Faculdade de Medicina da Universidade

do Porto
Servio de Fisiologia

Aula Terico-Prtica

FISIOLOGIA RENAL
Texto de Apoio

Dr. Tiago Henriques Coelho

Prof. Doutor Adelino Leite Moreira

NDICE
!"

Funes renais ........................................................................................................................... 3

Anatomofisiologia renal ............................................................................................................ 4
Princpios de formao de urina ................................................................................................ 6
Mecanismos de transporte ......................................................................................................... 7
Ultrafiltrao glomerular ........................................................................................................... 9
Reabsoro de sdio e gua .....................................................................................................14
Regulao da osmolalidade dos fluidos corporais ...................................................................17
Regulao do volume extracelular e da excreo de NaCl.......................................................22
Regulao do equilbrio cido-base .........................................................................................26
Desequilbrios cido-base ........................................................................................................30
Regulao do equilbrio do potssio ........................................................................................33
Funo dos ureteres e da bexiga ..............................................................................................36
Doenas renais .........................................................................................................................38

Fisiologia Renal

FUNES RENAIS
!"
Uma funo renal adequada vital porque os rins contribuem para a manuteno do meio
interno e so local da sntese e degradao de molculas essenciais para o organismo.

1. Funes homeostticas
1.1 Regulao do volume plasmtico e do equilbrio hidroltico (importante determinante
da presso sangunea);
1.2 Regulao da osmolalidade sangunea;
1.3 Manuteno do equilbrio electroltico (Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, SO42-, PO42-);
1.4 Regulao do equilbrio cido-base (regula o pH sanguneo);
1.5 Excreo de metabolitos (ex: ureia, cido rico, creatinina).

2. Funes bioqumicas
2.1 Produo de hormonas:
- Eritropoietina (estimula a produo de eritrcitos pela medula ssea);
- Renina (enzima que catalisa a produo de Angiotensina);
- Calcitriol (forma biologicamente activa da vitamina D);
2.2 - Produo de substncias bioactivas (ex. prostaglandinas, adenosina, endotelina, NO,
bradicinina, factor de crescimento epidrmico, factor de crescimento tipo insulina);
2.3 - Sntese de glicose (gluconeognese), angiotensinognio e amnia;
2.4 - Metabolismo de algumas substncias (ex. insulina).

Fisiologia Renal

ANATOMOFISIOLOGIA RENAL
!"
Os rins so rgos pares localizados retroperitonealmente, ligados funcionalmente ao
organismo pelo hilo, local por onde passam os vasos sanguneos e linfticos, os nervos e o
ureter (que conduz a urina do rim para a bexiga).
Em corte coronal podemos distinguir duas regies principais: o crtex (regio externa)
e a medula (regio interna). A medula divide-se em regies cnicas (pirmides renais) que
terminam na papila (extremidade do cone) que se projecta para a pelve renal.
Os rins recebem, em condies normais, 21% do dbito cardaco, as artrias renais
ramificam-se em artrias interlobares, artrias arqueadas, artrias interlobulares, as quais do
origem s arterolas aferentes. As arterolas aferentes ramificam-se em capilares que
constituem o glomrulo renal; o sangue continua pelas arterolas eferentes que do origem aos
capilares peritubulares, os quais drenam para veias de calibre crescente. Como os glomrulos
s existem no crtex, os vasos que irrigam a medula originam-se das arterolas eferentes
justaglomerulares e designam-se por vasa recta (descendentes e ascendentes). Os linfticos
tambm se distribuem apenas ao crtex.
A inervao do rim consiste quase exclusivamente de fibras simpticas eferentes que
inervam os vasos e os tbulos renais.

Figura 1 - A: Anatomia renal; B: Estrutura e tipos de nefrnios.

Fisiologia Renal

O nefrnio a unidade funcional do rim. Cada nefrnio constitudo por um

glomrulo e por um tbulo associado, diferenciado em vrias pores:

Cpsula de Bowman - parte mais proximal do tbulo; faz o contacto com os capilares do
glomrulo; tem duas lminas de clulas epiteliais: lmina visceral (podcitos) e a lmina
parietal (entre as duas fica o espao urinrio que se continua com o lmen do tbulo
proximal);

Tbulo proximal - que consiste de uma parte contornada e uma recta;

Ansa de Henle - com os seus ramos descendente e ascendente (este com um segmento
fino e outro grosso); a parte terminal do segmento grosso do ramo ascendente contacta
com o plo vascular glomerular e formam a mcula densa;

Tbulo contornado distal;

Ducto colector (resulta da juno de dez tbulos contornados distais).

Existem dois tipos principais de nefrnios:

Nefrnios corticais - aqueles cujo glomrulo se situa no crtex externo e as ansas

de Henle so pequenas (apenas uma pequena parte se situa na medula);

Nefrnios justaglomerulares - so cerca de 30 a 40% e os seus glomrulos

localizam-se no crtex perto da medula; tm ansas de Henle longas que penetram
na medula.

Fisiologia Renal

PRINCPIOS DE FORMAO DA URINA

!"
Ultrafiltrao glomerular
A maioria das substncias do plasma
(excepto protenas e elementos celulares) so
filtradas livremente para o espao de
Bowman. A energia necessria para este
processo fornecida pelo trabalho cardaco.
A filtrao ento, um movimento
relativamente no selectivo.
A taxa de filtrao de uma substncia
pode ser obtida pela seguinte frmula:
Filtrao

Taxa

filtrao

glomerular

Concentrao plasmtica
Figura 2
glomerular,
tubulares.

Processos de filtrao
reabsoro
e
secreo

Reabsoro tubular
Define-se como o movimento de gua e solutos do lmen tubular para o sangue

(independentemente do mecanismo). Pode-se ser transcelular (atravs das clulas a substncia

absorvida tem de atravessar a membrana apical e a membrana basolateral) ou paracelular
(atravs dos espaos juncionais entre as clulas).
um processo altamente selectivo e fundamental para algumas substncias como o Na+,
Cl-, HCO3-, PO42-, Ca2+, Mg2+, glicose, a.a., gua, entre outras.

Secreo
Pode ser definida como a movimentao de solutos do sangue para o lmen tubular ou,

de substncias produzidas nas clulas tubulares, do interior destas para o lmen tubular.
um processo importante para algumas substncias entre as quais o H+, K+, NH4+.

Excreo
A excreo de uma determinada substncia depende destes 3 processos que se relacionam

matematicamente pela seguinte equao:

Taxa excreo urinria = Taxa filtrao Taxa reabsoro + Taxa secreo
Fisiologia Renal

MECANISMOS DE TRANSPORTE
!"
Os mecanismos envolvidos na reabsoro e excreo renais so os mecanismos gerais de
transporte de solutos atravs de membranas celulares e incluem os seguintes:
1. Difuso simples (ureia, CO2, K+, Ca2+)
o resultado do movimento aleatrio de partculas dissolvidas que, na presena de uma diferena
de concentrao qumica ou de um potencial elctrico, pode resultar num movimento orientado. ,
por definio, passiva do ponto de vista energtico. A difuso de ies no epitlio tubular usa a via
paracelular.

2. Difuso facilitada (glicose e ureia)

A substncia a ser transportada liga-se protena transportadora; requer um gradiente
electroqumico ( passiva); pode saturar e ser inibida por substncias que competem para o mesmo
transportador.

3. Transporte activo primrio (Na+, K+, H+, Ca2+)

A energia para o transporte activo realizado contra gradiente electroqumico, obtida directamente
da hidrlise do ATP; pode ser saturado e depende do fornecimento contnuo de energia.
+ +
+
Os transportadores primrios activos que se conhecem incluem a ATPase Na /K , ATPase H ,
+ +
2+
ATPase K /H e ATPase Ca .

4. Transporte activo secundrio (Cl-, K+, glicose, H+, HCO3-, a.a,)

um processo mediado por um transportador no qual o movimento activo de uma substncia (ex:
glicose) est associado ao transporte passivo de um io cujo gradiente foi gerado activamente; a
substncia transportada activamente no est directamente ligada ao ATP (ou a outra fonte de
energia).
Relativamente direco do transporte das substncias pode ser :
#" Co-transporte ou simporte - as duas substncias movimentam-se na mesma direco;
+
+
ex.: Na /glicose, Na / a.a.

