Anestesia em Gestantes

ANESTESIA
NA PACIENTE GESTANTE
Renata Navarro Cassu

Alterações
fisiológicas durante
a gestação
ANESTESIA EM GESTANTES
Alterações Respiratórias
  volume minuto (70%) ->

sensibilidade ao CO2
  40% volume corrente e 15% da

frequência respiratória
  70% ventilação pulmonar -

exacerbada pela dor e ansiedade
HIPERVENTILAÇÃO REDUZ A CAPACIDADE FUNCIONAL
RESIDUAL
HIPOCAPNIA AUMENTO NA TROCA DA

CONCENTRAÇÃO ALVEOLAR DOS GASES
ALCALOSE SOBREDOSE ANESTÉSICA VOLÁTIL
QUEDA DO FLUXO SANGÜÍNEO INTOXICAÇÃO ANESTÉSICA
ALTERAÇÃO DA PERMEABILIDADE
PLACENTÁRIA
ACIDOSE FETAL MORTE

Alterações Respiratórias
 Redução da PaCO2
  do consumo de O2 em 20%
 Vasodilatação pulmonar ->

susceptibilidade ao edema pulmonar
Alterações Cardiovasculares
  volume sangüíneo e plasmático em 30-

40%
  FC : dor e liberação de catecolaminas

  volume sistólico e DC (30 -50%)
 Redução da reserva cardíaca
Alterações Cardiovasculares
 Redução da resistência vascular

periférica – vasodilatação
 Síndrome supina: compressão da veia

cava posterior e artéria aorta -  retorno
venoso, DC e PAM
SUPORTE CARDIOVASCULAR
Hipotensão leve (pressão arterial sistólica >

90 mmHg e < 100 mmHg)
 pode ser tratada através do aumento da

velocidade de infusão de fluido
Hipotensão refratária à fluidoterapia: uso

de agentes vasopressores
 efedrina (0,03 – 0,1 mg/kg iv): menor

efeito vasoconstrictor sobre o fluxo
sangüíneo uterino
 dopamina (1-5µg/kg/min iv)
 dobutamina (1-5µg/kg/min iv)
Li et al, 1996
Alterações Digestórias
  níveis de gastrina e enzimas gástricas

  pH da secreção gástrica
  motilidade gástrica
  tempo de esvaziamento gástrico :
deslocamento cranial do estômago
  pressão intra gástrica
  tônus esfíncter esofágico
Alterações no Sistema Urinário
  fluxo sangüíneo renal e filtração

glomerular - 60%
  uréia e creatinina
Alterações no Hemograma
  hematócrito (< 30 -40%)
  hemoglobina ( < 14%)
  proteína plasmática
  catecolaminas e cortisol: marginação de

leucócitos oriundos do leito vascular
Alterações Uterinas
Fluxo sangüíneo uterino = (Pressão Arterial - Pressão Venosa)Uterina
Resistência vascular uterina

Alterações Uterinas
 Liberação de ocitocina - contrações uterinas -

 RVU
 desidratação, choque hemorrágico, anestesia

epidural, hipotensão anestésica   perfusão
placentária  acidose fetal e hipóxia
Alterações Neurológicas
 maior sensibilidade aos anestésicos
 aumento dos efeitos sedativos

 progesterona (Datta et al, 1989)
 - endorfinas (Sander et al, 1989;
Gintzler, 1980)
Alterações Neurológicas
Palahniuk et al (1974)
 potencialização em 25%, 40% e 32% dos

anestésicos inalatórios halotano, isoflurano e
metoxiflurano, respectivamente
 ovelhas em terço final de gestação

Anestesia e Gestação
CUIDADOS preparatórios
 Exame físico minucioso

 Auscultação cardiopulmonar
Cuidados preparatórios
Grau de hidratação
 déficits devem ser corrigidos

 hematócrito
 proteína total
 glicose
 cálcio
 uréia e creatinina
 manutenção da pressão arterial
 Fluidos intravenosos
 Qual fluido usar???

 Qual fluido usar???

 soluções colóides em mulheres
 menores índices de hipotensão materna

em relação ao uso de cristalóides
Karinen et al, 1995

Hipotensão leve (pressão arterial sistólica

> 90 mmHg e < 100 mmHg)
 aumento da velocidade de infusão de

fluido
Evitar hipóxia
 pré-oxigenação: Oxigenação com máscara

5 - 7 min (4-6L/min)
Oxigenação com tubo Oxigenação nasal
Hipoventilação
Hipóxia
acidose fetal
Monitoração
 perfusão (TPC)/pressão
arterial
 função cardíaca
 oxigenação/ventilação
 equilíbrio ácido-base
Viabilidade fetal
 exame ultra-sonográfico,
FC do feto: higidez fetal
 exame radiográfico abdominal:

sobretudo quando existe morte fetal
Técnicas Anestésicas
Tipos de placenta
Placenta cotiledonária
 pequenos ruminantes
 ruminantes
Tipos de placenta
Placenta pseudocotiledonária
 equídeos
Tipos de placenta
Placenta zonária
 caninos
 felinos
Medicação Pré-anestésica
 Fenotiazínicos
Acepromazina
 hipotensão indesejável
 bloqueio dos receptores alfa1 adrenérgicos
 Depressão respiratória central
 Depressão do centro termorregulador
 Efeitos prolongados
 Benzodiazepínicos
Midazolam e diazepam
 letargia, hipotonia, hipotermia fetal
 Efeitos depressores reduzidos com uso de
doses menores (0,14 mg/kg IV)
 Opióides
Vantagens
 excelente analgesia materna

 mínimos efeitos cardiovasculares sobre o
neonato
Opióides
Agonistas-antagonistas
Butorfanol: 0,1-0,2 mg/kg

Nalbufina: 0,1-1 mg/kg
 analgesia materna
 mínimos efeitos depressores respiratórios
sobre o neonato
Opióides
Agonistas puros
Tramadol: 2 mg/kg
Meperidina: 2 mg/kg
Fentanil:0,003-0,005mg/kg
 Opióides
Desvantagens
 depressão respiratória: ventilação artificial

 bradicardia: tratamento - atropina (0,022
a 0,044 mg/kg)
 Opióides
 não comprometem a viabilidade neonatal
na espécie canina
 efeitos depressores - reversão com

naloxona (0,01 – 0,04 mg/kg iv ou im)
(Moon et al, 1995)

 Alfa adrenoceptores agonistas

2
Xilazina
 Alta taxa de mortalidade neonatal

 Depressão cardiorrespiratória nos fetos
 Lenta eliminação fetal/neonatal
 Abortamento em 1/3 final de gestação -
bovinos
 Agentes
dissociativos
 Quetamina/tiletamina -
pouco recomendados
Anestesia Local
Anestesia Epidural (lombossacra)
 No homem
 incidência de mortalidade materna é 17

vezes mais baixa com o uso de técnicas
anestésicas locais, comparativamente, à
anestesia geral
Hawkins et al, 1997

 Lidocaína 2% com vasocosntrictor
 Bupivacaína 0,5% com vasocosntrictor***
 Ropivacaína
 Opióides
Doses
 Reduzidas entre 20-30%
 Engurgitamento dos vasos do espaço

epidural
 Não exceder 6 ml de volume final

Anestesia Epidural
no cão
Anestesia Epidural
no cão
Anestesia Epidural
no cão
Anestesia Epidural
Vantagens
 menor depressão fetal

 menor risco de
regurgitação
 maior taxa de
viabilidade fetal
Anestesia Epidural
Luna et al (2004)
 Estudo realizado em cadelas submetidas à

cesariana
 Epidural:
 menor depressão dos reflexos
neurológicos neonatais
 Menor incidência de mortalidade
neonatal
Anestesia Epidural
Desvantagens
 dificuldade de realização da técnica

 consciência materna
 hipotensão arterial - efedrina, dobutamina
Cirurgias pelo flanco
Anestesia Infiltrativa: Fossa Paralombar
Fonte: Massone, 2003

Anestesia infiltrativa paramamária
 Localização: linha de incisão

 Agulha: 100 x 10
 Lidocaína 10 - 20 ml
Anestesia infiltrativa
paramamária
Anestesia Paravertebral
(Fonte: Thurmon et al. 1996)

ANESTESIA GERAL
INALATÓRIA
Indução anestésica
 Deve ser rápida
 Intubação
endotraqueal
 Risco de
regurgitação/
aspiração
Induções anestésicas
 Indução lenta
 Risco de
regurgitação
e aspiração
máscara facial
Apnéia
Hipóxia fetal
Acidemia
Depressão fetal
propofol: 4- 6mg/kg IV
tiopental:10-12mg/kg IV
•Mínimas alterações
cardiovasculares
•↑ tônus uterino
•↓fluxo sanguíneo feto
• Depressão fetal
cetamina: 2mg/kg IV
dizepam ou midazolam
Mínima depressão
cardiovascular
Rápida recuperação
etomidato:1- 2mg/kg IV
Indução Anestésica
Depressão fetal: Propofol x tiopental
Celleno et al (1989)
 Estudo realizado em mulheres submetidas à

cesariana
 Propofol: 25% dos neonatos - Apgar escores

significativamente menores e hipotonia,
comparativamente ao uso do tiopental sódico
Depressão fetal: Propofol
 produz depressão cortical,

depressão do reflexo
postural
Celleno et al (1989)
Propofol: farmacocinética
 transferência placentária é rápida
 eliminação neonatal parece ser mais lenta que a

materna
 clearance total: aumentado em mulheres

gestantes durante a cesariana
Gin et al, 1990

Propofol: farmacocinética
 Volumes de distribuição e meia vida

plasmática são semelhantes aos valores
encontrados em pacientes não gestantes
(Gin et al, 1990)

