FMEA

Ferramentas para Gestão de Risco em Saúde

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Seleção de Ferramentas e Técnicas para Avaliação de Riscos

Processo de Avaliação de Riscos

Análise de Riscos

Identificação Nível de Avaliação

Ferramentas e técnicas de Riscos Consequência Probabilidade Risco de Riscos

1 Análise de Causa Raíz (RCA) NA AA AA AA AA

2 Análise de Modos e Efeitos de Falhas AA AA AA AA AA

3 Análise de Gravata Borboleta NA A AA AA A

4 Análise de Camadas de Proteção (LOPA) AA AA A A NA

5 Análise Preliminar de Perigos (APP) AA NA NA NA NA

6 Técnica Estruturada de What If? (SWIFT) AA AA AA AA AA

7 Análise de Confiabilidade Humana AA AA AA AA A

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Vantagens Desvantagens

• Melhorar a qualidade e a segurança • Dependente da equipe que foi

de um processo de assistência; nomeada para a análise;
• Aumentar a satisfação dos • Dependente da experiência dos
prestadores da assistência (médicos, membros da equipe nomeada;
enfermagem, etc); • Dependente da existência de dados
• Coletar informações para reduzir para serem analisados;
falhas no futuro; • O cálculo do Coeficiente da
• Identificar e eliminar erros Prioridade de Risco pode mascarar
precocemente; algumas falhas grandes ou valorizar
• Enfocar na prevenção de problemas; falhas pequenas devido à forma
• Catalisador para o trabalho em como é feito o cálculo.
equipe multidisciplinar;
• Reduzir a possibilidade de um
mesmo tipo de falha no futuro.
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Failure Mode and Effects Analysis

(Análise dos Modos e Efeitos de Falhas)

• Técnica para definir, identificar e eliminar falhas / problemas / erros

potenciais ou conhecidos do sistema, projeto, processo e/ou serviço antes
que eles cheguem ao usuário.

• Método sistemático e pró-ativo para avaliar um processo para identificar

onde e como ele pode falhar.

• Serve para avaliar o impacto que essas falhas podem ter, e unindo todas
essas informações, ele identifica que partes do processo têm maior
necessidade de serem mudadas.
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Quando Utilizar o FMEA?

- Quando for implantar novos projetos/processos

- Quando for modificar projetos/processos já

existentes

- Quando for melhorar processos já existentes.

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Como Funciona o FMEA?

• Passo 1: selecione um processo para ser analisado com o FMEA.

• Passo 2: crie uma equipe multidisciplinar de análise, lembrando de

incluir representantes de todas as etapas do processo em questão

• Passo 3: a equipe deve elencar todas as etapas do processo em forma

de fluxograma
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Como Funciona o FMEA?

• Passo 4: para cada etapa descrita, descrever todos os possíveis tipos

de falha, ou seja, tudo que pode dar errado, incluindo problemas
raros e pequenos. A seguir, deve-se listar a causa de cada uma dessas
falhas.

• Passo 5: para cada tipo de falha, calcular o Coeficiente da Prioridade

do Risco (RPN, do inglês Risk Priority Number), que é um produto dos
valores (que variam de 1 a 10) atribuídos a três itens. Os três itens em
questão são: Ocorrência, Gravidade e Detecção, que são graduados
de 1 a 10 (vide Tabela 2 para maiores detalhes). Sendo assim, o
produto pode variar de 1 (1 x 1 x 1) a 1000 ( 10 x 10 x 10), sendo que
quanto maior esse produto, pior é a falha descrita.
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Como Funciona o FMEA?

• Passo 6: avaliar os resultados. O ideal é pegar os 10 tipos de falha
que tiveram os maiores Coeficientes da Prioridade do Risco (RPN), e
considerá-los como as mais importantes oportunidades de melhoria.

• Passo 7: use os RPN´s para definir os planos de melhoria.

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Como Funciona o FMEA?

(O) Ocorrência: Qual a chance desse tipo de falha ocorrer?

(G) Gravidade: Se a falha ocorrer, qual a gravidade do dano que pode ser gerado?
(D) Detecção: Se a falha ocorrer, qual a chance de ser detectada?

