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Tratado Pediatria - Vol 1

Tratado Pediatria - Vol 1

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  • DOENÇAS MULTIFACTORIAIS
  • Tipos de hereditariedade mendeliana
  • CRESCIMENTO
  • BAIXA ESTATURA
  • DESENVOLVIMENTO
  • PSICOSES
  • VIAGENS
  • ACIDENTES DE SUBMERSÃO
  • ABORDAGEM CLÍNICA
  • NUTRIENTES
  • LEITES E FÓRMULAS INFANTIS
  • NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
  • OBESIDADE
  • E ERROS ALIMENTARES
  • ALIMENTAR
  • ALERGIA MEDICAMENTOSA
  • ALERGIA ALIMENTAR
  • ADQUIRIDA
  • FARINGITE
  • AMIGDALITE
  • ADENOIDITE
  • OTOMASTOIDITE AGUDA
  • NA COMUNIDADE
  • DERRAME PLEURAL
  • PNEUMONIA RECORRENTE
  • BRONQUIOLITE OBLITERANTE
  • BRONQUITE
  • BRONQUIECTASIAS
  • HEMOSSIDEROSE PULMONAR
  • DERMATITE SEBORREICA
  • DERMATITE DAS FRALDAS
  • PITIRÍASE ROSADA (Doença de Gibert)
  • PEDICULOSE
  • MOLUSCO CONTAGIOSO
  • GASTRENTERITE AGUDA
  • HEPATITE AUTOIMUNE
  • PANCREATITE
  • TUMOR DE WILMS

TRATADO DE

CLÍNICA

PEDIÁTRICA

Tratado de Clínica Pediátrica

Iº Volume

JOÃO M. VIDEIRAAMARAL

Editor-Coordenador

Copyright © de 2008
João M Videira Amaral
Tratado de Clínica Pediatra
1ª Edição não comercial, patrocinada e distribuída pela ABBOTT, 2008

Rua….
Alfragide…
Telefone…… Facsimile…….
……………..
abbott@abbott.com
www.abbott.com

ADVERTÊNCIA

1. Todos os direitos estão reservados, não sendo permitida a reprodução total ou parcial desta edição por meio
electrónico,mecânico, fococópia ou outros sem prévia autorização escrita dos detentores dos direitos de autor.

2. Sendo a Medicina uma área do conhecimento em constante e rápida evolução, nomeadamente no que respeita a
fármacos, e embora tenha sido feito todo o esforço por parte de editor e autores quanto à correcção e actualização das
respectivas doses, cabe salientar que a responsabilidade final da prescrição cabe ao médico que a institui.

3. Sendo consensual que na prática clínica existem variantes de actuação, nem os autores, nem o editor poderão ser
responsabilizados por erros ou pelas consequências que advenham do uso de informação aqui contida. Os produtos
mencionados no livro devem ser utilizados conforme a informação veiculada pelos fabricantes.

Impressão e acabamento: IDG………………….???
Depósito Legal nº ……………….?????
Capa: …………………
Registo IGAC: NE-3076/08
ISBN 978-989-20-1277-3

Autores (por ordenação de capítulos)

Isabel Peres

Médica patologista clínica. Assistente Graduada no SPC do HDE.

Isabel Griff

Médica patologista clínica. Assistente Graduada no SPC do HDE.

Margarida Guimarães

Médica patologista clínica. Assistente Graduada no SPC do HDE.

Virgínia Loureiro

Médica patologista clínica. Assistente Graduada no SPC do HDE.

Vitória Matos

Médica patologista clínica. Assistente Graduada no SPC do HDE.

Maria Helena Portela

Médica fisiatra. Chefe de Serviço e Directora do Serviço de Medicina

Física e Reabilitação (SMFR) do HDE (1998-2006).

Maria do Céu Soares Machado

Alta Comissária da Saúde. Professora Associada de Pediatria da

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Médica-pediatra

neonatologista. Chefe de Serviço e Directora do Departamento da

Criança do Hospital Fernando Fonseca, Amadora (1996-2006).

Presidente da Comissão Nacional da Criança e do Adolescente.

Luís Nunes

Professor Agregado de Saúde Pública da FCM/UNL. Médico-pediatra

geneticista. Chefe de Serviço e Director do Serviço de Genética (SG)

do HDE.

Teresa Kay

Médica geneticista. Assistente Graduada no SG do HDE. Assistente livre

de Pediatria da FCM/UNL.

Raquel Carvalhas

Bióloga- geneticista. Assistente de Saúde no SG do HDE.

Maria de Jesus Feijoó

Médica pediatra-geneticista. Directora do Serviço de Genética Médica

do Hospital Egas Moniz ex-officio. Coordenadora do CERAC.

Maria de Lurdes Lopes

Médica pediatra-endocrinologista. Assistente Graduada de Endocrino-

logia Pediátrica no HDE. Doctoratpela Universidade de Genève,

Suíça. Assistente Convidada de Pediatria da FCM/UNL(1999-2006).

João M. Videira Amaral

Professor Catedrático Jubilado de Pediatria da Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Nova de Lisboa (FCM/UNL). Médico-pe-

diatra. Chefe de Serviço e Director ex-officioda Clínica Universitária

de Pediatria do Hospital de Dona Estefânia (HDE), Lisboa.

João Carlos Gomes-Pedro

Professor Catedrático de Pediatria da Faculdade de Medicina da

Universidade de Lisboa (FM/UL). Médico-pediatra. Chefe de

Serviço e Director do Departamento da Criança e da Família, e da

Clínica Universitária de Pediatria do Hospital de Santa Maria,

Lisboa.

Maria do Carmo Vale

Mestre em Bioética pela FM/UL. Assistente Convidada de Clínica

Pediátrica da FCM/UNL. Médica-pediatra. Assistente Graduada de

Pediatria. Coordenadora da Unidade de Desenvolvimento (UD) do

HDE, Lisboa.

Mário Coelho

Médico pediatra. Assistente Graduado de Pediatria no Serviço 1 do

HDE. Assistente Convidado da FCM/UNL(1995-1999). Director

Clínico do HDE (2000-2006).

Francisco Abecasis

Médico radiologista. Chefe de Serviço e Director do Serviço de Radio-

logia (SR) do HDE.

Eugénia Soares

Médica radiologista. Chefe de Serviço de Radiologia no SR do HDE.

Leonor Bastos Gomes

Médica neurorradiologista.Chefe de Serviço de Neurorradiologia no SR

do HDE.

Rosa Maria Barros

Médica patologista clínica. Chefe de Serviço e Directora do Serviço de

Patologia Clínica (SPC) do HDE.

Antonieta Viveiros

Médica patologista clínica. Assistente Graduada no SPC do HDE.

Antonieta Bento

Médica patologista clínica. Assistente Graduada no SPC do HDE.

Isabel Daniel

Médica patologista clínica. Assistente Graduada no SPC do HDE.

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

VI

Rosa Pina

Médica pediatra-endocrinologista.Assistente Graduada de Endocrino-

logia Pediátrica no HDE. Assistente Convidada de Pediatria da

FCM/UNL(1995- 2006).

Ana Alegria

Médica interna de Pediatria do HDE.

João Estrada

Médico pediatra intensivista. Assistente Graduado de Pediatria da UCIP

e UD do Desenvolvimento no HDE.

Mónica Pinto

Médica pediatra. Assistente de Pediatria no HDE.

Isabel Portugal

Médica fisiatra. Assistente Graduada no SMFR de Medicina Física e

Reabilitação do HDE.

Maria José Gonçalves

Médica pedopsiquiatra. Chefe de Serviço e Directora do Departamento

de Pedopsiquiatria do HDE (2001-2007).

Margarida Marques

Médica-pedopsiquiatra. Assistente Graduada de Pedopsiquiatria no

HDE.

Deolinda Barata

Médica pediatra intensivista. Assistente Graduada de Pediatria e

Coordenadora da UCIPdo HDE. Membro do Núcleo de Apoio à

Família no HDE e do Instituto de Apoio à Criança.

Ana Leça

Médica pediatra .Assistente Graduada de Pediatria no HDE. Membro

do Núcleo de Apoio à Criança e Família no HDE. Consultora da

DGS.

Mário Cordeiro

Professor Auxiliar de Saúde Pública da FCM/UNL. Médico-pediatra.

António Marques

Médico pediatra intensivista. Assistente Graduado de Pediatria na UCIP

do HDE.

Margarida Santos

Médica pediatra intensivista. Assistente Graduada de Pediatria na UCIP

do HDE.

Luís Varandas

Médico pediatra. Professor Auxiliar de Pediatria da FCM/UNLe do

Instituto de Higiene e Medicina Tropical/UNL. Médico pediatra.

Assistente Graduado de Pediatria no Serviço 1 do HDE.

José Ramos

Médico pediatra intensivista. Assistente Graduado de Pediatria na UCIP

do HDE.

Isabel Fernandes

Médica pediatra intensivista. Assistente Graduada de Pediatria na UCIP

do HDE.

Hercília Guimarães

Professora Agregada de Pediatria da Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto. Médica pediatra neonatologista. Chefe de

Serviço e Directora do Serviço de Neonatologia do Hospital de São

João (HSJ), Porto.

Maria do Carmo Silva Pinto

Médica pediatra. Assistente Graduada de Pediatria e Coordenadora da

Unidade de Adolescentes no HDE.

Ignacio Villa Elizaga

Professor catedrático jubilado de Pediatria e Neonatologia da Faculdade

de Medicina da Universidade Autónoma de Madrid,Espanha.

Médico-pediatra neonatologista. Director ex-officiodo Departamen-

to de Pediatria e Centro de Investigação do Hospital Universitário

Gregorio Marañon de Madrid, Espanha.

Carla Rego

Médica pediatra. Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto(FMUP). Assistente Graduada de Pediatria

da Unidade de Gestão da Mulher e da Criança/Departamento

Universitário no Hospital de São João, Porto.

António Guerra

Médico pediatra. Professor Agregado de Pediatria da FMUP. Professor-

regente da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da UP.

Chefe de Serviço de Pediatria da Unidade de Gestão da Mulher e da

Criança/Departamento Universitário no Hospital de São João, Porto.

Aires Cleofas da Silva

Médico pediatra gastrenterologista. Chefe de Serviço de Pediatria/ Gastren-

terologia ex-officioda Clínica Universitária de Pediatria e Departamento

da Criança e da Família do Hospital de Santa Maria, Lisboa.

J. Rosado Pinto

Professor Auxiliar Convidado da FCM/UNLex-officio. Médico-pediatra

imunoalergologista. Chefe de Serviço e Director do Serviço de

Imunoalergologia (SIA) do HDE .Membro do Board da UEMS.

Ângela Gaspar

Médica imunoalergologista. Assistente de Imunoalergologia no SIAdo

HDE.

Mário Morais de Almeida

Médico imunoalergologista. Assistente Graduado de Imunoalergologia

no SIAdo HDE.

Graça Pires

Médica imunoalergologista. Assistente Eventual de Imunoalergologia

no SIAdo HDE.

Cristina Santa Marta

Médica imunoalergologista. Assistente de Imunoalergologia no SIAdo

HDE.

Autores

VII

Paula Leiria Pinto

Mestre em Imunoalergologia pela FCM/UNL. Médica- imunoalergolo-

gista. Assistente de Pediatria da FCM/UNL. Assistente Graduada

de Imunoalergologia e Directora do SIAdo HDE.

Sara Prates

Médica imunoalergologista. Assistente eventual de Imunoalergologia

no SIAdo HDE.

Conceição Neves

Médica pediatra. Assistente de Pediatria no Serviço 1 do HDE.

António Bessa de Almeida

Médico pediatra. Assistente Graduado de Pediatria no Serviço 1 do

HDE. Assistente Convidado de Clínica Pediátrica da FCM/UNL.

Júlia Gallhardo

Médica interna de Pediatria do HDE.

Ema Leal

Médica interna de Pediatria do HDE.

Carlos Ruah

Doutor em Medicina-ORLpela FCM/UNL. Médico oto-rino-laringolo-

gista.

Vital Calado

Médico oto-rino-laringologista. Chefe de Serviço e Director do serviço

de ORLdo HDE ex-officio.

Maria Caçador

Médica oto-rino-laringologista. Serviço de ORLdo Hospital Cuf, Lisboa.

Luísa Monteiro

Mestre em Medicina/ORLpela FM/UL. Médica- oto-rino-laringolo-

gista. Chefe de Serviço e Directora do Serviço de ORLdo HDE.

Julião Magalhães

Cirurgião pediatra. Chefe de Serviço de Cirurgia Pediátrica no HDE.

Assistente Convidado de Clínica Pediátrica da FCM/UNLex-officio.

Laura Oliveira

Médica pediatra. Assistente de Pediatria no Serviço 2 do HDE.

Fátima Abreu

Médica pediatra. Assistente Graduada de Pediatria na UPdo HDE.

José Guimarães

Professor Auxiliar Convidado de Pediatria da FCM/UNL. Médico- pe-

diatra. Chefe de Serviço e Director do Serviço Universitário de

Pediatria do Hospital de São Francisco Xavier (HSFX), Lisboa.

António Amador

Médico pediatra. Assistente de Pediatria no Serviço 2 do HDE.

Joaquim Sequeira

Médico pediatra- pneumologista. Assistente Graduado de Pediatria na

Unidade de Pneumologia (UP) do HDE.

Ana Margarida Reis

Médica interna de Imunoalergologia no SIAdo HDE.

José Cavaco

Médico pediatra- pneumologista. Assistente Graduado de Pediatria na

UPdo HDE.

Mafalda Paiva

Médica interna de Pediatria do HDE.

Ana Maia Pita

Médica interna de Pediatria do HDE.

António Teixeira

Médico-fisiatra. Assistente Graduado no SMFR do HDE.

António Pinto Soares

Médico dermatologista. Chefe de Serviço e Director do Serviço de Der-

matologia (SD) do Centro Hospitalar de Lisboa/Capuchos.

Teresa Fiadeiro

Médica dermatologista. Assistente Graduada no SD do Centro Hospi-

talar de Lisboa/Capuchos ex-officio.

Maria João Paiva Lopes

Médica dermatologista. Assistente no SD do Centro Hospitalar de

Lisboa/Capuchos.

Ana Macedo Ferreira

Médica dermatologista. Assistente no SD do Centro Hospitalar de

Lisboa/Capuchos.

Ana Fidalgo

Médica dermatologista. Assistente no SD do Centro Hospitalar de

Lisboa/Capuchos.

Luísa Caldas Lopes

Médica dermatologista. Assistente no SD do Centro Hospitalar de

Lisboa/Capuchos.

Filipa Santos

Médica pediatra-gastrenterologista . Assistente de Pediatria na UGE do

HDE.

Gonçalo Cordeiro Ferreira

Professor Auxiliar Convidado de Pediatria da FCM/UNL. Médico- pedi-

atra gastrenterologista. Director do Serviço 1 e Director Clínico do HDE.

José Cabral

Médico pediatra- gastrenterologista. Assistente Graduado de Pediatria.

Coordenador da UGE do HDE.

Isabel Afonso

Médica pediatra. Assistente de Pediatria na UGE do HDE.

Rui Alves

Cirurgião pediatra. Assistente Graduado de Cirurgia Pediátrica no HDE.

Assistente Convidado de Pediatria da FCM/UNL.

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

VIII

Sara Silva

Médica interna de Pediatria do HDE.

Raul Silva

Médico pediatra. Assistente Graduado de Pediatria no Serviço 1 do

HDE. Assistente Convidado de Pediatria da FCM-UNL.

Inês Pó

Médica pediatra-gastrenterologista. Assistente Graduada de Pediatria

na UGE do HDE.

Maria de Lurdes Torre

Médica pediatra. Assistente de Pediatria no Departamento da Criança

do HFF, Amadora/Sintra.

Isabel Gonçalves

Médica pediatra. Chefe de Serviço de Pediatria no Hospital Pediátrico

de, Coimbra.

Helena Flores

Médica pediatra. Assistente de Pediatria no Serviço 1 do HDE.

Mário Chagas

Médico pediatra. Chefe de Serviço e Director do Serviço de Pediatria do

Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil

(IPOLFG).

Ana Teixeira

Médica pediatra. Assistente de Pediatria no Serviço de Pediatria do

IPOLFG,Lisboa.

Duarte Salgado

Médico neurologista. Assistente Graduado de Neurologia no IPOLFG,

Lisboa.

Índice

10Crianças e adolescentes com necessidades
especiais - aspectos gerais da habilitação e
reabilitação
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

Maria Helena Portela

11Continuidade de cuidados à criança e
adolescente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

Maria do Céu Soares Machado

PARTE III Genética e Dismorfologia

69

12Importância da Genética na Clínica
Pediátrica
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Luís Nunes

13Doenças multifactoriais . . . . . . . . . . . . . . .71

Luís Nunes, Teresa Kay e Raquel Carvalhas

14Hereditariedade mendeliana . . . . . . . . . . .73

Luís Nunes, Teresa Kay e Raquel Carvalhas

15Anomalias cromossómicas . . . . . . . . . . . . .76

Luís Nunes, Teresa Kay e Raquel Carvalhas

16Diagnóstico pré-natal . . . . . . . . . . . . . . . . .80

Luís Nunes, Teresa Kay e Raquel Carvalhas

17Aconsulta de Genética . . . . . . . . . . . . . . . .85

Luís Nunes, Teresa Kay e Raquel Carvalhas

18Anomalias congénitas . . . . . . . . . . . . . . . . .91

Maria de Jesus Feijoó

PARTE IV Crescimento Normal
e Patológico

103
19Crescimento
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104

Maria de Lurdes Lopes e Rosa Pina

20Baixa estatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

Maria de Lurdes Lopes e Rosa Pina

PARTE V Desenvolvimento
e Comportamento

119
21Desenvolvimento
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

Maria do Carmo Vale

22Desenvolvimento e intervenção . . . . . . .123

Ana Alegria, João Estrada e Maria do Carmo Vale

23Comportamento e temperamento . . . . . .128

Maria do Carmo Vale

Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XIX
Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXI
Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXIII
Glossário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXV
Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXIX

I VOLUME

PARTE I Introdução à Clínica Pediátrica

1

1

ACriança em Portugal e no Mundo.
Demografia e Saúde
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

João M. Videira Amaral

2

Os superiores interesses da criança . . . . .17

João Gomes-Pedro

3

Ética, humanização
e cuidados paliativos
. . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Maria do Carmo Vale e João M. Videira Amaral

4

Formação em Pediatria
na pós-graduação
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

João M. Videira Amaral

5

Investigação e clínica pediátrica . . . . . . . .35

João M. Videira Amaral

PARTE II Clínica Pediátrica Hospitalar
e Extra-Hospitalar

39

6

Clínica pediátrica hospitalar . . . . . . . . . . .40

Mário Coelho

7

Aspectos metodológicos da abordagem
de casos clínicos
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

João M. Videira Amaral

8

AImagiologia em Clínica Pediátrica . . . .49

Francisco Abecasis, Eugénia Soares e Leonor Bastos Gomes

9

Aspectos do Serviço de Patologia Clínica
num hospital pediátrico
. . . . . . . . . . . . . . .59

Rosa Maria Barros,Antonieta Viveiros,Antonieta Bento,

Isabel Daniel, Isabel Griff, Margarida Guimarães.Virgínia

Loureiro, Vitória Matos

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

X

24Deficiência mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132

Maria do Carmo Vale e Mónica Pinto

25Perturbações da linguagem
e comunicação
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135

Maria do Carmo Vale e Mónica Pinto

26Habilitação da criança com dificuldades
na comunicação
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139

Isabel Portugal

27Aprendizagem e insucesso escolar . . . . .140

Maria do Carmo Vale

28Perturbações do sono . . . . . . . . . . . . . . . .144

Maria do Carmo Vale e João M.Videira Amaral

29Síndroma da apneia obstrutiva do sono
(SAOS)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148

Mário Coelho

30Perturbações do espectro do autismo . .154

Maria do Carmo Vale e Mónica Pinto

31Perturbações de hiperactividade
e défice de atenção
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .158

Mónica Pinto e Maria do Carmo Vale

PARTE VI Pedopsiquiatria

163
32Introdução à Clínica Pedopsiquiátrica
. . .164

Maria José Gonçalves

33Perturbações da ansiedade . . . . . . . . . . . .167

Maria José Gonçalves e Margarida Marques

34Depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170

Maria José Gonçalves e Margarida Marques

35Psicoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173

Maria José Gonçalves e Margarida Marques

36Perturbações do comportamento . . . . . .175

Maria José Gonçalves e Margarida Marques

PARTE VII Ambiente, Risco e Morbilidade179
37Acriança maltratada
. . . . . . . . . . . . . . . . .180

Deolinda Barata e Ana Leça

38Traumatismos, ferimentos e lesões
acidentais – o papel da prevenção
. . . . .188

Mário Cordeiro

39Intoxicações agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

António Marques e Margarida Santos

40Viagens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203

Luís Varandas

41Acidentes de submersão . . . . . . . . . . . . . .207

José Ramos e Isabel Fernandes

42Sindroma da morte súbita do lactente . .210

Hercília Guimarães

PARTE VIII Clínica da Adolescência

215

43Adolescência, crescimento
e desenvolvimento
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .216

Maria do Carmo Silva Pinto

44Adolescência e comportamento:
abordagem clínica
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .226

Maria do Carmo Silva Pinto

PARTE IX Aspectos da Relação entre
Medicina Pediátrica
e Medicina do Adulto

233

45Doenças da idade pediátrica com
repercussão no adulto
. . . . . . . . . . . . . . . .234

João M. Videira Amaral

46Hipertensão arterial em saúde infantil
e juvenil
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244

João M. Videira Amaral

47Doença aterosclerótica . . . . . . . . . . . . . . .250

João M. Videira Amaral

PARTE X Fluidos e Electrólitos

255

48Equilíbrio hidroelectrolítico
e ácido-base
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256

Maria do Carmo Vale, João Estrada e João M. Videira Amaral

49Desidratação aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . .262

Maria do Carmo Vale, João Estrada e João M. Videira Amaral

50Reidratação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264

Maria do Carmo Vale, João Estrada e João M. Videira Amaral

PARTE XI Nutrição

273
51Nutrientes
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274

Ignacio Villa Elizaga

52Alimentação com leite materno . . . . . . .288

João M. Videira Amaral

53Leites e fórmulas infantis . . . . . . . . . . . . .294

Carla Rego e António Guerra

54Probióticos, pré-bióticos e simbióticos .302

Aires Cleofas da Silva

55Alimentação diversificada
no primeiro ano de vida
. . . . . . . . . . . . . .308

António Guerra

56Alimentação após o primeiro ano de vida
incluindo as idades pré-escolar, escolar
e adolescência
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .317

Ignacio Villa Elizaga

57Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321

Carla Rego

Índice

XI

58Síndromas de má-nutrição
energético-proteica
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .328

Ignacio Villa Elizaga

59Carências vitamínicas . . . . . . . . . . . . . . . .334

João M. Videira Amaral

60Regimes vegetarianos
e erros alimentares
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .340

João M. Videira Amaral

61Alterações do comportamento
alimentar
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .342

João M. Videira Amaral

PARTE XII Imunoalergologia

347

62Doenças alérgicas na criança –
epidemiologia e prevenção
. . . . . . . . . . .348

J. Rosado Pinto

63Aspectos do diagnóstico
da doença alérgica
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .352

Ângela Gaspar

64Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .359

Mário Morais de Almeida

65Rinite alérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .373

Graça Pires

66 Alergia de expressão cutânea . . . . . . . . .376

Cristina Santa Marta

67Alergia medicamentosa . . . . . . . . . . . . . .383

Paula Leiria Pinto

68Alergia alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388

Sara Prates

69Imunodeficiências primárias . . . . . . . . . .392

Conceição Neves

70 Síndroma de imunodeficiência
adquirida
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .396

António Bessa Almeida, Júlia Galhardo e Ema Leal

PARTE XIII Oto-rino-laringologia

403
71Faringite
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404

Carlos Ruah

72Amigdalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405

Carlos Ruah

73Adenoidite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .409

Carlos Ruah

74Rino- sinusite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410

Vital Calado

75Otite média aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . .413

Vital Calado

76Otite sero- mucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416

Vital Calado

77Otomastoidite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . .419

Maria Caçador e Carlos Ruah

78 Patologia inflamatória aguda laríngea . .421

Carlos Ruah

79Avaliação audiológica . . . . . . . . . . . . . . . .424

Luísa Monteiro

PARTE XIV Pneumologia

435
80Anomalias da parede do tórax
. . . . . . . . .436

João M. Videira Amaral

81Anomalias congénitas do sistema
respiratório
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438

Julião Magalhães e João M. Videira Amaral

82Pneumonia adquirida
na comunidade
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442

Laura Oliveira e Fátima Abreu

83Derrame pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .450

Fátima Abreu

84Pneumonia recorrente . . . . . . . . . . . . . . . .454
José Guimarães
85Bronquiolite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . .459

António Amador e Joaquim Sequeira

86 Bronquiolite obliterante . . . . . . . . . . . . . .466

José Guimarães

87Bronquite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469

João M. Videira Amaral

88Bronquiectasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .470

Ana Margarida Reis e José Cavaco

89Síndromas de aspiração . . . . . . . . . . . . . .474

João M. Videira Amaral

90Hemossiderose pulmonar . . . . . . . . . . . .476

Mafalda Paiva e A. Bessa Almeida

91Fibrose quística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .479

Ana Maia Pita e José Cavaco

92Reabilitação respiratória . . . . . . . . . . . . . .485

António Teixeira

PARTE XV Dermatologia

491
93Introdução à Dermatologia pediátrica
. . .492

António Pinto Soares

94Dermatite seborreica . . . . . . . . . . . . . . . . .493

Teresa Fiadeiro

95Dermatite atópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495

Maria João Paiva Lopes

96Acne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499

Ana Macedo Ferreira

97Dermatite das fraldas . . . . . . . . . . . . . . . .503

Teresa Fiadeiro

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

XII

98Psoríase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .505

Ana Fidalgo

99Pitiríase rosada (doença de Gibert) . . . .508

Ana Fidalgo

100Pediculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .509

Luísa Caldas Lopes

101Escabiose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510

Luísa Caldas Lopes

102Molusco contagioso . . . . . . . . . . . . . . . . . .512

Maria João Paiva Lopes

PARTE XVI Gastrenterologia
e Hepatologia

515
103Vómitos
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .516

Mafalda Paiva e Filipa Santos

104Refluxo gastroesofágico . . . . . . . . . . . . . .519

Gonçalo Cordeiro Ferreira

105Dor abdominal recorrente . . . . . . . . . . . .524

José Cabral

106Doença péptica e Helicobacter pylori . . .529

José Cabral

107Gastrenterite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . .532

Mafalda Paiva, Filipa Santos e João M. Videira Amaral

108Diarreia crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .537

Gonçalo Cordeiro Ferreira

109Doença celíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .540

Gonçalo Cordeiro Ferreira

110Giardíase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .542

Gonçalo Cordeiro Ferreira

111Diarreia crónica inespecífica . . . . . . . . . .543

Gonçalo Cordeiro Ferreira

112Doença inflamatória do intestino . . . . . .544

Isabel Afonso

113Obstipação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .547

Gonçalo Cordeiro Ferreira

114Doença de Hirschprung . . . . . . . . . . . . . .553

Rui Alves

115Síndroma do intestino curto . . . . . . . . . .556

Sara Silva e Raul Silva

116Hepatite vírica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .563

Gonçalo Cordeiro Ferreira

117Hepatite autoimune . . . . . . . . . . . . . . . . . .570

Gonçalo Cordeiro Ferreira

118Colestase do recém-nascido e lactente . . .573

Inês Pó

119Doença de Wilson . . . . . . . . . . . . . . . . . . .577

Isabel Afonso

120Cirrose hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .579

Maria de Lurdes Torre

121Hipertensão portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .581

Maria de Lurdes Torre

122Insuficiência hepática aguda . . . . . . . . . .584

Maria de Lurdes Torre

123Transplantação hepática . . . . . . . . . . . . . .587

Isabel Gonçalves

124Pancreatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .591

Helena Flores

PARTE XVII Oncologia

595
125Introdução à Oncologia Pediátrica
. . . . .596

Mário Chagas

126Tumores, ambiente e genética . . . . . . . . .598

Mário Chagas

127Aspectos básicos do diagnóstico
oncológico
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .601

Mário Chagas

128Aspectos básicos do tratamento
oncológico
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .605

Mário Chagas e Ana Teixeira

129Leucemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .610

Mário Chagas e Ana Teixeira

130Linfomas não Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . .615

Mário Chagas e Ana Teixeira

131Linfomas de Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . .618

Mário Chagas e Ana Teixeira

132Neuroblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .620

Mário Chagas e Ana Teixeira

133Tumor de Wilms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .622

Mário Chagas e Ana Teixeira

134Tumores do sistema nervoso central . . . .624

Mário Chagas e Duarte Salgado

II VOLUME

PARTE XVIII Hematologia
135Hematopoiese

Ema Leal e A. Bessa Almeida

136Síndromas hematológicas em idade
pediátrica

João M. Videira Amaral

137Anemias. Generalidades

João M. Videira Amaral

138Anemia ferropénica

Júlia Galhardo e A. Bessa Almeida

139Anemia megaloblástica

João M. Videira Amaral

Índice

XIII

140Anemias hemolíticas. Generalidades

Lígia Braga

141Esferocitose hereditária

Lígia Braga

142Anemias hemolíticas por defeitos
enzimáticos

Lígia Braga, Liza Aguiar, Faisana Amod

143Anemias hemolíticas por defeitos
da hemoglobina

Lígia Braga, João M. Videira Amaral

144Hemoglobinúria paroxística nocturna

João M. Videira Amaral

145Anemias hemolíticas de causa extrínseca

João M. Videira Amaral

146Policitémia

João M. Videira Amaral

147Neutropénia

Ema Leal e A. Bessa Almeida

148Trombocitopénia

Júlia Galhardo e A. Bessa Almeida

149Anomalias funcionais das plaquetas

João M. Videira Amaral

150Aplasia medular

João M. Videira Amaral

151Hemofilias

Andreia Teixeira e A. Bessa Almeida

152Doença de von Willebrand

João M. Videira Amaral

153Hipercoagulabilidade e doença trombótica

João M. Videira Amaral

154Coagulação intravascular disseminada

Deolinda Barata e Sofia Sarafana

155Terapêutica transfusional

Deonilde Espírito Santo

PARTE XIX Nefro - Urologia
156Introdução à Nefro – Urologia

Judite Batista

157Glomerulonefrite aguda

Ana Paula Serrão e Gisela Neto

158Glomerulonefrite crónica

Ana Paula Serrão e Gisela Neto

159Síndroma nefrótica idiopática

Judite Batista

160Síndroma hemolítica urémica

Ana Paula Serrão

161Trombose da veia renal

João M. Videira Amaral

162Hipertensão arterial e doença renal

Margarida Abranches

163Alterações tubulares renais

Isabel Castro

164Infecção urinária

Arlete Neto

165Anomalias congénitas do rim

João M. Videira Amaral

166Refluxo vésico-ureteral

Rui Alves

167Uropatia obstrutiva

Rui Alves

168Diagnóstico pré-natal das uropatias
malformativas

Margarida Abranches e Judite Batista

169Insuficiência renal aguda

Isabel Castro

170Insuficiência renal crónica

Isabel Castro

171Alterações da bexiga

Rui Alves

172Alterações do pénis e uretra

Rui Alves

173Alterações do conteúdo escrotal

Rui Alves e João M. Videira Amaral

PARTE XX Endocrinologia
174Doenças da supra-renal .Generalidades

Maria de Lurdes Lopes

175Hiperplasia congénita da supra-renal

Maria de Lurdes Lopes

176Insuficiência supra-renal

Maria de Lurdes Lopes

177Síndroma de Cushing

Maria de Lurdes Lopes

178Tumores do córtex supra-renal

Maria de Lurdes Lopes

179Feocromocitoma

João M. Videira Amaral

180Doenças da tiroideia

Catarina Limbert

181Puberdade normal e patológica

Guilhermina Romão

182Diabetes mellitus

Rosa Pina

183Cetoacidose diabética

João Estrada e Maria do Carmo Vale

184Hipoglicémia

João M. Videira Amaral

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

XIV

PARTE XXI Neurologia
185Cefaleias

José Pedro Vieira

186Ataxia

José Pedro Vieira

187Epilepsia

Ana Isabel Dias

188Acidentes vasculares cerebrais

Clara Abadesso e José Pedro Vieira

189Paralisia cerebral

Eulália Calado

190Defeitos do tubo neural

Eulália Calado

191Habilitação para a marcha e ajudas técnicas
em crianças com spina bifida

Clara Loff

192Discranias

João M. Videira Amaral

193Alterações da migração neuronal e outras
anomalias do SNC

João M. Videira Amaral

194Síndromas neurocutâneas

Elisabete Gonçalves, Rita Silva e Eulália Calado

195Doenças neuromusculares

Fernando Tapadinhas e José Pedro Vieira

196Doenças neurodegenerativas

Carla Moço e Ana Moreira

197Reabilitação neurológica

Aldina Alves

PARTE XXII Cardiologia
198Introdução à Cardiologia Pediátrica

Sashicanta Kaku

199Cardiologia fetal

Graça Nogueira e António J. Macedo

200Não doença e pseudodoença cardíaca
em idade pediátrica

Fátima F. Pinto e Sashicanta Kaku

201Cardiopatias congénitas. Grupos
fisiopatológicos

Anabela Paixão e Sashicanta Kaku

202Persistência do canal arterial

Ana Cristina Ferreira, Graça Nogueira e Sashicanta Kaku

203Comunicação interauricular

Ana Carriço, Fátima F. Pinto e Sashicanta Kaku

204Comunicação interventricular

Anabela Paixão, Ana Cristina Ferreira e Sashicanta Kaku

205Defeitos do septo aurículo-ventricular

Mónica Rebelo e António J. Macedo

206Coarctação da aorta

Hugo Vinhas, Conceição Trigo e Sashicanta Kaku

207Estenose aórtica

António Fiarresga e Sashicanta Kaku

208Síndroma de coração esquerdo hipoplásico

Sofia Ferreira, Graça Nogueira e Sashicanta Kaku

209Estenose pulmonar

Anabela Paixão, Marisa Peres e Sashicanta Kaku

210Tetralogia de Fallot

Isabel Freitas, Graça Nogueira e Sashicanta Kaku

211Transposição completa das grandes artérias

Sashicanta Kaku e Miguel Pacheco

212Doença de Kawasaki e doença cardíaca

Anabela Paixão

213Cardite reumática

António J. Macedo e Sashicanta Kaku

214Endocardite infecciosa

Isabel Freitas, Graça Nogueira e Sashicanta Kaku

215Miocardite

José Diogo Martins e Sashicanta Kaku

216Pericardite

José Diogo Martins e Sashicanta Kaku

217Cardiomiopatias

José Diogo Martins e Sashicanta Kaku

PARTE XXIII Reumatologia
218Introdução à clínica das doenças
reumáticas juvenis

J. A. Melo Gomes

219Artrites idiopáticas juvenis (AIJ)

J. A. Melo Gomes

220Doenças reumáticas juvenis englobadas no
grupo das AIJ

Sónia Melo Gomes, Marta Conde e J.A. Melo Gomes

221Síndromas auto-inflamatórias juvenis

Sónia Melo Gomes, Marta Conde e J.A. Melo Gomes

222Lúpus eritematoso sistémico infantil e
juvenil

Maria Manuela Costa

223Dermatomiosite e polimiosite juvenis

Margarida P. Ramos

224Esclerodermias juvenis

Rui Figueiredo e J. A. Melo Gomes

225Vasculites sistémicas

Margarida P. Ramos

226Febre reumática

Maria Teresa Terreri

227Dores de crescimento

J. A. Melo Gomes

Índice

XV

PARTE XXIV Osteocondrodisplasias
228Displasias esqueléticas e doenças afins.
Conceitos fundamentais

Ignacio Villa Elizaga e João M. Videira Amaral

229Osteogénese imperfeita

Ignacio Villa Elizaga

230Dentinogénese imperfeita

Ignacio Villa Elizaga

231Síndromas de Ehlers-Danlos

Ignacio Villa Elizaga

232Síndroma de Alport

Ignacio Villa Elizaga

233Epidermólise bolhosa

Ignacio Villa Elizaga

234Síndroma de Marfan e aracnodactilia
congénita

Ignacio Villa Elizaga

235Cutis laxa, pseudoxantoma elástico
e síndroma de Williams

Ignacio Villa Elizaga

PARTE XXV Ortopedia
236Introdução à Ortopedia Pediátrica

J. de Salis Amaral

237Osteomielite

J. de Salis Amaral e J. Lameiras Campagnolo

238Artrite séptica

J. de Salis Amaral e J. Lameiras Campagnolo

239Tumores ósseos

J. de Salis Amaral e J. Lameiras Campagnolo

240Desvios axiais dos membros

J. de Salis Amaral e J. Lameiras Campagnolo

241Patologia regional específica do membro
superior

J. de Salis Amaral e J. Lameiras Campagnolo

242Patologia regional específica do membro
inferior

J. de Salis Amaral e J. Lameiras Campagnolo

243Patologia regional específica do tronco

J. de Salis Amaral e J. Lameiras Campagnolo

244Patologia traumática

J. de Salis Amaral e J. Lameiras Campagnolo

245Reabilitação de anomalias
congénitas da mão

Maria José Costa

246Reabilitação de anomalias dos membros
inferiores

M. Madalena de Quinhones Levy

PARTE XXVI Oftalmologia
247Introdução à Oftalmologia Pediátrica

João Goyri O’Neill

248Exame oftalmológico na idade pediátrica

João Goyri O’Neill

249Anomalias de refracção (ametropia)

João Goyri O’Neill

250Estrabismo

Ana Xavier

251Ambliopia

João Goyri O’Neill e J.L. Dória

252Obstrução do aparelho lacrimal

João Goyri O’Neill e J.L. Dória

253Glaucoma

Cristina Brito

254Síndroma do “olho vermelho”

José Nepomuceno

255Doenças da retina

Cristina Brito

256Catarata

Cristina Brito e J. Mesquita

257Traumatismos óculo-orbitários

J. Mesquita

PARTE XXVII Estomatologia
258Crescimento e desenvolvimento
maxilo-facial

Rosário Malheiro

259Oclusão e aspectos da relação molar
e da relação incisiva

Rosário Malheiro

260Traumatologia alvéolo-dentária

Rosário Malheiro

261Cárie dentária

Rosário Malheiro

262Principais síndromas alvéolo-dentárias

Rosário Malheiro

263Infecções odontogénicas

Rosário Malheiro

III VOLUME

PARTE XXVIII Urgências e emergências.
Tópicos seleccionados
264Serviços de Urgência e Emergência.
Aspectos organizativos

João M. Videira Amaral

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

XVI

265Reanimação cárdio-respiratória

Margarida Santos e António Marques

266Estado de mal epiléptico

Rosalina Valente e Gabriela Pereira

267Coma

Rosalina Valente e Gabriela Pereira

268Choque

Lurdes Ventura e Deolinda Barata

269Sépsis

Lurdes Ventura e Deolinda barata

270Hipertermia maligna

Isabel Fernandes e Sérgio Lamy

271Traumatismos cranioencefálicos

Sérgio Lamy e Isabel Fernandes

272Queimaduras

Rui Alves e Maria José Costa

273Mordeduras e picadas

João M. Videira Amaral

PARTE XXIX Infecciologia
274Sistematização das doenças
infecciosas e parasitárias

João M. Videira Amaral

275Doenças infecciosas exantemáticas – uma
visão global

Luís Varandas e Andreia Teixeira

276Imunizações

Ana Leça e João M. Videira Amaral

277Princípios gerais da terapêutica
antimicrobiana

A. Bessa Almeida e Ana Rute Ferreira

278Febre sem foco de infecção detectável

Ana Leça e Cristina Henriques

279Infecções pneumocócicas

Maria João Brito

280Escarlatina

Ana Serrão Neto e Filomena Cândido

281Tuberculose

Ana Leça

282Infecçções por Haemophilus influenzae

Maria João Brito

283Doença meningocócica

João M. Videira Amaral

284Infecções por Salmonella

João M. Videira Amaral

285Doença da arranhadela do gato

Ana Serrão Neto e Filomena Cândido

286Tosse convulsa

Ana Leça e João Farela Neves

287Brucelose

Ana Serrão Neto e Filomena Cândido

288Meningite bacteriana pós-neonatal

Ana Leça

289Infecções da pele e dos tecidos moles

Leonor Carvalho e Ana Leça

290Celulite da órbita

Ana Leça e Leonor Carvalho

291Riquetsioses

(excluindo febre escaronodular e febre Q)

Ana Leça e Mónica Baptista

292Febre escaronodular

Ana Serrão Neto e Filomena Cândido

293Febre Q

Ana Serrão Neto e Filomena Cândido

294Leptospirose

Ana Serrão Neto e Filomena Cândido

295Doença de Lyme

Ana Serrão Neto e Filomena Cândido

296Febre recorrente

Ana Serrão Neto e Filomena Cândido

297Infecções por Parvovírus B19

Conceição Neves

298Infecções por Vírus varicela – zóster

Ana Leça

299Infecções por Enterovírus

Ana Leça

300Mononucleose infecciosa

Ana Leça e Raquel Ferreira

301Meningoencefalites víricas

João Baldaia, Dora Gomes e Rute Neves

302Parasitoses. Abordagem global

Luís Varandas

303Calazar

João M. Videira Amaral

304Malária

Luís Varandas

PARTE XXX Cirurgia
305Sistematização dos tópicos seleccionados

Julião Magalhães e João M. Videira Amaral

306Anomalias crânio-faciais

João M. Videira Amaral

307Fístulas e quistos da cabeça e pescoço

Julião Magalhães

308Hérnia diafragmática congénita

Julião Magalhães, Rui Alves e João M Videira Amaral

Índice

XVII

309Hérnia diafragmática congénita como
modelo em investigação: implicações
clínicas

Jorge Correia-Pinto, Maria João Baptista e Cristina

Nogueira-Silva

310Eventração diafragmática

João M Videira Amaral

311Atrésia do esófago

Rui Alves e João M Videira Amaral

312Onfalocele

Rui Alves

313Gastrosquise e outros defeitos da parede
abdominal

Rui Alves

314Hérnias

Julião Magalhães

315Síndromas de oclusão do tubo digestivo

Julião Magalhães

316Estenose hipertrófica do piloro

Julião Magalhães

317Anomalias ano-rectais

Rui Alves

318Hemorragias do tubo digestivo

João M. Videira Amaral

319Divertículo de Meckel

Julião Magalhães

320Apendicite aguda

Julião Magalhães

321Enterocolite necrosante

Rui Alves e João M. Videira Amaral

322Aspectos da Ginecologia Pediátrica

Rui Alves

323Idades recomendadas para intervenção
cirúrgica

Julião Magalhães

PARTE XXXI Perinatologia e Neonatologia

*Feto e recém-nascido

324Aspectos da Medicina Perinatal

Ricardo Jorge Fonseca

325Introdução à Neonatologia

João M. Videira Amaral

326Adaptação fetal à vida extra-uterina

João M. Videira Amaral

327Exame clínico do recém-nascido

João M. Videira Amaral

328Cuidados ao recém-nascido aparentemente
saudável

Cláudia Santos, Helena Carreiro e Maria do Céu Machado

*Recém-nascido de alto risco

329Reanimação do recém-nascido
no bloco de partos

Filomena Pinto, Isabel Santos, Teresa Costa e A. Marques

Valido

330Alterações do crescimento fetal

Luís Pereira-da-Silva

331Recém-nascidos de gestação múltipla

Daniel Virella e Ana Dias Alves

332Embriofetopatia diabética

M.R.G Carrapato, S. Tavares, C. Prior e T. Caldeira

333Problemas clínicos do recém-nascido
pré-termo

Graça Henriques, Fernando Chaves e João M. Videira Amaral

334Recém-nascido de mãe toxicodependente

João M. Videira Amaral

335Dor no recém-nascido

João M. Videira Amaral

336Cuidados paliativos ao recém-nascido

João M. Videira Amaral

337Transporte do recém-nascido

João M. Videira Amaral

*Problemas hidroelectrolíticos e metabólicos

338Balanço hidroelectrolítico no recém-nascido

João M. Videira Amaral

339Alterações do metabolismo do cálcio,
fósforo e magnésio

Maria João Laje, Cristina Henriques e João M. Videira

Amaral

340Alterações do metabolismo da glucose

Maria João Laje, Cristina Henriques e João M. Videira

Amaral

341Insuficiência renal aguda no recém-nascido

João M. Videira Amaral

*Alimentação e nutrição do recém-nascido de
alto risco

342Alimentação entérica do recém-nascido
pré-termo

João M. Videira Amaral

343Nutrição parentérica do recém-nascido

Luís Pereira-da-Silva

344Doença metabólica óssea do recém-nascido
pré-termo

João M. Videira Amaral

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

XVIII

*Problemas respiratórios do recém-nascido

345Problemas respiratórios. Generalidades

Marta Nogueira, J. Nona, A. Marques Valido e João

M.Videira Amaral

346Doença das membranas hialinas

Marta Nogueira, J. Nona e A. Marques Valido

347Taquipneia transitória

Marta Nogueira, J. Nona e A. Marques Valido

348Síndroma de aspiração meconial

Marta Nogueira, J. Nona e A. Marques Valido

349Síndromas de ar ectópico

Marta Nogueira, J. Nona e A. Marques Valido

350Hemorragia pulmonar

João M.Videira Amaral

351Hipertensão pulmonar persistente

João M.Videira Amaral

352Assistência ventilatória no recém-nascido

J. Nona e A. Marques Valido

353Displasia broncopulmonar e outras formas
de doença pulmonar crónica

Marta Nogueira e A. Marques Valido

*Problemas hematológicos e afins

354Anemia neonatal

Ana Nunes

355Policitémia e hiperviscosidade

Ana Nunes e Maria dos Anjos Bispo

356Trombocitopénia

António Vieira Macedo

357Trombocitopénia

António Vieira Macedo

358Icterícia neonatal

João M.Videira Amaral

*Infecção do feto e recém-nascido

359Aspectos gerais da infecção
no recém-nascido

Maria Teresa Neto

360Infecções congénitas

Maria Teresa Neto

361Infecção bacteriana de origem materna

Maria Teresa Neto

362Infecção com origem hospitalar e na
comunidade

Maria Teresa Neto

*Problemas neurológicos e traumáticos

363Traumatismo de parto

Lincoln Justo Silva

364Convulsões

Leonor Duarte e João M. Videira Amaral

365Encefalopatia hipóxico-isquémica

Leonor Duarte

366Encefalopatia hipóxico-isquémica

Leonor Duarte

PARTE XXXII Doenças hereditárias
do metabolismo
367Importância das doenças hereditárias do
metabolismo.Rastreios

João M.Videira Amaral

368Defeitos do metabolismo dos aminoácidos
(fenilcetonúria, tirosinémia tipo I ,
homocistinúria e defeitos do ciclo da ureia)

João M.Videira Amaral

369Defeitos do metabolismo dos hidratos de
carbono (incluindo metabolismo
intermediário associado a acidose láctica,
glicogenoses, defeitos do metabolismo da
galactose, frutose, pentose e glicoproteínas)

João M.Videira Amaral

370Mucopolissacaridoses

João M.Videira Amaral

371Defeitos do metabolismo dos lípidos
(incluindo beta-oxidação dos ácidos gordos
mitocondriais,ácidos gordos de cadeia
muito longa, transporte das lipoproteínas,
lipidoses e mucolipidoses)

João M.Videira Amaral

372Defeitos do metabolismo da purina
e pirimidina

João M.Videira Amaral

373Progéria

João M.Videira Amaral

374Porfírias

João M.Videira Amaral

Índice remissivo, quadros e tabelas no fim do
3º volume

Prefácio

Há muito que se sentia em Portugal a falta de um Tratado de Clínica Pediátrica. Há
anos, quando escrevi o prefácio do livro de JM Palminha & E Carrilho sobre Semiologia
Pediátrica, sublinhei esta falta tendo aconselhado a publicação, a seguir, dum Tratado de
Clínica Pediátrica. Infelizmente, a doença e a morte do Prof. JM Palminha impediram
esta concretização.

