ESTRATGIAS PARA PREVENO DA TRANSMISSO DE INFECES DENTRO DO AMBIENTE HOSPITALAR o Centers for Disease Control [1] (CDC), de Atlanta.

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HISTRIA Ainda no sculo XVII, na Europa, poca em que a famosa Peste Negra dizimou milhares de pessoas na Europa, mesmo sem os conhecimentos atuais sobre doenas infecciosas, empiricamente eram recomendadas vestimentas protetoras. O mdico particular do rei Luiz XIV, Charles Delorme, idealizou uma vestimenta de couro, completada por luvas e uma longa haste de madeira a fim de evitar contato prximo e/ou direto com os enfermos [2]. Naquela poca ainda no era conhecido o modo de transmisso das doenas infecciosas.

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SCULO XIX Apenas em meados do sculo XIX, atravs dos estudos de Semmelweiss, provando a importncia da lavagem de mos na preveno da febre puerperal, os estudos de Pasteur, Lister e a inveno do microscpio por Koch que a transmisso das infeces ganhou a ateno devida. Nesta mesma poca, Florence Nightingale registrava que pacientes com patologias semelhantes melhoravam mais rapidamente se no fossem colocados no mesmo ambiente, com outros com patologias distintas [3]. De 1890 a 1900 foram recomendadas as tcnicas de separao de pacientes com patologias distintas em publicaes de enfermeiras.

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SCULO XX O sistema de cubculos foi criado em 1910, poca em que foram abertos hospitais de isolamento. As recomendaes eram baseadas em conhecimentos racionais de higiene. Eram recomendadas o uso de solues anti-spticas para lavagem de mos, uso de aventais e desinfeco de objetos. Este conjunto de medidas chamava-se barreiras de enfermagem e sistema de cubculos. Nos anos 50 os Hospitais de isolamento iniciaram a fechar e nos anos 60 tambm os hospitais especficos para tuberculose. Nesta ocasio foi difundida a possibilidade de que pacientes infectados poderiam ficar nos mesmos locais e hospitais que aqueles sem doenas infecciosas i [1] .

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PRIMEIRO SISTEMA DE ISOLAMENTOS DO CDC Em 1970 o CDC publicou um manual chamado Tcnicas de Isolamento para uso em Hospitais, que foi revisado em 1975 [4]. Eram recomendadas sete categorias de precaues de isolamento: Estrito; Protetor: Ferida e pele; Precaues Entricas; Precaues com Secrees e Precaues com Sangue.

Tratava-se de um sistema que agrupava as doenas de acordo com seu modo de transmisso normatizando assim as medidas a serem tomadas. Em meados dos anos 70, 93% dos hospitais dos EUA utilizavam as medidas recomendas. As medidas, mesmo sendo racionais, no tinham sua eficcia comprovada. Embora se tratassem de medidas simples para serem seguidas, algumas vezes havia um exagero nas precaues em funo da diversidade dos modos de transmisso das doenas, mesmo dentro da mesma categoria1.

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EVOLUO DOS SISTEMAS Em 1983, como culminncia dos estudos que vinham sendo realizados pelo CDC foi publicado um novo Guia para Precaues de Isolamentos em Hospitais [5] com grandes mudanas: antigo isolamento Protetor foi abolido, com a justificativa de que a maioria das infeces em pacientes com problemas de imunidade eram endgenas. Para estes pacientes, portanto a principal medida para evitar colonizao com microorganismos hospitalares era a lavagem de mos. Foi tambm criado um Isolamento para Tuberculose entre outras divises dentro do antigo sistema de categorias. A grande mudana introduzida atravs deste novo manual foi o encorajamento tomada de deciso. Era sugerida a escolha entre dois tipos de sistemas: o primeiro baseado em categorias por doenas especficas e o segundo baseado em circunstncias especficas relacionado as doenas e materiais orgnicos responsveis pela sua transmisso. Os profissionais deveriam antecipar o tipo de contato que teriam com o paciente e decidir quanto ao uso de luvas, aventais etc. A filosofia bsica era a mesma: cada patologia se transmite de

forma especfica e as pessoas tm diferentes suscetibilidades a determinadas doenas. A nova publicao poderia ter um significado especial no que se referia ao cuidado: individualizao assistncia centrada no paciente e no na tcnica. Eram preocupantes situaes no esquema anterior em que mdicos e mes, por exemplo, que j haviam tido varicela, por mera rotina, entravam de mscara no quarto de crianas j abaladas com a hospitalizao. Alm deste tipo de situao, os gastos desnecessrios com mscaras, aventais etc. eram evidentes. A tomada de deciso de no isolar determinados pacientes com infeces, baseada em uma avaliao mais criteriosa foi a grande evoluo para a individualizao do cuidado. Quando avaliado que os pacientes seguiriam orientaes como a de usar lenos descartveis quando tossiam e/ou tinham boas condies de higiene e a de isolar os que no seguiam as orientaes de higiene e de preveno da transmisso estabelecidas para sua patologia foi fundamental. A racionalizao da ocupao de leitos foi expressiva [6] [7] aumentando a sua disponibilidade conforme estudo realizado na poca para medir o impacto das medidas. A nova filosofia isolava a doena, no o paciente.

