Parto, Aborto e Puerperio - FEBRASGO PDF

Ministrio da Sade FEBRASGO ABENFO
Parto, Aborto e Puerprio Assistncia Humanizada Mulher
Braslia, DF 2001
2001. Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte. Tiragem: 50 mil exemplares. Ministro da Sade Jos Serra Secretrio de Polticas de Sade Cludio Duarte da Fonseca Coordenadora da rea Tcnica de Sade da Mulher Tnia di Giacomo do Lago
Produo, distribuio e informaes: Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade rea Tcnica de Sade da Mulher Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar CEP: 70.058-900, Braslia, DF Tel: (61) 315-2869 Fax: (61) 322-3912 1. ed. 2001 Ficha catalogrfica: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticos de Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher/ Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, rea Tcnica da Mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 199 p.: il. ISBN: 85-334-0355-0 1. Sade Mulher Assistncia humanizada. 2. Parto Assistncia humanizada. 3. Aborto Assistncia humanizada. I. Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia. II. Associao Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiras Obstetras. III. Ttulo. CDU 618.2 NLM WQ 200 DB 8
APRESENTAO
Assistir s mulheres no momento do parto e nascimento com segurana e dignidade compromisso fundamental do Ministrio da Sade. O Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento estabelece os princpios da ateno que deve ser prestada e exorta estados, municpios e servios de sade a cumprirem seu papel, propiciando a cada mulher o direito de cidadania mais elementar, dar luz, recebendo uma assistncia humanizada e de boa qualidade. O Ministrio da Sade apresenta esta publicao com o objetivo de disseminar conceitos e prticas da assistncia ao parto entre os profissionais de sade. Pretende, principalmente, integrar a capacitao tcnica necessria humanizao do processo de ateno mulher durante a gestao e o parto. Desta forma, ser possvel resgatar para mulheres e profissionais de sade a singularidade dente momento. JOS SERRA
SUMRIO
PG. N Prefcio Humanizao da ateno obsttrica 1. Direitos reprodutivos, sade materna e perinatal 2. Ateno institucional ao parto 3. Preparando a mulher para o parto 4. Avaliao crtica do tipo de parto 5. Assistncia mulher no trabalho de parto 6. Uso do partograma no acompanhamento do trabalho de parto 7. Acompanhamento da mulher durante o trabalho de parto(Suporte psicossocial) 8. O controle da dor no trabalho de parto 9. Assistncia mulher no parto normal 10. Assistncia mulher no parto por cesrea 11. Assistncia mulher no parto frcipe 12. Anestesia em Obstetrcia 13. Assistncia mulher no parto de gestaes de alto risco 14. Induo do parto 15. Assistncia imediata ao recm-nascido 16. Aleitamento materno 17. Assistncia mulher com abortamento e no psaborto 18. Assistncia mulher portadora do HIV durante o parto e puerprio 19. Assistncia mulher no quarto perodo 20. Assistncia mulher no puerprio 21. Evidncias cientificas sobre as prticas utilizadas no parto 22. Referncias bibliogrficas 9 11 17 26 32 38 45 64 68 77 87 96 101 112 119 128 135 145 158 168 175 182 190
PREFCIO HUMANIZAO DA ASSISTNCIA OBSTTRICA

O conceito de ateno humanizada amplo e envolve um conjunto de conhecimentos, prticas e atitudes que visam a promoo do parto e do nascimento saudveis e a preveno da morbimortalidade materna e perinatal. Inicia-se no pr-natal e procura garantir que a equipe de sade realize procedimentos comprovadamente benficos para a mulher e o beb, que evite as intervenes desnecessrias e que preserve sua privacidade e autonomia. A gravidez e o parto so eventos sociais que integram a vivncia reprodutiva de homens e mulheres. Este um processo singular, uma experincia especial no universo da mulher e de seu parceiro, que envolve tambm suas famlias e a comunidade. A gestao, parto e puerprio constituem uma experincia humana das mais significativas, com forte potencial positivo e enriquecedora para todos que dela participam. Os profissionais de sade so, coadjuvantes desta experincia e desempenham importante papel. Tm a oportunidade de colocar seu conhecimento a servio do bem-estar da mulher e do beb, reconhecendo os momentos crticos em que suas intervenes so necessrias para assegurar a sade de ambos. Podem minimizar a dor, ficar ao lado, dar conforto, esclarecer, orientar, enfim, ajudar a parir e a nascer. Precisam lembrar que so os primeiros que tocam cada ser que nasce e ter conscincia dessa responsabilidade. Contudo, desempenhar este papel no fcil. A maioria dos profissionais v a gestao, o parto, o aborto e o puerprio como um processo predominantemente biolgico onde o patolgico mais valorizado. Durante sua formao, doenas e intercorrncias so enfatizadas e as tcnicas intervencionistas so consideradas de maior importncia. Entretanto, a gestao um processo que geralmente decorre sem complicaes. Os estudantes so treinados para adotar "prticas rotineiras", como numa linha de produo, sem a
HUMANIZAO DA ASSISTNCIA OBSTTRICA
avaliao crtica caso a caso. Disto decorre um grande nmero de intervenes desnecessrias e potencialmente iatrognicas. Reconhecer a individualidade humanizar o atendimento. Permite ao profissional estabelecer com cada mulher um vnculo e perceber suas necessidades e capacidade de lidar com o processo do nascimento. Permite tambm relaes menos desiguais e menos autoritrias, na medida em que o profissional em lugar de "assumir o comando da situao" passa a adotar condutas que tragam bem-estar e garantam a segurana para a mulher e o beb. Na prtica, como alterar posturas arraigadas e introduzir uma abordagem humanizada? Certamente, no ser com normas ou manuais. Para, de fato, mudar a relao profissional de sade/mulher necessrio uma mudana de atitude que, de foro ntimo, depende de cada um. Entretanto, algumas questes devem ser vistas como compromissos profissionais indispensveis: estar sintonizado com novas propostas e experincias, com novas tcnicas, praticar uma medicina baseada em evidncias, com o olhar do observador atento. Reconhecer que a grvida a condutora do processo e que gravidez no doena. E, principalmente, adotar a tica como pressuposto bsico na prtica profissional.
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DIREITOS REPRODUTIVOS, SADE MATERNA E PERINATAL
Sade no contexto scio-cultural

A sade no deve se restringir ao tradicional conceito de preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, mas deve ser abordada tambm no contexto cultural, histrico e antropolgico, onde esto os indivduos que se querem ver saudveis ou livres de doenas. Essa abordagem fundamental ao se analisar a questo da sade da mulher brasileira, em especial daquela de menor renda, pois esta tem carncias marcadas daquilo que se chama de "necessidades bsicas", que interferem na sua sade e seu bem-estar. Este mulher carece, freqentemente, de alimentao, moradia, trabalho digno e adequadamente remunerado, educao, cultura, lazer, dentre outros. Evidentemente, essa "doena social" - que acomete um nmero expressivo de mulheres - determina ou agrava condies biolgicas e psicolgicas que pem em risco sua vida, sua sade e seu bem-estar. com essa abrangncia conceitual que ser possvel identificar estratgias e programas de sade que possam reduzir a distncia entre os vastos e importantes conhecimentos cientficos e tecnolgicos adquiridos neste sculo e sua limitada aplicao, com uma viso humanstica, na promoo da sade das pessoas. Evidentemente, no se pode aguardar que as medidas estruturais necessrias correo dos graves problemas econmicos e sociais do pas sejam adotadas em sua plenitude e surtam os efeitos desejados para que o setor de sade se mobilize na correo de seus problemas especficos. Mas, por outro lado, e importante que, no desenvolvimento de programas de combate a esses problemas especficos de sade de determinados grupos populacionais, no se perca a dimenso da real profundidade da interferncia dessas questes poltico-econmicas e sociais no estado de sade de cada cidad e cidado brasileiros.
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DIREITOS MATERNOS, SADE MATERNA E PERINATAL
Sade feminina. Determinantes

No caso da mulher, acresce-se problemtica j explicitada, questes tambm complexas, relacionadas s relaes de gnero, de no to simples resoluo, por refletirem padres culturais dominantes na sociedade. A definio de identidade sexual como fator eminentemente biolgico, em que as caractersticas anatmicas, fisiolgicas e hormonais definem macho e fmea, por demais estreita para abarcar a totalidade dos universos masculino e feminino. A identidade cultural de gnero e construda no tempo e no espao, criando esteretipos de papis diferenciados, marcados pelos interesses imediatos das sociedades nos diferentes momentos histricos. Ao longo dos sculos, construiu-se um modelo social predominante que vem impedindo a mulher de ser sujeito pleno de sua prpria historia. Esse modelo prdetermina formas de conhecimento e ao, na rea da sade inclusive, que evidenciam seu carter patriarcal. Esses determinantes histrico-sociais vm se refletindo, ao longo dos tempos, na atuao mdico nas questes relacionadas sade da mulher: a exaltao da maternidade discurso dominante a partir do sculo XIX trouxe no seu bojo no a proteo da mulher das vulnerabilidades a que est exposta no processo de manuteno da espcie, mas a perpetuao das relaes de poder entre os sexos. De acordo com Foucault: Toda essa ateno loquaz com que nos alvoroamos em torno da sexualidade h dois ou trs sculos no estaria ordenada seno em funo de uma preocupao elementar: assegurar o povoamento, reproduzir a forma de trabalho, reproduzir as formas de relaes sociais; em suma, proporcionar uma sexualidade til e politicamente conservadora. Ainda no sculo XIX, quando emergiam e se consolidavam esses conceitos, iniciou-se a interferncia do Estado, com um processo de expanso da assistncia mdica no Brasil, antes exercida quase exclusivamente na forma liberal ou filantrpica. Alguns programas de sade dirigidos a grupos populacionais especficos comearam a ser desenvolvidos, entre eles a assistncia pr-natal. Esta assistncia associada institucionalizao do parto teve por objetivo desenvolver um recm-nascido saudvel e reduzir as elevadas taxas de mortalidade infantil que existiam no final do sculo passado e na primeira metade deste. Ou seja, a assistncia pr-natal surgiu como um processo de "puericultura intra-uterina", como uma preocupao social com a demografia e com a qualidade das crianas nascidas, e no como proteo a mulher. O primeiro Congresso Brasileiro de Proteo a Infncia (1922) indiretamente culpa as "mulheres desnutridas, sifilticas e alcolatras" pelas elevadas taxas de mortalidade infantil vigentes na poca, e recomenda a interveno do Estado atravs da abertura de maternidades e creches e da "severa vigilncia ao aleitamento
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materno". Abria-se mais um caminho para responsabilizar as mulheres pelas mazelas da sociedade e se justificava um acirramento do controle social sobre seus corpos e suas vidas. Cumpre recordar que, nessa poca, s mulheres era negado ou dificultado o acesso educao formal. Foi com esses conceitos, muitas vezes equivocados, que se expandiu no Brasil a assistncia pr-natal. E essa centralizao do atendimento sade da mulher na esfera exclusiva do ciclo grvido-puerperal perpetuou-se at muito recentemente. A ampliao da oferta de servios de ateno a mulher, a partir do final dos anos 60, ainda no tinha por objetivo o atendimento abrangente de suas necessidades de sade. Foi o crescimento populacional que ocorria nos pases subdesenvolvidos o motivador de investimentos internacionais que disponibilizaram mtodos e tcnicas "modernos" de contracepo dirigidos s populaes pobres.
A mulher e o espao poltico

Embora o setor pblico no Brasil ainda continuasse privilegiando a ateno gestante, na transio das dcadas 60/70, comearam a surgir as entidades ditas no-governamentais que desenvolviam programas verticais de planejamento familiar, sem outros cuidados sade das mulheres. A criao da Sociedade Civil de Bem-Estar Familiar (BENFAM) e sua ampla atuao na Sociedade brasileira na dcada de 70 o exemplo mais claro desse perodo. Menos clara, entretanto, fica a compreenso de porque, em sendo esse perodo o auge do regime militar no Brasil com seus princpios pr-natalistas - que visavam ocupar os imensos espaos vazios de nosso territrio em nome da segurana nacional , foi possvel a proliferao dessas entidades ditas "controlistas". Essa dicotomia entre o discurso e a prtica to marcada na sociedade brasileira at os dias atuais - certamente no trouxe benefcios s mulheres, novamente transformadas em alvo de programas que no objetivavam sua sade, nem seu bem-estar. Como reao a essa prtica, as esquerdas brasileiras iniciaram movimento contrrio: a oposio ao planejamento familiar e ao controle da natalidade, duas estratgias que, embora tenham significados diferentes, superpunham-se nessa poca, tendo a primeira emprestado seu nome para amenizar o impacto poltico da implantao subliminar da segunda. Novamente, esse antagonismo no trouxe benefcios para as mulheres. Enquanto as clnicas privadas de planejamento familiar proliferavam e disponibilizavam contracepo, a medicina sanitria que introjetava em sua prtica o pensamento da esquerda dificultava o acesso das mulheres a outras alternativas. Ser "contra" o planejamento familiar transformou-se em "bandeira" poltica, o que retardou a oferta dessas aes de sade na rede bsica. A sociedade brasileira vivia nas dcadas de 60 e 70 um ritmo de industrializao e urbanizao acelerado e, desse processo, resultaram modificaes nas expectativas reprodutivas das brasileiras que, com algumas
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dcadas de atraso e talvez motivadas por determinantes distintos daquelas dos pases desenvolvidos, passaram a desejar famlias menores. E foram buscar as alternativas disponveis de mtodos anticoncepcionais, ainda que no fossem as ideais. No pode ter sido outra a razo que culmina na dcada de 90 com uma prtica de planejamento familiar de alta prevalncia e baixa qualidade. O ressurgimento do movimento feminista a partir da metade deste sculo trouxe ao debate novas concepes das relaes entre os gneros e das relaes entre o ser humano e a sociedade. Inicialmente adotando uma postura de polarizao/antagonismo entre os sexos, o pensamento feminista evoluiu neste final de sculo para uma posio mais construtiva, de estmulo cooperao/companheirismo e a valorizao da individualidade de cada um dos gneros, sem excluses. Evidentemente, as conquistas do feminismo no Brasil e no mundo so significativas e tm permitido uma evoluo da sociedade em relao ao reconhecimento dos direitos de cidadania igualitrios entre homens e mulheres, tambm no campo da sade. Entretanto, e apesar dessas importantes conquistas, observa-se hoje que a quase totalidade das iniciativas relacionadas sade das mulheres tem se caracterizado por manipular seus corpos e suas vidas, visando objetivos outros que no seu bem-estar. Os termos que as designam, muitas vezes, servem a priori para ditar normas, visando um comportamento feminino entendido como til para o poder social vigente. E, talvez por isso, muitas dessas iniciativas no tenham logrado sucesso na melhoria da sade das mulheres, inclusive porque insistem em expropriar da mulher sua autodeterminao. As elevadas taxas de mortalidade materna e perinatal, o uso abusivo da cesrea e a alta prevalncia de mulheres esterilizadas ou usando mtodos anticoncepcionais inadequados so exemplos claros dessas distores.
A medicalizao do corpo feminino

O Brasil ocupou, at h pouco, a nada invejvel posio de campo mundial de operaes cesarianas. Se, por um lado, a cesrea realizada por razes mdicas tem um grande potencial de reduzir a morbimortalidade materna e perinatal, por outro lado, o exagero de sua prtica tem efeito oposto, inclusive por consumir recursos preciosos do sistema de sade. Essa profunda distoro na prtica mdica brasileira determinada por mltiplos fatores histricos, estruturais, conjunturais mas tem, na forma como a sociedade em geral, e a medicina em particular, encara a mulher, a gnese dessa permissividade. Ehrenreich & English apontam para o poder da medicina em transformar eventos fisiolgicos em doenas: a medicalizao do corpo feminino que "trata a gravidez e a menopausa como doena, transforma a menstruao em distrbio crnico e o parto em um evento cirrgico" uma das mais poderosas fontes da ideologia sexista da nossa cultura. Ou ainda, de acordo com Illich:
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Desde que as mulheres do sculo XIX quiseram se afirmar, formou-se um grupo de ginecologistas: a prpria feminilidade transformou-se em sintoma de uma necessidade mdica tratada por universitrios evidentemente de sexo masculino. Estar grvida, parir, aleitar so outras tantas condies medicalizveis, como so a menopausa ou a presena de um tero que o especialista decide que demais. parte o exagero dessa afirmao - no se pode negar a contribuio da medicina em geral, e da ginecologia e obstetrcia em particular, na melhoria das condies de sade e de vida das mulheres -, muitas das distores historicamente observadas, como, por exemplo, a epidemia de histerectomias nos EUA nas dcadas de 60 e 70 ou o excesso de cesreas no Brasil, refletem exatamente essas inter-relaes entre as questes de gnero e a prtica mdica. E necessria a compreenso dessas inter-relaes para que se possa perceber porque o Brasil ainda apresenta indicadores inadmissveis de mortalidade materna e mortalidade perinatal, muito alm daquela esperada para seu nvel de desenvolvimento e um exerccio freqentemente equivocado dos direitos reprodutivos por parte de suas cidads. A reproduo afeta a mulher de uma forma que transcende as divises de classe e permeia todas as suas atividades: sua educao, seu trabalho, seu envolvimento poltico e social, sua sade, sua sexualidade, enfim, sua vida e seus sonhos. necessrio que se deixe de romantizar o poder que pode existir da conexo biolgica da mulher com a Maternidade. fundamental deixar de subestimar o poder repressivo sobre as mulheres que se estabelece com essa conexo. Pois essa viso "reprodutiva" das mulheres muito menos o resultado de sua condio biolgica e, acima de tudo, determinada pela organizao social e cultural. E no se pode deixar de reconhecer que essa organizao tem, at hoje, buscado cercear os esforos das mulheres para ganhar um pouco de espao de controle sobre suas vidas e seus corpos e para expressar livremente sua sexualidade. Atualmente, pode-se observar no mundo todo, embora, infelizmente, ainda de forma muito tmida no Brasil, uma crescente tendncia contestao de um modelo de desenvolvimento que privilegia a ordem hierrquica, consumista e tecnolgica. Essa contestao evidente nos movimentos de protesto contra as sociedades de modelo poltico autoritrio, na afirmao da liberdade e da democracia e no fortalecimento de uma corrente preservacionista, ecolgica, em oposio tradicional atitude dominadora e apropriativa determinada pelo modo de produo. sob a tica desse movimento de transformao que deve ocorrer uma nova reflexo sobre a sade da mulher. Pensar sobre a mulher e sua sade pensar uma nova sociedade, em que o eixo central seja a qualidade de vida do ser humano desde o seu nascimento.
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No se pode negar as contribuies que os avanos tcnico-cientficos trouxeram humanidade e mulher em especial. Esses avanos abriram, teoricamente, espaos para que a mulher se tornasse dona de seu corpo e de seu destino. Os mtodos contraceptivos provocaram mudanas qualitativas na vida da mulher a partir dos anos 60, favorecendo a vivncia da sexualidade sem o nus da gravidez indesejada. Porm, a mesma sociedade que criou tais instrumentos no reconhece ideologicamente o direito da mulher sexualidade plena, torna-a a exclusiva responsvel pela reproduo humana e no lhe d acesso a informaes sobre direitos reprodutivos. A desvinculao entre vida sexual e reproduo, em vez de proporcionar a liberdade feminina, tem se apresentado de forma a criar artimanhas que preservam os tabus e a inconscincia, deixando inalterado o modelo tradicional de imposio de alternativas mulher. Estatsticas recentes demonstram um nmero expressivo de laqueaduras realizadas em mulheres jovens e desinformadas. No menos alarmantes so as estimativas sobre os abortos clandestinos realizados no Brasil que resultam em um nmero desconhecido, mas, seguramente no desprezvel, de mortes. Esses fatos revelam contradies na sociedade, que se reproduzem no sistema de sade e, mais intensamente, no atendimento sade da mulher, tanto no que se refere ao desempenho do sistema de sade, quanto a indicadores de sade que refletem indiretamente a qualidade de vida da populao (probabilidade de morte e esperana de vida ao nascer). Para o desenvolvimento de uma poltica eficaz de ateno integral sade que, sem dvida, implicara a mdio e longo prazo em melhoria da qualidade da vida humana, preciso considerar essas questes. Um novo conceito de sade que considere a conscincia plena de cidadania dos indivduos exige novas posies e, portanto, novos ordenamentos culturais. A humanizao do nascimento s possvel se cidads e cidados, profissionais de sade e gestantes, sociedade em geral, assimilarem esses conceitos pode ser o primeiro passo.
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ATENO INSTITUCIONAL AO PARTO
O nascimento historicamente um evento natural. Como indiscutivelmente um fenmeno mobilizador, mesmo as primeiras civilizaes agregaram, a este acontecimento, inmeros significados culturais que atravs de geraes sofreram transformaes, e ainda comemoram o nascimento como um dos fatos marcantes da vida. At as importantes mudanas do modus vivendi do perodo industrial, as vivncias do parto foram, nas mais diferentes culturas, de carter ntimo e privado, sendo uma experincia compartilhada entre mulheres. A imensa mortalidade materna e perinatal comeou ento a ser discutida, na esfera pblica, por uma necessidade poltico-econmica de garantir exrcitos e trabalhadores. Ao lado destas transformaes sociais, a obstetrcia firmava-se como matria mdico e ocorriam as primeiras aes voltadas a disciplinar o nascimento. A partir da, as mudanas relacionadas ao parto acabariam por caracteriza-lo como evento medico, cujos significados cientficos aparentemente viriam sobrepujar outros aspectos. O parto ento deixa de ser privado, ntimo e feminino, e passa a ser vivido de maneira pblica, com a presena de outros atores sociais. A maioria das mulheres que at meados do sec. XX pariram com a ajuda de outras mulheres, por no serem nobres ou da classe de maior renda, passou tambm a ser objeto do interesse mdico e ter seus partos atendidos ou observados por profissionais oficialmente preparados para este fim, como as enfermeiras-parteiras e os mdicos. No Brasil, o processo de institucionalizao do parto, ao longo da dcada de 40, foi provavelmente a primeira ao de sade pblica dirigida mulher. At o incio dos anos 60, a preocupao com a sade materna se restringiu assistncia ao parto. Com a introduo da medicina preventiva no pas e a criao dos centros de sade, iniciaram-se os programas de pr-natal que, na realidade, tinham como objetivo principal reduzir a mortalidade infantil.
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Nos anos 80, ocorreram algumas iniciativas locais voltadas para a reduo da mortalidade materna, sendo uma das mais importantes o projeto desenvolvido por Galba de Arajo no Cear para integrar as parteiras leigas ao sistema local de sade, de modo a melhorar a assistncia, reduzindo riscos e respeitando a cultura local. Em 1984, tambm em resposta demanda do movimento organizado de mulheres, foi institudo o Programa de Assistncia Integral Sade a Mulher (PAISM) que inclua a assistncia pr-natal, entre outras. A implantao deste programa ocorreu de modo heterogneo no pas, sendo difcil avaliar seu impacto global sobre a sade da mulher, dada a complexidade das aes e o grande conjunto de variveis envolvidas.
Em 1996, o Ministrio da Sade, em parceria com FEBRASGO, UNICEF e OPAS, lanou o Projeto Maternidade Segura que pretendia reduzir a mortalidade materna e perinatal, atravs da melhoria da assistncia ao parto e ao recm-nascido. Embora estas iniciativas e outras em mbito municipal e estadual tenham sido desenvolvidas nos ltimos anos, problemas permanecem na sistematizao da assistncia gestao e ao parto, desrespeitando direitos bsicos da cidadania e colocando em risco a vida de mulheres e recm nascidos. Entre eles, esto a segmentao entre a rede bsica e hospitalar e a intervene-do excessiva sobre o parto. A relao entre as atividades da ateno bsica e as hospitalares deveria ser de continuidade e complementariedade. Entretanto, no prnatal, que o momento mais apropriado para a preparao ao parto e deteco de possveis alteraes da gestao, graves problemas so, encontrados, como o fato de que a grande maioria das mulheres recebe "alta" no seu momento mais crtico, ao redor do oitavo ms onde se agravam doenas como a hipertenso e diabetes sem saber a que servio recorrer frente a uma intercorrncia ou no momento do parto.
A medicalizao da assistncia ao parto

A assistncia mulher no momento do parto objeto de grande medicalizao. Apesar da hospitalizao ter sido, em grande parte, responsvel pela queda da mortalidade materna e neonatal, o cenrio de nascimento transformou-se rapidamente, tornando-se desconhecido e amedrontador para as mulheres e mais conveniente e assptico para os profissionais de sade. O conflito gerado a partir desta transformao influencia as mulheres, entre outros fatores, a questionar a segurana do parto normal frente ao cirrgico, mais "limpo", mais rpido, mais "cientfico". Alm disso, estudos j comprovaram que a violncia institucional tambm exerce influncia na escolha de grande parte das mulheres pela cesrea. preciso levar em conta um fator muito debatido: quem o protagonista da cena do parto? A mulherparturiente est cada vez mais distante desta condio: totalmente insegura, submete-se a todas as ordens orientaes, sem entender como combinar o poder contido nas
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atitudes e palavras que ouve e percebe, com o fato inexorvel de que ela quem est com dor e quem vai parir. A perda da autonomia da mulher no parto est relacionada, principalmente, com a intensa medicalizao que o corpo feminino sofreu nas ltimas dcadas. Desta forma, esta discusso no pode estar desvinculada da assistncia, porque mais uma vez se estaria repetindo a excluso que a mulher sofre no momento do parto em relao a sua prpria autonomia. Exemplo desta situao a que diz respeito ao uso excessivo da cesariana nas ltimas trs dcadas. Foram fatores determinantes: o maior pagamento dos honorrios profissionais para a cesrea pelo antigo INAMPS, a economia de tempo e a realizao clandestina da laqueadura tubria no momento do parto. A ps anos desta prtica, instituiu-se uma cultura pr-cesrea na populao em geral e entre os mdicos. Como conseqncia, parte importante dos obstetras no se encontra suficientemente motivada, e at mesmo capacitada, para o acompanhamento ao parto normal. Por sua vez, em uma relao mdico-paciente assimtrica, as mulheres tm dificuldade em participar da deciso do tipo de parto, sentido-se menos capacitadas para escolher e fazer valer seus desejos frente s "questes tcnicas" levantadas pelos mdicos. A assistncia hospitalar ao parto deve ser segura, garantindo para cada mulher os benefcios dos avanos cientficos, mas fundamentalmente, deve permitir e estimular o exerccio da cidadania feminina, resgatando a autonomia da mulher no parto.
Assistncia ao parto no SUS

No Sistema nico de Sade, a assistncia institucional ao parto realizada atualmente atravs de uma rede com cerca de 4.757 unidades que atuam em diferentes nveis de complexidade. O parto normal foi o procedimento de maior freqncia no ano de 1999 e o segundo procedimento de maior impacto financeiro. No Brasil, a assistncia mulher no momento do parto em grande parte hospitalar, com diferentes percentuais para cada regio. A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade - PNDS, realizada em 1996, mostra estes percentuais, conforme quadro a seguir:
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Estes dados refletem as diferentes condies de acesso e organizao dos servios em cada regio. A pesquisa do PNDS mostra que na regio Norte ocorreu o maior nmero de partos domiciliares, o que justificado pela insuficiente rede de servios de sade aliada s condies geogrficas que dificultam o acesso, na maior parte das vezes, apenas fluvial. Entretanto, a regio Nordeste que informa o maior nmero de partos domiciliares notificados ao SUS, conforme quadro a seguir: Parto Domiciliar SIA - SUS - 1995 a 1999
* Em 1999 os cdigos para parto domiciliar incluem 029 - assist. parto s/ distcia p/ parteira(o) PAB e 030 - assist. parto s/ distcia p/ enferm. obsttrica(o) PAB - e os dados apresentados so de 10/99.
Embora o nmero de partos domiciliares seja relativamente pequeno em relao ao total de partos apresentados, de 1,1% a 2.5%, sua anlise apresenta alguns elementos importantes. A morbimortalidade associada a este tipo de parto de fato desconhecida. A maioria destas mulheres vive em rea rural ou de difcil acesso, com precria assistncia sade. Estes registros indicam que o percentual de partos domiciliares notificados vem diminuindo anualmente, ou seja, que mais mulheres tiveram acesso ateno hospitalar no momento do parto. Mas importante lembrar que as dificuldades de acesso esto mantidas para notificao da ocorrncia do parto, sendo necessrio ponderar este dado. Confirma esta preocupao o fato de que a pesquisa do PNDS-96 mostra um percentual de partos domiciliares maior na regio Norte do que na regio Nordeste. O percentual de parto domiciliar em relao ao total dos partos ocorridos no SUS em 1996 foi de 2.4%, e na regio Norte foi de 7.76%, o que fica bem aqum dos dados obtidos pela pesquisa PNDS (15.3%). Embora o universo da pesquisa e o mtodo sejam diversos, o relato de um grande nmero de partos domiciliares no era esperado, uma vez que somente as reas urbanas foram pesquisadas nesta regio, ou seja, a notificao ao SUS de partos domiciliares deveria ser bem maior. Na ateno hospitalar, as 4757 unidades que fazem assistncia ao parto podem ser classificadas de acordo com o porte hospitalar e nmero de partos. Na tabela abaixo, apresenta-se a classificao
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por porte de maternidade, segundo o nmero de partos, dado fundamental para a compreenso desta assistncia ao parto porque se relaciona com duas questes fundamentais: o acesso e a complexidade da ateno. Classificao das unidades hospitalares de acordo com o nmero de partos realizados por ano. Brasil, 1998.
Fonte: SIH/SUS
Estes dados indicam que 72,2% dos partos ocorrem em unidades de mdio porte (1 a 499 partos por ano). Na maioria dos municpios, a resolutividade destas unidades baixa, causando uma distcia entre o nvel de complexidade da ateno e a freqncia dos atendimentos. Soma-se a isto o fato de que a major parte dos encaminhamentos oriundos destas unidades dirige-se a unidades de grande porte, com major complexidade, mas em geral com problemas de superlotao. Os servios pblicos e alguns filantrpicos, que em geral s recusam pacientes por absoluta falta de vagas, no conseguem responder demanda, provocando em vrios centros urbanos uma verdadeira peregrinao no momento do parto. Quando a mulher e/ou o recmnascido necessitam de ateno especial (gestao de alto risco, prematuridade), a dificuldade em encontrar vagas ainda maior, somando riscos. A demora no atendimento obsttrico tem conseqncias maternas e neonatais relevantes, alm de aumento desnecessrio de custos para tratamento das complicaes. E atribuio do gestor municipal e estadual conhecer a relao entre a oferta e a demanda por leitos obsttricos e planejar o sistema de atendimento desde o pr-natal at o parto, de baixo e alto risco. As vagas obsttricas, na malaria dos municpios, necessitam ser avaliadas, em conjunto com sua concentrao e distribuio por complexidade. Agrava a situao o fato de que, muitas vezes, o gestor local no tem controle das vagas, estando submetido aos prestadores de servio local, uma vez que parte dos municpios no tem leitos obsttricos prprios.
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A distribuio dos hospitais segundo a natureza jurdica no Brasil apresenta a seguinte composio:
Como se observa neste grfico, os hospitais privados e filantrpicos conveniados somam 63% do total de servios disponveis. A gesto das vagas, em geral, fica mais complicada, do ponto de vista gerencial, conforme este percentual aumenta, chegando em alguns municpios totalidade dos servios. Em relao especfica s vagas obsttricas, esta questo mais complexa porque o evento do parto considerado urgncia e atualmente precisa estar dentro dos limites de cesreas estabelecidos por portaria ministerial. O fato mais grave que os servios conveniados e contratados do SUS, que detm a maioria dos leitos obsttricos, escolhem as pacientes que sero admitidas em trabalho de parto, priorizando as de baixo risco, para evitar a assistncia s intercorrncias da me e do recm-nascido, que representaro um custo maior, e para reduzir o nmero de cesarianas. Classificao dos hospitais com leitos obsttricos (maternidades), segundo nmero de partos anuais e natureza jurdica. Brasil, fevereiro de 1998.
Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS)
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dentro deste contexto que o Ministrio da Sade, exercendo seu papel normatizador e regulador, vem implantando um conjunto de aes, atravs de portarias ministeriais com o objetivo de estimular a melhoria da assistncia obsttrica. A anlise destas portarias, e em alguns casos de seus impactos iniciais, compe o panorama da assistncia obsttrica atual e permite sua melhor compreenso. Portaria MS/GM 2.815, de 29 de maio de 1998 Esta portaria inclui na tabela do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS o procedimento "parto normal sem distcia realizado por enfermeiro obstetra" e tem como finalidade principal reconhecer a assistncia prestada por esta categoria profissional, no contexto de humanizao do parto. Atualmente, o nmero de enfermeiros obstetras atuando no pas ainda muito baixo, embora se estime que o nmero de partos realizado seja bem superior quele registrado no SUS. Por esta razo, o Ministrio da Sade esta fomentando tcnica e financeiramente a realizao de cursos de especializao em enfermagem obsttrica. Esto sendo apoiados 55 cursos que devero formar especialistas em todo pas. A magnitude desta ao programtica est representada pela capacitao de 854 enfermeiras obstetras para a rede do SUS, cerca de 50% do nmero de profissionais formadas nos ltimos 20 anos pelas instituies de ensino superior brasileiras. Portarias MS/GM 3.016, de 19 de junho de 1998 MS/GM 3.482, de 20 de agosto de 1998 MS/GM 3.477, de 20 agosto de 1998 Considerando a importncia da ateno obsttrica e perinatal e a necessidade de organizao desta assistncia, estas portarias normatizam a implantao de programas estaduais de Referncia Hospitalar para atendimento gestao de alto risco. Constitui-se em medida indispensvel cormo principal objetivo de garantir melhor qualidade gestao de alto risco e reduzir o ndice de morbimortalidade materna e neonatal. Com os recursos aplicados, o processo de adequao das maternidades para o atendimento s gestantes de alto risco vem gradativamente se desenvolvendo em todos os estados brasileiros, com a capacitao de profissionais de sade, reestruturao de rea fsica, aquisio de equipamentos e disponibilizao de mais leitos obsttricos para ateno a essas gestantes. Portarias MS/GM 2.816, de 29 maio de 1998 MS/GM 865, de 03 de julho de 1999 MS/GM 466, de 14 de junho de 2000 MS/GM 426, de 04 de abril de 2001 Estas portarias determinam o pagamento de um percentual mximo de cesarianas em relao ao nmero total de partos de cada
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hospital. A introduo, em 1998, destes limites percentuais para o pagamento de cesarianas realizadas pelo Sistema nico de Sade SUS, tem sido responsvel, em uma primeira anlise, pela reduo do nmero de mulheres submetidas a riscos cirrgicos desnecessrios. As taxas de cesarianas apresentadas ao Sistema nico de Sade SUS declinaram de 32% em 1997, para 28% em 1998, 25% em 1999 e 24% em 2000. Mesmo considerando a possibilidade de incorrees devidas notificao de uma cesariana como parto normal, ou ainda a no apresentao ao SUS das contas referentes ao excesso de cesarianas pela instituio, a reduo da freqncia de partos cirrgicos no Sistema nico de Sade - SUS parece ter sido ainda assim significativa, a ponto de fazer declinar pela primeira vez, nos ltimos vinte anos, o nmero total de cesarianas realizadas no Brasil. Esses limites foram estabelecidos para serem cumpridos de forma gradual, considerando o processo de adaptao da rede hospitalar aos novos padres e a responsabilidade das secretarias estaduais e mu nicipais em divulgar e assessorar os prestadores de servios para implementar medidas que visem a reduo dessas taxas. Considerando as dificuldades para a reduo real das taxas de cesrea, a Portaria 466 estabelece que os hospitais, sob a coordenao estadual, podero ter diferentes limites para o parto cirrgico, contemplando a complexidade de cada servio obsttrico a fim de atender as mulheres com segurana. Esta medida representa uma tentativa de corrigir distores geradas com as portarias anteriores, possibilitando instituies de nvel tercirio que atendem gestaes e partos de risco poderem ter, de fato, uma porcentagem maior de cesarianas. Alm disso, contempla a sobrecarga de cesarianas que as maternidades pblicas e universitrias experimentara m aps a implementao das portarias, por terem que absorver o excedente de potencias cesarianas recusadas pelo setor conveniado. Esta ltima portaria, de abril de 2001, estabelece os limites de cesrea para este ano, por hospital, nos estados que no aderiram ao pacto de controle estadual estabelecido pela portaria anterior. Portaria 2.883, de 04 de junho de 1998 Portaria 1.406, de 15 de dezembro de 1999 O Prmio Galba de Arajo foi institudo em 1998 com o propsito de revelar ao Brasil experincias inovadoras na gesto pblica, privilegiando o acolhimento da mulher e seu companheiro, no momento do parto. A avaliao de maternidades em todo pas, nestes dois anos, demonstrou que possvel qualificar e tambm humanizar servios, encontrando solues viveis, muitas vezes simples e de baixo custo, quando h o compromisso de oferecer o melhor populao. Para esta avaliao, os critrios utilizados contemplam prticas assistenciais baseadas em evidncias cientificas e que respeitam a autonomia d a mulher e seu acompanhante, compreendendo o parto como um momento nico na vida de cada mulher.
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Portarias MS/GM 569, de 01 de junho de 2000 MS/GM 570, de 01 de junho de 2000 MS/GM 571, de 01 de junho de 2000 MS/GM 572, de 01 de junho de 2000 Este conjunto de portarias institui o Programa de Humanizao no PrNatal e Nascimento, com seus diferentes componentes de incentivo Assistncia Pr-Natal, a organizao, regulao e novos investimentos na Assistncia Obsttrica, estabelecendo uma nova sistemtica de pagamento da assistncia ao parto. Este programa apresenta duas caractersticas marcantes: o olhar para a integralidade da assistncia o bsttrica e a afirmao dos direitos da mulher incorporados coma diretrizes institucionais. O objetivo principal reorganizar a assistncia, vinculando formalmente o pr-natal ao parto e puerprio, ampliando o acesso das mulheres e garantindo a qualidade com a realizao de um conjunto mnimo de procedimentos. No mbito deste programa, o Ministrio da Sade revisou os manuais tcnicos de Assistncia Pr-Natal e Gestao de Alto Risco e, em parceria com a FEBRASGO, elaborou um Manual destinado ao atendimento das Urgncias e Emergncias Maternas. Estes manuais foram distribudos para a rede de unidades bsicas e hospitalares e para todos os profissionais filiados FEBRASGO. O Ministrio da Sade tambm distribuiu, em parceria com a OPAS, o Guia Prtico para Assistncia ao Parto Normal. Os servios de sade tambm receberam Cartes da Gestante e instrumental tcnico para a realizao do Pr-natal, compondo um kit obsttrico: estetoscpio de Pinard, fita obsttrica, disco de idade gestacional e tabela de peso/altura. Para estimular a participao das mulheres, foram distribudas dois milhes de agendas com informaes sobre a gestao, o parto e os cuidados com os recm-nascidos. O conjunto dessas medidas tornar-se- efetivo quando, somados a elas, os profissionais de sade transformarem sua prtica na direo de uma relao mais humanizada e segura. nessa perspective que este manual foi elaborado. O parto precisa ser resgatado como o momento do nascimento, respeitando todos os seus significados devolvendo mulher o seu direito de ser me com humanidade e segurana.
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PREPARANDO A MULHER PARA O PARTO
fundamental para a humanizao do parto a adequado preparo da gestante para o momento do nascimento, e esse preparo deve ser iniciado precocemente durante o pr-natal. Isto requer um esforo muito grande, mas plenamente vivel, no sentido de sensibilizar e motivar os profissionais de sade da rede bsica e fornecer-lhes instrumentos para o trabalho com as gestantes. Alm dos aspectos tcnicos propriamente ditos, o preparo para o parto envolve, tambm, uma abordagem de acolhimento da mulher e seu companheiro no servio de sade, incluindo o fornecimento de informaes desde as mais simples, de onde e como o nascimento dever ocorrer, o preparo fsico e psquico da mulher, idealmente uma visita maternidade para conhecer suas instalaes fsicas, o pessoal e os procedimentos rotineiros, entre outros. O preparo da gestante para o parto abrange a incorporao de um conjunto de cuidados, medidas e atividades que tm como objetivo oferecer mulher a possibilidade de vivenciar a experincia do trabalho de parto e parto como processos fisiolgicos, sentindose protagonista do e processo. importante ressaltar que esse atendimento, quando possvel, deve ser oferecido gestante e ao acompanhante, que poder estar a seu lado durante o pr-natal, no decorrer do trabalho de parto e parto, vivenciando junto mulher e experincia do nascimento. O profissional de sade desempenha um papel relevante como facilitador para o desenvolvimento desta ateno como parte dos servios de pr-natal. Tambm participa das orientaes, aconselhamentos especficos e atividades, no preparo da mulher e seu acompanhante para o parto. Durante o pr-natal, a gestante deve receber orientaes em relao aos seguintes temas: processo gestacional, mudanas corporais e emocionais durante a gravidez, trabalho de parto, parto e puerprio, cuidados com o recm-nascido e amamentao. Tais contedos devem incluir
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orientaes sobre anatomia e fisiologia maternas, os tipos de parto, as condutas que facilitam a participao ativa no nascimento, sexualidade e outras. importante considerar, nesse processo, os desejos e valores da mulher e adotar uma postura sensvel e tica, respeitando-a como cidad e eliminando as violncias verbais e no verbais. Os servios de pr-natal e os profissionais envolvidos devem adotar as seguintes medidas educativas de preveno e controle da ansiedade: manter o dilogo com a mulher e seu acompanhante, durante qualquer procedimento realizado na consulta pr-natal, incentivando-os, orientando-os e esclarecendo-lhes as dvidas e seus temores em relao gestao, trabalho de parto, parto e puerprio; informar sobre as rotinas e procedimentos a serem desenvolvidos no momento do trabalho de parto e parto, a fim de obter colaborao por parte da parturiente e de seu acompanhante; promover visitas das gestantes e acompanhantes s unidades de referncia para o parto, no sentido de desmistificar e minimizar o estresse do processo de internao no momento do parto; informar as etapas de todo o processo do trabalho de parto e parto, esclarecendo sobre as possveis alteraes; adotar medidas para o estabelecimento do vnculo afetivo mefilho e o incio do aleitamento materno logo aps o nascimento; dar gestante e seu acompanhante o direito de participar das decises sobre o nascimento, desde que no coloque em risco a evoluo do trabalho de parto e a segurana da mulher e do recm-nascido. Uma srie de dificuldades prticas pode surgir durante a reorganizao dos servios de sade para propiciar gestante/parturiente uma assistncia mais humanizada. Para contorn-las, alguns servios tem proposto a criao de grupos de apoio. A implementao de grupos de apoio, com a participao de diferentes profissionais da equipe de sade, como enfermeira/o, psicloga/o, assistente social, so fundamentais para garantir uma abordagem integral, e, ao mesmo tempo, especfica para atender s necessidades das mulheres e de seus parceiros e familiares durante a gravidez. Assim, o principal objetivo de um grupo de apoio como este seria o de ajudar a mulher a lidar com as vivncias, e cuidar de s durante sua gravidez, bem como prepar-la i para o parto e a maternidade. O grupo de apoio aborda os aspectos cognitivos, transmitindo as informaes necessrias (contedos educativos anteriormente citados) para os cuidados com a gravidez e o recm-nascido, os aspectos emocionais e afetivos relacionados ao estado gravdico, os aspectos referentes preparao fsica para o parto, como respirao, relaxamento e os exerccios fsicos que contribuiro durante a gravidez e o trabalho de parto.
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Uma meta importante de um servio que contemple estes aspectos a de implementar o atendimento especfico s mulheres grvidas utilizando recursos j existentes na rede de sade. O atendimento poderia ser desenvolvido em uma unidade de sade j funcionando. Podem-se utilizar os mesmos consultrios da unidade de sade para o atendimento mdico, estabelecendo um horrio especifico para as atividades do programa. Para os grupos de apoio, pode-se adaptar uma sala j utilizada para reunies de grupo e aes educativas na unidade. O objetivo destas atividades o de complementar o atendimento realizado nas consultas, melhorar a aderncia por parte das mulheres s indicaes mdicas, diminuir as ansiedades e medos em relao gravidez, parto e puerprio, incluindo as vivncias e necessidades da me e do recm-nascido, o aleitamento materno e a contracepo. Ao mesmo tempo, tambm o de realizar um trabalho corporal de relaxamento e respirao para melhorar a adequao corporal ao trabalho de parto e parto, favorecendo o parto normal. Alm das medidas educativas que devem ser introduzidas nos programas de pr-natal, durante a gravidez, a preparao da mulher para o nascimento compreende principalmente a adoo de medidas referentes ao trabalho corporal. O objetivo da implementao destas medidas oferecer mulher um melhor conhecimento da percepo corporal, bem como do relaxamento e da respirao para um melhor controle do trabalho de parto e parto. Para isso necessrio trabalhar com a gestante com exerccios prprios para cada etapa da gravidez, com o relaxamento e com os exerccios respiratrios. Os exerccios de relaxamento tm como objetivo permitir que as mulheres reconheam as partes do corpo e suas sensaes, principalmente as diferenas entre relaxamento e contrao, assim como as melhores posies para relaxar e utilizar durante o trabalho de parto. Os exerccios respiratrios tem por objetivo auxiliar as mulheres no controle das sensaes das contraes durante o trabalho de parto. Embora realizados ainda durante o pr-natal, so dirigidos utilizao durante o trabalho de parto e parto. O ambiente acolhedor, confortvel e o mais silencioso possvel, conduz ao relaxamento psico-fsico da mulher, do acompanhante e equipe de profissionais e indica qualidade da assistncia. O recurso da msica e das cores representa formas alternativas de abordagem que buscam desenvolver potenciais e/ou restaurar funes corporais da parturiente, acompanhante e da equipe profissional. A utilizao de roupas confortveis tambm uma medida importante para favorecer o relaxamento. Na literatura mdica so, descritos vrios mtodos psico-profilticos e de relaxamento que podem ser iniciados no pr-natal - Mtodo de DickRead, Bradley e Mtodo de Lamaze. Tais mtodos pressupem que sua utilizao resulte na reduo do medo, da tenso e da dor,
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melhorando o tnus muscular e aumentando o relaxamento, desta forma favorecendo a evoluo do trabalho de parto e do parto. Enfatizam a respirao lenta, o relaxamento muscular e as tcnicas para os esforos de puxos. Infelizmente, a utilizao de tais mtodos no tem sido motivo de estudos clnicos controlados para avaliar sua efetiva contribuio para a evoluo do trabalho de parto e parto. As poucas evidncias cientficas disponveis sobre este assunto tm demonstrado concretamente apenas uma diminuio na necessidade de drogas analgsicas, uma major satisfao com o processo do nascimento e nenhum efeito adverso. Entretanto, a expectativa com relao aos resultados dente tipo de interveno deve ser claramente explicitada para que no ocorram expectativas que no correspondam realidade.
1. MTODO DE DICK-READ
Considerado um dos pilares para a educao preparatria para o parto em diversos pases, este mtodo orienta sobre a fisiologia do parto, exerccios para a musculatura do perneo e do abdome, e tcnicas de relaxamento. Preconiza o aprendizado do relaxamento atravs da concentrao em cada parte do corpo, separadamente, dos ps cabea, contraindo e relaxando os msculos. Recomenda a presena de acompanhante, pois o fato de a mulher permanecer sozinha durante o trabalho de parto gera medo. Possui como objetivo principal evitar a trade medo tenso dor, pois se baseia no fato de que o conhecimento destri o terror e evita a tenso, controlando a dor.
Segundo este mtodo, so trs os fatores que causam medo:

a) sugesto as mulheres so condicionadas negativamente em relao ao parto, desde a infncia. A comunidade qual ela pertence e os meios de comunicao exercem um importante papel nessa sugesto, ressaltando os sofrimentos do parto. Infelizmente, essa sugesto tambm pode partir de profissionais da rea da sade; b) ignorncia a gestante muito ansiosa por ignorar as modificaes que ocorrem em seu organismo durante o ciclo gravdico-puerperal. Com freqncia preocupa-se com o desenvolvimento fetal, sua nutrio, posio dentro do tero, malformaes, etc. As gestantes poderiam ser preparadas para o trabalho de parto, sem medo e tenso, se aprendessem a encarar a gravidez e o parto como processo fisiolgico; e c) desamparo psicolgico caracterizado pelo despreparo profissional de sade, e tambm pela indiferena demonstrada falta de apoio psicolgico e informao, por dificuldade comunicar-se, ou por achar que a parturiente no deve saber conduta adotada. do na de da
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2. MTODO DE BRADLEY
Este mtodo reafirma o parto como um processo normal. Tem como principal foco as variveis ambientais, como a penumbra e o silncio, para que o parto seja uma experincia a mais natural possvel. Neste mtodo, o acompanhante assume tambm um papel de grande importncia. No incio do trabalho de parto a mulher estimulada a se movimentar livremente. Ao deitar, orientada a adotar a posio de Sims (decbito lateral esquerdo, com os braos posicionados de maneira confortvel, perna direita ligeiramente mais fletida que a esquerda e apoiada sobre a cama; deve-se colocar um travesseiro sob a cabea para aumentar o conforto). Durante cada contrao, a mulher deve fechar os olhos, relaxar todos os msculos do corpo e respirar lenta e profundamente (inspirando pelo nariz e expirando pela boca). Neste perodo, o acompanhante incentivado a colocar a mo sobre abdome da mulher, durante a contrao.
3. MTODO DE LAMAZE
Este mtodo tambm conhecido como mtodo psico-profiltico da dor. A mulher pode ser ensinada a substituir suas reaes dor, ao medo e perda de controle, por um comportamento mais positivo. O mtodo de Lamaze baseado na Teoria de Pavlov sobre o reflexo condicionado. Atualmente, o mtodo mais popular para preparao do parto. Nele, so combinados os relaxamentos musculares controlados e as tcnicas de respirao. A mulher ensinada a contrair grupos especficos de msculos, enquanto relaxa outros. Ela tambm aprende a focalizar um pequeno objeto que, durante o trabalho de parto, ser usado como ponto focal. O objeto colocado onde possa ser facilmente visto pela mulher. Exerccios respiratrios so explicados detalhadamente desde o perodo do pr-natal ate o pr-parto/parto. O mtodo de Lamaze incentiva a mulher e seu acompanhante a uma participao ativa no trabalho de parto e parto. No pr-natal so, trabalhados os vrios tipos de respirao nos diferentes estgios do trabalho de parto, os mtodos de relaxamento de certos grupos de msculos e as medidas a serem utilizadas para aumentar o conforto durante o trabalho de parto. Quando inicia o trabalho de parto, a mulher orientada a inspirar profundamente, focar sua ateno num objeto selecionado e expirar lenta e profundamente, usando o peito. No final da contrao, ela novamente deve inspirar. Esta respirao permitir que a parturiente descanse e recomponha-se. Isso poder ser feito com a mulher deambulando ou em posio de Sims. medida que evolui o trabalho de parto, e a mulher entra na fase ativa do parto, a respirao torcica lenta j no e to eficiente. A mulher ento, estimulada a iniciar pela respirao lenta, passar para uma mais curta, e quando a contrao atingir seu pico, voltar lento. A respirao rpida e realizada por longo perodo pode causar hiperventilao, um
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estado em que se reduz o nvel de pCO2 no sangue. Esta ocorrncia indesejvel para o organismo materno e fetal. Na realidade, so utilizadas variaes nos padres respiratrios, pois h algumas mulheres que descobrem um padro respiratrio prprio que lhes mais confortvel. O acompanhante tem papel fundamental no controle das contraes, incentivando a mulher a relaxar. Os mtodos contemporneos de educao preparatria para o parto tendem a combinar aspectos das diversas abordagens dos mtodos de Dick-Read, Lamaze e Bradley. Tais mtodos no possuem a pretenso de substituir na ntegra os mtodos farmacolgicos de minimizao da dor e, sim, modificar a atitude da mulher e seu acompanhante que, ao invs de ligar o parto a medo e dor, passam a aceita-lo com compreenso, segurana, tranqilidade e com participao ativa. Considerando que muitas mulheres no tm acesso a essas orientaes no perodo gestacional, importante que, ao serem admitidas em trabalho de parto, recebam orientaes e acompanhamento quando realizao dessas medidas educativas e de minimizao de estresse e ansiedade. Tais medidas visam oferecer a estas mulheres uma postura ativa em seu trabalho de parto.
Outras medidas de relaxamento e alvio da dor

