Bases Do Tratamento INCA Cap7

BASES DO TRATAMENTO
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Procedimentos e cuidados especiais
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INTRODUO
O cncer, em sua fase inicial, pode ser controlado e curado. As bases do tratamento das ne-
oplasias adotadas nesta edio serviro para fundamentar o prossional de enfermagem em seus
passos dentro do contexto assistencial na rea oncolgica, com os mais atualizados mtodos de
tratamento ao paciente portador de cncer. A cirurgia foi o primeiro tratamento que alterou sig-
nicativamente o curso da doena neoplsica e, at hoje, um dos principais mtodos teraputi-
cos. Estima-se que cerca de 60% de todos os pacientes portadores de cncer necessitem de cirur-
gia para o seu tratamento. Considerando esse percentual elevado, h uma proposta de esclarecer
mais detalhadamente esse tipo de tratamento nessa edio. A radioterapia como tratamento tem
o objetivo de alcanar um ndice teraputico favorvel, levando as clulas malignas a perderem a
sua clonogenicidade e, ao mesmo tempo, preservando os tecidos normais. A radiao corpuscular,
eletromagntica e outros tipos de radioterapia, como teleterapia e braquiterapia, como tambm
outros contedos importantes referentes a esse tratamento, so mencionados nesse captulo.
Na especicidade do interesse deste livro, entre contedo e relato de caso, tambm enfa-
tizado o tratamento com a radioiodoterapia que, combinada cirurgia, produz resposta satisfa-
tria, promovendo elevada taxa de sobrevivncia e cura em torno de 90% dos casos.
Com o objetivo de tratar as neoplasias malignas, a quimioterapia antineoplsica consiste
no emprego de substncias qumicas, isoladas ou em combinao. A aplicao dos agentes an-
tineoplsicos no tratamento do cncer baseada no conceito da cintica celular, o qual inclui o
ciclo de vida celular, o tempo do ciclo celular, a frao de crescimento e do tamanho da massa
tumoral. Ser atravs de um importante relato de caso editado nesse livro que poder se compre-
ender melhor esse tipo de tratamento to relevante para o paciente acometido por cncer.
Como bases do tratamento para o cncer, foram selecionados a Pesquisa Clnica, Transplante
de Clulas-Tronco Hematopoticas, Dor em Oncologia e Cuidados Paliativos como sendo bases
fundamentais de oportunidade de tratamento do paciente acometido por cncer. Para tal, a com-
preenso e a institucionalizao da pesquisa clnica como pesquisa mdica se desenvolveram nas
ltimas dcadas do sculo XIX com maior preciso, o que resultou na criao de algumas institui-
es voltadas a essa prtica e nalidade. Essas pesquisas seguem mtodos cientcos e, quando
realizadas com medicamentos, tm como objetivo descobrir melhores tratamentos e seus resul-
tados. Logo, pesquisa clnica, ensaio clnico ou estudo clnico so os termos utilizados para de-
nominar um processo de investigao cientca envolvendo seres humanos, ou seja, um estudo
cientco realizado para vericar como uma nova medicao ou um novo procedimento funciona
em seres humanos. J o Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas (TCTH) tem passado por
mudanas e evoluiu muito nas ltimas dcadas, deixando de ser tratamento experimental para
ser um importante mtodo teraputico nas doenas hematolgicas, oncolgicas, hereditrias e
imunolgicas.
Vrias linhas de pesquisa esto em andamento para tornar o TCTH um procedimento mais
seguro e aplicvel a um maior nmero de pacientes.
O INCA tambm responsvel pela criao e coordenao do nico Banco de Cordo
Umbilical e Placentrio (BSCUP) direcionado para o Sistema nico de Sade (SUS).
A dor foi denida pela Associao Internacional para o Estudo da Dor como: experincia
sensitiva e emocional desagradvel associada ou relacionada leso real ou potencial dos teci-
dos. No indivduo com sofrimento prolongado, o seu sistema neurolgico torna-se hiperexcitvel,
acarretando alterao do sistema cortical, hipotalmico e lmbico, comprometendo assim funes
neurovegetativas e comportamentais. Como base de tratamento ser esclarecido mais detalha-
damente os procedimentos para o alvio da dor em paciente com cncer.
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Intervenes de enfermagem no controle do cncer

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Assim, esta edio tambm discorre sobre um dos tratamentos mais atualizados em cncer,
o Cuidado Paliativo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) conceitua cuidados paliativos como
uma abordagem que visa a melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de suas famlias que en-
frentam problemas associados a doenas que pem em risco a vida. Essa abordagem feita atra-
vs da preveno e o alvio do sofrimento, por meio de identicao precoce, avaliao correta e
tratamento da dor e outros problemas de ordem fsica, psicossocial e espiritual. Esse tipo de cui-
dado tem enfoque nas necessidades e no nos diagnsticos desses pacientes, apesar dos agravos
da doena. A assistncia paliativa voltada ao controle de sintomas, sem funo curativa, com
vistas a preservar a qualidade de vida at o nal. Todas essas aes de enfermagem relatadas nes-
sa edio esto apropriadas para a compreenso, assimilao e desempenho do enfermeiro na as-
sistncia aos diversos casos de cnceres que acometem a populao brasileira.
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Cirurgias
Introduo
O cncer, em sua fase inicial, pode ser controlado e curado cirurgicamente, quando o tra-
tamento cirrgico o indicado para o caso. A cirurgia foi o primeiro tratamento que alterou sig-
nicativamente o curso da doena neoplsica e, at hoje, um dos principais mtodos utilizados,
sendo ainda muito importante no arsenal teraputico dos tumores malignos. Pode ser realizada
com nalidade diagnstica, preventiva, curativa ou paliativa.
Estima-se que cerca de 60% de todos os pacientes portadores de cncer necessitem de ci-
rurgia para o seu tratamento. Quase todos so submetidos a algum tipo de procedimento cirrgi-
co para diagnstico (como a bipsia) ou estadiamento da doena. De um modo geral, os tumores
de crescimento lento so os melhores candidatos cirurgia, e a cirurgia inicial para cncer tem
maior chance de cura do que a cirurgia para recidivas.
O planejamento cirrgico deve incluir todos os cuidados referentes aos princpios gerais da
cirurgia e ao preparo do paciente e de seus familiares sobre as alteraes siolgicas e mutilaes
que podero advir do tratamento.
O advento da quimioterapia e novas tcnicas de radioterapia vieram a contribuir para o
tratamento da doena microscpica (invisvel a olho nu), o que permitiu, nos ltimos anos, uma
nova abordagem na extenso da cirurgia para o cncer. Por exemplo, no tratamento do cncer de
mama, um dos mais freqentes em mulheres, possvel hoje lanar mo de cirurgias menos ra-
dicais (que preservam a mama sem retir-la na totalidade) e que, associadas radioterapia e/ou
quimioterapia, permitem a mesma chance de sobrevida do que as cirurgias mais radicais (que
so mais mutilantes e apresentam maior ndice de complicaes).
Princpios da cirurgia oncolgica
Existem cuidados que so especcos para a cirurgia oncolgica, tais como:
Inciso cirrgica ampla e adequada.
Proteo da ferida operatria com campos secundrios.
Realizao de inventrio minucioso de cavidades.
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Laqueao das veias antes das artrias.
Dissecao centrpeta da pea operatria.
Isolamento do tumor com compressas.
Manuseio cuidadoso da rea afetada.
Cuidados para no se cortar o tecido tumoral.
Remoo tumoral com margem de segurana.
Resseco em bloco do tumor primrio e das cadeias linfticas, quando indicada.
Troca de luvas, de campos operatrios e de instrumental cirrgico, aps o tempo
de resseco tumoral.
Marcao com clipes metlicos, sempre que necessrio, para orientar o campo de
radioterapia ps-operatria.
Finalidades do tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico do cncer pode ser aplicado com nalidade curativa ou paliativa.
considerado curativo quando indicado nos casos iniciais da maioria dos tumores slidos. A res-
seco curativa aquela em que todo o cncer visvel removido e as margens cirrgicas so
microscopicamente livres de leso. Um limite macroscpico de 2 cm pode ser suciente em uma
margem da resseco, mas pode ser necessria uma distncia maior em outra margem.
A margem de segurana, na cirurgia oncolgica, varia de acordo com a localizao e o tipo
histolgico do tumor. Ao contrrio do tumor benigno, cuja margem de segurana o seu limi-
te macroscpico, o cncer, pelo seu carter de invaso microscpica, exige resseco mais ampla.
Na cirurgia radical, alm de os preceitos de cirurgia curativa a serem atingidos, acrescida a res-
seco concomitante de rgos ou regies contguas ou contnuas.
Alm da margem cirrgica mais ampla, realizada usualmente linfadenectomia de pelo
menos uma estao (cadeia) linfonodal negativa de comprometimento neoplsico, e tambm
da(s) cadeia(s) linfonodal(is) primariamente em risco de comprometimento. Isto leva aos concei-
tos de cirurgia D1 (quando apenas as cadeias primrias so removidas), D2 (cadeias secundrias)
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e D3 (cadeias tercirias). Linfonodos aumentados ou endurecidos (suspeitos), alm da rea da
drenagem linftica primria, devem ser biopsiados, caso no possam ser ressecados.
Dene-se como operao curativa (R0) aquela na qual, macroscopicamente, no observa-
se cncer residual em que os limites microscpicos da resseco esto livres de comprometimen-
to. O relato operatrio deve sempre estar correlacionado aos achados da patologia. Uma ressec-
o R1 aquela na qual se tem doena residual microscpica. Quando o cirurgio deixa doena
visvel, a interveno considerada macroscoscpica residual (R2). O prognstico e o tratamento
ps-cirrgico certamente so diferentes nestas situaes.
Processos inamatrios/infecciosos ou brticos ps-radioterapia podem ser confundidos
macroscopicamente com neoplsicos.
So exemplos de margens de segurana adequadas:
Melanoma maligno - 5 cm ao redor da leso, incluindo a fscia em profundidade,
nos tumores de tronco e membros; 2,5 cm, se em pele de face.
Sarcoma - incluir as inseres dos msculos acometidos.
Tumor de pulmo - um lobo pulmonar ou todo o pulmo acometido.
Tumor de clon - 5 cm de margem distal e 10 cm de margem proximal, ou
hemicolectomia.
Quando houver dvidas sobre a margem de segurana da pea ressecada, necessria a
bipsia por congelao das suas bordas. importante que o cirurgio envie ao patologista a mar-
gem cirrgica identicada de modo adequado. Um desenho esquemtico dos pontos crticos vai
facilitar muito o trabalho do patologista no laboratrio. O limite nal de uma resseco no deve
ser restrito ao seguimento ou rgo ressecado. Deve-se imaginar que o cncer esteja dentro de
um cubo e que todas as margens (laterais, ntero-posterior e spero-inferior) precisam ser estu-
dadas histologicamente.
A disseminao tumoral pode ocorrer em vrios planos e por distncia diferente. Recomenda-
se biopsiar o tecido do antigo leito tumoral.
O tratamento cirrgico paliativo tem a nalidade de reduzir a populao de clulas tumo-
rais ou de controlar sintomas que pem em risco a vida do paciente ou comprometem a qualida-
de da sua providncia.
So exemplos de tratamentos paliativos a descompresso de estruturas vitais, o controle de
hemorragias e perfuraes, o controle da dor, o desvio de trnsitos areo, digestivo e urinrio, e a
retirada de uma leso de difcil convivncia por causa de seu aspecto e odor.
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importante distinguir os conceitos de ressecabilidade e operabilidade. Diz-se que um tu-
mor ressecvel quando apresenta condies de ser removido. Por outro lado, a operabilidade diz
respeito indicao da teraputica cirrgica, de acordo com as condies clnicas apresentadas
pelo paciente. Um tumor ressecvel, assim, pode no ser opervel.
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Radioterapia
Introduo
Na terapia, os radioistopos so utilizados em doses elevadas visando justamente ao efei-
to deletrio da radioatividade sobre determinados tecidos, permitindo o estudo da siologia e
das transformaes bioqumicas dos organismos vivos em condies normais, sem lhes alterar a
higidez.
O objetivo da radioterapia alcanar um ndice teraputico favorvel, levando as clu-
las malignas a perderem a sua clonogenicidade e, ao mesmo tempo, preservando os tecidos
normais.
Consideraes fsicas
Da interao das radiaes ionizantes com a matria, resulta a transferncia da energia
existente na radiao para os tomos do meio atravs do qual a radiao est passando.
Pode-se dividir as radiaes ionizantes em corpusculares e eletromagnticas. As radiaes
corpusculares, por terem carga (positiva ou negativa) e massa, cedem sua energia cintica atravs
de colises com os tomos do meio em que ela passa. J a radiao eletromagntica (ftons) sofre
atenuao correspondente a uma diminuio do nmero de ftons emergentes do meio.
Pode-se, ento, conceituar a radiao ionizante como qualquer tipo de radiao capaz de
remover um eltron orbital de um tomo ou transportar eltrons para nveis mais energticos su-
periores (rbitas mais externas), chamados de ionizao ou excitao, respectivamente.
A radiao ionizante pode ser dividida em:
a) Radiao corpuscular:
- Partcula alfa () uma partcula equivalente a um ncleo Hlio (2 prtons e 2
nutrons), com carga positiva. Devido sua alta transferncia linear de energia, a radia-
o cede a sua energia rapidamente para o meio, tornando o seu poder de penetrao no
meio muito limitado.
- Partcula beta () um tomo com excesso de prtons ou nutrons, em seu n-
cleo, que tende a se estabilizar, levando emisso de partculas carregadas negativamente
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ou positivamente. Pode-se conceituar a partcula como um eltron (e-) de origem nucle-
ar com carga positiva ou negativa. Dependendo da sua energia, ela pode alcanar de 1 a 2
cm no tecido biolgico.
b) Radiao eletromagntica so ondas eletromagnticas de alta energia. Podem
ser de origem nuclear, geradas por istopos radioativos, ou de origem extranuclear, pro-
duzidas na eletrosfera. Quando de origem nuclear, um tomo com excesso de energia no
seu ncleo (excitado) decai para um estado de energia menor, emitindo um fton, e quando
tem origem extranuclear as ondas so produzidas por equipamentos especiais, tais como:
aparelhos de Raios X ou Aceleradores Lineares. Essas radiaes eletromagnticas no pos-
suem massa nem carga eltrica e podem ser:
- Radiao gama () so pacotes de energia, de origem nuclear, com grande po-
der de penetrao. Ela liberada atravs do excesso de energia de um ncleo atmico
instvel.
- Radiao X produzida quando eltrons rpidos se chocam com a eletrosfera de
um tomo (alvo). A energia cintica desse eltron transformada em energia eletromagn-
tica. importante lembrar que a origem dessa energia extranuclear.
Histria da radioterapia
Desde o nal do sculo XIX, pacientes com tumores so tratados com radiao ionizante. A
descoberta dos Raios X e da radioatividade foi prontamente seguida do uso teraputico dos mes-
mos. O primeiro uso teraputico dos Raios X foi realizado em 29 de janeiro de 1896, no trata-
mento de uma paciente com cncer de mama. Em 1899, um carcinoma de clula basal foi cura-
do pela radiao.
No incio, a tima resposta para tratamento de tumores de pele e superciais gerou uma
esperana para a cura do cncer. Seguiu-se, ento, uma onda de pessimismo quando comearam
a surgir recorrncias e injrias devido radiao. Os pioneiros no tratamento radioterpico usa-
vam a dose eritema, ou a dose de radiao necessria para causar vermelhido da pele, para es-
timar a profundidade do tratamento.
Nessa poca, alm da terapia por Raios X, usava-se a terapia atravs do elemento radioa-
tivo Rdio 226, em forma de agulhas, tubos e moldes para a braquiterapia. A teleterapia se deu
atravs das Bombas de Rdio, na dcada de 1920.
Na dcada de 1950, chegaram as mquinas de Cobalto-60, utilizadas na teleterapia. Na
braquiterapia, na dcada de 1960, as seguintes fontes de radiao comearam a ser utilizadas:
Cobalto-60, Csio 137, Ouro-198 e Irdio-192.
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Nessa mesma poca, os aceleradores lineares foram desenvolvidos atravs dos Raios X de
megavoltagem e feixe de eltrons controlados por computador. Hoje, poderosos sistemas de pla-
nejamento so utilizados para o tratamento e so capazes de realizar o clculo da dose em trs
dimenses, calculando com ecincia e eccia a dose no tumor.
Conceitos em radioterapia
Nas dcadas seguintes, a medicina descreveu novas tcnicas, sempre no sentido de alcan-
ar um efeito diferenciado nos tecidos normais em relao aos tecidos neoplsicos. O tratamento
radioterpico pode ter a nalidade curativa ou paliativa.
Atualmente, pode-se dividir a radioterapia moderna em:
Teleterapia
Consiste na terapia a curta distncia, com a fonte emissora de radiao se encontrando a
cerca de 1 metro de distncia do paciente. Nesse tipo de tratamento, tem-se os feixes de Raios X,
Radiao Gama, eltrons de alta energia e nutrons. De acordo com o planejamento teraputico,
o fracionamento varia de 25 a 35 aplicaes. Os principais aparelhos utilizados so:
Cobalto-60
- uma fonte de radiao que emite ftons sob a forma de radiao, com a ener-
gia de 1,17 MeV e 1,33 MeV. Como uma fonte radioativa, a emisso de ftons contnua.
Quando o equipamento est desligado, a fonte permanece blindada dentro do cabeote.
Aceleradores lineares
- Usam ondas eletromagnticas de alta freqncia para acelerar partculas carrega-
das eltrons com altas energias atravs de um tubo linear. Na extremidade desse tubo,
os eltrons se chocam com um alvo metlico de alto nmero atmico, com isto, h libera-
o de energia proporcional perda de velocidade da partcula. Aceleradores lineares ge-
ram ftons de energia muito maiores do que os de Cobalto-60. Ftons de alta energia libe-
ram menos dose para a pele do paciente. Alguns equipamentos permitem que o alvo seja
retirado da extremidade do tubo, fazendo com que os eltrons acelerados atinjam direta-
mente os pacientes, eles no penetram profundamente no tecido, liberando a dose a pou-
cos centmetros da pele.
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Figura 69 Acelerador linear
Braquiterapia
um tratamento radioterpico no qual as fontes de radiao so colocadas dentro de re-
servatrios metlicos e aplicadas a poucos centmetros dos tumores.
Ela pode ser dividida em:
Intraluminal a fonte colocada no lmen de estruturas anatmicas. O exemplo
mais comum o tratamento do cncer de pulmo.
Intersticial agulhas so utilizadas para que a fonte que a poucos centmetros do
tumor. Pode ser utilizada como implante temporrio ou permanente (Ex.: cncer de mama
e crebro).
Supercial ou de Contato realizada atravs de moldes, nos quais so colocadas
as fontes de radiao.
Intracavitria a fonte introduzida em cavidades do corpo adjacentes aos tumo-
res (Ex.: traquia, esfago, vagina, reto, uretra).
Atualmente, as tcnicas de implantao das fontes na braquiterapia podem ser resumidas
em duas:
Afterloading nessa tcnica os aplicadores so colocados anteriormente na ca-
vidade ou no stio de tratamento e, logo aps, as fontes radioativas so colocadas dentro
desses aplicadores, em condies favorveis de radioproteo. Quando os aplicadores so
carregados fora do corpo do paciente, chamado de Manual Afterloading.
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Remote Afterloading nessa tcnica, as fontes de radiao so carregadas meca-
nicamente atravs de ar comprimido ou por meio de condutes acoplados aos aplicadores.
Existem vrios radionucldeos utilizados atualmente pela braquiterapia no Brasil, entre eles
pode-se citar: Irdio-192, Csio-137 e Iodo-125.
Figura 70 Aparelho para braquiterapia
Fundamentos da radiobiologia
O aparecimento de uma radioleso ou dano celular um processo complexo que envol-
ve vrias etapas sucessivamente. Algumas so muito rpidas, fraes de segundos, outras podem
durar meses ou anos. Pode-se ento dividi-las em:
Estgio fsico
Nessa etapa, acontece a absoro da energia com a matria viva, e ocorrem as excitaes e
ionizaes. Com isso, aparecem tomos e molculas ativadas e ionizadas, com durao de tempo
muito curta. Nessa fase, os produtos formados so altamente reativos.
Estgio qumico
Aps a formao dos produtos altamente reativos no estgio anterior, haver alteraes
qumicas ou reaes qumicas com molculas vizinhas. Isso resultar na formao de produtos
secundrios, tendo uma durao de fraes de segundo at vrias horas.
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Estgio biolgico
As reaes qumicas resultantes das fases anteriores levam formao de novas mol-
culas, podendo afetar alguns processos vitais para alguns sistemas biolgicos, modicar e blo-
quear outras. Nesse perodo que acontece o aparecimento de leses, apoptoses, mutaes e
cancerizaes.
Os efeitos fsicos, qumicos ou biolgicos provocados pela interao da radiao ioni-
zante com a matria viva dependem da energia absorvida pelas molculas que compem o
meio.
Mecanismos de leso celular
Os determinantes para os efeitos biolgicos pela radiao ionizante esto relacionados
dose, taxa de dose, transferncia linear de energia (LET), fracionamento e tipo de clula ou teci-
do (radiossensibilidade).
Quando a energia absorvida pela matria viva, existe uma probabilidade dela ser transfe-
rida para alvos nobres (macromolculas) da clula. Um exemplo principal o DNA. Devido gran-
de quantidade de tomos e molculas existentes nas adjacncias do DNA, pode-se denir que a
radiao tem efeitos diretos e indiretos.
Efeitos diretos
Quando a energia da radiao absorvida pelo DNA da clula, provocando um dano dire-
tamente na estrutura dessa macromolcula.
Efeitos indiretos
Essa energia pode ser absorvida tambm por molculas adjacentes ou vizinhas s macro-
molculas-alvo, formando ento os radicais livres, capazes de lesar o DNA. Como exemplo, pode-
se citar a molcula da gua, cuja radilise pode provocar a formao desses radicais livres.
Um radical livre um tomo ou molcula que possui um ou mais eltrons no emparelha-
dos, fazendo com que se torne altamente reativo. Esse conceito engloba o tomo de Hidrognio
e a molcula de Oxignio.
Assim, possvel se armar que o efeito biolgico global a soma dos efeitos diretos e in-
diretos, em que diversos fatores podem interferir, tais como: temperatura, presena de oxignio
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ou outras molculas que possam capturar os produtos da radilise antes que alcance as macro-
molculas-alvo (DNA).
Radiossensibilidade das clulas de mamferos
De forma simplicada, admite-se como vlida a Lei de Bergoni e Tribondeau, com o se-
guinte enunciado:
So mais radiossensveis as clulas que exibem maior atividade mittica e/ou me-
nor grau de diferenciao celular *
* excees a esta regra podem ser observadas.
O exemplo de uma exceo Lei de Bergoni e Tribondeau dada pelos linfcitos que, em-
bora dividindo-se em condies excepcionais, so extremamente radiossensveis.
Fatores que modifcam a resposta tumoral
A exposio de uma populao de clulas a um feixe de radiao produz o aparecimento de
determinados efeitos. A amplitude desses efeitos em nvel celular depende de alguns fatores.
Qualidade da radiao
As excitaes e ionizaes produzidas pelo feixe de radiao distribuem-se ao longo de sua
trajetria e dependem da natureza da radiao e do material irradiado. Doses iguais de diferentes
radiaes no produzem efeitos idnticos. Para comparar os efeitos biolgicos causados por dois
tipos de radiao, importante dispor de um padro. Para radiao ionizante, o padro adota-
do foi a Radiao X de 250 keV. Com base nesse padro, dene-se a Ecincia Biolgica Relativa
(EBR), que a razo entre a dose dessa radiao e a dose de outra radiao necessria para pro-
duzir o mesmo efeito.
Fracionamento de dose
Na maior parte das situaes, uma dose fracionada produz efeitos menores do que a apli-
cada de uma s vez. Isso de fcil entendimento, pois possibilita a reparao de leses das clu-
las sadias durante o perodo de tratamento.
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Efeito da temperatura
A temperatura capaz de modicar os efeitos induzidos da radiao. A difuso dos radicais
livres reduzida em baixas temperaturas, diminuindo a capacidade do dano radioinduzido.
Efeito oxignio
O oxignio um agente modicador de dose. O sistema biolgico mais sensvel quando
irradiado em presena de oxignio do que em sua ausncia (anxia). Em alguns tumores, devido
sua rpida proliferao celular, algumas clulas cam com a irrigao sangnea prejudicada
umas em hipxia e outras em anxia, fazendo com que haja necrose do tecido sem irrigao.
Em conseqncia da irradiao, a inativao celular se d nas clulas bem oxigenadas, com isso,
aquelas em hipxia se aproximam mais dos capilares, passando a receber oxignio, potencializan-
do o efeito da radiao e assim sucessivamente. A ocorrncia do efeito oxignio uma das prin-
cipais justicativas para o fracionamento de doses em radioterapia.
Ciclo celular
No ciclo celular, existem fases mais sensveis e menos sensveis radiao. As clulas
so bastantes sensveis radiao na fase M (mitose) e bastantes resistentes ao nal da fase S
(sntese).
Os 4 Rs na radioterapia
A administrao de pequenas fraes de doses separadas de um mnimo de seis horas per-
mite a recuperao dos tecidos sos sem comprometer o controle tumoral. Em radiobiologia, so
descritas as quatro ocorrncias fundamentais, permitidas pelo fracionamento, designadas abre-
viadamente como os 4 Rs:
Reparo do dano subletal fundamental para o reparo das clulas normais. Ele
pode ser reparado em horas se no for adicionado um novo dano subletal. J o dano letal
uma leso irreversvel e irreparvel, que causa a morte celular.
Repopulao por clulas normais dos espaos deixados pelas que so aniquiladas.
Redistribuio de clones celulares tumorais para fases mais sensveis do ciclo celu-
lar. A radioterapia apresenta efeito diferente de acordo com a fase no ciclo celular.
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Reoxigenao das zonas tumorais hipxicas, medida que o volume do tumor re-
duzido. Isso leva ao efeito oxignio, no qual o O
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reage com o radical livre, formando um
perxido orgnico e potencializando o dano da radiao ao DNA (efeito indireto).
Radiossensibilidade e radiocurabilidade
A velocidade da regresso tumoral representa o grau de sensibilidade que o tumor apresen-
ta s radiaes. Depende fundamentalmente da sua origem celular, do seu grau de diferenciao,
da oxigenao e da forma clnica de apresentao. A maioria dos tumores radiossensveis radio-
curvel. Entretanto, alguns se disseminam independentemente do controle local; outros apresen-
tam sensibilidade to prxima a dos tecidos normais, que impede a aplicao da dose de erradi-
cao. A curabilidade local s atingida quando a dose de radiao aplicada letal para todas as
clulas tumorais, mas no ultrapassa a tolerncia dos tecidos normais.
Por isso, possvel conceituar a radiossensibilidade como o grau e a velocidade da regres-
so tumoral, e a radiocurabilidade como a erradicao tumoral no primeiro tratamento.
Radiotoxicidade
A toxicidade imposta pelo tratamento est diretamente relacionada extenso da leso das
clulas dos tecidos normais.
Recentemente, o surgimento de novas tcnicas de radioterapia, como radiocirurgia e a ra-
dioterapia com intensidade modulada de feixes (IMRT), proporcionaram melhor abordagem do
volume tumoral, com uma grande vantagem de diminuir toxicidades agudas e tardias quando
comparadas ao planejamento bidimensional (radioterapia convencional).
O resultado nal de todos esses fatores um ganho no controle tumoral e na qualidade de
vida do paciente.
Resposta dos tecidos radiao
Os tecidos responsveis pelas manifestaes clnicas de leso em curto perodo de tempo
depois da irradiao so os de resposta rpida, como os tecidos de pele, mucosa, tecidos hemoci-
topotico, tecido linfide, aparelho digestivo, ovrio e certos tumores. Associa-se a resposta rpi-
da desses tecidos alta atividade mittica (fase bastante radiossensvel do ciclo celular) e gran-
de suscetibilidade desses tecidos apoptose.
Aqueles tecidos que apresentaram suas alteraes em tempo mais prolongado aps a irra-
diao so os de resposta lenta, como os tecidos sseo, conjuntivo, muscular e nervoso, os quais
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possuem baixa atividade proliferativa. Associa-se a resposta lenta morte clonognica das clu-
las e menor suscetibilidade apoptose.
Em relao ao tempo de manifestao clnica, as toxicidades podem ser classicadas em:
Agudas aparecem durante e at trs meses aps o trmino do tratamento.
Tardias surgem de trs meses at anos aps o m do tratamento.
Em relao aos efeitos txicos da radiao, o Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
deniu os critrios de graduao da toxicidade em agudos e crnicos, conforme quadros 50 e 51,
a seguir.
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Quadro 50 Critrios de graduao da toxicidade aguda causada pelo tratamento radioterpico
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Quadro 51 Critrios de graduao da toxicidade crnica
**O sinal (ou sintoma) de Lhermitte a sensao de descarga eltrica, determinada pela e-
xo da coluna cervical, que percorre toda a coluna e membros
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Manifestaes clnicas
Pele
A radiodermite aguda pode ocorrer aps exposio acidental radiao ou durante o cur-
so da radioterapia. A radiodermite crnica pode ocorrer aps a radiodermite aguda ou em pro-
ssionais que trabalham com radiao e cam sujeitos a doses crnicas e contnuas, sem reao
aguda prvia.
Radiodermite aguda caracteriza-se por eritema inicial, edema progressivo, hipercromia,
descamao seca, mida e ulcerao, dependendo da dose de radiao.
Radiodermite crnica caracteriza-se por isquemia, alteraes pigmentares, espessa-
mento, telangiectasia, ulcerao e brose.
Observa-se sintomas caractersticos nos pacientes em tratamento em teleterapia, tais
como: fadiga, sonolncia, disgeusia, disfagia, xerostomia e mucosite oral.
Com relao aos efeitos cutneos, o mais comum a radioepitelite, que mais suscetvel
em regies de dobra, devido umidade e frico local, tais como: axila, regio inframamria, in-
guinal, vulva e nus. Pacientes de cor branca, idosos, e o uso de mscaras termoplsticas durante
o tratamento levam reao de pele mais severa.
Observa-se que o feixe de eltrons provoca mais reaes de pele do que o uso de ftons,
pois a penetrao menor e tem uma alta transferncia linear de energia no tecido irradiado.
Os critrios denidos pela Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) sobre a toxicidade da
pele na fase aguda so parmetros utilizados na avaliao semanal da consulta de enfermagem
na radioterapia.
Figura 71 Grau I: eritema folicular moderado; epilao; descamao seca e hipercromia
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Figura 72 Grau II: eritema intenso; edema moderado; descamao mida em placas
Figura 73 Grau III: eritema rubro escuro, brilhante e doloroso; descamao
Figura 74 Grau IV: ulcerao; hemorragia; necrose
Mucosite
denida como inamao de mucosa oral, que se manifesta atravs de eritema, ulcera-
o, hemorragia, edema e dor.
A mucosite oral induzida por radioterapia acomete a maioria dos pacientes submetidos
radiao tumoricida em campos crvico-faciais. Altas doses de radiao associadas terapia
como quimioterapia para tumores de cabea e pescoo aumentam a incidncia da mucosite oral
em 100% dos casos. E surge a partir da segunda semana de tratamento radioterpico.
A evoluo clnica de mucosite varia de acordo com a resposta individual do paciente e com
a dose de radiao acumulada, podendo ser dividida em duas etapas:
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Eritema e esbranquiamento da mucosa, fase esta em que o paciente refere sen-
sao de queimao.
Leses ulcerativas e de pseudomembranas, etapa em que o paciente refere dor lo-
calizada, odinofagia e disfagia.
A desnudao do epitlio, com a conseqente exposio do tecido conjuntivo, prov uma
porta de entrada s infeces oportunistas, como a candidose.
Os fatores de risco para o desenvolvimento da mucosite oral incluem local do campo de ra-
diao, preexistncia de doena dentria, higiene oral precria, baixa produo de saliva, funo
imune comprometida e focos de infeco local.
A aplicao diria do laser de baixa potncia uma medida de preveno da incidncia da
mucosite oral, como recomendao da Multinational Association of Supportive Care in Cancer
(MASCC) e da International Society of Oral Oncology (ISOO), devido capacidade de promover a
epitelizao e de ter propriedades analgsicas e antiinamatrias.
Cabe ao enfermeiro da radioterapia, desde a primeira consulta com pacientes irradiados na
regio de cabea e pescoo, avaliar a cavidade oral com a utilizao de instrumentos especcos
