ANLISE DE ACIDENTES DE TRABALHO EM INDSTRIAS DE PROCESSO CONTNUO ESTUDO DE CASO NA REFINARIA DE DUQUE DE CAXIAS, RJ

Carlos Augusto Vaz de Souza

Orientador: Carlos Machado de Freitas.

Rio de Janeiro, abril de 2000.

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AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeo aos meus pais, especialmente por terem proporcionado toda uma estrutura que me permitiu ainda hoje estar estudando. Incluindo meus irmos e meu av agradeo a pacincia e a compreenso em relao aos meus momentos de irritao, notadamente no processo de finalizao da dissertao. Um agradecimento especial ao meu orientador Carlos Machado de Freitas, principalmente pela tranqilidade que me passou em todos os momentos e pela confiana no meu trabalho. Em seguida relaciono pessoas com quem eu tive o prazer e o privilgio de conviver durante a minha passagem pelo CESTEH e com as quais pretendo manter constante contato e intercmbio de idias: Carlos Minayo, a pessoa que me deu a oportunidade de mostrar meu trabalho, Marcelo Firpo, Jorge Machado, Bira (san), Jussara, Luiz Srgio (magnnima figura), Nilton Freitas, Valria (cefet), Simone, Blandina, Mrcia, Soninha, Jefferson (Bola), Alexandre (vascano), Marquinhos (informtica) e Lcia. Aos amigos da minha turma de mestrado e de outras turmas de mestrado/doutorado da ESNP: Fred, Clara, Bernadete, Marilda, Daphne, Luiz, Glucia, Paulo, Ana Slvia, Novaes, Valcler, Ansio, Kim, Marquinhos (toxicologia), Alexandre (toxicologia), Carla, Srgio, Luiz (gacho), Giane, Gabriela, Zez, Elenice, Regina, Eliane e Paula. No Programa de Sade do Trabalhador da Secretaria Estadual de Sade e Conselho Estadual de Sade do Trabalhador um agradecimento todo especial Ftima Sueli e Fadel, importantssimos na minha real insero na rea da Sade do Trabalhador, e mais aos companheiros de aes Christovam, Salvador, Paulo (NF), Valria, Rogrio e Marcelo (VR/BM). Peo desculpas s pessoas que no lembrei de mencionar, espero ter uma chance de me redimir.

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RESUMO
O acidente de trabalho em indstrias qumicas de processo constituiu a temtica desenvolvida nesta dissertao. Partindo de uma discusso terica que englobou abordagens tradicionais e emergentes de interveno sobre os acidentes de trabalho estabelecemos uma abordagem metodolgica que direcionou a nossa anlise dos acidentes de trabalho ocorridos em uma dada situao concreta especfica, a de uma refinaria de petrleo localizada na cidade de Duque de Caxias, Rio de Janeiro. A explorao dos fatores causais dos eventos acidentais orienta a posterior proposio de medidas de preveno e interveno, resultando em um aprendizado que permite o aperfeioamento do gerenciamento de segurana. Uma das nossas perspectivas foi a de apresentar uma contraposio ao padro de investigao de acidentes ainda hoje utilizado pelas empresas no Brasil, que limita a atribuio de causalidade dos acidentes aos fatores ato inseguro e condio insegura. Desta maneira objetivamos revelar os fatores causais enraizados nas estruturas organizacionais e prticas gerenciais encontradas nas empresas. Reforando o aspecto da preveno, enfocamos o tratamento e anlise das anormalidades, na medida em que entendemos que estas, embora no tenham concretizado seu potencial, so eventos que sinalizam os disfuncionamentos dos sistemas scio-tcnicos que possibilitam a ecloso de acidentes, sejam eles de pequenas ou grandes propores. O trabalho com o material emprico relatrios de ocorrncias anormais e acidentes - envolveu a categorizao dos dados, com base na classificao do Major Accident Reporting System (MARS), fundamentando as etapas de anlise e discusso. A quantidade elevada de ocorrncias anormais aponta para um significativo grau de deteriorao do sistema tcnicoorganizacional. Em relao aos acidentes, flagrante a maior exposio aos riscos dos trabalhadores terceirizados comparativamente ao efetivo prprio. As nossas concluses e recomendaes apontam para a necessidade de amplas modificaes no sistema de investigao de acidentes e de gerenciamento de segurana da empresa. Palavras chave: Acidentes do Trabalho / Acidentes Industriais / Indstria Qumica / Gerenciamento de Segurana / Sade do Trabalhador.

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ABSTRACT
The investigation of occupational accidents in chemical industries is the subject developed in this dissertation. We start with a theoretical discussion about traditional and emergent investigation approaches of occupational accidents. Afterwards we established a methodological approach that addressed our analysis of the occupational accidents that happened in a petroleum refinery located in the city of Duque de Caxias, Rio de Janeiro. The exploration of the causal factors of the accidental events guides the subsequent learning that allows the improvement of safety management through prevention and intervention measures. Our perspective is in opposition to the pattern of investigation of accidents generally used by the companies in Brazil that limits the causal attribution of the accidents to the factors unsafe acts and unsafe conditions. In our approach, we intend to reveal the causal factors that taken root in the organisational and managerial practices of the companies. Reinforcing the aspect of the prevention, we focused the treatment and analysis of accidents and abnormalities as alert events about the risk of major accidents in the technological systems. The results show a significant degree of deterioration of the technical and organisational work systems and a high level of occupational accidents with contracted workers. Our conclusions and recommendations appear for the need of wide changes in the safety management system of the company. Key Words: Occupational Accidents / Industrial Accidents / Chemical Industry / Safety Management / Workers Health.

SUMRIO
INTRODUO........................................................................................................................................1 I ABORDAGENS TCNICO-CIENTFICAS DOMINANTES......................................................9 Introduo.....................................................................................................................................9 I.1. Engenharia de Segurana Clssica......................................................................................9 I.2. Segurana Sistmica............................................................................................................12 I.3. Ergonomia............................................................................................................................16 I.4. Anlise de Risco...................................................................................................................18 Consideraes finais...................................................................................................................21 II ABORDAGENS EMERGENTES.................................................................................................24 Introduo...................................................................................................................................24 II.1. Dwyer a perspectiva sociolgica....................................................................................25 II.2. Perrow a sociologia dos sistemas complexos................................................................27 II.3. Wynne a abordagem scio-tcnica................................................................................28 II.4. Wisner a contribuio da ergonomia............................................................................29 II.5. Kletz lies a serem incorporadas ao gerenciamento da segurana...........................30 II.6. Llory um enfoque diferenciado para a segurana do trabalho...................................31 II.7. Reason psicologia organizacional..................................................................................33 II.8. AIPA anlise interdisciplinar e participativa de acidentes.........................................35 Consideraes finais...................................................................................................................37 III CAMPO DE ESTUDO..................................................................................................................39 III.1. Caracterizao das indstrias qumicas de processo.................................................39 III.2. Caracterizao do processo de produo em uma refinaria de petrleo.................41 IV ABORDAGEM TERICO-METODOLGICA.......................................................................45 IV.1. Abordagem terica........................................................................................................45 IV.2. Metodologia e fontes......................................................................................................47

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V ESTUDO DE CASO........................................................................................................................57 V.1. Acidentes com leso dos trabalhadores prprios.........................................................57 V.2. Acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados..................................................66 V.3. Acidentes/anormalidades................................................................................................72 Consideraes finais...................................................................................................................86 CONCLUSES E RECOMENDAES............................................................................................94 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................100 FIGURAS..............................................................................................................................................106 Figura I Gerao Histrica dos Acidentes na Perspectiva da AIPA Figura II Hierarquia das Origens de Causas de Falhas dos Sistemas: Decises Gerenciais, Erros Humanos e Falhas de Componentes QUADROS............................................................................................................................................108 Quadro I Acidentes qumicos ampliados a nvel global com mais de 20 mortes do incio do sculo at o ano de 1984 Quadro II Ranking dos pases em que ocorreram acidentes envolvendo produtos perigosos, com cinco ou mais bitos, entre os anos de 1945 e 1991 Quadro III Acidentes industriais ampliados ocorridos em refinarias de petrleo, com cinco bitos ou mais, entre os anos de 1945 e 1989 Quadro IV Tipificao dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios na refinaria de petrleo no ano de 1997 Quadro V Distribuio dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios na refinaria de petrleo no ano de 1997 pelo modo de operao envolvido Quadro VI Distribuio dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios na refinaria de petrleo no ano de 1997 pelo sistema envolvido Quadro VII Distribuio dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios na refinaria de petrleo no ano de 1997 pelo local

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Quadro VIII Funo dos trabalhadores prprios envolvidos nos acidentes com leso na refinaria de petrleo no ano de 1997 Quadro IX Causas imediatas dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios na refinaria de petrleo no ano de 1997 Quadro X Causas bsicas dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios na refinaria de petrleo no ano de 1997 Quadro XI Medidas de preveno propostas para os acidentes com leso dos trabalhadores prprios na refinaria de petrleo no ano de 1997 Quadro XII Trabalhadores terceirizados lesionados por empresa no ano de 1997 Quadro XIII Tipificao dos acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados na refinaria de petrleo no ano de 1997 Quadro XIV Distribuio dos acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados na refinaria de petrleo no ano de 1997 pelo modo de operao envolvido Quadro XV Distribuio dos acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados na refinaria de petrleo no ano de 1997 pelo sistema envolvido Quadro XVI Distribuio dos acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados na refinaria de petrleo no ano de 1997 pelo local Quadro XVII Funo dos trabalhadores terceirizados envolvidos nos acidentes com leso na refinaria de petrleo no ano de 1997 Quadro XVIII Causas dos acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados na refinaria de petrleo no ano de 1997 Quadro XIX Tipificao dos acidentes/anormalidades ocorridos na refinaria de petrleo no ano de 1997 Quadro XX Distribuio dos acidentes/anormalidades ocorridos na refinaria de petrleo no ano de 1997 pelo local Quadro XXI Distribuio dos acidentes/anormalidades ocorridos na refinaria de petrleo no ano de 1997 pelo sistema envolvido Quadro XXII Distribuio dos acidentes/anormalidades ocorridos na refinaria de petrleo no ano de 1997 pelo modo de operao Quadro XXIII Substncias envolvidas nos acidentes/anormalidades ocorridos na refinaria de petrleo no ano de 1997 Quadro XXIV Conseqncias dos acidentes/anormalidades ocorridos na refinaria de petrleo no ano de 1997

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Quadro XXV Causas imediatas dos acidentes/anormalidades ocorridos na refinaria de petrleo no ano de 1997 de acordo com a classificao adotada pelo Major Accident Reporting System Quadro XXVI Causas subjacentes dos acidentes/anormalidades ocorridos na refinaria de petrleo no ano de 1997 de acordo com a classificao adotada pelo Major Accident Reporting System Quadro XXVII Nmero de trabalhadores prprios e terceirizados lesionados na refinaria de petrleo no ano de 1997 Quadro XXVIII Atribuies de causas imediatas, causas bsicas e medidas de preveno segundo as categorias ato inseguro e condio insegura para os acidentes com leso dos trabalhadores prprios na refinaria de petrleo no ano de 1997 Quadro XXIX Sntese comparativa das atribuies de causalidade dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios (RALs), acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados (NATEs) e acidentes/anormalidades (ROAs) na refinaria de petrleo no ano de 1997 ANEXOS...............................................................................................................................................135 Anexo I ndices para Histrias de Casos de Acidentes do Major Accident Reporting System Anexo II Histrias de Casos de Acidentes com Leso dos Trabalhadores Prprios Anexo III Histrias de Casos de Acidentes com Leso dos Trabalhadores Terceirizados Anexo IV Histrias de Casos de Acidentes/Anormalidades Anexo V ndices de Casos de Acidentes com Leso dos Trabalhadores Prprios por Tipo, Modo de Operao, Sistema Envolvido, Local, Funo, Causas Imediatas, Causas Bsicas e Medidas Propostas Anexo VI ndices de Casos de Acidentes com Leso dos Trabalhadores Terceirizados por Empresa, Tipo, Modo de Operao, Sistema Envolvido, Local, Funo e Causas Anexo VII ndices de Casos de Acidentes/Anormalidades por Tipo, Local, Sistema Envolvido, Modo de Operao, Substncias Envolvidas, Conseqncias, Causas Imediatas e Causas Subjacentes

INTRODUO
O envolvimento com a temtica dos acidentes de trabalho no setor petroqumico e petroleiro tem relao com a aplicao, na prtica, dos conhecimentos adquiridos nos cursos de graduao em Engenharia Qumica e ps-graduao em Engenharia de Segurana do Trabalho, possibilitada pela minha entrada no Centro de Estudos de Sade do Trabalhador e Ecologia Humana da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (CESTEH/ENSP/FIOCRUZ), em agosto de 1996, como bolsista de aperfeioamento. O trabalho como bolsista foi desenvolvido dentro de um projeto de pesquisa mais amplo voltado ao setor qumico-industrial, em que uma das minhas atribuies foi o acompanhamento das atividades da Cmara Tcnica da Indstria Qumica, Petroqumica e Petroleira (CTQPP) do Conselho Estadual de Sade do Trabalhador (CONSEST), resultando da um ganho significativo de experincia com a participao em aes de vigilncia em vrias indstrias desse setor. As aes do CONSEST, coordenadas pelo Programa de Sade do Trabalhador da Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro (PST/SES-RJ), envolvem necessariamente contato e trabalho conjunto com os Programas de Sade do Trabalhador municipais, universidades pblicas e sindicatos de trabalhadores relacionados com cada situao. O estudo dos acidentes de trabalho surge como demanda em muitas dessas aes e, paralelamente a um trabalho de levantamento de acidentes registrados em sindicatos de trabalhadores (Sindicato dos Petroqumicos de Duque de Caxias Sindiqumica-DC, Sindicato dos Petroleiros do Rio de Janeiro Sindipetro-RJ, e Sindicato dos Petroleiros do Norte Fluminense Sindipetro-NF), me direcionou para a insero em uma equipe do CESTEH que vem se dedicando a pesquisar os acidentes em indstrias qumicas de processo. Como trabalho mais importante desenvolvido dentro desta equipe destaco o Relatrio Preliminar de Anlise dos Acidentes de Trabalho nas Plataformas de Petrleo da Bacia de Campos, Rio de Janeiro, Brasil, no Perodo de Agosto de 1995 Abril de 1997 (Freitas et al., 1997b), baseado no estudo de documentao fornecida pelo Sindipetro-NF ao PST/SES-RJ e ao Ministrio Publico do Trabalho. Este relatrio foi fruto de todo um processo, iniciado no final de 1996 pelo Sindipetro-NF, que resultou, inclusive, na instalao da Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) Para Apurar Denncias de Falta de Segurana e Condies de Trabalho nas Plataformas Petrolferas do Estado do Rio de Janeiro, na Assemblia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro. O Relatrio da Comisso, datado de 18 de setembro de 1997 e publicado no Dirio Oficial do Estado do Rio de Janeiro em 27 de

abril de 1998, contm, praticamente na ntegra, o relatrio produzido pelo CESTEH. Os princpios de classificao e anlise dos acidentes utilizados nesse relatrio constituram um direcionamento de referncia para o tratamento do material emprico trabalhado nesta dissertao. A idia inicial de focalizar a dissertao na anlise de acidentes em plataformas de petrleo acabou sendo colocada de lado em nome da oportunidade representada por um processo de investigao que se iniciou em 1998 envolvendo uma refinaria de petrleo localizada no Municpio de Duque de Caxias, Estado do Rio de Janeiro. Este processo foi conduzido pelo Ministrio Pblico do Trabalho (MPT), com base em denncias feitas pelo Sindicato dos Petroleiros de Duque de Caxias (Sindipetro-DC), tendo se formado uma equipe de assessoria tcnica ao MPT composta por profissionais do CESTEH, do PST/SES-RJ, do CONSEST e do Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia do Estado do Rio de Janeiro (CREA-RJ). A participao neste processo, ao lado de outros profissionais do CESTEH, direcionou a definio dos acidentes de trabalho ocorridos nessa refinaria como objeto de estudo da dissertao. Terminada a apresentao dos, assim por dizer, caminhos pessoais que me levaram escolha do assunto a ser estudado, os acidentes de trabalho em indstrias qumicas de processo, mais especificamente em refinarias de petrleo, partimos para uma contextualizao histrica e a nvel mundial do incio da preocupao social com os acidentes de trabalho. Esta preocupao tem sua origem relacionada com a transio do trabalho predominantemente agrcola para o trabalho predominantemente fabril resultante da Revoluo Industrial, no sculo XVIII. Essa transformao modificou as relaes de trabalho at ento existentes, ampliando e intensificando a explorao do trabalho humano e concentrando mo-de-obra. Umas das conseqncias visveis do desgaste desta mo-de-obra foi o aumento dos acidentes e doenas relacionados ao trabalho fabril. No primeiro perodo do industrialismo a extrao subterrnea de carvo se destacava como atividade produtiva, empregando grandes contingentes de trabalhadores, na medida em que esse recurso natural era a grande matriz energtica daquele momento. Foi exatamente nessa atividade, caracteristicamente perigosa, que os primeiros grandes acidentes industriais ocorreram. Exemplificando, no perodo de 1700 a 1749 ocorreram 5 acidentes em atividades de minerao no mundo, resultando no bito de 198 pessoas, sendo 69 delas em nico acidente, e no perodo de 1750 a 1799, 6 acidentes, tendo como resultado 180 bitos, 39 deles em nico acidente (Theys, 1987: apud Freitas, 1996). Neste contexto, iniciou-se tambm a mobilizao de foras sociais e polticas com o objetivo de reduzir os acidentes, resultando nas primeiras regulamentaes sociais e tcnicas de segurana nos ambientes de trabalho.

Assim, comeava a se romper a tradio cultural existente no perodo de transio entre o trabalho predominantemente rural e o industrial, que relacionava a ocorrncia de acidentes idia de punio divina para os pecados das vtimas (Dwyer, 1991). Os trabalhadores, gradativamente, formavam um senso de justia prprio (Dwyer, 1991), que identificava a culpa dos empregadores em relao aos acidentes, negando a atribuio da vtima como responsvel. O estabelecimento de uma conexo entre as condies de trabalho no ambiente fabril e a ocorrncia de acidentes propiciou um rompimento gradativo com a idia individualizante de pecado, trazendo consigo a organizao de aes coletivas que reivindicavam melhores condies de trabalho e segurana. Os trabalhadores identificavam como um dos componentes das relaes de trabalho associados segurana a capacidade deles mesmos gerarem e transmitirem conhecimento sobre o local de trabalho, o que implicava na recusa aos incentivos financeiros, no aumento da capacidade de resistncia ao autoritarismo e na mobilizao para reduo da jornada de trabalho. Ou seja, os trabalhadores fabris acreditavam que um maior controle sobre o gerenciamento do processo de trabalho por eles mesmos, que levasse-os a ter mais liberdade em relao s aes arbitrrias dos empregadores, reduziria os acidentes (Dwyer, 1991). O panorama ento presente, no capitalismo do incio do sculo XIX, pode ser resumido pelo seguinte: como o controle do trabalho pelos empregadores no estava to institucionalizado, o senso comum, a experincia e as habilidades dos trabalhadores tinham um grau de importncia muito grande para a realizao da produo. As orientaes dos trabalhadores para trabalhar ou no em uma determinada situao eram dadas por suas prprias concepes de segurana. Nesse mesmo momento histrico, os conflitos sociais relacionados segurana, j bastante exacerbados no universo dos ambientes de trabalho, comearam a ser alvo de preocupao tambm na arena pblica. Como resultado, estratgias de interveno passaram a ser desenvolvidas de maneira mais direta e contnua pelo setor privado, com o surgimento da engenharia de segurana industrial (assunto a ser trabalhado no captulo I, item I.1), e pelo Estado. Este, tendo anteriormente intervido apenas para coibir os excessos do incio da Revoluo Industrial, passa a ter que agir como forma de responder politicamente aos problemas colocados. A atuao do Estado em relao aos acidentes aparece, basicamente, em duas reas de atividades: a compensao e a preveno. Dada a perspectiva da dissertao, trabalharemos apenas com a preveno. Para aqueles interessados no surgimento das estratgias de compensao recomendamos a leitura de Dwyer (1991).

Dentro da rea da preveno, a legislao aparece como o enfoque principal, concentrando preferencialmente os esforos de preveno; a inspeo tem uma posio secundria, mais relacionada garantia do cumprimento das legislaes. As legislaes de segurana apresentam desde o seu incio o carter de seguirem o modelo tcnico normativo inspirado nas prticas da engenharia de segurana industrial. As padronizaes relacionadas preveno de acidentes tm o carter estabelecido de delimitao legal das condies em que um trabalho considerado seguro (Dwyer, 1991). A construo de um sistema normativo desloca a tomada de deciso sobre o que e o que no seguro. A deciso deixa de se referenciar pelo conhecimento do coletivo de trabalhadores e passa a ter como parmetro a comparao com padres tcnicos, estabelecidos e administrados por um corpo institucional neutro, que passa a intermediar os conflitos entre empregadores e trabalhadores. Como regra geral, o estabelecimento de um sistema regulador e normativo por parte do Estado se guia pela perspectiva de aplacar os conflitos nos locais de trabalho (normas transformam conflitos relacionados a segurana em assunto administrativo). Um outro aspecto desse estabelecimento diz respeito ao entendimento do fenmeno acidente: a idia da punio por possveis pecados foi substituda pela chamada teoria da culpa, isto , pela busca de um culpado pela ocorrncia do acidente (Machado & Gomez, 1995). Esse vis pode ser considerado como relacionado s imputaes de penalidades pelo descumprimento das legislaes de segurana e ao pagamento de indenizaes estipulado pelos sistemas de compensao. Essa perspectiva de entendimento e atuao sobre os acidentes de trabalho tem sido constantemente desafiada no decorrer do sculo XX pela gravidade dos acidentes produzidos em instalaes qumicas, especialmente os chamados acidentes ampliados, definidos como aqueles "capazes de produzirem mltiplos danos num nico evento, possuindo tambm o potencial de provocarem efeitos que se estendem para alm dos locais e momentos de sua ocorrncia" (Freitas et al., 1995:503), em que um evento com origem no interior das instalaes industriais pode atingir as populaes externas s fbricas e o meio ambiente. O quadro I lista os acidentes ampliados com mais de vinte bitos ocorridos no mundo entre os anos de 1917 e 1984. Este quadro mostra um aumento do nmero de eventos a partir do final da Segunda Guerra Mundial, associado ao prprio aumento da dimenso e capacidade de produo das plantas industriais, conjuntamente com a elevao da complexidade dos processos industriais resultante do desenvolvimento tecnolgico (Perrow, 1984). Este aumento se mostra mais intensificado a partir de meados da dcada de 60 e, notadamente a partir de meados da dcada de 70, o padro de ocorrncia dos acidentes ampliados se desloca dos pases industrializados para os chamados pases perifricos, que

passavam nesta poca por um perodo de rpida industrializao incentivada pelos respectivos governos nacionais. O quadro II adiciona elementos que explicitam a maior gravidade dos acidentes nos pases perifricos. Os pases industrializados lideram no indicador nmero de acidentes, algo proporcional ao maior porte dos seus parques industriais, panorama que se inverte no indicador mortes por acidente, em que as trs primeiras colocaes so ocupadas por ndia, Brasil e Mxico, respectivamente. Este posicionamento preponderante, determinado numericamente pelos trs gravssimos acidentes ocorridos em cada um destes pases no ano de 1984 (ver quadro I), pode ser creditado intensificao da industrializao, guiada por critrios econmicos e polticos em detrimento da segurana e da sade dos trabalhadores e das populaes, conjugada com a ausncia de mecanismos institucionais e sociais de controle de riscos. Estatisticamente, mesmo dentro dos acidentes ampliados, so os prprios trabalhadores das unidades fabris os primeiros a serem atingidos e as principais vtimas. Por exemplo, dados do Major Accident Reporting System (Rasmussen, 1995), sistema de registro de acidentes ocorridos nos pases da Comunidade Europia, mostram que, entre 1980 e 1993, em um total de 31 acidentes ampliados que provocaram mortes e 79 acidentes ampliados que provocaram leses, todos tiveram trabalhadores das instalaes industriais atingidos, enquanto que apenas 2 (6.5%) dos acidentes com mortes e 10 (12.6%) dos acidentes com leses incidiram sobre populaes externas. O quadro III lista os acidentes ampliados com mais de cinco bitos ocorridos no mundo entre 1945 e 1989, em refinarias de petrleo. Os acidentes na atividade de refino de petrleo corresponderam 27% do total dos acidentes com 5 ou mais bitos ocorridos entre 1945 e 1989 e representaram 15% do total de vtimas fatais (Glickman et al., 1992), o que d uma idia do peso do setor petrleo na questo dos acidentes industriais. Dados nacionais disponibilizados pelo Departamento de Segurana e Sade no Trabalho (DSST/MTE), com base em dados brutos de benefcios concedidos pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS/MPAS), apontam tambm para a relevncia dos acidentes no setor de refino de petrleo. Em 1997, dentro do grupo de atividade econmica Fabricao de Coque, Refino de Petrleo, Elaborao de Combustveis Nucleares e Produo de lcool (definido pela Classificao Nacional de Atividades Econmicas CNAE), ocorreram 1.397 acidentes com afastamento superior a 15 dias, 113 acidentes que provocaram incapacidade parcial permanente, 47 acidentes que provocaram invalidez permanente e 17 acidentes fatais. Esse grupo se destaca dentro da classe de atividade econmica Indstrias de Transformao, estando em primeiro lugar nas categorias acidentes com

afastamento superior a 15 dias, acidentes que provocaram incapacidade parcial permanente e acidentes que provocaram invalidez permanente e em segundo lugar nos acidentes fatais em termos dos coeficientes nmero de acidentes por 100.000 trabalhadores empregados (Anurio Brasileiro de Proteo, 2000). Este quadro, j significativamente grave, pode ser ainda pior, na medida em que bastante razovel argumentar que o provvel no enquadramento dos acidentes envolvendo trabalhadores de empresas prestadoras de servio nesse grupo de atividade econmica faz com que os dados apresentados no mostrem a real dimenso do ndice de acidentes no setor. A referncia especial aos terceirizados se justifica na medida em que dados de acidentes de trabalho no setor petrleo, sejam provenientes de estudos internacionais de grande abrangncia (OIT, 1993), sejam obtidos em estudos de situaes locais (Freitas et al., 1997b), tm apontado uma maior incidncia de vtimas entre os trabalhadores terceirizados. Entre os fatores que podem estar associados a este fato encontramos uma mais baixa qualificao (ressaltando estarem estes trabalhadores terceirizados empregados em atividades industriais de menor complexidade tcnica como montagem industrial, limpeza e conservao, construo civil, trabalho mecnico com mquinas e ferramentas, preparo e distribuio de refeies), menor organizao sindical, ausncia de vivncia quanto aos riscos especficos do trabalho no setor petrleo, tendncia em receberem menos treinamento e informao em sade e segurana, inclusive quanto aos procedimentos em situaes de emergncia, e precrias condies de trabalho que se estendem aos alojamentos, instalaes sanitrias e refeies, sem esquecermos das prprias condies gerais de vida fora do trabalho. O aspecto perigoso caracterstico das instalaes industriais a serem pesquisadas faz com que as prprias indstrias realizem estudos das condies de trabalho, sade e segurana. Entretanto, obviamente, os alvos dos estudos e a comunicao dos resultados esto diretamente relacionados ao que seja de interesse das estruturas gerenciais das empresas, sendo, portanto, restrita a amplitude dos trabalhos realizados, normalmente enfocando questes tcnicas de segurana industrial, e dificultada a livre circulao das informaes para os trabalhadores e, principalmente, para os rgos pblicos e a opinio pblica em geral. Dentro da rea da Sade Pblica o nmero de trabalhos relacionados discusso de acidentes de trabalho em geral, aos acidentes no setor industrial e aos acidentes em indstrias qumicas/petroqumicas/petroleiras ainda reduzido em face da gravidade dos nmeros de acidentes de trabalho no pas, embora seja uma espcie de senso comum dizer que o trabalho industrial foi e est sendo bastante estudado. Ao realizarmos pesquisa no banco de dados LILACS dos artigos que tratam de acidentes publicados no perodo de 1980 ao primeiro semestre de 1999 nos peridicos Cadernos de

Sade Pblica, Revista de Sade Pblica e Revista Brasileira de Sade Ocupacional encontramos que, de um total de 148 artigos sobre acidentes, 71 (48%) tratavam de acidentes de trabalho, 17 (11.5%) destes de acidentes em indstrias e apenas 2 (1.4%) dos 71 artigos referentes aos acidentes de trabalho tratavam de acidentes de trabalho em indstrias qumicas, petroqumicas e petroleiras. Desta maneira, coloca-se como uma contribuio deste trabalho o fomento da discusso sobre os acidentes de trabalho em indstrias qumicas de processo na rea da Sade Pblica, via Sade do Trabalhador. A nossa perspectiva a de empregar modelos explicativos que permitam uma compreenso mais ampliada dos fatores causais relacionados aos acidentes, adaptando-os ao enfrentamento de problemas concretos da realidade brasileira. Como hiptese apontamos que a considerao dos aspectos sociais, em conjugao com os aspectos tecnolgicos, contribui para este entendimento mais ampliado dos fatores causais dos acidentes de trabalho. O trabalho a ser realizado nesta dissertao compreende o alcance dos seguintes objetivos: i) contribuir para o desenvolvimento de uma metodologia de anlise e investigao de acidentes, direcionada para subsidiar as instituies pblicas responsveis pela vigilncia, controle e preveno; ii) revelar os fatores a nvel gerencial e organizacional relacionados aos eventos acidentais; iii) estabelecer uma padronizao das informaes contidas em registros de acidentes/anormalidades. A dissertao est estruturada em cinco captulos, seguidos de uma discusso que engloba as concluses e recomendaes provenientes do estudo. O primeiro captulo trata da origem e da institucionalizao das abordagens tradicionais, de carter tcnico, de enfrentamento do fenmeno acidente. No segundo discutimos o trabalho de autores que trazem para o campo da acidentologia abordagens diferenciadas em relao ao padro tecnicista dominante. Como ltima das chamadas abordagens emergentes apresentamos a proposta metodolgica do grupo de pesquisa do CESTEH que se dedica ao estudo dos acidentes em indstrias qumicas de processo, em si uma articulao de diversas abordagens desenvolvidas no campo da acidentologia. Dada esta amostragem de ferramentas de interveno selecionadas em termos de sua importncia estabelecida (captulo I) e de sua influncia na nossa perspectiva de entendimento da gnese dos acidentes de trabalho (captulo II), partimos para um trabalho mais direcionado ao nosso caso concreto. O terceiro captulo se compe de caracterizaes, primeiro de elementos do processo de produo e do trabalho comuns s indstrias qumicas de processo contnuo e em seguida focando o processo de produo em uma refinaria de petrleo, tendo como referncia a refinaria a ser estudada. No quarto expomos a abordagem tericometodolgica empregada, que combina contribuies das abordagens mais tradicionais e das abordagens emergentes anteriormente apresentadas, e descrevemos detalhadamente as fontes utilizadas

e os princpios de classificao e tratamento do material emprico (relatrios de acidentes e de ocorrncias anormais). O quinto captulo corresponde ao estudo de caso propriamente dito, contendo os comentrios correspondentes s estatsticas geradas.

ABORDAGENS TCNICO-CIENTFICAS DOMINANTES

Introduo As abordagens a serem apresentadas (e os respectivos corpos profissionais envolvidos) foram selecionadas a partir da sua importncia institucionalizada como ferramentas para a interveno sobre os acidentes de trabalho. A exposio das suas origens e caractersticas tem o objetivo de alimentar a discusso sobre as contribuies, possibilidades e limitaes de cada uma delas para o entendimento e a atuao sobre os acidentes de trabalho, especialmente em relao ao universo das indstrias qumicas de processo. importante ressaltar que a separao entre as abordagens tem um carter essencialmente analtico, dadas as interrelaes, explcitas no texto, entre a segurana clssica e a segurana sistmica e entre esta e a anlise de risco. Ainda neste sentido a formao curricular atual do engenheiro de segurana inclui o estudo da ergonomia e das tcnicas de anlise de risco.

I.1. Engenharia de Segurana Clssica A criao da lmpada de Davy, em 1815, um dos primeiros dispositivos de segurana industrial, e o mais influente at aquele momento, pode ser considerada como o sinal inicial do domnio da engenharia sobre os mecanismos de preveno de acidentes. Os empregadores foram os patrocinadores da pesquisa que resultou neste invento, dado um contexto em que sofriam presses por parte dos trabalhadores, suportavam os altos custos representados pelos acidentes e sentiam a necessidade de aumentar o controle sobre o trabalho para poderem melhor direcion-lo aos seus objetivos (Dwyer, 1991). O calor emitido pela lmpada inventada por Davy era menor que o emitido pelas lmpadas ento utilizadas na minerao subterrnea de carvo. Esta menor emisso de calor diminua a possibilidade de ignio da mistura explosiva formada pelos gases existentes no interior das minas. Desta maneira, a utilizao desta lmpada proporcionou uma queda acentuada das mortes provocadas por exploses na minerao subterrnea de carvo. Este efeito mostrou a eficincia em relao preveno possvel de ser conseguida com a utilizao de artefatos tcnicos, desde que perfeitamente aplicveis a uma problemtica especfica. Por outro lado, apontou para a produo de novos tipos de acidentes subseqentes uma dada soluo (no caso da minerao, aumentaram as ocorrncias de

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intoxicaes dos trabalhadores, j que o uso da lmpada permitiu o trabalho em regies das minas onde as concentraes de gases possibilitavam a ocorrncia de exploses com o uso das lmpadas convencionais) (Dwyer, 1991). O surgimento dos dispositivos tcnicos de preveno trouxe para os empregadores a possibilidade de ter um controle sobre o trabalho at ento inalcanvel. O instrumento tcnico tornou o controle das tarefas perigosas (fontes de conflitos) mensurvel e visvel. Consequentemente, os trabalhadores ficaram sujeitos a executar tarefas em condies que eles consideravam arriscadas com base na sua experincia do dia-a-dia (Dwyer, 1991). Os empregadores, em aliana com a cincia e a tecnologia, conseguem ento edificar um modelo, que se tornaria dominante no mundo industrial, em que a engenharia de segurana, com seus dispositivos tcnicos, regras de preveno e normas de comportamento passa a intermediar e arrefecer os conflitos sociais nos locais de trabalho (Dwyer, 1991). A engenharia, sendo a de segurana um caso particular, teve historicamente um papel chave para o desenvolvimento do capitalismo industrial, inclusive porque muitos dos dispositivos inventados pelos engenheiros em nome da preveno de acidentes serviram e servem tambm para aumentar a produtividade, sendo esta uma outra forma de explicar sua preponderncia em relao s intervenes nos locais de trabalho pelo setor privado (Dwyer, 1991). Neste ponto merecem ser citados os trabalhos de Taylor (1947: apud Dwyer, 1991), Heinrich (1950: apud Dwyer, 1991) e Bird & Germain (1966: apud Dwyer, 1991), marcos da interveno da engenharia nos locais de trabalho, o primeiro no que diz respeito ao gerenciamento da produo e os outros diretamente relacionados engenharia de segurana. O pensamento e as propostas de Taylor foram expressos no livro Princpios do Gerenciamento Cientfico (1947: apud Dwyer, 1991), publicado em 1911. O Taylorismo dividiu tarefas, estabeleceu mtodos de trabalho com base no estudo dos tempos e movimentos necessrios para cada tarefa e, especialmente, demarcou claramente as diferenas entre planejamento e execuo, ficando esta com os trabalhadores e o primeiro exclusivamente a cargo da gerncia (Fleury & Vargas, 1983). Em 1931, Heinrich, em seu livro Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach (1950: apud Dwyer, 1991), compila e organiza a informao disponvel at ento sobre preveno de acidentes. O livro representava o estado da arte do enfoque prevencionista da engenharia, servindo como referncia para a padronizao das prticas de interveno da engenharia de segurana. Heinrich desenvolveu a noo de que a maior parte das causas dos acidentes estariam relacionadas ao chamado fator humano, atribuio certamente vista como positiva pelos empregadores, na medida em que

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alivia a sua participao na ocorrncia de acidentes. O autor propunha a ao sobre os fatores humanos atravs das tcnicas de engenharia, por exemplo, projetando mquinas que dificultassem a ocorrncia de atos inseguros e dispositivos prova de falhas, paralelamente ao estabelecimento de mecanismos de monitoramento das prticas corretas de segurana (Dwyer, 1991). O trabalho de Heinrich contribuiu para cristalizar a atribuio de causalidade dos acidentes aos fatores ato inseguro e condio insegura, entendimento limitado que at hoje faz parte da formao dos profissionais de segurana. Este enfoque da causalidade dos acidentes se coaduna com a teoria da culpa citada na Introduo, com o ato inseguro representando uma falha por parte do trabalhador e a condio insegura relacionada a uma falha do empresrio em fornecer aos trabalhadores condies adequadas para a execuo de suas tarefas. No obstante a possibilidade de atribuio de ato inseguro, condio insegura ou ambos, as investigaes realizadas pelos servios de segurana das empresas se direcionam preferencialmente para a culpabilizao dos trabalhadores, algo a ser explicitado no decorrer desta dissertao. Heinrich tambm se preocupou com a questo dos custos dos acidentes, apresentando a aplicao das tcnicas de segurana nos locais de trabalho como instrumento para a realizao de maiores lucros. Com este sentido, utilizou como argumentos, clculos e estimativas de que os custos escondidos dos acidentes seriam quatro vezes superiores aos medidos (Dwyer, 1991). O livro Damage Control, de autoria de Bird & Germain (1966: apud Dwyer, 1991), representou a primeira renovao conceitual na rea da engenharia de segurana clssica posterior ao trabalho de Heinrich. O princpio bsico foi, mantendo o enfoque na questo dos custos, ampliar o foco anterior nos acidentes com leso para a preocupao com todos os tipos de perdas existentes em um processo produtivo (Dwyer, 1991). Resumindo, a origem e o desenvolvimento da engenharia de segurana se mostram intimamente relacionados aos interesses dos empregadores, conformando suas prticas, sendo a participao na maior parte dos casos, com um papel de liderana nos servios de segurana internos s empresas o grande campo de atuao do profissional da rea. Com isso, a engenharia de segurana se constitui como um campo de aplicao em que os profissionais se encontram sob o permanente conflito de equilibrar as demandas por manuteno e aumento da produtividade e do lucro por parte dos empregadores e o objetivo profissional de melhoria das condies de segurana (Dwyer, 1991). Este conflito, se tem o aspecto negativo de provocar a submisso dos profissionais ao poder financeiro, tambm fora a busca de novos caminhos por segmentos mais compromissados com um desenvolvimento tcnico consciente e tico.

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I.2. Segurana sistmica A segurana sistmica pode ser considerada como uma tentativa de reestruturao da engenharia de segurana frente complexidade dos processos de produo desenvolvidos com o progresso tecnolgico industrial. A segurana sistmica compreende as concepes de gerenciamento de segurana que almejam a reduo dos riscos de acidentes ou falhas a um mnimo possvel, a ser atingido por intermdio do detalhado estudo, planejamento e projeto dos sistemas de produo, reforando a confiabilidade dos mesmos (Dwyer, 1991). A confiabilidade um aspecto da incerteza da engenharia, e a introduo de dispositivos redundantes, que permitem ao sistema manter sua performance mesmo na ocorrncia de falhas, pode ser exemplificada como uma das maneiras preconizadas pela abordagem sistmica para refor-la (Porto, 1994). A preocupao primordial com a busca da melhor soluo tcnica para um dado problema, independentemente dos aspectos econmicos, explica o surgimento e desenvolvimento inicial da segurana sistmica em setores no competitivos e fortemente controlados pelo Estado, como o aerospacial, o nuclear e o de armamentos (militar) (Dwyer, 1991). Gradativamente os conceitos da segurana sistmica foram se espalhando para os setores competitivos da economia, deixando de lado sua forma pura (no economicista), encontrando larga aplicao em setores em que os acidentes representam grandes perdas materiais, possibilidade de gerao de um nmero elevado de vtimas e altos pagamentos de indenizaes, como o qumico e o da aviao. A insero nestes setores se fundamenta tambm pelo aspecto tcnico, j que a complexidade e a velocidade de transformao tecnolgica caractersticas demandam estratgias de entendimento e interveno diversas daquelas pertencentes engenharia de segurana tradicional e fazem do planejamento de segurana um pr-requisito para a produo (Dwyer, 1991). Quanto aos acidentes, as abordagens sistmicas consideram a pluricausalidade do evento acidental, ou seja, este entendido como o resultado do efeito conjugado de uma srie de fatores causais, situados em distncias funcionais distintas em relao ao evento terminal e com influncias variveis segundo a situao (Vidal, 1989). A seguir apresentaremos resumidamente as principais tcnicas de investigao e anlise de riscos de acidentes, com reconhecida aplicao em indstrias qumicas de processo, construdas

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segundo a abordagem sistmica. A apresentao e os comentrios que a acompanham visam proporcionar uma percepo mais acurada da perspectiva sistmica em relao aos acidentes.

1 - Anlise de rvore de falhas Consiste de um modelo grfico que representa as vrias combinaes de falhas de equipamentos e erros humanos que podem resultar em um acidente. A construo da rvore parte do evento topo (acidente) e, atravs de ramificaes ligadas por chaves lgicas booleanas e/ou, chega s causas razes (CCPS-AICE, 1992). O estabelecimento de probabilidades de ocorrncia para cada uma das falhas permite a quantificao da probabilidade de ocorrncia do evento topo para cada uma das cadeias de falhas.

2 - Anlise de rvore de eventos Tcnica que pode ser aplicada quando uma cadeia de eventos deve ocorrer para que um acidente ocorra. O evento inicial e a subseqente cadeia de falhas do sistema - que determinam a severidade do acidente - representam a seqncia do acidente (Canter, 1989). Semelhantemente ao mtodo da rvore de falhas, uma rvore construda atravs de ramificaes ligadas por chaves lgicas booleanas e/ou, tendo como ponto de partida um evento inicial selecionado. O uso deste diagrama permite quantificar as freqncias das seqncias acidentais individuais. As rvores de eventos e de falhas so maneiras complementares de modelagem de processos de risco, com a primeira se desenvolvendo no sentido das conseqncias (indutiva) e a segunda no sentido das causas da ocorrncia de um evento (dedutiva). parte a utilidade da aplicao dos mtodos de rvore de falhas e eventos, problemas so intrnsecos a sua prpria conformao, como estes, relacionados por Wynne (1987): i) A formalizao em rvore sugere que todas as possveis seqncias causa-efeito so opes e-ou. Os processos reais so muito mais complexos, sendo que muitos desvios significativos e cadeias de proliferao do sistema ocorrem devido a falhas parciais; ii) A existncia de falhas de modos ou causas comuns. Estas falhas podem afetar as probabilidades de vrios ramos da rvore, destruindo o pressuposto chave de independncia que necessrio para que se possam integrar mltiplas probabilidades nas estimativas de risco globais; quando efetivamente presentes em vrias seqncias diferentes, os modos comuns de falhas podem introduzir grandes aumentos nos riscos. Problemas relacionados inadequao

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de manuteno so exemplos de eventos que podem gerar falhas paralelas em vrios subsistemas, mudando significativamente os riscos globais de maneira no facilmente capturada em anlises de rvore de eventos.

3 - Mtodo de rvore de causas Mtodo qualitativo desenvolvido pela empresa francesa do setor qumico Rhne-Poulenc, que compartilha os princpios de mtodos como o da rvore de falhas, sendo porm simplificado, buscando ser de mais fcil aplicao (CCPS-AICE, 1992). Um diagrama lgico construdo relacionando um evento (resultado) aos diversos fatores causais diretamente necessrios para sua ocorrncia. Um dos conceitos bsicos do mtodo o de variao, entendida como mudana ocorrida em relao ao funcionamento habitual do sistema, considerada indispensvel ocorrncia do acidente (Binder & Almeida, 1997: 751). Assim como acontece com a rvore de falhas, o uso deste mtodo possibilita a explicitao de fatores organizacionais e de gerenciamento relacionados ao acidente. interessante observar a diferena existente entre o modelo defendido por Binder & Almeida (1997) no artigo citado e a apropriao do mtodo pelo movimento sindical constante, por exemplo, da cartilha Construindo a rvore de Causas, produzida pelo Sindicato dos Trabalhadores nas Indstrias Qumicas e Farmacuticas e pelo Sindicato dos Trabalhadores nas Indstrias de Material Plstico e nas Indstrias da Produo de Laminados Plsticos de So Paulo (1993). Diferenas aparecem, por exemplo, quanto ao aspecto da representao grfica (sendo o constante da cartilha mais simples) e formalizao das categorias de fatores causais, presente no artigo e ausente da cartilha sindical. Esta comparao permite perceber que, paralelamente s possibilidades democrticas trazidas pelo mtodo, devem ser consideradas questes importantes para a sua eficiente aplicao, como as necessidades de treinamento e reciclagens dos usurios, a disponibilidade de tempo e recursos para a investigao do acidente e para a construo da rvore e a dimenso social e poltica associada implementao das aes de preveno pelas empresas.

4 - Tcnica de investigao de incidentes orientada aos sistemas e causas mltiplas O mtodo uma adaptao da anlise de rvore de falhas com uso simplificado de smbolos. O evento topo da rvore uma leso, um dano ou uma emisso ambiental. Os eventos de segundo nvel j se encontram sugeridos por uma rvore genrica base. O encadeamento de

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eventos feito a partir deste segundo nvel. Esta tcnica permite estabelecer causas relacionadas ao sistema de gerenciamento (CCPS-AICE, 1992).

5 - Mtodo da anatomia de acidentes O mtodo combina os approaches dedutivo e indutivo. O encadeamento dos acidentes representado por uma rvore, utilizando como base uma rvore genrica. Os conceitos de fluxo de energia e barreira so centrais para este mtodo. So considerados acidentes os eventos para os quais uma barreira inadequada ou falha em bloquear a ao de um fluxo no intencionado de energia (CCPS-AICE, 1992). Esta tcnica tambm permite estabelecer causas relacionadas ao sistema de gerenciamento.

6 - HAZOP (hazard and operability studies) Tcnica desenvolvida para identificar e avaliar riscos ambientais e segurana e problemas de operao que, embora no perigosos, possam comprometer a capacidade da planta de atingir a produtividade esperada. Uma equipe, atravs de um brainstorm sistemtico, identifica os problemas resultantes de desvios nas variveis do processo que podem levar a conseqncias indesejveis. O resultado do mtodo apresentado na forma de um quadro que contm as causas, efeitos e medidas preventivas (salvaguardas) para os diversos desvios em cada n, seo ou subsistema do processo estudado (CCPS-AICE, 1992). Esta tcnica, assim como as demais apresentadas, se operacionaliza (ou deveria se operacionalizar) com a participao de pessoas com experincia na operao e manuteno das unidades produtivas analisadas.

Conforme se pode verificar a partir das caractersticas dos instrumentos apresentados, a utilizao das tcnicas desenvolvidas pela segurana sistmica permite a identificao potencial de fatores causais de acidentes relacionados ao gerenciamento da produo e organizao do trabalho. Entretanto, a aplicao deste ferramental pelos servios de segurana estabelecidos dentro das empresas parece-nos ainda bastante enviesada e reducionista. Por um lado, refora-se a atuao nos componentes tcnicos mais diretos e por outro, ocorre uma supervalorizao dos fatores humanos, especificamente limitando-os aos erros cometidos pelos trabalhadores na linha de frente da operao.

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I.3. Ergonomia A ergonomia aplica tcnicas, mtodos e leis retiradas de campos do conhecimento como a engenharia, a medicina, a psicologia, a sociologia, a antropometria, a antropologia, entre outros, para compreender e ento atuar sobre o trabalho humano, com os propsitos bsicos de melhoria da eficincia de produo, diminuio do esforo fsico, adequao das interfaces homem-mquina, chegando ao aumento dos nveis de segurana (o que inclui a diminuio do nmero de acidentes) e sade dos trabalhadores (Iida, 1990; Dwyer, 1991; Guerin et al., 1991; Wisner, 1994). A ergonomia se caracteriza, a nvel mundial, pelo desenvolvimento paralelo de duas correntes, uma com origem e institucionalizao nos Estados Unidos e a outra na Frana. A ergonomia americana, conhecida como ergonomia dos fatores humanos, com origem ligada ao esforo de guerra americano durante a Segunda Guerra Mundial, tem como pontos principais o enfoque em aspectos eminentemente tcnicos (antropometria, fisiologia, interface homem-mquina), a preferncia por testes de laboratrio e a relao direta com as demandas dos empregadores por aumento de produtividade (Dwyer, 1991). Na Frana a ergonomia apareceu no perodo posterior Segunda Guerra Mundial, quando o pas tinha um governo com forte presena socialista, que reconhecia a importncia da interveno do Estado para controlar os possveis excessos do capitalismo e promoveu a prtica cientfica com contedo social. As primeiras demandas de estudos sobre as condies de trabalho no setor industrial foram colocadas na Renault e na indstria do carvo, exatamente onde o sindicalismo de direcionamento socialista dominava (Dwyer, 1991). A prtica ergonmica desenvolvida pela corrente francesa apresenta como caractersticas: a) um entendimento ampliado das diversas variveis que compem cada questo ou grupo de questes a ser estudado; b) a considerao dos aspectos sociais, sem desmerecimento dos componentes tcnicos (Wisner, 1994); c) a preferncia pelos estudos de campo, fundamentais para a compreenso da situao de trabalho da maneira como ela est materializada nos locais de trabalho e do trabalho efetivamente realizado pelos trabalhadores (conceito de trabalho real, em oposio ao chamado trabalho prescrito, aquele determinado pela gerncia e/ou engenheiros e constante dos manuais de procedimentos) (Daniellou et al., 1989);

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d) o peso dado participao dos trabalhadores em todo o processo de interveno, com mecanismos de retorno das informaes e resultados para os trabalhadores e abertura de canais de comunicao e dilogo (Dwyer, 1991). O aspecto de contextualizao das aes humanas dentro da organizao real dos sistemas de produo aponta a ergonomia sob a perspectiva francesa como uma das referncias bsicas para a proposta de entendimento dos fatores causais dos acidentes a ser trabalhada na nossa dissertao. Assim, conceitos desenvolvidos sob esta perspectiva provenientes de estudos de situaes em indstrias de processo e relevantes para o nosso trabalho sero apresentados em seguida. O conceito de modo degradado de funcionamento representa o processo de deteriorao gradual dos equipamentos e dispositivos tcnicos de uma instalao industrial, caracterizado pela ocorrncia constante de disfuncionamentos e de anormalidades, que constitui uma fonte intensificadora da variabilidade normal das condies de produo (Duarte & Vidal, 2000). Os componentes dos processos de trabalho homens, materiais, equipamentos e ambientes , ao interagirem durante a produo, variam de diversas formas, enquanto componentes individuais e enquanto combinaes possveis (Porto, 1994). Assim, a variabilidade uma caracterstica intrnseca aos processos de trabalho. As situaes de panes e anormalidades exemplificam a variabilidade relacionada aos aspectos tcnicos. J a variabilidade humana diz respeito s diferenas de comportamento, percepo e atuao dos seres humanos em situao de trabalho. Por exemplo, Daniellou et al. (1983: apud Duarte, 1994) observam que o tratamento das informaes feito diferentemente de dia ou de noite, em perodo calmo ou perturbado, em incio ou fim de turno, segundo a situao ser ou no similar aos problemas j vivenciados pelo trabalhador. O no reconhecimento das fontes de variabilidade pelos projetistas e gerentes pode ser apontado como um dos obstculos, aos quais os trabalhadores tm de responder, realizao da produo com segurana. O modo operatrio designa o comportamento do trabalhador individual ou do coletivo de trabalhadores em seu local de trabalho. Constitui a parte observvel da atividade de trabalho, ou seja, a postura, os gestos, as tomadas de informao e as comunicaes gestuais ou verbais. Os modos operatrios elaborados pelos operadores so o resultado de um compromisso entre os objetivos produtivos, os meios de trabalho, os resultados produzidos ou as informaes disponveis sobre esses resultados e o estado interno dos operadores (Duarte, 1994: 1). Os modos operatrios representam, ento, adaptaes em relao ao trabalho prescrito luz da variabilidade das situaes reais de trabalho.

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Especificamente quanto ao entendimento do fenmeno acidente, Faverge (1967: apud Duarte & Vidal, 2000) o conceitua como o resultado do encontro entre uma situao de trabalho que contm em si um acidente potencial e um evento disparador que forneceria as condies concretas de passagem do potencial ao real. Esta concepo permanece exercendo significativa influncia, estando presente em modelos desenvolvidos recentemente no campo da acidentologia (Reason, 1997; Machado et al., 2000). Ainda merecem ser destacados estudos da ergonomia francesa sobre erro humano em atividades industriais (Leplat & Terssac, 1990; Wisner, 1994; Keyser, 1998) que trazem uma interpretao diferenciada em relao ao padro culpabilizante presente nos modelos clssicos da engenharia de segurana e em teorias ultrapassadas oriundas da psicologia do trabalho (como a da predisposio aos acidentes1). Tendo em vista este direcionamento, Duarte & Vidal (2000) apontam que, no interior de um sistema complexo, os erros humanos seriam tentativas de regulao que no tiveram xito em conter os disfuncionamentos do processo. Assim, consideram os erros como sintomas reveladores de problemas quanto organizao do trabalho, formao dos trabalhadores e concepo dos meios de trabalho.

I.4. Anlise de risco Como introduo apresentao desta rea de atuao importante destacar a existncia dos termos em ingls hazard e risk, ambos associados idia de risco trabalhada pela anlise de risco. O termo hazard representa as caractersticas fsicas, qumicas, biolgicas, mecnicas, ergonmicas e mesmo organizacionais ou psicossociais, de produtos ou processos, com potencial de provocar danos ou que estejam diretamente relacionadas ocorrncia de acidentes e doenas do trabalho. O uso do termo risk aparece vinculado uma expresso quantitativa do risco como o produto entre a probabilidade ou freqncia de ocorrncia de eventos ou falhas e as conseqncias ou danos relacionados aos mesmos (Porto, 1990). A anlise de risco aparece como uma resposta cientfica s demandas sociais relacionadas ao aumento da preocupao pblica com o controle dos riscos tecnolgicos, na mesma proporo em que a ocorrncia de grandes acidentes industriais nos setores qumico e nuclear nas dcadas de 1970 e 1980 revelou a possibilidade acentuada de gerao de vtimas no s entre os trabalhadores, ameaando tambm a populao em geral. A anlise de risco estuda as questes ligadas produo de riscos, o que inclui, em sua faceta mais tcnica, a utilizao de mtodos desenvolvidos pela segurana sistmica ou direcionados por esta

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abordagem. Exemplificando este direcionamento sistmico, podemos citar o conceito de vulnerabilidade, constante do artigo de Einarsson & Rausand (1998). A vulnerabilidade de um sistema industrial est relacionada s suas propriedades que podem enfraquecer ou limitar sua capacidade de resistir s ameaas e sobreviver aos eventos acidentais com origem dentro e fora dos limites do sistema. O analista de risco seria, ento, o responsvel pela identificao e atuao sobre essas propriedades. Ao mesmo tempo, a anlise de risco discute a aceitabilidade dos riscos em seus aspectos sociais, econmicos, polticos e ticos. Assim, esta rea faz uso do ferramental de disciplinas cientficas como a engenharia, a toxicologia, a epidemiologia, a sociologia, a antropologia, a economia e a psicologia, entre outras (Canter, 1989; Dwyer, 1991; Jasanoff, 1993; Porto & Freitas, 1997). Neste ponto, ressaltamos que a utilizao das perspectivas trazidas por cada uma destas distintas disciplinas atravs de abordagens integradoras ainda constitui um desafio para essa rea de atuao. O caminho preferencial por onde tem se institucionalizado a anlise de risco tem sido o de assessorar os tomadores de deciso, os responsveis pelo controle dos riscos, estabelecimento de polticas e normas, tanto no setor pblico quanto no privado. Os analistas de risco defendem que as decises acerca dos riscos sero menos controversas ao se fundamentarem em estudos cientficos e objetivos (Otway, 1985). Portanto, deve-se limitar a participao do pblico nos debates, dada a complexidade tcnica dos assuntos e a irracionalidade do pensamento/entendimento popular quanto aos riscos industriais (Dwyer, 1991). A observao que pode aqui ser feita a de que a desvinculao entre os processos de avaliao de riscos e os mecanismos de legitimao poltica constituem uma artificializao da realidade. Uma das sub-reas da anlise de risco, a comunicao de risco, trabalha na interface entre os especialistas e o pblico. A utilizao de abordagens participativas possibilita o conhecimento das necessidades e interesse do pblico para que se possam atingir decises melhores e menos controversas. De qualquer maneira, permanecem a troca de informaes hierarquizada e a concentrao da deciso sobre o qu, como e quando informar com os especialistas. O uso dos modelos da anlise de risco apresenta aspectos funcionais importantes, sendo alguns deles os seguintes, relacionados por Canter (1989): a) Melhor definio do problema. No processo de desenvolvimento ou seleo de modelos para anlise de risco, o tomador de deciso direcionado a analisar cuidadosamente o problema que tem em mos e listar todos os principais fatores com contribuio que so conhecidos. Esta anlise se foca nas interaes e relaes que podem existir e reduz a chance de omisso de informao pertinente.

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b) Um guia para a coleo de dados. Quando um modelo desenvolvido na fase inicial de anlise de um problema, ele serve como base para uma coleta de dados mais eficiente. c) Capacidade de predio. A capacidade de testar qualquer nmero de situaes hipotticas variando as combinaes de dados de entrada at os valores extremos projetados, sendo estes medidos ou gerados por tcnicas matemticas e estatsticas, de grande serventia para os tomadores de deciso. d) A possibilidade de exame detalhado do processo de deciso. O desenvolvimento de modelos de anlise de risco requer que todos os pressupostos, bases de dados e resultados sejam registrados. Com isso, o conjunto do processo de deciso pode ser examinado por todas as partes interessadas. Como caractersticas da rea da anlise de riscos podemos citar: a busca pela quantificao, valendo-se de mtodos estatsticos e probabilsticos; incorporao de princpios de relao custobenefcio; utilizao dos estudos para aperfeioamento de normas de regulamentao, tanto pblicas quanto privadas, embora exista ntida priorizao do estmulo auto-regulao pelos setores produtivos e conseqente diminuio do papel governamental; realizao de projetos conjuntos entre academia e indstria. Quanto ao uso de modelos probabilsticos, limitaes existem e so assumidas pelos prprios profissionais da rea. Entre estas, temos: as avaliaes probabilsticas de risco proporcionam a maior parte das informaes necessrias para o estabelecimento das conseqncias de falhas mas no proporcionam a informao necessria para estimar probabilidades de falhas de componentes (Balkey et al., 1998); dados histricos so poucos, na medida em que vrias das falhas de interesse e, notadamente, falhas catastrficas raramente ocorrem; clculos da importncia de sistemas e componentes so inerentemente baseados na maneira pela qual os mesmos so modelados (por exemplo, sistemas que so julgados importantes em relao ao risco so modelados em detalhe enquanto que outros so modelados apenas para componentes especficos) (Balkey et al, 1998); modelos de avaliao probabilstica de risco, no importa o quo detalhados sejam, so limitados na medida em que refletem as condies atuais do sistema (Balkey et al., 1998); a natureza esttica da avaliao probabilstica de risco clssica um obstculo sua utilizao como ferramenta gerencial (Pat-Cornell & Regan, 1998). Autores que vem trabalhando com uma perspectiva crtica que tem como referncia as cincias sociais apontam que o uso de ferramentas estatsticas e probabilsticas para a obteno de resultados expressos quantitativamente oculta os aspectos subjetivos, contextuais e metodolgicos relacionados s divergncias de julgamento dos especialistas (Wynne, 1987). Essa formatao em uma nica dimenso, matemtica, limita a compreenso dos problemas analisados.

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A utilizao de anlises custo-benefcio esbarra em princpios ticos e morais enraizados na sociedade que, por um lado, limitam a sua explicitao em processos pblicos de tomada de deciso e, por outro, alimentam crticas aos seus possveis efeitos perversos. Por exemplo, a anlise apoiada unicamente em consideraes financeiras, monetarizando bens e valores culturais, pode considerar razovel (aceitvel) a perda de algumas vidas humanas. Isto pode significar que o custo de um acidente seja baixo apenas porque o sistema econmico atribui um baixo valor vida de algumas pessoas (Perrow, 1984). Segundo Perrow (1984), o papel dos profissionais de avaliao de riscos (engenheiros, cientistas, acadmicos) no estaria somente em informar e assessorar os responsveis pelos sistemas tecnolgicos, mas tambm em legitimar os riscos que devem continuar sendo assumidos. Ou seja, a quantificao de riscos, o estabelecimento de valores de riscos aceitveis, o balanceamento custobenefcio, teriam a funo de representar uma situao de risco sob controle, que mantenha igualmente sob controle as presses da sociedade e permita que esses sistemas continuem em operao.

Consideraes finais Este captulo pretendeu apresentar um panorama das abordagens tcnicas de entendimento e enfrentamento dos acidentes de trabalho, apontando as suas utilidades e, ao mesmo tempo, as suas limitaes. A engenharia de segurana permanece sendo a fora dominante das aes de segurana dentro das empresas, baseando sua atuao frente aos riscos no trabalho na introduo de dispositivos tcnicos e no estabelecimento de procedimentos. Este direcionamento resulta em evolues considerveis em aspectos especficos, como, por exemplo, no desenvolvimento de tcnicas de preveno e proteo contra incndios e exploses, especialmente importantes em indstrias de processo qumico. Quanto ao estabelecimento de procedimentos, a herana da perspectiva taylorista, ainda hegemnica quanto este aspecto, a de que esse estabelecimento parta dos engenheiros, projetistas e gerentes, sem uma participao efetiva dos trabalhadores. No negamos a idia de que o trabalho exige alguma amplitude de formalizao, apenas consideramos que mecanismos de estabelecimento que impliquem em uma participao mais orgnica dos trabalhadores apresentam a possibilidade de uma maior adequao dos procedimentos s atividades a serem executadas.

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Por outro lado, a engenharia de segurana praticada dentro das empresas, mesmo quando seguindo o direcionamento desenvolvido pela escola sistmica, se apressa em culpabilizar os trabalhadores quando da ocorrncia de acidentes (o chamado ato inseguro), o que pode ser entendido como uma estratgia para ocultar as limitaes do seu enfoque e manter e/ou restabelecer o status quo de controle das relaes sociais de trabalho representado pelas normas e procedimentos de segurana. Neste sentido, passvel de reflexo a idia de que a perspectiva autoritria das relaes empregadores-trabalhadores mediada pela segurana explique a utilizao enviesada das tcnicas sistmicas de anlise de causas de acidentes, ou seja, limite a possibilidade de identificao de fatores causais ao nvel do gerenciamento da produo e da organizao do trabalho. O carter de individualizao relacionado ao conceito de ato inseguro produz uma outra distoro na proposio de medidas de preveno, o reforo do uso de Equipamentos de Proteo Individual, com uma conseqente ausncia de atuao em relao s fontes dos problemas. Apesar da evoluo tcnica representada pelas abordagens sistmicas, em si uma tentativa de superao das fragilidades da engenharia de segurana clssica, patente a dificuldade que essas encontram em analisar a ao humana de forma abrangente e qualitativa (Porto, 1994). A mesma dificuldade de integrao de abordagens qualitativas e quantitativas (dominantes) est presente na rea da anlise de risco, vide a discusso desenvolvida por Jasanoff (1993). A opo por um caminho preferencialmente tcnico, portanto, no tem se mostrado capaz de dar conta da diversidade de aspectos que envolvem o controle dos riscos industriais. A considerao dos aspectos sociais e humanos fsicos, cognitivos e psquicos , j existente, por exemplo, nos estudos da ergonomia da corrente francesa (sem dvida, um dos pilares para a construo de novas estratgias de interveno sobre os acidentes de trabalho), deve estar presente ao lado dos aspectos tcnicos, complementando-os, oferecendo a possibilidade de superao de suas limitaes. Assim, podemos concluir que existe muito o que se avanar na compreenso e interveno sobre os acidentes de trabalho. Autores cujos trabalhos trazem perspectivas diferenciadas e mais abrangentes para o entendimento dos fatores causais dos acidentes de trabalho sero discutidos no captulo a seguir.

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NOTA
1

A teoria da predisposio aos acidentes, que se baseia na idia da existncia de trabalhadores mais

propensos a sofrerem acidentes, pode ser considerada a mais influente teoria oriunda da psicologia do trabalho, tendo grande aceitao at a dcada de 1960, com traos presentes ainda hoje em algumas campanhas, treinamentos e posters de segurana, e no discurso de engenheiros e empregadores. Informaes sobre esta teoria podem ser encontradas no artigo de Vidal (1989) e no livro de Dwyer (1991).

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ABORDAGENS EMERGENTES

Introduo Este captulo vai tratar da apresentao de propostas, desenvolvidas por autores com origem em campos de conhecimento diversos, que abrangem como perspectivas gerais a incorporao de aspectos sociais, a considerao de problemas relacionados ao gerenciamento da produo e organizao do trabalho, e a aplicao de metodologias participativas para a compreenso e interveno sobre os acidentes de trabalho. Foram selecionados os autores cujos trabalhos exercem influncia sobre a nossa perspectiva de entendimento do fenmeno acidente, no fazendo parte da proposta desta dissertao dar um panorama completo dos desenvolvimentos da rea da acidentologia. Como um parntese, ressaltamos que estas contribuies provm tanto de reas de atuao distintas das constantes do captulo anterior como de trabalhos de profissionais pertencentes s corporaes tcnicas dominantes. O direcionamento que guiou a nossa diferenciao entre abordagens dominantes e emergentes foi o de considerar no primeiro grupo as perspectivas que conformam a atuao dos servios ligados segurana dentro das empresas e que se refletem nas legislaes de segurana. Neste sentido, a ergonomia da corrente francesa, embora constante do captulo das abordagens dominantes, tambm estar aqui relacionada, na medida em que internamente s empresas e nas legislaes de segurana existe uma predominncia dos aspectos tcnicos, de mobilirio e de ambiente (rudo, temperatura, iluminao) da chamada ergonomia dos fatores humanos. Da mesma forma, fazem parte deste captulo contribuies trazidas por autores da rea da engenharia e da psicologia que trabalham com uma perspectiva diferenciada em relao abordagem tradicional de suas corporaes profissionais. Partindo do princpio de que os problemas colocados atualmente em relao aos riscos tecnolgicos so manifestaes de processos e relaes sociais historicamente construdos, a incorporao das cincias sociais como um dos campos necessrios para um entendimento mais ampliado dos acidentes de trabalho parece natural (Freitas & Gomez, 1997), permitindo o vislumbre dos aspectos sociais encobertos pelos discursos tcnico-normativos que orientam a preveno de acidentes institucionalizada. A abordagem histrico-social utilizada para explicar a origem e a conformao das estratgias de interveno dominantes no mbito estatal e no privado permite estabelecer que a designao de um

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certo grupo de atividades como atividades de segurana um ato social produzido atravs de um complexo conjunto de fatores de influncia, como, por exemplo, demandas legais, presso dos sindicatos e exigncias funcionais que emanam da diviso do trabalho (Dwyer, 1991). O reconhecimento das razes gerenciais e organizacionais dos acidentes de trabalho e a valorizao da importncia da participao dos trabalhadores nas anlises de acidentes e no gerenciamento de riscos aparecem como caractersticas dos trabalhos realizados dentro dos processos de investigao em que o CESTEH tem participado nos ltimos anos, sendo esta forma de atuao fundamentada tambm em abordagens propostas e aplicadas a nvel internacional nos E.U.A. (OSHA, 1994), Canad (Laflamme, 1996) e em pases da Comunidade Europia (Drogaris, 1993; Rasmussen, 1995; Kjelln, 1996). No entanto, cabe ressaltar que a questo da participao dos trabalhadores presente nos regulamentos e estudos de interveno internacionais citados no ltimo pargrafo apresenta caractersticas significativamente diferentes da proposta e aplicada na rea da Sade do Trabalhador no Brasil. No primeiro caso, a participao se apresenta mais com um carter de consulta, com os trabalhadores servindo como fonte de informao em momentos definidos, seja pelos pesquisadores, seja pelos agentes de fiscalizao estatais. A prtica do CESTEH, balizada pelos princpios da Sade do Trabalhador, a de incorporar o trabalhador como sujeito da ao de interveno, em todas as suas etapas, desde a seleo do(a) caso (empresa) a ser trabalhado(a), passando pelo planejamento, inspees, produo de diagnsticos e relatrios e encaminhamentos para a resoluo dos problemas. Como uma espcie de sntese das contribuies trazidas por todas essas perspectivas, fechamos o captulo com a proposta metodolgica de um grupo de pesquisa do CESTEH, construda a partir de referncias tericas relevantes para a compreenso da natureza dos fatores que esto presentes na gnese dos acidentes, filtradas pela experincia resultante de aes concretas no mbito da Sade Pblica brasileira.

II.1. Dwyer a perspectiva sociolgica Dwyer (1991) construiu uma teoria sociolgica sobre a produo e a preveno dos acidentes de trabalho industriais, justificando-a pela percepo de que, ao nvel de cada stio de trabalho, por mais complexos que sejam os processos de produo e as especificaes originrias da segurana sistmica, a operao no dia-a-dia realizada por homens, que tem seu trabalho gerenciado por relaes sociais.

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O autor observa que o papel das relaes sociais de trabalho permanece no sendo reconhecido pelos responsveis pela preveno de acidentes. Para Dwyer (1991), o gerenciamento do trabalho e a conseqente gerao de acidentes e doenas se d atravs de relaes sociais existentes em trs nveis: recompensas, comando e organizao. O balanceamento entre os diferentes pesos destes trs nveis contextual, proporcional ao equilbrio de foras entre empregadores e trabalhadores em uma situao especfica. As relaes sociais conceituadas por Dwyer (1991) so caracterizadas simplificadamente a seguir. No nvel das recompensas temos: incentivos financeiros trabalho intensificado dentro do tempo de trabalho normal; trabalho estendido tempo de trabalho aumentado recompensado por incentivos financeiros; recompensa simblica recompensas no materiais. Ao nvel do comando: autoritarismo restrio da autonomia dos trabalhadores por meio da fora (punies); desintegrao do grupo de trabalho atuao sobre a cooperao e a troca de informaes entre os trabalhadores, por exemplo, por meio do controle da comunicao entre os trabalhadores, limitando-a a comunicao funcional (comunicao necessria para execuo das tarefas) e excluindo a comunicao social, da demisso ou confinamento de lderes e de rotao funcional; servido voluntria quando os trabalhadores espontaneamente participam de situaes insatisfatrias (consideradas parte normal do trabalho), porque suas orientaes coincidem com os objetivos do empregador, e/ou conseguida pelo controle burocrtico atravs de regras. Ao nvel da organizao: subqualificao falta aos trabalhadores habilidade e/ou capacidade para realizao das tarefas; rotina resultado da simplificao e parcelarizao do trabalho; desorganizao quando o conhecimento relativo ao resultado ou conseqncia de uma tarefa no possudo pelos trabalhadores (por exemplo, quando no efetivamente transmitido para estes) que estaro em contato com este resultado ou conseqncia. Ainda como contribuio relevante para o meu trabalho, Dwyer (1991) afirma que, em sistemas complexos, a relao social da desorganizao est sempre presente, dada a prpria imprevisibilidade das possveis interaes no sistema.

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II.2. Perrow a sociologia dos sistemas complexos Perrow (1984) trabalha em seu livro com os chamados sistemas tecnolgicos de alto risco (indstrias nuclear, qumica, aerospacial, da aviao, de armamentos militares), abordando as suas caractersticas e das organizaes que os gerenciam. O autor desenvolve o conceito de acidentes sistmicos, ou seja, acidentes que esto relacionados s prprias propriedades dos sistemas tecnolgicos complexos. Assim, os acidentes sistmicos so definidos como aqueles que envolvem a interao no antecipada de mltiplas falhas, algo sempre possvel de ocorrer em sistemas complexos. Com base nesta definio Perrow (1984) assinala que problemas relacionados ao gerenciamento no criam acidentes sistmicos, aumentam sua probabilidade, na medida em que aumentam o nmero (freqncia) de falhas que podem interagir. O conceito complementar de acidente normal est ligado idia de que essas interaes no so apenas inesperadas, mas tambm incompreensveis durante um perodo de tempo crtico para uma possvel ao de recuperao por parte dos operadores. Perrow (1984) ainda assinala que, durante a operao rotineira de uma planta qumica, boa parte do comportamento do processo errtico e no bem entendido, o que constitui mais um fator de incompreenso que dificulta uma ao eficiente dos operadores em situaes de anormalidades e emergncias. Portanto, os acidentes so normais porque, dadas as caractersticas dos sistemas tecnolgicos, a possibilidade de ocorrncia de interaes inesperadas e incompreensveis de mltiplas falhas que levem a acidentes est sempre presente, faz parte da natureza dos sistemas. Perrow (1984) aponta mais uma questo importante, de carter organizacional, que envolve os sistemas complexos: problemas ou falhas nestes sistemas demandam estruturaes organizacionais de resposta que so incompatveis entre si. Por um lado, sendo estes sistemas altamente acoplados, as alteraes no processo se propagam rapidamente, o que exige uma organizao de resposta centralizada, em que as decises esto estabelecidas anteriormente situao e as aes devem seguilas com rigor (obedecimento aos manuais de procedimentos); por outro, a existncia de interaes inesperadas de falhas exige uma estrutura descentralizada, em que haja flexibilidade para que as decises sejam tomadas e as aes executadas pelas pessoas mais prximas do nvel de ao, de acordo com cada situao, tendo como referncia a experincia acumulada no dia-a-dia da produo. Para Perrow (1984) a opo pela utilizao de sistemas computadorizados para o controle do processo nas indstrias qumicas compartilha dessa contradio, pois a formatao desses sistemas limita as opes de atuao por parte dos operadores e desfavorece uma compreenso mais ampliada

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do processo, exatamente a condio necessria para uma interveno precisa em uma situao de emergncia. As idias e os conceitos desenvolvidos por Perrow (1984) aqui apresentados representam, portanto, uma argumentao tcnica muito forte contra as estratgias de atribuio de culpa aos trabalhadores pela ocorrncia de acidentes que aparecem em investigaes realizadas pelos servios tcnicos de empresas e por algumas instituies governamentais. Uma ltima questo colocada por Perrow (1984) merece ser mencionada neste momento. O autor afirma que os sinais de aviso anteriores aos acidentes detectados quando das investigaes detalhadas sobre grandes acidentes so sinais que s podem ser interpretados como tal em retrospecto, na medida em que comportamentos irregulares do sistema durante a operao sempre existem e a deteco destes no justifica necessariamente uma parada da produo. Como esta uma questo presente no trabalho de outros autores a serem citados uma discusso a partir desta idia ser feita mais adiante.

II.3. Wynne a abordagem scio-tcnica Este autor qualifica as tecnologias como redes scio-tcnicas ou tcnico-organizacionais, o que implica, para a anlise de problemas associados aos sistemas tecnolgicos, a considerao de aspectos como as mltiplas relaes sociais que as pessoas tm com um sistema tecnolgico e as racionalidades conflitantes das diversas aes e percepes relacionadas tecnologia por parte dos atores internos e externos s unidades de produo (Wynne, 1987). O seu trabalho traz uma interpretao original dos fatores tecnolgicos associados aos acidentes. Wynne (1988) prope a noo de tecnologias como sendo experimentos sociais em larga escala, dadas as muitas incertezas quanto aos seus efeitos prticos, variveis segundo cada contexto de implementao, que resultam em um contnuo processo de adaptao negociada para mant-las em funcionamento. Este funcionamento passa por uma adaptao dos princpios tecnolgicos gerais s circunstncias particulares locais. Desta maneira, aos poucos, um conjunto de regras informais substitui a estrutura de procedimentos e regras formais sob a qual a organizao oficialmente opera, caracterizando um processo de contextualizao informal da tecnologia. O autor acredita que este processo leva a uma fragmentao interna do sistema tecnolgico, fruto dos movimentos contraditrios de relaxamento e reforo exigido como satisfao s preocupaes externas quanto ao controle dos riscos das formalizaes.

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Os acidentes representam, ento, momentos privilegiados para a revelao da realidade do funcionamento dos sistemas tecnolgicos, distante da imagem de controle e estabilidade defendida pelos especialistas em segurana, que identifica os acidentes como lapsos individuais espordicos dos padres normais de segurana. Anlises mais prximas dessa realidade tendem a explicitar fatores relacionados prpria estruturao dos sistemas tecnolgicos, sua concepo e seu gerenciamento (Wynne, 1981). Do ponto de vista do gerenciamento o autor apresenta um conceito bastante interessante. Em sistemas de produo degradados a degradao aqui deve ser entendida de maneira mais ampliada, englobando aspectos tcnicos de equipamentos, de estabelecimento e cumprimento de procedimentos, problemas de comunicao entre as diversas equipes de trabalho e nveis hierrquicos, entre outros as anormalidades na operao e na manuteno so transformadas em normalidades operacionais. A banalizao de falhas consideradas como menores, embora freqentes e comuns ao dia-a-dia da produo, constitui o que o autor denomina anormalidade normal (Wynne, 1988). Este processo tem, naturalmente, srias implicaes para as questes de segurana, na medida em que o carter de normalidade transforma falhas que seriam visveis em invisveis.

II.4. Wisner a contribuio da ergonomia Wisner (1994) aponta que o estudo detalhado de acidentes industriais importantes como os de Bhopal, Three Mile Island e Tchernobyl, que implica no entendimento das situaes reais de trabalho enfrentadas pelos trabalhadores, descarta de forma inequvoca as atribuies de culpabilizao dos mesmos pelos chamados erros humanos. O autor se utiliza da abordagem antropotecnolgica, que se particulariza em relao ergonomia por se fundamentar nas cincias humanas, aquelas que trabalham com o homem coletivo: geografia humana, economia, sociologia, lingstica, histria e, principalmente, antropologia (Wisner, 1994). Esta abordagem tem a perspectiva de buscar os condicionantes mais macros dos eventos acidentais, partindo da esfera das aes ao nvel do local de trabalho, chegando ao aspecto da concepo e instalao dos dispositivos tcnicos e, mais alm, s condies econmicas, sociais e polticas que conformaram essa concepo e explorao, estabelecendo uma hierarquia das responsabilidades. Assim, supera-se o domnio restrito dos fatores internos ao estabelecimento onde se deu o evento.

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Por outro lado, mesmo ao nvel do local de trabalho, podem ser identificadas questes que dizem respeito ao gerenciamento da produo e da segurana que permanecem no consideradas pelos gerentes, o que inibe a possibilidade de discusso e resoluo dos problemas por parte da organizao. Basicamente, as questes indicadas por Wisner (1994) tem relao com a falta de reconhecimento da importncia do trabalho do coletivo de trabalhadores para a segurana do sistema e com a falta de conhecimento das dificuldades enfrentadas pelos trabalhadores no seu dia-a-dia por parte dos responsveis pelo gerenciamento e pela organizao do trabalho. Tendo como referncia a discusso de Perrow (1984) sobre sistemas complexos, Wisner (1994) ressalta a extrema dificuldade que os operadores tm para formarem uma representao funcional do sistema quando vrias anomalias acontecem simultaneamente, uma possibilidade sempre presente em sistemas complexos. O autor assinala o peso das exigncias psquicas, alm das cognitivas, sobre os trabalhadores, algo intensificado em situaes perigosas. Um segundo aspecto diz respeito aos chamados conflitos de representao. Para o autor, conflitos de representao ocorrem devido aos diferentes graus de entendimento e conhecimento do funcionamento do sistema pelos diversos atores (projetistas, operadores, supervisores). Os projetistas dos dispositivos tcnicos tendem a desconsiderar que a realidade do funcionamento do sistema possa produzir uma distoro dos modelos utilizados e dos clculos feitos no momento do projeto. O nvel de conhecimento das adaptaes necessrias para esse funcionamento, por seu turno, conforma as diferenas de representao entre operadores e supervisores. Estes, acabam tendo uma viso parcial do funcionamento do sistema, por conhecerem ou terem acesso a apenas uma parte do conjunto de adaptaes posto em prtica. J os operadores, pela maior proximidade do processo, tm uma conscincia profunda do estado do funcionamento e dos disfuncionamentos dos dispositivos tcnicos. Assim, para Wisner (1994), os sistemas de segurana que, em ltima anlise, so os sistemas sociais de trabalho se encontram significativamente fragilizados quando existe, por parte da organizao, uma recusa ao dilogo com os trabalhadores e seus representantes.

II.5. Kletz lies a serem incorporadas ao gerenciamento da segurana O autor, com origem e atuao na rea da segurana do trabalho na indstria qumica, merece ser citado neste captulo pela sua capacidade de combinar, de maneira bastante objetiva, abordagens tcnicas caractersticas da segurana sistmica e da anlise de risco com exploraes das fragilidades

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organizacionais das empresas, abordando principalmente a questo do aprendizado possvel de ser extrado da ocorrncia de acidentes. Kletz (1993) aponta que o problema no est necessariamente na falta de conhecimento, mas na precariedade do uso do conhecimento disponvel, incluindo o adquirido como resultado de acidentes passados. Observa que uma das principais responsabilidades relacionadas ao gerenciamento da segurana diz respeito compilao, tratamento, divulgao e circulao dessas informaes em todos os nveis da organizao. O autor tambm trabalha com a idia de causas subjacentes, relacionando-as a fraquezas do sistema de gerenciamento e indicando a resoluo das questes que a aparecem como meios mais eficazes de preveno. Kletz (1993) afirma, explicitamente, que os erros humanos no devem ser listados como causas de acidentes, na medida em que entende que esta atribuio no conduz a aes construtivas. Ainda quanto aos erros humanos indica serem estes atribudos sistematicamente aos trabalhadores mais prximos da linha de produo. Em contraposio a este vis, faz a proposio arrojada de que todos os acidentes podem ser relacionados a falhas do gerenciamento. Os comentrios de Kletz (1993) sobre as auditorias de segurana, em que ele ressalta a importncia da participao de pessoas de fora da empresa nos remete a uma proposta defendida por Llory (1999) e que ser melhor discutida em outro momento mais adiante: a de que investigaes de acidentes sejam realizadas por equipes independentes (em relao s empresas). Como ltimo ponto, Kletz (1993) observa que progressos em relao ao gerenciamento de segurana esto mais relacionados ao estabelecimento formal das prticas do dia-a-dia da operao do que imposio de mudanas de conduta a partir de normas estabelecidas pela gerncia (prticas se refletindo nas normas, mais do que normas definindo as prticas). Note-se que neste tipo de compreenso est implcito um reconhecimento do saber, da competncia e da experincia do coletivo de trabalhadores.

II.6. Llory um enfoque diferenciado para a segurana do trabalho Llory (1999) retoma a discusso de acidentes industriais importantes ocorridos a partir do final da dcada de 1970 (Three Mile Island, Tchernobyl, Bhopal e Challenger) como ponto de partida para o questionamento do paradigma da viso tradicionalista sobre os acidentes causa fundamental no erro humano isolado, os indivduos que erram so os operadores, preveno atravs de normatizaes e para a conseqente proposio de associ-los aos problemas nas relaes sociais de trabalho e da comunicao no trabalho enraizados nas organizaes.

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Para o autor o levantamento das condies e fatos mais prximos do acidente no esgota as possibilidades de compreenso da sua gnese e de seu desenvolvimento. Desta maneira, tendo como referncia os estudos desenvolvidos por pesquisadores da ergonomia da corrente francesa, defende que a busca por um entendimento mais aprofundado dos acidentes deve passar primeiro pelo conhecimento das realidades de trabalho. Llory (1999) aponta ento para a necessidade de direcionar o interesse dos especialistas e responsveis pela preveno para a anlise do cotidiano, para o comum das situaes de trabalho, onde se constrem, ao mesmo tempo, as situaes de risco e o controle sobre estes riscos. Isto implica uma aproximao da realidade vivida pelos trabalhadores, uma descrio subjetiva do trabalho que contextualize as aes e comportamentos humanos, que evidencie a dinmica da distncia entre o trabalho prescrito e o trabalho real, os modos de regular esta distncia empregados pelo pessoal, os compromissos que so estabelecidos, as dificuldades de trabalho, as estratgias coletivas de enfrentamento dos riscos (Llory, 1999). Nesse mesmo sentido, em relao aos eventos a ateno deve se voltar para as anomalias menores, freqentes nos sistemas tecnolgicos complexos e permanentemente corrigidas pelos operadores, e para as anormalidades significativas, que constituem, em seus diferentes nveis de gravidade, uma possibilidade de alerta (Llory, 1999). Llory (1999) mostra que o estudo dos acidentes industriais relaciona as ocorrncias com condies ou acontecimentos precursores manifestaes tcnicas de anormalidades e falhas, deteriorao do clima social, rotatividade excessiva de pessoal, sobrecarga de trabalho, efetivo reduzido, contradies entre produtividade e segurana, ausncia de regulao dos desvios entre segurana prescrita e prticas reais, falta de cooperao e comunicao, entre outros temporalmente distantes do momento de sua deflagrao e reveladores de problemas na organizao. O gerenciamento da segurana passa, ento, pela identificao e reduo destes fatores. A possibilidade de identificao de sinais de aviso anteriores aos acidentes tambm apontada por Reason (1997). No entanto, complementando a idia de Reason de ser difcil a identificao de problemas potenciais antes de sua manifestao, Llory (1999) afirma que mesmo a identificao de sinais precursores no permite a formulao de um diagnstico preciso, nem a deduo determinista da ocorrncia de um acidente ou de uma catstrofe. Assim, continuando a discusso proposta no item dedicado ao trabalho de Perrow (1984), Llory (1999) assinala ser difcil para os profissionais que abordam as questes de segurana estabelecer a prova bem fundamentada de que as medidas tomadas tenham realmente evitado um acidente. Reason (1997) tambm cita esta dificuldade, indicando a

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invisibilidade dos resultados de segurana, em comparao com os resultados de produo. Llory (1999) sugere, como uma alternativa de resposta a este desafio, a adoo de um princpio de precauo que ponha a dvida e a incerteza, tanto quanto possvel, ao lado da segurana. Mais um item importante do trabalho de Llory (1999) a ser mencionado vem tona quando este afirma que controles externos so absolutamente necessrios quando se trata de instalaes industriais de alto risco. Llory (1999) reconhece a necessidade de investigaes e estudos sobre segurana e sade que se oponham aos padres estabelecidos pelos servios tcnicos das empresas. O autor prope que esses estudos devam ser realizados por equipes independentes e interdisciplinares e argumenta que a multiplicidade de representaes ento obtida no s alimentaria reflexes e debates mais aprofundados, como propiciaria uma participao mais ampla da sociedade na discusso sobre os riscos tecnolgicos.

II.7. Reason psicologia organizacional Reason (1997) tem como objeto de sua anlise os chamados acidentes organizacionais, identificados como os eventos raros e catastrficos ocorridos em sistemas tecnolgicos complexos como a indstria nuclear, a indstria qumica de processo e a aviao comercial, com origem vinculada s suas estruturaes organizacionais. A distino entre duas categorias de fatores causais destes acidentes aparece como contribuio central do seu livro. Reason (1997) chama de falhas ativas as aes e decises das pessoas mais prximas do final do sistema por exemplo, operadores de campo e de sala de controle e pessoal de manuteno. J os problemas associados s aes e decises das gerncias das organizaes, dos projetistas, dos fabricantes, dos governos e das agncias reguladoras constituem o que o autor chama de condies latentes. Os acidentes seriam ento o resultado de falhas ativas conformadas pela existncia destas condies latentes. Como reflexo imediato destas definies temos a explicitao de que aes humanas nos diversos nveis da organizao tm relao com a ocorrncia de acidentes, superando o vis mope da maioria das investigaes conduzidas pelas empresas, que so cleres em apontar os erros cometidos pelos trabalhadores. Reason (1997) caminha na mesma direo de Kletz (1993), ao indicar que investigaes de acidentes centradas nos comportamentos pessoais no trazem melhorias para a segurana de um sistema. Apenas pelo entendimento do contexto que propiciou que uma determinada falha ativa

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acontecesse pode-se tentar evitar uma nova ocorrncia. Um mecanismo verdadeiro de preveno deve se direcionar para a atuao sobre as condies em que as pessoas trabalham (Reason, 1997). O autor associa as condies latentes aos processos organizacionais bsicos como oramento, alocao de recursos, planejamento, projeto, construo, operao, manuteno, padronizao, seleo e contratao de pessoal, treinamento, comunicao, superviso, gerenciamento, auditorias, entre outros. Reason (1997) afirma que condies latentes como projetos precrios, falhas na superviso, defeitos de fabricao ou falhas de manuteno no detectados, procedimentos inadequados, automao malfeita, falhas no treinamento, efetivo reduzido, problemas quanto comunicao esto sempre presentes em sistemas complexos. O que pode ser feito tornar as condies latentes visveis para aqueles que gerenciam e operam a organizao de maneira que os problemas possam ser corrigidos. Um gerenciamento de segurana efetivo deve, portanto, contemplar a identificao e a atuao sobre os fatores organizacionais ou condies latentes. Desta maneira, a segurana deve ser trabalhada como uma caracterstica dinmica da organizao: o que produz a estabilidade das condies seguras de produo uma constante mudana em resposta busca ativa de problemas ou anomalias (Reason, 1997). Reason (1997) tambm trabalha com a questo do aprendizado da organizao em relao s ocorrncias acidentais do passado. O autor aponta o estabelecimento de um sistema de classificao padro das ocorrncias ressaltando uma ateno especial s anormalidades como um dos meios de identificao dos fatores organizacionais adversos presentes e um guia para as aes de preveno. A questo do aprendizado volta a aparecer quando da discusso da construo de uma cultura de segurana. Em sua abordagem Reason (1997) relaciona esta construo a um processo de aprendizado coletivo. O autor indica ser a constituio de um sistema de informao de segurana eficiente o componente mais importante para a construo de uma cultura de segurana. Esta denominada cultura informada, aquela em que as pessoas que gerenciam e operam o sistema dominam o conhecimento corrente sobre os fatores humanos, tcnicos e organizacionais que determinam a segurana do sistema como um todo (Reason, 1997). Em relao s estruturaes organizacionais de resposta s emergncias, questo tambm abordada por Perrow (1984), Reason (1997) identifica a necessidade de uma flexibilidade que permita que o controle nestas situaes passe para as mos das pessoas mais prximas do nvel da ao, retornando em seguida ao controle hierrquico padro. O autor aponta que este tipo de estruturao depende fundamentalmente do respeito pelas habilidades, experincia e capacitao da fora de trabalho. Neste sentido a organizao deve estimular a comunicao entre os diversos grupos de

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trabalho e dentro dos prprios grupos. Como um parntese, j que no se trata de uma discusso fundamental no mbito da nossa dissertao, interessante observar que os estudos que fundamentam essa discusso por parte de Reason (1997) apresentam como exemplo organizaes militares ou com pessoas chaves provenientes da rea militar, um padro j detectado e criticado contundentemente, a partir de um enfoque sociolgico, por Perrow (1984) quando de sua anlise da indstria de energia nuclear.

