Anais do 15 Conclave Odontolgico Internacional de Campinas

ISSN 1678-1899- n.104 - Mar/Abr - 2003

O CONTROLE DA DOR EM ODONTOLOGIA

ATRAVS DA TERAPUTICA MEDICAMENTOSA
Rodney Garcia Rocha*
Nicolau Tortamano*
Carlos Alberto Adde*
Jos Leonardo Simone*
Flvio Eduardo Guillin Perez*
Em Odontologia, a participao acentuada de situaes onde o problema dor
esteja envolvido maior do que em outras especialidades mdicas. Das dores agudas
dos traumas, das doenas ou cirurgias a dores crnicas, abrangendo os distrbios
miofaciais (relacionados a ATM), distrbios neuropticos (nevralgia do trigmeo)
requerem dos profissionais, conhecimento e preciso no diagnstico clnico e
experincias nas diversas formas de tratamento.
Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), segundo Lipton et al. (1993),
aproximadamente 22% da populao em geral experimentou algum tipo de dor orofacial
nos ltimos seis meses. A mais freqente foi a dor de dente 12,2%. Um outro dado
revelador, ainda nos EUA, mostrou que 41% da populao no procurou pelos servios
odontolgicos, motivado pelo medo ao tratamento odontolgico. A dor, que o
tratamento odontolgico poderia determinar, foi a causa maior desta fuga (Anderson,
1997). Ainda, De Nuzzo (1992) ilustra que a freqncia de uso de analgsicos prescritos
por cirurgies dentistas americanos atingiu uma mdia de aproximadamente 4 (quatro)
prescries por semana, fato esse que se projetado, na poca, determinava 16 milhes de
prescries escritas por ano para o alvio de dores na prtica odontolgica.
A dor apresenta uma finalidade protetora; uma advertncia para que seja
pesquisada alguma anormalidade e fornece informao para se chegar s hipteses de
diagnstico e mesmo ao diagnstico final. sabido tambm haver um comportamento
diferente frente dor por parte dos indivduos toda a organizao psicolgica
individual condiciona a atividade frente dor.
As odontalgias embora consideradas somticas superficiais (localizadas e
melhor suportadas) muitas vezes apresentam-se com caractersticas de dor profunda,
mal localizadas, associadas nuseas, palidez, sudorese e podem ser referidas a outras
reas e, nestas condies, alm de dificultar o diagnstico, constituem-se exceo a
regra.
A aplicabilidade dos analgsicos inegavelmente de grande valia, geralmente
atuando como medicao de suporte, visto que, o emprego de analgsico constitui-se na
chamada teraputica sintomtica. Porm, a supresso da dor pode, em alguns casos, ser
somente um fenmeno secundrio, quando, por meio de uma teraputica adequada,
debelamos a causa da dor (inflamao, infeces, contraes musculares...) de tal modo
que antiinflamatrios, antibiticos, espasmolticos podem aliviar a dor de uma maneira
indireta (teraputica causal).
Provavelmente a dor de dente constitua a causa mais comum de dor orofacial, o
que facilita bastante o diagnstico. Isto, tambm, verdadeiro, especialmente quando o
paciente convincentemente relata que a dor sentida refere-se em particular quele
elemento dental. Mas, muitas vezes, esta experincia pode se tornar frustrante para o
clnico. Existem casos em que tanto o paciente quanto o profissional no conseguem
*

Professores da Disciplina de Clnica Integrada do Departamento de Estomatologia da Faculdade de

Odontologia da Universidade de So Paulo.

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diagnosticar a origem da dor, pois o exame dos elementos

dentais no revelam sinais e sintomas de alguma patologia. fato comum depararmos
com histria de pacientes que aps mltiplos tratamentos endodnticos seguidos at por
exodontias ainda reclamam de sintomatologia dolorosa.
Nestas situaes, apesar da frustrao, o clnico necessita estar ciente de que
algumas dores podem apresentar sintomatologia no dente, mas sua origem no est no
dente; provavelmente, advindas de outras estruturas do complexo facial. Por isso, ao
diagnosticar e mesmo instituir o tratamento de dores orofaciais, o profissional deve ter
em mente que existem diferenas entre o local da dor e a origem da dor.
Quanto ao controle da dor em Odontologia destaca-se o emprego de
medicamentos, bem como outras formas alternativas de tratamento como acupuntura,
meditao, hipnose, estimulao nervosa eltrica transcutnea, entre outras.
Neste artigo, discutiremos o emprego de medicamentos, forma tradicional e
cientificamente mais aceita no momento atual, para o controle da dor em Odontologia.
A DOR NA CLNICA ODONTOLGICA
No quadro 1 tem-se as doenas e as manifestaes que causam dores orofaciais.
Inicialmente, a sintomatologia dolorosa destas doenas classificada como aguda e
pode se tornar crnica se deixar de receber tratamento adequado ou ocorrer falha no
tratamento. So consideradas agudas as dores que estejam associadas a recentes injrias
teciduais e apresentam curto perodo de durao. Crnicas, por sua vez, freqentemente
no apresentam uma etiologia bem estabelecida, podendo manifestar-se por vrios dias,
meses ou at anos, persistindo ao longo do tempo, mesmo aps as injrias terem sido
curadas.
Ainda, pelo quadro 1, observamos que as dores orofaciais podem ser agrupadas
quanto sua origem (odontognicas, miofaciais, neuropticas...) que pode contribuir na
orientao e facilitao do tratamento medicamentoso.

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QUADRO 1
Doenas e manifestaes mais comuns que causam dores orofaciais. Inicialmente as
dores nestas manifestaes so diagnosticadas como agudas e podem tornar-se
crnicas se deixarem de receber o tratamento ou ocorrer falha na tentativa de
tratamento.
TIPO
Agudas

ORIGEM

DOENAS E/OU MANIFESTAES

MAIS COMUNS

Odontognicas ou
Dental

pulpite reversvel (incluindo as dores psrestauraes com estmulos trmicos)

pulpite irreversvel
necrose pulpar
abscesso periapical
periodontite sintomtica
pericoronarite
ocluso traumtica (aps restauraes)
abscesso periodontal
injrias dentais (fraturas de dente e/ou
restaurao)

Crnicas

Miofaciais

disfunes miofaciais
distrbios relacionados a ATM
(deslocamento capsulites, osteoartrite)

Crnicas
Crnicas

Neurovascular
Neuropticas

enxaquecas
nevralgia do trigmeo
nevralgia do glossofarngeo
neurites

Agudas e/ou
Crnicas

Outras

dores cardacas
dores faciais atpicas
dores de origem no seio maxilar
dores psicognicas
tumores cerebrais

DORES OROFACIAIS ODONTOGNICAS (inflamatrias, agudas)

PULPAR
A causa mais comum de queixas sobre dores orofaciais envolve o elemento
dental. Usualmente esta dor de origem nos tecidos pulpares e estruturas periodontais
comprometidas por uma inflamao local. Esses tecidos so embriolgica e
funcionalmente distintos e a origem da dor conseqentemente pode ser percebida
diferentemente. Os dentes so estruturas em que os tecidos so viscerais, mas
funcionam como parte do sistema msculo esqueltico. A capacidade sensorial da polpa
dental semelhante de outros tecidos viscerais e, portanto, as caractersticas da dor

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so similares outras dores viscerais. J a juno dos dentes ao

osso constituda de estrutura msculo esqueltica e, por conseguinte, as dores
originadas no ligamento periodontal apresentam caractersticas das dores msculo
esquelticas.
A dor pulpar advinda de um rgo visceral caracteriza-se por apresentar
tendncia de ser intensa, contnua, de incio espontneo e freqentemente de difcil
localizao. A polpa pode apresentar se viva e/ou no vital. Em polpas vivas a dor pode
ser reversvel e/ou irreversvel dependendo da extenso da inflamao. Nas pulpites
reversveis a dor caracterizada por ser breve, provocada, somente se manifestando
atravs de estmulos (crie, bebidas, alimentos) que em contato com o dente determina
uma resposta inflamatria pulpar. Nas pulpites irreversveis a dor quase sempre
prolongada, provocada por estmulos ou ocorrendo espontaneamente. Pode ser
intermitente ou contnua, moderada ou severa, localizada ou difusa, acentuada ou fraca
e constantemente modificada pela posio da cabea e pelas variaes das horas do dia.
Se a dor pulpar apresentar-se intensa e prolongada, efeitos excitatrios central podem
produzir dor referida. A intensidade da dor pode variar consideravelmente com o tempo
e o paciente pode relatar alguns perodos assintomticos. Quando ocorrer uma necrose
pulpar, resultante de uma injria aguda com bloqueio de fluxo sanguneo, poder
acontecer uma progresso da pulpite irreversvel com o desenvolvimento de micro
abscessos dentro da polpa. Nesta situao a dor espontnea e contnua exacerbada por
percusso se o peripice estiver envolvido, mas o estmulo por calor ou frio no
determinam sintomatologia. A necrose pode ser parcial ou completa e naqueles casos
em que os sintomas esto associados e se manifestam de uma forma confusa a presena
de tecidos pulpares remanescentes vivos em alguma poro da polpa talvez seja a causa.
Estas manifestaes so mais comuns em dentes multiradiculares (Okeson, 1995).
CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR PULPAR

