SA 2 - 2020 Medidadss Preventivas

Instrutor: Eng.
Paulo Augusto Fernandes do Nascimento – CREA 040097801-6
ETAPAS DE UMA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

- Coletar os fatos, descrevendo o ocorrido detalhadamente;
- Analisar o acidente, identificando suas causas;
- Definir as medidas preventivas, e acompanhar sua execução.
yeloplay.be
Instrutor: Eng. Paulo Augusto Fernandes do Nascimento – CREA 040097801-6
Na empresa Compact Metalúrgica SA, onde você é o técnico de segurança do trabalho, há uma caixa d'água com
12 metros de altura, que é utilizada no abastecimento do parque fabril e também no sistema de combate a incêndio
(NÃO PODE SER A MESMA - PCCI é Exclusivo).
A limpeza da caixa da água é feita anualmente por uma empresa terceirizada.
A administração Compact Metalúrgica SA, com a intenção de que a limpeza fosse feita quando os funcionários
não estivessem trabalhando, resolveu contratar a empresa para fazer a limpeza no dia 07 de setembro, feriado nacional,
antecipando a data já programada e sem avisar a você.
Mesmo sem comunicar a equipe de segurança do trabalho, que é responsável pela análise de riscos, verificação de
conformidades e liberação para o trabalho, a manutenção foi feita.
No início da tarde do dia 07 de setembro você recebe uma ligação do vigilante da empresa, relatando que houve
um acidente na caixa da água. Você, sem entender direito o que havia acontecido, foi até a empresa. Ao chegar lá, o
vigilante que lhe conta o que aconteceu e relata que o trabalhador que estava fazendo a limpeza da caixa d'água caiu
dentro dela. Com a queda, ele sofreu várias fraturas. Teve que ser resgatado pelo corpo de bombeiros e encaminhado
inconsciente ao hospital, vindo a óbito assim que chegou lá (NBR 14280 – dias PERDIdos/A DEBITAR).
Você foi analisar o local do acidente e observou que a escada utilizada pelo trabalhador possuía apenas 10
metros de altura e não havia nenhum meio de salvaguarda.
No dia seguinte, a administração da empresa lhe chamou para conversar sobre o ocorrido. Eles assumiram a
responsabilidade e querem que você faça uma análise do acidente e emita um RELATÓRIO elencando as CAUSAS e
SUGESTÕES (NR ???) para que este tipo de acidente não ocorra novamente. Além disso, eles querem que essa análise
seja feita por meio da utilização de uma ferramenta em que as causas e efeitos do acidente sejam apresentados de
forma gráfica.
Todas as informações devem ser apresentadas e entregues em um único arquivo de texto.
Esse documento deve contemplar no mínimo quatro causas e no mínimo uma solução para cada causa, justificando
com a norma correspondente.
https://www.youtube.com/watch?v=BqXaoF-3xCA
https://www.youtube.com/watch?v=mDKrHFNYTgE
ÁRVORE DE CAUSAS – ADC
Dois princípios:
(1) O AT (acidente de trabalho) é um fenómeno multicausal, e
(2) Ocorre no interior de um sistema sociotécnico aberto, sendo um

sinal ou sintoma de disfuncionamento deste, envolvendo uma
investigação detalhada das causas relacionadas com a ocorrência
de cada acidente, identificadas retrospetivamente, a partir da lesão.
O método ADC é composto de QUATRO ETAPAS


ETAPA 1: coleta e organização de dados.
A coleta de informações deve ser realizada no local do acidente, por

profissional conhecedor da maneira habitual de realizar a atividade e
adequadamente formado na aplicação do método ADC, colocando as
seguintes questões ao acidentado, colegas de trabalho e supervisores:
QUEM, ONDE, QUANDO, COMO, e PORQUÊ; de modo a obter todas as

informações possíveis sobre a ocorrência.
Deve-se elaborar esquemas e fotografar, de modo a reconstituir, o mais
fielmente possível, como o acidente ocorreu.
Na organização das informações, deve-se considerar se os fatos que constam

da descrição do acidente são habituais ou se trata de uma variação, segundo
o elemento da atividade:
o Indivíduo (I),
o Tarefa (T),
o Material (M)
o Meio de trabalho (MT)
ÁRVORE DE CAUSAS
Os quatro componentes que formam a atividade são:

O INDIVÍDUO (I) designa a pessoa física e psicológica trabalhando em seu
meio profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais.
No acidente trata-se da vítima facilmente identificável, podendo também ser
pessoas cujas atividades estejam em relação mais ou menos direta com a da
vítima (companheiro de equipe, contramestre, chefe de canteiro, etc).
No caso de indivíduo as variações mais comuns são:

Modificações psicológicas: preocupação, descontentamento, etc.
Modificações fisiológicas: fadiga, embriagues, sono, condição inabitual, etc.
Formação: sem treinamento, treinamento deficiente, pouca experiência, etc.
Ambiente moral: clima social no local de trabalho.
ÁRVORE DE CAUSAS
A TAREFA (T) designa de maneira geral as ações do indivíduo que participa da

produção parcial ou total de um bem ou de um serviço, como por exemplo:
chegar ao ambiente de trabalho, utilizar um torno, preparar o trabalho, etc.
No caso de tarefa as variações mais comuns são:

Do modo operacional: tarefa não habitual, rara, imprevista, modificação em
tarefa habitual, precipitação ou ritmo de trabalho fora do normal, neutralização ou
perturbação da máquina ou produto, antecipação de uma manobra, interpretação
errônea na execução da tarefa, postura não prevista para efetuar uma operação,
etc.
Utilização da máquina ou ferramenta: emprego anormal de uma máquina,
utilização ou não de ferramenta ou acessório previsto, emprego de instrumento
adaptado, uso de ferramenta com avarias, etc.
Equipamento de proteção: equipamento com defeito, impróprio, inabitual, falta
de uso de EPI, etc.
ÁRVORE DE CAUSAS
O MATERIAL (M) compreende todos os meios técnicos, a matéria-prima e os

produtos colocados à disposição do indivíduo para executar sua tarefa, como
por exemplo: um caminhão, um torno, uma peça a usinar, um produto a utilizar,
etc.
No caso de material as variações mais comuns são:
Matéria prima: modificação em sua características (peso, dimensão,

temperatura), mudança no ritmo de alimentação de material.
Máquinas e meio de produção: mal funcionamento, incidente técnico, pane,

modificação parcial ou total de uma máquina, nova instalação, falta de
manutenção, falta de dispositivo de proteção, etc.
Energia: variação, interrupção, variação brusca ou não controlada, etc.

ÁRVORE DE CAUSAS
O MEIO DE TRABALHO (MT) designa o quadro de trabalho e o ambiente

físico e social no qual o indivíduo executa sua tarefa.
No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são:
Ambiente físico de trabalho: iluminação, nível de ruído, temperatura, umidade,

aerodispersóides, etc.
A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente após a ocorrência

do acidente seguindo-se o critério:
1) O mais breve possível, logo após a ocorrência, quando as pessoas

envolvidas não se autocensuram e desabafam informações mais
concretas e sem pressão;
2) No próprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidências
importantes ainda estão no mesmo lugar. Deve-se, porém evitar situações
constrangedoras;
3) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por exemplo
técnicos especializados conhecedores do assunto (máquinas, operações,
profissões, etc) que possam fornecer o máximo de dados elucidativos;
4) Registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras
consultas.
Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando-se
interpretações e julgamentos de valores ou conclusões precipitadas.
ETAPA 2: construção da ADC
Seguida de sua leitura e interpretação.
Nesta etapa, configura-se o esquema completo, com desencadeamento lógico

e cronológico dos fatos registados na etapa anterior; sendo essencial
responder às seguintes questões:
O que foi necessário acontecer para produzir este fato?

Qual o antecedente lógico que implicou este fato?
Este antecedente é necessário à produção deste fato?
É este fato suficiente para explicar as lesões sofridas, ou houve necessidade
da presença de algum outro fato?
ÁRVORE DE CAUSAS
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:
Fato permanente, rotineiro, habitual.
Fato anormal, irregular, ocasional, eventual,

não habitual.
Ligação verificada, que efetivamente

contribuiu para a ocorrência do fato
seguinte.
Ligação verificada que aumenta a

probabilidade da ocorrência.
ÁRVORE DE CAUSAS - REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:
Sentido a seguir:
ou
Funcionário escorregou Funcionário caiu
Sentido empregado na pesquisa para verificar o que

aconteceu.
Primeiro o funcionário caiu e depois de descobre o
fato anterior: escorregou
Sentido que representa a sequência dos fatos.