Número de Prioridade de Risco – RPN

• RPN=OxGxD
• Determina a prioridade do risco em questão.
• As falhas devem ser analisadas quando o resultado é > 50.
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OCORRÊNCIA
Ocorrência Valor Proporção Critérios Observações

Quase nunca 1 1:1.000.000 Falha improvável. Nenhuma Na dúvida entre

ocorrência histórica. dois
Mínimas 2 1:20.000
valores , escolha o
Raras 3 1:4.000 Muito poucas falhas podem maior.
ocorrer. No caso de impasse
Baixa 4 1:1.000
entre membros da
Ocasionais 5 1:400 Algumas falhas podem equipe,
ocorrer. trabalhe com
Moderada 6 1:80
valores
Frequentes 7 1:40 Alto número de falhas médios.
ocorrem c/ frequência.
Altas 8 1:20
Muito altas 9 1:8
Falhas historicamente quase
certa.
Quase certa 10 1:2
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GRAVIDADE
Efeito Valor Critérios Observações

Nenhum 1 Nenhum efeito sobre produtos ou

processos subseqüentes.
Mínimo 2
Na dúvida entre dois
Muito pequeno 3 valores , escolha o maior.
Causa pequeno incomodo no usuário. No caso de impasse
Pequeno 4
entre membros da
Moderado 5 equipe,
Resulta em falha sobre componente não-
trabalhe com valores
vital que demanda reparo.
Significativo 6 médios.
Grande 7 Usuário insatisfeito. Produto grandemente
Extremo 8 afetado, mas ainda operacional e seguro.

Sério 9
Não atende a critérios mínimos de
Catastrófico 10 segurança.
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DETECÇÃO
Detecção Valor Critérios Observações
Quase certa 1 Controles atuais detectam falha quase
Muito alta 2 sempre.
Na dúvida entre dois
Alta 3 valores , escolha o
Grandes chances de detecção maior.
Moderadamente No caso de impasse
4
alta entre membros da
Média 5 equipe,
Média chance de detecção trabalhe com valores
Baixa 6
médios.
Muito baixa 7
Chance muito baixa de detecção
Mínima 8
Rara 9 Não existem controles que detectem
Quase impossível 10 esta falha.
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• Ocorrência alta: tente eliminar as causas, adicionando verificações como dupla-
checagem, alertas informatizados, ou funções forçadas (peças que não se
encaixam se não forem colocadas na posição correta).
• Detecção baixa: identifique eventos que ocorrem antes da falha para que os
mesmos sinalizem a chance de erro para quem realiza a etapa a seguir, adicione
uma nova etapa de verificação ao processo, considere a possibilidade de
automatizar o processo.
• Gravidade alta: treine as equipes para rápido reconhecimento de forma a tomar
medidas rápidas quando ocorrer um evento, forneça a informação para quem
pode vivenciar esse tipo de problema.
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HISTÓRICO

1. O HFMEA foi desenvolvido pelo Veterans Affairs National Center for Patient Safety
especificamente para a área da Saúde.

2. O HFMEA agiliza as etapas de análise de risco encontradas no processo FMEA tradicional,

combinando os passos detectabilidade e criticidade do FMEA tradicional em um algoritmo
apresentado como uma árvore de decisão.

3. Ele também substitui o cálculo do número de prioridade de risco (RPN) com uma
pontuação de risco que é lida diretamente a partir da tabela “Matriz de Risco”. Esta
tabela foi desen volvido pelo VANCPS especificamente para esta finalidade.
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GLOSSÁRIO

1. RISCO DETECTÁVEL: algo tão visível e óbvio que vai ser descoberto antes que interfira com a
conclusão da atividade ou tarefa

2. MEDIDA DE CONTROLE EFICAZ: uma barreira que elimina ou reduz substancialmente a

probabilidade de um evento perigoso ocorrer (por exemplo, uma máquina de anestesiologia
pode impedir a ligação cruzada de gases através da utilização de pino e conectores que têm
diferentes segmentos).

3. MODO DE FALHA: diferentes maneiras pelas quais um processo ou sub-processo podem deixar
de fornecer o resultado esperado (ou seja, pensar no Modo de Falha como o que poderia dar
errado).

4. CAUSA DO MODO DE FALHA: diferentes razões pelas quais um processo ou sub-processo não
forneceria o resultado esperado (ou seja, pensar nele como o por quê de dar errado).
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GLOSSÁRIO

5. ANÁLISE DE RISCOS: o processo de recolher e avaliar informações sobre os riscos associados ao

processo seleccionado. O objetivo da análise de riscos é desenvolver uma lista de riscos que são
de tal importância que eles possam vir a causar lesão ou doença caso não seja mefetivamente
controlados.

