Controle Doencas Sexualmente Transmissiveis

ia gonorrhoeae
Treponema
Haemophilus
ducreyi
Citomep
aemophilus
ducreyi
H.
ducre
Chlamydia
trachomatis
Chla
simplex
virus
Varicela
zoster
chomatis
Ureaplasma
urealy
nBarr
vrus
Citomegalovrus
plasma
hominis
Trichomonas
oster
vrus
EpsteinBarr
vrus
nBarr vrus8 Chlamydia trac
ria
gonorrhoeae
Treponema
aginalis
Treponema
pallidum
Haemophilus
ducreyi
H.
ducre
ducreyi
Herpes
simplex
v
slus
simplex
virus
Varicela
zoste
)
Klebsiella
granulomatis
Chl
nBarr
vrus
Citomegalovrus
Coleo DST Aids Srie Manuais 68 4a Edio
Programa Nacional
de DST Aids
Coleo DST Aids Srie Manuais 68 4a Edio
icela zoster vrus

vrus EpsteinBarr
Neisseria gonorrho
Treponema pallidum
EpsteinBarr vrus6 Citomegalovrus Va
Haemophilus ducreyi Treponema pallidu
Chlamydia trachomatis
icela zoster vrus
H. ducreyi herpes sim Haemophilus ducre
T. vaginalis Treponema
EpsteinBarr
vrus6
MANUAL DE BOLSO
ducreyi CONTROLE
herpes
plex virus Varicela
DAS sim
pallidum Haemophilus
Chlamydia trachom
DOENAS
virus Varicela
zoste
zoster vrus Epstein
SEXUALMENTE
ducreyi Herpes simplex
T. vaginalis
Trepon
TRANSMISSVEIS
vrus EpsteinBarr
Barr vrus Citomega
DST
vrus (HSV2) Klebsiella
pallidum Haemoph
ovrus Varicela zoster Citomegalovrus Va
granulomatis Chla ducreyi Herpes sim
vrus EpsteinBarr
icela zoster vrus
mydia trachomatis Can
vrus (HSV2) Klebsi
vrus6 EpsteinBarr
EpsteinBarr vrus6
dida albicans Haemoph
granulomatis Chla
vrus8 Chlamydia tra Chlamydia trachom
ilus ducreyi Citomegamydia trachomatis
2a Edio
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

(DST)
MANUAL DE BOLSO
Coordenao Nacional de DST e Aids

Secretaria de Vigilncia em Sade
Ministrio da Sade - Brasil
DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS
(DST)
MANUAL DE BOLSO
Braslia - DF
2006
2006 Ministrio da Sade

permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
Tiragem: 150.000 exemplares
PRESIDENTE DA REPBLICA
Luiz Incio Lula da Silva
MINISTRO DE ESTADO DA SADE
Saraiva Felipe
DIRETOR DO PROGRAMA NACIONAL DE DST E AIDS
Pedro Chequer
DIRETORA-ADJUNTA DO PROGRAMA NACIONAL DE DST E AIDS
Maringela Simo
PRODUO, DISTRIBUIO E INFORMAES
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C
CEP 70750-543 Braslia, DF
Disque Sade / Pergunte aids: 0800 61 1997
Home page: www.aids.gov.br
PUBLICAO FINANCIADA COM RECURSOS DO PROJETO UNODC AD/BRA/03/H34

Elaborao: Unidade de Doenas Sexualmente Transmissveis - UDST
ASSESSOR DE COMUNICAO/PN-DST/AIDS
Alexandre Magno de A. Amorim
EDITOR
Dario Noleto
PROJETO GRFICO E DIAGRAMAO
Alexsandro de Brito Almeida
CAPA
Bruno de Andrade Imbroisi

FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Bolso das Doenas Sexualmente Transmissveis / Ministrio da Sade, Secretaria de
Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade. 2005.
108p. Srie Manuais n.o 24
2.ed.
1.Doenas Sexualmente Transmissveis. 2. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 3.
Medicamentos anti-retrovirais. 4. SUS.
I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e
Aids. III. Ttulo. IV. Srie.
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
APRESENTAO
As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) esto entre
os problemas de sade pblica mais comuns em todo o
mundo, com uma estimativa de 340 milhes de casos
novos por ano (OMS, 2001).
sabido que as DST facilitam a transmisso do HIV,
por isso passaram a ter redobrada importncia nos
ltimos anos, principalmente no que se refere
vigilncia epidemiolgica, capacitao de profissionais
para a ateno adequada e disponibilidade de
medicamentos.
Tradicionalmente, os esforos para o controle das
DST tem se voltado para o diagnstico e tratamento
no mbito clnico. No entanto, para obter um maior
impacto sobre a populao, necessrio implementar
atividades preventivas, identificar e tratar os casos o mais
precocemente possvel.
Levando-se em conta a alta magnitude estimada das
DST em nosso meio, sua transcendncia e a existncia de
tecnologia apropriada para seu controle, o Manual de
Doenas Sexualmente Transmissveis DST tem o objetivo
de contribuir para melhorar a qualidade da ateno s
pessoas com infeces do trato reprodutivo e sexualmente
transmissveis mais freqentes em todo pas.
O PN-DST/AIDS se prope, com o apoio e participao de
estados, municpios, organizaes no-governamentais e
demais instituies envolvidas, a efetivar o controle das
DST como seu objetivo prioritrio.
Para isto, indispensvel a edio deste Manual de
Bolso, baseado na 4 edio do Manual de Controle das
DST, que contou, em sua elaborao, com a participao
do pessoal tcnico do PN-DST/AIDS e de um grupo de
especialistas como consultores-revisores, listados a
seguir:
Adele Schwartz Benzaken (Fundao Alfredo da

Matta - AM)
Angelica Espinosa Miranda (UFES ES)
Denis Ribeiro (PN-DST/AIDS)
Eduardo Campos (PN-DST/AIDS)
Eliana Amaral (UNICAMP SP)
Marcelo Joaquim Barbosa (PN-DST/AIDS)
Telma Regia B. S. Queiroz (Secretaria Estadual da
Sade CE)
Valdir Monteiro Pinto (PN-DST/AIDS)
Pedro Chequer
Coordenador do Programa Nacional de DST e Aids
Sumrio
Introduo ...................................................................................... 9
As DST como prioridade ............................................................. 11
Princpios para a adequada ateno as DST............................. 12
Estratgias para a adequada ateno ........................................ 13
Preveno ............................................................................. 13
Deteco de Casos ................................................................ 14
Tratamento imediato ........................................................... 14
O Manejo adequado de casos de DST ....................................... 16
Abordagem do Portador de DST ................................................ 18
Exame Fsico ......................................................................... 22
Exame Genital Masculino ................................................... 22
Exame Genital Feminino ..................................................... 23
Pesquisa de outras DST ........................................................ 26
O diagnstico de DST .................................................................. 28
Abordagem Sindrmica de DST ................................................. 31
Identificao das Sndromes ............................................... 31
Tratamento para os Agentes Etiolgicos mais freqentes ... 33
Uso dos Fluxogramas ........................................................... 38
O que um Fluxograma? ................................................... 38

Passos para o uso de fluxogramas ...................................... 38
lceras Genitais
..................................................................... 40
Corrimento Uretral........................................................................ 47
Corrimentos Vaginal . .................... ................................................ 52
Fluxograma Vaginal sem microscopia.................................. 52
Fluxograma Vaginal com microscopia................................. 53
Dor Plvica ................................................................................... 64
Infeco pelo Papilomavirus Humano (HPV) .............................. 71
Rastreio de Cncer Crvico-uterino ............................................ 85
Hepatites B e C ...........................................................................91
Preveno das DST na violncia sexual ..................................... 96
Bibliografia ................................................................................. 105
Introduo
Nos ltimos anos, principalmente aps o incio da epidemia
de aids, as DST readquiriram importncia como problemas
de sade pblica. Entretanto, alguns fatos negativos tm sido
percebidos no contexto da ateno s DST em nosso pas:
so escassos os dados epidemiolgicos relativos s DST;
apenas a aids, a sfilis congnita e a sfilis na gestao
so de notificao compulsria;
os portadores de DST continuam sendo discriminados
nos vrios nveis do sistema de sade.
populaes prioritrias como adolescentes, profissionais
do sexo, homo e bissexuais, travestis entre outros, tm
pouca acessibilidade aos servios.
o atendimento muitas vezes inadequado, resultando em
segregao e exposio a situaes de constrangimento.
Tal fato se d, por exemplo, quando usurios tm
que expor suas queixas em locais sem privacidade
(recepes) ou a funcionrios despreparados. Essas
situaes contribuem para afast-los dos servios de
sade;
10
Doenas Sexualmente Transmissveis (DST)

Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids
a irregularidade na disponibilizao de medicamentos

especficos contribui para que desacreditem os
indivduos com DST, dos servios de sade;
pouqussimas unidades so capazes de oferecer
resultados de testes conclusivos, no momento da
consulta.
A conseqncia mais evidente dessa situao de baixa
resolutividade dos servios a busca de atendimento em
locais nos quais no seja necessrio se expor, nem esperar em
longas las, ou seja: as farmcias comerciais.
11
As DST como prioridade

Pela sua magnitude, transcendncia, vulnerabilidade e
factibilidade de controle, as DST devem ser priorizadas
enquanto agravos em sade pblica.
A assistncia s DST deve ser realizada de forma integrada
pelo Programa de Sade da Famlia, Unidades Bsicas de
Sade (UBS) e servios de referncia regionalizados. O
primeiro, pela suas caractersticas, pode facilitar o acesso ao
cuidado e a busca de parceiros sexuais, enquanto as UBS e os
ltimos devem exercer um papel fundamental no tratamento
adequado e seguimento clnico.
Deve haver participao e controle de aes pelas organizaes
da sociedade civil no acesso aos servios, no cumprimento
da pactuao para aquisio de medicamentos, na
disponibilizao de insumos laboratoriais, na disponibilidade
de preservativos e outros insumos.
As DST, alm das internaes e procedimentos necessrios
para tratamento de suas complicaes, causam, tambm,
grande impacto social que se traduz em custos indiretos para
a economia do Pas.
12

Princpios para adequada ateno s DST

Os princpios bsicos para ateno s DST, como em qualquer
processo de controle de epidemias, so os seguintes:
interromper a cadeia de transmisso: atuando
objetivamente nos elos que formam essa corrente,
ou seja, detectando precocemente os casos,
tratando os infectados, e seus parceiros, adequada e
oportunamente.
prevenir novas ocorrncias: por meio de
aconselhamento especfico, durante o qual as
orientaes
sejam
discutidas
conjuntamente,
favorecendo a compreenso e o seguimento das
prescries, contribuindo, assim, de forma mais efetiva,
para a adoo de prticas sexuais mais seguras.
13
Estratgias para adequada ateno

Preveno
A preveno, estratgia bsica para o controle da
transmisso das DST e do HIV, dar-se- por meio da
constante informao para a populao geral e das atividades
educativas que priorizem: a percepo de risco, as mudanas
no comportamento sexual e a promoo e adoo de
medidas preventivas com nfase na utilizao adequada do
preservativo.
As atividades de aconselhamento das pessoas com DST e seus
parceiros durante o atendimento so fundamentais, no sentido
de buscar que os indivduos percebam a necessidade de maior
cuidado, protegendo a si e a seus parceiros, prevenindo assim
a ocorrncia de novos episdios. Deve-se sempre enfatizar a
associao existente entre as DST e a infeco pelo HIV. Devese, ainda, estimular a adeso ao tratamento, explicitando a
existncia de casos assintomticos ou pouco sintomticos,
tambm suscetveis a graves complicaes. A promoo e
disponibilizao de preservativos deve ser funo de todos os
servios, desta forma, a assistncia pode se constituir em um
momento privilegiado de preveno.
14

Deteco de casos
To importante quanto diagnosticar e tratar o mais
precocemente possvel os portadores sintomticos
realizar a deteco dos portadores assintomticos. Entre as
estratgias que podero suprir essa importante lacuna esto
os rastreamentos de DST assintomticas, especialmente
slis, gonorria e clamdia em gestantes e/ou adolescentes,
em servios que executam atendimento ginecolgico,
em especial os de planejamento familiar, de pr-natal e os
servios de preveno do cncer ginecolgico.
Algumas mudanas na orientao dos prossionais de sade
para que passem a fazer assistncia integral aos usurios
so de fundamental importncia pois, com isso, pessoas em
situao de risco teriam oportunidade para diagnstico e/ou
aconselhamento.
Tratamento imediato
O tratamento deve ser institudo no momento da consulta,
preferencialmente com medicao por via oral e em dose
nica, ou com o menor nmero possvel de doses. A utilizao
de alguns uxogramas desenvolvidos, testados e j validados,
prov a possibilidade de tratamento imediato e a ruptura
imediata da cadeia de transmisso. Nesta abordagem, so
pesquisados os sinais e sintomas que, agrupados, forneam
o diagnstico de uma sndrome. O tratamento visar, ento,
15
aos agentes etiolgicos mais comuns na sndrome em
estudo. Para que esse tipo de assistncia seja adequadamente
implementada, pode incluir ainda a coleta de material que
permita a realizao do diagnstico etiolgico em laboratrio
local ou de referncia, aconselhamento para reduo de
risco, tratamento de parceiros, orientaes para adeso aos
tratamentos fracionados, promoo e disponibilizao de
preservativos.
16

