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Artigo Original

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DIA GNSTICOS DE ENFERMA GEM E PR OBLEMAS COLABORA TIV OS DIAGNSTICOS ENFERMAGEM PROBLEMAS COLABORATIV TIVOS MAIS COMUNS N A GEST AO DE RISCO NA GESTAO
Helga Geremias Gouveia1 2 Maria Helena Baena de Moraes Lopes Gouveia HG, Lopes MHBM. Diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos mais comuns na gestao de risco. Rev Latino-am Enfermagem 2004 maro-abril; 12(2):175-82. Este estudo identificou o perfil demogrfico, os diagnsticos clnicos e obsttricos, os diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos mais comuns a gestantes de risco em um hospital da cidade de So Paulo, em So Paulo, Brasil. Os dados foram coletados utilizando-se um formulrio baseado nos Padres Funcionais de Sade de Gordon. Os diagnsticos de enfermagem foram determinados de acordo com a taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Os diagnsticos de enfermagem encontrados em 50% ou mais das gestantes foram: risco para infeco (90,1%); manuteno da sade alterada (84,5%); conforto alterado (80,3%); risco para amamentao ineficaz (59,2%); padres de sexualidade alterados (52,1%); medo (52,1%) e dor (50,7%). Os problemas colaborativos encontrados em 50% ou mais dos casos foram: CP: trabalho de parto prematuro (62%); CP: taquicardia materna (54,9%) e CP: hipotenso (54,9%). Assim, com base nesses resultados ser possvel direcionar a assistncia de enfermagem prestada a essas gestantes. DESCRITORES: gravidez de alto risco; diagnstico de enfermagem; sade da mulher

NURSING DIA GNOSES AND MOST COMMON COLLABORA TION DIAGNOSES COLLABORATION PROBLEMS IN HIGH-RISK PREGNANCY
This study identified the demographic profile, obstetric and clinical diagnoses, nursing diagnosis and most common collaboration problem among pregnant women subject to high-risk at a hospital in So Paulo, Brazil. Data were collected by means of a form based on Gordons Functional Health Patterns. Nursing diagnoses were determined on the basis of the NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) taxonomy. The nursing diagnoses found in 50% or more of the pregnant women were: risk for infection (90.1%), altered health maintenance (84.5%), altered comfort (80.3%), risk of ineffective breastfeeding (59.2%), altered sexuality patterns (52.1%), fear (52.1%) and pain (50.7%). The collaboration problem found in 50% or more of the cases was: Potential Complication: Preterm labor (62.0%), Potential Complication: Maternal tachycardia (54,9%) and Potential Complication: Hypotension (54,9%). Thus, these results will allow us to guide the nursing care rendered to these pregnant women. DESCRIPTORS: pregnancy; high-risk; nursing diagnosis; womens health

DIA GNSTICOS DE ENFERMERA Y PR OBLEMAS COLABORA TIV OS MS DIAGNSTICOS PROBLEMAS COLABORATIV TIVOS COMUNES EN EL EMB ARAZO DE AL T O RIESGO EMBARAZO ALT
Este estudio tiene como propuesta identificar el perfil demogrfico, diagnsticos clnico y obsttrico, diagnsticos de enfermera y problemas colaborativos ms comunes en el embarazo de alto riesgo del hospital de la ciudad de So Paulo, Brazil. Los datos fueron recolectados utilizndose un formulario basado en los padrones funcionales de salud de Gordon. Los diagnsticos de enfermera fueron determinados de acuerdo con la taxonoma da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Los diagnsticos de enfermera encontrados en 50% o ms de las gestantes fueron: Riesgo para infeccin (90,1%); Manutencin de la salud alterada (84,5%); Confort alterado (80,3%); Riesgo para la lactancia ineficaz (59,2%); Patrones de sexualidad alterados (52,1%); Miedo (52,1%) y Dolor (50,7%). Los problemas colaborativos encontrados en 50% o ms de los casos fueron: Trabajo de parto prematuro (62,0%); Taquicardia materna (54,9%) e Hipotensin (59,9%). As, con base en estos resultados ser posible orientar la atencin de enfermera prestada a estas gestantes. DESCRIPTORES: embarazo de alto riesgo; diagnostico de enfermeria; salud de las mujeres

Enfermeira, Especialista em Enfermagem Obsttrica, Mestre em Enfermagem - Ps-Graduao em Enfermagem do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, e-mail: wake@uol.com.br; 2 Enfermeira, Especialista em Enfermagem Obsttrica, Doutor em Cincias, Professor Associado da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, e-mail: mhbaena@fcm.unicamp.br

