CAPTULO 106

Anestesia e as Novas Fronteiras da Alergia-Ltex: quem est preparado

Luiz Cndido Borges Barreto, TSA*

Introduo Reao adversa a medicamento (RAM) a ocorrncia de qualquer efeito da medicao que no seja benfico ao paciente em termos teraputico, diagnstico ou profiltico. As RAM podem ser classificadas como1: 1. Reao Anafiltica (RA) (Anafilaxia): uma resposta exagerada de um paciente sensibilizado, isto , que possui anti-corpos IgE que reagem com a substncia administrada e provocam a degranulao de mastcitos e basfilos e liberao de histamina, serotonina e outras substncias vasoativas. Essa reao pode causar sinais e sintomas como prurido, eritema, flushing, urticria, angioedema, nusea, diarria, vmitos, edema de glote/laringe, broncoespasmo, hipotenso arterial, choque e morte. Durante anestesia os agentes causais mais comuns so os BNM, o ltex e os antibiticos. 2. Reaes Anafilctides: so clinicamente similares s RA, mas no so mediadas por IgE. Os medicamentos mais freqentemente relacionados a esse tipo de reao so os antiinflamatrios no-esterides. A caracterizao de uma reao como anafiltica ou anafilactide exige a realizao e a correta interpretao de testes cutneos realizados em servios especializados em alergia e imunologia, realizados aps pelo menos um ms da ocorrncia da reao1. A realidade do risco de alergia durante a anestesia est bem estabelecida, baseada em mais de 12.000 casos de reaes do tipo alrgico no perodo perianestsico, publicados nas literaturas francesa e inglesa durante os ltimos quinze anos2.

* Responsvel pelo CET H. Base - FUNFARME - So Jos do Rio Preto, SP Professor Assistente da FAMERP - Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto.

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Relatos da Agncia de Controle de Medicamentos (MCA) britnica mostram, de 1995 a 2001, uma incidncia anual mdia de 55 casos ocorridos durante anestesia, de um total de 319 casos anuais ocorridos com todos os medicamentos. A evoluo foi fatal em 10% dos casos ocorridos no perodo perioperatrio, mas somente em 3.7% do total de casos relatados3. Na Frana, entre 1994 e 1996 houve um total de 1648 casos, o que resultou numa incidncia de 1/13.000 anestesias. Entre as substncias implicadas estavam os BNM (62%), o ltex (17%), os antibiticos (8%), os hipnticos (5%), os colides (3%) e os opiides (3%). Dos pacientes alrgicos aos BNM, 70% apresentaram reatividade cruzada com outros agentes da mesma classe, 17% no haviam sido submetidos a anestesia prvia e o nmero de mulheres afetadas foi 2.5 vezes maior que o nmero de homens3. No Brasil no h estatsticas confiveis quanto incidncia de reao anafiltica durante anestesia, mas, considerando os dados internacionais, pode ser estimada uma incidncia em torno de um caso para cada 8 a 16 mil anestesias. No estado de So Paulo poderamos estimar que haja, a cada ano, aproximadamente 350 a 400 casos de reao anafiltica durante anestesia1. Na cidade de Florianpolis, SC, no Hospital da Universidade Federal de Santa Catarina, baseado no modelo francs, existe um ncleo multidisciplinar com alergista, imunologista, bioqumicos e anestesista, para estudar as reaes do tipo alrgico a drogas4-5. Este Ncleo de Avaliao de Reaes do tipo Alrgico a Drogas (NARTAD) recebe pacientes de Santa Catarina e estados vizinhos que apresentam reaes do tipo alrgico no perodo perianestsico6. Tambm baseado na iniciativa da Associao dos Anestesiologistas da Gr-Bretanha e Irlanda, a SAESP e a regional paulista da Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia (SBAI), iniciou a elaborao de recomendaes quanto ao diagnstico e tratamento das reaes anafilticas durante anestesia, para orientar anestesiologistas e alergologistas quanto s condutas que devem ser tomadas quando houver suspeita deste tipo de reao1. Com relao alergia ao ltex, somente nas duas ltimas dcadas este fato vem merecendo ateno dos especialistas, sendo encarado hoje como um problema de sade clnico e ocupacional. A borracha natural de ltex (cis 1.4 polyisoprene) ou simplesmente ltex, um produto que est muito presente na vida diria do mdico7. A alergia ao ltex pode manifestar-se como eczema, urticria, simples rinite ou conjuntivite, angioedema, asma e at choque anafiltico. Nas reaes intra-operatrias h que se destacar o aspecto mais caracterstico que o inicio de ao mais retardado, o qual pode ser explicado pelo tempo para o contato entre superfcies internas, membranas mucosas e as luvas do cirurgio5-8. Alm das mucosas, a absoro do ltex d-se atravs do trato respiratrio e at mesmo da pele ntegra. Embora no se tenham estatsticas brasileiras os grupos de alto risco esto bem definidos: o denominador comum a freqente exposio ao ltex9, sendo que a alergia ao ltex a principal causa de reaes anafilticas intra-operatrias em crianas8-10. Ainda nestes grupos de alto risco esto includos pacientes com Spina bfida, que requerem mltiplas cirurgias e freqente cateterizao vesical, bem como outros pacientes que se submetem a cirurgias ortopdicas por problemas congnitos, paralisia cerebral, etc. e que so submetidos precocemente exposio ao ltex, alm dos profissionais de sade como mdicos, enfermeiros, dentistas, etc11. Entretanto, a maioria dos pacientes alrgicos ao ltex no pertencem a nenhum destes grupos, mas so indivduos que geralmente apresentam um passado de atopia e esto freqentemente em contato com os produtos do ltex. No podemos deixar de citar tambm a existncia da chamada ltex fruit syndrome ou seja, uma espcie de reao cruzada que os indivduos sensveis ao ltex apresentam quando ingerem frutas do tipo banana, abacate, castanha e kiwi12.