A associao de algumas medidas no farmacolgicas como exerccios respiratrios, tcnicas de relaxamento e a deambulao auxiliam no alvio da dor durante o trabalho de parto. Escudos recentes demonstram vantagens para a mulher que deambula ou adota outras posies que no a deitada durante o trabalho de parto. Outros estudos ainda sugerem que as contraes uterinas so mais intensas e eficientes para a dilatao do colo, somente com a mudana da posio da parturiente. Outras medidas que podem ser utilizadas com freqncia so o banho de chuveiro ou de imerso, e massagens feitas por acompanhante ou profissional de sade. O banho pode ser utilizado no incio da fase ativa do parto, ou seja, quando as contraes comeam a ficar mais intensas. As medidas e/ou tcnicas como o use de calor e frio superficiais, acupuntura, musicoterapia, cromoterapia, imerso na gua, ervas e aromaterapia com leos perfumados ainda no possuem escudos controlados para estabelecer sua efetividade. O objetivo principal do preparo da mulher e seu acompanhante favorecer que o trabalho de parto e parto sejam vivenciados com mais tranqilidade e participao, resgatando o nascimento como um momento da famlia.
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AVALIAO CRTICA DO TIPO DE PARTO
O objetivo principal dos profissionais que atendem partos, e seguramente tambm das mulheres que recebem seus servios, o de se obter ao fim da gestao, um recm-nascido saudvel, com plena potencialidade para o desenvolvimento biolgico e psico-social futuro; e tambm uma mulher/me com sade e no traumatizada pelo processo de nascimento que acabou de experimentar. Este objetivo ideal, contudo, mais difcil de se atingir do que possa parecer primeira vista. Envolve necessariamente o preparo e as expectativas da mulher, seu companheiro e familiares; os determinantes biolgicos e sociais relacionados mulher e a gravidez/parto; a adequao da instituio ou local onde acontecer o nascimento; a capacitao tcnica do profissional envolvido com esta ateno e, fundamentalmente, sua atitude tica e humana. Nada mais atual que a discusso sobre a via de parto, ou mais especificamente, sobre a operao cesariana como tecnologia para o nascimento. Suas propriedades, vantagens, desvantagens, indicaes, custos e fatores relacionados ao aumento da incidncia tem sido motivo de longas discusses, tanto de carter cientfico quanto popular.
Evoluo
Historicamente, a cesrea representou uma alternativa para situaes extremas, tentando basicamente salvar a vida de fetos, j que raramente as mulheres sobreviviam ao procedimento, como mostra a tabela a seguir. Algumas taxas internacionais de sobrevivncia de cesrea, sculo XVIII.
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Com os progressos que ocorreram nas tcnicas cirrgicas, na anestesia, hemoterapia, antibioticoterapia e outras reas afins, a cesrea tornou-se um procedimento tcnico bastante seguro. Essa segurana, associada ao alargamento de sua indicao em situaes de compromisso das condies de vitalidade, tanto fetais quanto maternas, foi responsvel por uma significativa melhoria dos resultados obsttricos maternos e perinatais, a partir do incio da segunda metade deste sculo. Desde o momento em que a morbidade e a mortalidade associadas cesrea diminuram, tanto para a mulher como para o recm-nascido, as indicaes comearam a aumentar rapidamente. Com o relativo aumento da segurana do procedimento, os mdicos comearam a encontrar indiretamente, cada vez mais razes para justificar a realizao de uma operao cesariana. No existem dvidas sobre a importncia desse procedimento cirrgico como uma tecnologia apropriada para o manejo de uma srie de situaes obsttricas especficas que necessitam da interrupo da gestao como a nica maneira de preservar a sade da mulher ou do feto. Esse recurso, de efeito benfico to claro e indiscutvel, no , todavia, ainda hoje acessvel a uma grande parcela da populao de mulheres das regies menos desenvolvidas. Por outro lado, j existem evidncias suficientes que permitam dizer que no ocorre uma diminuio sistemtica e contnua da morbidade e mortalidade perinatal com o aumento da taxa de cesrea. A falsa associao de causa-efeito entre o aumento da taxa de cesrea e a diminuio da mortalidade perinatal foi responsvel por um respaldo pseudo-cientfico para um aumento indiscriminado da prtica de cesarianas em todo o mundo ocidental e, particularmente, no Brasil. Tambm j conhecido o fato de que traumatismos fetais tambm ocorrem em cesarianas, especialmente em casos de prematuridade. Neste contexto, tambm consenso que o parto normal o vaginal, mais seguro para a mulher e a criana. Embora nos dias de hoje muitos profissionais e mulheres pratiquem a escolha antecipada do tipo de parto, esta no uma simples questo de preferncia. O tipo de parto apresenta uma srie de implicaes em termos de necessidade e indicao, riscos e benefcios, dependendo de cada situao, tempo de realizao, complicaes e repercusses futuras. A deciso pela indicao de se realizar uma cesariana deve ser mdica, com a participao ativa da mulher. Ela deve saber que existem formas alternativas para se controlar a dor possivelmente associada ao trabalho de parto e que no h justificativa para se realizar uma cesariana apenas com esta finalidade. Alm disso, deve ser informada tambm de que o parto vaginal aps uma cesrea (PVAC) no s seguro, como desejvel, ajudando a evitar os problemas potencialmente decorrentes de cesreas de repetio.
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Situao Atual
A elevao nas taxas de utilizao da cesariana para a resoluo do parto um fenmeno que vem ocorrendo em todo o mundo, embora tenha avanado mais genericamente no continente americano e, mais especificamente, no Brasil, onde chega a ser considerada epidmica. Situaes semelhantes enfrentaram ou tm enfrentado outros pases como Porto Rico, Estados Unidos, Canad e Itlia, alm de alguns outros europeus e latino americanos, que apresentam as maiores taxas de cesrea depois do Brasil, todas superiores ao nvel mxima de 15% teoricamente recomendado pela Organizao Mundial da Sade.
Entretanto, o Brasil no mais o campeo mundial de cesreas. Foi j suplantado pelo Chile, na Amrica Latina, e por alguns outros pequenos pases asiticos. O quadro abaixo mostra a porcentagem de partos por cesariana em pases do continente americano, ultrapassando os 20% na maioria deles, alm de alguns outros indicadores de sade reprodutiva destes pases. Alguns indicadores de sade reprodutiva em pases das Amricas
importante, ainda, considerar que os determinantes mdicos, ou melhor, biolgicos, para a indicao das cesreas de fato existem e so realmente mais freqentes em populaes de menor nvel de desenvolvimento. Desconhecer esta caracterstica seria permanecer
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alheio ao problema. maior no Brasil que no Canad, por exemplo, a prevalncia de processos patolgicos prprios ou associados gestao e que contribuem para a indicao do parto cesariana. Porm, este argumento que justificaria a maior proporo de cesreas entre ns do que no primeiro mundo, no serve para justificar porque o estado de So Paulo ou do Rio de Janeiro tm mais cesreas que as regies norte e nordeste do Brasil. J fato tambm bastante conhecido e estudado que os nveis de cesariana no se relacionam de fato com a prevalncia de condies patolgicas na populao que poderiam explicar sua indicao. Na quase totalidade dos pases onde seus ndices so elevados, a prevalncia e diretamente proporcional ao nvel de renda da mulher. Ainda que se considerem tambm os maiores riscos demogrficos de parto por cesrea associados, por exemplo, idade materna precoce ou elevada, ou ainda paridade baixa ou muito elevada, nem todo o conjunto de possveis indicaes mdicos para o parto cesrea consegue explicar a epidemia de partos operatrios abdominais em nosso pas. bem verdade que atualmente se admitem, na Obstetrcia moderna, indicaes bem mais alargadas para a realizao de uma cesariana, muitas vezes sem uma justificativa obsttrica adequada. Os exemplos mais apropriados nesse sentido so o sofrimento fetal e o antecedente de cesrea. Excetuando-se as causas universalmente aceitas de parto por via cesrea, com rigorosa indicao obsttrica, estas duas causas adicionais representam, na maioria dos contextos, uma importante porcentagem de todos os partos terminados por cesrea. Num contexto como o brasileiro, com uma alta prevalncia de cesarianas, cada vez so mais freqentes as situaes de gestantes com antecedente de cesrea. E, embora pouco admitido cientificamente, a repetio das cesarianas um procedimento bastante comum tanto no Brasil como nos Estados Unidos e em outros pases com altas taxas. O significado e as possveis conseqncias futuras da presena de uma cicatriz uterina no tm sido enfatizados e recordados o suficiente quando se indica a primeira cesrea em uma mulher. A cicatriz e a morbidade a ela associadas podero influenciar o seu futuro reprodutivo. A tentativa de se consegui um parto vaginal aps uma cesrea prvia parece ser uma boa alternativa, adotada por todos os pases desenvolvidos em suas polticas de conteno dos nveis de cesarianas. Parece ainda ser uma alternativa vantajosa, sob o ponto de vista de morbidade, tanto materna quando perinatal, s cesreas com data e hora marcadas, procedimento to comum na obstetrcia brasileira. provvel, contudo, que esta alternativa s consiga se difundir mais genericamente no pas, na medida em que intervenes sejam firmemente dirigidas no sentido de controlar, de maneira sria e tecnicamente correta, a realizao da cesariana sem justificativa mdica. H a necessidade da informao e formao de opinio entre as mulheres, para que elas possam reivindicar aquilo que seja mais
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benfico para a sua sade e a de seus filhos. S com a aspirao e a vontade das mulheres, poder-se-ia conseguir que elas tivessem, por exemplo, um PVAC (parto vaginal aps cesrea), que seus mdicos concordassem e se preparassem para seguir clinicamente um trabalho de parto, convencidos de que esta fosse realmente a melhor alternativa para todos. A vontade da mulher, e conseqentemente de seus mdicos, em se submeter a uma prova de trabalho de parto aps uma cesrea tem aumentado bastante nos Estados Unidos e Canad, a exemplo do que sempre aconteceu na Europa. uma reivindicao que atualmente faz parte da rotina obsttrica destes pases, a tentativa de parto vaginal aps uma cicatriz de cesrea, para o qual dispem de uma sigla que se tornou muito popular, "VBAC" ("vaginal birth after cesarean" ou PVAC, parto vaginal aps cesrea), solicitada pela maioria das mulheres nestas condies, situao ainda muito distante de nossa realidade.
Riscos associados
Apesar da reduo dos riscos associados ao procedimento cirrgico nas ltimas dcadas, mesmo nos pases onde a mortalidade materna reduzida, o risco relativo de morte materna ainda mais elevado na cesariana que no parto normal. Alm das causas tradicionais de morte materna em pases em desenvolvimento, notadamente a hemorragia e infeco, no caso especfico da cesrea, a exemplo do que acontece em pases desenvolvidos, h tambm a contribuio da embolia pulmonar e dos acidentes anestsicos como causa de bito materno. J bastante conhecida a maior morbidade materna decorrente de complicaes de cesrea, especialmente a infeco e hemorragia, embora os escudos sobre este tema sejam muito mais escassos, pela dificuldade em se padronizar e medir morbidade e tambm pelas variaes populacionais. Outras complicaes mais associadas ao procedimento incluem o tromboembolismo, a infeco urinria e, especificamente no caso das cesreas de repetio, o acretismo placentrio e suas conseqncias. Mais recentemente, a necessidade de transfuses sanguneas e de hemoderivados associada realizao de cesreas introduziu, ainda, os riscos associados ao procedimento, particularmente o da transmisso do vrus da hepatite e da imunodeficincia humana. Alm destas, outras condies de risco esto mais associadas ao parto por cesrea, comparativamente ao parto normal. importante que o profissional de sade conhea tais riscos e suas possveis repercusses para lev-los em considerao no momento de decidir pela via de parto, e tambm para a informar a mulher e seu companheiro, permitindo uma deciso compartilhada e consciente. Para cumprir com este objetivo de maneira clara e simples, as vantagens e desvantagens associadas ao tipo de parto esto resumidas na tabela que se segue.
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Riscos potenciais associados ao tipo de parto
Alm da deciso obsttrica, baseada no conhecimento cientfico da especialidade, bem como no controle clnico de cada mulher sob cuidado, h seguramente vrias ordens de fatores envolvidos, entre eles o que se refere aos abusos da interveno mdica. Enquanto prtica social, o ato mdico e o espao de influncia profissional tm a ver com relaes econmicas, sociais, culturais e polticas, consideradas ao longo da histria. Num contexto de importncia das aspiraes da clientela e respeito s decises da mulher enquanto usuria do sistema de sade, torna-se relevante e necessrio dispor de esclarecimentos a respeito das indicaes precisas do recurso s cesreas no trato de cada caso especfico, ao lado do reconhecimento crtico das condies de sua utilizao indiscriminada. S a informao correta, cientificamente balizada, poder ajud-las na opo livre e informada, sobre a via de parto preferencial e os riscos associados.
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ASSISTNCIA MULHER NO TRABALHO DE PARTO
A ateno adequada mulher no momento do parto representa um passo indispensvel para garantir que ela possa exercer a maternidade com segurana e bem-estar. Este um direito fundamental de toda mulher. A equipe de sade deve estar preparada para acolher a grvida, seu companheiro e famlia, respeitando todos os significados desse momento. Isso deve facilitar a criao de um vnculo mais profundo com a gestante, transmitindo-lhe confiana e tranqilidade. A vivncia que a mulher ter neste momento ser mais ou menos prazeirosa, mais ou menos positiva, mais ou menos traumtica, a depender de uma srie de condies, desde aquelas intrnsecas mulher e gestao, at aquelas diretamente relacionadas ao sistema de sade. Como condies intrnsecas mulher e gestao, pode-se mencionar sua idade (ou maturidade), sua experincia em partos anteriores, a experincia das mulheres que lhe so prximas (sua me, irms, primas, amigos, etc.) com seus prprios partos, se a gravidez atual foi planejada (desejada), a segurana em relao a si mesma no que concerne a seu papel de mulher e de me, dentre outros. Como condies relacionadas ao sistema de sade, vale mencionar a assistncia pr-natal (que pode ter includo ou no o adequado preparo fsico e emocional para o parto) e a assistncia ao parto propriamente dita. Existe necessidade de modificaes profundas na qualidade e humanizao da assistncia ao parto nas maternidades brasileiras. Por humanizao da assistncia ao parto entende-se um processo que inclui desde a adequao da estrutura fsica e equipamentos dos hospitais, at uma mudana de postura/atitude dos profissionais de sade e das gestantes. A adequao fsica da rede hospitalar para que a mulher possa ter um acompanhante (tambm devidamente preparado) durante o trabalho de parto e para os procedimentos de alvio da dor requer, alm de boa vontade, tambm investimentos
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Entretanto, conhecido que os hospitais tambm apresentam alguma resistncia em modificar suas rotinas de obstetrcia e poucos so os que tm instalaes/condies minimamente adequadas para, por exemplo, permitir a presena de um acompanhante para a gestante do SUS em trabalho de parto ou garantir sua privacidade. Dessa forma, fundamental que no ocorra um descompasso entre discurso e a prtica e que a distncia entre o que se recomenda e que se faz possa ser reduzida atravs da adoo de um conjunto de medidas de ordem estrutural, gerencial, financeira e educativa, de forma a propiciar s mulheres brasileiras - sobretudo quelas mais carentes - um parto verdadeiramente humanizado. Nesse sentido, o respeito mulher e seus familiares fundamental: cham-la pelo nome (evitando os termos "mezinha", "dona", etc.), permitir que ela identifique cada membro da equipe de sade (pelo nome e papel de cada um), inform-la sobre os diferentes procedimentos a que ser submetida, propiciar-lhe um ambiente acolhedor, limpo, confortvel e silencioso, esclarecer suas dvidas aliviar suas ansiedades so atitudes relativamente simples e que requerem pouco mais que a boa vontade do profissional. As recomendaes a seguir so relativas assistncia ao trabalho de parto. Partem do pressuposto de que no existe uma nica assistncia "ideal" sensu latu, mas diferentes formas de acompanhar a parturiente durante o perodo de dilatao, a depender das condies do local da equipe de sade que far esse acompanhamento. Adotando o princpio da medicina baseada em evidncias, sero discutidas algumas prticas que, embora utilizadas, carecem de demonstraes claras quanto a seus benefcios. Adotar-se-, na medida do possvel, uma seqncia cronolgica dos eventos no perodo de dilatao, e os procedimentos adequados no acompanhamento desses eventos.
1. Aspectos ticos
O trabalho de parto deve ser abordado com tica profissional aplicvel a todas as situaes de ateno sade. A adequada identificao da equipe mdica, de enfermagem e outros profissionais de sade, o vesturio adequado desses profissionais, o respeito intimidade e privacidade da parturiente, alm dos demais aspectos que pautam a relao profissional de sade/parturiente/ famlia devem ser obedecidos com rigor no manejo do parto.
2. Diagnstico de Trabalho de Parto

O diagnstico do trabalho de parto se faz, em geral, pela presena das seguintes condies: presena de contraes uterinas a intervalos regulares, que vo progressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos de freqncia e intensidade, e que no diminuem com o repouso
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da gestante. O padro contrtil inicial , geralmente, de uma contrao a cada 3-5 minutos e que dura entre 20 e 60 segundos. Apagamento (esvaecimento) e dilatao progressivos do colo uterino. Nas fases mais iniciais do trabalho de parto, nem sempre possvel fazer o diagnstico diferencial entre verdadeiro e falso trabalho de parto com uma avaliao isolada. Nesses casos, reavaliar a gestante 1 a 2 horas aps o primeiro exame pode ser necessrio para confirmar o diagnstico. Nesse sentido, faz-se necessrio adequar a estrutura fsica das salas de admisso dos gestantes, para que a reavaliao nesses casos seja vivel.
importante destacar que ao final do processo gestacional, a mulher pode apresentar um quadro denominado falso trabalho de parto, caracterizado por atividade uterina aumentada, permanecendo, entretanto, um padro de contraes descoordenadas. Algumas vezes, essas contraes so bem perceptveis, contudo cessam em seguida e a crvice uterina no apresenta dilatao. Tal situao promove um alto grau de ansiedade e expectativa sobre a premncia do nascimento, sendo um dos principais motivos que levam as gestantes a procurarem o hospital. O profissional deve estar atento para tais acontecimentos, a fim de se evitar uma admisso precoce, intervenes desnecessrias e estresse familiar, ocasionando uma experincia negativa de trabalho de parto, parto e nascimento. A perda do tampo mucoso ou sinal e a formao da bolsa das guas so indicadores menos precisos do trabalho de parto, na medida em que existem grande variaes individuais entre o aparecimento desses sinais e o incio real do trabalho de parto. Embora nas gestaes a termo, a rotura das membranas ocorra na maioria dos casos durante o trabalho de parto, ela pode ocorrer at vrios dias antes do incio do mesmo (de 12 a 20%). Ainda no existem evidncias claras sobre qual a melhor conduta nesses casos e vrias alternativas tm sido utilizadas no manejo da rotura prematura de membranas em gestaes de termo: induo imediata do trabalho de parto; induo aps 6-12 horas; e conduta expectante por at 48 horas, com observao da gestante, seguida de induo se o trabalho de parto no se inicia espontaneamente. Detalhes sobre as condutas nos casos de amniorrexe prematura esto disponveis no manual de Gestao de Alto Risco (MS, 2000). Qualquer que seja a conduta adotada, o toque vaginal deve ser evitado at que a gestante esteja em franco trabalho de parto, para minimizar os riscos de infeco ovular e puerperal.
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3. Momento da internao No existe um "momento ideal" para internar a gestante em trabalho de parto. Embora o desejvel seja a internao j na fase ativa, algumas gestantes podero se beneficiar de uma internao mais precoce, ainda na fase latente: as que tm dificuldade de acesso ao local do parto e aquelas que - embora ainda no portadoras de condies que caracterizem gestao ou parto de alto risco - tm um potencial um pouco maior de apresentar complicaes no trabalho de parto, como as parturientes com idade gestacional superior a 41 semanas, cesrea anterior, amniorrexe prematura e/ou patologias clnicas de grau leve. 4. Procedimento na admisso/internao da parturiente 5 Anamnese Nenhum atendimento em sade, mesmo nos casos considerados de baixo risco, prescinde de uma anamnese dirigida, onde sero avaliados: antecedentes mrbidos, antecedentes obsttricos (onde se inclui tambm o levantamento de complicaes de partos em gestaes anteriores), data da ltima menstruao, informaes sobre a movimentao fetal e dados e evoluo de gestao atual. Estes dados j devem rotineiramente fazer parte do Carto da Gestante que todo servio deveria fornecer s mulheres em acompanhamento pr-natal. Exame clnico Ainda que sumria nas gestaes de evoluo normal (ou de baixo risco), a avaliao clnica da gestante deve incluir medida dos dados vitais (presso arterial, pulso e temperatura), avaliao das mucosas para inferir a presena ou no de anemia, a presena ou no de edema e varizes nos membros inferiores e a ausculta cardaca e pulmonar. Exame Obsttrico A ausculta da freqncia cardaca fetal (antes, durante e aps a contrao uterina), a medida da altura uterina, a palpao obsttrica (para determinar a situao, posio, apresentao e insinuao) so, procedimentos obrigatrios na admisso da gestante. Se existe suspeita de amniorrexe prematura ou sangramento genital, o exame especular deve ser rotina, precedendo a deciso pela realizao do toque. Os toques vaginais subseqentes ao do diagnstico podem ser postergados, at que a gestante se encontre na fase ativa do trabalho de parto, e deve ser utilizado com muita parcimnia nos casos de suspeita/confirmao de amniorrexe prematura. Quando existe sangramento vaginal, o toque deve ser realizado em condies controladas, pois pode se tratar de caso de
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placenta prvia, condio em que o toque pode provocar piora da hemorragia, com possveis repercusses maternas e fetais. Tricotomia A tricotomia dos pelos pubianos tem sido utilizada rotineiramente nos hospitais, visando a reduo na incidncia de infeces de episiotomia, a facilitao da episiorrafia e uma melhor higiene no ps-parto. No existem evidncias cientficas claras sobre esses benefcios e sua utilizao poder gerar desconfortos e riscos para a parturiente: o desconforto no momento da sua execuo e quando os pelos comeam a crescer e o risco de transmisso de doena, quando da utilizao de lminas no descartveis. Por essas razes e considerando o custo adicional para sua realizao, recomenda-se que a tricotomia s seja feita se esta for a opo da parturiente. Enteroclisma Embora os benefcios tradicionalmente atribudos realizao de enteroclisma (ou enema) rotineiro no incio do trabalho de parto (menor risco de infeco local, major facilidade para a descida da apresentao e influncia positiva sobre a contratilidade uterina) venham sendo cada vez mais questionados em vrios escudos bem controlados, o abandono da sua prtica merece ainda alguma reflexo. Se por um lado, a realizao da lavagem intestinal gera a parturiente algum desconforto durante sua execuo e incrementa os custos de assistncia ao parto, o conforto posterior da mulher e da prpria equipe de sade deve ser valorizado. Evacuar no momento do perodo expulsivo, com a sua genitlia exposta, pode ser constrangedor para muitas mulheres. Por outro lado, nem sempre a equipe de sade presente na sala de parto consegue lidar bem com tal situao, o que pode aumentar ainda mais o constrangimento da mulher. Dessa forma, a deciso de realizar ou no o enteroclisma deve levar em conta essas condies, valorizando principalmente a opinio da parturiente. Esta, para poder decidir de forma consciente, deve receber orientao no tendenciosa durante o pr-natal, para que no momento da internao para o parto possa fazer a sua escolha. No se deve onerar a gestante em trabalho de parto com um excesso de informaes, obrigando-a a tomar decises em um contexto onde ela necessitaria de um tempo maior e de mais tranqilidade para faz-lo. 5. Alimentao Na fase latente do trabalho de parto, as gestantes de baixo risco para cesrea devero ser orientadas a ingerir apenas alimentos leves.
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Como durante essa fase, a maioria das gestantes permanece em casa, essa orientao deve ser dada ainda durante o pr-natal. Na medida em que ocorre a aproximao da fase ativa do trabalho de parto, todos os alimentos slidos devem ser suspensos, sendo permitida, para as gestantes de baixo risco, a ingesto de pequenas quantidades de lquidos claros (gua, suco de frutas sem polpa, ch, caf, refrigerante). Evidentemente, o bom senso e uma deciso conjunta entre o obstetra e o anestesista podem permitir a individualizao de cada caso. Todavia, as gestantes de maior risco para procedimentos anestsicos (obesas, diabticas, com vias areas de difcil acesso) ou para parto cirrgico devem permanecer em jejum durante todo o trabalho de parto, evitando-se inclusive a ingesto de lquidos claros. Nos casos de cesreas eletivas, o perodo de jejum para a realizao do procedimento anestsico deve ser similar quele adotado no servio para procedimentos cirrgicos em geral de mulheres no grvidas.
6. Higiene da parturiente
Durante o trabalho de parto, a gestante perde secrees pela vagina e freqentemente apresenta sudorese considervel. Ela deve, portanto, ser estimulada a se higienizar e devem estar disponveis para ela condies para tanto. Um banheiro com chuveiro, toalhas, sabonetes e troca freqente de sua "bata" ou camisola, do "forro" e da roupa de cama geraro uma sensao de maior conforto e bem-estar, to desejvel durante esse perodo. Os banhos de chuveiro com gua morna tm sido utilizados, de forma emprica, para aliviar a dor do trabalho de parto. Mesmo que no exista ainda comprovao cientfica em relao a isso, a sensao de relaxamento fsico e mental aps um banho pode contribuir para o bem estar das gestantes.
7. Posio de parturiente
Salvo raras excees, a parturiente no deve ser obrigada a permanecer no leito. Deambular, sentar e deitar so condies que a gestante pode adotar no trabalho de parto de acordo com a sua preferncia e, em geral de forma espontnea, existe uma tendncia alternncia de posies. As mulheres devem ser apoiadas na sua escolha. Quando deitada, a gestante deve ser orientada a no permanecer em decbito dorsal horizontal porque essa posio reduz o fluxo sangneo uterino e placentrio. Ou seja, quando deitada, a gestante deve adotar o decbito lateral, tanto direito quanto esquerdo. A posio vertical (parada ou deambulando) parece favorecer o trabalho de parto. Excees a essa regra so as gestantes que apresentam rotura de bolsa com cabea no encaixada (para evitar
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o prolapso do cordo) e aquelas que apresentem sangramento genital moderado ou severo. 8. Amniotomia Embora existam evidncias de que a amniotomia precoce possa reduzir a durao do trabalho de parto em 60 a 120 minutos, efeitos indesejveis podem ocorrer com essa prtica, como o incremento de desaceleraes precoces da FCF e alteraes plsticas sobre o plo ceflico (bossa serossangunea). Existe tambm um risco aumentado de infeco ovular e puerperal quanto maior for a durao do trabalho de parto com membranas rotas.
Dessa forma, a rotura artificial da bolsa deve ser evitada, reservando-se seu uso para aquelas condies onde sua prtica seja claramente benfica, como o caso de algumas distcias funcionais. importante esclarecer que a amniotomia no um procedimento obrigatrio quando da realizao de analgesia de parto.
9. Partograma: acompanhamento grfico do trabalho de parto

O partograma na avaliao e documentao da evoluo do trabalho de parto um instrumento de importncia fundamental no diagnstico dos desvios da normalidade. O Captulo 6 trata deste assunto com detalhes.
10. Vigilncia da vitalidade fetal

O controle rigoroso da freqncia cardaca fetal (FCF) durante o trabalho de parto assegura, na quase totalidade dos casos, a adoo de medidas apropriadas para garantir o nascimento de uma criana em boas condies. Mesmo a gestao de baixo risco no prescinde do controle peridico da FCF, quer com a utilizao do estetoscpio de Pinard, quer com o uso do sonar-doppler. Na fase latente do trabalho de parto e no incio da fase ativa, esse controle pode ser feito a cada 60 minutos, reduzindo-se esse intervalo para 30 minutos conforme progride a fase ativa do trabalho de parto. Nas gestaes de baixo risco, a monitorizao contnua da FCF pode ser contraproducente: limita a movimentao da mulher, restringindo-a ao leito, e tem um potencial de gerar um maior nmero de intervenes desnecessrias. importante enfatizar que, quando existe excesso de contratilidade uterina (taquissistolia, hipertonia), quer espontnea, quer iatrognica, o sofrimento fetal agudo pode se instalar em poucos minutos, o que exige uma vigilncia contnua da FCF at que o quadro seja revertido. Embora nestes casos seja desejvel o uso de monitores fetais na vigilncia contnua da FCF, estes podem ser substitudos pela presena do profissional de sade ao lado da parturiente, com a vantagem de que essa presena pode contribuir para a tranqilizao da mulher e, conseqentemente, a resoluo mais rpida da hipercontratilidade uterina.
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USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO

Partograma a representao grfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evoluo, documentar, diagnosticar alteraes e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correo destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenes desnecessrias. Para compreender a evoluo do trabalho de parto, necessrio o conhecimento prvio da fisiologia da dilatao cervical. De acordo com o Centro Latinoamericano de Perinatologia - CLAP (Schwarcz et al., 1996), a curva de dilatao cervical se processa de forma ascendente, de incio com menor velocidade de dilatao. No final, essa velocidade aumenta, ou seja, o parto se desenvolve mais rapidamente a partir dos 4 cm de dilatao. A diferenciao na velocidade da crvico-dilatao caracteriza a Fase Latente (inicial) e a Fase Ativa (final), de interesse na evoluo do trabalho de parto e na construo do partograma (Figura 1). Figura 1 - Curva de evoluo da crvico - dilatao (Schwarcz et al.. 1996)
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Friedman (1978) estabeleceu uma correspondncia entre os perodos clssicos, especificamente entre os perodos de dilatao e expulsivo, e as assim denominadas "divises funcionais" do parto. Considerou o perodo de dilatao subdividido em duas fases - a preparatria e a de dilatao propriamente dita. O perodo expulsivo passou a ser considerado por esse autor como perodo plvico, ou seja, perodo em que se processam os fenmenos mecnicos do parto. Na fase latente do trabalho de parto a conduta expectante, desde que a vitalidade fetal esteja preservada, e o ideal que as parturientes sejam acompanhadas de ambulatrio quando no se tratar de gestao de risco. Observa-se que, em muitas mulheres, a durao superior a 20 horas e os ocitocicos devem ser evitados, pelo risco de aumento na incidncia de cesrea, decorrente do colo uterino desfavorvel. Os sinais de alerta, como perda de lquido, sangramento uterino, contraes eficientes a cada 5 minutos e diminuio dos movimentos fetais, so orientaes para que a parturiente retorne ao hospital no momento adequado. importante relembrar que, para o acompanhamento do trabalho de parto, a fase ou diviso funcional de interesse na aplicao do partograma a de dilatao (Friedman, 1978) ou fase ativa (Schwarcz et al., 1996), com velocidade de dilatao cervical mnima de 1 cm/hora. A abertura do partograma na fase latente ou no inicio da dilatao (menor que 3 - 4 cm) implicaria em intervenes no s desnecessrias, mas tambm iatrognicas. Os benefcios da interpretao grfica da evoluo do trabalho de parto so inmeros e o mtodo simples, podendo ser feita em qualquer folha de papel. Na forma mais comum de montagem do partograma, utiliza-se de papel quadriculado, colocando na abscissa (eixo X) o tempo em horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centmetros, a dilatao cervical esquerda e a descida da apresentao direita. Para a descida da apresentao, considera-se o plano zero de De Lee ou o correspondente plano III de Hodge - espinhas citicas no estreito mdio da bacia - acima deste ponto esto os valores negativos e abaixo os positivos de De Lee ou , respectivamente, os planos I, II e IV de Hodge (Figura 2).
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USO DO PATOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO
Figura 2 - Partograma em papel quadriculado: Marcadores dos eixos X (abscissa) e Y (ordenadas), com os planos de De Lee e de Hodge
A forma dos grficos foi adaptada para diferentes necessidades. Uma das mais importantes foi a de Phillpott & Castle (1972) que trabalhava na antiga Rodsia, onde a maioria dos partos era realizada por parteiras e havia necessidade de orient-Ias no encaminhamento dos partos disfuncionais para o hospital. Com base nos conhecimentos originais da dilatao cervical, construram uma linha de alerta, que servia para identificar as pacientes com parto de risco. Quando a dilatao cervical cruzava a linha de alerta, a paciente deveria ser encaminhada ao hospital. Num intervalo de 4 horas, padronizaram a linha de ao, paralela de alerta, porque este era o tempo de transporte da parturiente para centros mdicos, onde se efetuavam partos operatrios (Figura 3). Figura 3 - Linha de alerta e linha de ao (Phiipott & Castle, 1972)
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Atualmente, o registro grfico do parto realizado em ambiente hospitalar e, portanto, no h a necessidade de interveno quando a dilatao atinge ou cruza a linha de alerta. O alerta implica, simplesmente, a necessidade de uma melhor observao clnica. Somente quando a curva da dilatao cervical atinge a linha de ao que a interveno mdica torna-se necessria, na tentativa de melhorar a evoluo do trabalho de parto e corrigir possveis distcias que possam estar se iniciando. Isto no significa necessariamente conduta cirrgica. Para a construo do partograma, algumas observaes so necessrias, exigindo da equipe uma padronizao completa. 1. No partograma cada divisria corresponde a uma hora na abscissa (eixo x) e a um centmetro de dilatao cervical e de descida da apresentao na ordenada (eixo y). 2. Inicia-se o registro grfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a trs contraes eficientes em 10 minutos, dilatao cervical mnima de 3 cm). Em caso de dvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade de dilatao de 1cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnstico de fase ativa do trabalho de parto. 3. Realizam-se toques vaginais subseqentes, a cada duas horas, respeitando em cada anotao o tempo expresso no grfico. Em cada toque deve-se avaliar a dilatao cervical, a altura da apresentao, a variedade de posio e as condies da bolsa das guas e do lquido amnitico, quando a bolsa estiver rota por conveno, registra-se a dilatao cervical com um tringulo e a apresentao e respectiva variedade de posio so representadas por uma circunferncia. 4. O padro das contraes uterinas e dos batimentos cardacos fetais, a infuso de lquidos e drogas e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados. 5. A dilatao cervical inicial marcada no ponto correspondente do grfico, trocando-se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo, quatro horas aps, assinala-se a linha de ao, desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de parto (Phillpot & Castle, 1972). Na ficha de acompanhamento do trabalho de parto, alm das anotaes referentes crvico-dilatao (partograma), podem tambm ser registradas a freqencia cardaca fetal (FCF), as caractersticas das contraes uterinas, as condies da bolsa das guas e lquido amnitico, a infuso de lquidos e as especificaes da analgesia (Figura 4).
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Figura 4 - Modelo de ficha com partograma, e respectivas linhas de alerta e ao, e outros registros de interesse no acompanhamento do trabalho de parto
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Na evoluo normal do trabalho de parto, a curva de dilatao cervical se processa esquerda da linha de ao. Quando essa curva ultrapassa a linha de ao, trata-se de um parto disfuncional. A construo correta da linha de alerta e de ao fundamental para que se evitem erros na interpretao do parto (Figura 5). Figura 5 - Erro na construo do partograma - iniciado na fase latente do trabalho de parto
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Na realidade, vrios aspectos devem estimular o aprendizado do uso do partograma na assistncia clnica ao parto, considerando ainda que a OMS tornou obrigatrio o partograma nas maternidades desde 1994. O seu uso facilita o acompanhamento do trabalho de parto por principiantes e a passagem de planto do pr-parto, favorecendo tambm a utilizao racional de ocitcicos e analgesia. Dessa forma, o uso do partograma dever interferir sobretudo na elevada incidncia de cesreas sem indicao obsttrica. Sua utilidade tambm valorizada pelo diagnstico precoce das distcias e suas respectivas intervenes. A identificao das distcias feita pela observao das curvas de dilatao cervical e de descida da apresentao expressas no partograma. As distcias de cada perodo funcional do parto esto na Tabela 1. Tabela 1 Distcias diagnosticadas pelo partograma, a partir das linhas de ao
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Na fase ativa prolongada ou distcia funcional, a dilatao do colo uterino ocorre lentamente, numa velocidade menor que 1 cm/hora (Figura 6). A curva da dilatao ultrapassa a linha de alerta e, s vezes, a linha de ao. Essa distcia geralmente decorre de contraes uterinas no eficientes (falta de motor). A correo feita inicialmente pelo emprego de tcnicas humanizadas de estmulo ao parto normal (ver Captulo 3), por exemplo estimulando-se a deambulao e, se necessrio, posteriormente pela administrao de ocitocina ou rotura artificial da bolsa das guas.
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Figura 6 Fase ativa prolongada
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A parada secundria da dilatao diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 2 horas ou mais, com a mulher em trabalho de parto ativo. Nesse tipo de distcia, a dilatao cervical permanece a mesma durante duas horas ou mais, ultrapassa a linha de alerta e, por vezes, a linha de ao (Figura 7). H associao freqente com sofrimento fetal agravando o prognstico perinatal. A causa principal e a desproporo cfalo-plvica relativa ou absoluta. Desproporo cfaloplvica absoluta traduz tamanho do plo ceflico maior que a bacia (feto macrossmico) ou feto de tamanho normal e bacia obsttrica inadequada. Na vigncia de desproporo cfalo-plvica absoluta, a resoluo da gestao feita por cesrea. Considera-se desproporo relativa quando existe defeito de posio da apresentao: deflexo ou variedades de posio transversas ou posteriores. Nestas condies, a deambulao, a rotura artificial da bolsa das guas ou a analgesia peridural podem favorecer a evoluo normal do parto. Nos casos de membranas rotas, a deambulao s deve ser recomendada com o plo ceflico completamente apoiado na bacia materna, para evitar a ocorrncia de prolapso de cordo umbilical. A resoluo por cesrea dever ser indicada quando esses procedimentos no forem eficientes para corrigir a evoluo anormal da crvico-dilatao observada no partograma.
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Figura 7 Parada secundria da dilatao
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O parto precipitado ou taquitcico diagnosticado quando a dilatao cervical e a descida e expulso do feto ocorrem num perodo de 4 horas ou menos (Figura 8). O padro da contratilidade uterina de taquissistolia e hipersistolia e, caso a placenta esteja no limite de sua funo, pode ocorrer o sofrimento fetal. Laceraes do trajeto tambm so mais freqentes neste tipo de parto, pois no h tempo para acomodao dos tecidos plvicos, ocorrendo descida e expulso do feto de modo abrupto. O parto taquitcico pode ser espontneo em multparas, sendo mais raro em primparas. Tambm pode acontecer em decorrncia de iatrogenia pela administrao excessiva de ocitocina. Neste caso, deve-se suspender a infuso de ocitocina at o retorno a um padro contratural normal. Orienta-se ateno vitalidade fetal no perodo de dilatao cervical e reviso detalhada do canal de parto aps a dequitao.
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Figura 8 Parto precipitado
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O perodo plvico prolongado manifesta-se no partograma com a descida progressiva da apresentao, mas excessivamente lenta (Figura 9). Nota-se dilatao completa do colo uterino e demora na descida e expulso do feto. Essa distcia geralmente est relacionada contratilidade uterina deficiente e sua correo obtida pela administrao de ocitocina, rotura artificial da bolsa das guas e, ainda, pela utilizao do frcipe, desde que preenchidos os pr-requisitos para sua aplicao. Tambm recomenda-se a posio verticalizada para favorecer a descida da apresentao.
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Figura 9 Perodo plvico prolongado
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A parada secundria da descida diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 1 hora ou mais, desde que a dilatao do colo uterino esteja completa. Considera-se que h parada secundria da progresso da apresentao quando ocorre cessao da descida por pelo menos 1 hora aps o seu incio (Figura 10). Deve ter pronta correo. H necessidade de se reavaliar as relaes feto-plvicas, pois a causa mais freqente desse tipo de distcia a desproporo cfaloplvica relativa ou absoluta. A presena de desproporo absoluta leva indicao de cesrea. Na vigncia de desproporo relativa, com plo ceflico profundamente insinuado e crvico-dilatao completa, vlida a tentativa de frcipe de trao ou rotao, dependendo da variedade de posio.
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Figura 10 - Parada secundria descida
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So vrios os modelos de partogramas apresentados na literatura e qualquer deles atinge o mesmo objetivo - a melhoria da qualidade de assistncia ao parto. 0 CLAP (Centro Latino Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano) padronizou um modelo prprio e a OMS tambm divulgou um outro tipo de partograma, com linhas de alerta e de ao, de aplicao universal. Uma comparao dos partogramas do CLAP (Schwarcz et al., 1996) e o de Philpott & Castle (1972) adotado pela OMS, salienta os seguintes resultados (Sanchez, 1999): 1. Os dois modelos foram concordantes em 90,4% das indicaes da via de parto 2. A Facilidade de construo e a praticidade de aplicao do partograma de Philpott & Castle (1972) falam a favor de sua escolha em relao ao do CLAP na prtica diria. Na utilizao prtica do partograma do CLAP, pode-se simplificar sua construo, utilizando-se apenas a curva de dilatao cervical mais lenta, que se refere s mulheres deitadas, nulparas e com membranas ntegras (Figura 11). Figura 11 - Curva de dilatao em nulparas, na posio horizontal e com membranas ntegras (Schwarcz et al.. 1996).
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Vale ser reforado que os servios e profissionais habituados utilizao deste instrumento no precisam troc-lo, pois ambos os modelos so concordantes na grande maioria dos diagnsticos (Sanchez, 1999). O partograma um verdadeiro retrato de corpo inteiro da evoluo de determinado parto. A importncia do partograma confirma-se quando, num momento definido, avaliamos a evoluo do parto como um todo: a dilatao cervical, a descida da apresentao, a posio fetal, a variedade de posio, a freqncia cardaca fetal, as contraes uterinas, a infuso de lquido e a analgesia. O exame completo de todas essas variveis permite conhecer a evoluo do parto e dos fatores etiolgicos responsveis pela sua evoluo normal ou anormal. Identificada a distcia no partograma e reconhecida sua etiologia, a orientao teraputica ser lgica e eficaz. Sem dvida, a utilizao do partograma melhora a qualidade da assistncia clnica ao parto, devendo ser includo na rotina das maternidades.
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ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRABALHO DE PARTO (SUPORTE PSICOSSOCIAL)

