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Junho 2008
Autoras: Edileuza R. dos S. Silva Fernanda C. de Oliveira Juliana A. Furlan Luciana Marazzo Simone D. dos Santos Susana B. Morais Wendrians de O. C. Domingues
INTRODUO
Estudo de caso realizado em um hospital de grande porte do estado de So Paulo durante a realizao dos estgios das disciplinas de Semiologia e Semiotcnica e Fundamentao Bsica em Enfermagem.
OBJETIVOS
Aplicar a SAE, atravs da taxonomia NNN, durante o estgio. Avaliar os benefcios da SAE no resultado da assistncia prestada.
METODOLOGIA
Estudo de caso
Coleta de dados: Hospital Pblico de grande porte do Estado de So Paulo. Fontes: pronturio do paciente, entrevista, livros, artigos e internet.
COLETA DE DADOS
ENTREVISTA
PACIENTE: A. L. B. LEITO: 20
IDADE: 44 ANOS
I IDENTIFICAO Sexo: Feminino Situao Conjugal: Casada Religio: Catlica Grau de Instruo: Ensino Fundamental Profisso: Do lar
ENTREVISTA
II ENTREVISTA
Procedncia : Residncia Chegada: Deambulando Fonte de Dados: Paciente e Pronturio Moradia: Casa
ENTREVISTA
III HBITOS
Sono/Repouso: Sono irregular Hbitos alimentares: Se alimenta normalmente Tabagismo: No Etilista: No Drogas: No
ENTREVISTA
IV INTERNAO Motivo da internao: Paciente renal crnico encaminhada para tratamento dialtico e cirrgico (nefroctomia bilateral mais ooforectomia mais hernioplastica). Hiptese de diagnstico: Nefropatia crnica bilateral, litiase renal bilateral, calcificao do parnquima renal, cisto complexo intra-plvico e hrnias abdominais.
ENTREVISTA
V ANTECEDENTES
Alrgico/Reaes : No Clnico Paciente: Sim Renal Ginecolgico: cistos Hrnias
ENTREVISTA
V ANTECEDENTES
Cirrgico Paciente: Sim Ooforectomia, nefroctomia e hernioplastia. Deficincias: No Medicaes em uso: Sim, no soube explicar. Conhecimento da patologia: Sim
ENTREVISTA
VI INFORMAES COMPLEMENTARES : Paciente acamada no mostrou nenhum entusiasmo em responder as perguntas. Demonstrou cansao e falta de pacincia a coleta de dados.
EXAME FSICO
Nvel de conscincia: Consciente Avaliao pupilar: Isocricas e fotorreagentes Reflexo motor: Preservado Observao: Pouco comunicativa e pouco receptiva
EXAME FSICO
Sinais vitais:
EXAME FSICO
Antropometria Peso 87:700 g Altura 1:55 cm
Avaliao das condies nutricionais: Obesidade grau II (ICM 36,5) Observaes: No momento inapetente
EXAME FSICO
Pele:
Descorada Soluo de continuidade: Incises: 1) Catter Permicath em subclvia esquerda, 2)Inciso cirrgica abdominal com pontos totais com sinais flogsticos, 3) Hiperemia em glteo direito.