Felizmente, o Prof. João Videira Amaral chamou a si esta hercúlea tarefa. Após cerca
de três anos de preparação, vai ser publicado o primeiro de três volumes dum Tratado
de Clínica Pediátrica Como se poderá verificar pelo índice, este Tratado toca todos os
pontos da Pediatria, alguns vistos à luz dos últimos estudos.

Para colaborar na sua edição, o Prof. João Videira Amaral convidou alguns dos
maiores nomes da Medicina de Portugal, Espanha e Brasil. Amaioria dos autores inte-
gra colegas seus colaboradores, dado que, com o decorrer dos anos, o Prof. João Amaral
formou uma esplêndida equipa.

Este tratado deve ser dedicado, não só aos alunos de Pediatria, mas também aos
médicos de Clínica Geral, já que na grande maioria dos centros as crianças são obser-
vadas por Médicos de Família. Também deve ser enviado para os diversos países de lín-
gua portuguesa, especialmente Angola, Moçambique, e até Brasil. Neste último país
irmão, embora haja muitos livros de Pediatria, nenhum que eu conheça abrange tanta
matéria e tão bem explicada como este.

Afirmei atrás que coordenar uma obra desta envergadura constitui um trabalho her-
cúleo. Mas, conhecendo as qualidades do João Amaral, a sua persistência, o seu perfec-
cionismo, a sua honestidade e o seu saber, acho que foi a pessoa indicada. Além deste
imenso trabalho, o Prof. João Amaral ainda intervém como autor de numerosos capítu-
los do livro.

Como um dos decanos da Pediatria portuguesa, julgo que em seu nome posso
agradecer ao João Amaral o seu esforço. Mas quem está verdadeiramente de parabéns
são as Crianças do nosso País. Muito e muito obrigado.

Nuno Cordeiro Ferreira

Apresentação

“O conhecimento é como uma esfera –
quanto maior, mais contacto com o desconhecido”

Pascal

O presente livro sempre figurou na lista dos meus projectos, essencialmente por duas
ordens de razões: – a necessidade de um livro de texto, manifestada por estudantes meus
alunos e estagiários da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa
/UNL, por internos de Pediatria e de Medicina Familiar realizando estágios no Hospital
de Dona Estefânia, em Lisboa onde sempre trabalhei, e por colegas; – e o entendimento
da missão do professor universitário como agente disponível e facilitador de informação
científica com vista ao ensino – aprendizagem, considerando como mais-valia a experiên-
cia vivida de Colaboradores e de Colegas Docentes doutras instituições com quem mais
convive ou a quem esteja mais ligado.

É, pois, de admitir que tal informação (supostamente mais personalizada) podendo
servir de suporte à prática clínica durante os estágios no âmbito da pré- e pós graduação,
e no desempenho profissional, suscite o confronto com outra informação congénere
internacional ou nacional, incluindo a veiculada pela net , alargando horizontes.

Da abrangência com que, intencionalmente, este livro foi concebido, resultou o títu-
lo. O mesmo está dividido em 3 Volumes, desdobrados em grandes tópicos ou Partes,
integrando na totalidade 374 Capítulos ocupando cerca de 2600 páginas. Houve a
intenção de apresentar os tópicos fundamentais da clínica pediátrica hospitalar e extra-
hospitalar, de complexidade e frequência diversos, de forma simples e de modo práti-
co(clássico), estruturando-os, por razões didácticas, em alíneas tais como, definições,
importância do problema, aspectos epidemiológicos, etiopatogénese, manifestações
clínicas, diagnóstico, tratamento, prevenção e prognóstico.

Dado que a Medicina não é considerada uma ciência exacta, a controvérsia subsistirá
nalguns pontos e a dúvida poderá surgir noutros, pois existem variantes quanto a ati-
tudes e procedimentos. Contudo, a bibliografia seleccionada que encerra cada capítulo
ou parte do livro contribuirá para que o leitor interessado forme a sua opinião.

Aobra é o resultado dum esforço colectivo e dedicado de uma plêiade de cerca de
180 Autores convidados, Colegas e Amigos de reconhecida competência a quem foi dis-
tribuída a grande série de tópicos de acordo com as respectivas áreas de interesse e de
experiência. Como particularidade, há a referir que nalguns dos capítulos os Autores
(com a anuência e o aplauso do editor-coordenador), chamaram a si para colaborar, em

subalternidade, internos de Pediatria, como forma pró-activa de premiar méritos
demonstrados e de estimular a investigação e a publicação.

De salientar que para tornar o texto mais compreensivo tentando evitar, quer
repetições, quer omissões, o editor, simultaneamente coordenador e autor ou co-autor,
esforçou-se por uniformizar o estilo linguístico e actualizar textos.

Desejo expressar aqui o testemunho do meu enorme reconhecimento a todos os
Colegas e Amigos que aceitaram colaborar com grande empenho, neste projecto. Bem
hajam pelo inestimável e imprescindível contributo. Ao longo de mais de três anos, sa-
crificando momentos de lazer e de convívio familiar, saliento o prazer do convívio em
múltiplos encontros, imprescindíveis para a prossecução da tarefa.

Considerando este livro aberto à crítica e à apreciação por parte dos seus leitores,
espero vivamente que o que foi escrito em espírito de missão por todos os Autores seja
de utilidade, em prol da saúde e bem-estar da criança, adolescente, e da comunidade em
geral, aos destinatários: alunos e estagiários universitários, internos de Pediatria e de
Medicina Familiar, Pediatras, Médicos de Família, e Profissionais ligados às Ciências da
Saúde.

João Manuel Videira Amaral

DEDICATÓRIA E MEMÓRIA

Dedico este livro a todas as Crianças de Portugal que são o nosso futuro. Considero incluí-
dos os meus nove Netos: Lourenço – 8 anos; Constança – 7 anos; Gonçalo –7 anos; Francisco
–5 anos; Mafalda –4 anos; Carlota –3 anos; Sebastião –2 anos; João Manuel – 20 meses e
Madalena – 1 mês.

E à minha Família, especialmente à minha Mulher, Zana, a quem roubei por inerência

horas de convívio.

Na minha memória tenho o exemplo do meu Pai (João José de Amaral) que era médico e que
me incutiu, desde o 1º ano da faculdade, o gosto pela clínica exercida com rigor e humanismo
tendo como base o estudo perseverante para a actualização permanente.

Agradecimentos

Ao Professor Doutor Nuno Cordeiro Ferreira, meu Mestre, que me honrou com o

Prefácio desta obra.

Aos Colegas e Amigos (citados por ordem alfabética do primeiro nome) pelo con-
tributo inestimável em ideias, sugestões e críticas desde o início:

Prof. Doutor António Guerra
Dr. António Pinto Soares
Dr. António Valido
Dr. Carlos Vasconcelos
Prof. Doutor Carlos Ruah
Drª. Deolinda Barata
Drª. Eulália Calado
Drª. Felisberta Barrocas
Dr. Francisco Abecasis
Prof. Dr. Gonçalo Cordeiro Ferreira
Drª. Guilhermina Romão
Drª. Helena Portela
Profª Doutora Hercília Guimarães
Prof. Doutor Ignacio Villa Elizaga
Prof. Doutor João Gomes-Pedro
Prof. Doutor João Goyri O´Neill
Dr. José António Melo Gomes
Prof. Doutor José de Salis Amaral
Prof. Dr. José Guimarães
Dr. José Mesquita

Aos Drs. Lídia Gama e João Falcão Estrada, Amigos e Colegas responsáveis pelo
Núcleo Iconográfico do Hospital de Dona Estefânia, pelo o trabalho minucioso e dedi-
cado de selecção de imagens solicitadas, e identificadas pela sigla NIHDE.

Ao Dr. Francico George, Director Geral da Saúde, e à Nestlé Nutrition, por terem
autorizado a reprodução de tabelas e quadros.

Ao Prof. Doutor Renato Procianoy, meu Amigo e interlocutor junto da Sociedade
Brasileira de Pediatria, pela permissão em reproduzir alguns quadros e figuras.

Prof. Dr. José Rosado Pinto
Drª Judite Batista
Dr. Julião Magalhães
Profª Doutora Lígia Braga
Prof. Doutor Luís Nunes
Prof. Doutor Manuel Abecasis
Prof. Doutor MRG Carrapato
Drª. Maria dos Anjos Bispo
Profª Doutora Maria do Céu Machado
Drª Maria do Carmo Silva Pinto
Mestre Drª Maria do Carmo Vale
Drª Maria José Gonçalves
Dr. Mário Chagas
Drª Micaela Serelha
Dr. Vital Calado
Drª. Rosa Maria Barros
Drª. Rosário Malheiro
Prof. Doutor Sashicanta Kaku

À Direcção da ABBOTT Laboratórios e particularmente ao Sr. Pedro Moreira, como seu
representante, pelo apoio em espírito de grande cordialidade desde a primeira hora,
traduzindo-se no patrocínio que viabilizou a concretização do livro, cuja primeira edição é
de distribuição exclusiva pela referida empresa.

À IDG – Imagem Digital Gráfica na pessoa do Sr. Carlos Didelet, seu Director, pelo
eficiente trabalho de tipografia com a colaboração empenhada dos Srs. Bruno Ribeiro e
Pedro Alves.

Glossário

Na eventualidade de o texto consultado integrar expressões e termos aprofundados em capítulos

ulteriores, é divulgado este glossário para facilitar a compreensão do leitor.

Equinus >Posição de flexão plantar do ante-pé, retro-pé ou de todo o

Expectativa de vida ao nascer >Número de anos que um recém-nasci-

do viveria estando sujeito aos riscos de morte prevalentes para a

amostra de população no momento do seu nascimento.

Idade gestacional >Duração da gestação contada a partir do 1º dia do

último período menstrual exprimindo-se em semanas ou dias com-

pletos (40ª semana corresponde ao período entre o 280º dia e 286º

dia).

Infibulação >Forma mais radical de mutilação genital feminina:

remoção total ou parcial dos genitais externos seguida de sutura dos

pequenos lábios com linha, espinhos ou outros materiais com o

objectivo de estreitamento da entrada vaginal.

Lactante >Mulher (idealmente a mãe) que amamenta

Lactente >Sinónimo de bébé

Loção >Forma de emulsão O/Amais fluida e menos oleosa.

Loção de limpeza >Forma de emulsão O/Acom baixa viscosidade,

mas boa capacidade emulsionante, por conter agentes tensioactivos

Luxação >Perda completa (subluxação se incompleta) do contacto

entre duas superfícies articulares

Mortalidade materna >Morte de mulheres durante a gravidez ou den-

tro de 42 dias completos após término da gravidez devido a causa

relacionada com a gravidez ou agravada pela mesma; excluem-se as

causas acidentais ou incidentais.

Morte fetal >É o óbito de um produto de concepção (feto-morto) antes

da expulsão ou extracção completa do corpo da mãe, independen-

temente da duração da gravidez. Um vez separado do corpo da

mãe, o produto de concepção não evidencia movimentos respi-

ratórios nem outros sinais de vida como batimentos cardíacos, pul-

sação do cordão umbilical ou movimentos efectivos dos músculos

de contracção voluntária (nado-morto).

Morte neonatal >É o óbito ocorrido no período neonatal; consideran-

do as subdivisões do período neonatal (precoce e tardio), as mortes

neonatais podem ser subdivididas, respectivamente, em precoces e

tardias.

Nota: Adata de morte ocorrida durante o primeiro dia de vida (dia

zero) deve ser registada em minutos completos ou horas completas

de vida. Apartir do segundo dia de vida (dia 1) e até menos de 28

dias completos de vida (672 horas), a idade de morte deve ser regis-

tada em dias.

Mutilação genital feminina >Manobras cruentas de ressecção de

órgãos genitais externos por razões sociais (clitoridectomia, extir-

pação total ou parcial do clítoris e pequenos lábios, e infibulação).

Nascimento vivo (nado vivo) >Expulsão ou extracção completa do

Aborto >Expulsão ou extracção completa (espontânea ou provocada)

do corpo da mãe de embrião ou feto (idade gestacional inferior a 20-

22 semanas ou 140-154 dias completos) com ou sem sinais de vida.

Acufeno >Sensação auditiva que não tem origem em som exterior;

sinónmo de zumbido.

Adolescente ou jovem >Pessoa entre 12 e 18 anos

Água de limpeza >Produto em geral fabricado com água termal incor-

porando detergentes, humidificantes e amaciadores, aplicados em

algodão para remover loções de limpeza ou zona de fraldas.

Alimentação >Acção de introdução de alimento no organismo.

Alimento >Substância que, introduzida no organismo, contribui para a

nutrição.

Anteversão >Considerando o plano frontal anatómico, aumento de

angulação da cabeça e colo femoral relativamente à articulação do

joelho.

Artroplastia >Reconstrução cirúrgica de determinada articulação.

Artrotomia >Incisão cirúrgica para abordagem directa de determinada

articulação.

Bebé ou lactente >Criança até 1 ano de idade.

Bezoar >Concreção calculosa da via digestiva. Reserva-se este nome

também para corpo estranho no estômago.

Calcaneus >Posição de dorsiflexão do retro-pé

Camptodactilia >Anomalia que consiste em flexão permanente e irre-

dutível de um ou mais dedos.

Cavo(ou cavus) >Arcada plantar longitudinal do pé alta(muito afasta-

da do plano horizontal),geralmente com ante-pé plantar em flexão.

Clinodactilia >Deformação em valgo do 5º dedo, por vezes hereditária

e bilateral.

Creme >Forma de emulsão O/A(ver adiante) mais fluida, menos

oleosa e menos oclusiva.

Creme gordo >Forma de emulsão A/O mais gordurosa,mais

emoliente e mais oclusiva.

Criança >Pessoa entre 0 e 11 anos.

Criança andante >Criança com idade entre 1 ano e 3 anos.

Criança em idade pré-escolar >Criança com idade entre 4 e 5 anos.

Criança em idade escolar >criança com idade de 6 ou mais anos.

Emoliente >Produto que “amolece e amacia”; na sua composição

entram lípidos que restauram a elasticidade da pele evitando a

perda transepidérmica de água, atraem a água para a pele, e com

acção oclusiva(impedem que a água se evapore).

Emulsão >Produto constituído por dois ou mais componentes não mis-

cíveis – um aquoso, e outro oleoso ou gordo – em proporções em

que pode predominar um ou outro(óleo em água → O/A; ou água

em óleo → A/O).

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

XXVI

corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez, de um

produto de concepção que, depois da separação, respire ou apre-

sente sinais de vida tais como batimentos cardíacos, pulsação do

cordão umbilical, ou movimentos efectivos dos músculos de con-

tracção voluntária, quer o cordão umbilical tenha sido ou não corta-

do, quer a placenta tenha sido ou não retirada. O produto de um

nascimento ocorrido nestas circunstâncias é denominado nado-vivo.

Nutrição >Conjunto de processos de assimilação e desassimilação dos

alimentos no organismo implicando trocas entre o organismo vivo e

o meio ambiente. Ciência que trata da alimentação e dos alimentos

sob todos os seus aspectos: utilização e transformação dos alimen-

tos no organismo, má-nutrição, problemas de comportamento rela-

cionados com a alimentação, produção e distribuição dos géneros

alimentares, etc..

Nutriente >Substância alimentar que pode ser assimilada sem sofrer

transformação digestiva.

Ortótese >Aparelho ou dispositivo destinado a suplementar ou corri-

gir a alteração morfológica de um órgão, de um membro ou seg-

mento de membro, ou a deficiência de uma função.

Osteotomia >Secção cirúrgica do osso.

Pasta >Forma de emulsão(pomada) onde se suspendeu pó para

absorver exsudado.

Pasta protectora >Pasta mais gorda e oclusiva, e mais difícil de aplicar

e retirar; por exemplo, pasta de Lassar ou mistura em partes iguais

de talco de Veneza, amido, lanolina e vaselina

Pediatria >Medicina integral de um grupo etário desde a concepção ao

fim da adolescência

Pediatria Social >Ramo da Medicina que diz respeito à criança saudá-

vel e doente em função do grupo humano de que faz parte e do meio

no qual se desenvolve. Desde que se exerça uma acção colectiva,

nacional ou internacional, a Pediatria torna-se social.

Período neonatal >Período que se inicia na data de nascimento e ter-

mina após 28 dias completos de idade pós-natal. É subdividido em:

precoce (primeiros sete dias completos ou 168 horas completas) e

tardio (após sétimo dia ou 168 horas completas, até 28 dias com-

pletos ou 672 horas completas).

Acriança neste período é designada recém-nascido.

PIB >Soma do valor da contribuição de todos os produtores nacionais,

acrescido de todos os impostos (subtraindo subsídios) que não são

incluídos na avaliação da produção.

PIB per capita >É o PIB dividido pela população em metade do ano.

Polidactilia >Anomalia congénita caracterizada pela presença de

dedos supranumerários nas mãos ou nos pés.

Pomada ou unguento >Forma de emulsão A/O mais gordurosa,mais

emoliente e mais oclusiva.

Pós >Agentes secos, micronizados em partículas finas, com propriedades

higroscópicas (atraindo água); por ex. talco (salicilato de magnésio),

argila, amido, caolino, óxido de zinco.

Prótese >Aparelho ou dispositivo destinado a substituir um órgão, um

membro ou parte de um membro destruída ou gravemente afecta-

da.

Recém-nascido pré-termo >Criança nascida com menos de 37 sem-

anas completas (menos de 259 dias) de idade gestacional.

Recém-nascido de termo >Criança nascida com idade gestacional

compreendida entre 37 semanas completas e 41 semanas e 6 dias

(259 a 293 dias).

Recém-nascido pós-termo >Criança nascida com idade gestacional

igual ou superior a 42 semanas completas (294 dias ou mais).

Recém-nascido leve ou pequeno para a idade gestacional (LIG) >(na

prática, quase sempre sinónimo de RN com restrição de crescimen-

to intra-uterino) - Criança nascida com peso inferior ao percentil 10

nas curvas de crescimento intra-uterino de Lubchenco independen-

temente da idade gestacional.

Recém-nascido com peso adequado para a idade gestacional (AIG)

>Criança nascida com peso compreendido entre o percentil 10 e o

percentil 90 nas curvas de crescimento intra-uterino de Lubchenco,

independentemente da idade gestacional.

Recém-nascido grande ou pesado para a idade gestacional (GIG) >

Criança nascida com peso superior ao percentil 90 nas curvas de

crescimento intra-uterino de Lubchenco, independentemente da

idade gestacional.

Recém-nascido de baixo peso de nascimento (RNBP) >Criança nasci-

da com peso inferior a 2500 gramas (2499 ou menos) independente-

mente da idade gestacional.

Recém-nascido de muito baixo peso de nascimento(RNMBP) >

Criança nascida com peso inferior a 1500 gramas (1499 ou menos)

independentemente da idade gestacional.

Recém-nascido de muito muito baixo peso de nascimento ou com

imaturidade extrema (RNMMBP), sinónimo de RN de EBP

(extremo baixo peso) >Criança nascida com peso inferior a 1000

gramas(999 ou menos) independentemente da idade gestacional.

Rendimento per capita >Soma do valor da contribuição de todos

os produtores nacionais acrescido de todos os impostos (menos

subsídios) que não são incluídos na avaliação da produção, a

que são acrescentadas as receitas líquidas (pagamento de

assalariados e rendas de propriedades) provenientes de fontes

externas.

Saúde >Estado de bem estar físico, mental e social e não apenas ausên-

cia de doença

Sincinésia >Tendência para executar involuntária e simultaneamente

um movimento similar e simétrico, numa tentativa para executar

um movimento voluntário do lado oposto, observada em certas

paralisias unilaterais.

Sindactilia >Anomalia congénita caracterizada pela junção de dois ou

mais dedos das mãos ou dos pés; tal junção pode ser superficial

(membranosa), muscular ou óssea

Suspensão >Mistura de líquidos e pós,em geral não miscíveis; têm

base aquosa ou alcoólica e espalham-se facilmente; por ex. talco de

Veneza, glicerina neutra e água destilada.

Syndet >Detergente sintético (sabão “sem sabão”) com pH neu-

tro, fazendo espuma escassa; a forma sólida designa-se por

“pain”.

Taxa de alfabetização de adultos >Percentagem de pessoas com 15

anos ou mais que sabem ler e escrever.

Taxa bruta de mortalidade >Número de óbitos anuais por 1.000 pes-

soas.

Taxa bruta de natalidade >Número anual de nascimentos por 1.000

pessoas.

Taxa de mortalidade infantil (TMI) >Número de óbitos no primeiro

ano de vida por cada 1.000 nado vivos.

Taxa de mortalidade de menores de 5 anos (TMM5) >Número de

óbitos entre o nascimento e a data em que são completados os 5

anos de idade por mil(1.000) nado-vivos.

Taxa de mortalidade materna >Número anual de mortes de mulheres

devidas a complicações decorrentes da gravidez por 100.000 partos

de crianças nascidas vivas.

Glossário

XXVII

Taxa de mortalidade fetal tardia >Esta taxa é calculada segundo a fór-

mula:

Nº de nado-mortos com >= 1.000 gramas

———————————————————— x 1000

Nº de nado-mortos com >= 1.000 gramas + Nº de nado-vivos com >= 1.000 gramas

Taxa de mortalidade neonatal (bruta) >Esta taxa é definida pela

relação:

Número total de óbitos de RN ocorrendo até 28 dias completos (672

horas) / 1.000 nado vivos (qualquer que seja o peso).

Esta taxa é subdividida em:

a)precoce:nº de óbitos até aos primeiros sete dias completos ( ou 168

horas completas) /1.000 nado-vivos;

b) tardia:nº de óbitos após sete dias completos(168 horas) e até 28 dias

completos(672 horas) /1.000 nado-vivos;

Notas: a) As taxas de mortalidade total, precoce e tardia (não bruta)

podem considerar RN com peso de nascimento igual ou superior a

1.000 gramas ou 500 gramas, quer no numerador, quer no denomi-

nador;

b) Não sendo conhecido o peso, considera-se habitualmente que idade

gestacional de 28 semanas e /ou comprimento de 35 cm correspon-

dem a 1.000 gramas;

Taxa de mortalidade perinatal por 1.000 (fetos mortos+nado-vivos)

>Esta taxa é calculada segundo a fórmula:

Nº de nado-mortos com >= 1.000 gramas

+ óbitos neonatais (com <168 horas e >= 1.000 gramas)

————————————————————————— x 1000

Nº de nado-mortos com >= 1.000 gramas + total de nado-vivos com >= 1.000 gramas

Taxa de mortalidade perinatal por 1.000 (nado-vivos) >Esta taxa é

calculada segundo a fórmula:

Nº de nado-mortos com >= 1.000 gramas +

óbitos neonatais (com <168 horas e >= 1.000 gramas)

————————————————————————— x 1000

Nº de nado-vivos com >= 1.000 gramas

Taxa de mortalidade perinatal total por 1.000 (fetos mortos+nado-

vivos) >Esta taxa é calculada segundo a fórmula:

Nº de nado-mortos com >= 500 gramas +

óbitos neonatais (com <168 horas e >= 500 gramas)

———————————————————————— x 1000

Nº de nado-mortos com >= 500 gramas + Nº de nado-vivos com >= 500 gramas

Taxa de mortalidade perinatal total por 1.000 (nado-vivos) >Esta

taxa é calculada segundo a fórmula:

Nº de nado-mortos com >= 500 gramas +

óbitos neonatais (com <168 horas e >= 500 gramas)

———————————————————————— x 1000

Nº de nado-vivos com >= 500 gramas

Taxa de nado-mortalidade >Número de nado-mortos com peso de

nascimento >1000 gramas /1.000 nascimentos totais(nado-mortos +

nado-vivos pesando > 1.000 gramas) durante determinado período

Taxa total de fertilidade >Número de crianças que nasceriam por

mulher, se esta vivesse até ao fim dos seus anos férteis e tivesse

filhos em cada etapa, de acordo com as taxas prevalentes para cada

grupo etário.

Trabalho infantil >Percentagem de crianças entre 5 e 14 anos de idade

recrutadas para tarefas próprias para adultos.

Valgo (ou valgus) >membro ou segmento desviado para fora

Varo (ou varus) >membro ou segmento desviado para dentro

Vigilância pré-natal >Percentagem de mulheres entre 15 e 49 anos

assistidas pelo menos uma vez durante a gestação por profissional

de saúde treinado (médicos, enfermeiros ou parteiros); em Portugal

considera-se, pelo menos,a ocorrência de 3 consultas médicas.

BIBLIOGRAFIA

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of

Pediatrics. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007

Committee on Fetus and Newborn.American Academy of Pediatrics.

Pediatrics 2004;114: 1362-1364

Direcção Geral da Saúde. Orientações Técnicas-2. Vigilância Pré-natal e

Revisão do Puerpério. Lisboa: DGS, 2005

Esteves JA, Baptista AP, Guerra-Rodrigo F, Gomes MAM.

Dermatologia.Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 1992

Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-Perinatal Medicine- Diseases of the

Fetus and Infant. St. Louis: Mosby, 2002

Garnier M, Delamare V. Dictionnaire des Termes Techniques de

Médecine. Paris :Maloine, 2004

Kurjak A. Textbook of Perinatal Medicine. London: Parthenon

Publishing, 1998

Manuila L, Manuila A, Lewalle P, Nicoulin M. Dicionário Médico.

Lisboa: Climepsi Editores, 2008

OMS. Situação Mundial da Infância 2008. Geneve: UNICEF, 2008

Pinheiro LA, Pinheiro AE. Apele da criança. Acosmética será um mito?

Acta Pediatr Port 2007; 38: 200- 208

Polin R, Fox WW. Fetal and Neonatal Physiology.

Philadelphia: Saunders, 1998

Rudolph CD, Rudolph AM. Rudolph´s Pediatrics. New York: McGraw-

Hill, 2002

Taeusch HW, Ballard RA. Avery´s Diseases of the Newborn.

Philadelphia: Saunders, 1998

Abreviaturas

ANCA– anticorpos anticitoplasma do neutrófilo

ANDAI– Associação Nacional de Doentes com Artrite Infantil e Juvenil

ANP– atrial natriuretic peptideou PNA

A-P– ântero-posterior

AR– artrite reumatóide

ARA– arachidonic acidou ácido araquidónico

ARC– AIDS related complex(complexo relacionado com SIDA)

ARJ– artrite reumatóide juvenil

ARM– angiorressonância magnética

ARN– ácido ribonucleico

ARNm– ARN mensageiro

ARNs– ARN solúvel ou de transferência

ARP– actividade da renina plasmática

As– símbolo químico do arsénio

AST– aspartato aminotransferase/transaminase glutâmico-pirúvica

ASCA– anticorpos anti Saccharomyces cervisae

AT- antitrombina

ATM– articulação temporomandibular

ATP– adenosina trifosfato (Adenosine Tri Phosphate)

ATPase– Na+/K+ - bomba de sódio

Au– símbolo químico do ouro

AUS– azoto ureico no sangue (vidé BUN)

AV– nódulo auriculoventricular

A-V– diferença arteriovenosa

AVC– acidente vascular cerebral

AVP– arginina-vasopressina

AZT– azidotimidina (zidovudina segundo denominação internacional)

B

BT – bilirrubina total (B ou BRB)

B1 – primeiro ruído do coração (=S1)

Ba – bário

BAV – bloqueio auriuloventricular

BCC – bloqueante dos canais do cálcio

BCG – bacilo Calmette-Guérin

BEI – iodo extraído (removido) pelo butanol (Butanol Extractable Iodine)

BHCG – Gonadotrofina coriónica humana beta (ou GCHB)

BHE – barreira hematencefálica

Bi – bismuto

BIPAP– bilevel positive airway pressure

BK – bacilo de Koch

BN – bulimia nervosa

BO – bronquiolite obliterante

BOOP– BO com pneumonia organizativa (organizing pneumonia)

BP– baixo peso (<2500 gramas) ou binding protein (factor de ligação)

BPE – baixo peso extremo (<1000 gramas)

BPM ou bpm – batimentos por minuto

A

AA– aminoácidos

AAG- anticorpos antigliadina

AAP– American Academy of Pediatrics (Academia Americana de

Pediatria)

AAS – ácido acetil-salicílico (Aspirina®
)

ABO– grupos sanguíneos ABO (AB zero)

Ác- ácido ou ácidos

ACE– angiotensin converting enzymeou enzima de conversão da

angiotensina

ACF– anemia de células falciformes

ACG– angiocardiograma

ACJ– artrite crónica juvenil

ACo– acetilcolina

AcoE– acetilcolinesterase

ACOG– American College of Obstetricians and Gynecologists(Colégio

Americano de Obstetras e Ginecologistas)

ACTH– corticotrofina ou hormona corticotrópica hipofisária-adrenocor-

ticotropic hormone

AD– aurícula direita

ADE– acção dinâmica específica

ADH– antidiuretic hormone (ou HDA-hormona antidiurética)

ADN– ácido desoxirribonucleico

ADP– adenosine diphosphate(ou adenosinadifosfato)

AE– alimentação entérica (ou enteral)

AFP– alfa-fetoproreína

Ag– antigénio; símbolo químico de prata

A/G– relação albumina-globulina

AGL– ácido gordo livre

AGNE– ácido gordo não esterificado ou PUFA(Poly unsaturated fatty

acid)

AGS– adrenogenital syndrome; SAG-síndroma adrenogenital

AHAI– anemia hemolítica autoimune

AIA– acidente isquémico arterial

AIDS– acquired immunodeficiency syndrome;ou SIDA-síndroma de imu-

nodeficiência adquirida

AIE– asma induzida pelo esforço

AIG– peso do RN adequado para a idade gestacional

AIJ– artrite idiopática juvenil

AINE– anti-inflamatórios não esteróides

ALT– alanina aminotransferase/transaminase glutâmico-oxalacética-TGO

ALTE- apparent life threatening event(episódio associado a risco de vida)

AME– atrofia muscular espinhal

AMP– adenosina-5-monofosfato (monophosphate)

AMPc– AMPcíclico

AN– anorexia nervosa

ANA– anticorpos antinucleares (anti nuclear antibodies)

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

XXX

Br – bromo

BR – biópsia renal

BRB – bilirrubina

BRD – bloqueio do ramo direito

BRE – bloqueio do ramo esquerdo

BSE – bovine spongiform encephalopathyou encefalopatia espongiforme

bovina/doença das vacas “loucas”

BSP– bromossulftaleína

BUN – blood urea nitrogenou azoto ureico do sangue

C

C – Celsius, carbono

Ca – cálcio, carcinoma

CaBP– calcium binding proteinou proteína fixadora do cálcio

CAD – cetoacidose diabética

Cal – kcal(quilocaloria)

Cal – caloria

CAMP– adenosinamonofosfato cíclico

CASH – cortico adrenal stimulating hormone (hormona estimulante

córtico- suprarrenal diferente da ACTH)

CAV – canal atrioventricular comum

cc- centímetro cúbico (ou cm3)

CCMH – concentração corpuscular média em hemoglobina (=CGMH)

Cd – cádmio

CDC – Centers of Disease Control

CDG – carbohydrate deficient glycoprotein

CEA– corionic embrionary antigenou antigénio embrionário coriónico

CEC- circulação extracorporal

CERAC – Centro de Estudos e Registo de Anomalias Congénitas

CFRD – cystic fibrosis related diabetes

CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator

CGMH – concentração globular média em hemoglobina (= CCMH)

CH – concentração de hemoglobina

CHARGE – Associação de anomalias (sigla de coloboma, heart disease,

atrésia dos coanos, retarded growth and developmentassociado a ano-

malias do SNC, ear anomalies)

CHC – carcinoma hepatocelular

CI – capacidade inspiratória

CIA– comunicação interauricular

CIAS – cold induced autoinflammatory syndromeou síndroma auto-infla-

matória induzida pelo frio

CIAV – comunicação interauriculoventricular

CID – classificação internacional de doenças, lesões e causas de óbitos

(OMS/WHO); ou coagulação intravascular disseminada

CIM – concentração inibitória mínima

CINCA– chronic infantile neurologic cutaneous and articular syndrome

CIV – comunicação interventricular

CK – creatinaquinase/creatinacinase

CL– compliancepulmonar/distensibilidade pulmonar

Cl – símbolo do cloro

cl – centilitro

CM – concentração máxima ou cm – centímetro

CMH ou MHC – Complexo majorde histocompatibilidade (locus no

cromossoma 6 com genes que codificam antigénios (glicoproteínas

de superfície) de histocompatibilidade

CMO – corticosterona metil oxidase

CMV – citomegalovírus ou vírus citomegálico/de inclusões citomegáli-

cas; ou corpos multivesiculares (surfactante)

CO – monóxido de carbono

CO 2 – dióxido, anidrido ou gás carbónico

Co – cobalto

CoA– coenzima A

Cox – cicloxigenase

CPAP– continuous positive airway pressureou pressão positiva contínua

no final da expiração ou pressão de distensão contínua

CPK – creatine phospho kinaseou creatina fosfo quinase (ou cinase)

CPK-MB – idem –isoenzima MB (cérebro,musculo) da CPK

CPRE – colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

CPT – capacidade pulmonar total

Cr – crómio

CR – cicatriz renal

CREST – sigla de calcinose cutânea, fenómeno de Raynaud,compromis-

so esofágico, esclerodermia, telangiectásias

CRF – capacidade residual funcional; ou corticotropin releasing factor(fac-

tor libertador da corticotrofina)

CRH – corticotropin releasing hormone(hormona libertadora da corti-

cotrofina)

CRMO – chronic recurrent multifocal osteomielitis

CRP– C Reactive Proteinou PCR

17-CS – 17 cetosteróide

CSP– cuidados de saúde primários

CTG – cardiotocografia ou cardiotocograma

Cu – cobre

CUM – cistouretrografia miccional

CV – capacidade vital,campo visual, coluna vertebral

CVEDT – Centro de Vigilância Epidemiológica de Doenças Transmis-

síveis

D

D – dalton, densidade

D – dia de vida (por ex. D5 ou 5º dia) ou nível de vértebra dorsal (por

ex. D8)

DA– dermatite atópica

DAG – diacilglicerol

DAR – dor abdominal recorrente

DB – decibel ou Doença de Behçet

DBP– displasia broncopulmonar

DC – débito cardíaco

DCE – doença crónica do enxerto

DD – diagnóstico diferencial

DDT – dicloro-difenil-tricloroetano

DEXA– dual X ray absorptiometry

DGS – Direcção Geral da Saúde

DH – doença de Hirschsprung

DHA– docosahexanoic acidou ácido docosa-hexanóico

DHABO – doença hemolítica por incompatibilidade ABO

DHEA– di-hidro-epi-andosterona

DHEAS – sulfato de di-hidro-epi-andosterona

DHPNRh – doença hemolítica perinatal por incompatibilidade Rh

DHRN – doença hemolítica do recém- nascido

DHT – di-hidro-testosterona

DI, DII, DIII – derivações bipolares electrocardiográficas

DI – dentinogénese imperfeita

DID – diabetes insulinodependente

DII – doença intestinal inflamatória

DIT – diiodotirosina

Abreviaturas

XXXI

DIU – dispositivo intrauterino

DK – doença de Kawasaki

DMARD – disease modifying agents in rheumatic disease

DMG – diabetes mellitus gestacional

DM2 – diabetes mellitus do tipo 2

DMJ – dermatomiosite juvenil

DMG – diabetes mellitusgestacional

DMO – doença metabólica óssea

DMSA– ácido dimercapto-succínico

DNA– ou ADN- ácido desoxirribonucleico

DNM – doença neuromuscular

DOCA– acetato de desoxicorticosterona

DOPA– di-hidroxi-fenilalanina

DP– desvio-padrão ou diálise peritoneal

DPC – doença pulmonar crónica

2,3- DPG – 2,3 difosfoglicerato

DPN – diagnóstico pré-natal

DPOC – doença pulmonar obstrutiva crónica

DSM-III, DSM IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

III, IV

DRGE – doença do refluxo gastro-esofágico

DST – doença sexualmente transmissível

DT (vacina) – antidifteria e antitétano

DTN – defeito do tubo neural

DTP(vacina) – antidifteria, antitétano e antipertussis

DTPA– dietileno-tetra-pentacético

DV – dador vivo

DVP– derivação ventriculoperitoneal

E

EAEC – enteroaggregative E. coli

EACA– ácido épsilon-aminocapróico

EB – epidermólise bolhosa

EBP– extremo baixo peso (recém-nascido de)

EBV – Epstein-Barr virusou vírus de Epstein-Barr

ECG – electrocardiograma

ECHO virus – ou vírus ECHO (enteric cytopathic human orphan)

ECMO – extracorporal membrane oxygenationou oxigenação com mem-

brana através de circulação extracorporal

ECN – enterocolite necrosante

EcoCG – ecocardiograma

EDTA– ácido edético ou etileno-diamima-tetra-acetato

EEC – espaço ou compartimento extracelular, contendo LEC

EEG – electroencefalograma

EEI – esfíncter esofágico inferior

EH – esferocitose hereditária

EHEC – enterohemorrhagic E. Coli

EHI – encefalopatia hipóxico-isquémica

EIC – espaço intracelular, contendo LIC

EID – espaço intercostal direito

EIE – espaço intercostal esquerdo

EIEC – enteroinvasive E. Coli

ELISA– enzyme-linked immunosorbent assay

EMG – electromiografia/electromiograma

EN – eritema nodoso

EOG – electro-oculograma

EPEC – enteropathogenic E. Coli

EPI – enfisema pulmonar intersticial

EPO – eritropoietina

ERG – electrorretinograma

ESPGHAN – European Society for Gastroenterology Hepatology and

Nutrition

ET – exsanguinotransfusão

ETEC – enterotoxigenic E. Coli

ETP– exsanguinotransfusão parcial

EUA– Estados Unidos da América do Norte

EV – endovenoso (e.v. ou intravenoso – IV)

F

FA– fosfatase alcalina

FAO – Food and Agricultural Organization

FC – frequência cardíaca

FCAS – familial cold autoinflammatory syndromeou síndroma familiar

auto-inflamatória

FCT – Fundação para a Ciência e Tecnologia

FDA– Food and Drug Administration

Fe – Ferro

FeNa – fracção excretada de Na (sódio) urinário

FeNO – fracção expirada de NO

FEV – forced expired volume

FFA– free fatty acidsou ácidos gordos livres

FGR – filtração glomerular renal ou GFR

FhO2 – fracção ou concentração de oxigénio na hipofaringe

FiO2 – fracção ou concentração de oxigénio no ar inspirado

FIV – fertilização in vitro

FM – feto morto

FMF – febre mediterrânica familiar

FO – fundo do olho

FQ – fibrose quística (mucoviscidose)

FR – frequência respiratória ou factor reumatóide

FSF – factor XIII de coagulação (fibrin stabilizing factor)

FSH – gonadotrofina A, hormona foliculostimulante (follicle-stimulating

hormone)

FSH-RH – idem hormona libertadora de FSH… releasing hormone

FTE – fístula tráqueo-esofágica

FvW – factor de von Willebrand

G

g – grama

GABA– ácido gama-amino-butírico

Gal – galactose

GBM – glomerular basement membrane

GEA– gastrenterite aguda

GFR – glomerular filtration rate

GGT – gama glutamil transferase

GH – growth hormone(hormona do crescimento)

GHRF – growth hormone releasing factorou factor de libertação da GH

GH-RIH – growth hormone release inhibiting hormoneou somatostatina ou

hormona inibidora da libertação da hormona de crescimento

GI – gastrintestinal

GIG – RN grande para a idade gestacional

GINA– global initiative for asthma

GMP– guanosina-monofosfato

GMPc – guanosina-monofosfato cíclico

GM-CSF – granulocyte macrophage colony stimulating factor

GNA– glomerulonefrite aguda

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

XXXII

GnRH – gonadotropin releasing hormoneou hormona libertadora das

gonadotrofinas

GOT – glutamato-oxalacetato-transaminase ou ALT

G-6PD – glucose 6 fosfato desidrogenase

GPT – glutamato-piruvato-transaminase ou AST

GRISI – Grupo de Rastreio e Intervenção da Surdez Infantil

Gy – unidade de radiação usada em radioterapia (1 Gy <> 100 rads)

H

h – hora

H – hidrogénio

HA– hemaglutinação ou hepatite A

HAD – hormona antidiurética (arginina-vasopressina)

HAI – hepatite autoimune

HAP– hospital de apoio perinatal

HAPD – hospital de apoio perinatal diferenciado

Hb ou Hgb – hemoglobina

HB – hepatite B

HbGM - ou HGM – hemoglobina globular média

HBIG – imunoglobulina específica para o vírus da HB

HbO2 – oxiemoglobina

HBsAg – antigénio de superfície do vírus da hepatite B

HC – hidrato de carbono

HCG – gonadotrofina coriónica humana (human chorionic gonadotropin)

HCl – ácido clorídrico (anteriormente Cl H)

HCS – somatotrofina coriónica humana

HDC – hérnia diafragmática congénita

HDE – Hospital de Dona Estefânia

HDL– high density lipoproteinou lipoproteína de alta densidade

He – hélio

HELLPsyndrome – Hemolysis, Elevated Liver Enzymes,Low Plateletsou

síndroma com hemólise,enzimas hepáticas elevadas e plaquetas

baixas

HFF – Hospital Fernando Fonseca

Hg – mercúrio

HIC – hipertensão intracraniana

HIDS – hyper IgD syndromeou síndroma hiper IgD

HIV – hemorragia intraventricular ou human immunodeficiency virus

HLA– human leucocyte antigenou antigénio de histocompatibilidade

HMGCoA– Hidroxi-metil-glutaril-coenzima A

Hp – Helicobacter pylori

HPC – Hospital Pediátrico de Coimbra

HPP– hipertensão pulmonar persistente

HPT – hormona paratiroideia (ou paratormona- PTH)

HPV – vírus do papiloma humano

HSD – hidroxi-esteróide desidrogenase

HSJ – Hospital de São João

HSM – Hospital de Santa Maria

HSV – herpes simplex vírusou vírus herpes simples

Ht – o mesmo que Hct

HT – hormonas tiroideias

HTA– hipertensão arterial

Htc ou Ht – hematócrito

HV – hepatite vírica

HVA– ácido homovanílico

HVD – hipertrofia ventricular direita

HVE – hipertrofia ventricular esquerda

Hz – Hertz

I

I – símbolo químico do iodo

ICC – insuficiência cardíaca congestiva

ICSH – interstitial-cell stimulating hormoneou gonadotrofina B, hormona

estimulante das células intersticiais

IDP– imunodeficiência primária

IECA– inibidor da enzima de conversão da angiotensina

IF – interfalângicas

IFA– immunofluorescent antibodyou anticorpo imunofluorescente

IFD – interfalângica distal

IFN – interferão

IFP– interfalângica proximal

IFR – índice de falência renal (ou de insuficiência renal)

Ig – imunoglobulina

IL– interleucina

IGF – insulin-like growth factorou IGF /factor de crescimento semelhante

à insulina

IGFBF – insulin-like growth factor binding protein(proteína de ligação)

ILAR – International League Against Rheumatism

ILGF – insulin-like growth factorou IGF /factor de crescimento seme-

lhante à insulina

im/ IM – intramuscular

IMC – índice de massa corporal

IMV – ventilação “mandatória”/obrigatória intermitente

INE – Instituto Nacional de Estatística

IO – idade óssea

IOTF – International Obesity Task Force

IP– índice ponderal no RN: razão peso(gramas) /comprimento (cm)3

x

100

IPLV – intolerância às proteínas do leite de vaca

IPPV ou IPPB – intermitent positive pressure ventilation/breathingou ven-

tilação com pressão positiva intermitente

IRA– insuficiência renal aguda

IRC – insuficiência renal crónica

ISAAC – International Study of Asthma and Allergies in Chidhood

IU – infecção urinária

iv/IV – intravenoso (ou endovenoso)

IVD – insuficiência ventricular direita

IVE – insuficiência ventricular esquerda

IVG – interrupção voluntária da gravidez

J

J – Joule

K

K – símbolo de potássio, ou Kelvin

Kcal – quilocaloria

Kg – quilograma

Km – quilómetro

kPa – capa pascal (medida de pressão); (kPa x 7.5 = mmHg)

KR – quiloroentgen

kV – quilovolt

kW – quilowatt

L

l – litro

L– nível de vértebra lombar (L3=3ª vértebra), ou litro

LA– leucemia aguda ou líquido amniótico

Abreviaturas

XXXIII

Lactente – no sentido restrito, a criança alimentada com leite ou que

“recebe” leite; no sentido lato, criança pequena em geral até ao 1 ano

Lactante – pessoa (em geral a mãe) que amamenta ou “dá” o leite natu-

ral

LAF – lymphocyte activating factorou factor de activação linfocitária

LCPUFA– long chain polyunsaturated fatty acidou ácido gordo poli-insa-

turado de longa cadeia

LCR – líquido céfalorraquidiano

LDH – lácticodesidrogenase

LDL– low density lipoproteins

LEC – líquido extracelular contido no EEC

LES – lúpus eritematoso sistémico

LH – luteinizing hormoneou hormona luteinizante ou gonadotrofina B

Li – lítio

LIC – líquido intracelular contido no EIC

LIG – RN leve para a idade gestacional

LIP– lymphocytic interstitial pneumoniaou pneumonia intersticial linfo-

citária (PIL)