O progresso tcnico e cientifico da medicina em geral, e da Obstetrcia, Neonatologia e Anestesiologia em particular, tornou o parto um procedimento mais seguro e menos doloroso. A adequada assistncia ao parto e o necessrio respeito aos desejos e direitos da mulher parturiente compreendem seu conforto, segurana e bem-estar. Isto implica uma srie de necessidades onde se incluiu o controle adequado da dor do trabalho de parto e o acompanhamento do trabalho de parto por pessoa de sua escolha, que lhe d o apoio emocional necessrio para este perodo. O parto constitui um dos pontos fundamentais da vida psico-sexual da mulher. Assim, quando vivenciado com dor, angstia, medo e isolamento, pode levar a distrbios psicolgicos, afetivos e emocionais, podendo influenciar o relacionamento me/filho, alm de sua vida afetiva e conjugal. 0 medo gera dor e a dor aumenta o medo. O direito ao acompanhamento da gestante j reconhecido em diversas instncias, incluindo o Ministrio da Sade, entretanto no e praticado de forma regular e sistemtica em todo o pas. Ao contrrio, de maneira geral, apenas as mulheres mais favorecidas economicamente, que tm seus partos atravs de seguros em hospitais privados, que se utilizam deste direito. Idealmente, este acompanhamento durante o trabalho de parto pressupe o adequado preparo da mulher para este momento, j iniciado durante o prnatal (ver Captulo 3). Embora este apoio parturiente no deva ser entendido estritamente como uma forma alternativa de possvel controle da dor durante este perodo, mas sobretudo como um direito seu no processo de humanizao do nascimento, de fato representa um fator de grande ajuda. O acompanhamento pelo marido, companheiro, familiar prximo ou amiga no envolve necessariamente nenhum preparo tcnico. Representa, mais que nada, o suporte psquico
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e emocional da presena reconfortante, do contato fsico, para dividir o medo e a ansiedade, para somar foras, para estimular positivamente a parturiente nos momentos mais difceis. As tcnicas de relaxamento e exerccios respiratrios associados s informaes recebidas pela gestante em seu preparo para o parto tm sido objeto de estudos quanto sua influncia durante o trabalho de parto e parto. Existem algumas evidncias de que se associem a alguns efeitos benficos, como a menor necessidade de uso de drogas opiides e de analgesia peridural, com uma maior proporo de partos vaginais e com uma maior satisfao da mulher com o parto. O processo de humanizao do nascimento, que inclui tambm a possibilidade de um acompanhante parturiente, envolve necessariamente uma mudana de atitudes. Inicialmente do profissional de sade que parte integrante da equipe que presta ateno integral a esta mulher, revendo seus conceitos, deixando de lado seus preconceitos, para favorecer um acolhimento completo, tcnico e humano mulher. Envolve tambm a mudana de atitude da instituio, que deve estar estruturada e preparada para esta nova postura, incentivando, favorecendo, estimulando, treinando e controlando seus profissionais para o desempenho destas tarefas. Alm disso, as instituies devem tambm estar administrativa e estruturalmente preparadas para o processo, amparadas e suportadas per normas e diretrizes emanadas pelas instituies responsveis pela sade no pas. neste contexto que o Ministrio da Sade tem envidado todos os esforos no sentido de estimular e propiciar a introduo destas novas prticas nas maternidades brasileiras.
Acompanhamento no parto (doula)

Alm do acompanhamento pelo parente ou companheiro, existe tambm o acompanhamento per outra pessoa, com ou sem treinamento especfico para isto, a doula. Ela presta constante apoio a gestante e seu companheiro/acompanhante durante o trabalho de parto, encorajando, aconselhando medidas para seu conforto, proporcionando e orientando contato fsico e explicando sobre o progresso do trabalho de parto e procedimentos obsttricos que devem ser realizados. Diversos ensaios clnicos aleatorizados sugerem que o acompanhamento da parturiente pela doula reduz a durao do trabalho de parto, o use de medicaes para alvio da dor e o nmero de partos operatrios. Alguns estudos tambm mostram a reduo do nmero de cesreas. Alm destas vantagens, tambm observado que os grupos de parturientes acompanhadas durante o parto pela doula tm menos depresso ps-parto e amamentam seus recm-nascidos nas primeiras seis semanas de vida em maior proporo que as parturientes dos grupos de controle. A presena de uma pessoa treinada para acompanhamento do trabalho de parto no e cara e no requer infra-estrutura ou aparelhagem especifica. Evidentemente, tambm no tem qualquer
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contra-indicao. O treinamento pode ser feito tanto entre o prprio pessoal profissional das maternidades, como entre indivduos da comunidade. A opo por qualquer uma destas alternativas deve depender, pelo menos por enquanto, da disponibilidade e estratgia adotada localmente. Recentemente, uma reviso sistemtica sobre a prtica de um suporte social contnuo, incluindo conselhos e informaes, assistncia e apoio emocional, durante todo o trabalho de parto, fornecido s mulheres por profissionais de sade ou pessoas leigas, comparativamente a uma assistncia padro sem estas caractersticas, concluiu que este tipo de apoio parece ter vrios benefcios para as mes e seus recm nascidos, sem nenhum efeito danoso. Tal apoio emocional pressupe, entre ambos envolvidos, a presena, o escutar, o dar segurana e afirmao. Avaliando 14 ensaios clnicos envolvendo mais de 5 mil mulheres de pases tanto desenvolvidos quanto em desenvolvimento, esta interveno esteve associada reduo da necessidade de medicao para alvio da dor, do parto vaginal operatrio, da cesrea e do depresso neonatal, alm de uma leve reduo na durao do trabalho de parto. Quando os estudos avaliaram os efeitos desta interveno sobre a vivncia das mulheres quanto ao nascimento, todos os resultados foram favorveis ao grupo recebendo este apoio contnuo. As pessoas fornecendo este tipo de apoio eram todas mulheres e com experincia, seja porque tinham j dado luz ou tido treinamento como enfermeiras, obstetrizes, doulas ou educadoras em sade. Apesar de sugerirem tambm um efeito benfico a longo prazo sobre a sade fsica e psicossocial das mulheres e sobre o aleitamento materno, as evidncias no so definitivas a este respeito. No se conhece tambm ainda qual profissional ou leigo teria melhor desempenho exercendo esta interveno, nem seu efeito a longo prazo sobre a sade dos recm-nascidos. Dessa forma, dados os inequvocos benefcios e a ausncia de riscos associados ao apoio contnuo durante o trabalho de parto, todos os esforos deveriam ser feitos no sentido de garantir que toda mulher em trabalho de parto o recebesse. Ele deveria incluir a presena contnua da pessoa escolhida para acompanh-la, capaz de transmitir-lhe conforto e encorajamento. evidente que em algumas circunstncias isto poderia significar a necessidade de alterar as atribuies de profissionais como enfermeiras e obstetrizes; de programas de educao continuada para o ensino e prtica destas atividades; de modificaes na estruturao e composio da equipe profissional das unidades que assistem s mulheres em trabalho de parto; e da adoo de polticos institucionais que permitissem e estimulassem a presena de pessoas leigas experientes ao lado das parturientes. Em que pesem todas as experincias recentes, tanto internacionais como brasileiras, de estmulo ao parto domiciliar (por opo e no por falta dela) nas situaes de gestao de baixo risco, no existe ainda nenhuma evidncia cientfica demonstrando qualquer claro benefcio sobre a sade da mulher ou do recm-nascido desta interveno, com relao ao parto institucional.
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sabido, porm, que o apoio social em casa, para as gestantes socialmente desfavorecidas, comparativamente ausncia deste apoio, associa-se com melhores resultados da sade da criana e sobre a experincia vivida. No se sabe, contudo, se a concomitncia destas intervenes para o mesmo grupo de mulheres possa ter um efeito benfico aditivo.
Atribuies da acompanhante treinada

A acompanhante treinada, alm do apoio emocional, deve fornecer informaes parturiente sobre todo o desenrolar do trabalho de parto e parto, intervenes e procedimentos necessrios, para que a mulher possa participar de fato das decises acerca das condutas a serem tomadas durante este perodo. Durante o trabalho de parto e parto, a acompanhante: orienta a mulher a assumir a posio que mais lhe agrade durante as contraes; favorece a manuteno de um ambiente tranqilo e acolhedor, com silncio e privacidade; auxilia na utilizao de tcnicas respiratrias, massagens e banhos mornos; orienta a mulher sobre os mtodos para o alvio da dor que podem ser utilizados, se necessrios; estimula a participao do marido ou companheiro em todo o processo; e apoia e orienta a mulher durante todo o perodo expulsivo, incluindo a possibilidade da liberdade de escolha quanto posio a ser adotada. Aps o nascimento, a acompanhante ainda: informa e orienta a mulher quanto dequitao e ao clampeamento do cordo; estimula a colocao do recm-nascido sobre o abdome materno, num contato pele a pele, estimulando o incio da suco ao peito materno e favorecendo o vnculo afetivo me-filho; e posteriormente, informa e orienta tambm quanto ao incio e manuteno do aleitamento materno. Todas estas atividades, alm de melhorar a vivncia experimentada pelas mulheres que do luz, parecem ter uma influncia direta e positiva sobre a sade das mulheres e dos recm-nascidos. Devem, portanto, ser estimuladas em todas as situaes possveis. Ao mesmo tempo, tais medidas deveriam ser objeto de estudos detalhados sobre sua efetividade em diferentes contextos, com o objetivo de aumentar o conhecimento real de seus efeitos sobre a sade.
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O CONTROLE DA DOR NO TRABALHO DE PARTO
A dor, pelo seu carter subjetivo, um sintoma de difcil avaliao. Estudos sobre a intensidade da dor no parto demonstraram que, independentemente de influncias scio-culturais, ela pode ser considerada insuportvel para um grande nmero de mulheres. Portanto, imperativo que aes de sade propiciem condies no somente seguras, mas voltadas aos aspectos de humanizao do parto, resgatando a verdadeira postura da mulher, da famlia, da sociedade e dos profissionais de sade, no que se refere ao momento do nascimento de um filho, que representa um marco na vida de uma famlia e no pode ser encarado apenas como um ato mdico, com nfase somente nos seus aspectos tcnicos ou clnicos. Poder receber uma ateno durante o trabalho de parto que oferea a possibilidade de controle da dor quando, e, se necessrio, um direito da mulher brasileira, garantido por portarias do Ministrio da Sade (na 2.815 de 1998 e, posteriormente, a de no 572 de 2000), que incluem a analgesia de parto na tabela de procedimentos obsttricos remunerados pelo SUS.
Anatomia e Fisiologia
A dor representa um importante sinal do incio do trabalho de parto. O componente mais importante da dor a dilatao do colo uterino, somado a outros fatores como: contrao e distenso das fibras uterinas, distenso do canal de parto, trao de anexos e peritnio, presso na uretra, bexiga e outras estruturas plvicas, e presso sobre as razes do plexo lombo-sacro. A inervao uterina e anexial autonmica, mediada principalmente pelo Sistema Nervoso Simptico, que conduz estmulos de caractersticas viscerais, com aferncias no Sistema Nervoso Central no nvel de T10, T11, T12, L1. Com a evoluo do trabalho de parto e progresso da apresentao, a dor assume caractersticas somticas em decorrncia da distenso perineal. O nervo pudendo, formado por fibras de S2-S3-S4, inerva a maior parte da regio perineal. Esses impulsos nociceptivos so conduzidos principalmente
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por fibras A e C, que penetram no corno dorsal da medula e fazem -8 sinapses com neurnios que prosseguem para centros superiores e outros envolvidos em arcos reflexos medulares, sofrendo neste local um complexo processo de modulao. Este processo, principalmente quando intenso, provoca respostas reflexas segmentares, suprasegmentares e corticais, que incluem estimulao respiratria, circulatria, de centros hipotalmicos de funo neuroendcrina predominantemente simptica, de estruturas lmbicas e de mecanismos psicodinmicos de ansiedade e apreenso.
Repercusses Materno-Fetais
Dentre as alteraes fisiolgicas que acompanham a dor, podem se destacar: aumento do volume minuto, acompanhado de aumento do consumo de oxignio em torno de 40% acima dos nveis anteriores ao trabalho de parto, podendo chegar at 100% durante o segundo estgio. Esta hiperventilao pode diminuir a PaCO2 materna em 10 a 20 mmHg e elevar o pH arterial at 7,55-7,60. A hipocpnia pode diminuir o estmulo ventilatrio materno, reduzindo a PaO2 materna em 10 a 50%. Quando a PaO2 materna cai abaixo de 70 mmHg, o feto pode sofrer hipoxemia e apresentar desaceleraes de sua freqncia cardaca; aumento progressivo do dbito cardaco materno. H, inicialmente, um aumento de 10 a 15% no perodo de dilatao, 50% durante o segundo perodo e pode chegar at 80% acima dos valores preliminares, imediatamente aps o parto; aumento dos nveis de adrenalina, noradrenalina, cortisol e ACTH no sangue materno; modificaes da funo gastrointestinal; e acidose metablica materna progressiva. Tanto a dor como a ansiedade e o conseqente aumento da secreo de cortisol e catecolaminas podem afetar a contractilidade e o fluxo sangneo uterinos. Uma vez diagnosticado o trabalho de parto e a regularidade das contraes, a dor pode e deve ser aliviada, pois pode ser prejudicial tanto me quanto ao feto, principalmente quando incide sobre um organismo materno com patologia associada ou unidade feto-placentria com baixa reserva.
Mtodos de Analgesia
Uma das consideraes bsicas sobre a analgesia e anestesia obsttricas o adequado preparo psicolgico e fisiolgico da parturiente. Considera-se que a mulher de hoje mais exigente quanto s informaes que necessita sobre a sua gestao e o parto. Preferencialmente durante o pr-natal, a gestante deve ser esclarecida sobre as formas de analgesia disponveis, suas vantagens, desvantagens e limitaes. Deve-se assegurar que existam vrias opes para controlar a dor do trabalho de parto, e que todos os
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esforos compatveis com a segurana de ambos (me e filho), sero despendidos para diminuir seu desconforto. Resumidamente, existem trs mtodos para o controle da dor durante o trabalho de parto e o parto: no farmacolgicos, farmacolgicos sistmicos e farmacolgicos regionais.
1. Mtodos no Farmacolgicos
Dentre eles destacam-se as tcnicas psicoprofilticas, acupuntura e estimulao transcutnea eltrica (ETE).
O mtodo psicoprofiltico mais popular, introduzido por Lamaze em 1954, prepara a mulher para o parto atravs de um programa educacional sobre a fisiologia do parto, alm de exerccios fsicos e respiratrios. Este mtodo pode ser usado na fase inicial do trabalho de parto, podendo ser complementado com outros mtodos, quando necessrio. A acupuntura produz analgesia atravs da liberao de endorfinas pelo Sistema Nervoso Central. Na maioria dos casos, obtm-se alvio parcial da dor e muitas parturientes necessitam de mtodos complementares no segundo estgio do trabalho de parto. A estimulao eltrica transcutnea produz analgesia atravs da colocao de dois eletrodos superficiais nos dermtomos correspondentes a T10 a L1 lateralmente linha mediana e mais dois eletrodos no nvel das vrtebras S2 a S4. O estmulo eltrico consiste de impulsos bifsicos que variam quando amplitude e freqncia conforme a intensidade da dor. uma forma de analgesia segura, no invasiva e fcil de aplicar. Seus resultados so variveis e como desvantagem pode-se citar a interferncia eltrica com a monitorizao dos batimentos cardacos fetais. Embora com algumas limitaes, os mtodos no farmacolgicos, quando administrados de forma adequada, apresentam vantagens como: parturientes menos ansiosas e mais cooperativas; reduo do consumo de analgsicos sistmicos; postergao no incio de tcnicas regionais de analgesia; colaborao ativa da parturiente e maior participao do acompanhante.
2. Mtodos Farmacolgicos Sistmicos

Geralmente utiliza-se a via parenteral e raramente a via inalatria. Como vantagens pode-se citar a facilidade de administrao e a aceitao das parturientes. A administrao sistmica de frmacos requer cautela para no provocar depresso respiratria materna e/ou neonatal. Os opiides so os agentes mais eficientes, quando empregados por via sistmica, para controlar a dor do trabalho de parto, e a meperidina e o opiide mais empregado por esta via. Pode-se empregar a via intramuscular na dose de 50mg nas fases mais iniciais do trabalho de parto. Como efeitos colaterais maternos, dose-dependentes, podem ocorrer nuseas e vmitos e, mais raramente, depresso respiratria.
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Alm disso, a meperidina est associada a depresso neonatal e a pontuaes mais baixas nos testes neurocomportamentais, que podem perdurar por 48 horas. A depresso fetal mxima entre 1 e 4 horas aps a administrao, provocada talvez por metablitos ativos. Isso implica na necessidade de profissional treinado para reanimao neonatal e a disponibilidade de drogas antagonistas (naloxone). O uso sistmico de opiides, sobretudo quando disponveis outros mtodos no farmacolgicos, deve ser evitado para a preveno destes efeitos depressores sobre a respirao neonatal. Eles tambm dificultam a interao entre me e filho no perodo puerperal, alm de comprometerem o incio precoce da amamentao. Opiides Iipossolveis, como fentanil, alfentanil ou sufentanil, so pouco utilizados por via sistmica, pois seu efeito analgsico e de curta durao e o principal efeito colateral e a depresso respiratria.
3. Mtodos Farmacolgicos Regionais

A analgesia produzida por bloqueios regionais apresenta vantagens sobre os mtodos sistmicos. A deposio do anestsico local prximo s vias de conduo nervosa permite uma boa analgesia seletiva, sem depresso do feto e permitindo a cooperao materna. Durante o trabalho de parto ou o parto, varias tcnicas regionais podem ser empregadas: bloqueio dos nervos pudendos, peridural lombar ou sacral, raquianestesia e bloqueio combinado raqui-peridural.
a. Bloqueio do Pudendo
Os nervos pudendos tm sua origem nas razes sacrais (S2-S4) e inervam o perneo, vagina, reto e parte da bexiga, portanto o seu bloqueio est indicado somente para o segundo estgio, propiciando anestesia adequada ao parto. As complicaes esto relacionadas puno, como hematomas ou abcessos, ou toxicidade sistmica dos anestsicos locais por administrao intravenosa inadvertida.
Tcnicas e drogas
O nervo pudenda interno facilmente acessvel em sua passagem pela espinha citica. Desta forma, duas vias de abordagem podem ser utilizadas: a transvaginal ou a perineal. Tcnica transvaginal: com a paciente em posio ginecolgica e aps o preparo do perneo e vagina com soluo anti-sptica, introduzem-se os dedos mdio e indicador de uma das mos pela vagina ate palpar a espinha citica e o ligamento sacroespinhoso. A seguir, introduz-se uma agulha longa (de 8 a 10cm de comprimento), j conectada a uma seringa com anestsico local, deslizando sobre os dedos como guias at o ligamento internamente espinha. Deve-se atravessar a mucosa e ligamento por cerca de 1,5cm de profundidade e injetar 10mI de lidocana a 1% com adrenalina 1:200.000. preciso recordar que a artria e veia pudenda correm paralelamente ao nervo, portanto e recomendvel aspirar durante a injeo do anestsico, para evitar a administrao intravenosa.
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Repete-se o mesmo procedimento no lado contrrio, o que potencializa o controle da dor (Figura 1). Figura 1. Bloqueio do pudendo. Tcnica transvaginal
Tcnica Perineal: tem a vantagem de bloquear simultaneamente os ramos do pudendo e do cutneo posterior da coxa, necessrio quando se realizam episiotomias laterais. A mulher e posicionada e preparada como no caso anterior. Palpa-se a espinha citica com o indicador atravs da vagina. Pode-se fazer um pequeno boto cutneo de anestsico local no ponto mdio entra a comissura posterior da vulva e a tuberosidade isquitica. Acopla-se uma agulha de 8 a 12 cm de comprimento a uma seringa de 20 ml e introduz-se atravs do boto cutneo em direo ao squio, dirigindo-se a agulha com o auxlio do indicador at a tuberosidade isquitica. A seguir injeta-se 5 - 10 ml de lidocana a 1% com adrenalina 1: 200.000 por fora e para trs do squio. A seguir injeta-se mais 5 ml de anestsico na face interna da tuberosidade, enquanto se introduz a agulha na fossa squio-retal. A agulha continua dorsalmente e para fora ate perfurar o ligamento sacroespinhoso e, aps perfur-lo e penetrar cerca de 1 cm, injeta-se mais 5 ml de soluo anestsica. Repete-se o mesmo procedimento do lado contrrio. Por esta via tambm existe o risco de injeo intravascular, por isso recomendamse aspiraes frequentes durante as injees (Figura 2).
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Figura 2. Bloqueio do pudendo. Tcnica perineal.
b. A Analgesia Peridural
No final dos anos cinqenta e incio dos anos sessenta, o bloqueio peridural lombar sobrepujou a abordagem sacral, predominante ate ento. Dentre as vantagens da analgesia peridural lombar contnua, salientam-se cinco aspectos principais: ausncia de dor, efeito prolongado, controle da intensidade e extenso do bloqueio, ausncia de depresso respiratria materna e fetal e versatilidade em situaes especiais, como cesrea de urgncia e eclmpsia. A analgesia peridural citada como o grande recurso com que a equipe profissional conta para controlar a dor do parto, nas suas diferentes fases. A parturiente permanece acordada durante todo o trabalho de parto e a insero de um catter no espao peridural permite a cuidadosa titulao da dose de anestsico e a manuteno do analgesia, de acordo com as necessidades obsttricas. Esta flexibilidade ideal para uma situao dinmica, onde as necessidades analgsicas podem variar drasticamente. O controle total do dor previne a hiperventilao materna excessiva e aumenta a PaO2. Com a normalizao da ventilao materna, melhora tambm a oxigenao fetal. A resposta cardiovascular dor atenuada e, assim, mulheres com reserves cardaca diminuda.
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podem se beneficiar do procedimento. O fluxo sangneo uterino no se altera nas mulheres hgidas aps a analgesia peridural e pode aumentar em mulheres com pr-eclampsia. Em comparao a mtodos sistmicos de analgesia, a tcnica peridural prov analgesia mais efetiva para o trabalho de parto, alm de benefcios fisiolgicos potenciais. Atravs da reduo das catecolaminas sricas maternas, a analgesia peridural pode melhorar o fluxo e a atividade uterinos. Uma analgesia efetiva tambm interrompe o crculo hiperventilao - hipoventilao materno e suas conseqncias para o feto. Finalmente, a analgesia peridural proporciona major flexibilidade s necessidades de cada parturiente em relao evoluo obsttrica: parto normal, frcipe ou cesariana. Suas contra-indicaes formais so poucas, incluindo-se a coagulopatia materna, infeco no local da puno, instabilidade hemodinmica resultante de hipovolemia e recusa materna. Outras situaes requerem uma avaliao mais individualizada, sempre levando em conta a relao risco/beneficio, como a doenaa neurolgica pr-existence, infeco materna e algumas cardiopatias. Quando se utiliza bupivacana em diluies analgsicas por via peridural, obtrn-se uma durao de ao relativamente longa e um bloqueio sensitivo de alto qualidade, com mnimo bloqueio motor (bloqueio diferencial). A analgesia peridural proporciona um alvio da dor considerado bom por 80 a 90% dos parturientes. No entanto, a administrao exclusiva de anestsicos locais por via peridural, ainda que satisfatria para o controle da dor, tem sido responsabilizada por efeitos indesejveis como hipotenso materna secundria ao bloqueio simptico, e relaxamento muscular do assoalho plvico e da parede abdominal, levando a dificuldades na rotao interna do polo ceflico fetal dentro do canal de parto, e ao eventual prolongamento do perodo expulsivo, com aumento de incidncia de partos instrumentals.
Associao Anestsicos Locais e Opiides por via peridural

H cerca de vinte anos, a observao do efeito analgsico de opiides administrados por via espinal trouxe esperanas de se obter uma analgesia efetiva, sem bloqueio simptico ou motor, ideal para obstetricia, ps-operatrio e dores crnicas. A associao entre anestsicos locais e opiides e uma excelente opo em termos de qualidade analgsica. Esta combinao parece preservar os benefcios de cada droga e diminuir o risco de efeitos indesejveis. A explicao para isto reside no fato de que estes agentes atuariam em dois stios distintos: os anestsicos locais na membrana axonal e o opiide, em receptor especifico da medula espinal, eliminando a dor atravs de um mecanismo combinado e sinrgico. As solues diludas de anestsico local so capazes de bloquear melhor as fibras A-S, enquanto os opiides seriam mais eficientes no b loqueio de impulsos conduzidos pelas fibras C.
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Bloqueio peridural lombar contnuo Permite o bloqueio seletivo das fibras que transmitem a dor, de acordo com as diferentes fases do trabalho de parto, respeitando a musculatura abdominal e facilitando a colaborao materna no estgio expulsivo. Atualmente, considera-se a dor materna como o parmetro mais importante para a indicao da analgesia, porque quando intensa e prolongada, promove alteraes nocivas para a me e o feto. As cardiopatas e toxmicas devem receber analgesia precoce para evitar a sobrecarga no sistema cardiovascular. Tambm indicada em presena de distcias hipertnicas. Deve-se empregar pequenas doses de anestsicos locais para o alvio das dores decorrentes das contraes uterinas e dilatao do colo. No segundo estgio, o bloqueio precisa ser estendido ate S2-S4, atravs de doses adicionais de anestsico local pelo cateter.
Momento da analgesia: como j explicado, a dor materna e o principal fator que deve ser considerado como parmetro de indicao quanto ao momento da analgesia, no a dilatao cervical. A dilatao e importante apenas para a escolha da droga e da dose a ser usada. Tcnicas e Drogas
A puno pode ser realizada com a paciente sentada ou em decbito lateral, na linha mediana, atravs dos interespaos L3-L4 ou L4-L5, com agulhas descartveis, do tipo Tuohy 16 a 17 G e o cateter adequado ao calibre da agulha. Existe a possibilidade de, utilizando pequenas doses de anestsico, permitir a deambulao da parturiente, aps certificar-se que no haja comprometimento motor ou de equilbrio. Pode-se empregar tambm um esquema de infuso continua atravs de bomba, para a manuteno da analgesia. Procede-se instalao da analgesia conforme citado anteriormente e, aps obter-se alivio satisfatrio da dor materna, inicia-se a infuso continua com um fluxo de 10 - 12 ml/h de bupivacana a 0,0625 - 0,125%.
Drogas e Doses
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Bloqueio Peridural Lombar nico Adequado somente no final do primeiro estgio e expulsivo. Nesta situao, procede-se tcnica anestsica como descrita anteriormente, optando-se por uma concentrao de anestsico local mais elevada em volume suficiente para a anestesia completa do perneo: 12 - 15 ml de bupivacaina a 0,25% com adrenalina 1: 200.000 ou ropivacana a 0,2% em igual volume.
c. Raquianestesia
adequada no final do primeiro estgio e durante o perodo expulsivo. efetiva quando se pretende ter um bom relaxamento perineal (aplicao de Frcipe) tendo a apresentao fetal j iniciado a progresso dentro do canal de parto. Pode ser indicada tambm para manipulao e reviso do canal de parto e tero. Inconvenientes: 1) nveis altos de bloqueio com perda da prensa abdominal seguida de dificuldade na progresso fetal e retardo do perodo expulsivo. 2) cefalia ps-puno.
Tcnica e drogas
A puno pode ser realizada com a mulher sentada ou em decbito lateral, na linha mediana, atravs dos interespaos L3-L4 ou L4-L5, com agulhas descartveis de 25 a 27 G e para urgncias a 22 G. 0 nvel sensitivo no deve ultrapassar os ltimos dermtomos torcicos, empregando-se para isso a lidocana a 5% hiperbrica 40 - 50 mg (0,8 - 1 ml) ou bupivacana 0,5% hiperbrica 5 - 7,5 mg (1 - 1,5 ml).
d. Bloqueio combinado raqui-peridural

Atualmente, esta tcnica vem ganhando mais e mais adeptos. Basicamente, consiste na combinao das duas tcnicas anteriores. Atravs da deposio de um opiide associado ou no a AL no espao subaracnoideo, obtm-se analgesia satisfatria por cerca de duas horas, sem comprometimento motor. medida que as contraes dolorosas retornam, possvel complementar a analgesia, atravs da injeo de uma soluo diluda de AL no espao peridural. As tcnicas apresentadas anteriormente devem ser executadas por anestesiologistas, e quando realizadas adequadamente, proporcionam um alivio satisfatrio da dor materna e ao mesmo tempo oferecem condies tcnicas para a realizao da maioria dos procedimentos obsttricos. Para se alcanar o resultado esperado, imprescindvel salientar a importncia de uma atuao conjunta das equipes de obstetrcia, neonatologia e anestesia e sua interao com a mulher e seu acompanhante.
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ASSISTNCIA MULHER NO PARTO NORMAL
A ateno ao parto normal, em seu sentido estrito, deve abranger a assistncia ao perodo expulsivo, dequitao e ao ps-parto imediato ou 4 perodo. Entretanto, deve-se considerar que e muito difcil separar a assistncia ao parto propriamente dito da prestada ao perodo de dilatao.
ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO

O perodo expulsivo, ou seja, o segundo perodo do parto, inicia-se com a dilatao total da crvice termina com a expulso do feto. Caracteriza-se por esforos expulsivos maternos (puxos) e sensao de preenchimento retal com desejo de evacuar, decorrente da presso da apresentao fetal sobre reto e msculos do assoalho plvico. E a fase de mudanas no comportamento materno - a me tornase vulnervel e dependente daquele que a assiste. E tambm o perodo de aumento dos riscos fetais - a compresso do polo ceflico na passagem pelo canal de parto, associada diminuio da circulao teroplacentria, pelas contraes uterinas mais intensas e frequentes, favorece a hipxia e a acidose fetal. Impe-se, portanto, a monitarizao efetiva do bemestar fetal. A caracterizao deste perodo a partir da dilatao cervical completa e anatmica e pode ou no coincidir com a fase de expulso fetal. s vezes, a dilatao est completa e s alguns minutos mais tarde e que se iniciam os esforos expulsivos. Em outras, os puxos maternos ocorrem antes de completada a dilatao. Segundo Friedman (1978), perodo plvico, que corresponde ao perodo expulsivo clssico, inicia-se com a descida da apresentao e, a partir dai, complementam-se os fenmenos mecnicos do parto: rotao interna, desprendimento ceflico, rotao externa e desprendimento do ovide crmico (Fig. 1).
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Figura 1. Perodo expulsivo do parto
Na verdade, na prtica diria, o perodo expulsivo deve ser identificado pela dilatao cervical total, pelos puxos maternos e, geralmente, pela rotura espontnea das membranas amniticas. Determinadas prticas assistenciais deste perodo, embora consagradas pelo uso, so passveis de discusso. Algumas delas j foram objeto de estudos amplos, com resultados baseados em evidncias cientficas.
1 Puxos maternos
Fisiologicamente, ocorrem puxos involuntrios quando a apresentao fetal faz presso sobre o reto e msculos do assoalho plvico, podendo acontecer em um momento mais tardio, dez a vinte minutos aps a dilatao cervical estar completa. Entretanto, a prtica de se estimular os puxos voluntrios e precoces, antes de completada a dilatao cervical, utilizada em muitos protocolos assistenciais de perodo expulsivo. No existem estudos controlados comparando puxos precoces e tardios no trabalho de parto normal, mas foram realizados alguns estudos em parturientes submetidas a analgesia peridural, com supresso do reflexo de puxo. Foram comparados puxos tardios (vrtice visvel no intrito vaginal) com puxos precoces, ou seja, assim
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que se diagnosticou a dilatao total. O retardo dos puxos no determinou qualquer efeito nocivo sobre o feto ou recm-nascido; no grupo com puxos precoces observou-se numero significativamente major de aplicao de frcipe. Embora os resultados tenham sido obtidos em parturientes com analgesia, esto de acordo com a experincia clnica de que se deve retardar o puxo at o aparecimento do reflexo espontneo. Esta pratica e mais fcil para a mulher e tende a encurtar a fase exaustiva dos esforos maternos. Outros estudos compararam a prtica fisiolgica dos puxos involuntrios, curtos e espontneos, com o padro voluntrio de puxos longos e dirigidos (manobra de Valsalva), seguidos de apnia forada (puxos durante a expirao). Este ltimo mtodo resultou em abreviao do segundo estgio do parto, mas com risco de alteraes na freqncia respiratria e no volume de ejeo, causadas pelo tipo de respirao materna. Com os puxos prolongados e decbito horizontal, por compresso da aorta e diminuio do fluxo tero-placentrio, observouse queda no pH mdio da artria umbilical e tendncia a menores ndices de Apgar do recm-nascido. As evidncias sac) poucas, mas delas emerge um padro onde os puxos prolongados e precoces resultam em diminuio modesta da durao do segundo perodo, que no parece trazer benefcio algum, com comprometimento das trocas materno-fetais. O puxo espontneo mais curto parece ser superior.
2 Sala especial de parto

Em alguns hospitais, o parto atendido em sala especial, equipada com luzes fortes e brilhantes, instrumentais e mesa cirrgica com perneiras ou hastes metlicas. Apesar de mais adequada ao profissional que assiste a parturiente, pela facilidade de interveno operatria se necessrio, para a me isto e totalmente incomodo. Quando a evoluo do parto e normal, no ha indicao de transferncia da parturiente do pr-parto para a sala de parto no perodo expulsivo. O pr-parto e parto podem ser atendidos na mesma sala. A humanizao do parto contempla a criao das salas de parto, onde as parturientes permanecem durante o trabalho de parto (fase de dilatao cervical), parto (expulso fetal e dequitao placentria) e puerprio imediato com seu acompanhante. Em portugus a denominao oficial para este conceito (a exemplo do labor and delivery room - LDR da lngua inglesa), tem sido o de "sala PPP", ou seja, de pr-parto, parto e puerprio imediato. Essa estratgia tem se mostrado efetiva na humanizao do parto e no incentivo ao parto normal, com conseqente reduo nos ndices de cesrea.
3 Posio materna
Vrias so as proposies da literatura sobre a melhor posio materna durante o trabalho de parto e parto. Dependendo da capacidade e da experincia do profissional com determinada posio, alm das informaes da prpria mulher, os resultados podem ter variaes muito grandes. Independentemente das linhas
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de pensamento relacionadas a prtica da assistncia ao parto, consenso geral que a posio horizontal deve ser evitada para prevenir os efeitos da dificuldade de trocas materno-fetais. Alguns resultados de trabalhos cientficos apontam vantagens da posio verticalizada ou da inclinao lateral sobre a posio dorsal (decbito horizontal), entre elas: menor desconforto e dificuldade de puxos, dores menos intensas e menor risco de traumas vaginais ou perineais e de infeces na inciso. Observou-se tambm menor durao do perodo expulsivo e melhores resultados neonatais - menor proporo de ndices de Apgar <7. Outros estudos atriburam a posio verticalizada maior nmero de laceraes dos lbios vaginais, de terceiro grau, embora com nmeros pequenos para uma analise concreta. Apesar de relacionarem maior porcentagem de hemorragias ps-parto, no houve diferena significativa nos nveis de hemoglobina no quarto dia de puerprio. A facilidade de se apurar a perda sangunea e a major presso sobre as veias plvicas e vulvares na posio vertical podem ter contribudo para essa impresso. A OMS (1996), no seu guia prtico de Assistncia ao Parto Normal, recomenda que, Canto no primeiro quanto no segundo perodo, as mulheres devam adotar a posio que melhor lhes agradar, desde que evitem longos perodos em decbito dorsal. Deve-se estimuladas a experimentar aquilo que for mais confortvel e, para isso, os profissionais necessitam ser treinados no manejo do parto em outras posies alm da supina.
4 Cuidados com o perneo

A leso de perneo e um dos traumatismos mais freqentes durante o parto, mesmo em partos e trabalhos de parto com evoluo normal. Vrias tcnicas e prticas visam reduzir os danos ou altera-los a um grau manejvel. E divulgada a tcnica de proteo do perneo durante a expulso do polo ceflico - os dedos de uma das mos (geralmente a direita) apiam o perneo, enquanto a outra mac) faz leve presso sobre a cabea para controlar a velocidade de coroamento, tentando evitar ou reduzir os danos aos tecidos perineais. Essa tcnica e conhecida como Manobra de Ritgen - (Figura 2). Figura 2 - Manobra de Ritgen (Cunningham et al., 1997)
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passvel que, com essa manobra, se evite a lacerao do perneo, mas discutido se a presso sobre a cabea fetal no possa impedir o seu movimento de extenso e afastar o arco pbico em direo ao perneo, aumentando assim o risco de leso perineal. No foi feito nenhum estudo formal para responder a essa dvida, portanto no se pode concluir sobre a melhor estratgia. Convm ressaltar que essa manobra mais facilmente aplicada com a parturiente na posio dorsal e, se ela estiver numa posio verticalizada, o profissional pode fazer o suporte do perneo s cegas, ou ento nem praticar tal estratgia.
5 Lacerao de perneo e episiotomia

A ocorrncia de Iaceraes perineais freqente, especialmente em primparas. Laceraes de primeiro grau s vezes no necessitam sutura, as de segundo grau em geral podem ser suturadas com facilidade sob analgesia local e, em regra geral, cicatrizam sem complicaes. As Iaceraes de terceiro grau podem ter conseqncias mais srias e sempre devem ser suturadas para prevenir problemas de fstula ou incontinncia fecal. Um ensaio clnico aleatorizado, comparando os efeitos de dois tipos de suturas para reparo de Iaceraes perineais - intradrmica contnua e pontos separados - avaliou 1.864 mulheres. A sutura intradrmica contnua associou-se menor intensidade de dor at o 10 dia de puerprio e menor necessidade de remoo da sutura. No se observou diferena na necessidade de analgesia, de ressutura de parede ou na queixa de dispareunia aps trs meses do parto. Apesar da episiotomia ser tcnica realizada com freqncia, sua incidncia varivel. Nos Estados Unidos, 50 a 90% das primparas so submetidas episiotomia, o que torna essa tcnica o ato cirrgico mais freqente daquele pas. Muitos centros so mais conservadores quanto ao uso da episiotomia. Nos Pases Baixos, as obstetrizes realizam episiotomia em 24,5% das parturientes. Destas, a imensa maioria mdiolateral e a minoria mediana. As episiotomias medianas so suturadas com mais facilidade e tm a vantagem de melhor cicatrizao, entretanto, as mdio-laterais so melhores na proteo do esfncter anal e reto. Uma reviso sistemtica da Biblioteca Cochrane sobre a prtica e os efeitos da episiotomia, comparando o uso de rotina com o restrito, apontou os seguintes resultados: a) a episiotomia foi aplicada de rotina em 72,7% e, quando de uso restrito, em 27,6% das mulheres avaliadas (2.209 no primeiro grupo e 2.441 no segundo); b) a episiotomia de uso restrito associou-se a menor risco de trauma de perneo posterior, de necessidade de sutura e de complicaes na cicatrizao; c) o uso restrito tambm associou-se a major risco de trauma perineal anterior; e d) no se observou diferena significativa no risco de traumas vaginais
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ou perineais de grave intensidade e na sensao de dispareunia e de dores intensas. Em concluso, a prtica do uso restrito de episiotomia parece ter benefcios quando comparada episiotomia de rotina. H menor risco de trauma de perneo posterior, de necessidade de sutura e de complicaes de cicatrizao, embora se observe risco aumentado de trauma perineal anterior. A OMS (1996) avalia que determinadas situaes, como sinais de sofrimento fetal, progresso insuficiente do parto e ameaa de lacerao de terceiro grau (incluindo lacerao de terceiro grau em parto anterior) podem ser bons motivos para a indicao da episiotomia num parto, at ento de evoluo normal. Salienta que o profissional deve ser habilitado para suturar laceraes e episiotomias de modo adequado, devendo receber treinamento para isso.
6 Manobras extrativas
comum a prtica de realizar presso no fundo do tero durante o perodo expulsivo, com a inteno de acelerar o nascimento. praticada pouco antes do desprendimento, ou mesmo no incio da expulso. Apesar de manobra consagrada e defendida por muitos obstetras, provoca maior desconforto materno e suspeita-se que possa ser perigosa para o tero, o perneo e o feto, embora no existam dados de pesquisa sobre esse assunto. De qualquer forma, semelhana da trao controlada do cordo umbilical, esta prtica deve ser encarada com cautela e evitada por profissionais inexperientes. A OMS (1996) classifica a presso no fundo uterino no perodo expulsivo como "prtica em relao qual no existem evidncias suficientes para apoiar uma recomendao clara e que devem ser utilizadas com cautela at que mais pesquisas esclaream a questo (categoria C)". Aps a liberao do plo ceflico, os ombros rodam internamente. Nesse momento providencial que se observem a extenso e a presena de circulares de cordo. Se necessrio, estar preparado para realizar a ala do cordo, a reduo de eventuais circulares ou a ligadura cervical do cordo umbilical, quando houver circulares muito apertadas. Com a rotao completada, os ombros devem ser liberados, prevenindo o trauma perineal. Na posio semi-deitada, o ombro anterior o primeiro a ser liberado (Figura 3); nas posies de ccoras ou de joelhos, o ombro posterior deve ser liberado antes do anterior.
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Figura 3 Liberao dos ombros anterior (A) e posterior (B) (Cunningham et al., 1997)
A dificuldade na liberao dos ombros rara, mas deve ser prevista ou suspeitada quando, palpao abdominal, evidenciar-se um feto grande. Nos casos de distcia de ombros, algumas manobras podem ser aplicadas: abduo ampla das pernas e flexo completa sobre a coxa e o abdome materno; rotao manual do ombro posterior do feto para anterior e, se necessrio, presso supra-pbica praticada por um auxiliar diretamente sobre a snfise pbica materna. No est claro se essas manobras so sempre necessrias e se so adequadas. No existem pesquisas sobre o assunto. Entretanto, est sendo realizado um estudo controlado e randomizado, que dever oferecer dados sobre o efeito de diferentes mtodos de desprendimento da cabea e dos ombros do feto sobre o perneo.
7 Clampeamento do cordo e cuidados imediatos com o RN

A ligadura do cordo umbilical (clampeamento) pode ser realizada de imediato ou momentos aps o nascimento. Essa questo j exigiu estudos controlados sobre os efeitos do momento da ligadura do cordo na me e no recm-nascido. No se verificaram indcios de efeitos significativos sobre a incidncia de hemorragia ps-parto ou sobre a transfuso fetomaterna. Entretanto, sobre o recm-nascido, vrias observaes foram relatadas: a) os bebs com clampeamento imediato de cordo tm valores mais baixos de hematcrito e hemoglobina;
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b) se depois do nascimento, o recm-nascido for colocado ao nvel da vulva ou abaixo dele por trs minutos, antes do clampeamento do cordo, h transferncia de aproximadamente 80 ml de sangue da placenta para o recm-nascido. Os eritrcitos nesse volume de sangue logo sero hemolisados, mas isso fornece cerca de 50 mg de ferro para as reservas do neonato e reduz a freqncia de anemia ferropriva no primeiro ano de vida. Teoricamente, pode causar hipervolemia, policitemia e hiperviscosidade, alm de hiperbilirrubinemia. Entretanto, no foram observadas diferenas clinicamente relevantes e nenhuma diferena em relao morbidade neonatal, quando se compararam os dois momentos de clampeamento do cordo; e
c) no que se refere a distrbios respiratrios neonatais, no houve diferena significativa entre as duas condutas. O clampeamento tardio (ou ausncia de clampeamento) o modo fisiolgico de tratar o cordo, e o precoce interveno que deve ter indicaes precisas. A "transfuso" de sangue da placenta para o recmnascido, nos casos de clampeamento tardio de cordo, fisiolgica e provavelmente no tem efeitos adversos, pelo menos em casos de baixo risco. As indicaes de clampeamento precoce de cordo se relacionam a gestaes e partos de risco, como por exemplo, a sensibilizao Rh, o parto prematuro, o sofrimento fetal com depresso neonatal grave, o parto gemelar e o da mulher HIV+. Nesses casos, o clampeamento tardio pode causar complicaes e deve ser evitado. Imediatamente aps o nascimento, deve-se verificar as condies do recm-nascido. Isso parte integrante da assistncia ao parto normal e a OMS enfatiza a importncia de uma abordagem unificada assistncia materna e neonatal. Este assunto est contemplado no Captulo 15.
ASSISTNCIA DEQUITAO
Nesse estgio ocorre a separao e expulso da placenta (dequitao). Os principais riscos maternos so a hemorragia durante ou aps essa separao e a reteno de restos placentrios. A hemorragia ps-parto uma das principais causas de mortalidade materna e a maioria desses casos ocorre em pases em desenvolvimento. A incidncia de hemorragia ps-parto e de reteno de restos placentrios aumentam frente a alguns fatores predisponentes, tais como gestao mltipla, polidrmnio, trabalho de parto complicado (distcias) ou parto vaginal operatrio. Tambm o risco aumentado quando a parturiente tem antecedentes prvios dessas intercorrncias. Embora seja possvel selecionar as mulheres de risco, mesmo em gestaes de baixo risco e partos de evoluo normal, podem-se observar hemorragias severas e reteno placentria. Em vista disso, vrias medidas preventivas foram testadas em estudos aleatorizados e sero discutidas a seguir.
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1 Uso profiltico de ocitcicos

A administrao profiltica de ocitocina usada em vrios momentos durante o terceiro perodo do parto. Mais freqentemente aplicada por via intramuscular, na dose de 10Ul, imediatamente aps o desprendimento do ombro anterior, ou aps o nascimento da criana. As drogas mais empregadas so a ocitocina e derivados do ergot, como a ergotamina, ou uma combinao de ambos, a sintometrina. Tanto a ocitocina como os derivados do ergot diminuem a perda sangnea psparto, mas o efeito do ergot parece ser um pouco menor. No est bem clara a ao dessas drogas sobre a reteno dos restos placentrios, embora alguns resultados sugiram que a administrao rotineira de ocitocina possa aumentar esse risco. Nuseas, vmitos e cefalia so relacionados mais freqentemente aos derivados do ergot e, em menor escala, ocitocina. A ocorrncia de hipertenso arterial ps-parto um efeito colateral praticamente exclusivo dos derivados do ergot. Tambm podem ocorrer problemas raros, porm srios, atribudos secundariamente hipertenso arterial pelo uso de ergometrina intra-parto - parada cardaca e hemorragia intra-craniana, infarto do miocrdio, eclmpsia puerperal e edema agudo de pulmo. Apesar da dificuldade em avaliar tais efeitos, pela raridade com que ocorrem, os indcios disponveis sugerem que a ocitocina a melhor escolha, alm de ser mais estvel que a ergotamina em pases de clima tropical. Por isso, o uso dos derivados do ergot para esta situao classificado como interveno prejudicial ou ineficaz que deve ser abandonada.
2 Trao controlada do cordo

