Anais do 15 Conclave Odontolgico Internacional de Campinas ISSN 1678-1899- n.

104 - Mar/Abr - 2003

O CONTROLE DA DOR EM ODONTOLOGIA ATRAVS DA TERAPUTICA MEDICAMENTOSA Rodney Garcia Rocha* Nicolau Tortamano* Carlos Alberto Adde* Jos Leonardo Simone* Flvio Eduardo Guillin Perez* Em Odontologia, a participao acentuada de situaes onde o problema dor esteja envolvido maior do que em outras especialidades mdicas. Das dores agudas dos traumas, das doenas ou cirurgias a dores crnicas, abrangendo os distrbios miofaciais (relacionados a ATM), distrbios neuropticos (nevralgia do trigmeo) requerem dos profissionais, conhecimento e preciso no diagnstico clnico e experincias nas diversas formas de tratamento. Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), segundo Lipton et al. (1993), aproximadamente 22% da populao em geral experimentou algum tipo de dor orofacial nos ltimos seis meses. A mais freqente foi a dor de dente 12,2%. Um outro dado revelador, ainda nos EUA, mostrou que 41% da populao no procurou pelos servios odontolgicos, motivado pelo medo ao tratamento odontolgico. A dor, que o tratamento odontolgico poderia determinar, foi a causa maior desta fuga (Anderson, 1997). Ainda, De Nuzzo (1992) ilustra que a freqncia de uso de analgsicos prescritos por cirurgies dentistas americanos atingiu uma mdia de aproximadamente 4 (quatro) prescries por semana, fato esse que se projetado, na poca, determinava 16 milhes de prescries escritas por ano para o alvio de dores na prtica odontolgica. A dor apresenta uma finalidade protetora; uma advertncia para que seja pesquisada alguma anormalidade e fornece informao para se chegar s hipteses de diagnstico e mesmo ao diagnstico final. sabido tambm haver um comportamento diferente frente dor por parte dos indivduos toda a organizao psicolgica individual condiciona a atividade frente dor. As odontalgias embora consideradas somticas superficiais (localizadas e melhor suportadas) muitas vezes apresentam-se com caractersticas de dor profunda, mal localizadas, associadas nuseas, palidez, sudorese e podem ser referidas a outras reas e, nestas condies, alm de dificultar o diagnstico, constituem-se exceo a regra. A aplicabilidade dos analgsicos inegavelmente de grande valia, geralmente atuando como medicao de suporte, visto que, o emprego de analgsico constitui-se na chamada teraputica sintomtica. Porm, a supresso da dor pode, em alguns casos, ser somente um fenmeno secundrio, quando, por meio de uma teraputica adequada, debelamos a causa da dor (inflamao, infeces, contraes musculares...) de tal modo que antiinflamatrios, antibiticos, espasmolticos podem aliviar a dor de uma maneira indireta (teraputica causal). Provavelmente a dor de dente constitua a causa mais comum de dor orofacial, o que facilita bastante o diagnstico. Isto, tambm, verdadeiro, especialmente quando o paciente convincentemente relata que a dor sentida refere-se em particular quele elemento dental. Mas, muitas vezes, esta experincia pode se tornar frustrante para o clnico. Existem casos em que tanto o paciente quanto o profissional no conseguem
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Professores da Disciplina de Clnica Integrada do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo.

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diagnosticar a origem da dor, pois o exame dos elementos dentais no revelam sinais e sintomas de alguma patologia. fato comum depararmos com histria de pacientes que aps mltiplos tratamentos endodnticos seguidos at por exodontias ainda reclamam de sintomatologia dolorosa. Nestas situaes, apesar da frustrao, o clnico necessita estar ciente de que algumas dores podem apresentar sintomatologia no dente, mas sua origem no est no dente; provavelmente, advindas de outras estruturas do complexo facial. Por isso, ao diagnosticar e mesmo instituir o tratamento de dores orofaciais, o profissional deve ter em mente que existem diferenas entre o local da dor e a origem da dor. Quanto ao controle da dor em Odontologia destaca-se o emprego de medicamentos, bem como outras formas alternativas de tratamento como acupuntura, meditao, hipnose, estimulao nervosa eltrica transcutnea, entre outras. Neste artigo, discutiremos o emprego de medicamentos, forma tradicional e cientificamente mais aceita no momento atual, para o controle da dor em Odontologia. A DOR NA CLNICA ODONTOLGICA No quadro 1 tem-se as doenas e as manifestaes que causam dores orofaciais. Inicialmente, a sintomatologia dolorosa destas doenas classificada como aguda e pode se tornar crnica se deixar de receber tratamento adequado ou ocorrer falha no tratamento. So consideradas agudas as dores que estejam associadas a recentes injrias teciduais e apresentam curto perodo de durao. Crnicas, por sua vez, freqentemente no apresentam uma etiologia bem estabelecida, podendo manifestar-se por vrios dias, meses ou at anos, persistindo ao longo do tempo, mesmo aps as injrias terem sido curadas. Ainda, pelo quadro 1, observamos que as dores orofaciais podem ser agrupadas quanto sua origem (odontognicas, miofaciais, neuropticas...) que pode contribuir na orientao e facilitao do tratamento medicamentoso.

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QUADRO 1 Doenas e manifestaes mais comuns que causam dores orofaciais. Inicialmente as dores nestas manifestaes so diagnosticadas como agudas e podem tornar-se crnicas se deixarem de receber o tratamento ou ocorrer falha na tentativa de tratamento. TIPO Agudas ORIGEM Odontognicas ou Dental DOENAS E/OU MANIFESTAES MAIS COMUNS pulpite reversvel (incluindo as dores psrestauraes com estmulos trmicos) pulpite irreversvel necrose pulpar abscesso periapical periodontite sintomtica pericoronarite ocluso traumtica (aps restauraes) abscesso periodontal injrias dentais (fraturas de dente e/ou restaurao) disfunes miofaciais distrbios relacionados a ATM (deslocamento capsulites, osteoartrite) enxaquecas nevralgia do trigmeo nevralgia do glossofarngeo neurites dores cardacas dores faciais atpicas dores de origem no seio maxilar dores psicognicas tumores cerebrais

Crnicas

Miofaciais

Crnicas Crnicas

Neurovascular Neuropticas

Agudas e/ou Crnicas

Outras

DORES OROFACIAIS ODONTOGNICAS (inflamatrias, agudas) PULPAR A causa mais comum de queixas sobre dores orofaciais envolve o elemento dental. Usualmente esta dor de origem nos tecidos pulpares e estruturas periodontais comprometidas por uma inflamao local. Esses tecidos so embriolgica e funcionalmente distintos e a origem da dor conseqentemente pode ser percebida diferentemente. Os dentes so estruturas em que os tecidos so viscerais, mas funcionam como parte do sistema msculo esqueltico. A capacidade sensorial da polpa dental semelhante de outros tecidos viscerais e, portanto, as caractersticas da dor

