IRAs - Módulo 4 - Prevenção de Infecções em Unidade de Terapia Intensiva

P REVENO
DE
Mdulo 4 I NFECES EM U NIDADE
DE
T ERAPIA I NTENSIVA
Luiz Fernando Aranha Camargo Ana Paula Coutinho Carla Morales Guerra Srgio Barsanti Wey
Coordenador: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros
So Paulo - SP 2004 - verso 1.0
S UMRIO : D ESCRIO I NFECES P RINCIPAIS

DO AMBIENTE
UTI..... 2 4
MAIS FREQENTEMENTE DOCUMENTADAS .....
MICRORGANISMOS ENVOLVIDOS NAS INFECES EM
UTI..... 6 8
B ACTRIAS P RINCIPAIS
MULTIRRESISTENTES .....
AGENTES MULTIRRESISTENTES EM
UTI..... 10
Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase-negativa Enterococcus spp. Bacilos Gram-negativos Candida spp.
I NFECO I NFECES
DO TRATO RESPIRATRIO .....
19
DE CORRENTE SANGUNEA ASSOCIADAS E RELACIONADAS A CATETERES VASCULARES .....
31 45 49 51
I NFECO I NFECO
DO TRATO URINRIO ..... DE STIO CIRRGICO ..... DAS MOS ..... DE
H IGIENIZAO
E STUDOS
c ASO ..... 56
Q UESTES ..... 59 B IBLIOGRAFIA c ONSULTADA ..... 64 G ABARITO ..... 66 A VALIAO

DO
m DULO ..... 67
P REVENO
DE
I NFECES
EM
U NIDADE
DE
T ERAPIA I NTENSIVA
Para este mdulo, esto previstos os seguintes OBJETIVOS DE ENSINO : . Caracterizar o ambiente da unidade de terapia intensiva (gravidade dos pacientes, diversidade de recursos diagnsticos, carter multidisciplinar do atendimento ao paciente); . Reconhecer a importncia da preveno e controle de infeco hospitalar na UTI; . Descrever os principais agentes envolvidos nas infeces relacionadas assistncia sade; . Apresentar os principais stios de infeco envolvidos e os procedimentos de risco para infeco.
TPICOS
1. Descrio do ambiente UTI 2. Infeces mais freqentemente documentadas 3. Principais microorganismos envolvidos nas infeces em UTI 4. Bactrias multirresistentes 5. Principais agentes multirresistentes em UTI 6. Infeces do trato respiratrio 7. Infeces de corrente sangnea relacionadas e associadas a cateteres vasculares 8. Infeco do trato urinrio 9. Infeco de stio cirrgico 10. Higienizao das mos
Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase-negativa Enterococcus spp. Bacilos Gram-negativos Candida spp.
Mdulo 4
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004
1. D ESCRIO VOC
DO
AMBIENTE
UTI
J SABE QUE:
A UTI um espao reservado nos hospitais para o tratamento de pacientes graves. Enquadram-se na definio de pacientes graves:
os que necessitam de cuidados intensivos e freqentes, destinados a manter suas funes vitais; os agudamente enfermos, acometidos de doena - aguda ou crnica - que resulta em risco imediato de
vida;
os com exacerbao de doenas crnicas nas mesmas condies; os que convalescem de eventos agudos, mas que persistem necessitando de cuidados intensivos e os que esto em ps-operatrio de cirurgias de grande porte que requerem monitorizao intensiva.
Embora seja habitual e mais freqente a existncia de UTIs gerais - que abrigam quaisquer doenas e pacientes - h unidades especializadas em situaes clnicas especficas, tais como:
VOC
TAMBM J SABE QUE:
unidades coronarianas; UTIs especializadas em trauma neurolgico; ps-operatrio de cirurgia cardaca; UTIs peditricas e neonatais; unidades de politraumatizados e unidades especiais para pacientes com queimaduras. Mdulo 4
Para compreender como ocorrem infeces em UTIs, importante, primeiramente, CARACTERIZAR ESTE AMBIENTE, que composto de:
. .
RECURSOS HUMANOS altamente qualificados em manuteno da vida em situaes de risco de bito e RECURSOS DIAGNSTICOS e de monitorizao avanados, que permitem um manuseio
Lembre-se! So recursos invasivos: tubos
mais adequado de um paciente em estado grave. Sabe-se que estes recursos diagnsticos, teraputicos e de monitorizao so, em geral, invasivos ao paciente - como cateteres, tubos e sondas. Pode-se ento concluir que pela prpria natureza dos procedimentos necessrios para manter a vida em uma UTI os pacientes internados nestas unidades so propensos aquisio de infeces.
orotraqueais associados ao ventilador artificial, cateteres vasculares inseridos em veias centrais, cateteres arteriais,
cateteres para monitorizao de presso intracraniana, sonda vesical e sondas e drenos diversos em cavidades, rgos ou espaos e outros.
ALGUNS FATORES CONTRIBUEM PARA ESTE RISCO, TAIS COMO:
a quebra de barreiras naturais que separam o microorganismo do ambiente interno, invaso da pele por cateteres, drenos, tubo orotraqueal e perda da barreira protetora da glote, sonda vesical etc; o estado de imunodepresso representado pela gravidade da doena.
Voc sabia que: segundo dados internacionais, a adeso anti-sepsia das mos em UTIs a menor quando comparado com outras unidades de um hospital geral?
Alm desses, outros srios problemas so freqentemente encontrados, como A NECESSIDADE DE

MONITORIZAO INTENSIVA associada sobrecarga de trabalho da equipe multiprofissional - resultando
em muitos e freqentes procedimentos inadequados em relao ao paciente internado. Isto leva a uma reconhecida menor adeso s prticas de higienizao das mos - facilitando a transmisso de microorganismos entre pacientes - em geral, atravs das mos destes mesmos profissionais. Mdulo 4
Resumindo: O aumento da taxa de infeces hospitalares em UTIs, em relao s demais unidades de um hospital, causado por: pacientes com suscetibilidade aumentada a infeces tanto pelo estado clnico como pelos procedimentos invasivos e risco aumentado de transmisso de microorganismos entre pacientes.
2. I NFECES
So elas:
MAIS FREQENTEMENTE DOCUMENTADAS
infeces pulmonares, principalmente associadas ventilao mecnica; infeces da corrente sangnea primria, a maioria associada a cateteres centrais; infeces urinrias; infeces intra-abdominais e infeces de stio cirrgico.
P ODE - SE
SABER QUE TIPO DE INFECO MAIS FREQENTE EM CADA TIPO DE
UTI?
A prevalncia destas infeces varia com o tipo de UTI e, portanto, com a natureza dos pacientes. Em UTIs gerais, as infeces urinrias, respiratrias e associadas a cateteres vasculares so as mais freqentes. Mdulo 4
V EJA
ESTES DADOS EUROPEUS :
Um estudo avaliou a presena de infeces em um nico dia em mais de 1000 UTIs e mais de 10.000 pacientes.
R ESULTADO : 45% DOS PACIENTES apresentavam algum processo INFECCIOSO DIAGNOSTICADO. Destes, 46% DE TODAS AS INFECES HAVIAM SIDO ADQUIRIDAS NAS PRPRIAS UTIS.
Entre estas: 45% eram pneumonias associadas ventilao mecnica; 18% eram infeces do trato respiratrio alto (traqueobronquites); 18% eram infeces do trato urinrio; 12% eram infeces primrias da corrente sangnea e 7% eram infeces de stio cirrgico.
Em estudos nacionais, as
pneumonias e as infeces da corrente sangnea so muito importantes!
V EJA
TAMBM DADOS DE
PESQUISA NOS
E STADOS U NIDOS :
UTIs gerais da Amrica mostram uma prevalncia alta de INFECES DO TRATO URINRIO, seguido das pneumonias e das infeces da corrente sangnea.
Q UAIS
SO AS OUTRAS IMPORTANTES INFECES EM
UTI?
endocardites, em geral associadas a cateteres vasculares, sinusites, em geral associadas presena do tubo oro ou nasotraqueal , meningites e ventriculites, em geral associadas presena de cateter de monitorao de presso intracraniana e infeces de pele e partes moles - como escaras, queimaduras etc. Mdulo 4
Aps conhecer quais so as infeces mais freqentes nas UTIs, torna-se fundamental saber :
3. P RINCIPAIS M ICRORGANISMOS
RESPONSVEIS PELAS INFECES EM
UTI
As principais infeces em UTI so causadas, na maioria das vezes, por agentes diferentes em relao queles que causam infeces adquiridas na comunidade. Nas UTIs predominam infeces causadas
fonte: http://biblia.com
por: a) bactrias Gram-negativas: . fermentadoras de glicose (Enterobacter spp., E.coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter spp. e . no-fermentadoras de glicose (Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii) b) bactrias Gram-positivas - Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativa e Enterococcus spp.
Lembre-se: As infeces respiratrias fora do hospital so causadas por Streptococcus
penumoniae, Haemophylus influenza, Mycoplasma pneumoniae, entre outros.
Q UE
AGENTES PREDOMINAM EM INFECES URINRIAS ?
Em infeces urinrias, embora E.coli seja importante, infeces pelos outros Gram-negativos acima citados ocorrem com maior freqncia principalmente P. aeruginosa - alm de infeces causadas por enterococos e fungos.
Q UE
AGENTES PREDOMINAM EM INFECES DE CORRENTE SANGNEA ?
Nas infeces de corrente sangnea, associadas a cateteres vasculares, predominam as infeces por estafilococos - em particular por estafilococos coagulase-negativa (S. epidermidis, S. haemolyticum) e Staphylococcus aureus. Em menor freqncia, aparecem bactrias Gram-negativas, enterococos e fungos. Mdulo 4
Especial destaque, nas ltimas dcadas, vem sendo dado ao aumento progressivo das infeces causadas por fungos. Voc sabia que mais de 85% destas infeces fngicas em UTI so causadas pelo gnero Candida, principalmente Candida albicans? Entretanto, nos ltimos anos, espcies no-albicans esto se tornando predominantes em UTIs brasileiras, particularmente C. parapsilosis, C. tropicalis e C. glabrata. Dados mostram que hoje 70% das infeces de corrente sangnea so causadas por espcies noalbicans no Brasil tendo como fonte o trato intestinal ou cateter central. Com altssima mortalidade, infeces por Candida ocorrem em pacientes com fatores de risco conhe-
I MPORTANTE !
cidos, tais como: manipulao de trato intestinal (cirurgias); uso prvio de antimicrobianos de amplo espectro; uso de cateteres centrais; nutrio parenteral e insuficincia renal, principalmente se h necessidade de hemodilise.
E XISTEM
VRUS CAUSADORES DE INFECES EM
UTI?
Menos freqentemente, alguns vrus podem causar infeces em UTI. Entre estes, principalmente citomegalovrus e herpes simples so os mais recorrentes. Em unidades de terapia intensiva neonatal, o vrus sincicial respiratrio importante - principalmente no perodo entre outono e inverno.
Mdulo 4
Vamos agora abordar um tema importante em pacientes graves:
Bactrias multirresistentes: origem do problema