(abaixador de lngua e lanterna de LED), diagnosticar e intervir no momento adequado. Segue-se
a escala de toxicidade oral estabelecida pela Organizao Mundial da Sade (OMS), que facilita a
conduta teraputica a ser adotada de acordo com o grau da mucosite oral.
Quadro 52 Grau de mucosite/OMS 1988
ESCALA 0 1 2 3 4
Toxicidade oral Mucosa Normal Sensibilidade e
eritema
Eritema e lcera
(ingesto de
a l i m e n t o s
slidos)
lceras (ingesto
de alimentos
lquidos)
O paciente no
consegue se
alimentar
Fonte: Organizao Mundial da Sade (1988)
Xerostomia
A exposio das glndulas salivares pelo feixe de radiao resulta em alteraes na quali-
dade e composio da saliva, ocasionando secura oral ou xerostomia, desconforto oral noturno,
disfagia, disfasia e uma sensibilidade aumentada s infeces orais e cries dentrias.
Essas mudanas impedem o funcionamento oral e as atividades dirias so severamente
restritas, exercendo assim um grande impacto negativo sobre o bem-estar do paciente.
A diminuio do uxo salivar progressiva e inicia-se durante os 15 dias de aplicao de
radiao. Sua consistncia torna-se espessa e viscosa, devido falncia total da poro serosa da
glndula salivar, mais sensvel radiao.
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A ocorrncia de uxos salivares total no estimulados entre 0,1 e 0,2 ml/min considerada
como xerostomia, pois acumula uma produo diria de saliva no estimulada entre 140 a 280ml,
dos 1.000 a 1.500ml/dia considerados como produo diria normal de saliva.
Medidas recomendadas para alvio da xerostomia
A estimulao da salivao ou sua reposio articial tm como nalidades manter a umi-
dade bucal, prevenir leses carciognicas, periodontais, infeces por cndidas e aliviar paliativa-
mente essa sintomatologia, atravs de:
Ingesto abundante de gua.
Uso de saliva articial antes das refeies e antes de dormir.
Uso de gomas de mascar.
Uso de balas de hortel sem acar.
Substitutos da saliva diminuem a xerostomia sem alterar o uxo salivar, com ao restrita
ao perodo em que o paciente estiver acordado. Os agentes sistmicos como a pilocarpina e ami-
fostina, alm de atenuar a xerostomia, diminuem os problemas bucais atravs da elevao do u-
xo salivar, mas os efeitos indesejveis dessas drogas e suas contra-indicaes no atendem a essa
clientela como melhor teraputica empregada para aliviar os sintomas da xerostomia.
Fadiga
Os pacientes devem ser noticados que estaro sujeitos fadiga progressiva no decorrer do
tratamento e que isso pode implicar na diminuio da sua capacidade de trabalho. Porm, alguns
pacientes sero capazes de executar suas atividades dirias, inclusive trabalhar.
A fadiga aumenta durante a radioterapia e permanece com um plat entre a quarta e quin-
ta semanas de radioterapia at a segunda semana aps o trmino do tratamento.
As intervenes de enfermagem, durante a consulta, devem incluir encaminhamen-
to para o Servio de Nutrio e orientao sobre evitar esforo fsico, estimular o repouso e o
relaxamento.
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Protocolos institucionais
Protocolo de preveno de radiodermite
Objetivo: minimizar a radiotoxicidade aguda na pele durante o tratamento.
Hidratao de dois litros de lqidos por dia (por via oral, sonda nasoenteral ou
gastrostomia).
Uso correto do creme hidratante ecossomado base de Aloe Vera, duas vezes ao dia.
No usar o creme antes da aplicao com radiao ionizante.
No usar a fora do jato de gua diretamente na pele irradiada.
No depilar com lmina ou cera (barba, axila, pbis, virilha e trax).
Usar roupas de tecido de algodo, evitar roupas escuras.
No expor a pele ao sol durante o tratamento.
Evitar o uso de suti e tecido sinttico durante a terapia.
Manter higiene ntima rigorosa, se o campo de radiao for o reto ou o colo do tero.
Manter unhas aparadas e limpas.
Em descamao seca, reforar a hidratao e manter o uso de creme hidratante.
Protocolo de higiene oral da radioterapia
Objetivo: atenuar as complicaes orais durante e aps o tratamento radioterpico.
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Para isso, devem ser implantadas medidas preventivas, como prticas efetivas de higie-
ne oral, ingesta nutricional adequada e a deteco precoce de leses orais. necessrio que elas
sejam realizadas antes de iniciar o tratamento oncolgico com a participao da equipe multi-
disciplinar, inicialmente com a avaliao do cirurgio-dentista oncolgico antes do tratamento
radioterpico.
O protocolo institucional da radioterapia inclui todos os pacientes irradiados na regio ca-
bea e pescoo durante o tratamento, inclusive o reforo. O enfermeiro realiza inspeo e avalia-
o da cavidade oral, utilizando a tabela da Organizao Mundial da Sade (OMS), semanalmente
durante a consulta de enfermagem, e registra em formulrio prprio.
Cabe ao enfermeiro na consulta:
Oferecer produtos para higiene oral.
Demonstrar a tcnica correta de escovao dos dentes, lngua, mucosas jugal e
gengivas, indicando escova de dente extramacia e creme dental com pH neutro.
Orientar quanto realizao de bochechos duas vezes ao dia (manh e noite), com
20 ml, e soluo de gluconato de clorexidina a 0,12% aps a escovao.
Estimular o uso da saliva articial em gel: colocar 1 cm do gel no dedo, espalhan-
do na cavidade oral antes das refeies e antes de dormir, nos pacientes com queixas de
xerostomia.
Reforar o uso da moldeira em silicone com uoreto de sdio neutro a 2% por 5
minutos noite.
Competncia do enfermeiro na radioterapia
Promover e difundir medidas de sade preventivas e curativas, por meio da educao aos
pacientes e familiares, atravs da consulta de enfermagem. Resoluo Cofen n 211/1998.
A consulta de enfermagem baseia-se na orientao, preveno, tratamento e reabilitao
ao longo da permanncia do paciente no Servio de Radioterapia.
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Aes de enfermagem para o paciente submetido
teleterapia
Avaliar parmetros de localizao tumoral, doses elevadas e energia especca, que
interferem nas toxicidades agudas na pele e mucosa oral, no momento da sistematizao
e individualizao da consulta.
Orientar paciente e familiar quanto ao tratamento de teleterapia, ressaltando a im-
portncia do comparecimento s consultas (uma consulta por semana, durante cinco se-
manas, inclusive reforo); as mudanas de vida ao longo do tratamento; e orientaes para
que as dvidas que surgirem durante o tratamento sejam esclarecidas sempre por um pro-
ssional mdico ou enfermeiro do Servio.
Implementar um check-list, para avaliar capacidade de entendimento, principal-
mente na segunda consulta, de todas as orientaes dadas na primeira consulta sobre h-
bitos de higiene, ingesta hdrica, vesturio mais adequado, depilao, aplicao de creme
hidratante (Aloe Vera) e exposio ao sol.
Avaliar rea da pele irradiada e presena de mucosite oral, registrando em formu-
lrio especco do Servio, seguindo critrios da tabela estabelecida pela instituio.
Intervir em cada necessidade prejudicada dos pacientes, como: troca de cnulas,
curativos, administrao de medicamentos, encaminhamentos para outros prossionais etc.
Oferecer flderes de orientao escritos e ou animados em rede.
Mostrar a sala da criana da radioterapia, com vrios brinquedos, jogos, revistas e
televiso para atender s suas necessidades bsicas durante o seu tratamento.
Medir e avaliar indicadores de produo e qualidade pactuados pelo Servio.
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Aes de enfermagem para o paciente submetido
braquiterapia de alta taxa de dose
Consulta de enfermagem
A primeira consulta de enfermagem dever ser realizada aproximadamente uma sema-
na antes do incio do tratamento da braquiterapia, de forma sistematizada e individualizada, em
formulrio especco do setor, no qual deve constar a identicao do paciente, exame fsico e
orientaes sobre o procedimento com registros especcos da primeira consulta e registros para
cada dia de insero (consultas subseqentes).
Nessa primeira consulta, o paciente e/ou o familiar devero ser orientados sobre todo o
procedimento: horrio, tempo, jejum, sondagem vesical para aplicao do contraste, nmero de
inseres, sedao, Raios X, sala de circuito de TV, posicionamento na mesa, e sobre possveis in-
tercorrncias (dor, sangramento, cistite, nuseas ou reaes de pele) e, se ginecolgico, orientar
que os plos pubianos sejam rebaixados e que as relaes sexuais sejam sempre com preservati-
vo. Essas orientaes podem ser reforadas com a entrega de material didtico (flderes de orien-
tao). As instalaes fsicas devem ser apresentadas ao paciente.
Nas consultas subseqentes (no dia de cada insero), avaliar o entendimento do pacien-
te sobre as orientaes dadas na primeira consulta, intervindo, se necessrio, em cada necessi-
dade prejudicada (dor, sangramento, secreo vaginal etc.), registrando sempre em formulrio
prprio.
Na ltima consulta, orientar sobre a importncia da consulta de reviso (normalmente 30
dias aps), sobre a prescrio mdica, sobre a realizao dos exerccios de dilatao vaginal ou
vida sexual ativa, para preveno de estreitamento do canal vaginal, se braquiterapia ginecolgi-
ca, e sobre entrar em contato com o Servio para qualquer maior esclarecimento.
Assistncia no preparo do material especfco e arrumao da
sala para o procedimento
A separao e a montagem dos aplicadores devem ser feitos na seqncia de cada
tipo de braquiterapia.
Realizao da desinfeco com desincrostante enzimtico e encaminhamento do
material especco (bandejas e aplicadores) para esterilizao.
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Atuao durante o procedimento de braquiterapia
Posicionamento do paciente na mesa de procedimento depois de esvaziar bexiga.
Avaliao das condies fsicas e emocionais do paciente, para possveis interven-
es (dor, ansiedade, curativos, cnula de traqueostomia etc.).
Instalao de monitor cardaco.
Puno venosa para sedao, quando necessrio.
Disponibilizao de bandeja e aplicadores para cada tipo de procedimento.
Informao ao paciente sobre a durao do procedimento e da observao pelo cir-
cuito de TV, que poder ser interrompido se o paciente tiver alguma intercorrncia.
Observao do paciente atravs do circuito interno de TV durante todo
procedimento.
Atuao ps-procedimento
Assistncia ao paciente em alguma necessidade prejudicada durante o tratamento
(intervir no caso de nusea, lipotmia, sangramento, dor etc.).
Orientao ao paciente sobre alguma dvida quanto ao procedimento.
Avaliao da liberao do paciente para casa.
Agendamento para prxima aplicao.
Medir e avaliar indicadores de produo e de qualidade pactuados pelo Servio.
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Iodoterapia
Introduo
A avaliao clnica para diagnstico do cncer de tireide comumente identica leso no-
dular da tireide ou aumento de volume de doena preexistente. A evoluo pode ser lenta nos
carcinomas papilferos (60% a 80%) e nos foliculares (15% a 18%), e extremamente rpida nos
carcinomas anaplsicos (3% a 10%). As queixas dos clientes com indicaes de malignidade po-
dem incluir rouquido persistente, linfonodos regionais aumentados de volume e ndulos tireoi-
dianos de consistncia endurecida em 50% dos casos (RAPOPORT & MAGALHES, 2007).
Os exames de avaliao so determinados pela conrmao diagnstica (realizada atravs
de ultra-sonograa da glndula tireide, dosagem srica de calcitonina e puno aspirativa por
agulha na para exame patolgico); determinao da extenso da doena (palpao da tireide
e linfonodos cervicais, laringoscopia indireta, cintilograa tireoidiana, radiograa e tomograa
computadorizada do trax e mediastino, cintilograa de corpo inteiro com 131I; e avaliao das
condies clnicas do paciente (exames fsicos e laboratoriais de rotina, dosagem srica de T3, T4,
TSH e calcitonina) (INCA, 2002b).
Objetivando um consenso que poderia determinar a melhor evoluo para o paciente, as
condutas estabelecem que a modalidade teraputica para o cncer de tireide varia com o tipo
histopatolgico e o estadiamento clnico do tumor. Em linhas gerais, utilizada a cirurgia (lobec-
tomia com istmectomia ou tireoidectomia total), a radioterapia para tumores no-captantes de
iodo e a radioiodoterapia para tumores captantes como complementao teraputica (ibid).
Na especicidade do interesse deste estudo, cabe maior nfase ao tratamento com a radio-
iodoterapia que, combinada cirurgia, produz resposta satisfatria, promovendo elevada taxa de
sobrevivncia e cura, em torno de 90% dos casos. Est indicada para aqueles pacientes com diag-
nstico de carcinoma diferenciado de tireide (papilfero e folicular), com doena residual opera-
tria, metstases a distncia, linfonodos cervicais e mediastinais aps a exciso cirrgica, recidiva
tumoral e invaso vascular e da cpsula glandular (op cit).
O tratamento com iodo radioativo de comprovada eccia, porm tambm objeto de
vrias controvrsias, como a dose ablativa a ser administrada ou em relao ao tratamento act-
nio e quanto s suas complicaes no futuro, principalmente por tratar-se de um tumor em pa-
cientes jovens, podendo acometer inclusive as crianas. Essas complicaes so difceis de aferir,
j que, segundo o INCA, necessrio um longo acompanhamento desses pacientes, o que nem
sempre possvel, existindo a possibilidade do aparecimento de uma recidiva tumoral at 30 anos
aps o tratamento inicial.
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O protocolo de tratamento com iodo radioativo utilizado no INCA foi elaborado em parce-
ria com o Hospital dos Servidores do Estado e j sofreu algumas alteraes (INCA, 2002b, op cit).
Em seu primeiro contato com o Servio de Iodoterapia, o paciente acompanhado pelo
mdico endocrinologista responsvel, sendo revisado em pronturio ou, caso ele tenha sido en-
caminhado por outra instituio, lhe solicitado que traga o relatrio cirrgico e o laudo histo-
patolgico (com lminas ou bloco para reviso no Servio de Patologia do INCA).
No primeiro momento, Fase I - Diagnstica, so solicitados pelo endocrinologista respon-
svel vrios exames como: cintilograa de tireide e captao de I nas 24 horas; cintilograa
de corpo inteiro com 185 MBq (5mCi) de I; Raios X de trax, pesquisando metstases; prova de
funo respiratria, nos casos de metstases pulmonares, para avaliar a contra-indicao do tra-
tamento actnico; hemograma e dosagens sricas de clcio e fsforo; dosagens sricas de TSH e
Tireoglobulina.
Em um segundo momento, chamado pelo Instituto de Fase I - Teraputica, denida a dose
ablativa, 3700 MBq (100mCi) (se a captao de radioiodo nas 24 horas for entre 5% a 10% e se
menor do que 5% e, aps o rastreamento de corpo inteiro, for positivo apenas em regio cervi-
cal), ou teraputica de 5550 MBq (150mCi) a 7400 MBq (200mCi) (se a captao de radioiodo
nas 24 horas for menor do que 5% e, aps proceder ao rastreamento de corpo inteiro, for po-
sitivo a distncia), em discusso do caso entre os mdicos endocrinologistas e nucleares (INCA,
2002b, op cit).
Nesses casos, o cliente car sob internao em quarto especial, com isolamento radiol-
gico (BRENTANI, 2003). S ser liberado aps radiometria a 1 metro, igual ou inferior a 43Sv/h.
Sete dias aps a alta hospitalar, realizado um novo rastreamento de corpo inteiro (RPDT), para
evidenciar possveis metstases no detectadas anteriormente. Aps seis meses, nova avaliao
realizada sob vrios exames e, se os resultados forem considerados normais, nova avaliao
agendada para dali a 12 meses (INCA, 2002b, op cit).
Para o tratamento, o paciente dever abster-se, por 30 dias, do hormnio sinttico que faz
uso diariamente, para suprir a ausncia da sua tireide. Para muitos, a absteno a este horm-
nio produz transtornos relatados como: fraqueza nas pernas, pensamento lento, diculdade de
compreenso, sonolncia, agitao, constipao intestinal, dentre outras sintomatologias, com-
patveis com o hipotireoidismo. Neste perodo, a reposio do hormnio tiroidiano feita com
L-tiroxina e o paciente mantido sob seguimento clnico em intervalo de acordo com suas con-
dies clnicas gerais.
A interao com os pacientes que sero internados para a radioiodoterapia em isolamen-
to radioativo promovida em vrias etapas, que perpassam por consultas ambulatoriais com o
mdico nuclear e o endocrinologista, com o enfermeiro, com o assistente social e, por m, no dia
da internao, uma entrevista com o nutricionista. preciso que se estabelea, desde o incio dos
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preparativos para a internao, uma relao mais prxima que continue na internao e no pe-
rodo ps-dose.
O quarto utilizado para a internao, tambm chamado de quarto teraputico, tem suas
diretrizes regidas pelo Conselho Nacional de Energia Nuclear (CNEN), rgo normatizador e s-
calizador dos servios de Medicina Nuclear no pas. Diretrizes que pontuam a obrigatoriedade de
isolamento radioativo ao paciente que recebeu acima de 1110MBq (30 mCi) Na I, com poten-
cial em emisso radioativa. Esse quarto equipado com televiso, frigobar, telefone e mobilirio
adequado.
A internao sob isolamento radioativo em mdia de 48 horas, restrita ao quarto terapu-
tico, sem a rotina de cuidados diretos, a no ser em situaes estritamente necessrias (prestar
alguns cuidados do tipo administrao de medicao intramuscular ou vericar a presso arte-
rial). Porm, ainda assim, tais procedimentos devem ser realizados atravs de uma pequena jane-
la na porta, sempre que possvel.
Figura 75 Corredor interno da rea de internao no INCA
Figura 76 Porta do quarto teraputico no INCA. Em detalhe: portinhola e suporte para recebimento de alimentos e
medicaes
Em outras situaes, a exposio da equipe de enfermagem inevitvel, quando como pre-
cisa atender a alguma condio emergencial. Ocorre, por exemplo, quando as medidas de radia-
o no dia previsto para a alta hospitalar ainda no se encontram dentro dos limites estabelecidos
pela Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEM) para liberao do paciente e h necessidade
da administrao, sob prescrio mdica, de uma etapa de hidratao venosa, na tentativa de so-
lucionar o problema. Nesse caso, a instalao da hidratao atribuio da enfermagem, que ne-
cessitar entrar no quarto e aproximar-se do paciente para o procedimento. Tal fato gera alguma
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inquietao nos prossionais, mas, principalmente, incmodo nos pacientes, que esto cientes do
risco que provocam aos prossionais, alm do desconforto do procedimento.
Figura 77 Interior do quarto teraputico no INCA
Figura 78 Sacada e rea externa do quarto teraputico no INCA
A enfermeira transmite as orientaes para as aes de autocuidado durante a consulta de
enfermagem, realizada cerca de dois meses antes da internao, alm das medidas de radioprote-
o necessrias, tambm naquele perodo. As orientaes incluem: como utilizar o banheiro, a pia,
o chuveiro para os trs banhos dirios obrigatrios, a lixeira especca para desprezar absorven-
tes utilizados; a ingesta de trs litros de gua por dia; o uso do limo sublingual de 2 em 2 horas,
alm de chupar balas, esses dois ltimos como medida de preveno da inamao das glndulas
salivares - sialodenite; no chegar prximo janela da porta quando algum prossional da equi-
pe ali estiver, alm da maneira correta de desprezar os vasilhames descartveis das alimentaes
recebidas; no engravidar num perodo de 12 meses, dentre outras.
Na observao do paciente durante a internao utilizado um circuito interno de cmera
de vdeo com o monitor localizado no posto de enfermagem.
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Figura 79 Monitor do circuito interno de cmera de vdeo
E, no processo de gerenciar os cuidados de enfermagem a esses pacientes, deve-se desta-
car: ... apesar da necessidade de todo um saber fazer, o risco desenvolver uma prtica tecni-
cada, somente pautada por padres e normas que no garantem, ao paciente, uma assistncia
holstica e humanizada. (Moreira, 2002, p.12)
Relato de caso
Diagnstico e prescrio de enfermagem para paciente tratado
com radioiodoterapia
Fase pr-internao
Identicao: E.G.C., 35 anos, sexo feminino, natural de Minas Gerais, casada, trs lhos
menores, 1 grau incompleto, artes, catlica, renda familiar em torno de trs salrios mnimos.
Histria da doena: percebeu que estava doente quando comeou a car rouca
constantemente.
Antecedentes pessoais: refere ser histerectomizada. Nega alergias medicamentosas.
Antecedentes familiares: nega histria de cncer na famlia.
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Exames
Procurou um mdico que, aps uma avaliao inicial, solicitou alguns exames de sangue e
um ultra-som da regio cervical. Retornou ao mdico com os resultados dos exames solicitados,
sendo informada ser portadora de um ndulo de tireide e sobre a necessidade da retirada desse
ndulo atravs de cirurgia. Assim, foi encaminhada a um cirurgio de cabea e pescoo para rea-
lizao da preparao para a cirurgia. Aps realizao dos exames de rotina pr-operatrios e do
risco cirrgico, foi submetida a uma tireoidectomia total, sendo constatado, alguns dias mais tar-
de, no exame histopatolgico, o diagnstico de um carcinoma papilfero de tireide. Relata que o
perodo ps-operatrio transcorreu sem intercorrncias.
Conduta
Aps a alta hospitalar referente cirurgia, foi encaminhada ao endocrinologista, que ini-
ciou a reposio hormonal sinttica (100 mg/dia) oral e orientou sobre a necessidade de um tra-
tamento complementar, denominado de radioiodoterapia. Aps essa consulta, foi encaminhada
ao Servio de Medicina Nuclear para dar continuidade ao tratamento proposto.
No Servio de Medicina Nuclear, foi avaliada pelo mdico nuclear, que aps vericar a des-
crio cirrgica e o laudo histopatolgico, solicitou exames adicionais necessrios para a realiza-
o da radioiodoterapia. Aps os resultados desses exames, foi conrmada a indicao da tera-
putica proposta, sendo encaminhada Consulta de Enfermagem Ambulatorial.
Na Consulta de Enfermagem da Radioiodoterapia, na qual foi acompanhada pelo espo-
so, apresentou-se chorosa, com olhar apreensivo, verbalizando dvidas quanto eccia do tra-
tamento proposto. Relata que, como atividades de lazer, gosta de passear com a famlia e que,
enquanto hospitalizada, como lazer, poderia fazer bordados; alimenta-se bem e no tem prefe-
rncias alimentares especcas, realizando quatro refeies dirias com pores equilibradas de
protenas, legumes, frutas e folhosos. No refere problemas relacionados ao sono, dormindo inin-
terruptamente em mdia sete a oito horas dirias. Devido ao preparo para submeter-se cintilo-
graa de tireide, como requisito para a conrmao da indicao da radioiodoterapia, no est
ingerindo o hormnio tiroidiano sinttico h 30 dias, fato que vem acarretando mal-estar, falta
de concentrao, cansao extremo e dores nas articulaes. Relata conhecer, supercialmente, as
caractersticas da internao e do tratamento, pois possui uma amiga que j o fez. Porm, tem
dvidas sobre quantos dias vai necessitar car hospitalizada e se esse iodo vai realmente quei-
mar seu problema.
Durante a consulta, foi orientada sobre os procedimentos necessrios para submeter-se
radioiodoterapia. Tambm foram esclarecidos os procedimentos relacionados com a radioiodote-
rapia em si, tais como a necessidade de isolamento radioprotetor no quarto teraputico, as me-
didas de radioproteo em relao equipe e famlia, e as aes de autocuidado durante a in-
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ternao. Foi informada que manteria sua terapia medicamentosa para hipertenso durante o
tratamento.
Ao exame fsico, apresenta bom estado geral, lcida, orientada, cooperativa no exame, res-
pondendo prontamente aos questionamentos. Hidratada, ingesta hdrica diria em torno de um
litro e meio, fora sucos e chs, aciantica, anictrica, eupnica. Freqncia respiratria: 20 irpm,
ausculta pulmonar sem alteraes. Eliminaes siolgicas dentro do padro de normalidade, fe-
zes pastosas e diurese amarelo-citrino. Pulso regular, cheio. Presso arterial: 130 x 80 mm/Hg.
Freqncia cardaca: 76 bpm. Temperatura axilar: 36,8C. Sem massas palpveis ou adenomega-
lias em regio cervical anterior. hipertensa, em uso de hidroclorotiazida (25 mg/dia). Diagnstico
histopatolgico de carcinoma papilfero de tireide. Peso: 62 Kg. Altura: 1,70 m.
Com base nessas informaes, foram propostos diagnsticos e prescries de enfermagem
para a fase pr-internao, conforme quadro 53 a seguir.
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Quadro 53 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem para tratamento com radioiodoterapia na fase pr-internao
DIAGNSTICO PRESCRIO
Ansiedade relacionada a seu
estado futuro de sade, diante
do seu conhecimento deciente
sobre carcinoma papilfero de
tireide e radioiodoterapia,
caracterizada por olhar
apreensivo, choro e verbalizao
de dvidas quanto eccia do
tratamento
Encorajar a verbalizao de sentimentos, percepes e medos
Avaliar a compreenso que a paciente tem de seu processo de doena,
indagando-a sobre este conhecimento durante a consulta
Oferecer informaes factuais sobre o diagnstico, tratamento e prognstico,
ressaltando as etapas do tratamento e a excelente resposta que o mesmo
apresenta, na maioria dos casos
Encorajar a paciente a avaliar o prprio comportamento, atravs de
questionamentos ao nal da consulta
Explicar o propsito do procedimento, bem como a necessidade do isolamento
radioprotetor em quarto teraputico (em mdia 48 horas), pelo uso do iodo
radioativo (Na I131), em relao aos prossionais de sade e famlia, atravs
de limitaes no contato fsico e restrio de proximidade nas visitas, durante
a internao e no ps-alta imediato
Informar que os prossionais s entraro no quarto durante o perodo
de internao em situaes especiais (queixas de dor intensa e localizada,
lipotmia postural com queda da prpria altura, algum acidente com leso
e necessidade de cuidados diretos para avaliao e realizao de curativo),
avaliadas pela equipe, e que a vericao dos sinais vitais ser feita atravs de
uma portinhola porta do quarto teraputico
Explicar sobre a necessidade de monitoramento visual contnuo do quarto,
com exceo do banheiro, durante o perodo de internao, atravs de cmera
de vdeo
Realizar uma visita ao quarto teraputico ou mostrar o ambiente atravs
de fotograas ou flderes ilustrativos durante a consulta de enfermagem
ambulatorial
Ajudar a paciente a compreender e cooperar nas etapas do procedimento,
orientando-a a abster-se do uso do hormnio tiroidiano sinttico, no ingerir
alimentos (frutos do mar e folhosos), medicamentos (xaropes, contrastes
para exames, anti-spticos) ou usar cosmticos (tinturas e tonalizantes de
cabelo, bronzeadores, batons vermelhos e esmaltes) que contenham iodo
em sua composio, exatos 30 dias anteriores internao, caracterizando
essas medidas como fatores importantes para facilitar a absoro do iodo
radioativo
Descrever as aes de autocuidado durante a internao:
- Uso de 2 gotas de suco de limo sublingual puro (de 2 em 2 horas) e balas de
sua preferncia nos intervalos do uso do limo
- Ingerir 3 litros de gua ao dia
- Tomar trs banhos de asperso ao dia
Descrever as medidas de preveno de contaminao ambiental a serem
observadas durante a internao:
- Desprezar o produto da ativao da saliva com o suco de limo, no ralo da
pia do banheiro, evitando a formao de respingos e gotculas ao redor, e
abrindo a torneira de gua para limpar o local
- Desprezar o papel higinico no vaso sanitrio
- Acionar por trs vezes a descarga do vaso sanitrio aps seu uso
- Desprezar os restos alimentares na pia, utilizando o triturador de alimentos
- Colocar as embalagens de alimentos em saco plstico, descartando-as em
lixo designado para esse m
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DIAGNSTICO PRESCRIO
Fadiga relacionada falta de
ingesta do hormnio tiroidiano
sinttico necessrio para
realizao da cintilograa da
tireide, caracterizada por
cansao extremo, mal-estar, falta
de concentrao e dor articular
Orientar a paciente sobre a transitoriedade da situao da fadiga, explicando
que a mesma est relacionada com a falta de ingesto do hormnio tiroidiano
sinttico
Orientar sobre a reduo de atividades conforme sua limitao temporria
Controle ecaz do tratamento
medicamentoso anti-hipertensivo
relacionado aos nveis pressricos
apresentados, caracterizado por
presso arterial nos nveis de
normalidade e conhecimento
do efeito da medicao e sua
utilizao correta
Estimular a paciente a manter a disposio para o aprendizado relacionado
ao cuidado de sua sade, no sentido de manter a disposio para aderncia
terapia instituda at que seja suspensa pelo seu mdico assistente
Fase de internao
E.G.C. recebida no quarto teraputico para submeter-se radioiodoterapia sob isolamen-
to radioprotetor. Encontra-se lcida, orientada, eupnica, deambulando. Apresenta-se aparente-
mente tranqila, respondendo prontamente s solicitaes. Relata eliminaes siolgicas dentro
do padro de normalidade. Hipertensa em controle medicamentoso (hidroclorotiazida 25 mg/dia).
Durante o perodo de internao, que compreendeu 48 horas, apresentou-se ativa, atenta s me-
didas de radioproteo, desempenhando com limitaes as aes para o autocuidado, orientadas
durante a consulta de enfermagem no perodo de preparao para a internao. No apresentou
problemas de sono, aceitao das dietas ou episdio de nuseas e vmitos. Questionou sobre a
necessidade de manuteno dos cuidados a serem continuados aps a alta hospitalar, sendo en-
to orientada. Durante a internao, manteve os nveis pressricos estveis com valores idnticos
aos aferidos na consulta de enfermagem pr-internao.
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Quadro 54 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem para tratamento com radioiodoterapia na fase de internao
DIAGNSTICO PRESCRIO
Dcit de conhecimento relacionado s
aes de autocuidado e procedimentos
durante a internao, caracterizado por:
desempenho com limitao das aes
recomendadas na consulta pr-internao
Reforar, durante a rotina da admisso, as orientaes sobre as
aes de autocuidado realizadas no perodo pr-internao
Risco para integridade da glndula salivar
prejudicada devido condio de risco:
impregnao do iodo radioativo
Usar 2 gotas de suco de limo sublingual puro (de 2 em 2 horas)
Usar balas de sua preferncia nos intervalos do uso do limo (de
2 em 2 horas)
Dcit de conhecimento relacionado s
aes de autocuidado e procedimentos a
serem realizados na fase ps-internao,
relacionado verbalizao de dvidas
Continuar ingerindo em torno de 2 litros de lqido/dia, por 30 dias
aps a alta hospitalar
Utilizar o limo sublingual trs vezes ao dia, por 30 dias, aps a
alta hospitalar
Manter cuidados na utilizao do vaso sanitrio
Observar o perodo de restrio para radioproteo com relao
s pessoas, estabelecido pela fsica mdica, sob orientao da
Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN), no perodo aps a
alta hospitalar
Retorno em 7 dias para o exame de rastreamento ps-dose
teraputica (RPDT), observando os seguintes cuidados: banho de
asperso com lavagem dos cabelos; uso de roupas limpas vestidas
pela primeira vez aps terem sido higienizadas; continuar com a
dieta sem iodo; abster-se do uso de tinturas (cabelo, unhas, lbios e
manipulao de tintas ou iodo) e bronzeador
Controle ecaz do tratamento
medicamentoso anti-hipertensivo
relacionado aos nveis pressricos
apresentados, caracterizados por: presso
arterial nos nveis de normalidade e
conhecimento do efeito da medicao e
sua utilizao correta
Estimular a paciente no sentido de manter a disposio para
aderncia terapia instituda at que seja suspensa pelo seu mdico
assistente
Fase ps-internao
E.G.C. retorna para a avaliao ps-dose teraputica, constando de exame de RPDT, consul-
ta de enfermagem e consulta mdica. Declara sentir-se bem, porm ainda um pouco apreensiva
quanto ao resultado do tratamento. Queixa-se de uma leso na gengiva devido a atrito com sua
prtese dentria inferior. Por conta dessa intercorrncia, no est utilizando o limo sublingual.
Declara ainda que hoje no fez uso do hormnio, pois entendeu que no poderia ingerir nada que
tivesse iodo. Questionou tambm se ainda deveria tomar trs banhos por dia e se poderia voltar
s suas atividades prossionais. Ao exame fsico: normocorada, hidratada, apresentando cavida-
de oral com leso em regio gengival inferior e lngua saburrosa. Informa eliminaes siolgicas
normais, ingesta hdrica satisfatria e alimentando-se normalmente.
Sinais vitais: temperatura axilar: 36,7C. Freqncia cardaca: 82 bpm. Freqncia respi-
ratria: 21 irpm. Presso arterial: 120 x 70 mm/Hg. Orientada sobre os cuidados a serem desen-
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volvidos durante mais 20 dias, sobre a utilizao correta do hormnio sinttico e sobre sua volta
para controle dentro de seis meses.
Quadro 55 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem para tratamento com radioiodoterapia na fase ps-internao
DIAGNSTICO PRESCRIO
Ansiedade relacionada ao
resultado do tratamento,
caracterizada por relato de
apreenso quanto eccia do
mesmo