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so similares outras dores viscerais. J a juno dos dentes ao osso constituda de estrutura msculo esqueltica e, por conseguinte, as dores originadas no ligamento periodontal apresentam caractersticas das dores msculo esquelticas. A dor pulpar advinda de um rgo visceral caracteriza-se por apresentar tendncia de ser intensa, contnua, de incio espontneo e freqentemente de difcil localizao. A polpa pode apresentar se viva e/ou no vital. Em polpas vivas a dor pode ser reversvel e/ou irreversvel dependendo da extenso da inflamao. Nas pulpites reversveis a dor caracterizada por ser breve, provocada, somente se manifestando atravs de estmulos (crie, bebidas, alimentos) que em contato com o dente determina uma resposta inflamatria pulpar. Nas pulpites irreversveis a dor quase sempre prolongada, provocada por estmulos ou ocorrendo espontaneamente. Pode ser intermitente ou contnua, moderada ou severa, localizada ou difusa, acentuada ou fraca e constantemente modificada pela posio da cabea e pelas variaes das horas do dia. Se a dor pulpar apresentar-se intensa e prolongada, efeitos excitatrios central podem produzir dor referida. A intensidade da dor pode variar consideravelmente com o tempo e o paciente pode relatar alguns perodos assintomticos. Quando ocorrer uma necrose pulpar, resultante de uma injria aguda com bloqueio de fluxo sanguneo, poder acontecer uma progresso da pulpite irreversvel com o desenvolvimento de micro abscessos dentro da polpa. Nesta situao a dor espontnea e contnua exacerbada por percusso se o peripice estiver envolvido, mas o estmulo por calor ou frio no determinam sintomatologia. A necrose pode ser parcial ou completa e naqueles casos em que os sintomas esto associados e se manifestam de uma forma confusa a presena de tecidos pulpares remanescentes vivos em alguma poro da polpa talvez seja a causa. Estas manifestaes so mais comuns em dentes multiradiculares (Okeson, 1995). CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR PULPAR A dor pulsatil, ocasionalmente acentuada variando de acordo com o estado dos tecidos pulpares (vital e no vital). Existe uma identificvel causa para explicar os sintomas (crie, fratura, restauraes profundas...). Existe uma resposta natural a estmulos nocivos (frio, quente...). Como uma dor originada por inflamao existe uma tendncia de perodos de melhoria intercalados com perodos de grande intensidade, mas raramente permanece constante. A utilizao de anestsicos locais na regio ou especificamente no dente pode determinar o alvio da dor.

Existem diversas situaes de dor pulpar em que a descoberta da causa torna-se difcil. Talvez a causa mais comum seja a fratura do dente de difcil evidenciao clnica e/ou radiogrfica. Outra causa a ser investigada a presena de restauraes com recorrncia de crie tambm no evidenciada clnica e radiograficamente, e ainda as extenses de bolsas periodontais profundas via peripice.

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TRATAMENTO DA DOR PULPAR Identificao da causa e a indicao de procedimentos clnicos pertinentes. Como teraputica sintomtica de suporte utilizar-se medicamentos analgsicos no opiides (AINES Analgsicos e antiinflamatrios no esteroidal, Acetaminofeno, Tramadol), os opiides e algumas situaes, as associaes de opiides com os no opiides.

PERIODONTAL Esta dor considerada como somtica profunda, msculo esqueltica. Os proprioceptores do ligamento periodontal so capazes de precisar a localizao do estmulo, oferecendo ao clnico facilidades no seu diagnstico com conseqente identificao da regio envolvida: ou est na regio periapical ou na regio lateral do dente. Esta habilidade dos receptores periodontais em localizar a origem da dor uma caracterstica prpria diferindo-se da dor pulpar. Como causa deste tipo de dor orofacial tem-se a reao inflamatria periodontal primria determinada por causas locais como trauma, sobrecarga oclusal, proximidade de dente impactado, seqelas de profilaxia, tratamento endodntico, tratamento ortodntico, preparo do dente para restaurao, contactos interproximais acima ou abaixo do contorno, contacto prematuro em retentores protticos, trauma cirrgico, reao inflamatria prxima ao trauma ou a reparao de feridas cirrgicas. Pode ainda ocorrer pela presena de abscessos periodontais agudos ou por exacerbao de uma leso periodontal crnica, impactao de alimentos, baixa resistncia, inflamao pulpar provocada atravs do canal apical radicular determinando um tpico abscesso periapical ou de canais radiculares laterais causando um abscesso periodontal. (Okeson & Falace, 1997). CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR PERIODONTAL A dor pode ser contnua e pulstil. Existe uma identificvel condio periodontal (bolsas, abscessos) que determina a sintomatologia. A resposta a presso mecnica local proporcional a fora aplicada. A uma presso oclusal maior durante a mastigao o dente ou a regio permanece dolorida por um tempo prolongado. Quando do fechamento da boca poder ocorrer um desconforto no dente. A utilizao de anestsicos locais na regio ou especificamente no dente pode determinar o alvio da dor.

Quando a inflamao pulpar for extensa e a transio para uma inflamao periapical for rpida, ambos os sintomas, pulpar e periodontal, podero ocorrer. Ao

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contrrio, quando o problema pulpar for secundariamente envolvido e por extenso de um problema periodontal sintomatologia mista poder estar presente; o mesmo poder ser observado durante traumas oclusais. Nestes casos, como as causas so identificveis, a remisso dos sintomas torna-se de fcil resoluo. TRATAMENTO DA DOR PERIODONTAL Identificao da causa e a indicao de procedimentos clnicos pertinentes. Como teraputica sintomtica de suporte utilizar-se medicamentos analgsicos no opiides (AINES Analgsicos e antiinflamatrios no esteroidal, Acetaminofeno, Tramadol), e em algumas situaes, as associaes de opiides e no opiides.

A dor odontognica pode ser, portanto, extremamente variada e pode mascarar outras dores orofaciais. O grau da dor varia de branda a moderada a uma intensidade intolervel. Pode ser espontnea ou induzida, contnua, pontualmente lancinante e exacerbada com reflexo pela face e cabea. Em vista desta variabilidade a dor odontognica deve ser sempre considerada quando das investigaes das dores orofaciais. A histria dental seguida de um minucioso exame clnico essencial no diagnstico das dores envolvendo dentes e outras estruturas da cavidade bucal e da face. DOR OROFACIAL nevralgias) CRNICA (disfuno miofacial, enxaquecas,

O clinico deve ter sempre em mente que existem diferenas entre o local da dor e a origem da dor. Na sua grande extenso, o local e a origem apresentam-se na mesma localizao e por isso conhecida como DOR PRIMRIA. Mas, existem dores em que a sua localizao no a mesma da sua origem e nestas situaes poder confundir o profissional. Um exemplo familiar a dor cardaca. Durante uma isquemia cardaca a dor freqentemente percebida no brao esquerdo, no ombro ou mesmo na mandbula. A origem da dor est no msculo cardaco, mas o local onde sentida est muito distante. Denomina-se este tipo de dor de DOR REFERIDA. O mecanismo neurolgico envolvido ainda no est devidamente esclarecido. Alguns pesquisadores admitem um envolvimento da atividade reflexa central em que a dor referida sentida na mandbula possa originar-se de uma dor profunda de outra estrutura que converge sensorialmente sobre o ncleo do trato espinhal trigeminal incluindo, portanto, estruturas inervadas pelo nervo trigmeo juntamente com os nervos cervicais superiores (Okeson & Falace, 1997). Muitas das estruturas da cabea e pescoo podem produzir dores referidas sentidas nos dentes e por isso o clinico deve estar capacitado a diferenciar tais situaes local da dor e origem da dor. Geralmente, as dores referidas podem ser diferenciadas por estimulao local ou pelo uso seletivo de anestsicos locais. Quando a dor referida a provocao do local da dor (frio, calor, percusso) no intuito de observar um aumento pode fracassar, o mesmo acontecendo quando lanamos mo da aplicao de anestsicos locais para aquele referido dente. Nestes casos a suspeita deve ser sempre de

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dor referida e da a origem dever ser pesquisada, eliminando se h possibilidade da dor ser odontognica. Nestas situaes o clinico dever orientar sua investigao dentro do complexo cabea pescoo para as manifestaes miofaciais (disfunes miofaciais com repercusses na ATM) ou neurovasculares (enxaquecas) ou neuropticas (nevralgias) ou outras como as manifestaes cardacas, as faciais atpicas, as psicognicas etc... DOR OROMIOFACIAL (disfunes) So bastante freqentes. Esto envolvidos os msculos da mastigao: masseteres (a dor referida nos dentes e regies posteriores inferiores e superiores), temporais (regio e dentes da maxila anteriores e posteriores), digstricos anteriores (a dor referida na regio de incisivos inferiores) (Okeson, 1997; Okeson & Falace, 2002). CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR OROMIOFACIAL A dor no pulstil, mas constante. No se observa nenhum comprometimento de alguma patologia nos elementos dentrios. A dor no aumenta quando do estmulo do dente ou dentes referidos. A dor aumenta com a movimentao do msculo envolvido (pontos de disparo). A utilizao de anestsicos locais na regio dos dentes referidos no determina o alvio da dor. A aplicao de anestsicos locais em forma de spray e o estiramento do msculo envolvido reduzem a dor.

