Texto de reviso

Dda. Sheilla Sette Cerqueira Dr. Luiz Andr Vieira Fernandes Infeco Genital por Clamdia
Baseado em artigo original do New England Journal of Medicine 2003; 349: 2424-30 Jeffrey F. Peipert, M.D.,M.P.H.

Introduo
As DST podem levar a 4 apresentaes clnicas distintas: 1-Corrimento Vaginal-Por Vulvovaginite Infecciosa (Candida, Tricomonas e Vaginose Bacteriana) e por Cervicite (Clamdia e Gonococos). 2-Corrimento Uretral-Gonococos, Clamdia-Tricomonas, Micoplasma e Ureaplasma. 3-lcera Genital-Sfilis, Cancro Mole, Herpes Genital e Donovanose. 4-Dor Plvica na Mulher-Gonococos, Clamdia e Anaerbios. Clamydia trachomatis a bactria mais comumente relacionada s infeces sexualmente transmissveis nos Estados Unidos, sendo responsvel por uma estimativa de cerca de trs milhes de novas infeces todos os anos. O custo para infeces por Clamdia no tratadas e suas complicaes est estimado em 2 bilhes de dlares anualmente.

Apresentao Clnica
Mais de 85 a 90% das infeces por Clamdias em homens ou mulheres so assintomticas. A infeco assintomtica pode persistir por muitos meses. Apesar da ausncia dos sintomas ser freqente, pelo menos um tero (1/3) das mulheres tm sinais locais de infeco no exame fsico. Os dois sinais mais comumente encontrados so corrimento mucopurulento da crvice e ectopia cervicalhipertrfica. Os sinais e sintomas em homens incluem secreo uretral mucopurulenta ou material purulento, disria ou prurido uretral. As manifestaes clnicas da infeco por Clamydia trachomatis nas mulheres incluem sndrome uretral aguda, uretrite, bartolinite, cervicite, infeco do trato genital superior (endometrite,salpingo-ooforite ou doena inflamatria plvica), perihepatite (sndrome de FitzHugh-Curtis) e artrite reativa. Os sintomas dependem do stio de infeco. Infeco da uretra e do trato genital inferior podem causar disria, secreo vaginal anormal ou sangramento ps-coito, enquanto infeco do trato genital superior (endometrite ou salpingite) pode ser manifestada como um sangramento uterino irregular ou desconforto abdominal ou plvico. Nas mulheres infeco por Clamdia no tratada pode levar a severas complicaes na reproduo. Clamydia trachomatis um importante agente causal da doena inflamatria plvica, com seqelas incluindo infertilidade, gestao ectpica e dor plvica crnica. Mais de dois teros (2/3) dos casos de infertilidade por fatores tubrios e um tero (1/3) dos casos de gestao ectpica podem ser atribudos infeco por Clamdia. A infeco por Clamdia durante a gestao est associada a um grande nmero de acontecimentos adversos como nascimentos de pr-termos, ruptura prematura das membranas, baixo peso ao nascimento, morte neonatal e endometrite ps-parto. A infeco por Clamdia durante a gestao pode ser transmitida para o feto durante o parto. O recm nascido de uma mulher com infeco ativa, apresenta um risco de adquirir essa infeco em qualquer local anatmico de 50% a 75%. Aproximadamente 30% a 50% dos recm-nascidos de mes com infeco por Clamdia tero conjuntivite e pelo menos metade desses recm-nascidos que tiveram conjuntivite tambm tero infeco naso-farngea. Pneumonia por Clamdia se desenvolve em cerca de 30% das crianas com infeco nasofarngea. Nos homens a manifestao clnica mais comum em infeco por Clamdia a uretrite no gonoccica. De fato, Clamydia trachomatis causa aproximadamente 35% a 50% de uretrite no gonoccica em homens heterossexuais. Os sintomas da uretrite no gonoccica podem se desenvolver depois de um perodo de incubao de 7 a 21 dias incluindo disria e secreo uretral moderada que pode estar clara ou pouco purulenta. Na maioria dos casos, no revela outras anormalidades alm da secreo uretral. Outras sndromes clnicas podem ser encontradas nos homens infectados como epididimite aguda, prostatite aguda, proctocolite aguda, conjuntivite e

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sndrome de Reiter (uretrite, conjuntivite, artrite e leses mucocutneas) e tenossinovite reativa ou artrite (sem os outros componentes da sndrome de Reiter). Acredita-se que a infeco por Clamdia seria um cofator para transmisso de HIV em homens e mulheres.

