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Sade Reprodutiva
Planeamento Familiar
Editor
Direco Geral da Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45
1049-005 LISBOA
http://www.dgs.pt
Impresso e Acabamento
SIG Sociedade Industrial Grfica, Lda.
Tiragem
10 000 exemplares
Depsito Legal
279 473/08
05
06
06
07
09
10
OBJECTIVOS
ACTIVIDADES A DESENVOLVER
ORGANIZAO DOS SERVIOS
TRABALHO EM EQUIPA
ACONSELHAMENTO
oral
adesivo
anel vaginal
injectvel
implante
11
12
21
23
25
28
31
DISPOSITIVO INTRA-UTERINO
PRESERVATIVO
masculino
feminino
36
37
37
39
40
41
41
42
42
43
44
47
51
52
54
CUIDADOS PR-CONCEPCIONAIS
56
59
DIAFRAGMA
ESPERMICIDA
MTODOS DE CONHECIMENTO DO PERODO FRTIL OU DE AUTO OBSERVAO
amamentao exclusiva
Sade Reprodutiva
e Planeamento Familiar
Planeamento Familiar
OBJECTIVOS
ACTIVIDADES A DESENVOLVER
hospitais, bem como aos directores dos centros de sade, assegurar a existncia de
contraceptivos, de acordo com a lista superiormente aprovada, para distribuio gratuita
aos utentes.
No sentido de garantir a qualidade dos cuidados prestados, dever ser dada prioridade
TRABALHO EM EQUIPA
Alguns programas e actividades tm, desde longa data, uma tradio de trabalho conjunto,
por vezes com algumas caractersticas de trabalho em equipa. o caso dos cuidados na
rea da sade reprodutiva, habitualmente divididos em consultas de sade materna e
consultas de planeamento familiar, sendo importante redefinir essa forma de prestao
conjunta, numa perspectiva de sade reprodutiva global, tornando-a mais articulada,
complementar e partilhada.
A reorganizao desse trabalho num efectivo trabalho de equipa 1 resultar, com certeza,
num maior benefcio e satisfao de todos os intervenientes no processo - utentes, pessoal
mdico, de enfermagem e administrativo - fomentando a capacidade de organizao dos
profissionais, de modo a rentabilizar os recursos existentes e responder, de forma atempada
e eficaz, s necessidades especficas das mulheres e dos homens da comunidade junto da
qual intervm.
O trabalho em equipa envolve um grupo heterogneo de profissionais o que assegura que os
seus elementos sirvam como aportes de perspectivas e solues diferentes. Varivel em
nmero de colaboradores, de acordo com os recursos existentes, tem um ncleo central
constitudo pelo administrativo, o mdico e o enfermeiro, aos quais se associam, sempre que
necessrio e quando disponveis, outros elementos de reas como a sade pblica, o servio
social e a psicologia.
O rosto da equipa, entrada nos servios, personalizado pelo administrativo, cujo
desempenho crucial; o acolhimento, a orientao e a informao correctos, prestados
chegada, facilitam todo o percurso seguinte.
Os actos necessrios prestao de cuidados adequada podem ser, uns exclusivamente da
responsabilidade do mdico ou do enfermeiro, outros executados por qualquer destes
elementos, outros, ainda, necessitam da interveno de ambos. Esta distribuio das tarefas
tem de ser definida, na e pela equipa, consoante os recursos, as competncias e as aptides
de cada elemento, atravs do estabelecimento de normas de actuao e articulao, do
uniformizar de procedimentos e da prtica de uma linguagem uniforme. A partilha de
informao essencial e passa tambm pela utilizao de registos comuns como, por
exemplo, do processo clnico individual.
O trabalho em equipa facilitado pela realizao de reunies peridicas e regulares, para
discusso de casos e/ou problemas encontrados no desempenho; permite e estimula a
comunicao e interligao dos elementos, fomenta a colaborao individual na tomada
conjunta de decises, implicando maior partilha de responsabilidades, quer individual, quer
colectiva enquanto grupo.
Uma organizao baseada neste tipo de colaborao contribui para uma prestao de
cuidados em sade reprodutiva mais centrada nas necessidades especficas de cada
indivduo nas diferentes etapas do ciclo de vida.
1 TRABALHO DE EQUIPA XP SHTXHQR JUXSR EDVHDGR QD FRRSHUDomR H HP Fontacto regular, contacto esse que no
distncia, mas face a face, que est envolvido numa aco coordenada, e cujos membros contribuem de maneira empenhada,
FRPSHWHQWHHUHVSRQViYHOSDUDDUHDOL]DomRGHXPDRXPDLVDFWLYLGDGHVFRQFUHWDV206
ACONSELHAMENTO
O aconselhamento crucial, em particular, para quem utiliza contracepo pela primeira vez.
Permite a escolha informada de um mtodo, mediante esclarecimento objectivo, correcto e
dirigido s expectativas especficas da pessoa, facilitando uma adeso e continuidade
consistentes na utilizao do mtodo escolhido.
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Categorias
1
2
Os riscos tericos ou
comprovados superam as
vantagens de utilizar o mtodo
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TIPOS
Contraceptivo Oral Combinado (COC): contm etinil-estradiol e um progestagnio. Pode
ser monofsico, bifsico ou trifsico
Progestativo Oral (POC): contm s progestagnio
DESVANTAGENS
Exige o empenho da mulher para a toma diria da plula
No protege contra as ITS, nomeadamente SIDA e Hepatite B
Pode afectar a quantidade e a qualidade do leite materno quando usado durante a
amamentao
INDICAES
Quando se pretende um mtodo contraceptivo muito eficaz
Obter outros benefcios alm do contraceptivo
CONTRA-INDICAES
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
CATEGORIA 4
Gravidez
Hemorragia genital anormal sem diagnstico conclusivo
Doena cerebrovascular ou coronria
Trombose venosa profunda/embolia pulmonar, assim como situao clnica predispondo
a acidentes tromboemblicos
Hipertenso 160/100 mm Hg
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, risco de fibrilhao
auricular, histria de endocardite bacteriana subaguda)
Neoplasia hormonodependente
Doena heptica crnica ou em fase activa (no inclui portadores sos), tumor heptico
&HIDOHLDWLSRHQ[DTXHFDFRPDXUDHPTXDOTXHULGDGH
&HIDOHLDWLSRHQ[DTXHFDVHPDXUDHPLGDGH 35 anos
Tabagismo em idade 35 anos
< 21 dias ps-parto, mesmo que no amamente
CATEGORIA 3
HTA controlada
Hiperlipidmia (depende da gravidade e da coexistncia de outros factores de risco
cardiovascular)
Colelitase
Doena heptica crnica (excludas as situaes em categoria 4)
Tromboflebite em curso
&HIDOHLDWLSRHQ[DTXHFDVHPDXUDHPPXOKHUHVDQRV
Neoplasia da mama > 5 anos sem evidncia de doena
Epilepsia e outras doenas cuja teraputica possa interferir com a plula
Diabetes Mellitus *
'LDEHWHV0HOOLWXVFRPFRPSOLFDo}HVYDVFXODUHV+7$HRXUHWLQRSDWLDSUROLIHUDWLYDHRXQHIURSDWLD
est classificada em categoria dependendo da gravidade da situao clnica.
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RISCO TROMBOEMBLICO
De acordo com as concluses do Comit de Especialidades Farmacuticas (CPMP) da
Agncia Europeia de Avaliao de Medicamentos (EMEA), e relativamente a informao
disponvel em Setembro de 2001:
2 WURPERHPEROLVPR YHQRVR 7(9 p XP HIHLWR VHFXQGiULR raro dos COC. O aumento do
ULVFR GH7(9 QDV XWLOL]DGRUDVGH&2&pinferiorDRULVFRGH7(9DVVRFLDGRjJUDYLGH]Hp
mais elevado durante o primeiro ano de utilizao, para qualquer COC.
As mulheres que utilizam um COC contendo desogestrel ou gestodeno com 30g de
HWLQLOHVWUDGLRO((DSUHVHQWDPXPSHTXHQRDXPHQWRGRULVFRGH7(9FRPSDUDWLYDPHQWHjV
mulheres que utilizam COC contendo levonorgestrel e a mesma dosagem de EE. Para os
COC contendo desogestrel ou gestodeno com 20g de EE, os dados epidemiolgicos no
VXJHUHPXPULVFRGH7(9PHQRUGRTXHSDUDRVTXHFRQWrPJGH((
No entanto, o risco de ocorrncia deste efeito secundrio baixo, e o balano global entre os
benefcios e os riscos permanece favorvel para todos os CO disponveis
Os estudos existentes mostram que este contraceptivo actua de duas formas: 1) aumentando a viscosidade do
muco cervical, diminuindo a penetrao pelos espermatozides; 2) inibindo a ovulao. Este facto explica que a
VXDHILFiFLDFRQWUDFHSWLYDVHMDFRPSDUiYHOjGRV&2&
DESVANTAGENS
Exige o empenho da mulher para a toma diria da plula
No protege contra as ITS, nomeadamente SIDA e Hepatite B
Associa-se com irregularidades do ciclo menstrual
Os erros na toma podem resultar em gravidez mais facilmente do que com o COC
INDICAES
Obter outros benefcios alm do contraceptivo, por exemplo, alvio da dismenorreia
Se h contra-indicaes para os estrognios e se pretende um CO
Para algumas mulheres na perimenopausa
Durante o aleitamento materno, a partir das 6 semanas ps-parto.
