Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Apoio
Comisses
Cursos e Eventos
Cid Marcos Nascimento David
Defesa do Exerccio Profissional
Roberto Lcio de Gusmo Veroza
tica
Eduardo Juan Troster
Formao do Intensivista
Mirella Cristine Oliveira
Pediatria
Norberto Antnio Freddi
Controle de Qualidade
Marcos Freitas Knbel
Ttulo de Especialista
Rosa Goldstein Alheira Rocha
Publicaes
Jos Oliva Proena Filho
Boletim
Rosane Snia Goldwasser
RBTI
Gilberto Friedman
Clnicas Brasileiras
Renato Giuseppe Giovanni Terzi
PROAMI
Cleovaldo Tadeu dos Santos Pinheiro
Departamentos e Comits
Choque
Maurcio da Rocha e Silva
Comit Nacional de Pesquisa
Suzana Lobo
Controle de Infeces
Nilton Brando
Emergncia
Paulo Andr Jesuno Santos
Enfermagem
Denis Faria Moura Jnior
Fisioterapia
Marta Cristina Pauleti Damasceno Getlio
Hemodinmica
Constantino Jos Fernandes Jr.
Humanizao
Raquel Pusch de Souza Oliveira
Informtica
Odin Barbosa da Silva
Terapia Nutricional
Srgio Henrique Loss
Reanimao
Andr Mansur de C. Guanaes Gomes
Ventilao
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
Editores
Jos Maria C. Orlando
Mdico Intensivista - Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo - SP
Diretor Tcnico do Hospital Geral de Pedreira - Associao Congregao
de Santa Catarina, So Paulo - SP
Diretor-Secretrio da AMIB, Binio 2002-2003
Rotinas em Medicina Intensiva Adulto uma publicao da AMIB - Associao de Medicina Intensiva Brasileira,
com apoio de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.
AMIB Rua Domingos de Morais, 814 Bloco II Conj. 23 So Paulo, SP CEP 04010-100,
Tel: (11) 5575-3832 www.amib.com.br
Projeto e Produo Grfica: MWS Design (11) 3399-3028 - www.amws.com.br
Tiragem: 5 mil. Os artigos aqui publicados so de responsabilidade de seus autores.
Correspondncias devem ser enviadas AMIB.
Consultores
Bruno Caramelli
Instituto do Corao - Incor - HCFMUSP
So Paulo/SP
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
Hospital das Clnicas FMUSP
So Paulo/SP
Dcio Diament
Instituto de Infectologia Emlio Ribas
So Paulo/SP
Flavio Monteiro de Barros Maciel
Hospital Municipal do Jabaquara
So Paulo/SP
Jos Paulo Cadeira
HCFMUSP
So Paulo/SP
Lgia Fruchtengarten
Hospital Municipal do Jabaquara
So Paulo/SP
Marcelo Moock
Hospital Geral de Pedreira
So Paulo/SP
Renato Scotti Bagnotori
Instituto do Corao - Incor - HCFMUSP
So Paulo/SP
Rosa Goldstein Alheira Rocha
Hospital Samaritano
So Paulo/SP
Srgio Graff
Secretaria Municipal da Sade
So Paulo/SP
Colaboradores
Aguinaldo Bicalho Ervilha Jnior
Alberto Luiz Fernandes dos Santos
Aleksander de Azevedo Dantas
Alessandra Athayde
Alexandre Serafim
Almiro Cavalcante Rocha Neto
Andr Albuquerque
Andr Luiz Martins Guedes
Andra Bezerra de Melo da Silveira
Antonio Carlos Mugayar Bianco
Antonio Carlos Penteado Borges
Arnaldo Duarte Loureno
Bruno da Costa Rocha
Carlos Broncher
Carlos Jardim
Carmen Slvia Valente Barbas
Csar Augusto Lemos
Claiton Saccoi Ferreira
Darlan Martins Lara
Deluana Cunha Moleta
Desanka Dragosavac
Domingos Leonardo Cervalo
Eduardo Borges
Eduardo Leite
lcio Tarkieltaub
Emerson Fracarolli
Fabiano Pinheiro
Ftima Barbosa Cordeiro
Firmino Haag Ferreira Junior
Flvio Monteiro de Barros Maciel
Francisco Antnio Duarte Jr
Frederico Leon Arrabal Fernandes
Giancarlo Sanches
Gilberto Costa Gomes
Guilherme de Paula Pinto Schettino
Humberto Alves de Oliveira
Irinei Melek
Ivan Lopes S. Thiago Filho
Jairo Paiva
Joo Bosco Mdici Carvalho
Jos Antnio Abrantes
Jos Carlos Bachettini Jr
Jos Maria da Costa Orlando
Tamanho do Brasil!
Delrio de grandeza? Mais uma promessa para cair no vazio, como tantas outras a que
ns brasileiros j nos habituamos a no dar credibilidade?
No! Trata-se a rigor de uma imposio dos nossos tempos. Na era da globalizao ns
temos duas opes: ou estamos dentro ou fora da Aldeia Global. Neste contexto marca
registrada do incio do novo sculo a AMIB se auto-imputou a misso de unificar todos
os dialetos intensivistas falados em nosso pas. Isso mesmo, o projeto Beira de Leito
uma espcie de snscrito, uma lngua universal que chega para facilitar o dilogo entre os
praticantes da Medicina Intensiva.
bom esclarecer, no entanto, que oferecer diretrizes gerais no preparo de um menu
que possa ser apreciado por todo o territrio nacional, no significa proibir que cada
gourmet d seu prprio toque pessoal. Os temperos de preferncia individual, local ou
regional no so proscritos e podero ser utilizados, desde que no comprometam a caracterstica bsica e essencial de cada prato. Ou dito de outra forma, os sotaques continuaro a existir, desde que no se enclausurem em dialetos prprios e pouco compreensveis
para os demais interlocutores.
Enganam-se, porm, aqueles desavisados ou com intenes de impor regras inflexveis,
com o objetivo velado (e comercial?) de cercear a liberdade de opo de cada UTI na
adoo ou no destes protocolos. Trata-se, a bem da verdade, de recomendaes tcnicas
elaboradas luz do conhecimento mdico-cientfico atualmente disponvel, todavia sem a
pretenso arrogante de oferecer a melhor ou ainda pior! a nica abordagem teraputica
aceitvel frente determinada entidade clnico-nosolgica. A Medicina uma arte que
avana com a liberdade para criar novas alternativas. Chegar ao mesmo destino final
benefcio do paciente perfeitamente possvel, ainda que trilhando caminhos diferentes.
A fim de minimizar experincias pessoais, a AMIB tomou o cuidado de convidar representantes de diferentes UTIs Brasileiras a darem suas contribuies para o mesmo tema. Em
seguida as rotinas foram submetidas reviso por parte de consultores com reconhecida
vivncia prtica em determinadas reas da Medicina Intensiva. O prximo passo foi nova
depurao dos textos pelos editores responsveis. Finalmente, o texto resultante foi submetido consulta publica no site da AMIB. As contribuies recebidas foram, mais uma
vez, submetidas ao crivo dos consultores.
Imperfeies? Equvocos? Divergncias? Crticas? Sim, apesar desse processo de filtrao cuidadoso, elas surgiro com certeza, to logo a publicao esteja finalizada. Motivos
para desmerec-la? Pelo contrrio, nossa inteno mesmo expor essa obra e deix-la
mobilizar mais e mais opinies da comunidade intensivista nacional.
S assim seremos capazes de absorver novas e valiosas contribuies para o seu gradual
aprimoramento.
Jos Maria da Costa Orlando
Rodolfo Milani
Editores
NDICE
(Alfabtico)
Acesso Arterial ................................................................................................................................................. 1
Analgesia em UTI ........................................................................................................................................... 5
Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnivelamento
de Segmento ST (IAMSSST) ............................................................................................................... 11
Asma Severa ................................................................................................................................................. 13
Bloqueio Neuromuscular em UTI ................................................................................................................. 15
Botulismo ...................................................................................................................................................... 18
Bradiarritmias - Distrbios da Conduo Atrioventricular .............................................................................. 19
Candidase Sistmica .................................................................................................................................... 21
Choque Cardiognico .................................................................................................................................... 23
Coma Mixedematoso ................................................................................................................................... 25
Cricotireotomia .............................................................................................................................................. 27
Cuidados com o Doador de rgos .............................................................................................................. 28
Dengue .......................................................................................................................................................... 30
Derrame Pleural ............................................................................................................................................ 32
Disseco Artica ........................................................................................................................................... 34
Dobutamina ................................................................................................................................................... 36
Dopamina ...................................................................................................................................................... 37
Drogas Vasoativas ......................................................................................................................................... 38
Edema Agudo Pulmonar Cardiognico .......................................................................................................... 39
Encefalite por Toxoplasma ............................................................................................................................. 41
Encefalopatia Heptica .................................................................................................................................. 43
Febre Amarela ............................................................................................................................................... 46
Fibrilao Atrial .............................................................................................................................................. 48
Fibrilao Ventricular ..................................................................................................................................... 50
Flutter Atrial ................................................................................................................................................... 51
Hemoptise Macia ........................................................................................................................................ 53
Herpes Zoster ................................................................................................................................................ 55
Hipertenso Intracraniana ............................................................................................................................. 57
Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento de Segmento ST ................................................... 60
Infeces Relacionadas a Cateteres ............................................................................................................. 63
Insuficincia Respiratria Aguda na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica .................................................. 68
Intoxicao por Barbitricos .......................................................................................................................... 70
Intoxicao por Benzodiazepnicos ............................................................................................................... 72
Intoxicao por Monxido de Carbono ........................................................................................................ 73
Intoxicaes por Inseticidas Carbamatos ...................................................................................................... 75
Intoxicaes por Inseticidas Organofosforados ............................................................................................. 77
NDICE
(reas de Interesse)
Cardiologia
Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnivelamento de
Segmento ST (IAMSSST) ........................................................................................................... 11
Bradiarritmias - Distrbios da Conduo Atrioventricular ................................................................... 19
Choque Cardiognico .......................................................................................................................... 23
Disseco Artica ................................................................................................................................. 34
Edema Agudo Pulmonar Cardiognico ............................................................................................... 39
Fibrilao Atrial .................................................................................................................................... 48
Fibrilao Ventricular ........................................................................................................................... 50
Flutter Atrial ......................................................................................................................................... 51
Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento de Segmento ST ....................................... 60
Marca-Passo Transcutneo Temporrio ............................................................................................... 98
Marca-Passo Transvenoso .................................................................................................................... 97
Puno Venosa Profunda ................................................................................................................... 117
Reposio Volmica no Choque ........................................................................................................ 119
Taquiarritmias Cardacas ................................................................................................................... 135
Taquicardia Ventricular Sustentada ................................................................................................... 137
Taquicardias com QRS Estreito ......................................................................................................... 139
Torsades de Pointes ........................................................................................................................... 154
Drogas Vasoativas
Dobutamina ......................................................................................................................................... 36
Dopamina ............................................................................................................................................ 37
Drogas Vasoativas ............................................................................................................................... 38
Nitroglicerina ...................................................................................................................................... 111
Nitroprussiato de Sdio ..................................................................................................................... 112
Norepinefrina, Bitatrarato de ............................................................................................................ 113
Hematologia
Tratamento das Reaes Transfusionais ........................................................................................... 159
Uso de Hemoderivados ..................................................................................................................... 161
Intoxicaes Exgenas
Intoxicao por Barbitricos ................................................................................................................ 70
Intoxicao por Benzodiazepnicos ..................................................................................................... 72
Intoxicao por Monxido de Carbono .............................................................................................. 73
Intoxicaes por Inseticidas Carbamatos ........................................................................................... 75
Intoxicaes por Inseticidas Organofosforados .................................................................................. 77
Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos ............................................................................................. 81
Metabolismo
Coma Mixedematoso ......................................................................................................................... 25
Encefalopatia Heptica ........................................................................................................................ 43
Molstias Infecciosas
Botulismo ............................................................................................................................................. 18
Candidase Sistmica ........................................................................................................................... 21
Dengue ................................................................................................................................................ 30
Encefalite por Toxoplasma .................................................................................................................. 41
Febre Amarela ..................................................................................................................................... 46
Herpes Zoster ....................................................................................................................................... 55
Infeces Relacionadas a Cateteres ................................................................................................... 63
Isolamento em UTI - Normas ............................................................................................................ 83
Leptospirose ......................................................................................................................................... 90
Malria ................................................................................................................................................ 93
Meningite Criptoccica ........................................................................................................................ 99
Meningites Virais e Bacterianas ........................................................................................................ 101
Pacientes Neutropnicos .................................................................................................................... 115
Ttano ................................................................................................................................................ 151
Neurologia
Hipertenso Intracraniana ................................................................................................................... 57
Morte Enceflica: Diagnstico .......................................................................................................... 108
Pneumologia
Asma Severa ....................................................................................................................................... 13
Derrame Pleural ................................................................................................................................... 32
Hemoptise Macia ............................................................................................................................... 53
Insuficincia Respiratria Aguda na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica ...................................... 68
Monitorizao Ventilatria ................................................................................................................ 106
Obstruo das vias areas superiores .............................................................................................. 114
Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA) .................. 125
Sndromes Aspirativas ....................................................................................................................... 128
Suporte Ventilatrio No-Invasivo .................................................................................................... 133
Procedimento
Traqueostomia Percutnea ................................................................................................................ 157
Traqueostomia ................................................................................................................................... 155
Acesso Arterial ....................................................................................................................................... 1
Cricotireotomia .................................................................................................................................... 27
Sedao, Analgesia e BNM
Analgesia em UTI ................................................................................................................................. 5
Bloqueio Neuromuscular em UTI ....................................................................................................... 15
Sedao em UTI ................................................................................................................................ 121
Suporte Nutricional
Suporte Nutricional do Paciente Crtico ............................................................................................. 130
Terapia Nutricional na Insuficincia Heptica ................................................................................... 149
Terapia Nutricional na Insuficincia Renal ........................................................................................ 141
Terapia Nutricional na Insuficincia Respiratria .............................................................................. 144
Terapia Nutricional na Sepse I .......................................................................................................... 146
Terapia Nutricional na Sepse II ......................................................................................................... 147
Transplantes
Cuidados com o Doador de rgos .................................................................................................... 28
Procedimentos
Acesso Arterial
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Bruno da Costa Rocha Hospital Iguatemi
So Paulo, SP
INDICAO
1. Monitorao da Presso Arterial (PAM)
de modo invasivo:
Monitorizao em vigncia de drogas
vasoativas
Cirurgia em pacientes de risco ASA 3 e 4
Cirurgia Cardiovascular e torxica
Neurocirurgia complexa
2. Colheita de gasimtrica arterial/exames de
laboratrio
3. Monitorizao gasimtrica continua
4. Acesso para tcnicas de hemodilise
(femoral)
5. Passagem de Balo Intra-artico (BIA)
(exclusivamente femoral-se por puno)
6. Cateterismo cardaco (inclusive transradial)
Procedimentos
Acesso Arterial
Procedimentos
Acesso Arterial
Complicaes: Isquemia e necrose digital distal so raros assim como leso nervosa.
Notas:
Utilizao preferencialmente de catteres
de menor dimetro, e que possibilitem a
tcnica de Seldinger. Para acesso vascular
em caso de passagem de catter de dilise
ou BIA, dever ser disponvel material para
puno constando de agulha, fio guia,
dilatadores e catter (em geral calibrosos
8F a 12F). Sendo portanto mandatrio os
princpios da Tcnica de Sendinger, o qual
evitar maior leso arterial.
O uso de gelcos especiais para acesso
femoral, pode ser utilizado, lembrando que
geralmente possuem 18F ou 20F e vem
com fio guia acoplado.
A utilizao de Intracath deve ser evitado devido a maior injria arterial; nestes
casos optar pelo Intracath infantile (cor
verde).
C)
Tcnica especfica:
Identificao do pulso (por vezes no sendo possvel devido fatores adversos como
obesidade, baixo DC, anasarca, doena
arterial obstrutiva crnica entre outros,
pode-se obter sucesso com a puno
anatomicamente dirigida ou as cegas)
Localizao 2-3 cm abaixo da prega
inguinal, no tero medial entre a espinha
ilaca antero superior e o pubis.
Paramentao cirrgica rigorosa
Assepsia com soluo iodada ou clorada
Anestesia local
Escolha do material
Posicionamento do catter em 45 graus
Progresso do catter conforme a tcnica
empregada (preferencialmente Tcnica de
Seldinger)
Rotina de checagem descrita para AR em
caso de medida da presso arterial mdia
(PAM)
Fixao com sutura de fio de Nylon 3-0
ou 4-0
Complicaes: Sangramento, pseudoaneurisma e fstula arteriovenosa so manifestaes distintas de mesma etiologia- leso
arterial.
A isquemia distal ocorre numa incidncia significativa em catteres de maior dimetro (principalmente BIA), tem como importante etiologia anatmica a subocluso/
at ocluso dos ramos femorais, devido a uma
puno muito baixa (prxima a bifurcao)
ou puno seletiva das artrias femoral superficial ou profunda.
Nota: Preferencialmente manter a
PAM<80 mmHg retirada de catter em
Procedimentos
Acesso Arterial
ceo pois de difcil palpao do pulso (menos de 15% em algumas series), e eventualmente pode estar associado ocluso da artria radial ipsilateral j manipulada e portanto potencializando o dfict de perfuso
pelo arco palmar profundo.
COMPLICAES GERAIS
Infeco
Trombose arterial
Embolia perifrica
Leso nervosa
Isquemia distal
Hemorragia
Pseudoaneurisma
Fstula arteriovenosa
Analgesia em UTI
CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha
INTRODUO
Analgesia no paciente grave definida
como diminuio ou ausncia de sensaes
dolorosas ou estmulos desagradveis. Os pacientes graves na UTI tm dor e desconforto
provocados tanto pelas condies clnicas ou
cirrgicas que o levaram at esse ambiente
como pelos procedimentos invasivos, quase
sempre necessrios.
Cateteres para monitorizao, medicao e
terapia nutricional, drenos, equipamentos para
ventilao no invasiva, tubo traqueal, cuidados
de enfermagem (curativos) e fisioterpicos (aspirao traqueal), fazem parte da extensa lista de
situaes relacionadas s sensaes desagradveis para o indivduo gravemente enfermo. A dor
inadequadamente ou no tratada altera o ritmo
de sono, levando a agitao e desorientao. Em
resposta a agitao sobrevm taquicardia, aumento do consumo de oxignio pelo miocrdio
e persistncia da resposta catablica. O risco de
complicaes pulmonares tambm aumenta se
a dor persiste e bloqueia ou prejudica os movimentos respiratrios.
O aparecimento de dor melhor evitado
com a prescrio preventiva de analgsicos,
formas de controle do tipo se necessrio no
trazem nenhum benefcio podendo aumentar
sua intensidade. A administrao EV contnua ou de horrio devem ser preferidas. A
via endovenosa requer doses menores que a
intramuscular. A teraputica contnua da dor
torna necessria a suspenso por um perodo
dirio (despertar dirio), para permitir
titulao mais adequada dos analgsicos.
INDICAES
A aplicao de rotinas simplificadas de
analgesia geralmente dificultada pela complexidade dos problemas clnicos e a variedade de situaes, o que torna necessrio individualizar o tratamento. Por exemplo, a dor psoperatria pode ser melhor controlada com
intervenes preventivas Existem diversas al-
AVALIAO DA DOR
A dor deve ser avaliada antes e depois do
tratamento, para que se julgue a eficcia do
tratamento administrado e a adaptao ao
mesmo.
