Anticoncepcao Manual de Orientacao Febrasgo 2004

FEBRASGO - Manual de Orientao
Anticoncepo
Anticoncepo
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Diretoria Presidente
Edmund Chada Baracat Vice-Presidente Regio Norte Ione Rodrigues Brum Vice-Presidente Regio Nordeste Geraldez Tomaz Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Csar Luiz Galhardo Vice-Presidente Regio Sudeste Soubhi Kahhale Vice-Presidente Regio Sul Jos Geraldo Lopes Ramos Secretrio Executivo Jacob Arkader Vice-Secretrio Executivo Ivis Alberto Loureno Bezerra de Andrade Tesoureiro Executivo Francisco Luiz Gonzaga da Silva Tesoureiro Adjunto Jayme Moyses Burl
Anticoncepo
International Standard Book (ISBN) (Fundao Biblioteca Nacional) A634 Anticoncepo : manual de orientao / editores: Jos M. Aldrighi, Carlos Alberto Petta. - So Paulo : Ponto, 2004. 308p. ; 21 cm. ISBN 85-89245-10-1 1. Anticoncepo manuais, guias, etc. I. Aldrighi, Jos M. II. Petta, Carlos Alberto. CDD- 613.94
ndice para catlago sistemtico: 1. Anticoncepo: Medicina
ALDRIGHI J.M., PETTA C.A. Anticoncepo
Direitos reservados FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia So Paulo 2003
Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 Mooca Tel/Fax: (11) 6096-8000 e-mail: ponto@uol.com.br Planejamento Grfico/Capa:
Cezinha Galhardo
Anticoncepo
Anticoncepo
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Editores
Jos M. Aldrighi Carlos Alberto Petta
Comisso Nacional Especializada de Anticoncepo

Diretoria 1998 - 2001
Presidente: Jos Mendes Aldrighi (SP) Vice-Presidente: Carlos Alberto Petta (SP) Secretrio: Thomas Moscovitz (SP)
Diretoria 2002 - 2005

Presidente: Nilson Roberto de Melo (SP) Vice-Presidente: Carlos Alberto Petta (SP) Secretrio: Luciano de Melo Pompei (SP)
Membros
1998 - 2001
Amaury Teixeira Leite Andrade (MG) Elsimar Metzker Coutinho (BA) Jarbas Magalhes (SP) Joo Sabino de Lima Pinho Neto (PE) Jos Gomes Batista (PB) Marta Curado Carvalho Franco Finotti (GO) Monica de Almeida Chicrala (RJ) Nilo Bozzini (SP) Nilson Roberto de Melo (SP) Ronald Perret Bossemeyer (RS) Rosires Pereira de Andrade (PR)
2002 - 2005
Amaury Teixeira Leite Andrade (MG) Ana Mrcia Xavier Bastos (RJ) Elsimar Metzker Coutinho (BA) Fbio Fernando de Arajo (SP) Jarbas Magalhes (SP) Jos Gomes Batista (PB) Marta Curado Carvalho Franco Finotti (GO) Ricardo Cristiano Leal da Rocha (ES) Rogrio Bonassi Machado (SP) Ronald Perret Bossemeyer (RS) Roosevelt Furtado de Vasconcelos (PI) Rosires Pereira de Andrade (PR)
Anticoncepo
Agradecimentos
Agradecemos sinceramente ao Dr. Juan Diaz e a Dra. Magda Loureiro Motta pela incansvel reviso e horas de dedicao a este manual.
Anticoncepo
Apresentao
A FEBRASGO (Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia), em consonncia com sua funo primordial, de promover um Programa de Educao Continuada Permanente elaborou, por meio da Comisso Nacional Especializada de Anticoncepo, o Manual de Anticoncepo. O trabalho concludo em nossa 1 gesto, contou com a participao de experientes colegas. Os autores realizaram constantes atualizaes para que pudssemos divulg-lo agora. Queremos tambm deixar consignada a valiosa e inestimvel colaborao do Population Council, e em especial ao Prof. Juan Dias. A profcua parceria realizada contribuiu para enriquecer nosso Manual. Esperamos que este Manual seja til na prtica diria dos ginecologistas e obstetras brasileiros.
A Diretoria
Anticoncepo
Anticoncepo
NDICE
Orientao em Anticoncepo ................................................... 09 Anticoncepcionais Orais Combinados ....................................... 16 Anticoncepcionais Orais de Progestgenos ............................... 34 Implantes ............................................................................... 52 Anticoncepo Oral de Emergncia ......................................... 77 Anticoncepcional Injetvel Mensal .......................................... 89 Anticoncepcional Hormonal Injetvel Trimestral ................... 107 DIU ..................................................................................... 125 Sistema Intra-Uterino Liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG) ... 154 Condom .............................................................................. 179 Diafragma ............................................................................ 201 Espermaticida ....................................................................... 219 Mtodos Comportamentais .................................................. 232 Mtodo da Lactao e Amenorria (LAM) ............................ 251 Esterilizao Feminina ........................................................... 267 Vasectomia ........................................................................... 291
Anticoncepo
Anticoncepo
ORIENTAO EM ANTICONCEPO
A orientao um elemento essencial para a qualidade de ateno em planejamento familiar. um processo que auxilia clientes a tomarem decises voluntrias e informadas sobre a escolha do mtodo anticoncepcional. Orientao em anticoncepo significa interao face a face, atravs da qual uma pessoa (orientador) auxilia uma outra (usuria atual ou potencial) a tomar uma deciso informada sobre a escolha do mtodo anticoncepcional e coloc-la em prtica. A orientao contm quatro elementos bsicos: Comunicao em duas vias; Ajuda s (aos) usurias (os) para tomar decises voluntrias, informadas e bem pensadas acerca de sua fertilidade e contracepo; Ajuda (aos) usuria (o) a usar o mtodo corretamente: Resposta s necessidades e valores individuais de cada usuria (o). Nota! Os conceitos de orientao e de educao em planejamento familiar diferenciam-se na medida em que a ao educativa, realizada em pequenos grupos e usando metodologia participativa, tem como objetivo preparar e dar elementos para que as pessoas tenham uma opinio formada sobre seus direitos sexuais e reprodutivos e, principalmente, sobre as diferentes opes anticoncepcionais, de maneira que sejam capazes de realizar uma escolha livre e informada.
Anticoncepo
Os programas de planejamento familiar de boa qualidade so aqueles que procuram a melhor maneira de atender s necessidades das pessoas, atravs da oferta de servios que se adaptem s caractersticas da populao atendida. Neste sentido, a orientao se insere dentro dos seis elementos fundamentais da qualidade de ateno: Elementos fundamentais da qualidade de ateno Escolha livre de mtodos. Informao para usurias. Competncia tcnica. Relao usuria-servio. Acompanhamento de usurias. Integrao do planejamento familiar ao atendimento em sade reprodutiva.
(Bruce, 1990)
Numerosos estudos tm demonstrado que existe uma relao direta entre uma boa orientao em planejamento familiar e: A escolha adequada do mtodo: A satisfao com o uso; O uso correto do mtodo; A melhor aceitao dos efeitos colaterais; A continuao do uso do mtodo; A continuidade no servio de sade.
10
Anticoncepo
Um dos elementos mais importantes para a orientao adequada em anticoncepo a escolha informada. O processo de escolha informada baseia-se nos princpios de autonomia e direitos humanos individuais, inclusive os direitos sexuais e reprodutivos, e deve garantir que as pessoas tomem suas prprias decises em cuidados sade e planejamento familiar. Quando uma pessoa toma uma deciso baseada em informaes teis e acuradas, ter feito uma escolha informada. Direitos Sexuais e Reprodutivos Direito de desfrutar das relaes sexuais, sem temor de gravidez e/ou contrair uma doena transmitida pela relao sexual. Direito de decidir quantos filhos quer ter e quando t-los. Direito de ter gestao e parto nas melhores condies. Direito de conhecer, gostar e cuidar do corpo e dos rgos sexuais. Direito de ter uma relao sexual sem violncia ou maltrato. Direito de ter informao e acesso aos mtodos anticoncepcionais.
(CIPD, Cairo, 1994)
Objetivos da Orientao O principal objetivo da orientao em planejamento familiar facilitar o exerccio de um dos direitos sexuais e reprodutivos, que o direito de decidir quantos filhos quer ter e quando t-los. Num sentido imediato, auxiliar a promover o empoderamento* das pessoas para que elas tenham a oportunidade de discutir suas circunstncias, necessidades e opes em relao fertilidade e contracepo.
11
Anticoncepo
* Nota: Empoderamento no consta nos dicionrios de lngua portuguesa, mas a traduo mais prxima do termo empowerment e significa fortalecer a capacidade interna das pessoas para tomarem suas prprias decises. Como a orientao deve ser realizada Em primeiro lugar, muito importante ter em mente que orientao significa ajudar as pessoas no processo de tomada de deciso. Assim, o orientador deve ajudar a(o) usuria(o) potencial a pensar sobre: As suas prprias caractersticas: condies de sade, metas reprodutivas, trabalho, acesso aos servios de sade, sexualidade, valores, religio, etc. As caractersticas dos mtodos: Mecanismo de Ao: devem ser fornecidas as informaes de maneira clara e completa sobre como funcionam os mtodos anticoncepcionais. Modo de Uso: as instrues sobre o modo de uso devem ser claras e prticas e devem tambm incluir instrues sobre o que as(os) clientes devem fazer caso surjam problemas (tais como esquecer de tomar a plula, efeitos colaterais, etc.) Eficcia: As taxas de gravidez para um mtodo quando em uso tpico (ou seja, usado de maneira habitual) do (ao) cliente uma idia geral da eficcia na experincia individual. As taxas de gravidez para um mtodo usado consistente e corretamente do uma idia da eficcia do mtodo na melhor das possibilidades. Efeitos Colaterais: as (os) clientes devem ser informados sobre os efeitos colaterais dos mtodos durante a orientao.
12
Anticoncepo
Devem saber que os efeitos colaterais podem ser incmodos, mas no necessariamente sinais de gravidade ou sintomas de uma complicao sria. importante, ainda, que conheam os sinais e sintomas de alguma complicao sria, que justificam o retorno imediato ao Servio. Efeitos No-Contraceptivos: as(os) clientes devem ser informadas (os) sobre os efeitos no relacionados ao efeito anticoncepcional de cada mtodo. Critrios de Elegibilidade Mdica: as (os) clientes devem ser informados (as) de que existem condies mdicas que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos. A lista dos critrios de elegibilidade mdica dividem-se em quatro categorias: OMS 1: O mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: O mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha do mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: O mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: O mtodo apresenta um risco inaceitvel. Para todas as categorias, as orientaes devem ser reforadas em cada consulta. Alm disso, deve ser garantido s (aos) clientes o acesso ao servio sempre que surgirem dvidas e/ou problemas.
13
Anticoncepo
Outras caractersticas, como custo, esquema de acompanhamento, etc. Somente considerando esses fatores possvel para as pessoas fazer uma escolha livre e informada do mtodo mais apropriado para elas. Importante: A orientao necessariamente implica no estabelecimento de uma relao interpessoal cordial, de confiana, onde exista um equilbrio de poderes: o poder que a (o) usuria(o) tem de escolher e de tomar decises; o poder do orientador de contra-indicar o uso de mtodos que coloquem em risco a sade das pessoas. Daz et al, 2000 O passo seguinte da orientao certificar-se de que a pessoa compreendeu como deve usar o mtodo escolhido e fornecer informao complementar sobre tudo o que a (o) usuria(o) desejar saber, incluindo o esquema de acompanhamento e como lidar com os efeitos colaterais. O processo de orientao deve estender-se s consultas subsequentes para: Avaliar o grau de satisfao com o mtodo; Esclarecer dvidas e reforar informaes em relao ao uso do mtodo; Dar espao (ao) usuria(o) para poder falar de outros problemas que, eventualmente, poderia ter, como sexualidade, preveno de doenas sexualmente transmissveis, etc. Dar liberdade (ao) usuria (o) para descontinuar o mtodo e oferecer ajuda para um novo processo de tomada de deciso, quando ainda haja necessidade de anticoncepo.
14
Anticoncepo
Quem deve orientar A orientao pode ser realizada por qualquer membro da equipe de sade, desde que esteja adequadamente treinado e qualificado. Isto significa que, alm dos conhecimentos sobre todos os mtodos anticoncepcionais, um orientador necessita reavaliar suas atitudes e valores, adquirir habilidades de comunicao e ter conhecimento das caractersticas da populao que vai atender. As principais caractersticas de um bom orientador so: Gostar do que faz. Ver a mulher e/ou o homem como seres integrais, pensantes, e no como um conjunto de rgos isolados. Ter interesse e respeito pelas necessidades e valores das pessoas. Ter conhecimento sobre a anatomia e fisiologia sexual e reprodutiva, sobre todos os mtodos anticoncepcionais, assim como de outras questes da sade reprodutiva, como por exemplo, DST/AIDS. Ter conhecimento e capacidade para abordar com naturalidade os assuntos relacionados sexualidade humana. Ter habilidade de comunicao interpessoal e permitir que as pessoas exponham seus pontos de vista. Saber comunicar-se de forma clara, simples, usando uma linguagem adequada para as(os) usurias(os), de maneira que a comunicao realmente acontea. Saber usar apoio visual. Saber fazer perguntas adequadas (fechadas, abertas,de aprofundamento). Estar disponvel para responder todas as perguntas da usuria. Transmitir informaes de maneira imparcial, sem favorecer nenhum mtodo especfico. Manter atitude no-autoritria e de respeito ao poder de deciso da(do) usuria(o). Reconhecer seus limites e referir a(o) usuria(o) a outro servio quando considerar necessrio.
15
Anticoncepo
ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS

Os anticoncepcionais orais combinados (AOCs), mais conhecidos como plula, so usados por aproximadamente 20% das mulheres casadas ou unidas em idade frtil (15-49 anos) no Brasil. A plula o mtodo anticoncepcional reversvel mais utilizado no pas. So comprimidos que contm dois hormnios sintticos (estrognio e progestognio) parecidos com os produzidos pelo ovrio da mulher. A. CARACTERSTICAS 1. Tipos e Composio Os AOCs contm um estrognio e um progestognio, em diferentes doses e esquemas posolgicos: Monofsicas - so as mais comuns, encontradas em embalagens de 21 ou 22 comprimidos ativos. A grande maioria tem 21 comprimidos. Todos os comprimidos ativos tm a mesma composio e dose. Para algumas marcas, as embalagens contm, alm das plulas ativas, 6 ou 7 de placebo para completar 28 comprimidos. Bifsicas - contm dois tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormnios em propores diferentes. Devem ser tomados na ordem indicada na embalagem. Trifsicas - contm trs tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormnios em propores diferentes. Devem ser tomados na ordem indicada na embalagem. Outras Vias Plulas para uso vaginal - uma plula monofsica para uso por via
16
Anticoncepo
vaginal, contendo 21 comprimidos ativos na embalagem. Adesivo - promove liberao transdrmica dos esterides Seqenciais - no so recomendveis para anticoncepo; praticamente esto sendo abandonadas. As que ainda existem so utilizadas para controle dos ciclos, especialmente no perodo de climatrio. Contm dois tipos de comprimidos ativos, uns (habitualmente 11) s com estrognio e outros (habitualmente 10), contendo estrognio e progestognio. 2. Mecanismo de Ao Inibem a ovulao e tornam o muco cervical espesso, dificultando a passagem dos espermatozides. 3. Eficcia So mtodos eficazes em uso tpico ou rotineiro: 6 - 8 gravidezes por 100 mulheres no primeiro ano de uso (1 em cada 17 a 1 em cada 12). So mtodos muito eficazes quando usados correta e consistentemente: 0,1 mulheres grvidas por 100 mulheres no primeiro ano de uso (1 em cada 1000). A eficcia do mtodo, para cada caso individual, depender fundamentalmente da maneira como a mulher toma as plulas. A orientao adequada fundamental para que as mulheres usem o mtodo corretamente. Veja a tabela que mostra a taxa de falha dos Mtodos Anticoncepcionais. 4. Desempenho Clnico At o momento, so poucos os estudos que avaliaram as taxas de descontinuao entre usurias de anticoncepcionais orais combinados. Entre adolescentes, por exemplo, um estu-
17
Anticoncepo
do referiu taxas de descontinuao de 50% nos primeiros trs meses de uso. Entre mulheres adultas as taxas de descontinuao so mais baixas, entre 25 e 50% no perodo de um ano de uso do mtodo, segundo outro estudo. Entre as razes mdicas que afetam as taxas de continuao do mtodo, so as principais: efeitos colaterais, controle irregular do ciclo e temor da mulher quanto aos riscos potenciais. Os problemas relacionados ao controle do ciclo so apontados como as principais causas de descontinuao do uso. 5. Efeitos Secundrios So efeitos colaterais comuns: Nuseas (mais comum nos 3 primeiros meses), cefalia leve, sensibilidade mamria, leve ganho de peso, nervosismo, acne; Alteraes do ciclo menstrual: manchas ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes, especialmente se a mulher esquece de tomar a plula ou toma tardiamente (mais comum nos 3 primeiros meses), e amenorria; Em algumas mulheres podem causar alteraes do humor, como depresso e menor interesse sexual. Importante! No protegem contra doenas sexualmente transmissveis. 6. Riscos e Benefcios Riscos No so recomendados para lactantes, pois afetam a qualidade e a quantidade do leite; Muito raramente, podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas profundas ou infarto, sendo que o risco mai18
Anticoncepo
or entre fumantes (mais de 20 cigarros/dia) com 35 anos ou mais; Podem aumentar o risco para tumores de fgado, sendo extremamente raros os tumores malignos; De acordo com a informao atualmente disponvel, a plula no aumenta o risco para cncer de colo uterino e mama; porm, novos estudos so necessrios para obter-se concluses mais precisas. Alm disso, existem ainda dvidas sobre a possvel acelerao da evoluo de cnceres pr-existentes com o uso da plula. Benefcios Podem aumentar o prazer sexual porque diminuem a preocupao com a possibilidade de engravidar; Proporcionam ciclos menstruais regulares, com sangramento durante menos tempo e em menor quantidade; Diminuem a freqncia e a intensidade das clicas menstruais; A fertilidade retorna em seguida interrupo da cartela; Podem ser utilizados como anticoncepo de emergncia, aps uma relao sexual desprotegida; Podem prevenir anemia ferropriva; Diminuem a incidncia de: gravidez ectpica, cncer de endomtrio, cncer de ovrio, cistos de ovrio, doena inflamatria plvica, doenas mamrias benignas e miomas uterinos. 7. Durao Prazo de Validade O prazo de validade do anticoncepcional oral combinado de 2 a 3 anos, variando de acordo com o fabricante. A
19
Anticoncepo
data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem e tambm na cartela. O profissional de sade, ao fornecer as cartelas, deve entregar primeiro aquelas mais prximas do prazo de vencimento. Deve, tambm, orientar a mulher para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto. Durao de Uso A plula, se usada corretamente, oferece proteo anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso. A efetividade da plula se mantm durante todo o perodo de uso. Pode ser usada desde a adolescncia at a menopausa, sem necessidade de pausas para descanso. Pode ser usada por mulheres de qualquer idade que no tenham fatores que contra-indiquem seu uso (critrios de elegibilidade). B. MODO DE USO 1. Incio de Uso Os anticoncepcionais orais combinados de baixa dose contm doses pequenas de hormnios. Algumas condies clnicas contra-indicam o uso de anticoncepcionais com altas doses de estrognio. Essas contra-indicaes no se aplicam ao uso de anticoncepcionais orais de baixa dose. So candidatas ao uso do mtodo em qualquer circunstncia mulheres que no tm filhos, magras ou obesas, de qualquer idade (exceto fumantes com 35 anos de idade ou mais), fumantes com menos de 35 anos, e tambm mulheres que tiveram um aborto recentemente. Alm disso, mulheres com os seguintes problemas podem usar AOCs de baixa dose:
20
Anticoncepo
Clica menstrual ou anemia ferropriva; Ciclos menstruais irregulares; Doenas mamrias benignas; Diabetes sem doena vascular, renal, ocular ou neurolgica; Cefalia leve; Varizes; Malria; Esquistossomose; Doenas tireoidianas; Doena inflamatria plvica; Endometriose; Tumores ovarianos benignos; Miomas uterinos; Antecedente de doena inflamatria plvica; Tuberculose (exceto se usando rifampicina). 2. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das (os) usurias (os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir:
21
Anticoncepo
OMS 1: o mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: o mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: o mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel. As caractersticas e as condies apresentadas na lista acima, pertencem categoria 1 de critrios de elegibilidade mdica da OMS. As mulheres com as caractersticas e condies mdicas da categoria 2 da OMS tambm podem usar este mtodo. Faa mulher as perguntas abaixo. Se ela responder no a todas as perguntas, ento ela pode usar os anticoncepcionais orais combinados de baixa dose, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instrues. 1. Voc fuma e tem 35 anos ou mais? No. Sim. Pea mulher para parar de fumar. Se ela tem 35 anos ou mais e no aceita parar de fumar, no fornea ACOCs. Ajude-a a escolher um mtodo sem estrognio.
22
Anticoncepo
2. Voc tem presso alta? No. Sim. Sempre avalie a presso arterial (PA): Se PA abaixo de 140/90: pode-se fornecer ACOCs sem medidas adicionais de PA; Se PA entre 140-159/90-99: pode-se fornecer ACOCs e verificar PA no retorno; se persistir nessa faixa, recomendar outro mtodo ou monitorar cuidadosamente a PA em cada retorno. Se PA de 160/100 ou mais: no fornecer ACOCs. Ajude-a a escolher um mtodo sem estrognio. 3. Voc est amamentando um beb com menos de 6 meses? No. Sim. Pode fornecer os ACOCs com a instruo de iniciar o mtodo quando parar de amamentar ou seis meses aps o parto. Se a amamentao no for exclusiva, orientar para associar condom ou espermicidas. Outros mtodos tambm eficazes so melhores escolhas do que os ACOCs, quando a mulher est amamentando, independentemente da idade do beb. 4. Voc tem qualquer problema srio no corao ou de circulao? Voc j teve tais problemas? Que problemas foram esses? No. Sim. No fornea ACOCs se a mulher referir histria atual ou passada de doena cardiovascular, AVC, trombose venosa profunda, diabetes h mais de 20 anos ou com leso ocular, neurolgica ou renal: ajude-a a escolher um outro mtodo eficaz. 5. Voc tem ou teve cncer de mama? No. Sim. No fornea ACOCs. Ajude-a a escolher outro mtodo no-hormonal. 6. Voc tem ictercia (olhos e pele com colorao amarelada), cirrose heptica ou tumor no fgado? No. Sim. Se ela tem doena heptica ativa e grave, no
23
Anticoncepo
fornea ACOCs e oriente-a na escolha de outro mtodo nohormonal. 7. Voc sofre de cefalia intensa com viso turva com freqncia? No. Sim. Se a mulher sofre de enxaqueca e refere viso turva, perda temporria de viso, escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague, dificuldade de fala ou locomoo: no fornea ACOCs e ajude-a na escolha de outro mtodo sem estrognio. 8. Voc est tomando medicamentos para convulses? Est tomando rifampicina ou griseofulvina? No. Sim. Se a mulher est tomando fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, rifampicina, griseofulvina, fornea-lhe condons ou espermicidas para usar junto com o ACOC, ou assista-a na escolha de outro mtodo eficaz, se o tratamento for prolongado ou se ela preferir. 9. Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Fornea-lhe condons ou espermicida para usar at ter certeza de que no est. Ento ela poder iniciar ACOCs. 10. Voc tem tido sangramento vaginal maior do que o usual? No. Sim. Se a possibilidade de gravidez baixa e a mulher tem sangramento vaginal que sugere uma condio mdica subjacente, ela pode usar os ACOCs, pois nem a condio nem o seu diagnstico sero afetados pelo mtodo. Avalie e trate a condio adequadamente e reavalie o uso de ACOCs de acordo com os achados. 11. Voc sofre de problemas de vescula biliar? J teve ictercia quando estava usando ACOCs? Voc dever submeterse a uma cirurgia que a deixar acamada por uma ou mais semanas? Voc teve um parto nos ltimos 21 dias?
24
Anticoncepo
No. Sim. Se a mulher atualmente sofre de doena da vescula biliar e toma medicao para isso, ou refere ictercia com o uso de ACOCs, no fornea ACOCs. Assista-a na escolha de um mtodo sem estrognio. Se h possibilidade de cirurgia a curto prazo ou parto ocorrido recentemente, ela pode receber ACOCs com instrues sobre quando comear a tomlos posteriormente. 3. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Durante o ciclo menstrual Nos primeiros sete dias do ciclo menstrual. Para plulas de doses mais baixas, os fabricantes recomendam iniciar no primeiro dia do ciclo. Importante: quanto mais precoce for o incio de uso da plula em relao ao incio do ciclo menstrual, melhor a sua eficcia nesse ciclo. Quaisquer dos primeiros sete dias aps o incio da menstruao, se os ciclos so normais. Em qualquer outro momento, se h certeza de que a mulher no est grvida. Se mais de sete dias se passaram desde o incio da menstruao, ela pode iniciar o mtodo, mas deve evitar relaes sexuais ou usar tambm condom ou espermicida durante os sete dias seguintes. O padro de sangramento pode alterar-se temporariamente. Aps o parto, se estiver amamentando Aps parar de amamentar ou seis meses aps o parto, o que acontecer em primeiro lugar.
25
Anticoncepo
Aps o parto, se no estiver amamentando Trs a seis semanas aps o parto. No necessrio esperar pelo retorno das menstruaes para afastar possibilidade de gravidez. Aps seis semanas, desde que haja certeza de que a mulher no est grvida. Aps aborto espontneo ou provocado Nos primeiros sete dias aps a ocorrncia do aborto. Em qualquer outro momento, desde que haja certeza de que a mulher no est grvida. Aps parar de usar outro mtodo Imediatamente. No h necessidade de esperar pela prxima menstruao aps o uso de injetveis. 4. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada. Importante: Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte o captulo Orientao. Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional.
26
Anticoncepo
Categoria B: Mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos. Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: No somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional.
Procedimentos Exame plvico (especular e toque bimanual) Medida de presso arterial Exame das Mamas Triagem para DST por testes de laboratrio (indivduos assintomticos) Triagem para cncer de colo uterino Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepticas) Pontos especficos para orientao sobre ACOC: Eficcia Efeitos colaterais comuns Uso correto do mtodo, incluindo instrues para plulas esquecidas Sinais e sintomas para os quais deve procurar o servio de sade Proteo contra DST Orientao sobre mudanas no padro menstrual, incluindo sangramento irregular ou ausente. Categoria C B B C C D
Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos ade27
Anticoncepo
quados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais. a. Instrues Gerais Entregue mulher pelo menos uma cartela da plula que ela estar usando; Mostre a ela o tipo de cartela que ela estar recebendo; com 21, 22 ou 28 comprimidos; Explique a ela que as ltimas sete plulas nas cartelas de 28 plulas no contm hormnios (plulas placebo); explicar que, se ela esquecer de tomas as plulas placebo, ainda assim estar protegida contra gravidez. Porm, se esquecer de tomas as plulas que contm hormnios, ela corre o risco de engravidar; Explique como tirar a primeira plula da cartela; Explique a ela com seguir a instrues ou flechas desenhadas na cartela para tomar o restante das plulas, uma a cada dia; Explique como iniciar a primeira cartela e a seguinte, e como proceder quando se esquecer de tomar a plula; Pea-lhe que repita as principais instrues dadas e que, com uma cartela em mos, mostre como usar a plula; Pergunte se tem dvidas, medo ou se est preocupada com alguma coisa. b. Instrues Especficas Iniciando a primeira cartela: Explique mulher que se ela comear a tomar depois do stimo dia aps a menstruao, ela
28
Anticoncepo
poder ter sangramento menstrual irregular durante alguns dias; Orient-la para tomar as plulas sempre mesma hora, a cada dia. Iniciando a cartela seguinte: Cartela de 21 plulas: depois que tomar a ltima plula da cartela, ela deve esperar sete dias e depois tomar a primeira plula da cartela seguinte. Cartela de 22 plulas: depois de tomar a ltima plula da cartela, ela deve esperar seis dias e depois tomar a primeira plula da cartela seguinte. Cartela de 28 plulas: quando terminar a primeira cartela, ela deve tomar a primeira plula da segunda cartela no dia seguinte, sem intervalo. Se esquecer de tomar uma ou mais plulas: Se esquecer de tomar uma plula: a. Tomar uma plula (a esquecida) imediatamente; b. Tomar a plula seguinte no horrio regular; c. Tomar o restante das plulas regularmente, uma a cada dia. Se esquecer de tomar duas ou mais plulas: a. Orient-la a usar condom, espermicidas ou evitar relaes sexuais durante sete dias; b. Tomar uma plula imediatamente; c. Contar quantas plulas restam na cartela: Se restam sete ou mais plulas: tomar o restante como de costume. Se restam menos que sete plulas: tomar o restante como de costume e iniciar uma nova cartela no dia seguinte aps a ltima plula da cartela; neste caso, a menstruao pode no ocorrer naquele ciclo.
29
Anticoncepo
Se esquecer de tomar uma ou mais plulas placebo: a. Descartar as plulas que esqueceu de tomar; b. Tomar o restante das plulas como de costume; c. Iniciar uma nova cartela como de costume, no dia seguinte.
Orientar sobre os problemas mais comuns: a. Mencionar os efeitos colaterais mais comuns, explicando que no so sinais de doenas, comumente cessam ou desaparecem aps trs meses de uso, e que muitas mulheres no os apresentam. b. Explicar como ela pode resolver alguns desses problemas: Efeitos colaterais comuns: continuar a tomar as plulas: os sintomas podem se agravar se suspender o uso, e o risco de gravidez aumenta. No caso de spotting ou sangramento irregular, ele deve procurar tomar a plula todos os dias no mesmo horrio.
30
Anticoncepo
Vmitos dentro de uma hora aps tomar a plula: tomar outra plula de outra cartela. Diarria grave ou vmitos durante mais de 24 horas: continuar a tomar a plula se for possvel, e deve usar condom ou espermicidas ou evitar relaes sexuais at que tenha tomado uma plula por dia, durante sete dias seguidos, depois que a diarria e os vmitos cessarem. c. Descrever os sintomas dos problemas que requerem ateno mdica: SINAIS DE ALERTA Se a mulher apresentar algum desses sintomas, dever ser orientada para procurar imediatamente o Servio de Sade: Dor intensa e persistente no abdmen, trax ou membros; Cefalia intensa, que comea ou piora aps o incio do uso de anticoncepcionais orais combinados; Perda breve de viso; Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague; Ictercia. 5. Acompanhamento A mulher deve ser orientada para retornar quando quiser; o retorno no precisa ser necessariamente agendado. Em cada retorno: Perguntar mulher se tem dvidas ou se deseja discutir algum assunto; Perguntar sobre sua experincia com o mtodo; se est satisfeita ou se tem problemas.
31
Anticoncepo
Perguntar se tem tido problemas de sade desde o ltimo retorno; Se ela apresentou desde o ltimo retorno: hipertenso arterial, cardiopatia coronariana, AVC, cncer de mama, doena heptica ativa, cefalia intensa com viso turva, doena da vescula biliar, ou se est tomando anticonvulsivantes, rifampicina ou griseofulvina: critrios de elegibilidade. Se ela teve sangramento vaginal anormal que sugira gravidez ou apresenta alguma condio mdica subjacente: como tratar os problemas. C. MANEJO DAS COMPLICAES INTERCORRNCIAS OU
1. Como Tratar os Problemas Nuseas: sugira tomar a plula noite ou aps uma refeio. Cefalia leve: sugira o uso de antiinflamatrio no esteride. Amenorria: Perguntar se no sangra nada: neste caso, tranqiliz-la. Perguntar se est realmente tomando a plula diariamente. Perguntar se esqueceu de tomar duas ou mais plulas consecutivamente: neste caso, h possibilidade de gravidez; recomendar a interrupo do uso da plula e o uso de condom ou espermicida at a prxima menstruao ou at que a possibilidade de gravidez seja afastada. Perguntar se tinha ciclos irregulares antes de comear a tomar plula: neste caso, a menstruao pode voltar a ser irregular depois de parar de tomar as plulas.
32
Anticoncepo
Perguntar se interrompeu o uso dos anticoncepcionais orais: se ela no est grvida, a menstruao pode demorar alguns meses para retornar. Manchas ou sangramento entre os perodos menstruais, ao longo de vrios meses: perguntar se esqueceu de tomar alguma plula, se apresentou vmitos ou diarria, se est tomando rifampicina ou anticonvulsivantes (exceto cido valprico). Sangramento vaginal anormal: orientar a mulher para continuar tomando a plula enquanto o problema est sendo avaliado. Avaliar a possibilidade de gravidez. Efeitos colaterais menores que duram mais de 3 meses: se a mulher prefere plula oferea outro ACOC ou plula de progestognio. 2. Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo Com base no princpio de livre escolha do mtodo anticoncepcional, a mulher pode optar por outro mtodo anticoncepcional se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas com os quais o uso de ACOCs no adequado. Tambm livre (e informada) a deciso da mulher optar por no usar qualquer mtodo anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.
33
Anticoncepo
ANTICONCEPCIONAIS ORAIS DE PROGESTGENOS