Existe evidncia de que os contraceptivos s com progestativo no alteram a performance do
aleitamento, nem o crescimento do beb, se utilizados antes das 6 semanas ps-parto. No
entanto, no existem dados concludentes acerca dos efeitos da exposio, nas primeiras
semanas de vida ao progestativo, sobre o desenvolvimento do fgado e do crebro.
CONTRA-INDICAES
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
CATEGORIA 4
Gravidez
Hemorragia genital anormal sem diagnstico conclusivo
Neoplasia da mama antes dos 5 anos
Neoplasia hormonodependente
CATEGORIA 3
Doena heptica crnica ou em fase activa (no inclui portadores sos), tumor heptico
Tromboembolismo venoso ou embolia pulmonar em curso
Continuar POC em mulheres com doena isqumica cardaca (Iniciar POC constitui
categoria 2)
Continuar POC em mulheres com AVC (Iniciar POC constitui categoria 2)
Continuar32&HPPXOKHUHVFRPHQ[DTXHFDFRPDXUDHPTXDOTXHULGDGHIniciar POC
constitui categoria 2)
Epilepsia e outras doenas cuja teraputica possa interferir com a plula
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Qualquer cefaleia que agrave ou se torne mais frequente com o uso de CO deve ser
cuidadosamente avaliada.
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Cefaleia tipo enxaqueca LQGHSHQGHQWHPHQWH GD LGDGH VH D PXOKHU GHVHQYROYHU FHIDOHLD
WLSRHQ[DTXHFDFRPDXUDRXDVFULVHVPHVPRVHPDXUDDJUDYDUHPGXUDQWHDWRPDGRV
CO, estes devem ser suspensos.
Nuseas e vmitosVmRFRPXQVQRVSULPHLURVGLDVPDVGHVDSDUHFHPUDSLGDPHQWH
Alteramo do fluxo menstrual p IUHTXHQWH FRP R &2& YHULILFDUVH XPD GLPLQXLomR QD
TXDQWLGDGH H GXUDomR GR IOX[R 3RGH PHVPR VXUJLU HYHQWXDOPHQWH DPHQRUUHLD VHP
significado patolgico; nestas situaes, h que excluir a existncia de gravidez.
Spotting SHTXHQDVSHUGDVGHVDQJXHDRORQJRGRVSULPHLURVFLFORVGRV&2&QmRVmRUDUDV
H GHVDSDUHFHP HVSRQWDQHDPHQWH 6H SHUVLVWLUHP SRU YiULRV FLFORV SRGH VXEVWLWXLUVH SRU
uma plula com dosagem superior de estrognio.
&RPR32&DVLUUHJXODULGDGHVGRFLFORVmRFRPXQVHQmRWrPVLJQLILFDGRSDWROyJLFR
Amenorreia SRGH RFRUUHU QR 32& RX QR &2& FRP GRVDJHP PXLWR EDL[D GH HVWURJpQLR
Quando a mulher usa correctamente o contraceptivo, deve ser tranquilizada de que se trata
de um efeito secundrio esperado para o mtodo. Em caso de dvida, dever ser realizado
um teste de gravidez.
MastodniaDFRQWHFHFRPIUHTXrQFLDQRLQtFLRGDXWLOL]DomRGR&2&HGHVDSDUHFHFRPD
FRQWLQXLGDGHGRXVR$VPXOKHUHVPDLVPDJUDVVmRPDLVVXMHLWDVDHVWDVTXHL[DV4XDOTXHU
QyGXORRXWXPHIDFomROLPLWDGDGHYHPVHUFRUUHFWDPHQWHDYDOLDGRV
Alteramo do pesoSRGHYHULILFDUVHDXPHQWRGHSHVRJHUDOPHQWHDVVRFLDGRDRDXPHQWR
GRDSHWLWHe~WLODVXJHVWmRGHXPDDOLPHQWDomRFRUUHFWDHGHH[HUFtFLRItVLFR
DepressmoDPDLRULDGDVXWLOL]DGRUDVVHQWHVHPDLV tranquila e confiante porque liberta
GR UHFHLR GXPD JUDYLGH] 1mR Ki UHODomR GLUHFWD HQWUH R XVR GH &2 H R DSDUHFLPHQWR GH
GHSUHVVmR DV PXOKHUHV FRP VLQWRPDV GHSUHVVLYRV GHYHP UHFHEHU VXSRUWH H WUDWDPHQWR
adequados.
Quistos foliculares do ovrio em algumas utilizadoras do POC ou dos COC com muito
baixa dosagem de estrognio pode ocorrer aumento dos folculos ovricos, que no exame
HFRJUiILFRVH DSUHVHQWDPFRPRTXLVWRVSXURVQDVXDJUDQGHPDLRULDQmRVmRYHUGDGHLURV
TXLVWRVHJHUDOPHQWHQmRQHFHVVLWDPGHWUDWDPHQWRGHVDSDUHFHQGRHVSRQWDQHDPHQWH
Veias varicosasDXWLOL]DomRGH&2pVHJXUDQRFDVRGDH[LVWrQFLDGHYDUL]HVGLODWDo}HV
GDVYHLDVVXSHUILFLDLVHQmRSRWHQFLDPRVHXDSDUHFLPHQWRRXGHVHQYROYLPHQWR3RURXWUR
lado, em mulheres que tiveram ou tm uma trombose venosa profundaRV&2HVWmRFRQWUD
indicados.
Histria clnica
Verificar os critrios de elegibilidade, categorias 3 e 4, para o uso de COC e de POC, atrs
descritos.
Exame fsico
Com especial ateno para:
medio da TA e do peso/altura
exame mamrio
exame ginecolgico (o incio do mtodo no deve depender da realizao deste
exame, salvo em situaes que a clnica justifique)
Outros exames
colheita para colpocitologia, de acordo com as orientaes tcnicas desta Direco
Geral, quando o rastreio sistemtico no estiver organizado de forma autnoma.
Em determinadas situaes, e s quando necessrio, pedir exames complementares como
glicemia, provas de funo heptica, entre outros.
INCIO DO MTODO
COC:
POC:
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ACONSELHAMENTO
O aconselhamento deve ser claro, objectivo e adaptado linguagem e capacidade de
compreenso da mulher. Os benefcios no contraceptivos da plula devem ser realados, os
seus efeitos colaterais explicados e a necessidade da toma regular, reforada.
Em situaes em que h necessidade de incio imediato do mtodo, a CO pode ser fornecida
sem consulta mdica prvia.
Discutir o risco de contrair ITS, aconselhar o uso simultneo de preservativos e fornec-los.
Recomendar a no interrupo do mtodo em caso de dvidas ou se surgirem queixas, sem
antes contactar os profissionais da consulta.
Devem ser fornecidos CO para um perodo de tempo prolongado, no mnimo 6 meses, para
as utilizadoras de longa data.
ADVERTNCIAS
ESQUECIMENTO
COC
Quando o esquecimento da toma de 1 comprimido no horrio habitual no ultrapassa as 12
horas, convm tom-lo de imediato, mantendo a toma correspondente a esse dia; neste
caso, no necessrio contracepo suplementar.
Quando o esquecimento for alm de 12 horas, deixar o comprimido que foi esquecido,
continuar a tomar a plula, utilizando, durante 7 dias outro mtodo associado (preservativo ou
espermicida).
Existe maior risco de gravidez se o esquecimento do COC ocorrer no incio de nova
embalagem (por ex. recomear 2 ou 3 dias mais tarde); se nos 5 dias anteriores tiver havido
relao sexual, considerar a utilizao de contracepo de emergncia. Utilizar outro mtodo
associado, durante 7 dias.
POC
O aconselhamento deve ser feito da mesma forma. Apesar dos mtodos com progestativo
actuarem no muco cervical ao fim de 48 horas, a inibio da ovulao s fica estabelecida ao
fim da toma de 7 comprimidos (facto que permite atingir o mximo efeito contraceptivo para o
mtodo).
PARAGEM
A plula (COC ou POC) deve ser interrompida 4 semanas antes de uma interveno cirrgica
em que se preveja imobilizao superior a uma semana, ou em qualquer outra situao em
que tal imobilizao se verifique. No h necessidade de suspender a plula antes da cirurgia
para laqueao das trompas.