Orientar sobre as rotinas de acompanhamento ps-radioiodoterapia:
Comparecer s revises agendadas
Manter a utilizao do hormnio tireoidiano sinttico conforme
prescrio
Observar as orientaes pertinentes utilizao do hormnio (ingerir
o hormnio sempre em jejum de pelo menos 2 horas e manter jejum por
mais 1 hora)
Colocar-se disposio para o esclarecimento de dvidas ou
comunicao de intercorrncias
Mucosa oral prejudicada,
relacionada m adaptao da
prtese dentria, caracterizada
por leso na gengiva e lngua
saburrosa
No usar o limo conforme orientado nos perodos anteriores,
substituindo-o por balas de sua preferncia, com vistas a estimular a
salivao para eliminao do Na 131I por um perodo de 30 dias
Higienizar sua prtese dentria e a cavidade oral aps as refeies
Utilizar escova de dente com cerdas macias para escovao da lngua
e mucosa jugal direita e esquerda, palato e gengivas, procedendo a
movimentos delicados de varredura, evitando a proximidade da leso aps
as refeies
Bochechar 30 ml de soluo de gluconato de clorohexidina 0,12% no-
alcolico, duas vezes ao dia, aps a escovao e higienizao da prtese
Ingerir no mnimo 1,5 litro de gua ao dia com tomadas de 200 ml (1
copo) a cada 2 horas
Encaminhar ao odontlogo caso persista a continuidade da leso
Dcit de conhecimento
relacionado teraputica
medicamentosa e eliminao
da radiao, caracterizado por
verbalizaes de dvidas sobre o
assunto
Orientar sobre a necessidade de manuteno da ingesto do hormnio
tiroidiano sinttico, conforme prescrio mdica, aps a alta hospitalar,
esclarecendo que este no contm iodo
Informar que no h necessidade de manter os trs banhos de asperso
dirios, mantendo sua higienizao corporal de rotina no ps-alta
hospitalar
Controle ecaz do regime
teraputico relacionado a seu
tratamento de hipertenso
arterial, caracterizado por: presso
arterial nos nveis de normalidade
e conhecimento do efeito da
medicao e sua utilizao correta
Incentivar a paciente a continuar seguindo corretamente as orientaes
acerca dos cuidados com sua sade no perodo ps-alta hospitalar
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Quimioterapia antineoplsica
Tratamento quimioterpico
A quimioterapia antineoplsica consiste no emprego de substncias qumicas, isoladas ou
em combinao, com o objetivo de tratar as neoplasias malignas. o tratamento de escolha para
doenas do sistema hematopotico e para os tumores slidos, que apresentam ou no metsta-
ses regionais ou a distncia.
A maioria dos quimioterpicos antineoplsicos atua de forma no especca, lesando tan-
to clulas malignas quanto benignas. Como as diferenas entre as duas populaes celulares so
mais quantitativas do que qualitativas, uma linha muito tnue separa o sucesso teraputico de
uma toxicidade inaceitvel. Os frmacos agem interferindo em outras funes bioqumicas celu-
lares vitais, por atuarem indistintamente no tumor e tecidos normais de proliferao rpida, como
o sistema hematopotico e as mucosas, o que obriga a interrupo peridica do tratamento para
a recuperao do paciente.
Tambm so necessrios cuidados relacionados aos prossionais que manuseiam os anti-
neoplsicos, devido ao potencial mutagnico das medicaes, o que exige normas tcnicas e de
segurana para a manipulao desses agentes e a realizao de exames peridicos para os seus
manipuladores.
A aplicao dos agentes antineoplsicos no tratamento do cncer baseada no conceito
da cintica celular, a qual inclui o ciclo de vida celular, o tempo do ciclo celular, a frao de cres-
cimento e do tamanho da massa tumoral.
O tumor maligno constitudo por trs grupos de clulas: as que se dividem ativamente
nas fases Gl, S, G2 e M; as paradas na fase G0; e as que perdem sua capacidade reprodutiva e es-
to morrendo ou j esto mortas. Os tumores menores possuem maior porcentagem de clulas
em reproduo. medida que o tumor cresce, ocorre uma competio entre as clulas em busca
de nutrientes, oxignio e espao, e o nmero de clulas ativas em reproduo diminui. As clu-
las que esto se reproduzindo ativamente so as mais sensveis quimioterapia. Por isso, um dos
conceitos para o tratamento do cncer o de reduzi-los a um pequeno tamanho, em que a velo-
cidade de crescimento aumenta e as clulas tornam-se mais suscetveis quimioterapia em de-
corrncia de uma funo de diviso celular aumentada.
Uma segunda noo que pode ser observada que, cada vez que a dose repetida, man-
tm-se a proporo de clulas mortas, e no o nmero absoluto de clulas mortas.
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Figura 80 Ciclos quimioterpicos
Fonte: INCA (2002, p. 286)
No exemplo da gura 80, 99,9% (3 log) das clulas tumorais so mortas a cada tratamen-
to, ocorrendo um crescimento de dez vezes (1 log) entre os ciclos de terapia para uma reduo de
2 log com cada ciclo. Por exemplo: para uma massa tumoral com 10
10
de clulas seriam necess-
rios cinco ciclos de tratamento para conseguir alcanar uma massa tumoral menor do que 100,
ou seja, com uma clula.
Os antineoplsicos agem diretamente na clula, atuando nas diversas fases do ciclo celular.
Devido essa caracterstica que se opta por usar, mais freqentemente, a poliquimioterapia, na
qual mais de dois tipos de medicamentos de classicaes farmacolgicas diferentes so aplica-
dos, buscando-se um efeito mais abrangente sobre as clulas tumorais. importante, sempre que
possvel, a associao de medicaes com diferentes toxicidades, que permitam aumentar o efei-
to antitumoral sem elevar o grau de toxicidade.
Classifcao dos quimioterpicos antineoplsicos
Quanto sua relao com o ciclo celular
Os antineoplsicos podem ser classicados de acordo com a sua atuao no ciclo celular,
quer seja em fase de atividade ou de repouso, podendo ser divididos em dois grupos: ciclo-espe-
ccos e ciclo-inespeccos.
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Quimioterpicos ciclo-especfcos
As medicaes ciclo-especcas so aquelas que se mostram mais ativas nas clulas que
se encontram numa fase especca do ciclo celular. A especicidade para a fase apresenta impli-
caes importantes: observa-se um limite no nmero de clulas, que podem ser erradicadas com
uma nica exposio, em um curto espao de tempo medicao, uma vez que somente aquelas
clulas que estiverem na fase sensvel so mortas. Uma dose mais elevada no consegue matar
mais clulas. necessrio, ento, promover-se uma exposio prolongada ou repetir as doses da
medicao para permitir que mais clulas entrem na fase sensvel do ciclo. Exemplos de antineo-
plsicos ciclo-especcos: fase S antimetablitos, e fase M - alcalides da vinca.
Quimioterpicos ciclo-inespecfcos
O efeito citotxico das medicaes ciclo-inespeccas obtido em qualquer fase do ciclo
celular. Esses agentes so ecazes em tumores grandes com menos clulas ativas em diviso no
momento da administrao da medicao. Os antineoplsicos ciclo-inespeccos so geralmente
mais dose-dependentes que os antineoplsicos ciclo-especcos. Isto signica que o nmero de
clulas destrudas diretamente proporcional dose da medicao administrada.
Do ponto de vista farmacocintico, apresentam geralmente uma curva de dose-resposta
linear em que quanto maior a quantidade de medicaes administrada, maior a frao de clu-
las mortas.
Um grupo de medicaes que parecem ser ecazes, quer estejam as clulas neoplsicas em
ciclo de diviso ou em repouso, so os alquilantes.
Quanto estrutura qumica e funo celular
Os quimioterpicos classicam-se em:
Alquilantes
Causam alteraes nas cadeias de DNA, impedindo a sua replicao. So do tipo ciclo-ines-
peccos e agem em todas as fases do ciclo celular. Exemplos:
Mostardas nitrogenadas: mecloretamina, melfalano, clorambucil, ifosfamida,
ciclofosfamida.
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Etileniminas e metilmelaminas: tiotepa, altretamina.
Alquil sulfonatos: busulfan.
Triazenos imidazol: dacarbazina.
Nitrosurias: carmustina, lomustina, semustina, streptozocina.
Metais pesados: cisplatina, carboplatina, oxaliplatina.
Antimetablicos
So capazes de enganar a clula, incorporando-se a ela, bloqueando a produo de enzi-
mas ou interpondo-se entre as cadeias de DNA e RNA, transmitindo mensagens errneas. So do
tipo ciclo-especcos e agem em determinada fase do ciclo celular. Exemplos:
Antagonistas do cido flico: methotrexato e raltitrexato.
Antagonistas purnicos: udarebina, cladribina, mercaptopurina, tioguanina.
Antagonistas pirimidnicos: citarabina, gencitabina, uorouracil, capecitabina.
Antimitticos
Interferem na formao do fuso mittico. So do tipo ciclo-especcos e agem na fase da
mitose. Exemplos:
Alcalides da Vinca: vincristina, vimblastina, vinorelbina, vindesina.
Taxanos: docetaxel e paclitaxel.
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Topoisomerase-interativos
Interagem com a enzima topoisomerase I e II, interferindo na sntese do DNA. So do tipo
ciclo-especcos e agem na fase de sntese. Exemplos:
Derivados da camptotecina: irinotecano e topotecano.
Derivados da epipodolotoxina: etoposido e teniposido.
Antibiticos antitumorais
Atuam interferindo com a sntese de cidos nuclicos, impedindo a duplicao e separa-
o das cadeias de DNA e RNA. So do tipo ciclo-inespeccos e agem em todas as fases do ci-
clo celular.
Antraciclinas: doxorubicina, daunorubicina, epirubicina, idarubicina.
Antracenediona: mitomicina.
Aminoantracenodiona: mitoxantrona.
Outros: bleomicina, dactinomicina.
Medicamentos de composio qumica e mecanismos de ao pouco
conhecidos
Exemplos: hidroxiuria, procarbazina, L-asparaginase.
Finalidades da quimioterapia antineoplsica
A nalidade da quimioterapia depende basicamente do tipo de tumor, da extenso da do-
ena e do estado geral do paciente. De acordo com sua nalidade, a quimioterapia pode ser clas-
sicada em:
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Curativa objetiva a erradicao de evidncias da neoplasia. Exemplos: leucemias
agudas e tumores germinativos.
Paliativa visa a melhorar a qualidade de vida do paciente, minimizando os sinto-
mas decorrentes da proliferao tumoral, aumentando seu tempo de sobrevida em funo
de uma reduo importante do nmero de clulas neoplsicas.
Potencializadora quando utilizada simultaneamente radioterapia, no sentido
de melhorar a relao dose teraputica/dose txica do tratamento com irradiao. Objetiva
principalmente potencializar o efeito dos antineoplsicos no local irradiado e, conceitual-
mente, no interfere no efeito sistmico do tratamento. Exemplo: tumor de pulmo.
Adjuvante quando realizada posteriormente ao tratamento principal, quer seja
cirrgico ou radioterpico. Tem por nalidade promover a eliminao da doena residual
metasttica potencial, indetectvel, porm presumidamente existente. Exemplo: tumores
de mama, ovrio, clon e reto.
Neo-Adjuvante quando realizada previamente ao tratamento principal, quer
seja cirrgico ou radioterpico. Objetiva tanto a reduo do volume tumoral quanto eli-
minao de metstases no-detectveis clinicamente j existentes ou, eventualmente, for-
madas no momento da manipulao cirrgica. Exemplos: sarcomas, tumores de mama
avanados.
Determinantes do plano teraputico
Os determinantes bsicos na escolha do tratamento so:
O diagnstico histolgico e a localizao da neoplasia.
O estdio da doena, incluindo padres provveis de disseminao para localiza-
es regionais e a distncia.
Toxicidade potencial de uso.
Durao da toxicidade presumida.
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Condies clnicas do paciente, que podem ser quanticadas pelas escalas de per-
formance status (ver quadros 54 e 55 escala de Karnofsky e Ecog).
Performance status
Existem dois tipos de escalas para a medida das condies clnicas do paciente, conforme
quadros a seguir.
Quadro 56 Escala de desempenho de ECOG
Fonte: INCA (2002, p. 284)
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Quadro 57 Escala de desempenho de KARNOFSKY
Fonte: INCA (2002, p. 290)
Avaliao das condies clnicas
Os pacientes com maior capacidade funcional e sintomas discretos respondem melhor ao
tratamento e tm uma sobrevida maior do que aqueles com menores capacidades funcionais e
com sintomas graves. O objetivo das escalas de performance a avaliao individualizada do pa-
ciente frente terapia proposta. Auxilia o mdico a decidir se um determinado tratamento tra-
r benefcio ou no e permite ao enfermeiro acompanhar a evoluo clnica do paciente duran-
te todo o tratamento.
Para o incio do tratamento com antineoplsicos, necessrio que haja uma avaliao pr-
via do paciente, cuja nalidade a de assegurar que o seu organismo se encontra em condies
de superar os efeitos txicos do tratamento.
Os exames solicitados para proceder a esta avaliao dependem das medicaes a serem
utilizadas, especialmente em pacientes acima de 60 anos de idade, dos seus efeitos txicos e das
condies clnicas do paciente. So exemplos: avaliao da funo cardaca em pacientes que re-
cebero Doxorubicina e avaliao da depurao da creatinina, em casos de protocolos com me-
totrexato em doses altas ou cisplatina.
A freqncia com que esses exames so repetidos no obrigatoriamente a dos ciclos de
quimioterapia, exceto se:
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As drogas utilizadas provocarem depresso da medula ssea (por isso o hemogra-
ma e a contagem das plaquetas so exigidos, na maior parte dos casos, pois a maioria dos
agentes antineoplsicos imunossupressor).
As alteraes possam ser provocadas pelo tumor, servindo elas tambm como pa-
rmetros de avaliao da resposta ao tratamento (leucemias provocam leucocitose; me-
tstases hepticas, alteraes das provas da funo heptica; mieloma mltiplo, alteraes
das globulinas sricas e das provas da funo renal; e outros).
Apresentarem intercorrncias que precisem ser avaliadas (ver quadro 58 - grau de
toxicidade). Como exemplo: uma mucosite grau 3 est freqentemente associada imu-
nossupresso, situao em que exames hematolgicos devem ser solicitados.
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Quadro 58 Grau de toxicidade ao tratamento com antineoplsico
Febre
Pele
Pele local (ex-
travasamento)
Edema
Alopcia
Alergia
Hemorragia
S.N.P
sensorial
S.N.P
(motor)
S.N.C. geral
S.N.C.
cerebelar
Audio
Viso
Humor
-
Normal
-
-
-
-
-
-
-
Normal/
alerta.
-
-
-
Normal
37,5-38C
(transitria)
Dor, edema com
inamao,
ebite
Melhorou
Reporta ter tido
inchao assin-
tomtico
Discreta
Rash transitrio
Petquias
Parestesias dis-
cretas/reduo
dos reexos
Fraqueza sub-
jetiva/nenhum
achado objetivo
Aptico/nervo-
sismo
Pequena incoor-
denao
Pequena
reduo da
audio
Escotomas
Leve ansiedade
ou depresso
> 38C - < 24h
Prurido ou descama-
o seca
Dor, edema com in-
amao/ebite com
limitao da mobili-
dade da rea
Edema discreto/leve
cacifo
Pronunciada
Urticria
Pequena perda de
sangue
Parestesias mod-
eradas, reduo de
sensibilidade
Reduo pequena da
capacidade motora
Confuso
Tremor, dismetria,
dislexia, nigtagmo
Zumbido
Turva
Moderada ansiedade
ou depresso
> 40C - > 24h +
calafrios
Descamao mida
Ulcerao/necrose
(apenas
debridamento)
Cacifo evidente,
edema da face ou
de alguma extremi-
dade
Total/reversvel.
Broncoespasmo
Perda signicativa
de sangue
Parestesia in-
tolervel, reduo
acentuada da
sensibilidade
Reduo acentua-
da da capacidade
motora
Torpor
Ataxia locomotora
Perda auditiva/uso
de aparelho
Obscura
Severa ansiedade
ou depresso
> 40C - > 24h +
conculso
Dermatite esfoliativa
Ulcerao/necrose
(indicada cirurgia
plstica)
Anasarca
Total, no reversvel
Analaxia
Debilidade por hem-
orragia, transfuso
Ausncia de reexos e
sensibilidade
Paralisia
Inconsciente
Total incoordenao
Surdez incorrigvel
Cegueira
Idias suicidas
Toxidade Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
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Toxidade Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
Diurese
Incontinncia
Disria
Hematria
Mucosite
Nuseas
Vmitos
Diarria
Constipao
Dor abdominal
Pulmonar
Bradicardia
Taquicardia
Hipotenso
Hipertenso
Rede venosa
> 150 ml/h
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Normal
149 - 100 ml/h
-
-
Microscpica
Irritao local,
discreta dor
Tolera ingesta
razovel, < que
a usual
1x/dia
2 a 3x/dia
Leve- dicul-
dade de evacuar
Leve
Dispnia leve
60 a 55 ir
90 a 100 bpm
Leve - tran-
sitria/ No re-
quer terapia/no
associado a QT
Leve - sin-
tomtica/tran-
sitria.
Pequena fragili-
dade venosa.
99-50 ml/h
Poliria
Ocasional, dicul-
dade ou dor quando
urina
Macroscpica, sem
cogulos, urina
rosada
Eritema doloroso,
edema ou ulcera-
es, ingere alimen-
tos slidos
Reduo signicati-
va da ingesta, capaz
de se alimentar
2 a 5x/dia.
4 a 6x/dia, clicas
moderadas
Moderada - requer
laxativo
Moderada
Dispnia a peque-
nos esforos.
55 a 50 ir
100 a 110 bpm
Moderada - rela-
cionada a QT/re-
quer reposio de
lquidos
Moderada recor-
rente
Grande fragilidade
venosa.
< 50 ml/h
Intermitente, perda
do controle e sen-
sao de urinar
Diculdade para
urinar, dor ou ar-
dncia freqente
Macroscpica com
cogulos
Eritema doloroso,
edema ou
ulceraes, ingere
alimentos lquidos
Ingesta
insignicante
6 a 10x/dia
6 a 9x/dia, clicas
intensas
Grave + ou - por
72h, distenso
abdominal
Moderada a severa
no requer
tratamento
Dispnia moderada
50 a 40 ir
> 110 bpm
Severa - relacio-
nada a QI/requer
tratamento e hospi-
talizao; resoluo
em 48h aps inter-
rupo do agente
Severa/persistente,
requer terapia.
Flebite.
Anria
Total perda do con-
trole
Anria
Uropatia obstrutiva,
requer transfuso
Impossibilidade de se
alimentar
Incapaz de alimentar
>10x
> ou igual 10x/dia,
requer suporte paren-
teral
No evacua por +
de 96h, distenso
abdominal e vmito
(leoparaltico)
Severa, requer hospi-
talizao
Dispnia grave, requer
repouso absoluto
< 40 ir
-
Severa - relacionada a
QT / requer tratamen-
to e hospitalizao;
resoluo > 48h aps
interrupo do agente
Crise hipertensiva.
Esclerose venosa.
Fonte: INCA (2002, p. 292)
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Avaliao da resposta teraputica
A resposta teraputica pode ser classicada em:
Resposta parcial: quando h reduo de 50% ou mais na soma do produto dos dois
maiores dimetros perpendiculares de todas as leses mensurveis por exame fsico ou por
tcnicas radiolgicas.
Resposta completa: implica no desaparecimento completo da doena, sendo, se
possvel, documentada por uma repetio do estadiamento anatomopatolgico. Para tu-
mores que secretam marcadores proticos quanticveis, como o carcinoma gestacional
ou os tumores de clulas germinativas dos testculos, uma queda desses marcadores para
nveis normais e a persistncia desses nveis por dois ou trs meses se faz necessria para
denir uma remisso completa.
Doena estvel: representa uma reduo de menos de 50% at um aumento de
25% no produto de dimetros de quaisquer leses mensurveis.
Doena em progresso: caracteriza-se por um aumento de mais de 25% no produ-
to dos dimetros ou o surgimento de quaisquer novas leses.
Vias e mtodos de administrao de quimioterpicos
Os antineoplsicos podem ser administrados por diversas vias, a saber:
Quadro 59 Vias de administrao dos antineoplsicos
VIA VANTAGENS DESVANTAGENS
IMPLICAES PARA
ENFERMAGEM
Via oral
a administrao de
antineoplsico pela
cavidade oral
Baixo custo
Ao ser administrado
no requer prossional
especializado
Indolor
Procedimento no
invasivo
Menos txico
contra indicada para
pacientes com quadro de
mese, disfagia, dcit
neurolgico
A absoro mais
lenta e menos precisa
Avaliar adeso do paciente ao
tratamento
Repetir a dose em caso de
emse aps ingesto
Orientar para que vomite
em saco plstico para vericar
retorno de comprimidos e
eadministrar, se necessrio
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IMPLICAES PARA
ENFERMAGEM
Via intramuscular
a administrao de
antineoplsicos pelo
msculo
Via subcutnea
a administrao de
antineoplsicos no
tecido subcutneo
Reduo de toxicidade
Absoro moderada
Administrao
realizada por prossional
especializado
Procedimento invasivo,
causando dor
Apresenta limitaes
como volume,
fragilidade cutnea e
vascular, neutropenia e
trombocitopenia
Realizar anti-sepsia local e
rodzio da rea de aplicao
Evitar frico e calor local aps
aplicao
Utilizar agulhas adequadas
Observar sinais ogsticos e
equimoses
Via intravenosa
a administrao de
antineoplsicos no
vaso sangneo
a via mais comum,
com absoro mais
rpida e alcance de
nveis sricos precisos
A administrao requer
prossional especializado
causando dor
Apresenta limitaes
de fragilidade cutnea e
vascular, neutropenia e
trombocitopenia
Requer tcnica assptica e
rodzio da rea de aplicao
(puno perifrica)
Avaliao freqente e
criteriosa do acesso venoso
na administrao de
antinoeplsicos irritantes e
vesicantes
Via intratecal (IT)
a administrao
de antineoplsicos
diretamente no lquor
cefalorraquidiano
Atravessa a barreira
hematoliqurica

