ANAMNESE

PSICOPEDAGGICA

DADOS PESSOAIS

Pronturio................./.........

Nome: ____________________________________________________________________idade:_________ anos

Tem apelido? (

)S (

) N Qual? _______________________________________ Ele(a) gosta? (

)S (

)N

Por que tem esse apelido?_______________________________________________________________________

Nascimento _____/_____/_____ Sexo (

)M (

) F Naturalidade: __________________________________

End. _______________________________________________________________________________________
Bairro:____________________________ Cidade:______________________ CEP _________________________
Fones para contato:____________________________________________________________________________
Escola:_______________________________________________________________Srie que cursa: _________
End._______________________________________________________________________________________
Fone:_____________________________________________Contato:___________________________________
Prof_______________________________________ Horrio__________________________________________

Pai :________________________________________________________________________ Idade :__________

Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? (

)S ( )N

Se formou? (

)S ( )N

Profisso ____________________________________________________________________________________

Me :_______________________________________________________________________ Idade :_________

Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? (

)S ( )N

Se formou? (

)S ( )N

Profisso ____________________________________________________________________________________
Irmos: ( nome e idade )
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Esquema Familiar:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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PSICOPEDAGGICA

QUEIXA
Na escola ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Indicado por_________________________________________________________________________________
Em que acha que o profissional poder ajud-lo(a)?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTRIA DE VIDA
CONCEPO :
Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )no

Voc queria engravidar? ( ) sim

( )no

Foi acidental? ( ) sim ( )no

Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )no
Como foi a gestao? (cuidados pr-natais, doenas, sintomas, alimentao)_______________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Como foi o parto? (sofrimento fetal, m oxigenao, leses)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
AMAMENTAO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilao/acomodao, carga afetiva)
Mamou no peito? ( ) sim ( )no
-Como foi a passagem do peito para a mamadeira ?___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
E para a papinha? _____________________________________________________________________________
Hoje tem hora para comer ( )sim ( )no
Mastiga bem ( )sim ( )no

Come depressa ( )sim

( )no

Comem juntos ( )sim ( )no

Come vendo TV ( )sim ( )no

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ELIMINAO
Com que idade parou de usar fraldas? _____________________________________________________________
Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era repreendido?
chorava?) ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Como eram as fezes ?

( )lquida

( )pastosa

( )ressecada

( )normal

EVOLUO PSICOMOTORA
Ficou no cercadinho ( )sim ( )no

Engatinhou ( )sim ( )no ___________________________

Com que idade andou?_________________________________________________ Caa muito( ) sim ( )no

Quem ensinou a andar ? _______________________________________________________________________
Como aprendeu a andar ? ______________________________________________________________________
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim

( )no

Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espao ? ( ) sim

Era inseguro(a)? ( ) sim

( )no

( )no

Com quem andava melhor ? _____________________________________________________________________

Como evoluiu a coordenao dos movimentos finos( segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)_____
____________________________________________________________________________________________
E dos grandes msculos? (Chutar uma bola, correr)___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Hoje
estabanado(a) ? (

)sim (

)no

Anda de patins? (

)sim (

)no

Anda a cavalo ? (

)sim

)no

Nada ? (

)sim (

)no

agitado(a)? ( )sim (

Anda de bicicleta sem rodinha ? (

Sobe em rvores ? (

)no

)sim (

)no

)sim (

)no

FALA
Com que idade comeou a falar ?_____________________Com quem falava mais ?______________________
Falava(m) para ele(a) repetir ? (

)sim (

)no

Quais foram as primeiras palavras ? ______________________________________________________________

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Trocava letras ? ( ) sim ( )no

PSICOPEDAGGICA

Quais? _______________________________________________________

Falava muito errado ? ( ) sim ( )no

Hoje:
Troca letras ? ( ) sim ( )no

Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )no

Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )no

D um exemplo de como ele(a) fala______________________________________________________________
Consegue dar um recado ? (

) sim

Faz uma compra sozinho(a)? (

)no

) sim

)no

Como conta uma histria / um caso / uma novela ? (

) sim (

)no

D um exemplo:______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Voc entende o que ele(a) conta ? (
Tem comeo, meio e fim ? (