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INTRODUO

A cincia da enfermagem est baseada numa ampla estrutura terica, e o processo de enfermagem um mtodo, atravs do qual essa estrutura aplicada prtica da enfermagem . A participao do cliente nesse processo de fundamental importncia, pois oferece subsdios para o levantamento e validao dos dados, expressando seus reais problemas, procurando realizar troca de informaes, de expectativas e de experincias. Assim, ser possvel desenvolver um plano de cuidados mais adequado e estabelecer resultados atingveis. O modelo bifocal da prtica clnica identifica as respostas do cliente como diagnsticos de enfermagem ou problemas colaborativos que, juntos, compreendem o mbito das respostas tratadas pela enfermagem e como tal definem a sua natureza exclusiva(7). Em 1990, na 9
th (2)

Os servios hospitalares, de forma geral, tm

escassez de recursos humanos especializados, como o caso das enfermeiras obstetras que representam menos de 1% dos cerca de 22 mil enfermeiros do Estado de So Paulo . O atendimento gravidez de risco, por outro lado, exige equipe mdica e de enfermagem especializada devido sua complexidade, no apenas considerando-se as patologias, mas, sobretudo, as repercusses sobre a dinmica familiar, estado emocional; enfim, sobre a mulher, seu concepto e sua famlia, considerando-se os aspectos biopsicossocioculturais e espirituais. A Real e Benemrita Sociedade Portuguesa de Beneficncia - Hospital So Joaquim (RBSPB - Hospital So Joaquim) da cidade de So Paulo, SP, Brasil, um hospital geral que possui, entre outros servios, o atendimento gestante de risco. J foi implantada em alguns setores a sistematizao da assistncia de enfermagem e pretende-se implant-la na unidade de internao obsttrica, utilizando o processo de enfermagem como mtodo. A cincia da enfermagem est baseada em ampla estrutura terica e o processo de enfermagem o mtodo atravs do qual essa aplicada prtica(2). O seu propsito de oferecer estrutura na qual as necessidades individuais do cliente, seja ele indivduo, famlia ou comunidade, possam ser satisfeitas(2). Utilizando os diagnsticos de enfermagem, de uma classificao como a da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)(3), possvel, ainda, o uso de uma linguagem comum, de estrutura organizada. Quanto gestao de risco, sabe-se que, embora a gestao seja um fenmeno fisiolgico, h pequena parcela de mulheres, denominada de gestantes de risco, que, por possuirem caractersticas especficas ou por sofrer algum agravo, apresenta maior probabilidade de evoluo desfavorvel, tanto para o feto como si mesma . As gestantes de risco representam 15% do total de mulheres grvidas(5). Nas gestaes de risco, as preocupaes com o sucesso da gestao se acumulam frente s complicaes s quais a mulher grvida est sujeita. Dessa forma, a sistematizao da assistncia de enfermagem valiosa, porque pode levar viso global da condio tanto da mulher quanto do concepto, favorecendo a continuidade da assistncia e direcionando-a atravs de embasamento cientfico .
(6) (4) (1)

National Conference of the

NANDA, foi aprovada a definio de diagnstico de enfermagem como um julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, famlia ou da comunidade a problemas de sade/processos vitais reais ou potenciais. Um diagnstico de enfermagem proporciona a base para a seleo de intervenes de enfermagem para atingir resultados pelos quais a enfermeira responsvel . Os diagnsticos de enfermagem proporcionam, portanto, mecanismo til para estruturar o conhecimento de enfermagem, na tentativa da definio do papel e domnio do enfermeiro(7). Por outro lado, problemas colaborativos so certas complicaes fisiolgicas que as enfermeiras monitoram para detectar o estabelecimento ou a modificao subseqente em seu estado. As enfermeiras controlam os problemas colaborativos usando intervenes prescritas pelo mdico e/ou ela prpria, para minimizar as complicaes dos eventos(7). Os problemas colaborativos iniciam com o ttulo diagnstico complicao potencial (CP), esse indica o foco da enfermagem para o problema colaborativo, que reduzir a gravidade de certos fatores ou eventos fisiolgicos . As gestantes de risco devem ser consideradas como um grupo que possui necessidades especficas, em que a esperana do sucesso da evoluo da gestao at o termo se confronta com as complicaes presentes ou potenciais. H diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos que so comuns s gestantes de risco, independente do diagnstico (clnico e/ou obsttrico) que estejam apresentando, o que permite
(7) (3)