II.8. AIPA Anlise interdisciplinar e participativa de acidentes A proposta metodolgica a ser resumidamente apresentada representa um esforo de sistematizao de desenvolvimentos tericos e experincias prticas de um grupo de pesquisa do CESTEH atuante no campo da investigao de acidentes de trabalho industriais, notadamente no setor qumico. Este grupo tem procurado articular contribuies modernas no campo da acidentologia com prticas de investigao/interveno interdisciplinares e interinstitucionais, tendo como referncia a realidade brasileira, marcada por uma grande vulnerabilidade social e institucional (Machado et al., 2000). Os autores caracterizam os acidentes como eventos complexos em que componentes sociais, tecnolgicos e de sade interagem e atuam como mediadores da relao processo de trabalho e sade (Machado et al., 2000). O exerccio de investigaes interdisciplinares se justifica ento pelo reconhecimento de que os diversos aspectos que conformam a relao processo de trabalho e sade objeto da Sade do Trabalhador , demandam, para uma adequada compreenso, a integrao de conhecimentos de diversas especialidades cientficas atravs da estruturao de equipes multiprofissionais. Faz-se necessria ainda a conjugao com uma metodologia participativa que valorize o conhecimento dos trabalhadores, legtimo inclusive por ter sido adquirido com a vivncia dos riscos, pelo contato com os fatores do e no local de trabalho que produzem os acidentes, e verdadeiro motor de transformao das condies de trabalho, segurana e sade. A considerao de que a participao dos trabalhadores traz qualidade ao processo de modificao das condies de trabalho relacionadas com os acidentes e adoecimentos aparece tambm, por exemplo, como caracterstica fundamental da perspectiva de Llory (1999). O modelo causal desenvolvido pelos autores aparece na figura I. O modelo parte da influncia dos condicionantes macro-estruturais tecnolgicos e sociais, que configuram os fatores sociais e tecnolgicos ao nvel do local de trabalho, conformando um perfil epidemiolgico da exposio da

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populao sobre risco aos acidentes. A figura representa o direcionamento da AIPA no sentido inverso, buscando construir uma epidemiologia dos condicionantes, dos fatores causais, em que os condicionantes presentes no processo de trabalho passam a ser o objeto central da anlise e, consequentemente, das aes de preveno. Assim procede-se a identificao no s das causas imediatas deflagradoras dos eventos de risco, mas principalmente das causas subjacentes de natureza organizacional e gerencial, o que fundamenta a proposio de medidas preventivas. As aes humanas aparecem ento contextualizadas em um processo de determinao social em que a tecnologia, a organizao do trabalho e as relaes sociais de trabalho se apresentam como fatores intermedirios de causalidade (Machado et al., 2000). Uma contribuio importante do texto diz respeito correlao entre os diferentes nveis de condicionantes identificados pelo modelo e as respectivas fases de ao preventiva. A fase estrutural extrapola o nvel da empresa e envolve as caractersticas da sociedade na qual determinado processo produtivo se insere, expressando a interao social com as situaes de trabalho, o territrio, as instituies, a legislao, os movimentos sociais, o nvel de organizao social e cidadania da populao em geral e dos trabalhadores envolvidos em situaes de risco (Machado et al., 2000). Pode-se apontar que a explorao desta fase representa um aspecto que particulariza o modelo de interveno que a rea da Sade do Trabalhador tem procurado praticar no Brasil. Entretanto, a possibilidade de modificaes neste nvel encontra como obstculos uma srie de dificuldades que mesmo uma simples leitura do trecho entre aspas acima permite vislumbrar. Entre estas importante destacar a histrica fragmentao das aes governamentais dos setores Sade, Trabalho, Previdncia Social, Meio Ambiente diretamente relacionados com o mundo do trabalho. A fase operacional engloba dois momentos. O primeiro, anterior implantao do empreendimento industrial, tem como focos a concepo do projeto tecnolgico, o sistema organizacional e de gerenciamento, e a localizao da planta. O segundo momento o da operao da planta, que implica a monitorao contnua dos riscos presentes nos processos de trabalho, o cumprimento e o aperfeioamento das medidas de segurana estabelecidas (Machado et al., 2000). exatamente nesta fase de preveno que costuma ocorrer a interveno dos rgos pblicos, bem como, obviamente, a atuao dos servios de sade e segurana das empresas. Tendo em vista o papel central que o entendimento dos processos de trabalho tem para a proposta metodolgica da AIPA, este segundo momento da preveno operacional constitui o principal momento de aprendizado a alimentar a proposio de medidas preventivas no s nesta, mas em todas as fases do trabalho preventivo.

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A terceira fase, denominada mitigadora ou de recuperao, refere-se s aes posteriores a ocorrncia dos acidentes, internas e externas em relao aos locais de trabalho, de carter tcnico, mdico e jurdico-institucional (Machado et al., 2000). O levantamento e a anlise das causas dos acidentes aqui se insere, sendo de fundamental importncia a realizao de investigaes por parte dos rgos pblicos, que dem voz aos trabalhadores e abordem aspectos no considerados pelas investigaes feitas pelas empresas. Os autores ressaltam o papel que as aes posteriores aos acidentes tm de promover mudanas nas estratgias de preveno nos nveis estrutural e operacional, o que mostra o dinamismo da relao entre as diversas fases preventivas. Em ltima instncia, o enfoque de Sade Pblica representado pela AIPA, ao estimular o dilogo entre as disciplinas cientficas e corpos profissionais, ao buscar democratizar as discusses e as aes de interveno sobre os acidentes de trabalho com a incorporao dos trabalhadores como sujeitos das aes, ao utilizar o raciocnio epidemiolgico para direcionar e monitorar as estratgias de preveno, ao conciliar o estudo de casos particulares e abordagens coletivas, apresenta a possibilidade de influenciar a construo de polticas de segurana mais efetivas, seja ao nvel das empresas, seja ao nvel da sociedade como um todo (Machado et al., 2000).

Consideraes finais As abordagens agrupadas neste captulo da dissertao sob a denominao de emergentes representam esforos que ainda podem ser considerados perifricos no campo da preveno de acidentes, especialmente quanto sua influncia sobre as prticas de gerenciamento de segurana no interior das empresas. No entanto, no seu conjunto, expressam a insatisfao de vrias correntes do conhecimento cientfico e da atuao profissional com o direcionamento e os resultados dos modelos tradicionais. interessante observar que os trabalhos dos autores, embora fruto de iniciativas individuais ou de grupos de trabalho e/ou de afinidade isolados, se imbricam, sendo possvel identificar nas leituras dos textos, livros e artigos que embasaram a nossa discusso diversas citaes mtuas, o que indica que a discusso de abordagens mais ampliadas em relao aos acidentes uma tendncia internacional que aponta novos caminhos para o futuro. As estratgias de culpabilizao individual dos trabalhadores pelos acidentes so consensualmente apresentadas como limitadas do ponto de vista da preveno, como resultado direto e natural da diversidade de aspectos relacionados com o funcionamento dos sistemas tecnolgicos que uma aproximao compreensiva dos processos de trabalho permite desvelar.

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A idia de causas subjacentes de natureza organizacional e gerencial conformando as causas imediatas outra contribuio advinda do trabalho desses autores, estando contemplada na abordagem metodolgica empregada no tratamento do material emprico da dissertao, atravs da utilizao da listagem de fatores causais do Major Accident Reporting System, que relaciona as causas subjacentes agrupadas em trs categorias principais: omisses gerenciais/organizacionais, inadequao de projeto e procedimentos apropriados no seguidos (Drogaris, 1993; Rasmussen, 1995). Tambm comum ao trabalho dos autores abordados neste captulo o reconhecimento de que as discusses sobre os acidentes continuam se dando em fruns restritos, seja no interior das empresas, onde a regra o domnio total dos servios tcnicos de segurana, seja nos entraves colocados pelas empresas participao dos sindicatos de trabalhadores nas investigaes, atuao dos rgos pblicos e realizao de trabalhos cientficos/acadmicos que proponham discutir essa questo, seja no alcance limitado dos eventos organizados pelos especialistas e estudiosos do assunto. As propostas que valorizam a participao dos trabalhadores nos sistemas de gerenciamento das condies de trabalho, sade e segurana exemplificadas no decorrer da dissertao no apresentam um direcionamento homogneo, mas as mais avanadas delas constituem movimentaes no sentido do aumento da democratizao nos locais de trabalho. Mesmo os autores que falam diretamente s organizaes indicam a necessidade de se elevar a representatividade do processo de tomada de decises no interior das empresas. A ampliao dos espaos para discusses sobre o controle e o gerenciamento dos riscos vinculados s atividades industriais reforada pelo prprio reconhecimento das incertezas associadas ao trabalho de segurana, presente no trabalho de vrios autores. Este aspecto, no nosso entender, no desmerece os esforos no campo da preveno e sim estimula um processo de questionamento constante das prticas, conhecimentos e princpios de segurana, configurando uma postura de vigilncia coletiva (Llory, 1999) que positiva. A idia de vigilncia coletiva aponta para a democratizao do processo global de discusso/ao sobre os riscos industriais, com a incorporao de diversos outros segmentos da sociedade que no os tradicionalmente envolvidos com esta questo (empregadores, corpos tcnicos das empresas, trabalhadores, sindicatos, rgos pblicos de controle/fiscalizao). Assim, sustentamos que uma das lies mais importantes que a busca de alargamento de horizontes que chamamos aqui de abordagens emergentes traz a de que a abertura para a multiplicidade de vises cientficas e leigas sobre os riscos industriais s tem a contribuir para a

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construo de metodologias de anlise de acidentes mais efetivas e legitimadas, alm de tecnicamente, tica, social e politicamente.

CAMPO DE ESTUDO

III.1. Caracterizao das indstrias qumicas de processo contnuo Como primeira informao, visando dar uma idia da abrangncia das atividades do ramo qumico, apresentaremos a classificao dos tipos de indstrias qumicas estabelecida por Menezes (1985: apud Porto, 1994), que tem como referncia o momento de entrada na cadeia produtiva. O autor distribui as empresas em quatro categorias: 1, 2, 3 ou 4 gerao. As indstrias de 1 gerao, extrao e refino de petrleo e petroqumica, representam a base da cadeia de produo. As indstrias de 2 gerao, as produtoras de substncias qumicas orgnicas e inorgnicas, transformam os produtos bsicos em intermedirios. Estes constituem a matria-prima das empresas de 3 gerao, que so as que produzem plsticos, fertilizantes, agrotxicos, tintas, detergentes, leos, entre outros produtos. Estes podem ser diretamente disponibilizados aos consumidores ou servir como insumos para outras empresas, do ramo qumico ou outro. As indstrias de 4 gerao so aquelas que, a partir dos produtos das indstrias de 3 gerao, produzem artefatos mais especficos para os consumidores, como embalagens de plstico e diversos outros. Simplificadamente, podemos definir as indstrias qumicas de processo como sendo as que produzem substncias qumicas como produto final, atravs de um processamento que, em suas operaes principais, realiza uma srie de transformaes de natureza qumica ou fsico qumica das diversas substncias qumicas matrias-primas e/ou intermedirias (Porto, 1994). O termo contnuo se refere ao fato de que as transformaes se do em sistemas fechados, com as matrias-primas, reagentes e produtos intermedirios, catalisadores, subprodutos, co-produtos e produtos finais circulando em fluxo contnuo pelo interior dos diversos equipamentos, estgios e unidades de produo. Em resposta caracterstica de continuidade do processamento, o trabalho tambm contnuo, na medida em que a produo flui durante as 24 horas do dia, em todos os dias do ano,

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exigindo o revezamento de vrios grupos de trabalhadores em regime de turnos para o acompanhamento da mesma. O trabalho nas indstrias qumicas de processo contnuo categoria em que se enquadram as refinarias de petrleo pode ser compreendido a partir de quatro aspectos que se interrelacionam e o caracterizam. Alm de contnuo, complexo, coletivo e perigoso (Ferreira & Iguti, 1996). Como aspecto tcnico principal temos que as indstrias de processo contnuo constituem sistemas tecnolgicos complexos, em que existem: muitos modos de conexo entre seus componentes (partes, unidades ou subsistemas), que esto altamente acoplados (interligados em uma estrutura de rede), resultando em mltiplas e inesperadas interaes no-lineares (aquelas que ocorrem entre componentes do sistema que no esto na seqncia linear de produo) que no podem ser totalmente controladas (sistemas esto sempre sujeitos a um certo grau de imprevisibilidade) (Perrow, 1984); grande quantidade de variveis, que podem assumir inmeras configuraes, cada uma delas representando uma situao diferente, e que se encontram em estreita interligao, de modo que alteraes em cada uma delas repercutem nas outras; simultaneidade de tarefas, pois no so raras as ocasies em que situaes diferentes, cada uma com sua prpria lgica, ocorrem ao mesmo tempo (Ferreira & Iguti, 1996). Sistemas complexos tambm apresentam a caracterstica de responderem rapidamente a quaisquer alteraes no processo. Consequentemente, as tomadas de deciso e as aes por parte dos operadores se encontram significativamente delimitadas pelo fator tempo. O trabalho coletivo porque o funcionamento da unidade s possvel pelo trabalho de uma equipe de pessoas distribuindo entre si as inmeras atividades a serem realizadas; as atividades, vide o aspecto da complexidade do sistema, so interdependentes, exigindo um permanente intercmbio de informaes dentro de cada equipe e entre as diversas equipes existentes. Assim, possvel afirmar que o funcionamento seguro do sistema est relacionado integrao harmnica das equipes. O trabalho perigoso porque est relacionado ao processamento de grandes volumes, em altas vazes, temperaturas e presses, de substncias qumicas (no caso das refinarias, basicamente hidrocarbonetos) que evaporam, se incendeiam ou explodem, ao uso de compostos qumicos txicos para os homens e para o ambiente e operao de mquinas e equipamentos que podem desencadear acidentes poderosos, com o potencial de causar mltiplos bitos e leses (Sev Filho, 2000). A este potencial catastrfico soma-se de maneira incmoda o aspecto da imprevisibilidade mencionado quando da discusso de complexidade.

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Nesse tipo de processo produtivo o acompanhamento da produo se reveste de um carter simblico, j que os operadores no tem contato com o produto, interagindo com o mesmo indiretamente atravs de equipamentos, instrumentos, painis, comandos automatizados distncia etc (Ferreira & Iguti, 1996). As transformaes tecnolgicas de maior repercusso esto ligadas ao aperfeioamento do controle do processo, com a introduo de sistemas automatizados, em que a tarefa do operador passa a ser monitorar o sistema para garantir que este esteja trabalhando conforme o previsto. A importncia das intervenes manuais por parte dos operadores continua grande, mas deslocada para as tarefas de regulagem, correo de disfuncionamentos e reparao de panes no sistema tcnico, algo significativamente freqente, dado o alto grau de variabilidade do mesmo. Uma parte crucial do papel dos operadores envolve a funo defensiva de restaurar o sistema a um estado seguro quando da ocorrncia de uma emergncia (Reason, 1997). O trabalho dos operadores, em sua funo de manter a continuidade e a segurana dos processos, representa o cerne deste tipo de atividade industrial, fazendo desses o alvo preferencial dos estudos relacionados preveno e anlise de acidentes. Entretanto, cabe-nos ressaltar que o funcionamento de unidades de produo como a que estamos estudando envolve uma srie de outras atividades (manuteno, montagem industrial, construo civil, limpeza, conservao, alimentao, transporte), com um maior ou menor grau de interao com a produo propriamente dita, diferenciados momentos de insero no sistema produtivo e um significativo contingente de trabalhadores fixos e temporrios, funcionrios da empresa realizadora da atividade principal ou subcontratados. Estes trabalhadores se encontram expostos tanto aos riscos associados s suas atividades especficas, como aos riscos mais globais do processo e comuns operao, conformando uma srie de situaes que tambm merecem ser analisadas em profundidade. Exemplificando, as atividades de manuteno nas unidades de produo com a mesma em andamento e as realizadas durante as paradas das unidades (que, em muitas casos, incluem reformas estruturais e/ou ampliaes da capacidade nominal) constituem situaes significativamente diferenciadas em relao mo-deobra empregada, aos riscos de acidentes e exposies aos agentes agressores.

III.2. Caracterizao do processo de produo em uma refinaria de petrleo O petrleo, em seu estado mineral bruto, uma mistura de hidrocarbonetos, e, em menores propores, compostos oxigenados, nitrogenados, sulfurados e metais pesados, considerados como contaminantes (Barbosa, 1997).

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O refino do petrleo constitui-se, ento, de uma srie de beneficiamentos que visam separar as fraes desejveis, process-las e industrializ-las em produtos vendveis (Neiva, 1993). A refinaria de petrleo estudada considerada a mais complexa do pas, levando em conta a diversidade e quantidade das unidades de produo e a extenso de rea ocupada (Duarte, 1994). As unidades de produo se dividem em dois grupos principais, um responsvel pela produo de combustveis e outro pela produo de lubrificantes e parafinas. No primeiro grupo incluem-se unidades de destilao atmosfrica e a vcuo, craqueamento cataltico, reforma cataltica, hidrotratamento, desasfaltao a solvente, tratamento de combustvel de aviao, tratamento de gasolina e nafta, recuperao, tratamento e separao de gs, pr-fracionamento de nafta, gs natural e propeno. No segundo, unidades de hidrogenao, desaromatizao, desparafinao e desoleificao. Como suporte s unidades de produo est presente um complexo sistema de utilidades (gua, vapor, eletricidade, ar comprimido). Ainda se apresenta como especialmente significativo todo um sistema de estocagem e transferncia de petrleo e derivados, notadamente importante pelo posicionamento central desta refinaria em relao ao sistema de distribuio de sua corporao industrial e pela interligao entre a refinaria e uma srie de empresas petroqumicas e de distribuio de gs, constituindo praticamente um plo petroqumico nessa regio do Estado do Rio de Janeiro. A seguir sero apresentadas resumidamente as caractersticas do processo de algumas das unidades existentes na refinaria objeto de estudo. A apresentao consistir da reproduo, com pequenas modificaes, da descrio realizada por Neiva (1993), no livro Conhea o Petrleo. Esta nossa opo se justifica por tratar-se de uma descrio recente, realizada por uma profissional do corpo tcnico da empresa estudada, detalhada tecnicamente e, ao mesmo tempo, escrita em linguagem acessvel. Destilao atmosfrica Mtodo empregado na destilao do petrleo com a finalidade de separlo em seus grupos de hidrocarbonetos. No topo da torre de destilao so retiradas as fraes depositadas sob a forma de gasolina, querosene e leo diesel, sujeitas, ainda, a etapas complementares de processamento e tratamento. As fraes de ponto de ebulio mais elevado so retiradas pelo fundo da torre, na forma de leo combustvel ou de cru reduzido. Destilao a vcuo A partir do resduo da destilao primria (cru reduzido), emprega-se o mtodo da destilao a vcuo para obteno de asfalto e destilados. Esses podero ser usados para o craqueamento cataltico ou, ainda, processados para a fabricao de leos lubrificantes. Pela parte superior deixam a coluna de fracionamento a vcuo, sob a forma de vapor, as fraes mais leves

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(gasleo). O resduo da parte inferior da torre, adicionado de diluentes, se transforma em leo combustvel. Craqueamento cataltico (fluido) O catalisador empregado neste processo um p muito fino, cujo comportamento se assemelha a de um fluido, quando em presena de uma corrente de gs. A carga a obtida da destilao atmosfrica ou a vcuo, sendo aquecida e vaporizada. Para o interior do reator ou cmara de craqueamento cataltico passam, juntos, o catalisador e o vapor. Pela parte superior da coluna de fracionamento obtm-se os vapores de gasolina craqueada e mais os hidrocarbonetos gasosos (etano e eteno, propano e propeno, butano e buteno etc), que constituem matria-prima para a indstria petroqumica e para a separao de GLP. Reforma cataltica Processo de refinao com duas principais finalidades: i) converso de nafta de baixo ndice de octano (IO) em outra de maior IO; b) produo de hidrocarbonetos aromticos. A unidade existente na refinaria estudada produz gasolina de alta octanagem atravs da transformao dos hidrocarbonetos parafnicos e naftnicos da nafta pesada em aromticos. Na seo de pr-tratamento, a nafta vaporizada e, a seguir, recebe uma corrente de gs, rica em hidrognio (proveniente de outra seo da unidade); passa por um forno, onde aquecida, entrando no reator de pr-tratamento, destinado remoo de compostos nocivos ao catalisador de reformao, que feito base de cobalto e molibidnio, de custo elevado. Na seo do prtratamento a nafta recebe nova carga de gs rico em hidrognio e entra na seo de reformao. Aquecida no primeiro forno, vai ao primeiro reator, sofrendo queda de temperatura, j que esta reao endotrmica (absorve calor). De novo aquecida no segundo forno, para compensar aquela queda de temperatura, entra no segundo reator, e assim por diante, at o terceiro. Desasfaltao a solvente Processo de extrao lquido-lquido para recuperao de fraes oleosas de resduos ricos em asfaltenos pela utilizao de propriedades especficas do propano, butano e hidrocarbonetos de pouco mais alto peso molecular. A carga processada normalmente o resduo das unidades de destilao a vcuo. O leo desasfaltado serve como carga para produo de lubrificantes ou carga para unidades de craqueamento cataltico fluido. O resduo asfltico, se diludo, pode ser especificado como leo combustvel ou como matria-prima para pavimentao de ruas. Tratamento de derivados Os de natureza qumica compreendem o tratamento cido, o alcalino e ainda o que transforma ou elimina os compostos de enxofre, graas a processos de oxidao, eliminao, decomposio cataltica e hidrogenao. Em relao ao enxofre, a indstria petrolfera optou pelo tratamento com hidrognio, onde os compostos de enxofre so removidos, para mais

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adiante, em outra unidade, produzirem enxofre slido para o mercado. Entre os principais tratamentos de natureza fsica destacam-se os de extrao por solventes, de filtrao e de absoro. Produo de lubrificantes e parafinas A produo desses derivados se processa a partir dos gasleos e do resduo da destilao a vcuo, opcionalmente produo de cargas para craqueamento. Os gasleos de vcuo (spindle, leve, mdio e pesado) e o leo desasfaltado (separado na desasfaltao) so introduzidos em uma srie de unidades, onde, em operao bloqueada, passam pelos seguintes processos para a obteno de leos lubrificantes e parafinas: desaromatizao, desparafinao, desoleificao de parafinas e acabamento de leos e parafinas. Na unidade de desaromatizao processa-se a extrao com solvente (fenol ou furfural) dos componentes da srie aromtica dos leos. Na unidade de desparafinao os leos sofrem uma separao dos compostos parafnicos de mais alto peso molecular, atravs do contato com solvente (mistura de tolueno com cetona). Os leos lubrificantes passam, finalmente, por um processo de acabamento por hidrogenao cataltica, destinado a melhorar suas caractersticas de cor, estabilidade oxidao, corrosividade etc. A parafina separada por filtrao, na etapa de desparafinao dos leos, introduzida em uma planta de desoleificao com solvente, onde algum leo nela retido, na fase de desparafinao, separado tambm por filtrao, para garantir caractersticas de dureza adequada. A parafina desoleificada sofre tambm um acabamento em uma unidade de hidrogenao cataltica, para melhorar suas propriedades de cor, estabilidade etc.

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ABORDAGEM TERICO-METODOLGICA

IV.1. Abordagem terica A estruturao da dissertao, com a apresentao das abordagens tcnico-cientficas dominantes e das abordagens emergentes, se balizou pela considerao de que a explorao das contribuies das diversas perspectivas de compreenso e atuao sobre os acidentes de trabalho fundamental para a construo de abordagens que apresentem possibilidade de resposta aos acidentes industriais, entendidos enquanto fenmenos complexos. Desta maneira, a nossa abordagem terica compreende ferramentas tcnicas desenvolvidas pela engenharia e pela anlise de riscos, conceitos e perspectivas da ergonomia da corrente francesa, a considerao de aspectos sociais, um enfoque epidemiolgico e influncias advindas do trabalho de uma srie de autores com produo no campo da acidentologia. Assim, ressaltamos novamente que a proposta metodolgica do grupo de pesquisa do CESTEH para a investigao de acidentes em indstrias de processo contnuo a AIPA tem como referncia toda esta histria de desenvolvimento cientfico da acidentologia. O nosso trabalho se insere neste esforo de aprimoramento metodolgico, tendo o objetivo de subsidiar os processos de Vigilncia em Sade do Trabalhador desencadeados pelas instituies pblicas. Esse esforo se encontra referenciado pela sua aplicao prtica em problemas concretos (Freitas & Porto, 1997; Freitas et al., 1997; Machado et al., 1996), englobando inspees em ambientes de trabalho, anlise de documentaes, discusses com representantes de empresas e entrevistas com trabalhadores e representantes sindicais. A investigao de eventos acidentais deve ser encarada como instrumento para a revelao das fragilidades da matriz scio-organizacional das empresas, normalmente encobertas pela imagem publicamente construda de controle dos sistemas tecnolgicos (Wynne, 1988). O aprofundamento das

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investigaes, com uma maior aproximao das realidades de funcionamento dos sistemas tecnolgicos, que permite a extrao de lies que vo contribuir para o aperfeioamento dos sistemas de gerenciamento. A dificuldade de aprendizado com os acidentes passados implica em equvocos ou insuficincias na formulao de estratgias de gerenciamento de riscos e de planejamentos de emergncias. Tambm contribui neste sentido a ausncia de um sistema eficaz de registro e investigao das anormalidades operacionais. Nas empresas que apresentam um bom nvel de notificao, deficincias aparecem quanto ao tratamento da informao, no superando a mera acumulao de relatrios de ocorrncias na maioria das vezes preenchidos burocraticamente. O acidente pode ser entendido como resultado de um processo caracterizado por mltiplos e diversos fatores causais que variam dos mais imediatos aos relacionados aos aspectos gerenciais e organizacionais, podendo chegar aos determinantes mais macros, ao nvel da sociedade. Levando em conta as tendncias modernas de explicao da gnese dos acidentes atravs de modelos sistmicos (Vidal, 1989; Dwyer, 1991), e reforando a perspectiva de preveno, o nosso trabalho dar um peso especial ao tratamento e anlise das chamadas ocorrncias anormais, na medida em que existe o entendimento de que estas, embora no tenham concretizado seu potencial, sinalizam os disfuncionamentos dos sistemas scio-tcnicos que possibilitam a ecloso de acidentes, sejam eles de pequenas ou grandes propores. Esta priorizao tambm se justifica pelo maior detalhamento e maior riqueza das informaes constantes dos relatrios de ocorrncias anormais quando comparados aos relatrios dos acidentes com leso. As ocorrncias anormais se apresentam ento como um instrumento mais adequado para uma aproximao da realidade do funcionamento do sistema de produo estudado, revelando as estratgias dirias de gerenciamento das variabilidades do processo por parte dos trabalhadores, bem como permitindo um vislumbre das estratgias mais gerais de gerenciamento da produo, segurana e manuteno por parte da organizao. A perspectiva proporcionada pela anlise das ocorrncias anormais a de estabelecer em que medida as informaes constantes dos relatrios podem ser utilizadas para a proposio de medidas de preveno. Em relao ao modelo causal tomamos como parmetro o desenvolvido por Pat-Cornell (1993) na anlise do acidente ocorrido na plataforma de petrleo de Piper Alpha, no Mar do Norte, setor britnico, em Julho de 1988, que resultou no bito de 167 trabalhadores. A hierarquizao das causas de falhas do sistema se encontra representada na figura II. Utilizando a ferramenta da anlise de risco, primeiramente faz-se a identificao sistemtica dos elementos da seqncia do acidente (eventos bsicos), o que inclui: (1) os eventos iniciais; (2) os desenvolvimentos intermedirios e as conseqncias diretas destes eventos iniciais; (3) os estados

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finais do sistema; (4) as conseqncias do acidente (perdas humanas, danos ambientais etc). Em seguida, para cada um desses eventos bsicos, as decises e aes humanas que os influenciaram so descritas. A terceira etapa envolve a explorao das razes organizacionais dos erros humanos ou aes questionveis. Esta anlise visa a identificao de medidas de preveno que vo alm do puramente tcnico, incluindo tambm melhorias das prticas de gerenciamento (Pat-Cornell, 1993). A autora, no artigo citado, lista os fatores a nvel organizacional gerenciamento da produo vs gerenciamento de segurana, falhas na filosofia de projeto, problemas de gerenciamento de pessoal e insuficiente ateno manuteno e inspeo, que, segundo a mesma, alm de terem estado presentes no acidente de Piper Alpha, so generalizveis para outras indstrias e sistemas de engenharia. A identificao de causas subjacentes relacionadas ao gerenciamento da produo e organizao do trabalho, conformando as causas imediatas e os eventos bsicos, apresenta a perspectiva de superao do enfoque ainda predominante nas investigaes conduzidas pelas empresas no Brasil - inclusive por aquelas consideradas como modelos em segurana - de limitar a causalidade dos acidentes e, consequentemente, as aes de correo/preveno aos fatores humanos individualizados (ato inseguro, culpabilizao dos trabalhadores por erros ou descuidos) ou aos fatores tcnicos mais diretos (falhas de componentes). Como exemplo deste vis dentro do prprio setor petrleo podemos citar o tema da Semana Interna de Preveno de Acidentes do Trabalho nas plataformas de petrleo da Bacia de Campos em 1997: Cuide-se contra o descuido.

IV.2. Metodologia e fontes A disponibilidade do material emprico trabalhado na dissertao est relacionada a caracterstica institucional do CESTEH/ENSP/FIOCRUZ de assessorar processos de investigao conduzidos por rgos pblicos como Programas de Sade do Trabalhador, Ministrio Pblico do Trabalho e Delegacias Regionais do Trabalho. O nosso estudo de caso vai se basear na anlise de documentaes, uma das fontes de informao sobre uma determinada realidade de trabalho a ser estudada por uma equipe envolvida com um processo de investigao. Portanto, este trabalho, apesar de ter como referncia a proposta metodolgica global da AIPA, desenvolver efetivamente uma frao da mesma. A participao dos trabalhadores atravs das suas representaes sindicais, um dos pilares principais da nossa proposta de interveno sobre os acidentes, no processo de investigao que permitiu o acesso do CESTEH s

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documentaes aqui utilizadas, foi limitada, por um lado, pelo posicionamento da instituio condutora da investigao (MPT), que no permitiu que representantes do sindicato de trabalhadores fizessem parte da equipe de investigao, e por outro, pela falta de articulao por parte do prprio sindicato. No entanto, essa participao no foi menos que fundamental, na medida em que o esforo de sistematizao dos problemas relativos segurana industrial, riscos de acidentes, sade dos trabalhadores e condies mais gerais de trabalho feito pelo sindicato, divulgado atravs de uma edio especial do seu jornal (Sindicato dos Petroleiros de Duque de Caxias, 1997) detonou a referida investigao. Representantes do Sindipetro-DC participaram tambm da ltima, e principal, reunio preparatria da equipe de investigao, que antecedeu inspeo nas instalaes da empresa. Desta maneira, em que pese a impossibilidade prtica no mbito desta dissertao de uma maior interao com os trabalhadores e com seu sindicato, pretendemos apresentar e disponibilizar o material produzido ao trmino da dissertao ao sindicato envolvido e a outros dos setores qumico, petroqumico e petroleiro. Seja como for, entendemos que um trabalho adequado de padronizao e anlise das informaes constantes das documentaes representa uma contribuio importante para as aes de Vigilncia em Sade do Trabalhador, constituindo mais um elemento para direcionar as inspees nas instalaes das empresas, indicando os locais, as situaes e as atividades mais perigosas e servindo para alimentar as discusses com os funcionrios das empresas (operadores, pessoal de manuteno, chefes de equipe, supervisores, gerentes, equipes de sade, segurana e meio ambiente, entre outros). Feitos estes esclarecimentos, relacionamos os documentos aos quais tivemos acesso e optamos por utilizar: comunicaes de acidentes de trabalho (CAT), relatrios de acidentes com leso (RAL), relatrios de ocorrncias anormais (ROA) e notificaes de acidentes de trabalho de empreiteiras (NATE). Estes documentos representam todo o universo de eventos registrados na refinaria de petrleo no ano de 1997. A CAT o instrumento de notificao de acidentes de trabalho do Instituto Nacional de Seguridade Social do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (INSS/MPAS), devendo ser obrigatoriamente preenchida por todas as empresas e encaminhada este rgo. As informaes contidas neste documento obedecem uma padronizao que independe do tipo de atividade empresarial. Essas informaes abrangem dados sobre a empresa (nome, localizao e cdigo de atividade econmica), sobre o trabalhador acidentado (incluindo sua funo) e sobre o evento acidental (data, horrio, local, objeto causador, descrio do evento e partes do corpo do trabalhador atingidas). O documento no apresenta informaes sobre fatores causais dos acidentes, parte a existncia do

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item objeto causador, completamente anacrnico, com relevncia fortemente restrita aos eventos envolvendo mquinas/ferramentas e, mesmo nesses casos, no tendo nenhum papel explicativo sobre a ocorrncia dos acidentes. Assim, apontamos ser a CAT um instrumento de utilidade muito limitada para o trabalho de preveno. Este documento teve uma importncia perifrica para o nosso trabalho, servindo apenas para conferncias quanto data, horrio e algum detalhe da descrio. Os relatrios de acidentes com leso, os relatrios de ocorrncias anormais e as notificaes de acidentes de trabalho com empregados terceirizados so documentos internos da empresa, possuindo campos para preenchimento diferenciados entre si. Os RALs dizem respeito aos acidentes que lesionaram os trabalhadores da empresa proprietria da refinaria. Os principais campos presentes no RAL so os seguintes: 1) data; 2) nome do trabalhador; 3) cargo (funo) do trabalhador lesionado; 4) local; 5) natureza da leso; 6) localizao da leso (parte do corpo do trabalhador atingida); 7) fonte da leso (item semelhante ao objeto causador da CAT); 8) causa imediata; 9) causa bsica; 10) medidas de preveno propostas; 11) descrio do acidente; 12) condio ambiente (exemplos de preenchimentos: insuficiente espao para movimentao de objetos/pessoas, iluminao inadequada, mtodo ou procedimento arriscado); 13) ato inseguro (exemplos de preenchimentos: descuidar-se na observao do ambiente, assumir posio ou postura insegura, pegar objeto de maneira errada). importante assinalar que a dicotomia ato inseguro x condio insegura (ambiente) encontra-se explicitamente presente nesse relatrio. As NATEs, como o prprio nome indica, trazem os acidentes sofridos pelos trabalhadores de empresas contratadas. Os principais itens da notificao so os seguintes: 1) tipo de acidente: tpico ou trajeto/com afastamento, sem afastamento ou sem leso; 2) data e horrio; 3) nome do trabalhador; 4) funo; 5) empresa; 6) modo de operao (espao para assinalar uma das opes: normal, hora extra, parada ou parada de emergncia); 7) local; 8) EPI disponvel (sim ou no); 9) condio ambiental (exemplos de preenchimentos: boa, normal, ruim, segura); 10) condio pessoal (exemplos de preenchimentos: boa, normal); 11) natureza da leso; 12) local da leso (parte do corpo do trabalhador atingida); 13) fonte da leso (item semelhante ao objeto causador da CAT); 14) descrio do acidente e informaes adicionais por parte do acidentado, do seu supervisor direto, do tcnico de enfermagem e do tcnico de segurana da empresa contratada. Para trs das empresas contratadas (Apoio Administrativo, Transporte e Conservao II) existe uma segunda pgina anexa NATE, intitulada Avaliao do Acidente. Esta pgina contem campos para a descrio do acidente, causas e recomendaes com relao ao empregado, empresa contratada e empresa contratante, sendo assinada por um grupo de avaliao composto por representantes da empresa contratada, da empresa

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contratante e pelo prprio trabalhador acidentado. Assim, temos que a NATE em si no apresenta espao para a identificao/atribuio de fatores causais, que s aparecem em pouqussimas descries dos acidentes, com identificaes que se restringem a fatores extremamente limitados e simplistas, conforme veremos no estudo de caso. Algumas observaes podem ser feitas quanto a alguns dos itens da NATE. O item modo de operao (assinalado com aspas por ser semelhante varivel geral do MARS que tem este nome; denominao no existe na NATE) chama a ateno para os distintos momentos de insero de mode-obra terceirizada na refinaria, proporcional s demandas operacionais e de servios da empresa contratante. Uma frao desta mo-de-obra permanentemente necessria, complementando os quadros de manuteno e sendo responsvel por servios como alimentao, conservao e limpeza, outra demandada em momentos de parada, reforma ou ampliao das unidades existentes ou construo de novas unidades, realizando atividades de manuteno, construo civil e montagem industrial, seja em momentos programados previamente, seja em resposta ou aproveitando situaes de paradas emergenciais. A presena de um item que registra a disponibilidade ou no de EPI denota que a cobrana da utilizao de EPI pelos trabalhadores terceirizados uma preocupao prioritria da empresa contratante. A dicotomia ato inseguro x condio insegura, anteriormente identificada nos RAL, novamente aparece, desta vez representada pelo itens condio pessoal e condio ambiental. importante destacar que tanto o RAL como a NATE, provavelmente seguindo o direcionamento da legislao previdenciria refletido na CAT, tem como referncia o trabalhador individual, ou seja, um RAL ou uma NATE so produzidos para cada trabalhador acidentado, vide a existncia, em ambos, de um campo a ser preenchido com o nome do trabalhador. Este vnculo entre o registro de acidente e a leso de um trabalhador ser comentado um pouco mais adiante. Os ROAs registram os principais disfuncionamentos ocorridos no processo de produo, sendo seu preenchimento de responsabilidade dos operadores. Este relatrio apresenta como principais campos os seguintes: 1) local do evento; 2) descrio da anormalidade; 3) causas imediatas; 4) causas bsicas; 5) perdas associadas (pessoais, materiais, financeiras); 6) potencial de gravidade (alto, mdio ou baixo); 7) possibilidade de reincidncia (freqente, ocasional ou rara); 8) medidas de preveno; 9) data, horrio e durao da ocorrncia. Em relao s trs categorias de acidentes de trabalho constantes da legislao previdenciria tpico, de trajeto, doena do trabalho/doena profissional , trabalhamos com os acidentes de trabalho tpicos e de trajeto, dada a ausncia de registro de doenas no material disponibilizado.

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Na medida em que o entendimento das estratgias de gerenciamento dos acidentes e anormalidades por parte da empresa constitui uma etapa anterior proposio de modificaes que possam servir para aperfeioar esse sistema de gerenciamento, foi tambm nossa opo trabalhar os dados da maneira como estes se encontram divididos pela empresa, ou seja, em trs grupos. Desta maneira as estatsticas que proporcionam uma base para a etapa de anlise foram geradas separadamente para os acidentes com os trabalhadores prprios, os acidentes com os trabalhadores terceirizados e as ocorrncias anormais. Assim, as diferenas entre os enfoques e os detalhamentos dos trs tipos de documentos (RAL, NATE e ROA) podem ser mais claramente exploradas. Com isso, tivemos como dados brutos para a anlise os seguintes nmeros: a) 79 eventos que resultaram em 83 trabalhadores prprios lesionados (fontes: RAL e CAT); b) 114 eventos que resultaram em 119 trabalhadores terceirizados lesionados (fontes: NATE e CAT); c) 648 ocorrncias anormais (fonte: ROA). A primeira questo a ser explicitada em um trabalho sobre acidentes diz respeito s definies utilizadas para o enquadramento de um evento como um acidente. A empresa define como acidente o evento que provoca danos pessoais e como ocorrncia anormal a anormalidade com conseqncias sobre a produo, produtividade ou danos a equipamentos, materiais e meio ambiente. As definies empregadas pela empresa se vinculam diretamente s conseqncias dos eventos. A definio de acidente est relacionada existncia de uma leso em um trabalhador, seguindo o direcionamento da definio de acidente de trabalho constante da legislao previdenciria, e a de ocorrncia anormal aos demais tipos de conseqncias. Cabe observar que a definio de acidente que o vincula necessariamente a danos pessoais traz consigo o risco de que se individualize a atribuio de causas aos acidentes e a proposio de medidas de preveno, fazendo perder de vista o enfoque prevencionista de que o evento que deve ser evitado. A nossa classificao vai diferenciar os eventos ou situaes em duas categorias: acidentes e anormalidades. De maneira bastante simples, definimos os acidentes como sendo todos os acontecimentos (eventos) no programados, abruptos e imediatos quanto dimenso temporal e que representam uma variao em relao continuidade normal de uma determinada atividade, tendo como conseqncias bitos, leses, efeitos adversos sade, contaminao do meio ambiente e danos aos equipamentos. Como complemento, foram consideradas anormalidades os eventos ou situaes que representam desvios em relao ao funcionamento normal do sistema, sem conseqncias para a sade, o meio ambiente e os equipamentos.

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Com a nossa opo de diferenciar os eventos em duas categorias procuramos evitar o uso de uma srie de termos presentes na literatura sobre acidentes incidentes, quase-perdas, quase-acidentes que simplesmente implicaria em uma maior dificuldade de entendimento, dadas as vrias definies e as tnues diferenas entre elas, e que poderia desviar a ateno dos aspectos preventivos para uma discusso artificial sobre terminologias. Ainda, as definies de acidentes e de anormalidades utilizadas foram amplas o suficiente para abarcarem o maior nmero possvel de eventos ou situaes descritos nos ROAs, visando um mximo aproveitamento das informaes disponveis. As nossas definies apresentam o aspecto de no se vincularem exclusivamente aos tipos de conseqncias. Assim, temos trs nveis de diferenciao entre os acidentes e as anormalidades. Primeiramente, consideramos que as anormalidades no correspondem necessariamente ocorrncias abruptas em relao dimenso temporal, ao contrrio dos acidentes. Em segundo lugar, a considerao de um acontecimento como uma anormalidade independe do acontecimento ter sido programado ou no, enquanto que o termo acidente est sempre relacionado a um acontecimento no programado. E, finalmente, englobamos o nvel das conseqncias, incluindo as contaminaes ambientais e os danos em equipamentos como tipos de conseqncias relacionados aos acidentes, ao lado dos danos pessoais. Os danos restritos produo e/ou produtividade foram considerados como pertencentes ao universo das anormalidades. Em seguida, os trs grupos de dados brutos contidos nos relatrios foram classificados, utilizando-se como referncia as variveis gerais do Major Accident Reporting System MARS. Os ndices para as histrias de casos dos acidentes registrados no MARS so os constantes do anexo I. Dos quadros de histrias de casos de acidentes do MARS constam ainda o ano de ocorrncia, o nmero de registro, as substncias envolvidas, as conseqncias e uma descrio do acidente. Como um parntese, consideramos importante que seja feita uma breve apresentao do MARS. O MARS um sistema de registro dos Acidentes Ampliados ocorridos nos estados membros da Comunidade Europia, estabelecido atravs da Diretiva dos Riscos de Acidentes Ampliados ou Diretiva Seveso, aprovada em 1982. O sistema contm um sumrio dos Acidentes Ampliados ocorridos nos estados membros a notificao obrigatria que inclui a anlise das causas dos acidentes, a experincia adquirida e as medidas tomadas, tendo o objetivo de fazer uso dessas informaes para a proposio de medidas de preveno (Drogaris, 1993; Rasmussen, 1995). Para o MARS, Acidente Ampliado1 (Major Accident) significa a ocorrncia de uma grande emisso, incndio ou exploso resultante de desenvolvimentos no controlados no curso de uma atividade industrial, levando a srios

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perigos ao homem, imediatos ou tardios, internamente ou externamente s instalaes, e envolvendo uma ou mais substncias perigosas (Rasmussen, 1995). Voltando classificao dos dados, os trs conjuntos anteriormente citados foram trabalhados diferentemente no que se refere s variveis utilizadas. Para os acidentes que lesionaram trabalhadores prprios as variveis gerais foram as seguintes: 1) data da ocorrncia; 2) nmero do evento; 3) tipo de acidente; 4) modo de operao; 5) sistema envolvido; 6) local da refinaria em que ocorreu o evento; 7) funo do trabalhador lesionado; 8) conseqncias (leses); 9) breve descrio do evento; 10) causas imediatas; 11) causas bsicas; 12) medidas de preveno propostas. Para as variveis gerais 3, 4, e 5 foram definidas variveis especficas tendo-se como referncia as adotadas no MARS. A insuficincia das informaes contidas nos relatrios nos fez optar por no atribuir fatores causais aos acidentes, limitando-nos a registrar as atribuies feitas pela empresa. As variveis gerais 10 e 11, portanto, no seguem a padronizao do MARS. Esta opo traz consigo a oportunidade de compararmos as categorias de fatores causais utilizadas pela empresa e as do MARS (utilizadas no nosso tratamento das ocorrncias anormais), e considerarmos as respectivas contribuies para o aproveitamento das lies possveis de serem extradas da ocorrncia desses eventos. As demais variveis gerais no constam dos ndices para Histrias de Casos de Acidentes do MARS. A tipificao dos acidentes (varivel 3) foi ampliada em relao ao MARS, j que o nosso universo de acidentes englobou tanto os eventos considerados por este sistema (exploses, incndios e emisses) quanto eventos como choques eltricos, quedas e rompimento de material, chamados por Rundmo (1992) de acidentes triviais (esta observao tambm vlida para a tipificao dos acidentes dos trabalhadores terceirizados e dos acidentes identificados no tratamento das ocorrncias anormais). Optamos por no atribuir modo de operao e sistema envolvido (variveis 4 e 5, respectivamente) aos acidentes tipificados como trajeto, trnsito interno e externo e no computar o local (varivel 6) destes acidentes. importante ressaltar que, em relao s conseqncias (varivel 8), a limitao s leses foi unicamente devida s possibilidades restritas das informaes contidas nos relatrios, no havendo, pois, contradio com a perspectiva que a definio de acidentes utilizada por ns traz de desvincular o evento da leso (esta observao tambm vlida para as conseqncias dos acidentes dos trabalhadores terceirizados). Por fim, as categorias de medidas de preveno propostas (varivel 12) foram obtidas a partir de um agrupamento das medidas constantes dos relatrios.

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Produzimos quadros estatsticos para as variveis 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11 e 12. As leses em trabalhadores foram inseridas no quadro dedicado varivel 3, em que uma das colunas representa o nmero de trabalhadores lesionados para cada tipo de acidente. Para os acidentes que lesionaram trabalhadores terceirizados as variveis gerais foram: 1) data da ocorrncia; 2) nmero do evento; 3) empresa (nome codificado tendo como referncia a atividade desenvolvida) qual pertencia o trabalhador; 4) tipo de acidente; 5) modo de operao; 6) sistema envolvido; 7) local da refinaria em que ocorreu o evento; 8) funo do trabalhador lesionado; 9) conseqncias (leses); 10) breve descrio do evento; 11) causas. Para as variveis gerais 4, 5 e 6 foram definidas variveis especficas tendo-se como referncia as adotadas no MARS. A insuficincia das informaes contidas nos relatrios nos fez optar por no atribuir fatores causais aos acidentes, limitando-nos a registrar as atribuies feitas pelas empresas. A varivel 11, portanto, no segue a padronizao do MARS. As demais variveis gerais no constam dos ndices para Histrias de Casos de Acidentes do MARS. Os acidentes das empresas terceirizadas Alimentao, Apoio Administrativo e Transporte no foram includos nas Histrias de Casos de Acidentes com Leso dos Trabalhadores Terceirizados, dado o nosso enfoque de trabalhar a anlise dos acidentes a partir da correlao dos eventos com o processo de produo propriamente dito. Essas atividades e os trabalhadores nelas envolvidos tm muito pouca influncia sobre a segurana do sistema e, ao mesmo tempo, sofrem as conseqncias de um descontrole das condies de segurana somente na ocorrncia de um acidente de grandes propores, ao contrrio do que acontece com os trabalhadores nas atividades de manuteno e conservao, dada a proximidade fsica com as unidades industriais e a interrelao destas atividades, mais direta no caso da manuteno, com o trabalho de operao, por exemplo, influenciando significativamente o aspecto da confiabilidade das mquinas, equipamentos e instalaes dos sistemas de produo. Assim, classificamos somente os dados de acidentes das empresas nas atividades de manuteno e conservao. Os acidentes das empresas Alimentao, Apoio Administrativo e Transporte constam apenas do quadro geral (nmero XII) que relaciona o nmero de trabalhadores lesionados por empresa. Optamos por no atribuir modo de operao e sistema envolvido (variveis 5 e 6, respectivamente) aos acidentes tipificados como trajeto e trnsito interno e no computar o local (varivel 7) destes acidentes. Produzimos quadros estatsticos para as variveis 3, 4, 5, 6, 7, 8, e 11. As leses em trabalhadores foram inseridas no quadro dedicado varivel 4, em que uma das colunas representa o nmero de trabalhadores lesionados para cada tipo de acidente.

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Para as ocorrncias anormais as variveis gerais foram: 1) data da ocorrncia; 2) nmero do evento; 3) tipo de evento; 4) tipo de atividade; 5) local da refinaria em que ocorreu o evento; 6) sistema envolvido; 7) modo de operao; 8) substncias envolvidas; 9) conseqncias (leses, evacuaes, danos ambientais, perda da produo e prejuzos financeiros); 10) breve descrio do evento; 11) causas imediatas; 12) causas subjacentes; 13) fontes. Para as variveis gerais 3, 6, 7, 11 e 12 foram definidas variveis especficas tendo-se como referncia as variveis adotadas no MARS. As demais variveis gerais, com exceo da n 4, no constam dos ndices para Histrias de Casos de Acidentes do MARS. Tendo como base as definies anteriormente estabelecidas tipificamos os eventos (varivel 3) em duas categorias: acidentes e anormalidades. A tipificao das anormalidades foi realizada por ns, constituindo um exerccio significativo de construo de uma padronizao que esperamos que seja uma das contribuies desta dissertao. Optamos por no atribuir modo de operao e sistema envolvido (variveis 7 e 6, respectivamente) aos acidentes tipificados como trnsito interno e no computar o local (varivel 5) destes acidentes. Quanto s substncias envolvidas (varivel 8), as identificaes foram feitas nos eventos que propiciaram, mesmo potencialmente, contato e/ou exposio dos trabalhadores. Em relao varivel 12, acrescentamos listagem da categoria omisses gerenciais/organizacionais do MARS os itens subcontratados e no correo de problemas anteriormente identificados. Produzimos quadros estatsticos para as variveis 3, 5, 6, 7, 8, 9, 11 e 12.

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NOTA
1

A nomenclatura para este tipo de acidente no se encontra estabelecida a nvel internacional. A nossa

opo pelo termo Acidente Ampliado, em vez de Maior (uma possvel traduo do termo original em ingls), se baseia no entendimento de que outros tipos de acidentes podem passar a ser rotulados como menores, e as respectivas aes de preveno relegadas a segundo plano, o que no condiz com a gravidade do quadro dos acidentes de trabalho no nosso pas (Freitas et al., 1995).

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ESTUDO DE CASO

V.1. Acidentes com leso dos trabalhadores prprios

- tipo Conforme se pode observar no quadro IV, os choques mecnicos (n=21) constituram o tipo de acidente mais freqente entre os trabalhadores prprios, com 26.6% dos casos, seguido das ocorrncias de vazamentos/emisses (n=16), com 20.2% dos casos, e das quedas de nvel, quedas e/ou rompimentos de material e contatos com superfcies quentes, representando 7.6% (n=6) dos eventos cada um. Proporcionalmente houve uma predominncia dos chamados acidentes triviais (Rundmo, 1992), assim identificados por no serem especficos em relao ao tipo de indstria aqui estudado e no estarem relacionados ao aspecto perigoso caracterstico das indstrias qumicas, o processamento de substncias qumicas em altas vazes, temperaturas e presses. Os acidentes triviais choques mecnicos, quedas de nvel, quedas e/ou rompimentos de material, contatos com superfcies quentes, choques eltricos (2.5% dos eventos, n=2) e contatos com superfcies escorregadias/irregulares (2.5% dos eventos, n=2) responderam por 54.4% (n=43) dos eventos e 54.2% (n=45) dos trabalhadores lesionados. A percentagem elevada de vazamentos/emisses representa uma situao que merece ateno especial, na medida em que o descontrole das substncias qumicas processadas pode ser considerado o evento potencialmente mais perigoso neste tipo de indstria, seja pela prpria disperso (sem ignio) de compostos txicos nos ambientes de trabalho e nos ambientes externos s instalaes industriais,

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seja antecedendo a ocorrncia de incndios e exploses, com um nico evento podendo afetar vrias pessoas. Destacamos ainda ter sido um acidente em que houve rompimento de material o que lesionou o maior nmero de trabalhadores em um s evento (trs). Assim, constatamos que as quedas e rompimentos de material lesionaram um total de oito trabalhadores (9.7% do total), se posicionando em terceiro entre os tipos de acidentes que lesionaram o maior nmero de trabalhadores, ficando atrs apenas dos choques mecnicos (n=21, 25.3%) e dos vazamentos/emisses (n=17, 20.5%) e superando as quedas e os contatos com superfcies quentes (n=6, 7.2% cada tipo). O item no definido (3.8% dos eventos, n=3) diz respeito aos acidentes que tiveram como conseqncia comprometimento da regio lombar dos trabalhadores (lombalgia), na medida em que no foi possvel estabelecer uma denominao comum para os eventos que tiveram este resultado. Como ltima considerao registramos uma percentagem significativa de acidentes de trajeto (12.6%, n=10). - modo de operao Quanto ao modo de operao, a observao do quadro V destaca as percentagens registradas para as atividades de operao normal, em 65.7% dos casos (n=44) e manuteno, com 14.9% (n=10). O somatrio das atividades que podem ser relacionadas s operaes intermitentes/no padronizadas do MARS emergncia (n=4, 5.9%), parada (n=2, 3%), partida (n=2, 3%), teste (n=1, 1.5%) e amostragem (n=1, 1.5%) totaliza 14.9 % (n=10). Nesse item temos ento o resultado mais previsvel, com uma concentrao nas atividades realizadas pelo pessoal de operao normal mais operaes intermitentes/no padronizadas mais carregamento/descarregamento (n=1, 1.5%) = 82.1% (n=55) em detrimento da manuteno, atividade hoje exercida por um quantitativo significativamente maior de trabalhadores terceirizados. O acidente mais grave entre os ocorridos com os trabalhadores prprios, o que lesionou trs pessoas, se deu em uma partida do sistema de gs (sistema de suprimento de energia). Este exemplo confirma que a diversidade de manobras exigida em partidas de subsistemas, sistemas ou unidades em instalaes antigas e com baixa automao como as da refinaria estudada faz estes momentos estarem includos entre os mais complexos e crticos para as equipes de operao, com reflexos diretos em termos de segurana (Goldstein, 1997). - sistema envolvido

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No que diz respeito aos sistemas envolvidos nos acidentes o quadro VI destaca as operaes fsicas (aquecimento, filtrao, bombeamento de lquido/compresso de gases, vaporizao, transporte por linhas de processo, extrao, fuso, drenagem e separao de fases), em 29 ocorrncias (42.6%), os sistemas auxiliares (sistemas de suprimento de energia, de soda custica, de tratamento de resduos lquidos, de iluminao e Flare) em 11 ocorrncias (16.2%) e os equipamentos de armazenamento associados (tanques para armazenamento presso atmosfrica e depsito/material estocado), com 6 ocorrncias (8.8%). Dentre as operaes fsicas sobressaram as de aquecimento, que representaram 51.8% dessas, com 15 ocorrncias. Inclusive, caso considerssemos todos os itens em separado as operaes de aquecimento ficariam com a maior incidncia, com 22.1% do total. Entre estas, 14 ocorrncias se deram na operao de fornos, um dos tipos de equipamento mais problemticos nesta refinaria, algo a ser reforado por outros dados/acontecimentos a serem ainda comentados. No conjunto dos sistemas auxiliares o sistema de suprimento de energia esteve envolvido em mais da metade dessas ocorrncias (54.5%, n=6), mesmo nmero de eventos relacionados aos equipamentos de armazenamento associados. Ressaltamos serem significativas as ocorrncias que envolvem o sistema de suprimento de energia, na medida em que problemas neste sistema constituem um dos chamados modos comuns de falha, ou seja, falhas que podem afetar, ao mesmo tempo, vrios outros sistemas em diversas unidades de uma instalao de produo. Ainda, um sistema de suprimento de energia foi o sistema relacionado ao acidente que lesionou trs trabalhadores. - local Primeiramente importante ressaltar que a padronizao do agrupamento das unidades da refinaria em trs blocos principais unidades de produo, unidades auxiliares (utilidades) e outras unidades ser a mesma para os quadros dos locais dos acidentes com os trabalhadores terceirizados e das ocorrncias anormais, tendo sido feita com o propsito de permitir a comparao das percentagens representadas em cada um. Entre os locais identificados no quadro VII, constatamos serem os maiores ndices os seguintes, ordenados em ordem decrescente: unidades de produo, 49.2% (n=33), unidades auxiliares (utilidades), 16.4% (n=11), e outras unidades, 11.9% (n=8). As ocorrncias em unidades de produo representaram, portanto, uma percentagem elevada em relao ao total e em comparao com os demais itens (trs vezes mais eventos que o segundo grupo em freqncia, o das unidades auxiliares).

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A unidade de produo de destilao atmosfrica e a vcuo foi o maior item individual, presente em 6 ocorrncias, seguido das unidades de produo de craqueamento cataltico, com 5 ocorrncias, e a unidade de produo de destilao atmosfrica e a vcuo II (produo de lubrificantes), com 4 ocorrncias. O acidente que lesionou trs trabalhadores teve como local a unidade de produo de desparafinao I. No podemos deixar de notar que todos os locais com nmeros destacados so unidades de produo, o que valoriza a nossa perspectiva de ressaltar a vinculao dos acidentes com os processos de produo, onde se materializam as situaes de risco. - funo A funo operador de processamento foi identificada como a que apresentou o maior nmero de trabalhadores lesionados no quadro VIII, 24 (28.9% do total). Os maiores ndices em seqncia foram os das funes de operador industrial especializado (n=11, 13.3%), operador de transferncia e estocagem (n=9, 10.9%) e auxiliar de segurana interna (n=6, 7.3%). A funo operador de processamento destaca-se significativamente por ter apresentado um ndice mais de duas vezes superior ao da funo com a segunda maior incidncia. Em sintonia com o fato de ter sido o modo de operao normal o mais relacionado com os acidentes, vide o quadro V, a funo mais diretamente envolvida com as atividades de operao normal e com atuao no campo, em proximidade com os equipamentos, foi a mais exposta aos acidentes. A funo operador de processamento uma das gradaes de cargo do trabalhador de operao da produo, sendo a funo de operador industrial especializado a de nvel intermedirio e a segunda funo com o maior nmero de trabalhadores lesionados e a funo operador de sistemas industriais (trs trabalhadores lesionados, 3.6%) o nvel mais elevado. No difcil estabelecer a existncia de uma correlao inversamente proporcional entre o posicionamento do operador hierarquicamente e em relao ao sistema de produo e o seu grau de exposio s situaes e eventos de risco. interessante comentar que o acidente que lesionou trs trabalhadores atingiu um de cada dos trs tipos de operadores de que fala o pargrafo anterior. Este fato refora a importncia e a complexidade operacional, anteriormente mencionada, de uma operao de partida, que, neste caso, envolveu tambm o acompanhamento do operador de sistemas industriais, chefe da equipe de turno, responsvel pela coordenao de uma unidade e que normalmente exerce sua funo a partir da sala de controle. Os operadores de transferncia e estocagem e os operadores de utilidades (n=4, 4.8%) podem ser considerados como correspondentes ao operador de processamento nos seus respectivos sistemas

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transferncia e estocagem e utilidades. Comparando os dados de trabalhadores prprios lesionados por funo para estes tipos de operadores (24 operadores de processamento, 9 operadores de transferncia e estocagem e 4 operadores de utilidades), mais uma vez podemos assinalar a operao dos sistemas de produo como atividade mais perigosa e merecedora de ateno prioritria por parte do gerenciamento de segurana. A presena da funo auxiliar de segurana interna (segurana patrimonial) entre as que lesionaram o maior nmero de trabalhadores no esperada, tendo ocorrido em virtude de eventos diferenciados, mas prprios da sua tarefa de vigilncia (ao em resposta tentativa de assalto agncia bancria interna refinaria, vistoria de cargas transportadas em caminhes, rondas utilizando automvel), tendo como exceo um acidente de trajeto. - causa imediata Em relao s causas imediatas (quadro IX), o item considerado mais presente foi deficincia de equipamentos ou instalaes, em 25% dos acidentes (n=20). O carter culpabilizante e individualizante das anlises efetuadas pela empresa aparece com bastante destaque, com os itens descuidar-se na observao do ambiente e deficincia na avaliao do risco do trabalho sendo responsveis, cada um, por 22.5% dos acidentes (n=18). Se somarmos a estes dois o item segurar ou pegar objeto de maneira inadequada (1.25%, n=1), as chamadas por ns atribuies culpabilizantes (representadas em vermelho no quadro IX) perfazem o total de 46.25% (n=37) das causas imediatas. Numericamente os trs primeiros itens mencionados destacam-se significativamente dos demais, perfazendo 70% (n=56) do total e individualmente sendo pelo menos trs vezes maior que a quarta causa mais atribuda (deficincia de limpeza ou ordem, em 6 ocorrncias, 7.5%). Em termos gerais possvel identificar estar presente a dicotomia ultrapassada ato inseguro x condio insegura (ou ambiental), caracterstica da atribuio de fatores causais por parte da engenharia de segurana clssica, embora estes termos no apaream explicitamente no quadro IX. Comparando, teramos as atribuies culpabilizantes de um lado (46.25%) e os itens deficincia de equipamentos ou instalaes, deficincia de limpeza ou ordem, falha de lay-out (3.75%, n=3), uso de ferramenta e equipamento imprprio (1.25%, n=1), iluminao excessiva ou deficiente (1.25%, n=1), exposio a altas ou baixas temperaturas (1.25%, n=1) e presena de gases e vapores (1.25%, n=1), claramente associados idia de condio insegura (representados em azul no quadro IX), de outro (41.25%, n=33).

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A predominncia do item deficincia de equipamentos ou instalaes expressa a degradao tcnica dos meios de produo, atesta o reconhecimento desta questo pela empresa e aponta para a ineficincia da poltica de manuteno. Dado o contexto que este dado espelha no deixa de ser contestvel e incoerente a tendncia de atribuio de fatores causais em que a contribuio dos trabalhadores aparece individualizada, vide comentrio anterior. - causa bsica A diviso em causas imediatas e causas bsicas est fundada no entendimento de que so relevantes e passveis de interveno as causas que se encontram mais distanciadas no tempo, em relao ao momento de ocorrncia do evento acidental. J a aplicao da idia da causa bsica, analisada a partir da observao dos dados do quadro X, em comparao com a semelhante, a princpio, causa subjacente do MARS, apresenta resultados bem diferenciados, vide as prprias categorias de fatores causais listadas no quadro das causas subjacentes dos eventos constantes dos relatrios de ocorrncia anormal (quadro XXVI) e os comentrios correspondentes. Outra idia vinculada considerao de causas subjacentes a de contextualizar as aes do pessoal situado na linha de frente da operao (em boa parte das anlises realizadas pelas empresas consideradas responsveis pelos acidentes) em relao aos fatores causais mais gerais determinados pelo gerenciamento da produo e pela organizao do trabalho. Entretanto, a listagem de causas bsicas do quadro X apresenta entre as principais categorias itens consideravelmente distantes do ponto de vista mencionado, como atitude imprpria, com 16.4% (n=13), e fatores pessoais, com 13.9% (n=11). Estes itens novamente demostram o enfoque individualista da atribuio de fatores causais, embora com um peso menor que o das causas imediatas (onde foi de 46.25%), totalizando 32.9% (n=26) (conforme representao em vermelho no quadro X), se somarmos aos dois itens mencionados os itens erro na tomada de deciso (1.3%, n=1) e falta de conhecimento (1.3%, n=1). O quadro X inclui a representao em azul dos itens relacionados idia de condio insegura/ambiental, totalizando 17.7% das atribuies (n=14): falha de projeto, construo ou montagem (16.4%, n=13) e armazenamento inadequado de material (1.3%, n=1). O item fatores do trabalho, identificado em 19% dos acidentes (n=15), foi a causa bsica relacionada como a de maior incidncia. Para a empresa estudada fatores do trabalho incluem itens como falha de projeto, construo ou montagem, falha de manuteno, armazenamento inadequado de material, mtodos, normas ou padres inadequados, operao de equipamentos ou instalaes fora de capacidade, falha de superviso, entre outros. Somente os trs primeiros itens listados aparecem como

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causa bsica no quadro X. Ressaltamos que a simples indicao de fatores do trabalho como causa bsica, sem uma maior especificao, no nos fornece oportunidade para comentar uma possvel contribuio do ponto de vista preventivo e no parece contribuir em nada para o aperfeioamento do gerenciamento de segurana, objetivo primordial de qualquer sistema de registro de informaes sobre acidentes. Os outros itens que aparecem com a mesma ordem de grandeza dos acima mencionados, 10% ou mais do total, so falha de projeto, construo ou montagem, atribuda em 16.4% dos eventos (n=13), falha de manuteno, com a mesma percentagem, e falha de planejamento da tarefa/trabalho, em 12.7% dos eventos (n=10). O primeiro comentrio que estas atribuies permitem direcionar aes de interveno que podem evitar a ocorrncia de novos acidentes, seja pontualmente, seja, principalmente, contribuindo para a reformulao das estratgias de gerenciamento da produo, manuteno e segurana que conformaram as respectivas ocorrncias pontuais. No entanto, no deixam de existir problemas quanto s atribuies. Por exemplo, ao compararmos a causa bsica falha de projeto, construo ou montagem (n=13) com as causas imediatas correspondentes computamos 6 atribuies de descuidar-se na observao do ambiente como causa imediata. A atribuio de uma causa imediata de carter culpabilizante contraditria com o reconhecimento desse tipo de causa subjacente. - medidas propostas As medidas de preveno mais indicadas nos relatrios foram as seguintes, listadas no quadro XI: divulgao do ocorrido (21.3%, n=36), modificaes de equipamentos/instalaes (16.5%, n=28), maior ateno/cuidado (9.4%, n=16), procedimentos/rotinas (7.1%, n=12), recuperao de acessos/capina da rea/ordem e limpeza nas instalaes (7.1%, n=12), trabalhador deve avaliar melhor o risco/ambiente (6.5%, n=11) e utilizao de EPI (6.5%, n=11). O somatrio das medidas de preveno de carter individual (representadas em vermelho no quadro XI), que incluem os itens maior ateno/cuidado, trabalhador deve avaliar melhor o risco/ambiente, utilizao de EPI e outras voltadas ao trabalhador individual (2.4%, n=4), atinge 24.8% do total (n=42). Assim, nas medidas propostas o peso do carter individualizante menor do que nas causas imediatas (onde foi de 46.25%) e causas bsicas (onde foi de 32.9%). O quadro XI mostra em azul os itens relacionados idia de condio insegura/ambiental, que so os seguintes, totalizando 30.8% das atribuies (n=52): modificaes de equipamentos/instalaes, recuperao de acessos/capina da rea/ordem e limpeza nas instalaes,

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buscar melhor qualidade para os materiais utilizados (2.4%, n=4), sinalizao de segurana (2.4%, n=4) e adequao das condies de alimentao (2.4%, n=4). A princpio, o destaque do item divulgao do ocorrido nos parece positivo, vide toda a discusso do aprendizado sobre os acidentes e da circulao de informaes de segurana presente no desenvolvimento terico da dissertao. Um dos fundamentos da nossa anlise desses dados foi a comparao das medidas de preveno propostas com as causas anteriormente identificadas buscando observar as coerncias e incoerncias deste processo. Em relao ao item modificaes de equipamentos/instalaes (n=28), 13 das atribuies corresponderam causa imediata deficincia de equipamentos ou instalaes e 2 causa imediata falha de lay-out, correlaes sem dvida diretas. No entanto, 6 das atribuies corresponderam causa imediata descuidar-se na observao do ambiente e 5 causa imediata deficincia na avaliao do risco do trabalho. Nos parece incoerente terem sido atribudas causas imediatas individualizantes como as duas acima relacionadas quando haviam deficincias nos equipamentos/instalaes que justificaram a proposio de modificaes. Existiria uma desconsiderao parcial dos problemas nos equipamentos/instalaes no momento de atribuio dos fatores causais? Por outro lado, esta prtica pode denotar uma tolerncia aos problemas nos equipamentos/instalaes, que devem ser considerados como parte da avaliao do risco da atividade e superados pelos trabalhadores a partir de uma melhor observao do ambiente. Quanto s causas bsicas, 11 foram atribudas a falha de projeto, construo ou montagem e 6 a falha de manuteno, correlaes diretas, enquanto que oito delas no parecem ter muito sentido (atitude imprpria, com 5, falha de planejamento da tarefa/trabalho, 2, e fatores pessoais, 1). As 5 restantes corresponderam a atribuio fatores do trabalho. Novamente, no coerente a atribuio de uma causa bsica individualizante como atitude imprpria quando se reconhece que os equipamentos/instalaes precisam ser modificados. Em relao ao item maior ateno/cuidado (n=16), so coerentes as 12 atribuies de descuidar-se na observao do ambiente e a nica atribuio de deficincia na avaliao do risco do trabalho como causas imediatas e as 6 atribuies de fatores pessoais e as 3 de atitude imprpria como causas bsicas. Essas correlaes obedecem ao princpio da proposio individual para uma causa individual. importante explicitar que, neste momento e em outros pontos da nossa anlise, ns estabelecemos unicamente a coerncia das atribuies e no a nossa concordncia com as mesmas. As demais atribuies correspondentes ao total das 16 proposies de maior ateno/cuidado foram as seguintes: 3 atribuies de deficincia de equipamentos ou instalaes como causas imediatas e 3

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atribuies de falha de projeto, construo ou montagem, 3 de fatores do trabalho e 1 de falha de manuteno como causas bsicas. As incoerncias destas atribuies (com exceo das 3 atribuies de fatores do trabalho, no analisveis, vide comentrio anterior) so imediatamente flagrantes, sendo que em dois dos casos de acidentes (nmeros 2 e 60 do anexo II) aconteceu em ambas as causas. Realmente possvel que a atribuio de maior ateno/cuidado contribua para a preveno de novos acidentes, ainda mais nestes casos? Quanto ao item procedimentos/rotinas, faremos apenas algumas observaes pontuais neste momento, na medida em que consideramos que a questo da utilizao de procedimentos para a preveno apresenta diversos ngulos, que sero melhor explorados em uma etapa posterior da dissertao. Assim, indicamos terem sido as proposies relacionadas procedimentos/rotinas coerentes com as causas bsicas e imediatas correspondentes. Cabe um comentrio quanto causa imediata deficincia na avaliao do risco do trabalho, atribuda em 3 dos 12 eventos em que medidas de preveno foram relacionadas procedimentos/rotinas. O estabelecimento de um procedimento sobre avaliao de risco deve incluir no somente como avaliar o risco, mas tambm o direito do trabalhador poder se recusar a realizar a atividade caso o risco seja considerado elevado. Para o item recuperao de acessos/capina da rea/ordem e limpeza nas instalaes as argumentaes crticas contra sua correlao com as atribuies de causas imediatas e bsicas so semelhantes s feitas quando da anlise do item de medidas propostas modificaes de equipamentos/instalaes, no sendo necessria a repetio. Quanto ao item trabalhador deve avaliar melhor o risco/ambiente (n=11), so coerentes as correspondentes atribuies de deficincia na avaliao do risco do trabalho (n=4) e descuidar-se na observao do ambiente (n=3) como causas imediatas, e as de atitude imprpria (n=1) e fatores pessoais (n=1) como causas bsicas. Essas correlaes obedecem ao princpio da proposio individual para uma causa individual. No entanto, incoerncias existem quanto s 2 atribuies de falta de instrues, 1 de deficincia de limpeza ou ordem e 1 de deficincia de equipamentos/instalaes como causas imediatas e s 5 atribuies de falta de planejamento da tarefa/trabalho e 1 de falha de projeto, construo ou montagem como causas bsicas. especialmente contraditria a indicao de medidas de preveno voltadas para o trabalhador individual quando se encontra como causa a ausncia de planejamento do trabalho, que representa uma falha de carter gerencial. Quanto s medidas preventivas relacionadas ao uso de EPI (n=11) destacamos que somente uma das causas correspondentes se refere textualmente ao EPI (causa imediata falta de EPI

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apropriado), o que denota uma supervalorizao do uso de EPI como medida preventiva. O EPI representa simplesmente um anteparo colocado entre o agente nocivo presente no ambiente de trabalho e o corpo do trabalhador, necessrio em muitas situaes, mas uma medida de preveno secundria em relao a outras que eliminem ou reduzam a utilizao de agentes nocivos, que impeam a disperso destes agentes nos locais de trabalho ou que limitem a freqncia e a durao das atividades que possibilitam a exposio dos trabalhadores a estes agentes. Neste sentido, digna de meno a recomendao de apenas duas medidas relacionadas organizao do trabalho (1.2% do total), que foram: evitar programar empregado em regime de dobra e coordenar os trabalhos no sentido de minimizar as drenagens (acidentes nmeros 7 e 18 da listagem do anexo II, respectivamente).

V.2. Acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados

- empresa A partir da observao do quadro XII, podemos relacionar as empresas Alimentao (39.5%, n=47), Manuteno I (16.8%, n=20), Manuteno II (7.6%, n=9), Manuteno III (6.7%, n=8), Manuteno IV (5.9%, n=7), Manuteno V (5.1%, n=6) e Manuteno VI (5.1%, n=6) como sendo as empresas terceirizadas com o maior nmero de trabalhadores lesionados no ano de 1997. Em relao ao nmero de trabalhadores lesionados, mas no afastados do trabalho, os maiores ndices ficaram com as empresas Alimentao (48.1%, n=38), Manuteno I (15.2%, n=12), Manuteno II, IV, V e VII (5.1%, n=4, cada uma). J para os trabalhadores lesionados e afastados do trabalho temos, em ordem decrescente, as empresas Alimentao (22.5%, n=9), Manuteno I (20.0%, n=8), Manuteno II e III (12.5%, n=5, cada uma), Manuteno IV e VI (7.5%, n=3, cada uma). Assim, temos que, isoladamente, se destacou a empresa Alimentao, com um quantitativo muito superior ao da empresa com a segunda maior freqncia (Manuteno I) no que diz respeito ao nmero total de trabalhadores lesionados (2.4:1) e ao nmero de trabalhadores lesionados, mas no afastados do trabalho (3.2:1). Em relao ao nmero de trabalhadores lesionados e afastados do trabalho a empresa Alimentao tambm apresenta o maior ndice, embora desta vez com uma diferena mnima para a empresa Manuteno I (1.1:1). Sem dvida, chama a ateno o fato de, em uma indstria com um processo produtivo to caracteristicamente complexo e perigoso como uma refinaria, ser a empresa responsvel pela

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alimentao aquela com o maior ndice de acidentes. Por isso mesmo, a situao dos trabalhadores desta empresa ainda mais inaceitvel, j que medidas tcnicas muito simples de adequao dos instrumentos de trabalho e de equipamentos de proteo individual tm o potencial de reduzir drasticamente as ocorrncias. A empresa Manuteno I outra que se destaca em relao s demais, tendo um nmero total de trabalhadores lesionados mais de duas vezes maior do que o da empresa Manuteno II, que vem na seqncia (proporo de 2.2:1). Inclusive, o acidente mais grave envolvendo as empresas terceirizadas, que lesionou cinco trabalhadores, aconteceu com a empresa Manuteno I. O outro acidente que lesionou mais de um trabalhador envolveu a empresa Manuteno VI, resultando em dois trabalhadores lesionados. Por outro lado, ao realizarmos o agrupamento por atividade encontramos um maior nmero de trabalhadores lesionados na atividade de manuteno, 66 no total, dos quais 30 sofreram afastamento do trabalho e 36 no precisaram ser afastados. A atividade de manuteno aparece ento como a mais perigosa em termos absolutos e o seu maior potencial de gravidade comprovado pela proporo maior entre acidentes com e sem afastamento em comparao ao quadro geral das terceirizadas: 0.8:1 para a manuteno e 0.5:1 geral (119 trabalhadores lesionados, 79 sem afastamento e 40 com afastamento). A atividade de manuteno em uma refinaria de petrleo, pelo seu carter itinerante, com intervenes sendo feitas muitas vezes no interior das reas de produo, expe os trabalhadores a uma grande variedade de produtos e processos perigosos em locais em que eles no possuem informaes e/ou conhecimento suficiente para a preveno de riscos. Merecem tambm ateno especial as empresas em que o nmero de trabalhadores lesionados com afastamento foi igual ou maior que sem afastamento, sendo elas a Manuteno II (proporo de 1.25 para um), a Manuteno III (1.7:1) e a Manuteno IV (1:1). As empresas restantes, em atividades de conservao, transporte e apoio administrativo, tiveram ndices de acidentes pouco significativos. - tipo Em relao ao tipo de acidente, a observao do quadro XIII mostra terem sido os choques mecnicos o principal tipo entre os trabalhadores terceirizados, com 45.3% (n=29) do total. Em seqncia, temos as quedas e rompimentos de material (14.1%, n=9), as quedas de nvel (10.9%, n=7), os vazamentos/emisses (7.8%, n=5) e os contatos com superfcies escorregadias/irregulares (6.2%, n=4).

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Assim como constatado nos acidentes com os trabalhadores prprios, tambm houve uma predominncia, aqui mais acentuada, dos acidentes triviais choques mecnicos, quedas e/ou rompimentos de material, quedas de nvel, contatos com superfcies escorregadias/irregulares e contatos com superfcies quentes (3.1%, n=2) , que responderam por 79.6% (n=51) dos eventos e 75.5% (n=52) dos trabalhadores lesionados (para os acidentes com os trabalhadores prprios estas percentagens foram de 54.4% e 54.2%, respectivamente). A maior parte destes acidentes se caracteriza por ter seu efeito limitado exatamente ao trabalhador que est realizando determinada atividade especfica. Os vazamentos/emisses tiveram um destaque bem menor entre os trabalhadores terceirizados, em comparao com o ndice encontrado nos acidentes entre os trabalhadores prprios (7.8% contra 20.2%). No entanto, um desses eventos foi o que resultou no maior nmero de trabalhadores lesionados (cinco), representando bem o carter potencialmente perigoso que nesse caso se concretizou deste tipo de acidente, conforme anteriormente mencionado em outros momentos da dissertao. Graas a esse evento citado os vazamentos/emisses se posicionam no terceiro lugar entre os tipos de eventos que mais lesionaram trabalhadores, com um percentual de 13.1% (n=9), superando as quedas de nvel (10.2%, n=7) e ficando atrs apenas dos choques mecnicos (42.1%, n=29) e das quedas e rompimentos de material (14.5%, n=10). O caso denominado no definido (1.6% dos eventos) corresponde ao mesmo tipo de evento relacionado com idntico nome no quadro IV (tipificao dos acidentes dos trabalhadores prprios). Finalizando, registramos a ocorrncia de apenas um acidente de trajeto (1.6%), freqncia bem inferior encontrada entre os trabalhadores prprios (n=10, 12.6%). - modo de operao Quanto ao modo de operao, o quadro XIV nos mostra um domnio quase total dos acidentes na atividade de manuteno (96.6%, n=57), algo extremamente lgico dada a nossa restrio ao trabalho estatstico com as empresas terceirizadas de manuteno e conservao (justificativa consta da abordagem terico-metodolgica) e ao fato de ser exatamente a manuteno a principal atividade terceirizada, concentradora do maior contingente de trabalhadores terceirizados, na refinaria. O quadro XIV apresenta uma subdiviso das atividades de manuteno em geral, que chama a ateno para a atividade de manuteno em parada, correspondente a 57.9% dos acidentes ocorridos na atividade de manuteno (e a 51.6% do total de acidentes), tendo totalizado 37 trabalhadores lesionados (53.6% do total).

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O trabalho de manuteno em parada significativamente diferenciado do trabalho de manuteno permanente ou realizado em condies normais, apresentando caractersticas que explicam, embora no justifiquem, esta freqncia elevada de acidentes. Trata-se de um trabalho concentrado, levado a cabo por um elevado contingente de trabalhadores de diferentes empresas terceirizadas contratado para a realizao de atividades especficas durante um perodo de tempo previamente delimitado. Como um dos problemas, temos que o grande nmero de operaes simultneas em um espao fsico reduzido propicia a exposio dos trabalhadores aos riscos e agentes relacionados s diversas outras atividades realizadas sua volta, alm daqueles referentes sua prpria. As duas ocorrncias de contato com corpo estranho podem ser associadas a este tipo de problema. Outra questo diz respeito capacidade da empresa contratante em designar uma equipe de fiscalizao com um quantitativo suficiente para acompanhar o cumprimento e a eficcia das medidas de segurana a serem tomadas pela empresas contratadas responsveis pelos diversos servios. Isto se estende aos procedimentos de emisso e acompanhamento das permisses de trabalho (PT), sendo especialmente difcil que uma resposta de segurana adequada seja dada a possveis mudanas das condies vigentes quando da emisso da PT, feita antes do incio do trabalho. O vazamento/emisso que lesionou cinco trabalhadores da empresa Manuteno I ocorreu exatamente durante uma parada de manuteno que englobou a unidade de destilao atmosfrica e a vcuo e a caldeira de CO. Alis, a empresa Manuteno I foi contratada exclusivamente para o trabalho de manuteno em parada. Durante o perodo de durao deste trabalho a empresa Manuteno I teve vinte trabalhadores lesionados, sendo dezenove em acidentes tpicos e um em acidente de trajeto. As unidades de craqueamento cataltico e de separao de propano-propeno foram outras unidades que sofreram paradas gerais de manuteno no ano de 1997, durante as quais quinze trabalhadores se lesionaram em decorrncia de acidentes. - sistema envolvido Quanto aos sistemas envolvidos nos acidentes, representados no quadro XV, o maior ndice correspondeu ao item no definido, presente em 26 ocorrncias (44%). Este item apresenta uma elevada magnitude quando comparado com o mesmo item para os acidentes com leso dos trabalhadores prprios (quadro VI), onde esteve presente em apenas quatro ocorrncias (5.9%). Essa dificuldade de identificao se explica pela maior simplicidade das descries dos eventos realizadas nas NATEs em comparao com os RALs e mostra que a diferenciao de condies de trabalho de maneira geral existente entre os trabalhadores prprios e os terceirizados se estende tambm ao sistema

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de registro e anlise de acidentes. Entre os sistemas envolvidos possveis de serem identificados os maiores ndices corresponderam s operaes fsicas (resfriamento/aquecimento, filtrao, transporte por linhas de processo, corte e solda), em 15 ocorrncias (25.4%), aos sistemas auxiliares (sistemas de suprimento de energia e Flare), em 5 ocorrncias (8.5%), e s oficinas de manuteno, em 4 ocorrncias (6.8%). Os resfriamentos/aquecimentos sobressaram entre as operaes fsicas, estando envolvidos em 12 ocorrncias (80% dessas operaes), sendo tambm o maior ndice individual do quadro XV, correspondendo a 20.3% do total de atribuies. Dez das operaes de resfriamento/aquecimento estiveram relacionadas manuteno de fornos. Dos dez eventos em que fornos estiveram envolvidos, quatro foram vazamentos/emisses que lesionaram trabalhadores, tendo sido tambm na manuteno de fornos o vazamento que lesionou cinco trabalhadores da empresa Manuteno I. Estas ocorrncias reiteram o posicionamento dos fornos entre os equipamentos que mais demandam precaues de segurana em relao sua operao, manuteno e conservao. Quanto aos sistemas auxiliares (n=5) predominaram as ocorrncias envolvendo o sistema de suprimento de energia, presente em quatro eventos. - local Entre os locais de ocorrncia dos acidentes representados no quadro XVI os maiores ndices pertenceram s unidades de produo, com 62.9% (n=39), seguidas das unidades auxiliares (utilidades), com 9.6% (n=6), das outras unidades, das oficinas de manuteno e das ruas/avenidas internas, com 6.5% cada (n=4). As unidades de produo se sobressaram acentuadamente, com um ndice mais de quatro vezes maior que o das unidades auxiliares. Entre as unidades de produo os maiores nmeros de acidentes se localizaram nas unidades de craqueamento cataltico (n=15, 38.4% dos acidentes nas unidades de produo), de destilao atmosfrica e a vcuo (n=13, 33.3%) e de separao propano-propeno (n=3, 7.6%). As duas primeiras unidades citadas concentraram significativamente as ocorrncias nas unidades de produo, totalizando 71.7% das mesmas, representando tambm os dois maiores ndices individuais entre os locais representados no quadro XVI. A unidade de destilao atmosfrica e a vcuo se destaca tambm por ter sido o local do acidente que lesionou cinco trabalhadores. Como outro ponto a ser mencionado temos que essas trs unidades passaram por paradas gerais de manuteno no ano de 1997, sendo que doze dos quinze acidentes na unidade de craqueamento cataltico, doze dos treze acidentes na unidade de destilao atmosfrica e a vcuo e os trs acidentes na unidade de separao de

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propano-propeno ocorreram durante as respectivas paradas para manuteno. Estes dados mostram que as ocasies de paradas gerais de manuteno, pelas suas caractersticas anteriormente abordadas, concentram significativamente as oportunidades para a ocorrncia de acidentes, tendo sido fundamentais para que essas unidades tenham se destacado pelas maiores freqncias de acidentes. Quanto s unidades auxiliares, temos que 50% (n=3) destas corresponderam a caldeira de CO, sendo todos os acidentes relacionados atividades de manuteno durante parada. - funo A funo ajudante foi identificada como a mais presente entre as funes representadas no quadro XVII, com 36 trabalhadores lesionados (52.3% do total), superando em quatro vezes a funo caldeireiro, a de segundo maior ndice (n=9, 13.1%). Em seguida aparecem as funes montador de andaime (n=6, 8.8%) e encanador (n=4, 5.8%). As trs ltimas funes mencionadas so funes especficas de trabalho mecnico, caracterstico da atividade de manuteno, sendo sua proeminncia entre os trabalhadores terceirizados previsvel. J a presena da funo ajudante como a que mais teve trabalhadores lesionados merece um comentrio parte, mostrando que, paralelamente a deteco da existncia de uma diferena de nvel de exposio aos riscos e consequentemente aos acidentes entre os trabalhadores prprios e os terceirizados, encontramos tambm uma gradao entre os trabalhadores terceirizados. A funo ajudante caracteriza-se por ser ocupada por pessoas com pouca ou nenhuma capacitao profissional especfica, menor experincia, recebendo menores salrios e, portanto, com menor capacidade de lidar com os riscos especficos das atividades de manuteno e com os riscos do trabalho em uma refinaria de petrleo. Dado o fato de constiturem uma mo-de-obra mais barata e menos qualificada, os ajudantes tambm esto sujeitos a uma menor ateno por parte do gerenciamento de segurana das empresas contratada e contratante. Exemplificando esta afirmao comum observarmos que o trabalhador responsvel por uma determinada operao especfica, como uma soldagem, encontra-se protegido pelo uso de EPIs, enquanto que seus auxiliares no. Um caldeireiro e quatro ajudantes foram os trabalhadores lesionados no acidente que lesionou cinco trabalhadores. O evento que lesionou dois trabalhadores atingiu um montador de andaime e um ajudante. - causas

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Em relao s causas dos 64 acidentes aqui considerados, representadas no quadro XVIII, chama a ateno o fato de a identificao de causas ter ocorrido em apenas cinco eventos (7.8% dos eventos), restando 92.2% (n=59) dos eventos sem causas identificadas, o que mostra a total precariedade dos registros dos acidentes dos trabalhadores terceirizados (NATEs) do ponto de vista da coleta de informaes que subsidiem o estabelecimento de estratgias de preveno. Novamente, desta vez no que diz respeito anlise dos acidentes, fica claro o tratamento diferenciado e inferior dado aos trabalhadores terceirizados em relao aos trabalhadores prprios. As causas identificadas foram falta de ateno, em duas ocasies (3.1% do total), ato inseguro, tambm em duas ocasies, e deficincia de limpeza ou ordem, em uma (1.6%). Correlacionando estas atribuies com as idias de ato inseguro e condio insegura temos que as duas primeiras correspondem idia de ato inseguro (representadas em vermelho no quadro XVIII, 80% das atribuies feitas) e a terceira de condio insegura (representadas em azul no quadro XVIII, 20% das atribuies feitas). No bastasse o nmero pequeno de atribuies, a indicao de causas como falta de ateno e ato inseguro extremamente pobre, reproduzindo conceitos e idias culpabilizantes, que no contribuem em nada para o aperfeioamento do sistema de gerenciamento da segurana. As atribuies de falta de ateno e ato inseguro correspondem a acidentes da empresa Manuteno I, tendo sido ambas extradas das anotaes do tcnico de segurana da empresa Manuteno I no campo da NATE destinado descrio do acidente e informaes adicionais. Nos casos de ato inseguro o tcnico relata que esta identificao partiu do supervisor direto do trabalhador que sofreu o acidente e nos casos de falta de ateno esta atribuio proporcional recomendao de mais ateno por parte do trabalhador feita pelo tcnico. A atribuio de deficincia de limpeza ou ordem foi feita para um acidente da empresa Conservao II, a nica empresa de conservao ou manuteno em que a NATE estava acompanhada de uma folha de avaliao do acidente contendo a causa identificada e recomendaes.

V.3. Acidentes/anormalidades - tipo O quadro XIX apresenta as freqncias de ocorrncia das duas categorias de eventos por ns definidas. Do total de 649 ocorrncias temos 563 anormalidades (86.7%) e 86 acidentes (13.3%). O aparecimento de acidentes entre os dados extrados dos ROAs tem relao com as diferenciadas

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definies de acidentes utilizadas por ns e pela empresa proprietria da refinaria. Mesmo assim, chama a ateno a incluso de cinco acidentes que envolveram danos pessoais entre os ROAs. Estes acidentes foram os seguintes, identificados pelos respectivos nmeros na listagem do anexo IV: 23 (acidente de trnsito interno), 74 (contato com capim), 83 (vazamento/emisso), 222 (vazamento/emisso) e 476 (choque eltrico). Dois destes casos constam tambm da listagem dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios (anexo II, casos de n 14 e 57), um est includo tambm na listagem dos acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados (anexo III, caso n 4) e dois deles no fazem parte da listagem dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios, conforme seria esperado. Entre os acidentes se destacaram os vazamentos/emisses, representando 70.9% dos acidentes (n=61) e os incndios, que corresponderam a 16.3% dos acidentes (n=14). Mesmo se considerarmos o panorama geral do quadro XIX o ndice de vazamentos/emisses permanece significativo, sendo o terceiro maior ndice individual (9.4% do total). O somatrio dos nmeros desses dois tipos de acidentes com as ocorrncias de exploses (2.3% dos acidentes, n=2) totaliza 89.5% dos acidentes. Estes trs tipos de eventos so os identificados pelo MARS como relacionados a ocorrncia de acidentes ampliados, apresentando portanto um elevado potencial de gravidade. relevante notar que nos ROAs o padro de acidentes destoou do observado a partir dos RALs e NATEs, em que predominaram os chamados acidentes triviais (estes representaram 54.4% dos acidentes relacionados nos RALs, 79.6% dos acidentes relacionados nos NATEs e apenas 2.4% dos acidentes relacionados nos ROAs), o que mais uma vez refora a maior correlao dos eventos descritos nos ROAs com o sistema tecnolgico de processamento e justifica a priorizao dada anlise destes relatrios. Como primeiro comentrio a ser feito quanto s anormalidades, as descries contidas nos ROAs mencionam os diversos acontecimentos relacionados com a ocorrncia principal que d ttulo ao relatrio, e a definio desses acontecimentos como causa, evento principal, evento secundrio ou conseqncia apresenta uma certa relatividade, no tendo sido possvel estabelecer um critrio absoluto para esse enquadramento. A referncia para a definio do tipo de anormalidade foi ento o evento considerado pelos operadores que preencheram o documento como o mais importante ou que mais chamou a sua ateno, ou seja, aquele que deu ttulo ao ROA. O nmero elevado de anormalidades registradas (n=563), 1.5 por dia no ano de 1997 (se tomarmos como base o nmero total de eventos registrados nos ROAs, 648, este ndice de 1.8 ocorrncias anormais por dia), nos leva a refletir sobre uma questo: no parece paradoxal o carter de

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anormalidade atribudo a ocorrncias cuja presena no dia-a-dia do funcionamento do sistema de produo to marcante? Uma discusso sobre esta questo, utilizando conceitos da ergonomia como modo degradado de funcionamento e variabilidade, ser feita mais adiante. Destacaram-se entre as anormalidades os seguintes tipos: paradas de equipamentos (32.1% das anormalidades, n=181), paradas no programadas da unidade (17.4% das anormalidades, n=98), anormalidades no funcionamento de equipamentos (9.6% das anormalidades, n=54), intervenes em variveis de processo (8.0% das anormalidades, n=45) e anormalidades de variveis de processo (5.9%, n=33). As paradas de equipamentos e as paradas no programadas de unidades sobressaem estatisticamente em relao s demais, sendo inclusive as duas principais ocorrncias em termos gerais (27.9% e 15.1% das ocorrncias relacionadas no quadro XIX). Ambas as ocorrncias dizem respeito tanto a paradas imediatas sem interferncia das equipes de operao quanto a paradas realizadas pelos operadores no sentido de minimizar os riscos para a segurana do sistema. Tanto as paradas de equipamentos quanto as paradas de unidades implicam necessariamente na realizao posterior de uma srie de manobras para recoloc-lo(a)s em funcionamento, mais complexas no caso de unidades, que representam momentos crticos para a operao, especialmente em unidades mais antigas e com baixo nvel de automao. As paradas no programadas de unidades tambm resultam certamente em perdas de produo. Entre os equipamentos que sofreram paradas apresentaram ndices significativos os componentes do sistema eltrico (alimentadores e disjuntores), com 46.7% das paradas de equipamentos, os compressores (18.5%), os fornos (10.8%), as bombas (7.7%) e os turbo-expansores (4.6%). Para o item anormalidade no funcionamento de equipamento, os equipamentos com os maiores ndices de freqncia foram os seguintes: bombas (40.7% destas ocorrncias, n=22), vlvulas (14.8%, n=8), trocadores de calor (9.2%, n=5) e fornos (7.4%, n=4). Dos eventos em bombas, sete foram cavitaes destes equipamentos relacionadas a presena de gs na corrente de processo devido ao tratamento inadequado do petrleo nas plataformas da Bacia de Campos. Este tipo de problema ilustra as interconexes do sistema petrolfero brasileiro como um todo, no qual a refinaria estudada tem um papel muito importante, inclusive por ser a refinaria que recebe o petrleo proveniente da Bacia de Campos, a maior regio produtora de petrleo e gs do pas. A conformao deste sistema faz com que imperfeies no processamento em alguma parte do sistema repercutam diretamente em outro ponto do mesmo.