A dor pulsatil, ocasionalmente acentuada variando de acordo com o estado dos

tecidos pulpares (vital e no vital).
Existe uma identificvel causa para explicar os sintomas (crie, fratura, restauraes
profundas...).
Existe uma resposta natural a estmulos nocivos (frio, quente...).
Como uma dor originada por inflamao existe uma tendncia de perodos de
melhoria intercalados com perodos de grande intensidade, mas raramente
permanece constante.
A utilizao de anestsicos locais na regio ou especificamente no dente pode
determinar o alvio da dor.

Existem diversas situaes de dor pulpar em que a descoberta da causa torna-se

difcil. Talvez a causa mais comum seja a fratura do dente de difcil evidenciao
clnica e/ou radiogrfica. Outra causa a ser investigada a presena de restauraes com
recorrncia de crie tambm no evidenciada clnica e radiograficamente, e ainda as
extenses de bolsas periodontais profundas via peripice.

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TRATAMENTO DA DOR PULPAR

Identificao da causa e a indicao de procedimentos clnicos pertinentes.

Como teraputica sintomtica de suporte utilizar-se medicamentos analgsicos no
opiides (AINES Analgsicos e antiinflamatrios no esteroidal, Acetaminofeno,
Tramadol), os opiides e algumas situaes, as associaes de opiides com os no
opiides.

PERIODONTAL
Esta dor considerada como somtica profunda, msculo esqueltica. Os
proprioceptores do ligamento periodontal so capazes de precisar a localizao do
estmulo, oferecendo ao clnico facilidades no seu diagnstico com conseqente
identificao da regio envolvida: ou est na regio periapical ou na regio lateral do
dente. Esta habilidade dos receptores periodontais em localizar a origem da dor uma
caracterstica prpria diferindo-se da dor pulpar.
Como causa deste tipo de dor orofacial tem-se a reao inflamatria periodontal
primria determinada por causas locais como trauma, sobrecarga oclusal, proximidade
de dente impactado, seqelas de profilaxia, tratamento endodntico, tratamento
ortodntico, preparo do dente para restaurao, contactos interproximais acima ou
abaixo do contorno, contacto prematuro em retentores protticos, trauma cirrgico,
reao inflamatria prxima ao trauma ou a reparao de feridas cirrgicas. Pode ainda
ocorrer pela presena de abscessos periodontais agudos ou por exacerbao de uma
leso periodontal crnica, impactao de alimentos, baixa resistncia, inflamao pulpar
provocada atravs do canal apical radicular determinando um tpico abscesso periapical
ou de canais radiculares laterais causando um abscesso periodontal. (Okeson & Falace,
1997).
CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR PERIODONTAL

A dor pode ser contnua e pulstil.

Existe uma identificvel condio periodontal (bolsas, abscessos) que determina a
sintomatologia.
A resposta a presso mecnica local proporcional a fora aplicada.
A uma presso oclusal maior durante a mastigao o dente ou a regio permanece
dolorida por um tempo prolongado. Quando do fechamento da boca poder ocorrer
um desconforto no dente.
A utilizao de anestsicos locais na regio ou especificamente no dente pode
determinar o alvio da dor.

Quando a inflamao pulpar for extensa e a transio para uma inflamao

periapical for rpida, ambos os sintomas, pulpar e periodontal, podero ocorrer. Ao

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contrrio, quando o problema pulpar for secundariamente

envolvido e por extenso de um problema periodontal sintomatologia mista poder estar
presente; o mesmo poder ser observado durante traumas oclusais. Nestes casos, como
as causas so identificveis, a remisso dos sintomas torna-se de fcil resoluo.
TRATAMENTO DA DOR PERIODONTAL

Identificao da causa e a indicao de procedimentos clnicos pertinentes.

Como teraputica sintomtica de suporte utilizar-se medicamentos analgsicos no
opiides (AINES Analgsicos e antiinflamatrios no esteroidal, Acetaminofeno,
Tramadol), e em algumas situaes, as associaes de opiides e no opiides.

A dor odontognica pode ser, portanto, extremamente variada e pode mascarar

outras dores orofaciais. O grau da dor varia de branda a moderada a uma intensidade
intolervel. Pode ser espontnea ou induzida, contnua, pontualmente lancinante e
exacerbada com reflexo pela face e cabea.
Em vista desta variabilidade a dor odontognica deve ser sempre considerada
quando das investigaes das dores orofaciais. A histria dental seguida de um
minucioso exame clnico essencial no diagnstico das dores envolvendo dentes e
outras estruturas da cavidade bucal e da face.
DOR OROFACIAL
nevralgias)

CRNICA

(disfuno

miofacial,

enxaquecas,

O clinico deve ter sempre em mente que existem diferenas entre o local da dor
e a origem da dor. Na sua grande extenso, o local e a origem apresentam-se na mesma
localizao e por isso conhecida como DOR PRIMRIA. Mas, existem dores em que a
sua localizao no a mesma da sua origem e nestas situaes poder confundir o
profissional. Um exemplo familiar a dor cardaca. Durante uma isquemia cardaca a
dor freqentemente percebida no brao esquerdo, no ombro ou mesmo na mandbula.
A origem da dor est no msculo cardaco, mas o local onde sentida est muito
distante. Denomina-se este tipo de dor de DOR REFERIDA. O mecanismo neurolgico
envolvido ainda no est devidamente esclarecido. Alguns pesquisadores admitem um
envolvimento da atividade reflexa central em que a dor referida sentida na mandbula
possa originar-se de uma dor profunda de outra estrutura que converge sensorialmente
sobre o ncleo do trato espinhal trigeminal incluindo, portanto, estruturas inervadas pelo
nervo trigmeo juntamente com os nervos cervicais superiores (Okeson & Falace,
1997).
Muitas das estruturas da cabea e pescoo podem produzir dores referidas
sentidas nos dentes e por isso o clinico deve estar capacitado a diferenciar tais situaes
local da dor e origem da dor. Geralmente, as dores referidas podem ser diferenciadas
por estimulao local ou pelo uso seletivo de anestsicos locais. Quando a dor referida
a provocao do local da dor (frio, calor, percusso) no intuito de observar um aumento
pode fracassar, o mesmo acontecendo quando lanamos mo da aplicao de
anestsicos locais para aquele referido dente. Nestes casos a suspeita deve ser sempre de

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dor referida e da a origem dever ser pesquisada, eliminando

se h possibilidade da dor ser odontognica.
Nestas situaes o clinico dever orientar sua investigao dentro do complexo
cabea pescoo para as manifestaes miofaciais (disfunes miofaciais com
repercusses na ATM) ou neurovasculares (enxaquecas) ou neuropticas (nevralgias) ou
outras como as manifestaes cardacas, as faciais atpicas, as psicognicas etc...
DOR OROMIOFACIAL (disfunes)
So bastante freqentes. Esto envolvidos os msculos da mastigao:
masseteres (a dor referida nos dentes e regies posteriores inferiores e superiores),
temporais (regio e dentes da maxila anteriores e posteriores), digstricos anteriores (a
dor referida na regio de incisivos inferiores) (Okeson, 1997; Okeson & Falace, 2002).
CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR OROMIOFACIAL

A dor no pulstil, mas constante.