O mais importante critrio para avaliao
o relato do paciente, no obstante na Terapia Intensiva, muitas vezes se torna impossvel obter informaes diretas atravs de interrogatrio. Quando aplicvel, o interrogatrio
deve contemplar:
Intensidade
Carter
Regio, rgo ou sistema comprometido(s)
Durao e padro de ocorrncia
Etiologia
A informao do paciente a forma mais
confivel de avaliao da sintomatologia dolorosa, geralmente ela no possvel e o acompanhamento das modificaes comportamentais (movimentos, expresso facial e postura) e fisiolgicas (frequncia cardaca e respiratria, presso arterial). Contudo tais sinais podem levar a m interpretao na medida que esto presentes em situaes clnicas
especficas de, por exemplo, hipxia ou hipovolemia. A capacidade de comunicao do
indivduo doente e os protocolos empregados
pela equipe no acompanhamento da dor e teraputica analgsica so os determinantes da
eficcia da avaliao.
AGENTES
1. Opiides
A morfina e a fentanila so os principais
Analgesia em UTI
Fentanila
Farmacocintica: Incio de ao < 1 min
aps injeo intravenosa; epidural ou raqui,
4 a 10 min. Durao de ao: 30 a 60 min
aps injeo intravenosa; espinhal, 1 a 2
horas. Eliminao heptica.
Posologia: Injeo intravenosa, 25 a 100
mcg. (0,7 a 2 mcg.kg-1) . Injeo intravenosa contnua 50 a 500 mcg.h-1.
Efeitos adversos: Miose, Bradicardia, Rigidez muscular (tronco; injeo rpida),
Rpido desenvolvimento de tolerncia,
Depresso respiratria, Nuseas, vmitos,
leo, espasmo vias biliares, reteno
urinria, Prurido aps injeo espinhal,
Efeito prolongado em cirrrose.
Meperidina
Farmacocintica: Incio de ao: intravenosa, < 1 min; intramuscular, at 5 min.
Pico de efeito: intravenosa, at 20 min;
intramuscular, at 50 min. Durao da
ao: intravenosa ou intramuscular, 3 a 6
horas. Metabolismo heptico.
Posologia: Injeo intravenosa (lenta) 25
a 100 mg (0,5 a 2 mg.kg-1) a cada 3 ou 4
horas. Intramuscular 50 a 150 mg (1 a 3
mg.kg-1) a cada 3 ou 4 horas, Injeo
intravenosa contnua, 25 mg.h-1.
Efeitos adversos: Euforia, Miose, Depresso miocrdica e respiratria, Re-
Analgesia em UTI
Analgesia em UTI
Acetaminofen (Paracetamol)
Farmacocintica: Incio de ao: 30
minutos.Durao de ao 4 a 6 horas.
Posologia: Adultos: 500 mg a 1000 mg 3 a
4 vezes por dia.
Efeitos adversos: Hepatotxico Hepatoxicidade grave em alcolatras
crnicos mesmo em doses teraputicas, Hipersensibilidade, Administrao
com alimentos retarda a administrao, Barbitricos, hidantona e carbamazepina aumentam o potencial de
hepatotoxicidade, Pode interferir com
medidads de glicemia em fitas reagentes. Metaemoglobinemia.
Ketoprofeno
Farmacocintica: Pico de ao: 2 a 4 horas. Durao de ao 4 a 6 horas.
Posologia: Adultos; 75 mg 3 vezes ao dia
ou 50 mg 4 vezes ao dia, Dose mxima:
300 mg/ dia em 3 a 4 vezes.
Observaes: Ligao alta s protenas
plasmticas, Metabolizao heptica, Eliminao renal. dialisvel.
Tenoxicam
Farmacocintica: Pico de ao: 120min,
Metabolismo heptico, excreo biliar e
renal.
Posologia: EV, VO,VR 20 mg ao dia (dose
nica).
Observaes: Analgsico, antiinflamatrio
e antipirtico, Inibidor da agregao
plaquetria. Gastralgia, pirose (leso da
mucosa gstrica).
Diclofenaco de sdio
Farmacocintica: Durao de ao: 4 a 6
horas, Eliminao heptica e renal.
Posologia: Injeo intravenosa, 25 a 100
mg a cada 8 horas. Dose diria mxima
200 mg.
Observaes: Analgsico, antiinflamatrio
e antipirtico. Broncoespasmo, Hemorragia digestiva (leso da mucosa gstrica),
Milise (injeo intramuscular profunda).
10
-------------------Ausncia de dor
Pior dor imaginvel
Numrica Verbal - Atribui valores numricos (0 a 10) intensidade da dor. Tambm validada e usada na avaliao de dor ps-operatria
em pacientes submetidos cirurgia cardaca,
pode ser mais aplicvel no paciente grave.
Escala numrica verbal
0 = ausncia de dor
10 = pior dor imaginvel
A forma mais adequada de avaliao de
dor depender do tipo de indivduo enfermo,
Analgesia em UTI
10
Analgesia em UTI
2.
3.
Cardiologia
CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADORES:
Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospital
Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
Luiz Antonio de Azambuja,Rafael Oliv Leite,
Reinaldo Valeriano C. Pizzol, Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de Itapeva. Itapeva, SP
Jos Antnio Abrantes, Luiz Henrique Lorea de
Lorea, Irmandade da Santa Casa de Misericrdia
de Pelotas. Pelotas, RS Hospital FOB - Fundao Ouro Branco
INTRODUO
Principal causa de internao em unidades
de emergncia nos Estados Unidos;
Em geral resultam da rotura de placa
aterosclertica e uma seqncia de eventos que
levam reduo do fluxo sanguneo coronariano
e conseqente sofrimento miocrdico.
Fazem parte de um espectro da mesma doena cuja diferenciao se faz evolutivamente, a
partir da constatao de elevao srica dos
marcadores de necrose miocrdica.
APRESENTAO CLNICA
Trs formas principais de apresentao:
1. Angina de repouso - geralmente prolongada, > 20 minutos;
2. Angina de incio recente, pelo menos classe
funcional III (mnimos esforos);
3. Angina progressiva - mais freqente, maior
durao ou limiar mais baixo para
desencadeamento.
O paciente se queixa de um desconforto em
regio retroesternal ou epigstrica em aperto,
presso, peso ou queimao. Geralmente apresenta irradiao para o membro superior esquerdo, regio cervical, ombro ou dorso. Podem existir sintomas associados como dispnia, nuseas,
vmitos e/ou sudorese.
Habitualmente o exame fsico pobre. Entretanto achados como edema agudo dos pulmes, piora ou surgimento de sopro de
regurgitao mitral, terceira bulha, hipotenso
e/ou bradicardia, podem caracterizar o paciente
11
12
ABORDAGEM TERAPUTICA
AI Risco Intermedirio ou Alto E Iamssst:
A) Repouso no leito, sob monitorizao contnua do ECG - deteco de isquemia e/ou
arritmias;
B) Administrar oxignio sob a forma de cateter
de O2 3l/min, na presena de hipoxemia,
para manter SaO2>90%;
C) Dinitrato de isosorbida 5mg SL, em caso de
apresentao com dor precordial, seguido
de Nitroglicerina IV, na dose de 10mg/min,
com incrementos de 10mg/min a cada 5
minutos at melhora sintomtica, reduo
da PAS ou aumento da freqncia cardaca
(>10% do basal). No utilizar os nitratos na
presena de PAS<100 ou se o paciente usou
Sildenafil nas ltimas 24h;
D) Sedao e analgesia aos pacientes com dor
isqumica, refratrios teraputica. Utilizar
sulfato de morfina IV, 1 a 5mg. Benzodiazepnicos de horrio, caso no haja contra-indicao;
E) Betabloqueadores: primeira dose deve ser
administrada IV, na presena de dor
precordial e ausncia de contra-indicaes.
Utilizar metoprolol 5mg IV, sob infuso lenta
(1 a 2 min), a cada 5 minutos, at completar
dose mxima de 15mg ou efeitos desejados
(freqncia cardaca 55 a 60bpm e/ou reduo da PAS). Iniciar atenolol 25mg - 50mg
VO a cada 12 horas, 15 minutos aps a
ltima administrao IV, ou propranolol
10mg VO a cada 8 horas, titulando a dose;
F) Antagonistas dos canais de clcio (derivados
no-dihidropiridnicos) devem ser administrados na presena de contra-indicaes ao
uso dos betabloqueadores e na ausncia de
Cardiologia
disfuno grave de ventrculo esquerdo. Utilizar diltiazem 60mg VO trs vezes ao dia
ou verapamil 80-120mg VO 3x ao dia;
G) Administrar AAS 200mg VO imediatamente e continuar indefinidamente em dose diria. Em caso de hipersensibilidade ao AAS
ou intolerncia gastrintestinal maior, utilizar clopidogrel, na dose de 75mg VO, diariamente (ateno: em caso de cirurgia de
revascularizao miocrdica programada,
suspender o uso do clopidogrel 5 a 7 dias
antes);
H) Iniciar anticoagulao com heparina de baixo peso molecular SC (ex: enoxaparina 1mg/
kg a cada 12h) ou heparina no fracionada bolus IV de 5000UI, seguido de 1000UI/h
sob infuso contnua com o objetivo de manter valores de TTPA entre 1,5 a 2 vezes o
controle laboratorial (50 a 70s);
I) Inibidores da glicoprotena IIbIIIa esto indicados na ausncia de contra-indicaes e
nos pacientes de alto risco. O tirofiban deve
ser administrado IV na dose de 0,4mg/kg/
min por 30 minutos, seguida de infuso contnua de 0,1mg/kg/min por 48h a 96h;
Concomitante ao uso dos inibidores da
GPIIbIIIa, preferir a heparina no fracionada;
O abciximab s dever ser utilizado como
pr-tratamento para interveno coronariana
percutnea ou quando iniciado na sala da
hemodinmica;
J) Indicaes de cateterismo de emergncia:
isquemia persistente e/ou instabilidade
hemodinmica. A estratgia invasiva precoce (cateterismo nas primeiras 24 a 48h) deve
ser considerada nos pacientes com qualquer
um dos indicadores de alto risco: isquemia
recorrente, marcadores de necrose elevados,
instabilidade clnica, taquicardia ventricular
sustentada, revascularizao miocrdica prvia ou angioplastia percutnea nos ltimos
6 meses.
AI Risco Baixo:
Investigao atravs de testes no-invasivos
desencadeadores de isquemia - no necessitam
de Terapia Intensiva.
Pneumologia
CONSULTOR:
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
COLABORADORES:
Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente
Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges,
Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal
Fernandes, Guilherme de Paula Pinto Schettino,
Marcelo Britto Passos Amato, Pedro Caruso Unidade de Terapia Intensiva - Respiratria.
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo
Giancarlo Sanches, Jos Ramos Martins Unidade de Terapia Intensiva Hospital Universitrio de Maring
1. PACIENTES ALTO RISCO
2. TRATAMENTO FARMACOLGICO
Broncodilatadores
Formoterol inalatrio 2,5 mg (10 gotas) diludo em 2 a 4 mL a cada 20 minutos, espaar doses conforme melhora
clnica
Salbutamol inalatrio 5 mg (20 gotas)
diludo em 2 a 4 mL a cada 20 minutos,
espaar doses conforme melhora clnica
Salbutamol injetvel 1mL (500 mcg)
- 8 mcg/Kg SC 4/4 h ou 5 mcg/min
EV (aumentar para 10 mcg/min conforme resposta clnica e freqncia
cardaca)
Brometo de ipatrpio 250 a 500 mcg
(20 a 40 gotas) diludos em 2 a 4 mL a
cada 20 minutos, espaar doses conforme melhora clnica
Asma Severa
Xantina
Aminofilina oral - 200 mg VO 6/6 h
Aminofilina endovenosa 240 mg / 10
mL / 1 amp
- Ataque 5 - 6 mg/kg de peso (usurio
crnico 2,5 a 3 mg/kg)
- Manuteno 15 mg/kg/24 h (fumantes
22 mg/kg/24 h)
Corticoesteride
Hidrocortisona 1 amp - 100 / 300 / 500 mg
- Ataque 300 mg EV bolus
- Manuteno 100 a 200 mg EV 6/6 h
4. PARMETROS VENTILATRIOS
13
14
Pneumologia
Asma Severa
Valor preconizado
1. Volume corrente
5-8 ml/Kg
2. Freqncia respiratria
8-12/min
50-100 L/min
< 50 cmH2O
5. Presso de plat
< 30 cmH20
6. Relao I:E
Procurar obter-se:
pH
PaCO2
PaO2
PEEP total (PEEP
+ auto PEEP)
> 7,2
> 40 e < 90 mmHg
> 80 e < 100 mmHg
< 15 cmH2O
Deteriorao hemodinmica
Dificuldade para disparar o ventilador aumenta o esforo do paciente
Barotrauma
Hipoxemia
Deteriorao hemodinmica
8. DESMAME
5. EXAMES COMPLEMENTARES
Gasometria arterial
Radiografia de trax
Hemograma completo
Bioqumica
< 40%
2. PEEP
< 5 cmH20
3. pH
6. CUIDADOS ADICIONAIS
Iniciar ventilao com paciente em
sedao profunda e, quando necessrio,
bloqueio neuro-muscular
Evitar a aspirao freqente de secreo
Evitar a instilao de gua destilada na
cnula (usar soro fisiolgico)
Ventilao com gases halogenados ou com
mistura helio/oxignio para broncoespasmo refratrio (medida de exceo)
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
7. COMPLICAES
Auto - PEEP
4. Broncoespasmo controlado
5. Resistncia das vias areas < 20 cmH20/L/s
6. Retirar curarizao e depois a sedao
7. Desmame em PSV ou tubo T
8. Manter com mscara de venturi, inalao com
2-agonista e corticosteride endovenoso
ps extubao
CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha
dam a administrao dos agentes bloqueadores, uma vez que estes frmacos
so desprovidos de ao analgsica e
sedativa.
Avaliao de eventual malefcio que possa
ser provocado por efeito adverso do agente escolhido. A concomitncia de doena
cardiovascular limita a utilizao de BNM
vagolticos (p.ex pancurnio).
Avaliao de disfunes orgnicas, principalmente heptica e renal, que tornam
recomendvel a administrao de cisatracrio e atracrio.
A administrao dos BNM em bolus
potencialmente vantajosa em relao
administrao contnua, exceo feita ao
cisatracrio e atracrio por sua curta durao de ao. Desse modo pode-se avaliar nvel de bloqueio, analgesia e limitar
as complicaes relacionadas ao bloqueio
excessivo e prolongado.
Avaliao diria do nvel de bloqueio
clinicamente e por monitorizao da
resposta ao estmulo eltrico (TOF).
Nvel de bloqueio ajustado em uma a
duas respostas.
A descontinuao da administrao de
BNM deve ser feita o mais precocemente
possvel quando esto sendo utilizados
corticides.
Instituir profilaxia para Trombose Venosa
Profunda e leses de crnea.
Detectar o aparecimento de taquifilaxia,
para a modificao do agente em uso.
DEFINIO
Bloqueio neuromuscular (BNM) a interrupo total ou parcial da transmisso entre a terminao nervosa motora e a placa
motora e se traduz clinicamente por paralisia
ou fraqueza muscular. Pode resultar da ao
de drogas que interfiram com a sntese de
Acetilcolina (Ach), dificultem liberao de Ach
ou atuem nos receptores nicotnicos (como
os bloqueadores neuromusculares e os anestsicos locais).
O BNM empregado para induzir relaxamento muscular, condio necessria em vrias situaes. As drogas responsveis por estas
modificaes na resposta neuromotora determinam inibio da ativao do complexo receptor-canal inico da placa motora e so denominadas bloqueadores neuromusculares.
2.
3.
4.
5.
INDICAES
A intubao traqueal indicao unnime, entretanto, em algumas outras situaes
pacientes internados em Terapia Intensiva podem beneficiar-se de bloqueio neuromuscular.
A administrao de BNM deve, entretanto,
ser alternativa apenas quando outros modos
de teraputica tenham sido tentados (opiides
e/ou sedativos):
Adaptao ventilao mecnica: prevenir assincronia, bloquear ciclos espontneos, otimizar trocas gasosas e facilitar a
inverso de relao respiratria
Manejo da Hipertenso intracraniana
Controle de espasmos musculares: os
BNM evitam as contraturas musculares associadas ao ttano, overdose, e
convulses, sem tratar o mecanismo
determinante.
PLANO TERAPUTICO
A utilizao dos bloqueadores neuromusculares deve seguir alguns passos:
1. imprescindvel que a analgesia adequada e a seguir a sedao profunda antece-
6.
7.
8.
FRMACOS UTILIZADOS
Succinilcolina:
Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 2 min,
Durao. 2 a 4 min, Metabolizao
plasmtica, excreo (inalterada) renal
(10%).
Posologia: Injeo intravenosa, 1 a 2
mg.kg-1.
Efeitos adversos: Fasciculaes, mialgia, Aumento da presso intra-ocular e intragstrica, Elevao do K+ srico, acentua-
15
16
Pancurnio:
Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 2,5
min, Durao 100 a 130 min, Excreo
(inalterada) renal (80%); metabolizado no
fgado (20%) em derivados ativos.
Posologia: Injeo intravenosa, 0,06 a 0,1
mg.kg-1, Injeo intravenosa contnua,
0,02 a 0,03 mg.kg-1.h-1.
Efeitos Adversos: Durao da ao prolongada em insuficincias renal e/ou heptica, Taquicardia (efeito vagoltico) e aumento da presso arterial, Liberao de
histamina, rash cutneo, broncoespasmo
e hipotenso arterial.
Atracrio:
Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 3 min,
Durao 20 min, Metabolizado no plasma (hidrlise e degradao de Hoffmann)
Posologia: Injeo intravenosa, 0,3 a 0,5
mg.kg-1; manuteno 0,1 a 0,2 mg.kg-1
conforme necessrio; Injeo intravenosa
contnua, 2 a 15 mcg.kg-1.min-1.
Efeitos Adversos: Hipotenso arterial (vasodilatao), taquicardia e/ou aumento do
tono broncomotor em funo de liberao de histamina (associada injeo
rpida).
Mivacrio:
Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 2,5
min, Durao, 2 a 3 min, Metabolizado
no plasma (hidrlise pela colinesterase
plasmtica).
Posologia: Injeo intravenosa (lenta, 15 a
30 segundos), 0,15 a 0,2 mg.kg-1, Injeo
intravenosa contnua, 5 a 30 mcg.kg1.min-1.
Efeitos Adversos: Durao da ao prolongada em idosos, insuficincia renal e heptica. Hipotenso arterial (vasodilatao), taquicardia e/ou aumento do
tono broncomotor em funo de liberao de histamina.
Rocurnio:
Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 3 min,
Durao 15 - 40 min, Metabolismo e
excreo heptica.
Posologia: Injeo intravenosa, 0,6 a 1,2
mg.kg-1
Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicos
mnimos, Durao da ao prolongada em
insuficincia heptica.
Vecurnio:
Farmacocintica: Incio de ao: 2,5 a 3
min, Durao intermediria, T1/2 65- 75
min, Metabolismo (5 a 10%) heptico;
excreo heptica (25 a 50%) e renal
(35%).
