Medicina, Ribeiro Preto,

2007; 40 (4): 518-30, out./dez.

Simpsio: CIRURGIA DE URGNCIA E TRAUMA - 2 Parte

Captulo IV

ABORDAGEM GERAL TRAUMA ABDOMINAL

MANAGEMENT OF THE ABDOMINAL TRAUMA

Gerson Alves Pereira Jnior1, Wilson Jos Lovato2, Jlia Batista de Carvalho3, Marcos Flvio Vieira Horta4

Mdico Assistente, Unidade de Emergncia (UE), Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP (HCFMRPUSP). Docente, Emergncias Mdicas e Habilidades Cirrgicas, Curso de Medicina da Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP).
2
Mdico Assistente, UE - HCFMRP-USP. Docente. Semiologia Geral e do Adulto. Curso de Medicina UNAERP. 3Mdica residente de
Medicina Intensiva UNAERP. 4Docente, Cirurgia Plstica, Curso de Medicina UNAERP.
CORRESPONDNCIA: Dr. Gerson Alves Pereira Jnior. Rua Bernardino de Campos, 1000. Higienpolis. CEP 14030-150 Ribeiro Preto SP
e-mail: gersonapj@gmail.com

Pereira Jnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV. Abordagem geral trauma abdominal. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez.

RESUMO: O trauma abdominal freqentemente encontrado em situaes de emergncia. A

falta de histria adequada do mecanismo de trauma e a presena de leses que podem ter dor
irradiada para o abdome ou a alterao do estado mental, devido a trauma cranioenceflico ou
intoxicao por drogas depressoras do sistema nervoso central, podem dificultar o diagnstico
e o tratamento do trauma abdominal. Os pacientes que so vtimas de trauma, freqentemente,
tm leses intra e extra-abdominais associadas.
Este artigo de reviso ir discutir a abordagem geral do atendimento dos pacientes com
traumas abdominais contusos e penetrantes, incluindo as opes de testes diagnsticos e as
consideraes acerca do tratamento inicial.
Descritores: Traumatismos Abdominais. Ferimentos Penetrantes. Ferimentos no Penetrantes. Avaliao. Tratamento.

1- INTRODUO
O traumatismo abdominal responsvel por um
nmero expressivo de mortes evitveis. A cavidade
intraperitoneal, juntamente com a cavidade torcica,
o espao retroperitoneal (sobretudo na presena de
fraturas de bacia) e as fraturas de ossos longos, so
os locais do organismo que comportam sangramentos
capazes de levar morte por choque hemorrgico1.
O mecanismo de trauma, a localizao da leso e o estado hemodinmico do paciente determinam o momento da avaliao do abdome1.
Boa parte dos quadros de hemoperitnio decorrentes de uma leso visceral abdominal so oligossintomticos1. Alm disso, os sintomas abdominais
relacionados ao traumatismo, muitas vezes, so obscurecidos por leses associadas com dor referida ou,
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por alteraes do nvel de conscincia, principalmente, decorrentes do trauma craniano, o que dificulta a
sua avaliao. Portanto, uma avaliao rigorosa do
abdome e uma correta orientao iro reduzir os erros na interpretao e os impactos desfavorveis na
evoluo do paciente1,2.
2- HISTRIA E MECANISMO DE TRAUMA
As informaes colhidas da vtima, quando possvel, ou dos socorristas que efetuaram operao de
resgate so valiosas. As noes da biomecnica do
trauma, o estado inicial da vtima no local de atendimento, diagnsticos realizados, a resposta infuso
de fluidos no incio e o tempo decorrido desde o trauma iro auxiliar na suspeita de leso abdominal2.
Nos casos de colises automobilsticas, as se-

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guintes informaes so fundamentais para se antecipar o padro de leses:

1- o tipo de coliso (frontal, lateral, traseira, angular
e capotamento);
2- localizao e intensidade da deformao externa
do veculo;
3- presena de vtimas ejetadas;
4- morte de um dos ocupantes do veculo;
5- uso de dispositivos de segurana veicular (cinto de
segurana, air-bag);
6- grau de deformao do espao interno do veculo
ocupado pelas vtimas; e
7- o posicionamento das mesmas dentro do veculo1,2.
Nas colises motociclsticas so importantes as
informaes sobre o uso e tipo de capacete pela vtima, a superfcie onde ocorreu o trauma e outros eventos relacionados ao trauma, como a ejeo e atropelamento subseqente1,2.
No caso de quedas, as informaes sobre a altura envolvida, superfcie onde ocorreu, possveis anteparos de trauma antes de atingir o solo e a parte do
corpo que primeiramente sofreu o impacto so fundamentais1,2.
Nos ferimentos penetrantes por arma branca,
o sexo do agressor, nmero de leses, o lado e posio do corpo atingido e o tipo de arma (tamanho e
dimetro) so de extrema valia na avaliao inicial.
Nos ferimentos penetrantes por arma de fogo, o tipo
de arma, calibre, distncia de disparo, nmero de leses, locais do corpo atingidos e o exame dos orifcios
de entrada e/ou sada dos projteis auxiliam na individualizao das decises1,2.
2.1- Trauma contuso
No trauma contuso de abdome, as vsceras so
submetidas a movimentos de acelerao, desacelerao, compresso e cisalhamento nas diversas direes. As vsceras parenquimatosas, tanto pelo seu
tamanho, como pelo peso so, particularmente, susceptveis s laceraes, cisalhamentos de pedculos
vasculares, esmagamentos e roturas no local de transio e fixao anatmica. O bao o rgo lesado
em cerca de 40 a 55% das laparotomias por trauma
contuso e o fgado em 35 a 45%. Menos freqentemente, as vsceras ocas podem ser lesadas no trauma
contuso1,2.