#" Antiporte - as duas substncias movem-se em direces opostas;

+ +
ex.: Na /H ,

Relativamente carga das substncias transportadas, pode ser:

+
+ +
#" Electricamente neutro (ex. cotransportador Na /Cl-, cotransportador Na /K /Cl-,
+ +
trocador Na /H ); no afectado pelas diferenas de potencial.

#" Electrognico (ex. cotransporte Na+, 3HCO3-, cotransporte Na+/ glicose) pode ser afectada
por gradientes elctricos.

Fisiologia Renal

5. Pinocitose (protenas)
uma forma de transporte activo existente em algumas partes do tbulo do nefrnio
(principalmente, no tbulo proximal) para reabsoro de grandes molculas, como as protenas,
com subsequente degradao nos lisossomas.

6. Osmose
o movimento da gua segundo o gradiente de actividade da gua, isto , o fluxo osmtico da
gua ocorre dos locais de baixa concentrao de partculas (alta concentrao de gua) para os
locais de alta concentrao de partculas (baixa concentrao de gua). determinado pela rea da
membrana, pela permeabilidade gua e pela diferena da concentrao da partcula impermevel.
Em parte, a permeabilidade gua determinada pelas aquaporinas, protenas transmembranares
desenhadas especificamente para a passagem da gua. Este movimento osmtico de gua atravs
dos canais pode arrastar substncias dissolvidas de um modo indiscriminado (Solvent drag).

Fisiologia Renal

ULTRAFILTRAO GLOMERULAR
!"
O filtrado glomerular tem uma composio idntica ao plasma excepto no contedo de
protenas que, virtualmente no existem no filtrado (0,03%) e nos elementos celulares,
tambm ausentes neste.
O plasma tem de transpor uma srie de
membranas:
-endotlio fenestrado dos capilares;
-membrana basal (matriz contendo colagneo e
glicoprotenas); o primeiro local de restrio s
protenas plasmticas;
Figura 3 Barreira de filtrao.

- lmina interna da cpsula de Bowman - constituda pelos podcitos com os

diafragmas de filtrao entre os pedicelos.

A filtrao de solutos determinada pelo seu tamanho e carga elctrica:

1) medida que o peso molecular dos solutos aumenta, diminui a sua filtrao
(molculas com peso molecular superior a 70Kd no so filtradas);
2) molculas carregadas negativamente so filtradas com maior dificuldade do que
molculas carregadas positivamente de igual tamanho; este facto deve-se
presena de cargas negativas fixas na barreira de filtrao como os proteoglicanos
heparinizados na membrana basal ou as sialoglicoprotenas nos pedicelos. A
presena de protenas na urina proteinria pode ser por perda de selectividade
pela carga (aumento da excreo da albumina sem alterao de excreo das
globulinas) ou pelo tamanho (aumento da excreo da albumina e de globulinas).

Determinantes da Taxa de Filtrao Glomerular (GFR)

A GFR determinada por:
1) equilbrio das foras hidrosttica e osmtica ao nvel da membrana capilar;
2) coeficiente de filtrao (Kf) que o produto da rea de superfcie com a
permeabilidade dos capilares.
Pode ser expressa atravs de uma equao:

Fisiologia Renal

GFR = Kf x Presso filtrao

e cerca de 125 mL/min (ou 180L/dia) num adulto normal (muito maior do que na
maioria dos capilares). Note-se que apenas 20% do plasma filtrado de cada passagem
do sangue pelos rins.
A presso de filtrao a soma das foras hidrostticas e osmticas que actuam ao
nvel dos capilares glomerulares e incluem:
1) Presso hidrosttica glomerular (PG) normalmente 60 mmHg e promove a
filtrao;
2) Presso hidrosttica na cpsula de Bowman (PB) - normalmente 18 mmHg e opese filtrao;
3) Presso colide osmtica glomerular ( G ) a mdia de 33 mmHg e ope-se
filtrao;

4) Presso colide osmtica capsular ( B ) aproximadamente 0, pelo que tem

pouco efeito em condies normais.

Presso filtrao = PG PB - G = 10mmHg

Daqui podemos concluir que:

a) Diminuio do Kf diminui a GFR ex: na Hipertenso e na Diabetes mellitus, a GFR
reduzida pela maior espessura da membrana glomerular ou por perda de superfcie de filtrao
(por leso dos capilares);
b) Aumento da presso na cpsula de Bowman diminui a GFR. ex: obstruo do ureter por
um clculo;

c) Aumento da presso colide osmtica glomerular diminui a GFR - a G influenciada

pela presso colide osmtica arterial; deste modo, o aumento desta conduz a um aumento de G ;
d) Aumento de presso hidrosttica glomerular aumenta a GFR; a PG determinada por:
1) presso arterial o seu aumento tende aumentar a PG; contudo, normalmente controlado pelo
mecanismo de autorregulao;
2) resistncia arteriolar eferente o seu aumento conduz elevao da PG e tende a aumentar a
GFR durante o intervalo em que o fluxo renal no comprometido.

Regulao da filtrao glomerular

A presso hidrosttica glomerular e a presso onctica glomerular so os determinantes da

GFR mais susceptveis de controlo fisiolgico, nomeadamente por intermdio do sistema

Fisiologia Renal

10

nervoso simptico(SNS), hormonas e autacides (substncias vasoactivas libertadas pelo rim) e

outros mecanismos de feedback intarrenal.
1) A activao do sistema nervoso simptico diminui a GFR uma activao forte do SNS
leva constrio das arterolas renais, diminuindo o fluxo sanguneo renal e a GFR. ex: isquemia
cerebral ou hemorragia grave;

2) As hormonas e autacides controlam a GFR e o fluxo sanguneo renal (RBF):

Hormona
/Autacide
Noradrenalina e
Adrenalina
Endotelina
Angiotensina II
NO derivado do
endotlio (EDNO)
Prostaglandinas
(PGE2 e PGI2)

Local de libertao
medula suprarrenal
clulas endoteliais

clulas endoteliais vasculares

Aco
Constrio das Arterolas aferentes e
eferentes
Constrio das arterolas renais
Constrio das arterolas aferente e
eferente (mais pronunciada nesta).
Diminuio da resistncia vascular renal

podem atenuar os efeitos vasoconstritores do SNS ou da Angiotensina II

(principalmente ao nvel das A. aferentes)
a inibio da sua sntese (ex: aspirina) pode causar diminuio marcada
da GFR e do RBF (mais frequente em pacientes cujo volume extracelular
est diminuido)
Tabela 1 Hormonas e autacides que controlam a GFR e o fluxo sanguneo renal.

Efeito sobre
GFR
RBF

=
(previne)

3) Autorregulao
A autorregulao permite uma constncia relativa da GFR e do RBF dentro de um
intervalo de presses: 75-160 mmHg, prevenindo que alteraes sistmicas da presso
sangunea se repercutam sobre a GFR.
a) Feedback Tubuloglomerular
o componente fundamental da autorregulao renal e depende do complexo
justaglomerular; este formado por clulas da mcula densa (na poro inicial do tbulo
distal) e clulas justaglomerulares (localizadas na parede das arterolas aferente e eferente).
Quando a presso sangunea diminui, a concentrao de NaCl ao nvel da mcula densa
diminui, o que conduz a dois efeitos:

Fisiologia Renal

11

Figura 4. A Complexo justaglomerular; B Mecanismo de autorregulao.

1. Diminuio da resistncia das arterolas aferentes aumento da PG e da GFR em

direco a valores normais;
2. Aumento da libertao de Renina pelas clulas justaglomerulares aumento da
formao de Angiotensina II constrio da arterola eferente elevao da PG e da
GFR em direco a valores normais.

b) Mecanismo miognico
Refere-se capacidade intrnseca dos vasos sanguneos se contrarem quando a presso
sangunea aumenta, pelo que previne o estiramento excessivo dos vasos e o aumento
excessivo da GFR e do RBF.

4) Outros factores que influenciam a GFR e o RBF

Dieta rica em protenas aumento da GFR e do RBF (por estimulao do crescimento
dos rins e por reduo de resistncia vascular renal)

Hiperglicemia (a glicose cotransportada, tal como os aa, com o sdio no tbulo

proximal);

Glucocorticides diminuem a resistncia vascular renal (aumentam GFB e RBF);

Idade diminui GFR e RBF por reduo do nmero de nefrnios funcionantes
(diminuem 10% por dcada a partir dos 40 anos).