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estabelecer quais dados devem ser prioritariamente investigados no momento da admisso da gestante, quando, algumas vezes, o diagnstico (clnico e/ou obsttrico) ainda no est definido. Por outro lado, o diagnstico quando conhecido, importante, pois h diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos que esto estreitamente relacionados a eles. Com exceo de alguns livros-texto que descrevem os diagnsticos de enfermagem (8-10) e problemas colaborativos na gestao de risco
(7,11)

fechadas, baseado nos Padres Funcionais de Sade(15), contendo questes relacionadas a cada padro funcional e dados obsttricos pertinentes, que foi avaliado por uma enfermeira obstetra especialista em diagnstico de enfermagem e, aps, foi aplicado a 10 clientes. Como no houve necessidade de alteraes, deu-se continuidade coleta de dados. Os dados foram obtidos atravs de uma nica entrevista, realizada dentro das primeiras 24 horas de internao, por uma s entrevistadora. Foi estabelecido esse perodo de tempo, considerando-se a necessidade de estabelecer um plano inicial de atendimento s gestantes no momento em que so internadas, visando atender as necessidades mais imediatas. Alm disso, optou-se por realizar a coleta de dados num nico momento a fim de viabilizar o estudo, uma vez que o tempo de entrevista durava cerca de uma hora. Para anlise dos dados, foram calculadas as freqncias absolutas e relativas das variveis de caracterizao da amostra (idade, escolaridade, situao conjugal, ocupao, nmero de gestaes, paridade e nmero de abortos). Os diagnsticos de enfermagem e os problemas colaborativos foram determinados a partir dos dados contidos no formulrio, por trs especialistas em Enfermagem Obsttrica, duas delas com mais de dez anos de experincia no uso dos diagnsticos de enfermagem da NANDA, sendo a terceira a entrevistadora. Uma vez identificados os dados relevantes, com base apenas nos dados registrados, esses foram comparados com as caractersticas definidoras e problemas colaborativos relatados na literatura(3,11). Os diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos somente foram considerados presentes, quando havia consenso entre as especialistas. Os diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos foram categorizados de acordo com sua freqncia e apresentados considerando-se primeiramente a amostra como um todo e, posteriormente,

, h poucos estudos

na literatura nacional e internacional que abordam esse tema. Geralmente enfocada uma situao especfica como a hipertenso gestacional
(12-14)

. Assim, faz-se

necessrio o desenvolvimento de estudos que enfoquem, na gestao de risco, os diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos.

OBJETIVOS
Ao desenvolver-se este trabalho pretendeu-se identificar os diagnsticos de enfermagem e os problemas colaborativos de gestantes de risco no Real e Benemrita Sociedade Portuguesa de Beneficncia - Hospital So Joaquim, So Paulo, SP, Brasil, alm de: - identificar o perfil demogrfico, os diagnsticos clnicos e obsttricos de gestantes de risco atendidas naquele hospital; - identificar a freqncia dos diagnsticos de enfermagem das gestantes de risco e de acordo com os diagnsticos mdicos (clnicos e/ou obsttricos) e, - identificar a freqncia dos problemas colaborativos das gestantes de risco e de acordo com os diagnsticos mdicos (clnicos e/ou obsttricos).

SUJEITOS E MTODOS
A populao foi composta por gestantes de risco internadas por motivo clnico e/ou obsttrico no perodo de abril a setembro de 2000. Trata-se de estudo descritivo, exploratrio e transversal e, para o clculo do tamanho da amostra, estabeleceu-se amostragem sistematizada, na qual a cada duas internaes uma seria considerada para o levantamento de dados. Foi elaborado formulrio com questes abertas e

de acordo com o diagnstico clnico e/ou obsttrico. Foram considerados no presente estudo os diagnsticos de enfermagem e caractersticas definidoras aprovados na 12 Reunio da NANDA e acrescentou-se a esses, o diagnstico risco para amamentao ineficaz(7,11), que deve ser investigado desde o perodo prnatal, a fim de serem tomadas medidas preventivas, e os diagnsticos conforto alterado e risco para transmisso de infeco(11). Quanto aos problemas colaborativos, foram considerados aqueles propostos na literatura
(11) (3)

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acrescentados: CP: taquicardia materna e CP: hipotenso, por serem relativamente freqentes em pacientes que usam drogas tocolticas. Todas as participantes do estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido e a pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio.

