Treinamento

Análise de Quebra ou Falha

Acordos

Durante o café,
Ao finalizar o
mantenham a área
Saídas ao treinamento, deixe a
Por favor, organizada, limpa e
banheiro estão sala limpa e
desligue seu jogue o lixo no coletor
liberadas! organizada!
celular! correto.
Qual Objetivo das Empresas? +
 A busca da excelência nos processos de manufatura com PERFORMANC

dedicação constante em busca da perfeição;
Eliminação progressiva das perdas, melhorando assim os
E
resultados tangíveis e criando a manufatura enxuta;
 Produção que atenda ao cliente com lead times reduzidos e
que possuam flexibilidade adequada;
 Processo de melhoria contínua com uso de técnica e
métodos organizados;
 Construção de sistemas de manufatura alinhados com as
novas estratégias das operações;
 Capacitação das pessoas para a transformação cultural
desenvolvendo uma nova atitude e um posicionamento frente
às operações de quebras e falhas dos equipamentos.

-
RECURSOS
Mercado Consumidor
O mercado e os consumidores estão cada vez mais exigentes quanto a:
 Novos produtos
 Menor prazo de entrega
 Melhor qualidade
 Menor preço
 Melhor serviço
 Menor quantidade
 Maior variedade
 Menor tempo de resposta
Nosso Foco: Eliminar as Perdas
Qual é o Conceito de Perdas?
SITUAÇÃO ATUAL

PERDAS

CONDIÇÃO IDEAL
Conceito de Quebra / Falha
A Quebra/Falha zero não significa que a máquina deve operar 24 horas por dia e 365 dias por ano, é imprescindível não só programar
o tempo de operação, mas também programar o tempo necessário e suficiente para manutenção, portanto:

Quebra/Falha Zero é quando não há interrupção do equipamento no período em que esta programado para operar, se ocorrer
alguma parada é caracterizado uma perda.
Definição da Quebra / Falha
QUEBRA
É a ocorrência que provoca a interrupção das funções do
componente, impossibilitando o uso do equipamento, por
tempo superior a “x” minutos, para o restabelecimento das
condições estruturadas.

FALHA
É a ocorrência que provoca a deterioração das funções,
prejudicando a produção, por tempo superior a “x” minutos,
porém sem paralisar o equipamento.
Exemplo de Quebra e Falha
Vela Oxidada
Vela de Ignição QUEBRA
Efeito Y

EM BOAS CONDIÇÕES FALHA

Efeito X Quebra do Eletrodo
Como se inicia uma Quebra / Falha
As quebras ocorrem através das Falhas latentes, são esses os defeitos que geralmente não atribuímos importância
mas que são a origem das quebras, se eliminarmos as falhas latentes é possível prevenir a ocorrência de Quebra/Falhas.

A quebra é apenas a
ponta do ICEBERG

Falhas
Latentes
• Detritos, sujeira, aderência de matérias-primas;
• Atritos, desgastes, folgas e vazamento;
• Corrosão, deformação, estragos e rachaduras;
• Anormalidades em termos de temperatura, vibração, ruído, etc..
• Operações irregurales (desobediência ao padrão)
Como se inicia uma Quebra / Falha
Exemplo: Carro parou por causa do superaquecimento do motor.

A quebra é apenas a
ponta do ICEBERG

ANOMALIAS:
Falhas
 Mangueira furada Latentes
 Falta de água no reservatório
 Nível baixo de água no reservatório
 Ventilador não estava ligando automaticamente
 Grade de ventilação estava com sujeira
 Motorista trabalhando com rotação acima do padrão
 Falta de manutenção
Tipos de Fallhas
Falhas latentes Físicas
São falhas ignoradas por não serem visualizadas fisicamente :
• Falhas detectáveis somente com desmontagem
• Falhas não visíveis devido ao mau posicionamento
• Falhas não visíveis devido à poeira e à sujeira

Falhas latentes Psicológicas

São falhas ignoradas pela falta de conscientização e carência de capacitação

técnica dos elementos da manutenção e dos operadores:
• Falta de interesse
• Falhas não consideradas por serem enquadradas como desprezíveis
• Não consegue distinguir a falha
O que Vemos em uma Quebra / Falha?
Vemos apenas o
EFEITO, o que ocorreu
naquele momento !
É o que foi produzido...