Fisiologia Renal

12

Determinao da GFR
Usando o conceito de Clearance, a GFR determinada pela medio da excreo urinria

de uma substncia marcadora X cuja quantidade filtrada igual quantidade excretada.

Assim,
Clearance x [X]plasma = Fluxo urinrio x [X]urina
Uma vez que o clearance de uma substncia que nem reabsorvida nem segregada
igual GFR, ento:
GFR = [X]u x fluxo urinrio / [X]p

A substncia marcadora ideal da taxa de filtrao seria uma substncia no absorvida

nem segregada pelos tbulos renais e no metabolizada nem produzida pelos rins.
As substncias que cumprem estes requisitos so:

Inulina - uma polifrutose exgena; tem que ser ministrada por via endovenosa para
ser utilizada como marcador de filtrao (uso clnico limitado); teoricamente a
substncia ideal porque nem reabsorvida nem excretada.

Creatinina - uma substncia endgena formada por desidratao irreversvel da

creatina ou fosfocreatina; a mais usada na prtica clnica apesar de ser ligeiramente
excretada por secreo.

Por definio, o CLEARANCE renal de uma substncia o volume de plasma que

completamente depurado dessa substncia pelos rins por unidade de tempo. um conceito um
pouco abstracto porque no existe um volume isolado de plasma que seja completamente
depurado de uma substncia.
Substncia
Inulina
Glicose
Ureia
H+
PAH
Creatinina

Taxas clearance (mL/min)

125 = GFR
0
62.5
150
625 = RPF
140

Tabela 2 Taxas de clearance de algumas substncias.

Deste modo, podemos afirmar que clearances inferiores aos da inulina indicam
reabsoro e clearances superiores secreo.
Para quantificar o fluxo plasmtico renal (RPF) pode-se utilizar o clearance de uma
substncia (X) que seja excretada totalmente na primeira passagem pelo rim (por filtrao e
secreo).
Fisiologia Renal

Clx = RPF = Fluxo urinrio x [X]u / [X]p

13

O cido p-aminohiprico (PAH) aproxima-se muito destes requisitos (90% do PAH

que entra no rim excretado ), pelo que permite uma estimativa razovel do RPF.
A fraco de filtrao o ratio entre a GFR e o RPF:
Fraco filtrao = GFR/RPF = 125/650 = 0,19
Para o clculo do fluxo sanguneo (RBF) necessrio considerar o hematcrito (Ht):
RBF = RPF / ( 1-Ht)
A reabsoro e a secreo tubulares podem ser calculadas a partir dos clearances
renais:
ReabsoroX = (GFR x [X]p) - ([X]u x Fluxo urinrio)

SecreoX = ([X]u x Fluxo urinrio) (GFR x [X]p)

Fisiologia Renal

14

REABSORO DE SDIO E GUA

!"
A quantidade de Na+ extracelular cerca de 1700 mEq para um adulto de 60Kg e apenas
de 100 mEq no espao intracelular devido baixa permeabilidade de sdio da maioria das
membranas e extruso activa de sdio pela bomba Na+ / K+ que ubiquitria.

Reabsoro de NaCl e de gua ao longo do sistema tubular

Figura 5. A Reabsoro de sdio; B Reabsoro de gua.

a) Tbulo proximal
-

65% do Na+ e gua filtrados so reabsorvidos ao longo do tbulo proximal;

A concentrao de Na+ no fluido tubular permanece constante at ao final do tbulo

proximal;

A osmolalidade do fludo tubular proximal diminui ligeiramente relativamente ao

plasma;

A concentrao de Cl- aumenta e a de HCO3- diminui ao longo de tbulo proximal.

b) Ansa de Henle
-

A reabsoro de gua ocorre no ramo descendente da ansa; o ramo ascendente

impermevel gua;

De modo contrrio, a reabsoro de Na+ no ocorre no ramo descendente mas 20 a

25% da reabsoro de Na+ ocorre no ramo ascendente. Por isso, o fluido tubular na
parte final da ansa sempre hipotnico.

c) Tbulo distal e ducto colector

Aproximadamente 10% de Na+ e 20% de gua so reabsorvidos ao longo deste
segmento; no entanto, nesta parte do nefrnio que ocorre a regulao da reabsoro
de Na+ e de gua.

Fisiologia Renal

15

Mecanismos de reabsoro de sdio

Figura 6 Mecanismos de reabsoro da sdio.

I Transporte transcelular
A Basolateral
A ATPase Na+/K+ est estritamente localizada na membrana basolateral das clulas epiteliais
renais pelo que, a direco do transporte de Na+ ser do lmen para o sangue medida que
este atravessa a membrana luminal. A bomba de Na+/K+ a responsvel pela extruso de Na+
em todos os segmentos do nefrnio que o absorvem, apesar de terem diferentes nveis de
actividade. Nos epitlios que absorvem Cl- existem tambm canais de Cl- para a extruso do
Cl- em cotransporte com o K+.
B Apical
Os transportadores apicais que promovem o uptake de Na+ e/ou de Cl- variam com o
segmento tubular (Tabela 3). Muitas vezes o uptake de Na+ que possibilita o movimento de
outros solutos, como glicose, aa, H+.
Segmento
Tubulo proximal

Transportador apical
Funo
CoT Na+ /glicose
Uptake de Na+ e glicose
CoT Na+ / Pi
Uptake de Na+ e Pi
+
CoT Na / aa
Uptake de Na+ e aa
+
CoT Na / lactato
Uptake de Na+ e lactato
+
+
AnP Na / H
Uptake de Na+ e extruso de H+
AnP Cl / base
Uptake de Cl+
+
CoT Na , 2Cl, K
Uptake de Na+ , de Cl- e de K+
Ramo ascendente fino
+
+
AnP Na / H
Uptake de Na+ e extruso de H+
+
Extruso de K+
Canais de K
+
Uptake de Na+ e de ClCoT Na / Cl
Tbulo contornado distal
+
Canal de Na
Uptake de Na+
Ducto colector
Tabela 3 Tipos de protenas transportadoras por segmento tubular.

Fisiologia Renal

16

II Transporte paracelular
No tbulo proximal (parte distal) e ramo ascendente da ansa de Henle ocorre transporte
paracelular de Na+ devido a uma pequena diferena positiva de potencial transtubular.
No ducto colector, os ies Cl- podem seguir a via paracelular devido ao potencial
transepitelial ser negativo no lmen.

Reabsoro tubular de gua

A reabsoro de gua ao longo do tbulo determinada, por um lado, pela diferena de

presso osmtica e, por outro, pela permeabilidade gua . Deste modo, o tbulo proximal e
o ramo descendente da ansa tm elevada permeabilidade gua mas uma diferena de presso
osmtica pequena, enquanto que o ramo ascendente da ansa e o tbulo contornado distal tm
elevados gradientes osmticos mas uma permeabilidade gua muito diminuta. No ducto
colector, a permeabilidade gua regulada pela hormona antidiurtica (ADH).
A alta permeabilidade gua correlaciona-se com a presena das aquaporinas (canais de
gua) presentes em ambas as membranas (apical e basolateral).
A reabsoro transtubular de gua seguida pelo transporte de fluido do interstcio para o
sangue capilar, transporte este conduzido por foras de Starling.
Note-se que, ao contrrio do que acontece na maioria dos capilares do corpo, no rim os
capilares especializados na filtrao e na reabsoro esto anatomicamente separados:
capilares glomerulares filtram e os capilares peritubulares absorvem.
A presso onctica dos capilares peritubulares tambm regula uma fraco de fluido
absorvido ao longo do epitlio.

Fisiologia Renal

17

REGULAO DA OSMOLALIDADE DOS FLUIDOS CORPORAIS

!"
O volume total dos fluidos corporais (ex: 36L num indivduo com 60Kg) mantm-se
constante ao longo do dia atravs do ajuste dos ganhos com as perdas de gua.
A gua obtida pelos alimentos, pelo metabolismo e pela sua ingesto directa e perdida
atravs da urina, das fezes, da transpirao e por processos insensveis como na perspirao e
expirao que fazem parte das perdas e ganhos obrigatrios. No entanto, as quantidades de
gua perdidas na urina e ganhas pela sua ingesto directa so reguladas de modo a igualar o
total de perdas com o total de ganhos.