A administrao requer
mdico especializado
No pode ser
reconstitudo nem
diludo com solventes
que contenham na sua
frmula conservantes
Requer tcnica assptica no
preparo e na administrao
Reconstituir e diluir somente
com gua destilada
Atentar para aspecto, volume,
tempo de estabilidade e
integridade da embalagem
Manter o paciente em repouso
em decbito dorsal e cabeceira
a 0 por 2 horas para evitar
cefalia, nuseas e vmitos
Avaliao constante de sinais
e sintomas de neurotoxicidade
e irritao menngea: rigidez de
nuca, vmitos, parestesias, dor
lombar, irritabilidade, vertigens,
sonolncia e convulses
Via intra-arterial
Administrao de
antineoplsicos por via
arterial
O tratamento mais
efetivo e menos txico
sistemicamente
Destina-se ao
tratamento de tumores
inoperveis e localizados
Administrao
realizada por mdico
e/ou enfermeiro
especializado
causando dor
realizada atravs de
cateteres temporrios ou
permanentes e a infuso
controlada por bomba
infusora
Necessita de
heparinizao adequada
junto soluo
infundida
Requer tcnica assptica no
preparo e na administrao
Manter a permeabilidade e a
xao segura do cateter
Atentar para sangramentos,
hematomas, edema e stio de
insero do cateter
Atentar para os sinais de
deslocamento do cateter atravs
dos efeitos relacionados
localizao do mesmo
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IMPLICAES PARA
ENFERMAGEM
Via intrapleural
Administrao de
antineoplsicos no
espao intrapleural
Reduz os episdios de
derrame pleural maligno,
atravs da esclerose da
parede da pleura
realizada por mdico
especializado atravs de
cateter torcico
Requer insero de
dreno no trax
causando dor
Aps o procedimento
inicial, o dreno dever
ser mantido at que o
volume drenado seja
inferior a 100 ml
Utilizar tcnica asspica para
manipulao do dreno
O dreno dever ser fechado
no mximo por 2 horas aps a
administrao do antineoplsico
e dever ser realizada a
mudana de decbito a cada 5
a 15 min, para mobilizao da
medicao
Monitorizar, alteraes de
presso arterial, freqncia e
padro respiratrio
Aps o procedimento inicial,
manter o dreno em selo dgua,
realizando mensuraes
peridicas
Via intraperitonial
administrao de
antineoplsicos na
cavidade peritoneal
indicada nos casos
de ascite neoplsica
e metstases intra-
abdominais para
potencializao do efeito
do antineoplsico
Toxicidade local
aceitvel e sistmica leve
ou tardia
realizada
por prossional
especializado, atravs de
cateter de curta ou longa
permanncia
Requer tcnica asspica na
manipulao do cateter
Aquecer a soluo
temperatura corporal
Infundir em 10 a 20 min
(cateter de curta permanncia)
e em 30 a 45 min (cateter de
longa permanncia)
Realizar mudana de decbito
a cada 20 min, para mobilizao
do medicamento na cavidade
Monitorizar sintomas de dor
e clica abdominal, dispnia,
nuseas, vmitos, diarria
e sinais de desequilbrio
hidroeletroltico
Via intravesical
a instilao de
medicamento
diretamente na bexiga
Toxicidade sistmica
reduzida
realizada
por prossional
especializado, atravs de
cateter vesical
Requer tcnica assptica na
instalao e manipulao do
cateter vesical
A infuso pode ser contnua
ou em push, com volume de 20
a 60 ml de soluo
Restringir lqidos de 8 a 12
horas, antes da aplicao
Retirar o cateter ou clampe-
lo aps a instilao da
medicao
Orientar o paciente a reter,
pelo maior tempo possvel, o
volume na bexiga
Realizar mudana de decbito
a cada 15 minutos, para
mobilizao da medicao
Monitorizar os sinais e
sintomas de dor, urgncia
urinria, polaciria, disria,
dermatite e eritema da genitlia
externa
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IMPLICAES PARA
ENFERMAGEM
Via tpica
Administrao de
antineoplsicos
diretamente na pele
Baixo custo e
toxicidade
Ao ser administrado,
no requer prossional
especializado
Procedimento no-
invasivo e indolor
Via pouca utilizada
por apresentar risco de
exposio coletiva
Tem como fator
limitante a estabilidade
da medicao quando
manipulada
Avaliar adeso do paciente
ao tratamento e uso correto do
antineoplsico
Etapas do protocolo do tratamento quimioterpico
antineoplsico
A quimioterapia antineoplsica administrada a intervalos que variam de acordo com o
protocolo, aplicando-se em ciclos.
Tome-se como exemplo a adriamicina, bleomicina, vimblastina, dacrbazina (ABVD), proto-
colo indicado como terapia do linfoma de Hodgkin (observe o quadro 60).
Quadro 60 Os tratamentos aplicveis a casos de Doena de Hodgkin, ABVD
Fonte: INCA (2002, p. 296)
Logo, um ciclo deste protocolo (ABVD) tem duas fases, j que realizado quinzenalmente,
num total de seis a oito ciclos, perfazendo trs a quatro meses de tratamento.
Quadro 61 Protocolo de tumor de mama
Fonte: INCA (2002, p. 296)
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Como se v no quadro 61, um ciclo deste esquema CFM tem duas fases, j que se repetem
as medicaes no oitavo dia.
Quadro 62 Protocolo de tumor de canal anal
Fonte: INCA (2002, p. 296)
Quadro 63 Protocolo de tumor de testculo (B.E.P.)
Fonte: INCA (2002, p. 296)
No deve-se confundir o nmero de dias de aplicao do antineoplsico com a fase, que
o nmero de aplicaes dentro de um mesmo ciclo, e ciclo, que quando se aplicam todas as fa-
ses em dado intervalo de tempo.
Clculo de superfcie
O clculo da superfcie corporal feito atravs do peso e da altura do paciente e expres-
so em metros quadrados (m
2
). A superfcie corporal baseada em uma tabela de trs escalas con-
tendo altura, superfcie corporal e peso. Uma linha reta de conexo entre a altura e o peso nas
respectivas escalas intercepta a coluna da superfcie corporal. A superfcie tambm pode ser ob-
tida atravs da seguinte regra:
Superfcie Corporal = (peso em kg) x (altura em cm)
3.600
Fonte: INCA (2002, p. 297)
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Efeitos adversos e toxicidades especfcas
A quimioterapia antineoplsica possvel, apesar dos seus efeitos txicos diferentes em
qualidade e intensidade, uma vez que os tecidos normais se recuperam totalmente antes das c-
lulas neoplsicas. nesta diferena de comportamento celular que a quimioterapia se baseia.
Alguns desses efeitos so to nocivos que podem indicar a interrupo do tratamento ou ainda
acarretar a morte do paciente e, por isso, devem ser previstos, detectados e tratados o mais pre-
cocemente possvel.
Os principais efeitos colaterais, segundo o tempo de incio e a durao, so apresentados
no quadro 64.
Quadro 64 Efeitos colaterais dos antineoplsicos de acordo com o tempo de incio e durao
Fonte: INCA (2002, p. 297)
A toxicidade inespecca, segundo o tempo de incio e os sinais e sintomas observados, so
apresentados no quadro 65.
Quadro 65 Toxicidade de antineoplsicos segundo o incio da sua apresentao e sinais e sintomas observados
Fonte: INCA (2002, p. 298)
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Efeitos adversos segundo sistemas comprometidos
Toxicidades hematolgicas
A quimioterapia antineoplsica pode ser capaz de afetar a funo medular com a reduo
das linhagens celulares que constituem o sangue e levar o indivduo a uma mielossupresso, -
cando o tecido hematopotico vulnervel no perodo do nadir
1
, que varivel de acordo com a
especicidade do antineoplsico. Em conseqncia disso, poder ocorrer:
Anemia
Reduo da concentrao de hemoglobina e da massa de glbulos vermelhos. Os valores
normais variam entre 12 g/dl a 14 g/dl (mulheres), 14 g/dl a 18 g/dl (homens), 11,5 g/dl a 13,5 g/dl
(crianas). Porm aceitam-se valores maiores ou iguais a 10 g/dl em pacientes oncolgicos, para
a administrao da dose plena de quimioterapia. Os nveis sricos de hemoglobina e o hematcri-
to devem ser monitorizados e, em alguns casos, poder ser indicada a administrao de fator de
crescimento (eritropoitina) ou transfuso de concentrados de hemcia. Sinais e sintomas: fadiga,
palidez, dispnia e taquicardia.
Neutropenia
Caracteriza-se por valores de neutrlos inferiores a 1.500/mm
3
. Valores menores ou iguais
a 1.000/mm
3
demonstram neutropenia severa e moderada, respectivamente. A ocorrncia de fe-
bre associada neutropenia caracteriza uma emergncia oncolgica.
Trombocitopenia
Reduo do nmero de plaquetas, que pode ocorrer pela prpria patologia ou em decorrn-
cia do tratamento. Os valores normais variam entre 140.000 a 400.000/mm
3
. Deve ser considera-
do o risco de hemorragia cerebral e gastrintestinal nos valores menores ou iguais a 20.000/mm
3
.
1 Tempo transcorrido entre a aplicao da droga e a ocorrncia do menor valor de contagem hematolgica.
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Figura 81 Petquia
Fonte - .sisbib.unmsm.edu.pe
Toxicidades cardacas
A bra cardaca lesada pela ao de alguns quimioterpicos antineoplsicos, principal-
mente os antracclicos, perdendo sua fora contrtil normal, levando cardiomegalia e conse-
qente aumento da demanda de oxignio.
Podem ocorrer de forma aguda, durante ou horas aps a administrao de antineoplsicos,
ou crnica, durante o tratamento ou aps semanas ou meses depois do trmino, sendo causada
pelo efeito cumulativo dos antineoplsicos. O uso prolongado pode levar insucincia carda-
ca congestiva e falncia cardaca.
Sinais: alteraes no eletrocardiograma (ECG), tais como: taquicardia sinusal, contrao
ventricular prematura e modicaes nas ondas T e ST.
Toxicidade pulmonar
relativamente incomum, porm fatal. Pode instalar-se de forma aguda ou insidiosamen-
te. A siopatologia das leses permanece desconhecida.
Sinais e sintomas: tosse no produtiva, dispnia, taquipnia, expanso torcica incomple-
ta, estertores pulmonares, fadiga. Na bipsia pulmonar, h ocorrncia de brose pulmonar inters-
ticial, inamao modular.
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Toxicidade neurolgica
A toxidade neurolgica ocorre com maior freqncia aps o uso dos alcalides da vinca e o
uso freqente de asparaginase. Estes efeitos adversos geralmente so reversveis e desaparecem
aps o trmino do tratamento quimioterpico.
Entre os sinais e sintomas esto as anormalidades centrais, tais como: alteraes mentais,
ataxia cerebral, convulses e neuropatias perifricas, perda dos reexos tendinosos profundos,
leo paraltico e irritao menngea, assim como perda da acuidade auditiva causada por leso no
nervo vestibulococlear.
Toxicidades vesical e renal
A quimioterapia antineoplsica pode provocar leses renais por efeitos diretos durante a
excreo e o acmulo dos produtos terminais depois da morte celular. Pode causar irritao qu-
mica na mucosa vesical, expressa clinicamente por disria, urgncia urinria e algumas vezes por
hematria em graus variveis. importante lembrar que se no tratados, estes sintomas podem
evoluir gradativamente para falncia renal aguda ou mesmo crnica.
A nefrotoxicidade interfere no clearence das drogas administradas ao paciente, impondo o
ajuste de dosagem.
Toxicidades gastrintestinais
Nuseas e vmitos
Constituem o efeito colateral mais estressante referido pela maioria dos pacientes. As rea-
es psicolgicas, bem como mltiplos fatores siolgicos, tambm podem desencadear as nu-
seas e vmitos antecipatrios.
A nusea representa uma sensao subjetiva de incmodo gstrico que pode vir acompa-
nhada pela impresso de querer vomitar. mediada pelo sistema nervoso autnomo e pode co-
mear e durar mais tempo que os vmitos. Pode ser acompanhada por sintomas como taquicar-
dia, perspirao, tontura, palidez, salivao excessiva e fraqueza.
Vmito a expulso forada do contedo gstrico atravs da boca. Apesar do uso de an-
tiemticos, aproximadamente 50% dos pacientes oncolgicos apresentam estes sintomas relacio-
nados teraputica com antineoplsicos.
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Mucosite
A mucosite o termo utilizado para designar a inamao da mucosa em resposta ao
da quimioterapia antineoplsica. Inicia-se com ressecamento da boca e evolui para eritema, di-
culdade de deglutio, ulcerao, podendo envolver todo o trato gastrintestinal at a mucosa
anal. So citados como fatores de risco a idade, exposio ao tabaco e lcool, desidratao, des-
nutrio, higiene oral decitria, oxigenioterapia, aspirao oral ou nasogstrica, alteraes res-
piratrias (por causar desidratao da mucosa), drogas anticolinrgicas e anti-histamnicos, fe-
nitona, esterides, prteses dentrias mal ajustadas e consumo alimentar de cidos, quentes ou
apimentados.
Figura 82 - Mucosite
Fonte: Arquivo pessoal Dr. M. Bezerra
Diarria
O trato gastrintestinal, por ser formado por clulas de rpida diviso celular vulnerveis
ao da quimioterapia antineoplsica, sofre uma descamao de clulas da mucosa sem reposi-
o adequada, levando irritao, inamao e alteraes funcionais que ocasionam a diarria.
Diarrias mal controladas potencializam o risco de desidrataes, desequilbrio hidroeletroltico,
leses de pele ou at mesmo a morte. As drogas mais relacionadas diarria so: irinotecano, to-
potecano, 5-uorouracil, paclitaxel, dactinomicina e dacarbazina.
Constipao
A quimioterapia antineoplsica do grupo dos alcalides da vinca pode provocar a diminui-
o da motilidade gastrintestinal, devido sua ao sobre o sistema nervoso do aparelho digesti-
vo, podendo inclusive levar ao quadro de leo paraltico. A constipao atinge 40% dos pacientes
oncolgicos, em especial em estgios avanados, provocando dor, distenso abdominal, clicas,
anorexia, impactao fecal, ruptura intestinal e spsis.
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Anorexia
A ao da quimioterapia antineoplsica pode ocasionar a sensao de plenitude gstrica,
alterao do paladar, percepo aumentada ou diminuda para doces, cidos, salgados e amargos.
A perda do sabor dos alimentos pode levar o paciente perda total do apetite. O paciente que
apresenta o quadro de anorexia deve ser acompanhado de suporte nutricional.
Fadiga
o sintoma mais freqente no paciente oncolgico, sendo, muitas vezes, citada por este
como anterior ao diagnstico da neoplasia, podendo persistir at por anos aps o trmino do tra-
tamento. Pode ser conseqncia do tratamento ou anemia decorrente do mesmo, principalmente
em pacientes com doena avanada. Alguns fatores podem agrav-la, como a caquexia, falta de
condicionamento fsico e, na ocorrncia de necrose tumoral, a elevao dos nveis de algumas ci-
tocinas (interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa).
Sua etiologia e manuteno esto relacionadas a mltiplos fatores que vo estar ligados
ao tratamento e doena propriamente dita, como a terapia antineoplsica, radioterapia e mo-
dicadores da resposta imunolgica, desordens sistmicas como insucincia heptica ou renal,
dcit nutricional ou desidratao, distrbio hidroeletroltico, quadros infecciosos, anemias, ao
de drogas associadas ao tratamento dos sintomas (opiides), dor crnica, diminuio ou falta de
atividades fsicas e distrbios do sono.
A fadiga afeta o paciente oncolgico diretamente nos planos fsico, psicolgico, social,
prossional, espiritual e nanceiro, sendo muitas vezes a barreira mais signicativa na recupera-
o funcional dos pacientes estveis. Sua melhora no est relacionada ao sono ou ao descanso,
como o cansao siolgico, ela mais abrangente, persistente e angustiante, causando maior im-
pacto na qualidade de vida do paciente.
caracterizada, em pacientes oncolgicos, como uma sensao de cansao relacionada
doena ou ao tratamento, interferindo diretamente no desenvolvimento das suas atividades de
vida dirias. comum estar associado perda do interesse por atividades rotineiras e prazeiro-
sas, falta de energia, fraqueza, dispnia, prurido, lentido, perda ou diculdade de concentrao e
tendncia irritabilidade. A incidncia e intensidade da fadiga esto relacionadas ao tipo e agres-
sividade do tratamento e doena, assim como as caractersticas dos pacientes.
Pode ser diagnosticada pela Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados Sade (CID-10), demonstrando graus e classicao de acordo com a prevalncia
dos sintomas associados. rotineiramente pouco reportada pelos pacientes dado o desconheci-
mento destes quanto sua relao com a doena e tratamento e, conseqentemente, pouco
diagnosticada e tratada pelos mdicos. importante que seja avaliada desde o incio, atravs de
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critrios clnicos de intensidade e limitaes biopsicossociais, mensurada atravs de escala e ma-
nejada no s por sua ocorrncia, mas pela forma com que afeta devastadoramente o status fun-
cional do paciente, o que pode interferir na deciso do paciente quanto ao tratamento proposto.
Toxicidades dermatolgicas
Esto relacionadas alta taxa de renovao celular. Podem aparecer: eritema, eritema de
extremidade, urticria, hiperpigmentao, fotossensibilidade, alteraes nas unhas e alopecia.
Eritema, eritema de extremidade e urticria
Pode representar um sinal precoce de hipersensibilidade quimioterapia antineoplsica.
O eritema de extremidade, tambm chamado de sndrome de mo-p, caracteriza-se pelo
aparecimento de queimao, parestesia, edema e eritema da palma da mo e planta dos ps, po-
dendo progredir para formao de vesculas bolhosas e descamao das reas afetadas. Tais rea-
es podem variar de muito leves a extremamente doloridas.

Figuras 82a e 82b Sndrome de p e mo
Fonte: Arquivo pessoal do Centro de quimioterapia do HCI
Figura 83 Urticria
Fonte: .neeteson.nl
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Hiperpigmentao
Pode estar relacionada estimulao direta dos melancitos e a um desvio na distribuio
de melanina. Aparece algumas semanas aps a administrao de alguns quimioterpicos e ten-
de a desaparecer depois de trs a quatro meses aps o trmino do tratamento. Fica mais eviden-
te em dobras cutneas e no leito ungueal, neste ltimo, associado a enfraquecimento, quebra e
aparecimento de faixas lineares e diminuio do crescimento e brilho.
A hiperpigmentao do trajeto venoso comumente observada nos tratamentos envolven-
do uorouracil, mecloretamina e bleomicina.

Figura 84a e 84b Hiperpigmentao
Fonte: Arquivo pessoal de Llian Amaral Alarco
Fotossensibilidade
Figura 85 Fotossensibilidade solar
Fonte: Arquivo do Centro de Quimioterapia do HCI
mais acentuada nos primeiros dias depois da quimioterapia antineoplsica. Pode ocor-
rer forte sensibilidade cutnea com aparecimento de queimaduras mesmo s mnimas exposies
solares ou estar relacionada dor e queimao ocular quando h exposio solar direta.
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Alopecia
A intensa atividade de reproduo celular no folculo piloso a principal caracterstica das
clulas responsveis pela diferenciao e crescimento do cabelo. Esta tambm a caracterstica
da quimioterapia antineoplsica, que, atuando nas fases de sntese do DNA (fase S) e mitose (fase
M), no so capazes de realizar a diferenciao entre as clulas normais e malignas. Atacam am-
bas causando a alopecia parcial ou total.
Representa um dos aspectos psicolgicos mais difceis a serem enfrentados pelos pacien-
tes. A perda dos cabelos ocorre pela atroa total ou parcial do folculo piloso, fazendo com que a
haste do cabelo se quebre. O efeito temporrio e o cabelo torna a crescer dois meses depois da
interrupo do tratamento, podendo ter textura ou cor diferentes das anteriores.
Figura 86 Alopecia
Fonte: Arquivo do Centro de Quimioterapia do HCI
Toxicidade heptica
um quadro de disfuno heptica freqentemente reversvel com a interrupo da te-
rapia com drogas citostticas. avaliada atravs da elevao transitria das enzimas hepticas
(TGO, TGP, DHL e fosfatase alcalina).
O tratamento quimioterpico prolongado pode causar brose heptica, cirrose e elevao
das enzimas hepticas.
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Disfuno reprodutiva
A quimioterapia antineoplsica pode levar a alteraes relacionadas funo testicular e
ovariana, conseqentemente, fertilidade e funo sexual, cuja intensidade vai depender da
dose, durao do tratamento, sexo e idade. No homem pode ocorrer oligoespermia ou azospermia
temporria ou permanente e, na mulher, irregularidade no ciclo menstrual e amenorria.
comum ocorrer diminuio da libido, que pode ser atribuda a vrios fatores, tais como:
auto-imagem comprometida, fadiga e ansiedade.
Disfuno metablica
Algumas quimioterapias antineoplsicas so capazes de causar distrbios metablicos por
gerarem danos diretos na atividade de reabsoro renal.
A destruio celular macia, tambm causada pela ao dos quimioterpicos antineopl-
sicos, libera na corrente celular potssio, cido rico, fosfato e outros produtos, gerando o dese-
quilbrio eletroltico. Outro fato a presena de metstases sseas, nas quais a atividade osteol-
tica provoca a liberao de clcio para o meio extracelular.
Estes distrbios metablicos podem ser: hipocalcemia, hipercalcemia, hipoglicemia, hiper-
glicemia, hiponatremia, hipomagnesemia e hiperuricemia.
Complicaes do tratamento quimioterpico
antineoplsico
Sndrome da lise tumoral aguda
A sensibilidade dos tumores com tempos curtos de duplicao quimioterapia antineopl-
sica os torna responsveis por grandes mortes celulares e, conseqentemente, pela rpida libe-
rao de grandes quantidades de contedo intracelular para a corrente sangnea. O rim, contu-
do, devido ao grande volume, nem sempre consegue ter a capacidade de excret-las, causando
um desequilbrio metablico decorrente da rpida liberao do potssio, fsforo e dos cidos nu-
clicos intracelulares para a corrente sangnea, como resultado da destruio dessas clulas
tumorais.
So observados hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, elevao do DHL e hipocal-
cemia, uma vez que o clcio se liga ao fosfato e depositado nos tecidos. Ocorre a insucincia
renal aguda (IRA) devido ao depsito de cristais de cido rico e fosfato nos tbulos renais. Tal
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desequilbrio pode gerar sintomas como arritmias cardacas, fraqueza muscular, tetania e pares-
tesias. Outros sintomas podem estar relacionados insucincia renal, como: nuseas e vmitos,
confuso, oligria ou anria.
Anaflaxia
decorrente da hipersensibilidade celular, ou seja, de uma reao imunolgica ou alrgica
imediata administrao da droga (antgeno versus anticorpo).
Pode manifestar-se com urticria, desconforto respiratrio, broncoespasmo, hipotenso,
rubor facial, edema palpebral, dor lombar e/ou torcica, tosse, podendo evoluir para edema de
glote e choque analtico.
Inicialmente, ocorre a fase de sensibilizao, na qual o paciente exposto ao antgeno, ge-
rando aumento na produo de plasmcitos e anticorpos IgE especcos, que ligam-se aos ba-
slos e mastcitos, tornando-os sensibilizados. Na vigncia de um novo contato com o mesmo
antgeno, ocorre a fase de ativao, em que os antgenos se xam aos mastcitos gerando ento
alteraes imediatas, levando ruptura da membrana celular e secreo de histamina, leucotrie-
nos txicos, prostaglandinas e as citocinas, responsveis pela reao inamatria.
Na ltima fase, denominada fase efetora, a grande quantidade de histamina presente na
circulao aumenta a permeabilidade capilar, causando perda de lqidos e protenas para o in-
terstcio e vasodilatao sistmica, com conseqente diminuio do retorno venoso e queda da
presso arterial. Tais alteraes evoluem para o choque analtico, portanto, fundamental a r-
pida interveno.
Flebite
importante lembrar que os pacientes oncolgicos possuem caractersticas diferenciadas
quanto ao acesso venoso perifrico, pois a maioria portadora de rede venosa de pouca visibili-
dade, devido a mltiplas punes (tratamento crnico), trombocitopenias freqentes, fragilidade
capilar (dcit nutricional) e ao irritante e esclerosante das drogas: gradual obliterao e bro-
se venosa. Portanto de extrema importncia a observao de cuidados antes e durante a admi-
nistrao de antineoplsicos para a preservao desses acessos.
Geralmente, ocorre devido administrao rpida de quimioterpicos antineoplsicos (e-
bite qumica), em acessos venosos de pequeno calibre ou quando o dispositivo venoso no
compatvel com o calibre do vaso (ebite traumtica). Os sinais podem variar com hiperemia so-
bre a ponta do cateter e ao longo do trajeto venoso, sensibilidade aumentada em todo o trajeto,
endurecimento venoso e aumento da temperatura local. Podem, tambm, ser classicados com
graduao.
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Quadro 66 Classificao dos sinais segundo sua graduao
GRAU CARACTERSTICAS
1 Eritema com ou sem dor
2 Dor com eritema ou edema
3
Dor com eritema ou edema, formao de faixa e cordo broso
palpvel
4
Dor com eritema ou edema, cordo venoso palpvel com mais de 2,5
cm de comprimento e secreo purulenta
Extravasamento
a inltrao de antineoplsicos intravenosos para os tecidos circunvizinhos, podendo
causar danos funcionais e estticos ao paciente. Dentre as causas mais freqentes, esto a posi-
o no conrmada ou incorreta do cateter venoso (deslocamento) e a ruptura do vaso.

A tcnica utilizada para introduo do dispositivo intravenoso
poder causar microleso imediata tnica ntima, responsvel
pelo revestimento interno do vaso, que gradativamente
permitir o extravasamento

A utilizao de dispositivos intravenosos de baixa qualidade
e/ou condies fsicas/nutricionais do paciente oncolgico,
pode ocasionar o esgaramento do steo de introduo e
conseqente extravasamento
Figura 87: Esquema de extravasamento Figura 87a: Esquema de extravasamento

Quando o calibre do dispositivo intravenoso for muito
semelhante ao do vaso selecionado, haver contato freqente
tnica ntima e conseqente leso traumtica neste local,
permitindo o extravasamento

Figura 87c: Esquema de extravasamento

Figura 87b: Esquema de extravasamento
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Figura 87d: Esquema de extravasamento