Posologia: Injeo intravenosa, 0,08 a 0,1
mg.kg-1.
Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicos
mnimos, Durao da ao prolongada em
insuficincias heptica e/ou renal.
Cisatracrio:
Farmacocintica: Incio de ao: em mdia 2 min, Durao mdia: T1/2 22- 29
min, Metabolizado no plasma (hidrlise e
degradao de Hoffmann)
Posologia: Injeo intravenosa 0,15 a 0,4
mg.kg-1.
Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicos
mnimos.
MONITORIZAO
A Avaliao ttil, visual ou eletrnica do
tnus muscular do paciente em particular ou
combinadas so freqentemente utilizadas
para acompanhamento do grau de bloqueio.
A estimulao de nervo perifrico, realizada pelo Train of Four (Seqncia de Quatro Estmulos), ainda o mtodo de mais fcil
2.
3.
4.
17
18
Botulismo
Molstias Infecciosas
CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADOR:
Redimir Goya, Hospital So Francisco, Francisco Beltro, PR
INTRODUO
uma doena causada pelas exotoxinas
neurotrpicas A, B e E do Clostridium
botulinum, um bacilo Gram-positivo anaerbio esporulado e flagelado, que pode contaminar alimentos ou ferimentos. A doena, se
no tratada em terapia intensiva, invariavelmente leva ao bito por paralisias musculares
e insuficincia respiratria aguda.
DIAGNSTICO
1- Quadro clnico
Perodo de incubao: duas horas a cinco
dias; mdia de 12 a 36 horas.
Prdromos: cefalia, alteraes visuais,
sonolncia, vertigens, sncope, sensao
de plpebras pesadas, astenia, adinamia,
miastenia, dispnia, nuseas, vmitos,
dores abdominais, anorexia, pirose e raramente, diarria.
Perodo de estado: paralisias de pares
cranianos, principalmente do II e III pares; insuficincia respiratria por paralisia muscular; disfagia, disfonia e disartria;
boca seca, paresia gastrintestinal, diminuio das secrees digestivas e obstipao intestinal; debilidade muscular com
predomnio da musculatura proximal e
nucal - a cabea pende para frente;
taquicardia e parada cardaca sbita;
atonia vesical.
2- Diagnstico laboratorial especfico
Deteco da toxina no sangue ou LCR
atravs de teste imunoenzimtico.
Injeo do sangue suspeito no peritnio
de camundongos: observar o bito do animal em at cerca de 48 horas.
4- Diagnstico diferencial
Intoxicaes alimentares por outros agentes: salmonelose, shigelose, estafilococcia,
Bacillus cereus, etc.
Intoxicaes exgenas: pesticidas agrcolas, glutamatos, atropina, beladona,
curare, favas, cogumelos, etc.
Doenas neurolgicas: poliomielite,
meningoencefalites, polineurites infecciosas ou txicas ou metablicas, sndrome
de Guillain-Barr, acidentes vasculares
cerebrais, miastenia gravis.
Acidentes ofdicos e aracndeos, intoxicaes por peixes, triquinelose.
TRATAMENTO
1- Tratamento especfico
Soro heterlogo anti-botulnico polivalente:
100.000 a 300.000 UI por dia por trs a
cinco dias, por via intravenosa.
Antibioticoterapia: penicilina G cristalina, 10 a 20 milhes de unidades intravenosamente por sete a 10 dias. A eficcia no
comprovada.
Desbridamento cirrgico de feridas
infectadas.
Reduzir a absoro da toxina atravs de
lavagem gstrica e intestinal.
2- Tratamento de suporte
Evitar agentes contendo magnsio, que
pode piorar a ao da toxina.
Hidratao e controle do equilbrio
eletroltico.
Ventilao mecnica.
Traqueostomia precoce.
Antibioticoterapia das infeces secundrias.
Corticides: somente nos casos de insuficincia supra-renal aguda por leses das
glndulas ou nos casos de reaes alrgicas soroterapia.
Cardiologia
Bradiarritmias - Distrbios da
Conduo Atrioventricular
CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADOR:
Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
Hospital Iguatemi, So Paulo, SP
INTRODUO
Bradiarritmias e bloqueios de conduo
so achados eletrocardiogrficos comuns.
Muitas dessas arritmias so assintomticas e
no necessitam terapia especfica, enquanto
outras oferecem risco elevado aos pacientes
necessitando de tratamento imediato;
Tanto influncias autonmicas quanto
doenas intrnsecas do sistema de conduo
cardaco podem levar a bradicardia. As
sndromes coronarianas agudas, em especial,
podem afetar o sistema de conduo do corao e produzir bradicardias - desde a
bradicardia sinusal at o bloqueio atrioventricular (BAV) total;
Este protocolo aborda os distrbios da
conduo atrioventricular e seu manejo
teraputico.
CLASSIFICAO
BAV de primeiro grau:
Caracteriza-se pelo prolongamento do
intervalo PR acima de 0,20 s;
Pode ser uma variante do normal em 0,5%
de indivduos adultos assintomticos;
Na maioria das vezes causado por degenerao idioptica do sistema de conduo.
BAV de segundo grau:
Caracteriza-se pela falncia de conduo
ventricular de um ou mais estmulos atriais;
O ritmo pode ser descrito pelo nmero
de ondas P relacionadas a um complexo
QRS (p.ex. BAV de segundo grau 3:1);
Graus menores de BAV (p.ex. 4:3 ou 3:2)
- intervalos PR variveis com progressivo
aumento e retorno ao normal aps estmulo bloqueado (fenmeno de Wencke-
19
20
Bradiarritmias - Distrbios da
Conduo Atrioventricular
B)
1.
-
2.
3.
Cardiologia
Molstias Infecciosas
CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADOR:
Aguinaldo Bicalho Ervilha Jnior, Hospital
Luxemburgo, Belo Horizonte, MG
INTRODUO
A candidase sistmica ou disseminada
um dilema clnico importante, pois muitos
pacientes de risco tm hemoculturas negativas e no so identificados adequadamente na
vigncia do problema, enquanto que outros
tm o fungo isolado em espcimes onde habitualmente faz parte da flora local, como escarro, urina, fezes e pele, tornando difcil a
interpretao dos exames microbiolgicos.
DIAGNSTICO
1- Fatores de risco
Neoplasias: mais freqente nas leucemias
agudas.
Imunodepresso: por doena, como AIDS
ou autoimunidade ou como conseqncia de tratamentos, como quimioterapia,
corticides, etc.
Transplantes: devido imunossupresso.
Grandes cirurgias: abdominais, cardiovasculares, etc.
Grande queimado.
Insuficincia heptica.
Antibioticoterapia de largo espectro.
Nutrio parenteral.
Ventilao mecnica.
Cateteres intravenosos.
2- Quadro clnico
muito varivel e depende dos rgos e
sistemas atingidos. Os envolvimentos mais freqentes so de rins, crebro, miocrdio e
olhos; nos imunodeprimidos graves h
envolvimento hepatoesplnico. Outros locais
atingidos com menor freqncia so os pulmes, trato gastrintestinal, pele e rgos
endcrinos. As manifestaes clnicas decorrem da formao de microabcessos e granu-
Candidase Sistmica
21
22
Candidase Sistmica
Molstias Infecciosas
Cardiologia
CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADORES:
Omar de Tarso Gomes Bedin Policlnica
Santa Amlia S.C. Ltda
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO/CONCEITO
Corresponde a uma das mais graves complicaes do IAM, com uma incidncia aproximada de 6 a 7%;
A sndrome do choque cardiognico
definida como incapacidade do corao em
manter fluxo sanguneo adequado aos tecidos, resultando em deficincia metablica,
mesmo em repouso, com conseqente hipxia
tissular na presena de adequado volume
intravascular;
Hemodinamicamente traduz-se por alguns parmetros: 1) Presso arterial
sistlica baixa (<90mmHg ou valor 30
mmHg abaixo do valor basal por um perodo mnimo de 30 minutos); 2) Diferena arteriovenosa de oxignio elevada
(>6ml/dl); 3) Queda do ndice cardaco
(<2,2 l/min/m2 ).
ETIOLOGIA
Ocorre em pacientes com disfuno
ventricular esquerda acentuada e quando cerca de 40% da massa ventricular comprometida em funo do IAM:
- Infarto agudo do miocrdio (VE e/ou VD).
- Complicaes mecnicas no ps-IAM: Insuficincia mitral; CIV; Ruptura de parede livre.
- Aneurisma de VE.
Outras causas:
Miocardites.
Estgios finais de miocardiopatias.
Obstrues na via de sada do VE (Estenose artica avanada, Cardiomiopatia hipertrfica).
Ps-operatrio imediato de cirurgia de
Choque Cardiognico
revascularizao miocrdica.
Depresso miocrdica na sepse.
DIAGNSTICO
Clinicamente os pacientes se apresentam
hipotensos (PAS<90mmHg), oligricos
(<20ml/h), com perfuso perifrica ruim,
torporosos e/ou agitados (por baixa perfuso
cerebral) e pele mida e pegajosa. Podem apresentar ou no congesto pulmonar associada,
tendo implicaes teraputicas;
O diagnstico hemodinmico obtido por
meio da insero do cateter de artria pulmonar (Swan-Ganz) pelos critrios mencionados acima, na presena de uma resistncia
vascular sistmica bastante elevada.
EXAMES COMPLEMENTARES
1. Radiografia de trax - congesto pulmonar/cardiomegalia.
2. Eletrocardiograma - sinais de sobrecarga
de cmaras esquerdas/arritmias/isquemia
miocrdica.
3. Gasometria arterial - hipoxemia intensa,
reteno de CO2 pode indicar falncia respiratria e necessidade de intubao
orotraqueal.
4. Enzimas cardacas (troponina, CKMB) sugestivas de isquemia miocrdica.
5. Ecocardiograma - avaliar funo ventricular e possveis complicaes do IAM.
6. Outros exames - alteraes metablicas,
anemia, sinais de infeco.
ABORDAGEM TERAPUTICA INICIAL
Monitorizar o ritmo cardaco, oximetria
de pulso, obter acesso venoso (na emergncia
dar preferncia a um acesso perifrico, devendo ser trocado por um acesso central assim
que a compensao inicial seja alcanada).
Administrar O2 - manter SO2 > 90%.
AUSNCIA DE CONGESTO PULMONAR CLNICA
Considerar a administrao de volume utilizar soluo salina isotnica, com quantidade e velocidade de infuso de acordo
com os parmetros clnicos (ausculta pul-
23
24
Choque Cardiognico
Cardiologia
Metabolismo
CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel
CONCEITO
o estado final de uma deficincia severa
do hormnio tireoidianos, situao em que o
paciente desenvolve falncia de mltiplos
rgos, podendo evoluir para coma e at
mesmo morte.
Coma Mixedematoso
2)
-
Laboratorial:
anemia
hiponatremia
hipoglicemia
aumento dos nveis sricos de colesterol e
de creatina-fosfoquinase (CPK) em torno
de 500UI/L, podendo ser encontrados
valores maiores que 1.000UI/L
gasometria arterial apresenta reteno de
CO2 e hipoxemia
T4 total e T4 livre diminudo e TSH aumentado
ETIOLOGIA
A exata prevalncia do coma mixedematoso desconhecida. Ocorre mais em mulheres e idosos com hipotireoidismo subjacente e
um ou mais fatores precipitantes sobrepostos.
FATORES DE RISCO
-
DIAGNSTICO
1)
-
Clnico:
hipotermia (moderada a severa)
bradicardia
hipoventilao
hipotenso
derrame pericrdico
ascite
leo adinmico
convulses
estupor
coma
3)
-
TRATAMENTO
O tratamento precoce e agressivo do
coma mixedematoso reduz significativamente a taxa de mortalidade.
A) Medidas Gerais e de Suporte
- monitorizao contnua da FC, PA PVC,
temperatura interna, presso capilar pulmonar
- aquecimento do paciente de forma passiva
- suporte ventilatrio adequado
- reposio de sangue de forma lenta
- reposio de sdio
- corrigir hipotenso com SF0,9% cautelosamente
- administrar todas as drogas por via
endovenosa, pois a absoro tecidual e
pelo tubo gastrintestinal est muito diminuda no hipotireoidismo severo.
B) Drogas:
- Tiroxina endovenosa (T4) ATAQUE
300 a 500 mcg em bolus em torno de 5
minutos: MANUTENO 50 A 100
mcg por dia, at que o paciente inicie a
medicao por via oral.
25
26
Metabolismo
Coma Mixedematoso
COMPLICAES
Fatores que esto relacionados a um mau
prognstico:
- idade avanada
- temperatura inferior a 34 C
- hipotermia persistente no terceiro dia de
tratamento
- freqncia cadaca inferior a 44 bpm
- infeco
- Infarto Agudo do Miocrdio durante o
tratamento
PROGNSTICO
No incio, o coma mixedematoso apresentava pssimo prognstico com mortalidade prxima de 100%, atualmente o prognstico melhor, e a mortalidade varivel de 0
a 45%.
LEITURA RECOMENDADA
-
Procedimentos
CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel
COLABORADORES:
Domingos Leonardo Cervalo UTI/ Hospital Univ. (HU/UNOESTE) de Presidente
Prudente (SP)
Jos Carlos Bachettini Jr, Luiz Henrique
Lorea de Lorea Santa Casa de Misericrdia
de Pelotas (RS) UTI Geral de Adultos
Laerte de Oliveira Andrade Filho Hospital
Iguatemi, So Paulo - SP
DEFINIO
a designao da estomia conseguida atravs da puno da membrana cricotireide com a
utilizao de uma agulha de grosso calibre. Sendo particularmente til no atendimento de crianas menores de 12 anos por permitir ventillas de forma adequada por perodo de at 45
minutos, at se obter preparo da intubao ou
realizao da cricotireotomia cirrgica.
INDICAES
Utilizada quando manobras bsicas (elevao do mento, trao da mandbula, aspirao, cnula de Guedel) e avanadas (ventilao pr-intubao, intubao endotraqueal,
cricotireoidostomia por puno cirrgica) para
desobstruo das vias areas superiores, falharem em mant-la patente ou permevel, ou
quando existe uma condio para sua utilizao, de imediato, como, por exemplo, na ocorrncia de leso buco-maxilo-facial grave, associada leso de coluna cervical com paciente em apnia.
MATERIAL
Intracath (agulha + cateter)
Seringa de 20 ml
Eguipo de soro
Ambu
Fonte O2, lidocana 2%
Cricotireotomia
TCNICA
1. Realizar uma breve assepsia e anti-sepsia
local;
2. Anestesiar o local a ser puncionado com
2mL de lidocaina a 2%.
3. Identificar e apresentar a membrana
cricotireide; palpar a frcula esternal
4. Fixar as cartilagens tireides e cricide com
a aplicao de uma discreta presso digital com o polegar e o indicador.
5. Puncionar a membrana cricotireide, inicialmente direcionando-se a agulha perpendicularmente, at que se alcance as vias
areas; aplicar presso negativa ao mbolo.
6. A aspirao de ar significa penetrao na
traqua.
7. Inclinar e introduzir em aproximadamente
2cm o conjunto (agulha introdutora + cateter de teflon) no sentido crnio-caudal;
8. Empurrar suavemente o catter para baixo;
9. Conectar um equipo de soro secionado
de aproximadamente 10cm;
10. Colocar um adaptador de cnula endotraqueal infantil outra extremidade do
equipo de soro;
11. Conectar o conjunto ao ressucitador manual (AMBU) ; ofertar O2 suplementar
12. Observar ausculta e insuflao pulmonar
para verificar se a ventilao adequada
PRECAUES E COMPLICAES:
Acmulo de CO2
Perfurao da parte posterior da traqua,
perfurao esofgica
Enfisema sub-cutneo e mediastinal
Ventilao inadequada, hipoxemia, morte
Aspirao de sangue, hematomia, leso da
tireide
LEITURA RECOMENDADA
Mori, Newton Dji. Cricotireoidostomia e trauma. In:
BIROLINI D., UTIYAMA E.;STEINMAN E.; Cirurgia de
Emergncia, 1. ed. So Paulo: Atheneu, 1993. p . 376-378
27
28
CONSULTOR:
Jos Paulo Ladeira
CUIDADOS NA MANUTENO DO DOADOR DE RGOS
1. Acessos vasculares adequados (preferencialmente centrais)
2. Tratamento da Hipotenso
Reposio volmica vigorosa, com
cristalides ou colides; preferencialmente ringer-lactato.
PVC entre 8 e 10 cm H2O
Dopamina se necessrio (preferencialmente at 10 g/Kg/min); a dobutamina
pode ser utilizada para suporte inotrpico adicional.
3. Controle metablico
Reposio eletroltica conforme necessrio (hipocalemia o distrbio mais
freqente)
Reposio de Bicarbonato de Sdio na
acidose metablica
Hiperglicemia severa deve ser tratada
com insulina para minimizar a perda de
volume por diurese osmtica.
4. Controle da Hipotermia
Calor irradiante (focos de luz sobre trax/abdome)
Infuso e ventilao aquecidas (37-40 C)
Cobertor trmico
5. Ventilao mecnica
Volume corrente de 10 ml/Kg
Ajustar FR para manter PaCO 2 em torno de 40mmHg
Peep: 5cm H2 O
Menor FiO 2 para manter pO 2
> 80mmHg
6. Uso regular de antibiticos profilticos
ou teraputicos
7. Manter Hb . 10g/dl
8. Manter proteo ocular com gaze umedecida
9. Coleta dos seguintes exames: hemograma, tipagem ABO e Rh, uria,
creatinina, eletrlitos, gases arteriais, radiografia do trax (com PEEP de 5) e
culturas, anti-HIV, HbsAg, anti-HCV,
sorologia para CMV, Chagas e Lues.
Transplantes
LEMBRETES
O bito constatado no momento do
diagnstico de morte enceflica.
Causas mais freqentes de ME: Traumatismo crnio-enceflico/Acidentes vasculares cerebrais / Encefalopatia Anxica /
Tumor cerebral primrio.
Prova calrica: injeo de 50 ml de soluo salina ou gua gelada no conduto auditivo
externo, na busca de ausncia de movimentos
oculares (nistagmo horizontal em direo ao
estmulo na resposta normal).
Teste da Apnia: ventilar o paciente com
FiO2 de 100% por um tempo mnimo de 10
minutos, aps os quais coleta-se gasometria
arterial basal. No hiperventilar em exagero
(PaCO 2 <28 mmHg). Logo a seguir desconecta-se o paciente do ventilador, mantendo-se oferta de O 2 por cateter pelo tubo
traqueal a 10 l/min. A observao contnua
beira do leito durante pelo menos 10 minutos
deve confirmar a ausncia de movimentos respiratrios; neste momento, uma segunda
gasometria arterial deve ser coletada, sem o
ventilador. O critrio de apnia ser positivo
se obviamente no houver movimentos respiratrios e a PaCO2 for maior que 60 mmHg
na segunda gasometria. Interrompe-se o teste
caso haja movimentos respiratrios ou se houver bradicardia severa, hipotenso ou assistolia, isto , no apnia ou no condies de
confirmar ME.
Doadores vtima de morte violenta, aps
a retirada dos rgos, devero ser autopsiados
em Instituto Mdico Legal, onde ser preenchido o Atestado de bito; pacientes com
morte natural tero o Atestado de bito preenchido no prprio hospital.