Ocorreu
a Quebra

Conceito de Efeito:
É aquilo que é produzido por uma causa;
consequência, resultado.
Fonte: Dicionário online
https://www.dicio.com.br
O que Precisamos em um Processo de Análise é…
Precisamos Identificar as Causas!

Causa...

Conceito de Causa:

o que faz com que algo exista ou

aconteça; origem, motivo, razão.

E como elas podem ser?

Fonte: Dicionário online
https://www.dicio.com.br
As Causas Podem ser…
Atrás dos efeitos estão as causas que podem ser ...

Causa única
Variações de combinações complexas

Causas múltiplas variáveis

90-99% de Eliminação 100% de Eliminação

Solucionado através
Análise complexas
de Análises convencionais (Análise de PM)
Nosso Método: RAF _ Relatório Análise Falha

Passo
5 Porquê
Passo 4
Passo Brainstorming
5W2H 2
1

Passo
Plano de Ação
5

Passo Espinha de Peixe

3 (Ishikawa)
Vamos entender cada passo
do RAF
Relatório Análise Falha
Detalhamento da RAF _ 1º Passo
Identificação e Entendimento do Fenômeno

Ferramenta de análise – 5W&2H

É um método de planificação e/ou resolução de problemas,

usado em todas as áreas, do jornalismo à educação, da
investigação policial à gestão empresarial, é bastante
interessante, fazendo de modo sucinto a história deste
conjunto de perguntas. Há quem lhe chame de método
Kipling ou as perguntas de Kipling, isto apareceu no conto
“The Elephant’s Child” em 1902 escrito por ele. Rudyard Kipling
Objetivo do 5W & 2 H
5W & 2H é uma ferramenta utilizada para fazer a definição
do fenômeno e posteriormente realizar a análise focada no
fenômeno definido .

O que é Fenômeno?
O fato sem pressuposições

É tudo que é percebido pelos

sentidos ou pela consciência)

Fonte: Dicionário online

https://www.dicio.com.br
Detalhamento da RAF _ 1º Passo
O que é 5W & 2H?
São letras iniciais das palavras chaves de onde se originam as perguntas e
repostas para a definição do fenômeno.
What : O que  O que acontece no momento da parada ?

When : Quando Quando aconteceu, durante qual processo ?

Where: Onde  Onde ocorreu o problema, qual o local ?
Who : Quem  Depende da habilidade do colaborador ?

Which : Qual  Qual situação que ocorreu a falha, há uma tendência ?

How : Como  Como aconteceu o problema? descrever o fenômeno físico

How much : Quanto  Quanto custou a intervenção? material, tempo, etc.
Detalhamento da RAF _ 1º Passo
Exemplo a ser Exercitado: Carro parou por causa do superaquecimento do motor.
Aplicação do 5W&2H
Clarificando Fenômeno:
“O que” (O que aconteceu)

Alta temperatura

O que foi percebido no momento da parada/falha

Aplicação do 5W&2H
Clarificando Fenômeno:
“Onde” (Onde ocorreu)

No painel de

instrumentos

Local específico onde aconteceu a quebra / falha:

Peças, área, linha, máquina, processo, atividade.
Aplicação do 5W&2H
Clarificando Fenômeno:
“Quando” (Quando aconteceu)

Subindo a Serra do

Rio do Rastro

Em que momento o problema ocorreu: turno, início e

fim de produção, troca de turno, antes ou após a
refeição, após setup, etc.
Aplicação do 5W&2H
Clarificando Fenômeno:
“Quem” (Depende da habilidade)

Não depende da

habilidade do

condutor

Tem uma relação com a falta de habilidade do

colaborador (operador, técnico, etc)
Aplicação do 5W&2H
Clarificando Fenômeno:
“Qual” (Há uma tendência)

2.5
Com tendência no
2
2

1.5
mesmo veículo, é a 2ª
1

vez em 5 dias
0.5

Quebra

Qual a tendência de ocorrência do problema (o

problema ocorre de forma aleatória ou padronizada -
descrever o padrão da ocorrência)
Aplicação do 5W&2H
Clarificando Fenômeno:
“Como” (Como aconteceu)

Rasgo próximo ao

anel de fixação

Qual é a alteração em relação à condição normal e a

atual? Descrever o fenômeno físico
Aplicação do 5W&2H
Clarificando Fenômeno:
“Quanto” (Quanto custou)