PLULA DE PROGESTGENO OU MINIPLULA Os anticoncepcionais orais de progestgeno contm uma dose muito baixa de um tipo de hormnio, o progestgeno, em torno da metade a um dcimo da quantidade de progestgeno dos anticoncepcionais orais combinados. Eles no contm estrognio. Os anticoncepcionais orais de progestgeno tambm so conhecidos como plulas progestnicas (PP) e miniplula. So os anticoncepcionais orais mais apropriados para a mulher que amamenta. Porm, mulheres que no esto amamentando tambm podem us-los. A. CARACTERSTICAS 1. Tipos e Composio Este anticoncepcional contm progestgeno em uma quantidade muito pequena, encontrado em embalagens com 28 ou 35 plulas ativas. Todos os comprimidos ativos tm a mesma composio e dose.
ANTICONCEPCIONAIS ORAIS DE PROGESTGENO DISPONVEIS NO BRASIL Noretisterona 0,35mg Levonorgestrel 0,030mg Linestrenol 0,5mg 35 ativas 35 ativas 28 ativas
34
Anticoncepo
2. Mecanismo de ao Promovem o espessamento do muco cervical, dificultando a penetrao dos espermatozides; Inibem a ovulao em aproximadamente metade dos ciclos menstruais. Importante No interferem em uma gravidez em andamento 3. Eficcia Para a lactante: muito eficaz quando usada de forma correta e consistente, com uma taxa de falha de aproximadamente 0,5 em cada 100 mulheres em um ano. A eficcia em uso tpico tambm alta com uma taxa de falha de aproximadamente uma gravidez para cada 100 mulheres em um ano. A alta eficcia durante a lactao explica-se porque a lactao, especialmente quando exclusiva e nos primeiros seis meses, oferece uma alta taxa de proteo. Para a no lactante: A eficcia em uso correto e consistente tambm alta, mas no to alta quanto a da plula combinada. No existe muita informao sobre a eficcia desse mtodo em uso tpico fora da lactao, mas a maioria dos autores concorda que a taxa de gravidez mais alta do que a das combinadas. Os estudos disponveis mostram resultados muito variveis. A taxa de gravidez da miniplula influenciada pela maneira como tomada; quando no tomada regularmente a cada 24 horas, a taxa aumenta. As taxas de incidncia de gravidez para os anticoncepcionais orais de progestgeno em uso tpico fora da amamentao no esto disponveis.
35
Anticoncepo
Importante: So mais eficazes quando tomados mesma hora todos os dias. 4. Desempenho clnico Poucos estudos avaliaram as taxas de descontinuao entre usurias de plulas de progestgeno, a maioria entre lactantes. Em um estudo, a taxa de descontinuao entre lactantes em um ano foi de 76,5%. H poucos estudos bem controlados sobre a taxa de continuao fora da lactao. Porm, as poucas experincias avaliadas sugerem que a taxa seria maior do que a dos anticoncepcionais orais combinados. Entre as razes que afetam a descontinuao do mtodo, so apontadas principalmente, entre lactantes, as razes pessoais (desejo de trocar de mtodo) e alteraes menstruais. Entre no lactantes, a principal causa de descontinuao do mtodo relaciona-se s alteraes menstruais. 5. Efeitos secundrios Para as mulheres que no esto amamentando, os efeitos colaterais mais comuns so as alteraes no fluxo menstrual: spotting (manchas), amenorria que pode ocorrer durante vrios meses, fluxo menstrual abundante ou prolongado; Para as lactantes, as alteraes menstruais podem no ser percebidas ou no representam incmodo, porque essas mulheres habitualmente no tm ciclos regulares; os anticoncepcionais orais de progestgeno podem prolongar a amenorria durante a amamentao; Outros efeitos colaterais comuns so cefalia e sensibilidade mamria.
36
Anticoncepo
Importante: No previnem gravidez ectpica. A taxa de gravidez entre as usurias de anticoncepcionais de progestgeno baixa, especialmente durante a amamentao. Quando ocorre a gravidez, um em cada 10 casos ser de uma gravidez ectpica. 6. Riscos e benefcios a. Riscos Por conter somente progestgeno em dose muito baixa, a miniplula praticamente no apresenta riscos importantes sade. Pode ser considerada um dos anticoncepcionais mais seguros. O risco mais importante a falha anticoncepcional. Para minimizar o risco de gravidez, deve ser tomada sempre mesma hora, todos os dias. Algumas horas de atraso j so suficientes para aumentar o risco de gravidez em mulheres que no esto amamentando. Esse risco aumenta significativamente se a mulher esquece de tomar duas ou mais plulas. As usurias desse mtodo apresentam maior risco de gravidez ectpica do que as usurias de anticoncepcional oral combinado e de DIU, porm o risco menor do que entre as mulheres que no esto usando nenhum mtodo anticoncepcional. b. Benefcios Podem ser usados por lactantes a partir de seis semanas aps o parto. A quantidade e a qualidade do leite materno no so prejudicadas (ao contrrio dos anticoncepcionais orais combinados, que podem reduzir a produo de leite); No apresentam os efeitos colaterais do estrognio. No aumentam o risco de complicaes relacionadas ao uso de estrognio, tais como infarto ou acidente vascular cerebral;
37
Anticoncepo
Menor risco de efeitos colaterais relacionados ao uso de progestgeno, tais como acne e aumento de peso, do que com o uso de anticoncepcionais orais combinados; Podem ajudar a prevenir: doenas benignas de mama, cncer de endomtrio ou de ovrio, doena inflamatria plvica. 7. Durao Prazo de Validade O prazo de validade da plula de progestgeno de 2 a 5 anos, variando de acordo com o fabricante. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem e tambm na cartela. O profissional de sade, ao fornecer as cartelas, deve entregar primeiro aquelas mais prximas do prazo de vencimento. Deve, tambm, orientar a mulher para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto. Durao da Ao A efetividade do mtodo se mantm durante todo o perodo de uso. Pode ser usado por todo o tempo em que a mulher desejar manter o efeito anticoncepcional. O uso deve ser contnuo, sem pausas entre as cartelas. B. MODO DE USO 1. Incio de Uso Em geral, a maioria das mulheres pode usar a plula de progestgeno com segurana e eficcia; podem ser usadas em quaisquer circunstncias por mulheres: Que esto amamentando (iniciar o uso seis semanas aps o parto);
38
Anticoncepo
Fumantes; Que no tm filhos; De qualquer idade, incluindo adolescentes e mulheres com mais de 40 anos; Magras ou obesas; Que tiveram um aborto natural ou provocado recentemente. Tambm podem utilizar a miniplula as mulheres que apresentam quaisquer dos problemas abaixo: Doenas mamrias benignas; Cefalia; Hipertenso; Coagulopatias; Anemia ferropriva; Varizes; Cardiopatia valvar; Malria; Anemia falciforme; Esquistossomose; Doena inflamatria plvica; Doenas sexualmente transmissveis; Colecistopatias; Alteraes menstruais - dismenorria, fluxo menstrual abundante ou irregularidade menstrual; Endometriose; Tireoidopatias; Tumores ovarianos benignos; Miomatose uterina; Epilepsia; Tuberculose (exceto se em uso de rifampicina)
39
Anticoncepo
2. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das (os) usurias (os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir: OMS 1: O mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: O mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: O mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: O mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel.
40
Anticoncepo
Importante: A plula de progestgeno no contm estrognio. Muitas das contra-indicaes para o uso de anticoncepcionais orais combinados no se aplicam aos anticoncepcionais orais de progestgeno. As caractersticas e as condies apresentadas na lista acima pertencem categoria 1 de critrios de elegibilidade mdica da OMS. As mulheres com as caractersticas e condies mdicas da categoria 2 da OMS tambm podem usar este mtodo. Faa mulher as perguntas abaixo. Se ela responder no a todas as perguntas, ento ela pode usar os anticoncepcionais orais de progestgeno, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instrues. Em alguns casos, mesmo assim, ela poder usar os anticoncepcionais orais de progestgeno. 1. Voc tem ou alguma vez teve cncer de mama? No. Sim. No fornea miniplula. Ajude-a a escolher um outro mtodo sem hormnios. 2. Voc j teve ictercia, cirrose heptica, hepatite ou tumor no fgado? No. Sim. Faa um exame fsico ou encaminhe-a. Se a mulher tem doena heptica ativa grave (ictercia, fgado aumentado ou doloroso, hepatite viral, tumor de fgado), no fornea miniplula. Encaminhe-a para avaliao e tratamento. Ajude-a a escolher um mtodo no-hormonal. 3. Voc est amamentando um beb com menos de seis semanas?
41
Anticoncepo
No. Sim. Fornea miniplula agora com instrues sobre quando comear, isto , quando o beb tiver mais de seis semanas. 4. Voc tem sangramento vaginal anormal? No. Sim. Se a probabilidade de gravidez baixa e a mulher apresenta sangramento vaginal inexplicado, que sugere uma condio mdica subjacente, ela pode receber miniplula desde que no interfira na condio subjacente ou no seu diagnstico. Se for apropriado, investigue e trate qualquer problema subjacente ou encaminhe-a. Reavalie o uso de miniplula de acordo com os achados. 5. Voc est tomando medicao para convulses, ou rifampicina ou griseofulvina? No. Sim. Se a mulher estiver tomando fenitona, carbamazepina, barbituratos ou primidona para convulses, ou ainda rifampicina ou griseofulvina, fornea-lhe condons ou espermicidas para usar junto com a miniplula. Se ela preferir, ou se est se submetendo a um tratamento prolongado, ajudea a escolher um outro mtodo eficaz. 6. Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Investigue a possibilidade de gravidez. Se h possibilidade, fornea condons ou espermicida mulher para usar at ter certeza de que no est grvida. A, ento, ela pode iniciar a miniplula. 3. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Importante: A mulher pode receber os anticoncepcionais de progestgeno em qualquer momento, com instrues adequadas sobre quando comear a tomar, desde que exista certeza de que a mulher no est grvida.
42
Anticoncepo
Amamentao Seis semanas aps o parto; O aleitamento exclusivo previne a gravidez com eficcia pelo menos por seis meses ou at a menstruao retornar (o que acontecer primeiro). A miniplula garante uma proteo adicional, se a mulher assim o desejar; Se a mulher pratica aleitamento misto, o melhor momento para se introduzir os anticoncepcionais orais de progestgeno seis semanas aps o parto. Alm desse perodo, a fertilidade poder retornar; Se a menstruao j retornou, a mulher pode comear a tomar a miniplula a qualquer momento, desde que se tenha certeza de que no est grvida. Aps o parto, se no estiver amamentando Imediatamente, ou a qualquer momento durante as quatro primeiras semanas aps o parto; no necessrio esperar o retorno das menstruaes; Aps quatro semanas, a qualquer momento, desde que se tenha certeza de que a mulher no est grvida. Se no houver certeza, a mulher deve evitar relaes sexuais ou usar condons ou espermicidas at a primeira menstruao para comear a tomar miniplula. Aps aborto espontneo ou provocado Imediatamente ou nos primeiros sete dias aps o aborto; A qualquer momento desde que haja certeza de que a mulher no est grvida. Durante a menstruao normal Nos primeiros cinco dias da menstruao, preferentemente
43
Anticoncepo
no primeiro dia. No h necessidade de outro mtodo para proteo adicional; Se no comear nos primeiros cinco dias da menstruao, a mulher deve ser orientada para evitar relaes sexuais ou usar condom ou espermicida durante as primeiras 48 horas. Quando interrompeu um outro mtodo Imediatamente. No h necessidade de esperar o retorno da menstruao aps o uso de injetveis. 4. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada. Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte o captulo Orientao. Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo durante a lactao, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional. Categoria B: Mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos.
44
Anticoncepo
Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: No somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional.
Procedimento Exame plvico (especular e toque bimanual) Medida de presso arterial Exame das Mamas Triagem para DSTs por testes de laboratrio (indivduos assintomticos) Triagem para cncer de colo uterino Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepticas). Pontos especficos para orientao sobre miniplulas: Eficcia Efeitos colaterais comuns, incluindo alteraes do padro menstrual Uso correto do mtodo, incluindo instrues sobre plulas esquecidas Sinais e sintomas para os quais deve procurar o Servio de Sade Proteo contra DST Categoria C C C C D
Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais.
45
Anticoncepo
Instrues: A. A mulher deve tomar uma plula todos os dias; se no estiver amamentando, ela deve ser orientada para tomar sempre no mesmo horrio, porque o atraso de algumas horas na ingesto da plula aumenta o risco de gravidez. O esquecimento de duas ou mais plulas aumenta bastante o risco. B. Quando uma cartela termina, no dia seguinte ela deve tomar a primeira plula da prxima cartela (no deixar dias de descanso) ; todas plulas da cartela so ativas. C. Se a mulher atrasou a ingesto da plula mais do que trs horas ou esqueceu alguma plula e j no amamenta ou amamenta, mas a menstruao j retornou, deve usar tambm condom ou espermicidas ou evitar relaes sexuais por dois dias. A mulher deve tomar a plula esquecida assim que possvel, e continuar tomando uma plula por dia, normalmente; D. Orientar a mulher sobre os problemas mais comuns (exceto para a mulher que no est amamentando); E. Mencionar os efeitos colaterais mais comuns, explicando que no so sinais de doenas, comumente cessam ou desaparecem aps trs meses de uso, e que muitas mulheres no os apresentam. Explicar como ela pode resolver alguns desses problemas: A. Efeitos colaterais comuns: continuar a tomar as plulas; os sintomas podem se agravar se suspender o uso e o risco de gravidez aumenta. No caso de spotting ou sangramento irregular, ela deve procurar tomar a plula todos os dias no mesmo horrio. B. Vmitos dentro de uma hora aps tomar a plula: tomar outra plula de outra cartela.
46
Anticoncepo
C. Diarria grave ou vmitos durante mais de 24 horas: continuar a tomar a plula se for possvel, e deve usar condom ou espermicidas ou evitar relaes sexuais at que tenha tomado uma plula por dia, durante sete dias seguidos, depois que a diarria e os vmitos cessarem. Explique que manchas, sangramento no intervalo entre as menstruaes e amenorria podem ocorrer; so situaes comuns e no representam risco. A. Descrever os sintomas que requerem ateno mdica: SINAIS DE ALERTA A mulher deve ser orientada para procurar imediatamente o Servio de Sade caso apresente algum desses sintomas, que podem ou no ser causados pela miniplula: sangramento excessivo; cefalia intensa que comeou ou piorou com o uso de miniplula; ictercia; possibilidade de gravidez. 5. Acompanhamento A mulher deve ser orientada para retornar quando quiser; o retorno no precisa ser necessariamente agendado. Em cada retorno: Perguntar mulher se tem dvidas ou se deseja discutir algum assunto; Perguntar sobre sua experincia com o mtodo; se est satisfeita ou se tem problemas. Perguntar se tem tido problemas de sade desde o ltimo retorno;
47
Anticoncepo
Se ela apresentou desde o ltimo retorno: hipertenso arterial, cardiopatia coronariana, AVC, cncer de mama, doena heptica ativa, cefalia intensa com viso turva, ou se est tomando anticonvulsivantes, rifampicina ou griseofulvina: critrios de elegibilidade mdica. C. MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OU COMPLICAES 1. Como Tratar os Problemas Amenorria, sangramento irregular ou manchas na lactante: tranqilizar a mulher e dizer a ela que essas situaes so normais durante a amamentao, com ou sem o uso de miniplula; Amenorria, sangramento irregular ou manchas na no lactante: perguntar se a mulher est menstruando regularmente com o uso da miniplula e a menstruao falhou de repente. Neste caso ela pode ter ovulado e deve-se descartar gravidez; Sangramento vaginal inexplicado e anormal, que sugira gravidez ectpica ou condio mdica subjacente: explicar mulher que ela pode continuar tomando a miniplula enquanto submete-se investigao; explicar que a miniplula s vezes altera a menstruao, e que isso no prejudicial; Doena cardaca coronariana ou AVC: a miniplula pode ser usada com segurana. Se a condio evoluir aps o incio do uso, ela deve trocar por um mtodo no hormonal. Cefalia intensa com viso turva (enxaqueca): a miniplula pode ser usada com segurana. A mulher dever trocar por um mtodo no-hormonal se a cefalia comea ou piora aps
48
Anticoncepo
ter iniciado o uso da plula, e se a cefalia est acompanhada de viso turva, perda temporria de viso, escotomas cintilantes, linhas em zigue-zague, dificuldade para falar e se locomover. Se a mulher no estiver satisfeita aps o tratamento e aconselhamento dos problemas acima descritos, ajude-a a escolher outro mtodo, se ela assim o desejar. 2.Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo Baseado no princpio de livre escolha do mtodo anticoncepcional, a mulher pode optar por outro mtodo anticoncepcional se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas com os quais o uso da plula de progestgeno no adequado. Tambm livre (e informada) a deciso da mulher optar por no usar qualquer mtodo anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo. PLULA DE PROGESTGENO DE MDIA DOSE CARACTERSTICAS 1. Composio Este anticoncepcional contm apenas um tipo de progestognio, o desogestrel, na dose de 75 mcg em cada comprimido. comercializado em embalagens com 28 plulas ativas. Todos os comprimidos tm a mesma composio e dose. 2. Mecanismo de ao O principal mecanismo de ao a inibio da ovulao. Segundo a monografia do produto, ocorreu inibio da ovula49
Anticoncepo
o em 97% dos perodos de tratamento em mulheres usando desogestrel. Outro mecanismo de ao adicional o aumento da viscosidade do muco cervical, dificultando a penetrao dos espermatozides. 3. Eficcia A eficcia descrita na monografia do produto, incluindo mulheres lactantes e no lactantes, mostrou uma taxa de falha de 0,14 por 100 mulheres em 1 ano. Quando excludas as lactantes, os estudos mostraram uma taxa de falha de 0,17 por 100 mulheres em 1 ano. 4. Efeitos secundrios Os efeitos colaterais mais comuns foram relacionados s alteraos do fluxo menstrual sendo que, ao final de um ano, aproximadamente 50% das mulheres apresentaram amenorria ou sangramento infrequente e 4% continuaram apresentando sangramento frequente. Outros efeitos secundrios menos frequentes foram: cefalia (6,8%), acne (4,1%), sensibilidade mamria (3,7%), nusea (3,3%), vaginite (3,2%) e dismenorria (1,4%). 5. Outros efeitos Riscos Por conter somente progestognio, praticamente no apresenta riscos importantes sade. Pode ser considerada um dos anticoncepcionais mais seguros. Benefcios Podem ser usados por lactantes a partir de seis semanas aps o parto. A quantidade e a qualidade do leite materno no so
50
Anticoncepo
prejudicadas (ao contrrio dos anticoncepcionais orais combinados, que podem reduzir a produo de leite); No apresentam os efeitos colaterais do estrognio. No aumentam o risco de complicaes relacionadas ao uso de estrognio, tais como infarto ou acidente vascular cerebral; Parece no ter efeito significativo sobre o metabolismo lipdico e de carbohidratos. Modo de Uso O modo de uso e o manejo das intercorrncias seguem rotina semelhante ao dos demais anticoncepcionais de progestognio. Importante: Deve ser tomada todos os dias, sem intervalo de descanso.
51
Anticoncepo
IMPLANTES
A. CARACTERSTICAS 1. Tipos e Composio Sistema contendo 68 mg de etonogestrel cristalino, em um transportador de etilenovinilacetato, que consiste de um bastonete de 4 cm de comprimento e 2 mm de dimetro. No implante comercializado no Brasil, a taxa de liberao in vitro deste implante de aproximadamente 60-70mcg/dia de etonogestrel durante a semana 5 e 6, diminuindo para aproximadamente 35-45 mcg/dia no final do primeiro ano, 30-40 mcg/dia no final do segundo ano e 25-30 mcg/dia no final do terceiro ano. 2. Apresentao esquemtica do basto de Implante de etonogestrel
3. Mecanismo de Ao Inibio da ovulao: estudos realizados mostram ausncia de ciclos ovulatrios nos primeiros 2 anos de uso, aproximada-
52
Anticoncepo
mente 5% de ciclos ovulatrios no terceiro ano de uso e menos de 2% de ciclos ovulatrios no quarto e quinto ano de uso. Muco cervical: aumenta a viscosidade do muco cervical, inibindo a penetrao do espermatozide. Efeitos endometriais: diminuio da espessura do endomtrio, at espessura mdia de 4 mm. Nos estudos realizados, a maioria das mulheres apresentou endomtrio inativo ou fracamente proliferativo. No foram observados casos de atrofia, hiperplasia, neoplasia ou cncer do endomtrio. 4. Eficcia A taxa de gravidez acumulada at 3 anos foi de zero, no total de 2.362 mulheres e 73.429 ciclos estudados. Importante: A taxa de gravidez ectpica considerada mnima. Veja a tabela que mostra a taxa de falha dos Mtodos Anticoncepcionais. 5. Desempenho Clnico Os estudos realizados at o momento mostram taxas de descontinuao de 16,8% no primeiro ano, 8,4% no segundo ano e 2,8% no terceiro ano. Estudos clnicos realizados na sia e no Chile mostraram 1,8% de descontinuao por sangramento alterado; na Europa e no Canad, 23% das usurias descontinuaram o mtodo por sangramento. Outras causas apontadas so acne, cefalia e diminuio da libido.
53
Anticoncepo
6. Efeitos Secundrios So efeitos colaterais: Sangramento: o sangramento frequente (mais de cinco episdios em 90 dias) ocorreu em 6% das mulheres e o sangramento prolongado (mais de 14 dias consecutivos de sangramento em um perodo de 90 dias) ocorreu em 11,8% das usurias; Amenorria: 20,7% das usurias; o sangramento infrequente (menos de trs episdios em um perodo de 90 dias) ocorreu em 27,2% das mulheres; Outros efeitos: acne, dor nas mamas, cefalia, aumento de peso, dor abdominal, diminuio da libido, tonturas, dor no local da injeo, labilidade emocional, sintomas similares aos da influenza, nuseas. Importante ! No previnem contra doenas sexualmente transmissveis (DST), inclusive HIV/AIDS. No um mtodo indicado para mulheres com histria recente de DST ou que tm mltiplos parceiros sexuais (ou que tm um parceiro com mltiplas parceiras ou parceiros sexuais). 7. Riscos e Benefcios Riscos os mtodos s de progestognio apresentam menos riscos que os hormonais combinados. O fato de ser administrado pela via sub-drmica, evita a primeira passagem pelo fgado, reduzindo os efeitos sobre este rgo. No tm sido relatados eventos srios relacionados com o uso do implante de etonorgestrel.
54
Anticoncepo
Benefcios mtodo de longa durao: 3 anos; uma nica deciso leva a anticoncepo eficaz e duradoura; muito eficaz; no interfere nas relaes sexuais; previne gravidez ectpica; rapidamente reversvel; o retorno da fertilidade ocorre rapidamente aps a remoo do implante; os estudos mostraram retorno da ovulao trs semanas aps a remoo. pode ser inserido imediatamente aps aborto at 12 semanas ou aps 21 a 28 dias do parto ou aborto de segundo trimestre; pode ser usado como coadjuvante no tratamento da dismenorria. 8. Durao Prazo de Validade O implante de etonogestrel acondicionado em embalagem estril, com um aplicador pr-carregado, contendo 1 (um) implante; o prazo de validade indicado pelo fabricante na embalagem de 3 anos, de acordo com o fabricante. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. Durao de Uso O implante de etonogestrel est aprovado para 3 anos de uso. A efetividade igual durante todo o perodo de uso. No h necessidade de perodos de descanso para inserir um novo implante aps a mulher ter usado o anterior por trs anos.
55
Anticoncepo
B. MODO DE USO 1. Incio de Uso Em geral, as mulheres podem usar o implante. Os implantes subdrmicos podem ser usados em quaisquer circunstncias por mulheres com as seguintes condies: Idade desde a menarca at a menopausa; Qualquer paridade; A qualquer momento aps o parto, para no lactantes; A qualquer momento aps aborto; Antecedente de gravidez ectpica; Histria de cirurgia plvica; Fumante (qualquer idade); Hipertenso arterial adequadamente controlada PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99 Histria de hipertenso gestacional; Antecedente familiar de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; Cirurgia de grande ou pequeno porte sem imobilizao; Varizes e tromboflebite superficial; Doena cardaca valvular; Cefalia; Epilepsia; Endometriose; Tumores ovarianos benignos; Dismenorria grave; Doena trofoblstica; Ectopia cervical; Doena mamria benigna; Histria familiar de cncer de mama;
56
Anticoncepo
Cncer endometrial; Cncer ovariano; Mioma uterino; Doena inflamatria plvica e DST; HIV/Aids Esquistossomose; Tuberculose; Malria; Antecedente de diabetes gestacional; Hipertireoidismo; Hipotireoidismo; Antecedente de colestase associada gravidez; Portadora assintomtica de hepatite viral; Talassemia, anemia hemoltica, anemia ferropriva; Uso de antibiticos (exceto rifampicina e griseofulvina). Importante! As caractersticas e condies listadas acima pertencem categoria 1 dos critrios de elegibilidade da OMS. As mulheres com as condies e problemas da categoria 2 tambm podem usar este mtodo, desde que com orientao adequada. 1. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios mdicos de elegibilidade para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das(os) usurias(os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendao, que pode ser adap57
Anticoncepo
tada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das(os) usurias(os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir: OMS 1: o mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam os riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: o mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: o mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel para quem tem essa condio. Para a lista completa dos critrios mdicos de elegibilidade da OMS para uso de mtodos anticoncepcionais, consulte critrios mdicos de elegibilidade. Lista de critrios mdicos de elegibilidade para DIU liberador de levonorgestrel Faa mulher as perguntas abaixo. Se ela responder No a todas as perguntas, ento ela pode usar o implante, se assim o desejar. Se ela responder Sim a alguma pergunta, siga as instrues.
58
Anticoncepo
1. Voc est amamentando um beb com menos de seis semanas de idade? No. Sim. Ela pode comear a usar o implante seis semanas depois do parto. Se ela estiver amamentando exclusivamente ou quase, estar protegida da gravidez por pelo menos seis meses aps o parto ou at menstruar, o que acontecer primeiro. Imediatamente ela dever iniciar um mtodo anticoncepcional para evitar uma gravidez. Estimule-a a continuar amamentando. 2. Voc tem ictercia, cirrose heptica grave, hepatite ou tumor heptico? No. Sim. Faa um exame fsico ou encaminhe-a. Se ela tem uma doena heptica grave ativa no insira o implante. Encaminhe-a para tratamento e ajude-a a escolher um mtodo no hormonal. 3. Voc tem ou teve cncer de mama? No. Sim. No insira o implante. Ajude-a a escolher um mtodo no hormonal. 4. Voc tem sangramento vaginal anormal inexplicado? No. Sim. Se ela no estiver grvida, mas apresenta algum sangramento genital inexplicado que sugira alguma condio mdica subjacente, no insira o implante. Avalie e trate adequadamente o problema ou encaminhe-a. Ajude-a a escolher um mtodo no hormonal at a soluo do problema. Aps, poder iniciar o uso do implante. 5. Voc toma anticonvulsivantes? Toma rifampicina ou griseofulvina? No. Sim. Se a mulher est tomando fenitona, carbamazepina, barbitrico, primidona, rifampicina ou griseofulvina.
59
Anticoncepo
fornea condons ou espermicida para ela usar conjuntamente com o implante. Se ela preferir, ou se necessitar tomar esses medicamentos por muito temp, ajude-a a escolher outro mtodo anticoncepcional eficaz. 6. Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Avalie se a mulher est grvida. Se h possibilidade de gravidez, fornea condons ou espermicidas at confirmar que no est grvida. Ento poder inserir o implante. 2. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Mulher menstruando regularmente Em qualquer momento do ciclo, se h certeza de que a mulher no est grvida. Se iniciar o mtodo at o 7 dia do ciclo menstrual, no necessrio usar proteo adicional.Se iniciar o uso no 8 dia ou aps, dever usar condons ou espermicidas, ou evitar relaes sexuais por pelo menos 48 horas aps a insero. Se for possvel, fornea-lhe condons ou espermicidas. Aps o parto, durante a amamentao 6 semanas aps o parto. A amamentao exclusiva ou quase exclusiva protege efetivamente contra gravidez por pelo menos 6 meses aps o parto ou at o retorno das menstruaes, o que ocorrer primeiro. Entretanto, o implante pode oferecer proteo extra se a mulher assim o desejar. Se a mulher estiver amamentando parcialmente, o melhor momento para iniciar o implante na sexta semana aps o parto. Pode ocorrer o retorno da fertilidade se a mulher decide esperar mais tempo. Se as menstruaes retornaram, a mulher pode comear a usar os
60
Anticoncepo
implantes a qualquer momento, desde que haja certeza de que no est grvida. Aps o parto, no amamentando Imediamentamente ou a qualquer momento durante as primeiras seis semanas depois do parto. No necessrio aguardar o retorno das menstruaes. Aps seis semanas, podese iniciar a qualquer momento, se h certeza de que a mulher no est grvida. Se no h certeza de que est grvida, dever evitar relaes sexuais ou usar condons ou espermicidas at a menstruao seguinte, para ento iniciar o uso do implante. Aps aborto (< 12 semanas) Imediatamente ou durante os primeiros 7 dias aps o aborto de primeiro ou segundo trimestre. Posteriormente, a qualquer momento se h certeza de que a mulher no est grvida. Aps interromper o uso de outro mtodo Imediatamente. 3. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, ou seja, uma escolha livre e informada. Importante: toda mulher que escolhe usar o implante deve ter acesso garantido remoo dos mesmos quando assim o desejar. Todos os servios de planejamento familiar que
61
Anticoncepo
oferecem o implante devem ter pessoal qualificado para a remoo, ou deve contar com um sistema de referncia apropriado. Todos os profissionais devem compreender e aceitar que a mulher pode solicitar a remoo do implante quando ela desejar. A mulher no deve ser forada ou pressionada a continuar usando o implante. Importante: Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte Orientao. Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias. Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais. Categoria A: essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional. Categoria B: mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no ser apro62
Anticoncepo
priado para todas (os) clientes em todos os contextos. Categoria C: pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: no somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Procedimento Categoria Exame plvico (especular e toque bimanual) C Medida de presso arterial C Exame das Mamas C Triagem de DST atravs de exames laboratoriais (indivduos assintomticos) C Deteco precoce do cncer de colo uterino C Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepticas) D Orientao geral: A Eficcia Efeitos colaterais comuns Uso correto do mtodo Sinais e sintomas para os quais deve retornar ao Servio de Sade Proteo contra DST Itens especficos de orientao relacionados ao endoceptivo: Orientao sobre mudanas no padro menstrual, inclusive sangramento menstrual irregular ou ausente.
63
Anticoncepo
VII. INSTRUES GERAIS: a. Fornecendo o implante Importante: A mulher que escolhe o implante se beneficiar de uma boa orientao. Um provedor gentil, que d ouvidos s suas preocupaes, responde s suas duvidas e fornece informaes claras e prticas sobre os efeitos colaterais, especialmente sobre as alteraes no fluxo menstrual, estar ajudando-a a usar o implante com sucesso e satisfatoriamente. IX. INSTRUES ESPECFICAS
Importante! As orientaes apresentadas a seguir so apenas a descrio resumida de um procedimento. Estas orientaes, sob nenhuma circunstncia devero substituir o treinamento adequado. Inserindo o implante necessrio prtica e treinamento adequados, sob superviso direta, para aprender como inserir um implante. As instrues que se seguem constituem apenas um resumo e no uma descrio tcnica detalhada do procedimento. Todos os provedores de planejamento familiar devem conhecer o procedimento de insero de um implante e estar preparados para conversar com as mulheres sobre o mesmo.
64
Anticoncepo
O quadro abaixo mostra os componentes do aplicador do implante.
Componentes do aplicador 1 - Aplicador 2 - Obturador 3 - Cnula (Agulha e Corpo Plstico) 4 - Protetor de Agulha 5 - Basto do implante A insero do implante deve ser feita sob condies de assepsia e somente por provedor familiarizado com a tcnica. 1. A tcnica de insero consiste nas seguintes etapas: A mulher deve estar deitada em decbito dorsal com seu brao esquerdo (ou direito, se a mulher for canhota) virado para fora e com o cotovelo dobrado. Implante de etonogestrel deve ser inserido na face interna do antebrao esquerdo (ou direito, se a mulher for canhota) cerca de 6-8 cm acima da dobra do cotovelo no sulco entre o bceps e o trceps. Marcar o local da insero. Limpar o local de insero com antissptico.
65
Anticoncepo
Anestesia com anestsico spray, ou com 2ml de lidocana a 1% aplicada logo abaixo da pele ao longo do canal de insero. Remover do blster o aplicador descartvel estril que contm implante de etonogestrel. Verificar visualmente a presena do implante dentro da parte metlica do trocarte (agulha). Se o implante deslocar-se do trocarte, retorn-lo sua posio original por presso contra a parte plstica da cnula. Manter o aparelho e o implante estreis. Se ocorrer contaminao, necessrio usar uma nova embalagem com um novo aplicador estril. Segurar o aplicador com o trocarte virado para cima at a insero, para evitar que o implante caia do aplicador. Esticar a pele em torno do local da insero com o polegar e o dedo indicador. Introduzir o trocarte no espao entre o bceps e o trceps, diretamente sob a pele, to superficialmente quanto possvel, levemente angulado e paralelo superfcie da pele, enquanto se levanta a pele com o trocarte. Inserir completamente o trocarte. Manter o trocarte paralelo superfcie da pele. Quando o implante for colocado muito profundamente, a remoo pode ser dificultada mais tarde. Romper o selo do aplicador pressionando o suporte obturador. Girar o obturador 90 em relao ao trocarte. Fixar o suporte do obturador firmemente contra o brao. Com a outra mo retirar vagarosamente o trocarte fora do brao com o suporte do obturador imobilizado no local. Este procedimento oposto ao de aplicar uma injeo, onde o mbolo pressionado e a seringa fixada. Mantendo o obturador em seu local e, simultaneamente, re66
Anticoncepo
tirando o trocarte, o implante permanecer na parte superior do brao. Palpar o implante para checar que foi inserido. Aplicar uma gaze estril com uma bandagem para evitar escoriao. O aplicador descartvel e deve ser adequadamente descartado de acordo com os procedimentos de biossegurana. a. Removendo o implante 1. Motivos para a remoo Importante ! No se deve recusar ou adiar desnecessariamente a remoo de um implante quando a mulher a solicita, seja qual for a razo do pedido, pessoal ou mdica. A mulher solicita a remoo; Efeitos colaterais; Razes mdicas: gravidez, sangramento vaginal anormal e volumoso que pe em risco a sade da mulher. Quando expirou o prazo de validade; 2. Para a remoo do implante: A remoo do implante deve ser feita somente por profissional familiarizado com a tcnica de remoo. Localizar o implante por palpao e marcar a extremidade distal. Lavar a rea e aplicar um antissptico. Anestesiar o brao com 0,5 a 1,0 ml de lidocana a 1% no
67
Anticoncepo
local da inciso, que est logo abaixo da extremidade distal do implante. O anestsico deve ser aplicado abaixo do implante. A aplicao acima do implante provoca edema, que pode causar dificuldade em localizar o implante. Fazer uma inciso de 2 mm de comprimento no sentido longitudinal do brao na extremidade distal do implante. Empurrar suavemente o implante em direo inciso at que a extremidade seja visvel. Segurar o implante com pina (tipo mosquito) e remov-lo. Se o implante estiver encapsulado, deve ser feita uma inciso no tecido que o recobre e o implante removido com pina. Se a ponta do implante no estiver visvel, introduzir cuidadosamente uma pina na inciso e segurar o implante. Com uma segunda pina, dissecar o tecido que envolve o implante e remov-lo. Fechar a inciso com um curativo, de modo a aproximar as bordas da inciso. Aplicar uma bandagem com gaze estril para evitar a formao de hematomas. Houve relatos ocasionais de deslocamento do implante; normalmente isso envolve pequenos movimentos em relao posio original. Isso pode complicar um pouco a remoo. b. Explicando como usar Observe os seguintes passos: Se for possvel, a mulher dever receber um carto com instrues, que dever conter as seguintes informaes: Onde consultar se tiver dvidas ou problemas; A data de insero do implante;
68
Anticoncepo
A data de remoo do implante. Aps 3 anos, ela dever retornar para remoo da cpsula. Se receber ou no o carto, converse com ela sobre essas informaes. c. Fornea Instrues Especficas: A mulher na qual foi inserido um implante deve: Manter seca a rea de insero por 4 dias. Lembrar que, aps o efeito anestsico, poder sentir dor no brao por alguns dias. Tambm poder apresentar edema local. Essas alteraes no representam motivo para alarme. Retornar ao servio se a cpsula estiver sendo expelida, ou se ela tiver dor persistente no brao. d. Oriente a mulher sobre os problemas mais comuns: Mencione os efeitos colaterais mais comuns. possvel que ocorram mudanas no padro menstrual, principalmente spotting, sangramento prolongado ou amenorria. Ela poderia apresentar tambm outros efeitos colaterais. Explique sobre os efeitos colaterais. Algumas dessas modificaes so comuns, e no trazem riscos sade. A mudana do padro menstrual normal. Para algumas mulheres, saudvel apresentar pouco ou nenhum sangramento porque ajuda a prevenir anemia. Importante ! Antes da insero do implante, deve-se orientar a mulher detalhadamente sobre as mudanas do padro menstrual e outros efeitos colaterais. Frequentemente, a orientao prvia e o apoio repetido ajudam a mulher a tolerar as modificaes do sangramento menstrual. Os problemas
69
Anticoncepo
de sangramento podem ser aliviados com tratamento ou com a remoo da cpsula. Descreva os sintomas de problemas srios que requerem ateno mdica imediata. Complicaes srias do uso do implante so raras. Ainda assim, a mulher deve procurar o servio de sade se ela apresentar quaisquer destes sintomas. O implante pode ou no ser a causa do problema. SINAIS DE ALERTA A mulher acha que pode estar grvida, especialmente se ela apresenta sintomas de gravidez ectpica, tais como, por exemplo, sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal, desmaios. A presena desses sintomas requer cuidado mdico imediato. 1. Dor plvica intensa. 2. Infeco no local da insero. 3. Sangramento menstrual abundante, pelo menos duas vezes mais abundante ou prolongado do que o usual. 4. Cefalia intensa, que comeou ou piorou aps iniciar o uso do implante. 5. Ictercia. Outras razes para retornar ao servio so: e. A qualquer momento que desejar remover a cpsula por alguma razo. f. Na data de remoo do implante. Ela poder inserir uma nova cpsula se desejar. Nota sobre gravidez ectpica: Os implantes oferecem uma boa proteo contra a gravidez ectpica que, mesmo as-
70
Anticoncepo
sim, eventualmente pode acontecer. A gravidez ectpica implica em risco de morte e requer tratamento imediato. 4. Acompanhamento Nas consultas de retorno: Pergunte se a mulher tem dvidas ou quer conversar sobre qualquer assunto. I. Pergunte sobre a sua experincia com o implante, se ela est satisfeita ou se tem problemas. Fornea-lhe as informaes ou a ajuda de que ela necessitar. Convide-a para retornar sempre que tiver dvidas ou problemas. Se ela tem problemas que no podem ser resolvidos, remova a cpsula ou encaminhe-a para remoo e ajude-a a escolher um outro mtodo. II. Informe-a sobre o padro de sangramento. III. Lembre-a do prazo de durao do implante e da data para remoo. IV. Indague se ela teve quaisquer problemas de sade desde o ltimo retorno: Se desenvolveu doena heptica ativa ou cncer de mama, ou se est tomando anticonvulsivantes, rifampicina ou griseofulvina, retire a cpsula ou encaminhe-a para remoo e ajude-a a escolher outro mtodo. a. Se desenvolveu alguma das seguintes condies, consulte a seo Manejo das intercorrncias ou complicaes: sangramento vaginal anormal inexplicado, doena cardaca vascular ou infarto, cefalia intensa
71
Anticoncepo
C. MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OU COMPLICAES 1. Amenorria Tranquilize a usuria informando que a amenorria normal entre as usurias de implante, e que no nociva sade. Assegure-a de que ela no estril, que muito improvvel que esteja grvida e que o sangue menstrual no est se acumulando dentro do corpo. O que est acontecendo que seu organismo no produz o sangue menstrual. Isto poderia ajudar a prevenir anemia. Se ela continua considerando a amenorria inaceitvel, remova a cpsula ou encaminhe-a para remoo. Ajude-a a escolher outro mtodo. 2. Sangramento irregular ou spotting Tranquilize-a informando que o sangramento entre as menstruaes muito comum e normal, especialmente nos primeiros trs a seis meses e no so nocivos. Se a mulher continua considerando o sangramento inaceitvel e no h contra-indicao ao uso de estrognio, oferea: Um ciclo de anticoncepcional oral combinado de dose baixa, preferencialmente contendo o progestgeno levonorgestrel. I. Ibuprofeno ou outro anti-inflamatrio no-esteride, exceto cido acetilsaliclico. Se algum problema ginecolgico for diagnosticado, oferea tratamento ou encaminhe-a. Esteja alerta para a possibilidade de gravidez ectpica. Se a mulher est grvida, remova o implante ou encaminhe-a para remoo.
72
Anticoncepo
No necessrio remover os implantes em presena de doena inflamatria plvica ou doena sexualmente transmissvel. 3. Sangramento abundante ou prolongado raro, mas requer ateno. Se uma condio anormal provoca o sangramento, oferea tratamento apropriado ou encaminhe-a para tratamento. a. Se no tiver uma condio anormal provocando o sangramento, trate com anticoncepcionais orais combinados ou anti-inflamatrios no-esterides. Plulas contendo 50 microgramas de estrognio podem ser necessrias. b. Verifique a presena de anemia e trate, se for o caso. c. Estimule-a a ingerir alimentos ricos em ferro. Nota: A curetagem uterina desnecessria, a menos que haja suspeita de uma condio mdica subjacente. I. Sangramento vaginal anormal inexplicado que sugere gravidez ou uma condio mdica subjacente A mulher pode continuar usando o implante enquanto a condio avaliada. Explique que o implante comumente provoca mudana no padro menstrual e que isto no nocivo para a sade. Avalie e trate qualquer problema mdico subjacente, ou encaminhe para cuidado.
73
Anticoncepo
II. Dor intensa em baixo ventre: Investigue para descartar a possibilidade de cistos ovarianos, toro de folculos ovarianos, tumores ovarianos, doena inflamatria plvica, apendicite, gravidez ectpica ou rotura de tumor heptico. Se a dor provocada por gravidez ectpica, trate ou encaminhe. Retire o implante e ajude-a a escolher outro mtodo. a. Se a dor causada por cisto de ovrio, no necessrio remover o implante. Assegure mulher que os cistos geralmente desaparecem espontaneamente, sem necessidade de cirurgia. Reavalie em 3 semanas. b. Se a dor deve-se a outros problemas, no necessrio remover o implante. Trate ou refira para tratamento. III. Dor aps a insero da cpsula Assegure-se de que o curativo no brao no est muito apertado. a. Troque o curativo. b. No pressionar o implante se a rea est sensvel. c. Trate com anti-inflamatrio no-esteride. IV. Infeco ou abscesso no local da insero Existe infeco mas sem abscesso? No retire o implante. a. Limpe a rea infectada com gua e sabo ou antissptico.
74
Anticoncepo
b. Prescreva antibitico por via oral durante sete dias e solicite mulher para retornar dentro de uma semana. Se aps uma semana no houver melhora, retire o implante ou encaminhe para remoo. Existe abscesso? c. Limpe a rea com antissptico, faa uma inciso e drene o pus. d. Remova o implante ou encaminhe para remoo. e. Trate a ferida. f. Se existe infeco cutnea importante, prescreva antibitico oral durante sete dias. V. Doena cardaca isqumica ou infarto Uma mulher com esta condio previamente, pode comear a usar o implante sem risco. Porm, se esta condio se desenvolve aps a insero do implante, este deve ser removido. Ajude-a a escolher um mtodo nohormonal. VI. Enxaqueca com viso turva Uma mulher portadora de enxaqueca pode comear a usar implante sem risco. Porm, ela dever optar por um mtodo no-hormonal se a enxaqueca comeou ou piorou aps a insero do implante, principalmente se est acompanhada de viso turva, perda temporria de viso, linhas em zig-zag, dificuldade de fala ou deambulao.
75
Anticoncepo
D. QUANDO INTERROMPER A ANTICONCEPO OU TROCAR DE MTODO Com base no princpio de escolha livre e informada do mtodo anticoncepcional, a mulher pode optar por outro mtodo se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas ou condies com os quais o uso do implante no adequado. Tambm livre (e informada) a deciso da mulher optar por no usar qualquer mtodo anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.
76
Anticoncepo
ANTICONCEPO ORAL DE EMERGNCIA