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gos anatomicamente adjacentes leso nos ferimentos por arma branca, enquanto que os ferimentos por
projteis de arma de fogo podem apresentar trajetrias diversas, alm de provocarem leses teciduais
pela fora de cavitao1,2.
Os ferimentos por arma branca acometem mais
freqentemente o fgado (40%), intestino delgado
(30%), diafragma (20%) e clon (15%). Os ferimentos por arma de fogo causam mais danos intra-abdominais devido extenso da sua trajetria e a maior
energia cintica dissipada, tendo como principais sedes de leso, o intestino delgado (50%), clon (40%),
fgado (30%) e estruturas vasculares abdominais
(25%)3,4.
Os ferimentos de dorso, perneo, ndegas e trax podem comprometer estruturas abdominais. Assim, todos os ferimentos que comprometem essas regies devem ser considerados abdominais, at prova
em contrrio3,4.
Os ferimentos do trax inferior podem acometer a regio de transio traco-abdominal, que pode
ser limitada superiormente por uma linha que passa
pelo 4 espao intercostal, anteriormente (linha intermamilar), e pelo 7 espao intercostal, posteriormente
(ponta das escpulas) e seu limite inferior dado pelo
rebordo costal. Nessa regio, o diafragma executa seus
movimentos, o que explica o possvel comprometimento torcico e abdominal dos ferimentos desse segmento
do tronco1.
A possibilidade de leso varia de acordo com o
tipo de agente penetrante. Nos ferimentos por arma
branca da parede anterior do abdome, a incidncia de
leso de 30 a 40%. Nos ferimentos do flanco e da
regio lombar, o percentual de leses ainda menor,
atingindo 18 a 23%. Assim, nos ferimentos abdominais penetrantes por arma branca, justifica-se a adoo de conduta seletiva para evitar laparotomias desnecessrias2.
Os ferimentos abdominais por arma de fogo comportam uma taxa de leso interna de at 97%, sendo o
poder destruitivo maior nos ferimentos por armas militares do que por armas civis. Deste modo, salvo em
raras excees, a laparotomia exploradora mandatria neste tipo de mecanismo de trauma, para o controle de sangramentos e contaminao intestinal4.

2.2- Trauma penetrante

3- SINAIS E SINTOMAS

Os agentes penetrantes propiciam leses de

forma direta, em funo de sua trajetria e das estruturas que atravessam. A trajetria limitada aos r-

Todo paciente traumatizado deve ser atendido

seguindo-se a sistematizao do exame primrio do
Advanced Trauma Life Support (ATLS)1.
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Na avaliao do paciente com suspeita de trauma abdominal, todos os esforos concentram-se em

se fazer o diagnstico da presena de leso abdominal, sendo de menor importncia o diagnstico topogrfico especfico da leso1.
O quadro clnico mais freqente a presena
de choque hemorrgico sem causa aparente1. Devemos excluir outras causas de choque hemorrgico no
trax, retroperitnio/bacia e ossos longos. Tambm
deve-se excluir causas de choque no hemorrgico1.
Na investigao do paciente com suspeita de
trauma abdominal, os sinais no exame fsico podem
no ser aparentes na admisso. Cerca de 40% dos
pacientes com hemoperitnio de considervel volume
podem no apresentar manifestaes clnicas na avaliao inicial4,5.
O uso de drogas opiides deve ser evitado em
pacientes com hipovolemia, trauma cranienceflico ou
trauma abdominal, pois podem agravar a hipotenso,
levar a depresso respiratria e impedir a valorizao
clnica dos achados4,5.
O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e posterior como tambm as ndegas e a regio perineal. A presena de
escoriaes, contuses, hematomas localizados e ferimentos abertos so sugestivos de trauma e devem
ser bem caracterizados4,5.
A ausculta do abdome permite confirmar a
presena ou ausncia de rudos hidroareos. A presena de sangue ou contedo gastrintestinal pode produzir leo, resultando em diminuio dos rudos hidroareos4,5.
A percusso do abdome pode demonstrar som
timpnico devido dilatao gstrica no quadrante
superior esquerdo ou macicez difusa quando hemoperitnio est presente4,5.
A rigidez abdominal voluntria pode tornar o
exame fsico abdominal no confivel. De maneira
contrria, a rigidez involuntria da musculatura abdominal um sinal confivel de irritao peritoneal. A
dor descompresso brusca, geralmente, indica uma
peritonite estabelecida pelo extravasamento de sangue ou contedo gastrintestinal. A presena de um
tero gravdico e a determinao da sua altura podem
estimar a idade fetal4,5.
Os sinais de irritao peritoneal podem indicar
a necessidade de cirurgia, porm na presena de estabilidade hemodinmica, particularmente, em traumas
contusos, podemos realizar a tomografia computadorizada de abdome para estadiamento anatmico das
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leses com a possibilidade de tratamento no operatrio de traumas de vsceras parenquimatosas6.