Multirresistentes
4. A S
BACTRIAS MULTIRRESISTENTES
As UTIs so reservatrios freqentes das bactrias multirresistentes. As principais razes para tal esto associadas ao: risco intrnseco de transmisso de agentes infecciosos entre pacientes e uso excessivo de antimicrobianos.
Infeces Comunitria Hospitalar UTI
P OR
QUE SE OBSERVA USO EXCESSIVO DE ANTIMICROBIANOS ?
O uso excessivo de antimicrobianos decorre da necessidade de tratar agressivamente infeces graves. Muitas vezes, empregam-se antimicrobianos de amplo espectro como primeira escolha, e submete-se os pacientes a tratamentos muito prolongados. H dados que mostram que o tratamento inadequado de algumas infeces em UTI (ou seja, no administrar tratamento ou administrar antimicrobianos contra os quais os agentes infecciosos so resistentes), em particular pneumonias associadas ventilao mecnica, est associado a maior mortalidade. Entretanto, este argumento muitas vezes usado para a instituio de antimicrobianos de amplo espectro de ao, desnecessariamente. Mdulo 4
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004 Lembre-se: a transmisso interpacientes amplificada em UTIs, em funo da menor adeso higienizao das mos, associada ao excesso de trabalho.
O uso de antimicrobianos, por sua vez, leva presso seletiva - que promove a seleo de bactrias e fungos usualmente resistentes maioria dos antimicrobianos - estes microorganismos permanecem como colonizantes de pacientes e fazendo parte da microbiota ambiental - os quais por sua vez, sero agentes de infeces subseqentes.
Acompanhe o grfico:
fonte: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)System, 2002.
Mdulo 4
Uso desnecessrio de antimicrobianos
seleo de bactrias e fungos resistentes
infeces por microorganismos resistentes
Da mesma forma, estas bactrias multirresistentes perpetuam-se no ambiente pela transmisso entre pacientes, muitas vezes por meio das mos da equipe multiprofissional.
5. P RINCIPAIS
fonte: http://www.heise.de/
AGENTES MULTIRRESISTENTES EM
UTI
So eles: a) Staphylococcus aureus: Agente que causa principalmente infeces de corrente sangnea - relacionada a cateteres e infeces de pele e partes moles - mas tambm um dos agentes mais freqentes de pneumonias associadas ventilao mecnica.
QUE CONSIDERAR COMO MARCADOR DE MULTIRRESISTNCIA ?
Sua resistncia oxacilina (meticilina, em publicaes de lngua inglesa), muito usado para infeces estafiloccicas adquiridas fora do ambiente hospitalar, , muitas vezes, usada como marcador de multirresistncia. Em geral, a resistncia oxacilina est associada resistncia a outros antimicrobianos potencialmente eficazes, como quinolonas e clindamicina. Estas cepas so, geralmente, sensveis somente a glicopeptdeos (vancomicina, teicoplanina) e oxazolidinonas (linezolida). Mdulo 4
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004 Voc sabia que: a maioria dos hospitais brasileiros apresenta taxas de resistncia oxacilina iguais ou superiores a 40%?
10
Outro mecanismo de resistncia do Staphylococcus aureus a modificao estrutural da parede bacteriana levando a alterao de permeabilidade aos antimicrobianos. Esta mudana determina resistncia intermediria aos glicopeptdeos.
Resistncia intermediria do S. aureus vancomicina
0.1
0.1
Cepa resistente oxacilina sensvel vancomicina
Cepa com resistncia intermediria oxacilina
fonte: Sieradizki, et al. N Engl J Med 1999; 340:517.
Mdulo 4
11
E XISTEM S.
AUREUS TOTALMENTE RESISTENTES A GLICOPEPTDEOS ?
Mais recentemente, foram descritas as primeiras bactrias totalmente resistentes a glicopeptdeos - embora estas no ocorram de maneira disseminada; so muito raras.
Neste caso, o mecanismo de resistncia est relacionado aquisio de um gene de resistncia inicialmente descrito em enterococos chamado de Van A.
Q UAL
O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SADE ?
Profissionais de sade tm um papel importante na transmisso e na manuteno de nveis endmicos.

fonte:www.hknosai.or.jp/
Portadores nasais e colonizados em leses cutneas devem ser avaliados - tanto em surtos como fazendo parte de estratgias para reduzir nveis endmicos - para diminuir a transmisso.
b) Staphycoccus coagulase negativa So os agentes mais freqentes de infeces da corrente sangnea, relacionadas a cateteres e prteses. Os mecanismos de resistncia so semelhantes aos encontrados para S.aureus e as taxas de resistncia oxacilina so ainda maiores (80% a 90%). c) Enterococcus spp. O gnero Enterococcus representado por duas espcies principais, que causam a maioria das infeces: E. faecalis (mais freqente no Brasil) e E. faecium.
fonte: www.supercolostrum.com
Mdulo 4
12
Os enterococos so naturalmente resistentes a vrios antimicrobianos e,

Voc sabia que: em hospitais
em diversas situaes clnicas, os pacientes necessitam de dois antimicrobianos para o tratamento. Os antimicrobianos que agem em parede celular - como penicilina, ampicilina e glicopeptdeos - so bacteriostticos e alteram a permeabilidade da parede celular, permitindo a ao de drogas que atuam na sntese de protenas - como os aminoglicosdeos.
americanos, os enterococos so o quarto microorganismo mais
freqentemente causador de infeces hospitalares?
Saiba mais: outras espcies causam
A prevalncia de Enterococcus spp. resistentes vancomicina (ERV) emergente em hospitais ao redor do mundo, e as unidades que mais freqentemente apresentam pacientes infectados/colonizados por ERV so as unidades de transplante, unidades oncolgicas e principalmente... UTIs.
menos infeces, mas so colonizantes comuns do trato intestinal, como E. gallinarum e E. casseliflavus.
C OMO
PROCEDER NA PREVENO
Lembre-se! A adoo de precaues de contato aps a identificao de pacientes colonizados a medida mais importante para preveno da
Como os enterococos so colonizantes preferenciais do trato gastrintestinal, a preveno de transmisso em ambiente de UTI est relacionada identificao dos portadores de ERV nas fezes.
disseminao destes agentes em UTIs.
Mdulo 4
13
A LGUNS
DADOS SOBRE FREQNCIA DE
E NTEROCOCCUS
SPP . NO
B RASIL
Dados de estudos prospectivos em UTIs brasileiras mostram taxas entre 14% e 25% de colonizao retal, em geral em pacientes com uso prvio de antibiticos (em particular, vancomicina) e com histria de longa permanncia hospitalar. Surtos de infeces hospitalares j ocorreram em diversos hospitais brasileiros - principalmente causados por E. faecalis que freqentemente, so sensveis ampicilina e estreptomicina.
IMPORTANTE!! O que preocupa hoje, em termos de resistncia dos enterococos, a resistncia vancomicina, droga tradicionalmente empregada para o tratamento de infeces por cepas resistentes penicilina/ampicilina.
Surto de E. faecalis resistentes vancomicina isolados em um hospital escola, mostrando o mesmo padro genmico
Anlise de biologia molecular por Pulsed Field Gel Eletrophoresis Mdulo 4

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d) Bacilos Gram-negativos: So o principal problema em UTIs brasileiras, em funo das altas taxas de resistncia aos antimicrobianos de ltima gerao disponveis. Podemos dividir os bacilos Gram-negativos multirresistentes em dois grandes grupos: 1. Bacilos Gram-negativos no-fermentadores de glicose. So
Voc sabia que: A resistncia s diversas drogas para o tratamento de bactrias Gram-negativas , hoje, a regra em isolados de pacientes em terapia intensiva?
fonte: http://edicion-micro.usal.es/
agentes de quase todas as infeces adquiridas na UTI - em particular, infeces do trato respiratrio. So representados, principalmente, por cepas de Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp.. Sua sobrevivncia em gua e outros ambientes com requisio de nutrientes favorecem sua presena no trato respiratrio, por colonizarem colees de gua relacionadas ao aparato de
ventilao mecnica, nebulizadores de pequeno volume, umidificadores, condensados em circuitos respiratrios.