No esquecer de aconselhar o uso de um mtodo contraceptivo alternativo.
PRECAUES
No caso de um episdio grave de diarreia ou vmitos, deve ser sempre associado outro
mtodo contraceptivo que dever ser mantido durante 7 dias aps desaparecimento
daqueles sintomas. Quando aquela situao ocorrer durante a toma dos ltimos comprimidos
do blister, pode ser aconselhvel iniciar nova embalagem sem efectuar os 7 dias habituais de
pausa.
INTERACES MEDICAMENTOSAS
3'UXJLQWHUDFWLRQVZLWKKRUPRQDOFRQWUDFHSWLYHV,0$3
)DFXOW\RI)DPLO\3ODQQLQJDQG5HSURGXFWLYH+HDOWK&DUH5&2*JXLGDQFH
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VIGILNCIA
OBJECTIVO
Motivar a continuidade
Verificar se a utilizao correcta
Detectar possveis complicaes
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EFEITOS COLATERAIS
Algumas utilizadoras referem:
reaco alrgica ou irritao no local de aplicao
alteraes no padro menstrual (oligomenorreia, amenorreia, spotting)
cefaleia, nusea e vmitos
tenso mamria
dor abdominal
sintomas coriziformes/infeco respiratria do tracto superior
vaginite
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CONTRA-INDICAES
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
Os critrios clnicos de elegibilidade para o incio e continuao do mtodo so iguais aos
dos COC.
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EFEITOS COLATERAIS
Algumas utilizadoras referem:
alteraes no padro menstrual (oligomenorreia, amenorreia, spotting)
cefaleias
vaginite ou corrimento vaginal inespecfico
PRTICA CLNICA E MODO DE UTILIZAO
Iniciar o mtodo at ao 5. dia da menstruao, introduzindo o anel profundamente na vagina.
Retirar o anel ao final de 3 semanas. Segue-se um intervalo livre de 7 dias ao fim do qual
deve ser introduzido um novo anel. Se houver esquecimento e o anel s for retirado na 4
semana de utilizao, no necessrio nenhum cuidado contraceptivo suplementar.
O anel pode ser usado em simultneo com preservativo ou lubrificante.
ADVERTNCIAS
Se a mulher o desejar, o anel pode ser retirado antes da relao sexual. Neste caso, ou se o
anel tiver sido expulso, deve ser lavado com gua, fria ou morna, e recolocado.
No necessrio retir-lo para o exame ginecolgico.
Se o atraso no incio do novo ciclo for a 3 dias, e tiver havido relaes sexuais vaginais no
protegidas, considerar a utilizao de Contracepo de Emergncia.
TIPOS
Depo-Provera 150 mg (DMPA) - Acetato de medroxiprogesterona - soluo aquosa. A
libertao do progestativo lenta e o efeito contraceptivo prolonga-se por trs meses.
EFICCIA
Depende da correcta utilizao
0,0 a 1,3 gravidezes por 100 mulheres/ano
VANTAGENS
A utilizao prtica; no interfere com a relao sexual e no necessita de motivao
diria como os CO
No tem os efeitos secundrios dos estrognios
Pode ser usada durante o aleitamento, preferencialmente a partir da 6. semana psparto, no interferindo com a quantidade e a qualidade do leite materno
A amenorreia que provoca pode ser til em situaes de anemia crnica ou discrasias
sanguneas. Estimula a eritropoiese, aumentando os nveis de hemoglobina
Diminui o risco de DIP, gravidez ectpica, mioma uterino e carcinoma do endomtrio
No tem efeitos significativos sobre os factores de coagulao, a fibrinlise, a presso
arterial ou a funo heptica
Melhora algumas situaes patolgicas como a endometriose, a anemia de clulas
falciformes (diminui as crises) e a epilepsia
No tem efeitos teratognicos
DESVANTAGENS
Em regra, os injectveis provocam irregularidades do ciclo menstrual, que podem variar
GHVSRWWLQJDDPHQRUUHLD$KHPRUUDJLDJUDYHpXPDFRQWHFLPHQWRUDUR
Pode haver atraso de alguns meses no retorno fertilidade. No h evidncia de
compromisso definitivo da fertilidade
Verifica-se, em mdia, um aumento de peso de 1-2 kg/ano. Em algumas mulheres pode
aumentar o apetite, o que pode conduzir, eventualmente, ao aumento de peso. til a
sugesto de uma alimentao correcta e de exerccio fsico
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INDICAES
Quando necessrio um mtodo de grande eficcia e, por qualquer razo, os CO e o
DIU no so desejveis, por exemplo: quando os estrognios no esto indicados,
quando h interferncia entre os CO e outra medicao (tuberculose, epilepsia), mulheres
que no so capazes de tomar os CO com regularidade e que recusam o DIU, fumadoras
com mais de 35 anos de idade, mulheres com deficincia mental
Quando existe uma situao patolgica que pode ser melhorada com este contraceptivo,
nomeadamente, anemia de clulas falciformes homozigtica, epilepsia e endometriose
Quando se pretende uma contracepo eficaz de curta durao, por exemplo, enquanto
se aguarda laqueao de trompas ou vasectomia e no perodo ps-vasectomia
No puerprio, preferencialmente, 6 semanas ps-parto
CONTRA-INDICAES
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
CATEGORIA 4
Gravidez
Neoplasias hormonodependentes (embora o DMPA seja utilizado em doses muito
superiores s contraceptivas, no tratamento do carcinoma do endomtrio).
CATEGORIA 3
No massajar o local da injeco. Se houver razo que o justifique, a DMPA pode ser
repetida 2 a 4 semanas mais cedo ou 2 semanas mais tarde do que a data prevista, sem
compromisso da eficcia.
As mulheres que optem por este mtodo devem ser informadas, antes da administrao da
injeco, sobre a possibilidade e o significado das irregularidades do ciclo menstrual e
tranquilizadas, em particular no que se refere amenorreia.
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TIPOS
Implanon 7UDWDVH GH XP EDVWRQHWH GH YLQLODFHWDWR GH HWLOHQR FRP FP GH
comprimento, que contm 68mg de etonogestrel.
2SURJHVWDWLYRpOLEHUWDGROHQWDPHQWHHRHIHLWRFRQWUDFHSWLYRSURORQJDVHSRUDQRV
EFICCIA
0 a 0,07 gravidezes por 100 mulheres/ano
VANTAGENS
A utilizao prtica e o efeito de longa durao
No interfere com a relao sexual e no necessita de motivao diria como a CO
No tem os efeitos secundrios dos estrognios
No interfere com o aleitamento
Melhora a dismenorreia
1mRWHPHIHLWRVVLJQLILFDWLYRVVREUHRVIDFWRUHVGHFRDJXODomRDILEULQyOLVHDSUHVVmR
arterial ou a funo heptica
1mRPRVWURXWHUHIHLWRVDGYHUVRVVREUHDPDVVDyVVHD
DESVANTAGENS
Em regra, verificam-se irregularidades do ciclo menstrual, que podem variar entre
VSRWWLQJ H DPHQRUUHLD $ DFHLWDELOLGDGH GH XP GDGR SDGUmR GH KHPRUUDJLD p PXLWR
influenciada pelo aconselhamento fornecido pr-insero
Algumas mulheres referem um ligeiro aumento de peso
Pode ocorrer cloasma, cefaleia, nuseas, mastodnia e variaes de humor
Pode verificar-se o aparecimento de quistos foliculares nos ovrios (geralmente no
exigem tratamento)
Necessita de um profissional treinado para a insero e remoo
relativamente dispendioso
p
INDICAES
Quando necessrio um mtodo de grande eficcia e, por qualquer razo, os CO e o DIU
no so desejveis, como , por exemplo, o caso das mulheres que no podem tomar
estrognios, as que no so capazes de tomar os CO com regularidade e recusam o DIU, as
fumadoras com mais de 35 anos de idade e as portadoras de deficincia mental.
CONTRA-INDICAES
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
CATEGORIA 4
Gravidez
Neoplasias hormonodependentes.