No se observa nenhum comprometimento de alguma patologia nos elementos
dentrios.
A dor no aumenta quando do estmulo do dente ou dentes referidos.
A dor aumenta com a movimentao do msculo envolvido (pontos de disparo).
A utilizao de anestsicos locais na regio dos dentes referidos no determina o
alvio da dor.
A aplicao de anestsicos locais em forma de spray e o estiramento do msculo
envolvido reduzem a dor.

TRATAMENTO DA DOR OROMIOFACIAL

Eliminao dos pontos de disparo que envolvem a musculatura.

Utilizao na musculatura de solues em forma de spray tipo flor metano
vapocoolante.
Tcnicas de massagens ou ultra-som na musculatura envolvida.

DOR OROFACIAL NEUROVASCULAR (enxaquecas)

um distrbio com manifestao de dor que apresenta um mecanismo comum
envolvendo o sistema vascular trigeminal. A mais freqente e conhecida das dores
neurovasculares da regio facial so as enxaquecas. A dor na regio dos dentes e/ou na
face ocorrem sempre associadas a uma ou a diversas formas de dores de cabea
neurovasculares: enxaquecas com ou sem aura, enxaquecas com dores paroxismal
hemicraniana crnica, etc... (Gremillion, 2002; Okeson & Falace, 2002).

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CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR OROFACIAL NEUROVASCULAR

A dor espontnea, pulsatil, com variaes intensas, muitas vezes, com

caractersticas de dor pulpar.
A dor referida ao(s) dente(s) e face apresentam perodos de remisso e exacerbao
durante meses ou anos, possuindo episdios de tempos em tempos, vrias vezes ao
dia ou semanas.
No se observa nenhum comprometimento de alguma patologia nos elementos
dentrios.
A utilizao de anestsicos locais nas regies referidas aos dentes pode ser
imprevisvel.
A dor freqentemente tem seu incio sentida nos dentes (caninos e pr-molares
superiores) e pode levar o paciente e o profissional, com grande freqncia, a ser
convencidos da necessidade de tratamento odontolgico sem hesitaes.
A dor pode sofrer remisso seguida ao tratamento odontolgico, mas sua recorrncia
uma questo de tempo, pois isto uma caracterstica da dor neurovascular o
paciente passa a referir dor nos dentes adjacentes ao tratamento, dentes opositores e
mesmo na face como um todo.
Se a manifestao da dor for prolongada efeitos autonmicos podero ser induzidos
caracterizados por congesto nasal, lacrimejamento e edema das plpebras e face
que podem ser confundidas com sinusite ou abscesso dentrio.
Com o tempo o desconforto poder se difundir envolvendo reas da face, pescoo,
ombros com dores musculares que podem restringir os movimentos.
A dor poder responder a presso sobre a artria cartida ipsilateral ou com
ergotamina.

TRATAMENTO DA DOR OROFACIAL NEUROVASCULAR (enxaquecas)

Considerada como enxaqueca seu tratamento apresenta dificuldade.

Teraputica sintomtica de suporte atravs de medicamentos analgsicos no
opiides, vasoconstritores, antidepressivos e agentes adrenrgicos betabloqueadores.
Manejo do estresse, do comportamento e seguimento psicolgico tambm so
indicados.

DOR OROFACIAL NEUROPTICA (nevralgia do trigmeo)

Envolve sintomatologia dolorosa na regio dos arcos dentrios atravs de surtos
episdicos ou contnuos com origem nas estruturas nervosas.
DOR NEUROPTICA EPISDICA

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Apresenta-se de forma repentina e espontaneamente

severa e lancinante envolvendo os dentes ou irradiando-se pela face com durao de
segundos ou minutos. Apresenta-se como nevralgia do trigmeo admitindo ser uma
variante desta. Esta relacionada a anormalidades nos tecidos nervosos ocorrendo mesmo
na ausncia de estmulos na inervao perifrica (Rubin & Chawla, 1999).
A nevralgia do trigmeo uma nevralgia que especificamente envolve o nervo
trigmeo podendo ocorrer sintomatologia na mandbula e maxila unilateralmente
atingindo um ou todos os elementos dentrios.A dor pode ser desenvolvida
espontaneamente ou mesmo atravs de estmulos considerados incuos como tocar os
lbios ou a gengiva, escovar os dentes e o ato de mastigar. Entre os surtos os pacientes
tornam-se assintomticos.
A nevralgia do nervo glossofarngeo similar a nevralgia do trigmeo, mas no
determina sintomatologia nos dentes. A dor tambm poder ser provocada pelo ato de
mastigar, de deglutir e de falar e tem como localizao regio orofarngea, ouvidos e
ramo posterior da mandbula. A dor paroxstica (atinge picos de intensidade), mas
geralmente no apresenta a severidade da nevralgia do trigmeo.
Na hiptese da dor ser acompanhada de dormncia e fraqueza muscular poder
existir a possibilidade de neoplasias central e/ou perifrica. Em pacientes jovens estas
manifestaes podem estar associadas a esclerose mltipla (Okeson & Falace, 2002).
CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR OROFACIAL NEUROPTICA
(nevralgia do trigmeo)

A dor unilateral, lancinante e severa com picos de alta intensidade.

A dor provocada por estmulos perifricos relativamente incuos em zonas
consideradas de disparo como lbios, gengiva e durante a mastigao.
No so observados nenhum comprometimento de alguma patologia nos elementos
dentrios.
A utilizao de anestsicos locais por infiltrao ou por bloqueio pode determinar
alvio da dor se as zonas de disparo for num dente ou a regio prxima a ele.

TRATAMENTO DA DOR OROFACIAL NEUROPTICA (nevralgia do

trigmeo)

Teraputica sintomtica de suporte freqentemente utilizada atravs de medicaes

antidepressivas (Imipramina Tofranil) e anticonvulsivantes (fenitoina
Gardenal)
O encaminhamento ao medico a melhor conduta a ser adotada pelos cirurgies
dentistas.

DOR OROFACIAL NEUROPTICA CONTINUA (neurites)

uma dor persistente, contnua e incessante com aumento de intensidade aps o
toque nos dentes ou na gengiva, estando freqentemente associada a outros desconfortos

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neurolgicos como hiperestesia, hipoestesia, anestesia,

parestesia, tiques musculares, franqueza e paralisia.
Tem como causa a inflamao das estruturas nervosas (neurites) atingindo as
divises mandibular e maxilar do nervo trigmeo. Na maxila podem ser confundidas
com sinusite maxilar e na mandbula poder estar associada inflamao do nervo
dentrio inferior provocada e por traumas e/ou infeces e/ou cirurgias.
CARACTERSTICAS DA DOR OROFACIAL NEUROPTICA CONTNUA
(neurites)

A dor persistente, contnua e incessante sendo provocada aps toque nos dentes ou
gengiva.
Freqentemente associada a hipertesia, anestesia, parestesia, tiques musculares,
fraqueza e paralisia .

TRATAMENTO
(neurites)

DA

DOR

OROFACIAL

NEUROPTICA

CONTNUA

Como as causas so as inflamaes das estruturas nervosas (neurites) a teraputica

de suporte so os medicamentos analgsicos no opiides AINES analgsicos e
antiinflamatrios no esteroidais (Ibuprofeno, naproxeno, rofecoxibes e
outros)considerados de primeira escolha consistindo no alivio ou mesmo eliminao
da inflamao causadora.

OUTRAS DORES OROFACIAIS

DOR OROFACIAL ATPICA (odontalgia atpica)
Pode ser considerada uma dor neuroptica. Tambm chamada de odontalgia
fantasma ou dor facial atpica. Poder estar relacionada a traumas ps-operatrios,
remoes de polpas, exodontias, traumas externos ou cirurgias orais maiores (GraffRadford & Solberg, 1992).
Os pacientes relatam dor nos dentes na maxila ou na mandbula, mas no
existem sinais evidentes de alguma patologia dental tanto clnica como
radiograficamente.

CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR OROFACIAL ATPICA

A dor sentida em um ou em mais dentes, principalmente na regio de caninos e

pr-molares superiores com freqncia maior em mulheres de meia idade.
A dor contnua, persistindo por meses.
No se observa nenhum sinal de causa local e/ou dor referida.

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A utilizao de anestsicos locais no alivia a dor nas

regies referidas pelos pacientes.
TRATAMENTO DA DOR OROFACIAL ATPICA

Como desconhecida sua fisiopatologia os sinais clnicos orientam a teraputica.