Saiba mais: J foram relatadas taxas de at 40% de resistncia
Q UAL
O PRINCIPAL FATOR RELACIONADO SUA TRANSMISSO ?
tanto de Pseudomonas como Acinetobacter aos carbapenens, em amostras isoladas de corrente sangnea de pacientes inter-
Diferentemente do que ocorre com os estafilococos - onde a transmisso entre pacientes por profissionais de sade um componente de destaque - para P. aeruginosa e Acinetobacter spp. o uso excessivo de antimicrobianos um fator muito importante.
nados em UTIs de hospitais tercirios brasileiros.
Q UAIS
OS MECANISMOS PRINCIPAIS DE RESISTNCIA ?
Os mecanismos principais de resistncia esto relacionados produo de enzimas - em particular, s beta-lactamases - que conferem resistncia cefalosporinas e penicilinas de amplo espectro. Um sub-grupo particular de betalactamases, as metalo-beta-lactamases, produzidas principalmente por pseudomonas e acinetobacter conferem resistncia aos carbapenens (imipenem e meropenem), os quais constituem as principais armas para o tratamento de Gram-negativos multirresistentes. Mdulo 4
15
Outros mecanismos de resistncia esto associados perda de porinas da parede bacteriana, mecanismo de efluxo a partir do ambiente intracelular e modificao do stio de ligao dos antibiticos.
L EIA
SOBRE UM GRANDE PROBLEMA NAS
UTI S
BRASILEIRAS :
Muitas UTIs brasileiras convivem, hoje, com cepas de pseudomonas e acinetobacter resistentes a todos os antimicrobianos disponveis. Felizmente, as taxas de resistncia polimixina so muito baixas (< 5%) - nico antimicrobiano disponvel para esta situao. Os problemas relacionados ao uso de polimixina esto na toxicidade (nefrotoxicidade, principalmente), no pouco conhecimento sobre aspectos farmacocinticos e farmacodinmicos e na pouca disponibilidade da droga no mercado brasileiro.
QUE SO
S TENOTROPHOMONAS
MALTOPHYLIA E
B URKHOLDERIA
CEPACEA ?
S. maltophylia e Burkholderia cepacea so tambm bactrias no-fermentadoras de glicose, embora sua importncia como agentes etiolgicos de infeces em UTI seja menor - so mais importantes em infeces nas unidades de hemodilise e de imunodeprimidos. S. maltophylia so naturalmente resistentes aos carbapenens, mas podem ser sensveis quinolonas, sulfas, aminoglicosdeos e ticarcilina/clavulanato. 2. Bacilos Gram-negativos fermentadores de glicose (Famlia Enterobacteriacea) Esto envolvidos em quase todas as infeces adquiridas em UTI - particularmente infeces respiratrias e infeces urinrias. So relatadas - em muitos hospitais - taxas de resistncia elevada quinolonas, beta-lactmicos e aminoglicosdeos, em geral, por produo de beta-lactamases. Os principais agentes deste grupo so: Enterobacter spp., E.coli, Klebsiella spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Proteus spp. e outros. Mdulo 4
16
Tm particular importncia os agentes que produzem beta-lactamases de espectro ampliado (ESBL), principalmente Klebsiella spp. e E.coli - 40% a 50% e 10%, respectivamente - em cepas isoladas de hospitais brasileiros. Quando da produo destas enzimas, muitas vezes apenas os carbapenens permanecem como alternativa teraputica eficaz. Tambm merecem destaque as cepas que produzem enzimas do tipo amp-C (Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.), muitas vezes conferindo resistncia a cefalosporinas de terceira e quarta gerao. Em algumas dessas bactrias, a produo dessas enzimas induzida pelo uso de antimicrobianos podendo haver resistncia no curso de um tratamento inicialmente eficaz.
e) Candida spp. cada vez mais comum a ocorrncia de isolados de Candida resistentes a antifngicos menos txicos - como os azlicos (fluconazol, itraconazol). O prprio uso excessivo destes antifngicos fator de risco para emergncia de resistncia. Porm, atualmente, a grande maioria das cepas de C. albicans so sensveis aos azlicos e anfotericina B.
fonte: http://timm.main.teikyo-u.ac.jp/
Q UAL
Saiba que: Felizmente, a grande maioria das espcies de Candida altamente sensvel anfotericina e tambm s equinocandinas.
A ESPCIE MAIS PREOCUPANTE ?
Candida glabrata a espcie mais preocupante - com taxas de resistncia aos azlicos que hoje chegam a 30% em amostras de candidemia hospitalar, a maioria das quais provenientes de unidades de terapia intensiva. Candida krusei intrinsecamente resistente a azlicos embora sua prevalncia seja consideravelmente menor. Mdulo 4
17
6. I NFECES
Voc sabia que: Mais de 80% das pneumonias hospitalares e quase 100% das que ocorrem em UTI so associadas ventilao mecnica?
DO TRATO RESPIRATRIO
As infeces respiratrias so as infeces mais prevalentes em UTIs europias e provavelmente a mais freqente, em UTIs brasileiras. Desta maneira, a maioria dos conceitos fisiopatolgicos aqui descritos - assim como as medidas preventivas sugeridas - estaro relacionadas pneumonia associada a ventilao mecnica (PAV), como se ver a seguir:
P NEUMONIA
ASSOCIADA VENTILAO MECNICA
(PAV)
Q UAL
RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE
PAV?
O risco de desenvolvimento de PAV varia de 1 a 3% por dia de ventilao mecnica, com taxas gerais que variam de 8 a 64% dos pacientes com ventilao mecnica que desenvolvem PAV. Embora o risco de PAV seja de alguma maneira ajustado pelo uso de ventilador, as taxas variam de acordo com a populao de pacientes considerada.
V EJA
ESTES DADOS AMERICANOS :
Taxas de 3,7 infeces por 1000 ventilador/dia so observadas em UTIs peditricas nos Estados Unidos, contra mais de 15 infeces por 1000 ventilador/dia em UTIs de pacientes queimados e politraumatizados, e taxas intermedirias de 7,8 infeces por 1000 ventilador/dia em UTIs clnico/cirrgicas.
Mdulo 4
18
Q UAIS
SO AS PRINCIPAIS FONTES PARA INFECO ?
Na fisiopatologia da pneumonia hospitalar, algumas vias de infeco do trato respiratrio inferior so:
1) A COLONIZAO DO ESTMAGO freqentemente implicada, embora os estudos sejam controversos a este respeito. Por esta teoria, o estmago perde a acidez protetora contra colonizao bacteriana pelo uso de drogas anti-cidas. A colonizao ocorreria por fonte exgena ou, principalmente, a partir da microbiota intestinal.
2)
COLONIZAO
DA
O R O F A R I N G E , por microorganismos resistentes a diversos
antimicrobianos e posterior aspiraes para o trato respiratrio inferior, o mecanismo mais importante. A mudana da colonizao primria da OROFARINGE pode ocorrer pelo uso de antimicrobianos, procedimentos invasivos e pelas mos dos profissionais de sade.
3)
INALAO DIRETA DE MICROORGANISMOS para a via area distal ocorre
pela contaminao direta do aparato ventilatrio, circuitos ventilatrios, materiais de fisioterapia respiratria ou de materiais de inalao.
Saiba que: fatores como reduo da motilidade gstrica, manuteno do paciente em decbito horizontal e uso de sondas gstricas ou enterais facilitariam a aspirao para o trato
4) Finalmente, mas muito pouco freqente, a infeco respiratria ocorre por DISSEMINAO HEMATOGNICA , a partir de um foco a distncia.
respiratrio.
Mdulo 4
19
fonte: Netter FH, 1978.
Mdulo 4
20
Q UAIS
OS FATORES DE RISCO MAIS IMPORTANTES PARA DESENVOLVIMENTO DE PNEUMONIA
HOSPITALAR ?
So eles: . uso de ventilao mecnica; . presena de doena neuro-muscular; . idade avanada; . presena de doena pulmonar crnica; . alterao de nvel de conscincia; . cirurgia traco-abdominal; . trauma, aspirao gstrica e outros.
Voc
sabia
que:
uso
de
antimicrobianos protetor nas primeiras 24-48h de uso, mas passa a ser fator de risco aps este perodo, provavelmente por seleo de
microorganismos resistentes?
Voc sabia que: as taxas de mortalidade geral por
QUANDO O PACIENTE J EST EM VENTILAO MECNICA?
PAV podem chegar a 60%?
Com relao a pacientes j em ventilao mecnica, o risco est relacionado principalmente: doena de base (risco maior para politraumatizados, cardiopatas, pneumopatas, queimados, doena neurolgica); ao uso de agentes paralisantes (curare) e sedativos; aspirao presenciada; ao uso de anticidos (alguns estudos); ao decbito horizontal; troca muito freqente de circuitos respiratrios (< 48h); reentubao; broncoscopia e outros.
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004 Saiba que: A ventilao mecnica oferece risco 3 a 21 vezes maior de aquisio de pneumonia hospitalar, em comparao a pacientes no ventilados.
Mdulo 4
21
QUE SE SABE SOBRE AS TAXAS DE MORTALIDADE POR
PAV?
Taxas de mortalidade por PAV so altas e dependem de vrios fatores, tais como: agente etiolgico com maior associao mortalidade como P.aeruginosa; idade superior a 65 anos; extenso do acometimento pulmonar - leses bilaterais esto associadas a maior mortalidade; uso incorreto de antimicrobianos para o tratamento e gravidade da doena de base.
A LGUNS
DADOS SOBRE MORTALIDADE POR
PAV
Taxas de mortalidade atribudas PAV so variveis, indo desde 0 at 27%. Nos Estados Unidos da Amrica, estima-se que 30.000 mortes anuais so devidas, direta ou indiretamente, a PAV, e que 60% das mortes em hospitais - nas quais a infeco hospitalar contribuiu - foram decorrentes de PAV.
PAV
E A PERMANNCIA HOSPITALAR
A ocorrncia de PAV aumenta a permanncia hospitalar de 4 a 21 dias, e conseqentemente, os custos da internao. De acordo com dados brasileiros, o excesso de permanncia de 11,6 dias em UTI. Mdulo 4
22
C OMO
DIAGNOSTICAR
PAV?
O diagnstico de PAV difcil. Aspectos clnicos e radiolgicos (febre, leucocitose, infiltrado pulmonar novo, piora dos parmetros ventilatrios) so, com freqncia, utilizados para determinao do incio de tratamento. Estes achados so, entretanto, pouco sensveis e pouco especficos. As culturas so usadas para confirmao diagnstica - havendo melhor desempenho e confiabilidade com culturas quantitativas de lavado ou escovado broncoalveolar. A quantificao pode ser influenciada por erros de coleta, e principalmente, pelo uso de antimicrobianos. Resultados de culturas de aspirados traqueais tm valor muito limitado, e so freqentemente usados de maneira indevida para direcionar o uso de antimicrobianos.
D IAGNSTICO
CLNICO / RADIOLGICO
X C ULTURAS
Pela necessidade de rpida instituio de tratamento, o que se usa na prtica o diagnstico clnico/radiolgico - ao passo que as culturas so usadas para direcionamento posterior do tratamento.
A GENTES E TIOLGICOS
Os agentes etiolgicos das PAV so bactrias na grande maioria das vezes - e o agente especfico depende de variveis epidemiolgicas e clnicas. PAV que ocorre nos primeiros dias de internao so, em geral, causadas por bactrias adquiridas na comunidade. Como por exemplo, S. pneumoniae, H. influenzaeee bacilos Gram-negativos. Mdulo 4
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Pacientes com doena neurolgica, em especial pacientes com trauma craneano, tm risco maior de infeces por S.aureus. Pacientes com perodo prolongado de internao e ventilao mecnica tm PAV geralmente por bacilos Gram-negativos e S. aureus. Pacientes com mais de quatro dias de ventilao mecnica e uso prvio de antimicrobianos so aqueles em que h o maior risco de infeco por agentes multirresistentes em geral, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. e S. aureus, resistente oxacilina. As infeces por Candida e vrus (CMV e herpes simples) so muito raras.
P REVENO
DA INFECO DO TRATO RESPIRATRIO
A preveno das PAV implica em ao sobre os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos em sua ocorrncia. Desta maneira, os principais pontos para a interveno so: - Aes da equipe multiprofissional no cuidado ao paciente e ao material usado para suporte ventilatrio; - Colonizao gstrica, colonizao intestinal, refluxo de contedo gstrico para os pulmes; - Colonizao de orofaringe.
C OMO
CLASSIFICAR O NVEL DE EFICCIA DAS MEDIDAS ADOTADAS ?
Mesmo conhecendo os principais mecanismos de doena, as medidas adotadas tm nveis variveis de comprovao de sua eficcia. Desta maneira, convenciona-se classific-las em nveis de evidncias e, para tanto, usaremos aqueles preconizados pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - rgo do Governo dos Estados Unidos da Amrica - que baseia sua classificao em uma extensa e sistemtica reviso da literatura. Os nveis de evidncia so: - IA: fortemente recomendado para implementao e embasada em estudos desenhados com metodologia adequada; - IB: fortemente recomendado para implementao e embasado em poucos estudos ou base terica muito evidente; - II: sugerido para implementao e embasado em alguns estudos e base terica evidente; - No recomendado ou assunto no resolvido: evidncia insuficiente para implementao da medida.
Mdulo 4
24
C LASSIFICAREMOS
AS MEDIDAS DE ACORDO COM A FACILIDADE E MENOR COMPLEXIDADE PARA
IMPLEMENTAO E ADOO , BASEADOS NA REALIDADE BRASILEIRA :
N VEL I:
MENOR DIFICULDADE PARA IMPLEMENTAO
1. Educao de profissionais e envolvimento da equipe multiprofissional no controle de infeces Nvel IA. A prtica de monitorar processos e a divulgao das aes da equipe til para a motivao. 2. Realizar vigilncia de infeces respiratrias em pacientes de alto risco (exemplo: pacientes em ventilao mecnica), e usar referncias externas ou internas para comparao IB. No h referncias brasileiras oficiais, porm, pode-se fazer a comparao com os dados do sistema NNIS americano (National Nosocomial Infection Surveillance) ou usar referncias internas. Medidas de vigilncia funcionam na identificao precoce de surtos de infeco e, tambm, para determinar objetivos do controle de infeco. 3. Promover campanhas e estimular higienizao das mos com gua e sabo, anti-sptico e gua ou solues alcolicas que dispensam a gua - alm das outras medidas que fazem parte das recomendaes de precaues por contato IA. 4. Quando da opo por entubao para ventilao mecnica, dar preferncia via orotraqueal, em vez da nasotraqueal IB. 5. Quando da desentubao de pacientes, ou quando da necessidade de desinsuflar o cuff da cnula, aspirar secrees supra-gltica II. 6. A no ser que haja contra-indicao de ordem mdica, manter a cabea elevada entre 30 e 45 em pacientes sob risco de aspirao (pacientes em ventilao mecnica e/ou uso de sonda enteral) II. 7. Verificar rotineiramente posio de sondas enterais IB . Usar Rx de abdmen, quando necessrio. 8. Estimular os pacientes em ps-operatrio, em particular aqueles sob alto risco de desenvolvimento de pneumonia, para deambulao precoce IB.
Mdulo 4
25
9. Usar espirometria para pacientes em ps-operatrio, em especial aqueles de maior risco para pneumonia IB. 10. No usar antimicrobianos com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de pneumonia IA. 11. No trocar rotineiramente os circuitos de ventiladores. Optar por trocar quando o circuito estiver funcionando mal ou visivelmente sujo IA. Embora exista esta recomendao, h algumas evidncias de que h um discreto aumento nas taxas de infeco aps 14 dias de uso. Muitos hospitais brasileiros realizam a troca a cada sete dias.
http://www.apic.org/pdf/NNISReport2001.pdf
Dica: Leia este artigo do NNIS, que traz um exemplo da anlise das informaes coletadas e relatadas por hospitais norte-americanos:
12. Descartar periodicamente condensados lquidos que se acumulam ao longo do circuito respiratrio, com o cuidado para que o mesmo no reflua para o paciente. Usar luvas neste procedimento IB. 13. Com relao a nebulizadores de pequeno volume (colocados diretamente nos circuitos ventilatrios ou na face dos pacientes), proceder limpeza com gua estril, desinfeco e secagem, entre o uso em um mesmo paciente IB. 14. Usar fluido estril para nebulizadores de pequeno volume - IA. 15. Equipamentos semicrticos (que entram em contato com membranas mucosas de vias areas inferiores, tais como ambs, nebulizadores, lminas de laringoscpio, circuitos de ventilador, mscaras faciais, broncoscpios) devem ser submetidos esterilizao ou desinfeco de alto nvel, de acordo com as caractersticas de cada material IA. 16. Usar, se possvel, gua estril para limpeza de artigos semicrticos aps esterilizao. Se no for possvel, usar gua filtrada ou gua de torneira e, posteriormente, enxaguar com lcool isopropil e secagem posterior IB. 17. No esterilizar ou desinfetar o maquinrio interno de equipamentos de anestesia IB. 18. Quando da necessidade de realizao de traqueostomia, realizar o procedimento em condies asspticas II. 19. Trocar cnulas de traqueostomia, quando necessrio, com tcnica assptica IB.
Mdulo 4
26
N VEL II:
MEDIDAS DE MAIS DIFCIL IMPLEMENTAO DEVIDO A CUSTO OU PROBLEMAS OPERACIONAIS
1. Utilizar ventilao no-invasiva, em vez de ventilao mecnica invasiva, e reduzir o tempo de ventilao mecnica invasiva (no desmame de ventilao mecnica), quando as condies clnicas do paciente assim permitirem II.
I MPORTNCIA
Usa-se ventilao no-invasiva com um (CPAP) ou dois nveis (BIPAP), com evidncias importantes de melhora funcional, principalmente para: pacientes com edema pulmonar cardiognico, descompensao de doena pulmonar obstrutiva crnica e pneumonias em imunodeprimidos.
C USTO
Embora os dispositivos de ventilao no-invasiva sejam de custo elevado, a reduo dos eventos de pneumonia associada ventilao mecnica tornam esta opo custo-efetiva a longo prazo.
2. Utilizar cnulas endotraqueais com lmen dorsal, para aspirao contnua ou intermitente de secreo supra-gltica II.
I MPORTNCIA
Fortes evidncias de sucesso para pacientes com mdia de sete dias de ventilao mecnica, mas falta de evidncia para pacientes ps-cirrgicos com pouco tempo de ventilao mecnica.
C USTO
Os dispositivos custam em mdia duas a trs vezes o valor das cnulas convencionais.
Mdulo 4
27
NVEL III: ASPECTOS CONTROVERSOS