A Parada cardaca no potencial doador
deve ser tratada habitualmente, pois, quando
revertida, o rgo podero ser retirados.
Em geral, no devem ser considerados
potenciais doadores cadveres:
Portadores de alguma insuficincia orgnica que comprometa o funcionamento
de rgo e tecidos que possam ser doados,
como insuficincias renal, heptica, car-
Transplantes
Crneas
7 dias
6 horas aps PC
At 5 anos
Pulmes
Antes da PC
4 a 6 horas
Corao
Antes da PC
4 a 6 horas
Fgado
Antes da PC
12 a 24 horas
Ossos
Rins
Pncreas
At 30 minutos aps PC
At 48 horas
Antes da PC
12 a 24 horas
TELEFONES TEIS
Central Nacional de Transplantes:
(61) 365-2379 (planto 24 horas)
Sistema Nacional de Transplantes:
(61) 315-2021
Assoc. Brasileira de Transplantes de
rgos (ABTO): (11) 283-1753
2.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
4.
1.
3.
29
30
Dengue
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
Dengue uma doena usualmente benigna, causada por vrus RNA, do grupo dos
Flavivrus, transmitida por mosquitos do gnero Aedes e caracterizada por quadro clnico de incio sbito com febre alta, dores musculares intensas, sonolncia e prostrao,
cefalia, exantema mculo-papular ou
petequial Esta forma conhecida como dengue clssico (DC). Quando incide pela segunda vez numa pessoa pode determinar forma grave denominada dengue hemorrgico
(DH) no qual predomina leses cutneas
petequiais, purpricas ou equimticas, podendo vir acompanhada de outros fenmenos hemorrgicos (epistaxe, hemoptise,
hematmese, melena, etc) associado ou no
sndrome de choque. O perodo de incubao varia de 3 a 14 dias.
DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL DA DENGUE
O diagnstico da dengue clssico deve ser
suspeitado em todo paciente que apresente os
seguintes sintomas e sinais:
febre elevada de incio abrupto;
cefalia de forte intensidade acompanhada de dor retrorbitria;
mialgias e artralgias;
exantema e hemorragias cutneas;
prova do lao positiva (na maioria dos
casos);
exames laboratoriais inespecficos:
leucopenia e plaquetopenia.
O dengue hemorrgico definido como:
febre;
manifestaes hemorrgicas (pelo menos
a prova do lao positiva);
plaquetopenia (<100.000 plaquetas/
mm3);
hemoconcentrao (aumento de 20% ou
mais no hematcrito e evidncias objetivas
de aumento da permeabilidade capilar);
Diagnstico precoce da FHD:
- Durao da doena: o choque ocorre prin-
Molstias Infecciosas
Molstias Infecciosas
Dengue
31
32
Derrame Pleural
Pneumologia
CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel
COLABORADORES:
Csar Augusto Lemos, Snia Ferraz de Andrade
Miranda - Hospital Infantil Joana de Gusmo
CONCEITO
Pneumologia
Glicose = plasmtica
pH entre 7,4 7,5
Leuccitos < 1000/mm3 (>%linfcitos)
Raras hemcias
Derrame Pleural
EXSUDATOS
Protenas acima de 3 gr/dL
DHL > 2/3 do nvel srico
Relao protenas pleural/ srica > 0,5
Relao DHL pleural/ srica > 0,6
Densidade > 1016
Glicose < plasmtica
pH < 7,3
Leuccitos > 1000/mm3 (purulento) ou
Muitas hemcias (sanguinolento)
PROGNSTICO
Vai depender da causa bsica
RECOMENDAES BIBLIOGRFICAS
Carvalho, Werther Brunow de; Hirschheimer, Mrio Roberto;
Matsumoto, Toshio Terapia Intensiva Peditrica Segunda
Edio. Captulo 112, Puno e Drenagem Pleural e
Peditrica-Joo Alssio Juliano Perfeito, SergioTomaz Schettini.
Zimemmam, Jerry J. PhD, MD; Fuhrman, Bradley P.- MD
Pediatric Critical Care Second Edition Chapter 16
Diagnostic and Therapeutic Centeses Thomas B. Rice;
Stephen P. Pontus,Jr
Respiratory Tract in Children 6th Edition SECTION III
Disorders of the Pleura, 389, 17 Air and Liquid in the Pleural
Space, 389 Mark Morttgomery, M.D., F.R.C.P
33
34
Cardiologia
Disseco Artica
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Andra Bezerra de Melo da Silveira Hospital Iguatemi. So Paulo, SP
INTRODUO
TRATAMENTO
O tratamento de emergncia inclui
betabloqueadores e controle dos nveis
pressricos. Abordagem cirrgica imediata
geralmente est indicada nas disseces
proximais (tipo A). Nas disseces tipo B no
complicadas o tratamento conservador a
melhor escolha inicial.
A seguir, (Tabela) abordaremos algumas
diferenas encontradas nos quadros de
aneurisma e disseco articos.
Cardiologia
Disseco Artica
Disseco de Aorta
ETIOLOGIA
Aterosclerose
Hipertenso arterial
Sndrome de Marfan
Necrose cstica da tnica mdia
Coarctao artica
Trauma
LOCALIZAO
Manifestaes clnicas
EXAME FSICO
Hipertenso
Pulsos assimtricos
Dficits neurolgicos
Insuficincia artica
Choque hipovolmico
LABORATRIO
Ultra-sonografia ou TC
abdmen
TRATAMENTO
35
36
Drogas Vasoativas
Dobutamina
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Firmino Haag Ferreira Junior, Hospital Geral de
So Matheus - Manoel Bifulco, So Paulo, SP
APRESENTAO
Injetvel: Ampolas de 20 mL com 250 mg.
INDICAES, VIAS E DOSES (ADULTOS E CRIANAS)
Inotrpico: 2,5 a 10 mcg/kg/mim. Excepcionalmente at 40mcg/kg/min.
Via intravenosa, em infuso contnua.
Diluio recomendada para adultos:
SG5%
230mL
Dobutamina (Dobutrex)
020mL 1mg/mL
Total
250mL
FARMACODINMICA
Catecolamina sinttica que estimula receptores beta 1 adrenrgicos. Tem ao
inotrpica. Na dose terapetica reduz a Resistncia Vascular Sistmica (ps-carga) e reduz as presses de enchimento do Ventrculo
Esquerdo
FARMACOCINTICA
Absoro: Incio da ao em 2 minutos.
Dura at 10 minutos.
Distribuio: Ampla.
Metabolismo: Inativada no fgado
(metilao).
Excreo: Bile e Urina.
CONSIDERAES ESPECIAIS
Ajuste a volemia antes de administrar
dobutamina; use bomba de infuso; certifique-se sobre a qualidade do acesso venoso,
no misture na mesma linha de infuso com
bicarbonato, heparina, hidrocortisona,
cefalosporinas e penicilina.
Drogas Vasoativas
Dopamina
CONSULTOR:
Marcelo Moock
APRESENTAO
Injetvel: Ampolas de 10 mL com 50 mg.
Indicaes, Vias e Doses (Adultos e
crianas)
Aumento do fluxo renal: 1 a 2 mcg/kg/min
Inotrpico: 2,5 a 10 mcg/kg/mim
Vasopressor: > 10 mcg/kg/min
Via intravenosa em infuso contnua.
Diluio recomendada para adultos:
SG5%
200mL
Dopamina (Revivan)
50mL 1mg/mL
FARMACODINMICA
Precursor imediato da nor adrenalina estimula os receptores dopaminrgicos, betaadre-
nrgicos e alfaadrenrgicos. Efeitos dependentes das doses. Doses baixas a moderadas determinam efeito inotrpico e aumento do fluxo
renal e mesentrico. Doses elevadas determinam aumento da resistncia vascular sistmica
(efeito alfaadrenrgico) e aumento do inotropismo (efeito betaadrenrgico).
FARMACOCINTICA
Absoro: Incio da ao em 5 minutos.
Dura at 10 minutos.
Distribuio: Ampla. No cruza a barreira hemato-ceflica
Metabolismo: Inativada no fgado e plasma pela mono amino oxidase. Cerca
25% se transforma em nor adrenalina.
Excreo: Urina.
CONSIDERAES ESPECIAIS
Ajuste a volemia antes de administrar
dopamina; use bomba de infuso; certifiquese sobre a qualidade do acesso venoso. Em
caso de extravasamento infiltre no local 10
mL de salina com 10 mg de fentolamina, usando agulha fina.
37
38
Drogas Vasoativas
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADORES:
Leandro Taniguchi, Mdico Assistente - UTI da
Disciplina de Emergncias Clnicas
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP
Lucas Vieira, Hospital Iguatemi. So Paulo, SP
OBJETIVOS
Manter presso arterial adequada e
perfuso tecidual quando a reposio volmica
adequada no consegue faz-lo.
Dar suporte inotrpico para otimizao
do dbito cardaco conforme necessrio.
TIPOS DE DROGAS VASOATIVAS E MONITORIZAO
A terapia vasopressora no deve ser iniciada a no ser que o paciente esteja com a
volemia ajustada. O uso de vasopressores pode
ser necessrio de forma transitria, mesmo
com a volemia no adequada, quando ocorrer
hipotenso importante.
Presso arterial deve ser o objetivo da terapia vasopressora e a restaurao de perfuso
adequada o critrio de efetividade. Em geral,
PAM acima de 60-65 mmHg em um paciente
ressuscitado do ponto de vista volmico o
adequado.
Em pacientes com IC baixo (menor que
3l/min/m2) apesar de pr-carga otimizada, o
Drogas Vasoativas
Cardiologia
CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADORES:
Omar de Tarso Gomes Bedin, Policlnica
Santa Amlia S.C. Ltda
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO/CONCEITO
O Edema Agudo Pulmonar Cardiognico
(EAP) representa uma das principais causas
de insuficincia e/ou desconforto respiratrio
que motivam a procura de unidades de emergncia ou de terapia intensiva.
Caracteriza-se pelo acmulo anormal de
fluidos no compartimento extravascular dos
pulmes, decorrente de um desequilbrio nas
foras de Starling e aumento da presso
hidrosttica capilar pulmonar.
Resulta em hipoxemia, aumento do esforo respiratrio, diminuio da complacncia
pulmonar e alterao da relao ventilao/
perfuso.
ETIOLOGIA
Isquemia coronariana.
Emergncia hipertensiva.
Disfunes valvares agudas: Insuficincia mitral aguda (rotura de cordoalha;
disfuno de msculo papilar, endocardite
infecciosa), Insuficincia artica aguda (trauma fechado; disseco aguda de aorta;
endocardite infecciosa).
Insuficincia cardaca congestiva crnica
descompensada por: arritmias; infeces; anemia; interrupo de medicao; sobrecarga
hidro-salina; crise hipertensiva.
DIAGNSTICO
Deve ser clnico e imediato para o pronto
incio do tratamento.
Histria de dispnia de incio ou piora
sbitos;
Intenso desconforto respiratrio, taquipnia e uso de musculatura acessria (tiragem intercostal, retrao de frcula e
39
40
Cardiologia
Molstias Infecciosas
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
A encefalite por toxoplasmose ocorre principalmente em indivduos imunocomprometidos, sendo a principal causa de leso
do SNC em pacientes com AIDS no Brasil.
Outras imunodeficincias, congnitas ou adquiridas, tambm podem cursar com
neurotoxoplasmose e seu desenvolvimento
resulta da reativao de parasitas latentes presentes nos tecidos, inclusive no crebro. A infeco primria se d geralmente na infncia e
os cistos de Toxoplasma gondii ficam latentes
no organismo, sendo reativados quando h
queda da imunidade.
DIAGNSTICO
1 - Clnico
Alteraes do nvel de conscincia, desde
desorientao e agitao at coma, passando
por alteraes psiquitricas.
Paresias, hemiparesias e comprometimento de pares cranianos; sinais cerebelares e
extrapiramidais. A evoluo focal e subaguda
em 58 a 89% dos casos e pode ser de incio
abrupto, com convulses e hemorragia cerebral em cerca de 15 a 25% dos indivduos
afetados.
Anormalidades da fala, convulses,
cefalia, fraqueza e queda do estado geral
acompanham o quadro.
Doena de base com imunodepresso:
AIDS, neoplasias, etc.
2 - Laboratorial especfico
Isolamento do T. gondii em cultura de
clulas ou inoculao em camundongos: requer laboratrio capacitado a realizar culturas de clulas ou com biotrio. Geralmente
estes mtodos esto restritos a poucos laboratrios de referncia e no esto disponveis
para uso rotineiro.
Bipsias e anatomia patolgica: melhores
resultados so obtidos quando a tcnica da
imunoperoxidase aplicada.
Deteco do DNA do parasita por PCR:
ainda experimental, mas j testada com sucesso em vrios tipos de tecidos e fludos
corpreos.
Sorologia: os mtodos sorolgicos so
largamente utilizados para o diagnstico e
acompanhamento de pacientes acometidos
de toxoplasmose. Entretanto, problemas de
sensibilidade e especificidade so observados e resultados falso-positivos e falso-negativos so freqentes. Boa parte da populao tem anticorpos antitoxoplasma
circulantes no plasma em ttulos relativamente altos, o que dificulta o diagnstico
ainda mais. Alm disso, indivduos imunocomprometidos podem apresentar reaes
de fraca intensidade ou mesmo no apresentar produo de anticorpos, tornando a
sorologia intil. Infeces recentes geralmente apresentam ttulos elevados de
anticorpos da classe IgM. Todavia, estes
anticorpos podem ficar em circulao por
perodos prolongados, de at dois anos,
trazendo mais um empecilho ao diagnstico
da doena na fase aguda. O teste da avidez
de anticorpos da classe IgG pode ser de valia
nestas situaes, pois um resultado mostrando baixa avidez sugere que a infeco recente. A dosagem de anticorpos antitoxoplasma no LCR, quando positiva, sugere infeco do SNC, desde que acompanhada do
quadro clnico e radiolgico tpico.
Muitas vezes no possvel estabelecer o diagnstico especfico e o paciente acaba sendo tratado
empiricamente, com base nos achados clnicos,
exames inespecficos e radiolgicos. Se houver resposta teraputica em duas a trs semanas de tratamento, com 90% de reduo das leses, o diagnstico fica estabelecido pela prova teraputica.
3 - Exames inespecficos
Hemograma: incaracterstico.
Tomografia computadorizada de crnio:
apresenta leses tumorais, nica ou mltiplas,
com efeito de massa e captao anelar de contraste, localizadas principalmente em ncleos
41
42
Molstias Infecciosas
a 100mg/dia VO +
cido folnico: 10 a 20mg/dia VO
por trs a seis semanas.
2 - Supressivo ou manuteno para imunocomprometidos:
Sulfadiazina: 0,5 a 1g VO 6/6 horas +
Pirimetamina: 25 a 50mg/dia VO +
cido folnico: 10 a 25mg/dia VO
por tempo indeterminado.
3 - Alternativas sulfadiazina:
Claritromicina: 1g VO ou IV 12/12 horas.
Azitromicina: 1,2 a 1,5g/dia VO.
Dapsona: 100mg/dia VO.
Atovaquona: 750mg VO 12/12 horas.
Estes medicamentos devem ser utilizados
em conjunto com a pirimetamina e o cido
folnico.
4 - Corticides: para pacientes com edema
cerebral e hipertenso intracraniana. A
dexametasona pode ser usada nas doses
habituais.
Metabolismo
Encefalopatia Heptica
CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha
COLABORADOR:
Maria Rosenete S. DEste
DEFINIO
Disfuno do sistema nervoso central,
potencialmente reversvel, devida a insuficincia heptica que pode instalar-se nas
falncias agudas ou crnicas.
FISIOPATOLOGIA
Substncias nitrogenadas provenientes
do intestino atuam de modo adverso nas
funes cerebrais. Estes componentes que
chegam a circulao sistmica como resultado de diminuio da funo heptica ou
shunts porto sistmicos, ao atingirem o
crebro modificam os neurotransmissores,
responsveis pela conscincia e comportamento.
A amnia, principal substncia relacionada patognese da encefalopatia heptica, liberada por rins e msculos, alcanando nveis maiores na veia porta. Em hepatites agudas fulminantes, nveis de amnia srica maiores que 200mcg/dL tem sido
associadas a risco elevado de herniao cerebral. No h correlao entre a amonia
srica e o nvel de conscincia, porm a
amonemia se correlaciona bem com o nvel
de amnia no liquor.
ASPECTOS CLNICOS
Apresenta-se mais comumente como desenvolvimento de um estado confusional
agudo que evolui para encefalopatia aguda.
A encefalopatia aguda pode sobrepor-se tanto a quadros de falncia heptica fulminante quanto a quadros crnicos (cirrticos).
A encefalopatia pode apresentar-se seguindo diversos subtipos:
Encefalopatia recurrente:
Manifestao de encefalopatia em pacientes cirrticos na ausncia de fatores
predisponentes.
Encefalopatia persistente:
Os dficits neurolgicos no revertem
totalmente
Encefalopatia mnima ou subclnica:
Mais frequente. Pouco evidente em exames clnicos por suas anormalidades
cognitivas moderadas sendo somente reconhecidas atravs de testes
psicomtricos ou neurofisiolgicos.
DIAGNSTICO
Histria de doena heptica prvia, aguda ou crnica
Existncia de fatores predisponentes
Histria prvia de encefalopatia heptica
Avaliao do grau de disfuno heptica
e possveis alteraes circulatrias
(trombose, shunt portal espontneo,
Shunt intraheptico transjugular
portosistmico)
Sinais clnicos
Asterix
Fetor hepaticus
OBSERVAO
O diagnstico de etiologia heptica para
encefalopatia diagnstico de excluso.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnostico diferencial faz-se com:
Desordens metablicos
Infeces
Doenas vasculares cerebrais
Leses cerebrais com efeito de massa
EXAMES DIAGNSTICOS
Eletroencefalograma
Imagem
Puno
lombar
(quando
a
sintomatologia sugere irritao menngea)
Testes neuropsicologicos
Amonemia (til na avaliao inicial se
existe dvida quanto a presena de doena
heptica)(O seguimento com amonemia no
substitui a avaliao seriada do nvel de
conscincia e no determinado se existe
43
44
Metabolismo
Encefalopatia Heptica
Metabolismo
Encefalopatia Heptica
45
46
Molstias Infecciosas
Febre Amarela
CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADOR:
Miguel Angel Sicolo Casa de Sade So
Lucas Natal RN
INTRODUO
uma doena viral febril aguda causada
pelo vrus da febre amarela, que um Arbovrus
(arthrpod-borne virus) e pertence a famlia
Flaviviridae, constituda de vrus envelopados
cujo material gentico o RNA. A transmisso feita pela picada de mosquitos do gnero
Haemagogus sp nas regies de selva, no chamado ciclo silvestre. No ciclo urbano, os vetores
so mosquitos do gnero Aedes sp, principalmente o Aedes aegypti, que tambm transmite
o dengue. A doena caracterizada por
envolvimento heptico, renal e miocrdico e
fenmenos hemorrgicos, resultando em elevada letalidade. O perodo de incubao
curto, de trs a seis dias.
DIAGNSTICO
Ser considerado suspeito todo paciente
residente ou procedente de regio endmica
com quadro clnico sugestivo e que no tenha
sido vacinado.