Lis – lisina

LLC – leucemia linfóide crónica

LM – lesões mínimas

LMA– leucemia mielóide aguda

LP– líquido pleural

LPF – líquido pulmonar fetal

LPR – Lipid Research Program

LPV – leucomalácia periventricular

LSD – dietilamida do ácido lisérgico

LTH – luteotropic hormoneou prolactina

M

M – molar

M1 a M7 – tipos morfológicos da classificação das LMA

MAG3 – mercaptoacetil triglicina

MALT – mucosa associate lymphoid tissue

MAP– mean airway pressure(ou Paw) ou pressão média na via aérea

MAPA– monitorização ambulatória da pressão arterial

MAR – manometria ano-rectal

MAS – síndroma de activação macrofágica

MBP– muito baixo peso(<1500 gramas)

MCF – metacarpo-falângica

MCH – mean corpuscular hemoglobinou hemoglobina globular média

MCHC – mean corpuscular hemoglobin concentrationou concentração de

hemoglobina globular média

mcg(ug) – micrograma

MCV – mean corpuscular volumeou volume globular médio

ME – meningoencefalite

MELAS – mitochondrial myopathy encephalopaty lactic acidosis and stroke

like episodes

mEq/L– milequivalente por litro

MERRF – mitochondrial encephalomyopathy with ragged red fibers

Met Hb – metemoglobina

MFR – Medicina Física e Reabilitação

Mg – símbolo químico do magnésio

mg – miligrama

MHC ou CMH – (ver atrás)

MHz – mega hertz

min – minuto

ml – mililitro

MM – mielomeningocelo

MMBP– muito muito baixo peso (sinónimo de EBP), recém-nascido de

mmc – milímetro cúbito ou mm3

(= μL)

Mn – símbolo químico do manganês

MNI – mononucleose infecciosa

Mo – símbolo químico do molibdénio

mol – mole

mmol – milimole

mOsm – miliosmole (mOsm/kg de H2O <>mmol/L)

mR – mili-roentgen

mrad – mili-rad

MRCP– magnetic resonance cholangiopancreatography

mRNA– RNAmensageiro (ou ARNm)

MSH – melanocyte stimulating hormoneou hormona melanotrópica ou

melanotropina

MTF – metatarso-falângica

MTX – metotrexato

MV/mV/uV – mega/mili/micro Volt

MW/mW/uW – mega/mili/micro Watt

MWS – Muckle-Wells syndrome

N

Na – sódio

NAD,NADH – nicotinamida-adenina dinucleotidofosfato (oxidado ou

reduzido)

NASPGAN – North America Society for Pediatric Gastroenterology and

Nutrition

NB – note bem

NCI – National Cancer Institute

NEC – necrotizing enterocolitis(ou ECN-enterocolite necrosante)

ng – nanograma (1 nanograma<> 1 milionésimo de mg)

NHCS – National Center for Health Statistics

NIDCAP– Newborn Individualized Developmental Care Assessment Program

(Programa Individualizado de Avaliação do Desenvolvimento do RN)

NIH – National Institute of Healthou Instituto Nacional de Saúde

NIHDE – Núcleo Iconográfico do Hospital de Dona Estefânia

nm – namómetro

NO – óxido nítrico

NP– nutrição parentérica (ou parenteral)

NPT – nutrição parentérica total(ou exclusiva)

NR – nefropatia do refluxo

NS – não significativo

NV – nado vivo

O

O – oxigénio

OD – olho direito

OE – olho esquerdo

OEA– oto-emissões acústicas

OGE – órgãos genitais externos

OGI – órgãos genitais internos

OI – osteogénese imperfeita

OMA– otite média aguda

OMS – Organização Mundial de Saúde

ONSA– Observatório Nacional da Saúde

ORL– Otorrinolaringologia

ORS – oral rehydration solute,ou SRO

OSM – otite seromucosa

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

XXXIV

P

P– fósforo ou Pressão ou peso

p – pressão

P50 – pressão à qual a Hb se encontra saturada a 50% de O2

Pa – Pascal

PA– pressão arterial ou pancreatite aguda

PAB ou PABA– ácido para-amino-benzóico

PAF – platelet activating factorou factor de activação plaquetária

PAH – ácido para-amino-hipúrico

PAM – pressão arterial média

PAN – poliaterite nodosa

PANDAS – sigla de Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders

Associated with Streptococcal infections

Pa O2 – pressão parcial arterial de O2

PAO2 – pressão alveolar de O2

PAO- pressão arterial ocular

PAP– proteína associada à pancreatite

PAPA– sindroma englobando artrite piogénica, piodermite gangrenosa,

e acne

PAR – pressão arterial retiniana

PAS – pressão arterial sistólica ou ácido para-amino-salicílico

PASP– proteína específica do pâncreas

Paw – pressure airwayou pressão media na via aérea (ou MAP)

Pb – chumbo

PB – prega bicipital

PBI – protein binding iodineou iodo ligado às proteínas

PC – paralisia cerebral /doença motora cerebral

PCA– persistência do canal arterial

PCE – poliartrite crónica evolutiva

PCI – paralisia cerebral infantil

PCP– poliartrite crónica primária ou pneumocistose pulmonar

PCR – proteína C reactiva ou polymerase chain reaction(reacção em

cadeia da polimerase)

PDA– persistência do ductus arteriosusou canal arterial (PCA)

PDAY– pathobiological determinants of atherosclerosis in youth

PDE – phosphodiesteraseou fosfodiesterase

PDF – produtos de degradação do fibrinogénio

PDGF – platelet derived growth factor,ou factor de crescimento derivado

das plaquetas

PDHC – pyruvate dehydrogenase complex

PEATC – potenciais evocados auditivos do tronco cerebral

PEG – polietilenoglicol

PEEP, PEP– pressão expiratória positiva ou positive end expiratory pres-

sure

PET – positron emission tomographyou tomografia por emissão de

positrões

PFAPA– síndroma englobando febre periódica, aftas, faringite e adenopa-

tias

PG – prostaglandina ou fosfatidil glicerol (phosphatidyl glycerol)

pg – picograma

pH – logaritmo decimal do inverso da concentração hidrogeniónica em

hidrogeniões- grama por litro

Phe – fenilalanina

PHS – púrpura de Henoch Schonlein

PI – perda insensível de água

PIG – RN pequeno para a idade gestacional (na prática, sinónimo de

LIG)

PIF – prolactin inhibiting factorou factor inibidor da prolactina

PL– punção lombar

PM – polimiosite juvenil

PMI – protecção materno-infantil

Pn – peso de nascimento

PNA– péptido natriurético auricular (ou ANP)

PNB – Produto Nacional Bruto

PNET – peripheral primitive neuroectodermal tumors(tumores neuroec-

todérmicos primitivos periféricos)

po – per os ou por via oral

PO2 – pressão parcial de CO2 (anidrido carbónico) no sangue

PO2 – pressão parcial de O2 (oxigénio) no sangue

PPB – prova de provocação brônquica

PPC – puberdade precoce central

PPF – puberdade precoce periférica

PPI – pressão positiva intermitente ou IPPV ou IPPB ou inibidor da

bomba de protões (pump proton inhibitor)ou prova de provocação

inalatória

ppm – partes por milhão

PPN – prova de provocação nasal

PPO – prova de provocação oral

PR – poliartrite reumatóide

PRH – prolactin releasing hormone

PRINTO – Pediatric Rheumatology International Trials Organization

PRIST – paper radio immune sorbent test

PSE – prega subescapular

PSI – prega supra-ilíaca

PSP– phenol sulpha phtaleinou fenolsulfaftaleína

PT – prega tricipital

PTA– plasma thromboplastin antecedentou factor XI de coagulação

PTC – plasma thromboplastin componentou factor IX de coagulação

PTH – paratormona ou hormona paratiroideia (HPT)

PTI – púrpura trombocitopénica idiopática

Q

q b p – quanto baste para

QG – quociente geral

QI – quociente de inteligência

QR – quociente respiratório

QRS – complexo QRS

R

R – roentgen

RA– reserva alcalina

RAA– reumatismo articular agudo ou sistema renina –angiotensina-

aldosterona

RANU – rastreio auditivo neonatal universal

RAST – rádio allergo sorbent testou doseamento sérico radioimunológico

das IgE específicas de antigénios

RDS – respiratory distress syndromeou síndroma de dificuldade respi-

ratória /SDR

REM – rapid eye movementsou fase de movimentos rápidos dos olhos

durante o sono(sono paradoxal, sonho)

RER – retículo endoplásmico rugoso

RF – releasing factorou factor libertador

RFC – reacção de fixação do complemento

RFI – renal failure índexou IFR

RGE – refluxo gastroesofágico

RH – releasing hormoneou hormona libertadora

Abreviaturas

XXXV

Rh – Rhesus

RIA– radio-immunoassay

RMN – ressonância magnética nuclear

RMS – rabdomiossarcoma (sarcoma das partes moles mais frequente na

criança)

RN – recém-nascido

RNA– ribonucleic acidou ácido ribonucleico

RNBP– recém-nascido de baixo peso

RNBPE – recém-nascido de baixo peso extremo

RNMBP– recém-nascido de muito baixo peso

RNMD – recém-nascido de mãe diabética

RNMTD – recém-nascido de mãe toxicodependente

ROT – reflexo osteotendinoso

RRAI – reflexo recto-anal inibidor

Rrp – reabilitação respiratória pediátrica

RT-PCR – reverse transcription polymerase chain reaction

RVP– resistência vascular pulmonar

RVU – refluxo vésico-ureteral

S

S – som cardíaco (por ex. S1 ou 1º som cardíaco) ou semana

Sa ou Sat – saturação

SA– síndroma de Alport

SALT – skin associated lymphoid tissueou tecido linfóide da pele

SAN – síndroma de abstinência neonatal

SAOS – síndroma da apneia obstrutiva do sono

SaO2 ou SatO2 – saturação da hemoglobina em oxigénio

SAPHO – síndroma englobando sinovite,acne, pustulose, hiperostose e

osteíte

SB – spina bifida

SC ou sc – subcutâneo

SDR – síndroma de dificuldade respiratória

Se – símbolo químico do selénio

SED – síndroma de Ehlers-Danlos

SEDA– síndroma de eczema dermatite atópica

SF – soro fisiológico ou soluto salino (NaCl a 0,9%)

SGOT – transaminase glutâmico – oxalacética

SGPT – transaminase glutâmico-pirúvica

SHU – síndroma hemolítica urémica

SIADH – síndroma de secreção inapropriada de hormona antidiurética

SIC – síndroma do intestino curto

SIDA– síndroma de imunodeficiência adquirida

SIR – síndroma de insuficiência respiratória

SLEDAI – systemic lupus erythematous disease activity index

SLICC – Systemic Lupus International Collaborating Clinics

SM – síndroma de Marfan

SMSL– síndroma da morte súbita do lactente

SN – síndroma nefrótica

SNA– sistema nervosos autónomo

SNC – sistema nervoso central

SNG – sonda nasogástrica

SNN – Secção de Neonatologia

SNS – Sistema / Serviço Nacional de Saúde

SNV – sistema nervoso vegetativo

SPCA– serum prothrombin conversion acceleratorou pró-convertina

SPP– Sociedade Portuguesa de Pediatria

SR – supra -renal

SRAA– sistema renina-angiotensina-aldosterona

SRE – sistema retículo-endotelial

SRH – somatopropin releasing hormoneou hormona libertadora da soma-

totropina

SRIF – somatotropin release inhibiting factor ousomatostatina (factor

inibidor da libertação da somatotropina

SRO – solução de reidratação oral, ou ORS

STH – somatotropic hormoneou somatotropina ou hormona somatotró-

pica, ou hormona do crescimento ou GH

Sv – Sviert

SWM – síndroma de Wilson-Mikity

T

T3 – triiodotironina

T4 – tetraiodotironina (tiroxina)

TA– tensão(ou pressão) arterial

TAB – (vacina) anti-tifóide –paratifóide Ae B

TAC – tomografia axial computadorizada ou TC

TASO – título de anti-estreptolisinas O

TB, TBC – tuberculose

TBG – tyroxine binding globulin ou globulinaque fixa a tiroxina

TC – tomografia computadorizada, sinónimo de TAC

TCAD – TC de alta definição

TCE – traumatismo cranioencefálico

TCM – triglicéridos de cadeia média

TCL– triglicéridos de cadeia longa

TC/PET – sigla em inglês de TC com emissão de positrões

TeTAB – (vacina) antitetânica-tifóide-paratifóide

TFG – taxa de filtração glomerular ou simplesmente FGR/GFR

TG – triglicéridos

TGA– thromboplastin generation acceleratorou acelerador da formação

da tromboplastina

TGO – transaminase glutâmico-oxalacética (GOT ou ALT)

TGP– Transaminase glutâmico-pirúvica (GPT ou AST)

TGT – transglutaminase tecidual

TH – transplantação hepática (ou transplante)

TIR – tripsina imunorreactiva

TIT – teste de imobilização de treponemas

TMI – taxa de mortalidade infantil

TMM5 – taxa de mortalidade em menores de 5 anos

TMO – transplante de medula óssea

TMPN – taxa de mortalidade perinatal

TMP-SMZ – trimetoprim-sulfametoxazol ou cotrimoxazol

TMRA– taxa média de redução anual

TN – translucência da nuca

TNF – tumor necrosis factor ou factorde necrose tumoral

TORCHES – sigla de infecções pré-natais (toxoplasmose, outras,rubéo-

la, citomegalovírus, herpes simples, Epstein-Barr. sífilis,etc.)

Torr – abreviatura de medida de pressão (Torricelli); 1Torr = 1 mmHg

TP- tempo de protrombina

TPI- teste de Nelson (Treponema pallidum immobilization test)ou teste de

imobilização treponémica

TPN – trifosfopiridinanucleótido

TPNH – trifosfopiridinanucleótido reduzido

Tracking– estabilidade ou tendência para manutenção de determinada

situação ou parâmetro ao longo do tempo

TRAPS – TNF receptor associated periodic syndrome

TRBAb – thyrotropin receptor blocking antibody

TRF – thyrotropin releasing factor(factor libertador de tirotrofina)

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

XXXVI

TRH – thyrotropin releasing hormone(hormona libertadora da tirotrofina)

TRSAb – thyrotropin receptor stimulating antibody

TSA– teste de sensibilidade aos antibióticos

TSH – thyroid stimulating hormone(hormona tirostimulante)

TVR – trombose da veia renal

TXR – transplante renal

U

U – urânio, unidade

UB – unidades Bodansky

UCF – unidade coordenadora funcional

UCI – unidade de cuidados intensivos

UCIN – UCI neonatais

UDP– uridina-di-fosfato

UDPG – uridina-di-fosfo-glicose

UDPGT – uridina-di-fosfo-glucoronil-transferase

UFF – urticária familiar pelo frio

UI – unidade internacional

UIV – urografia intravenosa ou de eliminação

UM – uropatia malformativa

UNICEF – Agência das Nações Unidas para a Infância e Família

USF – Unidade de Saúde Familiar

UTP– uridina-tri-fosfato

UV – ultra-violetas (radiações)

UVP– Unidade de Vigilância Pediátrica

V

V – volt, velocidade, ventilação, valência

VATS – vídeo assisted thoracoscopic surgery

VC – velocidade de crescimento

VCA– viral capsid antigen

VCI – veia cava inferior

VCS – veia cava superior

VCT – valor calórico total (propiciado pelos vários nutrientes em %)

VD – ventrículo direito

VDRL– reacção de aglutinação da sífilis (Venereal Diseases Research

Laboratories)

VE – ventrículo esquerdo

VEB – vírus de Epstein Barr

VEMS – volume expiratório máximo por segundo

VG – volume globular

VGM – volume globular médio

VH – vírus da hepatite (A,B,C,D,E,G)

VIH – vírus da imunodeficiênca humana

VIP– polipéptido vasoactivo intestinal (vasoactive intestinal polypeptide)

VLDL– lipoproteínas de muito baixa densidade (very low density lipopro-

teins)

VM – ventilação máxima (ou ventilação mecânica)

VMA– ácido vanil mandélico (vanyl mandelic acid)

VO – via oral (o mesmo que po)

VRE – volume de reserva expiratória

VRI – volume de reserva inspiratória

VS ou VSG – velocidade de sedimentação (globular)

VSR – vírus sincicial respiratório (ou VRS)

VTEC – verotoxin-producing E. coli

VUP– válvulas da uretra posterior

VVZ – vírus da varicela-zoster

W

W – watt

WB – western immunoblot test

WHO – World Health Organization ou OMS (Organização Mundial da

Saúde)

WISC – Wechsler Intelligence Scale

WPW – síndroma de Wolff-Parkinson-White

X

X – cromossoma X

Y– cromossoma Y

Z

Zn – zinco

Símbolos

> : maior que

< : menor que

~ : próximo, semelhante ou cerca de

<> : correspondente a

PARTE I

Introdução à Clínica Pediátrica

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

2

individualizada da Medicina Geral, mantendo-se,
no entanto, durante as primeiras décadas do sécu-
lo XX, a tradição de o recém- nascido continuar a
ser seguido pelo médico que tinha realizado o
parto.

No século XIX, coincidindo com a Revolução
Industrial e o fenómeno da emancipação da Mu-
lher, por toda a Europa começou a esboçar-se uma
preocupação com os problemas sociais e a higiene
pública, relacionando-se a pobreza com a doença.
Em 1875 foi publicada a Lei Rousselcom o objecti-
vo de proteger as crianças dando-lhes assistência
separadamente dos adultos. Multiplicaram-se os
estabelecimentos para o acolhimento de crianças
abandonadas – os hospícios ou asilos de crianças
– aos quais se sucederam as instituições para
prestação de cuidados na doença ou verdadeiros
hospitais.

Em 1802 em Paris foi inaugurado o que foi
considerado o primeiro hospital para crianças – o
Hopital des Enfants Malades.
Na Europa e América do Norte, outros hospi-
tais de crianças foram inaugurados, tais como: em
1834 em Berlim o Charité, e em São Petersburgo o
Nicolas, em 1852 em Londres o Great Ormond
Street, em 1854 em Nova Iorque o Child’s Hospital
and Nursery, em 1855 em Filadélfia o Children’s
Hospital e, em 1875 em Toronto o Hôpital Pédia-
trique.

Portugal foi um país que se colocou na van-
guarda dos que se preocupavam com a assistência
hospitalar de crianças. Assim, em 1877 foi inaugu-
rado em Lisboa o Hospital de Dona Estefânia e,
em 1881, no Porto, o Hospital de Crianças Maria
Pia.

No final do século XIX a Pediatria, decorrente
da Medicina Geral, passara sucessivamente pelas
fases históricas designadas classicamente por aná-
tomo-clínica, funcional ou fisiopatológica e etio-
patogénica ou microbiológica, e confrontava-se
com uma elevada mortalidade, explicada sobretu-
do por infecções e problemas nutricionais.

Assistência à Criança

Até ao início do século XX, a figura central na
assistência era o médico omnisciente com um pa-
pel crucial de amigo e conselheiro, tocando a um
só tempo, todos os instrumentos, na arte de curar;

1

A CRIANÇA EM PORTUGAL

E NO MUNDO. DEMOGRAFIA

E SAÚDE

João M. Videira Amaral

Factos históricos

Os problemas relacionados com a criança somente
começaram a suscitar o interesse real por parte dos
físicos ou antigos médicos a partir de meados do
século XVIII. Acriança era considerada uma
miniatura do adulto e a doença era interpretada
como fazendo parte dum processo de regeneração
moral sendo a elevada mortalidade um aconteci-
mento esperado. Após o nascimento, a sobrevivên-
cia ficava a cargo da selecção natural e apenas a
alimentação fazia parte dos cuidados a ministrar.
Recuando à Antiguidade, cabe referir que na
Roma antiga foi elaborada uma disposição legal
assinada por Rómulo que concedia ao pai da
criança o poder de abandonar os filhos nascidos
com defeitos congénitos. Portanto, nessa época, o
infanticídio era considerado legítimo.
Do séc. XV chegaram-nos pinturas da escola
francesa que testemunham a atitude de abandono
em locais diversos ou de lançamento ao rio de
crianças acabadas de nascer, quer com peso defi-
ciente e consideradas inviáveis, quer com diversos
problemas incuráveis.
Na transição do século XVIII para o século XIX
a Medicina englobava essencialmente dois gran-
des ramos: um, dedicado à realização de partos e
ao recém- nascido (Obstetrícia), e outro à Medi-
cina Geral que se ocupava da criança, do adoles-
cente e do adulto.
No final do século XIX a Medicina da Criança
(ou Pediatria, do grego pais, paidos,criança e
iatreia,tratamento) já se encontrava relativamente

CAPÍTULO 1A criança em Portugal e no Mundo. Demografia e Saúde

3

na transição para o séc. XX esboçavam-se dois
ramos da Medicina: a Medicina Geral e a Cirurgia
geral, esta última abrangendo os partos.
Anecessidade de especialização médica, dado
o universo de conhecimentos armazenados pela
ciência contemporânea, somente começou a criar
força em Portugal na primeira metade do século
XX; com efeito, a partir da década de 30, certo
número de médicos passou a dedicar-se às crian-
ças incluindo recém-nascidos. Isto ocorreu de
modo progressivo e paralelamente à criação, nos
grandes centros, de serviços hospitalares de pe-
diatria incipientes, correspondendo à separação
progressiva das áreas para assistência às crianças
das dos adultos. Os primeiros especialistas de
Pediatria reconhecidos pela Ordem dos Médicos
surgiram em 1944.

O ensino pioneiro da Pediatria
nas Universidades portuguesas

Nas Universidades portuguesas o ensino das disci-
plinas de “Gravidez e Partos” e de “Medicina da
Criança” passou a ser independente do da Medicina
e da Cirurgia a partir de 1898. Na Escola Médico-
Cirúrgica de Lisboa o primeiro regente da disci-
plina de “Gravidez e Partos” foi Alfredo da Costa.
Adisciplina de “Medicina da Criança” foi criada
pela Reforma de 1911, tendo como primeiro regente
Jaime Salazar de Sousa (Avô), considerado o criador
da Pediatria portuguesa e, particularmente, da
Pediatria Cirúrgica, no Hospital Dona Estefânia.
Na Escola Médico-Cirúrgica do Porto o pri-
meiro professor de Pediatria, a partir de 1917, foi
A. Dias de Almeida Jr. que já se dedicava às crian-
ças desde 1894. Em Coimbra o ensino da Pediatria
começou em 1917 com Morais Sarmento.

Sociedade Portuguesa de Pediatria

Entre os eventos que influenciaram o desenvolvi-
mento da Pediatria em Portugal a partir do final
da década de 30 do século XX contam-se,em 1938,
o início de publicação regular de uma revista
dedicada à pediatria e aos pediatras e, em 1948, a
fundação duma associação científica de pediatras
que foi designada por Sociedade Portuguesa de
Pediatria (SPP), mantida até aos nosssos dias.
Areferida revista, órgão oficial da SPPfoi de-

nominada Revista Portuguesa de Pediatria e
Puericultura sendo seu fundador Carlos Salazar
de Sousa. Mantendo-se ininterrupta tal publicação
desde o seu início, mudou de nome duas vezes:
em 1980 para Revista Portuguesa de Pediatria e,
mais recentemente, em 1993, para Acta Pediátrica
Portuguesa com o subtítulo de “revista da criança
e do adolescente”.
Acriação da SPP, forumprivilegiado para troca
de experiências e de convívio científicos entre os
pediatras, marca um momento alto na evolução
da Pediatria no nosso país. Da sua primeira direc-
ção (1948-1950) fizeram parte os pediatras mais
representativos desta área da medicina na época:
Almeida Garrett, do Porto (presidente) assessora-
do por Lúcio de Almeida (Coimbra), Manuel
Cordeiro Ferreira, Castro Freire, Carlos Salazar de
Sousa e Abel da Cunha (Lisboa).
Considerando os objectivos da SPP, cabe refe-
rir essencialmente: a promoção e difusão dos pro-
gressos da Pediatria nas vertentes assistencial, pe-
dagógica e de investigação; o intercâmbio científi-
co com associações congéneres internacionais e
países de expressão portuguesa; intervenção junto
dos poderes públicos e da sociedade civil na pers-
pectiva de resolução dos problemas relacionados
com a criança e o adolescente.

Âmbito da Pediatria

Na actualidade, a Pediatria deve ser entendida
como medicina integral dum período do ser
humano compreendido entre a concepção e o final
da adolescência.
De acordo com esta concepção abrangente, a
pediatria compreende toda uma problemática de
saúde de um período da existência humana que se
inicia mesmo antes da decisão de procriar; efecti-
vamente estão hoje provadas as repercussões das
doenças do embrião e do feto e recém-nascido na
criança e no adulto.
No aspecto conceptual, esta área da medicina
não deverá ser, pois, entendida numa perspectiva
exclusivamente biológica, nem limitar-se à abor-
dagem de episódios bem delimitados do ser hu-
mano (uma pessoa) em crescimento e desenvolvi-
mento, caracterizado por vulnerabilidades de
diversa ordem.

Embora para a compreensão dos processos pa-

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

4

tológicos haja necessidade de descer até às mi-
núcias da biologia molecular, no sentido mais ri-
goroso do âmbito da Pediatria, esta abrange toda
uma resenha de vida em determinado período,
pressupondo interacção com o meio físico, bioló-
gico, social (a família, a sociedade, o estado, os
seus pares).

Na medida em que é assumida tal compreen-
são da Pediatria torna-se difícil delimitar com
rigor as suas fronteiras, não devendo ser entendi-
da como uma especialidade.
O exercício da clínica da criança e do adoles-
cente implica, pois, para além da competência téc-
nica e profissional, o domínio de conhecimentos,
atitudes e aptidões em campos que extravasam
largamente o âmbito exclusivamente biomédico.
Com efeito, na actualidade, para responder
cabalmente aos desafios que a profissão lhe
impõe, o médico assistente da criança e adoles-
cente (pediatra ou não) deve ter uma preparação
humanista, com domínio de matérias relacionadas
com Pedagogia, Direito, Ética, Psicologia, So-
ciologia, Filosofia, Antropologia, entre outras, e
com aptidões e atitudes que o capacitem para o
exercício da defesa dos direitos das referidas pes-
soas com a indispensável cooperação da família e
da comunidade. É, pois, indispensável que o mé-
dico em causa saiba actuar contra as ameaças de
diversa ordem a que, na actualidade, crianças e
adolescentes, estão sujeitos, tais como a poluição,
a violência no ambiente urbano e rodoviário, o
sedentarismo, os erros alimentares, a toxicode-
pendência etc., e compreenda a necessidade de
intervenção de todo o sistema envolvente.
Por outro lado, torna-se necessário que o refe-
rido médico e os serviços de saúde reconheçam
que os pais são os primeiros responsáveis pela
saúde dos seus filhos tornando-se fundamental
assegurar uma verdadeira e eficaz colaboração
entre os primeiros e os profissionais de saúde.
Aliás, diversos estudos têm demonstrado que os
pais e família resolvem a grande maioria dos
problemas dos seus filhos sem procurar os ser-
viços médicos; torna-se, por isso, fundamental
que os pais possam ter acesso, através dos meios
convencionais de comunicação (livros, folhetos,
revistas, internet) a informação para os ajudar a
tomar decisões esclarecidas quanto à atitude cor-
recta a ter quando o filho adoece.

Em suma, o médico devotado à criança e ao ado-
lescente deverá ter um conjunto de atributos que
definem o que se chama “profissionalismo”: hones-
tidade e integridade, espírito de responsabilidade,
respeito pelos outros (a essência do humanismo),
empatia, espírito de colaboração, capacidade de
comunicação, a noção correcta dos limites da sua
competência, a sensibilidade para a actualização e
aperfeiçoamento profissional, e o espírito de altruis-
mo e de advocacia em prol da criança.
O objectivo último é privilegiar o bem- estar da
criança ou adolescente como pessoas, valorizando
as suas potencialidades e minimizando os efeitos
das condições adversas da vida.
Efectivamente, está provado que experiências
emocionalmente gratificantes induzem uma pro-
jecção optimista, enquanto as frustrações amorte-
cem e embotam todo o potencial humano de de-
senvolvimento.

O conceito global de Saúde

De acordo com o conceito clássico da Organização
Mundial de Saúde (OMS) datado de 1946, entende-
-se por saúde o estado completo de bem – estar físi-
co, mental e social e não apenas a ausência de
doença ou enfermidade.
Asaúde depende, pois, de um estado de equi-
líbrio activo e dinâmico entre o ser humano em
qualquer fase de crescimento e desenvolvimento e
o seu meio. Numa perspectiva didáctica, podem
ser considerados diversos factores com interferên-
cia em tal equilíbrio:
– factores físicos;relativamente a outras espé-
cies animais o ser humano está provido de recur-
sos mais escassos sob o ponto de vista físico: corre
menos, trepa menos, adapta-se mais deficiente-
mente às condições adversas de temperatura e de
humidade, por exemplo. As viaturas motorizadas,
constituindo “corpos estranhos” nos meios urba-
nos ou rurais e utilizando formas de energia com
características de velocidade e aceleração para as
quais o seu organismo não está preparado, podem
conduzir a morbilidade que pode ser exemplifica-
da pelas consequências dos acidentes de viação.
Outros exemplos perturbadores do equilíbrio
com repercussões de grau diverso na saúde são o
deficiente ordenamento urbano, as deficientes
condições de habitação e da rede viária.

CAPÍTULO 1A criança em Portugal e no Mundo. Demografia e Saúde

5

– factores biológicos;os micróbios conviven-
do com o ser humano fazem parte dum ecossis-
tema. Uma das consequências do desequilíbrio no
meio comum ao homem e aos micróbios origina as
doenças infecciosas, sabendo-se que a transmissão
daqueles se pode fazer, não só directamente de
pessoa a pessoa, como através de componentes do
meio como a água, alimentos, vectores, etc.. Hoje
em dia, com a facilidade de transportes por via
aérea, tal transmissão pode fazer-se com grande
rapidez.

– factores sociais;ao longo dos séculos o ser
humano, organizado em comunidades com carac-
terísticas diversas, deu corpo a um sistema orga-
nizativo social e económico complexo caracteriza-
do por produção e troca de bens entre as mesmas
(por exemplo produção e distribuição de energia,
de água, etc.) na procura de qualidade de vida e
aumento de sobrevivência. Daqui se pode inferir
as consequências, para o estado de saúde, que
poderão resultar da falência de tal sistema.
– factores culturais;o ser humano é um ser
que herdou cultura dos seus antepassados uti-
lizando os instrumentos próprios da sua civiliza-
ção, partilhando os bens colectivos da sociedade
onde está inserido. Ora, o estado de saúde de-
pende da utilização adequada dos recursos como
nutrientes, água e ar; poderá haver perturbação
neste equilíbrio se os recursos forem inadequados
(por excesso ou por carência) ou se o estado edu-
cacional da população não permitir uma utiliza-
ção racional e equilibrada daqueles. As doenças
relacionadas com carências de alimentos (por
exemplo subnutrição) ou com excessos (obesida-
de, diabetes, dependência de drogas, hipertensão,
aterosclerose, alcoolismo, etc.) traduzem, na
maior parte das vezes, comportamentos desvian-
tes relacionados, quer com aspectos culturais,
quer com disfunções dos mecanismos organiza-
tivos e educacionais
No sentido clássico, Saúde Pública é o conjunto
de actividades organizadas pela colectividade para
manter, proteger e melhorar a saúde do povo ou
das comunidades e grupos de população no meio
em que vivem (criação das condições ao ajusta-
mento ecológico: indivíduos – meio ambiente).
Habitualmente considera-se que o conceito de
Saúde Pública é mais limitado do que o de Saúde,
não abrangendo a medicina clínica individual

nem as ciências médicas ditas básicas. Saúde na
Comunidade é um termo que também se usa
nesta acepção. No moderno conceito de Saúde
Pública, a noção de ambiente tem um sentido mais
lato abrangendo as suas componentes social, físi-
ca, biológica, assim como aspectos como a cultura
e a economia envolventes, e o próprio Estado.

Reconhecimento dos Direitos
da Criança

Apartir do início do século XX, o mundo passou a
reconhecer cada vez mais a importância do ser
humano em crescimento e desenvolvimento o
que, ao longo de décadas, tem sido traduzido por
um conjunto de eventos, iniciativas e documentos
que se encontram sintetizados cronologicamente
no Quadro 1.

Relativamente ao documento “Saúde para
Todos no Ano 2000” cabe referir as suas grandes
linhas de orientação correspondendo a outros tan-
tos compromissos dos Estados Membros: – igual-
dade de acesso à saúde; – promoção da sáude e
prevenção da doença; – participação activa da
comunidade; – cooperação de todos os respon-
sáveis da saúde promovendo políticas no sentido
de reduzir os riscos provenientes do ambiente físi-
co, económico e social; – sistema de saúde privile-
giando os cuidados de saúde primários; – coope-
ração internacional com vista à resolução de pro-
blemas que não têm fronteiras como a poluição e
a comercialização de produtos nocivos.

Sistema de Saúde Português

Portugal conheceu nos últimos 30 anos um signi-
ficativo processo de mudança. Houve mudança
não só política, como económica e social e de
opções internacionais com a integração na União
Europeia, passando de uma estrutura social de
subdesenvolvido para país desenvolvido.
Atestemunhar tal mudança, o relatório da
Organização Mundial de saúde (OMS) colocou
Portugal em 10º lugar no “ranking”mundial dos
melhores sistemas de saúde (2006).
Pode afirmar-se que os progressos realizados
em Portugal, repercutindo- se no campo da Saúde
em geral, e no da Saúde Infantil e Juvenil em espe-
cial, tiveram como base o desenvolvimento dos

cuidados primários definidos como “cuidados
essenciais baseados em métodos de trabalho e tec-
nologias de natureza prática, cientificamente
credíveis e socialmente aceitáveis, universalmente
acessíveis na comunidade aos indivíduos e fa-
mílias, com a sua total participação e a um custo
comportável para as comunidades e para os paí-
ses à medida que eles se desenvolvem num espíri-
to de autonomia.”
Com efeito, em 1979 foi criado o Serviço
Nacional de Saúde (SNS) integrando diversos
níveis de cuidados de acesso universal, incluindo
os relacionados com a promoção da saúde, a vigi-
lância e a prevenção da doença.
ALei de Bases da Saúde em 1990 definiu novas

linhas de actuação, nomeadamente o conceito de
sistema de saúde englobando o SNS e todas as
entidades públicas desenvolvendo actividades de
promoção, de prevenção e de tratamento, bem
como entidades privadas e os profissionais libe-
rais que estabeleceram acordos com o SNS para a
realização de todas ou de algumas daquelas
actividades.

Em 1993 foi aprovado o estatuto do SNS pas-
sando a englobar cinco Administrações Regionais
de Saúde (ARS) às quais foi conferida a máxima
autonomia e competência para coordenar a activi-
dade de todos os serviços de saúde, incluindo,
pela primeira vez, os hospitais.
Concretizando, o conceito de SNS engloba

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

6

QUADRO 1 – Reconhecimento dos Direitos da Criança

1919– Na sequência da degradação social e económica

no período pós-Iª Guerra Mundial, por iniciativa

de uma inglesa Eglantyne Jebb, foi criada a Union

for Child Welfare.

1924– ALiga das Nações adopta a Declaração de

Genebra sobre Direitos da Criança elaborada pela

Union for Child Wefare: essencialmente, direito aos

recursos para o desenvolvimento material, moral

e espiritual; direito à educação, protecção contra a

exploração.

1948– No âmbito da Assembleia Geral da ONU, foi

aprovada a Declaração dos Direitos Humanos em

cujo artigo 25º é referido especificamente o “direi-

to da criança a cuidados e assistência especiais”.

1978– Na Conferência Internacional de Alma –Ata é

recomendado que, como parte da cobertura total

das populações por meio de cuidados primários

de saúde, se conceda prioridade máxima às neces-

sidades especiais de grupos vulneráveis incluindo

grávidas e crianças.

1979– AONU consagrou este ano como “Ano

Internacional da Criança”.

1980– AAssembleia Geral da ONU aprovou por unani-

midade a “Convenção sobre os direitos da

Criança”.

1984– Documento-Programa da OMS “ Saúde para

Todos no ano 2000”

1990– Na “ Cimeira Mundial pela Criança” em Nova

Iorque os líderes de 71 países assinaram a “Decla-

ração Mundial sobre a Sobrevivência, Protecção e

o Desenvolvimento da criança”.

1994– No Ano Internacional da Família foi reafirmado o

papel primordial das famílias nos programas de

apoio e protecção das crianças.

1999– Foi adoptada a Convenção para a Proibição e

Eliminação do Trabalho Infantil (Convenção 182

da Organização Internacional do Trabalho).

2000– ADeclaração do Milénio da ONU definindo

Objectivos do Desenvolvimento até 2015 incluindo

metas específicas como a redução da taxa global de

mortalidade de menores de 5 anos em dois terços, a

redução a 50% das pessoas que passam fome, inter-

romper e começar a reverter a disseminação do

vírus da imunodeficiência humana(VIH), educação

primária universal, plano de luta contra o envolvi-

mento de crianças em conflitos armados, venda de

crianças, prostituição e pornografia infantis.

2002– Assembleia Geral da ONU com a participação de

centenas de crianças como membros de dele-

gações e o compromisso de líderes mundiais na

construção de um “mundo para as crianças”; foi

reafirmado o papel da família na responsabili-

dade primária pela protecção, educação e pelo

desenvolvimento da criança.

2004– Estratégia global sobre regime alimentar, activi-

dade física e saúde definida pela OMS, com impli-

cações na criança e adolescente

2007– O relatório “Situação Mundial da Infância 2007”re-

fere que a igualdade de género e o bem estar da

criança são indissociáveis: quando a mulher tem

maior poder para viver de maneira plena e pro-

dutiva, as crianças prosperam.

CAPÍTULO 1A criança em Portugal e no Mundo. Demografia e Saúde

7

diversos níveis de cuidados (os chamados cuida-
dos primários, os cuidados hospitalares e os cui-
dados continuados) exigindo, para o respectivo
funcionamento, recursos humanos e materiais.

Cuidados de Saúde Primários (CSP)

Os centros de saúde ou estruturas vocacionadas
para a prestação dos cuidados primários, de acor-
do com a filosofia da tutela, deveriam constituir-
se em “grupos personalizados” formando, junta-
mente com os hospitais em determinada área
definida, as chamadas “unidades locais de saúde”
com gestão única.
Em 2008 a oferta de cuidados de saúde pri-
mários (CSP) pelo SNS em Portugal Continental é
assegurada por 378 centros de saúde com 1930
extensões. Em 2006 teve início a reforma e reconfi-
guração dos CSP, tendo-se verificado a abertura das
chamadas unidades de saúde familiar (USF) com o
objectivo de melhor articulação com outras valên-
cias da saúde e mais fácil acesso dos utilizadores.

Cuidados Hospitalares Pediátricos
/Hospitais Estatais

Em 2008 a rede hospitalar do SNS do continente
integrava 94 hospitais organizados em 20 centros
hospitalares, incluindo 83 hospitais especializados
com assistência pediátrica), 10 hospitais centrais
especializados com serviços pediátricos, e 3 hospi-
tais centrais especializados pediátricos. Apartir de
2006 o arranque da telemedicina nalgumas insti-
tuições tem contribuído para a melhoria da articu-
lação institucional.
Em 2008 a Comissão Nacional da Saúde da
Criança e do Adolescente (CNSCA) divulgou a
chamada Carta Hospitalar de Pediatria que
definiu os requisitos mínimos para os serviços que
prestam cuidados a crianças e jovens; neste docu-
mento são definidos 2 tipos de Serviços de
Pediatria: Geral e Especializada (SPG e SPE). No
mesmo documento foram estabelecidos os
seguintes princípios: 1) SPG para 60.000 indívi-
duos até 18 anos e 1 SPE para 300.000. 2) Nos SPG,
quadro de 7 pediatras com < 55 anos (ou 14 pedia-
tras se existir maternidade). 3) SPE com Urgência
de Cirurgia Pediátrica. 4) Desenvolvimento de
unidades de internamento de curta duração.

Cuidados Continuados

Em 2003 foi aprovada a Rede de Cuidados Con-
tinuados constituída por todas as entidades públi-
cas, sociais e privadas (incluindo as Misericórdias)
com a finalidade de promoção de bem estar e con-
forto aos cidadãos (incluindo crianças) portadores
de doenças crónicas ou de situações de limitação
funcional em articulação com os cuidados de saú-
de primários e hospitalares.
Trata-se duma valência lançada em 2006 ainda
em fase de desenvolvimento que será abordada
em capítulo especial.

Recursos Humanos e Financeiros

Em 2007, de acordo com o Instituto Nacional de
Estatística (INE), para a população de 10.617.575
habitantes (correspondendo, a população de
idade inferior a 18 anos, a 2.116.869 habitantes) os
custos na área da saúde corresponderam a 9,3%
do produto interno bruto(PIB).
Em 2006 o peso das verbas absorvidas pelo
serviço nacional de saúde (SNS), enquanto parte
integrante do sistema de saúde, representou cerca
de 13% da despesa efectiva do Estado e 6,1% do
PIB. Tal despesa aumentou cerca de 25% desde
1995 (ano em que representava 4,9% do PIB)
sendo tal aumento, em percentagem do PIB, o
maior entre todos os países da OCDE. Em termos
comparativos cabe referir que países como a
Espanha, Irlanda e Reino Unido gastaram meno-
res percentagens do PIB com a despesa pública da
saúde do que Portugal (respectivamente valores
de 5,2%, 4,5% e 6%).
Apopulação portuguesa era então servida por
cerca de 174963 profissionais da saúde (correspon-
dendo a 3,4% da população empregada).
Em 2007 encontravam-se inscritos nas respecti-
vas Ordens 38488 médicos (sendo 66% especialis-
tas – incluindo esta percentagem 1372 pediatras e
40 pedopsiquiatras), 3700 dentistas, 8400 farma-
cêuticos e 39300 enfermeiros. Os hospitais absor-
vem 72% dos médicos do SNS.
Relativamente à idade dos médicos importa
salientar as seguintes percentagens: 17% de idade
inferior a 35 anos e 11,4% de idade superior a 65
anos.

Para o cumprimento das actividades relaciona-

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

8

das com os CSP, o SNS contava no mesmo ano
com 6976 médicos, 6850 enfermeiros e 875 técnicos
de diagnóstico e terapêutica. As mulheres domi-
nam nas profissões mais importantes do sistema
(51,3% nos médicos e 82,2% nos enfermeiros)
Considerando a globalidade de pediatras,
71,6% (ou 983) exercem funções na rede do SNS.
De registar o número escasso de pediatras (< 50)
considerados remanescentes, com quadro a extin-
guir nos centros de saúde, o que está de acordo
com actual política de saúde que considera a
assistência à criança e adolescente nos cuidados
primários a cargo do médico de família-clínico
geral.

Ataxa de cobertura em saúde infantil a nível
nacional ronda os 90% sendo que 85% das respec-
tivas consultas são efectuadas nos CSP.
No respeitante à relação médico/habitante
(salvaguardando assimetrias regionais relaciona-
das com maior concentração populacional e de
médicos no litoral) existiam, em 2005, as seguintes
ratios: 1 médico/300 habitantes verificando-se
assimetrias: Coimbra – 1/197; Bragança – 1/793.
Em 2007 verificava-se défice de médicos família:
404 (excepção para a zona centro).

Problemas organizativos

Diversos estudos recentes têm evidenciado alguns
problemas ou pontos fracos do sistema, com reper-
cussão na prestação de cuidados à criança e ado-
lescente:

• listas de espera, quer nos centros de saúde,
quer nos hospitais;
• excessiva procura dos serviços de urgência
dos hospitais centrais por oferta insuficiente
de consultas nos hospitais e centros de saúde;
• deficiente articulação entre os vários níveis
de cuidados;
• assimetrias regionais qunto à distribuição de
pediatras, concentrados sobretudo nos gran-
des centros de Lisboa, Porto e outras grandes
cidades do litoral em contraste com a deser-
tificação do interior;
• défice de pediatras para a organização dos
serviços de urgência pediátrica de Lisboa e
Porto;
• elevada prevalência de pediatras com idade
superior a 50 anos;

• défice de profissionais de enfermagem condi-
cionando o recurso à “importação” de ele-
mentos estrangeiros;
• escassa relevância dada à investigação ligada
aos cuidados de saúde nas diversas vertentes.
Numa tentativa de minorar as dificuldades
resultantes do excessivo afluxo de doentes pediátri-
cos aos serviços de urgência nas grandes cidades, a
tutela determinou, no ano 2000, uma nova meto-
dologia de acesso aos serviços de urgência hospita-
lar, considerando que o acesso ao Serviço Nacional
de Saúde se processava através do centro de saúde.
Para atingir tal objectivo foi criado um serviço
de atendimento/consultadoria permanente por
via telefónica 24 horas/dia (em 1998 em Lisboa e
Coimbra e, mais tarde para todo o país) com o
nome de Saúde 24-Pediatriadirigido ao grupo
etário 0-14 anos, segundo um modelo aplicado
nos Estados Unidos a cargo de profissionais com
formação específica.
Os resultados de tal estratégia que contempla
também a comunicação do centro de atendimento
com a estrutura hospitalar para a qual o doente
poderá ser encaminhado, foram positivos apenas
nos dois primeiros anos de funcionamento o que
pode ser explicável pelo facto de aquela não ter
sido acompanhada doutras medidas comple-
mentares de sustentabilidade.
Em 2007 teve início um programa de reestru-
turação dos serviços de urgência hospitalares en-
cerrando alguns com o objectivo de concentração
de recursos humanos e materiais noutros hospi-
tais de determinada região tendo em vista a me-
lhoria dos cuidados. Esta medida que contempla a
garantia do sistema de transporte tem sido contes-
tada em zonas do interior, desertificadas e de mais
difícil acesso.