Depressão fetal: Propofol x tiopental x cetamina
Luna et al (2004)
 Estudo realizado em cadelas submetidas à cesariana
 Propofol: menor depressão dos reflexos

Propofol>tiopental>cetamina e midazolam
Proportion (%) of presence of neurological reflexes after
cesarean section in neonates born from bitches anesthetized
with epidural anesthesia and thiopentone, miazolam/ketamine
or propofol followed by enflurane anesthesia.
Groups Pain Suction Anogenital Magnum Flexion
Gthio 78,3b,c 30,4 b 56,5 b 26,1 c 43,5 b
Gketa 57,1 c 42,9 b 38,1 b 33,3 c 19 b
Gprop 95,8 a, b 87,5 a 87,5 a 58,3 b 45,8 b
Gep 100 a 100 a 100 a 95 a 90 a
Luna et al (2004)
Depressão fetal: Propofol x tiopental x cetamina
Luna et al (2004)
 Estudo realizado em cadelas submetidas à cesariana
 Propofol: menor depressão dos reflexos

Propofol>tiopental>cetamina e midazolam
Depressão fetal:Anestesia geral x epidural
Funkquist et al (1997)
 Estudo realizado em cadelas submetidas à

cesariana
 resultados semelhantes de viabilidade fetal

entre propofol-isofluorano em relação à
anestesia epidural.
Anestesia Geral Inalatória
 Halotano
 Enflurano
 Isoflurano e Sevoflurano
Anestesia Geral Inalatória
 Isofluorano: viabilidade fetal

adequada
 Sevoflurano:mínimas alterações
cardiovasculares em gestação de 45
dias (Matsubara, 2004)

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Renata Navarro Cassu

  volume minuto (70%) ->

  40% volume corrente e 15% da

  70% ventilação pulmonar -

HIPOCAPNIA AUMENTO NA TROCA DA

ALCALOSE SOBREDOSE ANESTÉSICA VOLÁTIL

QUEDA DO FLUXO SANGÜÍNEO INTOXICAÇÃO ANESTÉSICA

ACIDOSE FETAL MORTE

 Vasodilatação pulmonar ->

  volume sangüíneo e plasmático em 30-

  FC : dor e liberação de catecolaminas

 Redução da resistência vascular

 Síndrome supina: compressão da veia

Hipotensão leve (pressão arterial sistólica >

 pode ser tratada através do aumento da

Hipotensão refratária à fluidoterapia: uso

 efedrina (0,03 – 0,1 mg/kg iv): menor

  níveis de gastrina e enzimas gástricas

  fluxo sangüíneo renal e filtração

  hematócrito (< 30 -40%)

  hemoglobina ( < 14%)

  catecolaminas e cortisol: marginação de

Fluxo sangüíneo uterino = (Pressão Arterial - Pressão Venosa)Uterina

Resistência vascular uterina

 Liberação de ocitocina - contrações uterinas -

 desidratação, choque hemorrágico, anestesia

 maior sensibilidade aos anestésicos

 aumento dos efeitos sedativos

 potencialização em 25%, 40% e 32% dos

 ovelhas em terço final de gestação

 Exame físico minucioso

 déficits devem ser corrigidos

 manutenção da pressão arterial

 Qual fluido usar???

 Qual fluido usar???

 soluções colóides em mulheres

 menores índices de hipotensão materna

Karinen et al, 1995

Hipotensão leve (pressão arterial sistólica

 aumento da velocidade de infusão de

 pré-oxigenação: Oxigenação com máscara

 exame radiográfico abdominal:

 bloqueio dos receptores alfa1 adrenérgicos

 Depressão respiratória central

 Depressão do centro termorregulador

 excelente analgesia materna

Butorfanol: 0,1-0,2 mg/kg

 depressão respiratória: ventilação artificial

 efeitos depressores - reversão com

(Moon et al, 1995)

 Alfa adrenoceptores agonistas

 Alta taxa de mortalidade neonatal

 incidência de mortalidade materna é 17

Hawkins et al, 1997

 Lidocaína 2% com vasocosntrictor

 Bupivacaína 0,5% com vasocosntrictor***

 Reduzidas entre 20-30%

 Engurgitamento dos vasos do espaço

 Não exceder 6 ml de volume final

 menor depressão fetal

 Estudo realizado em cadelas submetidas à

 dificuldade de realização da técnica