Centro Universitário de Santa Fé do Sul

Curso de Enfermagem
Disciplina de Enfermagem em Epidemiologia

Professora Adriana Luiz Sartoreto Mafra

 VIGILÂNCIA DAS EMERGÊNCIAS
EPIDEMIOLÓGICAS: INVESTIGAÇÃO DE
SURTOS E EPIDEMIAS
VIGILÂNCIA DAS EMERGÊNCIAS EPIDEMIOLÓGICAS: INVESTIGAÇÃO DE SURTOS E EPIDEMIAS
A Vigilância Epidemiológica de surtos acontece em 10 paços/etapas, entretanto, por vezes, há concomitância de
execução dos passos/etapas ou mesmo antecipação de um ou mais deles.

PRIMEIRO
PASSO/ETAPA
Neste tópico subdividimos atividades que dizem respeito à força de trabalho, às
necessidades político-administrativas e aos aspectos logísticos. Quanto à força de trabalho,
é importante tentar equacionar a composição da equipe de profissionais que tenham perfil
adequado para cada investigação.

Por exemplo, em surtos em áreas remotas, de difícil acesso, os profissionais envolvidos na

investigação do surto no campo deverão ter perfil adequado, disponibilidade de 100% de
seu tempo, imunizados e estar com sua vida social e financeira em ordem, pois uma vez
envolvida na resolução da emergência em saúde pública, o foco das atividades passa a ser
entender como reduzir a morbidade e/ou a mortalidade por aquele fenômeno sob
investigação ou desenvolver conhecimentos para auxiliar a efetividade das medidas de
controle nos próximos surtos com as mesmas características (ou seja, agente etiológico,
modo de transmissão, fonte de infecção, manejo clínico etc.).
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PRIMEIRO
PASSO/ETAPA Quanto às necessidades político-administrativas, elas incluem desde a formalização do convite
entre representantes de esferas diferentes de gestão do SUS, responsabilização e definição dos
papéis dos profissionais de saúde envolvidos na resposta à emergência, até o repasse para a
equipe responsável na investigação dos contatos telefônicos e endereços dos responsáveis pela
gestão pública no município, estado ou distrito sanitário especial indígena onde está
acontecendo aquela emergência em saúde pública, além da identificação e convite de
instituições colaboradoras na resposta às investigações de maior complexidade.

As questões de ordem logística e de ordenação de execução orçamentária incluem a dispensação

de equipamentos (ou seja, computadores, meios de comunicação, máquina fotográfica, GPS,
equipamento de proteção individual, livros-textos, guias e artigos etc.), liberação de transporte
(viaturas adequadas ao terreno com combustível disponível), ou mesmo transporte aéreo, assim
como pagamento de proventos (ou seja, diárias para hotel e alimentação) para manutenção das
equipes durante a investigação, assim como identificação de outras necessidades, como
suplementação de recursos para compra de insumos laboratoriais, medicamentos ou
imunobiológicos.
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SEGUNDO Consiste em estabelecer a real existência de um surto ou

PASSO/ETAPA epidemia, a fim de que se comece a dar cientificidade à
investigação da emergência em saúde pública. Dessa maneira, é
necessário determinar o número de casos (pacientes-caso)
esperados daquela doença e, subsequentemente, compará-lo
com o número de casos observados da mesma doença.

Cabe ressaltar aqui que essa análise precisa ser efe-tuada

fenômeno a fenômeno sob investigação, pois os indica-dores de
saúde que determinam a importância da ocorrência daquele
agravo ou doença são muitas vezes específicos, sendo possível
fornecer exemplos para tornar isso mais claro.
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SEGUNDO
PASSO/ETAPA O número absoluto de casos de raiva humana basta para demonstrar a ocorrência de um surto,
como ocorreu no norte do Pará e Maranhão com a emergência dos casos de raiva humana
transmitidos por morcegos hematófagos (ROSA et al., 2006). Evidentemente, em virtude da
emergência da forma de transmissão, da importância da doença (alta letalidade), dos
compromissos internacionais e do tipo viral identificado, apenas os números absolutos de casos
foram determinados, portanto, para mostrar que estava acontecendo o surto de raiva humana.