Primeiro o funcionário escorregou e depois caiu.
ÁRVORE DE CAUSAS
Sempre para um FATO (Y) há um ANTECEDENTE (X).

Pergunta-se então:
Diante de um FATO (Y) que acontecimento (X) antecedeu a este?
Antecedente (X) Fato (Y)

QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES
FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE
Fratura da mão direita Indivíduo
Cai sobre a mão direita Tarefa

Tropeça no degrau Tarefa
Degrau em local de circulação Meio de trabalho
Fato anormal, irregular, ocasional, eventual,

não habitual.
Etapa 2: construção da ADC
As respostas a estas questões desencadeiam as seguintes relações de fatos:
1 - ENCADEAMENTO: quando o acontecimento (Y), decorre de apenas um só

antecedente (X) e não se produziria se o antecedente (X) não tivesse
ocorrido previamente;
Sequência: quando um acontecimento (Y) tem uma única causa direta (X)
X Y
Funcionário escorregou Funcionário caiu

Etapa 2: construção da ADC
As respostas a estas questões desencadeiam as seguintes relações de fatos:
2 - DISJUNÇÃO: quando diversos acontecimentos (Y), que não têm relação

entre si, decorrem de um só antecedente (X), e
Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só

antecedente (X)
Y Chão molhado
X
Chuva
Y Piso escorregadio
ÁRVORE DE CAUSAS – CHOQUE ELÉTRICO
3 - CONJUNÇÃO: quando um acontecimento (Y) decorre de vários

antecedentes (X), independentes entre si.
Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários

ANTECEDENTES (X).
Nesse caso não basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este.
É preciso perguntar também se foi preciso acontecer mais alguma coisa.
Piso molhado X
Funcionário escorrega
Sola do calçado liso X
Etapa 3: identificação de medidas preventivas
Etapa 4: seleção de medidas preventivas
Adotar, e acompanhar de sua implementação e resultado, constituem a

finalidade da aplicação das duas primeiras etapas.
São as medidas de prevenção identificadas, selecionadas e implementadas,

que evitarão a repetição do mesmo tipo de acidente, ou de outros
semelhantes, ou ainda, de acidentes cuja origem possa estar implicada com
fatores identificados na análise.
ÁRVORE DE CAUSAS – CHOQUE ELÉTRICO
http://abracopel.org/
http://abracopel.org/
ÁRVORE DE CAUSAS – QUEDA DE ANDAIME
A sequência prática de uma investigação e análise de acidentes envolvendo as

seguintes etapas:
 Leitura do Relatório Preliminar;

 Análise Crítica do Relatório Preliminar;
 Identificação das Premissas Técnicas e Legais;
 Cuidados no Processo de Investigação e Análise do Acidente;
 Construção da Dinâmica do Acidente;
 Busca de Evidências Objetivas;
 Montar a Tabela com as Disfunções;
 Apresentação da ADC;
 Discussão dos Pontos Polêmicos na Construção na ADC;
 Elaborar o Relatório Final;
 Montar o Plano de Ação;
ÁRVORE DE CAUSAS – Caso 1 – Trabalho em Altura

 Leitura do Relatório Preliminar
Um trabalhador se deslocava sobre um andaime sem guarda-corpo, acima de

2 metros e sem cinto de segurança, escorregou e caiu sofrendo lesão.
 Análise Crítica e Comentários do Relatório Preliminar
o Colocar Foto do Andaime.
o Ausência de informações disponíveis no relatório mais detalhadas.
o Não é possível saber, se o trabalhador não usou o cinto porque não quis ou
se o mesmo não se encontrava disponível ou previsto para a tarefa.
o Outra informação não disponível envolve a montagem do andaime. Não

sabemos, a princípio, se o andaime foi montado sem guarda-corpo ou se
este foi retirado por outra pessoa.
o Não existe referência sobre a existência de permissão para trabalho ou das

razões que levaram o trabalhador a escorregar no andaime. Teria sido
presença de óleo, tábua solta ou escorregão no cadarço do sapato?

ANTES de montar a ADC é importante ORGANIZAR os dados.
Disfunções Identificadas na Análise e Investigação do Acidente – Caso 1
Fato anormal, irregular, ocasional, eventual, não habitual.