6. Healthcare Failure Mode & Effect Analysis: avaliação prospectiva que identifica e melhora os
passos de um processo, assegurando assim um resultado razoavelmente seguro e clinicamente
desejável. A abordagem sistemática para identificar e prevenir problemas de produto e processo
antes que eles ocorram.

7. PONTO FRACO CRÍTICO: uma etapa do processo tão crítica que sua falha pode gerar falha de
todo o sistema ou em evento adverso.
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PASSO 1 – DEFINIR O TÓPICO:

1. Definir o escopo do HFMEA com uma definição clara do processo a ser estudado.
Selecione o processo que você deseja examinar. Defina o escopo (seja específico e inclua uma definição clara do
processo ou produto a ser estudado).

2. Este HFMEASM está focada em ...

Terminar esta frase é um importante ponto de partida na sua HFMEA.

3. Passo 1 Dicas:
• Ajude a sua equipe a ser bem sucedida, definindo os limites - a limitação do âmbito irá aumentar a chance de
um HFMEA ter sucesso - a equipe tem mais chances de terminar a tempo, identificar vulnerabilidades e
desenvolver ações significativas.
• As normas da Comissão Conjunta de avaliação de riscos pró-ativa exige que você escolha uma área de alta
vulnerabilidade para a revisão. Considere Joint Commission alertas de eventos sentinela, dados do seu sistema em
risco, bem como informações de revistas relevantes.
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PASSO 2 – DEFINIR O TIME:

1. Definir o escopo do HFMEA com uma definição clara do processo a ser estudado.
Selecione o processo que você deseja examinar. Defina o escopo (seja específico e inclua uma definição clara do
processo ou produto a ser estudado).

2. Este HFMEASM está focada em ...

Terminar esta frase é um importante ponto de partida na sua HFMEA.

3. Passo 2 Dicas:
• Incluir especialistas no assunto e aqueles sem nenhum conhecimento do processo em análise.
• Considere a nomeação de dois representantes de serviços essenciais para que você tenha cobertura em todas as
reuniões.
• Algumas equipes em pequenas instalações foram bem sucedidos com menos membros da equipe, quando
necessário, outros são chamados como consultores.
• Evite atribuir ao líder a responsabilidade adicional de ser o gravador.
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PASSO 3 – DESCREVER O PROCESSO GRAFICAMENTE:

1. Desenvolver e verificar o Diagrama de Fluxo

1. Consecutivamente númere cada etapa do processo identificado no diagrama de fluxo do

processo.

2. Se o processo é complexo, identifique a área do processo onde deve-se concentrar a análise

3. Identificar todos os sub-processos em cada bloco do diagrama de fluxo.

4. Criar um diagrama de fluxo composto desses sub-processos.

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PASSO 3 – DESCREVER O PROCESSO GRAFICAMENTE:

1. Passo 3 Dicas:

• Desenvolver integralmente o seu diagrama com processos e sub-processos antes de prosseguir.

• Convencione uma numeração para acompanhar as etapas do seu trabalho.
• Pode ser necessário restringir o escopo de análise.
• Uma vez que você acha que tem um entendimento, confirmar com os gerentes do processo.
• Se possível, levar toda a equipe para realmente observar o processo em análise.
• O líder da equipe pode fazer o trabalho de pré-desenvolvimento de um projeto inicial do
diagrama de fluxo do processo fora de reuniões com todo o grupo.
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PASSO 4 – CONDUZA A ANÁLISE:

1. Listar os Modos de Falha

2. Determinar Gravidade x Probabilidade

3. Use a Árvore de Decisão

4. Listar todas as Causas do Modo s de Falhas

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PASSO 4 – CONDUZA A ANÁLISE:

Passo 4 Dicas:

• ESTA ETAPA É O CORAÇÃO DO HFMEA

• Lembre-se: os Modos de Falha são as diferentes formas pelas quais processos ou sub-processos
podem deixar de fornecer o resultado esperado - ELES REPRESENTAM O QUE PODE DAR
ERRADO
• Sugerimos utilizar um Flip-Chart e Post-Its
• Não pule abruptamente para as possíveis correções. Se obtém mais sucesso descrevendo
primeiro todos os Modos de Falha
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PROBABILIDADES

Frequent Likely to occur immediately or within a short period (may

happen several times in one year)

Occasional Probably will occur (may happen several times in 1 to 2

years)