Figura 87e: Esquema de extravasamento
As conseqncias dependem do tipo e concentrao do frmaco, localizao do extrava-
samento, volume extravasado, condies nutricionais do paciente, intervalo entre o episdio e a
deteco do problema e a adoo de medidas para solucion-lo.
Alguns quimioterpicos antineoplsicos produzem leso imediata, pois tm a capacidade
de se xarem ao DNA celular, permanecendo ativos nos tecidos, ocasionando danos a longo pra-
zo, dicultando a cicatrizao. Outros, por no se ligarem ao DNA tecidual, so rapidamente ina-
tivados ou metabolizados, no interferindo no processo de cicatrizao.
Os quimioterpicos antineoplsicos podem ser subdivididos quanto ao seu potencial de le-
so tecidual:
Vesicantes: aqueles que, em contacto com tecidos adjacentes ao vaso sangneo,
levam irritao severa, com formao de vesculas e destruio tecidual. Caracterizam-
se por dor, hiperemia, edema, formao de vesculas e necrose. Exemplos: Doxorrubicina,
Doxorrubicina Lipossomal, Epirrubicina, Mitomicina, Vimblastina, Vincristina, Vinorelbine,
Daunorrubicina, Daunorrubicina lipossomal, Idarrubicina, Mecloretamina etc.
Irritantes: aqueles que, quando extravasados, causam irritao tecidual que no
evolui para necrose. Caracterizam-se por hiperemia, dor, inamao no local da puno e
no trajeto venoso, queimao e edema local sem formao de vesculas. Exemplos: 5-u-
orouracil, Docetaxel, Paclitaxel, Cisplatina, Gencitabina, Carmustina, Etoposide, Ifosfamida,
Teniposide, Dacarbazina, Mitoxantrona, Oxaliplatina, Streptozocin etc.
Figura 88 Extravasamento
Fonte: Arquivo pessoal da lamisso de Controle e Suporte de Emotivos do INCA
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Risco ocupacional em quimioterapia
Os quimioterpicos antineoplsicos (QA) tm como principal objetivo inibir o crescimento
de clulas neoplsicas. Atuam interferindo diretamente no metabolismo celular, quer seja na du-
plicao do ADN, na sntese de ARN, na sntese protica e nas fases S, G1, G2 e M do ciclo celular,
com conseqente interrupo da via metablica e evidente morte celular.
No ambiente hospitalar, a ampla e crescente utilizao de quimioterpicos antineoplsi-
cos, como causa do crescente nmero de casos diagnosticados de neoplasias e da imposio de
se dispor de novas formulaes que ofeream aos pacientes com cncer uma melhor qualida-
de de vida, expe potencialmente o meio ambiente e indivduos envolvidos com todo o proces-
so de utilizao dessas substncias, como o prprio paciente, os prossionais de sade, o pesso-
al dos servios de apoio, alm dos familiares dos pacientes. Mensurar e prevenir o risco qumico
para prossionais da rea de sade advindo da manipulao de frmacos antineoplsicos, segun-
do Martins, exige um processo de avaliao do risco ocupacional a tais substncias que compre-
endem a hiptese do risco, a demonstrao do risco, a medida do risco, a medida dos efeitos e o
controle do risco.
O risco a probabilidade de ocorrer um evento bem denido no espao e no tempo, que
cause dano sade, s unidades operacionais ou dano econmico/nanceiro. Existe perigo na
manipulao de determinados produtos qumicos, porm o risco dessa atividade pode ser mini-
mizado se forem observados todos os cuidados necessrios e utilizados os equipamentos de pro-
teo individuais e coletivos adequados.
Conceitualmente, produtos ou substncias de risco so aqueles que oferecem risco ocupa-
cional pelas seguintes caractersticas:
Genotoxicidade (mutagnicos e clastognicos em culturas rpidas).
Carcinogenicidade (induo tumoral em modelo animal, pacientes humanos ou
ambos).
Teratogenicidade (alteraes sobre a reproduo, alteraes da fertilidade, m-
formaes congnitas no feto).
Toxicidade sria e seletiva sobre rgos e sistemas (em baixa dose em modelo animal e em
pacientes tratados).
As doenas relacionadas atividade farmacolgica do medicamento sobre o organismo do
prossional de sade esto ligadas depresso da medula ssea (granulocitopenia, anemia, pla-
quetopenia), alteraes imunolgicas, hepticas, da fertilidade, cncer.
Vrios rgos regulamentam o risco txico durante o manuseio das substncias e medi-
camentos de risco como os antineoplsicos: IARC (International Agency Research Of Cancer),
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HO (orld Health Organization), OSHA (Organizational Safety And Health Administration), NIOSH
(National Institute Of Occupational Safety And Health), FDA (Food And Drug Administration),
MSDS (Material Safety Data Sheet), ATSDR (Agency For Toxic Substances Data Research),
ONU (Organizao das Naes Unidas), Anvisa (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria), MTE
(Ministrio do Trabalho e Emprego).
Os momentos de exposio aos antineoplsicos esto mais freqentemente relaciona-
dos sua manipulao, administrao, manuseio dos uidos e excretas do paciente e exposio
acidental.
A combinao de alguns fatores determina o risco txico do medicamento, como a mag-
nitude da exposio, o efeito cumulativo, a toxicidade real de cada medicamento e a sensibilida-
de do operador.
As principais rotas de exposio aos medicamentos de risco esto relacionadas inala-
o de gotculas ou de ps, absoro atravs da pele, ingesto por bebidas, comidas e cigarros
contaminados.
Outros momentos podem parecer de menor risco, mas suas ocorrncias podem acontecer
com o prossional no aparamentado adequadamente e sem os equipamentos de proteo indi-
vidual (EPI) necessrios, portanto, com a possibilidade de magnitude de exposio muito alta: re-
cebimento dos medicamentos; transporte interno e externo; estoque; limpeza e desinfeco de
ampolas e frascos-ampola; identicao, rotulagem, embalagem; distribuio do produto acaba-
do; procedimentos de segregao, acondicionamento, identicao, registro, transporte, arma-
zenamento e destino nal dos resduos de risco; procedimentos em acidentes; manuseio de me-
dicamentos orais e tpicos; procedimentos de limpeza e desinfeco das reas e equipamentos
de trabalho.
Para manipulao segura dos quimioterpicos antineoplsicos (QA), Valle (1985) considera
que vrias precaues devam ser tomadas, entre elas, destacam-se trs princpios bsicos:
No os aspirar.
No os tocar.
Desfazer-se dos seus resduos apropriadamente.
Normas de segurana utilizadas em um centro de quimioterapia
Diversas organizaes nacionais e internacionais envolvidas com o processo de segurana
do trabalhador tm elaborado documentos com objetivo de fornecer uma indicao precisa da re-
duo dos riscos durante a fase de manipulao das QA. As normas, em geral, preconizam a ava-
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liao peridica da exposio, a utilizao de equipamento de proteo individual (EPI) e coleti-
va (EPC), a realizao de vigilncia sanitria e de programas de educao em servio e noticao
de acidentes, com a nalidade de garantir os nveis mais baixos possveis de exposio, partindo
do pressuposto de que o risco ocupacional em um Centro de Quimioterapia est sempre presen-
te em todas as aes, desde o preparo do quimioterpico antineoplsico, sua administrao, at
a eliminao de excretas pelos pacientes.
Portanto fundamental que se dena e revise periodicamente as normas e os procedimen-
tos sobre o uso dos agentes antineoplsicos, em conjunto com os trabalhadores envolvidos dire-
ta ou indiretamente nessa exposio, associados a exames peridicos especcos para controle da
sade dos funcionrios expostos a essas substncias.
A seguir, esto descritas as principais normas de proteo ocupacional e ambiental basea-
das nas legislaes vigentes e nas experincias do INCA no cuidado de pacientes com cncer em
tratamento com QA.
Normas de segurana no preparo e na administrao de quimioterapia
antineoplsica
Todo agente quimioterpico deve ser preparado por enfermeiro e/ou farmacu-
tico, de acordo com as normas dos conselhos prossionais, devidamente treinados e
capacitados.
Todo servio de terapia antineoplsica (STA) deve implantar e implementar aes
de preveno e controle de infeco e eventos adversos, e subsidiado pela Portaria GM/
MS n 2.616, de 12/05/1998, suas atualizaes ou outro instrumento legal que venha a
substitu-la.
A infra-estrutura fsica de uma Central de Quimioterapia Antineoplsica deve aten-
der aos requisitos da RDC/ANVISA n 50/2002.
A rea de preparo deve ser exclusiva, para evitar interrupes, minimizar o risco
de acidentes e contaminaes, e deve estar situada em rea restrita, a m de evitar o u-
xo de pessoas.
A preparao da QA deve ser feita em uma Cabine de Segurana Biolgica (CSB),
Classe II, tipo B2 (exausto externa), que garanta a proteo pessoal e ambiental, pois o u-
xo de ar ltrado incide verticalmente em relao rea de preparo e, a seguir, totalmen-
te aspirado e submetido nova ltragem.
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A CSB deve ser submetida periodicamente a manutenes e trocas de ltros abso-
lutos e pr-ltros de acordo com um programa escrito, que obedea s especicaes do
fabricante, e que deve estar disposio da inspeo do trabalho.
Todas as superfcies de trabalho, inclusive a CBS, devem ser limpas e desinfetadas
antes e depois de cada sesso de preparao, com produtos regularizados junto Anvisa/
MS, de acordo com a legislao vigente.
A CSB deve ser ligada 30 minutos antes do incio de qualquer manipulao e per-
manecer ligada por 30 minutos aps concluso do trabalho.
vedado dar continuidade s atividades de manipulao quando ocorrer qualquer
interrupo do funcionamento da CSB.
proibido a ingesta de alimentos ou lqidos, fumo e aplicao de cosmticos na
rea de trabalho.
Durante a administrao de QA, deve-se proteger a conexo da seringa/agulha com
o injetor lateral com gaze seca, a m de prevenir retorno de antineoplsico.
vedado iniciar qualquer atividade relacionada ao manuseio de QA na falta de EPI.
Os EPI devem ser avaliados diariamente quanto ao estado de conservao e segu-
rana e estar armazenados em locais de fcil acesso e em quantidade suciente para ime-
diata substituio ou em caso de contaminao ou dano.
necessrio o uso de equipamento de proteo individual, em:
- rea de preparao: luvas (tipo cirrgica) de ltex, punho longo, sem talco e es-
treis; avental longo ou macaco de uso restrito rea de preparao, com baixa libera-
o de partculas, permeabilidade, fechado, com mangas e punho elstico; em caso de pa-
ramentao reutilizvel, deve ser guardado separadamente, em ambiente fechado, at que
lavado. O processo da lavagem deve ser exclusivo a este vestirio.
- rea de administrao: luvas e aventais de procedimento devem ser utilizados
durante a administrao de QA. Faculta-se a utilizao de culos e proteo respiratria.
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A Lei n 6.514, de 22/12/97, Seo IV art. 166, obriga a empresa a fornecer os EPI adequa-
dos para o trabalho; a NR 6 Portaria 3.214, de 08/06/78, obriga os funcionrios ao uso das EPI.
Mais recentemente, a NR32/2006, do MTE, obriga o uso de EPI especicamente para o manuseio
dos quimioterpicos antineoplsicos.
Normas de segurana relativas ao descarte de resduos txicos
Todo o Servio de Terapia Antineoplsica (STA) deve implantar o plano de
Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS), atendendo aos requisitos da
RDC/Anvisa n 306, de 25/02/2003, ou outra que venha substitu-la, respeitando as dispo-
sies aditivas contidas nesse Regulamento Tcnico.
Os materiais perfurocortantes devem ser descartados separadamente no local de
sua gerao, imediatamente aps o uso ou necessidade de descarte, em recipientes rgidos,
resistentes punctura, ruptura e vazamento, com tampa, devidamente identicados com
a simbologia padronizada que identica o resduo txico, segundo a Norma da ABNT NBR-
7.500, acrescida da inscrio perfurocortante. As agulhas descartveis devem ser despre-
zadas juntamente com as seringas, quando descartveis, sendo proibido reencap-las ou
proceder sua retirada manualmente.
Figura 89 Norma da ABNT 7500
Os recipientes devem ser descartados quando o preenchimento atingir 2/3 de sua
capacidade.
Os frascos de antineoplsicos vazios ou com restos de medicaes, frascos de soro
vazios de antineoplsicos, equipos, algodo e gaze contaminados devem ser desprezados
em um recipiente rgido e impermevel, identicado corretamente com a simbologia pa-
dronizada que identica o resduo qumico.
Os resduos de QA devem ser encaminhados para o processo de incinerao na
temperatura em torno de 1.000/1.200C (esse processo destri a molcula principal da
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substncia, mas pode dar origem a derivados de combusto, que conservam a atividade
mutagnica).
Normas relativas ao derramamento ambiental e contaminao pessoal
Deve-se ter um kit de derramamento identicado e disponvel em todas as re-
as, nas quais so realizadas atividades de manipulao, armazenamento, administrao e
transporte.
O kit de derramamento deve conter, no mnimo, luvas de procedimentos, avental
descartvel de baixa permeabilidade, compressa absorvente, proteo respiratria, prote-
o ocular, sabo neutro, descrio do procedimento e o formulrio para registro do aci-
dente, recipiente identicado para recolhimento dos resduos de acordo com a RDC/306, de
25/02/2003, suas atualizaes ou outro instrumento legal que venha a substitu-la.
Derramamento no ambiente: o responsvel pela descontaminao deve paramen-
tar-se adequadamente antes de iniciar o procedimento; aps a identicao e restrio de
acesso, o ambiente deve ser limitado com compressas absorventes; os ps devem ser reco-
lhidos com compressa absorvente umedecida; os lqidos devem ser recolhidos com com-
pressas absorventes secas; a rea deve ser limpa com gua e sabo neutro em abundncia;
quando existirem fragmentos de vidro, estes devem ser recolhidos com p e vassourinha.
Acidentes pessoais: o vesturio deve ser removido imediatamente quando hou-
ver contaminao; as reas de pele atingidas devem ser lavadas com gua e sabo neutro;
quando a contaminao comprometer os olhos ou outras mucosas, lavar com gua ou so-
luo isotnica em abundncia e providenciar atendimento mdico.
Normas relativas ao manuseio dos pacientes
Utilizar equipamento de proteo individual (luvas de procedimentos, capote de
mangas longas e mscara) no manuseio de secreo e excretas e ao manusear roupa de
cama, camisolas e pijamas contaminados.
Desprezar com cautela as secrees e excretas para evitar a contaminao atravs
de respingos.
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Embalar em saco plstico fechado e identicar como roupa contaminada antes de
encaminhar lavanderia.
Normas de segurana relativas ao pessoal
Manter o registro completo do pessoal que manipula QA para seguimento clnico
e pesquisa.
Manter programas de treinamento e atualizao dos prossionais que manipulam QA.
Especializar prossionais que manipulam QA.
Supervisionar o cumprimento das normas de segurana.
Afastar mulheres grvidas e nutrizes das atividades que envolvam manipulao de QA.
Limitar o nmero de prossionais que manipulam QA.
Manter chas de registro de acidentes com prossionais que manipulam QA.
Estabelecer avaliao mdica semestral, que se baseie na anamnese laboral; ana-
mnese siolgica, com avaliao dos hbitos pessoais; anamnese patolgica remota e pr-
xima com ateno ao uso de medicamentos; exame objetivo com particular avaliao da
cute e dos anexos; exame de urina e exames laboratoriais, tais como: hematolgico, provas
de funes heptica, renal e pulmonar.
Evitar que prossionais expostos a riscos adicionais, como radiologia e radiotera-
pia, manipulem QA.
Realizar treinamento de atualizao dos prossionais das unidades de internao,
que recebem pacientes em tratamento quimioterpico, sobre a segurana na manipulao
de excretas desses pacientes e o risco ocupacional.
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Boas prticas de manipulao de antineoplsicos
A manipulao dos antineoplsicos uma etapa importante e complexa dentro das ativi-
dades relacionadas assistncia integral ao paciente oncolgico.
Para se falar em manipulao de medicamentos, necessrio denir essa atividade.
Manipulao uma das fases da preparao de um medicamento. um conjunto de ope-
raes com a nalidade de elaborar o medicamento dentro das especicaes previamente
denidas.
Preparao o conjunto de procedimentos farmacotcnicos, cujo objetivo obter e dis-
pensar o medicamento, compreendendo a avaliao farmacutica da prescrio, a manipulao,
o fracionamento da especialidade farmacutica, a conservao e o transporte. Portanto a mani-
pulao uma etapa no processo de preparo de um medicamento.
Quando esse medicamento a ser preparado um medicamento de risco, como os quimio-
terpicos antineoplsicos, que oferecem risco ocupacional ao prossional envolvido no seu pre-
paro, cada uma dessas etapas realizada sob condies especiais para minimizar esse risco. Sem
dvida a manipulao do medicamento, na forma injetvel, o momento de maior risco, pois se-
ro efetuadas aes diretas sobre o medicamento, como a reconstituio, diluio e transfern-
cia de embalagem.
Se, por um lado, o preparo dos quimioterpicos antineoplsicos pode contaminar o pros-
sional e o meio ambiente, ele tambm pode ser contaminado pelo prossional e pelo ambiente
no qual est sendo preparado. Portanto algumas condies especcas so legalmente exigidas
(RDC/50/2000/MS, RDC 220/2004 Anvisa, NR32/ 2006 MTE, RDC 214/2006 Anvisa, RDC 306/2005
Anvisa/Conama) para o exerccio dessa atividade, divididas em:
rea fsica.
Equipamentos de proteo coletiva.
Equipamentos de proteo individual.
Dispositivos de segurana.
Tcnica assptica associada de biossegurana.
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rea fsica
O local de preparo dos antineoplsicos deve ser de acesso restrito aos prossionais treina-
dos e adequadamente aparamentados.
Apresenta algumas caractersticas especiais, como: acabamento interno de fcil limpeza e
conservao, uxos bem denidos, ar ltrado (Classe 100.000/ISO Classe 8 e Classe 10.000/ISO
Classe 7) e pressurizado para manter o ar livre de contaminantes externos (presso positiva) e re-
tido no interior do ambiente (presso negativa), comandos independentes de contato manual (la-
vatrios e equipamentos), controle interno de temperatura e umidade. Deve contar com:
Sala de recebimento de prescries.
Vestirio.
Circulao interna.
Sala de limpeza e desinfeco.
Vestirio de barreira.
Sala de manipulao dos medicamentos.
rea de rotulagem e embalagem.
rea de dispensao.
Depsito de resduos.
Equipamentos de proteo coletiva
Cabine de Segurana Biolgica, Classe II, tipo B2, com exausto total dos gases,
condio imprescindvel para a minimizao da exposio aos aerossis gerados durante a
manipulao.
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Lava-olhos, equipamento projetado para a irrigao dos olhos no caso de exposi-
o severa aos produtos e substncias de risco, durante o seu preparo ou administrao.
Chuveiro prximo ao local de preparo e administrao dos antineoplsicos, no caso
de exposio severa aos mesmos.
Equipamentos de proteo individual
Vesturio: confeccionado de tecido impermevel, com toda a superfcie corporal
coberta (com a exceo dos olhos); touca tipo ninja; macaco de mangas compridas ajus-
tadas nos punhos; props com solado antiderrapante; capote fechado nas costas.
Luvas: dois pares de luvas do tipo cirrgicas, estreis, no talcadas, trocadas a cada
hora o par de cima, a cada duas horas os dois pares, salvo nos casos de ruptura ou derra-
mamento de medicamento.
Protetor respiratrio: contra matria particulada na da classe PFF2, dotado com
ltro HEPA, e utilizao em relao ao tempo de exposio e nmero de amostras manipu-
ladas segundo as especicaes do fabricante.
Proteo ocular: culos de proteo com as laterais fechadas. Alguns quimioter-
picos provocam eroso de crnea, especialmente sob presso, como a vincristina. Os ae-
rossis gerados na manipulao de medicamentos de pH muito baixo, como grande parte
dos quimioterpicos, podem favorecer o desenvolvimento de reao inamatria em v-
rios pontos da crnea.
Dispositivos de segurana
Alm do uso dos EPI, alguns dispositivos so de grande importncia na manuteno da se-
gurana do manuseio desses medicamentos:
Seringas com conexo rosquevel (luer-lok).
Vedador rosquevel para seringas, para ser usado durante o transporte de medica-
mentos, fracionado e acondicionado em seringas.
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Dispositivo desaerolizante de micropartculas, dotado de ltro de 0,22 m capaz de
reter os aerossis e liberar os gases gerados durante a manipulao de frascos-ampola, es-
pecialmente de medicamentos com volume acima de 20 ml e com mais facilidade aeros-
solizao e volatilizao.
Envase em sistema fechado, bolsa de infuso conectada ao equipo previa-
mente alimentado com o lqido de infuso e com infusor lateral para a colocao do
medicamento.
Agulha sem bisel (agulha romba), agulha mais curta e com o bisel monofacetado,
dez vezes menos cortante para os tecidos do que a agulha convencional e siliconizada, per-
mitindo muitas punes na tampa de borracha sem agarrar.
Boas prticas de preparo dos medicamentos
antineoplsicos
Dentro do processo do preparo do medicamento, algumas etapas devem ser realizadas an-
tes de sua manipulao propriamente dita.
Anlise da prescrio mdica
Em relao ao paciente: nome do paciente, origem, nmero de pronturio, peso,
altura, superfcie corporal, idade e observaes especcas como condies biofuncionais
(reserva medular, funes renais e hepticas etc.).
Em relao doena: diagnstico, estadiamento, evoluo, protocolo, ciclo, altera-
es decorrentes das condies especcas do paciente (performance status, Area under the
curve (AUC) (rea sob a curva), idade, alteraes metablicas etc.), medicamentos de apoio.
Em relao aos medicamentos: dose (unidade), tipo de diluente, volume da dose,
volume nal, via de administrao, tempo de administrao, taxa de infuso, uso de ltro
de infuso de 0,22 m, sensibilidade luz, data e hora do preparo, tempo e condies de
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conservao, cuidados na administrao, observaes importantes como interaes com os
vasos e tecidos e condies crticas.
Clculos
A seguir, o exemplo do protocolo FAC (Fluorouracil, Doxorrubicina e Ciclofosfamida) para
cncer de mama metasttico.
Quadro 67 Protocolo FAC para altura da paciente: 1,64 m; peso: 50 kg e superfcie corporal: 1,48 m
2
MEDICAMENTO DOSE VIA DIA
5-Fluorouracil (5FU) 500 mg/m
2
IV bolus 1 e 8
Doxorrubicina (ADM) 50 mg/m
2
IV bolus 1
Ciclofosfamida (CTX) 500 mg/m
2
IV bolus 1
Obs.: Ciclo repetido a cada 21 dias.
Quadro 68 Caractersticas fsico-qumicas dos medicamentos que compem o protocolo FAC
MEDICAMENTO APRESENTAO
SOLUO DE
RECONSTITUIO
ESTABILIDADE
PS-
RECONSTITUIO
ESTABILIDADE
PS-DILUIO
OUTRAS
CARACTERSTICAS
5-Fluorouracil
Frasco-ampola
soluo
500 mg/10 ml
50 mg/ml
Soluo 24 h 4 a 8C
24 h em NaCl
0,9%
4 a 8C
Compatvel com
PVC Irritante
Doxorrubicina
Frasco-ampola
P liolizado
50 mg/20 ml
2,5 mg/ml
gua para injeo

24 h 4 a 8C
24 h em NaCl
0,9%
4 a 8C
Compatvel com
PVC
Fotossensvel
Vesicante
Ciclofosfamida
Frasco-ampola
p liolizado
1.000 mg/50 ml
20 mg/ml
gua para injeo 24 h 4 a 8C
24 h em
soluo
glicosada a 5%
4 a 8C
Compatvel com
PVC
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Clculos das doses da paciente (1,48 m
2
de superfcie corporal)
5-Fluorouracil
500 mg _____________ 1 m
2
x _____________1,48 m
2
= 740 mg de 5FU
Apresentao do 5FU: 500 mg/10 ml
500 mg______________ 10 ml
740 mg______________ x

Volume da dose de 5FU = 14,8 ml
Doxorrubicina
50 mg _____________ 1 m
2
x ______________1,48

m
2
= 74 mg de ADM
Apresentao da ADM: 50 mg/20 ml
50 mg______________ 20 ml
74 mg______________ x

Volume da dose da ADM= 29,6 ml
Ciclofosfamida
500 mg _____________ 1 m
2
x _____________1,48 m
2
= 740 mg de CTX
Apresentao da CTX: 1000 mg/50 ml
1000 mg______________ 50 ml
740 mg______________ x

Volume da dose da CTX = 37,8 ml
Em relao aos medicamentos, os aspectos fsico-qumicos interferem diretamente na es-
tabilidade do produto, portanto, devem ser observados:
Escolha do tipo de diluente
Alguns medicamentos so incompatveis com soluo siolgica (NaCl a 0,9%) ou soluo
glicosada a 5% e o seu uso inadequado pode mudar completamente as condies de estabilidade
do produto. Veja alguns exemplos no quadro 69, a seguir.
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Quadro 69 Compatibilidade com soluo fisiolgica ou soluo glicosada
MEDICAMENTO NACL 0,9% SOLUO GLICOSADA A 5%
Cisplatina 24 h (conc. min de NaCl 0,2%) 3 h
Carboplatina Hidrlise em funo do tempo 24 h
Mitomicina 12 h 3 h
Bleomicina 24 h 1 h (PVC)
Carmustina 24 h Perda versus concentrao
Etoposido 24 h Diminuio do tempo de estabilidade
5-Fluorouracil 24 h Perda x concentrao versus tempo
Dacarbazina 8 h Incompatvel
Vimblastina 24 h Perda em funo do tempo
Gemcitabina 24 h Incompatvel
Irinotecano Incompatvel 24 h
Methotrexate 24 h 48 h
Oxaliplatina Incompatvel 24 h
Produtos derivados da
biotecnologia
Incompatvel 24 h
Interaes com o envase
Devido s limitaes do uso do vidro em solues parenterais de grande volume, outros
materiais esto sendo usados como envase:
PVC (cloreto de polivinil) + plasticante 2-dietil-exil ftalato (DEHP).
ABS (acronitrila, butadino e estireno).
Polietileno e polipropileno.
EVA (etileno vinil acetato).
Propionato de celulose.
Entretanto, alguns medicamentos, ou algum componente de sua frmula, podem intera-
gir com o plstico por adsoro, absoro ou outras reaes, como a sada do plasticante DEHP
para dentro da soluo, nas bolsas de PVC.
Etoposido - o co-solvente polissorbato (Teen) 80 retira o plasticante DEHP dos re-
cipientes de PVC.
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Teniposido - ABS se decompe quando exposto ao NN-dimetilacetamida; o co-sol-
vente cremofor retira o plasticante DEHP dos recipientes de PVC.
Paclitaxel - o co-solvente cremofor retira o plasticante DEHP dos recipientes de PVC.
Interaes com fltros de infuso
No preparo dos medicamentos injetveis, pode ocorrer a presena de particulados na so-
luo. Esses particulados podem ser inativos (fragmentos de vidro resultantes da quebra de am-
polas, fragmentos de borracha da puno da rolha de frascos-ampola, lamentos de gaze estril
etc.) ou ativos (contaminao microbiana). O uso de ltros de infuso minimiza a chegada desses
particulados ao paciente. Esses ltros possuem poros de 0,22 m e podem ser fabricados de di-
ferentes materiais, entre eles, acetato de celulose, nylon 66, policarbonato. Para infuses do anti-
neoplsico paclitaxel e do antiviral ganciclovir, e outros, o uso do ltro obrigatrio. Entretanto
alguns medicamentos podem sofrer soro no ltro e terem a potncia reduzida. Medicamentos
como a L-ASP, vincristina, daunorrubicina lipossomal, idarrubicina, doxorrubicina so incompat-
veis com ltros de acetato de celulose.
Manipulao dos medicamentos
A manipulao dos medicamentos deve associar a tcnica assptica de biossegurana.
Todos os elementos envolvidos no preparo dos medicamentos devem ser submetidos aos
procedimentos de limpeza (lavagem) e desinfeco (alcoolizao).
As ampolas, frascos-ampolas e insumos devem ser lavados com gua e sabo neutro, com
atrito, e alcoolizados com lcool a 70% antes de serem utilizados.
Os correlatos embalados em papel grau cirrgico devem ser passados rapidamente em gaze
umedecida em lcool a 70%.
A rea fsica, equipamentos e mobilirio tambm devem ser submetidos aos procedimen-
tos de limpeza e desinfeco.
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Na cabine de segurana biolgica classe II B2
Manipulao de ampolas
Alcoolizar a ampola, especialmente no local da ruptura, com gaze umedecida em
lcool a 70%.
Desprezar a gaze mida.
Envolver o local da ruptura com uma lmina de gaze seca dobrada ao meio.
Posicionar a abertura da ampola para o fundo da cmara, quebrando-a com um
gesto rme.
Desprezar o fragmento da ampola com a lmina de gaze.
Aspirar cuidadosamente o volume correspondente dose com a seringa adequada.
Inclinar lateralmente a ampola, de modo a impossibilitar que algum derramamen-
to possa contaminar as luvas.
Depositar a ampola vazia cuidadosamente na mesa de trabalho.
Injetar o medicamento no injetor lateral de uma bolsa sistema fechado com o equi-
po previamente conectado e preenchido.
Desprezar cuidadosamente a seringa usada.
Manipulao de frascos-ampola
Higienizar a tampa de borracha com gaze umedecida em lcool a 70%.
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Manter o frasco sobre a superfcie de trabalho.
Centralizar a agulha no local de puno.
Envolver o local de puno com gaze seca estril dobrada ao meio.
Puncionar com um movimento rme.
Levantar o conjunto na altura dos olhos, mantendo o bisel da agulha mergulha-
do no lqido.
Na seringa, ajustar o volume que corresponda dose.
Retirar o bisel da agulha do nvel do lqido.
Pousar o frasco-ampola na superfcie de trabalho.
Firmar o mbolo, retirar a agulha mantendo o local de puno protegido com gaze seca.
Injetar o medicamento no injetor lateral de uma bolsa (sistema fechado) com o
equipo previamente conectado e preenchido.
Desprezar cuidadosamente a seringa usada.
Obs: No caso de medicamentos sob a forma de p liolizado, a reconstituio com o volu-
me de gua determinado para injeo dever obedecer aos mesmos cuidados j descritos.
Identifcao e rotulagem
A identicao e a rotulagem devem ser realizadas sob a observao direta do
farmacutico.
A rotulagem de seringas deve ser efetuada de modo a no dicultar a conferncia da dose.
Seringas de pequeno volume no devem ser rotuladas diretamente. O rtulo deve ser xa-
do na embalagem externa.
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Seringas para administrao intratecal devem receber rotulagem na embalagem externa,
nunca diretamente.
Rtulos de identicao: nome completo, origem, medicamentos, diluente, dose, volume da
dose, volume nal, via e tempo de administrao, taxa de infuso, data e hora do preparo, condies
e tempo de conservao, nmero seqencial, observaes importantes e responsvel tcnico.
Rtulos de advertncia: realam alguma caracterstica do medicamento ou condies de
administrao. Devem ser xados sempre na embalagem externa e conter informaes precisas,
como, por exemplo:
Medicamento fotossensvel. Manter a proteo durante todo o perodo de infuso.
Medicamento irritante e vesicante.
No usar ltro de 0,22 m, pois pode reduzir a potncia do medicamento.
No remova esse adesivo at o momento da administrao. fatal se administra-
do por via intratecal.
Embalagem
Bolsas de infuso, com e sem equipos adaptados e seringas vedadas, devem ser embaladas
com plstico resistente, estril e selado em seladora trmica ou com zper.
Os medicamentos fotossensveis devem receber uma embalagem sobreposta de plstico
mbar, selado com seladora trmica e com as informaes internas repetidas. Devem receber o
seguinte rtulo de advertncia: Conferir o rtulo externo com o interno.
Dispensao
A dispensao o encaminhamento do medicamento especco para o paciente que vai re-
ceb-lo, aps conferncia do farmacutico.
A dispensao feita em rea especca, com controle de temperatura e umidade, registros
e acondicionamento em caixas de transporte.
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Transporte
O transporte pode ser interno e externo. O interno deve ser feito em caixas plsticas, com
tampa e ala de segurana.
O transporte externo est sujeito a variaes importantes de temperatura e tempo prolon-
gado. Portanto, algumas providncias devem ser tomadas:
Usar caixas refratrias com alas e tampa com trava de segurana.
Acondicionar o medicamento dentro da caixa com segurana.
Acomodar gelo X (bolsa plstica, contendo gel mantido no congelador) de forma a
manter a temperatura interna da caixa em torno de 10-15C.
Instalar um termmetro de mxima e mnima com sensor interno e leitura externa.
Orientar o receptor a ler e registrar a temperatura de recebimento antes da aber-
tura da tampa.
Administrao de antineoplsico
A Sociedade de Enfermagem Oncolgica dos Estados Unidos (Oncology Nursing Society -
NOS) recomenda que a administrao de quimioterpicos seja realizada exclusivamente por en-
fermeiros oncolgicos, de forma a garantir um elevado padro de qualidade.
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) (257/2001) respalda a administrao de qui-
mioterpico pelo tcnico de enfermagem, sob a superviso direta do enfermeiro.
Os critrios exigidos pela Oncology Nursing Society so:
Manuteno estratgica de educao dos pacientes e de suas famlias.
Conhecimento da farmacologia dos antineoplsicos.
Habilitao na rea administrao dos quimioterpicos aps o treinamento e ava-
liao institucional.
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Conhecimento dos princpios de administrao desses medicamentos.
Destreza nos procedimentos de acesso venoso e sua manuteno.
Conhecimento do manuseio e descarte conveniente dos antineoplsicos.
Visto que a principal via de administrao de antineoplsicos intravenosa, sendo neces-
srio um acesso venoso seguro devido s suas caractersticas iatrognicas, o prossional tem que
ter conhecimento sobre terapia infusional, entendendo-a como um conjunto de procedimentos
fundamentais no tratamento oncolgico.
importante o conhecimento de anatomia e siologia do sistema vascular por parte dos
prossionais que realizam a terapia intravenosa.
So caractersticas das veias perifricas:
Possuem pequeno calibre.
Possuem menos tecido muscular.
Dilatam-se facilmente.
Suportam grandes volumes de sangue sob baixa presso.
Possuem vlvulas que auxiliam no retorno venoso.
Na gura 90 esto apresentadas as veias perifricas que comumente so utilizadas na ad-
ministrao de QA.
Figura 90 Atlas da anatomia humana
Fonte: Netter (2003)
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Algumas medicaes podem causar leso tecidual gradativa nos vasos sangneos, em de-
corrncia da sua composio qumica, pH, osmolaridade e velocidade de infuso.
As complicaes mais comuns so: ebite qumica, mecnica e infecciosa, tromboebite e
extravasamento.
Outro aspecto do planejamento assistencial inclui a avaliao sociopsicocultural, econmi-
ca, condies clnicas, idade, nvel de atividade, percepo da auto-imagem, caractersticas qu-
micas da medicao, tempo da teraputica do paciente, com a nalidade de determinar se o aces-
so venoso ser perifrico ou central, indicando o melhor dispositivo e a sua manuteno.
Quadro 70 Caractersticas dos antineoplsicos
ESCALA DE RISCO PH ( NORMAL) 7,35-7,45 OSMOLARIDADE
Baixo - <450 mOsm/l
Moderado Maior do que 8,0 e menor do que 6,0 450 m a 600 mOsm/l
Alto Menor do que 4,1 >600 mOsm/l
Recebimento da prescrio mdica para
administrao dos antineoplsicos
No recebimento das prescries, seja para atendimentos a pacientes ambulatoriais ou in-
ternados, deve-se realizar a conferncia dos seguintes itens:
Identicao completa do paciente: nome, idade, sexo, matrcula, enfermaria,
leito.
Anlise da prescrio:
- Diagnstico correlacionado com o protocolo.
- Periodicidade, tempo e volume de infuso.
- Tratamentos anteriores.
- Conferncia da superfcie corporal.
- Avaliao de exames laboratoriais.
- Medicao, dose, via, data e hora.
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- Assinatura do mdico.
Durante a administrao:
Identicar-se para o paciente e acomod-lo confortavelmente.
Orientar quanto ao procedimento a ser realizado.
Fazer a avaliao clnica do paciente.
Avaliar rede venosa perifrica, evitando articulaes, membros com circula-
o comprometida (mastectomizada), fraturados e veias esclerosadas e/ou com sinais de
inamao.
Selecionar o dispositivo venoso.
Realizar puno em veia de bom calibre.
Fixar o dispositivo, permitindo a visualizao do trajeto venoso.
Testar uxo e reuxo sangneo, se a medicao for vesicante recomenda-se ava-
liar o retorno venoso a cada 2 ml infundido.
Realizar rodzio nos locais de puno.
Obs.: Em caso de acesso venoso central, avaliar o stio de insero dos cateteres tipo ca-
teter central de insero perifrica (CCIP) e semi-implantado; no totalmente implantado, avaliar
o local de puno, utilizando as normas e rotinas institucionais para ativao, desativao e ma-
nuteno dos mesmos.
Utilizar equipamento de proteo indivudual (EPI).
Administrar as medicaes de acordo com a sua atuao no ciclo celular.
Considerar importantes todas as queixas do paciente durante o procedimento.
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Utilizar material com sistema fechado para administrao de antineoplsicos, para
que no haja aerossolizao e acidentes por contaminao.
Manter uma via com soro siolgico puro para caso de intercorrncia.
Manter uma gaze seca prxima s conexes, a m de evitar derramamento nas re-
tiradas de equipos e em caso de administrao em bolus realizada pelo injetor lateral do
equipo.
Descartar todo material utilizado em recipiente rgido e impermevel, identicando
como resduo qumico, e encaminhar para incinerao a 1.000 C.
Registrar, de forma clara e concisa, o procedimento realizado e as intercorrncias
no pronturio ou folha de evoluo de enfermagem.
Cabe ressaltar a importncia da tripla checagem do protocolo teraputico proposto e su-
perfcie corporal:
1 Conferncia do enfermeiro na consulta de enfermagem.
2 Conferncia do farmacutico na diluio.
3 Conferncia do enfermeiro na administrao.
Anticorpo monoclonal
As pesquisas envolvendo anticorpos monoclonais iniciaram-se aproximadamente h 100
anos. O marco ocorreu em 1975, quando Khler e Milstein receberam o Prmio Nobel de Medicina
e Fisiologia por terem desenvolvido a tcnica do hibrioma (utilizada para produo de conjunto
de clulas proveniente do cruzamento de duas espcies diferentes de clulas), realizado com ca-
mundongos. Foi demonstrada a possibilidade de fundir linfcito B murino a determinados ant-
genos com clulas de mieloma imortalizadas. Com o avano tecnolgico, a engenharia gentica
desenvolveu os anticorpos quimricos e humanizados que proporcionam uma melhor eccia.
Anticorpos so glicoprotenas produzidas pelas clulas B plasmticas em resposta aos ant-
genos, ajudando o sistema imunolgico a combater elementos invasores, como as clulas tumo-
rais. Este tipo de medicao tem a caracterstica de ser altamente especco para um nico deter-
minante antignico, isto , liga-se a eles, causando uma resposta imune.
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A grande vantagem dessa classe de medicamentos em comparao quimioterapia con-
vencional que os mesmos atuam como msseis teleguiados, atacando as clulas tumorais e pre-
servando as clulas saudveis. Por este motivo, so chamados de terapia alvo molecular, atuan-
do no impedimento da formao de vasos sangneos, que nutrem o tumor em crescimento, e na
inibio das protenas e enzimas, que estimulam a multiplicao das clulas tumorais.
Atualmente, existem vrios anticorpos monoclonais aprovados (pela Food and Drug
Administration - FDA) para o uso em Oncologia, e estudos continuam sendo realizados para me-
lhorar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes. No INCA, so utilizados alguns anticorpos
monoclonais em protocolos institucionais e investigacionais, tais como:
Mabthera (rituximab)
o primeiro anticorpo monoclonal aprovado para o tratamento do cncer, em novembro
de 1997, nos EUA. Indicado no tratamento de pessoas com linfoma no-Hodgkin folicicular no
estdio III-IV, resistente quimioterapia, ou que se encontrem em recidiva aps quimioterapia; ou
em pessoas tratadas previamente com protocolo de quimioterapia com aloquilante. O tratamento
de manuteno com MabThera indicado para pessoas com linfoma folicular recidivante/refrac-
trio, que responderam teraputica de induo com quimioterapia, com ou sem MabThera.
tambm indicado no tratamento de pessoas com Linfoma no-Hodgkin difuso de grandes clulas
B, positivo para CD20, em associao com regime de CHOP. Existe a indicao do uso de MabThera
fora da rea oncolgica, como, por exemplo, no tratamento de pessoas com artrite reumatide.
um anticorpo monoclonal quimrico/humano direcionado contra o antgeno CD20 en-
contrado na superfcie de linfcitos B maduros e linfcitos pr-B, normais ou malignos. Esse an-
ticorpo produzido por engenharia gentica, atravs de uma cultura de clulas de mamferos em
suspenso (clulas do ovrio do Hamster Chins), e depois de puricado por procedimentos de
remoo. O antgeno CD20 est expresso em mais de 95% do Linfoma no-Hodgkin (LNH). Essa
medicao atua nos locais em que h maior concentrao desses antgenos.
MabThera encontra-se disponvel em frascos de 100 e 500 mg, podendo ser diludo em soro
siolgico 0,9% ou glicosado 5%, com uma concentrao nal entre 1 e 4 mg/ml. Deve ser ar-
mazenado sob refrigerao. A dose inicial recomendada de 375 mg/m
2
, uma vez por semana,
durante quatro semanas. Deve ser administrado em infuso endovenosa, com rigoroso controle
do gotejamento, em paralelo com soro siolgico 0,9%. Recomenda-se iniciar a infuso com 50
mg/h, na primeira hora; se bem tolerado, aumentar 50 mg/h a cada meia hora, at o mximo de
400 mg/h. Nos pacientes que apresentarem reao leve a moderada durante a primeira infuso,
esta dever ser reduzida ou interrompida temporariamente. As infuses subsequentes podero
ser ministradas a uma dose de 100 mg/h, aumentando 100 mg/h a cada 30 minutos at o mxi-
mo de 400 mg/h. Quando os sintomas do paciente desaparecerem, a infuso poder ser continu-
ada, reduzindo em 50% da velocidade de infuso anterior reao. indicada a administrao da
pr-medicao com paracetamol e um anti-histamnico 30 minutos antes.
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contra-indicada a administrao dessa medicao em pacientes com hipersensibilidade
conhecida a qualquer componente do produto ou a protenas murinas. indispensvel a moni-
torizao dos sinais vitais a cada 15 minutos na primeira hora e posteriormente a cada 30 minu-
tos, inclusive, aps o trmino da medicao, o paciente dever permanecer em observao por
30 minutos.
Dentre os efeitos adversos, o mais comum a sndrome infusional com febre e calafrios,
podendo ser acompanhada por nuseas, vmito, urticria, fadiga, cefalia, prurido, irritao na
garganta, hipotenso, broncoespasmo, dispnia e angioedema. Em caso de reao, interromper a
infuso, deixando infundir somente o soro em paralelo. Pode-se utilizar broncodilatadores, oxi-
genoterapia, epinefrina, anti-histamnico e corticosteride, e estes devem estar disponveis para
uso imediato.
Pacientes com um grande nmero (> 50.000 mm
3
) de clulas malignas circulantes ou com
uma grande carga tumoral podem ter maior risco de reao infusional grave.
Mylotarg (Gemtuzumab Ozogamicin)
um anticorpo recombinante ligado a um potente antibitico antitumoral chamado ca-
liqueamicina, isolado de uma bactria. indicado para paciente com leucemia mielide aguda
(LMA) com 60 anos de idade ou mais e recidiva para CD33. Este anticorpo liga-se ao antgeno
CD33, formando um complexo que internalizado pela clula mielide. Aps esse processo, ocor-
re a quebra da cadeia de DNA, devido liberao do antibitico antitumoral, ocasionando mor-
te celular.
O tratamento recomendado de duas aplicaes com a dose de 9 mg/m
2
, com intervalo de
14 dias. O medicamento apresenta-se em frasco-ampola com 5 mg. Recomenda-se conservar o
frasco sob refrigerao, protegido da luz (droga fotossensvel). Deve-se realizar a reconstruo
com 5 ml de gua para injeo, diluindo aps em 100 ml de soro siolgico 0,9%. Aps a diluio,
a droga mantm-se estvel por 8 horas. Deve ser administrada sob infuso de 2 horas (cada fras-
co), via endovenosa, com um ltro de 1,2 , com a nalidade de baixar anidade por protenas.
contra-indicada a administrao dessa droga em pacientes com hipersensibilidade aos
seus componentes, no sendo recomendada em pacientes com insucincia renal e heptica.
indicada a administrao de pr-medicao com difenidramina e paracetamol. Dentre os princi-
pais efeitos colaterais, pode-se destacar nusea, vmito, diarria, hipotenso, taquicardia, hemor-
ragia, petquias, rush cutneo, hipocalemia, hipomagnesemia, hematria, febre, dispnia, sinais
de resfriado. Em caso de extravasamento, pode ocorrer necrose tissular.
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Herceptin (Trastuzumab)
Herceptin um anticorpo monoclonal indicado para mulheres que apresentam a ampli-
cao cromossmica de um fragmento de DNA, que contm o Gene HER 2 (gene fator2 de cres-
cimento epidermide humano), no prprio tumor e no sangue. Est presente em 25% a 35% das
pacientes portadoras de tumores de mama.
Pode ser vericado atravs dos testes de imunoistoqumica ou Fish (hibridizao por uo-
rescncia in situ). A superexpresso de tal gene produz uma transmisso tambm amplicada de
sinais de crescimento de fora da clula para o ncleo, regulando assim aspectos de crescimento,
diviso e diferenciao celular.
Pode ser indicado para pacientes com cncer de mama em protocolos de neo-adjuvncia,
adjuvncia ou at paliativos, associados ou no quimioterapia antineoplsica. No possui efeito
cumulativo, permitindo a administrao em longo prazo e os efeitos so habitualmente tempor-
rios e no so debilitantes como os da terapia antineoplsica, sendo, na maioria das vezes, de le-
ves a moderados e pouco freqentes nas infuses subseqentes.
A administrao da teraputica indicada deve ser por via endovenosa e poder ser semanal,
com dose de ataque 4 mg/kg (durante 90 minutos) e dose de manuteno de 2 mg/kg (em 30 mi-
nutos), ou em intervalos de 21/21 dias, com dose de ataque 8 mg/kg (durante 90 minutos) e dose
de manuteno de 6 mg/kg (em 30 minutos).
O trastuzumab pode ser apresentado, comercialmente, em frascos com 440 mg, sendo re-
constitudo com solvente prprio e depois diludo com soluo siolgica 0,9%. Deve ser arma-
zenado entre 2 a 8C.
A administrao dessa medicao contra-indicada em pacientes com hipersensibi-
lidade ao trastuzumab e dever haver precaues em pacientes portadores de cardiopatias e
pneumopatias.
Sendo o trastuzumab um anticorpo monoclonal, importante que o tempo e o mtodo de
administrao sejam controlados com monitorao de sinais vitais pr, trans e ps-infusionais,
pois existe a possibilidade da ocorrncia da sndrome infusional caracterizada por febre e cala-
frios (40% dos pacientes). Nestes casos, deve-se interromper a medicao, mantendo o acesso
venoso com soluo siolgica a 0,9%, administrar medicaes sintomticas (antitrmico e anti-
histamnico) e reiniciar a infuso assim que ocorrer o alvio dos sintomas.
Outros efeitos adversos podero ocorrer, tais como: dor abdominal, calafrios, nusea, v-
mito, edema perifrico, mialgia, ansiedade, sonolncia, asma, dispnia e prurido, durante o cur-
so do tratamento.
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Avastin (Bevacizumab)
um anticorpo monoclonal humanizado recombinante que se liga e neutraliza seletiva-
mente atividade biolgica do fator de crescimento do endotlio vascular humano (VEGF) redu-
zindo a vascularizao de tumores, inibindo assim o crescimento tumoral. Utilizado no tratamen-
to de primeira-linha de pacientes com carcinoma metasttico do clon ou do reto, combinado
com quimioterapia base de uoropirimidina.
indicado para cncer colorretal metasttico e em uso investigacional para cncer de c-
lulas renais, de pulmo de pequenas clulas e de mama.
Avastin encontra-se disponvel em frascos-ampola de dose nica de 100 mg (4 ml) ou 400
mg (16 ml) e no contm nenhum conservante antimicrobiano. Deve ser mantido refrigerado a
2C a 8C, no pode ser congelado, e o frasco no deve ser agitado. Deve ser diludo em um vo-
lume de 100 ml em soro siolgico 0,9% para infuso intravenosa, pois possui incompatibilidade
com soro glicosado 5% e, depois de diludo, tem estabilidade de 8 horas em refrigerao. A dose
inicial de Avastin deve ser administrada em 90 minutos, em infuso intravenosa. Se a primeira in-
fuso for bem tolerada, a segunda infuso pode ser administrada durante 60 minutos. Se a infu-
so em 60 minutos for bem tolerada, todas as infuses subseqentes podem ser administradas
em 30 minutos. A dose inicial de Avastin deve ser administrada depois da quimioterapia e todas
as doses subseqentes podem ser aplicadas antes ou aps a quimioterapia. O medicamento deve
ser armazenado sob refrigerao e mantido na embalagem externa original, por causa da sensi-
bilidade luz, at o momento de ser utilizado. A dose recomendada de 5 mg/kg de peso, admi-
nistrada uma vez a cada 14 dias em infuso intravenosa. A reduo da dose de Avastin, devido
presena de eventos adversos, no recomendada. Se indicado, Avastin deve ser suspenso ou
temporariamente interrompido. Recomenda-se que o tratamento com Avastin seja mantido con-
tinuamente at a progresso da doena de base.
contra-indicada a administrao desta medicao em pacientes com hipersensibilidade
conhecida a qualquer componente do produto, ou a outros produtos que contenham substn-
cias parecidas com o Avastin e em pacientes com metstases no tratadas do Sistema Nervoso
Central (SNC).
Dentre os efeitos adversos, o mais comum cansao, diarria, nusea, dor, aumento da
presso arterial e presena de protenas na urina. As reaes mais graves so perfuraes gastrin-
testinais, hemorragias, trombose arterial.
Campath (Alemtuzumab)
um anticorpo monoclonal humanizado direcionado ao antgeno CD 52, glicoprotena, ex-
presso principalmente na superfcie das clulas linfides T e B normais ou malignas, nos macrfa-
gos, moncitos, eosinlos e clulas natural killer. O mecanismo de ao do Campath pode estar
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relacionado com a lise das clulas, por mecanismo de ao dependente de anticorpo, lise celular
intermediada por complemento e induo de apoptose.
Tem sua indicao para o tratamento de leucemia linfoctica crnica de clulas B, em pa-
cientes que foram tratados com quimioterpico alquilante e que falharam com a terapia com
udarabina.
Campath encontrado em frasco-ampola com 10 mg/ml ou 30 mg/ml, possui estabilidade
temperatura ambiente (15 a 30C) ou sob refrigerao, aps diluio por 8 horas, incompat-
vel com PVC, e a diluio pode ser realizada em 100 ml de soro siolgico 0,9% ou glicosado 5%.
Durante a primeira semana do tratamento, deve ser administrado em doses crescentes de 3 mg
no dia 1, 10 mg no dia 2 e 30 mg no dia 3, desde que cada dose seja tolerada. A dose recomen-
dada 30 mg por dia, administrada trs vezes por semana (em dias alternados) at no mximo
de 12 semanas e pode ser administrado de forma subcutnea ou em infuso intravenosa durante
duas horas. So indicadas administraes de pr-medicao 30 minutos antes com difenidrami-
na 50 mg. O paciente deve ser monitorizado, de modo a observar a sua resposta, e tambm de-
vem ser vericados nveis sangneos de plaquetas e de neutrlos. Se estiverem muito baixos, o
tratamento deve ser suspenso ou interrompido.
contra-indicada a administrao dessa medicao em pacientes com hipersensibilida-
de ao Campath, a protenas do rato, pacientes com infeco sistmica ativas, imunodecincia
(HIV).
Dentre os efeitos adversos, os mais comuns so calafrios, febre, nuseas, vmitos, urtic-
ria, rush cutneo, fadiga, dor de cabea, diarria, dispnia, hipotenso. Podem ocorrer infeces
oportunistas como citomegalovrus, herpes zoster, cndida e outras, devido imunossupresso e
mielossupresso.
Erbitux (Cetuximab)
um anticorpo IgG1 monoclonal quimrico, direcionado especicamente contra o recep-
tor do fator de crescimento epidrmico (EGFR). As vias de sinalizao do EGFR esto implicadas
no controle da sobrevivncia celular, progresso do ciclo celular, angiognese, migrao celular
e invaso/metstase celular. O cetuximab liga-se ao EGFR com uma anidade aproximadamen-
te cinco a dez vezes superior dos ligandos endgenos. O cetuximab bloqueia a ligao dos li-
gandos endgenos ao EGFR, o que provoca a inibio da funo do receptor. Alm disso, induz a
internalizao do EGFR, o que leva diminuio dos receptores disponveis na superfcie celular.
Cetuximab tambm dirige as clulas efetoras imunitrias citotxicas para as clulas tumorais que
expressam EGFR, anticorpo dependente da citotoxicidade mediada por clulas (ADCC). Cetuximab
no se liga a outros receptores pertencentes famlia HER. Utilizado em associao com irinote-
cano, indicado para o tratamento de doentes com cncer colorretal metasttico, que expressa o
EGFR, aps insucesso de um tratamento citotxico que incluiu irinotecano. Erbitux, em associa-
o com radioterapia, indicado para o tratamento de doentes com carcinoma pavimentocelular
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da cabea e pescoo, localmente avanado. Recomenda-se que a deteco da expresso do EGFR
seja efetuada por um laboratrio experiente, usando um mtodo validado.
indicado para cncer colorretal, de cabea e pescoo, de pulmo de pequenas clulas, do
pncreas e de mama.
Erbitux 2 mg/ml uma soluo incolor que pode conter partculas visveis esbranquia-
das e amorfas inerentes ao produto. A soluo no pode ser agitada ou diluda e nem congela-
da, possui 12 horas de estabilidade a 2C a 8C e por 8 horas em temperatura ambiente. Ele ad-
ministrado uma vez por semana. A primeira dose de 400 mg de cetuximab por m
2
de superfcie
corporal. Todas as doses semanais seguintes so de 250 mg/m
2
cada. Devendo ser administrado
sob a superviso de um mdico experiente na utilizao de medicamentos antineoplsicos e sen-
do necessrio uma monitorizao cuidadosa durante a perfuso e at, pelo menos, 1 hora aps o
nal da mesma. Deve estar assegurada a disponibilidade de equipamento de reanimao. Antes
da primeira perfuso, deve administrar-se ao paciente um anti-histamnico. Essa pr-medicao
recomendada antes de todas as perfuses seguintes. O irinotecano no pode ser administrado
antes de 1 hora aps o nal da perfuso com cetuximab.
Erbitux deve ser administrado por via intravenosa com um sistema de ltrao de linha
atravs de bomba de perfuso, um sistema de gotejamento por gravidade ou atravs de uma
bomba infusora e no pode ser administrado em bolus. O tempo de perfuso recomendado para
a dose inicial de 120 minutos. O tempo de perfuso recomendado para as doses semanais se-
guintes de 60 minutos. A velocidade mxima de perfuso no deve exceder 10 mg/min, equiva-
lente a 5 ml/min da medicao.
contra-indicada a administrao dessa medicao em pacientes com hipersensibilidades
graves (grau 3 ou 4) conhecidas.
As reaes ligeiras ou moderadas (grau 1 ou 2) incluem sintomas, tais como: febre, arrepios,
nuseas, rush ou dispnia. As reaes de hipersensibilidade graves (grau 3 ou 4) ocorrem geral-
mente durante a perfuso inicial da medicao ou na primeira hora aps o seu incio. Os sinto-
mas incluem o aparecimento rpido de obstruo das vias respiratrias (broncospasmo, estridor,
rouquido, diculdade em falar), urticria e/ou hipotenso.
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Relato de caso
Diagnstico e prescrio de enfermagem para paciente
hematolgico infantil
Identicao: B.C.S., seis anos, sexo feminino, branca, natural de Resende (RJ).
Histria da doena pregressa: incio da doena h mais ou menos cinco meses, com do-
res em articulao de membros superiores e inferiores e diculdade de deambulao, sendo diag-
nosticado febre reumtica. Na ocasio, fez uso de analgsico e antiinamatrio, com pequena
melhora. Evoluindo posteriormente com hipertermia, palidez e emagrecimento. Exame hemato-
lgico evidencia blastos no sangue perifrico. Deu entrada no Servio de Hematologia Peditrica
do Instituto Nacional de Cncer (INCA), com encaminhamento do seu pediatra, para investigao
diagnstica e tratamento, sendo internada no Setor de Hematologia. A me de B.C.S. apresenta
momentos de choro compulsivo.
Exame fsico
Sinais e medidas: freqncia respiratria: 20 irpm (taquicardia). Freqncia cardaca: 106
bpm. Presso arterial: 90 x 50 mm/Hg. Temperatura axilar: febril, com 37,8C. Hipocorada +++/4+.
Emagrecida. Peso: 23 kg. Altura: 1,36 m.
Criana aptica, pouco comunicativa abordagem, orientada no tempo e espao, eupnica,
boa perfuso perifrica, rede venosa visvel, adenomegalias cervicais bilaterais, ausculta cardaca
e pulmonar normais. Me informa que criana alimenta-se bem, ingerindo frutas, legumes e ver-
duras, trs a quatro vezes por semana, com trs refeies dirias. Aceita uma mdia de 1,5 litro de
lqidos ao dia, incluindo gua, refrescos e mate. Abdmen indolor palpao, diurese presente
e espontnea de colorao amarelo-clara, eliminaes intestinais presentes uma vez por dia, com
fezes moldadas. Deambula com auxlio dos pais, refere dor em regio lombar e ao movimentar o
joelho esquerdo e fadiga aos esforos, como tomar banho. Presena de petquias e equimoses em
membros superiores e inferiores. Seu exame sangneo de hemoglobina 10%, hematcrito 37,
plaquetas 150.000, leuccitos 3.500.
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Quadro 71 Principais diagnsticos de enfermagem associados leucemia na infncia, no perodo de investigao diagnstica
em unidade de internao
DIAGNSTICO PRESCRIO
Risco de infeco devido baixa
de imunidade