Formas clnicas: infeco sub-clnica, quadros benignos no-especficos ou doena grave com envolvimento hepatorrenal e
coagulopatia.
FORMAS GRAVES - EVOLUO BIFSICA:
1- Perodo de infeco: dura em torno de trs
ou quatro dias e pode ser seguido de um
breve perodo de remisso de 24 a 48 horas.
incio abrupto
febre alta
pulso lento (sinal de Faget)
mal-estar
cefalia
fotofobia
mialgias e artralgias
anorexia, nuseas e vmitos
agitao, irritabilidade e tonturas
Molstias Infecciosas
DIAGNSTICO
Diagnstico especfico
isolamento viral em culturas de sangue e
outros materiais inoculados em clulas de
linhagem mamfera ou de insetos.
inoculao intracerebral em camundongos jovens tambm pode ser utilizada.
Sorologia para deteco de anticorpos,
ainda o meio diagnstico de eleio. A
deteco de IgM atravs de ensaio
imunoenzimtico sugere o diagnstico na
fase aguda. A subida dos ttulos de
anticorpos IgM e IgG durante a evoluo
da doena confirmam o diagnstico.
exame anatomopatolgico do fgado, rins
e linfonodos tambm pode ser utilizado,
uma vez que as alteraes patolgicas so
altamente sugestivas. Pode-se detectar
antgenos virais nos tecidos utilizando-se
anticorpos especficos revelados por
imunofluorescncia ou imunoperoxidase.
As bipsias de fgado e outros rgos no
so recomendadas devido ao alto risco de
ocorrerem hemorragias fatais.
Exames complementares inespecficos
hemograma com plaquetas
coagulograma
uria e creatinina
eletrlitos
transaminases, fosfatase alcalina, gama-GT
gasometria arterial e lactato
protenas totais e fraes
urina I
Febre Amarela
Diagnstico diferencial
hepatites virais e txicas
malria grave
leptospirose
febre tifide
febre Q
outras febres hemorrgicas virais (dengue
hemorrgico, febre por Arenavrus [Sabi],
Ebola e febre de Lassa e similares, no
costumam cursar com ictercia)
febre amarela mais branda deve ser diferenciada de outras arboviroses e da gripe
TRATAMENTO
O tratamento da febre amarela sintomtico. No existem evidncias da eficcia do
tratamento antiviral especfico com ribavirina
em doses altas ou interferon-gama.
Os quadros leves e moderados devem ser
tratados sintomaticamente enquanto que os
quadros mais graves devem ser tratados em
regime de terapia intensiva, com suporte respiratrio, hemodinmico e metablico. Mesmo com os modernos recursos de terapia intensiva existentes atualmente a letalidade ainda alta. Os pacientes graves devem receber
suporte nutricional, hidratao, correo dos
distrbios hidro-eletrolticos e cido-basicos,
reposio volmica adequada nos casos de
choque e drogas vasoativas quando indicado.
As hemorragias podem ser tratadas com transfuses de glbulos e plasma fresco. A ventilao mecnica e a dilise devem ser aplicadas
nos casos de insuficincia respiratria aguda e
renal, respectivamente.
47
48
Fibrilao Atrial
CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADORES:
Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
Valter Ferreira da Silva, Policlnica Santa
Amlia, So Paulo, SP
Almiro Cavalcante Rocha Neto, Hospital
Geral de Tipas - Katia de Souza Rodrigues,
So Paulo, SP
INTRODUO
Fibrilao Atrial (FA) a arritmia sustentada mais comum, ocorrendo em 0,4% a 1,0%
da populao geral. - Na presena de
cardiopatia estrutural chega a ser 5 a 10 vezes
mais freqente;
Sua prevalncia aumenta com a idade, afetando cerca de 10% da populao acima dos
80 anos;
FA crnica apresenta risco para tromboemblismo, principalmente em idosos.
APRESENTAO CLNICA E ETILOGIA
Indivduos assintomticos - impossvel
detectar poca do aparecimento, tendo implicaes teraputicas;
Sintomas comuns: palpitaes taquicrdicas arrtmicas, fadiga, dispnia, pr-sncope
e sudoreses;
Sintomas menos freqentes: comprometimento hemodinmico grave, dor precordial,
edema agudo dos pulmes e sncope;
Variabilidade na caracterstica (timbre e
intensidade) da primeira bulha.
Mais comumente associada com hipertenso arterial sistmica, doena cardaca
valvar, ICC, doena coronria e cirurgias cardacas (risco de 35 a 50%);
Outras associaes encontradas: drogas, doena pulmonar obstrutiva crnica,
hipertireoidismo, infeces, distrbios metablicos, sndrome de Wolf Parkinson
White, pericardites e cardiomiopatia
hipertrfica;
Pode estar associada na apresentao de
Cardiologia
Cardiologia
Fibrilao Atrial
49
50
Fibrilao Ventricular
CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADOR:
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO
- Ritmo ventricular catico, sem atividade
eltrica organizada e ausncia de dbito
cardaco;
- A maioria dos pacientes que colapsam em
parada cardiorespiratria apresenta este
ritmo no momento zero. Deve ser prontamente reconhecido e tratado, tendo em
vista que, a cada minuto em FV, a probabilidade de desfibrilar o paciente de volta
a um ritmo capaz de perfuso diminui cerca
de 2% a 10%. Dez minutos em FV representam, portanto, uma expectativa de
sobrevida prxima a zero;
- Geralmente precedida pela taquicardia
ventricular. Todas as condies e fatores
de risco discutidos para TV so aplicveis
FV.
APRESENTAO CLNICA
- O paciente vtima de FV se apresenta em
parada cardiorespiratria: inconsciente,
com ausncia de pulsos centrais e de movimentos respiratrios;
- A monitorizao ou ECG mostraro ausncia de atividade eltrica ventricular organizada.
ABORDAGEM TERAPUTICA
A) Diagnstico paciente no responde, no
respira e est sem pulso;
B) Chamar por ajuda imediata e desfibrilador;
C) Iniciar manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP - massagem cardaca e
promover ventilao e proteo adequada de vias areas) at conectar o
desfibrilador;
D) Fibrilao ventricular identificada no
Cardiologia
Cardiologia
CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADOR:
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO
a segunda taquiarritmia atrial mais comum. Corresponde a um ritmo instvel
que geralmente reverte para ritmo sinusal
ou fibrilao (FA) espontaneamente;
Incidncia em torno de 0,4 a 1,2%, em
ambiente hospitalar;
Significado clnico: geralmente relacionado sua associao com a FA (com todos
os fatores de risco para a FA) ou sua associao com elevada resposta ventricular.
APRESENTAO CLNICA E CLASSIFICAO
A apresentao clnica depende da presena de cardiopatia estrutural, a freqncia ventricular e a condio clnica geral
do paciente;
Indivduos assintomticos - impossvel
detectar poca do aparecimento, tendo
implicaes teraputicas;
Comum a associao com outros estados
patolgicos, como na FA;
Classifica-se em:
1) Tpico: o mecanismo de reentrada se
d em um sentido anti-horrio dentro do
trio direito (ondas F negativas em D2,
D3, AVF);
2) Atpico: reentrada no sentido horrio
(ondas F positivas em D2, D3, AVF);
3) Tipo I: pode ser terminado com estmulos rpidos de marcapasso atrial
(overdrive suppression) e tem freqncia
atrial em torno de 240 a 340 bpm, na
ausncia de drogas;
4) Tipo II: no terminado por overdrive
suppression e tem freqncia atrial em torno
de 340 a 430 bpm, na ausncia de drogas.
DIAGNSTICO/EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnstico pode ser difcil quando exis-
Flutter Atrial
51
52
Flutter Atrial
colo de FA);
A cardioverso eltrica, entretanto, a
terapia mais efetiva e prefervel para o
flutter atrial. O choque deve ser iniciado
com baixas correntes (50J) obtendo-se
boas taxas de reverso;
Overdrive suppression deve ser considerado
como primeira opo para todos os pacientes com fios de marcapasso atrial
epicrdicos aps cirurgia cardaca. Pacientes com eletrodo esofgico ou
marcapasso transvenoso tambm podem
Cardiologia
Pneumologia
Hemoptise Macia
CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel
COLABORADORES:
Deluana Cunha Moleta, Simone da Silva
Afonso, Maria Beatris Torres Miranda Hospital Santa Casa de Porto Alegre
TRATAMENTO
INTRODUO/CONCEITO
Expectorao de 600 ml ou mais de sangue em 24-48 horas. Ocorre em 3 a 10% de
todos pacientes com hemoptise. potencialmente fatal, dependendo da etiologia,
magnitude do sangramento e da aspirao
de sangue.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hemoptise (aspirao e expectoraode
sangue de outra fonte que no o trato respiratrio inferior), epistaxe hematmese, infeco por Serratia marcescens, hemoptise fictcia.
CAUSAS COMUNS DE HEMOPTISE MACIA
Neoplsticas, bronquiectasia, infecciosas (tuberculose, pneumonia necrotizante),
vasculares, miscelnia (corpo estranho, terapia anticoagulante).estenose mitral
AVALIAO CLNICA
A) Histria: Determinar freqncia, tempo
de evoluo, idade, histria de tabagismo, trombose venosa profunda prvia.
B) Exame Fsico: Pesquisar telangectasia,
equimoses, petquias, estertores pulmonares, sopro cardaco, sinais de trambose
venosa, flebite, pulsao transmitida para
cnula de tranqueostomia.
C) Exames Complementares:
- De rotina. Hemograma, provas de coagulao, Eletrocardiograma, gasometria
arterial, Rx trax;
- Broncoscopia rgida (maior poder de aspira-
53
54
Hemoptise Macia
Pneumologia
Molstias Infecciosas
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
A infeco pelo herpesvrus VaricelaZoster resulta em dois tipos de quadro
clnico: a catapora, que a infeco primria e o herpes zoster, que resulta da
reativao do vrus latente no organismo.
A catapora freqente na infncia e trata-se de doena extremamente contagiosa, que se manifesta por exantema bolhoso
generalizado. O herpes zoster mais comum em idosos e imunodeprimidos, tambm contagioso e se manifesta
localizadamente, com exantema bolhoso
que segue o trajeto de feixes nervosos e
com muita dor nos locais afetados.
DIAGNSTICO
1- Quadro clnico
Mais freqentemente localizada nas regies torcica e lombar.
Incio como exantema mculo-papular
com posterior evoluo para vesculas e
bolhas e posteriormente para pstulas e
crostas. Caracteristicamente existem leses em vrias fases evolutivas numa mesma rea.
Erupo bolhosa unilateral seguindo o trajeto de dermtomos.
A dor no dermtomo afetado precede o
exantema em 48 a 72 horas.
A dor neurtica, de forte intensidade
e pode persistir mesmo aps o desaparecimento do exantema em at 50%
dos pacientes com mais de 50 anos de
idade, caracterizando a neurite psherptica.
Complicaes: ceratite, glaucoma,
iridociclite, sndrome de Ramsay-Hunt,
meningoencefalite, mielite transversa, paralisia motora flcida, sndrome de
Guillain-Barr, miosite, disseminao do
exantema e cronificao (em
imunodeprimidos graves com VZV resistente ao aciclovir).
Herpes Zoster
55
56
Molstias Infecciosas
Herpes Zoster
Drogas
Dose p/ adultos
Doses peditricas
Aciclovir
800 mg VO 4/4 h
5 vezes/dia/7 a 10 dias
ou
30 mg/kg/dia IV em 3 doses
8/8h/7 a 10 dias
10 a 16 mg/kg/dose VO
5 vezes/dia/7 a 10 dias
ou
30 mg/kg/dia IV em 3 doses
8/8h/7 a 10 dias
Valaciclovir
1g VO 8/8h/7 a 10 dias
No disponvel
Famciclovir
No disponvel
Corticides: a prednisona pode ser utilizada concomitantemente ao aciclovir, visando melhorar o quadro doloroso. Os
pacientes devem receber inicialmente
60mg/dia/7dias, seguidos de 30mg/dia/
7dias e 15mg/dia/7dias. Com este esquema h substancial melhora da qualidade
de vida, com menos dor e com baixa incidncia de complicaes.
Outros medicamentos para dor, isto , analgsicos narcticos e no-narcticos, devem
ser usados conforme a necessidade. Os
Neurologia
Hipertenso Intracraniana
CONSULTOR:
Jos Paulo Ladeira
COLABORADORES:
Rogrio Ribeiro da Silveira, Marcos Freitas
Knibel, Hospital de Clnicas Mrio Lioni. Rio
de Janeiro, RJ
Carlos Broncher, Hospital Municipal de Campo Limpo. So Paulo, SP
CONCEITOS GERAIS
1. Teoria de Monro-Kellie: a soma de todos
os volumes dos compartimentos intracranianos (sangue venoso, arterial, tecido cerebral, lquor, hematoma extradural etc.)
constante; qualquer variao em um destes
volumes compensada pela variao oposta de outro volume; quando isto no ocorre, a presso intracraniana ir subir.
2. Os volumes mencionados esto contidos em uma caixa inelstica (o crnio)
3. A presso se distribui igualmente em
toda a caixa craniana (embora se admita que exista variao)
4. Presso de Perfuso Cerebral (PPC):
diferena de presso entre a Presso
Arterial Mdia (PAM) e a Presso IntraCraniana (PIC); valores normais de
PPC > 50 mmHg; lembrar que a PAM
em questo aquela cujo valor obtido zerando-se o transdutor ao nvel do
forame de Monro (presso mdia da
artria cartida interna).
5. Auto-regulao cerebral: mecanismo
autonmico de controle vascular que permite apenas pequenas variaes no fluxo
sanguneo cerebral, mesmo quando ocorrem grandes variaes da PAM; este mecanismo perdido no trauma de crnio
grave, tornando o doente dependente basicamente da PAM para manuteno do
FSC em valores normais.
Valores normais
Idade
Valores Normais
Adultos
Crianas
1-7 mmHg
57
58
Hipertenso Intracraniana
Neurologia
Neurologia
Hipertenso Intracraniana
59
60
Cardiologia
Cardiologia
4) Ecocardiograma:
Dever ser realizado, preferencialmente, nas primeiras 24h do IAM;
Na fase aguda poder auxiliar no diagnstico em casos duvidosos (p.ex. BRE de
incio indeterminado, para avaliar alterao de contrao segmentar);
5) Outros exames:
Bioqumica completa (funo renal) e
hemograma.
ABORDAGEM TERAPUTICA
Tratamento geral imediato:
A) Histria clnica dirigida incluindo possveis contra-indicaes para tromblise, sinais vitais e exame fsico;
B) Repouso absoluto, monitorizao cardaca, acesso venoso perifrico calibroso;
C) ECG de 12 derivaes:
ECG seriados sero necessrios: aps
trmino da tromblise, mudana nos sintomas ou arritmias detectadas na
monitorizao;
IAM inferior: realizar derivaes direitas (V3R e V4R) para afastar IAM de VD
e derivaes dorsais (V7 e V8);
D) Oxignio: administrar a todos os pacientes - cateter nasal a 3l/min nas primeiras 2
a 3h. Continuar o uso em caso de
hipoxemia (SaO2<90%);
E) AAS - 200 a 300mg macerados VO (mastigar e engolir para incio de ao mais
rpida);
F) Nitrato - Dinitrato de isosorbida SL
(5mg) ou nitroglicerina spray (0,4mg) afastar espasmo coronariano. Seguir com
uso IV, salvo contra-indicaes (IAM de
ventrculo direito com hipotenso);
G) Morfina - 1 a 3mg IV para alvio da dor e
conseqente diminuio da descarga simptica. Ateno aos efeitos colaterais
(hipotenso e rebaixamento do nvel de
conscincia);
Reperfuso indicada?
Durao dos sintomas > 20min e < 12ho-
61
62
Cardiologia
Molstias Infecciosas
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
As infeces da corrente sangnea relacionadas a cateteres (ICSRC) so causa importante de morbidade e letalidade de infeces
nosocomiais. A grande maioria dos acessos venosos feita atravs da utilizao de cateteres
venosos perifricos, cujo risco de provocar
ICSRC baixo. Entretanto, devido ao grande
nmero de cateteres perifricos utilizados, o
nmero de ICSRC causadas por eles alto,
mas de baixa gravidade em sua maioria. As
ICSRC mais graves em geral so relacionadas
ao uso de cateteres venosos centrais, especialmente aqueles que so instalados em pacientes
de terapia intensiva, onde a incidncia de ICSRC
mais elevada, devido ao maior tempo de permanncia, maior colonizao com flora hospitalar e maior manipulao. Muitos cateteres
so instalados durante situaes de urgncia,
quando as tcnicas de Anti-sepsia e assepsia
podem ser menos rigorosas. A incidncia de
ICSRC nos Estados Unidos varia entre 2,9 a
11,3/1.000 cateteres-dia nas unidades de terapia intensiva, com mortalidade atribuda variando de 12 a 25% e gerando custos elevados ao
sistema de sade.
Os principais patgenos envolvidos so:
estafilococos coagulase negativos (37%),
Staphylococcus aureus (13%), enterococos
(13%), bacilos Gram-negativos aerbios
(14%), Pseudomonas aeruginosa (4%) e Candida
sp (8%).
As ICSRC decorrem da colonizao da
parte externa e/ou da parte interna dos cateteres. A colonizao externa proveniente da
migrao de bactrias da pele, presentes no local de insero e a colonizao interna vm da
contaminao dos conectores (hub). Raramente pode ocorrer contaminao do cateter
por via hematognica ou a ICSRC pode ser
causada pela substncia utilizada na infuso.
As ICSRC costumam ser mais freqentes
com o uso de cateteres de polivinil ou
polietileno, nos quais h maior aderncia dos
63
64
cateteres, quando positivas requerem interpretao clnica, mas um resultado negativo praticamente excludente para
ICSRC.
Hemoculturas quantitativas: so preconizadas nos casos de cateteres os quais
no se deseja remover, devido a dificuldade de acesso venoso. So feitas coletas de
amostras de sangue perifrico e do cateter
e quando a amostra do cateter positiva
com contagem de colnias cinco a 10 vezes maior que a contagem na amostra do
sangue perifrico, considera-se alta a probabilidade de ICSRC. Para cateteres
tunelizados de longa permanncia considera-se altamente provvel de ser ICSRC
resultados iguais ou maiores que 100 UFC/
ml, sem comparao com a hemocultura
perifrica.
Anlise diferencial de tempo para positivar
de hemoculturas perifricas versus do cateter: este mtodo utiliza a monitorao
radiomtrica ou fluorimtrica do crescimento bacteriano em hemoculturas
automatizadas e compara o diferencial no
tempo para obter resultado positivo de
hemoculturas qualitativas, colhidas do
cateter e de veia perifrica. Culturas de
sangue obtidas atravs do cateter que ficam positivas duas horas ou mais antes
das culturas obtidas simultaneamente do
sangue perifrico so indicativas de
ICSRC, com sensibilidade de 91% e
especificidade de 94%. A vantagem deste
mtodo que no necessrio realizar
culturas quantitativas. Alm disso, muitos laboratrios de hospitais dispem de
sistemas automatizados para hemoculturas, o que facilita sua implantao.
Entretanto, requer monitoramento constante dos tempos para positivao das
hemoculturas.
Culturas dos lquidos de infuso: devem
ser realizadas quando houver suspeita de
contaminao, sempre acompanhadas de
hemoculturas e eventualmente de culturas
do cateter.