O exemplo da reorganização
perinatal

Com a década de 80, coincidindo com uma fase de
sensibilização dos órgãos do poder para a necessi-
dade de reformas na saúde materno-infantil e de
melhoria dos indicadores de saúde perinatal, ini-
ciou- se uma fase de diferenciação da Pediatria em
Portugal. Desde então até à actualidade regista-
ram-se progressos notórios no panorama assisten-
cial, quer no âmbito dos cuidados primários (in-

CAPÍTULO 1A criança em Portugal e no Mundo. Demografia e Saúde

9

cluindo a assistência à grávida), quer no âmbito
dos cuidados hospitalares (distritais e centrais).
Avançou-se na reorganização da assistência à grá-
vida e recém-nascido, na modernização e reequi-
pamento das instituições, e numa mais efectiva
cooperação entre obstetras, pediatras e outros pro-
fissionais da área biomédica.
Pode afirmar-se que este período representa a
conclusão dos passos fundamentais do modelo
clássico sequencial de assistência perinatal clássico
iniciado com os progressos dos cuidados pré-natais
e da assistência ao parto em condições de seguran-
ça (pessoal treinado e equipamento adequado) e
que culminou com o arranque das unidades de cui-
dados intensivos neonatais e do sistema de trans-
porte do recém-nascido, da regionalização, e dos
centros de diagnóstico pré-natal.
Diversos grupos de trabalho e comissões nacio-
nais tiveram um papel crucial, apontando estraté-
gias indispensáveis para tornar efectivos conceitos
anteriormente delineados, tendo sido e tomadas
medidas consideradas corajosas e inovadoras.
Salientam- se as grandes linhas de actuação: a)
encerramento das maternidades com número de
partos inferior a 1500/ano, sendo que em 2007 o
processo é retomado com a decisão de encerramen-
to de mais blocos de partos; b) definição das estru-
turas nucleares de assistência materno-neonatal
reclassificando os hospitais, em dois grandes gru-
pos: hospitais de apoio perinatal (HAP) correspon-
dendo, em geral, aos hospitais distritais, integrando
unidades de cuidados intermédios, com competên-
cia para prestar cuidados a grávidas e recém-nasci-
dos saudáveis e de médio risco; hospitais de apoio
perinatal diferenciado (HAPD) correspondendo, em
geral, aos hospitais centrais, com competência para
prestar cuidados a recém-nascidos e grávidas de alto
risco, integrando unidades de cuidados intermédios
e intensivos; c) a criação das estruturas funcionais
designadas por unidades coordenadoras funcionais
(UCF) constituídas por profissionais de diversas
instituições duma região, garantindo correcta articu-
lação entre os cuidados primários e cuidados hospi-
talares; d) a necessidade de formação de pediatras
com competência em Neonatologia; e) chamada de
atenção para a enorme importância do conceito de
transporte in utero,reiterando o que anteriormente
fora estabelecido, mas seguramente não eficazmente
concretizado.

No âmbito deste plano foram redefinidos em
pormenor, quer o equipamento técnico necessário,
quer o número de pediatras, obstetras,anestesis-
tas,outros especialistas e enfermeiros, considera-
dos indispensáveis para o funcionamento dos
HAPe HAPD.

Saúde Infantil e Juvenil no Mundo

O estado de saúde duma população pode ser
avaliado por certos índices (dados estatísticos rela-
cionados com a mortalidade, morbilidade, condi-
ções de vida e de salubridade do ambiente, entre
outros). Seguidamente faz-se referência sucinta a
alguns dados de mortalidade e morbilidade no
âmbito da idade pediátrica traduzindo o panora-
ma dos países em desenvolvimento, dos países
industrializados, e de Portugal (que, segundo esta-
tísticas internacionais, faz parte dos 38 países in-
dustrializados e desenvolvidos do mundo).

Países em desenvolvimento

No início da década de 80 a mortalidade no perío-
do neonatal (primeiras 4 semanas) representava
cerca de 45% da mortalidade no primeiro ano de
vida em todas as regiões excepto em África onde
a proporção inferior (26%) era explicada pelo ele-
vado número de óbitos pós-neonatais resultantes
da malária.

No mesmo período, considerando as seis
regiões definidas pela OMS, no que respeita à
mortalidade no grupo etário 0-5 anos, salienta-se
que 42% dos óbitos ocorreram em África e 29 % no
sueste asiático.

Entretanto, na década de 90, eram divulgados
alguns resultados considerados animadores quan-
to a indicadores de saúde testemunhando con-
cretização de algumas metas (que pareciam ina-
tingíveis na década de 70) em zonas do globo de
recursos muito precários: a) diminuição significa-
tiva da incidência de seis doenças com elevadas
taxas de mortalidade nalguns países mais pobres
(mais de 8 milhões de mortes anuais) – sarampo,
pneumonia, gastrenterite, tétano, tosse convulsa,
subnutrição; b) melhorias quanto à gravidade de
sequelas no que respeita a doenças como po-
liomielite, carência em iodo, oncocercose, traco-
ma, xeroftalmia, como consequência de acções

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

10

específicas desenvolvidas (políticas de acessibili-
dade universal e equitativa aos serviços de saúde,
acesso universal à educação, maior disponibili-
dade de alimentos, formação de profissionais de
saúde, e apoio de carácter técnico ou organizativo
por parte de países de maiores recursos).
Em 1994, através da Comissão de Vigilância
Epidemiológica da Rússia, foi chamada a atenção
dos gestores da saúde para o papel da estabili-
dade político-económica em diversas regiões e
países como garantia de êxito das medidas a levar
a cabo para a melhoria do panorama da saúde em
geral, e da saúde infantil em especial: o exemplo
vem precisamente da Rússia, país em que, com a
degradação económica, se verificou declínio da
esperança de vida na população, a par do aumen-
to da incidência de doenças infecciosas (respecti-
vamente 290% e 180% em 1993 e 1994).
Em 2001 a Organização Mundial de Saúde
(OMS) criou o Child Health Epidemiology Reference
Group (CHERG) para a obtenção de dados sobre
mortalidade infantil em todo o mundo.
De acordo com os estudos realizados por aque-
le grupo de estudo apurou-se que nos anos de 2005
e 2006 morreram em todo o mundo cerca de 11 mi-
lhões de crianças com idade inferior a 5 anos cor-
respondendo a grande maioria de tais óbitos (73%)
a seis causas principais: problemas respiratórios
(19%), diarreia (18%), malária (8%), infecção sisté-
mica do recém-nascido (10%), parto prematuro
(10%), complicações do parto (8%). Salienta-se que
a infecção sistémica e a pneumonia explicaram 26%
de todos os óbitos no grupo etário pediátrico.
Considerando a relação entre grupos nosológi-
cos e mortalidade nas crianças de idade inferior a
5 anos, foram apurados os seguintes valores per-
centuais: má- nutrição- 53%, diarreia- 61%, pneu-
monia -52%, sarampo- 45%.
Apesar do reconhecimento dos direitos das
crianças e de todas as recomendações dos organis-
mos internacionais, designadamente da ONU, o
relatório “Situação Mundial da Infância refe-
rente a 2005”
mostra claramente que, para cerca
de 50% dos dois biliões de crianças e jovens que
vivem no mundo, com especial relevância para os
dos países pobres em desenvolvimento, o panora-
ma da sáude é total e brutalmente diferente do ideal que
se pretende atingirparafraseando Kofi Annan,
Secretário Geral das Nações Unidas.

Eis alguns dados expressivos dos países em
desenvolvimento divulgados no referido relatório:
• os gastos militares nos países em desen-
volvimento consomem cerca de 140 biliões
de dólares por ano, recursos suficientes para
acabar, em dez anos, com a pobreza absoluta
em todo o planeta e satisfazer as suas neces-
sidades básicas de alimentação, água, saúde
e educação;
• cerca de 121 milhões de crianças, na imensa
maioria vivendo nos países africanos ao sul
do Saará, não frequentam a escola sendo-
-lhes negado o seu direito à educação em
contradição com o compromisso dos gover-
nantes ao assinarem a Convenção sobre os
Direitos da Criança;
• diariamente cerca de 30 mil crianças morrem
devido a doenças evitáveis, o que se traduz
em 11 milhões de mortes infantis por ano;
• mais de meio milhão de mães morre anual-
mente por complicações surgidas durante a
gravidez e parto;
• mais de 2 milhões de crianças de idade infe-
rior a 15 anos estão infectadas com o vírus da
imunodeficiência humana (VIH) fazendo
prever número superior a 18 milhões de
crianças órfãs como consequência da síndro-
ma de imunodeficiência adquirida (SIDA)
persistindo para além de 2015;
• a malária continuará a ser uma das princi-
pais causas de morte infantil, pois a disponi-
bilidade e a utilização de mosquiteiros e
medicamentos são limitadas por razões com-
portamentais e financeiras;
• a prática da mutilação genital feminina
ainda é levada a cabo em cerca de 2/3 das
crianças em países africanos desenvolvendo-
se actualmente uma campanha liderada pela
UNICEF e o patrocínio e exemplo do gover-
no de Burquina Fasso onde uma importante
campanha de educação pública suportada
por legislação conseguiu reduzir a respectiva
incidência em 32%;
• nas áreas rurais mais de 1 bilião de pessoas,
(um quinto da humanidade) ainda carece de
alimentação adequada, saneamento básico
mínimo, água potável, níveis elementares da
educação e de serviços básicos de saúde;
• mais de 250 mil crianças continuam a morrer

CAPÍTULO 1A criança em Portugal e no Mundo. Demografia e Saúde

11

em cada semana por diarreia e desnutrição
evitáveis, não beneficiando duma medida de
baixo custo, o soluto de reidratação oral da
OMS;
• o sarampo, a tosse convulsa e o tétano, doen-
ças susceptíveis de prevenção com vacinas
de baixo custo, ainda matam diariamente 8
mil crianças.
No cômputo geral da mortalidade no grupo
etário pediátrico nas seis regiões da OMS, a sín-
droma de imunodeficiência adquirida (SIDA), a
infecção pelo VIH (vírus da imunodeficiência
humana) e a tuberculose constituem hoje os prin-
cipais problemas globais da saúde.
Como pontos positivos do panorama da saúde
mundial de acordo com o relatório UNICEF 2008
cabe particularizar: o exemplo da China onde se
está a operar a Segunda Revolução – a da Saúde,
com diminuição da TMM5 de 47% desde 1990; e o
doutros países (Butão, Bolívia, Nepal, Laos) com
diminuição de 50%.

Países industrializados

Nos países industrializados de economia evoluí-
da, com uma problemática da saúde completa-
mente diversa, foi também possível na década de
90 obter progressos assinaláveis face ao desen-
volvimento da biologia molecular, da tecnologia
biomédica, das neurociências, da cirurgia de
transplantação, do intensivismo médico-cirúrgico
e do projecto do genoma humano.
Tais progressos podem ser testemunhados
pela análise de alguns indicadores referidos
adiante, a propósito da comparação do panorama
português com o doutros países.
No entanto, nestes países, a par do desenvolvi-
mento em áreas de ponta da medicina, tem emergi-
do dramaticamente outro tipo de problemas,
muitos deles em focos degradados das grandes ci-
dades como sejam: a disfunção familiar, a gravidez
na adolescência, a delinquência juvenil, o problema
das “crianças de rua” , a toxicodependência, a infec-
ção pelo VIH, a violência e o estresse.Tais proble-
mas, criando novas morbilidades, obrigam a pro-
gramas integrados de intervenção social.
Duas situações merecem uma referência espe-
cial: a obesidade e as situações de pobreza nos
países ricos;

• a obesidade corresponde a uma situação da
mais elevada prevalência nos países da
abundância, aparecendo, no entanto, já nos
países em desenvolvimento como a Índia;
trata-se, efectivamente da grande epidemia
do séc XXI (a abordar no capítulo 57) con-
duzindo a uma redução da esperança de
vida pela co-morbilidade associada; em ter-
mos de patologia assiste-se a uma ambiva-
lência insólita pois noutras partes do globo
muitas crianças, adolescentes e adultos mor-
rem de fome;
• quanto às situações de pobreza nos países
ricos, este problema foi recentemente objecto
de um documento da UNICEF levado a cabo
pelo Innocenti Research Centreno âmbito dos
países da OCDE nos quais se inclui Portugal;
nele se refere que, entre os referidos países
com maior taxa de pobreza se incluem os
Estados Unidos da América do Norte e o
México(20%); quanto aos de menor taxa,
simultaneamente menos populosos, são
mencionados a Dinamarca e a Finlândia,
com menos de 3%, juntamente com a Suécia
e a Noruega, com cerca de 5%. Portugal jun-
tamente com o Reino Unido, Itália, Irlanda e
Nova Zelândia surgem com taxas conside-
radas altas: 15 – 17%.

Saúde Infantil e Juvenil em Portugal

Como indicadores de desenvolvimento dum país
são habitualmente considerados, entre outros, a
esperança média de vida da população, a capi-
tação do produto nacional bruto (PNB), o poderio
militar, a taxa de mortalidade infantil (TMI) e a
taxa de mortalidade de menores de 5 anos
(TMM5).

Para avaliar o bem-estar da criança considera-
se actualmente que a TMM5 constitui o critério
mais adequado, pois ele traduz, com maior confia-
bilidade, as condições de desenvolvimento social
e económico, o grau de educação para a saúde da
família e cidadãos em geral, a disponibilidade de
serviços de saúde materno-infantil incluindo os
de assistência pré-natal, a disponibilidade de
saneamento básico e a segurança do meio am-
biente em que a criança vive.
Por outro lado, a TMM5 é menos influenciada

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

12

pela falácia dos valores traduzidos pela noção
aritmética de “média” do que o PNB per capita.
Com efeito, para dar um exemplo, a escala natural
não permite que a probabilidade de uma criança
rica sobreviver seja mil vezes maior do que a duma
criança pobre, ainda que a escala feita pelo homem
lhe permita ter um rendimento mil vezes maior; ou
seja, é muito pouco provável que uma TMM5
nacional seja afectada por uma minoria rica.
Avelocidade com que se avança na redução da
TMM5 pode ser determinada pela respectiva taxa
média de redução anual (TMRA) devendo ser
realçado que uma diminuição de, por exemplo
dez pontos de uma TMM5 elevada tem significa-
do diferente de uma mesma diminuição de dez
pontos a partir de uma TMM5 mais baixa (uma
diminuição na TMM5 de 10 pontos entre 100 e 90,
representa uma redução de 10%,enquanto a
mesma redução de 10 pontos, entre 20 e 10, repre-
senta uma redução de 50%).
Cabe referir, a propósito, que a não verificação
de uma relação fixa entre a TMRAe a taxa de
crescimento anual do PNB leva a concluir que há
necessidade de reajustamentos nas políticas de
saúde e nas prioridades tendo em vista o progres-
so económico e o progresso social.
Escasseando em Portugal as estatísticas na-
cionais de morbilidade sistematizada, a taxa de
mortalidade infantil é ainda o indicador mais uti-
lizado para reflectir a saúde infantil Amortalidade
infantil é analisada, geralmente, em função de
duas componentes: a mortalidade neonatal, que
se refere aos óbitos de crianças com menos de 28
dias de vida, e a mortalidade pós-neonatal, relati-
va aos óbitos com idade compreendida entre 28
dias e um ano (consultar glossário).
Amortalidade neonatal encontra-se associada
a anomalias congénitas e a complicações da gravi-
dez e do parto. Amortalidade pós- neonatal está
associada às condições de vida, a deficiências sa-
nitárias e a acidentes diversos.
O chamado “ponto de civilização”(conceito
relacionado com progresso), ou seja o ano a partir
do qual a mortalidade pós-neonatal passou a ter
uma taxa inferior à da mortalidade neonatal, foi
atingido em Portugal em 1974, muitos anos depois
de outros países como o Reino Unido, a Alemanha
e a França. Até então, efectivamente, tinha-se re-
gistado algum progresso no respeitante à mortali-

dade pós-neonatal, continuando estáveis as taxas
de mortalidade neonatal e fetal tardia (NV + FM).
As figuras 1 e 2 resumem respectivamente a
evolução dos seguintes indicadores:
– mortalidade infantil (com taxa de 77,5/1000
em 1960, baixando progressivamente para
7,9/1000 em 1994 e para 3,3/1000 em 2006);
– mortalidade perinatal – considerando o limi-
te de 28 e mais semanas – reduzindo-se de
31,9/1000 em 1975 para 12,4/1000 em 1990 e para
5,1/1000 em 2003.
Quanto à natalidade (decrescente desde 1960
com 213895 nado vivos) há a registar os seguintes
dados: em 1980, com 158352 nado vivos; em 1990
com 108845 nado vivos; em 2003 com 112589 nado
vivos; e em 2007 com 102.492 correspondendo à
natalidade mais baixa desde 1960.
Relativamente à proporção de partos sem
assistência, também a evolução é muito significati-

5,1

2003

5,9

2002

5,5

2001

6,1

2000

6,3

1999

6,7

1998

7,2

1997

8,4

1996

9,0

1995

9,2

1994

10,1

1993

10,8

1992

12,1

1991

12,4

1990

14,5

1989

15,1

1988

16,6

1987

18,2

1986

19,8

1985

19,2

1984

21,1

1983

22,1

1982

22,8

1981

23,9

1980

31,9

1975

/100000 (NV+FM)

DGS/DSIA

0

5

10

15

20

25

30

35

1975

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

FIG. 2

Mortalidade Perinatal (28 e mais semanas) em Portugal.

4,1

2003

5,0

2002

4,9

2001

5,4

2000

5,5

1999

5,9

1998

6,4

1997

6,8

1996

7,4

1995

7,9

1994

8,6

1993

9,2

1992

10,8

1991

10,9

1990

12,1

1989

13,0

1988

14,2

1987

15,9

1986

17,1

1985

16,7

1984

19,3

1983

19,8

1982

21,8

1981

24,3
1980 38,9

1975

DGS/DSIA

/1000 NV

051015202530354045

1975

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

FIG. 1

Mortalidade Infantil em Portugal.

Fonte: Direcção Geral da Saúde

Fonte: Direcção Geral da Saúde

CAPÍTULO 1A criança em Portugal e no Mundo. Demografia e Saúde

13

va: 61% no ano de 1950, 0,4% no ano de 2000 e 0,2%
em 2006.

Em 2004 a mortalidade infantil foi compartici-
pada em 68% por óbitos neonatais, e em 32% por
óbitos pós-neonatais
No âmbito da União Europeia (EU), como se
pode verificar na Figura 3, Portugal registava
em 1985 a mais elevada mortalidade infantil
(17,8/1000) relativamente aos países restantes.
Nesse ano, a média europeia situava-se nos 9,5
óbitos até ao 1 ano de idade por mil nado vivos.
De salientar que em 2004 em Portugal registou
a 5ª melhor posição quanto a taxas de mortalidade
infantil e de mortalidade perinatal .
No referente à TMM5, em 2007, Portugal ocu-
pava o 3º lugar exaequocom outros 11 países, entre
194 (Quadro 2).

De assinalar que o nosso país, (1985 – 2001),
entre todos os estados membros da EU, registou a
maior variação na descida da mortalidade infantil,
neonatal e perinatal (redução de 71,9%) em con-
fronto com as médias respectivas da EU (menos
51,6%).

No que se refere às taxas de mortalidade infan-
til no nosso país, é importante salientar grandes
variações regionais: em 2003 as taxas oscilaram
entre 2,9/1000 e 7,9/1000.
Aevolução das taxas de mortalidade infantil e
perinatal em vários países da EU no período com-
preendido entre 1975 e 2003 pode ser observada
nas Figuras 3 e 4.
O Quadro 3 dizendo respeito aos óbitos por
grupos etários e às respectivas causas (ano de
2003) sugere as seguintes considerações: a) as qua-

tro causas mais frequentes de mortalidade dos
0-19 anos foram, por ordem decrescente, proble-
mas perinatais, causas externas e acidentes de
transporte, as anomalias congénitas e os tumores
sólidos; b) no primeiro ano de vida as anomalias
congénitas e os problemas do período perinatal
representaram mais de 50% dos óbitos respec-
tivos; c) os acidentes de transporte e as causas
externas foram mais frequentes entre os 15 e 19
anos; d) elevada dimensão numérica do item
doenças não classificadas traduzindo insuficiência
de informação clínica nos certificados de óbito
relacionável com baixo índice de realização de
autópsias em Portugal em comparação com ou-
tros países; e) a relação entre o número de óbitos
no 1º ano de vida e o número de óbitos dos 0-19
anos foi 475/1336 ou 35,5%; f) a relação entre o

WHO/Europe, 2005

/1000 NV

0

5

10

15

20

25

30

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

Finland
France
Greece
Italy
Luxembourg
Portugal
Spain
Switzerland
United Kingdom
EU members

FIG. 4

Mortalidade Perinatal na Europa.

/1000 NV

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

Finland
France
Greece
Italy
Luxembourg
Portugal
Spain
Switzerland
United Kingdom
EUmembers

WHO/Europe, 2005

FIG. 3

Mortalidade Infantil na Europa.

Fonte: Direcção Geral da Saúde

Fonte: Direcção Geral da Saúde

QUADRO 2 – Taxa de mortalidade de menores
de 5 anos referido a determinado
ano (TMM5)

(nº de óbitos entre a data de nascimento e
precisamente os 5 anos de idade por 1000
nado-vivos no referido ano)

TMM5 (em 2007)*

Suécia

3

Noruega

4

Portugal

5

Dinamarca

5

Estados Unidos

8

* Entre os 24 países do mundo, com melhores taxas, o valor mais baixo, de 3 é
representado pela Suécia, e os mais elevados respectivamente de 284 e 260,
pela Serra Leoa e por Angola.

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

14

número de óbitos dos 0-19 anos e o número de
óbitos em todas as idades foi 1336/109148 ou 1,2%
(dados do Instituto Nacional de Estatística/INE).
Atítulo comparativo, o Quadro 4 descreve as
quatro principais causas de mortalidade infantil
nos Estados Unidos em 2002, sobressaindo o
papel das anomalias congénitas e dos problemas
perinatais. Acomprovação da síndroma de morte
súbita infantil como causa importante relaciona-se
com a taxa elevada de autópsias realizadas neste
país, em contraste com o panorama de Portugal.

Para comparação com o panorama nacional de
causas de morte entre os 1 e os 19 anos, transcreve-
-se o Quadro 5 que consta das Estatísticas de Saúde
do ano de 2002 dos EUA; salienta-se o papel das
lesões acidentais, dos tumores e das anomalias
congénitas.

São referidos seguidamente alguns indicadores
de mortalidade, morbilidade, desenvolvimento, e
taxas de imunização, comparando dados de Portu-
gal com os doutros países. (Quadros 6, 7 e 8).

Dados de morbilidade

Em Portugal a análise de dados sistematizados na-
cionais sobre morbilidade depara com algumas li-
mitações, estando disponíveis apenas dados parce-

QUADRO 3 – Mortalidade por causas e idades
(Ano de 2003) Portugal

Causas

0–<11–45–910–1415–19Total

D. Infec. Intest.

1

1

-

-

-

2

Infec. Meningoc.

8

3

-

1

1

13

Septicemia

4

2

-

-

2

8

D. S. T.

1

-

-

1

-

2

Infec. VIH

-

-

-

-

2

2

Meningite

2

3

1

1

-

7

Outras D.I.P.

-

1

1

1

2

5

Pneumonia

7

6

2

3

4

22

D. Pulm. Crónica

2

1

1

1

2

7

Outras D. Resp.

3

2

1

-

2

8

Tumor sólido

2

2

10

15

20

49

Leucemia

1

5

5

2

1

14

Anemia

1

-

-

1

1

3

D. Fígado

2

-

-

-

-

2

Diabetes mellitus

-

-

-

-

1

1

D. Ment. Comport.-

-

-

-

1

1

D. Cérebr. Vascul.

4

2

1

3

9

19

D. Card. Reum. Crón.-

-

-

-

1

1

D. Isquém. Card.

-

1

-

1

2

4

Outras D. Card.

7

4

3

3

10

27

D. Perinatais

238

1

-

1

-

240

Anomal. Congén.11721

11

5

7

161

Ac. Transporte

5

15

21

32

108

181

Causas Externas

19

38

43

44

169

313

Quedas

-

3

3

2

5

13

Afogamento

-

7

6

3

10

26

D. Não Classificadas51

35

24

35

60

205

Totais

475153133155

4201336

Abreviaturas:Intest-intestinal; Infec.-infecção; Meningococ-meningocócica; DST-doenças
sexualmente transmissíveis; VIH-vírus da imunodeficiência humana; DIP-doenças infec-
ciosas e parasitárias; Resp-respiratória; Cérebr-vascul-cérebro-vascular; Card-cardíaca;
Anomal.-anomalias; Ac.-acidentes; d-doenças. (Idades em anos). D. Ment. Comport.-doenças
mentais e comportamentais.

Fonte: INE/Direcção Geral da Saúde, 2003

QUADRO 5 – Mortalidade por principais causas
(1-19 anos) EUA

Causas

n’

%

Taxa/100000

dos 1-19

Lesões acidentais

10.89243,2

13,4

Homicídio

2.51210,0

3,1

Tumores malignos

2.118

8,4

2,6

Suicídio

1.712

6,8

2,1

Anomalias congénitas

1.098

4,4

1,4

Cardiopatias

812

3,2

1,0

Gripe e pneumonia

362

1,4

0,4

Doença respiratória crónica

224

0,9

0,3

Infecções sistémicas

218

0,9

0,3

Doenças cerebrovasculares

186

0,7

0,2

Outras afecções não descritas

Fonte: American Academy of Pediatrics .Annual Summary of Vital Statistics: 2004.
Pediatrics 2006; 117: 168- 183 (EUA: Estados Unidos da América do Norte)

QUADRO 4 – Taxa de mortalidade infantil nos
Estados Unidos da América, 2002
(7/1000 em 4021726 nado-vivos)

Valor percentual das quatro principais causas

– Anomalias congénitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20%

– Problemas relacionados com baixo peso

de nascimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17%

– Síndroma de morte súbita infantil . . . . . . . . . . . . . .8%

– Problemas relacionados com patologia materna,

da gravidez e parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10%

Fonte: American Academy of Pediatrics. Annual Summary of Vital Statistics: 2004.
Pediatrics 2006; 117: 168- 183

CAPÍTULO 1A criança em Portugal e no Mundo. Demografia e Saúde

15

dos ao Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo
Jorge, ou dos Médicos-Sentinela.
No âmbito da Sociedade Portuguesa de Pe-
diatria (SPP) funciona desde 2001 um departa-
mento intitulado Unidade de Vigilância Pediátrica
(UVP) – fazendo parte da “International Network of
Pediatric Surveillance Units”, actualmente em par-
ceria com o ONSA. Os seus objectivos são pro-

lares sobre problemas específicos publicados por
grupos de investigadores institucionais em revistas
científicas, ou obtidos através da consulta das pu-
blicações do Instituto Nacional de Estatística (INE),
do Observatório Nacional da Saúde (ONSA), do
Centro de Vigilância Epidemiológica das Doenças
Transmissíveis (CVEDT) e do Centro de Estudos e
Registo de Anomalias Congénitas (CERAC) liga-

QUADRO 6 – Indicadores Básicos (ano de 2006)

País

TMM5

TMI

População

Nascimentos

PNB /USD

Esperança de vida

(milhares)

(Milhares/ano)

(per capita)

(anos)

Portugal

5

3,3

10579

105

18170

78

Noruega

4

3

4533

56

43350

80

Austrália

6

5

20731

255

21650

81

Áustria

5

3,5

8316

71

26720

80

Brasil

34

32

183913

3728

3090

72

Canadá

6

5

31958

338

36170

80

Egipto

36

26

72642

1890

1350

70

USA

8

7

305410

4234

44400

78

França

5

4

60257

763

34770

80

Grécia

5

4

10976

113

26610

79

Costa Rica

10

8

4173

80

4980

79

Eslovénia

4

4

1967

17

18810

78

Espanha

5

3,5

43646

468

27570

81

USD: dólares dos Estados Unidos

Fonte: UNICEF, 2008

QUADRO 7 – Percentagem de crianças
vacinadas ao 1 ano de idade (%)
(ano de 2006)

País

BCGDTP

PólioSarampoHB

Hib

Portugal

89

99

96

96

95

93

Noruega

90

90

84

94

Austrália

92

92

93

95

94

Áustria

84

84

79

83

83

Brasil

99

99

99

99

99

99

Canadá

91

88

95

94

Egipto

98

98

98

98

98

94

USA

96

91

93

92

94

França

85

97

97

86

29

87

Grécia

88

88

87

88

88 88

Costa Rica87

88

88

89

86

89

Eslovénia98

92

93

94

97

Espanha

98

98

97

83

98

HB= Hepatite B

Fonte: UNICEF, 2008

Hib=Hemophilus influenzae b

QUADRO 8 – Taxa de prevalência de infecção
por VIH (ano de 2006)

Estimativa de nº em milhares

País

15-49 A0-49 A0-14 AMulheres: 15-49 A

Portugal

0,4

22

4,3

Noruega

0,1

2,1

<0,5

Austrália

0,1

14

1

Áustria

0,3

10

2,2

Brasil

0,7

660

25

190

Canadá

0,3

56

13

Egipto

<0,1

12

1,6

USA

0,6

50

240

França

0,4

120

32

Grécia

0,2

9,1

1,8

Costa Rica0,6

12

4

Eslovénia<0,1

<0,5

Espanha

0,7

140

27

A=idade em anos

Fonte: UNICEF, 2008

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

16

mover, facilitar e desenvolver o estudo de doenças
raras ou pouco frequentes, importantes para a
Pediatria e Saúde Infantil. Os dados são obtidos
através dum sistema de notificação mensal me-
diante envio de cartões para preenchimento de
retorno sistemático pelos sócios da SPPe médicos
exercendo funções em instituições prestando
cuidados à criança e adolescente.
Até Janeiro de 2008 foram ou estão a ser inves-
tigadas as seguintes doenças: Diabetes mellitus
antes dos 5 anos, Síndroma hemolítica urémica,
Doença de Kawasaki, Infecção por Streptococcus B
até aos 2 meses de vida, Encefalomielite /Mielite,
Infecção congénita por citomegalovírus (CMV),
Herpes zoster e Varicela com hospitalização,
Lesões traumáticas provocadas por andarilhos,
Paralisia cerebral aos 5 anos de idade e Infecção
congénita por Toxoplasma gondii.
De acordo com estatísticas da UNICEF o Qua-
dro 8 refere-se a taxa de prevalência de infecção pelo
VIH no ano de 2006; Portugal está entre os países da
Europa mais afectado pela infecção VIH/SIDA,
sendo considerado de elevada vulnerabilidade ao
aumento da incidência.
Ainda relativamente aos casos de infecção por
VIH/SIDA, no período entre 1/1/1983 e 31/12/2005
(22 anos), o CVEDT recebeu notificação de 12702
casos (entre os 0e > 65 anos) correspondendo 259
casos à idade pediátrica
com a seguinte distribuição
por grupos etários:
• 0-11 meses . . .43 (0,3%)
• 1-4 anos . . . . .26 (0,2%)
• 5-9 anos . . . . .19 (0,1%)
• 10-14 anos . . .19 (0,1%)
• 15-19 anos . . .152 (1,2%)

Relativamente ao tipo de transmissão, refira-se
que, no mesmo período, em 76 casosfoi compro-
vada a transmissão vertical mãe/filho).
Com base nas estatísticas do INE e da Comis-
são Nacional de Saúde da Criança e do Adolescen-
te, são referidas seguidamente diversas formas de
morbilidade em idade pediátrica, representativas
da situação actual no nosso país; algumas destas
situações serão retomadas noutros capítulos.
– Acidentes rodoviários: rácio de 1 óbito/3
doentes crónicos com sequelas
– Lesões traumáticas por actos de violência
(2002-2004): 479 crianças (0-14 anos) hospita-

lizadas em instituições do Serviço Nacional
de Saúde
– Síndroma de hiperactividade: ~50 mil casos
(97% em idade pediátrica)
– Situações de risco social (incluindo casos de
maus tratos) : cerca de 3000 crianças hospi-
talizadas no ano de 2003, aumentando cerca
de 20% em 2004
– Situações de violação dos direitos das crianças
(trabalho infantil): Portugal e os EUA, consi-
derados países moderados em relação aos que
mais atentados perpetram: China e Nepal
– Antes da integração dos novos países que pas-
saram a integrar a Europa dos 27, Portugal era
o país da EU com maior incidência de sífilis
congénita.
Em suma, pode afirmar-se que para a melhoria
dos indicadores de saúde infantil e juvenil em
Portugal (salientando-se que a mortalidade infan-
til baixou cerca de 75% entre 1980 e 1998, sendo
actualmente, como a perinatal, a 3ª melhor da
União Europeia) contribuiram, esssencialmente,
os progressos no nível educacional da população,
o desenvolvimento da rede de cuidados primá-
rios, a melhoria da assistência ao parto e dos cui-
dados perinatais, o plano nacional de vacinação
(com taxas de cobertura que são superiores a 98 %
conduzindo a diminuição drástica das doenças
infecciosas nos primeiros dois anos de vida), a
organizção da assistência perinatal, e o desen-
volvimento do intensivismo neonatal e pediátrico
incluindo o respectivo transporte.
No cômputo geral das causas de mortalidade em
idade pediátrica sobressaem actualmente, os proble-
mas perinatais (nas primeiras idades), os tumores, os
acidentes e as situações relacionadas com actos vio-
lentos (na segunda infância e adolescência).

BIBLIOGRAFIA

Boletim da Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade

Portuguesa de Pediatria. www.spp.pt/uvp (acesso em

Outubro de 2007)

Carvalho MCA. Saúde da criança portuguesa em 1989-alguns

indicadores. Saúde Infantil 1989; 11: 157-172

Celestino Costa J. AGeração Médica de 1911 – Origem,

Realização e Destino. Lisboa: Faculdade de Medicina da

Universidade de Lisboa, 2000

Costa-Pinto A. Portugal Contemporâneo. Lisboa: ed. Publicações

Dom Quixote, 2004

CAPÍTULO 2Os superiores interesses da criança

17

Direcção Geral da Saúde (DGS)/Divisão de estatística.

Natalidade, mortalidade infantil, fetal e perinatal 1999/2003.

Lisboa: ed. DGS, 2004

Ferrinho P, Bugalho M, Pereira-Miguel J. (eds). For Better

Health in Europe – Volumes I e II. Lisboa: ed. Fundação

Merck Sharp & Dohme, 2004

Gomes-Pedro J, Nugent JK, Young JG, Brazelton TB. ACriança

e a Família no Século XXI. Lisboa: Dinalivro, 2005

Gomes-Pedro J. ACriança e a Nova Pediatria. Lisboa: ed.

Fundação Calouste Gulbenkian,1999

Januário L, Vaz LG, Lopes T, Gameiro V. Pediatria em Portugal

– Departamentos e Serviços hospitalares e recursos

humanos-1998. Acta Pediatr Port 1999; 30: 13-18

Levy ML. 50 anos de Pediatria em Portugal . Acta Pediatr Port

1999; 30: 93-99

Ministério da Saúde/Direcção Geral da Saúde. Saúde em

Portugal – Uma estratégia para o virar do século.

Orientações para 1997. Lisboa: ed. Ministério da Saúde, 1997

Ministério/Direcção Geral da Saúde. Saúde Juvenil- relatório

sobre Programas e oferta de Cuidados-2004. Lisboa: ed.

Ministério da Saúde, 2004

Ministério/Direcção Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde

2004-2010 /volume I – Prioridades. Lisboa: ed. Ministério

da Saúde, 2004

Ministério/Direcção Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde

2004-2010 /volume II – Orientações estratégicas. Lisboa:

ed. Ministério da Saúde, 2004

Santana P. in Rosendo G. Política e Sociedade. Sol 2007, (12

Maio): 12

Teixeira MF, Rodrigues SR. 2006-Retrospectiva Tempo

Medicina 2007; (1230-5/2): 3-29

UNICEF – The State of the World’s Children 2006. New York:

UNICEF. House Edition, 2006

UNICEF – The State of the World’s Children 2007. New York:

UNICEF House Edition, 2007

UNICEF – Situação Mindial da Infância 2008. New York:

UNICEF House Edition, 2008

Videira-Amaral JM: Neonatologia no Mundo e em Portugal. –

Factos históricos. Lisboa: Angelini, 2004

Villaverde-Cabral M, Silva PA, Mendes H. Saúde e Doença em

Portugal. Lisboa: ed. Imprensa de Ciências Sociais, 2002

www.acs.min-saude.pt (acesso em Junho de 2008)

2

OS SUPERIORES INTERESSES

DA CRIANÇA

João Gomes-Pedro

Acriança passou pela História quase até ao séc. XX
sem nunca ter visto ser reconhecida a sua natureza
e as suas necessidades irredutíveis, designada-
mente a de ter direito a direitos fundamentais.
Aconquista de uma certa visibilidade para a
infância, foi uma penosa caminhada da existência
humana.

Ahistória do destino humano é, uma história
de interesses que não, de facto, os da Criança.
No séc. II A. C. a primeira infância mereceu de
Varrão (escritor latino) uma classificação especial
na hierarquização das sucessivas idades do ser
humano.

Nunca houve vocábulo latino para designar o
bebé e a designação de lactente (alumnus)– focal-
izada, tão só, na propriedade de ser alimentado –
determinou até há cerca de 40 anos a nomenclatu-
ra científica em vigor.
Já na nossa década de 70 em concurso de
provas públicas da carreira hospitalar fui «acon-
selhado» por membros de um júri de provas
públicas a não usar a designação de bebéporque só
era «cientificamente» tida como correcta a referida
nomenclatura de lactente.
O termo mais antigo, usado para designar a
criança, foi de «puer»significando indistintamente
quer a cria animal quer a cria humana.
Alíngua latina consagrou, durante muito
tempo, o termo «infans»significando, etimologica-
mente, aquele que não fala.
Tanto a designação central de «puer»como a
designação complementar de «infirmitas»(ima-
turidade moral e intelectual) acentuavam o estatu-
to deficitário da criança entendida, designada-
mente, como escrava na ordem social.

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

18

Pais Monteiro refere, a este propósito, a asso-
ciação que S. Paulo faz da criança na sua epístola
aos Gálatas: «Enquanto o herdeiro é menor, se bem que
seja o senhor de tudo, em nada se diferencia de um
escravo».

Acivilização grega que tanto inspirou e inspi-
ra, ainda, a cultura da dita civilização ocidental
ignorou, quase por completo, a criança.
Sempre numa perspectiva reducionista, ao
tratar da infância, Galeno tentou a conciliação
entre o corpo e o espírito, porém sempre numa
representação etimológica do mal que proviria
quer do «interior natural», quer do contexto exte-
rior que hoje identificamos à circunstância ou
envolvimento de cada criança.
Ateologia cristã, nomeadamente em todo o
Antigo Testamento, estigmatiza a criança identifi-
cando-a inequivocamente ao mal.
O Novo Testamento explica muito do mal que
a criança integra em função do pecado materno
projectado à concepção. Em termos educacionais o
pecado original determina todo o mal que a
criança necessariamente vai vivenciar.
Santo Agostinho congrega, a este propósito o
pensamento de então referido à criança – «se a
deixássemos fazer o que lhe apetece, não há crime que
não a víssemos cometer».

Na História da Humanidade o interesse pela
criança radicou-se, tão só, na simbologia do mal.
Acriança foi, século a século, sem grandes varia-
ções conceptuais, esse símbolo do mal, da imper-
feição, do pecado original, da culpa materna, do
lugar do erro, tal como definido na filosofia carte-
siana.

O eventual «amor» pela criança na era romana
concentrava-se no interesse que os filhos repre-
sentavam como potencial força militar necessária
à máquina da guerra.
Apesar da representação da criança presente
nos sarcófagos dos Séc. III e IV, revelada na vida
familiar porventura valorizadora da criança, não
há qualquer prova, designadamente através da
arte, de amor dos pais pelos filhos, representado
esse amor como sentimento de empatia, ternura,
respeito ou tão só, interesse providenciado face à
criança. Badinter sintetiza sumariamente o senti-
mento social face à criança – «erro ou pecado, a
infância é um mal».

Amorte de um filho é sentida como um aci-

dente banal que nem merece a presença dos pais
no respectivo enterro. Montaigne, mais tarde e a
este propósito, confessava assim o seu sentir –

«perdi dois ou três filhos na ama, não sem pesar mas
sem drama».

Toda a Idade Média ignora a criança e é desse
testemunho a sua ausência ou porventura, a sua
representação, na arte. O culto da Virgem Maria,
porém, representando, então, Nossa Senhora e o
Menino, projecta, sobretudo, a imagem triunfante
da mulher criadora em oposição a Eva, a pecado-
ra. As crianças na proximidade da díade divina
reforçam o significado do culto já projectado na
criança.

Até fins da Idade Média, as crianças vestiam
como os adultos, sendo, portanto, manifesta a
ausência do estatuto infantil que hoje identifi-
camos, entre outras expressões, com o vestuário
infantil. Ainda em termos de Arte, poderá ser
importante a dúvida sobre o significado da repre-
sentação do putto (criança nua na pintura italiana
do séc. XVI), tão bem simbolizada por Ticiano,
num retábulo pintado em 1526. O gosto do putto
terá representado um dos primeiros sinais de
interesse pela criança que a Arte prodigaliza na
sua missão de sempre antecipar, na esfera do sen-
sível, o que só mais tarde o social ou político se
encarrega de representar?
Acultura religiosa passou, todavia, a configu-
rar, aparentemente, algum do respeito pela infância
identificado com a figura do Menino Jesus cujo
modelo os artistas do séc. XVI iam buscar a crian-
ças diferentes, designadamente com trissomia 21
ou outras situações que hoje identificamos como
síndromas malformativas. Objectos que o Menino
manipula, designadamente colheres, são, inequivo-
camente, alguns sinais de interesse pelo comporta-
mento infantil. Porventura inexplicado é o posi-
cionamento da criança ao colo da Virgem Maria.
O designado instinto maternal faz posicionar a
criança do lado esquerdo do colo da mãe e é essa
a forma de colo que mães ou raparigas já púberes
favorecem ao invés de homens ou raparigas pré-
púberes quando solicitados a colocarem um bebé
ao seu colo.

Do séc. X ao séc. XVII, apesar da manutenção
de uma mortalidade infantil elevadíssima, a con-
vicção da imortalidade da alma da criança passou
a ser uma verdade cada vez mais sedimentada,

CAPÍTULO 2Os superiores interesses da criança

19

influenciada que foi por uma cristianização pro-
gressiva dos costumes.
O grande debate teológico da Idade Média, na
revisitação de Aristóteles, dizia respeito ao mo-
mento em que o feto seria insuflado pelo espírito
de Deus, recebendo então uma alma. Até ao sec.
XV o Menino é predominantemente posicionado
no colo direito da Virgem.
O gótico tardio consolida, então, a figura do
Menino Jesus do lado esquerdo do colo, configu-
rando, porventura, o instinto materno como
marca indelével desse sentimento maternal mais
puro representado por uma Virgem Maria cada
vez mais envolvida com o seu Menino.
Arepresentação de um eventual interesse pela
criança trazido pela Arte terá preanunciado uma
viragem na história dos sentimentos face à cri-
ança. Velasquez retrata a criança filha da nobreza
enquanto Goya é mais retratista da infância pro-
letária.

Aarte da Renascença traz-nos, como novi-
dade, as crianças (putti) na sua plena vitalidade
encarnando, porventura, a felicidade na sua iden-
tificação com o Paraíso.
É notório o contraste desta representação artís-
tica face aos quadros medievais de Brughel em
que a criança é um epifenómeno das festas exteri-
ores, posicionada num canto das telas, brincando
no chão isolada do contexto social.
Anegligência face à criança na coerência do
que temos expressado, faz parte da História da
Humanidade. Aexpressão mais constante desta
negligência foi o abandono.
De Mausecitado por Reis Monteiro escreveu
que «a forma de abandono mais extrema e mais antiga
é a venda directa de crianças».Esta venda era legal
no império babilónico e era, igualmente, uma con-
stante em muitas culturas da Antiguidade.
Expressão extrema do abandono era o infan-
ticídio, representado pelo deixar as crianças à
mercê da natureza e dos predadores, nos cami-
nhos do mundo. Porventura uma expressão
menos drástica do abandono foi representada pela
roda em que a criança era entregue, anonima-
mente, a instituições ditas de caridade ou de
assistência.

Outra forma de abandono que ocupou durante
mais tempo a história foi representado pela entre-
ga de crianças a amas. Fala-se de amas na Bíblia,

no código de Hamurabi, nos papiros egípcios, na
literatura grega e romana, na tradição burguesa da
Europa renascentista. No séc. XVII a procura era
excedentária face à oferta. Mal nasciam, as crian-
ças eram levadas para amas, muitas vezes locali-
zadas longe das residências familiares.
Mais de 10% das crianças emigradas em
função de uma oferta mercenária, morria pelo
caminho. De uma forma mais discreta, o aban-
dono com infanticídio continuava, porém, a ser a
regra.

Não era socialmente dignificada, na aristocra-
cia, a evidência do amor maternal e daí a razoa-
bilidade da tese de que era o clima cultural que
ofuscava o instinto em oposição ao conceito de
Badinter de não ser o amor materno, ele próprio,
um instinto humano.
O abandono infantil, sobretudo nas classes
sociais mais elevadas era expresso, também, pela
entrega das crianças a governantas, a preceptoras
e a colégios internos.
O processo de emancipação da mulher nos séc.
XVII e XVIII inspirava, de facto, muitos dos com-
portamentos familiares impondo o interesse dos
progenitores a qualquer interesse da criança ainda
sem direitos, sem privilégios, sem amor.
No séc. XVII, a infância não suscitava, ainda,
nenhum interesse particular e poderá ter sido
causa parcial desta evidência a alta mortalidade
infantil que fazia poupar sentimentos vincu-
ladores dentro da família.
Com Rousseau opera-se uma revolução do
modelo. Ele afirmava: «É preciso deixar amadurecer
a infância dentro de cada criança». É assim que, no
séc. XVIII passaram as famílias a dar largas à sua
euforia sentimental passando as alegrias e as vir-
tudes familiares a invadir a Arte e a Literatura. Da
realidade social passou-se à realidade sentimental
passando a arte a representar o idílico da família
em todo o seu esplendor.
Rousseau influencia, de facto, decisivamente,
muita da cultura parental, representada nas
relações sociais. Da mãe deslavada de amor à
«mãe-pelicano» há todo um caminho que, progres-
sivamente, faz nascer o reino da «criança-rainha»
conforme expressão de Badinter. O nascimento da
Puericultura em 1866 com Caron representa o iní-
cio do caminho para a escola de virtudes em que
são decisivos o médico e a professora.