e 6 (13%) tinham tido somente abortos. O grupo como um todo teve 75 partos anteriores e, desses, 45 partos (60%) tinham sido por via vaginal (42 normais e trs frceps) e 30 (40%), cesarianas. Em relao s gestantes que tiveram abortos (18 casos), 14 (78%) abortaram espontaneamente, uma provocou o aborto e 3 (16,5%) tiveram tanto abortos provocados quanto espontneos. Quanto aos diagnsticos mdicos (clnicos e/ou obsttricos) encontrados no grupo estudado, observamos, atravs da Tabela 1, que o trabalho de parto prematuro foi aquele que teve maior incidncia com 29 (40,8%) casos, sendo que em nove gestaes estava associado a outros diagnsticos mdicos. Nove gestantes (12,7%) apresentavam doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG) e 6 (8,5%), o diagnstico de hipertenso que, em apenas um caso, foi especificado como hipertenso arterial sistmica. Optou-se por agrupar todos os 15 casos em uma s categoria denominada DHEG/hipertenso, uma vez que no foi possvel especificar o tipo de hipertenso. A amniorrexe prematura esteve presente em 9 (12,7%) casos, em uma das vezes associada ao trabalho de parto prematuro e, em outra, a oligomnio. A infeco do trato urinrio foi constatada em 4 (5,6%) casos e houve 3 (4,2%) casos de pielonefrite, que foram agrupados em um mesmo grupo para fins de anlise. Tabela 1 - Diagnsticos clnicos e obsttricos das gestantes de risco da unidade de internao obsttrica do RBSPB - Hospital So Joaquim. So Paulo, SP, 2000
Diagnsticos clnicos e obsttricos Trabalho de parto prematuro DHEG/hipertenso Aminiorrexe prematura Infeco do trato urinrio Pielonefrite Ameaa de aborto Malformao fetal Hipermese gravdica Incompetncia istmo-cervical Diagnstico a esclarecer Diabetes Oligomnio Coriorrexe Retardo de crescimento intra-tero Gemelaridade Placenta prvia Infeco pelo papiloma vrus humano Cardiopatia fetal Neoplasia tubria Bartolinite Total n 29 15 9 4 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 84 %* 34,4 17,8 10,7 4,7 3,6 3,6 3,6 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 100 %** 40,8 21,1 12,7 5,6 4,2 4,2 4,2 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 100

RESULTADOS
No perodo de abril a setembro de 2000, foram entrevistadas 71 gestantes de risco que representaram 50% do total das gestantes de risco internadas no perodo. Em relao aos dados de caracterizao da amostra, cerca de 50% das gestantes eram jovens, 12 (16,9%) adolescentes, na faixa dos 15 aos 19 anos e 24 (33,8%) adultas jovens, entre 20 e 24 anos. A menor idade foi 15 anos e a maior, 40 anos; a idade mdia foi de 25,6 anos ( 6,6 anos), com mediana de 24 anos. Quanto escolaridade, 2 (2,8%) tinham curso superior completo e 5 (7%), incompleto; 18 (25,4%) tinham ensino mdio completo e 11 (15,5%), incompleto; 7 (9,9%) tinham o ensino fundamental completo e 26 (36,6%), incompleto e 2 (2,8%) eram analfabetas. Em relao situao conjugal, das 12 gestantes que eram adolescentes, 8 (66,7%) moravam com seus parceiros e 4 (33,3%) no. Dentre as demais gestantes, 50 (84,7%) moravam com seu parceiro, 7 (11,9%) no moravam e 2 (3,4%) no tinham parceiro. No que se refere atividade profissional, estudo ou ocupao, 35 (49,3%) no exerciam trabalho fora do lar e aquelas que tinham trabalho remunerado exerciam profisses ou ocupaes diversas tais como: vendedora, empregada domstica, auxiliar administrativo, auxiliar de enfermagem, entre outros. Sete (9,8%) gestantes eram estudantes e dessas, seis, alm do estudo, realizavam atividades domsticas e nenhuma trabalhava fora do lar. Na histria obsttrica pregressa, em relao ao nmero de gestaes, 25 (35,2%) estavam grvidas pela primeira vez e 46 (64,8%) eram multigestas. Dentre as gestantes adolescentes, 9 (75%) eram primigestas e 3 (25%) eram multigestas, sendo que duas se encontravam em sua segunda gestao e uma, com 19 anos, na quarta gestao. Quanto aos partos e/ou abortos anteriores, 28 gestantes (60,9%) tinham partos anteriores e nenhum aborto, 12 (26,1%) tinham parto e pelo menos um aborto

Legenda: * % do diagnstico; ** % de gestantes com o diagnstico

Os diagnsticos de enfermagem foram agrupados de acordo com sua freqncia e so apresentados na Tabela 2.