Perda de 8h

adicionais na viagem

+ R$ 1.000,00 de

reparo

Qual o impacto financeiro, tempo parado, etc

Definição do Fenômeno
2 O que : Alta temperatura
3 Onde : No indicador do painel de instrumentos
4 Quando : Subindo a serra do rio do rastro
5 Quem : Não dependendo da habilidade do condutor
6 Qual : Com tendência pela 2ª vez em 5 dias

1 Como: Rasgo na mangueira próximo à abraçadeira de fixação

7
Quanto: Perda de 8h adicionais e R$ 1.000,00 de custo

Definição do Fenômeno: Rasgo na mangueira próximo à abraçadeira de fixação, gerando alta

temperatura no indicador do painel de instrumentos, subindo a serra do rio do rastro, não dependendo
da habilidade do condutor, com tendência, pois já é a 2ª vez em 5 dias, gerando uma perda de 8h e
R$1.000,00 de custo.
Detalhamento da RAF _ 2º Passo
Brainstorming

Criado em 1962 por Alex Osborn, foi e é, por este e por seus seguidores,
muito utilizada nos Estados Unidos principalmente em áreas de relações
humanas, publicidade e Propaganda.
Atualmente as empresas utilizam
na geração de ideias para resolver
problemas em comum.

Alex Osborn
Detalhamento da RAF _ 2º Passo
É uma dinâmica de grupo onde os participantes, de forma organizada, trocam
ideias e opiniões sobre determinado assunto.

Utilizada para coletar experiências dos colaboradores envolvidos no problema

com objetivo de clarificar o problema.
Detalhamento da RAF _ 2º Passo
Brainstorming
Aproveite o máximo de informações na construção do diagrama independente se a causa procede ou
não para você!

Etapas:
 Preparação
 Explicação do problema e da
meta do grupo
 Determinação das causas
(por todos participantes)

As causas serão priorizadas e aquela ideia que parecer absurda inicialmente pode ser tratada em um
segundo momento e fazer a diferença!
Detalhamento da RAF _ 3º Passo
Ishikawa (Diagrama de Causa e Efeito)
O QUE É?

Também conhecido como diagrama de Ishikawa, ele se parece com uma espinha de
peixe e visa identificar prováveis causas do problema sintetizando-o no quadro na
cabeça do peixe.

Em 1943, Kaoru Ishikawa (um dos principais gurus da Qualidade) propôs uma forma
esquemática para se analisar os problemas existentes em um empresa. Nascia o
Diagrama de Ishikawa, popularizado depois como nome de Espinha de Peixe por se
parecer com uma.
M. Obra Máquina

Ele permite uma visualização sintética e hierárquica Efeito

das causas que levam a um determinado efeito
(problema ou melhoria), facilitando a análise,
escolha de caminhos e tomada de decisão Material Método
Kaoru Ishikawa
Detalhamento da RAF _ 3º Passo
Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa)

Também chamado de espinha de peixe, o diagrama nos ajuda organizar e/ou

filtrar as causas prováveis levantadas na tempestade de ideia (Brainstorming):

Ferramenta utilizada quando se tem

clareza quanto as possíveis causas,
possibilitando atrela-las a seus
agentes causadores (Máquina,
método, matéria-prima, meio
ambiente e homem).
Detalhamento da RAF _ 3º Passo
Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa)
Método
Falta de procedimento, falta de
regulamentação, falta de
atualização de políticas internas,
ajustagem, sequência de
operação, etc
Mão-de-obra
Existe o método, mas não foi
seguido corretamente ou os
envolvidos não foram treinados,
postura.
Falha Humana.
Material
Relacionado a matéria prima,
que pode ser a composição do
produto, uma troca de
fornecedor
Detalhamento da RAF _ 3º Passo
Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa)

Máquina Medição Meio Ambiente

Relacionado ao equipamento, Relacionado a medidas, Relacionado ao meio ambiente,

sistemas, planilhas, documentos, especificação ou parâmetros, as legislações locais, vento, gás,
retrabalhos, fluxos, sujeiras, aferição, calibração, gabarito, vibração, lay out, etc
desgaste, capacidade, etc unidade e/ou qualidade da Ou regiões / locais de ocorrência
medida, etc
Detalhamento da RAF _ 3º Passo
Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa)