A trao controlada do cordo envolve a trao do cordo, combinada com contrapresso sobre o corpo uterino na direo ceflica, feita pela mo oposta colocada logo acima da snfise pbica. Estudos comparativos entre trao controlada e abordagens mais expectantes, s vezes envolvendo presso fndica, demonstraram menor perda sangnea mdia e encurtamento do terceiro estgio na trao controlada. Entretanto, deve-se atentar para o risco de inverso uterina facilitada por essa manobra. Apesar de rara, ocorrncia bastante grave, relacionada inexperincia e negligncia do parteiro em praticar tal estratgia. Segundo a OMS (1996), classificada como "prtica em relao qual no existem e vidncias suficientes para apoiar uma recomendao clara e que devem ser utilizadas com cautela at que mais pesquisas esclaream a questo (categoria C)".
3 Comparao entre manejo ativo e expectante

Os efeitos combinados do uso de ocitcicos e trao c ontrolada do cordo so condensados, algumas vezes, no termo "manejo ativo do terceiro estgio", em contraste com o manejo expectante ou fisiolgico. Entretanto, esse termo tambm pode indicar combinaes de diferentes intervenes com diferentes resultados. Da a dificuldade de se avaliar os vrios resultados e definir a melhor estratgia entre manejo ativo e conduta conservadora na dequitao placentria.
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Na literatura em geral, o manejo ativo tem melhores resultados quando se avaliam intensidade de hemorragia ps-parto e nveis de hemoglobina no puerprio. Mas, so mais comuns vmitos, nuseas e hipertenso, provavelmente causados pelo uso de ergotamina. Existem fundamentos para srias dvidas sobre o uso profiltico de ergometrina ou de uma combinao de ocitocina e ergometrina (sintometrina) como procedimentos de rotina na assistncia dequitao. Como concluso, a administrao de ocitocina na assistncia dequitao e a trao controlada do cordo podem apresentar vantagens em indicaes precisas - mulheres com risco para hemorragia ps-parto e aquelas portadoras de anemia . severa. A despeito das orientaes anteriores da OMS (1990 e 1994), a recomendao do manejo ativo do terceiro perodo , como prtica de rotina no parto de baixo risco, parece ser prematura e depende de estudos mais especficos (OMS, 1996).
4 Reviso da placenta, dos anexos e do canal de parto

O exame da placenta, cordo umbilical e membranas, imediatamente aps a expulso, prtica indispensvel, principalmente para verificar a integridade, certificando-se de que no foram deixados restos placentrios ou de membrana na cavidade uterina. Se a integridade da placenta e membranas for duvidosa, a reviso com explorao da cavidade uterina deve ser iniciada. O exame da placenta e anexos presta-se, tambm, para o diagnstico de eventuais anormalidades: infartos, hematomas, insero anormal de cordo e artria umbilical nica, relacionada a malformaes fetais. Em alguns pases prtica de rotina a explorao da cavidade uterina no ps-parto imediato. No existe o menor indcio de que essa conduta seja til, ao contrrio, pode causar infeco, traumatismos e at mesmo choque. Recomenda-se, entretanto, a reviso do canal de parto para o diagnstico de possveis laceraes de trajeto.
CONSIDERAES FINAIS
Em que pese a experincia de muitos obstetras e outros profissionais, o que Ihes permite defender suas condutas e prticas na assistncia ao parto, e imputarem a elas um carter de "verdade absoluta", a Obstetrcia atual vem procurando cada vez mais ditar suas normas com base em evidncias cientficas. Infelizmente, os resultados de estudos controlados e aleatorizados ainda no conseguiram responder todas as questes relacionadas prtica da assistncia ao parto. exceo de algumas delas, destacadas no Captulo 21, muitas outras continuam sem definio quanto ao risco-benefcio para a me e o concepto. Da a dificuldade em se padronizar a assistncia neste momento to importante da vida da mulher. Entretanto, certo afirmar que os benefcios e, em decorrncia, os melhores resultados maternos e perinatais relacionam-se diretamente assistncia humanizada, respeitando os direitos da parturiente, resgatando o seu papel como protagonista e incentivando o parto natural.
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ASSISTNCIA MULHER NO PARTO POR CESREA
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A cesrea um procedimento cirrgico que, quando bem indicado, tem papel fundamental na Obstetrcia moderna como redutor da morbidade e mortalidade perinatal e materna. No entanto, no se pode aceitar um aumento de cesreas sem indicao precisa, pois sabido que este procedimento cirrgico, comparativamente ao parto normal, associa-se com maior morbidade e mortalidade materna e neonatal. A operao cesariana apresenta uma freqncia muito elevada no Brasil. Isso tem sido responsvel por uma banalizao do procedimento, como se fosse simples e isento de possveis complicaes. O parto por cesrea uma laparotomia que exige uma srie de cuidados clnicos, tcnicos e anestsicos e que se associa tambm a algumas complicaes que devem sempre ser ponderadas antes da indicao. Deve, portanto, ser decidido por critrios estritamente clnicos e obsttricos. Considera-se ideal a taxa de cesrea em torno de 15 a 20% para o total da populao. No entanto, deve-se levar em considerao a complexidade da assistncia fornecida pela instituio, quando se analisam taxas institucionais separadamente. Cabe aqui enfatizar que o parto por cesrea, quando bem indicado e realizado, tambm um parto humanizado na medida em que a indicao visa minimizar agravos me e ao feto. O presente captulo no tem o objetivo de ensinar a tcnica cirrgica para o profissional da rea de obstetrcia, mas trazer, luz do conhecimento cientfico atual, alguns pontos de importncia ttica e tcnica na realizao deste procedimento.
1. Anestesia
A necessidade do uso de anestesia em procedimentos obsttricos, praticada por profissionais especialistas capacitados, constitui um consenso a nvel nacional, embora muitos lugares e
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instituies no disponham ainda de todas as facilidades para isso. necessrio, contudo, que os profissionais que prestam assistncia mulher durante a gravidez e parto, conheam algumas caractersticas e particularidades sobre a analgesia e anestesia a serem utilizadas nestes procedimentos. Para tanto, os captulos 8 e 12 abordam este assunto de forma mais detalhada.
2. Posio da mulher
A cesrea realizada com a mulher em decbito dorsal horizontal. Pela possibilidade de hipotenso materna (devido compresso da veia cava inferior e diminuio do retorno venoso ao corao) e conseqente reduo na perfuso placentria e na oxigenao fetal, alguns estudos tm comparado esta posio com a realizao deste procedimento cirrgico com a mulher em decbito lateral (10 ou 15 graus). No entanto, reviso sistemtica sobre o tema concluiu que no existe, at o momento, evidncias cientficas suficientes para avaliar qual melhor posio da mulher na cesrea.
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3. Antissepsia
A degermao da pele do abdomen materno com solues de sabo neutro previamente antissepsia fundamental. Os antisspticos atualmente empregados so solues de iodo, no mais se justificando o uso de outras solues. A ciclohexidina pode ser tambm utilizada em associao com as solues iodadas. Alm da mulher, necessrio lembrar que a higienizao das mos da equipe profissional que atender o parto constitui elemento fundamental para evitar a contaminao cirrgica e as complicaes infecciosas ps-operatrias.
4. Escolha da inciso
No Brasil, atualmente, na quase absoluta totalidade das cesreas, a preferncia dada inciso transversa supra-pbica, conforme tcnica de Pfannenstiel. A inciso infra-umbilical mediana restringe-se a casos em que o risco de sangramento maior (como na sndrome HELLP), ou quando h extremada necessidade de retirada rpida do feto, como no sofrimento fetal agudo grave, na cesrea post-mortem e outras situaes. Entretanto, utilizando-se a tcnica de Pfannenstiel, deve-se estar atento a alguns inconvenientes, facilmente contornveis: maior sangramento, campo operatrio reduzido, maior tempo cirrgico que a inciso mediana e maior risco de hematoma. No existem at o momento comparaes bem realizadas entre os dois tipos de inciso que permitam justificar a preferncia definitiva por qualquer uma delas.
5. Laparotomia
abertura da cavidade abdominal, deve ser considerada a possibilidade de leses da bexiga ou de alas intestinais, principalmente em casos de cirurgias prvias, ou inexperincia
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do cirurgio. fundamental, entretanto, que o diagnstico da intercorrncia seja feito imediatamente e, da mesma forma, seu reparo, recorrendo-se a especialistas se assim for necessrio.
6. Histerotomia
De todas as variantes propostas para a abertura da cavidade uterina (segmentar longitudinal, segmento-corporal, corporal e segmentar transversa), a segmentar transversa, arciforme, de concavidade superior a de escolha. Existem justificativas para esta preferncia. Em primeiro lugar, respeita-se a disposio transversal e paralela das fibras miometrais e da vasculatura. O risco de leses das artrias uterinas principal incoveniente da histerotomia segmentar transversa pode ser minimizado por seu carter arciforme de concavidade superior. Alm disso, por no romper fibras e sim divulsion-las, garante-se melhor aproximao dos bordos da inciso uterina e, conseqentemente, maior facilidade para a sutura e melhor cicatrizao. A abertura da cavidade uterina feita praticando-se pequena inciso a bisturi, que se completa delicadamente com pina tipo Kelly ou Pean, at atingir-se a cavidade uterina. A seguir, com os dedos indicadores introduzidos nesta pequena botoeira, completa-se a abertura lateralmente. A inciso da zona segmentar com tesoura deve ser restrita a casos com a presena de tecido fibrtico espesso sobre cicatriz anterior e a cesreas antes do estabelecimento do trabalho de parto, quando o segmento inferior do tero ainda no est completamente adelgaado. Excepcionalmente, nos casos de segmento inferior ainda no formado ou mal desenvolvido, pode ser necessria a utilizao da inciso segmento-corporal. Tal deciso, entretanto, exige experincia do obstetra e uma avaliao feita com o ventre aberto.
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7. Escoamento do lquido amnitico

Deve-se proceder aspirao cuidadosa do Iquido amnitico presente, ou permitir o seu escoamento protegido por compressas cirrgicas, evitando o encharcamento dos campos protetores e facilitando a retirada do feto, por diminuir sua mobilidade.
8. Retirada do feto
Tempo cirrgico muito importante na cesrea, exigindo tranqilidade do cirurgio, com objetivo de evitar desprendimentos fetais bruscos, com possveis conseqncias perinatais. Neste momento fundamental lembrar que uma criana est nascendo: a sala cirrgica deve estar aquecida (com ar condicionado desligado) e o ambiente silencioso. O obstetra deve anunciar para a mulher o nascimento e o neonatologista dever levar o recm-nascido para a me, assim que for possvel. A retirada do feto pode ser feita manualmente ou com a utilizao de instrumentos como frcipes e alavancas. Nas apresentaes
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ceflicas mais profundamente ajustadas, a extrao manual de escolha: introduz-se a mo entre a apresentao e a parede uterina anterior, com delicadeza para evitar o prolongamento da histerotomia, atinge-se o occipcio, elevando-o em direo fenda uterina. Por manobra de deflexo do plo ceflico e pela compresso auxiliar exercida no fundo uterino, consegue-se, geralmente de modo fcil, o desprendimento do feto. No entanto, em apresentaes ceflicas altas e mveis, como freqentes em prematuros e gestaes com polidrmnio, a utilizao de instrumentos como a alavanca de Selheim, facilita sobremodo a retirada do feto. Mesmo assim, por vezes, a extrao torna-se difcil como, por exemplo, nas ceflicas defletidas, a demandar conduta mais ativa como a aplicao de frcipe, cuja tcnica obedece aos mesmos tempos que para partos vaginais. Ambos procedimentos impem necessariamente a habilidade no seu manejo. Nas apresentaes plvicas, igualmente, a retirada do feto obedece rigorosamente aos mesmos tempos e tcnicas propostos para o parto vaginal. O obstetra deve estar atento para o cordo umbilical do feto, praticando a chamada "ala de cordo" antes do desprendimento da cintura escapular e verificar a existncia de circulares cervicais. O auxiliar desempenha papel importante, conduzindo o plo ceflico externamente, conservando-o devidamente fletido, at que entre em contato com a abertura uterina. O obstetra no deve tracionar o feto, pois h sempre o risco de deflexo do plo ceflico, o que dificulta, em muito, a extrao fetal. Nas situaes transversas, o obstetra deve ter experincia suficiente para executar manobras de verso interna e extrao podlica.
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9. Clampeamento do cordo e cuidados imediatos com o RN

A ligadura do cordo umbilical (clampeamento) pode ser realizada de imediato ou momentos aps a extrao fetal, exatamente da mesma maneira que no parto atendido por via vaginal, conforme trata o Captulo 9 deste manual. Essa questo j exigiu estudos controlados sobre os efeitos do momento da ligadura do cordo na me e no recmnascido. No se verificaram indcios de efeitos significativos sobre a incidncia de hemorragia ps-parto ou sobre a transfuso feto-materna. Entretanto, sobre o recm-nascido, vrias observaes foram relatadas: a) os bebs com clampeamento imediato de cordo tm valores mais baixos de hematcrito e hemoglobina; b) se depois do nascimento, o recm-nascido for colocado altura da vulva ou abaixo por trs minutos, antes do clampeamento do cordo, h transferncia de aproximadamente 80 ml de sangue da placenta para o recm-nascido. Os eritrcitos nesse volume de sangue logo sero hemolisados, mas isso fornece cerca de 50 mg de ferro para as reservas do neonato e reduz a freqncia de anemia ferropriva no primeiro ano de vida. Teoricamente, pode causar hipervolemia, policitemia e hiperviscosidade, alm de hiperbilirrubinemia. Entretanto,
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no foram observadas diferenas clinicamente relevantes e nenhuma diferena em relao morbidade neonatal, quando se compararam os dois momentos de clampeamento do cordo; e c) no que se refere a distrbios respiratrios neonatais, no houve diferena significativa entre as duas condutas. O clampeamento tardio (ou ausncia de clampeamento) o modo fisiolgico de tratar o cordo, e o precoce interveno que deve ter indicaes precisas. A "transfuso" de sangue da placenta para recmnascido, nos casos de clampeamento tardio de cordo, fisiolgica e provavelmente no tem efeitos adversos, pelo menos em casos de baixo risco. As indicaes de clampeamento precoce de cordo relacionam-se a gestaes e partos de risco, como por exemplo, a sensibilizao Rh, o parto prematuro, o sofrimento fetal com depresso neonatal grave, parto gemelar e o da mulher HIV+. Nesses casos, o clampeamento tardio pode causar complicaes e deve ser evitado.
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10. Dequitao
Aps a retirada fetal, enquanto a equipe cirrgica individualiza os bordos da histerotomia, a dequitao, na maioria das vezes, ocorre de forma espontnea. Este tempo pode ser diminudo, utilizando-se ocitcicos. Pela vigorosa contrao uterina que se obtm, a placenta expulsa sem grandes dificuldades. Para uma discusso mais detalhada sobre o assunto, ver Captulo 9. Os estudos controlados que comparam a dequitao espontnea com a remoo manual da placenta tm mostrado que esta ltima mais danosa, associando-se ao incremento da perda sangunea materna e do risco de infeco, estatisticamente significativo. Assim, a retirada manual da placenta deve ficar restrita aos casos em que, espontaneamente, no se deu a dequitao, em perodo razovel de tempo para o procedimento cirrgico.
11. Reviso da placenta e da cavidade uterina

tempo obrigatrio para a identificao de fragmentos placentrios retidos ou de leses das paredes uterinas, principalmente quando do uso de instrumentao para a retirada do feto. Recomenda-se a curagem da cavidade uterina com compressa para este procedimento. Constitui passo tcnico de grande relevncia, para a identificao de anomalias (infartos, tromboses, tumores, etc.) e integridade da massa placentria e das membranas, e de anomalias do cordo (ns verdadeiros, e falsos, nmero de vasos, etc.).
12. Histerorrafia
Embora a sutura contnua ancorada seja prtica freqente no Brasil, o fechamento da cavidade uterina com pontos separados, em camada nica, o que fornece melhores resultados quando cicatrizao. Nos casos especiais de inciso segmento-corporal,
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o fechamento feito em duas ou trs camadas, com pontos separados. Deve-se ter cuidado especial, excluindo a decdua da sutura muscular e praticando reviso da hemostasia. Para este tempo cirrgico, os fios indicados so os de absoro lenta (catgut cromado n 0, ou vicryl n 0, ou dexon n 0). Pelo conhecimento disponvel at o momento, este fechamento da cavidade uterina deve ser realizado com o tero em seu stio habitual. Alguns estudos tm proposto que esta sutura seja realizada aps a exteriorizao do tero. No entanto, reviso sistemtica sobre o assunto concluiu que no h evidncia suficiente para recomendar o uso rotineiro da exteriorizao uterina para o reparo da histerorrafia.
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13. Peritonizao
A sutura contnua com fio fino absorvvel, como o catgut simples n 2-0, preconizada como a de escolha para o fechamento do peritnio visceral e parietal em chuleio simples. Alguns autores sugerem que, na peritonizao visceral, o auxiliar tracione o fio com fora suficiente apenas para aproximarem-se os bordos, sem produzir o pregueamento da sutura, o que pode condicionar mudanas na posio da bexiga e da urodinmica vesical. O fechamento da cavidade abdominal (sutura do peritnio parietal) tambm deve ser feito com chuleio contnuo, com fio absorvvel e fino (catgut n 2-0). Entre estes dois tempos da peritonizao, procede-se reviso da cavidade abdominal, no somente para a retirada de sangue e cogulos acumulados, como tambm para a avaliao dos ovrios e tubas uterinas. Ensaios clnicos controlados tm comparado a peritonizao com a no peritonizao visceral e/ou parietal. Os resultados principais mostram que o no fechamento do peritnio diminui o tempo operatrio, sem diferena significativa quanto morbidade ps-operatria, necessidade de analgsicos e tempo de permanncia hospitalar.
14. Fechamento do plano muscular

Deve ser feito com pontos separados em "U", com fio de absoro rpida (tipo catgut simples n 0). Os pontos no devem ser apertados, pois podem provocar isquemia da musculatura.
15. Fechamento da aponeurose anterior dos msculos retos

Aps reviso cuidadosa do plano muscular e da parede posterior da aponeurose procura de pontos de sangramento (que devem ser sistematicamente hemostasiados), procede-se ao fechamento desta camada. Utilizam-se pontos separados, com fio de absoro lenta (vicryl n 0, ou dexon n 0) ou ainda fios inabsorvveis. A colocao de dreno de Penrose no espao subaponeurtico no deve ser procedimento de rotina, mas est recomendada quando
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existir risco aumentado de formao de hematomas ou infeco: alterao da coagulao sangnea, alteraes hemodinmicas maternas no decorrer da cirurgia e dificuldade de hemostasia do plano msculo-aponeurtico. importante lembrar que a mulher grvida est em uma situao fisiolgica de hipercoagulabilidade, o que facilita a hemostasia da parede abdominal nos procedimentos cirrgicos, como o caso da cesrea. Assim, a hemostasia mecnica quase sempre suficiente, no havendo geralmente necessidade de eletrocauterizao. Quando ela for utilizada, preciso um cuidado especial com a placa para evitar queimaduras, mais freqentes neste procedimento pela maior probabilidade de os campos cirrgicos estarem molhados.
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16. Aproximao do tecido celular subcutneo

Desnecessria para alguns, feita utilizando-se pontos separados de aproximao com fio de absoro rpida. Cuidados similares devem ser tomados com relao hemostasia desta rea.
17. Fechamento da pele

Recomenda-se que seja feito com fio inabsorvvel fino (nylon n 3-0 ou 40) com pontos simples ou tipo Donatti.
18. Curativo
No mais se justificam os curativos extensos e fechados usados no passado. Atualmente tem-se demonstrado que curativo simples nas primeiras horas e manter a inciso descoberta, so procedimentos adequados. suficiente lavar a inciso com gua e sabo, mantendo-a seca.
CUIDADOS PS-OPERATRIOS
1. Antibioticoterapia
A cesrea tida como cirurgia potencialmente infectada. Nas gestantes submetidas a cesrea eletiva ou em trabalho de parto, independentemente da integridade das membranas, recomenda-se antibioticoterapia profiltica. Revises sistemticas tm demonstrado claramente que o antibitico profiltico, em apenas uma dosagem, imediatamente aps o clampeamento do cordo, procedimento efetivo na preveno de morbidade infecciosa puerperal materna. Muitos esquemas de antibiticos isolados ou em associao tm sido estudados, sem uma clara demonstrao da supremacia de qualquer um deles. Recomenda-se, portanto, o uso de uma cefalosporina de primeira gerao (cefazolina ou cefalotina, 2 g endovenoso) ou ampicilina (2 g endovenosa). A antibioticoterapia curativa indicada apenas nos casos com um diagnstico confirmado ou clinicamente suspeito de infeco.
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2. Medicao ps-operatria
Hoje costume disseminado entre os mdicos o use de anti-inflamatrios indicados como analgsicos. Tal medida no se justifica luz da fisiologia, pois a inflamao processo natural de defesa do organismo e os anti-inflamatrios podem apresentar alguns efeitos colaterais graves como a Insuficincia Renal Aguda. Por isso, analgsicos comuns devem ser de escolha, apenas quando necessrios.
3. Sondagem vesical contnua

Aconselha-se a drenagem vesical em sistema fechado, por perodo de aproximadamente seis horas, dadas as bvias dificuldades de deambulacao e distenso vesical por demora no restabelecimento da mico espontnea. No se justifica a continuidade da sondagem aps este perodo de tempo, a menos que, por qualquer motivo, a mulher deva permanecer em repouso no leito por tempo tambm mais prolongado, ou na eventualidade de que alguma complicao tenha ocorrido.
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4. Alimentao
Em condies de normalidade do ato cirrgico, pode ser permitida a alimentao da purpera em tempo precoce, utilizando-se inicialmente dietas preferentemente lquidas. Decorrido perodo de aproximadamente 8 a 12 horas, libera-se a dieta.
5. Deambulao
O levantar e caminhar precoces so recomendados. A restrio ao leito, alm de desconfortvel, favorece o aparecimento de fenmenos tromboemblicos.
6. Amamentao precoce
A amamentao deve ser estimulada e iniciada o mais precocemente possvel. Oferece inmeras vantagens, entre as quais, o estabelecimento da integrao psquica me-filho (ver Captulo 16).
7. Alta hospitalar
A cesrea procedimento cirrgico invasivo da cavidade abdominal, sujeita a complicaes intra-operatrias que obrigam ateno psoperatria. Assim, recomenda-se esperar pelo menos o restabelecimento parcial da funo intestinal aps a cesrea, e dar alta hospitalar ao final de 48 horas.
8. Retirada de pontos
O fechamento da pele com fio tipo nylon implica em retirada dos pontos entre o stimo e dimo dia p-operatro.
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CONSIDERAES FINAIS
A cesrea uma laparotomia que, quando bem indicada, tem seu papel na diminuio da morbidade e mortalidade materna e perinatal. Quando se indica uma cesrea, ela deve ser realizada com a tcnica adequada, levando em considerao as mais recentes evidncias cientficas, para minimizar a possibilidade de complicaes inerentes ao procedimento. No entanto, como foi discutido no Capitulo 4, a realizao de cesreas desnecessrias potencialmente danosa, considerando que os riscos de morbidade e mortalidade materna e perinatal so maiores neste procedimento do que no parto vaginal.
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ASSISTNCIA MULHER NO PARTO FRCIPE
O frcipe, utilizado na prtica obsttrica desde a Antigidade, continua tendo lugar de destaque na obstetrcia moderna. Quando bem utilizado instrumento valioso, colaborando de forma efetiva e importante na realizao do parto vaginal. Infelizmente, o estigma negativo que lhe foi imputado pelas antigas prticas obsttricas persiste entre os leigos e entre aqueles que no foram adequadamente treinados para seu uso. Hoje, encontram-se afastadas da prtica obsttrica as aplicaes de frcipe em cabeas altas ou encravadas no estreito mdio do canal do parto (contra-indicao absoluta). O frcipe baixo, no entanto, mais requerido atualmente que h 40 anos, diante da comprovada eficcia em evitar a hipxia fetal, abreviando o perodo expulsivo e minimizando os riscos de seqelas neurolgicas. Em estudo de metanlise, comparando o frcipe ao vcuo-extrator, evidenciou-se que este est associado a menor morbidade materna, reduzindo traumas, dor perineal, o uso de anestesia geral e regional e os ndices de cesrea. O frcipe, entretanto, esteve menos associado a cefalohematomas e hemorragias retinianas nos neonatos. Vale destacar, no entanto, que os recmnascidos no apresentaram danos srios com nenhum dos instrumentos. Neste captulo sero abordadas as principais funes e caractersticas dos frcipes, os modelos costumeiramente utilizados, as indicaes de seu uso e as condies ideais de aplicabilidade do instrumento. As tcnicas de aplicao sero encontradas em livros textos adequados. O aprendizado prtico dever ser efetuado em instituies de sade preparadas para seu ensino, com instrutores devidamente treinados e experientes. Apesar da recente divulgao do vcuoextrator no Brasil, este instrumento no ser abordado. Em termos prticos, sua utilizao muito restrita no territrio nacional, havendo um nmero muito pequeno de profissionais treinados.
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Funes e caractersticas dos frcipes

Tem como principais funes a apreenso, trao, ocasionalmente rotao do plo ceflico fetal e correo de assinclitismos. Varia consideravelmente em forma e tamanho, mas basicamente constitudo de dois ramos que se articulam aps serem introduzidos seqencialmente na vagina, de acordo com a posio do plo ceflico. Cada ramo constitudo por colher, cabo, haste e articulao e tem duas curvaturas, a ceflica que abrigar a cabea fetal, e a plvica que se relaciona com o canal de parto. Nos frcipes cruzados, que aps articulados ficam em forma de X, a mo direita segurar o ramo direito que, aps aplicado, ocupar o quadrante direito da bacia materna. Por outro lado, a mo esquerda empunhar o ramo esquerdo, que se locar no quadrante esquerdo da bacia materna. A concavidade da colher de cada ramo se defronta e se ope, sendo que suas extremidades jamais se encontram, amenizando a compresso exercida sobre a cabea fetal.
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Principais frcipes atualmente utilizados

1. Frcipe de Simpson-Braun Caractersticas: Articulao fixa por encaixe Acentuada curvatura plvica Utilizao: Nos fetos com sutura sagital no dimetro ntero-posterior ou nas variedades de posio anterior e posterior, sem bossa importante.
2. Frcipe de Kielland Caractersticas: Articulao mvel, com deslize do ramo direito sobre o esquerdo Curvatura plvica discreta Utilizao: Pode ser aplicado em todas as condies (variedades oblquas, diretas ou transversas). o prefervel para ser aplicado nas posies transversas e nas anteriores ou posteriores com bossa serosangnea significativa, uma vez que permite uma pega que possibilita a correo do assinclitismo (articulao mvel). Pela quase inexistncia de curvatura plvica, instrumento rotador por excelncia.
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3. Frcipe de Piper Caractersticas: Articulao fixa por encaixe Curvatura perineal acentuada Curvaturas ceflica e plvica pouco pronunciadas, promovendo discreta solicitao do assoalho perineal no momento da trao Utilizao: No parto plvico com dificuldade de desprendimento do plo ceflico derradeiro. A cabea precisa, obrigatoriamente, estar insinuada. Na indisponibilidade deste instrumento, o frcipe de Kielland ou de Simpsom podero substitu-lo, dependendo da preferncia e treinamento do parteiro.
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Classificao do frcipe em relao altura da apresentao

1. Frcipe de alvio Cabea visvel no intrito vaginal, sem necessidade de separao manual dos grandes lbios, Cabea rechaando o assoalho plvico, Sutura sagital no dimetro antero-posterior (occipito pbico ou occipito sacro) ou nas variedades de posio occipito direita ou esquerda anteriores (ODA ou OEA), Rotao da cabea fetal no excede 45. 2. Frcipe baixo Cabea fetal pelo menos no plano +2 de De Lee / entre III e IV de Hodge sem, no entanto, alcanar o assoalho plvico, com: Rotao <_ 45 (variedade de posio occipito esquerda ou direita anterior rodando para occipito pbico ou variedade de posio occipito esquerda ou direita posterior rodando para occipito sacro), Rotao maior que 45 (variedade de posio occipito transversa, occipito esquerda ou direita posterior rodando para occipito pbico). 3. Frcipe mdio Quando a aplicao do frcipe faz-se em cabeca cujo vrtice est acima do plano +2 de De Lee / III de Hodge, com plo ceflico insinuado. conveniente e ideal o parecer de outro obstetra devido aos riscos inerentes sua aplicao. Na prtica obsttrica atual procedimento de exceo.
Indicaes
A utilizao do frcipe torna-se justificvel em casos que ameacem o bem-estar materno e/ou fetal e que possam ser revertidos ou melhorados pelo uso adequado e seguro do instrumento.
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Algumas indicaes maternas incluem a doena cardaca, doena pulmonar grave, infeco intra-parto, certas condies neurolgicas, eclmpsia e sndrome HELLP. Indica-se, tambm, no perodo expulsivo prolongado, seja por exausto materna, por inrcia ou hipoatividade uterina ou, ainda, por incapacidade de utilizar adequadamente a prensa abdominal, como pode ocorrer aps analgesia peridural ou quando a me portadora de uma grande hrnia abdominal. Nas portadoras de cicatrizes uterinas prvias, especialmente cesreas, em virtude do risco iminente de rotura do tero, costuma-se abreviar o perodo expulsivo com o uso profiltico do frcipe. As indicaes fetais incluem o prolapso de cordo umbilical, o sofrimento fetal agudo e a cabea derradeira insinuada no parto plvico.
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Condies de aplicabilidade do frcipe

Para minimizar os supostos riscos da utilizao do frcipe, torna-se imprescindvel que alguns pr-requisitos sejam obrigatoriamente seguidos. O mais importante deles a boa qualificao do obstetra. Na indicao e na realizao do procedimento, para que o aparelho seja adequadamente aplicado, necessita-se: 1. Concepto vivo ou com morte recente 2. Anestesia materna 3. Bexiga vazia 4. Colo com dilatao completa 5. Membranas ovulares rotas 6. Diagnstico correto da variedade de posio (OP, OEA, ODP, etc.) 7. Proporcionalidade adequada entre o feto e a pelve materna 8. Apresentao pelo menos no plano +2 de De Lee / entre III e IV de Hodge (preferencialmente no plano +3 de De Lee / IV de Hodge, na atualidade a grande indicao de aplicao do aparelho) 9. Episiotomia (preferencialmente mdio-lateral) Embora o bloqueio pudendo possa ser adequado para o frcipe de alvio, a anestesia regional, peridural ou raque, usualmente requerida nos frcipes baixos ou mdios e quando h dificuldade de interpretao da variedade de posio fetal, especialmente na presena de bossa serosangnea volumosa. Em poucas oportunidades necessario utilizar a anestesia geral.
Pega Ideal (Biparietomalomentoniana)
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Aps deciso da aplicao do frcipe, e antes de seu uso, deve-se esclarecer mulher o que ser feito, tranqilizando-a em relao ao procedimento. Deve-se demonstrar segurana e reafirmar a necessidade, em prol do concepto ou da prpria me, do uso do instrumento. Resumidamente, as condies necessrias para aplicao do frcipe podem ser enunciadas em cinco regras bsicas, como referido por Fernando Magalhes: 1. Permeabilidade absoluta regra do livre trnsito 2. Acessibilidade fcil regra da pronta apreenso 3. Proporcionalidade exata regra da acomodao perfeita 4. Perceptibilidade completa regra do diagnstico total 5. Responsabilidade integral regra da tcnica consciente
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Procedimentos finais
Aps o delivramento normal, efetua-se a reviso criteriosa do canal de parto, em busca de laceraes. Em seguida, procede-se episiorrafia. Realizar toque retal ao final dos procedimentos, com o intuito de confirmar a integridade das estruturas e a ausncia de transfixao do reto com pontos de sutura. Os partos instrumentais associam-se a maior risco de hemorragias no quarto perodo e puerprio. absolutamente necessria ateno redobrada mulher aps o parto. o momento, tambm, de demonstrar purpera que seu recm-nascido est saudvel e sem leses decorrentes da utilizao do instrumento. A tranqilizao da mulher e seu acompanhante fundamental. Embora seja instrumento valioso, a utilizao do frcipe ainda muito irregular. As principais causas so, provavelmente, o estigma negativo que lhe inadequadamente imputado e a inabilidade tcnica dos profissionais para seu uso. Os servios de ensino devem proporcionar, queles que se iniciam na arte obsttrica, todas as condies de aprendizado para que os profissionais saibam quando e como utiliz-lo para o benefcio comum da sade materna e neonatal.
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ANESTESIA EM OBSTETRCIA
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A Anestesia Obsttrica compreende mltiplas tcnicas utilizadas para aliviar a dor associada ao trabalho de parto e o parto, bem como outras destinadas realizao de procedimentos cirrgicos. O ato anestsico em Obstetrcia, embora possa ser considerado simples em muitas situaes, exige uma formao especializada por parte do mdico que o executa. Alm do domnio das tcnicas anestsicas, necessrio ter o conhecimento das particularidades desta especialidade. preciso estar atento s alteraes fisiolgicas maternas que ocorrem durante a gravidez, aos aspectos farmacolgicos relacionados passagem transplacentria de drogas, aos efeitos dos agentes e tcnicas anestsicas sobre a contratilidade uterina, bem como s situaes patolgicas que envolvem o ciclo grvido-puerperal. Em um contexto de ateno humanizada ao nascimento, o anestesista e parte integrante da equipe multiprofissional responsvel por esta ateno, seja na hora do alvio da dor associada ao trabalho de parto (Captulo 8), seja na eventualidade de ser necessrio algum procedimento cirrgico ou alguma manobra ou interveno mais invasivas. Em tais situaes, a mulher e seu acompanhante (que j foram informados pela equipe da necessidade, finalidade e caractersticas do procedimento) devem idealmente ser abordados pelo anestesista que se identificar, explicar as alternativas para o procedimento anestsico, far uma breve anamnese e decidir, sempre que possvel e preferentemente com a participao da mulher, pelo procedimento a ser realizado.
Aspectos Fisiolgicos
Durante a gestao ocorre uma expanso volmica s custas do aumento do volume plasmtico, levando a uma hemodiluio. Existe tambm aumento da freqncia cardaca e do dbito cardaco, enquanto que a resistncia vascular diminui. Os valores de presso arterial podem estar
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ligeiramente abaixo dos nveis pr-gestacionais e a partir da 28 30 semanas de gestao pode ocorrer um fenmeno conhecido como "hipotenso supina". Trata-se da compresso da veia cava pelo tero grvido, ocasionando uma diminuio do retorno venoso e hipotenso materna. Recomenda-se, portanto, o deslocamento uterino ou a preferncia pelo decbito lateral. Alteraes respiratrias tais como menor capacidade residual funcional (-20%) e aumento da ventilao alveolar (+70% na gestao de termo), associadas a um aumento do consumo de oxignio (+15 a 20%), predispem hipxia e, no caso de anestesia inalatria, induo e recuperao mais rpidas.
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Outro aspecto importante quanto s alteraes fisiolgicas maternas est ligado principalmente ao trato gastrointestinal. Mais precisamente ocorre uma horizontalizao do estmago e deslocamento do piloro para cima, levando a um retardo no esvaziamento gstrico. H tambm uma diminuio do tono e da motilidade gstrica e do esfncter esofgico inferior. A incidncia de hrnia de hiato maior na gravidez, particularmente nas gestantes com excesso de peso ou com aumento da presso intra-abdominal por gestao mltipla ou polidrmnio. Durante a gravidez aumenta o risco de regurgitao e aspirao pulmonar do contedo gstrico, no caso de anestesia geral ou depresso do nvel de conscincia. Aps a 18 - 20 semana, toda gestante deve ser considerada como paciente de "estmago cheio", com risco aumentado para aspirao pulmonar, independentemente do intervalo de tempo desde a ltima refeio. Nos procedimentos eletivos deve-se observar a mesma conduta de jejum adotada no servio para as rotinas cirrgicas (pelo menos oito horas).
Complicaes
Caso haja aspirao de contedo gstrico, medidas enrgicas devem ser adotadas imediatamente. Deve-se posicionar a paciente em cfalo declive, com a cabea voltada lateralmente e dar incio aspirao da boca e faringe e imediatamente proceder-se intubao traqueal seguida de aspirao. Iniciar rapidamente a ventilao com oxignio a 100% e, caso haja suspeita de aspirao de contedo slido, deve-se indicar uma broncoscopia para remoo do corpo estranho. Deve-se solicitar raio X de trax para investigar a possibilidade de atelectasias. A lavagem pulmonar com soluo salina ou mesmo bicarbonato de sdio contra-indicada, pois pode disseminar o material aspirado para reas pulmonares no comprometidas. A aspirao de suco gstrico provoca uma pneumonite qumica, com grave dano ao parnquima pulmonar, com um quadro clnico de broncoespasmo, secreo pulmonar rsea e gradiente alvolo-arterial elevado. O tratamento bsico a ventilao com O a 100%, no est indicada a profilaxia com antibiticos e a 2 administrao de corticosterides bastante discutvel. Esta paciente dever permanecer em Unidade de Terapia Intensiva com controles freqentes atravs de gasometrias.
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Dentre as complicaes anestsicas mais temidas, esto a falha de intubao traqueal e a aspirao pulmonar. Vrios fatores predispem a dificuldades durante a intubao na gestante: ganho de peso durante a gestao, aumento das mamas e edema de vias areas, alm de outros no especficos da gestao, como limitao da abertura da boca ou da movimentao do pescoo, dentes incisivos protrusos ou outras anormalidades da face ou boca. A paciente obsttrica no deve receber anestesia geral via mscara facial e a intubao traqueal mandatria, com tubos de calibre mais fino (6,5; 7,0; 7,5) e com balonete inflvel. No se dispem de estatsticas nacionais, mas nos Estados Unidos a anestesia permanece como uma das causas mais comuns de morte materna evitvel. Um levantamento regional americano sobre a mortalidade materna num perodo de 30 anos constatou que 4,2% das mortes maternas foram de causa anestsica.
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Instalaes e recursos tcnicos

A disponibilidade de atendimento anestsico em Obstetrcia deve ser planejada de acordo com a demanda e grau de complexidade dos procedimentos. Cabe lembrar que para a execuo de anestesia obsttrica, os mdicos que a praticam devem observar as normatizaes contidas nas resolues n 1.363 de 1993 e n 1.409 de 1994 do Conselho Federal de Medicina. A unidade obsttrica deve dispor de salas de parto e/ou cirrgicas com fonte de gases (02, N2O e ar comprimido), bem como vcuo para aspirao, aparelho de anestesia completo, com respirador, bloco de fluxmetros e vaporizadores. Todo material de reanimao, incluindo laringoscpio com jogo de lminas, cnulas de Guedel, tubos endotraqueais de diversos calibres, conjunto para ventilao manual, composto de mscara facial, bolsa de borracha e vlvula unidirecional devem estar disponveis. Assim tambm, drogas para ressuscitao e outras necessrias execuo da tcnica anestsica. A unidade obsttrica deve contar com uma rea para Recuperao PsAnestsica, cuja capacidade operativa deve guardar relao direta com a demanda. Para adequada monitorizao da paciente obsttrica durante o ato anestsico, deve-se dispor de cardioscpio, monitores de presso arterial (tensimetros de coluna ou automtico no invasivo) e oxmetro de pulso. Este, obrigatrio em hospitais que possuam usina concentradora de oxignio, deve ter seu emprego encorajado, principalmente quando da utilizao de opiides por via espinhal. A utilizao de capngrafo recomendvel quando da anestesia geral. Neste captulo sero abordadas apenas as tcnicas anestsicas para o parto cesrea, visto que para o parto vaginal j foram apresentadas com detalhes no Captulo 8.
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Tcnicas Anestsicas para Cesariana

A tcnica anestsica para a operao cesariana depende da indicao cirrgica, do grau de urgncia, da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e obstetra. So objetivos principais: produzir anestesia adequada, aliada segurana e conforto materno, com o mnimo efeito depressor sobre o feto. No Brasil, sem dvida nenhuma a anestesia regional, raquianestesia ou peridural, a tcnica de escolha para cesariana. A anestesia geral considerada tcnica de exceo, com indicaes bastante restritas ou quando h falha de um bloqueio espinhal. A tcnica de execuo dos bloqueios espinhais foi descrita em detalhes no Captulo 8.
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Raquianestesia: Esta tcnica considerada uma excelente opo no s para cesarianas eletivas, como tambm para situaes de emergncia em pacientes que no estejam recebendo analgesia via peridural contnua. A raquianestesia apresenta algumas vantagens como simplicidade e incio de ao rpido. A complicao mais comum a hipotenso materna. Sempre que possvel, a gestante deve receber 500 a 700 ml de soluo eletroltica, como Ringer Lactato, antes do incio do bloqueio e deslocamento do tero para a esquerda. Caso haja hipotenso, esta deve ser prontamente tratada com aumento da velocidade de infuso da soluo venosa e efedrina 5 a 10 mg em bolus por via intravenosa. No passado, uma grande desvantagem da raquianestesia era a cefalia ps-puno, que ocorria em alta freqncia na populao obsttrica. Atualmente, com a utilizao das agulhas descartveis de fino calibre e com ponta atraumtica (do tipo "ponta de lpis"), a incidncia de cefalia ps-raqui pode cair para menos de 1%. Os anestsicos locais utilizados na raquianestesia devem ser preferencialmente solues hiperbricas, podendo-se empregar a lidocana a 5% (60-75 mg) ou bupivacana a 0,5% (12,5-15 mg). Anestesia Peridural: A anestesia peridural outra tcnica de anestesia regional amplamente utilizada para a realizao de operaes cesarianas. Sua execuo exige maior refinamento tcnico e sua latncia tambm e maior que a da raquianestesia. Este incio de ao mais longo favorece seu emprego em pacientes que se beneficiam de um bloqueio simptico mais lento, como as portadoras de pr-eclmpsia ou de doena cardiovascular. Alm disco, a anestesia peridural pode ser preferida quando se prev um procedimento cirrgico mais prolongado, como em parturientes obesas ou com vrias cesreas prvias. O anestsico local mais empregado na anestesia peridural para cesarianas a bupivacana a 0,5% com adrenalina 1:200.000 (20-25 ml) associada ou no a 75-100 mcg de fentanil ou 20-30 mcg de sufentanil. A adio destes opiides melhora a qualidade do bloqueio, reduzindo o desconforto intra-operatrio e minimizando a utilizao de medicao analgsica e/ou sedativa suplementar.
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Mesmo seguindo todos os rigores tcnicos, algumas pacientes podem experimentar uma anestesia regional inadequada. Diante deste fato pode-se optar por: administrao de uma segunda anestesia regional administrao suplementar de analgsicos sistmicos, como pequenas doses de opiides ou cetamina endovenosos realizao de anestesia geral Anestesia Geral: Algumas parturientes podem apresentar alguma contraindicao a anestesia regional (coagulopatia ou hemorragia severa), ou o caso tratar-se de uma urgncia obsttrica (como prolapso de cordo ou bradicardia fetal sustentada). Nestas situaes, a induo de uma anestesia geral de seqncia rpida prefervel anestesia regional. A tcnica de anestesia geral a que se segue: pr-oxigenao com O2 a 100%; administrao endovenosa de tiopental sdico na dose de 4 mg/Kg (outros hipnticos tm uma indicao mais restrita); aplicao de presso sobre a cartilagem cricide, ao incio da perda de conscincia, para ocluir o esfago e reduzir a probabilidade de aspirao pulmonar do contedo gstrico; administrao endovenosa de succinilcolina na dose de 1-1,5 mg/Kg para propiciar um rpido relaxamento muscular e condies satisfatrias de intubao traqueal; insero e confirmao do posicionamento adequado de um tubo endotraqueal corn balonete; e manuteno do anestesia com concentraes elevadas de O2 (pelo menos 50%) at o clampeamento do cordo. Pode-se utilizar xido nitroso a no mximo 50% associado a baixas concentraes de anestsicos halogenados, ou seja, halotano a 0,5% ou isoflurano a 0,75%. Caso haja falha na intubao traqueal, deve-se proceder a ventilao sob mscara para restabelecer a oxigenao prontamente e evitar danos mulher e ao feto. Na dependncia do carter emergencial da situao, o anestesista estar tecnicamente apto para insistir ou no no procedimento de ventilao e intubao traqueal da mulher. Se o procedimento for eletivo, recomendvel posterg-lo por algum tempo.
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Recuperao Ps-anestsica (RPA)