Instalar curva trmica de 4 em 4 horas
Monitorar sinais e sintomas sistmicos e locais de infeco atravs de exame
fsico rigoroso
Monitorar leucograma quando solicitado pelo mdico
Internar em quarto individual conforme possibilidade
Ensinar a criana/familiar sobre os sinais e sintomas de infeco e a
importncia de relat-las equipe de sade
Orientar o familiar que acompanha a criana sobre a necessidade de limitar
as visitas; no permitir visitas que estejam com algum quadro infeccioso
ou viral; instruo das visitas para lavagem das mos e para no levarem
alimentos ou ores
Supervisionar a execuo das orientaes relativas visitao hospitalar
Encaminhar ao Servio de Odontologia para avaliao da cavidade oral
Risco de leso relacionada
plaquetopenia
Monitorar sinais de sangramento
Monitorar a contagem de plaquetas, inclusive exames de coagulao
Orientar criana/familiar sobre sinais de sangramento e a importncia de
relat-los equipe de sade
Evitar procedimentos invasivos (cateterismo vesical, sondagem nasoenteral,
injees subcutneas e intramusculares) com contagem de plaquetas menor
do que 20.000
Administrar e supervisionar a infuso de hemocomponentes quando
solicitados
Orientar o uso de escova de dente macia ou escova de espuma
Orientar repouso absoluto no leito com contagem de plaquetas menor do
que 5.000
Fadiga relacionada anemia
Monitorar evidncias de fadiga fsica
Reduzir os desconfortos fsicos capazes de interferir na funo cognitiva e
na regulao da atividade
Limitar o estmulo ambiental (iluminao e rudo excessivo) para facilitar o
relaxamento
Encorajar perodos alternados de repouso e atividade conforme capacidade
fsica
Proporcionar atividades ldicas para promover e facilitar o relaxamento
Evitar procedimento de enfermagem durante o perodo de repouso
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DIAGNSTICO PRESCRIO
Proteo inecaz relacionada
mielossupresso (neutropenia,
plaquetopenia e anemia)
Vide prescrio de risco de leso, risco de infeco e fadiga
Risco de tenso do papel de
cuidador
Determinar o nvel de conhecimento do cuidador
Determinar a aceitao do papel do cuidador
Encorajar a famlia a assumir responsabilidades no cuidado da
criana/adolescente
Encorajar a famlia a participar de grupos de orientao e apoio
Encaminhar a famlia ao Servio de Psicologia para acompanhamento,
quando necessrio
Hipertermia relacionada doena
de base
Instalar curva trmica de 4 em 4 horas
Colher hemocultura de dois stios diferentes, perifrico e central, se houver,
ou de dois stios perifricos
Administrar medicao antipirtica e iniciar antibioticoterapia imediata,
conforme prescrio mdica
Encorajar banho morno e aplicar compressas frias em virilha e axilas, caso
haja febre persistente
Monitorar exames laboratoriais (leucograma, Ht, Hb)
Risco de sndrome de estresse por
mudana
Usar uma abordagem calma e segura
Encorajar o domnio gradativo da situao
Encorajar relaes com pessoas que tenham interesses e metas comuns,
durante as reunies do grupo de orientaes existente na instituio
Encorajar a verbalizao de sentimentos, percepes e medos
Reduzir os estmulos ambientais que possam ser interpretados como
ameaadores
Incentivar vlvulas de escape construtivas (terapia recreacional) para
liberao de raiva e hostilidade
Orientar a famlia sobre os fatores (siolgicos, psicolgicos) que contribuem
para o distrbio do sono
Deambulao prejudicada pela
dor
Analisar o tipo e a fonte da dor e selecionar uma estratgia para seu alvio
Assegurar, ao paciente, cuidados precisos no controle da analgesia
Providenciar mecanismos de auxlio (bengala, andador ou cadeira de rodas)
para deambulao
Encaminhar para o Servio de Fisioterapia, conforme estabelecido
Exames diagnsticos
Para conrmao diagnstica da leucemia, so realizados exames de mielograma, puno
lombar e bipsia de medula ssea. Em crianas e adolescentes, esses exames so realizados no
centro cirrgico, sob efeito anestsico. Para melhor adeso ao tratamento, a criana/familiar pre-
cisa ter as orientaes de cada fase da teraputica. Nesse momento, importante que a informa-
o relativa aos exames diagnsticos seja realizada, de forma clara e objetiva, conforme a percep-
o do enfermeiro sobre o entendimento desse binmio.
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O mielograma um exame para coleta da medula ssea. O local mais freqente para pun-
o a parte posterior do osso ilaco. Em adultos, tambm se utiliza o osso esterno.
A bipsia de medula ssea a puno para retirada de um fragmento da medula ssea. A
puno lombar a retirada de lqido (lquor) de medula espinhal que se encontra no interior da
coluna vertebral. importante manter-se em decbito dorsal aps a realizao de puno lom-
bar por aproximadamente 45 minutos, para evitar cefalia, e manter a cabea lateralizada, a m
de evitar broncoaspirao em caso de vmito (efeitos ps-anestsicos).
O exame de imunofenotipagem, aliado ao estudo das anormalidades cromossmicas, cons-
titui o parmento fundamental para a classicao das leucemias que, alm de possibilitar a es-
traticao dos pacientes em grupos de risco, direciona ao tratamento adequado e ao perl
prognstico.
O diagnstico da Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) estabelecido quando 25% ou mais
das clulas nucleadas da medula ssea so linfoblastos.
Aps os resultados desses exames, foi diagnosticada leucemia linfoblstica aguda. No Brasil
e no exterior, a leucemia o cncer de maior ocorrncia em crianas. Com um tratamento lon-
go, feito com altas doses de quimioterpicos (protocolos), o tratamento dessa doena exige uma
equipe treinada e especializada. O Servio de Hematologia do INCA utiliza o Protocolo do Grupo
Berlim-Frankfurt-Mnster (BFM-95), modicado para o tratamento da LLA na criana e no ado-
lescente at 15 anos de idade, e participa do Grupo Brasileiro de Tratamento da Leucemia na
Infncia (GBTLI).
Tratamento
Quimioterapia
A dosagem dos antineoplsicos feita de acordo com a superfcie corprea, que deve ser
determinada a cada mudana de fase dos protocolos. Liberada a prescrio mdica da quimiote-
rapia, a mesma dever ser encaminhada ao Setor de Quimioterapia.
Quadro 72 Protocolo I/Fase 1 comum a todos os grupos de risco
MEDICAO DOSAGEM DIAS
Prednisona 60 mg/m
2
via oral (VO) 1 a 28
Vincristina 1,5 mg/m
2
endovenoso (EV) 8, 15, 22, 29
Daunorrubicina 30 mg/m
2
intravenoso (IV) 8, 15, 22, 29
Asparaginase 5.000 U/m
2
intramuscular (IM)
12, 15, 18, 21, 24,
27, 30 e 33
Metotrexato (MTX) IT se Sistema Nervoso
Central (SNC) negativo
Dose segundo a idade 1, 12, 33, 45 e 59
MTX IT se SNC positivo Dose segundo a idade
1, 12, 18, 27, 33,
45 e 59
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A incluso nos grupos de risco baseada no nmero de blastos do sangue perifrico, no
diagnstico e no tamanho do bao e do fgado, conforme protocolos do grupo europeu BFM.
Quadro 73 Protocolo I/Fase 2 para os grupos de risco bsico e mdio
Ciclofosfamida + Mesna 1.000 mg/m
2
IV 36 e 64
6 Mercaptina 60 mg/m
2
VO 36 a 64
Citarabina 75 mg/m
2
IV
38 a 41; 45 a 48;
52 a 55; 59 a 62
Quadro 74 Protocolo M para grupos de risco bsico e risco mdio
Mercaptina 25 mg/m
2
VO 1 a 56
Metotrexato
2.000 mg/m
2
IV em infuso contnua por
24 horas
8, 22, 36 e 50
Resgate com leucovorin (conforme nvel
srico do MTX)
30 mg/m
2
IV
15 mg/m
2
IV
36 horas
(ps-MTX)
48, 54, 60 horas
(ps-MTX)
MTX IT Dose segundo a idade 8, 22, 36 e 50
Quadro 75 Protocolo II para grupos de risco bsico e mdio, aps o Protocolo M, e no grupo de alto risco aps os blocos HR
Dexametasona 10 mg/m
2
VO 1 a 22 com
reduo gradativa
da dose
2
IV 8, 15, 22 e 29
Doxorrubicina 30 mg/m
2
IV 8, 15, 22 e 29
L-Asparaginase 10.000 U/m
2
IM 8, 11, 15 e 18
Ciclofosfamida com mesna 1.000 mg/m
2
IV 36
6 Tioguanina 60 mg/m
2
VO 36 a 49
Citarabina 75 mg/m
2
IV 38 a 41 e 45 a 48
MTX IT Dose segundo a idade 38 a 45
Quadro 76 Bloco HR 1 para grupo de alto risco aps o Protocolo I
MTX 2.000 mg/m
2
IV em infuso contnua de 24
horas (com dosagem e resgate com leucovorin
conforme Protocolo M)
1
Ciclofosfamida com mesna 200 mg/m
2
IV 2 a 4
2
IV 1
2
VO 1 a 5
Citarabina 2.000 mg/m
2
IV 5 (12/12 horas)
MADIT Dose segundo a idade 1
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Quadro 77 Bloco HR 2 para grupo de alto risco aps o Protocolo I
2
VO 1 a 5
2
IV 1
Daunorrubicina 30 mg/m
2
IV 1
MTX 2.000 mg/m
2
IV em infuso contnua
por 24 horas (com dosagem e resgate com
leucovorin)
Ifosfamida com mesna 800 mg/m
2
IV 2 a 4 (12/12 horas)
Asparaginase 10.000 U/m
2
IM 6
Quadro 78 Bloco HR-3 para grupo de alto risco aps o Protocolo I
MEDICAES DOSES DIAS
Dexametasona
Citarabina
2.000 mg/m
2
IV
200 mg/m
2
VO
1 a 5
1 e 2 (12/12 horas)
Etoposido 100 mg/m
2
IV 3 a 5 (12/12 horas 5 doses)
L-Asparaginase 10.000 U/m
2
IM 6
Consulta de enfermagem no Servio de Quimioterapia
O enfermeiro realiza a consulta de enfermagem abordando toda a complexidade do uni-
verso teraputico nas dimenses loscas, tcnico-cientcas, interativas, educacionais e
assistenciais.
Deve ser realizada, de forma sistematizada e aplicada, de acordo com as rotinas institucio-
nais e necessidades individuais do paciente frente ao protocolo teraputico, utilizando uma lin-
guagem adequada em nveis cognitivo e cultural do paciente.
Atravs de informaes especcas, objetiva-se proporcionar ao paciente a reduo da an-
siedade relacionada ao estigma da doena e, com isso, permitir maior adeso e comprometimento
com o seu tratamento, alm de minimizar o potencial de ocorrncia de reaes adversas.
Devem ser prioritariamente abordados assuntos relacionados a: hidratao/nutrio, ativi-
dades laborativas, alteraes da auto-imagem, disfuno sexual e nalmente aspectos relaciona-
dos ao manejo e reduo do potencial dos efeitos adversos relacionados aos antineoplsicos.
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Quadro 79 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem associados administrao de quimioterpicos (protocolo
BFM-95) durante consulta de enfermagem (de primeira vez e subseqentes)
DIAGNSTICO PRESCRIO
Ansiedade da criana relacionada
quimioterapia prescrita
Ansiedade dos pais relacionada aos
efeitos colaterais da quimioterapia
prescrita
Estimular a criana/familiar a falar sobre seus sentimentos e as crenas
quanto quimioterapia
Explicar para a criana/familiar os efeitos teraputicos dos medicamentos
quimioterpicos
Fornecer para a criana/familiar o manual de orientao de
quimioterapia
Explicar para a criana/familiar os efeitos colaterais comuns e as
toxicidades da quimioterapia:
- contagem reduzida de leuccitos
- contagem reduzida de plaquetas
- infeco
- alteraes gastrintestinais
- perda do cabelo
- fadiga
- reaes emocionais
Orientar a criana/familiar sobre as medidas preventivas para a reduo
dos efeitos colaterais:
- nutrio
- higiene
- repouso
- atividade
Controle de problemas de eliminao intestinal
Monitoramento de infeces atravs de exame fsico rigoroso
Risco de nusea e vmito devido
estimulao do centro do vmito,
pela quimioterapia, e ansiedade
Administrar antiemticos prescritos antes de iniciar a quimioterapia e
conforme prescrio mdica
Monitorar a ecincia das medidas de controle da nusea
Risco de integridade da mucosa oral
prejudicada devido ao efeito colateral
da quimioterapia prescrita
Orientar a criana/familiar sobre escovao dental diria e sempre aps
as alimentaes
Explicar a importncia da hidratao e de uma boa nutrio
Orientar o familiar a comunicar ao mdico quando houver a necessidade
de tratamento dentrio
Orientar o uso de escova de dente com cerda extra macia e evitar lquidos
para lavagem da boca que contenham lcool na sua composio
Aplicar lubricante labial, quatro vezes ao dia, no caso de ressecamento
Examinar a cavidade oral em busca de leses e inamao e comunicar
as alteraes diariamente
Orientar a criana/familiar a evitar:
- alimentos quentes, temperados ou cidos
- uso de o dental se ocorrer excessivo sangramento gengival
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DIAGNSTICO PRESCRIO
Risco de baixa auto-estima
situacional devido ao efeito colateral
da quimioterapia, causando alterao
na aparncia fsica

Informar criana/familiar de que o paciente pode perder cabelo
conforme a droga quimioterpica
Auxiliar a criana/familiar no uso de obter peruca, chapu, bon ou outro
elemento para cobrir a cabea
Ensinar a criana/familiar a pentear suavemente o cabelo e a dormir em
travesseiro de seda para minimizar a perda de cabelo
Risco de constipao devido
administrao do alcalide de vinca
Orientar a criana/familiar sobre o registro da freqncia, consistncia,
formato, volume e cor das eliminaes intestinais
Encorajar o aumento da ingesta de lqidos para 1 litro/dia
Orientar a criana/familiar sobre a dieta com elevado teor de bras
Risco de reao analtica
relacionada medicao prescrita
Vericar os sinais vitais at o paciente estabilizar com intervalo de 15
min
Perguntar ao familiar se a criana j apresentou reao medicamentosa
anteriormente
Vericar sinais vitais e estado mental antes de administrar a
quimioterapia
Observar manifestaes de reao analtica: tosse inesperada, rubor
e placas urticariformes em face, tronco e membros superiores, edema
palpebral e labial, edema de glote durante a infuso da medicao
Na presena de sintomas de reao analtica, interromper a infuso
imediatamente, administrar medicao (corticide) conforme protocolo
institucional, manter acesso venoso com soluo salina e solicitar avaliao
mdica
Risco de extravasamento relacionado
a medicaes vesicantes e irritantes
Medidas preventivas:
- No administrar medicamentos em acesso venoso perifrico que tenha
edema ou ausncia de retorno venoso
- Puncionar novo acesso venoso perifrico a cada 24 horas de uso
- Observar continuamente a infuso perifrica at o trmino da infuso
da medicao
- Administrar infuso de medicamentos quimioterpicos de 24 horas somente
atravs de acesso venoso central e vericar o local a cada uma hora
- Administrar primeiro a medicao vesicante
Monitorizar durante a infuso da medicao:
- a permeabilidade do acesso venoso
- o local da puno venosa em relao a: edema, ardncia, eritema
Extravasamento instalado:
- Interromper a infuso da medicao no horrio da ocorrncia
- Aspirar o medicamento residual e o sangue pelo acesso delicadamente
no horrio da ocorrncia
- Retirar o acesso venoso aps aspirao do medicamento residual
- Realizar imerso do local atingido em gua gelada por 20 min, a cada 2
horas (no mnimo seis aplicaes)
- Puncionar novo acesso venoso em outro membro
- Orientar a criana/familiar a realizar compressas de gua gelada durante
15 min, trs vezes ao dia
- Agendar data de retorno para acompanhamento em cinco dias
- Registrar a ocorrncia: local, mensurar a extenso, aspecto da pele, qual
medicao envolvida e conduta adotada
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DIAGNSTICO PRESCRIO
Risco de cistite hemorrgica
relacionada medicao prescrita
Orientar a criana/familiar quanto ao aumento de ingesta hdrica para
1.000 ml/dia
Orientar a criana/familiar a esvaziar a bexiga a cada uma hora
Orientar a criana/familiar a observar a colorao da urina e comunicar
qualquer alterao
Risco de cardiotoxicidade relacionada
medicao prescrita
Observar sinais e sintomas de cadiotoxicidade, como: aumento gradativo
de freqncia cardaca, presso arterial sistlica diminuda, edema
perifrico, veia jugular ingurgitada
Comunicar ao mdico imediatamente
Risco de neurotoxicidade relacionada
medicao prescrita
Observar sinais e sintomas de neurotoxicidade, como: parestesias,
fraqueza muscular, letargia, sonolncia, desorientao, confuso mental
Comunicar ao mdico imediatamente
Terminado o primeiro ciclo de quimioterapia, o familiar da criana dever ser orientado a
marcar consulta com o mdico, odontlogo, nutricionista, assistente social e psiclogo no ambu-
latrio e retornar para continuidade do tratamento, conforme orientao mdica.
Devido mielossupresso causada pelos quimioterpicos instalados, o familiar da criana
dever receber, nas orientaes de alta, instrues para retornar ao hospital imediatamente em
caso de:
- Febre igual ou acima de 37,8C.
- Manchas ou placas vermelhas ou arroxeadas pelo corpo.
- Sangramentos que demoram a estancar.
- Dor ou ardncia ao urinar e alterao da cor da urina.
- Diculdade de respirar.
- Dormncia nas mos ou ps.
- Sonolncia, confuso mental ou desorientao.
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Radioterapia
Atualmente, a tendncia mundial a de no realizar o tratamento radioterpico na leuce-
mia linfoctica aguda, devido utilizao de quimioterpicos em altas doses e por casos de surgi-
mento tardio de tumores em Sistema Nervoso Central aps o tratamento radioterpico. Mas ain-
da indicada a irradiao craniana proltica em pacientes de alto risco.
Aps o trmino do tratamento, o paciente dever ser avaliado a cada dois meses no primei-
ro semestre; a cada quatro meses no segundo semestre; a cada seis meses nos segundo e tercei-
ro anos; e anualmente a partir do quarto ano fora de tratamento.
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Pesquisa clnica em oncologia
Introduo
A compreenso e institucionalizao da pesquisa clnica como pesquisa mdica se desen-
volveram nas ltimas dcadas do sculo XIX com maior preciso, o que resultou na criao de al-
gumas instituies voltadas a essa prtica e nalidade. Essas pesquisas seguem mtodos cient-
cos e, quando realizadas com medicamentos, tm como objetivo descobrir melhores tratamentos
e seus resultados. Logo, pesquisa clnica, ensaio clnico ou estudo clnico so os termos utilizados
para denominar um processo de investigao cientca envolvendo seres humanos, ou seja, um
estudo cientco realizado para vericar como uma nova medicao ou um novo procedimento
funciona em seres humanos. Esses tratamentos e todas as suas informaes esto contidas no
Protocolo de Pesquisa. O Protocolo de Pesquisa segue regras internacionais que garantem a cor-
reta realizao da pesquisa dentro dos padres cientcos, ticos com relao ao paciente, exigi-
dos pela comunidade leiga e cientca.
O grande diferencial para o paciente que participa de um estudo de pesquisa clnica poder
utilizar uma medicao de ponta, de primeira qualidade, e que est sendo amplamente moni-
torada. Ela pode ser realizada ao mesmo tempo em vrios pases, seguindo normas locais e inter-
nacionais. A pesquisa clnica faz parte de um longo e cuidadoso processo e nela esto envolvidos
vrios prossionais especializados.
A pesquisa clnica geralmente conduzida em hospitais, instituies universitrias ou es-
paos privados. Para que todas as exigncias do protocolo sejam cumpridas, necessrio que o
local possua espao fsico adequado, pessoal treinado para dar assistncia ao paciente, condies
para realizar exames e a guarda da medicao.
Qualquer cidado maior de 18 anos e que possua as caractersticas necessrias a um deter-
minado estudo pode participar de uma pesquisa clnica. No caso de um menor de idade, o con-
sentimento do responsvel legal obrigatrio. Da mesma forma, no caso de um indivduo fsico
ou mentalmente incapaz.
Em Oncologia, o principal objetivo avaliar a segurana e a eccia das novas medicaes
para o cncer que esto sendo estudadas.
A pesquisa clnica dividida em duas fases:
Fase pr-clnica: composta por testes em laboratrio (em situaes articiais e
em animais) e sua concluso pode durar anos. A meta principal dessa fase vericar se a
medicao em questo tem potencial para acabar com o cncer no ser humano.
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Fase clnica: composta por quatro fases sucessivas e necessrias para a aprova-
o da nova medicao pela FDA (Federal Food and Drug Administration) e disponibilizao
para uso geral e posterior liberao.
Fase I
Na fase I, os estudos clnicos duram aproximadamente 1 ano e envolvem cerca de 20 a 80
voluntrios sadios. Esses estudos avaliam o perl de segurana do medicamento em estudo, in-
cluindo a faixa de dosagem de segurana, e tambm determinam como o medicamento ab-
sorvido, distribudo, metabolizado e excretado, e a durao de sua ao. Compostos que esto
sendo estudados para o tratamento de cncer, devido sua alta toxicidade, so administrados
apenas para pacientes com cncer. Esses estudos clnicos so freqentemente chamados de Fase
1B. Usualmente, estudos com produtos biolgicos, tais como protenas, tambm so conduzidos
com pacientes.
Fase II
Na fase II, os estudos so controlados com aproximadamente 100 a 300 pacientes (pesso-
as com a doena para a qual se estuda um tratamento) com o objetivo de avaliar a efetividade
do medicamento estudado. Esses estudos normalmente duram cerca de 2 anos. Durante o estudo
da primeira dose com eccia, os investigadores clnicos analisam os efeitos do medicamento em
poucos pacientes, para determinar se foi produzida uma resposta teraputica. A dose correta e o
regime de administrao do medicamento sero determinados nesses estudos de fase II.
Fase III
Na fase III, os estudos duram cerca de 3 anos e normalmente envolvem de 1.000 a 3.000
pacientes em clnicas e hospitais. Os investigadores do estudo monitoram os pacientes de perto
para determinar a eccia e identicar eventos adversos. Os estudos fase III so conduzidos com
o envolvimento de vrios pases do mundo para que se tenha suporte cientco para submisses
regulatrias no mercado global. Alguns estudos podem incluir medicamentos comparadores para
substanciar o benefcio teraputico do medicamento estudado e so exigidos quando necess-
ria a submisso regulatria em alguns pases.
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Fase IV
Na fase IV, estes estudos so conduzidos aps o registro e lanamento do produto. Alguns
objetivos so: a determinao de mais dados sobre o perl de segurana e eccia do medica-
mento (como eventos adversos), introduzir o produto na prtica diria do mdico, determinao
da morbidade e mortalidade a longo prazo. Pode-se buscar nova formulao, dosagem, dura-
o de tratamento, interao medicamentosa e comparao com outros medicamentos. Tambm
pode-se tentar identicar novos eventos adversos, novos fatores de risco. Porm, na busca de
uma nova indicao para a droga, exigida a realizao de um estudo fase II.
A enfermeira, que atua como coordenadora de estudos, tem as seguintes funes:
Orientar e exercer atividades de pesquisa, desenvolvendo, acompanhando e/ou
avaliando os trmites para viabilizar a conduo de um estudo clnico, coordenando gru-
pos subordinados e redenindo funes. Participar e elaborar reunies cientcas, objeti-
vando o melhor desempenho prossional e avano cientco.
Ajudar na avaliao do contrato de pesquisa.
Acompanhar e orientar as monitoras e gerentes mdicas durante a visita de pr-
estudo no centro.
Analisar o projeto de pesquisa, seus objetivos, sua metodologia, seus critrios de
incluso e excluso, suas necessidades laboratoriais e de servios de suporte (apoio psicol-
gico, nutrio, servio social, empresas transportadoras para material biolgico e para do-
cumentos, laboratrio de anlises clnicas central ou locais etc.).
Orientar os prossionais de laboratrio quanto aos procedimentos de coleta la-
boratorial, processamento da amostra e envio (transporte) de material biolgico para o
exterior.
Desenvolver ferramentas de trabalho que possibilitem a coleta resumida das infor-
maes, potencial de incluso do centro de pesquisa.
Desenvolver Manual de Procedimentos Operacionais Padres do Centro de Pesquisa
(POP).
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Desenvolver programa de treinamento constante para a equipe do centro de pes-
quisa, possibilitando a reciclagem permanente do grupo e assegurando que todos os mem-
bros estejam habilitados a exercer suas funes.
Estabelecer sistemas de controle, que possibilitem o incio do estudo, no menor
tempo possvel e com maior segurana, quanto ao cumprimento de todas as exigncias re-
gulatrias locais e internacionais, quando aplicveis.
Estabelecer tcnicas para o recrutamento dos potenciais sujeitos de pesquisa.
Elaborar tcnicas para minimizar falhas no sistema de captura de dados em docu-
mento fonte; sistemas, que facilitem a adeso dos sujeitos de pesquisa, possibilitando uma
baixa taxa de abandono ao seguimento; ferramentas, que facilitem a rpida visualizao do
estudo como um todo aos prossionais, os quais esto diretamente envolvidos com a as-
sistncia do sujeito de pesquisa, visando segurana dos mesmos.
Garantir que visitas de iniciao, monitoria, encerramento e demais visitas condu-
zidas e/ou autoridades regulatrias sejam satisfeitas em suas necessidades.
Garantir que os dados coletados por toda equipe sejam precisos e repassados
central de dados de acordo com o previsto inicialmente no estudo.
Implementar tcnicas que possibilitem a elaborao e/ou adequao do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Manter registros sobre a qualicao dos membros da equipe, certicando-se que
os mesmos seguem rigorosamente os POP adotados e aprovados pelo centro.
Manter os registros do estudo atualizados e sempre passveis de inspees por au-
toridades regulatrias competentes.
Manter contato permanente com os rgos competentes, atualizando-os sobre os
relatrios de segurana, emendas de protocolos, informes administrativos e demais altera-
es que ocorram no estudo.
Manter o patrocinador do estudo e as autoridades competentes atualizadas sobre
o status do estudo.
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Organizar o centro de pesquisa para a visita inicial do estudo.
Oferecer, ao investigador e equipe, suporte operacional das aes relacionadas
conduo de um projeto de pesquisa envolvendo seres humanos.
Planejar os custos gerados pela conduo do estudo, quer seja o custo direto ou in-
direto, programando o tempo total para realizao do projeto.
Utilizar programas de estatsticas que possibilitem a anlise de dados obtidos pelo
centro de estudo, gerando relatrios, grcos, planilhas etc.
Aspectos ticos da pesquisa
Modo de abordagem dos sujeitos da pesquisa para a obteno do TCLE (ou pla-
no de recrutamento): quando houver participao de voluntrios, descrever em detalhes
como e por quem os potenciais voluntrios para a pesquisa sero localizados, contatados
e convidados a participar da pesquisa. Descrever detalhadamente como e quem apresenta-
r o TCLE. Quando no houver a participao de voluntrios, descrever a razo da no uti-
lizao do TCLE.
Participao de grupos vulnerveis. Vulnervel todo indivduo com capacidade
reduzida de deciso (por exemplo: estudantes, menores de idade, pessoas institucionali-
zadas, militares, pacientes com problemas mentais etc.). Se haver participao de grupos
vulnerveis, justique o envolvimento desses grupos, ou seja, explique porque a pesquisa
no pode ser realizada em grupos no vulnerveis.
Anlise crtica de desconfortos, riscos e benefcios. Evite o estilo propaganda, que
destaca exageradamente benefcios, cita benefcios inexistentes ou que no sero usufru-
dos pelos voluntrios ou ainda que independem da participao na pesquisa. Devem ser
avaliados os desconfortos, riscos e benefcios de voluntrios e pesquisadores. Deve-se dei-
xar claro quando o benefcio for aplicvel apenas populao em geral, quando for aplic-
vel apenas ao(s) pesquisador(es) ou quando no houver benefcio direto ao voluntrio. No
deve-se tentar esconder ou disfarar os desconfortos e riscos e minimiz-los de forma a
tentar iludir os voluntrios. O que deve prevalecer o resultado positivo quando compara-
dos benefcios e riscos. Em algumas pesquisas, o risco no mensurvel ou desprezvel,
mas no inexistente (no diga que no h riscos). Nesses casos, pode ser dito que no h
riscos previsveis. O risco que deve ser salientado o decorrente da participao na pesqui-
sa e no aquele que existe independentemente da mesma.
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Descrio das medidas para proteo ou minimizao dos desconfortos e riscos
previsveis, baseada no item anterior. Descreva os procedimentos que sero adotados em
funo dos desconfortos e riscos previsveis. No esquecer da proteo dos pesquisadores
nos casos em que houver riscos para os mesmos. Caso no haja desconfortos ou riscos pre-
visveis ou passveis de preveno, apenas declare tal fato.
Descrio das medidas de monitoramento da coleta de dados e proteo con-
dencialidade. Descreva as medidas que sero adotadas para proteo condencialidade,
com particular nfase para as pesquisas em que houver coleta de informaes conden-
ciais e sigilosas. Declarar explicitamente se dados e materiais obtidos dos pacientes sero
tornados annimos.
Aspectos ticos legais
O enfermeiro, enquanto coordenador de pesquisa, pode: (interao direta com o paciente)
Oferecer, ao paciente, segurana e apoio de acordo com as suas necessidades de
esclarecimento.
Garantir a adequada compreenso do indivduo que est sendo convidado a par-
ticipar da pesquisa.
Acompanhar os procedimentos e rotinas do protocolo, programando o uxogra-
ma para evitar violaes.
Dar condies ao paciente de consultas extras (com mdicos investigadores, en-
fermagem, nutrio, psicologia etc.), alm das programadas, para maior comodidade e
segurana.
Disponibilizar exames especcos (ex.: PET scan) para conrmao de diagnstico
ou facilitao das mensuraes, fora da instituio, com patrocnio do centro de pesquisa.
Acompanhar consultas identicando problemas e agilizando atendimento especia-
lizado (ex.: marcar consulta com clnica da dor, sioterapia etc.).
Esclarecer ao paciente a sua condio real de prognstico de sobrevida, dentre ou-
tros aspectos da doena.
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Oferecer opes teraputicas de ponta sua patologia, alm da convencional ofe-
recida pela instituio.
Acompanhar o quadro clnico do paciente com maior freqncia pela necessidade
de avaliao de resposta ao tratamento e aos efeitos colaterais.
Ser fonte de captao de pacientes para incluso em protocolos devido forma de
abordagem e esclarecimento do TCLE e protocolo.
Vantagens para o paciente
Ser supervisionado pelo enfermeiro e, se necessrio, pela equipe multiprossional
com regularidade.
Ser orientado em relao aos cuidados domiciliares e monitoramento peridico,
por telefone ou consulta.
Ter uma nova chance de tratamento (em alguns casos), seja paliativo ou de avalia-
o de sobrevida.
Aumentar a auto-estima e a sua esperana na luta contra o cncer.
Poder ter ressarcimento de despesas provenientes de sua participao na
pesquisa.
Ter garantia de esclarecimentos, antes e durante o desenvolvimento da pesquisa,
sobre a possibilidade de incluso em grupo controle ou placebo.
Ter assegurado seus valores culturais, sociais, morais, religiosos e ticos, bem como
seus hbitos e costumes, quando h envolvimento de comunidade.
Ponderar riscos e benefcios do tratamento, tanto atuais como potenciais, e decidir
livremente sobre sua participao ou no, e quanto voluntariedade de sua participao,
podendo sair aps o incio do mesmo se assim o desejar.
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Nos ltimos anos, foi observado o aumento do uxo de pacientes com cncer avanado e a
importncia de novas informaes sobre tratamentos inovadores em pesquisa. Faz-se importan-
te a presena do prossional enfermeiro, coordenador de estudos, para esclarecimento das pos-
sveis dvidas, elaborao de tcnicas que facilitem a captao do sujeito de pesquisa e adern-
cia dos mesmos ao tratamento proposto, considerando as ponderaes feitas pelos interessados
em participar.
Para a captao, segue uma vivncia pessoal (gura 91) com a indicao de uma conduta
clnica que seja mais favorvel sua patologia, respeitando a deciso dos pacientes, atendendo
aos critrios de incluso e excluso, viabilizando a conduo do estudo, planejando o uxo dos
procedimentos para evitar desvios e violaes na incluso e conduo do mesmo pelo investiga-
dor e equipe.
No que se refere a caractersticas culturais inerentes populao de cada pas, pesquisas
que envolvam seres humanos tero sua complexidade nos fatores inter-relacionais, e o paciente
ser inuenciado por trs desses fatores: processos intrapsquicos individuais, processos de inte-
rao entre o paciente e a equipe multiprossional, e processos sociais.
O aumento do nmero de pacientes includos a partir da estratgia desenvolvida reala o
papel dos enfermeiros como coordenadores de pesquisa tambm nessa etapa do processo (gura
92). Ao atender s exigncias de controle de elegibilidade, evita-se o alto ndice de desvios e vio-
laes em incluses nos estudos.
Figura 91 Fluxograma da captao da pesquisa clnica pela enfermagem
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Figura 92 - Fonte de captao de pacientes para incluso em pesquisa clnica
Relato de caso
Diagnstico e prescrio de enfermagem em caso de paciente
oncolgico em protocolo de pesquisa clnica
Identicao: R.C.L., 42 anos, sexo feminino, branca, natural de Cachoeira de Macacu (RJ)
e professora. Encaminhada pelo Servio de Oncologia Clnica para ser avaliada com a nalidade
de ser includa no protocolo de pesquisa clnica.
Hitria patolgica pregressa: incio h 7 meses, com atulncia intensa, diarria, disten-
so e dor abdominal tipo clica. Foi submetida laparotomia exploradora de emergncia em 9 de
abril de 2004, devido obstruo intestinal, sendo evidenciada carcinomatose peritoneal e retos-
sigmide englobando anexo esquerdo. Foi realizada transversostomia em ala e encaminhada ao
INCA para tratamento e acompanhamento.
Histria da doena atual: paciente aps tratamento de primeira linha, recidivou em 2005
com bipsia (BPO) peritoneal positiva para malignidade, e foi encaminhada para pesquisa em
1 de fevereiro de 2005, sendo convidada a participar do Protocolo de Clon com Terapia Alvo
Molecular Associada Quimioterapia.
Cognio: abordagem, apresenta-se lcida e orientada no tempo e espao.
Mobilidade: deambulando sem auxlio.
Nutrio: emagrecida. Peso: 57,5 Kg. Altura: 1,61 m. ndice de Massa Corprea (IMC): 20.
Padro de alimentao alterado por perda de apetite: o sugerido de pelo menos 1.600 mg/dia.
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Sinais vitais (em 1 de fevereiro de 2005): Freqncia respiratria: 20 irpm. Freqncia
cardaca: 78 bpm. Presso arterial: 140 x 80 mm/Hg. Temperatura axilar: 36,2C. HAS controlada
em uso de propanolol 40 mg e Propiltiulracil 100 mg uma vez ao dia.
Sensao: queixando-se de dores abdominais tipo presso e com caractersticas
espsticas.
Integridade tegumentar e tissular: colostomizada em hemiabdmen esquerda.
Conhecimento sobre doena e protocolo de pesquisa: dicultando a sua compreenso das infor-
maes recebidas. Paciente ciente de sua patologia e condio clnica com risco alto para recidiva,
tendo sido encaminhada para uma terapia alvo molecular concomitante quimioterapia, orien-
tada sobre as condies e critrios para participao, riscos e benefcios com relao sua pato-
logia e cronograma e rotinas dos procedimentos.
Famlia: casada, tem dois lhos adolescentes e o marido acompanha todo seu tratamento,
tem uma unio matrimonial slida e que lhe d apoio durante o tratamento.
Religio: catlica, no praticante no momento, porm a religio fortalece no enfrenta-
mento dos eventos da vida.
Reproduo e sexualidade: nega relao sexual com seu esposo desde a descoberta de
sua patologia por medo, insegurana e diculdades acima de tudo (refere muitas dores), antes
referiu um padro de sexualidade normal. Nega gestao, foi orientada quanto ao uso de con-
traceptivo, caso mantivesse relao com seu parceiro durante todo tratamento e um ms aps o
trmino.
Reaes emocionais: no momento, apresenta-se ansiosa com relao ao protocolo de
pesquisa no qual est inserida. Referiu ter medo do novo, mas alegou no ter outras opes e que
ela se sentia cobaia. Mexia muito com as mos, chorou durante a entrevista. Foi orientada quan-
to a outras opes de tratamento, que ela estava livre para aceitar ou no em participar do es-
tudo e que a qualquer momento teria direito de desistir de continuar no protocolo, por isso no
era considerada cobaia, pois tem poder de deciso sobre todo e qualquer procedimento realiza-
do para o tratamento.
Outros: hipocorada, hidratada, apirtica e funes siolgicas presentes (eliminao vesi-
cal e colostomia operante).
Resultados laboratoriais: CEA: 19,20 ng/ml. TGP: 14 U/l. TGO: 16 U/l. BT: 0,66 mg/dl. Cr:
0,9 mg/dl. Hb: 11,9 g/dl. Neut: 7411 K/ul. Plaq: 336 K/ul. INR: 0,98. Proteinria negativa. Dmero D:
351. BHCG negativo. Clearence creatinina: 66,2 ml/mm.
Por apresentar-se dentro de alguns dos critrios para incluso no protocolo de pesquisa cl-
nica, tais como: idade entre 18 e 75 anos, performance status de 2, expectativa de vida por mais
de 3 meses e apresentao de uma leso bidimensionalmente mensurvel, a paciente ser inclu-
da no protocolo de estudo.
Durante a consulta, a paciente foi orientada a anotar todos os sintomas ocorridos aps a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
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Quadro 80 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem para paciente com cncer de clon submetida a um Protocolo de
Pesquisa Clnica
DIAGNSTICO PRESCRIO
Ansiedade relacionada ao dcit de
conhecimento sobre o protocolo
de pesquisa e efeitos colaterais
do tratamento, caracterizada pela
diculdade de concentrao no que
est sendo dito pela enfermeira,
verbalizao de que est nervosa e
tensa
Explicar o propsito da pesquisa clnica
Informar paciente sobre as obrigaes que so parte do estudo
Oferecer espao com privacidade para realizao das entrevistas e
coleta de dados
Auxiliar a paciente a preencher questionrios de estudo ou outro
instrumento de coleta
Usar abordagem calma e segura
Explicar todos os procedimentos, inclusive sensaes que provavelmente
ter durante o tratamento, avaliando sua capacidade de entendimento
e assimilao
Oferecer informaes sobre o protocolo e rotinas do Servio de
Pesquisa Clnica
Garantir que todas as suas necessidades sero atendidas durante todo
o protocolo
Identicar quando o nvel de ansiedade se modica
Solicitar um acompanhante junto paciente na hora do
esclarecimento
Esclarecer todos os itens contidos no termo e dar total liberdade de
deciso para participao ou no
Orientar quanto condencialidade dos dados e preservao da
integridade
Avaliar o comprometimento da paciente com seu tratamento
Orientar a paciente a anotar todos os sintomas apresentados durante
e aps um ms de tratamento
Orientar a paciente, a qualquer sintoma, a entrar em contato com as
enfermeiras de pesquisa clnica
Orientar o familiar e a paciente, em caso de internao, a entrar em
contato imediato com as enfermeiras de pesquisa clnica
Orientar a paciente a anotar toda e qualquer medicao utilizada
durante seu tratamento, com incio e trmino das mesmas e suas
indicaes
Padro de sexualidade inecaz
relacionado medo de piorar seu
quadro clnico e/ou de a doena voltar,
caracterizado pelo relato de que no
tem relao sexual com seu esposo
Orientar para o uso de contraceptivo at um ms aps o trmino do
tratamento
Esclarecer que no h restrio quanto atividade sexual, alm do uso
do preservativo, porm, ca a seu critrio mant-la. Uma deciso dela
e do marido
Encaminhar a paciente psicloga para melhorar este padro de
ansiedade e medo
Risco da utilizao de outras
medicaes (medicaes
concomitantes ao tratamento,
antiemticos, analgsicos e protetores
gstricos) prescritas durante a
participao no Protocolo de Pesquisa
Clnica. Medicaes utilizadas at um
ms antes de sua participao no
protocolo
Monitorar e registrar o uso de medicaes concomitantes com a data
de incio, trmino e indicao (monitorar os eventos ocorridos com data
de incio e trmino, graduao pelo CTC NCE, relao com a droga em
estudo)
Captar e registrar medicaes utilizadas com at um ms antes de sua
entrada no protocolo, incio e indicao e, se forem suspensas, registrar
o trmino e/ou reincio das mesmas
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DIAGNSTICO PRESCRIO
Anemia relacionada ao tratamento
quimioterpico, caracterizada por
diminuio da taxa de normalidade de
hemoglobina
Monitorar evidncias de fadiga e cansao a esforos
Monitorar resultados laboratoriais de hematologia para avaliao
Encorajar o aumento da ingesta alimentar de ferro (feijo, brcolis,
espinafre sendo as verduras sempre cozidas durante todo perodo de
quimioterapia dentre outros alimentos)
Padro de nutrio alterado com IMC
= 20
Encaminhar ao nutricionista
Adaptar a dieta ao modo de vida da paciente, sua condio de
colostomizada e aceitao devido aos efeitos colaterais de nuseas e
vmitos provenientes do tratamento
Dores abdominais relacionadas
recidiva da doena e BPO peritoneal,
caracterizadas por relato de dor, EVA 7
Avaliar o local, durao, freqncia e intensidade da dor e os fatores
predisponentes
Encorajar a paciente a monitorar a prpria dor, observando os perodos
de ocorrncia, tentando manter posies que propicie maior conforto e
o uso de analgsico prescrito ambulatorial
Administrar analgsico prescrito, antes mesmo que a dor se agrave
Integridade da pele e tissular
prejudicada relacionada BPO
peritoneal e tambm caracterizada por
colostomia esquerda com rea de
hiperemia
Auxiliar a paciente a conseguir material adequado ao seu estoma
Monitorar a cicatrizao da inciso em regio hemiabdominal
esquerda
Encorajar a paciente a participar de grupo de apoio
Orientar a paciente sobre os cuidados com estomas (troca da bolsa
de colostomia, tempo de permanncia para evitar ferir a pele e higiene
com estoma)
Relato aps primeiro ciclo do protocolo de pesquisa clnica
A paciente R.C.L. est includa no protocolo fase III para tratamento de primeira linha.
Pacientes com cncer colorretal metasttico devero fazer uso de quimioterapia antineo-
plsica associada ao anticorpomonoclonal. Ao iniciar o primeiro ciclo durante a infuso do anti-
corpomonoclonal, apresentou laringoespasmo evoluindo para taquicardia e pico hipertensivo. A
enfermeira da QT entrou em contato com o mdico de planto, para avaliao da paciente, que
indicou interrupo da QT e aplicao de 50 mg de corticide. Logo aps, foi feito contato com
a enfermeira da pesquisa clnica, que imediatamente foi ao setor de quimioterapia para avaliar a
paciente. Aps vericao do relato feito pela enfermagem e a conduta mdica, a enfermeira da
pesquisa clnica evidenciou que a paciente apresentou um evento adverso srio e imediatamente
relatou o ocorrido s autoridades competentes.
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Quadro 81 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem durante e aps primeiro ciclo do protocolo de pesquisa clnica
DIAGNSTICO PRESCRIO
Reao analtica relacionada
medicao anticorpomonoclonal,
caracterizada por: laringoespasmo,
taquicardia e pico hipertensivo, durante
administrao da medicao
Monitorar possveis reaes de analaxia (hipotenso, obstruo de
vias areas, arritmias cardacas) e ansiedade
Na presena de sintomas de reao analtica, interromper a
infuso imediatamente, administrar medicao (corticide) conforme
protocolo, manter acesso venoso com soluo salina e solicitar
avaliao mdica
Vericar sinais vitais (pulso, presso, respirao e temperatura) at a
paciente se estabilizar, com intervalo de 15 minutos
Tranqilizar a paciente, orientando e explicando o ocorrido. Atend-
la em suas necessidades e confort-la quanto ao risco de novo episdio
de analaxia e suspenso da droga em estudo
Risco de nuseas e vmitos devido
estimulao do centro de vmito pela
quimioterapia
Ensinar, paciente e /ou famlia, a ao esperada e os efeitos
secundrios da medicao - explicar as possveis razes das nuseas
e vmitos
Assegurar que drogas antiemticas ecientes sejam dadas para
prevenir as nuseas, administrando antiemticos prescritos antes de
iniciar a quimioterapia e durante os perodos de maior possibilidade
de causar esse efeito
Identicar estratgias que tenham sido bem-sucedidas no alvio das
nuseas
Ensinar tcnicas, como: relaxamento e diverso para o manejo das
nuseas
Encorajar o uso de tcnica no farmacolgica como relaxamento,
exerccios respiratrios, prtica de ioga antes, durante e aps a
quimioterapia, ou mesmo antes que as nuseas ocorram ou aumentem,
e junto com outras medidas de controle das nuseas
Monitorar a ecincia das medidas de controle das nuseas atravs
de relato feito pela paciente e anotaes do nmero de episdios de
nusea
Risco para diarria relacionado
quimioterapia antineoplsica
Informar, paciente, a possibilidade de ocorrer diarria aps a
quimioterapia
Monitorar sinais e sintomas de diarria
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Transplante de clulas-tronco
hematopoticas
Introduo
O transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH) tem passado por mudanas e evo-
luiu muito nas ltimas dcadas, deixando de ser tratamento experimental para ser um importan-
te mtodo teraputico nas doenas hematolgicas, oncolgicas, hereditrias e imunolgicas. O
recente desenvolvimento de tcnicas de mobilizao e descongelamento das clulas-tronco he-
matopoticas permitiu o avano do transplante e o aprimoramento de pesquisas na rea de his-
tocompatibilidade humana e identicou a importncia de fatores genticos para o sucesso dos
transplantes.
O HLA-antgeno leucocitrio humano responsvel pela memria imunolgica do indiv-
duo e testado para analisar a compatibilidade entre o doador e o receptor. O sangue de cordo
umbilical e placentrio humano vem se tornando uma importante fonte para obteno de clulas
precursoras de linhagem hematopoticas, elevando o nmero de transplantes em todo o mun-
do. Atualmente, a pesquisa por material compatvel estende-se nos Bancos de Medula ssea e
Bancos de Cordo Umbilical e Placentrio, com organizao, interligao e nmero de doadores
cada vez mais elevados. No Brasil, a pesquisa feita atravs do Registro Nacional de Doadores de
Medula ssea (REDOME), criado em 1993 e coordenado pelo Instituto Nacional de Cncer (INCA)
desde 1998, e pelo Registro Nacional de Receptores de Medula ssea (REREME), que busca os do-
adores compatveis no pas e no exterior para os pacientes que necessitam e no possuem doador
na famlia. O INCA tambm responsvel pela criao e coordenao do nico Banco de Cordo
Umbilical e Placentrio (BSCUP) direcionado para o Sistema nico de Sade (SUS).
Vrias linhas de pesquisa esto em andamento para tornar o TCTH um procedimento mais
seguro e aplicvel a um maior nmero de pacientes.
Conceito
um procedimento teraputico que consiste na infuso de clulas-tronco hematopoti-
cas (CTH) por via intravenosa, com a nalidade de restabelecer a normalidade funcional da me-
dula ssea. Constitui uma forma racional de tratamento quando o processo patolgico envolve
a medula ssea ou quando a toxicidade hematopotica o fator limitante no tratamento agres-
sivo da doena.
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Fatores importantes para o TCTH
Alguns fatores devem ser considerados na indicao do TCTH, tais como: doena de base
e condies clnicas do paciente; existncia de um doador compatvel; infra-estrutura adequada
para realizar o procedimento; equipe multiprossional especializada e treinada; reconhecimento
como o melhor tratamento para o caso; e condies familiares, psicolgicas e socioeconmicas
adequadas para seguir o acompanhamento recomendado ps-transplante.
Indicaes
Um grande nmero de doenas hematolgicas, oncolgicas, hereditrias e imunolgicas
tem indicao teraputica para o TCTH, como mostra o quadro 82.
Quadro 82 Patologias com indicao para o transplante de clulas-tronco hematopoticas
DOENAS NEOPLSICAS
HEMATOLGICAS TUMORES SLIDOS
Leucemias agudas e
crnicas
Neuroblastomas
Sndromes
mielodisplsicas
Sarcoma de Ewing
Linfomas Tumor de mama
Mieloma mltiplo Carcinoma de testculo
Outras hemopatias
malignas
DOENAS NO NEOPLSICAS / ADQUIRIDAS
Anemia aplstica severa
Aplasia pura de srie vermelha
Hemoglobinria paroxstica noturna
Doenas auto-imunes
Histiocitose de clulas de Langerhans
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DOENAS NO NEOPLSICAS / CONGNITAS HEREDITRIAS
Imunodecincia:
Imunodecincia
combinada grave
Sndrome de
Chdiak-Higashi
Sndrome de Omen
Doenas hematolgicas:
Anemia de Fanconi
Anemia de
Blackfan-Diamond
Talassemia
Porfria eritropoetina:
Anemia falciforme
Doena granulomatosa
crnica
Neutropenia congnita
Multipolissacaridoses:
Sndrome Hunter
Sndrome de Maroteaux-Lamy
Mucolipidoses:
Leucodistroa metacromtica
Adenoleucodistroa
Outras lipidoses
Outras doenas lisossmicas:
Sndrome de Lesch-Nyhan
Doena de acmulo de glicognio tipo IIA
Doena de Gaucher
Fonte: INCA/CEMO
Fontes de clulas-tronco hematopoticas (CTH)
So fontes de clulas-tronco hematopoticas (CTH): medula ssea (MO), clulas precurso-
ras do sangue perifrico (SP) e sangue de cordo umbilical e placentrio (SCUP).
Medula ssea
A medula ssea um tecido esponjoso encontrado no interior dos ossos longos e chatos,
rico em clulas progenitoras, que tem a capacidade de proliferao e diferenciao (clulas-tron-
co hematopoticas), formando o sistema hematopotico. Os locais de escolha para a coleta das
CTH de medula ssea so as cristas ilacas posteriores e anteriores, por serem ricas em clulas e
de fcil localizao e aplicabilidade da tcnica de coleta. O volume total de clulas-tronco de me-
dula ssea a ser aspirada do doador de 10 a 15 ml para cada quilo de peso do receptor. Quando
o doador de baixo peso, utiliza-se como referncia o seu peso e no o peso do receptor.
Tcnica para coleta de CTH de medula ssea
A coleta de CTH de medula ssea realizada em centro cirrgico, (conforme guras 93 e
94), sob anestesia subdural / raquidiana em adultos e anestesia geral em crianas. A posio do
doador durante o procedimento decbito ventral. So realizadas mltiplas punes em cristas
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ilacas posteriores bilateralmente, e em cada puno so aspirados de 2 a 5 ml por vez de medula
ssea. So necessrias vrias punes at a obteno do volume previamente estabelecido (cal-
culado) para o receptor. Para atingir esse volume, so necessrias de 100 a 200 (aspiraes) pun-
es sseas; no entanto, so efetuados de quatro a oito orifcios cutneos para atingir o osso.
Atravs dos mesmos orifcios, a agulha penetra diversas vezes, executando trajetrias distintas a
cada nova puno. Durante o procedimento de coleta, as CTH so homogeneizadas em um meio
de cultura composto de salina e heparina, que tem a nalidade de impedir a coagulao da medu-
la ssea (MO). Posteriormente, esse material coletado ser ltrado em tela de ao, com o objetivo
de retirar gordura e partculas sseas existentes. Em seguida, a medula ssea ser acondicionada
em bolsas de transfuso. Aps o acondicionamento, ela poder ser imediatamente infundida no
receptor ou, em caso de incompatibilidade de grupos sangneos ou depleo de linfcitos, esta
ser manipulada e posteriormente infundida. Quando coletada para transplante autognico ser
criopreservada para posterior infuso.

