ARTIGO ORIGINAL

O centro de Ateno Psicossocial e as estratgias para insero da famlia*

CENTERS OF PSYCHO-SOCIAL ATTENTION AND THE STRATEGIES FOR FAMILY INSERTION EL CENTRO DE ATENCIN PSICOSOCIAL Y LAS ESTRATEGIAS PARA LA INSERCIN DE LA FAMILIA Guisela Schrank1, Agnes Olschowsky2

RESUMO Esta pesquisa tem o objetivo de identificar as aes de sade mental desenvolvidas no Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) voltadas para a famlia no cuidado do indivduo com sofrimento psquico. Tratase de um estudo descritivo, analtico e do tipo estudo de caso com abordagem qualitativa. Para a coleta dos dados, foram realizadas a observao e a entrevista semi-estruturada com profissionais de um CAPS. Os resultados mostraram que o trabalho no CAPS s se concretiza pela parceria e participao familiar. O atendimento individual, o grupo de famlia, a busca ativa, a visita domiciliar e as oficinas so estratgias realizadas no CAPS na efetivao da insero da famlia. Nessa parceria, o vnculo aparece como fundamental na construo de caminhos menos sofridos e menos estigmatizados da vivncia do sofrimento psquico. DESCRITORES Sade mental. Servios de Sade Mental. Famlia. Enfermagem psiquitrica.

ABSTRACT This research has the objective of identifying the mental health activities developed at Centers of Psycho-Social Attention (CAPSs) directed to the family in the care of individuals in psychological suffering. It is a descriptive, analytic survey of the case study type with a qualitative approach. Data collection was carried out through observation and semi-structured interviews with professionals of a CAPS. The results showed that the work at a CAPS becomes successful only when there is family partnership and participation. Individual sessions, family groups, active searches, home visits and workshops are strategies used at CAPSs for the effective insertion of the family. In this partnership, bonding appears as essential in the construction of less suffering and less stigmatized ways of psychical suffering.

RESUMEN Esta investigacin tiene el objetivo de identificar las acciones de salud mental desarrolladas en el Centro de Atencin Psicosocial (CAPS) volcadas para la familia en el cuidado del individuo con sufrimiento psquico. Se trata de un estudio descriptivo, analtico del tipo estudio de caso con abordaje cualitativo. Para la recoleccin de los datos, fueron realizadas la observacin y la entrevista semiestructurada con profesionales de un CAPS. Los resultados mostraron que el trabajo en el CAPS slo se concretiza con la asociacin y participacin familiar. La atencin individual, el grupo de familia, la bsqueda activa, la visita domiciliaria, los talleres son estrategias realizadas en el CAPS para la efectividad de la insercin de la familia. En esta asociacin, el vnculo aparece como fundamental para la construccin de caminos menos sufridos y menos estigmatizados de la vivencia del sufrimiento psquico. DESCRIPTORES Salud mental. Servicios de Salud Mental. Familia. Enfermera psiquitrica.

KEY WORDS Mental health. Mental Health Services. Family. Psychiatric nursing.

* Extrado da dissertao O Centro de Ateno Psicossocial e a insero da famlia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2006. 1 Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Pelotas, RS, Brasil. guisela@pop.com.br 2 Professora Adjunta da Escola de Enfermagem e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Porto Alegre, RS, Brasil. agnes@enf.ufrgs.br Recebido: 24/10/2006 O centro de Ateno Psicossocial e Aprovado: 13/04/2007 as estratgias para insero da famlia
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INTRODUO O primeiro contato que temos com o mundo atravs dos nossos pais, pois na famlia onde recebemos os primeiros valores, estabelecemos as primeiras relaes afetivas, encontramos as respostas para as questes do dia-a-dia e compartilhamos nossas dvidas, angstias e temores. A famlia tem fundamental importncia para a formao do indivduo, porque constitui a base, o alicerce principal para o desenvolvimento humano. Embora essa seja quase sempre representada por um conjunto de pessoas, ela tambm se constitui de relaes afetivas estabelecidas entre os membros sanguneos ou no(1). Refletindo sobre nossa experincia em sade mental, percebemos que quando um familiar adoece, ocorre uma mudana na convivncia diria da famlia, causando ansiedade e preocupao, pois, na maioria das vezes, acreditamos que estamos imunes doena. O adoecimento um evento imprevisto que desorganiza o modo de funcionamento de uma famlia.

da internao de longos perodos, por um tratamento que no isola os pacientes de suas famlias e da comunidade, mas que envolve os familiares no atendimento com a devida ateno necessria, ajudando na recuperao e na reintegrao social do indivduo com sofrimento psquico. Nossa vivncia no CAPS nos motivou a estudar a famlia e seu doente, pois suas relaes apontavam para o preconceito e desconhecimento dos familiares em relao doena mental, fazendo-nos pensar: Ser que a famlia dispe de um preparo emocional e assistencial para acolher e cuidar de seu familiar adoecido? Como a famlia tem participado no resgate da cidadania do doente mental? A famlia tem recebido orientaes suficientes para colaborar no cuidado de seu familiar?