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Todas as intervenes em variveis de processos corresponderam a redues da vazo de carga das unidades, estratgia utilizada pelos operadores que possibilita minimizar as perdas de produo, que podem ser maiores caso a vazo de carga seja mantida e os produtos saiam de especificao e/ou acontea desvio para Flare. As anormalidades de variveis de processos dizem respeito aos comportamentos ou variaes inesperadas das vazes, temperaturas e presses dos fluidos processados, variveis acompanhadas permanentemente por meio de uma srie de instrumentos e alarmes. Finalizando, dois esclarecimentos devem ainda ser feitos. O primeiro trata da diferenciao entre as anormalidades circulao da unidade (n=17, 3% das anormalidades) e parada no programada da unidade. Em uma situao de circulao a unidade no est produzindo, mas no se encontra parada, estando em um estgio intermedirio em que a unidade est funcionando como um sistema fechado, isolada das outras unidades interligadas, circulando o seu contedo. A sustentao da unidade em circulao a deixa em condies de um retorno operao mais rpido do que quando ela est totalmente parada. O segundo se refere ao item parada da unidade (programada) (n=2, 0.4% das anormalidades). A considerao de aes programadas, planejadas ou voluntrias por parte das equipes de operadores como anormalidades j havia sido mencionada no captulo da abordagem tericometodolgica, merecendo aqui apenas um adendo: esta considerao tem como referncia a contraposio chamada situao normal, em que a unidade est funcionando e produzindo. - local Os locais de ocorrncia dos acidentes e anormalidades so os constantes do quadro XX. As unidades de produo apresentaram os maiores ndices, com 59.6% dos eventos (n=386), seguidos das unidades auxiliares (24.4%, n=158) e das outras unidades (15.6%, n=101). Esta mesma seqncia foi tambm observada nos acidentes com leso dos trabalhadores prprios e dos terceirizados. Ao considerarmos os itens no agrupados, o maior ndice individual ficou com a transferncia e estocagem (13.6% do total de eventos, n=88), seguida da central termoeltrica (10.5% do total de eventos, n=68), da unidade de desparafinao II (9.0% do total de eventos, n=58) e da unidade de extrao com furfural II (6.3% do total de eventos, n=41). Curiosamente o padro individualizado o inverso do agrupado. O maior ndice individual foi do grupo outras unidades, o segundo de uma unidade auxiliar e na seqncia comeam a aparecer as unidades de produo, mostrando que a distribuio dos eventos entre as unidades de produo menos heterognea. Estatisticamente temos que a transferncia e estocagem totalizou 87.1% dos eventos ocorridos nas outras unidades, na central

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termoeltrica ocorreram 43% dos eventos das unidades auxiliares e a unidade de desparafinao concentrou apenas 15% dos eventos nas unidades de produo. Como um parntese, explicamos que o item transferncia e estocagem no representa um espao fsico nico, conforme os demais locais relacionados no quadro XX. Os tanques, vasos, esferas, instalaes e equipamentos relacionados com as operaes de transferncia e estocagem se encontram distribudos em diversos pontos ao longo da refinaria e a pouca representatividade para a anlise advinda do desmembramento desse item por diversos locais motivou o agrupamento. A prpria diviso da empresa em setores orientou esta opo, dada a existncia de um setor de transferncia e estocagem, que se diferencia em relao aos outros setores que agrupam as unidades de produo. A central termoeltrica faz parte do sistema de utilidades da refinaria e do seu sistema de suprimento de energia (eltrica e vapor) e, conforme anteriormente observado quando dos comentrios sobre os RALs, os problemas que atingem este sistema so especialmente relevantes para o processo global de produo, pois afetam significativamente o funcionamento das diversas unidades que dependem desse fornecimento de energia. O nmero de ocorrncias em locais relacionados ao sistema de suprimento de energia chega a 122 (18.9% do total), ao somarmos central termoeltrica os eventos localizados nas subestaes (n=34), casa de fora (n=13), cabine da rede area (n=5) e caldeira de CO (n=2). Quanto s unidades de produo, os locais com o maior nmero de eventos foram: unidade de desparafinao II (15% dos eventos nas unidades de produo, n=58), unidade de extrao com furfural II (10.6%, n=41), unidade de hidrotratamento de leo lubrificante (8.8%, n=34) e unidade de craqueamento cataltico (7.5%, n=29). Trabalhando de uma outra forma os dados das unidades de produo, podemos agrup-las pelos processos de transformao principais. Desta maneira, as maiores freqncias ficam com a desparafinao (n=81, 21% das ocorrncias nas unidades de produo, duas unidades), o hidrotratamento (n=57, 14.8%, trs unidades), a extrao com furfural (n=50, 13%, duas unidades), a destilao atmosfrica e a vcuo (n=37, 9.6%, trs unidades) e o processamento de gs natural (n=36, 9.4%, duas unidades). Em seguida apresentamos dois exemplos de resultados obtidos pelo cruzamento de dados de tipo de acidente/anormalidade com dados de locais. Dentro das anormalidades selecionamos as paradas no programadas de unidades (n=98), a ocorrncia mais radical em termos de interrupo da produo. Ao distribuirmos as paradas no programadas pelos locais os principais ndices corresponderam s unidades de desparafinao II (n=17), de separao propano-propeno (n=11), de processamento de gs natural II (n=10) e I (n=8), e

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de desparafinao I (n=8). Nota-se que a unidade de desparafinao II aparece com destaque tanto neste tipo de anormalidade quanto no quadro geral dos locais, sendo a unidade de produo de maior freqncia em ambas. Dentre os acidentes trabalhamos os vazamento/emisses (n=61). Destes, 27 (44.3% dos vazamentos) ocorreram em unidades de produo, 18 (29.5%) nas unidades auxiliares e 16 (26.2%) em outras unidades. Individualmente encontramos os maiores nmeros de eventos na transferncia e estocagem (n=15, outras unidades), unidade de extrao com furfural II (n=6, unidade de produo), unidade de craqueamento cataltico (n=5, unidade de produo), unidade de descarbonizao a propano (n=4, unidade de produo) e subestaes (n=4, unidade auxiliar). - sistema envolvido O quadro XXI apresenta a distribuio dos acidentes e anormalidades pelos sistemas envolvidos, com os itens individuais agrupados em algumas categorias. Desta maneira, os dados agrupados mostram uma predominncia das operaes fsicas (bombeamento de lquido/compresso de gases, resfriamento/aquecimento, destilao, filtrao, drenagem, transporte por linhas de processo, extrao, recuperao de solvente, secagem, vaporizao, separao de fases e condensao), que esto presentes em 45% das ocorrncias (n=291), seguidas dos sistemas auxiliares (sistemas de suprimento de energia, de tratamento de resduos lquidos, de gs inerte, de vcuo, de tratamento de gua, de iluminao, de resfriamento de gua e Flare) em 31.7% (n=205) e do processo/armazenamento interconectado por tubulaes (internamente refinaria, entre refinaria e empresas do plo, entre refinarias e terminais e entre refinarias), em 13.9% (n=90) dos eventos. Dentre as operaes fsicas o maior nmero ficou com o bombeamento de lquido/compresso de gases (n=108, 37.1% das operaes), sendo que a diviso foi quase igualitria entre bombeamentos (52.3% dos 108 casos) e compresses (47.7%). Em seguida vieram as operaes de resfriamento/aquecimento (n=75, 25.8%), e destilao (n=44, 15.1%). relevante citar que as operaes envolvendo fornos responderam por 70.7% das operaes de resfriamento/aquecimento. Em relao aos sistemas auxiliares uma percentagem de 83.4% (n=171) coube ao sistema de suprimento de energia, sendo este tambm o item com o maior ndice individual constante do quadro XXI, correspondente a 26.5% do total. Quanto ao processo/armazenamento interconectado por tubulaes, a maioria correspondeu a interligaes entre unidades e setores da refinaria (76.7%, n=69). Os diferentes tipos de interligaes processo/armazenamento constantes do quadro XXI demonstram as complexidades dos sistemas de

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recebimento e distribuio de petrleo, gs e derivados que uma refinaria tem que administrar, dado seu posicionamento na cadeia produtiva do ramo qumico-industrial. - modo de operao Para o modo de operao, a observao do quadro XXII mostra um predomnio marcante das atividades de operao normal, presentes em 491 eventos, 76.2% do total. Em seguida, com um ndice tambm importante, temos as atividades de carregamento/descarregamento e transferncia (12.9%, n=83). O somatrio das atividades que podem ser relacionadas s operaes intermitentes/no padronizadas do MARS partida (n=16, 2.5%), outras operaes (n=15, 2.3%), teste (n=10, 1.6%), mudana de carga (n=10, 1.6%), parada (n=6, 0.9%), amostragem (n=4, 0.6%) e emergncia (n=1, 0.2%) atinge 9.7% dos eventos (n=62). As atividades de manuteno, muito significativas nos acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados, aparecem nos ROAs em apenas 1.2% das ocorrncias (n=8), dado o carter deste tipo de relatrio de expressar as ocorrncias do dia-a-dia da operao. Assim, 98.8% dos modos de operao relacionados aos eventos dizem respeito operao. Em correlacionando o modo de operao e o tipo de acidente, encontramos que a participao da operao normal foi menor que no quadro geral, com uma percentagem de 60.5%, mostrando existir uma maior correlao das atividades em operao normal com as ocorrncias de anormalidades. J as percentagens das operaes de carregamento/descarregamento e transferncia (15.1%), outras operaes intermitentes/no padronizadas (5.8%), teste (5.8%) e manuteno/modificao (5.8%) foram maiores do que no cmputo geral, demonstrando estarem estes modos de operao relativamente mais relacionados com os acidentes, notadamente com os vazamentos/emisses, do que com as anormalidades. A elevada presena das operaes normais como o modo de operao envolvido nos acidentes e anormalidades, tambm notvel nos relatrios de acidentes com leso dos trabalhadores prprios, indica que a operao normal de sistemas complexos de produo como refinarias de petrleo se caracteriza pelo alto grau de variabilidade do sistema tcnico, muitas vezes intensificado pela degradao ligada ao envelhecimento de equipamentos e aos projetos parciais de modernizao que, por exemplo, interrelacionam instalaes antigas e sistemas automatizados de controle, e pelo manuseio constante das situaes de variao pelas equipes de trabalho. Conforme notou Duarte (1994), o funcionamento normal raro, dados os inmeros problemas quanto estabilidade do processo, da programao (tipo de produto, qualidade e quantidade), das matrias-primas e as possveis interferncias de servios como os de manuteno. Assim, uma situao de operao normal significa,

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na maior parte do tempo, o gerenciamento e o controle das variaes e dos disfuncionamentos pelas equipes de operao prevenindo e/ou minimizando a ocorrncia de anormalidades significativas que ameacem a continuidade da produo e a segurana das instalaes. A existncia de anormalidades mais ou menos significativas , portanto, constante no funcionamento normal desses sistemas de produo. Entre as outras operaes intermitentes/no padronizadas (n=15), destacaram-se as manobras de back-wash (n=6), que consistem da injeo de gua no sentido contrrio ao do processamento normal para desobstruo dos tubos dos trocadores de calor, obstrudos por efeito da corroso provocada por impurezas da gua salgada, proveniente da Baa da Guanabara, utilizada como gua de refrigerao, e as situaes de circulao (n=5) de unidades (n=4) ou de equipamentos (n=1). As manobras de back-wash ocorreram nas unidades de craqueamento cataltico (n=3), destilao atmosfrica e a vcuo (n=2) e reformao cataltica (n=1), todas unidades relacionadas produo de combustveis. As unidades da produo de lubrificantes so supridas por um sistema de gua tratada (Duarte, 1994), no apresentando o tipo de problema que demanda essa manobra. A operao de amostragem, modo de operao em apenas 0.6% (n=4) das ocorrncias, merece ser destacada por constituir um dos momentos crticos de exposio, e conseqente contaminao aguda e/ou crnica, dos trabalhadores substncias qumicas perigosas. Trs dos eventos que envolveram amostragens foram vazamentos/emisses, dois deles de H2S e um de metil-terc-butil-ter. Na ocorrncia restante a operao de amostragem detectou o escurecimento de um produto. - substncias envolvidas A identificao de substncias envolvidas foi feita em todos os eventos em que, por algum motivo, a possibilidade de contato destas com os trabalhadores foi favorecida, tendo se concretizado ou no. Desta maneira, os hidrocarbonetos apareceram no quadro XXIII como a classe de compostos envolvida no maior nmero de ocorrncias, com 32 identificaes (35.1% do total). Em seguida temos 23 casos (25.3%) em que no foi possvel a identificao da substncia, 11 casos (12.1%) com a presena de solventes, 8 (8.8%) envolvendo gua ou vapor dgua e 7 (7.7%) em que foi detectada a presena de H2S. Os solventes identificados so tambm hidrocarbonetos. A distino observada no quadro XXIII entre as categorias hidrocarbonetos e solventes, consistiu de considerarmos na primeira o petrleo, suas fraes e derivados, que so as substncias a serem transformadas e obtidas como produtos no processamento principal de uma instalao de refino de petrleo.

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Os hidrocarbonetos constituem risco para a sade dos trabalhadores e para o ambiente, seja pela ocorrncia de incndios e exploses associados caracterstica de alta inflamabilidade destes compostos, seja pelos efeitos txicos imediatos, de mdio e longo prazo associados presena destes compostos no ambiente de trabalho. Esses hidrocarbonetos so nocivos quando inalados ou absorvidos pela pele e o contato humano com os mesmos pode causar queimaduras ou irritaes na pele e olhos. O propano, o butano e o GLP (mistura de propano e butano) so extremamente inflamveis e o contato com os mesmos pode provocar leses graves por congelamento. O propano foi a substncia envolvida no evento (n 429) que combinou incndio e exploso. O H2S, o composto com a maior incidncia individual, aparece, em pequena proporo, na composio do prprio petrleo, proporo esta varivel com a origem e o tipo de petrleo processado. O H2S, alm de ser extremamente inflamvel, extremamente perigoso e venenoso, podendo ser fatal se inalado ou absorvido pela pele. Em baixas concentraes apresenta um odor caracterstico de enxofre, enquanto que em altas, e imediatamente perigosas vida, concentraes inibe o sentido do olfato. Trata-se, portanto, de uma substncia que precisa ser constantemente monitorada nos ambientes em que seja possvel a sua presena e exige a preparao e implantao de um programa eficiente de preveno, controle e mitigao de situaes de emisses acidentais. Todas as sete ocorrncias com presena de H2S foram vazamentos/emisses. Entre os solventes, o furfural esteve presente em cinco eventos, todos vazamentos/emisses ocorridos na unidade de extrao com furfural II, e o metil isobutil cetona em quatro eventos, trs deles na unidade de desparafinao II. - conseqncias As conseqncias relacionadas aos tipos de eventos/anormalidades esto representadas no quadro XXIV. possvel observar que o maior ndice pertenceu ao item no identificadas (43.1%, n=353), que diz respeito aos eventos em que o respectivo relatrio explicita a ausncia de conseqncias e outros em que as conseqncias possveis no constam dos relatrios. Quanto aos tipos de conseqncias identificados predominaram as perdas de produo, em 224 casos (27.3%), as perdas financeiras (assinaladas somente nos casos em que estimativas de custos constavam dos relatrios), em 134 casos (16.3%), as paradas de equipamentos (n=61, 7.4%) e as paradas de unidades (n=22, 2.7%). Neste ponto necessrio fazer uma referncia ao comentrio feito quando da anlise do tipo de acidente/anormalidade, que chama ateno para a relatividade da indicao de um acontecimento como causa, evento principal, evento secundrio ou conseqncia.

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Assim, por exemplo, categorias como paradas de equipamentos e paradas de unidades aparecem tanto como tipo de anormalidade como quanto conseqncia, inclusive no mesmo evento no caso das paradas de equipamentos (em casos em que a parada de um equipamento identificada como evento principal resultou na parada de outros equipamentos). O nmero de conseqncias do tipo perda de produo (n=224) foi fruto do somatrio de todos os eventos de paradas no programadas de unidades (n=98), circulao de unidades (n=17) e exploses (n=2), com percentagens variveis (representadas entre parnteses) do total das intervenes em variveis de processo (66.7%, n=30), vazamentos/emisses (34.4%, n=21), paradas de equipamentos (8.8%, n=16) e contaminaes de equipamentos/processo (40.8%, n=11), entre outros. J as paradas de equipamentos (n=61) foram conseqncias dos seguintes tipos principais de acidentes/anormalidades: paradas de equipamentos (em 16 casos), anormalidades nas caractersticas do fluido processado (em 8 casos), vazamentos/emisses (em 7 casos), anormalidades no funcionamento de equipamento e anormalidades de variveis de processo (6 casos cada um). Assinalamos que as paradas de equipamentos no resultam necessariamente em danos aos equipamentos, mas no deixam de representar um aumento do desgaste dos mesmos. Quanto s paradas de unidades (n=22) os tipos de acidentes/anormalidades mais significativos foram os vazamentos/emisses, em 6 casos, e as paradas de equipamentos, em quatro casos. Dos onze isolamentos, interdies e evacuaes de reas dez foram conseqncias de vazamentos/emisses e um correspondeu a um evento de contaminao de equipamentos/processo em que a presena de propano em um determinado ponto do sistema proporcionava oportunidade para uma exploso. Quanto aos acidentes que provocaram leses em trabalhadores (n=4, 0.5%) registramos terem sido atingidos quatro trabalhadores, trs funcionrios prprios e um terceirizado. Um vazamento/emisso de vapores de metil-terc-butil-ter durante uma operao de amostragem de tanque foi o acidente que teve como conseqncia intoxicao de trabalhadores (em nmero no definido). - causas imediatas As causas imediatas e subjacentes foram definidas por ns, segundo o padro do MARS, com base nas descries dos eventos, causas imediatas e bsicas atribudas e medidas de preveno propostas constantes dos ROAs. As causas imediatas ento identificadas esto representadas no quadro XXV. As falhas de componentes aparecem com a maior contribuio para a ocorrncia dos acidentes/anormalidades, respondendo por 61.6% (n=565) das atribuies, seguidas dos eventos

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internos no conectados com a instalao (19.9%, n=182). Os erros dos operadores ficaram com a terceira maior freqncia, com 5% (n=46) das atribuies. Em termos gerais, estes nmeros mostram a existncia de uma forte inverso de tendncia em relao atribuio de fatores causais para os acidentes com leso dos trabalhadores prprios. A influncia das aes dos trabalhadores nas ocorrncias dos eventos descritos nos ROAs tem uma baixa significncia quando comparada com fatores relacionados degradao do sistema tcnico. Os componentes que se destacaram pelos maiores ndices de falhas foram as maquinarias (bombas, compressores, ventiladores e outros), com 132 identificaes (23.4% das falhas de componentes), os componentes eltricos (n=116, 20.5%), os equipamentos principais (trocadores de calor, caldeiras, vasos, filtros, fornos, tanques, torres, tubulaes/colunas e cloradores), com 114 atribuies (20.2%), os instrumentos e componentes de instrumentao (n=62, 11%), as vlvulas (n=59, 10.4%) e as tubulaes ou seus elementos (n=42, 7.4%). Se formos considerar os itens individuais as bombas aparecem com a segunda maior freqncia, com 84 atribuies, perdendo apenas para os componentes eltricos. A categoria eventos internos no conectados com a instalao diz respeito aos eventos que afetaram uma determinada unidade e que tiveram origem em outra(s) unidade(s) da refinaria. Esse item o que melhor explicita as interconexes entre as diversas unidades que caracterizam os sistemas contnuos de processamento. Dentre esses eventos internos aparecem com maior freqncia as falhas de utilitrios (n=94, 51.7% dos eventos internos), que influenciam, ao mesmo tempo, o funcionamento de vrias unidades. A energia eltrica (n=46) e o vapor (n=33), coincidentemente as utilidades mais universalmente necessrias na refinaria, foram os principais utilitrios envolvidos nos acidentes/anormalidades. Em 20 eventos essas falhas (energia eltrica e vapor) ocorreram simultaneamente. Falhas no suprimento de energia eltrica e no de vapor se destacaram tambm pelas significativas repercusses sobre a continuidade da produo. Exemplificando, temos que 35 das 46 falhas de energia eltrica (76.1% destas) e 23 das 33 falhas no suprimento de vapor (69.7% destas) resultaram em paradas no programadas de unidades. Uma nica emergncia (na central termoeltrica) envolvendo os sistemas de suprimento de energia eltrica e de vapor aparece como causa de doze eventos em unidades diferentes, sendo dez paradas no programadas das unidades, um vazamento/emisso e uma parada de equipamentos com conseqente reduo de carga da unidade. Abrindo um parntese, observamos que este evento ocorrido na central termoeltrica, extremamente relevante dada a sua repercusso sobre a

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produo de vrias das unidades da refinaria, no aparece entre os ROAs, o que indica a existncia de deficincias no sistema de registro dos acidentes/anormalidades na refinaria. Ainda quanto s falhas de utilitrios, 100% das falhas no suprimento de nitrognio ou outros agentes inertes (n=4) e das falhas no sistema de combustvel (n=3) resultaram em paradas no programadas de unidades. Como resultado geral temos que 69.1% das falhas de utilitrios resultaram em paradas no programadas de unidades. Tambm com um peso significativo entre os eventos internos no conectados com a instalao temos os impingimentos sobre as instalaes por anormalidades ocorridas em outras instalaes da mesma planta industrial (n=73, 40.1% dos eventos internos). Neste caso, o efeito da anormalidade inicial normalmente se restringe unidade interligada mais prxima na seqncia de produo. A nica exceo correspondeu ao evento n 429 (exploso seguida de incndio), que esteve na origem de anormalidades em trs outras unidades (trs paradas no programadas de unidades). Os erros dos operadores foram assinalados para os eventos em que esta atribuio, com a qual no concordamos, constou de maneira explcita do texto do ROA. A maior parte destes erros esteve associada operao (n=34, 73.9% dos erros), ficando a manuteno com a segunda maior freqncia (n=8, 17.4%). Eventos externos impingindo sobre a instalao foi a quarta categoria mais presente entre as causas imediatas (n=36, 3.9% do total), com distribuio quase igualitria entre as falhas no suprimento pblico de energia eltrica (n=19) e as falhas no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes (n=17). Consideramos ainda necessrio mencionar que no foi possvel a identificao das causas imediatas de 53 eventos (5.8% das causas). - causas subjacentes As causas subjacentes dos acidentes/anormalidades se encontram representadas no quadro XXVI, tendo se distribudo pelos seguintes tipos: omisses gerenciais/organizacionais (n=475, 51.1%), inadequao de projeto (n=123, 13.2%) e procedimentos apropriados no seguidos (n=15, 1.6%). Em 317 eventos (34.1% das causas) a identificao das causas subjacentes no foi possvel. A maior percentagem de causas no identificadas entre as causas subjacentes (34.1%), quando comparadas s imediatas (5.8%), indica que a anlise possvel de ser realizada a partir do contedo dos ROAs, embora importante, insuficiente para uma caracterizao completa dos fatores causais relacionados ao gerenciamento e organizao do trabalho. Enquanto as causas imediatas so

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facilmente e diretamente extraveis dos relatrios, at pela sua prpria proximidade em relao ao evento, a classificao dos fatores causais subjacentes, muitas vezes no explicitados, envolve uma interpretao das informaes constantes do relatrio, que nem sempre pode ser feita. Entre as omisses gerenciais/organizacionais sobressaram de maneira acentuada os procedimentos insuficientes ou obscuros, que responderam por 73.9% dessas atribuies (n=351). Esta elevada porcentagem aponta para a existncia de um acentuado descompasso entre os procedimentos existentes e as exigncias do trabalho real. Os procedimentos relacionados manuteno tiveram a maior participao (n=150), seguidos dos relacionados operao (n=128), comunicao interna (n=31), construo/instalao (n=25) e testes, autorizaes, inspeo ou calibrao (n=11). digno de destaque o maior ndice da manuteno, que ilustra claramente a influncia das atividades de manuteno sobre o andamento da operao. Os procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno, em sua maioria, aparecem como causas subjacentes das falhas de componentes identificadas como causas imediatas, associao bastante simples e direta. Como um comentrio geral em relao prtica da manuteno, nota-se uma predominncia das manutenes corretivas sobre as preventivas. Quantidades significativas de falhas grosseiras de equipamentos (vlvulas dando passagem, furos em tubulaes, instrumentos com indicaes erradas ou no confiveis, entre outras) e indisponibilidades de equipamentos de reserva so situaes que denotam a ausncia de um adequado planejamento das intervenes de manuteno. Os procedimentos insuficientes ou obscuros de comunicao interna (n=31), que numericamente superam os casos de superviso insuficiente (segundo maior ndice entre as omisses gerenciais/organizacionais, n=22), merecem ser mencionados por constiturem situaes delicadas em um sistema de produo caracterizado por inmeras interligaes entre as diversas unidades, entre a refinaria estudada e outras instalaes de sua corporao industrial, empresas petroqumicas vizinhas e terminais de distribuio. Neste ponto achamos interessante uma discusso sobre a utilizao de procedimentos como ferramentas de preveno. Acreditamos que os procedimentos devam estar sendo permanentemente aperfeioados, refletindo o aprendizado da organizao quanto aos seus riscos operacionais. O aprendizado ao qual nos referimos o aprendizado coletivo, e consequentemente defendemos que o estabelecimento de procedimentos obedea direcionamentos discutidos e validados pelas equipes de trabalho. Por outro lado, consideramos que a utilizao de procedimentos deva se dar com parcimnia. Autores como Kletz (1993) e Llory (1999) relatam que a crescente formalizao das atividades de trabalho produzida pelo excesso de nfase na formulao de procedimentos no recomendvel, podendo trazer mais malefcios do que benefcios segurana. Como outra questo a analisar, temos

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que a prescrio de procedimentos limitada pela prpria impossibilidade de se prever com detalhes todas as eventualidades que cercam o funcionamento dos sistemas complexos (Perrow, 1984; Dwyer, 1991; Wisner, 1994; Reason, 1997; Llory, 1999). Desta maneira, sempre existiro situaes no cobertas pelo conjunto de procedimentos existentes ou situaes em que estes no so aplicveis. Os trabalhadores encontram-se ento permanentemente confrontados com o desafio de preencher as lacunas dos procedimentos prescritos. Este fato mais uma vez aponta para a dicotomia flexibilidade vs. centralizao, que intrnseca ao gerenciamento da segurana em sistemas complexos. De qualquer forma o nosso posicionamento de que a participao dos trabalhadores em todo o processo de estabelecimento de procedimentos imprescindvel tanto para o aumento da adequao dos procedimentos prescritos, luz da experincia do dia-a-dia de trabalho e das situaes anormais enfrentadas, quanto para estabelecer os seus limites de aplicabilidade. As demais omisses gerenciais/organizacionais aparecem com uma ordem de grandeza semelhante, sendo, em ordem decrescente de freqncia, as seguintes: superviso insuficiente (4.6%, n=22), treinamento insuficiente do operador (3.8%, n=18), organizao de segurana inadequada (3.4%, n=16), falhas na clarificao de eventos anteriores (3.4%, n=16), ausncia de cultura de segurana (2.3%, n=11), instalaes de segurana insuficientes (2.3%, n=11), subcontratados (2.1%, n=10), procedimentos de segurana pr-determinados no observados (1.7%, n=8), no correo de problemas anteriormente identificados (1.7%, n=8) e efetivo reduzido (0.8%, n=4). Ao cruzarmos a causa subjacente superviso insuficiente com as respectivas causas imediatas vemos que essa superviso ora est relacionada ao acompanhamento do processo ou de alguma operao ora aparece associada ao acompanhamento da atividade dos trabalhadores. A primeira perspectiva est associada 63% (falhas de componentes, eventos internos no conectados com a instalao e eventos externos impingindo sobre a instalao como causas imediatas) das atribuies de superviso insuficiente e a segunda 37% (erros dos operadores relacionados operao e manuteno como causas imediatas). Em relao causa subjacente treinamento insuficiente do operador encontramos que 50% dessas atribuies corresponderam considerao de erros dos operadores como causa imediata. parte esta correlao bvia e simplista nos pareceu interessante os outros 50% das atribuies que, ao no estabelecerem a mesma correlao, apontam para a identificao de lacunas na formao dos trabalhadores sem necessariamente vincul-las diagnsticos culpabilizantes.

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A categoria de causa subjacente falha na clarificao de eventos anteriores aparece relacionada repetio de uma situao ou evento provocada pela falta de agilidade da organizao em esclarecer o motivo de determinada anormalidade quando de sua primeira manifestao. J a categoria no correo de problemas anteriormente identificados, uma das duas adicionadas por ns listagem padro de causas subjacentes do MARS, diz respeito repetio de uma situao ou evento provocada pela falta de agilidade da organizao em implementar uma medida de preveno apontada no ROA. As duas categorias se complementam, expondo a quebra de um dos princpios bsicos do gerenciamento de segurana, que o de no deixar nenhuma ocorrncia anormal incompreendida e sem ao de resposta. O item subcontratados, outra adio nossa listagem padro de causas subjacentes do MARS, embora tenha tido pouca importncia numrica entre os acidentes/anormalidades constantes dos ROAs merece ser destacado na medida em que a utilizao intensa de mo-de-obra terceirizada tem se tornado regra no setor petrleo e apresenta uma srie de implicaes para o gerenciamento de segurana. As inadequaes de projeto foram o agrupamento de causas subjacentes com a segunda maior freqncia de identificaes, tendo se distribudo pelos seguintes itens: cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo (n=50, 40.7% das inadequaes de projeto), processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados (n=26, 21.1%), erro de projeto (n=26, 21.1%), aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo (n=17, 13.8%) e falha na aplicao de princpios ergonmicos no projeto da interface homem-mquina (n=4, 3.3%). Como item individual do quadro geral das causas subjacentes o primeiro item da frase anterior s inferior aos procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e operao. A maior parte das inadequaes de projeto (83.7%) se correlaciona com as atribuies de falhas de componentes como causas imediatas. importante mencionar que a listagem de fatores causais do MARS (anexo I) relaciona as inadequaes de projeto tambm como omisses gerenciais/organizacionais. A representao das primeiras em separado tem o nico propsito de permitir um maior detalhamento das mesmas. Finalizando, temos os procedimentos apropriados no seguidos (operao, manuteno, comunicao interna e permisses de trabalho), cuja atribuio foi feita para os casos em que o no cumprimento de procedimentos constou de maneira explcita dos ROAs.

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Consideraes finais Como uma observao de carter geral chamamos a ateno para a coexistncia, em uma refinaria de petrleo, de duas lgicas distintas de presena e manifestao de riscos e produo de acidentes, que adicionam variabilidade e complexidade este sistema de produo. Paralelamente aos riscos catastrficos especficos do processamento de compostos qumicos inflamveis e txicos, geradores potenciais de acidentes ampliados como exploses, incndios e vazamentos/emisses, detectamos a existncia de riscos simples e comuns a uma grande variedade de atividades de trabalho industrial menos qualificado, associados a ocorrncia de acidentes triviais (Rundmo, 1992) como quedas de nvel, acidentes envolvendo a manipulao de mquinas/ferramentas e choques eltricos. O tratamento estatstico dos acidentes com leso traz como contribuio ao trabalho dois pontos principais: i) a comparao dos padres de acidentes dos trabalhadores prprios e dos terceirizados; ii) a revelao do vis empresarial de atribuio das causas dos acidentes e da proposio de medidas de preveno. Como uma espcie de resumo dos padres dos acidentes com leso registramos que entre os trabalhadores prprios predominaram como tipo de acidente os choques mecnicos (26.6%), as operaes normais como modo de operao (65.7%), os aquecimentos em fornos como sistema envolvido (20.6%), a unidade de destilao atmosfrica e a vcuo como local (9%) e os operadores de processamento como a funo mais atingida (28.9%). No que se refere aos trabalhadores terceirizados os maiores ndices ficaram com os choques mecnicos (45.3%), as atividades de manuteno (96.6%), os aquecimentos em fornos (16.9%), a unidade de craqueamento cataltico (24.2%) e a funo de ajudante (52.3%). Como a prpria anlise individual dos dados contidos nos RALs (item V.1.) e NATEs (item V.2.) j procurou ser comparativa, com os comentrios sobre os acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados se referenciando ao padro dos ocorridos com os trabalhadores prprios, faremos, em seqncia, apenas alguns comentrios adicionais. A primeira comparao a ser feita diz respeito aos nmeros de trabalhadores lesionados no ano de 1997, apresentados no quadro XXVII. Os trabalhadores terceirizados representaram 58.9% dos trabalhadores lesionados no ano de 1997, 53% dos trabalhadores lesionados e no afastados do trabalho, e 75.5% dos trabalhadores lesionados e afastados do trabalho, contra percentagens de 41.1%, 47% e 24.5%, respectivamente, para os trabalhadores prprios. Tendo como referncia os dados dos efetivos de trabalhadores na refinaria no ano de 1997 2300 trabalhadores terceirizados e 2139 trabalhadores prprios (Sindicato dos Petroleiros de Duque de Caxias, 1997) , exercitamos uma

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comparao das propores trabalhadores terceirizados:trabalhadores prprios (T:P) quanto ao efetivo e quanto ocorrncia de leses, obtendo os seguintes resultados. A proporo T:P de 1.1:1 (51.8% T, 48.2% P) no que se refere ao efetivo contra 1.4:1 (58.9% T, 41.1% P) quanto ao total de trabalhadores lesionados, 1.1:1 para os acidentes que no resultaram em afastamento do trabalho (53% T, 47% P), chegando a uma proporo de 3.1:1 para os acidentes que provocaram afastamento do trabalho (75.5% T, 24.5% P). Os dados explicitam uma maior exposio aos riscos e fragilidade frente aos mesmos por parte dos trabalhadores terceirizados, especialmente quanto aos acidentes mais graves, aqueles que provocaram afastamento do trabalho, em que o nmero de lesionados entre os terceirizados trs vezes maior do que entre os funcionrios prprios (40 contra 13). Ao examinarmos as listagens dos acidentes constantes dos anexos II (Histrias de Casos de Acidentes com Leso dos Trabalhadores Prprios) e III (Histrias de Casos de Acidentes com Leso dos Trabalhadores Terceirizados) detectamos que o nmero 59 do primeiro anexo e o 27 do segundo correspondem ao mesmo evento (um vazamento/emisso relacionado uma atividade de manuteno durante parada geral da unidade de destilao atmosfrica e a vcuo). A prpria conformao do registro de acidentes existente na refinaria, com a empresa proprietria da refinaria produzindo um relatrio e as empresas contratadas preenchendo outro tipo de relatrio, impediu primeira vista a deteco da gravidade real do evento, que atingiu um total de sete trabalhadores, dois prprios e cinco terceirizados da empresa Manuteno I. Isto se deu porque cada empresa confeccionou os relatrios dos seus prprios trabalhadores (um para cada trabalhador lesionado, conforme comentado anteriormente no captulo dedicado abordagem terico-metodolgica). Este caso exemplifica a inadequao de um sistema de informao em que o relatrio de acidente tem como linhas guia o trabalhador individual e a empresa e no o evento e suas causas. Quanto ao modo de operao, ao totalizarmos os dados dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios e dos terceirizados, podemos indicar a atividade de manuteno como a que mais expe os trabalhadores aos risco de sofrerem leses. No ano de 1997 a manuteno foi o modo de operao envolvido em 52.8% das ocorrncias (n=66), contra 35.2% de ocorrncias relacionadas operao normal (n=44), valores obtidos pela combinao dos dados dos quadros V e XIV. Em relao atribuio de causas aos acidentes, novamente fazemos referncia aos comentrios feitos quando das anlises individuais dos RALs e NATEs. Resumindo, cabe-nos reforar que estes comentrios expem claramente a existncia de uma ateno bem menor em relao aos acidentes que afetam os trabalhadores terceirizados, explicitada pela prpria ausncia de campos para preenchimento das causas de acidentes nas NATEs. Por outro lado, nos relatrios sobre os acidentes que envolveram

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os trabalhadores prprios, apesar da presena de campos para a atribuio das causas imediatas e bsicas dos acidentes e para a proposio de medidas preventivas, o resultado deixa bastante a desejar do ponto de vista da extrao de lies para aperfeioamento do sistema de gerenciamento da segurana. Como primeiro ponto detectvel que a identificao de fatores causais encontra-se ainda significativamente direcionada pelas idias de ato inseguro e condio insegura (ou ambiente). A limitao da viso de segurana expressa na atribuio de causas se estende s medidas de preveno propostas, conformando um quadro que fica ainda mais precrio quando consideramos as diversas incoerncias existentes entre estas e as causas imediatas e bsicas identificadas. A distribuio das atribuies de fatores causais e medidas de preveno para os acidentes com os trabalhadores prprios segundo o direcionamento ato inseguro/condio insegura se encontra sintetizada no quadro XXVIII. Uma explorao comparativa das causas bsicas relacionadas pela empresa nos RALs (quadro X) e das causas subjacentes por ns atribudas aos eventos constantes dos ROAs (quadro XXVI, conforme anteriormente mencionado, tendo como base as prprias informaes contidas nos relatrios) permite realizarmos algumas apreciaes. Algumas das categorias apresentam uma boa correlao, como os pares falha de projeto e inadequao do projeto, apesar de o MARS permitir um maior aprofundamento pela subdiviso da inadequao do projeto em cinco subcategorias (cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo, processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados, erro de projeto, aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo e falha na aplicao de princpios ergonmicos no projeto da interface homem-mquina), falta de conhecimento e treinamento insuficiente do operador, falha de manuteno e procedimentos insuficientes ou obscuros/apropriados no seguidos relacionados manuteno, e armazenamento inadequado de material e procedimentos insuficientes ou obscuros/apropriados no seguidos relacionados ao armazenamento de material. Por outro lado, as causas bsicas da empresa ainda incluem atribuies individualizantes como atitude imprpria e fatores pessoais, algo totalmente ausente da listagem de causas subjacentes do MARS. Por fim, vrios itens considerados pela empresa como fatores do trabalho apresentam correspondncia com fatores constantes da listagem de causas subjacentes do MARS, mas a pouca ou nenhuma utilizao destes itens aponta para a existncia de um vis que guia a atribuio de fatores causais dos acidentes pelo servio de segurana da empresa e oculta a identificao (ou a expresso) de fatores relacionados organizao do trabalho e ao gerenciamento. J nos ROAs, produzidos pelas equipes de operao, apesar da identificao de causas estar limitada mesma padronizao de fatores causais da empresa, a possibilidade de expresso de outras categorias de fatores causais se faz presente no maior espao

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disponvel para a descrio dos eventos, que inclui tambm as situaes e aes anteriores e posteriores aos mesmos. Desta forma, mesmo quando no explicitados, fatores relacionados organizao do trabalho e ao gerenciamento da produo, manuteno ou segurana podem ser detectados a partir da leitura dos mesmos. Uma sntese comparativa da atribuio de causalidade para os eventos descritos nos trs tipos de documentos analisados se encontra representada no quadro XXIX. A nossa anlise das informaes constantes dos trs tipos de documentos trabalhados, principalmente no que diz respeito atribuio de fatores causais, permite detectar a existncia de uma hierarquia de prioridades que estrutura o sistema de registro e anlise dos eventos pela empresa. A existncia de nveis diferenciados de detalhamento entre os documentos, sendo o ROA o mais detalhado, o RAL o de nvel intermedirio e a NATE o documento mais superficial, pode ser relacionada aos diferenciados graus de importncia que cada um dos tipos de ocorrncia tm para a empresa. Desta maneira as ocorrncias com reflexos para a produo (constantes dos ROAs) so priorizadas em relao s ocorrncias que lesionam trabalhadores e as ocorrncias que vitimam os trabalhadores prprios (RALs) so consideradas mais importantes que as que lesionam os terceirizados (NATEs). Nos ROAs as maiores freqncias ficaram com as paradas de equipamentos (anormalidade) como tipo de acidente/anormalidade (27.9%), o setor de transferncia e estocagem como local (13.6%), o sistema de suprimento de energia como sistema envolvido (26.5%) e as operaes normais como modo de operao (76.2%). Como um aspecto a ser ressaltado em relao aos comentrios feitos no item V.3. destacamos o papel preponderante da degradao do sistema tcnico para a ocorrncia dos acidentes/anormalidades expressa nas causas imediatas falha de componentes (61.6%), falhas de utilitrios ... (10.3%) e corroso (1.2%), que totalizam 73.1% das mesmas. A partir deste momento complementaremos a anlise dos dados com uma abordagem qualitativa que relaciona causas estruturais que conformam a ocorrncia de acidentes com casos de acidentes/anormalidades que exemplificam a existncia de situaes semelhantes na refinaria de petrleo estudada. Uma primeira questo diz respeito ao gerenciamento da mo-de-obra terceirizada. A relao entre contratante e contratada tem como ponto crtico no dia-a-dia a gesto e o controle da empresa contratante sobre os trabalhadores terceirizados. Uma amostra das dificuldades desse processo dada por um evento em que um trabalhador de uma empresa contratada, ao transportar peas de andaime em um carrinho, esbarrou em tomada de alta

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presso de um instrumento, quebrando a conexo e provocando um grande vazamento de hidrognio com concentrao de H2S na unidade de hidrotratamento de leos bsicos para lubrificantes. Em outro caso, na unidade de extrao com furfural I, boto de parada de equipamento (forno) foi acionado na rea, no tendo sido possvel identificar a pessoa que o fez. A combinao modo degradado de funcionamento (Duarte & Vidal, 2000) / anormalidade normal (Wynne, 1988) aparece claramente em vrios acidentes/anormalidades que ilustram estes processos e seus perigos. A convivncia tolerante com disfuncionamentos, anormalidades, situaes degradadas por parte da organizao ilustrada, por exemplo, por observaes constantes dos ROAs dedicados aos eventos 154 e 489 do anexo IV. No primeiro aparece a informao de que qualquer parada total das unidades geradoras de hidrognio I e II acarreta um elevado aumento dos vazamentos existentes e o aparecimento de novos. No segundo est escrito que a quantidade de vazamentos na unidade (desparafinao II) encontrava-se sob controle, isto , grande parte dos vazamentos j tinham sido sanados. A tolerncia quanto existncia de vazamentos representa, pelo menos, expor de forma crnica os trabalhadores s substncias qumicas txicas processadas, algo que deve, logicamente, ser evitado, inclusive por causa da lacuna de conhecimento cientfico em estabelecer os efeitos a mdio e longo prazo sobre a sade humana resultantes de baixos nveis de exposio. Entre os fatores organizacionais identificados por Pat-Cornell (1993) temos: Gerenciamento da produo vs gerenciamento de segurana - Uma Cultura de Segurana Reversa. Caracterizada quando a cultura marcada por recompensas formais e informais que priorizam a manuteno da produo em relao confiabilidade e segurana. O evento nmero 338 da listagem do anexo IV, ocorrido na unidade de destilao atmosfrica e a vcuo s dez horas, registra um vazamento provocado pelo rompimento do selo de uma bomba. A bomba reserva no estava disponvel por estar em manuteno e, com isso, a bomba cujo selo acabou rompendo tinha sido mantida em operao mesmo estando apresentando vazamentos intermitentes desde as trs horas do mesmo dia. Outro caso interessante ocorreu no dia vinte de setembro de 1997 na unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I (produo de lubrificantes). Abrindo um parntese, registramos tratar-se do evento mais bem documentado entre todos os analisados nesta dissertao, um super ROA, que inclui, alm do formulrio padro do ROA, um detalhado relatrio de anlise da ocorrncia e relatrios de inspeo do equipamento envolvido (um forno). Uma condio anormal da carga alimentada

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unidade, com grande quantidade de gua emulsionada e sais, causou considerveis danos estrutura de um dos fornos da unidade, deformando cinco dos seus tubos, tendo como conseqncia posterior a parada do equipamento e da unidade. Nos chama a ateno neste caso todo um processo, descrito no relatrio detalhado, de adiamento da parada do forno danificado. Logo aps a emergncia operacional que motivou a abertura do ROA (em 20/09), uma equipe de inspeo examinou o forno e mostrou sua preocupao com as condies operacionais do mesmo, cuja carga trmica tinha sido apenas reduzida. A opo inicial foi de reduzir ainda mais a carga trmica do forno, mantendo-o operando sob a recomendao de cuidadoso acompanhamento por parte do pessoal de operao e sob a condio de que este acompanhamento no detectasse um aumento da deformao dos tubos. O forno foi mantido em operao at o dia quatro de outubro, embora a equipe de inspeo estivesse detectando um aumentando da deformao dos tubos ao longo de cada um dos dias em que se deu essa operao acompanhada. Problemas de Gerenciamento de Pessoal - Falha de Aprendizado. A cultura que desencoraja a comunicao de novidades ruins conduz no ser dada a devida ateno s anormalidades, na medida que no resultem em acidentes completos. Uma possvel conseqncia desta atitude est na ocorrncia repetida de um mesmo evento. Problemas quanto ao aprendizado podem ser claramente associados aos eventos para os quais foram identificadas as causas subjacentes falhas na clarificao de eventos anteriores e no correo de problemas anteriormente identificados. Por exemplo, um mesmo problema em bomba do setor de transferncia e estocagem, que sofreu cavitao e posterior parada, resultou em que a unidade de separao de propano-propeno tenha sido posta em circulao e, portanto, parado de produzir em quatro dias seguidos (26 a 29) no ms de agosto, tendo a mesma ocorrncia se repetido duas vezes em setembro, nos dias 10 e 19. Ainda, a ausncia de ao em relao s medidas de preveno propostas nos ROAs tem o carter, negativo para o gerenciamento de segurana, de provocar a desmobilizao dos operadores em relao ao registro dos acidentes/anormalidades. Insuficiente Ateno Manuteno e Inspeo - Deficincias no Sistema de Permisses de Trabalho. As deficincias podem no ser nos procedimentos formais em si, mas nas suas aplicaes prticas, geralmente por conta de recursos insuficientes (incluindo pessoal e tempo), treinamento, disciplina e superviso. Por conta de uma cultura que no desencoraja encurtamentos, mltiplos trabalhos podem ser realizados com uma nica permisso.

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Problemas quanto ao sistema de permisses de trabalho apresentaram uma baixa freqncia entre os eventos relatados nos ROAs, tendo sido identificados como causa subjacente em apenas duas ocorrncias (nmeros 220 e 548 na listagem do anexo IV). Em uma dessas ocorrncias um funcionrio de uma firma terceirizada solicitou Permisso de Trabalho (PT) para servios de reparo nas chapas de fundo no interior de um tanque. Visando agilizar os servios, o trabalhador terceirizado iniciou, tambm, servios de solda em outro ponto prximo. Sob efeito do vento, fagulhas provenientes da atividade de soldagem caram na bacia do tanque, vindo a inflamar petrleo sobrenadante. Na outra ocorrncia, tambm um servio de soldagem realizado por uma empresa terceirizada que resultou em incndio, o ROA aponta como fatores causais associados ao procedimento de emisso da PT que a avaliao do local onde se realizaria o servio (por parte de funcionrio da empresa contratante) no foi adequada e que no houve, conforme seria desejvel, a participao de representante do setor de segurana. Por outro lado, dentro do universo dos eventos relacionados nos RALs e NATEs, encontramos o acidente mais grave ocorrido no ano de 1997, que lesionou sete trabalhadores (dois prprios e cinco terceirizados). O servio de abertura de um flange de um forno da unidade de destilao atmosfrica e a vcuo a cargo da empresa Manuteno I provocou um vazamento de leo que queimou os cinco trabalhadores terceirizados e um trabalhador prprio (o outro trabalhador prprio sofreu uma contuso no joelho esquerdo ao tentar escapar do vazamento). Segundo o RAL, a empresa executora do servio no cumpriu as recomendaes contidas na PT. Este caso ilustra o aspecto anteriormente mencionado da dificuldade da empresa contratante dar conta do trabalho de fiscalizao da execuo dos diversos servios simultneos realizados pelas empresas contratadas durante uma parada geral de manuteno. - Resposta Mnima s Inspees; Caracterstica da Segurana Como Uma Bagagem Extra. Quando a preocupao primria manter o fluxo e reduzir os custos, o objetivo realizar o mnimo de manutenes que possam interromper a produo. Nesta perspectiva, negligncias quanto manuteno, inspeo e segurana tornam-se freqentes. No caso nmero 241 da listagem do anexo IV (Histrias de Casos de Acidentes/Anormalidades) encontra-se descrito que a linha de descarga de uma bomba da unidade de desparafinao II encontrase com baixa espessura e apresentando quatro reparos provisrios com braadeiras. parte o aspecto interessante de se relacionar em um ROA uma situao de risco que no se materializou em um acidente nos parece preocupante a ausncia de atuao sobre uma condio identificada h tanto tempo. Relatrio de inspeo produzido em 1995 j apontava a existncia do problema de corroso em tubulaes devido a agressividade do solvente (metil-isobutil-cetona).

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O panorama especificado pelos dados trabalhados neste captulo fundamenta ento a discusso das concluses e recomendaes a serem apresentadas em seguida, no fechamento da dissertao.

CONCLUSES E RECOMENDAES

Novamente importante mencionar que este trabalho representa uma pequena frao de uma metodologia de anlise e investigao de acidentes em indstrias qumicas de processo em constante desenvolvimento por parte de um grupo de pesquisa do CESTEH e que, portanto, a possibilidade de identificao de fatores causais a nvel gerencial e organizacional teve um certo limite, na medida em que trabalhamos apenas com a avaliao de relatrios de registro de acidentes. Assim, a participao dos trabalhadores e das suas organizaes sindicais se restringiu ao do Sindipetro-DC que demandou o processo de investigao por parte do MPT identificado como origem do trabalho realizado nesta dissertao. No entanto, so exatamente aes sindicais como essa que melhor

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exemplificam uma forma consciente de atuao dos trabalhadores, justificam e valorizam a sua participao no levantamento e equacionamento dos fatores causais dos acidentes e, mais amplamente, como sujeitos das estratgias de gerenciamento de riscos. Esta participao, imprescindvel nos processos de interveno na rea da Sade do Trabalhador, se legitima, entre tantas outras argumentaes colocadas ao longo da dissertao, pela prpria sensibilidade dos setores sindicais mais progressistas em relao a identificao de fatores estruturais que influenciam a ocorrncia de acidentes no nosso pas. Como exemplo citamos um trecho da Carta de Atibaia Sobre os Acidentes Ampliados A Viso dos Trabalhadores, documento produzido no Seminrio Nacional sobre os Riscos de Acidentes Maiores, realizado em Atibaia, So Paulo no final de 1995, organizado pela Confederao Nacional dos Qumicos/Central nica dos Trabalhadores (CNQ/CUT): (...) as causas dos acidentes ampliados tm como raiz o modo como a grande maioria das empresas vem organizando o trabalho e gerenciando a operao das plantas industriais, combinando forte terceirizao; ausncia de efetivos investimentos em segurana, resultando na precariedade da manuteno dos equipamentos; presses das gerncias em favor da produo, levando freqentemente desconsiderao dos procedimentos de segurana; grande reduo do efetivo de trabalhadores e exigncia de polivalncia, o qual tem gerado uma sobrecarga de trabalho; (...) (Freitas et al.,1998: 65). A considerao dos aspectos sociais presente no trabalho de autores como Dwyer (1991), Wynne (1988, 1987, 1981), Perrow (1984), Llory (1999) e Wisner (1994) e na proposta metodolgica da AIPA (Machado et al., 2000) direcionou o olhar com que nos debruamos sobre os documentos analisados, contribuindo qualitativamente para entendermos que os acontecimentos que se concretizam nos locais de trabalho, no caso, os acidentes, so influenciados pela organizao social e pelas relaes sociais constitudas dentro da empresa e na sociedade como um todo. As polticas de gerenciamento, a diviso e a organizao do trabalho, to significativamente identificadas com a ocorrncia dos acidentes de trabalho, sem dvida no podem ser dissociadas do contexto social de sua implementao e manuteno. De maneira semelhante podemos comentar a contribuio da ergonomia, ou seja, mais presente como um direcionamento de olhar e de interpretao sobre os fatores causais dos acidentes de trabalho e as atividades realizadas pelo trabalhadores, dada a impossibilidade de acompanhamento do trabalho em situao, que enriqueceria em muito as nossas possibilidades de entendimento. Entretanto, no podemos deixar de destacar a riqueza do nico momento de observao das situaes reais de trabalho, vinculado participao em uma inspeo nas instalaes da refinaria de petrleo objeto de estudo, realizada em 1988, em dois dias consecutivos, por uma equipe composta por trs procuradores do MPT

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e doze assessores tcnicos, parte integrante do processo de investigao citado anteriormente na Introduo, no item IV.2 e no primeiro pargrafo do presente captulo. Dadas estas ressalvas, consideramos que a opo pela utilizao das categorias de causas imediatas e causas subjacentes do MARS se mostrou eficaz em explicitar fatores causais ao nvel do gerenciamento da produo, manuteno e segurana e da organizao do trabalho que conformam as falhas tcnicas e as aes e decises dos trabalhadores da operao e manuteno relacionadas com os acidentes. A diferena de perspectiva entre a classificao de causas do MARS e a utilizada pela empresa aparece com clareza na medida em que observamos o quadro XXIX, onde registramos as causas constantes dos RALs e NATEs e estabelecidas pela empresa, e as causas atribudas a partir da listagem do MARS para as informaes constantes dos ROAs. Com isso, podem ser questionados tanto o peso excessivo dado s aes dos trabalhadores para a ocorrncia imediata dos acidentes (46.25%) quanto a apenas razovel presena de fatores causais relacionados ao gerenciamento (34.1%) na atribuio das causas dos acidentes por parte da empresa. Desta forma, uma contraposio ao padro estabelecido pelos servios de segurana das empresas estabelecida e direciona a proposio de solues alternativas e de carter mais estrutural para a questo dos acidentes. Mais uma vez fica patente a relevncia da realizao de investigaes de acidentes por parte de equipes independentes, que apontem para questes que normalmente ficam fora, por uma srie de motivos, do escopo das investigaes feitas pelas empresas. Neste caso o nosso levantamento das causas imediatas e subjacentes, em que predominaram entre as primeiras fatores que expressam a degradao tcnica do sistema (73.1%) e entre as segundas as omisses gerenciais/organizacionais (51.1%, chegando a 64.3%, ao somarmos as inadequaes de projeto), combinado com a prpria quantidade elevada de ocorrncias anormais registrada, caracteriza um quadro, primeira vista oculto, de considervel degradao tcnico-organizacional. A padronizao das informaes constantes de relatrios de acidentes/anormalidades se coloca como uma das contribuies desta dissertao, embora no se possa ter a pretenso de que o trabalho aqui realizado possa se considerar uma referncia absoluta a ser seguida. Tendo as categorias determinadas pelo MARS como base exercitou-se a ampliao da tipificao de acidentes, incluindo-se outro tipos de eventos que no os identificados com os acidentes ampliados, e foi proposta uma categorizao dos tipos de anormalidades que deve ter sua adequao testada e aprimorada a partir da sua utilizao em outros processos de investigao, envolvendo outras empresas e outros tipos de relatrios de registros de acidentes/anormalidades. De qualquer forma, exerccios de sistematizao de informaes so teis para estabelecimento de um terreno comum que permita comparaes entre

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diferentes situaes e a formulao de estratgias mais globais de atuao sobre os riscos industriais em uma determinada regio por parte dos rgos pblicos responsveis e pelo movimento sindical. A possibilidade de aplicao desta sistematizao de informaes nas aes de Vigilncia em Sade do Trabalhador nos parece promissora, tendo sido realizada pela primeira vez anteriormente inspeo nas dependncias da empresa (embora de maneira simplificada quando comparada ao trabalho desenvolvido nesta dissertao) exatamente no processo de investigao envolvendo a refinaria de petrleo aqui estudada. Na ocasio da investigao citada, a equipe tcnica de assessoria ao MPT orientou o procurador a solicitar empresa, entre outros documentos, os relatrios dos acidentes e ocorrncias anormais ocorridos no ano anterior ao da investigao. Acreditamos que uma contribuio importante de exerccios de sistematizao como o aqui realizado diz respeito indicao de aspectos a serem aprofundados a mdio e longo prazo, como etapas de um processo de investigao que possa render transformaes mais duradouras. Como um exemplo, a identificao de fatores ao nvel do gerenciamento da segurana a partir da anlise das documentaes pode alimentar estratgias de investigao que possibilitem o acompanhamento durante um determinado perodo de tempo das atividades do setor de segurana da empresa, visando o conhecimento de aspectos como a sua organizao interna, os treinamentos que realiza, especialmente para os trabalhadores terceirizados, a filosofia e a prtica das emisses de permisses de trabalho e a dinmica das relaes entre o gerenciamento da segurana e o gerenciamento da produo. Como fechamento nos propomos a listar recomendaes relacionadas com as fraquezas gerenciais que este trabalho possibilitou identificar, resultantes da anlise da situao de uma empresa especfica em um momento especfico, mas potencialmente generalizveis para outras empresas e situaes encontrveis no setor petroqumico e petroleiro. 1 Estabelecimento de um relatrio nico de eventos anormais (acidentes/anormalidades) tendo como referncia o prprio evento, resolvendo, por exemplo, as questes dos tratamentos heterogneos dos acidentes envolvendo trabalhadores prprios e terceirizados e da vinculao dos relatrios com as leses individuais sofridas pelos trabalhadores. As leses em trabalhadores apareceriam entre as conseqncias, especificando-se o nmero de trabalhadores prprios e terceirizados, bem como as empresas destes. O preenchimento do relatrio (e a identificao dos fatores causais e a proposio de medidas de preveno) pode envolver a equipe de operao da(s) unidade(s) envolvida(s), o setor de segurana da empresa proprietria da refinaria e outros setores envolvidos (por exemplo a manuteno e inspeo), a CIPA desta e das empresas contratadas envolvidas, e outras representaes das empresas contratadas (trabalhadores, supervisores, pessoal de sade e segurana) de acordo com uma

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estruturao varivel com a gravidade do evento, mas que englobe todos os grupos de atores relevantes em cada caso. 2 Os relatrios devem deixar de funcionar como um simples registro e passar a efetivamente focar a investigao, identificao e anlise das causas dos eventos. A possibilidade de identificao de fatores causais relacionados organizao do trabalho e ao gerenciamento deve ser ampliada, entendendo-se a anlise de acidentes/anormalidades no como uma caa s bruxas e sim como oportunidades de discusso e aprendizado coletivo que influenciam a construo de uma cultura positiva de segurana e dinamizam um comportamento ativo de ao preventiva estrutural e no simplesmente pontual. Esta mudana de perspectiva da anlise dos eventos passa necessariamente pela participao orgnica dos trabalhadores e suas representaes na anlise dos eventos e no gerenciamento de riscos de uma maneira geral, o que se justifica pela prpria experincia acumulada pelos trabalhadores no enfrentamento das situaes reais de trabalho, aparentemente no levada em conta nas anlises feitas pela empresa, vide a atribuio de fatores causais inespecficos (como fatores do trabalho) e individualizantes e a ineficincia dos procedimentos existentes. Alm disso, a identificao de fatores causais ao nvel do gerenciamento e da organizao enseja modificaes estruturais que demandam um trabalho consistente de acompanhamento destas modificaes que foge ao alcance dos rgos pblicos, s podendo ser feito eficientemente pelos trabalhadores e suas representaes. 3 Em relao ao trabalho terceirizado, o primeiro ponto sobre o qual chamamos a ateno trata da prpria identificao da necessidade real de sua utilizao, mais especificamente quando pensamos no trabalho de manuteno demandado em carter permanente. Essa identificao deve procurar considerar no somente a comparao de custos entre a contratao de terceiros e a manuteno de um quadro prprio de funcionrios, mas tambm a perda de qualidade do servio de manuteno identificada e/ou relatada em trabalhos como o de Duarte (1994), Ferreira et al. (1996) e Freitas et al. (1997b). Nos trs trabalhos esta identificao foi feita por funcionrios da empresa contratante (a mesma empresa, proprietria da refinaria aqui estudada, nos trs casos), sendo que nos dois primeiros trabalhos em entrevistas e no terceiro constou de comunicaes e documentos escritos. Nesses estudos a perda de qualidade da manuteno aparece associada ocorrncia de anormalidades e acidentes, que resultam em custos financeiros variados. Quanto realidade especfica da situao analisada identificamos a necessidade de se buscar aprimorar a integrao das empresas contatadas poltica de segurana da empresa contratante, algo j constante da nossa proposio relativa ao registro dos acidentes/anormalidades. Uma outra maneira estaria ligada ao reforo de exigncias em termos de

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segurana e controle da sade dos trabalhadores nos processos de licitao e contratao de servios, combinado a um sistema mais eficaz de fiscalizao do cumprimento e adequao estas exigncias. 4 Revisar e aperfeioar todo o processo de preparao, planejamento, treinamento e fiscalizao relacionado s paradas gerais de manuteno, dada a ineficcia, quanto garantia da segurana e da sade dos trabalhadores, dos procedimentos atuais revelada pelos nmeros elevados de acidentes com trabalhadores terceirizados apresentados no item V.2 do estudo de caso. Um estudo aprofundado das ocorrncias de acidentes em paradas anteriores pode ser um ponto de partida para estimular discusses e aes que impliquem neste aperfeioamento. 5 Integrao dos gerenciamentos de segurana, sade e ambiente, dado o entendimento de que as interrelaes entre essas reas so flagrantes, sendo a maior parte dos problemas de origem comum relacionada conformao, substncias utilizadas e caractersticas tecnolgicas do processo de produo. O reconhecimento dessas interfaces contribui para a proposio de medidas preventivas de carter mais profundo e estrutural, e com maior potencial de difuso em toda a organizao. A ausncia desta integrao pode ter influenciado a inexistncia de registros de doenas profissionais/do trabalho entre o material analisado na dissertao, encobrindo a existncia de outras situaes de risco sade dos trabalhadores. Por outro lado, uma anlise mais atenta, gerando decises e aes, de eventos como os de nmeros 99 e 217 da listagem do anexo IV, em que foram identificados problemas quanto checagem de medies de tanques em operaes de transferncia, poderia ter contribudo para que se tivesse evitado ou mitigado as conseqncias do grave acidente ambiental ocorrido no dia dezoito de janeiro deste ano (vazamento e derramamento de aproximadamente mil e trezentos metros cbicos de leo combustvel na Baa de Guanabara). E, finalmente, no se pode deixar de frisar que mudanas do porte das aqui esboadas tm relao com a manuteno de uma vigilncia constante por parte da sociedade, seja pela intensificao de aes de vigilncia sade dos trabalhadores e investigao de acidentes por parte dos rgos pblicos responsveis, realizadas por equipes interdisciplinares e interinstitucionais, priorizando as grandes empresas geradoras de riscos ambientais e sade, seja pela articulao dessas aes com os movimentos organizados dos trabalhadores e de outros segmentos da sociedade interessados.

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FIGURAS
FIGURA I GERAO HISTRICA DOS ACIDENTES NA PERSPECTIVA DA AIPA
GLOBAL (nvel da sociedade) T E C N O L G I C O

Condicionantes Macroestruturais

S O C I A L LOCAL (nvel das empresas/ local de trabalho)

AIPA

Causas Subjacentes (Gerenciais/ Organizacionais)

A N L I S E I N T E R D . E

Causas Imediatas

SITUAES DE RISCO

EVENTOS DE RISCO

Efeitos Sade
Componentes Epidemiolgicos

P A R T I C I P .

Fonte: Machado et al., 2000.

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FIGURA II - HIERARQUIA DAS ORIGENS DE CAUSAS DE FALHAS DOS SISTEMAS: DECISES GERENCIAIS, ERROS HUMANOS E FALHAS DE COMPONENTES
META DECISES processos, procedimentos, estrutura, cultura. O1 ... Ok DECISES EM CASOS ESPECFICOS A11 EFEITOS sobre a confiabilidade dos equipamentos A11 NVEL DE AES E DECISES NVEL ORGANIZACIONAL

A11 A1j

E1

...

Ei

...

E46

EVENTOS BSICOS (falha de componentes e erros humanos)

Legenda: E1: eventos bsicos na seqncia do acidente Aij: decises e aes que influenciaram a probabilidade do evento E1 Ok: fatores organizacionais que influenciaram as decises e as aes

Fonte: Pat-Cornell, 1993.

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QUADROS
QUADRO I - ACIDENTES QUMICOS AMPLIADOS A NVEL GLOBAL COM MAIS DE 20 MORTES DO INCIO DO SCULO AT O ANO DE 1984
Data 1917 1921 1926 1929 1930 1933 1934 1935 Pas Esccia Alemanha E.U.A. E.U.A. E.U.A. Blgica Alemanha China Alemanha Tipo de Acidente Exploso de Navio Exploso em Fbrica de Anilina Exploso em Depsito de Munies Vazamento de Tanque Incndio com Gases Txicos em Hospital Gases Txicos na Atmosfera Exploso em Fundio Incndio em Gasmetro Exploso em Fbrica de Explosivos Substncias Explosivos Militares Nitrato e Sulfato de Amnia Trinitrotoluol Cloro Nitrognio, Monxido e Dixido de Carbono Fluoreto de Hidrognio, cido e Dixido Sulfrico Gs de Coqueria Gs Dinitrotoluol, Nitroglicerina e Trinitrotoluol 1939 1942 1943 1944 1947 1948 1950 1959 1966 1968 1970 1972 Romnia Blgica Alemanha E.U.A. Frana E.U.A. Alemanha Alemanha Mxico E.U.A. Frana Alemanha Japo Japo E.U.A. Japo Brasil 1973 1974 1976 E.U.A. Inglaterra Finlndia Vazamento em Industria Qumica Exploso Exploso de caminho em Ind. Qumica Exploso de Nuvem de Gs Exploso de Navio Cargueiro Exploso de Navio Exploso de caminho em Ind. Qumica Exploso em Metalrgica Vazamento em Fbrica Exploso de caminho em Rod. Pblica Exploso em Refinaria Exploso em Indstria Qumica Contaminao da gua por uma Fundio Exploso Exploso de Coqueria Vazamento de 6 Indstrias Exploso em Refinaria Incndio em Tanque Vazamento seguido de Exploso em Ind. Qumica Exploso Explosivos 43 Cloro Nitrato de Amnia Butadieno e Butileno GLN Nitrato de Amnia Nitrato de Amnia ter Dimetlico Poeira de Carvo Sulfeto de Hidrognio GLP Propano e Butano Cloreto de Vinila Cdmio Gs Propano Desconhecido Propano e Butano GLP Ciclohexano 60 60-80 60-80 130 21 552 209 50 22 26 21 24 100 92 21 76 38 40 28 65 42 82 92 21 40 119 (continua) Mortes 1800 >500

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QUADRO I - ACIDENTES QUMICOS AMPLIADOS A NVEL GLOBAL COM MAIS DE 20 MORTES DO INCIO DO SCULO AT O ANO DE 1984
(concluso) 1977 Coria do Sul Colmbia 1978 Espanha Mxico Mxico 1979 U.R.S.S. Irlanda Turquia China E.U.A. 1980 ndia Ir Espanha Tailndia 1981 1982 Venezuela Mxico Canad U.S.A. Noruega Espanha Tailndia Venezuela 1983 1984 Brasil Brasil Brasil Mxico ndia Paquisto Romnia Exploso de Trem Vazamento em Indstria de Agrotxicos Acidente de Transporte Rodovirio Exploso Exploso de Gasoduto Exploso de um Vago Tanque Acidente em Fbrica Exploso de Tanque de leo Exploso de Transporte Martimo Naufrgio de um Navio de leo Exploso e Incndio em Tanque Exploso em 2 Fbricas Exploso em Depsito de Explosivos Exploso Exploso de Armamentos Exploso Descarrilamento de Trem Naufrgio em Navio de leo Incndio em Navio de leo Naufrgio de Navio de leo Exploso Exploso de Munies Exploso Exploso de Trem Exploso de Oleoduto Exploso em Plataforma de Petrleo Exploso de Reservatrio Vazamento em Indstria Qumica Exploso de gasoduto Exploso em Fbrica Explosivos Amnia, Nitrato e Carbamide Propileno Butano Gs GLP Prod. Qumicos Diversos leo leo leo leo Cru Explosivos Nitroglicerina Explosivos Explosivos Hidrocarburetos Cloro leo leo leo Explosivos Explosivos Hidrocarbonos Diesel e Gasolina Petrleo Petrleo Gs Metil-Isocianato Gs Natural 56 30 216 100 58 25 300 50 55 72 32 40+80 80 51 54 145 28 84 51 123 51 54 145 45 508 40 550 >2500 60 100 60

ndia Transporte Rodovirio Petrleo Fonte : Davenport; Glickman et al; Kletz; Sev, Theys; WHO: Apud Freitas et al., 1995.

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QUADRO II - RANKING DOS PASES EM QUE OCORRERAM ACIDENTES ENVOLVENDO PRODUTOS PERIGOSOS, COM 5 OU MAIS BITOS, ENTRE OS ANOS DE 1945 E 1991 Pas Acidentes Mortes Mortes por Acidente Ranking Ranking N Ranking N N EUA 144 1 2241 2 15.6 8 Japo 30 2 526 5 17.5 6 ndia 18 3 4430 1 246.1 1 Alemanha 18 3 158 10 8.8 10 Mxico 17 4 848 3 49.9 3 Frana 15 5 236 8 15.7 7 Itlia 14 6 260 7 18.6 5 Brasil 13 7 815 4 62.7 2 China 13 7 454 6 34.9 4 Reino 13 7 170 9 13.1 9 Unido Fonte: Glickman et al., 1993.

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QUADRO III - ACIDENTES INDUSTRIAIS AMPLIADOS OCORRIDOS EM REFINARIAS DE PETRLEO, COM 5 BITOS OU MAIS, ENTRE OS ANOS DE 1945 E 1989 Ano Pas Tipo de N Mnimo N Mximo Acidente de Vtimas de Vtimas 1946 EUA Exploso 08 08 1948 EUA Exploso 07 07 1949 EUA Exploso 05 05 1950 Sria Exploso 60 60 1951 EUA Exploso 13 13 1953 Turquia Exploso 26 26 1956 EUA Exploso 19 19 1961 EUA Incndio 05 05 1966 Frana Exploso 16 21 1967 EUA Exploso 07 07 1969 Venezuela Exploso 05 05 1970 Indonsia Incndio 50 50 1970 EUA Exploso 05 07 1971 Polnia Exploso 14 33 1971 Holanda Exploso 08 09 1972 Brasil Exploso 21 39 1973 EUA Incndio 40 40 1975 frica do Sul Exploso 14 14 1975 EUA Exploso 08 08 1975 Holanda Exploso 14 14 1976 Frana Exploso 04 05 1976 EUA Incndio 13 13 1977 EUA Exploso 08 08 1977 Qatar Incndio 07 07 1978 Japo Desconhecido 21 21 1980 Arbia Saudita Exploso 19 19 1980 EUA Exploso 51 51 1984 EUA Exploso 15 17 1984 Mxico Exploso 452 503 1985 EUA Exploso 05 06 1988 EUA Exploso 07 07 Fonte: Glickman et al., 1992.

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QUADRO IV TIPIFICAO DOS ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES PRPRIOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 Tipo de Acidente Eventos Trabalhadores lesionados n % n % Choques mecnicos 21 26.6 21 25.3 Vazamentos/emisses 16 20.2 17 20.5(1) Quedas 6 7.6 6 7.2 Quedas e rompimento de 6 7.6 8 9.7(2) material Contato com superfcies 6 7.6 6 7.2 quentes No definido 3 3.8 3 3.6 Contato com substncia 2 2.5 2 2.4 qumica Choques eltricos 2 2.5 2 2.4 Contato com superfcies 2 2.5 2 2.4 escorregadias/irregulares Contato com corpo estranho 1 1.3 1 1.2 Contato com capim 1 1.3 1 1.2 Tentativa de assalto 1 1.3 1 1.2 Acidente de trnsito (interno) 1 1.3 2 2.4(3) Acidente de trnsito (externo) 1 1.3 1 1.2 Trajeto 10 12.6 10 12.1 TOTAL 79 100 83 100
OBS: (1) Um dos 14 acidentes lesionou dois trabalhadores. (2) Um dos 6 acidentes lesionou trs trabalhadores. (3) O acidente lesionou dois trabalhadores.

QUADRO V DISTRIBUIO DOS ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES PRPRIOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 PELO MODO DE OPERAO ENVOLVIDO Modo de Operao % N Normal 44 65.7 Manuteno 10 14.9 Emergncia 4 5.9 Parada 2 3.0 Partida 2 3.0 Treinamento 2 3.0 Carregamento/descarregament 1 1.5 o Teste 1 1.5 Amostragem 1 1.5 TOTAL (1) 67 100
OBS: (1) Somatrio menor que o nmero total de acidentes, devido a nossa opo de no atribuir modo de operao aos acidentes de trajeto e aos acidentes de trnsito internos e externos.

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QUADRO VI DISTRIBUIO DOS ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES PRPRIOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 PELO SISTEMA ENVOLVIDO Sistema Envolvido Eventos n (%) Operaes fsicas 29(42.6) 15 (51.8) Aquecimento 3 (10.4) Filtrao 2 (6.9) Bombeamento de lquido/compresso de gases 2 (6.9) Vaporizao 2 (6.9) Transporte por linhas de processo 2 (6.9) Extrao 1 (3.4) Fuso 1 (3.4) Drenagem 1 (3.4) Separao de fases Sistemas auxiliares 11(16.2) 6 (54.5) Sistema de suprimento de energia 2 (18.2) Sistema de soda custica 1 (9.1) Sistema de tratamento de resduos lquidos 1 (9.1) Sistema de iluminao 1 (9.1) Sistema Flare Equipamentos de armazenamento associados 6(8.8) 4 (66.7) Tanques para armazenamento presso atmosfrica 2 (33.3) Depsito/material estocado Operaes qumicas 4(5.9) 4 (100) Craqueamento Processo/armazenamento interconectado por 4(5.9) tubulaes Instalaes sanitrias e vestirios 3(4.4) Oficinas de manuteno 2(2.9) Administrao 2(2.9) Carregamento/descarregamento/ 1(1.5) Enchimento 1 (100) Carregamento/descarregamento de caminhes Sistema de controle distncia 1(1.5) Movimentao de materiais com guindaste 1(1.5) No definido 4(5.9) TOTAL (1/2) 68 (100)
OBS: (1) Somatrio menor que o nmero total de acidentes, devido a nossa opo de no atribuir sistema envolvido aos acidentes de trajeto e aos acidentes de trnsito internos e externos. (2) Em um dos eventos, dois sistemas estiveram envolvidos.

QUADRO VII DISTRIBUIO DOS ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES PRPRIOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 PELO LOCAL

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Local Unidades de produo Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo Unidade de craqueamento cataltico Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II produo de lubrificantes Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I produo de lubrificantes Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes Unidade de desoleificao de parafinas produo de lubrificantes Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante Unidade de hidrotratamento produo de combustveis Planta de asfalto Unidade de extrao com furfural I produo de lubrificantes Unidade de desasfaltao a propano produo de lubrificantes Unidades auxiliares (utilidades) Central termoeltrica Subestaes Unidade de tratamento de efluentes (guas cidas e efluentes custicos) Estao de tratamento de gua doce Lagoa de aerao Flare qumico Outras unidades Parque de tanques de produtos intermedirios Transferncia e estocagem Pipe-way Parque de tanques destilados Parque de bombas leste Sala de controle produo de lubrificantes Prdio administrativos Banheiros/vestirios Oficinas de manuteno Armazns Ruas/avenidas internas Laboratrio de controle de qualidade Posto 05 No identificado TOTAL (1)

Eventos n (%) 33 (49.2) 6 (18.2) 5 (15.1) 4 (12.1) 3 (9.1) 3 (9.1) 2 (6.1) 2 (6.1) 2 (6.1) 2 (6.1) 1 (3.0) 1 (3.0) 1 (3.0) 1 (3.0) 11 (16.4) 3 (27.2) 2 (18.2) 2 (18.2) 2 (18.2) 1 (9.1) 1 (9.1) 8 (11.9) 2 (25.0) 2 (25.0) 1 (12.5) 1 (12.5) 1 (12.5) 1 (12.5) 3 (4.5) 3 (4.5) 2 (3.0) 2 (3.0) 2 (3.0) 1 (1.5) 1 (1.5) 1 (1.5) 67 (100)

OBS: (1) Somatrio menor que o nmero total de acidentes, devido a nossa opo de no computar o local de ocorrncia dos acidentes de trajeto e dos acidentes de trnsito internos e externos.

QUADRO VIII FUNO DOS TRABALHADORES PRPRIOS ENVOLVIDOS NOS ACIDENTES COM LESO NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 Funo % N

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Operador de processamento Operador industrial especializado Operador de transferncia e estocagem Auxiliar de segurana interna Operador de utilidades Mecnico Operador de sistemas industriais Tcnico de manuteno Eletricista Operador de movimentao de cargas Engenheiro de equipamentos Assistente administrativo Tcnico de construo, montagem e instalao Tcnico de instrumentao Tcnico de inspeo de equipamentos Contramestre mecnico Contramestre de manuteno civil Mestre de caldeiraria Caldeireiro Tcnico de segurana industrial Auxiliar de segurana industrial Tcnico de enfermagem Tcnico qumico Desenhista TOTAL (1)

24 11 9 6 4 4 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 83

28.9 13.3 10.9 7.3 4.8 4.8 3.6 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 100

OBS: (1) Somatrio maior que o nmero total de acidentes, devido aos eventos que lesionaram mais de um trabalhador.

QUADRO IX CAUSAS IMEDIATAS DOS ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES PRPRIOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997

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Causa Imediata Deficincia de equipamentos ou instalaes Descuidar-se na observao do ambiente Deficincia na avaliao do risco do trabalho Deficincia de limpeza ou ordem Falta de instrues Falha de lay-out Risco relacionado com o trnsito Uso de ferramenta e equipamento imprprio Segurar ou pegar objeto de maneira inadequada Falha na comunicao Falta de EPI apropriado Iluminao excessiva ou deficiente Exposio a altas ou baixas temperaturas Presena de gases e vapores Roubo No identificada TOTAL (1)

N 20 18 18 6 4 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 80

% 25.0 22.5 22.5 7.5 5.0 3.75 2.5 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 100

OBS: (1) Somatrio maior que o nmero total de acidentes, dado que um dos eventos teve duas causas atribudas.

QUADRO X CAUSAS BSICAS DOS ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES PRPRIOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997

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Causa Bsica Fatores do trabalho Falha de projeto, construo ou montagem Falha de manuteno Atitude imprpria Fatores pessoais Falha de planejamento da tarefa/trabalho Erro na tomada de deciso Falta de conhecimento Armazenamento inadequado de material No identificada TOTAL

N 15 13 13 13 11 10 1 1 1 1 79

% 19.0 16.4 16.4 16.4 13.9 12.7 1.3 1.3 1.3 1.3 100

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QUADRO XI MEDIDAS DE PREVENO PROPOSTAS PARA OS ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES PRPRIOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 Medidas propostas % N Divulgao do ocorrido 36 21.3 Modificaes 28 16.5 de equipamentos/instalaes Maior ateno/cuidado 16 9.4 Procedimentos/rotinas 12 7.1 Recuperao de acessos/capina 12 7.1 da rea/ordem e limpeza nas instalaes Trabalhador deve avaliar melhor 11 6.5 o risco/ambiente EPI 11 6.5 Treinamento 5 2.9 Outras voltadas ao trabalhador 4 2.4 individual Realizao de avaliaes 4 2.4 preliminares de risco Manuteno de equipamentos 4 2.4 Buscar melhor qualidade para os 4 2.4 materiais utilizados Sinalizao de segurana 4 2.4 Adequao das condies de 4 2.4 iluminao Medidas relacionadas 2 1.2 organizao do trabalho Outras 10 5.9 No aplicvel 1 0.6 No identificadas 1 0.6 TOTAL (1) 169 100
OBS: (1) Somatrio maior que o nmero total de acidentes, dado que foram propostas mais de uma medida de preveno para vrios dos eventos.

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QUADRO XII TRABALHADORES TERCEIRIZADOS LESIONADOS POR EMPRESA NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 Empresas Acidentes sem Acidentes com Total afastamento afastamento Contratadas n (%) n (%) n (%) Alimentao 38 (48.1) 9 (22.5) 47 (39.5) Manuteno I 12 (15.2) 8 (20.0) 20 (16.8) Manuteno II 4 (5.1) 5 (12.5) 9 (7.6) Manuteno III 3 (3.7) 5 (12.5) 8 (6.7) Manuteno IV 4 (5.1) 3 (7.5) 7 (5.9) Manuteno V 4 (5.1) 2 (5.0) 6 (5.1) Manuteno VI 3 (3.7) 3 (7.5) 6 (5.1) Manuteno VII 4 (5.1) 4 (3.4) Manuteno VIII 2 (2.5) 1 (2.5) 3 (2.5) Conservao I 1 (1.3) 1 (2.5) 2 (1.7) Apoio administrativo 2 (2.5) 2 (1.7) Manuteno IX 1 (2.5) 1 (0.8) Manuteno X 1 (2.5) 1 (0.8) Manuteno XI 1 (2.5) 1 (0.8) Conservao II 1 (1.3) 1 (0.8) Transporte 1 (1.3) 1 (0.8) TOTAL 79 (100) 40 (100) 119 (100)

QUADRO XIII TIPIFICAO DOS ACIDENTES COM LESO DOS

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TRABALHADORES TERCEIRIZADOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 Tipo de Acidente Eventos Trabalhadores lesionados n % n % Choques mecnicos 29 45.3 29 42.1 Quedas e rompimento de 9 14.1 10 14.5(1) material Quedas 7 10.9 7 10.2 Vazamentos/emisses 5 7.8 9 13.1(2) Contato com superfcies 4 6.2 4 5.8 escorregadias/irregulares Contato com superfcies 2 3.1 2 2.9 quentes Contato com corpo estranho 2 3.1 2 2.9 Contato com objeto cortante 2 3.1 2 2.9 (faca) Contato com substncia 1 1.6 1 1.4 qumica Acidente de trnsito (interno) 1 1.6 1 1.4 No definido 1 1.6 1 1.4 Trajeto 1 1.6 1 1.4 TOTAL 64 100 69 100
OBS: (1) Um dos 10 acidentes lesionou dois trabalhadores. (2) Um dos 5 acidentes lesionou cinco trabalhadores.

QUADRO XIV DISTRIBUIO DOS ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES TERCEIRIZADOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 PELO MODO DE OPERAO ENVOLVIDO Modo de Operao N (%) Manuteno em geral 57 (96.6) - em Parada 33 (57.9) Armazenamento de produtos 1 (1.7) Carregamento/descarregamento 1 (1.7) TOTAL (1) 59 (100)
OBS: (1) Somatrio menor que o nmero total de acidentes, devido a nossa opo de no atribuir modo de operao aos acidentes de trajeto, aos acidentes de trnsito internos e queles envolvendo trabalhadores deslocando-se com bicicletas.

QUADRO XV DISTRIBUIO DOS ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES TERCEIRIZADOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 PELO SISTEMA ENVOLVIDO

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Sistema Envolvido Operaes fsicas Resfriamento/aquecimento Filtrao Transporte por linhas de processo Corte e solda Sistemas auxiliares Sistema de suprimento de energia Sistema Flare Oficinas de manuteno Equipamentos de armazenamento associados Depsito/material estocado Tanques para armazenamento presso atmosfrica Estrutura civil Administrao Carregamento/descarregamento/ Enchimento Carregamento/descarregamento de caminhes No definido TOTAL (1) 12 (80.0) 1 (6.7) 1 (6.7) 1 (6.7)

N (%) 15 (25.4)

5 (8.5) 4 (80.0) 1 (20.0) 4 (6.8) 3 (5.1) 2 (66.7) 1 (33.3) 3 (5.1) 2 (3.4) 1 (1.7) 1 (100) 26 (44.0) 59 (100)

OBS: (1) Somatrio menor que o nmero total de acidentes, devido a nossa opo de no atribuir sistema envolvido aos acidentes de trajeto, aos acidentes de trnsito internos e queles envolvendo trabalhadores deslocando-se com bicicletas.

QUADRO XVI DISTRIBUIO DOS ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES TERCEIRIZADOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 PELO LOCAL

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Local Unidades de produo Unidade de craqueamento cataltico Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo Unidade de separao de propano-propeno Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes Unidade de reformao cataltica Unidade de descarbonizao a propano Unidade de extrao com furfural I produo de lubrificantes Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes Unidade de hidrotratamento de leos bsicos para lubrificantes Unidades auxiliares (utilidades) Caldeira de CO (unidade) Casa de fora Flare (lubrificantes) Ruas/avenidas internas Outras unidades Centro de controle Parque de tanques de produtos intermedirios rea final Oficinas de manuteno Prdios administrativos Armazm No identificado TOTAL (1) 15 (38.4) 13 (33.3) 3 (7.6) 2 (5.1) 1 (2.6) 1 (2.6) 1 (2.6) 1 (2.6) 1 (2.6) 1 (2.6)

N (%) 39 (62.9)

6 (9.6) 3 (50.0) 2 (33.3) 1 (16.7) 4 (6.5) 4 (6.5) 2 (50.0) 1 (25.0) 1 (25.0) 4 (6.5) 2 (3.2) 1 (1.6) 2 (3.2) 62 (100)

OBS: (1) Somatrio menor que o nmero total de acidentes, devido a nossa opo de no computar o local de ocorrncia dos acidentes de trajeto e dos acidentes de trnsito internos.

QUADRO XVII FUNO DOS TRABALHADORES TERCEIRIZADOS ENVOLVIDOS NOS ACIDENTES COM LESO NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 Funo % N Ajudante 36 52.3

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Caldeireiro Montador de andaime Encanador Eletricista Soldador Meio oficial Servente Supervisor Mestre de manuteno Pintor Limpadora Tcnico de documentao Vigia TOTAL (1)

9 6 4 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 69

13.1 8.8 5.8 2.9 2.9 2.9 2.9 1.4 1.4 1.4 1.4 1.4 1.4 100

OBS: (1) Somatrio maior que o nmero total de acidentes, devido aos eventos que lesionaram mais de um trabalhador.

QUADRO XVIII CAUSAS DOS ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES TERCEIRIZADOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 Causas % N Falta de ateno 2 3.1 Ato inseguro 2 3.1 Deficincia de limpeza ou ordem 1 1.6 No identificadas 59 92.2 TOTAL 64 100

QUADRO XIX - TIPIFICAO DOS ACIDENTES/ANORMALIDADES OCORRIDOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997

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Tipo de acidente/anormalidade Acidentes Vazamentos/emisses Incndios Acidente de trnsito (interno) Exploses Curto circuito Choques eltricos Contato com capim Queda de material Anormalidades Parada de equipamentos Parada no programada da unidade Anormalidade no funcionamento de equipamento Interveno em variveis de processo Anormalidade de variveis de processo Anormalidade no funcionamento de sistema Contaminao de equipamentos/processo Anormalidade nas caractersticas do fluido processado Problemas quanto ao nvel (baixo, alto, transbordamento) em equipamentos Circulao da unidade Produto indevidamente transferido Atraso/parada do envio/recebimento de bombeio Descarte de fluido de processo Dispositivo de parada de equipamento no funcionou Parada da unidade (programada) Outras TOTAL (1)

Eventos n (%) 86 (13.3) 61 (70.9) 14 (16.3) 4 (4.6) 2 (2.3) 2 (2.3) 1 (1.2) 1 (1.2) 1 (1.2) 563 (86.7) 181 (32.1) 98 (17.4) 54 (9.6) 45 (8.0) 33 (5.9) 27 (4.8) 27 (4.8) 21 (3.7) 17 (3.0) 17 (3.0) 15 (2.7) 9 (1.6) 6 (1.1) 3 (0.5) 2 (0.4) 8 (1.4) 649 (100)

OBS: (1) - Somatrio maior que o nmero total de eventos (648), dado que um dos acidentes (n 429) teve duas tipificaes (incndio e exploso).

QUADRO XX DISTRIBUIO DOS ACIDENTES/ANORMALIDADES OCORRIDOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 PELO LOCAL
(continua)

Local

Eventos

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n (%) Unidades de produo 386 (59.6) Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes 58 (15.0) Unidade de extrao com furfural II produo de 41 (10.6) lubrificantes Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante 34 (8.8) Unidade de craqueamento cataltico 29 (7.5) Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes 23 (6.0) Unidade de gs natural II 22 (5.7) Unidade de separao de propano-propeno 22 (5.7) Unidade de hidrotratamento produo de combustveis 18 (4.7) Unidade de desoleificao de parafinas produo de 17 (4.4) lubrificantes Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II 15 (3.9) produo de lubrificantes Unidade de gs natural I 14 (3.7) Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I produo 12 (3.1) de lubrificantes Unidade de desasfaltao a propano produo de 11 (2.8) lubrificantes Unidade de separao de condensado 11 (2.8) Unidade de MTBE 11 (2.8) Unidade de descarbonizao a propano 11 (2.8) Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo 10 (2.6) Unidade de extrao com furfural I produo de 9 (2.4) lubrificantes Unidade de reformao cataltica 6 (1.6) Unidade de hidrotratamento de leos bsicos para 5 (1.3) lubrificantes Tratamento bender 3 (0.8) Unidade de tratamento e recuperao de GLP 2 (0.5) Unidade de tratamento de parafinas 2 (0.5) Unidades auxiliares (utilidades) 158 (24.4) Central termoeltrica 68 (43.0) Subestaes 34 (21.5) Casa de fora 13 (8.2) Separador de gua e leo / bacia de acumulao / canal de 13 (8.2) descarga de gua de refrigerao Unidade de tratamento de efluentes (guas cidas e 6 (3.8) efluentes custicos) Estao de tratamento de gua doce 5 (3.2) Cabine da rede area 5 (3.2) QUADRO XX DISTRIBUIO DOS ACIDENTES/ANORMALIDADES OCORRIDOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 PELO LOCAL
(concluso)

Unidade de gua de refrigerao I Canal de tomada de gua / casa de bombas de

4 (2.5) 3 (1.9)

126

refrigerao Caldeira de CO (unidade) Flare qumico Unidade de gua de refrigerao II Flare (lubrificantes) Outras unidades Transferncia e estocagem Unidade de gerao de hidrognio II Parque de tanques de produtos intermedirios Pipe-way Parque de tanques para parafinas Parque de GLP Unidade de gerao de hidrognio I Parque de tanques de produtos finais Ruas/avenidas internas rea externa TOTAL (1/2)

2 (1.3) 2 (1.3) 2 (1.3) 1 (0.6) 101 (15.6) 88 (87.1) 4 (3.9) 3 (3.0) 2 (2.0) 1 (1.0) 1 (1.0) 1 (1.0) 1 (1.0) 1 (0.2) 1 (0.2) 647 (100)

OBS: (1) Um dos eventos envolveu duas unidades (n 104) e um dos eventos envolveu trs unidades (n 101). (2) - No computamos o local dos acidentes de trnsito internos.

127

QUADRO XXI DISTRIBUIO DOS ACIDENTES/ANORMALIDADES OCORRIDOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 PELO SISTEMA ENVOLVIDO
(continua)

Sistema Envolvido Operaes fsicas Bombeamento de lquido/compresso de gases Resfriamento/aquecimento Destilao Filtrao Drenagem Transporte por linhas de processo Extrao Recuperao de solvente Secagem Vaporizao Separao de fases Condensao Sistemas auxiliares Sistema de suprimento de energia Sistema de tratamento de resduos lquidos Sistema de gs inerte Sistema de vcuo Sistema de tratamento de gua Sistema de iluminao Sistema de resfriamento de gua Sistema Flare Processo/armazenamento interconectado por tubulaes Internamente refinaria Interligao refinaria / outras empresas do plo Interligao refinaria / terminais Interligao entre refinarias Carregamento/descarregamento/ Enchimento Carregamento/descarregamento de navios Carregamento/descarregamento de caminhes Equipamentos de armazenamento associados Tanques para armazenamento presso atmosfrica Cilindros e depsitos pressurizados Operaes qumicas Hidrotratamento Reformao Clorao

Eventos n (%) 291(45.0) 108 (37.1) 75 (25.8) 44 (15.1) 27 (9.3) 9 (3.1) 9 (3.1) 7 (2.4) 4 (1.4) 3 (1.0) 2 (0.7) 2 (0.7) 1 (0.3) 205(31.7) 171 (83.4) 19 (9.3) 5 (2.4) 3 (1.4) 2 (1.0) 2 (1.0) 2 (1.0) 1 (0.5) 90(13.9) 69 (76.7) 15 (16.7) 4 (4.4) 2 (2.2) 15(2.3) 11 (73.3) 4 (26.7) 12(1.9) 11 (91.7) 1 (8.3) 4(0.6) 2 (50.0) 1 (25.0) 1 (25.0)

128

QUADRO XXI DISTRIBUIO DOS ACIDENTES/ANORMALIDADES OCORRIDOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 PELO SISTEMA ENVOLVIDO
(continua)

Sistema de controle distncia Estrutura civil No definido TOTAL (1/2)

1(0.2) 1(0.2) 27(4.2) 646 (100)

OBS: (1) Somatrio menor que o nmero total de eventos, devido a nossa opo de no atribuir sistema envolvido aos acidentes de trnsito internos. (2) Em dois dos eventos (ns 101e 476), dois sistemas estiveram envolvidos.

QUADRO XXII DISTRIBUIO DOS ACIDENTES/ANORMALIDADES OCORRIDOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 PELO MODO DE OPERAO Modo de Operao Eventos N (%) Normal 491 (76.2) Carregamento / descarregamento, Transferncia 83 (12.9) Partida 16 (2.5) Outras operaes intermitentes / no padronizadas 15 (2.3) Teste 10 (1.6) Mudana de carga 10 (1.6) Manuteno / modificao 8 (1.2) Parada 6 (0.9) Amostragem 4 (0.6) Emergncia 1 (0.2) TOTAL (1) 644 (100)
OBS: (1) Somatrio menor que o nmero total de eventos, devido a nossa opo de no atribuir modo de operao aos acidentes de trnsito internos.