O manejo adequado de casos de DST

TRIAGEM: neste modelo considera-se extremamente
desejvel a existncia de um servio de triagem
confidencial que seja realizada por profissionais de
sade devidamente preparados para essa finalidade.
ESPERA: o tempo de espera dever ser o menor
possvel, devendo ser aproveitado para realizao de
aes de educao em sade individual e coletiva,
esta ltima por meio de vdeos educativos, dinmicas
de grupo, abordagens de questes de cidadania, entre
outras.
CONSULTA CLNICA: o momento de avaliao pela
anamnese e exame clnico, quando se aplica a abordagem
sindrmica isolada ou associada coleta de exames
laboratoriais. A anamnese deve incluir a avaliao das
vulnerabilidades (individual, social e institucional).
Nessa etapa, tambm se recomenda a vacinao contra
hepatite B para todos os portadores de DST com menos
de 30 anos, exceto em zonas endmicas, onde s est
indicada para os indivduos suscetveis identificados
por sorologia.
17
ACONSELHAMENTO: deve estar presente em todo
o atendimento. Alm de ouvir as preocupaes do
cliente, o profissional de sade deve facilitar a reflexo
e a superao de dificuldades, prover informao,
apoio emocional e auxliar nas decises para a adoo
de medidas preventivas. necessrio que o profissional
tenha habilidade e sensibilidade para abordar de forma
no preconceituosa questes da intimidade, sobretudo
a respeito da sexualidade e do uso de drogas, de forma a
identificar as prticas do usurio que o expem a risco.
O aconselhamento, a avaliao de situaes de risco
e a educao para sade das pessoas com DST e seus
parceiros so atividades nas quais vrios profissionais
podem atuar, alm de mdicos(as) e enfermeiros(as).
COMUNICAO AOS PARCEIROS SEXUAIS:
Sero considerados parceiros, para fins de comunicao
ou convocao, os indivduos com quem o paciente
relacionou-se sexualmente nos ltimos 30 dias. O uso
de cartes para comunicao aos parceiros sexuais
desejvel. De acordo com as possibilidades de cada
servio, outras atividades podero ser desenvolvidas.
fundamental que os parceiros de gestantes com sfilis
que no atenderem ao chamado para tratamento sejam
objeto de busca ativa.
18

Abordagem ao portador de DST

O atendimento de pacientes com DST tem algumas
particularidades. Ele visa a interromper a cadeia de
transmisso de forma mais efetiva e imediata possvel. Visa,
ainda, a evitar as complicaes advindas da(s) DST em
questo, e a cessao imediata dos sintomas.
O objetivo desse atendimento tentar prover, em uma
nica consulta: diagnstico, tratamento e aconselhamento
adequados. No h impedimento para que exames
laboratoriais sejam colhidos ou oferecidos. A conduta, no
entanto, no dever depender de demorados processos de
realizao e/ou interpretao dos exames. No se quer dizer
com isto que o laboratrio seja dispensvel, ao contrrio, tem
seu papel aumentado principalmente em unidades de sade
de maior complexidade, que serviro como fontes para a
denio do perl epidemiolgico das diferentes DST e de
sua sensibilidade aos medicamentos preconizados.
Fluxogramas especcos, j desenvolvidos e testados, so
instrumentos que auxiliaro o prossional que realiza o
atendimento na tomada de decises. Seguindo os passos
dos uxogramas, o prossional, ainda que no especialista,
19
estar habilitado a determinar um diagnstico sindrmico,
implementar o tratamento imediato, realizar aconselhamento
para estimular a adeso ao tratamento, para a reduo de riscos,
para a busca, orientao e tratamento de parceiros, promoo
de incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos.
Os uxogramas incluem uma srie de polgonos de deciso
e ao que contm as informaes bsicas necessrias ao
manejo dos pacientes.
Para o uso do uxograma, o prossional identica o polgono
correspondente ao problema clnico que se encontra no
topo do quadro e segue, passo a passo, tomando as decises
necessrias, de acordo com os achados clnicos.
Aps o uxograma de cada sndrome, so apresentadas as
notas correspondentes a cada polgono de deciso e ao.
Essas notas, ainda que parte essencial do uxograma, so
demasiadamente detalhadas para serem includas nos
polgonos.
O exame fsico e a anamnese do paciente e de seus contatos
sexuais devem constituir-se nos principais elementos dos
diagnsticos das DST, tendo em vista a diculdade de acesso
imediato aos exames laboratoriais. O mdico, e mesmo os
demais prossionais de sade, devero conhecer os principais
aspectos anatmicos e funcionais, tanto do organismo
masculino como do feminino, para poder, junto com os
dados da anamnese, fazer um diagnstico de presuno das
20

principais sndromes (abordagem sindrmica) ou doenas

transmitidas pelo sexo, lembrando que, na mulher, diversas
DST podem apresentar-se de maneira assintomtica durante
perodo varivel de tempo.
importante frisar que obter informaes dedignas para a
realizao de uma anamnese consistente e precisa implica na
construo de uma relao de conana entre o prossional
de sade e o indivduo em atendimento. Para tal, o prossional
deve ter em mente que, no contexto assistencial das DST,
questes sobre sexualidade, delidade, prazer, desprazer,
violncia, conceito de risco, de doena, de sade e outros,
so apresentados das mais variadas formas, de acordo com a
histria de cada um dos interlocutores (paciente e prossional),
seu meio socioeconmico e sua personalidade.
Sabemos que as DST implicam em prticas de foro ntimo e
so decorrentes do exerccio da sexualidade. Sendo assim, os
prossionais tm a oportunidade mpar de conversar sobre
aspectos da intimidade da vida da pessoa em atendimento e,
portanto, precisam ter clareza a respeito dos valores sexuais
do paciente, assim como de seus prprios valores. Dessa
forma, atitudes de preconceito, juzos de valor e imposio
de condutas podero ser evitadas e, apesar das eventuais
diferenas, o dilogo ser garantido.
Caso contrrio, conseqncias negativas podero ocorrer,
como por exemplo: omisso de informaes necessrias para
21
a realizao do diagnstico ou despreocupao quanto real
gravidade da doena ou, por outro lado, superdimensionla, causando, desta forma, angstias desnecessrias ou at
mesmo desajustes conjugais.
Nesse sentido, entendemos que o paciente dever ser visto
como um todo, constitudo por sentimentos, crenas, valores,
aspectos determinantes das prticas de risco e atitudes diante
do tratamento prescrito. Seu comportamento orgnico
tambm no se restringe aos rgos genitais; lembremos que
outras doenas (ex.: diabetes, dermatoses, imunodecincias,
etc.), o estado nutricional e o uso de medicamentos, podem
interferir tanto no diagnstico como no tratamento das DST.
No atendimento motivado por DST, os prossionais de
sade devero incluir o exame clnico-genital minucioso que
contemple a busca de outras DST, educao para reduo de
riscos, orientao sobre cuidados higinicos, oferecimento do
teste de slis, hepatite B e anti-HIV, aconselhamento, estmulo
adeso ao tratamento, promoo do uso de preservativos,
busca de parceiros sexuais e a noticao do caso. Sempre
que possvel, dever ser feita a pesquisa e a observao de
achados que possam identicar outras doenas, por meio
de: inspeo geral, controle de presso arterial, palpao
de mamas, toque retal; a citologia onctica de colo de tero
dever ser realizada quando houver indicao e por ocasio
do retorno da paciente.
22

Exame fsico
Observar pele, particularmente a palma das mos, plantas dos
ps; mucosas orofarngea e dos genitais e palpar os gnglios
de todos os segmentos corporais (cabea, tronco e membros).
Quaisquer leses (ulceradas ou no, em baixo ou alto relevo,
hipermica, hipercrmica, circular, irregular, circinada etc.),
no abdmen, dorso, couro cabeludo, e principalmente, na
regio perineal, devero ser anotadas e correlacionadas com
a histria em questo.
Doenas como slis podem ter, alm da regio genital,
outros locais de infeco. A gonorria pode apresentar formas
diferentes da enfermidade abrangendo regies no-genitais
(ex.: faringite, osteoartrite, conjuntivite, peri-hepatite etc.).
O eritema multiforme e a cefalia, podem acompanhar o
linfogranuloma venreo.
Assim como essas observaes, muitas outras poderiam ser
feitas, j que as DST no devem ser procuradas por sinais
isolados, mas sim por um conjunto de informaes e de
dados clnicos que possam sugerir o diagnstico.
Exame genital masculino

Para uma melhor inspeo, tanto da regio inguinal quanto
dos rgos genitais externos, o paciente dever estar em p,
com as pernas afastadas, e o clnico sentado. Para a regio
23
ano-retal, o paciente dever curvar-se para a frente, afastando
as ndegas com suas prprias mos ou, melhor ainda, deitado
em decbito lateral com leve anteexo do tronco e da coxa
no encostada na maca.
Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras
tumoraes, ulceraes, fstulas, ssuras etc. Notar possveis
desvios do eixo peniano, aberturas anmalas da uretra,
assimetria testicular, processo inamatrio da bolsa escrotal.
Sempre que possvel, efetuar o toque retal procura de
tumoraes e salincias, alm de alteraes da prstata.
Exame genital feminino

Pelas prprias caractersticas femininas, o ginecologista ou
clnico, necessitar contar com a total cooperao da paciente.
Para tanto, dever captar sua conana, descrevendo todos os
procedimentos a serem realizados, ressaltando o fato de que
todo o material a ser utilizado esterilizado. O exame deve
ser realizado com a paciente em posio ginecolgica.
No exame esttico, deve-se observar a disposio dos
plos, conformaes anatmicas (monte de Vnus, grandes
e pequenos lbios, clitris, hmen, perneo, borda anal),
distroas, discromias, tumoraes, ulceraes etc.
Para o exame dinmico, utilizar luvas de procedimento,
descartveis; deve-se colocar os dedos indicador e mdio
na regio que corresponde s glndulas de Bartholin
24

(aproximadamente s 5 e 7 horas) e tracion-las para baixo

e para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que car
completamente exposta, solicitando-se paciente para
aumentar a presso intra-abdominal.
O exame especular dever ser feito, aps breve explicao
sobre o instrumento paciente. As coletas dos materiais
devero ser feitas antes de qualquer lubricao ou limpeza,
devendo ser evitada, portanto, a colocao de vaselina no
espculo. Coloca-se o espculo esterilizado sempre com
uma inclinao de 75o, pressionando a parede posterior
da vagina, usando o dedo indicador e mdio para expor o
intrito vaginal (evitando o traumatismo de uretra e bexiga);
observar colorao e pregueamento vaginal, alm do aspecto
do colo uterino, principalmente do muco cervical; notar
a presena ou no de secrees, tumoraes, ulceraes e
roturas; efetuar corretamente a coleta de material para anlise
laboratorial quando em presena de secreo, de leses
vegetantes ou ulceradas. Em seguida, efetuar a limpeza do
orifcio externo do colo com cido actico 5% e fazer o teste
de Schiller (lugol) para evidenciar leses do colo e ectopias.
No havendo corrimento vaginal e/ou cervical, ou aps o
tratamento das secrees ou leses, coletar material para
colpocitologia onctica, quando houver indicao.
A retirada do espculo dever ser to cuidadosa quanto a sua
colocao, evitando-se prender o colo entre as lminas do
espculo ou retirando-se o mesmo totalmente aberto, o que
25
causar dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e
cuidadosa, observar as paredes vaginais. Quando disponvel
o aparelho, realizar o exame colposcpico observando toda a
genitlia, incluindo ectocrvice, vagina, vulva e nus.
O toque vaginal tambm dever ser previamente explicado
paciente e realizado com luva estril (sem necessidade de ter o
padro cirrgico). Deve-se usar inicialmente o dedo indicador
para deprimir o perneo posterior, o que contribuir para o
relaxamento da musculatura. Introduz-se ento os dedos
mdios e indicador (previamente lubricados), procurando
sentir a elasticidade vaginal, presena de tumoraes e/ou
abaulamentos, consistncia e tamanho do colo e aberturas
do canal cervical. Movendo-se o colo para um lado e
outro, traciona-se os ligamentos cardinais e largo podendo
evidenciar-se processos inamatrios.
Somente aps todas estas manobras que se deve tocar
com a outra mo a parede abdominal da paciente, sempre
respeitando os movimentos respiratrios e aproveitando a
expirao para a palpao profunda.
A mo vaginal empurra o colo e o tero para cima para que o
fundo do mesmo possa ser palpado entre a mo abdominal e a
vaginal. Durante a palpao, notar seu tamanho, consistncia,
mobilidade, a regularidade de sua forma, o ngulo em relao
ao colo e vagina e a possvel sensibilidade da paciente.
26

As regies anexas so palpadas inserindo os dedos vaginais

lateralmente ao colo, at o fundo do frnix, e tracionando
as estruturas na pelve com a mo abdominal. As estruturas
anexas (ligamento largo, trompa e ovrio) so palpadas
entre as duas mos. Estas estruturas podem no ser
palpveis, principalmente em mulheres aps a menopausa
ou obesas. Geralmente, as trompas no so palpveis, a
menos que estejam aumentadas. Deve-se procurar por
massas e alteraes da sensibilidade. O tamanho, a forma,
a consistncia e a sensibilidade de qualquer massa tambm
devem ser determinados.
O toque retal, quando necessrio, dever ser explicado para
a paciente, e realizado com uso de lubricante. Facilita o
exame pedir paciente para fazer fora durante a insero do
dedo examinador. Palpa-se o canal anal procura de massas.
Utilizando a mesma tcnica abdomino-vaginal, as estruturas
plvicas so novamente palpadas. Deve-se prestar ateno
especial ao septo retrovaginal, aos ligamentos uterossacrais,
ao fundo de saco e ao fundo uterino posterior. durante este
exame que melhor se encontram massas do fundo de saco de
Douglas.
Pesquisa de outras DST