Uncommon Possible to occur (may happen sometime in 2 to 5 years)

Remote Unlikely to occur (may happen sometime in 5 to 30 years)

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MATRIZ DE RISCO

As classificações de gravidade e probabilidade que se seguem são o

primeiro passo para identificar os potenciais efeitos de seus modos de
falha e as causas do modo de falha. Use as definições para classificar a
gravidade da falha como leves, moderados, major ou catastrófico. Em
seguida, classificar a freqüência provável da falha como remoto,
incomum, ocasional ou frequente. Para consistência, lembre-se de usar
as definições previstas. Uma vez que a gravidade e probabilidade são
conhecidos usar a matriz de pontuação HFMEASM para determinar um
valor numérico para o modo ou causa. Quando a pontuação de risco é
quantificado avançar para a Árvore de Decisão HFMEASM.
 Para determinar se um
INÍCIO controle é ou não
HFMEA Modo de Falha ou
Causa do Modo
jus ficável, usar a
pontuação da Matriz de
de Falha Classificação de Risco

ÁRVORE DE DECISÃO Será que este risco envolve

Se o passo no processo
é tão crí co que a sua
uma probabilidade falha resultará em um
suficiente de ocorrência e evento adverso grave,
A Árvore de Decisão é a ferramenta gravidade para jus ficar ser então você iden ficou
um Ponto Fraco Crí co.
que irá ajudá-lo a determinar se o controlado? NÃO
(Escore de Risco ≥ 8)
modo de falha ou a causa do modo
de falha precisa ter ações corretivas
desenvolvidas e implementadas. Este é um Ponto
Fraco Crí co no
NÃO

processo?
(tem cri cidade?)
Utilizar a pontuação da matriz de SIM

risco da etapa anterior para iniciar o SIM

processo de triagem. Prossiga na
árvore respondendo às perguntas Existe uma medida
de controle eficaz SIM
"sim" ou "não". Se você acabar no para o risco PARAR
iden ficado ?
"Pare", talvez não seja necessário (é controlável?)
mais trabalho neste modo de falha ou
NÃO
na causa deste modo de falha.
Uma medida de O risco é tão óbvio e
controle eficaz é facilmente detectado SIM
Lembre-se de documentar por que uma barreira que
elimina ou reduz
que uma medida de
controle não se
você parou na Planilha de HFMEASM substancialmente a
chance de um jus fica?
para documentação completa do evento perigoso
ocorrer.
(é detectável?) Um risco detectável é
algo tão visível e
processo. NÃO óbvio que ele vai ser
descoberto antes de
interferir com o
IR PARA O desfecho de uma
PASSO 5 a vidade
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PLANILHA
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PASSO 5 – IDENTIFIQUE AÇÕES E MENSURE OS RESULTADOS

•Decida-se por "Eliminar", "Controlar", ou "Aceitar" a causa do modo de falha.

•Descrever uma ação para cada causa de modo de falha que irá eliminar ou controlar.
•Identificar medidas de resultados que serão usados ​para analisar e testar o processo de
redesenho.
•Identificar um indivíduo responsável para completar a ação recomendada.
•Indique se a alta gerência concordou com as ações recomendadas.
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PASSO 5 – DICAS PARA DESENVOLVER AÇÕES EFETIVAS

Ações mais fortes são vistos como aqueles que são mais propensos a ser bem sucedido em realizar as
mudanças desejadas, tornando maior utilidade para o esforço despendido. Nota: você pode precisar
de várias ações para tratar de uma causa única raiz / fator contribuinte.

Critérios:
• Abordar a causa e fatores contribuintes da falha
• São específicas e concretas
• Qualquer um entende e consegue implementar
• Serão testados ou simulados antes da implementação completa (quando possível)
• Os proprietários de processos foram consultados
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PASSO 5 – DICAS PARA DESENVOLVER RESULTADOS EFETIVOS

Medidas de Resultado nos fornecem uma confirmação de se ocorreu o que havia esperança que
acontecesse.
Uma avaliação bem desenhada vai documentar a efetividade das mudanças implementadas , além
de dar poder de barganha.
Com essa informação, os responsáveis pelas mudanças no processo podem mostrar que fizeram a
diferença. Da mesma forma, gerentes e líderes que investiram recursos em melhorias de segurança
vão ter certeza de que investiram com prudência com impacto demonstrável.
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PASSO 5 – DICAS PARA DESENVOLVER RESULTADOS EFETIVOS

