Enfermagem Obstetrica Diretrizes Assistenciais

Introduo
ENFERMAGEM OBSTTRICA
Introduo
Enfermagem Obsttrica
Diretrizes Assistenciais
Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro Prefeito Eduardo Paes Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil Hans Fernando Rocha Dohmann Subsecretaria de Ateno Hospitalar Urgncia e Emergncia Joo Luiz Ferreira da Costa Superintendncia de Hospitais Peditricos e Maternidades Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes
Universidade do Estado do Rio de Janeiro Reitor Ricardo Vieiralves de Castro Vice-Reitora Maria Christina Paixo Maioli Sub-reitoria de Graduao Len Medeiros de Menezes Sub-reitoria de Ps-Graduao e Pesquisa Monica Heilbron Sub-reitoria de Extenso e Cultura Regina Lcia Monteiro Henriques Diretor do Centro Biomdico Paulo Roberto Volpato Dias Direo da Faculdade de Enfermagem Sonia Acioli de Oliveira Luiza Mara Correia Departamento de Enfermagem de Materno-Infantil Patrcia Lima Pereira Peres Lcia Helena Garcia Penna
Catalogao na Fonte UERJ/REDE SIRIUS/NPROTEC G633 Gomes, Maysa Luduvice. Enfermagem obsttrica: diretrizes assistenciais / Maysa Luduvice Gomes. Rio de Janeiro : Centro de Estudos da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 2010. 168 p. ISBN 978-85-63901-03-3 1. Enfermagem obsttrica. 2. Humanizao do parto. 3. Cuidado pr-natal. 4. Gravidez de alto risco. I. Ttulo. CDU 614.253.5:618.2
Introduo
Universidade Faculdade
de
do
Estado do Rio de Janeiro
Centro Biomdico Enfermagem

de
Secretaria Municipal Subsecretaria

de
Sade
Defesa Civil
e
Ateno Hospitalar Urgncia e Emergncia Maternidades
Superintendncia de Hospitais Peditricos
Enfermagem Obsttrica
Diretrizes Assistenciais
RIO DE JANEIRO 2010

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COORDENAO Maysa Luduvice Gomes Mestre em Enfermagem UNIRIO. Enfermeira Obsttrica. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da UERJ. Ruth Floresta de Mesquita Especialista em Didtica do Ensino Superior. Assessora da Direo do Hospital Maternidade Carmela Dutra. Luiza Mara Correia Mestre em Enfermagem EEAN/UFRJ. Enfermeira Obsttrica. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da UERJ. Vice-diretora da Faculdade de Enfermagem Gesto 2008-2012. Diretoria de Educao da Associao Brasileira de Enfermagem Seo Rio de Janeiro. Gesto 2010-2013. EQUIPE DE ELABORAO Angela Mitrano Perazzini de S Diretora de Enfermagem do Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth. Especialista em Enfermagem Obsttrica. Avany Maura Gonalves de Oliveira Especialista em Enfermagem Obsttrica. Lder de equipe do Centro Cirrgico e Obsttrico do Hospital Maternidade Carmela Dutra. Edymara Tatagiba Medina Mestre em Enfermagem UERJ. Coordenadora Assistencial da Casa de Parto David Capistrano Filho. Eliane Barreto dos Santos Coutinho Especialista em Enfermagem Obsttrica. Chefe do Centro Cirrgico e Obsttrico do Hospital Maternidade Alexander Fleming. Francisca Auriclia S. Furtado Rocha Mestre em Sade Pblica ENSP/FIOCRUZ. Enfermeira Obsttrica do Hospital Maternidade Fernando Magalhes. Ktia da Costa Silva Especialista em Gesto da Sade e Administrao Hospitalar. Assessora da Superintendncia de Hospitais Peditricos e Maternidades. Karina Chamma Di Piero Mestre em Sade Coletiva IFF/FIOCRUZ. Enfermeira da Educao Continuada do Hospital Maternidade Fernando Magalhes. Leila Gomes Ferreira de Azevedo Mestre em Enfermagem. Especialista em Enfermagem Obsttrica. Diretora da Casa de Parto David Capistrano Filho. Luiza Ludhiel Chefe do Centro Cirrgico e Obsttrico da Maternidade Leila Diniz / Hospital Municipal Loureno Jorge. Margarida Maria Loureiro Mota Especialista em Enfermagem Obsttrica. Equipe tcnica do Departamento de aes programticas em sade CAP 3. Maysa Luduvice Gomes Mestre em Enfermagem UNIRIO. Enfermeira Obsttrica. Professora Assistente do Departamento Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da UERJ. Mircia Ftima Silva Vilela Especialista em Enfermagem Obsttrica. Chefe da Maternidade do Hospital Municipal Miguel Couto. Miriam de Oliveira Gomes Gonalves Especialista em Enfermagem Obsttrica. Chefe do Centro Cirrgico e Obsttrico do Hospital Maternidade Herculano Pinheiro.
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Introduo
Ruth Floresta de Mesquita Enfermeira. Assessora da Direo do Hospital Maternidade Carmela Dutra. Silma de Ftima Arajo Nagipe Especialista em Enfermagem Obsttrica. Diretora de Enfermagem do Hospital Maternidade Alexander Fleming. Suzane Oliveira de Menezes Mestre em Sade Coletiva. Enfermeira Obsttrica. Especialista em Neonatologia. Assessora da Superintendencia de Hospitais Peditricos e Maternidades. Vera Lcia Csar Santos Especialista em Enfermagem Obsttrica. Diretora de Enfermagem do Hospital Maternidade Herculano Pinheiro. COLABORAO Alyne Correa de Freitas Especialista em Enfermagem em Sade Pblica. Residente da SMSDC-RJ. Iraci do Carmo Frana Especialista em Enfermagem Obsttrica. Diretora de Enfermagem do Hospital Maternidade Carmela Dutra. Presidente da Associao Brasileira de Enfermagem-RJ, gesto 2004-2010. Iraldes da Silva Gomes Especialista em Enfermagem em Sade Pblica. Residente da SMSDC-RJ. Liane Ferreira Savary - Especialista em Enfermagem Obsttrica.Especialista em Enfermagem Obsttrica. Equipe tcnica do Departamento de aes programticas em sade CAP 3.3. Sallete de Moraes Silva Enfermeira do Hospital Maternidade Herculano Pinheiro. Sheila Cruz de Souza Especialista em Enfermagem Obsttrica. Enfermeira da Casa de Parto David Capistrano Filho e da Maternidade Leila Diniz. AGRADECIMENTOS Maria Auxilliadora de Souza Mendes Gomes Superintendente de Hospitais peditricos e Maternidades. Diana do Prado Valladares Sanitarista, Mestre em Antropologia. Assessora da Superintendncia de Hospitais peditricos e Maternidades. Rosa Maria Soares Madeira Domingues Epidemiologista, Assessora do Programa de DST/AIDS da SMSDC-RJ. Rosane Valria Viana Fonseca Rito Nutricionista, Assessora do Programa de Sade da Criana da SMSDC-RJ. CAPA E PROJETO GRFICO Carlota Rios Cena Tropical Comunicaes.
Introduo
APRESENTAO
Carla Lopes Porto Brasil *
com grata satisfao que fui convidada pelo grupo tcnico de Enfermagem responsvel pela elaborao deste Manual a escrever a apresentao das Diretrizes Tcnicas da Assistncia de Enfermagem Obsttrica. Acredito que recebo esta misso porque, junto com o grupo de enfermeiras obstetras das maternidades e da Casa de Parto integrantes da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro (SMSDC), valorizamos o cuidado de Enfermagem oferecido quelas(es) que dele necessitam, considerando-o um ao preciosa - que imprime qualidade assistncia que ofertamos populao. A prtica sistematizada da Enfermagem Obsttrica em nossa Secretaria, como a reconhecemos hoje - e traduzida no presente Manual -, inscrevese em um conjunto de aes empreendidas por gestoras(es) e tcnicas(os). Tais aes tiveram seu incio na dcada de 1980, com jovens profissionais de enfermagem, que atuavam no Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhes (hoje Hospital Maternidade Fernando Magalhes). Na dcada de 1990, foi proposta uma poltica pblica especfica na ateno ao nascimento, implementada pioneiramente pela Secretaria Municipal de Sade (SMS). Sendo assim, nos ltimos vinte anos, a SMSDC vem pensando e tendo a oportunidade de exercitar, junto com as protagonistas principais, mulheres que usam nossos servios, novas formas de parir e nascer em nossa cidade. A assistncia de Enfermagem, prestada na sua esmagadora maioria por mulheres, e construda de forma coletiva por diversas de ns, conforme o cargo e/ou a funo que ocupvamos/ocupamos, faz parte de uma histria do cotidiano (re)escrita a cada dia, dentro das nossas maternidades. Uma histria que sabemos ser apenas um pedao de uma outra maior, que vem sendo escrita desde sempre. Desde que mulheres vm trazendo seus filhos e filhas ao mundo.
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Fazendo o exerccio de olhar o vivido, percebe-se que comeamos a inscrever junto com a sociedade civil, movimento feminista e as mulheres, uma possibilidade de um parir que acontece e deixa suas marcas nos corpos das mulheres e tambm na sociedade onde essas mulheres, seus bebs e suas famlias vivem. Estamos, portanto, falando de um ato no s biolgico, mas social, poltico, absolutamente transformador e com um potencial de revolucionar no apenas a forma de nascer/parir, mas a forma de se sonhar a sociedade em que queremos viver. Dito assim, parece algo grandioso e distante. No entanto, falamos de algo com a simplicidade e a complexidade da dimenso humana! Trata-se do desafio de implementar e garantir a continuidade de uma Poltica Pblica de humanizao da assistncia ao parto e ao nascimento. Humanizao compreendida como Boas Prticas em Obstetrcia, que significa devolver mulher seu lugar de protagonista no momento do parto, apoiado na capacidade tcnica das profissionais de sade que a assistirem, sem intervenes desnecessrias, com presena de acompanhante ao longo de todo o processo (pr-parto, parto e puerrio) e o reconhecimento dos Direitos Reprodutivos que estas mulheres tm, exercidos no mbito das unidades do Sistema nico de Sade. O grupo de enfermeiras obstetras atuantes em nossas unidades, muitas delas tambm exercendo suas atividades profissionais nas universidades localizadas em nossa cidade, foram e vm sendo aliadas e participantes estratgicas nesse processo de construo terica e prtica, da poltica pblica da SMSDC de ateno ao parto e nascimento. dessa forma que apresentamos estas Diretrizes, no como algo pronto e acabado mas como mais uma importante etapa na construo e consolidao dessa Poltica voltada para as mulheres.
* Assessora da Subsecretaria de Ateno Hospitalar e Urgncia e Emergncia da SMSDC
Introduo
SUMRIO
Introduo
PARTE I: PR-NATAL - O cuidado gestao
11 15 19 19 23 24 25 32 39 39 42 44
Captulo I
ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES CALENDRIO DAS CONSULTAS AES REALIZADAS NAS CONSULTAS DE PR-NATAL EXAMES
Caplulo II
Prticas educativas Dinmica de apresentao Dinmica de introduo
Captulo III
A CHEGADA MATERNIDADE / ADMISSO NAS UNIDADES DE INTERNAO OBSTTRICA 55
PARTE II: CENTRO OBSTTRICO - O cuidado parturiente
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61
Captulo IV
ADMISSO DA GESTANTE NO CENTRO OBSTTRICO
61 65 65 70
Captulo V
ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO E PARTO PELA ENFERMAGEM OBSTTRICA Procedimentos e Cuidados Durante O PrimeirO ESTGIO do Parto: trabalho de parto
Procedimentos e Cuidados Durante o Segundo Estgio do Parto (Parto/Nascimento) Procedimentos e Cuidados Maternos nO TerceirO ESTGIO do Parto Procedimentos e Cuidados com o Recm-Nascido Procedimentos e Cuidados Durante O QuartO ESTGIO do Parto ou Perodo de Greenberg
82 90 91 99
PARTE III: ALOJAMENTO CONJUNTO - O cuidado me e ao beb
103 105 105 106 116 123 125 127 127 128
Captulo VI
ADMISSO NO ALOJAMENTO CONJUNTO PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A ME E O BEB EM ALOJAMENTO CONJUNTO PROCEDIMENTOS E CUIDADOS com o RecmNascido EM ALOJAMENTO CONJUNTO ORIENTAES PARA ALTA
PARTE IV: O CUIDADO GESTANTE DE ALTO RISCO
Captulo VII
ACOMPANHAMENTO PELA ENFERMAGEM OBSTTRICA DA GESTAO DE RISCO Assistncia bsica de Enfermagem gestante de alto risco ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM ESPECFICA NAS complicaes mais prevalentes Na rede de maternidades municipais
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PARTE V: O CUIDADO ME E AO BEB NO Ps-Natal AMBULATORIAL 147
Bibliografia Anexos
151 155
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Introduo
INTRODUO
Maysa Luduvice Gomes1 Sonia Acioli de Oliveira 2
Municipal de Sade e Defesa Civil (SMSDCRJ) e a Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (ENF-UERJ). Iniciativas similares, promovidas entre a universidade e o servio de sade, so desejadas e, algumas vezes, atingidas, mas esta, especificamente, ratifica a possibilidade concreta de articulao interinstitucional na construo conjunta de saberes e prticas no campo da Enfermagem Obsttrica. Trata-se de uma parceria de longa data que, neste caso, est estabelecida pelo Projeto de Extenso Universitria intitulado Educao Permanente na rea de Enfermagem Obsttrica para o SUS , coordenado pela Professora Maysa Luduvice Gomes, do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil (DEMI) da ENF-UERJ. O projeto, inaugurado em 2005, tinha uma proposta de trabalho inicial vinculada Casa de Parto David Capistrano Filho (CPDCF). Com seu desenvolvimento, surgiram vrias atividades de educao permanente em outros cenrios, voltadas a enfermeiras e tcnicos de enfermagem, alunos de graduao e psgraduao lato sensu. Em 2006, a Dra Maria Auxiliadora de S. M. Gomes, que na poca estava frente da Coordenao Integral da Sade da Mulher, Criana e Adolescente, convidou-nos a ampliar o projeto de extenso com atividades que envolvessem todas as maternidades alm da CPDCF. O presente material constitui-se, portanto, em um dos produtos do grupo de trabalho criado com o objetivo de fortalecer a construo do saber na rea da Enfermagem Obsttrica. O grupo foi constitudo por: diretoras de enfermagem, chefes de centro obsttrico e enfermeiras de assistncia clnica das maternidades, (Anexo A) gerncia do Programa de Sade da Mulher, coordenao do projeto e uma aluna de graduao em enfermagem bolsista de extenso universitria da ENF-UERJ.
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Este trabalho um produto da parceria estabelecida entre a Secretaria
Ao reunir o grupo tcnico de trabalho, nosso maior interesse foi promover espaos de anlise e discusso de propostas voltadas para a definio de diretrizes norteadoras da prtica de enfermagem obsttrica em sua atuao profissional. Outro objetivo foi o de configurar um espao de discusso tcnico-cientfica das prticas assistenciais e de deciso pela execuo da melhor delas, considerando as evidncias cientficas atuais, a realidade de cada unidade e as suas condies de execuo. A reviso crtica das prticas realizou-se a partir da troca de experincias interinstitucionais e esperamos que, nesse contexto, encontrem motivao para que sejam estabelecidas aes que auxiliem no desenvolvimento e consolidao de novas prticas e estratgias para aquisio de novas habilidades profissionais. Acreditamos que este trabalho reflete a trajetria da enfermagem obsttrica da SMSDC RJ que, desde 1988, busca demarcar, no municpio do Rio de Janeiro, suas experincias na prtica assistencial. Um marco desta trajetria foi a primeira experincia de enfermeiras obsttricas na assistncia ao parto de forma institucional e sistematizada, que ocorreu na Maternidade Fernando Magalhes. A prtica dessas enfermeiras ainda reproduzia o modelo biomdico de assistncia e, interessadas em discutir os conflitos do cotidiano do exerccio profissional, um grupo de enfermeiras da SMS-RJ e da ENF-UERJ constituiu um espao denominado Frum Permanente de Enfermeiras Obstetras. Foi produzido, em 1999, um relatrio das discusses abordadas nesses encontros, iniciados em 1997. Em tal documento, identificamos o propsito do grupo pela descrio de seus objetivos:
propiciar um espao para encontros peridicos onde aconteam trocas sociais, que se estruturam no mbito profissional. Tem ainda, como objetivos especficos, facilitar que as enfermeiras das diversas maternidades se conheam, que reflitam sobre sua prtica diria, sobre seus poderes, suas estratgias de sobrevivncia, seu fazer, sobre o ensino da Enfermagem Obsttrica, sobre seu estilo gerencial alm de produzir conhecimentos, e propor aes estratgicas de padres Mnimos da Assistncia de Enfermagem Mulher. (PROGIANTI, 1999).
Nascia ali o embrio do presente trabalho, que reflete o acmulo de experincias da Enfermagem Obsttrica do Rio de Janeiro, ao longo de todos esses anos.
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Introduo
No incio dos anos 1990, houve um grande interesse dos gestores comprometidos em implementar aes que contemplassem o Programa de Humanizao do Pr-Natal, Parto e Nascimento no Municpio do Rio de Janeiro. Dias e Domingues (2005) comentam que na busca de um modelo menos intervencionista, uma das estratgias foi a hierarquizao da assistncia quanto ao risco obsttrico. Elegeram a enfermeira obsttrica como responsvel pela ateno ao parto de baixo risco, seguindo o exemplo bem-sucedido de alguns pases europeus. Os autores justificam a escolha por identificarem, na formao desta categoria, uma valorizao dos aspectos fisiolgicos, emocionais e socioculturais do processo reprodutivo. A partir de 1994, ocorre a criao de maternidades municipais que seguiriam os princpios do modelo humanizado de ateno ao parto e nascimento, envolvendo a participao direta de enfermeiros obstetras na assistncia parturiente e purpera no parto de baixo risco. So elas: Maternidade Municipal Leila Diniz, Maternidade Alexander Fleming e Maternidade Herculano Pinheiro. As duas ltimas foram apoiadas por um projeto elaborado em parceria com a ENF-UERJ que, em 1998, contribuiu para a qualificao da ateno pr-natal , alm da ateno ao parto na rea programtica 3.3. No presente trabalho, intitulado Diretrizes Tcnicas da Assistncia de Enfermagem Obsttrica, foram descritos os procedimentos, suas justificativas e o material necessrio a sua execuo, com base em evidncias cientficas, alm das bases legais (Lei do Exerccio Profissional de Enfermagem e resolues do COFEN Anexo B) e polticas norteadas pelo Ministrio da Sade, tais como: os Manuais Tcnicos, o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento e Pacto para Reduo de Mortalidade Materna e Neonatal. Alm disso, o material est em consonncia com a Agncia de Vigilncia Nacional de Sade (ANVISA) que publicou, em junho de 2008 (Dirio Oficial da Unio- Braslia,04/06/2008), a Resoluo RDC-36. Este documento dispe sobre o Regulamento Tcnico para Funcionamento dos Servios de Ateno Obsttrica e Neonatal, com a finalidade de harmonizar e sistematizar os padres de ateno obsttrica e neonatal, redefinindo normas para avaliao da qualidade desses servios. As Diretrizes Tcnicas da Assistncia de Enfermagem Obsttrica constitui-se em um mapeamento tcnico, que percorre o pr-natal, ateno
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ao trabalho de parto, parto e nascimento, puerprio e consulta ps-natal. Para descrio dos procedimentos no cuidado gestante de alto e mdio risco foram selecionadas as complicaes mais frequentes, que so as principais causas de internao das mulheres: sndromes hipertensivas, sndromes hemorrgicas, amniorexe prematura, diabetes gestacional e infeco puerperal. Assim, buscamos contribuir para a apresentao das formas de cuidar da enfermagem obsttrica nas Unidades Materno-Infantil da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SMSDC-RJ). Compreendemos que os procedimentos aqui descritos possuem uma base conceitual na humanizao traduzidos por prticas desmedicalizantes , na perspectiva de construo de um cuidado com a mulher e no por ou para ela. Por isso, uma construo inacabada e que deve ser refletida em seus produtos, buscando sempre aproximar-se do melhor resultado perinatal, associado imensa satisfao, prazer e alegria da mulher, seu filho e sua famlia que devem acompanhar cada nascimento. Anima-nos a certeza de que, o que para muitos servios de sade no Brasil um desafio a ser conquistado, na SMSDC-RJ uma realidade que precisa ser ampliada e garantida.
1. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem UERJ 2. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem em Sade Pblica e Diretora da Faculdade de Enfermagem UERJ, gesto 2008-2010
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Parto-Normal
Parte 1 O Pr-Natal
cuidado gestante
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Parto-Normal
que cada mulher vivencia de forma distinta. Na ateno pr-natal deve-se considerar, prioritariamente, as demandas e a subjetividade das mulheres assistidas. O vnculo com o profissional e consequentemente com a unidade de sade, ser o fio condutor de um processo de acompanhamento que inicia na gestao, que permite identificar os fatores de risco e as potencialiades para construo do nascimento com sade plena da mulher e de seu filho. H evidncias suficientes que comprovam o efeito protetor do acompanhamento pr-natal de qualidade, sobre a sade da gestante e do recmnato, contribuindo para uma menor incidncia de mortalidade materna, do baixo peso ao nascer e da mortalidade perinatal. Estas so recomendaes do Ministrio da Sade, atravs do Programa Nacional de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento, em todo o territrio nacional. Uma ateno pr-natal de qualidade mtodo pouco dispendioso e, em geral, envolve procedimentos bastante simples, podendo o profissional dedicar-se melhor s demandas das gestantes por meio de prticas acolhedoras. No cuidado pr-natal, alm dos esforos para uma gestao tranquila e a chegada de uma criana saudvel, amplia tambm um horizonte de oportunidades para a promoo da sade da mulher a longo prazo, alm de ajud-la a cuidar de toda a famlia. No encontro entre a usuria e o profissional do Sistema nico de Sade (SUS), recomenda-se que a ateno em sade seja norteada pelo processo de acolhimento. Acolher significa atender, dar ouvidos. No restringe-se apenas a uma interveno uma prtica e ao sanitria que supera o modelo hegemnico de produo de servios de sade. Com tal prtica, o usurio passa a ser o sujeito central e justificador do processo assistencial. Nessa lgica, o acolhimento surge como diretriz operacional bsica do sistema e a reorganizao do servio de sade proposta, para um atendimento resolutivo e humanizado.
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O processo de gravidez um perodo de mudanas fsicas e emocionais
Na ateno pr-natal, a prtica do acolhimento condio indispensvel para o xito do processo, pois na ateno de qualidade a mulher e seus familiares/acompanhante devem ser acolhidos desde o incio da gravidez. O acolhimento no pr-natal, como diretriz operacional, significa a incluso da mulher grvida no sistema de sade, como etapa integrante da sua posterior admisso e continuidade desse processo nas maternidade, e ele deve permear todo o contato com a mulher nas diferentes unidades de sade que a atendem. Em termos prticos, pode-se dizer que so etapas do acolhimento inicial da gestante no pr-natal:
acolher a mulher, desde a sua chegada unidade de sade, confirmando a gravidez se necessrio; promover uma escuta ativa das suas demandas; prestar atendimento resolutivo (avaliar resolues e encaminhamentos); articular-se a outros servios para a continuidade da assistncia (referncias e encaminhamentos); discutir os mltiplos significados da gravidez para aquela mulher e sua famlia, notadamente se ela for adolescente; estimular a presena do acompanhante, escolhido pela mulher, e sua participao no pr-natal, trabalho de parto, parto e ps-parto; agendar a primeira consulta de pr-natal, orientando-a quanto ao dia, ms e hora; informando-lhe o nome do profissional que ir acompanh-la e as sequncias das demais consultas e reunies educativas; solicitar que, se possvel, traga o carto pr-natal de gestao(es) anterior(es), quando for o caso.
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Parto-Normal
Captulo I
1 - ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA* Histria Clnica
Identificao: nome; idade; cor / raa autodeclarada (lei n. 4.930 de 22 de outubro de 2008 - Anexo C); naturalidade; procedncia; endereo atual. Dados socioeconmicos: grau de instruo; profisso/ocupao; situao conjugal; nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico); renda familiar per capita; pessoas da famlia que participam da fora de trabalho; condies de moradia (tipo, n de cmodos); condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo). Motivos da consulta: assinalar se j usuria do servio, se foi encaminhada por profissional de sade ou se procurou diretamente a unidade; verificar se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade; sendo a resposta positiva, descrever os motivos; Antecedentes familiares - especial ateno para: hipertenso; diabetes; doenas congnitas; gemelaridade; cncer de mama;
* Baseado no protocolo do Ministrio da Sade, 2006 e determinaes da SMS DC - RJ 19
hansenase; tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de parentesco). Antecedentes pessoais - especial ateno para: hipertenso arterial; cardiopatias; diabetes; doenas renais crnicas; anemia; transfuses de sangue; doenas neuropsquicas; viroses (rubola e herpes); cirurgia (tipo e data); alergias; hansenase; tuberculose. Antecedentes ginecolgicos: menarca; ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade); uso de mtodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); infertilidade e esterilidade (tratamento); doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive do parceiro); cirurgias ginecolgicas (idade e motivo); mamas (alterao e tratamento); ltima colpocitologia onctica (Papanicolau, data e resultado). Sexualidade: incio da atividade sexual (idade da primeira relao); desejo sexual (libido); orgasmo (prazer); dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); prtica sexual nesta gestao ou em gestaes anteriores; nmero de parceiros; ocorrnca de violncia domstica (VD) ou sexual (VS);
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Parto-Normal
Antecedentes obsttricos: nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme); nmero de partos e suas indicaes (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas); nmero de abortamentos (espontneos, provocados, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento); nmero de filhos vivos; idade na primeira gestao; intervalo entre as gestaes (em meses); nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao); nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000g; mortes neonatais precoces - at sete dias de vida (nmero e motivos dos bitos); mortes neonatais tardias - entre sete e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos); natimortos (morte fetal intratero e idade gestacional em que ocorreu); recm-nascidos com ictercia neonatal, transfuso, hipoglicemia neonatal, exsanguinotransfuses; intercorrncia ou complicaes em gestaes anteriores (especificar); complicaes nos puerprios (descrever); histrias de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame); intervalo entre o final da ltima gestao e o incio da atual. Gestao atual: data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao (DUM) anotar certeza ou dvida; data provvel do parto (DPP); data da percepo dos primeiros movimentos fetais; sinais e sintomas na gestao em curso; medicamentos usados na gestao; a gestao foi ou no desejada (pela mulher, pelo pai da criana, pela famlia); hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e uso de drogas ilcitas; ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse).
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Exame Fsico
Geral: determinao do peso e avaliao do estado nutricional da gestante (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade)1; medida e estatura; determinao da frequncia cardaca; medida da temperatura axilar; medida da presso arterial (considerar hipertenso arterial na gestao quando a PAS 140 mmHg e a PAD 90 mmhg em duas aferies e com intervalo de 4 horas entre as medidas); inspeo da pele e das mucosas; palpao da tireoide; ausculta cardiopulmonar; exame do abdmen; palpao dos gnglios inguinais; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros). Especfico: gineco-obsttrico exame de mamas (orientado, tambm, para o aleitamento materno); medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardiofetais (entre a 7 e a 10 semana com auxlio do Sonar Doppler, e aps a 24 semana, com Pinard); identificao da situao e apresentao fetal (3 trimestre); inspeo dos genitais externos; exame especular: a) inspeo das paredes vaginais; b) inspeo do contedo vaginal; c) inspeo do colo uterino; d) coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de cncer), conforme Manual de Preveno de Cncer Cervicouterino e de Mama, ou orientar para coleta na prxima consulta; toque vaginal; outros exames, se necessrios; educao individual (respondendo s dvidas e inquietaes da gestante); solicitao dos exames laboratoriais de rotina e outros, se necessrio.
1
As gestantes adolescentes que engravidaram em um perodo inferior a 2 anos aps a menarca, provavelmente sero classificadas como de baixo peso. Tal fato se d devido ao crescimento e imaturidade biolgica nessa fase da vida.
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Parto-Normal
Aes Complementares referncia para atendimento odontolgico; referncia para vacinao antitetnica, quando a gestante no estiver imunizada; referncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado; agendamento de consultas subsequentes e visita maternidade.
2 - ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES

Reviso da ficha perinatal e anamnese atual. Clculo e anotao da idade gestacional. Controle do calendrio de vacinao. Em gestantes que j receberam vacinao bsica (trs doses) nos ltimos cinco anos da gestao, recomendase uma dose de reforo da toxoide (ATT) no ltimo trimestre da gestao.
Exame fsico
Geral determinao do peso inicial; calcular o ganho de peso; anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do estado nutricional; medida da presso arterial; inspeo da pele e das mucosas. Gineco-obsttrico: inspeo das mamas; palpao obsttrica e medida da altura uterina anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal; ausculta dos batimentos cardiofetais; pesquisa de edema; toque vaginal, exame especular e outros, se necessrios. interpretao de exames laboratoriais e solicitao de outros, se necessrio.
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Acompanhamento especializados.
das
condutas
adotadas
em
servios
clnicos
Realizao de aes e prticas educativas individuais e em grupos, dando nfase ao aleitamento materno e ao parto normal. Agendamento de consultas subsequentes.
3 - CALENDRIO DAS CONSULTAS

O calendrio de acompanhamento deve ser programado em funo da idade gestacional na primeira consulta; dos perodos nos quais se necessita intensificar a vigilncia, pela possibilidade maior de incidncia de complicaes. O intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas. Aps a 36 semana, dever se dar a cada 15 dias, visando avaliao da presso arterial, da presena de edemas, da altura uterina, dos movimentos do feto e dos batimentos cardiofetais. Sob qualquer alterao, ou se o parto no ocorrer at sete dias aps a data provvel, a gestante dever ter consulta mdica assegurada, ou ser encaminhada para servio de maior complexidade. No existe alta do pr-natal antes do parto.
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Parto-Normal
4 - AES REALIZADAS NAS CONSULTAS DE PR-NATAL Avaliao do Estado Nutricional Durante a Gestao
e
Ganho de Peso
o procedimento realizado que busca avaliar o estado nutricional e o ganho ponderal da gestante. Tem como objetivo avaliar e controlar o ganho de peso ao longo da gestao. O peso deve ser aferido em todas as consultas do pr-natal. J a estatura da gestante adulta (idade>19 anos), apenas na primeira consulta - e a da gestante adolescente, pelo menos trimestralmente. necessrio ter em mos o carto pr-natal, o pronturio da gestante e balana antropomtrica de adulto, tipo plataforma, cuja escala tenha intervalos de at 100 kg. So etapas destas aes: Pesagem - Oferecer avental, caso a gestante esteja usando roupas pesadas; - Destravar, zerar e calibrar a balana antes de cada pesagem; - Orientar a gestante para a remoo do calado; - Conduzir a gestante posicionando-a em p e de frente para o medidor, com os braos estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio; - Mover o marcador maior (kg) do zero da escala at o ponto em que o brao da balana incline-se para baixo; voltar, ento, para o nvel imediatamente anterior (o brao da balana inclina-se para cima); - Mover o marcador menor (g) do zero da escala at o ponto em que haja equilbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o brao da balana fica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto mdio da escala); - Ler o peso em kilogramas na escala maior e em gramas na escala menor. No caso de valores intermedirios (entre os traos da escala), considerar o menor deles. Por exemplo: se o cursor estiver entre 200 e 300 gramas, considerar o primeiro valor. - Anotar o valor no pronturio e no carto da gestante para efetuar o clculo do ganho de peso2.
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Se o ganho ponderal for maior que 500g por semana, antecipar o retorno e indicar consulta mdica e de nutrio. 25
Altura - Posicionar a gestante na plataforma da balana conforme descrito na pesagem ou, quando disponvel, usar o antropmetro vertical; - Posicionar a gestante com calcanhares, ndegas e espduas prximos da haste vertical da balana. Ao usar o antropmetro vertical, posturar a gestante encostada no equipamento; - Posicionar a cabea da gestante erguida de maneira que a borda inferior da rbita fique no mesmo plano horizontal do meato do ouvido externo; - Baixar lentamente a haste vertical pressionando suavemente os cabelos da gestante at que a haste encoste no couro cabeludo; - Realizar a leitura na escala da haste; em caso de valores intermedirios (entre os traos da escala), considerar o menor; - Anotar o valor no pronturio e no carto da gestante.
Clculo da Idade Gestacional