O uso de antidepressivos tricclicos (Tofanil) melhora o quadro clnico quando
utilizados em dosagens baixas, realando seu efeito analgsico por inibio de
reutilizao da noradrenalina e serotonina doses recomendadas 25 a 75 mg.
Anticonvulsantes como a carbamazepina (Tegretol), fenitoina (Gardenal) e
baclofeno (Baclofen) podem ser associados aos antidepressivos.
Topicamente sobre a mucosa poder ser indicada capsaina (Moment) 4 vezes por
4 semanas que por reduzir a depleo da fibra C e substncia P alivia o
desconforto (Epstein & Marcoe, 1994).

DOR CARDACA
Os cirurgies dentistas devem particularmente estar cientes da possibilidade de
incidncia de dor na mandbula e dentes secundariamente manifestada por uma
manifestao cardaca (infarto do miocrdio, por exemplo).
Embora outras evidncias clnicas de desconforto cardaco (desconforto
substerno torxico e no brao esquerdo) sejam mais comuns, ocasionalmente
sintomatologias nos dentes podem levar o paciente a procurar o profissional com relato
de dor na mandbula (Okeson & Falace, 2002).

CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR CARDACA

Presena de cclicos desconfortos com dor na mandbula e dentes.

A dor aumenta com o esforo fsico.
A dor na mandbula est associada, na maioria dos casos, a dor no peito, no brao e
ombro esquerdo.
A dor diminui com a utilizao de comprimidos de dinitrato de isossorbida
(Isordil).
A estimulao e/ou provocao local dos dentes referidos no altera a
sintomatologia da dor.

TRATAMENTO DA DOR CARDACA

Quando da suspeita deste tipo de dor imediatamente dever ser encaminhado ao

mdico para as providncias clnicas, laboratorial e tratamento cardiolgico
adequado.

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DOR OROFACIAL SEIO MAXILAR

Como os pices das razes dos molares e pr-molares superiores esto
associados intimamente com o seio maxilar, sinusites agudas ou crnicas podem, por
presso ou desconforto, fazer com que os pacientes sintam dor naqueles dentes. Ao
exame clnico os dentes podem responder positivamente aos testes de percusso, ao frio
e a presso no ato de mastigar. Os pacientes referem a percepo da dor em vrios
dentes e no num nico elemento. Comumente, os pacientes relatam congesto nasal,
sinusites e problemas nas vias areas superiores. A palpao da regio infra-orbitria
indica um aumento da dor bem como a inclinao da cabea para frente tambm
determinar um aumento na sintomatologia. O exame radiogrfico especfico para seio
maxilar poder revelar alguma entidade na regio (Reiner-Keller, 1997; Okeson &
Falace, 2002).

CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR OROFACIAL SEIO MAXILAR

A dor constante e efetiva com sintomatologia na regio de molares ou no

quadrante superior.
Os pacientes relatam presso e dor na regio entre os olhos.
A dor aumenta com o abaixamento da cabea.
A dor pode ser exacerbada pela palpao sobre o seio maxilar.
Comumente associada histria de sinusite ou infeco das vias areas superiores.
O diagnstico poder ser confirmado por exame radiogrfico especfico.

TRATAMENTO DA DOR OROFACIAL SEIO MAXILAR

No caso de infeco no seio maxilar a prescrio de amoxicilina

(Amoxil/Amoxicilina G) por 7 a 10 dias e o uso de descongestionante tpico por 2
a 3 dias.
O encaminhamento ao mdico a melhor conduta.

DOR OROFACIAL PSICOGNICA

Ocasionalmente determinados pacientes relatam sintomas de dor nos dentes ou
na face e no h caracterizao com nenhuma das dores mencionadas como dor
orofacial atpica, neuroptica, neurovascular e etc... Nestas situaes o clnico dever
desconfiar que estes sintomas possam ser motivados por distrbios somticos, que
possam ser correlacionados com alguma doena mental. O desconforto fsico (dor) no

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encontra nenhuma evidncia clnica presente. Quando este

desconforto envolve a face e os dentes, pode estar caracterizada a dor orofacial
psicognica (Okeson & Falace, 2002).
CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOR OROFACIAL PSICOGNICA

O paciente relata freqentemente um desconforto doloroso em vrios dentes com

mudanas constantes quanto as suas caractersticas e a localizao.
O paciente apresenta uma histria e um comportamento de dor crnica.
No existe nenhuma evidncia ou sinais clnicos identificveis de patologias que
expliquem a dor nos dentes e/ou na face.
No existe nenhuma resposta a teraputica medicamentosa atravs de analgsicos e
antiinflamatrios.

TRATAMENTO DA DOR OROFACIAL PSICOGNICA

O cirurgio dentista dever atentar-se para o diagnstico.

O encaminhamento ao mdico a melhor conduta.
No instituir nenhum tratamento odontolgico, pois estes estaro sujeitos ao
fracasso.

CONTROLE DA DOR OROFACIAL ATRAVS DA TERAPUTICA

MEDICAMENTOSA
A utilizao de medicamentos no tratamento das dores orofaciais pode ser
fundamental desde que direcionada a sua origem e a suas caractersticas.
Freqentemente as medicaes tambm so utilizadas para auxiliar o diagnstico de
manifestaes de dor, pois conforme a resposta medicao (positiva ou negativa)
modelos ou protocolos podero ser utilizados.
O quadro 2 nos mostra os medicamentos mais utilizados no controle das dores
orofaciais. A classificao mencionada aguda ou crnica baseada sobre as
circunstncias de sua ocorrncia e durao que clinicamente facilita o manejo dos
medicamentos como forma de tratamento.
Em Odontologia, trs grupos de frmacos so comumente utilizados para
controlar a dor: os anestsicos locais, os analgsicos de ao perifrica no opiides e os
analgsicos opiides, de ao central. Atualmente so grandes as evidncias de que a
dor de etiologia dentria seja mais sensvel a tratamento com os analgsicos de ao
perifrica no opiides destacando-se nesse grupo os analgsicos antiinflamatrios
no esteroidais, tambm conhecidos como AINES, representados pelo ibuprofeno
(Motrin), diclofenacos (Voltaren, Cataflan), naproxeno (Naprosyn), rofecoxibes
(Vioxx), cido acetilsalilico (Aspirina) entre outros. Tem-se tambm o grupo do
acetaminofeno ou paraminofenol ou paracetamol (Tylenol).

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DOR
OROFACIAL

AGUDA

LEVE
MODERADA

AINES
ACETAMINOFENO

CRNICA

SEVERA

AINES
TRAMADOL

OPO DE
ASSOCIAR
OPIIDE

MIOFACIAL
(disfunes)

NEUROVASCULAR

(enxaquecas)

AINES

AINES

ACETOMINOFENO
TRAMADOL

VASOCONSTRITOR
ANTIDEPRESSIVOS

OPO DE
ASSOCIAR
OPIIDE

NEUROPTICA

OUTRAS

(nevralgia)

AINES
ANTIDEPRESSIVOS
ANTICONVULSIVOS

OPO DE
ASSOCIAR
OPIIDE

Quadro 2 Medicaes mais utilizados no controle das dores orofaciais.