A compresso manual das cristas ilacas
nterosuperior pode mostrar movimento anormal ou
dor ssea que sugere a presena de fratura plvica
em pacientes com trauma contuso do tronco1.
O toque retal deve ser parte obrigatria do exame fsico do paciente politraumatizado, dando informaes como a presena de sangue na luz retal, fragmentos de ossos plvicos que penetram o reto, a crepitao da parede posterior do reto (retropneumoperitneo), a atonia esfincteriana (leso medular) e a posio alta da prstata (leso uretral). Nos pacientes
com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo, a identificao da presena de sangue
no toque retal mostra que houve perfurao intestinal,
cujo tratamento cirrgico, sem a necessidade de
outras investigaes especifcas1.
Da mesma forma, o exame vaginal na mulher
pode caracterizar sinais de violncia sexual, sangramentos e a presena de espculas sseas decorrentes
de fraturas plvicas1.
O exame do perneo e do pnis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal, sugerindo fortemente a presena de leso uretral, o que
contra-indica a sondagem vesical1.
Os ferimentos penetrantes da regio gltea associam-se com uma incidncia maior de 50% de leso abdominal significante7.
O exame fsico abdominal importante, mas
no confivel. importante ressaltar que o encontro de algum achado positivo no exame fsico do abdome deve sugerir a presena de uma leso interna,
porm sua ausncia no afasta a possibilidade de leso. Assim, o seguimento clnico apropriado e a utilizao de exames complementares, particularmente,
os de imagem, so fundamentais5,6.
Em algumas situaes clnicas relacionadas, o
abdome no pode ser avaliado adequadamente pelo
exame fsico ou os achados no so confiveis1,5,6:
1- alterao do nvel de conscincia por traumatismo
cranioenceflico, etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central;
2- pacientes com leses da coluna cervical;
3- fratura costal baixa ou plvica que podem confundir o exame fsico abdominal, devido dor irradiada ou referida; e
4- anestesia para a realizao de procedimentos cirrgicos extra-abdominais.

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4- MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME ABDOMINAL

4.1- Sonda nasogstrica
O emprego da sonda gstrica visa a descomprimir o estmago, diminuindo o risco de aspirao.
Pode, entretanto, detectar a presena de sangue levantando a suspeita de leso no trato digestivo superior, uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas nasomaxilofaciais. As contra-indicaes para a
instalao da sonda nasogstrica so as fraturas da
face mdia e a suspeita da fratura da base do crnio1.
Nestes casos, deve-se utilizar a via orogstrica1.
4.2- Sonda vesical
A sondagem vesical permite o controle do dbito
urinrio, que pode ser utilizado para se avaliar a resposta
clnica reposio volmica. A cateterizao vesical
tambm importante para se avaliar o aspecto da urina. A presena de hematria macroscpica indica a
possibilidade de leso do trato urinrio alto ou baixo1.
O emprego da sonda vesical est contra-indicado quando existem sinais sugestivos de leso uretral
que so: uretrorragia, o hematoma de bolsa escrotal
ou de perneo e a prstata em posio elevada no toque retal em pacientes do sexo masculino. Diante desses achados, uma uretrocistografia injetora deve ser
realizada antes da tentativa de passagem da sonda
vesical. Caso no seja detectada leso na uretra, podese passar a sonda vesical1.
5- DIAGNSTICO
O avano na tecnologia dos exames de imagem e a difuso destes exames pelos servios de atendimento mdico de emergncia permitiram o diagnstico mais rpido e preciso das leses abdominais, diminuindo o risco de leses desapercebidas8.
5.1- Traumas contusos
Os pacientes com instabilidade hemodinmica
e sinais bvios de trauma abdominal devem ser submetidos explorao cirrgica imediata1.
Os pacientes conscientes, com mecanismo de
trauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos de
trauma abdominal no exame fsico, no necessitam
ser investigados. Caso no haja outras suspeitas, podem receber alta hospitalar ou ser mantidos em observao clnica com exames clnicos repetidos. Todas as informaes devem ser anotadas no pronturio
mdico e comparadas com as avaliaes anteriores,

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de preferncia, realizadas pelo mesmo mdico, pois