CATEGORIA 3
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DESVANTAGENS
Necessita de profissional treinado para a sua colocao
Pode contribuir para o aparecimento de anemia nas situaes em que as reservas de
ferro esto diminudas (no se verifica com o Mirena)
Se ocorrer uma ITS em utilizadoras do DIU, h mais probabilidade de evoluir para DIP
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INDICAES
Mulheres que tiveram filhos e desejam uma contracepo muito eficaz
Mulheres que necessitam um mtodo seguro e a quem a contracepo hormonal est
contra-indicada
Mulheres que se esquecem, com frequncia, de tomar a plula
Fumadoras com mais de 35 anos
Mulheres que desejam uma contracepo eficaz e uma menopausa fisiolgica
Mulheres cujos companheiros esto ausentes por perodos irregulares de tempo
Nulparas que no so capazes de utilizar outro tipo de contracepo ou no podem fazlo (devem ser explicados os riscos que podem advir de uma ITS)
O DIU medicado com levonorgestrel est indicado para as mulheres que desejam DIU e
tm fluxo menstrual abundante e dismenorreia
CONTRA INDICAES
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
CATEGORIA 4
Gravidez
DIP activa ou episdios recorrentes
Qualquer hemorragia uterina anormal cujo diagnstico no foi estabelecido
Suspeita de neoplasia do colo ou endomtrio
Doena maligna do trofoblasto
Anomalias da cavidade uterina
Doentes com medicao imunossupressora
Alergia ao cobre (rara) e doena de Wilson (para DIU com cobre)
Para o DIU com levonorgestrel:
Cancro da mama
CATEGORIA 3
NotaJUDYLGH]HFWySLFDDQWHULRUSRQGHUDURXVRGH&2&RX'30$TXHSUHYLQHPD*(
1D SUHVHQoD GH GRHQoD YDOYXODU FDUGtDFD GHYH VHU HIHFWXDGD D SURILOD[LD GD HQGRFDUGLWH
EDFWHULDQDSDUDDLQVHUomRGR',8
(F(ITOS COLAT(RAIS
Dor plvica 3RGH RFRUUHU QR PRPHQWR H GXUDQWH DOJXQV GLDV DSyV D FRORFDomR 'RU
LQWHQVDHSHUVLVWHQWHGHYHOHYDUjH[WUDFomRGR',8
Spotting - Hemorragia irregular ou spotting pode ocorrer nos primeiros meses aps a
FRORFDomRHGHVDSDUHFHFRPRWHPSR
Menstruaes mais abundanteseYXOJDUXPDXPHQWRGDTXDQWLGDGHRXGDGXUDomRGR
fluxo menstrual com os dispositivos de cobrH&RPR',8PHGLFDGRKiUHGXomRGRIOX[R
menstrual
Corrimento vaginal +i XP DXPHQWR GD VHFUHomR GH PXFR TXH QmR WHP VLJQLILFDGR
SDWROyJLFRHTXHQmRGHYHVHUFRQIXQGLGRFRPLQIHFo}HVFHUYLFRYDJLQDLV
Nota: GHYLGR j OLEHUWDomR GH SURJHVWHURQD o DIU medicado com levonorgestrel pode
provocar:
UHGXomRGRIOX[RPHQVWUXDOVSRWWLQJRXDPHQRUUHLD
acne
cefaleia
mastodnia
aumento de peso
quistos do ovrio
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34
COMPLICAES
Expulso - Ocorre com mais frequncia nos 3 primeiros meses aps a colocao e
resulta, geralmente, duma insero baixa do DIU. A expulso pode ser total ou parcial e
provoca dores ligeiras e hemorragia intermenstrual. A taxa de expulso diminui com a
idade, paridade e meses de utilizao
Infeco plvica - Ocorre em cerca de 2% das utentes. Geralmente, deve-se falta de
assepsia no momento da insero ou a ITS em curso e cuja progresso, a presena do
DIU vem facilitar (o DIU por si s no causa infeco)
So sintomas: dor plvica, corrimento vaginal, perda anormal de sangue e febre. Medicase, habitualmente, com antibitico de largo espectro. Se o quadro no melhorar ao fim de
48 horas de tratamento, retirar o DIU
Gravidez - A gravidez rara entre as utilizadoras de DIU
Apesar dos DIU, especialmente o TCu 380, oferecerem uma proteco significativa contra
a gravidez ectpica, quando ocorre gravidez em portadora de DIU, 1 em cada 30
ectpica. A gravidez ectpica uma emergncia que deve ser referenciada
imediatamente
Quando confirmada a existncia de gravidez intra-uterina, deve extrair-se o DIU o mais
precocemente possvel, o que simples, se os fios forem visveis. Se os fios no so
visveis, no caso de se pretender a evoluo da gravidez, deixa-se o DIU in situ e a
gestao deve ser considerada de risco e referenciada. A gravidez pode evoluir
normalmente com o DIU, mas h risco acrescido de aborto espontneo, hemorragia,
amnionite e parto pr-termo. No h evidncia de aumento do risco de malformaes
congnitas em gravidezes com DIU in situ.
Se a mulher desejar interromper a gravidez, o DIU deve ser retirado antes de uma IVG
medicamentosa. Se no for possvel, dever ser efectuada uma IVG cirrgica.
Nota: medida que forem concludos estudos demonstrando a eficcia de alguns DIU por perodos de tempo
mais longos, estes novos prazos de utilizao sero, tambm, aprovados. A substituio menos frequente dos
DIU, reduz o risco de perfurao, de DIP ou das outras complicaes que geralmente ocorrem durante ou logo
aps a insero. Por outro lado, inseres menos frequentes tornam o mtodo mais aceitvel pela mulher e
menos dispendioso.
PRTICA CLNICA
A seleco cuidada das utilizadoras, informao adequada quanto aos efeitos colaterais e um
procedimento tcnico correcto no momento da insero so aspectos importantes para o uso
bem sucedido do DIU.
Antes da insero
Histria Clnica, tendo em conta os critrios de elegibilidade para o mtodo
Exame fsico e ginecolgico - verificar se o colo do tero e a vagina no apresentam
patologia que contra-indique a introduo do DIU. Exame bimanual, com especial ateno
para o tamanho, forma, posio e mobilidade do tero e anexos
Informao da mulher - mostrar o DIU, explicar a eficcia e reversibilidade, informar sobre
os efeitos colaterais e dar a conhecer os sinais de alarme que a devem levar consulta:
dor plvica, corrimento purulento, hemorragia anormal, atraso menstrual
Complicaes da insero
VIGILNCIA XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Objectivo
Motivar a continuidade
Confirmar a presena do DIU
Diagnosticar e tratar eventuais complicaes
Frequncia das consultas
Cerca de 4-6 semanas aps a colocao; anualmente, ou de 6 em 6 meses, de acordo
com a necessidade da utente e a disponibilidade do servio
Interrogar sobre
Data da ltima menstruao
Caractersticas menstruais
Ocorrncia de hemorragia irregular
Existncia de dores plvicas ou corrimento vaginal
Exame ginecolgico
Exame ginecolgico (incluindo a visualizao com espculo) deve ser efectuado em
todas as consultas de controlo
Exames complementares
Colheita para colpocitologia, quando no houver rastreio organizado, de acordo com as
orientaes tcnicas da DGS
35
PRESERVATIVO MASCULINO
36
PRESERVATIVO FEMININO*
EFICCIA
5 a 15 gravidezes em 100 mulheres/ano, dependendo da correco e consistncia do uso
VANTAGENS
Diminui o risco de contrair ITS e suas consequncias (DIP, infertilidade e cancro do colo
do tero)
Ausncia de efeitos sistmicos
Pode ser colocado em qualquer momento antes da penetrao do pnis; no
necessria a retirada imediata do pnis aps a ejaculao
Pode ser mais fcil de utilizar, do que o masculino, em casos de disfuno erctil
mais resistente que o preservativo masculino
DESVANTAGENS
Dificuldade na utilizao
mais dispendioso que o preservativo masculino
ACONSELHAMENTO
Segurar no preservativo estreitando o anel interior com os dedos indicador e polegar. Com a
outra mo, afastar os pequenos lbios enquanto introduz o preservativo profundamente na
vagina; assegurar-se que o anel exterior permanece fora da vagina, cobrindo os pequenos
lbios.
Utilizar uma nica vez.
DIAFRAGMA*
EFICCIA
6 a 16 gravidezes em 100 mulheres/ano, dependendo da correco e consistncia do uso
VANTAGENS
Diminui o risco de DIP
Ausncia de efeitos sistmicos
No interfere com o acto sexual, podendo ser inserido at 24 horas antes do mesmo
DESVANTAGENS
Dificuldade na utilizao
O uso deve ser associado ao de um espermicida
Necessita de um profissional treinado para avaliar o tamanho do diafragma
* O preservativo feminino e o diafragma no se encontram, actualmente, disponveis com facilidade no mercado portugus. No
entanto, como so mtodos comercializados noutros pases e pode haver mulheres que os utilizem, so aqui abordados.
37
CONTRA-INDICAES
Cistocelo, rectocelo, prolapso uterino
Fstulas ou laceraes vaginais
Alergia borracha ou ao espermicida
38
ESCOLHA DO DIAFRAGMA
Atravs do exame ginecolgico.
Introduzir os dedos, indicador e mdio, na vagina at que a extremidade do dedo mdio
toque o fundo do saco posterior; assinalar o ponto no qual o dedo indicador toca o bordo
inferior da snfise pbica. A distncia entre este ponto e a extremidade do dedo mdio,
menos 1cm, corresponde ao dimetro do diafragma, que, convertido em mm, dar o nmero
do diafragma.