Frente essa temtica, pensamos ser necessrio conhecer prticas assistenciais que envolvam tanto os usurios quanto os familiares para, desse modo, buscar a participao de ambos nas atividades do servio desempenhadas por uma equipe multiprofissional comprometida em ajudar, dividindo com as famlias o tempo e a responsabilidade de cuidar, de apoiar nas A situao amplia-se na vivncia da doenO CAPS um servio dificuldades e de oferecer suporte e ateno. a mental, pois junto com a patologia psiquitrica vem associados o estigma, o precon- substitutivo de ateno Uma das mudanas proporcionadas ceito e a excluso do indivduo com sofri- em sade mental que com a reestruturao da assistncia psiqui tem demonstrado men-to psquico. Sentimentos como revolta, trica foi a de possibilitar que o doente menmedo, vergonha, entre outros, fazem a comefetividade na tal permanea com sua famlia, mas para plexidade desse fenmeno, pois o doente e a substituio da que este convvio seja saudvel e positivo, famlia, alm do tratamento, devem apreen- internao de longos preciso que o servio esteja inserido numa der a lidar com o imaginrio da incapacidarede articulada de apoio e de organizaes perodos, por um de e periculosidade do louco, evitando os a oferecer um continuum tratamento que no que se proponham prprios preconceitos e os da sociedade(2). de cuidados(2). isola os pacientes Assim, consideramos um desafio para os O comprometimento da famlia no cuide suas famlias e familiares cuidarem uma pessoa com doendado do doente exige uma nova organizada comunidade. a mental, o que em parte justifica este estuo familiar e aquisio de habilidades que do, pois requer enfrentamento de valores e podem, num primeiro momento,desestrusentimentos estigmatizados dos indivduos e da socieda- turar as atividades dirias dos familiares. Porm, essa de os quais exigem, para este processo, uma mudana no responsabilidade do familiar com seu adoecido tambm olhar essa pessoa, passando a enxerg-la com capacida- positiva, pois alm de intensificar suas relaes, o fades e potencialidades, possibilitando a convivncia com miliar torna-se um parceiro da equipe de sade para cuia diversidade. dar do usurio, sendo facilitador nas aes de promoo Por muitos anos, a pessoa com diagnstico de doena mental foi tratada em instituies que tinham como princpio teraputico fundamental o isolamento(2). Na atualidade, aps os movimentos de crtica instituio psiquitrica, os hospitais psiquitricos so substitudos por servios de carter extra-hospitalar como o CAPS (Centro de Ateno Psicossocial), Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS), Ambulatrio de Sade Mental, Hospital-dia, Servios de Sade Mental nos Hospitais Gerais, Centros de Convivncia, Penso Protegida, Lares Abrigados entre outros que buscam a reinsero do indivduo com sofrimento mental na sociedade e o resgate da sua cidadania. O CAPS um servio substitutivo de ateno em sade mental que tem demonstrado efetividade na substituio da sade mental e de insero do indivduo em seu meio. Muitas vezes, o familiar responsvel concentra sua dedicao e seu tempo no cuidado da pessoa com sofrimento psquico, o que pode levar a transformaes na sua vida, como dificuldades no trabalho e diminuio do lazer(3). Pensamos que a equipe de sade mental deve estar aten-ta e comprometida com essa problemtica: a dificuldade/complexidade do cuidado da famlia e do usurio, buscando construir dispositivos de apoio e mecanismos que facilitem a participao e a integrao da famlia. Nesta multiplicidade de sujeitos envolvidos, a famlia se destaca pelo seu papel de cuidadora e por ser, muitas vezes, o elo mais prximo que os usurios tm com o mundo(4).
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Entendendo a famlia como uma unidade de cuidado, ou seja, cuidadora nas situaes de sade e doena dos seus membros, compete aos profissionais apoi-la, orient-la e fortalec-la quando esta se encontrar fragilizada. Assim, o tratamento no se restringe apenas a medicamentos e eventuais internaes, mas, tambm a aes e procedimentos que visem a uma reintegrao familiar, social e profissional, bem como a uma melhoria na qualidade de vida do doente e do familiar(5). Frente a problemtica em relao aos familiares e a pessoa com sofrimento psquico, apresentamos a necessidade de repensar o cuidado numa perspectiva assistencial que foge do modelo tradicional centrado na cura da doena. OBJETIVO Identificar as aes de sade mental desenvolvidas no CAPS voltadas para a famlia no cuidado do indivduo com sofrimento psquico. MTODO Este estudo se caracterizou como sendo uma pesquisa descritiva, analtica e do tipo estudo de caso com abordagem qualitativa. Optamos pela estratgia de pesquisa estudo de caso, pois investiga um fenmeno contemporneo dentro de seu contexto da vida real, especialmente quando os limites entre o fenmeno e o contexto no esto claramente definidos(6). O estudo de caso tambm possibilita a observao da realidade concreta em funcionamento com acesso a informaes privilegiadas e detalhadas. Entendendo o trabalho realizado no CAPS como coletivo e em movimento, o qual se constitui e se transforma para satisfazer necessidades dos diferentes atores, buscamos, por meio do estudo de caso, conhecer a multiplicidade das aes e situaes realizadas ou no para a insero da famlia no cuidado em sade mental. O universo eleito para a coleta dos dados foi o Centro de Ateno Psicossocial II Fragata (CAPS II Fragata) localizado na cidade de Pelotas - RS. A escolha foi intencional, porque esse servio apresenta-se estruturado de acordo com as polticas atuais preconizadas pela assistncia de sade mental no Brasil, possibilitando assim, explorar as questes desta pesquisa. Definimos a equipe multiprofissional como sujeitos do estudo, cujo critrio de escolha foi a representao de um profissional por categoria e, nos casos que houveram mais de um profissional, o critrio foi o de maior tempo de servio no CAPS, totalizando 10 (dez) sujeitos da pesquisa: um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, um psiclogo, um psiquiatra, um assistente social, um artista formado em Artes Plsticas, um artista formado em Msica, um professor de Educao Fsica, um recepcionista e um arteso.