As associaes entre diferentes DST so freqentes. Destacase, atualmente, a relao entre a presena de DST e o aumento
do risco de infeco pelo HIV.
27
O cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame
fsico e a coleta de secrees e material para a realizao
do diagnstico etiolgico, o oferecimento para realizao
do diagnstico sorolgico anti-HIV e o aconselhamento
devem fazer parte da rotina. No entanto, lembramos que a
realizao dos exames para deteco de anticorpos anti-HIV,
slis e hepatite B devem ocorrer se o prossional sentir-se
capacitado para realizar o aconselhamento pr e ps teste e
com o consentimento pelo paciente.
28

O diagnstico de DST
Os prossionais de sade quando esto diante de um possvel
caso de DST geralmente usam um dos seguintes mtodos
diagnsticos:
Diagnstico etiolgico: utilizao de testes laboratoriais
para identificar o agente causador;
Diagnstico clnico: utilizao da identificao
de sinais e sintomas que possam caracterizar uma
determinada DST; baseado na experincia pessoal de
cada profissional.
O diagnstico etiolgico o mtodo ideal, j que permite
que os prossionais de sade saibam qual o agente causal
daquela doena e indiquem o tratamento mais adequado.
No entanto, ambos os mtodos apresentam alguns problemas
quando utilizados em DST.
A identicao etiolgica de algumas DST requer tcnicos
especializados e equipamentos sosticados de laboratrio,
nem sempre disponveis.
As gonorrias nos homens e as tricomonases nas mulheres
podem ser diagnosticadas no momento da consulta, desde
29
que estejam disponveis um microscpio, insumos e um
tcnico treinado para a realizao da bacterioscopia.
Tanto a infeco gonoccica como a causada por clamdia,
nas mulheres, s podem ser diagnosticadas, atualmente,
por meio de testes sosticados de laboratrio; as tcnicas
de cultura so difceis e nem sempre esto disponveis em
unidades bsicas de sade;
Testes para outras DST, como para cancro mole e herpes, por
exemplo, so at mais complexos.
Um grande nmero de pacientes procura tratamento para
DST em unidades bsicas de sade onde nem sempre
esto disponveis os equipamentos, insumos e os tcnicos
habilitados para a realizao do diagnstico etiolgico.
Em alguns casos, o diagnstico etiolgico pode ser muito
demorado e dispendioso. Existe, necessariamente, um lapso
de tempo para a apresentao dos resultados dos testes e,
conseqentemente, para o incio do tratamento.
Alguns clnicos acham que, aps examinar os pacientes,
fcil fazer o diagnstico clnico de uma uretrite
gonoccica, por exemplo. Porm, at mesmo os especialistas
podem equivocar-se quando utilizam apenas sua prpria
experincia clnica. Por qu? Em muitas casos, no possvel
fazer clinicamente o diagnstico diferencial entre as vrias
possveis infeces e, alm disso, comum que ocorram
30

infeces mistas. Um paciente que tem infeces mltiplas

necessita receber tratamento para todas elas. Ao se tratar
apenas uma das infeces, a outra (ou outras) podem
evoluir para complicaes srias, alm de continuarem
potencialmente sendo transmitidas, ou seja, no se rompe a
cadeia de transmisso.
31
Abordagem sindrmica de DST

As principais caractersticas da abordagem sindrmica so:
classificar os principais agentes etiolgicos, segundo as
sndromes clnicas por eles causados;
utilizar fluxogramas que ajudam o profissional a
identificar as causas de uma determinada sndrome;
indicar o tratamento para os agentes etiolgicos mais
freqentes na sndrome;
incluir a ateno dos parceiros, o aconselhamento e a
educao sobre reduo de risco, a adeso ao tratamento
e o fornecimento e orientao para utilizao adequada
de preservativos;
incluir a oferta da sorologia para sfilis, hepatites e para
o HIV.
Identicao das sndromes

Embora as DST sejam causadas por muitos microorganismos
diferentes, estes apenas determinam um nmero limitado
de sndromes. Uma sndrome constituda por um grupo
de sintomas referidos pelo paciente e sinais que podem ser
32

observados durante o exame. A tabela seguinte explica os

sinais e sintomas das principais sndromes de DST e suas
etiologias mais comuns.
PRINCIPAIS SNDROMES EM DST
Sndrome
Corrimento
vaginal
Sintomas mais
comuns
Sinais mais comuns
Corrimento
vaginal Prurido
Edema de vulva
Tricomonase
Dor mico
Hiperemia de vulva
Vaginose Bacteriana
Dor durante
relao sexual
Corrimento vaginal
e/ou cervical
CandidaseCervicite:
Odor ftido
Corrimento
uretral
Corrimento
uretral
Prurido
Estrangria
Polaciria
Gonorria
Corrimento
uretral(se necessrio,
pea para o paciente
ordenhar a uretra)
Infeco por clamdia

Tricomonase
Micoplasma
ureoplasma
lcera genital
lcera genital
Gonorria
Infeco por Clamdia
Odor ftido
lcera genital
Etiologias mais comuns

Vulvovaginite infecciosa:
Aumento de
linfonodos inguinais
Slis
Cancro Mole
Herpes genital
Donovanose
Corrimento cervical
Desconforto
ou
Dor Plvica na
mulher
Dor ou
desconforto
plvico
Dor durante
relao sexual
Dor palpao
abdominal
Gonorria
Dor mobilizao
do colo
Infeco por germes
Temperatura >
37,5C
Infeco por clamdia

Anaerbios
33
O principal objetivo da abordagem sindrmica facilitar a
identicao de uma ou mais dessas sndromes para ento
manej-las de forma adequada.
Como as sndromes so relativamente fceis de serem
identicadas, foi possvel elaborar um uxograma para cada
uma delas. Cada uxograma nos conduz decises e aes
que precisamos tomar, levando condio ou condies que
devam ser tratadas. Uma vez treinado, o prossional de sade
poder usar os uxogramas com facilidade, tornando possvel
a assistncia aos portadores de DST em qualquer servio de
sade, onde ele ento ter acesso a orientao, educao,
aconselhamento, oferecimento de testes para slis, hepatites
e para o HIV e o tratamento j na sua primeira consulta.
Tratamento para os agentes etiolgicos mais

freqentes
Como foi explicado, o diagnstico sindrmico inclui o
tratamento imediato para os agentes etiolgicos mais
freqentes. As infeces mistas ocorrem com freqncia:
conseqentemente, os custos com o tratamento em excesso
so compensados pelos custos elevados que adviro ao se
deixar de tratar pessoas com infeces mistas ou sem os
sintomas especcos de uma determinada doena.
34

Exemplo: um paciente se queixa de ardncia e corrimento

no pnis. Ao examin-lo, voc observa um corrimento na
uretra. O sinal e o sintoma juntos sugerem uma sndrome
de corrimento uretral, que causada, na grande maioria
das vezes, pela gonorria ou pela infeco por clamdia,
ento qualquer tratamento prescrito deve ser ecaz para
ambas as causas. Existem outras causas para a sndrome de
corrimento uretral, tais como infeco por micoplasmas,
Ureaplasma urealyticum e Trichomonas vaginalis. O
paciente tambm dever ser tratado para essas causas? No,
necessariamente, porque ambas so menos comuns e causam
menos complicaes. Porm, tanto a infeco por gonorria
quanto a causada por clamdia so bastante comuns; elas no
apenas causam complicaes como tambm podem facilitar
a transmisso e aquisio do HIV. Dessa forma, essencial
que o paciente seja tratado para essas infeces.
Respostas a algumas dvidas sobre a abordagem

sindrmica
A abordagem sindrmica emprica?
Ao contrrio, baseia-se em um grande nmero de estudos
epidemiolgicos realizados em vrios pases1 ,2 ,3 incluindo o
Brasil4 . Esses estudos compararam diagnsticos sindrmicos,
clnicos e etiolgicos para avaliar a preciso do diagnstico
sindrmico. O diagnstico sindrmico apresentou excelentes
35
resultados especialmente nos casos de corrimento uretral
e lcera genital; nos corrimentos vaginais, a maioria dos
estudos apresentou resultados apenas satisfatrios, porm,
quando comparados com os resultados dos diagnsticos
clnicos baseados na experincia pessoal do prossional,
passaram a ter outra dimenso. Para esta ltima sndrome,
alguns uxogramas que sugerem a combinao de critrios
de risco para cervicites e a utilizao de algumas provas
laboratoriais bsicas apresentaram bons resultados.
1 Grosskurth H, Mosha F, Todd J et al. Impact of improved treatment of STD on HIV

infection in rural Tanzania: randomised controlled trial. The Lancet. 1995; 346:530536.
2 La Ruche G, Lorougnon F, Digbeu N: Therapeutic algorithms for the management of
sexually transmitted diseases at the peripheral level in Cte dIvoire: assessment of
efficacy and cost. Bulletin of the World Health Organization, 1995, 73 (3): 305-313.
3 Behets F, Williams Y, Brathwaite A et al. Management of vaginal discharge in women
treated at a Jamaican sexually transmitted disease clinic : Use of diagnostic algorithms
versus laboratory testing. Clin Infect Dis 1995; 21:1450-1455.
4 Moherdaui F, Vuylsteke B et al. Validao de fluxogramas para a abordagem das
principais DST no Brasil. Twelveth meeting of the International Society of STD
Research (ISSTDR), Sevilla, Espaa, 19-22 October, 1997. Abstract 102.
36

A abordagem sindrmica despreza o conhecimento e a

experincia do prossional de sade?
No caso de algumas DST, o diagnstico clnico correto
em menos de 50% dos casos, como demonstram vrios
estudos. Alm disso, raramente as infeces mistas so
diagnosticadas.
O diagnstico sindrmico simples demais para o mdico.
Deve ser usado por outros prossionais de sade que no
precisam ser to bem preparados.
Certamente uma vantagem que outros prossionais de sade
possam usar a abordagem sindrmica para o diagnstico.
Por exemplo, na Holanda, os enfermeiros usam o diagnstico
sindrmico para tratar pacientes de DST h alguns anos. O
diagnstico simplicado e o tratamento imediato tambm
permitem que os prossionais de sade possam dedicar mais
tempo educao e ao aconselhamento, e no impede que
sejam colhidos os materiais necessrios para que seja feito
posteriormente o diagnstico etiolgico.
Seria melhor oferecer tratamento ao paciente primeiro para
a causa mais comum e depois, caso os sintomas persistam,
tratar as outras possveis causas.
exatamente o que se quer evitar. Os pacientes que no so
curados com o tratamento para uma nica causa podem
37
no retornar ao centro mdico indo procurar tratamento
em outro lugar. Podem tambm tornar-se assintomticos e
continuar disseminando a infeco ou infeces.
A abordagem sindrmica resulta em um desperdcio de
medicamentos porque os pacientes podem estar tomando
drogas para doenas inexistentes
Na realidade, estudos demonstraram que a abordagem
sindrmica, a longo prazo, apresenta melhor relao custobenefcio, ou seja, as complicaes advindas de tratamentos
inadequados ou da falta de tratamento, podem resultar
em custos elevadssimos para o sistema de sade; portanto
a abordagem sindrmica funcionaria como uma ao
preventiva de baixo custo relativo.
A abordagem sindrmica induz resistncia bacteriana
O que induz formao de cepas de microorganismos
resistentes o tratamento feito de forma inadequada, tanto no
que se refere dosagem quanto na adeso a esse tratamento,
ou seja, tomar todas as doses indicadas, com os intervalos de
tempo indicados, independentemente do desaparecimento
dos sintomas; se um tratamento no completado, os
microorganismos que sobrevivem sero os mais resistentes
e tendero a desenvolver-se em novas cepas, cada vez mais
resistentes.
38

Uso dos uxogramas

Fluxogramas so as ferramentas essenciais na abordagem
sindrmica, porque permitem que prossionais de sade,
mesmo no especializados, diagnostiquem e tratem pacientes
com DST no primeiro atendimento.
O que um uxograma?
Fluxograma uma rvore de decises e aes. Ele orienta o
prossional por meio de quadros de decises e indicando as
aes que precisam ser tomadas. Cada deciso ou ao tem
como referncia uma ou mais rotas que levam a outro quadro,
com outra deciso ou ao.
Ao conhecer os sintomas de um paciente, o prossional
de sade consulta o uxograma correspondente queixa
e trabalha por meio de decises e aes sugeridas pelo
instrumento.
Passos para o uso de uxogramas

1. Comece perguntando ao paciente sobre os sinais e
sintomas que ele(a) apresenta.
2. Procure o fluxograma apropriado.
3. O quadro do problema clnico geralmente leva a
um quadro de ao, o qual pede que voc examine o
paciente e/ou colha a histria clnica.
39
4. A seguir, v para o quadro de deciso. Aps colher
a histria e examinar o paciente, voc deve ter a
informao necessria para escolher SIM ou NO.
5. Dependendo da escolha, poder haver outros quadros
de deciso e ao.
primeira vista, os uxogramas podem parecer complexos,
especialmente se nunca se usou este tipo de instrumento.
Uma vez familiarizados com eles, se tornam fceis e prticos.
A seguir, so apresentados os uxogramas elaborados e j
validados para o manejo de casos de DST no Pas.
40

lceras genitais
PACIENTE COM QUEIXA DE LCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FSICO
HISTRIA OU EVIDNCIA
DE LESES VESICULOSAS?
SIM
NO
TRATAR
HERPES
GENITAL*
TRATAR
SFILIS E
CANCRO
MOLE**
-ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV,