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Tabela 2 - Distribuio dos diagnsticos de enfermagem, identificados entre gestantes de risco da unidade de internao obsttrica do RBSPB - Hospital So Joaquim. So Paulo, 2000
D ia g n s tic o d e E n fe rm a g e m R is c o p a r a in f e c o M a n u t e n o d a s a d e a lt e r a d a C o n f o r t o a lt e r a d o * R is c o p a r a a m a m e n t a o in e f ic a z * * P a d r e s d e s e x u a lid a d e a lt e r a d o s M edo Dor D is t rb io n o p a d r o d e s o n o N u t r i o a lt e r a d a : m a is d o q u e a s n e c e s s id a d e s c o r p o r a is N usea D e n t i o a lt e r a d a E lim in a o u r in r ia a lt e r a d a N u t r i o a lt e r a d a : m e n o s d o q u e a s n e c e s s id a d e s c o r p o r a is R is c o p a r a p a t e r n id a d e o u m a t e r n id a d e a lt e r a d o F a d ig a C o n s tip a o D f ic it d e c o n h e c im e n t o E x c e s s o d e v o lu m e d e l q u id o s R is c o p a r a d f ic it n o v o lu m e d e l q u id o s E n f r e n t a m e n t o in d iv id u a l in e f ic a z R is c o p a r a v n c u lo p a is / f ilh o s a lt e r a d o I n t e g r id a d e d a p e le p r e ju d ic a d a R is c o p a r a t r a n s m is s o d e in f e c o * C o m u n ic a o v e r b a l p r e ju d ic a d a P r o c e s s o s f a m ilia r e s a lt e r a d o s : a lc o o lis m o D f ic it n o a u t o c u id a d o p a r a b a n h o / h ig ie n e D fic it n o a u to c u id a d o p a ra v e rtir- s e /a rru m a r -s e R is c o p a r a d e s e n v o lv im e n to a lte ra d o D is t r b io n a a u to -e s tim a n 64 60 57 42 37 37 36 29 24 21 20 20 13 12 12 9 7 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1
(7,11)

% 9 0 ,1 8 4 ,5 8 0 ,3 5 9 ,2 5 2 ,1 5 2 ,1 5 0 ,7 4 0 ,8 3 3 ,8 2 9 ,6 2 8 ,2 2 8 ,2 1 8 ,3 1 6 ,9 1 6 ,9 1 2 ,7 9 ,9 4 ,2 4 ,2 4 ,2 2 ,8 2 ,8 1 ,4 1 ,4 1 ,4 1 ,4 1 ,4 1 ,4 1 ,4

* Diagnstico de enfermagem que atualmente no est na lista da NANDA, mas referenciado por alguns autores (7-8,11) ** Diagnstico de enfermagem que atualmente no est na lista da NANDA, mas referenciado por alguns autores

Na Tabela 3, procurou-se considerar a freqncia dos diagnsticos de enfermagem de acordo com os diagnsticos (clnicos e/ou obsttricos) mais freqentes, a saber, trabalho de parto prematuro, DHEG/hipertenso, aminiorrexe prematura e infeco do trato urinrio/

pielonefrite. A freqncia dos problemas colaborativos de um modo geral, e de acordo com os diagnsticos (clnicos e/ou obsttricos) mais freqentes, so apresentados na Tabela 4.