Molstias Infecciosas
TRATAMENTO
1- Antibioticoterapia emprica
Depende de vrios fatores, como gravidade
do caso, fatores de risco para infeco, microrganismos associados com o cateter, etc. Nos
hospitais onde h alta prevalncia de estafilococos resistentes oxacilina, a vancomicina
a droga de primeira escolha para cobertura de
Gram-positivos. Quando a prevalncia de resistncia oxacilina for baixa ou inexistente,
utiliza-se a oxacilina. A cobertura de Gramnegativos deve incluir a P. aeruginosa e os
antimicrobianos de escolha devem ser as
cefalosporinas de terceira gerao com atividade anti-Pseudomonas, como a ceftazidima ou
cefalosporinas de quarta gerao, como a
cefepima ou cefpiroma. Outros antimicrobianos
podem ser utilizados, conforme o conhecimento
dos padres de resistncia bacteriana de cada
instituio. Para a cobertura emprica contra
fungos a escolha recai sobre a anfotericina-B.
O fluconazol deve ser evitado como primeira
escolha, devido a ocorrncia de cepas de Candida
no-albicans resistentes a este medicamento. A
durao da terapia estimada inicialmente em
10 a 14 dias para casos no complicados, onde
h somente bacteremia. Nos casos complicados, onde h trombose sptica, endocardite,
osteomielite ou focos infecciosos metastticos,
a durao da terapia deve ser mais prolongada,
por quatro a seis semanas no mnimo, podendo
atingir oito semanas nos casos mais graves.
2- Remoo do cateter
Cateteres venosos perifricos: devem ser
removidos e a ponta enviada para cultura
semiquantitativa, aps coleta de hemoculturas, conforme descrito anteriormente, antes do incio da antibioticoterapia
emprica.
Cateteres venosos centrais no-tunelizados:
se houver infeco grave sistmica acompanhada eritema ou pus no local de insero ou ainda se houver sepse de origem
indeterminada, o cateter deve ser removido e enviado para cultura aps a coleta de
Molstias Infecciosas
o cateter deve ser removido e a antibioticoterapia deve ser instituda por no mnimo sete a 10 dias. A reinsero ou
reimplantao deve ser realizada somente
aps o incio da antibioticoterapia apropriada e da obteno de hemoculturas negativas ou, se for possvel, aps o trmino
da terapia antimicrobiana.
Terapia intraluminal ou instilao local de
antimicrobianos na luz do cateter
(antibiotic lock therapy): a resposta a esta
modalidade teraputica mais provvel de
acontecer nas infeces do lmen interno
do cateter, principalmente quando o microrganismo causador for o estafilococo
coagulase negativo. Estas infeces intraluminais so mais freqentes nos cateteres
com mais de duas semanas de permanncia. As recorrncias acontecem porque os
antimicrobianos, nas concentraes utilizadas, no conseguem matar os microrganismos dentro do biofilme. A terapia
intraluminal no funciona nas infeces
extraluminais, ou seja, nas infeces do tnel ou da bolsa subcutnea. Esta terapia
deve ser usada em conjunto com a
antibioticoterapia sistmica, pois a probabilidade de salvar o cateter maior que
com qualquer das duas terapias sozinhas.
Esta tcnica indicada nos cateteres de
longa permanncia, cuja remoo precisa
ser evitada a todo custo, devido a dificuldade de obteno de acesso venoso nos
pacientes que usam este tipo de cateterizao. A soluo de antimicrobiano
instilada no cateter de forma a preencher
todo seu lmen (cerca de 2 a 5 ml); o cateter fechado e a soluo l permanece pelo
perodo que o cateter no utilizado, como
por exemplo, durante a noite, por 12 horas. A soluo de antibitico usada na
concentrao de 1 a 5 mg/ml associada a
50 a 100 unidades de heparina. A
vancomicina usada na concentrao de 1
a 5 mg/ml, a gentamicina de 1 a 2 mg/ml e
a ciprofloxacina de 1 a 2 mg/ml. A soluo
deve ser removida antes da utilizao do
65
66
Molstias Infecciosas
Molstias Infecciosas
cas rotineiras e o critrio clnico. Os curativos devem ser feitos pelo menos diariamente ou sempre que estiverem soltos ou
molhados. Os equipos podem ser trocados
a cada 72 horas, salvo se houver contraindicao mdica. As solues parenterais
no tm tempo determinado de gotejamento ou troca, exceto medicamentos com
prazo estabelecido pelo fabricante. Solues lipdicas no devem gotejar por mais
de 12 horas e solues de nutrio
parenteral com lipdios no devem exceder
24 horas. Hemoderivados devem gotejar
em no mximo quatro horas.
Cateteres arteriais perifricos: no h recomendao de troca rotineira nem de tempo de permanncia. Os curativos devem
ser dirios ou quando estiverem molhados
ou soltos. Os equipos e transdutores devem ser trocados a cada 72 horas. A soluo de lavagem deve ser trocada junto com
o equipo (72 horas).
Cateteres venosos centrais (inclui cateteres de artria pulmonar, hemodilise e cateteres inseridos perifericamente): a troca
rotineira no recomendada. Os curativos
com gaze devem ser trocados cada 48 horas e os transparentes a cada sete dias, ou
quando estiverem molhados ou soltos. Os
equipos podem ser trocados a cada 72 horas, exceto as solues lipdicas, nutrio
parenteral e hemoderivados, cuja troca deve
seguir as recomendaes descritas acima.
Cateteres umbilicais: no h recomendao para trocas rotineiras. Os equipos podem ser trocados a cada 72 horas, exceto
hemoderivados, solues lipdicas e nutrio parenteral, que devem seguir as recomendaes acima.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.
2.
67
68
Pneumologia
2. EXAMES COMPLEMENTARES
Gasometria arterial
Radiografia de trax
Hemograma completo
Bioqumica
3. VENTILAO NO INVASIVA
Indicaes
DPOC descompensada
Sinais de insuficincia respiratria aguda
Paciente consciente e colaborativo
Reflexo de tosse presente
Estabilidade hemodinmica
Tcnica
Decbito elevado
Orientar o paciente
Escolher a melhor interface (mscara) de
acordo com o tamanho
BIPAP:
- EPAP inicial de 5 cmH2O e IPAP de 10
cmH2O - Titular presses de acordo com
o conforto do paciente, volume corrente
obtido e melhora clnica
- FIO2 suficiente para manter saturao
prxima de 95%
- Considerar sucesso se houver melhora
do padro ventilatrio, queda da freqncia respiratria e da PaCO2 e manuteno
da SaO2 em 30 a 45 min
Complicaes
Escape excessivo de ar pela mscara (cuidado com os olhos)
Rebaixamento do estado de conscincia
Vmitos, broncoaspirao e aerofagia
Leses de face, sinusite e otite
4. VENTILAO INVASIVA
Indicaes
Falncia da ventilao no invasiva
Hipoxemia (PaO 2 < 55 mmHg) ou
Pneumologia
Parmetros ventilatrios
Tubo traqueal com grande calibre (dimetro 8)
Modo controlado por no mnimo 12 h
Volume corrente 8 mL/Kg
Baixa freqncia respiratria - 8 a 12 ipm
Altos fluxos inspiratrios > 50 L/min
Relao I:E menor que 1:2 (1:3 - 1:5 ou
menos, para evitar auto - PEEP)
PEEP entre 5 e 10 cmH2O ou 85% do
auto-PEEP calculado pela manobra de
pausa expiratria
Complicaes
Auto - PEEP
Deteriorao hemodinmica
Barotrauma
Desmame
FIO2 < 40 %, PEEP < 5 cmH2O, pH
entre 7,3 e 7,5
Retirar bloqueio neuro-muscular e depois
a sedao
Desmame em PSV ou tubo T
Manter ventilao no invasiva aps
desmame
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal de
Pneumologia Volume 26 - Nmero 2 - Mai 2000
I Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. Jornal de Pneumologia Volume 26 - Suplemento n 1 Abr 2000
69
70
CONSULTOR:
Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten
COLABORADOR:
Alessandra Athayde, Hospital Pedreira, So
Paulo - SP
INTRODUO
Os Barbitricos, particularmente o
Fenobarbital, so largamente utilizados nos
dias de hoje no tratamento e controle de
crises convulsivas. Nos anos 50 e 60 em virtude de seu uso como sedativo e indutor do
sono, esta classe de medicamentos foi responsvel pela morte de uma srie de pessoas e artistas famosos particularmente por
tentativa de suicdio.
SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS
Embora existam vrios barbitricos disponveis no mercado, as intoxicaes mais
freqentes por este grupo de frmacos so
as causadas por ingesto intencional ou acidental de Fenobarbital (Gardenal).
DIAGNSTICO
Sinais como Nistagmo, disartria, ataxia,
fraqueza, depresso respiratria e coma so
comumente encontrados na intoxicao
barbitrica. Menos freqentemente, podemos encontrar hipotenso e hipotermia. O
incio dos sintomas d-se geralmente entre
1 a 2 horas aps a ingesto. A ingesto
concomitante de lcool e outros depressores
do SNC pode aumentar a toxicidade e a
gravidade do quadro.
EXAMES LABORATORIAIS
A dosagem de fenobarbital srico o
melhor exame a ser realizado. Geralmente
nveis em torno de 2 a 3 mg/dL (ou 20 -30
mcg/mL) esto geralmente associados a depresso do SNC, enquanto que nveis em
torno de 8 mg/dL ( 80 mcg/mL ) esto quase sempre associados ao coma de maior ou
menor intensidade.
Nos casos em que no for possvel pro-
Intoxicaes Exgenas
Intoxicaes Exgenas
MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO
Muitas vezes o paciente faz uso teraputico de barbitricos para controle de
crises convulsivas, e nesses casos recomendado que se mantenha um controle do nvel
srico de fenobarbital, visando ajustar a dose
teraputica que dever ser mantida aps a
intoxicao.
SEGUIMENTO PS-ALTA
Como a freqncia de tentativas de suicdio muito elevada nas intoxicaes por
barbitricos, recomenda-se manter o paciente sob superviso de equipe de sade
mental aps a alta hospitalar.
71
72
CONSULTORES:
Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten
INTRODUO
Os Benzodiazepnicos so sedativos hipnticos largamente utilizados como tranqilizantes,
ansiolticos, miorrelaxantes e anticonvulsivantes.
As principais circunstncias que podem levar a
casos de intoxicaes envolvem as tentativas de
suicdio, acidentes com crianas, erro de dosagem
na administrao teraputica e automedicao,
alm de situaes de violncia. As intoxicaes
por este grupo de medicamentos particularmente
nas tentativas de suicdio esta na maioria das vezes associada outras drogas, principalmente o
lcool etlico cuja associao potencializa os efeitos depressores podendo resultar em coma grave
com depresso respiratria.
SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS
Diazepam: Dienpax
Clonazepam: Rivotril
Flurazepam: Dalmadorm
Flunitrazepam: Rohypnol
DIAGNSTICO
Os principais sintomas da intoxicao
diazepnica, envolvem graus variveis de depresso do Sistema Nervoso Central indo desde sonolncia at o coma. Nos casos graves (altas doses e
administrao pela via endovenosa) os sintomas
podem incluir coma profundo com depresso respiratria, bradicardia, hipotenso arterial.
EXAMES LABORATORIAIS
O principal exame realizado a identificao
da substncia em material biolgico (sangue, urina e aspirado gstrico) por cromatografia ou identificao qualitativa em urina por
imunofluorescencia polarizada (TDX). Estes
exames so importantes no diagnstico diferencial dos casos graves.
TRATAMENTO GERAL
Os benzodiazepnicos de um modo geral
so substncias rapidamente absorvidas pelo
trato gastrintestinal aps sua ingesto. A
Intoxicaes Exgenas
Intoxicaes Exgenas
CONSULTORES:
Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten
INTRODUO
O Monxido de Carbono um gs incolor, inodoro, e com densidade prxima a do
ar. produzido na decomposio incompleta
de toda substncia que contenha tomos de
carbono como incndios, gases vulcnicos,
cigarro e principalmente aquecedores de gua
ou de ambientes mal regulados.O gs domstico no contm mais CO, entretanto o
monxido pode ser produzido durante sua
queima.
SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS
produzido na decomposio incompleta de toda substncia que contenha tomos
de carbono como incndios, gases vulcnicos,
cigarro e principalmente aquecedores de gua
ou de ambientes mal regulados.
MECANISMO DE AO TXICA
Os efeitos do CO na sade humana
so conseqncia da sua capacidade de se
combinar irreversivelmente com a
hemoglobina, dando lugar formao da
carboxihemoglobina. O transporte de oxignio pelo sangue, desde os pulmes at os
tecidos, assegurado pela oxihemoglobina
(hemoglobina combinada com o oxignio)
fica desta forma comprometido devido
ocupao do centro ativo da hemoglobina
pelo CO, composto que possui uma afinidade para se combinar com a hemoglobina
200 vezes superior do oxignio. Os diferentes nveis de carboxihemoglobina podem provocar diferentes tipos de efeitos
nos indivduos afetados, tais como dificuldades respiratrias e asfixia. A transformao de 50% da hemoglobina em carboxihemoglobina pode levar morte. A porcentagem de carboxihemoglobina formada depende da taxa inicial de carboxihemoglobina (ex. fumante), do tempo de exposio, da concentrao de CO no ar inalado e da ventilao do indivduo.
DIAGNSTICO
Os efeitos agudos podem ser classificados
de acordo com o nvel de concentrao
sangnea da carboxihemoglobina (COHb),
a saber.
Toxicidade Leve
Nveis de 10 a 30% de COHb produzem
dor de cabea temporal pulstil, tontura e
dispnia.
Toxicidade Moderada
Nveis de 30 a 50% de COHb produzem
dor de cabea severa, fraqueza, tontura, nuseas, vmitos, perda da conscincia,
taquicardia e taquipnia.
Toxicidade Severa
Nveis de 50 a 80% de COHb produzem
perda da conscincia, convulso, coma, parada respiratria e morte.
A baixa oxigenao dos tecidos (hipxia
tecidual) em nvel do sistema nervoso central
e aparelho cardiovascular provoca distrbios
metablicos e fisiolgicos, com o aparecimento
dos sintomas acima descritos.
EXAMES LABORATORIAIS
Determinar o nvel de COHb na admisso do paciente e repetir a cada 2 ou 4 horas
at que o paciente permanea assintomtico
ou os nveis retornem ao normal.
Manter monitorao cardaca, eletrlitos,
CPK, gasometria arterial. O oxmetro de pulso no uma estimativa realista da saturao
de oxihemoglobina.
TRATAMENTO GERAL
Retirar imediatamente o paciente do local, interromper a fonte de exposio, leva-lo
para respirar ar puro.
Evitar respirao boca a boca pelo risco
de intoxicao do socorrista por CO, utilizar
ambu para este fim.
Se possvel colher sangue para dosagem
de carboxihemglobina antes de iniciar a administrao de oxignio a 100%.
73
74
Intoxicaes Exgenas
Intoxicaes Exgenas
CONSULTORES:
Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten
INTRODUO
Os pesticidas Carbamatos inibidores das
colinesterases so um grupo de produtos largamente utilizados como agrotxicos e inseticidas de uso domstico. Especial ateno deve
ser dada ao fato de existirem agrotxicos
ditiocarbamatos que no so inibidores da
colinesterase como o Thiram, Ziram e outros.
SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS
Os principais compostos so representados pelos carbamatos de uso agrcola como
Aldicarb e Carbofuran e os de uso domstico
como Propoxur, Carbaril e outros. Recentemente no Brasil, o principal responsvel por
intoxicaes em adultos e crianas tem sido o
Aldicarb, numa utilizao clandestina como
raticida (uso no autorizado) e com o nome
popular de chumbinho devido s suas caractersticas fsicas (no confundir com intoxicao pelo metal chumbo).
MECANISMO DE AO TXICA
As colinesterases so enzimas encontradas
nas sinapses colinrgicas no sistema nervoso
central, perifrico e autnomo. A inibio da
enzima resulta em acmulo excessivo do
neurotransmissor acetilcolina nas sinapses e determina o aparecimento das manifestaos clnicas da intoxicao: a sndrome colinrgica.
DIAGNSTICO
O diagnstico da intoxicao feito basicamente pela sintomatologia colinrgica que
se inicia aps minutos ou horas dependendo da
dose absorvida e que inclui manifestaes
nicotnicas e muscarnicas.
Os sinais e sintomas observados nas intoxicaes agudas resultam da ao da acetilcolina
em receptores colinrgicos muscarnicos,
nicotnicos e em SNC.
As manifestaes muscarnicas envolvem
principalmente a rvore brnquica, as glndulas
salivares e sudorparas, o corao e as pupilas,
75
76
Intoxicaes Exgenas
Intoxicaes Exgenas
CONSULTORES:
Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten
COLABORADOR:
Alberto Luiz Fernandes dos Santos, Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de
Guaratinguet, Guaratinguet, SP
INTRODUO
Os ORGANOFOSFORADOS so potentes inibidores de colinesterases. So muito
utilizados como inseticidas de uso domstico,
na agricultura e no controle de vetores em
sade pblica - no Brasil e em outros pases
em desenvolvimento. A disponibilidade destes produtos no ambiente domstico favorece
as intoxicaes acidentais, mas estes agentes
tambm tm sido utilizados de forma intencional em tentativas de suicdio e em armas
qumicas.
As colinesterases so enzimas encontradas nas sinapses colinrgicas no sistema nervoso central, perifrico e autnomo.
Os sintomas de SNC incluem desde sintomas leves e inespecficos como agitao,
labilidade emocional, cefalia, tontura, confuso mental, at sintomas mais graves como
ataxia, convulses, coma e depresso crdiorespiratria.
As causas mais freqentes de bito nas
intoxicaes por inibidores de colinesterases
so a insuficincia respiratria, broncoaspirao ou infeces pulmonares secundrias.
A estrutura qumica e a dose dos inibidores
de colinesterases so as caractersticas que influenciam a gravidade da intoxicao e o tratamento. A estrutura qumica do inseticida
determina a velocidade para a inativao ou a
reativao espontnea da enzima. Nos casos
de exposio intencional por tentativa de suicdio, so esperadas doses maiores do inseticida do que as doses observadas nas exposies
acidentais ou ocupacionais. Os produtos destinados ao uso agrcola, em geral, apresentam
maiores concentraes do princpio ativo e
podem potencialmente causar intoxicaes
mais graves.
77
78
Intoxicaes Exgenas
Intoxicaes Exgenas
TRATAMENTO ESPECFICO
Os antdotos recomendados para o tratamento das intoxicaes causadas por
inibidores de colinesterases so: a atropina e
as oximas.
A atropina age como um bloqueador dos
receptores muscarnicos, evitando a ao da
acetilcolina acumulada nas sinapses. um antagonista competitivo e o medicamento de escolha para as manifestaes muscarnicas e do SNC.
As oximas tm capacidade de reativar a
acetilcolinesterase inibida pelos agentes
anticolinestersicos, antes que esta ligao se
torne irreversvel pelo processo de aging ou
envelhecimento. Vrios fatores podem alterar
o resultado e a eficcia do tratamento com as
oximas, incluindo: a dose e a estrutura qumica do inseticida que causou a intoxicao; o
tempo decorrido para o incio do tratamento
em relao exposio; a dose e a forma de
administrao da oxima; e, a manuteno de
um nvel srico de oxima adequado para o
tratamento da intoxicao.