Anualmente, a Organizao Mundial da Sade estima que 585.000 mortes maternas ocorrem em todo o mundo, muitas das quais secundrias ao aborto. A anticoncepo oral de emergncia pode ajudar a prevenir as gestaes indesejadas e, conseqentemente, o aborto clandestino, prevenindo a gravidez aps uma relao sexual sem proteo anticoncepcional. tambm conhecida como anticoncepo ps-coital ou plula do dia seguinte. No deve ser utilizada de rotina como mtodo anticoncepcional, mas apenas em situaes de emergncia. A. CARACTERSTICAS 1. Tipos e Composio
Anticoncepcionais orais de progestognio apenas Levonorgestrel 0,75mg Mtodo de Yuzpe - combinados Anticoncepcionais orais combinados contendo 0,25mg de levonorgestrel e 0,05mg de etinilestradiol Anticoncepcionais orais combinados contendo 0,15mg de levonorgestrel e 0,03mg de etinilestradiol * Nota: Os nomes comerciais so apenas exemplos, existem outros produtos com a mesma dose.
Um estudo amplo da Organizao Mundial de Sade (OMS) revelou que as plulas apenas de progestognio so melhores do que os anticoncepcionais orais combinados (estrog-
77
Anticoncepo
nio e progestognio) para a anticoncepo oral de emergncia. Quando usadas na anticoncepo oral de emergncia, as plulas apenas de progestognio so mais eficazes e causam menos nuseas e vmitos. Importante: Outras plulas anticoncepcionais combinadas podem tambm funcionar, mas a sua eficcia na anticoncepo oral de emergncia no foi testada. 2. Mecanismo de Ao O mecanismo de ao da anticoncepo oral de emergncia no est completamente esclarecido. Vrios mecanismos podem intervir, dependendo do perodo do ciclo em que ocorre a relao sexual desprotegida e a tomada das plulas. Os mecanismos mais estudados so a inibio e o retardo da ovulao, a alterao na funo do corpo lteo, a interferncia no transporte ovular e na capacitao de espermatozides, e fatores que interferem na fertilizao. Teoricamente, tambm poderia haver interferncia na implantao, mas esse mecanismo no foi documentado. Importante: A anticoncepo oral de emergncia no tem nenhum efeito aps a implantao ter se completado. No interrompe uma gravidez em andamento. 3. Eficcia Previne a gravidez em aproximadamente trs quartos dos casos que, de outra maneira, ocorreriam. A probabilidade mdia de ocorrer gravidez decorrente de uma nica relao sexual desprotegida na segunda ou terceira semana do ciclo menstrual 8%; com a anticoncepo oral de emergncia, essa taxa cai para 2%. Veja a tabela que mostra a taxa de falha dos Mtodos
78
Anticoncepo
Anticoncepcionais. Estudo amplo da OMS mostra que a anticoncepo oral de emergncia, com plulas s de progestognio, mais eficaz. Ambos os mtodos so mais eficazes quanto mais precocemente so administrados.
PORCENTAGEM DE GESTAES PREVENIDAS; SEGUNDO TIPO DE TRATAMENTO E TEMPO DESDE O COITO DESPROTEGIDO
Fonte: Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. The Lancet, 352, 1998.
Importante: Para ambos os esquemas, a eficcia maior se a mulher no tiver relaes sexuais vaginais desde o uso de anticoncepo de emergncia at a menstruao seguinte. 4. Efeitos Secundrios Os efeitos colaterais mais comuns so: nuseas, vmitos, tontura, fadiga, cefalia, mastalgia, diarria, dor abdominal e irregularidade menstrual. Estudo da OMS mostra menor incidncia de efeitos colaterais com o esquema de plula de progestognio (0,75mg) do que com o de plula combinada.
79
Anticoncepo
Efeitos Secundrios Porcentagem Nuseas Vmitos Tontura Fadiga Cefalia Sensibilidade mamria Dor abdominal Outros
Yuzpe (n=979) 50,5 18,8 16,7 28,5 20,2 12,1 20,9 16,7
Levonorgestrel (n=977) 23,1 5,6 11,2 16,9 16,8 10,8 17,6 13,5
p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,06 0,40 0,07 0,06
Fonte: Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. The Lancet, 352, 1998.
Importante: A anticoncepo oral de emergncia no protege contra doenas sexualmente transmissveis. 5. Riscos e Benefcios Como as plulas do esquema de anticoncepo oral de emergncia, tanto as de progestognio como as combinadas, so usadas por tempo muito curto, elas no apresentam os mesmos problemas potenciais do que quando usadas na anticoncepo regular. 6. Durao O prazo de validade do anticoncepcional oral combinado de 2 a 3 anos, variando de acordo com o fabricante. O prazo de validade da plula apenas de progestognio (levonorgestrel) de 5 anos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem e tambm na cartela. O profissional de sade, ao fornecer as cartelas, deve entregar primeiro aquelas mais prximas do vencimento. Deve, tambm, orientar a mulher a verificar o prazo de validade ao adquirir o produto.
80
Anticoncepo
B. MODO DE USO 1. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das(os) usurias(os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das(os) usurias(os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir: OMS 1: o mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: o mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: o mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel.
81
Anticoncepo
Qualquer mulher pode usar a anticoncepo oral de emergncia, desde que no esteja grvida No deve ser utilizada como um mtodo anticoncepcional regular, mas apenas em situaes de emergncia, como por exemplo: Estupro; Ruptura do condom; Deslocamento do DIU; A mulher ficou sem anticoncepcionais orais, esqueceu-se de duas ou mais plulas anticoncepcionais de progestagnio, est atrasada h mais de duas semanas para a injeo de medroxiprogesterona, ou teve uma relao sexual sem usar qualquer mtodo anticoncepcional, e deseja evitar a gravidez. 2.Incio de Uso At 72 horas aps uma relao sexual sem proteo anticoncepcional. Instrues Gerais A. Avaliar com cuidado a possibilidade de gravidez; se a mulher estiver grvida, no prescrever anticoncepo oral de emergncia, apesar de no causar interrupo da gravidez; B. Explicar o que o mtodo, seus efeitos colaterais e sua eficcia; C. Fornecer as plulas para anticoncepo oral de emergncia. Instrues Especficas At 72 horas aps uma relao sexual desprotegida, a mulher deve tomar as plulas, seguindo um dos esquemas descrito abaixo. At 72 horas aps uma relao sexual desprotegida 12 Horas aps
82
Anticoncepo
Levonorgestrel 0,75mg (750g) Anticoncepcional Oral: levonorgestrel 0,25mg(250g) e etinilestradiol 0,05mg(50g) Anticoncepcional Oral de baixa dose: levonorgestrel 0,15 mg (150g) e etinilestradiol 0,03 mg (30g) Importante: A anticoncepo oral de emergncia no to eficaz como os outros mtodos anticoncepcionais. O mtodo no deve ser utilizado regularmente no lugar de um outro mtodo; A eficcia da anticoncepo oral de emergncia maior quanto mais precoce for o seu uso, ou seja, quanto menos tempo decorrer entre o coito e a primeira dose; Se a mulher utiliza cartelas com 28 plulas, ela deve certificar-se de que estar tomando as plulas ativas (hormonais); Se quiser, ela dever iniciar outro mtodo imediatamente, tal como condom, anticoncepcionais orais combinados e/ ou espermicidas. Caso contrrio, dever evitar relaes sexuais at poder iniciar o mtodo escolhido. 3. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada.
83
Anticoncepo
Importante: Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte o captulo Orientao. Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo, relacionado abaixo, esto classificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional. Categoria B: Mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos. Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: No somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Procedimento Exame plvico (especular e toque bimanual) Medida de presso arterial Exame das Mamas Triagem para DST por testes de laboratrio (indivduos assintomticos) Triagem para cncer de colo uterino Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepticas) Categoria C C C C C D
84
Anticoncepo
Pontos especficos para orientao sobre anticoncepo oral de emergncia: Eficcia Uso correto do mtodo (incluindo instrues para plulas vomitadas) O que fazer se o esquema de anticoncepo oral de emergncia falhar Como planejar o seguimento aps o uso do anticoncepcional oral de emergncia Informaes sobre outros mtodos anticoncepcionais e quando inici-los Sinais e sintomas para os quais deve procurar o servio de sade Efeitos colaterais comuns, incluindo potenciais modificaes no ciclo menstrual Proteo contra DST
Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais.
85
Anticoncepo
4. Acompanhamento a. Orientao e Aconselhamento O profissional de sade dever enfatizar, durante o atendimento mulher, alguns pontos especficos sobre orientao em anticoncepo oral de emergncia: Explicar que as plulas podem ser usadas em qualquer momento do ciclo menstrual, porm no tempo mais prximo possvel da relao sexual desprotegida, para maior eficcia; Explicar a maneira adequada de utilizar as plulas, enfatizando a importncia de tomar a segunda dose 12 horas aps a primeira; Explicar como se usa os diferentes esquemas de anticoncepo de emergncia, a eficcia, os efeitos colaterais possveis e o que fazer em caso de nuseas ou vmitos; Explicar que, aps tomar as plulas, a menstruao poder ocorrer at 10 dias antes ou depois da data esperada, mas numa porcentagem importante dos casos a menstruao ocorre na data esperada com uma variao de 3 dias para mais ou para menos; Enfatizar que, para obter maior eficcia, a mulher no dever ter relaes sexuais vaginais aps tomar os comprimidos at a menstruao seguinte; Enfatizar que a anticoncepo oral de emergncia no protege contra posteriores relaes sexuais desprotegidas, e dever, portanto, utilizar algum mtodo regular de anticoncepo para futuras relaes sexuais; Orientar que, caso ocorra a gravidez, as plulas no provocam qualquer efeito adverso para o feto, segundo estudos da OMS e da USFDA (U.S. Food and Drug Administration); Aconselhar a mulher a no usar a anticoncepo oral de
86
Anticoncepo
emergncia como mtodo regular de anticoncepo porque: um mtodo menos eficaz do que a maioria dos mtodos regulares de anticoncepo, e os efeitos colaterais so mais freqentes do que para qualquer outro mtodo hormonal; Explicar que o uso ocasional da anticoncepo oral de emergncia no provoca quaisquer riscos aparentes sade; b. Quando iniciar o uso de um mtodo regular de anticoncepo aps a anticoncepo oral de emergncia: Imediatamente aps tomar as plulas para anticoncepo oral de emergncia a mulher pode comear a usar mtodos de barreira, a maioria dos anticoncepcionais orais combinados e os mtodos injetveis de progestognio; Aguardar a prxima menstruao para comear a usar DIU; Aguardar o retorno dos ciclos menstruais regulares para os mtodos naturais; Se a mulher optar por esperar a prxima menstruao para iniciar o uso de algum mtodo anticoncepcional, ela deve ser orientada para usar condons at ento. c. Acompanhamento Aconselhe a mulher a retornar ou consultar um profissional de sade se a sua prxima menstruao for bastante diferente da usual, especialmente se: For escassa e isso no o usual; No ocorrer dentro de quatro semanas (gravidez possvel); Dolorosa (possibilidade de gravidez ectpica. Porm, a anticoncepo oral de emergncia no causa gravidez ectpica).
87
Anticoncepo
Oriente a mulher sobre doenas sexualmente transmissveis, e investigue situaes de risco ou agresso sexual. Discuta com a mulher a continuidade da anticoncepo e a proteo contra DST. Se a mulher pretende continuar a ter relaes sexuais insista no uso de um anticoncepcional eficaz. Ajude-a a faz-lo ou planejar como faz-lo. Se ela no iniciar o uso de outro mtodo imediatamente oferea condons ou espermicidas, pelo menos at que ela opte por um outro mtodo anticoncepcional, de uso continuado. Importante : A anticoncepo oral de emergncia no to eficaz como os outros mtodos anticoncepcionais. O mtodo no deve ser usado regularmente no lugar de um outro mtodo. C. MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OU COMPLICAES Nuseas: recomende alimentar-se logo aps ingerir as plulas; medicamentos antiemticos podem ser ingeridos meia hora antes das plulas anticoncepcionais de emergncia e, depois, a cada 4 - 6 horas. Vmitos: se vomitar dentro de duas horas aps tomar as plulas, ela deve tomar nova dose. Se o vmito ocorrer aps esse perodo, ela no deve tomar plulas extras. A prxima menstruao pode comear um pouco antes ou depois da data esperada; no tem significado. A mulher dever ficar atenta para as seguintes situaes: menstruao escassa, menstruao ausente dentro de quatro semanas, menstruao dolorosa; nesses casos, dever ser orientada para retornar para avaliao clnica.
88
Anticoncepo
ANTICONCEPCIONAL INJETVEL MENSAL

Os anticoncepcionais injetveis mensais, de uso relativamente recente, vm sendo estudados por mais de trinta anos. As diferentes formulaes contm um ster de um estrognio natural, o estradiol, e um progestognio sinttico, diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados, nos quais ambos os hormnios so sintticos. A. CARACTERSTICAS 1. Tipos e Composio Os anticoncepcionais combinados injetveis mensais, disponveis no Brasil em frasco-ampola com suspenso, contm um estrognio e um progestognio, nas seguintes composies: 25 mg de acetato de medroxiprogesterona e 5mg de cipionato de estradiol; (MPA + CIP) 50 mg de enantato de noretisterona e 5 mg de valerato de estradiol; (NET + VAL) 150 mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona e 10 mg de enantato de estradiol 2. Mecanismo de Ao Inibem a ovulao e tornam o muco cervical espesso, dificultando a passagem dos espermatozides. 3. Eficcia Muito eficaz. As taxas de gravidez so baixas, entre 0,1% a 0,3% durante o primeiro ano de uso, com injees mensais (cada 30 dias3).
89
Anticoncepo
Consulte a tabela que mostra a taxa de falha dos Mtodos Anticoncepcionais. 4. Desempenho Clnico At o momento, poucos os estudos avaliaram as taxas de descontinuao entre usurias de anticoncepcionais injetveis mensais. Estudo desenvolvido pela Organizao Mundial da Sade (OMS) obteve taxa de descontinuao aos 12 meses de uso, causadas por alteraes do ciclo menstrual, de 6,3% para MPA + CIP e 7,5% para NET + VAL. As taxas de descontinuao por amenorria foram, respectivamente, de 2,1% e 1,6%. Os problemas relacionados ao controle do ciclo so apontados como as principais causas de descontinuao do uso. Estudo introdutrio na Amrica Latina mostrou que, aps a descontinuao do uso de MPA + CIP a taxa de retorno da ferti, lidade foi 1,4 por 100 mulheres ao final do primeiro ms e 82,9 por 100 mulheres em um ano. Mais de 50% das usurias engravidaram durante os seis primeiros meses aps a descontinuao. Taxa de Gravidez Acumulada at 12 Meses aps a Descontinuao do Uso de MPA + CIP
Fonte: Bahamondes, L. et al. Contraception, 1997.
90
Anticoncepo
5. Efeitos Secundrios Nos ensaios clnicos, os efeitos colaterais mais comuns foram: Alteraes do ciclo menstrual: manchas ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes, sangramento prolongado, e amenorria; Ganho de peso; Esses efeitos colaterais so muito menos comuns do que os provocados pelos anticoncepcionais injetveis trimestrais. Cefalia; Vertigem. Importante: No protegem contra doenas sexualmente transmissveis 6. Riscos e Benefcios Importante: Embora os anticoncepcionais injetveis combinados mensais sejam semelhantes em alguns aspectos aos anticoncepcionais orais combinados, a principal diferena entre ambos a presena de um estrognio natural na composio dos injetveis, em oposio ao estrognio sinttico dos anticoncepcionais orais. Essa caracterstica confere maior segurana no uso dos anticoncepcionais injetveis combinados em relao plula combinada. Alm disso, a apresentao parenteral elimina a primeira passagem heptica dos hormnios. Todavia, no existem ainda informaes precisas sobre a segurana a longo prazo dessas novas formulaes. Por esta razo, recomenda-se, para o uso dos anticoncepcionais injetveis mensais, os mesmos critrios adotados para os anticoncepcionais orais combinados.
91
Anticoncepo
Riscos Embora no existam dados sobre os efeitos dos anticoncepcionais injetveis mensais sobre a composio e quantidade do leite materno, seu uso entre as lactantes deve ser evitado at o sexto ms ps-parto ou at que a criana esteja ingerindo outros alimentos (o que acontecer primeiro); Para evitar o risco de doena tromboemblica no perodo puerperal, no devem ser utilizados antes de 21 dias psparto entre no lactantes; Podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas profundas ou infarto, sendo que o risco maior entre fumantes (mais de 20 cigarros/dia) com 35 anos ou mais; No tem sido demonstrado aumento do risco para cncer de colo ou de mama em usurias de injetveis mensais, porm o seu uso poderia acelerar a evoluo de cnceres pr-existentes. Benefcios No interferem negativamente com o prazer sexual; Diminuem a freqncia e a intensidade das clicas menstruais; A fertilidade retorna em tempo mais curto do que com os injetveis trimestrais; Podem prevenir anemia ferropriva; Ajudam a prevenir problemas como: gravidez ectpica, cncer de endomtrio, cncer de ovrio, cistos de ovrio, doena inflamatria plvica, doenas mamrias benignas e miomas uterinos. 7. Durao
Prazo de Validade O prazo de validade do anticoncepcional injetvel com-
92
Anticoncepo
binado mensal varia entre 3 e 5 anos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de sade, ao aplicar a injeo, deve aplicar primeiro a que estiver mais prxima do fim do prazo de validade. Deve, tambm, orientar a mulher para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto.
Durao de Uso O anticoncepcional injetvel mensal oferece proteo anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso. A efetividade mantm-se durante todo o perodo de uso. Pode ser usado desde a adolescncia at a menopausa, sem necessidade de pausas para descanso. Pode ser usado por mulheres de qualquer idade que no tenham fatores que contra-indiquem seu uso (critrios de elegibilidade).
B. MODO DE USO 1. Incio de Uso So candidatas ao uso do mtodo em qualquer circunstncia mulheres que no tm filhos, magras ou obesas, de qualquer idade (exceto fumantes com 35 anos de idade ou mais), fumantes com menos de 35 anos, e tambm mulheres que tiveram um aborto recentemente. Alm disso, mulheres com os seguintes problemas podem usar anticoncepcionais injetveis mensais: Clica menstrual ou anemia ferropriva; Ciclos menstruais irregulares; Doenas mamrias benignas; Diabetes sem doena vascular, renal, ocular ou neurolgica;
93
Anticoncepo
Cefalia leve; Varizes; Malria; Esquistossomose; Doenas tireoidianas; Doena inflamatria plvica; Endometriose; Tumores ovarianos benignos; Miomas uterinos; Antecedente de doena inflamatria plvica; Tuberculose (exceto se usando rifampicina). 2.Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das(os) usurias(os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir: OMS 1: o mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este m94
Anticoncepo
todo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: o mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: o mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel. As caractersticas e as condies apresentadas na lista acima pertencem categoria 1 de critrios de elegibilidade mdica da OMS. As mulheres com as caractersticas e condies mdicas da categoria 2 da OMS tambm podem usar este mtodo. Faa mulher as perguntas abaixo. Se ela responder no a todas as perguntas, ento ela pode usar os anticoncepcionais injetveis mensais, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instrues. 1. Voc fuma (mais de 20 cigarros por dia) e tem 35 anos ou mais? No. Sim. Pea mulher para parar de fumar ou diminuir o nmero de cigarros. Se ela tem 35 anos ou mais e no aceita parar de fumar e nem diminuir o nmero de cigarros, no fornea anticoncepcionais injetveis mensais. Ajude-a a escolher um mtodo sem estrognio. 2. Voc tem presso alta? No. Sim. Sempre avalie a presso arterial (PA): Se a me-
95
Anticoncepo
dida de PA for 140/90: pode-se fornecer anticoncepcionais injetveis mensais sem medidas adicionais. Se a medida de PA estiver entre 140-159/90-99: mulheres com hipertenso arterial leve sem outros fatores de risco adicionais podem escolher anticoncepcionais injetveis mensais, porm a presso arterial deve ser monitorizada periodicamente; Se a medida de PA for 160/100 ou mais: no fornecer anticoncepcionais injetveis mensais. Ajude-a a escolher um mtodo sem estrognio. 3. Voc est amamentando um beb com menos de 6 meses? No. Sim. Pode fornecer os anticoncepcionais injetveis mensais com a instruo de iniciar o mtodo quando parar de amamentar ou seis meses aps o parto. Se a amamentao no for exclusiva, orientar para associar condom ou espermicidas. Outros mtodos tambm eficazes so melhores escolhas do que os anticoncepcionais injetveis mensais, quando a mulher est amamentando, independentemente da idade do beb. 4. Voc tem qualquer problema srio no corao ou de circulao? Voc j teve tais problemas? Que problemas foram esses? No. Sim. No fornea anticoncepcionais injetveis mensais se a mulher referir histria atual ou passada de doena cardiovascular, AVC, trombose venosa profunda, diabetes h mais de 20 anos ou com leso ocular, neurolgica ou renal: ajude-a a escolher um outro mtodo eficaz. 5. Voc tem ou teve cncer de mama? No. Sim. No fornea anticoncepcionais injetveis mensais. Ajude-a a escolher outro mtodo no-hormonal.
96
Anticoncepo
6. Voc tem cirrose heptica grave (descompensada), hepatite aguda ou tumor no fgado? No. Sim. Se ela tem doena heptica ativa e grave, no fornea anticoncepcionais injetveis mensais e oriente-a na escolha de outro mtodo no hormonal. 7. Voc sofre de cefalia intensa com viso turva com freqncia? No. Sim. Se a mulher sofre de enxaqueca e refere viso turva, perda temporria de viso, escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague, dificuldade de fala ou locomoo: no fornea anticoncepcionais injetveis mensais e ajude-a na escolha de outro mtodo sem estrognio. 8. Voc est tomando medicamentos para convulses? Est tomando rifampicina ou griseofulvina? No. Sim. Se a mulher est tomando fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, rifampicina, griseofulvina, fornea-lhe condons ou espermicidas para usar junto com o anticoncepcional injetvel mensal, ou assista-a na escolha de outro mtodo eficaz, se o tratamento for prolongado ou se ela preferir. 9. Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Fornea-lhe condons ou espermicida para usar at ter razovel certeza de que no est. Ento ela poder iniciar anticoncepcionais injetveis mensais. 10. Voc tem tido sangramento vaginal maior do que o usual? No. Sim. Se a possibilidade de gravidez baixa e a mu-
97
Anticoncepo
lher tem sangramento vaginal que sugere uma condio mdica subjacente, ela pode usar os anticoncepcionais injetveis mensais, pois nem a condio nem o seu diagnstico sero afetados pelo mtodo. Avalie e trate a condio adequadamente e reavalie o uso do mtodo de acordo com os achados. 11. Voc dever submeter-se a uma cirurgia que a deixar acamada por uma ou mais semanas? Voc teve um parto nos ltimos 21 dias? No. Sim. Se h possibilidade de cirurgia que exija repouso por algumas semanas, o ideal a interrupo temporria do mtodo. Nos primeiros 21 dias aps o parto, o injetvel mensal no deve ser administrado. 3. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Durante o ciclo menstrual prefervel iniciar o uso nos primeiros cinco dias do ciclo, porm em mulheres com ciclo bem regular o prazo poderia ser estendido at o stimo. Em qualquer outro momento, se h certeza de que a mulher no est grvida. Se mais de sete dias se passaram desde o incio da menstruao, ela pode iniciar o mtodo, mas deve evitar relaes sexuais ou usar tambm condom ou espermicida durante os sete dias seguintes. O padro de sangramento pode alterar-se temporariamente. Aps o parto, se estiver amamentando Aps parar de amamentar ou seis meses aps o parto, o que acontecer em primeiro lugar.
98
Anticoncepo
Aps o parto, se no estiver amamentando Trs a seis semanas aps o parto. No necessrio esperar pelo retorno das menstruaes para afastar possibilidade de gravidez. Aps seis semanas, desde que haja certeza de que a mulher no est grvida. Aps aborto espontneo ou provocado Nos primeiros sete dias aps a ocorrncia do aborto. Em qualquer outro momento, desde que haja certeza de que a mulher no est grvida. Aps parar de usar outro mtodo Imediatamente. No h necessidade de esperar pela prxima menstruao aps o uso de injetveis trimestrais. 4. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada. Importante: Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte o captulo Orientao. Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional.
99
Anticoncepo
Categoria B: Mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos. Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: No somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Procedimento
Exame plvico (especular e toque bimanual) Medida de presso arterial Exame das Mamas Triagem para DST por testes de laboratrio (indivduos assintomticos) Triagem para cncer de colo uterino Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepticas) Pontos especficos para orientao sobre injetveis mensais: Eficcia Efeitos colaterais comuns Uso correto do mtodo, incluindo a data da prxima injeo e instrues para injees atrasadas Sinais e sintomas para os quais deve procurar o servio de sade Proteo contra DST Orientao sobre mudanas no padro menstrual, incluindo sangramento irregular ou ausente.
Categoria
C B B C C D
100
Anticoncepo
Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais. a. Instrues Gerais Explique como usar o anticoncepcional injetvel mensal; Aplique a injeo; Prescreva as injees para cada 30 dias, de acordo com a data da primeira injeo; Convide-a a retornar a qualquer momento se tiver alguma dvida ou problema, ou se desejar trocar de mtodo. b. Instrues Especficas A mulher deve tomar as injees nas datas marcadas, podendo ter uma margem de 3 dias para mais ou para menos. Se houver atraso de mais de trs dias para a nova injeo, ela deve usar condom ou espermicida ou evitar relaes sexuais at a prxima injeo. A mulher deve retornar mesmo que esteja muito atrasada para uma nova dose, para avaliar a possibilidade de gravidez e receber, se for o caso, uma nova injeo;
101
Anticoncepo
Mencione os efeitos colaterais mais comuns: alteraes no ciclo menstrual. Descreva e explique esses efeitos colaterais: nos primeiros trs meses de uso, ela pode apresentar sangramento mais volumoso do que o usual ou, mais raramente, ausncia de menstruao. Essas alteraes menstruais so normais, comuns, e no trazem prejuzo sade; Convide-a a retornar a qualquer momento, se tiver dvidas ou problemas, ou se desejar trocar de mtodo; Descrever os sintomas dos problemas que requerem ateno mdica. SINAIS DE ALERTA Se a mulher apresentar algum desses sintomas, dever ser orientada para procurar imediatamente o Servio de Sade: Dor intensa e persistente no abdmen, trax ou membros; Cefalia intensa, que comea ou piora aps o incio do uso de anticoncepcionais injetveis mensais; Perda breve de viso; Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague; Ictercia Importante: As instrues a seguir representam a descrio resumida de um procedimento, que sob nenhuma circunstncia dever substituir o treinamento apropriado. c. Aplicando a injeo Equipamento e suprimentos necessrios: Uma dose do anticoncepcional injetvel mensal;
102
Anticoncepo
Algodo e anti-sptico; Uma seringa de 2 a 5 ml e uma agulha intramuscular 21-23, estreis. Etapas Lave as mos e use luvas; Lave o local onde ser aplicada a injeo com gua e sabo, se necessrio, e limpe com um anti-sptico. Faa movimentos circulares de dentro (do local da injeo) para fora; Agite a ampola suavemente. Limpe a tampa de borracha do vidro com um anti-sptico e encha a seringa com a dose apropriada. Aplique a injeo profundamente, na parte superior do brao (msculo deltide) ou na ndega (msculo glteo, quadrante superior lateral). Injete e esvazie o contedo da seringa; No massageie o local da injeo. Oriente a mulher para no massagear ou esfregar o local, porque isso far com que o anticoncepcional seja absorvido muito rapidamente. d. Manuseio adequado das agulhas e seringas Preferencialmente, devero ser utilizadas agulhas e seringas descartveis. Alguns anticoncepcionais injetveis mensais so fornecidos pelo fabricante em estojos com seringa pr-carregada e agulha. Agulhas e seringas descartveis Coloque as seringas e agulhas usadas em um recipiente feito de material prova de acidentes de puno; Quando 3/4 do recipiente estiverem cheios, o mesmo deve ser queimado ou enterrado; No coloque agulhas descartveis no lixo; agulhas usadas no
103
Anticoncepo
devem ser tampadas, entortadas ou quebradas antes de serem descartadas; No reutilize agulhas e seringas descartveis; Agulhas e seringas reaproveitveis; As agulhas e seringas reaproveitveis devem ser esterilizadas depois de cada uso. 5. Acompanhamento A mulher deve tomar as injees todos os meses, a intervalos de 27 a 33 dias. Como medida prtica, recomenda-se tomar a injeo sempre no mesmo dia do ms; quando esse dia for sbado ou domingo, ela pode esperar at segunda feira. A mulher no precisa retornar para consulta todos os meses. Uma auxiliar de sade, adequadamente treinada, pode aplicar as injees e referir para consulta somente aquelas mulheres que assim o solicitarem, ou por referir algum problema, ou para o esclarecimento de dvidas. Em todos os retornos: Pergunte se a mulher tem dvidas ou quer conversar sobre algum assunto; Pergunte sobre sua experincia com o mtodo, se est satisfeita ou no. D a ela as informaes ou ajuda de que necessita e convide-a a retornar novamente se tem dvidas ou est preocupada. Se ela tem problemas que no podem ser resolvidos, ajude-a a escolher outro mtodo; Pergunte sobre seu ciclo menstrual; Pergunte se ela tem tido problemas de sade desde o ltimo retorno: se desenvolveu hipertenso arterial, cardiopatia coronariana, AVC, cncer de mama, doena heptica ativa, cefalia intensa com viso turva, ou se est tomando anticonvulsivantes,
104
Anticoncepo
rifampicina ou griseofulvina: critrios de elegibilidade. Se teve sangramento vaginal anormal que sugira gravidez ou apresenta alguma condio mdica subjacente: como tratar os problemas. Importante: A bula da combinao do acetofenido de dihidroxiprogesterona + enantato de estradiol indica que tanto a primeira, quanto as injees subseqentes, devem ser aplicadas entre o stimo e o dcimo dia do ciclo, de preferncia o oitavo. Inclusive a bula adverte que se no se aplica esse esquema, h maior possibilidade de gravidez. No h razes cientficas que justifiquem essa indicao. Da mesma forma que com as plulas, os estudos tm mostrado que a aderncia s instrues maior com os esquemas fixos do que com esquemas ligados ao sangramento. Alm disso, em casos de polimenorria, que no so raros com esta combinao, a mulher tomaria mais de doze injees por ano. Os mdicos devem insistir que essa associao tambm seja utilizada com o esquema 27-33. C. MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OU COMPLICAES No menospreze as queixas da usuria: Se a mulher est preocupada, procure tranqiliz-la; Se ela continuar insatisfeita aps o tratamento e orientao, ajude-a a escolher outro mtodo, se ela quiser. 1. Como Tratar os Problemas a. Cefalia leve: sugira o uso de antiinflamatrio no esteride.
105
Anticoncepo
b. Amenorria: embora seja incomum, no tem significado. Tranqilize a mulher. Se h sintomas ou razes para a suspeita de gravidez, investigue adequadamente. c. Sangramento mais volumoso ou prolongado do que o usual: tranqilize a mulher, explicando que comum nos trs primeiros meses de uso e no traz riscos sade. Se o sangramento a incomoda, mas ela deseja continuar usando o anticoncepcional injetvel mensal, pode-se tentar melhor-lo com o uso de estrognios, ou anticoncepcionais orais combinados, ou inibidores de prostaglandina. Se ela no desejar continuar usando o mtodo, ajude-a a escolher outro mtodo eficaz. Sugira a ingesto de alimentos ricos em ferro ou suplementao com ferro, se necessrio. d. Sangramento vaginal anormal: oriente a mulher para continuar usando o anticoncepcional injetvel mensal enquanto o problema est sendo avaliado. Avalie a possibilidade de gravidez. e. Efeitos colaterais menores que duram mais de 3 meses: se a mulher preferir, ajude-a a escolher outro mtodo anticoncepcional. 2. Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo Com base no princpio de livre escolha do mtodo anticoncepcional, a mulher pode optar por outro mtodo anticoncepcional se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas com os quais o uso de anticoncepcionais injetveis mensais no adequado. Tambm deve ser livre (e informada) a deciso da mulher optar por no usar qualquer mtodo anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.
106
Anticoncepo
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL INJETVEL TRIMESTRAL