Esta medida dever ser sempre reavaliada aps o parto, cirurgia plvica, ganho ou perda de
peso acentuada.
ACONSELHAMENTO
Antes de colocar o diafragma, verificar o seu estado de conservao.
A mulher deve segurar o diafragma com uma das mos, estreitando o aro com os dedos
indicador e polegar. Com a outra mo, mantm afastados os pequenos lbios enquanto
introduz o diafragma na vagina.
O diafragma empurrado ao longo da parede posterior da vagina, de modo a que a sua
extremidade anterior (ao nvel do orifcio vulvar) fique de encontro parede posterior da
snfise pbica. O aro do diafragma deve tocar as paredes da vagina.
O diafragma deve cobrir o crvix e no deve causar qualquer incmodo.
Aconselha-se a associao de um espermicida que colocado no interior e volta do aro do
diafragma, antes de cada utilizao.
Deve-se pedir utente para treinar a insero do diafragma durante a consulta, e verificar se
foi correctamente colocado.
No retirar o diafragma antes de 6 a 8 horas aps a relao sexual, nem efectuar irrigaes
vaginais nesse perodo.
Aps cada utilizao, dever ser lavado e mantido seco.
O diafragma s poder permanecer colocado at ao mximo de 24 horas devido
possibilidade de ocorrncia de infeces.
O diafragma no deve ser utilizado nas primeiras 6 a 12 semanas aps o parto ou um aborto
do 2. trimestre. Nestes casos, impe-se a reavaliao do tamanho do diafragma.
ESPERMICIDA
A eficcia depende da utilizao correcta e sistemtica, preferencialmente em associao
com outro mtodo
Pode ser utilizado como coadjuvante de outros mtodos contraceptivos
Oferece alguma proteco contra as ITS e suas consequncias (embora muito menos
que o preservativo)
Os espermicidas no so teratognicos
TIPOS
Os espermicidas podem ser apresentados sob a forma de creme, espuma, esponja, cones ou
comprimidos vaginais
EFICCIA
18 a 30 gravidezes em 100 mulheres/ano, quando utilizados isoladamente
VANTAGENS
No tem efeitos sistmicos
A utilizao fcil e no necessita de superviso clnica
Pode aumentar a lubrificao vaginal (cremes e cones)
DESVANTAGENS
Baixa eficcia
Pode provocar reaces alrgicas ou irritativas na mulher ou no homem
Interfere com a relao sexual, se no for inserido com antecedncia
Alguns espermicidas devem ser colocados na vagina pelo menos 10 minutos antes da
ejaculao (comprimidos, cones)
ACONSELHAMENTO
Introduzir o espermicida profundamente na vagina.
O intervalo entre a aplicao do espermicida e a relao sexual pode ir at 60 minutos.4
Sempre que ocorra nova relao sexual, dever ser feita uma aplicao adicional de
espermicida.
Nas 6 horas seguintes ao acto sexual, no devero ser efectuados duches vaginais.
Alguns espermicidas, principalmente cones, devem ser guardados em locais frescos.
4
39
40
DESVANTAGENS
Pode requerer um longo perodo de abstinncia
Geralmente so necessrios pelo menos 3 a 6 ciclos para aprender a identificar o perodo
frtil
Difcil de utilizar quando em presena de ciclos irregulares como por exemplo na
adolescncia, climatrio, durante o puerprio e amamentao
necessria uma observao cuidada das modificaes fisiolgicas do corpo da mulher
e o registo dirio dos dados
No protege das ITS
MTODOS COM BASE NO CALENDRIO
O perodo frtil calculado com base nas premissas:
a mulher tem uma ovulao por ms, 14 dias antes da menstruao seguinte
o vulo vivel entre 1 a 3 dias aps a ovulao e o espermatozide pode ser
fecundante 3 a 5 dias aps a ejaculao
Considerando a durao dos ciclos menstruais anteriores (pelo menos 6 ciclos), calcula-se o
perodo frtil, subtraindo 11 dias ao nmero de dias do ciclo mais longo e 18 dias ao nmero
de dias do ciclo mais curto.
Exemplo:
1.Se o ciclo mais curto dos ltimos 6 meses foi de 27 dias
2.Se o ciclo mais longo dos ltimos 6 meses foi de 31 dias
1HVWHFDVRRSHUtRGRIpUWLOVLWXDUVHiHQWUHRHRGLDVGRFLFORLQFOXVLYH
Se o casal tiver relaes sexuais vaginais nesses dias dever associar outro mtodo como
por exemplo o preservativo. Se o casal decidir utilizar, neste perodo, o coito interrompido ou
os espermicidas, deve ser prevenido da baixa eficcia destes mtodos.
MTODOS BASEADOS NA AVALIAO DE SINAIS E SINTOMAS
No h restries mdicas utilizao destes mtodos, embora algumas condies possam
dificultar ou inviabilizar a sua utilizao.
So necessrias precaues adicionais na utilizao destes mtodos, nas seguintes
situaes:
Aborto recente
Logo aps a menarca e no climatrio
Situaes crnicas que alterem a temperatura basal
Infeces vaginais
Aleitamento materno
41
MTODO SINTOTRMICO
43
CONTRACEPO CIRRGICA
44
4XDQGR XPD PXOKHU RX XP KRPHP FRQVLGHUDP D SRVVLELOLGDGH GH VH VXEPHWHU j
HVWHULOL]DomRYROXQWiULDGHYHPUHFHEHULQIRUPDo}HVFXLGDGRVDVGHPRGRDSRGHUHPGDUGH
facto, o seu consentimento esclarecido. Um aconselhamento correcto pode potenciar a
segurana da deciso e evitar o eventual arrependimento posterior.
Para fazer uma escolha informada acerca da esterilizao, o/a utente deve compreender que:
Esto disponveis outros mtodos de contracepo eficazes e reversveis
A esterilizao um mtodo cirrgico
6HIRUEHPVXFHGLGDDLQWHUYHQomRLUiHYLWDUTXHDRXWHQWHWHQKDPDLVILOKRV
O procedimento considerado permanente e, provavelmente, irreversvel
Antes da interveno, o/a utente pode mudar de ideia em qualquer momento,
mesmo depois do consentimento assinado
Em geral, so mais susceptveis de arrependimento, aps a esterilizao, as pessoas nestas
circunstncias:
jovens
sem filhos
com problemas conjugais
TXHWHQKDPDRSRVLomRGRDFRPSDQKHLURDjFLUXUJLD
1R SHUtRGR SyVSDUWR H SyVDERUWR HPERUD VHMDP PRPHQWRV PXLWR FRQYHQLHQWHV
para efectuar a laqueao de trompas, a deciso deve ser tomada ao longo da
JUDYLGH]HDQWHVGRSDUWR
1R HQWDQWR QHQKXP GRV SRQWRV DQWHULRUPHQWH UHIHULGRV FRQWUDLQGLFD D HVWHULOL]DomR A
deciso final sempre do indivduo.
No necessiria a assinatura do/a cnjuge na declarao de consentimento informado da
pessoa que vai submeterse j contracepo cirrgica.
LAQUEAO DE TROMPAS
TIPOS
Os procedimentos mais utilizados so:
Minilaparotomia: infraumbilical (at ao 7. dia ps-parto)
suprapbica (em qualquer data aps a 6. semana ps-parto)
Laparoscopia
Essure: dispositivo mdico para introduo nas trompas, atravs de histeroscopia,
com o objectivo de contracepo definitiva. Dispensa o uso de anestesia geral e
bloco operatrio, permitindo a alta ao fim de poucas horas. Face aos outros mtodos
cirrgicos, tem um custo/benefcio ainda muito elevado.
EFICCIA
0,5 a 1,8 gravidezes em 100 mulheres/ano
Depende do mtodo utilizado. A laqueao ps-parto um dos mtodos mais eficazes,
DRFRQWUiULRGDFRORFDomRGHDQpLVRXFOLSV
VANTAGENS
Um nico procedimento permite uma contracepo segura, eficaz e definitiva
No tem efeitos colaterais ou riscos para a sade, a longo prazo
Pode melhorar o desejo e a resposta sexual, uma vez que elimina o receio de uma
gravidez no desejada
No interfere com a amamentao
Pode ser realizada no ps-parto, aproveitando o mesmo perodo de internamento
Em alguns servios pode ser realizada em regime de ambulatrio
DESVANTAGENS
Requer exame fsico e um procedimento cirrgico por profissional treinado
Reverter o mtodo difcil, caro e no disponvel em todos os servios
Podem surgir algumas complicaes imediatas (embora raras) como infeco ou
hemorragia, leso de rgos internos e acidentes anestsicos
Quando comparada com a vasectomia, a laqueao de trompas um procedimento mais
dispendioso e que apresenta mais risco de complicaes
Nos casos raros de falha do mtodo, h maior risco de gravidez ectpica do que quando
a mulher no utiliza um mtodo contraceptivo
Nota: A gravidez rara entre as mulheres submetidas laqueao de trompas. No entanto,
se ocorrer uma gravidez mais provvel que se trate de uma gravidez ectpica. A gravidez
ectpica uma emergncia e deve ser referenciada imediatamente.