Em outros cenários, em razão de acordos políticos internacionais entre países nas Américas, a
ocorrência de qualquer caso de sarampo no Brasil é tratada como emergência em saúde pública.
Já doenças com maior morbidade, como diarreia ou arboviroses como dengue e chikungunya,
precisam ser comparadas com o coeficiente de incidência observado, comparando-se com o
mesmo coeficiente esperado, no mesmo lugar e no mesmo período de tempo.
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SEGUNDO Uma maneira de facilitar a visualização e o entendimento sobre a confirmação do surto consiste na
PASSO/ETAPA construção de gráfico tipo histograma, em cujo eixo x estará a unidade de tempo por data de início dos
sintomas dos casos e no eixo y, o número de casos. Esse tipo de gráfico é denominado “curva epidêmi-
ca”. Com essa distribuição no tempo, a avaliação torna-se possível por meio de técnicas como
“diagrama de controle”. Um exemplo do uso do diagrama de controle foi a demonstração da ocorrência
de surto de diarreia por rotavírus que provocou o óbito de crianças em Rio Branco, no Acre, em 2005, o
que foi feito por meio do diagrama de controle construído tomando como base a série histórica de
casos de diarreia identificados pela monitoração das doenças diarreicas agudas (MDDA) instalada em
unidades de saúde da capital acreana (SIQUEIRA et al., 2010).

Uma questão relevante refere-se à possível fragilidade dos dados históricos disponíveis nos sistemas de
informação oficiais sobre diversas doenças no país, mesmo aquelas de notificação compulsória. Em
caso de indisponibilidade ou fragilidade dos dados históricos, a solução é a equipe tentar “construir”
essa série histórica a partir de registros médicos dos pacientes atendidos por causa daquela doença (ou
conjunto de sinais e sintomas) nas unidades de saúde representativas daquela população sob
investigação.
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TERCEIRO Esse é o momento de buscar informações sobre testes laboratoriais realizados, além de idenficar se
ainda há amostras clínicas disponíveis, ou mesmo se ainda é possível coletar (ou resgatar nas geladeiras
PASSO/ETAPA ou freezers) amostras clínicas e enviá-las aos laboratórios responsáveis para confirmar, descartar ou
aprofundar/especificar os agentes etiológicos envolvidos.
Saliente-se que essa abordagem não é específica para investigações de doenças infecciosas ou
parasitárias.
Sempre que possível, sugere-se a realização de alíquotas em duplicatas ou triplicatas de amostras,
devidamente identificadas e, se possível, uma alíquota deve ser guardada no laboratório mais próximo,
de modo a evitar perda ou extravio em caso de envio até os laboratórios de referência.

Um fato importante é o reconhecimento pela equipe de investigação dos princípios, sensibilidades e

especificidades dos testes laboratoriais; viabilidade, condições de armazenamento e transporte da
amostra disponível; e expectativa do tempo de resposta do laboratório para auxiliar o diagnóstico
situacional do evento sob investigação, pois isso influenciará a tomada de decisões na emergência em
saúde pública.
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TERCEIRO Esse é o momento de buscar informações sobre testes laboratoriais realizados, além de idenficar se
ainda há amostras clínicas disponíveis, ou mesmo se ainda é possível coletar (ou resgatar nas geladeiras
PASSO/ETAPA ou freezers) amostras clínicas e enviá-las aos laboratórios responsáveis para confirmar, descartar ou
aprofundar/especificar os agentes etiológicos envolvidos.
Saliente-se que essa abordagem não é específica para investigações de doenças infecciosas ou
parasitárias.
Sempre que possível, sugere-se a realização de alíquotas em duplicatas ou triplicatas de amostras,
devidamente identificadas e, se possível, uma alíquota deve ser guardada no laboratório mais próximo,
de modo a evitar perda ou extravio em caso de envio até os laboratórios de referência.

Um fato importante é o reconhecimento pela equipe de investigação dos princípios, sensibilidades e

especificidades dos testes laboratoriais; viabilidade, condições de armazenamento e transporte da
amostra disponível; e expectativa do tempo de resposta do laboratório para auxiliar o diagnóstico
situacional do evento sob investigação, pois isso influenciará a tomada de decisões na emergência em
saúde pública.
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QUARTO Consiste no processo de identificação de casos (incluindo os óbitos) e sua contagem. Essa
PASSO/ETAPA etapa tem como objetivos identificar o maior número possível de casos suspeitos e, com o
auxílio de seus critérios de diagnóstico e definição de caso, excluir aqueles que não
representam o evento sob investigação. As atividades dessa etapa incluem a construção de
uma lista de casos e a criação de uma ou mais definições de caso. A lista de casos não
precisa estar necessariamente informatizada, mas a forma escolhida para a compilação dos
dados nessa lista deve promover uma padronização das questões relevantes para todos os
casos suspeitos.

