LESES CAUSADAS POR QUEIMADURAS

Autor: Dr. Aristides Palhares Disciplina de Cirurgia Plstica da FM de Botucatu.

1. INTRODUO:

As queimaduras so leses freqentes em nosso meio. Embora a maior
parte delas seja decorrente de pequenos acidentes domsticos, um nmero
considervel de pacientes apresenta leses de tal gravidade que pem em risco
sua vida.
bom lembrar que as queimaduras graves no devem ser encaradas como
leses cutneas, mas como trauma sistmico, que produzem grande desequilbrio
hidroeletroltico e hemodinmico. Alm disso, podem estar associadas a leses
em outros sistemas, como os traumas abdominais fechados, os traumas de
extremidades, leses inalatrias, etc.
As prioridades no atendimento ao queimado so as mesmas que em
qualquer outro tipo de trauma, porm algumas caractersticas peculiaridades
devem ser levadas em conta.


2. AVALIAO PRIMRIA DO PACIENTE QUEIMADO:

A. Via Area:
As vias areas superiores so bastante susceptveis a queimaduras. O
resultado desse tipo de leso uma obstruo que pode se instalar
insidiosamente.
Alguns sinais devem servir como marcador de possvel leso de via area.
O mais bvio a dificuldade respiratria ou a respirao ruidosa, porm, esses
podem no estar presentes e outros indicadores devem ser pesquisados, tais
como:
1. Queimadura na face
2. Chamuscamento de clios e das vibrissas nasais
3. Depsitos de carbono e inflamao aguda na orofaringe
4. Escarro com restos carbonados
5. Histria de queimadura em local confinado
6. Queimadura por exploso
7. Intoxicao por carboxi-hemoglobina

Sempre que exista suspeita de leso inalatria est indicada transferncia
do paciente para um centro de queimados.

Devemos estar atentos para as condies da via area. Uma via area
definitiva deve ser indicada sempre que houver estridor, mas nos casos em que
este no estiver presente, recomenda-se fazer constantes reavaliaes. Caso o
tempo de transporte seja prolongado, uma via area definitiva pode ser indicada
profilaticamente.

B. Respirao e ventilao:
A avaliao da mecnica ventilatria e das condies de trocas gasosas
devem se realizadas de forma rpida e objetiva. Traumas diretos sobre a parede
torcica podem estar associados a queimaduras, em especial quando h exploso
associada. fundamental identificar esse tipo de leses, pois so indicadoras de
gravidade importantes.

C. Circulao com controle da hemorragia:
Qualquer queimado com comprometimento de mais de 20% de sua
superfcie corprea necessita de reposio volmica. Utilize cateteres de grosso
calibre e curtos (abocath 14), uma vez que os volumes requeridos para o
tratamento podem ser muito elevados. D preferncia pela insero do cateter em
uma rea de pele integra. S coloque o cateter em rea queimada se a extenso
da queimadura no permitir outra escolha.

D. Incapacidades, estado neurolgico:
No exame primrio a avaliao das pupilas e do Escore de coma de
Glasgow suficiente. Vale lembrar que tanto os traumas associados quanto a
hipoxia podem produzir alteraes no estado neurolgico do queimado.

E. Exposio / controle do ambiente:
Este passo do atendimento inicial tem especial importncia no queimado. A
remoo das vestes queimadas, principalmente as de tecidos sintticos,
interrompe o processo de queimadura. Alm disto, elas podem conter lquidos
inflamveis e produtos qumicos, e devem ser manipuladas com cuidado. Em
seguida, toda a superfcie corprea do paciente deve ser lavada com grande
quantidade de gua morna. Lembre-se que o queimado tem uma predisposio
hipotermia, da a recomendao de evitar o uso de gua fria ou gelada.

3. AVALIAO DA GRAVIDADE DA QUEIMADURA:

A. Histria:
Tanto os aspectos relacionados com os eventos que levaram queimadura,
quanto a histria clnica do paciente so de grande importncia para avaliao da
gravidade de uma queimadura. A histria do trauma vai nos indicar elementos
para buscar leses associadas, leses por inalao e at mesmo a profundidade
de determinada leso.
A histria clnica, obtida do paciente ou de sua famlia, vai determinar a
presena de fatores agravantes do estado geral, como diabetes, hipertenso,
doenas cardacas, pulmonares ou renais, alm do uso crnico de medicamentos
ou drogas. Alerta tambm quanto s alergias ou hipersensibilidades. O estado de
imunizao tetnica tambm deve ser verificado.