Osmorregulao
Uma vez que a ingesto directa de gua no afecta a taxa de excreo de solutos urinrios,

a osmolalidade urinria varia inversamente ao fluxo urinrio e afecta de igual modo os

volumes intra e extracelulares.
Quando a ingesto de gua normal, o fluxo urinrio de 1-2 mL/min. e a osmolalidade
urinria de 500-700 mOsm/Kg.
Quando a ingesto de gua elevada, a osmolalidade plasmtica diminui e os rins
excretam um grande volume de urina hiposmolar relativamente ao plasma (mnimo ~30
mOsm / Kg).
Quando a ingesto de gua baixa, ocorre o contrrio: a osmolalidade dos fluidos
corporais aumenta e os rins excretam um pequeno volume de urina hiperosmolar
relativamente ao plasma (mximo ~1200 mOsm / Kg). Esta capacidade de concentrar a urina,
propriedade encontrada apenas nos mamferos e em algumas aves, foi uma importante
adaptao vida terrestre uma vez que permite reduzir o grau de dependncia da gua.
Deste modo, a ansa de feedback homeosttico negativo para estabilizar a osmolalidade
dos fluidos corporais tem como efectores o controlo de ingesto de gua pela sede e a resposta
renal excretora de gua.
Relacionando a osmolalidade urinria com o volume de urina podemos definir 3 estados:
Osmolalidade urinria
Hipertnica
Antidiurese
Diurese de gua Hipotnica
Diurese osmtica Isotnica

Volume urinrio
Baixo
Elevado
Elevado (com excreo solutos aumentada)

Tabela 4 Distino entre diurese de gua, diurese osmtica e antidiurese.

Fisiologia Renal

18

Hormona antidiurtica (ADH) ou Vasopressina

A ADH um peptdeo de 8 aa sintetizada por neurnios dos ncleos supra-ptico e

paraventricular do hipotlamo. armazenada nos terminais axonais ao nvel da hipfise

posterior. libertada para a circulao sistmica a partir deste local.
O seu duplo nome deve-se aos seus dois principais efeitos:
a) efeito antidiurtico - ocorre via receptores V2 e com concentraes plasmticas
relativamente baixas;
b) efeito vasoconstritor - mediado por receptores V1 e ocorre com concentraes
plasmticas superiores.
A sua libertao controlada por osmorreceptores (presentes no hipotlamo) e por
barorreceptores perifricos. Um aumento da osmolalidade plasmtica acima dos 280
mOsm/Kg provoca um aumento nos nveis plasmticos da ADH. A sede estimulada a
osmolalidades superiores como segunda linha de defesa contra a hiperosmolalidade.
Efeitos da ADH:
1) Reduo do fluxo urinrio e aumento da osmolalidade da urina (faz a ligao fisiolgica
entre as osmolalidades plasmtica e urinria)
2) Aumento da permeabilidade gua do epitlio do ducto colector (10 a 20 vezes)
Ao nvel do ducto colector, a ADH liga-se ao receptor V2 presente na membrana
basolateral, o qual conduz formao de AMPc que activa a protena cnase A; esta leva
produo de aquaporinas tipo 2 (por intermdio da fosforilao de protenas ainda
desconhecidas) que so inseridas na membrana apical aumentando assim a permeabilidade
gua das clulas epiteliais do ducto colector.

Figura 7 Mecanismo de actuao celular da ADH.

A SEDE o componente principal dos mecanismos de osmorregulao na resposta ao

aumento da osmolalidade plasmtica. A sede - o impulso para beber - resulta na reteno de
gua at que a resposta de ingerir gua ir adicionar nova quantidade de gua ao corpo s
esta adio de gua poder corrigir correctamente o aumento de osmolalidade plasmtica (que
estimula tambm a libertao de ADH).
Fisiologia Renal

19

Quanto diminuio da osmolalidade plasmtica os efeitos renais da ADH so

suficientes para repor a osmolalidade normal.

Formao de urina concentrada

A capacidade do rim em concentrar a urina baseia-se no princpio fsico de multiplicao

em contracorrente o qual tem por base anatmica a disposio em contracorrente dos ramos
ascendente e descendente da ansa e a sua associao com os ductos colectores.
A multiplicao em contracorrente o mecanismo pelo qual o contedo de dois tubos
adjacentes se desloca em direces opostas originando concentrao de solutos
progressivamente maiores. O gradiente de concentrao entre os dois ramos da ansa
estabelecido com gasto de energia e tem por base 3 propriedades:
1) Transporte activo de sdio e cotransporte de potssio, cloreto e outros ies ao longo
das ramos ascendentes (poro grossa);
2) Baixa permeabilidade gua dos ramos ascendentes;
3) Alta permeabilidade gua dos ramos descendentes.

Figura 8 Mecanismo em contracorrente no rim.

A nvel renal, o sistema de contracorrente assume algumas particularidades:

a) A multiplicao em contracorrentes ocorre apenas na medula externa. A concentrao
intersticial da NaCl aumenta em direco interface medula externa / medula interna
Fisiologia Renal

20

(resultado do transporte de NaCl e da reduzida permeabilidade gua na poro

grossa do ramo ascendente) o aumento de presso osmtica intersticial provoca
concentrao do fluido tubular do ramo descendente pela sada de gua para o
interstcio;
b) Na presena de ADH, o aumento da presso osmtica intersticial causa tambm
reabsoro de gua nos ductos colectores ao nvel da medula externa;
c) As pores cortical e medular externa dos ductos colectores so impermeveis ureia
pelo que a sua concentrao aumenta proporcionalmente reabsoro de gua;
d) Deste modo, criado um gradiente de reabsoro de ureia na poro medular interna
dos ductos colectores, altamente permevel ureia. A ADH aumenta tambm a
permeabilidade ureia nesta regio do ducto colector;
e) A ureia recirculante acumula-se na medula interna conduzindo sada de gua dos
ramos descendentes e, consequentemente, concentrao de fluido tubular; alguma
ureia entra para a ansa de Henle;
f) O NaCl pode difundir pelo interstcio na poro medular interna dos ramos
ascendentes contribuindo tambm para a reabsoro de gua nos ductos colectores.

Ureia

Figura 9 Reabsoro da ureia ao longo do sistema tubular.

Ao longo do tbulo proximal 30 a 40% da ureia filtrada reabsorvida por difuso

simples (em direco a um gradiente criado pela reabsoro de gua).
Na ansa de Henle, principalmente no ramo descendente , a ureia adicionada ao fluido
tubular (proveniente da poro medular interna dos ductos colectores). Os ramos ascendentes
(poro grossa), tbulo contornado distal e o ducto colector at medula externa so
impermeveis ureia.

Fisiologia Renal

21

A poro medular interna altamente permevel ureia e permite a reabsoro de

ureia por intermdio do transportador UT1, recentemente clonado.
Cerca de metade da ureia filtrada excretada normalmente na urina.

Troca em contracorrente
O fluxo sanguneo medular relativamente baixo quando comparado com o cortical. Os

capilares medulares (vasa recta) originam-se das arterolas eferentes dos nefrnios
justamedulares e dispem-se em contracorrente: descem para a medula e ascendem em
direco ao crtex. Ao longo dos capilares descendentes o sangue fica progressivamente mais
concentrado, uma vez que os vasa recta so altamente permeveis gua e solutos. Nos
ascendentes, o sangue torna-se progressivamente menos concentrado ( medida que os solutos
voltam para o interstcio e a gua entra para os capilares. O resultado final a manuteno da
alta osmolalidade e tonicidade da medula renal.
Nota: As clulas da medula renal suportam a hipertonicidade desta porque adaptaram-se tonicidade do
meio externo atravs do aumento da concentrao intracelular dos designados osmlitos orgnicos
compatveis (como o sorbitol, a glicerofosforilcolina e o inositol).

Fisiologia Renal

22

!"REGULAO DO VOLUME EXTRACELULAR E DA EXCREO DE NaCl

Os rins, pela capacidade que tm de regular o volume do fluido extracelular (ECV) pela
variao da excreo de Na+ , desempenham um papel fundamental na manuteno de um
volume apropriado do sistema vascular, pr-requisito para a perfuso adequada dos tecidos.
Em condies isotnicas, o volume do ECV determinado pela massa de solutos
extracelulares: como os sais de Na+ so o soluto extracelular mais abundante, o ECV aumenta
quando o contedo corporal de Na+ aumenta e diminui quando este diminui.

