10

Terapia cognitiva para o

transtorno de ansiedade
generalizada
N o h n a d a q u e desgaste m a i s o
c o r p o d o q u e a preocupao...
M a h a t m a G a n d h i (filsofo, humanitrio e
lder poltico i n d i a n o , 1 8 6 9 - 1 9 4 8 )

Rebecca u m a me de d o i s f i l h o s de

d e suas p r e o c u p a e s dirias se

3 8 anos q u e gerncia u m a g r a n d e

f o c a l i z a m n o t r a b a l h o e e m se ela

l o j a de r o u p a s c o m 1 5 0 funcionrios

p o d e r i a s a t i s f a z e r as e x p e c t a t i v a s

e 15 gerentes de d e p a r t a m e n t o .

d a e m p r e s a . E l a se p r e o c u p a v a q u e

E m b o r a seja u m a e x e c u t i v a b e m -

a l o j a no alcanasse as m e t a s de

- s u c e d i d a q u e cresceu r a p i d a m e n t e

p r o d u t i v i d a d e m e n s a l e se p e r g u n -

dentro d a empresa, tenha recebido

t a v a se seus s u p e r i o r e s p e r c e b i a m

inmeras avaliaes de t r a b a l h o elo-

que ela era menos competente que

g i a n d o suas capacidades e t e n h a sido

o u t r o s gerentes d a l o j a . Se p r e o c u -

p r o m o v i d a e m inmeras ocasies,

p a v a q u e seus funcionrios tivessem

Rebecca a f l i g i d a p o r a n s i e d a d e ,

p e r d i d o o respeito p o r ela e que

s e n t i m e n t o s de i n c e r t e z a e p r e o c u -

tivesse sido m u i t o b r a n d a e i n d e c i s a

paes acerca de sua eficcia pessoal

ao l i d a r c o m questes de d i s c i p l i n a .

t a n t o n o t r a b a l h o c o m o e m casa.

Se p r e o c u p a v a q u e u m funcionrio

E m b o r a ela r e m o n t e sua ansiedade

pudesse p r e s t a r u m a q u e i x a c o n t r a

infncia e t e n h a sido u m a p r e o c u -

ela aos recursos h u m a n o s e q u e ela

p a d a crnica desde a adolescncia,

fosse e n v o l v i d a e m questes j u d i c i a i s

nos ltimos 5 anos sua a n s i e d a d e se

confusas e m relao a sua prtica

i n t e n s i f i c o u c o m sua promoo n o

g e r e n c i a l . Os relatrios r e g u l a r e s

trabalho e demandas aumentadas.

submetidos m a t r i z da empresa

U m a srie de questes p r e o c u p a v a m Rebecca i n c l u i n d o p r o b l e m a s de sade de seus pais idosos,

sua prpria sade, a segurana e
d e s e m p e n h o escolar de seus f i l h o s ,
as f i n a n a s d a f a m l i a e se s e u
c a s a m e n t o p o d e s o b r e v i v e r aos estresses de d u a s c a r r e i r a s a l l a m e n l e
exigentes

Knlrel;

, grande parle

o u u m a visita loja pelo

gerente

d i s t r i t a l d e s e n c a d e a v a m u m perodo
de ansiedade p a r t i c u l a r m e n t e i n t e n sa. A crena c e n t r a l subjacente que
m o v i a a a n s i e d a d e r e l a c i o n a d a ao
t r a b a l h o de Rebecca d i z i a respeito
a dvidas s o b r e s u a competncia.
Ela t e m i a q u e os o u t r o s pudessem
perceber sua incompetncia o u que

TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

CLARK & BECK

ela falhasse e isso revelasse para

todos sua vulnerabilidade.
Rebecca experimentava ansiedade e preocupao diariamente,
em especial no trabalho quando as
demandas eram maiores. Durante
perodos profissionais estressantes
ela sentia dor no peito, contrao
muscular e palpitaes cardacas.
Vrios pensamentos ansiosos se
intrometiam automaticamente em
sua mente nessas ocasies como
"Esse trabalho muito estressante
para mim", "Eu no sou 'talhada'
para ser uma gerente de loja",
"Minha incompetncia se tornar
bvia para todos" e "Eu no tenho
o que preciso para fazer esse
trabalho". Ela se sentia tensa e no
limite a maior parte do dia de trabalho, mas infelizmente os sintomas
ansiosos a seguiam at em casa
porque ela se sentava e revia todas
as atividades do dia a fim de avaliar
seu desempenho (p. ex., "Tomei a
deciso certa?", "Lidei bem ou no
com aquela situao?"). Ela pensava sobre sua agenda para o dia
seguinte e se preocupava se estava
prestes a vivenciar uma calamidade
inesperada. O sono de Rebecca era
muito interrompido por ansiedade
e preocupao. Ela dormia cerca
de 5 horas por noite, tendo grande
dificuldade em adormecer devido
a "turbilho de pensamentos".
Ela achava difcil relaxar, e havia
sinais de algum declnio em sua
sade fsica conforme evidenciado
pela hipertenso arterial e pela
sndrome do clon irritvel. Ela
tambm vivenciou perodos de
profunda disforia em pelo menos
duas ocasies que satisfizeram o
diagnstico para um episdio de
depresso maior, embora ambos os
episdios tenham passado despercebidos. Rebecca no abusa de lcool
nem toma medicamento ansioltico
prescrito. Entretanto, sua ansiedade

e preocupao levavam procrastinao, esquiva e frequente busca

de reasseguramento pelos outros
acerca de seu desempenho.
Este captulo apresenta um modelo
e tratamento cognitivo modificado para o
transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
que baseado em uma formulao cognitiva
anterior para transtorno de ansiedade crnica (Beck et al., 1985). Comeamos considerando questes diagnosticas fundamentais e
a fenomenologia do TAG, seguido por uma
apresentao do modelo cognitivo e sua
condio emprica. discutida a avaliao
e conceitualizao de caso cognitiva para
TAG, bem como uma abordagem de tratamento especfica ao transtorno baseada no
modelo cognitivo. O captulo conclui com
uma considerao da eficcia do tratamento
e orientaes para pesquisa futura.
CONSIDERAES
DE DIAGNSTICO
Diagnstico do DSM-IV

No DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2000) TAG considerado

um transtorno de ansiedade caracterizado
por ansiedade e preocupao excessivas que
persistem por pelo menos 6 meses e diz respeito a uma srie de eventos e atividades. O
[TAG foi reconhecido pela primeira vez como
,um transtorno isolado no DSM-II, e desde
ento uma srie de alteraes diagnosticas
foram feitas para melhorar sua confiabilidade e mudar de um foco na "ansiedade livre
flutuante" para preocupao como o aspecto definidor central do transtorno (Mennin,
Heimberg, e Turk, 2004). O atual DSM-IV-TR conceitua TAG como uma preocupao
'crnica, excessiva e invasiva (ou seja, ocorre
na maioria dos dias com diversos eventos ou
atividades por pelo menos 6 meses) difcil
de controlar. A preocupao est associada
com trs ou mais sintomas de ansiedade e

391

maioria dos dias por pelo menos 6 meses. TAG: um enigma diagnstico?
Alm disso, a ansiedade e a preocupao
devem causar sofrimento clinicamente sig- As origens do TAG podem ser remontadas
nificativo ou prejuzo no funcionamento so- ao conceito de neurose de ansiedade,, caraccial ou ocupacional e no podem se limitar a terizada como ansiedade excessiva por pepreocupaes que caracterizam outro trans- rodos prolongados sem esquiva acentuada
torno do Eixo I. A Tabela 10.1 apresenta os (Roemer, Orsillo e Barlow, 2002). O DSM-II
critrios do DSM-IV-TR para TAG.
(APA, 1968) manteve o termo "neurose de
ansiedade", mas o diagnstico deixava de
diferenciar entre ansiedade crnica, generaDIRETRIZ P A R A O T E R A P E U T A 10.1
lizada e ataques de pnico agudos (Mennin
O transtorno de ansiedade generalizada
et al., 2004). O DSM-III (APA, 1980) ratifi(TAG) e um estado persistente de ansiedade
cou parcialmente esse problema fornecendo
generalizada envolvendo preocupao crnicritrios diagnsticos especficos para TAG,
ca, excessiva e invasiva que acompanhada
mas
a imposio de critrios de excluso
por sintomas fsicos ou mentais de ansiedade
hierrquicos significavam que o TAG do
que causa sofrimento significativo ou prejuDSM-III era amplamente uma categoria rezo no funcionamento dirio. A preocupao e
sidual com baixa confiabilidade diagnostica
a ansiedade devem envolver mltiplos eventos ou atividades e podem no ser limitadas
que era excluda se o paciente satisfizesse
u preocupaes que so caractersticas de
os critrios para outro transtorno de ansieoutro transtorno do Eixo I.
dade. Como resultado, os profissionais fiT A D E L A 10.1 Critrios diagnsticos do D S M - I V - T R p a r a transtorno de a n s i e d a d e g e n e r a l i z a d a
A. Ansiedade e preocupao excessivas (expectativa apreensiva, ocorrendo na maioria dos dias pelo
perodo mnimo de 6 meses, com diversos eventos qu atividades, tais como desempenho escolar ou
profissional).
II, O indivduo considera difcil controlar a preocupao.
I i, A ansiedade e a preocupao esto associadas com trs (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com
pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos ltimos 6 meses).
1.
2.
3.
4.
B.
0,

inquietao ou sensao de estar com os nervos flor da peie

atigabilidade
dificuldade em se concentrar ou sensaes de "branco" na mente
Irritabilidade
tenso muscular
perturbao do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono ou sono insatisfatrio e inquieto)

11, O oco da ansiedade ou preocupao no est confinado a aspectos de um transtorno do Eixo I; por
oxomplo, a ansiedade ou preocupao no se refere a ter um ataque de pnico (como no Transtorno
cio Pnico), ser envergonhado em pblico (como na Fobia Social), ser contaminado (como no
Transtorno Obsessivo-Compulsivo), etc, e a ansiedade ou preocupao no ocorre exclusivamente
durante Transtorno de Estresse Ps-Traumtico.
I . A ansiedade, a preocupao ou os sintomas fsicos causam sofrimento clinicamente significativo
ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do
Indivduo.
I . A porturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (droga de abuso,
modlcamento) ou de uma condio mdica geral (p ex., hipertireoidismo) nem ocorre exclusivamente
tliirnnto um Transtorno do Humor, Transtorno Psictico ou Transtorno Global do Desenvolvimento.
Wnf,i: Ifn Amorlcan Psychiatric Assoclallon (2000).

Copyright 2000 pela American Psychiatric Associalion.

392

CLARK & BECK

TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

cavam confusos quanto a se os indivduos

satisfaziam os critrios para TAG (Mennin et
ai., 2004; Roemer et ai., 2002). Entretanto,
o DSM-III-R (APA, 1987) ofereceu uma reviso substancial ao TAG com a maioria das
regras de excluso hierrquicas retiradas,
o critrio de durao foi estendido para 6
meses, e um papel mais central foi atribudo preocupao. Agora, o TAG podia ser
diagnosticado na presena de outro transtorno de ansiedade desde que a ansiedade
e a preocupao se focalizassem em outras
questes no relacionadas ao transtorno de
ansiedade concomitante. A pesquisa subsequente baseada nos critrios do DSM-III-R
apoiou o papel central da preocupao, mas
revelou que hiperatividade autonmica o '
menos pnfivel e menos frequente dos sintomas d TAG (Roemer et ai, 2002). Portanto, o DSM-IV (APA, 1994) introduziu uma
nova reviso na qual o nmero de sintomas
fsicos de ansiedade necessrios para satisfazer os critrios diagnsticos foi reduzido
em seis de 18 para trs de seis sintomas.
Embora isso tenha levado a uma melhora
na confiabilidade do diagnstico de TAG,
muitos desses sintomas fsicos se sobrepem
,com depresso, tomando o diagnstico diferencial com depresso maior mais difcil
(ver Roemer et al., 2002, para discusso).
Por exemplo, verificamos que dois teros de
nossa amostra com TAG era erroneamente
classificada como tendo depresso maior ou
transtorno de pnico com base em uma anlise de funo discriminante de escalas de
sintoma e cognio comuns de ansiedade e
depresso (D. A. Clark, Beck e Beck, 1994).
Infelizmente, falta ao TAG especificidade de
'sintoma que pode tornar difcil a diferenciao de outros transtornos]
1

Ansiedade
generalizada e depresso
Nos ltimos anos, houve considervel debate entre os pesquisadores sobre se o TAG
um transtorno de ansiedade ou se ele se

enquadra mais claramente nos transtornos

afetivos, especialmente depresso maior.
Embora tenha sido afirmado que o TAG
pode ser o "transtorno de ansiedade" bsico
porque a preocupao, seu aspecto central,
comum entre os transtornos de ansiedade
(Roemer et al., 2002), muitos outros questionaram a clareza diagnostica do TAG porque nenhum de seus aspectos exclusivo ou
especfico ao transtorno (Rachman, 2004).
Alm disso, o.TAG parece ter uma relao
particularmente estreita com depresso.
Altas taxas de comorbidade para TAG e depresso maior foram relatadas no NCS-R
(Kessler, Chiu, et al, 2005), bem como em
levantamentos amplos em atendimentos de
cuidados primrios (Olfson et al., 2000). Em
uma grande amostra de indivduos que buscaram tratamento, 40% daqueles com TAG
tinham um transtorno do humor secundrio
e a taxa saltou para 74% para co-ocorrncia
ao longo da vicia (Brown, Campbell, et al.,
2001; ver tambm Mofitt et al, 2007). Alm
disso, no havia prioridade temporal de um
transtorno sobre o outro'.
A pesquisa sobre estrutura do sintoma indica que h muita sobreposio enjtre TAG e depresso maior,? com TAG tendo
a associao mais alta dos transtornos de
ansiedade com a dimenso de afeto negativo (AN) no especfico de ordem superior
e associaes mnimas ou inversas com
excitao autonmica (Brown, Chorpita e
Barlow, 1998; McGlinchey e Zimmerman,
2007; ver tambm Krueger, 1999).:Mineka
e colaboradores (1998) propuseram que
ITAG e depresso maior so ambos transtornos baseados na aflio que contm um
grande componente de AN no especfico.
Mais recentemente, Watson (2005) concluiu que o TAG est mal colocado dentro
dos transtornos de ansiedade porque TAQ
,e depresso maior so fenotpica e geneticamente indistinguveis. Ele recomenda
revisar o conceito de ansiedade e depresso do DSM-IV em uma organizao hierrquica quantitativa com depresso maior,
distimia, TAG e TEPT classificados juntos
como transtornos da aflio. Em apoio a
1

essa viso, h evidncia de que o transtorno de pnico pode ser diferenciado de TAG
e depresso maior por sua estreita associao com hiperexcitao fisiolgica (p. ex.,
Joiner et al., 1999).
Por outro lado, h uma grande quantidade de pesquisa cognitiva mostrando
que TAG est associado com um vis aten,Cional automtico para ameaa (ver Captulo 3 e discusso abaixo) e que a preo-\
cupao distinta, mas est intimamente
relacionada apreenso ansiosa e ao medo,
(Barlow, 2002). Portanto, afirmamos que
existem fortes argumentos para manter o
TAG dentro dos transtornos de ansiedade,
mas tambm devemos reconhecer que ele
tem uma relao muip_majs_estreita com
depresso do que qualquer um dos outros
transtornos de ansiedade. Essa jusaposi-;
fio de TAG com depresso tem implicae^
para o tratamento. Por exemplo, alterapia,
cognitiva para transtorno de ansiedade generalizada se baseia mais diretarhente na
lorapia cognitiva padro para depresso dp
que os protocolos de tratamento' para os
outros transtornos.de ansiedade. Alm disHO, indivduos com TAG e depresso maior
comrbidos tm vieses cognitivos mais graves do que indivduos que tm TAG sem
depresso maior comrbida (Dupuy e Ladouceur, 2008).
;

393

transtornos de ansiedade e na depresso)

Para melhorar a diferenciao de TAG, o
DSM-IV-TR requer que a preocupao seja
crnica, excessiva, invasiva, associada com
alguns sintomas ansiosos e cause sofrimento ou prejuzo clinicamente significativos.
Entretanto, isso suficiente? Ruscio (2002)
comparou indivduos altamente preocupados sem TAG e indivduos altamente preocupados com TAG em vrios questionrios de
sintomas. Ele verificou que os preocupados
com TAG tinham frequncia de preocupao
ou sofrimento e prejuzo significativamente
mais altos do que os preocupados sem TAG,
Entretanto, a diferena entre os dois grupos
foi uma questo de grau, com os preocupados com TAG mostrando maior gravidade na
maioria das escalas de sintoma (ver tambm
Ruscio, Chiu et al., 2007). Portanto, o TAG
; se ajusta claramente a um modelo dimensional de psicopatologia, tornando difcil)
i determinar os critrios diagnsticos ideais
para diferenciar ansiedade geral patolgica
:de normal^
Portanto, h aspectos de sintoma que
so caractersticos ao TAG? Barlow e colegas
afirmaram que o TAG pode ser diferenciado
pela maior frequncia e gravidade das preocupaes acerca de inmeras circunstncias
de vida, especialmente tarefas insignificantes ou variadas, bem como de tenso muscular associada (Roemer et al., 2002). Uma
variedade de construtos foram propostos
como nicos ao TAG tais como

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.2

TAG um transtorno da aflio com uma estrutura diagnostica e de sintoma semelhante,

o ao mesmo tempo distinta, de depresso
maior. A avaliao clnica e o tratamento de
TAG devem incluir a alta probabilidade de
distrbio afetivo na forma de um transtorno
ou sintomas depressivos concomitantes.

Questes de limite no TAG

l'ode ser difcil detectar TAG porque a pre-)
ocupao uma queixa muito comum na
populao geral, bem como em todos os

1 . uma busca sem sucesso por segurana>

(Rachman, 2004),
2. ativao de crenas negativas (metacognitivas) i sobre preocupao e tentativas
contraproducentes de supresso de pensamento (Wells, 2006),
3. intolerncia incerteza (Dugus, Gagnon
et al., 1998) ou
4. dficits na regulao da experincia
emocional (Mennin, Turk, Heimberg e
Carmin, 2004). Infelizmente, no h atualmente evidncia emprica de que esses
construtos propostos sejam de fato marcadores especficos de TAG.

394

TERAPIA COtlNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

CLARK & BECK

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.3

No h aspectos sintomticos qualitativos
que sejam especficos ao TAG. Antes, o
transtorno varia em termos de cronicidade,
gravidade e penetrao da preocupao e da
ansiedade associada. Por essa razo, a diferenciao entre indivduos altamente preocupados com TAG de indivduos altamente
preocupados sem TAG ser especialmente
desafiadora para o profissional.

tomou amplamente aceita na pesquisa sobre ansiedade generalizada:

"Preocupao uma cadeia de^
pensamentos e imagens, carregada
de afeto negativo e relativamente
incontrolvel. O processo de preocupao representa uma tentativa de obter a.soluo mentahde
problemas sobre uma questo cujo
resultado incerto, mas contm
a possibilidade de um ou mais
resultados negativos. Consequentemente, a preocupao tem estreita
relao com processos de medo"
(Borkovec, Robinson, Pruzinsky e
DePree, 1983, p. 10).

A NATUREZA DA PREOCUPAO
A preocupao ubqua condio humana. Quem entre ns no ficou preocupado
com alguma tarefa importante a enfrentar
ou preocupado com uma situao futura negativa ou ameaadora antecipada? Borkovec (1985) observou que uma vez que os
seres; humanos tm a capacidade cognitiva
de criar representaes mentais de eventos
passados, bem como de iantecipar eventos futuros a fim de planejar e solucionar
.problemas, somos capazes de gerar representaes internas de eventos aversivps
futuros que causam ansiedade na ausncia
de ameaa existente. E essa capacidade de
representar a ameaa simbolicamente que
a base da preocupao! A vivncia da preocupao se origina da produo de pensamentos e imagens de antecipao exagerada
de possveis resultados negativos. Ela um
componente importante da ansiedade trao
e do neuroticismo e pode ser considerada o
componente cognitivo da ansiedade (Eysenck, 1992), embora preocupao seja distnguvel de ansiedade (ver Brown et al., 1998;
Ruscio, 2002; Mathews, 1990; Zinbarg e
Barlow, 1996). No obstante, desde a publicao do DSM-III-R (APA, 1987), preocupao excessiva agora considerada o aspecto
fundamental do TAG.

Entretanto, nos anos seguintes um

quadro mais complicado surgiu sobre a
natureza da preocupao. A preocupao
predominantemente um fenmeno cognitivo verbal-lingustico que pode exercer
uma funo de enfrentamento por esquiva
ao suprimir respostas emocionais somticas
e negativas a sinais de ameaa representados internamente (Borkovec, 1994; Sibrava
e Borkovec, 2006). Mathews (1990) defif
hiu preocupao como uma "conscincia
ipersistente de possvel perigo futuro, que
'repetidamente ensaiado sem ser resolvido"
(p. 456) e mantida por um vis de prr
eessamento de informao automtico para
ameaa que subjaz alta ansiedade trao
e vulnerabilidade ao TAG. Wells (1999)
afirmou que a preocupao um processo
ideacional intrusivo predominantemente
egossintnico e percebido como exercendo
uma funo adaptativa.
Um dos debates mais importantes sobre preocupao no que diz respeito a TAG
se a preocupao pode ser construtiva e
adaptativa enquanto a preocupao excessiva no TAG claramente maladaptativa e
patolgica. Alguns pesquisadores afirmaram que a preocupao pode levar a sokh
o efetiva de problemas de eventos d vida
estressantes porque ela envolve enfrentamento ativo focalizado no problema, busca
de informao e orientao tarefa com no
:r

Definindo preocupao
Borkovec e colegas ofereceram uma das
primeiras definies de preocupao que se

mximo um nvel mnimo de ansiedade associada (p. ex., Davey, 1994; Wells, 1999;
ver Waddns, 2008). Por outro lado, a preocupao patolgica:
1.
2.
3.
4-

mais invasiva;
consome mais tempo;
incontrolvel;
focalizada em questes menores e em
situaes futuras mais remotas, mas pessoais;
5. seletivamente tendenciosa para ameaa;
6. est associada a maior variabilidade autonmica restrita (Craske et al., 1989; Dugas, Gagnon, et al., 1998; Dupuy et al.,
2001; ver tambm Ruscio et al., 2001).
Entretanto, as tentativas de delinear
preocupao adaptativa a partir da preocupao patolgica sero difceis devido
forte associao entre preocupao e ansiedade aumentada (Roemer et al., 2002) e a
natureza dimensional de preocupao normal e anormal (Ruscio et al., 2001). Uma
possvel soluo seria reservar o termo
"preocupao" para as formas maladaptalivas de pensamento repetitivo associado
com ansiedade ou sofrimento aumentado e que no exercem nenhuma funo
de adaptao particular para lidar com o
perigo futuro antecipado. .0 elemento dis-;
lintivo central de preocupao patolgica
(5 uma antecipao exagerada de resultados negativos futuros (isto , "que alguma
coisa ruim poderia acontecer"). Por outro
Ilido,''a preocupao adaptativa o pensa-j
mento orientado tarefa', mais construtivo
que atua como enfrentamento preparatrio
ou como uma atividade de soluo de problemas (Mathews, 1990).

A funo da preocupao
Uma das consequncias da preocupao^
nua capacidade de gerar e manter ansiedade- na ausncia de uma ameaa externa pela
perpetuao de pensamentos e imagens
de ameaas e perigos no existentes ante-

395

cipados no futuro (Borkovec, 1985). Dessa

forma, a preocupao uma contribuio
ma etiologia e manuteno da ansiedade.
A maioria dos pesquisadores clnicos agora
consideram a .preocupao uma estratgia
de enfrentamento cognitivo de evitao maladaptativa. Mathews (1990) sugere que a
preocupao contribui para a 'manuteno
da ansiedade aumentada por manter nveis
altos de vigilncia para perigo pessoal. M.
W. Eysenck (1992) props que a preocupao tem trs funes:
1. alarme - introduz sinais de ameaa na
percepo consciente;
2 . lembrete - repetidamente representa
pensamentos e imagens relacionados
' ameaa na conscincia;
3. preparao - permite que o indivduo
preocupado antecipe uma situao futura gerando uma soluo ao problema ou
uma preparao emocional para as consequncias negativas.
Ele afirmou que a preocupao pode
ser construtiva (isto , leva resoluo de
problemas) ou pode se tornar excessiva e
maladaptativa se a ameaa percebida for
considerada altamente provvel, iminente,
aversiva e incontrolvel (ou seja, percepo
de acesso limitado a estratgias de enfrentamento ps-evento). ! preocupao tem uma
(qualidade autoperpetuadora porque funcio na como um reforador negativo criando a
iluso de certeza, previsibilidade e controle
ida ameaa ou perigo antecipado (Barlow,
2002).
Borkovec desenvolveu a conceitualizao mais abrangente da'preocupao como
uma resposta cognitiva maladaptativa de es-\
Iquiva ameaa futura (Roemer e Borkovec,
1993) . A preocupao um processo predor
minantemente conceituai, verbal-lingustico >
que auroperpp.fnarln vin rrfnrrn ne^ivPi
por meio da no ocorrncia do resultado
!ou catstrofe negativa prevista. Alm disso,
considera-se que a preocupao suprime
(inibe) a excitao autonmica e outros processos emocionais perturbadores (Borkovec,
1994) . A preocupao, como uma tentativa

TERAPIA (JOQNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

de solucionar uma possvel ameaa ou perigo futuro, portanto um esforo para evitar perigos distais (Borkovec et a i , 2004).
Mais recentemente, Borkovec sugeriu que o
problema central no TAG pode ser o medo
de experincia emocional em geral, com a
preocupao servindo como uma estratgia
cognitiva de esquiva para qualquer experincia emocional (Borkovec et ai., 2004; Sibrava e Borkovec, 2006).
Beck e Clark (1997) propuseram que a
preocupao uma estratgia de processamento elaborativo disparada pela ativao
do esquema automtico de processamento
da ameaa. Ela ;um esforo deliberado de
reavaliar interpretaes de ameaa automticas e estabelecer um senso de segurana
na tentativa de desativar os esquemas d
ameaa e vulnerabilidade hipervalentes que
caracterizam a ansiedade generalizada. Em
nosso modelo cognitivo de TAG a preocupao patolgica funciona como um processo
irnico (p. ex., Wegner, 1994) que invariavelmente aumenta em vez de diminuir a
ansiedade porque exagera os pensamentos
automticos de resultados negativos antecipados congruentes com o esquema. A Direcriz para o Terapeuta 10.4 fornece nossa
definio de preocupao e sua funo no
TAG.

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.4

Preocupao crnica e excessiva uma caracterstica importante do TAG e sua vulnerabilidade. Ela uma estratgia de esquiva
cognitiva maiadaptativa autoperpetuadora
que contribui para a manuteno da ansiedade por:
1. exagerar uma interpretao tendenciosa
de ameaa antecipada;
2. gerar um falso senso de controle, previsibilidade e certeza;
3. assegurar atribuio errnea da no ocorrncia do resultado temido ao processo
de preocupao;
4. culminar em tentativas frustrantes de es^tabelecer um senso de segurana.

EPIDEMIOLOGIA E
ASPECTOS CLNICOS
Prevalncia
No estudo epidemiolgico NCS TAG do
DSM-III-R tinha uma prevalncia nos ltimos 12 meses de 3,1% e uma prevalncia ao
longo da vida de 5,1% (Kessler et al., 1994).
Nmeros de prevalncia semelhantes (3,1%
para 12 meses; 5,7% ao longo da vida) foram recentemente relatados no NCS-R baseado nos critrios diagnsticos do DSM-IV
para TAG (Kessler, Berglund, et al., 2005;
Kessler, Ghiu, et al, 2005). As taxas de prevalncia para TAG variam consideravelmeril.te entre diferentes pases (Holaway, Rodebaugh, e Heimberg, 2006). difcil saber se
isso reflete diferenas entre naes nas taxas de TAG ou variaes metodolgicas nos
critrios diagnsticos e em instrumentos de
entrevista. Alguns dos estudos mais antigos
foram baseados nos critrios do DSM-III enquanto estudos mais recentes utilizaram o
DSM-III-R ou DSM-rv:
Taxas mais altas de TAG foram enco.n iradas em contextos de cuidados primrios.
Por exemplo, Olfson e colaboradores (2000)
relataram uma prevalncia atual de 14,8%
em uma grande clnica geral urbana, tornando o TAG o transtorno de ansiedade mais
prevalente nesse cenrio. No NCS-R, o TAG
perdeu apenas para transtorno de pnico nas
taxas de prevalncia nos ltimos 12 meses
por uso de servios mdicos gerais e semelhante a fobia social no uso de especialidades
de sade mental (Wang, Lane et al., 2005;
ver tambm Deacon et al., 2008). Entretanto, ao contrrio do transtorno de pnico ou
TEPT, o TAG no tem uma forte associao
com transtornos fsicos exceto por doenas
! gastrintestinais (Rogers et al., 1994; Sareen,
Cox, Clara e Asmundson, 2005). O TAG, ento, pode ser quase to comum nos cuidados
primrios quanto depresso maior (Olfson et
al., 2000), um achado que consistente com
nossa discusso anterior de TAG como um
transtorno da aflio.

Gnero e etnia

397

um incio antes dos 47 anos (Kessler, Berglund, et al., 2005). Comparado com os ouIM uma forte diferena de gnero no TAG,
tros transtornos de ansiedade avaliados no
com o transtorno sendo duas vezes mais coNCS-R, uma porcentagem mais alta de casos
mum em mulheres. O TAG do DSM-III-R tide TAG teve incio tardio, com aproximada-i
nha uma prevalncia nos ltimos 12 meses de mente 10% tendo uma primeira ocorrncia
4,3% para mulheres e de 2% para homens,
aps os 60 anos. Entretanto, em sua reviso
uma prevalncia ao longo da vida de 6,6%
Holaway, Rodebaugh e Heimberg (2006)
pnra mulheres e 3,6% para homens (Kessler
concluram que do final da adolescncia ao,
Ot al, 1994). Em alguns pases as mulheres ti- final da segunda dcada era a faixa etria
nham taxas mais baixas de TAG, embora o pa- mais comum para o incio do TAG.
(llfio mais consistente seja um vis de gnero
Dada a faixa etria mais ampla para
feminino nas taxas de prevalncia (p. ex., Ga- incio do TAG, tem havido considervel inler et al., 1998). Outros verificaram que muteresse nas taxas de TAG relacionadas ao
lheres com TAG podem ter uma taxa ao longo perodo de vida, especialmente entre adulda vida mais alta para um outro transtorno de
tos mais velhos. No NCS-R a prevalncia
imsiedade (Ynkers, Warshaw, Massion e Kel- ao longo da vida foi mais alta na coorte de
ler, 1996) e que TAG comrbido est associa
45-59 anos (Kessler, Berglund, et al, 2005),
do com maior probabilidade de buscar ajuda
enquanto Holaway, Rodebaugh e Heimberg
profissional (Wittchen, Zhao, Kessler e Eaton,
(2006) concluram que a coorte de 25-54
1994). Diferenas significativas de gnero no
anos tinha a prevalncia mais alta de TAG.
foram encontradas na gravidade da apresenPara indivduos com menos de 18 anos, o
lao clnica, nvel de prejuzo, presena de
transtorno de ansiedade excessiva diagdepresso comrbida ou resposta a farmaconosticado como a contrapartida para TAG.
lorapia para TAG (Steiner et al., 2005).
0 transtorno de ansiedade excessiva na inApesar de alguma evidncia de diferenfncia e adolescncia est associado a risco
as entre naes na' prevalncia de TAG (p.
aumentado para TAG e depresso maior na
ex., Gater et al., 1998), nenhuma diferena
idade adulta (p. ex., Mofitt et al, 2007).
tflllica surgiu no NCS (Kessler et al., 1994).
Um levantamento da comunidade hoKntretanto, no NCS-R participantes hispnicos landesa de 4.051 indivduos entre 65 e 86
e negros no hispnicos tiveram taxas signifianos revelou que 3,2% satisfaziam os cri('(Uivamente mais baixas em todos os transtrios para TAG atual e 60% desses casos
lornos de ansiedade do que brancos no histinham depresso concomitante (Schoeplnicos (Kessler, Berglund, et al., 2005). Dife-S vers, Beekman, Deeg, Jonker e van Tilburg,
)enas culturais podem ser vistas no contedo
2003). Embora TAG parea ter a mesma
ila preocupao, com asitico-americanos sigapresentao clnica em indivduos mais
nificativamente mais preocupados acerca de
velhos e mais jovens (J. G. Beck, Stanley e
metas futuras e afro-americanos significativaZebb, 1996), Mohlman (2004) indicou que
mente menos preocupados do que asitico- (o transtorno pode ser mais difcil de detecamericanos ou americanos brancos acerca
1 tar em adultos mais velhos. Ela concluiu que
tle relacionamentos, autoconfiana, metas
adultos mais velhos podem se preocupar
futuras ou incompetncia profissional (Scott,
menos que grupos etrios mais jovens, e o
Kng e Heimberg, 2002).
contedo e a resposta deles preocupao
pode diferir. Adultos mais velhos se preocupam mais com sade, morte, ferimento e
Incio e diferenas etrias
questes de trabalho, enquanto indivduos
mais jovens se preocupam com trabalho e
No NCS-R, 50% dos casos de TAG tiveram
relacionamentos, e apelam para diferentes
um incio antes dos 31 anos e 75% tiveram
7

398

CLARK & BECK

estratgias para controlar sua preocupao uma demora mais curta na busca de ajuda
(Hunt, Wisocki e Yanko, 2003). Alm disso, do que aqueles com fobia social (Wagner et
a TCC pode produzir efeitos de tratamento al., 2006). No NCS-R, TAG estava associado
mais modestos com pacientes mais velhos com uma probabilidade cumulativa ao longo
,com TAG (ver Mohlman, 2004). A evidncia da vida de busca de tratamento de 86,1% e
de que adultos mais velhos com depresso uma demora mdia na busca de tratamento
maior e TAG podem ter mais ideao suicida de 9 anos (Wang, Berglund et al., 2005). Em
destaca a importncia clnica de sintomas geral, indivduos com TAG tm taxas de busde TAG nesse segmento da populao (Len- ca de tratamento geralmente semelhantes
ze et al., 2000). Entretanto, a pesquisa mais aos outros transtornos de ansiedade (p. ex.,
recente indica que TAG no est associado a Wang, Lane, et al., 2005).
uma taxa de mortalidade mais alta no idoso
TAG est associado com prejuzo signi(Holwerda etal., 2007).
ficativo no funcionamento social e ocupacional, bem como na qualidade de vida. Vrios
estudos revelaram que os indivduos com
TAG experimentam diminuies significatiDIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.5
vas nos relacionamentos profissionais e soy
TAG o terceiro transtorno de ansiedade
biais, bem como na qualidade de vida que at'
mais comum com uma prevalncia ao longo
mesmo maior em condies comrbidas (p.
da vida de 5,7%. Ele duas vezes mais comum em mulheres e pode ser um pouco mais
ex., Henning, Turk, Mennin, Fresco e Heimprevalente entre brancos. Taxas mais altas
berg, 2007; Massion et al., 1993; ver Hoffso encontradas em contextos de cuidados
man, Dukes e Wittchen, 2008). Alm disso, o
primrios. Embora o TAG seja mais prevaprejuzo devido TAG equivalente em maglente em adultos jovens a adultos de meia
nitude quele visto na depresso maior e est
idade, TAG e preocupao so comuns em
associado a uma carga econmica significatipessoas mais velhas que podem apresentar
menos resposta a intervenes cognitivova que pode na verdade ser maior do que a de
-comportamentais.
outros transtornos de ansiedade (Wittchen,
2002). Em sua metanlise de estudos sobre
qualidade de vida, Olatunji e colaboradores
Curso e prejuzo
(2007) concluram que TAG tinha diminui; es na qualidade de vida semelhantes s
O TAG tende a ser crnico e constante. No idos outros transtornos de ansiedade, exceto
Programa de Pesquisa de Ansiedade Harvard- !TEPT. Portanto, o transtorno representa um
-Brown (HARP) que acompanhou 558 pacien- custo significativo em termos da diminuio
tes durante 8 anos, apenas 46% das mulheres : na produtividade no trabalho, alta utilizae 56% dos homens apresentaram remisso o de cuidados primrios de sade e carga
total de seu TAG, enquanto durante o mesmo econmica substancial (Wittchen, 2002). O 1
perodo 36% das mulheres e 43% dos ho- tratamento do TAG dispendioso em relao
mens tiveram recada (Yonkers et al., 2003). ;ao transtorno de pnico e aumenta marcaAnlises adicionais do conjunto de dados do damente quando uma depresso comrbida
HARP revelaram que a piora do prejuzo e, est presente (Marciniak et al,, 2005).
(presena do transtorno de pnico comrbido aumentaram significativamente o risco de''
recorrncia do TAG (Rodriguez et al., 2005).
DIRETR1Z PARA O TERAPEUTA 10.6
Alm disso, idade de incio precoce e presenO TAG tende a seguir um curso crnico e
a de um transtorno comrbido do Eixo II
constante que causa prejuzo social e ocupaso preditvos de cronicidade e recada (Mascional significativo, leva a uma diminuio na
sion et al, 2002; Yonkers, Dyck, Warshaw e
satisfao de vida e impe uma carga econKeller, 2000). Indivduos com TAG tm maior
mica significativa sociedade.

TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

399

Comorbidade

Personalidade e eventos de vida

Como outros transtornos de ansiedade, o

TAG est associado a uma taxa muito alta
de comorbidade de Eixo I e Eixo II, que leva
a maior prejuzo funcional e resultado mais
Insatisfatrio (ver Holaway, Rodebaugh e
Heimberg, 2006; Rodriguez et al., 2005;
Yonkers et al., 2000). No NCS-R,,85% dos
indivduos com TAG pelo DSM-IV tinham
uma condio comrbida (Kessler, Chu, et
al., 2005; ver tambm Crter, Wittchen, et
nl, 2001; Mofitt et al, 2007). Taxas altas
de comorbidade semelhantes foram encontradas em estudos clnicos com as mais comuns1 sendo depresso'maior, fobia social e
transtorno de'pnico (p. ex., Brown, Campbell, et al., 2001). Alm disso, indivduos
com TAG ou transtorno de pnico com esquiva agorafbica tm maior probabilidade
de ter um transtorno por uso de substncia
do que indivduos com outros diagnsticos
de humor e ansiedade (Grant et al., 2004).
Finalmente, entre um tero e. dois teros
de indivduos com TAG tero um transtorno de personalidade do Eixo II} sendo
os mais frequentes os transtornos da personalidade esquiva, obsessivo-compulsiva
o possivelmente paranoide e dependente
(p. ex., Dyck et al., 2001; Massion et al.,
2002; Grant et al., 2005; Sanderson et al.,
1994). b TAG ao longo do tempo o pri>Uieiro transtorno, em especial em relao
dos transtornos do humor (Kessler, Walters
(! Wittchen, 2004).

Conforme observado no Captulo 4, modelos de ditese-estresse foram propostos

para explicar a etiologia e manuteno da
ansiedade em geral que, naturalmente, so
diretamente aplicveis ao TAG (p. ex., Barlow, 2002; Chorpita e Barlow, 1998). Em
seu modelo cognitivo anterior de ansiedade
generalizada, Beck e colaboradores (1985)
propuseram uma perspectiva de ditese-estresse na qual autoconfiana baixa e inadequao percebida em reas especficas de
funcionamento so diteses . cognitivas de
personalidade que precipitam um estado
de ansiedade crnica quando desencadeada
por um evento que representa uma ameaa
sobrevivncia fsica ou psicolgica do indivduo.
No Captulo 4 discutimos inmeras
diteses da personalidade que foram implicadas no desenvolvimento de ansiedade e,
por extenso, de TAG. Afetividade negativa
|(AN) surgiu consistentemente como o consruto latente mais importante em estudos de
anlise fatorial de TAG. Embora poucos estudos tenham se focalizado especificamente no 1
desenvolvimento de TAG (Hudson e Rapee,
2004), estudos e pesquisa retrospectivos sobre ansiedade sugerem mais geralmente que
alta AN, neuroticismo ou emocionalidade
negativa so diteses de personalidade no
TAG;(L. A. Clark, Watson e Mineka, 1994).
Em apoio a essa afirmao, um recente grande estudo de gmeos revelou que neuroticismo tinha um impacto substancialmente
maior sobre o aumento do risco para TAG do
que qualquer outro transtorno psiquitrico
(Khan, Jacobson, Gardner, Prescott e Kendler, 2005). Alta ansiedade trao foi considerada praticamente sinnimo de TAG a ponto
de ter sido sugerido que TAG pode ser "uma
manifestao relativamente pura de alta ansiedade trao" (Rapee, 1991, p. 422). Barlow
(2002) afirmou que uma incapacidade crnica de lidar com eventos imprevisveis e incontrolveis uma vulnerabilidade psicolgica no TAG; Inibio comportamental um
construto temperamental que foi implicado
no desenvolvimento da ansiedade, mas se-

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.7

A maioria dos indivduos com TAG tero uma
histria atual ou ao longo da vida de outros
transtornos psiquitricos que complicaro a
resposta ao tratamento. Os diagnsticos secundrios mais comuns so depresso maior,
fobia social, transtorno de pnico, abuso de
substncia e transtorno da personalidade
esquiva. A avaliao e o planejamento do
Iratamento devem levar em considerao a
presena dessas condies concomitantes.

400

TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

CLARK & BECK

ria esperado que tivesse relevncia para TAG

(Hudson e Rapee, 2004). Mais recentemente, Rapee props um modelo etiolgico para
TAG .no. qual vulnerabilidade ansiedade f o i j
definida em termos de um temperamento.de
emocionalidade aumentada, inibio e excitao fisiolgica que causa uma tendncia .a
interpretar erroneamente as situaes como
ameaadoras e algo a evitar (Hudson e Rapee, 2004).
Como a pesquisa da personalidade,
poucos estudos se focalizaram especificamente em eventos de vida no TAG. No ECA,
eventos de vida estressantes estavam associados com incio do TAG no DSM-III (Blazer, Hughes e George, 1987). Foi demonstrado que eventos de vida estressantes esto
correlacionados tanto com depresso maior)
como com TAG em uma grande amostra
da comunidade (Newman e Bland, 1994).
Alm disso, os indivduos tm um risco mais
alto de desenvolver depresso maior quando vivenciam um evento de vida grave ma
presena de TAG (Hettema, Kuhn, Prescott
e Kendler, 2006). Em outro estudo, Roemer,
Molina, Litz e Borkovec (1996-1997) verificaram que indivduos com TAG relataram
significativamente mais eventos potencialmente traumatizantes do que indivduos
no ansiosos. Embora a pesquisa de evento
de vida no TAG no seja ampla, h evidncia de que eventos estressantes contribuem
para o incio e o impacto do transtorrio.
Tem havido algum interesse em se adversidades da infncia podem desempenhar
um papel etiolgico no TAG. Em um estudo
sobre psicopatologia parental (ou seja, depresso, TAG, abuso de droga/lcool), separao/divrcio parental, abuso fsico ou
sexual da criana e testemunhar um trauma
estavam associados com incio, mas no com
manuteno do TAG (Kessler et al., 1997).
Outros estudos, entretanto, no constataram que TAG estivesse particularmente associado com abuso emocional, fsico ou sexual na infncia (Gibb et a l , 2007; Pribor

gere de forma geral que vrios construtos de

personalidade e eventos de vida so provveis contribuies para o desenvolvimento
da ansiedade generalizada e preocupao
(p. ex., Brozina e Abela, 2006).

Metas e questes
pessoais

Vulnerabilidade
psicolgica

FASE EVOCATIVA
PENSAMENTOS INTRUSIVOS
AUTOMTICOS DE AMEAA
EINCERTEZA

| DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.8

'

Evento(s)

A avaliao para ansiedade generalizada

**deve incluir uma investigao completa de
': eventos e circunstncias de vida estressan, tes, bem como de algumas dimenses amp!as da personalidade como afeto negativo,
ansiedade trao e emocionalidade negativa
t i ou neuroticismo.
1

,;

MODELO COGNITIVO DO TAG

FASE DE
PROCESSAMENTO
AUTOMTICO

A Figura 10.1 apresenta um modelo cognitivo elaborado do TAG baseado no modelo

genrico que discutimos no Captulo 2, bem
como em consideraes tericas discutidas
em Beck e D. A. Clark (1997). Alm disso,
somos gratos a outros pesquisadores que
fizeram avanos na base cognitiva da ansiedade generalizada e preocupao (p.
ex., Borkovec, 1994; Borkovec et al., 1991;
Dugas, Gagnon et al., 1998; M . W Eysenck,
1992; Wells, 1995, 1999; Woody e Rachman, 1994).

Fase evocativa
O modelo cognitivo de TAG comea com
a afirmao de que f preocupao cio '1AU
no ocorre em um vcuo, maSj antes, reflitr
as circunstncias de vida, metas e preoefi
paes pessoais do indivduo. A perspectiva
cognitiva sobre personalidade reconhece lid
muito tempo que o comportamento do In
divduo determinado por uma inleiii(,'Ao
entre experincias ou situaes de vliln tll
rias, contedo esquemtico e rn,"
1

MIIMOB

por segurana/
do problemas

HMIHHO

Esforos deliberados de
controle de pensamento

ESTADO AUMENTADO DE AFLIO GERAL

401

402

CLARK & BECK

Cantor (1990) se refere a elas como{are/as )

de vida o u projetos pessoais que os indivduos elaboram e aos quais dedicam energia e m
u m perodo de tempo especificado a f i m de
dar significado s buscas humanas bsicas
de amor, trabalho 'e poder. Por exemplo, estudantes universitrios p o d e r i a m compartilhar preocupaes de v i d a normativas sobre
"sucesso acadmico", "fazer novas amizades" o u "compromisso amoroso", mas eles
difeririam nas atividades reais e e m suas
avaliaes relevantes busca desses interesses existenciais. Klinger (1975) i n t r o d u ziu o termo preocupaes atuais como estar
comprometido c o m a busca de metas particulares (p. ex., evitar ameaas a segurana pessoal o u livrar-se da perda), enquanto
Emmons (1986) se refere a esforos pessoais
como "o que os indivduos esto caracteristicamente visando obter p o r meio de seu comportamento o u o propsito (ou propsitos)
que u m indivduo est tentando realizar" (p.
1059). Todos esses construtos se referem
influncia de esforos dirigidos ao objetivo
sobre o comportamento e a cognio h u manos, especialmente durante perodos de
transio de v i d a (Cantor, 1 9 9 0 ) .
No modelo atual, propomos que as
metas, valores o u preocupaes pessoais
dos indivduos, b e m como o contexto de sua,
experincia diria desempenharo u m papel
importante na ativao da preocupao. Por
exemplo, u m a transio de v i d a importante
para adultos jovens poderia ser aceitar seu
primeiro emprego permanente aps a graduao. U m a meta pessoal poderia ser "ser
reconhecido como obtendo sucesso e p r o d u tividade" e o indivduo poderia se envolver
em vrias atividades na busca desse objetivo
tal como trabalhar e m u m projeto alm do
horrio, fazer mais a f i m de produzir u m trabalho da mais alta qualidade, obter feedback
e reasseguramento de colegas de trabalho, e
assim por diante. Nesse contexto, u m indivduo vulnervel poderia comear a se preocupar sobre a qualidade do seu trabalho, como
ele percebido pelos outros e se est tendo
sucesso e m seu novo trabalho. Igualmente,
u m indivduo que acabou de se aposentar e

TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

fa de vida importante poderia ser vulnervel
a preocupao sobre perda e insegurana
financeira. Dessa forma, mossas tarefas de
vida, preocupaes atuais o u esforos pesT
soais p o d e m ser u m importante catalisador
'para preocupao no indivduo vulnervel'.
Conforme discutido anteriormente, o indivduo com alta A N o u neuroticismo seria particularmente propenso a preocupao dentro
do contexto dessas importantes metas de
vida. Alm disso, propomos que ^ t e m s " ,
duradouros.ee baixa autoconfiana I p u seja,J
impotncia) e ameaa_ra^titairiam^ uma\
predisposio para ansiedade generalizada, e
[preocupao crnica.
A interao desses esquemas prepotentes o u vulnerabilidade de personalidade com
tarefas de v i d a atuais particulares poderia
disparar pensamentos ou imagens intrusivas
relevantes ameaa,
vemamentasjnttysiyds
soj^qualquer "evento distinto, JgLentificvel
que_i.indesejadp,-involuntrio e recorrente.
E l e i n t e r r o m p e o f l u x o do pensamento, interfere no desempenho da tarefa, est associado
<m..afeta-negativ.o e-- difcil de- controlar"
(D. A. Clark e Rhyno, 2005, p. 4 ) . N o atual
contexto, pensamentos intrusivos orientados ao futuro envolvendo alguma ameaa
incerta realizao de metas o u tarefas de
vida acalentadas (isto , pensamentos ansiosos automticos) p o d e m evocar ansiedade
e eventualmente desencadear u m processo
de preocupao. (Intolerncia i r ^ r t e z a
prontamente aparente no TAG (Koerner
e Dugas, 2006) e, portanto, seria esperado
que a incerteza se refletisse nos pensamentos intrusivos ansiosos automticos do TAG.
Isso p^^lifjwst facilmente durante o incio do sono, que est comumente associado
com o surgimento de pensamentos ansiosos
intrusivos e preocupao, u m a vez que ;in3
.dlvduos com insnia e '.[AG frequentemente
.descrevera u m problema com "turbilho de
.pensamentos" (Harvey, 2 0 0 5 ) . Obviamente, o indivduo propenso preocupao no
precisa tentar intencionalmente gerar pensamentos indesejados de ameaa e incerteza
quanto est tentando dormir. E m vez disso,
esse pensamento experimentado como bastante espontneo, involuntrio e automtico.

Os pensamentos literalmente se i n t r o m e t e m
na percepo consciente contra a vontade
do indivduo e so ento m u i t o difceis de
controlar o u rejeitar (Rachman, 1981). Eles
tfim u m a certa Qualidade adesivaje esto associados a u m sentimento de apreenso o u
nervosismo. Wells (2005a) observou que
.pensamentos mtruswgs_n.egatiyos frequentemente ocorrem no TAG e p o d e m ser exaj
cerbados pelo processo de preocupao. N o
modelo atual, propomos que pensamentos j
intrusivos ansiosos autemticos envolvendo,
itimcaa incerta desempenham u c papei criI ico na iniciao .do_prQCfi.sscLde^pje^cuD_a
pela ativao dos esquemas maladaptativos
de ameaa e vulnerabilidade que caracterizo m o TAG.

Fase de
processamento automtico
I l d agora considervel evidncia de que o
processamento de informao de ameaa
automtico ocorre n a patognese do TAG.
Km sua reviso, MacLeod e Rutherford
I : ,t)04) concluram que h evidncia convincente de que fndivdds com TAG pfsfam^
(ilruo seletiva a estmulos ameaadores)
nu fase de codificao e fazem iuerprera1,1 ts tendenciosas de ameaa quando Ihes^
apresentada informao_ ambgua (ver disrimiiflo abaixo). Portanto, h apoio emprico
1'iuuildervel de u m a fase de processamento
milnmtico no TAG.
J

Ativao do esquema
llil irCs elementos fundamentais ao procesNiiiiiento de ameaa automtico proposto
iiii Kljjura 1 0 . 1 . O p r i m e i r o a ativao do
l i m p a m e n t o de esquemas relevantes para
IAt!. Nn modelo cognitivo,.pensamentos in-)
IttiNlvos de incerteza so tanto u m a causa
''timo uma consequncia da ativao do es]
i\wuu\e ameaa. Esperaramos que esses
pfimiimentos se tomassem mais frequentes
i' piui-minentes com a ativao contnua dos

403

esquemas relacionados ao TAG.,O modelo,

.cognitivo prope quatro tipos de esquemas
,:.que ...caracterizam o TAG.' Estes so apresentados n a Tabela 10.2, j u n t a m e n t e c o m
exemplos ilustrativos.
Visto que TAG e depresso esto estreitamente relacionados n a apresentao clnica e no diagnstico comrbido, no deveria
ser surpresa que aiorganizaQ.esquemtica
sjibjacenteJaas_e_sernelharite nos dois transtornos (Beck et a i , 1985, 2 0 0 5 ) . A autoconxana-.mais..baixa- e-o-sensa_aumentado de
[ impotncia representados nos esquemas de
ameaa e vulnerabilidade gerais compartil h a m muitas semelhanas com os esquemas
negativos de depresso referentes ao indivduo. Entretanto, os .esquemas :io TAG tm
/maior especificidade para metas de v i d a
pessoal _e. interesses vitais importantes e,
naturalmente, eles t r a t a m de crenas sobre
ameaas futuras, o "e se". Por exemplo, e m
nossa ilustrao de caso Rebecca acreditava
que seria criticada a qualquer m o m e n t o p o r
no ter u m b o m desempenho como gerente de loja e estava convencida de que era
ineficaz para lidar c o m problemas c o m seus
funcionrios. Ela no acreditava que as pessoas fossem geralmente crticas de sua pessoa fora do contexto de trabalho n e m acreditava que tivesse habilidades sociais deficientes. Antes, seus esquemas de ameaa e
vulnerabilidade eram especficos situao
profissional e portanto ela se preocupava
excessivamente acerca do seu desempenho
no trabalho e se era o u no percebida como
incompetente.
As duas ultimas categorias de esquema, crenas de incerteza e metacognio,
p o d e m parecer mais nicas ao TAG. mas
mesmo essas crenas p o d e m ser encontradas e m outros transtornos de ansiedade
como TOC. Dugas e colaboradores propuser a m u m modelo de preocupao patolgica'
e TAG n o qual agntolerancia incerteza
(Umfator. causal (Dugas, Buhr e Ladouceur,
2 0 0 4 ) . O construto definido como 'a ten-1
dncia a reagir negativamente em u m nvel
emocional, cognitivo e comportamental a
situaes e eventos incertos" (Dugas et a i ,

404

CLARK & BECK

TERAPIA OOGNITIVA PARA O S T R A N S T O R N O S D E ANSIEDADE

T a b e l a 10.2 Esquemas que caraclerizam os transtornos da ansiedade generalizada

Categorias de e s q u e m a
Ameaa

geral

(crenas sobre probabilidade

e consequncias de
ameaas segurana fsica
ou psicolgica do indivduo)

Vulnerabilidade

pessoal

(crenas sobre impotncia,

inadequao, falta de
recursos pessoais para lidar
com as situaes)
Intolerncia

incerteza

(crenas sobre a frequncia,

consequncia, evitao, e
inaceitabilidade da incerteza
ou de eventos negativos
ambguos)
Metacognio
preocupao

da

11

(crenas sobre os efeitos

positivos e negativos
da preocupao e sua
controlabilidade)

a
b

E x e m p l o s ilustrativos

Desfechos (eventos) negativos que ameaam metas de vida

importantes so mais provveis de acontecer comigo.
Se eu vivenciar um evento negativo que ameace uma meta de vida
importante, ele ter um efeito de longo prazo srio sobre mim.
O sofrimento e a ansiedade sero graves se esse evento negativo
acontecer.
Eu seria incapaz de lidar com o evento negativo se ele ocorresse.
Eu no posso controlar se esse evento negativo vai acontecer nem seu
efeito sobre mim.
Eu sou fraco(a) e impotente frente a esse evento.

A incerteza aumentar o estresse e os efeitos adversos de eventos

negativos.
importante estar pronto para todas as coisas ruins inesperadas que
poderiam acontecer a voc.
Se eu pudesse reduzir a dvida e a ambiguidade de uma situao
potencialmente negativa, seria mais capaz de lidar com ela.
A preocupao me ajuda a solucionar problemas e a me preparar para
o pior.
Se me preocupo, isso significa que estou levando uma situao a srio.
Se eu fosse uma pessoa mais forte, seria capaz de controlar minhas
preocupaes.
Eu sinto muita ansiedade e aflio devido preocupao incontrolvel.

Ver Freeston, Rhaume, Letarte, Dugas e Ladouceur (1994).

Ver Cartwright-Hatton e Wells (1997).
<

se refere a avaliaes e crenas sobre a natureza da cognio e sobre nossa capacidade

de monitorar e regular nossos pensamentos.
As crenas metacognitivas no TAG represen, tam autoconhecimento sobre a importncia..,
de prestar ateno aos prprios pensamen-j
' tos, uma tendncia a. avaliar negativamente^
ps pensamentos referentes ao indivduo, e a
'necessidade de empregar esforos, de. controle do pensan-.enro que finalmente se revelam inteis (Wells e Matthews, 2006). No
TAG, essas crenas metacognitivas geraro
"metapreocupao", ou preocupao com a
preocupao, bem como esforos ineficazes
de controlar pensamento ansioso e preocupao, vieses atencionais para monitorao
de ameaa e estratgias de enfrentamento
maladaptativas, tal como enfrentamento
focalizado na emoo (Wells e Matthews,
2006). Wells (1999,2004) afirma que crenas metacognitivas positivas sobre preocupao (p. ex., "A preocupao me ajuda a l i dar com as situaes") so ativadas cedo no
processo de preocupao e so centrais ao
Incio da preocupao como uma estratgias
de enfrentamento. Isso resulta em preocupao Tipo I na qual o indivduo se focaliza
im possvel ameaa de uma situao (p. ex.,
"I! se eu perder meu emprego?"). A ameaa )
v incerteza..envolvidas na preocupao Tipo
I utivaro .crenas metacpgnitiyas negativas
Mdbre preocupao. Crenas sobre a inconI rolabilidade e consequncias negatiyas da
preocupao levam a preocupao Tipo Tl,
mi metapreocupao, na qual o indivduo
lie i torna focalizado em tentar suprimir "ou
i'Microlar a-preoeupao.devido elevao
ufisociada na ansiedade'!
Baseado nos insights recentes de Wells
nobre a natureza do TAG e da preocupao,
i i presente modelo prope que crenas duradouras sobre a natureza da preocupao,
nuns consequncias, e seu controle so funilamentais organizao esquemtica do
TAC, Essas crenas explicam por que o indi-
vi.luo com TAG parece induzida preocupav
..In como uma estratgia de enfrentamento
p u i ' um lado, mas ento, por outro* parece
11' -iJtca para obter controle sobre o procas!

incerteza est associada com dificuldade em

responder, a situaes ambguas ou incertas 'e com crenas de que incerteza uma
coisa negativa e deve ser evitada. Embora
estudos iniciais tenham revelado que a |n3
tolerncia incerteza era elevada em indivduos com TAG em relao a controles no
ansiosos ou a indivduos com transtorno de
pnico (Dugas, Gagnon et ai., 1998; Dugas
et al., 2005), ela era igualmente evidente
no TOC e no TAG- (Holaway, Heimberg e
Coles, 2006). Portanto, o modelo cognitivo
no afirma que crenas de incerteza so necessariamente nicas ao TAG, mas quando
ativadas juntamente com esquemas de ameaa e vulnerabilidade pessoal sobre metas e
(

lao de crenas estimular a preocupao

excessiva. Rebecca acreditava que a qualquer momento o gerente distrital poderia
aparecer e avaliar sua loja. Ela achava essa
incerteza muito perturbadora porque acreditava na importncia de estar bem organizada e preparada mesmo para o inesperado.
Isso levava preocupao excessiva de que
"sua incompetncia" pudesse ser descoberta
a qualquer momento.
Wells (1995-, 1999) props um modelo
cognitivo para TAG no qual crenas positivas e negativas maladaptativas sobre preocupao desempenham um papel chave em
um processo metacognitivo disfuncional que
leva preocupao excessiva e ao TAG. De

405

Vis atencional para ameaa

H considervel evidncia emprica de que
ansiedade generalizada e preocupao esto
associadas a vieses atencionais automticos
para ameaa (ver MacLeod e Rutherford,
2004; Mathews e MacLeod, 1994; Matthews
e Funke, 2006). Discutimos esse assunto no
Captulo 3 e na prxima seo sobre situao
clnica revisaremos brevemente estudos selecionados sobre processamento atencional no
TAG. Enquanto isso, uma questo importante se o vis atencional no TAG especfico
para ameaa ou um vis mais geral para
informao emocional negativa. Este ltimo,
naturalmente, seria inteiramente consistente
com a natureza aflitiva mais geral do TAG.

Vis de interpretao da ameaa

Um processo automtico final proposto no

modelo cognitivo o vis seletivo rpido e
involuntrio para interpretar informao relevante pessoalmente ambgua de uma maneira ameaadora. Em sua reviso, MacLeod
e Rutherford (2004) concluram que indivdu-i
iPl.com TAG tm uma tendncia a interpretar
tunbigui.ciade le maneira ameaadora. Dada
prioridade de processamento para informao
congruente com o esquema, seria esperado
que a ativao esquemtica no TAG levasse a interpretaes de ameaa. Com as ricas
complexidades de informao da experincia
diria, no surpreendente que uma interpretao de ameaa automtica possa ser rapidamente gerada por indivduos intolerantes
ambiguidade e incerteza. Naturalmente, jjg,
fvieses de processamento automtico associa*
dos ativao de esquema, no. TAG ativarp
uma resposta de processamento mais lenta a
jinais elaborada, que uma tentativa de enira*
queer o modo de.ameaa hipervalente..,

Fase de
processamento elaborativo
O processamento elaborativo est no cenint

'11,1 IAI 'IA (;t II INI I IVA PARA OS TRANSTORNQQ DE ANSIEDADE

tentativas corajosas de controlar ou suprinvel no qual interviemos. na terapia cogni

mir suas preocupaes, mas com pouco sutiva.i A preocupao um processo cogniticesso.
vo altamente consciente e elaborativo que
Uma avaliao negativa da preocupai
visto no atual modelo como uma tentativa
o levar a tentativas de controlar ou su^
deliberada de reavaliar possibilidades negaprimir a preocupao por supresso de pentivas de uma maneira menos ameaadora.
samento direta, racionalizao, distrao oU
preocupao uma resposta deliberada,!
(forada,...que. visa suprimir ou contrapor.a J 'esquiva cognitiva' (Wells, 1999). Tentativas
ativao de esquemas de.ameaa .e~s.ua.an-j de livrar-se da preocupao so raramente bem-sucedidas, especialmente em longo
siedade associada empregando uma reavaprazo, e podem na verdade resultar em um
liao de uma ameaa e o nvel de vulnerarebote da preocupao quando as tentativas
bilidade do indivduo (Beck e Clark, 1997).
de supresso cessam (Wenzlaff e Wegner,
Nesse sentido, ;a preocupao funciona .como
2000). Embora haja considervel debate
Uma resposta.de esquiva cognitiva.visando
sobre os efeitos da supresso de pensameninibir, excitao emocional (Borkovec, 1994;
to (Purdon, 1999), de qualquer maneira as
Sibrava e Borkovec, 2006). Em estado^nq
tentativas deliberadas de controlar a preopatolgicosj a preocupao adaptativa
cupao so raramente bem-sucedidas no
porque o indivduo capaz de reavaliar a
TAG. Na verdade seu efeito involuntrio
ameaa potencial de uma maneira mais poaumentar a proeminncia e a natureza amesitiva. O processo de preocupao ou reaya,aadora da preocupao, ampliar cognies
(liao permite que os indivduos processem
de ameaa antecipada e intensificar a peraspectos benignos ou. positivos da situao,
cepo de incontrolabilidade.
bem como seus recursos de enfrentamento
e, portanto, o nvel de ameaa da situao;,
Finalmente, Woody e Rachman (1994)
iminente rebaixados
afirmaram que jo TAG caracterizado por
um erro. na obteno de um senso de seguNo TAG, a reavaliao da ameaa xaO
rana devido, a uso.insuficiente ou ineficaz
preocupao leva a um resultado muito dife-s
! de.sinais.de segurana.* inda.que eles busrente.porque ela est associada a uma..s.rie
quem aumentar asegurana e evitar o risco,
'de processos cognitivos errneos. Conforme
mesmo mnimo, atravs de checagem e busilustrado na Figura 10.1, a preocupao no
ca de reasseguramento dos outros, raramenTAG caracterizada por avaliao metacogte e".es so bem-sucecilos. Como resultado
nitiva errnea. Devido s crenas ativadas
eles
permanecem vigilantes para ameaa,
no TAG, a pessoa vulnervel avalia a prapreensivos e em uma busca persistente
pria preocupao como aflitiva, ineficaz,
por segurana. Embora Woody e Rachman
incontrolvel e autoprejudicial. Conforme
(1994) no implicassem a preocupao didiscutido por Wells (2006), essa avaliao
retamente, sua formulao tem relevncia
negativa da preocupao d origem "mepara a compreenso da preocupao patotapreocupao", ou preocupao com a prelgica no TAG. Os. esforos inteis, de gerar
ocupao. muito comum que indivduos
solues para resultados ameaadores ancom TAG reconheam os efeitos nocivos de
iteipados podem ser vistos.como. uma. tensua preocupao e comecem a se preocupar
tativa de encontrar.segurana por meio da,
com a preocupao. Frank, por exemplo, se
.preocupao.. Por exemplo, quando Rebecca
preocupava com o mercado de aes e com
estava preocupada sobre como confrontaria
a segurana de seus investimentos para a
um funcionrio que chegava seguidamenaposentadoria. Ele frequentemente ficava
te atrasado para o trabalho, ela imaginava
acordado noite aflito sobre suas decises
vrios cenrios de como poderia lidar com
de investimento e seus resultados. Passou a
esse problema. Ela estava procurando uma
temer as noites porque se preocupava que
"soluo" que aliviasse sua ansiedade, uma
pudesse ser apanhado em outro frenesi de
forma de lidar com esse problema que lhe
preocupao. Isso, naturalmente, levou a
7

trouxesse alvio e um sentm ck' ne{jurana.

Entretanto, cada cenrio qw. oiti {jurava era
invalidado e portanto a preocupao apenas*
levava a mais ansiedade e incerteza, em vez;
de ao. alvio que ela to desesperadamente
desejava. 'Finalmente, o fracasso em encontrar uma soluo aceitvel, em obter a sensao de alvio ou segurana, contribuam
para perpetuar o ciclo de preocupao.
O resultado dos processos, cognitivos
ilustrados na Figura 10.1 um estado aumentado de aflio geral.) Visto que o contedo esquemtico no TAG trata de ameaa
e impotncia geral, esperamos que o estado emocional resultante seja mais misto ou
generalizado do que visto no transtorno
do pnico ou na fobia social. Naturalmente,
esse nervosismo ou aflio aumentados se
realimentaro no aparato cognitivo contribuindo para ativao adicional dos esquemas do TAG. Dessa forma, a base cognitiva i
,do TAG um. ciclo vicioso autoperpetuador
que pode ser terminado apenas por inter-i
vcno nos nveis de reavaliao automtica '
i! elaborativa.

SITUAO CLNICA
DO MODELO COGNITIVO
Inmeras hipteses foram propostas que so
apropriadas perspectiva cognitiva sobre o
'IAG. Na prxima seo revisamos seis hipteses que so centrais formulao cognitiva apresentada neste captulo.

Hiptese 1 - i

Pensamentos intrusivos de incerteza sobre

molas significativas e tarefas de vida imporInnles induziro mais preocupao em indivduos vulnerveis do que em indivduos no
vulnerveis.

Com o passar dos anos, vrios estudos

liidloiram que tanto pensamentos intrusivos
t i uno preocupao so ativados por situai.iiivi imediatas, eventos estressantes e outras

407

preocupaes atuais do indivduo. Em uma

reviso da pesquisa anterior sobre preocupao Borkovec e colaboradores (Borkovec
et al., 1991) concluram que diferenas no
contedo da preocupao de crianas, estudantes e idosos refletem as circunstncias
de vida e as preocupaes atuais dos indivduos (ver tambm Mathews, 1990). Alm
disso, a preocupao pode resultar de uma
situao problema na qual um senso de segurana, garantia ou certeza no foi alcanado (Dugas, Freeston, e Ladouceur, 1997;
Segerstrom et al., 2000; Woody e Rachman,
1994). Em um estudo comparando preocupao nos pacientes com TAG e sem TAG, os
achados indicam que preocupao acerca de
problemas imediatos pode ser mais adaptativa, enquanto preocupao acerca de eventos altamente remotos era mais patolgica,
diferenciando a amostra com TAG da amostra sem TAG (Dugas, Freeston et al., 1998).
Em termos de pensamentos intrusivos, estudos naturalistas e experimentais
indicam que exposio a uma situao estressante aumentar o nmero de pensamentos intrusivos negativos relacionados
ao estresse, especialmente se indivduos se preocupam com o estressor (p. ex.,
Butler et a l , 1995; Parkinson e Rachman,
1981b; Wells e Papageorgiou, 1995). Em
um dos estudos originais sobre intruses
cognitivas, Parkinson e Rachman (1981a)
verificaram que dois teros de pensamentos intrusivos eram desencadeados por um
estmulo externo identificvel. Portanto,
amplamente reconhecido que pensamentos
..intrusivos negativos indesejados e preocupao so frequentemente induzidos pelas
metas pessoais, tarefas de vida e preocupaes atuais do indivduo. Alm disso, h
uma estreita relao entre pensamentos
intrusivos e preocupao, com estudos experimentais indicando que perodos breves
de induo de preocupao resultam em
um aumento subsequente nos pensamentos
intrusivos negativos (Borkovec, Robinson
et a l , 1983; Pruzinsky e Borkovec, 1990;
York et al., 1987; ver tambm Ruscio e
Borkovec, 2004; Wells, 2005). Entretanto,
nenhum estudo examinou diretamente se

408

TERAPIA (!()(INITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

CLARK & BEOK

El preocupao pode se originar de pensamentos intrusivos indesejados, portanto o

apoio emprico para a Hiptese 1 nesse
momento experimental.

j DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.9

V

? As metas pessoais, tarefas de vida proemi1 nentes e preocupaes atuais significativas

do indivduo determinaro os temas principais
do contedo de sua preocupao. necessria uma anlise contextual que leve em
considerao a presena de pensamentos e
imagens intrusivos para determinar os fatores
' que desencadeiam preocupao excessiva.

Hiptese 2 -

Crenas maladaptativas sobre ameaa gerai, vulnerabilidade pessoal, intolerncia

incerteza e a natureza da preocupao relacionada a metas pessoais valorizadas e
interesses vitais sero mais caractersticas
de indivduos com TAG do que de indivduos
sem TAG.

Muitas teorias cognitivas do TAG consideram as crenas maladaptativas sobre

ameaa, vulnerabilidade, risco e incerteza
pessoais centrais patognese da preocupao crnica (p. ex., Beck et al., 1985; 2005;
Dugas, Gagnon et al., 1998; Freeston et al.,
1994; Wells, 1995, 1999). Infelizmente, entretanto, no existem instrumentos autoaplicados de TAG especficas para o contedo
do esquema de ameaa e vulnerabilidade
pessoal descrito na Tabela 10.2. Entretanto,
h forte evidncia de que os esquemas de
ameaa desempenham um papel crtico no
TAG. No Captulo 3 os estudos que encontraram uma taxa mais alta de cognies de
ameaa automticas na ansiedade frequentemente incluam pacientes com TAG e suas
amostras (ver Hiptese 6) e muitos estudos
mostrando um vis de interpretao de ameaa elaborada na ansiedade eram baseados

sua reviso MacLeod e Rutherford (2004)

concluram que o TAG caracterizado por
um vis atencional para ameaa automtico
durante a codificao de informao e um
vis de interpretao da ameaa automtico
em situa_cj5gs ambguas. Entretanto, Coles e
Heimberg (2002) concluram que u m vis
de recordao de ameaa explcita no era
evidente no TAG, uma concluso que pareceria ir contra hiptese atual, Eles sugerem
que a ausncia de achados pode ser devido
a dificuldade em desenvolver um conjunto
de estmulos de ameaa que seja especfico
s esferas de preocupao idiossincrtica de
pacientes com TAG.
A pesquisa cognitiva sobre TAG tende
a se focalizar na intolerncia incerteza e
em crenas metacognitivas porque esses
construtos podem ser mais especficos ao
transtorno. Koerner e Dugas (2006) afirmaram que intolerncia incerteza e ambiguidade pode ser a "ameaa" que nica ao
,TAG. Para avaliar esse importante construto
de esquema, uma Escala de Intolerncia
Incerteza de 27 itens (IUS; Freeston et a l ,
1994) foi desenvolvida para avaliar crenas
sobre as consequncias negativas e a inaceitabilidade da incerteza. Vrios estudos demonstraram um relacionamento especfico
entre a IUS e instrumentos autoaplicados
de preocupao no TAG e em amostras no
clnicas e indivduos com TAG tiveram escores significativamente mais altos na escala
do que controles no clnicos (Dugas et al.,
1997; Dugas, Gagnon et al., 1998; Dugas,
Gosselin e Ladouceur, 2001; Freeston et al.,
1994). Alm disso, pacientes com TAG tiveram escores significativamente mais altos na
IUS do que indivduos com transtorno de pnico (Dugas et a l , 2005), embora Holaway,
Heimberg e Coles (2006) tenham verificado
que intolerncia incerteza era igualmente
relacionado ao TOC em um estudo anlogo
no clnico. Embora haja considervel evidncia emprica da importncia de crenas
de intolerncia incerteza na preocupao
patolgica do TAG (ver reviso por Koerner
e Dugas, 2006), duvidoso que o construto
seja nico ao TAG (p. ex., OCCWG, 2003;

Vrios estudos investigaram sc crenas

metacognitivas positivas e negativas sobre
preocupao so aspectos cognitivos nicos
do TAG. Particular interesse tem se focalizado nas crenas positivas sobre preocupao porque esses esquemas podem ser particularmente instrumentais na iniciao da
preocupao como uma resposta de enfrentamento esquiva a ameaa percebida (Koerner e Dugas, 2006; Sibrava e Borkovec,
2006; Wells, 2004). WeUs (2006) considera
as crenas negativas sobre preocupao um
aspecto nico de preocupao patolgica
no TAG porque um foco na qualidade incontrolvel e perigosa da preocupao leva
metapreocupao, ou "preocupao com
a preocupao", um processo que nico
no TAG. Wells e colegas desenvolveram o
Questionrio de Metacognio (MCQ) de 65
itens para avaliar crenas sobre preocupao e pensamentos intrusivos indesejados,
com uma subescala que avalia crenas positivas sobre preocupao e a outra subescala
crenas negativas sobre a incontrolabilidade
o os perigos dos pensamentos (CartwrightHatton e Wells, 1997). Os escores nas subescalas de crenas positivas e negativas
Imn uma relao significativa com escalas
do preocupao, sintomas obsessivos e anftlcdade trao, embora as crenas negativas
lenham uma associao muito mais forte
cora preocupao do que crenas positivas
(nnrtwright-Hatton e Wells, 1997; Wells e
t lurtwright-Hatton, 2004; Wells e PapageorKlou, 1998a). Alm disso, amostras de TAG
iMu escores significativamente mais altos do
controles no clnicos e outros grupos de
linnstorno de ansiedade em crenas negatiVIIN (isto , subescala de Incontrolabilidade
e Perigo do MCQ), mas no na subescala
tle crenas positivas (Cartwright-Hatton e
Wells, 1997; Wells e Crter, 2001).
Outras escalas foram desenvolvidas
puni avaliar crenas sobre preocupao.
Cranas positivas sobre preocupao como
Mmo estratgia de enfrentamento para lidar
80m Bituaes difceis diferenciaram individuou clnicos e TAG anlogos de controles
iam TAG e estavam correlacionadas com es-

409

Gagnon et al., 1998; Freeston et a l , 1994).

Borkovec e Roemer (1995) verificaram que
estudantes com TAG anlogos e estudantes
sem TAG acreditavam que a preocupao:
1.
2.
3.
4.

os motivam;
uma soluo de problemas efetiva;
os preparam para eventos ruins;
ajuda a evitar ou prevenir resultados
ruins;
5. supersticiosamente torna uma coisa ruim
menos provvel de acontecer.
Entretanto, uma crena, de que a preocupao ajuda a distrair de temas emocionais, foi endossada significativamente mais
pelos estudantes com TAG. Davey, Tallis e
Capuzzo (1996), que avaliaram crenas sobre as consequncias positivas e negativas
da preocupao com sua prpria Escala de
Consequncias da Preocupao, verificaram que crenas negativas, mas no crenas positivas, estavam correlacionadas com
escalas de preocupao, ansiedade trao e
baixa confiana na soluo de problemas.
Eles concluram que crenas positivas sobre preocupao podem estar envolvidas na
preocupaes construtivas orientadas tarefa, bem como na preocupao patolgica
crnica. Finalmente, crenas negativas, mas
no crenas positivas, sobre preocupao
foram preditoras de gravidade do TAG em
uma amostra espanhola de adultos mais velhos da comunidade (Montorio, Wetherell e
Nuevo, 2006).
Em resumo, h considervel evidncia emprica de que ameaa, vulnerabilidade pessoal, intolerncia incerteza e crenas metacognitivas sobre preocupao so
ativadas no TAG. Entretanto, capturar o
contedo central do medo que caracterstico ao TAG se revelou mais impondervel
para os pesquisadores. No temos escalas
especficas de crenas de ameaa e vulnerabilidade do TAG que levem em considerao as preocupaes atuais e as tarefas de
vida do indivduo. Crenas negativas sobre
ambiguidade e incerteza aparecem fortemente no TAG, mas improvvel que seiam esneefici. no Irinslnrnn V 6 nviAanva

T E R A P I A flOtlNITIVA PARA O S T R A N S T O R N O S D E A N S I E D A D E

estudos usando a tarefa de Stroop emocional revelaram que as latncias de nomeao de cor para estmulos de ameaa eram
significativamente mais longas para indivduos com TAG ou com alta ansiedade trao do que para grupos no ansiosos (p. ex.,
Bradley, Mogg et al., 1995; Edwards, Burt e
Lipp, 2006; Martin et al., 1991; Mogg, Bradley et al., 1995; Mogg et al, 1993; Richards
et al., 1992; Rutherford, MacLeod e Campbell, 2004). Alm disso, o vis de ameaa
aparente tanto no nvel subliminar como no
\Z PARA O TERAPEUTA 10.10
nvel supraliminar, mas exposio a um es' A terapia cognitiva para TAG deve visar crentressor
atual pode aumentar o vis de ameas pessoais sobre a percepo de ameaa
aa
automtico,
mas no o elaborativo para
ije as consequncias negativas associadas
indivduos com alta ansiedade trao (Edwaracorri resultados negativos futuros ambguos
ds et al., 2006). Alm disso,ih evidncia de
. .*' e incertos, bem como crenas negativas so^ b r e a natureza incontrolvel e perigosa da
que o vis de codificao no TAG pode no
';, preocupao.
ser especfico ameaa, mas informao
negativa de modo mais geral (Martin et al.,
1991; Mogg, Bradley et al, 1995; Mogg et
al., 1993; Rutherford et al., 2004).
Uma srie de experimentos de dotproHiptese 3 be visuais e semnticos encontraram uma vi; Indivduos com TAG exibiro um vis atengilncia atencional automtica para ameaa
cional e de interpretao da ameaa autoem pacientes com TAG (p. ex., MacLeod et
mtico ao processar informaes relativas a
al., 1986; Mogg, Bradley e Williams, 1995;
metas valorizadas e preocupaes da vida
Mogg
et al., 1992), bem como em indivdupessoal.
os com alta ansiedade trao (p. ex., Koster
et al., 2006; Mogg et al., 2000; Wilson e
MacLeod, 2003). Entretanto, com taxas de
A proposio de que um vis de codi- apresentao mais lentas, indivduos com
ficao, interpretao e recuperao prefe- alta ansiedade trao podem apresentar esrencial automtico para ameaa um con- quiva atencional de ameaa (Koster et al.,
tribuinte causal para o desenvolvimento e 2006) e achados por Wilson e MacLeod
manuteno do TAG um aspecto central (2003) sugerem que indivduos com alta
da maioria das teorias cognitivas do TAG ansiedade trao podem apresentar vigiln(MacLeod e Rutherford, 2004). Foram rea- cia desproporcional para ameaa apenas em
lizados inmeros experimentos de processa- nveis moderados de intensidade da ameaa
mento de informao que apoiam essa hip- (ver Captulo 3, Figura 3.3, para discusso
tese; grande parte desse material revisto adicional). Alm disso, foi sugerido que os
no Captulo 3 . Nesta seo examinamos efeitos do dotprobe podem ser parcialmente
brevemente a codificao e interpretao explicados por dificuldade em se livrar da
de estudos de ambiguidade que utilizaram ameaa do que por hipervigilncia para ameaa, pelo menos em indivduos no ansiosos
amostras de TAG.
H forte apoio emprico para um vis (Koster, Crombez, Verschuere e De Houwer,
de codificao para ameaa em pacientes 2004). Recentemente, indivduos com TAG
com TAG e em indivduos com alta ansiedade treinados para prestar ateno a palavras
trao que ocorre no nvel de processamento neutras mais do que a palavras de ameaa
tanto automtico como elaborativo. Vrios apresentaram diminuio significativa nos

que crenas negativas sobre preocupao

so mais patognomnicas ao TAG do que
as crenas positivas. Entretanto, a pesquisa nesses construtos ainda preliminar, e
mais pesquisa experimental necessria
para determinar como essas crenas poderiam interagir com outros processos cognitivos que contribuem para a manuteno
da preocupao.

sintomas ansiosos (Amir et al., 2009). Deve

ser observado que como a tarefa de Stroop
emocional, o vis do ot proba no TAG no
especfico a estmulos de ameaa, mas a informao negativa mais geralmente (Mogg,
Bradley e Williams, 1995).
A fim de determinar se indivduos com
TAG tm uma tendncia a impor interpretaes ameaadoras em situaes ambguas, os
pesquisadores usaram uma variedade de estmulos ambguos. Estudos empregando homfonos (para mais discusso, ver Captulo
3, Hiptese 8) verificaram que pacientes com
TAG e indivduos com alta ansiedade trao
produziram significativamente mais palavras
ameaadoras do que indivduos no ansiosos
(Mathews, Richards e Eysenck, 1989; Mogg
et al., 1994). Da mesma forma, um vis de interpretao de ameaa foi detectado quando
indivduos com TAG so apresentados a frases ambguas (Eysenck et al., 1991) ou quando a velocidade de compreenso de frases
ambguas medida em indivduos com alta
ansiedade trao (MacLeod e Cohen, 1993).
Houve evidncia de que indivduos com TAG
exibiram um vis de interpretao negativa
(ou seja, efeito de facilitao) em uma tarefa
de priming emocional na qual frases descrevendo eventos de vida positivos ou negativos
precediam adjetivos de trao positivos e negativos, referentes ao indivduo (Dalgleish et
al, 1995). Alm disso, Ken, Paller e Zinbarg
(2008) verificaram que apenas o desempenho da finalizao do radical da palavra para
palavras de ameaa de indivduos com alta
ansiedade trao foi afetado por um estmulo
de ameaa inconsciente, mais uma vez um
achado consistente com a presena de uma
hipervigilncia automtica para ameaa e
subsequente interpretao facilitadora de
estmulos de ameaa. Embora resultados
negativos tambm tenham sido relatados
em outros estudos (p. ex., Hazlett-Stevens e
Borkovec, 2004), a evidncia recente sugere
que treinamento na gerao de interpretao
benigna ameaa pode reduzir reatvidade
ansiosa a um estressor (Hirsch et al, 2009).
Em resumo, h evidncia razoavelmente forte e consistente de que TAG e sua
precursora, alta ansiedade trao, so carac-

41 1

terizados por um vis atencional automtico para ameaa, conforme previsto pela terceira hiptese. A evidncia emprica de uni
vis de interpretao de ameaa para ambiguidade tambm moderadamente forte,
especialmente luz de relatos recentes dos
efeitos causais do treinamento do vis de interpretao da ameaa (ver discusso no Captulo 4, Hiptese 12; ver tambm MacLeod
e Rutherford, 2004). Entretanto, parece que
o vis de processamento no TAG no especfico ameaa, mas sensvel a estmulos
emocionais negativos em geral. Alm disso,
o vis no aparente em indivduos que se
recuperaram do TAG e pode ser influenciado
por estressores que elevam a ansiedade estado. Tambm no claro se hipervigilncia
para ameaa ou dificuldade em se livrar da
ameaa o aspecto primrio do vis atencional. Finalmente, embora o modelo atual, como a maioria das teorias cognitivas de
TAG, afirme que a presena de vieses de codificao e interpretao da ameaa sejam
processos fundamentais que caracterizam a
preocupao, ainda se sabe muito pouco sobre os vieses de processamento de informao subjacentes preocupao per se. Um
desenvolvimento que poderia ajudar nesse
sentido seria usar estmulos experimentais
que lembrem mais estreitamente as preocupaes de vida idiossincrticas de indivduos preocupados com TAG.

% DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.11

'-f As intervenes cognitivas devem tratar a
j0 tendncia automtica do indivduo ansioso
> de presumir uma interpretao mais negati"]J va e ameaadora de situaes de vida ambi:,f guas e incertas.

Hiptese 4 A preocupao patolgica caracterizada

por avaliao negativa da preocupao e
pela presena de "metapreocupao" (ou
seja, preocupao com a preocupao).

41

TCriAPIA < i < ) ( I N I T I V A P A R A O S T R A N S T O R N O S D E A N S I E D A D E

CLARK & BECK

Conforme descrito na Figura 10.1, o

modelo cognitivo prope que os processos
metacognitivos desempenham um papel
fundamental na manuteno da preocupao. Inmeros pesquisadores compararam
como preocupados patolgicos e no preocupados avaliam seus pensamentos inquietantes na tentativa de especificar o processamento metacognitivo errneo no TAG.
Vasey e Borkovec (1992) verificaram que
preocupados crnicos empregavam mais catastrofizao durante o processo de preocupao do que no preocupados e em mdia
eles acreditavam que a catstrofe era mais
provvel de ocorrer. Outros tambm verificaram que vis de risco subjetivo aumentado (ou seja, probabilidade estimada de que
o resultado temido ocorrer) ou catastrofizao est associado com propenso preocupao (p. ex., Constans, 2001; Molina et
al., 1998). Alm disso, os preocupados com
TAG vivenciam mais intruses negativas
como resultado da preocupao, tm menor
percepo de controle sobre suas preocupaes e acreditam que a falha em controlar
a preocupao levaria a maior prejuzo ou
perigo (Ruscio e Borkovec, 2004).
Vrios pesquisadores compararam
avaliao subjetiva da preocupao com
outros pensamentos negativos como obsesses ou ruminaes. Langlois, Freeston e
Ladouceur (2000) usaram o Questionrio
de Intruses Cognitivas para comparar as
avaliaes dos indivduos sobre sua preocupao mais frequente versus pensamento intrusivo obsessivo. A preocupao foi
considerada significativamente mais difcil
de controlar, prendia mais a ateno, era
mais desagradvel e intrusiva, mais egossintnica e mais provvel de se realizar
(ver tambm Wells e Morrison, 1994, para
resultados semelhantes). Em um estudo semelhante D. A. Clark e Claybourn (1997)
constataram que a preocupao era avaliada como mais perturbadora e mais estreitamente ligada consequncia imaginada
de eventos negativos da vida real. Estudos
comparando a avaliao de preocupao
com ruminao depressiva verificaram que
a maioria das avaliaes so semelhantes

nos dois tipos de cognio (p. ex., avaliaes de controle reduzido, desaprovao
aumentada e consequncias negativas),
mas a preocupao era singularmente caracterizada como mais focalizada nas consequncias do tema da preocupao, mais
orientada ao futuro e mais perturbadora do
que a ruminao (Watkins, 2004; Watkins,
Moulds e Mackintosh, 2005).
Outro processo metacognitivo importante na manuteno da preocupao
patolgica o conceito de metapreocupao de Wells, ou a preocupao com a
preocupao. Wells e colegas desenvolveram o Inventrio de Pensamentos Ansiosos
(AnTi) para avaliar vrios processos caractersticos da preocupao (Wells, 1994a).
A anlise fatorial revelou que sete itens do
AnTi formavam uma dimenso coerente de
metapreocupao. A pesquisa subsequente
revelou que os escores na metapreocupao estavam correlacionados com escalas
de ansiedade trao e preocupao, e amostras anlogas de TAG t m escores mais altos na metapreocupao do que controles
no ansiosos (Wells, 1994a, 2005b; Wells e
Crter, 1999).
A avaliao distorcida e errnea evidente na preocupao patolgica compartilha mais semelhanas do que diferenas em
como os indivduos avaliam outros tipos de
pensamentos repetitivos indesejados tais
como obsesses ou ruminaes depressivas. Entretanto, h novas evidncias de que
certos processos metacognitivos podem ser
especialmente crticos para a manuteno
da preocupao. Uma tendncia a catastrofizar, a acreditar que resultados negativos
so provveis de ocorrer e levaro a efeitos
negativos significativos na vida do indivduo e a perceber a prpria preocupao
como um processo altamente incontrolvel, perturbador e perigoso so avaliao
metacognitivas que provavelmente contribuem para uma escalada do processo de
preocupao. Embora a pesquisa clnica relevante Hiptese 4 ainda seja preliminar,
esses primeiros achados encorajam mais
explorao do papel do processamento metacognitivo no TAG.

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.12

Indivduos com TAG empregaro ampla
catastrofizao e consideraro seus pensamentos preocupados perigosos e incontrolveis. O terapeuta cognitivo deve abordar
esse processo de avaliao errneo a fim de
alcanar os ganhos teraputicos desejados
sobre a preocupao.

Hiptese 5 Indivfduos com T A G

1. despendero maior esforo no sentido de
se livrar ou suprimir a preocupao;
2. tm maior probabilidade de usar estratgias errneas de controle;
3. experimentaro menor sucesso no controle de sua preocupao do que preocupados no ansiosos.

Visto que indivduos com TAG tendem

n avaliar seus pensamentos preocupados
ftiino perturbadores e associados com uma
tinior probabilidade de resultados negallvos, a Hiptese 5 uma extenso natural da hiptese anterior. De acordo com o
modelo cognitivo ilustrado na Figura 10.1,
previmos que tentativas malsucedidas e
Imiteis de controlar ou suprimir a preocupneilo paradoxalmente contribuiro para
IIIIII manuteno, de acordo com a irnica
teoria de Wegner a respeito do processo da
impresso (Wegner, 1994; Wenzlaff e Wegner, 2000). Conforme previsto pela Hiptese
' i , OI pesquisadores verificaram consistentemente que o TAG caracterizado por uma
eiporincia subjetiva aumentada de preoi upuio como um processo incontrolvel e
liiiiliiquer tentativas de controle se revelam
lm'ileis e improdutivas (Craske et al., 1989;
I luyer et al., 2001; Wells e Morrison, 1994).
Apefinr de sua reconhecida incapacidade de
II H 11 colar a preocupao, interessante que
Indivduos com TAG estejam altamente incem Idos em continuar com seus esforos no
'iii Ido de obter controle sobre a preocupa.,iin (Iloyerecal., 2001).

41

H agora alguma evidncia de que

tentativas deliberadas de suprimir pensamentos preocupantes podem ter efeitos adversos sobre o processo de preocupao. Por
exemplo, verificamos que estudantes universitrios instrudos a suprimir pensamentos de fracasso em um exame experimentaram um rebote na preocupao quando os
esforos de supresso cessaram (Wang e
Clark, 2008). Becker, Rinck, Roth e Margraf
(1998) tambm encontraram evidncia de
controle mental prejudicado com os pacientes com TAG tendo menos sucesso em
suprimir sua preocupao principal do que
fbicos de discurso e controles no ansiosos.
Entretanto, outros estudos no encontraram
efeitos adversos com tentativas de suprimir
a preocupao (p. ex., Mathews e Milroy,
1994; McLean e Broomfield, 2007).
possvel que a supresso do pensamento possa no influenciar diretamente a
frequncia da preocupao, mas, na verdade, ter outros efeitos desfavorveis sobre a
experincia de preocupao. Harvey (2003)
relatou que indivduos com insnia tentam
suprimir e controlar seus pensamentos intrusivos e a preocupao durante o perodo
pr-sono mais do que pessoas que dormem
bem. Alm disso, indivduos instrudos a suprimir seus pensamentos preocupados pr-sono experimentaram latncia de incio do
sono mais longa e qualidade do sono mais
insatisfatria, mas no relataram mais pensamentos intrusivos preocupantes indesejados. Em um estudo recente, estudantes com
alta ansiedade trao foram alocados aleatoriamente para suprimir palavras de ameaa e neutras apresentadas previamente, se
concentrar nas palavras ou apenas permitir
que os pensamentos vagassem (Kircanski,
Craske e Bjork, 2008). As anlises revelaram que a supresso de palavras de ameaa
gerou um vis de memria explcita aumentado para ameaa, mas no excitao fisiolgica aumentada. Portanto, possvel que a
supresso da preocupao possa influenciar
negativamente como pensamentos indesejados so avaliados ou emocionalmente experimentados (ver Purdon, 1999, para discusso). H evidncia consistente de estudos

414

TGIIAI MA liUUNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

CLARK & BECK

baseados e m questionrio de que esforo aumentado para controlar o pensamento est

associado c o m escores mais altos e m u m a
ampla variedade de escalas psicopatolgicas
incluindo vrios instrumentos de processo
de preocupao Cp. ex., de B r u i n , M u r i s e
Rassin, 2007; Sexton e Dugas, 2008).
Poucos estudos investigaram se indivduos altamente preocupados empregam estratgias de controle do pensamento menos
efetivas. Langlois e colaboradores C2000b)
verificaram que estudantes relataram estratgias de enfrentamento semelhantes para
preocupao e pensamentos obsessivos i n trusivos, c o m estratgias de fuga/esquiva e
soluo de problemas associadas c o m a m bos os tipos de pensamento repetitivo. Wells
e Davies (1994) desenvolveram o Questionrio de Controle do Pensamento (TCQ)
para avaliar vrias estratgias de controle
m e n t a l associadas c o m preocupao tais
como distrao, punio, reavaliao, preocupao Cp. ex., pensar mais sobre preocupaes menores), e controle social Cp. ex.,
falar c o m u m amigo). Coles e H e i m b e r g
C2005) verificaram que pacientes c o m TAG
relataram n o TCQ nveis significativamente
mais altos de punio e preocupao e uso
significativamente mais baixo de controle
social e distrao do que controles no ansiosos. Tanto preocupao como punio n o
TCQ estavam significativamente correlacionadas c o m o PSWQ, indicando que essas estratgias de controle tm a associao mais
estreita c o m psicopatologia (ver tambm
Fehm e Hoyer, 2004). Embora tentativas de
controlar a preocupao preocupando-se
c o m outros assuntos da v i d a o u sendo excessivamente autocrtico possam contribuir
para preocupao patolgica no TAG, essas
estratgias maladaptativas tambm p o d e m
ser evidentes e m outros transtornos de ansiedade (Coles e Heimberg, 2005; Fehm e
Hoyer, 2004).
A percepo de que a preocupao
incontrolvel to invasiva n o TAG que ele
est agora arraigado como u m critrio diagnstico chave do transtorno. Alm disso, h
alguma evidncia de que indivduos c o m

seu pensamento preocupante. Entretanto, a

pesquisa experimental sobre supresso de
pensamento est d i v i d i d a e m relao a se
preocupados crnicos so n a verdade menos bem-sucedidos n o controle da preocupao do que indivduos no ansiosos. Alm
disso, no de t o d o claro como esforos excessivos para s u p r i m i r as preocupaes pod e r i a m influenciar seu curso. Por exemplo, a
supresso de pensamento pode t e r influncia menos direta sobre a frequncia da preocupao e mais efeitos sobre vis de p r o cessamento de informao (Kircanski et al.,
2008), avaliao errnea o u resposta emocional (D. A. Clark, 2004; Purdon, 1999).
Alm disso, provvel que indivduos c o m
TAG apelem para estratgias de controle do
pensamento menos efetivas, mas i m p r o vvel que isso seja exclusivo do transtorno.
Nesse p o n t o devemos considerar a evidncia emprica para a Hiptese 5 n o m e l h o r
dos casos como experimental. Mais pesquisa
necessria sobre controle m e n t a l , especialmente c o m amostras clnicas de TAG, a f i m
de explorar esse aspecto i m p o r t a n t e do p r o cesso de preocupao.

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.13

Embora a pesquisa ainda seja experimental,
os terapeutas cognitivos devem encorajar os
indivduos com TAG a abandonar suas tentativas de suprimir a preocupao. De qualquer
maneira, as estratgias de controle mental
empregadas no TAG no se revelaram efetivas e so provavelmente contraproducentes
em longo prazo.

Hiptese 6 - i

No TAG a preocupao est associada a

uma maior percepo de perda de segurana e soluo de problemas mais insatisfatrio comparado preocupao sem TAG.

Rachman (2004) apresentou u m argumento convincente de que o TAG a busca

Lohr et a l , 2007; W o o d y e Rachman, 1994).

Indivduos c o m TAG percebem u m a ampla
variedade de ameaas envolvendo possibilidades futuras incertas. Eles buscam sinais
ilo segurana que d e l i m i t e m a extenso e
durao da ameaa. Estratgias de segurana como buscar reasseguramento dos o u lios, checagem repetida, evitao de riscos
o geralmente emprego de comportamentos
miporprotetores p o d e r i a m
possivelmente
i r d u z i r a ansiedade geral e a evitao imediatas se o senso de segurana for alcanado
l l l l i c h m a n , 2004). Entretanto, sinais de seHU rana p o d e m ser mais difceis de detecl i l l ' do que sinais de perigo, mesmo n a melhor das ocasies, e dada a abstraa ameaa
Hiltmtada ao futuro n a preocupao, eles
lindem, ser particularmente inadequados
|Hii'll esse tipo de ameaa (Lohr et a l , 2007;
Wnody e Rachman, 1994). Se a segurana
|IMImnnecer indefinvel, a ansiedade geral
u preocupao aumentaro. Portanto, as
imiliillvas malsucedidas de alcanar u m
MMimn de segurana devem ser consideradas

Mini)

fator contribuinte para a manuteno

ilii preocupao. Infelizmente, poucas pesi|iilnan examinaram a busca de segurana
i i i t preocupao o u n o TAG. U m a exceo
" u m estudo experimental envolvendo u m a
'iliuples deteco de ameaa e estmulos de
'"'Miiratia, no qual estudantes c o m alta a n iliuliule trao c o m b o m controle atencional
lutam mais capazes de se livrar do estmulo
In niiiena e desviar a ateno para o sinal
"'HMo no estgio mais tardio, mais estratnli i i de processamento de informao (Deri v U u i y e R e e d , 2002).
A soluo de problemas poderia ser
i i i i m p r e l a d a como u m tipo de estratgia
li liiinea de segurana n a m e d i d a e m que
Indivduos preocupados buscam alguma
Imiiiu de resolver o u pelo menos se prepara a possibilidade de u m a ameaa
I H c i i l l v a futura. No surpresa que os pes|iil'niilnres tenham estado particularmente
liih'ii'Niiiidos na relao entre a capacidade
= niiliiclonar problemas e a preocupao
Uniu que o fracasso em solucionar proble-

piiiiir

iiiii! ><n\i\o n a prpria noo de pre-

H i i i | i i i i . ' l l n ( n . ex., Borkovec, Robinson et a l . .

415

1983). Dois aspectos da soluo de p r o b l e mas f o r a m investigados. O p r i m e i r o se a

preocupao patolgica reflete deficincias
na

h a b i l i d a d e de solucionar problemas tais

como formulao do p r o b l e m a , gerao de

solues alternativas, t o m a d a de deciso,
d e s e n v o l v i m e n t o da soluo e avaliao, A
segunda possibilidade que os preocupados
crnicos a d o t a m u m a orientao negativa
ao p r o b l e m a que j u n t a m e n t e c o m intolerncia

incerteza, i m p e d e m sua capacidade de

solucionar problemas e mantm o processo

de preocupao (Koerner e Dugas, 2006).
Davey e colegas s u g e r i r a m que a preocupao patolgica p o d e r i a r e s u l t a r d o fato que
indivduos c o m a l t a ansiedade

trao no

a c e i t a m quaisquer solues construtivas geradas p o r sua preocupao o r i e n t a d a tarefa

devido a p o u c a confiana n a soluo de

problemas, f a l t a de percepo de controle

sobre o processo de soluo de problemas
e u m a tendncia a buscar informao a d i c i o n a l devido

ao pensamento

catastrfico

(Davey, 1994; Davey et al., 1992). E m b o r a

Davey (1994) t e n h a se focalizado p r i n c i p a l m e n t e n a confiana n a soluo de p r o b l e mas, Koerner e Dugas (2006) d e f e n d e r a m o

orientao
que i n c l u i :

construto mais a m p l o de

ao problema

negativa

1. u m a tendncia a ver os problemas como

ameaas;
2. u m a falta de autoconfiana n a prpria
capacidade de solucionar problemas;
3. u m a tendncia a se t o r n a r facilmente
frustrado (a) c o m a soluo de problemas;
4. expectativa negativa sobre o resultado
da soluo de problemas.
Inmeros estudos no encontraram
evidncia alguma de deficincias de soluo
de problemas no TAG o u de que soluo de
problemas insatisfatria esteja associada com
preocupao (p. ex., Davey, 1994; Dugas et
al., 1995; Ladouceur et al., 1999). Entretanto, h considervel evidncia de que orientao negativa ao problema e baixa autoconfiana de solucionar problemas em particular
podem ser especficas do TAG e de oreocu-

414

TGflAIMA UUUNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

CLARK & BECK

baseados em questionrio de que esforo aumentado para controlar o pensamento est

associado com escores mais altos em uma
ampla variedade de escalas psicopatolgicas
incluindo vrios instrumentos de processo
de preocupao (p. ex., de Bruin, Muris e
Rassin, 2007; Sexton e Dugas, 2008).
Poucos estudos investigaram se indivduos altamente preocupados empregam estratgias de controle do pensamento menos
efetivas. Langlois e colaboradores (2000b)
verificaram que estudantes relataram estratgias de enfrentamento semelhantes para
preocupao e pensamentos obsessivos intrusivos, com estratgias de fuga/esquiva e
soluo de problemas associadas com ambos os tipos de pensamento repetitivo. Wells
e Davies (1994) desenvolveram o Questionrio de Controle do Pensamento (TCQ)
para avaliar vrias estratgias de controle
mental associadas com preocupao tais
como distrao, punio, reavaliao, preocupao (p. ex., pensar mais sobre preocupaes menores), e controle social (p. ex.,
falar com um amigo). Coles e Heimberg
(2005) verificaram que pacientes com TAG
relataram no TCQ nveis significativamente
mais altos de punio e preocupao e uso
significativamente mais baixo de controle
social e distrao do que controles no ansiosos. Tanto preocupao como punio no
TCQ estavam significativamente correlacionadas com o PSWQ, indicando que essas estratgias de controle tm a associao mais
estreita com psicopatologia (ver tambm
Fehm e Hoyer, 2004). Embora tentativas de
controlar a preocupao preocupando-se
com outros assuntos da vida ou sendo excessivamente autocrtico possam contribuir
para preocupao patolgica no TAG, essas
estratgias maladaptativas tambm podem
ser evidentes em outros transtornos de ansiedade (Coles e Heimberg, 2005; Fehm e
Hoyer, 2004).
A percepo de que a preocupao
incontrolvel to invasiva no TAG que ele
est agora arraigado como um critrio diagnstico chave do transtorno. Alm disso, h
alguma evidncia de que indivduos com

seu pensamento preocupante. Entretanto, a

pesquisa experimental sobre supresso de
pensamento est dividida em relao a se
preocupados crnicos so na verdade menos bem-sucedidos no controle da preocupao do que indivduos no ansiosos. Alm
disso, no de todo claro como esforos excessivos para suprimir as preocupaes poderiam influenciar seu curso. Por exemplo, a
supresso de pensamento pode ter influncia menos direta sobre a frequncia da preocupao e mais efeitos sobre vis de processamento de informao (Kircanski et al.,
2008), avaliao errnea ou resposta emocional (D. A. Clark, 2004; Purdon, 1999).
Alm disso, provvel que indivduos com
TAG apelem para estratgias de controle do
pensamento menos efetivas, mas improvvel que isso seja exclusivo do transtorno.
Nesse ponto devemos considerar a evidncia emprica para a Hiptese 5 no melhor
dos casos como experimental. Mais pesquisa
necessria sobre controle mental, especialmente com amostras clnicas de TAG, a fim
de explorar esse aspecto importante do processo de preocupao.

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.13

Embora a pesquisa ainda seja experimental,

os terapeutas cognitivos devem encorajar os
indivduos com TAG a abandonar suas tentativas de suprimir a preocupao. De qualquer
maneira, as estratgias de controle mental
empregadas no TAG no se revelaram efetivas e so provavelmente contraproducentes
em longo prazo.

Hiptese 6 - i

No TAG a preocupao est associada a

uma maior percepo de perda de segurana e soluo de problemas mais insatisfatrio comparado preocupao sem TAG.

Rachman (2004) apresentou um argumento convincente de que o TAG a busca

l,ohr eL al., 2007; Woody e Rachman, 1994).

Indivduos com TAG percebem uma ampla
variedade de ameaas envolvendo possibilidades futuras incertas. Eles buscam sinais
iln segurana que delimitem a extenso e
durao da ameaa. Estratgias de segurana como buscar reasseguramento dos ouliofl, checagem repetida, evitao de riscos
t ((oralmente emprego de comportamentos
miperprotetores poderiam possivelmente
11'duzir a ansiedade geral e a evitao imediatas se o senso de segurana for alcanado
lllnchman, 2004). Entretanto, sinais de segurana podem ser mais difceis de detecliil' do que sinais de perigo, mesmo na mellior das ocasies, e dada a abstraa ameaa
iiiImitada ao futuro na preocupao, eles
[inikmi ser particularmente inadequados
|iiini esse tipo de ameaa (Lohr et a l , 2007;
Wnody e Rachman, 1994). Se a segurana
|i'inmnecer indefinvel, a ansiedade geral
' i\o a u m e n t a r o . Portanto, as
imilullvas malsucedidas de alcanar um
iimiiiti de segurana devem ser consideradas
M i n t o fator contribuinte para a manuteno
>lii preocupao. Infelizmente, poucas pesi|iiliiil!i examinaram a busca de segurana
mi preocupao ou no TAG. Uma exceo
'i um estudo experimental envolvendo uma
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""fiiim no estgio mais tardio, mais estratnl H ilt! processamento de informao (Dernhmty oReed, 2002).
A soluo de problemas poderia ser
imm prelada como um tipo de estratgia
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I H lliillva futura. No surpresa que os pesi|iil>mili>res tenham estado particularmente
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t l r 'iiihiclonar problemas e a preocupao
Uniu que o fracasso em solucionar probleiiiH) i'Niil embutido na prpria noo de preto ninii.'lln (p. ex., Borkovec, Robinson et a l .

415

1983). Dois aspectos da soluo de problemas foram investigados. O primeiro se a

preocupao patolgica reflete deficincias
na habilidade de solucionar problemas tais
como formulao do problema, gerao de
solues alternativas, tomada de deciso,
desenvolvimento da soluo e avaliao. A
segunda possibilidade que os preocupados
crnicos adotam uma orientao negativa
ao problema que juntamente com intolerncia incerteza, impedem sua capacidade de
solucionar problemas e mantm o processo
de preocupao (Koerner e Dugas, 2006).
Davey e colegas sugeriram que a preocupao patolgica poderia resultar do fato que
indivduos com alta ansiedade trao no
aceitam quaisquer solues construtivas geradas por sua preocupao orientada tarefa devido a pouca confiana na soluo de
problemas, falta de percepo de controle
sobre o processo de soluo de problemas
e uma tendncia a buscar informao adicional devido ao pensamento catastrfico
(Davey, 1994; Davey et a l , 1992). Embora
Davey (1994) tenha se focalizado principalmente na confiana na soluo de problemas, Koerner e Dugas (2006) defenderam o
construto mais amplo de orientao negativa
ao problema que inclui:
1. uma tendncia a ver os problemas como
ameaas;
2. uma falta de autoconfiana na prpria
capacidade de solucionar problemas;
3. uma tendncia a se tornar facilmente
frustrado (a) com a soluo de problemas;
4. expectativa negativa sobre o resultado
da soluo de problemas.

Inmeros estudos no encontraram

evidncia alguma de deficincias de soluo
de problemas no TAG ou de que soluo de
problemas insatisfatria esteja associada com
preocupao (p. ex., Davey, 1994; Dugas et
al., 1995; Ladouceur et al., 1999). Entretanto, h considervel evidncia de que orientao negativa ao problema e baixa autoconfiana de solucionar problemas em particular

41 6

CLARK & BECK

pao patolgica (p. ex., Dugas et ai, 1995;

Dugas et al., 2005; Ladouceur et al., 1999;
Robichaud e Dugas, 2005). Alm disso, a
orientao negativa ao problema pode interagir com intolerncia incerteza (Dugas et
al., 1997) ou catastrofizao (Davey, Jubb e
Cameron, 1996) para aumentar o risco de se
envolver em preocupao patolgica.
H apoio qualificado para a Hiptese
6. E evidente que indivduos com TAG no
sofrem de dficits de soluo de problemas,
mas exibem menos confiana em suas habilidades de solucionar problemas. Essa
orientao negativa ao problema se deve
primariamente mais a crenas negativas na
soluo de problemas do que a expectativas
negativas mais generalizadas (Robichaud e
Dugas, 2005). Alm disso, orientao negativa ao problema combinada com uma
tendncia a catastrofizar e buscar solues
mais certas para uma situao negativa futura levar a uma busca infindvel de solues seguidas de rejeies das solues das
situaes ameaadoras antecipadas. Dessa
forma, o preocupado crnico vivncia repetidos fracassos em estabelecer um senso
de segurana. Embora muito disso continue
sendo conjetura at que mais pesquisas sejam realizadas, pelo menos alguns aspectos
da Hiptese 6 (isto , baixa confiana na soluo de problemas) foi parcialmente apoiado pela literatura emprica.

DIRETRIZ P A R A O T E R A P E U T A 10.14

Focalize-se nas crenas disfuncionais sobre

soluo de problemas efetiva e na obteno
de segurana de resultados negativos futuros imaginados para mudana na terapia
cognitiva do TAG.

AVALIAO COGNITIVA E
FORMULAO DE C A S O
Diagnstico e escalas de sintoma
Como com os outros transtornos de ansie-

TGRAI MA (!<)(1NITIVA PARA O S T R A N S T O R N O S D E A N S I E D A D E

al., 1994) como a melhor entrevista diagnostica para TAG. O mdulo de TAG fornece
avaliaes dimensionais sobre exagero (isto
, frequncia e intensidade) e controlabilidade da preocupao em oito dimenses
nos aspectos interpessoal, trabalho, sade e
vida diria. Alm de questes sobre aspectos
diagnsticos fundamentais, o ADIS-IV avalia
o contexto da preocupao, a presena de
respostas de busca de segurana, e o grau
de interferncia na vida diria. O ADIS-IV
(verso ao longo da vida) tem boa confiabilidade entre avaliadores com um kappa de
0,67 para um diagnstico principal de TAG
(Brown, Di Nardo et al., 2001). A principal
fonte de discordncia foi entre TAG e um
transtorno depressivo (60% de discordncia). O SCID-I/NP (First, Spitzer, Gibbon e
Williams, 2002) uma alternativa ao ADIS-IV, mas a confiabilidade da verso mais recente da entrevista no foi avaliada em um
estudo de larga escala (Turk et al, 2004).

um SCID-IV for administrada. Uma cpia do

tAD-Q-rVpode ser encontrada em Newman
c colaboradores (2002).

Questionrio de transtorno de
ansiedade
generalizada-IV

tjuostionrio das esferas

tli) preocupao

Instrumentos cognitivos
de preocupao

O Questionrio de Transtorno de Ansiedade Generalizada-IV (GAD-Q-IV; Newman et

al., 2002) um questionrio de nove itens
desenvolvido como um instrumento de avaliao para TAG. O GAD-Q-IV um refinamento do GAD-Q original (Roemer, Borkovec, Posa e Borkovec, 1995) visando torn-lo compatvel com os critrios do DSM-IV O
GAD-Q e o GAD-Q-IV tm sido amplamente
usados na pesquisa anloga para identificar
indivduos que poderiam satisfazer os critrios diagnsticos para TAG. Newman e colaboradores (2002) verificaram que um ponto
de corte de 5,7 era ideal para diferenciar
TAG de outros grupos de transtorno de ansiedade e que o GAD-Q-IV se correlacionava
positivamente com escalas de preocupao.
Em sua reviso, Turk e Wolanin (2006) concluram que o GAD-IV-Q sensvel ao TAG,
mas pode sobrediagnosticar o transtorno,
especialmente em populaes mais urbanas,
etnicamente diferentes. Na prtica clnica o

' i I.Hiestionrio das Esferas de Preocupao

IWIIQ; Tallis et al., 1992) uma escala do
M i i l e d o da preocupao de 25 itens que
nviilld n extenso da preocupao em cinco
f i l i T i i t i : relacionamentos, falta de confianui, luluro sem objetivo, trabalho e quesint'fi financeiras. Os itens so avaliados em
uniu escala de 0 ("absolutamente no") a
1 l"e>lternamente"), com um escore total
oneorcs de subescala para cada esfera
'lindados pela soma dos respectivos itens.
i jtiffitionrio mostra boa confiabilidade
i' uipiirnl, exibe validade convergente com
ii IVIWQ e ansiedade trao e amostras de
l'M I Am escores substancialmente mais
'ilniM ilo q u e controles no clnicos (Tallis,
i M v n y e Bond, 1994; Stber, 1998). Alm
i l N i u , a estrutura de cinco fatores do WDQ
l'ii teplicado (Joorman e Stber, 1997) e
ii Wlit.) KC correlaciona significativamenii M I I I I avaliaes de pares e autoavaliaI,Iiii ile preocupao diria (Stber, 1998;

Inventrio de
pensamentos

Questionrios de preocupao
Questionrio de preocupao
do estado da Pensilvnia
0 Questionrio de Preocupao do Estado
da Pensilvnia (PSWQ; Meyer et al., 1990)
ile 16 itens oo questionrio de preocupat;ll<> mais amplamente usado com um ponto
ile corte de 45 recomendado para distinguir
preocupao patolgica em uma populao
busca tratamento (ver Captulo 5 para
niiils discusso). O PSWQ deve ser includo
i t * i avaliao padro de TAG e deve ser reiiilmlnistrado aps o tratamento dada sua
wwiibilidade a efeitos do tratamento.

41

tanto, o WDQ tem algumas limitaes para

a prtica clnica. O questionrio reflete
alguns aspectos da preocupao construtiva ou adaptativa e portanto no deve ser
considerado uma escala "pura" de preocupao patolgica como o PSWQ (Tallis et
al., 1994; Turk et al., 2004). Alm disso,
apenas certas subescalas podem ser especficas ao TAG (Diefenbach et a l , 2001) e
as respostas podem ser influenciadas por
idade e etnia (Ladouceur, Freeston, Fournier, Dugas e Doucet, 2002; Scott et al.,
2002). Uma forma abreviada de 10 itens
do WDQ foi publicada (Stber e Joorman,
2001) e uma cpia do WDQ original de 25
itens est disponvel em Tallis e colaboradores (1994). O WDQ primariamente
um instrumento de pesquisa, mas pode ser
usado clinicamente como um instrumento
complementar para avaliar o contedo da
preocupao.

ansiosos

O Inventrio de Pensamentos Ansiosos

(AnTi; Wells, 1994a) um questionrio de
22 itens que visa avaliar tanto o contedo
da preocupao como a avaliao negativa
acerca da preocupao (ou seja, metapreocupao). O AnTi tem trs subescalas: preocupao social, preocupao com sade
e metapreocupao. Embora todas as trs
subescalas se correlacionem com o PSWQ,
apenas a subescala de Metapreocupao do
AnTi mostra uma relao nica com preocupao patolgica e discrimina significativamente TAG de outros transtornos de ansiedade (Wells e Crter, 1999, 2001). Portanto
a Metapreocupao do AnTi a nica subescala que tem probabilidade de fornecer informao clinicamente til, uma vez que ela
se focaliza em avaliaes negativas da preocupao. Mais recentemente, Wells (2005b)
Dtiblicou uma escala de m o r a n r e n n m n r n n

abreviada de sete itens, o Questionrio de

Metapreocupao, consideravelmente promissor.

Questionrio de controle
do pensamento

O Questionrio de Controle do Pensamento

(TCQ; Wells e Davies, 1994) um questionQuestionrio de metacognio
rio de 30 itens que avalia o grau com que os indivduos usam cinco diferentes estratgias de
O Questionrio de Metacognio (MCQ; controle do pensamento: distrao, punio,
Cartwright-Hatton e Wells, 1997) uma reavaliao, controle social e preocupao. A
escala autoaplicada de 65 itens que mede pesquisa
sugere que indivduos com TAG tm
crenas e avaliaes positivas e negativas escores significativamente
mais altos do que
sobre preocupao e pensamentos intrusi- controles no ansiosos apenas
subescalas
vos indesejados. O questionrio tem cinco de Punio e Preocupao do nas
TCQ
e
subescalas: crenas positivas sobre preocu- Heimberg, 2005; Fehm e Hoyer, 2004)(Coles
e
apepao, crenas negativas sobre o perigo e a nas essas duas subescalas esto correlacionaincontrolabilidade da preocupao, confian- das com o PSWQ (Wells e Davies, 1994).
a cognitiva, controle de pensamentos intrusivos e constrangimento cognitivo. A subescala de Perigo e Incontrolabilidade do MCQ
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.15
tem a maior relevncia para a preocupaA avaliao cognitiva para TAG deve incluir o
o patolgica (Cartwright-Hatton e Wells,
ADIS-IV, o PSWQ e possivelmente uma esca1997; Wells e Crter, 2001; ver discusso
la do contedo da preocupao como o Qus-,
no Captulo 3, Hiptese 2) e portanto pode
tionrio de Esferas da Preocupao. Alm
ser til para o desenvolvimento de uma fordisso o IUS e certas subescalas do MCQ podem ser teis na avaliao das crenas malamulao de caso. Wells e Cartwright-Hatton
daptativas que caracterizam o TAG.
(2004) publicaram uma verso abreviada
de 30 itens do MCQ que parece ser psicometricamente slida.
Formulao de caso

A terapia cognitiva para TAG se focaliza no

processamento elaborativo errneo que conA Escala de Intolerncia Incerteza (IUS; tribui para a manuteno do pensamento
Freeston, Rhaume et al., 1994) um ansioso e preocupao patolgica (ver Figuquestionrio de 27 itens que avalia crenas ra 10.1), bem como nos esquemas disfunciomaladaptativas de que a incerteza inacei- nais responsveis pelo estado de ansiedade
tvel, que ela desacredita o indivduo, le- generalizada. Portanto, a formulao cognivar frustrao e estresse e causa inao tiva de caso se centraliza em uma especifi(Dugas et al. 2004). Embora a escala seja cao clara dos esquemas idiossincrticos e
multidimensional, o escore total provou ser nos processos metacognitivos errneos da
mais til em estudos de pesquisa (Frees- preocupao. A Figura 10.2 ilustra os princiton, Rhaume, Letarte, Dugas e Ladouceur, pais componentes de uma conceitualizao
1994; Dugas et al., 2004). Inmeros estudos cognitiva de caso para TAG.
demonstraram que o IUS tem uma associao especfica com preocupao patologia
e discrimina TAG (p. ex., Dugas, Gagnon et Contedo principal
al., 1998; Dugas et al., 2001; Dugas et al., da preocupao
2005). Dada sua forte validade discriminante, o IUS til para avaliar crenas patolgi- Embora as preocupaes atuais e os gaticas fundamentais no TAG.
lhos internos/externos antecedam a preoEscala de intolerncia incerteza

Especifique gatilhos
de preocupao
internos (intrusivos)
e externos

I Iste as preocupaes,
motas e aspiraes
possoais atuais relacionadas preocupao

LISTE O CONTEDO PRINCIPAL DA PREOCUPAO

E SINTOMAS ANSIOSOS ASSOCIADOS

T
Descreva o perfil
de avaliaes
metacognitivas

Especifique as
estratgias de controle
mental (preocupao)
proeminentes

Determine a presena
de orientao
negativa ao problema
e busca de segurana
fracassada

ESQUEMAS DE AMEAA,
VULNERABILIDADE PESSOAL,
INCERTEZA E METACOGNIO
MALADAPTATIVOS DO TAG
l l f l U R A 10.2
i MiKiolLualizao cognitiva de caso de transtorno de ansiedade generalizada.

> upacfio, mais prtico comear avaliando

M preocupaes principais e sintomas an"lnmii associados do paciente. A informa>..|n do ADIS-IX bem como de quaisquer
'|iii'nl!onrios de contedo da preocupao
possam ser administrados, tais como o
Wl it,), fornecer os primeiros indcios sobre
'd preocupaes do paciente. Entretanto, a
iiiiiiillorao diria da atividade da preocuimelli) c uma entrevista clnica mais detalha>U iierio necessrias para obter um entendiiiieiilo total das questes que preocupam o

cipal da preocupao dos indivduos. O

Captulo 5 (Apndice 5.8) apresenta um
formulrio de preocupao alternativo
que pode ser usado se informao menos
detalhada for requerida. Sugerimos que o
Apndice 5.8 seja usado para preocupao
sem TAG e que o Apndice 10.1 seja usado com pacientes com TAG. H uma srie
de'aspectos do contedo da preocupao
que 'devem ser avaliados pelo formulrio
de automonitoramento e pela entrevista
clnica.

O Apndice 10.1 fornece o Formu11 de Automonitoramento da Preo iipuylo que pode ser usado para coletar
iiiliiiuuto crtica sobre o contedo prin-

1. Qual o alcance ou extenso das preocupaes do paciente?

2. Qual a frequncia, intensidade, e durao dos episdios de preocupao?

l'iii|i<nt;c.
liiiln

tU

CLARK & BECK

3. Qual o nvel de ansiedade ou sofrimento associado com cada tema de preocupao? Que sintomas de ansiedade so
experimentados durante o episdio de
preocupao?
4. Qual o pior resultado ou catstrofe
subjacente ,a cada tema de preocupao?
Qual a estimativa do paciente da probabilidade do resultado catastrfico?
5. Se o pior resultado for avaliado como
altamente improvvel, o que o paciente considera como o resultado negativo
mais provvel?
6. Se mais de um contedo principal da
preocupao estiver presente, classifique as preocupaes da mais importante/perturbadora menos importante/
perturbadora. Determine que tema de
preocupao o paciente escolheria para
focalizar na terapia.
Em nosso exemplo, Rebecca expressou uma srie de questes preocupantes:
preocupaes acerca da sade de seus pais,
da sua prpria sade, da segurana de seus
filhos, das finanas da famlia e de seu desempenho profissional. A avaliao da frequncia, durao e sofrimento associado
preocupao indicou que seu desempenho
no trabalho e sua prpria sade eram as
preocupaes mais aflitivas. Ela escolheu
seu desempenho profissional como o tema
mais importante para a terapia. Quando
exploramos essas preocupaes mais profundamente, ela indicou que a catstrofe
associada com essa preocupao era ser
repreendida por seus supervisores por
lidar mal com o problema de um funcionrio. Isso podia resultar em litgio contra
ela, mas a maior consequncia que ela
perderia o respeito de seus funcionrios e
seria vista dentro da empresa como uma
lder fraca e inadequada. Curiosamente,
sua preocupao tinha um foco mais social
que subsequentemente orientou a reestruturao cognitiva dessa questo da preocupao. Sempre importante determinar o'
processo de catastrofizao associado com
cada preocupao.

TUI IAMIA (it)(INITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Metas pessoais e
preocupaes atuais
A fim de entender o contexto pessoal da
preocupao, o terapeuta cognitivo deve estimar as metas pessoais, aspiraes e ambies imediatas e de longo prazo do paciente. Essa informao deve se tornar evidente
pela entrevista clnica, mas algumas perguntas diretas tambm podem ser necessrias.
O terapeuta pode pedir para o paciente indicar sua meta imediata em reas chave de
sua vida, tais como trabalho/escola, famlia, sade, relaes ntimas, finanas, lazer,
amizades, e assim por diante. Por exemplo,
na rea de intimidade o terapeuta poderia
perguntar "Onde voc quer estar daqui a
trs anos no que diz respeito a um relacionamento ntimo?", "O que voc considera a
maior barreira para alcanar esse objetivo
de intimidade?", "Qual a probabilidade de
que voc alcance esse objetivo?" e "Qual
seria o pior resultado possvel para voc
em 3 anos?". Esse tipo de questionamento
proporcionar ao terapeuta um melhor entendimento dos aspectos, motivacipnais da
preocupao.
Uma das principais preocupaes de
Rebecca era manter uma reputao com
seus funcionrios como uma gerente justa,
competente e compreensiva. O problema
para ela era que qualquer crtica era vista
como uma ameaa a essa meta e desencadeava um estado aumentado de ansiedade
no qual ela se preocupava que os outros a
vissem como uma lder fraca e incompetente. fcil ver como o desejo de Rebecca de
ser admirada pelos outros (isto , uma preocupao atual maior) alimentava um ciclo
vicioso de preocupao acerca de como seus
funcionrios viam seu estilo gerencial.

Gatilhos de

vez essa informao c crtica para compleinr uma anlise contextual de episdios de
preocupao. Uma variedade de fatores exmios podem desencadear preocupao, tal
como quando um funcionrio de Rebecca
fazia uma observao mesmo ligeiramente
negativa. Outro paciente tinha preocupao
patolgica acerca de suas finanas e mergulhava em um desses episdios sempre que
havia at mesmo um ligeiro declnio em sua
declarao mensal de investimentos (uma
ocorrncia muito comum, como qualquer investidor sabe!). Martin, um paciente mais velho com TAG, comeava a se preocupar com
aparar seu gramado sempre que olhava pela
Janela da frente de sua casa. A maioria dos
pacientes pode gerar uma lista de sinais exlernos que desencadeiam sua preocupao.
AH vezes a lista de gatilhos ampla e outras
vezes ela limitadamente focalizada.
Sinais internos como pensamentos,
Imagens ou mesmo sensaes fsicas intrunlvos, ansiosos e automticos so gatilhos
Importantes em um episdio de preocupa- l o . Martin tinha um pensamento intrusivo
tio que amanh era dia de coleta do lixo e
(Io comeava a se preocupar sobre se teria
energia suficiente para levar seu lixo para
li calada. Sarah sentia uma ligeira nusea
que ela interpretava como um possvel sinal
lie gripe, e ento se preocupava que pudesse
ciitar ficando doente. Rebecca lembrava que
illlo tinha visitado seus pais, se perguntava
ne eles ainda estavam bem e ento come(,'iiva a se preocupar de que eles pudessem
lcar terrivelmente doentes ou morrer logo,
antes que ela pudesse passar mais tempo
com eles. Qs pacientes podem no estar
conscientes de todos os gatilhos internos e
externos para sua preocupao, mas j nas
primeiras sesses os gatilhos principais de
preocupao devem ser identificados.

preocupao

O Formulrio B de Automonitoramento da
Preocupao (Apndice 10.1) dar uma indicao do tipo de estmulos que desencadeiam episdios de preocupao. Mais uma

Avaliaes
metacognitivas
da preocupao
Como os indivduos estimam ou avaliam
Nuas preocupaes outro componente fun-

421

damental da conceitualizao de caso, Essa

parte da avaliao se focaliza em como os
pacientes avaliam o processo de preocupao associado com cada uma de suas questes preocupantes primrias. Aqui estamos
enfatizando mais as avaliaes online dos
indivduos de episdios de preocupao do
que as crenas centrais sobre preocupao
que podem estar por baixo das avaliaes
errneas da preocupao. As seguintes avaliaes metacognitivas devem ser especificadas na formulao de caso:
tendncia a empregar catastrofizao;
estimativas da probabilidade de ameaa
ou catstrofe;
percepo de incontrolabilidade da preocupao;
grau de metapreocupao (ou seja, preocupao com a preocupao);
consequncias negativas esperadas da
preocupao;
aspectos positivos esperados da preocupao.
O paciente j ter articulado o resultado catastrfico quando as questes preocupantes primrias forem avaliadas. Um
estudante com TAG, por exemplo, poderia
frequentemente se preocupar acerca de seu
desempenho em uma prova. O terapeuta
perguntaria, "Quando voc se preocupa com
uma prova, com que frequncia voc acaba
convencido de que ser reprovado na matria e ter que fazer recuperao (isto , o
resultado catastrfico do estudante)?", "H
outros resultados negativos sobre os quais
voc pensa mais frequentemente quando
est preocupado com as provas?", "Em uma
escala de 0 (nenhuma probabilidade de f i car em recuperao) a 100% (probabilidade
total de ficar em recuperao), qual a probabilidade dessa catstrofe?", "Qual a probabilidade de resultados menos extremos,
tais como no passar na prova ou reprovar
na matria?", "Quando voc examina isso
agora, voc acha que est exagerando a probabilidade de um resultado ruim?", "Qual
voc acha que o resultado mais provvel?",

I lil IAMIA (i()(INI I IVA MAMA OH TMANtTOHNOU OU ANOIIJUADtj

problema em particular (ou seja, a questo

preocupante)?", "Voc capaz de gerar alguma boa soluo para esse problema?",
"Em uma escala de 0 (nenhuma confiana)
a 100 (extremamente confiante), o quanto
voc est confiante de que uma boa soluo ser encontrada para esse problema?",
"O quanto voc se sente frustrado (a) com
seus esforos para solucionar o problema?",
"Voc espera eventualmente resolver esse
problema ou ele continuar indefinidamente sem soluo?".
Pierre era um funcionrio pblico aposentado que se preocupava excessivamente
com sua renda da aposentadoria e se ele
tinha poupado o suficiente para sua velhice. Ele decidiu que a melhor soluo para
sua ansiedade e preocupao era comear
um pequeno negcio de meio-perodo para
complementar sua renda da aposentadoria.
Infelizmente, isso pouco aliviou sua ansiedade porque ele agora se preocupava sobre as
incertezas do negcio e se ele poderia manter uma renda estvel durante muitos anos.
Quando ele eventualmente decidiu procurar
tratamento, estava desencorajado e convencido de que no havia soluo para sua preocupao. Ele tinha feito a coisa mais lgica,
que era ganhar mais dinheiro e contudo isso
apenas intensificou sua preocupao sobre
finanas. Ele adotou a orientao negativa
ao problema mais extrema, acreditando que
no havia soluo para suas preocupaes
financeiras crnicas.
Esquemas

disfuncionais

do TAG

Uma avaliao cognitiva deve culminar com

uma identificao dos esquemas maladaptativos centrais de ameaa, vulnerabilidade
pessoal, intolerncia incerteza e das crenas metacognitivas sobre preocupao que
so responsveis pela preocupao crnica
do indivduo. A Tabela 10.2 fornece um resumo dos tipos de crenas que sero proeminentes no TAG. Diferentes crenas podem
estar associadas com diferentes questes
preocupantes primrias, portanto importante na formulao de caso identificar as

crenas maladaptativas centrais subjacentes

a cada questo preocupante.
A preocupao principal de Rebecca
envolvia suas habilidades gerenciais no relacionamento com seus funcionrios. A avaliao cognitiva revelou que uma crena de
ameaa central era que "seus funcionrios
achavam que ela era uma lder fraca e passiva - fcil de manipular". Ela acreditava que
isso era parte de sua personalidade e algo
que ela no podia mudar: "Ela sempre foi
uma pessoa tmida, uma introvertida" (crena de vulnerabilidade). Quando no recebia
resposta sobre como ela lidava com uma situao difcil com os funcionrios, buscava
feedback de seus gerentes assistentes, acreditando que no podia suportar a incerteza
de no saber se era muito assertiva ou muito
passiva (crena de intolerncia incerteza).
Por um lado, ela acreditava que a preocupao era prejudicial ao seu desempenho
profissional porque estava sempre tentando
"se antecipar", mas por outro lado, sentia
que a vigilncia aumentada a impedia de se
envolver em discusses desagradveis com
os funcionrios (crenas metacognitivas).
Obviamente o objetivo principal da terapia
para TAG modificar essas crenas disfuncionais centrais subjacentes ao processo de
preocupao patolgica.
DIRETRIZ P A R A O T E R A P E U T A 10.16
Uma conceitualizao cognitiva de caso do
TAG incluir os seguintes elementos:
1. descrio das questes preocupantes primrias;
2. especificao de metas de vida e aspiraes pessoais atuais;
3. lista de gatilhos internos e externos de
preocupao;
4. identificao de avaliaes metacognitivas de cada questo preocupante;
5. descrio do perfil de controle da preocupao idiossincrtico;
6. grau de busca de segurana e orientao
negativa ao problema;
7. formulao da organizao esquemtica
subjacente responsvel por preocupao
crnica e ansiedade generalizada.

DESCRIO DA TERAPIA
COGNITIVA PARA TAG

A meta central da terapia cognitiva para

TAG a reduo na frequncia, intensidade
t' durao de episdios de preocupao que
lavariam a uma diminuio associada nos
pensamentos intrusivos ansiosos automtii'D(i e na ansiedade generalizada. Isso ser
alcanado pela modificao das avaliaes
M crenas disfuncionais, bem como das eslinlgias de controle maladaptativas que
iillo responsveis pela preocupao crniUma tentativa bem-sucedida de terapia
i'iiCiiltiva transformaria a preocupao de
uma estratgia de enfrentamento de esquiva patolgica em um processo construtivo
i dentado ao problema, mais controlado no
i|iinl a pessoa ansiosa tolera e aceita mais
i luro e incerteza. A perspectiva cognitiva
'pressa por uma srie de metas de tratamento especficas que so apresentadas na
Tabela 10.4.
Para alcanar as metas estabelecidas
iln terapia cognitiva para TAG, um curso tpico de terapia incluir uma srie de estraI A D E L A 10.4 Metas de tratamento p a r a a
lumpla cognitiva do transtorno de a n s i e d a d e
i|i moralizada
Normalizar a preocupao
t lorrlglr crenas e interpretaes de ameaa
Inndanciosas de questes preocupantes
Modificar crenas metacognitivas positivas e
negativas sobre preocupao
I 'liminar metapreocupao (ou seja,
preocupao com a preocupao)
I Induzir a confiana em estratgias de
controle da preocupao disfuncionais e
luomover respostas de controle adaptativas
preocupao
Melhorar a confiana na capacidade de
colacionar problemas
Aumontar o controle percebido sobre a
pioocupao
lnlonslflcar o senso de segurana e
niiloconiana para lidar com desafios futuros
Acoitar risco e tolerar resultado incerto de
ulltiaes e eventos futuros
Aumontar a tolerncia emoo negativa

tgias de interveno que sero empregadas

dependendo do caso individual. A Tabela
10.5 resume os componentes teraputicos
da terapia cognitiva.
Fase de educao

O objetivo da primeira sesso apresentar

aos pacientes o modelo cognitivo do TAG,
bem como a justificativa lgica do tratamento. A maioria dos indivduos com TAG tem
sofrido com preocupao excessiva por muitos anos. Como resultado, eles entraro na
terapia com suas prprias crenas sobre por
que eles lutam com preocupao patolgica
e possivelmente algumas ideias sobre como
a preocupao deve ser tratada. O terapeuta
cognitivo deve comear perguntando, "Por
que voc acha que tem lutado tanto com a
preocupao?". Indivduos com TAG poderiam dar uma variedade de respostas, tais
T A B E L A 10.5 C o m p o n e n t e s teraputicos na
terapia cognitiva p a r a transtorno de a n s i e d a d e
generalizada
Educar sobre a perspectiva cognitiva da
preocupao
Diferenciar entre preocupao produtiva e
improdutiva (ver Leahy, 2005)
Reestruturao cognitiva e teste emprico da
hiptese de avaliaes e crenas de ameaa
tendenciosas sobre preocupao
Induo e descatastrofizao da preocupao
(Craske e Barlow, 2006)
Expresso da preocupao repetida com
preveno de resposta de estratgias ineficazes
de controle da preocupao (Borkovec et al.,
2004)
Processamento forado autodirigido de sinais de
segurana
Reestruturao cognitiva de crenas
metacognitivas negativas sobre preocupao
(Wells, 2006)
Inoculao de risco e incerteza
Treinamento de soluo de problemas
construtiva
Processamento elaborativo do presente
(Borkovec et al., 2004)
Treinamento do relaxamento (opcional)

426

TERAPIA UX1NITIVA PARA O S TRANSTORNOS D E ANSIEDADE

CLARK & B E C K

como " minha personalidade, eu sempre

fui preocupado(a)", "Preocupao mal de
famlia", "Eu tenho uma vida muito exigente, h muito com que me preocupar", "Eu
sou uma pessoa altamente ansiosa e isso
faz eu me preocupar", "Eu tenho um desequilbrio qumico que faz eu me preocupar
tanto", e assim por diante. O terapeuta deve
prosseguir perguntando, "Qual voc acha
que a soluo para sua preocupao, a
melhor maneira de tratar a preocupao?".
Mais uma vez o paciente pode gerar uma srie de ideias tais como encontrar uma forma
de resolver as questes ou situaes preocupantes, aprender a relaxar, tomar um medicamento para reduzir a ansiedade, reduzir
o estresse, etc. O terapeuta tambm poderia
perguntar, "Com o passar dos anos a sua ansiedade e preocupao tiveram alguma variao? Nesse caso, voc percebeu o que faz
a preocupao melhorar ou piorar?".
Aps avaliar a teoria da ansiedade e
preocupao do paciente, o terapeuta est
em melhor posio de determinar se o paciente ser receptivo a socializao no modelo cognitivo de preocupao; Se eje mantiver
fortes crenas sobre ansiedade e preocupao que so incompatveis com a perspectiva
cognitiva, essas crenas devem ser visadas
, para mudana antes de prosseguir com o tratamento cognitivo da preocupao. H cinco
elementos principais do modelo cognitivo
que devem ser comunicados ao paciente:
1. A preocupao uma. parte normal da
vida, mas h dois tipos de preocupao:
preocupao produtiva e preocupao
improdutiva ou patolgica. a preocupao patolgica que est associada a
alta ansiedade e sofrimento.
2. A preocupao patolgica causada por
nossa atitude e pela forma como tentamos lidar com a preocupao. A pesquisa
demonstrou que certos tipos de pensamentos e crenas negativos sobre risco,
incerteza e preocupao em si caracterizam a preocupao excessiva ou improdutiva. Voc pode considerar estas como
causas psicolgicas de uma tendncia a
preocupao.

3. Essa atitude negativa em relao preocupao propicia que os indivduos

adotem formas de controlar sua preocupao que em longo prazo tornam a preocupao ainda mais duradoura e difcil
de controlar.
4. meta da terapia cognitiva identificar
os pensamentos e crenas subjacentes
que causam preocupao crnica, bem
como quaisquer respostas contraproducentes que mantenham a preocupao, e
ento ajudar o indivduo a adotar uma
atitude e resposta mais construtivas
preocupao.
5. A meta final da terapia cognitiva ; transformar a preocupao improdutiva em
.preocupao produtiva modificando as
:causas psicolgicas subjacentes da preocupao crnica. A eUminao da preocupao patolgica levar tambm a uma
reduo no nvel de ansiedade geral.
Wells (1997) observou que !p_terapeun
.ta cognitivo deve desviar o foco do paciente
cio contedo da preocupao como o proble|ma'(p. ex., "Eu no tenho muita segurana
no trabalho, por isso que me preocupo em
perder meu emprego") cara os fatores que,
esto por trs da tendncia a preocupao.
Para ajudar nesse processo, poderia ser perguntado ao paciente, por exemplo, "Mesmo
se voc tivesse segurana no trabalho, voc
acha que isso faria voc parar de se preocupar?". O terapeuta cognitivo pode ento
perguntar ao paciente por que algumas pessoas se preocupam, mas no so incomodadas por isso, enquanto outras pessoas ficam
imuito perturbadas, ansiosas acerca de suas
'.preocupaes. Pode-se determinar tambm
se h algumas incertezas na vida do indivduo que no esto associadas com preocupao (p. ex., uma pessoa jovem que no sc
preocupa em ficar seriamente ferida em um
acidente de automvel), enquanto outras
incertezas levam a grande preocupao (p.
ex., Entrarei na faculdade e serei capaz de
seguir a carreira que escolhi?). Uma comparao poderia ser feita entre os diferentes
"conjuntos cognitivos" associados com cada
uma dessas situaes e como as diferentes

liiimns de pensar levam a preocupao extffifilvn ou a absolutamente nenhuma preonipiifio. Uma possvel prescrio de tarefa
ih' nisa poderia ser,conversar com farnilian 'ti nu amigos ntimos que enfrentam proMrnuis semelhantes aos do paciente e perCiiiilir como eles pensam ou lidam com o
piultlema (p. ex., insegurana no trabalho,
Mnimo mdico incerto, compromisso quesllnilrtvel do parceiro amoroso). No final, os
pacientes devem ser socializados aiaceitar
i|in.' o problema no uma preocupao per,
.li , mas, antes, como_ eles se preocupam.
1

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.17

Inlols a fase de educao determinando a
torla de preocupao de cada paciente e
milito use o questionamento socrtico e a
iliiMCoberta guiada para ensinar os indivdui Mi i (tio a reduo na preocupao crnica
pnmilvol mudando as avaliaes e crenas
niitliMlriptativas, bem como as estratgias
iiimitalB e comportamentais ineficazes res|H uifiAvets pela manuteno de sua preocupnvllo patolgica.

427

Diferenciando preocupao
produtiva de improdutiva
Em seu manual de autoajuda para preocupao Leahy (2005) observou que ensinar
indivduos com preocupao crnica a diferenciar preocupao produtiva de improdutiva um ingrediente fundamental do tratamento (ver tambm Davey, 1994; Davey
et al., 1992). A Tabela 10.6 apresenta os
principais elementos da preocupao produtiva e improdutiva baseado na discusso
de Leahy.
Os pacientes devem ser ensinados
cedo na terapia cognitiva a diferenciar preocupao produtiva de improdutiva (isto ,
patolgica). Dada a avaliao intensiva da
preocupao, os pacientes devem estar bem
conscientes de sua preocupao patolgica
mesmo durante as primeiras sesses. Portanto, o desafio tornar os pacientes mais conscientes de sua preocupao produtiva. E provvel que eles no tenham sequer considerado a possibilidade de que s vezes podem
estar envolvidos em preocupao produtiva.
Usando a descoberta guiada, o terapeuta
cognitivo pode pedir que os pacientes con-

t AIU.ILA 10.6 Caractersticas da preocupao patolgica e da preocupao produtiva

^ O O u p a f i o patolgica

Preocupao produtiva

I MI nula om problemas mais distantes e abstratos

11 Indivduo tem pouco controle ou influncia
itnillnln oobre a situao
Mi ili ir loco sobre a emoo negativa associada
iilluagllo preocupante
I ll li 11 iodo aceitar soluo alguma porque
IH ml ii una garante o sucesso
Mi ii ii :a Incessante de segurana e certeza do
iillnclo
I 'ii iiIIittoamenlo do potencial de ameaas em
uniu nlliiao exagerado e estreito, com
lniiilAiiola a calastrofizao
I iiniiiiiiparo percebido para enfrentar a situao
pimimipanlo
/v mi miada a nveis elevados de ansiedade ou
'"ililiiionlo

Focada em problemas mais imediatos e realistas

O indivduo pode exercer algum controle ou
influncia sobre a situao
Maior foco na soluo de problemas da situao
preocupante
Pode experimentar e avaliar solues imperfeitas
Prontido para tolerar risco razovel e incerteza
Processamento dos resultados potenciais
negativos, positivos e benignos em uma situao
mais amplo e balanceado
Nvel mais elevado de autoeficcia para enfrentar
situao preocupante
Associada baixa ansiedade ou sofrimento

N"i.i lliitioaclo om Davoy, Hompton, Farroll o Davldson (1992) o Loahy (2005).

428

.1 A l I K

1II l

tem como lidaram com vrias preocupaes

dirias ou aspiraes pessoais que no evocaram preocupao excessiva. Poderia ser feita
uma lista de experincias de preocupao
produtiva e preocupao patolgica juntamente com uma breve descrio de como o
paciente lidou com o problema de uma forma produtiva ou improdutiva. Saber que eles
tm preocupaes tanto produtivas quanto
improdutivas reforar o que foi aprendido
na fase de educao: que preocupao crnica, patolgica causada por como voc se preocupa e no pelo fato da preocupao. Alm
disso, preocupaes mais realistas implicam
em uma abordagem de tratamento diferente
daquela adotada com preocupao crnica.
Se as preocupaes principais do paciente
combinam mais com o perfil de preocupao produtiva, ento a principal abordagem
de tratamento deveria ser a soluo de problemas e o desenvolvimento de um plano de
ao. Preocupaes que so mais patolgicas
exigiro todo o pacote de tratamento cognitivo descrito neste captulo.
Em nossa ilustrao de caso, Rebecca
exibia predominantemente preocupao
patolgica, com casos ocasionais de preocupao mais realista ou produtiva. Apesar de
sua preocupao acerca de seu desempenho
profissional, ela raramente se preocupava
excessivamente em fazer as projees de
vendas para sua loja. Ela gerenciava uma
loja altamente bem-sucedida e consistentemente atingia suas metas de vendas mensal.
Entretanto, isso poderia mudar rapidamente com flutuaes na economia e contudo
Rebecca raramente se preocupava com os
nmeros de suas vendas. Por outro lado, ela
se preocupava excessivamente sobre se seus
funcionrios a consideravam uma gerente
competente e habilidosa ou se eles a consideravam fraca e fcil de manipular. Esta

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.18

Dentro das primeiras sesses ensine os indivduos com TAG a diferenciar suas preocupaes realistas ou produtivas de preocupao crnica, excessiva e patolgica.

II

ltima preocupao satisfazia a maioria dos

critrios de preocupao patolgica e portanto se tornou o foco de nossas sesses.

Reestruturao cognitiva
das avaliaes de ameaa
A reestruturao cognitiva um elemento
teraputico importante da terapia cognitiva
para o TAG. O terapeuta cognitivo comea identificando os pensamentos e crenas
relacionados ameaa representados na
questo preocupante primria. So feitas
avaliaes sobre a probabilidade percebida de que a ameaa (ou seja, o pior resultado possvel) poderia na verdade ocorrer
na vida real. O terapeuta usa busca de evidncias para determinar se a estimativa de
ameaa do paciente realista ou exagerada
(ver Captulo 6). O Apndice 6.2, Teste de
Avaliaes Ansiosas: Busca de Evidncias,
pode ser empregado para facilitar o exerccio de busca de evidncias. E importante
se focalizar em reunir evidncias de que o
paciente est exagerando a ameaa quando
se preocupa em vez de tentar provar que a
ameaa preocupante poderia nunca acontecer. Este ltimo um foco mal dirigido sobre
o contedo da preocupao que no produzir efeitos teraputicos. Aps completar a
busca de evidncias, o paciente instrudo
a gerar uma viso alternativa sobre o tema
da preocupao que represente um resultado provvel mais realista. O terapeuta pode
acompanhar isso com uma anlise de custo
-benefcio (ver Apndice 6.3) para reforai
as vantagens da interpretao alternativa.
Naturalmente, importante acompa
nhar a reestruturao cognitiva com uma
tarefa de casa. Por exemplo, sempre que o
paciente comear a se preocupar, ele pode
ria registrar sua estimativa do pior resultado
e o resultado alternativo mais realista. Ele
poderia ento gerar uma lista de razes por
que pensar no pior uma estimativa exa
gerada e irreal da ameaa e razes por que
o resultado alternativo mais provvel. Uni
exerccio de teste emprico da hiptese po

I I A I 'IA c < X .III

I I V A I ' A l I A I )' i I I I A N : . I ( II II II )' . I II

l,unhem ser prescrito parti determinar

i "pensar no pior" um exagero da ameaa.
i paciente poderia sei solicitado a buscar
ncionalmente evidncia que relute sua
iiiinativa de ameaa automtica relacionail.i .i preocupao. Ao tratar a preocupao,
i loco da reestruturao cognitiva deve ser
n.i avaliao da ameaa e no no contedo
.1 i preocupao. O objetivo ensinar os inli i l n o s com TAG a se pegar exagerando a
ii a ("pensar que provvel que o pior
ii i iiilea") e substituir por um resultado neMtlvo menos exagerado que seja mais rea-

111'11;i

fiMIll.

A i restruturao cognitiva da estimati' i de ameaa relacionada preocupao foi

mprcgada com Rebecca. O resultado catastrfico associado com sua preocupao priin I H i relacionada ao trabalho era "Eu no
HHlho sido suficientemente assertiva com
li ti equipe quando surgem problemas.
i |t perdero o respeito por mim e ento
I
issarei como gerente de loja". Ela aval
ti probabilidade desse resultado como
lll i MS/100. Havia muito pouca evidncia
htvor desse resultado temido, exceto que
m u gerente assistente snior tinha se queiicln de i|uc ela era muito branda com os
in
trios. A outra evidncia principal
i i i|tte ioda vez que ela tinha que enfrenn i problema de recursos humanos ela
i
entava hesitao, incerteza e ansieIJMili i|ue Rebecca achava que a fazia parelecisa. Por outro lado, havia bastante
i Hdeneia de que ela estava exagerando a
[Miibibilidade do pior resultado. Recente, ela leve uma situao com um fun hm.iii<> que contornou bem e que teve um
i
esuliado. Ironicamente, ela teve que
ii com tuna outra situao na qual alguns
I
.ti IOS se queixaram de que o gerenIt iv.isientc snior, que achava que ela era
In In.nula, era na verdade muito agresi n i ii racional com os funcionrios sob sua
lipi iviso. Alm disso, ela tinha recebido
i' i h
s positivas do gerente distrital sobii N I I I S habilidades de recursos humanos.
Hniii interpretao alternativa foi desenvol
i.l i 'Nunca se pode saber realmente o que
i pessoas pensam de voc. Portanto, preciso

A l I ' .II

I ) A I II

429

julgar a eletividade de minhas habilidades

de recursos humanos em lermos de resiil
tado mais objetivos, tais como se os fundo
nrios mudam seu comportamento aps mi
nha interveno. Minha tendncia natural a
ser simptica e menos intimidadora quando
confronto os funcionrios poderia faz-los
ter mais respeito por mim em vez de ataca
-los de maneira verbalmente agressiva".
Uma tarefa de casa envolvia Rebecca reu
nir evidncias de que seu estilo menos confrontador poderia na verdade resultar em
mais respeito de seus funcionrios do que
em menos respeito. Ela aprendeu com isso
que, quando se preocupava com questes de
recursos humanos, estava exagerando a probabilidade do pior resultado e esquecendo a
alternativa mais provvel e realista. Ela foi
encorajada a praticar repetidamente o exercido de reestruturao cognitiva da ameaa
sempre que comeasse a se preocupar com
problemas dos funcionrios.

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.19

Na terapia cognitiva para TAG a reestruturao cognitiva utilizada para modificar a
tendncia dos indivduos a interpretaes de
ameaa exageradas automticas de eventos
negativos futuros durante seus episdios de
preocupao.
,:

Induo de preocupao
e descatastrof izao
Pela terceira ou quarta sesso, o terapeuta
cognitivo deve introduzir o conceito de in
duo de preocupao. Isso envolve instruir
o paciente a intencionalmente se preocupar
com uma questo em particular por 5 a l()
minutos na sesso. O indivduo encoraja
do a verbalizar o processo de preocupao
em voz alta para que o terapeuta seja capa/,
de avaliar a qualidade da preocupao. An
tes de iniciar a induo de preocupao, o
paciente instrudo a fornecer duas avalia
coes em uma escala de (I a I00: "Se eu lhe
pedit para se preocupai com X | um tema de

l A l IK H l

( : K

p r e o c u p a o p r i m r i o ] agora mesmo por 10

minutos, o quanto isso faria v o c se sentir
ansioso (a)? O quanto a p r e o c u p a o seria i n c o n t r o l v e l ? " . O paciente e n t o i n s t r u d o a
c o m e a r a se preocupar e a tentar se preocupar o mais completamente possvel. Ou seja,
o exerccio de p r e o c u p a o deve continuar
a t que o paciente esteja totalmente focalizado em pensamentos o u imagens do p i o r
resultado possvel representado no tema da
p r e o c u p a o . Se o paciente tiver dificuldade
para iniciar u m e p i s d i o de p r e o c u p a o , o
terapeuta pode ajudar a c o m e a r a i n d u o
perguntando "O que em r e l a o a [a situa o ou q u e s t o preocupante] o preocupa?".
Se o paciente tiver dificuldade em p r o g r e d i r
para seu resultado c a t a s t r f i c o , o terapeuta
cognitivo pode estimular isso usando a t c nica da flecha descendente: "O que seria t o
r u i m o u preocupante em r e l a o q u e l e resultado?", e assim por diante. Esse exerccio
de i n d u o de p r e o c u p a o deve ser praticado t r s o u quatro vezes na s e s s o antes de
ser prescrito como u m a tarefa de e x p o s i o
entre as s e s s e s (ver a seguir). O objetivo do
exerccio de i n d u o de p r e o c u p a o entre
as s e s s e s

1. ensinar os pacientes a utilizar a exposio preocupao,

2. fornecer e v i d n c i a e m p r i c a de que a
p r e o c u p a o mais c o n t r o l v e l do que
suposto pelo paciente e
3. ajudar o paciente a aprender que a preoc u p a o menos provocadora de ansiedade e i n c o n t r o l v e l se as tentativas de
s u p r e s s o da p r e o c u p a o cessarem.
Antes de iniciar a i n d u o de preocup a o n e c e s s r i o que o resultado c a t a s t r fico o u o "pior c e n r i o p o s s v e l " associado
com a q u e s t o preocupante p r i m r i a seja
totalmente articulado. Como u m f e n m e n o
v e r b a l - l i n g u s t i c o , a p r e o c u p a o pode funcionar como uma esquiva do processamento
emocional da s i t u a o imaginada t e m v e l
(Borkovec, 1 9 9 4 ) . Por essa r a z o , o resultado c a t a s t r f i c o pode t o m a r a forma de uma
imagem. Para determinar o resultado catastrfico, o terapeuta cognitivo pode utilizar

II

uma variante da entrevista de catastroi/.a

o (Davey, 2006; Vasey e Borkovec, 1992),
na qual o terapeuta continua perguntando,
"O que o preocupa mais acerca de [ u m resultado da p r e o c u p a o previamente mencionado]?", a t que o paciente n o possa
mais responder. Deve ser fornecida u m a
d e s c r i o completa do p i o r resultado a f i m
de que os pacientes t e n h a m u m roteiro da
catstrofe da preocupao
que pode ser referido durante suas s e s s e s de e x p o s i o
preocupao.
Aps gerar o roteiro de c a t a s t r o f i z a o ,
o terapeuta cognitivo e o paciente t r a b a l h a m
em c o l a b o r a o na s e s s o desenvolvendo
u m plano de descatastrofizao
(Craske e
Barlow, 2006; Rygh e Sanderson, 2 0 0 4 ) .
Isso envolve escrever uma resposta h i p o t t i ca se o pior c e n r i o realmente acontecer. O
terapeuta pode declarar "Vamos pensar em
algumas ideias, u m plano sobre como v o c
lidaria com esse resultado c a t a s t r f i c o se
ele realmente acontecesse a v o c " . O plano
de d e s c a t a s t r o f i z a o escrito embaixo do
roteiro de c a t a s t r o f i z a o e dado ao paciente para r e f e r n c i a futura. O terapeuta deve
perguntar ao paciente, "O quanto o pior cen r i o parece perturbador vista luz de seu
plano potencial de enfrentamento?". Para
mais d i s c u s s o sobre d e s c a t a s t r o f i z a o ver
C a p t u l o 6.
A i n d u o de p r e o c u p a o e a descat a s t r o f i z a o s o ilustradas no caso de Clare, u m a m u l h e r de meia idade com TAG que
se preocupava com sua s a d e . Recentemente ela t i n h a consultado seu m d i c o devido a
p r e o c u p a e s de que pudesse ter c n c e r de
mama. Seu m d i c o p e d i u u m a mamografia
que apenas intensificou a p r e o c u p a o de
Clare sobre cncer. Para determinar seu "resultado mais temido", o terapeuta conduziu
a seguinte entrevista de c a t a s t r o f i z a o :
Terapeuta:

Clare, o que a preocupa por ter

que fazer uma mamografia?
Clare:
Tenho medo que o resultado
seja positivo.
Terapeuta: E o que a preocupa em r e l a o
a u m resultado positivo da mamografia?

IAI'1A

( i I I . t I I I I V A I ' A l I A I I V . I I I A N : . I < >l I N I ) : . I I I

Clare:

O falo de que cu lenho c n c e r

de mama.
terapeuta: l o que a preocupa mais sobre
ter c n c e r de mama?
i lare:
Que eu precise de quimioterapia e possivelmente de uma
mastectomia.
terapeuta: O que a preocupa mais e m rel a o a esses tratamentos para
cncer?
i lare:
Que eu fique realmente doente
pela quimioterapia, perca m e u
cabelo e acabe com u m corpo
repulsivo.
terapeuta: O que a preocupa mais e m rel a o aos efeitos do tratamento
sobre seu corpo?
' lare:
Que m e u m a r i d o se divorcie de
m i m porque estou m u i t o feia,
que eu me odeie e fique gravemente d e p r i m i d a .
terapeuta: Isso parece realmente t e r r v e l ,
mas h alguma coisa a l m disso
que a preocupa?
> 1, 11 c :
N o , isso j muito r u i m , n o ?
i i. 11H u ta: Certamente ! E n t o para v o c ,
Clare, a pior c a t s t r o f e que
v o c pode imaginar e m r e l a o
ao c n c e r que v o c a c a b a r
sozinha, d e p r i m i d a e c o m u m
corpo repulsivo. Voc pode realmente se imaginar naquele
estado, v o c pode formar u m
quadro disso em sua mente?
i lare:
Sim, tenho uma i m a g e m real
de como eu ficaria e me sentiria
como u m a sobrevivente de c n cer.
() terapeuta cognitivo registrou em dei . i l l n " . .1 imagem de Clare de si mesma como
I I I I I . I sobrevivente de cncer. Ele e n t o desenI M I M U
com ela u m roteiro de descatastrofiM I , . I < > : como ela poderia lidar de forma mais
n \ i h \ i a com o c n c e r de mama. O roteiro foi
I' r . .ido nas e x p e r i n c i a s de duas mulheres
i|tli Clare conhecia que tiveram c n c e r de
i i i m i . i
O terapeuta e n t o fez Clare iniciar
I I I I I . I
i n d u o de p r e o c u p a o sobre c n c e r
I l i ) minutos, garantindo que pelo menos

A N '

.11

I I A I >l

metade do tempo de i n d u o fosse gasto

imaginando que ela fizera tratamento para
c n c e r de mama e estava se olhando no es
pelho. Isso t a m b m incluiu a r e a o negativa
de seu marido aos efeitos do seu tratamento e
seus p r p r i o s sentimentos de desespero. Isso
foi seguido por imaginar como ela realmente

enfrentaria ser uma sobrevivente de cncer

de mama usando o roteiro de descatastroli
z a o como referncia.

DIRETRIZ P A R A O T E R A P E U T A 10.20

Para aumentar o controle da preocupao e

descatastrofizar a ameaa da preocupao,
utilizado um exerccio de induo de preocupao que utiliza roteiros de catastrofizao e descatastrofizao para encorajar a
exposio aos resultados mais temidos pelo
indivduo.

Expresso de
preocupao repetida
A e x p o s i o a ( o u e x p r e s s o de) preocupa
o se t o r n o u u m componente importante
dos tratamentos cognitivo-comportamentais
para TAG (p. ex., Borkovec et al., 2004;
Craske e Barlow, 2006; Rygh e Sanderson,
2004; Wells, 1997). O conceito baseado
em u m procedimento de tratamento de
controle do e s t m u l o descrito p r i m e i r o por
Borkovec, W i l k i n s o n , Folenshire e Lerman
( 1 9 8 3 ) . Os i n d i v d u o s inicialmente i d e n t i l i
cavam seus pensamentos preocupantes e ent o estabeleciam u m p e r o d o p a d r o de 30
minutos todos os dias para se envolver em
p r e o c u p a o . Se os i n d i v d u o s se pegassem
preocupados qualquer o u t r a hora do dia,
eles deveriam adiar sua p r e o c u p a o para o
p e r o d o de p r e o c u p a o prestando a t e n o
a sua e x p e r i n c i a do m o m e n t o . Durante o
p e r o d o de p r e o c u p a o , os i n d i v d u o s deviam utilizar s o l u o de problema para eliminar suas q u e s t e s preocupantes. Borko
vec e colaboradores ( 2 0 0 4 ) consideravam o
tratamento de controle do e s t m u l o um tipo
de p r e v e n o de resposta na qual os incli-

432

( :l Al IK

ti

III (

;K

vduos preocupados aprendem a restringir

gradualmente sua preocupao a uma variedade mais limitada de sinais discriminativos
(ou seja, preocupar-se apenas durante um
tempo e local especficos).
Com o passar dos anos, vrias modificaes e refinamentos foram introduzidos
no exerccio de exposio preocupao.
Na terapia cognitiva, a exposio repetida
preocupao um experimento comportamental que:
1. contesta crenas metacognitivas de que a
preocupao perigosa e incontrolvel;
2. neutraliza a evitao da preocupao catastrfica;
3. previne supresso e outras estratgias
ineficazes de controle da preocupao;
4. aumenta a confiana do paciente em sua
capacidade de lidar com questes preocupantes.
O objetivo da exposio preocupao
o paciente experimentar a preocupao e
sua imagem mais como possibilidades hipotticas do que como representaes realistas de ameaas reais ao bem-estar (Rygh e
Sanderson, 2004). O Apndice 10.2 fornece
um Formulrio de Exposio Preocupao
que pode ser usado quando os indivduos
realizam tarefa de casa de exposio a preocupao.
Os indivduos recebem instrues na
expresso de preocupao antes de sua
prescrio como tarefa de casa. Os pacientes
so instrudos a reservar o mesmo perodo
de 30 minutos em um determinado local de
sua casa e iniciar um perodo prolongado
imaginando o pior resultado (isto , catstrofe) para um nico tema de preocupao
primrio. Eles devem manter a ateno focalizada na catstrofe "e pensar sobre ela
ou imagin-la com o mximo de detalhe e
realismo possvel". Eles no devem tentar
resolver ou descatastrofizar a preocupao,
mas simplesmente se concentrar nela o mais
completamente possvel. Se a mente deles se
desviar do tema da preocupao tente faz-los voltar preocupao o mais rapidamente possvel. Os pacientes so encorajados a

II I (Al 'IA (

usar o roteiro da catstrofe para ajud-los

a se focalizar na preocupao. Aps cada
exposio preocupao, o Formulrio de
Exposio Preocupao (Apndice 10.2)
deve ser preenchido. Ateno particular
deve ser dada ao registro da qualidade da
exposio catstrofe e de quaisquer pensamentos ansiosos sobre a realizao do
exerccio de preocupao. O paciente deve
escrever contestaes aos pensamentos ansiosos que encorajaro mais repetio das
sesses de preocupao. Se a preocupao
ocorrer durante alguma outra hora do dia,
os indivduos devem adiar a preocupao
at a sesso de exposio a preocupao.
Isso pode ser feito escrevendo o contedo da
preocupao no Formulrio B de Automonitoramento da Preocupao (Apndice 10.1)
como um lembrete para a sesso de exposio preocupao e ento focalizando a
ateno em algum aspecto da experincia
do presente momento. Indivduos com TAG
devem ser informados de que sero necessrias sesses dirias de prtica de exposio
preocupao durante 2 a 3 semanas antes
que os benefcios da interveno possam ser
sentidos.

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.21

Exposio repetida ao resultado catastrfico da preocupao um experimento comportamental importante na terapia cognitiva
para TAG. Ele contesta as crenas maladaptativas dos indivduos sobre os perigos e a
incontrolabilidade da preocupao e impede
o uso de estratgias ineficazes de controle
da preocupao.

Processamento do
sinal de segurana
Os preocupados crnicos ficam to focalizados na ameaa e na incerteza durante o processo de preocupao que frequentemente
deixam de processar aspectos positivos, se
guros ou benignos de uma situao de preocupao. Portanto, o terapeuta cognitivo

i II

,111

I IVA I 'Al IA ( >: , II I A N : .

.ipioveiln Ioda a oportunidade enquanto

.iv.ilia aspectos da preocupao ou empre
i leestrulurao cognitiva paia explorar
ii'. aspectos positivos ou de segurana das
.11 naes. Os indivduos so encorajados a
i i rever aspectos de uma situao de prepaiio que sejam positivos ou seguros
i uma oposio a suas interpretaes
li- a m e a a e perigo automticas. O objetiv o d e s s a interveno ajudar os indivduos
.i desenvolver uma perspectiva mais equillbrada e realista sobre a preocupao. As
es, pode haver um ou dois sinais de segu.i primrios associados preocupao,
. nquanto outras vezes pode haver mltiplos
Indli adores de segurana que so evidentes
i h n . i i H e iodo o processo de preocupao.
I .m nosso exemplo anterior Clare tinha
"iiulu de preocupao crnica sobre cni r r Aps gerar o cenrio catastrfico, o tei i|iima cognitivo ajudou Clare a pensar nos
i"i INIVCS aspectos positivos ou de segurana
dl ii.i preocupao com cncer.
i' i npciita: Clare, voc sugeriu um resultado possvel da mamografia,
que ela fosse positiva indicando
que voc tem cncer. Qual voc
acha que a probabilidade de
que o teste seja positivo?
iIH
Eu acho que provavelmente
50/100.
IH a ponta: Isso parece muito alto, mas
voc est dizendo aqui que h
50% de chance do teste ser negativo.
IIIIIII
Bem, eu suponho, mas s consigo pensar nos 50% de chance
de que seja positivo.
|l i ipeuia: Entendo. Mas e se voc estiver
superestimando a chance de
um resultado positivo e subestimando a chance de um resultado negativo? Que efeito isso
ler?
' IIH
Suponho que far eu me sentir
mais ansiosa o preocupada.
|l i 11x-111.i: Correio. F.sso tipode pensamen
lo aumentar sua preocupao
e contudo no vai mudar o re1

I<

>l IN( >' . I )l

AN'

.11

I IAI )l

43

sultado do lesto. F. na verdade

uma forma de pensar muito im
produtiva. Portanto vamos v e i
se podemos mud-la.
Clare:
Como posso fazer isso?
Terapeuta: Bem, uma coisa seria treinar-se
muito intencionalmente a prestar mais ateno aos aspectos
positivos ou de segurana dessa
situao. Voc poderia comeai
obtendo alguma informao so
bre a real probabilidade de que
o resultado da mamografia ser
positivo. Voc tambm poderia
averiguar com familiares e amigos para ver quantos tiveram
resultados negativos ou falso
positivos e nunca tiveram cncer. Voc poderia ento praticar
lembrar-se dessa informao
sempre que comear a se preocupar com cncer. No estou
dizendo que isso ir reduzir
magicamente suas preocupaes, mas gradualmente com o
tempo voc se sentir melhor
em pensar sobre cncer de uma
forma mais equilibrada. Voc
no pode mudar o fato de haver
sempre uma incerteza em rela
o ao cncer para todo mundo,
mas voc poderia corrigir como
voc pensa sobre essa incerto
za. Voc gostaria de tentar?
Clare:
Certamente, parece uma boa
ideia.
Antes de encerrar a questo do pro
cessamento de sinal de segurana, devo ser
enfatizado que o objetivo dessa interveno
contrapor a tendncia do paciente a ser
excessivamente focalizado no processamen
to dos aspectos ameaadores das situaes.
O terapeuta no tenta persuadir o paciento
de que improvvel que o pior resultado
acontea. Por exemplo, o terapeuta pode
no tentar persuadir Clare de que o resultado do sua mamografia ser negativo. Fm
v e z disso Clare est sendo ensinada a processar intencionalmente sinais de segurana

434

I I I IAI 'IA '

C l A H K K III C K

es. Por exemplo, indivduos com TAG frequentemente acreditam que a preocupao
estressante e portanto poderia causar dano
fsico como um ataque cardaco. Wells (2006)
sugere que o paciente pode ser informado de
que a preocupao no estressante mas,
antes, uma estratgia de enfrentamento
em resposta ao estresse. Poderia ser prescrita
ao paciente uma tarefa de casa de encontrar
DIRETRIZ P A R A O T E R A P E U T A 10.22
informao de que a preocupao pode cauNa terapia cognitiva, preocupados crnicos
sar diretamente ataques cardacos. Uma lista
so ensinados a processar foradamente os
de indivduos que o paciente conhece podesinais positivos ou de segurana de uma siria ser gerada com uma lista para todos os
tuao de preocupao para corrigir sua tenpreocupados crnicos e a outra lista de todos
dncia a negligenciar os aspectos positivos
os indivduos que sofreram um ataque carde uma questo preocupante.
daco. Quantas pessoas aparecem em ambas
as listas? Estudantes que so preocupados
crnicos frequentemente esto convencidos
de que a preocupao causar um declnio
Reestruturao cognitiva
significativo em seu desempenho acadmico.
de crenas metacognitivas
Novamente um levantamento poderia ser
para determinar quantos estuOutro componente teraputico importante conduzido
dantes
comprometidos
com os estudos versus
da terapia cognitiva para TAG a identifica- no comprometidos so
preocupados. Uma
o e modificao de crenas metacognitivas explicao alternativa que
muitos fatores
positivas e negativas sobre a preocupao. determinam o nvel de desempenho
Wells (1997, 2006, 2009) discutiu como a mico de um estudante e a preocupaoacadpode
reestruturao cognitiva e os experimentos ser uma parte pequena, mesmo insignificancomportamentais podem ser usados para te. Crenas sobre a incontrolabilidade da precontestar as crenas centrais do paciente ocupao podem ser contestadas fazendo os
com TAG sobre os perigos e a incontrolabili- pacientes participar de exerccios de induo
dade da preocupao, bem como quaisquer de preocupao, aumentar paradoxalmente
crenas equivocadas sobre os possveis be- seu nvel de preocupao durante ocasies
nefcios potenciais da preocupao. O te- estressantes ou tentar perder completamente
rapeuta capaz de identificar as principais
controle da preocupao (Wells, 2006). O
crenas metacognitivas de preocupao do oobjetivo
desses experimentos comportamenindivduo a partir do exerccio de induo de tais fornecer
de que na verdade
preocupao e da reestruturao cognitiva a preocupao evidncia

uma
estratgia
enfrende interpretaes de ameaa tendenciosas. tamento maladaptativa controladade (isto
,
Alm disso, o Formulrio de Automonitora- estratgica) e os perigos de perder complemento da Preocupao com a Preocupao tamente o controle da preocupao so mais
(Apndice 10.3) pode ser usado para coletar
informao adicional sobre as crenas meta- imaginrios que reais.
cognitivas centrais do paciente.
A reestruturao cognitiva das crenWells (2006) observa que a reestrutu- as positivas sobre preocupao seguiriam o
rao cognitiva de crenas metacognitivas mesmo formato descrito para as crenas nenegativas envolve o questionamento da evi- gativas. Por exemplo, a crena de que preodncia de que a preocupao prejudicial, cupaes levam a soluo de problema pode
O questionamento de como a preocupao ser testada examinando com que frequncia
poderia ser perigosa, a reviso da evidncia a preocupao excessiva do indivduo levou
contrria e o aprendizado de novas informa- a resoluo do problema. Wells (2006) suge-

a fim de controlar sua nfase excessiva no

pensamento de que o exame indicar que
ela tem cncer. Obviamente o processamento de sinal de segurana no pode mudar
o fato de que um resultado positivo uma
possibilidade.

HiHflnHIHnH

i >' .111

I IVA

I ' A l I A ( i: . I I I A N . ' ; I ( II INc >' . I II

AN'

.11

I IAI

II

435

M' uma interveno de incompatibilidade na

111;11 o paciente solicitado a comparar seu
n o de preocupao catastrfica com um
baseado na realidade. Como a pre< upao pode ser adaptativa se incomp.nvel com a realidade? Outro experimento
l omportamental para o indivduo que acredita que a preocupao melhora seu desemprofissional pedir que o paciente
iminente intencionalmente seu nvel de preocupao antes de sair para o trabalho em
determinados dias e ento monitore o nvel
ile melhora na produtividade.

F.m nossa abordagem de terapia cogni

tiva preocupao, a mudana das crenas
de risco e incerteza comea com uma expli
cao de intolerncia incerteza baseada
em Robichaud e Dugas (2006). Em seguida,
o terapeuta coleta dados sobre as crenas
incerteza pessoais associadas com as ques
toes preocupantes primrias do paciente.
O Formulrio Registro de Risco e Incerteza
(Apndice 10.4) pode ser prescrito como la
refa de casa, a fim de obter a informao
necessria. As perguntas "e se" geradas chi
rante um episdio de preocupao fornece
ro insight da averso a risco e intolerncia
incerteza do paciente. A coluna intitulada
"Respostas Incerteza" avalia diretamente
DIRETRIZ P A R A O T E R A P E U T A 10.23
a intolerncia de crenas de incerteza e as
Reestruturao cognitiva e experimentos
tentativas do paciente de reduzir ou evitar
eomportamentais que se focalizam diretamente na modificao de crenas metacoga incerteza.
miivas positivas e negativas centrais sobre
A reestruturao cognitiva de crenas
preocupao so um ingrediente importante
de
intolerncia
incerteza examina a evido tratamento para TAG que introduzido na
dncia
de
que
a
incerteza pode ser reduzi
metade da terapia.
da ou eliminada, que viver com incerteza
intolervel, e que o indivduo tem controle
suficiente sobre eventos futuros para asseInoculao de risco e incerteza
gurar os resultado desejados. Leahy (2005)
pede que os pacientes examinem os custos
Outro componente da terapia cognitiva e benefcios de aceitar incerteza versus lu
para TAG que est relacionado a crenas tar para eliminar a incerteza associada i'
meiacognitivas focalizar a sensibilidade questes preocupantes. O objetivo da rees
" i i intolerncia aumentada dos preocu- truturao cognitiva ensinar o indivduo
pados crnicos ao risco e incerteza. Em com TAG que a incerteza uma parte
seu programa de tratamento cognitivo- ral da vida e que a tolerncia incerteza a
I omportamental para TAG, Robichaud e nica soluo porque os seres humanos lm
Dugas (2006) primeiro educam o paciente capacidade limitada de determinai eventos
sobre o papel da intolerncia incerteza na futuros.
manuteno d a preocupao patolgica.
Uma das intervenes mais teis para
I.les explicam que preocupados crnicos intolerncia incerteza envolve uma forma
l e m uma forte reao mesmo a pequenas
"inoculao da incerteza", na qual <>s
Quantidades de incerteza que os fazem per- de
pacientes
so expostos a quantidades cres|Untar "e se?". Essas perguntas "e se" po- centes de incerteza
suas experincias di
dem desencadear um ciclo de preocupao rias (Robichaud e em
Dugas,
2006). Por exemexcessiva. Robichaud e Dugas observam plo, uma estudante se preocupava
que no
|Ue h apenas duas formas de reduzir o entendesse o que estava lendo em seu
livro
papel da incerteza na preocupao: reduzir de anatomia. Suas perguntas "e se" incluam
prpria incerteza ou aumentar a tolernse eu no entender nada?", "E se eu es
c i a incerteza do indivduo. F. explicado "E
quecer
o que estudei?", "E se eu misturai
.IOS pacientes que a primeira opo irreal os latos"?
e "E se eu ficar ansiosa e confusa
porque a incerteza uma parte inevitvel
e
me
der
um
branco no exame final?". Seu
il.i vida.
resultado catastrfico era "F.u vou esquecei
iciiciro

p e n h o

i i . i t 11

.i

iticlo c vou ser reprovada no exame final e

na matria". Ela acreditava que a incerteza
do resultado do exame era intolervel porque interferia em sua capacidade de estudar
e se concentrar. Ela tambm acreditava que
a nica soluo era reler e estudar repetidamente o mesmo material diversas vezes at
ter certeza de que nunca o esqueceria. Aps
iniciar um exerccio de reestruturao cognitiva, no qual o terapeuta desafiava a crena da paciente de que ela poderia alcanar
a certeza em seu conhecimento da matria,
uma srie de exerccios comportamentais
foram introduzidos nos quais a paciente reduzia suas respostas de checagem e releitura e trabalhava a tolerncia de quantidades
crescentes de incerteza acerca do material
de anatomia que ela tinha acabado de estudar. Foi estabelecido um alvo para o que
constitua uma estratgia de estudo razovel que no fosse baseada na erradicao de
toda a sensao de incerteza sobre o resultado do exame final de anatomia. Houve uma
diminuio em seu nvel de ansiedade e preocupao, e sua nota em anatomia tambm
melhorou significativamente.

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.24

Melhorar a tolerncia ao risco e incerteza
uma meta importante da terapia cognitiva do
TAG. Reestruturao cognitiva e exposio
sistemtica para quantidades crescentes de
incerteza levaro a melhor aceitao da incerteza associada com questes preocupantes primarias.

Treinamento da soluo
de problema construtiva
Conforme observado anteriormente, uma
orientao negativa ao problema, baixa
confiana na capacidade de solucionar
problemas e insatisfao com o resultado
da soluo de problema comum no TAG.
Como resultado o treinamento na soluo
de problemas est includo nos protocolos

de tratamento cognitivo comportamental

para TAG (p. ex., Craske e Barlow, 2006).
Robichaud e Dugas (2006), entretanto,
descreveram a interveno mais ampla
para soluo de problema insatisfatria
no TAG. Eles primeiro tratam a orientao
negativa ao problema do paciente usando
reestruturao cognitiva para modificar as
crenas disfuncionais que envolvem dvidas sobre a capacidade do indivduo de
solucionar problemas, uma tendncia a ver
os problemas como ameaadores e pessimismo acerca do resultado da soluo de
problemas. A meta desviar a perspectiva
do paciente de ver o problema como uma
ameaa para v-lo como uma "oportunidade" ou um desafio.
A segunda parte de sua interveno
envolve treinamento no uso efetivo dos passos da soluo de problema:
1. definio do problema e estabelecimento
de meta;
2. gerao de solues alternativas;
3. tomada de deciso;
4. desenvolvimento e verificao da soluo (D'Zurilla e Nezu, 2007).
A interveno cognitiva para orientao negativa ao problema e habilidades insatisfatrias de soluo de problema podem
ser especialmente teis quando a questo
preocupante mais realista. Por exemplo,
a estudante mencionada anteriormente
que se preocupava sobre ser reprovada em
seu exame de anatomia tinha uma preocupao realista. Seus hbitos disfuncionais
de estudo provavelmente resultariam em
mau desempenho no exame. Portanto, parte de seu tratamento envolveu treinamento
em soluo de problemas para desenvolver
uma rotina de estudo mais realista e prtica. Isso tambm envolveu lidar com sua
dvida e pessimismo de que quaisquer
mudanas seriam inteis porque ela mantinha uma crena errnea de que se manter
fiel ao seu regime de estudo irreal e rgido
eventualmente eliminaria seus sentimentos
de incerteza.

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.25

Melhora na orientao negativa ao probloma
8 treinamento na capacidade de solucionar
problemas so includos na terapia cognitiva
do TAG quando a preocupao primria diz
lospeito a um resultado negativo mais realista.