45
VASECTOMIA
um procedimento cirrgico simples e rpido. No uma castrao, no afecta os testculos
H QmR SURYRFD LPSRWrQFLD $SyV D FLUXUJLD FRQWLQXD D KDYHU HMDFXODomR HPERUD R
HMDFXODGRQmRFRQWHQKDHVSHUPDWR]yLGHV
EFICCIA
JUDYLGH]HVSRUKRPHQVDQRJUDYLGH]SRUPXOKHUDQR
46
VANTAGENS
8P~QLFRSURFHGLPHQWRSHUPLWHXPDFRQWUDFHSomRVHJXUDHILFD]HGHILQLWLYD
No interfere com o acto sexual
1mRWHPHIHLWRVFRODWHUDLVRXULVFRVDORQJRSUD]RSDUDDVD~GH
3RGHPHOKRUDUDVDWLVIDomRVH[XDOXPDYH]TXHHOLPLQDRUHFHLRGHXPDJUDYLGH]QmR
GHVHMDGD
3RGHVHUUHDOL]DGDFRPDQHVWHVLDORFDOHPUHJLPHGHDPEXODWyULR
4XDQGR FRPSDUDGD FRP D ODTXHDomR GH WURPSDV p OLJHLUDPHQWH PDLV HILFD] PDLV
segura, mais simples de reDOL]DUHFRPPHQRVFXVWRV
$HILFiFLDSRGHVHUDYDOLDGDDTXDOTXHUPRPHQWRPHGLDQWHHVSHUPRJUDPD
DESVANTAGENS
5HTXHUH[DPHItVLFRHXPSURFHGLPHQWRFLU~UJLFRSRUSURILVVLRQDOWUHLQDGR
Reverter o mtodo difcil, dispendioso e no est disponvel em todos os servios
3RGHP VXUJLU DOJXPDV FRPSOLFDo}HV LPHGLDWDV HPERUD UDUDV FRPR LQIHFomR
KHPRUUDJLDRXKHPDWRPDGRHVFURWR
'RUHHGHPDGRHVFURWRVmRFRPXQVQDSULPHLUDVHPDQDGRSyVRSHUDWyULR
1mRpLPHGLDWDPHQWHHILFD]
$SyVDYDVHFWRPLDDVSULPHLUDVHMDFXODo}HVSRGHPFRQWHUHVSHUPDWR]yLGHVSHORTXHR
FDVDO GHYH XWLOL]DU RXWUR PpWRGR FRQWUDFHSWLYR QHVVDV UHODo}HV VH[XDLV RX QRV SULPHLURV
PHVHV'RLVHVSHUPRJUDPDVVHPHVSHUPDWR]yLGHVDVVHJXUDPRr[LWRGDLQWHUYHQomR
'HYHP VHU HVWDEHOHFLGRV SURWRFRORV QR kPELWR GDV 8QLGDGHV &RRUGHQDGRUDV )XQFLRQDLV
HQWUH RV FHQWURV GH VD~GH H RV KRVSLWDLV GH UHIHUrQFLD TXH GHILQDP DV FRQGLo}HV GH
HQFDPLQKDPHQWR GRV LQGLYtGXRV TXH GHVHMDP XP PpWRGR FRQWUDFHSWLYR FLU~UJLFR com
particular ateno para as situaes em Tue a existrncia de patologia associada Mustifica
interveno atempada
2VSURILVVLRQDLVGHVD~GHWrPXPSDSHOLPSRUWDQWHDGHVHPSHQKDUQDGHVGUDPDWL]DomRGD
YDVHFWRPLDTXDQGRVHWUDWDGDHVFROKDHPDOWHUQDWLYDGRVGRLVPpWRGRVGHFRQWUDFHSomR
cirrgica
No esTuecer de recomendar a utili]ao de um mtodo contraceptivo temporrio para o
perodo em Tue se aguarda a cirurgia
nome comercial
Microginon
comprimidos/ toma
4
doses
2
administrao
1 dose at 5 dias aps
a relao sexual
47
nome comercial
Postinor
Norlevo
comprimidos/toma
1
doses
1
administrao
at 5 dias aps a
relao sexual
EFICCIA
EFEITOS COLATERAIS
Nuseas e Vmitos - Habitualmente no ultrapassam 24 horas e so menos frequentes com
a CE progestativa.
Se os vmitos ocorrem nas duas horas seguintes toma, repetir a dose. Se os vmitos
persistirem, a dose de CE pode ser colocada, profundamente, na vagina.
O uso de antiemticos no recomendado por rotina. Quando necessrios, os antiemticos
profilcticos devem ser ingeridos a 1 hora antes da toma da CE.
Spotting- Algumas mulheres tm pequenas perdas de sangue aps a CE. A maioria ter
perodo menstrual na data prevista ou mais cedo.
Tenso mamria, cefaleias, tonturas e fadiga - No so significativas e desaparecem em 24
horas.
MODO DE UTILIZAO
Excluir a possibilidade de gravidez, determinando a data da ltima menstruao.
No necessrio fazer o exame plvico ou outros testes, a menos que haja fortes
indcios de gravidez, ou existam outras razes mdicas.
Embora a CE possa ser utilizada at 5 dias aps uma relao sexual no protegida,
a sua toma deve ser efectuada o mais precocemente possvel.
coadjuvante
Sempre que a mulher optar por iniciar um mtodo, mais tarde, aps o aparecimento da
menstruao, fornecer preservativos.
3. MTODO DO DIU
O DIU com cobre pode ser usado como um mtodo de CE, sendo sobretudo apropriado para
aquelas mulheres que desejam manter o DIU como contracepo permanente e que
cumprem os requisitos para o seu uso regular.
A utilizao do DIU como CE requer a interveno de um profissional treinado na sua
colocao e experiente, em particular no que se refere ao diagnstico de gravidez, de
infeco plvica ou na avaliao da possibilidade de coexistncia de uma ITS. O seu uso
generalizado , assim, bastante mais restrito.
EFICCIA
O DIU pode ser inserido em qualquer momento do ciclo, no perodo mximo de 5 dias aps a
relao sexual no protegida. Inserido nestas condies, o DIU o mtodo de CE mais
eficaz; menos de 1 em 100 mulheres/ano ficar grvida.
ACONSELHAMENTO
As mulheres que solicitam CE podem apresentar grande ansiedade, devendo o
aconselhamento, ser efectuado de uma forma ainda mais compreensiva, objectiva e isenta
de juzos de valor.
Discutir:
O grau de eficcia e segurana do mtodo
Os possveis efeitos colaterais e a forma de os minorar
A necessidade de utilizar outro contraceptivo em futuras relaes sexuais at ao
aparecimento da menstruao
As possveis alteraes na menstruao (que pode surgir alguns dias mais cedo ou
mais tarde, do que o previsto)
A necessidade de voltar consulta, caso o perodo menstrual atrase mais de uma
semana do que o esperado, ou se houver alguma outra queixa
A eventual possibilidade de contacto com uma ITS
49
50
CONTRACEPO NO PS-PARTO
O espaamento entre os nascimentos traz benefcios para a sade da mulher e da
criana
A utilizao de contracepo ps-parto deve ser discutida durante o perodo pr-natal
Na mulher que no amamenta, o retorno fertilidade ocorre cerca de 4 semanas aps o
parto
O intervalo entre as gravidezes um factor determinante da morbilidade e mortalidade
perinatal, infantil e materna, havendo evidncia de que um intervalo inferior a 2 anos tem
impacto negativo na sade das mes e das crianas.
As vantagens do espaamento dos nascimentos e a necessidade de utilizar um mtodo
contraceptivo aps o parto devem comear a ser discutidas durante a vigilncia pr-natal e
reforadas, depois, no puerprio.
O quadro seguinte resume as directivas da OMS/2007.
INICIO DA CONTRACEPO
ALEITAMENTO MISTO
OU
ARTIFICIAL
MTODO CONTRACEPTIVO
ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO
AMENORREIA LACTACIONAL
VASECTOMIA
no aplicvel (NA)
imediatamente aps parto1
LAQUEAO DE TROMPAS
COC
ANEL VAGINAL
6 semanas aps
amamentao mista
parto
se
ADESIVO
Imediatamente se no amamenta
POC
INJECTVEL TRIMESTRAL
6 semanas aps
amamentao mista
parto
se
IMPLANTE
PRESERVATIVOS
DIAFRAGMA
MTODO DE AUTOOBSERVAO
CALENDRIO
1- se a vasectomia for realizada nos primeiros 6 meses da gravidez da companheira, j ser eficaz depois do parto.