QUADRO XXIII SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS NOS ACIDENTES/ANORMALIDADES OCORRIDOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997

129

Substncias envolvidas Hidrocarbonetos (petrleo, fraes e derivados) leos no identificados Propano Material asfltico Petrleo Gs combustvel GLP leo combustvel leo diesel leo leve Gs natural Butano Parafina Nafta Metanol Metil-terc-butil-ter (MTBE) Spmotor Hidrocarbonetos no identificados No identificadas Solventes Furfural Metil-isobutil-cetona Solventes no identificados gua / Vapor dgua H2S Outras TOTAL

Identificaes N (%) 32 (35.1) 6 (18.8) 3 (9.3) 3 (9.3) 2 (6.3) 2 (6.3) 2 (6.3) 2 (6.3) 2 (6.3) 2 (6.3) 1 (3.1) 1 (3.1) 1 (3.1) 1 (3.1) 1 (3.1) 1 (3.1) 1 (3.1) 1 (3.1) 23 (25.3) 11 (12.1) 5 (45.4) 4 (36.4) 2 (18.2) 8 (8.8) 7 (7.7) 10 (11.0) 91 (100)

QUADRO XXIV CONSEQNCIAS DOS ACIDENTES/ANORMALIDADES OCORRIDOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 Conseqncias Atribuies N (%)

130

Perda de produo Perda financeira Parada de equipamentos Parada da unidade Isolamento/interdio/evacuao da rea Isolamento da rede area Leses em trabalhadores Contaminao de efluente Intoxicao de trabalhadores No identificadas TOTAL (1)

224 (27.3) 134 (16.3) 61 (7.4) 22 (2.7) 11 (1.3) 8 (1.0) 4 (0.5) 2 (0.3) 1 (0.1) 353 (43.1) 820 (100)

OBS: (1) Somatrio maior que o nmero total de eventos, devido ao fato de que foi possvel identificar mais de uma conseqncia em vrios dos eventos.

QUADRO XXV CAUSAS IMEDIATAS DOS ACIDENTES/ANORMALIDADES OCORRIDOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 DE ACORDO COM A CLASSIFICAO ADOTADA PELO MAJOR ACCIDENT REPORTING SYSTEM
(continua)

Causas imediatas Falha de componentes

Atribuies N (%) 565 (61.6)

131

Maquinaria Bombas Compressores Ventiladores Outros Componentes eltricos Equipamentos principais Trocadores de calor Caldeiras Vasos Filtros Fornos Tanques Torres Tubulaes/colunas Clorador Instrumentos e componentes de instrumentao Vlvulas Tubulaes ou seus elementos Sistema de controle distncia Soldas Outros Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) Falhas de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial) Falha na energia eltrica Falha no suprimento de vapor Falha no suprimento de nitrognio ou outros agentes inertes Falha no suprimento de hidrognio Falha no sistema de gua de refrigerao Falha no sistema de combustvel Impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial Impingimento sobre a instalao por manobra de outra instalao da mesma planta industrial

132 (23.4) 84 29 13 6 116 (20.5) 114 (20.2) 24 21 19 17 14 8 7 3 1 62 (11.0) 59 (10.4) 42 (7.4) 18 (3.2) 13 (2.3) 9 (1.6) 182 (19.9) 94 (51.7) 46 33 4 4 4 3 73 (40.1) 11 (6.0)

QUADRO XXV CAUSAS IMEDIATAS DOS ACIDENTES/ANORMALIDADES OCORRIDOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 DE ACORDO COM A CLASSIFICAO ADOTADA PELO MAJOR ACCIDENT REPORTING SYSTEM
(concluso)

Impingimento sobre a instalao por obra em outra instalao da mesma planta industrial Impingimento sobre a instalao conseqente da

1 (0.55) 1 (0.55)

132

manuteno em outra instalao da mesma planta industrial Impingimento sobre a instalao conseqente da partida de outra instalao da mesma planta industrial No definido Erro do operador Operao Manuteno Direo de veculos Inspeo, testes ou calibrao Instalao Eventos externos impingindo sobre a instalao Falha no suprimento pblico de energia eltrica Falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes Reaes inesperadas Reaes fsico-qumicas Reaes de decomposio Combusto espontnea Corroso Eventos naturais Chuvas Ventos Raios No definido No identificadas TOTAL (1)

1 (0.55) 1 (0.55) 46 (5.0) 34 (73.9) 8 (17.4) 2 (4.3) 1 (2.2) 1 (2.2) 36 (3.9) 19 (52.8) 17 (47.2) 15 (1.6) 10 (66.7) 4 (26.7) 1 (6.6) 11 (1.2) 9 (1.0) 4 (44.5) 3 (33.3) 1 (11.1) 1 (11.1) 53 (5.8) 917 (100)

OBS: (1) Somatrio maior que o nmero total de eventos, devido ao fato de que foi possvel a atribuio de mais de uma causa imediata em vrios dos eventos.

QUADRO XXVI CAUSAS SUBJACENTES DOS ACIDENTES/ANORMALIDADES OCORRIDOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 DE ACORDO COM A CLASSIFICAO ADOTADA PELO MAJOR ACCIDENT REPORTING SYSTEM (continua) Causas Subjacentes Atribuies N (%) Omisses gerenciais/organizacionais 475 (51.1) 351 (73.9) Procedimentos insuficientes ou obscuros Manuteno 150 Operao 128

133

Comunicao interna Construo/instalao Testes, autorizaes, inspeo ou calibrao Permisses de trabalho Anlise de laboratrio Outros Superviso insuficiente Treinamento insuficiente do operador Organizao de segurana inadequada Falhas na clarificao de eventos anteriores Ausncia de cultura de segurana Instalaes de segurana insuficientes Subcontratados Procedimentos de segurana pr-determinados no observados No correo de problemas anteriormente identificados Efetivo reduzido Inadequao do projeto Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados Erro de projeto Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo Falha na aplicao de princpios ergonmicos no projeto da interface homem-mquina Procedimentos apropriados no seguidos Operao Manuteno Comunicao interna Permisses de trabalho No identificadas TOTAL (1)

31 25 11 2 2 2 22 (4.6) 18 (3.8) 16 (3.4) 16 (3.4) 11 (2.3) 11 (2.3) 10 (2.1) 8 (1.7) 8 (1.7) 4 (0.8) 123 (13.2) 50 (40.7) 26 (21.1) 26 (21.1) 17 (13.8) 4 (3.3) 15 (1.6) 10 (66.6) 3 (20.0) 1 (6.7) 1 (6.7) 317 (34.1) 930 (100)

OBS: (1) Somatrio maior que o nmero total de eventos, devido ao fato de que foi possvel a atribuio de mais de uma causa subjacente em vrios dos eventos.

QUADRO XXVII NMERO DE TRABALHADORES PRPRIOS E TERCEIRIZADOS LESIONADOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 Trabalhadores Sem afastamento do Com afastamento do Total Lesionados trabalho trabalho n (%) n (%) n (%) 70 (47.0) 13 (24.5) 83 (41.1) Prprios 79 (53.0) 40 (75.5) 119 (58.9) Terceirizados TOTAL 149 (100) 53 (100) 202 (100) QUADRO XXVIII ATRIBUIES DE CAUSAS IMEDIATAS, CAUSAS BSICAS E MEDIDAS DE PREVENO SEGUNDO AS CATEGORIAS ATO INSEGURO E CONDIO

134

INSEGURA PARA OS ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES PRPRIOS NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 Atribuies Causa Imediatas (%) Causas Bsicas (%) Medidas de Preveno (%) Ato Inseguro Condio Insegura TOTAL 46.25 41.25 87.5 32.9 17.7 50.6 24.8 30.8 55.6

QUADRO XXIX SNTESE COMPARATIVA DAS ATRIBUIES DE CAUSALIDADE DOS ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES PRPRIOS (RALs), ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES TERCEIRIZADOS (NATEs) E ACIDENTES/ ANORMALIDADES (ROAs) NA REFINARIA DE PETRLEO NO ANO DE 1997 RALs NATEs ROAs Causas Imediatas
- Ato inseguro 46.25% - Condio insegura 41.25% - No identificaes 1.25% - Ato inseguro 6.2% (80% - Erros dos operadores 5% das atribuies) - Condio insegura 1.6% - Fatores relacionados ao sistema (20% das atribuies) - No identificaes 92.2% tcnico 73.1% - No identificaes 5.8%

Causas Bsicas/ Subjacentes

- Ato inseguro 32.9% - Condio insegura 17.7% - Falha projeto(1) + manuteno + planejamento tarefa/trabalho 34.1% - No identificaes 1.3%

- Omisses gerenciais/ organizacionais (incluindo inadequao de projeto) 64.3% - No identificaes 34.1%

OBS: (1) A causa bsica Falha de projeto, construo ou montagem est includa tambm no item condio insegura da mesma coluna.

ANEXOS ANEXO I - NDICES PARA HISTRIAS DE CASOS DE ACIDENTES Fonte: Drogaris, 1993. A. Tipo de Acidente A.1. Exploso A.1.1. Instabilidade de substncias qumicas A.1.2. Vapores no confinados/exploso de gs (UCVE)

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A.1.3. Exploso de slidos/ps, poeiras A.1.4. Exploso de vapores confinados A.1.5. Exploso provocadas pelo escapamento de reaes A.1.6. Exploso devido expanso dos vapores de lquidos em ebulio (BLEVE) A.1.7. Explosivos A.2. Incndio A.2.1. Incndio em tanque/depsito A.2.2. Jato de fogo (em sentido mais contnuo) A.2.3. Flash de fogo (em sentido mais imediato) A.2.4. Incndio de slidos/ps A.2.5. Incndio de material armazenado A.3. Emisses A.3.1. Substncias inflamveis A.3.2. Substncias txicas B. Tipo de Atividade Industrial B.1. Refinarias, Petroqumicas e Processamento de Gs B.2. Produtos Farmacuticos e Pesticidas B.3. Halognios, lcalis, Fsforos, Enxofre e Produo de Fertilizantes B.4. Outras Substncias Qumicas Orgnicas B.5. Outras Substncias Qumicas Inorgnicas B.6. Depsito Isolado de Substncias Qumicas Perigosas B.7. Tratamento e Disposio de Rejeitos Qumicos B.8. Uso de Substncias Perigosas B.9. Indeterminado C. Modo de Operao C.1. Operao Normal Armazenamento de Produtos C.3. Trabalho de Manuteno/Modificao C.4. Carregamento/Descarregamento, Transferncia C.5. Incio das Atividades, Parada, Regenerao, Espera e Outras Operaes Intermitentes/No Padronizadas D. Sistema/Atividade/Unidade Envolvida nos Acidentes nas Plantas Industriais C.2.

136

D.1. Operaes Fsicas D.1.1. Centrifugao D.1.2. Resfriamento/aquecimento D.1.3. Destilao D.1.4. Secagem D.1.5. Extrao D.1.6. Filtrao D.1.7. Bombeamento de lquido/compresso de gases D.1.8. Fuso D.1.9. Mistura D.1.10. Transporte por linhas de processo D.1.11. Separao de fases D.1.12. Vaporizao D.1.13. Outros D.2. Operaes Qumicas D.2.1. Sntese de amnia D.2.2. Reaes em batelada D.2.3. Clorao D.2.4. Hidrogenao D.2.5. Nitrao D.2.6. Oxidao D.2.7. Polimerizao D.2.8. Pirlise D.3. Equipamentos de Armazenamento Associados D.3.1. Tanques para armazenamento presso atmosfrica D.3.2. Cilindros e depsitos pressurizados D.3.3. Depsito/material estocado D.3.4. Bombeamento em tubulaes D.4. Sistemas Auxiliares D.4.1. Sistema de resfriamento de gua D.4.2. Sistema Flare D.4.3. Sistema de suprimento de energia

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D.4.4. Sistema de armazenamento de resduos D.4.5. Sistema de tratamento de resduos lquidos D.5. Processo/Armazenamento Interconectado por Tubulaes D.6. Carregamento/Descarregamento/Enchimento D.6.1. Enchimento de cilindros D.6.2. Carregamento/descarregamento de trens D.6.3. Carregamento/descarregamento de navios D.6.4. Carregamento/descarregamento de caminhes E. Sistema/Atividade/Unidade Envolvida nos Acidentes nas Instalaes Isoladas de Armazenamento E.1. Armazenamento de Gs Natural Baixa Presso E.2. Armazenamento de Combustvel/Produtos de Petrleo E.3. Armazenamento de Carga E.4. Carregamento/Descarregamento E.4.1. Carregamento/descarregamento de navio E.4.2. Carregamento/descarregamento de caminho Classificao dos Fatores Causais de Acidentes I. Causas Imediatas dos Acidentes I.1. Erro do Operador I.1.1. Relacionado operao I.1.2. Relacionado manuteno I.1.3. Relacionado inspeo, testes ou calibrao I.1.4. Relacionado construo I.2. Falha de Componentes I.2.1. Tubulaes ou seus elementos I.2.2. Soldas I.2.3. Vlvulas I.2.4. Equipamentos principais I.2.4.1. tubulaes/colunas I.2.4.2. reatores I.2.4.3. trocadores de calor I.2.4.4. fornos

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I.2.4.5. aquecedores I.2.5. Maquinaria I.2.5.1. bombas I.2.5.2. compressores/gs comprimido I.2.5.3. agitadores/misturadores I.2.5.4. aparatos de moagem I.2.5.5. alimentadores mecnicos I.2.5.6. secadores I.2.5.7. centrfugas I.2.6. Instrumentos e componentes de instrumentao I.2.7. Componentes eltricos I.3. Corroso I.3.1. Corroso interna I.3.2. Corroso externa I.3.3. Corroso por tenso I.3.4. Corroso por desgaste cclico I.4. Reaes Inesperadas I.4.1. Escapamento / reaes de decomposio I.4.2. Outras reaes qumicas inesperadas I.4.3. Reaes fsico-qumicas I.5. Cargas Eletrostticas I.6. Eventos Internos No Conectados com a Instalao I.6.1. Impingimento tipo domin sobre a instalao dado um incidente em outra instalao da mesma planta industrial I.6.2. Falhas de utilitrios dentro do estabelecimento I.6.2.1. falha na energia eltrica I.6.2.2. falha no suprimento reserva de energia I.6.2.3. falha no sistema de resfriamento de gua I.6.2.4. falha no ar de instrumento/sistema eltrico I.6.2.5. falha no suprimento de vapor I.6.2.6. falha no sistema de combustvel I.6.2.7. falha no suprimento de nitrognio ou outros agentes inertes

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I.6.3. Acidente interno de transporte impingindo sobre a instalao I.7. Eventos Externos Impingindo Sobre a Instalao I.7.1. Impingimento tipo domin sobre a instalao dado um incidente em uma instalao externa planta industrial I.7.2. Acidente de transporte externo impingindo sobre a instalao I.7.3. Falha no suprimento pblico I.7.3.1. falha no suprimento de energia eltrica I.7.3.2. falha no suprimento de gua I.7.3.3. falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes I.7.4.1. Aes de pessoas no-autorizadas I.7.4.2. Outras aes (vandalismo, tentativa de roubo, etc.) I.8. Eventos Naturais I.8.1. Ventos de extrema velocidade 1.8.2. Aumento/baixa na temperatura ambiente I.8.3. Terremoto I.8.4. Raio II. Causas Subjacentes dos Acidentes II.1. Omisses Gerenciais/Organizacionais II.1.1. Ausncia de cultura de segurana II.1.2. Organizao de segurana inadequada II.1.3. Procedimentos de segurana pr-determinados no observados (exemplo: reter ou acelerar a produo, etc.) II.1.4. Procedimentos insuficientes ou obscuros II.1.4.1. procedimentos relacionados operao II.1.4.2. procedimentos relacionados manuteno II.1.4.3. procedimentos relacionados testes, autorizaes, inspeo ou calibrao II.1.4.4. procedimentos relacionados construo II.1.4.5. procedimentos de comunicao interna II.1.4.6. procedimentos relacionados s permisses de trabalho II.1.4.7. procedimentos de anlise de laboratrio

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II.1.4.8. procedimentos relacionados ao armazenamento de material II.1.5. Superviso insuficiente II.1.6. Falhas na clarificao de acidentes anteriores II.1.7. Treinamento insuficiente do operador II.1.8. Efetivo reduzido II.1.9. Outras relacionadas s inadequaes do projeto (para serem atribudas sempre que os fatores causais II.2.1./2/3/4/5 definidos abaixo sejam identificados entre as causas dos acidentes) II.1.10. Instalaes de segurana insuficientes II.2. Inadequao do Projeto II.2.1. Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo II.2.2. Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados II.2.3. Erro de projeto (omisses, aplicaes imprprias de cdigos/prticas) II.2.4. Falha na aplicao de princpios ergonmicos no projeto da interface homemmquina II.2.5. Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo II.3. Procedimentos Apropriados No Seguidos (encurtamento das atividades) II.3.1.procedimentos relacionados operao II.3.2. procedimentos relacionados manuteno II.3.3. procedimentos relacionados testes, autorizaes, inspeo ou calibrao II.3.4. procedimentos relacionados construo II.3.5. procedimentos de comunicao interna II.3.6. procedimentos relacionados s permisses de trabalho II.3.7. procedimentos de anlise de laboratrio II.3.8. procedimentos relacionados ao armazenamento de material

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ANEXO II - HISTRIAS DE CASOS DE ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES PRPRIOS Data :03/01/97. Nmero do acidente : 1. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Fuso. Local : Laboratrio de controle de qualidade. Funo : Operador de movimentao de cargas. Conseqncias :Um trabalhador lesionado; ferida corto contusa 2o falange do 5o quirodctilo direito. Data :07/01/97. Nmero do acidente : 2. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Sistema de iluminao. Local : SUB 01. Funo :Eletricista. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; ferida corte contusa superclio direito. Data : 10/01/97. Nmero do acidente : 3. Tipo de Acidente : Contato com superfcies quentes. Modo de Operao : Normal Sistema Envolvido : Transporte por linhas de processo. Local : Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Funo : Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura de 2o grau nos antebraos e ferida contusa na perna direita. Data :19/01/97 (02:30). Nmero do acidente : 4. Tipo de Acidente : Rompimento de material. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I produo de lubrificantes. Funo : Operador de processamento. Descrio : Trabalhador, ao colocar um saco de gelo dentro da fabricao, bateu com a mo direita na porta o que ocasionou uma leso no quinto dedo da mo direita. Causa Imediata :Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica :Falha de planejamento da tarefa . Medidas Propostas : Eliminar o canto vivo da tampa ou sua substituio emergencial; substituio da fabricadora de gelo. Descrio : Trabalhador, ao instalar luminria, teve o superclio atingido por calha do reator. Causa Imediata : Deficincia de equipamentos ou instalaes. Causa Bsica : Falha de manuteno. Medidas Propostas : Todos os profissionais da rea de eltrica devero fixar todos os reatores das luminrias. Descrio : Operador, ao tentar bloquear a vlvula de vapor do tanque, tropeou em um suporte da linha de condensado, caindo em cima da vlvula de gaveta do vapor. Causa Imediata : Deficincia em equipamentos ou instalaes. Causa Bsica : Falha de manuteno. Medidas Propostas :Maior cuidado e ateno na execuo de qualquer manobra ; providenciar isolamento trmico para as linhas que sofrerem manuteno ; providenciar recuperao de acessos e capina da rea . Descrio : Operador realizava abertura de uma vlvula de bloqueio de vapor de um queimador do forno H-5102, quando parte do isolamento trmico desprendeuse, vindo a atingir seu olho esquerdo. Causa Imediata : Deficincia de limpeza ou de ordem. Causa Bsica : Falha de manuteno. Medidas Propostas : Divulgar

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Conseqncias : Um trabalhador lesionado; corpo estranho no olho esquerdo. Data :19/01/97 (21:00). Nmero do acidente : 5. Tipo de Acidente : Contato com corpo estranho (particulado). Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I produo de lubrificantes. Funo : Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; escoriao e abraso no olho esquerdo. Data :20/01/97. Nmero do acidente : 6. Tipo de Acidente : Trajeto. Modo de Operao : Sistema Envolvido : Local : Central de ponto. Funo : Operador industrial especializado. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; escoriao e traumatismo na regio lombar. Data : 21/01/97. Nmero do acidente : 7. Tipo de Acidente : Rompimento de material. Modo de Operao : Manuteno. Sistema Envolvido : Craqueamento. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo : Contramestre mecnico. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; corte, lacerao, ferida contusa no brao esquerdo. Data :22/01/97. Nmero do acidente : 8. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Manuteno. Sistema Envolvido : Filtrao. Local : Unidade de desoleificao de parafinas produo de lubrificantes. Funo : Mecnico.

amplamente o acidente; colocao de placas de aviso enfatizando o uso de protetor facial; atentar para a utilizao de culos de segurana quando em atividade na rea. Descrio : Ao verificar a situao dos queimadores no interior do forno H-5103, operador foi atingido por corpo estranho (particulado) no olho esquerdo. Causa Imediata : Deficincia na avaliao do risco do trabalho. Causa Bsica : Atitude imprpria. Medidas Propostas : Conscientizao para necessidade da avaliao do risco antes da execuo de qualquer atividade ; conscientizar os usurios dos EPIs para que promovam a preservao destes. Descrio : Trabalhador relata que, ao descer do nibus, sofreu queda na escada indo de encontro com a regio lombar no batente da porta. Causa Imediata : Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica : Fatores pessoais. Medidas Propostas : Maior ateno ao descer/embarcar dos nibus ; divulgar o acidente. Descrio : Trabalhador, ao bater com o martelo na pista interna de rolamento da caixa de mancal para reposicion-la, foi atingido no brao esquerdo por um estilhao que se desprendeu. Causa Imediata : Uso de ferramenta e equipamento imprprio. Causa Bsica : Falha de planejamento da tarefa. Medidas Propostas : Evitar programar empregado em regime de dobra, melhorar o sistema de informao de material, exigir prvio planejamento dos servios, realizar o servio em local adequado. Descrio : Trabalhador retirava uma vlvula utilizando marreta e chave de impacto, quando a marreta atingiu uma tubulao, desviando sua trajetria e atingindo o dedo mnimo da sua mo esquerda. Causa Imediata : Deficincia de equipamentos ou instalaes.

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Conseqncias : Um trabalhador lesionado; contuso, esmagamento do dedo mnimo da mo esquerda

Data :24/01/97. Nmero do acidente : 9. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Instalaes sanitrias. Local : Banheiro. Funo : Desenhista. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; corte, lacerao, ferida contusa na cabea. Data :30/01/97. Nmero do acidente :10. Tipo de Acidente : Contato com substncia qumica. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo : Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura ou escaldadura na cabea. Data : 04/02/97. Nmero do acidente : 11. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Vestirio. Local : Vestirio. Funo : Tcnico de enfermagem. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; corte, lacerao, ferida contusa na cabea. Data :07/02/97. Nmero do acidente :12. Tipo de Acidente : Rompimento de material. Modo de Operao : Amostragem. Sistema Envolvido : Craqueamento. Local : Unidade de craqueamento cataltico.

Causa Bsica : Falha de projeto, construo ou montagem . Medidas Propostas : Utilizar produtos ou mtodos antigruinpantes, para auxiliar na retirada do componente; modificar o projeto no sentido de afastar a vlvula sentinela, com isto viabilizar espao para a desmontagem. Descrio : Trabalhador, estando abaixado para apanhar sua escova de dentes, foi atingido na testa quando da abertura da porta do banheiro. Causa Imediata : Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica : Fatores pessoais. Medidas Propostas : Divulgao do acidente, orientao com relao a ateno e postura preventiva em relao aos acidentes. Descrio : Ao efetuar manobra em determinado queimador, trabalhador foi atingido por respingos de graxa provenientes do bloqueador de vapor. Causa Imediata : Deficincia do equipamento ou instalaes. Causa Bsica : Fatores do trabalho. Medidas Propostas : Melhorar as condies ambientais como: iluminao, lay-out; solicitar manuteno as especificaes das graxas usadas; ratificar junto ao setor a necessidade de se precaver com EPIs adequados. Descrio : Trabalhador estava no vestirio e ao sair bateu com a cabea no porta toalhas prximo ao sanitrio. Causa Imediata : Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica : Falha de projeto. Medidas Propostas : Reposicionar e substituir o porta toalhas. Descrio: Operador tentava fechar a garrafa de amostragem, quando a mesma se quebrou, rasgando a sua luva e atingindo o 2o dedo da mo esquerda. Causa Imediata : Deficincia na avaliao do risco do trabalho. Causa Bsica : Atitude imprpria. Medidas Propostas : Buscar no mercado

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Funo : Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; corte, lacerao, ferida contusa no 2o dedo da mo esquerda. Data : 13/02/97. Nmero do acidente : 13. Tipo de Acidente : Contato com substncia qumica. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Aquecimento. Local : Unidade de desasfaltao a propano produo de lubrificantes. Funo : Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; irritao no olho direito. Data :14/02/97. Nmero do acidente : 14. Tipo de Acidente : Contato com capim. (1) Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Tanques para armazenamento presso atmosfrica. Local : Transferncia e estocagem. Funo :Operador industrial especializado. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; ferimento na crnea direita. Data :18/02/97. Nmero do acidente :15. Tipo de Acidente : Queda. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Depsito/material estocado. Local : Armazm 03 SESUP. Funo : Tcnico de manuteno. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; entorse no tornozelo esquerdo com edema. Data : 21/02/97 (09:15). Nmero do acidente : 16. Tipo de Acidente : Vazamento/emisso. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Vaporizao. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo : Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura de 1o grau no pescoo e nas costas.

um material para a garrafa de amostragem de melhor qualidade; seguir procedimento de amostragem. Descrio : Operador retirava uma caneta do forno H-7901, quando a mesma caiu do tubo guia dentro de um tambor de coleta, ocasionando respingos de leo que atingiram seu olho. Causa Imediata : Deficincia na avaliao de risco do trabalho. Causa Bsica : Fatores pessoais. Medidas Propostas : Realizar limpeza peridica e quando necessrio promover no setor a utilizao de EPIs. Descrio : Ao descer a escada do dique durante a vistoria da rea, operador foi atingido por capim no olho direito. Causa Imediata :Deficincia de limpeza ou de ordem. Causa Bsica : Falha de manuteno. Medidas Propostas : Recompor passarelas e acessos e providenciar capina ao redor dos acessos; periodicamente avaliar a utilizao de herbicidas. Descrio : Ao inspecionar a rea S3 trabalhador subiu em uma caixa e perdeu o equilbrio, pisando em falso. Causa Imediata : Deficincia na avaliao do risco do trabalho. Causa Bsica : Falha de planejamento de trabalho. Medidas Propostas : Avaliar melhor os riscos inerentes as suas atividades ; revisar ou criar procedimento de movimentao e acesso a materiais armazenados no S3 ; divulgar o acidente. Descrio : Ao alinhar o bloqueio do vapor para o ejetor, subiu o condensado quente, caindo sobre o operador. Causa Imediata : Deficincia de equipamentos ou instalaes. Causa Bsica : Fatores do trabalho. Medidas Propostas : Deslocamento do bloqueio de vapor para local seguro ; instalar cobertura de proteo para o operador sobre o bloqueio.

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Data :21/02/97 (15:10). Nmero do acidente :17. Tipo de Acidente : Contato com substncia qumica. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo : Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura de 2o grau nas plpebras inferior e superior do olho direito. Data :21/02/97. Nmero do acidente :18. Tipo de Acidente : Contato com superfcies quentes. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo : Operador industrial especializado. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura de 1o e 2o graus na regio palmar e 1o quirodctilo esquerdo. Data : 28/02/97. Nmero do acidente : 19. Tipo de Acidente : Trajeto. Modo de Operao : Sistema Envolvido : Local : Residncia do trabalhador. Funo : Mecnico. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; entorse no tornozelo esquerdo. Data :02/03/97. Nmero do acidente : 20. Tipo de Acidente : Contato com superfcies quentes. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Tanques para armazenamento presso atmosfrica. Local : Parque de tanques destilados. Funo : Operador de transferncia e estocagem. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura de 1o grau na mo esquerda. Data : 03/04/97 (09:50). Nmero do acidente : 21.

Descrio : Ao vistoriar os fornos, utilizando abafador e culos, o capacete esbarrou na virola, com o trabalhador sendo atingido por respingo de leo quente. Causa Imediata :Descuidar-se na observao do acidente. Causa Bsica : Fatores do trabalho. Medidas Propostas : Solicitar ao fabricante o desenvolvimento de um protetor facial que atenda a realizao da tarefa ; orientar ao empregado para trabalhar com mais ateno. Descrio : Ao vistoriar os queimadores o operador pisou em uma poa de leo, desequilibrando-se, apoiando a mo esquerda em um mangote em operao com temperatura elevada. Causa Imediata :Deficincia de limpeza ou de ordem. Causa Bsica : Fatores do trabalho. Medidas Propostas : Avaliar rotina de limpeza ; coordenar os trabalhos no sentido de minimizar as drenagens ; procurar avaliar melhor as tarefas dirias. Descrio : Trabalhador, na sada de sua residncia para o trabalho, pisou em falso em um dos degraus da escada , torcendo o tornozelo esquerdo. Causa Imediata : Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica : Fatores pessoais. Medidas Propostas : Divulgar o acidente; ter maior ateno ao transitar pela escada. Descrio : Operador fazia reviso inicial da rea; ao atravessar entre os tanques TQ-5510 e TQ-5511, tropeou na linha quente, apoiando a mo e sofrendo leso. Causa Imediata : Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica : Falha de projeto. Medidas Propostas : Criar acessos adequados s passarelas de interior de diques; melhorar sistema de drenagem da refinaria ; avaliar melhor as condies do local. Descrio : Trabalhador, ao descer escada de mais ou menos 15 degraus

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Tipo de Acidente : Queda. Modo de Operao : Manuteno. Sistema Envolvido : Sistema de suprimento de energia. Local : Central termoeltrica. Funo : Tcnico de instrumentao. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; ferida contusa no 5o quirodctilo da mo direita, com retirada da unha. Data : 03/04/97 (16:37). Nmero do acidente : 22. Tipo de Acidente : Trajeto. Modo de Operao : Sistema Envolvido : Local : Calada da DISMAN. Funo : Assistente administrativo. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; entorse no p esquerdo. Data : 09/04/97. Nmero do acidente : 23. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Extrao. Local : Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Funo : Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; fratura de extremidade distal 5o quirodctilo da mo esquerda. Data : 24/04/97. Nmero do acidente : 24. Tipo de Acidente : Vazamento/emisso. Modo de Operao :Normal. Sistema Envolvido : Sistema de soda custica. Local :. Unidade de tratamento de efluentes (guas cidas e efluentes custicos). Funo : Operador industrial especializado. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura de 1o grau na face, olho e brao direito. Data : 25/04/97. Nmero do acidente : 25. Tipo de Acidente : Acidente de trnsito

segurando uma pea com a mo direita, escorregou, pois havia muito leo no piso da unidade. Causa Imediata : Deficincia de limpeza ou de ordem. Causa Bsica : Fatores do trabalho. Medidas Propostas : Manter a limpeza e a ordem nas instalaes , principalmente em se tratando de parada e partida de unidades ; avaliar as instalaes e realizar as providncias possveis (sinalizaes , avisos etc.). Descrio : Trabalhadora, ao caminhar para pegar o nibus, torceu o p esquerdo na calada. Causa Imediata : Deficincia de equipamentos ou instalaes. Causa Bsica : Fatores do trabalho. Medidas Propostas : Efetuar a manuteno das caladas com problemas; observar com mais ateno o ambiente onde estiver transitando. Descrio : Ao abrir o bloqueio da vlvula esfera , operador prensou o 5o quirodctilo da mo esquerda. Causa Imediata :Deficincia de equipamentos ou instalaes. Causa Bsica : Falha de manuteno. Medidas Propostas : Programar manuteno para vlvulas (rabo/esferas), de modo que todas tenham suas hastes fixas ; lubrificao peridica de vlvula com graxeira ; divulgar o acidente. Descrio : Vlvula de dreno de fundo do vaso D-9152 (sistema de soda custica) se rompeu quando da sua abertura por operador. Causa Imediata : Deficincia de equipamentos ou instalaes. Causa Bsica : Falha de manuteno. Medidas Propostas : Trocar material da bucha, treinar empregados em APR, capear linha de dreno do D-9152, elaborar procedimento de emergncia para situaes semelhantes. Descrio : Coliso de carro da empresa com a base de sustentao das linhas de produto, aps queda do veculo na

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(interno). Modo de Operao : Sistema Envolvido : Local : Av. F com rua 03. Funo : Auxiliar de segurana interna (ambos). Conseqncias : Dois trabalhadores lesionados: um com contuso na perna esquerda e escoriao no brao direito e o outro com contuso no punho esquerdo.

Data : 06/05/97. Nmero do acidente : 26. Tipo de Acidente : Contato com substncia qumica. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Sistema Flare. Local : Flare Qumico. Funo : Tcnico de segurana industrial. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; dermatite por contato na mo direita. Data : 07/05/97 (14:00). Nmero do acidente :27. Tipo de Acidente : Queda de material. Modo de Operao : Carregamento/descarregamento. Sistema Envolvido : Carregamento/descarregamento de caminhes. Local : Posto 05. Funo : Auxiliar de segurana interna. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; contuso na mo direita, encaminhado para RaioX e ortopedista. Data :07/05/97 (15:20). Nmero do acidente : 28. Tipo de Acidente : Trajeto. Modo de Operao : Sistema Envolvido : Local : Central de ponto. Funo : Operador industrial especializado. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; contuso traumtica nos 2o e 3o dedos da mo direita.

canaleta, relacionada falta de iluminao na Av. F, prximo ao cruzamento com a rua 03, e s pssimas condies do farol do veculo. Causa Imediata : Deficincia na avaliao risco do trabalho; iluminao excessiva ou deficiente. Causa Bsica : Atitude imprpria. Medidas Propostas : Exigir melhor manuteno das viaturas que servem ao SESEP ; exigir melhor manuteno com relao a iluminao ; sinalizao de ruas e avenidas ; no utilizar viaturas em condies precrias. Descrio : Trabalhador, ao usar uma luva contaminada com santoflex, adquiriu uma dermatite por contato na mo direita. Causa Imediata : Deficincia na avaliao do risco do trabalho. Causa Bsica : Atitude imprpria. Medidas Propostas : Divulgar o ocorrido; sanar vazamentos do sistema de santoflex; criar procedimentos para tratamento e destino de EPIs contaminados; observar e dar tratamento adequado a EPIs contaminados. Descrio : Trabalhador, ao fazer vistoria na carga de vlvulas em caixotes de madeira, teve a mo direita atingida pela queda de uma das caixas. Causa Imediata : Segurar ou pegar objeto de maneira inadequada. Causa Bsica : Armazenamento inadequado de material. Medidas Propostas : O acidentado foi orientado a planejar melhor seu trabalho e relatar as irregularidades com as cargas vistoriadas. Descrio : Ao embarcar no transporte com destino a unidade, apoiando a mo na moldura, um passageiro sem perceber fechou a porta de correr e prensou dois dedos da mo direita. Causa Imediata :Deficincia na avaliao de risco do trabalho. Causa Bsica : Atitude imprpria. Medidas Propostas : Solicitar ao SESEB a possibilidade de colocao de aviso de advertncia neste tipo de veculo ; alertar

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Data : 17/05/97. Nmero do acidente : 29. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Parada. Sistema Envolvido : Movimentao de materiais com guindaste. Local : Rua 9A/parada do DILUBAO. Funo : Operador de movimentao de cargas. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; contuso traumtica da coxa esquerda. Data : 19/05/97. Nmero do acidente :30. Tipo de Acidente : Vazamento/emisso. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Sistema de soda custica. Local : Unidade de tratamento de efluentes (guas cidas e efluentes custicos). Funo : Operador industrial especializado. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; irritao no olho esquerdo. Data :20/05/97. Nmero do acidente :31. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Aquecimento. Local : Unidade de extrao com furfural I produo de lubrificantes. Funo : Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; contuso e escoriaes no dorso da mo esquerda. Data :21/05/97. Nmero do acidente : 32. Tipo de Acidente : Acidente de trnsito (externo). Modo de Operao : Sistema Envolvido : Local : Centro do Rio de Janeiro. Funo : Assistente administrativo. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; escoriao e contuso na coxa, perna e punho esquerdo. Data :01/06/97. Nmero do acidente :33.

ao empregado para no colocar a mo na calha da porta. Descrio : Ao operar o guindaste, trabalhador bateu com a coxa na trave da porta. Causa Imediata : Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica : Falha de projeto, construo ou montagem. Medidas Propostas :Realizar modificaes no equipamento, a fim de se eliminar a condio insegura; divulgar o acidente. Descrio : Ao olhar para cima, trabalhador teve o rosto atingido por gotas de vazamento de uma vlvula. Causa Imediata : Deficincia de equipamentos ou instalaes. Causa Bsica : Falha de manuteno. Medidas Propostas : Ajustar a sobreposta da vlvula; avaliar necessidade de uso permanente de culos de segurana na unidade; todas as manobras, mesmo as de rotina, devem ser precedidas de uma avaliao de risco. Descrio : Trabalhador, ao operar o carro do forno, prendeu a mo esquerda no puxador. Causa Imediata : Deficincia de limpeza ou de ordem. Causa Bsica : Falha de manuteno. Medidas Propostas : Manter as virolas limpas; fazer um carrinho mais leve, de mais fcil deslocamento e com proteo para as mos; remover o equipamento de limpeza de canetas; divulgar os acidentes. Descrio : Ao atravessar a rua, trabalhador foi atropelado por uma moto. Causa Imediata : Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica : Atitude imprpria. Medidas Propostas : Maior ateno ao se movimentar nas vias pblicas; a empresa deve ministrar treinamento de educao no trnsito. Descrio : Ao verificar passagem na vlvula de ramonagem, operador recebeu

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Tipo de Acidente : Vazamento/emisso. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Sistema de suprimento de energia. Local : Central termoeltrica. Funo : Operador de transferncia e estocagem. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura. Data : 02/06/97. Nmero do acidente :34. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Aquecimento. Local : Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Funo : Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; ferida contusa no superclio direito. Data : 03/06/97 (10:30). Nmero do acidente : 35. Tipo de Acidente : Tentativa de assalto. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : No definido. Local : Av. E. Funo : Auxiliar de segurana interna. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; ferimento no ombro esquerdo. Data : 03/06/97 (23:20). Nmero do acidente : 36. Tipo de Acidente : Trajeto. Modo de Operao : Sistema Envolvido : Local : Central de ponto. Funo : Tcnico qumico. Conseqncias : Um trabalhador com leso contusa em ambas as mos, cotovelo e joelho. Data : 10/06/97. Nmero do acidente :37. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Vestirio. Local : Vestirio. Funo : Operador de transferncia e estocagem.

jato de vapor na mo direita. Causa Imediata : Deficincia na avaliao do risco do trabalho. Causa Bsica : Fator pessoal. Medidas Propostas : Reativar as mensagens informativas de segurana em IOs; reativar grupo de segurana do setor; reativar informativo de segurana; reativar treinamento de segurana. Descrio : Ao virar-se operador bateu com o superclio no maarico do forno H7201. Causa Imediata : Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica : Falha de projeto. Medidas Propostas : Sinalizao do local; divulgao do acidente; avaliao da iluminao do local; observar melhor os obstculos em nveis baixos e sempre considerar a sua j conhecida deficincia visual. Descrio : Ao impedir a fuga de assaltantes de banco, auxiliar de segurana (vigilncia) foi ferido no ombro esquerdo. Causa Imediata : Roubo. Causa Bsica : Fatores do trabalho. Medidas Propostas : Melhorar os critrios de avaliao de entrada de pessoas e veculos no interior da refinaria; melhoria nos equipamentos para servio e segurana. Descrio : Trabalhador tropeou na rua a caminho do relgio de ponto. Causa Imediata : Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica : Fator pessoal. Medidas Propostas : Melhor manuteno nos acessos; melhor iluminao na central de ponto e acessos; maior ateno ao movimentar-se. Descrio : Ao trocar de roupa no vestirio, trabalhador bateu com a cabea na fechadura do seu armrio. Causa Imediata :Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica : Fator pessoal. Medidas Propostas : Estar mais atento as condies do ambiente.

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Conseqncias : Um trabalhador lesionado no superclio direito. Data : 20/06/97. Nmero do acidente : 38. Tipo de Acidente : Vazamento/emisso. Modo de Operao : Manuteno. Sistema Envolvido : Bombeamento de lquido/compresso de gases. Local : Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Funo : Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura de 2o grau na perna. Data : 24/06/97 (19:00). Nmero do acidente : 39. Tipo de Acidente : Contato com superfcies escorregadias/irregulares. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Filtrao. Local : Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Funo : Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; toro no joelho esquerdo. Data : 24/06/97 (22:20). Nmero do acidente : 40. Tipo de Acidente : Vazamento/emisso. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo : Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura qumica no rosto. Data :25/06/97. Nmero do acidente :41. Tipo de Acidente : No definido. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Aquecimento. Local : Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Funo :Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; lombalgia por esforo.

Descrio : O funcionrio acompanhava o servio do lubrificador na turbina quando o trap deu uma descarga de vapor (abriu para a atmosfera) atingindo sua perna. Causa Imediata : Deficincia de equipamentos ou instalaes. Causa Bsica : Falha de projeto , construo ou montagem. Medidas Propostas : J feita modificao do sistema, instalado silenciador com descarga para o cho. Descrio :Ao fechar uma vlvula sob o piso da unidade 1530, operador torceu joelho esquerdo. Causa Imediata :Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica :Falha no projeto. Medidas Propostas :Providenciar a confeco de chave que se adapte aos bloqueios e facilite a abertura sem a exposio dos operadores; divulgao do acidente. Descrio : O mangote de leo combustvel do forno H-102-A furou, respingando no rosto do operador. Causa Imediata : Deficincia no equipamento ou instalao. Causa Bsica : Fatores do trabalho. Medidas Propostas : Manter pesquisa sobre EPIs ideais para trabalhos em fornos; verificar as especificaes dos mangotes e rever perodo de teste; divulgao do acidente e suas recomendaes. Descrio : Operador realizava o reacendimento do maarico 6 do forno H7201, quando houve falha na unio do gs piloto do maarico 7, e com o movimento de recuo realizado sofreu lombalgia. Causa Imediata :Deficincia de equipamentos ou instalaes. Causa Bsica :Fatores do trabalho. Medidas Propostas :Criar rotina de deteco e eliminao de vazamentos de gs na rea (fornos); no incio do turno inspecionar a rea no intuito de detectar

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Data :29/06/97. Nmero do acidente: 42. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Emergncia. Sistema Envolvido : Separao de fases. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II produo de lubrificantes. Funo :Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; contuso na coxa esquerda.

Data :05/07/97. Nmero do acidente :43. Tipo de Acidente : Contato com superfcies quentes. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Craqueamento. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo :Engenheiro de equipamentos. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura de 1o e 2o graus no ombro direito. Data: 09/07/1997. Nmero do acidente :44. Tipo de Acidente : Rompimento de material. Modo de Operao : Partida. Sistema Envolvido : Sistema de suprimento de energia. Local : Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Funo :Um operador de sistemas industriais, um operador industrial especializado e um operador de processamento. Conseqncias : Trs trabalhadores lesionados; um lesionado no olho direito, outro nas costas e o terceiro no trax, membros superiores e face. Data :10/07/1997 (09:30). Nmero do acidente :45. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Emergncia. Sistema Envolvido : Administrao. Local :Prdio da superintendncia.

vazamentos e relatar, colocando etiquetas de advertncia. Descrio : Operador manobrava o bloqueio de by-pass de vlvula da dessalgadora, quando a chave escapuliu, atingindo-o na coxa esquerda. Causa Imediata :Deficincia na avaliao do risco do trabalho. Causa Bsica :Atitude imprpria. Medidas Propostas :Ser realizada uma avaliao das condies de operao do equipamento, visando reduzir o risco; divulgao do acidente; o acidentado foi orientado a avaliar melhor o risco em todas as atividades. Descrio :Inspecionava o tanque 5008, com vazamento de CO e catalisador, quando encostou o ombro na linha de vapor sem isolamento prxima. Causa Imediata :Deficincia de equipamentos ou instalaes. Causa Bsica :Falha de manuteno. Medidas Propostas :Solicitar isolamento da linha e divulgao do ocorrido.

Descrio :Ao ser despressurizado o sistema do gs do gerador G-5301, houve rompimento do rotmetro, atingindo os operadores. Causa Imediata :Falha na comunicao. Causa Bsica :Falha de planejamento da tarefa. Medidas Propostas :Rever a rotina de manuteno, planejar previamente as manobras que envolvam mais de um operador.

Descrio : Ao pegar a maca, para atendimento uma vtima, trabalhador prendeu o dedo em parte mvel da mesma. Causa Imediata :Falta de instrues. Causa Bsica :Falta de conhecimento.

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Funo :Auxiliar de segurana interna. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; traumatismo no 5o Quirodctilo esquerdo. Data :10/07/1997 (13:30). Nmero do acidente :46. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Aquecimento. Local : U-1210. Funo :Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado no polegar da mo direita.

Medidas Propostas :Divulgar o ocorrido e promover treinamento para manuseio da maca. Descrio : Ao movimentar o lato para drenar o maarico do forno H-103-B, havia rebarba na borda do lato, cortando a luva e atingindo o polegar direito. Causa Imediata :Deficincia de equipamentos ou instalaes. Causa Bsica :Atitude imprpria. Medidas Propostas :Solicitar melhor acabamento nas bordas dos lates; divulgao do acidente; fazer levantamento para possvel instalao de um coletor de drenagem. Descrio :Na operao habitual de troca de caneta de leo no forno H-5101-A, ao soltar levemente a presilha, operador foi atingido por um jato de leo na face. Causa Imediata :Falta de EPI apropriado. Causa Bsica :Atitude imprpria. Medidas Propostas: Proceder a obteno de EPIs mais adequados ao uso; divulgao do acidente e das suas recomendaes. Descrio : Ao subir a escada, trabalhador perdeu o equilbrio e bateu com a perna esquerda. Causa Imediata :Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica :Falha de projeto, construo ou montagem. Medidas Propostas :Colocar escada padronizada com as dimenses dos degraus; funcionrio orientado a ter mais ateno em seu deslocamento. Descrio : Quando da colocao em operao de linhas novas de asfalto, a ventilao estava obstruda; ao trmino da abertura, o ventilador lanou asfalto quente no funcionrio. Causa Imediata : Deficincia na avaliao do risco do trabalho. Causa Bsica: Atitude imprpria. Medidas Propostas :Corrigir o equipamento; divulgar o acidente; utilizar EPIs. Descrio : O micronibus, ao passar com muita velocidade por uma lombada,

Data :13/07/1997. Nmero do acidente :47. Tipo de Acidente : Vazamento/emisso. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I produo de lubrificantes. Funo :Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado no olho esquerdo. Data :18/07/1997. Nmero do acidente :48. Tipo de Acidente : Queda. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : No definido. Local :Setor de servio mdico. Funo :Tcnico de construo, montagem e instalao. Conseqncias : Um trabalhador lesionado na perna esquerda. Data :26/07/1997. Nmero do acidente : 49. Tipo de Acidente : Vazamento/emisso. Modo de Operao : Partida. Sistema Envolvido : Transporte por linhas de processo. Local : Planta de asfalto. Funo : Operador de sistemas industrias. Conseqncias : Um trabalhador lesionado no olho esquerdo. Data :06/08/1997. Nmero do acidente : 50.

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Tipo de Acidente : Trajeto. Modo de Operao : Sistema Envolvido : Local :Av. C. Funo :Operador de processamento Conseqncias : Um trabalhador lesionado no couro cabeludo. Data :15/08/1997. Nmero do acidente : 51. Tipo de Acidente : Trajeto. Modo de Operao : Sistema Envolvido : Local : Duque de Caxias. Funo : Tcnico de inspeo de equipamentos. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; entorse no tornozelo direito. Data :16/08/1997. Nmero do acidente : 52. Tipo de Acidente : Trajeto. Modo de Operao : Sistema Envolvido : Local : Campo Grande. Funo :Auxiliar de segurana interna. Conseqncias : Um trabalhador lesionado no quadril e coxa. Data :25/08/1997. Nmero do acidente :53. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Teste. Sistema Envolvido : Extrao. Local : Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Funo :Operador de sistemas industrias. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; corte na mo direita.

lanou o funcionrio contra o bagageiro. Causa Imediata: Risco relacionado com o trnsito. Causa Bsica :Fatores do trabalho. Medidas Propostas: Suavizar e sinalizar a lombada; divulgar o acidente. Descrio: A caminho da refinaria, trabalhador sofreu entorse no tornozelo direito. Causa Imediata : Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica :Fatores pessoais. Medidas Propostas :Ter maior ateno durante os deslocamentos. Descrio :Durante o trajeto para a refinaria, o nibus freou, provocando queda do trabalhador no interior do veculo. Causa Imediata :Risco relacionado com o trnsito. Causa Bsica: Fatores do trabalho. Medidas Propostas :No aplicvel.

Descrio : Operador, ao colocar um termmetro no vaso (teste) do aditivo de desparafinao (Nalco), teve o dedo prensado entre o flange do poo do termmetro e o bocal do vaso de teste, sofrendo um corte na mo direita. Causa Imediata :Falta de instrues. Causa Bsica :Falha de planejamento de tarefa. Medidas Propostas: Dispor de equipamentos com dispositivos para a realizao do teste; avaliar melhor as condies na realizao de atividades; divulgao do acidente. Data :30/08/1997. Descrio : Operador, quando realizava Nmero do acidente :54. rotina de rea no vaso D-1332, foi Tipo de Acidente : Vazamento/emisso. atingido por condensado oriundo de Modo de Operao : Normal. alvio, sofrendo queimadura na perna Sistema Envolvido : No definido. esquerda. Local : Estao de tratamento de gua Causa Imediata: Deficincia de doce. equipamentos ou instalaes. Funo :Operador de utilidades. Causa Bsica: Falha de projeto. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; Medidas Propostas : Ser realizada queimadura de 1o grau na perna esquerda. alterao de lay-out do vent, isolamento

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do local durante drenagem e divulgao do ocorrido. Descrio : Ao movimentar o lato Data :08/09/1997. coletor de resduos do forno H-7401 Nmero do acidente :55. segurando-o pela borda, operador cortou Tipo de Acidente : Choque mecnico. um dedo da mo esquerda. Modo de Operao : Normal. Causa Imediata :Deficincia de Sistema Envolvido : Aquecimento. equipamentos ou instalaes. Local : Unidade de hidrotratamento de Causa Bsica :Atitude imprpria. leo lubrificante. Medidas Propostas :Instalar coletor Funo :Operador de transferncia e nico; solicitar a retirada do lato quando estocagem. Conseqncias : Um trabalhador lesionado cheio; divulgao do acidente. na mo esquerda. Descrio : O eletricista achou que o Data :15/09/1997. equipamento estivesse totalmente Nmero do acidente :56. desenergizado; ao tentar repar-lo causou Tipo de Acidente : Choque eltrico. um curto. Modo de Operao : Manuteno. Causa Imediata :Deficincia na avaliao Sistema Envolvido : Sistema de do risco do trabalho. suprimento de energia. Causa Bsica :Erro na tomada de deciso. Local :SUB 200. Medidas Propostas :Vide relatrio Funo :Eletricista. emitido por grupo de trabalho instaurado Conseqncias : Um trabalhador pelo superintendente. lesionado; queimaduras. Descrio : Operador esbarrou em cabo Data :16/09/1997. Nmero do acidente : 57. eltrico que havia partido. Causa Imediata :Deficincia em Tipo de Acidente : Choque eltrico. (1) equipamentos ou instalaes. Modo de Operao : Normal. Causa Bsica :Falha de manuteno. Sistema Envolvido : Medidas Propostas :Solicitada a melhoria Processo/armazenamento interconectado por tubulaes / Sistema de suprimento de da limpeza dos acessos (capina); divulgao do ocorrido. energia. Local : Pipe-way. Funo :Operador de transferncia e estocagem. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura de 1o grau e leso no joelho esquerdo. Descrio : Ao manobrar vlvula, Data :21/09/1997. operador sentiu dores na regio lombar. Nmero do acidente : 58. Causa Imediata :Falha de lay-out. Tipo de Acidente : No definido. Causa Bsica :Falha de projeto ou Modo de Operao : Normal. montagem. Sistema Envolvido : Medidas Propostas :Melhorar o acesso a Processo/armazenamento interconectado vlvula; divulgao do acidente. por tubulaes. Local : Transferncia e estocagem. Funo :Operador industrial especializado. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; dores na regio lombar. Data :06/10/1997 (17:00). Descrio : Operador trabalhava no Nmero do acidente : 59. andaime abaixo do bloqueio de sada de

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Tipo de Acidente : Vazamento/emisso.(2) Modo de Operao : Manuteno. Sistema Envolvido: Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo : Um operador de processamento e um operador industrial especializado. Conseqncias : Dois trabalhadores lesionados; um com queimadura de 2o grau na mo esquerda e o outro com contuso no joelho esquerdo.

carga norte do forno H-101, quando teve incio vazamento de leo, que o atingiu. Um outro operador que trabalhava no corredor, percebeu o vazamento proveniente de trabalho de abertura do flange e, ao tentar fugir do local, sofreu contuso. Houve descumprimento das recomendaes da PT (para servio de retirada de flange do forno por equipe de uma empresa terceirizada). Causa Imediata :Deficincia na avaliao do risco do trabalho. Causa Bsica: Falha de planejamento da tarefa. Medidas Propostas :Vide relatrio do grupo de trabalho instalado pelo superintendente. Descrio : Durante realizao de Data :06/10/1997 (18:30). lavagem do filtro F-6302-B, operador Nmero do acidente: 60. bateu com o joelho no volante da vlvula, Tipo de Acidente : Choque mecnico. sofrendo contuso no joelho esquerdo. Modo de Operao : Normal. Causa Imediata :Deficincia de Sistema Envolvido : Filtrao. equipamentos ou instalaes. Local : Unidade de desoleificao de Causa Bsica :Falha de projeto. parafinas produo de lubrificantes. Medidas Propostas :Solicitar mudana do Funo :Operador de processamento. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; lay-out; divulgao do acidente; orientar o funcionrio a ter mais ateno em reas contuso no joelho esquerdo. confinadas. Descrio : Ao tentar destravar a vlvula Data :20/10/1997. para fechamento do tanque TQ-7506, Nmero do acidente :61. operador teve a mo direita prensada. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Causa Imediata :Deficincia na avaliao Modo de Operao : Normal. do risco do trabalho. Sistema Envolvido : Tanques para Causa Bsica :Fatores pessoais. armazenamento presso atmosfrica. Medidas Propostas :Divulgar o ocorrido. Local : Parque de tanques de produtos intermedirios. Funo :Operador de transferncia e estocagem. Conseqncias : Um trabalhador lesionado no dedo indicador direito. Data :24/10/1997 (09:25). Descrio : Funcionrio sofreu queda Nmero do acidente :62. quando realizava treinamento com equipe Tipo de Acidente : Queda. de inspeo usando tcnicas de Modo de Operao : Treinamento. alpinismo. Sistema Envolvido : Tanques para Causa Imediata :Deficincia na avaliao armazenamento presso atmosfrica. do risco do trabalho. Local : Estao de tratamento de gua Causa Bsica :Falha de planejamento de doce. trabalho. Funo : Engenheiro de equipamentos. Medidas Propostas : Conscientizar Conseqncias : Um trabalhador melhor o empregado a cumprir as normas

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lesionado; traumatismo craniano e fratura da perna esquerda. Data :24/10/1997 (16:30). Nmero do acidente :63. Tipo de Acidente : Contato com superfcies quentes. Modo de Operao : Emergncia. Sistema Envolvido : Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Local : Parque de tanques de produtos intermedirios. Funo :Operador de transferncia e estocagem. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura de 1o grau no antebrao. Data :30/10/1997. Nmero do acidente :64. Tipo de Acidente : Contato com superfcies quentes. Modo de Operao : Manuteno. Sistema Envolvido : Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II produo de lubrificantes. Funo :Mestre de caldeiraria. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura no antebrao esquerdo. Data :02/11/1997. Nmero do acidente :65. Tipo de Acidente : Vazamento/emisso. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido: Drenagem. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II produo de lubrificantes. Funo :Operador industrial especializado. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura de 2o grau no p direito. Data :03/11/1997. Nmero do acidente :66. Tipo de Acidente : Vazamento/emisso. Modo de Operao : Emergncia. Sistema Envolvido : Sistema de suprimento de energia. Local : Central termoeltrica. Funo :Operador de utilidades.

da empresa; buscar assessoria de rgo especializado nesta atividade de forma a agregar maior segurana. Descrio :Na tentativa de bloquear uma vlvula, em auxlio no combate a emergncia, operador encostou seu antebrao em outra vlvula, que estava aquecida em funo de incndio. Causa Imediata :Exposio a altas ou baixas temperaturas. Causa Bsica: Fatores do trabalho. Medidas Propostas :Divulgar o ocorrido.

Descrio :Quando trabalhava na regio da caixa de curvas da conveco, trabalhador encostou o antebrao na tubulao aquecida. Causa Imediata : Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica :Falha de planejamento de trabalho. Medidas Propostas : O funcionrio foi orientado a avaliar melhor o ambiente; divulgao do acidente. Descrio : Operador efetuava drenagem na bota oeste do header de 150#, quando o trap atuou, projetando condensado e vapor em seu p direito. Causa Imediata: Deficincia na avaliao do risco do trabalho. Causa Bsica: Falha de planejamento da tarefa. Medidas Propostas :Avaliar melhor os riscos; levantamento de descarga de traps para instalao de abatedores; divulgao do ocorrido. Descrio :Durante emergncia na praa de maaricos, operador inalou gs combustvel contaminado com gs sulfdrico. Causa Imediata :Presena de gases e vapores. Causa Bsica: Falha de manuteno. Medidas Propostas :Foi solicitado

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Conseqncias : Um trabalhador intoxicado. Data :07/11/11997. Nmero do acidente : 67. Tipo de Acidente : Trajeto. Modo de Operao : Sistema Envolvido : Local : Santa Cruz. Funo :Contramestre de manuteno civil. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; entorse no joelho direito. Data :13/11/1997. Nmero do acidente : 68. Tipo de Acidente : Trajeto. Modo de Operao : Sistema Envolvido : Local :Central de ponto. Funo :Tcnico de manuteno. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; contuso no joelho direito. Data :13/11/1997. Nmero do acidente :69. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Manuteno. Sistema Envolvido : Oficinas de manuteno. Local :Oficina. Funo :Caldeireiro. Conseqncias : Um trabalhador lesionado na 1o e 2o falanges da mo direita. Data :15/11/1997. Nmero do acidente :70. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido: Vaporizao. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II produo de lubrificantes. Funo :Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado no 1o dedo da mo direita. Data :16/11/1997. Nmero do acidente :71. Tipo de Acidente : Vazamento/emisso. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Processo/armazenamento interconectado

aumento e realocao de conjuntos de ar autnomo; criao de procedimento para emergncia quando da mesma situao; divulgao do ocorrido. Descrio :No trajeto para a refinaria, trabalhador tropeou ao tentar pegar o nibus. Causa Imediata :Deficincia na avaliao do risco do trabalho. Causa Bsica : Fatores pessoais. Medidas Propostas : Divulgao do ocorrido; orientao do empregado. Descrio : Trabalhador, ao marcar o ponto, pisou em uma caixa, que cedeu causando sua queda. Causa Imediata :Deficincia de equipamentos ou instalaes. Causa Bsica :Fatores do trabalho. Medidas Propostas :Reparo da caixa de passagem (j realizado). Descrio : Funcionrio trabalhava em um ejetor, quando a marreta escapuliu atingindo a sua mo. Causa Imediata :Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica :Fatores pessoais. Medidas Propostas : Trabalhador orientado a ter mais ateno; divulgao do ocorrido; treinamento de segurana. Descrio : Operador tentava alinhar o bloqueio de vapor de atomizao; o mesmo estava emperrado, o que proporcionou que a chave utilizada por ele tenha se soltado e atingido sua mo. Causa Imediata :Deficincia na avaliao do risco do trabalho. Causa Bsica :Falha de planejamento da tarefa. Medidas Propostas: Avaliar melhor o risco; divulgao do ocorrido. Descrio : Operador alinhava a descarga da bomba P-7908-A, quando a sobreposta da vlvula soltou, causando vazamento de extrato quente, que o atingiu. Causa Imediata :Deficincia em equipamentos ou instalaes.

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por tubulaes. Local : Parque de bombas leste. Funo :Operador de transferncia e estocagem. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimaduras no rosto e brao direito. Data :19/11/1997. Nmero do acidente :72. Tipo de Acidente : No definido. Modo de Operao : Manuteno. Sistema Envolvido : Oficinas de manuteno. Local :Oficina. Funo :Mecnico. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; dores na regio lombar. Data : 08/12/1997. Nmero do acidente :73. Tipo de Acidente : Queda. Modo de Operao : Parada. Sistema Envolvido: Sistema de tratamento de resduos lquidos. Local :Lagoa de aerao. Funo :Operador de utilidades. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; ferida corto-contusa na perna direita. Data :09/12/1997. Nmero do acidente :74. Tipo de Acidente : Queda. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Depsito/material estocado. Local : Armazm 07. Funo :Auxiliar de segurana industrial. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; edema e cianose no tornozelo direito. Data :11/12/1997. Nmero do acidente :75. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Treinamento. Sistema Envolvido : Administrao. Local : Centro de treinamento. Funo :Operador de utilidades. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; contuso com escoriao na regio pariental esquerda. Data :12/12/1997.

Causa Bsica :Falha de projeto, construo ou montagem. Medidas Propostas :Correo para a vlvula suportar vibrao; estudo para realocar vlvula para local mais apropriado; divulgar o ocorrido; uso de culos de segurana e protetor facial. Descrio :Ao retirar caixa do carrinho que transportava, trabalhador sentiu fortes dores na regio lombar. Causa Imediata :Falta de instrues. Causa Bsica :Atitude imprpria. Medidas Propostas :Avaliar melhor o risco; utilizar equipamentos para elevar a carga; divulgar o ocorrido. Descrio :Ao fechar comporta de efluentes da lagoa de aerao, pisou entre as placas que cobriam a plataforma, vindo a sofrer queda. Causa Imediata :Deficincia na avaliao do risco do trabalho. Causa Bsica :Falha de manuteno. Medidas Propostas : Tratar e/ou reparar plataformas com corroso e instalar acessos onde necessrio; aplicar APR antes dos servios. Descrio :Ao descer da escada do S7, trabalhador desequilibrou-se, vindo a cair. Causa Imediata :Descuidar-se na observao do ambiente. Causa Bsica :Atitude imprpria. Medidas Propostas :Maior ateno nos deslocamentos.

Descrio : Operador assistia aula no Centro de treinamento; quando levantou, bateu com a cabea em armrio. Causa Imediata :Falha de lay-out. Causa Bsica :Fatores do trabalho. Medidas Propostas :Modificar a posio dos armrios.

Descrio : Trabalhador manuseava

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Nmero do acidente : 76. Tipo de Acidente : Choque mecnico. Modo de Operao : Manuteno. Sistema Envolvido : No definido. Local : No identificado. Funo :Mecnico Conseqncias : Um trabalhador lesionado nos dedos da mo. Data :13/12/1997. Nmero do acidente : 77. Tipo de Acidente : Vazamento/emisso. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Craqueamento. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo :Operador industrial especializado. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; queimadura na mo esquerda.

Data :24/12/1997. Nmero do acidente : 78. Tipo de Acidente : Contato com superfcies escorregadias/irregulares. Modo de Operao : Normal. Sistema Envolvido : Sistema de controle distncia. Local : Sala de controle produo de lubrificantes. Funo : Operador de transferncia e estocagem. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; entorse no tornozelo esquerdo. Descrio : Operador apertava o bloqueio Data :30/12/1997. a montante da bomba P-27001, quando a Nmero do acidente : 79. chave de vlvula escapuliu do volante Tipo de Acidente : Rompimento de batendo em seu rosto. material. Causa Imediata :Falha de lay-out. Modo de Operao : Normal. Causa Bsica :Falha de projeto. Sistema Envolvido : Bombeamento de Medidas Propostas :Divulgar o ocorrido. lquido/compresso de gases. Local : Unidade de hidrotratamento produo de combustveis. Funo :Operador de processamento. Conseqncias : Um trabalhador lesionado; traumatismo na regio facial e nasal. OBS: (1) eventos tambm relacionados na listagem de ROAs. (2) evento tambm relacionado na listagem de NATEs. (3) informao no disponvel pela ausncia da segunda pgina do RAL.

chave de boca para aperto de parafusos, quando a mesma escapuliu, provocando uma batida da sua mo esquerda contra a tubulao. Causa Imediata : No identificada. (3) Causa Bsica : No identificada. (3) Medidas Propostas : No identificadas. (3) Descrio : Operador estava drenando a torre T-0509 e pressurizando com GLP, quando perdeu o selo de gua, saindo bastante gs; ao tentar o bloqueio sofreu queimadura. Causa Imediata :Falta de instrues. Causa Bsica :Fatores pessoais. Medidas Propostas : Instalar vlvula de fechamento rpido nos drenos com passagem de gs; praticar APR antes do incio dos trabalhos. Descrio : Ao sair da sala de controle, operador pisou em placa solta do piso. Causa Imediata : Deficincia de limpeza ou de ordem. Causa Bsica : Falha de manuteno. Medidas Propostas : Reparar piso do local.

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ANEXO III - HISTRIAS DE CASOS DE ACIDENTES COM LESO DE TRABALHADORES TERCEIRIZADOS Data : 08/01/97 (09:10). Nmero do relatrio: 1. Empresa: Manuteno II. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: Estrutura civil. Local : Centro de controle. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento contuso no p direito. Data : 08/01/97 (16:00). Nmero do relatrio: 2. Empresa: Manuteno II. Tipo de acidente: Queda. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: Estrutura civil. Local : Centro de controle. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado. Data : 09/01/97 (16:45). Nmero do relatrio: 3. Empresa: Conservao I. Tipo de acidente: Queda. Modo de operao: Manuteno (limpeza). Sistema envolvido: Estrutura civil. Local : Prdio da superintendncia. Funo: Servente. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; escoriaes na perna esquerda. Data : 16/01/97 (19:00). Nmero do relatrio: 4. Empresa: Manuteno II. Tipo de acidente: Acidente de trnsito (interno). (1) Modo de operao: Sistema envolvido: Local : Travessa da Av. T. Funo: Eletricista. Conseqncias: Um trabalhador lesionado. Data : 29/01/97 (01:00). Nmero do relatrio: 5. Empresa: Manuteno II. Tipo de acidente: Queda. Modo de operao: Sistema envolvido: Descrio: Trabalhador, ao retirar os pregos da madeira, se distraiu e pisou numa madeira com prego que estava no cho. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador, ao fazer a limpeza da laje, escorregou do andaime, sofrendo escoriaes no brao e na perna esquerda. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador estava limpando o telhado, quando uma das telhas, que estava trincada, no resistiu ao seu peso e quebrou. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador deslocava-se da rea de cru em viatura, noite, quando a mesma atingiu uma base de concreto. Causas: No identificadas.

Descrio do acidente : Ao transitar de bicicleta, trabalhador sofreu uma queda, atingindo o primeiro quirodctilo da mo direita. Causas: No identificadas.

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Local : Av. F. Funo: Vigia. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; contuso no primeiro quirodctilo da mo direita. Data : 31/01/97 (13:00). Nmero do relatrio: 6. Empresa: Manuteno III. Tipo de acidente: Queda. Modo de operao: Sistema envolvido: Local : Av. D. Funo: Supervisor. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; fratura na regio lombar. Data : 13/02/97 (10:45). Nmero do relatrio: 7. Empresa: Manuteno V. Tipo de acidente: Rompimento de material. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: Oficinas de manuteno. Local : Pipe-shop (oficina de tubulao). Funo: Mestre de manuteno Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso na cabea. Data :04/03/97 (10:50). Nmero do relatrio: 8. Empresa: Manuteno III. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de reformao cataltica. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; contuso na mo direita. Data : 05/03/97 (16:20). Nmero do relatrio: 9. Empresa: Manuteno V. Tipo de acidente: Queda de material. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: Oficinas de manuteno. Local : Pipe-shop (oficina de tubulao). Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; entorse em dedo da mo esquerda.

Descrio: Trabalhador andava em bicicleta na av. D, prximo U-1250 quando, ao ser ultrapassado por uma pick-up dirigida por um operador, sofreu queda. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador posicionava o conjunto curva e tubo para o lado inferior das peas para a soldagem, quando a braadeira que servia como fixao rompeu-se, atingindo a parte superior da sua cabea. Causas: No identificadas.

Descrio: Ajudante segurava a chave de impacto para o encanador bater a marreta, quando teve dedo da mo direita atingido. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador estava apertando parafuso da vlvula, quando a mesma deslizou, caindo sobre seu dedo. Causas: No identificadas.

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Data :13/03/97 (14:40). Nmero do relatrio: 10. Empresa: Manuteno III. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: Resfriamento/aquecimento. Local : Unidade de descarbonizao a propano. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; fratura em dedo da mo esquerda. Data : 17/03/97 (14:30). Nmero do relatrio: 11. Empresa: Manuteno II. Tipo de acidente: Vazamento/emisso. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; queimadura no abdmen. Data : 22/03/97 (14:15). Nmero do relatrio: 12. Empresa: Manuteno II. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Carregamento/descarregamento. Sistema envolvido: Carregamento/descarregamento de caminhes. Local : Pipe-shop (oficina de tubulao). Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso na mo esquerda. Data : 26/03/97 (14:05). Nmero do relatrio: 13. Empresa: Manuteno II. Tipo de acidente: Queda. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: Sistema de suprimento de energia. Local : Av. E. Funo: Eletricista. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; contuso na regio lombar. Data : 24/04/97 (09:40).

Descrio: Trabalhador, ao bater com uma marreta (chave de impacto), a mesma o atingiu no 2 dedo da mo esquerda. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador recolocava uma vlvula do forno H-103-A, quando foi atingido no abdmen por uma descarga de vapor dgua da vlvula, cuja tubulao no est voltada para o piso, conforme as demais existentes nas unidades, por estar quebrada. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador manuseava chapa de ferro para colocar em cima de caminho, quando a mesma perfurou a sua luva, atingindo-o no quinto quirodctilo da mo esquerda. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador executava servios sobre o pull-point, quando o mesmo girou, ocasionando a sua queda. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador batia a marreta

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Nmero do relatrio: 14. Empresa: Manuteno III. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de extrao com furfural I produo de lubrificantes. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; contuso na mo direita. Data : 11/05/97 (21:55). Nmero do relatrio: 15. Empresa: Conservao I. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Sistema envolvido: Local : Av. E. Funo: Servente. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; entorse na mo direita. Data : 22/05/97 (16:10). Nmero do relatrio: 16. Empresa: Manuteno VI. Tipo de acidente: Contato com superfcies escorregadias/irregulares. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Montador de andaime. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; entorse no p esquerdo. Data : 05/06/97 (10:50). Nmero do relatrio: 17. Empresa: Manuteno XI. Tipo de acidente: Rompimento de material. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso no lbio superior. Data : 18/06/97 (10:25). Nmero do relatrio: 18. Empresa: Manuteno VI.

na chave de impacto, quando a mesma rodou, prensando o dedo polegar da sua mo direita. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador deslocava-se, de bicicleta, do canteiro para a U-1510, quando a roda dianteira da bicicleta bateu em um buraco, causando entorse da sua mo direita. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador foi pegar material para montar andaime, quando pisou num buraco em falso e torceu o p esquerdo, provocando entorse. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador, ao soltar a manilha que estava ligada ao estropo, teve a boca atingida, devido a soltura do estropo. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador, ao passar por uma tubulao, desequilibrou-se e prensou o p esquerdo, provocando

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Tipo de acidente: Contato com superfcies escorregadias/irregulares. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: No definido. Local : Parque de tanques de produtos intermedirios. Funo: Montador de andaime. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; entorse no p esquerdo. Data : 11/07/97 (02:00) Nmero do relatrio: 19. Empresa: Manuteno III. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: Filtrao. Local : Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Funo: Meio oficial. Conseqncias: Um trabalhador lesionado, traumatismo na mo esquerda. Data : 17/07/97 (16:00). Nmero do relatrio: 20. Empresa: Manuteno III. Tipo de acidente: Vazamento/emisso. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: Aquecimento. Local : Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Funo: Caldeireiro. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; queimadura no punho. Data : 04/08/97 (10:10). Nmero do relatrio: 21. Empresa: Manuteno VI. Tipo de acidente: Queda de material. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de hidrotratamento de leos bsicos para lubrificantes. Funo: Um montador de andaime e um ajudante. Conseqncias: Dois trabalhadores lesionados; um com luxao no brao direito e o outro com luxao no ombro direito. Data : 05/08/97 (16:20). Nmero do relatrio: 22. Empresa: Manuteno II.

entorse. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador limpava um filtro, segurando uma chave de impacto, quando a marreta bateu em dedo (2 quirodctilo) da sua mo esquerda. Obs.: acidente ocorrido durante dobra da jornada de trabalho. Causas: No identificadas.

Descrio do acidente : Trabalhador realizava servio no equipamento H7301, quando ocorreu uma drenagem de leo sobre seu corpo. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhadores alegaram estar no cho, quando um colega de equipe deixou cair uma travessa, atingindo o brao de um deles e o ombro de outro. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador apertava o estojo de uma vlvula, quando a chave escapuliu atingindo a sua face esquerda.

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Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado. Data : 28/08/97 (08:20). Nmero do relatrio: 23. Empresa: Manuteno VII. Tipo de acidente: Vazamento/emisso. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: Transporte por linhas de processo. Local : Casa de fora. Funo: Encanador. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; queimaduras de primeiro e segundo graus nas costas. Data : 02/09/97 (16:10). Nmero do relatrio: 24. Empresa: Manuteno III. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: Tanques para armazenamento presso atmosfrica. Local : rea final. Funo: Meio oficial. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; contuso no cotovelo direito. Data : 04/09/97 (15:00). Nmero do relatrio: 25. Empresa: Conservao II. Tipo de acidente: Rompimento de material. Modo de operao: Manuteno (limpeza). Sistema envolvido: Administrao. Local : Estacionamento do setor de sade ocupacional. Funo: Limpadora. Conseqncias: Um trabalhadora lesionada. Data : 06/10/97 (14:30). Nmero do relatrio: 26. Empresa: Manuteno II. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: No definido.

Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador executava suas tarefas no pipe-way, quando um dreno de vapor foi aberto sem aviso prvio, vindo a queimar suas costas. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador, ao descer de uma escada tubular, bateu com o cotovelo no degrau da escada (brao direito). Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador limpava o teto do estacionamento do setor de sade ocupacional, quando placa da pintura desprendeu-se do teto atingindo o seu olho. Causas: Deficincia de limpeza ou de ordem.

Descrio: Trabalhador operava furadeira, quando sua mo escapuliu, batendo no globo da lmpada, atingindo a sua mo esquerda. Causas: No identificadas.

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Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento contuso na mo esquerda. Data : 06/10/97 (17:00). Nmero do relatrio: 27. Empresa: Manuteno I. Tipo de acidente: Vazamento/emisso. (2) Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo: Um caldeireiro e quatro ajudantes. Conseqncias: Cinco trabalhadores lesionados; quatro com queimaduras em 15% da rea corporal e um com queimaduras em 45% da rea corporal (um dos ajudantes). Data : 09/10/97 (09:20). Nmero do relatrio: 28. Empresa: Manuteno IX. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: Oficinas de manuteno. Local : Usinagem. Funo: Ajudante mecnico. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; fratura em dedo da mo direita. Data : 13/10/97 (09:40). Nmero do relatrio: 29. Empresa: Manuteno I. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso em dedo da mo direita. Data : 17/10/97 (13:30). Nmero do relatrio: 30. Empresa: Manuteno I.

Descrio do acidente : Aps a abertura de um flange no forno H-101, houve uma descarga de vapor misturada com leo, vindo a queimar cinco trabalhadores. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador, ao retirar o tarugo da serra hidrulica teve o dedo prensado pelo tarugo. Causa : No identificadas.

Descrio: Trabalhador tentava retirar o pino de uma das tampas laterais do forno com talhadeira e marreta, quando esta escapuliu, atingindo o quarto quirodtilo da sua mo direita. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador serrava um parafuso do flange da linha de carga na ltima plataforma do reboiler H-102-B,

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Tipo de acidente: Vazamento/emisso. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo: Caldeireiro. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; queimadura de primeiro e segundo graus na face externa da coxa esquerda (aproximadamente 4% da rea corporal). Data : 19/10/97 (11:20). Nmero do relatrio: 31. Empresa: Manuteno I. Tipo de acidente: Contato com objeto cortante (faca). Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso em dedo da mo esquerda. Data : 21/10/97 (10:00). Nmero do relatrio: 32. Empresa: Manuteno I. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso em dedo da mo esquerda. Data : 22/10/97 (10:20). Nmero do relatrio: 33. Empresa: Manuteno I. Tipo de acidente: Contato com objeto cortante (faca). Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo.

quando, repentinamente, veio do interior da linha uma golfada de condensado queimando o funcionrio. Obs.: segundo o trabalhador, os flanges e o dreno superior estavam abertos desde antes das 12:00 e o operador da rea acompanhou a liberao do servio. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador descascava um fio com uma faca, quando a mesma escorregou, provocando um corte no segundo quirodtilo da sua mo esquerda. Causas: Falta de ateno.

Descrio: Trabalhador tentava cortar um arame entre o forno e a flange, quando o flange escorregou machucando o seu dedo. Causas: Ato inseguro.

Descrio: Trabalhador estava cortando um cabo com uma faca, quando o cabo escapuliu e a faca atingiu um dedo da sua mo direita. Causas: Ato inseguro.

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Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso em dedo da mo direita. Data : 22/10/97 (11:10). Nmero do relatrio: 34. Empresa: Manuteno I. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Sistema de suprimento de energia. Local : Caldeira de CO. Funo: Encanador. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso em dedo da mo esquerda. Data : 22/10/97 (11:15). Nmero do relatrio: 35. Empresa: Manuteno I. Tipo de acidente: Contato com superfcies quentes. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Sistema de suprimento de energia. Local : Caldeira de CO. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; queimadura na mo direita. Data : 23/10/97 (09:30). Nmero do relatrio: 36. Empresa: Manuteno I. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo: Caldeireiro. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso em dedo da mo esquerda. Data : 25/10/97 (08:06). Nmero do relatrio: 37. Empresa: Manuteno I. Tipo de acidente: Contato com superfcies quentes.

Descrio: Trabalhador estava escovando a junta de expanso na entrada dos queimadores do duto de CO da caldeira, quando cortou o quinto quirodtilo da sua mo esquerda com a escova rotativa. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador, ao verificar um transformador no tubulo superior da caldeira, segurou em uma tubulao de vapor. Causas: Falta de ateno.

Descrio: Trabalhador apertava parafusos com chave de impacto e marreta, quando esta escorregou da chave e atingiu-lhe o dedo. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador puxava carrinho de mo com tubos para montagem de um andaime, quando encostou em tubulao de vapor, sofrendo queimadura. Trabalhador estava com a

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Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo: Montador de andaime. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; queimadura no pulso direito. Data : 26/10/97 (09:40). Nmero do relatrio: 38. Empresa: Manuteno I. Tipo de acidente: Queda. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; luxao em um dedo da mo esquerda. Data : 28/10/97 (10:00). Nmero do relatrio: 39. Empresa: Manuteno I. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso em dedo da mo esquerda. Data : 28/10/97 (11:00). Nmero do relatrio: 40. Empresa: Manuteno I. Tipo de acidente: No definido. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; traumatismo na clavcula do lado direito. Data : 28/10/97 (15:15). Nmero do relatrio: 41. Empresa: Manuteno I.

manga da camisa enrolada. Causas: No identificadas.

Descrio: Ao descer da escada do forno H-102 funcionrio escorregou nos trs ltimos degraus; ao tentar apoio com a mo esquerda, sofreu uma luxao no quinto quirodtilo dessa mo. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador lavava a boca do tubo de entrada do forno H-102, quando feriu o dedo em uma rebarba saliente do mesmo. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador empurrava um tubo de carga, quando sentiu dor nas costas. Causas: No identificadas.

Descrio: Ao subir a escada do forno H-101, trabalhador bateu com o joelho na plataforma.

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Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Aquecimento. Local : Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; traumatismo na rtula esquerda. Data : 29/10/97 (09:00). Nmero do relatrio: 42. Empresa: Manuteno I. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Sistema de suprimento de energia. Local : Caldeira de CO. Funo: Caldeireiro. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso na coxa esquerda. Data : 29/10/97 (12:10). Nmero do relatrio: 43. Empresa: Manuteno I. Tipo de acidente: Trajeto. Modo de operao: Sistema envolvido: Local : Vila das empreiteiras. Funo: Caldeireiro. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; traumatismo na rtula direita. Data : 04/11/97 (04:30). Nmero do relatrio: 44. Empresa: Manuteno VI. Tipo de acidente: Queda. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Montador de andaime. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; contuso na coxa direita. Data : 08/11/97 (14:00). Nmero do relatrio: 45. Empresa: Manuteno VIII. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada.

Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador esmerilhava uma chapa na caldeira, quando o disco travou entre as chapas; o trabalhador no conseguiu segurar a lixadeira, que atingiu a sua coxa esquerda. Causas: No identificadas.

Descrio: Ao descer do nibus no canteiro de obras (vila das empreiteiras), trabalhador pisou de mal jeito e sentiu forte dor no joelho direito. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador alegou que caiu dentro do poo do vaso D-5004, pois o andaime s tinha um prancho quando deveria ter dois. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador retirava pino com o auxlio de uma marreta, quando o mesmo soltou-se repentinamente atingindo o seu polegar direito. Causas: No identificadas.

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Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; contuso em dedo da mo direita. Data : 09/11/97 (10:30). Nmero do relatrio: 46. Empresa: Manuteno IV. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Oficinas de manuteno. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; contuso em dedo da mo direita. Data : 12/11/97 (08:50). Nmero do relatrio: 47. Empresa: Manuteno IV. Tipo de acidente: Queda de material. Modo de operao: Armazenamento de produtos. Sistema envolvido: Depsito/material estocado. Local : Armazm 17. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; contuso no p direito. Data : 12/11/97 (15:30). Nmero do relatrio: 48. Empresa: Manuteno V. Tipo de acidente: Queda de material. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de separao de propanopropeno. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; contuso no p direito. Data : 13/11/97 (10:00). Nmero do relatrio: 49. Empresa: Manuteno VII. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno.

Descrio: Funcionrio trabalhava na oficina amaciando parafuso no momento em que acertou a marreta em sua mo direita, prximo ao segundo quirodctilo. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador estava carregando tubo no carrinho de carga; ao passar com o mesmo em um buraco, o tubo escorregou do carrinho, vindo a cair, batendo no seu p direito. Causas: No identificadas.

Descrio: Caldeireiro e ajudante preparavam iamento de uma vlvula de 16, quando o ajudante deixou a catraca cair sobre o p direito do caldeireiro. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador apertava parafuso, quando a marreta escapuliu atingindo o seu joelho esquerdo. Causas: No identificadas.

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Sistema envolvido: No definido. Local : Casa de fora. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; contuso no joelho esquerdo. Data : 15/11/97 (16:40). Nmero do relatrio: 50. Empresa: Manuteno IV. Tipo de acidente: Queda de material. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Sistema Flare. Local : Flare (lubrificantes). Funo: Montador de andaime. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; traumatismo no brao esquerdo. Data : 15/11/97 (17:10). Nmero do relatrio: 51. Empresa: Manuteno III. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: No definido. Local : No identificado. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; contuso em dedo da mo direita. Data : 16/11/97 (21:40). Nmero do relatrio: 52. Empresa: Manuteno VIII. Tipo de acidente: Contato com superfcies escorregadias/irregulares. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Caldeireiro. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; entorse no tornozelo direito. Data : 18/11/97 (10:30). Nmero do relatrio: 53. Empresa: Manuteno V. Tipo de acidente: Contato com corpo estranho. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Depsito/material

Descrio: Trabalhador estava no piso, fornecendo material para montagem do andaime, quando um tubo desprendeuse, vindo a atingir o seu brao esquerdo. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador, ao transferir um tambor (lato) de catalisador de local, prensou o dedo entre dois tambores. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador, aps tirar as medidas no topo do reator, ao retornar a passarela, pisou em falso, sofrendo toro no tornozelo direito. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador, ao entregar material para outro funcionrio da sua empresa, sentiu um corpo estranho em sua vista esquerda. Causas: No identificadas.

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estocado. Local : Unidade de separao de propanopropeno. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado. Data : 20/11/97 (11:19). Nmero do relatrio: 54. Empresa: Manuteno V. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Caldeireiro. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso em dedo do p esquerdo. Data : 21/11/97 (11:50). Nmero do relatrio: 55. Empresa: Manuteno X. Tipo de acidente: Contato com superfcies escorregadias/irregulares. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de separao de propanopropeno. Funo: Pintor. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; entorse no p esquerdo. Data : 22/11/97 (11:30) Nmero do relatrio: 56. Empresa: Manuteno VII. Tipo de acidente: Contato com corpo estranho. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Soldador. Conseqncias: Um trabalhador lesionado. Data : 23/11/97 (09:30). Nmero do relatrio: 57. Empresa: Manuteno VIII. Tipo de acidente: Queda de material. Modo de operao: Manuteno durante

Descrio: Trabalhador apertava um parafuso para montagem do anel de teste quando, ao movimentar a marreta para trs, a mesma resvalou no guarda-corpo do andaime atingindo seu polegar esquerdo. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador, quando andava, pisou em falso na calada, desequilibrou-se e sofreu uma entorse. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador esmerilhava uma pea quando foi atingido por uma fagulha no olho esquerdo. Causas: No identificadas.

Descrio: A equipe estava tensionando o cabo para levantamento de uma pea, quando o carrinho da talha escapou, caindo na plataforma, atingindo a regio lombar do funcionrio.

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parada. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; fratura de cinco vrtebras da regio torxica. Data : 23/11/97 (15:25). Nmero do relatrio: 58. Empresa: Manuteno IV. Tipo de acidente: Contato com substncia qumica. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Corte e solda. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Soldador. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; queimadura no olho esquerdo. Data : 28/11/97 (09:55). Nmero do relatrio: 59. Empresa: Manuteno IV. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Administrao. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Tcnico de documentao. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso no superclio. Data : 28/11/97 (10:30). Nmero do relatrio: 60. Empresa: Manuteno IV. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Encanador. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso na mo esquerda. Data : 29/11/97 (08:45). Nmero do relatrio: 61. Empresa: Manuteno V.

Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador estava fazendo solda no primeiro piso do reator, quando soltou uma escria quente, atingindo o olho esquerdo. Causas: No identificadas.

Descrio: O funcionrio, ao sair do container do controle da qualidade de sua empresa para ir ao container vizinho, bateu o superclio na ponta da janela do container vizinho, que estava aberta. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador estava fazendo bizel com a lixadeira quando a mo esquerda esbarrou com a quina da bancada, que tinha um ponto de solda . Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador estava apertando parafuso do flutuante do trocador de calor E-5021, quando a

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Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: Resfriamento/aquecimento. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Caldeireiro. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso em dedo da mo esquerda. Data : 01/12/97 (16:25). Nmero do relatrio: 62. Empresa: Manuteno IV. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Encanador. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso em dedo da mo esquerda. Data : 02/12/97 (16:00). Nmero do relatrio: 63. Empresa: Manuteno VII. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno. Sistema envolvido: No definido. Local : No identificado. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; contuso nas mos. Data : 03/12/97 (09:00). Nmero do relatrio: 64. Empresa: Manuteno VI. Tipo de acidente: Choque mecnico. Modo de operao: Manuteno durante parada. Sistema envolvido: No definido. Local : Unidade de craqueamento cataltico. Funo: Ajudante. Conseqncias: Um trabalhador lesionado; ferimento corto-contuso prximo regio auricular esquerda.

marreta atingiu sua mo esquerda. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador estava soltando parafuso de um flange para colocar uma raquete ventada, quando a marreta pegou no tubo do andaime atingindo seu dedo. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador segurava um flange para que outro flange fosse reapertado, quando suas mos escapuliram, se prendendo entre ambas as flanges. Causas: No identificadas.

Descrio: Trabalhador estava fixando tubo 050 para fixar guarda-corpos. O tubo j estava fixo na parte inferior e encostada a parte superior na viga. Quando o trabalhador abaixou para pegar a braadeira, o tubo virou, atingindo o lado esquerdo do seu rosto. Causas: No identificadas.

OBS: (1) evento tambm relacionado na listagem de ROAs. (2) evento tambm relacionado na listagem de RALs.

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ANEXO IV - HISTRIAS DE CASOS DE ACIDENTES/ANORMALIDADES Descrio: s 18:30 houve a queda do alimentador 55 por atuao do rel 51. Ocorreu tambm o desligamento do disjuntor da cabine da rede area por atuao do rel 51. Houve a ao de um detetor de curto no ramo leste. Aps vistorias nas subestaes afins, o ramo leste foi isolado, o alimentador 55 religado e a rede area religada alimentando ramo oeste. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados instalao. Fonte: ROA. Descrio: s 00:00 iniciou-se a reduo de Data de ocorrncia: 02/01/97 (00:00). carga para permitir a retirada de operao do Nmero: 2. trocador de calor E-517-AB em funo do Tipo de acidente/anormalidade: mesmo encontrar-se furado contaminando Interveno em variveis de processo. com isso o flume. Tambm foram retirados Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. de operao o compressor C-501 e a torre T504. Sistema Envolvido: Causas imediatas: Falha de componentes Resfriamento/aquecimento. trocadores de calor / Reaes inesperadas Modo de operao: Normal. reaes fsico-qumicas. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos - Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Perda de produo - custo: US$530.271. Descrio: s 10:05 foram retirados de Data de ocorrncia: 02/01/97 (10:05). operao os filtros F-7301-F, por apresentar Nmero: 3. turbidez acentuada, e o F-7301-G, para Tipo de acidente/anormalidade: reviso no acionamento do tambor Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. (apresentando rudo anormal). A carga da unidade foi reduzida para 800 m3/dia. A Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. vazo da carga se manteve entre 750 e 850 Sistema Envolvido: Filtrao. m3/dia at o retorno do F-7301-G. O F-7301Modo de operao: Normal. G foi entregue pela Mecnica s 15:00 do Substncias envolvidas: Nenhuma. dia 03/01; entretanto, devido a problema no Conseqncias: Perda de produo custo: variador eletrnico, o filtro s entrou em R$62.400. operao s 16:00 do dia 07/01. Causas imediatas: Falha de componentes filtros e componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 02/01/97 (21:40). Descrio: s 21:40, durante manobra de Data de ocorrncia: 01/01/97 (18:30). Nmero: 1. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB 200. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Isolamento da rede area (parcial).

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Nmero: 4. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Outras operaes intermitentes/no padronizadas - back-wash. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos Perda de produo custo: US$2.730. Data de ocorrncia: 04/01/97. Nmero: 5. Tipo de acidente/anormalidade: Contaminao de equipamentos/processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Parque de tanques para parafinas. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

back-wash, ocorreu perda de vcuo na torre T-103, devido a gaveta solta da vlvula de entrada de gua do condensador E-124, chegando a instabilizar o sistema de vcuo. Causas imediatas: Falha de componentes trocadores de calor e vlvulas / Corroso. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA.

Descrio: Aps o enquadramento de parafina NM na unidade de tratamento de parafinas no turno de 23:30 a 07:30 do dia 04/01/97, a produo foi desviada para o tanque TQ-6605 (programado). Como a linha de recebimento na base estava fria, o TQ-6601 recebeu indevidamente em conseqncia de vlvula com passagem. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno e de comunicao interna / Superviso insuficiente. Fonte: ROA. Descrio: O tanque TQ-410 enviava s Data de ocorrncia: 04/01/97 (22:30). companhias, via EMED. O processador de Nmero: 6. vazo desconfigurou, sendo interrompido o Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. bombeio. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. sistema de controle distncia. Local: Transferncia e estocagem. Causas subjacentes: Procedimentos Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Cdigos/prticas aplicados tubulaes - interligao entre refinaria e provem somente uma limitada proteo. outras empresas do plo. Fonte: ROA. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Por volta das 18 horas ocorreu a Data de ocorrncia: 05/01/97 (18:00). queda do disjuntor da cabine (velha) da rede Nmero: 7. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de area pela atuao do rel 50 GS. Rede area ficou isolada para testes no H.A. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. componentes eltricos. Local: SUB U.

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Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Isolamento da rede area. Data de ocorrncia: 05/01/97 (18:35). Nmero: 8. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados instalao. Fonte: ROA.

Descrio: A unidade de craqueamento cataltico informou que a vazo de retratamento do PG-72 havia zerado. Checada a situao da bomba, verificou-se que a mesma estava desarmada. Contudo, esta bomba permanecia com status de operando no painel do SISS, impedindo, desta forma, que a mesma fosse rearmada (uma vez que ela no aceitou o comando de desarmar pelo painel). Solicitado ao operador de rea externa desenergizar a bomba, no intuito de normalizar a situao no painel (no resolveu). Causas imediatas: Falha de componentes sistema de controle distncia. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: Aps receber uma informao da Data de ocorrncia: 06/01/97 (02:00). unidade de MTBE de problemas de Nmero: 9. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente escoamento, o operador deslocou-se para a rea, a fim de trocar a produo, de GLP, vazamento. para o PG-37. No momento da troca a Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. vlvula PSV para atmosfera abriu (PSV para Local: Transferncia e estocagem. flare no operou) e para minimizar o Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por problema foi aberto o sistema de despressurizao para flare (aps contato tubulaes. com a rea Leste). Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: No identificadas. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Conseqncias: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: De acordo com anlises do Data de ocorrncia: 06/01/97 (15:00). Controle de Qualidade a parafina Nmero: 10. desoleificada estava com ponto de fuso Tipo de acidente/anormalidade: alto, acima de 57.2 C, sem motivo aparente. Anormalidade nas caractersticas do fluido O teor de leo, embora especificado, estava processado.