TRATAMENTO DA DOR OROMIOFACIAL Eliminao dos pontos de disparo que envolvem a musculatura. Utilizao na musculatura de solues em forma de spray tipo flor metano vapocoolante. Tcnicas de massagens ou ultra-som na musculatura envolvida.

DOR OROFACIAL NEUROVASCULAR (enxaquecas) um distrbio com manifestao de dor que apresenta um mecanismo comum envolvendo o sistema vascular trigeminal. A mais freqente e conhecida das dores neurovasculares da regio facial so as enxaquecas. A dor na regio dos dentes e/ou na face ocorrem sempre associadas a uma ou a diversas formas de dores de cabea neurovasculares: enxaquecas com ou sem aura, enxaquecas com dores paroxismal hemicraniana crnica, etc... (Gremillion, 2002; Okeson & Falace, 2002).

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CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR OROFACIAL NEUROVASCULAR A dor espontnea, pulsatil, com variaes intensas, muitas vezes, com caractersticas de dor pulpar. A dor referida ao(s) dente(s) e face apresentam perodos de remisso e exacerbao durante meses ou anos, possuindo episdios de tempos em tempos, vrias vezes ao dia ou semanas. No se observa nenhum comprometimento de alguma patologia nos elementos dentrios. A utilizao de anestsicos locais nas regies referidas aos dentes pode ser imprevisvel. A dor freqentemente tem seu incio sentida nos dentes (caninos e pr-molares superiores) e pode levar o paciente e o profissional, com grande freqncia, a ser convencidos da necessidade de tratamento odontolgico sem hesitaes. A dor pode sofrer remisso seguida ao tratamento odontolgico, mas sua recorrncia uma questo de tempo, pois isto uma caracterstica da dor neurovascular o paciente passa a referir dor nos dentes adjacentes ao tratamento, dentes opositores e mesmo na face como um todo. Se a manifestao da dor for prolongada efeitos autonmicos podero ser induzidos caracterizados por congesto nasal, lacrimejamento e edema das plpebras e face que podem ser confundidas com sinusite ou abscesso dentrio. Com o tempo o desconforto poder se difundir envolvendo reas da face, pescoo, ombros com dores musculares que podem restringir os movimentos. A dor poder responder a presso sobre a artria cartida ipsilateral ou com ergotamina.

TRATAMENTO DA DOR OROFACIAL NEUROVASCULAR (enxaquecas) Considerada como enxaqueca seu tratamento apresenta dificuldade. Teraputica sintomtica de suporte atravs de medicamentos analgsicos no opiides, vasoconstritores, antidepressivos e agentes adrenrgicos betabloqueadores. Manejo do estresse, do comportamento e seguimento psicolgico tambm so indicados.

DOR OROFACIAL NEUROPTICA (nevralgia do trigmeo) Envolve sintomatologia dolorosa na regio dos arcos dentrios atravs de surtos episdicos ou contnuos com origem nas estruturas nervosas. DOR NEUROPTICA EPISDICA

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Apresenta-se de forma repentina e espontaneamente severa e lancinante envolvendo os dentes ou irradiando-se pela face com durao de segundos ou minutos. Apresenta-se como nevralgia do trigmeo admitindo ser uma variante desta. Esta relacionada a anormalidades nos tecidos nervosos ocorrendo mesmo na ausncia de estmulos na inervao perifrica (Rubin & Chawla, 1999). A nevralgia do trigmeo uma nevralgia que especificamente envolve o nervo trigmeo podendo ocorrer sintomatologia na mandbula e maxila unilateralmente atingindo um ou todos os elementos dentrios.A dor pode ser desenvolvida espontaneamente ou mesmo atravs de estmulos considerados incuos como tocar os lbios ou a gengiva, escovar os dentes e o ato de mastigar. Entre os surtos os pacientes tornam-se assintomticos. A nevralgia do nervo glossofarngeo similar a nevralgia do trigmeo, mas no determina sintomatologia nos dentes. A dor tambm poder ser provocada pelo ato de mastigar, de deglutir e de falar e tem como localizao regio orofarngea, ouvidos e ramo posterior da mandbula. A dor paroxstica (atinge picos de intensidade), mas geralmente no apresenta a severidade da nevralgia do trigmeo. Na hiptese da dor ser acompanhada de dormncia e fraqueza muscular poder existir a possibilidade de neoplasias central e/ou perifrica. Em pacientes jovens estas manifestaes podem estar associadas a esclerose mltipla (Okeson & Falace, 2002). CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR OROFACIAL NEUROPTICA (nevralgia do trigmeo) A dor unilateral, lancinante e severa com picos de alta intensidade. A dor provocada por estmulos perifricos relativamente incuos em zonas consideradas de disparo como lbios, gengiva e durante a mastigao. No so observados nenhum comprometimento de alguma patologia nos elementos dentrios. A utilizao de anestsicos locais por infiltrao ou por bloqueio pode determinar alvio da dor se as zonas de disparo for num dente ou a regio prxima a ele.

TRATAMENTO DA DOR OROFACIAL NEUROPTICA (nevralgia do trigmeo) Teraputica sintomtica de suporte freqentemente utilizada atravs de medicaes antidepressivas (Imipramina Tofranil) e anticonvulsivantes (fenitoina Gardenal) O encaminhamento ao medico a melhor conduta a ser adotada pelos cirurgies dentistas.

DOR OROFACIAL NEUROPTICA CONTINUA (neurites) uma dor persistente, contnua e incessante com aumento de intensidade aps o toque nos dentes ou na gengiva, estando freqentemente associada a outros desconfortos

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neurolgicos como hiperestesia, hipoestesia, anestesia, parestesia, tiques musculares, franqueza e paralisia. Tem como causa a inflamao das estruturas nervosas (neurites) atingindo as divises mandibular e maxilar do nervo trigmeo. Na maxila podem ser confundidas com sinusite maxilar e na mandbula poder estar associada inflamao do nervo dentrio inferior provocada e por traumas e/ou infeces e/ou cirurgias. CARACTERSTICAS DA DOR OROFACIAL NEUROPTICA CONTNUA (neurites) A dor persistente, contnua e incessante sendo provocada aps toque nos dentes ou gengiva. Freqentemente associada a hipertesia, anestesia, parestesia, tiques musculares, fraqueza e paralisia . DA DOR OROFACIAL NEUROPTICA CONTNUA

TRATAMENTO (neurites)

Como as causas so as inflamaes das estruturas nervosas (neurites) a teraputica de suporte so os medicamentos analgsicos no opiides AINES analgsicos e antiinflamatrios no esteroidais (Ibuprofeno, naproxeno, rofecoxibes e outros)considerados de primeira escolha consistindo no alivio ou mesmo eliminao da inflamao causadora.

OUTRAS DORES OROFACIAIS DOR OROFACIAL ATPICA (odontalgia atpica) Pode ser considerada uma dor neuroptica. Tambm chamada de odontalgia fantasma ou dor facial atpica. Poder estar relacionada a traumas ps-operatrios, remoes de polpas, exodontias, traumas externos ou cirurgias orais maiores (GraffRadford & Solberg, 1992). Os pacientes relatam dor nos dentes na maxila ou na mandbula, mas no existem sinais evidentes de alguma patologia dental tanto clnica como radiograficamente.

CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR OROFACIAL ATPICA A dor sentida em um ou em mais dentes, principalmente na regio de caninos e pr-molares superiores com freqncia maior em mulheres de meia idade. A dor contnua, persistindo por meses. No se observa nenhum sinal de causa local e/ou dor referida.