Figura 93 Coleta na sala de cirurgia Figura 94 Coleta na sala de cirurgia
Sangue perifrico
As CTH esto presentes em grande quantidade na medula ssea e tambm podem ser en-
contradas na circulao sangnea. Para que possa ser realizada a coleta das clulas, se faz neces-
srio aplicar uma tcnica de estimulao da medula ssea para que ela produza grande quantida-
de de CTH e as lance na corrente sangnea. Essa tcnica se denomina Mobilizao (administrao
prvia de quimioterpicos mielossupressores e/ou fatores estimuladores de colnias de granul-
citos). A mobilizao adotada para doadores de TCTH alognico aparentado ou no-aparentado
exclui quimioterpicos, utilizando-se apenas fatores estimuladores de colnias de granulcitos
durante 3 a 5 dias. Os quimioterpicos so utilizados na mobilizao de clulas para transplante
autognico. Vale ressaltar que este procedimento s ser realizado se a celularidade da medula
for adequada e no exista envolvimento de clulas malignas.
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Coleta de CTH de sangue perifrico
Este procedimento realizado no Banco de Sangue, em que o doador conectado m-
quina de afrese, atravs de um cateter venoso central (CVC) de duplo lmen calibroso, no qual
as clulas sero coletadas (gura 95). O incio da coleta deve ser norteado pela monitorizao
dos nveis de leuccitos e clulas CD-34
2
dosados no sangue perifrico. A quantidade mnima re-
comendada de clulas CD-34 no sangue perifrico para garantir uma coleta satisfatria aci-
ma de 20 x 10/mm
3
. Aps a coleta, as clulas-tronco podero ser infundidas, manipuladas ou
criopreservadas.
Figura 95 Coleta afrese
Fonte: INCA (Banco de Sangue)
Sangue de cordo umbilical e placentrio (SCUP)
O sangue de cordo umbilical e placentrio (SCUP) rico em clulas-tronco hematopo-
ticas. A concentrao dessas clulas em uma amostra de clulas de cordo aproximadamente
equivalente quela encontrada em medula ssea de adulto. Um dos fatores limitantes na escolha
de clulas de cordo o peso do receptor, que deve ter no mximo 50 kg para uma unidade de
cordo. Uma unidade de cordo corresponde apenas a uma doao de SCUP. Por isso, o peso do
receptor um fator limitante para utilizao das clulas.
A existncia de Bancos de Cordo amplia de forma signicativa a possibilidade de encon-
trar clulas-tronco compatveis e com algumas vantagens, tais como: clulas prontamente dispo-
nveis, ainda no expostas a fatores ambientais carcinognicos; jovens (imaturas) mais tolerantes
s diferenas imunogenticas com o hospedeiro; mtodo de coleta no-invasivo; ausncia de ris-
co cirrgico e com facilidade na obteno (gura 96).
2 CD-34 so marcadores de superfcies celulares, que facilitam a contagem das clulas nucleadas (CTH).
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Figura 96 Coleta de SCUP
Tipos de TCTH
Existem trs tipos de transplante de clulas-tronco hematopoticas: autognico, singnico
e alognico (aparentado/no-aparentado). Observe o quadro 82.
Autognico
As clulas-tronco hematopoticas so obtidas do prprio paciente e reinfundidas aps o
tratamento proposto. A nalidade tornar possvel a administrao de quimioterapia em altas
doses, em doenas que mostram sensibilidade ao aumento da dose de quimioterpicos. Como a
toxicidade da dose limitante dessa medicao a mielossupresso, a reinfuso de CTH permite o
uso de doses supraletais.
Indicaes:
Pacientes que no possuem inltrao neoplsica medular. Essa condio deve ser avalia-
da atravs de bipsia de medula ssea (o material colhido deve mostrar celularidade normal e au-
sncia de clulas neoplsicas).
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Singnico
Obtidas de um irmo gmeo idntico (homozigoto/univitelino), portanto, so perfeitamen-
te compatveis com o receptor. So de incidncia rara, com toxicidades e complicaes mnimas.
Alognico
As clulas-tronco hematopoticas so obtidas de um doador histocompatvel, que pode ser
relacionado ou no-relacionado (aparentado ou no-aparentado). O sucesso do TCTH depende,
em grande parte, da compatibilidade entre doador e receptor. Para detectar doadores compatveis,
so analisados os antgenos de superfcie dos leuccitos, chamados de sistema HLA (antgeno
leucocitrio humano), responsveis pela identidade imunolgica de cada indivduo. O melhor do-
ador aquele que possui antgenos que se assemelham aos do receptor em seus lcus A, B e D
ou DRB 1, ou seja, aquele que tem seis antgenos HLA idnticos: dois no lcus A, dois no lcus B
e dois no lcus D ou DBR 1. Esta uma combinao perfeita: 6/6 (trs antgenos de cada um dos
pares) (observe quadro 83). Em TCTH com doadores no-relacionados, o ideal que a combinao
seja 6/6 ou no mximo 5/6. No caso de doadores relacionados, a combinao mnima aceitvel
3/6, por serem clulas indiferenciadas (imaturas). Nos transplantes de sangue de cordo umbili-
cal, vericam-se bons resultados com combinaes at 3/6 (observe quadro 84). No entanto, vale
ressaltar que medida que aumentam as diferenas, crescem igualmente as complicaes, repre-
sentadas pela rejeio do paciente ao enxerto (falha da pega) e do enxerto ao paciente (doena
enxerto contra o hospedeiro/DECH). Ressaltamos, tambm, que no existe contra-indicao rela-
cionada incompatibilidade sangnea pelo sistema ABO-Rh do doador e receptor.
Quadro 83 Tipos e fontes de CTH relacionados aos seus respectivos doadores
TIPOS DE TCTH FONTES DE CTH DOADOR
Autognico / Autlogo Medula ssea
Sangue perifrico
O prprio paciente
Singnico Medula ssea
Sangue perifrico
Irmo gmeo homozigoto
Aparentado
Alognico
No-aparentado
Medula ssea
Sangue perifrico
SCUP
Aparentado:
Irmo ou outro familiar
No-aparentado:
Doador voluntrio (Banco de medula/
Banco de cordo)
Fonte: INCA/CEMO
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Quadro 84 Histocompatibilidade leucocitria
COMBINAES DE HLA*
Doador Ideal Minutos
Relacionado 6/6 3/6
No-relacionado 6/6 5/6
Sangue de cordo 6/6 3/6
Fonte: INCA/CEMO
Pr-admisso Admisso Condicionamento
Infuso CTH
Pancitopenia Pega do enxerto Alta hospitalar Ambulatrio
Toxicidade
do regime de
condicionamento
Prolaxia e trata-
mento das infeces
Suporte
hemoterpico
Analgsicos
Prolaxia para fun-
gos e vrus
Prolaxia e /ou tra-
tamento da DECH
Incio da resoluo
das toxicidades
Educao para alta
hospitalar
Prolaxia para v-
rus, fungos e
Pneumocistis carinii
Prolaxia da DECH
Reforo da edu-
cao para alta
hospitalar
(manuais,
autocuidado)
Abordagem multi-
prossional dos cui-
dados e restries
Monitorizaro
freqente
Terapia
medicamentosa
Complicaes
tardias
Consulta de
enfermagem
Reunies educativas
Reintegrao
famlia e
comunidade
Qualidade de vida
Figura 96 Etapas do processo do TCTH
Fonte: Gonzles GR. Centro de Transplante de Medula ssea / INCA Curso de Atualizao em Assistncia de Enfermagem em TCTH / CEMO - INCA
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Etapas do processo do TCTH
Durante a internao do paciente, pode-se dividir o processo do TCTH nas seguintes etapas:
preparo do paciente para o transplante (condicionamento); infuso das CTH e controle e condu-
tas referentes s complicaes agudas ps-TCTH.
Condicionamento
a administrao de quimioterpicos em altas doses, associados ou no irradiao cor-
poral total (ICT), que tm como objetivos principais: erradicar clulas malignas residuais, prepa-
rar o espao para enxertia das novas clulas, induzir imunossupresso do receptor para diminuir
o risco de rejeio do enxerto.
Existem inmeros tipos de regime de condicionamento, que variam de acordo com o pro-
tocolo especco. A sua escolha depende da doena e do tipo de TCTH.
As drogas mais utilizadas nos protocolos de condicionamento para TCTH so: Bussulfano,
Etoposide, Carmustina, Ciclofosfamida, Globulina antitimoctica, Melfalam, Fludarabina, entre
outros.
Com a utilizao de quimioterapia em altas doses, associada ou no ICT, intensicam-se
os riscos de efeitos colaterais a curto e longo prazo, requerendo cuidados especcos tanto na
fase pr-transplante quanto na fase ps-transplante.
A partir do incio do condicionamento, os dias so contados regressivamente (-8, -7, -6, -
5...) at seu trmino; com a infuso de CTH ocorrendo no dia 0 (zero). Os dias do condiciona-
mento variam dependendo do protocolo utilizado. As condutas de enfermagem nesta etapa so
especcas para o controle da toxicidade em diferentes sistemas e da hipersensibilidade. Observe
no quadro 85, a seguir.
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Quadro 85 Procedimentos especficos do controle das toxicidades causadas pelo condicionamento
TOXICIADADE / SISTEMA MANIFESTAES CLNICAS PROCEDIMENTOS
Cardiolgico
Aumento de peso
Edema perifrico ou
generalizado
Taquicardia
Dispnia / Tosse
Hipertenso arterial
Edema pulmonar
Perfuso perifrica
Monitorar sinais vitais
Avaliar ritmo e freqncia cardaca
Registrar sinais e sintomas de
comprometimento cardaco
Monitorar dbito urinrio
Controlar balano hdrico
Realizar ECG
Vericar peso diariamente
Manter cabeceira elevada a 45
Avaliar nvel de conscincia
Renal
Oligria / Anria
Hematria
Insucincia renal aguda
Alteraes hidroeletrolticas
Desequilibrio cido-bsico
Edema / Ganho de peso
Alteraes da PA
Cistite hemorrgica
Monitorar nveis de eletrlitos (por dosagem
sangnea)
Monitorar dbito urinrio
Controlar peso diariamente
Orientar o paciente a urinar freqentemente,
mantendo a bexiga sempre vazia (durante a
infuso da ciclofosfamida)
Atentar para o esquema de uroprotetores
e diurticos (durante a infuso da
ciclofosfamida, para a preveno de cistite
hemorrgica)
Observar e registrar sinais e sintomas de
toxicidade renal
Realizar sondagem e irrigao vesical
contnua, se necessrio
Heptica
Reteno hdrica
Sbito ganho de peso ponderal
Disteno abdominal
Hepatomegalia
Nveis aumentados de
bilirrubinas e enzimas hepticas
Atentar para sinais e sintomas de
disfuno heptica
Registrar diariamente circunferncia
abdominal
Restringir ingesta hdrica e de sdio
Monitorar nveis de eletrlitos e enzimas
hepticas (por dosagem sangnea)
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TOXICIADADE / SISTEMA MANIFESTAES CLNICAS PROCEDIMENTOS
Neurolgica
Parestesia
Confuso mental
Convulses / Coma
Torpor
Letargia / sonolncia
Observar e registrar sinais e sintomas de
neurotoxicidade
Administrar medicaes anticonvulsivantes
preventivas (durante a administrao do
bussulfano, conforme protocolo)
Instituir medidas de segurana
Manter material de emergncia prximo
Monitorar nveis de eletrlitos (por dosagem
sangnea)
Pulmonar
Tosse no produtiva
Febre
Fadiga
Hipoxemia
Registrar sinais e sintomas especcos
Administrar oxignio em baixa
concentrao
Implementar medidas de suporte
teraputico
Hematolgica
Hematria / Hematmese
Enterorragia / Hemoptise
Cistite hemorrgica
Hematomas / Petquias
Sangramento oral
Hipotenso / Taquicardia
Calafrios
Infundir hemocomponentes sangneos,
obedecendo aos preceitos da hemoterapia
Realizar exame fsico observando alteraes
na pele (petquias, equimoses, hematomas)
Administrar medicamentos hormonais para
suprimir a menstruao (plaquetas menores
ou iguais a 20.000 mm
3
)
Monitorar e avaliar exames hematolgicos
dirios
Controlar e vericar presena e volume de
sangramento
Hipersensibilidade
Cefalia / Convulses
Hipotenso
Nuseas / Vmito / Diarria
/ Dor epigstrica / Distenso
abdominal
Rush cutneo / Prurido /
Urticria / Fogachos
Leucopenia / Trombocitopenia
Atentar para as reaes de
hipersensibilidade
Manter a permeabilidade das vias areas
Administrar oxigenoterapia caso seja
necessrio
Manter equipamento e medicao de
emergncia prximos ao paciente
Administrar drogas especcas conforme
o protocolo
Fonte: INCA/CEMO
Infuso de CTH
realizada aps o trmino do regime de condicionamento, no dia 0 (zero), e infundida
atravs de um cateter venoso central (CVC) no quarto do paciente (guras 97, 98 e 99). A tcni-
ca de infuso e as condutas a serem seguidas dependem da fonte de obteno de clulas-tronco
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hematopoticas (medula ssea, SCUP, SP) ou do grau de compatibilidade pelo sistema ABO- Rh.
Observe quadro 86.
Quadro 86 Tcnica de infuso de CTH e sua conduta
TIPOS DE FONTES DE
CTH
MANIFESTAES CLNICAS PROCEDIMENTOS
Infuso CTH
(Criopreservadas)
Medula ssea
Sangue perifrico
SCUP
Hipertenso
Cefalia
Clica abdominal
Diarria
Reaes de hipersensibilidade ao
Dimetil Sulfxido (DMSO)*:
Calafrios, tremores, febre,
hipotenso, dispnia, edema de
glote, tosse
Nuseas / vmito
Insucincia renal
Lise das hemcias:
Hemoglobinria
Diminuio do dbito urinrio
Aumento da creatinina srica e
bilirrubinas
Orientar o paciente e o familiar quanto aos
procedimentos de infuso
Realizar contato com o prossional do Banco
de Cordo para agendar horrio da infuso das
CTH
Preparar o banho-maria no quarto para
descongelamento das CTH
Colocar gua destilada estril no banho-maria
para descongelamento das CTH, mantendo a
temperatura da gua a 37C
Manter carrinho e medicao de emergncia
prximo ao leito
Administrar medicaes 30 min pr-infuso
de CTH (antitrmico, anti-histamnico, diurtico
osmolar, salina e corticosteride) conforme
protocolo
Auxiliar no descongelamento das CTH, realizado
pelo bilogo
Controlar os sinais vitais do paciente durante
a infuso das CTH de 15 em 15 min, durante a
primeira hora e de 30 em 30 min na segunda
hora
Utilizar equipo de infuso parenteral de
macrogotas sem ltro ou suspiro
Infundir CTH pela via mais calibrosa do CVC
Infundir as CTH no mximo entre 20 a 30 min
aps o descongelamento
Registrar incio e trmino da infuso das CTH,
bem como as intercorrncias
Registrar volume total das clulas no balano
hdrico
Realizar controle do balano hdrico
Observar o volume e o aspecto da urina durante
e aps a infuso das CTH
Estar atento aos sinais e sintomas das principais
complicaes
Diminuir o gotejamento da infuso na
presena de reaes transfusionais e comunicar
ao mdico
Administrar medicaes especcas prescritas
antes e aps infuso de CTH
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TIPOS DE FONTES DE
CTH
MANIFESTAES CLNICAS PROCEDIMENTOS
Infuso CTH
(No-criopreservada)
Medula ssea
Sangue perifrico
Hipertenso
Cefalia
Tremores / calafrios
Hipertermia
Eritema cutneo
Distrbios respiratrios:
Broncoespasmo
Edema de glote
Hemoglobinria
Diminuio do dbito urinrio
Orientar o paciente e o familiar quanto aos
procedimentos de infuso
Manter carrinho e medicao de emergncia
prximos ao leito
Controlar os sinais vitais do paciente durante
a infuso das CTH, de 15 em 15 min na primeira
hora e de 30 em 30 min na segunda hora
Utilizar equipo de infuso parenteral de
macrogotas sem ltro e suspiro
Infundir as CTH pela via mais calibrosa do CVC
Realizar controle do balano hdrico rigoroso
complicaes
Calcular o tempo de infuso total das clulas
para que ocorra entre 2 a 4 horas
Vericar o tipo de incompatibilidade ABO-Rh
existente entre o doador e o receptor
Administrar protocolo pr e ps-infuso de
CTH (antitrmico, anti-histamnico, diurtico
osmolar, salina e corticosteride) em caso de
qualquer tipo de incompatibilidade, conforme
prescrio mdica
Registrar incio e trmino da infuso das CTH,
bem como as intercorrncias
Registrar volume total das clulas no balano
hdrico
Monitorizar sinais vitais, aspecto e volume
da diurese, comunicando e registrando as
alteraes
complicaes de hipersensibilidade, em caso de
incompatibilidade sangnea
* DMSO dimetil-sulfxido, soluo utilizada na criopreservao das clulas-tronco hematopoticas
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Figuras 97, 98 e 99 Descongelamento e infuso de CTH
Principais complicaes agudas ps-TCTH
Nos primeiros 100 dias ps-transplante de CTH, so observadas complicaes agudas re-
sultantes do perodo de condicionamento, que afetam diversos rgos e sistemas e so mais se-
veras no perodo de aplasia medular, que dura de 15 a 28 dias. A atuao da equipe de enferma-
gem visa preveno e a deteco precoce das principais complicaes:
Infeces
Os pacientes submetidos ao TCTH enfrentam um perodo de intensa neutropenia, que ocor-
re nas primeiras duas a quatro semanas do regime de condicionamento. Cerca de 50% desses
pacientes desenvolvem bacteremia ou fungemia, e existe uma preocupao muito grande no
sentido de reduzir a contaminao do ar por esporos de fungos como o aspergillus. A manuten-
o do paciente em quartos com ltro absoluto de alta ecincia (HEPA)
3
e a implementao de
Precaues Padro so medidas importantes para reduzir signicativamente esse problema.
de responsabilidade da equipe de enfermagem adotar e aplicar princpios bsicos que
fundamentem a preveno, deteco e controle de infeces, em todas as suas atividades. A edu-
cao e orientao da equipe de sade, familiares e pacientes quanto s medidas de precaues a
serem adotadas so importantes para a preveno de infeces. Observe quadro 87.
Hepa fltro absoluto de alta efcincia que fca instalado nas sadas de ar-condicionado. Deve ser trocado
a cada seis meses.
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Quadro 87 Procedimentos para controle das infeces
COMPLICAES MANIFESTAES CLNICAS PROCEDIMENTOS
Infeces
Febre
Taquipnia
Apatia
Tremores / calafrios
Hipotenso
Cefalia / corisa
Cianose
Tosse / expectorao
Disria/ anria / piria
Gerais:
Instalar Precaues Padro
Realizar manuteno de ltros absolutos de alta
ecincia (HEPA)
Promover higiene e limpeza das mos
Realizar e orientar quanto importncia do
controle de visitas
Especcos:
Monitorar curva trmica
Coletar swab (feridas, orofaringe, nasal, anal,
stio de cateter venoso central) na presena de
secrees
Manter higiene corporal
Realizar tcnica assptica nos procedimentos
invasivos
Observar e controlar sinais de infeces
Controlar troca de conexes, equipos de soro
e circuitos a cada 24 horas, conforme rotina do
servio
Manter cuidados com NPT, lipdios etc.
Administrar drogas especcas
Adotar medidas de proteo da pele
Orientar e educar os acompanhantes e familiares
quanto s medidas de controle de infeco
Fonte: INCA/CEMO
Doena venoclusiva heptica (DVOH)
uma complicao que acomete entre 10% a 60% dos pacientes submetidos ao TCTH,
como resultado direto da toxicidade no fgado por causa do regime de condicionamento, sendo
to mais freqente quanto mais agressivo for o protocolo utilizado. uma sndrome resultante
do estreitamento, brose e a obstruo das vnulas hepticas terminais, decorrentes do dano das
clulas endoteliais, sinusides e hepatcitos ao redor das vnulas. Surge ento um quadro de ic-
tercia, hepatomegalia, dor em hipocndrio direito, ascite e ganho de peso ponderal pela reteno
hdrica. Outros sintomas podem ser observados mais tardiamente, como: distenso abdominal,
nuseas e vmitos, edema, letargia, encefalopatia heptica, alteraes dos fatores de coagulao
sangnea. Suas implicaes so srias, podendo acarretar falncia de mltiplos rgos e o qua-
dro ser fatal em 30% dos casos.
Fatores de risco para evoluo da DVOH: histria prvia de hepatite viral, alterao da fun-
o heptica, TCTH com doadores no-aparentados, uso de agentes imunossupressores, vanco-
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micina, anfotericina B, dentre outros. Observe, no quadro 88, as condutas de enfermagem para
controle da DVOH.
Quadro 88 Procedimentos para controle da DVOH
Doena venoclusiva
heptica
(DVOH)
Ictercia
Ganho ponderal / reteno
hdrica
Colria com diminuio do
dbito urinrio
Hepatomegalia / dor em
hipocndrio direito
Ascite / distenso
abdominal
Nuseas e vmitos
Edema
Aumento do nvel srico de
bilirrubina e transaminases
Encefalopatia / letargia
Alteraes dos fatores de
coagulao sangnea
Controlar peso dirio
Controlar permetro abdominal diariamente
Observar e registrar sinais de disfuno heptica e
renal
Observar e registrar aspecto da diurese
Monitorar prova de funo heptica (bilirrubinas,
transaminases e fosfatase alcalina)
Administrar medicaes especcas conforme
protocolo
Proteger a pele aps higienizao (hidratantes)
Administrar infuses de concentrados de plaquetas
Restringir ingesta hdrica e de sdio
Observar presena, intensidade e evoluo da ictercia
Atentar para nvel de conscincia
Manter o nvel de hematcrito acima de 30%
Fonte: INCA/CEMO
Doena enxerto contra hospedeiro (DECH)
Ocorre nos transplantes alognicos, sendo mediada por clulas imunocompetentes, pro-
venientes do doador, particularmente os linfcitos T. Mesmo quando a compatibilidade do HLA
completa, a presena de antgenos menores incompatveis, que no so detectados pelos m-
todos tradicionais de tipagem, pode ser responsvel pelo aparecimento da DECH. Pacientes com
doadores relacionados tm um risco de cerca de 20% de desenvolver DECH, j os submetidos ao
TCTH com doadores no relacionados tm risco de at 80% de desenvolver a DECH, que carac-
terizada pela reao inamatria feita pelas clulas imunocompetentes do doador contra um r-
go especco do hospedeiro, tais como: fgado, pele ou trato gastrintestinal. A doena se apre-
senta em duas formas clnicas distintas, as quais possuem patognese diferente.
DECH aguda
Produzida pelo ataque de linfcitos T citotxicos imunocompetentes do doador contra an-
tgenos de histocompatibilidade do receptor. Est relacionada leso tissular induzida pelo regi-
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me de condicionamento. As manifestaes da DECH aguda ocorrem com intensidade varivel de
leve a severa. Observe o quadro 89.
Quadro 89 Variaes das manifestaes clnicas da DECH aguda, conforme grau de intensidade
ESTGIO PELE FGADO TRATO GASTRINTESTINAL
+
Erupo maculopapular <
25% do corpo
Bilirrubina 2-3 mg/dl > 500 ml diarria / dia
++
Erupo maculopapular 25
a 50% do corpo
Bilirrubina 6-6 mg/dl > 1.000 ml diarria / dia
+++ Eritroderma generalizada Bilirrubina 6-15 mg/dl > 1.500 ml diarria / dia
++++
Eritroderma generalizada
com formao de bolhas e
descamao
Bilirrubina > 15 mg/dl
Severa dor abdominal com ou
sem leo paraltico
Fonte: OTTO (2004)
A prolaxia da DECH aguda feita com a utilizao de agentes imunossupressores ci-
closporina (CSA) associada ao metotrexate (MTX). So medicaes utilizadas, durante esse pero-
do, que tm como objetivo remover ou inativar os linfcitos T. Outra alternativa a depleo de
clulas T das CTH do doador antes da infuso, mas o procedimento ocasiona o aumento proibiti-
vo na incidncia de falha da pega e recidiva da doena de base. Aps a instalao do quadro, o
tratamento consiste na utilizao de doses elevadas de corticosterides. A enfermagem treinada
e experiente em TCTH detecta precocemente as primeiras manifestaes da DECH aguda, contri-
buindo para a introduo do tratamento adequado. Observe, no quadro 90, as condutas de en-
fermagem para controle da DECH.
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Quadro 90 Procedimentos para controle da DECH aguda
Doena enxerto contra
hospedeiro (DECH)
Eritema cutneo face, tronco,
palmo-plantar
Prurido / descamao da pele
Formao de bolhas
Ulceraes / diminuio do
paladar
Nuseas e vmitos
Diarria / dor abdominal
Ictercia / hipertermia
Fadiga
Alteraes dos valores das
enzimas hepticas
Alteraes no coagulograma
Hepatomegalia / ascite
Encefalopatia
Manter higiene corporal
Aplicar cremes protetores no corpo aps higiene
corporal
Estimular higiene oral freqente
Controlar peso dirio
Manter higiene ocular com aplicao de solues
oftlmicas especcas
Inspecionar diariamente pele e mucosas
Controlar curva trmica
Registrar alteraes hepticas, gastrintestinais e
cutneas
Administrar drogas sintomticas conforme
prescrio
Registrar e controlar volume nos casos de diarria
e enterorragias
Manter lbios lubricados
Monitorizar e controlar efeitos colaterais das drogas
imunossupressoras
Monitorar nveis sricos de ciclosporina, enzimas
hepticas e coagulograma
Monitorar nveis de conscincia
Aplicar saliva articial
Fonte: INCA/CEMO
DECH crnica
produzida por linfcitos imunocompetentes, que se diferenciam do receptor, envolven-
do, alm da citotoxidade, uma disfuno imune do hospedeiro, permitindo o desenvolvimento
de auto-imunidade. Alguns pacientes que desenvolvem DECH aguda progridem para DECH cr-
nica. Entretanto esta tambm pode ocorrer sem ser precedida pela doena aguda. Essa progres-
so est associada a um aumento de morbidade e mortalidade. Deve-se considerar esse processo
como uma sndrome clnica complexa. Embora alguns rgos alvos sejam comuns, as manifesta-
es clnicas so diferentes e muito semelhantes aos processos auto-imunes. Manifestaes cl-
nicas como: alopecia, perda de peso, esclerose sistmica progressiva e hepatite crnica surgem
de seis meses a um ano ps-TCTH.
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Mucosite
a complicao mais comum ps-TCTH, com incidncia em torno de 90%, podendo apre-
sentar vrias classicaes (conforme quadro 91). Constitui-se em uma reao inamatria, em
geral intensa, que envolve a cavidade oral, faringe, laringe e todo o trato gastrintestinal. A gravi-
dade depender do diagnstico da patologia de base; regimes e doses utilizadas no condiciona-
mento; estados nutricionais, condies prvias da cavidade oral; tipo de transplante (alognico
no-relacionado); presena de DECH. A sintomatologia intensa: dor em cavidade oral, faringe,
esfago e outros, que requer administrao endovenosa de opides. Observa-se odinofagia im-
portante com produo intensa de secreo (sialorria), por vezes espessa, que, associada ao san-
gramento, pode determinar comprometimento das vias areas. As ulceraes constituem porta
de entrada para os germes que habitam o trato gastrintestinal (TGI). Observe, no quadro 92, con-
dutas de enfermagem para controle da mucosite.
Quadro 91 Classificao geral da mucosite
GRAU SINTOMATOLOGIA
I Velamento da mucosa, eritema oral
II Eritema e dor moderada
III Ulceraes, dor intensa com necessidade de analgesia sistmica
IV Sangramento da mucosa oral
Fonte: INCA/CEMO
Quadro 92 Procedimentos para controle da mucosite
COMPLICAES
MANIFESTAES
CLNICAS
PROCEDIMENTOS
Mucosite
Dor / leses ulceradas
Sangramento
Alteraes no paladar
Sialorria
Odinofagia / diculdade
de articular palavras
Esofagite
Estimular e manter higiene oral
Coletar swab oral, nasal, orofaringe, vaginal e anal, na presena
de secrees ou leses na mucosa
Avaliar diariamente cavidades oral e perineal
Remover prteses dentrias
Manter higiene perineal aps eliminaes
Implementar banhos de assento
Administrar medicaes especcas (analgsicos)
Aliviar a dor com uso de solues analgsicas tpicas
Manter lbios lubricados
Infundir hemocomponentes sangneos, obedecendo aos
preceitos da hemoterapia
Observar presena, intensidade de sangramento
Aplicar bolsa de gelo para controle do edema
Solicitar a avaliao do Servio de Odontologia quanto ao
emprego de laser na cavidade oral para prolaxia da mucosite
Fonte: INCA/CEMO
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Nuseas e vmitos
So freqentes em pacientes submetidos ao TCTH, estando associadas quimioterapia e,
eventualmente, irradiao corporal total fracionada (ICT). Outras causas so: DECH, esofagi-
te por citomegalovirus (CMV) ou infeces do TGI. As intervenes de enfermagem incluem ad-
ministrao de antiemticos, corticides e ansiolticos, e registro rigoroso em balano hdrico.
Observe, no quadro 93, condutas de enfermagem para controle de nuseas e vmitos.
Quadro 93 Procedimentos para controle de nuseas e vmitos
COMPLICAES
MANIFESTAES
CLNICAS
PROCEDIMENTOS
Nuseas e vmitos
Inapetncia
Anorexia
Nuseas
Vmitos
Administrar antiemticos prescritos
Manter registro rigoroso do balano hdrico
Monitorizar dosagem srica sangnea de eletrlitos,
administrando as reposies
Manter ambiente livre de odores, que possam desencadear
nuseas ou vmitos
Manter, ao alcance do paciente, cuba rim ou redonda
Observar aspecto, freqncia e quantidade das eliminaes,
registrando alteraes
Orientar estimulando e realizando higiene oral, sempre aps
episdios emticos
Fonte: INCA/CEMO
Diarria
a liberao anormal freqente de matria fecal mais ou menos lqida pelo intestino
acompanhada ou no de clica abdominal. Ocorre nas primeiras semanas aps o TCTH, como re-
sultado da ao da quimioterapia e/ou ICT do regime de condicionamento, podendo estar asso-
ciada antibioticoterapia oral, que faz parte de alguns protocolos do TCTH alognico, visando
descontaminao da ora gastrintestinal. Tambm apresentam diarria pacientes com DECH
aguda grave e infeco intestinal. Observe, no quadro 94, os procedimentos para controle de
diarria.
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Quadro 94 Procedimentos para controle de diarria
Diarria
Dor / distenso abdominal
Fraqueza / prostrao
Leso perineal
Aumento de trs ou mais
evacuaes semilquidas ou
lquidas ao dia
Observar aspecto, freqncia e quantidade das eliminaes e
registrar
Realizar controle rigoroso do balano hidroeletroltico
Administrar medicaes especcas
Estimular ingesta oral
Atentar e registrar queixas de fraqueza e fadiga
Administrar nutrio parenteral total (NPT), conforme
prescrio mdica
Coletar fezes para exames diagnsticos
Inspecionar regio perineal, observando presena de
alteraes
Realizar higiene perineal sempre aps episdio diarrico,
mantendo a regio seca
Utilizar creme protetor em regio perineal, quando prescrito
Fazer teste para pesquisa de sangue oculto nas fezes
(catalase)
Fonte: INCA/CEMO
Alteraes hematolgicas
A aplasia medular conseqncia direta do regime de condicionamento, e tem sua dura-
o no perodo de 15 a 25 dias. Alguns fatores podem determinar a extenso da pancitopenia por
perodos, s vezes, superior a 50 dias (retardando a pega do enxerto), tais como: quimioterapia
prvia em paciente de TCTH autognico; depleo de linfcitos T; esplenomegalia volumosa em
portadores de LMC; paciente politransfundido pr-TCTH.
Nesse perodo, o paciente ca mais suscetvel a infeces e aos riscos de sangramento.
Portanto so necessrios cuidados de suporte para prevenir infeces e sangramentos. Todos os
hemoderivados devem ser irradiados e ltrados com o objetivo de inativar os linfcitos imuno-
competentes que podem causar a DECH de origem transfusional. Quando o paciente refrat-
rio transfuso de plaquetas (pool de doadores), dever receber plaquetas obtidas de um doador
nico, preferencialmente HLA compatvel. Os procedimentos para controle das alteraes hema-
tolgicas esto descritos no quadro 95.
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Quadro 95 Procedimentos para controle das alteraes hematolgicas agudas
Alteraes
hematolgicas
Enterorragias
Hematmese
Epistaxe
Alteraes do nvel de
conscincia / irritabilidade
Convulso / perda da
conscincia
Coma
Taquicardia / hipotenso
Observar e registrar sinais de sangramento
Avaliar diariamente pele e mucosas, identicando presena
de equimose, petquias
Administrao de hemocomponentes (plaquetas, hemcias,
plasma etc.)
Manter nvel de plaquetas menor ou igual a 20.000/mm
3
Monitorar contagem de plaquetas e hematcrito atravs
da coleta de exames
Atentar para o nvel de conscincia
Controlar nveis pressricos
Administrar medicaes especcas pr e ps-transfuses
sangneas
Registrar incio e trmino das transfuses sangneas
Fonte: INCA /CEMO
Complicaes pulmonares
Ocorrem em 40% a 60% dos pacientes submetidos ao TCTH, destacando-se pelas altas ta-
xas de morbidade e mortalidade. So resultado dos regimes de condicionamento e/ou inltraes
por infeces bacterianas, virais, por fungos ou protozorios, comuns nesse grupo de pacientes.
Alguns fatores aumentam o risco das complicaes pulmonares, tais como: doenas pulmonares
prvias, exposio prvia a agentes txicos (fumante), radioterapia e quimioterapia com toxicida-
de pulmonar (prvia ou integrada ao regime de condicionamento). As complicaes pulmonares
mais comuns so a pneumonia intersticial, o edema agudo de pulmo, a hemorragia pulmonar e
as infeces pulmonares. Seguem, no quadro 96, alguns procedimentos para o controle das com-
plicaes pulmonares agudas.
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Quadro 96 Procedimentos para controle das complicaes pulmonares agudas
Pulmonar:
Pneumonia intersticial
Pneumonia infecciosa
Hemorragia pulmonar
Febre / hipotenso
Tosse / taquipnia
Hipoxemia / cianose
Taquicardia
Dor torcica
Fadiga
Hemoptise
Dispnia / coriza
Administrar oxignio em baixa concentrao
Administrar drogas especcas conforme protocolo
Implementar medidas de suporte
Manter cabeceira elevada
Observar nvel de conscincia
Monitorar gases sangneos arteriais
Monitorar oximetria de pulso e ausculta pulmonar
Manter permeabilidade das vias areas
Prestar cuidado ao paciente sob ventilao mecnica
Avaliar padro respiratrio
Manter nvel de plaquetas acima de 50.000/mm
3
Administrar hemocomponentes (plaquetas, hemcias,
plasma e outros)
Fonte: INCA /CEMO
Pode-se observar tambm algumas complicaes tardias prevalentes, de importante co-
morbidade, que se manifestam meses ou anos aps o TCTH, como: infeces virais, que podem
ocasionar a cistite hemorrgica, infeces fngicas, complicaes pulmonares, disfuno gona-
dal, recada da doena de base, rejeio do enxerto, alteraes oftlmicas e alteraes relaciona-
das DECH crnica.
Alta hospitalar
Alguns fatores podem inuenciar na precocidade ou no da alta hospitalar, como: tipos
de transplante de clulas-tronco hematopoticas (autognico, singnico, alognico aparentado
ou no), fonte das clulas e regime de condicionamento. Geralmente, aps os sinais evidentes de
pega do enxerto, evidenciados pela contagem de granulcitos acima de 500 mm
3
e plaquetas
acima de 20.000 mm
3
por trs dias consecutivos, e superadas as complicaes e as estabelecidas
condies mnimas nutricionais, a alta comea a ser planejada por toda a equipe multiprossio-
nal. O perodo de internao agora ir diminuir progressivamente. O paciente e seu familiar rece-
bero orientaes dirias at o momento da alta, garantindo, assim, a sua segurana, a continui-
dade dos cuidados e a rapidez na identicao de possveis complicaes.
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Para manter o sucesso do TCTH aps a alta, o paciente e seu familiar precisaro entender
os fatores que os ajudaro ou agravaro o estado do paciente.
A enfermagem orienta tanto o paciente quanto o familiar, em diversos momentos, capa-
citando esse familiar como cuidador, garantindo assim a qualidade dos cuidados e reforando a
continuidade da assistncia em nveis ambulatorial e domiciliar, diminuindo os riscos de poss-
veis reinternaes.
importante que esse processo de educao (orientao) do paciente e de seu familiar seja
realizado de maneira formal (sentar e conversar), e que sejam repassados tpicos importantes,
tais como: orientao sobre as medicaes orais (nome, dose, freqncia) e esclarecimento sobre
possveis efeitos colaterais; como proceder na vigncia de febre; cuidados com o cateter venoso
central; higiene corporal do paciente e do ambiente; importncia da alimentao regular; estimu-
lao de atividades fsicas e convvio social, ressaltando que seja evitado o contato com indivdu-
os portadores de doenas infectocontagiosas e aglomeraes.
A equipe multiprossional tem preocupao constante e papel fundamental em relao
capacidade de compreenso do familiar e do paciente sobre os cuidados a serem tomados a partir
do momento da alta. importante reforar o entendimento dos principais sintomas de complica-
es, que devem ser prontamente informados, para que possam ser tomadas medidas, e ressaltar
a importncia da continuidade do cuidado por aproximadamente um ano na unidade ambulato-
rial, pois a freqncia do comparecimento est diretamente relacionada resposta do paciente
ao tratamento.
Relato de caso
Diagnstico e prescrio de enfermagem para criana submetida
a transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH)
Identicao: A.L.C., 7 anos de idade, sexo masculino, branco, estudante, catlico, natural
e residente na cidade do Rio de Janeiro.
Diagnstico mdico: Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) Antgeno Comum Leucocitrio
positivo de bom prognstico (LLA calla +), em segunda remisso total.
Histrico da doena atual: encaminhado ao Instituto Nacional de Cncer para ser sub-
metido ao transplante de clulas-tronco hematopeticas. a terceira internao hospitalar. Em
tratamento desde os 4 anos de idade. Incio dos sintomas com presena de febre e pequenos lin-
fonodos em cadeia cervical anterior e lateral, alm de petquias e equimoses disseminadas, quan-
do a me procurou o pediatra. Realizou exames laboratoriais especcos e de diagnstico, como
mielograma e bipsia ssea. Aps resultado, foi encaminhado para um servio especializado de
Hematologia. Iniciou tratamento quimioterpico com protocolo BFM 98 de alto risco at os 6
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anos de idade, entrando em remisso completa. Aps um ano, apresentou primeira recada para
o Sistema Nervoso Central, sendo reinduzido com o protocolo BFM 2002 de mdio risco. Ao tr-
mino do tratamento, apresentou boa resposta com remisso total da doena e foi indicado para
o transplante de clulas-tronco hematopoticas.
O transplante de clulas-tronco hematopeticas no proporciona a todos os pa-
cientes uma sobrevida absolutamente normal, mas um progresso considervel no trata-
mento das doenas que at h pouco tempo no apresentavam alternativas teraputicas
satisfatrias com os mtodos convencionais.
Antecedentes pessoais: teve bronquite alrgica poeira e perfume aos 2 anos de ida-
de. Me informa que a criana no tem alergias medicamentosas e nega cirurgias anteriores.
Politransfundido devido leucemia e aos ciclos de quimioterapia. Vacinao completa at o diag-
nstico. Consultas ao pediatra somente quando doente e no vai ao odontlogo periodicamente.
Conforme relato da me, mora em casa prpria com cinco cmodos e com boas condies de hi-
giene. A famlia composta por cinco pessoas: os pais e dois irmos consangneos. Convivncia
harmoniosa e ambiente familiar satisfatrio.
Antecedentes familiares: bisav materno falecido de cncer de intestino, irm com
Sndrome de Down e irmo saudvel.
Conduta
Admitido na Unidade de Pacientes Externos do Centro de Transplante de Medula ssea do
Instituto Nacional de Cncer (CEMO/INCA) para busca e seleo de um doador de medula ssea.
Sua irm, portadora de Sndrome de Down, por apresentar alteraes cromossmicas heredit-
rias, no foi selecionada como doadora; seu irmo foi submetido aos testes conrmatrios de his-
tocompatibilidade, responsvel pela identidade imunolgica, mas, aps duas semanas, o resulta-
do do teste foi de que ele no era completamente compatvel.
O antgeno de histocompatibilidade leucocitria (HLA) segue as regras da heran-
a medeliana simples. Assim, algum que tenha um irmo tem 25% de chances de ter um
doador HLA idntico. Essa chance aumenta conforme o nmero de irmos.
O resultado foi informado pelo mdico aos pais da criana. A seguir, uma nova alternativa
de identicao e seleo seria iniciada, atravs da busca por um doador no-aparentado de me-
dula ssea ou de cordo umbilical compatvel, atravs dos bancos de doadores de medula ssea,
tanto no Brasil como no exterior. Aps a realizao da busca por um doador compatvel, a fam-
lia foi informada pelo mdico de que o Registro Brasileiro de Doadores de Medula ssea do INCA
(REDOME) encontrou clulas progenitoras hematopoticas de cordo umbilical no-aparentado
no Caitlin Raymond International Registry (CRIR), localizado nos Estados Unidos.
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A partir dessa conrmao e com testes de histocompatibilidade concludos e conrma-
dos, iniciou-se o preparo do paciente com os exames preliminares pr-TCTH: agendamento para
colocao de um cateter semi-implantado de longa permanncia, exames laboratoriais, diagns-
ticos e consultas com a equipe multiprossional da Unidade de Transplante de Clulas-Tronco
Hematopoticas. Na consulta mdica, a famlia foi informada sobre os riscos e benefcios inerentes
ao TCTH no-aparentado de cordo umbilical e, a seguir, foi assinado o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido concordando com o tratamento.
O paciente e/ou seus responsveis so esclarecidos sobre os riscos relacionados quimio-
terapia em altas doses, irradiao corporal e total, doena enxerto contra hospedeiro, infuso
de clulas-tronco, rejeio de clulas-tronco, tempo de recuperao da medula, riscos associados
a outros procedimentos e risco de recada aps o TCTH.
A educao ao paciente e sua famlia continuam a partir do consentimento informado.
Reunies educativas pr-TCTH so realizadas pelos enfermeiros com grupos de pacientes, doa-
dores aparentados e familiares. So abordados aspectos envolvendo a internao, tipos de trans-
plantes, protocolos especcos, cateter venoso central, normas e rotinas da unidade, controle dos
visitantes e procedimentos referentes ao doador e participao dos familiares em relao ao
tratamento.
Muitos mtodos de educao para os pacientes, familiares e doadores tm sido de-
senvolvidos, incluindo roteiros, livretos com ilustraes e fotograas, vdeos e materiais
como CD-ROM. Centros que realizam um elevado nmero de TCTH podem estar aptos a or-
ganizar aulas, com recursos audiovisuais, para ensinar grupos de pacientes e familiares.
Aps as reunies educativas, foi agendada e realizada a consulta de enfermagem.
Durante a entrevista, a criana demonstrou-se pouco comunicativa, porm receptiva s
abordagens, respondendo sempre que era solicitada. Os pais estavam preocupados, tensos, per-
guntando sobre o incio do tratamento de seu lho. Sabem que prolongado e acreditam na pos-
sibilidade de cura. A criana dorme de 10 a 12 horas por noite, sua atividade fsica est limitada
escola. Alimenta-se de tudo, exceto verduras, faz de 5 a 6 refeies por dia e no gosta de beber
gua - bebe um copo por dia. Evacua e urina normalmente, com caractersticas normais.
Exame fsico
Sinais e medidas: temperatura axilar: 36,2C. Freqncia cardaca: 112 bpm. Freqncia
respiratria: 16 irpm, com caractersticas normais. Presso arterial: 80 x 50 mm/Hg. Peso: 28 kg.
Estatura: 1,10 m.
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Deambulando normalmente e apresentando boas condies de higiene, dependente da
me para banho e higiene oral. Cavidade bucal com dentes limpos e recuperados aps tratamen-
to odontolgico pr-TCTH. Pele com turgor, umidade e temperatura sem anormalidades, rede ve-
nosa supercial visvel nos membros superiores e inferiores. Criana um pouco tensa e inquieta,
solicitando ir embora para casa e movimentando os braos constantemente. Colaborando com o
exame fsico, seus pais demonstram interesse em aprender e aceitam as orientaes fornecidas.
Ao trmino da consulta de enfermagem, foi realizada uma visita prvia unidade de internao
com o enfermeiro, que reforou para a criana e seus pais as orientaes quanto implantao
do cateter venoso central e internao, que acontecero no dia seguinte a esta consulta.
Internao
O papel do enfermeiro na fase pr-TCTH assegurar que os pacientes e seus familiares se-
jam adequadamente preparados para o que est por vir. O enfermeiro exerce o papel de orientar
o paciente, a famlia e o doador de medula ssea.
Quadro 97 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem na internao
DIAGNSTICO PRESCRIO
Ansiedade da criana, relacionada
ao processo de TCTH e internao,
caracterizada por inquietao e
movimentos extrnsecos dos braos
Ansiedade dos pais, relacionada ao
processo de TCTH e internao do lho,
caracterizada por preocupaes expressas
devido a mudanas em eventos da vida
Com a criana:
Manter ambiente agradvel diariamente durante a internao, com
vdeos, brinquedos, jogos ou demais atividades ldicas
Orientar sobre todos os cuidados, exames e procedimentos
diagnsticos a serem realizados durante a internao
Manter o conforto fsico, atravs da permanncia em quarto
privativo e presena dos pais durante toda a internao
Encaminhar para programas psicoeducacionais sempre que
possvel
Encaminhar para avaliao psicossocial, quando se mostrar tensa
ou preocupada
Com os pais:
Discutir a importncia da segurana e sensao geral de bem estar
da criana durante a internao
Explicar todos os procedimentos polticos, exames diagnsticos,
medicamentos, tratamentos ou protocolos para os cuidados com a
criana
Usar a distrao, quando indicada, para relaxar, evitando que
permaneam estressados
Observar diariamente o comportamento emocional dos pais,
encaminhando-os, se necessrio, para os servios psicossociais
Estimular os pais a conversar sobre seus sentimentos, para
tranqiliz-los de que eles no esto sozinhos
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DIAGNSTICO PRESCRIO
Integridade da pele prejudicada na face
anterior do brao direito, relacionada
a procedimento invasivo (implantao
de um cateter venoso central) e
caracterizada por pequena inciso
cirrgica e stio de insero do cateter
Proteger o stio de insero do cateter venoso central durante a
higiene corporal
Fazer curativo diariamente em inciso cirrgica e stio de insero
do cateter venoso central no brao direito, com soluo anti-sptica
de clorehexidine alcolica a 2%
Registrar qualquer anormalidade no stio de insero do cateter
venoso central e na inciso cirrgica no brao direito
Fazer rodzio dos locais de xao do curativo diariamente
Risco de infeco devido resposta
imunolgica alterada, como neutropenia
e aplasia medular; fatores ambientais,
como poeiras e partculas em suspenso;
e fsicos, como os procedimentos
invasivos mielograma, punes venosas,
colocao de cateteres venosos e bipsias
Instruir todas as visitas e acompanhantes sobre a lavagem cuidadosa
das mos antes e depois de entrar no quarto
Manter controle das visitas e acompanhantes, conforme rotina do
setor: um por vez no quarto, e uso de vestimentas adequadas, como
capotes e mscaras
Manter ltros de alta ecincia constante no quarto para a
preveno da transmisso area de microorganismos, atravs do
controle microbiolgico de partculas e limpeza
Promover higiene e limpeza do ambiente diariamente, conforme
rotina da comisso de controle de infeco hospitalar
Vericar temperatura a cada 4 horas
Monitorizar contagem de leuccitos diariamente
Colher hemocultura nos casos de febre ou temperatura axilar igual
ou maior do que 37,8C
Manter a higiene corporal adequada aps as eliminaes
siolgicas
Manter tcnica assptica nos procedimentos invasivos: manipulao
do cateter venoso central, mielograma e bipsias
Trocar equipos de soro e de bombas infusoras a cada 72 horas
Administrar antimicrobiano conforme protocolo: prolaxia antiviral/
fngica e antibiticos, se quadro febril
Fazer curva trmica a cada 4 horas
Avaliar diariamente os pontos de insero dos acessos venosos, pele
e mucosas, registrando as alteraes e/ou evidncias de infeces
Evitar o contato do paciente com familiar e/ou acompanhantes que
tenham doenas infectocontagiosas
Proteger, com material plstico ou impermevel, o stio de insero
do cateter venoso central durante a higiene corporal
Fazer curativo no cateter venoso central diariamente, com solues
anti-spticas prescritas, registrando qualquer anormalidade no stio
de insero, reas ao redor e vias do cateter
Risco de constipao devido aos fatores
de risco: no come verduras e nem gosta
de beber gua
Estimular deambulao dentro do quarto, diariamente, sempre que
possvel
Estimular a ingesta hdrica sempre que possvel e quando indicado
nas 24 horas
Encaminhar para avaliao nutricional e pedir avaliao da dieta
Administrar medicamentos laxativos conforme prescrio mdica
Registrar diariamente caractersticas e freqncia das eliminaes
intestinais
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DIAGNSTICO PRESCRIO
Dcit no autocuidado, para banho e
higiene oral, caracterizado pela limitao
intencional da autonomia da criana
justicada pela diminuio ou falta de
motivao da criana para realizao de
higiene bucal e corporal
Incluir diariamente a criana no desenvolvimento de sua prpria
higiene corporal e bucal
Encorajar, estimulando a criana a fazer higiene oral aps as
refeies
Permitir que a criana solicite auxlio durante o banho e a escovao
dentria
Tratamento
Admitido na Unidade de Transplante e realizado o condicionamento especco para o trans-
plante de clulas-tronco hematopoticas alognico no-aparentado com quimioterapia e radio-
terapia, e prolaxia para doena enxerto contra hospedeiro com medicao especca. Apresentou
nuseas e vmitos durante a quimioterapia, alm de dor abdominal e diarria em trs episdios.
No dia da infuso da medula ssea (D0 dia zero) apresentou tosse, pigarros e prurido genera-
lizado. Aplasiado por 20 dias, recuperao de neutrlos no dia D+ 22 e plaquetria no D+ 32.
Durante o perodo de aplasia, apresentou quadro de infeco com uso de esquemas polimicrobia-
nos e antifngicos por 15 dias. Foi necessrio uso de aminas vasoativas e oxignio em mscara,
devido dispnia, mantendo um episdio febril dirio e reteno hdrica com aumento de peso.
Ainda nesta fase, foi transfundido com concentrados de hemcias e plaquetas. Devido ao quadro
apresentado: mucosite oral e odinofagia, tambm uma hiperalimentao parenteral foi iniciada.
Durante o longo perodo de aplasia medular imposto pelo TCTH, importante minimizar a
exposio e colonizao do paciente a agentes oportunistas. Esse perodo de pancitopenia severa
dura de 15 a 28 dias, associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas.
Quadro 98 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem no tratamento
DIAGNSTICO PRESCRIO
Risco de prejuzo na integridade
cutnea corporal, devido aos
fatores de risco: quimioterapia e
radioterapia
Evitar o uso de cosmticos, perfumes, cremes hidratantes e leos na pele
sem prescrio mdica
Evitar traumas ou atrito corporal
Evitar roupas apertadas
Aplicar pomada com vitaminas A e D, aps trmino da radioterapia, em
regio corporal, exceto na face, duas vezes ao dia
Inspecionar a pele diariamente
Proteger a pele com solues hemolientes e hidratantes, conforme
prescrio mdica, aps higienizao corporal
Nuseas e vmitos relacionados
quimioterapia caracterizada
pela administrao de drogas
altamente emetizantes com
irritao gstrica
Administrar medicao antiemtica prescrita
Fazer pesquisa de sangue oculto em casos de vmitos
Ingerir a dieta em pequena quantidade e fracion-la a cada 2 horas,
registrando aceitao
Fazer higiene oral aps episdios de vmitos e aps as refeies
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DIAGNSTICO PRESCRIO
Dor abdominal crnica
relacionada mucosite do trato
gastrintestinal, caracterizada
por agentes lesivos e irritantes
mucosa gstrica: quimioterapia
Tranqilizar a criana, dizendo-lhe que voc sabe que a dor real e que o
auxiliar a lidar com ela atravs da administrao de medicamentos
Avaliar, registrando as caractersticas da dor, conforme escala visual
analgica
Administrar os analgsicos de acordo com o protocolo para o gerenciamento
da dor
Ensinar estratgias para aliviar a dor: dialgo, leitura, ouvir msicas
relaxantes
Manter ambiente tranqilo e agradvel, perguntando criana a melhor
maneira de como faz-lo
Vericar os fatores que diminuem a tolerncia dor
Diarria relacionada aos efeitos
secundrios da quimioterapia,
radioterapia ou pega do enxerto,
caracterizada por agentes lesivos
mucosa intestinal ou a processos
infecciosos
Controlar balano hdrico a cada 4 horas
Fazer teste de catalase aps as eliminaes intestinais