Tabela 3 - Distribuio das gestantes de risco da unidade de internao obsttrica do RBSPB - Hospital So Joaquim, segundo os diagnsticos de enfermagem dos casos de um modo geral e nos casos de trabalho de parto prematuro, DHEG/hipertenso, aminiorrexe prematura e infeco do trato urinrio/pielonefrite. So Paulo, 2000
D ia g n s tic o s d e e n fe rm a g e m R is c o p a r a in f e c o M a n u te n o d a s a d e a lt e r a d a C o n fo rto a lte ra d o * R is c o p a ra a m a m e n ta o in e fic a z * * P a d r e s d e s e x u a lid a d e a lt e r a d o s M edo Dor D is t r b io n o p a d r o d o s o n o N u t r i o a lt e r a d a : m a is d o q u e a s n e c e s s id a d e s c o r p o r a is N usea E lim in a o u r in r ia a lte r a d a D e n ti o a lte ra d a N u t r i o a lt e r a d a : m e n o s d o q u e a s n e c e s s id a d e s c o r p o r a is R is c o p a r a p a t e r n id a d e / m a t e r n id a d e a lte ra d a F a d ig a C o n s tip a o D f ic it d e c o n h e c im e n to E x c e s s o d e v o lu m e d e lq u id o s R is c o p a r a d f ic it d o v o lu m e d e lq u id o s E n fr e n ta m e n t o in d iv id u a l in e f ic a z R is c o p a r a v n c u lo p a is / f ilh o s a lt e r a d o I n t e g r id a d e d a p e le p r e ju d ic a d a D f ic it n o a u t o c u id a d o p a r a b a n h o / h ig ie n e D f ic it n o a u t o c u id a d o p a r a v e s t ir s e /a rru m a r-s e P r o c e s s o s f a m ilia r e s a lt e r a d o s : a lc o o lis m o R is c o p a r a d e s e n v o lv im e n t o a lt e r a d o D is t r b io n a a u to - e s tim a C o m u n ic a o v e r b a l p r e ju d ic a d a R is c o p a r a t r a n s m is s o d e in f e o n 64 60 57 42 37 37 36 29 24 21 20 20 13 12 12 9 7 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 G eral % 9 0 ,1 8 4 ,5 8 0 ,3 5 9 ,2 5 2 ,1 5 2 ,1 5 0 ,7 4 0 ,8 3 3 ,8 2 9 ,6 2 8 ,2 2 8 ,2 1 8 ,3 1 6 ,9 1 6 ,9 1 2 ,6 9 ,9 4 ,2 4 ,2 4 ,2 2 ,8 2 ,8 1 ,4 1 ,4 1 ,4 1 ,4 1 ,4 1 ,4 1 ,4 n 27 24 23 21 19 17 20 13 8 6 9 8 7 6 4 2 3 1 1 1 A % 9 3 ,1 8 2 ,8 7 9 ,3 7 2 ,4 6 5 ,5 5 8 ,6 6 9 ,0 4 4 ,8 2 7 ,6 2 0 ,7 3 1 ,0 2 7 ,6 2 4 ,1 2 0 ,7 1 3 ,8 6 ,9 1 0 ,3 3 ,4 3 ,4 3 ,4 n 13 13 12 6 6 7 4 6 12 4 3 5 2 2 1 3 1 B % 8 6 ,6 8 6 ,6 8 0 ,0 4 0 ,0 4 0 ,0 4 6 ,6 2 6 ,6 4 0 ,0 8 0 ,0 2 6 ,6 2 0 ,0 3 3 ,3 1 3 ,3 1 3 ,3 6 ,6 2 0 ,0 6 ,6 n 9 8 7 7 3 8 5 6 2 2 2 2 2 1 3 3 1 C % 1 0 0 ,0 8 8 ,9 7 7 ,8 7 7 ,8 3 3 ,3 8 8 ,9 5 5 ,6 6 6 ,7 2 2 ,2 2 2 ,2 2 2 ,2 2 2 ,2 2 2 ,2 1 1 ,1 3 3 ,3 3 3 ,3 1 1 ,1 n 5 7 6 3 3 3 1 1 5 2 3 1 1 1 2 1 1 D % 7 1 ,4 1 0 0 ,0 8 5 ,7 4 2 ,8 4 2 ,8 4 2 ,8 1 4 ,2 1 4 ,2 7 1 ,4 2 8 ,5 4 2 ,8 1 4 ,2 1 4 ,2 1 4 ,2 2 8 ,5 1 4 ,2 1 4 ,2

* Diagnstico de enfermagem que atualmente no est na lista da NANDA, mas referenciado por alguns autores(7,11) ** Diagnstico de enfermagem que atualmente no est na lista da NANDA, mas referenciado por alguns autores(7-8,11) Legenda: A: Trabalho de parto prematuro B: DHEG/hipertenso C: Amniorrexe prematura D: Infeco do trato urinrio/pielonefrite