Figura 10 - Mecanismos de regulao do volume extracelular.

A regulao do ECV pode ser descrita como um mecanismo reflexo no qual o sdio
corporal total e o ECV so monitorizados por sensores apropriados.
A excreo de Na+ pode ser alterada pela modificaes na reabsoro de Na+ ou na
GFR (taxa filtrao glomerular) e relaciona-se com estas pela seguinte equao:
Excreo Na+ = (GFR x [Na+]p) Reabsoro Na+

Sensores de volume e variveis dependentes do volume

O volume plasmtico determina a magnitude de algumas variveis hemodinmicas.
1. Modificaes no volume plasmtico causam alteraes directas na tenso da parede de
certas estruturas vasculares veias intratorcicas, aurculas e ventrculos que
possuem terminais nervosos sensveis ao estiramento. Atravs do nervo vago, os
impulsos so processados nos centros cardiovasculares no tronco cerebral.

Fisiologia Renal

23

2. Alteraes no retorno venoso, enchimento cardaco e dbito cardaco provocam

modificaes na presso arterial que so detectadas pelos barorreceptores arteriais no
arco artico e seio carotdeo. Os impulsos atingem os centro cardiovasculares atravs
dos nervos vago e glossofarngeo;
3. Alteraes no volume plasmtico so detectadas pelo complexo justaglomerular
(sensvel concentrao de NaCl no fluido tubular e presso na arterola aferente)
que actua localmente, modificando a secreo de Renina.

Efectores do controlo do volume extracelular

1. Actividade simptica renal e nveis de catecolaminas circulantes

A expanso do ECV reduz a actividade simptica renal, o que conduz ao aumento da
excreo de Na+ (a GFR e o RBF so pouco afectados).A depleo do ECV aumenta a
actividade simptica renal, estimulando a reabsoro de Na+ por efeito tubular directo e
por vasoconstrio e diminuio do RBF e da GFR (efeito indirecto).

2. Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

A Renina uma enzima sintetizada e libertada pelas clulas granulares (clulas
musculares lisas modificadas localizadas na mdia das arterolas aferentes renais) que
integram o complexo justaglomerular.
A Renina degrada o Angiotensinognio (protena circulante produzida no fgado e rins)
em Angiotensina I (decapeptdeo) que, por sua vez, convertida em Angiotensina II
(octapeptdeo activo) pela enzima de converso da angiotensina (ACE). O nvel
plasmtico da Angiotensina II determinado pelo nvel de Renina plasmtica.
A secreo de Renina estimulada por 3 mecanismos principais:
a) Aumento da actividade simptica (atravs de receptores presentes nas clulas
granulares);
b) Reduo da presso arteriolar aferente (mecanismo ainda desconhecido);
c) Diminuio da concentrao de NaCl na mcula densa: o oposto tambm se
verifica, isto , a secreo de Renina tambm inibida por um aumento do NaCl
na mcula densa. A concentrao de NaCl neste local dependente do sdio
corporal total e influenciada pela GFR e pela reabsoro tubular proximal, as
duas variveis que so modificadas pelo ECV.

Fisiologia Renal

24

A Angiotensina II estimula directamente a reabsoro de Na+ em vrios segmentos

tubulares, particularmente no tbulo proximal, onde activa o trocador Na+ / H+. Em
concentraes mais elevadas, diminui a GFR por vasoconstrio da arterola aferente e
pela diminuio de Kf. A produo de angiotensina II plasmtica auto-limitada
porque a sua formao inibe a secreo de Renina.
A Aldosterona uma hormona esteride sintetizada na zona glomerulosa do crtex da
glndula suprarrenal. A sua produo estimulada por:
1. Angiotensina II
2. Diminuio da concentrao plasmtica de Na+;
3. Aumento de concentrao plasmtica de K+;
4. ACTH;
5. Diminuio dos nveis plasmticos do peptdeo natriurtico auricular.
O factor principal no controlo de secreo de Aldosterona a Angiotensina II
plasmtica.
A aldosterona estimula a reabsoro de Na+ renal actuando sobre as clulas principais
do ducto colector: atravessa a membrana desta clula e liga-se a um receptor
citoslico; o complexo aldosterona receptor ento translocado para o ncleo onde
activa a transcrio do RNAm; as protenas translocadas AIP (Aldoterone Induced
Proteins) incluem canais de Na+, bomba Na+ / K+ e enzimas mitocondriais que
aumentam a disponibilidade de ATP para a bomba.

3 Peptdeo Natriurtico Auricular (ANP)

uma hormona peptdica (28 aa) que sintetizada pelos micitos auriculares e libertada
em resposta distenso auricular. O ANP inibe directamente a reabsoro de Na+ (via
GMPc ). Em concentraes mais elevadas aumenta a GFR (por vasodilatao das arterolas
aferentes e aumenta Kf).

4 Hormona Antidiurtica
Como referido anteriormente, a libertao de ADH est tambm dependente de
barorreceptores: diminuies marcadas no volume sanguneo aumentam muito a ADH
plasmtica que vai actuar como vasoconstritora. Sob o ponto de vista da osmorregulao
esta libertao de ADH inadequada (uma vez que a osmolalidade plasmtica normal).
Deste modo, numa depleo de volume grave, a homeostasia osmtica sacrificada pela
conservao de um volume mximo.
Fisiologia Renal

25

Os Sistemas Homeostticos para o controlo da osmolalidade plasmtica e do volume

extracelular so distintos. As principais diferenas entre elas esto sumariadas na tabela 5.
Sistema

Osmorregulao

Regulao do volume

O que sentido

Osmolalidade plasmtica

Volume circulante efectivo

Sensores

Osmorreceptores plasmticos

Efectores

ADH, Sede

O que afectado

Osmolalidade urinria, ingesto de gua

Receptores do seio carotdeo, grandes veias,

aurculas e intrarrenais
Renina/Angiotensina, Aldosterona, Nervos
simpticos, ANP, ADH
Excreo urinria de Na+

Tabela 5 Distino entre osmorregulao e regulao do ECV.

Uma perturbao da osmorregulao manifesta-se pela incapacidade de excretar

quantidades apropriadas de gua para manter a isotonicidade plasmtica. Os sintomas tpicos
so a hiponatrmia ou hipernatrmia (concentrao de Na+ plasmtico baixa ou elevada,
respectivamente).

Figura 11 Comparao das alteraes na regulao do volume e na osmorregulao.

Uma perturbao da regulao do volume manifesta-se pela incapacidade de excretar

quantidades apropriadas de Na+ para manter um ECV normal. Os sintomas tpicos so o
edema (acumulao de fluido intersticial) ou a depleo de volume. Embora conceptualmente
distintas, as perturbaes do volume e da osmorregulao apresentam-se muitas vezes
associadas.

Fisiologia Renal

26

REGULAO DO EQUILBRIO CIDO-BASE

!"