VDRL, SOROLOGIA PARA HEPATITE B
e C. VACINAR CONTRA HEPATITE B,
ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO,
NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS E
AGENDAR RETORNO
LESES COM MAIS

DE 4 SEMANAS?
NO
SIM
TRATAR SFILIS E CANCRO

MOLE. FAZER BIPSIA+
TRATAMENTO PARA
DONOVANOSE
* Em casos de herpes, tratar sfilis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que ser visto
no retorno. Se o quadro no sugestivo de herpes, tratar sfilis e cancro mole.
** Se forem leses ulcerosas mltiplas e soroprevalncia de herpes for igual ou maior
que 30% na regio, deve-se tratar herpes concomitantemente sfilis e cancro mole.
41
Notas do uxograma de lcera genital
Paciente com queixa de lcera genital
Esse o quadro de entrada do fluxograma. Nele est
representada a principal queixa do paciente ao se
apresentar no servio de sade.
Anamnese e exame fsico
Esse quadro de ao indica que necessrio fazer a
anamnese e examinar o paciente para determinar se ele
tem lcera genital ou outro sinal de DST.
No homem: retrair o prepcio, verificar a presena
de lcera ou de outros sinais de infeco genital.
Inspecionar perneo e nus; palpar regio inguinal.
Na mulher: examinar a genitlia externa, afastar os
lbios vaginais, visualizar o intrito vaginal, examinar
a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino.
Inspecionar perneo e nus; palpar regio inguinal.
Sempre que possvel, coletar material para o
diagnstico etiolgico.
Histria ou evidncia de leses vesiculosas?
Esse quadro de deciso mostra a necessidade de se
investigar a possibilidade da ulcerao ou ulceraes
serem decorrentes de um episdio de herpes genital; a
evidncia ou histria de vesculas agrupadas em cacho
42

sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido

de aumento de sensibilidade, ou ardncia, ou prurido,
ou sintomas uretrais (dor ou ardncia), especialmente
com histria de recorrncia das leses, suciente para
o diagnstico.
Tratar herpes genital
No caso de suspeita clnica de 1o episdio de herpes
genital, iniciar o tratamento o mais precocemente
possvel com:
Aciclovir 200mg, 4/4 hs, 5x/dia, por 7 dias ou 400
mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias ou
Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou
Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias.
Nas recorrncias de herpes genital, o tratamento deve ser
iniciado de preferncia ao aparecimento dos primeiros
prdromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor,
prurido) com:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200
mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias); ou
Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou
1 g dose nica diria, 5 dias ou
Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.
43
Gestantes: tratar o primeiro episdio em qualquer
trimestre da gestao.
Herpes e HIV: No caso de manifestaes severas com
leses mais extensas, pensar na presena de infeco
pelo HIV, quando se recomenda tratamento injetvel:
Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas,
por 5 a 7 dias, ou at resoluo clnica.
Casos recidivantes (6 ou mais episdios/ano) podem se
beneficiar com terapia supressiva:
Aciclovir 400 mg, 12/12 hs, por at 6 anos ou
Valaciclovir 500 mg por dia por at 1 ano; ou
Famciclovir 250 mg 12/12 hs por dia por at 1 ano.
Tratar slis e cancro mole
Como o diagnstico laboratorial imediato no
conclusivo e nem sempre est disponvel, recomendase o tratamento para as duas causas mais freqentes
de lcera genital, a slis primria e o cancro mole (ver
pgina seguinte)
Tratamento para slis e cancro mole
Como o diagnstico laboratorial imediato raramente
est disponvel, recomenda-se o tratamento presuntivo
para as duas causas mais freqentes de lcera genital, a
slis primria e o cancro mole:
44

Agente
Sfilis
1 opo
2 opo
Outras situaes
Penicilna G
Benzatina, 2.4
milhes UI, via IM,
em dose nica (1,2
milho UI em cada
ndega), ou
Doxiciclina 100 mg,

VO de 12/12 horas,
por 14 dias ou
at a cura clnica
(contra-indicado
para gestantes e
nutrizes);
Alergia a penicilina
- eritromicina
(estearato) 500
mg, VO, 6/6 horas
por 15 dias (ver
captulo especfico)
+
Azitromicina 1 g
VO em dose nica,
ou
Cancro mole
Ciprofloxacina
500 mg, VO, 12/12
horas, por 3 dias
(contra-indicado
para gestantes,
nutrizes e menores
de 18 anos) ou
Gestantes contraindicado uso de

ciprofloxacina.
Usar eritromicina
ou ceftriaxona
Obs: devido aos

Ceftriaxona 250
mg, IM, dose nica; efeitos adversos da
eritromicina tais
com intolerncia
gstrica , utilizar
Eritromicina
a ceftriaxona pode
(estearato) 500 mg,
ser uma alternativa
VO, de 6/6 horas,
eritromicina
por 7 dias.
Se a leso ou leses tiverem mais de 4 semanas, devese suspeitar de donovanose, linfogranuloma venreo
ou neoplasias. Encaminhar o paciente ou, se houver
condies, realizar bipsia para investigar. Ao mesmo
tempo, iniciar tratamento para donovanose, com:
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no
mnimo, 3 semanas ou at cura clnica; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas
por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica; ou
45
Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg),
VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at
a cura clnica; ou
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas
ou at cura clnica ; ou
Azitromicina 1 g VO em dose nica, seguido por
500mg VO/dia por 3 semanas ou at cicatrizr as
leses
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL e hepatites,
enfatizar adeso ao tratamento, noticar, convocar
parceiros, agendar retorno
Nesse quadro de ao:
Considerar com o paciente a possibilidade de
associao de mais de uma DST, o que muito
freqente. Explicar sobre a importncia de realizar
a sorologia para sfilis e hepatites e vacinar contra
hepatite B.
Considerar a associao entre as DST e a infeco
pelo HIV. Fazer o aconselhamento pr-teste e
oferecer a realizao de sorologia anti-HIV.
Como orientao mnima para o paciente:
concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou
sinais tiverem desaparecido.
interromper as relaes sexuais at a concluso do
tratamento e o desaparecimento dos sintomas.
46

aps a cura, usar preservativo em todas as relaes

sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro.
oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre
as tcnicas de uso.
recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a
ter problemas genitais.
Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus
parceiros(as) sexuais dos ltimos trs meses, para
que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao
paciente cartes de convocao para parceiros(as)
devidamente preenchidos. Essa atividade
fundamental para se romper a cadeia de transmisso
e para evitar que o paciente se reinfecte.
Notificar o caso no formulrio apropriado.
Agendar retorno para controle de cura e
conhecimento de resultados de exames de
laboratrio. Alertar o paciente para a longa durao
do tratamento para donovanose e solicitar retornos
semanais para avaliao da evoluo clnica.
No havendo melhora do quadro, e de posse do
diagnstico histopatolgico, encaminhar o paciente
para o tratamento adequado.
47
Corrimento uretral
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL
ANAMNESE E EXAME FSICO
BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO
MOMENTO DA CONSULTA?
SIM
NO
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS

INTRACELULARES PRESENTES?
SIM
TRATAR CLAMDIA E
GONORRIA
NO
TRATAR S
CLAMDIA
ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV, VDRL, HEPATITES B e C se disponvel,

VACINAR CONTRA HEPATITE B, ENFATIZAR A ADESO AO TRATAMENTO,
NOTIFICAR, CONVOCAR E TRATAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO
48

Notas do uxograma de corrimento uretral

Paciente com queixa de corrimento uretral
Esse o quadro de entrada do fluxograma. Nele est
representada a principal queixa do paciente ao se
apresentar no servio de sade.
Anamnese e exame fsico
Esse quadro de ao indica que necessrio fazer a
anamnese e examinar o paciente para determinar se
ele tem corrimento uretral ou outro sinal de DST. Ao
exame fsico, com o prepcio retrado, verificar se o
corrimento provm realmente do meato uretral. Se no
houver corrimento, solicitar ao paciente que ordenhe a
uretra, comprimindo o pnis da base glande. Se mesmo
assim no se observar o corrimento, sendo a histria
consistente, mantenha a conduta.
Bacterioscopia disponvel no momento da consulta?
Esse quadro de deciso indica a possibilidade de se fazer a
bacterioscopia durante a consulta, o que poderia auxiliar
na deciso sobre os procedimentos a serem seguidos.
Diplococos GRAM negativos intracelulares presentes?
Esse quadro de deciso indica que se houver exame
bacterioscpico disponvel durante a consulta, devese questionar o paciente sobre a utilizao prvia de
49
antibiticos ou sobre uma eventual mico imediatamente
anterior coleta do material, o que poderia comprometer
sua qualidade. Se nenhuma dessas possibilidades
ocorreu, e estando presentes diplococos Gram negativos
intracelulares, faz-se o diagnstico de gonorria, no
se podendo, porm, descartar a possibilidade de coinfeco pela clamdia, cujo diagnstico laboratorial
exige tcnicas demoradas e raramente disponveis.
Recomenda-se, sempre, o tratamento concomitante para
as duas infeces.
Tratar Clamdia e Gonorria
Esse quadro de ao orienta para o tratamento
concomitante para clamdia e gonorria:
Agente
Clamdia
1 opo
Azitromicina 1
g, VO, em dose
nica, ou
Doxicilina 100 mg,
VO de 12/12 horas,
durante 7 dias;
2 opo
Outras situaes
Eritromicina
(estearato) 500 mg,
VO, de 6/6 horas,
durante 7 dias ou
Em menores de 18
Tetraciclina 500mg anos contra-indicar
oral, 4x/dia, 7
ofloxacina
dias ou
Ofloxacina 400mg
oral, 2x/dia, 7 dias
+
Gonorria
Ciprofloxacina
500 mg, VO dose
nica; ou
Ceftriaxona
250mg, IM, dose
nica;
Cefixima 400 mg,

VO, dose nica; ou
Em menores de 18
anos est contraOfloxacina 400 mg,
indicado o uso de
VO, dose nica ou
ciprofloxacina,
Espectinomicina 2g ofloxacina.
IM dose nica
50

Tratar s Clamdia
Esse quadro de ao indica que se estiverem ausentes
os diplococos intracelulares, deve-se tratar o paciente
apenas para clamdia como indicado no quadro acima.
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL e hepatites,
enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, buscar
parceiros e agendar retorno.
Neste quadro de ao:
pelo HIV. Aconselhar o paciente e oferecer-lhe a
realizao de sorologia anti-HIV.
A associao de mais de uma DST muito freqente.
Explicar ao paciente a importncia de realizar a
sorologia para sfilis e hepatite.
Como orientao mnima para o paciente:
concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou
sexuais ou adotar outras formas de sexo mais
seguro.
oferecer preservativos ao paciente, orientando
sobre as tcnicas de uso.
51
recomendar o retorno ao servio de sade se
voltar a ter problemas genitais.
Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus
parceiros(as) sexuais do ltimo ms, para que
possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao
paciente cartes de convocao para parceiros(as)
devidamente preenchidos. Essa atividade
e para evitar que o paciente se reinfecte.
Marcar o retorno para conhecimento dos
resultados dos exames solicitados e para o
controle de cura.
ATENO: no retorno, em caso de persistncia do
corrimento ou recidiva, tratar com:
Eritromicina (estearato) 500
mg, VO, 6/6 horas por 7 dias
Metronidazol 2 g,VO,dose
nica
52

Corrimento vaginal e cervicite

Fluxograma de corrimento vaginal sem microscopia
Parceiro com sintoma
Paciente com mltiplos
parceiros sem proteo
Paciente pensa ter sido
exposta a uma DST
Paciente proveniente
de regio de alta
prevalncia de
gonococo e clamdia
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/

teste do cotonete/friabilidade/sangramento do colo
No
Sim
Tratar Gonorria e Clamdia
pH vaginal Teste de KOH a 10%
pH > 4,5 e/ou KOH (+)
Tratar vaginose bacteriana e

tricomonase
pH < 4,5 e KOH (-)
Aspecto do corrimento: grumoso

ou eritema vulvar
Sim
No
Tratar candidase
Causa fisiolgica
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B,

enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno
53
Fluxograma de corrimento vaginal com microscopia
Parceiro com sintoma
Paciente com mltiplos
parceiros sem proteo
Paciente pensa ter sido
exposta a uma DST
Paciente proveniente de
regio de alta prevalncia
de gonococo e clamdia
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Anamnese e avaliao de risco