1. No est estabelecido se h vantagem, para fim de preveno de PAV, na utilizao de sistemas de aspirao traqueal fechados (multiuso) ou sistemas descartveis de uso nico. H vantagem, do ponto de vista de ventilao mecnica, com os sistemas fechados - devido manuteno da pressurizao da via area. 2. No est estabelecido se h vantagem no uso de luva estril em vez de luva descartvel no processo de aspirao traqueal.
fonte: Carlucci A et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:874.
3. No est estabelecido o tempo ideal para troca do sistema fechado de aspirao traqueal. 4. No est estabelecido qual o melhor mtodo para umidificao da via area em pacientes em ventilao mecnica se com umidificadores com gua aquecida ou se com filtros higroscpicos. H estudos apontando reduo de taxas de PAV com o filtro higroscpico, embora apenas um destes estudos tenha mostrado diferena estatisticamente significativo. 5. Uma vez optando-se por usar filtros higroscpicos, no troc-los com intervalo menor que 48 horas - em um mesmo paciente - a no ser que esteja funcionando mal ou visivelmente sujo II. Embora os estudos mostrem haver manuteno das propriedades filtrantes e umidificadoras dos filtros com 48 horas de uso (ou mais), no h comprovao de reduo de taxas de infeco com a troca a cada 48 horas. Mdulo 4
28
Importante!
No
est
estabelecida a eficcia para descontaminao seletiva do trato gastrintestinal com
6. No h recomendao para descontaminao de orofaringe com clorexidina (0,12%) para todos os pacientes, embora possa haver evidncia para um programa de descontaminao em pacientes de alto risco II. Usar soluo oral de gluconato de clorexidina (0,12%) no
antimicrobianos tpicos, para todos os pacientes graves ou em ventilao mecnica.
perioperatrio de cirurgias cardacas II. H um nico estudo demonstrando reduo de PAV e mortalidade com clorexidina nesta situao.
7. No est estabelecido se vantajoso o uso de sucralfato em vez de anti-cidos para preveno de lcera de estresse em pacientes em ventilao mecnica, com o intuito de reduzir taxas de PAV. H estudos que mostram que o uso de sucralfato em pacientes de alto risco para sangramento est associado taxas maiores de sangramento digestivo alto, sem reduo de taxas de PAV. Parece haver reduo de taxas de PAV em pacientes cirrgicos e politraumatizados.
Mdulo 4
29
R ESUMINDO
Vale a pena rever as recomendaes IA e IB para preveno de PAV:
Mdulo 4
30
7. I NFECES DE C ORRENTE S ANGNEA RES V ASCULARES
ASSOCIADAS E RELACIONADAS A
C ATETE -
Com voc j sabe, os cateteres vasculares h muito fazem parte do arsenal teraputico para administrao de drogas venosas. Nas ltimas dcadas, houve aumento na utilizao de cateteres venosos centrais, como forma de administrao de drogas para pacientes mais graves e para realizao de hemodilise, alm do uso de cateteres implantveis, semi-implantveis e cateteres centrais de insero perifrica - para uso por tempo prolongado e infuso de medicaes ou hemoderivados.
C ATETERES
EM
UTI S
Voc deve ter notado como, nos ltimos anos, a utilizao de cateteres centrais expandiu-se em UTIs. O intuito tem sido de monitorizao HEMODINMICA (cateteres de artria pulmonar) ou cateteres de mltiplos lmens - para administrao de vrias medicaes concomitantes em pacientes muito graves. Desta maneira, como virtualmente todos os tipos de dispositivos apresentados so muito utilizados em UTI, a infeco de corrente sangnea associada a estes dispositivos uma complicao, hoje, muito freqente.
V EJA
ESTES DADOS NORTE - AMERICANOS E EUROPEUS :
Dados norte-americanos apontam as infeces primrias de corrente sangnea - associadas ao uso de cateteres - como responsveis por 19% das infeces adquiridas em UTIs clnico-cirrgicas de adultos, e 27% em UTIs peditricas. Segundo dados europeus, estas so responsveis por 12% das infeces adquiridas nas UTIs. O risco de aquisio de uma infeco associada a cateter mostrou-se maior para UTIs peditricas, de queimados e de politraumatizados, em relao s UTIs clnicas. Mdulo 4
31
RISCO TAMBM VARIA DE ACORDO COM O TIPO DE CATETER USADO :
maior para cateteres de hemodilise e cateteres de artria pulmonar; intermedirio para cateteres de curta permanncia; menores para cateteres de longa permanncia e cateteres centrais de insero perifrica e muito baixo para cateteres arteriais e venosos perifricos.
A LM
DO HOSPEDEIRO E DO TIPO DE CATETER UTILIZADO , OUTROS FATORES DE RISCO ESTO
RELACIONADOS :
tcnica de insero; cuidados para manuteno do cateter; local de insero; uso de nutrio parenteral e outros.
IMPORTANTE NOTAR QUE, EMBORA MUITOS DOS ESTUDOS RECENTES NO MOSTREM EXCESSO DE
MORTALIDADE PARA AS BACTEREMIAS RELACIONADAS A CATETERES, SUA OCORRNCIA EST ASSOCIADA AO ALTO CUSTO
PRINCIPALMENTE PELA NECESSIDADE DE USO DE ANTIMICROBIANOS,
TROCA DO CATETER E PERMANNCIA HOSPITALAR.
Mdulo 4
32
OS
CATETERES UTILIZADOS PODEM SER CENTRAIS , PERIFRICOS OU CENTRAIS POR INSERO
PERIFRICA .
1. cateteres centrais so subdivididos em: a. cateteres de curta permanncia: usados, em geral, para infuso de medicamentos ou monitorizao hemodinmica, por alguns dias ou semanas em pacientes sem condies de acesso venoso ou pacientes muito graves, ou b. longa permanncia: inseridos cirurgicamente, sendo total ou parcialmente implantveis e mantidos por meses. Em geral, para infuso de medicamentos, particularmente quimioterpicos. Em UTIs os cateteres de longa permanncia no so usualmente indicados, pois, em geral, os pacientes adentram UTI com o dispositivo j implantado por outras razes. Por isso, abordaremos com mais detalhes as medidas preventivas para cateteres centrais ou perifricos de curta permanncia.
P ARA
QUE VOC ENTENDA MELHOR O TEXTO , SO IMPORTANTES AS SEGUINTES DEFINIES :
- Infeco de stio de insero do cateter: eritema, calor e secreo purulenta, causada por microorganismo patognico em local de insero do cateter na pele. - Colonizao do cateter central: diz respeito ao crescimento significativo de microorganismos na luz ou na superfcie externa de cateteres. Considera-se significativo um nmero de colnias superior a 15 ufc por mtodo semiquantitativo avaliando somente a superfcie externa do cateter e 100 ufc por mtodo quantitativo - avaliando tanto superfcie externa como interna de cateteres. No h, necessariamente, infeco de corrente sangnea associada. - Infeco de corrente sangunea associada a cateter: considera-se quando h isolamento no sangue e em cateteres do mesmo organismo, em amostras coletadas concomitantemente. Alguns autores estendem esta definio para infeco associada ao sistema de infuso, considerando tambm isolamento do mesmo agente em corrente sangnea e no sistema de infuso - o que inclui equipos e lquido infundido. - Bacteremia primria: presena de agente patognico em corrente sangnea na ausncia de foco infeccioso a distncia. A maioria das infeces primrias de corrente sangunea so associadas a cateteres centrais. Mdulo 4
33
OS MICROORGANISMOS GANHAM ACESSO CORRENTE SANGNEA POR TRS MECANISMOS BSICOS:

1. Colonizao inicial do orifcio de insero do cateter e migrao pela superfcie externa do cateter. Considera-se como o mecanismo mais importante e mais freqente na gnese de infeces de corrente sangnea relacionadas a cateter. Cuidados com insero e, principalmente, manuteno dos cateteres centrais (cuidados com o orifcio de insero), so vitais para reduo de infeces relacionadas a esta via. 2. Colonizao da superfcie interna (lmen) do cateter e migrao direta para a corrente sangnea. To importante quanto a colonizao da superfcie externa, as mos de profissionais de sade so os principais veculos neste tipo de colonizao e, medidas direcionadas a higienizao das mos e manipulao assptica dos equipos so essenciais. 3. Contaminao direta do lquido a ser infundido: via menos freqente - depende dos cuidados no preparo e estocagem de fluidos. Particular importncia tem os preparados para nutrio parenteral total.
Voc sabia que os estafilococos so os
A GENTES
ETIOLGICOS MAIS FREQENTES
agentes
etiolgicos
Os agentes etiolgicos mais freqentes, tanto de colonizao de cateter como de infeco de corrente sangnea, primria, so: estafilococos - em especial estafilococos coagulase-negativa - por serem colonizantes usuais da pele e contaminantes freqentes das mos de profissionais de sade; as bactrias Gram-negativas e
responsveis por 30% 50% das infeces da
corrente sangnea?
Candida spp. , como agente emergente sendo hoje o quarto agente isoladamente mais freqente de infeces de corrente sangnea em UTIs americanas.
Mdulo 4
34
C OMO
FEITO O DIAGNSTICO DE COLONIZAO DE CATETER ?
Por mtodos de cultura: semiquantitativos, pelo Mtodo de Maki, com rolamento do cateter em meio de cultura e analisando a superfcie externa do cateter, considerando valores significantes uma contagem de colnias superior a 15 ufc; quantitativos , por meio de culturas que avaliam tanto a superfcie externa quanto interna, por semeadura do cateter em meio de cultura e uso de ultra-som ou flush intra-luminal, considerando resultados significantes contagem de colnias superior a 100 ufc.
C OMO
Saiba que: Os mtodos de diagnstico sem retirada do cateter central so usados para cateteres de difcil insero, principalmente cateteres de hemodilise ou cateteres de longa permanncia.
FEITO O DIAGNSTICO DE INFECO DE CORRENTE SANGNEA
RELACIONADA AO CATETER ?
feito pela identificao do mesmo agente no cateter e em hemocultura colhida de veia perifrica.
Alternativamente, quando o cateter no retirado, pode-se inferir que a infeco associada ao cateter quando h contagem de colnias em hemocultura colhida pelo cateter central cinco vezes maior em relao a hemocultura colhida por veia perifrica.
Tambm se usa o tempo para positivao da hemocultura: em geral, nas infeces relacionadas ao cateter central, a cultura colhida pelo cateter positiva-se pelo menos 120 minutos antes daquela colhida por via perifrica. Mdulo 4
35
P REVENO
DE
I NFECES
DE
C ORRENTE S ANGNEA
A preveno das infeces associadas a cateter implica em ao sobre os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos. Desta maneira, os principais pontos para a interveno so:
. aes da equipe multiprofissional, no cuidado ao paciente com acesso venoso; . aes direcionadas otimizao na tcnica de insero de cateteres, envolvendo escolha do melhor local, do tipo de cateter, mtodos de anti-sepsia e excelncia na tcnica de passagem do cateter; . aes voltadas para a manuteno do cateter, envolvendo cuidados com o stio de insero e manipulao do cateter e conexes e . aes envolvendo a instalao, preparo e manuteno de fluidos para uso venoso.
N VEIS
DE EVIDNCIAS
Mesmo conhecendo-se os principais mecanismos de doena, as medidas adotadas tm nveis variveis de comprovao de sua eficcia na prtica diria. Desta maneira, convenciona-se classific-las em nveis de evidncias e, para tanto, usaremos aqueles preconizados pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - que baseia sua classificao em uma extensa e sistemtica reviso da literatura (consulte a pgina 24).
Mdulo 4
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IMPORTANTE ESTAR ATENTO S SEGUINTES AES ENVOLVENDO OS PROFISSIONAIS DE SADE :
Promover treinamento de profissionais de sade relacionado insero, manuteno e medidas gerais de preveno de infeces associadas a cateteres IA. Realizar avaliao peridica em relao adeso de profissionais de sade medidas de preveno de infeces associadas a cateteres IA.
EVIDNCIA DE QUE A ADESO DOS PROFISSIONAIS S MEDIDAS
PROPOSTAS , DEVOLUO DE RESULTADOS E ADOO DE MEDIDAS CORRETIVAS REDUZEM SIGNIFICATIVAMENTE TAXAS DE INFECO DE CORRENTE SANGNEA ASSOCIADA A CATETERES .
SO
MEDIDAS
DE
PREVENO
DE
INFECES
RELACIONADAS
CATETERES:
A anti-sepsia adequada das mos na manipulao e processo de passagem de cateteres, No manipular stios de insero aps uso de anti-sptico, a no ser que a tcnica assptica seja mantida IA O uso de luvas no dispensa a anti-sepsia das mos IA Designar equipe treinada e especfica para insero e manuteno de cateteres intravasculares IA Mdulo 4
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C OMENTRIO :
APESAR DE
AMPARADA POR DADOS CIENTFICOS , DESIGNAR
ESTA EQUIPE TREINADA PODE NO SER UMA ESTRATGIA CUSTO - EFETIVA , SE MEDIDAS BSICAS DE PREVENO DE INFECES NO FOREM SEGUIDAS .
Fazer vigilncia rotineira de infeces de corrente sangnea relacionadas a cateteres centrais, monitorando tendncias IA. Usar como indicador de infeco, taxas de infeco de corrente sangnea/1000 cateteres/dia IB.
O BSERVE
QUE , EMBORA ESTA SEJA UMA RECOMENDAO AMERICANA
POR
PERMITIR COMPARAO COM DADOS NACIONAIS
ESTA ESTRATGIA TAMBM
DEVE SER CONSIDERADA PARA HOSPITAIS BRASILEIROS , POIS H ASSOCIAO PARA O PRINCIPAL FATOR DE RISCO
( CATETER
CENTRAL ) E TAMBM , POR
MUITO FREQENTEMENTE USARMOS DADOS AMERICANOS COMO REFERNCIA .
E SPECIAL
ATENO S AES ENVOLVENDO INSERO E TROCA DO CATETER
Remover todo e qualquer cateter assim que no for essencial para o tratamento IA. Remover todo cateter inserido em condies de emergncia, sem condies ideais de anti-sepsia em at 48 horas II. No usar rotineiramente antimicrobianos sistmicos ou intra-nasais para preveno de colonizao de cateter ou infeco de corrente sangnea IA. Mdulo 4
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Para cateter perifrico, optar por insero em membro superior em relao a membro inferior - IA. Para cateter central, se no houver contra-indicao por risco de outras complicaes no-infecciosas (por exemplo, pneumotrax), dar preferncia ao acesso subclavicular em relao a stio femural ou jugular IA (a exceo para cateteres de hemodilise, no qual o risco de estenose maior no acesso subclavicular). Para cateter central, usar tcnica assptica que inclui avental estril longo, mscara, gorro, luva estril e campo estril longo, cobrindo grande parte da superfcie corprea perto do local de insero IA (esta recomendao tambm envolve cateter central de insero perifrica ou para troca de cateter com fio guia). No h recomendao para insero em centro cirrgico, pois no h influncia do ambiente na infeco relacionada quebra de tcnicas de insero. Para cateteres perifricos, usar luva estril para insero. Se for usada luva no estril, no tocar o local de insero aps anti-sepsia IA. No dar preferncia insero de cateteres venosos ou arteriais por disseco IA. Desinfetar a pele limpa antes da insero do cateter. Dar preferncia solues degermantes a base de clorexidina (2%), embora lcool 70% e solues iodadas possam tambm ser usadas IA. Para cateteres centrais, usar aqueles com o menor nmero de lmens possvel, de acordo com o que necessrio para o tratamento IB. Usar cateteres impregnados com antimicrobianos/anti-spticos, se a expectativa for o uso por mais de cinco dias. Entretanto, somente usar se as taxas de infeco de corrente sangnea associadas a cateter permanecerem elevadas, apesar de adeso s medidas usuais de preveno IB.
Mdulo 4
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A PESAR DESTA RECOMENDAO , OS ESTUDOS MOSTRAM QUE QUANDO O CATETER INSERIDO EM UTI, H EXPECTATIVA DE PERMANECER POR PERODO PROLONGADO - O QUE LEVA PERDA DO EFEITO ANTI - SPTICO . N ESTA SITUAO , NO H EVIDNCIA DE REDUO DE TAXAS DE INFECO COM O CATETER IMPREGNADO , LEVANDO - SE TAMBM EM CONSIDERAO O CUSTO MAIS ELEVADO DESTES CATETERES .
Trocar cateteres perifricos a cada 72-96 horas para prevenir flebite IB (para crianas, entretanto, manter o acesso venoso at completar o tratamento, se no ocorrerem complicaes locais). No trocar rotineiramente cateteres centrais, por nova puno ou com uso de fio guia (incluindo cateteres centrais de curta permanncia, cateteres de hemodilise, cateteres de artria pulmonar e cateteres centrais de insero perifrica), para prevenir infeces associadas a cateteres IB. Trocar todo e qualquer cateter central com pus ou outros sinais flogsticos no local de insero IB. Trocar por nova puno todo cateter central, se o paciente apresenta-se hemodinamicamente estvel e suspeita-se de infeco de corrente sangnea associada a cateter II. No trocar cateteres centrais com fio-guia na suspeita de infeces relacionadas a cateteres (presena de sinais flogsticos) IB.
A ES
RELACIONADAS A MANUTENO DE CATETERES , FLUIDOS DE INFUSO E EQUIPOS :
Usar gaze ou curativo estril transparente semipermevel para cobrir o stio de insero dos cateteres IA. Trocar o curativo sempre que o curativo mostrar-se sujo IB. Para cateteres centrais, trocar gaze pelo menos a cada dois dias e curativos transparentes, pelo menos a cada 7 dias - IB.
Mdulo 4
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Desinfetar a pele limpa durante as trocas de curativos. Dar preferncia solues a base de clorexidina (2%), embora lcool 70% e solues iodadas possam tambm ser usadas IA. No usar solues ou cremes a base de antimicrobianos/anti-spticos no local de insero dos cateteres durante sua permanncia IA. No trocar equipos e outros acessrios do sistema de infuso em menos de 72 horas, a no ser que haja suspeita de infeco relacionada a cateter IA. Equipos usados para administrar hemoderivados ou solues de lipdeos (misturadas com solues de glicose e aminocidos) devem ser trocadas em intervalo inferior a 24 horas IB. Para infuso de propofol, trocar o equipo a cada 6 / 12 horas IA. Realizar infuso de solues contendo lipdeos (misturadas) em tempo inferior a 24 horas IB. Realizar infuses de lipdeos puras em perodo inferior a 12 horas IB. Realizar infuso de hemoderivados em perodo inferior a 4 horas II. Para composio de fluidos de infuso que necessitam de adio de componentes (por exemplo, solues de nutrio parenteral), utilizar tcnica assptica em ambiente de fluxo laminar IB. Para solues de mltiplo uso, desinfetar o diafragma com lcool 70% e usar dispositivo estril para a suco - IA. Para transdutores de presso, dar preferncia a dispositivos descartveis em vez de reutilizveis- IB. Trocar transdutores reutilizados ou descartveis em intervalo de pelo menos 96 horas IB. . No usar solues glicosadas no sistema de monitorizao de presso IA. Mdulo 4
41
R ESUMINDO
Vale a pena ressaltar as recomendaes IA e IB para preveno de Infeces de Corrente Sangunea associadas a Cateteres Vasculares.
Mdulo 4
42
Mdulo 4
43
Mdulo 4
44
8. I NFECO
DO
T RATO U RINRIO
importante saber que as infeces do trato urinrio (ITU) so as infeces hospitalares mais freqentes, considerando todas as unidades de um hospital e em particular, na UTI. O impacto clnico das ITUs menos importante se comparado com as infeces respiratrias e as bacteremias associadas a cateter. Considerando todas as ITUs, a maioria representa infeces restritas ao trato urinrio baixo, com pouca repercusso clnica. Entretanto, at 4% das ITUs so bactermicas e a mortalidade atribuda a este evento pode chegar a 12%.
Voc sabia que: ITUs bactermicas representam at 15% das bacteremias hospitalares?
Veja estes dados: Nos EUA, ITU representam 31% das infeces
I MPACTO E CONMICO
Embora o impacto clnico possa ser menos evidente, o impacto econmico ainda grande. Dados norte-americanos mostram que as infeces urinrias so responsveis por at 15% do custo total das infeces hospitalares. Alm disto, muitas infeces urinrias representam colonizao e h, em grande parte, consumo exagerado e desnecessrio de antimicrobianos nesta situao. Isto, por sua vez, est associado a excesso de custo e potencial para seleo de bactrias multirresistentes.
adquiridas em UTI e so as mais freqentes. Em UTIs europias,
representam 18% das infeces - menos freqentes apenas que infeces do trato respiratrio.
E MBORA ITU S .
AS BACTRIAS
AGENTES MAIS
G RAM - NEGATIVAS , COMO UM GRUPO , SEJAM OS FREQENTES , Candida spp. UM AGENTE EMERGENTE NAS
Mdulo 4
45
Q UAL
O PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA A AQUISIO DE INFECES URINRIAS ?
O principal fator de risco para a aquisio de infeces urinrias a presena de sonda vesical, usado com muita freqncia em UTIs. Sua presena, alm do trauma da mucosa, provoca pequeno acmulo residual de urina em bexiga - propcio proliferao bacteriana. A presena do cateter serve tambm de substrato para aumentar a adeso bacteriana e resistncia aos mecanismos naturais de defesa, alm de propiciar a possibilidade de formao de biofilme.
Q UASE
TODAS AS INFECES URINRIAS ADQUIRIDAS EM
UTI
ESTO RELACIONADAS
PRESENA DA SONDA VESICAL .
POR
OUTRO LADO , O ADVENTO DO SISTEMA DE DRENAGEM
FECHADO ASSOCIADO SONDA VESICAL COM VLVULA ANTI - REFLUXO CONTRIBUI PARA GRANDE REDUO DAS TAXAS DE
ITU.
fonte: http://geocities.yahoo.com.br/recro/orgaos.html
AS
VIAS DE CONTAMINAO DO TRATO URINRIO , ASSOCIADAS PRESENA DA
SONDA VESICAL SO :
- passagem da sonda vesical, que pode mecanicamente introduzir microorganismos na bexiga; - migrao de bactrias pela superfcie externa do cateter. Este mecanismo torna-se mais importante partir da primeira semana, pela possibilidade de migrao de microorganismos partir das fezes (principalmente em mulheres); - migrao pela luz do cateter. Embora o sistema seja fechado, pode ocorrer manipulao indevida no esvaziamento do saco coletor, ou quando da desconexo do coletor com a sonda vesical.
Mdulo 4
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PREVENO DA INFECO DO TRATO URINRIO

