Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
So Paulo
2009
UNIVERSIDADE SO MARCOS
Monografia de Especializao em
Cirurgia Trauma Buco Maxilo Facial
So Paulo
2009
"Ao te curvares com a rgida lmina de teu bisturi sobre o cadver desconhecido,
lembra-te que este corpo nasceu do amor de duas almas, cresceu embalado pela f
e pela esperana daquela que em seu seio o agasalhou. Sorriu e sonhou os
mesmos sonhos das crianas e dos jovens. Por certo amou e foi amado, esperou e
acalentou um amanh feliz e sentiu saudades dos outros que partiram.
Agora jaz na fria lousa, sem que por ele se tivesse derramado uma lgrima sequer,
sem que tivesse uma s prece. Seu nome, s Deus sabe. Mas o destino inexorvel
deu-lhe o poder e a grandeza de servir humanidade.
A humanidade que por ele passou indiferente".
Karel Rokitansky, 1876
DEDICATRIA
Dedico este trabalho ao meu pai e minha me, que at hoje doam o mximo
de si para me proporcionar o bem. Eles que me deram a estrutura de uma famlia
unida, educao e valores.
Por aturarem e entenderem minha ausncia e falta de humor durante o
desenvolvimento desta monografia, sempre me apoiando.
Deixo aqui tambm uma homenagem aos profissionais da sade que
praticam sua profisso no apenas com tcnicas, e sim com o corao. Onde cuidar
requer ateno, empatia e desvelo, estes que demonstram preocupao em
orientar, passando segurana e confiana aos pacientes
AGRADECIMENTOS
RESUMO
Esta monografia uma reviso de literatura, no qual aborda o tema dor psoperatria, onde so colocadas em destaque tcnicas de preveno e tratamento,
desde orientaes ao paciente at terapias complementares. A dor ps-operatria
compreendida neurologicamente como nocicepo, o estmulo nocivo sensibiliza os
nociceptores, pelo qual conduzem a informao at o nvel medular e propagam os
impulsos nervosos ao SNC. Biologicamente caracterizada por processo
inflamatrio agudo, com a participao de mediadores qumicos, tendo durao em
um perodo de aproximadamente cinco dias. importante o conhecimento e
compreenso do que a dor para assim proporcionar um elo de confiana e
segurana ao seu paciente. Aqui o leitor encontrar tpicos abordando tcnicas que
auxiliam o profissional no gerenciamento da dor, sendo elas: a acupuntura, o TENS,
a dieta, os bloqueios nervosos, a analgesia preventiva e as orientaes ao paciente.
Desta forma, espero ajudar com este material a elucidar o profissional do quo
importante o conhecimento e gerenciamento da dor, a fim de facilitar o
relacionamento profissional / paciente.
ABSTRACT
SUMRIO
1 INTRODUO ............................................................... 11
2 PROPOSIO ............................................................... 13
9 DISCUSSO .................................................................. 42
9. 1 - Entendendo a Dor ........................................................................ 42
9.1.1 Dor Aguda ................................................................................. 43
15 CONCLUSO .............................................................. 59
1 -INTRODUO
de alguma dor e/ou doena pr-existente que poder agravar ou trazer complicaes ao quadro
ps-cirrgico.
Diante desta prvia apresentao, seguimos com pequenos tpicos de preparo do
paciente, tanto no pr quanto no ps-operatrio, destacando a analgesia preventiva, os bloqueios
nervosos, a influncia da dieta, as medidas fsicas atravs da termoterapia, o uso da acupuntura, o
TENS, o gerenciamento psquico, desde a explanao e as orientaes ao paciente com a
possibilidade da administrao de frmacos adjuvantes.
Aqui foi estudada uma pequena parte do que hoje temos no mercado.
cirurgies dentistas a habilitao das prticas complementares, dentre elas: a hipnose, a terapia
floral, a fitoterapia, a homeopatia, a laserterapia, tcnicas que visam proporcionar um maior
conforto ao paciente.
2 -PROPOSiO
Apresentar uma reviso de literatura com objetivo de elucidar o que a dor ps-operatria
e entender o seu mecanismo de ao tanto neural quanto e biolgico, expondo tcnicas e
medidas de preveno para o alvio ou iseno da dor psoperatria, focando meios alternativos e
complementares em relao aos frmacos
3 -REVISO DE LITERATURA
Segundo International Association for the Study of Pain (1994), dor uma experincia
sensitiva e emocional desagradvel, normalmente associada a uma leso tecidual real ou
potencial, ou descrito em termos desta leso.
A sensao dolorosa tem papel fisiolgico e funciona como um sinal de alerta para
percepo de algo que est ameaando a integridade fsica do organismo (CHAPMAN & GAVRIN,
1999).
Isto importante porque as sensaes possuem vias neuroanatmicas, com receptores
especficos que permitem a deteco e medida de um estmulo. J as experincias incorporam
componentes sensoriais com influncias pessoais e ambientais importantes (MILLAN, 1999).
A dor extensivamente influenciada por ansiedade, depresso, expectativa e outras
variveis psicolgicas. uma experincia multifacetada, um entrelaamento das caractersticas
fsicas dos estmulos com as funes motivacionais, afetivas e cognitivas do indivduo. sem
sombra de dvida, a maior causa de afastamento do trabalho, gerando um enorme nus para a
nao (BRUNO, 2001).
Da mesma forma que a beleza no inerente imagem visual, dor uma experincia
complexa que envolve no apenas a transduo de estmulos ambientais nocivos, mas tambm o
processamento cognitivo e emocional pelo crebro. (JULlUS & BASBAUM, 2001).
3.1.1-DORAGUDA
Nos procedimentos cirrgicos, a dor classificada como dor aguda de carter inflamatrio
e sua intensidade ocorre proporcionalmente ao grau de estimulao das terminaes nervosas
livres do local (ANDRADE, 2000).
As conseqncias fisiopatolgicas da dor aguda decorrentes do trauma cirrgico e do
estresse associado afetam mltiplos sistemas orgnicos. Essas alteraes incluem disfunes
neuroendcrinas, respiratrias, cardiovasculares, gastrointestinais, renais e atividade do sistema
nervoso autnomo (CAVALCANTE et al,2000).
O comportamento nas situaes de dor aguda, de fato, envolve a imobilizao da rea
afetada, a diminuio da atividade geral, a compreenso de que h algo errado com o organismo
e a emisso de comportamentos de dor para obter ajuda. Se o agravo for identificado e tratado, o
problema e a dor sero curados e desaparecero. Ainda, comportamentos de solicitude das
pessoas para com o individuo com dor, frequentemente, esto presentes nos quadros de dor
aguda, visto a necessidade de restrio da rea lesada e a durao limitada do agravo (PIMENTA,
2001).
Dor aguda conseqente da leso corporal, sendo bem localizada e desaparece na cura
ou na remoo do estmulo causal. (VALE, 2006).
processo
doloroso
tem
incio
nos
nociceptores,
os
quais
so
receptores
morfologicamente diferenciados e esto presentes nas terminaes livres das fibras nervosas
aferentes.
Eles transmitem as informaes dolorosas para a medula espinhal atravs das fibras
sensoriais aferentes que podem ser de trs tipos: fibras AI3, que so fibras mielinizadas com
dimetro maior que 101-Im, velocidade de conduo de 30-100 m/s e que respondem
estimulao ttil; fibras A, as quais so mielinizadas de dimetro mdio de 2-6 I-Im, com
velocidade de conduo de 12-30 m/s e so responsveis pela conduo rpida do estmulo
doloroso; e fibras C, que so amielnicas e de dimetro pequeno variando de 0,4-1,2 I-Im,
velocidade de conduo de 0,5-2 m/s, so responsveis pela conduo lenta do impulso doloroso.
As fibras C constituem a maior parte das fibras sensoriais (FURST, 1999).
Nociceptores so receptores localizados nos neurnios sensoriais que respondem
preferencialmente a estmulos nocivos. Eles conduzem as informaes nociceptivas ao sistema
nervoso central, e seus corpos celulares encontram-se dentro dos gnglios das razes dorsais,
adjacentes medula espinhal.
Dividem-se em trs classes: os mecanoceptores, sensveis a estmulos mecnicos
intensos; os termoceptores, sensveis a estmulos trmicos (acima de 45C) e os nociceptores
polimodais, sensveis tanto a estmulos mecnicos e trmicos quanto qumicos (BESSON et ai.,
1999).
A inibio dos impulsos nociceptivos, j na sua recepo na medula, foi proposta por
Melzack e Wall em 1985 e foi chamada Teoria do Porto. Esse porto, quando aberto, permitiria a
entrada dos impulsos nociceptivos e, quando fechado, bloquearia ou limitaria a entrada deles. A
forma de realizar essa seleo envolveria as fibras grossas da sensibilidade somtica. A
estimulao de fibras mielnicas grossas tipo AI3, principalmente, que respondem a menor limiar
de estmulo do que as fibras C e A, excitam interneurnios inibitrios situados nas lminas
superficiais da medula (Imina 11 ou substncia gelatinosa, principalmente) que, via secreo de
encefalinas (leu e met -encefalina) inibem pr-sinapticamente a transmisso do impulso pelos
neurnios de segunda ordem das vias nociceptivas, levando hipoalgesia ou analgesia, isso
explica como manobras simples, como esfregar a pele perto da rea dolorosa, so eficazes no
alvio da sensao dolorosa. A ativao das fibras nervosas tipo C e A abriria o porto por
inibio dos interneurnios inibitrios, permitindo a ativao das vias de dor pelos aferentes
primrios (MELZACK & WALL, 1965).
et ai., 2000). Segundo MADELBAUM et ai., (2003). Classificam as fases da cicatrizao de uma forma mais
completa dividindo o processo em cinco fases principais:
1-Coagulao;
2-Inflamao
3-Proliferao
4-Contrao da ferida;
5-Remodelao
A formao do cogulo serve no apenas para coaptar as bordas das feridas, mas tambm
para cruzar a fibronectina, oferecendo uma matriz provisria, em que os fibroblastos, clulas
endoteliais e queratincitos possam ingressar na ferida (GRINNEL et ai., 1981).
Ocorre uma complexa liberao de produtos. Substncias vasoativas, protenas adesivas,
fatores de crescimento e proteases so liberadas e ditam o desencadeamento de outras fases
(CLARK, 1985).
Esse trombo rico em plaquetas (trombo branco) rapidamente infiltrado pela fibrina,
transformando-se em um trombo fibrinoso. Logo aps, os eritrcitos so capturados por essa rede
fibrinosa e forma-se ento o trombo vermelho, principal responsvel pela ocluso do vaso
sangneo rompido (DAVIES, 1990).
A inflamao tem como objetivo defender e preparar os tecidos lesados para os eventos
que permitiro a sua reparao, portanto uma etapa passageira e a dor dela decorrente deve ser
maior no incio e reduzir com o transcorrer do tempo. Nestes casos a dor o sintoma (READY &
EDWARDS, 1992).
Os eventos iniciais do processo de reparao esto, nos primeiros momentos, voltados
para o tamponamento desses vasos. Quase concomitantemente ao estmulo lesivo, e devido
influncia nervosa (descargas adrenrgicas) e ao de mediadores oriundos da desgranulao de
mastcitos, ocorre vasoconstrio como primeira resposta. A injria do endotlio (ruptura, fissura
ou eroso) dispara uma seqncia de eventos, iniciando-se com a deposio das plaquetas,
prosseguindo com sua ativao e posterior recrutamento de novas plaquetas. O resultado dessa
seqncia a formao de um trombo rico em plaquetas, que provisoriamente tampona a leso
endotelial.
O cido araquidnico da membrana das plaquetas em processo de agregao, convertido
em TxA2 pelas enzimas cicloxigenase e tromboxane sintetase. O TxA2, alm de forte agonista da
agregao plaquetria, um potente vasoconstritor. Outro importante derivado do araquidonato,
que liberado por macrfagos e mastcitos, plaquetas e outras clulas ativadas o PAF. Este
um ativado r importante de plaquetas e indutor da sua agregao. Como agonistas da agregao
plaquetria, podem tambm ser citadas a noradrenalina e a serotonina (LEFKOVITS et ai., 1995).
fibrinlise. O equilbrio funcional dos diferentes "setores" da hemostasia garantido por uma
variedade de mecanismos, envolvendo interaes entre protenas, respostas celulares complexas,
e regulao de fluxo sangneo (FRANCO, 2001).
A resposta inflamatria est estreitamente interligada ao processo de reparao tecidual e
serve para destruir, diluir ou encerrar o agente agressor; por sua vez, pe em movimento uma
srie de eventos que, tanto quanto possvel, cicatrizam e reconstituem o tecido danificado.
Contudo, a inflamao e a reparao, quando no bem-coordenada, so potencialmente lesivas
(COLLlNS, 2001).
As clulas lesadas liberam enzimas de seu interior, que no ambiente extracelular degradam
cidos graxos de cadeia longa e atuam sobre os cininognios, dando origem formao de
cininas. As cininas so pequenos polipeptdeos da a2-calicrena presente no plasma ou nos
lquidos orgnicos. A calicrena uma enzima proteoltica que ativada pela inflamao e outros
efeitos qumicos ou fsicos sobre o sangue ou os tecidos. Ao ser ativada, a calicrena atua
imediatamente sobre a2-globulina, liberando a cinina denominada calidina, que , assim,
convertida em bradicinina por enzimas teciduais. Uma vez formada, a bradicinina provoca intensa
dilatao arte rio lar e aumento da permeabilidade capilar, contribuindo para a propagao da
reao inflamatria (GUYTON & HALL, 2002).
A chegada de leuccitos ao local da inflamao depende de substncias quimioatraentes
derivadas principalmente das plaquetas como o fator de crescimento derivado de plaquetas
(PDGF). O PDGF liberado em grandes quantidades, imediatamente aps a leso a partir da
degranulao das plaquetas apresentam propriedades quimiostticas sobre macrfagos,
neutrfilos e fibroblastos
(WERNER & GROSE, 2003).
Sabe-se bem que a dor um dos sintomas clnicos de maior dificuldade para avaliao e
devido ao seu carter subjetivo e complexo, traz dvidas para uma medio acurada (FERREIRA
et ai., 1990).
Neste tipo de dor relaciona-se a magnitude do traumatismo cirrgico com a intensidade da
dor ps-operatria, assim, a manipulao dos tecidos deve ser feita delicadamente, associada ao
emprego das tcnicas operatrias apropriadas e observao dos princpios cirrgicos, a fim de
minimizar os traumatismos e a dor (BONICAA, 1990).
Para READY & EDWARDS (1992). Habitualmente a dor varia de leva a moderada e
depende da regio operada e do tipo e extenso da cirurgia. A reduo significativa da dor deve
ocorrer em torno de trs a cindo dias do ps-operatrio.
Em caso de persistncia da dor, aumento de sua intensidade, ou surgimento aps alguns
dias da cirurgia, o cirurgio deve fazer uma reavaliao da rea operada, e lembrar que vrios
fatores concorrem para a existncia de dor psoperatria:
Ferida cirrgica: ou seja, a prpria rea operada pode causar dor como no local da inciso,
de espasmos musculares reflexos e da prpria posio desconfortvel do doente. Todos esses
fatores podem gerar hiperalgesia, causar dor e desconforto.
reas adjacentes da ferida cirrgica: tambm pode provocar dor psoperatria, como
exemplo do local da anestesia, de condies pr-existentes, de complicaes da cirurgia e da
exacerbao de dor crnica pr-existente. evidente que complicaes da cirurgia, como a
alveolite, devem ser devidamente tratadas.
A explicao atual mais aceita para os mecanismos da dor inflamatria aguda, que esta
resulta da ao de mediadores qumicos endgenos, liberados pelos tecidos lesados que
estimulam ou sensibilizam as terminaes nervosas livres (DRAY, 1995).
A dor est presente em mais de 70% dos pacientes que buscam os consultrios brasileiros
por motivos diversos, sendo a razo de consultas mdicas em um tero dos casos (WALCO &
OBERLANDER, 1996).
Esta atinge seu apogeu entre 8 a 12 horas que se seguem ao procedimento oral traumtico
(ANDRADE, 2000).
O trauma cirrgico associado dor ps-operatria desencadeia uma resposta endcrina
que se caracteriza por aumento dos nveis plasmticos de hormnios catabolizantes, diminuio
dos hormnios anabolizantes e catecolaminas.isso resulta em reteno de gua e sdio, aumento
da glicemia, radicais cidos livres, corpos cetnicos e lactato (CAVALCANTE, 2000).
As mudanas induzidas pelo estresse cirrgico podem ser consideradas uma resposta
neurofisiolgica reflexa, mediada pelo sistema nervoso tanto somatossensorial como simptico. As
vias reflexas so as fibras aferentes sensitivas que transmitem os impulsos desde a medula at o
hipotlamo. A informao recebida resulta em sinais eferentes, tanto neuronais como humorais,
que se traduzem direta ou indiretamente em uma resposta do rgo terminal.
As alteraes humorais e neurolgicas no local da injria podem ser responsveis por
desconforto ps-operatrio progressivo, incapacidade fsica e reabilitao retardada. A contnua
sensibilizao dos nociceptores, secundria compresso, inflamao, infeco e aos
hematomas, aumenta a intensidade da dor.
A dor de carter inflamatrio tem curso mais prolongado devido a estmulos mais
sustentados em nociceptores perifricos, determinando a liberao de mediadores locais indutores
da dor (WANNMACHER & FERREIRA, 1999).
Cuidar mais que um ato; uma atitude de preocupao, de ocupao, de
responsabilidade e de envolvimento com as pessoas. E sendo assim, o cuidado deve ser integral
a fim de que as necessidades das pessoas possam ser atendidas e resultar na valorizao da vida
(BOOF, 1999).
No senso comum submeter-se a uma cirurgia remete a sentimentos de medo, de
ansiedade, de vulnerabilidade, enfim, sentimentos desagradveis, que tm razes na histria da
prpria cirurgia (DASCHNER, 1999).
Envolvendo assim a eliminao do fator causal com o uso de frmacos analgsicos e
adjuvantes. Substncias capazes de diminuir a condio inflamatria podem tambm ser
empregadas no tratamento contra a dor. Na verdade, a grande maioria dos frmacos presentes no
mercado, que so utilizados para o controle da dor, possui um cunho antiinflamatrio (MENDELL &
ZAHENK, 2003).
Tambm devem ser includas medidas no farmacolgicas como os recursos de medicina
fsica e de reabilitao somados aos procedimentos psicoterpicos (CATALANO etal., 2004).
Analisando a complexidade da situao cirrgica, inferem que as pessoas ao tomarem
conhecimento do seu processo sade-doena tendem a se sentir mais seguras e a
compreenderem os riscos e os cuidados que envolvem os momentos de pr, trans e psoperatrios e, ao receberem esclarecimentos acerca de suas dvidas, provavelmente iro eliminar
os medos que envolvem o procedimento cirrgico e/ou elaborarem estratgias que minimizaro o
estresse cirrgico (SMEL TZER & BARE, 2005).
Pacientes que foram psicologicamente preparados para a experincia da cirurgia para a dor
ps-operatria ficam menos ansiosos e mais fceis de tratar.
Pacientes precisam de apoio e de confiana no seu cirurgio, nos anestesistas e nas
enfermeiras. Estes devem estar conscientes de que certo grau de dor ps-operatria inevitvel,
mas que a equipe hospitalar far de tudo para minimiz-Ia. O paciente tambm deve ser
informado sobre as alternativas disponveis para tratar a dor, de modo que possa entend-Ia e at
colaborar para que se obtenham melhores resultados.
Todos esses fatos isolados ou em combinao podem ser de grande importncia ao se
decidir o mtodo de analgesia a ser usado.
A maioria dos pacientes internados em um hospital est acostumada a levar uma vida
independente. Quando internados, alguns de seus direitos fundamentais so tomados pela equipe
hospitalar, tais como o controle dos horrios, da alimentao, a privacidade, etc.
De qualquer forma, independentemente do mtodo a ser usado, o controle do nvel de
analgesia e dos efeitos colaterais fundamental, com o intuito de obter os melhores resultados
(CAVALCANTE et ai., 2000).
bem conhecido que dores estabelecidas so mais difceis de tratar que aquelas de incio
recente. O mesmo verdadeiro para a dor ps-operatria. Pacientes que acordam da anestesia
com dor parecem ser mais resistentes aos analgsicos que aqueles que acordam sem dor
(MCQUAY et ai., 1988).
Muitos trabalhos tm procurado mostrar que a analgesia preventiva resulta em diminuio
dos escores de dor, da necessidade de analgsicos, da morbidade e da permanncia hospitalar
(GUINARD, 1992).
3.6.3 -DIETA
Alm da metionina e do Zn ++, a dieta com frutas ricas em isoflavonas (cereja, morango)
favorece as atividades antioxidantes, antiinflamatrias e analgsicas, sendo til na dieta psoperatria e na convalescena (HUNTER & GRIMBLE,1994).
Sabe-se que a ingesto de gorduras saturadas ou insaturadas submetidas ebulio
favorece os processos inflamatrios por aumento dos cidos graxos trans, pois aumenta as
prostaglandinas a partir da maior disponibilidade do cido araquidnico. Ao contrrio, a ingesto
de fibras, derivados de soja (flavonas), lectina, favorece o efeito analgsico e anti inflamatrio pela
menor disponibilidade de prostaglandinas e citocinas (ROSSI & ZLOTNK, 2000).
O frio reduz a via nervosa aferente nociceptiva por reduo metablica e isquemia.
Compressas frias servem como analgesia, j as toalhas quentes como antiinflamatrio.
O frio tambm anti-sptico e evita irritao tissular em funo da intensa vasoconstrio
(BERMAN, 2003).
Na termoterapia, o calor radiante 45C) aplicado, provoca vasodilatao, favorecendo o
aporte imunolgico local de clulas da srie branca e citocinas que aceleram a resoluo do
processo antiinflamatrio. Pode-se, inclusive, fazer o emprego simultneo de frio e/ou calor:
choque trmico que promove vasodilatao para reduzir a "sopa inflamatria" local (edema e
rubor) com menor responsividade dor (VALE, 2006).
3.6.5 -ACUPUNTURA
Esta tcnica tambm conhecida como TENS, proporciona analgesia psoperatria com
evidente reduo no consumo de analgsicos. Ela tem sido usada com relativo xito no
tratamento de dores aguda e crnica (TSEN et ai., 2000).
A eletricidade pode ser utilizada na produo da analgesia por meio de estimulao por
eletrodos transcutneos (TENS) fixados pele e ligados a um gerador de alta freqncia e baixa
intensidade atravs de vias aferentes espinhais segundo a teoria da comporta de Melzack e Wall,
em que a substncia cinzenta espinhal do corno dorsal modula o trfico sensitivo aferente
(JENSEN et ai., 2001).
A TENS estimula a aferncia das fibras grossas A (mais rpidas) inibe a menor velocidade
das fibras finas C (no mielinizadas) inibindo a abertura do porto espinhal dorsal com
participao de neurotransmissores inibitrios (encefalinas, GABA, acetilcolina) (VALE, 2006).
4 -DISCUSSO
Pela ltima classificao da IASP (1994), podemos compreender que a dor est
relacionada tanto sensitiva quanto emocional, sendo relacionada ou no a uma injria tecidual.
Os autores ainda complementaram que a dor nos serve como um alarme, informando que
algo est fora de sua normalidade orgnica (CHAPMAN & GAVRIN, 1999).
MILLAN (1999) destacou a importncia da participao da parte sensitiva, onde h um
envolvimento do mecanismo da nocicepo.
Segundo o autor ele relatou que o paciente que possui um quadro doloroso, tem um
envolvimento emocional pronunciado, diante deste, pode acentuar ainda mais sua manifestao
dolorosa (BRUNO, 2001).
JULlUS & BASBAUM (2001) relataram de uma forma reflexiva o envolvimento
emocional quando diante de um quadro doloroso. GAIVA & DIAS (2002) reafirmaram
o envolvimento psquico na dor, o que influencia a subjetividade e complexidade em
desvendar a potncia real da algia que
o paciente est sentindo.
A importncia do sintoma de dor para a deteco e avaliao de doenas e limitao do
indivduo diante da alterao funcional da rea afetada como uma forma de preservao
(ALMEIDA et ai., 2004; PIRES, 2007).
Foi esboado como a procura de sanar a dor alta em consultas mdicas, tendo um
nmero grande de pacientes com este sintoma, levando um prejuzo na nao (AMERICAN
PAIN FOUNDATION, 2007; USA TODAY, 2007).
abordado
que
dor
aguda
traz
algumas
complicaes
como
disfunes
o autor descreveu que os neurnios dos nociceptores perifricos apresentam seus corpos
celulares no interior dos gnglios das razes dorsais Destacou tambm os principais
neurotransmissores, substncia P e Glutamato, sendo que o Glutamato est presente em todas as
fibras aferentes (CALNE et ai., 1996).
MILLAN (1999) j detalhou o caminho da informao, no qual, aps a sensibilizao dos
nociceptores, frisou novamente a participao dos gnglios das razes dorsais, adjacentes
medula espinhal.
FURST (1999) relatou que a agresso primariamente sensibiliza receptores especficos, ou
seja, os nociceptores, da ento, a informao caminham pelas fibras aferentes primrias. Abordou
tambm os trs tipos existentes de fibras aferentes, sendo AI3, A e C. As fibras "A" so
mielinizadas e possuem maior calibre, enquanto a fibra "C" amielinizada de menor calibre,
possuindo uma conduo de informao mais lenta do que a fibra mielinizada.
BESSON et ai. (1999) dividiu em classes os nociceptores como mecanoceptores;
termoceptores e polimodais.
Segundo GUYTON (1977) citou que a via mais importante a espinotalmica.
RUSSO & BROSE (1998) especificaram a conduo da via nociceptiva at sua transmisso
a nvel central.
VITOR et ai. (2008) detalhou o papel fundamental do Tlamo na distribuio do impulso
doloroso para o crtex, o que ocorrer a conscincia da dor.
No tpico de controle inibitrio, os autores comentaram que h um meio de inibio
fisiolgica da via nociceptiva, sendo atravs de dois sistemas. Um que atua antes da chegada da
informao e outro que modulam aps a chegada no SNC (FRIES, 1995; CAO et ai., 1998;
MASON, 1999).
Na teoria da comporta, foi proposto uma modulao da via nociceptiva a nvel medular. A
fibra envolvida so as mielnicas AI3, no qual iro excitar interneurnios inibitrios, situados na
lmina II da substncia gelatinosa, enviando secrees de encefalinas que inibiro prsinapticamente a propagao dos impulsos nervosos, tendo ento, uma hipoalgesia ou at mesmo
uma analgesia. J quando temos a ativao das fibras A e C, estas abririam o porto, atravs do
bloqueio dos interneurnios inibitrios (MELZACK & WALL, 1985; YAKSH & MALMBERG, 1994).
Foi destacado que na via de modulao descendente, esta tem ao quando a informao
nociceptiva j atingiu os ncleos enceflicos. Aqui h participao dos ncleos cinzentos
Periaquedutal e Periventricular. Os neurnios destes ncleos enviam axnios especialmente para
os ncleos magno da rafe e paragigontocelular, no qual enviam neuromoduladores, serotonina e
noradrenalina para nvel medular modulando ento a via dolorosa (FRST, 1999; TRACEY et ai.,
2002; LlU et ai., 2002; SOUZA, 2006).
Em relao aos mecanismos biolgicos, o autor dividiu a cicatrizao em trs estgios:
inflamatrio; proliferao e finalizando com a fase de remodelao (ORTONNE & CLVY, 1944).
As fases de cicatrizao acabam se coincidindo, ocorrendo concomitantemente (FAZIO et
ai., 2000).
O autor MADELBAUM et ai., (2003) renovou as divises das fases da cicatrizao
acrescentando duas novas etapas, totalizando em cinco fases.
GRINNEL et ai (1981) ressaltou que o cogulo no serve apenas para vedamento do vaso
sanguneo, mas como uma matriz para infiltrao de clulas constituintes da cicatrizao.
No tpico que aborda a dor ps-operatria propriamente dita, o autor relatou que, pela dor
ser subjetiva e complexa isso nos traz dificuldades de apurar objetivamente o grau real lgico da
leso (FERREIRA et ai., 1990).
Destacou a importncia de associar uma tcnica cirrgica apropriada e o manuseio dos
tecidos, tentando preservar ao mximo sua integridade, impondo o menos possvel de trauma ao
mesmo (BON ICAA, 1990).
Essa dor foi classificada em uma variao de leve a moderada e sua reduo deve ocorrer
em torno de trs a cinco dias. Havendo uma intensificao ou o surgimento aps alguns dias da
cirurgia, necessria uma reavaliao de acordo com READY & EDWARDS (1992), seguindo
alguns itens:
somente atravs de um arsenal farmacolgico, mas tambm o uso de outros tipos de medidas,
fsicas e procedimentos psicoterpicos.
Foram destacado em relao aos cuidados pr, trans e ps anestsicos, o que influencia
muito na taxa da dor discutida.
Foi comentado, que cuidar dedicar-se, preocupar-se, prestar zelo, obter atitudes que
promovam o bem estar de seu paciente. Todos os indivduos que sero tratados por meios
cirrgicos, desenvolvem ansiedade, medo e sentimentos desagradveis. Por esta razo concordo
com o autor, no qual obvio que quando estamos neste tipo de situao, ou quando o paciente j
passou pela cirurgia, porm apresenta um quadro emocional alterado com indicaes de dores
fisiolgicas, o enfermo necessita da presena de algum que no somente preste os cuidados
profissionais, mas sim, a dedicao do seu tempo, carinho e afeto (BOOF, 1999;
DASCHNER,1999).
Os autores destacaram o uso de frmacos que esto presentes no mercado para o alvio
da dor ps-operatria; alm disso, temos medidas no farmacolgicas e psicoterpicas que
ajudam a controlar e aliviar o sintoma lgico (MENDELL & ZAHENK, 2003; CATALANO et ai.,
2004).
Comentaram a respeito do paciente e o entendimento da condio de sua sade,
consentindo os riscos e benefcios que o tratamento cirrgico ir proporcionar. Desta forma o
paciente estando consciente do que provavelmente ir lhe acontecer, este elimina ou reduz uma
grande parte de seu sentimento relacionado ao medo pelo desconhecido (SMEL TZER & BARE.,
2005).
Defendeu a administrao de drogas antiinflamatrias no esteroidais (AINES) uma hora
antes da cirurgia, pois nesta situao os nociceptores no se encontram sensibilizados, o que
proporcionar um efeito analgsico mais eficiente (RANIERI et ai., 2006).
Foi importante frisarem o conhecimento e controle da dor ps-operatria, como foi
comentado, cuidar dedicar-se, preocupar-se, prestar zelo, obter atitudes que promovam o bem
estar de seu paciente (CRUZ et ai., 2006).
Na preparao psicolgica, foi abordado como inevitvel ter um paciente que no possua
medo, ansiedade e traumas em relao a um tratamento cirrgico.
CALVACANTE (2000) explanou a importncia do preparo psicolgico do paciente, a
necessidade de inform-lo a respeito de seu tratamento, da experincia que ele ir passar e seus
riscos e benefcios. Passando uma confiana e segurana em sua equipe multidisciplinar.
Assim, foi observado que o paciente bem orientado e esclarecido elimina certos receios a
respeito da cirurgia, desse modo, passa a colaborar no tratamento, tendo ento possivelmente um
bom prognstico para sua recuperao e um efeito de analgesia ps-operatria mais eficiente.
Na analgesia preventiva, foi notado que se prevenirmos a dor cirrgica antes dela ocorrer, a
analgesia ps-operatria torna-se mais eficaz, pois sua ao est atuando antes dos nociceptores
serem sensibilizados.
No qual foi dito que, fazendo o uso da analgesia preventiva, teremos um psoperatrio
menos doloroso, devolvendo mais cedo o paciente ao retorno de suas atividades (MCQUAY et ai.,
1988; GUINARD, 1992).
Com o conhecimento do mecanismo de ao da nocicepo, foi proposto a analgesia
preventiva, este conceito focou o uso de anestsicos, analgsicos opiides e no-hormonais,
tendo associao de uma ou mais combinaes (RAWAL, 1994; VALLE & CAVALCANTE, 1999).
A dor ps-operatria por si s j traz um grande incomodo ao paciente, diante desta
desenvolve complicaes como j foi abordado no decorrer do trabalho.
Fazendo o uso desta tcnica no qual foi abordada, ela reduz a dor ps cirrgica, tendo ento uma
recuperao mais estvel do paciente (LELLAN, 2004).
Os autores orientaram o consumo das dietas ricas em isoflavonas, metionina e zinco. Que
so alimentos que produzem um efeito analgsico e antiinflamatrio. Evitando a ingesto das
gorduras saturadas e insaturadas, no quais estas aumentam a sntese de cidos graxos, tendo por
sua vez uma elevada concentrao de prostaglandinas (HUNTER & GRIMBLE, 1994; ROSSI &
ZLOTNK, 2000; ETTINGER,2002).
O autor complementou que o da dieta com mega trs, facilita a modulao da inflamao
(NIETO et ai., 2002).
Os autores relataram o uso de compressas de frio e quente no tratamento da dor psoperatria. O Frio ele provoca uma analgesia, ocasionado uma vasoconstrio nos tecidos,
diminuindo a conduo nervosa da via nociceptiva, alm de ter um teor anti-sptico. Esta medida
aplicada no decorrer das primeiras 24 horas ps-operatria. J na termoterapia quente, esta
aplicada aps as 24 horas decorridas do ps-operatrio. A aplicao do quente, possui ao
vasodilatadora, reduzindo a concentrao os sinais de edema e rubor, provenientes da
inflamao, alm de caractersticas relaxantes, propiciando um conforto ao paciente (BERMAN,
2003; VALE, 2006).
A tcnica de acupuntura pode ser observada, que esta utilizada tanto no pr quanto no
ps-operatrio. As agulhas modulam a atividade neuroqumica, tendo uma liberao de endorfinas
na medula espinhal, causando analgesia, alm de desativar o giro cingulado anterior, sistema
lmbico, componente responsvel pela emoo.
Foi relatado que na aplicao pr-operatria, facilita na tcnica anestsica e coincida com a
tcnica de analgesia preventiva, no qual j discutimos no decorrer do trabalho. Na ps-operatria,
por ter um aumento na secreo de encefalinas, os opiides endgenos, causar um efeito
analgsico pelo prprio organismo, sem o consumo de qualquer tipo de substncia (VALE, 2006).
Foi citado que o uso da tcnica de estimulao eltrica trans cutnea, conhecida tambm
como TENS, utilizada para dor ps-operatria tanto aguda quanto crnica, porm na dor aguda,
s pode ser utilizado aps decorrer as primeiras 24 horas.
Foi notado que seu mecanismo de ao similar acupuntura, porm o TENS utilizado
em casos de dores referente a musculares, como exemplo, trismo provocado por fora mecnica
em uma extrao de terceiro molar inferior.
Onde citaram que sua via de conduo pela ativao das fibras AI3, no qual estimular
interneurnios inibitrios, secretando encefalinas no corno dorsal da medula espinhal, bloqueando
ento a propagao dos estmulos nociceptivos.
Ao invs de agulhas como na acupuntura, o TENS utiliza eletrodos subcutneos, no qual
muitas vezes mais aceito pelos pacientes pela fobia de agulhas (TSEN et ai., 2000; JENSEN et
ai., 2001; VALE, 2006).
Os bloqueios nervosos foram argumentados que so utilizados antes ou durante a cirurgia.
Este mtodo implica no bloqueio da conduo de informaes nervosas, causando um efeito psoperatrio mais eficiente em relao a analgesia, pois os nociceptores foram bloqueados,
impedindo sua sensibilizao, no tendo nocicepo, teremos uma analgesia.
Esta tcnica traz uma eficincia em pacientes peditricos, no qual encontramos um difcil o
controle nestes tipos de pacientes (CAVALCANTE, 2000).
No decorrer do trabalho foram discutidas algumas tcnicas para prevenir e tratar a dor,
porm no podemos deixar de citar sucintamente o uso de frmacos.
5 -CONCLUSO
Concluo nesta monografia que lidar com a dor requer conhecimento e preparo tanto do
profissional quanto do paciente.
A dor ps-operatria uma sensao de desconforto que acomete os pacientes que
passaram por um processo cirrgico.
A tecnologia cientfica est cada vez mais avanada, diante dos estudos podemos evoluir
com novos meios de tratamento.
Foram alguns tpicos discutidos, abrangendo um leque de opes para ns profissionais
oferecermos ao paciente. Foram expostas tcnicas que usualmente temos em mos, mas que no
aproveitamos o seu essencial, como no caso da influncia da dieta. Quantos de ns orientamos
pacientes a se alimentar com comidas pastosas e/ou lquidas, sempre dando preferncia ao
gelado para no agravar o edema, mas no explanamos os tipos de alimentos, aqueles que
favorecem a reduo do processo inflamatrio.
Outro ponto crucial que foi destacado o acompanhamento de toda a equipe com o
paciente, desde o trans-operatrio ao ps-cirrgico. Passar a segurana, confiana e deixar o
paciente ciente do que acontecer e o que possa ocorrer. No esquecer que nossa prestatividade
deve permanecer principalmente aps a cirurgia, e no devemos menosprezar a dor, por mais
simples que ela nos parea ser, porm quem est sentindo passa por um estresse maior quando
no apoiado.
6 -REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1
Aida S, Baba H, Yamakura T, Taga K, Fukuda S, Shimoji K. The effectiveness of
preemptive analgesia varies according to the type of surgery: a randomized, double-blind study.
Anesth Analg. 1999; 89:711-716.
2
Almeida TF, Roizenblatl S, Tufik S. Afferent pain pathways: a neuroanatomical review.
Brain Research. 2004;1000 (1-2): 40-56.
3
American Pain Foundation. Disponvel em: htlp:l/www.painfoundation.org [ acedido em
08/02/2007].
4
Andrade ED. Teraputica medicamentosa em odontologia: procedimentos clnicos e uso de
medicamentos nas principais situaes da prtica odontolgica. So Paulo: Artes Mdicas; 2000.
5
Berman BM. Integrative approaches to pain management: how to get the best of both
worlds. BMJ. 2003; 326:1320-1321.
6
Besson JM, Rang HP, Dale M, Ritler M. Farmacologia 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999.
7
Bonica JJ. Potoperative pain. In: The manangement of pain. Philadelphia/ London: Lea
Febiger; 1990.
8
Boof L. Saber cuidar: tica do humano -compaixo pela terra. 2" ed. Petrpolis: Vozes;
1999.
9
Bruno AA. Abordagem Clinica na dor crnica. Traduzido do original: Rehabilition at Chronic
Pain. Revista Brasileira Medicina. 2001; 58 (6): 1-10.
10
Calne S, Schulzer M, Mak E, Guyetle C, Rohs G, Hatchard S, et aI. Validating aquality of
life rating scale for idiopathic parkinsonism: Parkinson's Impact Scale (PIMS). Parkinsonism
Related Oisorders. 1996; 2 (4): 55-61.
11
Candeletli S, Romualdi P, Spadaro C, Spampinato S, Ferri S. Studies on the antinociceptive
effect of intrathecal salmon calcitonin. Peptides. 1985; 6(3): 273-276.
12
Cao YQ, Mantyh PW, Carlson EJ, Gillespie AM, Epstein CJ, Basbaum AI. Primary afferent
takykinins are required to experience moderate to intense pain. Nature. 1998; 392: 390-4.
13
Catalano EM & Hardin KN. Dores crnicas. Sao Paulo: Summus Editorial, 2004.
14
Cavalcante VO, Teixeira MJ, Franco RA. Dor ps-operatria. Rev. Simbidor. 2000; 1 (1):
45-53.
15
Chapman CR & Gavrin J. Suffering: the contributions of persistent pain. The Lance!. 1999;
353(9171 ):2233-37.
16
Clark RAF. Cutaneous tissue repair. Basic biologic considerations. J Am Acad Oermatol.
1985; 13:701.
17
Coelho OR, Almeida A, Cirillo W, Ueti OMY. Glicoprotena IIb/llla em isquemia miocrdica.
Soc. Cardiol. Estado de So Paulo. 1998; 8: 338-343.
18
Collins T. Inflamao aguda e crnica. In: Cotran R, Kumar V, Robbins S, eds.
Fundamentos de Robbins: Patologia estrutural e funcional. 6" ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2001. 44-100.
19
Cruz EJER, Assumpo LR, Nunes KSM, Morgado FM, Souza NVOO, Silva MF. The care
for the surgical clienl: a guide act to reach welfare. A bibliographic review. Online braz journal of
nursing. 2006; 5 (2).
22.0avies MJ. A macro and micro view of coronary vascular insult in ischemic hearl disease.
Circulation. 1990; 82: 38-46.
24. Efron PA & Moldawer LL. Cytokines and wound healing: the role of cytokine and anticytokine
therapy in the repair response. J Burn Care Rehabil. 2004; 25(2):149-60.
25. Ettinger S. Macronutrientes: Carboidratos, Protenas e Lipdeos. In: Mahan K, Stump ES eds.
a
Krause alimentos, nutrio & dietoterapia. 10 ed. So Paulo: Roca; 2002. p.44-6.
26. Fazio MJ, Zitelli JA, Goslen JB. Cicatrizao de feridas. In: Coleman WP, Hanke CW, Alt TH,
Asken S. Cirurgia Cosmtica -Princpios e Tcnicas. 2.ed. Rio de Janeiro: Revinter. 2000:2328.
27. Ferreira SH, Lorenzetti BB, Campos DI. Induction, blockeade and restoration of a persistent
hypersensitive state. Pain. 1990; 42(3): 365-71.
28. Franco RF. Fisiologia da coagulao, anticoagulao e fibrinlise. Medicina Rib Preto. 2001;
34: 229-237.
29. Fries OS. Analgesics. In : Foye WO, Lemke TL, Willians DA. Eds. Medicinal Chemistry.
Baltimore: Wiliams & Wilkins 1995; 247-69.
30. Frst S. Transmitters involvednin antinociception in the spinal cord. Brain Research Bulletin.
1999; 48 (2):129-141.
31. Gaiva MAM & Dias NS. Dor no recm-nascido: percepo de profissionais de sade de um
hospital universitrio. Rev Paul Enferm. 2002; 21 (3):234-9.
32. Grinnel F, Billinghiam RE, Burgess L. Distribution of fibronectin during wound healing in vivo. J
Invest Dermatol. 1981; 76: 181.
33. Guinard JP. A randomized comparison of intravenous versus lumbar and thoracic epidural
fentanyl for analgesia after thoracotomy. Anestesiology. 1992; 77: 1108-15.
34. Guyton AC & Hall JE. Controle Local do Fluxo Sanguneo pelos tecidos. Tratado de Fisiologia
Mdica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2002;166173.
35. Guyton EH. Tratado de fisiologia mdica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1997.
36. Hampton MB, Kettle AJ, Winterbourn CC. Inside the neutrophil phagosome: oxidants,
myeloperoxidase, and bacterial killing. Blood. 1998; 92(9):30073017.
37. Holdegat A, Asha S, Craig J, Thompson J. Comparison of a verbal numeric rating scale with
the visual analogue scale for the measurement of acute pain. Emerg Med. 2003;15(5-6): 441-6.
38. Hunter EAL & Grimble RF. Cysteine and methionine supplementation modulate the effect of
tumor necrosis faclor alpha on protein synthesis, glutathione and zinc content of tissues in rats
fed a low-protein diel. J Nutr. 1994; 124: 1325-1331.
39.lnternational Association for the Study of Pain. 1994. Disponvel em: http:// www.iasp-pain.org/
[acedido em 08/02/2007].
40. Internacional Association for the Study of Pain. 2008. Disponvel em: http:// www.iasp-pain.org/
[acedido em 19/01/2009].
41. Jann MW & Slade JH. Antidepressant agents for the treatment of chronic pain and depression.
Pharmacotherapy. 2007; 27 (11): 1571-87.
42. Jensen TS, Gotlrup H, Kasch H, Nikolaisen L, Terkelsen AJ, Witling DN. Has basic research
contributed to chronic pain treatment? Acta Anaesthesiol Scand. 2001 ;45:1128-1135.
43. Julius O & Basbaum AI. Molecular mechanisms of nociception. Nature. 2001; 413 (6852):203210.
44. Lefkovits J, Plow EF, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/llla receptors in cardiovascular
medicine. N. Engl. J. Med.1995;332:1553-1559.
45. Lellan KM. Postoperative pain: strategy for improving patient experiences. J Adv Nurs. 2004;
46(2):179-85.
46. Lima RR, Costa AMR, Souza RD, Leal WG. Inflamao em doenas neurovegetativas. Rev.
Paraense Md. 2007; 21 (2): 29-34.