Atropina
A dose de atropina para adultos de 1 a 4
mg/dose, em crianas 0,01 a 0,05 mg/kg/dose,
aplicar EV, repetir e/ou aumentar a dose progressivamente a cada 15 a 30 minutos, conforme a gravidade das manifestaes clnicas.
O tratamento inicial deve ser bastante agressivo nas intoxicaes graves, utilizando doses
altas de atropina.
Considerar o desaparecimento da hipersecreo, principalmente a hipersecreo
brnquica, como parmetro para diminuir ou
espaar as doses de atropina. Aps o desaparecimento de secrees, reduzir a dose da
atropina progressivamente e/ou aumentar os
intervalos de administrao.
Evitar a atropinizao excessiva, tentar
diminuir a dose de atropina antes do aparecimento de midrase ou outros sinais anticolinrgicos.
No utilizar infuso endovenosa contnua,
por aumentar o risco de intoxicao atropnica.
Teste teraputico com atropina para con-
79
80
Intoxicaes Exgenas
Intoxicaes Exgenas
CONSULTORES:
Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten
COLABORADOR:
Darlan Martins Lara, Hospital de Caridade
de Carazino, Carazino, RS
INTRODUO
Os raticidas permitidos pela legislao
brasileira so apenas os derivados cumarnicos
anticoagulantes, sempre apresentados na forma de iscas nas apresentaes granulada, p,
pellets ou blocos parafinados.
Outros raticidas so proibidos no Brasil,
embora especial ateno deva ser dada para
as formulaes lquidas (geralmente produtos clandestinos bases de arsnico ou
fluoracetato) e ps e granulados (tambm
clandestinos base de estricnina ou carbamatos) e que no devero ser tratados conforme este protocolo, mas sim com tratamento especfico.
SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS
Os maiores representantes deste grupo
envolvem o prprio Warfarin, o Brodifacoum,
Coumatetralil, Bromadiolone, Clorofacinona,
difacinona.
MECANISMO DE AO TXICA
Os anticoagulantes cumarnicos inibem
a sntese heptica de protrombina e a produo dos fatores de coagulao dependentes
de Vitamina K (fatores de coagulao II, VII,
IX e X).
Aps a ingesto de grandes quantidades
de cumarnicos, a inibio da protrombina
ocorre aproximadamente aps 24 h ou aps
48 h nos agentes de ao prolongada.
DIAGNSTICO
Dor abdominal pode ocorrer inicialmente, seguida de manifestaes clnicas de
coagulopatia: hematomas, equimoses, sangramento gengival, epistaxe, hemoptise, hematria, hematmese e melena.
A maioria dos casos de ingesto acidental
81
82
Intoxicaes Exgenas
SEGUIMENTO PS-ALTA
Em muitos casos de ingesto de raticidas
cumarnicos, o TP permanece dentro dos nveis normais durante as primeiras 12 horas
no necessitando de tratamento com Vitamina K1. Nestes casos a alta hospitalar poder
ser dada desde que o paciente possa retornar
em 72 horas para novo controle.
Em casos de intoxicaes com alterao
do TP corrigida com Vitamina K1, aps a alta
hospitalar novo exame dever ser realizado
aps 1 semana.
Molstias Infecciosas
CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADOR:
Orlando Jorge Gomes Conceio, Hospital e
Maternidade So Luiz, So Paulo, SP
CCIH, Hospital Bandeirantes, So Paulo, SP
Hospital e Maternidade Angelina Caron.
Campina Grande do Sul, PR
1- PRECAUES PADRO
Constitui a sntese dos conceitos anteriores de Precaues Universais e Isolamento de Substncias Corpreas (BSI). Definese como cuidados a serem tomados no trato
com todos os pacientes, independente do
diagnstico, para evitar a transmisso de microrganismos por sangue, fludos corporais,
secrees e excrees, pele no ntegra e
mucosas, durante manipulao e/ou exposio aos mesmos. Deve ser mantido durante toda a internao. As Precaues Padro
devero ser mantidas mesmo com a adoo
de outra Medida de Precauo.
As medidas a serem tomadas na aplicao das precaues padro so:
INTRODUO
O objetivo destas normas prevenir a
transmisso de microrganismos ou doenas
infecciosas entre pacientes, profissionais de
sade e visitantes. Vem de longo tempo a
preocupao com a disseminao de doenas infecciosas refletida no surgimento de
hospitais especficos para tratamento dessas doenas. Posteriormente, em hospitais
gerais surgiram as unidades de Isolamento. Na dcada de 70, o Center for Disease
Control (CDC) elaborou medidas relacionadas a categorias de isolamentos chegando
no ano de 1985, em decorrncia da AIDS,
na proposta que definia como Precaues
Universais (PU) os cuidados com sangue e
fludos corpreos. Em 1987, o CDC prope um sistema alternativo, chamado de
Isolamento de Substncias Corpreas (BSI
- Body Substance Isolation), para proteger
o profissional de sade da transmisso de
patgenos pelo sangue e diminuir a transmisso de bactrias multirresistentes no ambiente hospitalar. No incio de 1996 o CDC
publicou novo documento objetivando simplificar o entendimento e aplicao dos cuidados com transmisso, adotando os termos Precaues Padro e Precaues baseadas
na transmisso.
PRECAUES PADRO E MEDIDAS DE ISOLAMENTO
As precaues e medidas abaixo descritas
devero ser aplicadas por mdicos, enfermeiras, tcnicos ou auxiliares de enfermagem,
pessoal do servio de hotelaria do hospital,
nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudilogas,
psiclogas e visitantes. As doenas infecciosas
83
84
Molstias Infecciosas
Molstias Infecciosas
tro HEPA);
Mscara N-95, deve ser usado por todas as pessoas ao entrarem e durante a
permanncia no quarto;
Luvas: devem ser usadas sempre que se
tiver contato com o paciente;
Transporte de pacientes: restrito e, se
absolutamente necessrio, colocar mscara cirrgica no paciente.
85
86
Molstias Infecciosas
Molstias Infecciosas
Durao
Abcesso Drenante
P. Contato
P. Padro
Durante a doena
P. Contato
Amebase
P. Padro
P. Padro
Ascaridase
P. Padro
Aspergilose
P. Padro
Bactrias
P. Contato
Durao do Sangramento
Botulismo
P. Padro
Brucelose
P. Padro
Candidase
P. Padro
Caxumba
P. R. Gotculas
Cisticercose
Citomegalovirose
imunossuprimido)
(neonatal
ou
Conjuntivite
P. Padro
P. Padro
P. ContatoP. Padro
Durante a doena
Coqueluche
P. R. Gotculas
Clera
P. Contato
Durante a doena
Dengue
P. Padro
Diarria Infecciosa
P. Contato
Durante a Doena
Difteria
P. Contato
- Cutnea
P. R. Gotculas
P. Padro
Durante a doena
- Viral ou Hemorrgica
- Bacteriana
- Farngea
DST (cancride; Gonorria; Granuloma
inguinal; Linfogranuloma venreo; Sfilis
com leso: cancro duro ou lcera na sfilis
primria ou secundria; uretrites;
Condiloma
Endometrite Puerperal
P. Padro
Enterocolite Necrotizante
P. Padro
P. Contato
Durante a doena
P. R. Gotculas
Durante a doena
87
88
Molstias Infecciosas
Doena
Durao
Escabiose
P. Contato
Febre Amarela
P. Padro
Febres
P. Contato
Durante a doena
P. Contato
Durante a Doena
P. Contato
Durante a doena
Gangrena Gasosa
P. Padro
Gonorria
P. Padro
Hansenase
P. Padro
Hepatite A
P. Padro
P. Contato
Hepatite B e C
P. Padro
P. Contato
Durao do sangramento
Herpes Simples
Mucocut. recorrente
P. Padro
Herpes Simples
Mucocut. disseminado
P. Contato
At todas as leses em
crostas
P. Contato
At todas as leses em
crostas
Herpes Zoster
Localizado em imunocompetente
P. Padro
Herpes Zoster
Localizado em imunossuprimido ou disseminado
P. R. Aerossis +
P. Contato
HIV Positivo
P. Padro
Impetigo
P. Contato
Durante a doena
P. Contato
Durante a doena
P. R. Gotculas
P. R. Gotculas
P. R. Gotculas
Durante a doena
Legionelose
P. Padro
Leptospirose
P. Padro
P. Contato
Durante a internao
At todas as leses em
crostas
Molstias Infecciosas
Doena
Malria
Meningites
- Haemophilus influenzae
- Neisseria meningitidis (meningococo)
- Demais bacterianas, fngicas e virais
Durao
P. Padro
P. R. Gotculas
P. R. Gotculas
P. Padro
Meningococcemia
P. R. Gotculas
Mononucleose
Pediculose
P. Padro
P. Contato
Peste
- Bubnica
- Pneumnica
Pneumonias:
- Adenovrus
- H. influenzae em lactentes e crianas
- Meningocccica
- Mycoplasma (atpica primria)
- Estreptocccica A em lactentes
- Outras
P. PadroP.R. Gotculas
Poliomielite
Raiva
Rotavrus em incontinente ou em uso de
fraldas
Rubola
- Congnita
- No Congnita
Salmonelose
Sarampo
Shiguelose
Sfilis
Sndrome da Pele Escaldada
Sndrome Guillain - Barr
Ttano
Tifo endmico e epidmico
Toxoplasmose
Tracoma
Tricomonase
Tuberculose
- Pulmonar ou Larngea
- Extra pulmonar ou Mantoux (PPD) > ou
igual 5 mm s/ evidncia de D. pulmonar
ou larngea atual
lcera de presso c/ drenagem abundante
Varicela
P. Padro
P. Padro
P. Contato
Durante a doena
24 horas aps incio do
tratamento
24 horas aps incio do
tratamento
Durante a doena
24 horas aps incio do
tratamento
Durante a doena
P. Contato
Durante a internao
P. R. Gotculas
P. Padro
P. R. Aerossisa
P. Padro
P. Padro
P. Contato
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. R. Aerossis
P. Padro
Durante a doena
Durante a doena
Durante a doena
P. Contato
P. R. Gotculas +
P. Contato
P. R. Gotculas
P. R. Gotculas
P. R. Gotculas
P. R. Gotculas
P. Padro
P. Contato
P. R. Aerossis + P. Contato
Durante a Doena
At todas as leses formarem
crostas
Durante a doena
89
90
Molstias Infecciosas
Leptospirose
CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADORES:
Maria do Carmo Manfredini Elisbo, Hospital Regional do Norte do Paran da Universidade Estadual de Londrina. Londrina, PR
Maria de Ftima Mora Filippini e Sandro de
Figueiredo, Hospital e Maternidade Sade de So
Bernardo do Campo. So Bernardo do Campo,
SP Hospital de Pedreira. So Paulo, SP
INTRODUO
A leptospirose uma zoonose causada pela
espiroqueta Leptospira interrogans, que possui
diversos sorogrupos, subdivididos em serovares. transmitida ao homem atravs do
contato com gua contaminada por urina de
animais infectados, principalmente os roedores e os ces, assim como pelo contato com a
urina, sangue ou secrees contaminadas.
Caracteriza-se por vasculite generalizada e nas
formas mais graves pode resultar em choque
sptico e disfuno de mltiplos rgos e sistemas. A infeco pode ser assintomtica ou
cursar com quadros leves at formas mais graves, de elevada letalidade.
DIAGNSTICO
Perodo de incubao: de 5 a 15 dias (extremos: de 1 a 24 dias)
Formas clnicas
Anictricas: bifsicas, com perodo inicial
de leptospirosemia, com febre, mialgias,
cefalia, conjuntivite, nuseas, vmitos,
diarria, hepatomegalia, esplenomegalia,
exantema, distrbios mentais, tosse, etc.
Aps cerca de uma semana h defervescncia por trs dias e a doena recrudesce, na chamada fase imune, onde os
sintomas so similares e acrescidos de localizaes, como meningoencefalite,
uvete, etc.
Anictricas graves: apresentam os sintomas e sinais das formas anictricas, porm, com quadros mais graves e acompa-
Molstias Infecciosas
Leptospirose
Diagnstico diferencial
Formas anictricas: gripe, febre tifide,
malria, hantavirose, dengue, sepse, toxoplasmose, meningoencefalites, febres hemorrgicas
virais, pneumopatias intersticiais, tuberculose, febre reumtica.
Formas ictricas: hantavirose, febre amarela, malria por P. falciparum, hepatites,
colecistites e colangites, sndrome hepatorrenal, sepse, intoxicaes exgenas.
TRATAMENTO
Especfico: deve sempre ser feito com
antimicrobianos. Os esquemas teraputicos
so descritos a seguir.
Penicilina G cristalina:
1.000.000 U IV 6/6 h para adultos
100.000 U/kg/dia para crianas.
Ampicilina:
1 g IV 6/6 h para
100 mg/kg/dia para crianas.
adultos
Tetraciclina:
500 mg VO 6/6 h para adultos
no utilizar em crianas menores que 9 anos.
Doxiciclina:
100 mg VO 12/12 h para adultos somente.
91
92
Leptospirose
Outros:
A L. interrogans sensvel a vrios
antimicrobianos, como cloranfenicol, cefalosporinas, etc. Quando houver necessidade de
tratar um caso empiricamente como sepse,
no necessrio acrescentar um antimicrobiano especfico para leptospirose, pois
certamente os antibiticos comumente usados nestes esquemas atuaro contra a
espiroqueta.
Inespecfico:
Reposio volmica e hidratao: preferencialmente orientada por PVC ou monitorizao hemodinmica invasiva. Evitar excesso de oferta hdrica, que pode piorar o quadro
pulmonar. Usar colides e dar ateno especial aos nveis plasmticos de potssio, que podem necessitar de correo mesmo na vigncia de IRA.
Insuficincia respiratria: ventilao mec-
Molstias Infecciosas
Molstias Infecciosas
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
uma doena parasitria no contagiosa, de
evoluo crnica com surtos de agudizao e perodos de latncia, causada por protozorios do
gnero Plasmodium sp. Existem quatro espcies:
P. vivax, P. malariae, P. falciparum e P. ovale, sendo
que este ltimo no existe no Brasil, ficando restrito frica. A principal via de transmisso se d
pela picada da fmea do mosquito Anopheles sp no
homem e Culex sp em outros animais. As espcies
mais freqentes so o A. darlingi, A. aquasalis, A.
albitarsis, A. bellator e A. cruzii. Outras vias de
transmisso so a transplacentria, a transfusional
e a acidental em laboratrio.
DIAGNSTICO
Quadro clnico
Todos os pacientes apresentam quadro de
incio sbito, com febre, calafrios e sudorese, seguido de intervalos de assintomticos e anemia e
esplenomegalia. O diagnstico eminentemente
clnico e epidemiolgico, devendo ser suspeitado
sempre em indivduos que freqentaram reas
endmicas. A definio de caso suspeito pode auxiliar no diagnstico: quadro febril sem outro diagnstico definido; permanncia em rea de transmisso nos ltimos 14 meses; malria nos ltimos
3 anos; transfuso de sangue ou derivados nos
ltimos 3 meses.
Febre ter benigna: ciclos esquizognicos
do P. vivax a cada 48 horas, gerando febre em
dias alternados, a cada 48 horas ou dupla a
cada 24 horas, dependendo se h mais de uma
inoculao. A febre dura cerca de 4 a 8 horas,
acompanhada de calafrios, nuseas, vmitos,
delrios e diarria. A evoluo de semanas ou
meses, com recidivas por 2 ou 3 anos se no
for tratada adequadamente.
Febre ter maligna: ciclos do P. falciparum a
cada 48 horas ou menos, com febre diria ou em
dias alternados. febre prolongada, por 12 horas
ou contnua e quadro clnico grave, com ictercia,
coma, fenmenos hemorrgicos, insuficincias
Malria
93
94
Molstias Infecciosas
Malria
Indicadores prognsticos
1. Clnicos para mau prognstico:
coma profundo, convulses, ausncia de reflexos corneanos, rigidez de descerebrao
disfunes orgnicas
hemorragia retiniana
crianas menores de trs anos
2. Laboratoriais:
hiperparasitemia (> 5% ou > 250000/mm3)
esquizontemia perifrica
leucocitose (> 12000/mm3)
hematcrito menor que 20% ou hemoglobina
menor que 7,1 g/dl
glicemia menor que 40 mg/dl
hipoglicorraquia
uria maior que 200 mg/dl ou creatinina maior
que 3,0 mg/dl
elevao do lactato plasmtico ou liqurico
elevao maior que trs vezes o valor normal
das transaminases
elevao de gama-GT
antitrombina III baixa
TRATAMENTO ESPECFICO (TABELA 1)
O tratamento especfico da malria2, 5, 6 se faz
com medicamentos que agem em diferentes fases
do ciclo vital parasitrio. Os esquizonticidas
hemticos, como o quinino, mefloquina,
cloroquina, amodiaquina (4-aminoquinolenas),
sulfadoxina-pirimetamina, tetraciclinas e
clindamicina matam os parasitas nos eritrcitos,
enquanto que os esquizonticidas teciduais e
gametocidas, como a primaquina (8-aminoquinolena) e a pirimetamina, matam parasitas no
fgado e outros tecidos. Outras drogas, como o
proguanil e o cicloguanil so esporonticidas e agem
no ciclo do mosquito aps terem sido sugadas
junto com o sangue em que esto diludas. Ateno especial deve ser dada aos indivduos com
parasitemias elevadas (mais de 2% de hemcias
parasitadas ou 100000 parasitas/ml). Parasitemias
de 10% ou mais podem requerer exangineotransfuso, principalmente em crianas. Entretanto, em adultos este procedimento tem viabilidade limitada.
Molstias Infecciosas
Malria
Tratamento da
malria por:
P. vivax
Cloroquina ou Amodiaquina
P. malariae
P. ovale
Observaes
Primaquina contra-indicada para gestantes e crianas menores de 6 meses de idade.
Mulheres grvidas devem receber a
primaquina aps o parto.
P. falciparum
Infeces leves ou
moderadas sem
complicaes
(hemcias
parasitadas < 2% ou
parasitemia
< 100.000
trofozotos/mm 3)
P. falciparum
Infeces severas e
complicadas
Esquema I (derivados da
Artemisinina):
Ou
Artemether (IM) dose de ataque de 160 mg
(2 ampolas) p/ adultos ou 3,2 mg/kg p/ crianas no 1 dia e manuteno de 80 mg
(adultos) ou 1,6 mg/dose (crianas) por
mais 4 dias (total de 5 dias).
Complementao (aps a ltima dose de
artemisinina), nas reas endmicas com
tetraciclinas ou clindamicina e fora das reas endmicas com mefloquina.
Esquema II:
Cloridrato de Quinino - 15 a 30 mg/kg/dia,
8/8 h, 3 a 4 dias (1 a 2 mg/ml de SG5% ou
SF 0,9%, em 4 h)
associado a
Clindamicina - 20 mg/kg/dia, 12/12 h, 7
dias.
Complementao com Primaquina (14
dias).
95
96
Molstias Infecciosas
Malria
7.
8.
9.
10.