+ exame ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de

cervicite com mucopus/teste do cotonete/
friabilidade/sangramento do colo
No
Sim
Coleta de material para microscopia
Tratar Gonorria e
Clamdia
Presena de hifas
Presena de clue cels
Presena de tricomonas
Tratar candidase
Tratar vaginose
Tratar tricomonase
aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e c se disponvel, vacinar

contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
Notas do uxograma de corrimentos vaginais e

cervicite
Paciente com queixa de corrimento vaginal ou
presena de corrimento em qualquer situao
Esse o quadro de entrada do uxograma. Nele est
descrita a principal queixa da paciente ao se apresentar no
54

servio de sade ou, estando a paciente no servio, para

ser atendida por qualquer outra queixa e for detectada a
presena de corrimento.
Anamnese (determinao dos critrios de risco)
Em mulheres com queixa espontnea de corrimento
vaginal, realizar anamnese incluindo os critrios de risco
para identicao daquelas com maior possibilidade
de infeco cervical por gonococo ou clamdia. Nesses
casos, mesmo na ausncia dos sinais clnicos para
cervicite, a paciente ser considerada como portadora
assintomtica e deve receber o tratamento concomitante,
como descrito adiante. A presena de qualquer critrio
suciente para indicar tratamento.
Critrios de risco para infeco cervical (WHO.RTI 2004)
Parceiro com sintomas
Paciente com mltiplos parceiros, sem proteo
Paciente acredita ter se exposto a DST
Paciente proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo (> 10%)
e clamdia (> 20%)
O exame ginecolgico parte essencial do uxograma de

conduta e deve ser realizado segundo os passos abaixo:
Examinar a genitlia externa e regio anal;
Separar os lbios vaginais para visualizar o intrito
vaginal integralmente.
55
Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas
paredes, fundo de saco e colo uterino.
Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por um
minuto, a fita de papel indicador na parede vaginal
lateral (evitar tocar o colo).
Colher material para o teste de Whiff (teste das
aminas ou do cheiro = lmina com uma gota de
KOH 10% sobre uma gota de contedo vaginal,
sendo positivo se cheiro de peixe podre) e para
realizao da bacterioscopia, quando disponvel.
Fazer teste do cotonete do contedo cervical (colher
swab endocervical com cotonete e observar se muco
purulento contrapondo em papel branco).
Havendo possibilidade de realizao no local ou
em referncia, coletar material para cultura de
gonococos, pesquisa de clamdia.
Se houver mucopus endocervical (teste do cotonete
positivo) ou colo frivel ou dor mobilizao do colo
ou presena de algum critrio de risco, recomenda-se o
tratamento como cervicite (gonorria e clamdia).
56

Agente
1 opo
Azitromicina
1g, VO, em dose
nica, ou
Clamdia
2 opo
Eritromicina
(estearato) 500 mg,
VO, de 6/6 horas,
durante 7 dias ou
Doxicilina 100
mg, VO de 12/12
horas, durante
7 dias;
Tetraciclina 500mg
oral, 4x/dia, 7 dias ou
Ciprofloxacina
500 mg, VO dose
nica; ou
Cefixima 400 mg, VO,

dose nica; ou
Ofloxacina 400mg
oral, 2x/dia, 7 dias
Outras situaes
Em menores de 18
anos e gestantes,
contra-indicar
ofloxacina. Indicar
azitromicina,
eritromicina ou
amoxacilina (500
mg, VO de 8/8 horas,
por 7 dias); ou
+
Gonorria
Ceftriaxona
250mg, IM, dose
nica; ou
Ofloxacina 400 mg,

VO, dose nica ou
Espectinomicina 2g
IM dose nica
Em menores de 18
anos e gestantes,
est contraindicado o uso de
ciprofloxacina e
ofloxacina.
Parceiros: devem ser tratados, preferencialmente, com medicamentos de dose

nica.
HIV: devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
Citologia oncolgica: aproveitar para colher, se houver

indicao, conforme preconizado. Se os testes do pH e
das aminas normais ou inconclusivos e a bacterioscopia
normal, quando disponvel, pensar em causas siolgicas
e/ou no infecciosas.
No havendo exame microscpico disponvel no
momento da consulta, utilizar os critrios de Amsel, que
exige disponibilidade de ta de pH e KOH 10%, sendo 3
de 4 critrios sucientes para diagnstico:
Corrimento branco acinzentado
57
pH> 4.7
Teste aminas positivo
Clue cells > 20% (exige microscopia)
Valores acima de 4,5 sugerem tricomonase e/ou vaginose
bacteriana. Se o teste de pH for normal (entre 4 e 4,5) e
o teste das aminas for negativo, preciso investigar uma
possvel causa siolgica e/ou no infecciosa, conforme
descrito anteriormente.
Se a microscopia disponvel, o contedo vaginal pode
ser visualizado a fresco, com KOH a 10%, ou corado em
esfregao pelo mtodo de Gram.
presena de clue-cells (clulas chaves) e/ou a ausncia
de lactobacilos: vaginose bacteriana;
microorganismos flagelados mveis: tricomonase;
hifas ou miclios birrefringentes semelhantes a um
canio e esporos de leveduras: candidose.
No estando disponveis a medida do pH vaginal e o teste
das aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginal
durante o exame especular, a paciente deve ser tratada
para todas as possveis enfermidades que causam, mais
comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomonase,
vaginose bacteriana e candidose.
58

Agente
1 opo
Metronidazol 2g
VO dose nica ou
Tricomonase
Metronidazol
400-500mg
12/12hs VO 7 dias
2 opo
Secnidazol 2g, VO,

dose nica ou
Tinidazol 2g VO
dose nica
Outras opes
(gestantes aps
o 1 trimestre
e durante a
amamentao)
Metronidazol 400
mg VO 12/12 h por
7 dias ou
Metronidazol 250
mg VO 3 vezes ao
dia por 7 dias
Metronidazol 2g
VO dose nica
Metronidazol 2 g
VO dose nica ou
Vaginose
bacteriana
Metronidazol
400-500mg
12/12hs VO 7 dias
Metronidazol
gel 0,75%, uma
aplicao vaginal (5
g), 2 vezes ao dia,
por 5 dias; ou
Clindamicina 300
mg, VO, de 12/12
horas, por 7 dias;
ou
Clindamicina creme
2%, uma aplicao
noite, por 7 dias.
Metronidazol 250
mg 3 vezes ao dia
durante 7 dias ou
Clindamicina 300
mg, VO, de 12/12
horas, por 7 dias
59
Miconazol, creme
a 2%, via vaginal,
uma aplicao
noite ao deitarse, por 7 dias;ou
Clotrimazol,
creme vaginal
a 1%, uma
aplicao via
vaginal, noite
ao deitar-se,
durante 6 a 12
dias; ou
Candidase
Clotrimazol,
vulos de 100 mg,
uma aplicao via
vaginal, noite
ao deitar-se, por
7 dias; ou
Tioconazol creme
a 6,5%, ou vulos
de 300mg, uma
aplicao nica,
via vaginal ao
deitar-se; ou
Nistatina
100.000 UI, uma
aplicao, via
vaginal, noite
ao deitar-se, por
14 dias.
Miconazol, creme
a 2%, via vaginal,
uma aplicao
noite ao deitar-se,
por 7 dias;ou
Fluconazol- 150
mg VO em dose
nica ou
Itraconazol 200 mg
VO 12/12 h em 24
horas ou
Cetoconazol 400
mg VO/dia por
5 dias
Clotrimazol, creme
vaginal a 1%,
uma aplicao via
vaginal, noite ao
deitar-se, durante 6
a 12 dias; ou
Clotrimazol, vulos
de 100 mg, uma
aplicao via
vaginal, noite
ao deitar-se, por 7
dias; ou
Nistatina 100.000
UI, uma aplicao,
via vaginal, noite
ao deitar-se, por
14 dias
Tricomonase
Parceiros: tratar ao mesmo tempo que a paciente e com
o mesmo medicamento em dose nica.
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos
esquemas recomendados acima.
60

Lembrar que apenas a tricomonase uma DST. A

vaginose bacteriana e a candidase so infeces
endgenas.
Observaes:
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos
sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto de lcool
(efeito antabuse, devido interao de derivados
imidazlicos com lcool, caracterizado por mal-estar,
nuseas, tonturas, gosto metlico na boca).
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia
oncolgica. Por isso, nos casos em que houver alteraes
morfolgicas celulares e tricomonase, deve-se realizar
o tratamento e repetir a citologia aps 3 meses, para
avaliar se as alteraes persistem.
Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes
sexuais.
Manter o tratamento se a paciente menstruar.
Entre as causas de corrimento vaginal, a tricomonase
a nica que se transmite sexualmente. Assim, s nesses
casos se justificam as aes complementares de controle
de DST apresentadas em outros captulos que incluem:
aconselhar, oferecer testes VDRL, anti-HIV, sorologia
para Hepatite B e C. Enfatizar adeso ao tratamento,
convocar parceiro(s), notificar, agendar retorno.
61
Vaginose bacteriana
Observaes:
Parceiros no precisam ser tratados.
Candidase
Observaes:
O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos
recorrentes ou de difcil controle. Nesses casos, devem-se
investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com:
Fluconazol 150 mg, VO, dose nica; ou
Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12h, s duas doses;
ou
Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias.
Parceiros: no precisam ser tratados, exceto os
sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento
via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos
esquemas.
Em mulheres que apresentam candidase
recidivante (4 ou mais episdios por ano) devem ser
investigados outros fatores predisponentes: diabetes,
imunodepresso, inclusive a infeco pelo HIV, uso
de corticides e outros.
62

Aconselhar, oferecer VDRL, hepatites e anti- HIV,

enfatizar adeso ao tratamento, buscar parceiros,
noticar, agendar retorno
Esse quadro de ao indica:
A associao de mais de uma DST muito freqente.
Conversar com a paciente sobre a importncia de se
realizar a sorologia para sfilis hepatites.
pelo HIV, especialmente nas mulheres que
apresentem vulvovaginites infecciosas comprovadas
e com uma freqncia igual ou maior que 4 vezes ao
ano. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realizao
de sorologia anti-HIV.
Como orientao mnima para a paciente:
concluir o tratamento prescrito, mesmo que os
sintomas ou sinais tenham desaparecido.
sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro.
oferecer preservativos paciente, orientando sobre a
tcnica de uso.
recomendar seu retorno ao servio de sade se ela
voltar a ter problemas genitais.
63
Encorajar apenas a paciente portadora de cervicite
ou tricomonase a comunicar a todos os seus
parceiros sexuais do ltimo ms, para que possam
ser atendidos e tratados. Fornecer paciente
cartes de convocao para parceiros, devidamente
preenchidos. Essa atividade fundamental para se
romper a cadeia de transmisso, e para evitar que a
paciente se reinfecte.
Agendar o retorno da paciente para o conhecimento
de resultados dos exames laboratoriais, controle de
cura e coleta de material para citologia onctica
(Papanicolaou), quando houver indicao.
64

Fluxograma de desconforto e Dor Plvica

Paciente com queixa de desconforto ou dor plvica
Anamnese e exame clnico-ginecolgico
Sim
Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente?
No
Sim
Quadro abdominal grave: defesa muscular

ou dor descompresso ou febre > 37,5C?
No
Suspeita de DIP: dor mobilizao
do colo e dor ao toque vaginal?
No
Sim
Investigar
outras causas
Iniciar tratamento para DIP

Agendar retorno para avaliao
aps 3 dias ou antes se necessrio
Encaminhar para
servio de referncia
hospitalar
Aps a alta: encaminhar para

seguimento ambulatorial
No
Houve
melhora?
Sim
Manter conduta
Enfatizar adeso ao
tratamento
Aconselhar, oferecer anti-hiv, VDRL, hepatites b e c se disponvel,

vacinar contra hepatite b, enfatizar a adeso ao tratamento,
notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno
65
Notas do uxograma de dor plvica
Anamnese (determinar critrios de risco)
Realizar anamnese determinando, neste momento,
os critrios de risco, am de identicar as mulheres
que podem ser portadoras de uma endocervicite
assintomtica, como demonstrado no uxograma
de corrimento vaginal. Se algum critrio de risco for
positivo, a paciente considerada como portadora
assintomtica e deve receber o tratamento concomitante
para Gonococo e Clamdia.
Exame Clnico Ginecolgico
Deve seguir os mesmos passos j descritos no uxograma
de corrimento vaginal. Se houver corrimento e
possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para
realizao de bacterioscopia, faa o teste do pH e teste
das aminas; em seguida, limpe o colo uterino e observe
se existe mucopus endocervical (teste do cotonete) ou
friabilidade do colo. Aps exame da vulva, vagina, colo
uterino e contedo vaginal, realizar o exame plvico
bimanual. Ao toque vaginal, pesquise hipersensibilidade
do fundo de saco, dor mobilizao do colo ou anexos, e
a presena de massas ou colees.
66

Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto

/aborto
Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente,
perda de sangue pela vagina podem ter um quadro
grave instalado ou por se instalar e, portanto, devem
ser encaminhadas imediatamente para um servio de
referncia.
Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor
descompresso ou febre maior que 37,5C?
Quadro abdominal grave: se a paciente apresenta defesa
muscular ou dor, de intensidade forte ou moderada,
descompresso brusca, ao exame abdominal, ou febre
maior que 37,5C, dever ser encaminhada para servio
de referncia a m de possibilitar o seu diagnstico,
tratamento e seguimento de forma imediata e adequada.
Suspeita de DIP: dor mobilizao do colo e dor
palpao de anexos?
Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver presena
de discreta defesa muscular ou dor descompresso
e/ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o
tratamento para DIP. Havendo condies para realizar
o diagnstico, tratamento e seguimento da paciente em
nvel ambulatorial, este poder ser realizado conforme
esquema sugerido a seguir.
67
As unidades bsicas de sade que no permitem a
realizao do exposto acima devem referir a paciente
imediatamente.
Mucopus endocervical ou colo frivel ou critrios de
risco?
Aps a limpeza do colo uterino, se for observado mucopus
endocervical ou friabilidade, congura-se o quadro de
cervicite mucopurulenta. No sendo identicados esses
dois sinais, mas os critrios de risco positivo, conforme
orientado acima, estabelece-se o diagnstico presuntivo
de cervicite, devendo-se seguir, nestes casos, o uxograma
de Corrimentos Vaginais (apresentado anteriormente),
com o objetivo de preservar a sade reprodutiva da
paciente. Em caso negativo, outras possveis causas da
dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas:
infeces do trato urinrio, endometriose, varizes
plvicas, aderncias plvicas, tumores plvicos, alteraes
gastro-intestinais (verminoses, constipao intestinal,
doenas da vescula). Nesses casos, encaminhar, se
necessrio, ao especialista.
Iniciar tratamento para DIP e marcar retorno para
avaliao aps 3 dias ou antes, se necessrio
Esse quadro de ao indica que, ao se iniciar o
tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se
recomendar paciente o retorno para avaliao aps
68

3 dias, ou antes, se no houver melhora ou se houver

piora do quadro. Se a paciente for usuria de DIU, este
deve ser retirado. Algumas medidas gerais devem ser
recomendadas, tais como: repouso, abstinncia sexual e
o tratamento sintomtico com analgsicos, antitrmicos
e antiinamatrios no-hormonais.
Tratamento para DIP
Tratamento de DIP leve, sem sinais de peritonismo
importante ou febre (tratamento ambulatorial):
Esquema 1
Ofloxacina
400 mg, VO
de 12/12 horas
por 14 dias
Esquema 2
Doxiciclina
100 mg, VO
de 12/12
horas, por
14 dias
Ceftriaxona
250 mg, IM,
dose nica
Ou
Ciprofloxacina
500 mg
12/12horas por
14 dias.
Doxiciclina
100 mg, VO
de 12/12
horas por
14 dias
Metronidazol
500 mg, VO,
de 12/12 horas,
por 14 dias
Metronidazol
500 mg, VO de
12/12 horas,
por 14 dias
Houve melhora no quadro?