EXAME FSICO
Viso: Acuidade visual D: Normal Acuidade visual E: Normal culos: No Lentes de contato: No
EXAME FSICO
Cavidade oral:
Alterada: Descorada, pouco hidratada Dentio: Incompleta Prtese dentaria: No Observaes: Lngua saburrosa
EXAME FSICO
Pescoo:
Cartidas: Palpveis Gnglios: No palpveis Jugular: No palpvel
Mamas / mamilos e axilas: Mamas: Simtricas e flcidas Ndulos: Ausentes Mamilos: Protusos Axilas-ndulos: Ausentes
EXAME FSICO
Aparelho respiratrio:
Forma: Normal Expansibilidade: Simtrica Rudos adventcios: Ausentes Tosse: Ausente Murmrios vesiculares: Presentes
EXAME FSICO
Aparelho cardiovascular:
Ausculta cardaca: Realizada Ritmo: RCR c/ BNF 2T FC: Normocrdica Comprometimento vascular perifrico: No Observao: Ausculta cardaca prejudicada por mamas volumosas
EXAME FSICO
Aparelho digestrio:
Abdomen Forma: Globoso Palpao: Doloroso e distendido Rudos hidroareos: Diminudos em QID e QSD Eliminaes intestinais: Pastoso Observaes: Extensa inciso cirrgica com dreno Portovack em flanco esquerdo
EXAME FSICO
Aparelho genitrio
Genitais: No observado
Observaes: Recusou-se, observado presena de secreo sanguinolenta em roupa ntima.
EXAME FSICO
Aparelho locomotor
Massa muscular: Normal Tnus muscular: Normal Fora muscular: Normal Locomoo: Deambula sem auxlio Ossos: Sem fraturas Infeco ssea: No Observaes: Necessita de auxlio para sair do leito
EXAME FSICO
Avaliao da dor:
Presente Localizao: Abdomen Descrio da dor: na inciso cirrgica e nas manipulaes Fatores de melhora: posio no leito e conteno do abdomen Fatores de piora: movimentos bruscos e manipulaes Intensidade da dor : grau 5 ( em uma escala de 0 a 10)
ASPECTOS MDICOS
Diagnsticos Mdico:
DIAGNSTICOS
ITU IRC
CLNICOS:
PATOLOGIA
Diagnsticos
TRATAMENTO FARMACOLGICO
COMERCIAL: Unasym
EFEITOS ADVERSOS: Observar sistema sanguneo, linftico e
imunolgico
CUIDADOS: Verificar antecedentes de hipersensibilidade
PATOLOGIA
Insuficincia Renal Crnica Conceito a deteriorao progressiva e irreversvel da funo renal Etiologia Causada por doenas sistmicas como diabetes, hipertenso, obstruo do trato urinrio
ANATOMIA RENAL
DIAGNSTICO MDICO
Achados ecogrficos compatveis, nefropatia crnica bilateral, litase renal bilateral, calcificao da parnquima renal direita; cisto complexo intraplvico.
DIAGNSTICO MDICO
Insuficincia renal crnica
Exame de sangue:
TRATAMENTO FARMACOLGICO
TRATAMENTO FARMACOLGICO
Insuficincia renal crnica
DIAGNSTICO MDICO
Cirrgico
Nefrectomia ou remoo cirrgica bilateral dos rins requer dilise pelo resto da vida ou transplante para se manter a funo renal. Hrnioplastia: quando foi submetido cirurgia anterior deu origem a uma hrnia resultante da cicatrizao inadequada da inciso.
DIAGNSTICO MDICO
Preparo
Sem preparo
Resultados
Formao cstica
Cirrgico
TRATAMENTO FARMACOLGICO
TRATAMENTO FARMACOLGICO
TRATAMENTO FARMACOLGICO
PROCEDIMENTOS
CURATIVOS
Cateteres
Permicath
Shilley
CURATIVOS
Drenos
Portovack
CURATIVOS
Incises
Primeira fase inciso cirrgica com pontos totais com sinais flogsticos
CURATIVOS
Incises Segunda fase Deiscncia.
HEMODILISE
Definio
um tratamento que substitui a funo dos rins atravs da filtrao artificial do sangue.
HEMODILISE
Vias
Cateter de Shilley Acesso central em jugular D
HEMODILISE
HEMODILISE
Problemas que surgem durante a hemodilise: Queda rpida da presso arterial (hipotenso) e cimbras.