Equilbrio do io hidrognio
A concentrao do io hidrognio livre no ECV extremamente baixa ( 40 nEq/L) e as

variaes normais so de apenas 3 a 5 nEq/L. O principal motivo da regulao apertada dos

nveis de H+ deve-se ao facto destes ies afectarem a estrutura terciria de macromolculas
como protenas, cidos nucleicos e lpidos, e consequentemente, as propriedades funcionais
destas molculas.
As concentraes de H+ so usualmente expressas em valores de pH que dado pelo
logaritmo negativo da concentrao de H+ (pH = log 1 / [ H+ ] = - log [ H+ ] ). O pH uma
medida inversa da concentrao de ies H+.
O pH arterial normal de 7.4, enquanto que o pH venoso e do fluido intersticial de 7.35.
Os cidos so produzidos continuamente pela actividade metablica. O cido carbnico
o mais abundante ( derivado do CO2). A produo de outros cidos reduzida e resulta
fundamentalmente do metabolismo de a.a..
A soma da produo de cidos excede os processos de consumo de H+.
O organismo tem trs mecanismos principais de controlo do pH dos fluidos corporais:
1. Sistemas tampo qumicos
Actuam imediatamente, combinando-se com os cidos ou com as bases para prevenirem
alteraes excessivas na concentrao de ies hidrognio.
2. Sistema respiratrio
Regula a remoo de CO2 e H2CO3 a partir do ECV; este mecanismo actua em segundos/
minutos; utilizado como segunda linha de defesa.
3. Sistema renal
Excretam urina alcalina ou cida, ajustando a concentrao de H+ em direco ao normal
durante a alcalose ou acidose. Este mecanismo actua lentamente (horas a dias) mas de
modo potente
A primeira linha de defesa contra alteraes da concentrao de ies H+

tamponamento qumico. Os mecanismos tampo so uma propriedade dos cidos ou bases

fracas. Um tampo pode ser definido como uma substncia que se liga de modo reversvel ao
H+. A reaco de tamponamento pode ser expressa do seguinte modo:
Tampo + H+ HTampo

Fisiologia Renal

27

Deste modo, o H+ livre combina-se com um tampo para formar um cido fraco: quando a
concentrao de H+ aumenta, a reaco desviada para a direita e quando diminui, a reaco
desloca-se para a esquerda.
Os tampes biolgicos esto presentes nos compartimentos intra e extracelulares.
Os principais tampes extracelulares so:
1. Bicarbonato / dixido de carbono (HCO3- / CO2)
2. Fosfato inorgnico (HPO42- / HPO4-)
3. Protenas plasmticas
No sangue, a hemoglobina o principal tampo intracelular (os fosfatos orgnicos e as
protenas celulares tm uma contribuio pequena).Os ies H+ so tambm tamponados, numa
pequena poro, no tecido sseo por troca com o Na+ e o K+ e por dissoluo de CaCO3 em
HCO3-.
Todos estes sistemas tampo esto expostos ao mesmo pH, pelo que, uma alterao no pH
ir afectar o ratio cido-base de todos estes tampes em soluo - Princpio Isohdrico.
A produo de CO2 e, consequentemente, de cido carbnico parece desempenhar um
desafio homeostasia do H+ devido s enormes quantidades de CO2 produzidas. Deste modo,
o CO2 produzido nos tecidos tamponado transitoriamente pela hemoglobina (Hb) dos
eritrcitos (a Hb reduzida um receptor de H+ melhor que a Hb oxigenada efeito de
Haldane ). Este tampo transportado para os pulmes. Aps reposio do CO2 original pela
oxigenao da Hb, o cido voltil pode ser eliminado enquanto que os ies H+ so
reincorporados na gua.
Por outro lado, a taxa de remoo de CO2 directamente dependente da taxa de ventilao
e esta regulada pelo pH e pelo PCO2 (quimiorreceptores respiratrios centrais). Esta
regulao to eficiente que permite que, em condies de produo mxima de CO2 (ex:.
exerccio fsico violento), o CO2 seja removido taxa que produzido, sem alterao do
equilbrio cido-base.
Os cidos no carbnicos so tamponados extracelularmente pelo sistema HCO3- / CO2 e
intracelularmente pela hemoglobina e protenas celulares.

Regulao renal de contedo corporal de bicarbonato

Os ies H+ produzidos diariamente so tamponados e, portanto consomem HCO3-. Os rins

tm de excretar estes ies H+ para reporem o pool de HCO3- . Todos os segmentos tubulares
contribuem para a reabsoro de HCO3-, mas cerca de 85% deste reabsorvido no tbulo
proximal (principalmente, na primeira metade).
Fisiologia Renal

28

No existe nenhum mecanismo de transporte conhecido para o HCO3-, pelo que, para ser
absorvido tem de ser convertido em CO2 e H2O . Deste modo, a reabsoro tubular de HCO3est dependente da secreo de H+.
Os ies H+ so produzidos intracelularmente a partir do cido carbnico que deriva da
hidratao do CO2 por aco da andrase carbnica intracelular. Os ies H+ so, ento,
transportados para o lmen tubular por troca com o Na+ (tbulo proximal) ou com o K+ (ducto
colector) ou directamente por um ATPase H+ (ducto colector) onde se combinam com o
HCO3- para formarem cido carbnico que degradado em CO2 e H2O pela andrase
carbnica membranar do tbulo proximal. O CO2 e a H2O so absorvidos passivamente. Os
ies HCO3- gerados intracelularmente so transportados para o sangue em associao com o
Na+ (tbulo proximal) ou com o Cl- (clulas intercalares do ducto colector). As clulas
intercalares so o inverso das , isto , segregam HCO3- para o lmen tubular mas a
importncia deste processo no Homem provavelmente limitado.

Figura 12 Mecanismos celulares de reabsoro de HCO3-.

Em condies normais, apenas o tampo HPO42- / H2PO4- filtrado em quantidade

suficientes para actuar como um receptor intratubular de ies H+. Quando os ies H+
segregados so usados para titular o HPO42- filtrado, uma quantidade equivalente de HCO3-
adicionado aos fluidos corporais formao de novo bicarbonato. A quantidade de ies H+
urinrios ligados a tampes no carbnicos designada por cido titulado. Por definio,
apenas h excreo de cido titulado quando o pH urinrio inferior a 7.4.
Uma segunda forma de produo de novo bicarbonato a excreo urinria de io amnio
(NH4+), mecanismo independente da secreo tubular de H+. Na degradao da glutamina em
glutamato e deste em - cetoglutarato, so libertados 2 ies NH4+. A converso subsequente

Fisiologia Renal

29

do - cetoglutarato em glicose ou em CO2 + H2O consome ies H+ e permite a produo de 2

ies HCO3- que so adicionados aos fluidos corporais.
Se o NH4+ gerado for absorvido pelo epitlio tubular renal ou segregado para o sangue,
usado para formar ureia, uma reaco que consome HCO3- . Deste modo, a sntese da ureia
um processo acidificante que consome os ies HCO3- produzidos.
Todas as clulas epiteliais renais tm a capacidade de produzirem io amnio, mas o
tbulo proximal o que contribui para a maior parte da sua produo. O NH4+ segregado
preferencialmente atravs do trocador Na+ / H+ ( o NH4+ substitui o H+). A difuso de amnia
(NH3) no quantitativamente importante.
Ao nvel do ramo ascendente da ansa, o NH4+ absorvido o que permite que, por um lado,
continue a ser segregado no ramo descendente e, por outro, funcione como fonte de secreo
transepitelial de NH4+ no ducto colector. O resultado final que a quantidade de NH4+
excretado sensivelmente igual presente no fim do tbulo proximal.

Regulao da secreo de H+ e reabsoro de HCO3Alteraes na PCO2 arterial associam-se a alteraes paralelas na reabsoro de HCO3- ou

na secreo de ies H+, A diminuio da PCO2 arterial inibe a secreo H+ (e a reabsoro

HCO3-) e o aumento da PCO2 arterial estimula este processo.
A reabsoro HCO3- afectada pela concentrao plasmtica de HCO3- : o HCO3- filtrado
quase totalmente absorvido at um certo nvel plasmtico de HCO3- acima do qual aumenta
a excreo de HCO3- , enquanto que a excreo de H+ est inibida.
A Aldosterona tambm estimula a secreo de H+ pelos ductos colectores.
A excreo de NH4+ e a sua taxa de produo so reguladas e sofrem alteraes
adaptativas em certos desequilbrios cido-base (ex: maior produo de NH4+ em estados de
acidose crnica).

Fisiologia Renal

30

DESEQUILBRIOS CIDO-BASE
!"

Figura 13 Desequilbrios cido-base primrios e mecanismos de compensao.

Desequilbrios cido-base respiratrios

Quando existe um defeito primrio na capacidade dos pulmes removerem CO2, ou

quando a sua remoo est exagerada, h um ganho, ou uma perda de ies hidrognio. A
perturbao do equilbrio cido-base designada respiratria. Deste modo, a alterao
primria dos desequilbrios respiratrios na presso de dixido de carbono (PCO2). Na
Acidose respiratria, a diminuio do pH resulta da reduo do ratio HCO3- / PCO2 (<20). Na
Alcalose respiratria, em que h remoo excessiva de CO2, o ratio aumenta (>20) e o pH
eleva-se.