Alta temperatura do Mangueira fora da especificação

Braçadeira mal fixada ambiente (clima) do fabricante
Excesso de torque da
abraçadeira
Rasgo na
mangueira
Mangueira rasgada Falta de um padrão próximo à
Radiador entupido de aperto da abraçadeir
abraçadeira
Sujeira no radiador a
Bomba de água travada
Ventoinha queimada

Avançar para o 5 Porquê

Detalhamento da RAF _ 4º Passo
A técnica dos 5 porquês ou “why-why”, teve sua origem na Toyota no Japão, foi
desenvolvida por Sakichi Toyoda (fundador da Toyota) e é até hoje utilizada como
técnica de análise sobre determinada necessidade, buscando identificar a “causa-raiz”
de um problema.

A técnica 5 por quês é aplicada na solução de anomalias

com a finalidade de descobrir a sua principal causa,
portanto ao chegar ao quinto por que, devemos ter a
definição clara da causa, devido ao processo de análise.

O princípio é muito simples: ao encontrar um Sakichi Toyoda

problema, você deve realizar 5 perguntas
sobre o porquê daquele problema, sempre
questionando a causa anterior.
Detalhamento da RAF _ 4º Passo
Método dos 5 Porquês
A análise dos porquês contribui para a identificação da causa raiz do problema;
Consiste em responder quantas vezes forem necessárias à pergunta “porquê”,
caminhando progressivamente e profundamente para a definição das contramedidas
eficazes;
Ferramenta utilizada para esgotar as possibilidades de busca da causa do problema já
previamente conhecido.
Verificação! Verificação! Verificação! Verificação! Verificação!

1º por quê
ü 2º por quê
ü ü
3º por quê 4º por quê
ü 5º por quê
ü

CAUSA RAIZ
Detalhamento da RAF _ 4º Passo
Objetivo do 5 Porquê

Analisar de forma sistemática a origem “causa

raiz” dos problemas, possibilitando sua
eliminação e impedindo assim que ocorra
novamente.

Gerar resultado através do entendimento claro

das necessidades e focar esforços nas melhores
alternativas de solução.
Detalhamento da RAF _ 4º Passo
Cuidados a serem tomados

• Utilizar frases breves e simples;

• Ser o mais preciso possível, evitar expressões genéricas como errado, negativo, etc;
• Partindo do problema, não parar se existe a chance de perguntar-se uma outra vez,
“porquê?”;
• A causa raiz é identificada quando é possível vincular uma certa causa a uma ação
para erradicá-la definitivamente;
• Não inventar: basear-se sempre em dados reais; caso os dados não sejam
suficientes, é necessário coletar outros;
• Não efetuar análise Porquês pensando na ação a ser implementada.
Detalhamento da RAF _ 4º Passo
Analogia das Fases de Aplicação

1 2 3 4

Entendimento do Coleta dos dados Identificar a Definição das

fenômeno e análise das causa raiz contramedidas
prováveis causas
BRAINSTORMING/
5W2H 5 PORQUE AÇÃO BLOQUEIO
ISHIKAWA
Detalhamento da RAF _ 4º Passo
Na análise dos 5 Por Quês os caminhos podem ser Único ou Múltiplos

Caminho Único
“Causas Simples”

Caminho Múltiplo
“Causas
Complexas”
Detalhamento da RAF _ 4º Passo
Utilizar o 5 Porquê com princípio dos 3 Gs:

1 - GENBA – Ir ao local

2 - GENBUTSU – Observar as evidências

ou objetos afetados

3 - GENSHO – Entender o que aconteceu

Detalhamento da RAF _ 4º Passo
Exemplo de formulário do 5 Por Quês.
Fenômeno
Causa Data Local Grupo de Análise
aparente
1

1o Porquê 2o Porquê 3o Porquê 4o Porquê 5o Porquê Ações

?Porque o fenômeno ? ? ? ?
2 ocorreu?
R R R R R
Hipótese 1A
? 3 ? ? ? ?
Por que ocorreu 1B ? 4
R R R R R
Hipótese 1B Hipótese 1A
? ? ? ? ?

R R R
 Registrar
R
todas as hipóteses
R
consideradas.
Hipótese 1C Hipótese 1B
? ? ?  Verificar
? a procedência? de cada hipótese levantada:
R
Hipótese 1D R
Hipótese 1C R - se Rverdadeira  bolaR preta  continua análise;
? ? ? - se ?falsa  bola branca
?  interrompe análise.
R R R  No 5Ro Porquê, estatisticamente
R se chega às causas
? ? ?
raízes,
?
mas pode ocorrer
?
antes ou depois.