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Histrico A borracha natural extrada da seiva da Seringueira (Hevea Braziliensis). uma mistura complexa de polisoprene, lipdeos, fosfolpides e protenas. Durante sua manufatura so adicionados vrios produtos qumicos como amnia, tiocarbonetos, anti-oxidantes e radicais de enxofre para vulcanizao13. O agente alergnico mais importante parece ser as protenas de ltex. Os primeiros relatos de reaes alrgicas induzidas pelo ltex so de 1933. Anafilaxia e as primeiras mortes atribudas exposio ao ltex foram 14 documentadas por Slater em 1989 . Neste mesmo ano, anlises mostravam que 0.5% dos casos de choques per-operatrios eram devido alergia ao ltex. Aps dois anos este nmero passou a 12.5%15. Em 1997, o FDA recebeu notificaes de cerca de 2.300 casos de reaes alrgicas envolvendo produtos mdicos com ltex, sendo 225 casos de anafilaxia, 53 paradas cardacas e 17 mortes. Dados recentes apontam para uma sensibilidade ao ltex de 12.5% a 15.8% entre a populao de anestesiologistas (EUA)16. A quantidade de protenas presentes nas luvas de ltex varia muito entre lotes do mesmo fabricante e mais ainda entre marcas diferentes, de 3 a 337 ug.g-1 de ltex. A exposio e a sensibilizao podem ser resultado do contato com a pele e membranas mucosas, da inalao, ingesto, injeo parenteral ou inoculao pelos ferimentos. As luvas de ltex so as principais fontes de antgenos entre as equipes mdicas17. As partculas de poeira ou talco presentes nas luvas formam ligaes com as protenas e podem transport-las pelo ar na forma de aerossis. Nas salas cirrgicas, onde ocorrem trocas freqentes de luvas, os nveis de partculas no ar podem ser muito altos, determinando sintomas que vo desde conjuntivites, rinites, tosse, rouquido, sibilos at broncoespasmo18. Sem dvida nenhuma a Frana, que a partir de 1982 constituiu equipes formais de alergistas e anestesistas distribudos em 40 centros diagnsticos, ocupa lugar de destaque no tratamento das reaes alrgicas19. As Sociedades Francesas de Anestesia e Reanimao e de Alergia e Imunologia Clnica constituram um grupo de trabalho, presidido pela Dra. Marie-Claire Lanexaire (anestesiologista), composto por mais de 100 profissionais, incluindo anestesistas, pneumologistas, alergistas, imunologistas, membros do grupo de farmacovigilncia e um jurista. A partir de 2001, quatro universidades francesas (Marselha, Montepellier, Nancy e Nantes) criaram um diploma de alergo-anestesia para uniformizar o conhecimento relativo avaliao de reaes do tipo alrgico no perodo perioperatrio2. Fisiopatologia Os mecanismos que levam s reaes anafilticas/anafilctides podem ser de origem imunolgica ou no-imunolgica e muito difcil, seno impossvel, distinguir atravs do quadro clnico qual deles est envolvido. Algumas vezes os dois mecanismos so desencadeados simultaneamente20. As reaes imunolgicas tm duas caractersticas principais: A. interao especfica antgeno-anticorpo e B. desencadeamento da reao por reexposio ao antgeno (resposta anamnstica)