Desequilbrios cido-base metablicos

Tm como causa o excesso de cidos ou de bases que consomem ou produzem tampes

aninicos adicionais.
Causas de excesso de produo de cidos:
a) Produo de cidos aumentada (ex: cetoacidose ou acidose lctica);
b) Perda de HCO3- (ex: diarreia);
c) Excreo urinria de H+ inadequada (ex: Insuficincia renal crnica)
Causas de excesso de produo de bases:
a) Produo de bases aumentada (ex: dieta vegetariana);
b) Perda de ies H+ (ex: vmito);
c) Excreo urinria de HCO3- inadequada (ex: Hiperaldosteronismo).
A alterao primria neste tipo de desequilbrios a modificao da concentrao de
HCO3- .Quando a concentrao de HCO3- diminui, o ratio HCO3- / PCO2 diminui (<20) e o pH

Fisiologia Renal

31

diminui tambm, originando uma Acidose Metablica. Na Alcalose Metablica h aumento

da concentrao de HCO3- e do pH.

Mecanismos de compensao dos desequilbrios cido-base respiratrios

Quando as alteraes na PCO2 arterial persistem, so desencadeados, secundariamernte,

alteraes na excreo renal de ies H+.

Na Acidose Respiratria, a reabsoro renal de HCO3- aumenta e, consequentemente, a
concentrao plasmtica de HCO3- tambm aumenta.
Na Alcalose Respiratria, h inibio da secreo renal de H+ e da reabsoro de HCO3-,
o que conduz reduo da concentrao plasmtica de HCO3- .
Aps 2 / 4 dias, quando um novo equilbrio atingido, os grandes desvios iniciais do pH
plasmtico foram substancial mas no totalmente compensados.

Mecanismos de compensao dos desequilbrios cido-base metablicos

1. Compensao respiratria
Os mecanismos de compensao dos desequilbrios metablicos ocorrem alguns minutos
aps o alterao primria. Deste modo, na Acidose Metablica, o aumento da taxa de
ventilao promove a excreo de CO2, o que permite a normalizao quase total do pH e do
ratio HCO3- / PCO2. Na Alcalose Metablica, a taxa de ventilao diminui, pelo que o aumento
da PCO2 normaliza parcialmente o pH plasmtico.

2. Correco renal
2.1 Acidose Metablica
Neste caso, a resposta renal lgica a reabsoro completa de HCO3-. A secreo renal de
H+ estimulada pelos nveis plasmticos elevados de Aldosterona que, deste modo,
auxilia a reabsoro de todo o bicarbonato bem como a titulao de tampes que no o
bicarbonato. Este mecanismo de secreo de aldosterona em resposta acidose , em
parte, dependente da secreo de renina. Assim, a angiotensina II, pelo seu efeito sobre o
trocador Na+ / H+, contribui directamente para o aumento da secreo de H+. O aumento
da produo e excreo de amnio tambm contribui para o aumento da excreo de
cidos. Este mecanismo, ao contrrio da formao de cidos titulados, tem grande
capacidade de reserva. Assim, primeiramente, h um aumento da excreo de amnio e,
algum tempo depois, da sntese de NH4+.

Fisiologia Renal

32

2.2 Alcalose Metablica

Teoricamente, o aumento da excreo da concentrao plasmtica seria facilmente
corrigida pela excreo urinria do excesso de HCO3-. No entanto, na prtica clnica, este
desequilbrio acompanhado, muitas vezes, de complicaes que tendem a perpetu-lo
porque impedem a excreo eficiente de HCO3-. Este problema pode ser exemplificado
com a perda de cidos atravs do vmito. Nesta situao, para alm da perda de ies H+,
h tambm perda de outros ies como o Na+ e o Cl- e depleo do ECV. Inicialmente, h
aumento da excreo HCO3-. No entanto, devido s alteraes concomitantes, h
diminuio da GFR e aumento da reabsoro de HCO3- o que impede a sua excreo
apropriada. Deste modo, enquanto o volume no for corrigido, a alcalose metablica ir
persistir.
Este distrbio cido-base sempre acompanhado por depleo de K+. Processos que
conduzam depleo de potssio, como o Hiperaldosteronismo, o uso excessivo de
diurticos e a ingesto reduzida de K+, podem originar uma alcalose metablica.

Fisiologia Renal

33

!"REGULAO DO EQUILBRIO DE POTSSIO

A maior parte do potssio (K+) armazenado no interior das clulas e apenas 1 a 2% do K+
total existe no espao extracelular. A principal via de excreo do K+ a renal com uma
contribuio intestinal reduzida (secreo de K+ pelo clon).
A concentrao extracelular de K+ necessita de ser regulada com preciso porque um
determinante crtico do potencial de membrana das clulas excitveis: quando a concentrao
plasmtica de K+ diminui, h hiperpolarizao e quando a sua concentrao aumenta h
despolarizao das membranas. Estas alteraes do potencial de repouso alteram a
excitabilidade e a conduo de impulsos nos nervos e clulas musculares. As consequncias
mais graves verificam-se a nvel cardaco: arritmias, fibrilao auricular e ventricular.

Regulao da concentrao de K+ por alterao na sua distribuio compartimental

A insulina e a adrenalina tm uma capacidade de promoverem o uptake de K+ por

estimulao da actividade de bomba Na+/ K+. Deste modo, aps uma refeio contendo K+, a
insulina libertada e promove o uptake celular de K+, atenuando o aumento do K+
plasmtico. Similarmente, durante o exerccio fsico violento, o aumento do K+ plasmtico
contrariado pela adrenalina libertada pela suprarrenal.
Trs outros mecanismos no homeostticos alteram as concentraes plasmticas de K+:
1) Desequilbrios cido-base:
Acidose o aumento do H+ plasmtico provoca a entrada destes ies nas clulas, em parte por
troca com o K+, causando Hipercalimia.
Alcalose ocorre o oposto, isto , Hipocalimia
2) Hiperosmolalidade muitas vezes associada com a hiperglicemia diabtica, conduz
perda de K+ das clulas e, potencialmente, hipercalimia.
3) Lise de grande nmero de clulas h libertao do contedo celular, incluindo o K+
(Hipercalimia).

Regulao renal do potssio

Cerca de 50% do potssio filtrado e reabsorvido ao longo do tbulo proximal e, no final

da ansa de Henle, apenas 10% do potssio filtrado permanece no lmen tubular. Esta
reabsoro de K+ relativamente invarivel. Contrariamente, ao longo dos ductos colectores,
a excreo de K+ reflecte as variaes de ingesto de K+.

Fisiologia Renal

34

No tbulo proximal, a reabsoro de K+ ocorre por solvent drag e por difuso paracelular
(devido positividade luminal do potencial).
Na ansa de Henle, a reabsoro de K+ ocorre tambm por difuso paracelular.
No ducto colector, dependendo da quantidade de K+ ingerido, pode haver reabsoro ou
secreo de K+. A reabsoro de K+ realiza-se pelas clulas intercalares atravs de ATPase
K+/H+ presente na membrana apical das clulas. A secreo de K+ pelas clulas principais
determinada pela actividade de ATPase Na+/K+, pelo gradiente electroqumico e pela
permeabilidade da membrana apical ao K+.

Figura 15 Excreo renal de potssio.