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

20

Surgem então na Europa e especialmente em
França os dispensários de saúde infantil centrados
na confiança entre os profissionais e a mãe. Nesses
dispensários e nos consultórios eram afixados
quadros relatando a atenção pública e privada
devotada à díade mãe-bebé. De qualquer modo,
não era ainda consistente a mudança, em pleno
séc. XIX. No popular «livre de famille» em França,
a criança era cruel e egoísta e «só era anjo quando
estava a dormir».
Por outro lado, a criança passa a ser alvo de
outro interesse por parte dos artistas do Realismo
e do Naturalismo nas Artes Plásticas do séc. XIX.
Aiconografia da Sagrada Família, até então do-
minante, desaparece no início do séc. XIX.
Aumentam, entretanto, e a ritmo crescente, as
encomendas de quadros de representação das
famílias burguesas.
Chegamos aos primórdios do séc. XX irrom-
pendo, então, as primeiras expressões do denomi-
nado interesse pela criança. Esta nova mo-
dernidade inspira os artistas do simbolismo, desi-
gnadamente António Carneiro, que intitula uma
sua tela temática de «Avida – Esperança, Amor,
Saudade». Acriança surge valorizada em si
mesma, nomeadamente através do direito a um
novo significado do seu bem-estar.
É extraordinária a mudança de conceito
expresso, por exemplo, no pensamento, direi
pediátrico, de Winnicott – «a criança está de boa
saúde quando pode brincar ao pé da sua mãe ou
de um adulto que valorize a sua criatividade». Em
termos sociológicos, poder-se-á dizer que é a par-
tir do séc. XIX e, consolidadamente, a partir do
séc. XX, que os poderes públicos passam a consi-
derar alguns dos interesses das crianças, prin-
cipalmente reportados às suas necessidades espe-
ciais, garantidas quando da evidência de qualquer
vulnerabilidade e desamparo.
Como escreveu Reis Monteiro, «a descoberta da
criança, vítima da família e da sociedade, tornou-a
objecto de protecção pública e privada».É curioso,
porém, constatar que, na segunda metade do séc.
XIX, surgem, pela primeira vez, Sociedades
Protectoras da Infância, porém depois de criadas
as Sociedades Protectoras dos Animais. Aexpres-
são «Direitos da Criança» encontra-se, pela pri-
meira vez, num artigo publicado em 1852 nos
EUAintitulado «The Rights of the children».

Provavelmente, em 1872 é utilizada pela
primeira vez a designação «Pediatria» mas é em
1900 que Ellen Kay, citada por Monteiro escreve «O
Século da Criança» onde a autora proclama, por-
ventura também pela primeira vez, que «as
crianças têm deveres e direitos tão firmemente estabeleci-
dos como os dos seus pais».Na coerência desta evolu-
ção fantástica é adoptada em 1924 pela Assembleia
da Sociedade das Nações, a Declaração dos Direitos
da Criança elaborada por Eglantine Jebb que cinco
anos antes (em 1919) tinha, por sua vez, fundado o
movimento internacional «Save the Children», cria-
dor de símbolos (entre os quais gravatas promo-
toras do interesse pelas crianças).
Em 1948 é proclamada a Declaração Universal
dos Direitos do Homem onde se assume que a
Maternidade e a Infância têm direito a uma ajuda
e a uma assistência especiais (Artº. 25º. 2). A
UNICEF, designação que sucede à de ICEF, nasce
a 6 de Outubro de 1953 mas é a 20 de Novembro
de 1959 que, definitivamente, á aprovada, por
unanimidade, (por 78 Estados-Membros da ONU)
a Declaração dos Direitos da Criança. ADecla-
ração proclama dez Princípios Fundamentais que
consagram o que se poderá entender como os
interesses Superiores da Criança designadamente
face à sua protecção e desenvolvimento.
Pela primeira vez a impressão «Interesse supe-
rior da Criança» aparece num texto internacional
tão significativo como é a Declaração. No seu
Princípio 2 pode ler-se. «ACriança deve beneficiar de
uma protecção especial… Na adopção de leis com esse
fim, o interesse superior da Criança deve ser o factor
determinante».

Mas é a 20 de Novembro de 1987 que a As-
sembleia Geral das Nações Unidas adapta e apro-
va a Convenção dos Direitos da Criança que, direi,
é uma efectiva proclamação dos Interesses Supe-
riores da Criança que fazem parte do seu texto em
muitos dos seus 54 artigos, definitivamente con-
sagrados em 1989. Como uma autêntica revolução,
toda uma literatura científica irrompe numa va-
lorização incessante das competências infantis.
Na mesma data da publicação da Convenção,
publicámos com a Fundação Gulbenkian uma
expressão significativa da evidência científica de
então: «Biopsychology of early parent-infant commu-
nication».Tal como em relação a todas as Decla-
rações, Convenções ou Proclamações, surgem

CAPÍTULO 2Os superiores interesses da criança

21

críticas tendo essencialmente como alvo o exager-
ado «pedocentrismo» que situava a criança como
um objecto jurídico.
Aeste propósito Reis Monteirocomenta ser a
criança uma criança, não podendo tudo ser
Direito tal como o Direito não pode ser tudo. De
qualquer modo, o Direito de Família tornou-se
progressivamente pedocêntrico e, a este propósi-
to, reza assim um texto publicado pelo Conselho
da Europa em 1989:

«As responsabilidades parentais são o conjunto dos
poderes e deveres destinados a assegurar o bem-estar
moral e material da criança, nomeadamente cuidando
da personalidade da criança, mantendo relações pes-
soais com ela, assegurando a sua educação, o seu sus-
tento, a sua representação legal e a administração dos
seus bens.»

Ainterpretação dos vários Estados confere à
Convenção a extensão das suas prioridades. A
Santa Sé, por exemplo, interpreta os Artigos da
Convenção de modo a salvaguardar os direitos
primários e inalienáveis dos pais.
O poder parental era, assim, reportado ao
interesse superior da criança tal como expresso no
Código Napoleónico que integra pela primeira
vez a expressão «interesse da criança» como
norma jurídica aplicável. O interesse superior pas-
sou a ser afirmação usada no Direito Internacio-
nal a partir de múltiplas menções dos estatutos
jurídicos internos de muitos países.
No Princípio 7 da Convenção é proclamado
que «o interesse superior da criança deve ser o
guia daqueles que têm a responsabilidade pela
sua educação e orientação; esta responsabilidade
cabe, prioritariamente, aos pais». O interesse
superior da criança passou a ser uma «considera-
ção primordial» que fez transcender os próprios
direitos parentais e, porventura, até os valores cul-
turais de cada sociedade em função do primado
da protecção e do desenvolvimento da criança.
O interesse superior da criança terá sido,
assim, uma consagração ética que coloca a criança
não como objecto mas como sujeito de Direito.
Jacqueline Rubellin-Devichi entende que as
soluções para a criança nunca são só jurídicas sem
prejuízo do valor do direito que assegura os direi-
tos de cidadania à criança desde o seu nascimen-
to. Para Martin Stettler não existe uma definição
para o «interesse da criança». Trata-se de uma

noção com impacte afectivo e emocional que «con-
vém deixar à apreciação dos pais ou à autoridade com-
petente quando não há acordo» sendo este um pressu-
posto básico para a mediação.

Na Reunião de Lisboa de 1988, os Ministros da
Justiça tinham já adoptado uma Resolução tratan-
do da sequência dos direitos da criança no
domínio do direito privado.
Neste sentido, a Convenção dos Direitos da
Criança deverá ser entendida como uma Nova
Carta da Revolução dos Direitos do Homem pro-
jectando na Criança a consagração fundamental
da Declaração dos Direitos do Homem. A
Convenção dos Direitos da Criança é a grande
proclamação ética centrada na Criança.
Anova cultura que deverá inspirar as nossas
sociedades e os nossos estados terá de ser cons-
truída nesta abordagem de uma ética centrada na
criança que, por sua vez, determinará todos as
outras disposições legais e políticas, do Ambiente
à Educação, da Saúde à Justiça, da Segurança
Social à Intervenção Familiar.
Acriança não será mais, assim, o ser depen-
dente, o menor cívico, o sujeito de vulnerabili-
dade. Os governos dispõem, hoje, através da
Convenção de uma Carta de Princípios que os
obriga a privilegiar a Criança no seu existir pleno
prevenindo as provações, as negligências, a vio-
lência. Agarantia de oportunidades de afecto, de
vínculos, de harmonia familiar, de concentração
de interesses decorre da vivência do que é o in-
teresse superior da criança a mobilizar políticas e
regulamentações sociais.
O Direito não poderá ser uma regulamentação
dos direitos sobre a criança mas outrossim, uma
afirmação dos direitos à Criança. Toda a circuns-
tância da criança, designadamente a familiar, tem
de ser inspirada por este Direito à criança que
pressupõe o primado da sua dignidade e o intere-
sse superior de a respeitar. Aprojecção deste inte-
resse em todas as expressões das Ciências
Humanas está contida num dos componentes do
Preâmbulo da Convenção – … «a criança para o
desenvolvimento harmonioso da sua personalidade,
deve crescer num ambiente familiar, em clima de felici-
dade, amor e compreensão…».

Foi em todo este contexto que um conjunto
extremamente significativo de universitários e
investigadores consagrados elaboraram em Lisboa,

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

22

em 1995, a Declaração de Lisboa de que cito, tão só,
a primeira conclusão:

«As famílias devem ser ajudadas a reconhecer que
constituem a fonte primária de amor e apoio e que são
também responsáveis pela criação das forças interiores
de que a criança necessita para se tornar resiliente face
ao stress».

Porém, quando todos os ideólogos falam dos
novos direitos da criança, é preciso assimilar que
existem equívocos que ficaram por resolver. O
direito da criança em ter pai e mãe confronta-se
com a frustração deste «interesse superior» por
via de uma disfunção familiar cada vez mais
prevalente. Mais claramente ainda, a menção
interesse superior significará que o interesse da
criança deverá prevalecer sobre os interesses dos
adultos ou da sociedade e sobre os interesses
económicos e culturais.
Será, ainda, interesse superior da criança, tal
como afirma Almiro Simões Rodrigues, o«direito
ao desenvolvimento», isto é, o interesse da criança
tem de ser entendido em função da dinâmica do
seu desenvolvimento, ao longo do ciclo de vida da
sua infância e da sua juventude. As referências da
Convenção à «capacidade» e ao «discernimento»,
terão de ser entendidas na perspectiva que a
filosofia dos «Touchpoints»consagra e que julgo
ser paradigmática e indispensável para o cumpri-
mento das novas disposições legais.
ANova Lei de Protecção a Menores de 1999, na
leitura de Maria Amélia Jardim, integra, inequivo-
camente, os valores do «interesse superior da
criança» no respeito inalienável dos significados e
das fases de toda a dinâmica do desenvolvimen-
to infantil e juvenil. Estamos longe, porém, desta
Revolução Ética a inspirar todas as intervenções
decorrentes desta prioridade do Direito que
reconhece, declaradamente, o interesse superior
da criança.

Reconheço esta distância quase infinita no que
respeita às práticas da nossa Saúde e da nossa
Educação. Se a Sociedade actual, na nossa cultura,
reconhecesse que a prioridade social era a criança
tendo em conta os seus interesses superiores e se
neste contexto estivesse garantido o pressuposto de
que o interesse superior da criança é o de ser
respeitada e amada, fundamentalmente dentro da
sua família, então todo o pensamento político ins-
pirador da actividade dos governos seria o de via-

bilizar uma cultura familiocêntrica com inequívocos
investimentos na construção familiar e na relação
vinculadora desde os primeiros tempos de vida.
Ao nível dos direitos, o advogado mediador
quando do divórcio, representará os pais nessa
mediação mas o seu exercício terá que estar cen-
trado no superior interesse da criança e é essa
advocacia que tem de prevalecer. Não chegam os
padrinhos dos ritos de passagem de que é para-
digma o baptismo, nem os educadores das
creches e dos jardins de infância que cabem por
destino a cada criança para fazer vingar um apoio
tutorial complementar ou, às vezes, supletivo da
intervenção familiar.
É preciso criar condições para que haja paixão
na espera por cada nascer, na descoberta do
“quem é quem” logo que cada bebé nasce, no
apoio dinâmico à explosão de cada temperamento
projectado no modo de comer, de dormir ou de
brincar. Usamos hoje, ainda, a expressão “bem-
-estar” porventura para designar que nos referi-
mos aos interesses superiores da criança que, de
facto, se expressam nesse bem-estar.
Alinguagem jurídica abstracta que refere o
interesse superior da criança não se esclarece,
todavia, com a nossa mera menção de bem-estar.
O «interesse superior da criança»é, hoje, um con-
ceito que apela à interdisciplinidade e represen-
tará este facto a grande esperança de progresso
para o que resta deste século. Foi numa dimensão
pluridisciplinar que fizemos (Conselho Técnico-
Científico da Casa Pia de Lisboa) «Um Projecto de
Esperança» confrontados com a pedofilia –
extremo de agressão que pode ser feita à criança,
pressuposta a revisitação de toda uma história de
desrespeito pela criança.
Para que haja coerência do nosso pensar à
nossa prática é preciso que a organização social e
política centre os seus investimentos na criança,
sobretudo quando ela é bebé.
ASaúde, a Educação, o Ambiente e a Justiça
têm de estar unidos através de uma só estratégia
em função da Criança. O interesse superior da
criança não se compadece com a imagem de recep-
tor de direito, de cuidados ou de protecção; os
interesses da criança exigem que consideremos que
ela «contribui para a formação tanto da própria infância
como da sociedade»e, por isso, as suas opiniões terão
de ser sempre ouvidas e consideradas.

CAPÍTULO 2Os superiores interesses da criança

23

Só a título de exemplo e na coerência deste pri-
mado, teríamos que ver garantida nos Cuidados
Primários a consulta pré-natal de contexto pediá-
trico, teríamos de ver favorecida, ao nascer, uma
intervenção personalizada junto de cada pai e de
cada mãe consolidada com a oportunidade de uma
descoberta individualizada do bebé no favoreci-
mento dos seus instintos tão ferido de riscos nas
nossas Maternidades, teríamos de investir em mais
tempo de guarda materna, no favorecimento de
melhores horários para os pais nos primeiros dois
anos de vida do bebé, teríamos de ter mais e me-
lhores Serviços de Educação para os primeiros tem-
pos de vida da criança, teríamos de garantir mais
jardins e parques para as nossas crianças, teríamos
de favorecer apoios fiscais, subsídios de habitação,
de aleitamento, apoios à aquisição de fraldas e de
brinquedos, mas sobretudo, teríamos de investir
mais na formação profissional para que cada acto
de consulta ou de intervenção educacional seja o
fervilhar de uma paixão continuadamente dilatada
pela magia de cada bebé em cada novo dia de uma
vida preenchida de paz, em cada família.
Apartir da década de 70, numa era inequivo-
camente “bebológica”, a contribuição da Pediatria
para fazer vingar os interesses superiores do bebé
tem sido uma constante.
Em 1984, a investigação que corporizou o
nosso Doutoramento foi baseada no estudo sobre
a influência do contacto precoce mãe-bebé no
comportamento da díade. As influências antropo-
lógicas marcaram um posicionamento de maior
proximidade na relação mãe-filho.
Anossa estadia em África (Guiné) representou
um tempo ganho marcado pela aquisição de uma
nova cultura centrada na dignidade do respeito e
da tolerância. Fizémos, nestas últimas três déca-
das, o «Nascer e Depois», fizémos o «Olá Bebé»,
fizémos o «Bebé XXI», fizemos o «Stress e Violên-
cia» e fizémos o «Mais Criança». Acreditamos hoje,
sobretudo, que é preciso coerência para podermos
corresponder aos superiores interesses da criança.
Vinte anos depois, todavia, a Convenção dos
Direitos da Criança ainda não chegou à Cultura
do nosso tempo social e moral. No respeito pelo
superior interesse da criança (artº. 3º.), o direito à
participação (artº. 12º.) tem de fazer garantir que
têm sempre de ser devidamente tomadas em con-
sideração as opiniões da criança.

Assim, o interesse superior da criança não
pode ser, tão só, uma sentença que a Convenção
dos Direitos da Criança proporcionou, como recei-
ta, aos tribunais. O interesse superior da criança é
uma declaração do Amor pela Criança e é este
conceito que deverá inspirar o mundo e os
cidadãos deste mundo.
Precisamos, mais do que nunca, de uma revo-
lução de praxispara que os interesses superiores
da criança não se inquinem com a rotina, com as
abstracções e com as sentenças.

BIBLIOGRAFIA

Badinter E. L’amour en Plus. Histoire de L’amour Maternel.

Paris: Flammarion, 1980

Carneiro R, Brito A, Carvalho A, Sampaio D, Rocha D, Gomes-

Pedro J et al. Um Projecto de Esperança. Lisboa: Princípia,

2005

Château PDE. The importance of the neonatal period for the

development of synchrony in the mother-infant dyad –

a review. Birth Family J. 1977; 4: 10-23

Gomes-Pedro JC. Influência no comportamento do recém-

nascido do contacto precoce com a mãe. Tese de

Doutoramento. Lisboa: Universidade de Lisboa, 1982

Gomes-Pedro J. Stress e Violência na Criança e no Jovem.

Lisboa: Clínica Universitária de Pediatria – Departamento

de Educação Médica, 1999. 325-334

Gomes-Pedro J. «Touchpoints»– uma nova dimensão educa-

cional. In.: Gomes-Pedro J, (ed). Para um Sentido de

Coerência na Criança. Lisboa: Publicações Europa América,

2005

Gomes-Pedro J. Biopsychology of early parent-infant commu-

nication. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 1989

Jardim MA. Contributo para uma política de prevenção da

delinquência e vitimização juvenis. Infância e Juventude,

2005; 3: 25-159

Monteiro AR. Arevolução dos direitos da Criança. Porto:

Campo das Letras, 2002

Rubellin-Devichi J. L’enfant et les conventions internationales.

Lyon : Presses Universitaires de Lyon, 1996

Simões Rodrigues A. Interesse do menor (contributo para uma

definição) Infância e Juventude. 1985; 85: 7-42.1985; 85: 7-42

Stettler M. Le droit de visite et d’hébergement en tant qu’objet

de médiation. In: Vuaillat J, (ed). Autorité, Responsabilité

Parentale et Protection de L’enfant. Lyon: Confrontations

Européennes Régionales, 1992

Winnicott DW. The Infant and Family Development. London:

Tavistock Publications Limited, 1978

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

24

3

ÉTICA, HUMANIZAÇÃO

E CUIDADOS PALIATIVOS

Maria do Carmo Vale e João M. Videira Amaral

Conceitos de Moral, Ética e Bioética

AÉtica é um ramo da Filosofia; a palavra “ética”
deriva do grego a partir de dois homónimos:
“êthos” que significa disposição moral, e “éthos”
que significa costume. Surge, assim, pela primeira
vez, a ideia de moral associada a norma e costume.
Moral tem origem na palavra latina “mos” que
significa costume, princípio. Ou seja Ética e Moral,
com diferentes etimologias, têm um significado
sobreponível dizendo respeito às regras de con-
duta do Homem.
O termo Bioética foi introduzido pelos ameri-
canos significando a ética ligada às ciências da
vida.

Nesta perspectiva, a ética procura o bem-estar
das pessoas através da melhor conduta profissio-
nal e da melhor decisão a tomar. Amesma implica,
pois, escolhas e, na maior parte dos casos, as
decisões (ditas éticas) resultam da necessidade de
reequacionar e re-hierarquizar valores morais,
religiosos, culturais e sociais.
Transpondo o conceito e atitude para a práxis
médica, um problema ético surge quando, perante
determinados factos, a decisão correcta é difícil
implicando escolhas entre valores e verdades uni-
versalmente aceites, visando a resposta mais justa
ou pelo menos, a menos injusta. Estando a Ética
subjacente à Filosofia, a mesma não pode ser
ensinada, no sentido da transmissão de saberes
que reflectem conhecimentos recebidos e “outor-
gam” o elo de ligação destes últimos aos valores e
opções considerados correctos. Trata-se, pois, de
um método, um caminho para o pensamento, uma
forma de olhar e argumentar na perspectiva de

encontrar respostas e soluções para os dilemas que
enfrenta. AÉtica Médica é baseada num conjunto
de princípios fundamentais os quais derivam não
só da tradição hipocrática, como também do
reconhecimento dos direitos humanos.
Destacam-se os seguintes: respeito pela vida; o
respeito pela pessoa e sua autonomia; o princípio
da não maleficência e da beneficência; o princípio
da justiça.

O Respeito pela vida e a autonomia
da pessoa

O respeito pela vida do doente passa pela defi-
nição e compreensão do que se entende pela vida
humana, pelos seus limites, isto é, quando começa
e quando termina.
Para muitos, o início da vida corresponde ao
momento da concepção, enquanto para outros ao
momento da nidação e, para outros ainda, ao
nascimento.

Do ponto de vista filosófico um ser humano é
ou passa a ser uma pessoa quando, para além da
vida biológica, existe uma vida psíquica, emocio-
nal, cognitiva e espiritual que lhe permite conduzir
a própria vida de forma autónoma e responsável.
Análoga indefinição existe quanto ao conceito de
morte, o qual não é de consenso universal, sobre-
tudo para as pessoas sem formação ou cultura
médica. Aeste respeito, cabe referir que a decisão
médica de desconectar um indivíduo do ventila-
dor, em princípio, não levanta problemas éticos,
uma vez que o conceito de morte cerebral é unani-
memente reconhecido e está bem estabelecido em
normas nacionais e internacionais.
O respeito pela pessoa, deve partir da prévia
definição de pessoa. Quando nos referimos ao
doente como pessoa há que considerar a sua
autonomia, isto é, a sua vontade e capacidade de
auto – determinação.
Assim, o respeito pela pessoa do doente passa
pela obtenção do seu consentimento prévio para
a realização de diversos procedimentos ou
intervenções médico – cirúrgicas. Ou seja, está em
causa o chamado princípio da autonomia, ao
mesmo subjacente o chamado “consentimento
informado ou consentimento esclarecido”
(mais
que informar, é preciso garantir que tenha havido
recepção da mensagem com esclarecimentos).

CAPÍTULO 3Ética, humanização e cuidados paliativos

25

Este tópico será abordado de modo especial
adiante.

Nesta perspectiva a decisão médica deve ser
partilhada com o doente (e seus familiares), sobre-
tudo quando esta decisão pode ter consequências
para a vida do próprio.
Em Pediatria nem sempre tal é possível;
tratando-se de um adolescente existe autonomia,
desde que esteja consciente e capaz de se auto –
determinar. Cabe referir, contudo, que em deter-
minadas situações a revelação da verdade de um
prognóstico reservado pode ser contraproducente
e até prejudicial para o tratamento.
No caso de adolescente não autónomo (por
exemplo, em coma vegetativo, persistente ou
temporário), e nos restantes grupos etários pediá-
tricos, a decisão terá de ser tomada em colaboração
com os familiares.
Poderão mesmo surgir situações delicadas
quando, por exemplo familiares de doentes em
estado crítico recusam tratamentos considerados
vitais pelo médico (caso das Testemunhas de Jeová).
Recentemente o princípio da autonomia tem
sido considerado um elemento perturbador na
relação médico – doente: para o primeiro porque
introduz um interlocutor activo ao questionar nor-
mas relativas ao diagnóstico e decisão terapêutica
tradicionalmente deixados ao critério médico; para
o doente, porque a inerente fragilidade e susce-
ptibilidade biopsíquica geram desequilíbrio na
referida relação clínica, dificultando o seu prota-
gonismo no processo de tomada de decisão.

Os princípios da beneficência
e de não maleficência

Estes princípios têm a sua origem no código de
ética hipocrática e nos princípios da moral cristã.
De referir, aliás, que certos autores chamam a
atenção para o facto de o princípio da não male-
ficência ter precedência sobre o da beneficência
porque, antes de beneficiar, há que não prejudicar.
Para alguns especialistas nesta área, tais princípios
constituem a essência da ética profissional médica.
Adificuldade da sua aplicação reside em
conhecer o que é considerado benéfico para um
determinado doente, pois este poderá ter uma
concepção não coincidente com a do médico.
Aadministração de uma transfusão de sangue

a um doente pode ser considerada pelo médico
como um acto bom, mas pelo doente, Testemunha
de Jeová, um acto perverso.
Nos doentes em fase terminal, em especial do
foro oncológico, será melhor optar por tratamento
analgésico e paliativo, mesmo que não se prolon-
gue a vida do doente, ou dever-se-á prolongar esta
à custa de maiores sofrimentos?
Analisemos outro exemplo: se o médico prati-
car determinado acto com a intenção de beneficiar
o doente, a sua atitude é eticamente irrepreensível,
mesmo que desse acto resulte um efeito colateral
indesejável. O importante é que a intenção do
médico seja boa e a natureza intrínseca do acto seja
também boa ou, pelo menos, neutra. Assim, se o
médico administrar um analgésico narcótico a um
doente oncológico em grande sofrimento e em fase
terminal da doença, pratica um acto moralmente
correcto, mesmo que essa atitude terapêutica possa
abreviar a sua vida por algumas horas ou dias,
dado que a sua intenção era aliviar o sofrimento.
Outra questão diz respeito à distinção entre meios
ordinários e extraordinários de tratamento a qual não
deve ser assumida em termos absolutos, mas sim
equacionada em termos do doente, da doença e dos
resultados esperados. Ou seja, não existem meios de
tratamento que, à partida, se possam considerar como
ordinários e extraordinários.
Segundo o princípio da proporcionalidade dos
meios, considera-se um tratamento como extraor-
dinário quando ele representa para o doente uma
grande desproporção entre os benefícios esperados
e os encargos (custos) para o próprio (ou sua família).
Ahemodiálise, as transplantações, etc. podem
constituir meios ordinários para certos doentes ou
em certas doenças, e extraordinários, noutros.
Ametodologia das decisões conhecidas pela
sigla DNR (Do Not Resuscitate)tem a ver, pre-
cisamente, com a não aplicação de meios de res-
suscitação em doentes nos quais os critérios
médicos e científicos permitem prever, com ra-
zoável segurança, que o benefício decorrente da
aplicação desses meios terapêuticos será ínfimo
para os doentes em causa.

O princípio da justiça

Trata-se do princípio que encerra em si mais
dilemas para o médico.

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

26

Quando os recursos são escassos o princípio de
justiça tem, sobretudo, o sentido de justiça distri-
butiva, isto é, de fazer com que o maior número
possível de indivíduos necessitados possam bene-
ficiar desses recursos. Desperdiçar os escassos
recursos existentes com doentes que deles não
necessitam constituirá uma injustiça para os que
deles podem beneficiar.
Decorre desta lógica que o princípio da justiça
tem, na sua aplicação para os médicos, um sentido
utilitarista, ou seja, de que deverão beneficiar dos
poucos recursos existentes os doentes que maiores
benefícios possam colher.
Neste campo da decisão existem muitas arma-
dilhas para quem não se encontra previamente
alertado. Por exemplo, na ausência de ventilador
disponível, qual a decisão perante um jovem que
chega à unidade de cuidados intensivos, com um
traumatismo craniano, boas perspectivas de evoluir
favoravelmente, e em que simultaneamente existe
outro acometido por acidente vascular cerebral, de
prognósico mau ligado ao ventilador?
Deverá ser desligado o doente com prognóstico
mais reservado quanto à vida e função para ceder
o ventilador ao doente com prognóstico mais
optimista?

Este e outros exemplos podem ser comparados
às situações, hoje históricas, chamadas de triagem
de guerra, nas quais os cirurgiões preferiam tratar
prioritariamente os moderadamente feridos, em
relação aos muito graves ou ligeiros. Também
durante a II Guerra Mundial, quando a penicilina
era ainda muito escassa, dava-se preferência à sua
utilização em soldados com doenças transmitidas
sexualmente (pois ficando rapidamente curados
poderiam voltar ao campo de batalha) em relação
a outras situações infecciosas.
Assim, os recursos deverão ser atribuídos aos
doentes que mais benefícios possam vir a colher,
tornando-se claro que a escassez de recursos impõe
uma rotatividade no acesso à sua utilização, para
que os benefícios dos mesmos possam ser aplicados
ao maior número de doentes deles necessitados.
Neste contexto e aplicando o princípio da
justiça às unidades de cuidados intensivos, de-
verão ser bem definidos os critérios de admissão e
de alta dos doentes assistidos, de modo a ser
possível aplicar os respectivos recursos ao maior
número possível de doentes.

Os princípios e a prática clínica

O consentimento informado, alicerçado no prin-
cípio da autonomia, define-se como a livre aceita-
ção e autorização pelo doente de intervenção
médica ou participação em programa de inves-
tigação, após adequada explicação pelo médico da
natureza daquelas, relação custos/benefíciose
alternativas. Apresenta duas vertentes fundamen-
tais: a legal e a relacional.
Avertente legal é a regra social de consen-
timento em instituições que devem obter legal-
mente consentimento válido para doentes e
pessoas, previamente à realização de procedimen-
tos terapêuticos ou de programas de investigação.
No entanto, isoladamente, não legitima a decisão
ou actuação terapêutica e só corporiza integral-
mente a decisão do doente quando devidamente
associada à vertente relacional que a fundamenta
e complementa.

Avertente relacional diz respeito à expressão
das preferências e opções do doente. Tal expressão
viabiliza escolhas racionais e partilha da decisão,
bem como contínua permuta interactiva e negocial
reforçando, modificando ou anulando o consenti-
mento inicial.

Esta interacção sedimentadora da aliança tera-
pêutica médico/doente rendibiliza, por sua vez, o
trabalho do médico porque o doente estará mais
apto a colaborar, terá expectativas mais realistas e
estará mais preparado para eventuais complicações.
O consentimento informado tem sido geral-
mente considerado um dever parental, apesar de
questionável e moralmente desajustado relativa-
mente ao doente pediátrico competente.
Dado que a autonomia é baseada na capa-
cidade de o doente compreender as consequências
e alternativas possíveis à sua escolha e que muitas
crianças em idade escolar e adolescentes já pos-
suem essa capacidade, esse facto pode gerar confli-
tos, atendendo ao direito legal de supervisão
parental em matéria de saúde.
O número de adolescentes que necessitam de
cuidados hospitalares tem progressivamente
aumentado, tendo sido publicados poucos estudos
que foquem problemas éticos durante a hospi-
talização neste grupo etário, sendo que alguns dos
dilemas éticos surgidos na população adolescente
não se enquadram adequadamente nas orien-

CAPÍTULO 3Ética, humanização e cuidados paliativos

27

tações existentes referentes a crianças e adultos.
Exemplificando, com um caso clínico: uma
adolescente de 16 anos portadora de fibrose
quística, com história anterior de 2 transplantes
cardiopulmonares, entra pela terceira vez conse-
cutiva em fase de rejeição aguda e é internada
numa unidade de cuidados intensivos pediá-
tricos. Apesar da terapêutica adequada, a si-
tuação clínica deteriora-se e é necessário decidir
ou não pela ventilação mecânica. Ouvindo a
família, o pediatra está de acordo em não ven-
tilar, atendendo ao mau prognóstico, mas adia a
decisão final até à realização de conferência entre
a doente e o médico assistente. Lúcida, ciente da
irreversibilidade da sua situação clínica, convicta
da ineficácia de medidas terapêuticas invasivas
adicionais, recusa a ventilação, sendo a decisão
integralmente respeitada.
Este caso clínico é um exemplo do exercício de
autonomia, aparentemente isento de paterna-
lismo. Avisão global do diagnóstico, situação
clínica e evolução da criança, aliada ao sentido
ético do exercício da medicina, permitiu à equipa
clínica autonomizar a doente e simultaneamente
ter a atitude responsável e profissional de a poupar
a um prolongamento inútil de vida.
Assim, o exercício da autonomia não implica
crueldade no confronto com a realidade de vida e
de morte ao permitir que o doente se pronuncie e
eventualmente decida, quando tem condições
para tal, sobre questões que influenciam de forma
decisiva a vivência do seu corpo na doença.
O pediatra ou outro médico ao dialogar em
paridade com uma adolescente que, por doença
grave e prolongada, admite as hipóteses de vida
ou de morte que se lhe deparam, deve demonstrar
capacidade de diálogo e humildade. Deve também
revelar respeito pelo princípio da beneficência ao
reconhecer o sofrimento físico, psicológico e
espiritual de crianças e adolescentes os quais têm
direito a protecção e alívio da dor. É este o funda-
mento dos cuidados paliativos.
Importa, no entanto, sublinhar que a auto-
nomia não é um princípio que retira à criança ou
adolescente resiliência, fragilizando-a e tornando-
a indefesa face à doença e à morte. Muito pelo
contrário, pode constituir um factor de cresci-
mento de interioridade e intimidade daqueles,
reconhecendo-lhes direitos e capacidade de pro-

tecção contra a imensidão de normas, regras,
teorias e tecnologias de que a medicina dispõe
actualmente.

Ou seja, o exercício da autonomia contém de
uma maneira ou de outra, quiçá de forma comple-
mentar, os princípios da beneficência e da não
maleficência.

De referir que a informação dada ao doente pelo
médico deve pautar-se pela preocupação de comu-
nicação através de linguagem simples, fluida, isenta
de termos técnicos, adequada e acessível, que
consiga transmitir a verdade àquele, devidamente
enquadrada por empatia e solicitude que o médico
deve disponibilizar de modo personalizado.
Contudo, a preocupação do total esclareci-
mento relativamente à doença não deve sobrepor-
se à compaixão face ao doente doseando-a (ou até,
por vezes, omitindo-a e adaptando-a à idade,
perfil e momento psicológico). Isto é, cada doente
tem direito à verdade que pode suportar.

A legislação em Portugal

Em Portugal a legislação portuguesa confere o
direito à autodeterminação em saúde aos adoles-
centes menores de 18 anos, mediante a portaria nº
52/85 que permite o acesso às consultas de
planeamento familiar a todos os jovens em idade
fértil, bem como o artigo 141º da lei nº 6/84 DR-Iª
série nº 109- 11/5/1988 que reconhece o direito ao
consentimento de interrupção voluntária de gra-
videz em jovens dos 16 aos 18 anos, desde que nas
situações contempladas na lei.
Por sua vez a autonomia da criança é
reconhecida no Código Penal – decreto-lei nº
48/95 de 15/3/1995 ao " Reconhecer no domínio
dos bens jurídicos livremente disponíveis, como
causa de exclusão de ilicitude, o consentimento
prestado por quem tiver mais de 14 anos e
possuir o discernimento necessário para avaliar
o seu sentido e alcance no momento em que o
presta".

Também o Código Deontológico da Ordem dos
Médicos refere que "No caso de crianças ou
incapazes, o médico procurará respeitar, na medi-
da do possível, as opções do doente, de acordo
com as capacidades de discernimento que lhes
reconhece, actuando sempre em consciência na
defesa dos interesses do doente”.

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

28

Consentimento informado
e esclarecido

Sublinhando a importância do triângulo relacional
“criança, pais e médico”é reconhecido o direito ao
consentimento informado e confidencialidade em
adolescentes maiores de 14 anos relativamente à
contracepção oral, ao tratamento de doenças
sexualmente transmissíveis e ainda nos casos de
comportamento aditivo (alcoolismo, ou toxicode-
pendência), sem necessidade de consentimento
parental.

Em caso de terapêutica com baixo risco de
mortalidade e morbilidade (tratamento da acne, por
exemplo) poderá também ser dispensado o consen-
timento parental. Pelo contrário, nos casos em que a
terapêutica envolva considerável risco (intervenções
cirúrgicas ou terapêutica do foro oncológico com
citostáticos) é exigido o consentimento informado e
esclarecido do doente, caso este se situe no grupo
etário superior aos 18 anos, ou o consentimento
parental no caso do adolescente menor de 18 anos,
não legalmente emancipado.
Exemplificando, é também necessário permis-
são informada em caso de:
• Imunizações.
• Exames diagnósticos invasivos (cateterismo
cardíaco, broncoscopia).
• Terapêutica prolongada com anticonvul-
santes para controlo da epilepsia.
• Correcção cirúrgica de anomalias esquelé-

ticas.

• Remoção cirúrgica de massa tumoral suspeita.
• Punção lombar (mesmo em situações de
emergência).
O assentimento da criança e permissão infor-
mada e esclarecida dos pais será aconselhável em
situações como:

• Punção venosa numa criança depois dos 10

anos.

• Exames complementares diagnósticos nos
casos de dor abdominal recorrente numa
criança depois dos 10 anos.
• Medicação psicotrópica para controlar a
perturbação da atenção grave.
Ou seja, em medicina da criança e do adoles-
cente o assentimento reconhece e assume o doente
como pessoa com capacidade de ser integrada
num processo decisional e pressupõe:

• Ajudar o doente a compreender a sua doença.
• Transmitir-lhe a normal expectativa dos
exames e tratamentos a realizar.
• Atender à compreensão do doente face à sua
doença.
Adissensão ou persistente recusa ao assen-
timento deve ser respeitada sempre que a inter-
venção proposta não seja essencial ao bem-estar da
pessoa ou possa ser adiada sem risco.
Em investigação é vinculativa, mesmo que os
pais tenham autorizado.
Recentemente o grupo de trabalho em ética da

Confederation of European Specialists in Paediatrics
(CESP)publicou as linhas de actuação e recomen-
dações do Consentimento Informado/Assenti-
mento em Pediatria e em investigação biomédica
envolvendo populações pediátricas.
O documento é norteado por uma preocupação
de preservar a dignidade da criança e adolescente
nas suas dimensões física, psicológica e intelectual,
salvaguardar os seus interesses, protegê-los de
riscos, assegurar e respeitar a sua privacidade
/confidencialidade e reforçar o seu direito à ex-
pressão e cumprimento dos seus desejos e pre-
ferências sempre que possível, numa perspectiva
realista.

Humanização dos cuidados

Em 1945, pela primeira vez Spitz descreveu a “sín-
droma do hospitalismo”. As manifestações clíni-
cas de tal situação, relacionadas com o ambiente
hospitalar de separação da mãe e família da
criança, o próprio trauma e agressão emocional da
doença implicando muitas vezes intervenções dia-
gnósticas e terapêuticas, traduzem-se por carência
afectiva, regressão do desenvolvimento psicomo-
tor e afectivo, e estados depressivos.
Foi precisamente na transição da década de 70-
80 que passou a desenvolver- se em Portugal uma
“cultura” – originária dos Estados Unidos da
América do Norte - de encarar a criança, mais liga-
da à família e ao seu meio, mesmo quando no hos-
pital, tornando este meio mais acolhedor, com-
preensivo, humano. Em Portugal cabe destacar o
pioneirismo na aplicação sistemática de certas
práticas do Instituto Português de Oncologia e do
Hospital Pediátrico de Coimbra.
Assim, contribui para a “humanização” todo o

CAPÍTULO 3Ética, humanização e cuidados paliativos

29

profissional de saúde que recusa a rotina reduzida
ao tecnicismo, que vê no doente uma pessoa inteira
com emoções, angústias ou desesperos que se es-
tendem às famílias.
Apartir de então em quase todas as mater-
nidades passou a vigorar, de modo progressivo, a
prática de contacto precoce mãe-filho, já na sala de
partos, onde o recém-nascido deveria ser colocado
ao peito para estimular a secreção láctea e o vín-
culo.

Ao sistema de alojamento conjunto mãe-filho
recém-nascido nas enfermarias de puérperas foi
dada cada vez dada maior importância, o que tem
conduzido à tendência para considerar obsoleto e
anti-natural o conceito de berçário nas mater-
nidades (recém-nascidos saudáveis em enfermaria
separada da mãe).
Apar doutras medidas relacionadas com a quali-
dade do atendimento nas diversas instituições, pas-
sou igualmente a ser cada vez mais habitual a mãe
acompanhar o seu filho durante a hospitalização em
qualquer grupo etário “abrindo-se as portas das
unidades de internamento ou de ambulatório às
famílias segundo certas regras que passaram a estar
incluídas nos manuais de qualidade e consagradas
por legislação, de que se destaca a Carta de Direitos
das Crianças Hospitalizadas descrita adiante.
Quer a Secção de Pediatria Social da Sociedade
Portuguesa de Pediatria (SPP), criada em 1979,
quer o Instituto de Apoio à Criança (IAC), funda-
do em 1983, têm tido ao longo dos anos um papel
pedagógico altamente relevante, veiculando, desi-
gnadamente, os conceitos da humanização e de as-
sistência centrada na família, constituindo-se co-
mo grupos de pressão junto das autoridades go-
vernamentais no sentido de as práticas de humani-
zação passarem a ter suporte legal, o que tem vin-
do a acontecer ao longo dos anos.

Cuidados paliativos

Apartir de 1960, sob os auspícios da OMS, passou
a ser comum o termo de cuidados paliativoscomo
um novo paradigma de assistência total e activa ao
doente e família por equipa multidisciplinar quan-
do se verifica uma de três situações:
– doença incurável (não previsível resposta a
qualquer terapêutica);
– doença avançada (prognóstico muito reser-

vado e sobrevivência previsível inferior a 6
meses);
– doença progressiva (sintomatologia rapida-
mente evolutiva com consequente sofrimento
do doente e família).
Tal tipo de cuidados permite suprimir ou
atenuar sintomas sem actuar directamente na
doença que os provoca, dando também apoio à
família para lidar com a doença, na tentativa de
melhorar a qualidade de vida do doente na sua
relação com a mesma sem que tal signifique
abandono.

Constitui dever ético da equipa assistencial
junto da família chamar a atenção de modo huma-
nizado para certos princípios e realidades que
poderão contribuir para a compreensão de atitu-
des (diversas da distanásiaou encarniçamento
terapêutico, e da eutanásiaou morte provocada
sem sofrimento):
– evolução vida – morte como processo natural
e inevitável;
– não adiamento nem aceleração da morte
– alívio da dor e doutros sintomas numa
relação fraterna;
– valorização da dignidade e da qualidade de
vida da pessoa;
– informação de modo individualizado, gradual
e adaptado à cultura, religião e circunstâncias
psico-afectivas da “unidade” doente -família, a
cargo da equipa que presta cuidados.
Embora em instituições de saúde prestando
assistência a adultos existam unidades de cuida-
dos paliativos com equipa própria, separadas dou-
tras enfermarias e unidades, na idade pediátrica
tal assistência é propiciada em geral em enferma-
rias convencionais, embora em área reservada e
com o recato e isolamento que a situação impõe.
Tais situações surgem com maior frequência em
unidades de cuidados intensivos neonatais e
pediátricas e em serviços de oncologia pediátrica.

Carta de Direitos das Crianças Hospitalizadas
(Aprovada pela Confederação Europeia
dos Sindicatos Nacionais e Associações
de Profissionais de Pediatria, 1996)

1. As crianças somente serão admitidas no
hospital se os cuidados de que necessitam não pu-

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

30

derem ser igualmente administrados no domicílio
ou em regime ambulatório.
2. As crianças hospitalizadas têm o direito de
ter os seus pais permanentemente com elas, desde
que isso seja para maior benefício da criança.
Assim, devem ser oferecidos alojamento a todos os
pais e estes devem ser auxiliados e encorajados a
permanecer junto delas. De modo a comparticipar
na assistência dos seus filhos, os pais devem ser
informados acerca da rotina da enfermaria e
encorajada a sua participação activa.
3. As crianças ou os seus pais têm o direito a
uma informação apropriada à sua idade e
compreensão.

4. As crianças e os pais têm o direito a uma
informada participação em todas as decisões que
envolvem a sua assistência. Todas as crianças
devem ser protegidas de tratamentos médicos
desnecessários, devendo tomar-se medidas no
sentido de minorar o seu sofrimento físico e
emocional.

5. As crianças devem ser tratadas com tacto e
compreensão, e a sua privacidade sempre respei-
tada.

6. As crianças devem ser assistidas por uma
equipa adequadamente treinada e plenamente
consciente das necessidades físicas e emocionais
de cada grupo etário.
7. As crianças têm o direito de usar as suas
próprias roupas e ter os seus pertences pessoais.
8. As crianças devem ser assistidas conjunta-
mente com outras crianças do mesmo grupo etário.
9. As crianças devem ter um ambiente guarne-
cido e apetrechado de modo a satisfazer as suas
necessidades e que esteja de acordo com as normas
conhecidas de vigilância e segurança.
10. As crianças devem ter total oportunidade
para brincar, para diversão e educação adequadas
à sua idade e condição.

BIBLIOGRAFIA

American Academy of Pediatrics. Palliative care for children.

Pediatrics 2000; 106: 351-357

American Academy of Pediatrics. Informed consent, parental

permission and assent in pediatric practice. Pediatrics 1995;

95: 314-317

Archer L, Biscaia J, Osswald W. Bioética. Lisboa/São Paulo:

Editorial Verbo, 1999

Beuchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics:

Respect for Autonomy. New York: Oxford University

Press,1994

Bergsma J, Thomasma DC. Autonomy and Clinical Medicine:

a History of the Autonomy Principle. Dordrecht:Kluwer

Academic Publishers, 2000

Gonçalves MM. Código Penal Português. Coimbra:Editora

Almedina, 1995

Instituto de Apoio à Criança (IAC). ACriança e os Serviços de

Saúde. Humanizar o Atendimento. Lisboa: IAC, 1997

Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Ética Clínica. Lisboa:

McGraw-Hill, 1999

Lo B, Rubenfeld G. Palliative sedation in dying patients. JAMA

2005; 294: 1810-1816

Moleiro A, Martins AG, Carvalho MCA, Fernandes MJL, Levy

ML. Humanizar o Atendimento à Criança. Lisboa: Secção

de Pediatria Social da Sociedade Portuguesa de Pediatria,

1991

Provost V, Mortier F, Bilsen J et al. Medical end-of-life decisions

in neonates and infants in Flandres. Lancet 2005; 365: 1315-

1320

Reys LL. Aalocação de recursos médicos nas unidades de

cuidados intensivos. Acta Med Port 1991; 4: 23-26

Tan GH, Totaplly BR, Torbati D, Wolfsddorf J. End-of-life

decisions and palliative care in a children’s hospital. J Palliat

Med 2006; 9: 332-342

Videira-Amaral JM. Neonatologia no Mundo e em Portugal.