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Estas reaes podem ser devidas mediao de IgE reao anafiltica ou mediao de IgG/IgM com ativao da via clssica do complemento. As reaes no-imunolgicas podem ser devidas ativao da via alternativa do complemento ou liberao direta de histamina. As reaes devidas ativao da via clssica ou alternativa do complemento e liberao direta de histamina so denominadas reaes anafilctides21. A sndrome clnica de sensibilidade aos produtos contendo ltex manifesta-se tanto por reao de Gell-Coombs do tipo IV (hipersensibilidade retardada) ou do tipo I (hipersensibilidade imediata)22-23. As reaes do tipo IV so mediadas pelos linfcitos T, localizam-se na rea de contato (dermatite de contato), sendo decorrentes da sensibilizao atravs da pele. Estas reaes so de inicio lento (24 a 48 horas) e caracterizam-se por secura, prurido, eritema e edema, podendo evoluir para eczema, ppulas e ulceraes24. Por outro lado, a reao do tipo I uma hipersensibilidade mediada por IgE s protenas retidas nos produtos finais do ltex. Esta reao de hipersensibilidade imediata: leva apenas alguns minutos para se manifestar e mais grave. Nesta reao ocorre degranulao dos mastcitos com a liberao de histamina e outros mediadores como leucotrienos e prostaglandinas. Um amplo espectro de manifestaes clnicas variando de urticria de contato, rinoconjuntivite, crise asmtica at anafilaxia grave, incluindo morte, tm sido associado a hipersensibilidade do tipo I ao ltex25-26.
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Avaliao e Clnica No Brasil, mais especificamente em Santa Catarina, o Ncleo de Avaliao de Reaes do Tipo Alrgico a Drogas (NARTAD) realiza os seguintes procedimentos em pacientes que apresentaram reaes do tipo alrgico no perodo perianestsico: 1. consultas com alergista e anestesiologista; 2. testes cutneos; 3. testes de provocao aos anestsicos locais e ltex, quando indicados; 4. dosagem de triptase e IgE especfica ao ltex; 5. diagnstico e/ou acompanhamento e orientao de pacientes alrgicos ao ltex e outras substncias6. Das referncias obtidas desses principais grupos, com relao avaliao do risco alrgico perianestsico, a recomendao identificar os grupos de risco, conhecer quais so os testes preconizados, quando e em quem realiz-los27-28. A identificao dos grupos de risco feita na consulta anestesiolgica, com perguntas relacionadas a anestesias anteriores (Anexo I) Os pacientes considerados de risco para anafilaxia so19-27-28 : 1. pacientes alrgicos a uma ou mais drogas, possivelmente utilizadas em anestesia anterior, confirmados por avaliao de alergista; 2. pacientes que tenham apresentado reao adversa em anestesia anterior, sugestiva de reao do tipo alrgico; 3. pacientes com manifestaes clnicas de alergia ao ltex em qualquer circunstncia; 4. crianas com exposio precoce ao ltex (espinha bfida, mltiplas cirurgias); 5. pacientes com manifestaes clnicas de alergia a abacate, kiwi, banana, castanha etc., pela alta taxa de reao cruzada ao ltex.

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Pacientes que apresentaram uma reao adversa em anestesia anterior, no esclarecida, com hiperemia, prurido, urticria, angioedema, edema de laringe, dispnia, broncoespasmo, parada respiratria, taquicardia, hipotenso, arritmias cardacas e colapso cardiovascular devem ser alvo de uma avaliao alergolgica antes de uma nova anestesia. A lista de todas as substncias utilizadas deve orientar o alergista na sua investigao. A participao do anestesiologista imprescindvel, principalmente se a ficha da anestesia anterior ou relatrio sobre o caso no forem obtidos, e ele poder indicar as substncias epidemiolgicamente incriminadas com maior freqncia, como o ltex e bloqueadores neuromusculares, pelas quais o alergista dever iniciar a investigao, bem como outras substncias comumente utilizadas em anestesia, dependendo do seu tipo, se geral ou locorregional6. Os sinais e sintomas de uma reao alrgica anafiltica/anafilactide (RA) iniciam-se, em geral entre segundos at 20 a 30 minutos aps a administrao venosa da droga ou agente causador da mesma. Quanto mais precoce o comeo da RA, mais grave o caso. A necropsia de pacientes que foram a bito por choque anafiltico, no evidencia achado macroscpico em 50% dos casos, mostrando evoluo fatal muito rpida e mais provavelmente devida ao choque do que broncoconstrio. Quando a administrao ou o contato com o antgeno se faz por outras vias, o tempo de incio torna-se imprevisvel, como nas reaes aos derivados do ltex, quando o contato se faz, por exemplo, atravs da mucosa peritoneal e a reao anafiltica pode comear depois de 40 a 120 minutos21. A incidncia das reaes anafilticas/anafilctides durante o ato anestsico-cirrgico vem aumentando no correr dos anos, variando entre 1:4.600 e 1:23.00029, na dependncia do mtodo de levantamento utilizado. No entanto, o mais importante e dramtico a incidncia de bitos, de um em cada oito pacientes com choque anafiltico. Dentre todos os agentes e drogas utilizadas no ato anestsico-cirrgico, os que levam s RA com maior freqncia so os produtos derivados do sangue, antibiticos, derivados do ltex, relaxantes musculares, agentes de induo, protamina e a quimopapana. Incluindo-se apenas os agentes anestsicos, os relaxantes musculares (50%) continuam sendo os maiores responsveis pelas RA. Eles podem levar a reaes anafilticas (75%) (diretas e cruzadas) e anafilctides, por liberao direta de histamina (15%) e por outros mecanismos indefinidos (10%)20. Esto descritos relatos de caso de RA a todos os relaxantes musculares em uso, sendo mais freqentes com o uso da succinilcolina, em mulheres (8:1) e pacientes com asma, atopia e alergia, cabeleireiras, pessoal mdico e paramdico, qumicos, fotgrafos29. Os relaxantes musculares de uso mais recente, como rocurnio, rapacurnio, mivacrio e cisatracrio tambm podem levar a reaes anafilticas, conforme relatos de literatura, havendo alguns casos em que os pacientes eram crianas no submetidas a atos anestsicos anteriormente (excluindo-se a possibilidade de reao cruzada)21. J os dentistas e cirurgies plsticos so alguns dos profissionais muito preocupados com as reaes alrgicas aos anestsicos locais. No entanto, as RA aos anestsicos locais so muito raras, indiferentemente do tipo de bloqueio realizado30-31. Nos ltimos anos a utilizao de solues colides para expanso volmica, profilaxia do tromboembolismo e tratamento de alteraes vasculares tem aumentado significativamente, sendo que das complicaes possveis a reao anafilactide a mais grave. O dextran, polissacardeo com peso molecular 40.000 (dextran 40) ou 70.000 (dextran 70), pode induzir reaes anafilctides, s vezes fatais (0,4:10.000), sendo que essas reaes anafilctides so relativamente freqentes (3:10.000). J o hemacel, uma gelatina com pontes de uria, tambm pode induzir a reaes anafilctides numa incidncia elevada (14:10.000), maior que a do dextran, mas com mortalidade menor.