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Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram: a observao e a entrevista semi-estruturada. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul sob o parecer nmero 2005438. Como tcnica para a anlise dos dados, propusemos a Anlise Temtica que consiste em descobrir os ncleos de sentido que compem uma comunicao cuja presena ou freqncia signifiquem alguma coisa para o objetivo analtico visado(7). Esta anlise apresentou trs etapas: a) Pr-Anlise: primeiramente foi realizada a leitura flutuante, que consistiu na leitura exaustiva e organizao do material de acordo com a representatividade, homogeneidade e pertinncia, objetivando responder questes teoricamente colocadas. Nesta fase, foram categorizados e codificados os conceitos tericos mais gerais da anlise com palavras chaves ou frases. Tivemos a clareza de que dados no falam por si mesmos, so construdos com questionamentos e fundamentao terica, exigindo inmeras leituras do material para identificar as idias centrais das falas dos entrevistados. b) Explorao do Material: nesta etapa, foram realizadas a classificao e a agregao dos dados, identificando as categorias que comandaro a especificao dos temas. Assim, constituram-se os seguintes temas: insero da famlia, estratgias para a insero familiar e a vivncia do estigma da doena mental. c) Tratamento dos Resultados Obtidos e Interpretao: na interpretao dos resultados, procuramos articular os temas encontrados com o referencial terico e objetivo do trabalho. RESULTADOS O CAPS II Fragata reconhecido como um servio de ateno em sade mental ordenado pela lgica no manicomial, onde os recursos extra-hospitalares so o suporte de um modelo de tratamento centrado na relao terapeuta-paciente, sustentado pelo respeito aos direitos de cidadania das pessoas com sofrimento psquico. Este servio orienta-se de acordo com a modalidade definida na Portaria n 336 de 2002, a qual determina que o CAPS II um servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para atender uma populao entre 70.000 (setenta mil) e 200.000 (duzentos mil) habitantes, com o funcionamento em dois turnos, das oito s 18 (dezoito) horas, cinco dias teis na semana, podendo comportar um terceiro turno com funcionamento at s 21 (vinte e uma) horas. O servio, com esta modalidade deve desenvolver as seguintes atividades: atendimento individual, em grupo e oficinas, visitas domiciliares, atividades comunitrias e refeies para os usurios assistidos no servio(4).
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A equipe multiprofissional do CAPS composta, atualmente, por dois psiquiatras, duas enfermeiras, dois tcnicos de enfermagem, uma auxiliar de enfermagem, uma assistente social, trs psiclogas, dois educadores fsicos, uma artista plstica, uma artes, trs oficiais administrativos, trs merendeiros, trs guardas-municipais e um auxiliar para servios gerais. O trabalho da equipe multiprofissional do CAPS orientado de acordo com a interdisciplinaridade, ou seja, busca uma descentralizao do saber e do poder pela diviso das responsabilidades, de acordo com a peculiaridade de cada profisso que compe a equipe. Com base no modo psicossocial, o CAPS preconiza, como uma das suas metas, a desinstitucionalizao, amparada por um processo prtico de desconstruo do modelo tradicional da ateno psiquitrica, propondo um conjunto de dispositivos que possibilitam a construo e a inveno de novas perspectivas de vida e subjetividade, com base no apenas em diagnsticos e prognsticos da doena mental, mas sim, na complexidade que envolve o indivduo na sua dimenso psquica e nas suas relaes com o meio em que vive. Assim, este servio busca a reincluso das pessoas com sofrimento psquico na famlia, na comunidade e na visa produtiva, atravs da recuperao da auto-estima e reestruturao de vnculos. O CAPS tem orientado suas prticas de acordo com o modo psicossocial, considerando a famlia como a base fundamental no processo de reinsero da pessoa com sofrimento psquico na sociedade e no prprio meio familiar(4). Configuram-se como atividades de ateno famlia no CAPS Fragata o acolhimento, a visita domiciliar, o atendimento individual e em grupo aos familiares, buscando assim, implementar essa parceria e a interao entre os atores desse processo. Assim, o CAPS busca o redirecionamento da assistncia nos responsveis do tratamento no contexto da reforma psiquitrica brasileira por meio da insero familiar, pois
reconhecido o valor da participao da famlia na assistncia ao doente mental, para o alcance de melhor qualidade de vida do doente e da famlia(8).