Epidemiologia
A prevalncia de Clamdia depende das caractersticas da populao estudada. As taxas de prevalncia nos Estados Unidos tm aumentado de 2% para 7% entre os estudantes do sexo feminino cursando o nvel mdio, de 4% para 12% entre as mulheres que so atendidas na clnica de planejamento familiar e de 6% para 20% entre homens e mulheres atendidos por doenas sexualmente transmitidas ou doenas correlacionadas. Na Inglaterra, pesquisa recente sugere que a taxa de infeco tanto entre homens quanto entre mulheres excede 10%. A prevalncia de infeco por Clamydia trachomatis maior nos grupos de pessoas que nunca procuram atendimento mdico. As taxas de prevalncia tm declinado em reas geogrficas aonde foram implementados programas de rastreamento. Os fatores de risco para infeco por Clamdia em mulheres sexualmente ativas incluem mulheres jovens (menor que 25 anos, particularmente menor que 20 anos), relao sexual muito jovem, ter mais de um parceiro sexual, envolvimento com novo parceiro sexual, ser solteira, raa negra, ter histria de DST ou apresentar DST, ectopia cervical e uso inconsistente de mtodo contraceptivo de barreira. Ser jovem o fator que est mais fortemente associado infeco (risco relativo de 2,0 a 3,5, entre mulheres mais jovens, idade menor que 25 anos de idade, em comparao com mulheres mais velhas). Esta associao amplamente atribuda ao alto nvel de atividade sexual entre as mulheres jovens. Tambm nas mulheres jovens a juno escamocolunar da crvix comumente aparece na ectocrvice formando regio de cor vermelho brilhante que corresponde a zona central do epitlio ectpico colunar chamado de ectrpico; essa ectopia promove uma grande regio mais propensa infeco por Clamdia em mulheres jovens do que nas mais velhas.

Figura 1 -Ectropia cervical (seta branca) com cervicite mucopurulenta (seta preta)

Rastreamento em mulheres
Existe uma boa evidncia de que rastreando mulheres que possuem risco de infeco por Clamdia pode-se prevenir seqelas reprodutivas, reduzindo a taxa de doena inflamatria plvica (DIP). A maior evidncia que d suporte para o rastreamento em mulheres vem de um estudo randomizado de rastreamento e tratamento da Organizao de Manuteno da Sade, em Seattle. As participantes eram mulheres assintomticas (idade de 18 a 34 anos), solteiras, que eram consideradas como de alto risco para infeco por Clamydia trachomatis , baseado num score que inclua como fator de risco: mulher jovem (menor que 25 anos), raa negra, nuliparidade, uso de ducha vaginal, dois ou mais parceiros sexuais nos ltimos doze meses. No final do perodo de acompanhamento, foram verificados nove casos de DIP no grupo estudado (8 por 10000 mulher/ms de acompanhamento) e 33 casos em grupos que tinham acompanhamento mdico (18 em 10000 mulher/ms; risco relativo no grupo acompanhado, 0,44; intervalo de confiana de 95%, 0,20 a 0,90). Dois estudos foram conduzidos na Sucia, mostrando que as taxas tanto de gestao ectpica, quanto de doena inflamatria plvica, foram reduzidas em comunidades aonde foi adotado o rastreamento para infeco por Clamdia. Entretanto, possvel que a baixa prevalncia de repercusses nesses estudos pode ter sido devido a outros fatores como aumento do uso de contraceptivos de barreira e reduo dos fatores de risco pela mudana de comportamento. Apesar das pesquisas de rastreamento para infeces por Clamdia durante a gestao serem escassos, existe uma evidncia de que rastreando mulheres com alto risco de infeco por Clamdia durante a gestao pode-se reduzir o risco de repercusses adversas para o beb. Dois estudos observacionais mostraram associao entre o tratamento da infeco por Clamdia durante a gestao e menores taxas de ruptura prematura das membranas, baixo peso ao nascimento, nascimento de recm-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) e morte neonatal.