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Anexo I - Questionrio do NARTAD 1. J Foi operado? 2. Recebeu anestesia geral? Incidente? Detalhes RX contrastado? Alimentos? Banana Castanha Abacate Kiwi Mandioca Outros Plantas da famlia das euforbiceas? Produtos com ltex? Bales Tratamento dentrio Preservativo Enema

3. Anestesia locorregional? Incidente? Detalhes 4. Anestesia local no dentista? 5. Eczema na infncia? * Dermatite atpica? * Rinite? * Asma?
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6. J teve alergia? Antibiticos? Antiinflamatrios no-hormonais? Outro?

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As solues derivadas do amido, do tipo starch, pouco utilizadas no Brasil, podem levar a reaes anafilctides, por formao de IgM, numa incidncia menor que a do dextran. A albumina humana tambm pode levar a reaes anafilctides numa incidncia de 1,1:10.000, atravs de mecanismo IgG-dependente com ativao da via clssica do complemento21. J a reao aos derivados do ltex (RL) uma reao mediada por IgE, anafiltica e as protenas do ltex constituem os alrgenos causadores da maioria das RL, sendo as luvas o principal determinante do aumento da sensibilizao ao ltex. A maioria das luvas hipoalergnicas contm protenas do ltex. As luvas de ltex com talco contm nveis alergnicos maiores, devido adsoro dos alrgenos do ltex pelas partculas do talco que ficam em suspenso no ar ambiente32. A incidncia de sensibilizao ao ltex significativamente maior em pacientes atpicos (2% a 10%). Como j foi citado, pacientes sensibilizados ao ltex podem apresentar antecedentes de alergia a alimentos, como banana, kiwi, abacaxi, abacate, maracuj, batata, pssego e frutas secas33. importante salientar que a RL pode ocorrer em qualquer momento da vida do paciente, internado ou no. Assim, todo pessoal mdico e de enfermagem do hospital deve ser alertado para isso, pois a reao pode ocorrer desde o momento da internao at a alta. A estruturao de uma sala de cirurgia para pacientes sensibilizados ao ltex fundamental, devendo haver um kit ltex free com materiais bsicos para utilizar em todo caso suspeito ou como profilaxia primria21. Idealmente, a cirurgia deve ser programada para o primeiro horrio, e deve-se identificar com uma placa (alrgico ao ltex) a sala de cirurgia, o leito da RPA/UTI e o quarto do paciente34.

Em resumo, poderamos dizer que existem trs tipos distintos de reaes que podem ocorrer com o contato ao ltex7: 1. Dermatite de contato irritativa: a manifestao mais comum e freqente, correspondendo a 80% das queixas daqueles trabalhadores que utilizam luvas. resultado da ao direta do ltex ou substncias qumicas irritantes sobre a pele, podendo ser potencializada pelo degermante e procedimentos de lavagem das mos para cirurgia. Esta reao no mediada pelo sistema imunolgico, no se constituindo uma reao alrgica verdadeira, mas as leses produzem perda da integridade da pele e podem permitir absoro das protenas e sensibilizao posterior. 2. Hipersensibilidade tardia, Tipo IV: tambm chamada de dermatite mediada por clulas-T ou dermatite alrgica. Envolve diretamente o sistema imune. Entre todas as reaes imunolgicas s luvas, 84% so do tipo IV. Normalmente so produzidas por respostas a alguns aditivos qumicos utilizados na produo das luvas e no pela sensibilizao s protenas. Estes aditivos incluem, principalmente, os aceleradores qumicos da classe thiuram, mercaptobenzothiazoles e carbonatos. A pele desenvolve um eritema urticariforme, geralmente 72 horas aps o contato inicial e pode evoluir para dermatite bolhosa. No existem repercusses sistmicas. 3. Hipersensibilidade imediata, Tipo I: tambm chamada de reao anafiltica ou reao mediada por clulas IgE. O antgeno induz a produo de imunoglobulinas classe E (IgE) especificas. Na reexposio ao agente, a interao dos anticorpos ligados parede de mastcitos e basfilos com o antgeno, ativa um gatilho para uma cascata de eventos que promovem degranulao dessas clulas com liberao de mediadores inflamatrios como: histamina, cido aracdnico, leucotrienos e prostaglandinas. As reaes ocorrem geralmente alguns minutos aps o estimulo, mas em pacientes anestesiados so relatadas reaes at 30 minutos aps a induo. Os sintomas desenvolvem com intensidade e gravidade variadas, manifestando-se desde eritemas, coceira, tosse, rouquido dispnia, sibilncia, conjuntivite, edema de via area, broncoespasmo, at choque com colapso circulatrio e parada cardaca35. DIAGNSTICO E TRATAMENTO Nos EUA, a Sociedade de Anestesiologia Americana ASA estabelece que a existncia de uma histria positiva ou um exame mdico acompanhado de teste in vitro positivo configura o diagnstico de sensibilidade ao ltex. O diagnstico de anafilaxia induzido pelo ltex no diferente daqueles induzidos por outras drogas ou alrgenos36. Na pratica, impossvel na avaliao pr-operatria / pr-anestsica realizar testes in vitro ou in vivo que determinem para todos os pacientes, em todas as situaes clnico-cirrgicas, a possibilidade de reao anafiltica ou anafilactide durante o ato anestsico-cirrgico. A literatura mundial reconhece que no existem testes para definir com segurana se um paciente vai ou no ter reao anafiltica ou anafilactide durante o ato anestsico, ou para definir concretamente quais so as chances deste fato ocorrer. Os testes disponveis no mercado mundial so limitados; alguns, realizados in vivo, tm sensibilidade elevada, mas trazem sempre a possibilidade de uma reao imediata de gravidade no previsvel, tornando necessria sua aplicabilidade em ambiente hospitalar ou com condies de reanimao. Outros, os testes in vitro, no levam nenhum risco ao paciente; no entanto, tm sensibilidade reduzida, custo elevado e ainda no h testes para todos os frmacos e substncias utilizados no ato anestsico-cirrgico21.

