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ZB Ventilacao Mecanica
ZB Ventilacao Mecanica
I VENTILAO MECNICA
-
III PEEP
IV DESMAME
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Muchagata, L. S. - Fisioterapeuta
I - VENTILAO MECNICA
Em certa poca utilizada somente em procedimentos de emergncia em reanimao ou em ltima instncia no
tratamento do paciente crtico, hoje a ventilao pulmonar mecnica um mtodo de suporte respiratrio ao
paciente, podendo ser utilizada at mesmo preventivamente (VNI) porm, no constituindo uma terapia curativa.
Ventiladores de vrias geraes ainda so utilizados nas UTIs do Brasil. Desde ventiladores de 1 gerao
(como o consagrado Bird Mark-7) at os microprocessados de 3 gerao. Modalidades foram desenvolvidas, e
hoje temos em nossas mos terapias menos agressivas ao paciente e ao mesmo tempo mais eficientes. Porm,
o emprego da ventilao mecnica implica riscos prprios, devendo sua indicao ser prudente e criteriosa, e
sua aplicao cercada por cuidados especficos. Este captulo visa o entendimento bsico da Assistncia
Ventilatria em UTI, baseado no II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica Maio/2000 promovido pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e AMIB Associao de Medicina Intensiva Brasileira com
o apoio da SBA - Sociedade Brasileira de Anestesiologia, SBP Sociedade Brasileira de Pediatria e SOBRAFIR
Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratria e Terapia Intensiva.
OBJETIVOS DA VENTILAO MECNICA
Objetivos Fisiolgicos
A - Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar;
1- Ventilao Alveolar (PaCO2 e pH);
O suporte ventilatrio tem como objetivo intervir na ventilao alveolar. Em certas circunstncias,
o objetivo pode ser aumentar a ventilao alveolar (hiperventilao para reduzir a presso
intracraniana) ou reduzir a ventilao alveolar de maneira controlada (hipercapnia permissiva);
porm, o objetivo usualmente adotado normalizar a ventilao alveolar.
2- Oxigenao Arterial (PaO2, SaO2 e CaO2);
O objetivo atingir e manter valores aceitveis de oxigenao arterial (PaO2 > 60 mmHg, SaO2
> 90%). A oferta de oxignio aos tecidos (DO2) deve ser considerada, corrigindo fatores como
o contedo arterial de oxignio (hemoglobina) e o dbito cardaco.
B - Aumentar o volume pulmonar;
1- Insuflao pulmonar inspiratria final;
Visa prevenir ou tratar atelectasia;
2- Otimizar a Capacidade Residual Funcional (CRF);
Utilizar a PEEP em situaes em que a reduo na CRF pode ser prejudicial (reduo da PaO2,
maior injria pulmonar), como na SARA e em ps-operatrio com dor;
C - Reduzir o trabalho muscular respiratrio;
Objetivos Clnicos
A - Reverter hipoxemia: aumentando a ventilao alveolar, aumentando o volume pulmonar, diminuindo o
consumo de oxignio e aumentando a oferta de oxignio;
B - Reverter a acidose respiratria aguda;
C - Reduzir o desconforto respiratrio;
D - Prevenir ou reverter atelectasias;
E - Reverter fadiga dos msculos respiratrios;
F - Permitir sedao, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares;
G - Reduzir consumo de oxignio sistmico e miocrdico;
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Concluses
O II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica resume as recomendaes e indicaes do suporte ventilatrio
do seguinte modo:
1. Importncia da conceituao mais ampla de insuficincia respiratria (considerando a oxigenao tecidual)
para que o paciente seja abordado amplamente.
2. Na indicao, considerar a evoluo das manifestaes clnicas e da monitorao dos parmetros fisiolgicos.
3. A ventilao mecnica deve ser precoce e essencialmente baseada nas manifestaes clnicas do paciente.
4. Os parmetros considerados de maior aplicabilidade e os indicadores da falncia ventilatria so PaO2,
PaCO2, P(A-a)O2 e PaO2/FIO2.
5. Indicaes da ventilao mecnica
a) IRpA j estabelecida, decorrente de alteraes da funo pulmonar:
da mecnica ventilatria;
da troca gasosa.
b) Profiltica: Conseqente s condies clnicas que podem potencialmente levar insuficincia
respiratria. Exemplo: ps-operatrio.
c) Disfuno em outros rgos e sistemas: Exemplo: choque, hipertenso intracraniana.
MTODOS DE VENTILAO MECNICA
Como mtodos de ventilao mecnica devemos entender todo e qualquer mtodo de suporte ventilatrio
capaz de prover, com o menor dano e custo possvel, a melhor ventilao e oxigenao capazes de suprir a
demanda do paciente.
Os mtodos de suporte ventilatrio mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados convencionais, so os
seguintes:
- Ventilao com presso positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou presso
(IPPV);
- Ventilao a presso controlada (PCV);
- Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV);
- Ventilao com suporte pressrico (PSV);
- Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP);
- Associaes: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP.
Assim, temos como tcnicas essenciais de suporte ventilatrio aquelas que tm demonstrado melhorar a conduo
das insuficincias respiratrias, principalmente na SARA, isto , as tcnicas de suporte ventilatrio total ou
parcial, com respiradores de presso positiva ciclados a tempo, presso, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SIMV,
suas associaes, PCV, VAPSV (ventilao com suporte pressrico e volume garantido).
Tcnicas que ainda no se tornaram convencionais, mas tem seguidores e indicaes, tambm devem ser
consideradas como recursos de suporte ventilatrio. Entre elas esto a hipercapnia permissiva, a relao I:E
invertida, a ventilao com jatos de alta freqncia e a ventilao com liberao de presso em vias areas.
CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSO POSITIVA
So classificados em quatro modalidades de acordo com o trmino da inspirao.
Ciclados a Tempo
A inspirao termina aps um tempo inspiratrio predeterminado. A quantidade de gs ofertada e a presso das
vias areas vo variar, a cada respirao, dependendo das modificaes da mecnica pulmonar. So ventiladores
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tambm utilizados em domiclio. A ventilao a presso controlada (PCV) diferente neste modo, pois o fluxo
desacelerado proporciona uma presso constante durante a inspirao, reduzindo os riscos de barotrauma. Isso
possibilita aumentar o tempo inspiratrio, permitindo inverter a relao I:E.
Ciclados a Presso
A inspirao cessa quando alcanada a presso mxima predeterminada. Os volumes oferecidos variaro de
acordo com as mudanas da mecnica pulmonar. A ventilao-minuto no garantida.
Ciclados a Volume
A inspirao termina aps se completar um volume corrente predeterminado.
Ciclados a Fluxo
A inspirao termina quando determinado fluxo alcanado. A ventilao por presso de suporte um exemplo.
Neste caso, uma presso predeterminada em via area aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o
fluxo inspiratrio diminui e alcana um percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%).
- Menor presso mdia de vias areas, com reduo dos riscos de barotrauma e comprometimento
hemodinmico, especialmente na vigncia de PEEP;
- Manuteno da resistncia muscular possibilitada pela respirao espontnea.
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* Sensibilidade: 1 cmH2O ( O consenso recomenda valores de 0,5 a 2,0cmH2O. O valor estipulado aqui um
valor mdio e seguro, porm pode ser ajustado de acordo com o quadro do paciente em questo. Existem
ventiladores que oferecem variaes de at 10cmH20 de sensibilidade de disparo.)
Os ajustes posteriores dependero das condies do paciente*
- FIO2;
- Freqncia respiratria;
- Volume corrente;
- Modo ventilatrio;
- Pico de presso inspiratria;
- Presso de plat;
- PEEP e auto-PEEP;
- Fluxo inspiratrio;
- Hemoglobina;
- Gasometria;
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enfermeiras e outras pessoas da equipe de sade; esta fonte pode ser bastante reduzida pelo hbito de lavar as mos
e pela utilizao adequada de luvas.
Podemos classificar as pneumonias associadas a VM em :
- Precoce (< 5 dias);
- Por germes comunitrios;
- Por germes nosocomiais;
- Tardia (> 5 dias);
Critrios mnimos para diagnstico:
- Febre;
- Secreo purulenta;
- Leucocitose ou leucopenia;
- Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de trax;
Mtodos complementares de diagnstico:
- RX de trax;
- Oximetria de pulso e hemogasimetria arterial;
- Hemocultura;
- Microbiologia do aspirado traqueal;
- Liquido pleural (se existir);
Diagnstico para excluso de Pneumonia:
- Ausncia de infiltrado pulmonar;
- Ausncia de germes ou em n insignificantes;
- Outra possibilidade diagnstica que possa explicar a presena de infiltrado pulmonar;
- Alteraes anatomopatolgicas sem evidncia de pneumonia;
Atelectasia
As causas de atelectasia relacionadas ventilao mecnica esto associadas intubao seletiva, presena de
rolhas de secreo no tubo traqueal ou nas vias areas e hipoventilao alveolar.
Barotrauma
As situaes como pneumotrax, pneumomediastino e enfisema subcutneo traduzem a situao de ar extraalveolar. A existncia de presses ou de volumes correntes muito elevados foi correlacionada ao barotrauma
nos pacientes em ventilao mecnica.
Fstula Broncopleural
O escape broncopleural persistente de ar, ou fstula broncopleural (FBP), durante a ventilao mecnica, pode
ser conseqente ruptura alveolar espontnea ou lacerao direta da pleura visceral. A colocao de um
sistema de suco conectado ao dreno de trax aumenta o gradiente de presso atravs do sistema e pode
prolongar o vazamento, principalmente se o pulmo no se expandir completamente.
desconhecida a freqncia de desenvolvimento de FBP como complicao direta da ventilao mecnica.
Um estudo demostrando a heterogeneidade do padro de comprometimento pulmonar na sndrome da angstia
respiratria do adulto (SARA) refora a antiga noo de que o barotrauma pode ser mais uma manifestao da
doena do que de seu tratamento, principalmente quando ocorre tardiamente na evoluo da sndrome e quando
existe sepse associada.
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Suporte ventilatrio no-invasivo (SVNI) caracterizado pela no existncia de via area artificial (VAA) para
realizar o suporte ventilatrio. A ventilao realizada atravs de mscaras faciais ou nasais, ou dispositivo
semelhante, que funciona como interface paciente/ventilador, em substituio s prteses endotraqueais. Tem
como principais objetivos fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respirao.
A SVNI diminui a necessidade de intubao e suas complicaes associadas, como infeces nosocomiais, e
em situaes especficas (por exemplo, DPOC agudizado) capaz de reduzir a mortalidade. Assim, acreditamos
que SVNI deva ser parte integrante da abordagem teraputica inicial em pacientes com insuficincia respiratria
aguda.
Suporte ventilatrio no-invasivo inclui o uso de ventilao com presso positiva (VPP), ventilao com presso
negativa (VPN), leito cinsico (rocking bed), cinta pneumtica (Pneumobelt), marcapasso diafragmtico
(diaphragm pacing), respirao glossofarngea e mtodos no-invasivos usados na terapia de higiene brnquica.
Considerando as caractersticas de abrangncia deste consenso, abordaremos, exclusivamente, os tpicos
relacionados VPP.
Aplicao na Insuficincia Respiratria Aguda
- Hipercapnia;
- Agudizao da DPOC;
- Asma;
- Doenas neuromusculares;
- Alteraes da caixa torcica (traumas);
- Ps-extubao;
- Agudizao da fibrose cstica;
- Pacientes terminais que recusam a intubao;
- Hipoxmia;
- Edema pulmonar cardiognico;
- Leso pulmonar aguda;
- Insuficincia respiratria ps-operatria;
- Insuficincia respiratria ps-broncoscopia;
- Desmame;
- Retirada precoce da prtese traqueal;
- Doenas neuromusculares;
- Distrbios respiratrios do sono;
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Complicaes
- Necrose facial;
- Distenso abdominal (aerofagia);
- Aspirao do contedo gstrico;
- Hipoxemia transitria;
- Ressecamento nasal, oral e de conjuntiva;
- Barotrauma / Volutrauma;
- Ajuste da PEEP:
- Menor PEEP que possibilite SatO2 > 92% e FIO2 < 60% (habitualmente < 10-15 cmH2O);
- DPOC 85% auto-PEEP (quando no disponvel a medida da auto-PEEP usar PEEP de 5 a 8 cmH2O);
- PEEP mnima: 5 cmH2O;
- Fixar a mscara de forma confortvel ao paciente, permitindo, se necessrio, vazamentos que no comprometam
a eficcia do modo utilizado.
- Ajustar alarmes (presso inspiratria mnima e mxima, PEEP mnima, mnimo volume corrente e mnimo
volume-minuto);
- Reavaliao constante na primeira hora;
- Utilizar o maior tempo possvel, principalmente nas primeiras 24 horas;
Falncia do SVNI
Considera-se como falncia do SVNI, e portanto a necessidade de ventilao invasiva com a consequente
intubao do paciente, a presena dos seguintes parmetros:
- Necessidade de FIO2 > 60%;
- Queda do pH e/ou aumento da PaCO2;
- Elevao da freqncia respiratria ou persistncia de FR maior ou igual a 35;
- Diminuio de conscincia ou agitao ;
- Instabilidade hemodinmica;
- Arritmias graves;
- Isquemia miocrdica;
- Distenso abdominal;
- Intolerncia a mscara;
IV - DESMAME
o processo relacionado retirada gradual do suporte ventilatrio mecnico que era proporcionado ao paciente
restabelecendo a sua ventilao espontnea. O conceito de transio gradual da ventilao mecnica para a
espontnea est vinculado a tcnicas ventilatrias que permitem ao paciente progressiva readaptao ventilao
espontnea em funo da reduo dos ciclos de ventilao assistida do ventilador artificial (p.ex. VCV VCV/
A SIMV PSV TT mscara facial). Recentes estudos mostraram que, na maioria dos pacientes com
recuperao do evento agudo que motivou a ventilao mecnica, o retorno gradual ventilao espontnea
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desnecessrio e pode ser abreviado. Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes criticamente enfermos e ventilados
artificialmente podem ser extubados aps breve teste de duas horas de ventilao espontnea.
O protocolo de desmame deve estar programado j no incio da VM. Atentar para o treinamento muscular,
principalmente diafragma, nutrio, correo da doena de base, hemodinmica, estabilidade da relao oferta/
demanda ventilatria dentre outros parmetros.
Os mtodos mais usados de demame so: Pea em T, PSV, IMV, SIMV, CPAP e BiPAP. Segue abaixo tabelas
bsicas com parmetros preditivos de um bom desmame ou de um desmame complicado.
Nveis Aceitveis
> 5mL/kg
~ 35ipm
~ - 25cmH2O
Na Tabela esto demonstrados os ndices mais comumente utilizados em estudos de avaliao preditiva para o
desmame.
Sinais de Intolerncia Desconexo da Ventilao Mecnica
Parmetros
Freqncia respiratria
SaO2
Freqncia cardaca
Presso arterial sistlica
*Prediz falha do desmame
Intolerncia
> 35 ipm
< 90%
> 140bpm
> 180mmHg e/ou < 90mmHg
Os ndices que combinam mais de um dado fisiolgico tentam englobar as interdependncias de condies
clnicas que se associam ao aumento do trabalho respiratrio relacionado fora e endurncia. A associao
dos dados referentes complacncia, FR, oxigenao e presso (ndice de CROP) trouxe a concluso de que
um ponto de corte maior ou igual a 13 predizia sucesso no desmame.
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