A dor de origem odontognica primeiramente inflamatria. As respostas aos

tecidos injuriados resultam nos clssicos sinais da inflamao: dor, edema, aumento da
temperatura local, vermelhido e perda da funo. As dores associadas com a
inflamao so prolongadas devido a aes de mediadores perifricos que naturalmente
se interagem no desenvolvimento de reaes locais. O trauma tecidual ou os
bioprodutos de uma infeco podem ativar a sntese de prostaglandinas e a liberao de
bradicina atravs de precursores plasmticos. Estes mediadores e outros como a
histamina, localmente liberada das clulas dos mastcitos, agem sinergicamente para
aumentar o extravasamento de plasma. O acmulo dos fludos plasmticos nos espaos
teciduais produzem os sinais clnicos do edema. Os mediadores inflamatrios excitam e
sensibilizam as terminaes dos nervos perifricos resultando em dores espontneas e
no aumento da sensao da dor aps estmulo. Ainda, esses mediadores qumicos
estimulam a liberao atravs das terminaes nervosas perifricas de neuropeptideos

(VER TEXTO)

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como a substncia P que apresenta alta concentrao nos

nervos da polpa dental com propriedades pr-inflamatrias quando liberadas.
Clinicamente, as dores podem, pelo seu grau de intensidade, atingirem graus
moderados a severos com durao num perodo aproximado de tempo de 5 horas. O
edema atinge picos mximos nas primeiras 24 a 72 horas. A intensidade e durao
dessas seqelas inflamatrias sugerem a importncia de supresso do incio das reaes
bioqumicas que determinam a inflamao de que tentar antagonizar o processo quando
ele j est estabelecido.
Controlar a inflamao e conseqentemente a dor um dos maiores desafios na
Odontologia. Atualmente o reconhecimento do papel da liberao local dos mediadores
qumicos da inflamao e dor tem induzido estratgias teraputicas que visam prevenir
sua liberao ou interferir com os receptores que determinam a dor. A figura 1 ilustra as
estratgias na preveno e no controle da dor orofacial aguda (dores inflamatrias)
atravs da teraputica medicamentosa.
RX + Ex. Clnico
AINES*
Assoc. AINES
+Opiides

RX + Ex. Clnico
DOR SEVERA
AINES*
Acetaminofeno
AINES*
DOR
MODERADA
Anestsicos locais
de longa durao

AINES*
ps-procedimento

AINES*

DOR BRANDA
OU LEVE OU
SUAVE
PROCEDIMENTO
CLNICO

Prescrio/Medidas
que podem ser
executadas no
pr-atendimento

Incio da
sintomatologia da dor

Figura 1 Ilustrao esquemtica de estratgias para a preveno e controle da DOR

OROFACIAL AGUDA. Antes do procedimento clnico propriamente dito
*

AINES Analgsicos antiinflamatrios no esteroidais.

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medidas como a prescrio de AINES e anestsicos de longa durao (ex:

articaina, bupivacaina). A administrao de AINES ou Acetaminofeno
imediatamente aps o procedimento clnico deve controlar a intensidade da
dor. Se a sensao dolorosa j se manifestou tem-se as opes conforme o
grau da intensidade da dor BRANDA MODERADA SEVERA.
Embora o mecanismo preciso pelo qual os analgsicos de ao perifrica (no
opiides) exercem sua atividade no seja completamente conhecido, uma quantidade
considervel de informao tem sido desvendada, permitindo uma melhor compreenso
da base fisiolgica e bioqumica da dor, determinando e orientando a utilizao de
medicamentos que possam controlar essas reaes.
Atualmente, considera-se que os perodos mais prolongados da dor estejam
relacionados formao de prostaglandinas cuja ao no prprio local onde so
liberados desempenha um papel importante em diversos processos fisiolgicos e
patolgicos.

ANALGSICOS DE AAO PERIFRICA E O ALVIO DA DOR (COMO

AGEM?)
A reduo ou controle da dor se manifesta por inibio direta dos mediadores
bioqumicos da dor no local da leso. Todos os analgsicos de ao perifrica so, em
graus diferentes, inibidores do sistema enzimtico das ciclooxigenases (Figura 2). Esta
inibio resulta na reduo de prostaglandina e em conseqncia disto, h uma
atenuao da resposta dos receptores da dor, tanto a estimulao direta como a qumica,
Este mecanismo bsico explica o motivo pelo qual esses analgsicos exibem um efeito
mximo e por isso eficazes no alvio das dores odontognicas consideradas de
intensidade suave moderada. Outras numerosas respostas farmacolgicas, como seu
efeito antiinflamatrio e antipirtico, observadas aps a administrao destes
compostos, podem tambm ser explicada por este mecanismo bioqumico.
MEMBRANA CELULAR DANIFICADA

CIDO ARAQUIDNICO
LIPOOXIGENASE

CICLOOXIGENASE 1 (COX1)
CICLOOXIGENASE 2 (COX2)

LEUCOTRIENO

Sintomas
Alergias

TROMBOXANAS

Agregao
Plaquetria

PROSTAGLANDINAS

Dor, Febre
Inflamao

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Figura 2 Aps injrias das clulas, o cido Araquidnico liberado das membranas e
atravs de uma seqncia de reaes (mediada pelas enzimas
ciclooxigenases) forma prostaglandinas e as tromboxanas. Os analgsicos de
ao perifrica inibem a ao das enzimas ciclooxigenase 1 (COX1) e
ciclooxigenase 2 (COX2).
A ESCOLHA DO ANALGSICO ADEQUADO
Na prtica clnica, vrias questes influem na escolha de um analgsico pelo
clnico. A confiana do paciente em relao ao profissional pode ser to importante para
a eficcia geral de um analgsico quanto a sua atividade farmacolgica. Se o clnico e o
paciente so convencidos de que determinado medicamento ser eficaz, tal
medicamento pode ser a escolha mais prtica, independentemente do que os
experimentos clnicos tenham provado. Outros fatores no farmacolgicos como o
nome do frmaco, aparncia e paladar podem tambm influenciar na eficcia do
frmaco.
O clnico deve escolher medicamentos analgsicos e suas doses apropriadas com
base em importantes dados cientficos e uma reviso crtica da experincia clnica
anterior. evidente que o paciente merece no apenas boa psicologia, mas tambm os
analgsicos mais eficazes e seguros disponveis. Em condies ideais, o tratamento com
analgsicos levaria ao alvio da dor do paciente sem quaisquer efeitos indesejados,
muito embora, seja, freqentemente, difcil atingir o ideal, o tratamento deve ser
direcionado para tal objetivo. No alvio da dor de origem dentria, deve o clnico ter
sempre em mente que o paciente permanece em ambulatrio e realiza sua rotina diria e
a ausncia de efeitos colaterais indesejveis como, por exemplo, sedao e tonturas,
podem ser to importante quanto o alvio da dor.
O custo outro fator que deve ser considerado. Comumente, tem-se observado
que medicamentos novos so de custo mais elevado. Existem evidncias experimentais
de que analgsicos de ao perifrica tradicionalmente conhecidos (exemplo a aspirina),
de fcil disponibilidade e de custo reduzido mostraram se teis no alvio da dor leve a
moderada. Somente quando se prev uma dor grave, ou quando o paciente no responde
aos analgsicos tradicionais que agentes mais novos e eficazes, porm mais caros,
devem ser empregados.
O cido Acetilsaliclico (ex: Aspirina) e o Acetominofeno (ex: Tylenol)
continuam a ser teis no alvio da dor leve moderada. Estudos clnicos mostraram que
os dois medicamentos possuem potncia igual e so analgsicos igualmente eficazes.
Entretanto, importante que a dose seja no mnimo de 650 mg.
Se a dor for mais intensa e houver necessidade da analgesia alm dos efeitos
mximos do cido Acetilsaliclico (Aspirina) ou Acetominofeno (Tylenol), o clnico
pode lanar mo de outras opes. Uma selecionar um analgsico de ao perifrica
mais eficaz. Medicamentos como o ibuprofeno (ex: Motrin), naproxeno (ex:
Naprosin), diflunisal (Dorbid) e os rofecoxibes (Vioxx) demonstraram possuir
vantagens sobre o cido Acetilsaliclico (Aspirina) e o Acetominofeno (ex: Tylenol).
A segunda opo selecionar a quantidade ideal de cido Acetilsaliclico ou
Acetominofeno e associar a uma dose eficaz de analgsico opiide de ao central [ex:
Doloxene (Propoxifeno + cido Acetilsaliclico) e Tylex (Acetaminofeno +
codena)]. Nestes casos, o clnico deve atentar-se para o fato de que, apesar de existirem

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produtos disponveis com essas associaes fixas, nem todas

contm at mesmo a quantidade mnima do componente de ao perifrica.
ANALGSICOS DE AO PERIFRICA NO OPIIDES