as alteraes observadas no exame fsico podem determinar uma investigao diagnstica especfica ou
at a indicao cirrgica1,4.
Em todos os pacientes com rebaixamento do
nvel de conscincia, com sinais positivos no exame
fsico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma abdominal devem ser submetidos
investigao diagnstica para a confirmao ou excluso de leses abdominais. A investigao diagnstica a ser realizada vai depender do estado hemodinmico aps a reposio de fluidos e podemos ter duas
situaes clnicas:
1- nos pacientes que mantm instabilidade hemodinmica mesmo aps agressiva reposio de fluidos, o
lavado peritoneal diagnstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados, pois so exames muito
sensveis, para detectarem a presena de sangue9;
2- nos pacientes que mantm a estabilidade hemodinmica aps a reposio de fluidos, o exame de
escolha a tomografia computadorizada de abdome, pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento anatmico das as leses abdominais, o que pode possibilitar o tratamento no operatrio das leses de vsceras parenquimatosas8.
5.2- Traumas penetrantes
Os pacientes com instabilidade hemodinmica
e sinais bvios de trauma abdominal, tais como a
eviscerao com exposio de alas intestinais ou
epplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos explorao cirrgica imediata1.
A abordagem diagnstica e de tratamento do
trauma penetrante est lentamente mudando de uma
indicao de explorao cirrgica imediata para uma
conduta conservadora em casos selecionados, particularmente, nos ferimentos por arma branca. Esta alterao da conduta tem sido possvel graas a uma
maior acurcia do diagnstico clnico, laboratorial e,
particularmente, radiolgico na avaliao e estadiamento de cada caso10.
A utilizao do exame fsico isoladamente ou
junto com diferentes mtodos diagnsticos tm permitido a reduo das laparotomias no teraputicas e
a eliminao das laparotomias negativas10.
5.2.1- Ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome
A maior parte destes pacientes apresentam estabilidade hemodinmica e queixam-se apenas de dor
no local do ferimento. Nestes casos, est indicada a
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explorao local do ferimento. realizada aps antissepsia e anestesia local, podendo-se necessitar ou no
de ampliao do ferimento com bisturi. Tal procedimento realizado na sala de trauma e o objetivo
saber se houve ou no a violao da cavidade peritoneal (Figura 1). Em caso de dvida, o paciente pode
ser mantido em observao clnica com exames fsicos repetidos, realizao do lavado peritoneal diagnstico ou submetido laparotomia exploradora 3,11.
Dependendo do tipo de arma branca, como estiletes, por exemplo, pode ser mais difcil reconhecer
o trajeto e a violao peritoneal e, nestes casos, a laparotomia exploradora a melhor opo11.
Os pacientes obesos ou pouco colaborativos
podem ser submetidos a anestesia geral para a realizao de laparoscopia. Se houver penetrao fascial
na explorao local do ferimento ou penetrao peritoneal na laparoscopia, est indicada a laparotomia
exploradora12.
Esta conduta seletiva do ferimento abdominal
por arma branca tem permitido a reduo do nmero
de laparotomias negativas ou no teraputicas12.
5.2.2- Ferimentos por arma branca dos flancos
ou do dorso
Devido espessa musculatura nesta regio, a
explorao digital torna-se ineficiente e os estudos
contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia)
mostraram-se desanimadores e inconsistentes. Assim,
a melhor opo para os pacientes com suspeita de
leso abdominal nestes casos a realizao de tomografia computadorizada do abdome com triplo contraste (via oral, endovenosa e por enema retal). Este
tipo de tomografia computadorizada um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastao do clon,
tendo acurcia comparvel ao exame fsico seriado,
porm permite o diagnstico mais precoce da leso13,14.
Um achado positivo na tomografia ocorre quando h evidncia de violao peritoneal ou leso de
estruturas retroperitoneais como o clon, vasos calibrosos e o trato urinrio14.
Os pacientes com achado positivo na tomografia, exceto aqueles com leses isoladas do fgado ou
lquido livre intraperitoneal, devem ser submetidos
laparotomia exploradora14.
5.2.3- Ferimentos por arma de fogo
A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer laparotomia
imediata para controle do sangramento e da contaminao intestinal4,15.
522

Figura 1. Explorao digital de ferimento por arma branca na

parede abdominal anterior

O tratamento no operatrio de pacientes com

ferimentos por arma de fogo est ganhando aceitao
num subgrupo de pacientes altamente selecionados que
apresentam estabilidade hemodinmica e sem sinais
de peritonite15.
Embora o exame fsico permanea essencial na
avaliao destes pacientes, outras tcnicas diagnsticas, tais como a tomografia computadorizada, lavado
peritoneal diagnstico e a laparoscopia permitem
acurada determinao de leses intra-abdominais15.
A habilidade de excluir a presena de leses de
rgos internos que necessitem de tratamento cirrgico evita as complicaes potenciais das laparotomias
desnecessrias15.
5.2.4- Ferimentos penetrantes da transio
toracoabdominal
Em pacientes assintomticos, as opes diagnsticas so o exame fsico seriado, radiografia simples seriada de trax, toracoscopia, laparoscopia ou
tomografia computadorizada (para ferimentos toracoabdominais do lado direito). Mesmo com todas estas
opes diagnsticas, as hrnias diafragmticas ps-

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traumticas do lado esquerdo continuam a ocorrer em

pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma
branca. Em casos de ferimentos toracoabdominais do
lado esquerdo por arma de fogo, a conduta mais segura a laparotomia.16,17
6- EXAMES COMPLEMENTARES
6.1- Exames laboratoriais

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retroperitoneal (retropneumoperitnio), geralmente,

pela melhor definio dos rins ou da sombra do msculo psoas. A presena de apagamento da sombra do
msculo psoas sugere leso retroperitoneal com hematoma. Outros sinais como velamentos ou distenses
gasosas so inespecficos. No entanto, o achado de
fraturas das costelas inferiores, da coluna lombar, dos
processos transversos de vtebras lombares e da pelve
pode sugerir a concomitncia de leses dos rgos
adjacentes, principalmente, bao, fgado e dos rins8.

Alm da tipagem sangnea e das provas cruzadas, amostras de sangue podem ser utilizadas para
medidas de hematcrito/hemoglobina, leucometria,
amilasemia, a dosagem de lcool ou outras drogas e
testes de gravidez nas mulheres traumatizadas em idade frtil1.
Os valores iniciais de hematcrito e hemoglobina no refletem a quantidade de sangramento intraabdominal. Necessitam-se vrias horas para que ocorra hemodiluio e para que haja reflexo nos valores
do hematcrito. Assim, seu valor inicial pode servir
como base de comparao1.
Exames laboratoriais seriados, caracterizando
mudanas como a queda da hematimetria, o aparecimento de leucocitose e o aumento da amilase podem
ser indcios de leso abdominal oculta.
O exame de urina pode, eventualmente, auxiliar na constatao da presena de micro-hematria,
sugerindo a presena de leso no sistema urinrio em
pacientes que estejam hemodinamicamente instveis
na admisso.
6.2- Exames radiolgicos
6.2.1- Radiografias simples
A radiografia simples de abdome de pouca
contribuio diagnstica no trauma abdominal.
No trauma contuso de abdome, somente quando se deseja identificar a presena de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitneo Figura 2) e a integridade das cpulas diafragmticas, a radiografia simples de torax com cpulas poder caracterizar uma
provvel rotura de vscera oca ou hrnia diafragmtica. Se o paciente no puder ficar sentado ou de p
para a realizao da radiografia devido dor ou suspeita de fratura vertebral, a radiografia de abdome deve
ser realizada com o paciente em decbito lateral esquerdo8.
A radiografia simples do abdome, em posio
ortosttica e supina, pode identificar a presena de ar

Figura 2. Presena de pneumoperitnio em radiografia simples de

trax com cpulas.