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Tabela 4 - Distribuio das gestantes de risco da unidade de internao obsttrica do RBSPB - Hospital So Joaquim, segundo os problemas colaborativos dos casos de um modo geral e nos casos de trabalho de parto prematuro, DHEG/ hipertenso, amniorrexe prematura e infeco do trato urinrio/pielonefrite. So Paulo, 2000
Problema colaborativo CP: CP: CP: CP: CP: CP: CP: CP: CP: CP: CP: CP: CP: CP: CP: Trabalho de parto prematuro Taquicardia materna* Hipotenso* Sofrimento fetal Insuficincia renal Hipertenso Convulso Proteinria Perturbao visual Desidratao Abortamento Ruptura das membranas amniticas Hiperglicemia/hipoglicem ia Sangramento pr-natal Hem orragia ps-parto n 44 39 39 27 18 16 15 15 15 3 3 3 2 1 1 Geral % 62,0 54,9 54,9 38,0 25,4 22,5 21,1 21,1 21,1 4,2 4,2 4,2 2,8 1,4 1,4 A n 29 29 29 3 1 2 1 1 1 1 1 % 100,0 100,0 10,0 10,3 3,4 6,9 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 n 1 1 1 15 15 15 15 15 15 1 B % 6,6 6,6 6,6 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 6,6 N 9 9 9 9 C % 100,0 100,0 100,0 100,0 n 7 2 2 3 D % 100,0 28,6 28,6 42,9 -

Legenda: A: Trabalho de parto prematuro B: DHEG/hipertenso C: Amniorrexe prematura D: Infeco do trato urinrio/pielonefrite * Acrescentados aos problemas colaborativos(7,11)

DISCUSSO
Considerando-se os diagnsticos de enfermagem mais freqentes na gestao, segundo alguns autores(89,11,16) , verifica-se que no presente estudo todos os diagnsticos que tiveram freqncia maior que 50%, apesar de terem sido identificados em gestantes de risco, tambm so encontrados na gestao de baixo risco, com exceo do diagnstico risco para amamentao ineficaz, visto que esse no faz parte da classificao diagnstica da NANDA, embora tenha sido sugerido ou (7-8) estudado por alguns autores . Comparando-se os dados com um estudo semelhante sobre diagnsticos de enfermagem em (17) gestaes de risco, desenvolvido em Campinas (SP) , pudemos verificar que os resultados so similares, diferindo apenas quanto aos diagnsticos de hipertemia, mobilidade fsica prejudicada, padro respiratrio ineficaz, diarria, reao de pesar antecipada e senso-percepo alterada que no foram identificados no presente estudo. Em parte, essas diferenas podem ser explicadas pelo fato de que, no estudo citado, foram utilizadas, como referncia, a adaptao ao nosso meio da Taxonomia I da (18) NANDA , na qual foram realizadas algumas modificaes, acrscimos e translocaes. Assim, por exemplo, a restrio ao leito imposta por prescrio mdica, comum nos casos de trabalho de parto prematuro, foi considerada como evidncia para mobilidade fsica prejudicada e, no presente estudo, situaes semelhantes foram consideradas como dficit no autocuidado para

banho/higiene e dficit no autocuidado para vestir-se/ arrumar-se. Alguns estudos sobre diagnsticos de enfermagem em gestantes de risco foram desenvolvidos considerando um determinado diagnstico mdico como, por exemplo, trabalho de parto prematuro, hipertenso gestacional, entre outros. Em vista disso, sero discutidos, a seguir, os diagnsticos de enfermagem de acordo com os diagnsticos mdicos clnicos e/ou obsttricos mais freqentes. Os diagnsticos de enfermagem dos casos de trabalho de parto prematuro que estiveram presentes em 50% ou mais dos casos como, por exemplo, conforto alterado e medo e aqueles com menor freqncia como constipao, distrbio no padro de sono, risco para maternidade/paternidade alterados e dficit de conhecimento, tambm foram referidos por outros (9) autores . O distrbio no padro de sono, no presente estudo, esteve associado dor em 13 casos. Esse um dado esperado, visto que existe associao entre esses (19) dois diagnsticos . Quanto aos casos de DHEG/hipertenso, os diagnsticos de enfermagem do presente estudo que tiveram mais de 50% de freqncia tambm foram citados (9-14) por outros autores , exceto conforto alterado. Outros diagnsticos referidos pela literatura como medo, distrbio no padro de sono e excesso de volume de lquido tambm foram relativamente freqentes, sendo que os dois primeiros podem estar relacionados possibilidade de perda fetal e o ltimo, fisiopatologia da doena hipertensiva