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 importante frizar que testes pr-operatrios de rotina, ao ltex, no so indicados nem para crianas nem para adultos. Sabe-se que uma avaliao alergolgica no deve ser jamais realizada com objetivo preditivo, j que se desconhece o valor preditivo positivo e negativo dos testes cutneos e exames biolgicos com produtos anestsicos na populao em geral. Um valor falsamente positivo desses testes pode excluir uma tcnica anestsica bem indicada, assim como um valor falsamente negativo desses testes pode acarretar conseqncias nefastas, por uma falsa idia de segurana6. O diagnostico de sensibilidade ao ltex determinado por anamnese detalhada com dados positivos em um questionrio especifico e/ou exame fsico minucioso buscando reaes drmicas ou alrgicas, associados a testes laboratoriais in vivo e in vitro. O exame mais indicado para determinar reaes de sensibilidade Tipo IV so testes cutneos com patchs padronizados que contm fragmentos de produtos que contm ltex. J a reao Tipo I investigada por testes sorolgicos buscando detectar anticorpos. O FDA aprovou quatro testes para a IgE especifica para o ltex que utilizam as tecnologias classificadas como RAST ( Radioallergosorbent Test) e EAST (Enzymeallergosorbent Test)24. Este teste, RAST, tm sensibilidade em torno de 50% a 70%, apresentando menor sensibilidade que o teste de puno cutnea. Infelizmente estes testes mostram ndices de falso negativo de aproximadamente 30%, e eles no distinguem pacientes com probabilidade de ter reaes localizadas daqueles em risco de episdios graves7. O inicio de um quadro de anafilaxia durante a cirurgia ou procedimentos mdicos a forma de apresentao clinica mais alarmante. Freqentemente difcil identificar o agente envolvido e excluir a participao das drogas anestsicas. Entretanto, a alergia ao ltex deve ser considerada no diagnostico diferencial de anafilaxia per-operatria especialmente em pacientes de grupo de risco. As reaes alrgicas perioperatorias ocorrem mais freqentemente durante ou logo aps a induo da anestesia. O quadro inicial inclui hipotenso arterial e taquicardia. Broncoespasmo e alteraes cutneas so menos freqentes. Colapso cardiovascular pode ser a nica manifestao em at 10% dos casos, o que dificulta o diagnstico (Anexo II)1: Anexo II -Classificaao da Intensidade das Reaes Anafilticas Grau I Pele/mucosa eritema urticria edema face idem idem Sist.respiratrio Sist.cardiovascular Sist.gastrointestinal

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tosse dispnia broncoespasmo cianose edema laringe parada respiratria

aumento FC > 30% reduo PAS > 30% choque parada cardaca
PAS = presso arterial sistlica

nuseas

II III

vmito diarria idem

IV

idem

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FC = freqncia cardaca

Regras para realizao dos testes: 1. Assinatura de consentimento livre e esclarecido; 2. Realizao em local que disponha de material de reanimao; 3. Interrupo de medicao que possa modificar a reatividade cutnea, como por exemplo: antagonistas H1, antidepressivos triciclicos, simpatomimticos (via oral e nasal) e corticides tpicos. Tanto o uso de corticides orais, betabloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensina, quanto a gravidez e a baixa idade no so contra-indicao19. Os testes cutneos devem ser realizados pelo alergista e analisados em conjunto com o anestesiologista, que poder esclarecer as circunstncias clinicas. O perodo ideal para a realizao dos testes cutneos entre seis e oito semanas aps uma reao do tipo alrgico. Esses testes baseiam-se na liberao de histamina pelos mastcitos cutneos, quando a eles so apresentados os antgenos. Aps um choque anafiltico, os estoques intracelulares de histamina liberados na reao esto diminudos, razo pela qual os testes cutneos realizados antes da data preconizada podero resultar em um falso-negativo. Os testes cutneos devem incluir, obrigatoriamente, um controle positivo (histamina) e um negativo (soro fisiolgico a 0.9%). A metodologia para a realizao dos testes cutneos inicia-se com os testes de punctura. Estes so realizados com as solues comerciais puras, exceto para produtos histaminoliberadores como atracrio, mivacrio e morfina, para os quais a diluio de 1/10. O critrio de positividade para teste de punctura o aparecimento, aps 20 minutos, de ppula com dimetro superior a 3 mm, devendo-se compar-la com resultado do controle negativo (soro fisiolgico a 0.9%). Todos os testes em que no houver padronizao das diluies a serem empregadas devem ser acompanhados de testes nos indivduos-controle6.