Estas recomendaes classificam as medidas em:
I. A LTAMENTE
RECOMENDADAS
- usar a cateterizao apenas quando indispensvel - usar apenas sistemas de drenagem fechado, evitando abrir o sistema (que ocorre principalmente quando da desconexo da sonda e o coletor de urina) - educao de profissionais sobre tcnicas corretas de instalao do cateter - higienizao das mos antes do procedimento - tcnica estril e equipamento de instalao do cateter estril: uso de luva estril, campos estreis, anti-sepsia do meato uretral com soluo iodada (no possvel a utilizao de solues alcolicas por tratar-se de mucosas), e cuidado especial para no abrir solues de lidocana com a prpria tampa - a qual no estril - fixao apropriada do cateter - para evitar trauma que possa levar a asceno de bactrias pela superfcie externa do cateter - usar tcnica assptica para obteno de espcimes para anlises - esvaziamento peridico da bolsa coletora, com cuidado para no contaminar o tubo de drenagem e usar um clice coletor para cada paciente - manter o saco coletor abaixo do nvel da bexiga - manter fluxo urinrio livre de obstruo. Embora no haja clara recomendao, no se deve, rotineiramente, fechar periodicamente a sonda para reeducao da bexiga.
Mdulo 4
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II. M ODERADAMENTE
RECOMENDADO
- no trocar periodicamente a sonda vesical - reeducao peridica dos profissionais - usar o menor dimetro possvel de sonda - no usar rotineiramente tcnicas de irrigao vesical contnua ou intermitente (exceo para situaes onde se quer evitar obstruo) - evitar manipulao diria do cateter ou anti-sepsia do meato, com solues anti-spticas ou cremes bactericidas - quando da necessidade de disjuno cateter/coletor, o local de juno deve ser desinfetado
III. B AIXO
GRAU DE RECOMENDAO
- usar alternativas a cateter de demora, tais como instalao do cateter intermitente e uso de condons - troca do sistema coletor inteiro, quando o sistema for violado - evitar vigilncia microbiolgica rotineiramente
N OVAS
TCNICAS
Novas tcnicas - como desenvolvimento de cateteres impregnados com antimicrobianos/anti-spticos - vm sendo consideradas, ainda sem resultados conclusivos e com os mesmo riscos de resultados no consistentes na manuteno do cateter em longo prazo. Os cateteres mais freqentemente utilizados so impregnados com solues a base de prata. Alguns estudos mostram benefcio de uso profiltico de antibiticos durante a passagem da sonda vesical (imediatamente antes e aps), com benefcio observado por at sete dias. Embora os resultados sejam consistentes, esta prtica no universal.
Mdulo 4
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9. I NFECES
I NFECES
DE STIO CIRRGICO
DE STIO CIRRGICO
Embora alguns relatos de vigilncia considerem infeces de stio cirrgico em suas estatsticas, estas infeces raramente podem ser consideradas como resultado da internao na UTI.
C OMO
OCORRE ESTE TIPO DE INFECO ?
Sua ocorrncia depende muito mais de condies relacionadas ao ato operatrio e entidade clnica que levou cirurgia - principalmente seu potencial para contaminao - o que por sua vez, depende do stio cirrgico e das condies do leito operatrio no momento da cirurgia, do que, propriamente, os cuidados com a ferida no ps-operatrio.
Desta maneira, so as variveis mais importantes para a preveno de infeco de stio cirrgico: tcnica cirrgica perfeita; adeso a princpios adequados de anti-sepsia do leito cirrgico; condies fsicas e logsticas do centro cirrgico e uso correto de antibioticoprofilaxia. Mdulo 4
49
Esto entre os determinantes mais importantes: . caractersticas clnicas do hospedeiro estado nutricional hbitos regulares como tabagismo, obesidade histria de colonizao prvia por agentes resistentes
Q UE
INTERVENES PODEM SER EFETIVADAS NA
UTI?
Apenas algumas intervenes podem ser efetivadas na UTI para contribuio na preveno de infeces de stio cirrgico - as quais foram referendadas pelos CDC em 1999. So elas: - Suspender antimicrobianos profilticos algumas horas aps a cirurgia IA.
OBSERVAO :
COM RELAO A ESTE ASPECTO , PRECISO ATENO PARA SUSPENSO
DE ANTIMICROBIANOS COM EXCLUSIVA FINALIDADE PROFILTICA .
- Manter coberto o stio cirrgico com material estril por no mais de 24 a 48 horas no ps-operatrio IB.
O BSERVAO : COMO
TRAQUEOSTOMIA ).
EXCEO A ESTA REGRA , CONVENIENTE MANTER COBERTAS
FERIDAS PRXIMAS DE OUTROS LOCAIS CONTAMINADOS
( P . EX .,
ORIFCIOS DE
- Quando houver necessidade de troca de curativo na UTI, proceder com tcnica estril II. Mdulo 4
50
10.
Higienizao das Mos