O acetato de medroxiprogesterona (AMP-D), um mtodo anticoncepcional injetvel apenas de progestognio, utilizado por aproximadamente 14 milhes de mulheres em todo o mundo. um progestognio semelhante ao produzido pelo organismo feminino, que liberado lentamente na circulao sangunea. A. CARACTERSTICAS 1. Tipos e Composio O anticoncepcional injetvel trimestral contm apenas um progestgeno em frasco-ampola de suspenso microcristalina de depsito contendo acetato de medroxiprogesterona. 2. Mecanismo de Ao Impede a ovulao; Espessa o muco cervical, dificultando a passagem do espermatozide atravs do canal cervical. Importante: O AMP-D no interrompe uma gravidez j instalada. 3. Eficcia Muito eficaz. A taxa de gravidez de 0,3% para cada 100 mulheres durante o primeiro ano de uso (uma em cada
107
Anticoncepo
333), com injees regulares a cada trs meses. Consulte a tabela que mostra a taxa de falha dos Mtodos Anticoncepcionais. 4. Desempenho Clnico Na maioria dos estudos, as taxas de continuao de uso de AMP-D so melhores do que as de anticoncepcionais orais, e piores do que as de DIU. As taxas de continuao variam entre 50% e 80% no primeiro ano de uso, e 40 a 60% ao final de dois anos de uso. Entre adolescentes, h estudos que mostram taxas mais baixas: 31,5% em 12 meses e 12,8% em 24 meses. As principais causas de descontinuao de uso do mtodo so as alteraes menstruais, ganho de peso e cefalia. 5. Efeitos Secundrios Os efeitos colaterais mais comuns so: Alteraes do fluxo menstrual: manchas ou sangramento leve (o mais comum), sangramento volumoso (raro) ou amenorria (bastante comum, ocorre em mais de 50% dos casos do segundo ano em diante); Aumento de peso: em mdia 1 a 2 kg por ano; o controle diettico pode auxiliar na preveno do ganho de peso; Cefalia, sensibilidade mamria, desconforto abdominal, alteraes do humor, nusea, queda de cabelos, diminuio da libido e/ou acne; Atraso no retorno da fertilidade: o tempo de espera para uma gravidez aproximadamente quatro meses mais longo do que para mulheres que utilizam anticoncepcionais orais combinados, DIU, condom ou mtodo vaginal;
108
Anticoncepo
Taxa de Gravidez Acumulada at 24 meses aps a descontinuao do Uso de AMP-D
Medroxiprogesterona
Fonte: Tieng, 1982
Importante: AMP-D no protege contra doenas sexualmente transmissveis, incluindo HIV/AIDS. 6. Riscos e Benefcios Riscos Reduo da densidade mineral ssea: existem estudos demonstrando que usurias de AMP-D apresentam reduo da densidade mineral ssea em relao s no usurias, porm menor do que mulheres na ps-menopausa, mas sem evidncia de osteoporose. O efeito reversvel aps descontinuao do uso do mtodo. Alterao do metabolismo lipdico: algumas pesquisas demonstraram elevao do colesterol lipoprotena de baixa densidade (LDL colesterol) e reduo do colesterol lipoprotena de alta densidade (HDL colesterol) a longo prazo. Benefcios Muito eficaz;
109
Anticoncepo
Pode aumentar o prazer sexual porque elimina a preocupao com a possibilidade de gravidez; Pode ser usado por qualquer grupo etrio, mas no se recomenda seu uso antes de 16 anos de idade; No parece afetar a quantidade e a qualidade do leite materno; Pode ser usado por lactantes aps seis semanas do parto; No provoca os efeitos colaterais do estrognio; No aumenta o risco de complicaes relacionadas ao uso do estrognio; Diminui a incidncia de: gravidez ectpica; cncer de endomtrio; doena inflamatria plvica; mioma uterino; Pode ajudar a prevenir cncer de ovrio; Para algumas mulheres: pode ajudar a prevenir anemia ferropriva, a freqncia de crises convulsivas em portadoras de epilepsia, e a dor e freqncia de crises falciformes. Ajuda a reduzir os sintomas de endometriose. 7. Durao Prazo de Validade O prazo de validade do AMP-D de 5 anos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de sade, ao aplicar a injeo, deve aplicar primeiro a que estiver mais prxima do fim do prazo de validade. Deve, tambm, orientar a mulher para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto.
110
Anticoncepo
Durao de Uso O AMP-D oferece proteo anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso. A efetividade do mtodo obtida com a dose de 150mg a cada 3 meses e se mantm durante todo o perodo de uso. Pode ser usado desde a adolescncia (a partir de 16 anos de idade) at a menopausa. No h necessidade de um perodo de descanso depois de um certo perodo de uso e pode ser usado por todo o perodo que uma mulher queira evitar a gravidez. B. MODO DE USO 1. Incio de Uso Em geral, a maioria das mulheres pode usar AMP-D com segurana e eficcia, podendo ser usado por mulheres: Que esto amamentando (iniciar o uso seis semanas aps o parto); Fumantes; Que no tm filhos; De qualquer grupo etrio, incluindo adolescentes com mais de 16 anos e as mulheres com mais de 40 anos; Magras ou obesas; Que tiveram um aborto recentemente. Mulheres que apresentam quaisquer das condies abaixo tambm podem usar AMP-D: Doena mamria benigna; Cefalia leve; Hipertenso leve ou moderada; Coagulopatia; Anemia ferropriva; Varizes; Cardiopatia valvar;
111
Anticoncepo
Irregularidade menstrual; Malria; Anemia falciforme; Esquistossomose; Tireoidopatias; Mioma uterino; Epilepsia; Tuberculose.
2. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das (os) usurias (os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir: OMS 1: o mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: o mtodo no deve ser usado, a menos que o profissio-
112
Anticoncepo
nal de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: o mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel. As caractersticas e as condies apresentadas na lista acima pertencem categoria 1 de critrios de elegibilidade mdica da OMS. As mulheres com as caractersticas e condies mdicas da categoria 2 da OMS tambm podem usar este mtodo. Importante: O AMP-D no contm estrognio. Muitas das contra-indicaes para o uso de anticoncepcionais orais combinados no se aplicam ao AMP-D. Faa mulher as perguntas abaixo. Se ela responder no a todas as perguntas, ento ela pode usar o AMP-D, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instrues. 1. Voc est amamentando um beb com menos de seis semanas de vida? No. Sim. A mulher pode comear a usar AMP-D depois de seis semanas do parto. Entretanto, se ela est amamentando em tempo integral ou quase, ela estar protegida da gravidez por seis meses aps o parto, ou at o retorno da menstruao, o que acontecer primeiro. A partir da, ela deve comear a anticoncepo imediatamente para evitar uma gravidez. En113
Anticoncepo
coraje-a a continuar amamentando. 2. Voc tem problemas circulatrios ou cardacos graves? (Voc j teve tais problemas? Se j teve, que problemas?). No. Sim. No fornea AMP-D se a mulher referir infarto, derrame cerebral, doena coronariana, dor intensa no peito com falta de ar, hipertenso grave, diabete por mais de 20 anos ou dano viso, aos rins ou ao sistema nervoso, decorrentes do diabete. Ajude-a a escolher um outro mtodo eficaz. 3. Voc tem ou j teve cncer de mama? No. Sim. No fornea AMP-D. Ajude-a a escolher um outro mtodo no-hormonal. 4. Voc j teve cirrose heptica grave, hepatite ou tumor no fgado? No. Sim. Faa um exame fsico ou encaminhe. Se a mulher tem uma doena heptica ativa grave (ictercia, fgado aumentado ou doloroso, hepatite viral, tumor de fgado) no fornea AMP-D. Encaminhe-a para avaliao e tratamento. Ajude-a a escolher um mtodo no-hormonal. 5. Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Investigue a possibilidade de gravidez. Se h possibilidade, fornea condons ou espermicida para a mulher usar at ter certeza de que ela no est grvida. A, ento, ela pode comear a usar o AMP-D. 6. Voc tem sangramento vaginal anormal? No. Sim. Se a probabilidade de gravidez pequena e a mulher apresenta sangramento vaginal inexplicado que sugere uma condio mdica subjacente, ela pode receber AMP-D, uma vez que nem a condio subjacente nem seu diagnstico
114
Anticoncepo
sero afetados. Se for apropriado, investigue e trate qualquer problema subjacente ou encaminhe. Reavalie o uso de AMPD de acordo com os achados. 3. Momentos Apropriados para Comear o Uso Mulher menstruando regularmente A qualquer momento, desde que haja certeza de que a mulher no est grvida. Se no h nenhum risco de gravidez, ela pode comear a tomar AMP-D imediatamente ou quando quiser. Se comear durante os primeiros sete dias aps o incio da menstruao, no h necessidade de outro mtodo para proteo adicional. Se comear no oitavo dia ou mais aps o incio da menstruao, ela deve usar condom ou espermicida, ou evitar relaes sexuais nas primeiras 48 horas. Amamentando Seis semanas aps o parto. A amamentao em tempo integral previne a gravidez com eficcia pelo menos por seis meses ou at o retorno das menstruaes. O AMP-D oferece uma proteo adicional. Se a amamentao parcial, o melhor momento para iniciar AMP-D seis semanas aps o parto. Se ela esperar mais tempo, a fertilidade poder ter retornado. Se j est menstruando, ela pode comear o uso de AMP-D a qualquer momento, desde que se tenha certeza de que no est grvida. Aps o parto, no amamentando Imediatamente, ou a qualquer momento durante as seis pri115
Anticoncepo
meiras semanas aps o parto. No h necessidade de esperar o retorno da menstruao. Aps seis semanas, a qualquer momento, desde que se tenha certeza de que a mulher no est grvida. Se no h certeza, ela deve evitar relaes sexuais ou usar condom ou espermicida at a primeira menstruao, para comear a usar AMP-D. Aps aborto espontneo ou provocado Imediatamente ou nos primeiros sete dias aps o aborto. Mais tarde, em qualquer momento, desde que haja certeza de que a mulher no est grvida. Quando interrompeu um outro mtodo Imediatamente. 4. Procedimentos necessrios para iniciar o uso do mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada. Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte o capitulo Orientao. Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional. Categoria B: Mdica/epidemiologicamente racional em algumas
116
Anticoncepo
circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos. Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: No somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Procedimento Categoria
C C C C C D
Exame plvico (especular e toque bimanual) Medida de presso arterial Exame das Mamas Triagem para DST por testes de laboratrio (indivduos assintomticos) Triagem para cncer de colo uterino Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepticas) Pontos especficos para orientao sobre injetveis trimestrais: Eficcia Efeitos colaterais comuns, incluindo alteraes no padro de sangramento Uso correto do mtodo, incluindo a data da prxima injeo e instrues para injees atrasadas Uso correto do mtodo Sinais e sintomas para os quais deve procurar o servio de sade Proteo contra DST Orientao sobre mudanas no padro menstrual, incluindo sangramento irregular ou ausente.
117
Anticoncepo
Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais. A. Instrues Gerais a. Explique como usar o AMP-D; b. Aplique a injeo; c. Agende o retorno em trs meses, para uma nova injeo; d. Se o retorno em trs meses no for possvel, fornea uma receita e uma dose da injeo para que seja aplicada em trs meses e agende o retorno em seis meses ; e. Convide-a a retornar a qualquer momento se tiver alguma dvida ou problema, ou se desejar trocar de mtodo. B. Instrues Especficas a. A mulher deve procurar retornar a tempo para a prxima injeo, que deve ser aplicada a cada 90 dias. Porm, ela pode vir at duas semanas mais cedo, ou at duas semanas mais tarde; b. Se houver atraso de mais de duas semanas para a nova injeo, ela deve usar condom ou espermicida ou evitar relaes sexuais at a prxima injeo;
118
Anticoncepo
c. A mulher deve retornar mesmo que esteja muito atrasada para uma nova dose, para avaliar a possibilidade de gravidez e receber nova injeo; d. Mencione os efeitos colaterais mais comuns: alteraes no ciclo menstrual e ganho de peso; e. Descreva e explique esses efeitos colaterais: de incio, ela pode apresentar sangramento em qualquer momento, inesperadamente. Em geral, o volume diminui com o tempo. Aps seis a doze semanas de uso, ela provavelmente ter muito pouco ou nenhum sangramento. Essas alteraes menstruais so normais, comuns, e no trazem prejuzo sade; f. Convide-a a retornar a qualquer momento, se tiver dvidas ou problemas, ou se desejar trocar de mtodo; g. Descreva os sintomas de problemas que requerem ateno mdica: se a mulher apresentar algum desses sintomas, ela deve ser orientada para procurar imediatamente o Servio de Sade: SINAIS DE ALERTA Sangramento volumoso e incmodo Cefalia intensa que comeou ou piorou aps ter iniciado AMP-D Ictercia C. Aplicando a injeo Importante: As instrues descritas a seguir so a descrio resumida de um procedimento, que sob nenhuma circunstncia dever substituir o treinamento apropriado.
119
Anticoncepo
Equipamentos e suprimentos necessrios: Uma dose de AMP-D (150mg); Algodo e anti-sptico; Uma seringa de 2 a 5 ml e uma agulha intramuscular 21-23, estreis. Etapas: Lave as mos e use luvas; Lave o local onde ser aplicada a injeo com gua e sabo, se necessrio, e limpe com um anti-sptico. Faa movimentos circulares de dentro (do local da injeo) para fora; Agite o frasco-ampola suavemente. Limpe a tampa de borracha do vidro com um anti-sptico e encha a seringa com a dose apropriada. Aplique a injeo profundamente, na parte superior do brao (msculo deltide) ou na ndega (msculo glteo, no quadrante superior lateral). Para aplicao de AMP-D, ambos so locais apropriados. Injete e esvazie o contedo da seringa; No massageie o local da injeo. Oriente a mulher para no massagear ou esfregar o local, porque isso far com que o AMP-D seja absorvido muito rapidamente. D. Manuseio adequado das agulhas e seringas Preferencialmente, devero ser utilizadas agulhas e seringas descartveis. Agulhas e seringas descartveis: Coloque as seringas e agulhas usadas em um recipiente feito de material prova de acidentes de puno; Quando 3/4 do recipiente estiverem cheios, o mesmo deve ser queimado ou enterrado;
120
Anticoncepo
No coloque agulhas descartveis no lixo; agulhas usadas no devem ser tampadas, entortadas ou quebradas antes de serem descartadas; No reutilize agulhas e seringas descartveis. Agulhas e seringas reaproveitveis: As agulhas e seringas reaproveitveis devem ser esterilizadas depois de cada uso. 5. Acompanhamento Em todos os retornos: Pergunte se a mulher tem dvidas ou quer conversar sobre algum assunto; Pergunte sobre sua experincia com o mtodo, se est satisfeita ou no. D a ela as informaes ou ajuda de que necessita e convide-a a retornar novamente se tem dvidas ou est preocupada. Se ela tem problemas que no podem ser resolvidos, ajude-a a escolher outro mtodo; Pergunte sobre seu ciclo menstrual; Pergunte se ela tem tido problemas de sade desde o ltimo retorno; se desenvolveu hipertenso, doena coronariana, AVC, cncer de mama ou doena heptica ativa, ajude-a a escolher outro mtodo. Se ela no apresentou nenhuma contra-indicao ao uso de AMP-D e deseja continuar usando o mtodo, aplique uma nova injeo e agende novo retorno em trs meses. C. MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OU COMPLICAES No menospreze as queixas da usuria;
121
Anticoncepo
Se a mulher est preocupada, procure tranqiliza-la; Se ela continuar insatisfeita aps o tratamento e orientao, ajude-a a escolher outro mtodo, se ela quiser. 1. Como Tratar os Problemas Sexualmente ativa e atraso de mais de duas semanas para uma nova injeo: Se h possibilidade de gravidez, investigue. Se a possibilidade de gravidez nula ou pequena, ela pode continuar usando o AMP-D, se assim o desejar. Amenorria: Tranqilize-a, explicando que amenorria normal entre as usurias de AMP-D e no prejudicial. Tranqilize-a, explicando tambm que a amenorria no significa que ela no poder ficar grvida aps interromper o AMP-D. Tambm no significa que ela entrou na menopausa precocemente. Se a mulher completou 50 anos, interrompa o AMP-D por nove meses e verifique se a menstruao retorna. Ela deve usar um mtodo no-hormonal no perodo. Onde est disponvel, a dosagem de FSH no sangue pode ser um excelente indicador para permitir suspender o uso de AMP-D em mulheres com amenorria e 50 anos ou mais. Se o FSH for superior a 25 mUI/ml, o AMP-D pode ser suspenso sem risco de gravidez. Manchas ou sangramento no intervalo entre as menstruaes que provocam desconforto: Tranqilize-a explicando que manchas ou sangramento no intervalo entre as menstruaes normal e muito comum durante os primeiros meses de uso do AMP-D. Se algum problema ginecolgico foi detectado, trate.
122
Anticoncepo
Sangramento volumoso e incmodo: Se o sangramento j cessou e a mulher deseja continuar o uso do mtodo, tranqilize-a e aplique a nova dose. Se o sangramento continua e sugere uma condio subjacente, trate a condio. Se o sangramento no tem causa aparente e no h contra-indicao ao uso de estrognio: anticoncepcionais orais combinados de baixa dose, um por dia, por 7 a 21 dias, por dois ou trs ciclos, OU 30 a 50 microgramas de etinilestradiol diariamente por 7 a 21 dias, OU antiinflamatrio no esteride, exceto aspirina, OU adiantamento da dose seguinte. Oriente-a para ingerir alimentos ricos em ferro. Sangramento vaginal anormal e inexplicado: Se o sangramento comeou aps ter iniciado o uso do AMP-D, ela pode continuar a us-lo, enquanto est sendo avaliada. Explique que o AMP-D normalmente altera o padro menstrual e que, normalmente, essas alteraes no so prejudiciais. Avalie e trate quaisquer condies mdicas subjacentes. Cefalia intensa com viso turva: A mulher portadora de enxaqueca pode usar AMP-D com segurana. Ela deve, entretanto, trocar por um mtodo no hormonal se a enxaqueca comeou ou piorou aps ter iniciado o uso de AMPD ou est acompanhada de viso turva, perda temporria de viso, escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague, ou dificuldade para falar ou se locomover. 2. Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo
123
Anticoncepo
Baseado no princpio de livre escolha do mtodo anticoncepcional, a mulher pode optar por outro mtodo anticoncepcional se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas com os quais o uso de AMP-D no adequado. Tambm livre (e informada) a deciso da mulher optar por no usar qualquer mtodo anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.
124
Anticoncepo
DIU
O dispositivo intra-uterino (DIU) um dos mtodos anticoncepcionais mais utilizados em todo o mundo, com aproximadamente 100 milhes de usurias. um objeto pequeno de plstico flexvel, freqentemente com revestimento ou fios de cobre. O dispositivo inserido no tero da mulher atravs da vagina. conhecido tambm por suas caractersticas especficas: o DIU com cobre -TCu 380A e MLCu375; o Sistema Intra-Uterino que libera progestgeno - LNG20; e o DIU inerte, no medicado - tipo ala de Lippes - que atualmente no est disponvel. A. CARACTERSTICAS 1. Tipos e Modelos DIU com Cobre: feito de plstico, com filamento de cobre enrolado em sua haste vertical (TCu-380 A e MLCu375). O modelo TCu-380 A tem anis de cobre tambm em suas hastes horizontais. DIU que libera hormnio: feito de plstico e a haste vertical envolvida por uma cpsula que libera continuamente pequenas quantidades de levonorgestrel. O Sistema Intrauterino LNG-20 desse tipo. DIU inerte ou no medicado: feito de plstico ou ao inoxidvel. A ala de Lippes, por exemplo, toda de plstico. Esse modelo de DIU no se usa na atualidade; entretanto, mulheres que j so usurias podem continuar usando at 6 meses aps a menopausa, quando dever ser removido.
125
Anticoncepo
TCu 380A, MLCu 375, SIU-LNG
Tipos e Modelos de DIUs Disponveis no Brasil

DIU com Cobre TCu 200 MLCu 375 Standard MLCu 375 Slim TCu 380 A Caracterstica Revestido com 200 mm2 de fios de cobre na haste vertical; os fios so brancos Revestidos com 375 mm2 de cobre na haste vertical; os fios so pretos Revestido com 314mm2 de cobre na haste vertical e dois anis de 33mm2 de cobre em cada haste horizontal; os fios so brancos
Comparao dos DIUs com Cobre

Modelo TCu 380A MLCu 250 MLCu 375 TCu 200 Cu T 280 Taxa de falha em 1 ano por 100 mulheres 0,3 1,2 1,4 2,3 3,3
Fonte: Estudos Clnicos FHI, 1985-1989.
Durao recomendada 10 anos 3 anos 5 anos 3 anos 5 anos
126
Anticoncepo
2. Mecanismo de Ao Atua impedindo a fecundao. Aparentemente, o DIU torna mais difcil a passagem do espermatozide pelo trato reprodutivo feminino, reduzindo a possibilidade de fertilizao do vulo. Tambm possvel que o DIU previna a implantao do ovo fertilizado na parede uterina. Para a Organizao Mundial da Sade, o DIU interfere nas diferentes etapas do processo reprodutivo que ocorrem previamente fertilizao. 3. Eficcia TCu380A - o mais eficaz dos DIUs com cobre e seu efeito dura 10 anos. No primeiro ano de uso a taxa de gravidez de 0,6 a 0,8 por 100 mulheres. Nos anos seguintes a taxa anual de gravidez ainda menor. As taxas de gravidez com o uso do MLCu-375 (que dura 5 anos) tambm so baixas. Outros DIUs com cobre e os DIUs inertes - Eficazes em uso rotineiro. Taxa de gravidez de 3 para 100 mulheres no primeiro ano de uso (aproximadamente uma em cada 30 mulheres). Consulte a tabela que mostra a taxa de falha dos Mtodos Anticoncepcionais. 4. Desempenho Clnico Os estudos indicam que as usurias de DIU continuam usando o mtodo durante muito mais tempo do que as usurias de outros mtodos anticoncepcionais reversveis. A taxa de continuao em um ano varia em torno de 88 por 100 mulheres para o MLCu250, 86 para o TCu 380A, 83 para a ala de Lippes e 80 pra o TCu 200.
127
Anticoncepo
As causas mais freqentes de abandono de uso so o sangramento aumentado e a dor. A freqncia de encerramentos por gravidez e infeco muito baixa. Outras causas para descontinuao do DIU so as razes pessoais, como o desejo de gravidez. 5. Efeitos Secundrios So efeitos colaterais comuns (5 a 15%): alteraes no ciclo menstrual (comum nos primeiros trs meses, geralmente diminuindo depois desse perodo); sangramento menstrual prolongado e volumoso; sangramento e manchas no intervalo entre menstruaes; clicas de maior intensidade ou dor durante a menstruao. Outros efeitos colaterais menos comuns (menos de 5%) so: clicas intensas ou dor at trs a cinco dias aps a insero; sangramento menstrual muito volumoso ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes, contribuindo para anemia. Tende a ocorrer mais comumente com os DIUs inertes do que com os de cobre ou aqueles que liberam hormnios; dor e sangramento ou manchas podem ocorrer imediatamente aps a insero do DIU, mas usualmente desaparecem em um ou dois dias. Importante: No previne contra doenas sexualmente transmissveis (DST), inclusive HIV/AIDS. No um mtodo indicado para mulheres com histria recente de DST ou que tm mltiplos parceiros sexuais (ou que tm um parceiro com mltiplas parceiras ou parceiros sexuais).
128
Anticoncepo
6. Riscos e Benefcios Riscos Perfurao da parede do tero (muito raro quando a insero bem feita); Em mulheres usando o DIU, aps uma DST, tende a ocorrer com mais freqncia a doena inflamatria plvica (DIP). A DIP pode levar infertilidade. Taxa de incidncia de DIP por tempo desde a insero
Fonte: Farley et al, 1992.
Algumas mulheres, ocasionalmente, podem sentir uma sensao de fraqueza e, excepcionalmente, desmaiar durante o procedimento; Pode deslocar-se e sair do tero, s vezes sem que a mulher se d conta. Benefcios Mtodo de longa durao. O TCu 380A dura, pelo menos, 10 anos; os DIUs inertes nunca precisam ser trocados;
129
Anticoncepo
Uma nica deciso leva a anticoncepo eficaz e duradoura; Muito eficaz; No interfere nas relaes sexuais; No diminui o apetite sexual nem o prazer; Os DIUs com cobre e os inertes no apresentam os efeitos colaterais do uso de hormnios; Imediatamente reversvel. Quando removido, a mulher pode engravidar to rapidamente quanto uma mulher que no usou o DIU; Os DIUs com cobre e os inertes no interferem na qualidade ou quantidade do leite materno; Pode ser inserido imediatamente aps o parto (exceto os DIUs que liberam hormnios) ou aps um aborto induzido (se no h evidncia de infeco); Pode ser usado at a menopausa (at um ano ou mais aps a ltima menstruao); No interage com outra medicao; Pode prevenir a gravidez ectpica. O risco de gravidez ectpica em mulheres que usam DIU menor do que naquelas que no usam nenhum mtodo anticoncepcional. Taxa estimadas de gravidez ectpica
Fonte: Sivin, 1991.
130
Anticoncepo
7. Durao Prazo de Validade O DIU acondicionado em embalagem estril; o prazo de validade do DIU na embalagem varia entre 2 e 5 anos, de acordo com o fabricante; aps esse prazo necessrio repetir o procedimento de esterilizao do DIU atravs de xido de etileno. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. Durao de Uso A durao de uso do DIU difere segundo o modelo: o TCu 380A est aprovado para 10 anos, o MLCu 375 para 5 anos e o TCu 200 para 6 anos. A efetividade do mtodo mantm-se durante todo o perodo de uso. No h necessidade de perodos de descanso para inserir um novo DIU aps a mulher ter usado o anterior por um longo perodo. B. MODOS DE USO 1. Incio de Uso Em geral, as mulheres podem usar o DIU com eficcia e tranqilidade. Os DIUs podem ser usados em quaisquer circunstncias por mulheres: Fumantes; Que tiveram um aborto recente, induzido ou espontneo, se no houver sinais de infeco ou risco de infeco; Que tomam antibiticos e anticonvulsivantes; Magras ou obesas; Lactantes.
131
Anticoncepo
Alm disso, as mulheres com as seguintes condies mdicas podem usar o DIU em quaisquer circunstncias: Doena mamria benigna; Cncer de mama; Cefalia; Hipertenso arterial; Sangramento vaginal irregular, aps investigao; Coagulopatias; Varizes; Doena cardaca ( a mulher portadora de cardiopatia valvar pode necessitar de profilaxia antibitica antes da insero); Histria de AVC; Diabetes; Doena biliar ou heptica; Esquistossomose (sem anemia); Tireoidopatias; Epilepsia; Tuberculose no-plvica; Mioma uterino (exceto se a cavidade uterina est muito distorcida); Histria pregressa de gravidez ectpica; Histria pregressa de cirurgia plvica. Importante: As caractersticas e condies listadas acima pertencem categoria 1 dos critrios de elegibilidade da OMS. As mulheres com as condies e problemas da categoria 2 tambm podem usar este mtodo, desde que com orientao adequada.
132
Anticoncepo
2. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das (os) usurias (os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir: OMS 1: o mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: o mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: o mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel.
133
Anticoncepo
Lista de Critrios de Elegibilidade Mdica para DIU com cobre Faa mulher as perguntas abaixo. Se ela responder no a todas as perguntas, ento ela pode usar o DIU com cobre, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instrues. 1. Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Investigue a possibilidade de gravidez. No insira o DIU. Fornea espermicida e condons para a mulher usar at ter certeza de que ela no est grvida. 2. Nos ltimos trs meses, voc teve sangramento vaginal anormal, especialmente nos intervalos entre menstruaes ou aps as relaes sexuais? No. Sim. Se a mulher teve sangramento vaginal inexplicado, que sugira uma condio mdica subjacente, no insira o DIU at diagnosticar o problema. Avalie a histria e o exame plvico. Identifique e trate o problema, se for apropriado, ou encaminhe. 3. Voc teve um parto h mais de 48 horas e menos de quatro semanas? No. Sim. Adie a insero do DIU at quatro semanas ou mais depois do parto. Se necessrio, fornea condons ou espermicida para a mulher usar at ento. 4. Voc teve uma infeco aps o parto? No. Sim. Se a mulher apresenta infeco do trato genital durante os primeiros 42 dias aps o parto, no insira o DIU.
134
Anticoncepo
Encaminhe para tratamento. Ajude-a a escolher um outro mtodo eficaz. 5. Voc teve uma doena sexualmente transmissvel (DST) ou doena inflamatria plvica (DIP) nos ltimos trs meses? Voc tem uma DST ou DIP ou outra infeco qual, quer nos rgos genitais, atualmente? (Os sinais e sintomas de DIP so: infeco plvica grave com dor no baixo ventre e, muitas vezes, corrimento vaginal anormal, febre, polaciria e disria). Entretanto, se a mulher no tem dor ou desconforto abdominal com a mobilizao do colo uterino, ela provavelmente no tem uma infeco plvica. No. Sim. No insira o DIU agora. Recomende enfaticamente o uso de condons para proteo contra DST. Encaminhe ou trate a mulher e o(s) parceiro (s). O DIU pode ser inserido trs meses aps a cura da infeco, a menos que haja a probabilidade de reinfeco. 6. Voc est infectada com o HIV? Voc tem AIDS? No. Sim. Se a mulher tem AIDS, est infectada com HIV ou est sendo tratada com medicao que deprima o seu sistema imunolgico, a deciso de inserir um DIU deve ser feita com muito cuidado. Em geral, no insira o DIU a menos que outros mtodos no sejam aceitveis ou no estejam disponveis. Seja qual for o mtodo escolhido, recomende enfaticamente o uso de condons. Fornea-lhe condons. 7. Voc acha que pode contrair uma DST no futuro? Voc ou o seu parceiro tm mais de um parceiro sexual?
135
Anticoncepo
No. Sim. Se a mulher corre risco de contrair uma DST, explique que as DSTs podem levar esterilidade. Encoraje-a a usar condons para proteo contra DST. No insira o DIU. Ajude-a a escolher um outro mtodo. 8. Voc tem cncer nos rgos genitais ou tuberculose plvica? No. Sim. Se a mulher tiver cncer cervical, de endomtrio, de ovrio, doena trofoblstica benigna ou maligna ou tuberculose plvica, no insira o DIU. Trate ou encaminhe para tratamento, conforme for apropriado. Ajude-a a escolher um outro mtodo eficaz. 3. Momentos Apropriados para Inicia o Uso Mulher menstruando regularmente A qualquer momento durante o ciclo menstrual, desde que h certeza de que a mulher no est grvida e que ela tenha um tero saudvel. Se a mulher vem usando um anticoncepcional confivel e no tem tido relaes sexuais, o melhor momento para inserir o DIU quando ela solicitar. Durante a menstruao. Possveis vantagens: 1. Se o sangramento menstrual, a possibilidade de gravidez fica descartada; a insero mais fcil; 2. Qualquer sangramento causado pela insero no incomodar tanto a mulher; 3. A insero pode causar menos dor. Possveis desvantagens da insero durante a menstruao: 1. Dor por infeco plvica pode ser confundida com
136
Anticoncepo
clica menstrual. O DIU no deve ser inserido se a mulher tem infeco plvica; 2. Pode ser difcil identificar outros sinais de infeco. Aps o parto Durante a estadia no hospital, se a mulher j havia tomado esta deciso antecipadamente. O momento mais indicado 10 minutos aps a remoo da placenta. Porm, pode ser inserido a qualquer momento dentro de 48 horas aps o parto. (Importante: necessrio um treinamento especial). Se no for inserido logo aps o parto, pelo menos quatro semanas aps. Aps aborto natural ou induzido Imediatamente, se no houver infeco. Se houver infeco, trate e ajude a mulher a escolher um outro mtodo eficaz. Depois de trs meses, se no h mais infeco, a mulher no est em alto risco de reinfeco e no est grvida, o DIU pode ser inserido. Quando interrompeu um outro mtodo. Imediatamente. 4. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma
137
Anticoncepo
orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada. Importante: Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte o captulo Orientao. Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional. Categoria B: Mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos. Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: No somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Procedimento Exame plvico (especular e toque bimanual) Medida de presso arterial Exame das Mamas Triagem de DST atravs de exames laboratoriais (indivduos assintomticos) Deteco precoce do cncer de colo uterino Categoria A C C C C
138
Anticoncepo
Procedimento Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepticas) Orientao geral: Eficcia Efeitos colaterais comuns Uso correto do mtodo Sinais e sintomas para os quais deve retornar ao Servio de Sade Proteo contra DST Itens especficos de orientao relacionados ao DIU: Orientao sobre mudanas no padro menstrual, incluindo aumento do sangramento com DIU que libera cobre Comportamento de alto risco Orientao sobre o uso de condom para mulheres que, sob algumas circunstncias, podem se tornar de alto risco para DST.
Categoria D A
Nota: Mulheres que atualmente esto em alto risco para DST no devem receber o DIU.
Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no
139
Anticoncepo
devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais. Instrues Gerais: Fornecendo o DIU Importante: A mulher que escolhe o DIU se beneficiar de uma boa orientao. Um provedor gentil, que d ouvidos s suas preocupaes, responde s suas duvidas e fornece informaes claras e prticas sobre os efeitos colaterais, especialmente sobre as alteraes no fluxo menstrual e a dor aps a insero, estar ajudando-a a usar o DIU com sucesso e satisfatoriamente. Importante: Toda mulher que escolhe o DIU deve ter acesso fcil remoo do mesmo. Todos os programas de ateno sade da mulher que oferecem o DIU devem ter pessoal qualificado para remov-lo, ou, pelo menos, montar um esquema prtico de encaminhamento para remoo. Instrues Especficas Importante: As orientaes apresentadas a seguir so apenas a descrio resumida de um procedimento, que sob nenhuma circunstncia dever substituir o treinamento apropriado.
140
Anticoncepo
a. Inserindo o DIU necessrio prtica e treinamento adequados, sob superviso direta, para aprender como inserir um DIU. As instrues que se seguem constituem apenas um resumo e no uma descrio tcnica detalhada do procedimento. Todos os provedores de planejamento familiar devem conhecer o procedimento de insero de um DIU e estar preparados para conversar com as mulheres sobre o mesmo.
DIU inserido no tero
O provedor deve fazer um exame plvico cuidadoso (bi-manual e especular), verificando a posio do tero, para certificar-se de que a mulher pode usar o DIU com segurana e eficcia. A tcnica de insero consiste nas seguintes etapas: Observar as medidas para preveno de infeco: limpar cuidadosamente o colo uterino e a cavidade vaginal com uma soluo anti-sptica antes da insero do DIU;
141
Anticoncepo
Pinar o lbio anterior do colo uterino com uma pina de Pozzi e inserir delicadamente o histermetro atravs do canal cervical at atingir o fundo uterino. Deve-se tomar cuidado para no tocar as paredes vaginais ou as lminas do espculo com o histermetro e deve-se passar o histermetro somente uma vez pelo canal cervical; Depois da histerometria, carregar o dispositivo no tubo de insero sem tirar o DIU do pacote estril. A tcnica notouch a mais indicada, porque garante condies asspticas de insero. Deve-se usar sempre um DIU novo, pr-esterilizado e embalado individualmente. Inserir o dispositivo de insero carregado atravs do canal cervical, lenta e delicadamente, seguindo as instrues do fabricante. Deve-se cuidar para no tocar as paredes vaginais ou as lminas do espculo, e evitar passar o dispositivo mais de uma vez pelo canal cervical; recomendvel padronizar o comprimento do fio entre 2 e 3 cm. A mulher deve informar o provedor se sentir desconforto ou dor em qualquer momento durante o procedimento. Pode-se administrar analgsicos 30 minutos antes do procedimento para diminuir as clicas e dor. Depois da insero, o provedor pergunta mulher como ela se sente. Se ela se sentir tonta ao se sentar, deve ficar deitada, repousando por cinco a dez minutos. A clica no deve durar muito tempo.
142
Anticoncepo
Importante: Insero ps-parto: somente provedores especialmente treinados devem inserir um DIU aps o parto. importante seguir a tcnica correta de insero para diminuir o risco de expulso. Um DIU pode ser inserido logo aps a expulso da placenta ou at 48 h depois do parto. Isso vale tanto para as mulheres que tiveram partos normais como para as que se submeteram a cesarianas. a. Removendo o DIU Motivos para a remoo A mulher solicita a remoo; Efeitos colaterais, como por exemplo, dor. Razes mdicas: gravidez, doena inflamatria plvica aguda (endometrite ou salpingite), perfurao do tero, DIU se deslocou (expulso parcial), sangramento vaginal anormal e volumoso que pe em risco a sade da mulher. Quando expirou o prazo de validade de um DIU com cobre ou de um DIU que libera hormnios. Quando a mulher atingiu a menopausa (pelo menos um ano se passou aps a ltima menstruao). Importante: No se deve recusar ou adiar desnecessariamente a remoo de um DIU quando a mulher a solicita, seja qual for a razo do pedido, pessoal ou mdica.
143
Anticoncepo
b. Para a remoo de um DIU: A remoo do DIU relativamente simples. Pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual, embora possa ser um pouco mais fcil durante a menstruao, quando o canal cervical est dilatado. Devem ser observadas as medidas para preveno de infeco. Alguns autores, na remoo do DIU devido a DIP, preferem dar cobertura antibitica antes da remoo do DIU. Com cuidado, o provedor puxa delicadamente os fios do DIU com uma pina. Se o DIU no sair facilmente, o provedor pode dilatar o colo usando uma pina fina e longa, ou encaminhar a mulher a um profissional experiente, especialmente treinado. Remoo do DIU com fios extraviados: Se o exame ecogrfico disponvel e o DIU com fios extraviados est bem posicionado, o DIU no deve ser removido. Se os fios esto extraviados e no h possibilidade de se fazer ecografia, ou a ecografia mostra expulso parcial (parte do DIU no canal cervical), o DIU deve ser removido, certificando-se de que a mulher no esteja grvida. O DIU pode ser removido no consultrio com pina, agulha de croch ou algum outro instrumento apropriado. c. Explicando como usar Observe os seguintes passos: Agende uma consulta de retorno dentro de trs a seis semanas, por exemplo, aps a menstruao, para um exame plvico e reviso. O objetivo dessa consulta verificar, atravs do exame fsico, se o DIU continua no lugar e se no h sinais de infeco.
144
Anticoncepo
O retorno deve ser marcado para quando for mais conveniente para a mulher, desde que ela no esteja menstruando. Depois dessa consulta, as consultas de rotina seguintes devero ser anuais. Certifique-se de que a mulher sabe: identificar o tipo de DIU que est usando e o seu formato; quando retornar para remover ou trocar o DIU (para o TCu-380A, 10 anos aps a insero). Converse com a mulher sobre como se lembrar da data em que deve retornar. Um novo DIU pode ser inserido imediatamente aps a remoo do antigo, se assim a mulher desejar; que deve informar o seu mdico ou profissional de sade que ela usa um DIU. Importante: Fornea mulher uma ficha em que estejam escritos os dados sobre a insero do DIU, incluindo ms e ano, e a data para remoo.
d. Fornea Instrues Especficas: A mulher que opta pelo DIU deve saber como o procedimento de insero. Ela deve tambm entender o seguinte: Ela poder sentir: um pouco de clica durante um ou dois dias aps a insero; caso sinta clica, ela pode tomar analgsicos; um pouco de secreo vaginal durante algumas semanas aps a insero, que normal; menstruao volumosa: ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes, especialmente durante os primeiros meses aps a insero do DIU.
145
Anticoncepo
Checando a posio do DIU: Ela deve aprender a verificar se o DIU est no lugar. Ocasionalmente, o DIU desloca-se e expelido. Isso geralmente acontece no primeiro ms aps a insero ou durante a menstruao. Um DIU pode deslocar-se sem que a mulher perceba. A mulher deve verificar se o DIU est no lugar: uma vez por semana, durante o primeiro ms aps a insero; se tiver sintomas de um problema srio; periodicamente, aps a menstruao. O DIU apresenta uma tendncia maior a deslocar-se durante a menstruao. Para verificar se o DIU est no lugar, a mulher deve: lavar as mos; ficar de ccoras; inserir 1 ou 2 dedos na vagina at sentir os fios do DIU. Se achar que o DIU est fora do lugar, ela deve procurar o servio de sade. lavar as mos, novamente. Importante: A mulher no deve puxar os fios para no deslocar o DIU. Obs: s vezes, quando a insero feita ps-parto, os fios do DIU nem sempre passam atravs do colo uterino. f. Oriente a mulher sobre os problemas mais comuns: Descreva os sintomas de problemas srios que requerem ateno mdica imediata. Complicaes srias do uso do DIU so raras. Ainda assim, a mulher deve procurar o servio de sade se ela apresentar quaisquer destes sintomas. O DIU pode ou no ser a causa do problema.
146
Anticoncepo
SINAIS DE ALERTA Ausncia de menstruao, ou a mulher acha que pode estar grvida, especialmente se ela tambm apresenta sintomas de gravidez ectpica, tais como, por exemplo, sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal e desmaios. A presena desses sintomas requer cuidado mdico imediato. A mulher acha que foi exposta a uma doena sexualmente transmissvel ou tem HIV/AIDS. Ao verificar os fios do DIU, a mulher acha que o DIU se deslocou: ela no encontra os fios ou os fios parecem mais curtos ou longos; ela percebe um objeto de consistncia dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do DIU. Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acompanhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes, sinais e sintomas de doena inflamatria plvica). Outros problemas comuns so: Parceiro sexual sente os fios do DIU durante a relao sexual e isso o incomoda. Na clnica, os fios podem ser aparados. Sangramento volumoso ou prolongado que incomoda a mulher. Ela ou o seu parceiro no esto satisfeitos com o DIU. Expirou o prazo de validade de um DIU com cobre ou de um DIU que libera hormnios. A mulher retorna para remover ou trocar o DIU. A mulher deseja remover o DIU por qualquer razo, a qualquer momento.
147
Anticoncepo
A mulher tem dvidas. A mulher deseja um outro mtodo de planejamento familiar. 4. Acompanhamento Nas consultas de retorno: Faa um exame plvico, principalmente se houver suspeita de: Doena sexualmente transmissvel ou doena inflamatria plvica; DIU mal posicionado. A ecografia transvaginal rotineira no necessria; deve ser realizada somente se h suspeita de que o DIU no esteja corretamente posicionado. Mesmo DIUs que no estejam exatamente no fundo uterino podem estar ajustados e exercendo sua eficcia anticonceptiva. Como rotina prtica, alguns servios com grande experincia no uso de DIUs tm recomendado a retirada apenas quando a ecografia transvaginal identifica a extremidade inferior do DIU no orifcio interno ou abaixo dele. Os estudos demonstram que a distncia do DIU em relao ao fundo uterino, e mesmo ao miomtrio, podem variar bastante, dependendo inclusive da fase do ciclo menstrual. A realizao rotineira da ecografia no custo efetiva e, muitas vezes, pode trazer preocupaes desnecessrias para a usuria e para o profissional de sade. Pergunte se a mulher tem dvidas ou quer conversar sobre qualquer assunto. Pergunte sobre a sua experincia com o DIU, se ela est satisfeita ou se tem problemas. Fornea-lhe as informaes ou a ajuda de que ela necessitar. Convide-a para retornar sempre que tiver dvidas ou problemas. Se ela tem problemas que no podem ser resolvidos, ajude-a a escolher outro mtodo.
148
Anticoncepo
Informe-a sobre as razes para retornar. Lembre-a do prazo de durao do DIU e da data para remoo. Indague se ela teve quaisquer problemas de sade desde o ltimo retorno: Se ela apresenta uma condio que contra-indique o uso do DIU, remova-o. Ajude-a a escolher um outro mtodo, A mulher pode continuar a usar um DIU, ainda que ela apresente as seguintes condies: sangramento vaginal anormal e inexplicado, que sugira gravidez ou uma outra condio mdica subjacente, ou cncer de ovrio, do colo do tero ou do endomtrio. A. MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OU COMPLICAES 1. Como Tratar os Problemas Sangramento vaginal prolongado e volumoso: H evidncia de infeco ou outra anormalidade? Faa um exame plvico para afastar doena cervical, gravidez ectpica ou doena inflamatria plvica. Encaminhe ou trate quando necessrio. A mulher pode continuar a usar o DIU enquanto se submete investigao. No h evidncia de infeco ou outra anormalidade, faz menos de trs meses desde a insero do DIU, e o sangramento est dentro do esperado? Tranqilize-a, explicando que as alteraes menstruais so normais e provavelmente diminuiro com o tempo; Informe-a sobre os alimentos ricos em ferro e recomende sua ingesto. Se necessrio, fornea suplementao de ferro. Pergunte se ela quer continuar a usar o DIU:
149
Anticoncepo
Sim. Pea para ela retornar em trs meses para outra avaliao. Se o sangramento continuar incomodando-a, recomende o uso de alguma droga antiinflamatria no esteride (exceto aspirina) para ajudar a diminuir a perda sangunea. No. Remova o DIU e ajude-a a escolher um outro mtodo. No h evidncia de infeco ou outra anormalidade e mais de trs meses se passaram desde a insero do DIU? Se o sangramento ou a dor so intensos, ou se a mulher preferir, remova o DIU. Ajude-a a escolher um outro mtodo. Se alguma condio anormal est causando o sangramento, trate ou encaminhe para tratamento. Se o sangramento muito importante, examine a mulher para detectar sinais de anemia. Se sinais de anemia estiverem presentes: recomende a remoo do DIU e ajude-a a escolher outro mtodo; fornea-lhe suplementao de ferro por trs meses; se ela quiser continuar a usar DIU, mas est usando um modelo inerte, troque-o, substituindo por um de cobre. Solicite que retorne entre trs e seis semanas para reviso. Sangramento vaginal inexplicado e anormal que sugira gravidez ou uma condio mdica subjacente A mulher pode continuar usando o DIU durante a investigao do quadro; a deciso de remoo ou no do DIU deve ser tomada posteriormente, dependendo do diagnstico obtido. Dor no baixo ventre que sugira doena inflamatria plvica (DIP) Diagnstico: Investigue a histria e faa os exames fsico e plvico. Se
150
Anticoncepo
os seguintes achados forem encontrados, encaminhe imediatamente para um profissional de sade habilitado: ausncia de menstruao, atraso menstrual ou gravidez; parto ou aborto recente; dor ou sensibilidade palpao abdominal durante o exame; sangramento vaginal; massa plvica. Se a mulher no apresentar nenhuma das condies acima, diagnostique DIP caso apresente quaisquer dos seguintes achados: temperatura oral de 38,3 graus C ou mais; corrimento vaginal ou cervical anormal; dor mobilizao do colo uterino durante o exame plvico; sensibilidade sobre a regio plvica; parceiro sexual com secreo uretral ou tratado para gonorria. Importante: O diagnstico pode ser difcil. Os sinais e sintomas podem ser leves ou ausentes, ou podem se confundir com sinais e sintomas de outras condies como gravidez ectpica e apendicite. Trate ou encaminhe para tratamento imediatamente. Trate para gonorria, clamdia e tricomonase. Trate todas as trs. Normalmente, remova o DIU, se o exame fsico ou os testes de laboratrio indicam DIP. Se o diagnstico no for de certeza e o acompanhamento for possvel, trate sem remover o DIU e observe o resultado do tratamento. Se o diagnstico for incerto e o acompanhamento no for possvel, remova o DIU e inicie o tratamento com antibiticos.
151
Anticoncepo
Acompanhamento: Se a mulher no melhorar em dois ou trs dias aps iniciado o tratamento, ou se ela desenvolver abscesso tubo-ovariano, ela deve ser encaminhada para um hospital. Caso contrrio, agende um retorno assim que ela tiver completado o tratamento. Trate o parceiro. Doena sexualmente transmissvel (DST) em atividade ou nos ltimos trs meses, ou cervicite purulenta aguda Remova o DIU; Diagnostique e trate a DST ou encaminhe. Cncer cervical, endometrial ou ovariano (aguardando tratamento) O DIU deve ser removido para tratamento do cncer. At comear o tratamento, a mulher pode ficar com o DIU se ela deseja, e segundo o julgamento de um mdico experiente. Se existe risco de que o DIU possa lesar algum tecido, ele deve ser removido. Gravidez Se os fios do DIU esto visveis: explique mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco grave. Explique tambm que ela corre um risco ligeiramente maior de ter um abortamento espontneo. Se ela aceitar, remova o DIU ou encaminhe para remoo. Explique que ela deve procurar um servio de sade se apresentar sangramento vaginal excessivo, clicas, dor, corrimento vaginal anormal ou febre. Se os fios do DIU no esto visveis: Informe mulher que ela apresenta risco aumentado para aborto espontneo e infeco. A gravidez deve ser acompanhada cuidadosamente. Ela deve procurar o servio de sa-
152
Anticoncepo
de imediatamente se apresentar sangramento vaginal, clica, dor, corrimento vaginal anormal ou febre. Importante: A taxa de gravidez entre as usurias de DIU baixa. Entretanto, quando a gravidez ocorre, uma em cada 30 ser ectpica. O DIU, especialmente o TCu 380A oferece proteo contra gravidez ectpica, mas, ocasionalmente, isto pode ocorrer. A gravidez ectpica coloca em risco a vida da mulher e requer tratamento imediato. O parceiro se queixa dos fios: Explique mulher (e ao seu parceiro, se possvel) que o que est sentindo normal. Outras alternativas so: aparar mais curto os fios ou remover o DIU. Importante: Quando a mulher busca ajuda, certifique-se de que voc entendeu bem o que ela quer. Depois da entrevista e orientao, pergunte a ela diretamente se quer continuar a usar o DIU ou prefere que seja removido. Ajude-a a decidir, sem pression-la. 2. Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo Com base no princpio de escolha livre e informada do mtodo anticoncepcional, a mulher pode optar por outro mtodo se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas ou condies com os quais o uso do DIU no adequado. Tambm livre (e informada) a deciso da mulher optar por no usar qualquer mtodo anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.
153
Anticoncepo
SISTEMA INTRA-UTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL (SIU-LNG)