47. Liu ZY, Lunderberg T, Yu LC. Involvement of 5-hydroxytryptamine 1A receptors ih the
descending anti-nociceptive pathway from periaqueductal gray to the spinal dorsal hom in intact
rats with nerve injury and rats with inflammation. Neuroscience. 2002; 112 (2): 399-407.
48. Loeser J.D & Melzack. Pain: an overview. The Lancet. 1999; 353 (9164):16071609.
49. Mandelbaum SH, Santis EP, Maldelbaum MHSA. Cicatrizao: conceitos atuais e recursos
auxiliares. Rev. Bras Dermatol. 2003; 78 (4): 393-410.
50. Mason P. Central mechanisms of pain modulation. Neurobiology. 1999; 9: 436-441.
51. McCleane G. Antidepressants as analgesics. CNS Drugs. 2008; 22 (2):13956.
52. McQuay HF, Carrol D, Moore RA. Postoperative orthopaedic pain. The effect of opiate
premedication and local anesthetic blocks. Pain. 1988; 33: 291-5.
53. McQuay HF. Opioids in pain management. The Lancet. 1999; 353(9171 ):2229-2232.
54. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965;150(699): 971-79.
55. Mendell JR & Zahenk Z. Painful sensory neuropathy. New England Journal of Medicine. 2003;
348 (13):1243-1255.
56. Millan MJ. The induction of pain: an integrative review. Progress in Neurobiology. 1999;
57(1):1-164.
57. Mollinedo F, Borregaard N, Boxer LA. Novel trends in neutrophil structure, function and
development. Immunol Today. 1999; 20(12):535-537.
58. Nieto N, Torres MI, Ros A, Gil A. Dietary polyunsaturated fatly acids improve histological and
biochemical alterations in rats with experimental ulcerative colitis. J Nutr. 2002; 132(1): 11-9.
60.0'Malley P, Balden E, Tomkins G. Treatment of Fibramyalgia with antidepressants: a metaanalysis. Journal of General Internai Medicine. 2000; 15 (9): 659-66.
62. Pimenta CAM. Dor crnica, terapia cognitiva comportamental e o enfermeira. Rev. Psiq. Clin.
2001; 28 (6): 288-294.
63. Pires AF. Atividade antinociceptiva de uma lectina de sementes de Canavalia brasiliensis
MART. Dissertao (Mestrado Acadmico em Cincias Fisiolgicas) -Universidade Estadual do
Cear -UECE, 2007.
65. Ranieri ALP, Bassi APF, Carvalho PSP. Avaliao da dor ps-operatria em implantodontia:
estudo clnico. Rev. Odonto Araatuba. 2005; 26 (2): 67-70.
66. Rawal N. Dolor postoperatorio y su tratamiento. In Raj PP (ed): Tratamiento Prctico dei dolor. Ed
2. Madrid, Mosby/Doyma Libras, 1994, cap 22, pp 35982.
67. Ready LB, Edwards VVT. Adult Postoperative Pain. In: Ready LB, Edwards VVT -Management
of Acute Pain. Seattle, IASP Publications, 1992;22-25.
68. Rocha APC, Kraychete DC, Lemonica L, Carvalho LR, Barras GAM, Garcia JBS, et aI. Rev.
Bras. Anestesiol. 2007; 57(1): 94-105.
69. Rossi O & Zlotnk A. The biology of chemokines and their receptors. Annu. Rev. Immunol. 2000;
18: 217-242.
70. Russo CM & Brose WG. Chronic pain. Annual Review of Medicine. 1998; 49:123-33.
71. Siqueira JTT & Teixeira MJ. Dor orofacial: diagnstico, teraputica e qualidade de vida.
Curitiba: Maio; 2001.
72. Smeltzer SC & Bare BG. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 10 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2005.
73. Souza AH. Avaliao do potencial antinociceptivo e mecanismo de ao do 2[5-triclorometil -5hidroxi -3-fenil -4,5-dihidro -iH-pirazol -1-IL] 4-(4 bromofenil) -5 metiltiazol (B50) em
camundongos [Monografia na internet]. Santa Maria: UFSM; 2006 [acesso em 25 Fev 2009].
Disponvel em: htlp:l/cascavel.cpd.ufsm.br/tede/tde busca/arguivo.php?codArguivo=314
74. Terkeltaub R, Baird S, Sears P, Santiago R, Boisvert W. The murine homolog of the interleukin8 receptor CXCR-2 is essential for the occurrence of neutrophilic inflammation in the air pouch
model of acute urate crystal-induced gouty synovitis. Arthritis and rheumatism.1998; 41 (5):
900-9.
75. Teixeira MJ. Tratamento neurocirrgico da dor. In: Raia AA & Zerbini EJ. Clnica cirrgica
Alpio Correa Neto. 4.ed. So Paulo: Sarvier, 1988. v.2, cap.62, p.541-72.
76. Tracey I, Ploghaus A, Gati JS, Clare S, Smith S, Menon RS, et aI. Imaging atlentional
modulation of pain in the periaqueductal gray in humans. The journal ofneuroscience. 2002; 22:
2748-2752.
77. Tsen LC, Thomas J, Segal S, Datla S, Bader AM. Transcutaneous electrical nerve stimulation
does not augment epidural labor analgesia. J Clin Anesth. 2001; 13:571-5.
79. Vale NB. Analgesia adjuvante e alternativa. Rev. Bras. Anestesiol. 2006; 56(5): 530-555.
80. Valle LBS & Cavalcante VO. Tratamento farmacolgico da dor aguda psoperatria. Arquivos
do IV simpsio Brasileiro e encontro internacional sobre a dor (Simbidor), 1999, cap 26, pp 4572.
81. Vitor AO, Ponte EL, Carvalho KM, Soares PM, Rodrigues MS, Patrocneo MCA, et aI.
Psicofisiologia da dor: uma reviso bibliogrfica. RECIIS. 2008; 2(1): 87-96.
82. Walco GA & Oberlander TM. Musculoskeletal Pain Syndromes in Children. In: Schechter NL,
Berde CB, Yaster M. Pain in Infants, Children, and Adolescents. Baltimore, Williams & Williams
1996;459-472.
83. Wannmacher L & Ferreira MBC. Farmacologia clnica para dentistas. 2.ed. Rio de
Janeiro:Guanabara Koogan; 1999.
84. Werner S & Grose R. Regulation of wound healing by growth factors and cytokines. Rev.
Physiol. 2003; 83(3):835-870.
85. Yaksh TL & Malmberg A.B. Central pharmacology of nociceptive transmission. In: Wall PD,
Melzack R, Bonica JJ. Textbook of pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, p.165-96, 1994.