A higienizao das mos tradicionalmente o ato mais importante para a preveno e o controle das infeces hospitalares. Semmelweiss, um dos pioneiros em controle de infeco hospitalar, reduziu as taxas de infeces puerperais por meio da determinao do ato de lavagem das mos com soluo clorada, antes do atendimento aos partos em um Hospital de Viena em 1848. Estudos bem conduzidos tm mostrado a importncia da implantao de prticas de higiene das mos na reduo das taxas de infeces, e a maioria absoluta dos especialistas em controle de
fonte: www.fieb.org
infeces concorda que a higienizao das mos o meio mais simples e eficaz de prevenir a transmisso de microrganismos no ambiente assistencial. Em uma recente publicao, Pittet (2000) notou que a maioria dos estudos sobre lavagem das mos mostra taxas de aderncia entre 16% e 81%. E relatou que, na sua experincia, quanto maior a necessidade de higiene das mos, menos elas so efetivamente lavadas; em outras palavras, quanto mais ocupado um profissional da rea da sade, torna-se menos provvel que ele lave as mos. Entre eles incluam-se os profissionais de unidades de terapia intensiva. Neste trabalho, a mdia de aderncia recomendao de higiene das mos variou de acordo com a categoria profissional e com algumas condies de trabalho, por exemplo: mdicos lavam menos as mos do que enfermeiras, os auxiliares de enfermagem lavam menos do que enfermeira, e a menor aderncia lavagem das mos esteve relacionada ao gnero masculino, a trabalhar em unidade de terapia intensiva, a trabalhar no final de semana, ao usar aventais e luvas, ao estar envolvido com atividades com alto risco de contaminao cruzada e, quanto maior for o nmero de oportunidades para higiene de mos por hora de cuidado a pacientes, menor ser sua aderncia. Algumas das razes citadas para o descumprimento desta prtica incluam: irritao e ressecamento da pele - ocasionado pelo uso excessivo ou pela falta de emolientes na frmula da soluo - falta de sabo e papel toalha, excesso de trabalho, as necessidades do paciente so prioridade, a higiene das mos pode interferir na relao com paciente, falta de conhecimento e/ou ceticismo quanto ao real valor, ausncia de exemplos de colegas ou superiores e ausncia de informao cientfica de impacto definitivo, falta de tempo, colocao inadequada de pia.
Mdulo 4
51
Quando feito corretamente, a lavagem de mos exige, aproximadamente, 60 segundos para ir at a pia, lavar durante um tempo apropriado, secar as mos, e voltar ao paciente. Freqentemente, o procedimento inteiro completado entre oito a 20 segundos com remoo de microorganismos adquiridos. A pele pode servir como reservatrio de microorganismos, da, se deve a importncia da higiene das mos na preveno da transmisso das infeces hospitalares tendo como base a capacidade da pele em abrigar microrganismos e transfer-los de uma superfcie para a outra por contato direto, pele com pele - ou indireto, por meio de objetos. A utilizao de gua e sabo pode reduzir a quantidade de microorganismos presentes nas mos e, por vezes, interromper a transmisso de doenas veiculadas atravs do contato. A aplicao de produtos anti-spticos, em especial de agentes com base alcolica, pode reduzir ainda mais os riscos de transmisso, pela intensificao da reduo microbiana ou por favorecer um aumento na freqncia de higiene das mos. A importncia da higiene das mos recomendada no anexo da portaria 2616/98 do Ministrio da Sade, que instrui sobre o programa de controle de infeces hospitalares. A presena de pias tambm comentada na RDC n 50, que orienta a necessidade de pias para lavagem das mos nas seguintes propores: uma pia para cada dois leitos e duas pias para duas enfermarias. O tamanho e a profundidade da pia devem ser adequados para que o profissional no encoste as mos nas superfcies durante a lavagem. Portanto, esta deve ser uma deciso a ser realizada em parceria com profissional engenheiro e/ou arquiteto. Vale ressaltar que, por vezes, as reas prximas s pias esto repletas de equipamentos, dificultando o acesso dos profissionais da sade. As torneiras utilizadas podem ser manuais ou automatizadas (presso ou fotossensvel). Quando se faz a opo por manuais, temos de insistir na prtica de fechar a torneira com papel tolha. Muita ateno deve ser dada vazo de gua pretendida - com o objetivo de impedir gastos desnecessrios e garantir segurana. As torneiras de presso so muito teis, pois tm fechamento automtico e o profissional no contamina as mos aps a lavagem.
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004 A melhor opo do tipo de torneira deve respeitar a realidade de cada instituio.
Mdulo 4
52
Quando avaliado o custo de produtos para higiene das mos, os administradores normalmente optam pelo mais acessvel - nem sempre o mais adequado. Porm, a anlise de custo-benefcio sugere que prevenindo uma nica infeco, justifica a aquisio de produtos mais aceitveis pela equipe - mesmo sendo aparentemente mais caros. Os produtos para a lavagem de mos devem ser de excelente qualidade, principalmente o sabo, evitando as irritaes de pele. O grande desafio, nos dias atuais, a adequao das tcnicas j desenvolvidas, aplicando os produtos disponveis necessidade de cada instituio, de acordo com o grau de complexidade das aes assistenciais ali desenvolvidas. No existe nenhuma evidncia determinando vantagens da aplicao generalizada de anti-spticos comparados ao sabo comum e, tampouco, determinando qual o melhor anti-sptico. Preparaes com efeito residual no so
recomendadas em situaes de rotina - exceto para alguns procedimentos invasivos, em unidades de terapia intensiva, unidades com isolamento freqente de bactrias multirresistentes e situaes de surtos. O gel-alcolico ou outras preparaes a base de lcool no remove sujidade, porm, mais efetivo do que gua e sabo na eliminao microbiota transitria e mesmo na reduo da microbiota permanente. Entretanto, no apresenta ao residual. Parece ser uma alternativa lavagem das mos, quando no esto grosseiramente sujas. Os agentes anti-spticos degermantes comumente utilizados para higiene das mos so PVP-I e gluconato de clorexidina 2%.
T CNICA
DE USO DE SOLUES ALCOLICAS
Colocar o produto na palma de uma das mos Friccionar as mos juntas, cobrindo todas as superfcies das mos e entre os dedos Massagear os leitos ungueais com a palma da mo contra lateral Friccionar at secar Mdulo 4
53
C OMO
LAVAR AS MOS COM GUA E SABO
1. Molhe as mos 2. Aplique a quantidade de sabo recomendada pelo fabricante 3. Friccione as mos juntas por no mnimo 15 segundos, cobrindo todas as superfcies das mos com sabo e entre os dedos 4. Massagear os leitos ungueais da mo contra lateral 5. Enxge as mos 6. Seque as mos com toalha descartvel 7. Utilize toalha descartvel para fechar a torneira 8. No utilize gua quente para lavar as mos (risco de dermatites) 9. Use solues com anti-spticos (clorexidina 2% ou PVP-I degermantes) para a lavagem de mos antes de procedimentos invasivos, unidades de terapia intensiva e unidades com isolamento freqente de bactrias multirresistentes e situaes de surtos Mdulo 4
54
O UTROS
ASPECTOS DA
H IGIENE
DAS MOS
No utilize unhas postias quando prestar assistncia direta ao paciente Mantenha as unhas naturais sempre curtas Utilize luvas quando em contato com sangue ou outros materiais potencialmente infecciosos, membrana mucosa e pele no intacta Retire as luvas aps cuidar do paciente. No utilize uma luva para cuidar de mais de um paciente e no lave as luvas Troque de luvas quando mudar de reas contaminadas para reas limpas No use anis durante a assistncia aos pacientes (prejudica a higiene das mos)
Mdulo 4
55
E STUDOS
C ASO 1
DE
C ASO
Paciente S.H.S. , sexo masculino, 62 anos, foi submetido cirurgia urolgica de grande porte e chega UTI no ps-operatrio imediato em uso de sonda vesical de demora/ sistema coletor fechado. Quais os cuidados a serem tomados na manuteno dos
cateteres urinrios? Quando ser necessrio realizar a troca do cateter?
- higienizao das mos com gua e sabo e uso de luvas de procedimento para manipular o cateter. - higiene da regio perineal diariamente no mnimo uma vez ao dia com gua e sabo, incluindo a juno catetermeato uretral. - a bolsa coletora deve ser esvaziada regularmente, para que o fluxo se mantenha contnuo e no haja perigo de refluxo - sempre utilizando recipiente de coleta individualizado - no existe recomendao de troca rotineira do cateter urinrio, somente em situaes como: presena de grande quantidade de resduos no sistema, obstruo do cateter ou tubo coletor, presena de incrustaes na ponta do cateter, violao do sistema e contaminao do mesmo, mau funcionamento do cateter e vigncia de febre sem outra causa reconhecida. Mdulo 4
56
C ASO 2 Paciente C.G.C., sexo feminino, 48 anos, est internada na UTI aps uma neurocirurgia para correo de um aneurisma cerebral. A cirurgia foi eletiva, mas a paciente precisar ficar entubada por mais 24horas, para melhor controle da presso intra-craniana. Quais os cuidados a serem tomados para preveno de uma pneumonia?
Um bom comeo para qualquer programa de preveno de pneumonia no ambiente hospitalar a adoo de duas medidas simples: higienizao das mos e uso correto de luvas. Outros cuidados simples, como os que passamos a descrever, tambm precisam ser adotados: - esterilizao ou desinfeco de alto nvel dos circuitos de respirador aps o uso em cada paciente; - os equipamentos de nebulizao devem sofrer processo semelhante ao dos circuitos de respirador sendo, adicionalmente, recomendada a desinfeco com lcool a 70% a cada uso no prprio paciente; - na aspirao endotraqueal, utilizar sondas estreis de uso nicos; - fisioterapia respiratria;
Para diminuir a incidncia de aspirao broncopulmonar de contedo gastro-esofgico, os pacientes devem ser mantidos, sempre que possvel, com a cabeceira da cama elevada entre 30 e 45 graus. Mdulo 4
57
C ASO 3 Ao realizar a vigilncia na UTI de um hospital universitrio, observa-se que a maioria dos pacientes est em uso de cateter venoso central por mais de sete dias. Como voc avalia essa questo?
No h indicao de troca rotineira pr-programada para cateteres venosos centrais. Devemos indicar a troca em algumas situaes especiais: - se houver sada de secreo purulenta no local de insero; - na suspeita de febre associada ao cateter, com repercusses clnicas graves, como deteriorao hemodinmica, necessidade de ventilao mecnica ou bacteremia clnica; - se o cateter for passado na urgncia, sem preparo adequado; - se houver mau funcionamento do cateter.
Mdulo 4
58
Q UESTES
1) A SSINALE
A ALTERNATIVA QUE MOSTRA OS AGENTES QUE MAIS FREQENTEMENTE COLONIZAM COLEES DE GUA :
a) ( ) Candida e Pseudomonas b) ( ) Pseudomonas e Acinetobacter c) ( ) S.aureus e Candida d) ( ) Enterobacter e Enterococcus e) ( ) Enterococcus e Acinetobacter
2) A SSINALE
A ALTERNATIVA QUE INDICA O QUE
NO
CONSIDERADO FATOR DE RISCO PARA
PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAO :
a) ( ) higienizao inadequada do ambiente b) ( ) decbito < 30o c) ( ) uso de agentes paralisantes da musculatura respiratria d) ( ) alterao do nvel de conscincia e) ( ) politrauma Mdulo 4
59
3) A SSINALE
QUAL O CATETER COM MAIOR RISCO DE INFECO / COLONIZAO :
a) ( ) Cateter central de curta durao b) ( ) Cateter central de longa durao c) ( ) Cateter central de insero perifrica d) ( ) Cateter arterial perifrico e) ( ) Cateter de hemodilise
4) M ARQUE
A ALTERNATIVA QUE CORRESPONDE MEDIDA PARA PREVENO DE INFECO DE
STIO CIRRGICO QUE PODE SER ADOTADA NA
UTI:
a) ( ) manter curativo de ferida sempre fechado b) ( ) limpeza diria do curativo com anti-sptico c) ( ) suspenso da antibioticoprofilaxia d) ( ) manter uso de antibiticos e) ( ) uso de antibacteriano tpico Mdulo 4
60
5)
M ARQUE
A ALTERNATIVA QUE CORRESPONDE MEDIDA MAIS EFICAZ PARA PREVENO DE
INFECO DO TRATO URINRIO EM PACIENTE SONDADO :
a) ( ) sistema de drenagem fechado e com vlvula anti-refluxo b) ( ) irrigao contnua com antibiticos c) ( ) antibitico sistmico contnuo d) ( ) sonda vesical impregnada com antibitico/antisptico e) ( ) higiene ntima duas vezes ao dia
6) E M
RELAO INFECO DO TRATO URINRIO , ASSINALE A ALTERNATIVA
ERRADA:
a) ( ) a passagem da sonda vesical pode, mecanicamente, introduzir microorganismos na bexiga b) ( ) a presena do cateter serve como substrato para aumentar a adeso bacteriana c) ( ) h pouca relao entre a presena da sonda vesical de demora e o aparecimento de infeco do trato urinrio em UTI d) ( ) o sistema de drenagem fechado o mais indicado e) ( ) importante que a sonda vesical de demora tenha vlvula anti-refluxo em sua extenso
Mdulo 4
61
7) A SSINALE
A ALTERNATIVA
INCORRETA:
a) ( ) o uso abusivo de antimicrobianos no est associado com a emergncia de bactrias resistentes b) ( ) as bactrias multirresistentes podem ser transmitidas entre pacientes por meio das mos dos profissionais de sade c) ( ) entre os principais agentes associados infeco de corrente sangnea relacionado a cateteres, predominam as infeces por estafilococos d) ( ) os vrus tambm podem estar associados com infeco em UTI e) ( ) pneumonia relacionada ventilao mecnica est associada alta mortalidade
8)
ASSINALE CORRETO (C) OU FALSO (F) PARA CADA UMA DAS ALTERNATIVAS :
I(
) a prevalncia das infeces varia com o tipo de UTI
II ( ) procedimentos invasivos predispem os pacientes s infeces III ( ) na UTI observa-se maior aderncia s orientaes sobre higienizao das mos IV ( ) endocardite, sinusite, meningites e infeces de pele e partes moles tambm podem ser encontradas em UTIs, porm, em menor freqncia Agora, escolha a alternativa que corresponde a suas escolhas feitas acima: a) ( ) I C, II F, III V, IV C b) ( ) I F, II F, III V, IV C c) ( ) I F, II F, III V, IV F d) ( ) I C, II C, III F, IV C e) ( ) nenhuma das anteriores
Mdulo 4
62
9) N AS
INFECES DE CORRENTE SANGNEA ASSOCIADAS A CATETERES VASCULARES , PREDOMI -
NAM AS INFECES POR :
a) ( ) Enterococos b) ( ) Estafilococos c) ( ) Pneumococos d) ( ) Klebsiela e) ( ) Legionela
10) A SSINALE
A NICA ALTERNATIVA QUE
NO
AUMENTA O RISCO PARA INFECO DO TRATO
RESPIRATRIO EM
UTI:
a) ( ) ventilao mecnica b) ( ) gravidade da doena de base do paciente c) ( ) tempo de internao prolongado d) ( ) sistema de aspirao traqueal fechado
e) ( ) antimicrobiano por perodo prolongado Mdulo 4