[...] no tem propriamente, assim, atividades para os familiares porque so muitos pacientes. Ento, tem mais atividades para os pacientes. Muito difcil acompanhante fazer alguma coisa, mais so os pacientes. Mas com os familiares, at o momento, s o grupo de famlia (EP2).

O grupo de famlia a atividade realizada no CAPS exclusivamente para os familiares. Esse grupo possibilita uma interao e compartilhamento das vivncias entre os participantes, constituindo um espao de troca de conhecimento e de experincias,
importante ferramenta para ampliar a capacidade de lidar com os problemas, assim como tem permitido que um familiar possa se abrir para o discurso do seu companheiro(9).

Essa troca de conhecimentos entre os atores envolvidos no grupo aparece como um processo de
[...] feedback, assim, o que est ajudando o CAPS, mas tambm, no que a famlia est precisando mais de ajuda. No s em relao ao usurio, mas em relao a essas pessoas que vivem com ele, familiares, independendo se pai, me, no ambiente que ele convive ali, que ele possa saber mais como lidar com a pessoa, porque que diferente, qual a melhor maneira de tratar para que todo o ambiente fique mais harmonizado, para que as coisas melhorem dentro do servio (EP4).

Os integrantes do grupo tm a possibilidade de compartilhar as situaes vivenciadas com o usurio, assim como, os profissionais tm a oportunidade de orientar e esclarecer o familiar quanto s situaes da vida cotidiana, destacando o dispositivo grupal como
estratgia privilegiada por sua capacidade diferenciadora, intercessora nos processos contemporneos individualizados de experimentao da subjetividade(10).

A vivncia em grupo possibilita o senso de incluso, valorizao e identificao nas experincias coletivas dos problemas de sade. Alm disso, pode favorecer a escuta e, na medida em que se dispe de vrios olhares acerca de uma mesma problemtica, a capacidade resolutiva mutuamente se refora(11). Desse modo, o cuidado produzido no grupo resultado de uma fora coletiva cuja responsabilidade tambm se encontra nas mos do coordenador do grupo, o qual deve ter um
olhar atento singularidade dos sujeitos, o que implica uma ateno personalizada dirigida construo de um processo teraputico que leve em conta as particularidades de cada situao(9).

A parceria com a famlia se constitui em estratgias de mobilizao e comprometimento para lidar com a loucura no territrio, proporcionando a potencialidade de trocas entre o servio, usurio e sua rede social(3). Desse modo, apresentamos uma das temticas emergidas nesta pesquisa: estratgias de insero familiar para o cuidado da pessoa que sofre psiquicamente. Os entrevistados trazem em suas falas as seguintes estratgias que oportunizam a parceria da famlia no cuidado: grupo de famlia, atendimento individual, busca/chamamento, oficinas e a visita domiciliar. Dentre estas estratgias, o grupo de famlia apareceu como a principal atividade:

Assim, a participao da famlia no grupo constitui uma oportunidade de

[...] procurar trazer o problema da famlia para motivar os familiares tambm, porque tem muitas pessoas que se sentem sobrecarregadas com o paciente, e o CAPS vai incentivar para que o familiar faa parte do processo de tratamento (EP9).