B. Superfcie Corporal Queimada:
A forma clssica de se determinar a superfcie corporal queimada a que
utiliza a regra dos nove. Desta maneira, dividimos o corpo em segmentos com
nove ou mltiplos de 9% de superfcie. A Figura 1 mostra um esquema da regra.
Embora seja prtica, de fcil memorizao e objetiva, esta regra s se aplica aos
adultos. Para as crianas, devemos lanar mo da tabela de Lund-Browder (tabela
1) ou comparar a palma da mo da criana, sem os dedos, rea queimada.
Como a palma da mo tem aproximadamente 1% da superfcie corprea podemos
determinar desta forma a superfcie queimada tanto em crianas como em
situaes onde a rea queimada irregular.


Figura 1: Esquema da regra dos nove. Note que cada membro superior tem no
total 9% de superfcie, cada membro inferior tem 18%, o tronco tem 36%, a
cabea tem 9% e o perneo tem 1%.
Tabela 1: Tabela de Lund-Browder para determinao da superfcie corprea queimada.
Idade em anos
rea
0 1 1 - 4 5 - 9 10 - 14 15 Adulto
Cabea 19 17 13 11 9 7
Pescoo 2 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13 13
Ndega direita 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2
Ndega esquerda 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2
Genitlia 1 1 1 1 1
Brao direito 4 4 4 4 4 4
Brao esquerdo 4 4 4 4 4
Antebrao direito 3 3 3 3 3 3
Antebrao esquerdo 3 3 3 3 3 3
Mo direita 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2
Mo esquerda 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2
Coxa direito 5 1/2 6 1/2 8 8 1/2 9 9 1/2
Coxa esquerda 5 1/2 6 1/2 8 8 1/2 9 9 1/2
Perna direita 5 5 5 1/2 6 6 1/2 7
Perna esquerda 5 5 5 1/2 6 6 1/2 7
P direito 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2
P esquerdo 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2

C. Profundidade da Queimadura:
Alm de sua importncia na avaliao da gravidade da queimadura, a
profundidade tambm d informaes sobre o planejamento do tratamento e para
o prognstico funcional e esttico.
Queimaduras de primeiro grau: So leses secas, caracterizadas por intenso
eritema e dor. Elas no representam risco de vida e normalmente no necessitam
de reposio volmica endovenosa. Exemplo: queimadura solar.
Queimadura de segundo grau: So queimaduras de acometem parcialmente a
espessura da pele. Caracterizam-se por bolhas (ntegras ou rotas) que recobrem
uma superfcie de cor vermelha. Quanto maior a intensidade desta vermelhido,
mais superficial a queimadura. Exemplo: escaldaduras.
Queimaduras de terceiro grau: Nestes casos toda a espessura da pele
acometida. Tem colorao acinzentada e a pele fica semelhante a couro. A rea
queimada tem pouca ou nenhuma dor e os fneros se soltam com facilidade.
Exemplo: Queimaduras por contato direto com chamas.

4. ESTABILIAO DO QUEIMADO:

A. Via area:
Suspeitar de leso de via area sempre que a histria ou o exame fsico
justificarem. Lembre-se que os sinais de comprometimento podem ser tardios e
no devemos aguardar que se i nstale uma insuficincia respiratria franca, j que
isso pode inviabilizar o acesso a uma via area definitiva por intubao e exigir
uma abordagem cirrgica.

B. Respirao:
Alm dos danos causados pelas leses trmicas da via areas, da inalao
de produtos txicos que produzem traqueobronquites qumicas, edema e
pneumonia, outro importante fator de agravamento respiratrio a intoxicao por
monxido de carbono.
Sempre considere a possibilidade de intoxicao por monxido de carbono
em queimado com histria de leso em ambiente fechado.
O diagnstico da intoxicao clnico e feito principalmente pela histria.
Quando os nveis sricos de CO so inferiores a 20%, no costuma haver sinais
clnicos. Com nveis mais elevados, pode haver: Cefalia e nusea (20 a 30%),
confuso (30 40%), coma (40 a 60%) e morte (>60%).
O tratamento consiste em oferecer O
2
em altas concentraes por mscara
ou ventilao assistida, sempre em sistema sem recirculao.

C. Volume sanguneo circulante:
Num queimado, at mesmo a medida da presso arterial pode ser difcil. A
monitorao do dbito urinrio uma das formas mais fidedignas de se avaliar a
qualidade do volume circulante. Torna-se ento obrigatria a sondagem vesical
nos queimados com mais de 20% de superfcie corprea queimada. A diurese
recomendada de 1 ml/Kg por hora para crianas com menos de 30 Kg, ou 30 a
50 ml por hora para os adultos.
A estimativa do volume a ser infundido pode ser feita atravs da formula:

Vol= 4ml x Peso (Kg) x % corporal queimada

Este volume deve ser infundido com soluo de Ringer lactato.
Nas primeiras 8 horas aps a queimadura, o paciente deve receber 50% do
volume calculado, nas outras 16 horas deve receber os outros 50%.
bom lembrar que esta formula serve somente para estimar o volume
necessrio, o objetivo final garantir volume circulante e a perfuso tecidual,
avaliada atravs do dbito urinrio.