O SIU-LNG um endoceptivo, ou seja, um sistema intrauterino que libera hormnio (levonorgestrel) diretamente no tero. Pode ser utilizado como mtodo anticoncepcional, no tratamento de distrbios menstruais e na terapia de reposio hormonal. Este captulo trata especificamente do uso de sistema intra-uterino como mtodo anticoncepcional. A. CARACTERSTICAS Sistema endoceptivo em forma de T com 32 mm de comprimento, radiopaco, cuja haste vertical revestida com um cilindro de polidimetilsiloxano de 19 mm de comprimento contendo 52 mg de Levonorgestrel.
154
Anticoncepo
Apresentao esquemtica do SIU-LNG
2. Mecanismo de Ao Muco cervical: diminui a produo, aumenta a viscosidade (relao gua/mucina), inibio da migrao espermtica. Efeitos endometriais: aproximadamente 1 ms aps a insero, ocorrem supresso do epitlio endometrial (luminal e glandular) e intensa reao decidual do estroma. Essas alteraes desaparecem 1 ms aps a remoo do endoceptivo. Devido aos nveis elevados de levonorgestrel na cavidade uterina, ocorre insensibilidade do endomtrio ao estradiol circulante (inibio da sntese do receptor de estradiol e efeito antiproliferativo). Inibio da ovulao: aproximadamente 45% a 90% dos ciclos permanecem ovulatrios Outros efeitos: efeitos tero-vasculares, inibio da motilidade espermtica, reao de corpo estranho, mecanismos moleculares.
155
Anticoncepo
3. Eficcia A taxa de gravidez acumulada at 5 anos de 0 - 0,2 por 100 mulheres. A taxa similar da esterilizao cirrgica e muito baixa em todos os grupos etrios. Consulte a tabela que mostra a taxa de falha dos Mtodos Anticoncepcionais. 4. Desempenho Clnico Os estudos indicam que as taxas de continuao de uso do sistema intra-uterino em 5 anos variam entre 33 a 46,9 por 100 mulheres. As causas mais freqentes de abandono de uso so amenorria, dor e expulso. A freqncia de encerramentos por gravidez e infeco muito baixa, em torno de 1% ou menos. 5. Efeitos Secundrios So efeitos colaterais do sistema intra-uterino: Spotting ou manchas: so freqentes nos 2 -3 primeiros meses; Amenorria: 20% em 1 ano e 50% em 5 anos; Efeitos hormonais: sensibilidade mamria, acne (14%); Outros efeitos: dor abdominal, dor nas costas, cefalia, depresso, nuseas, edema. Importante: No previne contra doenas sexualmente transmissveis (DST), inclusive HIV/AIDS. No um mtodo indicado para mulheres com histria recente de DST ou que tm mltiplos parceiros sexuais (ou que tm um parceiro com mltiplas parceiras ou parceiros sexuais).
156
Anticoncepo
6. Riscos e Benefcios Riscos perfurao da parede do tero (muito raro quando a insero foi bem feita); algumas mulheres, ocasionalmente, podem sentir uma sensao de fraqueza e, excepcionalmente, desmaiar durante o procedimento; pode deslocar-se e sair do tero, s vezes sem que a mulher se d conta. Benefcios mtodo de longa durao. O sistema intra-uterino dura entre 5 e 7 anos; uma nica deciso leva a anticoncepo eficaz e duradoura; muito eficaz; no interfere nas relaes sexuais; no diminui o apetite sexual nem o prazer; previne gravidez ectpica; rapidamente reversvel; o retorno da fertilidade no 1 ano de 75,4% e no 2 ano, 81%. As taxas de recuperao da fertilidade so semelhantes s do DIU com cobre.
SIU-LNG
157
Anticoncepo
pode ser inserido imediatamente aps aborto at 12 semanas ou aps 4 semanas do parto; pode ser usado no tratamento de metrorragia, dismenorria e miomas; pode ser usado na terapia de reposio hormonal da mulher menopausada, associado ao estrognio (oral, implantes ou transdrmico); pode prevenir infeces genitais. As taxas de infeces genitais so menores entre usurias de sistema intra-uterino quando comparado com o DIU com cobre. Comparao DIU com cobre e SIU-LNG Taxa de descontinuao acumulada por infeces genitais h 5 anos
Infeco DIP Endometrite Cervicite Colpite DIU com cobre 2,2 6,0 1,1 1,8 SIU-LNG 0,8 1,5 0,8 0,7 p <0,01 <0,007 <0,3 <0,5
7. Durao Prazo de Validade O Sistema acondicionado em embalagem estril; o prazo de validade na embalagem de 3 anos, de acordo com o fabricante; no se pode re-esterilizar aps este prazo. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem.
158
Anticoncepo
Durao de Uso O sistema intra-uterino est aprovado para 5 anos de uso (existem estudos clnicos mostrando que a eficcia se mantm at 7 anos). A efetividade do mtodo se mantm durante todo o perodo de uso. No h necessidade de perodos de descanso para inserir um novo sistema intra-uterino aps a mulher ter usado o anterior por um longo perodo. B. MODOS DE USO 1. Incio de Uso Em geral, as mulheres podem usar o sistema intra-uterino. Os endoceptivos podem ser usados em quaisquer circunstncias por mulheres com as seguintes condies: 6 semanas ou mais aps o parto, se h lactao; Ps-aborto (primeiro trimestre); Idade de 20 anos ou mais; Fumante (qualquer idade); Hipertenso: Hipertenso arterial leve ou moderada: PA 140159/90-99 e PA 160-179/100-109; Histria de pr-eclmpsia; Histria de diabetes gestacional; Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atual ou no passado; Cirurgias: Cirurgia de grande porte com ou sem imobilizao prolongada; Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao; Varizes;
159
Anticoncepo
Tromboflebite superficial; Doena cardaca valvular no complicada; Cefalia leve; Sangramentos: sangramento irregular no volumoso, sangramento irregular volumoso e prolongado; Doena mamria benigna; Histria familiar de cncer de mama; Ectopia cervical; Doena inflamatria plvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravidez subseqente; Doena biliar sintomtica ou assintomtica; Histria de colestase relacionada gravidez; Portadora assintomtica de hepatite viral; Antecedente de gravidez ectpica; Obesidade; Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo); Talassemia; Anemia falciforme; Anemia ferropriva; Epilepsia; Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica; Malria; Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbituratos, primidona) ou outros antibiticos;
160
Anticoncepo
Multiparidade; Dismenorria grave; Endometriose; Tuberculose no plvica; Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos); Cirurgia plvica no passado. Importante: As caractersticas e condies listadas acima pertencem categoria 1 dos critrios de elegibilidade da OMS. As mulheres com as condies e problemas da categoria 2 tambm podem usar este mtodo, desde que com orientao adequada.
2. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das (os) usurias (os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir: OMS 1: o mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha
161
Anticoncepo
de um mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: o mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: o mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel. Lista de Critrios de Elegibilidade Mdica para Levonorgestrel Faa mulher as perguntas abaixo. Se ela responder NO a todas as perguntas, ento ela pode usar o levonorgestrel, se assim o desejar. Se ela responder SIM a alguma pergunta, siga as instrues. 1. Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Investigue a possibilidade de gravidez. No insira o endoceptivo. Fornea espermicida e condons para a mulher usar at ter razovel certeza de que ela no est grvida. 2. Nos ltimos trs meses, voc teve sangramento vaginal anormal, especialmente nos intervalos entre menstruaes ou aps as relaes sexuais? No. Sim. Se a mulher teve sangramento vaginal inexplicado, que sugira uma condio mdica subjacente, no insira o endoceptivo at diagnosticar o problema. Avalie a histria e o exame plvico. Identifique e trate o problema, se for apropriado, ou encaminhe. 3. Voc teve um parto h mais de 48 horas e menos de quatro semanas?
162
Anticoncepo
No. Sim. Adie a insero do endoceptivo at quatro semanas ou mais depois do parto. Se necessrio, fornea condons ou espermicida para a mulher usar at ento. 4. Voc teve uma infeco aps o parto? No. Sim. Se a mulher tem infeco do trato genital durante os primeiros 42 dias aps o parto, no insira o endoceptivo. Encaminhe para tratamento. Ajude-a a escolher um outro mtodo eficaz. 5. Voc teve uma doena sexualmente transmissvel (DST) ou doena inflamatria plvica (DIP) nos ltimos trs meses? Voc tem uma DST ou DIP, ou outra infeco qualquer nos rgos genitais, atualmente? (Os sinais e sintomas de DIP so: infeco plvica grave com dor no baixo ventre e, muitas vezes, corrimento vaginal anormal, febre, polaciria e disria). Entretanto, se a mulher no tem dor ou desconforto abdominal com a mobilizao do colo uterino, ela provavelmente no tem uma infeco plvica. No. Sim. No insira o endoceptivo agora. Recomende enfaticamente o uso de condons para proteo contra DST. Encaminhe ou trate a mulher e o(s) parceiro (s). O sistema intra-uterino pode ser inserido trs meses aps a cura da infeco, a menos que haja a probabilidade de reinfeco. 6. Voc est infectada com o HIV? Voc tem AIDS? No. Sim. Se a mulher tem AIDS, est infectada com HIV ou est sendo tratada com medicao que deprima o seu sistema imunolgico, a deciso de se inserir um endoceptivo deve ser feita com muito cuidado. Em geral, no insira o sistema intrauterino a menos que outros mtodos no sejam aceitveis ou no
163
Anticoncepo
estejam disponveis. Seja qual for o mtodo escolhido, recomende enfaticamente o uso de condons. Fornea-lhe condons. 7. Voc acha que pode contrair uma DST no futuro? Voc ou o seu parceiro tm mais de um parceiro sexual? No. Sim. Se a mulher corre risco de contrair uma DST, explique que as DSTs podem levar esterilidade. Encoraje-a a usar condons para proteo contra DST. No insira o endoceptivo. Ajude-a a escolher um outro mtodo. 8. Voc tem cncer de mama, nos rgos genitais ou tuberculose plvica? No. Sim. Se a mulher tiver cncer cervical, de endomtrio, de ovrio, de mama, doena trofoblstica benigna ou maligna ou tuberculose plvica, no insira o endoceptivo. Trate ou encaminhe para tratamento, conforme for apropriado. Ajude-a a escolher um outro mtodo eficaz. 3. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Mulher menstruando regularmente Entre o 1 e o 7 dia do ciclo menstrual. Aps o parto, durante a amamentao 6 a 8 semanas ps-parto. Aps aborto (< 12 semanas) Imediatamente, se no houver infeco. Se houver infeco, trate e ajude a mulher a escolher um outro mtodo eficaz. Depois de trs meses, se no h mais infeco, a mulher no est em alto risco de re-infeco e no est grvida, o sistema intra-uterino pode ser inserido. Ps-menopausa
164
Anticoncepo
30 dias aps terapia de reposio estrognica, para o preparo do colo para insero. 4. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada. Importante: a orientao adequada fundamental para o sucesso do uso deste mtodo. muito importante que a mulher seja informada da elevada probabilidade de apresentar alteraes menstruais, incluindo amenorria, aps a insero de sistema intra-uterino. Importante: Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte o captulo Orientao. Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional. Categoria B: Mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no
165
Anticoncepo
ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos. Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: No somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional.
Procedimento Procedimento Exame plvico (especular e toque bimanual) A Medida de presso arterial C Exame das Mamas C Triagem de DST atravs de exames laboratoriais (inC divduos assintomticos) Deteco precoce do cncer de colo uterino C Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, D glicose, enzimas hepticas) Orientao geral: Eficcia Efeitos colaterais comuns Uso correto do mtodo Sinais e sintomas para os quais deve retornar ao Servio de Sade Proteo contra DST Itens especficos de orientao relacionados ao endoceptivo: Orientao sobre mudanas no padro A menstrual, incluindo a possibilidade de spotting ou manchas e/ou amenorria. Comportamento de alto risco Orientao sobre o uso de condom para mulheres que, sob algumas circunstncias, podem se tornar de alto risco para DST. Nota: Mulheres que atualmente esto em alto risco para DST no devem receber o sistema intra-uterino
166
Anticoncepo
Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais. I. Instrues Gerais: Fornecendo o Sistema Intra-Uterino Importante: A mulher que escolhe o sistema intra-uterino se beneficiar de uma boa orientao. Um provedor gentil, que d ouvidos s suas preocupaes, responde s suas duvidas e fornece informaes claras e prticas sobre os efeitos colaterais, especialmente sobre as alteraes no fluxo menstrual e a dor aps a insero, estar ajudando-a a usar o endoceptivo com sucesso e satisfatoriamente. Importante: Toda mulher que escolhe o sistema intrauterino deve ter acesso fcil remoo do mesmo. Todos os programas de ateno sade da mulher que oferecem o sistema intra-uterino devem ter pessoal qualificado para removlo, ou, pelo menos, montar um esquema prtico de encaminhamento para remoo.
167
Anticoncepo
Instrues Especficas Importante: As orientaes apresentadas a seguir so apenas a descrio resumida de um procedimento, que sob nenhuma circunstncia devero substituir o treinamento adequado. a. Inserindo o sistema intra-uterino necessrio prtica e treinamento adequados, sob superviso direta, para aprender como inserir um sistema intrauterino. As instrues que se seguem constituem apenas um resumo e no uma descrio tcnica detalhada do procedimento. Todos os provedores de planejamento familiar devem conhecer o procedimento de insero de um endoceptivo e estar preparados para conversar com as mulheres sobre o mesmo. O provedor deve fazer um exame plvico cuidadoso (bimanual e especular), verificando a posio do tero, para certificar-se de que a mulher pode usar o sistema intra-uterino com segurana e eficcia. A tcnica de insero consiste nas seguintes etapas: Observar as medidas para preveno de infeco: limpar cuidadosamente o colo uterino e a cavidade vaginal com uma soluo anti-sptica antes da insero do sistema intra-uterino; Pinar o lbio anterior do colo uterino com uma pina de Pozzi e inserir delicadamente o histermetro atravs do canal cervical at atingir o fundo uterino. Deve-se tomar cuidado para no tocar as paredes vaginais ou as lminas do espculo com o histermetro e deve-se passar o histermetro somente uma vez pelo canal cervical;
168
Anticoncepo
Depois da histerometria, carregar o dispositivo no tubo de insero de acordo com as instrues do fabricante. Deve-se usar sempre um endoceptivo novo, pr-esterilizado e embalado individualmente; A mulher deve informar o provedor se sentir desconforto ou dor em qualquer momento durante o procedimento. Analgsicos podem ser administrados 30 minutos antes do procedimento para diminuir as clicas e dor. Depois da insero, o provedor pergunta mulher como ela se sente. Se ela sentir tontura ao se sentar, deve ficar deitada, repousando por cinco a dez minutos. A clica no deve durar muito tempo. b. Removendo o sistema intra-uterino Motivos para a remoo A mulher solicita a remoo; Efeitos colaterais; Razes mdicas: gravidez, doena inflamatria plvica aguda (endometrite ou salpingite), perfurao do tero, sangramento vaginal anormal e volumoso que pe em risco a sade da mulher. Quando expirou o prazo de validade; Importante: No se deve recusar ou adiar desnecessariamente a remoo de um endoceptivo quando a mulher a solicita, seja qual for a razo do pedido, pessoal ou mdica.
169
Anticoncepo
Para a remoo de um sistema intra-uterino: A remoo do sistema intra-uterino relativamente simples e pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual. Devem ser observadas as medidas para preveno de infeco. Com cuidado, o provedor puxa delicadamente os fios do endoceptivo com uma pina. Se o sistema intra-uterino no sair facilmente, o provedor pode dilatar o colo usando uma pina fina e longa, ou encaminhar a mulher a um profissional experiente, especialmente treinado. Remoo do sistema intra-uterino com fios extraviados: Se o exame ecogrfico disponvel e o sistema intra-uterino com fios extraviados est bem posicionado, o endoceptivo no deve ser removido. Se os fios esto extraviados e no h possibilidade de se fazer ecografia, ou a ecografia mostra expulso parcial (parte do endoceptivo no canal cervical), o sistema intra-uterino deve ser removido, certificando-se de que a mulher no esteja grvida. O sistema intra-uterino pode ser removido no consultrio com pina, agulha de croch ou algum outro instrumento apropriado. c. Explicando como usar Observe os seguintes passos: Agende uma consulta de retorno dentro de quatro a seis semanas para um exame plvico e reviso. O objetivo dessa consulta verificar, atravs do exame fsico, se o sistema intrauterino continua no lugar e se no h sinais de infeco. O retorno deve ser marcado para quando for mais conveniente para a mulher. Depois dessa consulta, as consultas de rotina seguintes devero ser anuais.
170
Anticoncepo
Certifique-se de que a mulher sabe: identificar que est usando o endoceptivo sistema intra-uterino; quando retornar para remover ou trocar o sistema intra-uterino (5 anos aps a insero). Converse com a mulher sobre como se lembrar da data em que deve retornar. Um novo sistema intra-uterino pode ser inserido imediatamente aps a remoo do antigo, se assim a mulher desejar; que deve informar o seu mdico ou profissional de sade que ela usa um sistema intra-uterino. Importante: Fornea mulher uma ficha em que estejam escritos os dados sobre a insero do sistema intra-uterino, incluindo ms e ano, e a data para remoo.
d. Fornea Instrues Especficas: A mulher que opta pelo sistema intra-uterino deve saber como o procedimento de insero. Ela deve tambm entender o seguinte: Ela poder sentir: um pouco de clica durante um ou dois dias aps a insero; caso sinta clica, ela pode tomar analgsicos; um pouco de secreo vaginal durante algumas semanas aps a insero, que normal; manchas ou spotting, principalmente nos primeiros 2 - 3 meses.
171
Anticoncepo
Checando a posio do sistema intra-uterino: Ela deve aprender a verificar se o sistema intra-uterino est no lugar. Ocasionalmente, o sistema intra-uterino deslocase e expelido. Isso geralmente acontece no primeiro ms aps a insero ou durante a menstruao. Um endoceptivo pode deslocar-se sem que a mulher perceba. A mulher deve verificar se o sistema intra-uterino est no lugar: uma vez por semana, durante o primeiro ms aps a insero; se tiver sintomas de um problema srio; periodicamente, a cada 2-3 meses. Para verificar se o sistema intra-uterino est no lugar, a mulher deve: lavar as mos; ficar de ccoras; inserir 1 ou 2 dedos na vagina at sentir os fios do endoceptivo. Se achar que o sistema intra-uterino est fora do lugar, ela deve procurar o servio de sade. Importante: A mulher no deve puxar os fios para no deslocar o sistema intra-uterino. lavar as mos, novamente. e. Oriente a mulher sobre os problemas mais comuns: Descreva os sintomas de problemas srios que requerem ateno mdica imediata. Complicaes srias do uso
172
Anticoncepo
do sistema intra-uterino so raras. Ainda assim, a mulher deve procurar o servio de sade se ela apresentar quaisquer destes sintomas. O sistema intra-uterino pode ou no ser a causa do problema. SINAIS DE ALERTA A mulher acha que pode estar grvida, especialmente se ela apresenta sintomas de gravidez ectpica, tais como, por exemplo, sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal, desmaios. A presena desses sintomas requer cuidado mdico imediato. A mulher acha que foi exposta a uma doena sexualmente transmissvel ou tem HIV/AIDS. Ao verificar os fios do sistema intra-uterino, a mulher acha que o Sistema intra-uterino se deslocou: - ela no encontra os fios ou os fios parecem mais curtos ou longos;- ela percebe um objeto de consistncia dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do sistema intra-uterino. Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acompanhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes sinais e sintomas de doena inflamatria plvica. Outros problemas comuns so: Parceiro sexual sente os fios do sistema intra-uterino durante a relao sexual e isso o incomoda. Na clnica, os fios podem ser aparados. Efeitos secundrios esterides durante o primeiro ano de uso: sensibilidade mamria, acne, edema.
173
Anticoncepo
Ela ou o seu parceiro no esto satisfeitos com o sistema intrauterino. Expirou o prazo de validade; a mulher retorna para remover ou trocar o endoceptivo. A mulher deseja remover o sistema intra-uterino por qualquer razo, a qualquer momento. A mulher tem dvidas. A mulher deseja um outro mtodo de planejamento familiar. 5. Acompanhamento Nas consultas de retorno: faa um exame plvico, principalmente se houver suspeita de: doena sexualmente transmissvel ou doena inflamatria plvica; endoceptivo mal posicionado. Pergunte se a mulher tem dvidas ou quer conversar sobre qualquer assunto. Pergunte sobre a sua experincia com o sistema intrauterino, se ela est satisfeita ou se tem problemas. Fornea-lhe as informaes ou a ajuda de que ela necessitar. Convide-a para retornar sempre que tiver dvidas ou problemas. Se ela tem problemas que no podem ser resolvidos, ajude-a a escolher um outro mtodo. Informe-a sobre as razes para retornar. Lembre-a do prazo de durao do sistema intra-uterino e da data para remoo. Indague se ela teve quaisquer problemas de sade desde o ltimo retorno: Se ela apresenta uma condio que contra-indique o uso
174
Anticoncepo
do sistema intra-uterino, remova-o. Ajude-a a escolher um outro mtodo. C. MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OU COMPLICAES 1. Como Tratar os Problemas Manchas ou spotting persistentes: H evidncia de infeco ou outra anormalidade? Faa um exame plvico para afastar doena cervical, gravidez ectpica ou doena inflamatria plvica. Encaminhe ou trate quando necessrio. A mulher pode continuar a usar o sistema intrauterino enquanto se submete investigao. Se no h evidncia de infeco ou outra anormalidade, faz menos de 4 meses desde a insero do sistema intra-uterino, e o sangramento est dentro do esperado: Tranqilize-a, explicando que as manchas so comuns nos 4 primeiros meses. Se o sistema intra-uterino est localizado em posio fndica correta, progressivamente ocorre reduo da durao e da quantidade do sangramento. Esta reduo pode ser to intensa, que muitas mulheres desenvolvem amenorria. Pergunte se ela quer continuar a usar o sistema intra-uterino: Sim Pea para ela retornar em trs meses para outra avaliao. Se o sangramento continuar incomodando-a, recomende o uso de alguma droga antiinflamatria no esteride (exceto aspirina) para ajudar a diminuir a perda sangunea.
175
Anticoncepo
No Remova o sistema intra-uterino e ajude-a a escolher um outro mtodo. Se no h evidncia de infeco ou outra anormalidade e mais de quatro meses se passaram desde a insero do sistema intra-uterino: Se o sangramento ou a dor intenso, ou se a mulher preferir, remova o sistema intra-uterino. Ajude-a a escolher um outro mtodo. Se alguma condio anormal est causando o sangramento, trate ou encaminhe para tratamento. Se o sangramento muito importante, examine a mulher para detectar sinais de anemia. Se sinais de anemia estiverem presentes, recomende a remoo do sistema intra-uterino e ajude-a a escolher outro mtodo. Sangramento vaginal inexplicado e anormal que sugira gravidez ou uma condio mdica subjacente Ela pode continuar a usar o sistema intra-uterino enquanto se submete investigao; Avalie e trate a condio mdica subjacente ou encaminhe para cuidado mdico. Dor no baixo ventre que sugira doena inflamatria plvica (DIP) A doena inflamatria plvica incomum entre usurias de sistema intra-uterino; todavia, deve-se sempre estar atento aos sinais e sintomas sugestivos de DIP . Doena sexualmente transmissvel (DST) em atividade ou nos ltimos trs meses, ou cervicite purulenta aguda
176
Anticoncepo
Remova o sistema intra-uterino; Diagnostique e trate a DST ou encaminhe. Cncer cervical, endometrial ou ovariano (aguardando tratamento) O sistema intra-uterino deve ser removido para tratamento do cncer. At comear o tratamento, a mulher pode ficar com o Sistema se ela deseja, e segundo o julgamento de um mdico experiente. Se existe risco de que o endoceptivo possa lesar algum tecido, ele deve ser removido. Gravidez Se os fios do endoceptivo esto visveis: Explique mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco grave. Explique tambm que ela corre um risco ligeiramente maior de ter um abortamento espontneo. Se ela aceitar, remova o sistema intra-uterino ou encaminhe para remoo. Explique que ela deve procurar um servio de sade se apresentar sangramento vaginal excessivo, clicas, dor, corrimento vaginal anormal ou febre. Se os fios do endoceptivo no esto visveis: Informe mulher que ela apresenta risco aumentado para aborto espontneo e infeco. A gravidez deve ser acompanhada cuidadosamente. Ela deve procurar o servio de sade imediatamente se apresentar sangramento vaginal, clica, dor, corrimento vaginal anormal ou febre.
177
Anticoncepo
Importante: A taxa de gravidez ectpica entre as usurias de sistema intra-uterino muito baixa, de 0,02/1.000 mulheres, e menor do que a do DIU com cobre (0,9/1.000 mulheres). O sistema intra-uterino oferece proteo contra gravidez ectpica, mas ocasionalmente, isto pode ocorrer. A gravidez ectpica coloca em risco a vida da mulher e requer tratamento imediato.
Fonte: Allonen, 1994
O parceiro se queixa dos fios Explique mulher (e ao seu parceiro, se possvel) que o que est sentindo normal. Outras alternativas so: aparar mais curto os fios ou remover o sistema intra-uterino. Importante: Quando a mulher busca ajuda, certifiquese de que voc entendeu bem o que ela quer. Depois da entrevista e orientao, pergunte a ela diretamente se quer continuar a usar o sistema intra-uterino ou prefere que seja removido. Ajude-a a decidir, sem pression-la. 2. Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo Com base no princpio de escolha livre e informada do mtodo anticoncepcional, a mulher pode optar por outro mtodo se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas ou condies com os quais o uso do sistema intra-uterino no adequado. Tambm livre (e informada) a deciso da mulher optar por no usar qualquer mtodo anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.
178
Anticoncepo
CONDOM
O condom, ou preservativo, um mtodo anticoncepcional utilizado por aproximadamente 45 milhes de casais em idade reprodutiva em todo o mundo. Previne a gravidez e as doenas sexualmente transmissveis (DST), inclusive HIV/AIDS. Pode ser usado junto com outros mtodos anticoncepcionais para preveno de DST/HIV e proteo anticoncepcional adicional. A. CARACTERSTICAS 1. Tipos Condom Masculino de Ltex: uma capa ou luva feita para cobrir e se ajustar ao pnis ereto do homem e formar uma barreira fsica entre o pnis e vagina. Tambm conhecido como camisinha ou preservativo. feito de uma lmina fina de borracha de ltex. Alguns so lubrificados com silicone ou lubrificantes base de gua, e alguns so revestidos com espermicidas alm do lubrificante. Est disponvel em uma grande variedade de tamanhos, formas, cores e texturas. Existem no mercado brasileiro numerosas marcas do produto.
179
Anticoncepo
Condom Masculino de Plstico: mais fino e mais forte do que o condom de ltex. Geralmente maior e o material mais estvel. mais resistente luz e ao calor do que o condom de ltex. Permite maior sensibilidade durante o ato sexual. Pode ser usado com lubrificantes base de leo. O grau de proteo contra DST semelhante ao condom de ltex. Vrios tipos de condom de plstico esto em estudo, e ainda no so disponveis no Brasil. Condom Feminino: uma bolsa de plstico leve, frouxa, que se adapta vagina e protege o colo do tero, a vagina e a genitlia externa. A bolsa possui um anel leve e flexvel em cada extremidade. A extremidade fechada do preservativo feminino inserida at o fundo da vagina. O anel aberto permanece do lado de fora da vagina aps a insero, protegendo os lbios e a base do pnis durante o ato sexual. O produto pr-lubrificado e serve para ser utilizado
180
Anticoncepo
apenas uma vez. Assim como o condom masculino, forma uma barreira fsica entre o pnis e a vagina, impedindo a passagem de esperma atravs do trato genital feminino. Pode reduzir a transferncia de agentes infecciosos entre os parceiros sexuais, particularmente os associados s lceras genitais. Importante: As informaes descritas a seguir referem-se ao condom masculino de ltex. 2. Mecanismo de Ao Os condons ajudam a prevenir tanto a gravidez quanto as doenas sexualmente transmissveis (DST). Usados corretamente, eles no permitem que os espermatozides e os microorganismos contidos no smen entrem em contato com a vagina; tambm impedem que os microorganismos da vagina penetrem no pnis. 3. Eficcia Importante: o condom deve ser usado corretamente, em todas as relaes sexuais, para ser altamente eficaz. Muitos homens no usam condom corretamente ou no o usa em todas as relaes sexuais. Nestes casos, eles correm o risco de engravidar a parceira, de contrair uma DST, ou de transmitir uma DST.
Quando usado da forma mais comum, tem uma eficcia mdia para prevenir a gravidez: taxa de gravidez de 14 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso (uma em cada oito).
181
Anticoncepo
Tem maior eficcia para prevenir a gravidez quando usado corretamente, em todas as relaes sexuais: taxa de gravidez de trs em cada 100 mulheres no primeiro ano de uso (uma em cada 33). Ajudam a prevenir as doenas sexualmente transmissveis: Os condons so a melhor proteo contra as DST. Eles impedem que o usurio adquira uma DST e que transmita DST para a parceira. Entre essas DST esto: HIV/AIDS, gonorria, sfilis, clamdia, e tricomonase. Os condons provavelmente oferecem proteo, mas no muita, contra herpes genital, vrus do condiloma genital e outras doenas que causam ulceraes na pele desprotegida. Em geral, os estudos mostram que o risco de contrair gonorria, tricomonase ou infeco por clamdia aproximadamente dois teros maior nos indivduos que nunca usam condons do que nos indivduos que usam. Estudos mostram que os usurios de condons tm menos da metade do risco de contrair o HIV, o vrus que causa AIDS; e esses estudos incluram indivduos que usaram os condons incorretamente ou inconsistentemente. Os indivduos que usam condons corretamente em todas as relaes tm risco menor de contrair doenas. Consulte a tabela que mostra a taxa de falha dos Mtodos Anticoncepcionais. 4. Desempenho Clnico Em geral, os estudos disponveis fazem referncia ao uso irregular do mtodo. Alm disso, a regularidade de uso parece ser diferente de acordo com o grupo a ser avaliado: adolescentes, casais, trabalhadoras do sexo, etc.
182
Anticoncepo
Causas de ruptura e deslocamento do condom: se o condom desloca ou se rompe, geralmente devido a falha humana. As tcnicas de produo e o rigoroso controle de qualidade tornaram extremamente raros os rompimentos por defeitos de fabricao. As taxas de ruptura, considerando todos os usurios, so inferiores a 5%. So comportamentos que aumentam a possibilidade de ruptura e deslocamento do condom: abrir o pacote com objetos pontiagudos, desenrolar o condom antes de us-lo, relaes sexuais prolongadas ou intensas e o armazenamento inadequado. 5. Efeitos Secundrios Condons de ltex causam prurido em algumas pessoas alrgicas a esse material. Alm disso, alguns indivduos podem ser alrgicos ao lubrificante de algumas marcas de condom. Para alguns casais, pode diminuir a sensao de prazer durante a relao sexual. 6. Riscos e Benefcios Riscos Indivduos alrgicos ao ltex podem apresentar vermelhido, prurido e edema aps o uso do condom. Benefcios Previnem DST, inclusive HIV/AIDS, assim como tambm a gravidez, quando usados corretamente, em cada relao sexual; Diminuem a incidncia das complicaes causadas pelas DST doena inflamatria plvica, dor plvica crnica, possivelmente cncer de colo uterino e infertilidade nos homens e mulheres;
183
Anticoncepo
Podem ser usados para prevenir DST durante a gravidez; Seguros, no apresentam efeitos colaterais hormonais; Ajudam a prevenir a gravidez ectpica; Seu uso pode ser interrompido a qualquer momento; Oferecem anticoncepo ocasional sem a necessidade de manuteno diria; Permitem que o homem assuma a responsabilidade de prevenir uma gravidez e algumas doenas; Freqentemente, ajudam a prevenir a ejaculao precoce (ajudam o homem a prolongar o perodo que antecede o orgasmo). 7. Durao Prazo de Validade O prazo de validade do condom varia entre 3 e 4 anos, de acordo com o fabricante. Em nenhuma hiptese, preservativos com o prazo de validade vencido devem ser utilizados ou distribudos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas no invlucro. O profissional de sade, ao fornecer os condons, deve entregar primeiro aqueles mais prximos do prazo de vencimento. Deve, tambm, orientar a mulher ou o homem para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto. Durao de Uso O condom, se usado corretamente, oferece proteo anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso. A efetividade do mtodo se mantm durante todo o perodo de uso. Pode ser usado desde a adolescncia at a menopausa. Pode ser usado por casais de qualquer idade (critrios de elegibilidade).
184
Anticoncepo
B. MODO DE USO 1. Incio de Uso Importante: um (a) cliente que opta por usar condons se beneficiar de uma orientao adequada. Ao mesmo tempo, os condons devem estar amplamente disponveis, mesmo onde no possvel obter orientao. Um provedor receptivo, que est atento s preocupaes de um (a) cliente, responde s suas perguntas e fornece informaes prticas e claras, inclusive sobre como conversar sobre o uso do condom com o (a) parceiro (a), estar ajudando o (a) cliente a usar os condons com sucesso e satisfao. So candidatos ao uso do mtodo quaisquer indivduos, em qualquer idade, sob quaisquer circunstncias, exceto apenas nas raras situaes de alergia a ltex. 2. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das (os) usurias (os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir:
185
Anticoncepo
OMS 1: o mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: o mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: o mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel. Somente uma condio mdica restringe o uso de condons: alergia grave ao ltex (vermelhido, prurido, edema aps o uso do condom). Voc pode se informar sobre isso indagando o casal; no so necessrios testes ou exames. Se a (o) cliente apresenta risco para DST ou HIV/AIDS, ele ou ela pode querer continuar usando condons, mesmo com a alergia. Em geral, qualquer pessoa PODE usar condons segura e eficazmente, se no tiver alergia ao ltex. 3. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso No h restries ao uso do condom em qualquer momento do ciclo menstrual; o uso pode ser iniciado a qualquer momento aps o aborto ou parto, se estiver amamentando ou no.
186
Anticoncepo
Aps parar de usar outro mtodo, o condom pode ser iniciado imediatamente. 4. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada. Importante: Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte o captulo Orientao. Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional. Categoria B: Mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos. Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: No somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional.
187
Anticoncepo
Procedimento Exame plvico (especular e toque bimanual) Medida de presso arterial Exame das Mamas Triagem para DST por testes de laboratrio (indivduos assintomticos) Triagem para cncer de colo uterino Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepticas) Pontos especficos para orientao sobre condom: Eficcia Uso correto do mtodo O que fazer se o condom romper ou se deslocar Proteo contra DST
Categoria C C C C C D
*Embora seja um mtodo usado muitas vezes sem acompanhamento, sua distribuio e seguimento nos servios de sade devem obedecer a critrios adequados de orientao, para otimizao do uso.
Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica.
188
Anticoncepo
Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais. a. Instrues Gerais Fornea ao () cliente um estoque de condons para trs meses ou mais, se possvel. A freqncia e o nmero de relaes sexuais de um indivduo variam, mas 40 condons, provavelmente, duraro, pelo menos, trs meses. Pergunte ao () cliente de quantos ele (ela) vai precisar. Fornea tambm espermicida, se o (a) cliente deseja uma proteo adicional e os espermicidas esto disponveis. Explique ao (a) cliente como usar o espermicida. Explique por que o uso de condom em todas as relaes sexuais importante: Um nico ato sexual sem proteo anticoncepcional pode resultar em gravidez ou em DST. Pela aparncia no se pode identificar quem porta uma DST. Uma pessoa com DST, inclusive HIV/AIDS, pode parecer perfeitamente saudvel. Uma pessoa muitas vezes no sabe dizer se tem ou no DST ou infeco por HIV.
189
Anticoncepo
Explicando como usar Importante: sempre que possvel, mostre ao cliente como colocar e retirar os condons. Use um modelo, um pedao de pau, uma banana, ou dois dedos juntos, para demonstrar como colocar os condons. Sugira a um novo usurio que pratique algumas vezes sozinho antes de ter a sua prxima relao sexual. b. Instrues Especficas Coloque o condom no pnis ereto antes que ele toque a vagina. pegue o envelope e abra-o, rasgando-o no local demarcado;
segure o condom de forma que a borda enrolada fique de face para cima, em oposio ao pnis;
190
Anticoncepo
se o pnis no for circuncidado, puxe o prepcio para trs;
coloque o condom na ponta do pnis, evitando que o ar entre no extremo distal; desenrole todo o condom at a base do pnis. O condom deve desenrolar facilmente. Se isso no acontecer, provvel que esteja do lado contrrio. Vire-o e tente de novo. Se voc est usando um condom para prevenir alguma DST, descarte o condom que estava do lado contrrio e use um outro.
191
Anticoncepo
Qualquer lubrificante base de gua pode ser usado. So lubrificantes base de gua: KY gel, gelias ou cremes espermicidas, glicerina. gua e saliva tambm podem ser usadas. O lubrificante ajuda a manter o condom intacto durante a relao sexual. O contedo vaginal tambm age como lubrificante. No utilize lubrificante base de leo. A maioria danifica os condons. No use leo de cozinha, leo de beb, leo de coco, leo mineral, vaselina, loes para pele, filtro solar, cremes frios, manteiga, manteiga de cacau ou margarina. Depois da ejaculao, segure a borda do condom contra a base do pnis para que o condom no deslize; remova, ento, o pnis da vagina da mulher antes de perder completamente a ereo. Remova o condom sem derramar smen no orifcio vaginal. Jogue fora o condom em uma latrina ou toalete, queime-o ou enterre-o. No o deixe onde crianas possam encontr-lo e brincar com ele. No use o condom mais de uma vez.
192
Anticoncepo
O QUE FAZER EM CASO DE RUPTURA DO CONDOM: Se houver espermicida mo, coloque espermicida na vagina, imediatamente. Lavar o pnis e a vagina com gua e sabo ajudar a reduzir o risco de DST e gravidez. Alguns clientes podem querer usar anticoncepo de emergncia para prevenir a gravidez. Dicas sobre como cuidar, usar e manusear os condons: Armazene os condons em um lugar fresco e escuro, se possvel. Calor, luz e umidade danificam os condons. Por exemplo: evite deixlos em porta-luvas de automveis, onde podem sofrer a ao de altas temperaturas. Evite tambm colocar condons em carteiras de dinheiro ou sentar em cima; o peso do corpo pode danific-los. Se possvel, use condons lubrificados que vm embalados em pacotinhos quadrados prova de luz. A lubrificao ajuda a prevenir ruptura do ltex. Manuseie os condons com cuidado. Unhas e anis podem rasg-los. No desenrole um condom antes de us-lo. Isto pode tornar a borracha mais fraca. Alm disso, um condom desenrolado mais difcil de se colocar. Use sempre um outro condom se o que voc tem: veio em um pacote danificado ou rasgado; passou do prazo de validade - a data de fabricao maior do que cinco anos; parece irregular e apresenta colorao alterada; parece quebradio, seco ou pegajoso.
193
Anticoncepo
Descrever os sintomas dos problemas que requerem ateno mdica: encoraje os clientes a retornarem para consulta, se ele (ela) ou o(a) seu(sua) parceiro(a): apresenta sintomas de DST, tais como ulceraes nos genitais, dor ao urinar ou secreo; tem uma reao alrgica aos condons (prurido, vermelhido, pele irritada). Outros motivos para o retorno so: obter mais condons, frustrao com o uso dos condons, por quaisquer razes ou se o (a) cliente tem dvidas ou problemas. SINAIS DE ALERTA Se ocorrer algum desses sintomas, o (a) cliente dever ser orientado(a) para procurar imediatamente o Servio de Sade : lcera genital, dor ao urinar ou secreo uretral. Prurido, vermelhido, pele irritada. 5. Acompanhamento Pergunte se o/a cliente tem dvidas ou quer conversar sobre algum assunto; Pergunte ao () cliente sobre a sua experincia com condons, se ele/a est satisfeito (a) ou se tem problemas. O (a) cliente tem usado o condom corretamente todas s vezes? Verifique se a (o) cliente sabe como usar o condom. Pea para o/a cliente colocar um condom em um modelo ou em um pedao de pau. D a ele/a informaes ou ajuda de que ele/a necessita. Se ele/a tem problemas que no podem ser resolvidos, ajude-o/a escolher um outro mtodo.
194
Anticoncepo
Importante: encoraje os (as) clientes com risco de contrair DST, inclusive HIV/AIDS, a continuarem usando os condons apesar de no estarem satisfeitos. Explique que o uso de condons proteger contra DST durante a relao sexual.
C. MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OU COMPLICAES 1. Como Tratar os Problemas No menospreze as queixas do (a) cliente. Se o (a) cliente no est satisfeito (a) aps a orientao, ajude-o (a) a considerar as vantagens do condom perante o risco de DST. Se o (a) cliente apresenta ou corre o risco de adquirir DST, encoraje-o (a) a continuar usando condom. Caso contrrio, ajude-o (a) a escolher outro mtodo. O condom ou lubrificante causa prurido ou vermelhido nos rgos genitais. Sugira usar gua como lubrificante (se o problema for falta de lubrificante); Se o prurido persiste, o (a) cliente e o (a) parceiro (a) devem ser examinados para descartar uma infeco; Se no h infeco, e alergia ao ltex parece ser a causa mais provvel do problema, ajude-o (a) a escolher outro mtodo, a menos que ele (ela) corra risco de adquirir DST. Se o (a) cliente est usando condons lubrificados com espermicida: recomende o uso de um condom seco ou sem espermicida (pode ser usado gua como lubrificante). Se o problema persiste, ajude-o (a) a escolher outro mtodo, a menos que haja risco para contrair DST.
195
Anticoncepo
Importante: Se o (a) cliente corre risco de contrair uma DST, inclusive HIV/AIDS, recomende o uso do condom, apesar do desconforto. Explique que as medidas razoavelmente eficazes de preveno contra DST so: Usar condom em todas as relaes sexuais, ou; Manter relaes sexuais com uma (um) parceira (o) que no tenha DST e que no possui outros parceiros (as), ou; Praticar abstinncia (no manter relaes sexuais). O parceiro no consegue manter a ereo ao colocar ou usar o condom pouco freqente; quando ocorre, em geral devido a fatores psicolgicos. Converse com o (a) cliente sobre alternativas mais prazerosas e que causam menos embarao no uso do condom. Se a mulher coloca o condom no homem, a experincia pode ser mais agradvel. Explique que, com o tempo, a maioria dos casais se sente mais vontade. Sugira o uso de pouca quantidade de gua ou lubrificante base de gua no pnis e por fora do condom. Isso pode aumentar a sensibilidade e ajudar a manter a ereo. 2. Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo Com base no princpio de livre escolha do mtodo anticoncepcional, o casal pode optar por outro mtodo anticoncepcional se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas com o uso do condom.
196
Anticoncepo
Tambm livre (e informada) a deciso do casal de optar por no usar qualquer mtodo anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.
O CONDOM FEMININO
Trata-se de um mtodo de proteo contra DST, inclusive HIV/AIDS, e de anticoncepo, sob o controle da mulher. Importante: a eficcia do condom feminino na preveno contra DST no conclusiva, apesar de os resultados de estudos em laboratrio e de uns poucos estudos epidemiolgicos indicarem que o produto pode oferecer alguma proteo contra gravidez, DST e o HIV. Consiste em uma bolsa cilndrica feita de plstico fino, transparente e suave. Antes da relao sexual a mulher insere o condom na vagina. Durante a relao, o pnis do homem penetra no interior do condom feminino. Eficcia: semelhante ao condom masculino e outros mtodos vaginais. A taxa de gravidez em 100 mulheres aps o primeiro ano de uso de 21,usado da maneira mais comum, e de cinco, quando usado correta e consistentemente. Algumas caractersticas que podem facilitar o uso do mtodo: controlado pela mulher planejado para prevenir tanto a gravidez quanto as DST; parece no haver condies mdicas que limitem o seu uso;
197
Anticoncepo
confortvel, tanto para o homem quanto para a mulher; inserido antes da relao sexual (provoca menos interrupes do ato sexual); no precisa ser retirado imediatamente aps a ejaculao; fcil de remover; menor perda de sensibilidade; mais forte do que o ltex; pode ser usado com lubrificantes base de leo no apresenta efeitos colaterais aparentes, nem reaes alrgicas. Algumas caractersticas que podem dificultar o uso do mtodo: caro, pelo menos por enquanto; eficcia mdia ou baixa no uso rotineiro; exige a aprovao do parceiro; precisa estar mo; a mulher precisa tocar nos seus genitais; pode ser barulhento e pouco prtico para algumas mulheres; embora seu tamanho seja adequado vagina, algumas mulheres podem ach-lo muito grande; pode provocar desconforto ou dor causado pelos anis interno e externo; pode haver reduo do prazer; pode ocorrer penetrao inadequada do pnis; inapropriado para algumas posies sexuais; a insero correta pode ser difcil; usurias inexperientes devem ser orientadas para praticar a insero antes de us-lo.
198
Anticoncepo
Como usar: um pouco antes da relao sexual, a mulher coloca a extremidade fechada do condom no interior da sua vagina. A extremidade fechada contm um anel flexvel e removvel que ajuda a insero. Um outro anel, maior e flexvel, na extremidade aberta do condom, fica fora da vagina. O preservativo feminino pr-lubrificado, porm outros lubrificantes ( base de gua ou leo) podem ser usados, para melhorar o desconforto e o rudo.
Importante: pode ser usado somente uma vez (descartvel); pode ser usado junto com outros mtodos anticoncepcionais, para proteo contra DST. Onde encontrar: O condom feminino pode ser obtido em alguns servios de sade e tambm comercializado em algumas farmcias e drogarias.
199
Anticoncepo
Acompanhamento Pergunte se o/a cliente tem dvidas ou quer conversar sobre algum assunto; Pergunte cliente sobre a sua experincia com o condom feminino, se ela est satisfeita ou se tem problemas. A cliente tem usado o condom corretamente todas s vezes? Verifique se a cliente sabe como usar o condom feminino. Pea para a cliente colocar um condom em um modelo. D a ela informaes ou ajuda de que ela necessita. Se ela tem problemas que no podem ser resolvidos, ajude-a a escolher um outro mtodo. Importante: encoraje os (as) clientes com risco de contrair DST, inclusive HIV/AIDS, a continuarem usando o condom feminino apesar de no estarem satisfeitos. Explique que o uso de condons proteger contra DST durante a relao sexual. Se a cliente est satisfeita: Fornea-lhe um estoque de condons. Lembre-a de retornar caso ela ou seu parceiro apresente sintomas de DST tais como ulceraes nos rgos genitais, dor ao urinar, secreo, ou se no estiver satisfeito (a) com o uso dos condons. Oferea sempre o espermicida como proteo adicional. Explique como usar o espermicida. Convide-a a retornar, a qualquer momento, quando tiver dvidas ou problemas.
