18 a 20 de outubro 2023

Rim do Idoso

19.º Curso de Nefrologia Para Não Nefrologistas

João Carlos Fernandes
Serviço de Nefrologia
CHVN Gaia-Espinho
18 a 20 de outubro 2023
População portuguesa por idades 2011 – 2021
Fonte: Census 2021

fffffffffffffffffffffffffffffffff
Idades dos doentes seguidos em CE de nefrologia em 15/2/2023
(sem nefropatias hereditárias)
n = 2418, média 68,8 anos

30% 57% têm mais de 70 anos

23%

18%

11%
8%
5%
4%

< 40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 >90

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Idade dos doentes nos estudos importantes de fármacos na
DRC
• Lewis, captopril, 1993 – 35+- 7
• RENAAL, losartan, 2002 – 60+-7
• EMPA-REG, empaglifozina, 2015 – 63 +- 9
• EMPA-KIDNEY – 64 +- 14
• CANVAS, canaglifozina,2015 – 63+- 8
• DECLARE-TIMI, 2019. dapaglifozina 64+-9 (50% > 65 anos)
• DAPA CKD, dapaglifozina, 2020 – 62 +- 12
• Fidelio, finerenona – 65 anos+-9
• Figaro, finerenona – 64 anos +- 9
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Objectivos

1. O que é o envelhecimento renal normal?

 Alterações anatómicas e funcionais
 Como distinguir de uma doença renal

2. Que implicações tem o envelhecimento renal?

Na clínica
No risco CV
Na mortalidade
Na progressão para DRC terminal
 Na referenciação a consulta de nefrologia
Na farmacocinética
 Avaliação da TFG
Questão 1

Mulher caucasiana, 80 anos de idade. Scr 1,0 mg/dL.

Sem fazer cálculos, qual pensa que é a TFG, estimada pela fórmula CKD-
EPI?

A. 98 ml/min

B. 83 mL/min

C. 68 mL/min

D. 53 mL/min
Estimativa da TFG
CKD-EPI 2021
Homem caucasiano
Scr 1,2 mg/dL
Idade 40 50 60 70 80 90
MDRD 71 68 66 64 62 61
CKD-EPI 75 70 65 61 57 53

Mulher caucasiana
Scr 1 mg/dL
Idade 40 50 60 70 80 90
MDRD 65 62 60 58 57 55
CKD-EPI 70 66 61 57 53 50
Valores normais da TFG de acordo com a idade
Depuração da inulina

Homens Mulheres
Prevalence of reduced kidney function and albuminuria in older adults:
the Berlin Initiative Study.

Estimated and
measured GFRs by
age in BIS iohexol
subsample (n =
570).

Ebert N
Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 32, Issue 6, 09 May 2016, Pages 997–1005, https://doi.org/10.1093/ndt/gfw079
The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.
Prevalence of reduced kidney function and albuminuria in older adults:
the Berlin Initiative Study.

Metade das pessoas com mais de 70

anos têm TFG medida ou estimada < 60
ml/min/1,73m2.

Estimated and
measured GFRs by
age in BIS iohexol
subsample (n =
570).

Ebert N
Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 32, Issue 6, 09 May 2016, Pages 997–1005, https://doi.org/10.1093/ndt/gfw079
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Classificação da DRC
QDIGO
Classificação da DRC
KDIGO
TFG normal para a idade
Metade das pessoas com mais de 70 anos
têm TFG medida ou estimada < 60 ml/min/1,73m2.

Porquê?
1. Maior prevalência e diagnóstico de doenças renais dos idosos
- DM (10-30%), HTA, vasculites, gamapatais, amiloidose, GN membranosa, NIC, IC,
nefropatia isquémica.

2. Alterações normais do envelhecimento renal.

1. O que é o envelhecimento renal normal?
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Envelhecimento renal
Fisiopatologia
Alterações estruturais do rim do idoso

Macroscópicas: Microscópicas:
• Superfície irregular • Nefrosclerose
• Diminuição do volume do córtex • Diminuição do número de nefrónios
• Quistos - mais frequentes, numerosos e
maiores
Número normal de quistos renais com a idade
Alterações estruturais do rim do idoso

Macroscópicas: Microscópicas:
• Superfície irregular • Nefrosclerose
• Diminuição do volume do córtex • Diminuição do número de nefrónios
• Quistos - mais frequentes, numerosos e • Arteriolosclerose
maiores
 Alterações estruturais do rim do idoso
microscópicas

Nefrosclerose
Lesão isquémica secundária a arteriosclerose

 Glomerulosclerose focal e global

 Atrofia tubular
 Fibrose intersticial.