Construção da Dinâmica do Acidente

• Considerando apenas as informações presentes no relatório preliminar,
vamos partir para a tentativa de montar a dinâmica do acidente:
• Podemos observar que apenas o fato de escorregar não foi condição

suficiente e necessária para justificar a queda do andaime.
• Existiram outras situações ocorrendo ao mesmo tempo para que ele

caísse.
• Com relação às informações iniciais, foi considerado que ele caiu porque
não existia guarda-corpo e não estava usando o cinto de segurança
obrigatório para trabalhos acima de 2 m.
Construção da Dinâmica do Acidente

• Não se sabe com precisão se somente aquele andaime foi montado sem
guarda-corpo ou se todos os andaimes para trabalho com aquelas
características não possuíam o sistema de proteção.
• Por isso, optou-se por representar esta disfunção como fator habitual e
permanente (quadrado), mas que PODERÁ MUDAR no decorrer do
processo de investigação e análise do acidente.
• Também não possuímos informações concretas se o operador não usou o

cinto de segurança porque não quis ou porque o mesmo não estava
disponível e/ou previsto para tarefa.
• Neste primeiro momento, foi considerado que o cinto não estava

disponível.
• Desta forma, a disfunção será tratada como um FATOR HABITUAL e

permanente (QUADRADO) relacionado à tarefa (T1) que poderá, também
ser alterada, em função de uma avaliação mais rigorosa.
• Partindo destas premissas iniciais e das informações disponíveis podemos

VISUALIZAR a seguinte construção de uma ADC preliminar que ainda
carece de busca de EVIDÊNCIAS OBJETIVAS e CONSTATAÇÕES mais
precisas com relação à rotina do uso do EPI e emissão da PT.
Apresentação da ADC
A dinâmica final do acidente envolvendo trabalho em altura está

representada no diagrama da ADC abaixo:
Discussão dos Pontos Polêmicos na Construção da ADC
• Podemos verificar que o pontilhado relacionando a “ausência do supervisor”

está ligado ao fato de que a presença do mesmo não garante que o
trabalhador iria usar o cinto; esta CONDIÇÃO depende do nível de
conscientização;
• Da mesma forma, alguns especialistas entendem que o fato de existir um

procedimento de emissão de PT também não garante que todos os requisitos
mínimos de segurança serão obedecidos;
• Para definir sobre esta questão, a comissão deve investigar se o mecanismo

de emissão de PT está funcionando a contento. Uma boa idéia é verificar a
existência de não conformidades para esse item durante as auditorias internas
e/ou externas;
• Outro ponto polêmico no exercício seria a utilização de “ausência de

guarda-corpo” como um fator de variação (círculo) e não um fator
habitual e permanente (quadrado). Esta é uma questão típica sobre a
necessidade de se verificar como os procedimentos estão sendo aplicados
de uma forma geral;
Elaboração do Relatório Final
O trabalhador se deslocava sobre um andaime montado sem guarda-corpo

quando escorregou em uma mancha de óleo, vindo cair de uma altura de
aproximadamente de 2,5 m, sofrendo lesão no braço esquerdo.
A altura foi medida com uma trena para verificar a obrigatoriedade de se utilizar
cinto de segurança.
Após entrevista com o acidentado e testemunhas foi constatado que o mesmo

não estava utilizando o cinto de segurança que havia sido disponibilizado,
pois com a ausência do supervisor teve que subir no andaime com todas as
ferramentas, vindo a esquecer o cinto no chão.
Elaboração do Relatório Final
Foi verificado nos estudos de Identificação de Aspectos e Impactos que os riscos

da atividade tinham sido previstos, existindo medidas de controle. O
procedimento obrigava o uso de PT para trabalhos em altura, mas, neste caso
específico, seu preenchimento foi julgado desnecessário, pois o supervisor
estava ausente por doença e o trabalho foi considerado de rotina.
A PT exigia a montagem do guarda-corpo, mas verificou-se que, neste caso

específico, o procedimento não foi seguido.
Foi verificado nesta empresa que apesar da existência do procedimento de PT,
os andaimes para este tipo de trabalho eram normalmente montados sem
guarda-corpo, caracterizando um DESVIO SISTÊMICO (variação habitual e
permanente).
MONTAR O PLANO DE AÇÃO
Lembre-se que o objetivo principal da ADC é tomar proveito da ocorrência do

acidente para identificar os desvios e melhorar o sistema de gestão por meio de
um plano de ação.
Para este caso é possível estabelecer algumas ações para a melhoria:
• Revisar o procedimento de permissão para trabalho (PT);