Factos Históricos. Lisboa: Angelini, 2004

CAPÍTULO 4Formação em pediatria na pós-graduação

31

4

FORMAÇÃO EM PEDIATRIA

NA PÓS-GRADUAÇÃO

João M. Videira Amaral

Os primórdios do ensino
pós-graduado da Pediatria

Após a reforma de 1911, a par do ensino pré-gra-
duado da Pediatria, passou a processar- se o treino
clínico de médicos já formados, interessados na
medicina da criança. Desde então, em Lisboa, o
Hospital Dona Estefânia, ao tempo devotado tam-
bém à assistência de adultos, passou a constituir
em Portugal a escola pioneira de pós-graduação
com Jaime Salazar de Sousa (Avô) e Leite Lage, ini-
cialmente e, após a década de 40, com Manuel
Cordeiro Ferreira e Silva Nunes.
No velho Hospital de Santa Marta, sucedendo
a Jaime Salazar de Sousa, Castro Freire criou até à
transferência do serviço para Santa Maria em 1954,
outro centro de pós- graduação em Pediatria.
Em 1936, em Coimbra, cabe destacar Lúcio de
Almeida que criou nos velhos Hospitais da Uni-
versidade um Centro de preparação de médicos
pediatras; ao primeiro sucedeu Santos Bessa.
No Porto, na década de 30, Almeida Garrett no
Hospital de Santo António iniciou um ciclo de pós-
graduação, mais tarde transferido para o Hospital
de S. João; nesta cidade, no Hospital de Maria Pia
também passou a a realizar-se o treino clínico de
médicos interessados em medicina da criança.

Programa de formação do Internato
Complementar de Pediatria

Até 1996 a formação básica propiciada aos internos
de Pediatria, futuros pediatras, não estava estrutu-
rada nem regulamentada, condicionando oportu-
nidades heterogéneas de treino clínico para aqui-
sição de competências básicas em função do grau

de investimento de cada instituição nesta área do
ensino; de referir que o candidato a pediatra prati-
cava sempre numa única instituição hospitalar.
O actual “Programa de Formação do Internato
Complementar de Pediatria”, que constitui um
marco importante da história da educação médica
em Portugal, entrou em vigor em 1 de Janeiro de
1997. Com o mesmo passaram a ser definidos es-
pecificamente, quer objectivos pedagógicos em
termos de conhecimentos e competências, quer
critérios de avaliação e períodos de formação em
diversas valências. Neste modelo a maior inovação
consistiu na descentralização do estágio, passan-
do o médico em formação(interno do internato
complementar) a rodar por diversas instituições,
para além de hospitais centrais, hospitais distritais
e centros de saúde.

Ciclos de estudos especiais

Os chamados ciclos de estudos especiais definidos
por legislação em 1982 constituem uma modali-
dade de treino pós-graduado, após exame final do
internato complementar de pediatria, para obten-
ção de competências em determinadas áreas es-
pecíficas, mediante estágios práticos e um progra-
ma de formação específica em hospitais centrais.
Existe um processo de candidatura.

Estágios do internato geral e do internato
complementar de medicina familiar/clínica
geral em pediatria

De acordo com a actual legislação (em fase de re-
modelação) os médicos englobados nos referidos in-
ternatos realizam estágios em serviços de pediatria.

A Pediatria Geral
e as Especialidades Pediátricas

Como resultado da expansão progressiva dos co-
nhecimentos no campo da Pediatria (cujo âmbito foi
abordado anteriormente) têm desta emergido as
chamadas especialidades pediátricas que corres-
pondem a modos diferenciados de assistência médi-
ca no referido período evolutivo aplicados a apare-
lhos e sistemas (critério anátomo- fisiológico) ou a
certas fases do desenvolvimento: perinatal/neona-
tal, escolar, adolescência (critério cronológico).
Tais especialidades pediátricas que envolvem,
designadamente, a aquisição de competências para

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

32

a realização de técnicas e procedimentos, começa-
ram a surgir na década de 50 nos Estados Unidos da
América do Norte (EUA) com programas de for-
mação elaborados pela Academia Americana de
Pediatria (AAP). Esta tendência teve mais tarde o
seu seguimento na Europa com diversos modelos
funcionais e de oficialização obedecendo a critérios
definidos pelas Comissões Europeias, os designa-
dos European Boards, ligados à Union Européenne des
Médecins Spécialistes – UEMS.
Em obediência à nomenclatura habitualmente
adoptada pela Ordem dos Médicos e pelos orga-
nismos da União Europeia (Confédération Euro-
péenne des Spécialistes de Pédiatrie – CESP)e UEMS
que consideram a Pediatria uma especialidade, as
respectivas modalidades diferenciadas, contri-
buindo para uma melhor qualidade no serviço à
prestar à comunidade, são, de facto, consideradas
subespecialidades pediátricas.

O desenvolvimento das subespecialidades
pediátricas

Quer na América, quer na Europa, e designada-
mente em Portugal, têm sido gerados consensos
(não em todas as áreas especializadas) segundo os
quais as subespecialidades pediátricas deverão con-
stituir um ramo derivado da Pediatria e não das
subespecialidades afins da Medicina Interna ou da
Cirurgia Geral. Reconhecendo que tal imperativo
não assume a mesma relevância em todas as espe-
cialidades, a lógica conceptual seria que as subes-
pecialidades pediátricas fossem desempenhadas,
de raiz, por pediatras que adquiririam competência
em determinada área específica. É evidente que nu-
ma fase de arranque, tal nem sempre aconteceu- era
imperioso começar! – sendo bastantes os exemplos
de contributos importantes de subespecialistas an-
teriormente ligados a áreas da medicina e cirurgia
de adultos que transitaram para a área correspon-
dente das subespecialidades pediátricas.
No âmbito da Sociedade Portuguesa de Pedia-
tria (SPP) foram criadas, até 2008 Secções espe-
cializadas, referentes a diversas valências pediá-
tricas (Pneumologia, Neonatologia, Cardiologia,
Gastrenterologia, Pediatria Social, Educação
Pediátrica, Hematologia / Oncologia, Cuidados
Intensivos, Infecciologia, Endocrinologia, Nefrolo-
gia, Desenvolvimento, Alergologia, Reumatolo-
gia) com estatutos próprios, congregando os sócios

com especial interesse na respectiva área. Tais
secções ou mini-sociedades têm contribuído para
fomentar a investigação e melhorar o intercâmbio
entre instituições nacionais e estrangeiras.
Em Portugal, até ao final da década de 80, es-
tavam reconhecidas pela Ordem dos Médicos as
subespecialidades de Pediatria Cirúrgica, de
Pedopsiquiatria e de Cardiologia Pediátrica. As
mesmas passaram a ter internato próprio, o que
traduz reconhecimento pelo Ministério da Saúde.
No início de 2003 foram reconhecidas pela
Ordem dos Médicos 5 novas subespecialidades
pediátricas: Neonatologia, Nefrologia, Gastren-
terologia, Oncologia e Cuidados Intensivos, es-
tando em estudo, em 2008, os respectivos progra-
mas de formação e a criação de outras.

Necessidade de equilíbrio entre a pediatria
geral e as subespecialidades

Aformação de novos subespecialistas deverá
processar- se em função das necessidades do país
acautelando a subalternização dos pediatras gene-
ralistas. Haverá, pois, que evitar o “esvaziamento”
da pediatria geral evitando erros cometidos no âm-
bito da medicina geral de adultos relacionados
com a formação de subespecialistas sem uma for-
mação básica indispensável ou tronco comum de
medicina interna.
Quer nos hospitais centrais, quer nos hospitais
distritais, haverá que preparar solidamente pediatras
gerais competentes, que possam assumir com toda a
legitimidade as tarefas de médico global ou médico-
assistente da criança, e aptos para uma triagem cor-
recta para o pediatra subespecialista. Tal conceito de-
verá ser transmitido aos estudantes universitários.
Efectivamente, embora os hospitais centrais en-
globando áreas diferenciadas, sejam considerados
por definição especializados, para a garantia duma
pediatria de prestígio – e, por consequência, para a
garantia dum melhor serviço à comunidade- en-
tendemos que os mesmos deverão incorporar,
igualmente, a valência de pediatria geral, inte-
grando pediatras internistas com competências
para a abordagem dos casos mais complicados.

A relação entre a Pediatria Geral
e a Medicina Familiar

Há cerca de 15 anos, sob os auspícios da Sociedade

CAPÍTULO 4Formação em pediatria na pós-graduação

33

Portuguesa de Pediatria, foi elaborado um docu-
mento de análise e de recomendações, elaborado
por um grupo de trabalho coordenado por
Fernanda Sampayo intitulado “ O problema da as-
sistência à criança pelos clínicos gerais”.
Tendo sido considerado nesse documento, pela
maioria dos seus membros, que em condições
ideais, a meta desejável seria a “generalização da
assistência médica ao grupo etário pediátrico por
pediatras” , a realidade actual, no entanto, não per-
mite atingir tal desiderato, quer pela escassez de
pediatras, quer pela própria legislação portugue-
sa que considera ser o médico de família/clínico
geral o responsável pela saúde infantil no âmbito
dos cuidados primários /centros de saúde.
Cabe referir, no entanto, que em tempos surgiu
(apenas na legislação) a figura do chamado “pedia-
tra comunitário” para o exercício de funções no âm-
bito dos cuidados primários de saúde, mas em es-
treita ligação com as estruturas hospitalares em cu-
jas equipas estava previsto poder integrar-se.
Esta questão do desempenho profissional de
pediatras nos cuidados de saúde primários foi em
2005- 2006 foi revisitada, quer pela Comissão
Nacional de Saúde da Criança e do Adolescente,
quer pela Sociedade Portuguesa de Pediatria, de-
fendendo o papel do pediatra (hospitalar) como
consultor nos centros de saúde na área de influên-
cia respectiva, e não como substituto do médico de
família, pressupondo uma correcta articulação en-
tre as respectivas instituições.
Como é fácil depreender, a relação profissional
entre pediatras gerais e médicos de família, e en-
tre pediatras gerais e pediatras subespecialistas,
tem implicações na formação que é propiciada a
“cada grupo profissional”, na medida em que se
torna desejável um articulação funcional harmo-
niosa de programas formativos; efectivamente,
uma melhor formação conduzirá seguramente a
um melhor serviço aos cidadãos.

Competências clínicas do foro
da Pediatria Geral

Não se podendo nem se devendo estabelecer bar-
reiras muito estanques, e abstraindo os grandes
tópicos considerados nucleares e específicos da
medicina da criança e do adolescente, será perti-
nente discriminar as situações que deverão ser

consideradas no âmbito da pediatria geral e não
no das subespecialidades pediátricas.

Este critério, por sua vez, poderá servir de base
ao planeamento formativo das competências dos in-
ternos do internato complementar (da especialidade)
de medicina familiar / clínica geral, tendo sempre em
perspectiva a correcta e harmoniosa articulação as-
sistencial. Como se deve depreender, haverá que ter
em conta, sempre, o bom senso na aplicação de tal es-
tratégia, necessariamente versátil.

Problemas das vias respiratórias:

Otite média aguda, otite média com efusão
crónica, défice auditivo de condução relacionado
com efusão, hipertrofia amigdalina, hipertrofia das
adenódes, apneia obstrutiva em períodos breves,
rinite vasomotora, rinite alérgica sazonal, rino-
faringites frequentes, pneumonia, bronquiolite.

Problemas do foro cardiovascular:

Sopros inocentes, situações de hipertensão
moderada em adolescentes obesos, obesidade na
adolescência.

Problemas do foro gastrintestinal:

Regurgitação e vómitos do lactente, refluxo
gastro- esofágico, obstipação, encoprese, diarreia,
dor abdominal, infestações intestinais.

Problemas do foro genito-urinário:

Enurese diurna e nocturna, infecções recor-
rentes do tracto urinário no sexo feminino, refluxo
vesico-ureteral(graus 1,2,3), micro-hematúria, pro-
teinúria postural, testículos retrácteis.

Problemas do foro hematológico:

Anemia ferropénica, trombocitopénia transi-

tória idiopática.

Problemas do foro endocrinológico:

Obesidade e baixa estatura constitucional.

Problemas músculo-esqueléticos:

Torcicolo, entorse, escoliose ligeira, pés planos,
joelhos varo e valgo.

Problemas do foro dermatológico:

Dermatite atópica, dermatite das fraldas, der-
matite seborreica, acne, urticária, tinha, escabiose,

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

34

verrugas, queimaduras ligeiras, picadas e morde-
duras, impetigo, hemangioma, púrpura de
Henoch-Schonlein.

Problemas do foro neurológico:

Cefaleia, enxaqueca, convulsões febris simples,
convulsões típicas do tipo grande mal, convulsões
do tipo pequeno mal, atraso mental, défice de
atenção acompanhado de hiperactividade, disle-
xia, tiques menores.

Problemas do foro comportamental:

As chamadas “cólicas” do lactente, os chama-
dos “espasmos do soluço”, perturbações do sono,
fobia escolar, depressão ligeira.

Problemas do foro alérgico:

Reacções alimentares adversas e a maioria das
situações de asma não complicada.

Problemas do foro neonatológico

Recém- nascido saudável estacionado com a
mãe na maternidade, recém-nascido saudável
após a alta da maternidade, rastreio de sinais de
risco.

Na verdade, os subespecialistas deverão reser-
var a sua disponibilidade para os problemas cada
vez mais complexos relacionados, por exemplo,
com uma cada vez maior sobrevivência de recém-
-nascidos de muito baixo peso, com as situações de
doença crónica de maior gravidade que obrigam a
estadias médias cada vez de maior duração e com
a necessidade de realização de técnicas e procedi-
mentos envolvendo apoio multidisciplinar.

BIBLIOGRAFIA

Cordeiro-Ferreira G. Recuperar o pediatra comunitário.

(entrevista). Tempo Medicina 2005; 17 Outubro: 4

Machado MC/Comissão Nacional de Saúde da Criança e do

Adolescente. O pediatra consultor no centro de saúde. Acta

Pediatr Port 2005; 36: 3-4

Sampayo F, Carmona- Mota H, Palminha JM, Espinosa L,

Rendeiro MC, Fonseca N. Pediatria em portugal – anos 80;

documento de análise sobre os problemas da pediatria em

Portugal. Lisboa: Edição da Sociedade Portuguesa de

Pediatria, 1981

Sampayo F, Flora C, Neves I, Lemos L, Nascimento MC. O

problema da assistência á criança pelos clínicos gerais.

Documento de análise da Sociedade Portuguesa de

Pediatria. Rev Port Pediatr 1990; 21: 496-497

Sampayo F, Coelho-Rosa FC, Cordeiro-Ferreira G, Azevedo-

Coutinho JA, Fontoura M, Lobo-Antunes N. O problema

das especialidades pediátricas. Documento de análise da

Sociedade Portuguesa de Pediatria. Rev Port Pediatr 1990;

21: 498-499

Videira-Amaral JM. Apediatria geral e as sub-especialidades

pediátricas – análise de algumas questões

Iª parte – Acta Pediatr Port 2003; 34: 309-313

IIª parte – Acta Pediatr Port 2003 ; 34; 377-379

Visser HKA. Paediatrics in the Netherlands: challenges for

today and tomorrow. Arch Dis Child 1993: 69: 251-255

Williams C. Teaching Paediatrics for the developing World.

Arch Dis Child 1998: 78: 484-487

CAPÍTULO 5Investigação e clínica pediátrica

35

5

INVESTIGAÇÃO

E CLÍNICA PEDIÁTRICA

João M. Videira Amaral

O conceito de investigação em Saúde

Investigação científica no sentido lato pode de-
finir-se como o processo racional que procura com-
prender e desvendar o mundo, contribuindo para
ampliar os nossos conhecimentos.
Valerá a pena, para a compreensão do âmbito
de tal conceito, citar Magendie e um dos seus dis-
cípulos, Claude Bernard, enquadrando as respec-
tivas citações no tempo em que viveram, o séc XIX.
O primeiro afirmou: “Quando investigo, só tenho
olhos e ouvidos:não tenho cérebro”… e o segundo: “O
importante é mudar as ideias à medida que a ciência pro-
gride”.

Das atribuições gerais das instituições de saúde
e, designadamente dos hospitais ligados ou não
às universidades, em função do grau de diferencia-
ção fazem parte, para além da valência prioritária
do serviço assistencial à comunidade, as do ensi-
no e da investigação .
Como corolário, caberá dizer que o desen-
volvimento devidamente estruturado da vertente
de investigação numa instituição de saúde, traz
seus dividendos a curto, médio e longo prazo pe-
lo impacte muito positivo daquela na assistência e
na qualidade de serviços a prestar à comunidade.
De facto, na sua essência, investigar, consiste em
verificar prospectivamente uma hipótese,em “resolver
problemas“procurando soluções face a questões
que são previamente formuladas, na previsão de
mudança de atitudes aplicáveis no futuro a pes-
soas sãs ou doentes.
Neste contexto, será de admitir o interesse em
as referidas instituições de saúde criarem, man-
terem e desenvolverem elos fortes de ligação com

outras instituições de saúde e com centros ou in-
stitutos de investigação de créditos formados.
Ou seja, intensificando tal ligação, criam-se
condições de parceria e sinergias tendo em conta,
por um lado, o potencial da “ base de dados clíni-
cos ou de material humano de doentes ” das insti-
tuições de saúde e, por outro, as potencialidades
dos institutos universitários ou laboratórios de in-
vestigação experimental relacionados com as ciên-
cias básicas (biostatística, epidemiologia, etc.).

O impacte da investigação na clínica

Analisado o âmbito da investigação clínica, pode
deduzir-se que a dinâmica de crescimento de tal
vertente, como resultado de parcerias, facilita o in-
tercâmbio científico com instituições congéneres
nacionais e internacionais aplicando diversas es-
tratégias; estas passam necessariamente pela cri-
ação de “redes de investigação” viabilizando,
nomeadamente a concretização de estudos coope-
rativos e prospectivos, divulgação e partilha de re-
sultados em eventos científicos, e em publicações
nacionais e internacionais.
Por outro lado, tal dinâmica facilita o estímulo
duma nova geração de médicos e de investi-
gadores com interesse pela saúde infantil, e a des-
coberta de vocações para as diversas vertentes da
investigação, no pressuposto de as medidas a levar
a cabo serem acompanhadas de incentivos e de es-
tratégias de acompanhamento dos mesmos pela
instituição de que dependem.
Diversos argumentos justificam o interesse da
investigação aplicada nas práticas assistenciais; eis
alguns: a) a investigação clínica é um processo de
resolução de problemas com uma aplicação em
vista (por exemplo estudo da melhor relação cus-
to-efectividade de determinada terapêutica ou de
determinado exame complementar de diagnósti-
co); b) a investigação clínica contribui para a for-
mação do espírito crítico com implicações na práti-
ca clínica; c) a investigação clínica promove o
treino na recolha e valorização das informações
conducentes à decisão clínica; d) a investigação
clínica promove o desenvolvimento do espírito de
sistematização do conhecimento.
Torna-se evidente que as questões cruciais que
decorrem destas noções são justamente a definição
dos problemas a investigar (a resolver) implican-

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

36

do cooperação entre clínicos e gestores institu-
cionais, motivando estes últimos para tal questão.

O panorama actual da investigação
no país

Dados do Observatoire des Sciences et des Techno-
logiesem Paris, comparando as contribuições cien-
tíficas relativas a diferentes países europeus con-
cluem que a União Europeia contribui com cerca
de 30% da produção científica no mundo. Para es-
ta parcela, Portugal contribuia até 1990 com 0,1%
em comparação com a Grécia, (0,4%), com a Es-
panha (1,9%) e com a Bélgica (0,8%).
Em 1990, Portugal publicava o equivalente apenas
a um terço da produção científica irlandesa e 1/10
da espanhola. Adistância para a Espanha reduziu-
-se para 1/5, mas deve-se ter em conta que a po-
pulação é quatro vezes maior. Entre 1990 e 2006, as
Ciências (Química, Física, Medicina, Biologia,
Engenharias, entre outras) produziram 55 573 pu-
blicações.
De acordo com dados do INE (2008) registaram-se
progressos assinaláveis no nosso país entre 2000 e
2007. Sem ser especificada a fracção que cabe às
ciência básicas biomédicas versus medicina clíni-
ca em geral, e pediatria em especial, no referido
período (8 anos) a produção científica cresceu
91,5%.
Os artigos e outros escritos dos portugueses, referi-
dos pelo Science Citation Index (SCI), colocaram,
pela primeira vez, o país à frente da Irlanda.
Portugal (seria injusto não o afirmar) congrega
alguns centros de investigação de excelência re-
conhecidos internacionalmente, embora com níti-
do predomínio na área das ciências básicas.
Alguns atribuem este panorama à ausência de
uma cultura para investigar, quer nas universi-
dades, quer nos hospitais. Para tal contribuirá, se-
guramente, a falta de incentivos em termos de pro-
gressão de carreira hospitalar – profissional, quer
para os médicos diferenciados que ascendem na
carreira, quer para os jovens médicos na pós-gra-
duação para obtenção do título de pediatra.
Bastará, para demonstrar tal afirmação, citar a
desvalorização das actividades de investigação
nos concursos da carreira hospitalar (para consul-
tor ou para chefe de serviço) em que a publicação
de estudos é muito fracamente cotada.

E qual o futuro, se as carreiras estão em vias de

extinção?

Outros factores têm sido apontados: falta de
tempo devido à pressão das funções assisten-
ciais,falta de meios logísticos de apoio, falta de
plano cooperativo para a resolução dos problemas
assistenciais, indefinição de objectivos das Admi-
nistrações hospitalares na vertente de investi-
gação, havendo apenas preocupação com os
objectivos quanto à prestação de cuidados mensu-
ráveis, défice de formação desde o curso univer-
sitário, etc..

Surge, assim, certa desmotivação por se admi-
tir –de acordo com o espírito da legislação – que
“investigar não é importante para o esempenho
profissional”.

O contexto actual é, pois, o de perda de opor-
tunidades por quem é subalterno, tem interesse,
mas não tem incentivos nem condições para ser es-
timulado. Esta questão tem a ver, aliás, com a im-
portância do fomento de tal “cultura para a inves-
tigação” por parte de quem é orientador de for-
mação de médicos em fase de pós-graduação.
Goldstein e Brown(investigadores galardoados
com prémio Nobel em 1997) traduziram este
panorama de dificuldade ou de desmotivação para
a investigação apelidando-o de “síndroma”-

PAIDS ou “Paralyzed Academic Investigator´s Disease
Syndrome”.

Embora o programa de formação do internato
complementar de pediatria contemple (modesta-
mente) uma valência de formação em investi-
gação, o resultado final será muito precário, na me-
dida em que a valência não é obrigatória. Para re-
verter a situação, torna- se fundamental estimular
os jovens internos, – eles são o nosso futuro – crian-
do uma valência obrigatória (de três meses no mí-
nimo) durante o internato, e fomentando a parti-
cipação daqueles em actividades concretas em cen-
tros idóneos de investigação.
Infelizmente, no quadro das administrações de
instituições específicas, hospitalares ou não, não
está previsto que os responsáveis pelos serviços in-
tegrem nos respectivos planos de actividades um
programa anual de investigação, nem está previs-
to, pela legislação actual, qualquer financiamento
para esta valência.
Cabe salientar, no entanto, os sinais positivos
de mudança dos últimos anos quanto a incentivos

CAPÍTULO 5Investigação e clínica pediátrica

37

para a investigação clínica, quer por iniciativa da
Sociedade Portuguesa de Pediatria e suas Secções,
quer por iniciativa das Universidades e do
Ministério da Saúde (bolsas de estudo para centros
internacionais, prémios, etc.).
No âmbito da clínica pediátrica hospitalar e da
medicina familiar, aos orientadores de formação e
directores cabe grande responsabilidade na génese
da mudança e no estímulo dos internos no sentido
de aproveitamento de oportunidades para candi-
daturas a bolsas para projectos de investigação, de-
signadamente sob os auspícios de fundações com es-
ta vocação (Gulbenkian, Champalimaud, FCT, etc.).

Modelos estratégicos para incentivar
a investigação

Tendo em conta as ideias atrás explanadas, para in-
centivar a investigação no âmbito das instituições de
saúde, torna-se fundamental estabelecer uma filo-
sofia assente em determinadas linhas estruturais:
1) a investigação aplicada é cada vez mais bio-
médica envolvendo, para além dos médicos,
outros profissionais/investigadores como biólogos,
farmacêuticos,bioquímicos, biofísicos, geneticistas,
especialistas em epidemiologia e biostatística,
matemáticos, etc.;
2) a investigação biomédica deve ser centrada
na interdisciplinaridade entre as chamadas disci-
plinas básicas e disciplinas clínicas, designações
que hoje se podem considerar ultrapassadas pois
a” interpenetração mútua” é cada vez maior;
3) a investigação clínica somente se torna
rendível em termos de aquisição de “dimensão ou
massa crítica” se forem criados grupos inter-insti-
tuições e um sistema funcional de “rede” interli-
gada;

4) para além do aspecto quantitativo que
decorre da associação de pequenos grupos inter-
institucionais, é necessário que entre os mesmos
existam afinidades,lealdade, capacidade de inte-
gração e projectos bem delineados;
5) necessidade de apoio oficial e de mobiliza-
ção de fundos monetários nacionais e no es-
trangeiro para garantir o funcionamento do “sis-
tema”;

6) ao nível de cada instituição ou grupo de
instituições haverá que criar “centros” funcionais
a regulamentar (com médicos/investigadores),

com um coordenador responsável, que garantam
a logística de promoção,dinamização e coorde-
nação das actividades de investigação e o com-
promisso de “ligação à rede” de outros centros na-
cionais e internacionais.
Para a concretização dos princípios atrás referi-
dos, ao nível das instituições de saúde é necessário
o compromisso da tutela e de determinados orga-
nismos para a adopção de determinadas medidas:
1) informatização dos serviços clínicos com
criação de “base de dados”;
2) possibilidade de consultadoria estatística e

de “software”;

3) criação de prémios e de bolsas para jovens

investigadores;

4) maior valorização das actividades de inves-
tigação na avaliação curricular dos concursos ou
contratações;

5) maior envolvimento das sociedades científi-
cas, nomeadamente na organização de redes, na
mobilização de fundos e na definição de priori-
dades;

6) maior envolvimento das universidades, das
administrações hospitalares, e das direcções dos
serviços hospitalares na formação em investigação
e no apoio à investigação clínica estabelecendo
parcerias com as empresas da indústria farmacêu-
tica segundo princípios éticos.
7) necessidade de maior parcela do Produto
Interno Bruto (PIB) devotado à investigação;
8) necessidade de sistema de avaliação externa
das actividades por peritos de idoneidade com-
provada, nacionais e internacionais.

Seria injusto não reconhecer o papel que a
Sociedade Portuguesa de Pediatria e a Ordem dos
Médicos têm tido na formação em investigação e na
criação de bolsas e prémios para os médicos e médi-
cos pediatras interessados em progredir na investi-
gação. Amaior vulnerabilidade recai, de facto nas
próprias instituições de saúde, verificando-se défice
de sensibilização para tal problemática: são defi-
nidos, em geral, objectivos em termos de resultados
assistencias sem estabelecer objectivos no âmbito da
investigação. Amudança é, pois, necessária.

BIBLIOGRAFIA

Abzug MJ, Esterl EA. Establishment of a clinical trials office at

a children’s hospital. Pediatrics 2001; 108; 1129- 1134

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

38

Barros-Veloso AJ. Ainvestigação como dimensão constitutiva

da medicina contemporânea (Palestra). Tempo Medicina

2006; XXIII (1154/13 Fevereiro): 18-19

Coutinho A. O interesse da investigação clínica na actividade

dos hospitais. In Forum de Lisboa de Administração de

Saúde. Lisboa, Edição da Fundação Calouste Gulbenkian,

1998

Gil AC. Como elaborar projectos de pesquisa. São Paulo,

Editora Atlas AS, 2002

Goldstein JL, Brown MS. The clinical investigator: bewitched,

bothered and bewildered-but still beloved. J Clin Invest

1997;99:2803-2812

INE – Produção Científica em Portugal. www.ine.pt. (acesso em

Janeiro de 2008)

Mariano-Gago J. Ciência em Portugal. In Sínteses da Cultura

Portuguesa/Europália 91. Lisboa: Edição Imprensa

Nacional-Casa da Moeda, 1991

Martins-Correia JF. Prioridades na investigação clínica. In

Metodologia e Gestão da Investigação Biomédica – Redes

de investigadores e avaliação da investigção.Lisboa: edição

da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova

de Lisboa; 2003: 23-30

Martins-Correia JF. Cultura hospitalar descura investigação

clínica. Tempo Medicina 2003/29 Dez: 10

Nathan DG. Clinical research: perceptions,reality and proposed

solutions. JAMA1998; 280: 1427-1431

Procianoy RS. O factor de impacto no contexto actual. J Pediatr

(Rio J) 2007; 83: 487

Rosenberg LE. The physician scientist: an essential and fragile

link in the medical research chain. J Clin Invest 1999; 103:

1621-1626

Spencer AS. Practical implications of research governance in

paediatric research. Current Paediatrics 2002;12:232-237

Videira-Amaral JM. Incentivar a investigação – um modelo es-

tratégico. Acta Pediatr Port 2004; 35: 533-538

PARTE II

Clínica Pediátrica Hospitalar

e Extra-Hospitalar

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

40

6

CLÍNICA PEDIÁTRICA

HOSPITALAR

Mário Coelho

As particularidades da idade
pediátrica

As crianças não são adultos pequenos a quem se
administram pequenas doses de medicamentos;
são, pelo contrário, seres em constante evolução,
com características peculiares. Com efeito:
a) a sua fisiologia difere da dos adultos e altera-
-se à medida que crescem e se desenvolvem, o que
implica maior vulnerabilidade na doença e face ao
estresse;

b) as mesmas podem ser afectadas por um es-
pectro de doenças diferente do dos adultos, com
especial realce para as doenças congénitas e here-
ditárias;

c) a sua capacidade de compreensão relativa-
mente ao corpo, à doença e à morte é diversa da
dos adultos, evoluindo ao longo do tempo;
d) utilizam os serviços de saúde geralmente
acompanhados pela mãe ou outro adulto respon-
sável que tem as suas próprias necessidades e di-
reitos, como o de ser informado e tomar parte em
decisões; destas circunstâncias decorre um es-
tatuto legal diverso do do adulto;
e) são fortemente influenciadas pelo ambiente
ou sistema envolvente em que crescem e se de-
senvolvem (família, escola, grupos de amigos e a
comunidade em geral);
f) sendo afectadas pelas doenças que também
surgem na idade adulta(por exemplo mucovisci-
dose, drepanocitose), adultos e crianças não cons-
tituem populações comparáveis, pois em idade
pediátrica existe risco mais elevado de mortali-
dade.

Em sintonia com o conceito global de Pediatria,

INTRODUÇÃO À PARTE II

Nesta parte são focados aspectos relacionados com
a clínica pediátrica hospitalar tendo como base a
experiência e certas valências dum hospital pediá-
trico central especializado com ensino universitário
englobando serviço de perinatologia/maternidade:
o Hospital de Dona Estefânia em Lisboa. De facto,
este modelo de prestação de cuidados à comu-
nidade tipifica o âmbito da Pediatria já referido em
capítulo anterior, permitindo, por outro lado, com-
preender o enquadramento dos tópicos a abordar
neste livro. Chama-se, entretanto, a atenção para as
três missões primordiais de um hospital central: as-
sistência, ensino e investigação.
Uma vez que a filosofia actual de prestação de
cuidados hospitalares prevê tempo de estadia re-
duzido ao mínimo indispensável, tal implica uma
cooperação multiprofissional estreita com os hos-
pitais de nível menos diferenciado de cuidados,
com os centros de saúde (cuidados primários) e
com uma rede de cuidados continuados.

João M Videira Amaral

CAPÍTULO 6Clínica pediátrica hospitalar

41

a Convenção dos Direitos da Criança ratificada por
todos os órgãos de soberania portugueses (1990),
considera “Criança” “todo o ser humano até aos
18 anos”. Aadolescência está, pois, incluída neste
conceito sendo reconhecida como uma fase da vi-
da com necessidades e características específicas.
Considerou-se arbitrariamente o fim da ado-
lescência aquele limite de idade por razões de or-
dem organizativa assistencial.
Dado que cada vez mais adolescentes atingem
a idade adulta com patologias até há pouco quase
desconhecidas da prática da medicina do adulto,
nalgumas situações específicas, a idade de 21 anos
é usada como limite para o atendimento nas ins-
tituições pediátricas.
Com efeito, o processo de transição de um ado-
lescente com doença crónica grave para os hospi-
tais ou serviços de adultos é difícil, por vezes
dramático, pela perda de acesso aos cuidados tra-
dicionalmente mais personalizados nos serviços
ou hospitais pediátricos. De facto, tais doentes es-
tão muitas vezes ainda dependentes da família e
do perfil assistencial anterior.

O ambiente pediátrico necessário

Dois modelos de prestação de cuidados pediátri-
cos hospitalares do nível mais diferenciado se con-
frontam: 1) o modelo de hospital geral (prestando
cuidados a todos os grupos etários) integrando
serviço de pediatria; 2) o modelo de hospital
pediátrico autónomo embora integrado numa
área com outras instituições ligadas à prestação de
cuidados ou campussanitário.
As experiências vividas na infância e juventude
têm um impacte crucial na vida de cada indivíduo;
por isso, os contactos com os serviços de saúde em
tal período da vida influenciam significativamente
as atitudes futuras do mesmo em relação a esses
serviços.

Não dependendo a saúde apenas da prestação
de cuidados, mas também do ambiente social,
biofísico e ecológico, e estando estabelecido que
os estímulos lúdicos, afectivos e emocionais são
factores determinantes no processo terapêutico,
assume a maior importância a criação do chama-
do ambiente pediátrico. Aliás, a criação de tal am-
biente está implícita na Declaração dos Direitos da
Criança Hospitalizada.

Assim, ao tipo convencional de cuidados hu-
manizados de qualidade a cargo de profissionais
especialmente preparados, o ambiente pediátrico
associa: equipamentos e metodologias adaptados
à condição e estádios de desenvolvimento da cri-
ança e maturidade do adolescente (por exemplo,
móveis, equipamento lúdico, música, participação
de artistas/palhaços, espaços apropriados com en-
volvência segura e integralmente reservados aos
jovens utilizadores, como ludotecas, etc.).
Estas especificidades são cruciais para a garan-
tia da excelência da prática pediátrica hospitalar
centrada na criança e na família. Estando mais in-
trinsecamente ligadas à própria natureza dos hos-
pitais pediátricos onde a sua exequibilidade é mais
fácil, elas são também desejáveis e possíveis nos
serviços de pediatria de hospitais gerais (ideal-
mente separados dos serviços de adultos).
O ambiente pediátrico pressupõe garantia
prévia de qualidade assistencial; tratando-se de
instituições com cuidados de alta diferenciação,
quer se trate de hospital pediátrico, quer de serviço
de pediatria integrado em hospital geral, torna-se
fundamental que sejam propiciadas todas as valên-
cias compatíveis com tal nível de cuidados.

O Hospital de Dona Estefânia –
Aspectos históricos, organizativos
e demográficos

O Hospital de Dona Estefânia (HDE) foi sede da
primeira escola pediátrica no nosso país e o
primeiro hospital construído de raiz em Portugal
pela mão do arquitecto britânico Humbert(como
foi referido, inaugurado em 1877 com a placa iden-
tificativa da Pedra de Armas Reais de Dom Pedro
e Dona Estefânia – HRE). Em 1969, com a inte-
gração da Maternidade Magalhães Coutinho, con-
cretizou-se a sua transformação em hospital
materno-infantil médico-cirúrgico, vocação que
tem assumido na sua plenitude. Na década de 80
nele teve início o intensivismo neonatal e pediátri-
co, e em 1992 recebeu o antigo Serviço de Saúde
Mental Infantil de Lisboa, integrando hoje o novo
Departamento de Pedopsiquiatria.
Na sequência do forte impulso reformista ini-
ciado nos anos 60 acompanhado de obras de re-
modelação arquitectónica e de ampliação, surgiu
um primeiro ciclo de diferenciação com a criação

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

42

das unidades de hematologia, de endrocrinologia,
de gastrenterologia, de pneumologia, e de nefrolo-
gia. No âmbito da cirurgia pediátrica outras áreas
subespecializadas também foram surgindo, tais
como a cirurgia neonatal, nefro-urologia, ortope-
dia, patologia clínica, fisiatria, imagiologia, etc..
É já no contexto de um segundo ciclo de ino-
vação ao longo da última década que se inscreve a
criação e consolidação de outras áreas devotadas
à criança e adolescente, salientando-se as seguin-
tes: otorinolaringologia, oftalmologia; estomatolo-
gia; neurocirurgia; cirurgia oncológica; cirurgia en-
doscópica; cirurgia em ambulatório; implantes co-
cleares; reumatologia, ortotraumatologia; o isola-
mento de alta infecciosidade (unidade de referên-
cia pediátrica no sul do país); imunoalergologia;
função respiratória desde o período de recém-
nascido; ventilação crónica domiciliária; rastreio
auditivo universal ao RN; doenças metabólicas;
medicina do viajante, etc..
Tem um corpo de cerca de 1500 funcionários
dos quais, aproximadamente, 400 são efermeiros,
250 são médicos distribuídos por 20 especialidades
médicas e cirúrgicas que, por sua vez, se diferen-
ciam em subespecialidades e competências. Ape-
diatria médica constitui o maior contingente com
cerca de 75 especialistas dos quais 25% estão dedi-
cados ao intensivismo neonatal e pediátrico, com
equipas independentes.
Trata-se de um hospital de média dimensão com
uma lotação de 235 camas das quais 200 são exclu-
sivamente pediátricas, e as restantes para a área da
mulher (medicina materno-fetal e ginecológica).
Os recursos assistenciais do hospital estão afec-
tos a departamentos, serviços, unidades funcio-
nais e núcleos técnicos dirigidos respectivamente
por directores, coordenadores responsáveis (cor-
po médico). Prestando o HDE o nível mais eleva-
do de cuidados à comunidade, a vertente de as-
sistência está implicitamente ligada às vertentes de
ensino pré e pós-graduado, e de investigação.
Trata-se dum modelo transversal de cuidados em
obediência a uma filosofia de abordagem multidis-
ciplinar e multiprofissional coordenada, centrada
nas necessidades e expectativas do doente/família e
na garantia de continuidade dos cuidados prestados
a cada criança e adolescente.
No âmbito da humanização cabe salientar um
conjunto de actividades específicas muitas delas

desenvolvidas com o apoio em mecenato, tais co-
mo: Núcleo contra a Dor, Núcleo de Apoio à
Criança e Família, Unidade de Apoio Domiciliário,
humanização dos espaços através de pinturas de
parede em todo o hospital (programa interna-
cional “Paint a Smile”), Apoio de alojamento a
famílias de crianças deslocadas com doença cróni-
ca e tratamento prolongado (Casa Ronald Mac
Donald– a primeira em Portugal), a integração e
socialização de crianças doentes particularmente
carenciadas (Parceria com a Fundação Gil), a va-
lorização dos tempos lúdicos na vida da criança in-
ternada (Programa “Nariz vermelho – Palhaços no
Hospital”, Programas “Música no Hospital”,
Programa lúdico mensal “Ahora do conto” do
Rotary Club”, Serviço de Educadoras de Infância,
Ludoteca Lyon’s), a informação geral à comu-
nidade (sítio na Internet), o apoio humano e espi-
ritual (Serviço de Voluntariado, Serviço Religioso),
a atenção às expectativas e necessidades especiais
das famílias (Gabinete do Utente, Serviço Social) e
à suas necessidades de comunicação (Gabinete de
Comunicação), campos de férias para crianças dia-
béticas e asmáticas, etc..
Quanto à valência da formação salienta-se: o
Ensino Universitário da Pediatria (5.°e 6.°anos)
em ligação à Faculdade de Ciências Médicas
(FCM) da Universidade Nova de Lisboa (UNL) em
parceria com o Hospital São Francisco Xavier en-
globando o Centro Universitário com biblioteca
própria e o Centro de Simulação de Técnicas em
Pediatria-CSTP; o Centro de Formação pós-gra-
duada multiprofissional (designadamente cursos
anuais para internos sob a égide da Direcção do
Internato Médico); a Biblioteca do HDE engloban-
do Biblioteca – on-line; o Núcleo Iconográfico
(acervo de milhares imagens fotográficas de pa-
tologia assistida no HDE as quais são classificadas
e organizadas permitindo a sua utilização no ensi-
no pré e pós-graduado); o Gabinete de Teleme-
dicina; o Centro de Treino em Cirurgia Endos-
cópica; Programa de intercâmbio de estudantes de
medicina estrangeiros, etc..
No que se refere à investigação salienta-se o
Núcleo de Investigação ligado à FCM/UNL; a pu-
blicação (acompanhada de evento científico anual)
do chamado Anuário do HDE contemplando todos
os estudos realizados no HDE com atribuição de
prémios segundo regulamento; área de investi-

CAPÍTULO 6Clínica pediátrica hospitalar

43

gação opcional aberta a estudantes de medicina da
FCM/UNLe outras universidades, etc..
Aárea de governação clínica (clinical gover-
nance)segue uma orientação baseada em determi-
nados vectores tais como: a melhor evidência cien-
tífica disponível para o desenvolvimento de políti-
cas de intervenção e recomendações de boas práti-
cas sob forma de Normas de Orientação Clínica; a
realização de auditorias clínicas sistemáticas por
pares; e a avaliação e redução do risco profissional
e dos doentes.

O Arquivo Clínico é centralizado, dispondo de
uma zona específica de alta segurança para proces-
sos que a requeiram; com a informatização de to-
dos os serviços do HDE está em desenvolvimento
o Processo Clínico Informatizado.
O HDE desenvolve um Programa de Melhoria
Contínua de Qualidade organizacional cuja avalia-
ção externa lhe conferiu a acreditação interna-
cional (Fig. 1) de qualidade global (Health Quality
Service/Instituto da Qualidade em Saúde).
Ainstituição privilegia formas actuantes de
convivência com a comunidade, designadamente
a unidade coordenadora funcional, os centros de
saúde, serviços de segurança social, autarquias lo-
cais, instituições académicas, escolas de formação
profissional, instituições particulares de soli-
dariedade social, associações de doentes, entida-
des nacionais e internacionais de interesse públi-
co, mecenas e instituições beneméritas privadas. A
qualidade das parcerias estabelecidas com este úl-
timo sector conferiu ao Hospital o prémio
“Hospital do Futuro – 2005”.

O Quadro 1 resume alguns aspectos demográ-
ficos (valores médios referentes a 3 anos: 2004 –
2006)

A clínica pediátrica hospitalar no futuro

Se, de acordo com a Organização das Nações
Unidas (ONU), os sistemas de saúde e as institui-
ções que prestam cuidados à criança e adolescente
forem centrados no “melhor interesse”destes cida-
dãos, os países e os profissionais devem preparar-
-se para os desafios que se esperam no futuro em
diversas vertentes:

Demográfica

Haverá que encarar as consequências das alterações
demográficas tendo em conta a redução continua-
da da natalidade e fecundidade,a idade mais tardia
da mulher no primeiro parto e as novas formas de
organização familiar; aumentarão as tensões para a
adopção de políticas migratórias mais liberais com
risco de alargamento de bolsas de exclusão e de
degradação das respectivas condições de saúde.

Técnico-profissional

Aprática clínica respeitará cada vez mais as re-
comendações emanadas de comissões de peritos e
de sociedades científicas; crescerá a exigência social
e institucional sobre a qualidade e diferenciação dos

FIG. 1

Hospital com Acreditação Internacional / HQS.

QUADRO 1 – Aspectos demográficos
HDE 2004/2006

N.°de hospitalizações

~11.500

N.°de episódios
(serviços de urgência médico-cirúrgica)

~95.000

N.°de sessões de hospital de dia

~4.000/10.000 actos

N.°de consultas externas
(c/ 50 áreas diferenciadas)

~12.500

N.°de intervenções de grande cirurgia

~4.750

(25% de ambulatório)

N.°de partos

2.200(3)

N.°de visitas domiciliárias

500

(englobando terapêutica)

Demora média

5, 6 dias

Taxa de ocupação média

71,6%(2)

Postos de internamento pediátrico

200(1)

Notas:(1) Dentro dos limites do nível óptimo de economia no funcionamento
de um hospital segundo o Observatório de Sistemas de Saúde da Europa; (2)
semelhança à taxa de ocupação média dos hospitais de agudos da OCDE – 74%;
(3) limites ideais de partos para uma instituição = 1.500 a 3.500/ano.

profissionais. Acertificação regular das competên-
cias profissionais e a presença assídua de advoga-
dos na relação médico-doente e instituição-doente
serão provavelmente realidades muito próximas.

Formativa

Será em breve realidade o ensino com recurso aos
simuladores médico-cirúrgicos e à endonavegação
virtual; a especialização será apenas uma parte do
processo de formação e a educação médica con-
tínua ganhará decisiva importância nos processos
de manutenção e actualização das competências;
os especialistas generalistas, como por exemplo os
pediatras, incluirão cada vez mais competências
tecnológicas na sua formação e desempenho.

Inovação tecnológica

Num contexto de contínua explosão tecnológica
será dada especial atenção às áreas de grande po-
tencial e rápido desenvolvimento como a investi-
gação genómica, a neuropsicobiologia e a biologia
molecular; transplantações e terapêutica com
linhas celulares estaminais; surgirão novos veículos
terapêuticos a nível celular; crescerão exponencial-
mente os meios de diagnóstico e intervenção pela
imagem; estarão disponíveis novas técnicas anes-
tésicas e equipamentos de ventilação inteligentes;
continuarão os problemas de resistência aos an-
timicrobianos e de infecção nosocomial; a pre-
venção das doenças pediátricas com repercussão no
adulto e a pediatria preditiva constituirão áreas de
forte investigação e desenvolvimento; a robótica
tenderá a revolucionar as metodologias de treino
técnico e autoformação; a globalização da infor-
mação científica, a comunicação em telemedicina e
teleconsulta irão trazer novos desafios ao nível da
segurança de dados informáticos dos doentes e da
deontologia médica; e o nível de aceitação dos riscos
iatrogénicos e o avanço nos suportes de vida le-
varão a novos dilemas éticos e de responsabilidade
médica e institucional.

Sistema de saúde

Haverá maior desenvolvimento das redes na-
cionais e internacionais de referenciação de
doentes; desenvolver-se-á o transporte pediátrico
e a rede de trauma; generalizar-se-á o uso de sis-
temas e índices de monitorização clínica para com-
paração de centros diferenciados; crescerá a diver-

sidade e diferenciação dos profissionais que par-
ticipam nos cuidados à criança; o financiamento
hospitalar estará em progressiva correspondência
com a produção de actos facturáveis; e aumentará
a pressão de aliciamento das entidades privadas
sobre os técnicos formados nos serviços públicos.