Nos casos de trauma abdominal penetrante por

arma de fogo, os pacientes que esto instveis hemodinamicamente devem ser levados imediatamente para
explorao cirrgica. Se o estado hemodinmico estiver normal, os orifcios de entrada e sada devem ser
marcados com clips ou qualquer outro material
radiopaco para se ter uma idia da trajetria presumida8 (Figura 3).
Outra utilidade da radiografia simples de abdome para detectar a presena de corpos estranhos
radiopacos.
A radiografia simples da pelve faz parte da investigao radiolgica de rotina do paciente politrau523

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A seriografia de esfago, estmago e

duodeno e o enema baritado do clon so
menos freqentemente realizados em casos
particulares de suspeita de leses de duodeno e clon retroperitonial, que no apresentam manifestaes clnicas precoces8.
6.2.3- Ultrassonografia abdominal
A maioria dos estudos de ultrassonografia abdominal em pacientes
politraumatizados recomenda a sua utilizao como exame diagnstico inicial, teste de
screening (Focused Assessment for
Sonography in Trauma - FAST) ou estudo
adjuvante complementar tomografia computadorizada ou ao lavado peritoneal diagnstico, devendo ser realizado na prpria sala
de admisso por mdico capacitado18,19.
O objetivo do exame a deteco e
Figura 3. Presena de clips metlicos indicando os orifcios de entrada e sada
do projtil de arma de fogo em radiografia simples de pelve para definir a
quantificao do hemoperitnio para identitrajetria.
ficar os pacientes com leso e no o diagnstico do rgo lesado. Sua sensibilidade
matizado, particularmente naqueles pacientes cujo
est entre 80 e 99% na deteco de hemorragia intraexame clnico pouco confivel, como nos pacientes
abdominal18,19.
com escore de coma de Glasgow menor que 12 ou
com falta de resposta ao estmulo doloroso. Nos demais pacientes, com exame clnico confivel, pode no
ser necessria a sua utilizao1.
6.2.2- Radiografias contrastadas
Os estudos radiolgicos contrastados podero
ser empregados em pacientes que apresentam estabilidade hemodinmica, cuja indicao traga uma real
contribuio diagnstica.
A uretrocistografia injetora (Figura 4) est
indicada nos casos de suspeita de leso uretral (uretrorragia, hematoma de perneo e prstata em posio
elevada ou no palpvel no toque retal), antes da introduo de sonda vesical8.
Em pacientes com sonda vesical e com suspeita de leso de bexiga, a cistografia, conseguida pela
repleo vesical com 250 a 300 ml de contraste
hidrossolvel, seguida de trs incidncias (ntero-posterior, perfil e aps esvaziamento vesical), especialmente utilizada nos pacientes com traumas plvicos
apresentando hematria macroscpica8.
A urografia excretora pode ser utilizada em
casos com suspeita de trauma renal, porm a tomografia computadorizada permite melhor caracterizao do tipo e extenso das leses, bem como a presena de leses associadas.
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Figura 4. Uretrocistografia injetora mostrando leso de uretra e

ruptura intraperitoneal de bexiga.

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Na sistematizao da ultrassonografia abdominal (FAST)

para trauma so examinadas quatro regies procura de lquido livre: saco pericrdio, fossa hepatorrenal (Espao de Morrison),
fossa esplenorenal e a pelve. Aps
o exame inicial, o mesmo pode ser
repetido para detectar hemoperitnio progressivo18,19.
A ultrassonografia tem
substitudo o lavado peritoneal diagnstico em funo das suas vantagens18 : de fcil utilizao,
pode ser porttil, de rpida execuo, pode ser repetido, e no
tem risco dos efeitos da radiao19
(Figura 5).
Alguns fatores comprometem a utilizao da ultrassonografia abdominal tais como a obesi- Figura 5. Exame de ultrassom (FAST) realizado beira do leito na sala de trauma.
dade, a presena de enfisema subcutneo, presena de distenso abdominal por gases
Assim, os pacientes com trauma abdominal cone cirurgias abdominais prvias19.
tuso que apresentam lquido livre isolado na tomografia computadorizada e sem leses de vsceras paren6.2.4- Tomografia computadorizada
quimatosas no precisam necessariamente serem subA tomografia computadorizada no deve ser
metidos laparotomia exploradora. Os pacientes alerrealizada em pacientes hemodinamicamente instveis
tas podem ser seguidos com exames fsicos repetidos
e naqueles com sinais bvios de peritonite que requerem
e aqueles com alterao do nvel de conscincia deexplorao cirrgica imediata. Requer o transporte do
vem ser submetidos ao lavado peritoneal diagnstico21.
paciente para o setor de radiologia e devem-se tomar
Na tentativa de padronizar o conhecimento para
todos os cuidados neste transporte e na monitorizao
facilitar a pesquisa clnica, a American Association
do paciente durante a realizao do exame8,20.
for the Surgery of Trauma props a classificao da
Contrastes hidrossolveis administrados por via
Organ Injury Scaling (OIS). Tal classificao utioral e venosa proporcionam melhores resultados na
lizada para o estadiamento das leses abdominais por
interpretao das imagens e, portanto, devem ser utimeio da realizao dos exames radiolgicos ou pelo
lizados. O contraste oral permite avaliar o trato
achado intra-operatrio22.
gastrintestinal superior e o uso endovenoso permite
A grande vantagem da tomografia computadoavaliar a integridade do rgo e avaliar o fluxo vascurizada de abdome permitir o estadiamento anatmico
lar. Os cortes tomogrficos de 1 a 2 centmetros dedas leses dos diferentes rgos abdominais. As levem abranger o trax inferior e toda a pelve. Em trauses de grau 1 a 3 so consideradas minor e as leses
mas penetrantes do dorso e flanco, a utilizao adiciode grau 4 e 5 so classificadas como major. Esta granal do contraste por enema, melhora a sensibilidade
duao das leses auxilia o cirurgio na tomada de
para leses retroperitoneais do clon8.
deciso em relao indicao cirrgica22.
A tomografia computadorizada no apresenta
6.3- Lavado peritoneal diagnstico (LPD)
uma boa sensibilidade e especificidade nas leses
gastrointestinais, diafragmticas e pancreticas. Na
O lavado peritoneal muito sensvel para a
ausncia de leses heptica e esplnica, a presena
deteco de hemorragia (98%), rpido e simples de
de lquido livre na cavidade peritoneal sugere uma leser realizado e no requer equipamento sofisticado1.
8,20.
so do trato gastrointestinal e/ou de seu mesentrio
Entretanto, o lavado peritoneal no diferencia entre
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sangramento de pequenas leses daqueles significantes, resultando em laparotomias desnecessrias em 6

