DIAGRAMA DE ISHIKAWA

ANÁLISE
DE CAUSAS

Por: RILENO OMENA TST

Diagrama de Ishikawa

• Conhecido também como diagrama de causa e efeito, ou diagrama de

espinha de peixe, é uma ferramenta da qualidade que ajuda a organizar o
brainstorming para a identificação das possíveis causas de determinado
problema, e por esse motivo é tão utilizada na análise de causa de não
conformidades. O que algumas pessoas talvez não saibam ainda é que essa
mesma ferramenta pode ser utilizada para identificar riscos e perigos de
processos e projetos

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• Quem trabalha com a qualidade e tem o desafio de fazer a
transição para ISO 9001:2015 até setembro de 2018 terá mais
facilidade para desenvolver o processo usando ferramentas que já
conhecemos para implantar essa cultura que é tão discutido na
nova versão da ISO

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• Quando vamos analisar causa de um
problema, colocamos o problema na cabeça
do peixe e então categorizamos suas
causas tendo uma visão parecida com essa:

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DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Por: RILENO OMENA TST

• Se formos para uma abordagem de riscos, faremos do mesmo jeito, só
que agora, o que estará na cabeça do peixe é o processo ou
projeto, e ao invés das causas, colocaremos os riscos. Isso resultaria
em uma estrutura assim:

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ABORDAGEM DE RISCO

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• Ao identificar os riscos, é possível fazer ainda uma análise mais
completa, calculando a probabilidade e impacto de cada risco, e
sinalizando sua criticidade no diagrama. Para isso, devemos seguir
esses quatro passos:

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Por: RILENO OMENA TST
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Por: RILENO OMENA TST
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 FATORES DE RISCOS
Análise de Fatores

• Grau de • Não utilização de

Pessoas

Verificação
conhecimento EPIs
• Habilidade • Desconhecimento
• Atitude de padrões
prevencionista • Condição física e
• Característica física emocional
e emocional • Pressão no trabalho

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 FATORES DE RISCOS
Análise de Fatores

• Ver • Falta de
Equipamentos

Verificação
características proteção
de • Limpeza
funcionamento • Inspeção
• Manutenção
• Partes móveis
• Partes aquecidas
• Conforto

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 FATORES DE RISCOS
Análise de Fatores

• Ver características •
Materiais
Gases

Verificação
de composição • Ácidos
• Insumos • Solventes
• Forma de • Parafusos,
utilização nas porcas...
tarefas • Explosivos, etc...
• Dano a saúde
• Forma de contato

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 FATORES DE RISCOS
Análise de Fatores

• Local de • Ordenação
Ambiente

Verificação
realização da • Condição do
tarefa piso
• Local • Lay Out
relacionado • Calor, poeira,
com a ruído
execução da
tarefa

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O que é um relatório de acidente?
• É uma ferramenta usada para documentar qualquer evento
no local de trabalho ou local de trabalho que possa ou não
resultar em ferimentos, quase acidentes, acidentes e danos
à propriedade e ao equipamento. É crítico para um relato
completo dos eventos.

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O que é um relatório de acidente?
• Essas informações são usadas para determinar a causa raiz
e implementar medidas de controle para evitar a
recorrência. Isso ajuda as organizações a melhorar suas
medidas de segurança e proteção. Um modelo bem
projetado incluirá elementos-chave, como tipo de incidente
e detalhes da pessoa ferida, trabalho e perigo/incidente, etc

• NR1.5.5.5.1 A organização deve analisar os acidentes e as doenças

relacionadas ao trabalho.

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Relatório de acidente
• O relatório do acidentes é um aspecto importante
da segurança organizacional. É uma ferramenta obrigatória
para documentar incidentes no local de trabalho e as
medidas tomadas para resolvê-los. Isso garante que todos
estejam cientes de quaisquer perigos potenciais e que a
empresa tome precauções para manter seus funcionários
seguros.

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Relatório deve incluir:
• a) A hora e os dados do incidente.
• b) O local do incidente.
• c) Um relato sucinto, mas abrangente do que aconteceu.
• d) Uma descrição dos danos resultantes. (perdas)
• e) Todas as partes envolvidas, nomes e informações de
contato das testemunhas.
• f) Fotografias da área envolvente e eventuais danos
materiais (Provas).

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 ANÁLISE DAS CAUSAS

Máquinas e
Mão de Obra
equipamentos
Materiais e Produtos

Meio Ambiente

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 CONSTRUÍNDO UM DIAGRAMA
Mão de obra Máquinas e equipamentos

Materiais e produtos Meio ambiente

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LISTA DE CAUSAS RELACIONADAS

• MÃO DE OBRA: ___________________________________

• MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS:_____________________
• MATERIAIS E PRODUTOS:__________________________
• MEIO AMBIENTE:__________________________________

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CLASSIFICAÇÃO GERENCIAL DAS
CAUSAS

• CAUSAS IMEDIATA: ________________________________

• CAUSA BÁSICA: ____________________________________

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ATIVIDADE
• FAÇA UM RELATÓRIO DE ACIDENTE E ANALISE AS CAUSAS
APLICANDO O DIAGRAMA DE ISHIKAWA CONFORME O
ESTUDO ANTERIOR

• CLASSIFIQUE AS CAUSAS IDENTIFICADAS EM:

• CAUSAS IMEDIATA: ________________________________

• CAUSA BÁSICA: ____________________________________

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