A paciente obsttrica necessita dos mesmos cuidados ps-anestsicos que outros pacientes cirrgicos. Requer uma vigilncia devido s alteraes fisiolgicas que se seguem no ps-parto imediato e possibilidade de complicaes relacionadas ao controle de sangramento e contratilidade uterina. No caso desta paciente ter recebido alguma forma de anestesia, deve permanecer sob vigilncia at sua total recuperao. A condio de alto deve ser
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sempre registrada no pronturio da paciente. Quando submetida a uma anestesia geral, a mulher deve antes da alta, estar acordada e orientada quanto ao tempo, lugar e procedimento obsttrico, apresentar sinais vitais estveis pelo menos na ltima hora, sentir-se confortvel, com controle aceitvel da dor, sem nuseas ou vmitos. Quando submetida a um bloqueio regional, a alta dependera tambm da sedao que tenha recebido e deve apresentar total recuperao do bloqueio motor para se evitar quedas por fraqueza muscular dos membros inferiores. Durante este perodo, quando o estado de conscincia e/ou psicolgico permitirem, pode-se aproveitar a oportunidade para algumas orientaes quanto a aspectos de aleitamento, cuidados pessoais e esclarecimento de duvidas. Ainda na RPA, deve-se inclusive estimular a amamentao para facilitar uma maior integrao me-filho.
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SITUAES ESPECIAIS
1. Pr-eclmpsia e Eclmpsia
A pr-eclmpsia uma das principais causas de morbi-mortalidade materna e perda fetal, principalmente nos pases em desenvolvimento. O anestesista pode ser solicitado a realizar uma analgesia de parto, prover anestesia para uma cesariana, ou mesmo dar assistncia na Unidade de Terapia Intensiva quando houver complicaes. Os achados principais nesta condio patolgica so hipertenso e proteinria que ocorrem aps 20 semanas de gestao. A Eclmpsia diagnosticada com qualquer grau de hipertenso, se ocorrerem convulses. O tratamento objetiva reduzir as complicaes maternas e fetais: tratar a hipertenso; controlar as convulses; fluidoterapia e tratamento da oligria; deciso sobre quando realizar o parto; e controlar as alteraes de coagulao.
Fluidoterapia: Acredita-se que a expanso volmica, por si s, pode determinar vasodilatao, reduzir a presso arterial e melhorar o fluxo sangneo regional, otimizando o efeito das drogas vasodilatadoras. Convulses: O sulfato de magnsia o agente de escolha para a preveno ou recorrncia das convulses. O esquema teraputico mais empregado em nosso meio consiste numa dose de ataque de 4g par via intravenosa lenta (20 minutos) e manuteno atravs de infuso venosa de 1 a 2 g/hora, observando-se atentamente a gestante. importante lembrar que o sulfato de magnsia potencializa os relaxantes musculares adespolarizantes, que devem ser usados com cautela, em doses reduzidas e com monitorizao neuromuscular (ver Urgncias e Emergncias Maternas. Guia para diagnstico e conduta em situaes de risco de morte materna. MS, 2000).
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Anestesia e Analgesia: Nos casos de pr-eclmpsia leve, a mulher pode prosseguir com um trabalho de parto. Se o estado de coagulao estiver normal, uma tcnica regional de analgesia pode ser recomendada precocemente por diminuir a resposta ao estresse, facilitando o controle da presso arterial e melhorando a perfuso placentria. A operao cesariana geralmente indicada quando h piora das condies de vitalidade fetal ou agravamento do quadro materno, com impossibilidade de parto vaginal. A tcnica mais recomendada, desde que no haja contra-indicaes absolutas ou emergncia, a anestesia peridural. A paciente com eclmpsia tambm pode receber anestesia regional, desde que as convulses estejam controladas e a paciente no esteja em coma, mesmo que superficial. Aps os cuidados iniciais como administrao de oxignio, deslocamento uterino, monitorizao e expanso volmica (500 ml de soluo cristalide), desde que no haja sofrimento fetal agudo, procede-se anestesia peridural como descrita anteriormente, ou atravs de doses suplementares por catter peridural. Existe alguma discusso quanto ao emprego de solues de anestsico local contendo adrenalina. recomendvel a associao de opiide (100 mcg de fentanil) ao anestsico local para melhorar a qualidade do bloqueio e fornecer alguma analgesia ps-operatria. Caso haja hipotenso materna, com quedas alm de 20% dos valores iniciais, recomenda-se a administrao de efedrina intravenosa em doses de 2,5 a 5,0 mg.
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2. Sndromes hemorrgicas
A anestesia de escolha est na dependncia da causa, gravidade do quadro materno, condies de vitalidade do concepto e possibilidade de avaliao e adequada reposio das perdas sanguneas maternas. As tcnicas regionais no so totalmente contra-indicadas, mas sua indicao est condicionada possibilidade de reposio volmica materna prvia, avaliao do estado de coagulao materno e urgncia da retirada do feto. Por exemplo, na presena de uma placenta prvia centro-total com a gestante hemodinamicamente estvel e feto em boas condies, pode-se dar preferncia anestesia peridural, sempre com o cuidado de se proceder cateterizao de dois acessos venosos calibrosos e disponibilidade imediata de sangue. Em condies maternas semelhantes, mas em presena de sofrimento fetal, pode-se utilizar a raquianestesia devido sua latncia mais curta. Caso a situao materna no permita uma adequada reposio volmica, ou haja sinais clnicos de coagulopatia ou grave sofrimento fetal, deve-se optar pela anestesia geral.
3. Cardiopatias
A gestao aumenta o trabalho c ardaco e o consumo de oxignio. Durante o parto, estas alteraes se exacerbam, e no ps-parto imediato h um importante aumento do volume circulante e aumento da resistncia vascular perifrica, aumentando o risco para a gestante cardiopata. O planejamento anestsico deve levar em conta essas
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flutuaes hemodinmicas e toda cirurgia no imprescindvel deve ser adiada para 15 dias aps o parto, quando a maioria das alteraes hemodinmicas da gestao j se normalizou. O sucesso do atendimento gestante cardiopata depende do conhecimento do diagnstico da Ieso e do grau de comprometimento funcional. fundamental uma boa avaliao pr-operatria, de preferncia com exame clnico especializado, eletrocardiograma e ecodopplercardiograma. Nos casos mais graves, deve-se planejar uma abordagem multidisciplinar envolvendo a equipe obsttrica, a cardiologia e a anestesiologia. As Diretrizes em Cardiologia para o atendimento da gestante com cardiopatia recomendam: oxigenoterapia; monitorizao contnua atravs de eletrocardioscpio, oxmetro de pulso e presso arterial mdia; controle da volemia, limitando-se a infuso de lquidos a 75 ml/h; decbito lateral esquerdo elevado durante o trabalho de parto; analgesia peridural contnua, instalada precocemente, na dependncia da dor e no da dilatao cervical; e acompanhamento das perdas sanguneas e ocitocina com cautela, em infuso contnua. Anestesia para parto vaginal: a anestesia regional , sem dvida, a tcnica mais empregada para o atendimento s gestantes cardiopatas. Tanto a peridural como a raquianestesia no acarretam grandes repercusses h emodinmicas durante o parto vaginal, pois o nvel de bloqueio sensitivo baixo (nvel mximo T10). Existe grande vantagem na associao de anestsicos locais e opiides em baixas doses, produzindo analgesia adequada e pouca interferncia na resistncia vascular perifrica. Uma boa alternativa o emprego do bloqueio duplo raquiperidural (ver Captulo 8). Anestesia para cesariana: como o nvel sensitivo de bloqueio necessrio realizao de uma operao cesariana mais elevado (T6 T4), a anestesia regional acompanhada de maiores repercusses cardiovasculares. Portanto, de uma maneira geral, recomendam-se os bloqueios regionais para os casos assintomticos e a anestesia geral para os casos mais graves.
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4. Asma
A evoluo da asma brnquica na gestao imprevisvel. Portanto, a definio da gravidade clnica, baseada no tipo de evoluo durante a gestao, ser muito importante para definir a abordagem anestsica dessas parturientes, incluindo os critrios de tempo sem crises, uso de medicao anti-asmtica, presena de sintomas, internaes hospitalares e consultas mdicas por esta causa, e uso de corticide, entre outros. Quando a via de parto a vaginal, toda gestante asmtica deve receber analgesia por tcnica regional precocemente, independente
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da gravidade clnica, para evitar-se que o estresse do trabalho de parto agrave as condies respiratrias. No caso de operaes cesarianas, deve-se verificar se a paciente est em crise ou no. Em caso afirmativo, a tcnica indicada seria anestesia geral. Caso esteja fora da crise, ento a conduta depender da condio clnica: asma leve a moderada anestesia peridural; asma grave anestesia geral. Para a anestesia geral, recomenda-se tentar melhorar a crise antes da anestesia, utilizar a capnografia durante todo o procedimento e como agentes de induo anestsica, deve-se utilizar a cetamina (0,7-1 mg/kg) ou etomidato (2 mg/kg) nas com hipertenso arterial associada. O tratamento da crise asmtica deve seguir o seguinte esquema: Oxigenoterapia cateter nasal ou mscara. Nos casos severos indicada a intubao traqueal e ventilao mecnica. Beta-adrenrgicos Inalao: Fenoterol, 0,5% - 2,5 mg (0,5 ml)/3 ml salina; Salbutamol, 0,5% - 2,5 mg (0,5 ml)/3 ml salina. Subcutneo: Intravenoso: Adrenalina 1: 1000-0,3 ml a 0,5 ml. Salbutamol ataque: 250 mcg em 10 minutos; manuteno: 3-20 mcg/min acordo com a resposta e FC). Terbutalina ataque: 250 mcg em 10 minutos; manuteno: 1,5-5,0 mcg/min acordo com a resposta e FC). Aminofilina EV: Dose de ataque: 5-6 mg/kg (se no usou nas ltimas 24 horas ou 2,53 mg/kg (se usou e sem sinais de toxicidade) diluda em soro fisiolgico, em 30 minutos. Manuteno: 15-20 mg/kg/24 horas. Corticosterides EV: Hidrocortisona 3 a 4 mg/kg de 6/6 horas. Metilprednisolona 40 a 80 mg de 6/6 ou 8/8 horas. Nos casos graves, at 125 mg de 6/6 horas. (de (de
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5. Diabetes
A paciente diabtica deficiente na secreo de insulina, de forma absoluta ou relativa, e o estresse aumenta a resistncia insulina.
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Diante disto, o anestesiologista ter que: diminuir a resposta ao trauma anestsico-cirrgico; e corrigir a deficincia insulnica durante o ato anestsico-cirrgico, de acordo com as necessidades de cada paciente, atravs de dosagens peridicas do glicemia, empregando-se fitas ou tiras (Destrostix e glicosmetros). Durante a anestesia, deve-se prevenir a hipotenso materna, preservando-se o fluxo sangneo tero-placentrio atravs de: infuso de solues cristalides no pr e no intra-operatrio, deslocamento do tero para a esquerda e para cima, administrao de oxignio e preveno de hiperventilao. Em relao aos nveis glicmicos, aconselhvel que sejam corrigidos quando maiores que 120 mg/dl, procurando mant-los em nveis de 90mg/dI, sendo importante o controle horrio de glicemia para se evitar os riscos de hipo ou hiperglicemia materna. Nos procedimentos eletivos deve-se omitir o caf-da-manh. Tais procedimentos devem ser realizados preferentemente no primeiro horrio da manh. comum a paciente receber 1 /3 da dose matinal de insulina. indispensvel que o anestesista tenha conhecimento do tipo de insulina empregado e que as necessidades maternas diminuem aps o parto. Em situaes de urgncia, e preciso saber o estado de jejum e se a gestante tomou insulina. Os cuidados com o estmago cheio devem ser intensificados, uma vez que o risco para regurgitao e aspirao est aumentado na grvida diabtica. Conforme o tempo de evoluo desta patologia, podem estar presentes as seguintes alteraes: neuropatia autonmica (gastroparesia) e limitao da extenso da articulao atlanto-occipital (Sndrome de Stiff-Joint), acarretando maiores dificuldades para as manobras de laringoscopia e intubao traqueal. Parto Vaginal As anestesias regionais so as mais recomendadas por diminurem a resposta endcrino-metablica do trabalho de parto. As tcnicas esto descritas no captulo 8, e cuidado especial deve ser tomado com relao hidratao e controle da glicemia. Operao Cesariana Podem-se utilizar os bloqueios regionais ou a anestesia geral, segundo as tcnicas descritas acima. Alguns autores no recomendam a utilizao de AL com vasoconstritores, pela possibilidade de isquemia em pacientes com neuropatia e/ou vasculites.
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6. Necessidade de relaxamento uterino

Em algumas situaes, tais como cabea derradeira, verso e grande extrao plvica (segundo gemelar), hipertonia uterina, em que h necessidade de extensa manipulao intrauterina, deve-se
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dar preferncia anestesia geral, empregando-se halotano na concentrao de 1 a 1,5% para proporcionar relaxamento uterino satisfatrio por um breve perodo de tempo, suficiente para as manobras obsttricas. Em caso de parto vaginal, to logo haja o desprendimento da cabea, o halotano deve ser rapidamente interrompido, a paciente hiperventilada, para evitar maiores perdas sanguneas em decorrncia de atonia uterina que pode ser atribuda aos agentes halogenados.
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ASSISTNCIA MULHER NO PARTO DE GESTAES DE ALTO RISCO

A caracterizao de uma gestao como sendo de risco no um procedimento simples. Requer o conhecimento de toda a fisiologia obsttrica, das condies scio-demogrficas das mulheres e tambm dos processos patolgicos, tanto prprios, quando intercorrentes na gravidez, para que a conceituao seja clara e objetiva. 0 Ministrio da Sade j dispe, para este fim, do manual tcnico sobre Gestao de Alto Risco. Para a ateno s mulheres em situaes de risco de morte materna, os temas foram abordados em outro manual tcnico, o de Urgncias e Emergncias Maternas. 0 enfoque do presente captulo o da ateno da mulher que tenha, no momento de seu parto, uma gestao considerada como de major risco potencial. Portanto, pressupe uma avaliao pelo profissional no momento da internao para o parto. importante considerar que a gestante de alto risco dever ter uma abordagem diferenciada pela equipe profissional, pela maior probabilidade de que ocorram complicaes, tanto para ela como para o feto/recm-nascido. Tambm h a necessidade de apoiar e tranqilizar a famlia e a mulher, uma vez que a situao geralmente traz um maior nvel de ansiedade e medo, sobretudo quando informada de seu risco. Esta abordagem diferenciada no significa, necessariamente, realizar um parto por cesrea. Ao contrrio, mais freqentemente, a resoluo indicada para uma grande parte das situaes que caracterizam o risco justamente a do parto vaginal. Assim, situaes clnicas como as de hipertenso arterial crnica, pr-eclmpsia, diabetes, ps-datismo e outras deveriam ser o foco de tentativas mais concretas de se conseguir o parto vaginal, pelas evidentes vantagens que traz. Existem normatizaes sobre a caracterizao das instituies capacitadas para a ateno ao parto de gestaes de alto risco. obrigao dos gestores das maternidades conhec-las. Envolvem, logicamente, caractersticas mnimas ideais da equipe profissional e sua capacitao, instalaes fsicas (centro cirrgico, banco de sangue, unidade
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de terapia intensiva, berrio, laboratrio, etc.), alm de estratgias administrativas da instituio para facilitar este atendimento e a garantir a devida insero no sistema de sade hierarquizado. Na assistncia ao parto de gestao de alto risco, utilizam-se os mesmos passos tcnicos da assistncia do parto de baixo risco, acrescidos de alguns que Ihes so prprios.
1. Vigilncia materna
admisso, para os procedimentos considerados rotineiros, valem as mesmas orientaes que para o parto de baixo risco. Outros procedimentos iniciais, como a medida da presso arterial e contagem da freqncia cardaca, por representarem sinais especialmente importantes na evoluo do parto de alto risco, devem ser repetidos a intervalos menores, pois mudanas nos seus valores podero determinar alteraes nas condutas previamente estabelecidas. fundamental incluir o controle da dor, e das condies respiratrias, cardacas e hemodinmicas. Recomenda-se a disponibilidade de determinados recursos (monitor cardaco, oxmetro de pulso, exames laboratoriais); da facilidade para a obteno de procedimentos menos usuais; alm de anestesista disponvel na maternidade e ciente do caso, e a opinio de profissionais especialistas quando isso for necessrio. A dieta da parturiente portadora de fator de risco gravdico discutvel. Se para a gestante normal so, permitidos dieta leve e lquidos, para a grvida de alto risco a chance de aspirao do contedo gstrico (Sndrome de Mendelson) aumenta muito, dada a maior possibilidade de partos cesreos e principalmente de utilizao da anestesia geral. Assim, prefervel manter esta parturiente em jejum, tomando-se o devido cuidado de fornecer as calorias necessrias ao desenvolvimento do trabalho de parto, ainda que seja atravs de infuses endovenosas de glicose.
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2. Vigilncia fetal
A vigilncia fetal durante o trabalho de parto de gestaes de alto risco deve tomar em conta a avaliao da vitalidade fetal, incluindo o prprio desenvolvimento intra-uterino do feto. importante ressaltar que exames realizados anteriormente, ou no momento da internao hospitalar, como ultra-sonografia, provas de monitorizao eletrnica fetal, Perfil Biofsico Fetal e dopplervelocimetria, devem ter suas indicaes precisas em coda situao clnica, no sendo necessrias todos em todos os casos. A depender dos resultados destas provas, conforme abordado no manual tcnico de Gestao de Alto Risco, dever ser seguida a vitalidade do feto no transcurso do trabalho de parto de uma forma rigorosa. J admisso, a amnioscopia pode revelar dados importantes para a avaliao da vitalidade fetal. A presena de lquido meconial em fases precoces do trabalho de parto um sinal
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de alerta que implica em maior vigilncia fetal. Por outro lado, a presena de mecnio espesso, identificado aps a rotura das membranas em apresentaes ceflicas, indica alta probabilidade de sofrimento fetal. O monitoramento da freqncia cardaca fetal e o mtodo mais amplamente utilizado para a avaliao das condies de vitalidade do feto. Pode ser feito de modo intermitente ou contnuo. O mtodo de escuta intermitente dos batimentos cardacos fetais realizado atravs do estetoscpio monoauricular de Pinard, ou atravs do sonar porttil. Em ambos os casos, para que se torne mtodo confivel, so necessrios alguns cuidados tcnicos.
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Assim, o primeiro passo o estabelecimento da freqncia cardaca fetal basal, ou seja, os seus valores obtidos entre contraes. a partir destes que se diagnosticam a taquicardia fetal (freqncia maior que 160 batimentos/minuto) e a bradicardia (valores menores que 120 batimentos/minuto), tomadas como sinal importante para o diagnostico de sofrimento fetal. Os batimentos devem ser escutados antes, durante e depois das contraes. Quando isto no for possvel, a ausculta deve ser feita a partir do meio da contrao at o seu desaparecimento completo, pois s assim podero ser identificadas as desaceleraes tardias e variveis prolongadas, elementos propeduticos extremamente importantes para o diagnstico de sofrimento fetal. Deve ficar claro que estes elementos podem ser obtidos tanto pela ausculta intermitente, como pelo monitoramento eletrnico que, tanto quanto possvel, deve ser preferencial no acompanhamento do trabalho de parto de alto risco. As instituies capacitadas a este tipo de ateno deveriam dispor de monitores eletrnicos fetais e seus profissionais deveriam ser adequadamente treinados para sua utilizao e interpretao. Contudo, no existem evidncias cientficas que demonstrem que o controle eletrnico da vitalidade fetal com monitor durante o trabalho de parto mostre evidentes vantagens com relao ao controle clnico intermitente realizado com estetoscpio de Pinard ou sonar por profissionais treinados. O monitor fetal facilita o controle da vitalidade fetal. A utilizao da gasometria capilar fetal mtodo caro e, embora seus resultados sejam confiveis, pouco utilizado no Brasil. Contudo, sempre que possvel e disponvel, constitui ainda um excelente mtodo para ajudar o diagnstico de situaes de hipxia fetal, onde estariam indicadas medidas para atenu-Ias, inclusive no que diz respeito via de parto. Outra possibilidade, ainda pouco explorada no pas, a da oximetrja de pulso fetal, acoplada a sistemas de monitorizao fetal intra-parto.
3. Assistncia ao parto
Diferentemente do parto de baixo risco, em que no se restringe a posio da parturiente, nas gestaes de alto risco,
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o decbito lateral acaba sendo a posio de escolha. Para avaliao global da evoluo do trabalho de parto, indica-se uso do partograma que fornece elementos objetivos para o diagnstico de distcias, conforme detalhes no Captulo 6. Especificamente nestas situaes, indispensvel ocorrer uma integrao completa da equipe multiprofissional, incluindo o obstetra, o pediatra, o anestesista, possivelmente o clnico, a enfermeira e outros. A maioria dos casos de gestantes de risco em trabalho de parto tem indicao de analgesia precoce. Isso especialmente importante nas situaes de cardiopatia materna, para evitar a sobrecarga hemodinmica resultante dos esforos de puxo do perodo expulsivo, com a possvel conseqente descompensao cardaca materna. Ponto que merece discusso o momento de se praticar a amniotomia. At h alguns anos, recomendava-se a rotura artificial e precoce das membranas, visando o desencadeamento do trabalho de parto e encurtamento de seu tempo. Entretanto, a rotura precoce das membranas amniticas favorece o aparecimento de cavalgamentos e bossas serosanguneas, alm das desaceleraes precoces. Estas ltimas podem ser tomadas como sinal de alarme para o sofrimento fetal. Desta forma, quanto mais tardia for a rotura amnitica artificialmente realizada, melhores sero as condies fetais. A assistncia ao perodo expulsivo deve levar em conta a posio da parturiente, a condio patolgica que caracteriza o alto risco e as indicaes de antecipao do parto com o uso profiltico de frcipe. Na parturiente de alto risco, a posio convencional ginecolgica a mais utilizada, freqentemente com o dorso levemente alado, inclusive porque a mulher estar sob analgesia peridural, na maioria das vezes. A episiotomia no tem indicao sistemtica. Deve ser indicada seletivamente em casos onde se julgue imprescindvel para evitar roturas perineais sempre tambm quando o frcipe for utilizado. Passvel de discusso e o uso profiltico do frcipe ou frcipe de alvio. Embora as opinies sejam divergentes, o preceito bsico de se preservar a normalidade deve prevalecer. Assim, frente evoluo normal do segundo estgio e mantidas as condies de vitalidade materna e fetal, no h respaldo para esta interveno sistematicamente realizada. Recomenda-se reservar o frcipe s suas indicaes clssicas e nas situaes de cardiopatias e pneumopatias, para evitar o esforo fsico materno do perodo expulsivo, que pode favorecer uma descompensao. Detalhes sobre a utilizao deste instrumento esto disponveis no Capitulo 11. Na assistncia ao parto de baixo risco, a orientao de se proceder ligadura tardia do cordo, isto , cessados os batimentos. Na gravidez de alto risco, algumas condies contraindicam tal conduta, como o caso da isoimunizao maternofetal e HIV+.
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O atendimento ao quarto perodo na gravidez de alto risco deve ser intensivo, pois as chances de complicaes so maiores. Tais so os casos de hipertensas graves, cardiopatas, preclmpticas ou eclmpticas, diabticas, etc. Aps um perodo de permanncia na sala de recuperao ps-anestsica, a mulher dever ser encaminhada para uma unidade de cuidados intensivos, sob superviso anestsica, obsttrica e clnica, se sua situao assim o indicar. Mais do que nas situaes de normalidade, o atendimento ao parto de gestante de alto risco pressupe tambm a necessidade de adequado encaminhamento para a reviso puerperal e orientao quanto ao planejamento familiar, abordados no Captulo 20.
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Situaes especiais:
1. Feto com restrio do crescimento intra-uterino (RCIU)
O RCIU no constitui uma indicao absoluta de parto por cesrea, considerando que cerca de 60% dos casos podem evoluir para parto vaginal, sem nenhum tipo de complicao quanto vitalidade fetal. Seu controle durante a evoluo do trabalho de parto deve ser feita de maneira rigorosa, como j preconizado anteriormente neste captulo.
2. Gestaes pr-termo
No parto prematuro, sempre que for possvel, importante lembrar que os fetos pr-termo devem se beneficiar da administrao parenteral de corticide para acelerar a maturidade pulmonar (pelo menos por 24 horas, para que haja tempo suficiente para que sua ao possa se manifestar). Tambm nesta situao no existe nenhuma evidncia cientfica que suporte a opo pelo parto cesariano, desde que a apresentao seja ceflica. Constitui ainda situao em que a preservao das membranas ovulares ntegras pelo maior tempo possvel e medida eficaz de manuteno das boas condies de sade fetal.
3. Apresentao plvica
A via de parto de fetos em apresentao plvica, tanto de termo quanto pr-termo, sempre foi motivo de controvrsias na literatura mundial, dados os riscos potenciais a ela associados. Tradicionalmente, parto vaginal era recomendado na apresentao plvica em gestaes de termo sem complicaes adicionais. Alguns pases tambm indicavam a via vaginal mesmo em mulheres primigestas, que no acontecia na Amrica Latina em geral e no Brasil, em particular. Existe consenso na literatura internacional de que a melhor forma de abordagem gestao com feto em apresentao plvica, a de se proceder a uma verso ceflica externa ao redor das 37 semanas de idade gestacional, obviamente realizada apenas por profissional capacitado para o procedimento e se houverem condies ideais para isso (gestao nica, bolsa ntegra, ausncia de trabalho de parto, exame ultrasonogrfico, ausncia de circulares
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de cordo, sem cicatriz de cesrea prvia, facilidades no servio para a ateno imediata de possveis complicaes). Quando a verso externa no for possvel ou no resultar em xito, atualmente indica-se o parto cesreo para as apresentaes plvicas, com base em evidncias cientficas recentes, independentemente de outras variveis. Preferencialmente, a cesrea deve ser indicada quando iniciado o trabalho de parto e no eletivamente, para evitar as possveis complicaes decorrentes de uma prematuridade iatrogenicamente induzida. Alm disso, importante lembrar que no desprendimento do feto, durante uma cesrea em apresentao plvica, devem ser realizadas as manobras similares quelas recomendadas para a ateno ao parto vaginal nesta apresentao.
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4. Gestao gemelar
Existem evidncias que demonstram que a programao para o parto (planejamento sobre o hospital de escolha para o parto e seus recursos tcnicos e humanos de obstetrcia, anestesia e neonatologia) fundamental na obteno de bons resultados maternos e perinatais. Com relao via de parto, vale ainda a indicao clssica de que em apresentaes ceflicas do primeiro gemelar, o parto deve ser vaginal sempre que o peso fetal estimado for maior que 1500g. Nas demais apresentaes do primeiro gemelar, a cesrea est indicada. Persiste ainda alguma dvida quanto melhor interveno para o Segundo gemelar no ceflico, aps o nascimento do primeiro por via vaginal. Existem evidncias de que a cesrea sistemtica nesta condio especfica no representa nenhuma vantagem sobre as manobras clssicas de verso interna e extrao podlica (ou ainda sobre a verso externa que pouco praticada no Brasil), quanto aos resultados perinatais e, por outro lado, alguma desvantagem em termos de morbidade infecciosa materna, desde que existam profissionais treinados para realiz-Ias. Outra alternativa descrita para esta situao a verso externa para apresentao ceflica. Este procedimento, contudo, alm de no ser prtica freqente no pas, parece no ser vantajoso com relao a verso interna com extrao podlica.
5. Cesrea anterior
A presena de antecedentes de uma cesrea anterior no contraindica a ocorrncia de trabalho de parto na gestao subseqente. O incentivo realizao de prova de trabalho de parto nestas mulheres uma das medidas mais importantes para a reduo das taxas de cesrea no Brasil. O risco de complicaes maternas (rotura uterina, deiscncia de cicatriz, etc.), assim como de complicaes fetais (sofrimento) muito baixo, desde que haja adequada vigilncia do trabalho de parto e da vitalidade fetal.
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No existem limites de intervalo interpartal que contra-indiquem o trabalho de parto em gestante corn cesrea anterior, desde que a inciso da primeira cesrea tenha sido segmentar. O ndice de sucesso para parto vaginal nas mulheres submetidas a uma prova de trabalho de parto de, no mnimo, 50%; alguns trabalhos mostram cifras de at 70 a 80%.
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INDUO DO PARTO
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Na prtica obsttrica existem vrias condies que indicam o trmino da gravidez, em qualquer idade gestacional, antes do incio espontneo do trabalho de parto. Entre elas, as mais freqentes so as sndromes hipertensivas, diabetes, colagenoses, restrio do crescimento intra-uterino (RCIU), ps datismo, comprometimento da vitalidade fetal, isoimunizao materno-fetal, morte fetal infra-tero, rotura prematura de membranas e corioamnionite. A induo do trabalho de parto praticada sistematicamente apenas em alguns poucos hospitais, geralmente pblicos e universitrios, em propores bem inferiores aquelas de pases mais desenvolvidos. No h ainda no pas uma ampla disponibilidade comercial de mtodos de preparo de colo e de induo do trabalho de parto, o que contribui certamente para os altos ndices de parto por cesrea. Num contexto de humanizao do nascimento, de respeito aos direitos e desejos das mulheres, e da prtica de uma obstetrcia baseada em evidncias, importante que se esclarea que a induo do parto um procedimento aceitvel e recomendvel sob o ponto de vista mdico e humano, sempre que exista uma indicao para isso, para evitar um mal maior. Este pode tanto manifestar-se como um resultado materno ou perinatal desfavorvel ou, mais freqentemente, como uma cesrea desnecessria e suas possveis conseqncias. Esta abordagem nada tem a ver com o freqente use de substncias que estimulam a contrao uterina apenas com o objetivo de antecipar ou encurtar o trabalho de parto em benefcio dos interesses pessoais dos profissionais de sade ou das prprias gestantes. Alm disso, importante que se esclarea que um "soro" colocado na gestante por uma ou duas horas no induo do parto; que ele no consegue fazer num espao de tempo to curto, o que a natureza demora alguns dias.
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INDUO AO PARTO
Qualquer mtodo a ser utilizado exige a presena de profissional treinado, instalaes da maternidade adequadas necessidade de use de infuses endovenosas, de controle freqente da vitalidade fetal, de realizao de procedimentos cirrgicos de urgncia, de disponibilidade de recursos de banco de sangue e de anestesia, entre outros. A gestante, bem como seu companheiro ou acompanhante, devem estar informados e esclarecidos sobre o mtodo escolhido e concordarem com ele. Idealmente toda a equipe profissional deveria estar motivada para os benefcios de um parto vaginal, comparativamente cesariana, para colaborar com a mulher durante todo este processo.
Aspectos fisiolgicos
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O sucesso na induo do parto depende da obteno de contratilidade uterina e dilatao progressiva do colo. A contrao uterina adequada para a dilatao cervical est diretamente relacionada ao estado inicial do colo e idade gestacional. O colo uterino imaturo e firme durante todo o perodo da gravidez, at os ltimos dias ou semanas que antecedem o parto, quando profundas modificaes biolgicas e bioqumicas ocorrem, tornando-o macio e complacente. A primeira classificao clnica das condies de amadurecimento do colo uterino foi realizada por Bishop (1964) que desenvolveu um escore com cinco variveis para estabelecer o estado do colo (Quadro 1). A partir desse estudo, o ndice de Bishop passou a ser utilizado com o propsito de se estabelecer, genericamente, a predio de sucesso induo do trabalho de parto. Considera-se como favorvel ao sucesso para parto vaginal, em menor tempo, a presena de ndice de Bishop maior ou igual a nove, como intermedirio um escore entre cinco e oito, e desfavorvel quando menor que cinco pontos. Quadro 1. Parmetros para a avaliao do colo uterino - Bishop 1964)
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INDUO DO PARTO
Na presena de colo uterino desfavorvel, atualmente considera-se benfica e fundamental a realizao de preparo cervical prvio induo do parto. A induo de contratilidade uterina sem o preparo cervical prvio est associada a altas taxas de falhas de induo e parto por cesrea. O preparo do colo deve ser entendido como um meio para se obter o trabalho de parto e parto. Contudo, ainda no existe um mtodo que possa ser considerado ideal para o preparo do colo, que cumpra com todas as seguintes propriedades, ideais: ausncia de efeitos adversos para a me e feto; amadurecimento do colo em curto perodo de tempo (at 12 24h); no causar desconforto mulher; no ser invasivo, mas de fcil aplicao; e no estimular a contratilidade uterina. Embora esta ltima propriedade no represente um consenso entre os autores, sabe-se que a contrao uterina com colo imaturo associa-se maior probabilidade de trabalho de parto laborioso e exaustivo, elevando o risco de efeitos adversos como sofrimento fetal, desconforto materno e outros.
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MTODOS DE PREPARO CERVICAL

Na prtica, os mtodos atualmente disponveis e teis para o preparo do colo uterino prvio induo do trabalho de parto so:
1. Mtodos mecnicos
Denomina-se mtodo mecnico o instrumento ou dispositivo colocado no canal cervical ou no espao extra-amnitico. So exemplos deste tipo de mtodo as sondas, catteres e os preparados com algas marinhas (laminaria). As sondas classicamente utilizadas, como a retal no mtodo de Krause, tm sido mais recentemente trocadas por outros modelos menos rgidos, a exemplo da sonda de Foley. Quanto ao mecanismo de ao, as algas naturais e/ou sintticas, as laminrias, agem sobre o colo uterino, promovendo a dilatao do canal cervical atravs de expanso radial suave por seu poder higroscpico, sem provocar leso de fibras. Apesar de denominados mecnicos, tambm se atribui ao mtodo o estmulo e liberao de prostaglandinas endgenas, elevando a complacncia do colo uterino. Este mesmo mecanismo combinado proposto para a ao dos catteres extra-amniticos, com ou sem bales insuflados. As sondas ou catteres extra-amniticos so deixados por tempo varivel entre 12 e 24 horas. A utilizao destes mtodos mecnicos pode se associar a algumas reaes adversas coma rotura acidental de membranas amniticas, desconforto materno, sangramento, distcia funcional e, menos frequentemente, infeco puerperal.
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INDUO AO PARTO
As vantagens destes mtodos so, em geral, decorrentes de sua fcil aplicabilidade, simplicidade de uso, baixo custo quando comparado aos demais mtodos, fcil remoo, alm de pequena ou nenhuma atuao sobre o miomtrio. Mais recentemente, a utilizao da sonda de Foley, com balonete insuflado acima do orifcio interno, sob trao moderada (atravs de sua fixao com esparadrapo na face interna da coxa), tem mostrado uma grande capacidade de desencadear contraes e trabalho de parto, com resultados muito favorveis e baixo ndice de efeitos colaterais. Embora exista uma grande quantidade de estudos publicados sobre a experincia com a utilizao de mtodos mecnicos para o preparo cervical previamente induo do trabalho de parto, tais mtodos esto longe de serem largamente utilizados na prtica obsttrica diria, sobretudo no Brasil. Seus resultados demonstram uma capacidade de maturao do colo limitada, portanto justificvel na atualidade apenas em situaes em que outros mtodos mais efetivos no estejam disponveis. No existem ainda evidncias suficientes que permitam recomendar o uso combinado dos catteres, com a instilao de substncias como as prostaglandinas no espao extra-amnitico.
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2. Mtodos farmacolgicos
O mais conhecido e utilizado mtodo de preparo cervical a infuso endovenosa de ocitocina. Desde o incio de sua utilizao para a induo da contratilidade uterina, tem sido tambm usada para o amadurecimento cervical, embora se conhea, h muito, sua limitada efetividade para este fim. Est associada necessidade de um tempo prolongado de preparo, de altas doses e a taxas elevadas de cesrea por falha de induo. Devido a estas limitaes, sua utilizao para o preparo cervical foi praticamente abandonada. So necessrias, quando no se dispem de outros mtodos mais efetivos, trs a quatro repetidas sesses dirias, o que cansativo para a mulher e a equipe de sade, sem contar com a ocupao extra de leitos na unidade obsttrica. A partir da identificao do envolvimento dos prostaglandinas endgenas no processo natural de maturao do colo uterino, o uso destas substncias passou a ser consagrado como mtodo ideal para preparo e induo de parto. Nos pases de primeiro mundo, nas ltimas dcadas, diferentes formulaes de PgE2 (dinoprostone) vm sendo utilizadas, especialmente a forma de gel para aplicao intra-cervical ou intra-vaginal. Embora a PgE2 (dinoprostone) seja um mtodo seguro e eficaz para o preparo do colo uterino, sua formulao apresenta custo elevado, termolbil e no comercializada no Brasil. O misoprostol uma prostaglandina sinttica E1, metil anloga, que foi originalmente sintetizada e comercializada com o objetivo de diminuir os efeitos
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colaterais e aumentar o tempo de ao da PgE1 natural, no tratamento de sndromes disppticas do trato gastrointestinal, como gastrite e lcera pptica. Inicialmente, a utilizao do misoprostol foi mais direcionada como adjuvante nas interrupes iniciais de gestao, por seu efeito abortivo. Esse efeito foi amplamente utilizado e divulgado, o que inclusive dificultou a comercializao do produto para este e outros fins no Brasil, tendo sido restrita e suspensa sua comercializao no pas durante alguns perodos. A partir do incio da dcada de 90, vrios estudos realizados forneceram evidncias baseadas em experincia clnica para justificar o uso do misoprostol de forma rotineira para o preparo cervical e induo do trabalho de parto em gestaes com feto vivo. A apresentao do misoprostol no Brasil, at agora apenas com dose elevada de 200 g por comprimido, dificulta seu uso em Obstetrcia. Entretanto, diversos estudos tm sido realizados com o propsito de preparo e induo do parto com esta droga. Embora ainda no tenha sido aprovado para este fim no pas, o mtodo est ganhando popularidade, principalmente pela sua eficcia e baixo custo, sendo j recomendada sua utilizao em manuais do Ministrio da Sade (Brasil, MS, 2000). Alm disso, j existe tambm um consenso internacional sobre sua utilidade para o preparo cervical e induo do trabalho de parto. Na maior parte dos estudos publicados mais recentemente, a dose de misoprostol tem sido de 25 g a cada quatro a seis horas, como j recomenda o Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG). Apesar do misoprostol ter sua eficcia confirmada em muitos estudos, a segurana de uso para preparo e induo de parto em feto vivo ainda motivo de alguma controvrsia. Pode-se dizer, contudo, que os estudos tem demonstrado que a reduo da dose consegue controlar bem os efeitos adversos, tornando-os similares aos do dinoprostone e mtodos mecnicos, sem comprometer os efeitos esperados. Assim, possvel concluir que, em base s evidncias cientficas e clnicas disponveis, o misoprostol pode ser recomendado para preparo cervical e induo do parto de feto vivo, em uso vaginal na dosagem de 25 g a cada seis horas, na dose total mxima de 100 g (ACOG, 2000). No deve ainda ser utilizado em mulheres com cicatriz uterina pelos provveis riscos. Em casos de bito fetal ou em situaes em que a vitalidade fetal no importe (malformaes incompatveis com a vida), pode-se usar doses mais elevadas, de 50 a 100 g. Se por um lado o misoprostol representa uma grande vantagem com relao ao dinoprostone, por seu baixo custo e estabilidade trmica e de estocagem, tornando-o ideal para utilizao em pases em desenvolvimento e com poucos recursos, na prtica existe ainda a dificuldade de obteno das doses recomendadas. Conseguir obter 25 g significa ter exatamente um oitavo do comprimido
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comercializado de 200 g, o que no tarefa fcil, pois a partir da segunda partio h uma tendncia desestruturao do mesmo. Por outro lado, no se recomendam tambm as manipulaes "caseiras" da droga, pela falta de controle de qualidade e incerteza sobre a real dosagem utilizada. provvel que parte dos efeitos adversos relatados com o uso destas doses de misoprostol seja devido a isso. A comercializao de um vulo vaginal de 25 g com aplicador vaginal provavelmente poder solucionar estas dificuldades ao uso do misoprostol. Mais recentemente, outra alternativa em avaliao para o preparo cervical a hialuronidase. Consiste em um mtodo apenas para preparo do colo, no provocando o aparecimento de contraes uterinas. Foi utilizada pela primeira vez na dcada de sessenta, mostrando-se efetiva em gestantes com colo espstico. Foi utilizada tambm em injees intracervicais para preparo de colo em gestantes com crvice uterina desfavorvel, previamente induo do parto, com resultados animadores. de aplicabilidade relativamente fcil, custo acessvel e disponvel no mercado nacional, podendo ser utilizada em nvel ambulatorial previamente internao para induo do parto. No contra-indicada em gestantes com uma cicatriz de cesrea prvia. Recomenda-se o uso de 20.000 unidades de hialuronidase injetadas intracervicalmente s posies 6 e 12 horas (metade da dose em cada ponto).
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MTODOS PARA INDUO DO PARTO

Considerando o colo j maduro ou favorvel, existem evidncias suficientes para dizer que a induo do parto passa a constituir um procedimento com maior probabilidade de xito para obteno de um parto vaginal. Para este fim, os seguintes mtodos so mais utilizados:
1. Descolamento digital das membranas amniticas

Corresponde ao descolamento digital das membranas amniticas do colo uterino e segmento inferior, introduzido como mtodo de induo de parto na dcada de cinquenta (Swann, 1958). Teoricamente o mtodo estimula o trabalho de parto por promover a liberao de prostaglandina. Empiricamente bastante utilizada no pas, embora existam poucos relatos na literatura para que se possa estabelecer sua real eficincia e segurana como mtodo para induo de parto. Est associada a certo grau de desconforto materno e sangramento vaginal discreto, sem maiores conseqncias.
2. Amniotomia
A rotura artificial das membranas amniticas uma tcnica antiga em Obstetrcia. Teoricamente, provoca um aumento na produo local de prostaglandinas, favorecendo o incio do trabalho de parto. Pode ser realizada com amnitomo ou pina com extremidade perfurante, na balsa das guas, em nvel da apresentao fetal.
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Deve-se ter cuidado na realizao para evitar danos fetais e maternos, e certificando-se de que o plo fetal esteja apoiado sobre a bacia, para evitar a temida e grave ocorrncia do prolapso de cordo umbilical. Seus principais efeitos adversos so o aumento do risco de infeco amnitica e risco de acidente de cordo. Seu uso isolado antes do incio do trabalho de parto foi abandonado. Embora continue sendo utilizada na acelerao de trabalho de parto j iniciado, como j discutido no Captulo 5, no existem evidncias de que a amniotomia precoce seja de fato benfica.
3. Ocitocina
A ocitocina capaz de iniciar ou aumentar as contraes rtmicas a qualquer momento da gravidez, embora a resposta uterina seja maior quanto mais prximo ao final da gestao. A infuso endovenosa de ocitocina sinttica tem sido o mtodo mais utilizado para induo e conduo do trabalho de parto, desde sua introduo por Page em 1943. Sua concentrao plasmtica reduz-se rapidamente s custas da ocitocinase e sua meia vida de cerca de cinco minutos. Estas caractersticas representam uma vantagem para o manejo clnico, podendo seu efeito ser suprimido aps poucos minutos da suspenso da droga. Existem diferentes esquemas propostos para uso endovenoso. O esquema mais utilizado, por sua segurana, deve ser o de baixa dosagem, estabelecendo a dose inicial de 1-2 mU/minuto. Isso corresponde ao preparo de uma soluo com 5 UI de ocitocina diludas em 500 ml de soro glicosado a 5% e a infuso endovenosa inicial em velocidade de 4 gotas/minuto. Deve-se dobrar o gotejamento a cada 30 minutos, at que se obtenha contratilidade uterina adequada, definida pela presena de atividade uterina regular. A ocitocina pode produzir efeitos adversos como a taquissistolia, hipertonia e hiperestimulao uterina, podendo provocar inclusive a rotura uterina, felizmente um efeito extremamente raro se o controle clnico feito adequadamente. Para o feto, o mais freqente efeito colateral o sofrimento fetal agudo, motivado pela reduo da perfuso sangnea no espao interviloso por taquissistolia e/ou hipertonia. Os efeitos colaterais so dose dependentes e a diminuio no gotejamento, ou mesmo a parada de infuso, podem controlar estas alteraes em poucos minutos. Algumas medidas adicionais podem ser realizadas, como administrao de lquidos endovenosos, oxignio, modificao na posio materna e ainda a administrao de pequenas doses de drogas betaestimulantes por via venosa ou subcutnea.
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4. Prostaglandinas
A droga padro para esta finalidade atualmente o misoprostol, utilizada da forma como j recomendada nos mtodos de preparo cervical.
INDUO SERIADA
Na situao de colo uterino desfavorvel e indicao para interrupo da gestao, pode-se recorrer induo seriada, com ou sem preparo cervical prvio. Este mtodo consiste na realizao de sesses de induo, durante 10 a 12 horas dirias, seguidas par perodos noturnos de repouso. As sesses so convencionalmente realizadas por at trs dias consecutivos, utilizando infuso endovenosa de ocitocina, preferentemente com bomba de infuso. indispensvel esclarecer a mulher antes do procedimento e que ela esteja de acordo. Pelo menos at o momento que se inicie a fase ativa do trabalho de parto, deve-se estimular a alimentao e deambulao da gestante. Embora no existam estudos sistematizados com o mtodo, este tem sido tradicionalmente utilizado por servios de Obstetrcia no Brasil, sobretudo antes da disponibilidade dos novos agentes preparadores da maturidade cervical. As contra-indicaes formais induo do trabalho de parto em princpio no diferem daquelas para o parto vaginal espontneo. As principais so: sofrimento fetal confirmado; cicatriz uterina corporal; cicatriz uterina segmentar de repetio; apresentao fetal anmala; obstruo do canal de parto; situaes de urgncia; e placenta prvia.
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Existem ainda algumas condies consideradas de maior risco induo do trabalho de parto e que se constituem em contra-indicaes relativas induo: gestao mltipla; polidrmnio; cardiopatia materna; grande multiparidade; e hipertenso arterial grave.
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A induo do trabalho de parto um procedimento que dever ser mais usado no Brasil, na medida da existncia de uma demanda por servios obsttricos de qualidade e de todos os fatores relacionados ao estmulo pelo parto vaginal e humanizado. Existem inmeras situaes onde a interrupo da gestao est indicada para presevar a sade materna e/ou fetal, com destaque mais recente para a necessidade de prova de trabalho de parto em mulheres com uma cicatriz de cesrea anterior. Entende-se que em todas estas situaes seja mandatrio o controle da vitalidade fetal, da contratilidade uterina e das condies clnicas da mulher.
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ASSISTNCIA IMEDIATA AO RECM-NASCIDO
Os principais objetivos da assistncia imediata so: proporcionar a todos os recm-nascidos condies timas que visam auxili-los em sua adaptao vida extra-uterina e estar preparado para intervir naqueles casos que apresentem condies patolgicas que coloquem em risco sua vida. Para a assistncia ao recm-nascido normal, que constitui a maioria das situaes, nada mais deve ser feito alm de se enxugar, aquecer, avaliar e entregar me para um contato ntimo e precoce. Todos os procedimentos habituais como pesar, aplicar a Vitamina K e Cred e outros, devem ser realizados aps o contato da me com seu filho. Em toda sala de parto deve estar presente pelo menos um profissional capacitado a reanimar de maneira rpida e efetiva, mesmo quando se espera um RN saudvel. A reanimao do recm-nascido um procedimento relativamente simples, mas que requer percia e treinamento, devendo ser feita apenas para situaes onde, de fato, exista a necessidade de tais manobras, sendo desaconselhvel realizar procedimentos desnecessrios apenas como parte de uma rotina pr-estabelecida. Para fornecer esta assistncia, fundamental dispor de um profissional capacitado, idealmente um pediatra, alm de enfermagem treinada para atender o RN, em quantidade e nvel de capacitao dependentes do grau de complexidade da instituio. Em todo o pas, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e suas federadas tm oferecido cursos terico-prticos de reanimao do recm-nascido. Os grupos e instituies interessados neste tipo de treinamento devem entrar em contato com as representaes locais ou regionais da SBP para solicitao.
ORGANIZAO DO SERVIO
A recepo do RN deve ter normas estabelecidas com as diferentes atribuies constitudas para a equipe profissional, objetivando prestar uma assistncia de qualidade. Para tanto, a equipe
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dever realizar os seguintes procedimentos: preencher a ficha do RN com dados da histria familiar e materna, pregressos e atuais, e do trabalho de parto; dispor sobre a mesa de atendimento do RN o seguinte material: Uma sonda de aspirao traqueal para cada RN; Soro fisiolgico; Luvas; Gaze esterilizada, anel de borracha e/ou de plstico (dispositivo especfico) e material para ligadura de cordo (pinas e tesoura); e Manter disponvel, para qualquer emergncia, o material e medicao para reanimao; receber o RN, sec-lo e colocar em campo estril e aquecido sob o calor radiante; levar o RN me; identificar o RN com uma braadeira, com o nome da me, no antebrao e tornozelo; em partos mltiplos, a ordem de nascimento dever ser especificada nas pulseiras atravs de nmeros (1, 2, 3, 4, etc.), aps o nome da me; aspirar boca e depois narinas; passar a sonda nasogstrica para excluir atresia de coanas e esfago; verificar a vitalidade do RN atavs do ndice de Apgar no 1 e 5 minutos, e, da em diante, de 5 em 5 minutos, at que o Apgar seja maior que 7; laquear o cordo a uma distncia de 2cm do anel umbilical, usando lcool etlico a 70%. Verificar a presena de uma veia e duas artrias; pingar nitrato de prata a 1% (preparar diariamente em frasco escuro), uma gota em cada olho; lavar o estomago, se o lquido amnitico for meconial, sanguinolento ou purulento, com gua destilada ou soro fisiolgico; colocar o RN para mamar logo que finalizar as medidas de atendimento aps o nascimento; tomar peso, estatura, permetro ceflico. prescrever Vitamina K, 1 mg IM; registrar, na ficha do RN, sua impresso plantar e digital do polegar direito e do polegar direito da me; examinar a placenta; colher amostras de sangue de cordo para tipagem sangnea e sorologias; e colher sangue da me para tipagem sangnea e reao sorolgica para sfilis, quando indicado. ndice de Apgar
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Aps a assistncia imediata ao recm-nascido, quando no foi possvel antes do nascimento, deve-se realizar anamnese detalhada abordando a identificao, todos os antecedentes familiares e maternos, da gestao, do trabalho de parto e parto. O exame do RN deve ser minucioso, feito em local e condies satisfatrias, incluindo todos os rgos e sistemas passveis de serem avaliados clinicamente.
REANIMAO NEONATAL NA SALA DE PARTO