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A utilizao de anestsicos locais no alivia a dor nas regies referidas pelos pacientes. TRATAMENTO DA DOR OROFACIAL ATPICA Como desconhecida sua fisiopatologia os sinais clnicos orientam a teraputica. O uso de antidepressivos tricclicos (Tofanil) melhora o quadro clnico quando utilizados em dosagens baixas, realando seu efeito analgsico por inibio de reutilizao da noradrenalina e serotonina doses recomendadas 25 a 75 mg. Anticonvulsantes como a carbamazepina (Tegretol), fenitoina (Gardenal) e baclofeno (Baclofen) podem ser associados aos antidepressivos. Topicamente sobre a mucosa poder ser indicada capsaina (Moment) 4 vezes por 4 semanas que por reduzir a depleo da fibra C e substncia P alivia o desconforto (Epstein & Marcoe, 1994).

DOR CARDACA Os cirurgies dentistas devem particularmente estar cientes da possibilidade de incidncia de dor na mandbula e dentes secundariamente manifestada por uma manifestao cardaca (infarto do miocrdio, por exemplo). Embora outras evidncias clnicas de desconforto cardaco (desconforto substerno torxico e no brao esquerdo) sejam mais comuns, ocasionalmente sintomatologias nos dentes podem levar o paciente a procurar o profissional com relato de dor na mandbula (Okeson & Falace, 2002).

CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR CARDACA Presena de cclicos desconfortos com dor na mandbula e dentes. A dor aumenta com o esforo fsico. A dor na mandbula est associada, na maioria dos casos, a dor no peito, no brao e ombro esquerdo. A dor diminui com a utilizao de comprimidos de dinitrato de isossorbida (Isordil). A estimulao e/ou provocao local dos dentes referidos no altera a sintomatologia da dor.

TRATAMENTO DA DOR CARDACA Quando da suspeita deste tipo de dor imediatamente dever ser encaminhado ao mdico para as providncias clnicas, laboratorial e tratamento cardiolgico adequado.

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DOR OROFACIAL SEIO MAXILAR Como os pices das razes dos molares e pr-molares superiores esto associados intimamente com o seio maxilar, sinusites agudas ou crnicas podem, por presso ou desconforto, fazer com que os pacientes sintam dor naqueles dentes. Ao exame clnico os dentes podem responder positivamente aos testes de percusso, ao frio e a presso no ato de mastigar. Os pacientes referem a percepo da dor em vrios dentes e no num nico elemento. Comumente, os pacientes relatam congesto nasal, sinusites e problemas nas vias areas superiores. A palpao da regio infra-orbitria indica um aumento da dor bem como a inclinao da cabea para frente tambm determinar um aumento na sintomatologia. O exame radiogrfico especfico para seio maxilar poder revelar alguma entidade na regio (Reiner-Keller, 1997; Okeson & Falace, 2002).

CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR OROFACIAL SEIO MAXILAR A dor constante e efetiva com sintomatologia na regio de molares ou no quadrante superior. Os pacientes relatam presso e dor na regio entre os olhos. A dor aumenta com o abaixamento da cabea. A dor pode ser exacerbada pela palpao sobre o seio maxilar. Comumente associada histria de sinusite ou infeco das vias areas superiores. O diagnstico poder ser confirmado por exame radiogrfico especfico.

TRATAMENTO DA DOR OROFACIAL SEIO MAXILAR No caso de infeco no seio maxilar a prescrio de amoxicilina (Amoxil/Amoxicilina G) por 7 a 10 dias e o uso de descongestionante tpico por 2 a 3 dias. O encaminhamento ao mdico a melhor conduta.

DOR OROFACIAL PSICOGNICA Ocasionalmente determinados pacientes relatam sintomas de dor nos dentes ou na face e no h caracterizao com nenhuma das dores mencionadas como dor orofacial atpica, neuroptica, neurovascular e etc... Nestas situaes o clnico dever desconfiar que estes sintomas possam ser motivados por distrbios somticos, que possam ser correlacionados com alguma doena mental. O desconforto fsico (dor) no

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encontra nenhuma evidncia clnica presente. Quando este desconforto envolve a face e os dentes, pode estar caracterizada a dor orofacial psicognica (Okeson & Falace, 2002). CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR OROFACIAL PSICOGNICA O paciente relata freqentemente um desconforto doloroso em vrios dentes com mudanas constantes quanto as suas caractersticas e a localizao. O paciente apresenta uma histria e um comportamento de dor crnica. No existe nenhuma evidncia ou sinais clnicos identificveis de patologias que expliquem a dor nos dentes e/ou na face. No existe nenhuma resposta a teraputica medicamentosa atravs de analgsicos e antiinflamatrios.

TRATAMENTO DA DOR OROFACIAL PSICOGNICA O cirurgio dentista dever atentar-se para o diagnstico. O encaminhamento ao mdico a melhor conduta. No instituir nenhum tratamento odontolgico, pois estes estaro sujeitos ao fracasso.

CONTROLE DA DOR OROFACIAL ATRAVS DA TERAPUTICA MEDICAMENTOSA A utilizao de medicamentos no tratamento das dores orofaciais pode ser fundamental desde que direcionada a sua origem e a suas caractersticas. Freqentemente as medicaes tambm so utilizadas para auxiliar o diagnstico de manifestaes de dor, pois conforme a resposta medicao (positiva ou negativa) modelos ou protocolos podero ser utilizados. O quadro 2 nos mostra os medicamentos mais utilizados no controle das dores orofaciais. A classificao mencionada aguda ou crnica baseada sobre as circunstncias de sua ocorrncia e durao que clinicamente facilita o manejo dos medicamentos como forma de tratamento. Em Odontologia, trs grupos de frmacos so comumente utilizados para controlar a dor: os anestsicos locais, os analgsicos de ao perifrica no opiides e os analgsicos opiides, de ao central. Atualmente so grandes as evidncias de que a dor de etiologia dentria seja mais sensvel a tratamento com os analgsicos de ao perifrica no opiides destacando-se nesse grupo os analgsicos antiinflamatrios no esteroidais, tambm conhecidos como AINES, representados pelo ibuprofeno (Motrin), diclofenacos (Voltaren, Cataflan), naproxeno (Naprosyn), rofecoxibes (Vioxx), cido acetilsalilico (Aspirina) entre outros. Tem-se tambm o grupo do acetaminofeno ou paraminofenol ou paracetamol (Tylenol).

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DOR OROFACIAL

AGUDA

CRNICA

LEVE MODERADA

SEVERA

MIOFACIAL (disfunes)

NEUROVASCULAR

NEUROPTICA

OUTRAS

(enxaquecas)

(nevralgia)

AINES ACETAMINOFENO

AINES TRAMADOL

AINES
ACETOMINOFENO TRAMADOL

AINES
VASOCONSTRITOR ANTIDEPRESSIVOS

AINES
ANTIDEPRESSIVOS ANTICONVULSIVOS

(VER TEXTO)

OPO DE ASSOCIAR OPIIDE

OPO DE ASSOCIAR OPIIDE

OPO DE ASSOCIAR OPIIDE

Quadro 2 Medicaes mais utilizados no controle das dores orofaciais.

A dor de origem odontognica primeiramente inflamatria. As respostas aos tecidos injuriados resultam nos clssicos sinais da inflamao: dor, edema, aumento da temperatura local, vermelhido e perda da funo. As dores associadas com a inflamao so prolongadas devido a aes de mediadores perifricos que naturalmente se interagem no desenvolvimento de reaes locais. O trauma tecidual ou os bioprodutos de uma infeco podem ativar a sntese de prostaglandinas e a liberao de bradicina atravs de precursores plasmticos. Estes mediadores e outros como a histamina, localmente liberada das clulas dos mastcitos, agem sinergicamente para aumentar o extravasamento de plasma. O acmulo dos fludos plasmticos nos espaos teciduais produzem os sinais clnicos do edema. Os mediadores inflamatrios excitam e sensibilizam as terminaes dos nervos perifricos resultando em dores espontneas e no aumento da sensao da dor aps estmulo. Ainda, esses mediadores qumicos estimulam a liberao atravs das terminaes nervosas perifricas de neuropeptideos

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como a substncia P que apresenta alta concentrao nos nervos da polpa dental com propriedades pr-inflamatrias quando liberadas. Clinicamente, as dores podem, pelo seu grau de intensidade, atingirem graus moderados a severos com durao num perodo aproximado de tempo de 5 horas. O edema atinge picos mximos nas primeiras 24 a 72 horas. A intensidade e durao dessas seqelas inflamatrias sugerem a importncia de supresso do incio das reaes bioqumicas que determinam a inflamao de que tentar antagonizar o processo quando ele j est estabelecido. Controlar a inflamao e conseqentemente a dor um dos maiores desafios na Odontologia. Atualmente o reconhecimento do papel da liberao local dos mediadores qumicos da inflamao e dor tem induzido estratgias teraputicas que visam prevenir sua liberao ou interferir com os receptores que determinam a dor. A figura 1 ilustra as estratgias na preveno e no controle da dor orofacial aguda (dores inflamatrias) atravs da teraputica medicamentosa.
RX + Ex. Clnico AINES* Assoc. AINES +Opiides

RX + Ex. Clnico DOR SEVERA AINES* Acetaminofeno AINES* DOR MODERADA Anestsicos locais de longa durao AINES* PROCEDIMENTO CLNICO Prescrio/Medidas que podem ser executadas no pr-atendimento Incio da sintomatologia da dor AINES* ps-procedimento DOR BRANDA OU LEVE OU SUAVE

Figura 1 Ilustrao esquemtica de estratgias para a preveno e controle da DOR OROFACIAL AGUDA. Antes do procedimento clnico propriamente dito
*

AINES Analgsicos antiinflamatrios no esteroidais.

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medidas como a prescrio de AINES e anestsicos de longa durao (ex: articaina, bupivacaina). A administrao de AINES ou Acetaminofeno imediatamente aps o procedimento clnico deve controlar a intensidade da dor. Se a sensao dolorosa j se manifestou tem-se as opes conforme o grau da intensidade da dor BRANDA MODERADA SEVERA. Embora o mecanismo preciso pelo qual os analgsicos de ao perifrica (no opiides) exercem sua atividade no seja completamente conhecido, uma quantidade considervel de informao tem sido desvendada, permitindo uma melhor compreenso da base fisiolgica e bioqumica da dor, determinando e orientando a utilizao de medicamentos que possam controlar essas reaes. Atualmente, considera-se que os perodos mais prolongados da dor estejam relacionados formao de prostaglandinas cuja ao no prprio local onde so liberados desempenha um papel importante em diversos processos fisiolgicos e patolgicos.

ANALGSICOS DE AAO PERIFRICA E O ALVIO DA DOR (COMO AGEM?) A reduo ou controle da dor se manifesta por inibio direta dos mediadores bioqumicos da dor no local da leso. Todos os analgsicos de ao perifrica so, em graus diferentes, inibidores do sistema enzimtico das ciclooxigenases (Figura 2). Esta inibio resulta na reduo de prostaglandina e em conseqncia disto, h uma atenuao da resposta dos receptores da dor, tanto a estimulao direta como a qumica, Este mecanismo bsico explica o motivo pelo qual esses analgsicos exibem um efeito mximo e por isso eficazes no alvio das dores odontognicas consideradas de intensidade suave moderada. Outras numerosas respostas farmacolgicas, como seu efeito antiinflamatrio e antipirtico, observadas aps a administrao destes compostos, podem tambm ser explicada por este mecanismo bioqumico.
MEMBRANA CELULAR DANIFICADA

CIDO ARAQUIDNICO LIPOOXIGENASE CICLOOXIGENASE 1 (COX1) CICLOOXIGENASE 2 (COX2) LEUCOTRIENO TROMBOXANAS PROSTAGLANDINAS

Sintomas Alergias

Agregao Plaquetria

Dor, Febre Inflamao

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Figura 2 Aps injrias das clulas, o cido Araquidnico liberado das membranas e atravs de uma seqncia de reaes (mediada pelas enzimas ciclooxigenases) forma prostaglandinas e as tromboxanas. Os analgsicos de ao perifrica inibem a ao das enzimas ciclooxigenase 1 (COX1) e ciclooxigenase 2 (COX2). A ESCOLHA DO ANALGSICO ADEQUADO Na prtica clnica, vrias questes influem na escolha de um analgsico pelo clnico. A confiana do paciente em relao ao profissional pode ser to importante para a eficcia geral de um analgsico quanto a sua atividade farmacolgica. Se o clnico e o paciente so convencidos de que determinado medicamento ser eficaz, tal medicamento pode ser a escolha mais prtica, independentemente do que os experimentos clnicos tenham provado. Outros fatores no farmacolgicos como o nome do frmaco, aparncia e paladar podem tambm influenciar na eficcia do frmaco. O clnico deve escolher medicamentos analgsicos e suas doses apropriadas com base em importantes dados cientficos e uma reviso crtica da experincia clnica anterior. evidente que o paciente merece no apenas boa psicologia, mas tambm os analgsicos mais eficazes e seguros disponveis. Em condies ideais, o tratamento com analgsicos levaria ao alvio da dor do paciente sem quaisquer efeitos indesejados, muito embora, seja, freqentemente, difcil atingir o ideal, o tratamento deve ser direcionado para tal objetivo. No alvio da dor de origem dentria, deve o clnico ter sempre em mente que o paciente permanece em ambulatrio e realiza sua rotina diria e a ausncia de efeitos colaterais indesejveis como, por exemplo, sedao e tonturas, podem ser to importante quanto o alvio da dor. O custo outro fator que deve ser considerado. Comumente, tem-se observado que medicamentos novos so de custo mais elevado. Existem evidncias experimentais de que analgsicos de ao perifrica tradicionalmente conhecidos (exemplo a aspirina), de fcil disponibilidade e de custo reduzido mostraram se teis no alvio da dor leve a moderada. Somente quando se prev uma dor grave, ou quando o paciente no responde aos analgsicos tradicionais que agentes mais novos e eficazes, porm mais caros, devem ser empregados. O cido Acetilsaliclico (ex: Aspirina) e o Acetominofeno (ex: Tylenol) continuam a ser teis no alvio da dor leve moderada. Estudos clnicos mostraram que os dois medicamentos possuem potncia igual e so analgsicos igualmente eficazes. Entretanto, importante que a dose seja no mnimo de 650 mg. Se a dor for mais intensa e houver necessidade da analgesia alm dos efeitos mximos do cido Acetilsaliclico (Aspirina) ou Acetominofeno (Tylenol), o clnico pode lanar mo de outras opes. Uma selecionar um analgsico de ao perifrica mais eficaz. Medicamentos como o ibuprofeno (ex: Motrin), naproxeno (ex: Naprosin), diflunisal (Dorbid) e os rofecoxibes (Vioxx) demonstraram possuir vantagens sobre o cido Acetilsaliclico (Aspirina) e o Acetominofeno (ex: Tylenol). A segunda opo selecionar a quantidade ideal de cido Acetilsaliclico ou Acetominofeno e associar a uma dose eficaz de analgsico opiide de ao central [ex: Doloxene (Propoxifeno + cido Acetilsaliclico) e Tylex (Acetaminofeno + codena)]. Nestes casos, o clnico deve atentar-se para o fato de que, apesar de existirem

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produtos disponveis com essas associaes fixas, nem todas contm at mesmo a quantidade mnima do componente de ao perifrica. ANALGSICOS DE AO PERIFRICA NO OPIIDES AINES Analgsicos antiinflamatrios no esteroidais ACETAMINO ou PARACETAMOL

AINES ANALGSICOS ANTIINFLAMATRIOS NO ESTEROIDAIS Tradicionalmente este grupo de medicamentos est indicado no controle dos processos inflamatrios e nas dores agudas de moderada a severa intensidade. Agem inibindo as enzimas ciclooxigenases: COX1 ciclooxigenase 1 onde esto includos os medicamentos como o cido Acetilsaliclico (Aspirina), o Ibuprofeno (ex: Motrin), o naproxeno (ex: Naprosin), os diclofenacos (Voltarem), o diflunisal (Dorbid), o cefoprofeno (Profenid) entre outros; COX2 ciclooxigenase 2 com os frmacos celecoxibe (Celebra) e o Rofecoxibe (Vioxx). A COX1 est distribuda por todo o organismo. Age liberando prostaglandinas que apresentam um papel importante na formao da inflamao e da dor alm de ter um papel protetor da mucosa do estomago, na formao da agregao plaquetria e na funo renal. A COX2 est distribuda em poucos tecidos especializados. Age especificamente induzindo prostaglandinas que iniciam e desenvolvem a inflamao, mas que no apresenta nenhum papel como protetor da mucosa gstrica e na formao da agregao plaquetria. A inibio da COX1 pelo grupo de medicamentos acima citados inibe tambm a formao de prostaglandinas com conseqente controle da inflamao e da dor, porm deixando sem proteo a mucosa gstrica e ainda modificando a formao da agregao plaquetria. J a inibio da COX2 pode resultar num controle mais especfico das reaes inflamatrias e dor. Estas caractersticas ser COX1 ou COX2 determina e orienta as prescries desse grupo de medicamentos. Se optarmos por um medicamento, poderemos acentuar efeitos sobre o trato gastrintestinal (Ibuprofeno, cido Acetilsaliclico e etc...); se optarmos por outro, poderemos acentuar os efeitos sobre o sistema cardiovascular (Rofecoxibes). CIDO O cido Acetilsaliclico (ex: Aspirina) ainda o analgsico de ao perifrica disponvel mais amplamente utilizado e eficaz para o alvio de dores leves a moderadas, indicado, portanto, em quase todas as situaes odontolgicas de dor. Vrios ensaios, bem ACETILSALICLICO OU controlados, onde nem o profissional nem o paciente, SALICILATOS sabiam qual tipo de medicao estava sendo (ASPIRINA) administrada (estudos duplos-cegos) demonstraram que uma dose de 650 mg de cido Acetilsaliclico substancialmente superior a 60 mg de codena (analgsico de ao central) no alvio da dor ps-operatria aps extraes de terceiros molares. Entretanto, em virtude de ser muito comuns dentro do lar, muitos pacientes

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subestimam sua verdadeira eficcia e isso pode causar um decrscimo real na eficcia deste agente, conseqncia de um efeito placebo reverso. Na maioria dos estudos controlados, na rea odontolgica, envolvendo dores ps-operatrias (cirurgias buco-maxilo, em endodontia e em periodontia), o cido Acetilsaliclico produziu igual ou maior alvio da dor que a codena. Fato tambm observado que o grupo dos salicilatos apresentou nesses ensaios uma curva-dose-resposta achatada o aumento da dose no acentua sua eficcia clnica, significando que se aumentarmos a dose de 650 mg para 1000 mg a eficcia ser a mesma e esse aumento da dose ser de pouco auxlio. Em doses de 650 mg a cada 4 horas, o grupo do cido Acetilsaliclico um analgsico muito eficaz na maioria das condies odontolgicas com dor. Outra atividade importante atribuda aos salicilatos o efeito antiinflamatrio significativo (6 a 5 gramas ao dia) e a reduo da temperatura corporal. Os salicilatos podem determinar vrios efeitos colaterais em doses teraputicas, sendo, na maioria, mais perturbadora do que grave. Irritao gstrica, nuseas, aumento do tempo de sangramento e alergias so os mais freqentes. A intoxicao causada por superdosagem dos salicilatos comum, principalmente em crianas. Nuseas, vmitos, hipertermia e hiperventilao so manifestaes caractersticas que podem levar a alcalose respiratria seguida de acidose respiratria e metablica, potencialmente letais. Esse grupo e todos os seus derivados esto contra-indicados em pacientes com lcera (pois podem determinar sangramento interno e possvel hemorragia), os que apresentam manifestaes asmticas (pelo potencial alergnico que podem proporcionar), nos diabticos (baixas doses podem causar hiperglicemia, em altas doses podem causar hipogligemia), nos portadores de artrite gotosa (Gota) (baixas doses aumentam o cido rico plasmtico e em altas doses reduzem esse cido). Os salicilatos no so contra-indicados na gravidez, mas seu uso deve ser contido principalmente no ltimo trimestre da gestao, pois pode retardar o parto atravs da inibio da sntese de prostaglandinas que participam do trabalho de parto nas contraes uterinas. H tambm algumas evidncias de que em doses muito elevadas pode ter efeitos teratognicos.

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Deve tambm ser evitado em crianas com gripe ou varicela. Existem dados demonstrando que o uso desse grupo durante o curso dessas doenas virais aumenta o risco de desenvolver a Sndrome de Reye (doena que pode determinar encefalopatia rpida e degenerao gordurosa das vsceras, sendo letal em 20 a 40% dos casos). Pela possibilidade de que o cido Acetilsaliclico possa promover hemorragia ps-operatria, prudente recomendar que os tratamentos com esses medicamentos sejam interrompidos antes de procedimentos cirrgicos com exodontias e cirurgias periodontais e que tambm no seja utilizada profilaticamente antes de qualquer outro procedimento que possa envolver sangramento ps-operatrio. Uma vez formado o cogulo, essas recomendaes podem ser abolidas.

Geralmente os AINES requerem altas dosagens para atingir suas aes antiinflamatrias, maior do que para seus efeitos analgsicos. Por exemplo, 200 a 600 mg de Ibuprofeno quatro vezes ao dia ou 200 mg trs vezes ao dia podero ser necessrios para um efeito analgsico, mas para o efeito antiinflamatrio sero necessrios doses variando entre 2400 a 3000 mg diariamente. Estudos controlados onde se procurou estabelecer comparaes quanto a eficcia de medicamentos no alvio da dor aps remoo de terceiros molares, alveotomias, apicetomias e mltiplas exodontias demonstraram que se o limiar das dores era alto e IBUPROFENO (Motrin) mostrou-se superior aos placebos, aos salicilatos, ao acetaminofeno e aos salicilatos associados codena (Melisch, 2002). A dose analgsica recomendada para o Ibuprofeno de 400 a 600 mg a cada seis horas. A administrao pr-operatria de Ibuprofeno pode retardar o incio e diminuir a intensidade da dor psoperatria.

IBUPROFENO

DIFLUNISAL

O Diflunisal (Dorbid) composto difluor fenil do cido Acetilsaliclico mostrou-se mais vantajoso em relao aos salicilatos por possuir um tempo de ao mais prolongado. Em estudos duplos cegos, aps exodontias dentrias com doses variando entre 500 a 1000 mg, o diflunisal produziu uma maior analgesia que os salicila-

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tos e o acetaminofeno em dosagens de 650 mg. A posologia recomendada de uma dose de ataque de 1000 mg seguida de 500 mg a cada 12 horas. O grupo do diclofenaco (Potssico Cataflan e sdico Voltaren) apresenta um potencial antiinflamatrio superior a outros AINES. Sua formao potssica favorece sua liberao no estomago atingindo picos plasmticos mais rpido quando comparado ao sdico, que mais bem absorvido pelo duodeno. Ambos no so afetados pela presena de alimentos. Em estudos comparativos com o placebo, com cetoprofeno (Profenid) e prednisolona, aps cirurgias de terceiros molares bilaterais, o grupo do diclofenaco promoveu alvio das dores praticamente semelhantes aos grupos estudados no determinando, portanto, nenhuma vantagem (Melish, 2002). Sua posologia de 50 a 100 mg a cada 8 horas. Os derivados oxicans (Piroxicam, Feldene), tenoxican (Tilatil) e o meloxicam (Movatec) apresentam como vantagem comodidade de sua administrao uma vez ao dia. Este grupo no revelou aes superiores em sua ao analgsica quando comparados ao grupo do diclofenaco e mesmo aos placebos aps cirurgias de terceiros molares (Melish, 2002). A posologia de 1 comprimido ao dia para todo o grupo em concentraes de 10 a 20 mg para o Piroxicam; 20 mg para o Fenoxicam e 7,5 a 15 mg para o meloxicam. J o naproxeno (Naprosyn) e o cetoprofeno (Profenid) mostraram-se semelhantes ao Ibuprofeno em suas aes farmacolgicas, no oferecendo vantagens peculiares nas dores orofaciais aguda. Suas posologias indicadas so de 500 mg de 6 em 6 horas para o naproxeno e de 50 mg para o cetoprofeno.