) sim

) sim (
(

)no

)no

SONO
agitado? ( )sim ( )no

sonmbulo? ( )sim ( )no

Tem pesadelos? ( )sim ( )no

Dorme s ou acompanhado?____________________________ Com quantas pessoas? ______________________

Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )no
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )no

Enurese noturna? ( )sim

( )no

HISTRIA CLNICA:
Ocorreram:
Bronquite ? (

) sim

Viroses infantis? (

)no

) sim (

)no

Alergia? (

) sim (

Internaes ? (

) sim

)no
(

)no

Asma? (

) sim (

)no

Cirurgias ? (

) sim (

)no

) sim (

)no

Outras doenas:
Tratamentos realizados (fonoaudilogo, psiclogo....)

Qual? ______________________________________________________________________________________
Problemas de viso? ( )sim ( )no

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Audio?

) sim (

)no

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Problemas psicossomticos ( verificar os possveis deslocamentos e a eventual relao com a no aprendizagem)

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTRIA DA FAMLIA NUCLEAR :
Fatos marcantes dos pais e irmos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na famlia)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

ESTIMULAO :
A criana tem acesso a:
brinquedos pedaggicos ? (

) sim

Revistas ? livros ? (

) sim

)no

)no

jogos? (

) sim (

)no

brinquedos eletrnicos ? (

) sim (

)no

De que atividades ele(a) participa:

msica ? ( )sim (

)no

dana ? ( )sim (

)no

esporte ? ( )sim (

)no

Qual?_______________________________________________________________________________________
SITUAES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANA (atravs de alteraes familiares)
nascimento de irmos (

) sim (

mortes ( )sim ( )no

desempregos (

) sim

)no

mudanas(

) sim (

)no

De quem? ___________________________________________________________
(

)no

separaes (

) sim (

)no

HISTRIA DA FAMILIA AMPLIADA

Famlia: Passado, Presente, Interferncias, Ligaes, Quadros Patolgicos
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Forma de Disciplina:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a): _________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Como a criana reage?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Tem algum que a protege? ( )sim ( )no
muito censurada? ( )sim

Quem? _____________________________________

( )no

Relaciona-se bem com:

o pai ( )sim ( )no

a me ( )sim ( )no

os irmos ( )sim

( )no

Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )no

Quem o auxilia na lio de casa?_________________________________________________________________
Problema que a famlia est passando no momento:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Como o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Qual prefere?________________________________________________________________________________
Como se relaciona com os colegas? ______________________________________________________________
lder? ( )sim ( )no

Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )no

Qual o programa preferido na TV? _______________________________________________________________

Assunto ou lazer que interessa criana:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTRIA ESCOLAR:(considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas, como se
processou a alfabetizao, dificuldades da me para lidar com as exigncias escolares)

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Frequentou creches ? ( )sim ( )no

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Quando entrou para a escola (idade): ______________________

Por que ?____________________________________________________________________________________

Quem escolheu a escola ?_______________________________________________________________________
Como foi essa escolha ?________________________________________________________________________
Caso tenha havido mudana, por que mudou ?_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Repetiu ano ? ( )sim

( )no

Por que ?_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
Houve problema com professor (es) ? ( )sim
Qual ?

( )no

____________________________________________________________________________________

Como a atitude em sala de aula?

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Falta muito escola? ( )sim ( )no
Por que? ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Faz reforo? ( )sim

( )no

Ele gosta do reforo? ( )sim

( )no

O que voc acha da escola? (h uma abertura, um dilogo? ou tradicional?)

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
FIINALIZANDO:
O que voc mais gosta nesse(a) filho(a)?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
O que voc no gosta nele(a) ?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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PSICOPEDAGGICA

Orientao aos Pais:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Observaes:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_________

Encaminhamento:
(

) psiclogo

( ) neurologista

) fonoaudiologista

) oftalmologista

) pediatra

) outros: ____________________________________________________________________

) otorrino

So Paulo, _____de_____________________________de200___.

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