a 25% dos casos. Tambm no mostra a localizao
ou extenso das leses, nem mostra leses do retroperitnio e, assim, no tem sensibilidade para as leses traumticas do pncreas, rins e poro retroperitoneal do duodeno. Em ferimentos por arma de fogo
no confivel, tendo altos valores de falso negativo9.
Assim, o lavado peritoneal diagnstico est indicado nos pacientes politraumatizados que apresentam1,9:
exame fsico abdominal de interpretao duvidosa,
por apresentar dor abdominal que pode ser atribuda s fraturas de costelas inferiores, fratura plvica
ou lombar,
exame fsico abdominal no confivel, como nos
pacientes com alterao da conscincia devido ao
trauma de crnio e/ou intoxicao por droga depressora do sistema nervoso central ou, por trauma
raquimedular,
impossibilidade de seguimento clnico do abdome em
pacientes anestesiados para cirurgias em outros
seguimentos corpreos extra-abdominais ou submetidos a exames complementares prolongados.
Por se tratar de procedimento cirrgico, no
insento de risco, o LPD deve ser feito, preferencialmente, por um cirurgio. Como o mtodo altera o exame fsico subsequente do abdome, o cirurgio que ir
tratar, receber e conduzir o doente, o profissional
mais indicado para realizar o procedimento. Tal procedimento no deve ser realizado num servio de sade
sem possibilidade de oferecer o tratamento definitivo
ao paciente traumatizado1.
A nica contra-indicao absoluta do LPD a
laparotomia exploradora j indicada. As demais contra-indicaes so todas relativas: obesidade mrbita,
gravidez, cirurgias abdominais prvias, coagulopatia
pr-existente e a cirrose avanada. Pode ser feito por
tcnica de Seldinger e pela tcnica aberta, que mais
segura e rpida9. A tcnica aberta apresentada na
Tabela I.
Os critrios de positividade do LPD so:
1- sada de mais de 10 ml de sangue na aspirao
inicial aps abertura do peritnio;
2- sada de sangue drenagem do lquido infundido;
3- mais de 100.000 hemcias por campo ou 500
leuccitos no exame do lquido de retorno; e
4- sada de restos alimentares, bile e material fecal.
Quando se utiliza o LPD em ferimentos penetrantes por arma branca da regio toracoabdominal,
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pelo risco de leso diafragmtica, considera-se positivo qualquer valor acima de 5.000 hemcias/mm3.
O aumento de glbulos brancos ocorre em resposta inflamatria do peritnio a material estranho, especialmente em ferimentos de vsceras ocas, porm
necessrio um lapso de 3 a 5 horas para que este valor tenha utilidade, pois antes desse perodo a sua sensibilidade baixa1,9.
Caso o exame seja negativo, retira-se o cateter
e sutura-se a aponeurose e a pele. Caso o exame seja
positivo, apenas retira-se o cateter, faz-se um curativo e encaminha o paciente ao centro cirrgico.

Tabela I: Tcnica do lavado peritoneal diagnstico

1. Passagem de sonda gstrica e vesical.
2. Assepsia e antisepsia.
3. Anestesia local com xilocana.
4. Inciso longitudinal de 2 cm inferior cicatriz
umbilical. Se houver suspeita de fratura de
bacia, a inciso deve ser supraumbilical e, na
gestante, a inciso deve ser realizada acima do
fundo do tero.
5. Disseco at o encontro da aponeurose.
Hemostasia rigorosa.
6. Inciso da aponeurose longitudinalmente na
linha mdia.
7. Disseco com pina hemosttica - tipo Kelly
at o encontro do peritnio. Hemostasia rigorosa.
8. Pinamento do peritnio com Kelly. Realizao
de sutura em bolsa no peritnio.
9. Abertura do peritnio e introduo de cateter
de dilise peritoneal na cavidade abdominal dirigido para baixo e para a esquerda.
10. Tentativa de aspirao de sangue com seringa
conectada ao cateter. Se aspirar mais de 10 ml
de sangue, considera-se o exame positivo e est
indicada a lapatoromia exploradora.
11. Se no houve a aspirao de sangue, infundir
1000 ml de soro fisiolgico aquecido no adulto
ou 10 ml por quilo na criana.
12. Drenagem do lquido infundido, por mecanismo de sifonagem, no prprio frasco de soro
(Importante: no furar o frasco de soro a ser
infundido com agulha).
13. Enviar material ao laboratrio para anlise
(Quando necessrio).