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Entretanto, para que a participao familiar no servio seja efetiva, alm da disposio e da vontade de participar, necessrio que haja o vnculo entre profissionais e famlia, comunidade e usurio, sendo um aspecto relevante no cuidado em sade mental, pois nas prticas de ateno psicossocial a relao entre os tcnicos e familiares se intensifica no compartilhamento e organizao de novas formas de viver na sociedade. A idia de responsabilizao dos atores sociais envolvidos na ateno psicossocial, remete para a parceria com a comunidade, visando o grau de autonomia e aes norteadas por uma tica de solidariedade(12). O vnculo pode alicerar uma relao compromissada entre a equipe, usurio e famlia, propiciando uma convivncia que deve ser sincera e de responsabilidade. Assim, o estabelecimento de vnculos vai facilitar a parceria, pois atravs do relacionamento teremos uma ligao mais humana, mais singular que vai buscar um atendimento que melhor se aproxime s necessidades dos usurios e famlias, implementando uma atuao da equipe mais sensvel para a escuta, compreenso de pontos de vulnerabilidade e a construo de intervenes teraputicas individuais, respeitando a realidade especfica e tornando a parceria como algo possvel e concreto. Convocar a famlia para assumir a responsabilidade do cuidado do usurio em conjunto com a equipe, exige mais do que um redirecionamento das prticas, exige comprometimento e responsabilidade para a construo de um cuidado que coletivo desses atores em promover e manter a autonomia do usurio, reconquistar sua cidadania e seu espao na sociedade, construindo uma responsabilizao e um cuidado coletivo. Participar, estar prximo, junto, fazer em conjunto se constituem prticas construdas no dia a dia da vivncia do sofrimento psquico. Essa relao, esse vnculo, reverte-se em confiana, em caminhos menos sofridos, menos estigmatizados e mais partilhados para inventar novos modos de ateno em sade mental. O vnculo ao servio entra tambm como um recurso de vencer as resistncias da famlia nessa parceria, pois no convvio dirio, na troca das informaes, no esclarecimento das dvidas, na descoberta de diferentes modos de fazer o cuidado em sade mental que vo estruturarse propostas de ateno, de agir, de considerar, de aceitar as individualidades dos usurios e das famlias. Neste sentido, trabalhar no CAPS requer dos profissionais habilidades e motivao para construir trocas de conhecimentos tericos e prticos entre a equipe, assim como, compreender e acolher a vivncia dos familiares e usurios. Portanto, as atividades de insero familiar
[...] so grupais, individuais e atravs das visitas. E no dia a dia, tambm tem familiar que acompanha o usurio no CAPS (EP1).

Nesse sentido, a participao da famlia como protagonista das estratgias de cuidado e reabilitao, inserida nas diversas atividades do CAPS como nas assemblias, festas e grupos, constituem-se de aes que podem possibilitar a construo de laos, em que o usurio e a famlia so escutados e acolhidos no sofrimento trazidos por eles. Assim, a partir dos relatos dos entrevistados, identificamos as atividades das oficinas, o atendimento individual, a visita domiciliar, a busca ativa e o grupo de famlia como estratgias de integrao entre equipe, famlia e usurio. As oficinas so atividades identificadas como estratgia para a insero da famlia no CAPS, pois, ao mesmo tempo em que pode oportunizar ao usurio meios para a sua reinsero social e o rompimento do isolamento atravs da vivncia subjetiva, permitir que o trabalho realizado nas oficinas se estenda famlia, no sentido de produzir territrios existenciais que promovam a reinveno da vida em seus aspectos mais cotidianos(13). Nesse contexto, a atividade das oficinas possibilita a reconquista ou conquista dos usurios em relao sua participao na sociedade com autonomia e reconhecimento de um cidado. Esse trabalho requer ajuda da famlia, pois o usurio precisa sentir-se amparado para produzir conexes entre os diversos aspectos componentes do cotidiano, como o trabalho, lazer, amigos, refletindo na credibilidade e amadurecimento da prpria famlia nesse processo. A famlia no necessita estar presente nas atividades das oficinas para constituir uma estratgia da sua participao no cuidado, porque os resultados do trabalho realizado nas oficinas iro, de uma certa forma, refletir na atitude do usurio em casa e na sociedade, manifestando suas potencialidades e capacidades trabalhadas, conforme as falas a seguir:
[...] normalmente no tem tanta participao dos familiares nas oficinas, porque as oficinas so mais para os pacientes. Mas tem alguns casos que o familiar participa das oficinas (EP6). [...] participam das oficinas, os familiares junto com os pacientes. Alguns, no so todos que participam do trabalho do CAPS em conjunto com as oficinas, com o que tiver, com os afazeres do CAPS (EP3).