Processamento
ilaborativo do presente
Nas sesses finais de terapia cognitiva os indivduos com TAG so encorajados a desviar
sua ateno de pensamentos ameaadores
orientados ao futuro e prestar mais ateno
i seus pensamentos, sentimentos e sensaes no momento presente. Borkovec e colaboradores (2004) afirmam que umfoco de
meno no momento presente um antdoto
efetivo contra preocupao. Visto que a anliedade sempre antecipatria, no pode
haver ansiedade no momento presente.
Aprender a viver o momento presente
uma tarefa desafiadora para indivduos que
esto cronicamente presos ao futuro ameai ador, hipottico (ou seja, "e se"). Borkovec
I colaboradores (2004) propem uma abordagem de trs estgios. Primeiro, os pacientes so ensinados que suas previses negativ.is sobre o futuro so geralmente incorretas
I praticam a substituio dessas previses
por alternativas mais realistas. Em seguida,
08 indivduos so ensinados que nenhuma
previso pode prever corretamente o futuFO e os indivduos so encorajados a viver
uma "vida livre de expectativas". Aps os
pacientes se tornarem mais focalizados no
presente, o estgio final envolve ensin-los
( omo dar significado ao momento presente.
Isso envolve se focalizar em aspectos especiais do momento com nfase particular em
de que maneira isso est ligado aos valores
felicidade do paciente no momento. Esse
processamento elaborativo do presente
semelhante aos desenvolvimentos mais recentes na terapia cognitiva baseada em minilfulness que enfatiza o foco meditativo em

uma atividade presente tal como a respira

o, observao dos prprios pensamentos
negativos de uma forma passiva, no crtica
e desenvolvimento da aceitao de todos os
pensamentos como "apenas pensamentos"
e no como fatos ou como algum aspecto
da realidade (Segal et al., 2002; Williams,
Teasdale, Segal, e Kabat-Zinn, 2007). Quei
as intervenes para preocupao crnica
dem maior nfase reestruturao cognit
va de crenas e avaliaes de preocupao,
ou terapia cognitiva baseada em mindfnl
ness, a meta de todo tratamento deve sei
redirecionar o indivduo com TAG de uma
preocupao em controlar ameaas futuras
hipotticas para um maior foco e apreciao
da experincia presente.

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.26

Um em mindfulness importante na terapia
cognitiva para TAG redirecionar a preocupao do paciente com possveis ameaas
futuras para maior apreciao do momento
presente na vida diria.

Treinamento do
relaxamento (opcional)
Muitos programas cognitivo-com porta
mentais para TAG ainda enfatizam que 0
treinamento no relaxamento aplicado
uma interveno importante para TAG (p.
ex., Borkovec et al., 2004; Craske e Barlow,
2006; Rygh e Sanderson, 2004). Entrcian
to, o treinamento do relaxamento usado
apenas ocasionalmente na terapia cognj
tiva para TAG. Ele poderia ser oferecido a
indivduos que experimentam ansiedade
somtica incomumente intensa ou para
aqueles que acham difcil se focalizar em
suas cognies devido a ansiedade aumen
tada. Nesse caso, poderia ser oferecido 0
relaxamento aplicado antes de realizar Intervenes diretas para preocupao pato
lgica. O Captulo 7 fornece uma descrio
e desenvolvimento detalhados para rela-

rN

ri. i >|

v ,r\

xamento muscular progressivo (ver Tabela

7.Vi) c o protocolo de t r a t a m e n t o de relaxamento aplicado (ver Tabela 7 . 6 ) . A l m
disso, h e v i d n c i a de que o relaxamento
aplicado p o r si s u m t r a t a m e n t o efetivo
para TAG (p. ex., A r n t z , 2 0 0 3 ; Borkovec et
al., 2 0 0 2 ; s t e B r e i t h o l t z , 2 0 0 0 ) , e m b o r a
haja c o n s i d e r v e l v a r i a b i l i d a d e entre os esiiidos (Fisher, 2 0 0 6 ) . A l m disso, h pouca
e v i d n c i a de que a terapia do relaxamento
seja efetiva porque reduz a t e n s o muscular ( C o n r a d e Roth, 2 0 0 7 ) . C o n t u d o , o
relaxamento aplicado u m a o p o de traia mento digna de c r d i t o d i s p o n v e l para o
terapeuta cognitivo.

DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.27

O treinamento do relaxamento muscular
uma opo de tratamento que pode ser empregada quando a ansiedade somtica to
intensa que o indivduo com TAG incapaz
de colaborar nas intervenes cognitivas
para preocupao patolgica.

EFICCIA DA TERAPIA
COGNITIVA PARA TAG
A efetividade do tratamento para TAG pode
ser mais baixa do que as taxas relatadas para
outros transtornos de ansiedade. E m sua reviso Fisher ( 2 0 0 6 ) concluiu que a terapia
cognitivo-comportamental que combina relaxamento aplicado e terapia cognitiva produz uma taxa de r e c u p e r a o de 5 0 % baseado no PSWQ e uma taxa de r e c u p e r a o
de 6 0 % no I n v e n t r i o de Ansiedade Trao- Estado- Escala de T r a o . Em sua m e t a n lise da TCC, Gould e colaboradores ( 2 0 0 4 )
verificaram que TCC para TAG produzia tamanho de efeito grande (isto , 0 , 7 3 ) , mas
apenas poucos i n d i v d u o s a l c a n a v a m u m
"estado de cura". Igualmente, H o l l o n e colaboradores ( 2 0 0 6 , p. 3 0 0 ) observaram que
os ganhos de tratamento para TCC s o signilicativos e mantidos com o passar do tempo,
mas " h u m senso geral de que m u i t o mais
pode ser feito com o tratamento para TAG".

II I IAI 'IA

O quanto a terapia cognitiva para 1AG

efetiva? Diversos estudos de resultado
bem delineados trataram essa q u e s t o . Em
u m dos primeiros estudos de resultado conduzido e m u m a amostra de TAG pequena,
TCC de grupo e manejo da ansiedade most r a r a m melhora mais consistente e significativa na ansiedade comparado c o m u m grupo controle de b e n z o d i a z e p n i c o e lista de
espera (Lindsay, Gamsu, McLaughlin, H o o d
e Espie, 1 9 8 7 ) . D u r h a m e Turvey ( 1 9 8 7 )
verificaram que terapia cognitiva e terapia
c o m p o r t a m e n t a l p r o d u z i r a m melhora a p s
o tratamento semelhante e m 5 0 a 6 0 % dos
pacientes, mas no seguimento de 6 meses
significativamente mais i n d i v d u o s na condio de terapia cognitiva m e l h o r a r a m ( 6 2 % ) .
Em u m estudo posterior, 5 7 i n d i v d u o s com
TAG pelo DSM-III-R foram alocados s aleatoriamente para TCC, para terapia comportamental (relaxamento muscular progressivo e e x p o s i o gradual) o u para controle
de lista de espera (Butler et al., 1 9 9 1 ) . A
TCC se revelou superior terapia comportamental, com 3 2 % dos i n d i v d u o s a l c a n a n do m u d a n a clinicamente significativa a p s
o tratamento e 5 7 % no seguimento de 1 8
meses comparado com 5 % e 2 1 % , respectivamente, para o grupo de terapia comportamental. Fisher e D u r h a m ( 1 9 9 9 ) revisaram
taxas de r e c u p e r a o baseadas e m escores
de m u d a n a no I n v e n t r i o de Ansiedade
T r a o - E s t a d o - Escala de T r a o e m seis ensaios clnicos randomizados controlados e
c o n c l u r a m que TCC i n d i v i d u a l u m dos
tratamentos mais eficazes para preocupa o c r n i c a e TAG, c o m taxas de melhora no
seguimento de 6 meses de 7 5 % e taxas de
r e c u p e r a o real de 5 1 % .
Esses resultados positivos para TCC
t a m b m foram relatados e m estudos mais
recentes. E m u m a v e r s o de terapia cogniti
va que se focalizou especificamente nos aspectos cognitivos da p r e o c u p a o , tais como
c o r r e o de c r e n a s de p r e o c u p a o e r r n e
as, m o d i f i c a o de i n t o l e r n c i a incerteza,
e c o r r e o de uma o r i e n t a o negativa ao
problema, a terapia cognitiva produziu m i i d a n a e s t a t s t i c a e clinicamente significativa
comparado a uma c o n d i o de lista de es-

I II I I V A I ' A l I A < >: . I I I A N : . I ( >l IN< )' . I )l

| n i . i a p s o tratamento c no seguimento de
I.'. meses com 7 7 % dos pacientes n o mais
..iiislnzendo os critrios paia TAG (l.adou. . I I I , Dugas et al., 2 0 0 0 ) . Esse achado foi
posteriormente replicado com uma v e r s o
l terapia cognitiva e m grupo, com 9 5 % do
grupo da terapia cognitiva n o mais satisfaos critrios d i a g n s t i c o s para TAG no
leguimento de 2 anos (Dugas et al., 2 0 0 3 ) .
I n i i e t a n t o , h e v i d n c i a de que i n d i v d u o s
M I . I I S velhos com TAG n o apresentam u m a
resposta t o boa terapia cognitiva ou
rCC para TAG quanto pacientes mais jovens
(Covin, O u i m e t , Seeds e Dozois, 2 0 0 8 ; M o lilman, 2 0 0 4 ) , com aproximadamente 4 5 a
| 1 " . . n o mais satisfazendo os critrios diagnsticos para TAG a p s o tratamento (WeIherell, Gatz e Craske, 2 0 0 3 ; Stanley et al.,

. iido

1003).

Em u m a grande m e t a n l i s e envolven l.i (> i estudos, M i t t e ( 2 0 0 5 ) concluiu que

rCC era u m tratamento altamente efetivo
pina TAG ( o u seja, tamanho de efeito m Blo
0 , 8 2 para ansiedade quando compaa controles sem t r a t a m e n t o ) conforme
Indicado p o r r e d u e s nos sintomas tanto
.1. ansiedade p r i m r i a como de d e p r e s s o
(vei t a m b m Covin et al., 2 0 0 8 , para coneluso semelhante). Entretanto, n o houve
r\a consistente de que TCC era signiii. ativamente mais efetiva do que farmacolerapia, levando o autor a concluir que TCC
. pelo menos equivalente e m efetividade a
I n i n a coterapia. Entretanto, TCC pode ser
MI.ir. bem tolerada e pode ter efeitos mais
duradouros pelo menos quando comparada
li is h e n z o d i a z e p n i c o s (Gould, Otto, Pollack
| Y.ip, 1 9 9 7 ; M i t t e , 2 0 0 5 ) .
Infelizmente, m u i t o poucos estudos
li i i a t a m e n t o relataram p e r o d o s de sentimento maiores que 1 2 meses. A n i c a
r x e c o u m seguimento de 8 a 1 4 anos
conduzido em dois estudos nos quais a tei.i|n.i cognitivo-comportamental foi u m a
(IM.N c o n d i e s de tratamento alocadas aleItoriamente ( D u r h a m , Chambers, MacDou.ilil, Power e Major, 2 0 0 3 ) . Houve uma
t e n d n c i a paia os grupos de TCC apresentar
MI.iis melhora do que as c o n d i e s sem TCC
nps o tratamento, mas as d i f e r e n a s n o
r

i. i.lci

A N : .11 I >AI II

439

foram estatisticamente significativas. N<>

seguimento de longo prazo, a maioria dos
pacientes estava s i n t o m t i c a embora a gra
vidade m d i a do sintoma ainda fosse mais
baixa do que no p r - t r a t a m e n t o , indicando
m a n u t e n o da melhora do sintoma. Entre
tanto, n o houve d i f e r e n a s significativas
nas taxas de r e c u p e r a o entre as c o n d i e s
de TCC e n o TCC. E m u m estudo de segui
mento posterior de 2 a 1 4 anos envolvendo
i n d i v d u o s que participaram de u m de oito
ensaios clnicos randomizados de TCC para
TAG, TEPT o u transtorno de p n i c o , os autores c o n c l u r a m que "TCC estava associada
a u m m e l h o r resultado de longo prazo do
que n o TCC e m termos de gravidade globa I
do sintoma, mas n o com r e l a o a condi
o de d i a g n s t i c o " ( D u r h a m et a l . , 2 0 0 5 ,
p. i i i ) . De m o d o geral, e n t o , n o podemos
dizer com qualquer grau de certeza que a
terapia cognitiva o u a TCC produz ganhos
de tratamento mais duradouros no TAG,
embora alguns dos achados sejam u m tanto
promissores.
Uma s r i e de estudos c o m p a r o u d i retamente terapia cognitiva e t r e i n a m e n t o
do r e l a x a m e n t o aplicado. E m geral ambas
as i n t e r v e n e s p r o d u z e m efeitos de tratam e n t o equivalentes a p s o t r a t a m e n t o e no
seguimento, c o m taxas de r e c u p e r a o na
v a r i a o de 5 3 a 6 7 % (p. ex., A r n t z , 2 0 0 3 ;
Borkovec e Costello, 1 9 9 3 ; Borkovec et a l . ,
2 0 0 2 ; s t e Breitholtz, 2 0 0 0 ) . A terapia
cognitiva significativamente mais efetiva
do que a psicoterapia a n a l t i c a , com apto
x i m a d a m e n t e duas vezes mais pacientes de
TCC relatando m e l h o r a clinicamente signi
ficativa a p s o t r a t a m e n t o e no seguimento do que o grupo p s i c o d i n m i c o ( D u r h a m
et a l . , 1 0 0 0 ; D u r h a m et a l . , 1 9 9 4 ) . A l m
disso, a terapia cognitiva parece p r o d u z i r
m u d a n a clinicamente significativa mais
d u r a d o u r a do que o manejo da ansiedade
(p. ex., D u r h a m et a l . , 1 9 9 9 ; D u r h a m et a l . ,
1994).

Houve algumas tentativas de d e t e n n i

nar se certas m o d i f i c a e s do t r a t a m e n t o
poderiam m e l h o r a r a efetividade da TCC
para TAG. Fisher (2006) c o n c l u i u , a partir
de sua r e v i s o atualizada de laxas de recu-

4 4 0

i AI IK .". i ii c :K

perao, que a eficcia de terapia cognitiva, TCC e relaxamento aplicado a l t a m e n te varivel entre estudos e, p o r t a n t o , bastante l i m i t a d a . E n t r e t a n t o , estudos iniciais
sobre o resultado de abordagens de terapia
cognitiva mais inovadoras que se focalizam
em fatores cognitivos especficos n a preocupao patolgica tais como intolerncia
incerteza e crenas metacognitivas p r o d u z i r a m melhores taxas de recuperao
do que abordagens de terapia cognitiva e
TCC mais padres. De acordo c o m Fisher
( 2 0 0 6 ) , a combinao de terapia cognitiva
e relaxamento aplicado pode ser mais efetiva do que cada u m dos tratamentos sozinhos. Entretanto, indivduos c o m TAG que
tm u m prognstico insatisfatrio (pela
complexidade d o t r a n s t o r n o e gravidade
dos sintomas) no se beneficiam significativamente de TCC mais intensa ( D u r h a m
et a l . , 2 0 0 4 ) . Finalmente, os benefcios da
TCC para TAG p o d e m ter aplicao mais
ampla d o que a m e l h o r a da preocupao
crnica. E m u m estudo recente, indivduos c o m TAG alocados aleatoriamente para
TCC mais diminuio g r a d u a l da medicao
m a n t i v e r a m sua descontinuao de benzodiazepnicos n o seguimento de 12 meses
(64,5%) significativamente m e l h o r d o que
indivduos ( 3 0 % ) que receberam t r a t a m e n to no especfico mais diminuio g r a d u a l
da medicao (Gosselin, Ladouceur, M o r i n ,
Dugas e Baillargeon, 2 0 0 6 ) .

DIRETRIZ P A R A O T E R A P E U T A 10.28

Terapia cognitiva e terapia cognitivo-comportamental so tratamentos efetivos

para o TAQ que alcanam uma taxa de recuperao aps o tratamento de 50 a 60%. Os
tratamentos so altamente efetivos para reduzir a preocupao patolgica que caracteriza
o TAG. H evidncia de manuteno de longo
prazo dos efeitos do tratamento, embora a
maioria dos indivduos continue a experimentar alguns sintomas e mesmo a satisfazer os
critrios diagnsticos. Indivduos mais velhos
com TAG podem no responder to bem
terapia cognitiva ou TCC e os tratamentos
so pelo menos to efetivos quanto farmaco-

II

terapia ou treinamento do relaxamento aplicado. De modo geral a efetividade da terapia

cognitiva para o TAG pode ser mais varivel e
limitada do que a terapia cognitiva para outros
transtornos de ansiedade.

RESUMO E CONCLUSES
O TAG t e m sido referido como o "transtorno
de ansiedade bsico" (Roemer et al., 2002).
Seu aspecto fundamental preocupao ou
expectativa apreensiva excessiva, invasiva
acerca de u m a srie de preocupaes o u situaes que ocorre na maioria dos dias por
pelo menos 6 meses e difcil de controlar
(DSM-TV-TR; APA, 2000). Com o passar dos
anos o foco no TAG m u d o u de u m a nfase
na ansiedade e seus sintomas para o componente cognitivo da ansiedade (isto , preocupao). Foi apresentado u m modelo cognitivo elaborado de TAG (ver Figura 10.1)
no qual pensamentos intrusivos automticos
indesejados de ameaa pela incerteza acerca
de eventos o u situaes futuras ativam esquemas de ameaa e vulnerabilidade gene
ralizados prepotentes, resultando e m hiper
vigilncia e processamento preferencial da
ameaa que estimulam processos elaborai i
vos envolvendo u m a reavaliao da ameaa
e da vulnerabilidade o u impotncia pessoal.
Essa reavaliao sustentada o u processo cie
preocupao se torna u m ciclo autoperpetua
dor que intensifica a ativao do esquema cie
ameaa devido a processos metacognitivos
maladaptativos associados. A prpria preo
cupao passa a ser vista como u m processo
perigoso e incontrolvel, com tentativas deliberadas de supresso da preocupao que
se mostram malsucedidas. Alm disso, o fracasso e m alcanar a resoluo do problema
ou u m senso de segurana refora ainda mais
a perda de controle associada com preocu
pao. O processo se degenera e m uma es
tratgia de evitao cognitiva maladaptaliva
cujo nico sucesso a ativao contnua de
esquemas disfuncionais e de u m sistema de
processamento de informao preferencial
mente tendencioso ameaa.

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delo ci>g
mi ivi> misto. I l considcivel evidencia de
' I I H o TAG c caracterizado p o i :
1

contedo da preocupao relacionado s

aspiraes pessoais e preocupaes atuns do indivduo;
2. esquemas sobre ameaa geral, vulnerabilidade, incerteza e metacognio;
I i icses atencionais e interpretativos automticos para ameaa quando processanilu estmulos ambguos;
A avaliaes negativas de controle da preo ii pao e possvel confiana e m estratgias de controle m e n t a l maladaptativas;
h orientao negativa ao problema e falta
ilc confiana n a capacidade de solucioII.II problemas.
I

Entretanto, h menos evidncia e m l

,i '.obre o papel da metapreocupao e
lli i tenas de preocupao positivas, a cai
Lide dos preocupados crnicos supriMMI realmente o processo de preocupao
n
i n prazo, se indivduos com T A G so
lUtrssivamente confiantes e m estratgias
I
nole d o pensamento ineficazes e se
| I A t . envolve u m a busca fracassada p o r
Hlll icnso de segurana. De m o d o geral, h
M 1 moderado de apoio emprico para
leio cognitivo de T A G proposto, mas
leras lacunas restam a ser investigadas.
A tabela 10.5 apresenta u m protoco|M . l i mltiplos componentes para o tratada terapia cognitiva do T A G que se
foi ili/.i na mudana da confiana e m u m a
n ilgia de enfrentamento de evitao
BMlulgica (isto , preocupao) para u m a
fmposla de enfrentamento preparatria a
u n i In l u r o incerto mais controlada, consi
v,i c orientada ao problema. A terapia
fOglilliva usa a reestruturao cognitiva e
N I M i i m i - i i i o s comportamentais para conii i p n i
i propenso do paciente com T A G a
i ii i . i i .1 ameaa futura, b e m como exeri l i l n ' . de induo e exposio preocupa

. I l II INI )! i I )l

A N ' .11

I >AI II

4 4 1

o paia "descalastroli/.ar" o processo de

preocupao. Uma reviso da pesquisa de
resultados clnicos indica que 5 0 a 6 0 % dos
indivduos que c o m p l e t a m t r a t a m e n t o de
terapia cognitiva/TCC alcanaro uma rc
cuperao clinicamente significativa aps o
tratamento.
Apesar dos tremendos acrscimos ao
nosso entendimento e tratamento do TAG,
muitas questes ainda precisam ser resolvi
das. U m a das questes mais fundamentais
diz respeito a se o TAG verdadeiramente
u m transtorno de ansiedade o u deve sei
conceitualizado mais amplamente como um
transtorno da aflio j u n t a m e n t e com a de
presso. Embora tenhamos bastante c n i c n
d i m e n t o sobre os processos que mantm a
preocupao, muitas questes permanecem
em relao a propenso a preocupao,
apesar de sua inutilidade e suas qualidades
provocadoras de ansiedade. Para o modelo
cognitivo, u m a srie de questes requerem
mais investigao, tais como:
1. o papel de pensamentos intrusivos inde
sejados;
2. se o vis de processamento de informa
o especfico ameaa o u est mais
amplamente relacionado aos sinais emo
cionais;
3. o papel da metapreocupao e de creu
as metacognitivas positivas na preocu
pao patolgica;
4. a natureza da supresso da preocupao
e seus efeitos no TAG.
Em termos de terapia cognitiva pouco
se sabe sobre os ingredientes teraputicos
que so mais efetivos o u p o r que a terapia
cognitiva no mais eficaz do que terapia
comportamental o u farmacoterapia, devido
natureza cognitiva do transtorno. Consistente c o m outros transtornos de ansiedade,
a efetividade em longo prazo da terapia cog
nitiva/TCC para TAG ainda permaneci' lai
gamente desconhecida.

FORMULRIO B DE AUTOMONITORAMENTO DA PREOCUPAO

Nome:

Data: de

a:

Instrues: Por favor use este formulrio para registrar ocorrncias dirias de episdios de preocupao que voc experimentar durante a
prxima semana. Tente preencher o formulrio o mais prximo possvel do episdio de preocupao a fim de aumentar a preciso de suas
observaes.

Data e
hora do dia
estimada

Instrues:

Pensamentos
intrusivos a n s i o s o s e/
ou preocupao inicial
(Indique resumidamente seus
pensamentos quando voc
comeou a se preocupar)

Contedo da preocupao
(Descreva resumidamente o
foco de suas preocupaes;
com o que voc estava
preocupado)

Durao da
preocupao
(minutos ou
horas)

Sofrimento
mdio
(0-100)

Resultado
( 0 que voc fez
para controlar a
preocupao, para
deslig-la? 0 quanto
isso foi efetivo?

Este formulrio deve ser preenchido imediatamente aps realizar uma tarefa de casa de exposio preocupao.

Data e
durao da
sesso

Tema da preocupao e
s e u resultado catastrfico
(Avalie a qualidade da
exposio ao resultado
catastrfico em uma
escala de 0-100)'

Ansiedade/
sofrimento
durante a
sesso
(Escala de
0-100)

Pensamentos a n s i o s o s
sobre s e preocupar
(Registre quaisquer
pensamentos negativos
sobre realizar o exerccio
de preocupao)

Contraposio a o s
pensamentos a n s i o s o s
sobre preocupao
(Registre como
pensamentos ansiosos
na coluna anterior foram
contrapostos)

Ansiedade/
sofrimento
aps a
sesso
(0-100)

' Qualidade da exposio se refere capacidade de formar uma imagem ou pensamento vvido e prolongado sobre o pior desfecho em
uma escala de 0 (no imagina-pensa sobre catstrofe) a 100 (imagem ou pensamento forte, vvido e prolongado sobre a catstrofe)

>

FORMULRIO D E AUTOMONITORAMENTO DA PREOCUPAO COM A PREOCUPAO

Nome:

Data: de

"D

a:

Instrues: Este formulrio deve ser preenchido durante episdios de preocupao dirios. Tente preencher o formulrio o mais prximo
possvel do episdio de preocupao a fim de aumentar a preciso de suas observaes.

m=
z
g
o
m

Data e
durao da
preocupao

Questo preocupante
primria
(Descreva
resumidamente suas
preocupaes incluindo
o pior resultado sobre o
qual voc est pensando)

Pensamentos negativos
sobre o episdio de
preocupao
( 0 que voc est pensando
que to terrvel ou ruim para
voc em relao a ter esse
episdio de preocupao?)

Pensamentos positivos
sobre o episdio de
preocupao
( 0 que voc est pensando que
poderia ser positivo ou benfico
para voc em relao a ter esse
episdio de preocupao?)

Grau de
preocupao c o m
a preocupao
(Avalie de 0-100)"

' Nota: Avalie o grau de preocupao com a preocupao associada com o presente episdio de 0 ("nem um pouco preocupado por estar
:reccupado" a 100 ("extremamente preocupado em ter outro episdio de preocupao").

Data: ae .
Instrues: Este formulrio deve ser preenchido durante episdios de preocupao dirios. Tente preencher o formulrio o mais prximo
possvel do episdio de preocupao a fim de aumentar a preciso de suas observaes.

Data e
durao da
preocupao

Questo preocupante
primria
(Descreva resumidamente
suas preocupaes incluindo
o pior resultado sobre o qual
voc est pensando)

Sequncia de
perguntas "e s e "
(Faa uma lista de
perguntas "e se" que
so geradas durante o
episdio de preocupao)

Nvel de incerteza
(Avalie de 0-100)"

R e s p o s t a s incerteza
( 0 que torna intolervel a
incerteza dessa questo
preocupante? Como voc
tentou reduzira incerteza 1
7

' Nota: Avalie o quanto essa preocupao faz voc se sentir desconfortvel e incerto acerca do futuro resultado dessa questo preocupante
de 0 ("nenhum sentimento de incerteza") a 100 ("Estou me sentindo extremamente hesitante e incerto acerca do resultado").

>
m
z
g
o
m
o