R R R
 Aplicação
R
em grupo multidisciplinar,
R
envolvendo as
pessoas que detém o conhecimento para responder
? ? ? às questões
? levantadas
?

R R R R R
Detalhamento da RAF _ 4º Passo
Exemplo de 5 Por quês

Devido alta pressão na Superaquecimento no Nível de água abaixo do Falta de verificação do Falta de conhecimento do
Mangueira rasgada mangueira de saída sistema de arrefecimento especificado nível do reservatório de condutor
água
Válvula termostática
danificada

3 Controle de nível está Falta de conhecimento do

G obstruído por chapa de manutentor quando trocou o
fixação inadequada reservatório

3
G
3
G

Legenda: Não procede Procede

Detalhamento da RAF _ 5º Passo
O que é Ação de Bloqueio
A partir da correção das causas raízes um aspecto muito importante é a criação de uma
infra estrutura capaz de impedir a reincidência dos problemas.

Seria uma perda muito grande para a empresa que um mesmo problema reaparecesse a
cada repetição do processo produtivo.
Por fim, é necessário padronizar o processo, mantendo as causas sob controle e evitando
o reaparecimento do problema. Podemos utilizar as seguintes ferramentas.

Padronizar as ações para ter a DOMINAR

sustentabilidade do processo, através de PARA NÃO SE
treinamento nos métodos (procedimentos, SUBMETER
check list, normas, regimentos, legislação...).
Detalhamento da RAF _ 5º Passo
Revisão dos Padrões de Manutenção
Exemplos de Ação de Bloqueio
Gestão Visual

Revisão dos padrões provisórios

Procedimentos, Lição Ponto a Ponto

Instrução de Trabalho

1 49
Detalhamento da RAF _ 5º Passo
Exemplos de Ação de Bloqueio

Treinamentos Implantação de Poka- Yoke (À Prova de Erros)

1
Detalhamento da RAF _ 5º Passo
Exemplos - Plano de Ação de Bloqueio

Nº Descrição Ação Prazo Responsável Status

1 Colocar suporte de fixação do reservatório conforme especificação técnica xx/xx/xx Fulano

2 Fazer controle visual de nível mínimo e máximo mais visíveis xx/xx/xx Beltrano

3 Criar rotina e check list de inspeção diária dos itens básicos de verificação (nível água, óleo, pneus, etc) xx/xx/xx Ciclano

4 Fazer LPP de cada ponto de inspeção mapeados no check list xx/xx/xx Fulano

6
Detalhamento da RAF _ 5º Passo
Matriz de Recorrência

 A matriz de recorrência é um controle e gestão visual para verificar se as ações tomadas nas análises de quebra
/ falha foram realmente efetivas eliminando o problema.
Precisamos Romper o Ciclo Vicioso da Quebra / Falha
Causa Causa
fundamental fundamental
Para romper o círculo vicioso
Causa
mostrado ao lado, é preciso que se fundamental
Ação corretiva
adote um método de tratamento de Somente para remoção
Quebra /
do sintoma
falhas nos equipamentos e uma Falha
meta para o número de ocorrência
Causa
de problemas. fundamental
Quebra / Causas
Podemos definir que um método é Falha Fundamentais
Reincidente da falha
o modelo/ caminho pelo qual se não são
investigadas
deseja atingir uma meta.
As mesmas
causas
fundamentais Não são tomadas ações
atuam para bloquear as causas
novamente
fundamentais da falha
Fluxo de Análise de Quebra / Falha
Mantenedor / Operador Líder/gerente de
manutenção Planejador
Inicio

Ocorreu a quebra /falha

Ocorrência Não
disparou o
gatilho = >30
min ?
Sim Não abre o registro Arquiva o relatório

Líder avalia análise e plano

de ações

Planejador faz as tratativas

Sim necessária para execução
das ações.
Após o termino da
O mantenedor / operador manutenção o manutentor /
Não Análise
realiza a manutenção operador realiza a abertura Aprovada?
do relatório Segue o Fluxo da preventiva

Fim
Manutentor e Operador
realizam a análise e plano de Sim
ação Análise OK?

Não
Perguntas?
Avaliação