2- a utilizao mais precoce no est recomendada, a no ser que outros mtodos no estejam disponveis ou no sejam
aceitveis por critrios mdicos e/ou pessoais.
51
ESCOLHA DO MTODO
Diversos factores podem afectar a deciso de escolha do mtodo contraceptivo e tm de ser
tidos em conta: o processo fisiolgico do puerprio, o retorno da fertilidade, se a mulher est
ou no a amamentar em exclusivo e as expectativas do casal quanto ao recomeo das
relaes sexuais.
A utilizao dos contraceptivos hormonais combinados pode diminuir a quantidade e a
qualidade do leite podendo, por isso, ter efeitos adversos no crescimento da criana com
amamentao exclusiva.
52
A utilizao de contraceptivos hormonais s com progestativo, nas primeiras 6 semanas psparto, no afecta a qualidade nem quantidade do leite, mas desconhecido o seu efeito
sobre o desenvolvimento heptico e cerebral do recm-nascido, pelo que, sempre que
possvel, no se recomenda a sua utilizao nesse perodo.
Pesar sempre o risco/benefcio duma nova gravidez nesta fase.
AMAMENTAO EXCLUSIVA
A mulher deve estar informada e ter consigo um outro mtodo para incio imediato caso uma
das 3 condies deixe de estar presente.
VANTAGENS
Muito eficaz quando esto preenchidos os 3 critrios
Pode ser utilizado como mtodo contraceptivo
A amamentao no pressupe modificaes dos hbitos alimentares da lactante
Ausncia de efeitos sistmicos
Econmico para o agregado familiar
DESVANTAGENS
No protege das ITS
CONTRA INDICAES
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
CATEGORIA 4:
53
boa prtica mdica assegurar a utilizao de um mtodo contraceptivo eficaz aps a IVG.
Deve estar protocolada a articulao entre os servios que efectuam a IVG e as consultas de
planeamento familiar, quer estas se realizem no hospital, quer no centro de sade.
Os hospitais e os centros de sade devem disponibilizar mtodos contraceptivos que possam
ser utilizados, o mais precocemente possvel, aps a IVG.
A escolha do contraceptivo deve ter em conta, entre outros factores, os mtodos anteriores e
a sua adequada ou inadequada utilizao pela mulher.
INCIO DO MTODO CONTRACEPTIVO
ACONSELHAMENTO
O aconselhamento contraceptivo, no contexto da IVG, deve comear na consulta prvia e ser
reforado aps a interrupo.
O atendimento deve ser feito com atitude isenta de juzos de valor, compreensiva e
acolhedora, assegurando a privacidade e a confidencialidade.
Para decidir acerca da sua sade e fertilidade, a mulher necessita saber que:
o retorno da fertilidade rpido: 2 semanas, aps um aborto do 1 trimestre e 4
semanas aps um aborto do 2 trimestre
para evitar uma nova gravidez no desejada, deve iniciar um contraceptivo eficaz o
mais precocemente possvel
tem sua escolha vrios mtodos
se optar por utilizar um mtodo s aps o aparecimento da menstruao, deve usar
preservativo sempre que tiver relaes sexuais
55
CUIDADOS PR CONCEPCIONAIS
As consultas de planeamento familiar constituem momentos privilegiados para a prestao
de cuidados pr-concepcionais, com vista a uma futura gravidez, conforme preconizado na
CN n 2/DSMIA de 16/01/06, da qual se transcrevem os seguintes procedimentos:
DETERMINAR
56
EFECTUAR:
RECOMENDAR
A realizao, pelo futuro pai, do rastreio da sfilis, da infeco por VIH e do estado de
portador de hepatite B.
PROGRAMAR
Apoio Perinatal.
57
INFORMAR
Dos potenciais riscos da gravidez sobre a doena crnica em causa, dos eventuais
efeitos negativos desta, ou da teraputica utilizada, sobre o feto e das medidas que
podem ser implementadas para obviar estes riscos, designadamente, com o envio
atempado consulta pr-concepcional de referncia.
CATEGORIAS
1
= USAR O MTODO
= NO USAR O MTODO
= INCIO DO MTODO
NA
= NO APLICVEL
= CONTINUAO DO MTODO
59
60
da menarca at < 18
1
1
1
2
1
dos 18 aos 45
1
1
45
2
1
EMERGNCIA
CONTRACEPO DE
IMPLANTE SUBCUTNEO
PROGESTATIVO
INJECTVEIS S COM
COM PROGESTATIVO
CONTRACEPTIVOS ORAIS
COMBINADOS
CONTRACEPTIVOS ORAIS
SITUAO CLNICA
da menarca at
< 20
2
2
20
1
1
PARIDADE
nulpara
multpara
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
3(5)
3(5)
3(5)
(6)
(6)
6 sem at 6 meses
ps-parto
(amamentao predominante)
(6)
(6)
6 meses ps-parto
(6)
(6)
< 21 dias
(6)
(6)
21 dias
(6)
(6)
1. Trimestre
2. Trimestre
Ps-aborto sptico
imediato
GRAVIDEZ ECTPICA
ANTERIOR
CIRURGIA PLVICA
ANTERIOR
AMAMENTAO
PS-PARTO
(sem amamentao)
PS-ABORTO
(5) Quando a possibilidade de uma gravidez induz um risco elevado de morbilidade e/ou mortalidade, o mtodo pode ser
fornecido mulher, imediatamente aps o parto, mesmo que esteja a amamentar.
(6) DIU ps-parto e independentemente da mulher estar ou no a amamentar: a insero do DIU at 48 horas pertence
categoria 2 para DIU com cobre e categoria 3, para DIU com levonorgestrel. Para ambos, a insero entre 48 horas a 4
semanas ps parto, pertence categoria 3; depois de 4 semanas, categoria 1. Na sepsis puerperal, categoria 4.
CONTRACEPO DE
< 15 cigarros
15 cigarros
NA(7)
NA(7)
3/4(8)
DIU COM
LEVONORGESTREL
NA(7)
NA(7)
NA(7)
NA
NA
3/4(8)
2(7)
2(7)
2(7)
sistlica 140-159 ou
diastlica 90-99
sistlica 160 ou
diastlica 100(10)
EMERGNCIA
PROGESTATIVO
COMBINADOS
INJECTVEIS S COM
COM PROGESTATIVO
IMPLANTE SUBCUTNEO
CONTRACEPTIVOS ORAIS
CONTRACEPTIVOS ORAIS
SITUAO CLNICA
FUMADORAS
idade < 35
idade 35
61
OBESIDADE
Indice de Massa
Corporal
(IMC) 30/kg/m2
AVALIAO DA PRESSO
ARTERIAL (PA) indisponvel
MLTIPLOS FACTORES DE
RISCO PARA DOENAS
CARDIOVASCULARES
histria de hipertenso
(incluindo HIPERTENSO na
GRAVIDEZ), quando a PA
hipertenso controlada
e possibilidade de
avaliao da PA
PA elevada (medida
correctamente)
(7) Quando a possibilidade de uma gravidez induz um risco elevado de morbilidade e/ou mortalidade, no deve ser recusada a
sua utilizao, s porque a presso arterial no pode ser avaliada.
(8) Quando coexistem mltiplos factores de risco e cada um deles por si s aumenta o risco cardiovascular, o uso do mtodo
pode aumentar, esse risco, para um nvel inaceitvel.
(9) Desde que no existam mais factores de risco, uma nica medio da PA no suficiente para classificar uma mulher
como hipertensa.
(10) Nesta situao uma gravidez um risco inaceitvel. A mulher deve ser informada da elevada taxa de gravidez associada
utilizao de espermicidas, coito interrompido, mtodos naturais, preservativos femininos e masculinos e diafragmas.
CONTRACEPTIVOS ORAIS
COMBINADOS
CONTRACEPTIVOS ORAIS
COM PROGESTATIVO
INJECTVEIS S COM
PROGESTATIVO
IMPLANTE SUBCUTNEO
CONTRACEPO DE
EMERGNCIA
DIU COM
LEVONORGESTREL
histria de TVP/EP
(*)
TVP/EP em curso
(*)
(*)
MUTAES TROMBOGNICAS
CONHECIDAS (FACTOR V LEIDEN,
MUTAO DA PROTROMBINA;
DEFICINCIA DE PROTEINA S,
PROTEINA C, ANTITROMBINA) (10)
(*)
veias varicosas
tromboflebite superficial
SITUAO CLNICA
62
CIRURGIA MAJOR
CIRURGIA MINOR
actual
histria de
AVC (histria de acidente vascular
cerebral) (10)
(*)
(*)
1
I
3
2
__________________________________________
(10) Nesta situao uma gravidez um risco inaceitvel. A mulher deve ser informada da elevada taxa de gravidez associada
utilizao de espermicidas, coito interrompido, mtodos naturais, preservativos femininos e masculinos e diafragmas.