Consiste em calcular o tempo da gravidez, estabelecendo assim condutas baseadas na idade gestacional (IG) obtida, e tem como objetivo estimar o tempo gestacional em semanas. necessrio calendrio e gestograma. So etapas desta ao:
Quando a data da ltima menstruao conhecida - Usando o calendrio: Contar o nmero de semanas a partir do 1 dia da ltima menstruao. A data provvel do parto corresponde ao final da 40 semana; - Usando o disco obsttrico ou gestograma - instrues no verso. Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o
perodo do ms em que ela ocorreu
Se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como a data da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente, e proceder, ento, utilizao de um dos mtodos anteriormente descritos.
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Parto-Normal
Quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos
Proceder ao exame fsico: Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na curva de crescimento uterino. Verificar a IG correspondente a esse ponto. Considerar IG muito duvidosa e assinalar com interrogao na ficha perinatal e no carto da gestante. A medida da altura uterina no a melhor forma de calcular a idade gestacional. Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a IG e a DPP sero inicialmente determinadas por aproximao pela:
- medida da altura do fundo do tero e do toque vaginal; - informao sobre a data de incio dos movimentos fetais.
OBSERVAES:
Pode-se utilizar a altura uterina,mais o toque vaginal, considerando os seguintes parmetros:

- At a 6 semana no ocorre alterao do tamanho uterino; - Na 8 semana, o tero corresponde ao dobro do tamanho normal; - Na 10 semana, o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual; - Na 12 semana, enche a pelve de modo que palpvel na snfise pbica; - Na 16 semana, o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; - Na 20 semana, o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical.
A partir da 20 semana, existe uma relao aproximada entre as semanas da gestao e a medida da altura uterina. Porm, esse parmetro torna-se menos fiel medida que se aproxima o termo. Quando no for possvel determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o exame de ultrassonografia obsttrica o mais breve possvel, pois aquele feito ainda no 1 trimestre o mais fidedigno para a estimativa da IG em semanas.
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Medida da Altura Uterina

a mensurao do espao que vai da borda superior da snfise pbica at ao fundo uterino, com o objetivo de identificar o crescimento normal do feto, detectar seus desvios e diagnosticar as causas do desvio de crescimento fetal encontrado e orientar oportunamente para as condutas adequadas a cada caso. O material necessrio compe-se de fita mtrica, carto da gestante, pronturio e um lenol para proteger a gestante ao examin-la, alm de maca ou mesa e uma escadinha. So etapas da ao:
- posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto; - lavar as mos; - aquecer as mos; - fixar a extremidade da fita mtrica na borda superior do pbis com uma das mos e, a partir da, deslizar a fita entre os dedos indicador e mdio da outra mo, at alcanar o fundo do tero com a margem cubital dessa mo (tcnica-padro, constituda atravs dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP)); - anotar a medida, em centmetros, na ficha e no carto, e marcar o ponto no grfico da curva da altura uterina/semanas de gestao. - interpretar o traado obtido3.
Palpao Obsttrica
Procedimento realizado com a finalidade de avaliar a situao e a apresentao fetal, procurando identificar os polos ceflico ou plvico, o dorso fetal, o grau de encaixamento e o local de ausculta do foco mximo do batimento cardaco fetal (BCF). O feto poder estar em situao longitudinal - a mais comum - ou transversa. As apresentaes mais frequentes so as ceflicas e plvicas. A situao transversa e a apresentao plvica, ao final da gravidez, podem significar maiores cuidados no parto. Oferecer exerccios para favorecer a mudana da apresentao. Antes de se iniciar o procedimento deve-se lavar as mos e aps sec-las bem, aquec-las.
3
Deve-se pensar em erro de medidas quando ocorrer queda ou elevao abrupta em curva que vinha evoluindo normalmente.
28
Parto-Normal
So etapas da ao: 1 tempo: palpao do fundo uterino, buscando seus limites; 2 tempo: palpao da regio lateral do abdmen, buscando identificar as partes fetais e do dorso do feto; 3 tempo: determinao do polo que se apresenta ao canal de parto; 4 tempo: determinao do grau de penetrao deste polo no estreito superior da bacia.
Ausculta
dos
Batimentos Cardacos Fetais (BCF)
Ausculta com estetoscpio de Pinard ou Sonar Doppler dos batimentos cardacos do feto. O objetivo constatar, a cada consulta, a qualidade do BCF, por meio da avaliao de seus ritmo e frequncia. So etapas da ao:
a) Ausculta com o estetoscpio de Pinard - posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto; - lavar as mos; - aquecer as mos; - identificar o dorso fetal, exercendo a manobra de palpao fetal; deve-se, tambm, perguntar gestante em qual lado ela mais sente os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto4; - segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal; - encostar o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio; - fazer, com a cabea, uma leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que segura o tubo; - procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na regio do dorso fetal; - controlar o pulso da gestante, para certificar-se de que os batimentos ouvidos so os fetais, j que as frequncias so diferentes; - contar os batimentos cardiofetais por 1 minuto, observando sua frequncia e ritmo. Considerar normal a frequncia cardaca fetal entre 120 e 160 batimentos/minuto. - registrar os BCF no pronturio e no carto da gestante.
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A percepo materna e a constatao objetiva dos movimentos fetais, alm do crescimento uterino, so sinais de boa vitalidade do feto. 29
b) Ausculta com o Sonar Doppler: - realizar os passos anteriormente descritos; o que difere que o Sonar, ao ser posicionado no local correspondente ao dorso fetal emitir o som cardaco do feto no ambiente atravs das ondas ultrassnicas.
Verificao da Presena de Edema

a constatao da presena anormal de lquidos nos tecidos, com o objetivo de detectar precocemente a ocorrncia do edema patolgico. Ressalta-se que, antes de tal procedimento, deve-se lavar as mos e aquec-las. So etapas da ao: a) Nos membros inferiores: - posicionar a gestante de decbito dorsal ou sentada, sem meias; - pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, no nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial); b) Na regio sacra: - posicionar a gestante de decbito lateral ou sentada; - pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante presena de uma depresso duradoura no local pressionado. c) Na face e em membros superiores: - identificar a presena de edema pela inspeo.
Cardiotocografia
a avaliao do bem-estar fetal, mediante monitorao e registro de sua frequncia cardaca e dos seus movimentos, seja basal ou intraparto, em gestantes acima da 30 semana. Utiliza-se o equipamento cardiotocgrafo, que registra o resultado por meio de um traado em papel milimetrado. Este aparelho possui dois transdutores que so acoplados gestante - um no foco mximo do BCF e outro no fundo uterino, para captar as ondas contrteis da fibra uterina5.
A interpretao do resultado baseada na deciso do COREN-RJ 1161/1998 (ANEXO D) e deve-se orientar a gestante sobre os encaminhamentos e retorno ao profissional solicitante.
30
Parto-Normal
So etapas desta ao:

- orientar a gestante sobre o exame a ser realizado; - certificar-se de que ela tenha se alimentado; - informar que, em caso de algum desconforto durante o exame, ela poder mudar de posio; - lavar as mos; - procurar posicionar a gestante em decbito dorsal com a cabeceira elevada, ou em decbito lateral; - realizar manobra para a identificao do fundo de tero e do dorso fetal; - passar as faixas sobre a regio dorsal da gestante; - posicionar os sensores na altura do fundo de tero (sensor para atividade uterina) e na regio do polo mximo de ausculta dos batimentos cardacos do feto; - dar gestante o dispositivo eletrnico que ser acionado por ela a cada movimento do feto, orient-la sobre como fazer (sensor marcador de movimento fetal); - certificar-se de que h papel suficiente no aparelho para o registro completo do exame; - ligar o aparelho, estabelecer o ponto de incio para os registros do aparelho (frequncia cardaca do feto, seus movimentos e atividade uterina); - aguardar de 40 a 90 minutos para finalizar o exame, de acordo com os dados apresentados; - ao trmino, retirar os sensores, e limpar com papel toalha os resqucios de gel do abdmen da gestante; - registrar o exame no livro de CTG e no carto de pr-natal.
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5- EXAMES
A ateno pr-natal deve incluir aes de promoo de sade e preveno de agravos, alm de diagnstico e tratamento adequados dos problemas que possam vir a ocorrer neste perodo. A solicitao dos principais exames laboratoriais fator fundamental na implementao destas aes. O objetivo contribuir para a obteno de resultados obsttricos e perinatais satisfatrios, favorecendo a qualificao da assistncia pr-natal, mediante identificao de fatores de risco gestacional, estratificao do risco, preveno e deteco precoce de doenas e a instituio de medidas necessrias e oportunas.
Exames Bsicos
- ABO-Rh, hemoglobina/hematcrito (na primeira consulta); - Glicemia de jejum (na primeira consulta e na 28 semana de gestao); - VDRL (na primeira consulta e na 28 semana de gestao); - Urina tipo1 (na primeira consulta e prximo a 30a semana de gestao); - Testagem anti-HIV (na primeira consulta e 28 semana de gestao) - Sorologia para HepatiteB - HbsAg (na 28 semana de gestao); - Sorologia para toxoplasmose (na primeira consulta). Caso seja negativa, repetir na 28 semana de gestao.
Exames Complementares
Casos especficos segundo indicaes clnicas: Citopatologia cervicouterina (exame Papanicolau) ou preventivo. Muitas mulheres frequentam o servio de sade apenas para o pr-natal e nem sempre realizam o exame ginecolgico peridico e o exame preventivo do cncer cervicouterino. Assim, importante a oferta do exame nessa oportunidade. O exame pode ser realizado em qualquer trimestre da gravidez, embora sem coleta endocervical, de acordo com os protocolos do Ministrio da Sade.
- Hemograma completo; - Coombs indireto; - Cultura de urina c/antibiograma;
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Parto-Normal
- Parasitolgico; - Bacterioscpico a fresco do contedo vaginal e outros; - Ultrassonografia; - Cardiotocografia; - Sorologia para rubola, quando houver sintomas sugestivos.
Resultados e condutas:
Exames de Rotina
Tipagem sangunea
Resultados
Rh negativo e parceiro Rh positivo ou fator Rh desconhecido. VDRL positivo
Conduta
Solicitar o teste de combs indireto: - se negativo, repeti-lo em torno da 30 semana. - se positivo, referi-lo ao pr-natal de alto risco. Sfilis primria: tratar com Penicilina Benzatina 2.4 milhes de UI, via IM (1.2milhes em cada glteo). Dose nica. Sfilis secundria e Latente recente (menos de um ano de evoluo): Penicilina Benzatina 2.4 milhes de UI, via IM repetida aps uma semana. Dose total:4,8 milhes de UI. Sfilis tardia, terciria ou com evoluo por tempo indeterminado: Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI via IM, semanal, por trs semanas. Dose total de 7.2 milhes de UI. Tratar o parceiro sempre. Repetir o exame no 3 trimestre gestacional e no momento do parto. Repetir o exame no 3 trimestre e no momento do parto. a) traos: repetir em 15 dias. b) traos + hipertenso e/ou edema: referir ao pr-natal de alto risco. c) macia: referir ao pr-natal de alto risco. Solicitar urocultura com antibiograma para todas as gestantes entre 2327 semanas e para controle aps o tratamento. Referir consulta mdica, se necessrio. (protocolo Casa de Parto: sempre referir HMAF quando resultado for positivo). a) Se piria associada solicitar urocultura. b) Se isolada, excluir do sangramento genital e referir consulta especializada. Referir ao pr-natal de alto risco. No necessitam de condutas especiais. Ausncia de anemia: manter a suplementao de 40mg/dia de ferro e 5 mg de cido flico (a partir da 20 semana). Anemia leve e moderada: solicitar exame parasitolgico de fezes. Prescrever sulfato ferroso (120 a 240mg de ferro elementar/dia) de trs a seis drgeas, via oral, uma hora antes das refeies. Anemia Grave: referir a gestante ao pr-natal de alto risco imediatamente.
Sorologia para LUES
VDRL negativo Urina tipo I 1. Proteinria
2. Piria ou bacteriria
3. Hematria
4. Cilindrlia 5. Outros elementos Dosagem de Hemoglobina Hemoglobina > 11g/dl Hemoglobina < 11 g/dl e > 8g/dl Hemoglobina <8g/dl
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Em 2007, foi implantado, nos laboratrios municipais que realizam o exame de VDRL, um teste rpido confirmatrio (teste treponmico, marca BIOEASY), que realizado de forma rotineira em todas as gestantes que apresentam VDRL com ttulos menores ou iguais a 1:8. Tal medida visa qualificar o diagnstico da infeco pela sfilis em gestantes, pois sabe-se que a gestao acarreta exames falso-positivos. Gestantes com VDRL positivo e teste rpido positivo devem ser tratadas conforme estgio da doena (ver quadro anterior), exceto nos casos em que houver comprovao de tratamento adequado anterior. importante ressaltar que o teste treponmico no pode ser utilizado como controle de cura, pois no apresenta negativao aps o tratamento. Somente por meio da anamnese ser possvel diferenciar gestantes que apresentam doena em atividade daquelas com cicatriz sorolgica (ou seja, gestantes com VDRL positivo, com ttulo baixo, e teste treponmico positivo, com tratamento adequado anterior).
Teste Anti-HIV/AIDS
O diagnstico da infeco pelo HIV, no perodo pr-concepcional ou no incio da gestao, possibilita melhor controle da infeco materna e melhores resultados na profilaxia da transmisso vertical deste vrus. Por este motivo, obrigatoriamente este teste deve ser oferecido, com aconselhamento pr-teste, para todas as gestantes na primeira consulta do pr-natal, independente de sua aparente situao de risco para o HIV. Cabe mulher a deciso de realiz-lo ou no.
Aconselhamento pr-teste O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infeco pelo HIV/AIDS e outras DST e inform-la sobre o que ela no sabe, especialmente acerca de seu agente etiolgico, meios de transmisso, sobre a diferena entre ser portador da infeco e desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS), sobre os conceitos de vulnerabilidade e situaes de risco acrescido, e sua importncia na exposio ao risco para infeco pelo HIV, em ocasio recente e pregressa; Explicar o que o teste anti-HIV, os dois tipos de teste que podem ser realizados (convencional e de rpido diagnstico), como feito, o que mede, suas limitaes, e o significado dos resultados negativos, indeterminado e positivo;
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Parto-Normal
Esclarecer os benefcios do diagnstico precoce na gravidez para mulher e para o beb, reforando as chances de reduzir a transmisso vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profilticas durante a gestao, no parto e ps-parto e controle da infeco materna; Garantir o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. Durante todo este processo, a gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao a essas informaes. Aconselhamento ps-teste
Resultado negativo Dever ser interpretado em funo das situaes de vulnerabilidade apresentadas pela gestante. Todo resultado de sorologia anti-HIV reflete situaes vividas at 60 dias antes da data da coleta do material para o exame. Esse perodo, de aproximadamente dois meses, o que se chama de janela imunolgica, ou seja, o tempo entre a infeco pelo HIV e a produo de anticorpos em quantidade suficiente para ser detectada pelos testes. Resultado negativo em gestantes sem situaes de maior vulnerabilidade significam que a mulher no est infectada. Entretanto, se ela apresentou alguma situao de risco e foi infectada recentemente, esse exame pode resultar negativo, por estar a gestante em perodo de janela imunolgica. Nesses casos, a necessidade de novo teste anti-HIV poder ser considerada pelo profissional, devendo ser repetido entre 30 e 60 dias, orientandose a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. O profissional de sade dever colocar-se disposio da mulher para prestar esclarecimentos e suporte durante o intervalo de tempo que transcorrer o novo exame. Em todos os casos, o profissional dever:
-discutir o significado do resultado; -reforar as informaes sobre os modos de transmisso do HIV, de outras DST e as medidas preventivas; -reforar as informaes de que teste negativo no significa preveno nem imunidade; -informar que o teste deve ser repetido no incio do terceiro trimestre e a cada nova gestao.
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Resultado indeterminado Esse resultado poder refletir duas situaes: a) um resultado inconclusivo, decorrente de fatores que interferem com a reao do teste (hormnios, doena autoimune etc.) ou b) uma infeco recente, com produo de anticorpos HIV ainda em quantidade insuficientes para serem detectadas pelo teste utilizado. Nesta situao, o teste dever ser repetido em 30 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo em todas as relaes sexuais. Diante desse resultado o profissional dever:
-discutir o significado do resultado; -encorajar para nova testagem, oferecendo apoio emocional sempre que se fizer necessrio; -orientar para procurar o servio de sade, caso surjam sinais e sintomas no atribuveis gestao; -reforar sobre as medidas para preveno do HIV e de outras DST.
Resultado positivo Diante desse resultado, o profissional dever :

- discutir o significado do resultado, reforando a informao de que estar infectada pelo HIV no significa portar a sndrome da Imunodeficincia Adquirida. Informar que existem medicaes para controlar a infeco materna e reduzir o risco da transmisso vertical do HIV para o beb. Encaminhar a gestante aos servios de referncia existentes no municpio para acompanhamento especializado de gestantes com HIV-Aids.
OBSERVAO:
O diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV com uso exclusivo de testes rpidos foi institudo peloMinistrio da Sade em julho de 2005, por meio da Portaria Ministerial n 34. Inicialmente previsto para uso em Centros de Testagem e Aconselhamento e em locais de difcil acesso, o uso de testes rpidos tem sidoindi36
Parto-Normal
cado para outras situaes em que o diagnstico precoce da infeco pelo HIV propicia o acesso oportuno aos protocolos assistenciais disponveis. No municpio do Rio de Janeiro, no perodo de outubro de 2006a maro de 2007, foram implantadosdezpolos regionais de testagem anti-HIV, com uso exclusivo de testes rpidos. A proposta garantir o diagnstico da infeco pelo HIV durante a gestao, antes da admisso para o parto, permitindo o acesso aos protocolos recomendados para a reduo da transmisso vertical. Nos polos, so realizadas aes de aconselhamento coletivo e individual, pr e ps-teste, bem como a testagem com teste rpido, com emisso do resultado em no mximo 1 hora. No polo atuam profissionais capacitados e certificados pelo Ministrio da Sade para a realizao da testagem diagnstica, bem como para as aes de aconselhamento. Os polos regionais atendem apenas a gestantes encaminhadas das unidades de sua rea de abrangncia, seguindo critrios de encaminhamento definidos pela Gerncia do Programa de DST/AIDS, em parceria com a Gerncia do Programa da Mulher, a saber:
- Gestantes com ingresso tardio no pr-natal (aps a 28a semana gestacional); - Gestantes com ingresso precoce no pr-natal, mas que ainda no apresentam resultado da sorologia anti-HIV aps a 28a semana gestacional; - Gestantes com situao de vulnerabilidade aumentada ao HIV identificada pelo servio de pr-natal (ex: vtima de violncia sexual, usuria de droga injetvel, parceira de paciente sabidamente soropositivo, entre outras).
Todas as gestantes devem ser encaminhadas com a ficha de referncia e contrarreferncia devidamente preenchida e aps agendamento do atendimento no polo regional.
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Sorologia para toxoplasmose
Recomenda-se, sempre que possvel, a triagem para toxoplasmose por meio de deteco de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescncia) em caso de IgM positiva significa doena ativa e tratamento deve ser institudo, referir esta mulher para o pr-natal de alto risco. A sorologia para toxoplasmose deve ser repetida entre 28 31 semanas em caso de IgM e IgG negativas na sorologia inicial.
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Parto-Normal
Captulo II
Prticas educativas
As formas de assistncia no pr-natal, sendo este de qualidade, vo bem alm da tradicional consulta agendada. Existem outros mtodos que complementam e otimizam essa ateno. Entre eles, esto as visitas domiciliares e o trabalho educativo de grupo. A abordagem educativa deve permear toda e qualquer ao desenvolvida na ateno pr-natal. H diferentes formas e mtodos para a realizao do trabalho educativo no pr-natal. So destaques as discusses em grupo, as dramatizaes, as oficinas e outras dinmicas que possibilitem a fala e a troca de experincias entre os componentes. O profissional de sade que coordena a atividade educativa de grupo dever atuar como facilitador para o levantamento das questes relevantes e promover o seu esclarecimento de forma reflexiva. Essa possibilidade de intercmbio de experincias e conhecimentos constitui a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao, parto e puerprio para gestantes e companheiros (MINISTRIO DA SADE, 2000; ENKIN et al 2005). A maioria das questes que emergem no trabalho educativo de grupo de pr-natal esto, em geral, relacionadas aos seguintes temas (MINISTRIO DA SADE, 2000):
importncia do pr-natal; sexualidade; orientao higienodiettica; desenvolvimento da gestao; modificaes corporais e emocionais na gravidez; sinais e sintomas do parto; importncia do planejamento familiar; informaes acerca dos benefcios legais a que a me tem direito; impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, parto e puerprio;
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importncia da participao do pai durante a gestao; importncia do vnculo pai-filho durante a gestao; aleitamento materno; importncia das consultas puerperais; cuidados com o recm-nascido; importncia do acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criana, e das medidas de preveno (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente).
Atualmente, o trabalho educativo no pr-natal, em suas diversas metodologias e prticas, tem ampliado os seus horizontes relativos s temticas a serem abordadas; porm, o principal ponto de convergncia nos seus objetivos o de se promover o sentimento de segurana da mulher medida que o parto se aproxima. Dependendo da abordagem, o trabalho educativo no pr-natal poder constituir-se em poderosa ferramenta ou veculo para a transformao da cultura e/ou da atitude das pessoas envolvidas: poder promover mais autoconfiana e questionamentos dos padres, das rotinas, de normas e recomendaes profissionais e institucionais (ao de no reproduo/ transformadora), como tambm, no extremo oposto, como uma ao de reproduo per si, poder levar maior aceitao das normas e convenes institucionais, bem como maior adeso aos tratamentos mdicos prescritos (ENKIN et al, 2005). As atividades educativas no pr-natal, em suas diferentes modalidades, podem ocorrer dentro ou fora da unidade de sade, com dinmicas diferenciadas. Essa estratgia de trabalhar a promoo da sade no pr-natal, de algum modo contribui para a desejada ruptura da forma dominante de se assistir, promovendo uma nova lgica assistencial no servio, tal que:
[...] a conformao de uma cultura de reconhecimento da parte dos profissionais da rea da sade, cuja base devam ser as evidncias cientficas, alm de nova relao assistencial, centrada nas necessidades das usurias e no na convenincia dos profissionais, viria permear um novo modelo comunicacional entre os sujeitos, no qual se pressupe o respeito s mulheres, enquanto pessoas, e aos seus direitos tanto humanos quanto reprodutivos. (ROCHA, 2004, p.IV)
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Parto-Normal
Nas unidades que prestam servio de ateno pr-natal da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil (SMSDC-RJ), as prticas educativas so realizadas de formas variadas, de acordo com a dinmica de cada servio. Em geral, busca-se trabalhar com uma metodologia participativa e reflexiva, atravs da realidade dos envolvidos (gestantes, companheiros e familiares), que estimule a construo de um novo conhecimento e cultura acerca da gestao, parto/nascimento e puerprio e que contribua para o resgate da cidadania feminina, por meio da partilha e construo de saberes. So materiais teis comumente utilizados: colchonetes; almofades; papel pardo; canetas coloridas; revistas; cola; tesoura; aparelho de som e CDs diversos; incenso/aroma; lbuns seriados; vrios filmes sobre os diversos assuntos; leo de massagem; espao privativo; roupas confortveis. So uttilizados tambm os seguintes equipamentos: TV e DVD; bola; massageadores; cavalinho de parto ativo; pequenos bancos. Recomendaes: - Trabalhar com o corpo: deve-se utilizar diversas dinmicas e/ou oficinas que incluam tcnicas corporais de variadas formas, com o objetivo de ampliar e fortalecer o potencial interno das participantes por meio do processo de integrao corpo-mente. Ao trabalhar o corpo, h interferncia na percepo do indivduo sobre si e os outros, em nveis de energia, emoes, pensamentos e comportamentos. - nfase nas funes cognitivas (memria, compreenso, concentrao, pensamento etc.): o modelo instrutor/aluno substitudo pela busca da expresso dos sentimentos, como forma de explorar o saber. - Adotar viso holstica: o corpo, a mente e a energia fazem parte de um todo que age e reage, expressa e assimila, de forma nica e diferenciada dos demais. O corpo, como parte desta totalidade, um agente ativo, perceptor, tensor, reagente e no apenas um mero veculo de expresso. - Adotar a perspectiva de gnero: considerar as desigualdades existentes nas relaes entre homens e mulheres na sociedade. Questes relacionadas sexualidade, cidadania, identidade e autoestima precisam ser enfocadas. - Atividade fsica: salientar a importncia da atividade fsica para a sade do corpo e da mente, ensinando s gestantes alguns exerccios dirios para que tenham uma gravidez mais saudvel e fiquem mais preparadas para o parto normal.
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- Nos encontros: comear sempre com a apresentao do grupo, ressaltar as boas-vindas e estabelecer as regras gerais de participao e convivncia. A apresentao muito importante para integrao do grupo. Deve ser feita sem pressa. fundamental a facilitadora estar atenta a todas as apresentaes.
1 - Dinmicas de Apresentao

Brincadeira do nome na
roda
Objetivos: A apresentao e memorizao do nome de todas as participantes, facilitando a desinibio do grupo nos seus primeiros momentos de contato. Descrio das Etapas: - Forma-se um crculo com as participantes sentadas, de preferncia no cho. O facilitador inicia falando da necessidade e importncia das pessoas se conhecerem, visto que passaro bastante tempo juntas. Depois disso, sugere a brincadeira e se oferece para comear: Meu nome Carmen, agora voc aqui do meu lado repete o meu nome e diz o seu. O nome dela Carmen, e o meu Maria. Ento, cada uma comea falando o nome da facilitadora e vai repetindo o nome de todas as colegas que j se apresentaram, at chegar ao seu. Exemplo: O nome dela Carmen, Maria, Josefa, e o meu Paula. OBSERVAO:
- Deve ser utilizada em grupos de menor tamanho (10 a 15 pessoas), pois em grandes grupos sua aplicao pode se tornar enfadonha.
Apresentao individual
OBJETIVOS: A apresentao e memorizao do nome de todas as participantes, facilitando a desinibio do grupo nos seus primeiros momentos de contato.
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Parto-Normal
DESCRIO DAS ETAPAS:

- Consiste na confeco de crachs que devero registrar a forma como a pessoa gosta de ser chamada: nome, sobrenome ou apelido. O crach poder ser preparado pelas participantes ou pela equipe, caso algumas no saibam escrever. - Forma-se um crculo, e medida que as pessoas colocam o crach vo falando os seus nomes e onde moram.
OBSERVAO:
- A tcnica pode ser utilizada em grupos maiores.
Conversa de comadre
OBJETIVOS: A apresentao e memorizao do nome de todas as participantes, facilitando a desinibio do grupo nos seus primeiros momentos de contato e aprofundar os conhecimentos recprocos. DESCRIO DAS ETAPAS:
- Inicialmente, o facilitador pede para que as pessoas formem duplas. Em seguida, explica que cada dupla ir conversar entre si sobre o que quiserem, por cinco minutos. Caso o grupo seja mpar, forma-se um subgrupo de trs pessoas. - Passados os cinco minutos, as participantes formam um crculo e cada uma apresenta o seu par: nome, trabalho, signo, desejos, estado de sade, enfim, tudo o que passou a conhecer sobre a outra pessoa.
OBSERVAO:
- Esta tcnica pode ser aplicada tanto em grupos que esto se formando como nos j existentes, cujas pessoas j se conhecem. Neste ltimo caso, a facilitadora deve ressaltar que o conhecimento interpessoal um processo em construo permanente e no um ato nico.
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2 - Dinmica de Integrao Dinmica
do barbante
OBJETIVOS: Trabalhos de apresentao no grupo; trabalhos em equipe; mtuo conhecimento; descontrao; a importncia da participao individual e suas relaes no trabalho coletivo. DESCRIO DAS ETAPAS:
Dispor os participantes em crculo; organizar um grupo de, no mximo, 20 pessoas. A facilitadora toma nas mos um novelo (rolo/bola) de cordo ou l. Em seguida, prende a ponta em um dos dedos de sua mo. Pedir para as pessoas prestarem ateno na apresentao que ela far de si mesma. Assim, logo aps sua breve apresentao, dizendo quem , de onde vem, o que faz etc., joga o novelo para uma das pessoas sua frente. Essa pessoa apanha o novelo e, aps enrolar a linha em um dos dedos, ir repetir o que lembra sobre a pessoa que terminou de se apresentar e que lhe atirou o novelo. Aps faz-lo, essa segunda pessoa ir se apresentar, dizendo quem , de onde vem, o que faz etc. Assim se dar sucessivamente, at que todos do grupo digam seus dados pessoais e se conheam. Como cada um atirou o novelo adiante, no final haver no interior do crculo uma verdadeira teia de fios que os une uns aos outros. Pedir para as pessoas dizerem: o que observam; o que sentem; o que significa aquela teia; o que aconteceria se um deles soltasse seu fio etc. MATERIAL A SER USADO: Um rolo (novelo) de fio, l ou barbante.
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Dinmica
do presente
OBJETIVO: Promover integrao entre os presentes, tambm pode ser usada para finalizar o trabalho. DESCRIO DAS ETAPAS: O facilitador explica que o presente ser dados a um elemento do grupo que receber representado todos os participantes e ele deve abri-lo com todo o grupo.e ler a mensagem contida no embrulho em voz alta. Ao abrir o primeiro invlucro ele encontra a frase: Este presente no seu entregue-o para a pessoa mais elegante do grupo hoje.A segunda pessoa ao abrir ler : Este presente no seu entregue a pessoa do grupo que voc tenha se identificado. A terceira pessoa encontrar ao abrir mais um invlucro a frase Este presente no seu cante uma msica que lembre sua adolescncia e entregue a que voc achou mais desinibido. Por ltimo ao abrir o participante ler a seguinte frase este presente seu compartilhe-o com os colegas. MATERIAL NECESSRIO: necessria uma caixa de bombons, que o nmero de unidades seja o nmero de participantes ou mais. A caixa deve ser o embrulhada vrias vezes e a cada vez deve conter a frase que ser lida pelo participante. Observao: As frases podem ser adaptadas ao objetivo da dinmica podendo usla para abrir um grupo ou fech-lo fazendo uma avaliao sucinta do trabalho realizado.
Dinmicas de Relaxamento Luz, viagem

OBJETIVOS: Localizar e suavizar as tenses; facilitar o contato consigo mesma, com o seu corpo e com a presena do corpo do seu beb; aumentar a conscientizao sobre sentimentos, emoes e o vnculo com seu beb; preparar o grupo para a prxima oficina (oficina de introspeco com forte teor emocional como, por exemplo, a linha do nascimento). DESCRIO DAS ETAPAS: - Essa tcnica divide-se em trs partes: respirao profunda, relaxamento e fantasia.
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- Em uma sala suficientemente ampla para acomodar todas as participantes, o facilitador pede que tirem os sapatos e deitem de barriga para cima com os braos estendidos ao longo do corpo. importante observar se todas esto bem acomodadas. - A facilitadora explica a importncia da respirao para o bem-estar geral das pessoas e como o respirar profundamente ajuda a suavizar as dores e tenses fsicas, alm de, na maioria das vezes, provocar sensaes de leveza e segurana. Em seguida, a facilitadora d as instrues do exerccio, fazendo a demonstrao em si prpria. - As instrues a seguir devem ser dadas de forma pausada e com timbre de voz mais suave. - Deve-se preparar o ambiente, com msica suave ao fundo e aroma. 1. Respirao profunda Vocs vo inspirar pelo nariz suavemente, enchendo o peito de ar de baixo para cima, e fazer uma pequena pausa segurando o ar nos pulmes. Depois, expirar suavemente pela boca, de cima para baixo e fazer outra pausa antes de inspirar outra vez. Enquanto as participantes fazem o exerccio, a facilitadora sugere que durante todo o trabalho elas procurem se manter em silncio e seguir as instrues que sero transmitidas. 2. Relaxamento - Feche os olhos e entre em contato com o seu corpo. Agora, preste ateno sua respirao. Procure observar todos os detalhes. Voc est com dificuldade? Se estiver, no force. Faa apenas o que lhe for possvel, sem desconforto. - Agora, pense nos seus ps. Perceba o que eles lhe transmitem. Dor? Cansao? Os ps, geralmente, so partes muito esquecidas do corpo. No entanto, eles so fundamentais para caminhar e manter o equilbrio. - Agora, pense nas suas pernas. Procure sentir como esto as suas pernas... Depois, suas coxas... Seu quadril... Seu sexo... Suas costas... Sua barriga (seu beb dentro da sua barriga)... Seu peito... Seus ombros, seus braos... Seu pescoo, sua cabea... Todo o couro cabeludo... Sua testa... Seus olhos... Seu nariz... Sua face, sua boca, seu queixo, suas orelhas. Agora, imagine que, quando o ar entra pelo seu nariz, ele vai at os seus ps e volta para sair pela sua boca. Nessa viagem pelo seu corpo, procure perceber se tem alguma parte tensa ou dolorida. Se, porventura, voc encontrar alguma tenso, pare e contraia essa(s}. parte(s} o mximo que voc suportar e depois solte. Repita esta operao por trs vezes. Respire lenta, suave e profundamente, sentindo o contato com todo o seu corpo.
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3. Fantasia - Agora, imagine que voc est em um grande vale, muito bonito, com rvores, um rio e flores. Procure sentir a relva sob suas costas, a brisa, o calor do sol, o canto dos passarinhos, o perfume das flores. Desfrute o mximo que puder desse lugar. Agora, perceba que h uma montanha bem prxima de voc. Procure caminhar em direo a ela e comece a subi-la. V olhando a paisagem, tocando as plantas, sem pressa. Voc est quase no meio do caminho. Agora, perceba que o sol est um pouco mais quente e a trilha por onde voc pisa est cheia de pedras. As plantas comeam a ficar rasteiras e voc comea a sentir-se cansada, mas ainda assim, prossiga. Falta pouco para voc atingir o topo da montanha. Agora, voc percebe que o caminho est bloqueado por uma pedra. Voc acha que no vai conseguir passar, mas falta to pouco, s escalar este obstculo e voc chega l em cima. O sol est muito quente. Voc est muito cansada. Tente. Voc pode conseguir. Faa este ltimo esforo e voc chegar onde voc quer. - Agora que voc chegou, deite-se e descanse. Respire aliviada. Procure desfrutar deste lugar calmo. Olhe o cu, sinta a brisa e relaxe... - Agora, procure voltar aqui para esta sala, sentir o seu corpo em contato com este cho. V mexendo os seus ps, os seus braos e abrindo os seus olhos bem devagar. Procure esticar o seu corpo (espreguiar). - Sentadas em crculo, iniciam-se os comentrios e depoimentos acerca do exerccio. OBSERVAO: Pode ser aplicada no grande grupo e deve ser conduzida por apenas uma facilitadora, enquanto as demais daro suporte ao trabalho, providenciando uma msica suave e protegendo o grupo de interferncias. A sala deve estar em total silncio.
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4 - Dinmicas de Introspeco
Linha da vida (Identidade Feminina) * autora Martha Zaneth
A linha da vida uma tcnica desenvolvida pelo movimento de mulheres para trabalhar as questes da sexualidade e da identidade feminina. um recurso que estimula a reflexo sobre a histria de cada mulher, sua sexualidade e sua vida reprodutiva. O objetivo no trabalhar valores e conceitos, mas sim resgatar, a partir da histria individual, aquilo que foi construdo, a concepo social do Ser Mulher, e o que as histrias tm em comum. Para aplicar esta tcnica no necessrio formao psicolgica; entretanto, a postura da facilitadora fundamental: deve ter sensibilidade para se interessar pela histria do grupo, exercitando a escuta ativa. Essa dinmica um processo rico de emoes e revelaes, em que perdas e ganhos se equilibram no conjunto da trajetria de vida de cada uma ou na relao das histrias entre si. OBJETIVOS: - Baixar os vus da timidez, da vergonha, do medo, da angstia, da dor, da alegria e do prazer que encobrem a vivncia sexual de cada uma; compartilhar experincias com um grupo de pessoas que no se conhece; identificar-se com o discurso da outra.Tudo isso novo e difcil e o desafio da educadora exercer a escuta e ser cmplice desses momentos; - Trabalhar as questes da sexualidade e da identidade feminina; - Refletir sobre a condio feminina a partir do vis de gnero/cultura/ condio social feminina. DESCRIO DAS ETAPAS: O trabalho deve ser conduzido em pequenos grupos, pincis atmicos, lpis de cor, de cera ou canetas so distribudos e as folhas grandes de papel devem ser espalhadas pelo cho, para que as participantes desenhem; Em cada um desses grupos, cada gestante traa sobre um grande papel uma linha, medida que vai verbalizando suas vivncias, que fala o que sabe, lembra ou sente sobre os fatos marcantes da sua vida relacionados sexualidade, reproduo, nascimento, relaes parentais, vida social etc. Dessa forma, possibilita-se s mulheres refletirem sobre suas prprias histrias, tanto em termos individuais quanto coletivos. Ao final, no grande grupo, identificado o perfil geral a partir das discusses dos pequenos grupos, permitindo correlacionar os aspectos socioculturais comuns e ainda possibilitando a compreenso dos significados dessas fases na vida das pessoas.
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OBSERVAes: - A tcnica deve ser aplicada em pequenos grupos, com uma coordenao para cada grupo. - Estabelecer um clima de solidariedade e confiana, para quebrar a tenso emocional. - Confiar no grupo e na sua capacidade de recuperar a dor, no sentido de transform-la. - Explicar que o contrato de sigilo do grupo fundamental.
Linha do nascimento
uma adaptao da tcnica da linha da vida para se trabalhar questes relativas ao nascimento. OBJETIVOS: Semelhantes aos da linha da vida, descritos anteriormente. DESCRIO DAS ETAPAS: O grupo deve escrever em folhas grandes de papel os quatro perodos relacionados ao nascimento: concepo, gestao, parto e ps-parto. O trabalho deve ser conduzido em pequenos grupos de, no mximo, dez pessoas. Pincis atmicos, lpis de cor, cera ou canetas so distribudos e as folhas grandes de papel devem ser espalhadas pelo cho para que as participantes desenhem a sua linha do nascimento. A facilitadora inicia o exerccio pedindo para que seja desenhada uma linha, que pode ser ilustrada de desenhos e colorida. Cada participante desenha a sua, procurando lembrar-se do que sabe sobre o seu nascimento, qual a mensagem que tem sobre tal fato. Em cada perodo, a facilitadora deve estimular para que os seguintes aspectos sejam expressos: Concepo: Fui desejada? Como estavam meus pais? Minha famlia? Gestao: Foi tranquila? Algum problema? Pai estava junto? Parto: Foi fcil? Minha me gostou de parir? Quem estava junto? Onde foi? Posio do parto? Ps-Parto: A me amamentou imediatamente aps o parto? A me gostou de amamentar? At que idade fui amamentada? O pai estava junto, cuidando, apoiando? OBSERVAes: - Ao final dos relatos, ser estabelecido um paralelo entre as situaes vivenciadas e a realidade coletiva. - O importante no somente o desenho da linha, mas sim, o que a participante expressou ao desenh-la: as lembranas, as dores, as alegrias... - Todas as emoes que emergirem devem ser acolhidas e ouvidas pela facilitadora.
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5 - Dinmicas de Reconhecimento do Corpo e suas Possibilidades em Trabalho de Parto Como eu me vejo por dentro
- uma tcnica projetiva e tem por objetivo investigar o nvel de conhecimento adquirido ou a imagem que as participantes possuem sobre a anatomia do sistema reprodutor. OBJETIVOS: - Facilitar a compreenso dos aspectos anatmicos atravs da percepo tridimensional. - Possibilitar a correo de possveis distores no conhecimento dos aspectos anatmicos, de uma forma ldica e interativa. - Valorizar a criatividade. DESCRIO DAS ETAPAS: - Aps a distribuio do material (papel, lpis de cor ou de cera), a facilitadora pede para que cada participante desenhe como se v por dentro grvida e no grvida. Explica que os desenhos no precisam ser bonitos ou corretos e que ningum ir v-los ou corrigi-los. Aps a confeco dos desenhos, eles sero recolhidos e guardados sem nenhum comentrio; - Inicia-se o grupo de estudos, com discusso e novas informaes; - Aps a discusso, cada um faz a correo dos desenhos. OBSERVAes: - Pode ser aplicada no grande grupo; - Alm do sistema reprodutor feminino (grvida e no grvida), deve-se trabalhar tambm o sistema reprodutor masculino; - Na discusso no grupo, deve-se trabalhar com informaes bsicas sobre o tero (corpo e colo), trompas, ovrios, vagina, vulva, mamas etc.; - Com o auxlio de slides, DVD, transparncias, lbuns seriados, bonecos, ou mesmo desenhos grandes, faz-se o reforo do aprendizado; - A facilitadora deve procurar usar termos que sejam compreendidos pelas participantes; - Pode-se tambm trabalhar com massa de modelar ou argila na confeco dos sistemas reprodutivos.
Reconhecer as fases do trabalho de parto

- A promoo dinmica e participativa no grupo de gestantes de informaes e de troca de experincias positivas sobre o trabalho
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de parto fundamental na atividade educativa durante o pr-natal. O parto em nossa sociedade altamente medicalizado, apesar dos esforos polticos de se resgatar o parto normal na atualidade. H forte cultura entre as mulheres de aceitao total da ateno obsttrica como ela hegemonicamente, e isso se d por diversos fatores facilmente explicveis. Entre estes, est o desconhecimento do prprio corpo e da sua dinmica natural nesse processo, da sua capacidade de parir com menos interveno dolorosa e/ou traumatizante, entre outros. Portanto, trabalhar o conhecimento sobre o processo de parto fundamental como atividade educativa no pr-natal. OBJETIVOS: - Instrumentalizar as gestantes para a identificao das fases do trabalho de parto. - Discutir a assistncia durante essas fases. MATERIAIS: - Pranchas ilustrativas, papel carto. DESCRIO DAS ETAPAS: - Reunir as participantes do grupo, mostrar as pranchas de forma desordenada. Estas contm palavras relacionadas: ao prdromo do trabalho de parto (TP), fase latente do TP, fase ativa do TP, ao parto e nascimento e ao cuidado assistencial (Ex: tampo mucoso, contraes, massagem, tricotomia etc.). - Explicar que as pranchas devem ser arrumadas no cho por elas, seguindo a lgica das modificaes ocorridas no organismo da parturiente, desde o momento da admisso na maternidade at a sequncia do trabalho de parto e parto. - Aps o trmino da ordenao, discutir com as gestantes a sequncia adequada, aproveitando para tirar todas as dvidas e informar sobre as intervenes que no devem ser feitas sem indicao.
Discutir sobre tecnologias de cuidados na assistncia ao parto

Tecnologias de Cuidados corresponde aplicao do conhecimento da enfermeira, traduzido pelas prticas usadas no acompanhamento e condutas durante o trabalho de parto e parto. OBJETIVOS: - Informar, apresentar e discutir com as gestantes o trabalho de parto ativo, instrumentalizando-as na utilizao das ferramentas que podem facilitar a evoluo do trabalho de parto e parto, produzindo conforto e alvio da sensao dolorosa.
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MATERIAIS: massageadores; banco meia-lua; bola Suia (Bobath, fisioboll); cavalinho de parto ativo; leo de massagem; aparelho de som e CDs; aromas; TV. DESCRIO DAS ETAPAS: - Durante a oficina, a facilitadora dever estimular as gestantes e seus acompanhantes a descreverem o que entendem sobre as palavras: TECNOLOGIA e CUIDADO. - A partir da, encaminhar para a busca das conceituaes para o entendimento da categoria, promovendo a demonstrao dos equipamentos que podem ser utilizados. - Estimular gestantes e acompanhantes a experimentarem os equipamentos, explicando a sua funo e como podem ser usados. - Finalizar a oficina mostrando um filme com a apresentao dos instrumentos e sua utilizao durante um trabalho de parto e parto. importante discutir com as gestantes que seu desejo de utilizar ou no cada instrumento deve ser respeitado.
Apresentao das posies de parto

OBJETIVOS: - Discutir a assistncia durante o primeiro estgio do trabalho de parto (perodo de dilatao cervical) e durante o segundo estgio do parto (perodo expulsivo); - Realizar discusses acerca das posies assumidas pelas parturientes no momento do parto; - Proporcionar s gestantes informaes sobre as diversas possibilidades de parir. EQUIPAMENTOS: - Televiso e vdeo - Instrumentos da oficina de tecnologias de TP e parto DESCRIO DAS ETAPAS: - Acomodar as participantes para a projeo de vdeos de partos normais nas posies: lateral, de ccoras, vertical, semi-vertical, na gua etc. - Aps a visualizao dos vdeos, promover a reflexo e discusso sobre as diversas posies assumidas duratnte o trabalho de parto: seus efeitos e benefcios para a mulher e feto; - Aps a discusso, estimular o grupo a realizar uma representao sobre o tipo de parto escolhido pelas parturientes deste encontro, atravs de dramatizao, corte e colagem etc.
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OBSERVAES: - A partir das discusses no grupo, possvel estimular as mulheres para a elaborao de seus planos de parto. Estes devem ser livres, e ajudarem a mulher a ter uma expectativa positiva do parto. O plano de parto deve ser flexvel e permitir mudanas, tanto por parte da mulher, como pela necessidade fisiolgica do processo de parto.
Dramatizao do parto
DEFINIO - Consiste na representao teatral de formas conhecidas de parto e dos atores envolvidos e as formas de assistncia. DESCRIO DE TCNICA - Para aplicao desta tcnica necessrio, pelo menos, duas facilitadoras. Cada uma vai trabalhar com um grupo apoiando-o na construo do drama. - O grupo subdividido em dois, em igual tamanho. Em seguida, cada facilitadora conduz seu grupo a um local diferente para a execuo da tarefa. Cada grupo cria e ensaia uma dramatizao para duas cenas de parto, e apresenta ao grande grupo no final. - A facilitadora deve estimular e orientar o grupo na execuo do trabalho, sem, no entanto, ser diretiva em suas intervenes. Deve deixar que o grupo, por si s, v criando os elementos do trabalho, como: roteiro, figurino, dilogos, personagens, cenrio etc. -Quando os grupos estiverem prontos, a facilitadora informa que durante a apresentao de cada grupo deve-se estar atento a todos os detalhes. Ao final das duas apresentaes, sero analisados os momentos importantes a respeito de humanizao e tcnicas utilizadas no parto. A facilitadora conduz um debate que deve abranger os seguintes pontos: anlise das diferenas entre os partos; quantidade de pessoas envolvidas; postura das pessoas que atuam no parto; relaes de confiana estabelecidas pela parturiente; ambiente aconchegante, hospital limpo, quarto limpo etc.; o tempo de durao do parto; o papel protagonista da mulher no parto humanizado; o empoderamento feminino no parto e nascimento; fortalecimento do vnculo me/beb por meio do contato pele a pele.
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CAPTULO III
A CHEGADA MATERNIDADE / ADMISSO NAS UNIDADES DE INTERNAO OBSTTRICA
O processo de acolhimento mulher, ao recm-nascido, seus familiares e acompanhante nas maternidades que compem a rede do Municpio do Rio de Janeiro o incio do relacionamento da populao com o hospital e a primeira percepo das usurias sobre os servios oferecidos na unidade e sua equipe multiprofissional. Tais servios destinam-se a prestar assistncia especializada s mulheres em suas necessidades de avaliao sistemtica e contnua durante o ciclo gravdico puerperal, nas afeces ginecolgicas e aos recm-nascidos at 28 dias de vida. As mulheres podem ser admitidas nas unidades de internao da SMSDC-RJ, procedentes de duas portas de entrada:
Dos Servios de Ambulatrios: - As agendadas previamente: internao cirrgica eletiva ginecolgica e obsttrica clnica; - A urgncia ambulatorial: identificada durante o acolhimento com classificao de risco (triagem) ou durante a consulta de pr-natal, ps-natal, ginecolgica ou de clnica mdica. Dos servios de Emergncias/Admisses: - Demanda obsttrica: atendimento s emergncias no ciclo gravdico-puerperal; - Demanda ginecolgica: atendimento s emergncias ginecolgicas; - Transferncias intra-hospitalares; - Atendimento s vtimas de violncia sexual; - Atendimento aos profissionais que sofreram acidente com material biolgico e recm- nascidos (at 28 dias). Cabe ressaltar que este documento descreve a assistncia de enfermagem no mbito da obstetrcia.
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Fluxo de Atendimento de Enfermagem
Do Servio de Ambulatrio para a Internao Eletiva

Acolher a usuria; Confirmar o encaminhamento do ambulatrio para a internao; Solicitar o pronturio na documentao mdica; Comunicar a internao ao setor de internao e alta e ao ncleo interno de regulao (NIR); Registrar a internao no livro prprio e no CENSO dirio de pacientes; Fornecer o vesturio hospitalar; Prestar esclarecimentos usuria e seu acompanhante sobre a rotina da unidade; Fazer contato com enfermeira da unidade de internao de destino sobre a admisso da cliente, fornecendo dados gerais e suas condies gerais; Providenciar o encaminhamento da usuria com seu respectivo pronturio unidade de internao, acompanhada por profissional da enfermagem.
Do Ambulatrio para o Setor de Emergncia/Admisso

Acolher a cliente determinando a prioridade de atendimento conforme a gravidade do caso (exclusivo do enfermeiro); Registrar em livro prprio do setor de emergncia e em boletim de atendimento / pronturio: nome e hora do atendimento; queixa principal, considerando o incio, a evoluo e a durao da queixa; medicao atual; alergias; histria obsttrica; sinais vitais; identificao da necessidade de atendimento (cuidado mdico, de enfermagem, psicolgico, servio social, nutrio e/ou outros) e definio da prioridade de atendimento, medidas iniciais adotadas; assinar e carimbar (enfermeira). Realizar anamnese e exame fsico gineco-obsttrico (enfermeira); Realizar procedimentos especficos que avaliem o risco maternofetal: toque vaginal, avaliar perdas transvaginais, ausculta de BCF, avaliao dos movimentos fetais e realizao de CTG, sempre que necessrio (enfermeira); Solicitar exames laboratoriais de urgncia, conforme protocolo institucional (enfermeira). Colher material para exame das pacientes com internao no Centro Obsttrico e encaminhar ao laboratrio; administrar
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Parto-Normal
medicamentos de urgncia, conforme a prescrio mdica e os protocolos institucionais6 , monitorar a evoluo do quadro cabendo a avaliao, juntamente com o mdico, sobre a liberao da cliente do repouso da emergncia (enfermeira) quando for constatada a melhora do quadro apresentado; Quando ocorrer a solicitao mdica para proceder liberao da mulher, realizar as devidas orientaes de referncia, encaminhamentos ou agendamentos para o retorno, antes de liber-la do repouso da emergncia; Quando ocorrer a solicitao mdica para proceder internao, seguir as etapas a seguir descritas: Em caso de prescrio de medicamentos, realizar procedimento tcnico ainda na emergncia, a fim de estabilizar hemodinamicamente a cliente e somente aps encaminh-la ao setor de internaco; Entrar em contato com a enfermeira da unidade de internao para solicitar vaga, relatando histria sumria, diagnstico mdico e principais orientaes; Encaminhar a cliente, de acordo com suas condies fsicas e emocionais, em cadeira de rodas, maca ou deambulando, com seu respectivo pronturio unidade de internao, acompanhada por profissional da enfermagem; Oferecer e, caso aceito, realizar o teste rpido de HIV, fornecendo laudo assinado e carimbado pela enfermeira, registrado em folha de controle no setor (nos casos de gestantes a partir de 34 semanas que no apresentem o resultado do exame no ltimo trimestre e que estejam em trabalho de parto).
Os protocolos institucionais seguem as recomendaes contidas nos manuais tcnicos do Ministrio da Sade .
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Centro Obsttrico
Parte II O Centro Obsttrico

cuidado parturiente
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Centro Obsttrico
CAPLULO IV
ADMISSO DA GESTANTE NO CENTRO OBSTTRICO
O incio do trabalho de parto acontece com a presena de contraes uterinas regulares, que no aliviam com o repouso, e que aumentam progressivamente com o tempo, tanto em intensidade quanto em frequncia. Esto associadas ao apagamento e dilatao progressivos do colo. nesse momento que a maioria das mulheres procuram a unidade hospitalar ou Casa de Parto e so internadas (MINISTRIO DA SADE, 2001). Os profissionais devem acolher e apoiar a mulher e seu acompanhante desde sua chegada, sendo, portanto, um momento importante para iniciar um relacionamento de confiana. necessrio apresentar-se e dar informaes sobre a assistncia e os profissionais de categorias diversas que podero acompanh-los durante sua estada no Centro Obsttrico (CO). A admisso da gestante precisa ser em ambiente com privacidade, tranquilo e onde ela se sinta segura. A equipe de enfermagem deve implementar assistncia efetiva e segura nas diferentes indicaes clnicas e obsttricas, norteada nos princpios do modelo humanizado de ateno ao parto. As etapas do acolhimento da gestante no centro obsttrico so:
recepcionar a parturiente, apresentando-se, informando seu nome e funo e desejando-lhe boas-vindas; acolher e encaminhar a mulher at a sala de pr-parto, parto e psparto (PPP), apresentando o ambiente onde permanecer durante o trabalho de parto e parto, junto com o acompanhante de sua escolha; garantir a presena de acompanhante escolha da mulher, conforme legislao vigente1 (ANEXO C) ;
1
Resoluo SMS n 667 de 20/10/1998, garante a presena de um acompanhante de escolha da mulher durante o trabalho de parto e parto. Portaria n 2418/GM/MS, de 02/12/2005, regulamenta em conformidade com o art. 1 da Lei Federal n 11.108 de 07/04/2005 a presena de um acompanhante para mulheres em trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, no mbito do SUS. 61
verificar os sinais vitais: presso arterial, pulso, respirao e temperatura axilar (atentar para a alterao de presso arterial e temperatura); aferir o peso e a altura; colher uma pequena histria obsttrica, observando: nmero de gestaes, nmero de abortos, paridade, antecedentes mrbidos (diabetes, hipertenso, cardiopatias e doenas neurolgicas), portadoras de alergias, uso de medicao rotineira, uso de drogas (qumica, tabagismo e etilismo); proceder os registros em impresso prprio; incluir o nome da parturiente no livro de admisso do setor, quando houver; comunicar ao laboratrio, caso tenham solicitaes de exames; deixar o ambiente preparado para o momento do parto e incentivar a mulher a no permanecer deitada no leito, exceto nos casos contraindicados.
Na equipe de enfermagem, cabe enfermeira:

solicitar o carto de pr-natal e avali-lo; realizar anamnese, observando antecedentes mrbidos, obsttricos (incluindo complicaes em gestaes anteriores, DUM, dados e evoluo da gestao atual) e as questes psicossociais que envolvem aquela gestao; realizar exame clnico da gestante: verificar sinais vitais; se constatar necessidade de reavaliao, avaliar as mucosas, realizar ausculta cardiopulmonar, verificar a presena de edema ou varizes nos membros inferiores; realizar exame obsttrico: medir a altura uterina, palpar o abdome para determinar a situao, posio, apresentao e insinuao fetal, auscultar frequncia cardaca fetal durante e aps a contrao, avaliar a dinmica uterina, realizar o toque vaginal2 para perceber a integridade das membranas, altura da apresentao, tipo de apresentao, dilatao e apagamento do colo, caractersticas do colo uterino, variedade de posio e, se necessrio, proceder amnioscopia para identificar as caractersticas do lquido amnitico. No caso da purpera: realizar o exame das mamas e dos mamilos; verificar a altura do fundo de tero; observar o aspecto da ferida cirrgica ou episiorrafia, no caso de parto
2
No momento do toque vaginal, deve-se observar a genitlia externa, buscando identificar a presena de leses e/ou secrees que devam ser registradas e caracterizadas.
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cesreo ou parto normal com episiotomia; realizar o toque vaginal para perceber as caractersticas do canal vaginal e do colo uterino; observar a quantidade, a colorao e o odor da loquiao; registrar exame realizado no partograma e assinar de forma legvel; verificar e/ou providenciar a coleta dos exames de VDRL, hemograma completo e teste rpido para HIV3, fator Rh e tipagem sangunea; caso seja observado sada de lquido amnitico, deve-se caracterizlo quanto presena de mecnio, avaliar a quantidade da perda e h quanto tempo comeou a perda; durante o exame obsttrico, o momento ideal para a enfermeira iniciar uma relao de confiana entre ela e a parturiente e encaminhar o acompanhamento do trabalho de parto, se for o caso; o momento da admisso essencial para a avaliao do risco obsttrico e do planejamento da assistncia de enfermagem a ser prestada parturiente; os partos de baixo risco podero ser assistidos diretamente pela enfermeira obstetra.
recomendvel a realizao do aconselhamento pr e ps-teste anti-HIV/AIDS. 63
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CAPTULO V
ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO E PARTO PELA ENFERMAGEM OBSTTRICA
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), o parto normal tem incio espontneo, baixo risco no comeo do trabalho de parto, permanecendo assim durante todo o processo at o nascimento. Normalmente, acontece entre 37 e 42 semanas completas de gestao e o feto encontra-se, em geral, em apresentao ceflica. Ainda para a OMS, o parto normal um processo natural, fisiolgico e, consequentemente, no deve sofrer intercorrncias no seu curso. O Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento do Ministrio da Sade (PHPN) registra que os partos de baixo risco podem ser acompanhados pelas enfermeiras obstetras. Evidncias cientficas que discutem o modelo assistencial so favorveis incluso da enfermeira obsttrica no acompanhamento da gestao, trabalho de parto e parto de baixo risco. O suporte contnuo mulher em trabalho de parto uma ao que deve ser oferecida e estimulada de forma sistemtica, independente da organizao do servio e dos profissionais treinados para esta ateno. Neste cenrio, o objetivo da assistncia acompanhar e assistir as parturientes durante o processo do trabalho de parto e parto, respeitando sua fisiologia e estimulando o exerccio da cidadania feminina, para dar maior autonomia mulher neste momento. Aps a admisso da parturiente, a enfermeira deve atentar para os fatores de risco e manter atitude vigilante durante todo o acompanhamento do processo. Nesta etapa, os cuidados a seguir devem ser oferecidos:
promover um ambiente com privacidade, tranquilo e seguro para a parturiente e seu acompanhante, onde no seja necessrio remov-la no
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momento do parto; pode-se utilizar msica, aroma, penumbra e pouco mobilirio para deixar o ambiente hospitalar mais agradvel mulher; estimular a liberdade de movimentos, encorajando a parturiente a sentir o seu prprio corpo e assumir as posies mais confortveis durante o trabalho de parto; incentivar a deambulao e evitar a posio litotmica; importante sensibilizar a parturiente e seu acompanhante quanto ao poder do corpo feminino e que ela capaz de parir sozinha; a mulher deve ser encorajada e incentivada a cada progresso que fizer, tanto pelo acompanhante como pelo profissional: isto a deixa mais segura e empoderada; orientaes quanto s tcnicas de relaxamento e respirao devem ser repassadas a mulher e seu acompanhante, pois ambos podem realiz-las juntos, o que deixa a parturiente mais confortvel e segura; oferecer s parturientes as tecnologias de cuidados, de acordo com a evoluo do trabalho de parto e com a sua vontade; registrar no partograma todas as tecnologias que forem utilizadas e em que momento do trabalho de parto; realizar exame obsttrico, avaliando dilatao cervical, altura da apresentao, variedade de posio, condio da bolsa das guas, dinmica uterina, com um intervalo mnimo de duas horas; a necessidade do toque vaginal deve ser avaliada e postergada se os sinais e comportamento da parturinte so suficientes para avaliao e a necessidade de mudana de conduta no for cogitada; tal informao deve sempre estar baseada na ausculta e avaliao do BCF, que deve ser implementada de acordo com a necessidade a cada 15 minutos, 30 minutos ou 1 hora; registrar no partograma; avaliar o liquido amnitico atravs de amnioscopia o uso deste instrumenal deve ser criterioso; caso verifique colorao do lquido amnitico alterada, comunicar equipe mdica; quando houver alguma intercorrncia durante o trabalho de parto, onde haja suspeita de algum tipo de risco, a equipe mdica deve ser comunicada, para que o grupo multiprofissional possa discutir junto e retomar a conduo do trabalho de parto; toda a evoluo do trabalho de parto deve ser informada parturiente e seu acompanhante, assim como as condutas que forem tomadas durante o perodo;
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a sensao dolorosa durante o processo do trabalho de parto pode ser amenizada pela utilizao das tecnologias de cuidados, do apoio emocional, das tcnicas de relaxamento e da respirao adequada; a dieta lquida pode ser oferecida parturiente neste momento, por meio de gua, sucos, chs, entre outros; a mulher deve ter liberdade de escolher a posio mais confortvel para ela no momento do parto, entretanto o profissional que a estiver assistindo pode orient-la de acordo com o desenvolvimento do trabalho de parto a assumir algumas posies que facilitem este momento; o perodo expulsivo pode ocorrer em diversas posies, mas cabe ressaltar a necessidade de se avaliar a regio do perneo e proceder proteo perineal; respeitar o desejo da mulher em realizar o esforo expulsivo, obedecendo a sua fisiologia; com a intensificao das contraes no momento do parto, a parturiente pode mudar seu comportamento e expressar-se de forma mais agitada, emitindo gritos e gemidos; deve-se estar atento sua segurana fsica e a de seu filho, buscando no cerce-la de suas expresses, garantindo-lhe sua autoconfiaa; independente da posio escolhida pela mulher, importante a utilizao de campos estreis, a realizao da antissepsia da regio perineal e ter prximo instrumental estril para o pinamento e seco do cordo; no esquecer uma touca e campo (manta) para receber o recm-nato (RN); a enfermeira deve lavar as mos e calar luvas estreis para o momento do parto; de acordo com a OMS, a episiotomia deve ser considerada apenas nos casos de sofrimento fetal, fibrose cicatricial por mutilao vaginal da mulher ou por laceraes de terceiro ou quarto grau mal cicatrizadas e parto vaginal complicado4; aps o despreendimento do polo ceflico, sustent-lo com uma das mos, secar o rosto e a cabea, colocando a touca para mant-lo aquecido; aguardar a prxima contrao, a rotao externa e o despreendimento das espduas e do tronco, apoiado com ambas as mos;
Segundo a OMS, a episiotomia no mais recomendada como procedimento de rotina. No h evidncia de que a episiotomia de rotina diminua o dano ao perneo, evite prolapso vaginal ou a incontinncia urinria. Na realidade, a episiotomia est associada ao aumento de laceraes de terceiro e quarto graus e subsequente disfuno do msculo esfncter anal (OMS. Manejo das Complicaes na Gestao e no Parto. Traduo Ana Thorell. Porto Alegre: Artmed, 2005). 67
importante, aps a sada da cabea, verificar a existncia de circular de cordo; na presena de circular, desfaz-la se estiver frouxa; caso contrrio, realizar o pinamento duplo e seco imediata entre as duas pinas; o recm-nato deve ser colocado no ventre materno, com o apoio da mulher para promover o contato pele a pele e a manuteno da temperatura corporal; manter o RN em contato direto com a me na primeira hora de vida, separando-o nos casos estritamente necessrios; o recm-nato deve ser levado ao seio materno na primeira meia hora ps-parto, incentivando o vnculo me-beb e o aleitamento materno; o pinamento e seco do cordo pode ser postergado at a cessao dos batimentos do funculo, caso o recm-nato esteja rosado, com tnus muscular satisfatrio e respirando bem; a assistncia dequitao deve ser sem movimentos bruscos; a partir da avaliao clnica, respeitar o tempo de cada mulher; realizar a reviso do canal vaginal; proceder aos cuidados de enfermagem ao recm-nascido; na Casa de Parto, todos os cuidados sero realizados pela enfermeiras obsttricas; aps o parto, descrever em impresso prprio todo o procedimento, identificando-se com nome legvel, assinatura e carimbo; orientar a purpera para o autocuidado e aleitamento; o cuidado deve ser contnuo e integrado, portanto evitar um grande nmero de informaes que ainda esto sendo processualmente absorvidas.
Durante o trabalho de parto e parto, o profissional de nvel tcnico de enfermagem tem uma importante participao e os seguintes cuidados devem ser observados:
sempre se apresentar mulher e seu acompanhante quando entrar no box (sala PPP) ou quando for realizar algum procedimento; verificar os sinais vitais, dando especial ateno presso arterial e temperatura; registrar em impresso prprio (folha de prescrio, no local de observaes de enfermagem) a evoluo com os dados de admisso, todos os procedimentos realizados, as ocorrncias e intercorrncias com a usuria; orientar a mulher e seu acompanhante quanto s normas e rotinas da instituio;
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acompanhar as enfermeiras durante os procedimentos realizados com a parturiente, quando necessitarem de auxlio; comunicar mulher, sempre, sobre os procedimentos que sero realizados; preparar e administrar medicamentos, conforme prescrio; repor, quando necessrio, o material esterilizado nas salas de parto; dar apoio emocional mulher e seu acompanhante durante este momento; auxiliar a locomoo da parturiente, quando necessrio; encaminhar e auxiliar na higiene corporal, quando for o caso; proceder higiene corporal no leito, sempre que necessrio; estimular a parturiente a deambular e movimentar-se fora do leito, quando indicado pela enfermeira obstetra; incentivar a parturiente e seu acompanhante na utilizao das tecnologias de cuidados; preparar e organizar a sala de parto para o atendimento parturiente, seguindo os seguintes passos: montar e forrar a cama PPP; forrar e montar a unidade de cuidados intermedirios (UCI) com clamp para o cordo umbilical, sonda de aspirao n 8, 1 par de luvas estreis e borrachas de ltex; verificar o funcionamento da UCI, do sistema de aspirao, do sistema de oxignio, do laringoscpio infantil e do ambu; verificar a presena da caixa de parada do RN; abrir o material estril no momento do parto e auxiliar a enfermeira no que for necessrio; verificar os sinais vitais aps o parto; realizar os cuidados imediatos com o recm-nato (pesar, medir, administrar vitamina K, administrar a vacina contra hepatite B e a credeizao); orientar a purpera quanto ao aleitamento materno, estimulando a amamentao; atentar para os casos em que tal procedimento contraindicado5; registrar os cuidados em impresso prprio e encaminhar a purpera e seu beb ao alojamento conjunto, aps a comunicao prvia com o setor de destino.
De acordo com o Ministrio da Sade, o aleitamento materno contraindicado nos casos em que a mulher sabidamente portadora do HIV e/ou HTLV. 69
Procedimentos e Cuidados Durante O PrimeirO ESTGIO do Parto: trabalho de parto

O local destinado ateno ao trabalho de parto e parto fundamental para o sucesso deste processo. Portanto, proporcionar um ambiente acolhedor, organizando o local, tornando-o agradvel e seguro para a mulher, tem como objetivo diminuir a ansiedade, insegurana, alm de facilitar a presena do acompanhante. Pouca luminosidade, aromas, msica ambiente suave, cores em tons claros, pouca movimentao de pessoal, aquecimento fsico do ambiente e a privacidade, transmitem parturiente e seu acompanhante respeito e segurana. Quando a mulher se sente segura e tranquila, o crtex primitivo ativado, ocorre a liberao de ocitocina e endorfinas, propicia qualidade de relacionamento entre a parturiente e seu cuidador, diminuindo a quantidade de informaes (ODENT, 2002a). Outro aspecto a ser observado no acompanhamento do trabalho de parto e parto garantir mulher o direito de ter um acompanhante de sua escolha. A presena do acompanhante reduz o estresse e a ansiedade, libera ocitocina e endorfina, acelera o trabalho de parto, aumenta a segurana da mulher, diminui a necessidade do uso de analgesias e reduz a ocorrncia de distcias (OMS, 1996; MINISTRIO DA SADE, 2004). O registro no pronturio do acompanhamento do trabalho de parto realizado atravs do partograma. A partir de 1994, a OMS tornou obrigatrio o uso do partograma nas maternidades. Trata-se de um precioso documento, em que os dados registrados colaboram muito para a eficcia do acompanhamento da evoluo do trabalho de parto, bem como auxilia na preciso do diagnstico das alteraes e na tomada de conduta apropriada nos diferentes casos, contribuindo tambm para evitar intervenes desnecessrias. Para obter tal resultado, as anotaes devem ser concisas e evidentes. O uso do partograma facilita no acompanhamento do trabalho de parto, permite que profissionais envolvidos tenham uma viso fidedigna dos momentos anteriores sua atuao, facilita a passagem de informao decorrente da mudana de planto e garante a qualidade da assistncia prestada parturiente.
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Para atingir o efeito desejado, convm no utiliz-lo na fase latente do trabalho de parto. O partograma a representao grfica do trabalho de parto, no qual so registradas a frequncia cardaca fetal (FCF), a dinmica uterina (DU), as condies da bolsa das guas e lquido amnitico (LA), a infuso de lquidos. O objetivo avaliar a evoluo do trabalho de parto, identificando as alteraes e auxiliando na tomada de decises.
Etapas
para
Utilizao do Partograma:
1. Inicia-se o registro grfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a trs contraes eficientes em 10 minutos, dilatao cervical mnima de 3cm). Em caso de dvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade de dilatao de 1cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnstico de fase ativa do trabalho de parto. 2. Em cada exame, deve-se avaliar e registrar a dilatao cervical, a altura da apresentao, a variedade de posio e as condies da bolsa das guas e do lquido amnitico. 3. Ausculta sistemtica da frequncia cardaca fetal, antes, durante e aps as contraes uterinas deve ser devidamente registrada, assim como a dinmica uterina, a infuso de lquidos e drogas, uso de analgesia e presso arterial materna. As tecnologias no invasivas de cuidado da enfermagem obsttrica abrangem todos os procedimentos, as tcnicas e conhecimentos utilizados pelas enfermeiras no processo de cuidado (NEVES e VARGENS, 2001) e se caracterizam pela utilizao de tcnicas no invasivas que resgatam o feminino no parto (MEDINA, 2003). Segundo Torres (2005), envolvem trs ideias: cuidado, prtica e procedimentos, acrescentando a elas a caracterstica fundamental de no invaso do corpo, da mente e da privacidade do ser. No acompanhamento do trabalho de parto, as tecnologias de cuidado so utilizadas com vrios objetivos, aqui reunidos em torno de trs eixos que, na prtica, se complementam: ativar o trabalho de parto, aliviar a dor, auxiliar na descida e rotao interna. Esto descritas tambm trs prticas de uso frequente que devem ter indicao precisa: amnioscopia, amniotomia e o uso de ocitocina exgena.
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Seguem descritos os cuidados que a enfermagem obsttrica tem usado como recurso durante a fase de dilatao da crvice uterina, perodo delicado e fundamental para a chegada prxima etapa do processo, que a fase de expulso do feto. So procedimentos e cuidados realizados nas maternidades da SMSDC e foram elaborados e discutidos com muito empenho. Trata-se de um primeiro consenso do grupo elaborador e indica uma importante conquista na busca de uma ateno ao parto normal hospitalar com uma tecnologia adequada, com vistas autonomia feminina.
1- Ativar o trabalho de parto

O trabalho de parto divide-se clinicamente em trs perodos (OXORN, 1989): dilatao cervical, a expulso do feto e a dequitao, acrescido do perodo de Greemberg (DELASCIO, 1994). O perodo de dilatao dividido em duas fases: latente e ativa. Oxorn (1989) descreve a de latncia como um perodo em que as contraes esto se tornando mais coordenadas, fortes e mais eficientes e o colo mais amolecido, flexvel e elstico. Segundo o CLAP (1996), dois teros do tempo total que dura o perodo de dilatao so utilizados durante esta fase. A fase ativa comea quando a dilatao cervical atinge 3 a 4cm. Oxorn (1989) a define como a de dilatao cervical rpida. Para que ocorra a dilatao, o apagamento e a descida do feto necessrio que haja contraes uterinas eficientes. Rezende (2006) esclarece que estas contraes encurtam o corpo uterino, tracionando longitudinalmente o segmento inferior, que se expande. A frequncia da contratilidade uterina aumenta medida que evolui o trabalho de parto, sendo maior em sua fase ativa. Fuente (2000), ao citar os estudos de Caldeyro-Barcia (1979), Flyn et al. (1978), Arroyo e cols. (1976), demonstrou que a frequncia da contratilidade uterina aumenta quando a parturiente assume a posio vertical. Tais autores evidenciaram em suas pesquisas que, na posio vertical, as contraes apresentam menos irregularidades em sua forma e ritmo. O principal hormnio responsvel pelas contraes uterinas a ocitocina, chamado por Odent (2000a) como o hormnio do amor. A ocitocina secretada pelo hipotlamo, isolada pela hipfise posterior e liberada na corrente sangunea, em circunstncias especficas e descontnuas. Entre estas circunstncias, Odent (2000a) cita a relao sexual, a amamentao e o trabalho de parto. O autor cita tambm a necessidade que a
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parturiente tem de se sentir segura. Quando isso no ocorre, acontece a liberao de adrenalina, que ativa o neocrtex, que funciona como trava, interferindo na liberao de ocitocina.
Deambulao durante o trabalho de parto

Caminhar livremente durante o trabalho de parto, em rea determinada, sempre que possvel com o acompanhante de sua escolha. Tem como objetivo ativar o trabalho de parto e auxiliar a descida e rotao do feto. Utilizar o espao livre da sala PPP, do prprio pr-parto, ou espao reservado para a movimentao da parturiente (jardim, jardim de inverno, sala de relaxamento) para incentivar a deambulao da parturiente. Quando a mulher deambula durante o trabalho de parto, a ao uterina mais eficiente. Na contrao, as paredes uterinas encurtam-se e impulsionam o feto para baixo. Os ligamentos redondos, que tambm contraem junto com a contrao uterina, tracionam o fundo uterino para diante, colocando o eixo longitudinal uterino no eixo da escavao plvica e para baixo, aproximando o fundo da pelve (OXORN, 1989). No momento da contrao, a melhor posio para a mulher a vertical, com o corpo inclinado para diante. Durante a deambulao, a parturiente poder ser estimulada a realizar movimentos plvicos para auxiliar na liberao de ocitocina (BALASKAS,1991).
Massagens no abdmen com leo de canela

As massagens no fundo uterino, com leo de canela, nos intervalos das contraes tm por objetivo ativar o trabalho de parto, estimulando as contraes uterinas atravs do toque e da propriedade da canela. Podese usar, como recurso, o leo vegetal com essncia de canela. leos de origem mineral no esto indicados. Deve-se, ento, massagear todo o abdome e principalmente o fundo uterino, aplicar leo nas mos e realizar movimentos circulares e de cima para baixo. Quando se realiza massagem no fundo uterino, o toque e o movimento ajudam a mulher a sentir segurana e conforto com o profissional que a assiste, favorecendo o vnculo, estimula-se a liberao de ocitocina, que promove as contraes.Testar na face interna do antebrao para observar possveis reaes alrgicas canela.
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2- Alvio da
dor
O alvio no farmacolgico da dor ajuda a manter o processo na sua dimenso fisiolgica ao retorno da fisiologia do parto. Segundo Guyton (1976), a estimulao de fibras no dolorosas - aferncias sensitivas mecanorreceptores - pode suprimir os sinais dolorosos, assim como fortes sinais condicionados do crebro (nociceptores), o que poderia explicar a eficincia do calor da gua do banho, das massagens e da respirao no alvio da dor. Outra ao estimular a produo de endorfinas, que so analgsicos naturais (BALASKAS,1993; ODENT, 2002).
Massagear as parturientes
Realizar massagens com as mos ou aparelho prprio, em reas dolorosas do corpo, como a regio cervical e lombar, ombros, ou mesmo em regies de preferncia da mulher. O objetivo diminuir a tenso, o medo e a sensao dolorosa; oferecer conforto, demonstrar interesse e ateno, estimulando uma parceria com a parturiente e ajud-la a vincular-se a si e sua experincia atual. Os recursos so as mos do profissional de sade ou do acompanhante; leos vegetais aromticos e relaxantes e aparelhos massageadores.
As etapas sugeridas para realizao das massagens so:

massagear a regio sacral e lombar durante os intervalos da contrao, de acordo com a aceitao e preferncia da parturiente; usar a palma das mos, comeando do centro, fazendo movimentos lentos em direo s laterais, ou para baixo em direo s coxas, orientando-a a respirar profundamente; massagear, com a ponta dos dedos, outras regies no dolorosas, que sejam relaxantes para a parturiente, como ps, regio cervical e pelve; Nesses movimentos, pode-se usar um massageador.
O processo de tocar e massagear a mulher no momento do trabalho de parto, ativa o crtex primitivo, libera ocitocina e endorfina, ativa os mecanoreceptores atuando no portal da dor, relaxa a musculatura tensionada e permite a troca
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de calor, fortalecendo a relao de confiana entre o profissional e a parturiente.
Estimular a respirao consciente

Deve-se orientar a parturiente a inspirar pelo nariz e expirar pela boca durante as contraes uterinas, de maneira atenta e pausada. O profissional pode acompanh-la, respirando da mesma forma simultaneamente. Evitar falar durante a respirao. Olhar nos olhos da mulher, lembr-la de respirar sempre que ela estiver saindo do seu centro e perdendo a confiana na sua capacidade de vivenciar o trabalho de parto. Os objetivos so: diminuir a tenso, o medo e a sensao dolorosa; favorecer o vnculo com a mulher e ajud-la a vincular-se a si e sua experincia atual. Ajudar a mulher a centralizar, voltando-se para seu interior. O profissional pode estimular a participao do acompanhante.
Asperso ou imerso em gua morna

Utilizar os efeitos da gua morna sobre o corpo durante o trabalho de parto. Tem como objetivo proporcionar conforto mulher em trabalho de parto e relaxamento muscular; facilitar a dilatao, a introspeco e estabelecer um padro de contrao efetivo, com diminuio da sensao dolorosa (ODENT, 2002; BALASKAS, 1993). De acordo com os recursos disponvis, usar a gua morna no chuveiro, banheira, piscina ou hidromassagem.
As estapas do uso da gua so:

Encaminhar a mulher para a gua na fase ativa do trabalho de parto, ou seja, quando as contraes forem frequentes e eficazes, j que o efeito produzido pela gua pode inibir as contraes uterinas, se a mulher estiver na fase latente. No chuveiro, onde no h imerso, este momento pode ser antecipado, pois o efeito menor e este contato com a gua acalma e possibilita uma evoluo mais rpida do trabalho de parto. Vale ressaltar que esta avaliao do momento ideal deve ser individualizada, de acordo com as necessidades de cada parturiente e estando atenta aos resultados.
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Dentro da gua, a mulher deve sentir-se livre para assumir vrias posies, principalmente no momento das contraes e tambm utilizar a bola Suia, que associada gua aumenta sua eficcia.
A utilizao da gua minimiza a sensao de medo e ansiedade, favorecendo a produo de endorfinas e ocitocina endgena.
Aplicao de gelo para alvio da dor e reduo do edema

O uso do gelo funciona diminuindo o fluxo sanguneo local, tornando a transmisso de impulsos dos neurnios aferentes mais lenta, levando diminuio das sensaes (dormncia). Diminui a temperatura da pele e msculo (Enkin et al, 2005). Usar gelo ou bolsa de gelo em reas edemaciadas e/ou com dor local. O objetivo reduzir o edema de colo, perneo e vulva; minimizar a sensao dolorosa em reas como a regio lombar. possvel usar o gelo em luva com gelo e bolsa ou saco de gelo.
As formas do uso do gelo so:

colocar pequenos pedaos ou cubos de gelo direto no colo uterino, nos casos de edema; colocar a bolsa ou saco de gelo de forma intermitente, em reas nas quais a parturiente indique maior sensao dolorosa ou com presena de edema. Sempre que possvel, solicitar a ajuda do acompanhante.
3- Auxilio
na descida e rotao do feto
No trabalho de parto, o feto realiza vrios movimentos durante sua progresso pelo canal plvico. Estes movimentos permitem suas acomodao, rotao e extenso do polo ceflico, sempre que necessrio para vencer as dificuldades deste caminho. A mulher no trabalho de parto, em sintonia com seu beb, movimentar seu corpo de forma instintiva, para facilitar estes mecanismos. Quando necessrio, a enfermeira obsttrica
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poder estimular a movimentao plvica, com o objetivo de facilitar os mecanismos do feto, relaxar a musculatura plvica e liberar as tenses que possam estar dificultando esta progresso.
Exerccio com a bola Suia

So exerccios realizados com a mulher sentada sobre a bola, durante o trabalho de parto. Tem como objetivo proporcionar relaxamento da musculatura lombar e perineal atravs da massageam do assoalho plvico. Movimentar as articulaes do quadril e regio lombar. Utilizar bola em tamanho variado; us-la com a parturiente sentada e seus ps devem tocar o cho e, desta forma, ajustar o tamanho da bola usuria.
Etapas e recomendaes para exerccios:

A utilizao da bola deve:
ser inflada firmemente para que o contato com as tuberosidades isquiticas seja completo; ser limpa com gua e sabo, e realizar desinfeco com lcool a 70%, aps cada uso; ser proporcional ao tamanho da mulher; A mulher deve se sentar com os membros inferiores abertos e os ps totalmente apoiados no cho para lhe dar mais conforto e segurana; Os dois exerccios indicados no momento do trabalho de parto so: movimento circular da bacia, como se rebolasse em cima da bola e movimentos para frente e para trs, mobilizando somente a bacia; A bola tambm pode ser utilizada embaixo do chuveiro, realizando os mesmos movimentos; Pode ser usada embaixo do chuveiro, associada massagem lombar ou cervical, aliviando a sensao dolorosa. Auxilia na rotao interna e na progresso do feto no canal do parto; importante associar os exerccios respirao e massagens, especialmente no momento das contraes.
Os exerccios diminuem a sensao dolorosa, aumentam a dinmica uterina, auxiliam na rotao e descida fetal, aumentam a crvico-dilatao e o aporte de oxignio para o feto.
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Uso do banquinho
Utilizar o banquinho na fase final do trabalho de parto. Tem como objetivo auxiliar a finalizao da descida e rotao fetal. Pode ser usado um banquinho comum ou um mais adequado ao trabalho de parto, pois tem a forma de U. Este ltimo, ao ser utilizado, deixa livre a reagio vulvo-perineal. A indicao para o uso se d quando a mulher atingir os 8cm de dilatao e o feto ainda necessitar fazer o processo de descida. Este, quando em formato apropriado, pode tambm ser utilizado para o momento do nascimento. A parturiente deve sentar-se com os membros inferiores abertos, de forma confortvel -sozinha ou com apoio -, sempre acompanhada do profissional. A banqueta deve ser forrada para uso individual e providenciada sua higienizao aps o uso. A mulher fica numa posio bem prxima do ccoras e na vertical, o que aumenta a prensa abdominal e o aporte de oxignio para o feto, As contraes tornam-se mais eficazes, a descida e a rotao so favorecidas. Pode ser associada a movimentos respiratrios e a massagens, o que minimiza a sensao dolorosa (SABATINO, 2000; BALASKAS, 1991).
Movimento de bamboleio da pelve

Estimular a parturiente a realizar movimentao ativa da pelve de forma circular. O objetivo favorecer a descida e rotao do feto, auxiliando o deslocamento do beb dentro da pelve, ativao do trabalho de parto e liberao de endorfinas. Incentivar a mulher a movimentar a pelve de um lado para o outro e em movimentos circulares, como se estivesse usando um bambol. Este movimento circular tambm pode ser realizado com a usuria sentada na bola sua. Balaskas (1991) afirma que, quando a mulher deixa-se guiar pelo seu instinto, procura movimentar-se, seguindo o ritmo das contraes, movendo a pelve para frente e para trs, de um lado para o outro ou em movimentos circulares. Esses movimentos servem para facilitar o encaixe, a descida e a rotao do feto no canal de parto. Para Odent (2000), quando
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a mulher usa o crtex primitivo, esses movimentos afloram com mais intensidade e liberam naturalmente um coquetel de hormnios, dentre os quais ocitocina e endorfinas.
Utilizao do rebozo6
Usar o xale ou lenol e envolver a pelve, mantendo-o ajustado na regio das cristas ilacas. Realizar movimentos, sincrnicos para um lado e para outro, movendo a pelve para direita e esquerda para posicionar adequadamente o feto. Tem como objetivo corrigir a posio da cabea fetal quando este encontra-se em posies posteriores, direita persistente, flexo incompleta e assinclitismo persistente. Segue as etapas do processo: assinclitismo e flexo incompleta com a parturiente de p ou em quatro apoios realizar o movimento; rotao da cabea fetal em occipto posterior ou direita persistente realizar o mesmo movimento com a parturiente em posio genupeitoral ou quatro apoios. Obs:Aguardar o intervalo das contraes para realizar o movimento.
Uso da posio de quatro apoios

Incentivar a mulher, em determinados momentos do trabalho de parto, a assumir a posio de quatro apoios (manter-se apoiada em uma superfcie firme e segura com joelhos e cotovelos ou mos, posio para engatinhar). O objetivo desta posio auxiliar a rotao do feto quando este encontrase em variedades posteriores e direitas persistentes, e tambm diminuir o edema de colo. Em quatro apoios, possvel diminuir a presso que a cabea fetal faz no colo e na face interna das estruturas da bacia, pois amplia os dimetros da pelve, facilitando a rotao e diminue a presso nas vceras maternas; deixa o corpo do feto mais liberado para o movimento, possibilitando encontrar um melhor ajuste na bacia da me. A sequncia do processo se inicia quando a parturiente aconselhada a assumir a posio de quatro apoios, ao ser identificado pelo profissional
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Xale que faz parte do vesturio tradicional de mulheres em pases da Amrica Latina. Rebozo um xale usado por parteiras tradicionais e profissionais mexicanas, sendo suas indicaes e mtodo de aplicao divulgado desde 2002, no Congresso Ecologia do Parto e Nascimento, ocorrido no Rio de Janeiro, pela Parteira Profissional Naoli Vinaver Lopez. Disponvel em: www.nacimientonatural.com. 79
sua indicao durante o trabalho de parto. Por muitas vezes, quando a usuria sente-se confortvel e livre, espontaneamente assume esta posio. A equipe que acompanha deve procurar no interromp-la, mas apoi-la em sua escolhas. Ela pode ficar nesta posio sobre a cama PPP e podem ser utilizadas almofadas, travesseiros e suave encosto para apoiar a parte superior do corpo e deixar a pelve livre sem apoio.
Decbito lateral com pernas flexionadas

Posicionar a parturiente em decbito lateral esquerdo, com flexo e elevao da perna direita, no final do trabalho de parto. A parturiente poder ficar nesta posio at o perodo expulsivo. O objetivo favorecer a descida e rotao fetal e aliviar a sensao dolorosa (BALASKAS, 1991). Esse exercio, alm de favorecer a rotao e descida fetal, aumenta o espao da pelve pela compresso da crista ilaca, diminuindo o risco de laceraes perineais provocadas por seu alongamento no momento do perodo expulsivo. As etapas para realizao do exerccio so: a parturiente estimulada a se posicionar em decbito lateral esquerdo e, durante a contrao, a perna direita deve ser flexionada e elevada, mantendo a perna esquerda apoiada no leito. Este movimento tem que ter o auxlio do profissional que est acompanhando a mulher ou do prprio acompanhante, quando devidamente orientado.
4- Amnioscopia
A amnioscopia um mtodo endoscpico, proposto por Saling, a partir de 1961, que permite o exame visual do lquido amnitico atravs do amnioscpio. um exame proposto para contribuir com a avaliao do risco fetal e perinatal. Inicialmente, por vrios anos, usava-se um amnioscpio de metal vazado, tendo em seu interior uma fonte de luz indireta. Este procedimento foi alvo de crticas e sofreu vrias modificaes. O modelo atual de acrlico, provido de fonte de iluminao e lente especialmente projetada para visualizao de grumos e escala de cores para comparao e diagnstico das condies do lquido amnitico ( LARA & cols, 2003). Com o intuito de diminuir o desconforto para a parturiente e a ser utilizado nas fases iniciais da dilatao cervical, foi idealizado o amnioscpio
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ptico em 2004, que caracterizado por possuir o menor dimetro de ponta (10mm) dentre todos os existentes no mercado. O amnioscpio ptico possui um tubo de acrlico, uma fonte de luz prpria e um sistema de captura de imagem, e devido ao seu menor dimetro e menor custo uma inovao para a obstetrcia. necessrio a mesa ginecolgica ou a cama PPP, pois a gestante ser colocada em posio ginecolgica, alm de escada com trs degraus, banco giratrio, luvas descartveis e o amnioscpio ptico. O procedimento que se segue : introduzir por via vaginal o aminioscpio ptico dentro da crvice uterina, que deve estar com dilatao de pelo menos 1,5cm, para observar as caractersticas do lquido amnitico, mantendo a integridade das membranas. A colorao do lquido aminitico oferece uma valiosa informao sobre a sade do feto. O lquido de cor clara com presena de grumos sugere maturidade e bem-estar fetal. A colorao esverdeada e/ou sanguinolenta sinaliza sofrimento fetal. Nestes casos, a comunicao e/ou encaminhamento assistncia mdica torna-se indispensvel.
5- Amniotomia
Amniotomia a ruptura artificial das membranas ovulares, composta por duas camadas: mnio (interna) e crio (externa). Poder ser realizada no final do trabalho de parto quando a curva de dilatao e/ou descida do polo ceflico permanece estacionada e alcana a curva de ao do partograma. O material necessrio o amnitomo, uma comadre e luva de procedimento. So as etapas do procedimento:
Deitada em posio ginecolgica, introduzir o amnitomo entre os dedos, no canal vaginal, at o contato com as membranas, onde ser feito um orifcio. Aguardar o escoamento do lquido amnitico antes de encerrar o toque e avaliar sua caracterstica. Deve-se evitar romper as membranas no pice da contrao e, ao concluir o exame, certificarse da posio do polo ceflico; a ausncia de cordo umbilical entre a cabea fetal e a parede vaginal e avaliar os batimentos cardacos fetais. Em condies normais, as membranas conservam-se ntegras at a dilatao completa em 75% dos casos, e sua ruptura artificial (amniotomia) deve ter indicao precisa, pois est associada a uma srie de riscos, tanto maternos como fetais (CLAP, 1996; OMS,1996).
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6- Uso de ocitocina
Hormnio sinttico que aumenta a frequncia e a intensidade das contraes uterinas. utilizado para induo do trabalho de parto com ndice de Bishop favorvel na amniorrexe precoce em gestao a termo; corrigir a dinmica uterina no trabalho de parto evidenciado pelo partograma; ajudar na dequitao; promover a contrao uterina em caso de hipotonia no ps-parto. Neste caso, a ocitocina apresenta-se em ampolas com 5UI, e so necessrios os seguintes materiais: equipo de soro, cateter intravenoso de n 18 ou 20, esparadrapo, algodo, luvas de procedimentos, garrote, gel inerte. Alm dos equipamentos: suporte de soro, bandeja de inox, sonar Doppler. Quando a ocitocina usada para induzir ou acelerar o trabalho de parto, a via preferencial a venosa, pelo melhor controle que esta via permite. So adicionados 5UI de ocitocina em 500 ml de soluo intravenosa. A dose a ser administrada pode ser controlada atravs do gotejamento desta soluo, devendo ser iniciado bem lentamente, com 4 gotas/min para testar a sensibilidade da paciente, dobrando o gotejamento a cada 30 minutos at que as contraes uterinas se tornem regulares. Quando a ocitocina indicada para o ps-parto, a via poder ser intramuscular (IM) ou endovenosa (EV). A ocitocina IM deve ser utilizada aps o nascimento, com o objetivo de auxiliar a dequitao e manuteno do globo de segurana, na dose de 10UI. No caso de acretismo placentrio ou hemorragia ps-parto, h indicao do uso EV, 10UI diludo em 500ml de SG a 5%. Estes procedimentos esto fundamentados nos manuais e informes tcnicos do Ministrio da Sade, e visam reduo dos agravos.
PROCEDIMENTOS E CUIDADOS DURANTE O SEGUNDO ESTGIO DO PARTO (PARTO/ NASCIMENTO)

O momento do nascimento mpar para cada mulher e famlia. O profissional que a assiste deve estar atento s suas necessidades individuais, valorizando sua cultura, suas escolhas e a fisiologia do nascimento. O objetivo da assistncia ao parto normal ter uma me e uma criana
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saudveis, com o menor nvel de interveno compatvel com a segurana (OMS, 1996). Optamos por descrever os cuidados em dois eixos: as posies e local do nascimento e manejo das intervenes no perneo. Em muitos momentos, trata-se de uma atitude de observao do comportamento da parturiente e respeito s suas escollhas e, em outros, auxili-la a buscar posies facilitadoras quando se est diante de uma cena de esforo da mulher durante um determinado tempo para alcanar o objetivo: o nascimento do seu beb, que, para os profissionais, descrito como expulso do feto. A delicadeza e intensidade emocional e da fisiologia endcrina deste estgio do parto leva a reforar a importncia do ambiente com baixos estmulos traduzidos por pouca interveno verbal, luminosidade, cheiros ativos, e a tempertura do ambiente agradvel para a me, levando em conta que, para o nascimento do beb, a temperatura deve ser prxima temperatura do corpo materno. A posio assumida no nascimento essencial para determinar a durao e a eficcia deste momento. A OMS (1996) recomenda que a mulher tenha a livre escolha de posio e cabe enfermeira mostrar as vrias possibilidades e estimular que a me perceba suas necessidades.
1- Posies verticalizadas
Posio vertical
A mulher se posiciona com as costas elevadas em ngulo de 45 a 90, com a pelve apoiada ou suspensa, sustentando o corpo com os ps apoiados em peseiras ou direto na superfcie (em p, de joelhos, sentada, de ccoras). Aqui, sero descritas trs posies possveis: vertical, semivertical e de ccoras. Na posio vertical, a mulher se coloca com as costas elevadas em ngulo de 90, apoiada sobre os squios, com a regio sacrococcgea suspensa e os ps apoiados nas peseiras ou sobre a cama de parto. Na posio semivertical, a mulher se posiciona com as costas elevadas em ngulo de 45, com a regio sacrococcgea apoiada sobre a cama, com os ps apoiados nas peseiras ou na cama de parto. De ccoras, a mulher se posiciona agachada, apoiada sobre os ps, podendo ser sustentada pelo
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acompanhante ou algum da equipe, estar sentada em banquinho meia lua, escada de dois degraus ou banco de at 45cm de altura. Estas posies possibilitam: a realizao de massagens nas costas; melhoram a oxigenao do feto; favorecem a ao da gravidade na descida do feto; encurtam o ngulo de descida; ampliam os dimetros da pelve em 25%, e, com a pelve suspensa, permite liberar o sacro e cccix; necessitam de menos esforos expulsivos; facilitam a rotao e a descida; auxiliam o tronco a empurrar o fundo uterino (vantagem mecnica) (SABATINO et al, 2000; BALASKAS, 1991; LOWDERMILK et al, 2002). A posio de ccoras ir auxiliar quando houver metrossstoles esparsas, descida lenta do polo ceflico, acavalgamento das suturas e presena de bossa (SABATINO et al, 2000; BALASKAS, 1991). O desejo pela posio verticalizada deve ser respeitado pelo profissional que a acompanha, e estimulado quando identificada que a posio auxiliar o nascimento do beb. Deve-se oferecer mulher o posicionamento verticalizado, informando seus benefcios no momento adequado, caso ela no tenha feito a escolha por ele. As etapas do posicionamento so descritas como:
Auxili-la no posicionamento na fase de iminncia da expulso; Possibilitar que a mulher levante e solte os quadris aps as contraes uterinas; Realizar a proteo perineal; Controlar a sada lenta do polo ceflico.
Utilizar os recursos disponveis na unidade como: a mesa PPP, cama de parto, banquinho de parto (formato meia lua), colchonete, escada com trs degraus, cadeira, travesseiros, almofades e suave encosto.
Posio ginecolgica modificada

A mulher se posiciona deitada, com os membros inferiores totalmente fletidos para cima do abdmen, ampliando os dimetros do estreito inferior. Deve-se oferecer mulher a posio ginecolgica modificada, informando seus benefcios no momento adequado, caso ela no tenha
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feito a escolha por ele. Este posicionamento est indicado quando: o feto estiver nas posies posteriores; na descida lenta da apresentao; no acavalgamento das suturas; na presena de bossa; na distcia de ombro. Seguem as etapas da posio:
Auxili-la no momento da contrao, ajudando a fletir os membro inferiores no final do perodo expulsivo; Oferecer travesseiros, almofades, suave encosto ou a bola sua para apoio; Realizar a proteo perineal; Controlar a sada lenta do polo ceflico; Fazer presso suprapbica em caso de distcia de ombro e auxiliar na rotao externa do polo ceflico.
Posio de p
A mulher se posiciona de p, com os joelhos levemente fletidos, apoiada pelas costas por um acompanhante ou membro da equipe. Esta posio permite usufruir da ao da gravidade durante e entre as contraes; favorece as contraes menos dolorosas e mais eixo; propicia o alinhamento do feto com o eixo da pelve; pode aumentar a sensao de puxo no 2 estgio. Na posio de p, o peso da mulher repousa sobre as duas cabeas do fmur, permitindo que a presso no acetbulo provoque aumento de 1cm do dimetro transverso da sada da pelve (LOWDERMILK et al, 2002). Este posicionamento est indicado quando houver metrossstoles esparsas, descida lenta do polo ceflico, acavalgamento das suturas e presena de bossa. O desejo pela posio de p deve ser respeitado pelo profissional que a acompanha e estimulado quando forem identificadas alteraes no padro fisiolgico do parto.
2- Posies horizontalizadas
A mulher se posiciona horizontalmente, podendo manter-se lateralizada, em quatro apoios ou ginecolgica modificada. A posio supina contraindicada, pois comprime a veia cava inferior, reduzindo o fluxo sanaguneo teroplacentrio, podendo levar hipxia fetal.
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Estas posies ajudam a reduzir a presso nos grandes vasos, possibilitam maior aporte sanguneo e de oxignio para o feto, favorecem a progresso do feto sem trauma, so teis para reduzir um 2 estgio muito acelerado, oferecem descanso para a parturiente, permitem o movimento do sacro no 2 estgio, aliviam as dores nas costas, auxiliam a rotao interna do polo ceflico, permitem balanar a pelve e realizar movimentos corporais, aliviam a presso nas hemorridas, facilitam o nascimento dos ombros, diminuem a presso do polo ceflico sobre o colo (LOWDERMILK et al, 2002; BALASKAS, 1991). O material a ser utilizado como apoio poder ser: a cama PPP, pufe, cama de parto, travesseiros, almofades, suave encosto.
Posio lateralizada
A mulher se posiciona em decbito lateral, com os membros inferiores fletidos at liberar todo o perneo, durante a contrao uterina. Este posicionamento est indicado quando houver metrossstoles frequentes e favorece uma descida do polo ceflico de forma fisiolgica. So etapas do processo:
Oferecer mulher posicionamento lateralizado, informando seus benefcios no momento adequado, caso ela no tenha feito a escolha por ele; Auxili-la no posicionamento lateralizado durante o trabalho de parto e no final do perodo expulsivo; Ajudar na flexo do membro inferior que est por cima, apoiando com as mos ou estimulando que a prpria mulher segure na regio popltea, puxando o membro em direo ao tronco, abduzindo-o durante as contraes e, aps, deixando-o em repouso; Realizar a proteo perineal no perodo expulsivo; Controlar a sada lenta do polo ceflico.
Posio de quatro apoios

A mulher se posiciona com os quatro membros apoiados sobre a cama, no cavalinho ou no colchonete. Deve-se oferecer mulher posicionamento de quatro apoios, informando seus benefcios no momento adequado, caso ela no tenha feito a escolha por ele. Este posicionamento est in86
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dicado quando o feto estiver numa posio posterior, e na presena de edema de colo (BALASKAS, 1991). Seguem as etapas dessa modalidade:
Auxili-la no posicionamento no final do perodo expulsivo; Oferecer travesseiros, almofades, suave encosto ou a bola suia para apoio; Realizar a proteo perineal; Controlar a sada lenta do polo ceflico.
3- Parto na
gua
o nascimento com a mulher posicionada em imerso na gua, dentro da banheira ou piscina, de forma confortvel. Tem como objetivos reduzir a sensao dolorosa e de peso; auxiliar a movimentao corporal; promover ritmo eficaz contrao; estimular melhor produo de ocitocina e endorfina endgena. (ODENT, 2002a ; BALASKAS, 1991; ERNING, 2000). O material usado : banheira ou piscina de parto, boia para apoio da cabea da mulher, redinha para retirada de fezes, gua quente, roupo ou toalha de banho. So as etapas do processo com a mulher imersa em gua na banheira ou piscina de parto:
Realizar a proteo perineal; Controlar a sada lenta do polo ceflico; Colocar o recm-nascido em contato materno; Promover aquecimento e avaliao; Aps o clapeamento e seco do cordo umbilical, esvazia-se a banheira ou transfere-se a me para cama, onde ocorrer a dequitao.
O desejo pelo parto na gua deve ser respeitado pelo profissional que a acompanha e estimulado quando a imerso na gua favorecer a correo no padro fisiolgico do parto.
4- Proteo perineal
Proteo da regio perineal no momento do despreendimento fetal. O objetivo evitar laceraes perineais. Utilizar o leo vegetal na frcula e canal vaginal massageando a regio durante o perodo em
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que o polo ceflico alonga este local. No momento do despreendimento do polo, sustentar com uma das mos a regio perineal com compressa ou gaze. O uso do leo vegetal e da proteo perineal evitam laceraes, principalmente quando associado a outras condies como por exemplo: o no estimulo externo de puxos voluntrios. O material utilizado so compressas ou gaze estril e leo vegetal.
5- Episiotomia
O termo episiotomia, etimologicamente significa corte do pbis (episeion = pbis e temno = corte). Dados histricos remontam a 1742, quando a episiotomia foi utilizada, pela primeira vez, pela parteira irlandesa Sir Fielding Ould, com o propsito de ajudar no desprendimento fetal em partos difceis e tambm como mtodo para preveno de leses severas de perneo. A prtica da episiotomia disseminou-se e teve seu auge com as publicaes de Pomeroy, em 1918, e Delee, em 1920. Com o tempo, essa interveno cirrgica, que tinha uso seletivo e teraputico, passa a ser uma interveno profiltica, indicada especialmente para primparas (WEI, 2007). Os efeitos benficos sugeridos da episiotomia so: - Para a me: Reduo da probabilidade de laceraes graves; preservao do assoalho plvico e do msculo perineal, levando melhora da funo sexual e reduo do risco de incontinncia fecal e/ou urinria; reduo do risco de distcia de ombro; reparo mais fcil e melhor da cicatrizao de uma inciso limpa e reta do que de uma lacerao; - Para o feto: reduo da asfixia; do traumatismo craniano e do retardo mental (ENKIN et al, 2000). Os efeitos adversos Sugeridos da episiotomia: - Seco ou extenso da seco para o esfncter anal ou reto; resultados anatmicos insatisfatrios, como fibromas moles, assimetria ou estreitamento excessivo do intrito; prolapso vaginal; fstulas retovaginais ou anais; aumento da perda sangunea e hematoma; dor e edema; infeco e deiscncia e disfuno sexual (ENKIN et al, 2000). Os estudos controlados demonstram que no h dados cientficos que apoiem o uso liberal ou rotineiro da episiotomia, muito ao contrrio: h evidncias claras de que o seu uso de forma liberal causar danos. Concebe-se a possibilidade ocasional de uma indicao vlida e criteriosa
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para a realizao da episiotomia num parto normal, porm as evidncias apontam para a sua prtica de forma seletiva - com uma taxa de incidncia em torno de 10% - e que taxas de incidncia de episiotomia acima de 30% so injustificveis perante a cincia (OMS, 1996; MINISTRIO DA SADE, 2001; ENKIN et al, 2000). A episiotomia uma inciso na regio perineal, que atinge pele, mucosa vaginal e as camadas superficiais e profundas do perneo. Os sinais de sofrimento fetal, progresso insuficiente do parto, e distensibilidade insuficiente do assoalho plvico com alterao de BCF podem ser bons motivos para realizar episiotomia (OMS,1996). O material utilizado a lmina de bisturi, tesoura, seringa e agulha descartveis, anestsico (lidocana) e gaze estril.
O procedimento descrito a seguir:

Aps avaliao criteriosa da regio perineal e de acordo com indicao precisa, deve-se aguardar o momento ideal, normalmente quando a apresentao fora e entreabre a fenda vulvar, sem distend-la demasiadamente. Com os dedos da mo esquerda, afastar as estruturas musculares da regio perineal e realizar a anestesia local. Posteriormente, proceder episiotomia com bisturi ou tesoura. Esta pode ser mdio lateral ou mediana, as medianas so suturadas com mais facilidade e tm melhor cicatrizao, entretanto as mdio laterais so melhores na proteo do esfincter anal e reto. Assim, a mdio lateral direita a mais utilizada.
6- Episiorrafia
Trata-se da sutura das estruturas perineais, rompidas na episiotomia. Tem como objetivo reparar a regio perineal para que ela retorne sua forma anatmica inicial. So materiais utilizados: fio de sutura absorvvel, com agulhas de tamanhos diferentes, normalmente 3 e 4cm, pina anatmica e porta-agulha.
O procedimento descrito a seguir.

Realizar novamente anestesia do local, ser for necessrio, e proceder sutura contnua da mucosa vaginal, pontos separados para aproximao do plano muscular e, finalmente a sutura da pele do perneo com pontos simples.
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Pequenas laceraes de mucosa da frcula vaginal ou parauretral podem ser suturadas com catgut simples 2.0 com agulha de 3cm em pontos separados e realizada anestesia com agulha de insulina para minimizar a dor local.
PROCEDIMENTOS E CUIDADOS MATERNOS NO TERCEIRO ESTGIO DO PARTO

Na 3 fase do processo de parturio ocorre a separao e a expulso da placenta. Este estgio constitui-se em perodo de grande risco materno e exige do profissional manter a vigilncia dos sinais clnicos, em funo da possvel ocorrncia de hemorragias no ps-parto, uma das grandes causas de mortalidade materna, especialmente em pases em desenvolvimento. A incidncia de casos de hemorragia ps-parto e de reteno placentria ou de restos placentrios aumenta na presena de fatores predisponentes. Mesmo em gestaes de baixo risco e partos normais durante o 1 e 2 estgios coexiste a possibilidade de ocorrer hemorragia severa e/ou reteno placentria. Assim, a forma como se assiste durante o 3 estgio poder influenciar diretamente sobre a incidncia dos casos de hemorragia e na perda sangunea decorrida desse evento. Ao alcanar o 3 estgio do trabalho de parto, a ateno prestada deve basear-se em minimizar ou eliminar os efeitos adversos graves e interferir minimamente nos processos fisiolgicos e no relacionamento me-beb. O manejo do 3 estgio envolve duas escolhas (ENKIN et al, 2000):
Conduta expectante: envolve a espera vigilante que prima pela dequitao fisiolgica, praticando o clampeamento tardio do cordo umbilical7 e intervindo somente no tratamento das complicaes, caso ocorram; Conduta ativa ou manejo ativo do 3 estgio: baseia-se na prtica rotineira de aes que visam prevenir as complicaes hemorrgicas do 3 estgio, empregando-se: uso profiltico e rotineiro de ocitcitos; clampeamento, seco precoce e trao controlada do cordo umbilical7 para desprendimento da placenta associada a presso no fundo de tero.
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Estudos e pesquisas recentes sustentam e apoiam o clampeamento tardio do cordo umbilical, ou seja, a seco do cordo somente aps a cessao da sua pulsao (ocorre geralmente entre 3 ou 4 minutos aps o nascimento), evidenciando que este ato previne a ocorrncia de anemia ferropriva na infncia (OMS, 1996). Tais estudos caracterizam o clampeamento tardio como uma alternativa adicional de interveno sustentvel de baixo custo e estratgia segura para integrar programa que visem reduo da deficincia de ferro e anemia em crianas, especialmente nos pases em desenvolvimento. (Venncio SI et al, 2008, p. s330).
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No manejo da ateno durante o 3 estgio do parto, seja qual for a escolha assumida para a ateno prestada, indispensvel a reviso da integridade da placenta, dos anexos e do canal do parto. Este trabalho trata da assistncia de enfermagem obsttrica que prestrada a partos de baixo risco, em concordncia com as orientaes da OMS (1996) e Ministrio da Sade (2001), de que preciso ter uma razo vlida para se interferir num processo natural, como o parto. Assim, o grupo tcnico de elaborao destas diretrizes concorda que h uma clara tendncia da enfermagem obsttrica em optar pela conduta expectante no terceiro estgio do parto. Observamos tambm que ainda no h um consenso clnico nas Unidades da SMSDC. Algumas optam pelo manejo ativo; em outras, esta opo fica a cargo do profissional que atende a cada parto.
PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO

Facultar aos recm-nascidos condies que os auxiliem em sua adaptao extrauterina e intervir8 imediatamente nos casos em que apresenten condies patolgicas que coloquem em risco suas vidas. Imediatamente aps o nascimento, deve-se verificar o estado do recm-nascido que, em sua maioria, no precisam de intervenes. Na assistncia ao recm-nascido normal, nada mais h que ser feito alm de sec-lo imediatamente com compressas, toalhas ou campos aquecidos e promover o contato ntimo e precoce com sua me, imediatamente, colocando-o sobre o seu abdmen ou em seus braos e promovendo o aleitamento materno precoce (MINISTRIO DA SADE, 2001). Nos partos e nascimentos normais, enquanto se coloca o recm-nascido sobre o abdmen ou nos braos da sua me, mantendo-o aquecido, avalia-se seu estado geral e verifica-se a permeabilidade das vias areas,
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Nas unidades obsttricas da SMSDC/RJ, a ateno imediata ao recm-nascido em geral realizada por profissionais capacitados como pediatras e enfermeiros. Na Casa de Parto da SMDC/RJ, todo o atendimento, em qualquer etapa, realizado por enfermeira obsttrica, de acordo com a portaria regulamentadora do MS 985/99. 91
se necessrio (aplicando-se a avaliao Apgar no 1 e 5 minutos de vida)9. Esses cuidados so classificados como imediatos ao nascimento, a saber:
colocar o recm-nascido sobre o abdmen ou os braos da sua me; verificar a permeabilidade das vias areas; mant-lo aquecido; clampear e seccionar o cordo umbilical o mais tardiamente (a partir do 1 minuto de vida).
A seguir, sero descritos os principais cuidados e ou procedimentos com o recm-nascido sem complicaes, que se aplicam aos recebidos de parto normal ou cesariana.
1- Cuidados imediatos com o recm-nascido normal

Os cuidados imediatos ao nascimento tem como objetivos promover condies indispensveis para a manuteno do ambiente e recepo adequada do recm-nascido, como regular a temperatura corporal, promover o vnculo me-beb e estimular precocemente o aleitamento materno. De acodo com o ambiente do parto, usar como recurso campos flanelados, compressas aquecidas ou em bero aquecido ou unidade de calor radiante. Sempre bom lembrar que o melhor lugar para aquec-lo o colo de sua me. So etapas do processo de recebimento do recm-nascido:
Mantenha o ambiente do nascimento aquecido, pois a maior parte da perda de calor do recm-nascido ocorre nos primeiros minutos de vida. Ao deixar o calor do tero, o recm-nascido molhado perde calor imediatamente, conforme se ajusta a um ambiente bem mais frio. A perda de calor pode levar hipotermia e risco de morte. Eles perdem calor rapidamente se estiverem molhados, no cobertos, expostos corrente de ar ou se forem colocados em superfcie fria ou prxima a ela.
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Escala de Apgar: Elaborada pela doutora Virginia Apgar em 1953, utilizada mundialmente e avalia a vitalidade e o grau de asfixia do recm-nascido. Dever ser feita no 1 e no 5 minutos de vida, devendo ser repetida no 10 minuto, caso a nota permanea baixa (< que 7). O sinal mais importante o batimento cardaco. O sinal de menor relevncia a cor da pele, porque o recm-nascido sofre influncia da temperatura do ambiente; mesmo bebs vigorosos podem apresentar acrocianose devido hipotermia.
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Imediatamente aps o nascimento, seque o beb com um campo aquecido, coloque-o sobre o ventre materno em contato pele-a-pele. Proteja seu polo ceflico com uma touca e mantenha-o sob outro campo aquecido. Tal atitude estimula o afeto entre me e beb, possibilitando o contato olho a olho entre ambos. Logo que nascem, os bebs sero colonizados por microorganismos e ser muito melhor que o sejam atravs da flora cutnea da me do que por bactrias provenientes dos profissionais de sade ou do hospital. A avaliao da vitalidade do beb (aplicao do ndice de Apgar) pode ser feita sem separar o beb da me. Identificar o recm-nascido com pulseira e/ou tornozeleira, constando nome da me, data, hora do nascimento e sexo, caso no sejam diferenciadas por cor (rosa para as meninas e azul para os meninos). A pulseira dupla, com nmero de srie igual (a menor para o beb e a maior para a sua me, com os mesmos dados). Os demais procedimentos tcnicos de rotina, como a aferio dos dados antropomtricos, a credeizao, a profilaxia da oftalmia gonocccica, a aplicao da vitamina K e a vacinao contra hepatite B no devem ser realizados antes do contato fsico entre o recmnascido e sua me, preferencialmente aps a primeira hora de vida.
2- Estimular a
amamentao precoce
Tem como objetivo estabelecer o vnculo me-beb, aquecer o recm-nascido, no interromper o ciclo que leva ao bem-estar e ao aleitamento pleno. Etapas a serem seguidas quando o recm-nascido se mantm em boas condies de vitaldade:
Ajudar me a comear a amamentar, preferencialmente dentro da primeira meia hora aps o nascimento10. Estimular o recm-nascido a explorar o peito da sua me, lambendo, cheirando e sugando na 1 hora aps o nascimento forma vnculo, facilita o processo do aleitamento materno e provoca liberao do hormnio ocitocina, que ir atuar tanto na ejeo do leite quanto na contrao uterina, diminuindo a perda sangunea no 3 e 4 perodos ps-parto.
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Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC), premiao do Ministrio da Sade a servios que estimulam o aleitamento materno precoce e cumprem os 10 passos necessrios para tal, conquistada pela maioria das unidades da SMSDC-RJ. 93
Certificar-se de que o beb est bem posicionado e preparado para mamar. Oferecer um ambiente favorvel respeitando o tempo de cada me e beb para um primeiro encontro, pleno que proporciona energia, nutrientes e anticorpos para a proteo no contato com o novo ambiente.
3- Credeizao do recm-nascido
Instilao de colrio com o objetivo de prevenir a oftalmia gonoccica em recm-nascidos. So utilizados colrio de nitrato de prata a 1% ou pomada de tetraciclina a 1% para olhos. Deve-se aguardar uma ou duas horas aps o nascimento para permitir o contato visual entre me e beb. Ateno: o medicamento arde e o recm-nascido no consegue abrir os olhos, o que impedir que seja aproveitado o perodo de alerta aps o parto para interagir com sua me, caso a credeizao seja feita antes deste contato. As etapas do procedimento so:
lavar as mos; conferir medicao de acordo com a tcnica de preparo e administrao de medicamento; colocar o recm-nascido em bero aquecido ou unidade de calor radiante; instilar duas gotas de nitrato de prata a 1% no saco conjuntival do recm-nascido (na plpebra inferior). Ateno: se instilado diretamente sobre a crnea poder causar traumatismo ou leso; no permitir que a embalagem do colrio ou pomada toque no olho do recm-nascido; manipular cuidadosamente as plpebras para espalhar a gota; retirar o excesso de nitrato de prata a 1% das plpebras e da pele ao redor dos olhos com gaze embebida em gua esterilizada ou boricada. Ateno: sempre retirar o excesso da soluo para no formar uma mancha marrom ou preta na pele ao redor dos olhos; nunca utilizar soro fisiolgico, pois precipita os sais de prata, provocando queimadura na pele; no enxguar o medicamento dos olhos do recm-nascido. Motivo: devese deixar o nitrato de prata a 1% agir logo aps a instilao para que seja eficaz. confortar o recm-nascido; registrar no seu pronturio.
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OBSERVAO: - Para armazenar os frascos do nitrato de prata a 1%, use um vidro de cor escura (mbar), com tampas bem ajustadas, conservando ao abrigo da Iuz e do calor. Motivo: a medicao fotossensvel; atente para o prazo de validade indicado; habitualmente, o farmacutico da instituio fornece doses fracionadas, pois evita que a soluo sobrenadante perca a sua ao teraputica. No final do frasco, o produto ter maior concentrao de ni trato de prata devido aos sais precipitados, podendo causar conjuntivite qumica no recm-nascido.
4 - Administrao da
vitamina
A aplicao intramuscular de vitamina K tem como objetivo prevenir a doena hemorrgica do recm-nascido. A funo da vitamina K a de catalisar a sntese de protrombina no fgado, necessria para a coagulao sangunea. A administrao de vitamina K ajuda na preveno da doena hemorrgica do recm-nascido, causada por uma deficincia dos fatores de coagulao (dependentes da vitamina K) que se instala geralmente entre o primeiro e o quinto dia de vida. Normalmente, a vitamina K sintetizada pela flora intestinal do recm-nascido, porm seu intestino estril ao nascimento, e somente ser colonizado aps a amamentao. O leite materno contm nveis baixos de vitamina K e o suprimento inadequado nos primeiros trs ou quatro dias aps o nascimento. Nessa fase, h tambm imaturidade heptica, com pouca produo de fatores sanguneos. Os materiais e medicamento utilizados so: frasco-ampola de vitamina K, seringas descartveis de 1ml, agulhas descartveis de n 13 x 4,5, algodo hidrfilo, lcool a 70%, caixa protetora para o frasco-ampola de vitamina K. As etapas do procedimento so descritas a seguir:
lavar as mos; conferir medicao de acordo com a tcnica preparo e administrao de medicamento; aspirar 0,1ml (1mg para os recm-nascidos a termo) em seringa de 1ml com agulha descartvel n 13 x 4,5; utilizar tcnicas para diminuio de estresse e dor;
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realizar antissepsia do msculo vastolateral esquerdo com algodo embebido em lcool a 70% e administrar via intramuscular. Motivo: ausncia de outra massa muscular bem desenvolvida. A aplicao em outros locais poder ocasionar ne crose, por no haver tecido suficiente para absorver o medicamento; padronizar a coxa esquerda para a administrao da vitamina K. Motivo: para posterior controle em caso de intercorrncias, uma vez que h outra injeo intramuscular; realizar pequena presso com o algodo aps retirar a agulha; confortar o recm-nato; registrar em seu pronturio.
OBSERVAO: - Cuidados de conservao: a vitamina K deve ficar ao abrigo da luz e calor. Conservar as ampolas na caixa at o momento do uso. Depois de aberta, poder ser utilizada em at 12 horas, se em condies de conservao adequadas. Por ser uma medicao fotossensvel, ocorre oxidao aps 12 horas.
5- Administrao da
vacina contra a
Hepatite B
Essa aplicao faz parte do calendrio vacinal mnimo obrigatrio e inicia o esquema de imunizao do indivduo contra a Hepatite B. Tem como objetivo proteger o recm-nascido contra o vrus da Hepatite B. O medicamento e material utilizado so: vacina de Hepatite B, seringas descartveis de 1 ou 3ml, agulhas descartveis de n 20 x 5,5, algodo hidrfilo, isopor com gelo, geladeira para acondicionar as vacinas. As etapas do procedimento esto descritas a seguir:
lavar as mos; conferir medicao de acordo com a tcnica preparo e administrao de medicamento; aplicar no ms culo vastolateral da coxa direita (padronizar esse lado: para posterior controle em caso de intercorrncias, uma vez que h outra injeo intramuscular); aspirar 0.5ml em seringa de 1ml ou 3ml com agulha descartvel de n 20 x 5,5; utilizar tcnicas para diminuio de estresse e dor para o recm-nascido;
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realizar limpeza na regio vastolateral da coxa direita com algodo; administrar pela via intramuscular; realizar pequena presso no local com o algodo, ao retirar a agulha; confortar o recm-nascido; registrar no carto da criana, agendando a lpis a segunda dose a ser administrada no posto de sade.
OBSERVAO: Manter a vacina em isopor com gelo com temperatura mantida entre 2 e 8C.
6- Aferio das medidas antropomtricas do recm - nascido 11

Aferir as medidas do recm-nascido com o objetivo de identificar o peso, estatura e os permetros ceflico e torxico ao nascer. Fornecer um parmetro inicial para posterior acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Identificar quaisquer alteraes no que diz respeito aos permetros. Deve ser realizado ao nascimento e por ocasio da alta. OBSERVAO: No caso do permetro ceflico, orienta-se sua verificao a cada 5 dias em caso de permanncia hospitalar. Nos RNs com suspeita ou diagnstico de hidrocefalia, a realizao desse procedimento deve ser diria. Os materiais necessrios so: balana digital infantil, toalhas de papel, fita mtrica e rgua antopomtrica. Seguem as etapas de cada mensurao: Pesagem do recm-nascido: lavar as mos; fazer desinfeco da balana com lcool a 70%; cobrir a balana com papel descartvel para proteger o beb de infeces e do frio; tarar a balana; proceder a pesagem do beb e anotar. Medida da estatura do recm-nascido: estender a fita mtrica no sentido longitudinal sobre o RN em decbito lateral, desde o alto da cabea at o calcanhar, tendo o cuidado de segurar os joelhos para obter uma
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Texto extrado do MANUAL DE NORMAS E PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM EM NEONATOLOGIA da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, 2008. Adaptado ao estilo de descrio escolhido para o conjunto de diretrizes clnicas sem alterar seu contedo. 97
medida mais exata ou colocar o RN em decbito dorsal com a cabea rente base fixa da rgua e os ps perpendiculares ao plano da mesa; proceder leitura e anotar; vestir o RN. OBSERVAO: Aps o procedimento da mensurao, seja geral ou isoladamente, fazer a desinfeco da fita mtrica com lcool a 70% e lavar as mos; em hiptese alguma coloque o RN seguro pelos ps de cabea para baixo para medir a estatura. Medida do permetro ceflico: Lavar as mos, colocar o RN em decbito dorsal em superfcie lisa, colocar a fita mtrica ao redor da cabea do RN passando pela regio frontal e occipital tangenciando as sobrancelhas, proceder leitura e anotar. Medida do permetro torxico: colocar a fita mtrica ao redor do trax na altura dos mamilos, proceder leitura e anotar. Medida do permetro abdominal: colocar a fita mtrica ao redor do abdmen, passando sobre cicatriz umbilical, proceder leitura e anotar. Os dados devero ser anotados no pronturio do recm-nascido, no carto da criana e na Declarao de Nascido Vivo (DNV).
7- Cuidados
com o cordo umbilical
Proceder higienizao adequada do coto umbilical, para facilitar o processo de mumificao, evitando infeces. As etapas necessrias so descritas a seguir:
lavar as mos; realizar antissepsia do coto com lcool a 70%. Motivo: por ser incolor, no ir mascarar no futuro possveis sinais de infeco como hiperemia e secreo; alm disso, o lcool a 70% desidrata o coto auxiliando a mumificao e queda precoce; manter o cordo umbilical limpo e seco; no deixar escorrer lcool para a pele circunvizinha. Motivo: o lcool desidrata a pele sensvel do beb, predispondo-a a rachaduras e possibilitando infeco.
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Centro Obsttrico
PROCEDIMENTOS E CUIDADOS DURANTE O QUARTO ESTGIO DO PARTO OU PERODO DE GREENBERG