 Arteriolosclerose
 hiperplasia fibro-intima
 hialinose.
Diminuição do número de nefrónios com a idade

• Nascimento: 0,7 a 1,8 milhões de nefrónios

• 18-30 anos: ~1 milhão

• 70-75 anos: ~0,5 milhões

50
Alterações funcionais no rim do idoso

Diminuição da capacidade máxima de concentração de urina (de 1200 para 800 mosm/L)

 Maior risco de desidratação

 maior sensibilidade da função renal aos fatores hemodinâmico

Diminuição da capacidade máxima de diluição de urina (de 50 para 100 mosm/L)

 Maior risco de hiper-hidratação

 Maior risco de hiponatremia (p.ex. tiazidas)

Alterações funcionais no rim do idoso

Diminuição do número de transportadores e sódio e cloro nas células tubulares

Diminuição dos canais sódio nas células tubulares.

Diminuição da capacidade de conservar sódio

 Resposta menos eficaz a uma redução abrupta do aporte de sódio.

Diminuição da capacidade de excretar sódio

 Resposta menos eficaz a um aumento abrupto do aporte de sódio.

Menor eficácia dos fármacos que atuam nos transportadores do sódio?

Alterações funcionais no rim do idoso

Hipoaldosteronismo hiporreninémico

Maior tendência para hipercaliémia

Qual é a importância clínica da diminuição da
TFG no rim envelhecido?
Impacto da TFG

 Na mortalidade
 Na mortalidade CV
 No risco de falência renal
 No risco de LRA
 No risco de DRC
progressiva
Impacto da TFG na
mortalidade

 Na mortalidade
 Na mortalidade CV
 No risco de falência renal
 No risco de LRA
 No risco de DRC
progressiva
 Impacto da TFG no risco
relativo de morte
de acordo com a idade

Doentes com
18-54 anos
Aumento de
179% do RR
morte

Doentes com
> 75 anos
Aumento de
20% do RR
morte

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 Impacto da TFG no risco
relativo de morte
de acordo com a idade

Doentes com
18-54 anos
Aumento de
179% do RR
morte

(sem proteinúria)

Doentes com
> 75 anos
Aumento de
20% do RR
morte

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 Impacto do envelhecimento renal no risco cardio-vascular:

A diminuição da TFGe com o envelhecimento normal não melhora a avaliação do RCV feita com os FRCV
tradicionais.
 Impacto do envelhecimento renal no risco de DRC terminal

A diminuição da TFGe com o envelhecimento normal não implica alto risco de DRC terminal
 Impacto do envelhecimento renal no risco de DRC terminal

A diminuição da TFGe com o envelhecimento normal não implica alto risco de DRC terminal

 Porque morrem
Risco de DRC terminal
Kidney failure risk Equation

Kidney Failure Risk Equation (2011) Exemplo:

Risk Factor Units Enter Values Here

Age years 70
Sex male (m) or female (f) m
Estimated GFR ml/min/1.73 m2 50
Urine Albumin Creatinine Ratio mg/g 10
Calcium mg/dl 9,8
Phosphorous mg/dl 3,8
Albumin g/dl 4
Bicarbonate meq/l 26

Five year risk of kidney failure Less than 5%

Navdeep Tangri, JAMA. 2011;305(15):1553-1559.

Envelhecimento renal
Efeito limitado das intervenções terapêuticas na progressão para
DRC terminal
371 470 doentes > 70 anos com DRC
Número de doentes que é necessário
tratar para prevenir 1 caso de DRCT em 3
anos

TFG 15-29 com Up 2+ 16

TFG 45-60 com Up neg

ou 2500
TFG > 60 com Up 1+

Interpreting treatment effects from clinical trials in the context of real-world risk information: end-stage renal disease prevention in older adults.
O'Hare AM, JAMA Intern Med. 2014;174(3):391.
A idade avançada está associada a um menor
risco de progressão para DRC terminal.
 Não há terapêuticas eficazes para travar ou
reverter a diminuição da TFG relacionada com
a idade.
Envelhecimento renal é igual a DRC?

TFGe 45-60 ml/min/1.73 m2 = diagnóstico de “DRC”?

Benéfico para o tratamento?

ou
Apenas gera ansiedade?
Envelhecimento renal é igual a DRC?

 A estimativa da TFG é imprecisa e pode ser inadequada.