As oficinas realizadas no CAPS caracterizam-se por ser um espao que possibilita o contato dos usurios com atividades manuais, explorando a criatividade e a inventividade atravs do aprendizado das tcnicas e dos saberes, sendo coordenadas por profissionais habilitados na rea(5). As atividades das oficinas tambm podem promover a participao efetiva da famlia, mas para isso, elas devem ser caracterizadas como um dispositivo assistencial do modo psicossocial de organizao horizontalizada e com a participao, alm dos usurios, de seus familiaRev Esc Enferm USP 2008; 42(1):127-34. www.ee.usp.br/reeusp/

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res e de profissionais de diversas reas, incorporando um espao teraputico a partir do momento em que possibilitem aos sujeitos que nelas participam um lugar de fala, expresso e acolhimento(14). Desse modo, os discursos devem ser materializados nas prticas assistenciais para que possamos considerar a oficina como uma estratgia global e no-tcnica, permitindo o questionamento das Polticas de Sade Mental para que haja uma ruptura radical com o modo asilar. Porm, essa ruptura ir se concretizar no momento em que todos os atores envolvidos - profissionais, usurios, familiares e comunidade - forem englobados nesse processo(10). Afinal, oportunizar a produo do conhecimento e do social, no sentido de proporcionar espaos de atuao do usurio nas dimenses individuais, coletivas e culturais, faz com que as oficinas estabeleam um modo de cuidar e de promover a subjetividade do usurio, o que inclui, nessa questo, a parceria da famlia e equipe como um dos aspectos essenciais para o incio e manuteno desse processo. J a atividade da visita domiciliar aparece como outra estratgia para promover a participao familiar no trabalho conjunto com a equipe. Atravs dessa atividade, a equipe tem a possibilidade de conhecer a dinmica familiar e compreender como ela se relaciona no seu meio, alm de oportunizar uma interao do profissional com essa famlia, visando busca de uma parceria no cuidado do usurio e possibilitando um atendimento domiciliar, pois
[...] quando tu vai no domiclio, tu tambm tem contato com o familiar. Ento, se tem um familiar que no vem no CAPS, mas a tu faz uma visita domiciliar, tu tambm tem esse contato [...]. Eu j fiz vrias visitas domiciliares e a gente tambm conhece a realidade daquela famlia (EP7).

rio e famlia, desse modo, a visita domiciliar uma estratgia de ateno que pode abrir espaos de cuidado, de interlocuo, de acolhimento, de aceitao e de possibilidade. A visita domiciliar tambm uma atividade que possibilita ao profissional intervir e compreender o cuidado desenvolvido pela famlia, o qual tem como finalidade preservar a vida de cada um de seus membros, para alcanar o desenvolvimento pleno de suas potencialidades, de acordo com suas prprias possibilidades e as condies do meio onde ela vive(15). Entendemos que este recurso deve ser sistemtico e contnuo na proposta de trabalho do CAPS, pois abre uma porta singular para a convivncia e a parceria entre equipe e famlia. A busca/chamamento tambm so estratgias de insero familiar, realizada atravs das visitas domiciliares, de bilhetes e telefonemas para a famlia:
[...] a gente insiste muito, manda bilhete, telefona, a gente sempre usa alguns recursos assim, e sempre insistindo muito (EP5). [...] a gente acha que bom que eles vm outro dia participar de outras atividades. Pega o telefone e liga para as pessoas que no costumam freqentar o CAPS. O usurio diz: - ele no vai me levar, ele tem dificuldade de ir. Ento, a gente tenta conversar para ver de que forma pode se fazer (EP4).

A visita domiciliar uma prtica assistencial que se constitui como essencial para o cuidado do usurio e famlia, porque ela proporciona a oportunidade de acolher esses atores no meio em que vivem. Isso importante por oferecer modos de cuidados alternativos queles centrados na instituio, possibilitando o conhecimento das reais necessidades do usurio e familiares. Alm disso, uma atividade em que a equipe tambm pode utilizar para identificar as famlias que no participam das atividades do CAPS ou que demonstram dificuldades em cuidar do usurio, oportunizando uma aproximao que possa gerar um trabalho conjunto entre equipe e famlia, constituindo-se, desse modo, como uma estratgia para buscar a parceria da famlia no cuidado. Atravs das visitas domiciliares, os profissionais tm a oportunidade de fundamentar suas intervenes com base na realidade experienciada juntamente com a famlia. O cenrio no domiclio exige, dos profissionais, criatividade, solidariedade e respeito pelas escolhas do usu-