• Revisar o estudo de identificação de aspectos e impactos (IAI);
• Reciclar o treinamento para emissão de permissão para trabalho;
• Reciclar o treinamento de EPI para trabalho em altura, usando como
referência o estudo de Identificação de Aspectos e Impactos;
• Implementar programa de limpeza e organização no local de trabalho;
• Revisar programa de inspeção e montagem de andaimes;
• Realizar treinamento de cultura para sedimentar a conscientização dos
supervisores sobre responsabilidades e requisitos de SMSQ;
• Mudar a rotina de trabalho, criando alternativa para quando o supervisor
estiver ausente;
Cronograma das Atividades

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ETAPAS DE UMA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

- Analisar o acidente, identificando suas causas;

- Definir as medidas preventivas, e acompanhar sua execução.

ÁRVORE DE CAUSAS – ADC

(1) O AT (acidente de trabalho) é um fenómeno multicausal, e

(2) Ocorre no interior de um sistema sociotécnico aberto, sendo um

O método ADC é composto de QUATRO ETAPAS

ÁRVORE DE CAUSAS – ADC

A coleta de informações deve ser realizada no local do acidente, por

QUEM, ONDE, QUANDO, COMO, e PORQUÊ; de modo a obter todas as

Na organização das informações, deve-se considerar se os fatos que constam

Os quatro componentes que formam a atividade são:

No caso de indivíduo as variações mais comuns são:

A TAREFA (T) designa de maneira geral as ações do indivíduo que participa da

No caso de tarefa as variações mais comuns são:

O MATERIAL (M) compreende todos os meios técnicos, a matéria-prima e os

No caso de material as variações mais comuns são:

Matéria prima: modificação em sua características (peso, dimensão,

Máquinas e meio de produção: mal funcionamento, incidente técnico, pane,

Energia: variação, interrupção, variação brusca ou não controlada, etc.

O MEIO DE TRABALHO (MT) designa o quadro de trabalho e o ambiente

No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são:

Ambiente físico de trabalho: iluminação, nível de ruído, temperatura, umidade,

ÁRVORE DE CAUSAS – ADC

A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente após a ocorrência

1) O mais breve possível, logo após a ocorrência, quando as pessoas

ÁRVORE DE CAUSAS – ADC

ETAPA 2: construção da ADC

Seguida de sua leitura e interpretação.

Nesta etapa, configura-se o esquema completo, com desencadeamento lógico

O que foi necessário acontecer para produzir este fato?

Fato permanente, rotineiro, habitual.

Fato anormal, irregular, ocasional, eventual,

Ligação verificada, que efetivamente

Ligação verificada que aumenta a

ÁRVORE DE CAUSAS - REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:

Funcionário escorregou Funcionário caiu

Sentido empregado na pesquisa para verificar o que

Sentido que representa a sequência dos fatos.

Sempre para um FATO (Y) há um ANTECEDENTE (X).

Diante de um FATO (Y) que acontecimento (X) antecedeu a este?

Antecedente (X) Fato (Y)

QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES

FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE

Fratura da mão direita Indivíduo

Cai sobre a mão direita Tarefa

Degrau em local de circulação Meio de trabalho

Fato permanente, rotineiro, habitual.

Fato anormal, irregular, ocasional, eventual,

ÁRVORE DE CAUSAS – ADC

Etapa 2: construção da ADC

As respostas a estas questões desencadeiam as seguintes relações de fatos:

1 - ENCADEAMENTO: quando o acontecimento (Y), decorre de apenas um só

Funcionário escorregou Funcionário caiu

ÁRVORE DE CAUSAS – ADC

Etapa 2: construção da ADC

As respostas a estas questões desencadeiam as seguintes relações de fatos:

2 - DISJUNÇÃO: quando diversos acontecimentos (Y), que não têm relação

Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só

ÁRVORE DE CAUSAS – CHOQUE ELÉTRICO

3 - CONJUNÇÃO: quando um acontecimento (Y) decorre de vários

Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários