LESES DO PLEXO BRAQUIAL Silva et al.

ARTIGO DE REVISO
344 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 54 (3): 344-349, jul.-set. 2010
Lesesdo plexo braquial
Brachial plexusinjury
Jefferson Luiz Braga da Silva
1
, Pedro Guarise da Silva
2
, Anajara Gazzalle
3
RESUMO
A leso do plexo braquial acarreta grave disfuno no membro superior. Pode ser resultante de qualquer trauma com energia suficiente para
tracionar, romper ou at avulsionar asrazesnervosasdiretamente da coluna cervical. Osmecanismosmaiscomunsso osacidentesde motocicletas
em homensjovens. A abordagem inclui minuciosa anamnese, com identificao do mecanismo e energia do trauma, exameseletrofisiolgicose de
imagem. O tratamento especializado e precoce vai oferecer asmelhoreschancesde recuperao. Recentemente, a contribuio da microcirurgia e
astcnicasde neurotizao (transferncia de um nervo funcionante oriundo de uma raiz nervosa sadia e anastomosada com o coto distal do nervo
lesado) tm demonstrado resultadossatisfatrios. O artigo revisa a etiopatogenia daslesesde plexo braquial, o diagnstico e ascondutasatuaisno
tema.
UNITERMOS: Plexo Braquial, Nervo Perifrico, Membro Superior.
ABSTRACT
Brachial plexusinjurycausessevereupper limb dysfunction. It mayresult fromanytrauma that isstrongenough topull, break up or even avulsenerveroots
directlyfromthecervical spine. Themost common mechanismsaremotorcycleaccidentsin youngmen. Theapproach includesthorough historytaking,
identifyingthemechanismand energyof trauma, and electrophysiological and imagingexaminations. Earlyspecialized treatment will offer thebest
chancesof recovery. Recently, thecontribution of microsurgeryand thetechniquesof neurotization (transfer of a functioningnervefroma healthynervous
root that isanastomosed with thedistal stump of theinjured nerve) haveshown satisfactoryresults. Thearticlereviewstheetiopathogeny, diagnosisand
current approachestobrachial plexusinjuries.
KEYWORDS: Brachial Plexus, Peripheral Nerve, Upper Limb.
| ARTIGO DE REVISO |
1
Professor Livre-Docenteem CirurgiadaMo UNIFESP. Professor do Departamento deCirurgiadaPUCRS. Ex-PresidentedaSociedadeBrasileirade
MicrocirurgiaReconstrutiva. Ex-PresidentedaSociedadeBrasileiradeCirurgiadaMo.
2
Acadmico de Medicina.
3
CinciasMdicas, Cirurgia da Mo.
INTRODUO
A leso nervosa mais grave que acomete o membro supe-
rior a leso do plexo braquial. Ocorre, na sua grande maio-
ria, por leso de alta energia durante uma trao consider-
vel aplicada ao ombro, levando a perdas temporrias ou per-
manentes dos movimentos e sensibilidade do membro su-
perior.
Com o aprimoramento tcnico das ltimas dcadas, a
forma como esta patologia tratada modificou considera-
velmente, contrapondo as condutas puramente expectan-
tes do passado, especialmente a microcirurgia que propor-
cionou avanos na disseco, alinhamento e enxertia dos
nervos perifricos (1).
O objetivo deste trabalho apresentar uma reviso sobre
a abordagem inicial, o diagnstico e a conduta para pacien-
tes com leso do plexo braquial adulto e perinatal.
REVISO DA LITERATURA
Anatomopatogenia
Os nervos perifricos apresentam a capacidade da condu-
o nervosa que, quando lesados, passam a no mais trans-
mitir o estmulo nervoso. Quando ocorre a recuperao do
transporte axonal acontece a regenerao.
Osnervosque respondem pela sensibilidade e motricidade
do membro superior emergem da coluna cervical entre C5 e
T1, formando apsosmsculosescalenosostroncossuperior
(C5 e C6), mdio (C7) e inferior (C8 e T1). Distalmente
artria axilar formam-se osnervosmusculocutneo, mediano,
radial, axilar e ulnar. Eventualmente ocorre contribuio do
nervo frnico, oriundo dasrazesde C3 e C4 (Figuras1 e 2).
Para fins didticos, o tronco superior movimenta o om-
bro e o cotovelo, o tronco mdio os msculos extensores e
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o tronco inferior responsvel pela inervao dos flexores
de punho e principalmente pela capacidade de preenso.
Ossintomasde uma leso nervosa vo desde a parestesia
at atrofia muscular, com perda permanente da sensibilidade.
Seddon classificou aslesesnervosasem trsnveis. Na neuro-
praxia h preservao da estrutura do nervo, pode haver para-
lisia com perda temporria da funo motora e preservao da
sensibilidade. A axonotmese apresenta degenerao walleriana
com ruptura axonal; pode haver recuperao conforme o nvel
da leso. A terceira e maisgrave situao a neurotmese, onde
ocorre a descontinuidade da estrutura nervosa (1).
LESO TRAUMTICA EM ADULTOS
Histria, exame fsico e exames complementares
Devido sua localizao anatmica, o plexo braquial pode
sofrer diversos mecanismos de trauma, especialmente tra-
o e compresso em acidentes motorizados. Traumas com
ombro para baixo agravam-se quando a cabea forada na
direo oposta. Traumas em abduo exagerada lesam os
troncos inferiores. Quanto mais energia tiver o trauma
maiores sero as leses e estruturas anatmicas envolvidas
como vasos, tendes e ossos. Acomete mais comumente
homens jovens, em acidentes de alta energia (1).
As leses podem ser parciais, como a paralisia de Erb em
recm-nascidos, onde ocorre perda de movimento do om-
bro, cotovelo e extensores por leso alta do tronco, entre
C5, C6 e C7 (Figura 3).
O sinal de Horner identificado por miose, enoftalmia e
ptose palpebral ipsilateral, por avulso de C8-T1. Essasrazes
se comunicam com o gnglio estrelado (simptico). Dor in-
controlvel de difcil manejo sinal de avulso radicular, o que
denota pior prognstico (Figura 4). Por outro lado, a presena
de choque percusso digital sobre o trajeto anatmico do
nervo (sinal de Tinel) evidencia uma leso maisperifrica com
melhor prognstico. O desuso modifica o trofismo de unha,
pregase textura da pele. Deve-se, sempre, avaliar a motricida-
de, sensibilidade e alteraesvasomotoras(1).
Exames de imagem como o raio-X de trax incluindo
diafragma (funcionalidade do nervo frnico) e a ressonn-
cia magntica nuclear (RMN). O estudo eletroneuromio-
grfico (ENMG) auxiliar a localizar topograficamente as
leses dos nervos perifricos aps 3 semanas do trauma,
quando terminaria o processo de degenerao waleriana (1).
Classificao e indicao cirrgica
As leses do plexo braquial podem ser divididas em aberta,
fechada (trao), aps radiao e paralisia perinatal. As le-
ses fechadas podem ser supra, infra e subclaviculares (1,
2). Todas as leses podem apresentar mais de uma classifi-
cao simultaneamente. As de pior prognstico so as su-
praclaviculares proximais ao gnglio, com avulso radicular
da medula. Mais distalmente, nas leses dos ramos termi-
FIGURA 1 C5, C6, C7, C8 e T1 e o Nervo frnico (seta).
FIGURA 2 (a) C4, C5 e C6 com anastomoses intraplexuais e seus ramos terminais. (b) Disseco anatmica completa do plexo braquial (C5 a T1).
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nais nervosos, importante classificar o grau de leso ner-
vosa em neuropraxia, axonotmese e neurotmese.
Em traumas fechados, a cirurgia est indicada entre o
terceiro e o sexto ms aps o trauma. No h evidncia de
vantagens em casos operados antes do terceiro ms, exceto
em casos de leses abertas ou leses vasculares (Figura 5).
Lesespor arma de fogo em geral causam leso incomple-
ta, apenasno trajeto, mascom efeitostemporriosno plexo
pela dissipao da energia, onda de calor, do projtil. Nesses
pacientes, quando no houver leso vascular ou de outrases-
FIGURA 3 Visualizao clnica das razes C5 e C6.
FIGURA 4 Avulso radicular (seta) com pseudomeningocele, bolsa
formada pela trao da duta mter com preenchimento por lquido
cefalorraquidiano.
truturasvitais, pode-se aguardar at seismesespela melhora
espontnea. Apsesse perodo ou por sintomascomo sinal de
Tinel ou dor, indica-se tratamento cirrgico (1, 3).
Tratamento
Existem prioridades funcionais no tratamento da leso com-
pleta: flexo do cotovelo, estabilizao do ombro, sensibili-
dade da mo, extenso do punho e flexo dos dedos, pois os
msculos mais proximais tm maior capacidade de reiner-
vao em comparao com os mais distais.
Em lesesmaissimples, em que h continuidade do nervo,
pode-se realizar a neurlise, com a liberao dasadernciasao
redor do nervo. Enxertosde nervo so utilizadosquando h
perda de substncia e descontinuidade anatmica. Nessesca-
sososcotosnervososdevem ser sadiospara correto alinhamen-
to dosfascculoscom fio mononylon 9.0 / 10.0 ou cola biolgi-
ca. Utiliza-se geralmente o nervo sural do membro inferior
(4), mastambm o nervo cutneo medial do antebrao, o ramo
sensitivo do radial ipsilateral, entre outros.
A neurotizao como cirurgia secundria modificou osre-
sultadosps-operatriosem lesesgravese at nasavulsesde
razesnervosas. A neurotizao a transferncia de um nervo
funcionante oriundo de uma raiz nervosa sadia e anastomosa-
da com o coto distal do nervo lesado, reativando a funo
FIGURA 5 Leso aberta do plexo braquial por leso corto-contusa,
com exposio das razes nervosas.
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muscular. Esta tcnica utiliza desde transferncia simplesde
nervosde fora do plexo (extraplexuais), originriosdentro do
plexo a at interposio de enxertos. Utilizam-se para neuroti-
zao maiscomumente o nervo acessrio e nervosintercostais
para recuperao da flexo do cotovelo (1, 3, 5-7). Lesesabai-
xo do cotovelo permanecem de difcil tratamento, dificilmen-
te respondem neurotizao para funo do punho e dedos.
Uma alternativa cirrgica a neurotizao do nervo mediano
para almejar a recuperao da sensibilidade protetora (8).
Oberlin, em 1994, publicou uma tcnica de neurotiza-
o que mudou de maneira positiva o resultado funcional
do traumatizado de plexo braquial (9, 10). Essa tcnica con-
siste na disseco de dois fascculos do nervo ulnar que so
anastomosados no nervo motor do bceps, ramo do nervo
musculocutneo lesado, para restaurao da flexo do coto-
velo (Figura 6). Apresenta resultado satisfatrio no ps-ope-
ratrio quanto recuperao de flexo do cotovelo, sem
dficit funcional da mo pela disseco do nervo ulnar.
A tcnica conhecida como Oberlin II disseca fascculos
dos nervos ulnar e mediano e os transfere aos ramos moto-
res do msculo bceps e braquial (11, 12). A flexo do coto-
velo potencializada pela recuperao do msculo braquial,
o que no ocorre nas transferncias simples de nervo ulnar.
Mais uma vez, no se observou dficits sensitivos ou moto-
res da mo nos territrios dos nervos ulnar e mediano. Os
autores propem essa tcnica como procedimento padro
nas leses altas do plexo braquial (C5, C6 e C5-C7) em
adultos com at seis meses de leso.
Para cada tipo de leso alta (C5, C6 e C7), seja ela avul-
so ou ruptura, existem opes como transferncias duplas
de nervo para flexo do cotovelo, podendo ser associadas a
transferncias tendneas (11).
A utilizao dosnervosintercostais(3
o
ao 5
o
), nervo aces-
srio e ramoscolateraisdo plexo braquial (intraplexuais) pro-
movem a reinervao dostroncosC5 e C6, responsveispela
abduo (musculocutneo, axilar e supraescapular) (13).
A estabilizao do ombro muito importante na reabi-
litao do membro superior, que pode ser obtida atravs da
neurotizao dos nervos supraescapular e axilar pelo nervo
acessrio (14). A transferncia da insero do trapzio ao
mero proximal pode produzir uma abduo satisfatria
do membro superior nos casos mais graves.
Estudos preliminares com novas tcnicas utilizam o pri-
meiro ramo intercostal (15) e transferncia de ramo dos
nervos radial e acessrio para abduo do ombro (16) tam-
bm com resultados positivos.
O perodo ideal para a cirurgia funcional de seis me-
ses. Aps um ano utilizam-se transferncias musculares para
restaurar funes bsicas do movimento do membro supe-
rior. Para tanto, fundamental que a fisioterapia previna o
edema e as contraturas articulares. Com relao ao mscu-
lo a ser transferido, deve ser avaliado no pr-operatrio sua
fora, amplitude, posio, integridade e sinergismo do
movimento, e no transoperatrio suturado com tenso ade-
quada. Osmsculosmaisutilizadosso o peitoral, grcil, reto
femoral, grande dorsal e musculatura do antebrao, invariavel-
mente necessitar de anastomose microcirrgica.
A transferncia da poro inferior do msculo peitoral
maior (procedimento de Clark) para o tendo do bceps
apresenta resultadosfuncionaisgeralmente muito bons(17).
Para restaurar alguma capacidade de extenso dos dedos
e punho, utilizam-se mltiplas transferncias da muscula-
tura do antebrao. Uma das opes a transferncia do
flexor ulnar do carpo para os extensores dos dedos; transfe-
rncia do palmar longo para o abdutor longo do polegar e
transferncia do flexor superficial do terceiro dedo para o
extensor radial do carpo (1, 11). Em casos crnicos h ne-
cessidade, alm das transferncias tendneas, da estabiliza-
o articular para complementar a funo do membro. Na
avulso radicular, a dor pode ser incontrolvel e uma das
opes a neurlise, revascularizao ou eletrocoagulao
do corno posterior da medula.
a b
Nervo
musculocutneo
Ramos motores
do nervo
musculocutneo
(seccionado)
Nervo mediano (seccionado)
Nervo ulnar
Fascculos dissecados
do nervo ulnar
FIGURA 6 Cirurgia de Oberlin. (a) Fascculos do nervo ulnar dissecados (seta) e anastomosados com o nervo musculocutneo. (b) Ilustrao
evidenciando a topografia do nervo ulnar e sua anastomose com ramos musculares do nervo musculocutneo.
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PARALISIA PERINATAL DO PLEXO
BRAQUIAL (PPPB)
O trauma perinatal definido como a leso do plexo braquial
em torno do nascimento. Similarmente ao adulto, o mecanis-
mo a aduo do brao com extenso oposta do pescoo ou
hiperabduo do membro. Felizmente a maioria das leses
parciaistem recuperao espontnea. Podemosutilizar a mes-
ma classificao do adulto; a leso maiscomum a paralisia de
Erb (vide anteriormente). Da mesma forma que em adultos,
sinaisde avulso baixa (sndrome de Horner) significam mau
prognstico. Crianascom paralisia de Erb apresentam ao exa-
me fsico postura de garom (Figura 7), devido ao desequil-
brio muscular causado pelo dficit de C5 /C6 (abduo e rota-
o externa, flexo do cotovelo) e permanncia dasforaspro-
movidaspor C7 rotao interna, aduo e extenso do coto-
velo (1, 18). Na cirurgia em crianas, muitasvezesd-se prefe-
rncia reconstruo dossegmentosdo plexo, utilizando-se
enxertosnervosos, usualmente o nervo sural (1, 19, 20). En-
tretanto, asindicaespara abordagem cirrgica e o momento
ideal baseiam-se na evoluo ao longo dosmesesseguintes, e a
indicao cirrgica dar-se- em torno do sexto msou a recu-
perao da contrao do bceps(21).