Classicamente, denomina-se 4 estgio do parto (ou perodo de Greenberg) ao perodo de ps-parto imediato, aps a dequitao. No h na literatura consenso sobre sua durao exata; entretanto, inicia-se aps a dequitao da placenta e estende-se pelas primeiras horas ps-parto, para alguns, na primeira hora, para outros, at segunda hora ps-parto (MINISTRIO DA SADE, 2001). A hemorragia ps-parto (HPP) a causa mais comum de mortalidade materna quando computadas as mortes em todo o mundo, sendo responsvel por 25% dessa taxa e contribuindo para a mortalidade e para a elevao dos custos no atendimento perinatal (OMS, 1999). importante a observao redobrada da purpera nesta fase, por tratar-se do perodo em que, com mais frequncia, ocorrem hemorragias ps-parto, principalmente por atonia ou hipotonia uterina. tambm momento adequado para promoo de aes que possibilitem o vnculo me/beb, evitando-se a separao desnecessria. Hemorragia ps-parto caracterizada por perda sangunea igual ou superior a 500ml, tem como principais fatores predisponentes sobre distenso uterina (polidramnia, gemelaridade, macrossomia); multiparidade; parto prolongado, manobras como kristeller, uso indiscriminado de ocitcicos, e quadros anmicos. As trs principais causas de hemorragias ps-parto so atonia uterina ou hipotonia uterina, laceraes de trajeto e reteno de fragmentos placentrios, nesta ordem (OMS, 2005). Como preveno da hemorragia ps-parto atenta-se para o uso profiltico de ocitcicos em situaes onde haja fatores predisponentes, reviso sistemtica da placenta e anexos, reviso do trajeto, verificao da contratilidade uterina, certificar-se da presena do globo de segurana de Pinard. Os cuidados bsicos para ateno do perodo ps-parto so descritos a seguir.
1- Reviso manual
do canal do parto
Trata-se da explorao do canal do parto por meio do toque bidigital. A reviso rotineira da placenta e anexos ovulares aps o delivramento so
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procedimentos recomendveis e contribuem para o diagnstico precoce de reteno de fragmentos placentrios. O objetivo corrigir sangramento aumentado no ps-parto, causado por reteno de fragmentos placentrios. As etapas do procedimento so: apoiar o fundo uterino com uma das mos e simultaneamente realizar o toque bidigital, explorando o canal do parto, removendo cogulos e identificando a possvel presena de fragmentos placentrios.
2- Correo de atonia ou hipotonia uterina

Atonia uterina a ausncia de contratilidade uterina e a hipotonia uterina a contratilidade uterina ineficiente. Em ambos os eventos o tero apresenta-se amolecido, flcido e aumentado. A fim de corrigir hemorragia ps-parto causada por atonia ou hipotonia uterina, so propostas as etapas a seguir: Solicitar ajuda da equipe multiprofissional; Avaliar a mulher utilizando o abc da vida; simultaneamente, massagear o fundo uterino at que o tero se contraia; ocorrendo contratilidade uterina, proceder avaliao de sua permanncia a cada 15 minutos e repetir massagem se necessrio; Explicar mulher e famlia a conduta a ser tomada visando diminuir a ansiedade e garantir-lhes a tranquilidade; Certificar-se de que o tero no se tornou relaxado aps a parada da massagem uterina; Certificar-se da presena do globo de segurana de Pinard; Verificar sinais vitais, no ocorrendo contratilidade uterina satisfatria, iniciar administrao endovenosa de 20 UI de ocitocina diluda em 500ml de ringer lactato ou 500ml de soluo fisiolgica a 0,9%, correr em 10 minutos; No havendo resposta, administrar metilergonovina na dose de 0,2 mg IM (droga contraindicada para mulheres hipertensas); no havendo resposta satisfatria, prevenir choque hipovolmico, trabalhando com a equipe mdica de acordo com protocolo de cada unidade.
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Centro Obsttrico
3- Sutura das laceraes
vaginais e perineais
Lembramos que o acompanhamento proposto na ateno ao pr-natal, durante o trabalho de parto e parto resulta no empoderamento da mulher para o nascimento de seu filho, isto associado a cuidados como proteo perineal, ambientao favorvel e a no existncia de intervenes desnecessrias so medidas que favorecem a no ocorrncia de laceraes de trajeto. A reviso do canal de parto um procedimento seguro, que deve ser realizado sistematicamente. Lacerao perineal a ocorrncia de solues de continuidade nos tecidos vaginais e/ou perineais e, de acordo com a OMS (2005), podem ser de quatro tipos: laceraes de primeiro grau, que envolvem a mucosa vaginal e/ou o tecido conjuntivo; laceraes de segundo grau, que envolvem a mucosa vaginal, o tecido conjuntivo e os msculos subjacentes; laceraes de terceiro grau, em que ocorre transeco completa do esfncter anal e lacerao de quarto grau, que atinge a mucosa retal. A maioria das laceraes de primeiro grau no necessitam de suturas, fechando-se espontaneamente. A enfermagem obsttrica proceder sutura em laceraes at o segundo grau, e ser solicitada avaliao mdica a partir do terceiro grau. A ocorrncia de laceraes de terceiro e quarto graus tem se mostrado rara na assistncia de enfermagem obsttrica. Para reparar laceraes perineais e vaginais, recomendamos as seguintes etapas:
Oferecer encorajamento mulher; Examinar cuidadosamente vagina e perneo; Infiltrar o local com lidocana a 1% ou 2% sem vasoconstrictor, aspirando para garantir que nenhum vaso tenha sido penetrado; no injetar se houver aspirao de sangue: nesse caso, reposicionar e tentar outra vez; Iniciar a sutura acima da lacerao; Suturar mucosa usando sutura contnua; Suturar os msculos perineais usando sutura intermitente;se houver profundidade da lacerao, colocar uma segunda camada da mesma sutura para no deixar espao morto; Suturar pele usando sutura interrompida; Revisar o trajeto certificando-se da hemostasia.
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Alojamento Conjunto
Parte III O Alojamento Conjunto

cuidado me e ao beb
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Alojamento Conjunto
CAPTULO VI
ADMISSO NO ALOJAMENTO CONJUNTO
O puerprio definido como o perodo do ciclo gravdico puerperal em que as modificaes locais e sistmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, voltam situao do estado pr-gravdico (Ministrio da Sade, 2001).
Esse perodo inicia-se uma a duas horas aps a dequitao, com trmino influenciado pelo tempo de amamentao sendo, portanto, imprevisto. Didaticamente, o puerprio dividido em imediato (1 ao 10 dia), tardio (11 ao 42) e remoto (a partir 43 dia). Utiliza-se o sistema de Alojamento Conjunto (AC), em que o recmnascido sadio, logo aps o nascimento, permanece ao lado da me 24 horas por dia, em um mesmo ambiente, at a alta hospitalar. Este sistema permite que a assistncia de enfermagem prestada mulher e ao beb seja, ao mesmo tempo, um momento de troca de informaes com a me e seus familiares, sobre os cuidados com o recm-nascido e com ela prpria. Desta forma, a adaptao de todos a este novo momento familiar favorecida. O Ministrio da Sade (1993) recomenda, ainda, em Normas Bsicas para o Alojamento Conjunto, o incentivo lactao e ao aleitamento materno. Considera tambm alguns fatores que visam diminuio do risco de infeco hospitalar, evitando as complicaes maternas e do recm-nascido, alm de estimular a integrao da equipe multiprofissional nos diferentes nveis. Os objetivos dos cuidados mulher, seu beb e famlia neste cenrio acolher e apoiar a mulher e seu beb oferecendo-lhes um espao de cuidado integral, no sentido de atender e manter os processos fisiolgicos pertinentes a esta fase. Tambm so objeto de cuidado as purperas que apresentaram intercorrncias durante sua gestao ou parto.
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Ao receber me e beb neste espao, considera-se o seguinte fluxo de atendimento:

preparar o leito da purpera e do bero do recm-nascido (RN); receber, acolher e acomodar a purpera e o RN, conferindo pulseiras de identificao (nome, sexo e n da pulseira) com o pronturio, a caderneta de Sade da Criana e com a Declarao de Nascidos Vivos (DNV); orientar a purpera e acompanhante quanto ao funcionamento do sistema de alojamento conjunto e as rotinas do setor; instituir o processo de enfermagem, realizando exame fsico clnico e gineco-obsttrico, prescrio de enfermagem e avaliao diria atravs de evoluo de enfermagem; manter vigilncia quanto ao tnus uterino e sangramento vaginal; orientar e incentivar quanto ao aleitamento materno, avaliando risco para o desmame precoce.
Aps o parto, natural que a mulher apresente um estado de exausto ou euforia, por vezes sonolenta e por outras inquieta. importante que, nas primeiras horas, o repouso relativo seja respeitado, alm da hidratao e alimentao adequadas ao seu estado e conforme sua solicitao. A seguir, so descritos cuidados de enfermagem considerados importantes, relacionados s principais mudanas que ocorrem nesta fase.
PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A ME E O BEB EM ALOJAMENTO CONJUNTO
1- Ateno ao estado emocional

O puerprio um momento importante, principalmente em relao s alteraes de humor, com labilidade emocional que so comuns nesta fase. fundamental observar quadros de tristeza ou de profunda apatia, que podem ser expressos pela dificuldade de cuidados e de estabelecimento de vnculo com o beb. So etapas da conduta de enfermagem nessas ocorrncias:
identificar e registrar alteraes de humor e labilidade emocional; solicitar avaliao do servio de sade mental;
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Alojamento Conjunto
acolher as purperas de bito fetal e ps-abortamento preferencialmente em enfermarias sem recm-nascidos, avaliando a delicadeza deste momento e, sempre que possvel, buscar com a mulher o melhor espao para acomod-la.
2- Avaliao do sistema cardiovascular

respiratrio
Ocorre um aumento do volume circulante nas primeiras horas de ps-parto, o que pode se traduzir pela presena de sopro sistlico de hiperfluxo. Seu padro respiratrio reestabelecido, passando o diafragma a exercer funes anteriormente limitadas pelo aumento de volume abdominal. So etapas da conduta de enfermagem:
instituir prescrio de enfermagem individualizada para a verificao dos sinais vitais; comunicar equipe mdica alteraes dos sinais vitais.
3- Controle
temperatura axilar ( tax )
A purpera pode ter um ligeiro aumento da temperatura axilar (36,8 - 37,9C) nas primeiras 24 horas, sem necessariamente ter um quadro infeccioso instalado. Alm disso, podem ocorrer calafrios nas primeiras horas de ps-parto. Tais alteraes normalmente no constituem risco sade da mulher, mas exigem ateno para a infeco puerperal (Ministrio da Sade, 2001). So etapas da conduta de enfermagem:
medir e registrar temperatura axilar de acordo com prescrio de enfermagem; se a temperatura axilar for maior que 38C, solicitar avaliao mdica.
4- Avaliao da
regio abdominal
depois do desprendimento da placenta e membranas, as contraes uterinas reduzem o tamanho do tero, de forma que ele pode ser palpado como uma massa globular, dura e localizada logo abaixo do umbigo. A
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contrao e a retrao miometrial comprimem os vasos sanguneos do tero e, assim, controlam o sangramento (GONZALEZ, 1994). O tero atinge a cicatriz umbilical aps o parto e regride em torno de um 1cm ao dia, embora de forma irregular. O retorno das vsceras abdominais sua posio inicial promove melhor esvaziamento gstrico. Nas mulheres em ps-operatrio de cesrea, acrescenta-se ainda o risco de leo paraltico, em funo da manipulao da cavidade abdominal. So etapas da conduta de enfermagem:
examinar abdmen, verificando a presena de globo de segurana de Pinard, altura do fundo uterino e presena de dor palpao; observar e registrar a involuo uterina diariamente; auscultar rudos hidroareos para avaliao de peristalse; observar e registrar presena de distenso abdominal; fazer expresso manual de cogulos em caso de necessidade; massagear o tero em caso de hipotonia ou quando estiver acima da cicatriz umbilical. No havendo resposta, comunicar ao mdico.
5- Observao da
ferida operatria
A ferida operatria deve ser observada rotineiramente. No ps-operatrio imediato, colocado um curativo simples; antes de encaminh-la ao primeiro banho ps-parto, deve-se retir-lo. So etapas da conduta de enfermagem:
Observar e registrar sinais de flogose, presena de edemas, presena de secrees, deiscncias etc. Orientar purpera a lavar a ferida operatria com gua e sabo e mant-la seca.
6- Avaliao do endomtrio/vagina/perneo
O endomtrio inicia sua recuperao a partir do 25 dia de ps-parto. O colo uterino, logo aps o parto, encontra-se edemaciado e pode apresentar laceraes. Em torno do 10 dia, estar fechado.
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Alojamento Conjunto
A vagina apresentar-se- edemaciada e algo congesta, iniciando sua recuperao aps o 25 dia de puerprio, e mais tardiamente nas mulheres que no amamentam. Podem ser observadas, ainda, alteraes decorrentes do parto - edema, hematoma e leses. So etapas da conduta de enfermagem:
examinar perneo e genitais externos (sinais de infeco, presena de edema, laceraes etc.); observar e registrar as condies de higiene da vulva/perneo; orientar a purpera quanto aos cuidados de higiene ntima; observar as condies de integridade vulvoperineal (sutura de laceraes ou de episiotomia, edema, hematoma e deiscncias); aplicar bolsa de gelo (at 20 minutos) em caso de edema e hematoma; encaminhar para avaliao especializada nos casos de complicaes persistentes.
7- Observao
da loquiao
Loquiao a eliminao de secrees uterinas e vaginais, sangue e revestimento uterino durante o puerprio. Este perodo pode perdurar de trs a seis semanas. Os lquios so divididos em:
Sanguinolentos: vermelho-vivo por 2 a 4 dias (lquios rubros); Serosanguinolentos: tornam-se mais plidos (rosados) medida que o sangramento se reduz (lquios serosos); Branco: aps 7 dias, tornam-se esbranquiados ou amarelados (lquios brancos).
So etapas da conduta de enfermagem:

observar caractersticas do sangramento: odor, colorao e quantidade; atentar para sinais de hipovolemia/choque e infeco (associar com temperatura axilar > 38C).
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8- Avaliao das vias urinrias

Aps o parto, so encontrados edema, hiperemia vesical e relativa insensibilidade da bexiga. Neste ltimo caso, h, inicialmente, diurese escassa, em razo da desidratao no trabalho de parto. normal a abundante excreo urinria do 2 ao 6 dia, que elimina a gua acumulada durante a gestao. Nos primeiros 2 a 3 dias, a reteno vesical no incomum, devido ao edema decorrente do parto. So etapas da conduta de enfermagem:
observar e registrar as caractersticas da eliminao vesical; orientar a purpera quanto ingesto de lquidos (2l por dia); orientar a purpera quanto dor e ardncia ao urinar.
9- Avaliao do funcionamento intestinal

Ocorre ausncia do peristaltismo nas primeiras 24 horas, havendo restabelecimento progressivo da topografia e dos movimentos intestinais. O funcionamento, habitualmente, restaurado no 3 ou 4 dia. So etapas da conduta de enfermagem:
observar e registrar as caractersticas da eliminao intestinal; orientar quanto deambulao precoce para aumentar peristaltismo e liberao de flatos; orientar quanto ao aumento da ingesta hdrica.
10- Avaliao dos
membros inferiores
Com as modificaes circulatrias no ps-parto, os estmulos ao movimento devem ser favorecidos e os membros inferiores devem ser avaliados diariamente. A ateno deve ser redobrada s purperas portadoras de varizes mais evidentes e calibrosas, as atitudes de preveno so indispensveis como a descrio a seguir. So etapas da conduta de enfermagem:
estimular a deambulao precoce; observar a presena de edemas, dor, hiperemia local;
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Alojamento Conjunto
elevar os membros inferiores em caso de edemas; pesquisar sinais de trombose venosa profunda e sinais flogsticos.
11- Cuidados
materno
com as mamas / aleitamento
O alojamento conjunto favorece e incentiva o aleitamento materno, pois permite que a me oferea seu leite, satisfazendo a criana sempre que ela demonstrar fome. A amamentao fundamental para a sade materna e perinatal e faz parte das estratgias de todos os programas relacionados a estes objetivos, representando um elemento importante em todo o processo de humanizao da assistncia mulher e ao beb. A produo de leite se d por um estmulo neuroendcrino; esto envolvidos neste processo: a placenta, a hipfise e as mamas. A placenta responsvel pela produo de esteroides placentrios (estrgenos e progesterona) que, durante a gravidez, preparam a mama para a lactao, estimulando a deposio de gorduras, o crescimento dos ductos e alvolos. medida que os nveis plasmticos de estrgeno e progesterona caem cerca de 3 a 5 vezes nos primeiros dias aps o parto , a produo de leite tem incio. Este perodo chamado de apojadura ou descida. Ocorre em torno de 48 a 72 horas aps o parto. As mamas aumentam de tamanho e temperatura, tornam-se dolorosas e este fenmeno dura em mdia trs a quatro dias. A apojadura marca a mudana do controle endcrino para o autcrino da lactao. A quantidade de leite tende a aumentar gradativamente. No 2 dia, est por volta de 50ml/dia. No 4 dia, em torno de 550ml/dia. J aos trs meses, de cerca de 850ml/dia. Os nveis plasmticos de prolactina elevam-se em resposta suco do RN e esto diretamente relacionados frequncia, durao e intensidade da suco. A prolactina o hormnio fundamental para a galactopoiese. Permitir a suco do mamilo pela criana livre demanda elemento bsico para a manuteno da amamentao. A ocitocina liberada pela hipfise posterior; o hormnio que atua sobre as clulas mioepiteliais, determinando sua contrao e consequente expulso de leite para os ductos. Tambm favorece a contrao do tero durante a amamentao.
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Vantagens do aleitamento materno:

Para a mulher:
facilita o estabelecimento do vnculo afetivo me-filho; previne as complicaes hemorrgicas no ps-parto e favorece a regresso uterina ao seu tamanho normal; contribui para o retorno mais rpido ao peso pr-gestacional; um mtodo natural de planejamento familiar. Para que seja um mtodo eficaz, recomendado que seja utilizado at os primeiros seis meses, quando a criana est em aleitamento materno exclusivo, em livre demanda, inclusive durante a noite, e que a me no tenha menstruado; pode reduzir o risco de cncer de ovrio e mama; pode prevenir a osteoporose.
Para a criana:
o alimento completo para o lactente menor de seis meses, tanto no aspecto nutricional, como no digestivo; facilita a eliminao de mecnio e diminui o risco de ictercia; protege contra infeces (especialmente diarrias e pneumonias) pela ausncia do risco de contaminao e pela presena de anticorpos e de fatores anti-infecciosos; aumenta o lao afetivo me-filho, promovendo mais segurana ao beb; colabora efetivamente para diminuir a taxa de desnutrio proteicocalrica e, consequentemente, para a diminuio dos indices de mortalidade infantil; diminui a probalidade de desencadeamento de processos alrgicos, pelo retardo da introduo de protenas heterlogas existentes no leite de vaca; melhor resposta s vacinaes e capacidade de combater doenas mais rapidamente.
Para a famlia e sociedade:

o leite materno no custa nada;
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Alojamento Conjunto
limpo e no contm micrbios; j vem pronto e est na temperatura certa; diminui os custos de internaes por problemas gastrointestinais, respiratrios e outras doenas; representa uma economia quanto ao uso de gs de cozinha, porque dispensa o aquecimento e preparo; diminui o absentesmo dos pais ao trabalho, uma vez que a criana se mantm mais saudvel.
Etapa da conduta para auxliar a me a amamentar:

orientar a me quanto higienizao das mos com gua e sabo antes de amamentar; estimular a me a oferecer o peito desde o nascimento, pela importncia do colostro e tambm estmulo produo lctea; iniciar a amamentao pela mama que se encontra mais cheia de leite, geralmente a que foi oferecida por ltimo; amamentar em um local confortvel, escolhido pela me; ajudar a me a favorecer a pega do beb, atentando para o posicionamento de ambos; incentiv-la a sentir-se relaxada e confortvel, podendo estar sentada ou deitada; o beb deve estar com o corpo prximo ao da me, encostando sua barriga barriga da me, com a cabea e tronco alinhados e as ndegas apoiadas.
Quanto pega, propriamente dita, observar se h necessidade da me realizar um breve esvaziamento manual da mama, com o objetivo de aliviar a tenso da arola. A me pode estimular o reflexo de busca do beb, tocando com seu mamilo a boca de seu filho, fazendo com que ele a abra, abocanhando, pelo menos, toda a parte inferior da arola. O lbio inferior do beb deve projetar-se para fora e seu queixo deve estar encostado na mama. Suas bochechas devem ter aparncia arredondada. A suco deve ser lenta e profunda, em perodos de atividade e pausa. Pode-se ouvir a deglutio. Boca quase fechada, fazendo um bico; bochechas encovadas e a produo de estalos com os lbios podem indicar uma m pega da arola. Informar que a durao de cada mamada varivel. A me deve oferecer uma das mamas at que o beb a solte espontaneamente ou sinta que a
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mama est vazia, oferecendo a outra. Caso haja necessidade de interromper a amamentao, orient-la a romper o vcuo estabelecido na boca do beb, introduzindo a ponta do dedo mnimo em um dos cantos para que o beb largue o peito, sem machuc-lo. Orientar a me a colocar o beb para arrotar, em posio vertical, com a cabea apoiada no ombro materno. Deve ser feita uma leve massagem nas costas da criana at que ela arrote, lembrando que alguns bebs podem no arrotar aps a mamada. Orientar quanto ao uso de suti para manter a mama bem elevada, evitando estases nas pores inferiores da mama; Recomendar o banho de sol nos mamilos para aumentar a resistncia da regio mamilo-areolar; Orientar a lubrificao com leite materno na regio mamilo-areolar; Orientar a me que, aps o aleitamento, para identificar peso e pontos de dor nas mamas, deve-se palp-las e retirar o excesso de leite at o ponto de conforto, ou seja, desaparecimento da dor.
Tcnica
de
Retirada Manual de Leite Humano
Todas as mes devem ser orientadas, no alojamento conjunto, quanto tcnica da retirada manual de leite, pois podem utiliz-la em ocasies distintas: alvio da arola, retirada e doao do excesso de produo lctea, guarda do seu leite para ser oferecido ao beb na impossibilidade de amamentar por doena ou afastamento temporrio (necessidade de se ausentar ou volta ao trabalho).
Massagear delicadamente a mama como um todo com movimentos circulares da base em direo arola; Procurar estar relaxada, sentada ou em p, em posio confortvel. Pensar que o beb pode auxiliar na ejeo do leite; Curvar o trax sobre o abdmen, para facilitar a sada do leite e aumentar o fluxo; Com os dedos da mo em forma de C, colocar o polegar na arola ACIMA do mamilo e o dedo indicador ABAIXO do mamilo na transio arola/mama, em oposio ao polegar, sustentando o seio com os outros dedos;
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Alojamento Conjunto
Usar preferencialmente a mo esquerda para a mama esquerda e a mo direita para a mama direita, ou usar as duas mos simultaneamente (uma em cada mama ou as duas juntas na mesma mama tcnica bimanual); Pressionar suavemente o polegar e o dedo indicador, um em direo ao outro, e levemente para dentro em direo parede torcica. Evitar pressionar demais, pois pode bloquear os ductos lactferos; Pressionar e soltar, pressionar e soltar. A manobra no deve doer se a tcnica estiver correta. A princpio, o leite pode no fluir, mas depois de pressionar algumas vezes, o leite comear a pingar. Poder fluir em jorros se o reflexo de ocitocina for ativo; Desprezar os primeiros jatos; assim, melhora a qualidade do leite pela reduo dos contaminantes microbianos; Mudar a posio dos dedos ao redor da arola para esvaziar todas as reas; Alternar a mama quando o fluxo de leite diminuir, repetindo a massagem e o ciclo vrias vezes. Lembrar que ordenhar leite de peito adequadamente leva mais ou menos 20 a 30 minutos, em cada mama, especialmente nos primeiros dias, quando apenas uma pequena quantidade de leite pode ser produzida; Podem ser ordenhados os dois seios simultaneamente em um nico vasilhame de boca larga ou em dois vasilhames separados, colocados um embaixo de cada mama; Encaminhar, em caso de necessidade, para o banco de leite (em especial, no caso de mes de bebs que ainda no podem ser amamentados, como os prematuros); Orientar quanto importncia da doao a um Banco de Leite, caso haja excesso de produo de leite; Orientar quanto aos perigos da amamentao cruzada.
Ateno!
nos casos de inibio de lactao (natimortos, neomortos ou doenas infecto-contagiosas), so etapas da conduta de enfermagem:
realizar enfaixamento compressivo das mamas nas 24 horas; realizar aplicao de compressa gelada 3 vezes ao dia por at 20 minutos; encaminhar, se necessrio, sade mental para acompanhamento.
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PROCEDIMENTOS E CUIDADOS com o RecmNascido EM ALOJAMENTO CONJUNTO

Ao admitir o recm-nascido neste cenrio1, a finalidade aloj-lo de forma segura junto sua me. Toda equipe de enfermagem est capacitada e deve faz-lo prontamente, respeitando as etapas descritas a seguir:
conferir identificao das pulseiras, checando-as com o pronturio; realizar exame fsico cefalocaudal; mensuraes; fazer os registros no livro do setor e na folha nica do pronturio indicando: data e hora da chegada do RN, procedncia, sexo do RN, tipo de parto e idade gestacional.
Exame Fsico do RN
Tem como objetivo a avaliao do estado geral do RN, com vistas identificao precoce de sinais de anormalidade. Ser feito, preferencialmente, no leito da me para orient-la. O exame dever ocorrer o mais prximo possvel da hora da chegada do RN ao AC. A enfermeira responsvel por este procedimento. O material necessrio o estetoscpio peditrico. So etapas da realizao do exame fsico do RN:
lavar as mos;
despir o RN; visualizar, de forma global, o RN, avaliando atividade e reatividade a estmulos; observar colorao e integridade de pele e mucosas; testar suco com a mo do RN ou com a mo enluvada do examinador; verificar o permetro ceflico (quando ainda no houver ocorrido na sala de parto);
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Texto extraido do MANUAL DE NORMAS E PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM EM NEONATOLOGIA da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, 2008. Adaptado ao estilo de descrio escolhido para o conjunto de diretrizes clnicas sem alterar seu contedo.
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Alojamento Conjunto
verificar frequncia cardaca; observar padro respiratrio; inspecionar abdmen; observao de coto umbilical; observao da genitlia externa com verificao de presena de anormalidades; observao de presena de eliminaes vesicointestinais; vestir o RN; lavar as mos.
Curativo do Coto Umbilical

A finalidade do curativo favorecer o processo de mumificao do coto umbilical, prevenindo infeces. de responsabilidade de toda a equipe de enfermagem, com vistas orientao materna para realizao do procedimento. O material necessrio : lcool a 70%, gaze ou haste flexvel com as extremidades envoltas em algodo. Deve ser realizado pelo menos trs vezes ao dia e/ou a cada troca de fralda e aps o banho. A descrio do cuidado limpar o coto com a gaze embebida em lcool da base para a extremidade. Manter o coto livre, no o envolvendo em gaze e/ou similar.
Verificao de Sinais Vitais

A verificao dos sinais vitais do recm-nascido tem como finalidade auxiliar na conduo do tratamento, detectando eventuais alteraes clnicas posto que, geralmente, a estabilidade clnica manifesta as condies de vitalidade do indivduo. de responsabilidade de toda equipe de enfermagem, e deve ser realizado de acordo com a avaliao clnica. O material necessrio : termmetro clnico, estetoscpio peditrico, algodo embebido em lcool 70%. Seguem as etapas para verificao dos sinais vitais: TEMPERATURA AXILAR -Valores normais 36,5 a 37C
lavar as mos corretamente; retirar o termmetro da embalagem e passar algodo com lcool a 70% do bulbo para extremidade;
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segurar com firmeza o corpo do termmetro e sacudi-lo at que a coluna de mercrio atinja a marca de 35C; colocar o termmetro na regio axilar comprimindo o brao do RN ao encontro do trax; aps 4 minutos, retirar o termmetro sem tocar no bulbo e ler a temperatura; registrar o valor encontrado; limpar o termmetro aps cada verificao com lcool a 70%.
FREQUNCIA CARDACA: Valores normais: 100 a 160bpm

lavar as mos corretamente; fazer a limpeza do estetoscpio com lcool a 70%; colocar o estetoscpio no hemitrax esquerdo prximo ao esterno; contar os batimentos cardacos por 16 segundos e multiplicar por 4; registrar o valor encontrado.
FREQUNCIA RESPIRATRIA: Valores normais: 30 a 60irpm

lavar as mos corretamente; contar a frequncia respiratria pelos movimentos abdominais em 1min; registrar o valor encontrado.
OBSERVAO: O procedimento de verificao dos sinais deve ser realizado verificando-se temperatura auxiliar, frequncia cardaca e respiratria simultaneamente.
Pesagem
O controle do peso tem como objetivo acompanhar o crescimento e desenvolvimento do RN, servindo como parmetro para conduta medicamentosa e o diagnstico de alteraes fisiolgicas. Toda equipe de enfermagem responsvel pelo procedimento que deve ser realizado diariamente at a alta. Seguem as etapas do processo:
fazer limpeza prvia do prato da balana com lcool a 70%; colocar lenol ou outro pano que possa enrolar o beb sobre o prato da balana;
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Alojamento Conjunto
tarar a balana, por meio do boto especfico na digital ou do peso de regulagem na manual; colocar o RN despido, enrolado em lenol fino (com peso previamente conhecido), no prato da balana ou na rea central; aguardar estabilizao do peso, na digital ou na manual; retirar o RN da balana e deslig-la; fazer registro do peso; desprezar o papel-toalha e fazer nova desinfeco do prato da balana com lcool a 70%; lavar as mos.
OBSERVAO: Preferencialmente, indica-se o uso de balanas digitais, seja pela maior confiabilidade seja pela rapidez no procedimento. Pesar antes da alimentao, aproveitando o momento para outros procedimentos, como higiene ou banho. As medidas antropomtricas esto descritas no item Cuidados Imediatos com o Recm-nascido Normal, mas so procedimentos que devem ser repetidos na alta do beb.
Verificao de Glicemia Perifrica Atravs de Fita Reagente