A avaliao do RN deve iniciar antes mesmo de terminado o nascimento. Na presena de mecnio, o obstetra deve realizar a aspirao da boca, nariz e faringe, antes do desprendimento dos ombros do recm-nascido. O pediatra deve avaliar a vitalidade da criana: se vigorosa, a avaliao do RN deve ser feita atravs da respirao, freqncia cardaca e cor. O ndice de Apgar no deve ser usado para avaliar a necessidade de reanimao, mas para avaliar os efeitos da mesma. Aps o nascimento em todos os recm-nascidos deprimidos que apresentarem lquido amnitico meconial ou naqueles com mecnio espesso ou particulado, dois passos devem ser dados, assim que a criana for colocada sob a fonte de calor radiante e ainda antes de sec-la: o mecnio da hipofaringe deve ser removido atravs de aspirao sob visualizao direta; e a traquia deve ser intubada e o mecnio aspirado da via inferior se houver: apnia; depresso respiratria; freqncia cardaca < 100 batimentos por minuto e hipotomia. A continuao dos cuidados prestados vai depender das condies de vitalidade destes recm-nascidos. Todo RN tem o direito de receber, se necessrio, uma reanimao com um alto nvel de competncia. O material apropriado deve estar disponvel na sala de parto, em todos os nascimentos, bem como os profissionais de sade devem estar aptos a reanimar o recm-nascido e capacitados a trabalhar de maneira integrada, em equipe.
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ABC DA REANIMAO A - Manter as vias areas prvias

Posicionar a cabea e o pescoo do RN, mantendo-o em ligeira extenso; Aspirar boca e narinas. Traquia, se o lquido for meconial; e Intubao traqueal, se necessrio.
B - Iniciar a respirao
Com estmulo ttil ou, se necessrio, ventilao com presso positiva (VPP) atravs de balo ou aparelho de ressuscitao, utilizando mscara ou tubo endotraqueal.
C - Estabelecer e manter a circulao

Massagem cardaca; e Medicaes.
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1. OXIGNIO INALATRIO
Deve-se usar quando o RN apresenta respirao efetiva e FC 100 bpm, mas com cianose central. O oxignio deve ser umidificado e aquecido; no sendo possvel, utilizar o O frio e seco por perodo limitado. No 2 utilizar oxignio sob presso com cateter nas narinas. Tcnica de administrao: traquia ou cateter de O2. Quando usar a traquia, a mesma deve estar distante das narinas 1 cm, com um fluxo de 5 l/min de O 2 para fornecer 80% de oxignio. A retirada deve ser gradual; e alternativamente, mscara de 02 (nunca a mscara conectada ao balo).
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2. VENTILAO COM PRESSO POSITIVA

As principais indicaes para VPP sac, apnia, gasping e respirao espontnea, mas com FC < 100 bpm; Tcnica: pode ser feita atravs de balo auto-inflvel (Ambu) conectado a um reservatrio de oxignio que permita uma concentrao de oxignio entre 90 a 100%, que tenha uma vlvula de escape ajustada entre 35 e 40 cm H2O e um manmetro. Ou atravs do aparelho de ressuscitao. O balo auto-inflvel deve estar ligado a uma fonte de oxignio a 5 l/min, enquanto o aparelho a 7 l/min; a mscara facial deve estar bem ajustada, cobrindo o nariz, a boca e o queixo; utilizar freqncia entre 40 e 60 mov./min; a presso inicial deve ficar entre 30-40 cm H2O, em seguida entre 15-20 cm H2O para os pulmes normais e 20-40 cm H2O para os pulmes com complacncia diminuda; observar a expansibilidade torcica (elevao de 0,5 a 1 cm); aps 15 a 30 segundos, reavaliar a respirao, a FC e a cor.
3. MASSAGEM CARDACA
Tem indicao de ser realizada quando a FC do recm-nascido estiver abaixo de 60 bpm. Tcnica: colocar os dedos indicador e mdio perpendicularmente ao externo, no tero inferior, acima do apndice xifide, ou colocar os dedos polegares de ambas as mos sobre o tero inferior do esterno (como mostram as figuras) e pressionar 1-2 cm numa freqncia de 120 mov./min; durante a massagem cardaca deve-se continuar ventilando o RN com presso positiva e oxignio a 100%, com mscara ou intubao;
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a ventilao e a massagem cardaca devem ser feitas, na relao de 3:1, isto , trs movimentos de massagem para um de ventilao; aps 15-30 segundos, o RN deve ser reavaliado. Se a FC for > 80 e estiver aumentando, suspender a massagem; e aps 30 segundos de VPP + O2 a 100% + massagem cardaca, se a FC continuar < 60 bpm, iniciar adrenalina (1:10.000) ET/EV na dose de 0,01 a 0,03 mg/kg.
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Intubao traqueal
As principais indicaes para a intubao traqueal so: suspeita de hrnia diafragmtica; ausncia de resposta ventilao com balo ou aparelho de ressuscitao e mscara com FiO2 de 100%; ventilao prolongada com balo ou aparelho de ressuscitao e mscara com FiO2 de 100%; e para aspirao traqueal sob visualizao direta, caso o lquido meconial seja espesso, quando a criana apresentar apnia, depresso respiratria, freqncia cardaca < 100 bpm e hipotonia. Tcnica: preparo da cnula traqueal; o dimetro deve ser uniforme e de acordo com o peso do RN; cortar a cnula em 13 cm para diminuir o espao morto e a resistncia; conectar o intermedirio da cnula antes da intubao; o fio-guia opcional, devendo sua ponta ficar a 0,5 cm acima da ponta da cnula; aps a introduo da cnula no interior da traquia, a distncia at o lbio superior pr-determinada; oferecer oxignio inalatrio atravs de cateter para minimizar a hipoxemia, durante o procedimento; interromper o procedimento aps 20 segundos de tentativas e ventilar com balo ou aparelho de ressucitao at melhorar a oxigenao;
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confirmao da posio da cnula; auscultar o trax bilateralmente e o estmago; observar a expansibilidade da caixa torcica; fazer raios X de trax e manter a ponta da cnula entre T2 e T3, quando o RN no puder ser extubado; e aps a intubao, cortar cnula sempre que o comprimento entre o final da cnula e a boca excede a 4 cm. Medicao necessria para a reanimao
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Fonte: ET:endotraqueal
Material necessrio para reanimao

Todo o material necessrio para o atendimento ao RN deve estar disponvel, ser testado e preparado antes do nascimento: Mesa de reanimao com fonte de calor irradiante, aspirador a vcuo com manmetro e fonte de oxignio com fluxmetro Sondas de aspirao traqueal n 8 e 10 Sondas de aspirao gstrica n 6 e 8 Balo auto-inflvel com reservatrio de oxignio (para se atingir uma FiO2 de 90-100%) e capacidade mxima de 750 ml ou aparelho de ressuscitao manual Mscaras que cubram convenientemente nariz, boca e queixo do RN Laringoscpio com lmina reta n 0 e 1 Cnulas endotraqueais de dimetro uniforme n 2,5 - 3,0 - 3,5 e 4,0 Fio-guia (opcional) Esparadrapo para fixar a cnula Pilhas e lmpadas de reserva Estetoscpio neonatal Relgio que marque os segundos ou um cronmetro Material para drenagem torcica Material para cateterismo umbilical
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Seringas (20, 10, 5 e 1 ml) Tubos de coleta de sangue Medicaes: adrenalina (1:1.000) bicarbonato de sdio (2,5 ou 4,2%) expansores de volume (albumina a 5%, soro fisiolgico a 0,9% ou Ringer-lactato) cloridrato de Naloxone dopamina solues de glicose a 5% e 10%
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So inmeros os benefcios que a prtica do aleitamento materno oferece, tanto para o crescimento e desenvolvimento de lactentes, como para a me, criana e famlia, do ponto de vista biolgico e psicossocial. Atualmente, o aleitamento materno exclusivo recomendado por um perodo de seis meses. Posteriormente, a criana deve receber alimentos complementares, estendendo a amamentao por pelo menos dois anos, desde que me e criana o desejem. O desejo materno de amamentar ou n o deve ser compreendido e respeitado. Apesar dos benefcios do aleitamento, deve-se aceitar a escolha, informada e consciente, da me pela no amamentao. O direito da mulher amamentar deve ser apoiado, especialmente quando ela tem um trabalho remunerado e precisa conhecer a legislao trabalhista que protege a maternidade.
Vantagens do aleitamento materno

Para a mulher: facilita o estabelecimento do vnculo afetivo me-filho; previne as complicaes hemorrgicas no psparto e favorece a regresso uterina ao seu tamanho normal; contribui para o retorno mais rpido ao peso prgestacional; um mtodo natural de planejamento familiar, entretanto somente antes de seis meses, quando a criana est em aleitamento materno exclusivo, em livre demanda, inclusive durante a noite, e que a me no tenha ainda menstruado (LAM - lactao e amenorria como mtodo); pode reduzir o risco de cncer de ovrio e mama; e pode prevenir a osteoporose.
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ALEITAMENTO MATERNO
Para a criana: o alimento completo para o lactente menor de seis meses, tanto no aspecto nutricional, como digestivo; facilita a eliminao de mecnio e diminui o risco de ictercia; protege contra infeces (especialmente diarrias e pneumonias), pela ausncia do risco de contaminao e pela presena de anticorpos e de fatores anti-infecciosos; aumenta o lao afetivo me-filho, promovendo mais segurana ao beb. colabora efetivamente para diminuir a taxa de desnutrio proteico-calrica e, conseqentemente, para a diminuio dos ndices de mortalidade infantil; diminui a probabilidade do desencadeamento de processos alrgicos, pelo retardo da introduo de protenas heterlogas existentes no leite de vaca; e melhor resposta s vacinaes e capacidade de combater doenas mais rapidamente. Para a famlia e a sociedade: o leite materno no custa nada; limpo e no contm micrbios; j vem pronto e est na temperatura certa; diminui os custos de internaes por problemas gastrointestinais, respiratrios e outras doenas; representa uma economia quanto ao uso de gs de cozinha, porque dispensa o aquecimento e preparo; e diminui o absentesmo dos pais ao trabalho, uma vez que a criana se mantm mais saudvel.
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Padres de aleitamento materno:

1. Aleitamento materno exclusivo: quando a criana s recebe leite materno, seja diretamente do seio ou ordenhado da prpria me, ou ainda leite humano de banco de leite, e no recebe nenhum outro lquido ou alimento slido. 2. Aleitamento materno predominante: quando a principal fonte de alimento da criana o leite materno, sendo permitido apenas receber gua, ch, medicamentos ou soro de reidratao oral. 3. Aleitamento materno total: uma medida ou ndice que reflete o perodo de aleitamento materno exclusivo e predominante. 4. Aleitamento materno parcial: quando a criana, alm da amamentao ao peito, recebe, antes da poca adequada, outros alimentos (leite, cereais, frutas, legumes, etc.) em alguma refeio.
Composio e caractersticas do leite humano

O leite materno o alimento ideal para o lactente. Ele contm todos os nutrientes, inclusive gua, que a criana precisa nos seis primeiros meses de vida. Devido s suas caractersticas fsicoqumicas, facilmente absorvido e digerido. O leite materno contm anticorpos (especialmente a IgA secretria), clulas (macrfagos, polimorfonucleares e linfcitos) e outras substncias (fator bfido e lactoferrina) que protegem o organismo do beb contra infeces. O leite materno contm tambm fatores de crescimento
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que preparam o intestino imaturo da criana para digerir e absorvlo, evitando assim que protenas no digeridas sejam absorvidas, lesando o intestino e causando alergias. O leite humano sofre alteraes na sua composio, de acordo com a hora do dia, os dias aps o parto e durante uma mesma mamada. O leite tambm sofre alteraes em sua composio, em relao ao incio e final da mamada. No intervalo das mamadas, produzido o leite chamado anterior, que corresponde a um tero do volume total produzido e, durante a suco, secretado o leite posterior, que corresponde a dois teros desse volume. O leite posterior difere do anterior por ser mais rico em gorduras. O conhecimento deste mecanismo mostra a importncia da suco no processo da produo do leite. O leite do comeo "mata a sede" e o leite do fim "engorda".
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A produo de leite
A produo de leite se d por um estmulo neuro-endcrino e trs rgos so importantes neste processo: placenta, hipfise e mama. A placenta responsvel pela produo dos esterides placentrios (estrgenos e progesterona) que, durante a gravidez, preparam a mama para a lactao, estimulando a deposio de gorduras, o crescimento dos ductos e alvolos. Com a sada da placenta aps o parto, os nveis de esterides caem, conduzindo a hipfise anterior a liberar prolactina, hormnio que vai estimular os alvolos mamrios a produzir leite. Durante a gravidez, as altas concentraes destes hormnios esterides, presentes no plasma, inibem a secreo do leite, ocorrendo somente a sntese do pr-colostro que uma substncia que, na sua composio, contm grande quantidade de imunoglobulinas e lactoferrina. medida que os nveis plasmticos de estrgeno e progesterona caem, cerca de 3 a 5 vezes nos primeiros dias aps o parto, a produo de leite tem incio. O perodo em que se inicia a produo de leite chamado de apojadura ou "descida". Acontece em torno de 48 a 72 horas aps o parto. As mamas aumentam de tamanho e temperatura, tornam-se dolorosas e este fenmeno dura, em mdia, trs a quatro dias. A apojadura marca a mudana do controle endcrino para o autcrino do lactao. O volume de leite produzido tende a aumentar gradativamente. Assim, no 2 dia, est por volta de 50 ml/dia. No 4 dia, ao redor de 550 ml/dia. J aos trs meses, de cerca de 850ml/dia. Este conhecimento importante para a informao do purpera de que a pequena quantidade de leite produzida nos primeiros dias normal. Os nveis plasmticos de prolactina elevam-se em resposta suco do RN e esto diretamente relacionados freqncia, durao e intensidade da suco. A suco do mamilo produz uma elevao de prolactina basal, apresentando um pico de produo entre os 20
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a 40 minutos aps o incio da estimulao. Sabe-se que 30 minutos de suco podem determinar nveis elevados de prolactina por cerca de 3 a 4 horas. Como a prolactina o hormnio fundamental para a galactopoiese, permitir a suco do mamilo pela criana livre demanda o elemento bsico para a manuteno da amamentao. Quanto mais rpido, aps o nascimento, e mais freqentemente se coloque o recm-nascido ao seio, maior ser a produo de leite e menores os sintomas devidos apojadura.
A ejeo do leite
O leite acumulado nos alvolos no flui espontaneamente para os ductos e seios lactferos. A ocitocina, liberada pela hipfise posterior, o hormnio que atua sobre as clulas mioepiteliais, determinando sua contrao e conseqente expulso de leite para os ductos. Nos primeiros dias aps o parto, o reflexo de ejeo responde no somente a estmulos tcteis, mas tambm olfatrios, visuais ou auditivos. Pode responder ainda devido proximidade fsica ou pensamento no filho. O reflexo de descida do leite pode ser inibido pelo estresse. A liberao de ocitocina, decorrente da suco do mamilo pela criana, determina, tambm, contrao das fibras musculares uterinas, favorecendo a contrao do tero durante a amamentao. Com relao produo de leite, atualmente tem-se evidncias de que o que realmente controla a produo de leite o esvaziamento da glndula pela suco. Ao se analisar a composio do leite, distinguem-se 4 tipos de leite, que se apresentam com caractersticas bioqumicas diferentes e adequadas a cada determinado perodo da vida da criana:
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1. Colostro
Durante a gestao, a glndula mamria produz uma substncia denominada de pr-colostro, acumulada no lmen dos alvolos, e que tem na sua composio, principalmente, exsudato do plasma, clulas, imunoglobulinas, lactoferrina, soroalbumina, sdio, cloro e uma pequena quantidade de lactose. Nos primeiros dias aps o parto, produzido o colostro, e sua produo permanece ainda por cerca de 7 dias. Apresenta-se como um lquido espesso, de colorao amarelada e alta densidade. O volume, no incio, varia de 2 a 20 ml em cada mamada, totalizando 50 a 100ml/dia, sendo suficiente para satisfazer as necessidades do lactente. No colostro, observa-se alta concentrao de lgA e de lactoferrina que, juntamente com a grande quantidade de linfcitos e macrfagos, conferem uma ao de proteo ao recm-nascido. Tem ao laxativa, facilitando a eliminao de mecnio, auxiliando a preveno da ictercia.
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2. Leite de transio
Recebe esta denominao o leite humano produzido entre o 7 e 15 dia aps o parto. O volume de leite e a composio variam no decorrer dos dias, permanecendo com volume mdio de 500ml/dia.
3. Leite maduro
o leite produzido a partir do 15 dia, como continuao ao leite de transio. um lquido branco e opaco, com pouco odor, sabor ligeiramente adocicado. Seu volume mdio de 700 a 900 ml/dia, durante os primeiros seis meses. A partir do segundo semestre, a quantidade mdia de produo diria de 600ml. O leite materno tem 88% de gua e possui uma osmolaridade semelhante do plasma sangneo. Tem na sua composio bsica, alm da gua, protenas, carbohidratos, lipdeos, minerais e vitaminas.
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4. Leite de pr-termo
O leite de mes de crianas prematuras difere do leite de mes de crianas de termo. As diferenas bsicas so: maior teor de protena, lipdeos e calorias, atendendo maior necessidade de crescimento do pr-termo; menor teor de lactose, visto que o pr-termo tem mais dificuldade na sua digesto; maior quantidade de lgA e lactoferrina; e o leite materno no supre as necessidades de clcio e fsforo, quando a criana tem peso inferior a 1500g.
Manejo clnico da amamentao:

Conhecer os aspectos relacionados prtica do aleitamento materno fator fundamental no sentido de colaborar para que me e criana possam vivenciar a amamentao de forma efetiva e tranqila, recebendo do profissional as orientaes necessrias e adequadas para o seu xito. Pensando que a mulher passa por um longo perodo de gestao at que possa concretamente amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentao deva ser iniciado ainda no perodo de gravidez.
Preparando as mamas para o aleitamento 1. Durante a gestao:

examinar as mamas na consulta de pr-natal; orientar a gestante a usar suti com orifcio central para exposio de arola e mamilo durante a gestao;
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recomendar banhos de sol nas mamas, por 15 minutos, at 10 horas da manh ou aps as 16 horas, durante a gravidez, ou banhos de luz com lmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distncia; esclarecer que o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo deve ser evitado; orientar que a expresso do peito (ou ordenha), durante a gestao, para a retirada do colostro est contra-indicada; e ensinar a gestante a explorar suas mamas. O mamilo pode ser protruso, quando se apresenta saliente, bem delimitado; semiprotruso, quando se apresenta pouco saliente e, quando estimulado, protrai com dificuldade; invertido, quando se apresenta em sentido oposto ao normal e, aps estmulos, continua inalterado, sem se protrair; e o mamilo falso-invertido, que se apresenta em sentido oposto ao regular, mas, aps estmulo de uma pega adequada, exterioriza-se pobremente, ficando quase plano e voltando, logo a seguir, ao estado anterior de inverso. No caso de os mamilos no serem protrusos, orientar a gestante para as seguintes condutas: 1. Usar bomba de suco do mamilo aps o parto, desde que sua presso seja muito pequena e no machuque a pele. 2. Usar seringa plstica de 10-20 ml para tracionar o mamilo, na ausncia da bomba de suco do mamilo: pegar uma seringa plstica de 10-20 ml, retirar o mbolo e conservar; cortar a extremidade da seringa onde se adapta a agulha; reintroduzir o mbolo pela extremidade cortada; e ajustar a outra extremidade da seringa ao mamilo e puxar suavemente o mbolo para tracionar o mamilo. Fazer esta manobra uma vez ao dia, at que o mamilo se torne protruso.
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importante identificar os conhecimentos, crenas e atitudes que a gestante possui em relao amamentao, que tipo de experincia possui, ou se j vivenciou alguma vez a amamentao. Alm disso, importante tambm oferecer s gestantes oportunidades de troca de experincias, atravs de reunies de grupo que objetivem informar e facilitar a amamentao.
2. Iniciando a amamentao na sala de parto

A primeira hora aps o nascimento excelente para iniciar a amamentao, visto que o RN usualmente est bem alerta e atento, com o reflexo de suco ativo, estimulando precocemente a produo de ocitocina e prolactina. Toda instituio que deseja possuir um Programa de Incentive ao aleitamento materno deve ter como norma a prtica de colocar o recm-nascido para sugar durante a primeira hora de vida, desde que me e criana se encontrem em boas condies, favorecendo o contato olho a olho, pele a pele de ambos. A equipe de sade que assiste ao parto dever criar um ambiente de tranqilidade e apoio, assim como propiciar conforto fsico e emocional no sentido de facilitar o contato ntimo entre me e criana, o mais precocemente possvel. A administrao de medicamentos, especialmente sedativose analgsicos, me deve ser criteriosa. O recm-nascido dever ser coberto com campo aquecido e seco e colocado junto de sua me, em contato pele a pele, para que esta o coloque para mamar, sempre que possvel.
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3. Aps o parto, em unidade de alojamento conjunto:

O alojamento conjunto fundamental para o incentivo do aleitamento materno, uma vez que a me poder oferecer o seu leite e satisfazer a criana sempre que ela demonstrar fome. Alm disso, o alojamento conjunto coletivo d mulher a oportunidade de observar outras mes no cuidado com o filho. A me deve proceder higiene das mos, com gua e sabo, antes de amamentar. Ensinar a me a oferecer o peito antes da apojadura, pela importncia do colostro e tambm pelo estmulo produo lctea. A amamentao deve ser iniciada pela mama que se encontra mais cheia de leite, geralmente a que foi utilizada por ltimo. Caso a criana no consiga mamar nas duas mamas, na prxima mamada comear pela mama que no foi solicitada. O local para amamentar dever ser escolhido por ela, desde que se sinta confortvel. A melhor posio para a me amamentar depende de vrios fatores, dentre eles o tipo de parto, o dia de puerprio que se encontra. Considera-se importante que, em qualquer posio, a mulher esteja confortvel e relaxada.
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O posicionamento da criana para amamentar importante para determinar uma amamentao efetiva. A posio mais usualmente utilizada pela me para amamentar seu bebe e a sentada. O posicionamento correto implica em colocar o beb de frente para a mama, com seu queixo tocando a mama e o corpo cabea-membros em linha reta. A pega adequada ser feita com sua boca bem aberta abocanhando toda a parte inferior da arola e parte da superior. Verifica-se se a pega est correta se o beb estiver fazendo suces longas, seguidas de pausas e pequenas suces, e observando-se a deglutio. A pega correta nunca di; se a me referir dor porque o beb no est pegando bem. Sabe-se que a amamentao uma pratica que deve ser aprendida, tanto pela me quanto pela criana. Desta forma, esperado que, nos primeiros dias, a mulher ainda apresente dificuldades em posicionar corretamente a criana e que, no decorrer dos dias, aprenda. Se a arola estiver endurecida, deve-se retirar o excesso de leite por ordenha manual, at que se consiga a flexibilidade desejada. Ista importante, pois permite que o recm-nascido apreenda completa e corretamente a regio mamilo-areolar (pega correta), facilitando o esvaziamento das mamas e prevenindo traumas mamilares. A durao de cada mamada varivel. Geralmente a criana se satisfaz mamando 10 a 15 minutos em cada peito, podendo se estender. Porm, deve-se deixar a criana mamar enquanto a mesma estiver sugando. Para terminar a mamada, o ideal que a criana solte o peito espontaneamente. Quando este fato no ocorre, a me coloca a ponta do dedo mnimo na boca da criana. Dessa forma, o vcuo se desfaz e a criana solta o peito, sem machuc-lo. Colocar o beb para arrotar, em posio vertical, com a cabea apoiada no ombro materno. Pode ser feita uma leve massagem nas costas ate que ela arrote. Crianas maiores podem ser tambm colocadas no colo materno, sentadas e com o corpo inclinado para frente e apoiadas no brao da me.
Cuidados com as mamas e mamilos

O uso de suti necessrio para manter a mama sempre elevada, evitando estases nas pores inferiores da mama. O banho de sol nos mamilos continua recomendado com o objetivo de aumentar a resistncia da regio mamilo-areolar. A lubrificao da regio mamilo-areolar deve ser feita somente com o leite materno. Depois de amamentar, a me deve proceder palpao das mamas. Se estiverem pesadas e com pontos de dor, retirar o excesso de leite at o ponto de conforto, ou seja, at o desaparecimento da dor. O aleitamento materno , atualmente, considerada pea
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fundamental para a sade materna e perinatal e, portanto, faz parte das estratgias de todos os programas relacionados com estes objetivos, alm de representar ainda um elemento importante em todo processo de humanizao do nascimento. No Brasil, nos ltimos anos tem sido particularmente estimulado, atravs de incentivos oficiais constantes da chamada IHAC Iniciativa do Hospital Amigo da Criana, conferindo o respectivo ttulo s instituies que tecnicamente cumprem com os requisitos considerados necessrios para uma adequada assistncia tcnica e humana aos recmnascidos. Para a efetividade do aleitamento materno, a IHAC recomenda s instituies a implementao dos chamados Dez passos para o sucesso do aleitamento materno. Dez passos para o sucesso do aleitamento materno (IHAC) 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de sade. 2. Treinar toda a equipe de sade, capacitando-a para implementar esta norma. 3. Orientar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento materno. 4. Ajudar as mes a iniciar o aleitamento materno na primeira hora aps o nascimento do beb. 5. Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos. 6. No dar ao recm-nascido nenhum outro alimento ou bebida alm do leite materno, a no ser que tal procedimento tenha uma indicao mdica. 7. Praticar o alojamento conjunto - permitir que me e beb permaneam juntos - 24 horas por dia. 8. Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda. 9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas ao seio. 10. Encaminhar as mes, por ocasio da alto hospitalar, para grupos de apoio ao aleitamento materno na comunidade ou em servios de sade.
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Dificuldades no aleitamento 1. Preenso incorreta do mamilo

A preenso incorreta da regio mamilo-areolar faz com que a criana no consiga retirar leite suficiente, levando agitao e choro. A pega errada, s de mamilo, provoca dor e fissuras e faz com que a me fique tensa, ansiosa e perca a autoconfiana, acreditando que o seu leite seja insuficiente e/ou fraco.
2. Fissuras (rachaduras)
Evitar fissuras, colocando o beb para mamar na posio correta e de forma que ele apreenda a mama corretamente. Manter as
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mamas secas, no usando sabonetes, cremes ou pomadas. Tratar as fissuras com leite materno e sol. O importante corrigir a "pega". Quando existem fissuras, a me deve ser orientada para iniciar a mamada pela mama sadia ou menos comprometida e depois passar para outra mama, pois o beb est menos faminto e suga com menos voracidade. Se elas no forem completamente esvaziadas desta maneira, devero ser esvaziadas aps as mamadas.
3. Mamas ingurgitadas
As mamas ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), podendo estar avermelhadas e a mulher ter febre. diferente das mamas cheias que so pesadas, endurecidas, quentes, mas a mulher no tem febre e o leite est fluindo. Para evitar ingurgitamento, as mamas devem ser esvaziadas como explicado anteriormente. Quando a mama estiver muito ingurgitada, fazer, antes de colocar o beb para mamar, a expresso manual para facilitar a pega. Caso a mulher no consiga dar o peito, o eite deve ser retirado por l extrao manual ou por bomba. Se no ocorrer melhora em 24 horas, a mama estiver quente, com a pele avermelhada em determinado local, e a mulher apresentar febre, provavelmente estar ocorrendo uma mastite que dever ser corretamene diagnosticada e tratada.
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Contra-indicaes
So raras as situaes, tanto maternas quanto neonatais, que contraindicam a amamentao. Entre as maternas, encontram-se as mulheres com cncer de mama que foram tratadas ou esto em tratamento, mulheres HIV+ (s podem dar o prprio leite se este for pasteurizado), mulheres com distrbios da conscincia ou comportamento grave, entre outras. As contra-indicaes neonatais incluem alteraes da conscincia da criana de qualquer natureza, baixo peso com imaturidade para suco ou deglutio (dar leite materno por sonda orogstrica) e fenda palatina que impossibilite o ato de sugar (oferecer leite materno ordenhado). Raramente o uso de alguma medicao pela mulher contra-indica a amamentao. Nenhuma medicao deve ser utilizada pela purpera amamentando sem orientao mdica. Na eventualidade da medicao utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contraindicada durante a amamentao, o procedimento de escolha optar por outras alternativas teraputicas e no suspender o aleitamento, sempre que isto for possvel. Para maiores detalhes, ver manual Amamentao e Uso de Drogas (MS, 2000).
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ASSISTNCIA MULHER COM ABORTAMENTO E NO PS-ABORTO

O abortamento como questo de sade pblica
O aborto, assunto excludo das discusses cientficas e polticas at bem pouco tempo atrs, , na atualidade, uma das principais questes da agenda internacional, no que diz respeito sade e direitos reprodutivos. A discriminao e os agravos sade impostos s mulheres, por razes culturais, legais e religiosas que envolvem a questo do aborto, tm contribudo para a precariedade da assistncia e aumento da mortalidade e morbidade por esta causa. Falando em nome prprio, as mulheres levaram o que sempre foi considerado "seu problema" ao plano poltico local, regional e mundial, visando a definio de polticas que incorporem a preveno do aborto e a ampliao do acesso a servios de boa qualidade. Assim, como resultado do debate conduzido pelo movimento de mulheres, na ltima dcada, o aborto foi amplamente debatido em duas importantes conferncias das Naes Unidas: The International Conference on Population and The Development (Cairo, 1994) e a Fourth World Conference on Women (Beijing, 1995). E o aborto, realizado em condies inseguras, foi includo no Plano de Ao da Conferncia do Cairo - pargrafo 8.25 - como questo de sade pblica. Os governos signatrios, entre eles o Brasil, assumiram o compromisso de implementar servios, melhorar a qualidade da assistncia e reduzir a mortalidade e morbidade decorrente do aborto em seus pases. Trata-se, portanto, de ampliar acesso das mulheres aos direitos legalmente admitidos, investindo em aes que garantam aos homens e mulheres o exerccio dos direitos sexuais e reprodutivos. Apesar da visibilidade adquirida, por fora de leis restritivas, as mulheres ainda recorrem ao aborto "clandestino". Nessa condio, elas tm guardado
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sua dor em silncio ou, no mximo, compartilham-na com pessoas de sua intimidade. Quase sempre elas no encontram apoio nos servios de sade ou nas escolas, em se tratando de adolescentes. As recomendaes internacionais, se no transformadas em novas prticas no nvel de ateno local, sero insuficientes para a soluo do problema. Por isso, torna-se necessria a busca de polticas sociais adequadas ao contexto de cada pas, estado ou municpio, respeitandose as leis vigentes e promovendo os recursos humanos e xtcnicos disponveis. Deve-se ressaltar aqui, a importncia da prtica profissional e poltica dos profissionais da sade, principais interlocutores das mulheres que demandam servios de sade para orientaes e tratamento dos problemas decorrentes do abortamento.
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Magnitude do abortamento no Brasil e no mundo

A real magnitude do abortamento, no mundo, desconhecida. A ilegalidade, parcial ou total em diversos pases, dificulta o registro de todas as ocorrncias. Na populao mundial, 62% vive em pases onde a interrupo de gravidez permitida por uma ampla variedade de razoes, e 26% vive em pases onde o aborto proibido (Centro Legal para Derechos Reprodutivos y Politicos Publicas - CLRP, NY/EUA, 1999). Por outro lado, nem todas as mulheres demandam assistncia psabortamento nos servios pblicos de sade. Desta forma, consenso de que existe uma sub-notificao dos casos, assim como das complicaes associadas. No Brasil, apesar da carncia de indicadores que permitam aferio do numero total de ocorrncias de abortamentos na populao em geral, os dados oficiais justificam a adoo de medidas preventivas e de promoo da sade reprodutiva. No contexto da mortalidade materna, a incidncia observada de bitos por complicaes de aborto oscila em torno de 12,5% do total dos bitos, ocupando, em geral, o terceiro lugar entre suas causas, observadas as amplas variaes entre os estados brasileiros. Dispe-se, para anlise do problema, dos dados fornecidos pelo Sistema de Internao Hospitalar (SIH/SUS), que informa o nmero de internaes para curetagens ps-aborto e a freqncia de bitos nestas circunstncias, nos servios pblicos e conveniados e do Sistema de Informao em Mortalidade (SIM/CENEPI/MS) que consolida o registro do abortamento em declarao de bito - neste caso com grande subnotificao em quase todo pas. Conforme dados registrados nos ltimos seis anos pelo SIH/MS, o nmero global de curetagens ps-aborto parece manter-se estvel nos ltimos trs anos (Quadro 1).
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Quadro 1 - Nmero de curetagens ps-aborto realizadas no mbito dos servios pblicos e conveniados
Fonte: SIH/SUS, MS
A incidncia de abortos na adolescncia constitui tambem grande preocupao social. Do total das internaes por abortamento no SIH/SUS no ano de 1998, 22,5% eram de adolescentes. O atendimento recebido pelas adolescentes nos servios de sade insatisfatrio. Sem apoio e aconselhamento adequados, com freqncia, estas jovens engravidam novamente, entrando num ciclo repetitivo de gravidezabortamento. As medidas necessarias reduo da gravidez no planejada ou indesejada incluem orientaes seguras na ateno ps-abortamento, na orientao anticoncepcional, divulgao e oferta da importncia da anticoncepo de emergncia e garantia de suporte psicolgico e social quando necessrio. Os indicadores de sade materna demonstram que a assistncia ao abortamento no apresenta qualidade compatvel com os recursos disponveis. Por isso, a ampliao do acesso deve caminhar junto qualificao da rede j instalada.
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QUALIDADE DA ATENO AO ABORTAMENTO E NO PSABORTO

Conceituando a qualidade da ateno
A qualidade na ateno ao abortamento e ps-aborto deve ser compreendida como um conjunto de aes oferecido mulher durante e aps a interrupo de uma gestao, quer espontnea ou induzida, estendendo-se at o 42 dia aps o trmino da gravidez. Para este fim, considera-se abortamento interrupo da gravidez at 22 semanas ou, se a idade gestacional for desconhecida, com o produto da concepo pesando menos de 500 gramas ou medindo menos de 16 cm. A qualidade da ateno implica num esforo integrado e sinrgico de todos os nveis gestores para a oferta de servios que garantam: acolhimento, informao, aconselhamento, competncia professional, tecnologia apropriada disponvel e relacionamento pessoal pautado no respeito dignidade e aos direitos sexuais e reprodutivos. Gestores, gerentes, profissionais de sade e funcionrios da rede assistencial, guardadas as diferenas de suas funes e atribuies especficas, so co-responsveis na construo e no aprimoramento
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contnuo da qualidade da ateno mulher em processo de abortamento e no ps-aborto. O acesso a servios de qualidade permite que a mulher resolva o problema e encontre apoio na busca de solues individuais para conduzir o seu processo reprodutivo com autonomia e segurana.
Construindo a qualidade da ateno 1. Acolhimento

Como acolher uma mulher que aborta? Com que olhar? Com que atitude? Qual a melhor maneira de ajud-Ia a no repetir a situao em que se encontra? A evitar os riscos de um abortamento em condies inseguras? Refletir sobre essas questes essencial para que se operem mudanas nos servios de sade, visando ao acolhimento e tratamento respeitoso s mulheres e suas decises. Istp demanda um exerccio constante de reflexo sobre a influncia dos prprios valores (morais, ticos, religiosos) na prtica profissional, reconhecimento e aceitao dos proprios limites e das diferenas que caracterizam a sociedade humana, o que no se obtm apenas por fora da vontade. Podem ajudar nesta reflexo as discusses coletivas, dividir preocupaes, confrontar e analisar atitudes e condutas na prpria equipe de trabalho, ou em grupos interinstitucionais, reunies e oficinas de sensibilizao e capacitao. importante tambm discutir as prprias dificuldades frente sexualidade e as prticas reprodutivas. Comentrios desrespeitosos e concluses precipitadas devem ser banidos do dia a dia dos servios. A discusso coletiva e o repensar cotidiano de cada indivduo podero evitar julgamentos e atitudes preconceituosas sobre o comportamento reprodutivo das mulheres e/ou, pelo menos, erradicar prticas condenveis e anti-ticas na oferta de servios, coma as punies e castigos impostos a muitas mulheres que abortam, nos servios pblicos.
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2. Informaes e aconselhamento
Na maioria dos casos de abortamento, a mulher no deseja outra gravidez imediatamente aps e a orientao sabre anticoncepo absolutamente necessria. Do mesmo modo, a equipe deve estar preparada para orientar aquelas mulheres que desejam outra gravidez, seja naquele servio ou encaminhando-a para unidades de refernda. Com freqncia, no ps-abortamento, as mulheres precisam de uma equipe que compreenda suas necessidades, no somente fsicas, mas tambm sociais e psicolgicas. Esse apoio ajudar a mulher a entender os possveis significados do abortamento, que, muitas vezes, se traduzem por frustrao e sensao de incapacidade de engravidar novamente. Em outras situaes, o sentimento de culpa pode ser dominante. Deve-se reconhecer tambm que h mulheres que sentem alvio, ou simplesmente esto tranqilas, mas
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nem sempre esto vontade para expressar livremente suas reaes ou sentimentos. Para que seja possvel falar, preciso que haja algum capaz de ouvir. Por isso, uma boa capacidade de escuta, sem prjulgamentos, parece ser o principal instrumento a ser utilizado pelos profissionais de sade. O dilogo satisfatrio obtido durante o atendimento proporcionar s mulheres condies para decises futuras em relao a sua sade, em especial ao seu futuro reprodutivo.
3. Acesso aos servios

Na organizao da rede assistencial, deve-se considerar a presena de quadro elementos que garantiro o acesso da mulher ou adolescente aos servios, quais sejam: existncia de servios de urgncia que possam tratar as mulheres das complicaes do aborto espontneo ou induzido presena de servios de planejamento familiar nos locais de atendimento s urgncias de obstetrcia relao formalizada entre os servios de urgncia e de ateno integral sade da mulher informao continuada para as usurias sobre os servios disponveis
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4. Integrao da rede assistencial

As mulheres devem dispor de uma rede de servios que possa prestar atendimento adequado diante de um quadro de abortamento, e esta rede deve utilizar um sistema efetivo de referenda e contra-referncia, respeitando as condies sociais e econmicas das mulheres. A integrao dos servios de urgncia com servios de planejamento familiar deve fazer parte da qualidade da ateno ao abortamento e ps-aborto.
5. Competncia profissional
Alm da habilidade na tcnica empregada para o esvaziamento uterino, a competncia se estende ao bom uso de equipamentos, instrumental e medicamentos, assim como na definio de rotinas e tcnicas no evasivas, visando ao bem estar da mulher e permitindo sua participao na escolha dos procedimentos mais apropriados para resoluo do problema. Aqui tambm se inclui a qualificao para estabelecimento de um padro elevado de relacionamento interpessoal, abordagem social e psicolgica de cada mulher, sua famlia ou acompanhante.
6. Tecnologia apropriada
A melhoria do atendimento impe a utilizao de tecnologia apropriada para promover o esvaziamento uterino, quando esta
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situao for necessria. A retirada dos restos ovulares pode ser feita utilizando-se a tcnica de aspirao manual intra-uterina (AMIU) nos casos de abortamento at 12 semanas, na qual a utilizao de cnulas flexveis de calibre uniforme diminui os riscos de complicaes. Em muitos casos, quando convenientemente aplicada e precedida de esclarecimentos e do bloqueio paracervical, dispensa a utilizao de anestesia geral, proporcionando maior segurana e colaborao da mulher, alm de se poder oferecer uma alta mais precoce, com conseqente diminuio dos custos. Quando no disponvel, ou na ausncia de pessoal treinado nesta tcnica, pode-se promover o esvaziamento atravs da curetagem uterina.
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CLASSIFICAO E CONDUTA
1. Ameaa de Abortamento
O sangramento genital de pequena intensidade, com ou sem dores (clicas) que podem ser de intensidade varivel, geralmente pouco intensas. O exame especular evidencia que o sangramento flui atravs da crvice, e esta apresenta o orifcio interno fechado. O tero tem o tamanho correspondente ao esperado e no ha sinais de infeo. O exame de ultra-sonografia mostra-se normal. Nestes casos, no h indicao de internao hospitalar e a mulher deve receber orientaes para utilizar analgsicos se apresentar dor, fazer repouso e retornar ao ambulatrio de pr-natal. Nos casos de sangramento intenso, devem-se avaliar os nveis de hemoglobina, identificar o tipo sangneo, se for desconhecido, e oferecer sorologias para sfilis e HIV.
2. Abortamento Completo
Geralmente em gestao com idade gestacional inferior a 8 semanas. O sangramento e as dores diminuem aps a expulso do material ovular. O orifcio cervical interno pode ainda estar aberto. O tero tem dimenses inferiores ao esperado para a idade da gestao. A ultra-sonografia mostra cavidade uterina vazia ou apenas com imagens sugestivas de cogulos. A conduta deve ser expectante, com ateno persistncia do sangramento que pode sugerir restos ovulares, e com o surgimento de quadro infeccioso plvico. Nestes casos, recomenda-se AMIU ou curetagem uterina. Solicitar tipagem sangnea e sorologias para sfilis e HIV, aps consentimento. Se for Rh negativo e no houver ainda sensibilizao, faz-se obrigatria a administrao da imunoglobulina antiD.
3. Abortamento Inevitvel e Incompleto

A perda sangnea maior que na ameaa de abortamento, podendo ocorrer a eliminao de cogulos. Esta perda geralmente diminui aps a eliminao do material ovular, principalmente se for
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completa. As dores tm intensidade major que a ameaa, e o orifcio cervical interno encontra-se aberto, podendo ser identificado material ovular. A ultra-sonografia faz o diagnstico diferencial entre eles. Quando a gestao tem menos de 12 semanas, est indicada a aspirao manual intra-uterina (AMIU). Quando o servio de sade no dispuser deste procedimento, pode-se realizar a curetagem uterina. indispensvel determinar o tipo sangneo da mulher. Se for Rh negativo e no houver ainda sensibilizao, faz-se obrigatria a administrao da imunoglobulina anti-D. Sendo a sfilis uma das causas de abortamento, deve-se realizar a sorologia e promover seu tratamento quando presente; deve-se tambm oferecer a sorologia para HIV. Em gestaes acima de 12 semanas, com concepto na cavidade uterina, recomenda-se a infuso de ocitocina para promover sua expulso ou a colocao do misoprostol no fundo de saco vaginal, na dose de 200 mcg a cada 6 horas. Aps expulso, deve-se realizar a curetagem uterina.
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4. Abortamento Retido
O abortamento retido pode no ser precedido de ameaa de abortamento. H regresso dos sinais e sintomas da gravidez. O orifcio cervical encontra-se fechado e geralmente no h hemorragia. O exame de ultra-sonografia revela produto da concepo sem vitalidade ou sua ausncia (ovo cego). Quando a gestao tem menos de 12 semanas, deve-se proceder ao esvaziamento pela tcnica de aspirao manual intra-uterina e, se necessrio, realizar dilatao cervical com dilatadores, ou realiza-se curetagem uterina, tendo-se o cuidado para no provocar acidentes, principalmente perfurao uterina. Quando a gestao tem mais de 12 semanas, necessrio promover a dilatao cervical e expulso do produto conceptual. Para tanto, utilizase o misoprostol vaginal na dose de 200 mcg a cada 6 horas, ou infuso endovenosa de ocitocina, com 5 ampolas de 5 unidades, iniciando o gotejamento com 8 gotas por minuto. Nos casos em que o bito ocorreu h mais de 4 semanas, pode ocorrer quadro de distrbio da coagulao, portanto deve-se estar atento a outros sangramentos anormais, solicitando-se provas laboratoriais de coagulao quando existir esta suspeita. A identificao de gestante Rh negativo indispensvel para evitar a aloimunizao. A sorologia para sfilis deve ser rotina e para HIV deve ser oferecida.
5. Abortamento Infectado
Geralmente ocorre aps manipulao para induzir a interrupo da gravidez e sob ms condies tcnicas. As infees so, polimicrobianas e quase sempre com bactrias da prpria flora vaginal. O quadro grave e requer cuidado imediato. Deve-se considerar, em todos os casos, o produto da concepo como no
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tendo vitalidade. O que mais chama ateno no quadro clnico sangramento com odor ftido, acompanhado de dor abdominal febre. O pulso encontra-se acelerado e a febre freqentemente atinge mais de 38 C. Podem-se identificar colees nos fundos de saco e, ao ser examinada, a paciente refere bastante dor manipulao dos rgos plvicos. A possibilidade de perfurao uterina e de alas intestinais deve ser sempre lembrada. Quando instalado quadro de choque sptico, lembrar na etiologia por E. coli, Bacteroides e Clostridium. Este agente pode, inclusive, levar a quadro de anemia hemoltica fulminante e insuficincia renal. Exames laboratoriais so necessrios e deve ser avaliado o momento de sua solicitao. Os seguintes exames podem ser necessrios: hemograma com contagem de plaquetas; tipagem sangnea; urina tipo I (exame de sedimento urinrio); dosagens de uria e creatinina; coagulograma; hemocultura; cultura da secreo vaginal e do material endometrial; Rx do trax e abdome; e a ultra-sonografia e a tomografia podem ser necessrias para identificar e delimitar colees intra-cavitrias (abscessos). Em todos os casos, deve-se fazer infuso de solues parenterais, em especial hemotransfuso quando a hemoglobina for menor que 8 g%. Iniciar a antibioticoterapia de largo espectro, utilizando um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibiticos (Quadro 2). Quadro 2
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A escolha dos antibiticos deve ser feita com a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. No caso do colo encontrar-se fechado, deve-se proceder sua abertura com a utilizao do misoprostol ou do ocitocina, nas doses recomendadas para o abortamento retido. O esvaziamento uterino deve ser feito aproximadamente duas horas aps o incio da utilizao dos antibiticos, podendo-se utilizar a AMIU se a gestao tiver menos de 12 semanas ou a curetagem uterina. Em ambos os casos, deve-se estar atento ao perigo de perfurao uterina. Nos casos de abscesso, e sendo este acessvel pela colpotomia, procede-se esta tcnica. Quando o quadro clnico mostra-se grave ou no ha sinais de melhora, no se deve adiar a deciso de uma laparotomia e, se necessrio para salvar a vida do mulher, realizar-se- uma histerectomia com ou sem retirada dos anexos. Nos casos de abortamento infectado, ateno deve ser dada s funes vitais, em especial ao funcionamento dos rins. O seguimento do quadro infeccioso deve ser clnico e laboratorial. Detalhes adicionais sobre esta condio podem ser encontrados no manual "Urgncias e Emergncias Maternas. Guia para diagnstico e conduta em situaes de risco de morte materna" do Ministrio da Sade (MS, 2000).
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6. Abortamento em situao de risco para a gestante - aborto teraputico