200
Anticoncepo
DIAFRAGMA
O diafragma um mtodo vaginal de anticoncepo, que consiste em um capuz macio de borracha cncavo com borda flexvel, que cobre o colo uterino. colocado na vagina antes da relao sexual. Deve ser utilizado com gelia ou creme espermicida. A. CARACTERSTICAS 1. Tipos e Composio O diafragma um mtodo vaginal de anticoncepo, que consiste em um capuz macio de borracha cncavo com borda flexvel, que cobre o colo uterino. So disponveis os modelos de fabricao nacionais e importados, em diferentes numeraes. Produto importado: Os diafragmas importados variam quanto ao tamanho (os nmeros correspondem ao dimetro da borda em milmetros) e quanto ao modelo da borda, que pode ser de trs tipos diferentes, de acordo com o crculo metlico: Borda Plana (Flat Spring Rim): borda fina e elstica. Mulheres com forte tnus da musculatura vaginal (nulparas) e/ou com chanfradura rasa atrs do arco pubiano podem achar esse tipo mais confortvel. Esse modelo achatado para colocao. Produto disponvel: tamanhos 55-95, de ltex. Borda Enrolada (Coil Spring Rim): borda firme e pouco elstica. A maioria das mulheres com tnus mdio da musculatura vaginal e chanfradura mdia do arco pubiana acham esse modelo mais confortvel. achatado para colocao e pode ser usado com um aplicador de plstico. Produtos disponveis: tamanhos 50-105, de ltex.
201
Anticoncepo
Borda em Arco (Arcing Spring Rim): borda muito firme com pouca elasticidade. A maioria das mulheres pode usar esse modelo confortavelmente e pode achar que o seu formato arqueado, ao dobrar-se, facilita a colocao. Pode manter-se posicionado apesar de retocele e/ou cistocele ou do tnus fraco da musculatura vaginal. Produtos disponveis: Diafragma tamanhos 55-95, de ltex.
Produto de fabricao nacional: Diafragma de silicone e aro em espiral de metal tratado. Antialrgico, inodoro. Pode ser fervido. Produto disponvel: tamanhos 60 - 85.
202
Anticoncepo
2. Mecanismo de Ao O diafragma bloqueia a penetrao dos espermatozides no tero e trompas, onde encontrariam o vulo. 3. Eficcia Importante: a eficcia depende do uso do diafragma de forma correta, todas as vezes que a mulher tenha uma relao sexual. Em uso rotineiro: So pouco eficazes: a taxa de gravidez de 20 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso (uma em cada cinco). Usados correta e consistentemente: So eficazes: a taxa de gravidez de 6 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso (uma em cada 17). O diafragma pode contribuir para prevenir algumas doenas sexualmente transmissveis (DST) e, possivelmente, HIV/AIDS, embora os estudos at agora realizados no tenham demonstrado isso. No est claro se o diafragma previne DST como os condons o fazem. Mesmo assim, seu uso melhor do que no usar o condom ou nenhum mtodo vaginal. Alm disso, um mtodo controlado pela mulher pode ser usado mais consistentemente do que o condom. Consulte a tabela que mostra a taxa de falha dos Mtodos Anticoncepcionais. 4. Desempenho Clnico No h muitos estudos avaliando o desempenho clnico do diafragma. Os estudos de populao indicam que, em ge-
203
Anticoncepo
ral, a taxa de continuao com o mtodo, usando-o consistentemente, baixa. Entretanto, em um estudo desenvolvido com 2.175 mulheres seguidas durante dois anos, a maioria com idade inferior a 30 anos (80%) e solteiras (70%), a taxa de continuao do mtodo ao final de um ano foi superior a 80%. Em outro estudo, que incluiu 183 mulheres altamente motivadas para o uso do mtodo, a taxa de continuao ao final de um ano foi 94,1% e ao final de dois anos, 87,1%. As razes mais comuns para descontinuao do mtodo foram as causas mdicas (reao alrgica e irritao vaginal) e as pessoais. 5. Efeitos Secundrios As infeces do trato urinrio podem ser mais freqentes, mas a mulher pode evit-las urinando sempre aps a relao sexual. Pode provocar dor plvica, clica ou reteno urinria. O espermicida pode causar irritao na mulher e seu parceiro, especialmente se usado vrias vezes ao dia. O espermicida pode causar reao alrgica local (raramente) na mulher ou no parceiro. Alguns problemas com o seu uso que poderiam limitar a sua aceitabilidade: Para garantir a eficcia, necessrio ter o mtodo sempre mo e executar as instrues corretamente antes de cada relao sexual. Necessita que a mulher ou o parceiro coloque os dedos ou o dispositivo de insero na vagina. Pode causar interrupo do coito, se no for inserido antes do incio da relao sexual.
204
Anticoncepo
Requer medio e instrues claras do profissional de sade, inclusive com exame plvico. Pode ser difcil remov-lo; raramente pode rasgar durante a remoo. A mulher pode precisar de um diafragma de tamanho diferente aps o parto. Precisa ser lavado com gua e sabo neutro aps cada uso. Precisa ser cuidadosamente guardado para evitar o aparecimento de furos. 6. Riscos e Benefcios Riscos Algumas mulheres podem desenvolve alergia ao ltex (muito raro). Pode ocorrer corrimento vaginal intenso e de odor ftido, caso o diafragma seja deixado por muito tempo no local. Pode aumentar o risco para infeco urinria. Excepcionalmente pode causar sndrome do choque txico. Benefcios Seguro, mtodo controlado pela mulher, sendo que quase todas as mulheres podem usar. Contribui para prevenir algumas DST e complicaes por ela causadas - doena inflamatria plvica (DIP), infertilidade, gravidez ectpica e, possivelmente, cncer de colo uterino. possvel que oferea alguma proteo contra o HIV/ AIDS, mas isso ainda no foi demonstrado.
205
Anticoncepo
Previne efetivamente a gravidez se utilizado corretamente em todas as relaes sexuais. Sem efeitos hormonais. Sem efeitos no leite materno. Pode ser interrompido a qualquer momento. Fcil de usar, em mulheres corretamente orientadas e motivadas. Pode ser inserido at seis horas antes da relao sexual, para evitar a interrupo do coito. 7. Durao Prazo de Validade O prazo de validade do diafragma de 5 anos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de sade, ao fornecer o diafragma, deve entregar primeiro aquele mais prximo do prazo de vencimento. Deve, tambm, orientar a mulher para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto. Durao de Uso O diafragma, se usado corretamente, oferece proteo anticoncepcional imediata. A efetividade do mtodo se mantm durante todo o perodo de uso. Pode ser usado em qualquer idade (critrios de elegibilidade). Com o tempo de uso, pode ocorrer modificao de cor do ltex e o diafragma pode ficar com uma colorao escurecida, mas dura por muitos anos se for bem conservado. Onde encontrar: em servios de sade e clnicas de planejamento familiar. Podem tambm ser adquiridos em alguns
206
Anticoncepo
estabelecimentos de venda de produtos mdico-hospitalares, geralmente sob encomenda. A. MODO DE USO 1. Incio de Uso Importante: a mulher que escolhe usar diafragma se beneficiar de uma orientao adequada. Um provedor receptivo, que est atento s preocupaes da mulher, responde s suas perguntas e fornece informaes prticas e claras, estar ajudando-a a usar o diafragma com sucesso e satisfao. 2. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das (os) usurias (os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir: OMS 1: o mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de
207
Anticoncepo
um mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: o mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: o mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel. Lista de critrios de elegibilidade mdica para o diafragma: Faa mulher as perguntas abaixo. Se ela responder no a todas as perguntas, ento ela pode usar o diafragma, se assim desejar. Se ela responder sim a quaisquer das perguntas, siga as instrues. 1. Voc teve, recentemente, um parto a termo ou um aborto espontneo ou induzido no segundo trimestre? Se esse for o caso, quando? No. Sim. Em geral, o diafragma no pode ser ajustado antes de seis a 12 semanas aps o parto ou um aborto no segundo trimestre, dependendo de quando o tero e o colo retornarem ao normal. A mulher pode usar espermicida. 2. Voc tem alergia ao ltex? No. Sim. No deve usar diafragma de ltex. O diafragma de silicone pode ser usado. 3. Alguma vez foi lhe dito que sua vagina, colo ou tero tm uma forma ou posio incomum?
208
Anticoncepo
No. Sim. O uso de diafragma pode ser dificultado ou tornar-se ineficaz. necessrio realizar um exame ginecolgico para determinar se o diafragma pode ser colocado corretamente e se ficar no lugar. 4. Voc sofre de alguma condio que possa ser agravada pela gravidez? No. Sim. A mulher pode preferir usar um mtodo mais eficaz. Entretanto, ela pode usar o diafragma se estiver fazendo uma escolha consciente e receber instrues apropriadas quanto ao seu uso eficaz. 5. Voc j teve a sndrome do choque txico? No. Sim. A mulher no deve usar o diafragma. Pode usar espermicidas ou outro mtodo. orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada. Importante: Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte o captulo Orientao. Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional. Categoria B: Mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos.
209
Anticoncepo
Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: No somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Procedimento Exame plvico (especular e toque bimanual)* Medida de presso arterial Exame das Mamas Triagem para DST por testes de laboratrio (indivduos assintomticos) Triagem para cncer de colo uterino Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepticas) Pontos especficos para orientao sobre diafragma: Eficcia Uso correto do mtodo O que fazer se apresentar desconforto com o uso do diafragma Proteo contra DST Categoria A C C C C D
* Para usar o diafragma, a mulher deve submeter-se a um exame plvico para medir o tamanho adequado.
Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de
210
Anticoncepo
no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais. Instrues Gerais Fornea mulher um suprimento de espermicida; Explique como inserir e como remover o diafragma; Agende uma consulta com um profissional de sade treinado para ajustar o diafragma, ou encaminhe se necessrio. Agende uma consulta de retorno e convide-a a retornar a qualquer momento, caso apresente dvidas, problemas, ou se desejar usar outro mtodo.
Instrues Especficas Inserindo o diafragma: a mulher insere o diafragma na vagina junto com o espermicida, na posio adequada, antes da relao sexual. a. A mulher segura o diafragma com a face convexa para baixo (como uma xcara);
211
Anticoncepo
b. Coloca-se aproximadamente uma colher de sopa de gelia ou creme espermicida na face cncava do diafragma e nas bordas;
c. Mantendo a face convexa voltada para a palma da mo, aproxima as bordas opostas do diafragma e o coloca na vagina, o mais fundo possvel;
212
Anticoncepo
d. Com um dedo, ela deve verificar se o diafragma cobre o colo uterino. Atravs da face convexa do diafragma, a mulher sente o colo, que se assemelha ponta do nariz;
e. Para cada ato sexual subseqente, ela deve usar um aplicador para inserir mais espermicida, mas no deve remover o diafragma
Removendo o diafragma: a. A mulher deve deixar o diafragma no lugar por, no mnimo, seis horas, aps a ltima ejaculao. O diafragma NO deve ficar na vagina por mais de 24 horas, face ao risco de infeco; b. A mulher coloca um dedo no interior da vagina at sentir a borda do diafragma;
213
Anticoncepo
c. Delicadamente, ela procura colocar o dedo por baixo da borda e deslocar o diafragma para baixo e para fora; deve tomar cuidado para no rasg-lo com as unhas; d. O diafragma deve ser lavado com gua limpa e sabo depois de cada uso. A mulher deve verificar se o diafragma no apresenta orifcios, enchendo-o com gua ou examinando-o contra a luz; e. A mulher deve secar o diafragma, e armazen-lo em local limpo, seco e escuro, se possvel. No deve usar talco ou ps-perfumados, que podem danific-lo e serem prejudiciais vagina ou colo. Recomende mulher que retorne por alguma das seguintes razes: a. Para obter mais espermicidas; b. Quando o diafragma estiver gasto, fino, apresentar orifcios, ou ficar rgido; nessas situaes, ele precisa ser trocado; c. Aps parto ou aborto, para verificar o ajuste do diafragma; d. Se a mulher ou o parceiro desenvolverem reao alrgica; e. Se ela parou de usar o mtodo; f. Se ela tem dvidas ou problemas, ou deseja trocar de mtodo;
214
Anticoncepo
Descrever os sintomas dos problemas que requerem ateno mdica: SINAIS DE ALERTA Se ocorrer algum desses sintomas, a mulher dever ser orientada para procurar imediatamente o Servio de Sade Prurido; Vermelhido; Pele irritada. 5. Acompanhamento Pergunte se a mulher tem dvidas ou quer conversar sobre algum assunto; Pergunte mulher sobre a sua experincia com o mtodo, se est satisfeita ou se tem problemas. D todas as informaes ou ajuda de que ela necessita. Se ela tem problemas que no podem ser resolvidos, ajude-a a escolher outro mtodo; Pergunte se ela apresentou problemas de sade desde a sua ltima visita: alergia ao ltex, alguma condio mdica que possa ser agravada pela gravidez, sndrome do choque txico, ou teve, recentemente, parto a termo ou aborto de segundo trimestre. Nesses casos, se for apropriado, ajude-a a escolher outro mtodo. A. MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OU COMPLICAES 1. Como Tratar os Problemas No menospreze as queixas da mulher. Se ela quer continuar a usar o mtodo, encoraje-a a us-lo em todas as relaes
215
Anticoncepo
sexuais. Se ela no est satisfeita depois da orientao e aconselhamento, ajude-a a escolher um outro mtodo, se ela desejar. Reao alrgica ou sensibilidade ao espermicida Verifique se h sinais de infeco (corrimento vaginal, eritema ou edema de vagina, prurido vulvar). Trate ou encaminhe, como for apropriado. Se no h infeco, sugira uma outra marca de espermicida. Infeco do trato urinrio Trate com antibiticos; Sugira que a mulher urine logo aps o ato sexual, para prevenir infeces futuras. Sugira tambm que ela beba bastante lquido e que urine com freqncia. Se a infeco freqente e recorrente, verifique se o diafragma no est muito apertado (um diafragma ajustado deixa passar um dedo por baixo da sua borda. Teste com um dedo coberto com luva); considere a possibilidade de uma DST; O uso continuado do diafragma no recomendado para mulheres que apresentam infeco urinria de repetio ou crnica, que no respondem ao tratamento. Dor devido presso na bexiga ou reto com o uso do diafragma Verifique o ajuste do diafragma e examine se h lacerao na mucosa vaginal. Se o diafragma est muito grande, troque por um menor.
216
Anticoncepo
Dificuldade de inserir o diafragma Oriente a mulher quanto insero. Pea a ela para praticar a insero na clnica e verifique a posio do diafragma. O parceiro sexual pode, s vezes, ajudar na insero. Aparecimento sbito de febre alta, vermelhido da pele, vmitos, diarria, tontura e mialgia (muito raro) A mulher deve ser imediatamente levada ao servio de sade mais prximo. Ela pode ter sndrome do choque txico. O tratamento com antibiticos e hidratao parenteral eficaz e deve ser institudo imediatamente. Vaginite com o uso do diafragma Sugira que ela lave bem o diafragma aps cada uso e que se certifique de que o diafragma est seco antes de usar novamente. Corrimento vaginal anormal com o uso do diafragma Sugira que ela remova o diafragma prontamente (mas no antes de seis horas aps a ltima relao sexual) e que o lave bem, aps cada uso. Leso vaginal com o uso do diafragma Sugira que ela use outro mtodo temporariamente, e fornea-lhe suprimentos; Verifique o ajuste do diafragma e a maneira como a mulher o remove.
217
Anticoncepo
2. Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo Com base no princpio de livre escolha do mtodo anticoncepcional, a mulher pode optar por outro mtodo anticoncepcional se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas com os quais o uso do diafragma no adequado. Tambm livre (e informada) a deciso da mulher optar por no usar qualquer mtodo anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.
218
Anticoncepo
ESPERMATICIDA
So mtodos qumicos de barreira, que consistem em dois componentes: o espermicida qumico e uma base inerte, que o meio usado para manter o agente espermaticida aderido ao colo uterino. A. CARACTERSTICAS 1. Tipos e Composio Espermicidas qumicos: nonoxinol-9, menfegol e cloreto de benzalcnio. Base inerte: creme, gelia, espuma, supositrio, comprimido ou filme.
Importante: Os dados comparativos sobre a efetividade dos diferentes espermaticidas em diferentes meios so escassos. A maioria dos estudos utiliza o nonoxinol-9, que o espermicida mais amplamente utilizado em todo o mundo. 2. Mecanismo de Ao Os espermaticidas matam os espermatozides ou impedem seu movimento at o vulo. 3. Eficcia
219
Anticoncepo
Importante: A eficcia depende do uso do espermaticida de forma correta, todas as vezes que a mulher tenha uma relao sexual. Em uso rotineiro: So pouco eficazes: a taxa de gravidez de 26 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso (uma em cada quatro mulheres). Usados correta e consistentemente: So eficazes: a taxa de gravidez de 6 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso (uma em cada 17). O espermaticida pode contribuir para prevenir algumas doenas sexualmente transmissveis (DST): os resultados in vitro mostram que o nonoxinol-9, o menfegol e o cloreto de benzalcnio inativam de modo efetivo treponemas, gonococos, clamdias, o vrus do herpes e organismos causadores da vaginose bacteriana. Tambm vem demonstrando, em testes laboratoriais, capacidade de desativar o HIV-4. Estudos epidemiolgicos tm demonstrado, de forma consistente, que os espermaticidas, usados isoladamente ou combinados com outros mtodos de barreira, reduzem a incidncia de gonorria, infeco por clamdia, tricomonase e vaginose bacteriana. Todavia, a relao entre o uso do nonoxinol-9 e a incidncia do HIV permanece obscura e, at o momento, inconclusiva. Outros estudos tm relatado a ocorrncia de irritao genital e de eroses no epitlio vaginal e do colo uterino, que seriam mais elevados com o uso mais freqente (vrias vezes ao dias) e em dose mais elevada. Essas alteraes do
220
Anticoncepo
epitlio poderiam aumentar o risco para transmisso do HIV. Consulte a tabela que mostra a taxa de falha dos Mtodos Anticoncepcionais. 4. Desempenho Clnico No h dados que permitam definir qual a taxa de continuao destes mtodos usados isoladamente. 5. Efeitos Secundrios O espermaticida pode causar desconforto pelo aumento da ocorrncia de lceras e eroses genitais, prurido e queimaduras, especialmente se usado vrias vezes ao dia. O espermaticida pode causar reao alrgica local (raramente) na mulher ou no parceiro. Podem ser desagradveis pela lubrificao excessiva. Comprimidos efervescentes podem causar uma sensao trmica morna. Outras Caractersticas: Para garantir a eficcia, necessrio ter o mtodo sempre mo e executar as instrues corretamente antes de cada relao sexual. Pode causar interrupo do coito, se no for inserido antes do incio da relao sexual. Deve ser inserido na vagina pelo menos 10 minutos antes da ejaculao, mas no mais do que uma hora antes.
221
Anticoncepo
Requer que a mulher ou o parceiro coloque os dedos ou o dispositivo de insero na vagina. Alguns tipos podem derreter em ambiente quente. 6. Riscos e Benefcios Riscos Teoricamente, a irritao causada pelo uso do espermaticida vrias vezes ao dia pode aumentar o risco de HIV/ AIDS. Podem aumentar o risco para candidase genital, vaginose bacteriana e infeces do trato urinrio na mulher. Benefcios Seguro, mtodo controlado pela mulher, sendo que quase todas as mulheres podem usar. Contribui para prevenir algumas DST e complicaes por ela causadas - doena inflamatria plvica (DIP), infertilidade, gravidez ectpica e, possivelmente, cncer de colo uterino. possvel que oferea alguma proteo contra o HIV/AIDS, mas isso ainda no foi demonstrado. Previne efetivamente a gravidez se utilizado corretamente em todas as relaes sexuais. Sem efeitos hormonais. Sem efeitos no leite materno. Pode ser interrompido a qualquer momento. Fcil de usar, em mulheres corretamente orientadas e motivadas.
222
Anticoncepo
Pode ser inserido at uma hora antes da relao sexual para evitar interrupes no coito. Pode aumentar a lubrificao vaginal. Pode ser usado imediatamente aps o parto. 7. Durao Prazo de Validade O espermaticida pode ser estocado por at 5 anos, sem perda da efetividade. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de sade, ao fornecer o espermaticida, deve entregar primeiro aquele mais prximo do prazo de vencimento. Deve, tambm, orientar a mulher para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto. O espermaticida pode ser danificado se estocado em ambiente excessivamente quente. Durao de Uso O espermaticida, se usado correta e consistentemente, oferece proteo anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso. A efetividade do mtodo se mantm durante todo o perodo de uso. Para o mximo de efetividade, deve ser usado com outro mtodo de barreira, como o condom ou o diafragma. Pode ser usado desde a adolescncia at a menopausa. Para critrios de elegibilidade de uso do mtodo, consulte critrios de elegibilidade. Onde encontrar: em servios de sade e clnicas de planejamento familiar. Podem tambm ser adquiridos em farmcias de manipulao.
223
Anticoncepo
B. MODO DE USO 1.Incio de Uso Importante: a mulher que escolhe usar espermaticida se beneficiar de uma orientao adequada. Um provedor receptivo, que est atento s preocupaes da mulher, responde s suas perguntas e fornece informaes prticas e claras, estar ajudando-a a usar o espermaticida com sucesso e satisfao. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das (os) usurias (os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir: OMS 1: o mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio.
224
Anticoncepo
OMS 3: o mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: o mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel. Lista de critrios de elegibilidade mdica para o espermaticida Faa mulher as perguntas abaixo. Se ela responder NO a todas as perguntas, ento ela pode usar o diafragma, se assim desejar. Se ela responder SIM a quaisquer das perguntas, siga as instrues. 1. Voc teve, recentemente, um parto a termo ou um aborto espontneo ou induzido no segundo trimestre? Se esse for o caso, quando? No. Sim. A mulher pode usar espermaticidas. 2. Voc sofre de alguma condio que possa ser agravada pela gravidez? No. Sim. A mulher pode preferir usar um mtodo mais eficaz. Entretanto, ela pode usar o espermaticida se estiver fazendo uma escolha consciente e receber instrues apropriadas quanto ao seu uso eficaz. 3. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso A mulher pode comear a usar o espermaticida a qualquer momento durante o ciclo menstrual, e logo aps o parto ou aborto.
225
Anticoncepo
4. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada. Importante: Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte o captulo Orientao. Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional. Categoria B: Mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos. Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: No somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional.
226
Anticoncepo
Procedimento Exame plvico (especular e toque bimanual) Medida de presso arterial Exame das Mamas Triagem para DST por testes de laboratrio (indivduos assintomticos) Triagem para cncer de colo uterino Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepticas) Pontos especficos para orientao sobre espermicida: Eficcia Uso correto do mtodo O que fazer se apresentar desconforto com o uso do espermicida Proteo contra DST
Categoria C C C C C D
Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos franca227
Anticoncepo
mente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais. a. Instrues Gerais Fornea mulher um suprimento generoso do espermaticida; Explique como inserir o espermaticida; Agende uma consulta de retorno para quando a mulher necessitar de mais espermaticidas e convide-a a retornar a qualquer momento, caso apresente dvidas, problemas, ou se desejar usar outro mtodo. b. Instrues Especficas Aplicando o espermaticida: A mulher aplica o espermaticida na vagina antes de cada relao sexual; A mulher no deve usar ducha por, no mnimo, seis horas aps a relao sexual. Espuma ou creme: A qualquer momento no perodo de uma hora antes do ato sexual, a mulher carrega o aplicador com a espuma ou o creme contidos no tubo ou lata de espermaticida. Ela ento coloca o aplicador na vagina, o mais fundo possvel, e empurra o mbolo do aplicador. No caso da espuma, ela tem que agitar vigorosamente a lata imediatamente antes de carregar o aplicador.
228
Anticoncepo
Comprimido, supositrio ou filme: A mulher deve aplicar esse tipo de espermaticida no mximo uma hora antes do ato sexual, mas pelo menos 10 minutos antes. A mulher coloca o comprimido, supositrio ou filme no interior da vagina, o mais fundo possvel, com um aplicador ou com os dedos. O filme deve ser dobrado ao meio e colocado, com os dedos secos, prximo ao colo uterino. Do contrrio, o filme ficar preso aos dedos e no ao colo. Armazenando o espermaticida: A maioria dos espermaticidas, especialmente os supositrios, deve ser estocada em um local frio e seco. Do contrrio, eles podem derreter. Desde que mantidos em local seco, os comprimidos efervescentes so menos propensos a derreterem em climas quentes. Recomende mulher que retorne por alguma das seguintes razes: Para obter mais espermaticidas; Se a mulher ou o parceiro desenvolverem reao alrgica; Se a mulher ou o parceiro apresentarem sinais de irritao genital; Se ela parou de usar o mtodo; Se ela tem dvidas ou problemas, ou deseja trocar de mtodo; Descrever os sintomas dos problemas que requerem ateno mdica:
229
Anticoncepo
SINAIS DE ALERTA Se ocorrer algum desses sintomas, a mulher dever ser orientada para procurar imediatamente o Servio de Sade: Prurido, Ardor, Vermelhido, Pele irritada. 5. Acompanhamento Pergunte se a mulher tem dvidas ou quer conversar sobre algum assunto; Pergunte mulher sobre a sua experincia com o mtodo, se est satisfeita ou se tem problemas. D todas as informaes ou ajuda de que ela necessita. Se ela tem problemas que no podem ser resolvidos, ajude-a escolher um outro mtodo; Pergunte se ela apresentou problemas de sade desde a sua ltima visita: reao alrgica ao espermaticida, alguma condio mdica que possa ser agravada pela gravidez. Nesses casos, se for apropriado, ajude-a a escolher outro mtodo. C. MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OU COMPLICAES 1. Como Tratar os Problemas No menospreze as queixas da mulher. Se ela quer continuar a usar o mtodo, encoraje-a a us-lo em todas as relaes sexuais. Se ela no est satisfeita depois da orientao e aconselhamento, ajude-a a escolher um outro mtodo, se ela desejar.
230
Anticoncepo
Reao alrgica ou sensibilidade ao espermaticida Verifique se h sinais de infeco (corrimento vaginal, eritema ou edema de vagina, prurido vulvar). Trate ou encaminhe, como for apropriado. Se no h infeco, sugira uma outra marca de espermaticida. Infeco do trato urinrio Trate com antibiticos; Sugira que a mulher urine logo aps o ato sexual, para prevenir infeces futuras. Sugira tambm que ela beba bastante lquido, que urine com freqncia, e que aumente a ingesto de alimentos contendo vitamina C. 2. Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo Com base no princpio de livre escolha do mtodo anticoncepcional, a mulher pode optar por outro mtodo anticoncepcional se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas com os quais o uso do espermaticida no adequado. Tambm livre (e informada) a deciso da mulher optar por no usar qualquer mtodo anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.
231
Anticoncepo
MTODOS COMPORTAMENTAIS
Os mtodos comportamentais, ou de abstinncia peridica, so mtodos que requerem que a mulher aprenda quando o perodo frtil do seu ciclo menstrual comea e termina. Sabendo como identificar o perodo frtil do ciclo da mulher, o casal pode aprender a evitar a gravidez. So mtodos que requerem a cooperao de ambos os parceiros. A. CARACTERSTICAS 1. Tipos Existem vrios mtodos para se determinar quando o perodo frtil da mulher comea e termina: Calendrio (tabelinha): a mulher marca em um calendrio os dias do ms que correspondem ao incio e ao trmino do perodo frtil. O nmero de dias depende da durao dos ciclos menstruais anteriores. Muco cervical (Billings): quando a mulher nota ou sente o muco cervical, ela pode estar no perodo frtil. Ela pode ter a sensao de que a vagina est mais mida. Temperatura corporal basal: a temperatura do corpo da mulher em repouso sobe levemente no perodo aps a ovulao (liberao de um vulo), que o momento no qual ela pode engravidar. Sintotrmicos: consiste no uso dos trs mtodos descritos acima de forma combinada, alm de outros sinais que podem contribuir para detectar a ovulao de maneira mais precisa. Tambm chamado de mltiplos indicadores.
232
Anticoncepo
Importante: Existem alguns dispositivos eletrnicos que, pelo registro da temperatura ou testes bioqumicos, podem predizer o perodo frtil. No esto disponveis no Brasil. 2. Mecanismo de Ao Impedem o encontro do espermatozide com o vulo, quando o casal evita as relaes sexuais durante o perodo frtil da mulher. O casal deve: Abster-se de relaes vaginais: abstinncia completa de relaes sexuais vaginais durante o perodo frtil. 3. Eficcia Importante: A eficcia dos mtodos de abstinncia peridica varia muito mais do que a dos outros mtodos anticoncepcionais. Para maior eficcia, o casal deve abster-se de relaes com penetrao durante todo o perodo frtil. O uso de mtodos de barreira fora do perodo frtil pode tambm ajudar a diminuir a taxa de gravidez.
Pouco eficazes quando usado comumente: taxa de gravidez de 20 em 100 mulheres no primeiro ano de uso (uma gravidez em cada cinco usurias). Esses dados foram originados de pesquisas com usurios e no se sabe como as mulheres que participaram determinaram o seu perodo frtil.
233
Anticoncepo
Eficazes ou muito eficazes quando usados correta e consistentemente: Calendrio: nove em 100 mulheres no primeiro ano de uso (uma em cada 11). Muco Cervical: trs em 100 mulheres no primeiro ano de uso (uma em cada 33). Temperatura corporal basal: uma em 100 mulheres no primeiro ano de uso (quando as relaes sexuais acontecem apenas depois da ovulao e antes da prxima menstruao). Sintotrmicos: duas em 100 mulheres no primeiro ano de uso (uma em cada 50 mulheres).
Importante: So escassas as informaes sobre a eficcia do uso dos mtodos comportamentais junto com mtodos de barreira ou coito interrompido. Alguns casais preferem usar mtodos de barreira a praticar abstinncia sexual durante o perodo frtil, mas essa conduta aumenta o risco de gravidez com este mtodo. Casais que habitualmente usam mtodos de barreira tambm podem usar os mtodos comportamentais e evitarem manter relaes sexuais durante o perodo frtil. Essa combinao mais eficaz do que o uso isolado de mtodos de barreira. Porm, quando se usa abstinncia peridica como mtodo principal, a eficcia maior evitando relaes sexuais ao invs de usar mtodos de barreira durante o perodo frtil.
234
Anticoncepo
Consulte a tabela que mostra a taxa de eficcia dos Mtodos Anticoncepcionais.
4. Desempenho Clnico At o momento, so poucos os estudos que avaliaram as taxas de descontinuao entre usurias de mtodos comportamentais. Um estudo que incluiu 64 usurias do mtodo descreveu taxas de continuao de uso de 90,6% no perodo de um ano, e de 79,7% no perodo de dois anos. Nesse estudo, as principais causas de descontinuao de uso do mtodo foram as causas pessoais. 5. Outras caractersticas: Uma vez aprendidos, podem ser usados tanto para evitar a gravidez como para aumentar as possibilidades de engravidar, de acordo com a vontade do casal; No apresentam efeitos colaterais orgnicos;
235
Anticoncepo
Custo baixo ou ausente; Podem ser usados pela maioria dos casais, desde que se comprometam a faz-lo; Pouco eficazes em uso rotineiro, melhoram sua eficcia quando usados correta e consistentemente; O aprendizado pode ser demorado, mas uma vez aprendidos, no h necessidade de interveno por parte dos provedores; Podem ser ensinados por voluntrios treinados. O contato com pessoal mdico no necessrio; So imediatamente reversveis; So aceitveis para alguns grupos religiosos que rejeitam ou desencorajam o uso de outros mtodos; No tm efeito sobre a lactao ou composio do leite materno, mas no fcil a sua utilizao durante os primeiros meses da lactao; Requerem a participao do parceiro; Educam as pessoas sobre o ciclo reprodutivo da mulher. A prtica de abstinncia requer um perodo longo sem relaes sexuais vaginais, o que pode ser difcil para alguns casais; Podem tornar-se pouco confiveis ou difceis de usar quando a mulher tem febre, infeco vaginal, se est amamentando ou se tem alguma outra condio que altera a sua temperatura corporal, o muco cervical ou a durao do ciclo menstrual (consulte critrios de elegibilidade mdica); O mtodo do calendrio pode no ser eficaz para mulheres com ciclos menstruais irregulares; Pode ser difcil utiliz-los, se a mulher tem mais de um parceiro sexual; Os mtodos mais eficazes requerem que a mulher ou o casal mantenha um registro dirio das alteraes do corpo da mulher.
236
Anticoncepo
Importante: Estes mtodos no protegem contra doenas sexualmente transmissveis.
B. MODO DE USO 1. Incio de Uso A maioria das mulheres pode usar os mtodos comportamentais com segurana e eficcia. So candidatas ao uso do mtodo em qualquer circunstncia mulheres que tm filhos ou no, magras ou obesas, fumantes ou no. Alm disso, mulheres com as condies abaixo podem usar os mtodos comportamentais em quaisquer circunstncias: Hipertenso leve; Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; Varizes; Cefalia leve ou grave; Dismenorria; Mioma uterino; Endometriose; Cistos ovarianos; Anemia ferropriva; Hepatite viral; Malria
237
Anticoncepo
2. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das (os) usurias (os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir: OMS 1: o mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: o mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: o mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel. Faa mulher as perguntas abaixo. Se ela responder no a todas as perguntas, ento ela pode usar os mtodos compor-
238
Anticoncepo
tamentais, se assim desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instrues. No h nenhuma restrio mdica ao uso desses mtodos, mas certas condies podem dificultar o uso e diminuir a sua eficcia. 1. Voc sofre de algum problema de sade que oferea risco a uma gravidez? No. Sim. A mulher deve ser muito bem orientada sobre os riscos decorrentes da gravidez na presena dessa doena ou condio clnica. Se ela opta por um mtodo comportamental, enfatize a necessidade de uso rigoroso para evitar a gravidez. 2. Voc tem ciclos menstruais irregulares? Sangramento vaginal no intervalo entre as menstruaes? Menstruao volumosa e prolongada? Para mulheres jovens: a menstruao comeou h pouco tempo? Para mulheres mais velhas: a menstruao tornou-se irregular ou cessou? No. Sim. Nessas circunstncias pode ser difcil ou impossvel determinar o perodo frtil somente com o calendrio. A mulher pode usar a temperatura corporal basal e/ou testar o muco cervical ou ela pode preferir escolher outro mtodo. 3. Voc teve um parto ou aborto recentemente? Voc est amamentando? Voc sofre de alguma condio que afete seus ovrios ou a menstruao, como acidente vascular cerebral, doena heptica grave, hiper ou hipotireoidismo, ou cncer de colo uterino? No. Sim. Essas condies no restringem o uso dos mtodos comportamentais, mas podem afetar os sinais de fertilidade, dificultando a sua identificao. Por essa razo, a mulher
239
Anticoncepo
ou o casal pode preferir um mtodo diferente. Se a mulher ou o casal, ainda assim, opta pelo uso dos mtodos comportamentais, tanto ela como seu parceiro iro necessitar de orientao mais aprofundada e acompanhamento mais rigoroso para usarem esses mtodos de forma eficaz. 4. Voc sofre de alguma doena ou infeco que possa alterar o muco cervical, a temperatura corporal basal ou a menstruao como, por exemplo, doena sexualmente transmissvel (DST), infeco vaginal ou doena inflamatria plvica (DIP) nos ltimos trs meses? No. Sim. Essas condies podem interferir nos sinais de fertilidade, dificultando o uso dos mtodos comportamentais. Uma vez tratada a infeco e tomadas as medidas apropriadas para prevenir a reinfeco, a mulher pode usar melhor os mtodos comportamentais. 5. Voc toma alguma medicao que tenha efeito sobre o muco cervical como, por exemplo, drogas que alteram o humor, ltio, antidepressivos tricclicos ou ansiolticos? No. Sim. Nesse caso, fica difcil ou impossvel o uso do muco cervical como marcador do perodo frtil. A mulher pode usar a temperatura corporal basal e/ou o mtodo do calendrio, ou pode preferir escolher outro mtodo. 3. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Na mulher que est com ciclos espontneos Uma vez adequadamente treinados, a mulher ou o casal podem comear usar as tcnicas comportamentais em qualquer momento. Antes de comear a usar o mtodo do calendrio, a mulher deve registrar a durao de seu ciclo menstrual por, pelo menos, seis meses.
240
Anticoncepo
No perodo ps-parto ou ps-aborto Uma vez que o sangramento cesse aps o parto, o muco cervical pode ser usado, mas geralmente com dificuldade. O mtodo do calendrio e a temperatura corporal basal no so confiveis aps o parto at o estabelecimento de ciclos menstruais regulares. Importante: Alguns provedores encorajam as mulheres a comearem a registrar o seu ciclo menstrual antes do casamento, de tornarem-se sexualmente ativas. Dessa forma, as mulheres podem aprender a reconhecer o seu perodo frtil antes de correrem o risco de engravidar.
4. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada. Importante: Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte o captulo Orientao. Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional.
241
Anticoncepo
Categoria B: Mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos. Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: No somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional.
Procedimento Exame plvico (especular e toque bimanual) Medida de presso arterial Exame das Mamas Triagem para DST por testes de laboratrio (indivduos assintomticos) Triagem para cncer de colo uterino Pontos especficos para orientao sobre mtodos comportamentais: Instrues de uso de cada mtodo Sinais e sintomas de fertilidade Eficcia Importncia da cooperao do parceiro Proteo contra DST
Categoria C C C C C
242
Anticoncepo
Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prticamdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais. I. Instrues Gerais Importante: a mulher que escolhe os mtodos comportamentais se beneficiar de uma boa orientao. Um provedor gentil, que d ouvidos s preocupaes da mulher ou do casal, responde s suas dvidas e fornece tanto informaes claras e prticas como orientao, estar ajudando a mulher a usar os mtodos comportamentais com sucesso e satisfatoriamente. Os provedores de sade, voluntrios, conselheiros e casais com experincia no uso desses mtodos podem aconselhar e treinar os novos usurios. Os instrutores devem ser capazes de: Ensinarem a mulher e seu parceiro a reconhecerem os sinais de fertilidade;
243
Anticoncepo
Encorajarem os casais a evitarem as relaes sexuais ou usar mtodos de barreira durante o perodo frtil. Alm disso, eles devem estar habilitados a orientarem casais com dificuldade de praticar abstinncia; Fornecerem os materiais necessrios para o casal monitorar e registrar as modificaes no corpo da mulher, como termmetros, calendrios, papel ou caderneta, se possvel; Conversarem com o casal sobre outros mtodos ou encaminh-los para servios onde possam obter informaes e suprimentos de outros mtodos de anticoncepo, se assim o casal desejar. II. Instrues Especficas Importante: os casais que optam pelos mtodos comportamentais freqentemente precisam da orientao pessoal de um conselheiro experiente durante vrios meses. Para todos os mtodos comportamentais: o casal deve se abster das relaes sexuais vaginais durante o perodo frtil. a. Mtodo do Calendrio Antes de usar esse mtodo com segurana, a mulher deve registrar o nmero de dias de cada ciclo menstrual durante, pelo menos, 6 meses. O primeiro dia da menstruao sempre o dia nmero 1. O ciclo menstrual comea no primeiro dia da menstruao e termina no ltimo dia antes da menstruao seguinte.
244
Anticoncepo
A partir desse registro, a mulher subtrai 18 do nmero de dias do seu ciclo menstrual mais curto. Isso dar uma estimativa do primeiro dia do seu perodo frtil. A seguir, ela subtrai 11 dias do nmero de dias do seu ciclo menstrual mais longo. O resultado o ltimo dia do seu perodo frtil. O casal deve evitar relaes sexuais com penetrao vaginal durante o perodo frtil. Exemplo: Se o ciclo menstrual variou entre 26 e 32 dias durante o registro: 26 - 18 = 8. A mulher deve evitar relaes sexuais sem proteo a partir do dia nmero 8 de cada ciclo. 32 - 11 = 21. Ela pode ter relaes sexuais sem proteo a partir do dia nmero 21 de cada ciclo. O mtodo do calendrio pode requerer, em um ciclo, 16 ou mais dias de abstinncia sexual ou o uso de mtodos de barreira, especialmente se a mulher tem ciclos irregulares. Para alguns casais, praticar abstinncia peridica pode ser um pouco restritivo. Por esta razo, recomenda-se o uso da temperatura corporal basal concomitantemente, com o qual se pode reduzir o perodo de abstinncia ps-ovulatria. b. Muco Cervical A mulher examina diariamente o seu muco cervical. Se ela perceber que a vagina est mida ou observar secrees nos dedos, na roupa ntima ou no papel higinico, o casal deve evitar manter relaes sexuais ou usar mtodo de barreira.
245
Anticoncepo
A secreo de muco cervical atinge um pico, quando o muco est mais fino, fluido e elstico. O casal deve continuar a evitar as relaes sexuais com penetrao vaginal por at quatro dias aps o pico do muco. Dentro de alguns dias, as secrees tornam-se espessas, perdem a consistncia ou esto ausentes. O casal pode ter relaes sexuais sem proteo anticoncepcional at a prxima menstruao. Alguns instrutores recomendam que os casais evitem relaes sexuais sem proteo anticoncepcional durante a menstruao, porque fica difcil verificar as secrees cervicais. Entretanto, as chances de gravidez nos primeiros cinco ou seis dias do ciclo so muito pequenas. Cessada a menstruao, por vrios dias o muco cervical estar ausente. As relaes sexuais so usualmente consideradas seguras durante esse perodo. Entretanto, espermicidas, infeces vaginais e algumas drogas podem afetar o padro normal de secrees da mulher. O casal no deve ter relaes sexuais com penetrao vaginal se no h certeza quanto presena de muco cervical. c. Temperatura Corporal Basal A mulher deve verificar a sua temperatura corporal da mesma maneira (oral, vaginal, retal), no mesmo horrio, todas as manhs, antes de se levantar. Ela deve aprender a ler o termmetro e registrar a sua leitura em um grfico especial. A temperatura da mulher sobe 0,2 a 0,5C no perodo aps a ovulao (aproximadamente no meio do ciclo menstrual, para muitas mulheres).
246
Anticoncepo
O casal deve evitar relaes sexuais com penetrao vaginal desde o primeiro dia da menstruao at depois de trs dias que a temperatura basal tenha subido. Depois disso, o casal pode ter relaes sexuais (durante os prximos 10 a 12 dias) at o incio da prxima menstruao. d. Mtodo sintotrmico O casal identifica os dias frteis e infrteis atravs de uma combinao dos trs mtodos: calendrio, monitorizao da temperatura corporal basal e exame do muco cervical e, freqentemente, outros sinais e sintomas que podem indicar a ocorrncia da ovulao, tais como a consistncia do colo do tero, ingurgitamento mamrio, dor plvica, mudanas de humor, etc. A mulher deve manter o registro dirio das secrees vaginais, da temperatura basal, e de outros sintomas, alm das datas das menstruaes. Isso permitir a ela adquirir experincia na deteco dos sinais da ovulao, tornando o mtodo mais confivel. O casal interrompe as relaes sexuais com penetrao vaginal quando a mulher perceber as secrees cervicais. Para maior proteo, o casal pode comear a se abster de relaes sexuais desde o primeiro dia da menstruao. O casal continua evitando as relaes sexuais vaginais at que tenha passado o quarto dia aps o pico do muco cervical e o terceiro dia completo aps o aumento da temperatura basal da mulher. Se um desses sinais apareceu antes do outro, o casal continua evitando relaes sexuais at que o segundo aparea e se cumpra o perodo de abstinncia correspondente. Somente ento poder ter relaes sexuais com penetrao vaginal.
247
Anticoncepo
Outros sinais e sintomas de ovulao incluem: dor plvica, modificaes cervicais, sensibilidade mamria. Alm disso, o mtodo do calendrio pode ajudar a identificar o incio do perodo frtil.
O uso combinado de todos os sinais pode aumentar a preciso da deteco da ovulao, permitindo perodos mais curtos de abstinncia. O perodo em que as possibilidades de engravidar so praticamente nulas de trs dias depois da ovulao at a menstruao seguinte.
248
Anticoncepo
5. Acompanhamento Os instrutores devem encorajar a mulher ou o casal a procurlos com freqncia, durante os primeiros ciclos, para que o casal possa ser estimulado e orientado e para que se discuta a sua experincia com o mtodo. Alm disso, a mulher ou o casal deve retornar: Quando tiver dvidas ou problemas com o mtodo; Se a situao da mulher mudou de tal maneira que possa afetar os sinais de fertilidade, como por exemplo, aps o parto, durante a amamentao ou prximo menopausa; Se interromper o uso do mtodo; Se desejar usar outro mtodo. Nas visitas de retorno: Pergunte mulher ou ao casal se tem dvidas ou deseja discutir algum assunto; Pergunte mulher ou ao casal sobre a sua experincia com o mtodo, se eles esto satisfeitos ou se tm problemas. Verifique se esto usando o mtodo corretamente. D a eles as informaes ou a ajuda de que necessitam. Se h problemas com o mtodo que no podem ser resolvidos, ajude o casal a escolher outro mtodo; Pergunte se a mulher teve algum problema de sade desde a sua ltima visita. Se ela apresenta alguma condio que dificulte o uso dos mtodos comportamentais ou prejudique a sua verificao, auxilie a mulher ou o casal a escolher outro mtodo. Se a gravidez representa um risco sade da mulher, em funo de alguma condio nova, ajude-a a escolher um mtodo mais eficaz, se ela desejar.
249
Anticoncepo
Se o casal est contente com o mtodo, encoraje a ambos a continuarem usando os mtodos comportamentais e, durante o perodo frtil, a praticarem abstinncia. C. MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OU COMPLICAES 1. Como Tratar os Problemas Se o casal no consegue abster-se de relaes sexuais durante o perodo frtil: o problema mais comum no uso dos mtodos comportamentais. Discuta o problema abertamente com o casal, deixando-os vontade, sem embaraos. Aconselhe a respeito de prticas sexuais sem penetrao vaginal, durante o perodo frtil; Se o problema no pode ser resolvido e leva a conflitos na relao do casal ou ao um risco aumentado de gravidez no desejada, sugira a escolha de outro mtodo. 2. Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo Com base no princpio de livre escolha do mtodo anticoncepcional, a mulher pode optar por outro mtodo anticoncepcional se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas com os quais o uso de mtodos comportamentais no adequado. Tambm livre (e informada) a deciso da mulher optar por no usar qualquer mtodo anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.
250
Anticoncepo
MTODO DA LACTAO E AMENORRIA (LAM)