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alto em relao ao volume de carga da unidade e percentagem de leo contido na parafina oleosa. Foram pesquisadas possveis alteraes na qualidade da carga do rafinado; nada foi encontrado. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Em determinado instante ocorreu Data de ocorrncia: 08/01/97 (14:40). a abertura da vlvula PSV da descarga do Nmero: 11. compressor C-25001B, devido a presso alta Tipo de acidente/anormalidade: no V-25012 (13.5 kgf/cm2) e em parte a Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. descalibrao do set da prpria PSV. Local: Unidade de gs natural I. Reduo de carga da unidade e parada do Sistema Envolvido: Bombeamento de compressor, com o bloqueio da mquina. lquido/compresso de gases. Causas imediatas: Falha de componentes Modo de operao: Normal. vlvulas, vasos e trocadores de calor. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas subjacentes: Procedimentos Conseqncias: Parada de equipamentos - insuficientes ou obscuros relacionados Perda de produo - custo: US$23.894. operao. Fonte: ROA. Descrio: Por volta das 20:30 ocorreu a Data de ocorrncia: 08/01/97 (20:30). queda do disjuntor da cabine (velha) da rede Nmero: 12. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de area pela atuao do rel 50GS e 50N. Rede area ficou isolada para testes no H.A. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. componentes eltricos. Local: SUB U. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados de energia. instalao. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Isolamento da rede area. Descrio: Pressurizao brusca do vaso VData de ocorrncia: 10/01/97 (15:37). 26001 desarmando a unidade. A unidade Nmero: 13. retornou as 15:50h aps reset dos Tipo de acidente/anormalidade: Parada compressores na SUB 260. no programada da unidade. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. vasos. Local: Unidade de gs natural II. Causas subjacentes: No identificadas. Sistema Envolvido: Bombeamento de Fonte: ROA. lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: US$230.

Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desoleificao de parafinas produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

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Data de ocorrncia: 11/01/97 (14:00). Nmero: 14. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de reformao cataltica. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Partida. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 13/01/97 (08:30). Nmero: 15. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Descrio: s 14:00h constatou-se vibrao excessiva no governador de velocidade da turbina TP-208-B e baixo rendimento ocasionando atolamento da bota do trocador E-214. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: s 23:00 do dia 12/01, a unidade apresentou pequena instabilidade devido a presena de gua na carga de petrleo (confirmada pela grande abertura da LIC7118 descarte de salmoura). No dia posterior, s 00:00, enviou-se amostra de petrleo para confirmao das condies da carga quanto a sais e BSW (TQ-115). Contatou-se a rea de cru questionando a qualidade da carga. O resultado da anlise apresentou BSW=0.5 e sais=1602ppm (acima do valor para o qual a dessalgadora D-7106 est preparada). Contatou-se novamente a rea de cru quanto possibilidade de troca de tanque e fomos informados que no havia tanque disponvel. s 8:00 o TQ-115 entrou total como carga da unidade. s 8:30 a unidade apresentou grande instabilidade. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados testes, autorizaes, inspeo ou calibrao. Fonte: ROA. Descrio: s 13:00 constatou-se que a Data de ocorrncia: 13/01/97 (13:00). vazo do FR-204 estava em zero, o nvel da Nmero: 16. torre T-202 estvel em 70%, o nvel do vaso Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. D-205 em 100% e bombas P-203-A/B desarmadas na SUB E. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas imediatas: Falha de componentes Local: Unidade de reformao cataltica.

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Sistema Envolvido: Reformao. Modo de operao: Partida. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 13/01/97 (18:10). Nmero: 17. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de condensado. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 14/01/97 (02:00). Nmero: 18. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$42.560. Data de ocorrncia: 14/01/97 (10:00). Nmero: 19. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural I. Sistema Envolvido: Resfriamento/aquecimento. Modo de operao: Partida. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 14/01/97 (18:00). Nmero: 20. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo.

vasos, bombas, instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados testes, autorizaes, inspeo ou calibrao. Fonte: ROA. Descrio: s 18:10 foi solicitado o aumento da abertura do by-pass da vlvula FV-3081 de 30% para 50%.Ao realizar a manobra gradativamente a presso do vaso D-3008 atingiu 72 kgf/cm2, ocasionando a abertura da vlvula PSV-3032-B. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: s 02:00 a unidade teve a carga reduzida devido a ausncia (trmino) de SDA na unidade e na refinaria. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados ao estoque de insumos (produtos qumicos) para o processo. Fonte: ROA.

Descrio: Iniciada a partida do sistema de refrigerao a propano, conforme procedimento operacional, foi constatada abertura das vlvulas PSV dos compressores C-25001-B/C (descarga do segundo estgio). Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Unidade operava com o sistema de propano bastante instvel devido ao propano de refrigerao estar fora de especificao. Ao iniciar o turno decidiu-se especificar o propano e descartar o

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Local: Unidade de gs natural I. Sistema Envolvido: Resfriamento/aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo.

Data de ocorrncia: 15/01/97 (18:30). Nmero: 21. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Metil isobutil cetona. Conseqncias: Perda de produo - custo: R$100.000.

Data de ocorrncia: 16/01/97 (10:00). Nmero: 22. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural I. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - custo: US$2.604.

inventrio do sistema de propano da unidade. s 18:00 parou-se a unidade devido a alta instabilidade do sistema de propano, que acarretava eventuais aberturas das vlvulas PSV de descarga dos compressores C-25001-B/C. Causas imediatas: Falha de componentes sistema de refrigerao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 18:30 o filtro F-7301-G foi retirado de operao por apresentar turbidez acentuada, tendo sido encontrados trs rasgos no pano e arame corrido no 5 visor. s 18:50 a carga foi reduzida para 1000 m3/dia. Devido ao grande vazamento de solvente pelo selo da bomba P-7303-G aproveitamos esta parada do filtro para manuteno nesta bomba. s 15:30 do dia 22/01 foram tapados todos os rasgos e furos no pano e tensionado o arame. s 17:00 do dia 25/01 a bomba foi entregue pela manuteno. O filtro voltou a operar, mas por problema no controle de nvel da bota (LIC-7331), foi colocado na reserva. s 08:10 do dia 26/01, aps reviso na LIC7331, o filtro foi colocado novamente em operao. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e operao. Fonte: ROA. Descrio: Curto circuito na vlvula XV250003, que originou a atuao do intertravamento de parada geral da unidade. Com isso, alarmou no painel nvel muito alto nos vasos V-25004/5 e procedeu-se ento a parada de emergncia da unidade. Por volta das 12:30 a unidade retornou a operao. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

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Descrio: Viatura da rea de cru, com trs trabalhadores em seu interior (um funcionrio prprio e dois de uma firma terceirizada), caminho da vila das empreiteiras, colidiu com placas de concreto que estavam encobertas pelo mato alto. Causas imediatas: Eventos naturais chuvas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno (limpeza) / Ausncia de cultura de segurana / Subcontratados. Fonte: ROA. Descrio: Realizada mudana do alinhamento para o vaso D-3001, a fim de possibilitar o aumento de carga da Unidade de gs natural II. Ao se alinhar a vlvula HV-3006, notou-se um grande vazamento pelo flange de entrada do D-3010. O flange em questo se encontrava raqueteado e despressurizado antes da manobra. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao / Falha de componentes tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Em determinado instante, o Data de ocorrncia: 19/01/97 (18:00). compressor C-25001-C desarmou por Nmero: 25. presso muito alta no interestgio e, quando Tipo de acidente/anormalidade: colocado em operao, foi verificado que, Interveno em variveis de processo. pelo suspiro do carter, saa uma nvoa Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural I. anormal, diferentemente dos outros Sistema Envolvido: Bombeamento de compressores, trazendo a suspeita de lquido/compresso de gases. passagem de gs para o carter. Com isso, a Modo de operao: Normal. carga da unidade foi reduzida e o compressor parado. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos Causas imediatas: Falha de componentes compressores. Perda de produo custo: R$142.062. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 20/01/97 (09:06). Descrio: s 09:06 o compressor C-501 Nmero: 26. tripou; os operadores de rea foram Tipo de acidente/anormalidade: Parada de acionados e constataram no alarme de campo Data de ocorrncia: 16/01/97 (18:00). Nmero: 23. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente de trnsito (interno). (1) Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Av. T. Sistema Envolvido: Modo de operao: Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Um trabalhador lesionado (empresa terceirizada); pequena leso na cabea custo: US$2.024 (reparo do veculo). Data de ocorrncia: 17/01/97 (13:42). Nmero: 24. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de condensado. Sistema Envolvido: Transporte por linhas de processo. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Gs natural. Conseqncias: No identificadas.

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equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 20/01/97 (20:00). Nmero: 27. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$12.600. Data de ocorrncia: 21/01/97. Nmero: 28. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desasfaltao a propano produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 22/01/97 (13:00). Nmero: 29. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Bombeamento de

que o trip foi ocasionado por deslocamento na turbina. Tentativas foram feitas para retornar com o compressor porm a solenide da vlvula reset no atuava. Aps verificao da Instrumentao, com auxlio da Mecnica foram feitas duas tentativas de retorno do compressor, que voltou a tripar por deslocamento. A carga da unidade foi ento reduzida. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: A partir das 20:00 deste dia passamos a apresentar grande dificuldade na filtrao da carga. A carga foi reduzida de 1150 m3/dia para 900 m3/dia e posteriormente aumentada para 1050 m3/dia at a troca de campanha no dia 23/01. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: s 9:00 o compressor C-7901 desarmou e queimou um fusvel na SUB 710. Foi constatado na rea que a temperatura do motor estava elevada e forte cheiro de queimado. Inspeo confirmou a queima do motor eltrico. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 13:00, notou-se que as bombas de carga da unidade de destilao atmosfrica e a vcuo estavam cavitando. Ao checar nos vents os operadores notaram grande quantidade de gs. Indica-se que a presena de gs se deve ao tratamento (separao) inadequado do petrleo nas plataformas (petrleo Cabinas).

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Causas imediatas: Eventos externos impingindo sobre a instalao (unidade) falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Acionada a botoeira de parada Data de ocorrncia: 22/01/97 (15:20). normal localizada prxima bomba, a Nmero: 30. mesma no atuou. Foi acionada, ento, a Tipo de acidente/anormalidade: botoeira de fechamento rpido no painel da Dispositivo de parada de equipamento no sala de controle, ocorrendo o fechamento da funcionou. XCV de vapor ativo da turbina, porm no Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. tendo ocorrido o fechamento da MCV 1604. Local: Unidade de gua de refrigerao I. Sistema envolvido: Sistema de resfriamento Durante o procedimento de fechamento manual o conjunto turbo-bomba chegou a de gua. Modo de operao: Teste. girar ao contrrio por alguns segundos. Causas imediatas: Falha de componentes Substncias envolvidas: Nenhuma. bombas / Erro do operador relacionado Conseqncias: No identificadas. operao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Falhas na clarificao de eventos anteriores / Procedimentos de segurana prdeterminados no observados / Falha na aplicao de princpios ergonmicos no projeto da interface homem-mquina. Fonte: ROA. Descrio: s 10:55h, a equipe de Data de ocorrncia: 23/01/97 (10:55). manuteno pediu para liberar o filtro de Nmero: 31. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de leo sal do compressor C-501 para troca de cartuchos. Durante a troca, aps se equipamentos. efetuarem todos os procedimentos normais Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. para troca desses filtros, houve uma queda de presso no sistema de leo acarretando a Sistema Envolvido: Bombeamento de parada do compressor. Ao se tentar colocar a lquido/compresso de gases. mquina novamente em operao, constatouModo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. se um fechamento na vlvula solenide da Conseqncias: No identificadas. turbina, impedindo a pressurizao da reset para rearmar o sistema e a conseqente operao do compressor. A equipe de instrumentao foi imediatamente solicitada e a carga da unidade reduzida. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas, instrumentos e componentes de

lquido/compresso de gases. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Ao se alinhar a parafina pela Data de ocorrncia: 23/01/97 (19:40). linha de craqueamento cataltico fluido da Nmero: 32. Tipo de acidente/anormalidade: Linha de unidade, verificou-se que a mesma estava obstruda. Voltou-se a circular a parafina, a processo obstruda. fim de esgotar o sistema usando a linha de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. armazenamento da unidade. No entanto, esta Local: Unidade de desparafinao I manobra no foi realizada, pela produo de lubrificantes. impossibilidade de se dispor de alinhamento Sistema Envolvido: Transporte por linhas para esta manobra. de processo. Causas imediatas: Falha de componentes Modo de operao: Mudana de carga. vlvulas, sistema de aquecimento de Substncias envolvidas: Nenhuma. tubulaes. Conseqncias: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: s 09:55 a unidade foi avisada Data de ocorrncia: 24/01/97 (09:55). do escurecimento do produto. Assim foi Nmero: 33. constatado que a carga estava levemente Tipo de acidente/anormalidade: escura e o produto escuro apresentava Contaminao de equipamentos/processo. contaminao com hidrocarboneto pesado Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. (corte mais pesado que diesel). Local: Unidade de hidrotratamento Causas imediatas: No identificadas. produo de combustveis. Causas subjacentes: No identificadas. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por Fonte: ROA. tubulaes. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Detectado pela rea Leste o Data de ocorrncia: 24/01/97 (10:00). escurecimento do QAV-1 (querosene de Nmero: 34. aviao) produto da unidade de Tipo de acidente/anormalidade: Contaminao de equipamentos/processo. hidrotratamento (produo de combustveis), no pipe way, quando da amostragem. O Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. tanque com o produto contaminado, TQ-454, Local: Transferncia e estocagem. foi trocado. O tanque que recebeu a Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por produo at 05:40 de 24/01 (TQ-464) tambm sofreu contaminao com produto tubulaes. escuro. Modo de operao: Transferncia. Causas imediatas: No identificadas. Substncias envolvidas: Nenhuma.

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Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 11:50, iniciou-se manobra de Data de ocorrncia: 24/01/97 (11:50). back-wash nos E-517-A/B (resfriadores de Nmero: 35. LCO circulante), para detectar possvel furo. Tipo de acidente/anormalidade: No final da manobra foi detectado que a Anormalidade no funcionamento de gaveta do bloqueio de sada de gua de equipamento. refrigerao havia soltado. Os resfriadores Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. foram by-passados, bem como a torre T-504. A carga da unidade foi reduzida e foram Sistema Envolvido: Resfriamento. feitos ajustes no painel, a fim de que a Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. gasolina permanecesse especificada. Conseqncias: Perda de produo - custo: Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. US$24.412. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 18:20 o compressor C-27002Data de ocorrncia: 24/01/97 (18:20). A desarmou devido a presena de gua no Nmero: 36. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de vaso V-27006 (alarmou nvel alto). Causas imediatas: Falha de componentes equipamentos. vasos / Eventos internos no conectados com Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. a instalao (unidade) - falha de utilitrios Local: Unidade de hidrotratamento dentro do estabelecimento (planta produo de combustveis. industrial): falha no suprimento de Sistema Envolvido: Bombeamento de hidrognio. lquido/compresso de gases. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 21:20 foi observada queda na Data de ocorrncia: 24/01/97 (21:20). presso geral da unidade; ao vistoriar a rea, Nmero: 37. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de operador constatou queda das bombas P1220-A/B, sendo as rotovlvulas destas equipamentos. bombas fechadas de imediato e colocada em Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. operao a TP-1220-E, estabilizando-se a Local: Canal de tomada de gua/casa de presso geral. Acionada a Termoeltrica, bombas de refrigerao. que, comparecendo SUB-J constatou pane Sistema Envolvido: Bombeamento de no rel 51, correspondente ao secundrio do lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. trafo 1 do feeder 3. Causas imediatas: Falha de componentes Substncias envolvidas: Nenhuma. componentes eltricos. Conseqncias: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Por volta das 21:20 houve o Data de ocorrncia: 24/01/97 (21:20). desligamento dos disjuntores secundrios, Nmero: 38. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de referente ao alimentador 3, e de interligao equipamentos. por atuao do rel 51 de fase, deixando o

Conseqncias: Perda de produo.

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Descrio: Ao retirar de operao o coletor 150# vermelho para eliminao de vazamentos, houve grande dificuldade para despressuriz-lo e finalmente descobriu-se que as vlvulas 121 (LUB 2), 123 (LUB 3), 125 (LUB 4), 127 (LUB 5) e 129 (LUB 6) estavam dando passagem. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Ausncia de cultura de segurana. Fonte: ROA. Descrio: Unidade operando normalmente Data de ocorrncia: 27/01/97 (15:40). quando s 15:40h o feeder nmero 3 Nmero: 40. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de desarmou, desligando com isso vrias bombas do sistema de 480V e gerando equipamentos. tambm uma sobrecarga no feeder nmero 8, Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. que em funo da interligao passou a Sistema Envolvido: Sistema de suprimento atender a todo o sistema de 480 e 2400V da unidade. de energia. Causas imediatas: No identificadas. Modo de operao: Normal. Causas subjacentes: No identificadas. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 16:00, houve o desarme do Data de ocorrncia: 27/01/97 (16:00). disjuntor do alimentador 3 por atuao do Nmero: 41. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rel 63y, ficando todas as subestaes em L pelo alimentador 8. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. componentes eltricos. Local: Casa de fora. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Houve uma atuao indevida do Data de ocorrncia: 28/01/97 (03:40). LS-7181 (nvel lquido no D-7109), Nmero: 42. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de causando o apagamento total dos quatro equipamentos. fornos da unidade. Cabe lembrar que esta

Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB J. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 27/01/97 (06:12). Nmero: 39. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Pipe-way. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Manuteno/modificao. Substncias envolvidas: Vapor dgua. Conseqncias: No identificadas.

painel de 2400V em I via alimentador 8. O rel apresentava elementos queimados. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

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atuao no passvel de contorno. Foram feitas diversas tentativas de acendimento dos fornos sem sucesso. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Houve queda do alimentador 3 Data de ocorrncia: 28/01/97 (08:30). por atuao do rel 63y (atuou o rel 86T-1A Nmero: 43. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de na sub B). Causas imediatas: Falha de componentes equipamentos. componentes eltricos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas subjacentes: No identificadas. Local: Casa de fora. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 11:00, foi trocado o tanque Data de ocorrncia: 28/01/97 (11:00). TQ-7503 pelo TQ-7507 no envio unidade Nmero: 44. de craqueamento cataltico via bomba PTipo de acidente/anormalidade: 7503. Logo aps, a unidade informou que Contaminao de equipamentos/processo. estava sem carga, o que fez com que fosse Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. trocada a P-7503 pela P-7201 no envio da Local: Parque de tanques de produtos carga. s 13:30, enquanto estava-se intermedirios. procurando sanar o problema da P-7503 Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por (falta de suco), verificou-se que a vlvula de raspagem na descarga da P-7503 tubulaes. continuava restringida e a vlvula da referida Modo de operao: Transferncia. linha na base do TQ-7503 aberta, Substncias envolvidas: Nenhuma. contaminando TQ-7503 com Conseqncias: No identificadas. aproximadamente 140 m3 de NP. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Superviso insuficiente / Procedimentos apropriados no seguidos relacionados operao / Treinamento insuficiente do operador. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 28/01/97 (15:15). Descrio: Unidade operava com 1000 Nmero: 45. m3/dia de carga, quando teve sua carga Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - custo: R$9.187.

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reduzida para 850 m3/dia, devido problemas nas vlvulas TICV dos filtros C e F, comprometendo a qualidade do produto final (desparafinado); retirados de operao os respectivos filtros. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas, instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Aps a troca do vaso V-26003-A pelo V-26003-B para adsoro de umidade do gs natural, aproximadamente 20 minutos, a rotao do turbo-expansor TE26001 comeou a diminuir, forando a abertura da vlvula PV-26010. O TE-26001 foi parado, bloqueado, despressurizado e deixado flutuando com o flare. Causas imediatas: Falha de componentes vasos, instrumentos e componentes de instrumentao / Reaes inesperadas reaes fsico-qumicas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 08:45, conforme programado, Data de ocorrncia: 29/01/97 (08:45). foi retirado de operao o filtro leste de gua Nmero: 47. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de de refrigerao, para a limpeza por hidrojateamento. A carga foi reduzida para equipamentos. um valor compatvel com as temperaturas Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. dos condensadores e com a presso do vaso D-504. Sistema Envolvido: Causas imediatas: No identificadas. Resfriamento/aquecimento. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Fonte: ROA. Manuteno/modificao. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$2.093. Data de ocorrncia: 29/01/97 (15:32). Descrio: s 15:32, houve o desarme do Nmero: 48. disjuntor do alimentador 3 por atuao do Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rel 63y, ficando todas as subestaes em equipamentos. L pelo alimentador 8. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas imediatas: Falha de componentes Local: Casa de fora. componentes eltricos. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas subjacentes: No identificadas. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos Perda de produo custo: R$2.400. Data de ocorrncia: 28/01/97 (17:00). Nmero: 46. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 29/01/97 (19:25). Nmero: 49. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Casa de fora. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 2?/01/97. Nmero: 50. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: US$71.000.

Fonte: ROA.

Descrio: s 19:25, houve o desarme do disjuntor do alimentador 3 por atuao do rel 63y, ficando todas as subestaes em L pelo alimentador 8. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Unidade operando normalmente quando s 15:40h desarmou o feeder nmero 3 nos sistemas 2400/480V obrigando a operao da unidade a reduzir o nmero de motores eltricos em operao, substituindoos, onde possvel, por turbinas a vapor no sistema de 480V uma vez a Termoeltrica ter condicionado novamente o feeder para alimentar 2400V via trapo 1. Unidade continuou operando normalmente at s 19:25, quando voltou a acontecer o desarme do feeder 3, cessando a alimentao no sistema de 2400V. A partir deste instante foi feita a troca dos motores eltricos por turbinas, onde possvel, com o intuito de manter a amperagem do feeder 8 dentro do limite. Em funo do exposto e da diminuio da gua de refrigerao que alimenta a unidade, tambm em funo da queda do feeder, foi reduzida a carga da unidade. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Falhas na clarificao de eventos anteriores. Fonte: ROA. Descrio: A fim de ajustar o diferencial de Data de ocorrncia: 30/01/97 (06:12). presso entre vapor de atomizao e leo Nmero: 51. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de combustvel o operador de painel digitou erroneamente na sada do PDC 32560 o equipamentos. valor do set-point, o que causou o Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Caldeira de CO (unidade). fechamento da vlvula de vapor de

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Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia caldeiras. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 30/01/97 (06:20). Nmero: 52. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de MTBE. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 30/01/97 (06:15). Nmero: 53. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 31/01/97 (00:15). Nmero: 54. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal.

atomizao. Logo a seguir houve o trip do sistema de leo devido ao baixo diferencial de presso entre vapor de atomizao e leo combustvel. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e construo / Erro de projeto / Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo. Fonte: ROA. Descrio: s 06:20 iniciada a parada da unidade, devido a emergncia no sistema de vapor da refinaria. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 06:12, ocorreu o trip da caldeira SG-1205, acarretando o acionamento do esquema 1 de segurana do setor termoeltrico, ou seja, trip imediato de um dos compressores da unidade. s 06:15, foi tripado o compressor C-5001. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: O compressor C-7301 desarmou sem motivo aparente no retornando novamente. Parada bomba de carga e bypassados os filtros. s 09:00 aps reviso no LS-7380 conseguiu-se a partida do C-7301. s 10:40 admitida carga e desparafinado circulando com tanque de carga. Causas imediatas: Falha de componentes compressores, instrumentos e componentes de instrumentao.

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Causas subjacentes: Cdigos/prticas Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: aplicados provem somente uma limitada proteo. R$64.000. Fonte: ROA. Descrio: s 08:59 o controle avanado Data de ocorrncia: 31/01/97 (08:59). Nmero: 55. enviou sinal para o fechamento total de todas as variveis manipuladas. Nesse momento o Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. operador de painel verificou vazo zero nos Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. controladores FRC 019 e 029 e TRC 014 Local: Unidade de craqueamento cataltico. condicionando em manual para as vazes Sistema Envolvido: Sistema de controle normais, verificando tambm que as distncia. variveis FRC 002 e 113 (carga e blower), Modo de operao: Normal. ainda que recebendo sinal para o fechamento Substncias envolvidas: Nenhuma. total estavam em controle normal em auto, Conseqncias: No identificadas. talvez por terem rampeamento no SDCD. Vale salientar que o controle saiu de operao logo que os primeiros instrumentos foram colocados em manual. Causas imediatas: Falha de componentes sistema de controle distncia. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 14:45 a bomba P-7402-B Data de ocorrncia: 31/01/97 (14:45). Nmero: 56. (que acionada por uma turbina vapor de Tipo de acidente/anormalidade: Parada 150 lb/in2) desarmou sem motivo aparente, no programada da unidade. provocando o atolamento (nvel alto) da Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. secadora T-7402. Parada a P-7401 (bomba Local: Unidade de hidrotratamento de leo de carga da unidade) e apagado o forno Hlubrificante. 7401. Unidade voltou a operar em trinta Sistema Envolvido: Secagem. minutos. Modo de operao: Normal. Causas imediatas: Falha de componentes Substncias envolvidas: Nenhuma. vlvulas, turbinas e bombas. Causas subjacentes: Procedimentos Conseqncias: Perda de produo. insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 21:30 a bomba de carga de Data de ocorrncia: 31/01/97 (21:30). butano (B-32001-A) parou. Tentou-se Nmero: 57. Tipo de acidente/anormalidade: Parada retornar com a mesma, esta no entrou em operao; tentou-se entrar com a auxiliar e no programada da unidade. esta tambm no entrou. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas imediatas: Falha de componentes Local: Unidade de MTBE. bombas. Sistema Envolvido: Bombeamento de Causas subjacentes: No identificadas. lquido/compresso de gases. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma.

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Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 01/02/97. Nmero: 58. Tipo de acidente/anormalidade: Problema quanto ao nvel (baixo, alto, transbordamento) em equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desasfaltao a propano produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 03/02/97 (09:00). Nmero: 59. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 03/02/97 (15:00). Nmero: 60. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de descarbonizao a propano. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Propano e butano. Conseqncias: Perda de produo custo total: US$7.833 (US$5.850 por perda de 130 m3 de solvente, US$1.983 gastos com materiais e servios). Data de ocorrncia: 03/02/97 (23:40). Nmero: 61. Tipo de acidente/anormalidade: Problema

Descrio: s 9:00 ocorreu o atolamento da torre T-7904 em virtude da falta de escoamento pela linha de RASF. Contatada a Intermediria sobre a ocorrncia, esta informou haver algumas estaes de steamtracing bloqueadas no pipe-rack, acarretando com isto uma dificuldade de escoamento na linha. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Damper de vedao dos fornos H-7301/2 emperrado na posio fechado, impossibilitando a operao destes fornos em tiragem natural. Causas imediatas: Falha de componentes damper do forno. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Grande vazamento de solvente (propano + butano) na rea dos compressores, devido ao rompimento de linha da vlvula PSV do compressor C-401B, causado por vibrao e conseqente fadiga do material. Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Erro de projeto / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados Fonte: ROA. Descrio: Detectado atolamento na bota do filtro F-5301-E sem que houvesse indicao de nvel ou alarme de nvel alto na bota,

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quanto ao nvel (baixo, alto, transbordamento) em equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

Data de ocorrncia: 04/02/97 (15:15). Nmero: 62. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade nas caractersticas do fluido processado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento produo de combustveis. Sistema Envolvido: Hidrotratamento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 04/02/97 (21:30). Nmero: 63. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

transbordando parafina quente da bota do filtro para a panela, causando contaminao do desparafinado com parafina. Foi retirado imediatamente o filtro de oiperao, retirada uma amostra do trocador E-5314 e colocada para resfriar. Logo aps constatada a presena de parafina foi solicitado o alinhamento do desparafinado para tanque de carga at que o sistema de desparafinado estivesse totalmente limpo. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 15:15h foi verificado que a carga da unidade estava apresentando colorao anormal. Para evitar possvel contaminao do tanque de QAV especificado, foi desviada a produo da unidade para tanque de diesel. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: s 21:30 a unidade de hidrotratamento (produo de combustveis) reclamou de cavitao em sua bomba de carga, imediatamente foi feita uma verificao no sistema de envio unidade e no foi encontrado nada que justificasse tal situao, inclusive o tanque TQ-112 estava com nvel de 6m. Trocado o TQ-112 pelo TQ-111 e alinhada a produo de QAV (querosene de aviao) da unidade de destilao atmosfrica e a vcuo direto para a unidade de hidrotratamento. Neste momento a linha de entrada comeou a ventar (unidade de hidrotratamento circulava). O operador desta unidade parou a circulao e ventou a bomba de carga. Posteriormente foi detectado pela boca de

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inspeo do TQ-112 que a suco flutuante estava com a extremidade fora do nvel de produto. Causas imediatas: Falha de componentes tanques. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 21:30 a B-27006 (bomba de Data de ocorrncia: 04/02/97 (22:00). carga) cavitou. s 22:00, aps vrias Nmero: 64. tentativas sem sucesso foi colocada a Tipo de acidente/anormalidade: Parada unidade em circulao, parando logo a no programada da unidade. seguir. A unidade retornou a produzir no dia Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. 05/02, s 22:00. Local: Unidade de hidrotratamento Causas imediatas: Falha de componentes produo de combustveis. bombas / Eventos internos no conectados Sistema Envolvido: Bombeamento de com a instalao (unidade) impingimento lquido/compresso de gases. sobre a instalao dada uma anormalidade Modo de operao: Normal. em outra instalao da mesma planta Substncias envolvidas: Nenhuma. industrial. Conseqncias: Perda de produo. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: O motor MP-6304-B queimou. Data de ocorrncia: 05/02/97 (23:20). Causas imediatas: Falha de componentes Nmero: 65. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de componentes eltricos. Causas subjacentes: Procedimentos equipamentos. insuficientes ou obscuros relacionados Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. manuteno. Local: Unidade de desoleificao de Fonte: ROA. parafinas produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de 90 m3 de parafina para gasleo (custo: US$37.350) e 50 m3 de leo bsico (no produzido) (custo: US$5.000) custo total: US$42.350. Descrio: s 14:50 o vaso D-7207 Data de ocorrncia: 07/02/97. (blowdown) atolou enviando produto (leo + Nmero: 66. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente furfural + gua) para a atmosfera atravs do vazamento. charuto do topo sem que houvesse indicao de nvel no vaso (LI-7260) ou Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II aumento de temperatura (TIC-72102). Foi observada a abertura da vlvula TICV produo de lubrificantes. 72102-A (gua para o D-7207 sistema de Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por segurana) em funo da atuao do PS72136 (comanda a abertura da TICV-72102tubulaes.

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Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: leo, furfural e gua. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 08/02/97 (00:00). Nmero: 67. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Resfriamento/aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Furfural. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 08/02/97 (22:30). Nmero: 68. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Cabine da rede area. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 11/02/97 (14:00). Nmero: 69. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma.

A para presses superiores a 0.5 kgf/cm2 no D-7207), porm sem alarmar no painel a abertura da vlvula. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas, instrumentos e componentes de instrumentao, tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: O poo de termopar na linha de sada dos trocadores de calor E-7215-A/B apresentou vazamento de furfural pela junta do flange cego. Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: s 22:30 foi encontrado o disjuntor da cabine da rede area aberto pela atuao do rel 50GS. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Por volta das 14:00, houve uma pane no SISS, painel do GLP, sendo afetados os seguintes sistemas: 1) partida e parada de bombas; 2) indicao de presses de tancagem de GLP; 3) queda dos flaps das vlvulas de tripla-ao na base das esferas; 4) inoperncia do OSRIO, com perda do controle da vlvula PICV-301, congelamento das informaes dos densmetros, temperatura, presses etc. Houve a interrupo dos bombeio para as

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Conseqncias: Perda de produo Parada companhias, unidade de destilao de equipamentos Parada da unidade. atmosfrica e a vcuo (reprocessamento do PG-67 interface) e envio unidade de separao de propano-propeno (bomba de carga). Causas imediatas: Falha de componentes sistema de controle distncia. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Organizao de segurana inadequada. Fonte: ROA. Descrio: Perda de controle do SISS no Data de ocorrncia: 11/02/97 (17:00). sistema de armazenamento/envio de GLP. Nmero: 70. Na ocorrncia desta anormalidade as nicas Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. operaes possveis de serem realizadas eram: a) envio de GLP s companhias, j Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. que as bombas de envio no necessitam de Local: Parque de GLP. liberao do SISS para serem iniciadas; b) Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por envio de interface para a unidade de destilao atmosfrica e a vcuo tubulaes. (reprocessamento). Porm, para a realizao Modo de operao: Transferncia. de tais operaes, houve a necessidade de se Substncias envolvidas: Nenhuma. amarrar os flaps das vlvulas de tripla-ao, Conseqncias: No identificadas. com barbante, para mant-las abertas (a necessidade de se amarrar os flaps com barbante, a de em caso de fogo o barbante se queimar, vindo a fechar novamente a vlvula). Causas imediatas: Falha de componentes sistema de controle distncia. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: s 18:40 parada da unidade por Data de ocorrncia: 11/02/97 (18:40). falta de carga. Colocada unidade em refluxo Nmero: 71. total. A seguir parado compressor C-31001. Tipo de acidente/anormalidade: Parada Causas imediatas: Eventos internos no no programada da unidade. conectados com a instalao (unidade) Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. impingimento sobre a instalao dada uma Local: Unidade de separao de propanoanormalidade em outra instalao da mesma propeno. planta industrial. Sistema Envolvido: Destilao. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma.

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Descrio: O CPA-GIG nos contactou, informando que havia um grande vazamento de QAV-1 (querosene de aviao) nos seus filtros e que o bombeio deveria ser imediatamente parado. Ao se tentar faz-lo pelo SISS foi notado que as indicaes de status das bombas haviam sumido, e com eles os controles de liberao e parada de bombeios, impossibilitando-se assim tanto a parada remota quanto o incio de novos bombeamentos. Foi, ento, necessria a ida de um operador, que estava saindo, para parar o bombeio. Causas imediatas: Falha de componentes sistema de controle distncia. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Organizao de segurana inadequada. Fonte: ROA. Descrio: s 14:00 foi percebida Data de ocorrncia: 14/02/97 (14:00). quantidade anormal de leo na caixa Nmero: 73. resfriadora (E-117-A). Tipo de acidente/anormalidade: Causas imediatas: Falha de componentes Contaminao de equipamentos/processo. trocadores de calor / Corroso. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados vcuo. manuteno. Sistema Envolvido: Resfriamento. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Ao se dirigir base do TQ-517 Data de ocorrncia: 14/02/97 (17:30). para a coleta de amostra de linha, o operador Nmero: 74. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente - se feriu, vindo a sofrer um corte no olho direito, riscando sua crnea. No momento do contato com capim. (2) acidente ventava muito e o capim foi jogado Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. praticamente contra sua vista. Causas imediatas: Eventos naturais Sistema Envolvido: Tanques para ventos. armazenamento presso atmosfrica. Causas subjacentes: Procedimentos Modo de operao: Normal. insuficientes ou obscuros relacionados Substncias envolvidas: Nenhuma. manuteno (limpeza) / Ausncia de cultura Conseqncias: Um trabalhador (prprio) de segurana. lesionado; corte no olho direito. Fonte: ROA.

Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 14/02/97 (07:30). Nmero: 72. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Data de ocorrncia: 15/02/97 (00:26). Nmero: 75. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 15/02/97 (00:50). Nmero: 76. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de MTBE. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 15/02/97 (01:00). Nmero: 77. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - custo: R$16.800.

Descrio: s 00:22, ocorreu o trip da caldeira SG-1202, acarretando o acionamento do esquema 1 de segurana do setor termoeltrico, ou seja, trip imediato de um dos compressores da unidade. s 00:26, foi tripado o compressor C-5001. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 00:50 iniciada a parada da unidade, devido a emergncia no sistema de vapor da refinaria. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: 01:00 a unidade teve sua carga reduzida para 850 m3/dia devido solicitao do superintendente da planta de lubrificantes para a reduo do consumo de vapor devido queda de um turbogerador da casa de fora. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial / Falha de componentes turbogeradores. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Parada do turbo-expansor TEData de ocorrncia: 15/02/97 (16:30). 26001 devido a abertura de 10% do by-pass Nmero: 78. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de (vlvula PV-26010), apesar da carga reduzida. Suspeitou-se que havia formao equipamentos. de hidrato no TE-26001 e por isso foi Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. despressurizado. s 20:00 iniciou-se a Local: Unidade de gs natural II. partida do TE-26001 e constatou-se que a Sistema Envolvido: Bombeamento de PV-26010 no estava abrindo, pois a haste lquido/compresso de gases.

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estava desconectada do acionador. Assim o TE-26001 ficou parado at o problema ser solucionado. Causas imediatas: Reaes inesperadas reaes fsico-qumicas / Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 09:45h, ao se realizar a Data de ocorrncia: 17/02/97 (09:45). reverso de rotina (back-wash) no Nmero: 79. condensador E-124, o parafuso instalado na Tipo de acidente/anormalidade: vlvula de entrada do equipamento soltou. A Anormalidade no funcionamento de ocorrncia provocou a falta de fluxo de gua equipamento. atravs do permutador, provocando perda de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo na torre T-103. Causas imediatas: Falha de componentes vcuo. trocadores de calor e vlvulas / Corroso. Sistema Envolvido: Destilao. Causas subjacentes: No correo de Modo de operao: Outras operaes intermitentes/no padronizadas back-wash. problemas anteriormente identificados. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Na passagem de turno nos foi Data de ocorrncia: 18/02/97 (00:00). relatado que a temperatura no topo da torre Nmero: 80. T-7101 estava elevada, o que causava Tipo de acidente/anormalidade: elevada vazo no refluxo de topo (FRCAnormalidade no funcionamento de 7117). Aps vrias tentativas de baixar a equipamento. temperatura no topo da T-7101, no Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a obtivemos sucesso em nenhuma delas. s 00:00 percebemos que a bomba P-7103-A vcuo II produo de lubrificantes. estava cavitando devido obstruo no Sistema Envolvido: Destilao. filtro, porm, a FRC-7117 mantinha a Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. indicao de 8,0 de vazo. Ao se colocar a Conseqncias: Perda de produo. P-7103-A em operao a indicao foi de 10,0. Ao se reduzir a vazo com o FRC-7117 em manual percebemos que a indicao no passava de 8,0. Instrumentista constatou que o carto do FRC-7117 estava queimado. O mesmo foi substitudo e constatou-se que a vazo real era 2,0. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 18/02/97 (07:30). Descrio: O tanque TQ-418 recebia a Nmero: 81. produo de nafta com limitao do nvel em Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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7 m devido a um furo no terceiro anel do costado. No incio do turno de 07:30 verificou-se que o nvel do TQ-418 j estava em 7.675 m. Trocada produo para TQ-401 e feita transferncia do TQ-418 para TQ-401 at altura de 7 m. Causas imediatas: Falha de componentes tanques. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno / Superviso insuficiente. Fonte: ROA. Descrio: O tanque TQ-518 recebia Data de ocorrncia: 18/02/97 (10:30). produo de leo combustvel da unidade de Nmero: 82. descarbonizao. s 09:45 foi trocada a Tipo de acidente/anormalidade: produo para o TQ-504 e avisado unidade Anormalidade de variveis de processo. citada. Durante a ligao o operador da Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. unidade de descarbonizao informou que Local: Transferncia e estocagem. houve uma variao na unidade, mas que j Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por estava normalizando. s 10:30 um operador da mesma unidade telefonou informando que tubulaes. a vazo da unidade havia zerado. Desvio Modo de operao: Transferncia. para o TQ-518. Vazo normalizou s 11:00. Substncias envolvidas: Nenhuma. Feitas algumas interligaes com a linha por Conseqncias: No identificadas. onde escoava a produo da unidade de descarbonizao e retornou-se com a produo para TQ-504. Escoamento normal s 11:10. Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros de comunicao interna. Fonte: ROA. Descrio: Durante recebimento de MTBE e Data de ocorrncia: 20/02/97 (12:20). GLN (interface) pelo OSRIO, os operadores Nmero: 83. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente que estavam acompanhando a operao e posteriormente amostraram o tanque TQ-465 vazamento. para venda sentiram mal estar devido aos Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. vapores emanados pelo MTBE durante Local: Transferncia e estocagem. amostragens de rastreamento e venda. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos tubulaes. insuficientes ou obscuros relacionados Modo de operao: Amostragem. operao / Erro de projeto. Substncias envolvidas: MTBE. Tipo de acidente/anormalidade: Produto indevidamente transferido. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Descrio: Por volta de 16:30, ocorreu a queda do disjuntor do circuito O, com alarme na casa de fora. Simultaneamente houve alarme de desbalano de tenso (rel 60) do TG-1201. Ao realizar inspeo nas subestaes do circuito, foi constatado que houve curto na chave primria do trafo da sub 05, devido queda de um cupinzeiro, que se encontrava no teto, sobre a mesma. A chave primria foi isolada e o circuito O e respectivas subestaes, exceto sub 05, foi normalizado a seguir. Foi necessrio bloquear o rel 86-05 para fechar o disjuntor na sub O. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno (limpeza). Fonte: ROA. Descrio: Vlvula (PSV), com vazamento Data de ocorrncia: 21/02/97 (14:00). pela vlvula piloto, bloqueada (montante e Nmero: 85. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente - jusante). Linha de descarga despressurizada pelo vent. Linha a montante (trecho de vazamento. aproximadamente 1 m) sem Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. despressurizao devido ausncia de Local: Transferncia e estocagem. vent/drenos. Ao abrir-se o flange a montante Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por da PSV notou-se que o bloqueio no vedava suficientemente; tentou-se reapertar o flange tubulaes. sem sucesso, devido a ruptura da junta, Modo de operao: tornando o vazamento incontrolvel. TentouManuteno/modificao. Substncias envolvidas: No identificadas. se bloquear a vlvula VAE de entrada do Conseqncias: No identificadas. OSRIO (prximo PSV) sem sucesso pois a mesma encontrava-se inoperante eletricamente e manualmente tornou-se impossvel devido ao vazamento. A brigada de incndio foi acionada. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Instalaes de segurana insuficientes / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo.

Conseqncias: Intoxicao de trabalhadores (nmero no identificado). Data de ocorrncia: 20/02/97 (16:30). Nmero: 84. Tipo de acidente/anormalidade: Curto circuito. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB 05. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Fonte: ROA.

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Data de ocorrncia: 21/02/97 (15:00). Nmero: 86. Tipo de acidente/anormalidade: Produto indevidamente transferido. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Carregamento/descarregamento de navios. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 22/02/97 (09:00). Nmero: 87. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Resfriamento/aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 22/02/97 (15:50). Nmero: 88. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB 200. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 23/02/97 (00:15). Nmero: 89.

Fonte: ROA. Descrio: Conforme programao o navio tanque IZ receberia 9100 m3 de MTBE do tanque TQ-465, entre deslocamento e envio. Segundo a previso da rea Oeste a parada para deslocamento do duto (header sul) aconteceria s 12:10, o que foi comunicado aos operadores do GEGU, que informaram que, pela previso de parada do navio, o trmino seria s 14:30/15:00. s 15:00 foi interrompida a carga conforme solicitao do GEGU, tendo o navio recebido cerca de 1000 m3 alm da carga. Posteriormente, o volume enviado a mais foi devolvido para o TQ-465. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: A RV-7406 (trocadores E-7402A/B) abriu sem motivo aparente, enviando leo desparafinado BSE para SAO. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Durante a leitura de rotina foi encontrado o disjuntor do alimentador de emergncia 2A desarmado. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Ao iniciar a troca de GLN para lcool, a vlvula eltrica do lcool no

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Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 23/02/97 (13:00). Nmero: 90. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 24/02/97 (10:00). Nmero: 91. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 24/02/97 (10:15). Nmero: 92. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade nas caractersticas do fluido processado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de tratamento de parafinas. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma.

funcionou, tendo de ser aberta manualmente. Cerca de 1000 m3 de lcool anidro foram para o tanque TQ-405. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Neste dia, a partir de 13:00, o sistema BDEMQ apresentou falha, ficando inoperante o sistema de controle de tancagem. Causas imediatas: Falha de componentes sistema de controle distncia. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: s 10:00, ao se retirar sua chave da posio de contorno para sua posio normal o sistema de segurana atuou desarmando o forno H-102-C. Com isso, o forno ficou apagado por atuao do sistema de segurana. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Ocorreu variao brusca na presso do VMP, ocasionada por manobra da Termoeltrica, acarretando variaes na vazo da unidade (bomba de carga) e conseqente escurecimento do produto (parafina NLN). Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao por manobra de outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas.

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Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 24/02/97 (10:15). Nmero: 93. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desoleificao de parafinas produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Teste. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 24/02/97 (18:00). Nmero: 94. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente incndio. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: No identificadas. Conseqncias: Parada de equipamentos. Data de ocorrncia: 25/02/97 (21:00). Nmero: 95. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo.

Fonte: ROA. Descrio: Abertas as vlvulas 159 e 253, fechou-se lentamente a VV-243, interrompendo-se o fluxo pelo coletor norteleste (vermelho). Durante a manobra foi mantido contato permanente com a unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II (lubrificantes), pois suspeitava-se que a restrio de fluxo de vapor, que seria da rea de combustveis para a rea de lubrificantes, poderia afetar esta unidade (normalmente a unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II a que primeiro reclama de presso baixa de vapor de 150#). No entanto ocorreu na realidade um aumento na presso de 150# (indicando que o fluxo era da rea de lubrificantes para a rea de combustveis), abertura das PSVs de exausto dos compressores C-6301/2 e a parada destes por presso alta de exausto nas turbinas. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados testes, autorizaes, inspeo ou calibrao. Fonte: ROA. Descrio: Deteco de um rudo forte no motor eltrico e fogo junto ventoinha da bomba P-5302-B. Causas imediatas: Falha de componentes bombas e componentes eltricos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA.

Descrio: Ao ser vistoriado o PN de 480V, encontrou-se o alimentador de emergncia DJ-2A desarmado. Aps vistoria nas subestaes 110 (rea de cru), 250 (unidade de gs natural I), 361 (torre de refrigerao

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nova), 410 (rea final), 710 (unidades de destilao atmosfrica e a vcuo II e de desasfaltao a propano), 720 (unidades de extrao com furfural II e de hidrotratamento de leo lubrificante), 730 (unidade de desparafinao II) e 760 (SEMOL), sem nada de anormal encontrar, optou-se por normalizar. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Durante a leitura de rotina foi Data de ocorrncia: 26/02/97 (17:30). encontrado o disjuntor do alimentador de Nmero: 96. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de emergncia 2A desarmado. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. componentes eltricos. Local: SUB 200. Causas subjacentes: No identificadas. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 07:00 a carga da unidade foi Data de ocorrncia: 27/02/97 (07:00). reduzida de 1100 m3/dia para1000 m3/dia Nmero: 97. devido retirada de operao do filtro FTipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. 7301-G. O filtro foi retirado de operao em Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. funo da bomba P-7303-G ser retirada para Local: Unidade de desparafinao II a Manuteno reparar o selo que encontravaproduo de lubrificantes. se estourado. Causas imediatas: Falha de componentes Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. bombas. Causas subjacentes: No identificadas. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: Fonte: ROA. R$12.800. Descrio: O forno H-6301 desarmou sem Data de ocorrncia: 27/02/97 (20:10). motivo aparente, alarmando todas as janelas Nmero: 98. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de referentes ao sistema de segurana do forno. Aps normalizao o forno aceitou reset e equipamentos. a unidade voltou a operar. s 2:30 do dia Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desoleificao de 28/02 a unidade parou em emergncia pelo mesmo motivo, sendo que desta vez no foi parafinas produo de lubrificantes. possvel a normalizao do sistema e optouSistema Envolvido: Aquecimento. se, por motivos de segurana, pela no Modo de operao: Normal. continuidade operacional. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas imediatas: Falha de componentes Conseqncias: No identificadas. componentes eltricos, instrumentos e Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Data de ocorrncia: 01/03/97 (18:50). Nmero: 99. Tipo de acidente/anormalidade: Atraso/parada do envio/recebimento de bombeio. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Carregamento/descarregamento de navios. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 02/03/97 (09:00). Nmero: 100. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente queda de material. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Estrutura civil. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 03/03/97 (08:00). Nmero: 101. Tipo de acidente/anormalidade: Unidade com piso sujo.

componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: Durante envio do tanque TQ-509 para o navio tanque Carangola, foi solicitado pelo operador o acumulado das 17:00, referente aos bombeamentos dos TQ-509 e 517. s 18:50 foi interrompido o bombeamento a pedido do mesmo operador, sob alegao de no ter recebido a informao solicitada; apesar de o mesmo ter sido avisado que, por excesso de trabalho naquele horrio, o acumulado j estava sendo providenciado e lhe seria informado com um pouco de atraso. s 19:00 foi passado o acumulado ao GEGU, sendo solicitado envio de fax para o reincio da operao. s 19:05 foi recebida a autorizao para o reincio da transferncia e s 19:10 foi reiniciado o bombeamento. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Organizao de segurana inadequada. Fonte: ROA. Descrio: Foi observado pelo operador de processamento da unidade que atuava na rea da preparao da carga que o reboco de concreto das vigas sobre o vaso D-7312 e a vlvula FRCV-7302 esto danificados (soltos da estrutura), sendo que, ao lado do D-7312, o operador observou a presena de partes do referido reboco j cadas. Causas imediatas: Falha de componentes instalao predial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Ausncia de cultura de segurana. Fonte: ROA. Descrio: A atual rotina de limpeza de rea para as unidades de extrao com furfural II, desparafinao II e de hidrotratamento de leo lubrificante no est adequada (apenas

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Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes / Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes / Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Destilao / Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: leo combustvel. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 03/03/97 (09:00). Nmero: 102. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Resfriamento/aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Furfural. Conseqncias: Isolamento da rea (localizado) custo: R$669. Data de ocorrncia: 03/03/97 (09:07). Nmero: 103. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II.

um dia de limpeza para a unidade de desparafinao II e um dia para as unidades de extrao com furfural II e de hidrotratamento de leo lubrificante), alm da equipe ter sido reduzida para apenas 3 serventes. Com isso, no est sendo possvel limpar todos os pontos de risco nas unidades, principalmente na unidade de desparafinao II que, por trabalhar com parafina, acaba ficando praticamente sempre bastante suja. Um outro problema a queima de leo combustvel nos fornos do SEBAS que, devido viscosidade e temperatura deste leo, torna maior a rotina de troca de maaricos de leo combustvel e, mesmo usando gales para a drenagem do leo combustvel, sempre acaba caindo alguma coisa no cho, tornando o piso sob os fornos muito sujo e escorregadio. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno (limpeza) / Falha na aplicao de princpios ergonmicos no projeto da interface homem-mquina / Erro de projeto / Efetivo reduzido. Fonte: ROA. Descrio: Deteco de vazamento de furfural nos trocadores de calor E-7215-A/B, devido a furo em tubo e por mandrilagem. Causas imediatas: Falha de componentes trocadores de calor. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados instalao. Fonte: ROA.

Descrio: O turbo-expansor TE-26001 desarmou por deslocamento axial alto. Recolocado em operao s 09:20, aps reset da mquina. Causas imediatas: Reaes inesperadas reaes fsico-qumicas / Eventos internos

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Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 03/03/97 (11:40). Nmero: 104. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica / Casa de fora. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

Data de ocorrncia: 03/03/97 (16:00). Nmero: 105. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$10.891.

no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Houve o desarme do feeder 47 pela atuao do rel 50GS e simultaneamente houve o desarme do TG1203 pela atuao do rel 87G. As transferncias processaram-se normalmente nas subestaes 360, 510 e T, com desarme de alguns equipamentos nas unidades referentes a estas subestaes (unidade de desoleificao de parafinas, unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I, unidade de extrao com furfural I e unidade de hidrotratamento de leos bsicos para lubrificantes). Na ocorrncia foi necessrio o desligamento intencional do feeder 55 para no ultrapassar a demanda contratada da CERJ. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Detectada perda de vazo da P7107 (bomba de retirada de GLN do vaso D7101), sem entretanto temos variao no nvel de GLN no D-7101 (medidor de nvel LRC-7122), houve aumento na vazo da bomba P-7103-A (refluxo de topo da torre T-7101) e posterior desarme da mesma. O operador de rea verificou no haver indicao de nvel do LG do D-7101. Ao se tentar colocar as bombas reservas em operao, elas apresentavam presso de descarga, perdendo presso logo em seguida. Ao serem drenadas as bombas apresentaram somente gs nas carcaas. O instrumentista que foi chamado para revisar o LRC-7122 verificou haver uma grande quantidade de sujeira no interior da cmara da bia do instrumento. Aps a lavagem da cmara o instrumento voltou a apresentar indicao compatvel com o nvel do vaso.

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Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: O turbo-expansor TE-26001, que Data de ocorrncia: 03/03/97 (17:30). j apresentava deslocamento alto, +5.2, Nmero: 106. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de desarmou por deslocamento muito alto. Causas imediatas: Reaes inesperadas equipamentos. reaes fsico-qumicas / Eventos internos Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. no conectados com a instalao (unidade) Local: Unidade de gs natural II. impingimento sobre a instalao dada uma Sistema Envolvido: Bombeamento de anormalidade em outra instalao da mesma lquido/compresso de gases. planta industrial. Modo de operao: Normal. Causas subjacentes: No identificadas. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Ao efetuar a troca de lcool Data de ocorrncia: 03/03/97 (17:45). anidro por gasolina no manifold do OSRIO, Nmero: 107. os atuadores das vlvulas VAE no Tipo de acidente/anormalidade: operaram pelo acionamento eltrico, Anormalidade no funcionamento de exigindo abertura e bloqueio manual. equipamento. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. vlvulas. Local: Transferncia e estocagem. Causas subjacentes: Procedimentos Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Cdigos/prticas aplicados tubulaes. provem somente uma limitada proteo. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Durante operao normal da Data de ocorrncia: 03/03/97 (20:30). unidade de desoleificao de parafinas Nmero: 108. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente (lubrificantes) foi solicitado ao operador de rea a restrio de um dos cinco maaricos flash de fogo (incndio). do forno H-6301, que estavam Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. completamente alinhados. Ao chegar no Local: Unidade de desoleificao de forno para atuar, o operador observou que as parafinas produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. janelas de inspeo do forno estavam Modo de operao: Normal. abertas. Estando na primeira plataforma do Substncias envolvidas: Gs combustvel. forno observou de longe que a chama do Conseqncias: Parada de equipamentos. maarico 4 estava muito amarelada, indicando queima ineficiente. Ainda na plataforma, pde tambm observar pequenos flashes no interior da cmara de combusto. Tendo descido, observou que os flashes

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continuavam e eram acompanhados de labaredas de fogo que saam do interior da cmara de combusto, tanto pelas janelas de inspeo como pela base dos maaricos. Diante deste quadro, o operador de rea pediu ao operador de painel para acionar a parada manual do forno (Obs.: o pushbotton de campo de desarme do forno fica sob o mesmo, sendo impossvel a sua utilizao neste tipo de situao). Com o forno apagado, os operadores tentaram entender o que estava acontecendo e levantaram algumas suspeitas: a mais provvel foi que o forno estava com presso positiva no interior porque o damper estaria abafando mais do que deveria; tambm pensou-se que algum tubo interno pudesse estar furado, o que foi verificado com o auxlio de uma lanterna e constatado que as tubulaes estavam ok. Ao retornar com o forno em operao normal (inclusive os pilotos, que de incio estavam bloqueados, e com o sistema de segurana contornado), o damper foi mantido 100% aberto porque a primeira suspeita ainda no havia sido satisfeita. Uma vez o forno operando normalmente, observando-se que o maarico 4 continuava com a chama bastante amarelada (poderia apagar e enviar gs combustvel para dentro do forno), optou-se pela substituio do maarico 4. Durante este procedimento, com o maarico 4 bloqueado, observou-se que o mesmo continuava com pequena chama no bico, mostrando que o bloqueio deste bico estava dando passagem. No tendo como optar com segurana entre aberto e fechado, deixou-se o mesmo bloqueado e o forno operou normalmente na seqncia do turno. s 22:00 o HS-6310 (contorno do forno) foi colocado na posio operando, provocando o alarme do PA-6392 no painel. Os pilotos foram ento bloqueados novamente. s 23:15 fez-se necessrio alinhar mais um maarico no H-6301, pois, nesta hora, s estavam alinhados quatro maaricos. Quando foram executar a manobra, dois

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operadores observaram que o maarico 1 no apresentava chama, apesar de estar alinhado (a chama havia apagado), decidindo assim trocar tambm este maarico por outro, deixando-o bloqueado. s 23:30 ouviu-se um estrondo de dentro da sala de controle. Aps constatao de que era do forno, ocorreu novamente o acionamento da parada manual. Este flash teve uma caracterstica diferente da primeira. Foi um nico flash, de maior intensidade e que deixou a parte alta do forno ao rubro. Situao observada pelo operador de rea quando se encontrava ao lado do dique do TQ-6201 aproximadamente 50 metros de distncia. Vale a pena ressaltar que no havia nenhuma manobra sendo realizada no forno no momento em que ocorreram todos os flashes. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas e maaricos dos fornos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao, manuteno e instalao / Falha na aplicao de princpios ergonmicos no projeto da interface homem-mquina / Procedimentos de segurana prdeterminados no observados. Fonte: ROA. Descrio: Feita solicitao de realizar Data de ocorrncia: 04/03/97 (02:00). corrida na turbina de leo diesel. Ao chegar Nmero: 109. EMED para confirmar o alinhamento, Tipo de acidente/anormalidade: foram encontradas as vlvulas de diesel e Contaminao de equipamentos/processo. QAV (querosene de aviao) da entrada do Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. provador alinhadas. Encontrado o vent do PI Local: Transferncia e estocagem. da turbina de QAV, a suco da bomba P-1Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por D e a descarga da P-1334 com leo diesel. Encontrado o corpo da P-1334 com QAV. tubulaes. Causas imediatas: Erro do operador Modo de operao: Transferncia. relacionado operao. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas subjacentes: Procedimentos Conseqncias: No identificadas. insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 04/03/97 (11:30). Descrio: s 11:30 a carga foi trocada para Nmero: 110. B.S. nacional, mas devido a dificuldade na

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Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Mudana de carga. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - custo: R$9.800. Data de ocorrncia: 06/03/97 (05:15). Nmero: 111. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo (600 m3 de GLP e 105 m3 de gasolina) custo: R$37.888. Data de ocorrncia: 07/03/97 (13:00). Nmero: 112. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural I. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos. Data de ocorrncia: 10/03/97. Nmero: 113. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

filtrao a carga esteve abaixo da programada (1100 m3/dia), ficando por volta de 1050 m3/dia. Causas imediatas: Falha de componentes filtros. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Rompimento da solda de encaixe do vent da linha de descarga dos compressores C-26002-A/B/C, ocasionando a parada do sistema de compresso para GASVOL e, conseqentemente, parada da unidade. Causas imediatas: Falha de componentes soldas e tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Erro de projeto / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: Em determinado instante ocorreu a abertura da vlvula PSV da descarga do compressor C-25001-B, estando a presso no vaso V-25012 em 12.0 kgf/cm2. O C-25001B foi parado e bloqueado e o C-25001-A colocado em operao. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Apagamento dos fornos H-102A/B. Devido ao curto espao de tempo entre o apagamento e o reacendimento dos fornos, no houve conseqncias. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA.

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Data de ocorrncia: 11/03/97 (00:30). Nmero: 114. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$25.000. Data de ocorrncia: 11/03/97 (08:00). Nmero: 115. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Tanques para armazenamento presso atmosfrica. Modo de operao: Teste. Substncias envolvidas: gua. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 11/03/97 (22:15). Nmero: 116. Tipo de acidente/anormalidade: Curto circuito. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$9.600.

Descrio: s 00:30 a carga foi reduzida devido a problemas no controle de presso do leo combustvel do forno H-7301 (PIC73120); tivemos que retirar todos os queimadores a leo de operao e substituir por canetas limpas. Causas imediatas: Falha de componentes queimadores e instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 08:00, ao ser drenado o tanque TQ-118, o operador notou que havia um vazamento de gua pelo fundo. Causas imediatas: Falha de componentes tanques / Corroso. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: O motor ME-7302-B parou sem motivo aparente, voltando a operar normalmente s 04:00 do dia 12/03. No dia 14/03 voltou a parar e no mais retornou aps rearmado na SUB 730. Aps revisado pela Eltrica voltou a operar, embora desarmando constantemente. No dia 20/03 a equipe da empreiteira Manuteno II constatou curto-circuito nos cabos de alimentao do motor. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Trabalhador fazia a vistoria de rea na av. M/N com uma viatura, quando a mesma colidiu com nibus na esquina da av. M/N com rua 9A. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Data de ocorrncia: 13/03/97 (17:30). Nmero: 117. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente de trnsito (interno). Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Av. N com rua 9A. Sistema envolvido: -

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Modo de Operao: Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 14/03/97 (13:10). Nmero: 118. Tipo de acidente/anormalidade: Produto indevidamente transferido. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Carregamento/descarregamento de navios. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Descrio: O tanque TQ-459 recebia de um navio tanque (NT), sem indicao de nvel no telemedidor e na refinaria. O tanque j havia sido medido com trena s 10:43 e necessitava ser medido s 13:00 para que fosse passado acumulado para o GEGU. Como no foi possvel fazer a medio porque estava chovendo e relampejando, o bombeio foi interrompido s 13:10. Havia uma diferena de pouco mais de 1.000 m3 entre acumulado do NT e da refinaria. s 13:15 foi feita nova medio no tanque e verificado que a diferena estava ocorrendo porque o deslocamento da linha, que estava com NPP, foi feito pelo NT. A refinaria estava calculando o acumulado nos tanques de lcool (TQ-459/460), no contabilizando o deslocamento que foi para o tanque de gasolina. J o GEGU estava contabilizando o total sado do NT. O bombeio foi reiniciado s 13:45. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao / Eventos externos impingindo sobre a instalao (unidade) falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao, manuteno e de comunicao interna / Erro de projeto. Fonte: ROA. Descrio: Bombeio de terminal para a Data de ocorrncia: 14/03/97 (23:15). refinaria interrompido s 23:15, dada a Nmero: 119. percepo de vlvula PSV aberta na rea. Tipo de acidente/anormalidade: Causas imediatas: Erro do operador Atraso/parada do envio/recebimento de relacionado operao / Falha de bombeio. componentes vlvulas e sistema de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. iluminao. Local: Transferncia e estocagem. Causas subjacentes: Procedimentos Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por insuficientes ou obscuros relacionados operao, manuteno e de comunicao tubulaes interligao entre refinaria e interna / Cdigos/prticas aplicados provem terminais.

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Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 15/03/97 (11:50). Nmero: 120. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Sistema Envolvido: Vaporizao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

somente uma limitada proteo. Fonte: ROA.

Descrio: s 09:40h reiniciou-se o recebimento de slop do tanque TQ-608. Por volta das 11:40 as dessalgadoras D-122-A/B, se apresentaram instveis vindo a desarmar s 11:50, provocando em seguida o desarme das dessalgadoras D-111-A/B. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 21:15 ocorreu parada da Data de ocorrncia: 15/03/97 (21:15). bomba P-6206-B sem motivo aparente. Nmero: 121. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de Foram feitas vrias tentativas de voltar com a bomba, sem sucesso. Nesse momento caa equipamentos. um forte temporal sobre a refinaria. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gerao de hidrognio I. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos / Eventos naturais Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por chuvas. Causas subjacentes: Procedimentos tubulaes. insuficientes ou obscuros relacionados Modo de operao: Normal. manuteno. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - custo: Fonte: ROA. R$250. Descrio: Por volta das 21:15, durante a Data de ocorrncia: 15/03/97 (21:15). forte chuva que caiu na refinaria e com a Nmero: 122. queda da bomba P-6206-B (na unidade de Tipo de acidente/anormalidade: gerao de hidrognio I), a unidade passou a Anormalidade nas caractersticas do fluido receber hidrognio da unidade de processado. reformao cataltica, o que causou grande Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de tratamento de parafinas. variao de vazo no FR-6417. Aliado a este fato a LIC-6413 apresentou tambm grande Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por oscilao, pois est sem isolamento trmico tubulaes. (atualmente est coberto com uma capa de Modo de operao: Normal. chuva), devido a falta de mo-de-obra especfica para o servio na refinaria, Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - custo: afetando a vazo da P-6401-B. Essas variaes no sistema de hidrognio e carga R$7.000. acarretaram escurecimento na cor da parafina hidrotratada. Causas imediatas: Falha de componentes

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bombas e instrumentos e componentes de instrumentao / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Durante troca de tanque no setor Data de ocorrncia: 16/03/97 (09:00). de transferncia, ocorreu atolamento da torre Nmero: 123. Tipo de acidente/anormalidade: Problema stripper (T-405) de RASF. Causas imediatas: Eventos internos no quanto ao nvel (baixo, alto, conectados com a instalao (unidade) transbordamento) em equipamentos. impingimento sobre a instalao por Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. manobra de outra instalao da mesma Local: Unidade de descarbonizao a planta industrial / Falha de componentes propano. tubulaes ou seus elementos. Sistema Envolvido: Separao de fases. Causas subjacentes: Procedimentos Modo de operao: Normal. insuficientes ou obscuros relacionados Substncias envolvidas: Nenhuma. operao. Conseqncias: Parada de equipamentos. Fonte: ROA. Descrio: s 18:30 a unidade passou para Data de ocorrncia: 16/03/97 (18:30). operao secagem, conforme I.O. do setor e Nmero: 124. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de s 19:30 os compressores C-7401-B/7402-A foram parados, sendo necessrio contornar o equipamentos. HS-7406 (XC geral do forno H-7401) devido Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo a falta de vazo de hidrognio. Causas imediatas: No identificadas. lubrificante. Causas subjacentes: Erro de projeto / Sistema Envolvido: Aquecimento. Processo analisado inadequadamente do Modo de operao: Normal. ponto de vista da segurana de modo que Substncias envolvidas: Nenhuma. perigos no tenham sido identificados. Conseqncias: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 21:00 foi identificado forte Data de ocorrncia: 16/03/97 (21:00). cheiro de cloro no painel da estao. Nmero: 125. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente Operador da unidade equipou-se com equipamento autnomo e foi verificar vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. origem e extenso do vazamento. VerificouLocal: Estao de tratamento de gua doce. se que o chicote de cloro que alimenta o clorador CL-1232-A apresentava um grande Sistema Envolvido: Clorao. furo e vazamento de grandes propores. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Cloro. Observaes adicionais: 1) sem proteo Conseqncias: Evacuao do prdio. respiratria no era possvel ter acesso ao vazamento. Um segundo operador s pode

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ter este acesso depois que o primeiro, munido de equipamento autnomo disponvel no painel da unidade, pegou um segundo conjunto autnomo que fica localizado prximo a sala de cloradores. 2) verificou-se que o ar condicionado captou o gs cloro e o jogou na sala de controle. Causas imediatas: Falha de componentes clorador. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: O forno H-7201 apagou devido Data de ocorrncia: 17/03/97 (00:15). problemas nos cabos dos F-7250/7270 Nmero: 126. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de (switch de vazo baixa de carga para o H7201). equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II instrumentos e componentes de instrumentao. produo de lubrificantes. Causas subjacentes: No identificadas. Sistema Envolvido: Aquecimento. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Reduo da carga devido Data de ocorrncia: 17/03/97 (20:00). dificuldade na filtrao. Tentativa de alterar Nmero: 127. as diluies no obteve sucesso. Tipo de acidente/anormalidade: Causas imediatas: No identificadas. Interveno em variveis de processo. Causas subjacentes: No identificadas. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Fonte: ROA. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$4.800. Descrio: s 23:25 o motor eltrico MPData de ocorrncia: 17/03/97 (23:25). 7402-A desarmou em funo de atuao do Nmero: 128. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de trmico. Causas imediatas: Falha de componentes equipamentos. componentes eltricos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. lubrificante. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Data de ocorrncia: 18/03/97 (10:00). Nmero: 129. Tipo de acidente/anormalidade: Atraso/parada do envio/recebimento de bombeio. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes interligao entre refinaria e outra empresa do plo. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 19/03/97 (08:00). Nmero: 130. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento produo de combustveis. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma.

Descrio: O sistema de vapor CRU-1 alimenta as serpentinas de aquecimento dos tanques TQ-106 a 118 e as linhas de OCR e extrato aromtico para uma empresa petroqumica vizinha (Petroqumica I). Uma equipe da empreiteira Manuteno III estava a mais ou menos um ms realizando servios de solda nos sistemas de vapor, com o objetivo de sanar vazamentos. Esta equipe fez servios de troca de vlvulas, traps, botas de condensado e soldagem em steamtracing dos sistemas CRU-2, CRU-3 e CRU5. No dia 18/03, iniciaram os servios no CRU-1, o que s era possvel com a despressurizao do referido sistema. Existia uma vlvula que alimentava a unidade de gs natural I que estava furada e necessitava ser trocada. Enquanto no chegava a vlvula nova, foram feitos os demais servios do sistema. Como at o dia 21/03, a vlvula nova ainda no teria chegado, o sistema ficou despressurizado durante o fim de semana. A despressurizao do CRU-1 no foi comunicada ao setor de transferncia, que opera a linha (OCR) que envia leo combustvel para a Petroqumica I. Ao se tentar bombear, o trecho congelado impossibilitou o bombeio. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno, ao armazenamento de material e de comunicao interna / Subcontratados. Fonte: ROA. Descrio: s 08:00h a unidade parou em regime de emergncia por falta de energia eltrica. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falhas de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

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Descrio: Por volta de 08:05 desarmou o trip da TP-2002-A devido a uma pane na bomba principal de leo lubrificante. Como conseqncia houve rpida queda no nvel da caldeira SG-2001. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e construo / Erro de projeto / Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo. Fonte: ROA. Descrio: Por volta de 08:05, devido ao Data de ocorrncia: 19/03/97 (08:05). trip da P-2002-A, houve acentuada queda na Nmero: 132. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de presso de admisso do TG-2001, com perda de carga eltrica no TG-2001. equipamentos. Causas imediatas: No identificadas. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas subjacentes: No identificadas. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos. Descrio: s 08:07 o operador de sistemas Data de ocorrncia: 19/03/97 (08:07). da Termoeltrica acionou o sistema de Nmero: 133. segurana orientando a retirada de um dos Tipo de acidente/anormalidade: compressores de gases da unidade, o que foi Interveno em variveis de processo. de imediato executado, obrigando uma Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. reduo de carga na unidade. A condio foi Sistema Envolvido: Sistema de suprimento normalizada s 11:10, com o retorno da mquina a operao normal e incio da de energia. elevao da carga. Modo de operao: Normal. Causas imediatas: Eventos internos no Substncias envolvidas: Nenhuma. conectados com a instalao (unidade) Conseqncias: No identificadas. falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Desarme da unidade por descarte Data de ocorrncia: 19/03/97 (08:10). eltrico. Parada da unidade durante duas Nmero: 134. horas e reduo da carga da unidade de gs Tipo de acidente/anormalidade: Parada natural I. no programada da unidade. Causas imediatas: Eventos internos no Tipo de atividade: Refinaria de petrleo.

Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 19/03/97 (08:05). Nmero: 131. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

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Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: US$2.194. Data de ocorrncia: 19/03/97 (09:30). Nmero: 135. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento produo de combustveis. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 21/03/97 (10:30). Nmero: 136. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente incndio. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento produo de combustveis. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: leo diesel. Conseqncias: No identificadas.

conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: A unidade entrou em regime de parada por falta de carga, pois a unidade de craqueamento cataltico, s 8:00, parou em emergncia devido a falta de energia eltrica. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Assim que foi realizada manobra de desobstruo da linha de injeo de Nalco na torre T-27002, o produto (leo diesel) escorrendo pela lateral da torre veio a pegar fogo por auto-ignio, ao atingir as partes baixas da torre, onde a temperatura elevada. Suspensa a manobra e controlado o fogo com vapor de preveno. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: s 13:45, ao se iniciar um backData de ocorrncia: 21/03/97 (13:45). wash nos trocadores E-517-A/B para a Nmero: 137. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente verificao de contaminao de gua de refrigerao dos mesmos por furo nos feixes vazamento. tubulares, a linha de sada de gua dos Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. trocadores furou causando um grave vazamento de gua misturado com produto Sistema Envolvido: (leo leve). Os trocadores foram Resfriamento/aquecimento. imediatamente retirados de operao e a Modo de operao: Outras operaes intermitentes/no padronizadas - back-wash. carga da unidade reduzida para permitir o Substncias envolvidas: gua e leo leve. ajuste da unidade para a operao sem os EConseqncias: Perda de produo custo: 517-A/B. Causas imediatas: Falha de componentes US$251.100. trocadores de calor.

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Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Por volta das 19:30, o operador Data de ocorrncia: 21/03/97 (19:30). foi verificar o interior do forno H-7302 e Nmero: 138. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente notou que o forno H-7301 estava com presso positiva saindo chama pelas janelas incndio. de inspeo, ao descer dos fornos observou Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. que saa chama do topo da chamin Local: Unidade de desparafinao II independente. Havia fogo no defletor do VEproduo de lubrificantes. 7302 (lado sul), damper do VE-7302 e juntas Sistema Envolvido: Aquecimento. de expanso da colmia (PAR trocador de Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: No identificadas. calor E-7324) estavam rubros. Conseqncias: Parada da unidade Perda Causas imediatas: Falha de componentes trocadores de calor, ventiladores, fornos e de produo custo total: US$317.250 isolamento trmico. (US$208.000 por perda de produo, US$63.450 por perdas materiais, US$36.000 Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados devido a contrataes e horas extras e US$9.800 gastos com andaimes e elevao manuteno / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da de carga). segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: Ao transferir o gs residual do Data de ocorrncia: 22/03/97. vaso D-7404, que estava sendo queimado no Nmero: 139. flare, para ser queimado nos maaricos do Tipo de acidente/anormalidade: forno H-7401, foi constatado que a SOVAnormalidade no funcionamento de 7406 no fechava (envio para flare). equipamento. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo vlvulas. Causas subjacentes: No identificadas. lubrificante. Fonte: ROA. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 17:40 o HS-7406 (XC geral Data de ocorrncia: 24/03/97. do forno H-7401) foi contornado para Nmero: 140. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de possibilitar a parada da bomba P-7401 para a mudana de posio da vlvula three-way equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. (hidrogenao para secagem) e para a parada Local: Unidade de hidrotratamento de leo dos compressores C-7401/2. Causas imediatas: No identificadas. lubrificante. Causas subjacentes: Erro de projeto / Sistema Envolvido: Aquecimento. Processo analisado inadequadamente do Modo de operao: Outras operaes intermitentes/no padronizadas circulao. ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: No identificadas.

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Data de ocorrncia: 25/03/97 (01:00). Nmero: 141. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de tratamento de efluentes (guas cidas e efluentes custicos). Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: H2S. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 25/03/97 (13:20). Nmero: 142. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 26/03/97 (22:30). Nmero: 143. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo (450 m3 de leo desparafinado) custo: US$54.000.

Descrio: Durante o cumprimento da rotina da rea foi verificado um pequeno vazamento de gs, na linha de vent, no topo da torre, entre o joelho de 45 e a vlvula de bloqueio do vent. Em funo da localizao do furo no foi possvel isolar o trecho. Subimos ao topo da torre, equipados com proteo respiratria, a fim de avaliarmos a proporo do vazamento. Constatamos que o furo era pequeno, porm com grande concentrao de H2S. Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes/colunas / Corroso. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Foi detectada a temperatura de 780C na chamin do forno H-7202 e como conseqncia a carga foi reduzida para 2000 m3/dia. Causas imediatas: Falha de componentes queimadores dos fornos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Data de ocorrncia: 27/03/97 (00:00).

Descrio: s 21:45 o forno H-5302 desarmou por baixa vazo da vlvula HICV5354 e, ao mesmo tempo, o forno H-5301 apagou sem nenhum motivo aparente, j que as vazes de produto estavam altas e as presses normais. O H-5302 foi acendido logo depois no vindo a causar problemas no sistema de parafina, enquanto o H-5301 aps aceso voltava a apagar. A carga foi cortada s 22:30, sendo readmitida s trs horas do dia 27/03 aps condicionamento do H-5301 e do restante da unidade. Causas imediatas: Falha de componentes fornos, instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: A carga da unidade foi cortada,

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Nmero: 144. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desoleificao de parafinas produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo [55 m3 de parafina desoleificada para gasleo (custo: US$22.800) e 60 m3 de propano (custo: US$18.825)] custo total: US$41.625. Data de ocorrncia: 28/03/97 (16:50). Nmero: 145. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB U. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Isolamento da rede area. Data de ocorrncia: 31/03/97 (06:00). Nmero: 146. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: leo diesel. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 31/03/97 (09:00). Nmero: 147. Tipo de acidente/anormalidade: Contaminao de equipamentos/processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Resfriamento. Modo de operao: Normal.

devido a grande contaminao do sistema de propano, tendo a unidade permanecido parada por dezoito horas e cinqenta minutos. Obs.: Durante todo o turno a presso do sistema de gs inerte esteve acima do normal, tendo se chegado concluso de que o mesmo estava contaminado por solvente e propano. Causas imediatas: Falha de componentes compressores, vasos e trocadores de calor. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Por volta das 16:50 foi informada falta de energia para a instalao provisria da SUB W. Aps verificao foi encontrado o disjuntor da cabine da rede area aberta pelas atuaes dos rels 50GS e 50N. No foi encontrado nenhum detetor de curto atuado. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Nesse horrio foi recebida comunicao da Segurana sobre um vazamento de leo diesel no tanque TQ-474. Quando a equipe chegou ao local o TQ-474 estava transbordando. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: A P-2002-A retornou de manuteno geral em 19/11/96. Nesta manuteno o resfriador de leo lubrificante foi retirado para a oficina pois havia uma contaminao do leo com gua de refrigerao (constatada presena de zinco na gua decantada). Quando desmontado verificou-se uma lama na regio externa aos

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tubos (lado do leo), prximo ao espelho flutuante, indicando passagem de gua de refrigerao. Nos dias subsequentes verificou-se que continuava a ocorrer a contaminao do leo aps a manuteno no resfriador. Retirada a bomba de operao em 31/03/97 e realizada nova interveno no resfriador de leo. Causas imediatas: Falha de componentes resfriadores. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 13:00 a unidade entrou em Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:00). emergncia operacional por falta de energia Nmero: 148. eltrica e vapor de 150# (devido emergncia Tipo de acidente/anormalidade: Parada na central termoeltrica); conseqente no programada da unidade. parada geral s 13:30 (durao de 48 horas). Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) vcuo II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e de energia. no suprimento de vapor. Modo de operao: Normal. Causas subjacentes: No identificadas. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: Perda de produo custo:R$46.883. Descrio: Parada da unidade por descarte Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:25). eltrico, retornando a operao normal s Nmero: 149. 12:45 do dia 02/04. Tipo de acidente/anormalidade: Parada Causas imediatas: Eventos internos no no programada da unidade. conectados com a instalao (unidade) Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. falha de utilitrios dentro do estabelecimento Local: Unidade de hidrotratamento (planta industrial): falha na energia eltrica. produo de combustveis. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Descrio: Parada da unidade por descarte Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:25). eltrico, retornando a operao normal s Nmero: 150. 09:45 do dia 02/04. Tipo de acidente/anormalidade: Parada Causas imediatas: Eventos internos no no programada da unidade. conectados com a instalao (unidade) Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. falha de utilitrios dentro do estabelecimento Local: Unidade de separao de propano(planta industrial): falha na energia eltrica. propeno.

Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

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Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:25). Nmero: 151. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de MTBE. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:25). Nmero: 152. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural I. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:25). Nmero: 153. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:30). Nmero: 154. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gerao de hidrognio II. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por

Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Parada da unidade por descarte eltrico, retornando a operao normal s 05:00 do dia 02/04. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Parada da unidade por descarte eltrico, retornando a operao normal s 02:00 do dia 02/04. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Parada da unidade por descarte eltrico, retornando a operao normal s 14:00 do dia 02/04. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Ocorreu falta de energia eltrica, gerando falta de BFW e vapor. Visando suprir a falta de BFW foi interligada a casa de fora para abastecer a unidade, porm, ao efetuar esta manobra, ocorreu rompimento da linha de BFW no pipe-way, gerando parada total da unidade. Fato idntico ocorreu em 12/04/96. Para retorno da

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unidade, tiveram que ser realizados servios pendentes, alm dos diversos vazamentos que surgem quando a unidade resfria. Obs.: qualquer parada total das unidades geradoras de hidrognio I e II acarreta um elevado aumento dos vazamentos existentes, assim como no aparecimento de novos. Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes ou seus elementos, caldeiras e ventiladores / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e no suprimento de vapor. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno / Falhas na clarificao de eventos anteriores. Fonte: ROA. Descrio: Houve falta de energia e vapor Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:30). para a unidade (ocasionada por parada da Nmero: 155. central termoeltrica em emergncia), Tipo de acidente/anormalidade: Parada acarretando a parada da unidade por 46 no programada da unidade. horas. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desasfaltao a propano Causas imediatas: Falha de componentes caldeiras e ventiladores / Eventos internos produo de lubrificantes. no conectados com a instalao (unidade) Sistema Envolvido: Extrao. falha de utilitrios dentro do estabelecimento Modo de operao: Normal. (planta industrial): falha na energia eltrica e Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - Custo: no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. R$220.253. Fonte: ROA. Descrio: A presso dos headers de vapor Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:30). de alta, mdia e baixa presso caiu em Nmero: 156. funo da queda da caldeira SG-2001 da Tipo de acidente/anormalidade: Parada central termoeltrica. s 13:40 foi cortada a no programada da unidade. carga da unidade, iniciada a circulao de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II rafinado, extrato e furfural, retirado o trocador E-7229 de operao, bloqueado o produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento stripper das torres T-7205, 7206-A, 7207-A e 7201, mantidos os fornos H-7201/2 apenas de energia. Modo de operao: Normal. com os pilotos acesos. A unidade Substncias envolvidas: Nenhuma. permaneceu parada por 35 horas. Causas imediatas: Eventos internos no Conseqncias: Perda de produo. conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento tubulaes. Modo de operao: Outras operaes intermitentes/no padronizadas manobra de interligao. Substncias envolvidas: BFW (gua praquecida para alimentao de caldeiras) e outras no identificadas. Conseqncias: Parada da unidade por 6 dias Perda de produo custo: R$10.800.

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(planta industrial): falha na energia eltrica e no suprimento de vapor / Falha de componentes bombas, caldeiras e ventiladores. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Queda na presso do vapor de Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:30). 600#, ocasionando a queda dos Nmero: 157. compressores C-7301/2 e apagamento dos Tipo de acidente/anormalidade: Parada maaricos leo do forno H-7301 e no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. consequentemente o corte de carga da Local: Unidade de desparafinao II unidade. Parada da unidade durante 24 produo de lubrificantes. horas. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Falha de componentes caldeiras e ventiladores / Eventos internos de energia. no conectados com a instalao (unidade) Modo de operao: Normal. falha de utilitrios dentro do estabelecimento Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - Custo: (planta industrial): falha no suprimento de vapor. R$127.600. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Repentinamente, houve a queda Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:30). da caldeira 1 da central termoeltrica e Nmero: 158. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de consequentemente reduo de presso em todo o sistema de vapor de 600# da refinaria, equipamentos. o que gerou o acionamento do esquema 1 de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. segurana do setor termoeltrico, Sistema Envolvido: Sistema de suprimento caracterizado, nesta unidade, pelo desarme manual de um dos compressores, no caso, o de energia. C-501. Assim sendo, a carga foi reduzida Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. para um valor compatvel com a operao do Conseqncias: Perda de produo custo: C-501 e presso do sistema de vapor de 600# US$80.000. da refinaria. Causas imediatas: Falha de componentes caldeiras e ventiladores / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:30). Descrio: Unidade entrou em emergncia Nmero: 159. operacional por falta de energia eltrica e Tipo de acidente/anormalidade: Parada vapor de 150# e conseqente parada geral,

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no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:45). Nmero: 160. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia caldeiras. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:45). Nmero: 161. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leos bsicos para lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: US$4.080. Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:45). Nmero: 162. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo (1.100

com durao de quarenta e quatro horas. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e no suprimento de vapor / Falha de componentes caldeiras e ventiladores. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Houve pane na SG-2001 que foi tripada logo TG-2001 teve que ser desligado. Por conseqncia houve atuao do descarte em AG das subestaes #55, #7, 260, 270, 3100, T, V e W. Causas imediatas: Falha de componentes caldeiras, ventiladores e componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Interrompido o processamento devido ao descarte do sistema de 480V, feito pelo Setor Termoeltrico. Foi imediatamente providenciada a parada da unidade, procurando-se zelar pela integridade dos equipamentos. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Interrompido o processamento devido ao descarte feito pelo Setor Termoeltrico. Foi imediatamente providenciada a parada da unidade, procurando-se zelar pela integridade dos equipamentos. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados

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operao. Fonte: ROA. Descrio: Interrompido o processamento devido ao descarte do sistema de 480V, feito pelo Setor Termoeltrico. Foi imediatamente providenciada a parada da unidade, procurando-se zelar pela integridade dos equipamentos. Devido instabilidade operacional, aumentaram muito os vazamentos nos tubos do trocador E-5208, impossibilitando uma nova partida quando o sistema de 480V foi restabelecido. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Queda na presso nos sistemas Data de ocorrncia: 01/04/97 (14:00). de vapor de mdia/baixa presses, em Nmero: 164. funo de problemas na central Tipo de acidente/anormalidade: Parada termoeltrica. Colocada a unidade para no programada da unidade. circular hidrogenado e s 17:35 parada a Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo unidade. Causas imediatas: Falha de componentes lubrificante. caldeiras, bombas e ventiladores / Eventos Sistema Envolvido: Destilao. internos no conectados com a instalao Modo de operao: Normal. (unidade) - falha de utilitrios dentro do Substncias envolvidas: Nenhuma. estabelecimento (planta industrial): falha no Conseqncias: Perda de produo. suprimento de vapor. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Por volta das 14:00 ocorreu Data de ocorrncia: 01/04/97 (14:00). reduo da vazo de vapor de 150# para a Nmero: 165. unidade (presso foi a zero por alguns Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. instantes, retornando para valor inferior ao normal).Ocorreu trip da caldeira SG-2001 na Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a central termoeltrica. Causas imediatas: Falha de componentes vcuo. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento caldeiras e ventiladores / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) de energia caldeiras. falha de utilitrios dentro do estabelecimento Modo de operao: Normal.

m3 de leo desparafinado) custo: US$132.000. Data de ocorrncia: 01/04/97 (13:45). Nmero: 163. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: US$12.960.

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(planta industrial): falha no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Emergncia na caldeira SG-2001 Data de ocorrncia: 01/04/97 (16:00). provocou falta de vapor na refinaria, Nmero: 166. ocasionando reduo da vazo de Tipo de acidente/anormalidade: processamento na unidade de destilao Interveno em variveis de processo. atmosfrica e a vcuo e retirada de operao Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. da T-103 (torre de vcuo). Dentro desse Local: Unidade de descarbonizao a quadro era necessria reduo de carga para propano. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento economia de vapor de 150#. Causas imediatas: Falha de componentes de energia caldeiras. caldeiras / Eventos internos no conectados Modo de operao: Normal. com a instalao (unidade) - falha de Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de vapor e US$11.571. impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Aproveitando o fato da unidade Data de ocorrncia: 02/04/97 (13:30). estar parada, a vlvula RV-7207 foi retirada Nmero: 167. para manuteno. Tipo de acidente/anormalidade: Causas imediatas: Falha de componentes Equipamento retirado para manuteno. vlvulas e bombas. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Parada. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Custo: R$85. Descrio: Por volta das 14:40 os Data de ocorrncia: 02/04/97 (14:40). equipamentos P-1601-A/B/D, B-1601-D, ENmero: 168. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de 1602 e P-1602-A saram de operao devido a queda do feeder 37. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. componentes eltricos. Local: Unidade de gua de refrigerao I. Causas subjacentes: No identificadas. Sistema Envolvido: Bombeamento de Fonte: ROA. lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 02/04/97 (14:45). Descrio: O alimentador 37 desarmou por Nmero: 169. atuao do rel 50GS; como o sistema de Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos Perda de produo custo: US$55.040.

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Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 02/04/97 (16:00). Nmero: 170. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Partida. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

2.4kV da sub 360 estava em L via alimentador 37, o mesmo ficou sem energia causando baixa presso no sistema de gua de refrigerao para a central termoeltrica. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Foi detectado pelo painel uma queda de temperatura de sada de leo desparafinado do forno H-7401, sendo ento solicitado ao operador da rea que verificasse o que estava ocorrendo. Este constatou o apagamento total do forno (maaricos gs e pilotos). Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Instalaes de segurana insuficientes / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados / Treinamento insuficiente do operador. Fonte: ROA. Descrio: A bomba P-7309-A est operando sem condies de segurana, pois est apresentando vibrao e muita limalha no leo de lubrificao. Esta condio se agrava devido a atual situao de consumo da vapor na refinaria no permitir a colocao da bomba reserva (P-7309-B) em operao. Estamos tentando h quatro dias a colocao da bomba reserva, mas a Casa de Fora no tem autorizado a sua colocao em operao. Conforme o apoio tcnico da SEMEC a operao da P-7309-A nas condies atuais pode causar quebra da caixa de mancal, como tambm um deslocamento do conjunto rotativo vindo a poder causar incndio, pois o produto que passa pela bomba tem aproximadamente 60% de solvente. Causas imediatas: Falha de componentes bombas.

Data de ocorrncia: 03/04/97 (08:00). Nmero: 171. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Ao notar-se a queda de Data de ocorrncia: 03/04/97 (12:15). temperatura no produto do forno H-5301 foi Nmero: 172. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente constatado o apagamento de dois maaricos que no mais tornaram a acender. Os exploso. mesmos foram tirados de operao, sendo Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. ento combinados com gs os maaricos que Local: Unidade de desparafinao I queimavam apenas leo. Ao se tentar produo de lubrificantes. acender o maarico nmero 12, que estava Sistema Envolvido: Aquecimento. fora, deu-se a exploso na cmara do forno. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: No identificadas. foi imediatamente cortada a carga da Conseqncias: Parada da unidade Perda unidade e iniciado o processo de parada da mesma com deslocamento de produtos. de produo custo total: US$2.900.000 Causas imediatas: Falha de componentes (US$800.000 por perdas materiais, US$1.900.000 devido a contrataes e horas maaricos dos fornos. Causas subjacentes: Procedimentos extras e US$200.000 gastos com outros insuficientes ou obscuros relacionados itens). operao. Fonte: ROA. Descrio: Nos testes de trip da turbina do Data de ocorrncia: 03/04/97 (14:00). B-2002, observou-se acentuada vibrao na Nmero: 173. mesma. A caldeira SG-2002 retornou Tipo de acidente/anormalidade: operao no dia 04/04/97, sem acionador Anormalidade no funcionamento de reserva para o ventilador. A turbina foi equipamento. parada e novamente entregue manuteno. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas imediatas: Falha de componentes Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento bombas e turbinas. Causas subjacentes: Procedimentos de energia. insuficientes ou obscuros relacionados Modo de operao: Teste. manuteno. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Ao observar que o nvel do pote Data de ocorrncia: 04/04/97 (08:48). de selagem estava prximo do ponto de Nmero: 174. Tipo de acidente/anormalidade: Problema alarme, o operador acionou o comando de abertura da vlvula de alimentao do vaso quanto ao nvel (baixo, alto, transbordamento) em equipamentos. D-5032. Nesse momento foi-lhe solicitado o uso da console por breves instantes e ao Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. mesmo tempo o telefone tocou. DistraindoLocal: Caldeira de CO (unidade). Sistema Envolvido: Sistema de suprimento se por alguns segundos, o operador permitiu o transbordamento do pote de selagem e de energia. conseqente arraste de gua (vaporizada ao Modo de operao: Normal. contato com o CO) para o D-5031 e da para Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. a chamin de by-pass.