AINES Analgsicos antiinflamatrios no esteroidais

ACETAMINO ou PARACETAMOL

AINES ANALGSICOS ANTIINFLAMATRIOS NO ESTEROIDAIS

Tradicionalmente este grupo de medicamentos est indicado no controle dos
processos inflamatrios e nas dores agudas de moderada a severa intensidade. Agem
inibindo as enzimas ciclooxigenases: COX1 ciclooxigenase 1 onde esto includos os
medicamentos como o cido Acetilsaliclico (Aspirina), o Ibuprofeno (ex: Motrin), o
naproxeno (ex: Naprosin), os diclofenacos (Voltarem), o diflunisal (Dorbid), o
cefoprofeno (Profenid) entre outros; COX2 ciclooxigenase 2 com os frmacos
celecoxibe (Celebra) e o Rofecoxibe (Vioxx).
A COX1 est distribuda por todo o organismo. Age liberando prostaglandinas
que apresentam um papel importante na formao da inflamao e da dor alm de ter
um papel protetor da mucosa do estomago, na formao da agregao plaquetria e na
funo renal. A COX2 est distribuda em poucos tecidos especializados. Age
especificamente induzindo prostaglandinas que iniciam e desenvolvem a inflamao,
mas que no apresenta nenhum papel como protetor da mucosa gstrica e na formao
da agregao plaquetria.
A inibio da COX1 pelo grupo de medicamentos acima citados inibe tambm a
formao de prostaglandinas com conseqente controle da inflamao e da dor, porm
deixando sem proteo a mucosa gstrica e ainda modificando a formao da agregao
plaquetria. J a inibio da COX2 pode resultar num controle mais especfico das
reaes inflamatrias e dor. Estas caractersticas ser COX1 ou COX2 determina e
orienta as prescries desse grupo de medicamentos. Se optarmos por um medicamento,
poderemos acentuar efeitos sobre o trato gastrintestinal (Ibuprofeno, cido
Acetilsaliclico e etc...); se optarmos por outro, poderemos acentuar os efeitos sobre o
sistema cardiovascular (Rofecoxibes).
CIDO
O cido Acetilsaliclico (ex: Aspirina) ainda o
analgsico de ao perifrica disponvel mais
amplamente utilizado e eficaz para o alvio de dores
leves a moderadas, indicado, portanto, em quase todas as
situaes odontolgicas de dor. Vrios ensaios, bem
ACETILSALICLICO
OU
controlados, onde nem o profissional nem o paciente,
SALICILATOS
sabiam qual tipo de medicao estava sendo
(ASPIRINA)
administrada (estudos duplos-cegos) demonstraram que
uma dose de 650 mg de cido Acetilsaliclico
substancialmente superior a 60 mg de codena (analgsico de ao central) no alvio da dor ps-operatria aps
extraes de terceiros molares. Entretanto, em virtude de
ser muito comuns dentro do lar, muitos pacientes

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subestimam sua verdadeira eficcia e isso pode causar

um decrscimo real na eficcia deste agente,
conseqncia de um efeito placebo reverso.
Na maioria dos estudos controlados, na rea
odontolgica, envolvendo dores ps-operatrias
(cirurgias buco-maxilo, em endodontia e em
periodontia), o cido Acetilsaliclico produziu igual ou
maior alvio da dor que a codena. Fato tambm
observado que o grupo dos salicilatos apresentou
nesses ensaios uma curva-dose-resposta achatada o
aumento da dose no acentua sua eficcia clnica,
significando que se aumentarmos a dose de 650 mg para
1000 mg a eficcia ser a mesma e esse aumento da dose
ser de pouco auxlio.
Em doses de 650 mg a cada 4 horas, o grupo do
cido Acetilsaliclico um analgsico muito eficaz na
maioria das condies odontolgicas com dor.
Outra atividade importante atribuda aos
salicilatos o efeito antiinflamatrio significativo (6 a 5
gramas ao dia) e a reduo da temperatura corporal.
Os salicilatos podem determinar vrios efeitos
colaterais em doses teraputicas, sendo, na maioria, mais
perturbadora do que grave. Irritao gstrica, nuseas,
aumento do tempo de sangramento e alergias so os mais
freqentes.
A intoxicao causada por superdosagem dos
salicilatos comum, principalmente em crianas.
Nuseas, vmitos, hipertermia e hiperventilao so
manifestaes caractersticas que podem levar a alcalose
respiratria seguida de acidose respiratria e metablica,
potencialmente letais.
Esse grupo e todos os seus derivados esto
contra-indicados em pacientes com lcera (pois podem
determinar sangramento interno e possvel hemorragia),
os que apresentam manifestaes asmticas (pelo
potencial alergnico que podem proporcionar), nos
diabticos (baixas doses podem causar hiperglicemia, em
altas doses podem causar hipogligemia), nos portadores
de artrite gotosa (Gota) (baixas doses aumentam o cido
rico plasmtico e em altas doses reduzem esse cido).
Os salicilatos no so contra-indicados na
gravidez, mas seu uso deve ser contido principalmente
no ltimo trimestre da gestao, pois pode retardar o
parto atravs da inibio da sntese de prostaglandinas
que participam do trabalho de parto nas contraes
uterinas. H tambm algumas evidncias de que em
doses muito elevadas pode ter efeitos teratognicos.

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Deve
tambm
ser
evitado em crianas com gripe ou varicela. Existem
dados demonstrando que o uso desse grupo durante o
curso dessas doenas virais aumenta o risco de
desenvolver a Sndrome de Reye (doena que pode
determinar encefalopatia rpida e degenerao gordurosa
das vsceras, sendo letal em 20 a 40% dos casos).
Pela possibilidade de que o cido Acetilsaliclico
possa promover hemorragia ps-operatria, prudente
recomendar que os tratamentos com esses medicamentos
sejam interrompidos antes de procedimentos cirrgicos
com exodontias e cirurgias periodontais e que tambm
no seja utilizada profilaticamente antes de qualquer
outro procedimento que possa envolver sangramento
ps-operatrio. Uma vez formado o cogulo, essas
recomendaes podem ser abolidas.

Geralmente os AINES requerem altas dosagens

para atingir suas aes antiinflamatrias, maior do que
para seus efeitos analgsicos. Por exemplo, 200 a 600
mg de Ibuprofeno quatro vezes ao dia ou 200 mg trs
vezes ao dia podero ser necessrios para um efeito
analgsico, mas para o efeito antiinflamatrio sero
necessrios doses variando entre 2400 a 3000 mg
diariamente.
Estudos controlados onde se procurou estabelecer
comparaes quanto a eficcia de medicamentos no
alvio da dor aps remoo de terceiros molares,
alveotomias, apicetomias e mltiplas exodontias
demonstraram que se o limiar das dores era alto e
IBUPROFENO (Motrin) mostrou-se superior aos
placebos, aos salicilatos, ao acetaminofeno e aos
salicilatos associados codena (Melisch, 2002).
A dose analgsica recomendada para o
Ibuprofeno de 400 a 600 mg a cada seis horas. A
administrao pr-operatria de Ibuprofeno pode
retardar o incio e diminuir a intensidade da dor psoperatria.

O Diflunisal (Dorbid) composto difluor fenil

do cido Acetilsaliclico mostrou-se mais vantajoso em
relao aos salicilatos por possuir um tempo de ao
mais prolongado.
Em estudos duplos cegos, aps exodontias
dentrias com doses variando entre 500 a 1000 mg, o
diflunisal produziu uma maior analgesia que os salicila-

IBUPROFENO

DIFLUNISAL

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tos e o acetaminofeno em
dosagens de 650 mg. A posologia recomendada de
uma dose de ataque de 1000 mg seguida de 500 mg a
cada 12 horas.
O grupo do diclofenaco (Potssico Cataflan e
sdico Voltaren) apresenta um potencial
antiinflamatrio superior a outros AINES. Sua formao
potssica favorece sua liberao no estomago atingindo
picos plasmticos mais rpido quando comparado ao
sdico, que mais bem absorvido pelo duodeno. Ambos
no so afetados pela presena de alimentos.
Em estudos comparativos com o placebo, com
cetoprofeno (Profenid) e prednisolona, aps cirurgias
de terceiros molares bilaterais, o grupo do diclofenaco
promoveu alvio das dores praticamente semelhantes aos
grupos estudados no determinando, portanto, nenhuma
vantagem (Melish, 2002).
Sua posologia de 50 a 100 mg a cada 8 horas.
Os derivados oxicans (Piroxicam, Feldene),
tenoxican (Tilatil) e o meloxicam (Movatec)
apresentam como vantagem comodidade de sua
administrao uma vez ao dia. Este grupo no revelou
aes superiores em sua ao analgsica quando
comparados ao grupo do diclofenaco e mesmo aos
placebos aps cirurgias de terceiros molares (Melish,
2002).
A posologia de 1 comprimido ao dia para todo
o grupo em concentraes de 10 a 20 mg para o
Piroxicam; 20 mg para o Fenoxicam e 7,5 a 15 mg para
o meloxicam.
J o naproxeno (Naprosyn) e o cetoprofeno
(Profenid) mostraram-se semelhantes ao Ibuprofeno em
suas aes farmacolgicas, no oferecendo vantagens
peculiares nas dores orofaciais aguda.
Suas posologias indicadas so de 500 mg de 6
em 6 horas para o naproxeno e de 50 mg para o
cetoprofeno.