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Devemos lembrar que durante a realizao do

LPD, pequenas quantidades de ar penetram na cavidade peritoneal e isto pode ser interpretado como um
resultado falso positivo de perfurao de vscera oca
numa radiografia simples subseqente. Por outro lado,
a recuperao incompleta do lquido infundido pode
resultar em falsa interpretao de hemoperitnio numa
tomografia computadorizada ou ultrassom realizado
posteriormente9.
6.4- Laparoscopia
Sua utilizao no diagnstico do trauma abdominal permanece limitada por vrias razes:
1- necessidade de equipamento especial e pessoal treinado;
2- necessidade de sala cirrgica e anestesia geral;
3- risco de embolia gasosa e pneumotrax hipertensivo
pelo pneumoperitnio;
4- no pode ser realizada em pacientes instveis; e
5- pelo alto custo17,23.
Algumas destas limitaes esto diminuindo
com a maior familiaridade com a tcnica e com a experincia acumulada. Por exemplo: sua sensibilidade
pode ser comparada LPD e ao ultrassom, segura
e rpida, especfica e pode ser realizada em salas de
emergncia, com anestesia local, com pouco incmodo ao paciente23.
O papel da laparoscopia no trauma permanece
controverso. Os estudos mais recentes mostram que
a laparoscopia tem mais valor no trauma penetrante,
evitando laparotomia em mais de dois teros dos pacientes com suspeita de leso intra-abdominal. No trauma contuso, a laparoscopia pode servir como adjuvante
da avaliao17,23.
o melhor exame para o diagnstico de leses
diafragmticas, mas implica no risco de pneumotrax
hipertensivo23.

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7- TRATAMENTO
7.1- Tratamento no operatrio
O paciente deve permanecer em observao
clnica e, dependendo do potencial para instabilidade
hemodinmica, dever ficar em ambiente de terapia
intensiva com monitorizao contnua dos sinais vitais. No deve receber analgsicos e nem antibiticos
e estar em jejum por, pelo menos, 12 horas. Neste
perodo, o paciente deve estar em repouso absoluto
no leito, o exame fsico deve ser repetido, de preferncia, pelo mesmo observador e devem ser realizadas dosagens hematimtricas seriadas. Deve-se estar atentos ao desenvolvimento de hipotenso arterial,
taquicardia, febre ou dor palpao abdominal25.
7.1.1- Trauma contuso
O uso da tomografia computadorizada nos pacientes com trauma abdominal contuso propicia o tratamento no operatrio das leses de rgos parenquimatosos, diminuindo a necessidade de cirurgia exploradora e reduzindo a freqncia de laparotomias
no teraputicas. A tendncia atual em direo ao tratamento no operatrio de muitas leses do fgado,
bao e rins devido, em parte, capacidade da tomografia computadorizada no apenas de definir a presena da leso e a sua extenso, mas tambm de excluir outras leses significantes, evitando cirurgias
desnecessrias25,26.
A deciso final a respeito da indicao de explorao cirrgica deve ser tomada com base nos achados tomogrficos, em conjuno com o quadro clnico
completo, principalmente, a estabilidade hemodinmica e a necessidade de reposio de fluidos com solues cristalides e hemoderivados, alm da avaliao
pessoal de um cirurgio experiente25,26.
7.1.2- Trauma penetrante

6.5- Toracoscopia
Tem indicaes especficas nos casos de trauma:
1- tratamento do hemotrax retido;
2- tratamento do pneumotrax persistente;
3- avaliao do diafragma nas leses toraco-abdominais penetrantes;
4- tratamento de colees infectadas do espao
pleural; e
5- diagnstico e tratamento do sangramento contnuo
em paciente hemodinamicamente estvel24.

Nos traumas abdominais penetrantes, apesar do

forte consenso em favor da cirurgia mandatria, independentemente dos sinais clnicos apresentados, os
ferimentos por arma branca comearam a ter uma
abordagem mais seletiva, quando o paciente est relativamente assintomtico (podendo referir dor no local do ferimento), permitindo a realizao de exames
fsicos seriados, a explorao local do ferimento na
parede abdominal anterior, o lavado peritoneal diagnstico e a tomografia computadorizada com triplo
contraste em ferimentos do flanco ou dorso12,14.
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O sucesso da orientao para tratamento no