Monitorizar e registrar a freqncia e as caractersticas das fezes
Administrar medicaes antidiarricas, conforme prescrio mdica
Inspecionar mucosa perianal diariamente para detectar irritao e lceras
Realizar banhos de assento, com soluo anti-sptica de clorehexidine
degermante a 2% e 1 litro de gua morna, duas vezes ao dia
Vericar o peso duas vezes ao dia
Colher exames microbiolgicos na presena de secrees ou ssuras na
regio perianal
Resposta alrgica, relacionada
presena de dimetil-sulfxido
(DMSO) no produto da infuso
das clulas progenitoras ou
sensibilidade aos componentes
sangneos caracterizada
por tosse, pigarros, prurido
generalizado, rush cutneo ou
eritema palmo-plantar
Observar sinais e sintomas respiratrios especcos: taquicardia, hipotenso
arterial, cianose e taquipnia
Administrar oxignio nos casos de dispnia e cianose
Administrar medicaes especcas como: anti-histamnicos, diurticos,
antitrmicos e corticides
Vericar sinais de hipersensibilidade: febre, hipotenso arterial, urticria e
eritema, antes, durante e aps transfuses
Registrar incio e trmino das infuses dos componentes sangneos
conforme preceitos da hemoterapia
Manter equipamentos de emergncia prximos ao paciente
Troca de gases relacionada
ao dcit na oxigenao,
caracterizada por desequilbrio
na ventilao perfuso, devido
infeco
Vericar temperatura axilar, freqncia cardaca, freqncia respiratria e
presso arterial a cada 4 horas
Monitorizar dbito urinrio horrio
Identicar sinais e sintomas de comprometimento respiratrio: cianose,
palidez, hipotenso arterial, pele fria e pegajosa nas 24 horas
Vericar peso duas vezes ao dia
Administrar medicamentos especcos: diurticos, corticides e sedativos
Administrar O
2
conforme solicitao mdica
Orientar/auxiliar na realizao de exerccios respiratrios
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DIAGNSTICO PRESCRIO
Hipertermia relacionada resposta
imunolgica alterada e doena
infecciosa caracterizada por
aumento na temperatura corporal
acima dos parmetros normais e
freqncia respiratria aumentada
Administrar antitrmico e antimicrobianos conforme protocolo
Colher hemoculturas dos dispositivos venosos profundos e acessos
perifricos, conforme indicado antes do incio do tratamento antimicrobiano
ou nos episdios febris
Relatar, ao mdico, se temperatura axilar for igual ou maior do que 37,8C
Volume excessivo de lqidos
relacionado a mecanismos
reguladores comprometidos,
caracterizado pelo ganho de peso
em curto perodo de tempo e
reteno aumentada de lqidos
isotnicos
Administrao de medicamentos especcos como diurticos e
cardiotnicos
Observar sinais e sintomas de disfuno renal e heptica associadas:
oligria, elevao de bilirrubinas, creatinina, transaminases, cido rico e
fosfatase alcalina
Registrar circunferncia abdominal diariamente, pela manh, em jejum
Vericar peso duas vezes ao dia
Monitorizar eletrlitos: sdio, potssio, clcio, fsforo e magnsio
Monitorizar enzimas hepticas: bilirrubinas transaminases e fosfatase
alcalina
Restringir volume das solues e medicamentos infundidos e por via oral
Controlar dbito urinrio horrio nas 24 horas
Risco de anemias e sangramentos
devido s condies de aplasia
medular caracterizado por
plaquetopenia, neutropenia e
anemia
Repor os componentes sangneos: plaquetas, hemcias e crioprecipitados,
obedecendo os preceitos da hemoterapia
Observar sinais de sangramento: epistaxe, gengivorragia e melena
Avaliar pele e mucosas, identicando a presena de sinais e sintomas de
anemia ou reduo plaquetria: palidez cutnea e mucosa, letargia, fadiga,
cefalia, tonteiras, hematomas e petquias
Monitorizar temperatura axilar, freqncia cardaca, freqncia respiratria
e presso arterial antes, durante e aps as infuses dos hemocomponentes
Fazer curva trmica de 4 em 4 horas
Registrar incio, trmino e intercorrncias durante as infuses dos
componentes sangneos
Registrar o nmero de identicao da bolsa e volume das infuses dos
componentes sangneos
Colher amostras de sangue aps infuses para avaliao dos resultados
Observar a presena ou volume dos sangramentos
Prevenir traumas pele e mucosas: evitando quedas, pancadas e
administrao de medicaes intramusculares
Realizar escovao dentria com escova apropriada
Mucosa oral prejudicada,
relacionada quimioterapia,
caracterizada por rupturas nas
camadas de tecido da cavidade
oral, lngua lisa e atrca, dor e
desconforto oral
Estimular higiene oral conforme protocolo especco: creme dental com
or, escova com cerdas macias e lubricante labial a cada 4 horas e/ou aps
refeies
Colher exames microbiolgicos na presena de secrees ou leses na
cavidade oral
Avaliar diariamente a cavidade oral
Registrar diariamente alteraes da cavidade oral
Administrar medicamentos analgsicos conforme prescrio mdica
Registrar processo doloroso e evoluo, conforme escala visual analgica
Encaminhar parecer ao Servio de Odontologia, se necessrio
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DIAGNSTICO PRESCRIO
Nutrio desequilibrada (menos
do que as necessidades corporais)
relacionada ingesto inadequada
de nutrientes essenciais, devido
deglutio prejudicada e
alteraes na estrutura da funo
oral, farngea ou esofgica,
caracterizada por: prejuzo na
sensao do gosto, falta de
interesse nos alimentos e dor
abdominal
Registrar aceitao da dieta nas 24 horas
Monitorizar volume das infuses da hiperalimentao parenteral nas 24
horas
Manter o controle rigoroso do gotejamento da hiperalimentao parenteral
atravs de bombas infusoras
Trocar equipos diariamente, ao trmino da hiperalimentao parenteral
Monitorizar exames laboratoriais: glicemia, eletrlitos, transaminases e
bilirrubinas
No D+ 22, a criana saiu do perodo de aplasia medular: neutrlos maiores do que 500
mm
3
, por dois dias. Apresentou, durante a pega do enxerto, alguns sinais e sintomas como: rush
cutneo, eritema palmo-plantar e febre baixa. Aps os primeiros sinais de recuperao do enxer-
to, seu quadro clnico melhorou progressivamente, recebendo alta 10 dias aps (D+ 32), com bom
estado geral.
Durante o perodo de internao, pacientes e familiares foram preparados para a alta hos-
pitalar, atravs de reunies educativas trans-TCTH realizadas semanalmente com a equipe. So
ressaltados os cuidados com cateter venoso central, que permanece com o paciente; a higiene
corporal; a alimentao; o convvio social; os medicamentos; os riscos para infeces e o retor-
no ambulatorial.
Logo nos primeiros dias de recuperao, as necessidades fsicas e emocionais, quanto aos
cuidados domiciliares, so grandes, porm, a criana e os pais so orientados nas reunies edu-
cativas e nos cuidados de enfermagem. Consultas multiprossionais podem diminuir sentimen-
tos de insegurana e pnico, que ocorrem quando os pacientes deixam a superviso da equipe
de TCTH.
Cuidados ps-alta hospitalar
A educao do paciente e de sua famlia continua aps a alta hospitalar. O paciente ainda
necessitar de monitorizao regular at o ano seguinte ao transplante. A famlia, nos primeiros
dias, ainda encontrava-se ansiosa em exercer o papel de cuidador.
Quadro 99 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem na ps-alta hospitalar
DIAGNSTICO PRESCRIO
Risco de tenso no papel de
cuidador (a me), devido
condio de risco e inexperincia
quanto ao cuidar, caracterizado
pela tenso e preocupao
Realizar reunies educativas sistemticas, durante e aps a internao,
orientando a me sobre as necessidades de cuidar e do acompanhamento da
criana aps a alta hospitalar
Manter o cuidador informado e orientado sobre os cuidados: curativo
no cateter venoso central, alimentao, convvio social, lazer, retorno
ambulatorial, exames e medicamentos
Registrar dvidas durante toda a internao e aps alta
Estimular o autocuidado da criana quanto higiene, alimentao e
horrio dos medicamentos
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Conhecendo as diversas etapas dos procedimentos do TCTH e sua morbidade, o enfermei-
ro pode representar uma fonte de informao aos pacientes e a seus familiares. O objeto da en-
fermagem assistir o paciente e sua famlia no atendimento de suas necessidades, aplicadas em
cada situao do transplante. As aes, para serem efetivas, implicam no conhecimento e na ha-
bilidade para exerc-las.
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Servio de enfermagem em
clnica da dor
Defnio da dor
A dor foi denida pela Associao Internacional para o Estudo da Dor como experincia
sensitiva e emocional desagradvel associada ou relacionada leso real ou potencial dos teci-
dos. Cada indivduo aprende a utilizar esse termo atravs das suas experincias anteriores. A ex-
perincia da dor varia nos indivduos, na cultura em que est inserido, quanto intensidade e
expresso.
No indivduo com sofrimento prolongado, o seu sistema neurolgico torna-se hiperexcit-
vel, acarretando alterao dos sistemas cortical, hipotalmico e lmbico, comprometendo assim
funes neurovegetativas e comportamentais.
Epidemiologia da dor no cncer
A dor no cncer referida por cerca de 60% dos pacientes e 30% destes queixam-se de dor
de intensidade moderada a severa. Ocorre em torno de 80% dos pacientes com cncer avana-
do. Poder estar presente em tumores primrios e metastticos, com caracterstica de dor agu-
da ou crnica.
A cefalia o primeiro sintoma de alguns tumores cranianos e a primeira causa de procu-
ra do Servio de Neurocirurgia.
Causas da dor
A etiologia da dor em cncer poder ocorrer por:
Compresso direta do tumor sobre nervos, vasos, mucosas, estruturas
tendino-musculares.
Procedimentos diagnsticos invasivos e dolorosos, como: coleta de sangue e ca-
teterismo nasogstrico.
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Procedimentos teraputicos como cirurgia, produzindo dor ps-operatria ou dor
fantasma no coto de amputao.
Durante ou aps radioterapia ou quimioterapia, desencadeando dor neuroptica
e mucosites.
Progresso do tumor, como ocorre no linfedema, trombose e dores sseas.
Tambm so encontrados pacientes com patologia de dor de origem benigna, como trau-
mticas e osteomusculares.
Classifcao
Dor aguda
Ocorre em tempo denido, com incio sbito associado a sinais objetivos e subjetivos por
ativao do sistema nervoso simptico. Tem nalidade biolgica de informar que algo de errado
est ocorrendo. secundrio a uma leso estrutural e exige rpido atendimento. Pode ser encon-
trada nos procedimentos diagnsticos e teraputicos, como: punes venosas ou arteriais, trata-
mento de feridas, ps-radioterapia e ps-cirurgia, como mastectomia ou toracotomia.
Dor crnica
Dor persistente, com incio pouco denido, podendo prolongar-se por quatro a seis meses.
Caracterizada como doena, acompanhada de alteraes siolgicas e emocionais, podendo ocor-
rer aps o tratamento com cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Tambm pode estar presente no
paciente com neurite herptica ou ps-herptica aps infeco viral pelo vrus do herpes zster.
Equipe interdisciplinar no tratamento da dor
A dor possui uma gnese multifatorial, acarretando alteraes nos aspectos biopsicossocial
e espiritual, sendo necessria uma equipe interdisciplinar para diagnosticar e tratar os portadores
de sndromes dolorosas de difcil controle. A interface entre os vrios prossionais ser determi-
nante na discusso de casos clnicos e apresentao de sesso clnica.
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Intervenes de enfermagem no ambulatrio
Com o paciente
O primeiro contato do paciente com o enfermeiro ocorre na consulta de enfermagem, na
qual sero levantados os problemas, realizada a avaliao da dor, aplicao de instrumentos de
medida para aferir a dor e exame fsico.
Ser elaborado um plano de intervenes para ser executado no domiclio. O acompanha-
mento de efeitos colaterais e da eccia analgsica ser feito atravs de telefonemas para o do-
miclio do paciente.
Procedimentos:
Atendimento de urgncia nos casos de dor intensa.
Preparo do paciente para procedimentos invasivos, como bloqueio de nervos
perifricos.
Administrao de opiides por via subcutnea e via transdrmica.
Orientao ao paciente para preveno e tratamento da constipao intestinal.
Implementao de dirio do paciente sobre dor.
Com o cuidador
Provedor de cuidados, no prossional de sade, responsvel pela execuo e manuten-
o dos cuidados ao paciente no domiclio. Incluir outros membros da famlia para fazer o rod-
zio de cuidadores.
Procedimentos:
Encaminhamento para o Servio de Nutrio, Servio Social ou Fisioterapia quan-
do necessrio.
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Orientao para administrao de analgsicos e opiides por via oral, subcutnea
e transdrmica.
Orientao quanto ao manuseio de bomba infusora para analgesia.
Orientao quanto manipulao do cateter peridural para analgesia.
Fornecimento de material descartvel de consumo, como: seringas, agulhas e gazes.
Intervenes na unidade de internao
So freqentes na enfermaria os episdios de dor aguda relacionados ao ps-operatrio,
presena de inltrado tumoral, aos deslocamentos do paciente para exames radiolgicos e para
sesses de radioterapia. Tambm so identicados desconfortos, como: xao de sondas, dreno
tubular torcico, ventilao mecnica, curativos de leses dolorosas, ps-operatrio de cirurgias
extensas, entre outras condies.
Todos os fatores ambientais e fsicos, que estiverem causando desconforto, devem ser mi-
nimizados, pois sero fatores agravantes ao quadro doloroso.
Procedimentos:
Avaliao da dor e registros de enfermagem em impresso padro.
Atendimento de urgncia nos casos de dor intensa.
Monitorao dos pacientes com analgesia por bomba infusora.
Monitorao da dor nos pacientes com uso de opiides e adjuvantes.
Monitorao da dor nos pacientes com cateter peridural.
Esclarecimento ao paciente e famlia sobre o quadro doloroso.
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Figura 100 Exame clnico durante a discusso de caso na mesa-redonda da Clnica da Dor
Fonte: INCA /HCI
Figura 101 Paciente relata a evoluo da dor durante a mesa-redonda
Fonte: INCA /HCI
Relato de caso
Diagnstico e prescrio de enfermagem para o controle da dor
em pacientes com cncer
Identicao: admitido na Seo de Cirurgia Torcica, sexo masculino, 46 anos, branco,
motorista, casado, tem trs lhos. Mora em casa prpria com sua esposa e dois lhos. Tem bom
relacionamento familiar, recebe suporte para os cuidados integrais de higiene e alimentao da
esposa e dos lhos. Bom relacionamento com sua irm e amigos. Trabalhava como motorista de
caminho e est afastado do trabalho desde maro de 2007. Conta com apoio nanceiro de sua
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irm e de amigos para sustentao e pagamento de alguns tributos. Encontra-se em processo de
aposentadoria e recebe o salrio-doena pelo INSS.
Histria patolgica pregressa: nega alergias, hipertenso arterial e outras co-morbida-
des. Ex-tabagista. Refere emagrecimento.
Histria da doena atual: em fevereiro de 2007, comeou a sentir cefalia e dor cervi-
cal, evoluindo com parestesia e perda do movimento dos membros superiores. Procurou atendi-
mento mdico em sua cidade, onde foi submetido cirurgia de laminectomia cervical e bipsia.
Houve perda progressiva dos movimentos e, no ps-operatrio imediato, comeou a sentir cho-
ques e dor intensa na coluna cervical, irradiando para os ombros, face e crnio, com durao de
segundos durante vrias vezes ao dia. Orientado a procurar o Servio de Traumato-ortopedia para
acompanhamento. A seguir, foi encaminhado para o Instituto Nacional de Cncer.
Em 18 de junho de 2007, se interna, acompanhado de sua esposa e um amigo, vindo de
maca devido tetraplegia. Foi informado pelo mdico que seria submetido radioterapia exclu-
siva e tratamento clnico a m de aliviar as dores. O mdico informou-lhe que a tetraplegia seria
irreversvel, mesmo aps o tratamento radioterpico.
Diagnstico mdico: tumor de clulas claras na medula espinhal cervical ocupando as
vrtebras de C3 e C4. Paciente e esposa esto cientes do diagnstico mdico.
Avaliao da dor: em 19 de junho, tem o primeiro contato com a enfermeira clnica da
dor. O quadro doloroso iniciou h mais de dois meses, localizado em regio cervical, irradiando
para a hemiface direita e crnio. Caracterizado por dor profunda, quente e com ardncia, com v-
rios episdios ao dia, que piorava com o movimento e com o decbito (dor incidental), de inten-
sidade moderada a intensa. A dor se mantm leve e piora com o uso do colar. Tambm apresenta
picos de dor intensa e choques com durao de alguns segundos (Breakthrough pain).
Fatores que desencadeiam a dor: movimento durante o banho no leito e presso do co-
lar cervical. Escala visual analgica (EVA): 4.
Avaliao geral: veias jugulares sem turgncia. Abdmen timpnico palpao e per-
cusso. MMII sem aumento de volume a dgito compresso e sinal de Godet negativo. Padro de
sono: dorme 5 horas durante a noite.
Tegumento cutneo mucoso: sem alterao durante a inspeo da pele, mucosas e ane-
xos. Temperatura axilar: 37C.
Avaliao nutricional: padro de alimentao: em casa, fazia quatro refeies ao dia com
grandes pores de alimentos. Na enfermaria, tem feito seis refeies fracionadas durante o dia
e continua referindo fome. Reexo da deglutio presente. Queixa-se de deglutio dolorosa.
Paciente relata emagrecimento aps a cirurgia. Peso aproximado: 70 kg. Altura: 1,70 m.
Eliminao intestinal e urinria: no exame clnico, no apresentou distenso abdominal.
Aumento de rudo hidroareo abdominal. Reexo esncteriano ausente. Refere diculdade para
evacuar. Hbitos urinrios normais, urina com aspecto lmpido e cor caracterstica. Apresenta
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dependncia total dos cuidadores para alimentao, hidratao, cuidado corporal, locomoo e
conforto.
Funo cardaca: reas de ausculta cardaca com ritmo e fora durante a palpao.
Ausculta cardaca normal, sem sinais de sopros. Presso arterial com o paciente deitado: 140 x 90
mm/Hg. Pulso cheio e rtmico. Freqncia cardaca: 78 bpm.
Respirao: freqncia, ritmo e amplitude normal. Expanso pulmonar reduzida durante a
respirao profunda. Freqncia respiratria: 18 irpm. Reexo da tosse ausente.
Exame neurolgico: cognio: resposta verbal e discurso coerente. Processos de aten-
o, concentrao e memria preservada. Comunicao verbal eciente. Sensibilidade: membros
superiores e membros inferiores abolidos. Motricidade: tnus muscular presente nos msculos
mandibulares. Hipotonia cervical. Massa muscular reduzida. Dermtomos acometidos a partir do
seguimento da coluna cervical em C3 e C4.
Ao exame de tomograa computadorizada: vrtebras cervicais envoltas por massa tumoral,
compresso espinhal e do canal medular. Sentido da viso, audio, paladar e olfato normais.
Estratgias de enfrentamento
Calmo, sem sinais de ansiedade, cooperativo com o tratamento, faz planos para a alta hos-
pitalar. Submetido ao trabalho sioterpico e suporte com o Servio de Psicologia. Com o pas-
sar dos dias, refere sentir tremor nos membros inferiores. Verbaliza expectativas de voltar a mo-
vimentar-se. Refere medo de car sem acompanhante mesmo por um curto perodo de tempo.
Est sob observao contnua do cuidador e voluntariado. Relata ter cado muito abalado por ter
perdido seu irmo e seu pai no ano anterior. Experincias anteriores com dor e luto.
De 19 a 21 de junho, mantm esquema analgsico. Referiu queixa de dor ao ser transporta-
do para exame radiolgico e aplicao de radioterapia. Retorna enfermaria com queixa de dor.
EVA: 10. Em acompanhamento com Servio de Psicologia e Fisioterapia. Bom apetite. Padro do
sono alterado: dorme em torno de uma hora, acorda e em seguida inicia a dor. Sendo administra-
do dois resgates de morna 10 mg, por via subcutnea, no perodo noturno. Houve troca do cui-
dador, passando a ser acompanhado por sua companheira nas 24 horas. Instalado cateterismo
vesical de demora, urina de aspecto normal.
De 22 a 25 de junho, foi observado, no perodo da tarde, intervalo de dor com leve inten-
sidade e picos de dor forte durante a noite. Paciente queixa-se de cervicalgia leve e cefalia tipo
capacete. Neste perodo, foi concludo o esquema radioterpico. Foi prescrito morna 10 mg por
via endovenosa, no caso de dor forte. Associando, tambm, morna 10 mg de 4 em 4 horas, por
via oral, para tratamento da dor de base.
Nos dias 28 e 29 de junho, recebe a informao sobre sua transferncia para a Unidade de
Cuidados Paliativos. Mantm as caractersticas e intensidade da dor. transferido para a Unidade
de Cuidados Paliativos.
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Diagnsticos de enfermagem
Quadro 100 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem para o controle da dor em pacientes com cncer
DIAGNSTICO PRESCRIO
Dor aguda caracterizada por
relato verbal de dor cervical
e no crnio, de moderada a
intensa, relacionada a:
- Compresso medular
cervical
- Perda dos movimentos de
membros inferiores
- Diculdade para
movimentar o quadril
- Desconforto no pescoo e
face com a presso do colar
cervical
- Hipotonia do tnus
muscular
Avaliao diria da dor:
- Perguntar ao paciente sobre a localizao da dor, intensidade da queixa lgica,
freqncia dos episdios, o que melhora e o que piora sua dor. Solicitar que fornea
uma nota para a sua dor de 0 a 10 neste momento
- Fazer a reavaliao da eccia analgsica 30 minutos aps a administrao de
analgsicos
- Registrar em impresso padro
- Caso no haja resposta analgsica nas primeira trs horas, solicitar avaliao
mdica. Se houver mudana das caractersticas da dor, solicitar atendimento do
mdico assistente ou plantonista
Administrar a morna conforme a via de administrao e posologia prescrita.
Administrar o opiide no caso de dor forte, fazendo o resgate de doses
Informar ao paciente sobre as possveis causas do quadro lgico, o tratamento e
a resposta esperada quando tiver obtido alvio
Orientar a equipe diariamente quanto administrao do analgsico antes
do banho no leito e antes do paciente ser transportado para ser submetido
radioterapia e exame radiolgico
Movimentar o paciente com delicadeza e em bloco, sustentando a cabea durante
os cuidados higinicos
Permitir que o paciente fale sobre o seu sofrimento
Dependncia caracterizada
pela incapacidade de:
alimentar-se, tomar banho,
fazer a higiene pessoal,
vestir-se e arrumar-se,
relacionada tetraplegia
Orientar o cuidador quanto ao revezamento com outros cuidadores
Orientar o cuidador para elevar a cabeceira a 45 do paciente durante as
refeies
Orientar o paciente a ingerir os alimentos vagarosamente
Orientar a equipe quanto ao banho no leito e mudana de decbito
Aferir os sinais vitais quatro vezes ao dia: presso arterial, freqncia cardaca,
freqncia respiratria, temperatura axilar e Escala Visual Analgica (EVA)
Conhecimento do paciente
e do familiar sobre doena,
prognstico e tratamento
Permitir que paciente e o familiar estejam esclarecidos sobre o diagnstico e
tratamento
Reforar informaes acerca da doena e do tratamento antilgico
Explicar ao paciente e cuidadora sobre sua transferncia para a Unidade de
Cuidados Paliativos
Emocional
Reforar pontos fortes, como: retorno para o domiclio, reencontro com seus
lhos e amigos
Reforar com o paciente e com o cuidador sua transferncia para a Unidade de
Cuidados Paliativos, assegurando-lhe a continuidade do tratamento
Observar as reaes do paciente quanto aceitao e transio dessa etapa
Risco de constipao
Observar distenso abdominal. A partir de 3 dias sem evacuar, dever ser feito
toque retal seguido de lavagem intestinal
Manter dieta laxativa e ingesto de gua
Administrar supositrio de glicerina
Eliminao urinria
prejudicada
Vericar presena de reteno urinria: se for identicada, proceder com
cateterismo vesical de demora
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Cuidados paliativos
Introduo
A Organizao Mundial da Sade (OMS) conceitua cuidados paliativos como uma aborda-
gem que visa a melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de suas famlias, que enfrentam pro-
blemas associados a doenas, que pem em risco a vida. Essa abordagem feita atravs da pre-
veno e o alvio do sofrimento, por meio de identicao precoce, avaliao correta e tratamento
da dor e outros problemas de ordem fsica, psicossocial e espiritual. Esse tipo de cuidado tem en-
foque nas necessidades e no nos diagnsticos desses pacientes, apesar dos agravos da doena.
A paliao est indicada a todos os pacientes com doenas crnico-degenerativas. As aes pa-
liativas devem ser implementadas em todos os nveis de ateno sade, contribuindo para um
melhor controle de sintomas e proporcionando aos pacientes uma sobrevida com qualidade.
Cicely Saunders dene cuidados paliativos como um conjunto de aes, que possibilite uma
abordagem holstica do paciente com doena incurvel, desenvolvido por equipe interdisciplinar,
combinando cuidado clnico, pesquisa e ensino para o efetivo controle de sintomas e controle da
dor. Essas aes podem ser realizadas em hospital ou sob assistncia domiciliar, proporcionando
suporte aos familiares para os cuidados ao paciente durante o processo de adoecimento e mor-
te, e apoio famlia aps o bito.
A assistncia paliativa norteada em cinco princpios ticos relevantes aos pacientes com
doena avanada: veracidade, proporcionalidade teraputica, duplo-efeito, preveno e justia.
Apesar da necessidade de formao em cuidados paliativos para os prossionais, que de-
sempenham funes assistenciais, ainda escassa essa formao em bases curriculares e aper-
feioamento. Desse modo, uma formao mais diferenciada em cuidados paliativos um com-
ponente fundamental para a organizao e a qualidade desses tipos de cuidados e recursos
especcos.
A assistncia paliativa voltada ao controle de sintomas, sem funo curativa, com vistas
a preservar a qualidade de vida at o nal. A vida dos pacientes com doena em estgio avana-
do pode ser melhorada de modo considervel com a implementao de uma quantidade pequena
de recursos tecnolgicos. Os cuidados visam promoo de conforto e so basicamente voltados
para higiene, alimentao, curativos e cuidados com ostomias, e ateno sobre analgesia, obser-
vando-se, portanto, as necessidades de diminuio de sofrimento e aumento de conforto. No en-
tanto, apesar de cuidados relativamente simples, importante observar que implica aos prossio-
nais a aquisio de conhecimentos e habilidades tcnicas, atendendo a critrios cientcos. Sendo
assim, o investimento maior com recursos humanos multiprossionais.
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O atendimento paliativo realizado por uma equipe multidisciplinar, que visa a assegurar
a resposta mais ecaz s necessidades do paciente e da famlia, com nfase na assistncia inte-
gral. O objetivo proporcionar condies necessrias para a resoluo das questes pendentes,
passando pela reorganizao das rotinas familiares, adequao do ambiente domiciliar, contro-
le da dor e dos sintomas inerentes doena oncolgica avanada e/ou ao tratamento institudo,
preservando a autonomia do paciente e visando, dessa forma, melhoria na qualidade de vida e
adeso dos familiares, cuidadores e congneres nos cuidados.
O paciente em cuidados paliativos tem necessidades especiais, assim como sua famlia e
cuidadores. Portanto a abordagem interdisciplinar imprescindvel para o manejo adequado dos
sintomas que causam desconforto ao paciente. A equipe tcnica composta por mdicos, psiclo-
gos, assistentes sociais, enfermeiros, sioterapeutas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fo-
noaudilogos conta com o apoio de voluntrios, grupos religiosos e cuidadores.
A Unidade de Cuidados Paliativos oferece atendimento nas seguintes modalidades assis-
tenciais: atendimento de emergncia 24 horas, atendimento ambulatorial, internao hospitalar e
visita domiciliar. Alm disso, disponibiliza para os pacientes e familiares suporte teraputico com
os programas: Cuide Bem do Seu Paciente, Acolhimento ao Cuidador, Day Care, Capelania e Ps-
bito. Para a equipe de prossionais, a Unidade oferece capacitao tcnico-cientca atravs
de sesso clnica, atualizao cientca e treinamento interno, visando qualidade de sua sa-
de, e participao no projeto No Ritmo da Sade, com suporte psicolgico, nutricional e exer-
ccio laboral.
importante tanto o paciente como a famlia estarem orientados sobre o controle de sin-
tomas relacionados ao tratamento oncolgico, atravs de informaes verbais e escritas pelo
prossional que os assiste. Essa orientao visa a reforar os benefcios da teraputica instituda
e propor bem-estar aos pacientes. necessrio ter conscincia sobre a importncia da famlia e
do paciente com doena oncolgica avanada, para poder promover assistncia apropriada e de
modo adequado s necessidades do paciente. Portanto as informaes e orientaes prestadas ao
paciente e famlia tm que ser direcionadas ao controle dos sintomas.
Ao enfermeiro que realiza a consulta de enfermagem em cuidados paliativos, necessrio
exercer a habilidade de educar para a sade, de maneira clara e objetiva, e ser resolutivo em suas
aes. preciso que tanto o paciente quanto seu cuidador compreendam todas as aes e a im-
portncia de sua realizao para a continuidade do plano teraputico, que melhor se adapte ao
paciente, de acordo com suas necessidades e capacidade funcional. Para isso feito o treinamen-
to do grupo familiar, para lidar com as diculdades dirias em cuidar de paciente com doena on-
colgica avanada, e fornecido o apoio necessrio ao enfrentamento do luto antecipado. Com a
nalidade de promover e fortalecer o trabalho interdisciplinar, contribuindo para uma integrao
da equipe, atravs de avaliao global do paciente, cada prossional da equipe deve exercer suas
funes atravs de ateno integral e ativa aos pacientes e suas famlias, dando nfase ao contro-
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le dos problemas pertinentes sua especialidade. Porm, importante no esquecer que o cuidar
envolve aes interativas, baseadas no respeito e conhecimento dos valores do indivduo que est
sendo cuidado, estruturando uma relao dinmica que busca, de forma sistemtica, promover o
que h de saudvel, apesar dos agravos e limitaes decorrentes da doena, proporcionando me-
didas de conforto. Deve-se destacar a importncia da integrao da equipe multiprossional com
o grupo familiar, procurando identicar, entre os membros da famlia, aquele(s) indivduo(s) com
melhor perl para assumir o papel de cuidador.
O cuidador, no contexto de cuidados paliativos, o individuo, geralmente membro da fa-
mlia, mas no obrigatoriamente, que assume todos os cuidados relacionados ao paciente no que
se refere alimentao, higiene, curativos, apoio emocional, conforto, administrao das medi-
caes, entre outros cuidados bsicos. Esse indivduo, identicado como cuidador (que em mui-
tos casos acaba abdicando de suas atividades pessoais), deve ser considerado como membro co-
adjuvante da equipe de cuidados paliativos, pois funciona como verdadeiro agente teraputico,
fornecendo informaes indispensveis e servindo de ligao direta entre a equipe assistencial e
o paciente.
Controle de sintomas
Com a progresso da doena, alguns sintomas tornam-se exacerbados e um manejo ade-
quado torna-se indispensvel na teraputica a ser proposta, uma vez que os sintomas causam
desconforto ao paciente e tambm afetam a famlia. As intervenes so necessrias para que se
possa prestar o cuidado apropriado no tempo oportuno, de modo a promover o mximo de con-
forto e de qualidade de vida para o paciente com cncer.
Dor
A dor manifesta-se em 70% a 90% dos pacientes com doenas avanadas, sendo de gran-
de intensidade em 25% a 30% dos casos. Pode ser causada diretamente pelo tumor (metstase
ssea, invaso de nervos perifricos, plexos ou compresso da medula espinhal), ser resultante
do tratamento (ps-cirrgico, incluindo a dor fantasma devido amputao, ps-quimioterapia
e ps-radioterapia) ou por motivos no relacionados doena oncolgica (afeces metablicas,
infecciosas, carenciais, degenerativas).
Geralmente, os indivduos que experimentam a dor quando o cncer est fora de possibili-
dades de cura tm como fatores atenuantes as repercusses psicossociais relacionadas degra-
dao da imagem devido a mutilaes, as perdas materiais, incapacidade laborativa, problemas
afetivos e, principalmente, o medo do sofrimento e da morte.
A equipe de enfermagem deve avaliar e registrar o quadro lgico dos pacientes em todas as
modalidades de atendimento (ambulatorial, na internao hospitalar e na visita domiciliar), apli-
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cando escalas e questionrios, atentando para o comportamento e as expresses verbais e no-
verbais dos doentes.
A estimulao do autocuidado e a orientao sobre as limitaes impostas pela dor so im-
prescindveis para atenuar o sofrimento do paciente. Proporcionar tcnicas no-farmacolgicas
para o controle da dor, como: massagem, relaxamento, aplicao de calor e frio e reduzir a de-
manda de analgsicos, diminuindo drasticamente o foco de ateno doena.
Finalmente, a orientao e o treinamento de cuidadores informais (familiares, amigos) ga-
rantem a continuidade do tratamento adequado.
Fadiga
A fadiga um dos sintomas mais prevalentes em cuidados paliativos. Ela favorece a ma-
nifestao de outros sinais e sintomas caractersticos, como por exemplo a depresso. Alm das
questes fsicas, a fadiga pode estar relacionada aos aspectos cognitivo, emocional, espiritual e
social. Essa caracterstica multifatorial torna a fadiga um sintoma duradouro em pacientes com
cncer avanado. Portanto as medidas farmacolgicas e no-farmacolgicas devem ser imple-
mentadas a m de manter a capacidade funcional do paciente, promover qualidade de vida e mi-
nimizar as perdas desnecessrias de energia, sempre que representarem benefcio efetivo para o
paciente.
Dispnia
A dispnia um sintoma freqente no cncer avanado, provocando desconforto intenso,
medo e ansiedade para a maioria dos pacientes e tambm representando a proximidade da mor-
te, piorando o performance status e, conseqentemente, o prognstico. Em geral, a dispnia no
paciente oncolgico ocorre na situao de desgaste metablico presente na sndrome de anore-
xia-caquexia, ascite grave, derrame pleural recorrente, alteraes gasomtricas, anemia, viscero-
megalias, metstases pulmonares, doenas neuromusculares e desequilbrio emocional, alm de
outras co-morbidades que podem colaborar para a sua gravidade, como: insucincia cardaca
congestiva, asma, doena pulmonar obstrutiva crnica e insucincia renal.
Alteraes cognitivas
As alteraes cognitivas podem constituir condio prvia doena incurvel ou ser con-
seqncia de efeitos indesejveis de algumas medicaes utilizadas, que interferem na ateno,
percepo e memria. Qualquer perturbao em um desses critrios indica a presena da altera-
o cognitiva. Os principais quadros de alterao cognitiva no paciente com cncer em cuidados
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paliativos so: delrio, demncia, ansiedade e depresso. O estado cognitivo do paciente deve ser
avaliado a m de se captar precocemente qualquer alterao ou agravo.
Anorexia
A anorexia um dos sintomas mais comuns na doena oncolgica avanada, presente em
71% dos casos. Pode estar relacionada a alteraes do paladar e ao olfato, bem como s altera-
es provenientes do centro regulador da fome no hipotlamo. A constipao e a obstruo in-
testinal, alm dos distrbios relacionados digesto e absoro dos alimentos, so fatores que
provocam a perda do apetite e contribuem para o desenvolvimento da sndrome da anorexia e
caquexia (SAC).
Constipao intestinal
A constipao intestinal um sintoma freqente em cuidados paliativos. Est relacionada a
diversos fatores, tais como: reduo da ingesto de bras e lqidos e imobilidade. Alguns fatores
favorecem a constipao, dentre eles, as mudanas orgnicas decorrentes da presena do cncer
avanado, em especial quando este compromete rgos abdominais, capazes de provocar com-
presso intestinal e conseqente subocluso intestinal, ou at mesmo o prprio trato gastroin-
testinal; e efeitos metablicos ou adversos de medicaes, como opiides e antidepressivos tri-
cclicos ou compresso medular. importante estar atento ao hbito intestinal do paciente, bem
como na avaliao da regio abdominal, promovendo adaptaes no dia-a-dia. Muitas vezes,
necessrio o uso de laxativos, enemas ou supositrios. Essas medidas so preventivas e devem ser
iniciadas na terapia farmacolgica com opiide, a ttulo de preveno da constipao intestinal.
Nuseas e vmitos
Nuseas e vmitos so sintomas comuns em cncer avanado e afetam diretamente a
qualidade de vida do paciente. Para um controle eciente, necessrio o reconhecimento de sua
etiologia, uma vez que podem ocorrer devido ao tratamento com radioterapia ou quimioterapia,
como conseqncia da doena avanada ou efeito adverso de outras medicaes utilizadas para
controle de outros sintomas. Podem estar associados estase gstrica e s alteraes nos movi-
mentos peristlticos. Nuseas e vmitos so comuns na hipercalcemia, agravando a desidratao
e piorando o prognstico, muito comum nas metstases sseas. Com relao s medidas para
controle, destacam-se dietas fracionadas, alimentos frios, ambiente teraputico, higiene oral ade-
quada e uso de medicaes antiemticas.
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Aes de enfermagem
Leses fungides
Em cuidados paliativos, comum a presena de leses tumorais ulceradas, que, muitas ve-
zes, comprometem a qualidade de vida do paciente por serem volumosas, exsudativas e, em al-
guns casos, elas apresentam dor, sangramento e odor ftido. O controle do odor e do exsudato, a
manuteno do curativo limpo e seco externamente e a promoo de ambiente teraputico tran-
qilo, no qual o paciente sinta-se acolhido, so medidas essenciais para que ele possa se sentir
confortvel.
Estomatoterapia em cuidados paliativos oncolgicos
A atuao da estomatoterapia em cuidados paliativos oncolgicos abundante, mas no
muito diversicada. Melhor dizendo: o trabalho ca um pouco restrito, devido ao avanado esta-
do clnico da patologia nos pacientes. Determinados procedimentos no so realizados, como por
exemplo, a demarcao dos estomas, que so realizados em conseqncia de obstrues e por
carcinomatose, sendo confeccionados em reas no acometidas pela patologia. Quanto ao trata-
mento de feridas e fstulas, que, em sua maioria, no iro cicatrizar, deve-se:
- Tratar da pele periestomal ou peristular.
- Diminuir a exsudao.
- Diminuir o odor.
- Proteger a pele para no ocorrer aumento na rea atingida.
O que se faz realmente uma adequao da tecnologia existente necessidade de cada clien-
te, lanando mo das coberturas e curativos existentes e pesquisando novos produtos para ajudar
a minimizar as maceraes e dermatites oriundas das drenagens e exsudaes indenidas.
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Controle da dor
Fazer anamnese detalhada do quadro lgico, incluindo localizao, qualidade, pe-
riodicidade da dor, fatores de melhora e piora, interferncias nas atividades dirias. Levar
em considerao sua cultura, religio, experincias prvias com dor, grau de enfrentamen-
to da doena e sentimentos relacionados, como raiva, medo, isolamento social, degradao
da imagem corporal, entre outros (dor total).
Explicar a quanticao da dor, atravs da Escala Visual Analgica (EVA), lembran-
do que a nica autoridade da dor o paciente, no subestimando suas queixas e nem pro-
jetando valores pessoais sobre elas.
Explicar a importncia de relatar a qualidade da dor e outros sintomas associados
para facilitar a elucidao da fonte lgica (nociceptiva, neuroptica ou mista).
Orientar sobre a farmacoterapia, incluindo: mecanismo de ao das drogas, neces-
sidade de seguir a prescrio mdica quanto dosagem e horrio da administrao, enfa-
tizando os possveis efeitos colaterais e seu controle.
Monitorar o paciente para avaliar a eccia do tratamento e a necessidade de re-
ajustar dosagens, implementar novos frmacos ou mesmo alterar a linha de tratamento
para obteno de resultados satisfatrios.
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Terapia subcutnea ou hipodermclise
Pacientes em cuidados paliativos freqentemente apresentam condies que impossibili-
tam a manuteno adequada de nveis de hidratao e nutrio, necessitando, portanto, de vias
alternativas para suporte clnico. Nesta fase avanada da doena a via intravenosa, muitas vezes,
pode estar prejudicada, devido s condies clnicas do paciente, como a caquexia, a desidratao
e a teraputica com agentes esclerosantes. A hipodermclise pode ser implementada como via al-
ternativa em pacientes que necessitam de suporte clnico para reposio de uidos, eletrlitos e
medicamentos tanto no ambiente hospitalar quanto em atendimento domiciliar.
Conceito
A infuso de uidos isotnicos e/ou medicamentos por via subcutnea denominada hi-
podermclise ou terapia subcutnea e tem como objetivo a reposio hidroeletroltica e/ou tera-
pia medicamentosa.
Anatomia e fsiologia da pele
A pele, o maior rgo do corpo humano, responsvel por manter a integridade do corpo
e proteg-lo contra agresses externas, absorver e excretar lqidos, regular a temperatura e me-
tabolizar vitaminas, como a vitamina D, por exemplo.
constituda por trs camadas: epiderme, derme e hipoderme (tecido subcutneo).
A epiderme a camada mais externa, avascular, formada por quatro partes distintas: ba-
sal, espinhosa, granulosa e crnea. Sua funo principal a proteo do organismo e a constan-
te renovao da pele.
A derme a camada intermediria, formada por tecido broso, bras de colgeno reticula-
res e elsticas. Possui ainda nervos e os anexos cutneos (glndulas sebceas, sudorparas e fol-
culos pilosos), bem como vasos sangneos.
A hipoderme a camada mais profunda e tem como principal funo o depsito nutritivo
de reserva, que funciona como isolante trmico e proteo mecnica. Por ser dotado de capila-
res sangneos, o tecido subcutneo torna-se uma via favorvel administrao de uidos e/ou
medicamentos, uma vez que sero absorvidos e transportados por eles macrocirculao (obser-
ve a gura 102).
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Pele com plo Pele glabra
Disco de
Merkel
Limite
epiderme-derme
Terminao
nervosa livre
Corpsculo
de Meissner
Receptor
do folculo piloso
Corpsculo
de Pacini
Corpsculo
de Ruffini
Tecido subcutneo
Epiderme
Derme
Figura 102 Anatomia da pele
Fonte: Bear, Connors e Paradiso (2002)
Indicaes para o uso da hipodermclise
As principais indicaes, para o uso da hipodermclise, a serem consideradas so:
1. Impossibilidade de ingesto por via oral
Paciente em cuidados paliativos que apresente embotamento cognitivo, nuseas e
vmitos incoercveis, obstruo do trato gastrintestinal por neoplasia.
2. Impossibilidade de acesso venoso
Paciente cujo acesso venoso representa impossibilidade ou limitao para a adminis-
trao de medicamentos e uidos como: ebites, trombose venosa e sinais ogsticos.
3. Possibilidade de permanncia do paciente em domiclio
Por ser um mtodo seguro, sem graves complicaes e facilmente manipulado pelo pa-
ciente ou familiar/cuidador, est indicada a terapia subcutnea para o uso em domiclio.
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Contra-indicaes para uso da hipodermclise
As contra-indicaes para o uso da hipodermclise esto relacionadas aos distrbios de
coagulao, edema, anasarca e risco severo de congesto pulmonar (ex.: Insucincia Cardaca
Congestiva e Sndrome de Veia Cava Superior).
Vantagens
1. Baixo custo
Os materiais necessrios para a instalao da hipodermclise so relativamente pou-
co onerosos se comparados aos materiais utilizados em outros tipos de punes, conferin-
do baixo custo ao procedimento.
2. Possibilidade de alta hospitalar precoce
O manuseio simples e a fcil administrao possibilitam a alta precoce do paciente,
j que o dispositivo pode ser manejado em domiclio pelo cuidador/familiar e/ou pelo pr-
prio paciente aps treinamento pela equipe de enfermagem.
3. Risco mnimo de desconforto ou complicao local
A utilizao da via subcutnea provoca um desconforto doloroso mnimo em alguns
pacientes e traz menor grau de limitao pelas opes diferenciadas dos stios de puno
(comumente distantes de articulaes). Alm disso, a infuso, aps ser iniciada, a qualquer
momento, poder ser interrompida sem o risco de complicao, como por exemplo, a trom-
bose de vaso.
4. Risco mnimo de complicaes sistmicas
O risco de complicaes sistmicas, como a hiper-hidratao e a sobrecarga carda-
ca, mnimo e pode ser monitorado ao longo do perodo da infuso.
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Desvantagens
A hipodermclise apresenta limitaes nas situaes em que se deseja uma velocidade de
infuso rpida e reposio com alto volume de uidos. O volume dirio recomendado de 2.000
ml em 24 horas (1.000 ml por stio). Portanto no recomendada sua utilizao em casos de re-
verso de choque hipovolmico e desidratao severa.
Outra limitao quanto necessidade de ajuste rpido de doses, pois a absoro pelo te-
cido subcutneo mais lenta do que pela via intravenosa para a maioria das medicaes.
Consideraes
Em terapia subcutnea, importante considerar que:
Os uidos so absorvidos por difuso capilar, por isso a absoro ca reduzida
quando h comprometimento da irrigao no stio de infuso, como por exemplo, em pre-
sena de edemas e hematomas.
As solues com extremos de pH (>2 ou <11) apresentam risco aumentado de pre-
cipitao ou irritao local. As solues com pH prximas neutralidade e solues isot-
nicas so melhor toleradas.
Os opiides so, geralmente, bem tolerados. Pacientes em controle lgico se bene-
ciam da via subcutnea para as medicaes de resgate.
Os nveis sricos de opiides por via subcutnea so comparveis aos por via intra-
venosa, o que proporciona segurana e eccia na administrao desses frmacos.
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Farmacintica
Intravenous
Intramuscular
Subcutaneous
Oral
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Figura 103 Variao da concentrao do medicamento na corrente sangnea com o tempo
Fonte: Lllmann et al (2000)
O estabelecimento de esquemas posolgicos padres e de seus ajustes, em presena de si-
tuaes siolgicas, hbitos do paciente e algumas doenas, orientado por informaes prove-
nientes da farmacocintica. Esta corresponde ao estudo do destino dos frmacos no organismo
aps sua administrao.
Como indicado na gura 103, medicamentos administrados por via subcutnea tm com-
portamento farmacocintico semelhante queles administrados por via intramuscular, atingindo,
entretanto, concentrao srica menor, mas com tempo de ao prolongado.
Estudos conrmam a capacidade de pr-drogas serem metabolizadas adequadamente e de
seus metablitos ativos exercerem o efeito teraputico esperado, como a morna, por exemplo.
Antibiticos administrados por essa via tambm alcanam concentraes teraputicas na corren-
te sangnea.
Medicamentos tradicionalmente utilizados
Como j mencionado anteriormente, so melhor tolerados os medicamentos cujo pH -
cam prximos neutralidade e que sejam hidrossolveis. Dentre o arsenal medicamentoso, exis-
tem alguns que tradicionalmente so utilizados pela via subcutnea: Clonidina, Clorpromazina,
Dexametasona, Brometo de N-Butil, Escopolamina, Fenobarbital, Fentanil, Furosemida, Haloperidol,
Insulina, Ketamina, Metoclopramida, Metadona, Midazolam, Sulfato de Morna, Prometazina,
Octreotide, Ondansetrona, Ranitidina e Tramadol (vide gura 104).
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importante ressaltar que, com os avanos cientcos nesta rea de conhecimento, outras
medicaes tm sido estudadas a m de ter o seu uso padronizado atravs da via subcutnea.
Medicamentos proibidos
Dentre os medicamentos incompatveis com a via subcutnea, esto: Diazepam, Diclofenaco,
Eletrlitos no-diludos e Fenitona.
Como utilizar os medicamentos
Diluio: todos os medicamentos administrados pela via subcutnea devem estar na forma
lqida e devem ser diludos em gua para injeo. Exceo: Ketamina, Octreotide e Ondansetrona,
os quais devem ser diludos em soro siolgico 0,9%.
Volume: a diluio deve ser de pelo menos 100%. Ex.: morna 10 mg/ml, ampola de 1 ml,
diluir em 1 ml de gua para injeo.
Incompatibilidade: as interaes ocorrem entre soluto e solvente, soluto e soluto, soluo
e recipiente. Algumas so visveis (precipitao ou alterao de cor) e outras invisveis, mas com-
prometem a eccia do medicamento.
Figura 104 Tabela de compatibilidade de medicamentos para administrao por via subcutnea
Fonte: INCA (2002), VANCOUVER HOSPITAL & HEALTH SCIENCES CENTRE (2006)
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Execuo da tcnica
Materiais necessrios (fgura 105)
Soluo preparada para ser instalada (soro, medicaes).
Equipo com dosador (ml/hora).
Soluo anti-sptica.
Gaze, luva de procedimento.
Scalp 25, 27, 23 (tipo buttery).
Seringas de 5 ml.
SF 0,9% 1 ml.
Filme transparente para xar.
Esparadrapo para datar.
Instalao da hipodermclise (fguras 106, 107, 108, 109, 110 E 111)
Explicar ao paciente sobre o procedimento.
Escolher o local da infuso.
Fazer anti-sepsia e a dobra na pele.
Introduzir o scalp num ngulo de 30 a 45 (a agulha deve estar solta no espao
subcutneo).
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Fixar o scalp com o lme transparente.
Assegurar que nenhum vaso tenha sido atingido.
Aplicar a medicao ou conectar o scalp ao equipo da soluo.
Datar e identicar a xao.
Obs.: O gotejamento para a infuso de soluo deve ser em torno de 60 a 125 ml/h, consi-
derando as condies clnicas do paciente.
Escolha do stio de puno (observe a fgura 104)
Regio do deltide.
Regio anterior do trax.
Regio escapular.
Regio abdominal.
Face lateral da coxa.
Figura 104 Locais adequados para puno subcutnea
Fonte: INCA (2002)
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Cuidados de enfermagem
Monitorar o stio da puno quanto a:
- Sinais de irritao local nas primeiras 4 horas:
- Sinais ogsticos: edema, calor, rubor e dor.
- Endurecimento.
- Hematoma.
- Necrose do tecido (complicao tardia).
Monitorar o paciente quanto a:
- Sinais de infeco: presena de febre, calafrio, dor.
- Cefalia.
- Ansiedade.
- Sinais de sobrecarga cardaca (taquicardia, turgncia jugular, hipertenso arterial,
tosse, dispnia).
Fazer rodzio do stio de puno a cada 96 horas, respeitando a distncia de 5 cm do
local da puno anterior. Considerar as caractersticas clnicas do paciente e ambientais.
Aps a administrao de medicao, injetar 1 ml de SF 0,9% para garantir que todo
o contedo do dispositivo foi introduzido no stio de puno.
Se for observado edema local recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspen-
der a infuso.
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Passo a passo

Figura 105 Material utilizado Figura 106 Assepsia no local da puno
Fonte: INCA / HCIV (2007) Fonte: INCA / HCIV (2007)

Figura 107 Realizao da prega subcutnea Figura 108 Angulao e introduo do scalp na pele

Figura 109 Puno subcutnea Figura 110 Fixao da puno com filme transparente
Figura 111 - Visualizao da puno subcutnea
Fonte: INCA /HCIV (2007)
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