A fisioterapia deve mobilizar articulaes, incluindo o
ombro. Lesescompletaspodem ser tratadascirurgicamente
entre o quarto e o sexto ms de leso. Hierner e cols., com
experincia em mais de 1.700 pacientes, sugerem procedi-
mento microcirrgico do plexo aps seleo adequada, com
resultados favorveis na maioria dos casos (Figura 8) (22).
Crianasque persistem com sintomasapresentam dficit
rotao interna do brao, contraturase dficit de crescimento
em todo o membro (Figura 8). Estespacientespodem se bene-
ficiar de transfernciasmuscularese neurotizao, mesmo em
um segundo tempo cirrgico (23, 24). Procedimentossecun-
drios, incluindo transfernciasmusculares/tendneas, libera-
o de tecidosmolese osteotomia do mero podem ser utiliza-
dosmelhorando significativamente a funo do ombro (25).
DISCUSSO
As leses do plexo braquial podem resultar dos mais diver-
sos mecanismos de trauma, principalmente acidentes mo-
torizados em homens jovens e paralisia perinatal. O exame
fsico pode evidenciar desde leses parciais at leses com-
pletas de todo o plexo, resultando em flacidez generalizada
do membro. O atendimento inicial visa a identificar a pre-
sena de paralisia, mas o manejo completo deve ser precoce
e realizado por equipe especializada com exames eletrodi-
agnsticos e de imagem adequados.
Lesescompletas, principalmente com avulso de razes,
so de pior prognstico no s pela leso em si, mastambm
pelo atraso no tratamento. H consenso de que passado 1 ano
da leso completa (neurotmese), a placa motora j apresenta
degenerao e no tem maiscapacidade de conduzir o impul-
so nervoso para contrao muscular. Alm disso, nas leses
no tratadas, com o tempo ocorrem contraturasmusculares,
rigidez articular, distrbiosvasomotorese simpticos, tornan-
do o membro cada vez maisdisfuncional.
Felizmente, com o desenvolvimento de novas tcnicas
cirrgicas, em especial a microcirurgia e as neurotizaes,
os resultados tm sido mais satisfatrios sob o ponto de
vista funcional. A microcirurgia aprimorou a tcnica de
sutura do nervo utilizada nas neurotizaes, muitas vezes
conseguindo individualizar e alinhar fascculos motores e
sensitivos. As neurotizaes promovem a reinervao de um
msculo que perdeu seu comando nervoso original.
COMENTRIOS FINAIS
A melhor abordagem para o paciente com leso do plexo
braquial o atendimento precoce e especializado. Esta
FIGURA 7 Posio tpica de leso por avulso da PPPB em criana
com dois meses de idade (vide texto).
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uma das piores patologias que pode acometer o membro
superior, deixando sequelas por vezes irreparveis. O desfe-
cho dos resultados mudou de forma considervel aps a
introduo das transferncias de nervo por microcirurgia,
hoje considerada o melhor tratamento nos casos graves.
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Endereo para correspondncia:
Jefferson Braga Silva
Av. Ipiranga 6690, Centro Clnico PUCRS, s/216
90610-000 Porto Alegre, RS Brasil
(51) 3320-5040

jeffmao@terra.com.br
Recebido: 22/11/2009 Aprovado: 1/12/2009
FIGURA 8 (a) Resultado funcional com sete anos de ps-operatrio de cirurgia de PPPB; extenso digital. (b) Flexo digital. Observa-se
diminuio do tamanho do membro superior esquerdo com PPPB.
a b
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