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Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade). Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: s 08:50 foi avistado pelos Data de ocorrncia: 04/04/97 (08:50). operadores de rea grande quantidade de Nmero: 175. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente - vapor na chamin de B.P. Aps aproximadamente 05 minutos esta foi vazamento. diminuindo at o surgimento de grande Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. quantidade de catalisador. Aps a Sistema Envolvido: Sistema de suprimento normalizao visual da sada dos gases de combusto da chamin e contato feito com a de energia. caldeira de CO, verificou-se que o problema Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Vapor dgua e partia desta unidade no momento em que ocorreu atolamento do vaso D-5032, com catalisador ( base de alumina e slica). Conseqncias: No identificadas. passagem de gua para o D-5031 e sendo arrastada para chamin aps contato com gs de combusto. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao por manobra de outra instalao da mesma planta industrial / Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e de comunicao interna. Fonte: ROA. Descrio: Ao ser acionada a bomba BData de ocorrncia: 04/04/97 (11:30). 25009, conforme procedimento para Nmero: 176. colocao da torre T-25005 em operao, Tipo de acidente/anormalidade: objetivando teste de ajuste de butano para Anormalidade no funcionamento de propelente, foi observado que no houve equipamento. indicao de escoamento de butano para LB. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Imediatamente foram refeitos os Local: Unidade de gs natural I. procedimentos de partida da B-25009, porm Sistema Envolvido: Bombeamento de o quadro se repetiu. Foi checado todo o lquido/compresso de gases. alinhamento e verificado que o mesmo Modo de operao: Teste. Substncias envolvidas: Nenhuma. estava correto. Novamente foram repetidos Conseqncias: Parada de equipamentos. os procedimentos de partida da B-25009 e, nesta nova tentativa, o selo se rompeu. A bomba foi imediatamente bloqueada e despressurizada. O alinhamento foi refeito

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Data de ocorrncia: 05/04/97 (10:00). Nmero: 177. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia caldeiras. Modo de operao: Partida aps manuteno/modificao. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 05/04/97 (18:00). Nmero: 178. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente de trnsito (interno). Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Av. M com rua 25. Sistema envolvido: Modo de Operao: Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

para a B-25007-B e antes de oper-la foi verificado todo o alinhamento de escoamento de butano para LB. Ao partir a B-25007-B verificou-se a mesma situao anterior e imediatamente foi parada a bomba. Passou-se ento a testar todas as vlvulas integrantes do alinhamento em questo sob suspeita de obstruo. Ao verificar a ltima vlvula do alinhamento, interligao do propano/unidade de gs natural I com butano/ unidade de gs natural II, que uma vlvula de alinhamento rpido, constatou-se que a mesma est com a indicao invertida, ou seja, com a indicao de abertura total est completamente fechada e vice-versa. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Ao ser colocada a caldeira em operao na condio de limitao na vazo de ar, a sua carga de ar no ultrapassou 280 T/h (sem a operao do trocador E-2009). Foram realizadas amostragens dos gases, sendo calculada a partir dos resultados da cromatografia, uma fuga de ar para a chamin na SG-2002 correspondente a 46% da vazo do ar deslocado pelo ventilador e na SG-2001 uma fuga de 14%. Causas imediatas: Falha de componentes ventiladores. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados instalao. Fonte: ROA. Descrio: Operador estava saindo das proximidades do tanque TQ-466 em direo SUB 210 quando, ao manobrar veculo na av. M, colidiu com a porta esquerda de outra viatura, que estava retornando de vistoria de rea. Causas imediatas: Erro do operador relacionado direo de veculos. Causas subjacentes: Procedimentos de segurana pr-determinados no observados.

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Data de ocorrncia: 07/04/97. Nmero: 179. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gerao de hidrognio II. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Teste. Substncias envolvidas: No identificadas. Conseqncias: Parada da unidade por 24 dias Perda de produo custo: R$43.200.

Data de ocorrncia: 07/04/97 (13:00). Nmero: 180. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 07/04/97 (20:10). Nmero: 181. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de condensado. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 09/04/97 (21:22). Nmero: 182. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos.

Fonte: ROA. Descrio: A unidade encontrava-se parada, devido ao rompimento da linha de BFW no pipe-way (ocorrncia de 01/04/97 - 13:30). Antecipao da parada programada para agosto de 1997. Ao se efetuarem os testes de presso, que fazem parte do procedimento da partida, verificaram-se inmeros vazamentos, que so comuns quando ocorre parada da unidade. Salientamos que, alm destes vazamentos, a unidade possua algumas pendncias de manuteno, como problemas de vazamentos e problemas com o refratrio do trocador de calor E-8203. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: O turbo-expansor TE-26001 apresentava deslocamento -3.0, e em determinado instante desarmou por deslocamento muito alto. Causas imediatas: Reaes inesperadas reaes fsico-qumicas / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Aumento repentino da presso do vaso D-3007, causado pela abertura indevida da vlvula PV-3009-A, acarretando a abertura das vlvulas PSV-3033 e PV3096. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: O turbo-expansor TE-26001 apresentava deslocamento -3.2 e em determinado instante desarmou por deslocamento muito alto.

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Causas imediatas: Reaes inesperadas reaes fsico-qumicas / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Falhas na clarificao de eventos anteriores. Fonte: ROA. Descrio: s 14:30 a unidade trocou de Data de ocorrncia: 09/04/97 (21:30). carga para NL nacional; a parafina oleosa foi Nmero: 183. desviada do tanque TQ-6611 para FCC. Tipo de acidente/anormalidade: Parada Devido as manobras feitas pelo SEMOL no no programada da unidade. houve escoamento para FCC, atolando o Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. sistema de recuperao de parafina oleosa. Local: Unidade de desparafinao II s 15:00 a carga foi reduzida para 600 produo de lubrificantes. m3/dia. Devido ao atolamento nos sistemas Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Mudana de carga. de recuperao de parafina oleosa (torres TSubstncias envolvidas: Nenhuma. 7303-A e T-7304) houve contaminao dos Conseqncias: Perda de produo custo: tanques TQ-7301/2 vindo a ocasionar R$165.600. deficincia de troca trmica nos trocadores de calor E-7307-A/B e E-7308. s 21:30 a carga foi cortada devido a temperatura alta do solvente frio. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao por manobra de outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: s 00:15 houve queda dos Data de ocorrncia: 10/04/97 (00:15). disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos Nmero: 184. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. Causas imediatas: Falha de componentes equipamentos. componentes eltricos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas subjacentes: No identificadas. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 10/04/97 (03:29). Descrio: s 02:45 incio da queda de Nmero: 185. nvel no vaso D-5009, conforme indicao Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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do instrumento LRC-25065, que havia sido instalado na cmara s 00:30. s 03:29 ocorreu a primeira abertura de alvio para flare, sendo seguida de mais duas s 03:38 e 03:47. s 03:29 o nvel do vaso chegou a zero. Logo que percebido a indicao falsa e que o vaso se encontrava atolado foram tomadas providncias para resoluo do problema, estando a situao normalizada s 04:30. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Efetivo reduzido. Fonte: ROA. Descrio: A PSV do reator R-32002 abriu Data de ocorrncia: 10/04/97 (04:10). sem motivo aparente. Em seguida as bombas Nmero: 186. B-32001 A/B desarmaram algumas vezes, Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. ocasionando grande instabilidade na unidade, com durao de duas horas e vinte Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. minutos. Local: Unidade de MTBE. Causas imediatas: Falha de componentes Sistema Envolvido: Bombeamento de vlvulas e bombas. lquido/compresso de gases. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: No incio do turno de 15:30 s Data de ocorrncia: 10/04/97 (20:45). 23:30, informou-se a presena de leo no Nmero: 187. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente flume. Ao se verificar se esta contaminao provinha ou no da unidade, constatou-se, vazamento. mediante uma manobra de back-wash, um Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. vazamento de leo leve proveniente de um furo no feixe tubular dos trocadores E-517Sistema Envolvido: A/B. Sendo assim, a carga da unidade foi Resfriamento/aquecimento. reduzida, com o objetivo de retirar o Modo de operao: Outras operaes intermitentes/no padronizadas - back-wash. permutador de operao sem alterar as Substncias envolvidas: leo leve. correntes e especificaes dos produtos. Causas imediatas: Falha de componentes Conseqncias: No identificadas. trocadores de calor. Causas subjacentes: No correo de problemas anteriormente identificados / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Tipo de acidente/anormalidade: Problema quanto ao nvel (baixo, alto, transbordamento) em equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Data de ocorrncia: 10/04/97 (22:50). Nmero: 188. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Tanques para armazenamento presso atmosfrica. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 11/04/97 (06:23). Nmero: 189. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Descrio: Quando da tentativa de inserir a medida do tanque 263 e verificar os dados da tancagem, o sistema no funcionou. As leituras e medio do tanque foram ento feitas no local. Causas imediatas: Falha de componentes sistema de controle distncia. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 06:23 a controladora FRC25003 indicou vazo zero, levando o forno H-5002 ao trip; aps tentativas sem sucesso de retorno de indicao de vazo ao instrumento decidiu-se manter o mesmo apagado espera da chegada da Instrumentao para verificao. Foi colocada em operao o pr-aquecedor de carga (E-543) e reduzida a vazo de carga. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: A bomba B-32001-A desarmou e Data de ocorrncia: 11/04/97 (14:00). no retornava a operao mesmo diante de Nmero: 190. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de varias tentativas; tambm a B-32001-B no entrava em operao. Neste momento o vaso equipamentos. de carga estava com a chave de nvel atuada. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. s 14:30h a B-32001-A retornou a operao Local: Unidade de separao de propanodesarmando logo em seguida. Como a propeno. bomba no retornou a operao e a vlvula Sistema Envolvido: Bombeamento de PV-32009 permaneceu em 15%, a vlvula lquido/compresso de gases. PSV da torre dois acabou por aliviar para o Modo de operao: Normal. sistema de tocha. s 14:20h a unidade foi Substncias envolvidas: Nenhuma. normalizada. Conseqncias: No identificadas. Causas imediatas: Reaes inesperadas reaes fsico-qumicas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 16:30, aps energizao do Data de ocorrncia: 11/04/97 (16:30). trafo 1 provisrio, durante o ligamento do Nmero: 191. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de disjuntor DJ 1A no PN de 2.4kV, houve o desarme do alimentador 37, alarmando na equipamentos. central termoeltrica. Na SUB 510, PN 480V Tipo de atividade: Refinaria de petrleo.

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Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 11/04/97 (16:30). Nmero: 192. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$21.963.

Data de ocorrncia: 12/04/97 (15:20). Nmero: 193. Tipo de acidente/anormalidade: Circulao da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de propanopropeno. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 12/04/97 (17:00). Nmero: 194. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Tanques para armazenamento presso atmosfrica. Modo de operao: Normal.

no transferiu automaticamente aps queda do alimentador. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: Instabilidade operacional por falta de energia eltrica no barramento de 480V devido ao desarme do feeder 37. A queda desse barramento provocou desarme na rea de todos os equipamentos por ele alimentados e que estavam operando no instante da ocorrncia. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: s 14:55 a bomba 32002-B comeou a apresentar baixo desempenho, sendo necessrio substitu-la. Ocorre que a bomba reserva B-32002-A no entrava em operao. s 15:20 a unidade foi colocada em refluxo total e solicitada a limpeza do filtro da B-32002B. Causas imediatas: Falha de componentes bombas e componentes eltricos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 17:00, ao se fazer o clculo do acumulado do tanque TQ-409, foi notado que a medio deste tanque, bem como todos os outros da rea Final, estava desatualizada, constando-se somente a atualizao feita pelo sistema at as 14:00. Como o problema era localizado, foi passado, ento, o disco de emergncia da rea Final no micro do SISS dessa rea.

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No surtindo qualquer efeito, o micro foi ressetado. A partir das 22:00 o sistema voltou ao normal sem que fosse possvel identificar o motivo da ocorrncia. Causas imediatas: Falha de componentes sistema de controle distncia. Causas subjacentes: Treinamento insuficiente do operador / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: Em funo de furo na linha, no Data de ocorrncia: 12/04/97 (19:00). trecho entre o gasoduto e empresa Nmero: 195. petroqumica vizinha (Petroqumica I), Tipo de acidente/anormalidade: houve a necessidade de deslocamento com Atraso/parada do envio/recebimento de gua para a refinaria. Essa gua ficou parada bombeio. no gasoduto e quando ocorreu bombeio de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. GLP de um terminal para o PG-74, este Local: Transferncia e estocagem. recebeu tal volume. Aps a amostragem de Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por venda, 19:00 de 12/04, verificou-se, na drenagem, a presena de muita gua. A tubulaes interligao entre refinaria e drenagem continuou durante o turno de zerooutra empresa do plo. hora e terminou s 09:00 de 13/04. Durante a Modo de operao: Transferncia. drenagem, no houve envio de GLP s Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. companhias do plo. Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno. Fonte: ROA. Descrio: O PG-73, que apresentou Data de ocorrncia: 13/04/97 (08:30). corroso sem causa descoberta, havia Nmero: 196. enviado unidade de craqueamento Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. cataltico para raspagem do PG, tinha despressurizado para gs combustvel e Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. seguia o procedimento de despressurizao Local: Transferncia e estocagem. para flare, sendo considerado terminado no Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por turno de 08x16h nesse dia, quando apresentava presso de 0.2 kgf/cm2. Durante tubulaes. Modo de operao: Outras operaes o turno, verificou-se que a linha do tronco intermitentes/no padronizadas. do PG estava congelando, indicando a Substncias envolvidas: Nenhuma. passagem de alguma vlvula do manifold. Conseqncias: No identificadas. Aps checagem, fez-se duplo bloqueio na linha de 10, nica que estava com bloqueio simples. Na passagem de turno a presso j

Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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estava em 0.6 kgf/cm2 e o tronco se mantinha congelando. Retornou-se ento despressurizao para flare no turno de 16x24h, at que se atingisse novamente os 0.2 kgf/cm2. A situao permaneceu idntica anterior e o PG desta vez chegou a 2 kgf/cm2, sendo necessria nova despressurizao para flare. No turno de 08x16h de 14/04, a presso retornou aos 0.2 kgf/cm2 e depois de bloqueada a despressurizao, fechou-se tambm a vlvula geral do tronco, o que terminou com o congelamento da linha. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: O PG-68 recebia propeno da Data de ocorrncia: 13/04/97 (12:20). unidade de separao de propano-propeno e Nmero: 197. enviava uma empresa petroqumica vizinha Tipo de acidente/anormalidade: (Petroqumica II) via bomba P-1386-B desde Anormalidade no funcionamento de 15:15 do dia 12/04. s 12:20 de 13/04 a equipamento. bomba comeou a cavitar em funo do Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. sistema ter a entrada de propeno da unidade Local: Transferncia e estocagem. direto no manifold (tronco) do PG. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por Interrompido o envio de propeno para a Petroqumica II e desviada a produo da tubulaes interligao entre refinaria e unidade de separao de propano-propeno, outra empresa do plo. do PG-68 para a prpria Petroqumica II. Modo de operao: Transferncia. Causas imediatas: Falha de componentes Substncias envolvidas: Nenhuma. bombas. Conseqncias: No identificadas. Causas subjacentes: Erro de projeto. Fonte: ROA. Descrio: Ao trmino do envio Data de ocorrncia: 13/04/97 (12:35). Petroqumica I foi feito um teste com a Nmero: 198. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente bomba P-1342, no deslocamento final, sendo que a mesma apresentou grande vazamento vazamento. pelo selo, sendo ento adiada a operao de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. envio de MF-380 ao GEGU. Local: Transferncia e estocagem. Causas imediatas: Falha de componentes Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por bombas. Causas subjacentes: Procedimentos tubulaes interligao entre refinaria e insuficientes ou obscuros relacionados outra empresa do plo. manuteno. Modo de operao: Teste. Substncias envolvidas: No identificadas. Fonte: ROA. Conseqncias: No identificadas.

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Descrio: Em determinado momento, foi verificado a queda de rotao do turboexpansor acompanhada de reduo de presso no PDIC-26008, aumento de sinal no PIC-26010, reduo de presso na entrada da maquina e variao no PDI-26005 (P-26003). Foi iniciada a injeo de metanol no turbo-expansor atravs da bomba B26007, o que no surtiu o efeito desejado, em parte devido a baixa eficincia da bomba, que estava com o diafragma furado. Com a persistncia do problema, o turbo-expansor foi parado, bloqueado e despressurizado para flare. Causas imediatas: Reaes de decomposio / Falha de componentes vasos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Ao se fazer a amostragem de Data de ocorrncia: 13/04/97 (17:30). Nmero: 200. base do TQ-468, o setor de qualidade Tipo de acidente/anormalidade: Acidente constatou que o produto (produo de diesel) vazamento. apresentava H2S. Foi solicitada ento pela Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. rea Oeste a presena de um inspetor de Local: Transferncia e estocagem. segurana, que fazendo a medio local Sistema Envolvido: Tanques para encontrou 160 ppm de H2S no interior do armazenamento presso atmosfrica. TQ-468 e 16 ppm ao redor da boca de Modo de operao: Amostragem. medio. No dia seguinte foi pedida pela Substncias envolvidas: H2S. Programao a amostragem corrida do Conseqncias: Isolamento da rea tanque para corroso, sendo pedido (localizado). novamente o acompanhamento do inspetor de segurana que alm de confirmar a presena de H2S, sinalizou o local e interditou a rea do dique do tanque. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Aumento repentino do PDIData de ocorrncia: 14/04/97 (03:30). 250004 (presso diferencial do P-25002) Nmero: 201. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente - causado por formao de hidrato no P25002, ocasionando a abertura da vlvula vazamento. PSV-25001. Imediatamente foi Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. providenciado o corte de carga na unidade e, Local: Unidade de gs natural I. ao se verificar o fechamento da vlvula em Sistema Envolvido: Transporte por linhas questo, constatou-se a existncia de um de processo. Modo de operao: Normal. furo na linha da mesma. Aps se verificar Data de ocorrncia: 13/04/97 (14:00). Nmero: 199. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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ser impossvel isolar o trecho de linha furado, iniciou-se o procedimento de parada da unidade em emergncia. Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 07:52h a unidade desarmou o Data de ocorrncia: 14/04/97 (07:52). sistema de combustveis p/ os fornos. Nmero: 202. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de Durante a parada dos fornos no se conseguiu voltar com o sistema operando em equipamentos. tiragem natural. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas imediatas: Falha de componentes Local: Unidade de hidrotratamento ventiladores. produo de combustveis. Causas subjacentes: No identificadas. Sistema Envolvido: Aquecimento. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Ao se fazer a amostragem de Data de ocorrncia: 14/04/97 (11:00). venda do tanque TQ-416, conforme Nmero: 203. programado, verificou-se que o produto do Tipo de acidente/anormalidade: tanque, NPP (nafta), estava escuro. No Anormalidade nas caractersticas do fluido houve qualquer comunicado das unidades processado. para a rea Oeste, de um possvel Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. escurecimento da produo e/ou qualquer Local: Transferncia e estocagem. desvio para slop. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos tubulaes. insuficientes ou obscuros relacionados Modo de operao: Amostragem. manuteno / Ausncia de cultura de Substncias envolvidas: Nenhuma. segurana. Conseqncias: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: O PG-68 recebia propeno da Data de ocorrncia: 14/04/97 (11:20). unidade de separao de propano-propeno e Nmero: 204. enviava uma empresa petroqumica vizinha Tipo de acidente/anormalidade: (Petroqumica II) via bomba P-1386-B desde Anormalidade no funcionamento de 17:55 do dia 13/04. s 11:20 de 13/04 a equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. bomba comeou a cavitar em funo do sistema ter a entrada de propeno da unidade Local: Transferncia e estocagem. direto no manifold (tronco) do PG. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por Interrompido o envio de propeno para a Petroqumica II e desviada a produo da tubulaes interligao entre refinaria e unidade de separao de propano-propeno, outra empresa do plo. do PG-68 para a prpria Petroqumica II. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: No identificada. Conseqncias: Parada da unidade - Perda de produo.

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Segunda ocorrncia em dias consecutivos. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Erro de projeto. Fonte: ROA. Descrio: s 14:30 O PS-7403 (presso Data de ocorrncia: 14/04/97 (14:30). baixa de gs do forno H-7401) alarmou Nmero: 205. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de indevidamente, apagando os maaricos gs do H-7401. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo instrumentos e componentes de instrumentao. lubrificante. Causas subjacentes: No identificadas. Sistema Envolvido: Aquecimento. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Constatao de que o Data de ocorrncia: 14/04/97 (15:00). compressor C-7401-B, compressor de makeNmero: 206. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente up de hidrognio, estava com um vazamento de hidrognio pela sua selagem. vazamento. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo compressores. Causas subjacentes: Procedimentos lubrificante. insuficientes ou obscuros relacionados Sistema Envolvido: Bombeamento de manuteno. lquido/compresso de gases. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Hidrognio. Conseqncias: Parada de equipamentos. Descrio: s 18:05 houve queda da Data de ocorrncia: 14/04/97 (18:05). interligao CERJxCentral termoeltrica Nmero: 207. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de pela atuao do rel 32B, com o desligamento dos disjuntores de interligao equipamentos. 52 e 62, devido a variaes na CERJ. TGTipo de atividade: Refinaria de petrleo. 2001 saiu de controle de presso. No painel Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de 2400V da sub 710, o disjuntor de interligao abriu. de energia. Causas imediatas: Falha no suprimento Modo de operao: Normal. pblico de energia eltrica. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas subjacentes: No identificadas. Conseqncias: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Unidade parou conforme I.O. Data de ocorrncia: 14/04/97 (19:00). SEBAS 022/97 para troca dos bloqueios do Nmero: 208. Tipo de acidente/anormalidade: Parada da FR-7411. Causas imediatas: Corroso / Falha de unidade (programada). componentes instrumentos e componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo de instrumentao.

Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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lubrificante. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Parada. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 15/04/97 (03:30). Nmero: 209. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de condensado. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes interligao entre refinaria e terminais. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: No identificada. Conseqncias: No identificadas.

Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA.

Descrio: Formao de muito condensado no vaso D-3008 e congelamento do bloqueio de fundo do vaso, dificultando o escoamento, sendo necessrio ento bloquear a vlvula FV-3081-A e colocar o D-3008 para dreno fechado. Percebeu-se ento que o bloqueio a montante da FV3081-A estava vazando pelo flange a jusante e pelo corpo da vlvula, sendo imediatamente realizada a despressurizao da vlvula. Obs.: a unidade operava sem vapor de utilidades pois, no HA, o mesmo havia sido bloqueado para sanar vazamento de vapor. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas / Eventos externos impingindo sobre a instalao (unidade) falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes (excesso de presso em gasoduto). Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e de comunicao interna. Fonte: ROA. Descrio: Sistema de segurana do Data de ocorrncia: 16/04/97 (09:00). compressor C-7301 (fluxo mnimo) Nmero: 210. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de contornado devido a indicao falsa na FIC7379. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. instrumentos e componentes de Local: Unidade de desparafinao II instrumentao. produo de lubrificantes. Causas subjacentes: Processo analisado Sistema Envolvido: Bombeamento de inadequadamente do ponto de vista da lquido/compresso de gases. segurana de modo que perigos no tenham Modo de operao: Normal. sido identificados. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Reduo da carga de 1350 Data de ocorrncia: 16/04/97 (10:45). m3/dia para 900 m3/dia. Esta reduo foi Nmero: 211. devido a necessidade de retirar a caneta de Tipo de acidente/anormalidade: leo combustvel do queimador 1 do forno Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. H-7301. Os bloqueios de leo combustvel e

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Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$3.600. Data de ocorrncia: 18/04/97 (08:00). Nmero: 212. Tipo de acidente/anormalidade: Problema quanto ao nvel (baixo, alto, transbordamento) em equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de tratamento de efluentes (guas cidas e efluentes custicos). Sistema Envolvido: Separao de fases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

vapor de atomizao esto com a bucha quebrada e dando passagem. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas e queimadores. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Durante a vistoria, no incio do turno, observou-se que o D-9104 (vaso de recuperao de condensado) encontrava-se cheio, apesar da indicao de nvel baixo na tela do SDCD, permitindo a passagem de condensado para o Flare-Qumico. O vaso foi ento esgotado atravs da operao em manual da bomba P-9104-B. Constatou-se a seguir que o vaso recuperava nvel mais rapidamente que o normal. Aps alguns testes, verificou-se que a vlvula de reteno desta bomba no estava estanque, assim o vaso ganhava nvel com a gua cida proveniente da unidade de hidrotratamento (produo de combustveis), que passava pela reteno. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas e vaso de recuperao de condensado. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: s 00:15 houve queda dos Data de ocorrncia: 19/04/97 (00:15). disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos Nmero: 213. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. Causas imediatas: Falha de componentes equipamentos. componentes eltricos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas subjacentes: No identificadas. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 08:35 houve o desligamento Data de ocorrncia: 19/04/97 (08:35). do alimentador 58. Foi encontrado, no banco Nmero: 214. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de 2102A (segundo estgio), um capacitor com equipamentos. fusvel queimado. No painel auxiliar dos

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Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 19/04/97 (14:40). Nmero: 215. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leos bsicos para lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Hidrognio e H2S. Conseqncias: Parada de equipamentos Evacuao da rea Perda de produo custo: R$12.960.

Data de ocorrncia: 20/04/97 (14:10). Nmero: 216. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por

BCPs, houve atuao dos rels auxiliares C3 e C4 que receberam sinais dos rels 50/51 de alarme e desligamento do segundo estgio. Porm estes no embandeiraram. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Operadores estavam junto vlvula HICV-5402, caminhando em direo ao forno H-5401, quando ouviram um rudo muito forte de vazamento. Ao olharem para trs, observaram que um trabalhador de uma empresa contratada, ao transportar peas de andaime em um carrinho, esbarrou na tomada de alta presso do instrumento FS5419 (switch de vazo que provoca o shut down do forno citado devido baixa vazo de hidrognio), causando a quebra da conexo e grande vazamento de hidrognio com concentrao de H2S aproximadamente 1.23% em volume. No mesmo instante a rea foi evacuada, o boto de shut down do forno acionado e a Segurana comunicada. Causas imediatas: Erro do operador relacionado manuteno / Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Subcontratados / Treinamento insuficiente do operador / Superviso insuficiente / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Organizao de segurana inadequada / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: O operador que estava na rea foi alertado por um motorista que passava no local para o transbordamento do tanque TQ263. A quantidade de produto transbordado foi pouco expressiva. Causas imediatas: Falha de componentes sistema de controle distncia. Causas subjacentes: Procedimentos

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tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: No identificadas. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 20/04/97 (17:55). Nmero: 217. Tipo de acidente/anormalidade: Produto indevidamente transferido. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 20/04/97 (18:45). Nmero: 218. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Carregamento/descarregamento de navios. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 20/04/97 (21:00). Nmero: 219.

insuficientes ou obscuros relacionados operao / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: Iniciada a transferncia do tanque TQ-407 para o TQ-410, atendendo a determinao da I.O. Logo ao ser iniciada a operao, informamos as medidas das rguas dos dois tanques, pois ambos estavam apresentando problemas. Devido diversos problemas com outros equipamentos ocorridos em outras operaes, realizadas aps esta, alm do reduzido efetivo disponvel e da dificuldade de acesso ao tanque, levamos um tempo maior que o ideal para realizar novas medidas. Ao fazermos esta checagem, constatamos que o TQ-406 enviava ao invs do TQ-407. Causas imediatas: Falha de componentes tanques / Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Organizao de segurana inadequada / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao, manuteno e limpeza / Falha na aplicao de princpios ergonmicos no projeto da interface homem-mquina / Efetivo reduzido. Fonte: ROA. Descrio: Recebemos o pronto do GECOM para iniciarmos o envio do TQ-404 para o navio tanque Lambari; ao tentarmos efetuar esta operao tivemos problemas, pois a vlvula controladora da bomba P-1-A no atuava. Aps diversas tentativas conseguimos oper-la normalmente, tendo este problema levado o incio da operao para 20:25. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas e bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Ao tentar partir a bomba P-1-B, enviando o TQ-473 para o GECOM, a

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vlvula controladora desta bomba no atuou no modo automtico nem no modo manual. Tambm no aceitou o comando manual no local. Quando constatada a impossibilidade deste envio optou-se pela bomba P-1337. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas e bombas. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Unidade parada em manuteno Data de ocorrncia: 21/04/97 (14:15). geral. Estava sendo realizado trabalho de Nmero: 220. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente corte, solda e esmerilhamento sobre os containers localizados a oeste do dique dos incndio. tanques TQ-6301/3. As seguintes precaues Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. foram tomadas: supervisor no local, Local: Unidade de desoleificao de mangueira de incndio pressurizada aberta parafinas produo de lubrificantes. em neblina, confinamento de fagulhas e Sistema Envolvido: Tanques para cobertura das canaletas e locais de drenagem armazenamento presso atmosfrica. com lona molhada. s 14:15 houve presena Modo de operao: Parada. de chama nas rachaduras do dique (subSubstncias envolvidas: Metil-isobutilsolo). O operador que acompanhava o cetona e parafina. Conseqncias: No identificadas. servio combateu o incndio, utilizando a mangueira que estava pressurizada, apagando-o logo. Obs.: O sub-solo estava cheio de solvente (metil isobutil cetona) e parafina em funo da rede de sump estar furada. Em virtude da grande quantidade de produto drenada para a parada geral, esta situao se agravou mais ainda. Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes ou seus elementos, dique de tanques. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e s permisses de trabalho / Subcontratados / Instalaes de segurana insuficientes / Organizao de segurana inadequada. Fonte: ROA. Descrio: Disjuntor da cabine foi Data de ocorrncia: 22/04/97 (16:30). encontrado tripado pela atuao do rel 50N. Nmero: 221. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de No havia nenhum detetor de curto atuado. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Descrio: Ao detectarmos nvel alto no D410, adotamos o seguinte procedimento de emergncia: 1) drenagem do D-410 para vala, a fim de retirar-se soda acumulada e bloqueio do vaso para H-402. 2) drenagem do D-9152, inicialmente pelo dreno do LG. Em virtude da baixa vazo desta drenagem, tentou-se drenar pelo dreno a jusante da LCV-9150, sem sucesso, visto que uma das vlvulas estava obstruda. Optou-se pela drenagem via dreno de fundo de vaso, abrindo-a parcialmente. Algum tempo aps a manobra, a referida vlvula de dreno veio a romper-se, ocasionando forte vazamento de soda e necessidade de parada da unidade. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas e trocadores de calor. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 03:40 o PS-7403 (presso Data de ocorrncia: 23/04/97 (03:40). baixa de gs do forno H-7401) alarmou fora Nmero: 223. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de da faixa, apagando os maaricos gs do H7401. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo instrumentos e componentes de instrumentao. lubrificante. Causas subjacentes: Procedimentos Sistema Envolvido: Aquecimento. insuficientes ou obscuros relacionados Modo de operao: Normal. manuteno. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Durante a normalizao do Data de ocorrncia: 23/04/97 (09:04) controlador 40,que havia transferido o Nmero: 224. controle para o CTRL-41, a unidade foi Tipo de acidente/anormalidade: Parada levada a parada de emergncia por atuao no programada da unidade. do PLC. s 11:41 a unidade retornou Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de propanooperao normal. Causas imediatas: Falha de componentes propeno.

Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Cabine da rede area. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Isolamento da rede area. Data de ocorrncia: 22/04/97 (22:00). Nmero: 222. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de tratamento de efluentes (guas cidas e efluentes custicos). Sistema Envolvido: Drenagem. Modo de operao: Emergncia. Substncias envolvidas: Soda. Conseqncias: Um trabalhador prprio atingido no rosto e brao - Parada da unidade - Perda de produo.

componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

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Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 24/04/97 (18:20). Nmero: 225. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

Data de ocorrncia: 24/04/97 (18:25). Nmero: 226. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de propanopropeno. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Outras operaes intermitentes/no padronizadas circulao. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 24/04/97 (20:00). Nmero: 227. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade nas caractersticas do fluido processado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

sistema de controle distncia. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: s 18:20 houve queda dos disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. Ocorreram simultaneamente sub-freqncia e sub-tenso na CERJ. Ocorreram quedas de diversos equipamentos referentes s subestaes da barra da CERJ, compressor do propeno e outros. Sistema de telefones da central termoeltrica ficou sem comunicao (linha externa) impedindo contato com Despacho de Cargas. Causas imediatas: Falha no suprimento pblico de energia eltrica. Causas subjacentes: Erro de projeto. Fonte: ROA. Descrio: Corte no fornecimento de energia eltrica para o compressor C-31001. Aps as 21:00h foi liberada a partida do C31001, mas optamos por sua permanncia parado, devido ao tempo previsto de no recebimento de propeno pela empresa vizinha Petroqumica II. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: O tanque TQ-460 terminou o recebimento do OSRIO (produto oriundo de Guararema) s 10:00, sendo feita sua venda s 14:00. A anlise de resduo por evaporao da mesma apresentou valor de 67 mg/l, quando o mximo permitido por especificao de 50 mg/l. Causas imediatas: Eventos externos impingindo sobre a instalao (unidade) falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros de anlise de

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laboratrio. Fonte: ROA. Descrio: Ao ser ventada a bomba para Data de ocorrncia: 25/04/97. envio s companhias de GLP, a casa de Nmero: 228. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente controle da rea Oeste foi tomada por uma densa nuvem de GLP, que entrou pelo vazamento. sistema de ar condicionado (sistema Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. pressurizado). Local: Transferncia e estocagem. Causas imediatas: No identificadas. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por Causas subjacentes: Erro de projeto / Processo analisado inadequadamente do tubulaes interligao entre refinaria e ponto de vista da segurana de modo que outra empresa do plo. perigos no tenham sido identificados. Modo de operao: Transferncia. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: GLP. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 00:05 houve queda dos Data de ocorrncia: 26/04/97 (00:05). disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos Nmero: 229. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. Causas imediatas: Falha de componentes equipamentos. componentes eltricos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas subjacentes: No identificadas. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: A unidade estava em Data de ocorrncia: 26/04/97 (21:00). procedimento de partida e j no contava Nmero: 230. com a bomba P-5210, que havia rompido o Tipo de acidente/anormalidade: Parada selo no turno anterior, operando ento a no programada da unidade. bomba P-5209-B, no sistema de rafinado. A Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural I bomba P-5209-A comeava a apresentar indcios de vazamento pelo selo. s 21:00 produo de lubrificantes. foi interrompido o processo de partida, pois Sistema Envolvido: Bombeamento de a P-5209-A rompeu o selo, e no havia lquido/compresso de gases. Modo de operao: Partida. possibilidade de efetuar o escoamento do Substncias envolvidas: Nenhuma. extrato aromtico, visto que a P-5209-B j Conseqncias: Perda de produo custo: atuava como reserva no sistema de rafinado. R$2.100. Foi imediatamente providenciada a parada da unidade, procurando zelar pela integridade dos equipamentos. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo.

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Fonte: ROA. Descrio: s 00:05 houve queda dos Data de ocorrncia: 27/04/97 (00:05). disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos Nmero: 231. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. Causas imediatas: Falha de componentes equipamentos. componentes eltricos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas subjacentes: No identificadas. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: O tanque TQ-513 enviava uma Data de ocorrncia: 27/04/97 (09:20). empresa petroqumica vizinha (Petroqumica Nmero: 232. Tipo de acidente/anormalidade: Produto I), sendo a operao interrompida s 07:50. indevidamente transferido. O TQ-514 iniciou o deslocamento interno Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. (suco) para a Petroqumica I, contrariando Local: Transferncia e estocagem. o procedimento e as observaes contidas na I.O. Essa transferncia foi interrompida para Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por a limpeza da suco para o TQ-518, tubulaes interligao entre refinaria e iniciando-se em seguida o deslocamento da outra empresa do plo. linha para a Petroqumica I. Quando o TQModo de operao: Transferncia. 514 enviou Petroqumica I, deslocamento errado, foram enviados 68 m3 do OC7A que Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. estava na suco da bomba. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Treinamento insuficiente do operador. Fonte: ROA. Descrio: s 12:30 o supervisor de Data de ocorrncia: 27/04/97 (13:00). utilidades solicitou que se verificasse um Nmero: 233. possvel furo em trocadores da unidade, j Tipo de acidente/anormalidade: que estava chegando uma grande quantidade Anormalidade no funcionamento de de leo escuro no flume. s 13:00, ao se equipamento. proceder um back-wash no E-5001 Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. (resfriador de leo clarificado), confirmou-se que o mesmo estava com um grande Sistema Envolvido: Resfriamento/aquecimento. vazamento de leo para a gua de refrigerao contaminando todo o sistema. O Modo de operao: Outras operaes intermitentes/no padronizadas back-wash. E-5001 foi imediatamente retirado de operao e isolado do sistema, colocando-se Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. em substituio ao mesmo o E-507, para o resfriamento do leo clarificado.

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Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Ao iniciar o bombeio do tanque Data de ocorrncia: 27/04/97 (23:25). TQ-504 para a central termoeltrica, foi Nmero: 234. bloqueada a descarga para o GEGU na Tipo de acidente/anormalidade: Produto bomba P-1344, mas no a suco, sendo indevidamente transferido. bombeado o TQ-510 junto com o TQ-504 Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. para a central termoeltrica. Local: SUB 370. Causas imediatas: Erro do operador Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por relacionado operao. Causas subjacentes: Procedimentos tubulaes. insuficientes ou obscuros relacionados Modo de operao: Transferncia. operao. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: Perda de produo. Descrio: s 06:40 o disjuntor do Data de ocorrncia: 28/04/97 (06:40). alimentador 3 abriu por atuao do rel 63Y. Nmero: 235. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de Aps vistoria, foi encontrado, na SUB J, o rel 67N fase 1 atuado e por conseguinte o equipamentos. rel 86T. O rel 67N apresentava um Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. pequeno centelhamento. Local: Casa de fora. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. de energia. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 18:05 houve atuao dos Data de ocorrncia: 28/04/97 (18:05). rels 32B e 86F/G, com abertura dos Nmero: 236. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de disjuntores 52-52 e 52-62. Causas imediatas: Falha de componentes equipamentos. componentes eltricos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas subjacentes: No identificadas. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 18:50 houve abertura do Data de ocorrncia: 28/04/97 (18:50). disjuntor secundrio 2 da SUB B (PN de Nmero: 237. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de 2400V) por atuao do rel 51-1. Causas imediatas: Falha de componentes equipamentos. componentes eltricos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas subjacentes: No identificadas. Local: SUB B. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal.

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Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 28/04/97 (23:55). Nmero: 238. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 29/04/97 (17:25). Nmero: 239. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 30/04/97 (05:25). Nmero: 240. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB 410. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes interligao entre refinaria e outra empresa do plo. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: No identificadas. Conseqncias: Interdio da rea. Data de ocorrncia: 30/04/97 (10:00). Nmero: 241. Tipo de acidente/anormalidade: Equipamento em mau estado de conservao. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de

Descrio: s 23:55 houve queda dos disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: s 17:25 houve atuao dos rels 32B e 86F/G, com abertura dos disjuntores 52-52 e 52-62. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Informao passada pela segurana de um estouro no Parque de Bombas. Ao chegarmos constatamos que o selo da bomba P-1336 havia rompido e apresentava um grande vazamento. Esta bomba enviava o tanque TQ-413 para as companhias. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Linha da descarga da bomba P7306 com baixa espessura e apresentando quatro reparos provisrios com braadeiras. Causas imediatas: Corroso / Reaes de decomposio. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e operao. Fonte: ROA.

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lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 30/04/97 (12:00). Nmero: 242. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$9.880.

Descrio: Entre 12:00 e 13:30 o compressor C-7302 desarmou quatro vezes alarmando o LS-7379 (nvel alto no vaso D7314). O mesmo tinha sido revisado na parte da manh pela instrumentao, porm o LRC-7378 (nvel do D-7314) indicava 30%. s 13:30 o C-7302 parou por nvel alto no tambor da suco (D-7314). O instrumentista contatado para reviso dos instrumentos constatou que o problema estava no LRC7378, que no indicava o nvel correto do D7314, devido a caixa de passagem dos cabos no transmissor estar cheia de gua (possivelmente da chuva). Causas imediatas: Falha de componentes componente eltricos, instrumentos e componentes de instrumentao / Eventos naturais chuvas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados testes, autorizaes, inspeo ou calibrao. Fonte: ROA. Descrio: s 17:50 o SEMOL concluiu o Data de ocorrncia: 30/04/97 (17:50). alinhamento da carga para unidade e a carga Nmero: 243. foi admitida com 1700 m3/dia de Spmotor. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Logo aps a carga foi cortada devido a Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. dificuldade de filtrao. s 20:15 voltamos Local: Unidade de desparafinao II novamente com 1050 m3/dia de carga; produo de lubrificantes. entretanto, a vazo est oscilando muito Sistema Envolvido: Filtrao. vindo a ocasionar deficincia no preparo da Modo de operao: Normal. carga e consequentemente dificuldade na Substncias envolvidas: Nenhuma. filtrao. Conseqncias: Perda de produo custo: Causas imediatas: Eventos internos no R$40.000. conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 01/05/97. Descrio: O vcuo da T-7402 (secadora) Nmero: 244. comeou a cair chegando a 590 mmHg. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de acidente/anormalidade:

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Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Secagem. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos. Data de ocorrncia: 01/05/97 (00:30). Nmero: 245. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB 371. Sistema Envolvido: Carregamento/descarregamento de navios. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

trocadores de calor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: O tanque TQ-464 estava sendo enviado ao navio tanque Nilza com as bombas P-1-B e P-1332 em paralelo. Ao ser avaliado o bombeio encontrou-se que a P-1B apresentava baixa eficincia, estando com suas linhas de suco e descarga, alm do seu corpo, superaquecidos. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Treinamento insuficiente do operador / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: s 18:05 houve queda dos Data de ocorrncia: 02/05/97 (17:15). disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos Nmero: 246. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 86F/G e atuao do rel 32B. TG-2001 saiu de controle de presso. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. componentes eltricos. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 02/05/97 (18:10). Descrio: No incio do turno os TQ-1232 e Nmero: 247. 1246 estavam baixos com filtros lavados Tipo de acidente/anormalidade: Problema aguardando recuperao de nvel no TQquanto ao nvel (baixo, alto, 1231. Aps, a elevao de nvel do TQ-1246 transbordamento) em equipamentos. atingiu a 0%. Foi ento reduzida a vazo da Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. desmi-2 para recuperao de nvel. As 17:30 Local: Estao de tratamento de gua doce. como nvel no subia, foi novamente Sistema Envolvido: Sistema de tratamento reduzida a vazo e verificado na rea a de resduos lquidos. situao dos filtros F-1232. Foi constatado Modo de operao: Normal. que a vlvula CIB do F-1255-B estava Substncias envolvidas: Nenhuma. fechada devido a queima da solenide. A Conseqncias: Parada da unidade - Perda unidade devia ser parada com a retirada da

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bomba P-1255-A, at a normalizao da filtrao. Porm a P-1255-A saiu de operao, provavelmente devido a desarme por cavitao. A unidade, ento, foi isolada. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas, filtros e bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 23:55 houve queda da Data de ocorrncia: 02/05/97 (23:55). interligao CERJxCentral termoeltrica Nmero: 248. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de pela atuao do rel 32B, com o desligamento dos disjuntores de interligao equipamentos. 52 e 62, devido a variaes na CERJ. TGTipo de atividade: Refinaria de petrleo. 2001 saiu de controle de presso. No painel Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de 2400V da sub 710, o disjuntor de interligao abriu. de energia. Causas imediatas: Falha no suprimento Modo de operao: Normal. pblico de energia eltrica. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas subjacentes: No identificadas. Conseqncias: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 11:20 foi observada elevao Data de ocorrncia: 04/05/97 (11:20). de presso na unidade, chegando o PIC-603 Nmero: 249. a indicar 12 kgf/cm2. As tentativas de Tipo de acidente/anormalidade: Contaminao de equipamentos/processo. reduo de presso com atuao no Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. controlador e no seu by-pass mostraram-se Local: Tratamento bender. infrutferas. Ao se abrir o dreno da PICV603, verificou-se presena de grande Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por quantidade de partculas em suspenso no tubulaes. QAV (querosene de aviao), o que Modo de operao: Transferncia. evidenciava furo ou ruptura na tela do Substncias envolvidas: Nenhuma. coletor de sada do vaso D-605-B. Solicitada Conseqncias: Parada de equipamentos. rea Oeste o desvio de produo. Amostrada a linha de recebimento, constatou-se grande quantidade de argila na amostra; tambm foi constatado que o tanque TQ-455 recebeu grande quantidade de argila, inclusive tendo sua vlvula de entrada obstruda pelo acmulo de argila. Causas imediatas: Falha de componentes vasos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 05/05/97 (08:00). Descrio: Bloqueio da descarga da bomba Nmero: 250. P-7311-A com a gaveta presa na posio

de produo.

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Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 05/05/97 (16:45). Nmero: 251. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 05/05/97 (19:00). Nmero: 252. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Flare qumico. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: No identificadas. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 06/05/97 (21:00). Nmero: 253. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de condensado. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes interligao entre refinaria e terminais. Modo de operao: Normal.

fechada (a gaveta est solta da haste). Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA.

Descrio: Houve queda dos disjuntores 5252 e 52-62 pela operao dos rels 86F/G e atuao do rel 32B. TG-2001 saiu de controle de presso. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Durante bombeio foi detectado o rompimento do mangote de descarga da bomba, fazendo com que vazasse o produto contido na linha, contaminando a atmosfera ao redor da rea. Causas imediatas: Falha de componentes mangote. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Elevao da presso de 54.5 kgf/cm2 para 62.7 kgf/cm2. Como no houve informao sobre o motivo da sobrepresso, a partir das 21:40, comeou-se a reduzir a capacidade dos compressores: o C-26002-C foi parado e os outros dois reduzidos de 75% para 50%. s 23:10 a presso do gasoduto atingiu 66.0 kgf/cm2, quando foram retirados os outros dois compressores de operao, momento este em que a PSV de proteo da linha do gasoduto abriu, permanecendo assim por vinte minutos. Simultaneamente

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parada dos compressores, foram reduzidas as Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: cargas das unidades de gs natural I e II. Causas imediatas: Eventos externos U$169.699. impingindo sobre a instalao (unidade) falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes (excesso de presso em gasoduto). Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Houve um curto circuito na Data de ocorrncia: 08/05/97 (14:30). botoeira da vlvula SOV-5204 (gs Nmero: 254. combustvel do forno H-5201), provocando Tipo de acidente/anormalidade: Parada apagamento do gs combustvel. Houve no programada da unidade. queda da temperatura deste forno e foi Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural I tentado o acendimento de maaricos a leo; porm devido a alta viscosidade e baixa produo de lubrificantes. temperatura do leo, combinada com a Sistema Envolvido: Aquecimento. deficincia de algumas canetas, no foi Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. possvel se manter a temperatura do forno. Conseqncias: Perda de produo custo: Em decorrncia da dificuldade de queima, comeou a ser evidencida uma grande R$37.920. quantidade de leo em suspenso, o que poderia ocasionar at um acidente. Sendo assim, optou-se inicialmente pela reduo de carga e, como no havia recuperao da temperatura e a iminncia do risco de um acidente, optou-se em seguida pelo apagamento e purga do H-5201, corte de carga, circulaes e aguardo da concluso do reparo da botoeira da SOV-5204. Causas imediatas: Falha de componentes canetas dos fornos, instrumentos e componentes de instrumentao / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no sistema de combustvel. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Operador que trabalhava na rea Data de ocorrncia: 09/05/97 (23:00). de GLP, ao manobrar viatura para retornar Nmero: 255. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente casa de controle, colidiu com uma mquina que estava estacionada na rua 26 em frente de trnsito (interno). ao PG-72. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo.

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Causas imediatas: Erro do operador relacionado direo de veculos. Causas subjacentes: Ausncia de cultura de segurana / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Treinamento insuficiente do operador. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 10/05/97 (00:30). Descrio: s 00:30, notou-se que as Nmero: 256. bombas de carga para a unidade de destilao atmosfrica e a vcuo estavam Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de cavitando. Ao checar nos vents os equipamento. operadores notaram grande quantidade de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. gs. Indica-se que a presena de gs se deve Local: Transferncia e estocagem. ao tratamento (separao) inadequado do Sistema Envolvido: Bombeamento de petrleo nas plataformas (petrleo lquido/compresso de gases. Cabinas). Causas imediatas: Eventos externos Modo de operao: Transferncia. impingindo sobre a instalao (unidade) Substncias envolvidas: Nenhuma. falha no suprimento de outros servios Conseqncias: No identificadas. importados de estabelecimentos adjacentes. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Por volta de 04:00 operava o Data de ocorrncia: 11/05/97 (04:00). BDEMQ efetuando abertura de T-4, quando Nmero: 257. o mesmo ficou congelado, ou seja, o mouse Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. no obedecia o comando das operaes. Como no retornou, o micro foi resetado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas imediatas: Falha de componentes Local: Transferncia e estocagem. sistema de controle distncia. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada tubulaes. proteo. Modo de operao: Transferncia. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: O filtro F-7301-E parou por Data de ocorrncia: 11/05/97 (13:00). problemas no inversor de frequncia Nmero: 258. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de (variador eletrnico). Causas imediatas: Falha de componentes equipamentos. componentes eltricos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas subjacentes: No identificadas. Local: Unidade de desparafinao II Fonte: ROA. produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Local: Rua 26. Sistema envolvido: Modo de Operao: Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Conseqncias: Perda de produo custo: R$15.000. Data de ocorrncia: 11/05/97 (22:10). Nmero: 259. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 12/05/97 (15:45). Nmero: 260. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

Data de ocorrncia: 12/05/97 (15:45). Nmero: 261. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - custo: R$4.800. Data de ocorrncia: 12/05/97 (23:55). Nmero: 262.

Descrio: s 22:10 houve desligamento do TF-2101-B pela atuao dos rels 67B3 e 86RB, alarmando barra B da CERJ com defeito. TG-2001 saiu de contra-presso. No contato com o Despacho de Cargas da CERJ informaram que a linha de transmisso havia sado de operao. Causas imediatas: Falha no suprimento pblico de energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 15:45 F#44 desarmou, alarmando no PN-2015 defeito TF rea externa. Aps verificao constatamos rel 86TX desenergizado. Com isso, o sistema de 2.4kV da SUB V e MCCs-9303/4 na SUB W ficaram desenergizados. Foi verificado que o pessoal de uma empresa contratada, que trabalhava na preventiva da subestao, havia desconectado o rel 63X no power center. Causas imediatas: Erro do operador relacionado manuteno / Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e de comunicao interna / Subcontratados. Fonte: ROA. Descrio: Houve falta de energia eltrica em alguns equipamentos devido a queda do alimentador 44 (SUB 730). Imediatamente foi solicitado ao SEMOL a parada da bomba de carga. Unidade permaneceu parada durante uma hora e quinze minutos. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Houve perda de potencial da linha provocando a atuao dos rels 27BA,

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Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB 2210. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 13/05/97 (22:30). Nmero: 263. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 14/05/97 (00:00). Nmero: 264. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 14/05/97 (14:00). Nmero: 265. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de descarbonizao a propano. Sistema Envolvido: Bombeamento de

67A1 e 86RA com a abertura dos disjuntores 2101 e 52-51. No momento da ocorrncia o descarte de cargas no atuou, por estar em manual, e o TG-2001 passou para controle de freqncia. Causas imediatas: Falha no suprimento pblico de energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 22:30, notou-se que as bombas de carga para a unidade de destilao atmosfrica e a vcuo estavam cavitando e a mesma reclamou de reduo de presso na carga. Ao checar nos vents os operadores notaram grande quantidade de gs. Indica-se que a presena de gs se deve ao tratamento (separao) inadequado do petrleo nas plataformas (petrleo Cabinas). Causas imediatas: Eventos externos impingindo sobre a instalao (unidade) falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Corte da carga da unidade para permitir a desobstruo da linha de sada de fundo do vaso D-7207 (blow-down). Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 14:00h houve o rompimento (degola) da bucha de reduo, que conecta o manyfold do PI de selagem do selo interno bomba P-402-A, ocasionando violento vazamento de solvente para a atmosfera. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Erro de projeto /

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Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados instalao. Fonte: ROA. Descrio: s 19:30 houve queda dos Data de ocorrncia: 14/05/97 (19:30). disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos Nmero: 266. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 86F/G e atuao do rel 32B. TG-2001 saiu de controle de presso. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. componentes eltricos. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Houve falta de escoamento do Data de ocorrncia: 15/05/97 (04:20). desparafinado para o SEMOL ocasionando Nmero: 267. atolamento do sistema de recuperao do Tipo de acidente/anormalidade: solvente, vindo a reduzir a carga para 1500 Interveno em variveis de processo. m3/dia. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II Causas imediatas: Falha de componentes produo de lubrificantes. tubulaes ou seus elementos / Eventos Sistema Envolvido: Recuperao de internos no conectados com a instalao solvente. (unidade) impingimento sobre a instalao Modo de operao: Normal. dada uma anormalidade em outra instalao Substncias envolvidas: Nenhuma. da mesma planta industrial. Conseqncias: Perda de produo custo: Causas subjacentes: No identificadas. R$2.500. Fonte: ROA. Descrio: Observao de queda brusca do Data de ocorrncia: 15/05/97 (09:30). poder calorfico do gs combustvel, gerando Nmero: 268. de imediato variaes bruscas de Tipo de acidente/anormalidade: temperatura e presso na unidade. Baseados Anormalidade nas caractersticas do fluido no registro do PR-8271, PIC-8243 e PICprocessado. 8253, conclumos que no houve alterao Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gerao de hidrognio II. na presso do gs combustvel e sim na sua Sistema Envolvido: Sistema de suprimento composio. Contactamos a unidade de de energia. hidrotratamento de leo lubrificante e fomos informados que, a pedido da unidade de Modo de operao: Normal. hidrotratamento de leos bsicos para Substncias envolvidas: Nenhuma. lubrificantes, a primeira deixou de descartar Conseqncias: No identificadas. gs cido para D.E.A. e passou a enviar para gs combustvel a fim de liberar a linha para lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Solvente. Conseqncias: Perda de produo.

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Data de ocorrncia: 15/05/97 (16:00). Nmero: 269. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de tratamento de efluentes (guas cidas e efluentes custicos). Sistema Envolvido: Tanques para armazenamento presso atmosfrica. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Amnia e H2S. Conseqncias: Parada da unidade - Perda de produo.

Data de ocorrncia: 19/05/97 (11:00). Nmero: 270. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de propanopropeno. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases.

troca do tie-in 80 na unidade de hidrotratamento de leos bsicos para lubrificantes. Paralelamente observamos que todos os maaricos do forno H-8201 apresentavam retrocesso na queima, provocando estrondos contnuos e conseqentemente desprendimento da manta refratria dos abafadores dos maaricos. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao por manobra de outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e de comunicao interna. Fonte: ROA. Descrio: Ao vistoriar a rea o operador observou vazamento de condensado atravs do isolamento trmico do T de entrada do vaso D-9101. Imediatamente foi instalada proteo do tipo neblina. Houve monitorizao da concentrao de amnia/H2S durante todo o turno. Optou-se pela parada da unidade no H.A. do dia seguinte devido s facilidades de manuteno e parada segura da unidade. Causas imediatas: Falha de componentes vaso de drenagem / Corroso externa. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno / Procedimentos de segurana pr-determinados no observados / Ausncia de cultura de segurana / Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo. Fonte: ROA. Descrio: s 09:00 iniciou-se uma seqncia de desarmes da bomba de carga, que culminou em parada da produo da unidade s 11:00h. A mesma retornou operao s 17:50h do mesmo dia. Causas imediatas: Falha de componentes bombas / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade

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em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Por volta de 12:20, ocorreu Data de ocorrncia: 19/05/97 (12:20). abertura do disjuntor 1C pela atuao dos Nmero: 271. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 51.G1A/B no rel 86.1C. Causas imediatas: Falha de componentes equipamentos. componentes eltricos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas subjacentes: Procedimentos Local: SUB 710. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento insuficientes ou obscuros relacionados operao. de energia. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: A unidade de gua cida operava Data de ocorrncia: 20/05/97 (04:15). normalmente, quando alarmou nvel alto no Nmero: 272. Tipo de acidente/anormalidade: Problema D-9101 (vaso de drenagem), sendo constatada na rea a queda da bomba Pquanto ao nvel (baixo, alto, 9105-A. transbordamento) em equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. bombas. Local: Unidade de tratamento de efluentes Causas subjacentes: Instalaes de (guas cidas e efluentes custicos). segurana insuficientes / Procedimentos Sistema envolvido: Tanques para insuficientes ou obscuros relacionados armazenamento presso atmosfrica. manuteno. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada da unidade - Perda de produo. Descrio: Devido a problemas na unidade Data de ocorrncia: 20/05/97 (05:00). de gerao de hidrognio II em funo da m Nmero: 273. queima de gs combustvel, o alvio da Tipo de acidente/anormalidade: PRCV-7443 foi desviado para HICV-7402 Anormalidade de variveis de processo. (flare) com autorizao da Coordenao de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo turno. s 6:10 a presso da unidade atingiu 47 kgf/cm2 com a HICV-7402 toda aberta. lubrificante. Sistema Envolvido: Destilao. Causas imediatas: Falha de componentes Modo de operao: Normal. vlvulas / Eventos internos no conectados Substncias envolvidas: Nenhuma. com a instalao (unidade) impingimento Conseqncias: No identificadas. sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 20/05/97 (10:30). Descrio: O tanque TQ-258 enviava CAPNmero: 274. 40 para a carreta placa KTG 1008. Quando a Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo.

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carreta atingiu aproximadamente 60% da sua carga prevista a operao observou que o CAP dentro da carreta borbulhava e esfumaava. Diante da anormalidade a operao parou imediatamente o bombeio. O CAP j carregado continuou reagindo com o lastro da carreta contaminado com emulso asfltica, no declarado anteriormente pelo motorista e no percebido pela operao durante o procedimento inicial para carregamento. A rea da plataforma foi isolada e o fato comunicado ao agente de segurana da planta, uma vez que este tipo de reao irreversvel. A reao do CAP com o lastro contaminado com a gua presente na emulso asfltica provocou o transbordamento. Causas imediatas: Reaes inesperadas reaes fsico-qumicas. Causas subjacentes: Procedimentos de segurana pr-determinados no observados / Subcontratados. Fonte: ROA. Descrio: Apagamento do forno H-5202, Data de ocorrncia: 20/05/97 (12:40). perda de temperatura para recuperao do Nmero: 275. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de solvente na soluo de rafinado. A carga foi reduzida e o rafinado desviado para tanque equipamentos. de slop. O reacendimento do forno no foi Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural I obtido no tempo ideal, pois as vlvulas SOV-5208 e PICV-5296 no rearmaram. Foi produo de lubrificantes. solicitada interveno da Instrumentao, Sistema Envolvido: Aquecimento. que verificou que o circuito estava aberto, Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. pelo acionamento do push-botton de campo. Conseqncias: No identificadas. O operador de campo, que no instante do apagamento estava sob o forno H-5201, declarou no ter visto ningum acionando o push-botton de campo. Foi descartada a hiptese de pane no push-botton, pois o acionamento mecnico. Aps a normalizao das condies operacionais, foi tentado apurar quem havia acionado o push-botton, porm esta identificao no foi possvel. Causas imediatas: Erro do operador relacionado manuteno. Causas subjacentes: Superviso Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Carregamento/descarregamento de caminhes. Modo de operao: Carregamento/descarregamento. Substncias envolvidas: CAP-40 (asfalto) e emulso asfltica. Conseqncias: Isolamento da rea (localizado).

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insuficiente / Subcontratados / Ausncia de cultura de Segurana. Fonte: ROA. Descrio: s 20:45 houve queda da Data de ocorrncia: 21/05/97 (20:45). interligao CERJxCentral termoeltrica Nmero: 276. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de pela atuao do rel 32B, com o desligamento dos disjuntores de interligao equipamentos. 52 e 62, devido a sub-freqncia na CERJ. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. TG-2001 saiu de controle de presso. No Local: Central termoeltrica. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de painel de 2400V da sub 710, o disjuntor de interligao abriu. equipamentos. Causas imediatas: Falha no suprimento Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. pblico de energia eltrica. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 00:05 houve queda dos Data de ocorrncia: 22/05/97 (00:05). disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos Nmero: 277. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 86F/G e atuao do rel 32B. TG-2001 saiu de controle de presso. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. componentes eltricos. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Ocorreu a queda do disjuntor do Data de ocorrncia: 22/05/97 (02:00). circuito O, com alarme na Casa de Fora. Nmero: 278. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de Simultaneamente houve alarme de desbalano de tenso (rel 60) do TG-1201 e equipamentos. queda dos disjuntores secundrios das Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. subestaes 322 e N. Foi realizada inspeo Local: SUB 01. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento na SUB O, sendo encontrado rel 50/51 embandeirado. Ao realizar inspeo nas de energia. subestaes do circuito O e nas Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. subestaes 322 e N, foi constatado que Conseqncias: Parada de equipamentos. houve atuao dos disparadores do disjuntor da BADUC. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos / Eventos naturais ventos. Causas subjacentes: Erro de projeto. Fonte: ROA.

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Descrio: s 2:00 houve desarme do alimentador 8 na SUB 322 acarretando queda de 480V nas SUB 322, A-1 e A-2 e conseqente parada das estaes de desmineralizao, polimento e equipamentos da clarificao. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: No religamento da rede da Data de ocorrncia: 22/05/97 (14:30). BADUC, aps vistoria e testes da mesma, Nmero: 280. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de houve queda do disjuntor da BADUC e desarme do circuito O, com atuao dos equipamentos. rels 50/51 e alarme na casa de fora. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Simultaneamente houve alarme de Local: rea externa. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento desbalano de tenso do TG-1201 e queda dos disjuntores secundrios das subestaes de energia. 322 e N. Modo de operao: Partida. Causas imediatas: Falha de componentes Substncias envolvidas: Nenhuma. componentes eltricos. Conseqncias: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 17:45 houve atuao dos Data de ocorrncia: 22/05/97 (17:45). rels 86F/G e 32B, com abertura dos Nmero: 281. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de disjuntores 52-52 e 52-62. Causas imediatas: Falha de componentes equipamentos. componentes eltricos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas subjacentes: No identificadas. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: O tanque TQ-472 recebia Data de ocorrncia: 23/05/97 (10:15). produo buscando enquadramento como Nmero: 282. leo diesel D. A unidade de hidrotratamento Tipo de acidente/anormalidade: Produto (produo de combustveis) estava em indevidamente transferido. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. campanha de QAV (querosene de aviao) Local: Transferncia e estocagem. para TQ-464. Na reunio da programao ficou decidido que a unidade de Sistema Envolvido: Data de ocorrncia: 22/05/97 (02:00). Nmero: 279. Tipo de acidente/anormalidade: Queda de energia. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Estao de tratamento de gua doce. Sistema envolvido: Sistema de tratamento de resduos lquidos. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

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hidrotratamento entraria em campanha de aguarrs e o enquadramento ficaria para o TQ-464, e que a produo de leo diesel ficaria dividida entre a unidade de destilao atmosfrica e a vcuo para o TQ-467 e unidades de destilao atmosfrica e a vcuo I e II para o TQ-441. s 10:15 a unidade de hidrotratamento alinhou o enquadramento da aguarrs para diesel e no comunicou rea Oeste. O TQ-472 passou a receber QAV/aguarrs, com possibilidades de desenquadrar o fulgor do mesmo. s 11:30, em contato telefnico da rea Oeste com a unidade de hidrotratamento, esta informou que a produo estava por linha de diesel. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao por manobra de outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e de comunicao interna Fonte: ROA. Descrio: O tanque TQ-472 recebia Data de ocorrncia: 23/05/97 (11:00). Nmero: 283. produo de leo diesel das trs unidades de Tipo de acidente/anormalidade: Acidente destilao atmosfrica e a vcuo da refinaria. vazamento. Nesse turno foi solicitada amostragem Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. corrida do TQ-472. O operador que realizou Local: Transferncia e estocagem. a amostragem sentiu cheiro de H2S. Foi solicitada medio de H2S, sendo constatada Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por concentrao de 60 ppm na boca de tubulaes. medio. Modo de operao: Amostragem. Causas imediatas: No identificadas. Substncias envolvidas: H2S. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados Conseqncias: No identificadas. operao / Organizao de segurana inadequada. Fonte: ROA. Descrio: Quando do envio do tanque TQData de ocorrncia: 23/05/97 (20:00). 468 para companhias do plo, foi Nmero: 284. constatado que a densidade analisada na Tipo de acidente/anormalidade: bomba P-1333 era diferente da densidade do Anormalidade nas caractersticas do fluido Certificado de Anlise, o que foi confirmado processado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. aps anlise do setor de qualidade. Causas imediatas: No identificadas. Local: Transferncia e estocagem. Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes interligao entre refinaria e outra empresa do plo. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 23/05/97 (22:55). Nmero: 285. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de MTBE. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Propano. Conseqncias: Parada da unidade Perda de produo custo: U$2.697.

Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA.

Descrio: Sensores de H2S da unidade de hidrotratamento (combustveis) deram indicao; como o odor no era de H2S, procurou-se ento o vazamento em todo o setor, pois no foi possvel precisar a direo do vento, pois as birutas do setor estavam com as luzes incidindo sobre a mesma, impossibilitando a visualizao. Foi verificado que o vazamento era na unidade de MTBE, tendo sido acionado o alarme de vazamento de gs na rea. Colocado o conjunto autnomo e verificou-se o local exato do vazamento, sendo bloqueado na rea e fechado no painel a vlvula LV32002. Com a chegada da brigada, s 23:08, iniciou-se o rescaldo, com proteo de neblina prximo aos fornos H-27001/2 e na unidade de modo geral. Realizou-se o trip dos fornos da Unidade de hidrotratamento (combustveis), preservando os equipamentos e o pessoal de uma possvel exploso dos fornos. s 04:20, iniciado procedimento de partida da unidade, sem o sistema de lavagem. Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes/colunas, instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Organizao de segurana inadequada. Fonte: ROA. Descrio: s 23:20, devido a variao no Data de ocorrncia: 23/05/97 (23:20). sistema eltrico, houve a queda da Nmero: 286. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de interligao com a CERJ, com o desligamento dos disjuntores 52 e 62, pela equipamentos. atuao dos rels 86F/G e 32B. O TG-2001 Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. saiu de controle de presso. Painel de 2400V Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento da subestao 710 ficou em U aberto. Causas imediatas: Falha de componentes de energia. componentes eltricos. Modo de operao: Normal.

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Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 24/05/97 (09:00). Nmero: 287. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Cabine da rede area. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Isolamento da rede area. Data de ocorrncia: 26/05/97 (03:30). Nmero: 288. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Mudana de carga. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 26/05/97 (12:30). Nmero: 289. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Mudana de carga. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$34.660.

Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Por volta das 9:00, comunicaram unidade que um consumidor alimentado pela respectiva rede estava sem energia. Aps verificao foi detectado que o disjuntor estava desligado e com os rels 50GS e 50N atuados. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Aps a troca de carga, passou a ser evidenciada grande quantidade de leo nos vasos D-5209/2, o que estava inviabilizando a recuperao do efluente oriundo da fase pobre do CBM, na torre T5205. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 11:20 foi iniciada a mudana de campanha de QAV para aguarrs com a execuo de determinadas atividades operacionais. Esta mudana consiste basicamente no corte de vazo do QAV, que dever ser adicionado ao diesel leve e ao diesel pesado. Devido ao aumento de vazo do diesel leve e do diesel pesado as bombas que fazem o deslocamento destes, as P5111-A/B comearam a acusar baixo rendimento na vazo, com oscilaes na presso de descarga at a cavitao (s 12:30). Causas imediatas: Falha de componentes filtros / Corroso. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e testes, autorizaes, inspeo ou calibrao. Fonte: ROA. Descrio: A unidade estava enviando MIBC para a unidade de desparafinao I

Data de ocorrncia: 26/05/97 (14:50). Nmero: 290.

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(lubrificantes) atravs de caminhes que eram carregados atravs de conexo na descarga da bomba P-7307. J haviam sido enviados dois caminhes e o terceiro comeou a ser carregado por volta das 14:50. O operador da recuperao/forno estava acompanhando o carregamento em cima do caminho; quando notou que o nvel estava ok, foi bloquear a vlvula de carregamento, mas a bucha da vlvula quebrou na posio aberta. Ao notar que a vlvula no fechava, o operador avisou ao painel e parou a P-7307. Porm, como o caminho j estava cheio, no houve tempo para evitar o transbordamento (que durou um minuto). Ao mesmo tempo foi alinhado um canho da linha de incndio para o piso prximo ao caminho de modo que o solvente escoasse para o dreno prximo. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: O tanque TQ-514 deslocou linha Data de ocorrncia: 26/05/97 (15:30). com as bombas P-1340/1 aps envio do TQNmero: 291. 513 para a empresa-cliente, deslocamento Tipo de acidente/anormalidade: Produto concludo s 08:35. s 12:00 iniciou-se a indevidamente transferido. transferncia, por gravitao, do TQ-519 Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. para o TQ-509. s 15:30, colocou-se as PLocal: Transferncia e estocagem. 1340/1/3 para agilizao desta operao. s Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por 17:30, o operador da empresa-cliente telefonou informando que o TQ-1201-B tubulaes interligao entre refinaria e havia transbordado. Foram desligadas todas outra empresa do plo. as bombas imediatamente. Checado todo o Modo de operao: Transferncia. sistema do Parque de Bombas e verificado Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. que a descarga da P-1340 estava aberta (restringida). Feito contato com a empresacliente e passada informao sobre a causa da anormalidade. O operador da empresacliente informou que passaram 292.9 m3 aps o trmino do deslocamento com o TQ514. Pelos clculos do mesmo, foram transbordados 150 m3 do TQ-1201-B. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Carregamento/descarregamento de caminhes. Modo de operao: Carregamento/descarregamento. Substncias envolvidas: Metil isobutil cetona. Conseqncias: No identificadas.

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Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Operador, ao efetuar a vistoria Data de ocorrncia: 28/05/97 (17:30). da rea de asfalto, sentiu forte cheiro de Nmero: 292. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente nafta. O mesmo, ao checar, se deparou com o dique entre os tanques TQ-203 e TQ-210 vazamento. cheio de nafta e a linha da T-108 morta Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. furada no suporte perto da curva de Local: Transferncia e estocagem. expanso, esguichando produto. Sistema Envolvido: Tanques para Causas imediatas: Falha de componentes armazenamento presso atmosfrica. tubulaes ou seus elementos. Modo de operao: Normal. Causas subjacentes: Procedimentos Substncias envolvidas: Nafta. insuficientes ou obscuros relacionados Conseqncias: Interdio da rea. manuteno e testes, autorizaes, inspeo ou calibrao. Fonte: ROA. Descrio: Aps recebimento da correo Data de ocorrncia: 29/05/97 (03:00). com o tanque TQ-361, o TQ-509 foi posto Nmero: 293. para circular. A linha de circulao Tipo de acidente/anormalidade: (descarga da bomba) possui dois caminhos, Atraso/parada do envio/recebimento de um para a entrada normal e outro para o jet bombeio. mixer. Ao fazer o alinhamento, o operador Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. abriu para o jet mixer, mas no bloqueou a Local: Transferncia e estocagem. entrada normal. Como h restrio no jet, a Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por entrada se deu preferencialmente pela entrada normal. Aps a circulao de seis tubulaes. horas o TQ-509 foi amostrado para venda. Modo de operao: Normal. Constatou-se que a circulao foi ineficiente Substncias envolvidas: Nenhuma. (o produto permaneceu heterogneo). Feita Conseqncias: No identificadas. nova circulao e nova venda. Entre essa amostragem para venda e a outra foram decorridas sete horas. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Treinamento insuficiente do operador. Fonte: ROA. Descrio: A bomba P-401-A no conseguia Data de ocorrncia: 31/05/97 (14:00). manter a presso normal de bombeio para a Nmero: 294. unidade, que de 40 kgf/cm2. Foi colocada a Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. P-401-B em paralelo para manter a presso Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. normal de bombeio da unidade. Notou-se

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que a vlvula de alvio de presso da linha de carga estava aberta indevidamente, pois a controladora estava com indicao de presso 42 kgf/cm2 e estava correta; o set indicava 48 kgf/cm2, que tambm correto. Foi passada a controladora para manual e fechada a vlvula de alvio. Foi reduzida a P401-B para baixa rotao. A vlvula de alvio continuou dando um pouco de passagem com a controladora em manual. Foi fechada a vlvula gaveta do by-pass da linha de carga. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 8:00 iniciada manobra de Data de ocorrncia: 01/06/97. retirada do forno H-7101-B de operao Nmero: 295. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de (para inspeo) passando-se a carga, gradativamente, para o H-7101-A. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a fornos. Causas subjacentes: No identificadas. vcuo II produo de lubrificantes. Fonte: ROA. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: A unidade operava normalmente Data de ocorrncia: 02/06/97 (14:40). quando foi observado que o influente Nmero: 296. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de encontrava-se muito escuro, emulsionado, com conseqente dificuldade de separao. equipamentos. Assim foram paradas as bombas 1421-A/B e Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. 1401-B, sendo o influente desviado para Local: Separador de gua e leo/bacia de tanque pulmo. acumulao/canal de descarga de gua de Causas imediatas: Eventos internos no refrigerao. conectados com a instalao (unidade) Sistema envolvido: Sistema de tratamento impingimento sobre a instalao dada uma de resduos lquidos. anormalidade em outra instalao da mesma Modo de operao: Normal. planta industrial. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas subjacentes: No identificadas. Conseqncias: No identificadas. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 02/06/97 (15:20). Descrio: Foi acionada a botoeira de Nmero: 297. parada do equipamento (B-6101-B), porm a RTV fechava e abria, sem que houvesse Tipo de acidente/anormalidade: Local: Unidade de descarbonizao a propano. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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aceitao do comando. Inadvertidamente foi retirado o R-10, o que ocasionou a sada do motor eltrico e o fechamento rpido da RTV; porm a mesma no concluiu seu curso at o final, permitindo lentamente ao contrrio. Causas imediatas: Falha de componentes bombas e vlvulas / Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno / Treinamento insuficiente do operador. Fonte: ROA. Descrio: Constatao de que a vlvula Data de ocorrncia: 02/06/97 (17:00). RV-7416 do compressor C-7402-A vazava Nmero: 298. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente - muito pelo corpo e havia retorno de gs da linha do flare. vazamento. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo vlvulas. Causas subjacentes: Procedimentos lubrificante. insuficientes ou obscuros relacionados Sistema Envolvido: Bombeamento de manuteno. lquido/compresso de gases. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: No identificadas. Conseqncias: Parada de equipamentos. Descrio: Perda de vazo, com Data de ocorrncia: 02/06/97 (20:36). conseqente parada da bomba de carga. Nmero: 299. Unidade permaneceu parada por vinte e dois Tipo de acidente/anormalidade: Parada minutos. no programada da unidade. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. bombas / Eventos internos no conectados Local: Unidade de separao de propanocom a instalao (unidade) impingimento propeno. sobre a instalao dada uma anormalidade Sistema Envolvido: Bombeamento de em outra instalao da mesma planta lquido/compresso de gases. industrial. Modo de operao: Normal. Causas subjacentes: No identificadas. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 02/06/97 (23:30). Descrio: Devido ao congelamento do telemedidor do tanque TQ-507 durante a Nmero: 300. Tipo de acidente/anormalidade: Produto operao de transferncia, houve alterao indevidamente transferido. na previso de trmino, tendo a parada do Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. deslocamento ocorrido vinte minutos aps o Local: Transferncia e estocagem. previsto, sendo constatado que o volume transferido foi maior que o programado (117 Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por m3 de diferena). Dispositivo de parada de equipamento no funcionou. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gua de refrigerao II. Sistema envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Superviso insuficiente / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: A vlvula FV-25001 perdeu a Data de ocorrncia: 04/06/97 (19:00). indicao no painel causando a sua abertura Nmero: 301. a 100%, provocando a pressurizao do VTipo de acidente/anormalidade: 25001 e consequentemente a abertura da Anormalidade no funcionamento de vlvula PSV-25001. A carga da unidade foi equipamento. reduzida. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas imediatas: Falha de componentes Local: Unidade de gs natural I. instrumentos e componentes de Sistema Envolvido: No definido. instrumentao / Reaes inesperadas Modo de operao: Normal. reaes fsico-qumicas / Eventos externos Substncias envolvidas: Nenhuma. impingindo sobre a instalao (unidade) Conseqncias: No identificadas. falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes (excesso de presso em gasoduto). Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Quando da confeco do Data de ocorrncia: 04/06/97 (20:00). alinhamento do tanque TQ-518 para envio Nmero: 302. ao GEGU foi colocada erradamente a sada Tipo de acidente/anormalidade: Produto de HP que j se encontrava no TQ-507, indevidamente transferido. causando gravitao de cerca de 670 m3 para Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. o TQ-507. Foram medidos os tanques envolvidos e providenciada circulao do Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por TQ-507 para nova amostragem de venda. Causas imediatas: Erro do operador tubulaes. Modo de operao: Transferncia. relacionado operao. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas subjacentes: Procedimentos Conseqncias: No identificadas. insuficientes ou obscuros relacionados operao / Treinamento insuficiente do operador / Organizao de segurana inadequada. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 05/06/97 (16:30). Descrio: Parada geral da unidade para Nmero: 303. inspeo dos fornos H-7101-A/B. tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Tipo de acidente/anormalidade: Parada da unidade (programada). Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 05/06/97 (23:50). Nmero: 304. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 06/06/97 (13:00). Nmero: 305. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de reformao cataltica. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 06/06/97 (14:00). Nmero: 306. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Partida aps manuteno/modificao. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Causas imediatas: Falha de componentes fornos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Houve a queda de potencial da CERJ provocando a abertura dos disjuntores 52-62, 52-61 e 2101B por atuao dos rels 32B, 86G, 27BA e 64A. Causas imediatas: Falha no suprimento pblico de energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: s 13:00h constatou-se indicao falsa nos indicadores de vazo FI211/2. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Ao ser colocado em operao o aquecedor no dia 05/06/97, aps aprovao em teste hidrosttico, s foi possvel manter o controle de nvel com abertura do by-pass da LCV-2053-A. No dia 10/06/97 foi constatado por teste operacional a passagem de gua dos tubos para o casco. Foi novamente retirado de operao o aquecedor e negociada retirada simultnea do E-2008 para possibilitar servio no E-2006, j que havia uma acentuada passagem de vapor pelo by-pass da LCV-2055-A. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: Procedimentos

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insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Por volta das 10:00, Data de ocorrncia: 09/06/97. comunicaram unidade que um consumidor Nmero: 307. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de alimentado pela respectiva rede estava sem energia. Aps verificao foi detectado que equipamentos. o disjuntor estava desligado e com os rels Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. 50GS e 50N atuados. Local: Cabine da rede area. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. de energia. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Isolamento da rede area. Descrio: Detectada pelo operador da rea Data de ocorrncia: 13/06/97 (11:00). uma possvel contaminao da produo de Nmero: 308. aguarrs, vsito que os bloqueios para o Tipo de acidente/anormalidade: header de slop se encontravam aliviados, ou Contaminao de equipamentos/processo. seja, sem aperto final. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao. vcuo I produo de lubrificantes. Causas subjacentes: Procedimentos Sistema Envolvido: Destilao. apropriados no seguidos relacionados Modo de operao: Normal. operao / Procedimentos insuficientes ou Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. R$757.902. Descrio: s 15:30h o controlador PICData de ocorrncia: 13/06/97 (15:30). 205 (presso do forno H-202) indicava Nmero: 309. -12mmH2O, PAL-201 (alarme de presso Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de baixa) atuado, XI-201 (lmpada do damper equipamento. de bloqueio aberto) acesso e os indicadores Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. TI-201-36/37 (sada de ar e entrada de gases Local: Unidade de reformao cataltica. do trocador E-216) apresentavam Sistema Envolvido: Aquecimento. temperaturas abaixo dos valores normais de Modo de operao: Normal. trabalho em tiragem balanceada. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas imediatas: Falha de componentes Conseqncias: No identificadas. componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: O tanque TQ-113 recebia Data de ocorrncia: 13/06/97 (16:15). aguarrs da unidade de destilao Nmero: 310. atmosfrica e a vcuo I (lubrificantes). O Tipo de acidente/anormalidade: tanque TQ-114 recebia diesel leve, diesel Contaminao de equipamentos/processo. pesado e GOV das unidades de destilao Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. atmosfrica e a vcuo I e II. No incio do turno, por volta de 16:15, ao checar as Sistema Envolvido:

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correntes e vazes com as unidades de destilao atmosfrica e a vcuo I e II, verificou-se uma incoerncia nas vazes dos TQ-113/4. O TQ-113 recebia 37 m3/h a mais do que deveria receber, enquanto o TQ-114 recebia a menos 53 m3/h. Solicitao unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I para verificar os alinhamentos referentes a estas correntes; a mesma nos informou que a corrente de diesel pesado estava interligada com a corrente de aguarrs, sendo desfeita a interligao imediatamente. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Houve subfreqncia no sistema Data de ocorrncia: 14/06/97 (02:30). da CERJ, com atuao dos rels 32B, 86G e Nmero: 311. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de 86F e a abertura dos disjuntores 52 e 62. Como o alimentador estava em manual, no equipamentos. houve descarte de cargas, mas o TG saiu de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. controle de presso e o disjuntor de Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento interligao do painel de 2400V na subestao 710 abriu. de energia. Causas imediatas: Falha no suprimento Modo de operao: Normal. pblico de energia eltrica. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas subjacentes: No identificadas. Conseqncias: Parada de equipamentos. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 14/06/97 (08:30). Descrio: A carga foi cortada devido a Nmero: 312. atolamento do sistema de CBM e Tipo de acidente/anormalidade: Parada recuperao. A carga foi cortada algumas no programada da unidade. vezes para aliviar o sistema de recuperao. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Foi identificado o problema na LRC-7362 Local: Unidade de desparafinao II (fase pobre do CBM) e passado vapor na produo de lubrificantes. bia da LRC-7362 e passou-se a operar com Sistema Envolvido: Recuperao de a LRC-7362 pelo by-pass e controlando a solvente. interface do CBM pelo LG do vaso. Unidade Modo de operao: Normal. permaneceu parada durante doze horas. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas imediatas: Falha de componentes Conseqncias: Perda de produo - custo: instrumentos e componentes de Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo.

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R$76.000.

instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Houve subfreqncia no sistema Data de ocorrncia: 14/06/97 (19:28). da CERJ, com atuao dos rels 32B, 86G e Nmero: 313. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de 86F com conseqente abertura dos disjuntores 52 e 62. Como o alimentador equipamentos. estava em manual, no houve descarte de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. cargas, porm o TG-2001 passou para Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento controle de velocidade e o disjuntor de interligao do painel de 2400V na de energia. subestao 710 abriu. Modo de operao: Normal. Causas imediatas: Falha no suprimento Substncias envolvidas: Nenhuma. pblico de energia eltrica. Conseqncias: Parada de equipamentos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: A unidade operava com vazo Data de ocorrncia: 16/06/97 (02:00). reduzida. Alta presso no trecho entre a Nmero: 314. descarga da P-9152-B e o fundo da torre TTipo de acidente/anormalidade: 9150. Baixa presso no fundo da torre e Anormalidade de variveis de processo. baixas temperaturas na torre. Os nveis dos Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. tanques 9150/52 encontravam-se com 1,60m Local: Separador de gua e leo/bacia de acumulao/canal de descarga de gua de e < 4 TC respectivamente, quando decidiu-se refrigerao. pela parada da unidade para Sistema envolvido: Destilao. descontaminao posterior desobstruo. Modo de operao: Normal. Causas imediatas: Falha de componentes Substncias envolvidas: Nenhuma. tubulaes/colunas. Conseqncias: Parada da unidade - Perda Causas subjacentes: No identificadas. de produo. Fonte: ROA. Descrio: Foi colocada em operao a TPData de ocorrncia: 16/06/97 (03:25). 1601-E, que operou por 15 minutos, vindo a Nmero: 315. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente sair de operao. Tal operao foi repetida por mais de seis vezes, sempre terminando vazamento. com a queda da TP-1601 e aps cerca de 15 Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. minutos devido a forte vibrao no trip de Local: Unidade de gua de refrigerao I. leo. Durante tais manobras foi observado Sistema Envolvido: Bombeamento de um vazamento de leo junto ao PI do lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. governador, o qual foi sanado Substncias envolvidas: leo. provisoriamente com fita adesiva. Retirados Conseqncias: Parada de equipamentos. de operao os trocadores E-1602-A/E e colocadas em operao, sob observao, devido a vazamento de leo pelo retentor, as bombas B-1601-C/D. Causas imediatas: Falha de componentes bombas e componentes eltricos. Causas subjacentes: Procedimentos

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insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 00:40, devido a variao no Data de ocorrncia: 17/06/97 (00:40). sistema eltrico, houve a queda da Nmero: 316. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de interligao com a CERJ, com o desligamento dos disjuntores 52 e 62, pela equipamentos. atuao dos rels 86F/G e 32B. O TG-2001 Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. saiu de controle de presso. Painel de 2400V Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento da subestao 710 ficou em U aberto. Causas imediatas: Falha de componentes de energia. componentes eltricos. Modo de operao: Normal. Causas subjacentes: No identificadas. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Quando da partida da unidade Data de ocorrncia: 17/06/97 (04:00). constatou-se que todos os filtros estavam Nmero: 317. com arame corrido, impossibilitando a Tipo de acidente/anormalidade: Parada colocao de carga na unidade. no programada da unidade. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. filtros. Local: Unidade de desoleificao de Causas subjacentes: Procedimentos parafinas produo de lubrificantes. insuficientes ou obscuros relacionados Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Partida aps parada manuteno. Fonte: ROA. geral. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo (391 m3 de parafina no produzida) custo: US$195.500. Descrio: Ao chegar no local para dar Data de ocorrncia: 18/06/97. Nmero: 318. incio ao trabalho de desraqueteamento (dar Tipo de acidente/anormalidade: Acidente - continuidade ao que havia sido iniciado no vazamento. dia anterior) do D-1412, s 8:30, constatouTipo de atividade: Refinaria de petrleo. se que os poos dos dois vasos estavam Local: Flare qumico. totalmente alagados, com gua mais gua Sistema Envolvido: Drenagem. cida (o lquido era verde escuro) oriunda do Modo de operao: Transferncia. D-1412 do incio do desraqueteamento do Substncias envolvidas: gua cida e H2S. dia anterior, impossibilitando a continuao Conseqncias: Interdio da rea. dos trabalhos e impregnando a rea com uma baixa concentrao de H2S. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Ausncia de cultura de segurana / Organizao de segurana inadequada / Superviso insuficiente / Treinamento

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Data de ocorrncia: 18/06/97 (11:00). Nmero: 319. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desoleificao de parafinas produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

Data de ocorrncia: 20/06/97 (01:00). Nmero: 320. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desoleificao de parafinas produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada da unidade durante uma hora e meia - Perda de produo. Data de ocorrncia: 22/06/97. Nmero: 321. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo.

insuficiente do operador / Procedimentos apropriados no seguidos relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Alarmou presso baixa de gs piloto (filtro do gs estaria sujo?), tendo logo em seguida se ouvido um grande estrondo proveniente do forno. Enqunato os operadores se dirigiam ao forno, o operador de painel teve que colocar o instrumento PIC-6379 (gs combustvel) em manual em torno de 0.5 kgf/cm2. O mesmo atingiu 1.0 kgf/cm2, prximo do set de desarme do forno H-6301 por presso alta. Foi verificado na rea que o forno estava totalmente apagado e com quatro maaricos alinhados. Imediatamente o forno foi tripado. Uma outra anormalidade foi observada por trs operadores: com o damper todo aberto e o forno apagado (sem o vapor de abafamento) foi constatada presso positiva nas janelas de inspeo do lado sul. Quando da colocao do forno em operao, o piloto acendeu normalmente sem que nada fosse feito, ou seja: o filtro do gs piloto no estava sujo. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Detectada no forno H-6301 chama intermitente (pulsante), com a presso do mesmo alternando entre positiva e negativa. A chama apresentava uma colorao bastante azulada. Feitos diversos ajustes, tanto nas virolas quanto na posio do damper, nada adiantou. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: s 17:40 houve subfreqncia no sistema da CERJ, com atuao dos rels 32B, 86G e 86F com conseqente abertura dos disjuntores 52 e 62. Como o alimentador estava em manual, no houve descarte de

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Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos. Data de ocorrncia: 23/06/97 (16:00). Nmero: 322. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade nas caractersticas do fluido processado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Estao de tratamento de gua doce. Sistema Envolvido: Sistema de tratamento de resduos lquidos. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 24/06/97 (04:00). Nmero: 323. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. Sistema Envolvido: Condensao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$261.562.

cargas, porm o TG-2001 passou para controle de velocidade e o disjuntor de interligao do painel de 2400V na subestao 710 abriu. Causas imediatas: Falha no suprimento pblico de energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: No incio do turno, quando das anlises de rotina, foi detectada a presena de slica nos TQ-802/803. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno / Superviso insuficiente / Procedimentos apropriados no seguidos relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: s 04:00 iniciou-se a reduo de carga da unidade com a finalidade de se permitir a liberao dos condensadores E512-AB/CD (uma bateria de cada vez), E513-N/S (um passo de cada vez), E-523-N/S e E-5023-N/S para servios de hidrojato, j que os mesmos encontravam-se com baixo rendimento, limitando a carga da unidade. No dia 25/06, s 04:00, aps o trmino dos hidrojatos nos trocadores, iniciou-se a elevao de carga da unidade, e no dia 26/06, s 06:00, aps o enquadramento dos produtos da unidade, a carga atingiu o valor de 7200 m3/dia. Causas imediatas: Falha de componentes compressores. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Unidade parada por falta de carga. s 17:30h do dia 25/06 a unidade retornou a operao normal. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma

Data de ocorrncia: 24/06/97 (16:45). Nmero: 324. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de MTBE.

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Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 25/06/97 (08:00). Nmero: 325. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos. Data de ocorrncia: 25/06/97 (08:30). Nmero: 326. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos. Data de ocorrncia: 25/06/97 (14:30). Nmero: 327. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desoleificao de parafinas produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de 132 m3 de parafina (no produzida) custo: US$54.120.

anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 8:00 foi solicitada a reduo no consumo de gs combustvel, determinando a operao do forno H-7202 com 3 maaricos gs e presso de 0.3 kgf/cm2, ocasionando grande variao de presso com uma pequena mudana na abertura da PICV-7289. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 08:30 o PA-72117 alarmou presso baixa de gs piloto no forno H-7202. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Data de ocorrncia: 26/06/97 (03:00). Nmero: 328. Tipo de acidente/anormalidade:

Descrio: Filtros F-6301-A e F-6302-B em manuteno. Bomba P-6306-B (bota do filtro F-6301-B) com vazamento acentuado pelo selo. Filtro F-6302-A quebrando vrios pinos de tambor. O filtro foi lavado diversas vezes e foram feitos diversos nveis de solvente quente na panela, nada funcionou. Na presena do mecnico, com nvel de solvente quente na panela, o tambor do filtro no rodou mesmo com o pino fora da rea de cizalhamento. Causas imediatas: Falha de componentes filtros, bombas e componentes eltricos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e operao. Fonte: ROA. Descrio: 01:00 a carga foi reduzida para 1100 m3/dia e s 03:00 reduzida novamente para 1000 m3/dia, devido a

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Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$6.462. Data de ocorrncia: 26/06/97 (11:30). Nmero: 329. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Casa de fora. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

dificuldade de filtrao, provocada por constantes desarmes do motor do filtro F7301-G. Causas imediatas: Falha de componentes filtros e componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: s 11:30, houve abertura do disjuntor 52-2 devido ao acionamento acidental da chave permissiva por um funcionrio da empreiteira Manuteno II. Como o TG-1201 estava parado, os alimentadores 3 e 16 ficaram ligados em vazio, provocando a abertura do alimentador 3 pela atuao do rel 67 do disjuntor secundrio da subestao A e distrbio no sistema termoeltrico. Causas imediatas: Erro do operador relacionado manuteno. Causas subjacentes: Superviso insuficiente / Instalaes de segurana insuficientes / Procedimentos de segurana pr-determinados no observados / Subcontratados. Fonte: ROA. Descrio: s 11:32h a unidade sofreu uma Data de ocorrncia: 26/06/97 (11:32). queda de energia que levou a queda de todas Nmero: 330. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de as bombas de 2400V e algumas de 480V. Aps 10 minutos as bombas retornaram com equipamentos. variaes na unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. Causas imediatas: Eventos internos no Sistema Envolvido: Sistema de suprimento conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento de energia. (planta industrial): falha na energia eltrica. Modo de operao: Normal. Causas subjacentes: No identificadas. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 26/06/97 (11:40). Descrio: s 11:32 a unidade sofreu uma Nmero: 331. queda de energia que levou a queda de todas Tipo de acidente/anormalidade: Problema as bombas de 2400V e algumas de 480V. quanto ao nvel (baixo, alto, Aps 10 minutos as bombas retornaram com transbordamento) em equipamentos. variaes na unidade. s 11:40 incio de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. problemas na debutanizadora, com Local: Unidade de craqueamento cataltico. atolamento como conseqncia da queda de Sistema Envolvido: Sistema de suprimento energia. Aps variaes identificamos

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problemas na vlvula FV-25075 e congelamento com indicao falsa de vazo na FV-25073. Obs.: 1) nenhuma vlvula PSV abriu durante a queda das bombas e o processo de estabilizao; 2) sistema de comunicao no funcionando e quantidade de rdios insuficiente para o nmero de operadores prejudicou comunicao e alongou tempo de resoluo dos problemas. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas, instrumentos e componentes de instrumentao, sistema de comunicao / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) - falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: Organizao de segurana inadequada / Treinamento insuficiente do operador / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e de comunicao interna. Fonte: ROA. Descrio: Apagamento do forno H-7902, Data de ocorrncia: 26/06/97 (13:20). ficando somente os pilotos acesos, por Nmero: 332. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de atuao indevida do FS-7942. Ocorreu simultaneamente a parada do MVE-7901 e a equipamentos. no abertura dos dampers de vedao dos HTipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desasfaltao a propano 7901/2, embora o sistema de intertravamento dos fornos no associe a parada do MVEproduo de lubrificantes. 7901 por vazo baixa nos passos de qualquer Sistema Envolvido: Aquecimento. dos fornos. Modo de operao: Normal. Causas imediatas: Falha de componentes Substncias envolvidas: Nenhuma. instrumentos e componentes de Conseqncias: No identificadas. instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Durante a rotina de rea, foi Data de ocorrncia: 28/06/97 (02:00) observado que a lmpada indicadora do vaso Nmero: 333. D-601 encontrava-se apagada e que o Tipo de acidente/anormalidade: mesmo apresentava baixa voltagem e alta Anormalidade no funcionamento de amperagem, mesmo com nvel baixo de licor equipamento. custico. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas imediatas: No identificadas. Local: Tratamento bender. Causas subjacentes: No identificadas. Sistema Envolvido: No definido. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$2.092.