Caso esteja disponível um computador com software que permita construir tabelas ou planilhas
de casos (em inglês, line listing), deve-se optar na primeira linha por colocar em cada célula uma
questão ou informação de interesse, ou seja, em cada coluna ficarão cadastradas as variáveis de
interesse (por exemplo, nome, sexo, idade, endereço, data dos primeiros sintomas etc.), e os
casos serão adicionados sequencialmente nas demais linhas da planilha. Sugerimos a adição de
uma coluna para uma variável numérica que denote a ordem de registro na lista de casos.
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QUARTO Para a construção da lista de casos é importante uma estratégia de busca sistemática de informações a
PASSO/ETAPA respeito dos doentes, assim como a predefinição das diversas fontes possíveis para a identificação de
casos. São incluídos como fonte de (novos) casos: os próprios pacientes, familiares ou comunidade,
hospitais e demais unidades de atendimento, laboratórios e a imprensa.
Algumas alternativas de anúncio em rádios, TV ou correspondência aos profissionais poderão ser
utilizadas para a captação de casos. Anúncios em redes sociais na internet podem tornar-se uma
alternativa para detecção de casos. Entretanto, estratégias ampliadas como essas podem levar pânico à
população ou descrédito aos serviços de saúde, causando grandes prejuízos não apenas ao processo
investigativo.

Para que haja eficácia na operacionalização do processo de identificação de casos durante a

investigação, lança-se mão da estratégia de definições de caso.
A(s) definição(ões) de caso precisa(m) incluir informações quanto à pessoa (quem), ao tempo (quando)
e ao lugar (onde), assim como deve(m) ser fácil(eis) de entender e simples de aplicar ou trabalhar, além
de incluir critérios clínicos e, se necessário, laboratoriais.
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QUARTO A definição de caso deve ser aplicada a todas as pessoas investigadas, devendo ser abrangente (sensível) no início da investigação e ir
se afunilando (tornando-se mais específica) com o passar do tempo, quando se espera que os dados produzidos e coletados se
PASSO/ETAPA transformem em informações que possibilitem o melhor entendimento do fenômeno sob investigação.
Para facilitar a compreensão, e apenas como exemplo, na investigação de surto de sarampo no Rio Grande do Sul, em 2010, foram
utilizadas algumas definições de caso, duas delas para definir casos suspeitos ou confirmados, em que se percebe a redução da
sensibilidade.
Com relação ao caso suspeito, foi adotado: “pacientes atendidos em Porto Alegre, Cachoeirinha, Rio Grande, Uruguaiana, Porto
Xavier e São Borja que apresentaram, a partir de 1º de julho de 2010, febre e exantema acompanhados de um ou mais dos seguintes
sintomas: tosse, coriza ou conjuntivite”; no entanto, para a definição de caso confirmado usou-se: “pacientes atendidos em Porto
Alegre, Cachoeirinha, Rio Grande, Uruguaiana, Porto Xavier e São Borja que apresentaram, a partir de 1º de julho de 2010, febre e
exantema acompanhados de um ou mais dos seguintes sintomas: tosse, coriza ou conjuntivite com sorologia reagente ou positiva
para IgM em amostra oportuna e/ou identificação viral em espécimes clínicos”.