Critérios para boas Medidas de Resultado:

• Medem a eficácia da ação e não a conclusão da ação (por exemplo medir que a avaliação de quedas
para pacientes ocorreu em x% de novos pacientes admitidos e NÃO medir quanto da equipe foi
treinada na avaliação de quedas)
Deve ser quantificável, se possível com numerador e denominador definidos
Defini estratégia de amostragem e prazos para medição (por exemplo, amostra aleatória de 15
prontuários por mês)
Defini limite de desempenho realista (não trabalhe achando que terá 100% de conformidade)
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PERGUNTAS FREQUENTES:

As instalações previstas para conduzir uma HFMEASM para um processo de cuidados de saúde inteiro ou eles podem se
concentrar em uma parte sub-desse processo?

• Instalações podem concentrar-se uma parte do processo, especialmente se é um processo importante e complexo.
• O nosso conselho seria para o comitê de segurança do paciente ou engenheiro de segurança do paciente para dar
antecipadamente pensado para o âmbito do processo que faz mais sentido focar e perseguir nessa área específica.

Qual é o status atual da nossa abordagem para HFMEASM; tem Comissão Mista concordou com este processo?

• Temos consultado com liderança Comissão Mista sobre esta abordagem, eles nos informaram que eles vêem o nosso
trabalho como consistente com as suas necessidades. HFMEASM foi publicado em maio de 2002 do Journal Comissão
Conjunta de Gestão da Qualidade.

O processo pode ser aplicada a segurança do trabalhador?

• Sim, HFMEASM poderia ser usado para examinar assuntos relacionados a processos que afectam a segurança e saúde
ocupacional.

Como você escolhe um tópico HFMEASM para avaliação?

• Utilizar a informação disponível sobre eventos sentinela. Reveja as fontes de informação disponíveis na sua
instalação ou sistema de saúde que identificam alto risco e alta vulnerabilidades ocorrem.
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PERGUNTAS FREQUENTES:

Quanto tempo demora o processo HFMEASM tomar?

• Depende do âmbito do processo ou da sub-processo que é examinada

• Depende da habilidade do consultor da equipe
• Depende do compromisso dos membros da equipe para trabalhar eficazmente, e sua equipe de habilidades
• Com base na nossa experiência com processos semelhantes tais como RCAs, descobrimos que, como equipas se
tornam mais hábeis e fácil, o tempo diminui ea qualidade do produto aumenta.

Como podem os indivíduos fora das ferramentas de acesso VA usados ​por HFMEASM?

• Materiais HFMEASM estão disponíveis no site da NCPS

Quem está na equipe HFMEASM?

• Representação Multidisciplinar
• Um indivíduo serve como um líder de equipe
• especialista no assunto
• Um deles é o gravador de equipe
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DICAS DE OURO:
Depois de definir o Diagrama de Fluxo do processo, faça alguns membros da equipe visitarem o
processo

Apresentar os Modos de Falha como uma definição de problema que precisa ser corrigido, por
exemplo: “Fonte de Alimentação Inadequada para Impressora” ao invés de “Falha de Equipamento”

Pense em Modos de Falha como “o que poderia dar errado”, que impediria o processo ou sub-
processo de ser concluído com êxito.
Pense na Causa do Modo de Falha como o “porque” o Modo de Falha poderia ocorrer.

Siga o esquema de números e letras para etapas do processo e sub-processos

Primeiro conduza a análise de perigos sobre os Modos de Falha antes de identificar as Causas dos
Modos de Falha. Isso vai evitar que você perca tempo identificando e avaliando causas que não
precisam ser avaliadas Use a seta na planilha como um auxílio cognitivo
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Using Healthcare Failure Modes and Effects AnalysisSM:

The VA National Center for Patient Safety's Prospective Risk Analysis
System
© Joseph DeRosier, PE, CSP; Erik Stalhandske, MPP, MHSA; James P.
Bagian, MD, PE; Tina Nudell, MS: "Using Health Care Failure Mode and
Effect AnalysisSM;: The VA National Center for Patient Safety's
Prospective Risk Analysis System." The Joint Commission Journal on
Quality Improvement Volume 27 Number 5:248-267, 2002.
Posted with permission.

[Link]
CURSO DE FERRAMENTAS PARA GESTÃO DE RISCO EM SAÚDE

OBRIGADO

Dr. Lucas Santos Zambon