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ANTIGAS PRECAUES UNIVERSAIS Na publicao de 1983, do CDC ii[5] j constava a Sindrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA), com orientaes especficas para sangue e fludos corporais. No entanto o surgimento da SIDA motivou, um pouco mais tarde, em 1985, publicao de medidas preventivas especficas para doenas transmitidas pelo sangue: as Precaues Universais [8]. Por um lado poderia ser considerado um avano a ateno ao sangue como importante fator de transmisso, pois durante muito tempo pouco era enfatizado, mesmo que a transmisso da Hepatite B atravs do sangue j fosse bem conhecida. Por outro lado, o medo fez com que houvesse um retrocesso e um novo exagero em medidas como uso de luvas, por exemplo. Pessoas entravam em elevadores ou em quartos de pacientes com provvel infeco pelo HIV quase sem respirar e com medo de tocar nos pacientes. O exagero no uso de luvas, no apenas aumentava os custos [9], mas era responsvel por surtos de infeces onde havia uso inadequado. Os profissionais com falsa sensao de segurana, com as mos enluvadas contaminavam o ambiente[10]. Talvez pensando em economia de tempo ou dinheiro, alguns recomendavam a lavagem de mos enluvadas, que no garante a remoo de microorganismos patognicos do ltex das luvas[11]. Muitas das medidas recomendadas at ento vinham sendo questionadas por no serem abrangentes a ponto de proporcionar segurana ou de fcil treinamento e ao mesmo tempo serem de fcil compreenso [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [ 20] [21] [22] [23] [24].

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PRECAUES COM SUBSTNCIAS CORPORAIS

Em 1987 foi proposto e avaliado por um grupo da Universidade da Califrnia em San Diego um novo esquema chamado Precaues com Substncias Corporais[25] [26] [27] que era, aparentemente uma modificao do sistema proposto pelo CDC em 1983 iii[5] . O cuidado bsico era com a matria orgnica oriunda do organismo humano, considerando todos como potencialmente infectantes.

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PRECAUES COM TUBERCULOSE Posteriormente, foi elaborado um manual especfico para orientao e cuidados com pacientes com Tuberculose recentemente revisado[28]. Havia um aumento desta doena com o surgimento da SIDA. A tuberculose, a exemplo da SIDA, tambm era acompanhada de uma conotao social depreciativa e causava muito receio nas pessoas. A utilizao de mscara com fator de proteo 95, utilizao de ventilao especial faz deste, um sistema dispendioso. Nem todas as recomendaes tm evidncias cientficas que justifiquem seu benefcio, em funo de seu custo financeiro. No entanto, face a sua morbidade, muitas delas, como mscara especfica tm sido aderidas pelos hospitais brasileiros. No que se refere a sistemas de fluxos de ar especficos, raras so as instituies que aderiram orientao. Isto se deve, provavelmente, menos por acreditar na necessidade do que por viabilidade financeira, priorizando esta orientao em detrimento de inmeras outras.

Todos estes estudos representaram avanos, no que se refere a prevenir a transmisso das doenas. No entanto inmeros autores discutiam estas recomendaes de acordo com a praticidade, custo benefcio, principalmente no que diz respeito a precaues universais, uso de luvas e aventais protetores. No entanto, segundo o CDC iv[1] era necessrio um novo sistema de medidas preventivas que tivesse um eco epidemiolgico, fosse fcil de usar, desse ateno adequada tanto a sangue e fluidos corporais, como a secrees e drenagens, alm de conter orientaes voltadas aos diversos modos de transmisso das doenas.

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DESCRIO DO NOVO SISTEMA Foi criado ento um novo Sistema v[1] que procurava unir todos os sistemas estudados at ento. O novo sistema conta com 3 pontos bsicos de precaues: 1) Precaues Padro (Standard); 2) Precaues por rotas de transmisso; 3)Precaues empricas.