DICLOFENACOS

OXICANS

NEPROXENO
E
CETOPROFENO

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Os efeitos colaterais desses medicamentos que

inibem principalmente a COX1 so considerados suaves
e reversveis aps a cessao do uso. O efeito colateral
mais comum a nusea. A irritao gstrica que pode
causar determina essa manifestao e ocasionalmente
vmitos. Podem, ainda, determinar sangramento oculto
nas fezes, principalmente nos pacientes que fazem uso
dirio e rotineiro desses medicamentos. Devido ao fato
da liberao das prostaglandinas facilitar a agregao
plaquetria inibio de sua sntese poderia aumentar o
tempo de sangramento. A alergia a esses medicamentos
tambm tem sido descrita (Soares & Tortamano, 2002).
Em relao aos analgsicos antiinflamatrios no
esteroidais AINES especficos para a COX2 que
foram recentemente desenvolvidos na tentativa de
diminuir os efeitos colaterais do grupamento pertencente
a COX1 (acima descritos) temos que o celecoxibe
(Celebra) como o rofecoxibe (Vioxx) apresentam uma
reduo no risco de desenvolvimento de ulceraes
gastrintestinais e ainda a vantagem de ser prescritos,
geralmente, um 2 vezes ao dia, com longa durao de
ao (Khan & Dionne, 2002).
Em relao ao desconforto gstrico e toxicidade
renal estes grupos so semelhantes em suas aes aos
analgsicos COX1. Por outro lado, estes medicamentos
diferentemente dos AINES COX1 no apresentam
funo sobre as plaquetas facilitando, portanto, riscos de
complicaes cardiovasculares.
Vrios estudos tm avaliado o papel dos AINES
COX2 celecoxibe e rofecoxibe no controle da dor
em Odontologia. O rofecoxibe (Vioxx) tem se
mostrado superior ao celecoxibe (Celebra), mas
apresenta-se semelhante ao Ibuprofeno (Motrin)
(Melish, 2002; Jeske, 2002). Motivado pela sua
vantajosa segurana e por apresentar eficcia semelhante
a outros AINES (no seletivos) nas dores orofaciais,
estes medicamentos podem ser INDICADOS em
Odontologia, principalmente quando o alvio da dor com
o grupo de Acetaminofeno (Tylenol) no for suficiente
e quando outros AINES no puderam ser indicados por
produzirem riscos de desenvolvimento de distrbios
gastrintestinais. Ainda, a literatura tem atualmente
revelado que estes medicamentos podem, quando
utilizados por tempo prolongado, produzirem gstrica ou
com manifestaes que envolvam inibio plaquetria e
nos pacientes diabticos, pois no afeta o metabolismo
dos carboidratos. Outra vantagem relevante deste

CELECOXIBE
E
ROFECOXIBE

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medicamento

a
sua
disponibilidade na forma lquida, facilitando,
sobremaneira, a administrao para crianas e outros,
incapazes de ingerir cpsulas ou comprimidos.
Raramente ocorrem reaes causadas pelo uso
teraputico do Acetaminofeno. A intolerncia ocorre
principalmente em indivduos com histricos de alergias
mltiplas.
A maior preocupao quanto ao uso deste grupo
reside nos efeitos sobre o fgado, aps uma
superdosagem. Uma dose de 15 gramas ou mais pode
determinar necrose heptica progressiva e letal se no
tratada a tempo.
A posologia indicada nas dores orofaciais de 50
mg para rofecoxibe (Vioxx) a cada 24 horas, sendo que
em algumas situaes clnicas tem-se a necessidade de
uma segunda dosagem neste intervalo de tempo. Para o
Celecoxibe (Celebra) a posologia indicada de 50 mg
ao dia.
Devido aos provveis efeitos txicos do cido
Acetilsaliclico (ex: Aspirina) o Acetaminofeno
(Tylenol, Dorico, entre outros) pode ser uma opo no
tratamento da dor ps-operatria em Odontologia.
Estudos clnicos comparando o cido Acetilsaliclico e
Acetaminofeno demonstraram eficcia igual com
potncia e durao de ao semelhantes no alvio das
dores aps exodontias de terceiros molares.
Diferem do grupo do cido Acetilsaliclico
(Aspirina) por estabelecer curva dose efeito linear
medida que se aumente a dosagem (de 650 para 1000
mg) aumenta-se o efeito analgsico.
geralmente classificado como analgsico
antipirtico, entretanto, ao contrario dos salicilatos, no
mostraram
ser
muito
eficazes
nas
aes
antiinflamatrias. Quando utilizado no controle de
edema ps-operatrio aps cirurgias orais em estudo
comparativo com o salicilato (Aspirina) em doses
iguais, o tratamento com Acetaminofeno resultou em
edema substancialmente menor, refletindo, portanto, um
efeito antiinflamatrio.
O Acetaminofeno (Tylenol) um medicamento
de escolha quando se necessita de um analgsico de ao
perifrica em pacientes com histria de alergia aos
salicilatos, em pacientes com problemas de irritao
ANALGSICOS DE AO CENTRAL NO
OPIIDES

ACETAMINO
OU
PARAMINOFENOL
OU
PARACETAMOL

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Classificado como analgsico sinttico de ao

central, est indicado para dores moderadas a severas.
Atua atravs de dois mecanismos: se liga com baixa
afinidade a receptores u opiides ou por inibio da
realimentao de noradrenalina e seretonina.
Diversos estudos controlados demonstraram que,
nos diversos esquemas posolgicos, tramadol foi
superior ao placebo no controle de dor ps-cirrgica e
nas dores orofaciais e que a utilizao de 200 mg
mostrou ser mais efetivo do que 100 mg aps exodontias
de terceiros molares. Ainda, o tramadol apresentou
eficcia semelhante a 650 mg de cido Acetilsaliclico
associado a Codrina 60 mg (Phero & Becker, 2002).
Diferentemente do cido Acetilsaliclico
(Aspirina), Acetaminofeno (Tylenol) e Codena
(Codein) que apresenta durao analgsica de
aproximadamente 4 horas, o Tramadol tm determinado
analgesia por 6 horas aps exodontias.
Apesar de no ser medicamento opiide o
Tramadol pode determinar efeitos colaterais tpicos dos
opiides sedao, depresso respiratria, constipao e
at dependncia e comumente podem ser observadas
nuseas, tonturas, sonolncia e cansao. Apresenta uma
baixa taxa de abuso 1 caso em cada 100.000
aproximadamente. Pode determinar a presena de
tontura quando associado a inibidores da monoamino
oxidase e no deve ser prescrito para pacientes com
histria de abuso ou dependncia de droga (ReinerKeller, 1997).
Sua dose recomendada para dores orofaciais de
50 mg a cada 6 horas.

TRAMADOL

ANALGSICOS DE AO CENTRAL OPIIDES

(codena, pentazocina, meperidina, propoxifeno)
Embora os opiides sejam uma classe de analgsicos considerada efetiva, suas
formulaes tm-se mostrado uma pobre eficcia analgsica para o controle de dores
orofaciais principalmente as odontognicas onde resultados similares ou at melhores
podem ser alcanados com outros medicamentos sem a presena de severos efeitos
colaterais.
A codena (Codein) isoladamente no tem mostrado efetividade na dor psexodontia. Outros medicamentos opiides como a meperidina (Dolantina) e o
propoxifeno no apresentam nenhuma vantagem em relao prpria codena e nem
aos placebos nos estudos controlados aps exodontias de terceiros molares (Mehlisch,
2002).