O mtodo da lactao e amenorria (LAM) consiste no uso da amamentao como um mtodo temporrio de anticoncepo. A LAM oferece proteo natural contra a gravidez e permite que a mulher planeje o uso de outro mtodo na ocasio adequada. Tem a vantagem de garantir ao beb os nutrientes necessrios para o seu desenvolvimento e proteo contra doenas, atravs do leite materno. A amamentao a maneira mais saudvel de se alimentar um beb durante os primeiros seis meses de vida. A. CARACTERSTICAS 1. Mecanismo de Ao Inibe a ovulao, porque a amamentao altera as taxas de secreo dos hormnios naturais. Os grficos apresentados abaixo representam as taxas de concentrao de estrognio nas semanas seguintes ao parto, segundo o tipo de aleitamento: exclusivo ou parcial.
251
Anticoncepo
2. Eficcia Eficaz em uso tpico ou rotineiro: 2 gravidezes em 100 mulheres no primeiros seis meses aps o parto (1 em cada 50). Muito eficaz quando usada correta e consistentemente: taxa de gravidez de 0,5 em 100 mulheres nos primeiros seis meses aps o parto (1 em cada 200). Importante: O uso correto e consistente significa: A dieta do beb consiste de pelo menos 85% de leite materno, a me amamenta o beb freqentemente durante o dia e noite, E A menstruao no retornou, E O beb tem menos de seis meses de vida. Se qualquer uma dessas condies no est presente, a mulher deve: Usar outro mtodo eficaz, que no interfira na amamentao;
252
Anticoncepo
Amamentar o beb, se possvel, mesmo quando j tenha comeado a dar outros alimentos para o beb. Consulte a tabela que mostra a taxa de eficcia dos Mtodos Anticoncepcionais. 3. Desempenho Clnico Existem poucos dados nacionais disponveis sobre a prevalncia da LAM. Estudo realizado no IMIP (Instituto Materno Infantil de Pernambuco) em Recife, que avaliou o efeito da introduo da LAM aps um programa de interveno que incluiu 348 mulheres, obteve continuao de uso do mtodo de 13,4% aos 3 meses e 5,6% aos 6 meses ps-parto. 4. Efeitos Secundrios No h efeitos colaterais com o uso da LAM. 5. Benefcios Eficaz para prevenir a gravidez durante pelo menos seis meses e, talvez mais, se a mulher continuar a amamentar freqentemente, durante o dia e noite; Estimula a mulher a manter um esquema ideal de amamentao; Pode ser usado imediatamente aps o parto; No tem custo; No h necessidade de se ter suprimentos ou de se realizar procedimentos para evitar a gravidez; No h efeitos colaterais do uso de hormnios;
253
Anticoncepo
A orientao para o uso da LAM facilita a transio para outro mtodo anticoncepcional, no momento apropriado; As prticas de amamentao requeridas pela LAM tm outros efeitos benficos para o beb e para a me, incluindo: supre o beb com o melhor tipo de alimento; protege o beb contra diarria, que pode colocar sua vida em risco; a passagem da imunidade materna para o beb ajuda a proteg-lo de outras doenas que podem colocar sua vida em risco; ajuda-a aproximar o beb e a me. Alguns problemas potenciais que devem ser considerados: A eficcia aps seis meses incerta; A amamentao freqente pode ser inconveniente ou difcil para algumas mulheres, especialmente aquelas que trabalham fora de casa; No oferece proteo contra doenas sexualmente transmissveis (DST), inclusive HIV/AIDS; Se a me tem HIV, h risco de passagem do vrus para o beb atravs do leite materno. 6. Durao Durao de Uso A LAM, em uso correto e consistente, oferece proteo anticoncepcional durante os primeiros seis meses aps o parto. Sua eficcia incerta aps esse tempo. Em geral, a maioria das mulheres pode usar a LAM com segurana e eficcia.
254
Anticoncepo
B. MODO DE USO 1. Incio de Uso Todas as mulheres so candidatas ao uso do mtodo em qualquer circunstncia, sejam magras ou obesas, de qualquer idade, fumantes ou no. Alm disso, mulheres com as condies abaixo podem usar a LAM em quaisquer circunstncias: Doenas mamrias benigna; Cncer de mama; Cefalia; Hipertenso; Varizes; Doena cardaca valvular; Diabetes; Anemia ferropriva; Malria; Anemia falciforme; Doena biliar; Tireoidopatias; Miomas uterinos. 2. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adap-
255
Anticoncepo
tada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das (os) usurias (os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir: OMS 1: o mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: o mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: o mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel. As caractersticas e as condies apresentadas na lista acima se referem a problemas mdicos j conhecidos. Nenhuma condio mdica descarta o uso da LAM, e a LAM no tem efeitos negativos sobre a sade da mulher. Entretanto, algumas condies mdicas que impedem ou limitam a amamentao podem restringir o uso da LAM. Faa mulher as perguntas abaixo. Se ela responder NO a todas as perguntas, ento ela pode usar a LAM, se assim desejar. Se ela responder SIM a alguma pergunta, siga as instrues.
256
Anticoncepo
1. O seu beb tem seis meses de vida ou mais? No. Sim. A mulher no pode usar a LAM. Ajude-a a escolher outro mtodo. Se ela est amamentando, um mtodo no hormonal o mais indicado. 2. A sua menstruao retornou? (no considerar sangramento nas primeiras oito semanas aps o parto) No. Sim. Aps oito semanas do parto, se a mulher tem sangramento por dois dias inteiros, ou se a sua menstruao retornou, ela no pode usar a LAM. Ajude-a a escolher outro mtodo. Se ela est amamentando, um mtodo no hormonal o mais indicado. 3. Voc est amamentando menos, com menor freqncia? Voc oferece regularmente ao seu beb outros alimentos e lquidos? No. Sim. Se a dieta do beb mudou recentemente, explique mulher que ela deve amamentar em tempo integral ou quase para evitar a gravidez - amamentar freqentemente, durante o dia e a noite. Quase toda a alimentao do beb (pelo menos 85%) deve ser leite materno. Se ela no est amamentando em tempo integral ou quase, ela no pode usar a LAM eficazmente. Ajude-a a escolher outro mtodo no hormonal. 4. Alguma vez, recomendaram-lhe que no amamentasse o seu beb? No. Sim. Se ela no est amamentando, ela no pode usar a LAM. Ajude-a a escolher outro mtodo. A amamentao no indicada se a mulher estiver tomando drogas que afetam o humor, reserpina, ergotamina, anti-metablitos, ciclosporina, cortisona, bromocriptina, drogas radioativas, ltio,
257
Anticoncepo
ou alguns anticoagulantes. Ela tambm no deve amamentar se o beb tem alguma desordem metablica especfica ou se ela tem hepatite viral ativa. Todas as outras mulheres podem e devem amamentar. 5. Voc tem AIDS ou est infectada com o HIV? No. Sim. Se ela est infectada pelo HIV, deve ser aconselhada sobre o risco de transmisso do vrus da AIDS durante a amamentao, e deve ser orientada quanto supresso da lactao e ao uso de substitutos do leite materno. Ajude-a a escolher outro mtodo eficaz de anticoncepo. 3. Momento Apropriado para Iniciar o Uso Assim que possvel depois que o beb nascer. Importante: A precocidade da instalao da lactao no importante do ponto de vista da sua eficcia anticoncepcional porque, depois de um parto com feto vivo, a possibilidade de ovular antes de 21 dias praticamente zero. Nos primeiros dias aps o parto, o leite materno contm substncias muito importantes para a sade do beb. A amamentao precoce e freqente ajuda a me a produzir leite suficiente para manter o seu beb bem alimentado e saudvel. A amamentao tambm assegura proteo contra a gravidez.
258
Anticoncepo
Importante: A mulher pode comear a LAM em qualquer momento se ela preencher os requisitos necessrios para o uso do mtodo. Faa-lhe, ou sugira que ela faa a si mesma, as seguintes questes: 1. A sua menstruao retornou? 2. Voc est alimentando o seu beb com outros tipos de alimentos alm do leite materno, ou permitindo que longos intervalos se passem sem amamentar, durante o dia ou noite? 3. O seu beb tem mais de seis meses de vida? Se a resposta a todas essas questes for NO = Ela pode usar LAM. Somente 1 a 2% de chances de gravidez, enquanto essas condies persistirem.* Mas quando a resposta a UMA destas questes for SIM = A chance de engravidar grande. Para proteo continuada, recomende que ela use um mtodo anticoncepcional complementar, e que continue a amamentar para beneficiar a sade da criana. *Todavia, a me pode optar por usar um mtodo complementar a qualquer momento. 4. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada.
259
Anticoncepo
Importante: Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte o captulo Orientao. Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional. Categoria B: Mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos. Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: No somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Procedimento Exame plvico (especular e toque bimanual) Medida de presso arterial Exame das Mamas Triagem para DST por testes de laboratrio (indivduos assintomticos) Triagem para HIV Triagem para cncer de colo uterino Pontos especficos para orientao sobre LAM: Critrios para LAM
260
Categoria C C C C B C
Anticoncepo
Eficcia Comportamentos adequados para garantir amamentao eficaz Quando e onde obter seguimento do mtodo Sinais e sintomas para os quais deve procurar o servio de sade Proteo contra DST
Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais. Importante: A mulher que escolhe a LAM se beneficiar de uma boa orientao. Um provedor gentil, que d ouvidos s preocupaes da mulher ou do casal, responde s suas dvidas e fornece informaes claras e prticas sobre a LAM, especialmente sobre como amamentar corretamente e quando comear um outro mtodo anticoncepcional estar ajudando a mulher a usar a LAM com sucesso e satisfatoriamente.
261
Anticoncepo
I. Instrues Especficas A mulher que usa a LAM deve ser encorajada a: Amamentar freqentemente (a livre demanda): importante lembrar que o beb deve mamar pelo menos uma vez durante a noite. Durante o dia, as mamadas devem ocorrer em intervalos menores do que quatro horas e, noite, menores que seis horas. Importante: alguns bebs podem no querer mamar oito a dez vezes por dia e podem querer dormir durante a noite. Esses bebs precisam de um pouco de estmulo para mamar o suficiente. Amamentar adequadamente: oriente a mulher sobre as tcnicas de amamentao e dieta. Introduzir outros alimentos quando o beb completar seis meses. Amamentar antes de dar outros alimentos, se possvel. Se o beb se sacia primeiro com o leite materno, isso lhe proporcionar uma boa nutrio e estimular a produo de leite materno. Importante: O beb pode mamar menos aps comear a comer outros tipos de alimentos, o que pode reduzir a eficcia da LAM. Um mtodo complementar de anticoncepo deve ser indicado. Comear a usar outro mtodo anticoncepcional quando: a menstruao retornar (sangramento nos primeiros 56 dias, ou at oito semanas aps o parto no considerado sangramento menstrual), OU
262
Anticoncepo
a mulher parar de amamentar em tempo integral ou quase integral, OU o beb completou seis meses, OU a mulher no quer mais usar somente a LAM como mtodo anticoncepcional. 5. Acompanhamento A mulher deve ser orientada para retornar quando quiser; o retorno no precisa ser necessariamente agendado. Em cada retorno: Pergunte mulher se tem dvidas ou se deseja discutir algum assunto; Pergunte sobre sua experincia com a LAM, se est satisfeita ou se tem problemas. D a ela as informaes ou a ajuda de que necessita e convide-a a retornar sempre que tiver dvidas ou problemas. Se ela tem problemas que no podem ser resolvidos, ajude-a a escolher outro mtodo. Pergunte se: a menstruao retornou, OU o beb no est mais mamando em tempo integral ou quase integral, OU o beb completou seis meses. Se quaisquer dessas condies esto presentes, a LAM no atua mais como mtodo anticoncepcional. Ajude a mulher a escolher outro mtodo. Se o novo mtodo no pode ser iniciado naquele dia, fornea um estoque de condons ou espermicidas para durar at que a mulher possa iniciar o novo mtodo.
263
Anticoncepo
Pergunte se ela tem tido problemas de sade desde a ltima visita: se ela comeou a tomar medicamentos como reserpina, ergotamina, anti-metablitos, drogas que alteram o humor, ciclosporina, cortisona, bromocriptina, drogas radioativas, ltio, anticoagulantes, se tem hepatite viral aguda ou foi infectada pelo HIV: consulte a lista de critrios de elegibilidade mdica para uso da LAM. Planeje uma nova visita para ela quando for preciso que ela escolha um novo mtodo. Recomende mulher que retorne imediatamente se ela apresentar sinais de infeco: SINAIS DE ALERTA Se ocorrer algum desses sintomas, a mulher dever ser orientada para procurar imediatamente o Servio de Sade: Febre Fadiga Seios avermelhados e sensveis C. MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OU COMPLICAES Se a mulher relata problemas com o uso da LAM: No menospreze suas queixas; Oriente sobre a tcnica correta de amamentao, se for apropriado, e encoraje-a a continuar amamentando para o benefcio da sade do beb e para proteo contra gravidez; Se ela no est satisfeita com a LAM aps orientao e dilogo, ajude-a a escolher um novo mtodo, se ela assim desejar. Encora264
Anticoncepo
je-a a continuar amamentando, mesmo se ela escolher outro mtodo anticoncepcional. Recomende um mtodo de barreira, DIU ou mtodo de progestognio, como a mini-plula ou o injetvel trimestral. Esses mtodos no parecem afetar a lactao. 1. Como Tratar os Problemas Pouco leite A mulher vem amamentando o suficiente? A amamentao aumenta a produo de leite. Logo aps o parto, ela deve amamentar o beb pelo menos a cada uma a trs horas. A mulher est dormindo e repousando adequadamente? Se no estiver repousando adequadamente, a produo de leite pode diminuir. Sugira que ela pea auxlio a familiares para o trabalho domstico. Ela vem se alimentando e ingerindo lquidos o suficiente? A mulher deve beber bastante lquido todos os dias e comer alimentos saudveis. Mamilos doloridos H fissuras nos mamilos? Tranqilize-a, explicando que as fissuras iro fechar; ela pode continuar amamentando. Para acelerar a cura, ela deve: amamentar mais vezes, comeando sempre no mamilo menos afetado; deixar os mamilos secarem ao ar depois de amamentar. a mulher pode no estar segurando o beb na posio correta para amamentar; oriente-a quanto posio. examine o local procurando sinais de monilase.
265
Anticoncepo
Mamas doloridas A mulher tem febre ou sente cansao? As mamas esto vermelhas e sensveis? Ela pode estar apresentando mastite. Trate com antibiticos e aconselhe a mulher a continuar a amamentar e repousar mais. Se no h sinais de infeco, as mamas esto sensveis em alguns locais? Detectam-se ndulos? As mamas esto cheias, duras e doloridas? Esses achados sugerem obstruo dos ductos mamrios ou ingurgitamento mamrio. Aconselhe a mulher a variar de posio quando estiver amamentando e a repousar mais. A mulher pode no estar segurando o beb na posio correta; oriente-a. Ensine-a a reconhecer os sinais de infeco e recomende que retorne imediatamente se apresentar: febre, fadiga, seios avermelhados e sensveis. 2. Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo Com base no princpio de livre escolha do mtodo anticoncepcional, a mulher pode optar por outro mtodo anticoncepcional se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas com os quais o uso de LAM no adequado. De todas maneiras, inclusive as mulheres que decidem no continuar usando o LAM como mtodo, devem ser estimuladas a continuar o aleitamento, usando um mtodo complementar. Tambm livre (e informada) a deciso da mulher optar por no usar qualquer mtodo anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.
266
Anticoncepo
ESTERILIZAO FEMININA
A esterilizao feminina um mtodo anticoncepcional permanente para mulheres que no desejam ter mais filhos. O mtodo requer um procedimento cirrgico, simples e seguro. A esterilizao feminina tambm conhecida como laqueadura tubria, ligadura tubria, ligadura de trompas e anticoncepo cirrgica voluntria.
A. CARACTERSTICAS 1. Tipos Quanto aos tipos de ocluso tubria: Salpingectomia parcial: o tipo mais comum de esterilizao feminina e inclui diferentes tcnicas; a mais amplamente utilizada a de Pomeroy. Anis: so colocados em volta de uma pequena ala de trompa com um aplicador especial. O mais utilizado o anel de silicone, tambm chamado anel de Yoon. Eletrocoagulao (fulgurao): utiliza corrente eltrica para queimar uma pequena poro das trompas. A eletrocoagulao bipolar a mais utilizada; a unipolar raramente usada devido ao elevado risco de leso de rgos plvicos ou abdominais no devendo, portanto, ser estimulada. Grampos: essa tcnica causa menor leso nas trompas. Os tipos mais utilizados so os grampos de Filshie e de HulkaClemens.
267
Anticoncepo
Quanto s diferentes vias de acesso: Minilaparotomia: procedimento realizado atravs de uma pequena inciso cirrgica abdominal. Laparoscopia: procedimento realizado atravs de pequena inciso cirrgica no abdmen, atravs da qual se insere o laparoscpio, que um instrumento fino e longo, contendo lentes, que permite a visualizao dos rgos abdominais e localizao das trompas. Vaginal: procedimento realizado atravs de inciso no fundo de saco posterior da vagina (colpoceliotomia posterior). Quanto ao momento da realizao: Ps-parto (pode ser feita no ps-parto imediato)* Ps-aborto * Esterilizao durante a cesariana: * realizada no final de uma cesariana Fora do ciclo grvido-puerperal * Consulte: Legislao Federal para Esterilizao Voluntria 2. Mecanismo de Ao A obstruo mecnica das trompas impede que os espermatozides migrem ao encontro do vulo, impedindo a fertilizao do mesmo. No tem nenhum efeito sobre a funo hormonal da mulher e no altera o seu ciclo menstrual.
268
Anticoncepo
3. Eficcia Muito eficaz e permanente: No primeiro ano aps o procedimento, a taxa de gravidez de 0,5 para 100 mulheres (1 em cada 200 mulheres). A taxa acumulada de gravidez em dez anos, segundo um estudo recente da OMS, de 1,8 para 100 mulheres (1 em cada 55 mulheres). A eficcia depende, em parte, de como as trompas foram bloqueadas, mas a taxa de gravidez sempre baixa. 4. Desempenho Clnico Embora a maioria das mulheres fique satisfeita com a deciso de esterilizao, algumas mudam de opinio posteriormente e se arrependem. As taxas de arrependimento variam bastante, de 2 a 13%, dependendo da idade e das circunstncias nas quais o procedimento foi realizado. Estudo realizado no Servio de Esterilidade Conjugal da UNICAMP durante o perodo de janeiro de 1988 a junho de 1990, durante o qual foram matriculadas 1.262 mulheres, descreveu porcentagem de 12,4% de pedidos de reverso de laqueadura. As taxas de arrependimento so maiores entre mulheres cujas trompas foram ligadas antes dos 30 anos de idade, solteiras ou em unio conjugal recente, sem filhos do sexo masculino (para algumas culturas), quando o parceiro no apia a deciso, com histria de morte de um filho aps o procedimento, com acesso limitado a outros mtodos anticoncepcionais ou quando o procedimento realizado durante ou logo aps o parto.
269
Anticoncepo
5. Efeitos Secundrios Freqentemente causa dor nos primeiros dias, mas esta desaparece depois do primeiro ou segundo dia; O procedimento para reverter a ligadura difcil, caro e no realizado em muitos lugares. Menos de 30% das mulheres que desejam reverso da ligadura so elegveis. Alm disso, em cerca de metade dos casos nas quais a reverso realizada, o procedimento bem sucedido. Finalmente, o risco de gravidez ectpica aps a reverso 10 vezes maior do que entre mulheres que nunca foram esterilizadas. As mulheres que ainda pensam em ter filhos devem escolher outro mtodo. Importante: No protege contra as doenas sexualmente transmissveis (DST), incluindo HIV/AIDS. 6. Riscos e Benefcios Riscos So complicaes raras da cirurgia: infeco e sangramento no local da inciso, infeco ou sangramento intra-abdominal, leso de rgos plvicos ou abdominais; Riscos anestsicos: reao alrgica, recuperao demorada, efeitos colaterais; Muito raramente, risco de morte devido a uma dose excessiva de anestsico ou outra complicao; A gravidez ocorre raramente, mas quando ocorre, a chance de ser uma gravidez ectpica varia entre um quinto a trs quartos, dependendo da tcnica utilizada e da idade da mulher. Entretanto, a taxa de gravidez ectpica menor do que em uma mulher sexualmente ativa que no usa mtodos anticoncepcionais.
270
Anticoncepo
Risco de gravidez ectpica: O risco varia de acordo com a idade e o tipo de ocluso, mas menor do que em mulheres que no usam mtodos anticoncepcionais. Taxa anual de gravidez ectpica (por 100 mulheres)
Esterilizadas Todas as tcnicas 0,7 1,2 0,45 Salpingectomia ps-parto 0,15 0,1 0,2 Sem mtodo 7,5 7,5 - 12 3,16 - 6,3
Todas mulheres Mulheres < 34 anos Mulheres > 34 anos
Fonte: Peterson 1997; Sivin 1991; MMWR
Benefcios muito eficaz; permanente; No interfere nas relaes sexuais; No interfere no prazer sexual; No tem efeitos sobre o leite materno; No apresenta efeitos colaterais a longo prazo ou riscos sade; Protege a mulher contra o cncer de ovrio; Pode reduzir o risco de doena inflamatria plvica; No protege contra doenas sexualmente transmissveis e HIV/ AIDS; necessrio o aconselhamento adequado para diminuir o risco de arrependimento.
271
Anticoncepo
Mulheres laqueadas tm risco 30% menor de desenvolverem cncer de ovrio:
Fonte: Miracle-McMahill et al. 1997.
B. MODO DE USO No existem condies mdicas que restringem o uso da laqueadura e o procedimento pode ser realizado com segurana em servios de baixa complexidade. Porm, existem algumas condies que recomendam que a cirurgia seja adiada ou que a mulher seja encaminhada a um centro de maior complexidade. 1. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma
272
Anticoncepo
norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das (os) usurias (os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 3 categorias, de acordo com a definio a seguir: ADIE: significa adiar a esterilizao feminina. Essas condies devem ser tratadas e resolvidas antes que o procedimento de esterilizao feminina seja feito. O provedor deve oferecer mtodos anticoncepcionais temporrios mulher. ENCAMINHE: significa que a mulher deve ser encaminhada a um centro mdico onde um cirurgio experiente e sua equipe possam realizar o procedimento em um ambiente equipado para anestesia geral e outros cuidados mdicos avanados. O provedor deve oferecer mtodos anticoncepcionais temporrios mulher. CUIDADO: significa que o procedimento pode ser realizado em uma clnica no especializada, mas com preparao e precauo adequadas, dependendo da condio apresentada pela mulher. Faa mulher as perguntas abaixo. Se ela responder NO a todas as perguntas, ento ela pode submeter-se esterilizao feminina, se assim desejar. Se ela responder SIM a alguma pergunta, siga as instrues. 1. Voc tem alguma condio ou problema ginecolgico ou obsttrico? Que problemas so esses?
273
Anticoncepo
No. Sim. Se a mulher apresenta os seguintes problemas ou condies, ADIE a esterilizao feminina e trate, conforme seja necessrio, ou encaminhe: Gravidez; Puerprio; Complicaes puerperais como infeces ou hemorragias; Sangramento vaginal inexplicado que sugira uma condio sria; Doena inflamatria plvica nos ltimos trs meses; Doena sexualmente transmissvel atualmente; Cncer plvico; Doena trofoblstica maligna. Se a mulher apresenta os seguintes problemas, ENCAMINHE-A a um centro com pessoal mdico capacitado e equipamento especializado, onde possam tratar-se complicaes eventuais: tero fixo, devido a cirurgia prvia ou infeco; Endometriose; Hrnia umbilical ou de parede abdominal. Se a mulher apresenta os seguintes problemas, tenha CUIDADO: Doena inflamatria plvica depois da ltima gravidez; Doena Inflamatria plvica depois da ltima gravidez; Cncer de mama em atividade; Miomatose uterina. 2. Voc sofre de alguma condio cardiovascular, como doena cardaca, derrame (AVC), presso alta, ou as complicaes cardiovasculares do diabetes? Quais?
274
Anticoncepo
No. Sim. Se ela apresenta quaisquer das condies abaixo, ADIE o procedimento: Doena coronariana aguda; Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. Se a mulher apresenta qualquer um dos seguintes problemas, ENCAMINHE-A a um centro com pessoal mdico capacitado e equipamento especializado, onde possam ser tratadas as eventuais complicaes: Hipertenso moderada ou grave (PA 160/100 mmHg ou mais elevada); Doena vascular, incluindo complicaes relacionadas ao diabetes; Doena cardaca valvular complicada. Se a mulher apresenta os seguintes problemas, tome CUIDADO: Hipertenso leve (PA 140/90 mmHg - 159/99 mmHg); AVC ou cardiopatia coronariana no passado; Doena cardaca valvular sem complicaes. 3. Voc sofre de qualquer doena crnica ou recorrente ou de qualquer outro problema?Quais? No. Sim. Se ela apresenta quaisquer das condies abaixo, ADIE o procedimento: Doena biliar sintomtica; Hepatite viral aguda; Anemia ferropriva grave (Hb abaixo de 7g/dl); Doena pulmonar aguda (bronquite ou pneumonia); Infeco sistmica ou gastroenterite grave;
275
Anticoncepo
Infeces na pele da parede abdominal; Se no momento em que deseja fazer a esterilizao a mulher necessita submeter-se a uma cirurgia abdominal de emergncia ou para tratar uma infeco, ou a uma cirurgia maior, que implique imobilizao prolongada; Doena aguda relacionada AIDS. Se a mulher apresenta os seguintes problemas, ENCAMINHE-A a um centro com pessoal mdico capacitado e equipamento especializado, onde possam tratar-se complicaes eventuais: Cirrose heptica grave; Diabetes h mais de 20 anos; Hipertireoidismo; Coagulopatias; Doena pulmonar crnica; Tuberculose plvica; Esquistossomose com cirrose heptica avanada. Se a mulher apresenta os seguintes problemas, tome CUIDADO: Epilepsia, ou toma anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona); Toma antibiticos como rifampicina ou griseofulvina; Diabetes sem doena vascular; Hipotireoidismo; Cirrose heptica leve, tumores hepticos ou esquistossomose com fibrose heptica; Anemia ferropriva moderada (Hb 7-10 g/dl); Anemia falciforme;
276
Anticoncepo
Anemia de causa gentica; Doena renal; Hrnia diafragmtica; Desnutrio grave; Obesidade; Cirurgia abdominal eletiva no momento em que deseja fazer a esterilizao. Critrios de Elegibilidade no Brasil Em 12 de janeiro de 1996, foi promulgada a lei nmero 9.263, que dispe sobre o Planejamento Familiar. Artigo 10: Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes: I. Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce; II. Risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos. 1 - condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa manifestao da vontade em documento
277
Anticoncepo
escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes. 2 - vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. 3 - No ser considerada a manifestao da vontade, na forma do 1, expressa durante ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente. 4 - A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito, sendo vedada atravs de histerectomia e ooforectomia. 5 - Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges. 6 - A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da lei.
Fonte: Dirio Oficial, n 10, seo 1, 15 de janeiro de 1996.
O Ministrio da Sade est elaborando a normatizao do procedimento.
278
Anticoncepo
2. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Segundo critrios mdicos, uma mulher pode submeterse esterilizao feminina em qualquer momento em que ela decida que no quer ter mais filhos, incluindo o perodo aps o parto ou aborto, e que esteja afastada a possibilidade de gravidez. A legislao federal no permite a esterilizao cirrgica feminina durante os perodos de parto ou aborto (ou at o 42 dia do ps-parto ou aborto), exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. 3. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada. Importante: Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte o captulo Orientao. Os procedimentos para esterilizao feminina, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional. Categoria B: Mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos.
279
Anticoncepo
Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: No somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional.
Procedimento Categoria Categoria Anestesia Geral Anestesia Local A A B A C C C C
Exame plvico (especular e toque bimanual) Medida de presso arterial Exame das Mamas Triagem para DST por testes de laboratrio (indivduos assintomticos) Triagem para cncer de colo uterino Exames laboratoriais rotineiros (colesterol, glicemia, enzimas hepticas) Dosagem de Hemoglobina Avaliao de Glicosria Procedimentos apropriados para preveno de infeces
C C
C C
B B A
B B A
Pontos especficos para orientao sobre esterilizao feminina: Irreversibilidade do mtodo Eficcia Efeitos colaterais comuns Sinais e sintomas para os quais deve procurar o Servio de Sade Instrues pr-operatrias e ps-operatrias
280
Anticoncepo
Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais. I. Instrues Gerais Importante: a mulher que solicita a esterilizao feminina precisa de uma boa orientao e aconselhamento. Um provedor gentil, que oua as preocupaes da mulher, responda as suas dvidas e fornea informaes claras e prticas sobre o procedimento, especialmente o carter permanente do mtodo, estar ajudando-a a fazer uma escolha bem informada e a sentir-se satisfeita e segura com o mtodo. Uma orientao adequada contribuir para que ela no se arrependa mais tarde. A legislao no Brasil impe, como condio para realizao do procedimento, o registro da expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversvel existentes.
281
Anticoncepo
A deciso sobre a esterilizao feminina pertence somente mulher. No Brasil, a legislao federal estabelece que, em vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges. Consulte o documento Consentimento ps-informado para realizao de laqueadura tubria proposto pela Febrasgo. Todavia, a deciso de submeter-se esterilizao no pode ser feita pelo marido, pelo profissional de sade, por um membro da famlia ou por qualquer outra pessoa. Os provedores de planejamento familiar tm o dever de se certificarem de que a deciso no foi feita sob presso ou coero. Os provedores tambm podem e devem ajudar a mulher a refletir sobre a sua deciso. Se ela optar por no se submeter ao procedimento, os provedores devem aceitar e respeitar sua deciso. II. Instrues Especficas Importante: As instrues descritas a seguir so a descrio resumida de um procedimento, que sob nenhuma circunstncia dever substituir o treinamento apropriado. Para realizar o procedimento de esterilizao feminina preciso treinamento e prtica sob superviso direta de profissional experiente. a. Minilaparotomia: O mdico deve observar os procedimentos de preveno de infeco. O mdico deve realizar anamnese, exame fsico geral e exame ginecolgico, para assegurar que o procedimento cirrgico seja seguro.
282
Anticoncepo
A mulher anestesiada. A mulher fica em posio de litotomia, com os membros inferiores afastados apenas o suficiente para colocar um espculo vaginal e uma cnula intra-uterina. Retirar o espculo. Uma pequena inciso feita no abdmen, acima dos pelos pubianos. O tero ento desviado com a cnula, delicadamente, para um lado e depois para o outro, de forma a expor as trompas de Falpio na abertura da inciso. Cada trompa ligada e seccionada, ou bloqueada com um grampo ou anel. A inciso suturada e coberta com curativo. A mulher recebe instrues de como proceder aps receber alta hospitalar. A minilaparotomia para esterilizao feminina requer uma pequena inciso acima da linha dos pelos pubianos. b. Laparoscopia: O mdico deve observar os procedimentos de preveno de infeco. O mdico deve realizar anamnese, exame fsico geral e exame ginecolgico, para assegurar que o procedimento cirrgico seja seguro. A mulher anestesiada. Uma agulha especial inserida dentro da cavidade abdominal da mulher e, atravs da agulha, o abdmen inflado com gs carbnico. Isso tem a finalidade de separar a parede abdominal dos rgos internos.
283
Anticoncepo
Uma pequena inciso, de cerca de 3mm a 1 cm, feita logo abaixo da cicatriz umbilical e o mdico insere o laparoscpio. O laparoscpio um tubo especial, fino e longo, contendo lentes, atravs das quais o mdico pode ver dentro do corpo e localizar as trompas de Falpio. O mdico insere um instrumento atravs do laparoscpio (ou atravs de uma segunda inciso) para bloquear as trompas. Cada trompa bloqueada com um grampo, um anel ou por eletrocoagulao. Depois de ligadas as trompas, o instrumento e o laparoscpio so removidos. Faz-se o esvaziamento do gs contido na cavidade abdominal. A inciso suturada e coberta com curativo. A mulher recebe instrues de como proceder aps receber alta hospitalar. c. Cuidados que a mulher deve tomar antes e aps a cirurgia Antes do procedimento, a mulher deve: Ficar em jejum, sem beber ou comer por oito horas antes da cirurgia. No tomar nenhuma medicao por 24 horas antes da cirurgia (a menos que o mdico que realizar o procedimento aconselhe-a a faz-lo). Tomar banho antes do procedimento. Se possvel, usar roupas limpas e confortveis at chegar ao hospital. No usar esmalte ou jias ao chegar ao hospital. Se possvel, trazer um acompanhante para ajud-la a retornar casa aps o procedimento.
284
Anticoncepo
Aps o procedimento, a mulher deve: Ficar em repouso por dois ou trs dias e evitar levantar peso por uma semana. Manter a inciso limpa e seca. Tomar cuidado para no irritar ou esfregar a inciso at sua cicatrizao. Tomar algum analgsico que seja seguro e esteja disponvel, se for necessrio. Evitar relaes sexuais por, pelo menos, uma semana. Se a dor durar mais do que uma semana, ela no deve ter relaes sexuais at a dor desaparecer. d. Retornos A mulher deve retornar nos seguintes casos: Para uma visita de acompanhamento de rotina, se possvel dentro de sete dias. Se necessrio, nessa visita, os pontos devem ser removidos. O acompanhamento tambm pode ser feito em casa ou em outro centro de sade. Se ela tiver dvidas ou qualquer tipo de problema. e. Problemas que requerem ateno mdica. Descrever os sintomas dos problemas que requerem ateno mdica:
285
Anticoncepo
SINAIS DE ALERTA Se a mulher apresentar algum desses sintomas, dever ser orientada para procurar imediatamente o Servio de Sade: Febre alta (>38C) nas primeiras quatro semanas e especialmente na primeira semana; Pus ou sangramento no local da inciso; Dor, calor, edema ou eritema no local da inciso, que vm piorando ou no melhoram; Dor abdominal, clica ou aumento progressivo da sensibilidade local; Diarria, desmaios ou tonturas. Se ela acha que pode estar grvida: ausncia de menstruao, nuseas, mastalgia. Se ela apresenta sinais de uma provvel gravidez ectpica: dor em baixo ventre ou em um lado do abdmen, sangramento vaginal anormal e incomum, desmaios.
4. Acompanhamento Uma visita de retorno recomendvel dentro de sete dias, ou pelo menos dentro de duas semanas aps o procedimento. O profissional de sade examina o local da inciso, verifica se h sinais de complicao e remove os pontos. Isso pode ser feito inclusive na casa da mulher ou em um centro de sade. Pergunte se a mulher tem dvidas ou quer conversar sobre algum assunto. Pergunte se ela est satisfeita. Fornea-lhe as informaes e ajuda de que ela necessita e convide-a a retornar sempre que tiver dvidas ou problemas.
286
Anticoncepo
C. MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OU COMPLICAES 1. Como Tratar os Problemas Infeco Limpe o local com gua e sabo ou um anti-sptico; Administre antibiticos por via oral durante sete a dez dias. Abscesso Limpe o local com gua e sabo ou um anti-sptico; Drene o abscesso; Mantenha os cuidados com a ferida; Se o comprometimento da pele na infeco for grave, administre antibiticos por via oral durante sete a dez dias.
287
Anticoncepo
DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PS-INFORMADO PARA REALIZAO DE PROCEDIMENTO MDICO PROCEDIMENTO INFORMADO INTERVENO DE LAQUEADURA TUBRIA
DECLARANTE Nome: ......................................................................................................................... Idade: ........................................................................................................................... Endereo: .................................................................................................................... Tel.: ( ) : .................................................................................................................... Identidade n.: ................................................. rgo Expedidor: ........................... Data de emisso: .......................................................................................................... Paciente Representante legal Representante familiar Responsvel OBS.: No caso do declarante no ser o paciente, preencher os dados do paciente. PACIENTE Nome: .......................................................................................................................... Idade: ........................................................................................................................... Endereo: .................................................................................................................... Tel.: ( ) : .................................................................................................................... Identidade n.: ................................................... rgo Expedidor: ......................... Data de emisso: .......................................................................................................... DECLARO Que o Doutor: Nome: .......................................................................................................................... CRM n.: .................................................................................................................... Instituio: ................................................................................................................... Informou-me que tendo em vista o diagnstico de:
conveniente e indicado proceder a INTERVENO DE LAQUEADURA TUBRIA.