Filosofia e estrutura dos hospitais

O hospital irá integrar-se em redes e ele próprio
funcionará com redes baseadas nas suas especiali-
dades; a maior proporção de doentes crónicos
levará à necessidade de substituir encontros técni-
cos com especialistas durante episódios de doença
por programas de relacionamento consistentes e
duradouros; ampliação das áreas de hospital de
dia, ambulatório e cirurgia do ambulatório; a par
da redução das áreas de internamento os novos
hospitais não serão como os grandes edifícios dos
anos 60-70 e irão adoptar dimensões geríveis e
rendíveis com arquitecturas seguras, em especial
para doentes com limitações de mobilidade; as
áreas de medicina materno-fetal e obstétricas serão
programadas para uma carga anual ideal entre
1500 e 3000 partos; cada vez mais os equilíbrios en-
tre volume do edifíco, a facilidade de acesso, a re-
lação com a cidade em que se implanta o hospital
e o conhecimento das necessidades das crianças
condicionarão a concepção arquitectónica; a im-
portância de um ambiente adequado à criança;
sendo a habitual atmosfera familiar (“homelike”) e
a privacidade factores terapêuticos importantes, os
arquitectos e engenheiros hospitalares tomá-los-ão
em conta nos novos projectos de construção e re-
abilitação dos hospitais pediátricos; crescerá o con-
ceito de “hospital verde” tirando o máximo par-
tido das fontes energéticas naturais; será con-
cretizada uma significativa redução do uso de pa-
pel e uma menor produção de resíduos com im-
portantes repercussões sobre as formas de registo
clínico, o acesso a dados do doente e a informação
médica em geral.

Prestação de cuidados e governação clínica

O internamento será quase residual e apenas para
os casos muito complexos; será impulsionada a
figura do médico ou enfermeiro gestor do doente
crónico; a informatização dos dados clínicos e a
prescrição por computador serão regra; a efecti-
vação de programas específicos de transição dos

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

44

CAPÍTULO 6Clínica pediátrica hospitalar

45

adolescentes para unidades de adultos será ine-
vitável; o controlo da qualidade passará da apre-
ciação entre pares para a análise de resultados.

Exigência institucional e expectativas
da comunidade

O padrão de qualidade a adoptar será fortemente
influenciado pela interpretação da utilidade dos
cuidados prestados às famílias que acedem ao hos-
pital; com o desenvolvimento dos sistemas de qua-
lidade organizativa e de prevenção de riscos, a
meta de excelência clínica será a prioridade entre
os objectivos da prestação de cuidados numa per-
spectiva de forte regulação económica e financeira,
e de influência crescente dos operadores privados.

BIBLIOGRAFIA

Amaral JMV. Pediatria Geral e as Sub-especialidades

Pediátricas. Análise de algumas questões. 2ª Parte –

Implicações na Assistência e Ensino Clínico. Acta Pediatr

Port 2003; 34: 377-379

Caetano E. O Internamento em Hospitais – Elementos,

Tecnológicos. Lisboa: Edição de Educação Calouste

Gulbenkian, 2002

Coelho M e Colaboradores. Urgências Pediátricas e Casuística

do Hospital de Dona Estefânia Lisboa: Edição BIAL. Prémio

BIALde Medicina Clínica 1996

Direcção Geral da Saúde. O Hospital Português. Lisboa:

Direcção Geral da Saúde. 1998

Direcção Geral da Saúde. Carta dos Direitos e Deveres dos

Doentes. Lisboa: Direcção Geral da Saúde. 1999

Direcção Geral da Saúde. Rede de Referenciação Materno-

Infantil. Direcção Geral da Saúde–Divisão de Saúde

Materna, Infantil e dos Adolescentes. Lisboa: Direcção Geral

da Saúde, 2001

Grupo Museológico do HDE. Dados sobre a História do

Hospital de Dona Estefânia.Comemoração dos 125 Anos do

HDE. Lisboa: Grupo Museológico do Hospital Dona

Estefânia, 2002

Gruskin A, Williams R, McCabe E, Stein F, Strickler J. Final

Report of the FOPE II Pediatric Subspecialists of the Future

Workgroup (Suppl). Pediatrics 2000; 106: 1224-1244.

Instituto de Apoio à Criança. Carta da Criança Hospitalizada.

Lisboa: Instituto de Apoio à Criança/European Association

for Children in Hospital, 2005

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson

Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders Elsevier,

2007

Leslie L, Rappo P, Abelson H, Jenkins RR, Sewall SR. Final

Report of the FOPE II Pediatric Generalists of the Future

Workgroup. (Suppl). Pediatrics 2000;106: 1199-1223

Mateus-Marques J. Médicos e Hospitais. Tempos e Anda-

mentos. Pensar e repensar a pediatria. Lisboa: Gradiva.

2001; 206-222

Ministério da Saúde. Saúde em Portugal. Uma estratégia para

o virar do século 1998-2002. Lisboa: Ministério da Saúde ed,

2003

OMS. Convenção dos Direitos da Criança. Organização das

Nações Unidas. Genève : Ed OMS, 1989

Pavão J M. O Cidadão de fraldas. Associação do Hospital de

Crianças Maria Pia. Porto, 2002

Rudolph CD, Rudolph AM. Rudolph’s Pediatrics New York:

Mc Graw-Hill, 2002

Nota final:Na fase de conclusão desta obra (2008) está
em curso um projecto de reestruturação da rede hospita-
lar de grande Lisboa que inclui a “transferência do
Hospital Dona Estefânia” (no que se refere essencial-
mente a recursos humanos e funcionalidade) para um no-
vo grande hospital a construir até 2012 – O Hospital de
Todos os Santos. Espera-se, pois, que a individualidade
da Pediatria e o espírito e ambiente pediátricos criados no
HDE, salientados neste capítulo, se mantenham.

João M Videira Amaral (Editor)

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

46

7

ASPECTOS METODOLÓGICOS

DA ABORDAGEM DE CASOS

CLÍNICOS

João M. Videira Amaral

«The proper exercise of the five senses is often far more
valuable in diagnosis than a handful of laboratory re-
ports and radiographs»

LNorrlin,1960

Importância do problema

Numa perspectiva prática, como introdução à
abordagem dos casos clínicos, será pertinente vei-
cular algumas ideias-chave relacionadas com a
Semiologia, classicamente definida como o estudo
dos métodos de colheita dos sintomas e sinais de
doença, de lesão de órgão ou de perturbação de
função.

Aquela integra duas partes: 1) a Semiotécnica
ou técnica da pesquisa dos sintomas e sinais (con-
siderada a «arte» de abordar o doente ou pessoa);
e 2) a Clínica Propedêutica, (a ciência da intro-
dução à observação clínica, ao raciocínio crítico e
à síntese) através da qual se integram os elemen-
tos obtidos pela Semiotécnica para se chegar ao
diagnóstico e deduzir o prognóstico.
O processo de integração dos dados colhidos
deve fazer-se numa sequência lógica, por fases, em
crescendo; 1) anamnese; 2) exame objectivo; 3) sín-
tese dos dados colhidos pela anamnese e pelo ex-
ame objectivo, com formulação justificada de
hipóteses de diagnóstico, ponderando sempre de-
vidamente os dados que as favorecem, assim co-
mo os dados que as contrariam; 4) solicitação de
exames complementares indispensáveis segundo
uma escala de prioridades e sempre em concor-
dância com as hipóteses formuladas, para as con-

firmar ou excluir; 5) diagnóstico definitivo; 6) ac-
tuação, incluindo terapêutica e os cuidados gerais
a prestar; 7) prognóstico.
Embora, segundo o conceito expresso, todas as
fases devam ser seguidas, sem qualquer omissão
ou «hiato», poderá haver situações clínicas em que,
dado o peso da anamnese e do exame objectivo é
dispensada a realização de exames complemen-
tares, para se atingir o diagnóstico definitivo; e
outras, pelo contrário, em que o diagnóstico de-
finitivo somente poderá ser estabelecido post-mor-
temou com exames inacessíveis ao clínico em de-
terminado contexto.
O objectivo deste capítulo é analisar e discutir
sucintamente algumas tendências manifestadas
pelos estudantes de medicina e médicos em for-
mação pós-graduada (internos) durante os está-
gios de prática clínica, as quais, contrariando os
princípios atrás expostos, poderão ser conside-
radas erros metodológicos na abordagem dos ca-
sos clínicos com eventuais repercussões negativas
na qualidade assistencial

Exemplos

I)Em relação à metodologia da abordagem dos ca-
sos clínicos na área de internamento (ou ambu-
latório) tem-se comprovado que nem sempre é
aplicado o esquema sequencial «em crescendo»
atrás referido. Com efeito, no âmbito da apresen-
tação dos casos, verifica-se muitas vezes a tendên-
cia para não explicitar, de modo fundamentado, as
hipóteses de diagnóstico e ou lista de problemas
nos registos clínicos, sendo frequente, ao ser des-
crito o caso (oralmente ou por escrito) a “pas-
sagem” da anamnese e do exame objectivo para a
solicitação dum conjunto de exames comple-
mentares, por vezes com uma lista excessiva, sem
prioridades, e desajustada ao caso real.
Quantas vezes, somente após a verificação de
dados muito notórios colhidos pelo exame objec-
tivo (por exemplo, icterícia, dispneia ou palidez
acentuadas) se vai aprofundar a anamnese?
Quantas vezes se solicita uma ecografia abdomi-
nal ou outro exame complementar sem prévia e
minuciosa palpação do abdómen e sem justificar o
pedido? Quantas vezes se procede a pedidos de
exames sem definir uma estratégia de prioridades,
envolvendo riscos vários e “agressividade” (por

CAPÍTULO 7Aspectos metodológicos da abordagem de casos clínicos

47

exemplo exames radiológicos excessivos, ou
ausência de programação visando reduzir ao míni-
mo o número de colheitas de sangue e outros pro-
dutos biológicos) com possíveis repercussões no
tempo médio de internamento e no número de
consultas?

lI)Outro exemplo diz respeito à criança em es-
tado crítico internada em unidade de cuidados in-
tensivos, submetida a terapia complexa e assistida
por aparelhagem sofisticada. Nesta circunstância,
como se depreende, a criança terá que ser manuse-
ada com extrema cautela, pois a mesma está «sub-
mersa» em aparelhos. Face à imensidão de dados
fornecidos pelos diversos tipos de monitorização
biofísica e bioquímica, uma tendência, nestes ca-
sos, é minimizar certos passos fundamentais do
exame objectivo, sem tirar partido de certas regras
da semiologia clássica aplicável aos casos especiais
dos doentes em cuidados intensivos.
III)É também frequente assistir-se ao início do
relato formal do caso começando pelo fim (por
exemplo, descrição dos resultados analíticos, ima-
giológicos, ou dos dados fornecidos pelos moni-
tores), antes de se dar a conhecer os eventos clíni-
cos das últimas horas assim como os dados
fornecidos pela observação convencional exequí-
vel com instrumentos clássicos que, mesmo neste
contexto, continuam a ter o seu papel. Aeste
propósito valerá a pena citar uma autoridade em
intensivismo, Swyer,afirmando que a monitoriza-
ção humana em unidades de cuidados especiais e
intensivos é tão importante como as monitori-
zações biofísica e bioquímica.

Análise crítica

Tendo como base o conceito actual da Pediatria,
não como especialidade, mas como Medicina inte-
gral de uma época da vida que se inicia com a fe-
cundação e se conclui com o fim da adolescência,
Ballabrigachamou a atenção para o risco da perda
da unidade da pediatria com a multiplicação das
especialidades pediátricas (áreas específicas cujo
desempenho implica a aplicação de determinadas
técnicas). Este panorama é susceptível de gerar, se-
gundo o autor, a chamada síndroma do super es-
pecialista, traduzida pela tendência de transferir a
prática de tecnicismo exagerado para o período de
formação básica do clínico geral ou pediatra geral,

o que constitui uma perversão do respectivo pro-
cesso educativo.
Aeste propósito, Charneyafirmou que, se não
proporcionarmos aos internos em formação as
oportunidades para a concretização de determina-
dos objectivos (os quais podem ser sintetizados no
saber, no saber estar, no saber fazer com justifi-
cação, no saber comunicar e no saber investigar),
e não promovermos o desenvolvimento de quali-
dades essenciais de perspicácia, de rigor e de sen-
tido crítico, estaremos a criar-lhes frustrações, po-
dendo os respectivos formadores ser culpados de
negligência educativa.
Aelaboração da história clínica em moldes clás-
sicos, quer na versão de relatório escrito, quer na
de exposição oral, constitui uma modalidade ím-
par de treino clínico, sendo fundamental para o de-
sempenho profissional futuro, pois permite a abor-
dagem global de cada caso – problema; por outro
lado, dá resposta a grande número de objectivos
educativos no âmbito da formação do interno.
As tendências manifestadas por vezes pelos in-
ternos através dos exemplos relatados, correspon-
dendo a aparentes desvios da metodologia clássi-
ca de abordagem de casos clínicos são decorrentes
duma experiência pessoal e institucional, não de-
vendo ser consideradas, por isso, representativas,
do panorama nacional.
Poderão ser apontadas várias explicações para
as mesmas. Em primeiro lugar, o desenvolvimen-
to da tecnologia que, pelo rigoroso manancial de
informação proporcionada em tempo real, leva à
tentação de o clínico subvalorizar a semiologia
clássica, condicionando menor investimento na
metodologia do «crescendo» atrás referida. Fala-
se hoje, inclusivamente, numa cultura da tecnolo-
gia pela tecnologia, para utilizar a terminologia de
KelIyo qual afirma que a tecnologia tomou conta
da cultura.

Mesmo que se invoque o enorme potencial dos
exames complementares como meio de prevenir a
chamada má-prática clínica por omissão de deter-
minadas atitudes no acto médico, neste campo os
formadores têm uma grande responsabilidade no
sentido de educarem os seus estagiários a racioci-
nar em termos de custo-eficácia e a estabelecer prio-
ridadesquanto aos exames complementares a so-
licitar, sempre em obediência à anamnese, ao exa-
me objectivo e às hipóteses de diagnóstico formu-

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

48

ladas, numa atitude permanente de humanização.
Aliás, esta noção de necessidade de procedimento
metódico e correcto, com uma boa relação custo-
eficácia, está implícita numa frase de Oski,tra-
duzindo o grande saber, o bom senso, a ironia e o
espírito crítico que caracterizavam este mestre:

«Refore ordering a test, decide what you will do if it is
positive or negative. If both answers are the same, don't
do the test».

Outras explicações estarão relacionadas com a
deficiente preparação durante o período de ensino
pré-graduado e com a abolição da clássica prova
clínica (quer na versão de relatório escrito, quer na
versão de desempenho «ao vivo» com exposição
oral perante o júri) da maioria dos concursos da
carreira hospitalar. Tais provas constituiam, de fac-
to, um forte estímulo, quer para os formadores,
quer para os estagiários, e permitiam, por outro la-
do, uma selecção mais rigorosa de competências e
de vocações.

Estratégia

Entre várias estratégias de abordagem e registo de
dados de casos clínicos, cabe salientar uma modali-
dade baseada na orientação por problemas, co-
nhecida pela sigla SOAPcom o seguinte significado.
S = subjectivo (registo de sinais, sintomas, ocor-
rências, eventos);
O = objectivo (registo de dados objectivos com-
provados através do exame físico ou de exames
complementares realizados com justificação);
A= avaliação (registo dos dados disponíveis
com interpretação – por ex. esplenomegália
porquê?; anemia porquê?, sopro cardíaco porquê?
diarreia porquê? rectorragias porquê?)
P= plano (registo do plano de actuação in-
cluindo neste conceito não só a terapêutica e es-
quema nutricional, como os cuidados a prestar em

geral, e eventuais novos exames complementares),
sempre em função dos dados disponíveis, da lista
de problemas e da actualização do diagnóstico.
Esta estratégia, de acordo com a nossa experi-
ência, tem diversas vantagens: obedece ao princí-
pio do “crescendo” atrás referido, contribui para a
prática do raciocínio clínico, cria hábitos de regis-
to mais rigorosos facilitando o processo de comu-
nicação e as tarefas do interno, quer nas apresen-
tações em reuniões de discussão de casos, quer na
visita clínica.

Aprática destes gestos no dia-a-dia sob a ori-
entação do sénior-tutor, facilitam a aquisição de
competência clínica, em obediência aos princípios
fundamentais da antiquíssima tradição Hipocrá-
tica, os quais podem ser sintetizados no Quadro 1.
Lá diz o ditado: «Oiço e esqueço; vejo e lembro-
me; faço e compreendo».
Em suma, se no quotidiano da enfermaria ou
ambulatório, junto dos internos, se investir na abor-
dagem correcta dos casos clínicos, estar-se-á a con-
tribuir para a formação de médicos competentes,
o que se traduzirá num serviço a prestar à comu-
nidade de melhor qualidade e mais humanizado.

BIBLIOGRAFIA

Amiel-Tison C. Clinical Neurology in neonatal units. Croatian

Med J 1998; 39: 136-146

Ballabriga A. Pediatric education for specialists. In Canosa CA,

Vaughan VC , Lue HC, (eds). Changing Needs in Pediatric

Education. New York: Raven Press, 1990; 20: 81-95

Charney E. La formación de los pediatras para la asistencia pri-

maria. Pediatrics (ed esp.) 1995; 39: 75-7

Chou P, Miller L, Corro C. Writting high-quality progress notes.

ln: Pomerance JJ, Richardson CJ, (eds). Neonatology for the

Clinician. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1993:

31-36

Galdó A, Cruz M. Exploración Clinica en Pediatria. Barcelona:

Editorial JIMS, 1999: 1-20

QUADRO 1 – Competência clínica e pressupostos

Competência clínica

Pressupostos/Condições indispensáveis

Colheita da história clínica

Formação básica/ Aquisição de conhecimentos

Exame físico/observação

Treino/ Aquisição de aptidões

Diagnóstico

Lógica indutiva / Raciocínio hipotético-dedutivo

Actuação/tratamento

Aquisição de atitudes

Prognóstico

Experiência

CAPÍTULO 8A imagiologia em clínica pediátrica

49

Gill D, O'Brien N. Paediatric Clinical Examination. Edinburgh:

Churchill Livingstone, 1998: 1-25

Goldbloom RB. Pediatric Clinical Skills. New York: ChurchilI

Livingstone, 1999: 38-42

Gomes-Pedro J. Educação Médica Pediátrica. Acta Pediatr Port

1995; 26: 333-338

Gordon IB. Office Medical Records. Pediatr Clin North Am

1981; 28: 565-583

Hartline JV. Consultation, the art of conveying science and

opinion. In: Pomerance JJ, Richardson CJ, (eds).

Neonatology for the Clinician. Norwalk, Connecticut:

Appleton & Lange, 1993: 37-46

Kelly K. The third cuIture. Science 1998; 279: 992-993

Oski FA. Commentary. The Year Book of Pediatrics – 1985.

Chicago: Year Book Medical Publishers lnc, 1985: 29

Petrie JC, McIntyre N. The Problem Oriented Medical Record.

Edinburgh: Churchill Livingstone, 1979: 35-71

Swyer PR. The Intensive Care of the Newly Bom – Physiological

PrincipIes and Practice. Basel: S Karger, 1999: 51-4

UEMS. Training for specialists in Pediatrics. Basis for discus-

sion by the European Pediatric Board. Brussels, 1996

Crespo M. La formación de especialistas en Pediatria. An Esp

Pediatr 1997; 47: 13-37

8

A IMAGIOLOGIA EM CLÍNICA

PEDIÁTRICA

Francisco Abecasis, Eugénia Soares

e Leonor Bastos Gomes

Importância do problema

AImagiologia constitui hoje uma matéria vastíssi-
ma assumindo um papel progressivamente cres-
cente na avaliação diagnóstica, compreensão,
tratamento e seguimento das doenças da idade
pediátrica.

O explosivo desenvolvimento tecnológico dos
últimos 30 anos, com reflexo na variedade das té-
cnicas de imagem hoje postas à disposição do ima-
giologista, tem determinado que este especialista
esteja cada vez mais envolvido na selecção e ade-
quada sequência dos exames a realizar.
As vantagens e limites desses estudos, e tam-
bém o seu custo, devem ser criteriosamente pon-
derados face às situações em avaliação, tendo sem-
pre como pano de fundo o grupo etário em apreço
que impõe redobrada atenção no reconhecido
efeito nocivo da radiação X, no eventual risco da
sedação e da anestesia, na possível alergia aos pro-
dutos de contraste iodados, sem esquecer a possi-
bilidade de trauma físico e psicológico.
Para rendibilizar vantagens e diminuir riscos, o
exame imagiológico deverá estar orientado para o
problema clínico específico da criança em estudo;
e, para essa selecção, a anamenese, o exame físico,
os dados laboratoriais e as considerações diagnós-
ticas assumem um interesse frequentemente deci-
sivo, pelo que a discussão partilhada entre o clíni-
co e o imagiologista constitui factor indispensável
para assegurar melhor qualidade nos cuidados de
saúde em Clínica Pediátrica. De referir que a uti-
lização de equipamentos topo de gama é também
determinante para o rigor do citado exame.

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

50

Embora os estudos radiológicos clássicos ain-
da hoje sejam os de maior utilização em Pediatria
(mais de 70% dos exames), decidiu-se neste capí-
tulo abordar aspectos essenciais das técnicas de
imagem mais modernas em utilização corrente na
investigação imagiológica: (a ecografia, a tomo-
grafia computadorizada e a ressonância magnéti-
ca) relacionados com as suas aplicações preferen-
ciais em diferentes órgãos e sistemas e com as res-
pectivas virtualidades e limitações.

Ecografia

Aecografia merece um lugar de destaque num
serviço de imagiologia pediátrica. Constitui técni-
ca de primeira linha em muitas situações e fre-
quentemente a única a empregar face ao seu valor
informativo.

Tornou-se um método de diagnóstico por ima-
gem particularmente atractivo por não utilizar ra-
diação ionizante, não ter efeitos biológicos com-
provados, ter um preço acessível, captar imagens
em tempo real, multiplanares, não necessitar de
grande colaboração por parte do examinado e pro-
porcionar uma excelente resolução de imagem na
criança, devido à pequena quantidade de gordura
corporal e à sua parede de espessura reduzida. O
exame deve ser rápido, em ambiente calmo e
agradável, proporcionando a melhor colaboração.
Os avanços tecnológicos dos novos equipa-
mentos de ecografia permitem, cada vez mais,
maior número de aplicações incluindo apoio ima-
giológico em tempo real para a realização de
biópsias, aspiração e drenagem de colecções. No
entanto, estruturas como o ar, o osso, o metal, per-
turbam a propagação da onda acústica e impossi-
bilitam a avaliação de órgãos subjacentes limitan-
do a avaliação ecográfica em determinadas áreas
como no crânio, em certos territórios do pescoço e
no tórax.

Indicam-se as principais patologias para cujo
diagnóstico a ecografia contribui:
• Na cabeça, o exame transfontanelar no
recém-nascido (RN) pré-termo tem como
principais indicações a detecção de hemorra-
gia intracerebral e seu estudo evolutivo; a
ecografia transfontanelar permite também o
estudo inicial de anomalias congénitas e
hidrocefalia.

• Aecografia permite uma avaliação anatómi-
ca da medula no lactente até aos três meses
de idade, antes de os arcos vertebrais com-
pletarem a ossificação. Aprincipal indicação
para a realização deste exame é a suspeita de
disrafismo oculto.
• No pescoço, a ecografia é utilizada para es-
tudo morfológico da tiroideia, das glândulas
salivares, timo, para diagnóstico de certas
massas cervicais, tais como quisto do canal
do tiroglosso, anomalias dos arcos bran-
quiais, torcicolo congénito, adenopatias e lin-
fangioma quístico.
• No tórax, o estudo cardíaco constitui a prin-
cipal indicação ecográfica, sendo, neste
domínio, da competência da cardiologia. A
ecografia constitui também um importante
método imagiológico coadjuvante da radio-
grafia do tórax na avaliação de lesões do
parênquima pulmonar (consolidações, atele-
ctasias, abcessos, áreas de necrose e lique-
facção), da pleura (derrames, tumores), do
mediastino (massas, posicionamento de
cateteres), parede torácica e diafragma (hér-
nias, eventração, parésia).
• No abdómen a ecografia é primeiro exame
imagiológico a realizar no estudo morfológi-
co do fígado, sistema hepatobiliar, pâncreas
e baço. Detecta anomalias congénitas e

FIG. 1

Estenose hipertrófica do piloro. Ecografia evidenciando canal

pilórico alongado e aumento de espessura da parede

CAPÍTULO 8A imagiologia em clínica pediátrica

51

adquiridas como sejam as inflamátorias/in-
fecciosas, infiltrativas e tumorais.
• No estudo do aparelho digestivo tem particu-
lar interesse no diagnóstico de estenose
hipertrófica do piloro (Fig. 1), (dispensando
outros métodos de diagnóstico), na invagi-
nação intestinal (Fig. 2) permitindo seguir a
desinvaginação, quer por clister hidrostático,
quer por método pneumático; esta particu-
laridade poupa a criança a radiação desne-
cessária induzida pelos métodos conven-
cionais. Actualmente é um exame de referên-
cia na suspeita de apendicite, na má rotação
intestinal, na enterocolite necrosante, na du-
plicação entérica, espessamentos e infil-
trações da parede intestinal, anomalias ano-
rectais, quistos abdominais, tumores abdo-
minais incluindo adenomegálias, e nos trau-
matismos abdominais.
• No aparelho urinário: demonstração de
anomalias do tracto superior (agenesia renal,
anomalias de posição, bifidez, duplicidade),
nas anomalias do tracto inferior, do uréter
distal (megauréter primário, uréter ectópico,
ureterocele), da bexiga (anomalias do úraco,
duplicação da bexiga, divertículos), da cloa-
ca, da uretra (válvulas da uretra posterior).
Em estudos pré-natais tem indicação para
avaliar anomalias detectadas (dilatação piélica,
hidronefrose (Fig. 3), megauréter, rim multiquísti-
co). Na infecção urinária comprovada: para de-
tecção de anomalias morfológicas do aparelho uri-
nário, litíase, lesões directas do parênquima renal,
nefronia lobar, abcessos. Aecografia renal é ainda
informativa nas seguintes situações: doenças quís-

ticas dos rins, nos tumores renais, com especial
destaque se existir suspeita do tumor de Wilms,
traumatismos, e hipertensão arterial.
• As glândulas supra-renais são bem visíveis
no RN, tornando-se de difícil caracterização
por ecografia a partir de um mês de idade. A
ecografia pode demonstrar sinais de hemor-
ragia, abcessos, quistos e tumores sólidos co-
mo o neuroblastoma.
• No aparelho genital feminino, a ecografia
permite caracterizar a morfologia do útero e
dos ovários, detectar anomalias congénitas,
alterações do desenvolvimento (em particu-
lar relacionadas com a puberdade), patologia
tumoral, infecciosa, isquémica (torção do
ovário).
• Nos orgãos genitais masculinos, a ecografia
é o método de escolha para examinar o
escroto e os testículos, alterações congénitas,
escroto agudo, tumores testiculares e extra
testiculares.
• No sistema músculo-esquelético a ecografia é
indicada para detectar displasia da anca, sendo
considerada o exame de primeira linha antes
da ossificação dos núcleos epifisários femorais.
No serviço de urgência é frequentemente re-
querida para o diagnóstico de sinovite tran-
sitória da anca e lesões traumáticas dos tecidos
moles. Aecografia também contribui para o
diagnóstico de patologia inflamatória/infec-
ciosa e tumoral dos tecidos moles.

FIG. 2

Invaginação intestinal ileo-cólica. Corte transversal ecográfico.

FIG. 3

Hidronefrose. Corte sagital ecográfico pré-natal.

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

52

Ecografia Doppler

Aecografia Doppler (eco-doppler) actualmente
não deve ser dissociada da ecografia, pois o estu-
do doppler pode acrescentar em todas as áreas es-
tudadas e apontadas anteriormente mais dados
semiológicos, designadamente possibilitando de
forma rápida informar se existe vascularização e
caracterizá-la. Sendo a patologia vascular periféri-
ca menos frequente que no adulto, o eco-doppler
é mais requisitado na suspeita de complicações de
cateterismos.

No RN o eco-doppler é solicitado no estudo
transfontanelar para avaliar a vascularização cere-
bral arterial e venosa, verificar se determinada es-
trutura corresponde a vaso, e para apreciar o efeito
da hidrocefalia na circulação cerebral. É requerido
principalmente: na pesquisa de trombo após
cateterismo dos vasos umbilicais, devido à eleva-
da incidência de trombo aórtico nestes doentes; e
na suspeita de trombose da veia renal em crianças
com problemas perinatais graves apresentando
massa abdominal, hematúria e hipertensão arterial
transitória.

Nos exames programados, tem um papel in-
discutível na avaliação dos transplantes renal e
hepático. Nas crianças com hepatopatia crónica
possibilita a detecção de hipertensão portal,
demonstra alterações do calibre e do fluxo de veias
esplâncnicas, a presença de circulação venosa co-
lateral (shuntsespontâneos porta-sistémicos,
salientando-se as varizes esofágicas).
Este exame constitui ainda um bom indicador
da permeabilidade dos vasos renais arteriais e
venosos e da vascularização do parênquima renal.
Entre outras situações, permite identificar sinais
de necrose tubular aguda, pielonefrite aguda e
obstrução aguda do uréter.
Na patologia tumoral, o exame por eco-
doppler pode realçar a hipervascularização de de-
terminados tumores como o hemangioendote-
lioma hepático. De referir, no entanto, que não per-
mite o diagnóstico diferencial entre tumor benigno
ou maligno. Por outro lado, permite avaliar o
estádio evolutivo de alguns tumores ao demons-
trar a invasão vascular; é o caso do tumor de Wilms
que pode originar trombose da veia renal e da veia
cava inferior.

No serviço de urgência o eco-doppler tem apli-

cações importantes na avaliação do traumatismo
abdominal fechado, no abdómen agudo, na
pielonefrite aguda e no escroto agudo (diagnósti-
co diferencial entre torção testicular e orquiepi-
didimite).

Tomografia computadorizada

Atomografia computadorizada (TC) utiliza radia-
ção X; a mesma veio modificar a investigação ima-
giológica em múltiplas situações patológicas em
Pediatria, independentemente da menor aplicação
e desenvolvimento em relação ao verificado no es-
tudo do adulto, tendo em conta aspectos específi-
cos do grupo etário em estudo: menor quantidade
de gordura, estruturas anatómicas mais finas e di-
ficuldades de mobilização, necessidade frequente
de administração endovenosa de contraste e de
sedação/anestesia.
Contudo, a reconhecida resolução espacial, o
pormenor anatómico e capacidade de avaliação
tecidual proporcionadas pelos cortes seccionais da
TC, a utilização de cortes de espessuras de 1-2 mm
(alta resolução), a possibilidade de se proceder a
reconstruções bi e tridimensionais, tornaram-na
uma técnica de imagem muito importante e, por
vezes, indispensável para aplicação em patologia
neurológica, na doença neoplásica, na criança poli-
traumatizada, e para visualização de estruturas
aéreas, ósseas e vasculares, apenas para citar al-
guns exemplos. Em casos seleccionados a TC pode
também orientar a realização de biópsias ou drena-
gens.

Os últimos avanços em TC, nomeadamente no
final da década de 90 com aquisição volumétrica
na utilização helicoidal (espiral) e, nos anos mais
recentes, através do emprego da tecnologia de
multidetectores, embora à custa de maior dose de
radiação, vieram encurtar de forma significativa o
tempo de aquisição das imagens, diminuindo o
número de sedações/anestesias.
Por outro lado, aumentaram a capacidade de
detecção de pequenas lesões, melhoraram a apre-
ciação nos estudos após administração de con-
traste endovenoso e permitiram reconstruções bi e
tridimensionais de grande qualidade, aspectos
com particular interesse em patologia das vias
aéreas, óssea, vascular, e em endoscopia virtual.
• No estudo do pescoço tem sobretudo inter-

CAPÍTULO 8A imagiologia em clínica pediátrica

53

tração endovenosa de contraste e com aquisi-
ção rápida dos cortes, na distinção entre parên-
quima hepático normal e anormal; assim, per-
mite detectar e caracterizar tumores primi-
tivos, metástases e abcessos. Tem indicação na
doença vascular e em patologia traumática.
Revela-se ainda auxiliar importante na ava-
liação pré e pós-transplante hepático e na in-
vestigação de dilatações das vias biliares.
• No estudo do baço e do pâncreas, as lesões de
etiologia infecciosa, tumoral e traumática
constituem as principais indicações para o
emprego da TC, permitindo detectar pe-
quenos nódulos e anomalias vasculares nos
estudos contrastados com aquisição rápida
dos cortes.
• No tubo digestivo a TC está reservada, so-
bretudo, para apreciação de processos com
envolvimento extraluminal da parede, no
compromisso traumático, esclarecimento de
alterações suspeitas com outras técnicas de
imagem, no seguimento de lesões tumorais e
na avaliação de extensão e complicações da
doença inflamatória intestinal.
• ATC contribui para a caracterização do en-
volvimento peritoneal na ascite, nos abcessos
ou na doença neoplásica predominantemen-
te secundária.

esse na distinção de lesão supurada ou não
supurada, na avaliação morfológica de mas-
sas, quer para definir ponto de partida, quer
para avaliar a extensão e repercussão das
mesmas sobre estruturas adjacentes.
• No tórax a TC é o método de imagem prefe-
rencial para lesões ocupantes do espaço no
mediastino, ou de anomalias ou alargamen-
tos mediastínicos suspeitos na radiografia do
tórax (Fig. 4).
Em relação ao parênquima pulmonar tem par-
ticular indicação na doença metastática, na defi-
nição anatómica de lesões complexas, eventual-
mente congénitas com ou sem vascularização
normal, na caracterização da doença pulmonar di-
fusa e das vias aéreas centrais e periféricas, assim
como na investigação de lesões focais, em particu-
lar para esclarecer a relação de um nódulo ou mas-
sa com a pleura e diafragma.
Quer em relação ao mediastino, quer ao parên-
quima, a TC está indicada na avaliação do doente
politraumatizado estável com lesão torácica.
Cabe referir ainda que se trata dum método
auxiliar importante na distinção entre processo
pleural e parenquimatoso em localização periféri-
ca, e para investigar lesões da parede torácica.
• Na patologia do fígado e vias biliares são par-
ticularmente úteis os estudos com adminis-

FIG. 4

Teratoma quístico maduro do mediastino. Radiografia do Tórax (A) e TC após contraste (B).

B

A

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

54

• No rimas principais indicações para a rea-
lização de estudos por TC são a determinação
com maior rigor do ponto de partida e carac-
terização morfológica das massas detectadas
em estudo ecográfico prévio e, também, a
avaliação de extensão do traumatismo renal.
Assume particular relevo para determinar os es-
tádios evolutivos do tumor de Wilms(Fig. 5) e, desi-
gnadamente os limites da lesão, com ou sem in-
vasão capsular, a relação da massa com órgãos ad-
jacentes e estruturas vasculares, a apreciação do rim
contralateral e eventual envolvimento ganglionar.
Tem ainda indicação na doença do parênquima
renal de natureza inflamatória/infecciosa, na
uropatia obstrutiva e em anomalias congénitas e
vasculares.

• Na investigação imagiológica retroperitoneal
tem papel importante na avaliação evolutiva do
neuroblastoma, com implicações importantes
no planeamento terapêutico. ATC tem igual-
mente indicação para avaliar o compromisso
adenopático retroperitoneal, quer em relação a
patologia tumoral loco-regional, linfoma ou
neoplasias com outra localização primária,
quer em relação a anomalias vasculares ou al-
teração dos tecidos moles retroperitoneais.
• Na cavidade pélvica a TC tem particular in-
teresse na avaliação dos estádios evolutivos
de doença maligna com ponto de partida
ginecológico e na caracterização de massas
complexas.
• No sistema músculo-esquelético saliente-se a

aplicação da TC em problemas ortopédicos
seleccionados, nas anomalias congénitas ou
de desenvolvimento ósseo (Fig. 6) de que são
exemplo a displasia das ancas sobretudo
aquelas com reduções instáveis, na ante e
retroversão do colo do fémur e nas sinostoses
társicas. É igualmente importante em patolo-
gia traumática, no estudo de fracturas em
áreas anatómicas complexas e na avaliação
de complicações pós-traumáticas, nomeada-
mente de natureza infecciosa. Desempenha
finalmente papel de relevo na apreciação da
doença neoplásica óssea e das partes moles.
• No diagnóstico neurorradiológico com o ad-
vento da ressonância magnética tem-se vindo
a verificar um crescente declínio do papel da
tomografia computadorizada, fundamental-
mente na avaliação do sistema nervoso cen-
tral. No entanto, a TAC continua a ser a técni-
ca de eleição de abordagem neurorradiológica
em situações de urgência/emergência.
Sem se pretender ser exaustivo ou estabelecer
algoritmos de decisão clínico-imagiológica, é rela-
tivamente consensual que a TC continua a ser o
exame de primeira intenção na investigação ima-
giológica nas seguintes circunstâncias:
• Traumatismo crânio-encefálico acidental
• Traumatismo crânio-encefálico no contexto
de criança sujeita a maus tratos para detecção,
para além de lesões intracranianas, de frac-
turas múltiplas da calote e/ou base do crânio.
• Traumatismo vértebro-medular determinan-
do o segmento do ráquis a ser estudado. De
salientar a enorme limitação da TC no dia-
gnóstico e avaliação da extensão da contusão
medular ainda que com componente hemor-

FIG. 5

Tumor de Wilmsdo rim direito. TC após contraste endovenoso.

FIG. 6

Deformação de Sprengel à direita. Reconstrução tridimensional.

Vista posterior.

CAPÍTULO 8A imagiologia em clínica pediátrica

55

rágico, bem como dos hematomas extra-axi-
ais (epidural e subdural).
• Traumatismo facial e/ou da órbita bem como
do osso temporal.
• Na suspeita de corpo estranho intra-or-
bitário.
• Na criança com sinais e sintomas de dis-
função aguda encefálica, em particular se
coexistir alteração do estado de consciência.
• Na suspeita clínica de hemorragia subarac-
noideia ou de hematoma cerebral.
• Na avaliação de hidrocefalia com anteceden-
tes de derivação.
• Na avaliação das cavidades naso-sinusais,
nomeadamente na sinusopatia inflamatória
aguda recorrente ou crónica persistente, para
detecção de alterações estruturais esqueléti-
cas ou outras que expliquem o quadro pa-
tológico, assim como para detecção de con-
sequentes lesões secundárias. Igualmente,
nas complicações da sinusite aguda e na
avaliação das consequências da extensão do
processo infeccioso à face, à órbita e ao en-
docrânio.
• Na suspeita clínica de atrésia uni ou bilateral
dos coanos.
• No estudo do osso temporal na suspeita clíni-
ca de anomalia de desenvolvimento, de
colesteatoma congénito ou adquirido, ou de
lesão tumoral (com excepção da lesão retro-
coclear), nos processos inflamatórios recor-
rentes e avaliação pós-cirurgia, e ainda nas
complicações por extensão endocraniana ou
loco-regional incluindo região cervical em ca-
sos de otite média / otomastoidite aguda.
• Na suspeita clínica de retinoblastoma em que
a presença de calcificação em lesão intra-ocu-
lar numa criança com menos de 3 anos de
idade confirma o diagnóstico.
• Na avaliação crânio-facial, fundamental-
mente órbita e base do crânio, na displasia
óssea, e na osteopetrose.
• Nas anomalias congénitas crânio-faciais, da
charneira crânio-vertebral e do ráquis.
Em clínica pediátrica e perante um quadro
fortemente sugestivo de lesão encefálica vascular,
tumoral ou infecciosa há quem defenda, como exa-
me prioritário a efectuar, a ressonância magnética
pelo seu maior rigor diagnóstico e topográfico.

Num contexto clínico pouco consistente de or-
ganicidade, aceita-se que a TC seja o primeiro es-
tudo neurorradiológico a realizar.
Actualmente a TC é, cada vez mais, encarada
como exame complementar da ressonância mag-
nética no estudo da lesão tumoral ou infecciosa do
crânio e coluna vertebral indiciada por outras té-
cnicas diagnósticas, tais como a radiologia con-
vencional ou a cintigrafia. Aexcepção é o osteoma
osteóide.

ATC não é, seguramente, o exame a efectuar
na suspeita de lesão medular ou de anomalia mal-
formativa da medula e/ou da cauda, não sendo
também o estudo elegível do eixo hipotálamo-
hipofisário, da doença neurodegenerativa ou
metabólica, nem da suspeita de trombose venosa
a não ser que se realize angio-TC.
Ainda a salientar a supremacia da TC em re-
lação à RM no diagnóstico da calcificação ence-
fálica.

Em clínica pediátrica haverá que relembrar a
pertinência da dose cumulativa de radiação ioni-
zante decorrente de estudos comparativos e/ou
evolutivos, e a importância de se estabelecerem
protocolos utilizando-se alternativamente as téc-
nicas imagiológicas disponíveis.
No recém-nascido a TC é um exame que, se
possível, se deve evitar.

Ressonância magnética

Aintrodução clínica das técnicas de ressonância
magnética (RM) representou novo e importante
avanço qualitativo no diagnóstico pela imagem,
obtida cada vez com maior acuidade. Hoje em dia,
na clínica pediátrica a RM é indiscutivelmente a
técnica imagiológica de excelência com maior po-
tencialidade diagnóstica na avaliação crânio-ence-
fálica e vértebro-medular em particular. Nos ou-
tros compartimentos anatómicos a sua aplicabili-
dade não está tão difundida.
O funcionamento de um equipamento de RM
e a formação da imagem são processos altamente
complexos. Pode explicar se sumariamente que a
informação (sinal) necessária para a construção da
imagem se obtém pela interacção de campos mag-
néticos com o campo magnético intrínseco dos áto-
mos de hidrogénio que se encontram largamente
distribuídos no corpo humano.

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

56

Não cabendo nos objectivos deste livro uma
descrição dos fundamentos tecnológicos da RM, os
quais estão acessíveis na bibliografia inclusa, para
compreensão do leitor descreve-se o significado
dalguns termos:
T1 – Tempo de relaxação longitudinal
T2 – Tempo de relaxação transversal
DP– Nº de protões de hidrogénio num tecido
ADC – Apparent Diffusion Coeficientou Coefi-
ciente de difusão aparente.
As imagens podem ser ponderadas em T1, den-
sidade protónica (DP) e T2. As ponderações DPe
T2 têm maior acuidade na detecção da alteração
tecidual, e o T1 maior rigor anátomo-morfológico.
ARM tem como principal vantagemneste
grupo etário a não utilização de radiação ionizante,
embora sejam conhecidos efeitos biológicos condi-
cionados pelo potente campo magnético estático e
pela radiofrequência; até à data não se demonstrou
que tivessem significativa relevância clínica. A
referida técnica apresenta, como atributos de su-
premacia em relação às outras tecnologias: a sua óp-
tima resolução de contraste e resolução espacial que
possibilita uma excelente diferenciação dos tecidos,
nomeadamente na identificação da anormalidade
tecidual; o seu rigor na localização anatómica e na
relação topográfica lesional, consequência da
aquisição de imagens em diferentes planos ortogo-
nais; e a ausência de regiões anatómicas “cegas”.
De destacar as suas enormes potencialidades
traduzidas, nomeadamente, pela possibilidade de
estudos dinâmicos, de aquisição volumétrica com
reconstrução tridimensional, de angio-RM arterial
e venosa, de avaliação quantitativa do fluxo do
líquor, de espectroscopia, de estudos de perfusão
e de urografia.

Asua informação diagnóstica é somente infe-
rior à TC na avaliação das seguintes situações:

anomalias do crânio, da face incluindo órbita, e do
ráquis; na lesão predominatemente osteoconden-
sante do osso ou respeitante essencialmente à cor-
tical óssea; na lesão esquelética com fractura; na
avaliação do canal auditivo externo e ouvido mé-
dio; na avaliação pré-cirúrgica para cirurgia en-
doscópica naso-sinusal; no diagnóstico diferencial
entre calcificação tecidual e depósitos de outras
substâncias paramagnéticas tais como hemosside-
rina ou ferritina; e no diagnóstico, no período agu-
do, da hemorragia subaracnoideia.

Como desvantagenshá a salientar, entre ou-
tras: o estudo é prolongado, o que obriga a sedação
profunda ou anestesia na criança não colaborante,
ou com claustrofobia (explicável pelo tipo de apa-
relhagem); não poder ser realizada em doentes
portadores de estimuladores eléctricos ou de bom-
bas infusoras, com próteses ou implantes metáli-
cos, com “clips” vasculares ou outro material com
conteúdo ferromagnético; ou ainda em doentes com
certos tipos de adesivos para administração cutânea
de terapêutica, podendo induzir queimaduras.
Uma vez que as consequências de não se res-
peitarem as regras de segurança são sempre gra-
ves, podendo inclusivamente conduzir à morte,
deve ter-se sempre presente a noção de possíveis
contra-indicações optando, em caso de dúvida,
por outra técnica de imagem.
Adifusão associada ao mapa de ADC permite
diagnosticar as situações em que ocorre restrição
da mobilidade da molécula de água como seja no
edema citotóxico da lesão vascular isquémica agu-
da, no abcesso cerebral, e nalgumas doenças
metabólicas que cursam com edema da mielina.
Há indicação para administração endovenosa de
produto de contraste paramagnético na lesão tu-
moral, infecciosa e para-infecciosa, nalgumas
doenças neurodegenerativas como na doença de
Alexander, na adrenoleucodistrofia e na esclerose
múltipla; e igualmente sempre que se coloquem
dúvidas de diagnóstico diferencial.
No recém-nascido com quadro de encefalopa-
tia aguda é um exame de segunda intenção, geral-
mente quando os achados ecográficos são dis-
crepantes com a clínica ou suscitam dúvidas dia-
gnósticas. Ainda neste grupo etário discute-se ac-
tualmente a aplicabilidade da RM (utilizando as
técnicas de difusão incluindo o mapa de ADC e a
sua quantificação, a espectroscopia e as habituais
ponderações T1 eT2) no diagnóstico na fase hiper-
aguda da encefalopatia hipóxico-isquémica, da
lesão vascular isquémica e da leucomalácia peri-
ventricular, em particular na ausência da lesão
cavitada.