Se, ao retornar, a paciente estiver apresentando melhora
do quadro, o tratamento institudo deve ser mantido,
segundo o mesmo esquema, recomendando-se sempre
a necessidade de completar o tratamento, mesmo que j
69
tenha havido grande melhora. No havendo melhora,
ou havendo piora do quadro, a paciente deve ser
encaminhada para tratamento hospitalar com antibitico
endovenoso.
Aconselhar, oferecer VDRL, sorologia para hepatite B
e C e anti-HIV, buscar parceiro(S), noticar, agendar
retorno
Esse quadro de ao indica:
A associao de mais de uma DST muito
freqente.
Conversar com a paciente sobre a importncia de se
realizar sorologias para sfilis e hepatites.
pelo HIV. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a
realizao de sorologia anti-HIV.
Como orientao mnima para a paciente:
concluir o tratamento, mesmo se os sintomas ou
sexuais ou adotar outras formas de sexo mais
seguro.
70

oferecer preservativos paciente, orientando sobre a

tcnica de seu uso.
recomendar paciente que retorne ao servio de
sade se voltar a ter problemas genitais.
Encorajar a paciente a comunicar a sua doena a
todos os seus parceiros sexuais dos ltimos dois
meses, para que possam ser atendidos e tratados.
Fornecer paciente cartes de convocao para
parceiros, devidamente preenchidos. Essa medida
e para evitar que a paciente se reinfecte.
No havendo suspeita de DIP, e afastada a
possibilidade de cervicite, essa recomendao no se
aplica.
Agendar o retorno para conhecimento de resultados
dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta
de material para citologia onctica (Papanicolaou),
quando houver indicao (seguir as normas e
diretrizes do Programa de Preveno do Cncer
Crvico-Uterino).
71
Infeco pelo papilomavrus humano

(HPV)
Conceito
Doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual,
tambm conhecida como condiloma acuminado, verruga
genital ou crista de galo.
Agente etiolgico
O Papilomavrus Humano (HPV) um DNA-vrus no
cultivvel do grupo papovavrus. Atualmente so conhecidos
mais de 100 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato
genital.
Esto divididos em 2 grupos, de acordo com seu potencial
de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico,
quando associados a outros co-fatores, tm relao com o
desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer
invasor do colo uterino, da vulva, da vagina e da regio anal.
72

Associao de subtipos HPV e doenas neoplsicas

precursores.
e seus
Classificao
Tipos de HPV
Baixo risco: Est associado s infeces benignas

do trato genital como o condiloma acuminado
ou plano e neoplasias intraepiteliais de baixo
grau. Esto presentes na maioria das infeces
clinicamente aparentes (verrugas genitais
visveis) e podem aparecer na vulva , no colo
uterino, na vagina, no pnis, no escroto, na
uretra e no nus.
6, 11, 42, 43 e 44
Alto risco: Possuem uma alta correlao com

as neoplasias intraepiteliais de alto grau e
carcinomas do colo uterino, da vulva, do nus e
do pnis (raro)
16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51,

52 , 56, 58 , 59 e 68
Quadro clnico
Na forma clnica condilomatosa as leses podem ser nicas
ou mltiplas, restritas ou difusas e de tamanho varivel,
localizando-se, mais freqentemente, no homem, na glande,
sulco blano-prepucial e regio perianal, e na mulher,
na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Menos
freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais
como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea. Dependendo
do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos,
friveis e/ou pruriginosos.
Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo
de clulas escamosas, que so mais associados aos condilomas
(leses clnicas). Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58
so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco
73
(verrugas genitais). Tm sido associados com leses externas
(vulva, pnis e nus), com leso intra-epiteliais ou invasivas
do colo uterino e vagina. Quando na genitlia externa, esto
associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, Papulose
Bowenide, Eritroplasia de Queyrat e Doena de Bowen da
genitlia. Pacientes que tm verrugas genitais podem estar
infectados simultaneamente com vrios tipos de HPV.
Diagnstico
O diagnstico do condiloma basicamente clnico, podendo
ser conrmado por bipsia. A bipsia est indicada quando:
existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia
(leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas).
as leses no responderem ao tratamento
convencional.
as leses aumentarem de tamanho durante ou aps o
tratamento.
paciente for imunodeficiente.
As leses cervicais, subclnicas, so geralmente
detectadas pela citologia onctica, devendo ser
avaliadas pela colposcopia, teste de Schiller (iodo) e
bipsias dirigidas.
O diagnstico denitivo da infeco pelo HPV feito pela
identicao da presena do DNA viral por meio de testes de
hibridizao molecular (hibridizao in situ, PCR, Captura
74

Hbrida II). Existem testes que identicam vrios tipos de

HPV, mas no est claro seu valor na prtica clnica e as
decises quanto a condutas clnicas no devem ser feitas com
base nesses testes, mas sim baseadas nas alteraes celulares
observadas pela colpocitologia oncolgica. Assim no
recomendvel, na rotina, o rastreio de infeco subclnica
pelo HPV.
Tratamento
O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a
remoo das remoo das leses condilomatosas, o que leva
a cura da maioria dos pacientes. Nenhuma evidncia indica
que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria
da infeco natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os
condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou
aumentar em tamanho ou nmero.
Os tratamentos disponveis para condilomas so: cido
tricloroactico (ATA), crioterapia, eletrocoagulao,
podolina, podolotoxina , imiquimod , interferon,
vaporizao a laser e exrese cirrgica. Fatores que podem
inuenciar a escolha do tratamento so: tamanho, nmero
e local da leso; alm de sua morfologia e preferncia do
paciente, custos, disponibilidade de recursos, convenincia,
efeitos adversos e a experincia do prossional de sade. Em
geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas
reas intertriginosas respondem melhor teraputica tpica
(ATA, podolina) que as verrugas em superfcies secas.
75
Deve-se mudar de opo teraputica quando um paciente
no melhorar substancialmente depois de trs aplicaes ou
se as verrugas no desaparecerem aps seis sesses.
Opes teraputicas
Podofilotoxina 0,15% creme: indicada para autoaplicao, a podofilotoxina tem o mecanismo de
ao semelhante ao da podofilina. O efeito mximo
alcanado entre 3 e 5 dias aps a aplicao. Aplica-se
duas vezes ao dia, somente sobre as leses, por 3 dias. Se
necessrio, o ciclo poder ser repetido por no mais que
4 vezes, com intervalos de 4 dias de repouso. O volume
do medicamento no deve ultrapassar 0,5ml por dia.
reas superiores a 10 cm2 devem ter o tratamento
realizado pelo mdico assistente. Est contra-indicado
o uso em crianas e mulheres grvidas. Irritao no
local da aplicao poder ocorrer porm so de leve
intensidade na maioria dos casos, tendendo a minimizar
em intensidade com a repetio do uso. Lavar a rea das
leses antes da aplicao, assim como a pele s em caso
de contato acidental, com gua e sabo.
Imiquimod 5% creme: Imiquimod (imidazolquinolina)
um medicamento tpico de auto-aplicao que
estimula a produo local de interferon e outras
citoquinas, sendo a principal delas o interferon alfa.
Deve ser feita aplicao tpica noite, ao deitar, trs
76

vezes por semana, em dias alternados, por 16 semanas

no mximo. A rea de tratamento deve ser lavada com
sabo neutro e gua 6 a 10 horas depois da aplicao.
Aps o uso, reaes inflamatrias locais so comuns,
porm variam de leves a moderadas. A segurana de
imiquimod durante gravidez no foi estabelecida e
por isso no se recomenda o seu uso na gravidez. O
tratamento prolongado e de alto custo.
Interferon: Agem reprimindo a multiplicao virtica,
inibindo a multiplicao celullar e a proliferao
epitelial. O intereferon mais indicado como tratamento
adjuvante em leses persistentes ou recidivantes
sobretudo em imunodeprimidos. No h relatos de
teratogenicidade, porem a droga deve ser evitada na
gravidez e na amamentao . Deve se evitada na tambem
em pacientes cardiopatas, hepatopatas e renais crnicos.
Podem ser usados por forma sistemica (intramuscular,
endovenosa ou subcutnea), intralesional ou tpica.
Os efeitos colaterais mais comuns so estado gripal
(astenia, febre, calafrios, cefalia, mialgia e artralgia).
O tratamento deve ser monitorado com hemograma
e bioquimico. O custo elevado da droga e os efeitos
colaterais limitam a sua utilizao.
Podofilina 10-25% em soluo alcolica ou em
tintura de Benjoim: A podofilina contm uma srie de
substncias com ao antimittica. Alm da irritao
77
local, sua absoro em grandes quantidades pode ser
txica para o corao, rins e sistema nervoso. Nunca
usar durante a gravidez. Aplicar em cada verruga,
e deixar secar. Repetir semanalmente se necessrio.
Recomenda-se autilizao de at 0,5 ml em cada
aplicao ou a limitao da rea tratada a 10 cm2 por
sesso. Outros sugerem que a soluo seja retirada por
lavagem em 1-4 horas depois da aplicao.
cido tricloroactico (ATA) a 80-90% em soluo
alcolica: O ATA um agente custico que promove
destruio dos condilomas pela coagulao qumica
de seu contedo protico. Aplicar pequena quantidade
somente nos condilomas e deixar secar, aps o que
a leso ficar branca. Deve ser aplicada com cuidado,
deixando secar antes mesmo do paciente mudar sua
posio para que a soluo no se espalhe. Se a dor for
intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo ou
bicarbonato de sdio ou talco. Repetir semanalmente
se necessrio. Esse mtodo poder ser usado durante a
gestao, quando a rea lesionada no for muito extensa.
Do contrrio, dever ser associado a exrese cirrgica.
Eletrocauterizao
ou
Eletrocoagulao
ou
Eletrofulgurao: utiliza um eletrocautrio para
remover ou fulgurar leses isoladas. Exige equipamento
especfico e anestesia local. No se aplica nas leses
vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da
78

profundidade do efeito difcil, podendo levar necrose

tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares,
como canal anal e vagina. Sempre deve ser realizado
aps anestesia local.
Criocauterizao ou Crioterapia ou Criocoagulao:
promove a destruio trmica por dispositivos
metlicos resfriados por CO2 (criocautrios), por
meio de equipamento especfico e elimina as verrugas
por induzir citlise trmica. til quando h poucas
leses ou nas leses muito ceratinizadas. Podem ser
necessrias mais de uma sesso teraputica, respeitando
um intervalo de 1 a 2 semanas. Raramente necessita
anestesia. Pode facilitar o tratamento se h muitas
leses ou uma extensa rea envolvida.
Vaporizao a laser: Mtodo que pode ser empregado
em ambulatrio com anestesia local e que apresenta
bons resultados em leses vulvares, freqentemente
queratinizadas e que muitas vezes no respondem
adequadamente a agentes qumicos. Apresenta um
bom resultado no tratamento de leses vaginais, pois
possibilita a interveno em reas de difcil manejo por
outros mtodos, como por exemplo, leses em frnices
e nas pregas vaginais. Produz escassa perda sangnea
e bons resultados estticos, principalmente na vulva e
vagina. A necessidade de treinamento especial do mdico
e o alto custo do equipamento, limitam o seu uso.
79
Exrese cirrgica: mtodo apropriado para o
tratamento de poucas leses quando desejvel exame
histopatolgico do espcime. Os condilomas podem
ser retirados por meio de uma inciso tangencial com
tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode
ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente a sutura
no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios
aos pacientes que tenham grande nmero de leses ou
extensa rea acometida, ou ainda, em casos resistentes
a outras formas de tratamento.
Na presena de leso vegetante no colo uterino, deve-se excluir
a possibilidade de tratar-se de uma leso intra-epitelial antes
de iniciar o tratamento. Essas pacientes devem ser referidas
a um servio de colposcopia para diagnstico diferencial e
tratamento.
Seguimento
Aps o desaparecimento dos condilomas, no necessrio
controle. Os pacientes devem ser noticados das
possibilidades de recorrncia, que freqentemente ocorre
nos trs primeiros meses.
As mulheres devem ser aconselhadas quanto necessidade
de submeterem-se ao rastreio de doenas pr-invasivas
do colo uterino. A presena de condilomas genitais sem
leso macroscpica cervical ou suspeita colpocitolgica
(Papanicolaou) de leso pr-invasiva, ou teste de Schiller
80