Percebe-se que no primeiro momento idealizou-se o resgate do maior número de casos a partir dos sintomas, mesmo que os
profissionais de saúde que atenderam os pacientes não tenham suspeitado exatamente de sarampo, e a adição do diagnóstico
laboratorial (“sorologia reagente ou positiva para IgM em amostra oportuna e/ou identificação viral em espécimes clínicos”) à
definição de caso confirmado torna patente a especificidade dada durante a investigação.
No processo da criação e uso da(s) definição(ões) de caso, é possível optar por definições de caso suspeito, provável, confirmado,
descartado etc. Essas definições deverão ser aplicadas firmemente pela equipe de investigação, mesmo sob pena de inclusão de não
casos, o que é comum no início da investigação, ou mesmo de descarte de casos verdadeiros no processo de investigação.
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QUINTO O passo subsequente da investigação (o quinto passo), para ajudar a entender o que está sendo investigado, passa
pela organização dos dados coletados no tempo, lugar e pessoa.
PASSO/ETAPA Este é um passo da epidemiologia descritiva clássica, em que serão apontados quando as pessoas foram afetadas,
onde foram afetadas e quem são elas.
A organização desses dados facilita o entendimento do fenômeno sob investigação e a produção de questões
(hipóteses) sobre como e por que as pessoas foram afetadas, de modo a perceber aglomerações, relação espaço--
temporal etc.
Com relação à organização dos dados quanto ao tempo, volta-se a falar da construção da curva epidêmica, na qual
os casos serão distribuídos por data de início de sintomas, num gráfico tipo histograma que demonstrará a
magnitude e a tendência temporal do surto ou epidemia.
Na construção desse histograma, os intervalos de tempo deverão ser menores do que os períodos de incubação
conhecidos/ suspeitados.

A unidade de tempo (por exemplo, minutos, horas, dias, semanas, meses etc.) da curva
epidêmica dependerá da história natural da doença e do interesse da equipe de
investigação.
A partir da construção da curva epidêmica, será possível classificar o evento sob
investigação em fonte comum, em que há um ponto único de exposição, a qual poderá
ser única ou intermitente, ou fonte propagada, em que há fontes/exposições múltiplas,
como doenças com forma de transmissão pessoa a pessoa ou vetorial.
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QUINTO
PASSO/ETAPA A organização dos dados relativos às características das pessoas consiste na mensuração de
idade, sexo, raça, estado conjugal, ocupação, educação, sinais e sintomas etc.
A ideia é dispor de dados pessoais com a perspectiva de descrever grupos de casos em
detalhes, incluindo a identificação de fatores comuns aos casos, além da obtenção de
denominadores para o cálculo de coeficientes e taxas, assim como a comparação de grupos
(por exemplo, coeficiente de incidência ou mortalidade por sexo ou faixa etária que possa
permitir o melhor entendimento sobre o surto, auxiliando a tomada de decisão ante as
necessárias medidas de controle ou, ainda, geração de hipóteses).

A organização dos dados com relação à caracterização do lugar refere-se à

distribuição dos casos no espaço (por exemplo, se os casos se aglomeram ou
não no espaço).
Nesse aspecto, esses dados podem ser coletados e usados independen-
temente de tecnologias, porém o importante é o auxílio que eles possam
oferecer para o entendimento da emergência em saúde pública sob
investigação.
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QUINTO
PASSO/ETAPA Características como local de residência, trabalho ou estudo podem favorecer o
entendimento a respeito do local de exposição ao agente etiológico envolvido na causa do
surto ou epidemia.
Desse modo, podem ser apresentadas ou organizadas de diferentes formas, como mapas,
cartogramas, croquis, figuras etc., e suas informações poderão advir da localização de casas,
pontos de interesse, vizinhanças, quarteirões, bairros, cidades, estados, localização da
estação de tratamento ou reservatório da água, dentre outras.

Durante o processo de investigação, a ocorrência de processos migratórios ou emigração, a sobreposição espacial

de outras espécies de animais, a segregação de grupos étnicos ou a presença de visitantes podem interferir na
caracterização do espaço, e atenção será necessária para que dados espaciais não sejam interpretados
erroneamente.
Atualmente, com a difusão das tecnologias, a redução dos preços dos equipamentos de GPS e a elaboração de
softwares gratuitos e brasileiros, a exemplo do Terraview e do Spring, pelo Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais,
para exploração e análises ou, por outro lado, a simples distribuição dos casos de determinada infecção hospitalar
numa planta baixa humanizada no papel de um hospital ou um simples croqui com a descrição das ruas de uma
pequena comunidade podem facilitar e qualificar cada vez mais, favorecendo o entendimento sobre o surto, além
de possibilitar a elaboração de hipóteses para a ocorrência dos surtos.
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SEXTO
PASSO/ETAPA O sexto passo na investigação consiste em gerar ou formular hipóteses a partir da
observação dos dados organizados em tempo, lugar e pessoa com o intuito de explicar
o problema ou a emergência em saúde pública sob investigação.