(*) Histria de doena crdio-vascular grave (Doena cardaca isqumica, angor, AVC, tromboembolismo), categoria 2.
CONTRACEPTIVOS
ORAIS COMBINADOS
ADESIVO E ANEL
VAGINAL
CONTRACEPTIVOS
ORAIS COM
PROGESTATIVO
INJECTVEIS S COM
PROGESTATIVO
IMPLANTE SUBCUTNEO
CONTRACEPO DE
EMERGNCIA
DIU COM
LEVONORGESTREL
SITUAO CLNICA
HIPERLIPIDEMIA
CONHECIDA
DOENA VALVULAR
CARDACA
2/3(11)
2/3(11)
sem complicaes
com complicaes
63
(hipertenso pulmonar,
fibrilhao auricular,
histria de endocardite
bacteriana subaguda) (10)
(12)
(12)
PATOLOGIA NEUROLGICA
idade < 35
idade 35
CEFALEIAS(13)
ligeira ou grave
ENXAQUECA
sem aura
1(14)
1(14)
1(14)
1(14)
1(14)
1(15)
1(15)
1(15)
1(15)
PERTURBAES/SITUAES DEPRESSIVAS
SITUAES DEPRESSIVAS
1(15)
1(15)
perdas hemticas
irregulares ligeiras
perdas hemticas
abundantes ou
prolongadas (com
padro regular ou
irregular)
perdas hemticas
vaginais no explicadas
e suspeitas de
patologia grave, antes
de avaliao
(10) Nesta situao uma gravidez um risco inaceitvel. A mulher deve ser informada da elevada taxa de gravidez associada
utilizao de espermicidas, coito interrompido, mtodos naturais, preservativos femininos e masculinos e diafragmas.
(11) Avaliar de acordo com o tipo e a gravidade da dislipidemia e a existncia de outros factores de risco cardiovasculares.
(12) Est recomendado o uso de antibioterapia profilctica para a colocao do DIU.
(13) A categoria refere-se exclusivamente utilizadora que no apresenta outros factores de risco para AVC.
(14) Utilizao de anticonvulsivantes, ver interaces medicamentosas, na seco Contracepo Hormonal.
(15) Alguns medicamentos usados nesta situao clnica podem diminuir a eficcia do mtodo.
CONTRACEPTIVOS ORAIS
COMBINADOS
CONTRACEPTIVOS ORAIS
COM PROGESTATIVO
INJECTVEIS S COM
PROGESTATIVO
IMPLANTE SUBCUTNEO
CONTRACEPO DE
EMERGNCIA
ENDOMETRIOSE
TUMORES BENIGNOS DO
OVRIO (incluindo quistos)
DISMENORREIA GRAVE
benigna
maligna
(10)
ECTROPION DO COLO DO
TERO
NEOPLASIA CERVICAL
INTRAEPITELIAL (CIN)
NEOPLASIA DO COLO DO
TERO (aguardando tratamento)
massa no diagnosticada
histria familiar de
neoplasia
Actual(10)
NEOPLASIA DO
ENDOMTRIO(10)
CANCRO DO OVRIO(10)
SITUAO CLNICA
64
DOENA DO TROFOBLASTO
I
4
C
2
I
4
C
2
DOENA DA MAMA
NEOPLASIA DA MAMA
I
4
3
C
2
2
I
4
3
C
2
2
MIOMAS UTERINOS
____________________________________________________________
Nesta situao uma gravidez um risco inaceitvel. A mulher deve ser informada da elevada taxa de gravidez associada
utilizao de espermicidas, coito interrompido, mtodos naturais, preservativos femininos e masculinos e diafragmas.
(10)
CONTRACEPTIVOS ORAIS
COMBINADOS
CONTRACEPTIVOS ORAIS
COM PROGESTATIVO
INJECTVEIS S COM
PROGESTATIVO
IMPLANTE SUBCUTNEO
CONTRACEPO DE
EMERGNCIA
SITUAO CLNICA
ANOMALIAS ANATMICAS
65
(DIP)
histria de DIP (sem factores
de risco para ITS)
seguida de gravidez
no seguida de gravidez
(l6)
(16)
DIP em curso
INFECES DE TRANSMISSO
SEXUAL (ITS) (10)
(17)
(17)
VIH/
SIDA(10)
SIDA
(18)
(18)
Nesta situao uma gravidez um risco inaceitvel. A mulher deve ser informada da elevada taxa de gravidez associada
utilizao de espermicidas, coito interrompido, mtodos naturais, preservativos femininos e masculinos e diafragmas.
(16) Tratar DIP com antibioterapia adequada. No h, habitualmente, necessidade de retirar o DIU se a utente desejar
continuar a usar este mtodo.
(17) Se houver uma probabilidade muito elevada de exposio Neisseria Gonorrhea ou Chlamydia, categoria 3.
(18) SIDA pertence categoria 2 para insero, quando em terapia antiretroviral e clinicamente bem; caso contrrio passa para
a categoria 3.
(10)
CONTRACEPTIVOS ORAIS
COM PROGESTATIVO
INJECTVEIS S COM
PROGESTATIVO
IMPLANTE SUBCUTNEO
CONTRACEPO DE
EMERGNCIA
plvica (conhecida)
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
com leso
renal,renal,
com leso
oftalmolgica
ou ou
oftalmolgica
(10) (10)
neurolgica
neurolgica
(19)
(19)
outrasoutras
doenas
doenas
vasculares
ou diabetes
vasculares
ou diabetes
com mais
de 20deanos
de de
com mais
20 anos
(10) (10)
durao
durao
(19)
(19)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
2
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
CONTRACEPTIVOS ORAIS
COMBINADOS
SITUAO CLNICA
OUTRAS INFECES
TUBERCULOSE(10)
66
MALRIA
PATOLOGIA ENDOCRINOLGICA
DIABETES
histria de DIABETES
GESTACIONAL
DIABETES sem doena
vascular
no insulinodependente
insulinodependente(10)
PATOLOGIA DA TIRIDE
BCIO simples
HIPERTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
PATOLOGIA GASTROINTESTINAL
DOENA DA VESCULA
sintomtica
tratada com
colecistectomia
tratada medicamente
em curso
assintomtica
Nesta situao uma gravidez um risco inaceitvel. A mulher deve ser informada da elevada taxa de gravidez associada
utilizao de espermicidas, coito interrompido, mtodos naturais, preservativos femininos e masculinos e diafragmas.
(19) Avaliar de acordo com a gravidade da situao.
(10)
CONTRACEPTIVOS ORAIS
COMBINADOS
INJECTVEIS S COM
PROGESTATIVO
IMPLANTE SUBCUTNEO
CONTRACEPO DE
EMERGNCIA
SITUAO CLNICA
HISTRIA DE COLESTASE
67
HEPATITE VIRAL
activa
portador
4
1
4(19,20)
1
3
1
3
1
3
1
2
-
1
1
3
1
3
4
3
4
2
3
2
3
2
3
1
1
2
3
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
1
1
3
3
TALASSEMIA
DOENA DE CLULAS
FALCIFORMES(10)
ANEMIA FERROPNICA
3(15)
3(15)
3(15)
3(15)
3(15)
3(15)
3(15)
3(15)
2
1
2
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
CIRROSE
ligeira (compensada)
grave (descompensada) (10)
TUMORES DO FGADO
benignos (ADENOMA)
malignos (HEPATOMA) (10)
ANEMIA
INTERACES MEDICAMENTOSAS
DROGAS QUE ALTERAM AS
ENZIMAS HEPTICAS
RIFAMPICINA
alguns anticonvulsivantes
(FENITONA, CARBAMAZEPINA,
BARBITRICOS, PRIMIDONA,
TOPIRAMATO, OXICARBAZEPINA)
ANTIBITICOS
GRISEOFULVINA
outros antibiticos
Nesta situao uma gravidez um risco inaceitvel. A mulher deve ser informada da elevada taxa de gravidez associada
utilizao de espermicidas, coito interrompido, mtodos naturais, preservativos femininos e masculinos e diafragmas.
(15) Alguns medicamentos usados nesta situao clnica podem diminuir a eficcia do mtodo.
(19) Avaliar de acordo com a gravidade da situao.
(20) Na mulher com hepatite viral sintomtica, no utilizar este mtodo at que a funo heptica volte a valores normais, ou 3
meses depois de estar assintomtica (conforme o que ocorrer primeiro).
(10)
Bibliografia
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IMAP statement on hormonal methods of contraception. IPPF Medical Bulletin 2002; 36 (5)
IMAP statement on intrauterine devices. Safety and efficacy of long-term contraceptive methods for
women. IPPF Medical Bulletin 2003; 37(2)
68
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