(+) no indicao para colposcopia. As mulheres tratadas

por leses cervicais devem ser seguidas de rotina, aps
tratamento, pelo exame ginecolgico com cido actico 2%,
teste de Schiller e citologia oncolgica a cada 3 meses, por 6
meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e aps este
perodo, anualmente, se no houver recorrncia.
Conduta para os parceiros sexuais

Os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser
buscados, uma vez que podero se beneciar de exame clnico
para avaliao da presena de condilomas no suspeitados,
ou de outras DST, e pela avaliao de leses sub clnicas como
NIC. Eventualmente, podem ser transmissores de condiloma
para novas parcerias sexuais. Como o tratamento de
condilomas no elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros
devem ser cienticados de que podem ser infectantes, mesmo
na ausncia de leses visveis. O uso de preservativos pode
reduzir, o risco de transmisso para parceiros no infectados.
No se recomenda a triagem de leses por HPV nos homens
quando as parceiras forem diagnosticadas apenas por leses
citolgicas ou subclnicas.
Gestantes
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes
propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas
alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse
81
perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar
e tornarem-se friveis, muitos especialistas indicam a sua
remoo, se possvel, na 1 metade da gestao.
Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em
recm-nascidos e crianas, mas uma situao clnica muito
rara. No se sabe, at o momento, se a via de transmisso
transplacentria, perinatal ou ps-natal. No h nenhuma
sugesto de que a operao cesariana tenha algum valor
preventivo. Portanto, no deve ser realizada para preveno
da transmisso do HPV para o recm-nascido. Apenas
quando o tamanho e localizao das leses esto causando
obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal
possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana
dever ser indicada.
A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e nmero
das leses:
Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da
gravidez.
Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou
criocauterizao em qualquer fase.
Leses condilomatosas grandes (excluindo colo uterino
e vagina): resseco com eletrocautrio ou cirurgia de
alta freqncia ou exrese por ala diatrmica ou LEEP
(Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer
fase da gravidez. Esse procedimento exige profissional
82

habilitado, visto que pode provocar sangramento

importante e deve restringir-se leso propriamente
dita.
Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou
criocauterizao, a partir do 2 trimestre.
Mulheres com condilomatose durante a gravidez
devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o
parto.
Leses subclnicas intra-epiteliais no devem ser
tratadas na gravidez. Em casos excepcionais, quando
h suspeita de cncer invasor, impe-se diagnstico
por bipsia.
Infeco subclnica pelo HPV na genitlia (sem

leso macroscpica)
A infeco subclnica pelo HPV mais freqente do que as
leses macroscpicas, tanto em homens quanto em mulheres.
O diagnstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela
observao de reas que se tornam brancas aps aplicao
do cido actico sob viso colposcpica ou outras tcnicas
de magnicao, e que, biopsiadas, apresentam alteraes
citolgicas compatveis com infeco pelo HPV. Podem ser
encontradas em qualquer local da genitlia masculina ou
feminina. Todavia, a aplicao de tcnicas de magnicao e
uso do cido actico exclusivamente para rastreio da infeco
subclnica pelo HPV no recomendvel. A reao ao cido
83
actico no um indicador especco da infeco pelo HPV
e, desta forma, muitos testes falso-positivos podem ser
encontrados em populaes de baixo risco.
Na ausncia de leso intra-epitelial, no recomendvel
tratar as leses subclnicas pelo HPV diagnosticadas por
colpocitologia, colposcopia, bipsia, testes com cido actico
ou testes de identicao do DNA viral. Freqentemente, seu
diagnstico questionvel, e nenhuma terapia foi capaz de
erradicar o vrus. O HPV foi identicado em reas adjacentes
a leses intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com
o objetivo de eliminar a infeco.
Na presena de leso intra-epitelial, o paciente deve ser
referido a servio especializado e o tratamento ser feito em
funo do grau da doena.
No existe um teste simples e prtico para detectar a
infeco subclnica pelo HPV. O uso de preservativos pode
reduzir a chance de transmisso do HPV para parceiros
provavelmente no infectados (novos parceiros). No se sabe
se a contagiosidade dessa forma de infeco similar das
leses exofticas.
Pessoas imunossuprimidas (ex: HIV, transplantados)
podem no responder ao tratamento para o HPV como
as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais
freqentes. Como o carcinoma escamoso pode surgir mais
freqentemente em imunossuprimidos, valoriza-se a bipsia
84

de leses nesse grupo. O tratamento deve basear-se nos

mesmos princpios referidos para os HIV negativos.
Pacientes com leses intra-epiteliais de alto grau (High
Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasias
moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou
NIC III devem ser referidos a servio especializado para
conrmao diagnstica, para afastar possibilidade de
carcinoma invasivo e realizao de tratamento especializado.
O risco dessas leses progredirem para carcinoma invasivo
em pacientes imunocompetentes, aps tratamento efetivo,
reduz-se signicativamente.
85
Rastreio de cncer crvico-uterino em

mulheres que tm ou tiveram DST
Mulheres com histria ou portadoras de DST apresentam
risco maior para cncer crvico-uterino e para outros fatores
que aumentam esse risco, como a infeco pelo HPV. Estudos
de prevalncia mostram que as leses precursoras do cncer
crvico-uterino so cinco vezes mais freqentes em mulheres
portadoras de DST do que naquelas que procuram outros
servios mdicos como, por exemplo, para planejamento
familiar.
O consenso brasileiro recomenda a realizao da
colpocitologia a cada trs anos, aps duas colpocitologias
consecutivas negativas, com intervalo de um ano em mulheres
sexualmente ativas. razovel que mulheres portadoras de
DST sejam submetidas colpocitologia mais freqentemente
pelo seu maior risco de serem portadoras de cncer crvicouterino ou de seus precursores. Essa recomendao
reforada por dados obtidos em inquritos que mostraram
que essas mulheres no compreendem a real importncia
da colpocitologia e que, muitas vezes, acreditavam terem
sido submetidas a esse exame quando haviam sido apenas
submetidas ao exame ginecolgico (toque bimanual).
86

Recomendaes
Ao atender a portadora de DST, o prossional de sade deve
perguntar sobre o resultado de sua ltima colpocitologia e a
poca em que foi realizada. Se a paciente portadora de DST
no se submeteu a uma colpocitologia nos ltimos 12 meses:
a coleta dever ser realizada to logo a DST seja
controlada;
se a DST uma infeco pelo HPV, a coleta deve fazer
parte do exame ginecolgico;
a coleta deve ser feita quando a paciente no souber
informar quanto ao resultado do teste, seja por
desinformao ou por no ter buscado seu resultado.
Se possvel, fornecer cpia ou transcrio do resultado
desse teste prpria paciente para que faa parte de
seus documentos mdicos.
Seguimento
Prossionais de sade devem preferir laboratrios de
citopatologia que utilizem o Sistema Bethesda de classicao.
Se o resultado da colpocitologia for anormal, a paciente deve
ser referida para colposcopia. Em casos que a colpocitologia
conclui pela presena de LSIL ou atipias de signicado
indeterminado em clulas escamosas (Atypical Squamous
Cells of Undeterminated Signicance ASCUS), a indicao
da colposcopia pode ser postergada, especialmente quando
87
existir processo inamatrio associado ou o citopatologista
sugerir que as atipias esto provavelmente relacionadas a
processo reacional. Esses casos podem incluir processos
inamatrios, reacionais, LSIL ou, menos freqentemente,
HSIL e uma conduta adequada seria tratar possveis processos
inamatrios associados e repetir a colpocitologia a cada
4 a 6 meses, por 2 anos, at que o resultado de 3 exames
consecutivos sejam negativos. Caso persistam atipias, ou
seja, sugerida presena de leso mais grave, somente ento
deve ser indicada a colposcopia e a bipsia dirigida. Os casos
que persistem com atipias tm maior probabilidade de serem
portadores de leses precursoras do cncer crvico-uterino.
Os demais representam falso-positivos do teste inicial ou
casos em que pode ter havido remisso espontnea.
Outras consideraes importantes:

a colpocitologia no um teste efetivo para rastreamento
de DST;
se a mulher estiver em perodo menstrual, a coleta da
colpocitologia deve ser adiada e a mesma aconselhada
a submeter-se ao exame to logo seja possvel;
a presena de colpites, corrimentos ou colpocervicites
pode comprometer a interpretao da colpocitologia.
Nesses casos, a mulher deve ser tratada especificamente
e retornar para coleta. Se for improvvel o seu retorno,
a oportunidade da coleta no deve ser desperdiada.
88

Nesse caso, o excesso de secreo pode ser retirado

com algodo ou gaze, embebidos em soro fisiolgico;
deve-se observar que numa investigao de DST,
quando sero colhidos espcimes para diagnstico
bacteriolgico, o material para colpocitologia deve ser
colhido por ltimo;
uma mulher portadora de condilomas no necessita
de coletas mais freqentes de colpocitologia do que
as demais, salvo nos casos comentados acima de
anomalias ao diagnstico citolgico e em pacientes
imunossuprimidas;
mulheres histerectomizadas no demandam rastreio
rotineiro de cncer crvico-uterino, a menos que a
histerectomia tenha sido sub total ou realizada por
cncer cervical ou seus precursores. Nessas situaes, a
mulher deve ser aconselhada a manter seu controle no
servio especializado que realizou a cirurgia;
profissionais de sade capacitados e servios que adotem
medidas para assegurar uma boa amostra colpocitolgica
obtm poucos esfregaos insatisfatrios. Essas medidas
incluem: identificao adequada da(s) lmina(s), com
iniciais da paciente e seu registro na Unidade de Sade
e, na embalagem, nome completo, registro, data da
coleta e nome do profissional que colheu a amostra;
coleta ecto e endocervical; uso de escova endocervical;
fixao logo aps a realizao do esfregao;
89
apesar de identificarem os tipos de HPV de alto
risco para cncer crvico-uterino, os testes para sua
identificao tm discutida aplicao clnica e no so
recomendados.
Situaes especiais
Coleta durante a gravidez: mulheres grvidas devem
submeter-se como as demais ao exame colpocitolgico,
excluindo a coleta endocervical como parte da rotina
pr-natal.
Mulheres infectadas pelo HIV: h maior prevalncia
de leso intra-epitelial em portadoras do HIV, com
tempos muito curtos (meses) de progresso para leses
pr-invasivas graves e recidivas freqentes. Quando
houver atipias na colpocitologia, encaminhar para
servio especializado, para investigao colposcopia
e bipsia dirigida, quando indicado, e tratadas como
recomendado. Para rastreio de cncer crvico-uterino
e de seus precursores em portadora do HIV, deve-se
obter histria ginecolgica prvia sobre doenas do colo
uterino; fazer a colpocitologia aps o diagnstico inicial
do HIV e, caso negativa, deve-se repeti-la seis meses
depois. Mantida a ausncia de evidncias de leso intraepitelial, repetir a colpocitologia anualmente. Somente
as portadoras de atipias colpocitologia devem ser
referidas para colposcopia e bipsia dirigida.
90

Considerando a elevada prevalncia de leso intra-epitelial

em portadoras do HIV (at 10 vezes maior), algumas mulheres
portadoras de leso intra-epitelial podem ser portadoras
do HIV ainda sem diagnstico. Dado o benefcio que essas
mulheres tero pelo diagnstico sorolgico da presena do
HIV, esse teste deve ser oferecido aps aconselhamento a
todas as portadoras de HSIL (displasias moderada, acentuada
e carcinoma in situ, NIC II ou III).
91
Hepatites B e C
As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes

agentes etiolgicos, com tropismo primrio pelo tecido
heptico. As hepatites virais tm grande importncia pelo
nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de
complicaes das formas agudas e crnicas.
A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via
parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada
DST. A transmisso vertical (materno-infantil) tambm
causa freqente de disseminao do vrus. Aproximadamente
5% a 10% dos indivduos infectados tornam-se portadores
crnicos do HBV. Caso a infeco ocorra por transmisso
vertical, a chance de cronicao de cerca de 70 a 90%.
Cerca de 20 a 25% dos casos crnicos com replicao viral
evoluem para doena heptica avanada (cirrose).
A transmisso da hepatite C
via parenteral. Em percentual
possvel identicar a via de
populaes de risco acrescido
ocorre principalmente por

signicativo de casos no
infeco. So consideradas
para a infeco pelo HCV
92

por via parenteral: indivduos que receberam transfuso de

sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usurios de drogas
intravenosas ou usurios de cocana inalada que compartilham
os equipamentos de uso, pessoas com tatuagem, piercing ou
que apresentem outras formas de exposio percutnea. A
transmisso sexual pouco freqente (risco de 2 a 6% para
parceiros estveis) e ocorre, principalmente, em pessoas com
mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco (sem uso
de preservativo), sendo que a coexistncia de alguma DST
inclusive o HIV constitui-se em um importante facilitador
dessa transmisso. A transmisso da hepatite C de me para
lho (vertical) ocorre em 3-5% dos casos. Aps contato com
o HCV a chance de cronicao da infeco de 70 a 85%
dos casos, sendo que, em mdia, um quarto a um tero deles
evolui para formas histolgicas graves no perodo de 20
anos. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca
desenvolva hepatopatia grave.
93
Hepatite B: Interpretao dos resultados sorolgicos e fase de
infeco*
HBsAg
HBeAg
Anti-HBc
IgM
Anti-HBc
IgG**
Antai-HBe
Anti-HBs
Susceptvel
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Incubao
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Fase aguda
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
Fase aguda
final ou
hepatite
crnica
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
Incio fase
convalescente
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
Imunidade,
infeco
passada
recente.
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
Imunidade,
infeco
passada
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(+)
Imunidade,
resposta
vacinal
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
Interpretao
*Perfis sorolgicos atpicos podem ser encontrados no curso da infeco pelo HBV,
tais circunstncias necessitam da avaliao de um especialista (Hepatologista ou
Infectologista).
**Devido pequena disponibilidade comercial desse marcador, pode-se utilizar o antiHBc total em seu lugar.
Hepatite C: Significado do marcador sorolgico.