A busca mostra um sentido de comprometimento e responsabilidade conjunta da equipe. um modo de estar com a famlia quando as mesmas se apresentarem distantes do tratamento, ou com dificuldades no cuidado ou at mesmo quando a famlia no consegue conciliar seu horrio com o do funcionamento do CAPS. Possibilita um outro espao de expressar compromisso, de acolhimento das necessidades e dificuldades, ultrapassando a estrutura fsica das prticas assistenciais. O CAPS possui recursos teraputicos grupais e individuais para os usurios, familiares e comunidade. Dentre essas atividades, o atendimento individual revela uma prtica teraputica que possibilita uma ateno famlia com a escuta e o acolhimento do sofrimento, o que oportuniza a promoo da sade, assim como, se constitui de uma estratgia para a equipe buscar a parceria da famlia, mostrando que o cuidado do usurio se faz com um trabalho conjunto entre equipe e famlia. O atendimento individual possibilita as pessoas envolvidas um contato mais direto e preciso, propiciando uma conversa resolutiva das dificuldades encontradas pelos profissionais, ou familiares e usurios. Quando h necessidade de compreender atitudes, questionar alguma situao, ou seja, quando o assunto a ser abordado envolve a intimidade, a vida particular, proposto o atendimento individual. Esse atendimento tambm aparece como uma estratgia para a equipe assistir a famlia, pois
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[...] o CAPS aberto, as pessoas da equipe so abertas quando o familiar necessita de atendimento, atendimento individual (EP8).

parceria e da participao familiar. Esse processo no estvel e no fcil, exigindo do usurio, da famlia e da equipe: vontade, credibilidade e desejo de conquista. A insero da famlia acontece no compartilhamento da responsabilidade pelo cuidado integral do usurio, sendo condio sine qua non para possibilitar uma interrelao congruente com as necessidades do usurio e famlia. No CAPS, a insero da famlia tambm se constitui como uma dinmica singular, na qual esse relacionamento deve apoiar-se na desconstruo da idia de estar s no enfrentamento do sofrimento psquico, integrando, acolhendo, cuidando e incluindo os atores dessa relao nos espaos cotidianos da vida: trabalho, lazer, moradia entre outros. Essa possibilidade de parceria tambm sofre dificuldades, devendo a famlia parceira ser olhada tambm como objeto de interveno da equipe de sade mental, pois no se cuida sem famlia e, para tal, exigido um olhar ampliado para todos os recursos encontrados nela prpria e na sua rede social. A participao familiar no servio e nos cuidados com o usurio pode possibilitar uma aproximao das relaes afetivas e um rompimento de preconceitos como a incapacidade e a periculosidade, os quais haviam ajudado no processo de afastamento do convvio social. Para essa efetivao, alm da participao familiar, tambm necessrio que os profissionais estejam cientes da importncia familiar neste processo, assim como, acreditarem e se responsabilizarem por essa participao. Nesse sentido, a equipe de sade tem papel fundamental na insero da famlia no cuidado do usurio, pois deve buscar potencialidade/criatividade na construo de um ambiente e condies que favoream a participao familiar. Para isso, os profissionais devem acreditar nessa parceria e compreender que esse processo est em constante mudana, ou seja, a insero familiar no estvel, muito menos fcil. Ao contrrio, exige que os profissionais tenham perseverana, vontade e credibilidade para promover essa integrao, fundamentada pelo desejo de conquista. Alm disso, o trabalho entre equipe e famlia deve ser conjunto, o que requer o compartilhamento da responsabilidade e do compromisso para a concretizao de uma assistncia integral ao usurio. Trabalhar no CAPS em conjunto com as famlias, requer dos profissionais uma ao cotidiana, orientao, informao, esclarecimento, troca constante de modos de lidar e transformar as diferentes trajetrias de vida. O trabalho conjunto do CAPS com a famlia necessrio para o cuidado no ser fragmentado, necessitando de continuidade e cumplicidade entre os envolvidos em todos os espaos sociais possveis. Assim, as estratgias como o atendimento individual, o grupo de famlia, a busRev Esc Enferm USP 2008; 42(1):127-34. www.ee.usp.br/reeusp/

Oferecer atendimento quando o familiar solicita tambm se faz necessrio para cuidar dessa famlia, mas no se constitui em uma estratgia de insero familiar no cuidado, apenas ao fato da equipe manter-se aberta para o atendimento. A concretizao da insero da famlia exige uma atitude de compromisso e responsabilizao da equipe com a sua efetivao(16). Atividades como festas comemorativas (festa junina, festa de natal), assim como, eventos realizados para promover a integrao famlia-usurio-comunidade-tcnico, tambm so instrumentos facilitadores para o trabalho conjunto da famlia com a equipe:
O familiar participa do grupo de famlia [...], mas os familiares participam de tudo, tem festas, tem atendimento quando a gente chama a famlia, tem atendimento individual tambm, tem visitas domiciliares, essa busca. Mas aqui no CAPS, no servio, o grupo de famlias, mas a gente usa de outros recursos, no caso, de telefones, visita domiciliar, pedir a participao em festas, em eventos, quando tem. uma forma de cham-los (EP5).