de leses orgnicas significantes em apenas 21,4%
operatrio para leses de rgos parenquimatosos em
dos ferimentos por arma branca dos flancos e 7% dos
casos de trauma abdominal contuso e para casos seferimentos por arma branca do dorso12,13,14.
A baixa incidncia de leses por ferimentos no
lecionados de ferimentos por arma branca aceitos na
dorso atribuda espessura da musculatura e as
maioria dos grandes centros de trauma, encorajaram
barreiras esquelticas14.
a conduta conservadora no operatria em pacientes
A tomografia computadorizada com triplo concom ferimentos penetrantes por arma de fogo. Apetraste (via oral, endovenosa e por enema) deve ser
sar do risco de leso associada em mais de 95% dos
utilizada como exame primrio para traumas penecasos, tal conduta passou a ser adotada no subgrupo
trantes do flanco e do dorso, em pacientes com estade pacientes sem penetrao da cavidade peritoneal,
bilidade hemodinmica e sem sinais bvios de peritoque algumas vezes pode ser clinicamente bvia e, ounismo14,23,24.
tras vezes, requer a confirmao atravs de exames
Um risco potencial do tratamento no operatde imagem, particularmente, a tomografia computa14,15,20
.
rio de ferimentos por arma branca a leso diafragdorizada
Dois argumentos utilizados para justificar o tramtica desapercebida. Os achados radiolgicos na totamento no operatrio para ferimentos penetrantes
mografia computadorizada no so especficos. A
abdominais, tanto por arma branca, quanto por arma
mortalidade aps herniao transdiafragmtica decorde fogo, tem sido a significante reduo da morbidarente de ferimentos por arma branca pode chegar a
de, os custos associados laparotomia no teraputi36%. A herniao ocorre atravs da leso diafragca e o potencial para cicatrizao de rgos parenquimtica esquerda, uma vez que direita tamponada
matosos (fgado, bao e rins) traumatizados, como obpelo fgado23,24.
servado no tratamento de leses graves desses r7.2- Tratamento cirrgico
gos no trauma contuso15,27.
Os pacientes com sinais de irritao peritoneal,
O objetivo da adoo de uma conduta no opeinstabilidade
hemodinmica ou sangramento retal aps
ratria minimizar a incidncia de explorao negatiferimentos penetrantes, por arma branca ou arma de
va sem aumentar a morbidade de uma leso desaperfogo do tronco devem ser encaminhados para explocebida28.
rao cirrgica imediata29.
Nos casos de ferimentos por arma branca, atuOs pacientes com instrumentos empalados no
almente, prevalece a conduta seletiva, visto que 50%
abdome devem ser submetidos laparotomia explodas laparotomias so negativas, se a cirurgia for
radora para a retirada do mesmo sob viso direta (Fimandatria29.
gura 6).
Certos fatores devem ser considerados na seleo dos pacientes para tratamento no operatrio, sendo que o primeiro deles a estabilidade hemodinmica29.
Um paciente com instabilidade hemodinmica, que no responde reposio de
fluidos, requer explorao cirrgica imediata.
Num paciente com estabilidade hemodinmica, definido como uma presso sistlica maior que 90 mmHg, a avaliao clnica, laboratorial e o estadiamento radiolgico deve ser
realizado para quantificar adequadamente o
grau de leso e a presena de leses associadas. O exame fsico deve incluir a explorao
local do ferimento, embora a avaliao da integridade fascial possa ser difcil e pouco
acurada no paciente jovem e com musculatura abdominal desenvolvida12,13,28,29.
Alguns trabalhos mostram a presena Figura 6. Paciente com arma branca empalada no abdome.
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Um conceito importante que precisa ser incorporado a abordagem cirrgica com controle de danos (Damage control) ou laparotomia abreviada.
Trata-se da manuteno de um ambiente anatmico
estvel para impedir a progresso das alteraes fisiolgicas para um estado metablico irreversvel, uma
vez que os pacientes morrem mais freqentemente
de dficits funcionais (hipotermia, acidose metablica
intratvel e estado de incoagulabilidade sangunea) do
que do reparo anatmico completo dos rgos30.
A opo por esta abordagem cirrgica deve ser
tomada to logo se constate os dficits metablicos
do paciente e faa os controles dos sangramentos e
das contaminaes intestinais mais grosseiras. feita
a compresso da cavidade peritoneal, com os rgos
mantidos na sua posio anatmica utilizando-se compressas cirrgicas (packing abdominal) e, realizada a sntese temporria da parede abdominal. O paciente internado em ambiente de terapia intensiva para
controle dos dficits fisiolgicos e, em 24 a 48 horas,
aps o controle da temperatura corprea, da coagulao sangnea e da acidose metablica, ser levado
novamente ao centro cirrgico para a correo anatmica definitiva das leses30.
Outra abordagem cirrgica que pode ser utilizada em situaes especiais so as relaparotomias
programadas (second look), principalmente, no caso
de dvidas sobre a viabilidade de alas intestinais,
anastomoses com risco de deiscncia, necrosectomias
e infeces peritoneais graves30.

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7.3- Indicaes de laparotomia exploradora

Alguns achados clnicos e de exames complementares determinam a indicao operatria, como1:
Evidncia de ferimento penetrante abdominal em
paciente com instabilidade hemodinmica.
LPD francamente positivo em vtima de trauma fechado abdominal com hipotenso.
Sinais evidentes de irritao peritoneal na admisso
ou na evoluo em pacientes com ferimentos penetrantes.
Empalamento no abdome.
Sangramento do estmago e reto em ferimentos
penetrantes.
Sinais de trauma abdominal com hipotenso recorrente apesar da reposio de fluidos.
Pneumoperitneo na radiografia simples de torax
com cpulas ou de abdome.
Sinais radiolgicos de leso diafragmtica.
Leso de alguma vscera oca revelada pela tomografia computadorizada.
Evidncia de leso nos exames radiolgicos contratados:
- extravasamento intraperitoneal em leses de
bexiga;
- extravasamento de contraste em leses de
uretra;
- extravasamento de contraste em leses esofgicas, gstricas ou duodenais.

Pereira Jnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV. Management of the abdominal trauma. Medicina
(Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 518-30, oct./dec.

ABSTRACTS: Abdominal trauma is regularly encountered in the emergency department. The

lack of historical data and the presence of distracting injuries or altered mental status, from head
injury or intoxication, can make these injuries difficult to diagnose and manage. Victims of trauma
often have both abdominal and extraabdominal injuries, further complicating care.
This topic review will discuss a basic approach to the management of patients with blunt and
penetrating abdominal trauma, including diagnostic tests and initial treatment considerations.
Keywords: Evaluation. Abdominal Injuries. Wounds, Penetrating. Wounds, Nonpenetrating.
Treatment.

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Pereira Jnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV

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Aprovado em 31/01/2008