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Rastreamento em Homens
O rgo responsvel por servios preventivos dos EUA, no achou nenhuma evidncia direta para determinar se a apresentao assintomtica em homens efetiva para reduo da incidncia de novas infeces em mulheres e isso no pode determinar o balano entre os prejuzos e benefcios do rastreamento em homens.

Diagnstico
O mtodo ouro para diagnstico de Clamydia trachomatis foi tradicionalmente a cultura do swab da endocrvice na mulher e da uretra nos homens. Entretanto, os desafios metodolgicos da cultura desse microorganismo levaram ao desenvolvimento de testes que no so baseados em cultura. Inicialmente os testes no baseados em cultura, incluindo teste de deteco de antgenos e hibridizao de cido nuclico sem amplificao, foram limitados pelas suas falhas na deteco de propores substanciais da infeco, assim, novos testes que amplificam e detectam sequncias especficas de DNA ou RNA de Clamdia (incluindo cadeia de reao da polimerase, reao de ligao da ligase, amplificao de RNA mediadas por transcrio) so substancialmente mais sensveis que a primeira gerao de testes no baseados em culturas (80% a 91%, dependendo do stio de onde a espcie obtida, contra 62% a 75% sem amplificao), quando a cultura usada como padro ouro. A sensibilidade levemente menor quando esses novos testes so realizados em espcies coletadas pela urina do que em material coletado em endocrvice, mas a especificidade alta para todos os tipos de materiais (vai de 94% a quase 100%). A maioria dos testes de amplificao de cido nuclico tem sido aprovada pelo FDA para deteco de Clamdia trachomatis (e Neisseria Gonorrhaoeae) na urina coletada tanto de homens quanto de mulheres, promovendo teste com mtodo no invasivo. Limitaes para os testes de amplificao de cido nuclico incluem o custo relativamente alto e o requerimento de um laboratrio adequado.A mais recente novidade em relao a mtodos de testes o uso de material coletado pelo paciente. Teste de amplificao do material de swab de vagina e de uretra, coletado pelos pacientes, possui semelhante sensibilidade e especificidade do material coletado pelos mdicos e estudos indicam que o paciente prefere este mtodo como o padro ouro de coleta.

Infeco durante a Gestao

Uma reviso de 11 estudos randomizados para tratamento de Clamdia durante a gestao concluiu que a Amoxicilina foi to efetiva quanto a Eritromicina oral. Vrios estudos menores comparando o uso de Azitromicina oral com estas terapias tm mostrado taxas curativas semelhantes e aceitabilidade da Azitromicina.

Doena Inflamatria Plvica

Sabe-se que apesar da doena inflamatria plvica (DIP) ser uma reao polimicrobiana, Clamdia Trachomatis um dos patgenos mais comumente envolvidos. O critrio mnimo para diagnstico de DIP inclui sensibilidade uterina-anexial ou sensibilidade mobilizao cervical. Alguns estudos sugerem que apresentaes atpicas de DIP, incluindo desconforto sem presena de sensibilidade aprecivel, sangramento uterino anormal, corrimento vaginal anormal, esto comumente associados com inflamao ou infeco do trato genital superior (endometrite, salpingite). DIP por Clamdia tem a tendncia de evoluir mais insidiosamente do que DIP causada pela Neisseria Gonorrhoaeae ou outros organismos mais virulentos. Entretanto o dano Trompa de Falpio pode ser to grande ou maior com infeco por Clamdia, especialmente em infeces repetidas. Por causa dos riscos de infertilidade e outras seqelas da DIP, deve-se proceder pronta instruo do tratamento em mulheres que possuem risco para infeco para Clamdia. O atraso para antibiotico-terapia est associado com risco aumentado de efeitos adversos. Estudos em pacientes no internados demonstraram que a terapia com pacientes no hospitalizados para DIP no complicado (sem abcesso tubo ovariano ou doena severa) foi to efetivo quanto a terapia intravenosa dos pacientes hospitalizados em termos de fertilidade e outros efeitos em longo prazo, incluindo a preveno de gestao ectpica e dor inflamatria plvica.