(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)
288
Anticoncepo
Esclareceu-me que: 1. A interveno de laqueadura tubria consiste basicamente na INTERRUPO DA CONTINUIDADE DAS TROMPAS DE FALPIO, como objetivo de impedir uma nova gravidez. Para realizao da tcnica existem vrias formas de abordagem cirrgica: a) Laparoscpica; b) Microlaparotomia; c) Vaginal; d) Ps-cesrea (laqueadura tubria no momento da prtica de uma cesrea) 2. Esta tcnica necessita anestesia, que ser avaliada pelo Servio de Anestesia. 3. Embora, o mtodo de laqueadura tubria o mais efetivo dos mtodos de planejamento familiar, sua efetividade no de 100%. Existe uma porcentagem de falha de 0,41%. 4. Como em toda interveno cirrgica, existe um risco excepcional de mortalidade derivado do ato cirrgico e da situao vital de cada paciente. 5. As complicaes que podero surgir so: a) Intra-operatria (hemorragias, leses de rgos), queimaduras por bisturi eltrico. b) Ps-operatrias: - Leves e mais freqentes (seromas, hemorragias, cistites, irritao ernica, anemia...); - Graves e excepcionais (eventrao, apnia, tromboses, hematomas, pelviperitonites, hemorragia...) perfuraes de rgos, 6. Se no momento do ato cirrgico surgir algum imprevisto, a equipe mdica poder variar a tcnica cirrgica programada. 7. Existem outros mtodos de contracepo que no so irreversveis: - Mtodos de barreira; - Anticoncepo hormonal; - Contracepo intra-uterina; - Mtodos naturais. Entendi as explicaes que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dvidas que me ocorreram. Tambm entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicao poderei revogar o consentimento que agora presto. Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informao recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razo e nestas condies
289
Anticoncepo
CONSINTO
Que se realize a INTERVENO DE LAQUEADURA TUBRIA proposta. Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento objeto deste documento se realize. Local e data: .................................................................................................................
Mdico
Paciente ou Representante ou Responsvel
TESTEMUNHAS: ............................................................................................ ............................................................................................
REVOGAO Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e no desejo prosseguir o tratamento, que dou com esta por finalizado. Local e data: .................................................................................................................
Mdico
Paciente ou Representante ou Responsvel
290
Anticoncepo
VASECTOMIA
A vasectomia oferece anticoncepo permanente para homens que no desejam ter mais filhos. um procedimento cirrgico simples, seguro e rpido. Pode ser feito em uma clnica ou consultrio, desde que se observem os procedimentos adequados para preveno de infeces. No afeta o desempenho sexual. tambm conhecida como esterilizao masculina e anticoncepo cirrgica masculina. A. CARACTERSTICAS 1. Tipos A vasectomia procedimento cirrgico de pequeno porte que interrompe a continuidade dos ductos deferentes, impedindo a presena de espermatozides no ejaculado. So duas as abordagens cirrgicas: Tcnica convencional: so realizadas uma ou duas incises na pele do escroto, sob anestesia local, atravs das quais so abordados os ductos deferentes. Tcnica sem bisturi: atravs de um orifcio de cerca de 2mm na pele do escroto, realizado sob anestesia local com um instrumento apropriado, so alcanados os ductos deferentes. A tcnica bsica usada para ocluso do ducto deferente consiste em cort-lo e fechar as extremidades atravs de ligadura, eletrocoagulao ou colocao de grampos. Esta ltima no de utilizao comum.
291
Anticoncepo
2. Mecanismo de Ao A ligadura de ambos os ductos deferentes impede que os espermatozides sejam depositados na vagina junto com o smen. A vasectomia no altera o aspecto do smen nem o desempenho sexual do homem. 3. Eficcia Muito eficaz e permanente em uso rotineiro: taxa de gravidez de 0,15 para cada 100 homens aps o primeiro ano do procedimento (aproximadamente 1 em cada 700). Mais eficaz ainda quando usado corretamente: Usado corretamente significa usar condons ou outro mtodo anticoncepcional eficaz durante as primeiras 20 ejaculaes ou por trs meses aps o procedimento. Recomenda-se fazer um espermograma para ter certeza de que a vasectomia foi eficaz. Ele pode ser feito em qualquer momento aps trs meses do procedimento ou aps 20 ejaculaes. Se nenhum espermatozide for encontrado, significa que a vasectomia funcionou. Consulte a tabela que mostra a taxa de eficcia dos Mtodos Anticoncepcionais. 4. Desempenho Clnico Embora a maioria dos homens fique satisfeita com a deciso de esterilizao, uma pequena porcentagem, mesmo com orientao apropriada, muda de opinio posteriormente e solicita reverso. O homem que escolhe a vasectomia deve entender que a reverso cirrgica complexa, cara e no est amplamente disponvel.
292
Anticoncepo
Uma pequena porcentagem de homens interessados em reverso elegvel para o procedimento. Mesmo quando a reverso possvel, o sucesso do procedimento bastante limitado devido a fatores como habilidade cirrgica e experincia do servio, tempo desde a vasectomia e extenso da leso do ducto deferente. As taxas de sucesso com crianas nascidas vivas ocorrem em 30 a 75% das mulheres cujos parceiros submeteram-se reverso, dependendo dos fatores enumerados acima. 5. Efeitos Secundrios Pode ocorrer um leve mal estar durante 2 a 3 dias aps o procedimento; Dor, edema ou hematoma no escroto; Sensao passageira de desmaio depois da interveno; O procedimento para reverter a vasectomia difcil, caro e no realizado em muitos lugares. Os homens que ainda pensam em ter filhos devem escolher outro mtodo. Importante: No protege contra as doenas sexualmente transmissveis (DST), incluindo HIV/AIDS. 6. Riscos e Benefcios Riscos So complicaes raras da cirurgia: infeco e sangramento no local ou dentro da inciso e a formao de cogulos no escroto;
293
Anticoncepo
Benefcios muito eficaz; permanente; No interfere nas relaes sexuais; No afeta o desempenho sexual do homem; No apresenta efeitos colaterais a longo prazo ou riscos sade; Comparada esterilizao feminina, a vasectomia: provavelmente um pouco mais eficaz; um pouco mais segura; mais fcil de se fazer; de menor custo; sua eficcia pode ser verificada a qualquer momento atravs de espermograma; se ocorrer gravidez da parceira, a probabilidade de ser ectpica menor do que naquelas mulheres que foram esterilizadas. B. MODO DE USO No existem condies mdicas que restringem o uso da vasectomia de maneira permanente e o procedimento pode ser realizado com segurana em servios de baixa complexidade. Porm, existem algumas condies que recomendam que a cirurgia seja adiada ou que o homem seja encaminhado a um centro de maior complexidade.
294
Anticoncepo
1. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das (os) usurias (os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 3 categorias, de acordo com a definio a seguir: ADIE: significa adiar a vasectomia. Essas condies devem ser tratadas e resolvidas antes que o procedimento seja feito. O provedor deve oferecer mtodos anticoncepcionais temporrios ao homem. ENCAMINHE: significa que o homem deve ser encaminhado a um centro mdico onde um cirurgio experiente e sua equipe possam realizar o procedimento em um ambiente equipado para anestesia geral e outros cuidados mdicos avanados. O provedor deve oferecer mtodos anticoncepcionais temporrios ao homem. CUIDADO: significa que o procedimento pode ser realizado em uma clnica no especializada, mas com preparao e precauo adequadas, dependendo da condio apresentada pelo homem.
295
Anticoncepo
Faa ao homem as perguntas abaixo. Se ele responder NO a todas as perguntas, ento ele pode submeter-se vasectomia, se assim desejar. Se ele responder SIM a alguma pergunta, siga as instrues. 1. Voc tem algum problema com seus rgos genitais, tais como infeces, edema, leses ou ndulos no seu pnis ou escroto? Que problemas? No. Sim. Se o homem apresenta os seguintes problemas ou condies, ADIE a vasectomia e trate, conforme seja necessrio, ou encaminhe: Doena sexualmente transmissvel em atividade (DST); Os ductos espermticos, os testculos e a ponta do pnis esto inflamados; Infeco da pele do escroto ou massa no escroto. Se o homem apresenta os seguintes problemas, ENCAMINHE-O a um centro com pessoal mdico capacitado e equipamento especializado, onde possam ser tratadas as eventuais complicaes: Hrnia inguinal (o mdico, se capaz, pode fazer a vasectomia e reparar a hrnia. Se isso no for possvel, a hrnia deve ser reparada primeiro, por outro mdico); Testculos altos que no migram para a bolsa escrotal, em ambos os lados.
296
Anticoncepo
Se o homem apresenta os seguintes problemas, tenha CUIDADO: Leso escrotal prvia ou cirurgia; Varicocele ou hidrocele volumosas; Testculo alto que no migrou para a bolsa escrotal em apenas um lado (a vasectomia deve ser realizada somente no lado normal. Caso se detecte a presena de espermatozides no smen depois de trs meses, a vasectomia deve ser feita tambm do outro lado). 2. Voc sofre de outras condies ou infeces? Quais? No. Sim. Se ele tem qualquer um dos seguintes problemas, ADIE o procedimento e encaminhe-o para tratamento: Infeco generalizada ou gastroenterite grave; Filariose ou elefantase. Se o homem apresenta as seguintes condies, ENCAMINHE-O a um centro com pessoal mdico capacitado e equipamento especializado, onde possam ser tratadas as eventuais complicaes: Doena relacionada AIDS; Coagulopatias. Se o homem apresenta o seguinte problema, tome CUIDADO: Diabetes.
297
Anticoncepo
Critrios de Elegibilidade no Brasil Em 12 de janeiro de 1996, foi promulgada a lei nmero 9.263, que dispe sobre o Planejamento Familiar. Artigo 10: Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes: I. Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce; II. Risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos. 1 - condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes. 2 - vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. 3 - No ser considerada a manifestao da vontade, na forma do 1, expressa durante ocorrncia de alteraes
298
Anticoncepo
na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente. 4 - A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito, sendo vedada atravs de histerectomia e ooforectomia. 5 - Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges. 6 - A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da lei.
Fonte: Dirio Oficial, n 10, seo 1, 15 de janeiro de 1996.
O Ministrio da Sade est elaborando a normatizao do procedimento. 2. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Segundo critrios mdicos, um homem pode submeterse vasectomia em qualquer momento em que ele decida que no quer ter mais filhos. 3. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, o homem deve ser adequadamente orientado pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada.
299
Anticoncepo
Importante: Para orientao e aconselhamento em anticoncepo, consulte o captulo Orientao. Os procedimentos para o procedimento de vasectomia, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional. Categoria B: Mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos. Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D: No somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Procedimento Exame dos rgos genitais Medida de presso arterial Triagem para DST por testes de laboratrio (indivduos assintomticos) Exames laboratoriais rotineiros (colesterol, glicemia, enzimas hepticas) Procedimentos apropriados para preveno de infeces
300
Categoria A C C D A
Anticoncepo
Pontos especficos para orientao sobre vasectomia: Irreversibilidade do mtodo Eficcia Uso de mtodo complementar aps o procedimento Efeitos colaterais comuns Sinais e sintomas para os quais deve procurar o Servio de Sade Instrues pr-operatrias e ps-operatrias Proteo contra DST (quando apropriado)
Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais. I. Instrues Gerais Importante: o homem que solicita a vasectomia precisa de uma boa orientao e aconselhamento.
301
Anticoncepo
Um provedor gentil, que ouve as preocupaes do homem, responde as suas dvidas e fornece informaes claras e prticas sobre o procedimento, especialmente o carter permanente do mtodo, estar ajudando-o a fazer uma escolha bem informada e a sentir-se satisfeito e seguro com o mtodo. Uma orientao adequada contribuir para que ele no se arrependa mais tarde. A legislao no Brasil impe, como condio para realizao do procedimento, o registro da expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversvel existentes. Alem disso, a legislao estabelece que, em vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges. II. Instrues Especficas Importante: As instrues descritas a seguir so a descrio resumida de um procedimento, que sob nenhuma circunstncia dever substituir o treinamento apropriado. Para realizar o procedimento de vasectomia preciso treinamento e prtica sob superviso direta de profissional experiente. O mdico deve observar os procedimentos de preveno de infeco. O homem recebe uma injeo de anestsico local em seu escroto para prevenir a dor. Ele permanece acordado durante todo o procedimento.
302
Anticoncepo
Palpa-se a pele do escroto para identificar cada ducto deferente no seu interior. O mdico faz uma pequena inciso na pele com um bisturi ou usa um instrumento cirrgico afiado para fazer uma puno (na tcnica de vasectomia sem bisturi). O mdico destaca cada ducto sob a inciso. A maioria dos mdicos corta cada ducto e liga com fio as extremidades seccionadas. Alguns preferem fechar os ductos com grampo ou eletrocoagulao. A inciso pode ser suturada ou simplesmente protegida com curativo. O procedimento est concludo. O homem pode sentir tontura por algum tempo aps; se possvel, ele deve repousar por 15 a 30 minutos. O homem recebe instrues de como cuidar da ferida. Se sua parceira no estiver usando um anticoncepcional eficaz, ele deve receber condons para usar at que seu smen no contenha espermatozides. Ele pode deixar a clnica em poucas horas, geralmente em menos de uma hora. Importante: A vasectomia sem bisturi um novo procedimento, cujas diferenas em relao tcnica convencional so: utiliza uma pequena puno ao invs de uma ou duas incises no escroto. uma tcnica de anestesia especial requer somente uma picada, ao invs de duas ou mais. Vantagens: menos dor e hematomas; recuperao mais rpida; menor tempo cirrgico. Os dois tipos de procedimento so rpidos, seguros e eficazes.
303
Anticoncepo
Tcnica de vasectomia sem bisturi
Cuidados que o homem deve tomar antes e aps a cirurgia Antes do procedimento, o homem deve: No tomar nenhuma medicao por 24 horas antes da cirurgia (a menos que o mdico que realizar o procedimento aconselhe-o a faz-lo). Tomar banho antes do procedimento, especialmente lavando bem a regio genital e a parte superior interna das coxas. Usar roupas limpas, folgadas e confortveis at chegar ao hospital. Aps o procedimento, o homem deve: Se possvel, colocar compressas frias no escroto por quatro horas, para reduzir o edema. Ele ter desconforto, edema e hematoma, que diminuem dentro de 2 a 3 dias. Ficar em repouso por dois dias e evitar levantar peso por alguns dias. Manter a inciso limpa e seca. Usar cuecas ou calas justas para ajudar a dar suporte ao escroto. Isso diminuir o edema, o sangramento e a dor.
304
Anticoncepo
Tomar algum analgsico que seja seguro e esteja disponvel, se for necessrio. Usar condons ou outro mtodo anticoncepcional eficaz durante as prximas 20 ejaculaes ou por trs meses aps o procedimento. Recomenda-se a realizao de espermograma, que dever ter contagem negativa de espermatozides, antes de liberar a atividade sexual sem outra proteo anticoncepcional. Ele pode ter relaes sexuais dentro de dois a trs dias aps o procedimento, se no tiver desconforto. O desempenho sexual no ter sido afetado. Retornos O homem deve retornar nos seguintes casos: Para uma visita de acompanhamento de rotina, se possvel dentro de sete dias. Se necessrio, nessa visita, os pontos devem ser removidos. O acompanhamento tambm pode ser feito em casa ou em centro de sade. Se ele tiver dvidas ou qualquer tipo de problema. Se sua parceira parou de menstruar ou achar que pode estar grvida. Problemas que requerem ateno mdica Descrever os sintomas dos problemas que requerem ateno mdica:
305
Anticoncepo
SINAIS DE ALERTA Se o homem apresentar algum desses sintomas, dever ser orientado para procurar imediatamente o Servio de Sade: Febre alta (>38C) nas primeiras quatro semanas e especialmente na primeira semana; Pus ou sangramento no local da inciso; Dor, calor, edema ou eritema no local da inciso, que vm piorando ou no melhoram. 4. Acompanhamento Uma visita de retorno altamente recomendvel dentro de sete dias, ou pelo menos dentro de duas semanas aps o procedimento. O profissional de sade examina o local da inciso, verifica se h sinais de complicao e remove os pontos. Isso pode ser feito inclusive na casa do cliente ou em um centro de sade. Recomenda-se fazer um espermograma trs meses aps a vasectomia. O exame microscpico do smen pode assegurar que no h espermatozides e que o efeito anticoncepcional est garantido. Pergunte ao homem se tem dvidas ou quer conversar sobre algum assunto. Pergunte se ele est satisfeito. Fornea-lhe as informaes e ajuda de que ele necessita e convide-o a retornar sempre que tiver dvidas ou problemas.
306
Anticoncepo
C. MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OU COMPLICAES 1. Como Tratar os Problemas Dor Verifique se h cogulos na bolsa escrotal: Cogulos pequenos, no infectados, requerem repouso e analgsicos como paracetamol. Cogulos maiores podem necessitar drenagem cirrgica. Cogulos infectados requerem antibiticos e hospitalizao. Infeco Limpe o local com gua e sabo ou um anti-sptico; Administre antibiticos por via oral durante sete a dez dias. Abscesso Limpe o local com gua e sabo ou um anti-sptico; Drene o abscesso; Mantenha os cuidados com a ferida; Se o comprometimento da pele na infeco for grave, administre antibiticos por via oral durante sete a dez dias. Medo de impotncia Durante a orientao, antes do procedimento, o mdico deve assegurar ao homem que a vasectomia no altera fisicamente o desejo, o desempenho ou o prazer sexual. Esta informao deve ser enfatizada nas visitas de retorno.
307
Anticoncepo
TAXA DE FALHA DOS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS
(Nmero de gravidez por cada 100 mulheres que usam os mtodos durante um ano) Adaptado do livro The Essentials of Contraceptive Technology, Johns Hopkins Population Information Program, 1998 * Newton, J.R. J. Obstet. Gynaecol, 1994.
308

Anticoncepcao Manual de Orientacao Febrasgo 2004

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Anticoncepcao Manual de Orientacao Febrasgo 2004

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

FEBRASGO - Manual de Orientao

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

FEBRASGO - Manual de Orientao

ndice para catlago sistemtico: 1. Anticoncepo: Medicina

ALDRIGHI J.M., PETTA C.A. Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Orientao

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Comisso Nacional Especializada de Anticoncepo

Diretoria 2002 - 2005

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

ANTICONCEPCIONAIS ORAIS DE PROGESTGENOS

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao

FEBRASGO - Manual de Orientao