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da gestao, que caracterizada por hipertenso, edema (20) e proteinria . O diagnstico dentio alterada no foi citado por nenhum dos autores, por ter sido aprovado pela NANDA apenas em 1998. Quando comparamos os dados do presente estudo com outros realizados no Brasil, verificamos que somente trs diagnsticos citados por (13-14) no foram encontrados na populao outros autores aqui estudada, a saber, ansiedade, mobilidade fsica (10) prejudicada e dficit de conhecimento. Alguns autores utilizaram terminologia diferente, como alterao no volume de lquido, ou no especificaram se nutrio alterada era mais ou menos do que as necessidades corporais, o que dificulta a comparao entre os dados. Alterao na perfuso tissular de nvel placentrio no foi considerado no presente estudo, visto que o foco desse tratamento eminentemente mdico. Dessa forma, optou-se por considerar as evidncias como relacionadas ao problema colaborativo CP: sofrimento fetal e no a um diagnstico de enfermagem. Alguns autores citam a ansiedade e medo como diagnsticos comuns nesse grupo de gestantes. Em nosso estudo, consideramos que quando as gestantes expressavam percepo de ameaa (real ou imaginria), seria considerado como medo e no ansiedade, conforme (21) propem alguns autores , como forma de distinguir esses dois diagnsticos. Quanto aos diagnsticos de enfermagem de gestantes com amniorrexe prematura, constatamos que somente o diagnstico risco para infeco teve concordncia com outros autores(9), visto que o diagnstico risco para infeco absolutamente claro e bem determinado nos casos de ruptura das membranas amniticas. Em relao aos diagnsticos de enfermagem das gestantes com infeco do trato urinrio e pielonefrite, no foram encontrados na literatura estudos envolvendo gestantes com esses diagnsticos mdicos. Dois diagnsticos encontrados em nosso estudo tambm so (11) observados em pessoas no grvidas : risco para nutrio alterada: menos do que as necessidades corporais e conforto alterado; esse ltimo foi identificado por ns com freqncia superior a 50%. Nos problemas colaborativos incluiu-se taquicardia materna e hipotenso que no constam na classificao (7,11) proposta por outro autor visto que, nos casos de trabalho de parto prematuro e amniorrexe prematura, geralmente so administradas drogas tocolticas que podem causar essas alteraes, como o cloridrato de isoxsuprina.

Vale salientar que entre as gestantes com trabalho de parto prematuro e DHEG/hipertenso, alguns problemas colaborativos esto relacionados a outros quadros clnicos e/ou obsttricos, considerando que, em alguns casos, as gestantes apresentavam mais de um diagnstico mdico.

CONCLUSES E CONSIDERAES FINAIS

A amostra estudada foi caracterizada por mulheres jovens, multigestas, com mdia escolaridade, com parceiros com os quais coabitavam, sendo que apenas metade delas trabalhava fora do lar. Os diagnsticos mdicos (clnico ou obsttrico) de maior freqncia foram: trabalho de parto prematuro, doena hipertensiva especfica da gestao/hipertenso, aminiorrexe prematura e infeco do trato urinrio/pielonefrite. Os diagnsticos de enfermagem encontrados em 50% ou mais das mulheres, e que devem ser priorizados independentemente do diagnstico mdico, foram: risco para infeco, manuteno da sade alterada, conforto alterado, dor, risco para amamentao ineficaz, padres de sexualidade alterados e medo. Cabe ressaltar que os quatro primeiros diagnsticos tiveram elevada freqncia entre as gestantes portadoras dos problemas mdicos mais freqentes. Os problemas colaborativos encontrados em 50% ou mais dos casos foram: CP: trabalho de parto prematuro; CP: taquicardia materna e CP: hipotenso (54,9%). Por outro lado, alguns diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos apresentaram baixa freqncia, mas podem ser tambm significativamente importantes para a assistncia de enfermagem gestante de risco. Os dados evidenciam ainda que a gestante de risco alm de suas necessidades especficas, decorrentes de sua situao clnica e/ou obsttrica, uma mulher com necessidades prprias do estado gestacional. Espera-se que os dados desta pesquisa ajudem os profissionais de enfermagem a praticar assistncia gestante de risco com melhor qualidade e com resultados mais eficazes. Para o hospital, onde foi desenvolvido este trabalho, os diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos identificados vo nortear a assistncia de enfermagem gestante de risco, visando a coleta de dados e a prestao de cuidados mais direcionados aos problemas comuns a esse grupo. Contudo, iminente

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atentar s necessidades individuais de cada mulher, de forma a personalizar o atendimento. Sabe-se que esse um desafio que requer o envolvimento no s da diretoria de enfermagem como do grupo de enfermeiros e equipe

de enfermagem para que o processo se inicie e se mantenha, como tem sido demonstrado nas experincias de implantao do processo de enfermagem em outras (22) instituies .
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Recebido em: 18.2.2003 Aprovado em: 24.11.2003