Marcador
Anti-HCV
Significado
Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas no define
se recente ou tardio. O diagnstico de infeco aguda s pode
ser feito com a viragem sorolgica documentada.
94

Imunizao
Vacina contra hepatite B
A vacina contra hepatite B est disponvel no SUS para as
seguintes situaes:
Menores de um ano de idade, a partir do nascimento,
preferencialmente nas primeiras 12 horas aps o
parto;
crianas e adolescentes entre um a 19 anos de idade;
nos doadores regulares de sangue;
portadores de hepatite C;
usurios de hemodilise;
politransfundidos;
hemoflicos;
talassmicos;
profissionais de sade;
populaes indgenas (todas as faixas etrias);
comunicantes domiciliares de portadores do vrus
da hepatite B;
portadores de neoplasias;
pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos,
instituies de menores, foras armadas, etc);
populao de assentamentos e acampamentos;
95
homens que praticam sexo com homens;
profissionais do sexo
e para portadores de DST at 30 anos de idade.
A vacina contra hepatite B pode ser administrada em
qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas
do calendrio bsico.
A imunizao contra a hepatite B realizada em trs
doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a
segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira
dose (0, 1 e 6 meses).
Imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B
A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B
(IGHAB), disponvel nos CRIE, indicada para pessoas
no vacinadas aps exposio ao vrus da hepatite B nas
seguintes situaes:
Vtimas de abuso sexual;
Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B;
Vtimas de exposio sangnea (acidente prfurocortante ou exposio de mucosas), quando o caso
fonte for portador do HBV ou de alto risco;
Recm-nascidos de me sabidamente portadora do
HBV.
Pacientes que receberam a IGHAB devem iniciar ou
completar o esquema de imunizao contra a hepatite B.
96

Preveno das DST na violncia sexual

O abuso sexual est ligado a problemas de sade
pblica e reprodutiva, tais como doenas sexualmente
transmissveis e gravidez indesejada, alm das disfunes
sexuais que podem produzir. A violncia sexual praticada
durante a gravidez representa fator de risco para sade
da mulher e do feto, por aumentar a possibilidade de
complicaes obsttricas, abortamento e de recmnascidos de baixo peso. As infeces de transmisso
sexual, adquiridas durante o estupro, quando no
tratadas, podem levar a quadros de doena inamatria
plvica e esterilidade; dentre estas pode estar a infeco
pelo HIV.
O atendimento vtima de estupro complexo,
necessitando idealmente de cuidados de uma equipe
multidisciplinar familiarizada com casos similares.
As vtimas de estupro necessitam de diagnstico e
acompanhamento cuidadosos para uma multiplicidade
de condies clnicas, incluindo apoio psicolgico,
amparo forense, preveno da gravidez indesejada e
prolaxia das DST. Os pacientes devem ser informados
sobre os efeitos fsicos e psicolgicos do abuso sexual e
da necessidade de:
profilaxia da gravidez (nos casos de coito
desprotegido para mulheres em perodo frtil);
97
incio da antibioticoprofilaxia para DST;
coleta imediata de sangue para sorologia para sfilis,
HIV, hepatite B e C (para conhecimento do estado
sorolgico no momento do atendimento para
posterior comparao); e
agendamento do retorno para acompanhamento
psicolgico e realizao de sorologia para sfilis (aps
30 dias) e para o HIV (aps no mnimo 3 meses).
Vacina para hepatite B .
Profilaxia do HIV.
QUADRO 1. PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM ADULTOS E ADOLESCENTES
COM MAIS DE 45 kg
Profilaxia da sfilis
2,4 milhes UI
PENICILINA G BENZATINA
IM
dose nica
aplicar 1,2 milhes UI em cada ndega
+
Profilaxia da gonorria
CIPROFLOXACINA/OFLOXA
500/400 mg
VO
dose nica
VO
dose nica
VO
dose nica
+
Profilaxia da clamdia e do cancro mole
AZITROMICINA
1g
+ ou Profilaxia da tricomonase
METRONIDAZOL
2g
98

QUADRO 2. PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM GESTANTES, CRIANAS E

ADOLESCENTES (< 45 kg)
PENICILINA G BENZATINA
Gestantes
Crianas e Adolescentes
IM
dose nica
2,4 milhes UI
(1,2 milhes em cada ndega)
50 mil UI/Kg
(dose mxima: 2,4 milhes UI)
+
CEFTRIAXONA
IM
dose nica
Gestantes
250 mg
125 mg
+
AZITROMICINA
VO
dose nica
Gestantes ver quadro 5

1g
20 mg/kg
(dose mxima: 1 g)
+ ou METRONIDAZOL
VO
Gestantes
250 mg
15 mg/kg/dia (8/8 horas, por 7 dias, mximo: 2 g)
3 vezes /dia
7 dias
O uso da ooxacina contra-indicado em crianas e em

adolescentes com peso menor que 45 kg. Em grvidas
contra-indicam-se tianfenicol e quinolonas.
Em indivduos com histria comprovada de
hipersensibilidade aos medicamentos de primeira escolha,
especialmente penicilina, podero ser substitudas por
alternativas em caso de contra-indicao, conforme o
quadro.
99
QUADRO 3. ALTERNATIVAS PARA A PROFILAXIA DAS DST NOVIRAIS
PROFILAXIA
GESTANTES
CRIANAS E
ADOLESCENTES
ADULTOS
Penicilina
Benzatina
(sfilis)
Estearato de
Eritromicina
500 mg VO cada 6
horas durante 15
dias
Estearato de
Eritromicina
50 mg/kg/dia VO
cada 6 horas por
15 dias
Estearato de
Eritromicina
500 mg VO cada
6 horas durante
15 dias
Ofloxacina
(gonorria)
Ceftriaxona
250mg IM dose nica
Ceftriaxona
125 mg IM dose
nica
Ceftriaxona
250 mg IM dose
nica
Tianfenicol
2,5 g VO dose nica
Azitromicina
(clamidase)
Estearato de
Eritromicina
500 mg VO cada 6
horas durente 7 dias
Estearato de
Eritromicina
50 mg/kg/dia VO
cada 6 horas por 10
a 14 dias
Amoxicilina
500 mg VO cada 8
horas durante 7 dias
Azitromicina
(cancro mole)
Ceftriaxona
250 mg IM dose
nica, ou Estearato
de Eritromicina 500
mg VO cada 6 horas
durante 7 dias
Ceftriaxona
125 mg IM dose
nica
Ceftriaxona
250 mg IM dose
nica
Metronidazol
(tricomonase)
Secnidazol ou
tinidazol
2,0 g VO dose nica
Secnidazol
10mg/kg VO dose
nica
Secnidazol ou
Tinidazol
2,0 g VO dose nica
Prolaxia da hepatite B:
Os indivduos em situao de violncia sexual tambm
devem receber Imunoglobulina hiperimune para
hepatite B (IGHAHB), 0,06 ml/kg, IM, dose nica, em
extremidade diferente da vacina e se a dose da vacina
ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas
100

corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada

at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual,
embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas. A
IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais - CRIE.
A vacina para hepatite B deve ser aplicada no msculo
deltide ou na regio do vasto lateral da coxa. O Programa
Nacional de Imunizaes e o Programa Nacional de
Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em
todos as mulheres em situao de violncia sexual no
imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Cabe
lembrar que para a hepatite C no existem alternativas
de imunoprolaxia. A gravidez, em qualquer idade
gestacional, no contra-indica a imunizao para a
hepatite B e nem a oferta de IGHAHB.
No devero receber a imunoprolaxia para hepatite
B casos de violncia sexual onde o indivduo apresente
exposio crnica e repetida com mesmo agressor,
situao freqente em casos de violncia sexual
intrafamiliar. No devero receber a imunoprolaxia para
hepatite B os indivduos cujo agressor seja sabidamente
vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo,
masculino ou feminino, durante o crime sexual. Como a
vacinao para hepatite B j est includa no calendrio
vacinal, dever ser considerada a vacinao das crianas
no vacinadas previamente.
101
Preveno da Gravidez Indesejada
A possibilidade de ocorrer concepo em um nico
coito sem proteo num dia qualquer do ciclo menstrual
de 2 a 4%, sendo esse risco aumentado no perodo
frtil. Recomenda-se, como primeira escolha, o uso
de progestgeno puro levonorgestrel 0,75 mg/
comprimido, usando-se 2 comprimidos VO dose nica
ou 1 comprimido VO cada 12 horas O mtodo de
Yuzpe, segunda opo, consiste na administrao oral
da associao de estrognios e progestagnios, iniciados
at 72 horas aps o coito desprotegido. Prescreve-se
anticoncepcional hormonal oral contendo 50 mg de
etinil-estradiol e 250 mg de levonorgestrel / comprimido,
2 comprimidos VO cada 12 horas ou 4 comprimidos VO
dose nica, ou anticoncepcionais orais com 30 mg de
etinil-estradiol e 150 mg de levonorgestrel / comprimido,
usando-se 4 comprimidos VO cada 12 horas ou 8
comprimidos VO dose nica.
Em caso de gravidez indesejada, resultado de estupro, o
abortamento previsto em Lei e poder ser feito pelo
Sistema nico de Sade (SUS).
Prolaxia da Infeco pelo HIV
A realizao do teste anti-HIV no agressor deve ser
feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da
quimioprolaxia, com o objetivo de suspender a
102

medicao anti-retroviral se o resultado for negativo.

Tambm o uso de teste rpido pode ser indicado para
a tomada de deciso teraputica, quando a condio
sorolgica do agressor desconhecida, mas o mesmo
identicvel e existindo tempo para sua avaliao em
menos de 72 horas da violncia.
Nos casos em que o agressor sabidamente HIV positivo e
est em tratamento com uso de anti-retrovirais, a deciso
do tipo de combinao de medicamentos para prolaxia
dever ser individualizada, idealmente sob orientao
de um infectologista. Nesses casos, recomenda-se o
uso dos esquemas habituais, como AZT (zidovudina)
+ 3TC (lamivudina) + nelnavir ou indinavir/ritonavir
ou lopinavir/ritonavir. O efavirens no deve ser utilizado
em adolescentes devido ao potencial teratogenico.
A prescrio da quimioprolaxia ps-exposio sexual
ao HIV exige avaliao cuidadosa quanto ao tipo e grau
de risco do ato violento, bem como o tempo decorrido
at a chegada da pessoa agredida ao servio de referncia
aps o crime. A deciso nal deve considerar a motivao
e o desejo da mulher de se submeter ao tratamento.
A prolaxia do HIV, com o uso de anti-retrovirais, deve
ser iniciada no menor prazo possvel, com limite de 72
horas da violncia sexual. Os medicamentos devem ser
mantidos, sem interrupo, por 4 semanas consecutivas.
103
O prazo de 72 horas no deve ser ultrapassado, mesmo
em situaes de mltiplos e elevados fatores de risco e
agravo de exposio ao HIV.
Quando o esquema anti-retroviral selecionado incluir o
nelnavir ou o ritonavir, a anticoncepo de emergncia
deve ser realizada com levonorgestrel. Esses antiretrovirais reduzem signicativamente os nveis sricos
dos estrognios em razo da interao medicamentosa
que ocorre no sistema microssomal heptico.
Prolaxia do HIV em adultas
Em mulheres adultas e adolescentes, recomenda-se usar
a associao da zidovudina (AZT) 300mg e lamivudina
(3TC) 150 mg (inibidores da transcriptase reversa), 1
comprimido a cada 12 horas, de preferncia combinados
na mesma formulao. A terceira droga, nelnavir
(NFV) 750 mg ou indinavir (IDV) 800 mg (inibidores
da protease), deve ser administrada a cada 8 horas, por
30 dias.
O indinavir pode ser, eventualmente, associado com
um quarto medicamento, o ritonavir (RTV), como
adjuvante farmacolgico. Nesse caso, usa-se indinavir
(IDV) 800 mg + ritonavir (RTV) 100-200 mg a cada
12 horas com ou sem alimento. Entretanto, o ritonavir
interage de forma importante com o metronidazol e seus
substitutos, utilizados como parte da prolaxia de DST
104

no-virais. Deve-se preferir o nelnavir, sempre que

possvel, ou suspender o metronidazol quando o ritonavir
for indispensvel. Em gestantes o esquema preferencial
deve considerar a associao de AZT, 3TC e NFV nas
mesmas doses acima indicadas. No se recomenda o uso
da nevirapina ou de outros anlogos no nucleosdeos.
Para as crianas recomenda-se a associao de AZT e
3TC, com a possibilidade de escolha da terceira droga
entre o NFV e o RTV, todas disponveis em soluo oral
(quadro 10). A dose de AZT de 90 a 180 mg/m cada 8
horas (mximo de 600 mg/dia). Para o 3TC a dose de 4
mg/kg cada 12 horas (mximo de 150 mg cada 12 horas).
O NFV deve ser usado na dose de 30 mg/kg cada 8 horas
(dose mxima de 750 mg cada 8 horas). Por m, o RTV
usado de 350 a 400 mg/m cada 12 horas (dose mxima
de 600 mg cada 12 horas). Mais informaes podem ser
obtidas na Norma Tcnica de Preveno e Tratamento
dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra
Mulheres e Adolescentes, do Ministrio da Sade.
105
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