FUNDAMENTAO TERICA
SUS - Nveis de Assistncia Sade: primria, secundria e terciria; Teoria das Necessidades Humanas Bsicas, de acordo com Horta;
Fases da SAE de acordo com Meire Chucre Tannure; Taxonomia Nanda,NIC e NOC
Processo de Enfermagem
Problemas de Enfermagem
Diagnstico de Enfermagem
Dficit no autocuidado para banho / higiene caracterizado por incapacidade de pegar os artigos para o banho, incapacidade de lavar o corpo e incapacidade de secar o corpo relacionado dor.
da cadeira higinica e incapacidade de manipular as roupas para realizar a higiene ntima relacionado ao cansao e dor. Dficit no autocuidado para vestir-se / arrumar-se caracterizado por incapacidade de colocar roupas na parte inferior do corpo,
Problemas de Enfermagem
Diagnstico de Enfermagem
Deambulao prejudicada caracterizado por capacidade prejudicada de andar em aclive, capacidade prejudicada de percorrer as distncias necessrias e capacidade prejudicada de subir escadas relacionadas dor e limitaes
ambientais. Intolerncia atividade caracterizada por desconforto aos esforos, relato verbal de fadiga e dispnia aos esforos relacionada a repouso no leito. Mobilidade fsica prejudicada caracterizada pela dificuldade para virarse, dispnia aos esforos e movimentos lentos relacionados a dor e desconforto.
Problemas de Enfermagem
Diagnstico de Enfermagem
Integridade tissular prejudicada caracterizado por tecido destrudo e
Problemas de Enfermagem
Diagnstico de Enfermagem
Integridade tissular prejudicada
caracterizado por tecido destrudo e tecido lesado pele e tecido subcutneo relacionado a excesso de
lquidos.
Recuperao cirrgica retardada caracterizada pela necessidade de ajuda para completar o autocuidado, evidncia de interrupo na cicatrizao da rea cirrgica e relato de dor / desconforto relacionado infeco ps-operatria no local da cirurgia.
Problemas de Enfermagem
Diagnstico de Enfermagem
Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais caracterizado por falta de interesse na
Problemas de Enfermagem
Restrio de sal e hdrica.
Diagnstico de Enfermagem
Risco de constipao relacionado pela ingesto insuficiente de lquidos,
Dor.
verbal de dor, evidncia observada de dor e comportamento expressivo relacionado a agentes lesivos.
Problemas de Enfermagem
Acesso venoso intracath em jugular
Diagnstico de Enfermagem
Risco de infeco relacionado pela
direita.
Permicath em subclvia esquerda.
pela falta de alguns dentes, descolorao do esmalte do dente relacionado pela higiene oral ineficaz.
Problemas de Enfermagem
Dificuldade para dormir.
Diagnstico de Enfermagem
Privao de sono caracterizado pela ansiedade, cansao e irritabilidade
Risco de baixa auto-estima situacional relacionado ao distrbio na imagem corporal, doena fsica e prejuzo Baixa auto-estima. funcional. Risco de solido relacionado falta de energia, isolamento social e privao afetiva.
Problemas de Enfermagem
Labilidade de humor
Diagnstico de Enfermagem
Ansiedade caracterizada pelo pouco contato visual, irritabilidade e angstia relacionado internao.
Defesas primrias inadequadas (pele Eliminao de secreo sanguinolenta pela vagina. rompida, tecido traumatizado, estase de fluidos orgnicos, mudanas de pH das
secrees)
Diagnstico
NOC
NIC
Manter
Risco de infeco
tcnica assptica, sempre que os acessos forem manipulados. Manter curativo oclusivo Conhecimento: Monitorar os sinais controle de infeco. Integridade do acesso de ocluso do catter. Monitorar os sinais e dilise. sintomas associados infeco local e sistmica (p. ex. Hiperemia, edema, sensibilidade, febre e mal-estar.