De salientar que na suspeita de lesão intra-
raquidiana a RM é o único exame não invasivo
com maior sensibilidade diagnóstica; de destacar
ainda a elevada especificidade da RM no diagnós-
tico do hematoma subagudo e na trombose venosa
aguda e subaguda.

CAPÍTULO 8A imagiologia em clínica pediátrica

57

ARM está indicada como estudo comple-
mentar da TC,
ou como primeira abordagem ima-
giológica, na criança com manifestações clínicas
sugestivas de:

• Doença vascular isquémica ou hemorrágica
de etiologia arterial ou venosa, chamando-se
a atenção para a importância da angio-RM
(Fig. 7) como primeira abordagem não inva-
siva dos vasos cervicais e endocranianos.
• Tumor intracraniano.
• Encefalite.
• Infecção bacteriana ou fúngica (granuloma;
cerebrite ou abcesso; ventriculite; empiema
sub ou epidural).
• Encefalomielite aguda disseminada.
• Anomalia malformativa encefálica.
• Facomatoses.
• Hipomielinização, atraso de mielinização.
• Esclerose múltipla (Fig. 8).
• Doença metabólica ou neurodegenerativa.
• Disfunção do eixo hipótalamo-hipofisário.
• Complicação de meningite.
• Hidrocefalia.
• Lesão expansiva intra-orbitária e estudo das
vias ópticas.

• Complicação endocraniana da otite média /
otomastoidite e da sinusite.
• Lesão medular traumática, infecciosa ou tu-
moral.
• Disrafismo incluindo estudo da medula, cau-
da equina e charneira crânio-vertebral.
• Tumor vertebral ou paravertebral.
• Espondilodiscite (Fig. 9).
De destacar ainda a importância da RM nas
seguintes situações:
• Estudo evolutivo da lesão tumoral para
avaliação de eficácia terapêutica, na detecção
precoce de recidiva e na deteção de metás-
tases ao longo do neuro-eixo, como por
exemplo no meduloblastoma.
• Avaliação pós-cirúrgica da anomalia malfor-
mativa.
• Avaliação das lesões sequelares de trauma-
tismo crânio-encefálico ou vértebro-medular,
de hipóxia-isquémia neonatal, de prematuri-
dade, de lesão vascular ou infecciosa.
• Criança com infecção por VIH (vírus da
imunodeficiência humana) com sinais focais
ou deterioração cognitiva.
• Diagnóstico etiológico da epilepsia.

FIG. 7

Anomalia congénita da veia de Galeno. (A)Angio-RM, axial. “Fístulas” artério-venosas na parede anterior da veia prosencefálica

marcadamente dilatada, tendo como principais pedículos arteriais nutritivos as artérias pericalosas e corodeias. (B)Angio-RM

venosa, para-sagital. Proeminente dilatação da tórcula, dos seios laterais e da veia prosencefálica (veia embrionária). Marcada

hipoplasia do seio longitudinal superior.

B

A

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

58

Por fim, refere-se particular interesse da RM
nas seguintes situações:
• Investigação de massas cervicais com sus-
peita de extensão intra-raquidiana.
• Patologia cardíaca congénita e vascular torá-

cica.
• Massas mediastínicas.
• Sequestro pulmonar.
• Patologia infecciosa e tumoral da parede
torácica.
• Algumas anomalias de desenvolvimento do
tubo digestivo (atrésia ano-rectal).
• Neoplasias abdominais e retroperitoneais.
• Avaliação hepática prévia ao transplante ou
a shuntsvasculares.
• Anomalias vasculares abdominais.
• Anomalias congénitas pélvicas, nomeada-
mente em alterações ginecológicas suspeitas
através de avaliação ecográfica.
• Tumores pélvicos com a finalidade de detec-
tar invasão dos tecidos moles, alterações me-
dulares e extensão de massas pré-sagradas.
• Lesão infecciosa e tumoral, sobretudo óssea
e das partes moles.
• Lesões isquémicas do osso.
• Traumatismo articular (com lesão ligamen-

FIG. 8

Imagens de RM na Esclerose Múltipla. A) DP axial. Múltiplas lesões redondas e ovóides com hipersinal localizadas na substância

branca profunda e subcortical. B) T2 para-sagital. Múltiplas lesões redondas ou ovóides localizadas na substância branca profunda

e subcortical com expressão infra e supratentorial.

B

A

FIG. 9

Imagem de RM na Espondilodiscite . FSE T2 sagital. Marcada

redução da altura do espaço inter- somático D12/L1 traduzin-

do destruição discal associada a erosão dos planaltos verte-

brais. Lesão hiper-intensa envolvendo focalmente ambos os

corpos vertebrais e o disco intervertebral em relação com

colecção abcedada. Pequeno abcesso pré-vertebral.

CAPÍTULO 9Aspectos do serviço de patologia clínica num hospital pediátrico

59

tar, capsular e da fise).
• Patologia músculo-esquelética.
Sublinha-se a supremacia do método na avalia-
ção comparada com a TC em processos patológi-
cos nomeadamente tumorais, quando a adminis-
tração de contraste iodado está contra-indicada.

BIBLIOGRAFIA

Barkovich, AJ. Pediatric Neuroimaging. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2005

Bluth EI, Arger PH, Benson CB, Ralls PN, Siegel MJ.

Ultrasound: a practical approach to clinical problems. New

York: Thieme, 2000

Bruyn R. Pediatric ultrasound. How, why and when. London:

Elsevier Churchill Livingstone, 2005

Ketonen, LM, Hiwatashi. A, Sidhu R, Westenon PL. Pediatric

Brain and Spine. Atlas of MRI and Spectroscopy.

Berlin/Heidelberg: Springer 2005

Kirks DR. Practical Pediatric Imaging. New York: Lippincott –

Raven, 1998

Melki Ph, Helenon O, Cornud F, Attlan E, Boyer JC, Moreau JF.

Echo-doppler vasculaire et viscerale. Paris: Masson, 2001

Pfluger T, Czekalla R, Hundt C, Schubert M, Craulmer U,

Leinsinger G, Scheck R, Haln K. MR Angiography versus

Color Doppler Sonography in the evaluation of renal ves-

sels and the inferior vena cava in abdominal masses of

pediatric patients. AJR 1999;173: 103-108

Siegel M, Uker GD. Pediatric Applications of Helical (Spiral)

CT. Radiol Clin North Am 1995; 33

Siegel M. Pediatric Body CT. Philadelphia: Lippincott Williams

& Wilkins, 1999

Tanenbaum, LN. CT in neuroimaging revisited. Neuroimaging

Clin North Am, 1998

Taylor KJW, Burns PN, Wells PNT. Clinical applications of

Doppler ultrasound. New York: Raven Press, 1995

Zaoutis LB, Chiang VW. Comprehensive Pediatric Hospital

Pediatrics. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007

9

ASPECTOS DO SERVIÇO DE

PATOLOGIA CLÍNICA NUM

HOSPITAL PEDIÁTRICO

Rosa Maria Barros, Antonieta Viveiros, Antonieta

Bento, Isabel Daniel, Isabel Peres, Isabel Griff,

Margarida Guimarães, Virgínia Loureiro e Vitória Matos

Objectivo do Serviço de Patologia
Clínica

Um Serviço de Patologia Clínica (SPC) tem por ob-
jectivo principal apoiar os serviços clínicos de mo-
do a possibilitar, mediante exames comple-
mentares laboratoriais, o diagnóstico e o trata-
mento dos doentes assistidos.
Idealmente deve estar disponível 24 horas por
dia, proporcionando informação correcta e em
tempo real.

Nesta perspectiva, o SPC do HDE engloba
essencialmente as seguintes actividades:
a) Colheita de produtos biológicos;
b) Execução dos exames analíticos diversos in-
cluindo farmacocinética e farmacodinâmica das
drogas terapêuticas, técnicas de biologia molecular
para o diagnóstico de doenças infecciosas, etc.;
c) Relatório e validação dos resultados obtidos;
d) Diálogo com os clínicos na selecção do tipo
de exames analíticos mais indicados de acordo
com as hipóteses de diagnóstico do doente, pro-
porcionando apoio na interpretação dos resulta-
dos;

e) Apoio às comissões técnicas, designada-
mente comissão de controlo de infecção hospitalar
através de estudos epidemiológicos;
g) Ensino pré e pós – graduado, e investigação.
O SPC constitui uma área de fronteira interpre-
tativa com a actividade assistencial prestada ao ní-
vel dos serviços de urgência, de ambulatório e de

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

60

internamento. O mesmo tem, pois, uma missão
particular pelo facto de o seu modo de funciona-
mento poder influenciar a evolução de inúmeras
situações clínicas em função da rapidez e quali-
dade dos resultados; tal influência, para além
doutros factores, poderá traduzir-se, por exemplo,
na estadia média e tempo de permanência dos
doentes nas diversas áreas assistenciais, propor-
cionando melhor desempenho dos restantes
serviços, com consequências médicas, económicas,
individuais e sociais.
Para o obtenção de bons resultados torna-se,
pois, fundamental que exista uma capacidade de
actuação de elevado nível técnico, de actualização
de equipamentos e de métodos, assim como pes-
soal diferenciado.

Organograma

Para a prossecução dos objectivos, o SPC, com uma
direcção clínica integrando médicos patologistas
clínicos e diversos técnicos diferenciados , auxi-
liares e pessoal auxiliar, compreende as seguintes
Secções subdivididas em Áreas de Diferenciação:
1) Secção de Hematologia(Imunofenotipagem,
Hemostase,Biologia Molecular);
2) Secção de QuímicaClínica(Endocrinologia,
Oncologia,Marcadores Ósseos, Diagnóstico pré-
natal,Infertilidade, Biologia Molecular);
3) Secção de Microbiologia(Parasitologia,
Micologia, Virologia,Biologia Molecular);
4) Secção de Imunologia(Imunoalergologia,
Imunoquímica, Doenças Autoimunes, Serologia
de Infecções Víricas e Bacterianas, Biologia Mole-
cular.

Colheita de produtos biológicos

Num hospital pediátrico/HAPD são prestados
cuidados a uma população de doentes, desde
recém-nascidos de muito baixo peso (inferior a
1500 gramas), a crianças em todos os estádios de
desenvolvimento incluindo adolescentes, a adul-
tos jovens (na área de obstetrícia e ginecologia).
Num laboratório que dá apoio a esta popu-
lação, é da maior importância a colheita correcta
das amostras, a selecção de equipamentos e de
métodos que requerem pequenos volumes de
amostra (micrométodos).

Torna-se ainda fundamental que o clínico
tenha conhecimento dos valores de referência
adoptados por grupo etário e sexo, os quais são
fornecidos pelo mesmo SPC e constam de anexo ao
último volume do livro. Os equipamentos moder-
nos permitem utilizar pequenos volumes de
amostra, aspecto de grande importância num lab-
oratório pediátrico. Por exemplo, no recém-nasci-
do (RN) o hematócrito pode ter o valor de 60% ou
superior, o que condiciona volume de soro ou plas-
ma obtido por vezes ínfino em relação ao volume
de sangue colhido. Nesta perspectiva, no RN de
muito baixo peso deve ser feito um plano de
análises requeridas para evitar colheita excessiva
de sangue.

Transporte das amostras

Como regra geral há que ter em conta que todas as
amostras devem ser transportadas ao laboratório
imediatamente após a colheita. É de grande im-
portância para alguns parâmetros (como o pH e os
gases no sangue e amónia) que os respectivos tu-
bos com sangue sejam transportados em recipiente
com gelo.

Aexistência de normas de actuação no SPC, in-
cluindo o desenho de fluxos de trabalho em co-
laboração com os clínicos, possibilita a melhoria
da qualidade com menos custos.

Normas de higiene e protecção

Sendo este livro devotado à clínica pediátrica e
uma vez que está previsto o estágio de estudantes
e de clínicos no laboratório, optou-se por selec-
cionar algumas normas de higiene e protecção
adoptadas no SPC do HDE, as quais têm a ver com
o “saber estar” no ambiente de laboratório.

Higiene pessoal

Em todas as zonas de trabalho onde se verifique
risco de contaminação por agentes biológicos:
• Deve praticar-se a mais rigorosa higiene no tra-
balho (prioridade para a lavagem das mãos).
• Não deve ser permitido comer, beber ou fumar.
• Devem estar devidamente cobertas e protegidas
as feridas ou outras lesões cutâneas.
• Deve evitar-se tocar com as mãos nos olhos, na-
riz ou boca, enquanto se trabalha.

CAPÍTULO 9Aspectos do serviço de patologia clínica num hospital pediátrico

61

Cuidados na recolha, manipulação
e tratamento de produtos biológicos

• Devem estar definidos os processos para a reco-
lha, manipulação e tratamento de amostras de
origem humana e animal.
• Não deve ser permitida a pipetagem à boca, sub-
stituindo-a por processos automáticos ou manuais.
• Os procedimentos técnicos devem ser executa-
dos de modo a evitar a formação de aerossóis ou
gotículas. Sempre que seja possível a formação
de aerossóis, devem ser usados meios de pro-
tecção ocular e respiratória, ou trabalhar as
amostras em câmara de segurança.
• Deve evitar-se flamejar as ansas. Utilizar, de
preferência, ansas de uso único ou micro-incine-
radores.
• O material lascado ou partido deve ser elimina-
do com segurança.
• Os frascos e ampolas de vidro devem ser ma-
nipulados com cuidado para não derramar o seu
conteúdo e/ou não provocar aerossóis. Utilizar,
de preferência, tubos e frascos com tampa rosca-
da.

• O uso de agulhas deve ser evitado, quando pos-

sível.
• As agulhas não devem ser recapsuladas.
• As agulhas devem ser colocadas em contentores
para corto-perfurantes, sem ultrapassar 3/4 da
capacidade dos mesmos.

Atitudes em caso de acidente

• As picadas ou cortes ocorridos durante o traba-
lho devem ser imediatamente tratados. Devem
ser deixados sangrar (mas não chupar!) e lava-
dos com água corrente, sem serem esfregados.
• Se as mucosas dos olhos, nariz ou boca forem
atingidas por salpicos, devem ser muito bem
lavadas com água corrente. Deve existir um es-
pelho por cima do lavatório para facilitar o “au-
to-tratamento” dos salpicos.
• Em caso de perfuração ou ruptura das luvas, es-
tas devem ser removidas; em seguida deve
lavar-se as mãos antes de calçar nova luvas.
• Qualquer acidente ou incidente que possa ter
provocado a disseminação de um agente bio-
lógico susceptível de causar uma infecção e/ou
doença no homem, deve ser imediatamente co-
municado ao responsável pela segurança. Deve
ser dado conhecimento do facto a todos os tra-

balhadores, assim como das medidas tomadas
ou a tomar a fim de solucionar a situação.

Equipamento protector

Estão incluídos nesta categoria as batas, os aven-
tais impermeáveis, as luvas, os óculos e as más-
caras.
• É obrigatório o uso de bata para uso exclusivo
nas áreas de trabalho; por isso, a mesma não
deve ser usada em locais fora do laboratório (se-
cretárias, biblioteca, cantinas, salas de convívio,
etc.).

• Abata deve fechar atrás, e deve ter mangas com-
pridas e punhos apertados.
• O vestuário de protecção não deve ser arruma-
do no mesmo cacifo que o vestuário pessoal.
• Deve haver cabides para pendurar as batas “em
uso”, situados perto da saída da sala de trabalho.
• Todo o vestuário utilizado no laboratório deve
ser enviado para a lavandaria como roupa conta-
minada.
• O vestuário protector existente deve ser sufi-
ciente para assegurar a mudança regular (pelo
menos duas vezes por semana ou diariamente e,
ainda, para uso de visitantes ocasionais).
• Deve haver número suficiente de protectores
para os olhos (preferencialmente na forma de vi-
sor).

• Todo o vestuário contaminado por agentes bio-
lógicos no decurso do trabalho deve ser muda-
do imediatamente e descontaminado por méto-
dos apropriados antes de ser enviado para a la-
vandaria.

Descontaminação e limpeza

• O plano geral de limpeza para todo o laboratório
deve ser compatível com o horário de laboração
do mesmo, e feito de acordo com a coordenado-
ra do serviço.
• Os pavimentos, as bancadas e outras superfícies
de trabalho devem ser limpos no fim do dia.
• Devem ser limpos periodicamente os tectos e as
paredes, assim como as janelas e fontes de luz ar-
tificial, de acordo com o programa anual de
limpeza.
• Qualquer área de contaminação acidental com
sangue ou líquidos orgânicos, culturas bacterio-
lógicas, etc., deve ser coberta com toalhetes de
papel ou tecido, e sobre eles verter hipoclorito de

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

62

sódio a 1%, deixando actuar durante 30 minutos.
Após este tempo, limpar as superfícies sujas.
• O material de uso único deve ser colocado em
contentores apropriados, hermeticamente fecha-
dos, para ser eliminado; ou, se tal não for pos-
sível, deve ser descontaminado previamente.
• O material para reutilização deve ser desconta-
minado por autoclavagem.

BIBLIOGRAFIA

Crocetti M, Barone MA. Oski´s Essential Pediatrics.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson

Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007

Rudolph CD, Rudolph AM. Rudolph´s Pediatrics. New York:

McGraw-Hill, 2002

Sonnenwirth AC, Jarrett L. Gradwohl´s Clinical Laboratory

Methods and Diagnosis. St. Louis: Mosby, 2005

Wallach J. Interpretation of Pediatric Tests- AHandbook

Synopsis of Pediatric, Fetal, and Obstetric Laboratory

Medicine. Boston/Toronto: Little, Brown and Company,

2003

Zaoutis LB, Chiang VW. Comprehensive Pediatric Hospital

Medicine, Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007

10

CRIANÇAS E ADOLESCENTES

COM NECESSIDADES ESPECIAIS

– ASPECTOS GERAIS DA

HABILITAÇÃO E REABILITAÇÃO

Maria Helena Portela

Importância do problema

Areabilitação pediátrica é uma valência da espe-
cialidade de medicina física e de reabilitação (MFR)
ou fisiatria, sendo delimitada no seu universo pelo
grupo etário do doente compreendido entre o
nascimento até ao final da adolescência. Preocupa-
se igualmente com a saúde da grávida designada-
mente no que respeita à preparação para o parto, o
que está de acordo, numa perspectiva transdisci-
plinar, com a definição de pediatria, atrás explana-
da: medicina integral dum grupo atário compreen-
dido entre a concepção e o fim da adolescência.
Areabilitação da criança com deficiência e in-
capacidade, tarefa complexa congregando uma
série de conhecimentos e de meios, desafia a ca-
pacidade duma equipa em intervir num ser em
processo de desenvolvimento e maturação.
Assenta, por um lado, na definição dos conceitos
básicos de deficiência, incapacidade e invalidez
que englobamos no campo das menos valias e das
necessidades especiais, e nos conhecimentos actu-
ais do que se entende por desenvolvimento, de-
senvolvimento psicomotor, sequência da matu-
ração cerebral e de plasticidade cerebral, a abordar
adiante.

Aorganização interna dum serviço de reabili-
tação varia de acordo com os objectivos propostos
e os métodos utilizados para os alcançar. No
Hospital de Dona Estefânia (HDE), o Serviço de
Medicina Física e de Reabilitação estruturou-se

CAPÍTULO 10Crianças e adolescentes com necessidades especiais

63

funcionalmente em três áreas de atendimento de
encontro à prevalência das patologias das crianças
que a ele recorrem, áreas não estanques antes com-
plementares: de reabilitação neurológica, orto-
traumatológica e respiratória. Como serviço inte-
grado e concorrendo para a dinâmica hospitalar,
está presente em todos os seus núcleos e consultas
multidisciplinares, como são exemplo os de spina
bífidae de ventilação. Nesta perspectiva, apoia dia-
riamente todos os doentes assistidos nos respec-
tivos serviços de pediatria médica e de cirurgia
pediátrica, nas unidades de queimados, de cuida-
dos intensivos pediátricos e neonatais (UCIPe
UCIN) e no serviço de ginecologia e obstetrícia.

Conceitos de deficiência,
incapacidade e invalidez

O modelo médico clássico baseia a sua concepção
no fluxograma delineado da seguinte forma: etio-
logia – patologia – sintomatologia. Procura
racionalmente intervir na primeira fase e, quando
não o consegue, nas fases seguintes.
Aeste modelo a acrescenta, de forma comple-
mentar, o conceito de menos valias integrando, tal
como se referiu, as noções de deficiência, inca-
pacidade e invalidez definidos pela Organização
Mundial de Saúde. Tal constituiu a base da sua in-
tervenção como especialidade.
Considera-se pessoa com deficiênciaaquela que,
por motivo de perda ou anomalia, congénita ou
adquirida, de estrutura ou função psicológica, in-
telectual, fisiológica ou anatómica, susceptível de
provocar diminuição de capacidade, pode estar em
condições de desvantagem para o exercício de ac-
tividades consideradas normais tendo em conta a
idade, o sexo e os factores socioculturais dominantes.
Incapacidade, consequência de deficiência, é a
diminuição ou ausência de expressão de qualquer
actividade nos limites considerados normais para
o ser humano.

Invalidez, consequência das anteriores, traduz
a impossibilidade de realização duma tarefa nor-
mal, com prejuízo laboral ou social e limitando a
integração plena da pessoa doente.
Vejamos o seguinte exemplo: criança com spina
bifida– nível L4/L5 – (doença). Tem perda fun-
cional (deficiência)traduzida na diminuição de
força muscular, nas alterações sensitivas dos mem-

bros inferiores e nas alterações esfincterianas.
Existeincapacidadede marcha autónoma, neces-
sitando de auxiliares, ortóteses ou cadeira de rodas
e incapacidadede esvaziamento/retenção urinária
necessitando de algaliação intermitente e disposi-
tivos colectores de urina. Manifesta a invalidez
(desvantagem) por não poder participar em todas
as actividades próprias para o seu grupo etário
(poderá participar em algumas delas com algum
tipo de adaptação). Amédio prazo necessitará de
apoios educativos especiais e a longo prazo, na pre-
visível relativa invalidezprofissional; e poderá vir
a necessitar de algum tipo de adaptação pessoal ou
do local de trabalho para o desempenho de activi-
dades laborais tendo em vista a auto-suficiência.

Desenvolvimento, desenvolvimento
psicomotor, habilitação e reabilitação

O desenvolvimento pode ser definido como o
processo maturativo das estruturas e das funções
da criança, que leva à aquisição e aperfeiçoamento
das suas capacidades. Obedece a uma determina-
da sequência, com padrões de evolução variáveis e
individuais. É, portanto, o resultado duma inte-
racção adaptativa em relação ao meio ambiente e
influenciada por factores intrínsecos (genéticos) e
extrínsecos (ambienciais). (consultar Parte V).
Considera-se haver um atraso de desenvolvi-
mento quando a criança não realiza as tarefas que
lhe são propostas e sempre aferidas à idade pelas
escalas de neurodesenvolvimento. Quando o atra-
so de desenvolvimento é primário, isto é, a criança
não atingiu os padrões do desenvolvimento nor-
mais para a idade, a intervenção, mais do que uma
reabilitação, traduz-se numa habilitaçãoforne-
cendo à criança os meios e as ajudas técnicas
necessárias à aquisição da função, isto é mediante
a aquisição de experiências. Se, por outro lado, o
atraso de desenvolvimento é secundário, provoca-
do por doença ou noxa de que resultou paragem
ou regressão dos padrões de desenvolvimento da
criança, a intervenção terapêutica corresponderá,
então, a reabilitação.

Abordagem da criança com
deficiência e incapacidade

Aabordagem da reabilitação da criança com defi-

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

64

ciência e incapacidade é feita duma forma estru-
turada com o objectivo de obter o diagnóstico etio-
lógico (doença), diagnóstico funcional (deficiência,
incapacidade e invalidez) e caracterização da ma-
triz relacional (afectividade, socialização e esco-
larização).

No âmbito da história clínica a anamneseserá
colhida à criança ou seus acompanhantes. É fun-
damental uma minúcia relativamente a an-
tecedentes pessoais (AP), familiares (AF) e história
sócio-familiar . Nos APressaltam a história pre-
gressa da gravidez, do parto, do período neonatal,
do desenvolvimento psicomotor e de doenças an-
teriores. Nos AF salientam-se a existência de con-
sanguinidade, de doenças com carácter heredofa-
miliar e de situações de deficiência e/ou incapaci-
dade.

Na colheita da anamnese sócio-familiar di-
mensiona-se toda a envolvência da criança per-
mitindo enquadrar a dinâmica do núcleo familiar,
como funciona, como nele se reflecte a deficiência
da criança e a capacidade em prestar a assistência,
e o apoio de que esta vai necessitar.
Na perspectiva do diagnóstico funcional deve
inquirir-se sobre: independência e dependência da
criança; de que tipo de ajuda, técnica ou de terceira
pessoa necessita para realização das actividades de
relação ou de vida diária como: comunicação, ali-
mentação, higiene, limpeza e arranjo pessoal, vestir,
descanso nocturno, transferências e mobilidade. É
importante saber quem habitualmente presta essa
ajuda e disponibilidade (elemento chave).
Na realização do exame objectivoa reabili-
tação partilha com as demais áreas médicas os
princípios do exame físico geral com o registo sis-
temático e comparado dos índices antropométri-
cos: peso, comprimento e perímetro cefálico para
além da observação somática. O exame neurológi-
co avalia de forma sistematizada os padrões de
vigília, lucidez, comunicação, colaboração, tradu-
zidas pelo interesse e interacção da criança com o
meio, as motilidades global e fina, a força muscu-
lar (exame muscular duma forma analítica ou
global), a coordenação, o tono muscular, os refle-
xos osteotendinosos e outros, pesquisa das sensi-
bilidades, pares cranianos e presença de movi-
mentos anormais. Especial importância deve ser
prestada à avaliação sensorial. Devem ser pes-
quisadas anomalias da visão, audição e função de

integração das sensibilidades (agnosias). No caso
de dúvida será pedida a colaboração das respecti-
vas especialidades para caracterização qualitativa
e quantitativa das anomalias. Quando presentes,
as anomalias sensoriais podem ser, elas próprias,
a deficiência, e necessitar de correcção adequada.
Quando associadas a outras deficiências (sin-
dromáticas), a sua não correcção pode prejudicar
o sucesso do tratamento. Especial atenção deve ser
prestada à avaliação do desenvolvimento psico-
motor e do nível cognitivo relacionado com a
idade cronológica (Escalas de desenvolvimento de
Mary Sheridan, de desenvolvimento mental de
Ruth Griffithse outras).
No exame ósteo – músculo – articular são re-
gistadas as malformações e deformações ósseas e
articulares e procede-se ao registo quantificado
das limitações articulares (exame articular). Na
avaliação do movimento, motricidade fina e gros-
seira, há que registar sincinésias, compensações,
movimentos involuntários, com o registo das al-
terações do tono muscular.
O exame funcional avalia as consequências da
deficiência e incapacidade nas tarefas básicas, ac-
tividades de vida diária e na vida relacional da
criança. Acriança é observada a executar as diver-
sas tarefas de vida diária na vertente lúdica. Ao
efectuar o gesto avalia-se a lateralidade, a sua defi-
nição, a coordenação óculo-motora, o tempo de
atenção útil e outros parâmetros. Acriança finge
beber um copo de água, lavar os dentes, pentear,
vestir, pontapear, etc.. As capacidades de transfe-
rência, marcha ou locomoção deverão ser avali-
adas na sua eficiência, procurando caracterizar o
gasto energético que lhes está associado.
Há uma série de escalas que tentam “quan-
tificar” o estado funcional do paciente, mais fáceis
de utilizar umas que outras. As mais utilizadas são
as Growing Skillse Gross Motor Function Scale. São
úteis na monitorização dos progressos da reabili-
tação do doente, podendo servir como meio de tro-
ca de informações e experiências entre centros e es-
colas de reabilitação.
Após a anamnese e o exame objectivo é formu-
lado o diagnóstico etiológico provisório, (poden-
do exigir-se a realização de exames comple-
mentares para a sua validação), o diagnóstico fun-
cional e o prognóstico.
Os diagnósticos etiológico e, sobretudo, o fun-

CAPÍTULO 10Crianças e adolescentes com necessidades especiais

65

cional, sustentarão o estabelecimento do plano de
reabilitação e as respectivas orientações terapêuti-
cas nas áreas funcionais de fisioterapia, terapia
ocupacional e terapia da fala. Este plano terapêu-
tico deverá ser ajustado à criança, às suas múlti-
plas condicionantes e orientado para a resolução
dos seus problemas. Estes serão hierarquizados e
reavaliados ao longo do tempo, abrangendo as
vertentes pessoal, familiar e escolar. Tal programa
pode passar pela aplicação de agentes físicos
(situação menos frequente na criança que no ado-
lescente e no adulto), pela aplicação de técnicas de
propriocepção (usando o frio e massagem), por
técnicas normalizadoras do tono muscular e es-
timulação do desenvolvimento, de que são exem-
plo os métodos de Bobathe deVotja. Podem usar-
se métodos de fortalecimento muscular e dife-
rentes técnicas de cinesiterapia e posicionamento.
O plano terapêutico pode passar, igualmente,
pela prescrição de próteses, ortóteses e ajudas téc-
nicas, incluindo as decorrentes das novas tecnolo-
gias destinadas a compensar a deficiência da crian-
ça ou atenuar-lhe as consequências, e permitindo-
lhe o exercício das actividades de vida diária e a
integração na vida escolar, social e profissional. É
o caso das crianças com deficiência motora deter-
minada por amputação, sequela de poliomielite,
traumatismo vértebro-medular ou paralisia cere-
bral necessitando de ajudas na função de loco-
moção. Expressa-se a ajuda na prótese, no apare-
lho curto ou longo para o membro inferior, em
auxiliares de marcha, ou na cadeira de rodas com
adaptação individual. É o caso ainda das crianças
com disfunção auditiva e da linguagem, com atra-
so escolar e lentidão na aquisição da leitura ou es-
crita e a quem os meios aumentativos ou alterna-
tivos de comunicação serão indispensáveis. Na cri-
ança com desvantagem associada a deficiência vi-
sual, a ajuda técnica pode passar pelo computador
com visor adaptado à ambliopia e com reforço sim-
bólico de linguagem Braille. O estudo da necessi-
dade e adequação das diversas ajudas técnicas às
deficiências da criança pode ser efectuado num
serviço de reabilitação que tenha desenvolvido ex-
periência neste campo. Porém, há situações es-
pecíficas e complexas que exigem a aplicação de
ajudas técnicas inovadoras ou decorrentes das no-
vas tecnologias. Em tais situações justifica-se o re-
curso a instituições externas como o Centro de

Análise e Processamento de Sinais do Instituto
Superior Técnico, a Unidade de Missão e Inovação
de Conhecimento, e a Unidade de Técnicas Alter-
nativas e Aumentativas de Comunicação.
Os resultados da intervenção terapêutica deve-
rão ser reavaliados periodicamente, podendo
aproveitar-se para tal as idades-chave do desen-
volvimento da criança. Poderá haver necessidade
de reformulação do plano terapêutico e dos objec-
tivos inicialmente propostos de acordo com a
evolução da situação clínica. Toda a intervenção
será prioritariamente, orientada para a resolução
dos problemas da criança e da família.
Com base na experiência do Serviço de Medeci-
na Física e Reabilitação do Hospital Dona Estefânia
– Lisboa são abordados aspectos específicos da re-
abilitação e habilitação, de modo integrado noutros
capítulos, a saber:
• Reabilitação respiratória
• Reabilitação na linguagem ou “habilitação na
criança com dificuldades na comunicação”
• Reabilitação neurológica
– Sequelas de prematuridade
– Habilitação para a marcha e ajudas técnicas
na criança com spina bifida
• Reabilitação ortopédica
• Reabilitação do doente com sequelas de quei-
maduras

BIBLIOGRAFIA

Forsyth R, Newton R, Paediatric Neurology. Oxford: Oxford

University Press, 2007

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson

Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders Elsevier,

2007

Lissauer T, Clayden G. Illustrated Textbook of Pediatrics.

Edinburgh: Mosby Elsevier, 2007

Rudolph CD, Rudolph AM. Rudolph’s Pediatrics. New York:

McGraw-Hill, 2002

Zaoutis LB, Chiang VW. Comprehensive Pediatric Hospital

Medicine. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

66

11

CONTINUIDADE DE CUIDADOS

À CRIANÇA E ADOLESCENTE

Maria do Céu Soares Machado

Importância do problema

Acontinuidade de cuidados à criança e adoles-
cente pode ser definida de forma longitudinal –
todos os cuidados primários devem ser prestados
pelo mesmo profissional; ou transversal – quando
são necessários cuidados hospitalares ou especiais,
deve haver articulação e comunicação entre os
profissionais envolvidos.
Os cuidados à criança e adolescente devem
também ser centrados na família, o que pressupõe
parceria com os pais nos cuidados e nas decisões,
em ambiente adequado e apoio à mesma, de forma
organizada.

Os cuidados continuados e centrados na família
permitem cuidados antecipados de promoção da
saúde e prevenção da doença mais efectivos e
coordenados, permitindo estilos de vida mais ade-
quados, menos comportamentos de risco, melhor
cumprimento do plano de vacinação, menor pro-
cura de apoio de urgência e maior satisfação da
família e dos profissionais.
Em Portugal, os cuidados de saúde primários
são prestados no centro de saúde (CS) pelo espe-
cialista de medicina geral e familiar e pela enfer-
meira coordenadora de saúde infantil. Contudo,
verifica-se uma percentagem significativa de
crianças e adolescentes com vigilância de saúde
em regime de pediatra privado. Os cuidados hos-
pitalares são prestados quase exclusivamente em
hospitais públicos.
Qualquer que seja o sistema, o Boletim de
Saúde Infantil (BSI) é o instrumento previligiado
de comunicação devendo ser preenchido integral-
mente na saúde e na doença. Nele devem constar

registos do peso, comprimento, perímetro cefálico,
respectivos percentis e do desenvolvimento psico-
motor. Devem ainda estar referidas as doenças
agudas (diagnóstico e terapêutica), detectadas em
consulta ou episódio de urgência, seja no centro de
saúde, seja no hospital.

Seguimento regular de uma criança
saudável

Todas as crianças devem ter um Médico que é o seu
médicoe que a criança identifica e conhece pelo
nome.

No centro de saúde, o Médico de Família e a
Enfermeira de Saúde Infantil são os responsáveis
pelo seguimento normal, segundo os parâmetros
definidos pela Direcção Geral da Saúde: Saúde
Infantil e Juvenil - Programa Tipo de Actuação,
2002 (www.dgsaude.pt)
O Programa Nacional de Vacinação, o ensino
da alimentação e de uma vida saudável são da
responsabilidade do médico e da enfermeira do
CS, assim como os episódios de doença aguda; por
consequência, as consultas devem ser progra-
madas em horários de acordo com as necessidades
da população local ou seja, na maioria dos casos,
pós-laboral.

Actualmente, menos de 20% dos CS portugue-
ses têm pediatra atribuído que faz a consulta de
seguimento nos primeiros meses de vida e uma
consulta de referência para crianças com proble-
mas.

Para os CS sem pediatra, a Comissão Nacional
de Saúde da Criança e Adolescente propõe um
pediatra consultor, nomeado pelo director do
serviço de pediatria da unidade de saúde, através
das unidades coordenadoras funcionais (UCFs).
As suas funções são basicamente a discussão de
casos–problema, a referenciação directa e a orga-
nização da formação contínua, com periocidade
variável, de uma vez por semana a uma vez por
mês, de acordo com a disponibilidade do serviço e
a necessidade do CS.
As UCFs têm ainda um papel preponderante
na divulgação de protocolos de referenciação
discutidos e aprovados de forma abrangente.
O pediatra em regime privado é responsável
pelo seguimento, pelo ensino, pelos episódios de
doença aguda e pelo aconselhamento das vacinas,

CAPÍTULO 11Continuidade de cuidados à criança e adolescente

67

sendo a administração destas da competência do
CS. Idealmente, o mesmo deve estar organizado de
modo que, em caso de indisponibilidade numa
situação de doença aguda, a família possa recorrer
ao substituto por ele indicado.
Os cuidados continuados e centrados na famí-
lia têm uma dimensão especialmente importante
nas crianças de famílias com pobreza e exclusão
social ou em situação ilegal (filhos de imigrantes).
Aintegração e a acessibilidade são as características
fundamentais dos cuidados básicos de saúde,
praticadas no contexto da família e da comunidade.
Alei portuguesa garante o direito aos cuidados
de saúde e à educação facilitando a atribuição de
um médico de família. Se apenas forem propi-
ciados cuidados de urgência com diferentes médi-
cos, o diagnóstico e intervenção, por exemplo nos
casos de atrasos do desenvolvimento estaturo-
ponderal, psicomotor e nas doenças crónicas, po-
dem ficar comprometidos.

Continuidade de cuidados
no internamento hospitalar

Acontinuidade de cuidados implica manter con-
tacto com o médico que presta os cuidados fora do
hospital. Se a criança for internada com doença
aguda, durante o internamento deve haver con-
tacto com o médico assistente, que conhece a famí-
lia e em quem os pais confiam.
Na alta deve ser discutida a nota de alta com os
pais e enviada cópia directamente ao médico as-
sistente, seja do CS, seja privado.
Sempre que possível, deve ainda haver articu-
lação entre a enfermeira do hospital e a coorde-
nadora de saúde infantil do CS.

Criança com doença crónica e/ou
necessidades especiais

O seguimento de uma criança/adolescente com
doença crónica e/ou necessidades especiais é
muito mais do que cumprir prescrições. Envolve
uma equipa multidisciplinar: criança-pais- médico
do hospital/cuidados primários/ especialista-
enfermeiro-psicólogo-fisioterapeuta-professor.
Os cuidados devem ser partilhados com uma
responsabilidade bem definida de cada elemento
da equipa.

O especialista de medicina geral e familiar ou
o pediatra assistente devem ser responsáveis pelas
vacinas, alimentação, desenvolvimento e doença
aguda. O seguimento por outra especialidade ou
área pediátrica deve ser da responsabilidade do
médico do hospital ou da institução.
Aequipa hospitalar deve fazer um plano
preciso da terapêutica e seguimento, sendo dis-
cutido com a família e com o médico assistente.
Não menos importante é o cuidado na cen-
tralização da informação e da orientação. O doente
crónico ou com necessidades especiais precisa de
um profissional que centralize o processo de modo
a não haver duplicações e perdas para a família, a
qual necessita de perceber a quem se dirigir e quais
as prioridades para o seu filho.
Cada um do profissionais de saúde deve
constituir-se advogado ou provedor da criança;
mas, nos casos de doença crónica deve existir o
“gestor” do doente, a sugerir pela equipa, o que
facilita a comunicação com os pais.
Acomunicação pode ser facilitada por contacto
telefónico ou através do BSI de modo que o médico
assistente esteja suficientemente informado e pos-
sa esclarecer dúvidas dos pais.

Transição do jovem com deficiência,
doença crónica ou necessidades
especiais para o médico de adultos

O início da idade adulta determina novas neces-
sidades médicas e pessoais, com cuidados médicos
apropriados à idade, mantendo-se os princípios de
continuidade e transdisciplinaridade.
Atransição efectiva de cuidados é cada vez
mais importante, pois cada vez é maior o número
de crianças com doença crónica (~15-20%) que
chega à idade adulta e que, por terem limitações
funcionais com consequências sociais, emocionais
e de comportamento, experimentam dificuldades
na passagem dos cuidados pediátricos para os de
adultos. Tal transição depende da maturidade,
independência, capacidade funcional dos cuida-
dos médicos de adultos e das diferenças entre a
medicina pediátrica e a medicina orientada para o
adulto as quais constituem duas culturas distintas.
Deve acontecer no final da idade pediátrica ou
seja aos 18 anos mas, em casos especiais, pode ser
prolongada até aos 21. Poderá haver resistência

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

68

por parte do adolescente a qual é devida à
percepção de que os cuidados na medicina de
adultos são deficitários quanto à preocupação de
continuidade e envolvimento da família.
O processo deve ser iniciado ainda antes da
adolescência, encorajando as famílias a projectar o
futuro do filho. Apassagem de testemunho, a
combinação e concertação quanto a estratégias e
terapêuticas deve ser real, discutida com o adoles-
cente e a família.
Os pontos fundamentais são:
1. Identificação da instituição de saúde mais
apropriada à situação.
2. Identificação do médico que passa a assumir
a responsabilidade, a coordenação e o planea-
mento.

3. Elaboração de nota de alta ou nota de transi-
ção escrita, concisa, contendo informação médica
sumária e estratégias combinadas com o jovem e
a família.

Em resumo, os cuidados de saúde à criança e
ao jovem devem ser especializados, centrados na
família, em parceria, com continuidade, e partilha-
dos, qualquer que seja o nível quanto a prestação
(primária ou hospitalar), e através de um esforço
interdisciplinar coordenado.
Acontinuidade de cuidados é, pois, um fenó-
meno multifactorial que resulta da combinação de
acesso fácil aos profissionais, desempenho ade-
quado, boa capacidade de comunicação entre a
família, os profissionais e as instituições que prestam
cuidados, e excelente coordenação entre todos.

BIBLIOGRAFIA

Alpert JJ, Zuckerman PM, Zuckerman B. Mummy, who is my

doctor? Pediatrics 2004; 113: 195-97

Blum RW. Improving transition for adolescents with special

health care needs from pediatric to adult-centered health

care. Pediatrics 2002; 110(6) Suppl: 1330-5

Committee on Hospital Care. Family-centered care and the

pediatrician’s role. Pediatrics 2003;112:691-96

Franck LS, Callery P. Re-thinking family-centered care across

the continuum of children’s healthcare. Child Care Health

Dev 2004; 30: 265-277

Hjern A, Bouvier P. Migrant children – a challenge for

European Pediatricians. Acta Paediatr 2004;93:1535-1539

Heller KS, Solomon MZ. Continuity of care and caring: what

matters to parents of children with life-threatening

conditions. J Pediatr Nurs 2005; 20:335-346

Inkelas M, Schuster MA, Olson LM, Park CH, Halfon N.

Continuity of primary care clinician in early childhood.

Pediatrics 2004; 113: 1917-1725

Irigoyen M, Findley SE, Chen S, Vaughan R, Sternfels P, Caesar

A, Metroka A. Early continuity of care and immunization

coverage. Child Care Health Dev 2004; 30: 265-277

O’Malley AS. Current evidence on the impact of continuity of

care. Curr Opin Pediatr 2004; 16: 693-639

Rauch DA, Percelay JM, Zipes D. Introduction to pediatric

hospital medicine. Pediatr Clin N Am 2005; 52: 963-977

Reiss JG, Gibson RW, Walker LR. Health care transition: youth,

family and provider perspectives. Pediatrics 2005; 115:

1449-1450

While A, Forbes A, Ullman R, Lewis S, Mathes L, Griffiths P.

Good practices that address continuity during transition

from child to adult care: synthesis of the evidence. Child

Care Health Dev 2004; 30: 439-452

www.dgs.pt. Direcção Geral da Saúde: Saúde Infantil e Juvenil

- Programa Tipo de Actuação, 2002 (acesso Maio 2008)

www.iqs.pt/cnsca. Comissão Nacional de Saúde da Criança e

Adolescente. Pediatra Consultor, 2004 (acesso Maio 2008)

PARTE III

Genética e Dismorfologia

TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA

70

saúde na área da genética, de que os indivíduos e
famílias carecem, as questões de ética que são colo-
cadas à sociedade com as novas descobertas e ino-
vações, alertam para a necessidade de os médicos
e muito em especial os pediatras, adquirirem no-
vas qualificações nestes temas e procurarem actua-
lizar os seus conhecimentos. As próprias associa-
ções científicas estão conscientes desta realidade e
têm proposto iniciativas científicas de formação di-
rigidas aos profissionais.
AGenética Médica tem uma considerável im-
portância em Clínica Pediátrica. Os pediatras para
além de cuidarem de crianças e adolescentes que
têm doenças genéticas ou um risco elevado de,
mais tarde, virem a expressá-las, estão em estreita
ligação com as famílias, já constituídas ou em
período de constituição, o que os torna uma fonte
de grande credibilidade para informação e acon-
selhamento genético. O pediatra e o clínico que
presta assistência a criança e adolescentes não de-
vem, pois, perder esta oportunidade de comuni-
cação; por outro lado, devem ter uma atitude pró-
activa na sua intervenção.
Para serem mais eficazes na assistência a cri-
anças e adolescentes, os referidos clínicos devem
estar familiarizados com o diagnóstico das
doenças genéticas mais frequentes, o aconsel-
hamento genético, e saber orientar os casos mais
complexos para serviços especializados. São estes
os aspectos a desenvolver nesta parte do livro.

12

A IMPORTÂNCIA DA GENÉTICA

NA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Luís Nunes

AGenética Médica representa na Medicina mo-
derna uma das estratégias essenciais para melho-
rar a saúde das pessoas e das comunidades. Para
esta conclusão contribuiram os enormes conheci-
mentos obtidos nos últimos anos, nomeadamente
com a sequenciação do genoma humano e a com-
preensão de mecanismos pelos quais os produtos
dos genes actuam e podem provocar doença nos
seres humanos.

O interesse da Genética para os profissionais de
saúde abrange áreas como o diagnóstico, a pre-
venção e o tratamento de síndromas e doenças
genéticas. ABiologia Molecular permitiu identi-
ficar alterações do genoma humano que viabi-
lizaram o estabelecimento de critérios mais rigo-
rosos de diagnóstico de algumas doenças e ex-
plicaram a variabilidade de expressão de outras
pelo tipo de mutações encontradas no gene, entre
outros aspectos.
Com a excepção das doenças genéticas que re-
sultam de uma alteração num cromossoma ou da
mutação de um gene específico, a maior parte das
doenças genéticas resulta da interacção entre a sus-
ceptibilidade genética da pessoa e factores ambi-
entais, na generalidade dos casos pouco conheci-
dos. Muitas destas doenças, como algumas formas
de cancro, de doenças cardiovasculares e da dia-
betes, são verdadeiros problemas de Saúde Pública.
O conhecimento actual é ainda muito limitado
quanto à compreensão dos mecanismos da inter-
acção entre os factores genéticos e ambientais que
contribuem para a patogenia das doenças genéticas.
Acontínua divulgação de novos conhecimen-
tos na literatura científica e na comunicação social,
a necessidade de se prestarem os cuidados de

CAPÍTULO 13Doenças multifactoriais

71

13

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