A finalidade desse procedimento a deteco precoce de hipoglicemia ou hiperglicemia. A responsabilidade da realizao de toda a equipe de sade, devendo seguir prescrio mdica e/ou de enfermagem. So etapas do procedimento:
lavar as mos corretamente; separar o material necessrio: lanceta ou agulha 25 x 8, algodo seco e fita reagente (Destrostix Haemoglucotest); limpar a pele do RN com gua e sabo na regio do calcanhar; secar bem a regio; puncionar a regio lateral externa do calcanhar conforme figura; comprimir o pezinho at que forme uma gota espessa; deixar a gota cair sobre a fita; comprimir a rea e puncionar com algodo seco; fazer a leitura de acordo com as recomendaes do fabricante da fita; registrar o valor encontrado.
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OBSERVAO: No utilizar o centro do calcanhar como local de puno, pois aumenta o risco de osteomielite. No utilizar lcool a 70% para desinfeco, pois ocorrer erro na leitura. Valores Normais: 40 a 145 mg/dl.
Higienizao Corporal
Banho
do
RN
O banho caracteriza-se por um nvel alto de manipulao do beb. Essas manipulaes podem produzir diversas reaes no recm-nascido. Trata-se de uma situao que propicia uma srie de trocas e ajustes interacionais entre o adulto e a criana e, portanto, potencialmente, reveladora das caractersticas da reao do RN aos tipos de manipulaes e da adequao do procedimento. O banho nos bebs normais tem sido descrito como algo prazeroso, pois lembra o ambiente lquido e quente caracterstico do tero materno. Este cuidado possui finalidades como promover conforto, retirando sujidade e diminuindo flora cutnea, alm de ativar circulao. Orientar a me quanto melhor forma de realizao desta prtica responsabilidade de toda a equipe de enfermagem que, ao realiz-lo, demonstra me inicialmente, e transfere o cuidado a ela apoiando e observando a interao me-filho, estimulando a autoconfiana materna em realizar o banho para us-lo como instrumento de higiene, conforto e prazer. A recomendao segue normas tcnicas do Ministrio da Sade (2006) para o tempo mnimo de 6 horas entre o nascimento e o primeiro banho, exceto para bebs que nasceram banhados em mecnio ou filhos de gestantes portadoras de HIV. Posteriormente, deve ser realizado diariamente, usando o material descrito a seguir:

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- bacia (ou a cuba do bero); - sabo lquido neutro sem germicida; - gua tpida; - fralda de pano para secagem; - fralda, camisinha e cueiro.
Alojamento Conjunto
So etapas do processo:
Respeitar o estado comportamental do beb: caso esteja em sono profundo (que dura cerca de 20 minutos) aguardar que desperte; se estiver protestando ou chorando, consol-lo completamente antes da realizao do procedimento. Falar antes de tocar o beb. Sempre que possvel, solicitar o auxlio da me para o procedimento. Remover a fralda, retirar o excesso de fezes com algodo mido, fazer higiene perineal. Com ajuda de uma fralda de pano ou de toalhafralda, proceder ao enrolamento do beb, proporcionando segurana. Posicionar o RN na bacia com gua morna de modo que seu corpo fique submerso at o pescoo, em ambiente fechado, evitando as perdas de calor por conveco. Iniciar o banho pelo rosto, sem sabo: limpar os olhos utilizando uma bola de algodo para cada olho, limpar narinas e orelhas, quando necessrio, com fusos de algodo. Ensaboar o pescoo, membros superiores, trax anterior, costas e membros inferiores sucessivamente, lembrando-se de ir retirando o enrolamento com pano aos poucos. Retirar o sabonete. Ensaboar a regio genital, removendo o sabo com algodo. Retirar o RN da bacia, enrolando-o em toalha ou pano macio, secando a pele com movimentos compressivos e suaves, sem friccion-la, e coloc-lo em contato pele a pele, em posio canguru. Quando em leito aquecido, retirar a roupa suja e limpar o colchonete com gua e sabo. Forrar com o lenol, esticando-o bem para no formar dobras. Realizar o curativo umbilical conforme a tcnica. Colocar o RN em posio confortvel, com auxlio de coxins e rolos. Recolher os materiais utilizados e despejar no lixo. Fazer limpeza corretamente do leito. Lavar as mos.
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Troca de fralda
Tem como finalidade promover conforto, evitando dermatite de fralda e afeces do trato urinrio. A responsabilidade de toda a equipe de enfermagem inicialmente, com vistas a que este procedimento possa ser realizado pela me. Deve ser efetuado sempre que houver necessidade. So etapas do processo:
lavar as mos; calar as luvas, no caso de profissional de sade; retirar a fita adesiva da fralda com delicadeza, devido ao rudo excessivo; observar a integridade da pele; limpar regio perineal de dentro para fora, com algodo umedecido em gua morna; limpar regio perianal e ndegas, lateralizando o beb nunca elevar seus quadris pelas pernas; secar a pele com ajuda de panos macios ou algodo; utilizar pomadas ou cremes, quando indicado e prescrito; colocar fralda limpa, observando o tamanho apropriado; posturar o beb em seu leito; organizar material utilizado; retirar as luvas e lavar as mos; registrar em folhas prprias quantidade, caractersticas das eliminaes e integridade da pele.
OBSERVAO: O beb dever ser colocado em decbito elevado (posio antirrefluxo), devendo ser rolado lateralmente de um lado para o outro, retirando-se a fralda e fazendo a higiene. Procurar no elevar as pernas do recm-nascido, evitando assim aumentar a presso abdominal, favorecendo o refluxo gastroesofgico e broncoaspirao. Quando no existir tamanho de fralda apropriado para o beb, recortar, para que no favorea abduo exagerada do quadril.
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Alojamento Conjunto
Atividades em Grupo
para
Troca de Experincia
Esta atividade tem como finalidade o esclarecimento de dvidas pertinentes ao cuidado da mulher e em relao ao cuidado prestado pelos pais e familiares ao beb. uma resonsabilidade de toda a equipe de sade da unidade. O atendimento ao grupo deve ser realizado de forma sistemtica, ainda durante a internao, com vistas alta, bem como aps a alta em esquema ambulatorial. Vale ressaltar que a particiao do pai nos grupos deve ser incentivada ainda na internao. Sugere-se alguns temas a serem abordados: amamentao, puerprio, atividade sexual no puerprio, anticoncepo e orientaes sobre os principais cuidados com o RN. Todos os grupos devero ser formados a partir da livre demanda das purperas e suas dvidas, bem como de seus companheiros e familiares.
Orientaes para Alta

So informaes que tm por objetivo esclarecer, orientar e dar segurana me no que diz respeito ao seu estado e do seu filho, bem como as alteraes fisiolgicas previstas. Devem permear todo o perodo de internao at a alta propriamente dita. Toda a equipe de sade deve estar comprometida com estas aes. As etapas do processo so descritas a seguir.
Certificar-se da alta hospitalar da purpera e/ou RN atravs de comunicado mdico na folha de evoluo, prescrio mdica ou sumrio de alta, preenchido e assinado pelo mdico responsvel; Reenfatizar temas j abordados at o momento da alta, a saber: aleitamento materno; higiene do RN; cuidados com o coto; modificaes fisiolgicas do RN - descamao cutnea, eliminaes (tipo de evacuaes), queda de cabelo; cuidados especiais, medicaes etc. noes de higiene materna, nutrio e atividade sexual;
Mensurar comprimento e PC do RN e Peso registrada em impresso prprio; Fornecer me ou responsvel o Carto da Criana devidamente preenchido;
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Promover registros no livro do setor e folha nica constando hora e encaminhamentos realizados; Realizar agendamento para o Projeto Acolhimento Me-Beb / Mulher, encaminhar a cliente junto com seu beb para Unidade Bsica de Sade mais prxima de sua residncia, com marcao para o 5 dia til ps-parto, para reviso puerperal, retirada de pontos, vacinao, teste do pezinho, planejamento familiar; Registrar o agendamento em impresso prprio a ser lanado na planilha de Controle Dirio de Referncia para Unidade Bsica, onde esto listadas todas as unidades do municpio do Rio de Janeiro; Orientar a cliente oriunda de outro municpio a procurar a unidade bsica mais prxima de sua residncia e tambm lanar na referida planilha; Preencher o impresso Alta Hospitalar com: nome da cliente, data e hora da sada e se h outro(s) RN recebendo alta no mesmo perodo. Neste impresso, tambm dever constar o nome do profissional que est liberando a paciente, e o nmero de sua matrcula; Orientar a cliente que este impresso dever ser entregue na portaria, no momento de sada da unidade; Solicitar equipe de limpeza a desinfeco terminal do leito vago, deixando-o em condies para uma nova internao;
OBSERVAO: - Sugere-se a alta coletiva, com a participao de pelo menos um elemento de cada servio que compe a equipe de sade;
Os bebs, de 2 a 6 feira, so vacinados com BCG no Alojamento Conjunto; Os bebs que estiverem internados por mais de 5 dias colhero o teste do pezinho no 5 dia de vida; Por medida de segurana, no h alta durante o horrio de visitas; Caso haja alta revelia (sem alta mdica), no preencher os registros no pronturio e no livro de alta, conforme j citado, destacando que a sada deu-se revelia. Alm disso, deve-se registrar em livro de Ordens e Ocorrncias do setor e notificar Superviso de Enfermagem, que tambm registrar em livro prprio.
ATENO! Nos casos relacionados a seguir, o Servio Social dever ser acionado para notificao ao Conselho Tutelar por maus tratos:
RN sem alta mdica (ainda que a me esteja de alta); Me menor de 19 anos, sem alta (ainda que com acompanhante maior de 19 anos).
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O Cuidado
Gestante
de
Alto Risco
Parte IV O Cuidado
Gestante de Alto Risco
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O Cuidado
Gestante
de
Alto Risco
CAPTULO vii
ACOMPANHAMENTO PELA ENFERMAGEM OBSTTRICA DA GESTAO DE RISCO
Durante o processo gestacional, algumas mulheres tm maiores chances de apresentar agravos ou complicaes de patologias preexistentes. Essas situaes podem redundar em perdas fetais e/ou morte materna, por causas diretas ou indiretas1. O bito materno permanece sendo um grave problema de sade pblica em nosso pas, com as consequncias sociais que a morte dessas mulheres ocasiona. Segundo o Ministrio da Sade (2003), a razo de mortalidade materna corrigida no Brasil de 72,4 por 100.000 nascidos vivos e a doena hipertensiva segue como a principal causa desses bitos. Conforme o relatrio de 2006 do Comit Municipal de Preveno e Controle da Mortalidade Materna da cidade do Rio de Janeiro, a taxa de morte materna em nossa cidade oscila entre 50 e 60 bitos por 100.000 nascidos vivos. Dentre os bitos analisados, as causas obsttricas diretas (decorrentes de doenas especficas do ciclo gravdico puerperal) representaram 85,36% dos casos analisados, sendo tambm a hipertenso arterial a principal causa de morte materna, seguida pela hemorragia puerperal, a infeco e o abortamento; estas trs ltimas repetem-se h uma dcada. Com o objetivo de diminuir este desfecho necessrio maior monitoramento e controle dos fatores de risco perinatais desde o pr-natal. Em alguns casos, a internao da gestante necessria para a vigilncia diria e instituio de tratamento.
1
Morte materna obsttrica direta aquela que ocorre por complicaes obsttricas durante gravidez, parto ou puerprio devido a intervenes, omisses, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas. Morte materna obsttrica indireta aquela resultante de doenas que existiam antes da gestao ou que se desenvolveram durante este perodo, no provocadas por causas obsttricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gravidez (MINISTRIO DA SADE SAS, DAPE- Manual dos comits de Mortalidade Materna, 3ed. 2009). 127
Optou-se por descrever, inicialmente, a assistncia comum s gestantes nesta condio e, a seguir, o conjunto de cuidados e procedimentos s gestantes com as patologias mais prevalentes no cotidiano das maternidades da SMSDC.
Assistncia bsica de Enfermagem gestante de alto risco

O objetivo da assistncia gestante de alto risco acolher e apoiar a mulher implementando uma assistncia efetiva e segura nas diferentes indicaes clnicas e obsttricas, que levam as mulheres internao para a vigilncia, o controle e a reduo dos agravos em sade materno fetal. Ao receber a gestante neste espao, deve-se considerar o fluxo de atendimento descrito a seguir.
Admisso
Providenciar o preparo do leito destinado cliente; Receber, acolher e acomodar a cliente na unidade de internao, apresent-la ao ambiente, favorecendo tranquilidade e segurana; Incluir o nome da cliente na folha de informao do setor e no livro de admisso e alta; Proceder ao registro da admisso em impresso prprio; Orientar a cliente sobre as rotinas do setor durante a internao (visitas da equipe multiprofissional, presena e permanncia do acompanhante, horrio das refeies, permanncia de pertences e valores); Averiguar os encaminhamentos necessrios para a realizao dos exames de urgncia e os processos de marcao dos exames para rotinas especficas. Cabe enfermeira:
Avaliar os nveis de complexidade de cuidado estabelecendo as prioridades; Instituir a sistematizao da assistncia de enfermagem - histrico, exame fsico e gineco-obsttrico, diagnstico, prescrio e evoluo de enfermagem - atravs da avaliao materno-fetal que consiste em:
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O Cuidado
Gestante
de
Alto Risco
identificar sinais e sintomas clnicos, queixas gerais referidas, idade gestacional; peso; hbitos, alergias alimentares e estado nutricional; uso de drogas lcitas ou ilcitas; alergia a medicamentos; presena de edema; presena e caractersticas das eliminaes vesicointestinais; perdas transvaginais; condies de higiene; a altura, atividade e tnus uterino; esttica fetal; movimentao fetal e batimentos cardiofetais (BCF) com sonar dopller ou cardiotocgrafo (CTG), se necessrio. Realizar aprazamento de prescrio mdica, carimbar e assinar ao final.
Perodo de Internao
Avaliar diariamente as condies materno-fetais e a efetividade dos cuidados prestados, promovendo a adequao do planejamento de enfermagem institudo; Registrar a avaliao realizada no pronturio (folha de evoluo) e as condutas adotadas; Realizar a prescrio de enfermagem; Atentar para solicitao/realizao dos exames diagnsticos, avaliar os resultados e tomar as providncias pertinentes, especialmente para os resultados como: tipagem sangunea, VDRL, anti-HIV, hemograma, glicemia e EAS; Realizar rotina de aferio e registro de sinais vitais, de acordo com a especificidade de cada gestante; Realizar aprazamento de prescrio mdica, carimbar e assinar ao final, solicitando junto farmcia o envio das medicaes para as prximas 24h; Realizar cardiotocografia das clientes com indicao ou conforme protocolo institucional, priorizando os casos mais graves; emitir laudo de reatividade fetal, assinando e carimbando. Ateno para os registros inconclusivos, no reativos ou de urgncia, que devero ser registrados em pronturio e imediatamente encaminhados ao mdico-obstetra de planto para avaliao; Manter cliente informada do seu estado de sade diariamente (sobre medicaes utilizadas e exames realizados e demais demandas); Prestar cuidado individualizado e especializado gestante nas diferentes patologias gineco-obsttricas e clnicas, de acordo com a descrio especfica seguir;
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Solicitar avaliao e/ou encaminhamento para outros servios de sade (servio social, sade mental, terapia ocupacional, fisioterapia e odontologia) sempre que houver necessidade; Providenciar o encaminhamento de exames laboratoriais, CTG e de imagens: imediatamente nos casos de urgncia e, em casos de rotina, realizar marcao do exame de acordo com rotina do servio.
Transferncia para o Centro Obsttrico

Orientar a cliente sobre o procedimento que ser realizado no centro obsttrico; Contactar a enfermeira do setor de destino da cliente, fornecendo dados e condies gerais da paciente; Encaminhar a cliente ao banho de asperso, orientando-a quanto retirada de roupa ntima, adornos, prteses, esmalte colorido das unhas, maquiagem e ao uso somente de camisola da Unidade e chinelos, exceto nos casos de urgncia; Identificar todos os pertences da cliente e providenciar sua arrecadao/ transferncia; Realizar e registrar a avaliao de enfermagem contendo sinais vitais e horrio de sua transferncia para o centro obsttrico; Providenciar o encaminhamento da cliente, de acordo com as suas condies fsicas e emocionais (cadeira de rodas, maca ou deambulando), ao centro obsttrico, com seu respectivo pronturio e acompanhada por profissional de enfermagem; Registrar no livro de admisso e alta a sada da cliente, com data e hora; Solicitar ao funcionrio da companhia de limpeza para que proceda desinfeco terminal da Unidade desocupada.
Alta
Conferir no pronturio da cliente o registro de alta hospitalar; Comunicar sobre a alta cliente, orientando-a quanto ao retorno ao pr-natal e/ou unidade hospitalar de emergncia obsttrica nos casos de alerta;
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O Cuidado
Gestante
de
Alto Risco
Devolver exames realizados fora da Unidade e carto pr-natal; Conferir e organizar o pronturio da cliente, registrando a alta hospitalar (dia, hora, condies e companhia); Registrar a alta da paciente no livro de admisses e altas; Solicitar ao funcionrio da companhia de limpeza para que proceda desinfeco terminal da unidade.
Assistncia de Enfermagem Especfica nas Complicaes mais Prevalentes na Rede de Maternidades Municipais
Sndromes Hipertensivas da Gravidez

Como as complicaes hipertensivas na gravidez so as maiores causas de mortalidade e morbidade materna e fetal, fundamental se diferenciar com exatido a pr-eclmpsia de uma hipertenso primria ou crnica preexistente. Classificao da hipertenso arterial em mulheres gestantes: 1. Hipertenso arterial crnica: corresponde hipertenso de qualquer etiologia (nvel da presso arterial maior ou igual a 140/90 mmHg) presente antes da gravidez ou diagnosticada antes da 20 semana da gestao. 2. Pr-eclmpsia/eclmpsia: geralmente ocorre aps a 20 semana de gestao, classicamente pelo desenvolvimento gradual de hipertenso (PA 140/90 mmHg) e proteinria (> 300 mg/24h), podendo evoluir para eclmpsia. A eclmpsia caracteriza-se pela presena de convulses tnico-clnicas generalizadas em mulher com qualquer quadro hipertensivo no causadas por epilepsia ou qualquer outra doena convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, parto e no puerprio imediato. 3. Hipertenso crnica com pr-eclmpsia associada: o surgimento de pr-eclmpsia em mulheres com hipertenso crnica ou doena renal. Nessas gestantes, essa condio agrava-se e a proteinria surge ou piora aps a 20 semana de gravidez.
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4. Hipertenso gestacional: o desenvolvimento de hipertenso sem proteinria que ocorre aps 20 semana de gestao. 5. Hipertenso transitria: a presso arterial volta ao normal cerca de 12 semanas aps o parto. Pode ocorrer nas gestaes subsequentes e prediz hipertenso arterial primria futura.
Cuidados de enfermagem
Conforme o estado geral da gestante, ela ser encaminhada enfermaria ou ao setor de cuidados semi-intensivos ou intensivos. Os cuidados descritos a seguir, de maneira generalizada, devero ser individualizados e adequados realidade que se apresente. 1. Encaminhar a paciente ao leito com grades protetoras, fontes de oxignio, vcuo e ar comprimido montados e com material de emergncia adequado mo, apoi-la emocionalmente, esclarec-la das possveis dvidas e orient-la quanto permanncia em decbito lateral esquerdo (DLE); 2. Orientar a gestante e/ou seu acompanhante, se for o caso, quanto ao funcionamento e rotinas do setor; 3. Registrar horrio de admisso e condies gerais da paciente; 4. Observar e registrar nvel de conscincia e grau de orientao no tempo e no espao; 5. Puncionar acesso venoso perifrico, caso indicado, de preferncia utilizando um cateter de grosso calibre; 6. Instituir o processo de enfermagem realizando exame fsico clnico e gineco-obsttrico, prescrio de enfermagem, que ser reavaliada diariamente ou sempre que necessrio, e evoluo de enfermagem; 7. Aguardar aproximadamente 30 minutos e aferir os sinais vitais; 8. Preparar e administrar medicaes prescritas; 9. Verificar a presso arterial em DLE, conforme a prescrio mdica ou de enfermagem, registrar e comunicar as alteraes aferidas at a estabilizao dos nveis pressricos; 10. Atentar para as solicitaes de exames, os agendamentos e o preparo para os exames, priorizando os de urgncia;
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O Cuidado
Gestante
de
Alto Risco
11. Observar, comunicar ao mdico e registrar a presena de atividade uterina (metrossstoles e/ou hipertonia); 12. Observar e registrar perdas vaginais (sangramentos, lquido amnitico e outros). Em caso de perda de lquido amnitico registrar cor, odor, presena de grumos ou no e comunicar ao mdico-obstetra de planto; 13. Manter vigilncia constante; 14. Observar, comunicar e registrar sinais/sintomas que indiquem crise convulsiva iminente (viso turva, escotomas cintilantes, dor epigstrica, confuso mental etc.).
Vigncia ou iminncia de convulso

Controle do ambiente (manter paciente em ambiente silencioso e com penumbra); Manter material de reanimao completo mo; Manter vias areas livres para a reduo do risco de aspirao; elevao da cabeceira a 30 e lateralizao da cabea; Oferecer suporte no invasivo de oxignio; Proteger a lngua com campos ou cnula de Guedel em caso de crise convulsiva; Retirar prteses dentrias; Manter permeabilidade do acesso venoso e instituir imediatamente teraputica protocolar prescrita por mdico para pr-eclmpsia grave e eclmpsia (protocolo anticonvulsivante e anti-hipertensivo).
Cuidados durante a administrao de sulfato de magnsio

O sulfato de magnsio, na dose de ataque, dever ser administrado conforme prescrito, em bomba infusora, no perodo de 15 a 20 minutos. Durante a sua administrao, ter sempre prontas para uso ampolas de gluconato de clcio; A dose de manuteno do sulfato de magnsio ser administrada em bomba de infuso com programao exata para 24h; Avaliar a frequncia respiratria da paciente antes e durante a administrao da droga;
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Realizar cateterizao vesical de demora para controle de diurese e balano hdrico; Monitorao dos sinais vitais.
ATENO especial para:

- Frequncia respiratria < 16 irpm horria; - Diurese < 30 ml/hora; - Alterao do reflexo patelar.
Esses sinais indicam impregnao pelo sulfato de magnsio, que pode levar paralisia muscular, apneia e parada cardaca. Caso ocorram, comunicar imediatamente equipe mdica.
Alta das gestantes hipertensas

A sada da paciente do setor de gestantes patolgicas poder se dar por transferncia para o centro obsttrico ou CTI, ou ainda por alta para outra unidade hospitalar ou residncia. No caso de alta para residncia, orientar quanto importncia de retorno ao pr-natal, adeso medicao e dieta prescritas e ao imediato retorno unidade em caso de indicao do pr-natalista ou conforme determinados sinais e/ou sintomas apresentados. A cliente e/ou seus familiares devero ser orientados sobre quais so esses sinais e/ou sintomas. Deve-se devolver/entregar cliente documentos como o Carto da Gestante, com os dados referentes internao e guias de referncia/ contrarreferncia para o pr-natal.
Sndromes Hemorrgicas
Um percentual entre 10 e 15% das gestantes apresentam hemorragias que podem representar complicao gestacional ou agravos ginecolgicos concomitantes com o perodo gravdico. Durante a gestao, as mais importantes situaes hemorrgicas, em funo da frequncia e importncia clnica so: abortamento, abortamento habitual, gravidez ectpica, neoplasia trofoblstica gestacional benigna (mola hidatiforme), descolamento crio-amnitico, placenta prvia, descolamento prematuro da placenta (DPP) e rotura uterina (MINISTRIO DA SADE, 2000).
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O Cuidado
Gestante
de
Alto Risco
Ateno de enfermagem
de abortamento
a gestantes em processo
A mulher em processo de abortamento, seja espontneo ou provocado, demanda do profissional de enfermagem uma atitude de empatia, um atendimento isento de julgamentos morais e a implementao imediata da assistncia de enfermagem, j que o abortamento e suas complicaes continuam sendo uma das mais importantes causas de morte materna em nosso pas. Aborto a morte ovular ocorrida antes da 22 semana de gestao. O processo de eliminao deste produto conceptual chamado aborto. O abortamento precoce, quando ocorre at a 13 semana e tardio quando ocorrido entre a 13 e 22 semanas de gestao.
Acolher e encaminhar a paciente ao leito, apoi-la emocionalmente, esclarec-la de possveis dvidas e orient-la quanto permanncia no leito; Orientar a gestante e/ou seu acompanhante quanto ao funcionamento e rotinas do setor; Registrar horrio de admisso e condies gerais da paciente; Observar e registrar nvel de conscincia e grau de orientao no tempo e no espao; Puncionar acesso venoso perifrico, de preferncia utilizar um cateter de grosso calibre e colher amostra sangunea para exames laboratoriais de emergncia; Manter hidratao venosa com soluo fisiolgica a 0,9% para prevenir o choque hipovolmico, conforme prescrio mdica; Instituir o processo de enfermagem, realizando exame fsico clnico e gineco-obsttrico, prescrio de enfermagem que ser reavaliada diariamente ou sempre que necessrio; Verificar e registrar os sinais vitais (SV), conforme prescrio de enfermagem, instituindo as medidas cabveis face aos valores encontrados; atentar que os SV podem alertar para possveis processos infecciosos ou choque hipovolmico (aumento da temperatura corporal, taquicardia, dispneia etc.); Instituir balano hdrico (atentar para a perda sangunea transvaginal: volume, cor e odor);
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Avaliar atividade e tnus uterino; Implementar teraputica medicamentosa prescrita; Preparar a paciente para procedimento cirrgico, quando indicado; Avaliar a evoluo das condies fsicas e emocionais da cliente, aps o procedimento; Realizar o Acolhimento Mulher, garantindo a continuidade da ateno em nvel ambulatorial.
Alta aps abortamento

A sada da paciente poder se dar por transferncia para o CTI, para outra unidade hospitalar ou para a residncia. No caso de alta para residncia, deve-se realizar o Acolhimento Mulher, visando garantir a continuidade da ateno em nvel ambulatorial, orientar quanto aos cuidados com higiene corporal, alimentao, retorno atividade laboral e sexual e adeso medicao prescrita. Deve-se devolver cliente todos os exames externos.
Ateno de enfermagem
prvia
a gestantes com placenta
a implantao da placenta, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do tero, a partir da 20 semana. Sua incidncia mais frequente em mulheres submetidas a vrias cesarianas. So trs os tipos de placenta prvia, de acordo com a localizao placentria, em relao ao orifcio interno do colo:
total, quando recobre toda a rea do orifcio interno; parcial, quando o faz parcialmente; marginal, quando a margem placentria atinge a borda do orifcio interno, sem ultrapass-lo.
Acolher e encaminhar a paciente ao leito, apoi-la emocionalmente, esclarec-la de possveis dvidas e orient-la quanto necessidade de repouso no leito; Orientar a gestante e/ou seu acompanhante, se for o caso, quanto ao funcionamento e rotinas do setor;
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O Cuidado
Gestante
de
Alto Risco
Registrar horrio de admisso e condies gerais da paciente; Observar e registrar nvel de conscincia e grau de orientao no tempo e no espao; Puncionar acesso venoso perifrico, de preferncia utilizar um cateter de grosso calibre e colher amostra sangunea para exames laboratoriais de emergncia; Instituir o processo de enfermagem, realizando exame fsico, clnico e gineco-obsttrico, prescrio de enfermagem que ser reavaliada diariamente ou sempre que necessrio; Monitorar os sinais vitais conforme prescrio de enfermagem ou, ainda, sempre que necessrio; Avaliar perda sangunea transvaginal: volume, cor, odor; Avaliar atividade e tnus uterino.
Alta da gestante com placenta prvia

A sada da paciente poder se dar por transferncia para o CTI, para outra unidade hospitalar ou para a residncia. No caso de alta para residncia, orientar quanto importncia de retorno ao pr-natal, adeso medicao e dieta prescritas e ao imediato retorno unidade em caso de indicao do pr-natalista ou conforme determinados sinais e/ou sintomas apresentados. A cliente e/ou seus familiares devero ser orientados sobre quais so esses sinais e/ou sintomas. Deve-se devolver/entregar cliente documentos como o Carto da Gestante, com os dados referentes internao e guias de referncia/ contrarreferncia para o pr-natal.
Ateno de enfermagem
a gestantes com
descolamento prematuro de placenta
(DPP)
O DPP a separao abrupta da placenta antes do nascimento do feto, em gestao com 22 ou mais semanas (MINISTRIO DA SADE, 2000). Tal ocorrncia est associada ao uso de drogas ilcitas, hipertenso arterial, anemia, desnutrio, fatores mecnicos (traumatismos, brevidade do cordo, toro do tero gravdico etc.), fatores placentrios (placenta circunvalada, infartos).
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O diagnstico clnico feito com base nos seguintes sinais e sintomas: dor abdominal sbita, pequeno sangramento de cor vermelho-escuro (em alguns casos, o sangramento fica oculto), tero hipertnico, doloroso e sensvel palpao, BCF inaudvel, palidez de pele e mucosas. Alguns casos evoluem para choque grave e distrbios da coagulao sangunea. O diagnstico confirmado quando a imagem do ultrassom revela hematoma retroplacentrio e BCF negativo.
Encaminhar a paciente ao leito com grades protetoras, fontes de oxignio, vcuo e ar comprimido montados e com material de emergncia adequado mo, apoi-la emocionalmente, esclarec-la de possveis dvidas e orient-la quanto necessidade de repouso no leito; - Orientar a gestante e/ou seu acompanhante quanto ao funcionamento e rotinas do setor; - Registrar horrio de admisso e condies gerais da paciente; - Observar e registrar nvel de conscincia e grau de orientao no tempo e no espao; - Verificar e registrar os sinais vitais (SV), conforme prescrio de enfermagem, instituindo as medidas cabveis face aos valores encontrados. Atentar que os SV podem alertar para possveis processos infecciosos ou choque hipovolmico (aumento da temperatura corporal, taquicardia, dispneia etc.); Puncionar acesso venoso perifrico, de preferncia utilizar um cateter de grosso calibre e colher amostra sangunea para exames laboratoriais de emergncia; Manter permeabilidade venosa, para garantir a reposio volmica/ correo de coagulopatias; Realizar cateterismo vesical; Instituir balano hdrico (atentar para a perda sangunea transvaginal: volume, cor e odor); Implementar teraputica medicamentosa prescrita; Instituir o processo de enfermagem, realizando exame fsico, clnico e gineco-obsttrico, prescrio de enfermagem que ser reavaliada diariamente ou sempre que necessrio.
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O Cuidado
Gestante
de
Alto Risco
Alta da gestante com descolamento prematuro de placenta (DPP)