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Tratamento
O tratamento para infeco por Clamdia depende da sndrome clnica (tabela-1). Tratamentos efetivos e de baixo custo para infeco por Clamdia so disponveis para as mais comuns sndromes clnicas (uretrite no gonoccica em homens e cervicite mucopurulenta nas mulheres). Num estudo randomizado, a eficcia do uso corrente de sete dias com Doxiciclina foi equivalente dose nica de Azitromicina; ambos resultados obtiveram taxas curativas de mais de 95% entre homens e mulheres no grvidas. Parceiros sexuais devem ser notificados, examinados e tratados para Clamdia e qualquer outra DST identificada ou suspeitada. Os pacientes e seus parceiros devem ser instrudos de abstinncia sexual at que a terapia seja completada (especificamente at sete dias depois da dose nica de medicao ou at se completar os sete dias de antibitico). Tabela 1-Tratamento das sndromes clnicas mais comuns
Sndrome Homens Uretrite no gonoccica Uretrite recorrente ou persistente Epididimite Tratamento Recomendado Azitromicina 1g V.O. (dose nica) ou Doxiciclina 100 mg V.O. 2x/dia por 7 dias Metronidazol 2g V.O. (dose nica) associado Eritromicina 500 mg V.O. 4x/dia por 7 dias Ceftriaxona 250 mg I.M. (dose nica) associado Doxiciclina 100 mg V.O. 2x/dia por 10 dias Azitromicina 1g V.O. (dose nica) ou Doxiciclina 100 mg V.O. 2x/dia por 7 dias Eritromicina 500 mg V.O. 4x/dia por 7 dias ou Amoxicilina 500 mg V.O. 4x/dia por 7 dias ou Azitromicina 1g V.O. (dose nica) Ofloxacina 400 mg V.O. 2x/dia por 14 dias ou Levofloxacina 500 mg V.O. 1x/dia por 14 dias associado ou no Metronidazol 500 mg V.O. 2x/dia por 14 dias ou Ceftriaxona 250 mg I.M. (dose nica) ou Cefoxitina 2g I.M. (dose nica) associado Probenecida 1g V.O. associado Doxiciclina 100 mg V.O. 2x/dia por 14 dias associado ou no Metronidazol 500 mg V.O. 2x/dia por 14 dias Cefoxitina 2g I.V. de 6/6h associado Doxiciclina 100 mg V.O. 2x/dia ou Clindamicina 900 mg I.V. de 8/8h associado Gentamicilina 2 mg/Kg I.V. (dose de ataque) e depois 1,5 mg/Kg I.V. de 8/8h

Mulheres Cervicite mucopurulenta Clamdia na gravidez

Doena inflamatria plvica Ambulatorial

Hospitalizado

Obs: Terapia para DIP deve ser continuada por 24-48 horas aps ocorrer melhora clnica, devendo ser continuada com Doxiciclina 100 mg V.O. 2x/dia ou Clindamicina 300 mg V.O. 4x/dia por 14 dias.

reas de incerteza
Ainda existe a incerteza a respeito de quem se rastrear e com qual frequncia de se fazer essa avaliao. Existe pouca evidncia da eficcia de se rastrear mulheres assintomticas que no fazem parte do grupo de risco para infeco por Clamdia. Apresentao baseada na idade (menos de 25 anos) parece ser efetiva at mesmo em reas aonde a ocorrncia de infeco por Clamdia de baixa a moderada (3% a 6%). Num estudo longitudinal de coorte de 3202 mulheres de cidade pequena de alto risco, a infeco por Clamdia foi detectada em 24,1%, o tempo mdio para aparecimento de nova infeco foi levemente superior a 7 meses e o tempo mdio para se ter outro exame positivo foi de 6,3 meses. Com base nesses resultados foi recomendado que toda mulher jovem, sexualmente ativa seja avaliada a cada 6meses. No est certo, entretanto, que esses achados possam ser generalizados para a populao com baixa prevalncia da infeco.