A Aldosterona, para alm de reduzir a excreo de Na+, estimula a excreo renal de K+.
A sua libertao estimulada pelo aumento da concentrao plasmtica de K+. Os
mecanismos celulares pelos quais a aldosterona actua so:
a) aumento do gradiente electroqumico (pelo aumento da permeabilidade apical ao sdio)
b) estimulao da ATPase Na+/K+
c) aumento da permeabilidade da membrana apical ao potssio.
Um aumento do K+ plasmtico, aps uma refeio contendo K+, aumenta a excreo
urinria deste io por estimulao directa da secreo de K+ no ducto colector.
A secreo de K+ relaciona-se tambm com a taxa de fluxo tubular distal (a nvel do ducto
colector). Deste modo, uma taxa de fluxo elevada estimula a secreo de K+ porque :
a) O aumento do uptake de Na+ atravs da membrana apical estimula a ATPase Na+/K+, o
que conduz ao aumento da concentrao de K+ intracelular;
b) O aumento do uptake de Na+ conduz tambm diminuio da diferena de potencial ao
nvel da membrana apical, o que aumenta o gradiente elctrico e o K+ movimenta-se para
o lmen;

Fisiologia Renal

35

c) A baixa concentrao de K+ no lmen aumenta o gradiente qumico, favorecendo a

secreo de K+
A

Hormona antidiurtica estimula tambm a secreo de K+ nos ductos colectores:

aumentando a permeabilidade da membrana apical ao Na+, aumenta a secreo de K+ por

despolarizao da membrana apical e por estimulao da ATPase Na+/K+.
Uma vez que o movimento de K+ no ducto colector controlado por vrios factores, pode
haver adio ou supresso de efeitos. Exemplificando:
1. Efeito aditivo
Taxas de fluxo distal elevadas, ingesto diettica elevada de K+ e aumento dos nveis
plasmticos de aldosterona, aumentam a secreo de K+.
2. Efeito supressivo
Na depleo do volume extracelular h aumento dos nveis de aldosterona (via
angiotensina II) o que deveria estimular a secreo de K+; no entanto, a reabsoro de gua e
solutos nos segmentos proximais ao ducto colector elevada pelo que o fluxo distal ser
baixo. Deste modo, o efeito inibitrio da reduzida taxa de fluxo sobre a secreo de K+ tende
a anular o efeito da aldosterona.
Os desequilbrios cido-base primrios modificam a excreo renal de K+ e, portanto,
influenciam sobre o equilbrio do potssio corporal. Na alcalose metablica h estimulao da
excreo de K+ pelas clulas principais do ducto colector. Este um efeito directo do aumento
do pH, uma vez que a aldosterona, a taxa de fluxo tubular distal e a concentrao plasmtica
de K+ no sofrem alteraes significativas. Para alm disso, a permeabilidade dos canais de
K+ apicais altamente dependente do pH: so encerrados pela acidose e abertos pela alcalose.
Deste modo, a secreo de K+ est aumentando quando o pH intracelular est elevado (como
nos estados de alcalose).

Fisiologia Renal

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!"FUNO DOS URETERES E DA BEXIGA

A urina que sai dos cones papilares no sofre modificaes significativas ao longo da sua
passagem pelos ureteres, bexiga e uretra. A explicao provvel para este facto ser a
permeabilidade extremamente baixa gua e solutos do epitlio de transio que reveste os
ureteres e a bexiga.
A urina contida na pelve renal conduzida para a bexiga atravs de movimento
peristlticos das clulas musculares lisas dos ureteres. As ondas peristlticas so geradas em
clulas pacemakers na rea da pelve renal com uma frequncia media de 5 por min. O
peristaltismo dos ureteres estimulado pelo sistema parassimptico e inibido pelo sistema
simptico. A poro terminal dos ureteres atravessa a parede da bexiga de forma oblqua o
que confere a propriedade de esfncter funcional: oclu os orifcios uretrais que s abrem
aquando da chegada da onda peristltica.
A bexiga funciona como um rgo de armazenamento e tem uma capacidade funcional
mxima de cerca de 500 mL (adultos). Em condies normais forma-se, aproximadamente, 60
mL de urina por hora, pelo que podem ser suportados perodos de 8h sem mico.
Inicialmente, a bexiga acumula volume sem alteraes marcadas da presso. No entanto,
quando atingido um volume de 400-500 mL, h um aumento abrupto de presso que vai
despertar o reflexo da mico.
As clulas musculares lisas da bexiga constituem, na sua totalidade, ao msculo detrusor
e comportam-se como um sinccio funcional (as vrias clulas esto unidas por junes de
hiato).
O esvaziamento vesical prevenido por dois esfncteres:
Esfncter interno constitudo por clulas musculares lisas com orientao
circunferencial ao nvel do colo da bexiga; no controlado voluntariamente e o seu tono
normal previne a sada de urina para a uretra.
Esfncter externo formado por um anel de clulas musculares estriadas ao nvel do
diafragma plvico; controlado voluntariamente.
A actividade do msculo detrusor est sob o controlo de trs grupos de neurnios:
1) Neurnios parassimpticos detrusores tm origem nos segmentos sagrados (S2-S4);
inervam o corpo da bexiga via nervo plvico; o aumento da sua actividade causa
contraco vesical.
Nota: O nervo plvico contm tambm fibras aferentes parassimpticas (algumas tm
origem nos terminais nervosos activados pelo estiramento).
Fisiologia Renal

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2) Neurnios simpticos com origem nos segmentos torcicos baixos e lombares altos
(T12-L2) so transportados pelo nervo hipogastro e inervam o corpo (inibio do
msculo detrusor via receptores ) e o esfncter interno (activao via receptores ).
3) Neurnios motores somticos - com origem nos segmentos sagrados, so transportados
pelo nervo pudendo, inervam o esfncter externo causando a sua contraco. A sua
actividade est dependente do controlo do centro de mico (no tronco cerebral) o qual
recebe influncias corticais superiores.
Todas estes grupos de neurnios participam de modo altamente interdependente no
funcionamento vesical. Deste modo, na fase de enchimento:
1) O msculo detrusor est relaxado devido inibio dos neurnios motores detrusores e
activao dos neurnios simpticos (receptores );
2) Os esfncteres interno e externo esto contrados devido activao dos neurnios
simpticos (esfncter interno) e dos motoneurnios somticos (esfncter externo).
A mico um reflexo autonmico controlado voluntariamente; caracteriza-se pela
contraco do msculo detrusor (por estimulao dos neurnios parassimpticos)
sincronizada com o relaxamento completo dos dois esfncteres (por inibio dos neurnios
simpticos e somticos), o que permite o esvaziamento vesical completo.
O controlo voluntrio da mico um comportamento adquirido. Na criana (antes do
controlo esfincteriano) o esvaziamento vesical reflecte apenas o componente reflexo da
mico desencadeado por estmulos sensitivos a partir dos receptores de estiramento.
O esvaziamento voluntrio est tambm perdido nos pacientes com leso da espinal
medula. Neste caso, o que acontece a falta de sincronizao entre a activao reflexa do
msculo detrusor e o relaxamento esfincteriano.

Figura 16 A Fase de enchimento; B - Reflexo da mico.

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!"DOENAS RENAIS

A maioria das doenas renais podem ser devidas em duas categorias principais:
Insuficincia Renal Aguda o rim deixa de funcionar de modo abrupto mas pode
eventualmente recuperar a sua funo;
Insuficincia Renal Crnica h uma perda progressiva e irreversvel de nefrnios
funcionantes.

Insuficincia Renal Aguda

Pode ser subdividida em trs categorias principais, em conformidade com a sua origem:

1) Insuficincia Aguda Pr-renal

causada pela diminuio da irrigao sangunea renal e pode ser consequncia da reduo
do debito cardaco e da presso sangunea (ex: Insuficincia cardaca) ou do volume
sanguneo (ex: Hemorragia grave). Quando o fluxo sanguneo diminui mais de 20% do
normal, as clulas renais entram em hipxia.
2) Insuficincia Aguda Intrarrenal
Resulta de anomalias no prprio rim, incluindo aquelas que afectam os vasos, os glomrulos
(ex: Glomerulonefrite aguda) ou os tbulos (ex: necrose tubular aguda).
3) Insuficincia Aguda Ps-renal
causada pela obstruo do sistema urinrio desde os clices at sada da bexiga (ex:
clculos renais).

Insuficincia Renal Crnica

As manifestaes clnicas mais srias da insuficincia renal crnica s ocorrem quando o

nmero de nefrnios funcionantes inferior a 70% do normal. As principais alteraes que
esto na origem desta situao so:
Leso vascular ex: aterosclerose, hiperplasia fibromuscular e nefrosclerose:
Leso glomerular ex: glomerulonefrite crnica;
Leso do interstcio renal ex: nefrite intersticial.
A insuficincia renal crnica acarreta um conjunto de consequncias. A perda de
nefrnios funcionantes implica que os nefrnios sobreviventes excretem mais gua e solutos;
no entanto, como no conseguem compensar totalmente a perda de nefrnios, h:
Reteno de gua e desenvolvimento de edema;
Aumento da ureia extracelular (Uremia) e de outras fontes de azoto (Azotmia);
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 Acidose (a produo normal de cidos excede a produo normal de bases, o que conduz
acumulao de cidos na situao de insuficincia renal completa);
Anemia (quantidades insuficientes de eritropoietina)

Osteomalcia (diminuio da quantidade de vitamina D activa).

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BIBLIOGRAFIA
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