A sada da paciente do setor de gestantes patolgicas poder se dar por transferncia para o centro obsttrico, para o CTI, para outra unidade hospitalar ou residncia. No caso de alta para residncia, orientar quanto importncia de retorno ao pr-natal, adeso medicao e dieta prescritas e ao imediato retorno unidade em caso de indicao do pr-natalista ou conforme determinados sinais e/ou sintomas apresentados. A cliente e/ou seus familiares devero ser orientados sobre quais so esses sinais e/ou sintomas. Deve-se devolver/entregar cliente documentos como o Carto da Gestante, com os dados referentes internao e guias de referncia/ contrarreferncia para o pr-natal.
Ateno de enfermagem
uterina
a gestantes com rotura
o rompimento da parede uterina. Geralmente acontece no decorrer do trabalho de parto, aps a 28 semana de gestao. So descritas como causas mais frequentes: a hipercontratilidade uterina em pacientes com cirurgias uterinas anteriores; as iatrogenias, em virtude do uso inapropriado/inadequado do ocitcino e do misoprostol; cicatrizes de cesrea corporal anterior; tentativas de parto por via baixa em casos de desproporo cefaloplvicas; traumas externos; manobras de verso realizadas inapropriadamente. Os sinais de alerta so a presena de contraes uterinas intensas e excessivamente dolorosas e a sndrome de distenso segmentar. Tal sndrome identificada quando esto presentes os sinais de Bandel (presena do sinal quando o anel est prximo ou contguo cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do tero) e Frommel (ligamentos redondos apresentam-se retesados e desviados para a frente). O diagnstico clnico realizado com base no relato de dor abrupta e lancinante na regio hipogstrica, intercalada com diminuio transitria da sensao dolorosa; presena de hemorragia interna e/ou externa; instalao do choque, secundrio hemorragia; sinais de irritao peritonial; paralisao do trabalho de parto; deformidade abdominal e BCF negativo.
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O tratamento indicado a correo cirrgica, que varia desde a sutura uterina at a histerectomia. Cabe ressaltar que, at o ano de 2006, a hemorragia foi a segunda causa de bito materno no municpio do Rio de Janeiro21 e que a vigilncia e a agilidade so fatores cruciais para o sucesso do tratamento institudo.
Cuidados
de enfermagem ao admitir a paciente
Encaminhar a paciente ao leito com grades protetoras, fontes de oxignio, vcuo e ar comprimido montados e com material de emergncia adequado mo, apoi-la emocionalmente, esclarec-la de possveis dvidas e orient-la quanto necessidade de repouso no leito; Orientar a gestante e/ou seu acompanhante quanto ao funcionamento e rotinas do setor; Registrar horrio de admisso e condies gerais da paciente; Observar e registrar nvel de conscincia e grau de orientao no tempo e no espao; Verificar e registrar os sinais vitais (SV), conforme prescrio de enfermagem, instituindo as medidas cabveis face aos valores encontrados; atentar que os SV podem alertar para possveis processos de choque hemorrgico e/ou hipovolmico (hipotenso arterial, taquicardia, dispneia etc.); Puncionar acesso venoso perifrico, de preferncia utilizar um cateter de grosso calibre e colher amostra sangunea para exames laboratoriais de emergncia; Manter permeabilidade venosa, para garantir a reposio volmica/ correo de coagulopatias; Realizar cateterismo vesical; Instituir balano hdrico (atentar para a perda sangunea transvaginal: volume, cor e odor); Implementar teraputica medicamentosa prescrita; Instituir o processo de enfermagem realizando exame fsico clnico e gineco-obsttrico, prescrio de enfermagem que ser reavaliada diariamente ou sempre que necessrio.
Dado extrado do relatrio anual (2006) do Comit Municipal de Preveno e Controle da Mortalidade Materna, SMS-RJ.
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O Cuidado
Gestante
de
Alto Risco
Transferncia da gestante com rotura uterina

A sada da paciente do setor de emergncia ser por transferncia para o centro cirrgico, tendo em vista a agilidade que o caso requer. Aps o tratamento cirrgico e findada a recuperao ps-anestsica, poder ser encaminhada para o CTI ou para outra unidade hospitalar. No caso de transferncia para outra unidade hospitalar, deve-se devolver/entregar cliente, seu acompanhante ou equipe de sade responsvel pelo transporte documentos como o Carto da Gestante e os dados referentes internao. A cliente e/ou seus familiares devero ser informados sobre seu quadro clnico, motivo e local de transferncia.
Ateno de Enfermagem a Gestantes com Rotura Prematura das Membranas Ovulares

a rotura da bolsa amnitica em qualquer perodo acima da 20 semana de gestao e antes do incio do trabalho de parto. Em cerca de 90% dos casos, o trabalho de parto desencadeia-se em 24 horas. Em idades gestacionais inferiores a 37 semanas, responsvel por 33% dos partos prematuros, o que contribui para o aumento da mortalidade perinatal. O risco de morte materna fica agravado pela possibilidade de infeces.
Acolher e encaminhar a cliente ao leito, apoi-la emocionalmente, orient-la sobre a importncia do repouso no leito, de preferncia em decbito lateral esquerdo; Orientar a gestante e/ou seu acompanhante quanto ao funcionamento e rotinas do setor; Registrar horrio de admisso e condies gerais da paciente; Observar e registrar nvel de conscincia e grau de orientao no tempo e no espao; Orientar a cliente sobre a higiene perineal rigorosa, bem como a troca de absorventes perineais sempre que necessrio; Indagar sobre movimentos fetais ativos, se idade gestacional for maior ou igual a 20 semana;
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Monitorar atividade e tnus uterino; Averiguar para as perdas transvaginais, atentando para caractersticas como cor, odor e volume das perdas; Manter acesso venoso e colher amostra sangunea para exames laboratoriais de emergncia; Instituir o processo de enfermagem, realizando exame fsico, clnico e obsttrico, prescrio de enfermagem que ser reavaliada diariamente ou sempre que necessrio; Verificar e registrar os sinais vitais (SV) conforme prescrio de enfermagem, instituindo as medidas cabveis face aos valores encontrados; atentar que os SV podem alertar para possveis processos infecciosos ou choque hipovolmico (aumento da temperatura corporal, taquicardia, dispneia etc.); Implementar teraputica medicamentosa prescrita; Auscultar BCF; Evitar toques vaginais desnecessrios; Atentar quanto ao material estril para os toques vaginais; Atentar quanto ao risco de prolapso do cordo umbilical; Colher amostras de sangue para leucograma seriado conforme rotina da instituio; Atentar quanto aos sinais de infeco materna: febre, dor palpao abdominal, alteraes do lquido amnitico (principalmente purulncia e fetidez) e taquicardia fetal.
Alta da gestante com rotura prematura das membranas ovulares

A sada da paciente do setor de gestantes patolgicas poder se dar por transferncia para o centro obsttrico, para o CTI, para outra unidade hospitalar ou residncia. No caso de alta para residncia, orientar quanto importncia de retorno ao pr-natal, adeso medicao e dieta prescritas e ao imediato retorno unidade em caso de indicao do pr-natalista ou conforme determinados sinais e/ou sintomas apresentados. A cliente e/ou seus familiares devero ser orientados sobre quais so esses s sinais e/ou sintomas.
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O Cuidado
Gestante
de
Alto Risco
Deve-se devolver/entregar a cliente documentos como o Carto da Gestante, com os dados referentes internao e guias de referncia/ contrarreferncia para o pr-natal.
Diabetes Mellitus
uma doena metablica crnica, caracterizada por hiperglicemia. responsvel por ndices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente por macrossomia e malformaes fetais.
Classificao:
Diabetes pr-gestacional - inclui o diabetes prvio gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros; Diabetes gestacional - diagnosticado durante a gravidez.
Acolher e encaminhar a paciente ao leito, apoi-la emocionalmente, esclarec-la de possveis dvidas e orient-la quanto ao repouso relativo no leito, de preferncia em decbito lateral esquerdo (DLE). Orientar a gestante e/ou seu acompanhante quanto ao funcionamento e rotinas do setor; Registrar horrio de admisso e condies gerais da paciente; Observar e registrar nvel de conscincia e grau de orientao no tempo e no espao; Puncionar acesso venoso perifrico, de preferncia utilizar um cateter de grosso calibre e colher amostra sangunea para exames laboratoriais de emergncia; Manter hidratao venosa com soluo fisiolgica a 0,9% para prevenir o choque hipovolmico, conforme prescrio mdica; Instituir o processo de enfermagem realizando exame fsico, clnico e gineco-obsttrico, prescrio de enfermagem que ser reavaliada diariamente ou sempre que necessrio; Verificar e registrar os sinais vitais (SV), conforme prescrio de enfermagem, instituindo as medidas cabveis face aos valores encontrados; Avaliar atividade e tnus uterino;
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Implementar teraputica medicamentosa prescrita; Indagar sobre movimentos fetais ativos, se idade gestacional for maior ou igual que 20 semanas; Avaliar altura uterina e circunferncia abdominal; Pesar diariamente em jejum a gestante; Auscultar BCF; Informar gestante sobre a sua condio clnica; Orientar quanto ao efeito materno-fetal do diabetes; Atentar quanto aos sinais de infeco, principalmente urinria; Realizar e registrar haemoglucoteste nos horrios padronizados ou quando necessrio; Observar rigorosamente a dosagem e tipo de insulina (NPH ou regular) a ser administrada; Realizar o rodzio do local de aplicao da insulina; Orientar a cliente quanto ao autocuidado; Manter hidratao com soro glicosado a 5% e a verificao dos nveis glicmicos de forma regular, atravs do haemoglucotest, nos casos de jejum prolongado para interrupo da gravidez; Atentar quanto aos sinais e sintomas de hiperglicemia: poliria, polidipsia, mal-estar, sensao de vazio na cabea, diminuio do turgor cutneo, mucosas secas, alteraes da conscincia, taquicardia, letargia, coma e convulso; Atentar quanto aos sinais e sintomas de hipoglicemia: tremores, dormncia perioral, sudorese intensa, palidez, palpitaes, fome intensa, viso turva, tonturas, cefaleia, irritabilidade, distrbios de comportamento,convulso, perda da conscincia e coma.
Alta da gestante com Diabetes Mellitus

A sada da paciente do setor de gestantes patolgicas poder se dar por transferncia para o centro obsttrico, para o CTI, para outra unidade hospitalar ou residncia. No caso de alta para a residncia, realizar as orientaes sobre cuidados com higiene corporal; alimentao; administrao de insulina, se for o caso; retorno atividade laboral e sexual. Reforar quanto importncia de retorno ao pr-natal, adeso medicao e dieta prescritas e ao
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O Cuidado
Gestante
de
Alto Risco
imediato retorno unidade em caso de indicao do pr-natalista ou conforme determinados sinais e/ou sintomas apresentados. A cliente e/ ou seus familiares devero ser orientados sobre quais so esses s sinais e/ou sintomas. Deve-se devolver/entregar a cliente documentos como o Carto da Gestante, com os dados referentes internao e guias de referncia/ contrarreferncia para o pr-natal.
Infeco Puerperal
O conceito de infeco puerperal est diretamente ligado ao de morbidade febril puerperal, que a temperatura de, no mnimo, 38C durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias ps-parto, exclundo as 24 horas iniciais (MINISTRIO DA SADE, 2002). Neste perodo, podem surgir vrios focos de infeco se alguns cuidados no forem institudos. A mais comum, nesses casos, aquela que se origina do aparelho genital aps o parto recente e o agente etiolgico frequentemente identificado a Escherichia coli. Contudo, tambm pode ocorrer a infeco das mamas (mastite), da ferida operatria (nos casos de parto cesreo), da episiotomia (nos casos de parto normal), a decorrente da existncia de restos placentrios. Vale ressaltar que os principais fatores de risco so: ruptura prematura das membranas ovulares e/ou trabalho de parto prolongados; manipulao vaginal excessiva (toques); ms condies de assepsia; debilidade imunolgica; desnutrio ou obesidade; traumas cirrgicos; operao cesariana e reteno de restos ovulares (MINISTRIO DA SADE, 2002). Os casos leves podem ser tratados ambulatorialmente, porm as infeces mais graves requerem a internao. A atuao da enfermagem ser no sentido de evitar a infeco puerperal. No entanto, quando essa instala-se, as condutas de enfermagem estaro condicionadas ao quadro clnico apresentado pela cliente.
Realizar exame fsico gineco-obsttrico/clnico dirio (atentar para as alteraes das mamas e dos mamilos, da ferida operatria ou da episiotomia, da loquiao - odor e colorao e eliminaes vesicais);
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Verificar e registrar os sinais vitais (SV), conforme prescrio de enfermagem, instituindo as medidas cabveis face aos valores encontrados; Realizar avaliao do 5 sinal vital DOR (localizao, durao e intensidade); Observar e avaliar as mamadas e corrigir, caso necessrio, a posio e pega da arola; Orientar e realizar a massagem e ordenha das mamas e/ou solicitar apoio do banco de leite; Realizar puno de veia perifrica, nos casos em que a equipe mdica instituir o tratamento com antibioticoterapia venosa; Realizar curativo da ferida operatria ou episiotomia, de acordo com as orientaes dos manuais tcnicos do Ministrio da Sade; Realizar avaliao dos resultados dos exames laboratorias, como hemograma completo e EAS, e comunicar/encaminhar ao mdico quando da existncia de alguma alterao.
Alta da mulher com infeco puerperal

A sada da paciente do setor de purperas poder se dar por transferncia para o centro obsttrico, para o CTI, para outra unidade hospitalar ou residncia. No caso de alta para residncia, orientar quanto importncia da adeso medicao prescrita, ao autocuidado, retorno atividade laboral e sexual e unidade bsica de sade para acompanhamento ps-natal. Deve-se devolver/entregar cliente documentos com os dados referentes internao e guias de referncia/contrarreferncia para o ps-natal.
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O Cuidado
Gestante
de
Alto Risco
Parte V O Cuidado Me e ao Beb no Ps-Natal Ambulatorial
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O Cuidado
Me
e ao
Beb
no
Ps-Natal Ambulatorial
Compreende o retorno da mulher e do recm-nascido unidade bsica de sade aps a alta hospitalar. Esse retorno deve ocorrer entre 7 a 10 dias aps o parto e agendado no momento da alta hospitalar para a UBS mais prxima residncia da purpera. O encaminhamento realizado mediante carto de acolhimento me e beb ou do carto da gestante (encaminhamento apenas da purpera). Em alguns casos, esse retorno pode ser para a Casa de Parto ou maternidade onde a mulher foi atendida. O objetivo da consulta ps-natal avaliar as condies gerais de sade da mulher e do beb; orientar e apoiar a famlia para a amamentao e quanto aos cuidados com o recm-nascido; avaliar o vnculo me-beb; identificar e conduzir situaes de risco ou intercorrncias e orientar quanto ao planejamento familiar.
Cuidados de enfermagem com a purpera

Verificar o carto da gestante e perguntar mulher sobre o curso da sua gestao, dados do parto e nascimento do RN e uso de medicamentos; Indagar e orientar sobre o aleitamento, cuidados com as mamas/ mamilos, alimentao, sono, atividades fsicas, atividade sexual, dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinrias, febre, desejo de ter mais filhos, uso de mtodo contraceptivo e ativao de mtodo contraceptivo (se for o caso), estado de humor, pessoa de apoio para as atividades no lar e com o RN, cuidados com o RN e vacinas; Realizar o exame clnico-ginecolgico; Agendar consulta puerperal para at 42 dias aps o parto.
Cuidados de enfermagem com o RN

Verificar os dados contidos na Caderneta de Sade da Criana; Verificar o peso do nascimento e o atual para avaliar ganho ou perda ponderal; Realizar exame fsico cefalocaudal, atentando para a hidratao atravs do turgor da pele e fontanelas, para a ictercia atravs da colorao da pele e esclertica e caractersticas do coto umbilical; Avaliar e registrar sinais vitais; Investigar eliminaes vesicointestinais;
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Observar e avaliar posicionamento, pega e suco do RN ao seio materno; Investigar aleitamento exclusivo e risco para desmame; Em caso de necessidade, encaminhar ao Banco de Leite (da unidade ou referenciado); Investigar a realizao do teste do pezinho, vacinas (Hepatite B e BCG).
CONCLUSO
A enfermagem obsttrica da SMSDC do Rio de Janeiro, representada nesta produo por este grupo tcnico, reitera que sua prtica tem, como premissa maior, a concordncia com os estudos realizados e apoiados pela cientificidade, que constituem a chamada ateno baseada em evidncias. Nessa linha de entendimento, apoiamos a orientao emitida pelo Ministrio da Sade relativa ateno a partos de que: os benefcios e, em decorrncia, os melhores resultados maternos e perinatais relacionam-se diretamente assistncia humanizada, respeitando-se os direitos da parturiente, resgatando o seu papel como protagonista e incentivando o parto natural. (MINISTRIO DA SADE, 2001. p.86). Todas as aes de enfermagem descritas nesse manual visam a esse momento: uma mulher, de preferncia com o seu beb, ambos de alta e saudveis, encaminhados ou retornando para a ateno bsica, onde continuaro a participar de aes e atividades que promovam a sade da mulher e da criana. Compreendemos que no entanto, algumas vezes, esse desfecho no possvel ou o percurso at ele cheio de intercorrncias. Almejamos que, em qualquer situao, a mulher, o seu beb e sua famlia possam contar com a Enfermagem da SMSDC, acreditamos em uma Enfermagem comprometida com os Princpios do SUS e com a Assistncia Humanizada ao parto e Nascimento, e a cada dia mais capacitada tecnicamente. Essa foi nossa maior motivao ao escrever essas Diretrizes.
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Anexos
Anexos
Anexo A
Apresentao das Unidades

As maternidades da SMSDC-RJ, dependendo do grau de complexidade dos seus recursos, oferecem assistncia tanto em partos normais quanto em situaes de risco, decorrentes de anormalidades na sade da me ou do recm-nascido. Estes, quando prematuros ou gravemente enfermos, geralmente necessitam de atendimento em unidades de tratamento intensivo (UTIs) ou em unidades intermedirias (UIs), disponveis nas maternidades de risco. Atualmente, a rede conta com oito maternidades e uma Casa de Parto, distribudas entre as diferentes regies (reas programticas/AP) da cidade.
Hospital Maternidade Fernando Magalhes

Unidade de referncia para gestao de alto risco e atendimento a vtimas de violncia sexual, inclusive para o aborto previsto em lei. Foi a primeira unidade a implantar a ateno ao parto normal por enfermeiras obstetras na rede municipal (1988).
Inaugurao da maternidade: 06 de Julho de 1955. Endereo: Rua General Jos Cristino, 87. So Cristvo. Telefone: 2580-8343 / 2580-1132
155
Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth

Unidade de referncia para acompanhamento de gestantes diabticas e adolescentes e para o atendimento a vtimas de violncia sexual. Tem o ttulo de Hospital Amigo da Criana.
Inaugurao da maternidade: 21 de janeiro de 1974 Endereo: Praa XV de Novembro, n 4, fundos. Centro. CAP 1.0. Telefone: 2507-6001
Maternidade
do
Hospital Municipal Miguel Couto
Est inserida em um hospital de emergncia localizado no bairro da Gvea.
Inaugurao da maternidade: 25 de outubro de 1936 Endereo: Rua Mrio Ribeiro, 117. Gvea CAP 2.1. Telefone: 3111-3600 / 3111-3711
156
Anexos
Maternidade
do
Hospital Municipal Paulino Werneck
Est inserida em um Hospital Geral na Ilha do Governador. Atende ao baixo risco obsttrico.
Inaugurao da maternidade: 06 de agosto de 1935. Endereo: Estrada da Cacuia, 745. Ilha do Governador. Telefone: 3111-7705 / 3111-7706. Capacidade instalada: 14 leitos obsttricos
Hospital Maternidade Carmela Dutra

Maternidade que alia o maior nmero de mulheres atendidas garantia das prticas humanizadas na ateno perinatal. uma das maiores unidades materno-infantis da rede municipal de sade, atende ao baixo risco e referncia para o alto risco materno, principalmente a hipertenso gestacional, alm de ser referncia para o atendimento de vtimas da violncia sexual. Recebeu o ttulo de Hospital Amigo da Criana.
Inaugurao da maternidade: 19 de novembro de 1947 Endereo: Rua Aquidab, 1037, Lins de Vasconcelos. Telefone: 2597-3552 / 2269-5446
157
Hospital Maternidade Alexander Fleming

Foi uma das primeiras maternidades da rede a instituir o projeto de assistncia ao parto de baixo risco pela enfermagem obsttrica e a primeira da rede a receber o ttulo de Hospital Amigo da Criana. Referncia para o atendimento a vtimas de violncia sexual.
Inaugurao da maternidade: 26 de Janeiro de 1956 Endereo: Rua Jorge Schimdt, 331. Marechal Hermes. Telefone: 2450-2580 / 2450-2007.
Hospital Maternidade Herculano Pinheiro

A mais antiga das maternidades da rede municipal de sade. Atende prioritariamente a gestantes de baixo risco. referncia para o atendimento a vtimas de violncia sexual e possui o ttulo de Hospital Amigo da Criana.
Inaugurao da maternidade: 1933 Inaugurao das novas instalaes: 22 de maio de 1997 Endereo: Av. Edgard Romero, 276. Madureira. Telefone: 3390-0180 / 3390-1217
158
Anexos
Unidade Materno-Infantil Leila Diniz / Hospital Municipal Loureno Jorge

Maternidade pioneira nas prticas de humanizao da ateno obsttrica. Criou e desenvolveu uma assistncia diferenciada ao parto de baixo risco, com uma equipe de enfermagem obsttrica capacitada e envolvida com esta proposta de trabalho. referncia para o atendimento a vtimas de violncia sexual.
Inaugurao da maternidade: 09 de Junho 1994 Inaugurao nas novas instalaes: 02 de Janeiro de 2008 Endereo: Avenida Ayrton Senna, 2000. Barra de Tijuca. Telefone: 3111-4950 / 3111-4601/ 3111-4909
Casa
de
Parto David Capistrano
a nica casa de parto da cidade e do estado do Rio de Janeiro. Funciona somente com enfermeiros obstetras e proporciona populao um atendimento diferenciado, voltado para a comunidade ao seu entorno. Traz a proposta de um ambiente acolhedor, semelhante a uma residncia, onde se incentiva e facilita a participao da famlia em todas as etapas do processo gestacional. As gestantes de baixo risco so acompanhadas durante o pr-natal, parto e puerprio, e se respeita o papel da mulher como protagonista deste processo.
Inaugurao: 08 de Maro de 2004 Endereo: Rua Pontalina, sem nmero. Realengo. Telefone: 3335-2535.
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Anexo B Legislaes e Resolues que Dispem sobre a Regulamentao do Exerccio da Enfermagem: Legislaes
e
Resolues:
Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispe sobre a regulamentao do exerccio da Enfermagem e d outras providncias. i) consulta de Enfermagem; j) prescrio da assistncia de Enfermagem; a) participao no planejamento, execuo e avaliao da programao de sade; c) prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade; Decreto n 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispe sobre o exerccio da Enfermagem, e d outras providncias. Art. 3 - A prescrio da assistncia de Enfermagem parte integrante do programa de Enfermagem. Art. 8 - Ao Enfermeiro incumbe: e) consulta de Enfermagem; f) prescrio da assistncia de Enfermagem; h) cuidados de Enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam conhecimentos cientficos adequados e capacidade de tomar decises imediatas; a) participao no planejamento, execuo e avaliao da programao de sade;
160
Anexos
Resoluo COFEN-159/1993 Dispe sobre a consulta de Enfermagem Considerando que a partir da dcada de 60 vem sendo incorporada gradativamente em instituies de sade pblica a consulta de Enfermagem, como uma atividade fim; Considerando que a Consulta de Enfermagem, sendo atividade privativa do Enfermeiro, utiliza componentes do mtodo cientfico para identificar situaes de sade/doena, prescrever e implementar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoo, preveno, proteo da sade, recuperao e reabilitao do indivduo, famlia e comunidade; Considerando que a Consulta de Enfermagem compe-se de Histrico de Enfermagem (compreendendo a entrevista), exame fsico, diagnstico de Enfermagem, prescrio e implementao da assistncia e evoluo de enfermagem; Considerando a institucionalizao da consulta de Enfermagem como um processo da prtica de Enfermagem na perspectiva da concretizao de um modelo assistencial adequado s condies das necessidades de sade da populao; Resoluo do COFEN N 272/2002 Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE nas Instituies de Sade Brasileiras CONSIDERANDO que a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE, sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza mtodo e estratgia de trabalho cientfico para a identificao das situaes de sade/doena, subsidiando aes de assistncia de Enfermagem que possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade do indivduo, famlia e comunidade; CONSIDERANDO a institucionalizao da SAE como prtica de um processo de trabalho adequado s necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as reas de assistncia sade pelo enfermeiro;
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Resoluo COFEN-195/1997 Dispe sobre a solicitao de exames de rotina e complementares por Enfermeiro Considerando que para a prescrio de medicamentos em programa de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade, o Enfermeiro necessita solicitar exame de rotina e complementares para uma efetiva assistncia ao paciente sem risco para o mesmo;
Resoluo COFEN N 271/2002 Regulamenta Enfermeiro medicamentos e requisio de exames.

aes do na consulta, prescrio de
Considerando os programas do Ministrio da Sade: DST/AIDS/ COAS; Viva Mulher; Assistncia Integral e Sade da Mulher e da Criana (PAISMC);Controle de Doenas Transmissveis dentre outros, Considerando Manuais de Normas Tcnicas publicadas pelo Ministrio da Sade: Capacitao de Enfermeiros em Sade Pblica para SUS Controle das Doenas Transmissveis; Pr-Natal de Baixo Risco - 1986; Capacitao do Instrutor/Supervisor/Enfermeiro na rea de controle da Hansenase - 1988; Procedimento para atividade e controle da Tuberculose- 1989; Normas Tcnicas e Procedimentos para utilizao dos esquemas Poliquimioterapia no tratamento da Hansenase- 1990; Guia de Controle de Hansenase - 1994; Normas de ateno Sade Integral do Adolescente - 1995; Considerando o Manual de Treinamento em Planejamento Familiar para Enfermeiro da Associao Brasileira de Entidades de Planejamento Familiar (ABEPF); Resolve: Art. 1 - O Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando no exerccio de suas atividades profissionais.
162
Anexos
Anexo C
ANO XXII N 150 D.O. Rio de 23/10/2008

OFCIO GP/CM N. 1.119 EM 22 DE OUTUBRO DE 2008. Senhor Presidente, Dirijo-me a Vossa Excelncia para comunicar que, nesta data, sancionei o Projeto de Lei n. 1.667-A, de 2008, de autoria do Ilustre Senhor Vereador Charbel Zaib, que Dispe sobre a incluso do quesito raa nos formulrios de informaes em sade do Municpio do Rio de Janeiro e d outras providncias, cuja segunda via restituo-lhe com o presente. Aproveito o ensejo para reiterar a Vossa Excelncia meus protestos de estima e distinta considerao. CESAR MAIA Ao Exmo. Sr.Vereador ALOSIO FREITAS Presidente da Cmara Municipal do Rio de Janeiro LEI N. 4.930 DE 22 DE OUTUBRO DE 2008. Dispe sobre a incluso do quesito raa nos formulrios de informaes em sade do Municpio do Rio de Janeiro e d outras providncias. Autor: Vereador Charbel Zaib O PREFEITO DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO, fao saber que a Cmara Municipal decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1. Passa a ser obrigatria a incluso da informao raa em todos os formulrios de sade do Municpio do Rio de Janeiro. Pargrafo nico. Para fins de aplicao da presente Lei, entende-se por formulrio de sade os seguintes documentos: fichas de admisso, fichas ambulatoriais, requerimentos de exame, entre outros. Art. 2. A coleta da informao raa obedecer ao critrio de autodeclarao por parte do paciente, conforme as diretrizes estabelecidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica-IBGE.
163
Art. 3. Nos casos em que o paciente se encontrar impossibilitado de prestar a informao de que trata a presente Lei, caber aos seus familiares ou responsvel faz-lo. Art. 4. Caber ao Poder Executivo dar as providncias necessrias para a regulamentao e aplicao da presente Lei. Art. 5. Esta Lei entra em vigor noventa dias aps a data de sua publicao. CESAR MAIA
164
Anexos
Anexo D
165
166
Anexos
167
168

Enfermagem Obstetrica Diretrizes Assistenciais

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Introduo

Estado do Rio de Janeiro

Centro Biomdico Enfermagem

Secretaria Municipal Subsecretaria

Ateno Hospitalar Urgncia e Emergncia Maternidades

Superintendncia de Hospitais Peditricos

RIO DE JANEIRO 2010

PARTE II: CENTRO OBSTTRICO - O cuidado parturiente

PARTE III: ALOJAMENTO CONJUNTO - O cuidado me e ao beb

PARTE IV: O CUIDADO GESTANTE DE ALTO RISCO

PARTE V: O CUIDADO ME E AO BEB NO Ps-Natal AMBULATORIAL 147

Este trabalho um produto da parceria estabelecida entre a Secretaria

O processo de gravidez um perodo de mudanas fsicas e emocionais

2 - ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES

3 - CALENDRIO DAS CONSULTAS

Clculo da Idade Gestacional

Quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos

Pode-se utilizar a altura uterina,mais o toque vaginal, considerando os seguintes parmetros:

Medida da Altura Uterina

Batimentos Cardacos Fetais (BCF)

Verificao da Presena de Edema

So etapas desta ao:

Sorologia para LUES

VDRL negativo Urina tipo I 1. Proteinria

Resultado positivo Diante desse resultado, o profissional dever :

Sorologia para toxoplasmose

DESCRIO DAS ETAPAS:

2 - Dinmica de Integrao Dinmica

Dinmicas de Relaxamento Luz, viagem

Reconhecer as fases do trabalho de parto

Discutir sobre tecnologias de cuidados na assistncia ao parto

Apresentao das posies de parto

Fluxo de Atendimento de Enfermagem

Do Servio de Ambulatrio para a Internao Eletiva

Do Ambulatrio para o Setor de Emergncia/Admisso

Parte II O Centro Obsttrico

Na equipe de enfermagem, cabe enfermeira:

recomendvel a realizao do aconselhamento pr e ps-teste anti-HIV/AIDS. 63

Procedimentos e Cuidados Durante O PrimeirO ESTGIO do Parto: trabalho de parto

1- Ativar o trabalho de parto

Deambulao durante o trabalho de parto

Massagens no abdmen com leo de canela

As etapas sugeridas para realizao das massagens so:

de calor, fortalecendo a relao de confiana entre o profissional e a parturiente.

Estimular a respirao consciente

Asperso ou imerso em gua morna

As estapas do uso da gua so:

Aplicao de gelo para alvio da dor e reduo do edema

As formas do uso do gelo so:

na descida e rotao do feto

Exerccio com a bola Suia

Etapas e recomendaes para exerccios:

Movimento de bamboleio da pelve

Uso da posio de quatro apoios

Decbito lateral com pernas flexionadas

PROCEDIMENTOS E CUIDADOS DURANTE O SEGUNDO ESTGIO DO PARTO (PARTO/ NASCIMENTO)

Posio ginecolgica modificada

Posio de quatro apoios

O procedimento descrito a seguir:

O procedimento descrito a seguir.

PROCEDIMENTOS E CUIDADOS MATERNOS NO TERCEIRO ESTGIO DO PARTO

PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO

1- Cuidados imediatos com o recm-nascido normal

6- Aferio das medidas antropomtricas do recm - nascido 11