ANAMNESE DE ENFERMAGEM I. Informaes Gerais Nome do cliente: Raa: Estado Civil: Enf.

: Queixa principal: Alergias: Dieta: Altura/peso: Sinais vitais: PA P Nome e telefone de um ente querido: Cidade em que reside: Diagnstico (de admisso e atual) Idade: Mdico: Leito: Sexo:

Condies de admisso: Data: ____/____/_____ Hora:____:____ Acompanhado por: Via de admisso (cadeira de rodas, deambulando, maca): II. Fatores Predisponentes: A. Influncias Genticas 1. Configurao familiar Famlia de origem: Famlia atual: Dinmica familiar (descreva relaes significativas entre os membros da famlia): 2. Histria Mdica / Psiquitrica a. Cliente:

b.

Membros da famlia:

3. Outras influncias genticas afetando a adaptao atual. Isto pode incluir efeitos especficos do sexo, raa, aparncia, como de feitos fsicos gerais, ou qualquer outro fator relacionado gentica que esteja afetando a adaptao do cliente e que no tenha sido mencionado em alguma outra parte desta avaliao.

B. Experincias Pregressas 1. Histria cultural e social: a. Fatores ambientais (condies de vida da famlia, tipo de vizinhana, condies especiais de trabalho):

b. Crenas de prticas de sade (responsabilidade pela prpria sade; prticas especiais de autocuidado):

c. Crenas e prticas religiosas:

d. Base educacional:

e. Perdas/mudanas significativas (incluindo datas):

f. Relaes com colegas/amizades:

g. Histria ocupacional:

h. Padro anterior de lidar com o estresse:

i. Outros fatores do estilo de vida que contribuem para a adaptao atual:

C. Condies Existentes 1. Estgio do desenvolvimento (Erikson): a. Do ponto de vista terico: b. Do ponto de vista comportamental: c. Justificativa: 2. Sistemas de apoio:

3. Atividade econmica:

4. Meios de produtividade/contribuio: a. Emprego atual: b. Contribuies de seu papel e responsabilidade pelos outros:

III. Evento Precipitante: Descreva a situao ou os eventos que precipitaram esta doena/tratamento:

IV. Percepo do Fator de Estresse pelo Cliente: Compreenso ou descrio do fator de estresse/doena e expectativas quanto ao tratamento do cliente ou familiar:

V. Respostas Adaptativas: A. Psicossocial

1. Nvel de ansiedade (marque o nvel e os comportamentos que se aplicam):

( ) leve ( ) calmo ( ) hiperatividade ( ) "uma pilha" ( ) tremores ( ) desorientado ( ) obsesses ( ) compulses outros ( ) moderado ( ) grave ( ) pnico ( ) amistoso ( ) passivo ( ) atento excessiva ( ) cooperativo ( ) ateno alterada ( ) no consegue concentrar-se ( ) hipervgil ( ) fala rpida ( ) confuso ( ) queixas somticas ( ) temeroso ( ) hiperventilando ( ) despersonalizao ( ) interpreta erroneamente o ambiente (alucinaes ou delrios) ( ) retrado ( ) percebe corretamente o ambiente

2. Humor / afetividade (marque tantos quantos se apliquem):

( ) felicidade ( ) tristeza ( ) desnimo ( ) desespero ( ) alegria ( ) euforia ( ) desconfiana ( ) apatia (baixo tnus emocional) 3. Mecanismos de defesa do ego (descreva como so usados pelo cliente): Projeo: Supresso: Anulao: Deslocamento: Intelectualizao: Racionalizao: Negao: Represso: Isolamento: Regresso: Formao reativa: Ciso: Religiosidade: Sublimao: Compensao: 4. Nvel de auto-estima (marque com um X): ( ) baixo ( ) moderado ( ) alto Coisas que o cliente gosta em si mesmo: Coisas que o cliente gostaria de mudar nele mesmo: Avaliao objetiva da auto-estima: Contato ocular: Aparncia geral: Higiene pessoal: Participao em atividades em grupo e interaes com outras pessoas: 5. Estgio e manifestaes de luto (marque com um X): ( ) negao ( ) raiva ( ) negociao ( ) depresso ( ) aceitao Descreva os comportamentos do cliente que esto associados a este estgio de tristeza em resposta a perdas ou mudanas:

6. Processo de pensamento (marque tantos quantos se apliquem): ( ) claro ( ) lgico ( ) fcil de acompanhar ( ) relevante ( ) confuso ( ) bloqueio ( ) delirante ( ) desconfiado ( ) lentido das associaes ( ) intacta ( ) memria recente: perda ou intacta ( ) memria remota: perda ou intacta ( ) de curso acelerado outros: 7. Padres de comunicao (marque tantos quantos se apliquem): ( ) claro ( ) coerente ( ) neologismos ( ) fala pastosa incoerente

( ) afasia ( ) desagregao ( ) ruminao ( ) loquacidade impedimento da fala (descreva) outros:

( (

) fuga de idias ) fala tangencial

( (

) perseverao ) fala lenta, empobrecida

8. Padres de interao (descreva o padro de interaes pessoais do cliente com a equipe e os colegas na unidade: p.ex., manipulador, retrado, isolado, verbal ou fisicamente hostil, querelante, passivo, afirmativo, agressivo, passivo-agressivo, outros):

9. Orientao em relao realidade Orientado em relao a: tempo _________________ pessoa _________________ lugar _________________ situao _________________ 10. Idias de destruio de si prprio/outras pessoas: Sim ( ) No ( ) Caso afirmativo, considere o plano; meios disponveis:

B. Fisiolgicas 1. Manifestaes psicossomticas (descreva quaisquer queixas somticas que possam ter relao com o estresse):

2. Histria e avaliao de drogas: Uso de drogas vendidas com receita: ( nome, dose, indicao, resultados)

Uso de drogas vendidas sem receita: (nome, dose, indicao, resultados)

Uso de drogas de rua ou lcool: (nome, quantidade usada, freqncia de uso, ltima vez que usou, efeitos produzidos)

3. Avaliaes fsicas pertinentes: a. Respirao: normal ( ) difcil ( ) b. Pele: ( ) quente ( ) seca ( ) pegajosa ( ) rosada ( ) edemaciada

( (

Freqncia ) mida ) ciantica

( (

Ritmo ) fria ) turgor baixo

Evidncias ( ) equimoses ( ) erupo cutnea de: ( ) perda de plos ( ) marcas de picadas de agulha ( ) hirsutismo ( ) outros c. Estado dos msculos esquelticos: ( ) fraqueza ( ) tremores Extenso do limite de movimentos (descreva limitaes): Dor (descreva): Deformidades sseas (descreva): Coordenao (descreva limitaes): d. Estado neurolgico: Histria de (marque todos que se aplicarem): convulses (descreva mtodo de controle): ( )

cefalias (descreva localizao e freqncia): episdios de desfalecimento ( ) tonteiras ( ) formigamento / dormncia (descreva localizao): e. Cardiovasculares: PA Pulso Histria de (marque todos que se aplicarem): ( ) hipertenso ( ) palpitaes ( ) sopro no corao ( ) dor torcica ( ) dispnia ( ) dor nas pernas ( ) flebite ( ) veias varicosas ( ) edema de tornozelo/perna ( ) dormncia/formigamento nas extremidades f. Gastrintestinais: Padro de dieta habitual: Alergias a alimentos: Dentadura? Superior ( ) Inferior ( ) Algum problema de mastigao ou deglutio? Alguma alterao recente no peso? Algum problema de: indigesto/azia? aliviada por nuseas/vmitos? aliviados por perda de apetite? Histria de lceras? Padro de funcionamento intestinal habitual Constipao? Diarria? Tipo de auxlio ao cuidado de si mesmo dado para quaisquer dos problemas acima g. Geniturinrios / Reprodutivos Padro miccional habitual Hesitao urinria? Freqncia: Noctria? Dor/ardncia? Incontinncia? Alguma leso genital? Corrimento? Odor? Histria de doenas sexualmente transmitidas? Em caso afirmativo, explique, por favor: Alguma preocupao quanto sexualidade / comportamento sexual? Mtodo de controle anticoncepcional usado: Mulheres: Data do ltimo perodo menstrual _____/_____/______ Durao do perodo e do ciclo: Problemas associados menstruao? Seios: Dor / pontos doloridos e sensveis? Inchao? Corrimento? Caroos? Pintas? Pratica o auto-exame do seio? ( ) Sim ( ) No Freqncia: Homens: Corrimento peniano? Problemas da prstata? SIM ( ( ) ) NO ( ( ) ) EXPLIQUE ______________________________ ______________________________

h. Olhos culos? Lentes de contato?

Edema? Corrimento? Prurido? Turvao Viso dupla? i. Ouvidos Dor? Eliminao de Secrees Dificuldade auditiva? Aparelho de audio?

( ( ( ( ( SIM ( ( ( (

) ) ) ) )

( ( ( ( (

) ) ) ) )

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ EXPLIQUE ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

NO ) ) ) ) ( ( ( ( ) ) ) )

( ) ( ) ______________________________ Zumbidos? j. Efeitos colaterais da medicao: Que sintomas o cliente est apresentando que podem ser atribudos medicao atualmente usada?

k. Valores laboratoriais alterados e possvel significncia:

l. Padres de atividade/repouso: Exerccio (quantidade, tipo, frequncia): Atividades nos momentos de lazer: Padres de sono: Nmero de horas por noite Uso de meios auxiliares para dormir? Padro de vezes que desperta durante a noite? Sente-se descansado ao acordar? Padres de autocuidado: independente Necessita de auxlio com: mobilidade higiene evacuao alimentao vestir-se outros Frase que descreva higiene pessoal e aparncia geral n. Outras avaliaes fsicas pertinentes:

VI. Resumo da Avaliao Psicossocial /Fsica

Dficits De Conhecimento Identificados:

Diagnsticos De Enfermagem Indicados:

Entrevistado por:

Data: _____/_____/_______