63
B IBLIOGRAFIA C ONSULTADA
Vincent, JL, et al. JAMA 1995; 274:639-44. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999; 27(5):887-95. Knobel, E. Terapia Intensiva: Infectologia e Oxigenioterapia Hiperbrica, Livraria Atheneu, 2003.
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Chastre J & Fagon JY. Am. J Respir Crit Care Med 2002; 165:867-903.
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Resoluo de Diretoria Colegiada n 50 de 21 de fevereiro de 2002.
Portaria n 2.616 de 12 de maio de 1998 do Ministrio da Sade D.O.U.
Boyce J. M. Guideline for Hand Hygine in health-care settings MMWR, 2002; RR 16.
Mdulo 4
65
Gabarito
Mdulo 4
67
P REVENO
Pontos Fortes
DE
Mdulo 4 - Avaliao I NFECES EM U NIDADE DE T ERAPIA I NTENSIVA
Pontos Fracos
Sugestes
Mdulo 4
68

IRAs - Módulo 4 - Prevenção de Infecções em Unidade de Terapia Intensiva

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Mdulo 4 I NFECES EM U NIDADE

Coordenador: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros

So Paulo - SP 2004 - verso 1.0

S UMRIO : D ESCRIO I NFECES P RINCIPAIS

MAIS FREQENTEMENTE DOCUMENTADAS .....

MICRORGANISMOS ENVOLVIDOS NAS INFECES EM

DO TRATO RESPIRATRIO .....

DE CORRENTE SANGUNEA ASSOCIADAS E RELACIONADAS A CATETERES VASCULARES .....

DO TRATO URINRIO ..... DE STIO CIRRGICO ..... DAS MOS ..... DE

Q UESTES ..... 59 B IBLIOGRAFIA c ONSULTADA ..... 64 G ABARITO ..... 66 A VALIAO

TAMBM J SABE QUE:

ALGUNS FATORES CONTRIBUEM PARA ESTE RISCO, TAIS COMO:

Alm desses, outros srios problemas so freqentemente encontrados, como A NECESSIDADE DE

MAIS FREQENTEMENTE DOCUMENTADAS

SABER QUE TIPO DE INFECO MAIS FREQENTE EM CADA TIPO DE

ESTES DADOS EUROPEUS :

pneumonias e as infeces da corrente sangnea so muito importantes!

SO AS OUTRAS IMPORTANTES INFECES EM

RESPONSVEIS PELAS INFECES EM

penumoniae, Haemophylus influenza, Mycoplasma pneumoniae, entre outros.

AGENTES PREDOMINAM EM INFECES URINRIAS ?

AGENTES PREDOMINAM EM INFECES DE CORRENTE SANGNEA ?

VRUS CAUSADORES DE INFECES EM

Vamos agora abordar um tema importante em pacientes graves:

Bactrias multirresistentes: origem do problema

Infeces Comunitria Hospitalar UTI

QUE SE OBSERVA USO EXCESSIVO DE ANTIMICROBIANOS ?

fonte: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)System, 2002.

Uso desnecessrio de antimicrobianos

seleo de bactrias e fungos resistentes

infeces por microorganismos resistentes

QUE CONSIDERAR COMO MARCADOR DE MULTIRRESISTNCIA ?

Resistncia intermediria do S. aureus vancomicina

Cepa resistente oxacilina sensvel vancomicina

Cepa com resistncia intermediria oxacilina

fonte: Sieradizki, et al. N Engl J Med 1999; 340:517.

AUREUS TOTALMENTE RESISTENTES A GLICOPEPTDEOS ?

O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SADE ?

Profissionais de sade tm um papel importante na transmisso e na manuteno de nveis endmicos.

Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

Os enterococos so naturalmente resistentes a vrios antimicrobianos e,

americanos, os enterococos so o quarto microorganismo mais

freqentemente causador de infeces hospitalares?

Saiba mais: outras espcies causam

disseminao destes agentes em UTIs.

DADOS SOBRE FREQNCIA DE

Anlise de biologia molecular por Pulsed Field Gel Eletrophoresis Mdulo 4

ventilao mecnica, nebulizadores de pequeno volume, umidificadores, condensados em circuitos respiratrios.

O PRINCIPAL FATOR RELACIONADO SUA TRANSMISSO ?

nados em UTIs de hospitais tercirios brasileiros.

OS MECANISMOS PRINCIPAIS DE RESISTNCIA ?

SOBRE UM GRANDE PROBLEMA NAS

A ESPCIE MAIS PREOCUPANTE ?

ASSOCIADA VENTILAO MECNICA

ESTES DADOS AMERICANOS :

SO AS PRINCIPAIS FONTES PARA INFECO ?

O R O F A R I N G E , por microorganismos resistentes a diversos

INALAO DIRETA DE MICROORGANISMOS para a via area distal ocorre

fonte: Netter FH, 1978.

OS FATORES DE RISCO MAIS IMPORTANTES PARA DESENVOLVIMENTO DE PNEUMONIA

Voc sabia que: as taxas de mortalidade geral por

QUANDO O PACIENTE J EST EM VENTILAO MECNICA?

PAV podem chegar a 60%?