Todas as atividades desenvolvidas para promover a integrao da famlia com os usurios, profissionais e outros familiares so essenciais, pois alm do aprimoramento das relaes, um espao que possibilita a troca de experincia e de ajuda entre as pessoas que vivenciam a mesma situao do processo sade-doena. A participao da famlia nos eventos realizados com os usurios tambm uma oportunidade da equipe conhecer a famlia e convid-la para visitar o servio e participar de uma atividade, demonstrando que tal atitude fundamental para o cuidado do usurio, como forma de motivao e valorizao. O grupo de famlia, o atendimento individual, a busca/ chamamento, as oficinas e a visita domiciliar so estratgias de insero familiar facilitadoras do trabalho do CAPS, caracterizando-se como intervenes em movimento, exigindo dos profissionais negociao e interlocuo nesse processo de parceria que deve ser criado, criticado e revisto diariamente. Desejo, vontade, persistncia so atributos necessrios na equipe do CAPS para promover a parceria que se constitui atravs da acolhida e do vnculo, ou seja, dar crditos, dar ouvidos, aceitar e fazer novos nexos e novos significados no relacionamento com a famlia. CONSIDERAES FINAIS No presente estudo, um CAPS que pressupe seu trabalho no modo psicossocial deve, fundamentalmente, considerar que essa proposta s se concretiza atravs da
O centro de Ateno Psicossocial e as estratgias para insero da famlia
Schrank G, Olschowsky A

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ca ativa, a visita domiciliar, as oficinas so atividades realizadas no CAPS que tem como objetivos: orientar, esclarecer, facilitar, incentivar e apoiar a famlia nessa proposta de trabalho, objetivando, desse modo, a convivncia e o respeito frente experincia do sofrimento psquico. Essa parceria entre equipe e famlia constitui-se atravs da formao de vnculos, ou seja, o relacionamento nas prticas assistenciais do CAPS construda na proximidade do viver o dia a dia do sofrimento psquico. REFERNCIAS
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O vnculo reveste-se em confiana, em caminhos menos sofridos e menos estigmatizados na insero da famlia no cuidado, bem como, no engajamento de novas parcerias para dentro do territrio. Usurio, famlia, equipe e territrio so espaos de vida, de sentimentos, que nos abrem caminhos possveis para a implementao da parceria no cuidado em sade mental.

10. Barros RB. O dispositivo grupal no processo da Reforma Psiquitrica no Brasil. In: Amarante P, organizador. A loucura da histria. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2000. p. 277-83. 11. DallAgnol CM, Ciampone MHT. Grupos focais como estratgia metodolgica em pesquisas na enfermagem. Rev Gacha Enferm. 1999;20(1):5-25. 12. Silva MBB. Responsabilidade e Reforma Psiquitrica brasileira: sobre a produo de engajamento, implicao e vnculo nas prticas de ateno psicossocial [dissertao]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2004. 13. Rauter C. Oficinas para qu? Uma proposta tico-esttico-poltica para oficinas teraputicas. In: Amarante P, coordenador. Ensaios: subjetividade, sade mental, sociedade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2000. p. 267-77. 14. Lappan-Botti NC, Labate RC. Oficinas em sade mental: a representao dos usurios dos servios de sade mental. Texto Contexto Enferm. 2004;13(4):519-26. 15. Delgado JA. A famlia vivenciando situaes de sadedoena: um conhecimento em construo. In: Elsen I, Marcon SS, Silva MRS, organizadoras. O viver em famlia e sua interface com a sade e a doena. 2 ed. Maring: EDUEM; 2004. 16. Wetzel C. Avaliao de servio em sade mental: a construo de um processo participativo [tese]. Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 2005.

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Rev Esc Enferm USP 2008; 42(1):127-34. www.ee.usp.br/reeusp/

Correspondncia: O centro de Ateno Guisela Psicossocial Schrank e Rua as General estratgias Telles, para722 insero - Ap.da 102 famlia Schrank G, Olschowsky A CEP 96010-310 - Pelotas, RS, Brasil