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Alm disso, o balano dos benefcios e malefcios (incluindo resultados de falso positivo e uso inapropriado de antibiticos) no foi avaliado. Dado a alta prevalncia de infeco assintomtica na populao, alguns especialistas defendem o rastreamento de rotina para homens jovens como um prximo importante passo no sentido de diminuir as taxas de infeco e de suas complicaes. Apesar de existir uma grande evidncia de que o tratamento pode erradicar a infeco por Clamdia trachomatis em homens, no existe nenhum estudo demonstrando que a avaliao de homens assintomticos pode reduzir as taxas de infeco aguda e de complicaes adversas, em homens e mulheres. A anlise do custo efetivo sugere que existem benefcios econmicos para a sociedade na avaliao de mulheres com alto risco para infeco se comparados com a no avaliao. Entretanto o custo efetivo do rastreamento em homens com baixo risco questionvel, sendo dependente da prevalncia da infeco, da facilidade e do custo de coleta do material, do custo do teste, das caractersticas do teste diagnstico (sua sensibilidade e especificidade) e dos efeitos adversos a curto e longo prazo que so prevenidos. Pesquisas adicionais so necessrias para se determinar o intervalo timo entre o rastreamento da populao e a comparao das avaliaes universais de todas as mulheres jovens, com idade inferior a 25 anos, sexualmente ativas, com avaliao baseada na presena de fatores de risco adicionais na populao com registro de taxas prevalentes. Ainda permanece incerto se a rotina do uso de material da urina ou material coletado pelos pacientes ir melhorar concordncia com teste e tratamento. Tambm no est bem claro se o tratamento emprico dos parceiros sexuais com infeco por Clamdia prefervel realizao de uma avaliao desses pacientes. Alguns especialistas sugerem que provendo seus pacientes com prescries para tratamento emprico para entregar para seus parceiros ir reduzir a taxa de reinfeco, mas essa hiptese ainda se mantm incomprovada. Num estudo recente aonde cada paciente foi randomizado em entregar o tratamento para seus parceiros sexuais (pacientes foram instrudos a entregar dose de azitromicina para seus parceiros sexuais) ou referenciar seus parceiros para o tratamento da infeco (pacientes foram instrudos a solicitar tratamento de seus parceiros sexuais), o risco de re-infeco foi insignificantemente baixo no grupo que se comprometeu a entregar a medicao para seus parceiros (taxa de re-infeco de 0,8, num intervalo de confiana de 95%, 0,6 a 1,1). Todas as mulheres sexualmente ativas, menores de 25 anos devem fazer anlises rotineiras para deteco de infeco por Clamdia. As mulheres assintomticas que possuem risco aumentado para adquirir a infeco tambm devem ser investigadas.

Concluses e Recomendaes
O rastreamento para infeco por Clamdia trachomatis est indicado em mulheres sexualmente ativas com fatores de risco para infeco, incluindo idade inferior a 25 anos, uso inconsistente de mtodo contraceptivo de barreira, novo parceiro sexual, mais de um parceiro sexual, ectopia cervical, histria ou coexistncia de DST. A infeco por Clamdia poder ser includa no grupo de pacientes com risco de efeitos adversos, incluindo infeco ascendente (DIP) e infertilidade, dor plvica crnica e gestao ectpica. Uma avaliao anual satisfatria, apesar de testes mais freqentes serem indicados em reas de alta prevalncia da infeco ou em mulheres que possuem vrios fatores de risco. O uso de contraceptivo de barreira (camisinha) como mtodo de preveno deve ser discutido com todos os pacientes. Se o teste de rastreamento positivo para Clamdia trachomatis, deve-se tratar o paciente com Azitromicina ou Doxiciclina. Realizao de testes aps tratamento adequado (teste de cura) no est indicado a menos que seja colocada em questo o seguimento do tratamento, que sintomas estejam ainda presentes ou re-infeco seja suspeitada. Reavaliao para Clamdia recomendada quando pacientes apresentam manifestaes dentro de 12 meses aps teste positivo.O tratamento ao mesmo tempo do parceiro sexual tambm essencial para reduzir o risco de re-infeco. O parceiro sexual deve ser avaliado, testado e tratado se ele tiver tido contado sexual com o paciente durante os sessenta dias antes do diagnstico. O tratamento para os parceiros sexuais pode ser entregue aos prprios pacientes para preveno de infeces repetidas e tem eficcia semelhante ao referenciar seus parceiros para o tratamento da infeco.

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