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Fatores que aumentam a gravidade das RA so: historia de asma, uso prvio de betabloqueadores e anestesia no neuroeixo, que esto relacionados a uma menor ao da adrenalina. A grande variabilidade das manifestaes clinicas da RA dificulta o diagnstico. Suspeitando-se, ento, de uma RA, pode-se iniciar uma investigao laboratorial imediata com amostras de sangue para dosagem da triptase srica. Colhe-se 2 amostras de sangue cada uma com 5 a 10 ml, sendo a primeira entre 1 a 6 horas aps o diagnstico e a outra 24 horas aps o inicio da RA. Sabe-se que o aumento da triptase fugaz e considera-se que o pico da concentrao de triptase ocorre uma hora aps o inicio da RA, mas pode ser mais precoce nas reaes mais graves. Triptase srica aumentada (> 1.0 ug.ml-1 ) indica que a reao observada foi associada degranulaao de mastcitos. H aumento da triptase tanto aps reao anafilactide, quanto anafiltica, mas esta ltima esta relacionada a maior gravidade clinica e maior concentrao de triptase (> 25 ug.ml-1 ). Esse teste laboratorial no identifica o agente causal. Um resultado negativo no exclui a hiptese de anafilaxia, pois em geral a triptase no est aumentada nas reaes menos graves1. O objetivo da realizao de testes cutneos e biolgicos na avaliao alergolgica, quando indicada, aps uma reao adversa prvia, identificar o agente causal e o mecanismo6. Pelo conhecimento atual, os testes cutneos, teste de punctura (ou prick-test) e o teste intradrmico de bloqueadores neuromusculares (ID) constituem-se na referncia para a deteco de alergias IgE-dependentes. So tambm um guia til para o uso futuro de bloqueadores neuromusculares em pacientes que j apresentaram uma reao a essa classe de medicamentos6.

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Os testes intradrmicos so realizados se o resultado dos testes de punctura foi negativo. Inicia-se com uma diluio de 1/1.000, exceto para os bloqueadores neuromusculares e morfina, para os quais se inicia com uma diluio de 1/10.000. O critrio de positividade para os testes intradrmicos o aparecimento, 20 minutos aps, de uma ppula com dimetro mnimo de 8 mm ou de metade da ppula de injeo. Se os testes intradrmicos forem negativos, a cada intervalo de 20 minutos podem ser testadas solues com a concentrao imediatamente superior, at uma concentrao mxima para cada droga6. importante ressaltar que o resultado desses testes proporciona informao sobre o estado atual da hipersensibilidade do tipo I, podendo o teste ser repetido posteriormente e resultar negativo. Outro aspecto importante que o teste de punctura e o intradermico no tm valor preditivo para reaes no mediadas por IgE, como as reaes de histaminoliberaao inespecifica. Tambm no devem ser confundidos com o teste de contato (patch-test), cuja leitura feita em 48 a 72 horas, e utilizado no diagnostico de dermatite de contato, clula-mediada, denominada reao do tipo IV da classificao de Gell e Coombs6. Aps a realizao dos testes cutneos com resultados negativos, so indicados testes de provocao para anestsicos locais, ltex e antibiticos. Devero ser realizados aps assinatura de consentimento informado e em local com material de reanimao testado, visto que at mesmo a presena de aeroalergenos prximos de um paciente alrgico pode desencadear anafilaxia 6 . A chave do tratamento do choque anafiltico o inicio imediato e correto e inclui as seguintes aes21: 1. resoluo do quadro clinico 2. medidas diagnsticas 3. informaes escritas ao paciente 4. registro adequado na ficha de anestesia e no pronturio Para resoluo do quadro clinico deve-se de imediato suspender a administrao do agente ou droga, interromper a anestesia cessando-se a administrao de qualquer anestsico; manter a via area com administrao de oxignio a 100%; promover expanso volmica com soluo cristalide; utilizar epinefrina venosa (1 ampola diluda em 10 ml doses fracionadas at obter resposta). A indicao da epinefrina como frmaco de eleio e no outros vasopressores indiscutvel no tratamento do choque anafiltico, devido s aes 1 (vasoconstrio vascular); 1 (inotropismo); 2 (broncodilatao) e -degranulaao dos mastcitos e basfilos. A Sociedade Francesa de Anestesia e Reanimao prope a administrao de epinefrina de acordo com a gravidade do quadro clinico, estabelecendo para os casos grau III e IV doses variando de 100 a 200 ug, a cada um/dois min a 1 mg a cada trs/cinco min. A infuso continua, na dose de 0.05 a 0.1 ug.kg-1min-1 pode substituir as doses fracionadas37. Sempre aps o tratamento inicial, se no houver resposta adequada, outras drogas podem ser utilizadas: * infuso de epinefrina/norepinefrina/isoproterenol/dopamina, conforme a situao; * anti-histaminicos H1 difenidramina: 0.5 a 1.0 mg.kg-1 EV (em casos mais leves, existe discusso a respeito das vantagens de se associar anti-histaminicos H2 ); * corticides hidrocortisona: 0.25 a 1.0 g/metilprednisona: 1-2 g; * bicarbonato de sdio: quando houver hipotenso persistente aps o tratamento correto e/