DICLOFENACOS

OXICANS

NEPROXENO E CETOPROFENO

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Os efeitos colaterais desses medicamentos que inibem principalmente a COX1 so considerados suaves e reversveis aps a cessao do uso. O efeito colateral mais comum a nusea. A irritao gstrica que pode causar determina essa manifestao e ocasionalmente vmitos. Podem, ainda, determinar sangramento oculto nas fezes, principalmente nos pacientes que fazem uso dirio e rotineiro desses medicamentos. Devido ao fato da liberao das prostaglandinas facilitar a agregao plaquetria inibio de sua sntese poderia aumentar o tempo de sangramento. A alergia a esses medicamentos tambm tem sido descrita (Soares & Tortamano, 2002). Em relao aos analgsicos antiinflamatrios no esteroidais AINES especficos para a COX2 que foram recentemente desenvolvidos na tentativa de diminuir os efeitos colaterais do grupamento pertencente a COX1 (acima descritos) temos que o celecoxibe (Celebra) como o rofecoxibe (Vioxx) apresentam uma reduo no risco de desenvolvimento de ulceraes gastrintestinais e ainda a vantagem de ser prescritos, geralmente, um 2 vezes ao dia, com longa durao de ao (Khan & Dionne, 2002). Em relao ao desconforto gstrico e toxicidade renal estes grupos so semelhantes em suas aes aos analgsicos COX1. Por outro lado, estes medicamentos diferentemente dos AINES COX1 no apresentam funo sobre as plaquetas facilitando, portanto, riscos de complicaes cardiovasculares. Vrios estudos tm avaliado o papel dos AINES COX2 celecoxibe e rofecoxibe no controle da dor em Odontologia. O rofecoxibe (Vioxx) tem se mostrado superior ao celecoxibe (Celebra), mas apresenta-se semelhante ao Ibuprofeno (Motrin) (Melish, 2002; Jeske, 2002). Motivado pela sua vantajosa segurana e por apresentar eficcia semelhante a outros AINES (no seletivos) nas dores orofaciais, estes medicamentos podem ser INDICADOS em Odontologia, principalmente quando o alvio da dor com o grupo de Acetaminofeno (Tylenol) no for suficiente e quando outros AINES no puderam ser indicados por produzirem riscos de desenvolvimento de distrbios gastrintestinais. Ainda, a literatura tem atualmente revelado que estes medicamentos podem, quando utilizados por tempo prolongado, produzirem gstrica ou com manifestaes que envolvam inibio plaquetria e nos pacientes diabticos, pois no afeta o metabolismo dos carboidratos. Outra vantagem relevante deste

CELECOXIBE E ROFECOXIBE

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medicamento a sua disponibilidade na forma lquida, facilitando, sobremaneira, a administrao para crianas e outros, incapazes de ingerir cpsulas ou comprimidos. Raramente ocorrem reaes causadas pelo uso teraputico do Acetaminofeno. A intolerncia ocorre principalmente em indivduos com histricos de alergias mltiplas. A maior preocupao quanto ao uso deste grupo reside nos efeitos sobre o fgado, aps uma superdosagem. Uma dose de 15 gramas ou mais pode determinar necrose heptica progressiva e letal se no tratada a tempo. A posologia indicada nas dores orofaciais de 50 mg para rofecoxibe (Vioxx) a cada 24 horas, sendo que em algumas situaes clnicas tem-se a necessidade de uma segunda dosagem neste intervalo de tempo. Para o Celecoxibe (Celebra) a posologia indicada de 50 mg ao dia. Devido aos provveis efeitos txicos do cido Acetilsaliclico (ex: Aspirina) o Acetaminofeno (Tylenol, Dorico, entre outros) pode ser uma opo no tratamento da dor ps-operatria em Odontologia. Estudos clnicos comparando o cido Acetilsaliclico e Acetaminofeno demonstraram eficcia igual com potncia e durao de ao semelhantes no alvio das dores aps exodontias de terceiros molares. Diferem do grupo do cido Acetilsaliclico (Aspirina) por estabelecer curva dose efeito linear medida que se aumente a dosagem (de 650 para 1000 mg) aumenta-se o efeito analgsico. geralmente classificado como analgsico antipirtico, entretanto, ao contrario dos salicilatos, no mostraram ser muito eficazes nas aes antiinflamatrias. Quando utilizado no controle de edema ps-operatrio aps cirurgias orais em estudo comparativo com o salicilato (Aspirina) em doses iguais, o tratamento com Acetaminofeno resultou em edema substancialmente menor, refletindo, portanto, um efeito antiinflamatrio. O Acetaminofeno (Tylenol) um medicamento de escolha quando se necessita de um analgsico de ao perifrica em pacientes com histria de alergia aos salicilatos, em pacientes com problemas de irritao ANALGSICOS DE AO CENTRAL NO OPIIDES

ACETAMINO OU PARAMINOFENOL OU PARACETAMOL

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Classificado como analgsico sinttico de ao central, est indicado para dores moderadas a severas. Atua atravs de dois mecanismos: se liga com baixa afinidade a receptores u opiides ou por inibio da realimentao de noradrenalina e seretonina. Diversos estudos controlados demonstraram que, nos diversos esquemas posolgicos, tramadol foi superior ao placebo no controle de dor ps-cirrgica e nas dores orofaciais e que a utilizao de 200 mg mostrou ser mais efetivo do que 100 mg aps exodontias de terceiros molares. Ainda, o tramadol apresentou eficcia semelhante a 650 mg de cido Acetilsaliclico associado a Codrina 60 mg (Phero & Becker, 2002). Diferentemente do cido Acetilsaliclico (Aspirina), Acetaminofeno (Tylenol) e Codena (Codein) que apresenta durao analgsica de aproximadamente 4 horas, o Tramadol tm determinado analgesia por 6 horas aps exodontias. Apesar de no ser medicamento opiide o Tramadol pode determinar efeitos colaterais tpicos dos opiides sedao, depresso respiratria, constipao e at dependncia e comumente podem ser observadas nuseas, tonturas, sonolncia e cansao. Apresenta uma baixa taxa de abuso 1 caso em cada 100.000 aproximadamente. Pode determinar a presena de tontura quando associado a inibidores da monoamino oxidase e no deve ser prescrito para pacientes com histria de abuso ou dependncia de droga (ReinerKeller, 1997). Sua dose recomendada para dores orofaciais de 50 mg a cada 6 horas.

TRAMADOL

ANALGSICOS DE AO CENTRAL OPIIDES (codena, pentazocina, meperidina, propoxifeno) Embora os opiides sejam uma classe de analgsicos considerada efetiva, suas formulaes tm-se mostrado uma pobre eficcia analgsica para o controle de dores orofaciais principalmente as odontognicas onde resultados similares ou at melhores podem ser alcanados com outros medicamentos sem a presena de severos efeitos colaterais. A codena (Codein) isoladamente no tem mostrado efetividade na dor psexodontia. Outros medicamentos opiides como a meperidina (Dolantina) e o propoxifeno no apresentam nenhuma vantagem em relao prpria codena e nem aos placebos nos estudos controlados aps exodontias de terceiros molares (Mehlisch, 2002).