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Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 28/06/97 (09:25). Nmero: 334. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Descrio: s 09:25 houve queda da interligao CERJxCentral termoeltrica pela atuao do rel 32B, com o desligamento dos disjuntores de interligao 52 e 62, devido a sub-freqncia na CERJ. TG-2001 saiu de controle de presso. No painel de 2400V da sub 710, o disjuntor de interligao abriu. Causas imediatas: Falha no suprimento pblico de energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 10:50, quando da realizao Data de ocorrncia: 29/06/97 (10:50). do rodzio de bombas da unidade, ao efetuar Nmero: 335. a troca da bomba P-7102-A pela P-7102-B Tipo de acidente/anormalidade: Parada (turbina), houve perda de vazo para os no programada da unidade. fornos do Sistema Atmosfrico. Ao se tentar Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a voltar com a P-7102-A em operao esta cavitou no conseguindo restabelecer a vcuo II produo de lubrificantes. vazo de carga para os fornos atmosfricos. Sistema Envolvido: Bombeamento de Em decorrncia desse fato, s 11:30 houve lquido/compresso de gases. perda de vazo das bombas P-7107 e P-7103 Modo de operao: Outras operaes provocando parada da unidade durante treze intermitentes/no padronizadas. horas. Durante as providncias que se Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: seguiram anormalidade ocorreram vazamento no flange na linha de topo da R$19.295. torre T-7102-A e bloqueio de by-pass do Vcuo junto a bomba P-7128-A, com grande vazamento pela gaxeta. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: O PG-73 estava com corroso e Data de ocorrncia: 29/06/97 (17:00). foi retratado na unidade de tratamento e Nmero: 336. recuperao de GLP do dia 03 ao dia 11/04. Tipo de acidente/anormalidade: Do dia 12 ao 14/04 o PG foi despressurizado Anormalidade no funcionamento de equipamento. para gs combustvel e flare. No dia 18/06 o PG recebeu 1.5 m de gua e, aps servio de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. manuteno no manifold, foi drenado e Local: Transferncia e estocagem. pressurizado. No dia 29/06 o PG recebeu da Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por produo at o primeiro amostrador e apresentou corroso na amostragem para tubulaes.

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posterior recebimento da Ilha Redonda. Causas imediatas: Corroso. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao (lavagem/descontaminao). Fonte: ROA. Descrio: Corte do reprocessamento da Data de ocorrncia: 30/06/97 (10:35). unidade devido sobrecarga no sistema de Nmero: 337. recuperao de solvente de parafina mole. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. insuficientes ou obscuros relacionados Local: Unidade de desoleificao de operao. parafinas produo de lubrificantes. Fonte: ROA. Sistema Envolvido: Recuperao de solvente. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 10:00 a bomba P-5039-B Data de ocorrncia: 01/07/97 (10:00). estourou o selo (j estava com vazamento Nmero: 338. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente intermitente desde 03:00). Como a bomba reserva estava em manuteno, ficou-se sem vazamento. bomba de transferncia de GLP para a torre Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. T-509. s 14:00, a P-5039-A foi entregue pela manuteno e a unidade iniciou o Sistema Envolvido: Bombeamento de condicionamento para normalizao e lquido/compresso de gases. retorno da carga. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: No identificadas. Causas imediatas: Falha de componentes Conseqncias: Parada de equipamentos bombas. Causas subjacentes: Procedimentos Perda de produo - custo: US$38.144. insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 14:40 a bomba P-5039-A Data de ocorrncia: 02/07/97 (14:40). iniciou grande vazamento pelo selo. Como a Nmero: 339. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente bomba reserva estava em manuteno, ficouse sem bomba de transferncia de GLP para vazamento. a torre T-509. s 14:45, a bomba parou de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. vazar, ficando operando em observao at o Sistema Envolvido: Bombeamento de retorno da bomba reserva pela manuteno. Causas imediatas: Falha de componentes lquido/compresso de gases. bombas. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos Conseqncias: Parada de equipamentos - insuficientes ou obscuros relacionados Perda de produo - custo: US$8.718. operao e manuteno. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Data de ocorrncia: 03/07/97 (22:00). Nmero: 340. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade nas caractersticas do fluido processado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leos bsicos para lubrificantes. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Partida aps parada geral/revamp. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 04/07/97. Nmero: 341. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Secagem. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 06/07/97. Nmero: 342. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 08/07/97 (00:00). Nmero: 343. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade nas caractersticas do fluido processado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Separador de gua e leo/bacia de acumulao/canal de descarga de gua de refrigerao. Sistema envolvido: Sistema de tratamento

Descrio: Aps procedimento de partida da unidade, houve dificuldade de enquadramento do produto devido a aparncia do mesmo (turbidez). Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros de comunicao interna. Fonte: ROA.

Descrio: s 11:00 a carga foi reduzida para 897 m3/dia em funo da queda do vcuo da T-7402 (secadora). Causas imediatas: Falha de componentes secadoras e trocadores de calor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: s 00:25 houve queda da interligao CERJxCentral termoeltrica pela atuao do rel 32B, com o desligamento dos disjuntores de interligao 52 e 62, devido a sub-freqncia na CERJ. TG-2001 saiu de controle de presso. No painel de 2400V da sub 710, o disjuntor de interligao abriu. Causas imediatas: Falha no suprimento pblico de energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Durante o cumprimento da rotina de rea foi verificado, conforme relatado tambm pelo grupo anterior, que chegava no influente produto bastante emulsionado, com fuligem, proveniente da unidade de destilao atmosfrica e a vcuo, que estava com instabilidade em seu processo. Em funo desta anormalidade ocorreu a contaminao do efluente devido saturao das piscinas. Foram paradas as bombas P-

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de resduos lquidos. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos contaminao de efluente.

Data de ocorrncia: 08/07/97 (02:40). Nmero: 344. Tipo de acidente/anormalidade: Problema quanto ao nvel (baixo, alto, transbordamento) em equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Separador de gua e leo/bacia de acumulao/canal de descarga de gua de refrigerao. Sistema envolvido: Sistema de tratamento de resduos lquidos. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 08/07/97 (19:30). Nmero: 345. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade nas caractersticas do fluido processado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Separador de gua e leo/bacia de acumulao/canal de descarga de gua de refrigerao. Sistema envolvido: Sistema de tratamento de resduos lquidos. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

1421-B/C, sendo desviado o fluxo para TQ90002-B. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 02:00 o nvel do TQ-90002-B estava com 10,30m e parte da carga que tinha sido desviada para o SAO-1570 comeava a saturar aquela unidade. Aps verificarmos a impossibilidade do fechamento da vlvula influente do TQ90002-B, que se encontrava emperrada totalmente aberta decidimos desviar o SAO1341 para flume, j que o nvel do TQ90002-B estava em vias de extravasar. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros de comunicao interna. Fonte: ROA. Descrio: s 19:30 a unidade passou a receber um produto emulsionado (fuligem/leo) proveniente de instabilidade de dessalgadoras da unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Foram retirados de operao vrios equipamentos. A carga oleosa passou a ser armazenada no TQ9002-B. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA.

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Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:00). Nmero: 346. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:17). Nmero: 347. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

Descrio: A unidade parou devido a falta de vapor e energia eltrica. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: A caldeira SG-2001 estava apresentando condensao do vapor nas caixas de selagem das cmeras de TV 2 e 3, o que no ocorria na caldeira SG-2002, embora as alimentaes de vapor fossem idnticas. A operao buscava junto manuteno a causa da referida condensao e j havia um plano de ao para pesquisa das possveis causas que no exigisse a parada da caldeira. s 18:17 ocorreram simultneos alarmes de falha de chama na SG-2001, alm de perda da visibilidade da combusto pelo monitor de TV e queda brusca de nvel, chagando a alarmar nvel baixo perigoso. Foi ento atuado o trip geral da caldeira e comandado o fechamento da vlvula controladora da vazo de gua da caldeira. Logo a seguir verificou-se queda brusca de nvel na SG-2002. Tentou-se recuperar a mesma, comandando abertura da vlvula controladora de gua de alimentao para esta caldeira. Entretanto, a presso de gua estava baixa e alarmou nvel baixo perigoso, levando o operador de painel a acionar tambm o trip geral na SG-2002. Aps o controle da emergncia, ao abrir-se a fornalha da SG-2001, constatou-se o rompimento de um tubo como conseqncia de furo em outro tubo, que sofrera eroso devido a incidncia de gua que vazou atravs de trinca em solda da camisa de refrigerao do lens-tube da cmera de TV nmero 2. Causas imediatas: Falha de componentes soldas, tubulaes ou seus elementos.

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Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados construo e operao / Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: Durante anormalidade nas Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:17). caldeiras SG-2001/2, aconteceram os Nmero: 348. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de seguintes eventos no sistema eltrico: queda da presso com reduo da carga dos TGequipamentos. 2001/2; iniciado um descarte na seqncia Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. das subestaes at reduo na carga da Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento CERJ; com a comprovao da queda da SG2001 foi acionado o trip do TG-2001 e do de energia. TG-2002 e concludo o restante do descarte Modo de operao: Normal. das subestaes. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas imediatas: Falha de componentes Conseqncias: Parada de equipamentos. caldeiras, soldas, tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados construo e operao / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: Houve falta de vapor e energia Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:20). eltrica, causando a parada de todos os Nmero: 349. equipamentos. Durante os procedimentos de Tipo de acidente/anormalidade: Parada partida, no dia 11/09, ocorreram problemas no programada da unidade. com a instrumentao do CBM, causando o Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. atolamento deste sistema e Local: Unidade de desparafinao II consequentemente contaminao do solvente produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento da unidade com gua. Unidade permaneceu parada durante 45 horas. de energia. Causas imediatas: Falha de componentes Modo de operao: Normal. caldeiras, soldas, tubulaes ou seus Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: elementos / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) - falha de U$180.000.

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utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e no suprimento de vapor. Causas subjacentes: Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados construo e operao / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: A unidade parou em emergncia Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:20). devido falta de vapor e energia eltrica. Nmero: 350. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de acidente/anormalidade: Parada caldeiras, soldas, tubulaes ou seus no programada da unidade. elementos / Eventos internos no conectados Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II com a instalao (unidade) - falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento industrial): falha na energia eltrica e no suprimento de vapor. de energia. Causas subjacentes: Aplicao de Modo de operao: Normal. cdigos/prticas no sustentveis para o Substncias envolvidas: Nenhuma. processo / Cdigos/prticas aplicados Conseqncias: Perda de produo. provem somente uma limitada proteo / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados construo e operao / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: Queda da energia eltrica e do Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:20). vapor de mdia presso, ocasionando a Nmero: 351. parada da unidade. Tipo de acidente/anormalidade: Parada Causas imediatas: Falha de componentes no programada da unidade. caldeiras, soldas, tubulaes ou seus Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leos elementos / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) - falha de bsicos para lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e no de energia. suprimento de vapor. Modo de operao: Normal. Causas subjacentes: Aplicao de Substncias envolvidas: Nenhuma. cdigos/prticas no sustentveis para o Conseqncias: Perda de produo. processo / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo /

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Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados construo e operao / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: Queda da energia eltrica e do Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:20). vapor de mdia presso, ocasionando a Nmero: 352. parada da unidade. Tipo de acidente/anormalidade: Parada Causas imediatas: Falha de componentes no programada da unidade. caldeiras, soldas, tubulaes ou seus Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural I elementos / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) - falha de produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e no de energia. suprimento de vapor. Modo de operao: Normal. Causas subjacentes: Aplicao de Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: cdigos/prticas no sustentveis para o processo / Cdigos/prticas aplicados U$36.750. provem somente uma limitada proteo / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados construo e operao / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: Houve queda acentuada na Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:25). presso de vapor de 150#, provocando Nmero: 353. grande instabilidade operacional. s 18:30 Tipo de acidente/anormalidade: Parada ocorreu perda total da energia eltrica, bem no programada da unidade. como do vapor de 50#, 150# e 600# (devido Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desasfaltao a propano emergncia na central termoeltrica, com rompimento de tubulao da caldeira), produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento ocasionando parada geral da unidade durante aproximadamente cinco dias, ficando a de energia. Modo de operao: Normal. mesma apenas com a iluminao de Substncias envolvidas: Nenhuma. emergncia. Essa situao durou cerca de Conseqncias: Perda de produo. trs horas, quando a energia eltrica comeou a ser restabelecida. Causas imediatas: Falha de componentes caldeiras, soldas, tubulaes ou seus elementos / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) - falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e no suprimento de vapor.

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Causas subjacentes: Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados construo e operao / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: Houve queda acentuada na Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:25). presso de vapor de 150#, ocasionando Nmero: 354. perda de vcuo. Inicia-se a reduo de carga Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. e apagamento dos fornos do Sistema de Vcuo (H-7102/3) a fim de by-passar este Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a sistema. Aps alguns minutos ocorreu perda total da energia eltrica para os sistemas da vcuo II produo de lubrificantes. unidade. Diante dessa situao a unidade foi Sistema Envolvido: Sistema de Vcuo. parada em emergncia com o acionamento Modo de operao: Normal. dos PBs de painel (apagamento dos fornos). Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada da unidade durante Essa situao durou cerca de trs horas, treze horas - Perda de produo. quando a energia eltrica comeou a ser restabelecida. Causas imediatas: Falha de componentes caldeiras, soldas, tubulaes ou seus elementos / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) - falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e no suprimento de vapor. Causas subjacentes: Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados construo e operao / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:30). Descrio: A unidade sofreu uma parada Nmero: 355. geral por falta de energia eltrica e vapor Tipo de acidente/anormalidade: Parada (emergncia no Setor Termoeltrico). no programada da unidade. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. caldeiras, soldas, tubulaes ou seus Local: Unidade de desoleificao de elementos / Eventos internos no conectados

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parafinas produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo (119 m3 de parafina no produzida) custo: US$48.790.

Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:30). Nmero: 356. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:30). Nmero: 357. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural I. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:35). Nmero: 358. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente incndio. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de descarbonizao a propano. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Outras operaes intermitentes/no padronizadas circulao.

com a instalao (unidade) - falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e no suprimento de vapor. Causas subjacentes: Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados construo e operao / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: Descarte eltrico da unidade provocando parada de emergncia, que durou oito horas. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Descarte eltrico da unidade provocando parada de emergncia, que durou seis horas. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 18:35h houve uma queda abrupta na presso de vapor de 150#, de10.5 kgf/cm2 para pouco menos de 4.0 kgf/cm2. Durante a circulao da unidade, observada a ocorrncia de incndio interno ao trocador E-416. Como conseqncia houve parada na produo de gasleo e leo combustvel. Causas imediatas: Falha de componentes trocadores de calor. Causas subjacentes: Falhas na clarificao

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Substncias envolvidas: RASF (resduo asfltico) e solvente. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia:09/07/97 (18:48). Nmero: 359. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de MTBE. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada da unidade - Perda de produo.

de eventos anteriores. Fonte: ROA. Descrio: As vlvulas de vapor do refervedor do fundo da T-02 e o refervedor do fundo da T-03 comearam a abrir at 100%.Verificando a presso de vapor no LB da unidade constatou-se que a presso era 2.5kg/cm2 vapor de mdia e1kg/cm2 vapor de baixa. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Perda de vazo, com conseqente parada da bomba de carga. Parada da unidade durante duas horas e vinte e quatro minutos. Causas imediatas: Falha de componentes bombas / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Descarte eltrico da unidade provocando parada de emergncia. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:48). Nmero: 360. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de propanopropeno. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 09/07/97 (18:48). Nmero: 361. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento produo de combustveis. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 10/07/97 (13:00). Nmero: 362. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento.

Descrio: Refinaria recebeu, via fax, pronto do GEGU para incio do bombeio. Bombeio iniciado s 11:30 utilizando a bomba P-1339 (SUB 410). s 13:00 um operador foi at a base do tanque

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Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Carregamento/descarregamento de navios. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 11/07/97 (10:18). Nmero: 363. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de propanopropeno. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 11/07/97 (16:00). Nmero: 364. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desoleificao de parafinas produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

para verificar o nvel do mesmo e para atualizar a quantidade j enviada e observou que o nvel permanecia o mesmo do incio da operao. O operador foi para o Parque de Bombas desligar a bomba e constatou que a mesma estava superaquecida, inclusive as linhas de suco e descarga. Cinco minutos aps o desligamento da bomba, um operador do GEGU telefonou solicitando parada do bombeio e informou que o navio tanque estava com a vlvula de recebimento bloqueada. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e de comunicao interna / Erro de projeto / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: Perda da vazo de carga, com conseqente refluxo da unidade. Causas imediatas: Falha de componentes bombas / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: O operador de rea detectou que o forno H-6301 estava com todos os pilotos e os maaricos 3 e 6 apagados, embora estivessem alinhados. O forno foi tripado imediatamente e dado purga. Os pilotos foram acesos e no se constatou que o filtro de gs estivesse sujo. Normalizada a situao do forno, inclusive os maaricos que estavam apagados, sem que fosse feito ajuste em suas virolas. O forno operou o resto do turno sem problemas. Obs.: o Sistema de Segurana do forno no detecta falha de chama. Causas imediatas: No identificadas.

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Data de ocorrncia: 13/07/97. Nmero: 365. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 16/07/97 (08:20). Nmero: 366. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$6.400. Data de ocorrncia: 17/07/97. Nmero: 367. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Extrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 18/07/97. Nmero: 368. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desasfaltao a propano

Causas subjacentes: Organizao de segurana inadequada / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Erro de projeto. Fonte: ROA. Descrio: s 07:10 a unidade trocou a campanha para neutro mdio nacional, com carga limitada em 2000 m3/dia em funo da temperatura alta na chamin do forno H7202, no alcanando a carga programada. Causas imediatas: Falha de componentes trocadores de calor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 08:20 a carga da unidade foi reduzida de 1100 m3/dia para 1000 m3/dia de B.S. nacional, devido a baixo nvel de solvente nos tanques TQ-7301/2. Causas imediatas: Falha de componentes vasos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: s 21:00 a carga foi reduzida para 1000 m3/dia em funo da baixa eficincia da bomba P-7209-B. Causas imediatas: Falha de componentes filtros e bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Instalaes de segurana insuficientes. Fonte: ROA. Descrio: s 16:00 o operador de painel notou perda acentuada e contnua no nvel do D-7905, acumulador de solvente de alta presso. Como esta situao j durava aproximadamente duas horas, foi solicitado ao operador de rea que verificasse as principais vlvulas de alvio de presso no

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produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Cilindros e depsitos pressurizados. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$9.293.

Data de ocorrncia: 21/07/97 (10:00). Nmero: 369. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Extrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 21/07/97 (22:15). Nmero: 370. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 23/07/97 (11:15). Nmero: 371. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

campo, a fim de certificar-se de uma possvel abertura espontnea. Aps 30 minutos foi constatada a abertura da vlvula XCV-7902; a mesma foi bloqueada e cessou a queda de nvel no D-7905. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas e componentes eltricos / Erro do operador relacionado instalao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados instalao / Instalaes de segurana insufucientes. Fonte: ROA. Descrio: A bomba P-7209-B perdeu eficincia, sendo necessrio reduzir a vazo de carga para 1400 m3/dia. Causas imediatas: Falha de componentes filtros e bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Aps solucionar o problema de eficincia da bomba P-7209-B, a vazo de carga foi aumentada para 2060 m3/dia, que ficou limitada em funo da temperatura alta de chamin do forno H-7202. Causas imediatas: Falha de componentes trocadores de calor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 11:15 o H-7201 (forno do sistema de recuperao de furfural no extrato) apagou por atuao do sistema de segurana (vazo baixa de carga). Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA.

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Data de ocorrncia: 23/07/97 (11:25). Nmero: 372. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Descrio: s 11:15 o forno H-7201 apagou devido a atuao do sistema de segurana. s 11:25 o forno foi reaceso, porm com o HS-7209 contornado, face a problemas na LRC-7213 (controlador de nvel da T-7203B), que atua em cascata com os FRCV7239/7240/7241/7242 (controladores de vazo para o forno), e no FS-7268 (vazo baixa de carga para o forno). Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 9:00 a carga foi reduzida para Data de ocorrncia: 24/07/97 (09:00). 1050 m3/dia e s 10:00 para 900 m3/dia, Nmero: 373. devido a dificuldade de filtrao; s 10:45 Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. elevada para 950 m3/dia. s 14:15 trocada Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. carga da unidade para O.C. I, pois os Local: Unidade de desparafinao II problemas no tanque de carga de O.C. II produo de lubrificantes. (serpentina furada e com misturador fora de Sistema Envolvido: Filtrao. operao) estavam provocando grandes Modo de operao: Normal. dificuldades de filtrao. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas imediatas: Falha de componentes Conseqncias: Perda de produo custo: agitadores/misturadores e serpentinas. U$5.000. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 00:30 a unidade comeou a Data de ocorrncia: 26/07/97 (00:30). ter dificuldades na filtrao, o que resultou Nmero: 374. em vrias redues na vazo de carga. A Tipo de acidente/anormalidade: carga da unidade estava apresentando gua e Interveno em variveis de processo. o SEMOL informou que a serpentina do Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. tanque de carga (TQ-7510) estava furada. Local: Unidade de desparafinao II No se estava conseguindo filtrar esta carga produo de lubrificantes. e o nvel do vaso D-7301 estava sempre alto. Sistema Envolvido: Filtrao. Devido a temperatura alta no CBM e a Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. presena de gua no TQ-7307, comeamos a Conseqncias: Perda de produo custo: ter contaminao do solvente dos TQ-7301/2 U$31.200. com gua. Causas imediatas: Falha de componentes serpentinas / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma

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planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 11:40 ocorreu desarme Data de ocorrncia: 28/07/97 (11:40). momentneo de todos os motores que Nmero: 375. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de estavam em operao no PN 2400V. Na subestao nada de anormal encontrado. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. componentes eltricos. Local: SUB 510. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados de energia. instalao. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: A unidade de descarbonizao Data de ocorrncia: 02/08/97 (09:00). enviava para tanque TQ-518 by-passando no Nmero: 376. manifold do TQ-504 porque na troca da Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. produo do TQ-504 para o TQ-518 houve problema com escoamento (turno anterior). Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Checado com a central termoeltrica se Local: Transferncia e estocagem. havia algum sistema atuado para bloquear Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por vapor, mas no havia. Tentada normalizao do alinhamento, pois era necessrio liberar o tubulaes. alinhamento no manifold do TQ-504 para Modo de operao: Transferncia. calcul-lo. Aviso unidade de Substncias envolvidas: Nenhuma. descarbonizao sobre manobra e solicitado Conseqncias: No identificadas. retorno caso houvesse falta de escoamento. Durante a troca do alinhamento, a unidade de descarbonizao reclamou da falta de escoamento. Retornado alinhamento anterior imediatamente. No foi suficiente para evitar reduo de carga na unidade de descarbonizao, pois mesmo retornando ao alinhamento anterior, continuou sem escoamento. Solicitado rea Intermediria para fazer outro alinhamento, utilizando linha que estava com diluente. Desta forma, o escoamento normalizou. Verificado trecho da linha de recebimento entre TQ-504 e TQ518 junto com a rea externa da central termoeltrica e constatado que havia uma vlvula do header de vapor bloqueada. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao por manobra de outra instalao da mesma

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Data de ocorrncia: 03/08/97 (16:00). Nmero: 377. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de MTBE. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 03/08/97 (16:00). Nmero: 378. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: US$12.500. Data de ocorrncia: 03/08/97 (19:30). Nmero: 379. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento produo de combustveis. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 04/08/97. Nmero: 380. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo.

planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros de comunicao interna. Fonte: ROA. Descrio: s 16:00h a bomba de metanol parou, ocasionando a parada da unidade. Causas imediatas: Falha de componentes bombas / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 16:00 a carga foi reduzida para 1000 m3/dia de B.S. nacional devido a parada do tambor do filtro F-7301-F. O F7301-E j estava fora de operao para reparar o selo da bomba P-7303-E, e com a sada de mais um filtro comeou a subir o nvel do D-7301 (dificuldade de filtrao). Causas imediatas: Falha de componentes filtros e bombas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Trip do compressor C-27001-B, com conseqente parada da unidade por quinze minutos. Causas imediatas: Falha de componentes compressores. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: s 10:00, durante a rotina de rea, foi observado que o compressor C7402-B operava com presso baixa de leo lubrificante e o HS-7410 no havia atuado fazendo o compressor parar. Causas imediatas: Falha de componentes

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Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 06/08/97. Nmero: 381. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: H2S e hidrognio. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 07/08/97. Nmero: 382. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 09/08/97 (08:00). Nmero: 383. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Cabine da rede area. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Isolamento da rede area (parcial). Data de ocorrncia: 09/08/97 (11:00). Nmero: 384. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos.

instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: s 13:30, durante a rotina de rea, foi detectada a presena de H2S e hidrognio junto aos compressores. Causas imediatas: Falha de componentes compressores. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA.

Descrio: s 16:00 a HICV-7402 (vlvula de despressurizao rpida da unidade) foi retirada para reviso, deixando a unidade sem este dispositivo de segurana. Instalado um carretel no lugar da HICV-7402, de forma a permitir uma despressurizao rpida da unidade, atravs da rea. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: No incio do turno, aps alguns contatos oriundos dos consumidores reclamando de falta de energia, o operador de rea externa da Eltrica constatou que o disjuntor da cabine da rede area estava desligado e com o rel 50GS atuado. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Por volta das 11:00 fomos informados pela Unidade de gs natural I que havia faltado energia na unidade (480V e 2.4kV). Chegando SUB constatamos

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Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB 250. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 09/08/97 (11:00). Nmero: 385. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural I. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: US$85.786. Data de ocorrncia: 11/08/97 (17:25). Nmero: 386. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos. Data de ocorrncia: 13/08/97 (11:15). Nmero: 387. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento

desarme dos disjuntores secundrios de 480V e 2.4kV, sendo que no sistema de 2.4kV havia atuao do rel 51. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao por obra em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados construo / Superviso insuficiente / Instalaes de segurana insuficientes / Procedimentos de segurana prdeterminados no observados. Fonte: ROA. Descrio: Desarme da unidade. Unidade permaneceu parada por trs horas e trinta minutos. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falhas de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 17:25, os operadores ouviram forte rudo vindo do Parque de Bombas. Rapidamente observou-se que era o motor da bomba P-7101-A que estava trepidando muito e faiscando. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 11:15, houve o desligamento do alimentador 54 pela atuao do rel 86TX, alarmando defeito trafo rea externa. Na subestao P-1, que alimentava o laboratrio, o prdio da administrao etc, o painel de 480V transferiu para o trafo referente ao alimentador 55, ficando em L.

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O painel de 220V no transferiu, ficando em I via alimentador 55 e as cargas referentes ao 54 sem energia. Alguns minutos aps o rel 86TX normalizou sem que nenhuma ao fosse feita. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: As malhas controladas pelos Data de ocorrncia: 14/08/97 (17:30). controladores 40 e 41 alarmaram off scan, Nmero: 388. no sendo possvel efetuar qualquer ao de Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. controle nestas malhas. Enquanto se estudava uma soluo para o problema as Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. malhas foram operadas com o pessoal de Local: Unidade de separao de propanorea. Ao se retornar com o controle houve propeno. grande variao no processo, fazendo com Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por que fosse cortado o envio para uma empresa petroqumica vizinha (Petroqumica II) s tubulaes interligao entre refinaria e 18:45, s retornando totalmente s 19:45. outra empresa do plo. Causas imediatas: Falha de componentes Modo de operao: Normal. sistema de controle distncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas subjacentes: No identificadas. Conseqncias: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Problemas quanto a diminuio Data de ocorrncia: 15/08/97 (15:30). de nvel de diversos tanques da unidade Nmero: 389. Tipo de acidente/anormalidade: Problema demandaram solicitao de solvente unidade de desoleificao de parafinas. Esta quanto ao nvel (baixo, alto, informou estar com pouco solvente transbordamento) em equipamentos. disponvel para envio, mas prometeu enviar Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. um pouco, na medida em que teria que reter Local: Unidade de desparafinao I determinado nvel no tanque para lavagem produo de lubrificantes. de bancadas. Porm, a quantidade de Sistema Envolvido: Recuperao de solvente enviada no supriu as necessidades, solvente. tendo em vista que os nveis dos tanques Modo de operao: Normal. TQ-5301/2 no subiram. Feita nova Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. solicitao de solvente unidade de desoleificao de parafinas, fomos informados que o solvente que nos estava sendo enviado fora cortado pois seria dado incio lavagem de bancada daquela unidade. Foi feita comunicao com a Coordenao de Turno indicando que o problema da falta de solvente estava ficando crtico e que teramos que reduzir os borrifos de lavagem da parafina dos filtros. Solicitada de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Data de ocorrncia: 15/08/97 (20:20). Nmero: 390. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo Parada de equipamentos.

unidade de desoleificao de parafinas o corte total do reprocesso como medida para reter solvente nos tanques e envio posterior para a unidade de desparafinao I. Ao solicitarmos novamente solvente, a unidade de desoleificao de parafinas informou que no tinha solvente para enviar e iria avaliar a possibilidade de cortar o reprocesso. O reprocesso no foi cortado, apenas reduzido. s 18:30 fomos obrigados a reduzir os borrifos da torta de parafina, os nveis dos tanques continuaram a cair e ficamos prestes a cortar a crga da unidade por absoluta falta de solvente. O fato foi comunicado unidade de desoleificao de parafinas, que informou no ter solvente para enviar. Feito contato com a Coordenao de Turno para comunicar que iniciaramos o corte de carga e a circulao da unidade. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao por manobra de outro setor da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros de comunicao interna / Treinamento insuficiente do operador. Fonte: ROA. Descrio: Foi feita uma amostragem da bomba de injeo do tanque TQ-132 e o resultado foi BSW=0.1%. Como o tanque j havia enviado cerca de 600 mm, essa amostra indicava que o lastro j havia passado na unidade. Quando o TQ-132 entrou total para a unidade, causou instabilidade e desarme das dessalgadoras por excesso de gua na carga, situao que persistiu at o TQ-138 ter sua drenagem terminada. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos

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insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: No foi possvel sincronizar o Data de ocorrncia: 16/08/97 (00:00). TG pois, ao se colocar a chave de Nmero: 391. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de sincronizao para a posio manual, no havia indicao de tenso na barra do equipamentos. gerador, alm do rel 60 no estar recebendo Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. nenhum sinal de tenso da barra. O disjuntor Local: Casa de fora. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento excitao da turbina no abriu eletricamente, nem quando acionado o trip da turbina, e de energia. teve trip mecnico. Concomitantemente, Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. observou-se a queda do disjuntor de Conseqncias: Parada de equipamentos. sincronismo e, ainda, a queda do alimentador 8 por atuao do rel 67 do TF-2 (2.4kV) da SUB A. Foram verificadas todas as outras protees e no havia nenhuma atuada. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos e turbo-gerador. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Intenso vazamento observado Data de ocorrncia: 16/08/97 (02:00). pela tomada de alta do FRC-5129 (furo na Nmero: 392. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente solda da tomada com flange) da linha de GLP para tanque. vazamento. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a soldas, instrumentos e componentes de instrumentao. vcuo I produo de lubrificantes Causas subjacentes: Procedimentos Sistema Envolvido: Transporte por linhas insuficientes ou obscuros relacionados de processo. manuteno e testes, autorizaes, Modo de operao: Normal. inspeo ou calibrao / Aplicao de Substncias envolvidas: GLP. Conseqncias: Parada de equipamentos cdigos/prticas no sustentveis para o processo. Perda de produo custo: US$11.299. Fonte: ROA. Descrio: Houve o desligamento do Data de ocorrncia: 16/08/97 (05:00). alimentador 44 pela atuao do rel 86TX, Nmero: 393. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de alarmando defeito trafo rea externa. Todos os painis das subestaes ficaram em equipamentos. L pelo F#34. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas imediatas: Falha de componentes Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. de energia. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Data de ocorrncia: 16/08/97 (05:15). Nmero: 394. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada da unidade Perda de produo custo: U$96.000. Data de ocorrncia: 16/08/97 (14:30). Nmero: 395. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Extrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 18/08/97 (10:30). Nmero: 396. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de MTBE. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 18/08/97 (10:30). Nmero: 397. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de propanopropeno. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 18/08/97 (13:45).

Descrio: Parada de diversos equipamentos provocada por queda do alimentador 44. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falhas de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: A carga da unidade foi reduzida para 1.600 m3/dia devido instabilidade no sistema de recuperao de furfural no rafinado. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 10:30h a unidade tripou, com conseqente parada, com durao de quinze minutos. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: s 10:30h a unidade tripou, com conseqente parada, com durao de trinta minutos. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Vazamento pela vlvula de

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Descrio: s 16:50 uma das correias do ventilador do compressor C-26003-C soltou em funo do deslocamento do eixo; com isso a polia externa estava encostando na proteo do ventilador provocando centelhamento. O C-26003-A no completou a seqncia de partida (motor principal no entrou). No existia mo-de-obra para atuao nos compressores, ento parou-se o C-26003-C e a unidade s 17:30. Causas imediatas: Falha de componentes ventiladores e compressores. Causas subjacentes: Efetivo reduzido / Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo. Fonte: ROA. Descrio: s 16:43 o vaso D-542 alarmou Data de ocorrncia: 19/08/97 (16:43). nvel alto e houve o corte do forno HNmero: 400. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de 5002.Vazo de vapor do pr-aquecedor de carga (E-543) foi elevada ao mximo. A equipamentos. carga foi reduzida e normalizada 10 minutos Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. aps o retorno do H-5002. O H-5002 retornou operao anterior 5 minutos aps Sistema Envolvido: Aquecimento. o trip. Modo de operao: Normal. Causas imediatas: Falha de componentes Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: instrumentos e componentes de instrumentao. US$28.95. Causas subjacentes: Erro de projeto. Fonte: ROA. Descrio: A unidade passou a circular em Data de ocorrncia: 19/08/97 (04:20). funo da anlise das 22:30 de 18/08/97 da Nmero: 401. fluidez do hidrogenado ter dado como Tipo de acidente/anormalidade: resultado 3. Circulao da unidade. Causas imediatas: Eventos internos no Tipo de atividade: Refinaria de petrleo.

Nmero: 398. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB K. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes interligao entre refinaria e outra empresa do plo. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: leo combustvel. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 18/08/97 (17:30). Nmero: 399. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo.

bloqueio da bomba P-1340 (linha de descarga de envio s companhias). Houve vazamento de leo combustvel pela gaxeta da vlvula. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA.

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Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 19/08/97 (14:00). Nmero: 402. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 21/08/97 (09:30). Nmero: 403. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: O PS-7403 (presso baixa de gs do forno H-7401) atuou fora da faixa, apagando os maaricos gs do H-7401. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA.

Descrio: s 09:30, notou-se que as bombas de carga para a unidade de destilao atmosfrica e a vcuo estavam cavitando e a mesma reclamou de reduo de presso na carga. Ao checar nos vents os operadores notaram grande quantidade de gs. Indica-se que a presena de gs se deve ao tratamento (separao) inadequado do petrleo nas plataformas (petrleo Cabinas). Causas imediatas: Falha de componentes bombas / Eventos externos impingindo sobre a instalao (unidade) falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: s 19:00, houve o desarme dos Data de ocorrncia: 22/08/97 (19:00). disjuntores de interligao e secundrio, Nmero: 404. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de referente ao alimentador 8, do painel de 2400V, por atuao do rel 51N, ficando o equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. barramento do lado do alimentador 8 totalmente desenergizado. Verificou-se que Local: Casa de fora. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento o compressor C-1203 estava desarmado por atuao dos rels 46/48/49/50N. Segundo de energia. pessoal do setor termoeltrico-vapor, havia Modo de operao: Normal. um forte cheiro de queimado emanado do Substncias envolvidas: Nenhuma.

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compressor. Ao tentar isolar o C-1203, a chave de alimentao do mesmo no abriu. Somente pode ser aberta aps a haste de inetertravamento ser solta, provavelmente porque a contadora estava colada. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 03:00, notou-se que as Data de ocorrncia: 24/08/97 (03:00). bombas de carga para a unidade de Nmero: 405. destilao atmosfrica e a vcuo estavam Tipo de acidente/anormalidade: cavitando e a mesma reclamou de reduo Anormalidade no funcionamento de de presso na carga. Ao checar nos vents os equipamento. operadores notaram grande quantidade de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. gs. Indica-se que a presena de gs se deve Local: Transferncia e estocagem. ao tratamento (separao) inadequado do Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por petrleo nas plataformas (petrleo Cabinas). tubulaes. Causas imediatas: Falha de componentes Modo de operao: Transferncia. bombas / Eventos externos impingindo sobre Substncias envolvidas: Nenhuma. a instalao (unidade) falha no suprimento Conseqncias: No identificadas. de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Ao trmino da batelada (s Data de ocorrncia: 26/08/97 (07:50). 02:20) do tanque TQ-249, sua medio era Nmero: 406. de 6.860 mm. Foi iniciada sua circulao Tipo de acidente/anormalidade: com a bomba P-1450-B para posterior Equipamento recebeu produto indevidamente (no relacionado operao amostragem para venda. Na reviso de rea, s 07:50, foi observada a medio de 6.990 de transferncia). mm. Conferido o alinhamento do parque, Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. sem anormalidades, tendo todas as Local: Transferncia e estocagem. interligaes do tanque possveis de Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por contaminao duplo bloqueio (na posio fechada), a no ser a linha de raspagem de tubulaes circulao. tanques de asfalto, que possui bloqueio Modo de operao: Outras operaes simples (e que se encontrava fechado). intermitentes/no padronizadas. Causas imediatas: Falha de componentes Substncias envolvidas: Nenhuma. vlvulas. Conseqncias: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 26/08/97 (10:15). Descrio: s 10:15 a unidade entrou em

Conseqncias: No identificadas.

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Nmero: 407. Tipo de acidente/anormalidade: Circulao da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de propanopropeno. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 27/08/97 (00:15). Nmero: 408. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 27/08/97 (10:40). Nmero: 409. Tipo de acidente/anormalidade: Circulao da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de propanopropeno. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 27/08/97 (13:00). Nmero: 410. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente flash de fogo (princpio de incndio). Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Resfriamento/aquecimento. Modo de operao: Manuteno/modificao.

refluxo total devido a parada da bomba B1385. Causas imediatas: Falha de componentes bombas / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 00:15 houve queda da interligao CERJxCentral termoeltrica pela atuao do rel 32B, com o desligamento dos disjuntores de interligao 52 e 62, devido a sub-freqncia na CERJ. TG-2001 saiu de controle de presso. No painel de 2400V da sub 710, o disjuntor de interligao abriu. Causas imediatas: Falha no suprimento pblico de energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 10:40 a unidade entrou em refluxo total devido a parada da B-1385. Causas imediatas: Falha de componentes bombas / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento tipo domin sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Falhas na clarificao de eventos anteriores. Fonte: ROA. Descrio: Durante a retirada do feixe tubular do trocador de calor E-7109-C para manuteno houve um princpio de flash devido a queima de sulfetos (feixe havia sido inspecionado e liberado para ser retirado no dia anterior). Causas imediatas: Reaes inesperadas combusto espontnea. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e testes, autorizaes,

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Substncias envolvidas: Sulfetos. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 27/08/97 (14:00). Nmero: 411. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

inspeo ou calibrao. Fonte: ROA. Descrio: O trocador de calor E-2007 foi retirado de operao em 10/07/97, quando apresentou vazamento reincidente nos tubos. Retornou operao em 23/08 aps aprovao em teste hidrosttico. No dia 27/08 voltou a ocorrer nvel alto no aquecedor e abertura acentuada da LCV2053-A para conseguir manter o nvel em controle. Realizado teste de estanqueidade, houve indcio de nova ocorrncia de vazamento. Foi ento mais uma vez isolado o aquecedor e raqueteado para teste hidrosttico. Causas imediatas: Falha no suprimento pblico de energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Queda de energia (FDR#44) Data de ocorrncia: 27/08/97 (16:00). causando desarme de vrios equipamentos. Nmero: 412. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos / Eventos internos no equipamentos. conectados com a instalao (unidade) Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. falhas de utilitrios dentro do Local: Unidade de desparafinao II estabelecimento (planta industrial): falha na produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. de energia. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada da unidade durante duas horas Perda de produo custo: U$10.000. Descrio: Houve o desarme do disjuntor do Data de ocorrncia: 27/08/97 (16:55). FDR#44, por atuao do rel 50GS. Ocorreu Nmero: 413. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de tambm alarme do rel 32B e foi observada diminuio na carga do TG-2001 (em equipamentos. controle de presso), absorvida pela CERJ. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas imediatas: Falha de componentes Local: SUB 200. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento componentes eltricos. Causas subjacentes: Falhas na clarificao de energia. de eventos anteriores / Procedimentos Modo de operao: Normal. insuficientes ou obscuros de comunicao Substncias envolvidas: Nenhuma. interna. Conseqncias: No identificadas. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 27/08/97 (22:50). Descrio: s 21:10 o tanque TQ-463

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comeou a receber do GEGU. Aproximadamente s 22:50, ao observar a tela do OSRIO, notou-se que a densidade havia subido de 0.810 para 0.874. Como estava prevista a chegada de nafta craqueada, o alarme no atuou. Houve contaminao de 1630 m3 de nafta do TQ207. Causas imediatas: Eventos externos impingindo sobre a instalao (unidade) falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e de comunicao interna / Superviso insuficiente. Fonte: ROA. Descrio: Incndio ocorrido sob o Data de ocorrncia: 27/08/97 (22:50). pontilho da rua 8, no pipe-way da avenida Nmero: 415. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente C/D. Acionada a segurana, que prontamente debelou o fogo. Aps a incndio. extino do incndio, verificou-se que o Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. mesmo teve origem no isolamento trmico Local: Transferncia e estocagem. na linha de vapor, que estava encharcado de Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por leo no identificado, pois no havia nenhum vazamento em linha de produo, o tubulaes. Modo de operao: Normal. que provavelmente causou a auto-ignio do Substncias envolvidas: leo. produto. Causas imediatas: Falha de componentes Conseqncias: No identificadas. tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: s 11:10, depois de sucessivas Data de ocorrncia: 28/08/97 (11:00). paradas da B-1385, o setor de transferncia Nmero: 416. no conseguiu retornar com a B-1385, sendo Tipo de acidente/anormalidade: necessrio colocar a unidade em refluxo Circulao da unidade. total. A carga da unidade estava em pulmo Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. com a produo da unidade de craqueamento Local: Unidade de separao de propanocataltico, fato que aumenta a possibilidade propeno. de cavitao da bomba de carga entre as Sistema Envolvido: Bombeamento de 10:00 e 14:00. lquido/compresso de gases. Causas imediatas: Falha de componentes Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. bombas / Eventos internos no conectados Nmero: 414. Tipo de acidente/anormalidade: Contaminao de equipamentos/processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo.

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com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Falhas na clarificao de eventos anteriores / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: s 21:30, aps o terceiro Data de ocorrncia: 28/08/97 (21:30). telefonema do GEGU solicitando o Nmero: 417. acumulado da PE-1, estando o BDEMQ fora Tipo de acidente/anormalidade: do ar, o mesmo solicitou a interrupo do Atraso/parada do envio/recebimento de bombeio, pela falta de volume acumulado. O bombeio. bombeio foi reiniciado 10 minutos depois, Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. pois o micro terminara sua recarga e foi Local: SUB K. possvel, ento, acessar os dados do mesmo. Sistema Envolvido: A carga de MF-380 (tanque TQ-518) para o Carregamento/descarregamento de navios. navio tanque Lindoia BR acabou s 22:00. Modo de operao: Transferncia. Causas imediatas: Falha de componentes Substncias envolvidas: Nenhuma. sistema de controle distncia. Conseqncias: No identificadas. Causas subjacentes: Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo. Fonte: ROA. Descrio: s 10:00 devido a um engano da Data de ocorrncia: 29/08/97 (10:00). Instrumentao, houve o apagamento do Nmero: 418. forno H-7301 e parada do compressor CTipo de acidente/anormalidade: Parada 7302. Solicitada ao SEMOL a parada da no programada da unidade. bomba de carga. Unidade permaneceu Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. parada por trs horas e meia. Local: Unidade de desparafinao II Causas imediatas: Falha de componentes produo de lubrificantes. instrumentos e componentes de Sistema Envolvido: No definido. instrumentao / Erro do operador Modo de operao: relacionado manuteno. Manuteno/modificao. Causas subjacentes: Falhas na clarificao Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: de eventos anteriores / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados U$18.375. manuteno. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 29/08/97 (11:15). Descrio: s 11:15, depois de sucessivas Nmero: 419. paradas da B-1385, o setor de transferncia no conseguiu retornar com a B-1385, sendo Tipo de acidente/anormalidade: Circulao da unidade. necessrio colocar a unidade em refluxo Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. total. A carga da unidade estava em pulmo Local: Unidade de separao de propanocom a produo da unidade de craqueamento

Conseqncias: Perda de produo.

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propeno. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo.

Data de ocorrncia: 29/08/97 (14:55). Nmero: 420. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento produo de combustveis. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 31/08/97 (11:00). Nmero: 421. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente incndio. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: leo. Conseqncias: No identificadas.

cataltico, fato que aumenta a possibilidade de cavitao da bomba de carga. Causas imediatas: Falha de componentes bombas / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No correo de problemas anteriormente identificados. Fonte: ROA. Descrio: Variao na presso de descarga do compressor C-27002-A. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de hidrognio. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Data de ocorrncia: 01/09/97. Nmero: 422. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes.

Descrio: Incndio ocorrido sob o pontilho da rua 8, no pipe-way da avenida C/D. Aps a extino do incndio, verificouse que o mesmo teve origem no isolamento trmico na linha de vapor, que estava encharcado de leo no identificado, pois no havia nenhum vazamento em linha de produo, o que provavelmente causou a auto-ignio do produto. Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: s 11:15 a carga da unidade foi reduzida para 2550 m3/dia, em funo da presena de condensado no header de vapor de mdia presso devido ao bloqueio de condensado de alta no LB estar fechado para a realizao de um servio na pipe-way, estando com um alvio insuficiente de

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Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 02/09/97 (01:30). Nmero: 423. Tipo de acidente/anormalidade: Atraso/parada do envio/recebimento de bombeio. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Carregamento/descarregamento de navios. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 02/09/97 (01:30). Nmero: 424. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento.

condensado para a atmosfera (isto ocorreu em funo do aumento de nvel do D-7218, vaso em que ocorre a separao entre o condensado de alta e o vapor de mdia presso e que pertence ao sistema do trocadores de calor E-7229/7230) e da necessidade de reduzir o consumo de gua de caldeira por solicitao da unidade de gerao de hidrognio II. Causas imediatas: Falha de componentes vasos e tubulaes ou seus elementos / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Por volta de 01:15 o GEGU entrou em contato com a rea Oeste, informando que havia recebido instrues da sua chefia a respeito da troca da carga do navio tanque Camocim de OC2A (tanque TQ-507) para OC1A (tanque TQ-509), e no caso de ausncia de produto especificado a referida carga seria interrompida e o deslocamento feito com MF-380 (tanque TQ-518). Verificado juntamente com o Setor da Qualidade, o OC1A tinha somente os resultados de viscosidade. Tendo em vista esta situao, s 01:30 o bombeio foi interrompido e segundo o GEGU somente dever retornar aps a situao na refinaria se normalizar, ou seja, OC1A disponvel (analisado) e/ou retorno da bomba P-2. Causas imediatas: Falha de componentes bombas e tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao, manuteno e de anlise de laboratrio. Fonte: ROA. Descrio: Ao ser interrompido o bombeio para o navio tanque Camocim, foi verificado que as trs bombas P-1340/1/2 operavam no shut-off, com 17 kgf/cm2, quando a presso normal de descarga para OC2A (tanque TQ-

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507) se situa entre 12 e 13 kgf/cm2. As trs bombas enviavam sozinhas, sem a bomba P2, e a vazo se situava em torno de 90 m3/h, quando o normal para a operao em questo de 600 m3/h. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Erro de projeto / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 9:10, notou-se que as bombas Data de ocorrncia: 03/09/97 (09:10). de carga para a unidade de destilao Nmero: 425. atmosfrica e a vcuo estavam cavitando e a Tipo de acidente/anormalidade: mesma reclamou de reduo de presso na Anormalidade no funcionamento de carga. Ao checar nos vents os operadores equipamento. notaram grande quantidade de gs. Indica-se Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. que a presena de gs se deve ao tratamento Local: Transferncia e estocagem. (separao) inadequado do petrleo nas Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por plataformas (petrleo Cabinas). Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes. bombas / Eventos externos impingindo sobre Modo de operao: Transferncia. a instalao (unidade) falha no suprimento Substncias envolvidas: Nenhuma. de outros servios importados de Conseqncias: No identificadas. estabelecimentos adjacentes. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Os fornos H-7201/2 apagaram Data de ocorrncia: 03/09/97 (09:15). em funo da atuao dos sistemas de Nmero: 426. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de segurana devido ao nvel alto no D-7212 (tambor de gs combustvel). equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II vasos. Causas subjacentes: No identificadas. produo de lubrificantes. Fonte: ROA. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: O tanque TQ-138 estava em Data de ocorrncia: 03/09/97 (10:00). processo de drenagem para envio futuro Nmero: 427. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Este tanque armazena petrleo Cabinas e vazamento. encontrava-se com um remendo feito com Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. epoxi em um furo detectado logo aps a sua Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB 370. Sistema Envolvido: Carregamento/descarregamento de navios. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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volta de manuteno. Este tanque teve sua manuteno acelerada devido necessidade de armazenamento de gasleo durante a ltima parada geral da unidade de craqueamento cataltico (falta de tratamento adequado na manuteno por pressa de entrega do tanque operao). Devido a problemas de presena de leo no teto do tanque, foi solicitada a realizao de limpeza. Ao se iniciar a mesma, notou-se que o leo provinha de um furo no teto, sendo que suspeita-se que seja um furo que apareceu logo aps a manuteno do tanque e que havia sido reparado com epoxi. Essa proteo deve ter se soltado e causado o vazamento. Causas imediatas: Falha de componentes tanques / Corroso. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Procedimentos apropriados no seguidos relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 12:05 o PG-67 passou a Data de ocorrncia: 03/09/97 (12:05). receber a interface de craqueada C3 e no Nmero: 428. indicou alterao de nvel; ao trocar para o Tipo de acidente/anormalidade: PG-69 (fim do interface) este tambm Atraso/parada do envio/recebimento de apresentou falha no tec pet, enquanto o PGbombeio. 67 passou a indicar nvel. Visando cumprir a Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. NDT-26 foi negociado com a chefia do setor Local: Transferncia e estocagem. de transferncia e estocagem a liberao do Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por PG-75 para receber, visto que a linha do PG seria raqueteada. Aps a liberao do PG o tubulaes. mesmo foi alinhado e s no passou a Modo de operao: Transferncia. receber de imediato porque foi registrada a Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. presena de diesel misturado ao C3, retornando portanto o PG-67 a receber (s 14:30). s 14:50, j com gs isento de diesel, foi virado o fluxo para o PG-75. Ao fazer contato com Campos Elseos fomos surpreendidos pela informao de que o bombeio foi parado em funo do atraso na informao do acumulado. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Outras operaes intermitentes/no padronizadas. Substncias envolvidas: Petrleo. Conseqncias: No identificadas.

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Data de ocorrncia: 03/09/97 (17:10). Nmero: 429. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente exploso / incndio. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural I. Sistema Envolvido: Transporte por linhas de processo. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Propano. Conseqncias: Parada da unidade - Perda de produo.

Data de ocorrncia: 03/09/97 (17:20). Nmero: 430. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Transporte por linhas de processo. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo.

Data de ocorrncia: 03/09/97 (17:30). Nmero: 431. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade (parcial). Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de

anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial / Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Exploso seguida de incndio no limite de bateria, devido a pressurizao da linha de propano pela rea Intermediria que se encontrava em manuteno. Imediatamente procedeu-se a parada da unidade em emergncia, sendo sua produo bloqueada dentro da unidade e despressurizada para flare. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao conseqente da manuteno em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Superviso insuficiente. Fonte: ROA. Descrio: Devido ao incndio no limite de bateria da unidade de gs natural I, foi iniciada a parada da unidade conforme procedimento, devido proximidade, das linhas de produto desta unidade, da rea atingida. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Superviso insuficiente. Fonte: ROA. Descrio: Bloqueadas as linhas da CEG, baixada e da refinaria, devido as referidas linhas passarem prximas rea atingida pelo incndio na unidade de gs natural I. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade)

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impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Superviso insuficiente. Fonte: ROA. Descrio: s 21:15 o forno H-7401 apagou Data de ocorrncia: 03/09/97 (21:15). devido a atuao do Sistema de Segurana Nmero: 432. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de (nvel alto no D-7212 tambor de gs combustvel). equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo vasos. Causas subjacentes: No identificadas. lubrificante. Fonte: ROA. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Os fornos H-7301/2 apagaram Data de ocorrncia: 03/09/97 (21:15). devido a nvel alto no vaso D-7212; pouco Nmero: 433. antes da parada dos fornos houve uma Tipo de acidente/anormalidade: Parada mudana no alinhamento do gs combustvel no programada da unidade. devido ao incndio na unidade de gs natural Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. I. Solicitada ao SEMOL parada da bomba de Local: Unidade de desparafinao II carga. Unidade permaneceu parada por duas produo de lubrificantes. horas. Sistema Envolvido: Aquecimento. Causas imediatas: Falha de componentes Modo de operao: Normal. vasos / Eventos internos no conectados com Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em U$9.500. outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Superviso insuficiente. Fonte: ROA. Descrio: s 09:00 foi solicitado o incio Data de ocorrncia: 04/09/97 (09:00). do bombeio a partir de uma refinaria de Nmero: 434. petrleo interligada, no entanto a operadora Tipo de acidente/anormalidade: dos dutos e terminais local no enviou o fax Atraso/parada do envio/recebimento de liberando a operao, alegando falta de bombeio. pessoal para realizar a mesma. O bombeio s Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. foi iniciado s 11:30 aps vrios contatos Local: Transferncia e estocagem. entre a programao do setor de Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por transferncia e estocagem e da operadora dos dutos e terminais. tubulaes interligao entre refinarias. Causas imediatas: Eventos externos Modo de operao: Transferncia. condensado. Sistema Envolvido: Transporte por linhas de processo. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo.

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impingindo sobre a instalao (unidade) falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Houve o desarme dos disjuntores Data de ocorrncia: 04/09/97 (13:34). 2101B e 61 por atuao dos rels 27BA, Nmero: 435. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de 67B2, 67B3 e 86RB, descartando em AR a SUB 260 e retirando de controle o TG-2001. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. componentes eltricos. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Os fornos H-5301/2 apagaram Data de ocorrncia: 04/09/97 (16:15). devido ao nvel alto do vaso D-5212. Houve Nmero: 436. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de demora no reacendimento dos fornos devido a grande quantidade de lquido no tambor. equipamentos. Em funo deste quadro a carga foi reduzida, Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. visando reduzir o consumo de solvente. Local: Unidade de desparafinao I Imediatamente iniciou-se a circulao do produo de lubrificantes. desparafinado com o tanque TQ-5307 e da Sistema Envolvido: Aquecimento. parafina dura com o TQ-5304 (circulao na Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. unidade devido a queda de temperatura nos Conseqncias: No identificadas. fornos). Ocorreram tambm falta de solvente no TQ-5301, dificuldade de filtrao e transbordamento da bota do filtro F-5301-C (causado pela perda de indicao no instrumento LIC-5315). A unidade solicitou circulao do desparafinado com o tanque de carga visando garantia da qualidade do leo e continuidade operacional. Causas imediatas: Falha de componentes vasos. Causas subjacentes: Aplicao de cdigos/prticas no sustentveis para o processo. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 04/09/97 (20:20). Descrio: O OSRIO operava com craqueada, quando, no final da cota, foi Nmero: 437. detectada atravs do densmetro e Tipo de acidente/anormalidade: posteriormente no local, a presena de leo Contaminao de equipamentos/processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. diesel na craqueada. Causas imediatas: No identificadas. Local: Transferncia e estocagem.

Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 05/09/97 (13:00). Nmero: 438. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Sistema Envolvido: Vaporizao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Data de ocorrncia: 05/09/97 (18:00). Nmero: 439. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente incndio. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento produo de combustveis. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: No identificadas. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 06/09/97 (09:00). Nmero: 440. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Partida. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Descrio: Por volta das 11:00, a unidade comeou a receber o fip 1.0 do TQ-607 (slop). s 13:00 as dessalgadoras ficaram com as salmouras escuras e a seguir desarmaram, com conseqente passagem de gua para os sistemas das torres T-101 e T108. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 18:00h pegou fogo na linha para local seguro dos compressores de makeup C-27002. Causas imediatas: Falha de componentes compressores / Eventos naturais. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: O compressor foi parado para possibilitar realizao de teste de avaliao operacional do C-2001-B, que tinha tido a vlvula de reteno da descarga e os filtros da suco trocados na tentativa de solucionar sucessivas ocorrncias de pumping. Ao ser recolocado em operao houve alarme e desarme da mquina pelo intertravamento de vibrao alta no primeiro estgio. No painel central foi notado que o compressor partiu simultaneamente a BAO, enquanto que o intertravamento prev um retardo de um minuto para pr-lubrificao. Causas imediatas: Falha de componentes

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compressores. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Devido a contaminao do Data de ocorrncia: 06/09/97 (23:30). solvente do tanque TQ-5302, causada palo Nmero: 441. atolamento da torre T-5304, foi realizada Tipo de acidente/anormalidade: circulao do desparafinado com tanque de Contaminao de equipamentos/processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. carga e iniciada a gravitao do TQ-5302 Local: Unidade de desparafinao I com o TQ-5307. Causas imediatas: Falha de componentes produo de lubrificantes. torres / Eventos internos no conectados com Sistema Envolvido: Tanques para a instalao (unidade) impingimento sobre armazenamento presso atmosfrica. a instalao dada uma anormalidade em Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. outra instalao da mesma planta industrial. 3 Causas subjacentes: No identificadas. Conseqncias: Perda de 266.4 m de Fonte: ROA. desparafinados custo: US$31.968. Descrio: Aps a drenagem dos tanques Data de ocorrncia: 07/09/97 (06:05). TQ-117/127/110/115, estes apresentaram Nmero: 442. teores de BSW e salinidade muito acima do Tipo de acidente/anormalidade: previsto. Presena de gua salgada, Anormalidade nas caractersticas do fluido misturada ao petrleo recebido. processado. Causas imediatas: Eventos externos Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. impingindo sobre a instalao (unidade) Local: Transferncia e estocagem. falha no suprimento de outros servios Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por importados de estabelecimentos adjacentes. Causas subjacentes: Procedimentos tubulaes interligao entre refinaria e insuficientes ou obscuros relacionados terminais. operao. Modo de operao: Transferncia. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 11:30 a bomba P-7316-A Data de ocorrncia: 07/09/97 (11:30). desarmou na SUB 730, por estar com dois Nmero: 443. fusveis queimados e o motor em curto. Tipo de acidente/anormalidade: Parada Como a P-7316-B estava em manuteno no programada da unidade. (reparo no selo mecnico), e na Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. impossibilidade de drenar a fase rica do vaso Local: Unidade de desparafinao II D-7311 (CBM) para D-7310 (SUMP) pois as produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de linhas de drenagem estavam obstrudas, ocorreu o atolamento do CBM com lquido/compresso de gases. conseqente parada do compressor de gs Modo de operao: Normal. inerte C-7301 por nvel alto no D-7303 Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: (tambor da suco). Solicitada ao SEMOL a R$170.000. parada da bomba de carga. Unidade permaneceu parada por 17 horas.

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Causas imediatas: Falha de componentes bombas e tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Unidade operava normalmente, Data de ocorrncia: 07/09/97 (20:40). quando o CBM comeou a apresentar grande Nmero: 444. quantidade de leo. Tipo de acidente/anormalidade: Causas imediatas: Falha de componentes Contaminao de equipamentos/processo. torres. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural I Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Houve o desarme do TG-1203 Data de ocorrncia: 08/09/97 (03:30). por atuao do rel 51V. Nmero: 445. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. equipamentos. Causas subjacentes: Cdigos/prticas Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. aplicados provem somente uma limitada Local: Casa de fora. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento proteo. Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Durante a manobra de liberao Data de ocorrncia: 08/09/97 (09:10). do alimentador 37 para a conexo do cabo Nmero: 446. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de do CIC, logo aps ter sido feito o paralelo e desligado o disjuntor 2A, houve a queda do equipamentos. disjuntor de interligao do painel de 480V, Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. que ficou em I via F#47. Na segunda Local: SUB 510. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento tentativa o disjuntor de interligao nem chegou a entrar. de energia. Causas imediatas: Falha de componentes Modo de operao: Normal. componentes eltricos. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas subjacentes: No identificadas. Conseqncias: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Houve a queda do alimentador Data de ocorrncia: 08/09/97 (10:50). 54, alarmando defeito trafo rea externa, Nmero: 447. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de pela atuao do rel 86TX. Logo aps o reset do alarme, houve a normalizao do equipamentos. referido rel. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas imediatas: Falha de componentes Local: SUB 200.

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Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 08/09/97 (11:00). Nmero: 448. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada da unidade - Perda de produo. Data de ocorrncia: 08/09/97 (13:00). Nmero: 449. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo.

componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Por volta das 11:00 as bombas P133 (bombas de carga da unidade), comearam a apresentar pequenas cavitaes, que se intensificaram, levando a parada da unidade a partir das 14:00, por falta de nvel no D-112 (vaso acumulador de petrleo). Causas imediatas: Eventos externos impingindo sobre a instalao (unidade) falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 13:00 notou-se que as bombas de carga para a unidade de destilao atmosfrica e a vcuo estavam cavitando e a mesma reclamou de reduo de presso na carga. Ao checar nos vents, os operadores notaram grande quantidade de gs nas bombas P-133. As bombas de carga no conseguiam operar. As P-1309/10 entraram no lugar das P-133, porm estavam com dificuldade de bombeio devido a grande quantidade de gs. A unidade de destilao atmosfrica e a vcuo informou que a presso da carga havia zerado e estava na iminncia de parar a unidade. Indica-se que a presena de gs se deve ao tratamento (separao) inadequado do petrleo nas plataformas (petrleo Cabinas). Causas imediatas: Eventos externos impingindo sobre a instalao (unidade) falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Durante a partida do MC-3001A, ocorreu desarme do alimentador 63, pela

Data de ocorrncia: 08/09/97 (17:10). Nmero: 450.

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Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB 200. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Partida de equipamento. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 08/09/97 (20:05). Nmero: 451. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 09/09/97 (00:55). Nmero: 452. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB 200. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 09/09/97 (10:35). Nmero: 453. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de propanopropeno. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Teste. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 09/09/97 (20:30). Nmero: 454.

atuao do rel 50. O MC-31001-A, que operava no momento, desarmou. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: Instalaes de segurana insuficientes / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Erro de projeto. Fonte: ROA. Descrio: Houve queda dos disjuntores 5252 e 52-62 pela operao dos rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. TG-2001 saiu de controle de presso. Na SUB 710, abriu o disjuntor de interligao do PN de 2.4kV. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Houve o desarme do alimentador 54, pela atuao do rel 50GS. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Desarme do compressor C31001, logo aps a tentativa de teste do C3001, obrigando a parada da planta. s 11:05h a unidade retornou conforme procedimento operacional. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: A carga da unidade foi reduzida para 936 m3/dia em funo da temperatura

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Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 09/09/97 (22:20). Nmero: 455. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de gs inerte. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - custo: U$208.000.

alta dos skin-points do forno H-7401. Causas imediatas: Falha de componentes trocadores de calor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Solicitao ao SEMOL para parada da bomba de carga devido ao desarme do compressor de gs inerte (C7301) por nvel alto no vaso da suco (D7303). A unidade permaneceu parada por 32 horas. Causas imediatas: Falha de componentes compressores, vasos, trocadores de calor, instrumentos e componentes de instrumentao, tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e instalao. Fonte: ROA. Descrio: Unidade operando com carga Data de ocorrncia: 10/09/97 (07:13). reduzida em funo da retirada dos Nmero: 456. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de condensadores E-512-AB e E-513-N para hidrojateamento. s 07:13 ocorreu o trip do equipamentos. compressor C-501 por nvel alto do vaso DTipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. 507. Causas imediatas: Falha de componentes Sistema Envolvido: Bombeamento de vasos. lquido/compresso de gases. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: US$6.384. Descrio: Cavitao da bomba B-1385 Data de ocorrncia: 10/09/97 (12:20). (bomba de carga da rea oeste). Como no Nmero: 457. foi possvel a normalizao da bomba, a Tipo de acidente/anormalidade: unidade foi colocada em refluxo total. Circulao da unidade. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. bombas / Eventos internos no conectados Local: Unidade de separao de propanocom a instalao (unidade) impingimento propeno. sobre a instalao dada uma anormalidade Sistema Envolvido: Bombeamento de em outra instalao da mesma planta lquido/compresso de gases. industrial. Modo de operao: Normal.

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Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 11/09/97 (01:20). Nmero: 458. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo.

Causas subjacentes: No correo de problemas anteriormente identificados. Fonte: ROA. Descrio: Anormalidades a partir do dia 10/09/97: 1) A bomba P-7206-A estava em manuteno devido a baixa eficincia. A bomba P-7206-B estava na reserva, tambm com baixa eficincia. Operava uma bomba de campo em substituio s duas citadas. 2) As bombas P-7209-A/B operavam em paralelo, sendo que a B estava vazando pelo selo. 3) No horrio de 07:30-15:30 (dia 10/09) as P-7209-A/B perderam eficincia e s 15:00 os seus filtros de suco foram limpos. 4) s 14:30(dia 10/09) o extrato j havia sido colocado para circular devido ao atolamento da T-7206-A (torre retificadora de furfural no extrato). A LIC-7242, controladora de nvel desta torre, ficou presa indicando 100% de nvel. 5) Neste momento os F-7202-A/B (filtro-fundo da torre T7203-A) operavam em paralelo com o B sujo. 6) s 17:00 (dia 10/09), em funo da baixa eficincia das P-7209-A/B, os seus filtros de suco foram novamente limpos. 7) s 17:30 (dia 10/09) o E-7229 (aquecedor de rafinado com vap) foi retirado de operao por solicitao da Coordenao de turno para reduo do consumo de vapor e em funo disto a carga da unidade foi reduzida em duas oportunidades. 8) Durante o horrio de 15:30-23:30 (dia 10/09) foram limpos os filtro de suco das P-7209-A/B e os F-7202-A/C/D, a LIC-7242 continuava com indicao falsa e a bomba de campo apresentava baixa eficincia. 9) No horrio de 23:30-07:30 do dia 11/09 as P-7209-A/B perderam a vazo e os seus filtros foram abertos pela operao que constatou que estavam limpos. 10) s 00:00 (dia 11/09), em funo da perda de vazo das P-7209A/B, o extrato foi colocado para circular via jump-over para a torre T-7208 e a carga foi reduzida. Logo aps os F-7217-A/B (filtro de suco das P-7220-A/B-bomba de transferncia de extrato da T-7208 para T-

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Data de ocorrncia: 11/09/97 (06:00). Nmero: 459. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Estao de tratamento de gua doce. Sistema envolvido: Sistema de tratamento de resduos lquidos. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

Data de ocorrncia: 11/09/97 (06:00). Nmero: 460. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Transporte por linhas de processo. Modo de operao: Normal.

7203-B) sujaram e foram limpos pela operao, porm voltaram a sujar logo em seguida. Por este motivo o nvel da T-7203B comeou a cair rapidamente, tendendo a faltar carga para o forno H-7201. s 01:20 a carga da unidade foi cortada e o forno apagado. A parada da unidade durou 61 horas. Causas imediatas: Falha de componentes bombas, filtros e instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Instalaes de segurana insuficientes / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: A unidade de reformao cataltica informou queda do sistema de gua industrial, tendo sido colocada a P-1234-A em operao para normalizar a presso, porm no obtivemos sucesso. A P-1234-A foi retirada de operao e colocada a P1234-B alimentando somente para refrigerao de gaxetas e mancais das unidades de processo, normalizando o sistema de gua industrial. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial / Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Abertura da vlvula PV-3096, alinhando gs para a tocha. Foi verificado que a presso no vaso D-3004 estava acima do set de 32.0 kgf/cm2 e o controlador ainda assim comandava a abertura da vlvula no campo. Deste modo o controlador foi colocado em manual e a vlvula fechada pelo painel. A unidade teve sua carga reduzida para acelerar o fechamento da PV3096. Aps a normalizao das presses dos

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D-3001/4, a carga da unidade foi normalizada e o controlador mantido em manual. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Os recebimentos nos PG 69 e 76 Data de ocorrncia: 12/09/97 (09:40). se fizeram sem nenhum acompanhamento de Nmero: 461. nvel, devido instrumentao, que j Tipo de acidente/anormalidade: demonstrou no ser confivel em vrias Anormalidade no funcionamento de oportunidades e mais uma vez no equipamento. funcionou. Os cortes de interface foram Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. realizados por estimativa de vazo e tempo. Local: Transferncia e estocagem. Com a necessidade do atendimento norma Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por NDT-26 (operao de dutos), fica difcil o seu controle a contento. tubulaes. Causas imediatas: Falha de componentes Modo de operao: Transferncia. instrumentos e componentes de Substncias envolvidas: Nenhuma. instrumentao. Conseqncias: No identificadas. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: O PG-69 recebeu a interface Data de ocorrncia: 12/09/97 (10:20). inicial no lugar do PG-67, devido o mesmo Nmero: 462. Tipo de acidente/anormalidade: Problema se encontrar com o nvel superior ao que se julgava, visto estar com o seu visor avariado. quanto ao nvel (baixo, alto, A princpio o PG-67 estaria com 1000 m3 de transbordamento) em equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. espao, mas na realidade estava com 70%, Local: Transferncia e estocagem. ou seja 8.260 mm no medidor na rea e com produto entre o terceiro e quarto Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por amostradores, o que d uma altura estimada tubulaes. entre 7.315 e 10.315 mm. Com essa altura de Modo de operao: Transferncia. 70% o tanque possui um espao de 500 m3. Substncias envolvidas: Nenhuma. A primeira interface, devido ao bloqueio Conseqncias: No identificadas. indevido do topo do PG-76 foi de 400 m3. Causas imediatas: Falha de componentes visor do PG, instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo.

Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Fonte: ROA. Descrio: O PG-69 recebia a interface de Data de ocorrncia: 12/09/97 (10:20). craqueada C3, via OSRIO. Ao ser trocado o Nmero: 463. recebimento para PG-76 as vlvulas de Tipo de acidente/anormalidade: Produto alvio de 300# abriram, enviando C3 para o indevidamente transferido. PG-69, o mesmo que estava alinhado para Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. receber interface. Como o alinhamento havia Local: Transferncia e estocagem. sido vistoriado para a operao, que estava Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por prevista para ocorrer s 09:00, dois operadores se encaminharam para o topo do tubulaes. PG-76, que havia retornado de manuteno Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. dias atrs. A sua vlvula de entrada no topo Conseqncias: No identificadas. estava bloqueada e nos relatrios da rea no constava esta situao, o que anormal. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Procedimento apropriados no seguidos relacionados manuteno e de comunicao interna / Superviso insuficiente. Fonte: ROA. Descrio: Solicitao ao SEMOL de Data de ocorrncia: 12/09/97 (13:00). parada da bomba de carga da unidade (PNmero: 464. 7301) para possibilitar a colocao de uma Tipo de acidente/anormalidade: Parada raquete na vlvula de reteno localizada a no programada da unidade. jusante da FICV-7339. A unidade Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. permaneceu parada por trs horas. Local: Unidade de desparafinao II Causas imediatas: Falha de componentes produo de lubrificantes. vlvulas. Sistema Envolvido: No definido. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - custo: R$27.000. Data de ocorrncia: 13/09/97 (08:20). Descrio: A carga da unidade foi reduzida devido a retirada do filtro F-7301-A de Nmero: 465. operao para troca da junta de expanso da Tipo de acidente/anormalidade: master-vlvula, que estava com grande Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. vazamento. Causas imediatas: Falha de componentes Local: Unidade de desparafinao II filtros. produo de lubrificantes. Causas subjacentes: Procedimentos Sistema Envolvido: Filtrao. insuficientes ou obscuros relacionados Modo de operao: Normal. manuteno. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo (53 m3 Fonte: ROA.

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de leo desparafinado neutro leve nacional) custo: R$8.000. Data de ocorrncia: 13/09/97 (12:00). Nmero: 466. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 13/09/97 (19:30). Nmero: 467. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo.

Data de ocorrncia: 13/09/97 (23:00). Nmero: 468. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de propanopropeno. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 14/09/97 (03:45).

Descrio: Feita vistoria de rea foi verificada a PC-2 bloqueada no coletor de recebimento (duplo bloqueio), porm no foi consultada a rea de cru se a mesma no estava bloqueada no Scraper. O bloqueio na SUB 370 se deu no dia 12/09 para o condicionamento do coletor de recebimento para a operao metanol do navio tanque Cape Horm, que estava previsto para o dia 15/09. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Superviso insuficiente / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e de comunicao interna. Fonte: ROA. Descrio: A bomba P-7209-A perdeu vazo e ocasionou o atolamento das torres T7203-A e T-7206-A. Em funo desse problema e da deficincia no controle da vazo dos passes do forno H-7201 a carga da unidade foi cortada s 19:30. A unidade permaneceu parada por 59 horas. Causas imediatas: Falha de componentes bombas, fornos, instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: A bomba de carga perdeu totalmente a capacidade de bombeio. A bomba precisou ser retirada de operao por um certo tempo. A unidade voltou a operar em pouco mais de uma hora. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: O compressor C-3001 tripou,

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devido a atuao do PDSHH-3111 (presso diferencial alta do leo de selagem), elevando a presso do vaso D-3004, obrigando a abertura das vlvulas PSV3094/6. Foram reduzidas as cargas das unidades de gs natural I e II, sendo que a da segunda drasticamente. Conforme I.O., o compressor teve a suco e a descarga bloqueados, retornando apenas o sistema de lubrificao e selagem. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 20:15 houve o desarme do Data de ocorrncia: 14/09/97 (20:15). disjuntor 61, pela atuao do rel 67B1, Nmero: 470. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de descartando em AR a SUB 260 e retirando de controle de presso o TG-2001. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. componentes eltricos. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: A PSA desarmou em funo da Data de ocorrncia: 14/09/97 (20:45). atuao do sistema de segurana devido ao Nmero: 471. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de alto teor de oxignio (6%) no nitrognio, deixando de abastecer o header de gs inerte equipamentos. da refinaria. Foi tentado colocar em Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II operao a PSA, porm o compressor C7303 desarmou em funo de surge ocorrido produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de gs inerte. devido ao baixo fluxo de ar na partida do compressor. Modo de operao: Normal. Causas imediatas: Falha de componentes Substncias envolvidas: Nenhuma. compressores. Conseqncias: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 15/09/97 (04:45). Descrio: A unidade tripou devido a um Nmero: 472. curto circuito na solenide da vlvula XVNmero: 469. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de condensado. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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26002-C, tripando tambm os compressores da estao de compresso para o GASVOL, elevando a presso nos vasos D-3001/4, com conseqente abertura das vlvulas PV3094/6. A carga da unidade de gs natural I foi reduzida e foi solicitada a presena do rea externa na SUB 260 para o reset dos compressores. Este no foi possvel, devido ao curto circuito que mantinha o sistema de segurana atuado. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas e componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 10:00 notada a elevao das Data de ocorrncia: 15/09/97 (10:15). temperaturas do solvente frio e, Nmero: 473. conseqentemente, das bancadas de Tipo de acidente/anormalidade: Parada descongelamento. s 10:15 solicitou-se ao no programada da unidade. SEMOL a parada de nossa bomba de carga Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. (P-7301). Notou-se ento que a elevao da Local: Unidade de desparafinao II temperatura se devia a contaminao do produo de lubrificantes. solvente oriunda do atolamento da torre TSistema Envolvido: Destilao. 7303-A (devido a indicao falsa do LRCModo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. 7367). s 14:00 foi solicitado o retorno da Conseqncias: Perda de produo - custo: bomba de carga para que se circulasse o TQ7522 (tanque de carga) at que se R$400.000. especificasse a fluidez. Porm, s 17:00, solicitou-se novamente a parada da bomba de carga devido a falta de escoamento do desparafinado para o TQ-7522. O retorno da bomba de carga aconteceu s 18:20 para que novamente circulasse o TQ-7522 at que se especificasse a fluidez do desparafinado, o que se deu logo a seguir, e ento desviou-se o desparafinado para tanque da unidade de hidrotratamento de leo lubrificante (TQ7401) s 22:10. Causas imediatas: Falha de componentes torres e instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 16/09/97 (01:30). Descrio: Quando do fechamento da Nmero: 474. movimentao do tanque TQ-258 para o TQ249 notou-se o congelamento do BDEMQ, Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. na tela do Trena. Foi reinicializado o Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - custo: U$12.183.

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sistema, no apresentando na tela de tancagem e previses indicao de nvel dos tanques de gasleo e do TQ-244. A situao se manteve durante cerca de 30 minutos, quando optou-se por desligar o micro, deixando-o assim por 15 minutos e voltando a lig-lo, visando restabelecer o sistema. Nesse momento, foi perdido por completo o acesso ao sistema, aparecendo na tela uma mensagem de erro. Causas imediatas: Falha de componentes sistema de controle distncia. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Erro de projeto / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Treinamento insuficiente do operador. Fonte: ROA. Descrio: Constatou-se elevada Data de ocorrncia: 16/09/97 (09:00). concentrao de leo no influente do SAONmero: 475. DIREF; foram retiradas de operao as Tipo de acidente/anormalidade: bombas P-1241-A/B e desviado o influente Contaminao de equipamentos/processo. do SAO para TQ-9002-B. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas imediatas: Eventos internos no Local: Separador de gua e leo/bacia de conectados com a instalao (unidade) acumulao/canal de descarga de gua de impingimento sobre a instalao dada uma refrigerao. anormalidade em outra instalao da mesma Sistema envolvido: Sistema de tratamento planta industrial. de resduos lquidos. Causas subjacentes: Procedimentos Modo de operao: Normal. insuficientes ou obscuros de comunicao Substncias envolvidas: Nenhuma. interna / Treinamento insuficiente do Conseqncias: Parada de equipamentos. operador. Fonte: ROA. Descrio: O empregado caminhava em Data de ocorrncia: 16/09/97 (10:20). direo ao hidrante U.106 para abrir a Nmero: 476. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vlvula que pressurizava a mangueira de gua para recebimento no TQ-6615. choque eltrico. (2) Prximo ao hidrante o trabalhador esbarrou Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. o joelho em um cabo eltrico energizado que Local: Pipe-way. partiu-se da rede area e encontrava-se cado Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por no cho sob o mato, sem o conhecimento da unidade. O trabalhador sofreu pequeno tubulaes / Sistema de suprimento de choque eltrico. energia. Causas imediatas: Falha de componentes Modo de operao: Normal. componentes eltricos. Substncias envolvidas: Nenhuma. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Causas subjacentes: Procedimentos Conseqncias: Um trabalhador (prprio) sofreu pequena queimadura no joelho, tendo insuficientes ou obscuros relacionados retomado suas atividades neste mesmo dia. manuteno. Fonte: ROA. Descrio: A unidade operava com 1700 Data de ocorrncia: 16/09/97 (15:15). m3/dia de Spindle branco. s 15:15 a carga Nmero: 477. foi trocada para N.P. nacional; como Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. estvamos com dois filtros em manuteno, Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. a vazo inicial foi de 1000 m3/dia e s 21:00 Local: Unidade de desparafinao II a carga foi elevada para 1100 m3/dia. produo de lubrificantes. Causas imediatas: Falha de componentes Sistema Envolvido: Filtrao. filtros. Modo de operao: Mudana de carga. Causas subjacentes: Procedimentos Substncias envolvidas: Nenhuma. insuficientes ou obscuros relacionados Conseqncias: Perda de produo custo: manuteno. R$39.000. Fonte: ROA. Descrio: Operavam as bombas P-11220Data de ocorrncia: 17/09/97 (03:00). A/B/C/D/G. s 3:00, ao fazer a inspeo da Nmero: 478. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente rea observou-se presena de mancha de leo no canal, acumulada junto tela fixa vazamento. das clulas. Solicitado apoio estao de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. tratamento de gua doce; operador desta Local: Canal de tomada de gua/casa de unidade, ao percorrer o canal, constatou que bombas de refrigerao. a origem do derrame era o D-519 (unidade Sistema envolvido: Sistema de tratamento de craqueamento cataltico). de gua. Causas imediatas: Eventos internos no Modo de operao: Normal. conectados com a instalao (unidade) Substncias envolvidas: leo. impingimento sobre a instalao dada uma Conseqncias: Contaminao de canal. anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Foi constatado que o LS-7915 Data de ocorrncia: 17/09/97 (09:00). encontrava-se inoperante, o que colocava em Nmero: 479. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de risco a operao segura dos compressores j que, em caso do atolamento do sistema, no equipamentos. haveria qualquer indicao do nvel do vaso Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desasfaltao a propano D-7903 e, principalmente, no haveria a parada dos equipamentos, preservando-os. produo de lubrificantes. Causas imediatas: Falha de componentes Sistema Envolvido: Bombeamento de instrumentos e componentes de lquido/compresso de gases. instrumentao. Modo de operao: Normal. Causas subjacentes: No identificadas. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 18/09/97. Descrio: s 23:00 do dia 17/09/97 a Nmero: 480. campanha da unidade foi trocada para Bright

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Stock nacional. A carga foi elevada gradualmente e de forma compatvel com a vazo mxima possvel de solvente. s 02:00 a vazo de carga chegou a 1800m3/dia sem possibilidade de alcanar a programada (2200m3/dia). Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Depois de sucessivas paradas da Data de ocorrncia: 19/09/97 (13:00). bomba B-1385 o setor de transferncia no Nmero: 481. conseguiu retornar com a mesma, sendo Tipo de acidente/anormalidade: necessrio colocar a unidade em refluxo Circulao da unidade. total. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas imediatas: Falha de componentes Local: Unidade de separao de propanobombas / Eventos internos no conectados propeno. com a instalao (unidade) impingimento Sistema Envolvido: Bombeamento de sobre a instalao dada uma anormalidade lquido/compresso de gases. em outra instalao da mesma planta Modo de operao: Normal. industrial. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas subjacentes: No correo de Conseqncias: Perda de produo. problemas anteriormente identificados. Fonte: ROA. Descrio: A unidade, em sua rotina normal, Data de ocorrncia: 19/09/97 (19:20). necessitou drenar 5m3 de soda para a Nmero: 482. Tipo de acidente/anormalidade: Descarte unidade de tratamento de efluentes (guas de fluido de processo. cidas e efluentes custicos), que estava com Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. sua planta de soda parada e seus tanques sem Local: Unidade de tratamento e recuperao espao para receber o volume referido. Foi de GLP. ento nos solicitado a abertura da vlvula Sistema envolvido: Drenagem. para flumen a fim de permitir a drenagem. A Modo de operao: Normal. mesma foi efetuada sendo em seguida Substncias envolvidas: Nenhuma. bloqueada a vlvula de descarte para flumen. Conseqncias: No identificadas. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 19/09/97 (23:35). Descrio: Parada do turbo-expansor TENmero: 483. 26001 sem motivo aparente. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 20/09/97 (15:45). Nmero: 484. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

vlvulas e componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: O nvel de solvente da T-7204 (torre fracionadora de furfural) chegou a zero na indicao do LR-7218. Em funo do baixo inventrio de solvente foi necessrio reduzir a vazo de carga (para 1600 m3/dia) para elevar e estabilizar o nvel da T-7204 e evitar de trabalhar com a bomba P-7205-B fora da sua condio normal de operao, o que poderia levar um excesso de vibrao. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 16:00 foi feito contato pela Data de ocorrncia: 20/09/97 (17:00). rea de cru informando que s 16:10 a Nmero: 485. unidade de destilao atmosfrica e a vcuo Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. II (lubrificantes) passaria a receber carga do TQ-110 total, saindo o TQ-106; foi Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a questionado ao operador sobre as condies do tanque; o mesmo relatou estar sendo vcuo II produo de lubrificantes. amostrado o tanque em todos os turnos. Sistema Envolvido: Destilao. Informado ainda que a polegada desse Modo de operao: Transferncia. tanque vinha sendo aumentada gradualmente Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: desde sua entrada para processamento; foi R$56.089. comentado que o TQ-115 estava em repouso. Por volta das 17:00 o operador de rea informou que a amperagem da dessalgadora havia subido dos 06-08-08 da leitura no incio do turno para 18-24-25. A partir desse momento passamos a ter problemas na unidade, aumento de presso no Sistema Atmosfrico e cavitao da bomba P-7102-A. Unidade trabalhou com os fornos atmosfricos em condies crticas de segurana durante um bom tempo (no especificado). Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade)

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impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: s 18:00 a unidade entrou em Data de ocorrncia: 20/09/97 (18:00). emergncia operacional, com uma srie de Nmero: 486. anormalidades se manifestando Tipo de acidente/anormalidade: simultaneamente. O servio de inspeo de Contaminao de equipamentos/processo. equipamentos detectou ento, por intermdio Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a de inspeo visual, a deformao de cinco tubos localizados na regio do teto inclinado vcuo I produo de lubrificantes. do passo sul do forno H-5101-B. Esta Sistema Envolvido: Destilao. deformao foi decorrente do deslocamento Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. destes tubos dos seus respectivos suportes, Conseqncias: Parada da unidade Perda provocada pela presena de grande de produo - custo: US$54.667. quantidade de gua emulsionada e sais na carga alimentada unidade. Causas imediatas: Eventos externos impingindo sobre a instalao (unidade) falha no suprimento de outros servios importados de estabelecimentos adjacentes. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 21/09/97. Nmero: 487. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Carregamento/descarregamento de caminhes. Modo de operao: Carregamento/descarregamento. Substncias envolvidas: No identificadas. Conseqncias: Perda de produo. Descrio: O motorista da carreta placa XO 9769 se encontrava na plataforma de CAP20, carregando sua carreta em 1 ou 2 bicos; no segundo bico desta mesma plataforma estava a carreta de placa KQD 4963 e, ao constatar que se aproximava o instante de enchimento de sua carreta, procedeu como de praxe a abertura da vlvula do outro bico, para diminuir a vazo na sua carreta, pois o fluxo se dividiria para ambas as carretas e obviamente se tornaria mais facilmente controlvel a subida de nvel em sua carreta. Aconteceu porm que o referido motorista no conseguiu abrir a vlvula do segundo bico de imediato, pois do modo que a haste estava no momento, era impossvel abrir a vlvula sem tirar a haste e posicion-la

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convenientemente -, pois a haste se encontrava com o suporte de linha de carregamento. E o j citado motorista, ao invs de retornar ao bico que enchia a carreta para fechar a vlvula, permaneceu tentando abrir a vlvula do outro bico; insistncia esta que durou tempo suficiente para encher e transbordar a sua prpria carreta. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Erro de projeto. Fonte: ROA. Descrio: Unidade operava normalmente, Data de ocorrncia: 21/09/97 (08:30). quando o CBM comeou a apresentar grande Nmero: 488. quantidade de leo. Tipo de acidente/anormalidade: Causas imediatas: Falha de componentes Contaminao de equipamentos/processo. torres. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural I Causas subjacentes: Falhas na clarificao de eventos anteriores. produo de lubrificantes. Fonte: ROA. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 13:30 a vazo de carga foi Data de ocorrncia: 22/09/97 (13:30). reduzida para 950 m3/dia, devido ao baixo Nmero: 489. nvel de solvente (4%) nos tanques TQTipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. 7301/2, que comprometia o selo mecnico Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. das bombas P-7307 e P-7308-A/B. Obs.: Local: Unidade de desparafinao II situao antes da anormalidade a produo de lubrificantes. quantidade de vazamentos de solvente na Sistema Envolvido: Bombeamento de unidade estava sob controle, isto , j tinham lquido/compresso de gases. sido sanados grande parte dos vazamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Modo de operao: Normal. trocadores de calor, bombas, tubulaes ou Substncias envolvidas: Metil isobutil seus elementos, instrumentos e componentes cetona. Conseqncias: Perda de produo custo: de instrumentao, filtros, componentes U$21.750 (U$83.271, quando computados eltricos e vlvulas. Causas subjacentes: Procedimentos os gastos com a compra em carter insuficientes ou obscuros relacionados emergencial de solvente). operao, manuteno e instalao / Ausncia de cultura de segurana. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 23/09/97 (01:40). Descrio: O filtro F-5301-B foi entregue Nmero: 490. Manuteno h aproximadamente uma Tipo de acidente/anormalidade: Problema semana, inclusive estando com tampa da quanto ao nvel (baixo, alto, carcaa aberta, quando, aps a rendio de

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turno no dia 23/09, verificou-se que havia transbordamento de parafina e solvente pelo colarinho de sump da bomba P-5303-B (bomba da bota do filtro rotativo F-5301-B), que se encontrava anormalmente com suco e descarga alinhadas aps ser entregue Manuteno e com vent e dreno da carcaa alinhados para sump. Devido a linha subterrnea para sump estar aparentemente obstruda em alguns pontos, houve transbordamento tambm nos colarinhos prximos ao tanque TQ-5304 e bombas P5322-A/B. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e de comunicao interna. Fonte: ROA. Descrio: Aumento de presso da torre TData de ocorrncia: 24/09/97 (11:00). 7203-B atingindo o dobro do limite superior Nmero: 491. da faixa normal de operao. Verificada a Tipo de acidente/anormalidade: interface da fase rica do D-7202 (LIC-7227) Anormalidade de variveis de processo. no intuito de determinar se a bomba P-7207 Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II estava enviando gua para a T-7204 (torre fracionadora de furfural). Constatada a produo de lubrificantes. indicao falsa do instrumento e em funo Sistema Envolvido: Destilao. disto levado de 20% para 40% o set de Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. controle da interface de forma a parar o Conseqncias: No identificadas. bombeio de gua para o sistema de solvente. Em funo da indicao falsa da LIC-7227, a P-7207 enviou gua para a T-7204. A presena de gua no furfural determinou a elevao da presso da T-7203. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: A PSA desarmou em funo da Data de ocorrncia: 24/09/97 (15:15). Nmero: 492. temperatura alta (120F) na sada do Tipo de acidente/anormalidade: Parada de segundo estgio do compressor C-7303. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. compressores. Local: Unidade de extrao com furfural II Causas subjacentes: Procedimentos transbordamento) em equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de gs inerte. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 24/09/97 (15:30). Nmero: 493. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$13.000.

insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e operao. Fonte: ROA.

Descrio: s 15:00 a PSA da unidade de extrao com furfural II (lubrificantes) desarmou por temperatura alta na descarga do compressor C-7303; o teor de oxignio na unidade de desparafinao II comeou a subir chegando a 6% s 15:30. s 15:30 a carga foi reduzida para 700 m3/dia e at s 17:00 foram retirados trs filtros de operao. O teor de oxignio no gs inerte continuava subindo. s 17:45 com o teor de oxignio atingindo o patamar de 8% foi solicitado ao SEMOL a parada da bomba de carga. A unidade permaneceu parada por uma hora. Causas imediatas: Falha de componentes compressores / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de nitrognio ou outros agentes inertes. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e operao. Fonte: ROA. Descrio: A unidade teve a carga cortada Data de ocorrncia: 24/09/97 (18:15). devido a falta de gs inerte, provocada pela Nmero: 494. queda da PSA da unidade de extrao com Tipo de acidente/anormalidade: Parada furfural II (lubrificantes). A parada durou no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. trs horas e quinze minutos. Causas imediatas: Falha de componentes Local: Unidade de desparafinao I compressores / Eventos internos no produo de lubrificantes. conectados com a instalao (unidade) Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. falha de utilitrios dentro do estabelecimento Substncias envolvidas: Nenhuma. (planta industrial): falha no suprimento de Conseqncias: Perda de produo (402 m3 nitrognio ou outros agentes inertes. de leo desparafinado e 38 m3 de parafina) Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados custo: US$60.616. manuteno e operao. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 24/09/97 (22:50). Descrio: A unidade, em sua rotina normal, Nmero: 495. necessitou drenar 8m3 de soda para a

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unidade de tratamento de efluentes (guas cidas e efluentes custicos), que estava com a planta sem espao para receber o volume referido. Foi ento nos solicitado a abertura da vlvula para flumen a fim de permitir a drenagem. A mesma foi efetuada sendo em seguida bloqueada a vlvula de descarte para flumen. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: A vazo de carga foi reduzida Data de ocorrncia: 25/09/97 (10:30). devido a sada de operao do filtro F-7301Nmero: 496. C por apresentar turbidez acentuada e Tipo de acidente/anormalidade: vazamento pela RV (vlvula), juntando-se ao Interveno em variveis de processo. fato do F-7301-A estar fora de operao Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. desde o dia 13/09/97 para sanar vazamento Local: Unidade de desparafinao II pela junta de expanso da master-vlvula e produo de lubrificantes. niple do penltimo borrifo de solvente. Sistema Envolvido: Filtrao. Causas imediatas: Falha de componentes Modo de operao: Normal. filtros. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados R$16.500. manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 15:30 a campanha da unidade Data de ocorrncia: 25/09/97 (15:30). foi trocada para neutro leve nacional, Nmero: 497. chegando at uma vazo de 2200m3/dia, Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. abaixo da programao de 2600m3/dia, em Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. funo do H-7202 (aquecedor de rafinado) Local: Unidade de extrao com furfural II apresentar temperatura alta na chamin e o produo de lubrificantes. bloqueio de vapor de alta presso no LB da Sistema Envolvido: Aquecimento. unidade estar com a gaveta presa na posio Modo de operao: Mudana de carga. fechada, impossibilitando a operao do ESubstncias envolvidas: Nenhuma. 7229 (aquecedor de rafinado com VAP). Causas imediatas: Falha de componentes Conseqncias: No identificadas. fornos, tubulaes ou seus elementos e trocadores de calor. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Tipo de acidente/anormalidade: Descarte de fluido de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. Sistema envolvido: Drenagem. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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Descrio: A rvore de corroso encontrava-se com o rotmetro instalado, aguardando a concluso da limpeza do feixe tubular do permutador de teste. Aps a concluso da instalao do mesmo, o sistema foi colocado em operao para ser testado. Aps a abertura de uma das vlvulas observou-se vazamento de gua pelo rotmetro, constatando-se que o visor de vidro rompeu-se na manobra. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados testes, autorizaes, inspeo ou calibrao / Erro de projeto. Fonte: ROA. Descrio: Ao passar pelo Parque de Data de ocorrncia: 27/09/97 (10:00). Bombas da subestao o operador verificou Nmero: 499. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente - que havia um vazamento pela junta da bomba P-1344. Foi fechada a suco da vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. bomba sanando assim o vazamento. Causas imediatas: Falha de componentes Local: SUB K. bombas. Sistema Envolvido: Bombeamento de Causas subjacentes: No identificadas. lquido/compresso de gases. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: No identificadas. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Ocorreu desenquadramento da Data de ocorrncia: 28/09/97 (05:55). parafina oleosa e, paralelamente, no foi Nmero: 500. possvel atingir-se a vazo programada. Tipo de acidente/anormalidade: Causas imediatas: Falha de componentes Contaminao de equipamentos/processo. tanques. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas subjacentes: No identificadas. Local: Unidade de desparafinao I Fonte: ROA. produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Mudana de carga. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo (3437 m3 de leo desparafinado e 197 m3 de parafina) - custo: US$491.423. Data de ocorrncia: 29/09/97 (06:30). Descrio: Ao ser iniciada a transferncia Nmero: 501. do tanque TQ-504 para a central Tipo de acidente/anormalidade: Problema termoeltrica com a bomba P-1344, a quanto ao nvel (baixo, alto, descarga da LCK estava indevidamente Data de ocorrncia: 26/09/97 (15:00). Nmero: 498. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gua de refrigerao I. Sistema envolvido: Sistema de tratamento de resduos lquidos. Modo de operao: Teste. Substncias envolvidas: gua. Conseqncias: No identificadas.