As gestantes que esto sendo atendidas em ambulatrio ou procuram o hospital com doenas graves devera ser avaliadas por dois obstetras e por um especialista no patologia que est motivando a interrupo da gestao. Para realizao do aborto ou antecipao do parto, obrigatrio que a mulher e/ou seus familiares estejam informados, tenham suas dvidas esclarecidas e autorizem o procedimento. importante que uma equipe multiprofissional preste atendimento a esta mulher, posto que no interrupo da gravidez motivada pelo agravamento do seu estado de sade, o apoio psicolgico fundamental no atendimento. No necessrio comunicar ao Conselho Regional de Medicina, mas importante notificar Comisso de tica do hospital onde ser realizado o procedimento. Para maiores esclarecimentos, consultar o manual tcnico de Gestao de Alto Risco (MS, 2000).
7. Abortamento ps-estupro
Na condio de gravidez por estupro, quando a gestante procura o hospital, ela dever ser avaliada pela equipe de planto, que dever estar habilitada a realizar o atendimento de rotina para esta circunstncia, conforme norma especfica do Ministrio da Sade, ou por uma equipe de referncia para atendimento a mulheres em situao de violncia. Dever ser feita a abertura de pronturio, solicitao de exames, encaminhamentos e prescries mdicas indicadas situao.
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Se a mulher deseja interromper a gravidez, ela dever apresentar o Boletim de Ocorrncia Policial (BOP), obtido na Delegacia de Polcia ao prestar queixa. Caso no o tenha feito at o momento, ela dever ser orientada, pelo servio, a faz-lo imediatamente. Recomenda-se solicitar o registro do atendimento mdico por ocasio da violncia sofrida e o laudo do Instituto Mdico Legal, quando disponvel. No necessria a autorizao judicial para o abortamento em caso de estupro, conforme o artigo 128 do cdigo penal brasileiro, que exige apenas o consentimento do gestante. A anamnese ginecolgica tem como finalidade obter informaes sobre a data do estupro, o ltimo perodo menstrual e se a mulher utilizou alguma medicao aps o ocorrido. O exame ginecolgico deve rastrear leses na vulva e vagina e o exame de toque mensurar o volume uterino e o tempo provvel da gestao. Alm de submetida aos exames rotineiros (sorologias para sfilis, HIV e hepatite, tipagem sangnea/ fator Rh), a gestante ser encaminhada a exame de ultrasom para diagnstico da idade gestacional. Esses dados, avaliados em conjunto, podem indicar com razovel preciso que a gravidez corresponde ao momento do estupro. Preferencialmente a gestao deve ser interrompida at a 12 semana, porm, com suporte adequado, at 20 semanas. O procedimento ser realizado com autorizao expressa do paciente que assinar consentimento informado e, em caso de menor de 14 anos ou incapaz, este procedimento ser autorizado pelos pais ou responsveis legais. Deve-se evitar que toda a equipe faa as mesmas perguntas para a mulher, sendo necessrio que um nico pronturio seja utilizado at o final do atendimento. O tempo decorrido entre o primeiro atendimento e a interrupo da gestao no deve ser superior a 7 dias. Aps o procedimento, a paciente dever continuar recebendo orientao mdica, psicolgica e social. O procedimento para interrupo da gestao dever ser escolhido pela equipe mdica. Quando se tratar de crianas, a anestesia deve ser geral e o procedimento realizado com aspirao da cavidade uterina, visando um menor traumatismo do colo uterino durante o processo de dilatao. A interrupo da gravidez pode ser feita atravs da aspirao manual intra-uterina (AMIU), com anestesia para-cervical, conferindo a este procedimento carter ambulatorial, permitindo, assim, que a paciente deixe o hospital aps uma ou duas horas. A dilatao e curetagem uterina so alternativas que a maioria dos hospitais brasileiros utilizam, sendo necessrio, nestes casos, o jejum alimentar por no mnimo 8 horas, anestesia geral ou bloqueios espinais. Nos gestaes acima de 12 semanas, podero ser realizados o preparo e a dilatao do colo uterino com misoprostol na dose de 200mcg por via vaginal, repetido a cada 6 horas, ate a eliminao do
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produto conceptual, e posterior curetagem uterina. importante que fragmentos do material fetal ou placentrio sejam acondicionados e mantidos em freezer para exame de DNA, no caso da Justia necessitar. A paciente deve ser avisada deste procedimento. Em todos os casos, recomenda-se um retorno ao servio, para avaliao clnica e acompanhamento psicolgico. Prestando atendimento adequado s mulheres com solicitao de aborto previsto por lei, estar sendo minimizado o sofrimento destas mulheres e proporcionada sua reintegrao social. Maiores esclarecimentos sobre esta situao e a normatizao dos servios que prestam assistncias s mulheres vtimas de violncia sexual, podem ser obtidos na norma tcnica do Ministrio da Sade, Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (MS, 1999).
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8. Interrupo da gravidez em casos de malformao fetal grave ou incompatvel com a vida

Quando uma gestante demanda interrupo de gravidez ao ser diagnosticada uma patologia fetal grave ou que caracteriza incompatibilidade com a vida, para que o pedido seja atendido, necessria a autorizao judicial. A assistente social ou outro membro da equipe dever orientar a gestante, seu companheiro e/ou familiares a procurarem o Ministrio Pblico no municpio, solicitando autorizao para realizao do procedimento. E necessrio ainda que a equipe fornea um laudo mdico, explicando as condies da gravidez que justifiquem sua interrupo, assim como possveis danos para a sade fsica e mental da mulher em caso de evoluo at o final da gestao. Os procedimentos para interrupo sero determinados pelo tempo de gestao.
PLANEJAMENTO FAMILIAR PS-ABORTAMENTO

Os servios de sade que atendem urgncias obsttricas no podem perder a valiosa oportunidade de informar s mulheres sobre a utilizao de mtodos anticoncepcionais. Os esclarecimentos e a oferta de mtodos devem ser amplos, para que a mulher possa escolher o que melhor se adapta s suas condies clnicas, sociais, econmicas e seus riscos reprodutivos. Deve-se informar mulher que sua fecundidade poder ser reestabelecida antes do aparecimento de nova menstruao, podendo estar apta a engravidar em torno de 15 dias aps o abortamento. Recomenda-se a abstinncia sexual enquanto existir sangramento. A escolha do mtodo deve ser da mulher, devendo os servios de sade dispor de uma variedade de opes. No aconselhamento, a duplaproteo deve ser tratada com especial ateno, tendo em vista o crescimento das DST- AIDS entre mulheres. A mulher deve ser informada sobre os benefcios do preservativo, assim como treinada para saber coloca-lo corretamente.
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Nos casos de abortamento sem nenhuma complicao, no h restries de mtodos. A mulher pode optar por esterilizao, injetveis, implantes, DIU (podendo este ser inserido logo aps o esvaziamento uterino), contraceptivos orais (iniciado dentro da 1 semana aps o esvaziamento), preservativos e diafragmas. No se recomendam os mtodos naturais antes de restabelecidos os ciclos menstruais. Quando o abortamento foi infectado ou h dvidas sobre esta situao, ou ainda se foi praticado em condies inseguras, devem-se oferecer os implantes, injetveis, contraceptivos orais e preservativos. O DIU no deve ser inserido A esterilizao da mulher deve ser postergada para um momento posterior, quando o quadro infeccioso tenha sido completamente controlado. Nos casos em que ocorreu abundante sangramento genital que levou a quadro de anemia na mulher, devem-se considerar as orientaes dadas no caso do abortamento infectado. Quando se dispe do DIU com progesterona, este pode ser empregado, pois ocorrer uma reduo do fluxo menstrual, ajudando na recuperao hematolgica. Nos casos de aborto induzido, provavelmente a mulher no deseja outra gravidez no momento. Isto pode ser confirmado no atendimento, afastando-se a possibilidade de ela ter sido forada a abortar, seja pela famlia, namorado, ou mesmo para manter-se no emprego. Nesses casos, o servio social e a psicologia devem avaliar a situao em conjunto com a mulher, oferecendo ajuda no mbito da sade e informando as possibilidades no campo do direito e do sistema judicirio. Se, de fato, a mulher no deseja outra gravidez, todos os esforos da equipe de sade devem ento ser dirigidos para assegurar uma deciso consciente e tornar disponveis todos os mtodos contraceptivos. Nas mulheres que se encontram ansiosas ou que no se sentem seguras em sua opo, deve-se apoiar a utilizao de mtodos provisrios e garantir o atendimento desta mulher em servio de planejamento familiar. Nos casos em que a mulher utilizava um mtodo contraceptivo e este falhou, discutir as causas do insucesso e apoi-la em sua deciso, procurando garantir o suprimento do mtodo escolhido. Quando o parceiro no aceita a utilizao do preservativo e se ope utilizao de qualquer mtodo pela mulher, deve-se incluir este parceiro no aconselhamento e, quando no for possvel, deve-se explicar mulher os mtodos contraceptivos que a impedem de contrair uma DST. Nestes casos, procura-se respeitar a privacidade da mulher e sua deciso. Quando a mulher, aps atendimento ao abortamento, deseja engravidar imediatamente, imprescindvel tentar esclarecer as causas do abortamento, antes de tentar uma nova gestao. boa
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conduta nestes casos encaminh-la para um servio de referncia, ocasio em que ser feita uma investigao mais rigorosa sobre aquela perda.
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ASSISTNCIA MULHER PORTADORA DO HIV DURANTE O PARTO E PUERPRIO

No Brasil, atualmente, mais de 90% dos casos de AIDS em crianas esto relacionados transmisso do HIV da me para o filho. Estima-se que 15 a 30% das crianas nascidas de mes soropositivas para o HIV adquirem esse vrus na gestao, durante o trabalho de parto ou parto, ou por meio da amamentao. Entretanto, h evidncias de que a maioria dos casos de transmisso vertical do HIV (65%) ocorre mais tardiamente na gestao, principalmente durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito. Posteriormente, se a mulher amamentar a criana, h ainda um risco adicional de, em mdia, 15% de transmisso do HIV por essa via. De uma maneira geral, a associao do HIV e gestao considerada uma condio de alto risco e assim tratada. O motivo fundamental pelo qual tal assunto abordado nesta publicao diz respeito especial condio de discriminao social e preconceito que sofre a mulher HIV+ durante a gestao e o parto. Considerando que uma abordagem adequada e completa mulher HIV+ durante o pr-natal, o parto e o puerprio e capaz de reduzir os riscos materno-infantis a nveis muito prximos aos de gestantes no infectadas, a freqncia da condio, a possibilidade de intervenes efetivas e a necessidade de reverter a discriminao sofrida por estas mulheres, justificam esta deciso. As mulheres com HIV merecem, como todas as mulheres, um tratamento humanizado e tecnicamente correto. Em 1994, os resultados do protocolo 076 do AIDS Clnical Trials Group (ACTG) comprovaram que a zidovudina (o AZT) pode reduzir a transmisso vertical do HIV em 67,5%, quando usado: pela mulher, durante a gestao (AZT-cpsulas na dose diria de 500 mg a 600 mg, VO, a partir da 14 semana ate o parto); pela mulher no trabalho de parto e parto (AZT injetvel, ver o esquema); e pelo recm-nascido (AZT - soluo oral, ver o esquema).
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Com o objetivo de verificar o risco de transmisso materno-infantil do HIV em mulheres que no tiveram seu diagnstico em tempo de usar o protocolo do ACTG 076 de forma completa, outros estudos vm sendo realizados e todos demonstraram que o uso do AZT, mesmo durante um curto perodo de tempo, leva diminuio do risco dessa transmisso, ressaltando que, por esse motivo, todos os encontros com a gestante, parturiente ou purpera, representam uma oportunidade para o oferecimento do teste anti-HIV e devem ser aproveitados. O AZT injetvel e o AZT soluo oral para o recm-nascido, devem ser administrados independentemente do esquema anti-retroviral utilizado pela mulher durante a gestao.
1. O Aconselhamento para o teste anti-HIV

Pelas razes acima referidas, o Ministrio da Sade recomenda que seja oferecido o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pr e ps-teste, independentemente da situao de risco da mulher para a infeco pelo HIV. O teste, entretanto, deve ser voluntrio e confidencial. Nos casos de gestantes prestes a entrar em trabalho de parto, ou j em trabalho de parto, ou mesmo no puerprio imediato, e que no tenham sido aconselhadas e testadas para o HIV no pr-natal (ou cujo resultado no esteja disponvel), o aconselhamento poder ser realizado nessa oportunidade, devendo, especialmente nesses casos, ser levado em considerao o perfil psicolgico e emocional da mulher, proporcionando-Ihe apoio adequado. Mostra-se conveniente nessas situaes o uso de testes rpidos, por permitir a indicao de tratamento profiltico em tempo hbil para o recm-nascido. essa uma deciso teraputica de emergncia, com boa relao de custo-efetividade, justificando seu uso. A testagem rpida, portanto, no se constitui exame com finalidade de diagnstico da mulher. Seu resultado dever ser sempre considerado provisrio, sendo imprescindvel encaminhar a amostra reagente, ou a mulher, o mais rpido possvel, aps o parto, e em carter prioritrio, para a realizao de testes confirmatrios. Ou seja, resultados reagentes devem ser obrigatoriamente submetidos a outro teste de triagem com princpio diferente e, se necessrio, a testes confirmatrios antes de concluir o diagnstico para serem entregues s pacientes (recomendaes na Portaria 488, de 17/06/98, MS/SVS, D.O. da Unio, Seo 1, p.3). Como j referido, ateno especial deve ser dada ao aconselhamento realizado nessa situao de estresse, devendo o resultado do teste rpido, seja ele reagente ou no reagente, ser sempre comunicado por profissional devidamente treinado. Todos os aspectos de custo-efetividade devero ser referidos mulher durante o aconselhamento.
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2. Assistncia ao parto
O parto de uma mulher portadora do HIV deve, por todas as razes abordadas nos captulos precedentes, ser humanizado, buscando-se, em todas as fases desse momento, proporcionar bem estar me e ao recm-nascido. O esquema teraputico do ACTG 076 demonstrou reduzir em 2/3 (67,5%) o risco de transmisso, evidenciando transmisso de 25,5% no grupo placebo e apenas de 8,3% no grupo em use do AZT. Entretanto, esse risco pode ainda ser reduzido quando se proporciona gestante/parturiente/purpera e ao recm-nascido uma assistncia de qualidade.
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Deve constituir o principio bsico dessa assistncia a no realizao de procedimentos que exponham o neonato ao sangue e secrees maternas por muito tempo e que promovam soluo de continuidade na pele do recm-nascido, alm de contra-indicar o aleitamento materno. Assim sendo, os seguintes cuidados essenciais devem ser observados: no romper artificialmente as membranas amniticas (amniotomia); evitar toques vaginais repetidos; evitar procedimentos invasivos, tais como: amniocentese, cordocentese, escalpe ceflico; episiotomia, frceps e extrao vcuo devem ser evitadas, sempre que possvel. Se a episiotomia fiver de ser realizada, dever ser realizada o mais prximo possvel do desprendimento ceflico e a inciso dever ser protegida por uma compressa de gaze para evitar o contato do sangue com o feto. Se houver necessidade de o parto ser assistido, dever se dar preferncia ao frcipe do que ao vcuo extrator, em virtude desse ltimo causar micro-laceraes no escalpe do neonato; no realizar a manobra de Kristeller; proceder o clampeamento do cordo umbilical imediatamente aps a expulso do neonato; aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido, evitando traumatismos em mucosas; e lavar o recm-nascido com gua e sabo imediatamente aps o nascimento. As parturientes portadoras do HIV no devem permanecer com bolsa rota por mais de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado. No h necessidade de se !solar a paciente portadora do HIV. A administrao dos anti-retrovirais utilizados durante a gestao deve ser continuada durante o trabalho de parto, ou iniciada to logo possvel. O AZT injetvel deve ser institudo desde o inicio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical. Como exposto
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anteriormente, importante que mesmo as mulheres que no receberam terapia anti-retroviral (TARV) durante a gestao, recebam AZT injetvel durante o trabalho de parto e o parto e a soluo oral de AZT deve ser administrada ao RN. As mulheres HIV+ em (d4T), apesar de no igualmente receber o parto e a soluo oral nascido. regime anti-retroviral que incluam a estavudina terem usado o AZT durante a gravidez, devem AZT intravenoso durante o trabalho de parto e o de AZT deve tambm ser administrada ao recm-
O esquema posolgico do AZT para parturientes deve observar as seguintes recomendaes: Dose: iniciar a infuso, em acesso venoso individualizado, com 2mg/kg na primeira hora, seguindo infuso contnua com 1 mg/kg/hora at o clampeamento do cordo umbilical; e diluir o AZT em soro glicosado a 5% e gotejar conforme a tabela abaixo. A concentrao no deve exceder 4mg/ml. Recomendase o uso da diluio do AZT em SG5%, aps a sua preparao at 8 horas, em conservao a 25 C, ou at 24 horas em conservao a 2-8 C. Apresentao: AZT injetvel - frasco ampola de 200 mg com 20 ml (10 mg/ml).
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No havendo disponibilidade do AZT injetvel, deve-se usar esquema alternativo do AZT oral como se segue: 300 mg, VO, no comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300mg a cada 3 horas at o clampeamento do cordo umbilical.
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3. Via de parto
Como a maioria dos casos de transmisso vertical do HIV ocorre tardiamente na gestao ou durante o parto, o parto cesreo, quando realizado de forma eletiva, ou seja, estando as membranas aminiticas ntegras e sem ter o trabalho de parto iniciado, contribui para a reduo da transmisso materno-infantil do HIV. Entretanto, esses estudos foram realizados com mulheres que no fizeram uso da terapia anti-retroviral (TARV) combinada (AZT e outros ARV). O uso de TARV combinada capaz de reduzir significativamente a carga viral do HIV, para nveis indetectveis. A carga viral elevada, juntamente com a rotura prolongada da membrana amnitica, reconhecidamente um dos principais fatores associados transmisso perinatal do HIV. Desta forma, os dados atualmente disponveis so insuficientes para demonstrar algum benefcio na realizao da cesariana em mulheres com cargo viral muito baixa ou indetectvel, ou em mulheres em uso de TARV combinada potente. Por outro lado, no h nesses estudos dados suficientes relacionando esses fatores inerentes ao estado clnico da infeco pelo HIV na mulher s conseqncias de morbidade e mortalidade materna ao se adotar essa conduta. Nao existe tambm qualquer evidncia de que a realizao de cesariana, aps o incio do trabalho de parto ou rotura de membranas, reduza a taxa de transmisso do HIV para o neonato. De uma forma geral, do ponto de vista clnico, na rotina de acompanhamento da gestante HIV+ devero ser includos exames para o monitoramento da situao imunolgica (contagem de linfcitos CD4+) e virolgica (quantificao da cargo viral , ou seja de RNA-HIV-1 circulante), realizados no incio do pr-natal e pelo menos no perodo prximo ao parto (32-36 semanas), com o objetivo de definir, entre outras coisas, que via de parto dever ser adotada. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) tem recomendado o parto operatrio para a mulher HIV+ com carga viral acima de 1000 cpias ou carga viral desconhecida. Desta forma, essa deciso deve ser individualizada, considerando os dados de cargo viral, o esquema ARV em uso pela mulher durante a gestao, bem como o seu tempo de utilizao. Portanto, so os princpios de uma boa assistncia obsttrica e as condies do estado clnico da infeco pelo HIV, proporcionando menor risco para a me e filho, que devem nortear a escolha da via de parto. Sendo assim, avaliao conjunta do obstetra e infectologista que acompanha a mulher, colocando-a ao par dos riscos e benefcios do parto cirrgico, se faz necessrio. Uma vez decidido pela operao cesariana eletiva, as seguintes consideraes devem ser observadas: a confirmao da idade gestacional e maturidade fetal deve ser cuidadosamente estabelecida, para prevenir a prematuridade iatrognica. A ultra-sonografia, realizada precocemente na
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gestao, auxilia no estabelecimento do dia do parto operatrio que dever ser planejado para o final da 38 semana, a fim de minimizar a possibilidade de trabalho de parto ou rotura das membranas; cesreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condies adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e perinatal, realizando-se em dia e hora previamente estabelecidos pela equipe; no horrio da internao, deve ser previsto o tempo necessrio para a administrao prvia do AZT, no mnimo por 4 horas, considerando-se que a meia-vida intra-celular do medicamento de 3 horas; e considerar a utilizao de antibitico profilaxia com cefalosporina de segunda gerao, administrada em dose nica imediatamente antes do procedimento cirrgico ou no momento do clampeamento do cordo umbilical. Essa recomendao tambm se aplica na operao cesariana de emergncia.
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4. Assistncia ao recm-nascido aps o parto

Alm das recomendaes j referidas (a aspirao delicada das vias areas e o asseio imediato com gua e sabo do recm-nascido), devem fazer parte dos cuidados especficos com o recm-nascido verticalmente exposto: a administrao do AZT soluo oral, de 10mg/ml, na dose de 2mg/kg, a cada 6 horas, iniciando-se preferencialmente at a 8 hora, podendo entretanto ser iniciada at 24 horas aps o parto, e mantida durante 6 semanas. At o momento, no h comprovao de eficcia quando o tratamento com AZT iniciado aps 48 horas, ficando a indicao da profilaxia aps esse perodo a critrio mdico; excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel, na mesma dose do esquema acima recomendado; a dose de AZT apropriada para crianas prematuras, abaixo de 34 semanas de gestao, ainda no est definida. Entretanto, o protocolo 331 do Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) sugere utilizar 1,5mg/kg, VO ou IV, a cada 12 horas nas primeiras duas semanas e 2mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas. Nas crianas acima de 34 semanas, a farmacocintica do medicamento semelhante das crianas a termo; pela ocorrncia freqente de anemia no recm-nascido em uso de AZT, recomenda-se a realizao de hemograma completo, possibilitando o monitoramento do criana no incio do tratamento com AZT e aps 6 e 12 semanas; assegurar o acompanhamento da criana pelo pediatra e infectologista infantil. A partir da sexta semana de vida at a definio do estado sorolgico, a criana deve receber quimioprofilaxia para pneumonia pelo Pneumocysts carinii, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP) na dose de 750mg de SMX/m2/dia, divididos em 2 doses dirias, 3 vezes por semana, em dias consecutivos;
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os filhos de mulheres infectadas pelo HIV devem receber AZT soluo oral, mesmo que suas mes no tenham recebido o AZT durante a gestao e o parto. Nesses casos, o incio dever ser imediatamente aps o nascimento. A criana dever ficar com sua me em alojamento conjunto; e no amamentar. Alimentar o neonato com leite artificial. Em recm-nascidos prematuros ou de baixo peso que no possam usar frmula infantil, usar leite humano pasteurizado em banco de leite credenciado pelo Ministrio da Sade. Contra-indica-se o aleitamento cruzado (amamentao por outra mulher).
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5. Assistncia no puerprio
So recomendaes importantes nessa fase: inibir a lactao da purpera, com diagnstico de infeco pelo HIV, logo aps o parto. A inibio da lactao pode ser conseguida com compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o parto, sem restringir os movimentos respiratrios e causar desconforto materno. Recomenda-se ainda a utilizao de hexahidro-benzoato de estradiol (o Benzoginoestril AP), 2 ampolas de 5mg (1 ml); ou o hidrogenomaleato de lisurida (o Dopergin), 0,2mg, 1 comprimido pela manh e 1 noite, por 14 dias; informar a mulher sobre os riscos de transmisso do HIV atravs da amamentao, e orient-la como obter e quanto ao preparo e uso da frmula infantil. importante que a purpera, durante sua permanncia na maternidade, receba suporte da equipe de sade para no amamentar sem se sentir discriminada por isso. Essa ateno deve ser redobrada especialmente nos alojamentos conjuntos, onde a maioria das mulheres est amamentando seu beb (hospitais amigos da criana); e no puerprio imediato e subseqentes, devem ser pesquisadas histrias e/ou a presena de sinais e sintomas relacionados a infeco pelo HIV que caracterizam imunodeficincia moderada, tais como: candidase oral, leucoplasia pilosa oral, tuberculose pulmonar no ltimo ano, herpes zoster, febre persistente sem etiologia definida (intermitente ou constante) por mais de 1 ms, dispnia, infeces recorrentes do trato respiratrio (pneumonia, sinusite), candidase vaginal recorrente, herpes simples, perda de peso = 10% do peso corporal, e diarria crnica sem etiologia definida, com durao de mais de 1 ms. Havendo a presena de sinais clnicos de imunodeficincia com febre inexplicada com durao maior que 2 semanas e candidase oral, impe-se a realizao de quimioprofilaxia primria para pneumonia pelo Pneumocysts carinii, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP), VO, na dose de 800mg e 160 mg respectivamente ou 5mg/kg (TMP), uma vez ao dia. Esses casos devem ser encaminhados ao infectologista imediatamente para avaliao clnica e laboratorial e incio da terapia anti-retroviral conveniente. Esta recomendao
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particularmente importante para as mulheres que tiveram o diagnstico de infeco pelo HIV durante o parto. Orientar a mulher, por ocasio do alto, quanta importncia de seu acompanhamento com o infectologista ou clnico, e da criana, at definio de sua situao sorolgica. muito comum aps o parto, haver diminuio da adeso da mulher ao acompanhamento mdico. Seu comparecimento s consultas deve ser estimulado e monitorado, lanando-se mo de busca ativa se necessrio. Mulheres HIV+ apresentam com mais freqncia complicaes infecciosas no ps-parto, tais como infeco urinria, pulmonar, na episiotomia e inciso cirrgica. No caso de parto operatrio, inspecionar cuidadosamente a ferida cirrgica, identificando precocemente qualquer complicao infecciosa. A mulher deve ser orientada sobre como fazer a higiene perineal, a vigilncia dos lquios e a procurar orientao mdica, caso apresente sinais locais de infeces ou febre durante o puerprio. O seguimento obsttrico da mulher portadora do HIV no puerprio, salvo em situaes especiais de complicaes ocorridas durante o parto e puerprio imediato, deve prever seu retorno no 8 e no 40 dia ps-parto. Orientar sobre a preveno das DST, reinfeco pelo HIV, orientando-a quanto ao uso de preservativos (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. No caso de mulheres HIV+ cuja situao sorolgica do parceiro seja desconhecida, ele dever sempre ser aconselhado e testado. Orientar a mulher, e seu parceiro, sobre contracepo, encaminhando-a (os) para um servio de planejamento familiar. Principalmente para as mulheres que tiveram seu diagstico de infeco pelo HIV no momento do parto, a equipe de sade dever investigar a situao no que se refere a suporte familiar, filhos e recursos financeiros, oferecendo-Ihes apoio psicolgico e social.
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6. Vigilncia do HIV em gestantes e crianas expostas

O Ministrio da Sade, buscando conhecer a prevalncia do HIV em gestantes e crianas expostas, tornou obrigatria a notificao das gestantes em que for detectada a infeco pelo HIV (diagnstico laboratorial de infeco pelo HIV em conformidade com as normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministrio da Sade). Da mesma forma, obrigatria a notificao das crianas nascidas de mes infectadas ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV. Para cumprir com este objetivo, existe uma "Ficha de Investigao de Gestantes HIV+ e Crianas Expostas" para a notificao padronizada, que pode ser conseguida em qualquer maternidade. A seguir encontra-se um algoritmo que resume as condutas recomendadas para uso de teste rpido em parturientes para indicao de use de zidovudina como profilaxia da transmisso vertical do HIV:
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FLUXOGRAMA PARA USO DE TESTE RPIDO PARA HIV EM PARTURIENTES
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7. Precaues Bsicas e Universais

As Precaues Bsicas e Universais so medidas de preveno que devem ser adotadas com qualquer indivduo, independentemente do diagnstico definido ou presumido de doenas infecciosas; na manipulao de sangue, secrees, excrees, mucosas ou pele nointegra. Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual - EPI (luvas, mscara, culos de proteo, capotes e aventais), com a finalidade de reduzir a exposio da pele e das mucosas do profissional de sade ao sangue ou fluidos corpreos de qualquer paciente. Os profissionais de sade, e em especial os cirurgies, devem tomar outros cuidados adicionais para se prevenirem contra acidentes com materiais prfuro-cortantes.
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7.1 Cuidados especficos durante o parto

Preferir sempre seringas de plstico (isto se aplica para a episiotomia, quando esta no puder ser evitada) Preferir sempre o use de tesouras, ao invs de bisturi Nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo) Preferir fios de sutura agulhados Evitar agulhas retas de sutura, pelo seu maior risco de acidente percutneo Utilizar sempre pintas auxiliares nas suturas, evitando manipulao dos tecidos com os dedos durante a sutura da episiotomia (quando essa for necessria), durante o fechamento por planos na operao cesariana e outros procedimentos Evitar sutura por dois cirurgies simultaneamente, no mesmo campo cirrgico A passagem de materiais prfuro-cortantes (bisturi, portaagulhas montados, etc.) do auxiliar para o cirurgio deve ser atravs de cubas, aps aviso verbal Adotar cuidados especiais na manipulao da placenta e do cordo umbilical, pois o risco de exposio muito grande Adotar os EPI (luvas, capotes, avental, mscara e gorro) nos cuidados imediatos ao recm-nascido, devida a possibilidade de exposio a sangue e lquido amnitico Para maiores informaes, consulte o Manual de Condutas em Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV do Ministrio da Sade.
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ASSISTNCIA MULHER NO QUARTO PERODO
Classicamente denomina-se 4 perodo do parto (ou de Greenberg) ao perodo de ps-parto imediato, aps a dequitao. No h na literatura consenso sobre sua durao exata, entretanto, inicia-se aps a dequitao da placenta e estende-se pelas primeiras horas ps-parto. Para alguns, a primeira hora, para outros, at segunda hora aps o parto. perodo de risco materno, com possibilidade de grandes hemorragias, principalmente por atonia uterina. Expulsa a placenta, por ao da gravidade ou por leve expresso/compresso do fundo uterino, assegura-se a hemostasia pela retrao uterina persistente (globo de segurana de Pinard), que promove ocluso dos vasos na poro muscular, constituindo as ligaduras vivas de Pinard. Concomitantemente, ocorre o tamponamento trombtico dos vasos tero-placentrios. Na eventualidade de sangramento vaginal anormal, a observao ser redobrada, controlando-se a retrao uterina, a perda sangnea e o estado geral. Os sinais vitais, especialmente presso arterial e pulso, devem ser mensurados a cada 15 minutos. Da mesma forma, dever ser feito controle praticamente contnuo da retrao uterina e do sangramento. A no observncia a estas medidas coloca a purpera em srio risco. O diagnstico precoce das alteraes fator preponderante para o sucesso teraputico. A sensao de que o parto acabou aps o nascimento da criana e o delivramento placentrio perigosa e inadequada. Nesta fase, portanto, devem-se considerar as seguintes questes: verificao constante da contrao uterina, reviso do canal de parto e reparao das leses porventura existentes. A remoo da purpera para a sala de recuperao (quando necessria) e enfermaria de alojamento conjunto somente dever ser efetuada aps o trmino do quarto perodo. Expulsa a placenta, que deve ser revisada quanto integridade de cotildones e membranas,
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procede-se imediata reviso do canal de parto (colo, vagina e perneo) e episiorrafia, quando realizada episiotomia. Alm disso, este curto perodo em que a mulher permanecer sob vigilncia na unidade onde o parto ocorreu, constitui tima oportunidade para um cuidado individualizado dos profissionais de sade no tocante s orientaes sobre o perodo puerperal, cuidados, amamentao precoce (ver Capitulo16), contato com o recm-nascido e outros assuntos correlatos, desde que a mulher esteja em boas condies. As salas de PPP so ideais para o controle da mulher durante este perodo.
Complicaes hemorrgicas
A hemorragia ps-parto, caracterizada pela perda de sangue superior a 500ml, , sem dvida, uma das situaes mais dramticas e angustiantes vivenciada pelos obstetras. Os profissionais de sade, especialmente os mdicos, tm que estar familiarizados com o tratamento do choque hipovolmico puerperal. Detalhes sobre este assunto podem ser encontrados no manual de Urgncias e Emergncias Maternas (MS, 2000). As trs principais causas de sangramento puerperal so a atonia uterina, as laceraes de trajeto e a reteno de fragmentos placentrios. Ocorrem em aproximadamente 5% dos partos. Embora possam ser evitadas e tratadas, elevam significativamente a morbimortalidade materna. Outras causas incluem o acretismo placentrio, a rotura, a inverso uterina e os distrbios da coagulao. As medidas profilticas para prevenir a gravidade de suas complicaes so a boa formao do mdico e dos demais profissionais de sade, a tentativa de no realizao de procedimentos traumticos (principalmente frcipes mdios), a correo pr-natal dos quadros anmicos, o uso profiltico de uterotnicos (quando indicados) e a realizao de partos de risco em unidades hospitalares capacitadas com recursos tcnicos e humanos.
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1. Atonia uterina
Representa a principal causa de hemorragia e choque hipovolmico aps o secundamento. Tem importncia fundamental na morbimortalidade materna, sendo a causa principal de histerectomia ps-parto. Caracteriza-se por sangramento acentuado, que se reduz apenas durante as raras, rpidas e pouco intensas contraes, associado a tero flcido, amolecido e, em geral, aumentado. Os principais fatores predisponentes so: sobredistenso uterina (por polidramnia, gemelaridade e macrossomia), infeco intra parto, anestesia geral com halogenados, multiparidade, parto prolongado, manobras inadequadas como a de Kristeller, presena de miomas uterinos e uso indiscriminado de ocitcicos, seja para induzir ou estimular o parto.
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O prognstico depender das seguintes condies: velocidade da perda sangnea geralmente rpida e, por isso, a protelao assistencial assume grande importncia prognstica. volume da hemorragia considera-se significativa a perda que excede 500ml. ambiente Agrava-se quando o parto ocorre em ambiente que no favorece a rpida reposio sangnea e/ou realizao das intervenes necessrias para assegurar a hemostasia. estado geral e nutritivo a anemia e hipoproteinemia, comuns no nosso meio e, especialmente, em casos de placenta prvia com surtos hemorrgicos, so particularmente agravantes na hemorragia atnica.
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Na vigncia do quadro de hemorragia, deve-se conseguir acesso venoso calibroso que permita reposio volmica rpida, solicitar tipagem sangnea, fazer massagem uterina e realizar sondagem vesical de demora (dbito urinrio adequado de 30 a 50 ml/hora), que servir de orientao quanto reposio volmica e grau de perda existente, alm de evitar que a sobredistenso vesical impea uma melhor contratilidade uterina. A monitorizao dos sinais vitais ser realizada e os sinais de choque sero continuamente pesquisados. A reviso do canal de parto e do tero obrigatria e no dever ser protelada, na tentativa de identificar alguma leso que necessite ser reparada. Deve-se realizar curagem para afastar a possibilidade da presena de fragmentos da placenta ou cotildones. Tais procedimentos devem ser realizados sob anestesia. Concomitante terapia anteriormente descrita, inicia-se ocitocina 20 unidades em 500 ml de soro fisiolgico a 0,9% (SF) ou glicosado 5%, 20-30 gotas por minuto. Metilergonovina pode ser feita em conjunto com a ocitocina na dose de 0,2 mg IM, no excedendo 0,4 mg. Esta droga contra-indicada em mulheres hipertensas e nas que apresentam doenas cardiovasculares. Pode-se utilizar ainda o misoprostol (2 comprimidos via oral ou retal). A reposio volmica, em qualquer situao, visa restaurar o volume intra-vascular, permitir perfuso adequada e oxigenao satisfatria. Em virtude das intensas alteraes hemodinmicas que acompanham qualquer gestao, como o aumento de 40 a 50% do volume sangneo e do dbito cardaco, as perdas menores de 500 ml so bem toleradas, desde que a mulher no esteja j anmica. Os sinais de choque podem surgir tardiamente, quando as perdas j superam 35 a 40% do volume sangneo, exceo feita s pacientes portadoras de sndromes hipertensivas, principalmente a pr-eclmpsia, que toleram mal a perda sangnea. Portanto, na presena de sintomatologia, presume-se que a perda tenha sido maior que 500 ml e deve-se iniciar infuso rpida de 2000 a 3000 ml de SF ou Ringer, paralelamente s condutas previamente citadas. Havendo melhora clnica da paciente, esta deve ser conduzida apenas com terapia de suporte. No ocorrendo melhora, a reposio
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sangnea se impe, podendo ser feita com concentrado de hemcias, plasma fresco, plaquetas e crioprecipitado. O concentrado de hemcias o mais efetivo e eficiente caminho para melhorar a capacidade carreadora de oxignio em paciente com perda sangnea aguda. A menos que tenha ocorrido hemorragia macia, o concentrado de hemcias e os fluidos resolvem a grande maioria das situaes clnicas que necessitam de reposio volmica. Alm disso, devido pequena quantidade de glbulos brancos e de isohemaglutininas, reduz consideravelmente a incidncia de reao transfusional em comparao ao sangue total. O objetivo da terapia manter o hematcrito entre 25 e 35%. Vale destacar que cada unidade transfundida eleva em 1,5 g a hemoglobina e em 3,0% o hematcrito. O plasma fresco contm todos os componentes presentes no crioprecipitado, incluindo aprecivel quantidade de fator VIII. Deve ser administrado quando a reposio volmica e de fatores da coagulao, especialmente os fatores V, VIII e fibrinognio, se fizer necessria. A transfuso de plaquetas deve ser considerada nos casos de coagulao intra-vascular disseminada, hemorragia macia, preclampsia grave e prpura trombocitopnica idioptica. Deve ser realizada sempre que a contagem for inferior a 20.000/mm3 ou, quando menor que 50.000/mm3, se houver sangramento grave ou necessidade de procedimentos cirrgicos. O crioprecipitado est indicado nas pacientes portadoras de Doena de Von Willebrand ou naquelas que tm volume normal, mas necessitam de fatores da coagulao, especialmente fibrinognio. O sangue total, por apresentar como inconveniente sua curta vida til, que de apenas 21 dias, e a estocagem, que tem efeitos deletrios sobre os elementos celulares e os fatores da coagulao, no mais utilizado em hemoterapia em condies regulares. Em conjunto com a conduta clnica, medidas mecnicas podem ser empregadas, como a massagem uterina. Devem-se evitar as expresses ou compresses do corpo uterino, pois a presena de cogulos e trombos favorece a hemostasia. Embora alguns livros texto de Obstetrcia recomendem que, excepcionalmente, a compresso bimanual do corpo uterino tambm pudesse ser utilizada, esta prtica muito pouco usada no Brasil e no tem seus benefcios evidenciados por escudos clnicos controlados. A presso transabdominal e a compresso da aorta tm apenas valor histrico. Porm, durante laparotomia, quando a hemorragia abundante e at que se providenciem as medidas cabveis, a compresso da aorta contra a coluna vertebral justifica-se como conduta paliativa.
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Quando as medidas mecnicas e clnicas falharem em controlar a hemorragia, esto indicados os procedimentos cirrgicos. A ligadura das artrias uterinas, que deve ser feita ao nvel do ponto onde a artria sobe ao lado do tero, apresenta taxa de sucesso de at 95% e, portanto, deve ser a primeira ligadura a ser feita. Na falha desta, dever ser feita a ligadura bilateral das artrias hipogstricas, tcnica que apresenta excelentes resultados, porm necessita da experincia do cirurgio em trabalhar no espao retroperitoneal. Na ausncia desta experincia, a perda de tempo na realizao da ligadura pode agravar o quadro clnico da paciente. Quando todas as medidas falharem, a histerectomia de emergncia permanece como opo que pode salvar a vida da paciente. D-se preferncia subtotal, pela diminuio do tempo cirrgico, no agravando o estado geral j comprometido. Naquelas mulheres em que os fatores predisponentes, anteriormente descritos, estiverem presentes, a infuso de 10 unidades de ocitocina durante o secundamento e nas duas primeiras horas de ps-parto, reduz drasticamente a morbimortalidade materna oriunda desta complicao.
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2. Laceraes de trajeto
A reviso do trajeto do parto deve ser realizada sistematicamente nesta situao. procedida pinando-se o colo uterino com duas pinas de anel que sero movimentadas em sentido horrio at completa visualizao do colo. Na presena de qualquer leso visvel, faz-se a sutura em pontos separados, com fio absorvvel, em geral cat-gut cromado 0 ou 2-0. Na vagina podero se efetuar suturas contnuas. Havendo sangramento ativo, faz-se o pinamento do vaso e a hemostasia. Na vigncia de hematoma, este deve ser drenado para identificar o vaso responsvel pelo quadro, permitindo sua ligao com fio absorvvel. s vezes pode ser preciso utilizar um dreno de Penrose. Em casos de grandes laceraes, ou de leses mltiplas, quando a sutura no for possvel, deve-se proceder o tamponamento da vagina.
3. Reteno placentria
A reteno placentria ou de seus fragmentos provoca hemorragia pela dificuldade de contrao miometrial. Um perodo superior a 30 minutos para ocorrer a dequitao deve ser considerado patolgico. A reviso macroscpica da placenta, cordo e membranas ovulares aps a dequitao so procedimentos obrigatrios para todos os partos e contribuem para o diagnstico precoce da reteno de fragmentos da placenta ou membranas, favorecendo prontas medidas para a soluo do problema. Na reteno placentria, ou na suspeita da presena de restos, deve-se realizar explorao da cavidade uterina, aps a paciente
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estar convenientemente anestesiada. Aps extrao da placenta, proceder a curagem e/ou curetagem uterina. Havendo acretismo, tentar no fragmentar a massa placentria. Caso a placenta no seja extrada manualmente, e na vigncia de hemorragia persistente, estar indicada a histerectomia. Detalhes adicionais podem ser encontrados no manual tcnico de Urgncias e Emergncias Maternas (MS, 2000).
4. Inverso uterina
causa rara de hemorragia puerperal. Quando ocorre, tem elevado risco para a paciente. O choque que acompanha o quadro pode ser hemorrgico ou neurognico, pela dor provocada. Acomete mais multparas ou mulheres com acretismo placentrio e tambm resultado de manobra iatrognica na trao exagerada do cordo umbilical. O tero deve ser reposicionado o mais rpido possvel. Quanto maior a demora, mais difcil a realizao das manobras corretivas. O tratamento deve ser feito sob anestesia, efetuando-se a manobra de Taxe, na qual tenta reverter o tero sua posio normal, introduzindo a mo direita fechada em seu interior. Havendo sucesso, utilizar ocitcicos para manter o tero contrado. Quando as manobras clnicas forem ineficientes, fazer laparotomia e trao cirrgica do corpo e do fundo uterino (procedimento de Huntington). Todas estas medidas devem ser acompanhadas de reposio sangnea, j que a perda volmica costuma ser grande.
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5. Rotura uterina
Em muitos casos, o diagnstico da rotura uterina somente efetuado aps o parto. As principais causas incluem a presena de cicatrizes uterinas prvias, principalmente decorrentes de cesreas corporais e miomectomias, o uso inadequado dos ocitcicos ou das prostaglandinas no perodo anteparto, insistncia no parto vaginal frente a quadros de desproporo feto-plvica, traumas externos e manobras inadequadas de verso interna ou externa. Em casos de parto vaginal com roturas sem manifestao clnica, detectadas na reviso uterina, a conduta depender da estabilidade hemodinmica da purpera e da hemorragia visvel. Em alguns casos, poder ser adotada conduta expectante, sob rigorosa observao e uso contnuo de ocitcicos. Quando as leses forem extensas ou frente instabilidade da paciente, realiza-se laparotomia com sutura da leso ou histerectomia. Nos casos em que se preservar o tero, deve-se considerar, se for o desejo da me, a laqueadura tubrea bilateral.
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Consideraes finais
Passado este breve, mas importante, quarto perodo do parto e ultrapassadas as eventuais dificuldades e complicaes surgidas, a mulher estar apta a ser transferida, juntamente com seu filho, para o alojamento conjunto. A partir de ento, j no perodo puerperal, outros cuidados mulher e ao recm-nascido fazem parte das atividades dos profissionais de sade que devero estar aptos a esta assistncia. Outros detalhes sobre complicaes hemorrgicas ou cirrgicas do puerprio, que caracterizem situaes de urgncias e emergncias, esto disponveis no manual de Urgncias e Emergncias Maternas o Ministrio da Sade.
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ASSISTNCIA MULHER NO PUERPRIO
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Conceitua-se puerprio o perodo do ciclo grvidopuerperal em que as modificaes locais e sistmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam situao do estado pr-gravdico. O puerprio inicia-se uma a duas horas aps a sada da placenta e tem seu trmino imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estar sofrendo modificaes da gestao (lactncia), no retornando seus ciclos menstruais completamente normalidade. Pode-se didaticamente dividir o puerprio em: imediato (1 ao 10 dia), tardio (11 ao 42 dia), e remoto (a partir do 43 dia). A primeira e segunda horas aps o delivramento devem ser passadas no Centro Obsttrico ou sala de PPP, pois neste perodo podem ocorrer hemorragias. Corresponde ao chamado Quarto Perodo do parto, abordado detalhadamente no Captulo 19. Passado este perodo inicial, estando a purpera equilibrada hemodinamicamente e formado o globo de segurana de Pinard (tero ao nvel da cicatriz umbilical e firmemente contrado), poder ser encaminhada ao alojamento conjunto, aps serem seus sinais vitais avaliados e anotados. As transformaes que se iniciam no puerprio, com a finalidade de restabelecer o organismo da mulher situao no gravdica, ocorrem no somente nos aspectos endcrino e genital, mas no seu todo. A mulher neste momento, como em todos os outros, deve ser vista como um ser integral, no excluindo seu componente psquico. Ao se examinar uma mulher no puerprio, deve-se inicialmente, se sua situao clnica permitir, fazer uma breve avaliao do seu estado psquico, e entender o que representa para ela a chegada de uma nova criana. O estabelecimento de uma adequada empatia entre o examinador e sua cliente proporcionar uma melhor compreenso dos sintomas e sinais apresentados. comum que neste momento a mulher experimente sentimentos
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contraditrios e sinta-se insegura. Cabe equipe de sade estar disponvel para perceber a necessidade de cada mulher de ser ouvida com a devida ateno.
Alteraes anatmicas e fisiolgicas no puerprio:

A purpera apresenta um estado de exausto e relaxamento, principalmente se ela ficou longo perodo sem adequada hidratao e/ou alimentao, alm dos esforos desprendidos no perodo expulsivo. Este estado pode se manifestar por sonolncia que exige repouso. Aps despertar e receber alimentao adequada, sem restries, a mulher poder deambular e dedicar-se aos cuidados com o filho.
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A purpera pode apresentar ligeiro aumento da temperatura axilar (36,8 - 37,9) nas primeiras 24 horas, sem necessariamente ter um quadro infeccioso instalado. Podem ocorrer ainda calafrios, mais freqentes nas primeiras horas aps o parto. Estas alteraes podem ocorrer sem traduzir um risco sade da mulher, mas exigem do examinador cautela, pois tambm podem corresponder a processos mrbidos, como a infeco puerperal. O sistema cardiovascular experimenta, nas primeiras horas ps-parto, um aumento do volume circulante, que pode se traduzir pela presena de sopro sistlico de hiperfluxo. Nas purperas com cardiopatia, em especial naquelas que apresentam comprometimento da vlvula mitral, o perodo expulsivo e as primeiras horas aps o delivramento representam uma fase crtica e de extrema necessidade de vigilncia mdica. Tambm neste perodo a purpera tem seu padro respiratrio restabelecido, passando o diafragma a exercer funes que haviam sido limitadas pelo aumento do volume abdominal. A volta das vsceras abdominais sua situao original, alm da descompresso do estmago, promove um melhor esvaziamento gstrico. Os esforos desprendidos no perodo expulsivo agravam as condies de hemorridas j existentes. Esta situao causa desconforto e impede o bom esvaziamento intestinal. Nas mulheres que pariram por cesrea, soma-se ainda o leo paraltico pela manipulao da cavidade abdominal. Traumas podem ocorrer uretra, ocasionando desconforto mico e at mesmo reteno urinria, situao atenuada pelo aumento da capacidade vesical que ocorre normalmente neste perodo. A purpera pode experimentar nos primeiros dias ps-parto um aumento do volume urinrio, pela redistribuio dos lquidos corporais. A leucocitose no puerprio esperada, podendo atingir 20.000 leuccitos/mm3, contudo sem apresentar formas jovens em demasia (desvio esquerda) ou granulaes txicas em porcentagem expressiva dos leuccitos. A quantidade de plaquetas est aumentada nas primeiras semanas, assim como o nvel de fibrinognio, razo para se preocupar com a imobilizao prolongada no
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leito, situao que tromboemblicas.
facilita
aparecimento
de
complicaes
A pele seca e queda dos cabelos podem ocorrer. As estrias tendem a se tornar mais claras e a diminurem de tamanho, embora muitas permaneam para sempre. Alteraes do humor, com labilidade emocional, so comuns no puerprio. Entretanto, o estado psicolgico da mulher deve ser observado, uma vez que quadros de profunda apatia ou com sintomas de psicose puerperal devem ser identificadas precocemente. Nestas situaes, um tratamento adequado deve ser institudo rapidamente. Nas mulheres que tiveram um bito fetal, ateno especial deve ser dada, pois a perda do filho pode provocar um sentimento de luto que necessita de tempo e algumas vezes de ajuda para super-lo. Nestes casos, recomenda-se instalar estas mulheres em alojamentos sem a presena de crianas, para no provocar lembranas e comparaes. Nas mulheres que tiveram filhos que necessitam de tratamento imediato, em especial os recm-nascidos malformados, deve-se procurar compreender os sentimentos da mulher diante desta nova e inesperada situao. O entendimento destas situaes (natimorto e malformados) pelos acompanhantes importante para a melhor recuperao da purpera. O tero atinge a cicatriz umbilical aps o parto e posteriormente regride em torno de 1 cm ao dia, embora de forma irregular. Forma-se inicialmente um tamponamento dos vasos pela compresso do miomtrio para, em seguida, formarem-se trombos que impediro a perda sangnea. Inicialmente surgem os Iquios sangneos (at o 5 dia), em volume varivel, semelhante a uma menstruao. A partir do 5 dia, torna-se serossanguneo e por volta do 10 dia, seroso. O cheiro caracterstico. Quando ftido, pode significar quadro infeccioso. A recuperao do endomtrio inicia-se a partir do 25o dia ps-parto. O colo uterino, logo aps o parto, fica edemaciado e pode apresentar laceraes e, em torno do 10 dia, estar fechado. A vagina apresentase edemaciada, congesta e atrfica, iniciando sua recuperao aps o 25 dia de puerprio, mais tardia nas mulheres que amamentam. Esta situao muitas vezes provoca desconforto nas mulheres ao reiniciarem suas atividades sexuais. A vulva e o assoalho plvico sofrem tambm modificaes decorrentes do trabalho de parto. O profissional de sade deve reforar as aes do aleitamento que foram introduzidas no pr-natal, promovendo uma melhor adaptao da me ao filho. Deve-se encorajar a me a levar seu filho ao peito precocemente para que este contato permanea efetivo.
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Assistncia ao puerprio 1. Puerprio imediato (1 ao 10 dia):

A mulher tem necessidades de ateno fsica e psquica. No deve ser tratada como um nmero que corresponda ao seu leito ou enfermaria, e sim pelo nome, com respeito e ateno. Nos momentos iniciais aps o parto, a relao me-filho no est ainda bem elaborada, portanto no se deve concentrar todas as atenes apenas criana, pelo risco de que isso seja interpretado como desprezo s suas ansiedades ou queixas. Deve-se lembrar que o alvo da ateno neste momento a purpera.
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A avaliao clnica deve ser rigorosa, sendo os achados transcritos para o pronturio mdico, de forma clara e obedecendo uma padronizao. Deve-se proceder a um exame fsico completo: Deambulao: estimular a deambulao o mais precoce possvel. Higiene: aps iniciada a deambulao e estando bem, deve-se estimular o banho de chuveiro. No h necessidade de utilizar substncias antisspticas na regio perineal. Nos casos de parto por cesariana, aconselha-se proteger o curativo ou renov-lo no 1 dia, sendo que a partir do 2 dia dever permanecer descoberta a ferida, o que inclusive permite melhor observao. Mamas: a utilizao de suti deve ser recomendada, por proporcionar melhor conforto mulher. O colostro j est presente no momento do parto. A descida do leite, no entanto, ocorre entre o 1 e 3 dia ps-parto, embora a colocao da criana ao peito deva ser feita logo aps o nascimento para que ocorra liberao de prolactina e ocitocina, com conseqente produo e liberao do leite. A identificao de deformidades nos mamilos, ou presena de fissuras, geralmente ocasionadas por pega inadequada ao peito, pode trazer prejuzos mulher, favorecendo o ingurgitamento, e ao aleitamento. Mastites e abscessos necessitam de ateno especial, no sendo motivos para se desencorajar o aleitamento exclusivo. Abdome: identificao de vsceras aumentadas e ou dolorosas, ateno involuo uterina e ferida cirrgica, se o parto ocorreu por cesariana. necessrio proceder a ausculta dos rudos hidroareos. Genitlia: inspecionar sistematicamente a regio perineal, com ateno especial aos lquios. O achado de edemas, equimoses e hematomas implica na necessidade de aplicao de frio no local, com bolsa de gelo, nas primeiras 24 horas. A identificao de lquios ftidos pode traduzir quadro infeccioso. Membros: pesquisar sinais de trombose venosa profunda, principalmente o relato de dores nos membros inferiores e edema sbito. Identificar o aparecimento de sinais fiogsticos. Recomenda-se a prescrio de sulfato ferroso (600 mg/dia), dois comprimidos de 300mg ao dia e tambm a suplementao de Vitamina A (200.000 UI por via oral, dose nica). Naquelas mulheres que apresentam desconforto por dores no local da episiorrafia, pode-se utilizar analgsicos (acetaminofen 750 mg/4 vezes ao dia ou
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dipirona 500 mg/4 vezes ao dia), bem como a colocao de bolsa de gelo nas primeiras 24 horas sobre a episiorrafia.
Alta hospitalar
No se deve dar a alta purpera sem conhecimento da classificao sangnea da me. Naquelas com fator Rh negativo, no sensibilizadas e com recm-nascido Rh positivo e Coombs negativo, utiliza-se a imunoglobulina anti-D, nas primeiras 72 horas. Importante tambm conhecer o resultado da sorologia para sfilis. Sendo positiva, iniciar o tratamento, se este no foi realizado previamente, e comunicar ao mdico responsvel pela assistncia do recm-nascido. Nas purperas que esto bem e no se detectam anormalidades, a alta pode ser consentida aps as primeiras 24 horas, e nas submetidas a cesrea, com 48 horas.
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Reviso puerperal 1. Reviso puerperal precoce (entre 7 a 10 dias)

O retorno deve ser marcado em torno do 7 ao 10 dia de puerprio, recomendando-se que seja feito na unidade de sade mais prxima da residncia da mulher, incluindo a criana e o companheiro. Neste retorno, deve-se ouvir as queixas da purpera, proceder ao exame fsico adequado, com nfase ao estado hematolgico, rastreamento de infeco (puerperal ou da ferida operatria). Fundamental o exame das mamas e o incentivo para continuao do aleitamento materno. Para as purperas que possuem vnculo empregatcio ou nas que exercem atividades por conta prpria (autnomas) e que ainda no esto em gozo da licena maternidade, deve-se fornecer o atestado mdico para esta situao e orient-las a comparecer ao Posto de Benefcios do INSS mais prximo de sua residncia, pois tero direito a 120 dias de licena. As mulheres que amamentam, ao retornar da licenamaternidade, tm direito a licena complementar para amamentao, de dois descansos dirios de trinta minutos cada at a criana completar seis meses.
2. Reviso puerperal tardia (at 42 dias)

Aps o atendimento precoce, deve-se orientar a purpera para retornar para nova avaliao entre o 30 e o 42 dia ps-parto. Nesta ocasio, ouvem-se as queixas da mulher e procede-se novo exame fsico. Importante discutir o aleitamento materno e orientar a mulher para problemas que tenham surgido ou que ela tenha ouvido de outras pessoas. Alguns desses comentrios prejudicam a continuao do aleitamento. Nesta ocasio, podem-se liberar os exerccios fsicos, desde que a mulher se sinta bem e no apresente complicaes. Nas purperas que no completaram seus esquemas de vacinao, deve-se aproveitar este momento para faz-la, em especial da imunizao contra o ttano, hepatite B e rubola.
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Nas mulheres que no realizaram exame preventivo para cncer cervical, este momento tambm oportuno, pois trata-se praticamente da liberao da mulher s suas atividades normais. fundamental que haja uma discusso com o casal sobre o retorno s atividades sexuais. Desconforto relao pode surgir por conta da atrofia vaginal, sendo minimizado este inconveniente com a utilizao de lubrificante.
Contracepo no Puerprio 1. Lactao e Amenorria como Mtodo (LAM)

Este mtodo necessita de amamentao exclusiva a livre demanda, at seis meses do parto e a ausncia de menstruao neste perodo. Obedecidas estas trs exigncias, a efetividade de at 98% para evitar uma nova gravidez. Esta prtica refora nas mulheres a importncia do aleitamento exclusivo, contribuindo para melhoria da sade das crianas.
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2. Mtodos de Barreira
A utilizao do preservativo masculino em todas as relaes sexuais evita no somente uma nova gravidez, como protege a mulher de contrair uma DST. No puerprio recomenda-se a utilizao do preservativo lubrificado, para evitar o desconforto ocasionado pelo ressecamento da mucosa vaginal. A utilizao do preservativo feminino deve ser encorajada, apesar dos custos mais elevados quando comparado ao masculino. A utilizao do diafragma deve ocorrer aps seis semanas do parto, pois a partir deste perodo pode-se escolher o tamanho mais adequado.
3. Dispositivo Intra-Uterino (DIU)

O DIU pode ser inserido logo aps a eliminao da placenta, tanto no parto normal como na cesrea. Quando sua introduo feita nesta ocasio, as mulheres referem diminuio do sangramento e das clicas. Quando no inserido dentro das 48 horas ps-parto, recomenda-se inserilo apenas na sexta semana ps-parto, independente do retorno da menstruao.
5. Esterilizao Feminina
Quando previamente discutido com o casal e dentro das condies em que a lei permite, esta prtica contraceptiva pode ser efetuada logo aps o parto normal, atravs da laqueadura tubrea realizada por uma minilaparotomia, de preferncia at 72 horas do parto, ou durante a cesrea se esta for a via do parto. No norma aceitvel a discusso sobre este mtodo quando do momento do parto. O recomendado que haja uma apresentao de todos os mtodos disponveis e que o casal tome a deciso fora do ciclo grvido-puerperal, pela irreversibilidade do mtodo.
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6. Vasectomia
Devem-se ter as mesmas precaues com a utilizao deste mtodo que as providenciadas na laqueadura tubrea, principalmente no ciclo grvido-puerperal. Por ser de menor custo e de mais simplicidade, pode ser feita no ambulatrio. Deve ser mais divulgada e encorajada sua escolha, pelas vantagens que tem e por preservar a mulher de procedimentos invasivos.
7. Mtodos Hormonais (Progestognios)

A utilizao da miniplula deve ser iniciada aps a 6 semana do parto, e seu uso contnuo. Quando associada amamentao, tem sua eficcia aumentada. Deve ser substituda por outro mtodo quando ocorre o retorno da menstruao. Os injetveis (bimensais) tambm podem ser empregados, embora tambm mais utilizados aps as seis semanas do parto.
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8. Mtodos Comportamentais
Envolve vrios mtodos, incluindo o coito interrompido, a abstinncia sexual, o de Billings e o de tabela. Os dois ltimos so, de difcil utilizao neste perodo porque ainda no aconteceu o retorno funo ovariana normal.
9. Anticoncepcional Oral Combinado

Est contra-indicado o use de anticoncepcionais orais combinados nas mulheres que esto amamentando, pois o componente estrognico interfere com a produo do leite. Evidentemente esta contra-indicao deixa de existir se, por qualquer motivo, o aleitamento materno n o estiver sendo praticado.
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EVIDNCIAS CIENTFICAS SOBRE AS PRTICAS UTILIZADAS NO PARTO

A incorporao de conhecimentos na vida das pessoas, que regem seus comportamentos e prticas, baseia-se em trs sistemas: o mgico, o emprico e o cientfico. O sistema mgico o mais primitivo e atribui a foras sobrenaturais a origem dos fenmenos vinculados sade-enfermidade. O sistema emprico, mais evoludo que o anterior, baseia-se na utilizao de conhecimentos e prticas que a experincia pessoal e observao de anos demostraram que so adequados. O pensamento cientfico uma etapa superior do conhecimento e est baseado na investigao sistemtica e metdica, seguindo regras pr-estabelecidas que permitem sua replicabilidade se estas forem respeitadas. Ainda que no seja infalvel, mais confivel que a tradio, a experincia pessoal e a autoridade. As prticas mdicas em geral e as obsttricas em particular no escapam deste contexto e, ainda que muitas delas tenham sido adotadas seguindo o pensamento cientfico, outras tm sido incorporadas no criticamente e utilizadas durante anos, em geral respaldadas apenas pela tradio e pelo princpio de autoridade. Os velhos paradigmas na educao mdica e na elaborao de guias normativas esto dando lugar a novas formas menos autoritrias e mais baseadas nas melhores evidncias disponveis. Assim que na Universidade de McMaster do Canad desenvolveu-se este novo enfoque que se tem denominado medicina baseada em evidncias que a utilizao consciente, explcita e criteriosa da melhor evidncia cientfica clnica disponvel para tomar decises sobre o cuidado de pacientes individuais e que se tem estendido para a elaborao de guias normativas.
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A medicina baseada em evidncias integra a experincia clnica individual com a melhor evidncia externa disponvel derivada da busca sistemtica de informao relevante na literatura mdica. Existem vrias propostas para classificar os diferentes nveis de qualidade das evidncias, entre elas a de Mulrow de 1987: I Revises sistemticas II Ensaios controlados aleatorizados com grande nmero de casos e bem desenhados (erros alfa e beta pequenos) III Ensaios controlados aleatorizados com pequeno nmero de casos e bem desenhados (erros alfa e beta maiores) IV Estudos de coortes bem desenhados V Estudos caso-controle bem desenhados VI Sries de casos VII Opinio de expertos
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Tendo em conta esta classificao das evidncias, poder-se-iam descrever diferentes graus de recomendao de uma determinada prtica ou tratamento: Recomendao A Evidncias nvel I a IV B Evidncias nvel V C Evidncias nvel VI a VII Como se depreende da classificao acima mencionada, as revises sistemticas (investigao secundria) da literatura so a ferramenta metodolgica que d mais fora s evidncias disponveis e elas se realizam fundamentalmente a partir de investigaes primrias que so ensaios clnicos controlados com alocao aleatria, pelo que se faz necessrio recordar sumariamente qual a estrutura bsica dos mesmos.
Ensaios Clnicos Controlados com Alocao Aleatria

Em meados do sculo XX, Fisher descreveu as bases dos ensaios clnicos controlados, as quais desenvolveu no campo da agricultura e do Iaboratrio. Um marco transcendente na aceitao desses ensaios na medicina foi a prova da estreptomicina no tratamento da tuberculose. A avaliao de novos tratamentos ou procedimentos mdicos implica na comparao de duas sries de observaes: uma que se obtm com o emprego do novo procedimento ou tratamento (srie tratada, experimental) e outra que representa as observaes de um grupo controle sem a utilizao de tal procedimento ou tratamento ou com o procedimento padro (srie controle).
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As diferenas observadas entre ambas sries podem ser atribudas a: 1. Variaes na amostra 2. Diferena na conformao dos grupos 3. Diferenas na conduo (manipulao) dos grupos 4. Verdadeiros efeitos do novo tratamento ou procedimento; que a meta que se persegue habitualmente nesses ensaios As diferenas atribuveis s trs primeiras categorias podem ser controladas respectivamente: com a metodologia da inferncia estatstica (provas de significao estatstica adequadas), com a alocao aleatria (aleatorizao, randomizao, utilizando os nmeros aleatrios) e com o mascaramento dos grupos (duplo ou triplo cego). No estado atual da investigao na medicina, o ensaio clnico controlado randomizado tem uma posio segura e respeitada. Se atravs de distintos estudos (coortes, caso-controle, srie de casos) se chegam a concluses opostas, outorga-se maior credibilidade ao resultado da investigao que utilizou esta tcnica.
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Revises Sistemticas
Mais recentemente (1976), com o grande crescimento da telemtica, desenvolveu-se a tcnica das revises sistemticas que, diferentemente das revises tradicionais, tem a caracterstica de ser reprodutvel e quantitativa. Para ser reprodutvel, deve-se seguir estritamente sua metodologia e ser convenientemente explicitada, evitando o vcio de se eleger somente os artigos que interessam nossa hiptese. A parte quantitativa denomina-se metanlise, que um mtodo que permite combinar os resultados dos estudos primrios independentes e a snteses dos mesmos. de especial utilidade para avaliar os tratamentos e procedimentos mdicos com resultados de estudos contraditrios em magnitude ou direo de efeito, ou com efeitos pequenos, mas importantes. Permite aumentar o tamanho da amostra, o que incrementa o poder estatstico das provas (diminuindo os erros alfa e beta) e facilita a obteno de concluses mais coerentes e confiveis sobre a eficcia de tratamento ou procedimento, sobre custos e permite recomendar com maior fora sua incluso como pauta normativa. Estas revises sistemticas so consideradas como investigaes secundrias sobre estudos j realizados, com particular aprofundamento nos ensaios clnicos controlados. A metanlise prov um marco lgico para a investigao de reviso e pode ser realizada se a bibliografia disponvel em quantidade e qualidade assim o permite.
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Como mtodo de trabalho, tem as seguintes etapas: 1. Investigao, reviso, atualizao da bibliografia: a busca dos trabalhos deve ser planificada, exaustiva e estandardizada, com pr-especificao de definies e critrios de elegibilidade. Nesta etapa qualitativa listam-se estudos comparveis que usam desenhos similares e variveis de interveno e de resultados parecidas. Recorre-se a fontes definidas e garante-se a qualidade da informao primria. Clculo do efeito para cada estudo em particular: uma etapa quantitativa, empregando-se tcnicas estatsticas como a medida do risco relativo (RR) ou do odds ratio (OR), diferenas de mdias, todas com seus respectivos intervalos de confiana. Clculo do efeito comum global, combinado e ponderado: etapa tambm quantitativa, empregando procedimentos estatsticos, ponderam-se os estudos por diferenas, varincias ou tamanhos amostrais, a fim de conseguir uma estimao pontual de resumo, com seu intervalo de confiana, de todos os trabalhos analisados (metanlise). Entre as tcnicas utilizadas, destacam-se as de mdias ponderadas, o mtodo de Mantel e Haenszel, ponderao de OR ou RR pelo inverso da varincia, regresso logstica mltipla, entre outras. Tambm corresponde a esta etapa, a apresentao grfica dos resultados. Clculo do nmero de trabalhos no publicados com concluses antagnicas necessrias para negar os resultados obtidos: tenta-se uma aproximao mediante a agregao de resultados simulados, repetindo o procedimento da etapa anterior, a fim de estabelecer quantos trabalhos com resultados antagnicos faltariam para fazer desaparecer os efeitos. Tambm chamado de anlise de sensibilidade, serve para suspeitar se existem vcios de publicao (funnel plot).
2.
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3.
4.
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As revises sistemticas e a metanlise que delas derivam, dependem do nmero e qualidade dos estudos primrios. Se eles no so suficientes ou satisfatrios, a metanlise no os corrige. As debilidades do procedimento baseiam-se em: 1. Vcio de publicao: os autores e editores tendem a no publicar trabalhos com resultados negativos ou no esperados, se h uma publicao que mostra resultados favorveis. Especial cuidado devese ter quando uma nica investigao original dividida em fragmentos para se obter vrias publicaes com a mesma base de dados
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2. Vcio de seleo: os autores da reviso sistemtica tendem a selecionar maior nmero de artigos que reforcem suas prprias hipteses 3. Vcio nos procedimentos de acumulaco 4. Vcio na interpretao Tendo em considerao estas pautas que se tem tentado classificar as condutas e prticas no parto normal em quatro categorias, dependendo de sua utilidade, eficcia e ausncia de efeitos prejudiciais. A classificao tomada como base foi a desenvolvida pelo grupo de trabalho sobre o Parto Normal que a OMS convocou no ano 1996, e modificada pelas novas evidncias cientficas atualmente disponveis. Esta classificao divide as prticas no parto normal em 4 categorias, a saber:
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1. Prticas no parto normal demonstradamente teis e que devem ser estimuladas 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 Planejamento individual determinando onde e por quem o parto ser realizado. Avaliao de risco durante o pr-natal, reavaliado a cada contato e no momento do trabalho de parto. Monitoramento do bem-estar fsico e emocional da mulher durante o trabalho de parto. Oferecimento de lquido por via oral durante o trabalho de parto. Respeito escolha da mulher sobre o local do parto. Fornecimento de assistncia obsttrica no nvel mais perifrico onde o parto for seguro. Respeito ao direito da mulher privacidade no local do parto. Apoio emocional pelos prestadores de servio durante o trabalho de parto e parto. Respeito escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto. Fornecimento s mulheres de todas as informaes e explicaes que desejarem. Mtodos no invasivos e no farmacolgicos de alvio da dor, como massagens e tcnicas de relaxamento, durante o trabalho de parto. Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente e vigilncia das contraes uterinas por palpao abdominal. Uso de materiais descartveis e descontaminao adequada de reutilizveis. Uso de luvas no exame vaginal, no parto e no manuseio da placenta. Liberdade de posio e movimento durante o trabalho de parto. Estmulo a posies no supinas durante o trabalho de parto. Monitoramento cuidadoso do progresso do trabalho de parto, uso do partograma. Administrao profiltica de ocitocina no terceiro estgio do parto em mulheres com risco de hemorragia ps-parto. Condies estreis ao cortar o cordo. Preveno da hipotermia do bebe. Preveno da hemorragia neonatal com o uso do vitamina K. Preveno da oftalmia gonoccica com o uso de nitrato de prata ou tetraciclina. Contato cutneo direto, precoce entre me e filho e apoio ao incio da amamentao na primeira hora aps o parto. Alojamento conjunto. Suprimir a lactao em mes portadoras de HIV. Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares. Uso rotineiro de ocitocina, trao controlada do cordo, ou sua combinao, durante o terceiro estgio do parto.
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1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 -
1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 -
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2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 -
Prticas no parto normal claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas Uso rotineiro do enema. Uso rotineiro da tricotomia. Infuso intravenosa de rotina no trabalho de parto. Cateterizao venosa profiltica de rotina. Uso rotineiro da posio supina durante o trabalho de parto. Exame retal. Uso de pelvimetria por raios X. Administrao de ocitcicos antes do parto de um modo que no se permita controlar seus efeitos. Uso rotineiro da posio de litotomia. Esforos de puxos prolongados e dirigidos (manobra de Valsalva) durante o segundo estgio do trabalho de parto. Massagem e distenso do perneo durante o segundo estgio do trabalho de parto. Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estgio do trabalho de parto com o objetivo de evitar hemorragia. Uso rotineiro de ergometrina por via parenteral no terceiro estgio do trabalho de parto. Lavagem uterina rotineira aps o parto. Reviso (explorao manual) rotineira do tero aps o parto. Uso liberal ou rotineiro da episiotomia. Toques vaginais freqentes e por mais de um examinador. Manobra de Kristeller ou similar, com presses inadequadamente aplicadas ao fundo uterino no perodo expulsivo. Prtica liberal de cesariana. Aspirao nasofarngea de rotina em recm-nascidos normais Manuteno artificial de ar frio na sala de parto durante o nascimento.
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2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.162.17 2.18 2.19 2.20 2.21 -
3. Prticas no parto normal em que no existem evidncias para apoiar sua recomendao e devem ser utilizadas com cautela at que novas pesquisas esclaream a questo 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Mtodos no farmacolgicos de alvio da dor durante o trabalho de parto, ervas, imerso em gua e estimulao de nervos. Presso no fundo uterino durante o perodo expulsivo. Manobras relacionadas proteo ao perneo e do polo ceflico no momento do parto. Manipulao ativa do feto no momento do parto. Clampeamento precoce do cordo umbilical. Estimulao do mamilo para aumentar a contratilidade uterina durante o terceiro estgio do parto.
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4. Prticas no parto normal freqentemente utilizadas de modo inadequado 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 Restrio hdrica e alimentar durante o trabalho de parto. Controle da dor por agentes sistmicos. Controle do dor por analgesia peridural. Monitoramento eletrnico fetal. Uso de mscara e aventais estreis durante a assistncia ao trabalho de parto. Exames vaginais repetidos ou freqentes, especialmente por mais de um prestador de servio. Correo do dinmica uterina com a utilizao de ocitocina. Amniotomia precoce de rotina no primeiro estgio do parto. Transferncia rotineira do parturiente para outra sala no incio do segundo estgio do trabalho de parto. Caracterizao do bexiga. Estmulo para o puxo quando se diagnostica dilatao cervical completa, antes que a prpria mulher sinta o puxo. Adeso rgida a uma durao estipulada do segundo estgio do trabalho de parto, se as condies da me e do feto forem boas e se houver progresso do trabalho de parto. Parto operatrio. Explorao manual do tero aps o parto.
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4.13 4.14 -
Esta classificao das prticas durante o parto normal, que se descreveu acima, com as melhores evidncias disponveis at esta data, deve ser periodicamente revisada de forma critica, pois, com o progresso da cincia mdica, novas evidncias surgiro e cada um dos membros da equipe de sade deve busc-la de forma ativa e permanente. Um Diretor de uma Escola de Medicina, no ato de colao de grau de seus egressos, expressou: "A metade do que lhes foi ensinado provavelmente j no certo, mas o pior que no sabemos qual metade". Embora se possa realizar um bom trabalho ensinando a melhor prtica mdica atualmente disponvel aos estudantes e residentes, esse trabalho ser incompleto quando no se ensinar como decidir quando e o que esto aprendendo tenha se tornado obsoleto e necessite ser modificado.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ABRAMOVICI D, GOLDWASSER S, MABIE BC, MERCER BM, GOLDWASSER R, SIBAI BM. A randomized comparison of oral misoprostol versus Foley catheter and oxytocin for induction of labor at term. Am J Obstet Gynecol, 181(5): 1108-112, 1999. ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG technical bulletin. Induction of labor (Number217). Int J Gynecol Obstet, 53: 65-72, 1996. ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion. Induction of labor with misoprostol (Number 228). Int J Gynecol Obstet, 69: 77-78, 2000. ALMEIDA FML, FEITOSA FEL (ed.). Manual da Clnica Obsttrica. Maternidade-Escola Assis Chateaubriand. Fortaleza, 2000. AMERICAN HEART ASSOCIATION. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Neonatal Ressucitation. Textbook. 4th Edition, 2000. AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS. Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia. Anesthesiology, 90: 600-11, 1999. BALASKAS, J. Porto ativo - guia prtico para o parto natural. 2a- ed., So Paulo, Ground, 1993. BARROS FC, VAUGHAN JP, VICTORA CG, HUTTLY SRA. Epidemic of Caesarean sections in Brazil. Lancet, 338: 167-169, 1991. BENFAM. Brasil. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade, 1996. Rio de Janeiro, 1997. BERQUES, CUNHA EMGP (orgs.). Morbimortalidade feminina no Brasil (1979-1995). Editora da UNICAMP, Campinas, 2000. BESTETI PIRES HM, CECATTI JG, FANDES A. Fatores associados prova de trabalho de parto em primparas com uma cesrea anterior. Rev Sade Pblica, So Paulo, 33: 342-8, 1999. BISHOP, EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol, 24: 266268, 1964. BLOOM RS, CROPLEY C. American Heart Association, American Academy of Pediatrics. Textbook of Neonatal Ressucitation, 1994.
190
BRASIL.MINISTRIO DA SADE. AIDS: recomendaes para preveno da transmisso vertical do HIV. 1 edio.Braslia, D.F. 1999. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. A Mortalidade Perinatal e Neonatal no Brasil. Braslia, DF, 1998. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Amamentao e use de drogas. Braslia, DF, 2000. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Anlise da Ateno Obsttrica Hospitalar: Sistema nico de Sade, Brasil 1998. Braslia, DF, 1999. BRASIL.MINISTRIO DA SADE. Norma Tcnica - Preveno e Tratamento dos agravos Resultantes da Violncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes 1 edio. Braslia, D.F. 1999. BRASIL.MINISTRIO DA SADE. Testes Rpidos Anti-HIV: Consideraes Gerais para seu Uso com nfase na Indicao de Terapia AntiRetroviral em Situaes de Emergncia. 1 edio.Braslia, D.F. 2001 BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Coordenao Materno Infantil. Manual de Promoo do Aleitamento Materno. Normas Tcnicas. 2a. ed., Braslia, DF, 1997. BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Materno Infantil. Manual de Assistncia ao Recm-nascido. Braslia, DF, 1994. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Gestao de Alto Risco. Manual Tcnico. 3a. edio. Braslia, DF, 2000. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Portaria MS/GM no. 2.816. Dirio Oficial da Unio, Seq. I, no. 103, 02/6/1998, p.48. BRASIL. , MINISTRIO DA SADE. Programa de Humanizao no Pre-natal e Nascimento. Braslia, Ministrio da Sade, 2000. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Urgncias e Emergncias Maternas: Guia para diagnstico e conduta em situaes de risco de morte materna. Braslia, Ministrio da Sade/FEBRASGO, 2000. 118p. BRASIL. http://www.datasus.gov.br 2001. BRASIL. http://www.sade.gov.br 2001. BUGALHO, AM; BIQUE, C; MACHUNGO, F; FANDES, A. Low dose vaginal misoprostol for induction of labor with a live fetus. Inter J Gynecol Obstet, 49: 149-155, 1995.
191
BURROUGHS, A. Uma Introduo Enfermagem materna. 6 ed. Porto Alegre, Artes Medicas, 1995. CARROLI G, BELIZN J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Library. Cochrane Database Syst. Rev 2000; 2:CD000081. CARVALHO, GM. Enfermagem em Obstetrcia. So Paulo, EPU, 1990. 118p. COLLINS, PW; PAPPO, R; DAJANI, EZ. Chemistry and synthetic development of misoprostol. Dig Dis Sci, 30(11 Suppl): 114S-117S, 1985. CUNNINGHAM FG, MACDONALD PC, GANT NF, LEVENO KJ, GISTRAP LC, HANKINS GDV, CLARK SL. Intrapartum Assessment. In: Williams Obstetrics 20th ed. Appleton & Lange, Stamford, Connecticut, 1997. p. 347-78. EHRENREICH, B. & ENGLISH, D. Complaints and disorders: the sexual politics of sickness. London, Writers and Readers Pub Coop, 1973. p.10. EI-TORKEY M & GRANT JM. Sweeping of the membranes is an effective method of induction of labour in prolonged pregnancy: a report of a randomized trial. Br J Obstet Gynaecol, 99: 455-458, 1992. DUNN et al. Risk of human immunodeficiency virus type 1 .transmission through breastfeeding. Lancet, 1992, 340: 585-588. ERIKSSON E (ed). Manual ilustrado de anestesia local. Copenhague, I. Chr. Sorensen & Co A/S, 1969. FANDES A, CECATTI JG. Which policy for Caesarean section in Brazil? An analysis of trends and consequences. Health Policy and Planning, 8: 33-42, 1993. FEBRASGO. Tratado de Obstetrcia da FEBRASGO. Rio de Janeiro, Revinter, 2000. 9913p. FESCINA, RH. A incidncia de cesrea nas Amricas. Jornal da FEBRASGO, 1: 7-8, 2000. FLEISS JL. Statistical Mehods for Rates and Proportions. 2nd ed. John Wiley & Sons, New York, 1980. FOUCAULT, M. Histria da sexualidade I: a vontade de saber. Rio de Janeiro, Graal, 1980. pp 37-8. FRANCOME C, SAVAGE W, CHURCHILL H, LEWISON H. Caesarean Birth in Britain. London, Middlesex University Press, 1993. 200p. FRIEDMAN EA. Labor: Clinical evaluation and management. New York, Appleton, 1978.
192
FRIEDMAN EA. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol, 68: 1568-75, 1954. GAGNON AJ. Individual or group antenatal education for childbirth/ parenthood (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev, 2000; 4: CD002869. GOLFIER F. Technique opratoire de la cesarianne. Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction, 29 (Supl.2): 86-95, 2000. GUPTA R, VASISHTA K, SAWHNEY H, RAY P. Safety and efficacy of stripping of membranes at term. Int J Gynecol Obstet, 60: 115-121, 1998. GUPTA T, VERMA NK, SOOD A. Effects of intracervical injection of hialuronidase in primigravidae during labor. J Indian Med Assoc, 92(2): 47-8, 1994. HODNETT ED. Caregiver support for women during childbirth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. HOFMEYER GJ & GULMEZOGLU AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and labour induction in late pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. HOFMEYR GJ, GULMEZOGLU AM, ALFIREVIC Z. Misoprostol for induction of labour: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol, 106: 798-803, 1999. HOFMEYER GJ, KULIER R. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. HOFMEYER GJ. External cephalic version facilitation for breech presentation at term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. HOFMEYER GJ. External cephalic version for breech presentation before term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. HOFMEYER GJ. Amnioinfusion for umbilical cord compression in labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. HUGHEY MJ, MCELIN TW, YOUNG T. Maternal and fetal outcome of Lamaze-prepared patients. Obstet Gynecol, 51(6):643-7, 1978. ILLICH, I. A expropriao da sade. Rio de Janeiro, Nova Fronteira, 1975. p. 59.
193
IMIP. Obstetrcia: diagnostico e tratamento. Recife, MEDSI, 1998. 559p. JOHANSON RB & MENON BKV. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford Update Software. KENNELL J, KLAUS M, MCGRATH S, ROBERTSON S, HINKLEY C. Continuous emotional support during labor in a US hospital. JAMA, 265 (17): 2197201, 1991 KEIRSE C. Prostaglandins in preinduction cervical ripening: Meta-analysis of worldwide clinical experience. J Reprod Med, 38: 89-100, 1993. KETTLE C, JOHANSON RB. Continuous versus interrupted sutures for perineal repair. Cochrane Library. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2:CD000947. KING FS. Como ajudar as mes a amamentar. Londrina, 1991. KLAUS MH, KENNELL JH. The doula: an essential ingredient of childbirth rediscovered. Acta Paediatr 86: 1034-6, 1997. LANGER A, CAMPERO L, GARCIA C, REYNOSO S. Effects of psychosocial support during labour and childbirth on breastfeeding, medical interventions, and mothers wellbeing in a Mexicaqn public hospital: a randomized clinical trial. Br J Obstet Gynaecol, 105(10): 1056-63, 1998. LoCICERO AK. Explaining excessive rates of cesareans and other childbirth interventions: contributions from contemporary theories of gender and psychosocial development. Social Sciences and Medicine, 37(10): 1261-9, 1993. MARTINS-COSTA S. Sobre as casas de parto, os tcnicos em obstetrcia e a mortalidade materna. Jornal da FEBRASGO,6(8): 5, 1999. MATHIAS RS, CARVALHO JCA. Analgesia e anestesia em Obstetrcia. In: ORTENZI AV, TARDELLI MA. Anestesiologia SAESP, Rio de Janeiro, Atheneu, pp 462-510. MULROW CD. The medical review article: state of the science. Ann Intern Med, 106 (3): 185-8, 1997. NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH. CONSENSUS STATEMENT. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes, february 28 - march 2, 1994. Am j Obstet Gynecol, 173 (1): 246-52, 1995. NEIFERT MR. Clinical Aspects of Lactation: Promoting Breastfeeding Success. Clin Perinatol, 26(2): 281-306, 1999.
194
NEME B (coord.). Obstetrcia Bsica. 2a. ed., So Paulo, Sarvier, 2000. NIERMEYER, S. et al . International Guidelines for Neonatal Ressucitation: an Excerpt from the Guideline 2000 for Cardiopulmonar Ressucitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Pediatrics 106 (3) 1-29, 2000. O' DRISCOLL, K. & FOLEY, M. Correlation of decrease in perinatal mortality and increase in cesarean section rates. Obstetrics & Gynecology, 61: 1-5, 1983. ODENT, M. gua & Sexualidade. So Paulo, Siciliano, 1991. 198p. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Assistncia ao Parto Normal: Um guia prtico. Relatrio de um grupo tcnico. Genebra, 1996. 53p. PARNELL C, LANGHOFF-ROOS J, IVERSEN R, DAMGAARD P. Pushing method in the expulsive phase of labor. Acta Obstet Gynecol Scand, 72: 31-35, 1993. PARPINELLI MA, CECATTI JG, FAUNDES A. Laminaria como dilatador cervical. Uso clnico e mecanismo de ao. Femina, 22: 187-193, 1994. PAUL. R.H. & MILLER, D.A. Cesarean birth: how to reduce the rate. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 172: 1903-11, 1995. PAULA LG, LIMA CP, COUTINHO MS, MANFRO HD, INHAQUITES MK, LUZ NP. Partograma. Acta Med HUP, 384-98, 1984. PETITTI, D; CEFALO RC, SHAPIRO BA, WHALLEY P. In-hospital maternal mortality in the United States: time trends and relation to method of delivery. Obstetrics & Gynecology, 59: 6-12, 1982. PHELAN JP, CLARK SL, DIAZ F, PAUL RH. Vaginal birth after cesarean. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 157(6): 1510-1515, 1987. PHILPOTT RH, CASTLE WM. Cervicographs in the management of labour in primigravidae. I The alert line for detecting abnormal labour. J Obstet Gynecol Brit Corn, 79: 592-98, 1972. PHILPOTT RH, CASTLE WM. Cervicographs in the management of labour in primigravidae. II The action line and treatment of abnormal labour. J Obstet Gynecol Brit Corn, 79: 599-602, 1972. PORTER TF & VARNER MW. Using evidence-based medicine to optimize cesarean section outcomes. Clinical Obstetrics and Gynecology, 40(3): 542-547, 1997.
195
RATTNER D. Sobre a hiptese de estabilizao das taxas de cesrea do Estado de So Paulo, Brasil. Revista de Sade Pblica, So Paulo, 30: 19-33, 1996. REZENDE, J. Obstetrcia. 8a. ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998. ROSEN MG, DICKINSON JCB, WESTHOFF CL. Vaginal birth after cesarean: a meta analysis of morbidity and mortality. Obstetrics & Gynecology, 77: 465-70, 1991. RUDGE MVC, CALDERON IMP, DE LUCA LA. Uso do partograma no diagnstico e conduta no parto distcico. Femina, 17: 135-45, 1989. RUDGE MVC, DE LUCA LA, PERACOLI JC. Partograma: Utilidade e importncia. Femina, 16: 29-34, 1988. SANCHES IH. Comparando entre dois modelos de partograma aplicados na assistncia ao parto de primigestas. Dissertao de Mestrado, Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, 1999; 80p. SATIN AJ, LEVENO KJ, SHERMAN ML, MCINTIRE DD. Factors affecting the dose response to oxytocin for labor stimulation. Am J Obstet Gynecol, 166: 1260-1, 1992. SCHWARCZ R, DIAZ AG, FESCINA RH, BELITZKY R, DE MUCIO B, DELGADO ROSSELLO JLD. Partograma com curvas de alerta In: _ Sade reprodutiva materna perinatal. Ateno pr-natal e do parto de Baixo Risco. Publ Cient CLAP, n 1321.03: 134-44, 1996. SCHWARCZ R, DUVERGES C, DIAZ AG, FESCINA RH, Obstetrcia. 5 ed. Ed. Ateneo, Buenos Aires, 1995. 640p. SCISCIONE AC, MCCULLOUGH H, MANLEY JS, SHLOSSMAN PA, POLLOCK COLMORGEN GHC. A prospective, randomized comparison of Foley catheter insertion versus intracervical prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening. Am J Obstet Gynecol, 180(1): 55-59, 1999. SHAFFER N et al. Short-course zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand : a randomised controlled trial. Lancet, 1999, 353: 773-780. SHEARER, E. Cesarean section: medical benefits and costs. Social Sciences and Medicine, 37: 1223-31, 1993. SLEEP J, ROBERTS J, CHALMERS I. Care during the second stage of labor. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC. Effective care in pregnancy and childbirth (v.2). Oxford University Press, Oxford, 1989. p.1130-44. SOARES HB. Casas de parto. Jornal da FEBRASGO, 6(8): 6, 1999.
196
STOPPARD, M. Da Gravidez ao Nascimento - um guia completo e prtico para futuros pais. So Paulo, Maltese, 1990. 234p. STRIGHT, BR. & HARRISON, LO. Enfermagem Materna e Neonatal. 2aed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan S.A., 1998. 224p. SWANN RO. Induction of labor by stripping membranes. Obstet Gynecol, 11: 74-78, 1958. TEDESCO JJA. A grvida. Suas indagaes e as dvidas do obstetra. So Paulo, Editora Atheneu, 1999. THOMSON AM. Pushing techniques in the second stage of labor. J Adv Nurs,18: 171-7, 1993. VAN ZUNDERT A, OSTHEIMER GW. Pain Relief & Anesthesia in Obstetrics. New York, Churchill Livingstone, 1996. VILLAR J, KHAN-NEELOFUR D. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. WING DA, JONES MM, RAHALL A, GOODWIN TM, PAUL RH. A comparison of misoprostol and prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening and labor induction. Am J Obstet Gynecol, 172(6): 18041810, 1995. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Appropriate technology for birth. Lancet, 2: 436-7, 1985. WORLD HEALTH ORGANIZATION, HIV in Pregnancy: a review, Joint United Nations Programme on HIV /AIDS ,Genebra. 1999. YAMASHITA AM, GOZZANI JL. Anestesia em Obstetrcia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1997.
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Organizadores Jos Guilherme Cecatti Suzanne Jacob Serruya Consultores Ricardo Fescina Ricardo Schwarcz Autores Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos ngela Maria Bacha Carlos Augusto Alencar Junior Elcylene Maria de Arajo Leocdio Iracema de Mattos Paranhos Calderon Janine Schirmer Jos Guilherme Cecatti Jos Julio Tedesco Jorge Andalaft Neto Lucia Helena Garcia Penna Maria Auxiliadora Benevides Marinice Coutinho Ricardo Fescina Rita de Cssia Pontes de Matos Rivaldo Mendes de Albuquerque Rosa Ins Costa Pereira Suzanne Jacob Serruya Tdnia Di Giacomo do Lago Colaboradores Ana Cristina Vilhena Abraho Ana Lucia Loureno Bonilha Anbal Fandes Carlos Mello de Capitani Carmen de Barros Correia Dhalia Celso Ferreira Ramos Filho Edmund Chada Baracat Eduardo de Souza Francisca das Graas Salazar Pinelli Francisco Edson de Lucena Feitosa Jacob Arkader Jorge Andrade Pinto
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Luis Camano Mrcia Maria Auxiliadora de Aquino Marco Antonio de vila Vitria Marcos Ymayo Maria Antonieta Rbio Tyrrell Maria Yolanda Makuch Marina Ferreira Rea Mary Angela Parpinelli Nelson Diniz de Oliveira Pablito Miguel Andrade Aguiar Roxana Knobel Srgio Perreira da Cunha Srgio Tadeu Martins Marba Valdila Gonalves Veloso dos Santos Suporte tcnico Ministrio da Sade ABENFO - Associao Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiras Obstetras rea Tcnica de Alimentao e Nutrio/MS rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno/MS rea Tcnica de Sade do Adolescente/MS Coordenao Nacional de DST/AIDS/MS FEBRASGO - Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia OPAS - Organizao Pan-americana da Sade Secretaria de Assistncia a Sade/MS SBA - Sociedade Brasileira de Anestesiologia SBP - Sociedade Brasileira de Pediatria O Ministrio da Sade agradece o apoio da Organizao Pan-Americana de Sade / Organizao Mundial da Sade para a realizao desta publicao.
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9. Partograma: acompanhamento grfico do trabalho de parto

10. Vigilncia da vitalidade fetal

USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO

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Figura 6 Fase ativa prolongada

USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO

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