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Este grupo pode determinar efeitos colaterais mais intensos se comparados a outros grupos de analgsicos nuseas, constipaes, tonturas, sedao e, conforme a dosagem, depresso respiratria o que, na maioria das vezes, inviabiliza seu uso em Odontologia, pois o atendimento odontolgico em praticamente toda a extenso realizado em consultrio e/ou ambulatrio. Esta possibilidade de ocasionar alteraes mentais e de locomoo aliada ao fato de pouca efetividade nas dores orofaciais agudas restringe seu uso (Phero & Becker, 2002).

ASSOCIAES DE ANALGSICOS DE AO PERIFRICA E CENTRAL EM ODONTOLOGIA A seleo de uma associao de medicamentos, ao contrrio de uma preparao simples de analgsico deve ser fundamentada em vantagens teraputicas: melhorar o alvio da dor, minimizar os efeitos colaterais, aumentar a absoro, tratar sintomas concomitantes convenientemente e diminuir os custos. Provavelmente, a razo mais bvia para a associao de analgsicos melhorar o alvio da dor. Uma analgesia maior poder ser conseguida sem aumentar significantemente a toxidade das formulaes. Destaca-se que os frmacos que so mais freqentemente indicados para dores de origem dentrias so agrupados em categorias, havendo, hoje, uma grande base cientfica para associar analgsicos de ao perifrica a analgsicos de ao central. Os de ao perifrica aliviam a dor atravs da interferncia direta com os mediadores bioqumicos que causam sensibilizao das terminaes nervosas no local da leso, enquanto os de ao central alteram a percepo do S.N.C. e a reao dor. Reforando-se estes conceitos existe um grande numero de estudos clnicos demonstrando validade dessas associaes. Quando essas associaes so utilizadas, destaca-se que efeito farmacolgico puramente aditivo, no existindo, at o momento, comprovaes de sinergismo (efeito maior que a soma dos efeitos esperados de ambos os medicamentos). Um outro conceito errneo de que o componente de ao central na associao o principal contribuinte para a eficcia geral da formulao. Estudos clnicos mostram que o componente de ao perifrica contribui igualmente ou com maior freqncia, mais para a eficcia geral da associao, fenmeno observado com certa repetio nos estudos clnicos que avaliaram as dores de etiologia dentria. Dos frmacos de ao central, a codena mais comumente utilizada em associaes de analgsicos de uso odontolgico. Sua dose oral eficaz varia de 30 a 90 mg. A codena disponvel em associaes aos salicilatos e ao Acetaminofeno (Tylenol). A maioria dos quadros de dor em Odontologia so aliviados com 600 a 650 mg do componente de ao perifrica associados a 30 a 60 mg de codena. O propoxifeno tambm utilizado em associaes de analgsicos. Alguns estudos observaram que o propoxifeno menos potente que a codena. Est disponvel em cpsulas de 32 ou de 65 mg associados ao cido Acetilsaliclico (Doloxene A) ou ao Acetaminofeno. Outros analgsicos de ao central podero tambm estar disponveis, mas no oferecem vantagens teraputicas adicionais, se comparadas codena (Mehlisch, 2002; Phero & Becker, 2002). Em geral, essas associaes podem levar dependncia devido ao componente de ao central (propoxifeno e codena). No devem ser usados durante a gravidez e na infncia. Devem ser prescritos em receiturios profissionais carbonados, ou seja, com

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cpia, pois a receita original ficar retida. Este tipo de receita tem validade por 30 dias e dever constar o nome do paciente, residncia e o modo de usar o medicamento.

ANALGSICOS INDICADOS NAS DORES OROFACIAIS COM SEUS NOMES GENRICOS, COMERCIAIS E RESPECTIVAS POSOLOGIAS GRUPO/GENRICO cido Acetilsaliclico ou Salicilatos NOME COMERCIAL Aspirina AAS Buferin Ronal (comprimidos) Tylenol Drico (comprimidos/gotas) Motrin (comprimidos) Naprosyn (comprimidos) Profenid (comprimidos) Dorbid (comprimidos) Feldene Voltaren Cataflan Vioxx Celebra POSOLOGIA ADULTOS CRIANAS 650 mg de 10 mg por 6 em 6 horas kg/peso de m

Acetaminofeno ou Paraminofenol Ibuprofeno Naproxeno Cetoprofeno Diflunisal Piroxican Diclofenaco Rofecoxibe Celecoxibe

650 mg de 6 em 6 horas

10 mg por kg/peso de 6 em 6 horas 600 mg de contra 6 em 6 horas indicado 500 mg de contra 6 em 6 horas indicado 50 mg de contra 6 em 6 horas indicado contra 500 mg de indicado 12 em 12 horas contra 10 mg de indicado 24 em 24 horas 50 mg de 15 mg de 8 em 8 horas 8 em 8 horas contra 50 mg de indicado 24 em 24 horas contra 50 mg de indicado 24 em 24 horas

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ASSOCIAO DE ANALGSICOS INDICADOS NAS DORES OROFACIAIS COM SEUS NOMES GENRICOS, COMERCIAIS E RESPECTIVAS POSOLOGIAS GRUPO/GENRICO cido Acetilsaliclico (325 mg) Propoxifeno (500 mg) Acetaminofeno (500 mg) Codena (30 mg) NOME COMERCIAL Doloxene A (cpsulas) Tylex (comprimidos) POSOLOGIA ADULTOS CRIANAS 1 cpsula de contra 6 em 6 horas indicado 1 comprimido de 6 em 6 horas contra indicado

MEDICAMENTOS GENRICOS ANALGSICOS ANTIINFLAMATRIOS NO ESTERIDES (AINES) Genrico: um medicamento capaz de substituir com eficcia e segurana o de marca. Contm o mesmssimo princpio ativo levando tal nome. O cido acetilsaliclico, por exemplo, o princpio ativo da Aspirina e tambm o seu genrico. Atualmente esto disposio dos consumidores 147 genricos entre eles analgsicos, antitrmicos, antihipertensivos, antibiticos, antiinflamatrios, etc... A qualidade dos genricos medida pelos testes de equivalncia estudos capazes de medir sua composio, proporo e dosagem e avaliao de sua eficcia semelhante ao medicamento de referncia. No Brasil existem 27 centros para avaliar esses medicamentos, que so recolhidos de amostras de lotes em farmcias e nas distribuidoras por intermdio das vigilncias sanitrias estaduais. Genricos na Internet www.genericos.med.br www.genericos.com.br

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ANALGSICOS DE AAO PERIFRICA NO OPIIDES. GENRICOS

PRINCPIO ATIVO LABORATRIO PREO REFERNCIA PREO APRESENTAAO

ANALGSICOS E ANTIINFLAMATRIOS NO ESTERIDES AINES

cido Acetilsaliclico Diclofenaco resinato Diclofenaco sdico Diclofenaco potssico Piroxicam Tenoxicam Cetoprofeno Paracetamol

EMS Biosinttica EMS Medley Biosinttica EMS Medley Biosinttica EMS Medley Biosinttica EMS EMS EMS Touto Medley

19,55 4,89 6,63 6,91 8,61 14,08 6,44 7,18

Aspirina (Bayer) Cataflan (Novastis) Voltaren (Novartis) Cataflan (Novastis) Feldene (Pfizer) Tilatil (Roche) Profenid (Aventis Pharma) Tylenol (Janssen-Cilia)

30,80 7,57 12,95 12,82 17,21 23,56 10,39 12,28

500 mg caixa com 10 comprimidos 15 mg/ml suspenso oral frasco com 20 ml 50 mg caixa com 10 comprimidos 50 mg caixa com 20 comprimidos 20 mg caixa com 10 comprimidos 20 mg caixa com 10 comprimidos 20 mg soluo oral frasco 20 ml 75 mg caixa com 20 comprimidos

ACETAMINOFENO

TRAMADOL*

Cloridrato de Tramadol

Hexal

12,90

Tramol (Searle)

26,83

50 mg caixa com 10 comprimidos

Ao central.

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BIBLIOGRAFIA

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