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aberta. No TQ-509 a LCK tambm estava aberta, pois a sua ltima operao foi a sua circulao. Com isso, ocorreu o transbordamento do TQ-509. O TQ-509 foi gravitado para o TQ-516 em carter emergencial. A vlvula de drenagem da Bacon encontrava-se aberta mas foi bloqueada a tempo de no passar nenhum produto para canaleta externa. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Superviso insuficiente / Instalaes de segurana insuficientes / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: O tanque TQ-460 recebia de uma Data de ocorrncia: 29/09/97 (12:20). refinaria de petrleo interligada com Nmero: 502. previso de 4.000 m3 de lcool hidratado Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. quando repentinamente a densidade caiu at Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. 0.772 e retornou a 0.810 num espao de 25 Local: Transferncia e estocagem. minutos sem permitir a troca para gasolina. Causas imediatas: No identificadas. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. tubulaes interligao entre refinarias. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 15:00 a PSA de nitrognio Data de ocorrncia: 29/09/97 (15:00). desarmou em funo da atuao do sistema Nmero: 503. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de de segurana do compressor C-7303 devido temperatura alta na descarga do segundo equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. estgio (120F). Local: Unidade de extrao com furfural II Causas imediatas: Falha de componentes produo de lubrificantes. compressores. Sistema Envolvido: Sistema de gs inerte. Causas subjacentes: Procedimentos Modo de operao: Normal. insuficientes ou obscuros relacionados Substncias envolvidas: Nenhuma. manuteno e operao. Conseqncias: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: A unidade teve a carga cortada Data de ocorrncia: 29/09/97 (15:00). devido a falta de gs inerte, provocada pela Nmero: 504. queda da PSA da unidade de extrao com Tipo de acidente/anormalidade: Parada furfural II (lubrificantes). A parada durou no programada da unidade. vinte e trs horas e trinta minutos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Causas imediatas: Falha de componentes Local: Unidade de desparafinao I compressores / Eventos internos no produo de lubrificantes. transbordamento) em equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de nitrognio ou outros agentes inertes. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e operao. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 29/09/97 (15:00). Descrio: Sistema de filtrao da unidade Nmero: 505. foi parado por alto teor de oxignio no Tipo de acidente/anormalidade: Parada sistema de gs inerte. A PSA da unidade de no programada da unidade. extrao com furfural II (lubrificantes) Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. estava com dificuldades operacionais. Local: Unidade de desoleificao de Causas imediatas: Falha de componentes parafinas produo de lubrificantes. compressores / Eventos internos no Sistema Envolvido: Filtrao. conectados com a instalao (unidade) Modo de operao: Normal. falha de utilitrios dentro do estabelecimento Substncias envolvidas: Nenhuma. (planta industrial): falha no suprimento de Conseqncias: Perda de 58 m3 de parafina nitrognio ou outros agentes inertes. Causas subjacentes: Procedimentos (no produzida) custo: US$23.700. insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e operao. Fonte: ROA. Descrio: Logo aps a partida da bomba PData de ocorrncia: 29/09/97 (17:00). 1365-A, devido sua alta vibrao, o Nmero: 506. operador tentou para-la; no entanto, a Tipo de acidente/anormalidade: botoeira no atuou; na casa de controle, o Dispositivo de parada de equipamento no SISS indicava que no havia comunicao e funcionou. tambm no aceitava comando de parada. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Tentou-se ento parar pelo intertravamento, Local: SUB 370. parando a P-1363-A e a bomba auxiliar de Sistema Envolvido: Bombeamento de lubrificao. Como no houve sucesso foi lquido/compresso de gases. Modo de operao: Partida. chamado o rea externa, que precisou abrir a Substncias envolvidas: Nenhuma. gaveta da bomba e retirar um jumping, pois Conseqncias: Parada de equipamentos. o fusvel de trip estava by-passado. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: s 00:00, houve queda dos Data de ocorrncia: 30/09/97 (00:00). disjuntores 52-52 e 52-62 pela atuao dos Nmero: 507. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. TG2001 saiu de controle de presso. Na SUB equipamentos. 710, abriu o disjuntor de interligao do PN Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo (1380 m3 de leo desparafinado) custo: US$165.600.

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Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 30/09/97 (14:00). Nmero: 508. Tipo de acidente/anormalidade: Contaminao de equipamentos/processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento produo de combustveis. Sistema Envolvido: Transporte por linhas de processo. Modo de operao: Mudana de carga. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 30/09/97 (18:45). Nmero: 509. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 01/10/97 (16:15). Nmero: 510. Tipo de acidente/anormalidade: Produto indevidamente transferido. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Carregamento/descarregamento de caminhes. Modo de operao: Carregamento/descarregamento. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

de 2.4kV. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Unidade recebeu informao de que o FQ apresentava hidrocarbonetos pesados. Aps avaliao do ocorrido concluiu-se que houve um pequeno arraste de hidrocarbonetos pesados na corrente de gs cido do vaso V-27004. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 18:45, houve queda dos disjuntores 52-52 e 52-62 pela atuao dos rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. TG2001 saiu de controle de presso. Na SUB 710, abriu o disjuntor de interligao do PN de 2.4kV. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: O tanque TQ-258 foi alfandegado para expedio rodoviria no dia 28/09 s 17:00. Feito o alinhamento para o carregamento para expedio rodoviria. Ao trmino do carregamento verificou-se que: 1) o TQ-258 recebeu do TQ-254, durante o carregamento; 2) o TQ-254 pode ter recebido do TQ-258, durante o carregamento; 3) carretas de CAP-40 receberam uma mistura de CAP-40 e CAP20; 4) algumas carretas de CAP-20 talvez receberam a mesma mistura de CAPs do item anterior. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

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Data de ocorrncia: 01/10/97 (21:45). Nmero: 511. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo [119 m3 de leo desparafinado (custo: US$14.280) e 15 m3 de parafina (custo: US$12.000)] custo total: US$26.280. Data de ocorrncia: 02/10/97 (19:45). Nmero: 512. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 02/10/97 (22:00). Nmero: 513. Tipo de acidente/anormalidade: Iluminao deficiente na unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de iluminao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 03/10/97 (17:00). Nmero: 514. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade nas caractersticas do fluido processado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Separador de gua e leo/bacia de acumulao/canal de descarga de gua de refrigerao. Sistema envolvido: Sistema de tratamento

Descrio: Problemas operacionais na unidade de desoleificao de parafinas, que impediam a transferncia de solvente para a unidade de desparafinao I, obrigaram a reduo da vazo dos borrifos de lavagem. A carga foi reduzida no sentido de se manter a continuidade operacional. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 19:45, houve queda dos disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. TG2001 saiu de controle de presso. Na SUB 710, abriu o disjuntor de interligao do PN de 2.4kV. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Dificuldade para operao dos equipamentos na rea devido iluminao da rea de recuperao de solventes estar deficiente, com vrias lmpadas apagadas. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno e de comunicao interna / Ausncia de cultura de segurana. Fonte: ROA. Descrio: Na verificao inicial das condies da rea, notou-se uma alterao na qualidade do influente, onde a concentrao de leo estava em 12% e com alto grau de fuligem na gua. Foram retiradas de operao as bombas P-1421-A/B, sendo o influente do SAO desviado para o TQ-9002B e parada a P-1401-A, devido a passagem de gua mais escura do que o normal. Causas imediatas: Eventos internos no

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conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 14:30, o TQ-7602 iniciou Data de ocorrncia: 03/10/97 (17:00). tranferncia de 150m3 de Spmotor para uma Lmero: 515. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente empresa distribuidora de combustveis. s vazamento. 17:00, esta empresa ligou informando que o Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. tanque que recebeu Spmotor havia Local: Parque de tanques de produtos finais. transbordado. Obs.: Cabe informar que a passagem de turno teve alguns problemas, Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por como a chegada da rendio em cima da tubulaes interligao entre refinaria e hora por causa do trnsito e falta de outra empresa do plo. empregados para compor nmero mnimo de Modo de operao: Transferncia. operadores (5). Ficou compondo o grupo um Substncias envolvidas: Spmotor. operador do H.A. que atua no Conseqncias: Perda de produo custo: acompanhamento de manuteno. Causas imediatas: Erro do operador R$146. relacionado operao / Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Procedimentos apropriados no seguidos relacionados operao / Organizao de segurana inadequada / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados instalao / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: O vaso acumulador de drenagem Data de ocorrncia: 04/10/97 (22:40). (D-5310) apresentou atolamento, seguido de Nmero: 516. Tipo de acidente/anormalidade: Problema transbordamento para dentro do poo do sump pela linha do ejetor. Verificou-se que quanto ao nvel (baixo, alto, as linhas de escoamento estavam obstrudas. transbordamento) em equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. bombas, tubulaes ou seus elementos, Local: Unidade de desparafinao I sistema de aquecimento de tubulaes, produo de lubrificantes. instrumentos e componentes de Sistema Envolvido: Drenagem. instrumentao. Modo de operao: Normal. Causas subjacentes: No identificadas. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 05/10/97 (08:00). Descrio: s 8 horas verificou-se que a Nmero: 517. concentrao de leo era de 5% no influente, ainda com difcil separao (anormalidade j Tipo de acidente/anormalidade: de resduos lquidos. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

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presente no turno anterior) e aspecto de fuligem. Verificou-se tambm que o efluente das piscinas achava-se com pequena passagem de leo. Foi feito contato com as unidades da DIPRO sem que se descobrisse o causador da anormalidade. Foi necessrio desviar parte do influente e todo o efluente das piscinas para o TQ-9002-B. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Devido a um erro de projeto, os Data de ocorrncia: 06/10/97 (08:50). TCs foram ligados invertidos, o que ir Nmero: 518. comprometer o somatrio das correntes no Tipo de acidente/anormalidade: Ligao rel 87, podendo atuar o rel 87 e retirar de invertida de equipamento. operao os alimentadores 11/12/18 e o TGTipo de atividade: Refinaria de petrleo. 1203. Local: Casa de fora. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Erro do operador relacionado manuteno. de energia. Causas subjacentes: Procedimentos Modo de operao: insuficientes ou obscuros relacionados Manuteno/modificao. manuteno e instalao / Erro de projeto. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Durante processamento de Data de ocorrncia: 06/10/97 (22:00). resduo de vcuo (petrleo Cabinas) Nmero: 519. ocorreu queda brusca da viscosidade da Tipo de acidente/anormalidade: Parada carga (a unidade recebeu bolso de leves na no programada da unidade. carga TQ-7527 em pulmo com a unidade Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desasfaltao a propano de destilao atmosfrica e a vcuo), provocando forte instabilidade nas produo de lubrificantes. extratoras, conseqente arraste de fraes Sistema Envolvido: Extrao. asflticas para o sistema de leo desasfaltado Modo de operao: Normal. (ODES - gasleo) e abertura de PSVs Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo (vlvulas de alvio de presso) dos sistemas de ODES e solvente. Em razo da total: U$126.918 (U$105.620 por perda de instabilidade nos sistemas de extrao, produo, U$6.517 por perdas materiais e ODES, asfalto e solvente a unidade iniciou U$14.781 devido a contrataes e horas parada s 22:00. s 22:30, com a parada j extras). sendo inevitvel, a equipe de turno foi apanhada por novos problemas notadamente de confiabilidade dos equipamentos de segurana da unidade. Anormalidade nas caractersticas do fluido processado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Separador de gua e leo/bacia de acumulao/canal de descarga de gua de refrigerao. Sistema envolvido: Sistema de tratamento de resduos lquidos. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

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Data de ocorrncia: 06/10/97 (22:45). Nmero: 520. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade nas caractersticas do fluido processado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Separador de gua e leo/bacia de acumulao/canal de descarga de gua de refrigerao. Sistema envolvido: Sistema de tratamento de resduos lquidos. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

Data de ocorrncia: 08/10/97 (14:35). Nmero: 521. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desoleificao de parafinas produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo (11 m3 de parafina no produzida) - custo:

Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial / Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e de comunicao interna / Procedimentos apropriados no seguidos relacionados operao / Processo analisado inadequadamente do ponto de vista da segurana de modo que perigos no tenham sido identificados. Fonte: ROA. Descrio: Durante inspeo de rotina, o operador da rea observou que a concentrao de leo havia atingido 20%. Imediatamente, foram paradas as bombas P1241-A/B, desviando a corrente para o TQ9002-B, e a P-1401-D. Fomos informados que, naquele momento, a unidade de desasfaltao a propano (lubrificantes) parava em emergncia. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros de comunicao interna. Fonte: ROA. Descrio: O feeder 34 caiu, desarmando vrios equipamentos da unidade, situao normalizada logo em seguida. A unidade permaneceu parada, aguardando carga da unidade de desparafinao I (lubrificantes), por trs horas. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

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US$4.500. Data de ocorrncia: 08/10/97 (14:40). Nmero: 522. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo (150 m3 de leo desparafinado) - custo: US$18.000.

Descrio: Houve queda da energia eltrica, com desarme de diversas bombas (todas de 2400V) e apagamento do forno H-5302. Iniciou-se procedimento de parada para preservar os equipamentos e as instalaes. A unidade permaneceu parada por quatro horas. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 19:45, houve queda dos Data de ocorrncia: 11/10/97 (19:45). disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos Nmero: 523. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. TG2001 saiu de controle de presso. Na SUB equipamentos. 710, abriu o disjuntor de interligao do PN Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. de 2.4kV. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. de energia. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 21:00, houve queda dos Data de ocorrncia: 11/10/97 (21:00). disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos Nmero: 524. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. TG2001 saiu de controle de presso. Na SUB equipamentos. 710, abriu o disjuntor de interligao do PN Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. de 2.4kV. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. de energia. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 21:20, houve queda dos Data de ocorrncia: 11/10/97 (21:20). disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos Nmero: 525. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. TG2001 saiu de controle de presso. Na SUB equipamentos. 710, abriu o disjuntor de interligao do PN Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. de 2.4kV. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. de energia. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal.

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Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 12/10/97 (01:00). Nmero: 526. Tipo de acidente/anormalidade: Produto indevidamente transferido. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 12/10/97 (06:20). Nmero: 527. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade nas caractersticas do fluido processado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Separador de gua e leo/bacia de acumulao/canal de descarga de gua de refrigerao. Sistema envolvido: Sistema de tratamento de resduos lquidos. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 14/10/97. Nmero: 528. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo:R$7.000. Data de ocorrncia: 15/10/97. Nmero: 529. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gerao de hidrognio II.

Fonte: ROA. Descrio: O tanque TQ-469 recebeu indevidamente 400 m3 de leo diesel que estava na linha. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros de comunicao interna. Fonte: ROA.

Descrio: Ao ser realizado o check-list de rotina no final do turno, constatmos que a concentrao de leo no influente era de 8%, alm de apresentar bastante fuligem. Para preservarmos as condies normais do efluente, desviamos o influente para tanques pulmo. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 14:35 a carga foi reduzida para 1000 m3/dia devido a dificuldade na filtrao. s 22:30 a carga foi novamente reduzida. Causas imediatas: Falha de componentes tanques e filtros / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Por volta das 03:10, a presso do sistema de CO2 caiu para 0.70 kgf/cm2, ocasionando a parada de uma das empresas vizinhas (Petroqumica III). s 6 horas foi constatado o rompimento da linha de CO2 junto ao vaso D-5801 (pipe-way).

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Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes interligao entre refinaria e outra empresa do plo. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: CO2. Conseqncias: Perda de produo custo: R$2.850. Data de ocorrncia: 16/10/97 (12:15). Nmero: 530. Tipo de acidente/anormalidade: Produto indevidamente transferido. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao, manuteno e inspeo. Fonte: ROA.

Descrio: Durante o turno foi solicitado pelo GEGU o envio do tanque TQ-516 para este rgo. Logo em seguida esta operao foi abortada e, no lugar desta, foi solicitado com urgncia o bombeio dos tanques TQ-507/509 em paralelo pela mesma linha (PE-1). A operao atuou fazendo a troca tanto da sada de LP quanto a entrada de LP. Quando estava para iniciar esta operao veio nova contra-ordem pedindo urgncia para operar o TQ-516 para o GEGU. Novamente alinhamento foi desfeito, sendo que, desta vez, a entrada de LP permaneceu no TQ-507. Quando o bombeio teve incio, o excedente foi para o TQ-507. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Superviso insuficiente. Fonte: ROA. Descrio: s 16:55, houve queda dos Data de ocorrncia: 17/10/97 (16:55). disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos Nmero: 531. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. TG2001 saiu de controle de presso. Na SUB equipamentos. 710, abriu o disjuntor de interligao do PN Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. de 2.4kV. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. de energia. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 03:15h houve uma queda Data de ocorrncia: 18/10/97 (03:15). brusca de energia eltrica, ocasionando a Nmero: 532. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de parada do forno H-202 e da bomba P-203-B. A sada do feeder 43 foi quem provocou essa equipamentos. queda de energia. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo.

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Local: Unidade de reformao cataltica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada da unidade, durante uma hora e quarenta e cinco minutos - Perda de produo. Data de ocorrncia: 18/10/97 (03:15). Nmero: 533. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB 200. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: s 03:15, houve a desenergizao do alimentador 43, alarmando defeito trafo rea externa, pela atuao do rel 86TX. Aps verificao das referidas subestaes, contatou-se a atuao do rel 67N-86T-86TX, desenergizando o disjuntor 52-1B e o alimentador 43. As transferncias ocorreram normalmente, com alguns desarmes de motores nas unidades de destilao atmosfrica e a vcuo, de tratamento de efluentes (guas cidas e efluentes custicos), de descarbonizao, de pr-fracionamento de nafta, tratamento bender, de tratamento custico para gasolina, de tratamento e recuperao de GLP e de hidrotratamento. O disjuntor 52-1B foi afastado da barra, TF-1 foi isolado, alimentador foi energizado, subestaes normalizadas e sistema otimizado. s 06:00, houve nova desenergizao do alimentador 43, com as mesmas atuaes 67N-86T86TX, optando-se por retirar os fusveis do rel 86T, normalizar o sistema e entregar ao apoio de H.A. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 18/10/97 (03:18). Descrio: A unidade sofreu um descarte Nmero: 534. eltrico, com conseqente desarme de Tipo de acidente/anormalidade: Parada de diversos equipamentos. Assim que foi equipamentos. restabelecida a alimentao eltrica, a Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. unidade voltou operao normal. Local: Unidade de hidrotratamento Causas imediatas: Eventos internos no produo de combustveis. conectados com a instalao (unidade) Sistema Envolvido: Sistema de suprimento falha de utilitrios dentro do estabelecimento

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de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 18/10/97 (05:50). Nmero: 535. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente incndio (princpio). Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Av. F com rua 17. Sistema Envolvido: Sistema de iluminao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

(planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Houve solicitao para verificao de forte centelhamento em poste de iluminao viria da avenida F com rua 17. No local foram constatados cabos carbonizados na base do poste 54 do circuito F5, com presena de fogo. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: Organizao de segurana inadequada / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: O reator R-7401 alcanou a mdia de 170C nos leitos de catalisador, porm no foi possvel dar continuidade ao procedimento de troca de campanha em funo da deficincia de escoamento das bombas P-7401-A/B (A com vazamento pelo selo e B com baixa eficincia) e das P-7102A/B (A com motor desarmando por amperagem alta e B travada). Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: A unidade, devido a problemas na unidade de tratamento de efluentes (guas cidas e efluentes custicos), solicitou alinhamento para descartar cerca de 8m3 de soda para flume, condio confirmada com a unidade de tratamento de efluentes (falta de espao em tanque para recebimento). Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade). Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Contaminao de GLP com MTBE, detectada atravs do acompanhamento de rotina (intemperismos).

Data de ocorrncia: 18/10/97 (18:00). Nmero: 536. Tipo de acidente/anormalidade: Circulao da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Mudana de carga. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo.

Data de ocorrncia: 20/10/97 (11:00). Nmero: 537. Tipo de acidente/anormalidade: Descarte de fluido de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. Sistema envolvido: Drenagem. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 21/10/97 (01:00). Nmero: 538. Tipo de acidente/anormalidade:

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Contaminao de equipamentos/processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 21/10/97 (06:00). Nmero: 539. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Filtrao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo:R$35.700. Data de ocorrncia: 24/10/97 (16:10). Nmero: 540. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente incndio. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Parque de tanques de produtos intermedirios. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Teste. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao conseqente da partida de outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e de comunicao interna. Fonte: ROA. Descrio: s 06:00 a carga foi reduzida para 1000 m3/dia devido a dificuldade na filtrao; operava-se somente com 5 filtros, pois os filtros F-7301-D/F estavam em manuteno. Causas imediatas: Falha de componentes filtros. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA.

Descrio: Na corrida inicial de rea do turno, o operador se deparou com um princpio de incndio no isolamento trmico do corpo e da descarga da bomba 7301/B. Imediatamente o operador comunicou a anormalidade sala de controle do SEMOL via rdio, desligou o equipamento e tentou debelar o incndio com a utilizao de extintor de p qumico. A tentativa foi frustrada, e a P-7301/B comeou a incendiar. Causas imediatas: Falha de componentes bombas / Erro do operador relacionado inspeo, testes ou calibrao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados testes, autorizaes, inspeo ou calibrao / Treinamento insuficiente do operador. Fonte: ROA. Descrio: A unidade, devido a problemas Data de ocorrncia: 24/10/97 (20:50). na unidade de tratamento de efluentes (guas Nmero: 541. Tipo de acidente/anormalidade: Descarte cidas e efluentes custicos), solicitou alinhamento para descartar cerca de 8m3 de de fluido de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. soda para flume, condio confirmada com a Local: Unidade de tratamento e recuperao unidade de tratamento de efluentes (falta de de GLP. espao em tanque para recebimento).

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Sistema envolvido: Drenagem. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 25/10/97 (08:00). Nmero: 542. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de MTBE. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 25/10/97 (11:00). Nmero: 543. Tipo de acidente/anormalidade: Circulao da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento produo de combustveis. Sistema Envolvido: Hidrotratamento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 26/10/97 (14:00). Nmero: 544. Tipo de acidente/anormalidade: Circulao da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de propanopropeno. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 26/10/97 (21:50). Nmero: 545. Tipo de acidente/anormalidade: Descarte de fluido de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de craqueamento cataltico. Sistema envolvido: Drenagem. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade). Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Unidade parou por falta de carga. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: A unidade entrou em circulao, pois as unidades que recebem a nafta corrosiva esto impossibilitadas de receber esta corrente. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Unidade colocada em refluxo total, devido aviso de que os PGs de carga estavam raspados. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: A unidade, devido a problemas na unidade de tratamento de efluentes (guas cidas e efluentes custicos), solicitou alinhamento para descartar cerca de 10m3 de soda para flume, condio confirmada com a unidade de tratamento de efluentes (falta de espao em tanque para recebimento). Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade). Causas subjacentes: No identificadas.

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Fonte: ROA. Descrio: A unidade, devido a problemas Data de ocorrncia: 28/10/97 (10:30). na unidade de tratamento de efluentes (guas Nmero: 546. Tipo de acidente/anormalidade: Descarte cidas e efluentes custicos), solicitou alinhamento para descartar cerca de 8m3 de de fluido de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. soda para flume, condio confirmada com a Local: Unidade de craqueamento cataltico. unidade de tratamento de efluentes (falta de Sistema envolvido: Drenagem. espao em tanque para recebimento). Modo de operao: Normal. Causas imediatas: Eventos internos no Substncias envolvidas: Nenhuma. conectados com a instalao (unidade). Conseqncias: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Iniciada a parada do Sistema de Data de ocorrncia: 28/10/97 (21:00). Vcuo visando manuteno programada nos Nmero: 547. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de fornos atmosfricos H-7101-A/B. Causas imediatas: Falha de componentes equipamentos. fornos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. vcuo II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de Vcuo. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Descrio: O TQ-118 estava em Data de ocorrncia: 29/10/97 (15:30). manuteno para reparo de furo em chapas Nmero: 548. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente do fundo. O funcionrio de uma firma terceirizada solicitou PT para servios de incndio. reparo nas chapas de fundo no interior do Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. tanque. Visando agilizao dos servios, o Local: Transferncia e estocagem. trabalhador terceirizado iniciou, tambm, Sistema Envolvido: Tanques para servios de solda no contraventamento lado armazenamento presso atmosfrica. oeste. Como estava ventando em direo ao Modo de operao: Manuteno/modificao. TQ-117 (oeste), as fagulhas caram na bacia Substncias envolvidas: Petrleo. do TQ-118, vindo a inflamar o petrleo que Conseqncias: No identificadas. estava sobrenadante na bacia do tanque. O incndio propagou-se pelo talude do TQ-117 vindo a atingir a bacia deste tanque, que tambm estava com petrleo sobrenadante, originado pelos arrastes quando da drenagem dos tanques. Causas imediatas: Erro do operador relacionado manuteno. Causas subjacentes: Procedimentos de segurana pr-determinados no observados / Superviso insuficiente / Subcontratados / Procedimentos apropriados no seguidos

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Data de ocorrncia: 31/10/97 (00:20). Nmero: 549. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Canal de tomada de gua/casa de bombas de refrigerao. Sistema Envolvido: Sistema de tratamento de gua. Modo de operao: Partida aps manuteno/modificao. Substncias envolvidas: No identificada. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 01/11/97 (12:00). Nmero: 550. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade nas caractersticas do fluido processado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Separador de gua e leo/bacia de acumulao/canal de descarga de gua de refrigerao. Sistema Envolvido: Sistema de tratamento de resduos lquidos. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

relacionados manuteno e s permisses de trabalho / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno (limpeza dos diques de tanques) e s permisses de trabalho / Organizao de segurana inadequada. Fonte: ROA. Descrio: Vlvulas do STR norte/central para TQ-1320 bloqueadas para possibilitar solda na LB da casa de fora desde o dia anterior. Aps solicitao da casa de fora, abertas parcialmente as vlvulas acima. Logo em seguida, houve necessidade de novo bloqueio, em virtude de vazamento na solda anteriormente referida. Como no foi conseguida estanqueidade para possibiltar o servio, foi forado por demais o fechamento da vlvula do STR norte, ocasionando empeno em sua haste. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas e soldas / Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Procedimentos apropriados no seguidos relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Durante inspeo da rea notouse chegada de grande quantidade de leo no influente do SAO, proveniente da manilha da antiga DIREF, atingindo 40% de concentrao, sem que qualquer aviso a respeito deste descarte tenha sido dado aos operadores do SO. Foram retiradas de operao as bombas P-1421-A/B e a P-1401A, devido a indcios de saturao das piscinas de separao. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros de comunicao interna. Fonte: ROA.

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Data de ocorrncia: 01/11/97 (13:20). Nmero: 551. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 02/11/97 (08:00). Nmero: 552. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 02/11/97. Nmero: 553. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Descrio: s 13:20, houve queda dos disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. TG2001 saiu de controle de presso. Na SUB 710, abriu o disjuntor de interligao do PN de 2.4kV. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 08:00, houve queda dos disjuntores 52-52 e 52-62 pela operao dos rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. TG2001 saiu de controle de presso. Na SUB 710, abriu o disjuntor de interligao do PN de 2.4kV. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: s 11:40 a unidade passou a processar o TQ-7401, que encontrava-se apenas com a temperatura de 73C. Por este motivo foi necessrio aumentar a troca trmica no forno H-7401, elevando a temperatura dos skin-points. Para manter os skin-points do H-7401 em no mximo 482C, foi necessrio reduzir a carga para 978 m3/dia. Causas imediatas: Falha de componentes trocadores de calor. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: O TG-2001 foi retirado de Data de ocorrncia: 03/11/97 (02:00). controle de presso devido a distrbios no Nmero: 554. sistema de O.C.R. para SGs. Com o Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. agravamento da situao, tornou-se necessrio a colocao de mais um trafo na Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. CERJ (TF-2101-B). s 02:40, com o trip da Sistema Envolvido: Sistema de suprimento SG-2001, foi necessria a retirada do TG2001 de operao. Em seguida, devido a de energia caldeiras. nveis crticos atingidos pela variveis de Modo de operao: Normal.

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presso e temperatura do vapor de 104 kgf/cm2, o TG-2002 tambm foi retirado de operao. Na casa de fora, devido baixa presso do vapor de 42 kgf/cm2, fomos obrigados a retirar de operao os TG1202/3. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Falta de utilidade, com a unidade Data de ocorrncia: 03/11/97 (02:30). sendo descartada em seguida pelo Setor Nmero: 555. Termoeltrico. Tipo de acidente/anormalidade: Parada Causas imediatas: Eventos internos no no programada da unidade. conectados com a instalao (unidade) Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica. vcuo I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Descrio: O feeder 34 caiu, desarmando Data de ocorrncia: 03/11/97 (02:35). vrios equipamentos e interrompendo a Nmero: 556. produo da unidade. Tipo de acidente/anormalidade: Parada Causas imediatas: Falha de componentes no programada da unidade. componentes eltricos / Eventos internos no Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desoleificao de conectados com a instalao (unidade) parafinas produo de lubrificantes. falha de utilitrios dentro do estabelecimento Sistema Envolvido: Sistema de suprimento (planta industrial): falha na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. de energia. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo (259 m3 de parafina no produzida) - custo: US$106.000. Descrio: A unidade foi descartada na SUB Data de ocorrncia: 03/11/97 (02:40). 710. Houve falta de energia eltrica e queda Nmero: 557. acentuada da presso de vapor de 150# e Tipo de acidente/anormalidade: Parada 600#, ocasionando a parada geral da unidade no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. at o dia seguinte. Local: Unidade de desasfaltao a propano Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e de energia. no suprimento de vapor. Modo de operao: Normal. Causas subjacentes: No identificadas. Substncias envolvidas: Nenhuma.

Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

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Conseqncias: Perda de produo custo: R$31.087. Data de ocorrncia: 03/11/97 (02:40). Nmero: 558. Tipo de acidente/anormalidade: Contaminao de equipamentos/processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desasfaltao a propano produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Parada. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo (40m3 de propano) custo:R$4.800. Data de ocorrncia: 03/11/97 (02:40). Nmero: 559. Tipo de acidente/anormalidade: Contaminao de equipamentos/processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Parque de tanques de produtos intermedirios. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$4800 Isolamento da rea devido risco de exploso.

Fonte: ROA. Descrio: s 8:00 o SEMOL informou que o tanque de BS NAC. (TQ-7508) apresentava contaminao com solvente (propano). Fez-se uma checagem na rea e constatou-se que a check-valve da FRC7926 (fluxo mnimo do forno H-7901) estava dando passagem em sentido contrrio. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Data de ocorrncia: 03/11/97 (02:40). Nmero: 560. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo (1722m3 de leo desparafinado) custo: US$206.000. Data de ocorrncia: 03/11/97 (02:40). Descrio: s 2:35 comeou a ser

Descrio: Na corrida de rea foi constatado que a vlvula de linha de desasfaltado da unidade de desasfaltao a propano (lubrificantes) no TQ-7508 estava aberta indevidamente e, ao se tentar bloquear, verificou-se que a mesma encontrava-se emperrada por congelamento, caracterizando contaminao com gs (propano). Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao / Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Treinamento insuficiente do operador. Fonte: ROA. Descrio: A unidade foi descartada pela Casa de Fora, devido a problemas no leo combustvel da caldeira. Causas imediatas: Falha de componentes caldeiras / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

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observada deficincia no leo combustvel que estava sendo queimado no forno H5401, tendo sido tentada a troca por maaricos a gs. Porm, s 2:40, houve queda no sistema eltrico de 480V, ocasionando a parada da unidade. Causas imediatas: Falha de componentes caldeiras / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no sistema de combustvel, suprimento de vapor e na energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 2:35 comeou a ser Data de ocorrncia: 03/11/97 (02:40). observada deficincia no leo combustvel Nmero: 562. que estava sendo queimado nos fornos HTipo de acidente/anormalidade: Parada 5201/2, tendo sido tentada a troca por no programada da unidade. maaricos gs. s 2:40 houve queda no Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural I sistema eltrico de 480V, ocasionando a parada da unidade. produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Falha de componentes caldeiras / Eventos internos no conectados de energia. com a instalao (unidade) falha de Modo de operao: Normal. utilitrios dentro do estabelecimento (planta Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: industrial): falha no sistema de combustvel, suprimento de vapor e na energia eltrica. US$42.840. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 02:45 foi verificado que PSIData de ocorrncia: 03/11/97 (02:45). 1605 alarmava presso baixa na descarga da Nmero: 563. MB-6101-B e que B-6101-C estava sem Tipo de acidente/anormalidade: escorva. B-6101-A no entrou em auto. Anormalidade de variveis de processo. Fechada RTV da TB-6101-C e retirada Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. turbina de operao, devido a baixa presso Local: Unidade de gua de refrigerao II. do vapor ativo. Sistema Envolvido: Sistema de Causas imediatas: Falha de componentes resfriamento de gua. bombas. Modo de operao: Normal. Causas subjacentes: No identificadas. Substncias envolvidas: Nenhuma. Fonte: ROA. Conseqncias: Parada de equipamentos. Data de ocorrncia: 03/11/97 (02:45). Descrio: s 02:45, devido a pane no Nmero: 564. sistema de gerao de energia eltrica e Tipo de acidente/anormalidade: Parada de vapor na central termoeltrica, verificou-se equipamentos. que as bombas P-1421-A/B haviam Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. desarmado e as P-1423/1458 no entravam Local: Separador de gua e leo/bacia de em operao. A P-1401-A saiu de operao Nmero: 561. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leos bsicos para lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: US$11.809.

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acumulao/canal de descarga de gua de refrigerao. Sistema Envolvido: Sistema de tratamento de resduos lquidos. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 03/11/97 (02:45). Nmero: 565. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - custo: R$258.000. Data de ocorrncia: 03/11/97 (02:47). Nmero: 566. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 03/11/97 (02:47). Nmero: 567. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma.

por nvel baixo, sendo colocada na reserva, em manual. Com a continuidade da chegada de guas oleosas no influente do SAO, ocorreu o extravasamento da BC-1402 para a BC-1403. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falhas de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Parada total da unidade por falta de energia eltrica e vapor, com durao de 43 horas. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: A unidade foi descartada pelo Setor Termoeltrico ocasionando a parada da unidade. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: A unidade foi descartada em funo dos problemas ocorridos no sistema de leo combustvel da refinaria, ocasionando a falta de energia eltrica e vapor e determinando a parada da unidade em emergncia. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha na energia eltrica e

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no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Foi realizada uma manobra para Data de ocorrncia: 03/11/97 (20:00). lavagem da linha de BS para tanque, atravs Nmero: 568. Tipo de acidente/anormalidade: Problema do deslocamento pela linha de blow-down no trocador de calor E-7919. Ao trmino da quanto ao nvel (baixo, alto, manobra, s 15:20 do dia 03/11, o bloqueio transbordamento) em equipamentos. para blow-down no E-7919 no foi fechado Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desasfaltao a propano pela operao, acarretando no envio de gasleo para o vaso D-7910. Houve falha na produo de lubrificantes. passagem de turno e no acompanhamento do Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tambor de blow-down durante o turno. Como o tambor de blow-down (D-7910) no tubulaes. foi acompanhado este encheu e jogou Modo de operao: Parada. Substncias envolvidas: Nenhuma. gasleo pelo topo para a linha de flare. Conseqncias: Perda de produo. Houve atolamento do tambor de flare (D7801) com conseqente apagamento da tocha. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e de comunicao interna / Treinamento insuficiente do operador. Fonte: ROA. Descrio: Aproximadamente s 01:30 foi Data de ocorrncia: 04/11/97 (15:20). constatado que o flare F-5801 no Nmero: 569. Tipo de acidente/anormalidade: Problema apresentava queima e, quando fomos drenar o selo do F-5801 para equalizar a queima quanto ao nvel (baixo, alto, nos flares, constatamos a presena de leo transbordamento) em equipamentos. no selo do mesmo. Deduzimos que houve Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. transbordamento do vaso D-5801 para o Local: Flare (lubrificantes). tubulo jusante do vaso. Sistema Envolvido: Sistema Flare. Causas imediatas: Eventos internos no Modo de operao: Normal. conectados com a instalao (unidade) Substncias envolvidas: Nenhuma. impingimento sobre a instalao por Conseqncias: No identificadas. manobra de outra instalao da mesma planta industrial / Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Superviso insuficiente / Procedimentos apropriados no seguidos relacionados operao. Fonte: ROA.

Conseqncias: Perda de produo.

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Data de ocorrncia: 04/11/97 (16:15). Nmero: 570. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade nas caractersticas do fluido processado. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Separador de gua e leo/bacia de acumulao/canal de descarga de gua de refrigerao. Sistema Envolvido: Sistema de tratamento de resduos lquidos. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

Data de ocorrncia: 05/11/97. Nmero: 571. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - custo: R$48.000. Data de ocorrncia: 07/11/97 (09:00). Nmero: 572. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Descrio: s 16:15 foi verificado que os efluentes das piscinas encontravam-se emulsionados. Devido a este fato, a BC-1403 apresentava um pouco de leo. Foi verificado na descarga da bomba P-1401-A pH maior que 10. Imediatamente foi retirada de operao a P-1401-A e as P-1421-A/B, tendo sido a carga oleosa desviada para TQ9002-B. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros de comunicao interna / Erro de projeto. Fonte: ROA. Descrio: s 14:00 cortada a carga da unidade para que se fizesse o reparo nas vlvulas parcializadoras do compressor C7301. Parada da unidade durou 8 horas. Causas imediatas: Falha de componentes compressores. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: O compressor C-2003 passou a apresentar presso da ordem de 2.8 kgf/cm2 no estgio intermedirio, quando a faixa normal em torno de 2.2 kgf/cm2. A temperatura do estgio de baixa passou a atingir com freqncia os 220C, provocando a parada da mquina. O compressor foi parado e entregue manuteno, retornando operao em 10/12/97. Nesta interveno foi substitudo o estgio de alta presso, que apresentava desgaste excessivo. Causas imediatas: Falha de componentes compressores. Causas subjacentes: No identificadas.

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Fonte: ROA. Descrio: Com a incluso do segundo Data de ocorrncia: 07/11/97 (14:45). alinhamento de descarga para o NT, o TQNmero: 573. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente 601 comeou a receber do TQ-133 pelo alinhamento que despressurizava o Parque vazamento. de Bombas Antigo. s 14:45 foi notado Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. vazamento pelas cmaras de espuma do TQLocal: Transferncia e estocagem. 601, vindo a sujar um pouco o costado. Sistema Envolvido: Bombeamento de Causas imediatas: Erro do operador lquido/compresso de gases. relacionado operao. Modo de operao: Transferncia. Causas subjacentes: Procedimentos Substncias envolvidas: leo. insuficientes ou obscuros relacionados Conseqncias: No identificadas. operao. Fonte: ROA. Descrio: s 8:30 o tanque TQ-106 foi Data de ocorrncia: 08/11/97 (10:10). alinhado para a unidade. s 10:10 grande Nmero: 574. volume de gua emulsionada chegou Tipo de acidente/anormalidade: unidade, detectada atravs da queda de Contaminao de equipamentos/processo. temperatura na sada dos fornos Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a atmosfricos. Causas imediatas: Eventos internos no vcuo I produo de lubrificantes. conectados com a instalao (unidade) Sistema Envolvido: Aquecimento. impingimento sobre a instalao dada uma Modo de operao: Normal. anormalidade em outra instalao da mesma Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo - custo: planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. R$19.777. Fonte: ROA. Descrio: s 21:10 houve a queda da Data de ocorrncia: 12/11/97 (21:10). CERJ, com a queda dos disjuntores 2101-A Nmero: 575. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de e 51, por atuao dos rels 27BA e 67A3, alarmando barra A defeito. equipamentos. Causas imediatas: Falha no suprimento Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. pblico de energia eltrica. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 12:50 houve a queda da Data de ocorrncia: 13/11/97. CERJ, com a queda dos disjuntores 2101-A Nmero: 576. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de e 51, por atuao dos rels 27BA e 67A3, alarmando barra A defeito. equipamentos. Causas imediatas: Falha no suprimento Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. pblico de energia eltrica. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. de energia.

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Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 14/11/97 (16:00). Nmero: 577. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo:R$47.500. Data de ocorrncia: 14/11/97 (19:00). Nmero: 578. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Resfriamento/aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Furfural e gua. Conseqncias: Isolamento da rea (localizado) Perda de produo custo:R$1.650. Data de ocorrncia: 16/11/97 (10:00). Nmero: 579. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 17/11/97 (14:00). Nmero: 580. Tipo de acidente/anormalidade: Produto indevidamente transferido. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo.

Descrio: Solicitao ao SEMOL para parada da bomba de carga (P-7301) para que se processasse o reparo nas vlvulas parcializadoras do compressor C-7301 (compressor de gs inerte). A unidade permaneceu parada por 10 horas. Causas imediatas: Falha de componentes compressores. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: s 19:00 foi detectado um vazamento de furfural + gua na linha de sada do E-7221 (air cooler condensado de topo da T-7205/retificadora de furfural) atravs de um furo em uma curva. Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes ou seus elementos / Corroso. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA.

Descrio: Foi constatado, na sala de baterias, que o inversor 2 estava fora de operao e a sala com um forte cheiro de queimado. Verificou-se que a tenso do carregador CR-2001-B chegou a 180V e a corrente atingiu 280A, quando o limite de 250A. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Durante a rendio do grupo de turno de zero-hora, foi informado que o TQ507 recebeu indevidamente do TQ-518, durante o deslocamento final ao navio tanque Rodeio e o envio de cota ao GEGU

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(que ocorria no momento). Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: pos ser realizado back-wash no Data de ocorrncia: 20/11/97 (01:30). trocador E-213, a temperatura do indicador Nmero: 581. TI-201-144 comeou a aumentar Tipo de acidente/anormalidade: rapidamente, bem como a temperatura do Anormalidade de variveis de processo. indicador THI de sada de gua de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. refrigerao e posteriores martelos Local: Unidade de reformao cataltica. hidrulicos. Sistema Envolvido: Causas imediatas: No identificadas. Resfriamento/aquecimento. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Outras operaes intermitentes/no padronizadas back-wash. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: s 17:00 foi detectado um Data de ocorrncia: 20/11/97 (17:00). vazamento de gs combustvel prximo Nmero: 582. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente PICV-7274 (controlado de presso de gs combustvel do forno H-7201). vazamento. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II vlvulas. Causas subjacentes: No identificadas. produo de lubrificantes. Fonte: ROA. Sistema Envolvido: Aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Gs combustvel. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Ao tentar parar o bombeio do Data de ocorrncia: 20/11/97 (18:40). TQ-517 para o GEGU, pelo painel da sala Nmero: 583. de controle, este no funcionou, obrigando o Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. operador a se deslocar at o Parque de Bombas da SUB 370 para desligar as Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. bombas P-1364 e P-1365-B na botoeira. Local: Transferncia e estocagem. Causas imediatas: Falha de componentes Sistema Envolvido: Bombeamento de sistema de controle distncia. lquido/compresso de gases. Causas subjacentes: Procedimentos Modo de operao: Transferncia. insuficientes ou obscuros relacionados Substncias envolvidas: Nenhuma. manuteno / Cdigos/prticas aplicados Conseqncias: No identificadas. provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 22/11/97 (03:10). Descrio: s 03:10, durante forte temporal, Nmero: 584. ocorreu abertura do paralelo refinaria/CERJ Tipo de acidente/anormalidade: Parada de pela atuao dos rels 81-3A e 32A-86F/G, Local: Transferncia e estocagem. Sistema Envolvido: Carregamento/descarregamento de navios. Modo de operao: Transferncia. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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seguida de falta de potencial da concessionria, com atuao dos rels 27BA e 27TA. A barra A da CERJ desenergizou totalmente e, por conseguinte, os alimentadores 53/55. O PN da subestao 710 passou para a configurao I pelo F#36. O TG-2001 saiu de controle de presso. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos / Falha no suprimento pblico de energia eltrica / Eventos naturais raio, chuvas e ventos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Chegando subestao, o Data de ocorrncia: 23/11/97 (12:30). operador de rea externa encontrou o PN de Nmero: 585. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de 2.4kV (antigo) da subestao em I via alimentador 43. Encontrou tambm os rels equipamentos. 51N, 86-2 e o rel multifuno da P-104-A Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. atuados. Local: SUB D. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. de energia. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Reduo da vazo de carga da Data de ocorrncia: 23/11/97 (17:45). unidade para 1000 m3/dia para que se Nmero: 586. pudesse aliviar o sistema de filtrao (nvel Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. do D-7301) e sistema de recuperao da Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. parafina (nvel do TQ-7303). Causas imediatas: No identificadas. Local: Unidade de desparafinao II Causas subjacentes: Procedimentos produo de lubrificantes. insuficientes ou obscuros relacionados Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. operao. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo: R$5.000. Descrio: s 03:10 foi elevada a Data de ocorrncia: 24/11/97. Nmero: 587. temperatura do forno H-7401 para 305C de Tipo de acidente/anormalidade: forma a corrigir o IV do leo hidrogenado. Interveno em variveis de processo. s 04:00 a vazo de carga foi reduzida para Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. 964 m3/dia em funo de temperatura alta Local: Unidade de hidrotratamento de leo dos skin-points do H-7401. lubrificante. Causas imediatas: Falha de componentes Sistema Envolvido: Aquecimento. trocadores de calor / Eventos internos no Modo de operao: Normal. conectados com a instalao (unidade) equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

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Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 24/11/97 (12:30). Nmero: 588. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Resfriamento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo [58 m3 de leo desparafinado (custo: US$6.999) e 5 m3 de parafina (custo: US$4.200)] custo total: US$11.199.

Data de ocorrncia: 26/11/97 (04:40). Nmero: 589. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 26/11/97 (07:38). Nmero: 590. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: SUB 200. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 12:00 o compressor C-5302 (de propano) comeou a perder rotao sem motivo aparente. s 12:30 foi cortada a carga da unidade e reduzida a rotao do compressor. Aps estabilizao do sistema a rotao voltou a ser elevada com o acompanhamento da Instrumentao. A unidade voltou a admitir carga s 13 horas. O compressor no apresentou mais problema. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de vapor. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Instabilidade no sistema atmosfrico e a vcuo causando desvio de produtos. Causas imediatas: Falha de componentes torres, instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / No correo de problemas anteriormente identificados / Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: s 7:38 houve queda do F#46 por atuao do rel 50GS. Na SUB 260 houve a atuao do rel 51N no painel de 13.8kV da barra B, referente ao F#46, devido a um defeito no disjuntor do MC26002-B. O TG-1203 tripou no momento da ocorrncia devido a atuao do rel 87G fase S. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: Cdigos/prticas

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aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: s 07:40, o compressor CData de ocorrncia: 26/11/97 (08:20). 26003-C desarmou, aps alarme dos XANmero: 591. 26035 (disjuntor 52-1B aberto) e XA-26038 Tipo de acidente/anormalidade: Parada (disjuntor 52-2B aberto). Tentou-se, sem no programada da unidade. xito, entrar em operao com os C-26003Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. A/C. Solicitao feita ao rea externa do Local: Unidade de gs natural II. Setor Termoeltrico para normalizao da Sistema Envolvido: Bombeamento de alimentao eltrica dos compressores de lquido/compresso de gases. propano; aps verificao preliminar, Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. solicitou que fosse feita uma verificao Conseqncias: Perda de produo. pormenorizada, pois no foi possvel detectar o motivo do alarme assim como sentia-se cheiro de queimado na SUB 250. Desta forma, s 08:20, a unidade foi parada para aguardar a verificao do problema. Causas imediatas: Falha de componentes compressores e componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 13:00 o PS-7414 (presso Data de ocorrncia: 27/11/97. baixa de vapor do forno H-7401) atuou fora Nmero: 592. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de da faixa, apagando os maaricos leo do H-7401. equipamentos. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo instrumentos e componentes de instrumentao. lubrificante. Causas subjacentes: No identificadas. Sistema Envolvido: Aquecimento. Fonte: ROA. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: A unidade operava com 3000 Data de ocorrncia: 28/11/97. m3/dia de carga, e j na rendio de turno Nmero: 593. apresentava nvel alto na torre retificadora TTipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. 405, com o respectivo alarme LHA-406 Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. ativado. Constatado baixo rendimento de Local: Unidade de descarbonizao a bombeio da bomba P-406-B, fato agravado propano. pela ausncia da P-406-A, entregue Sistema Envolvido: Extrao. manuteno com selo rompido e, Modo de operao: Normal. consequentemente, bloqueada. s 16:00 Substncias envolvidas: Nenhuma. deu-se incio reduo de carga da unidade, Conseqncias: No identificadas. aguardando o esgotamento da referida torre e estabilizao da unidade. Causas imediatas: Falha de componentes

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bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Unidade operava normalmente, Data de ocorrncia: 28/11/97 (15:20). quando foi percebido pelo operador do Nmero: 594. painel a queda abrupta da presso de gua de Tipo de acidente/anormalidade: refrigerao. Realizado contato com a CBR, Anormalidade de variveis de processo. nos foi informado que as bombas haviam Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. desarmado. Em face da impossibilidade de Local: Unidade de descarbonizao a retorno das mesmas, iniciado o corte de propano. solvente e carga, ajuste nos fornos da Sistema Envolvido: unidade e procedido a circulao do sistema Resfriamento/aquecimento. de ODES. Ao iniciar-se o procedimento de Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. circulao aberta do sistema de RASF, para Conseqncias: No identificadas. deslocamento e resfriamento do forno H402, houve queda na presso de carga da unidade. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no sistema de gua de refrigerao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 15:30 as bombas da CBR Data de ocorrncia: 28/11/97 (15:30). desligaram por falta de corrente contnua. Na Nmero: 595. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de pesquisa do defeito verificou-se queima do fusvel do consumidor no carregador de equipamentos. baterias. Carregador foi isolado e a corrente Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. contnua foi normalizada pela interligao. Local: SUB J. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. de energia. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Unidade em procedimento de Data de ocorrncia: 28/11/97 (15:40). circulao aberta, devido anormalidade Nmero: 596. ocorrida pela queda da gua de refrigerao, Tipo de acidente/anormalidade: quando foi percebido que a presso de carga Anormalidade de variveis de processo. caiu, impossibilitando a circulao aberta, Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. por falta de alimentao. Feito contato com a Local: Unidade de descarbonizao a rea Leste, foi informado que a bomba Ppropano. 401-A operava normalmente. Apesar da Sistema Envolvido: Bombeamento de informao da rea Leste, continuava-se lquido/compresso de gases.

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Modo de operao: Outras operaes intermitentes/no padronizadas circulao. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Data de ocorrncia: 28/11/97 (16:00). Nmero: 597. Tipo de acidente/anormalidade: Circulao da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 29/11/97. Nmero: 598. Tipo de acidente/anormalidade: Circulao da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante.

sem alimentao de carga, o que evidenciava uma situao anormal, que j havia ocorrido, inclusive, por volta das 12:30 nesse mesmo turno, s que sem maiores conseqncias. Nessa ocasio foi feito contato com a rea Leste e, aps averiguao da P-401-A por eles, nada foi constatado. Aps inmeras tentativas de retorno da presso de carga, sem sucesso, foi informado que o selo da bomba estava vazando e a mesma no poderia operar. Quando ia se iniciar a circulao fechada da unidade, foi solicitada a abertura da entrada de carga, quando ento houve alimentao. Unidade foi passada para o grupo seguinte em circulao aberta. Obs.: tal ocorrncia poderia ter sido evitada, se a P-401-B, que encontra-se parada aguardando manuteno, estivesse em condies de operar; solicitao esta que vem sendo feita insistentemente por parte da operao. Causas imediatas: Falha de componentes bombas, instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / No correo de problemas anteriormente identificados. Fonte: ROA. Descrio: s 16:00 devido a problemas com a unidade de reformao cataltica, a unidade circulou at as 17:20 quando a situao se normalizou. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de hidrognio. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 13:00 colocada a unidade para circular devido a presso na PRCV7443 estar baixa. Causas imediatas: Falha de componentes vlvulas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

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Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 30/11/97. Nmero: 599. Tipo de acidente/anormalidade: Circulao da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 01/12/97 (00:30). Nmero: 600. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

Descrio: s 18:00 a unidade circulou devido ao baixo rendimento dos compressores C-7401-A/B, que apresentavam filtro de suco sujo e temperatura alta na descarga. Causas imediatas: Falha de componentes compressores. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Data de ocorrncia: 03/12/97 (09:20). Nmero: 601. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de descarbonizao a propano. Sistema Envolvido: Resfriamento/aquecimento. Modo de operao: Manuteno/modificao. Substncias envolvidas: No identificadas. Conseqncias: No identificadas.

Descrio: s 00:30 ocorreu o desarme do trip da turbina da bomba P-2002-A, entrando em operao automaticamente a P-2002-C. Aps partir novamente a P-2002-A e operar com rotao nominal, observou-se que, ao parar a BAO para coloc-la na condio de reserva, a presso do leo lubrificante caa, provocando o desarme do trip por baixa presso de leo. Mantida a P-2002-A parada e liberada a turbina para manuteno, permanecendo at seu retorno (05/12/97), com a P-2002-C em operao e, portanto, sem bomba reserva. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Unidade operando com apenas uma bomba P-406 com baixa eficincia limitando a carga da unidade. s 07:48 emitida PT para supervisor da empresa Manuteno III, para fazer os seguintes servios: montagem de andaimes, colocao de duas mangueiras de vapor no trocador de calor E-486 e colocao de raquetes. O emitente da PT foi com o supervisor da Manuteno III mostrar os pontos onde se deveria instalar as mangueiras de vapor. No estando capeados o dreno e o vent do boleado, o emitente da PT pediu ao

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supervisor da empreiteira que colocasse uma mangueira de vapor no dreno do boleado, ligando ao dreno do P.O. do E-415, e a outra conectar no vent do boleado, ligando a alimentao de vapor em frente ao trocador. s 09:15 o pessoal da empreiteira entrou na sala de controle avisando de vazamento no E-486. A operao dirigiu-se ao local onde constatou-se que o vazamento era proveniente da retirada do plug do carretel leste. Causas imediatas: Erro do operador relacionado manuteno. Causas subjacentes: Subcontratados / Superviso insuficiente. Fonte: ROA. Descrio: s 18:30 o operador de rea Data de ocorrncia: 04/12/97. avisou a casa de controle que a salmoura Nmero: 602. havia escurecido, porm o fato no foi Tipo de acidente/anormalidade: informado ao SAO. s 22:30 o supervisor Anormalidade nas caractersticas do fluido ligou questionando sobre um possvel processado. descarte para SAO, quando ento foi Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a informado o escurecimento da salmoura (arraste de leo). vcuo II produo de lubrificantes. Causas imediatas: Erro do operador Sistema Envolvido: Extrao. relacionado operao. Modo de operao: Normal. Causas subjacentes: Procedimentos Substncias envolvidas: Nenhuma. apropriados no seguidos relacionados Conseqncias: No identificadas. operao. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 06/12/97. Descrio: Ao ser amostrado o TQ-7532 foi Nmero: 603. detectada a presena de furfural. Causas imediatas: No identificadas. Tipo de acidente/anormalidade: Causas subjacentes: No identificadas. Contaminao de equipamentos/processo. Fonte: ROA. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por tubulaes. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 06/12/97 (10:50). Descrio: Por volta de 10:30 o operador de Nmero: 604. rea, ao verificar a bomba B-26002-B, Tipo de acidente/anormalidade: Parada constatou que a mesma estava sem metanol

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no pote de selagem e com rudo anormal no mancal. Ao tentar colocar metanol no pote o mesmo vazou pelo selo externo da bomba. Avaliao de mecnico detectou que o eixo estava atritanto com o anel O, condenando a continuidade da operao pela possibilidade de ocorrncia de um flash. A bomba estava com o pote de selagem pressurizado, ou seja, o selo interno estava vazando e ao se tentar coloc-la em operao o eixo travou. A unidade foi parada s 10:50. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: O operador de forno notou Data de ocorrncia: 08/12/97 (10:00). grande quantidade de fumaa vindo em sua Nmero: 605. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente direo. Ao procurar a origem, verificou um grande vazamento na bomba P-7121-A. vazamento. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a bombas. Causas subjacentes: No identificadas. vcuo II produo de lubrificantes. Fonte: ROA. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: No identificadas. Conseqncias: No identificadas. Descrio: O compressor apresentava Data de ocorrncia: 08/12/97 (14:00). freqentes desarmes por temperatura alta na Nmero: 606. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de sada do estgio de baixa presso, quando era descarregado no sistema de modulao. equipamentos. Eventualmente a mquina apresentava Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. tambm alguns desarmes que aparentemente Local: Casa de fora. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento eram motivados por influncia de rdiofreqncia nos termostatos ou por mal de energia. contato na parte eltrica. Os purgadores dos Modo de operao: Partida aps estgios no funcionavam adequadamente e manuteno/modificao. Substncias envolvidas: Nenhuma. suas linhas de by-pass eventualmente Conseqncias: No identificadas. tambm obstruam. Em 08/12/97 o compressor foi parado e entregue manuteno. A firma contratada para execuo do servio, avaliou como bom o estado dos elementos dos estgios de alta e baixa presso. No primeiro, porm, podia-se observar uma certa rugosidade superficial. Ao retornar operao o compressor voltou no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Metanol. Conseqncias: Perda de produo.

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a apresentar desarme devido a temperatura elevada na sada do estgio de baixa e, com a troca do manmetro, verificou-se que a presso no resfriador intermedirio estava alta. A empresa contratada ento condenou o estgio de alta. Causas imediatas: Falha de componentes. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno / Subcontratados. Fonte: ROA. Descrio: A unidade avisou que poderia Data de ocorrncia: 10/12/97 (10:30). haver a presena de hidrocarbonetos leves na Nmero: 607. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente produo, o que foi constatado pela vibrao da linha de entrada do TQ-504, alm de vazamento. cheiro de gs. Aps a confirmao a unidade Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. desviou a produo de ODES para slop. A Local: Unidade de descarbonizao a segurana isolou e monitorou rea em torno propano. do tanque. Sistema Envolvido: Processo/armazenamento interconectado por Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: Procedimentos tubulaes. insuficientes ou obscuros relacionados Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Hidrocarbonetos. operao. Fonte: ROA. Conseqncias: Isolamento da rea (localizado). Descrio: O painel da unidade apresentou Data de ocorrncia: 10/12/97 (16:30). pane na fonte de alimentao eltrica, Nmero: 608. perdendo a indicao de todos os Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de sistema. instrumentos, causando o fechamento de diversas vlvulas, afetando o controle de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. capacidade do compressor C-3001 e do Local: Unidade de separao de sistema de odorizao e prejudicando a condensado. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento distribuio de gs para os consumidores. Aps a pane as vlvulas PV-3009/15/23 de energia. voltaram a operar normalmente e o C-3001 Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. ficou com carga mnima e sem controle de Conseqncias: No identificadas. capacidade. s 19:30 a unidade voltou a operao normal, aps a troca da fonte de alimentao pela manuteno. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 11/12/97 (07:40). Descrio: Unidade recebia gua cida da Nmero: 609. unidade de hidrotratamento. Com a chegada do grupo de 07:30, foi informado que a Tipo de acidente/anormalidade:

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presso do TQ-9103 j vinha alta e no estava havendo decrscimo pelas linhas de alvio (Flare normal e qumico da unidade). Posteriormente foi bloqueado o recebimento de gua cida. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros de comunicao interna / Organizao de segurana inadequada. Fonte: ROA. Descrio: Chegando subestao, o Data de ocorrncia: 11/12/97 (18:30). operador de rea externa encontrou o PN de Nmero: 610. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de 2.4kV (antigo) da subestao em I via alimentador 43. Encontrou tambm os rels equipamentos. 51N, 86-2 e o rel multifuno da P-104-A Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. atuados. Local: SUB D. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. de energia. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Aproximadamente s 08:00 a Data de ocorrncia: 12/12/97 (08:30). unidade de tratamento de efluentes (guas Nmero: 611. cidas e efluentes custicos) informou que Tipo de acidente/anormalidade: no poderia receber a gua cida da unidade Circulao da unidade. de hidrotratamento, pois havia a suspeita de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. que o efluente oriundo desta unidade poderia Local: Unidade de hidrotratamento estar pressurizando o TQ-9103 (tanque de produo de combustveis. Sistema Envolvido: Sistema de tratamento carga da unidade de tratamento de efluentes). Logo em seguida veio o aviso de de resduos lquidos. que a linha de entrada de gua cida no LB Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. da unidade de tratamento de efluentes iria Conseqncias: Perda de produo. ser bloqueada. s 08:30 foi iniciada a circulao da unidade, conforme procedimento especfico. s 09:15 a unidade de tratamento de efluentes j poderia voltar a receber a gua cida pois foi detectado um problema no alvio do TQ-9103 para flare. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao por Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de tratamento de efluentes (guas cidas e efluentes custicos). Sistema Envolvido: Sistema de tratamento de resduos lquidos. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

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manobra de outra instalao da mesma planta industrial / Falha de componentes tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: O turbo-expansor TE-26001 Data de ocorrncia: 12/12/97 (14:00). desarmou por deslocamento axial muito alto. Nmero: 612. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de Desvio do propano da unidade de desasfaltao a propano (lubrificantes) para equipamentos. a unidade de tratamento e recuperao de Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. GLP e colocao do TE-26001 em operao Sistema Envolvido: Bombeamento de conforme procedimento operacional.. Causas imediatas: Falha de componentes lquido/compresso de gases. instrumentos e componentes de Modo de operao: Normal. instrumentao. Substncias envolvidas: Nenhuma. Causas subjacentes: No identificadas. Conseqncias: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: O tanque 207 enviava NPP para Data de ocorrncia: 14/12/97 (00:10). a unidade de craqueamento cataltico (via Nmero: 613. bomba P-1320/descarga de slop) para Tipo de acidente/anormalidade: enchimento de equipamentos. A unidade Anormalidade de variveis de processo. estava parada para manuteno geral. Ao ser Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Transferncia e estocagem. verificada a vazo do tanque constatou-se Sistema Envolvido: Bombeamento de que a mesma decresceu de 27 m3/h para 4 lquido/compresso de gases. m3/h nas ltimas duas horas. Contactada, a Modo de operao: Parada. unidade de craqueamento cataltico informou Substncias envolvidas: Nenhuma. que foi realizada a interrupo do bombeio Conseqncias: No identificadas. atravs de bloqueio na unidade, sem aviso Transferncia e estocagem. Causas imediatas: Erro do operador relacionado operao / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao por manobra de outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e de comunicao interna / Superviso insuficiente. Fonte: ROA. Descrio: Abertura total da vlvula LVData de ocorrncia: 14/12/97 (11:15). 250039, causando aumento de presso e Nmero: 614. atolamento do V-25011 e conseqente Tipo de acidente/anormalidade: desarme dos compressores C-25001-A/B/C. Anormalidade no funcionamento de Nestas condies a unidade foi mantida em equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. operao com a carga reduzida. Durante as

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Local: Unidade de gs natural I. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

Data de ocorrncia: 14/12/97 (16:30). Nmero: 615. Tipo de acidente/anormalidade: Circulao da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo. Data de ocorrncia: 15/12/97 (14:35). Nmero: 616. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de condensado. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

manobras para retorno dos compressores constatou-se que o C-25001-A j entra em operao com carga e d passagem da descarga para o interestgio, o que causa abertura da vlvula PSV ao tentar a partida e que o C-25001-C no opera com 75% de capacidade. Causas imediatas: Falha de componentes instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 16:30 a unidade circulou para troca do compressor C-7401-B pelo C-7401A a fim de atender prioritariamente a unidade de gerao de hidrognio II. s 19:45, colocado o C-7401-A em operao, este apresentou baixo rendimento. Causas imediatas: Falha de componentes compressores. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: O compressor C-3001 operava enviando uma vazo de 120.000 Nm3/d para gasoduto com as duas bombas de selagem operando indevidamente ao mesmo tempo. Ao elevar a presso do PDI-3114, para se obter mais segurana para parar uma das bombas, o instrumento variou bruscamente, causando o desarme do C-3001 por presso diferencial muito baixa de selagem. Foram colocados dois compressores alternativos em operao e feitos os procedimentos para a distribuio do gs sem o C-3001. s 16:05h o compressor voltou a operar normalmente. Causas imediatas: Falha de componentes bombas, instrumentos e componentes de instrumentao. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 16:20 houve a queda da Data de ocorrncia: 15/12/97 (16:20). CERJ, com a queda dos disjuntores 2101-A Nmero: 617. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de e 51, por atuao dos rels 27BA e 67A3, equipamentos. alarmando barra A defeito.

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Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 15/12/97 (16:30). Nmero: 618. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 15/12/97 (17:00). Nmero: 619. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente vazamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Resfriamento/aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Furfural. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 16/12/97. Nmero: 620. Tipo de acidente/anormalidade: Contaminao de equipamentos/processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

Causas imediatas: Falha no suprimento pblico de energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: O operador de rea, na execuo da sua rotina, constatou baixa presso no sistema e, consequentemente, contaminao dos produtos, provavelmente devido ao retorno de petrleo da bomba P-5102-A. Causas imediatas: Falha de componentes bombas, tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Erro de projeto / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao / Procedimentos apropriados no seguidos relacionados operao. Fonte: ROA. Descrio: Deteco de um vazamento de furfural na linha de sada dos trocadores de calor E-7215-A/B. Causas imediatas: Falha de componentes tubulaes ou seus elementos e soldas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA.

Descrio: Ao recebermos a unidade neste dia nos foi relatado que no havia sido enviada amostra de Spindler por suspeita de contaminao com gua. Amostrado o Spindler para teste de frigideira confirmouse a contaminao com gua. Verificada a qualidade do produto em diversos pontos da unidade foi constatado que a contaminao era atravs do trocador de calor E-7127-A/B. Causas imediatas: Falha de componentes trocadores de calor. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno.

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Data de ocorrncia: 16/12/97 (21:30). Nmero: 621. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 17/12/97 (00:10). Nmero: 622. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de condensado. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 17/12/97 (04:30). Nmero: 623. Tipo de acidente/anormalidade: Parada no programada da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo custo:R$140.000. Data de ocorrncia: 17/12/97 (18:00). Nmero: 624. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes.

Fonte: ROA. Descrio: s 21:30h, aps 30min de operao do vaso V-26003, houve formao de hidrato no filtro de entrada do turboexpansor TE-26001. Causas imediatas: Reaes de decomposio. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: O compressor C-3001 operava para So Paulo, com a vlvula IGV em 80% de abertura, quando ocorreu trip do compressor devido a atuao do PN-3001. Reduzida a carga das unidades de gs natural I e II. Causas imediatas: Falha de componentes sistema de controle distncia. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: 01:00 constatamos a perda da vazo da bomba P-7310-B; mesmo aps limpeza do filtro de suco a bomba continuou sem vazo. s 04:30 foi solicitado ao SEMOL a parada da bomba de carga e iniciaram-se os procedimentos de parada da unidade. Unidade permaneceu parada por 23 horas. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 18:00, ao tentar aumentar a vazo de furfural da descarga da bomba P7205-B para aumentar a carga, foi detectado que o bloqueio de circulao com a torre T7204 estava emperrado em 50% de abertura impedindo o aumento de vazo para as T7202-A/B.

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Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 19/12/97 (17:00). Nmero: 625. Tipo de acidente/anormalidade: Contaminao de equipamentos/processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Resfriamento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo (45 m3 de leo desparafinado) - custo: US$5.400.

Data de ocorrncia: 19/12/97 (20:00). Nmero: 626. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade no funcionamento de equipamento. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de gs natural II. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 20/12/97 (04:00). Nmero: 627. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 20/12/97 (10:15).

Causas imediatas: Falha de componentes bombas e tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 17:00, devido a perda de controle da temperatura do solvente gelado, constatou-se que o TQ-5301 (tanque de solvente seco) estava contaminado com parafina. Foi bloqueado o recebimento da torre T-6301-A junto ao tanque citado. Devido a contaminao dos trocadores E5307/8 (resfriadores de solvente a propano) a temperatura alcanou valor positivo. A carga da unidade foi reduzida s 18:00 para possibilitar acmulo de solvente para limpeza de um dos trocadores (E-5308). Causas imediatas: Falha de componentes torres. Causas subjacentes: Falhas na clarificao de eventos anteriores. Fonte: ROA. Descrio: s 20:00, aps uma hora de operao do vaso V-26003-B houve formao de hidrato no filtro de entrada do turbo-expansor TE-26001. Bloqueado o TE26001 e despressurizado para flare. Aguardado tempo necessrio para descongelamento do mesmo. Causas imediatas: Reaes de decomposio / Falha de componentes vasos. Causas subjacentes: Falhas na clarificao de eventos anteriores. Fonte: ROA. Descrio: s 04:00 a carga foi reduzida para 1.800 m3/d em funo do baixo nvel de solvente na T-7204. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: O compressor C-7301 desarmou

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Descrio: Queda brusca do vcuo devido ao aumento de presso da linha de flare, causando perda de nvel das panelas dos cortes de vcuo e, consequentemente, falta de vazo das bombas. Obs.: sistema de vcuo se mantinha constantemente alinhado para flare devido a falta de confiabilidade dos componentes do sistema para forno. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial / Falha de componentes tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno. Fonte: ROA. Descrio: Ao se efetuar a terceira amostra Data de ocorrncia: 20/12/97 (22:30). do turno do produto diesel pesado, Nmero: 630. constatou-se que o mesmo encontrava-se Tipo de acidente/anormalidade: escurecido, bem como os produtos QAV e Anormalidade nas caractersticas do fluido diesel leve, sem qualquer motivo aparente. processado. Causas imediatas: Falha de componentes Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a torres, instrumentos e componentes de instrumentao. vcuo I produo de lubrificantes. Causas subjacentes: Procedimentos Sistema Envolvido: Destilao. insuficientes ou obscuros relacionados Modo de operao: Normal. operao e manuteno / No correo de Substncias envolvidas: Nenhuma. problemas anteriormente identificados / Conseqncias: No identificadas. Cdigos/prticas aplicados provem somente

Nmero: 628. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada da unidade durante 2 horas Perda de produo custo:R$27.000. Data de ocorrncia: 20/12/97 (11:05). Nmero: 629. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de vcuo. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas.

sem alarmar o motivo no anunciador. Causas imediatas: Falha de componentes compressores. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo. Fonte: ROA.

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uma limitada proteo. Fonte: ROA. Descrio: s 04:00h observou-se que a Data de ocorrncia: 21/12/97 (04:00). carga da unidade encontrava-se com aspecto Nmero: 631. visual escurecido (tonalidade castanha), Tipo de acidente/anormalidade: ocorrendo a anormalidade em bolses Contaminao de equipamentos/processo. intermitentes desse produto. Os demais Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. pontos da unidade tambm se encontravam Local: Tratamento bender. com o produto de colorao amarelado. Sistema Envolvido: No definido. Causas imediatas: Eventos internos no Modo de operao: Normal. conectados com a instalao (unidade) Substncias envolvidas: Nenhuma. impingimento sobre a instalao dada uma Conseqncias: No identificadas. anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 19:00 ocorreu alarme de Data de ocorrncia: 22/12/97 (19:00). desarme pelo 94T. Aparentemente Nmero: 632. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de indevido, pois a mquina continuou operando e o rel aceitou o reset. s 19:05 equipamentos. houve queda do TG-1201 pela atuao do Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. rel 94T. Local: Casa de fora. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. de energia. Causas subjacentes: Cdigos/prticas Modo de operao: Normal. aplicados provem somente uma limitada Substncias envolvidas: Nenhuma. proteo. Conseqncias: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 00:00, houve queda dos Data de ocorrncia: 23/12/97 (00:00). disjuntores 52-52 e 52-62 pela atuao dos Nmero: 633. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. TG2001 saiu de controle de presso. Na SUB equipamentos. 710, abriu o disjuntor de interligao do PN Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. de 2.4kV. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. de energia. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: O compressor C-3001 operava Data de ocorrncia: 23/12/97 (00:10). para So Paulo, com a vlvula IGV em 80% Nmero: 634. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de de abertura, quando ocorreu trip do compressor devido a atuao do PN-3001. equipamentos. Reduzida a carga das unidades de gs natural Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de separao de I e II. Causas imediatas: Falha de componentes condensado.

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Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 23/12/97 (07:00). Nmero: 635. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 23/12/97 (13:00). Nmero: 636. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Resfriamento/aquecimento. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 23/12/97 (17:00). Nmero: 637. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Destilao. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Data de ocorrncia: 24/12/97 (10:27). Nmero: 638. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento

sistema de controle distncia. Causas subjacentes: Falhas na clarificao de eventos anteriores. Fonte: ROA. Descrio: A carga foi reduzida para 1.800 m3/d de BSN em funo da baixa vazo da bomba P-7205-B para as T-7202-A/B devido ao bloqueio de circulao com a T-7204 estar emperrado em 50% de abertura. Causas imediatas: Falha de componentes bombas e tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Reduo da carga para possibilitar a troca da caixa coletora de furfural do U de sada dos trocadores de calor E-7215-A/B. s 15:00 nova reduo para 400 m3/d. Causas imediatas: No identificadas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Servio de manuteno foi concludo e ento iniciou-se a elevao da vazo de carga. A carga ficou limitada em 1.600 m3/d de BSN em funo da baixa vazo da bomba P-7205-B e do fato do bloqueio de circulao com a T-7204 estar emperrado em 50% de abertura. Causas imediatas: Falha de componentes bombas e tubulaes ou seus elementos. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Por volta das 10:27 houve queda da interligao da CERJ pela atuao do rel 32A, provavelmente pela queda do compressor de propeno C-31001 na SUB 230. Logo em seguida ocorreu o trip dos disjuntores 51 e 2101A, com atuao do rel 27TA, ocasionando a queda da barra da

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CERJ. Todas as subestaes alimentadas pela barra da CERJ ficaram sem energia, a SUB 710 ficou em I pelo F#36, o F#45 foi descartado juntamente com a bomba P-1354C e o TG-2001 saiu de controle de presso. Causas imediatas: Falha de componentes compressores e componentes eltricos / Falha no suprimento pblico de energia eltrica. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Carga limitada pelo compressor Data de ocorrncia: 24/12/97 (13:30). Nmero: 639. C-5302 (de propano) por apresentar presso e temperatura final alta na descarga. O Tipo de acidente/anormalidade: sistema de propano foi otimizado ao mximo Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. na tentativa de contornar a anormalidade, o Local: Unidade de desparafinao I que no foi possvel. Causas imediatas: Falha de componentes produo de lubrificantes. compressores / Eventos internos no Sistema Envolvido: Bombeamento de conectados com a instalao (unidade) lquido/compresso de gases. falha de utilitrios dentro do estabelecimento Modo de operao: Normal. (planta industrial): falha no sistema de gua Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo [290 m3 de refrigerao. de leo desparafinado (custo: US$34.879) e Causas subjacentes: Falhas na clarificao de eventos anteriores / Procedimentos 13 m3 de parafina (custo: US$10.666)] insuficientes ou obscuros relacionados custo total: US$45.545. manuteno. Fonte: ROA. Descrio: s 01:30 foi encontrada a Data de ocorrncia: 25/12/97 (01:30). subestao com o disjuntor primrio, Nmero: 640. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de referente ao alimentador 16, desligado sem atuao de qualquer proteo. Verificou-se equipamentos. que no painel de corrente contnua havia um Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. disjuntor desligado, que alimentava o Local: SUB 341. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento disjuntor secundrio do lado B (F#16), provocando a queda do referido disjuntor de energia. primrio. Havia, tambm, uma etiqueta no Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. disjuntor de corrente contnua relatando uma Conseqncias: No identificadas. queda semelhante em 01/08/97. Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. Causas subjacentes: Cdigos/prticas aplicados provem somente uma limitada proteo / Falhas na clarificao de eventos anteriores. Fonte: ROA. de energia. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos.

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Data de ocorrncia: 25/12/97 (04:40). Nmero: 641. Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo [307 m3 de leo desparafinado (custo: US$37.000) e 14 m3 de parafina (custo: US$11.200)] custo total: US$48.200. Data de ocorrncia: 26/12/97 (08:40). Nmero: 642. Tipo de acidente/anormalidade: Anormalidade de variveis de processo. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo [297 m3 de leo desparafinado (custo: US$35.640) e 13 m3 de parafina (custo: US$10.800)] custo total: US$46.440.

Descrio: Carga reduzida devido a problemas no sistema de filtrao da unidade de desoleificao de parafinas (lubrificantes). Para dar continuidade operacional foi necessrio transbordar a panela do filtro F-6301-B. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: Carga limitada pelo compressor C-5302 (de propano) por apresentar presso e temperatura final alta na descarga. O sistema de propano foi otimizado ao mximo na tentativa de aumentar a vazo de carga, o que no foi possvel. Causas imediatas: Falha de componentes compressores / Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no sistema de gua de refrigerao. Causas subjacentes: Falhas na clarificao de eventos anteriores / Procedimentos insuficientes ou obscuros relacionados manuteno. Fonte: ROA. Data de ocorrncia: 26/12/97 (17:00). Descrio: Carga reduzida devido a Nmero: 643. problemas no sistema de filtrao da unidade de desoleificao de parafinas Tipo de acidente/anormalidade: Interveno em variveis de processo. (lubrificantes). Para dar continuidade Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. operacional foi necessrio transbordar a Local: Unidade de desparafinao I panela do filtro F-6301-B. Causas imediatas: Eventos internos no produo de lubrificantes. conectados com a instalao (unidade) Sistema Envolvido: No definido. impingimento sobre a instalao dada uma Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. anormalidade em outra instalao da mesma Conseqncias: Perda de produo [226 m3 planta industrial. de leo desparafinado (custo: US$27.200) e Causas subjacentes: Procedimentos 11 m3 de parafina (custo: US$9.066)] custo insuficientes ou obscuros relacionados operao e manuteno. total: US$36.266. Fonte: ROA.

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Data de ocorrncia: 28/12/97. Nmero: 644. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de equipamentos. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes. Sistema Envolvido: Sistema de gs inerte. Modo de operao: Partida. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Parada de equipamentos. Data de ocorrncia: 28/12/97 (18:35). Nmero: 645. Tipo de acidente/anormalidade: Circulao da unidade. Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. Local: Unidade de hidrotratamento produo de combustveis. Sistema Envolvido: Bombeamento de lquido/compresso de gases. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo.

Descrio: s 10:15 a PSA foi parada para completar o nvel de carvo das suas torres. No final deste servio, ao se colocar o compressor em operao, este desarmava por vibrao alta no segundo estgio. Causas imediatas: Falha de componentes compressores. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA.

Descrio: s 17:50h operador da unidade de gerao de hidrognio I informou que a unidade de gerao de hidrognio II apresentava problemas, ocorrendo em seguida o desarme do C-27002-A. O mesmo foi colocado em operao e a carga foi reduzida; porm, s 18:35, foi iniciada a circulao da unidade, devido a queda acentuada de presso do sistema de reao. A situao foi normalizada s 19:45. Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) falha de utilitrios dentro do estabelecimento (planta industrial): falha no suprimento de hidrognio. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: s 00:00, houve queda dos Data de ocorrncia: 31/12/97 (00:00). disjuntores 52-52 e 52-62 pela atuao dos Nmero: 646. Tipo de acidente/anormalidade: Parada de rels 86G e 86F e atuao do rel 32B. TG2001 saiu de controle de presso. Na SUB equipamentos. 710, abriu o disjuntor de interligao do PN Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. de 2.4kV. Local: Central termoeltrica. Sistema Envolvido: Sistema de suprimento Causas imediatas: Falha de componentes componentes eltricos. de energia. Causas subjacentes: No identificadas. Modo de operao: Normal. Fonte: ROA. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: No identificadas. Descrio: Unidade operava em refluxo Data de ocorrncia: 31/12/97. total, e foi parada totalmente a pedido da Nmero: 647. Coordenao de turno, aps avaliao de que Tipo de acidente/anormalidade: Parada o retorno da unidade no se daria em 5 dias, no programada da unidade. pois a unidade de craqueamento cataltico, Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. produtora de propint, estava fora de Local: Unidade de separao de propanooperao. propeno.

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Causas imediatas: Eventos internos no conectados com a instalao (unidade) impingimento sobre a instalao dada uma anormalidade em outra instalao da mesma planta industrial. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. Descrio: Por volta das 07:00, o bombeio Data de ocorrncia: / /97 (18:30). dos tanques TQ-507/514 para o navio tanque Nmero: 648. Tipo de acidente/anormalidade: Acidente Camorim foi interrompido por vazamento no PI da bomba P-2-A. O bombeamento vazamento. tambm vinha apresentando vazo baixa e a Tipo de atividade: Refinaria de petrleo. temperatura de chegada do OC2A na Ilha Local: SUB K. dgua era de 34C. Com a interrupo do Sistema Envolvido: Carregamento/descarregamento de navios. envio, o GEGU passou a deslocar a linha Modo de operao: Transferncia. PE-1. Sanado o problema do PI, s 18:05 Substncias envolvidas: No identificadas. houve o incio do deslocamento da linha PEConseqncias: No identificadas. 1 para o GEGU, visando dar continuidade carga do navio tanque. s 18:30 a bomba P-1365-B caiu, e ao se verificar o porque notou-se vazamento na bomba. O alinhamento foi checado e nada de anormal foi encontrado. Causas imediatas: Falha de componentes bombas. Causas subjacentes: No identificadas. Fonte: ROA. OBS.: (1) evento tambm relacionado na listagem de NATEs. (2) eventos tambm relacionados na listagem de RALs. Sistema Envolvido: No definido. Modo de operao: Normal. Substncias envolvidas: Nenhuma. Conseqncias: Perda de produo.

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ANEXO V - NDICES DE CASOS DE ACIDENTES COM LESO DOS TRABALHADORES PRPRIOS POR TIPO, MODO DE OPERAO, SISTEMA ENVOLVIDO, LOCAL, FUNO, CAUSAS IMEDIATAS, CAUSAS BSICAS E MEDIDAS PROPOSTAS Tipo de Acidente Tipo de Acidente Choques mecnicos Vazamentos/emisses Quedas Quedas e rompimento de material Contato com superfcies quentes No definido Contato com substncia qumica Choques eltricos Contato com superfcies escorregadias/irregulares Contato com corpo estranho Contato com capim Tentativa de assalto Acidente de trnsito (interno) Acidente de trnsito (externo) Trajeto Modo de Operao Modo de Operao Normal Caso N 1, 2, 3, 4, 5, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 23, 24, 26, 30, 31, 33, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 43, 46, 47, 48, 54, 55, 57, 58, 60, 61, 65, 70, 71, 74, 77, 78, 79 7, 8, 21, 38, 56, 59, 64, 69, 72, 76 27 29, 73 44, 49 42, 45, 63, 66 53 62, 75 12 Caso N 1, 2, 8, 9, 11, 23, 29, 31, 34, 37, 42, 45, 46, 53, 55, 60, 61, 69, 70, 75, 76 10, 16, 17, 24, 30, 33, 38, 40, 47, 49, 54, 59, 65, 66, 71, 77 15, 21, 48, 62, 73, 74 4, 7, 12, 27, 44, 79 3, 18, 20, 43, 63, 64 41, 58, 72 13, 26 56, 57 39, 78 5 14 35 25 32 6, 19, 22, 28, 36, 50, 51, 52, 67, 68

Manuteno Carregamento/descarregamento Parada Partida Emergncia Teste Treinamento Amostragem

Sistema Envolvido

400

Sistema Envolvido Operaes fsicas Aquecimento

Caso N

4, 5, 10, 13, 17, 18, 31, 34, 40, 41, 46, 47, 55, 59, 64 8, 39, 60 Filtrao Bombeamento de lquido/compresso 38, 79 de gases 16, 70 Vaporizao 3, 49 Transporte por linhas de processo 23, 53 Extrao 1 Fuso 65 Drenagem 42 Separao de fases Sistemas auxiliares 21, 33, 44, 56, 57, 66 Sistema de suprimento de energia 24, 30 Sistema de soda custica 73 Sistema de tratamento de resduos lquidos 2 Sistema de iluminao 26 Sistema Flare Equipamentos de armazenamento associados 14, 20, 61, 62 Tanques para armazenamento presso atmosfrica 15, 74 Depsito/material estocado Operaes qumicas 7, 12, 43, 77 Craqueamento 57, 58, 63, 71 Processo/armazenamento interconectado por tubulaes 9, 11, 37 Instalaes sanitrias e vestirios 69, 72 Oficinas de manuteno 45, 75 Administrao Carregamento/descarregamento/ enchimento 27 Carregamento/descarregamento de caminhes 78 Sistema de controle distncia 29 Movimentao de materiais com guindaste 35, 48, 54, 76 No definido

Local

401

Local Unidades de produo Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo Unidade de craqueamento cataltico Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo II produo de lubrificantes Unidade de destilao atmosfrica e a vcuo I produo de lubrificantes Unidade de extrao com furfural II produo de lubrificantes Unidade de desparafinao I produo de lubrificantes Unidade de desoleificao de parafinas produo de lubrificantes Unidade de desparafinao II produo de lubrificantes Unidade de hidrotratamento de leo lubrificante Unidade de hidrotratamento produo de combustveis Planta de asfalto Unidade de extrao com furfural I produo de lubrificantes Unidade de desasfaltao a propano produo de lubrificantes Unidades auxiliares (utilidades) Central termoeltrica Subestaes Unidade de tratamento de efluentes (guas cidas e efluentes custicos) Estao de tratamento de gua doce Lagoa de aerao Flare qumico Outras unidades Parque de tanques de produtos intermedirios Transferncia e estocagem Pipe-way Parque de tanques destilados Parque de bombas leste Sala de controle produo de lubrificantes Prdios administrativos Banheiros/vestirios Oficinas de manuteno Armazns Ruas/avenidas internas Laboratrio de controle de qualidade Posto 05 No identificado

Caso N 10, 17, 18, 40, 46, 59 7, 12, 16, 43, 77 42, 64, 65, 70 4, 5, 47 3, 34, 41 39, 44 8, 60 23, 53 38, 55 79 49 31 13 21, 33, 66 2, 56 24, 30 54, 62 73 26 61, 63 14, 58 57 20 71 78 45, 48, 75 9, 11, 37 69, 72 15, 74 29, 35 1 27 76

Funo

402

Funo Operador de processamento Operador industrial especializado Operador de transferncia e estocagem Auxiliar de segurana interna Operador de utilidades Mecnico Operador de sistemas industriais Tcnico de manuteno Eletricista Operador de movimentao de cargas Engenheiro de equipamentos Assistente administrativo Tcnico de construo, montagem e instalao Tcnico de instrumentao Tcnico de inspeo de equipamentos Contramestre mecnico Contramestre de manuteno civil Mestre de caldeiraria Caldeireiro Tcnico de segurana industrial Auxiliar de segurana industrial Tcnico de enfermagem Tcnico qumico Desenhista

Caso N 3, 4, 5, 10, 12, 13, 16, 17, 23, 31, 34, 38, 39, 40, 41, 42, 44, 46, 47, 50, 59, 60, 70, 79 6, 14, 18, 24, 28, 30, 44, 58, 59, 65, 77 20, 33, 37, 55, 57, 61, 63, 71, 78 25, 25, 27, 35, 45, 52 54, 66, 73, 75 8, 19, 72, 76 44, 49, 53 15, 68 2, 56 1, 29 43, 62 22, 32 48 21 51 7 67 64 69 26 74 11 36 9

Causa Imediata

403

Causa Imediata Deficincia de equipamentos ou instalaes Descuidar-se na observao do ambiente Deficincia na avaliao do risco do trabalho Deficincia de limpeza ou ordem Falta de instrues Falha de lay-out Risco relacionado com o trnsito Uso de ferramenta e equipamento imprprio Segurar ou pegar objeto de maneira inadequada Falha na comunicao Falta de EPI apropriado Iluminao excessiva ou deficiente Exposio a altas ou baixas temperaturas Presena de gases e vapores Roubo No identificada Causa Bsica Causa Bsica Fatores do trabalho Falha de projeto, construo ou montagem Falha de manuteno Atitude imprpria Fatores pessoais Falha de planejamento da tarefa/trabalho Erro na tomada de deciso Falta de conhecimento Armazenamento inadequado de material No identificada

Caso N 2, 3, 8, 10, 16, 22, 23, 24, 30, 38, 40, 41, 43, 46, 54, 55, 57, 60, 68, 71 1, 6, 9, 11, 17, 19, 20, 29, 32, 34, 36, 37, 39, 48, 51, 64, 69, 74 5, 12, 13, 15, 25, 26, 28, 33, 42, 49, 56, 59, 61, 62, 65, 67, 70, 73 4, 14, 18, 21, 31, 78 45, 53, 72, 77 58, 75, 79 50, 52 7 27 44 47 25 63 66 35 76

Caso N 10, 16, 17, 18, 21, 22, 35, 40, 41, 50, 51, 52, 63, 68, 75 8, 11, 20, 29, 34, 38, 39, 48, 54, 58, 60, 71, 79 2, 3, 4, 14, 23, 24, 30, 31, 43, 57, 66, 73, 78 5, 12, 25, 26, 28, 32, 42, 46, 47, 49, 55, 72, 74 6, 9, 13, 19, 33, 36, 37, 61, 67, 69, 77 1, 7, 15, 44, 53, 59, 62, 64, 65, 70 56 45 27 76

Medidas Propostas

404

Medidas propostas Divulgao do ocorrido

Modificaes equipamentos/instalaes Maior ateno/cuidado

Procedimentos/rotinas Recuperao de acessos/capina rea/ordem e limpeza nas instalaes Trabalhador deve avaliar melhor o risco/ambiente EPI Treinamento Outras voltadas ao trabalhador individual Realizao de avaliaes preliminares de risco Manuteno de equipamentos Buscar melhor qualidade para os materiais utilizados Sinalizao de segurana Adequao das condies de iluminao Medidas relacionadas organizao do trabalho Outras No aplicvel No identificadas

Caso N 4, 6, 9, 15, 19, 23, 26, 29, 31, 34, 39, 40, 42, 43, 45, 46, 47, 49, 50, 53, 54, 55, 57, 58, 60, 61, 63, 64, 65, 66, 67, 69, 70, 71, 72, 79 de 1, 3, 8, 10, 11, 16, 20, 24, 26, 29, 30, 31, 38, 39, 42, 43, 46, 48, 49, 54, 55, 58, 60, 65, 71, 73, 75, 77 3, 6, 9, 17, 19, 22, 28, 32, 34, 36, 37, 48, 51, 60, 69, 74 2, 8, 12, 15, 24, 26, 35, 41, 54, 55, 66, 72 da 3, 13, 14, 18, 21, 22, 36, 50, 57, 68, 73, 78 15, 18, 20, 42, 53, 64, 65, 68, 69, 70, 72 4, 5, 10, 13, 17, 30, 40, 47, 49, 66, 71 24, 32, 33, 45, 69 7, 27, 62, 67 5, 30, 73, 77 23, 25, 31, 44 7, 12, 40, 46 21, 25, 28, 34 10, 25, 34, 36 7, 18 7, 10, 33, 33, 35, 44, 53, 56, 59, 62 52 76