D. Outros cuidados:
1. Pesar o paciente: muitas vezes a nica oportunidade de se avaliar o peso
do queimado na admisso, j que nos casos mais graves os cuidados intensivos
no permitem a pesagem.
2. Sondagem nasogstrica: est indicada em queimados com mais de 20% de
superfcie queimada. Ela vai diminuir a distenso gstrica e evitar nuseas,
vmitos e distenso abdominal.
3. Sedao da dor: deve ser administrada por via endovenosa. Como pode
haver hipoxia ou hipovolemia, a administrao de sedativos deve ser feita em
doses pequenas e freqentes.
4. Antibiticos: no h indicao para uso profiltico de antibiticos. Eles
devem ser utilizados somente para tratar as infeces que podem surgir durante o
tratamento.
5. Cuidados com a ferida: No devemos romper as bolhas na fase aguda da
queimadura. Para dar mais conforto ao paciente, podemos lavar a rea queimada
e cobri-la com compressas midas em soro morno.
6. Queimaduras circunferncias: pacientes com queimaduras de terceiro grau
que acometem toda a superfcie de um membro podem desenvolver um quadro
isqumico progressivo relacionado instalao de edema tecidual. Nestes casos,
est indicada uma escarotomia, procedimento que deve ser realizado na sala de
emergncia e que garante a viabilidade funcional do membro.

E. Queimaduras especiais:
1. Queimaduras qumicas: As queimaduras qumicas podem ter maior ou
menor gravidade, dependendo do tipo de agente causador (cido ou base), da
concentrao deste agente e da durao do contato. O primeiro cuidado deve ser
uma limpeza da rea afetada com gua corrente, por um perodo mnimo de 30
minutos.
2. Queimaduras eltricas: Caracterizam-se por apresentar leso no ponto de
entrada da corrente eltrica, no ponto de sada e em todo o trajeto. Um cuidado
especial deve ser tomado nos casos em que h rabdomilise. Ao se verificar uma
urina muito escura, o queimado deve ser hidratado at se obter uma diurese de
100 ml/hora. Se no houver melhora da turvao urinria, deve-se aumentar a
infuso de lquidos e administrar manitol 25 g. Posteriormente, devem ser
administradas doses de manuteno de 12,5 g de ringer/litro, para manter a
diurese esperada.
Se houver acidose metablica, esta deve ser corrigida pela administrao de
bicarbonato de sdio.

F. Critrios para transferncia:
A tabela 2 traz os critrios da Associao Americana de queimaduras para a
transferncia de pacientes vtimas de queimaduras. Estes critrios no devem ser
encarados como normas rgidas, mais sim como orientaes gerais.
Lembre-se que na transferncia toda documentao referente ao atendimento
prestado deve acompanhar o paciente, inclusive:
1. Folha de registro do atendimento ao queimado, contendo superfcie
queimada e respectiva profundidade de cada rea.
2. Descrio de todos os cuidados prestados no atendimento, inclusive do
volume e tipo de infuses oferecidas, drogas administradas e resultados de
exames.

Tabela 2 : Triagem de pacientes vtimas de queimaduras











Triagem Ambulatrio Hosp. Geral UTQ
Queimaduras de 2 e 3
graus em pacientes entre 10 e
50 anos.
Menor que 10%
S.C.
Menor que 20 %
S.C.
Maior que 20%
S.C.
Queimaduras de 2 e 3
graus em pacientes de outras
faixas etrias.
Menor que 5%
S.C.
Menor que 10%
S.C.
Maior que 20%
S.C.
Queimaduras de 3 grau
em q.q. Idade.
Evitar
Menor que 5%
S.C.
Maior que 5% S.C.
Queimaduras de 2 e 3
graus envolvimento de mos,
face, ps e perneo.
Nunca Evitar Preferir
Queimaduras Eltricas. Nunca Evitar Preferir
Queimaduras Qumicas.
Nunca Evitar Preferir
Congelamento.
Nunca Evitar Preferir
Associao com
patologias prvias.
Nunca Evitar Preferir
Associado a fraturas e
politrauma.
Nunca Evitar Preferir

5. Bibliografia

Wolf, SE; Herndon, DN. Burn Care. Landes Bioscience, Austin, Texas. 1999.

Salisbury, RE; Newman, NM; Dingeldein,Jr, GP. Manual of Burn therapeutics.
Little, Brown and Company, Boston. 1983.

McCarthy, JG. Plastic Surgery. W.B.Saunders Company, Philadelphia. 1990 .


Cataneo, AJM; Kobaiasi, S. Clnica Cirrgica. Revinter, Rio de Janeiro. 2003.