Diagnstico
NOC
NIC
(Controle de lquidos) Pesar diariamente e monitorar as tendncias Monitorar a situao da hidratao Monitorar indicadores de sobrecarga / Reteno de lquidos ( ex: crepitaes, PUC ou presso em cunha dos capilares pulmonares elevada, edema, distenso de veia no pescoo e ascite), quando necessrio. Avaliar a localizao e a extenso de edema, se presente. Consultar mdico, caso persistam ou piorem os sinais e os sintomas de excesso de volume de lquidos.
Diagnstico
NOC
NIC
Promoo
Intolerncia atividade
Diagnstico
NOC
NIC
( Cuidados com local da Inciso ). Examinar local da inciso na busca de hiperemia, edema ou sinais de deiscncia. Observar as caractersticas de toda drenagem. Monitorar o processo de cicatrizao no local da inciso. Monitorar sinais e sintomas de infeco na inciso.
Diagnstico
NOC
NIC
Aplicar
tiras de aproximao de bordas, quando adequado. Mudar o curativo a intervalos apropriados. Orientar o paciente sobre as formas de cuidar da inciso, durante o banho de chuveiro ou banheira. Ensinar ao paciente como minimizar o estresse sobre o local de inciso.
Prescrio
1. Realizar curativo em catter de Shilley em jugular D e dreno de Portovac em flanco E com lcool a 70%. 2. Proteger catter durante o banho com Micropore e comunicar sinais flogsticos (dor, calor, rubor e edema).
Horrio
10 h
9:30 h
Prescrio
3. Trocar cobertura externa com compressas secas em inciso abdominal e colocar cinta, aps o banho. 4. Trocar curativo de carvo ativado em deiscncia hoje e sempre que estiver saturado de exsudato(prxima troca em 18/06/08).
Horrio
10 h.
10 h
Prescrio
5. Observar, localizar e anotar presena de edema em plpebras, mos e em MMII .
Horrio
08 h.
12:30 h
6h
Prescrio
8. Estimular deambulao por 30 minutos, aps as refeies.
Horrio
10 h , 14 h e 21 h.
EVOLUO
No 15 D. I. H. por IRC,ps operatrio tardio. Pouco comunicativa, irritada, descorada, lngua saburrosa. Mantendo catter de Shilley e dreno de portovac em flanco D,sem sinais flogsticos. Deambula com auxlio devido cansao aos esforos.
EVOLUO
Abdome globoso e doloroso palpao, apresenta ferida cirrgica abdominal com pontos totais e sinais flogsticos na poro inferior com drenagem de fluido amarelo seroso. RHA (+) diminudo em QID e QSD. Apresenta edema de MMII 1+/4+.
CONSIDERAES FINAIS
A SAE foi aplicada, porm pela natureza do estgio, s foi possvel observar a evoluo a cada sete dias. S no foi possvel verificar se a assistncia que ns escolhemos estaria produzindo o efeito desejado.
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
Brunner &Sunddarth, Tratado de Enfermagem Mdico-cirrgica 10 edio., Rio de Janeiro: Guanabara, 2000. Reichmann & Affonso, Enfermagem Mdico-cirgica 3 edio., So Paulo, 2004. Nursing Diagnosis Association; traduo Regina Machado Garcez, Porto Alegre: Artmed, 2008 FISCHBACH, FRANCES; Manual de Enfermagem, Exames Laboratoriais & Diagnsticos. 6 edio., Rio de Janeiro: Guanabara, 2002 Manual de Exames, Laboratrio Fleury S/C Ltda., 1999 TANNURE, Meire Chucre GONALVES, Ana Maria Pinheiro, SAE, Sistematizao da Assistncia de Enfermagem: Guia prtico. 1. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. Sociedade Brasileira de Nefrologia, Campanha 2008. NOC- Classificao dos Resultados de Enfermagem 2003-2004/North American NIC- Classificao das Intervenes de enfermagem 2003-2004/North American Sociedade Brasileira de Nefrologia, Campanha 2008.
OBRIGADA!!!