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Este grupo pode determinar efeitos colaterais mais

intensos se comparados a outros grupos de analgsicos nuseas, constipaes,
tonturas, sedao e, conforme a dosagem, depresso respiratria o que, na maioria das
vezes, inviabiliza seu uso em Odontologia, pois o atendimento odontolgico em
praticamente toda a extenso realizado em consultrio e/ou ambulatrio. Esta
possibilidade de ocasionar alteraes mentais e de locomoo aliada ao fato de pouca
efetividade nas dores orofaciais agudas restringe seu uso (Phero & Becker, 2002).

ASSOCIAES DE ANALGSICOS DE AO PERIFRICA E CENTRAL

EM ODONTOLOGIA
A seleo de uma associao de medicamentos, ao contrrio de uma preparao
simples de analgsico deve ser fundamentada em vantagens teraputicas: melhorar o
alvio da dor, minimizar os efeitos colaterais, aumentar a absoro, tratar sintomas
concomitantes convenientemente e diminuir os custos.
Provavelmente, a razo mais bvia para a associao de analgsicos melhorar
o alvio da dor. Uma analgesia maior poder ser conseguida sem aumentar
significantemente a toxidade das formulaes. Destaca-se que os frmacos que so mais
freqentemente indicados para dores de origem dentrias so agrupados em categorias,
havendo, hoje, uma grande base cientfica para associar analgsicos de ao perifrica a
analgsicos de ao central. Os de ao perifrica aliviam a dor atravs da interferncia
direta com os mediadores bioqumicos que causam sensibilizao das terminaes
nervosas no local da leso, enquanto os de ao central alteram a percepo do S.N.C. e
a reao dor. Reforando-se estes conceitos existe um grande numero de estudos
clnicos demonstrando validade dessas associaes.
Quando essas associaes so utilizadas, destaca-se que efeito farmacolgico
puramente aditivo, no existindo, at o momento, comprovaes de sinergismo (efeito
maior que a soma dos efeitos esperados de ambos os medicamentos). Um outro conceito
errneo de que o componente de ao central na associao o principal contribuinte
para a eficcia geral da formulao. Estudos clnicos mostram que o componente de
ao perifrica contribui igualmente ou com maior freqncia, mais para a eficcia geral
da associao, fenmeno observado com certa repetio nos estudos clnicos que
avaliaram as dores de etiologia dentria.
Dos frmacos de ao central, a codena mais comumente utilizada em
associaes de analgsicos de uso odontolgico. Sua dose oral eficaz varia de 30 a 90
mg. A codena disponvel em associaes aos salicilatos e ao Acetaminofeno
(Tylenol). A maioria dos quadros de dor em Odontologia so aliviados com 600 a 650
mg do componente de ao perifrica associados a 30 a 60 mg de codena.
O propoxifeno tambm utilizado em associaes de analgsicos. Alguns
estudos observaram que o propoxifeno menos potente que a codena. Est disponvel
em cpsulas de 32 ou de 65 mg associados ao cido Acetilsaliclico (Doloxene A) ou
ao Acetaminofeno. Outros analgsicos de ao central podero tambm estar
disponveis, mas no oferecem vantagens teraputicas adicionais, se comparadas
codena (Mehlisch, 2002; Phero & Becker, 2002).
Em geral, essas associaes podem levar dependncia devido ao componente
de ao central (propoxifeno e codena). No devem ser usados durante a gravidez e na
infncia. Devem ser prescritos em receiturios profissionais carbonados, ou seja, com

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cpia, pois a receita original ficar retida. Este tipo de receita

tem validade por 30 dias e dever constar o nome do paciente, residncia e o modo de
usar o medicamento.

ANALGSICOS INDICADOS NAS DORES OROFACIAIS COM SEUS NOMES

GENRICOS, COMERCIAIS E RESPECTIVAS POSOLOGIAS
GRUPO/GENRICO

NOME COMERCIAL

cido Acetilsaliclico ou
Salicilatos

Aspirina
AAS
Buferin
Ronal
(comprimidos)
Tylenol
Drico
(comprimidos/gotas)
Motrin
(comprimidos)
Naprosyn
(comprimidos)
Profenid
(comprimidos)
Dorbid
(comprimidos)

Acetaminofeno ou
Paraminofenol
Ibuprofeno
Naproxeno
Cetoprofeno
Diflunisal
Piroxican

Feldene

Diclofenaco
Rofecoxibe

Voltaren
Cataflan
Vioxx

Celecoxibe

Celebra

POSOLOGIA
ADULTOS CRIANAS
650 mg de
10 mg por
6 em 6 horas kg/peso de m

650 mg de
6 em 6 horas

10 mg por
kg/peso de
6 em 6 horas
600 mg de
contra
6 em 6 horas
indicado
500 mg de
contra
6 em 6 horas
indicado
50 mg de
contra
6 em 6 horas
indicado
contra
500 mg de
indicado
12 em 12
horas
contra
10 mg de
indicado
24 em 24
horas
50 mg de
15 mg de
8 em 8 horas 8 em 8 horas
contra
50 mg de
indicado
24 em 24
horas
contra
50 mg de
indicado
24 em 24
horas

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ASSOCIAO DE ANALGSICOS INDICADOS NAS

DORES OROFACIAIS COM SEUS NOMES GENRICOS, COMERCIAIS E
RESPECTIVAS POSOLOGIAS
GRUPO/GENRICO

NOME COMERCIAL

cido Acetilsaliclico
(325 mg)
Propoxifeno
(500 mg)
Acetaminofeno
(500 mg)
Codena
(30 mg)

Doloxene A
(cpsulas)
Tylex
(comprimidos)

POSOLOGIA
ADULTOS CRIANAS
1 cpsula de
contra
6 em 6 horas
indicado
1
comprimido
de
6 em 6 horas

contra
indicado

MEDICAMENTOS GENRICOS
ANALGSICOS ANTIINFLAMATRIOS NO ESTERIDES (AINES)
Genrico: um medicamento capaz de substituir com eficcia e segurana o de
marca. Contm o mesmssimo princpio ativo levando tal nome. O
cido acetilsaliclico, por exemplo, o princpio ativo da Aspirina e
tambm o seu genrico. Atualmente esto disposio dos
consumidores 147 genricos entre eles analgsicos, antitrmicos,
antihipertensivos, antibiticos, antiinflamatrios, etc... A qualidade
dos genricos medida pelos testes de equivalncia estudos
capazes de medir sua composio, proporo e dosagem e avaliao
de sua eficcia semelhante ao medicamento de referncia. No Brasil
existem 27 centros para avaliar esses medicamentos, que so
recolhidos de amostras de lotes em farmcias e nas distribuidoras por
intermdio das vigilncias sanitrias estaduais.
Genricos na Internet www.genericos.med.br
www.genericos.com.br

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TRAMADOL*

ACETAMINOFENO

ANALGSICOS E
ANTIINFLAMATRIOS NO
ESTERIDES
AINES

ANALGSICOS DE AAO PERIFRICA NO

OPIIDES. GENRICOS

PRINCPIO
ATIVO

LABORATRIO

PREO

REFERNCIA

PREO

APRESENTAAO

cido
Acetilsaliclico
Diclofenaco
resinato

EMS

19,55

30,80

Biosinttica

4,89

Aspirina
(Bayer)
Cataflan
(Novastis)

6,63

14,08

Cetoprofeno

EMS

6,44

Paracetamol

EMS Touto
Medley

7,18

Voltaren
(Novartis)
Cataflan
(Novastis)
Feldene
(Pfizer)
Tilatil
(Roche)
Profenid
(Aventis
Pharma)
Tylenol
(Janssen-Cilia)

12,95

Tenoxicam

EMS Medley
Biosinttica
EMS Medley
Biosinttica
EMS Medley
Biosinttica
EMS

500 mg caixa com

10 comprimidos
15 mg/ml
suspenso oral
frasco com 20 ml
50 mg caixa com
10 comprimidos
50 mg caixa com
20 comprimidos
20 mg caixa com
10 comprimidos
20 mg caixa com
10 comprimidos
20 mg soluo
oral frasco 20 ml

Cloridrato de
Tramadol

Hexal

12,90

Diclofenaco
sdico
Diclofenaco
potssico
Piroxicam

Ao central.

6,91
8,61

Tramol
(Searle)

7,57

12,82
17,21
23,56
10,39
12,28

75 mg caixa com
20 comprimidos

26,83

50 mg caixa com
10 comprimidos

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