- Metade diferem 16 ml/min e 15% diferem 30 ml/min da TFG medida

 A diminuição da TFG relacionada com a idade

o Tem um efeito modesto no risco de DRC terminal ou de morte

o Tem pouco ou nenhum efeito na qualidade de vida.

o Não impede os idosos de serem doadores de rim.

Envelhecimento renal é igual a DRC?

Não.
Ou então…
Envelhecimento é igual a doença?

Talvez
Envelhecimento renal é igual a DRC?

Não.
Critérios de referenciação a Nefrologia
“Definição (”Diagnóstico”) de envelhecimento renal
normal

Doente idoso (> 70 anos).

Diminuição lenta da TFG para valores normais para a idade.

Sem proteinúria, ou com proteinúria discreta

(UP/Cr <0,03, < 30 mg/dia).

Sem síndrome sistémico, anemia desproporcional, eritrocitúria.

Como distinguir a DRC patológica de senescência normal?

• Presença de outros sinais patológicos

• Anemia, eritrocitúria, síndrome sistémico, etc.

• Progressão rápida

• Proteinúria
• Nos idosos a relação proteínas/creatinina na urina tende a ser sobreavaliada porque há menos
quantidade de creatinina excretada.
Importância clínica do rim envelhecido

1. Maior risco de desidratação e hiper-hidratação.

2. Maior risco de hiponatremia e hipercaliemia.

3. Maior risco de LRA.

4. Doença mais severa se surge uma doença renal de novo (p.ex. vasculite, diabetes).

5. É necessário ajuste da dose de medicação de drogas hidrossolúveis.

Ajuste da dose de fármacos

Alterações farmacocinéticas na doença renal

Ligação as
Volume de
Absorção
distribuição
proteínas Excreção
plasmáticas

A
diminuição
da TFG
aumenta a
semi-vida
de
fármacos
excretados
por via
renal
Ajuste das doses de fármacos – como se faz na prática

1. Mede-se ou estima-se a TFG.

2. Usam-se as tabelas de ajuste de doses publicadas.

Fórmulas para estimativa da TFG

1.Cockcroft-Gault

2. MDRD

3. CKD-EPI
Fórmulas para estimativa da TFG

1.Cockcroft-Gault

2. MDRD

3. CKD-EPI
Fórmulas para estimativa da TFG

Creatina sérica
Depende de
1. Função renal
2. Massa muscular
- idosos

3. Ingestão proteica
Fórmulas de estimativa da TFG
Situações em que as equações baseadas na creatinina têm mais limitações

 Extremos de massa muscular

 idosos

 Dietas invulgares

 Situações em que há alteração da secreção da creatinina

 Janela terapêutica estreita (p.ex. quimioterapia)

Que fórmula usar nos idosos
MDRD ou CKD-EPI?

MDRD CKD-EPI

 Magros  Obesos
 TFG < 60 ml/min  TFG > 60 ml/min.
 Mais limitações e vieses, sobretudo nos  Melhor nos idosos
idosos
Situações em que pode ser útil medir a TFG com colheita de urina de 24 horas (taxa
de depuração da creatinina = clearence da creatinina)

 Grávidas.
 Extremos de peso (obesos e malnutrição).
 Extremos de idade
 idosos
 Amputados, paraplegia ou quadriplegia
 Vegetarianos
 Ajuste de doses de drogas com baixa margem terapêutica
Taxa de depuração da creatinina

È necessária uma colheita completa.

 Colheita de urina de 24h incompleta - substima a TFG

A excreção diária de creatinina é de:

15 a 20 mg/Kg na mulher
20 a 25 mg/Kg no homem

Diminui a partir dos 50 anos

Taxa de Excreção da Creatinina esperada (eCER)
(creatinina na urina de 24 horas)

50 anos eCER peso

Homem 1509 75
eCER (mg/24 h) = 879.89 + 12.51 X peso (kg) - Mulher 1067 70
6.19 X idade
70 anos peso
+ 34.51 (se raça negra) Homem 1385 75
Mulher 943 70
- 379.42 (se mulher)
90 anos peso
Homem 1261 75
Mulher 819 70
Ajustes de dose de fármacos nos idosos
Recomendações finais

Escolher CKD-EPI ou MDRD

Instabilidade momentânea

Prever a evolução
 Histórico, Proteinúria

Ajustar a periodicidade dos controlos da função renal

Dapaglifozina nos idosos
Long-Term Safety of Dapagliflozin in Older Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Pooled Analysis of Phase IIb/III Studies
Paola Fioretto - 2016

• Começar com 100 mg

• Maior risco de desidratação/hipotensão (> com furosemida, < com IECA/AR)
Muito obrigado.