Nessa etapa, esperam-se hipóteses consistentes com os fatos, com o conhecimento

científico e as análises dos dados daquela investigação, apontando para o estudo de
possíveis fatores associados, agentes etiológicos, modo de transmissão, velocidade de
transmissão ou ocorrência, dentre outras questões.
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SÉTIMO O sétimo passo passa pelo teste de hipóteses elaboradas a partir dos dados organizados em
tempo, lugar e pessoa. Aqui, o que se espera é a inferência com relação aos dados, se possíveis
PASSO/ETAPA diferenças representam um mero acontecimento ao acaso.

Podemos citar, como exemplo, a possível associação que foi feita entre o consumo de um
larvicida químico pelo programa de controle de vetores e o aumento dos casos de microcefalia
em Pernambuco, que posteriormente foi avaliada e descartada (ALBUQUERQUE et al., 2016).

Nesse momento, estamos falando de componentes da epidemiologia analítica.

Tradicionalmente, os estudos de caso-controle são os estudos observacionais analíticos mais
utilizados para a elucidação de relações causais em investigação de surtos, lembrando que
ferramentas da estatística são utilizadas para o estudo dos fatores associados aos desfechos
(por exemplo, infecção, doença, óbito etc.) de interesse.
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OITAVO
PASSO/ETAPA O oitavo passo, se necessário, passa pelo refinamento ou geração de
novas hipóteses, e ainda pela realização de estudos adicionais.

Nessa etapa, além dos estudos epidemiológicos, são realizados estudos

laboratoriais, experimentais ou ambientais para ratificação dos achados da
aplicação do sétimo passo.
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NONO O sétimo e o oitavo passos não são necessariamente realizados, bastando, por vezes, a abordagem
PASSO/ETAPA descritiva para entender e executar eficazmente as medidas de prevenção e controle.

Quanto a estas, elas representam o nono passo. Trata-se de uma abordagem didática sobre como
realizar investigações de surto ou epidemias, mas na verdade muitas, se não todas, as medidas de
prevenção e controle são executadas no início da investigação.

Nessa etapa, os objetivos são controlar a fonte do organismo ou produto, ou o conjunto de fatores
que provocaram a ocorrência da doença ou agravo, e interromper sua ocorrência e controlar a
resposta do(s) hospedeiro(s) a exposição(ões), evitando a ocorrência de mais casos.
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DÉCIMO Apesar de semelhante ao anterior, pode ser executado a qualquer momento da

PASSO/ETAPA investigação e trata-se da comunicação dos resultados.

Essa comunicação tem diferentes alvos, desde pessoas ou familiares dos afetados, até
outros países.

Os objetivos dessa etapa são apresentar resultados e recomendações, documentar e

compartilhar a experiência e produzir referências bibliográficas sobre aquele evento em
saúde, disseminando informações sobre a investigação.

Quanto às formas de disseminação dos resultados, estão incluídas apresentações em

reuniões ou congressos e entrevistas à imprensa.
 Comunicações escritas são importantes, como produção de manuais técnicos, relatórios, boletins epidemiológicos,
notas técnicas e artigos científicos, as quais servirão para auxiliar novas equipes de investigação, ensinar novos
profissionais ou, ainda, permitir que a população em geral, incluindo professores e pesquisadores, tenha acesso a essas
informações.

Acima de tudo, deve ser publicada a verdade e não escondidos dados com a perspectiva de manter a relação de
confiança e honestidade entre os membros da equipe de investigação, bem como a instituição representada.

No que diz respeito, principalmente, à disseminação de dados pela mídia durante a investigação, uma autoridade
sanitária deve responsabilizar-se por ser a interlocutora com a imprensa, e sua equipe de investigadores terá como papel
prover as informações para esse responsável e para sua assessoria de comunicação social.
 Algumas considerações, referentes às questões éticas, deverão ser respeitadas, como esclarecimento e
orientação aos participantes, entendendo que a presença de qualquer pessoa é voluntária e a equipe e a instituição
têm obrigação de conservar sob sigilo as informações pessoais, mantendo o respeito pelo doente e seus familiares,
além de não utilizar as informações e/ou amostras clínicas coletadas para outras finalidades que não as da
investigação.

Finalizando, é necessário que exista o respeito entre os membros da equipe de investigação, a população
afetada, as autoridades sanitárias e a instituição representada, de modo a manter a qualidade da execução dos
trabalhos realizados e a serem feitos.
 Vigie seu dia-a-dia!
Não seja o paciente zero!
Bom final de semana!