1 - As PRECAUES PADRO devem ser tomadas para contatos com todos os tipos de pacientes, independentemente de infectados ou no: A lavagem de mos antes e aps o contato com mucosas e solues de continuidade alm de contato com secrees, excrees e outras drenagens corporais. Luvas para tocar diretamente a matria orgnica infectante, mscara como barreira fsica no caso de spray de sangue durante procedimento, por exemplo e avental para evitar contato da roupa com a matria infectante so a base destas orientaes. O cuidado com materiais e roupas sujas de matria orgnica alm de cuidados com perfuro cortantes descartados em recipientes rgidos fazem parte destas recomendaes standard. --Como se pode facilmente observar, tratam-se de orientaes baseadas quase totalmente em conhecimentos tradicionais de higiene. QUALQUER MATRIA ORGNICA POTENCIALMENTE RESPONSVEL PELA TRANSMISSO DE MICROORGANISMOS.

2 - As PRECAUES POR ROTAS DE TRANSMISSO so subdivididas em: a) b) c) contato, ar e partculas.

-Para todos os tipos de precaues por Rotas de Transmisso, no caso de diagnsticos pelo mesmo microorganismo em pacientes diferentes, est prevista a possibilidade de compartilharem o mesmo quarto ou enfermaria. 2a- PRECAUES POR ROTAS DE TRANSMISSO POR CONTATO: pode ser por doenas transmitidas atravs do contato com um ou mais tipos de matria orgnica. uso de luvas e aventais segue a mesma orientao para as Precaues Padronizadas. A diferena, nestes casos que os microorganismos existentes so sabidamente patgenos primrios. Deve ser evitado o transporte e sempre que for indispensvel a drenagem deve ser coberta de forma a no extravasar. ideal que materiais de contato direto, como estetoscpio, esfigmomanmetros sejam de uso individual. Exemplos de doenas nesta categoria: Contato entrico- Shighella, Hepatite A, rotavrus; contato secrees respiratrias- Virus sincicial respiratrio, parainfluenza, enterovrus; contato pele- impetigo, herpes simples, pediculose.

2b- PRECAUES POR ROTA DE TRANSMISSO PELO AR: so precaues para doenas transmitidas por partculas menores de 5 m , ficam dispersas no ar e so transmitidas a longa distncia. -Embora no tenha comprovao de eficcia recomendado o uso de mscara cirrgica no paciente quando o transporte inevitvel, da mesma forma que para paciente com tuberculose. O objetivo minimizar a disperso das partculas. CDC recomenda tambm quarto individual e ar com presso negativa para o quarto deste pacientes. Este ultimo ponto bastante controverso [29], alm de existirem lacunas nos estudos de custo benefcio para a realidade brasileira. Entre as doenas nesta categoria esto Tuberculose, Sarampo, Varicela. Para as duas ltimas recomendado que pessoas suscetveis no entrem no quarto.

2c - PRECAUES POR ROTAS DE TRANSMISSO POR PARTCULAS: so usadas para doenas que podem ser transmitidas por tosse, espirro ou mesmo conversando por partculas de saliva maiores que 5 m. Deve ser utilizada mscara como barreira fsica para se aproximar do paciente a partir de 1 metro e meio. O transporte deve ser evitado, mas quando indispensvel colocar mscara no paciente. Doenas desta categoria so Coqueluche, Rubola (suscetveis no devem entrar no quarto), Influenza, Adenovrus, Meningococco, Mycoplasma, Difteria entre outras. Deve ser utilizado quarto individual para estes pacientes.

3- As PRECAUES EMPRICAS devem ser tomadas no caso de suspeita de determinadas infeces escolhendo a PRECAUO POR ROTA DE TRANSMISSO especfica (ar, partculas, ou contato) para a patologia suspeita. -O paciente, adulto ou criana, apresenta sndromes infecciosas altamente compatveis com determinados microorganismos e/ou doenas. Exemplos: Meningismo, petquias, febre = meningite meningoccica; histria de colonizao ou infeco por microorganismos multiresistentes = risco de colonizao por multi-resistentes; tosse, febre, infiltrado pulmonar em qualquer localizao pulmonar em paciente com HIV = tuberculose. A deciso das precaues neste caso baseiam-se, portanto, na alta suspeita de uma doena altamente transmissvel ou importante do ponto de vista epidemiolgico. volta

4 - IMUNODEPRIMIDOS Na nova orientao do CDC as questes relativas imunodeprimidos no ganhou espao. A justificativa de no haver orientao especial, j desde 1983, de que o importante a lavagem de

mos e que os imunodeprimidos se infectam com microorganismos da flora endgena. Existem, no entanto, situaes especficas que podem requerer avaliao individual para a indicao do cuidado em hospitais onde difcil a triagem. possvel que inadvertidamente pacientes imunodeprimidos sejam colocados ao lado de infectados. Com base neste ponto, uma orientao racional convencionar, a partir dos conhecimentos de imunossupresso um padro de comportamento, como o que segue, por exemplo: Separar os pacientes com leuccitos abaixo de 1000/ml e neutrfilos abaixo de 500/ml. Teoricamente seria uma situao em que haveria maior suscetibilidade a aquisio infeces[30], de outros pacientes. Pacientes que iro se submeter quimioterapia devem ser avaliados pela equipe para estudo da possibilidade de indicao de Quarto Individual, pois podero se enquadrar no critrio anterior. Utilizar soluo anti-sptica para a lavagem de mos ou lcool aps a lavagem com sabo comum (para cuidados usuais no h necessidade de anti-sptico com ao residual), ou usar soluo degermante para lavagem das mos. Na ausncia de pia no local usar lcool glicerinado e lavar as mos to logo seja possvel [31]. O uso de aventais e mscara so desnecessrios. Apesar de indicados os aventais por alguns pesquisadores[32] para a diminuio das infeces, no caso de imunodeprimidos inexistem evidncias de custo benefcio. Em situaes em que a indicao de consenso mundial mesmo que nem sempre comprovadas, como em Transplante de Medula ssea e outros a questo deve ser discutida, inclusive com a administrao do hospital. Pessoas com infeco no devem entrar no quarto dos pacientes. Situaes de unidades apenas de pacientes oncolgicos devem ser discutidas separadamente, pois existem muitas situaes peculiares.

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CONSIDERAES GERAIS Em todas as situaes descritas, a medida preventiva da transmisso das doenas mais importante a lavagem de mos, esteja ou no o paciente infectado. Mesmo um paciente no infectado pode albergar e transmitir microorganismos potencialmente patognicos. No novo esquema proposto pelo CDC no existe uma nova frmula de preveno e sim uma nova forma de orientao com base na racionalidade. O ponto crucial, semelhana das orientaes de 1983, o modo pelo qual se transmite cada tipo especfico de infeco e o grau do risco da transmissibilidade. Naturalmente, necessrio que exista disposio material bibliogrfico com informaes bsicas sobre cada doena: publicaes atualizadas como a da American Public Health Association com a listagem das doenas infecciosas e suas formas de transmisso [33], Red Book de Pediatria[34], entre outros, so bases importantes para esta tomada de deciso. Independentemente de novas doenas que venham a ser descobertas a tcnica assptica evitando tocar diretamente em matria orgnica determinar a preveno do aparecimento de surtos de

infeco, sejam quais forem. O conhecimento sobre as principais rotas de transmisso das doenas tambm decisivo. As medidas preventivas, em sua maioria, nada mais so do que a aplicao de antigos conceitos de higiene. Certamente, em hospitais onde existe um Servio de Controle de Infeces Hospitalares atuante so idealizadas formas acessveis para informaes rpidas sobre as medidas preventivas, seja sob forma de Manual impresso seja informatizado. A informatizao facilita este tipo de informaes e otimiza a organizao do sistema [35]. No Hospital de clnicas de P. Alegre, por exemplo, existe hoje um sistema informatizado com um banco de dados atualizado sobre a maioria das doenas infecciosas [36]. Este banco de dados facilmente acessado e os profissionais recebem as informaes pertinentes sobre as medidas preventivas adequadas para cada caso. O nmero de medidas preventivas tomadas aps a idealizao do sistema baseado em decises racionais aumentou aproximadamente em quatro vezes em 5 anos. Por outro lado a utilizao racional de quartos individuais reduziu metade o nmero de isolamentos necessrios neste perodo. De forma geral ainda enfatizada a utilizao de equipamentos de proteo individual como luvas, aventais e mscara atravs de tomada de deciso. Esta deciso, no entanto, deve ser baseada no conhecimento da doena que o paciente portador e qual a rota ou a possvel rota de transmisso. Alm deste tipo de conhecimento indispensvel o conhecimento da realidade de cada pas e de cada hospital. Outros pases em desenvolvimento ou subdesenvolvidos bem como os hospitais brasileiros importam os esquemas americanos para preveno das infeces[37]. No entanto necessrio refletir sobre o impacto destas recomendaes em pases com suporte cultural, poltico e scio econmico muito diferente dos Estados Unidos. Esta questo foi discutida amplamente por controladores de Infeco Hospitalar internacionalmente reconhecidos[38] [39]. A situao das Precaues se torna ainda mais difcil frente a escassez de leitos hospitalares. Se esta uma situao problemtica em pases mais desenvolvidos [40] na realidade dos hospitais pblicos brasileiros catica.

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