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ou acidose; * azul de metileno: baseando-se no principio de que o azul de metileno bloquearia a ao do xido ntrico, alguns autores utilizaram o mesmo no tratamento do choque anafiltico refratrio ao tratamento convencional com sucesso. Segundo os prprios autores, os resultados foram marcantes, mas o numero de casos foi muito pequeno e ainda h necessidade de estudos clnicos. Talvez seja uma opo a ser lembrada nos casos dramticos21. Muitos pacientes que tem alergia ao ltex podem ser forados a deixar seu trabalho porque o ltex esta presente em vrios produtos mdicos, sendo relativamente barato, durvel e resistente. A administrao controlada e estandardizada de Imunoterapia a pacientes sensveis a alergenos tem promovido uma efetiva proteo a pacientes alrgicos picada de inseto e a anafilaxia. Ela, imunoterapia, tem sido utilizada para a alergia ao ltex dos trabalhadores na sade. Existe um relato de tratamento por desensibilizaao subcutnea com extrato de ltex estandardizado em tcnicos de radiologia com alergia ocupacional ao ltex, que foi um sucesso em minimizar os sintomas cutneos e respiratrios36. Alm da imunoterapia, muitas pesquisas tm sido realizadas na tentativa de se encontrar drogas ideais para o tratamento das RA, como por exemplo21: * inibidores especficos da fosfodiesterase: inibem a quebra do AMP cclico nos brnquios, pulmes e musculatura lisa vascular; * prostaglandina E1: estimula a adenilciclase na vasculatura pulmonar; * L-N-metilarginina: inibe o fator depressor liberado pelo endotlio (EDRF); * acetil-hidrolase do fator de ativao plaquetria: inibe a atividade do fator de ativao plaquetria; * solanceas: inibem a liberao de histamina dos mastcitos. DISCUSSO A taxa de sensibilizao ao ltex vem aumentando desde seu reconhecimento por volta de 1979, e os anestesiologistas tem freqentemente reconhecido cada vez mais pacientes alrgicos ao ltex, que como sabemos, faz parte de alguns materiais como bales, camisinhas e muitos produtos cirrgicos e no-cirurgicos. Os anestesiologistas assim como outros especialistas mdicos que freqentemente utilizam luvas de borracha contendo ltex, podem vir a se tornar sensbilizados ao ltex, podendo ocorrer at a desabilitaao profissional por causa da alergia ao ltex. Sabemos que a anafilaxia pelo ltex pode levar a importante morbilidade e bitos tem sido descritos na literatura, ento, essencial que se reconhea quais pacientes e colegas profissionais so sensveis ao ltex para providenciarmos o adequado tratamento e estabelecer uma adequada preveno36. Sabemos que para pr em pratica uma adequada preveno importante conhecermos os pacientes de risco, que resumidamente seriam7: 1. Pacientes com historia de mltiplos procedimentos cirrgicos; este grupo inclui principalmente pacientes com malformaes geniturinrias congnitas (extrofia vesical, vlvula de uretra posterior, malformaes de bexiga), mielomeningocele, espinha bfida, alteraes no fechamento do tubo neural (30% a 60% de incidncia), atresia esofgica, Arnold Chiari tipo II,

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nus imperfurado, sndrome de Vacter (alterao vertebral, anomalia anorretal, nus imperfurado, cardiopatia, fistula traqueoesofagica, displasia renal). Um estudo entre pacientes com espinha bfida mostrou 60% de sensibilidade atravs da histria clinica e de testes laboratoriais e cutneos, embora nem todos tenham demonstrado sintomas alrgicos durante os procedimentos realizados. Os dois maiores fatores de risco nesta populao so as freqentes exposies e a histria de atopia previa. 2. Profissionais da sade; dependendo do mtodo encontramos prevalncia variando de 2.9% a 17% entre profissionais de sade, que pode ser bem maior, pois segundo relatos atualizados do FDA, dos eventos adversos relacionados ao ltex, 70% envolvem agentes da sade que em muitos casos esto tambm na condio de pacientes em tratamento ou hospitalizados. O Colgio Americano de Alergia, Asma e Imunologia (ACAAI) classificou a alergia ao ltex como um grande problema de sade pblica e uma doena ocupacional. Entre os trabalhadores, histrico de atopia, eczema ou dermatite de contato nas mos, relacionada ao uso freqente de luvas descartveis esto associadas ao aumento do risco de desenvolver reaes alrgicas importantes. 3. Outros indivduos com exposio ocupacional; os trabalhadores da indstria da borracha e outros profissionais com manipulao dos produtos (cabeleireiros, jardineiros) devem apresentar nveis de sensibilizao semelhantes aos do meio mdico. 4. Indivduos com antecedentes de atopia (febre do feno, rinites, asma ou eczema); a atopia parece ser o principal fator de risco predisponente. 5. Indivduos com antecedentes de alergia a alimentos; algumas frutas tropicais (abacate, banana, kiwi) e castanhas parecem possuir protenas semelhantes, algumas at idnticas, s protenas encontradas no ltex. Como relatou Hepner, David L. e cols.36 a preveno a pedra fundamental no controle da sensibilizao ao ltex. O aparecimento de um paciente potencialmente sensvel ao ltex precisa ser visto com todos os cuidados possveis para que se evite uma tragdia, por exemplo, durante uma internao ou interveno cirrgica. Para tanto, necessitamos fazer uma notificao adequada dos pacientes sensveis, ou seja, precisamos de um pronturio corretamente preenchido no momento da RA. Faz-se necessrio, tambm, diante de uma reao alrgica grave, notificar a ANVISA (Associao Nacional de Vigilncia Sanitria). Ainda dentro da preveno, seria a profilaxia medicamentosa uma soluo? Alguns autores afirmam que ela de utilidade duvidosa, e outros recomendam o uso de difenidramina, cimetidina e metilpredinisona no pr-operatorio38. J para outros autores, o uso dessas medicaes atenuaria apenas a resposta imune inicial e no a anafilaxia39. Quanto ao profissional de sade afetado pela alergia ao ltex, deve ficar claro que o tratamento no se resume a que apenas ele deixe de usar luvas isentas de ltex. Em relato feito pela Dra. Maria Anita C. S. Batti (UFSC)5 de trs mdicos afetados, o que era obstetra teve que abandonar a especialidade. De duas enfermeiras afetadas, uma foi transferida para servios burocrticos e a outra, de diagnostico recente, est avaliando a possibilidade de aposentadoria pela piora progressiva do quadro. Ento, como se v, trata-se realmente de um srio problema de sade que temos que enfrentar, j que esto envolvidos alm da populao doente que nos procura, os nossos colegas de profisso, alguns com possibilidade at de abandono de sua especialidade. Estamos preparados para enfrentar a alergia ao ltex? Todos os profissionais de sade que trabalham dentro de uma clinica ou de um hospital conhecem o problema?

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Anexo III Materiais que requerem padronizao do rtulo: Luvas Equipamentos de anestesia Materiais para vias areas D mscaras faciais D circuitos respiratrios D bales D cnulas de Guedel D tubos orotraqueais D cnulas orofarngeas D mscaras larngeas Equipamentos intravenosos D seringas D cnulas para puno venosa perifrica D materiais para puno venosa central D equipos de sangue D buretas peditricas D extenses D torneiras de 3 vias Equipamentos para bloqueios regionais e perifricos Equipamentos para monitorizaao D ECG D esfigmomanmetro D sensor para oximetro pulso D transdutor de presso D estetoscpio esofgico Miscelnea D esparadrapo D sistema de PCA D sonda nasogstrica D bolsa de colostomia D bolsa de urostomia

Esses rtulos deveriam conter a especificao dos materiais utilizados em todos os componentes do produto, deveriam ter na embalagem expresses claras e objetivas e no deveriam ter o trmo hipoalergnico em produtos contendo ltex. Concluindo, poderamos dizer que, apesar de ainda no existirem testes profilticos a serem realizados rotineiramente antes da anestesia, que a historia de exposio prvia no se constitua condio necessria para que ocorra uma reao alrgica e que a utilizao de dose-teste antes da administrao endovenosa de medicamentos no seja recomendada, o conhecimento detalhado da

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O trabalho grande e deve envolver todos os profissionais de sade, que devem estar familiarizados com esta entidade, principalmente pela abundncia de produtos de ltex dentro de uma clinica, de um hospital e principalmente dentro de um centro cirrgico. O anestesiologista, o cirurgio e a equipe de enfermagem devem estar cientes sobre a alergia ao ltex, que pode colocar em risco a vida do paciente. Para que todas essas informaes sejam colocadas em prtica, preciso que as sociedades mdicas envolvidas, principalmente a SBA, as divulguem de uma maneira bastante ampla, procurando atingir o maior numero possvel de profissionais interessados no problema. Em editorial publicado na RBA5, Batti, MAS, faz algumas sugestes importantes com relao a estratgias a serem adotadas pela SBA com relao alergia ao ltex. Sugere ela que a SBA por meio de sua Diretoria Cientfica e Comisso de Sade Ocupacional poderiam, por exemplo, introduzir o tema sob seus diversos aspectos em jornadas e congressos; esclarecer o risco ao qual esto sujeitos os profissionais com alergia ao ltex e que continuam trabalhando; estimular a comprovao diagnstica dos casos suspeitos, segundo as normas estabelecidas; orientar para a adoo de luvas sem p e de baixa protena. J a Comisso de Normas Tcnicas desempenharia importante papel junto ao Ministrio da Sade, solicitando a padronizao dos rtulos de inmeros produtos empregados em anestesia e cirurgia (Anexo III).

anamnese e da historia clinica do paciente, bem como o conhecimento profundo do diagnostico e do tratamento e as medidas de preveno corretamente adotadas, tornaro muito mais seguras as intervenes medicas num paciente alrgico ao ltex. Referncias Bibliogrficas
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