Cardiologia
CONSULTOR:
Marcelo Moock
INDICAES
1- Bradiarritmias com prejuzo hemodinmico
Bradicardia Sinusal
Bloqueio trio-Ventricular (BAV) do 1
grau
BAV do 2 grau
BAV Total
Marca-Passo Transvenoso
lidocana a 2%
Puno da Veia - jugular interna, subclvia,
femoral ou disseco da jugular externa,
baslica ou umeral
Introduo (fcil) do guia metlico flexvel em J de pelo menos 1/3 do comprimento
Retirada cuidadosa da agulha de puno,
conservando o guia
Pequena inciso, com bisturi, na pele junto ao stio de entrada do guia
Colocao do introdutor, atravs do guia,
no local da inciso
Retirada cuidadosa do guia, conservando
o introdutor
Colocao do eletrodo atravs do
introdutor
Monitorizao do ECG atravs do eletrodo at se obter a morfologia de bloqueio completo do ramo esquerdo, ou
visualizao pela radioscopia
Fixar o eletrodo
Aferir a localizao do eletrodo atravs do
Rx de Trax
Quando o eletrodo est bem posicionado,
a gerao de corrente com baixa amperagem
suficiente para estimular o miocrdio.
97
98
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Arnaldo Duarte Loureno, UTI da Santa
Casa de Santos. Santos, SP
INDICAES
Bradicardias com prejuzo hemodinmico
sem resposta abordagem farmacolgica
BAV 2 grau MOBITZ II
BAVT
MATERIAIS
Eletrodos nas ps
Gerador de pulso
Conectores das derivaes
Sedativos e Analgsicos
Suplementao de oxignio
Oximetria de pulso
Monitor de ECG
Acesso Venoso
Material de Reanimao
Cardiologia
TCNICA
Reconhecer o ritmo cardaco e avaliar a
gravidade
Preparar e informar o paciente
Acesso venoso
Administrar oxignio
Instalar os monitores de ECG e Oximetria
Instalar os eletrodos:
anterior- esquerda, prximo ao ictus
cordis
posterior- atrs do anterior esquerda da
coluna torcica
Conectar os eletrodos ao gerador de pulso
Ajustar a freqncia para 60 a 100
batimentos por minuto
Ajustar a potncia entre 20 a 200 jaules
Aferir a eficcia atravs da palpao do
pulso ou da medida da presso arterial
Sedao e Analgesia
Providenciar a instalao de marca-passo
transvenoso
COMPLICAES
Contrao muscular esqueltica dolorosa
Molstias Infecciosas
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
A criptococose uma micose profunda
causada pelo fungo Cyptococcus neoformans, um
saprfita encontrado abundantemente na natureza, principalmente nas fezes dos pssaros,
como os pombos. A infeco geralmente
adquirida por inalao de aerossis contendo
o fungo. Na maior parte das vezes, o C.
neoformans fica latente no organismo, causando doena por reativao frente a uma diminuio da imunidade.
DIAGNSTICO
1- Clnico: quadro caracterstico de meningite ou meningoencefalite.
Incio agudo ou insidioso.
Alterao do nvel de conscincia, de
leve desorientao ou agitao at coma
profundo.
Hipertenso intracraniana, com cefalia
intensa e persistente, vmitos, papiledema
e sinais de herniao cerebral.
Inflamao menngea, com rigidez nucal
e sinais menngeos e febre alta.
Sinais de localizao, com paresias focais ou hemiparesias.
Convulses focais ou generalizadas.
Localizaes extra-menngeas podem
ocorrer em qualquer rgo, mas acometem principalmente os pulmes e a pele.
2- Laboratorial
Lquor: pleiocitose discreta a moderada a
custa de linfomononucleares, por vezes com
eosinorraquia; as protenas esto elevadas
e a glicose baixa; h hipertenso liqurica.
O exame direto pode revelar leveduras, mas
estas so melhor evidenciadas no exame
com tinta da China. As leveduras devem
ser contabilizadas, assim como deve ser
anotado quantas apresentam gemulao,
que indica multiplicao ativa. A cultura
deve ser feita em meios apropriados para
fungos (Sabouraud e outros).
Meningite Criptoccica
99
100
Meningite Criptoccica
Molstias Infecciosas
manitol e corticides nas leses com efeito de massa, a drenagem liqurica atravs
de punes dirias ou derivao liqurica
externa deve ser instituda, pois a
hiperproduo de lquor um dos mecanismos preponderantes na fisiopatologia
da hipertenso intracraniana da meningite criptoccica. A acetazolamida associada dexametazona ajudam a diminuir a
produo de lquor. Derivaes ventriculoperitoniais devem ser feitas mais tarde,
nos casos de hipertenso intracraniana
persistente e quando houver controle da
infeco. A presso intracraniana deve ser
mantida abaixo de 18 cm/H2O e sua
monitorizao, assim como a presso de
perfuso cerebral, devem ser medidas, servido como guias da teraputica.
Outras medidas de terapia intensiva devem ser institudas conforme a necessidade
e incluem: sedao, ventilao mecnica,
controle da volemia, nutrio enteral,
analgesia, profilaxia da hemorragia digestiva, preveno de lceras de decbito, etc.
Molstias Infecciosas
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
As meningites so caracterizadas por inflamao nas meninges, isto , na dura-mter, pia-mter
e aracnide, membranas que envolvem o SNC.
Podem ser agudas ou crnicas, sendo que as primeiras so definidas como sndrome de incio em
horas ou poucos dias e so causadas por vrus e
bactrias; enquanto que as segundas caracterizam-se pelo incio mais arrastado ou mesmo insidioso, sendo causadas por micobactrias, fungos
e parasitas. Os agentes infecciosos alcanam o
SNC atravs da via hematognica ou por propagao retrgrada de trombos venosos infectados
em veias emissrias.
Os principais agentes causadores das meningites virais so os enterovrus, o vrus da caxumba, os
arbovrus e os herpesvrus tipo I e II. Outros vrus,
como HIV, adenovrus, coriomeningite linfocitria,
influenza, parainfluenza e sarampo tambm podem causar quadros menngeos agudos.
Os principais agentes etiolgicos das meningites bacterianas agudas so: Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
S. agalactiae, Listeria monocytogenes, Gram-negativos entricos, estafilococos, Ricketsias, Leptospiras, etc.
A freqncia varia conforme a idade, a doena de
base, o uso de medicao imunodepressora, presena de procedimentos invasivos e prteses,
fstulas liquricas e focos inflamatrios
paramenngeos.
As meningites so sempre graves e propensas
a comprometimento sistmico, como sepse e complicaes potencialmente letais ou incapacitantes,
como convulses, infartos cerebrais, edema e hipertenso intracraniana. As seqelas so freqentes e muito vaiadas, indo desde surdez e retardo
do desenvolvimento neuropsicomotor at paresias,
paralisias e coma vigil. As meningites requerem
tratamento intensivo imediato.
DIAGNSTICO
1- Clnico
Sintomas e sinais principais: sndrome infecciosa, com febre e comprometimento do
101
102
Molstias Infecciosas
Molstias Infecciosas
3- Complicaes
Abcesso cerebral: quando bem formado
e localizado, pode ser retirado por cirurgia. Os abcessos mltiplos e em formao
devem ser tratados com antibiticos por
via sistmica.
Arterite: Antiinflamatrio (corticides) e
manuteno da presso de perfuso cerebral.
Coleo subdural: em geral regride espontaneamente. Quando persiste por duas
Agentes
etiolgicos
Streptococcus agalactiae
Gram-negativos
entricos
Antimicrobianos
de 1 escolha
Ampicilina +
Ceftriaxona ou
Cefotaxima
Listeria monocytogenes
Haemophilus influenzae
Meningococo,
pneumococo
5 a 50 anos
Pneumococo,
meningococo
1- Ampicilina +
gentamicina ou
amicacina
2- Vancomicina +
ceftazidima
Estafilococos
3 meses a 5 anos
Alternativas
Ceftriaxona ou
Cefotaxima
1- Ampicilina +
Cloranfenicol
2- Vancomicina +
ceftriaxona ou
cefotaxima
Ceftriaxona ou
Cefotaxima
1- Ampicilina
2- Vancomicina +
Ceftriaxona ou
Cefotaxima
3- Meropenem
Mais de 50 anos ou
alcoolismo ou doena
debilitante
Pneumococo, Listeria,
Gram-negativos
Ampicilina +
Ceftriaxona ou
Cefotaxima
1- Associar
vancomicina
Imunodeficincias
celular em qualquer
idade
Listeria, Gram-negativos
Ampicilina +
Ceftazidima
1- Vancomicina +
Ceftazidima
Neurocirurgia ou
trauma de crnio ou
derivaes
ventriculares
Pneumococos,
estfilococos, Gramnegativos, P. aeruginosa
Vancomicina +
Ceftazidima ou
Cefepima
1- Vancomicina +
Meropenem
Abcesso cerebral
Pneumococos,
estreptococos,
estafilococos, Gramnegativos, anaerbios
Ceftriaxona ou
Cefotaxima +
Metronidazol
1- associar
vancomicina
2- Meropenem
2- Vancomicina +
Meropenem
2- Meropenem
103
104
Molstias Infecciosas
Microrganismos Antimicrobianos
de primeira
escolha
Bacilos Gramnegativos
entricos.
Ceftriaxona
Alternativas
Durao da
terapia (dias)
Ceftazidima ou
cefepima ou
aztreonam ou
meropenem
14-21
Ceftriaxona ou
cloranfenicol
14
10-14
Haemophilus
influenzae
Ceftriaxona
Cefepima ou
Meropenem
Listeria
monocytogenes
Ampicilina
aminoglicosdeo
SMX/TMP* ou
21
penicilina cristalina
aminoglicosdeo**
Neisseria
meningitidis
Penicilina cristalina
ou ampicilina
Ceftriaxona
7-10
Pseudomonas
aeruginosa
Ceftazidima ou
Cefepima
aminoglicosdeo**
Meropenem
aminoglicosdeo**
21-28
Staphylococcus
aureus (oxa-resistentes
Vancomicina
Linezolida?
21
Staphylococcus
Oxacilina
aureus (oxa-sensvel)
Vancomicina
21
Staphylococcus
coagulase negativa
Streptococcus agalactiae (Grupo B)
Vancomicina
rifampicina
Linezolida?
21
Ampicilina +
aminoglicosdeo**
Ceftriaxona ou
vancomicina
14-21
Streptococcus
pneumoniae
Penicilina cristalina
ou ampicilina ou
ceftriaxona
Vancomicina
10-14
Treponema
pallidum
Penicilina cristalina
Ceftriaxona ou
cloranfenicol
10-14
Meningoencefalite Brucella sp
por brucelose
42
Sulfonamidas ou
Meropenem +
amicacina ou
ceftriaxona +
amicacina
21 a 42
Meningoencefalite Mycobacterium
tuberculosis
tuberculosa
Etambutol
Estreptomicina
Ofloxacina
Etionamida
6 meses a 1 ano
Isoniazida +
Rifampicina +
Pirazinamida
Molstias Infecciosas
Situao
Clnica
Microrganismos Antimicrobianos
de primeira
escolha
Alternativas
Durao da
terapia (dias)
Anfotericina B ou
Itraconazol
Anfotericina B
lipossomal ou
caspofungina.
Indeterminado
Candida sp
Anfotericina B
Fluconazol ou
Itraconazol
Indeterminado
Criptococcus
neoformans
Anfotericina B ou
Fluconazol
Anfotericina B
5fluorcitosina ou
Anfotericina B
lipossomal
6 a 10 semanas
Histoplasma
capsulatum
Anfotericina B
Itraconazol
Indeterminado
Paracoccidioides
brasiliensis
SMX/TMP* ou
sulfadiazina
Fluconazol ou
itraconazol ou
anfotericina B
Indeterminado
Anfotericina B
rifampicina
Fenotiaznicos? ou
artesunato?
14-21
Meningoencefalites Aspergillus sp
fngicas
Meningoencefalites Acanthamoeba sp
parasitrias
Angiostrongilus
cantonensis ou A.
costaricensis
7-14
Mebendazol ou
tiabendazol
Cysticercus
cellulosae
Praziquantel
Albendazol
10-30
Naegleria fowleri
Anfotericina B
rifampicina
Fenotiaznicos? ou
artesunato?
14-21
Toxoplasma gondii
Sulfadiazina +
pirimetamina +
cido folnico
Clindamicina +
pirimetamina +
cido folnico
21-42 ou mais
Trypanosoma cruzi
Benzonidazol
Nifurtimox
80
Ganciclovir
Foscarnet
14
Meningoencefalites Citomegalovrus
virais
Herpes simples
tipo I ou II
Varicella-zoster
Aciclovir
14-21
Aciclovir
14-21
105
106
Pneumologia
Monitorizao Ventilatria
CONSULTOR:
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
COLABORADORES:
Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente
Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges,
Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal
Fernandes, Guilherme de Paula Pinto
Schettino, Marcelo Britto Passos Amato,
Pedro Caruso Unidade de Terapia Intensiva
- Respiratria, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, So Paulo, SP
1 - INTRODUO/CONCEITO
A monitorizao a avaliao contnua
das funes fisiolgicas de determinado rgo
ou sistema e tem como objetivo orientar e
avaliar as intervenes teraputicas.
2 - INDICAES
As indicaes e a freqncia da monitorizao ventilatria so eminentemente clnicas. No caso, todos os pacientes sob suporte
ventilatrio devem ser monitorizados continuamente. Como existem diversas modalidades de monitorizao, a escolha deve basearse no principal processo fisiopatolgico envolvido na doena em questo.
3 - MODOS DE MONITORIZAO VENTILATRIA
A monitorizao ventilatria pode fornecer dados de dois domnios que devem ser
avaliados no paciente com afeco respiratria em terapia intensiva: trocas gasosas e mecnica respiratria.
3.1 - Trocas gasosas:
Gasometria arterial: a tcnica padro
para avaliar as trocas gasosas. Informa a
PaO2 e a PaCO2, alm do pH. Para uma
correta interpretao, fundamental conhecermos as condies nas quais a amostra de sangue foi coletada, ou seja, a forma
de ventilao aplicada: modo, volume corrente, FIO2, freqncia respiratria, fluxo
inspiratrio e presses no sistema (pico,
plat e PEEP).
Oximetria de pulso: indica a saturao de
hemoglobina pelo O2. Pode e deve ser
mantida de forma contnua. Sua interpretao depende da curva de dissociao da
oxihemoglobina. Sofre influncia da
perfuso, de esmaltes, anemia,
luminosidade do ambiente, arritmias etc.
Capnografia: avalia os nveis de CO2 no ar
expirado. Pode ser mantida continuamente. Informa a concentrao final de CO2
(end tidal). Sua representao grfica auxilia a interpretao dos resultados.
Pneumologia
Monitorizao Ventilatria
107
108
Neurologia
CONSULTOR:
Jos Paulo Ladeira
No Brasil, a Lei Federal N 9434/97, tambm chamada de Lei dos Transplantes, regulamentou as questes associadas Disposio
Post Mortem de Tecidos, rgos e Partes do
Corpo Humano para fins de Transplante, dos
critrios para Transplante com Doador Vivo e
das Sanes Penais e Administrativas pelo no
cumprimento da mesma. Esta lei foi regulamentada pelo Decreto N2268/97 que estabeleceu tambm o Sistema Nacional de Transplantes e as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos. Tambm foi
determinado nesta lei que os critrios necessrios para o diagnstico de morte enceflica
deveriam ser definidos pelo Conselho Federal
de Medicina. Esta mesma lei determinou a
doao presumida dos rgos de todo o cidado, salvo vontade expressa em vida registrada em documento pessoal. Esta lei buscava
aumentar o nmero de doaes, independentemente da vontade dos familiares. Em virtude da polmica gerada em torno desta medida, em 2001 a Lei N 10.211 extinguiu a doao presumida determinando que a doao
com doador cadver s ocorreria com autorizao familiar, independentemente do desejo
em vida do potencial doador.
O Conselho Federal de Medicina, atravs
da Resoluo N 1480/97, determinou os critrios necessrios para o diagnstico de morte
enceflica.
POTENCIAL DOADOR CADVER
todo paciente em Morte Enceflica
(ME); no necessrio registro por escrito da
vontade em vida do doador, pois a famlia sempre se manifesta na realizao ou no da doao, autorizando-a por escrito quando a mesma for ocorrer.
CRITRIOS PARA A REALIZAO DO PROTOCOLO DE
MORTE ENCEFLICA
1. Paciente com identificao e registro hospitalar;
1. A morte enceflica (ME) deve ser caracterizada atravs de exames clnicos e complementares durante intervalos variveis
de tempo, prprios para determinadas faixas etrias.
2. Os dados clnicos e dos exames complementares quando da determinao da ME
devero ser registrados no Termo de Declarao de Morte Enceflica (ver abaixo). As instituies hospitalares podero
fazer acrscimos a este termo, que devero ser aprovados pelo Conselho Regional de Medicina de sua regio, sendo vedada supresso de qualquer um de seus
itens.
3. A ME deve ser conseqncia de processo
irreversvel e de causa conhecida.
4. Os parmetros clnicos a serem observados para constatao de ME so: coma
aperceptivo com ausncia de qualquer atividade motora supra-espinal e apnia.
5. Os intervalos mnimos necessrios entre
as duas avaliaes cnicas para a determinao de ME so definidos por faixa etria,
conforme tabela abaixo:
Faixa Etria
Intervalo entre as
avaliaes clnicas
De 7 dias at
2 meses incompletos
48 horas
De 2 meses at
1 ano incompleto
24 horas
De 1 ano at
2 anos incompletos
12 horas
Acima de 2 anos
6 horas
Neurologia
Faixa Etria
Exames
Complementares
De 7 dias at
2 EEGs com intervalo
2 meses incompletos de 48 horas entre um
e outro
De 2 meses at
1 ano incompleto
De 1 ano at
2 anos incompletos
Acima de 2 anos
Masculino ( )
( ) Branca
Feminino ( )
( ) Negra
( ) Amarela
Pai: ________________________________
Me: _______________________________
A. Causa do Coma
A.1 Causa do Coma:_________________
A.2 Causa que devem ser excludas durante o
exame
a) Hipotermia ( ) Sim ( ) No
b) Uso de drogas depressoras do SNC
( ) Sim ( ) No
Se a resposta for SIM a qualquer um dos
itens acima, interrompe-se o protocolo.
B. Exame Neurolgico
ATENO: verifique o intervalo mnimo
exigvel entre as avaliaes clnicas constantes
na tabela abaixo:
Faixa Etria
Intervalo entre as
avaliaes clnicas
De 7 dias at
2 meses incompletos
48 horas
De 2 meses at
1 ano incompletos
24 horas
De 1 ano at
2 anos incompletos
12 horas
Acima de 2 anos
6 horas
109
110
Neurologia
Coma aperceptivo
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
Pupilas fixas e
arreativas
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
Ausncia de reflexo
crneo-palpebral
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
Ausncia de reflexo
de tosse
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
Apnia
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
Elementos do
Exame
Neurolgico
Resultados
1 Exame 2 Exame
1.
2.
3.
4.
5.
Drogas Vasoativas
Nitroglicerina
CONSULTOR:
Marcelo Moock
de 200mcg/min.(Vazo de 60mL/H)
COLABORADOR:
Emerson Fracarolli
APRESENTAO
Soluo injetvel 5mg/ml; ampolas com 5
e 10 ml.
INDICAES, VIAS E DOSES
Venodilatador, Anti anginoso
Via intravenosa
Diluio recomendada para adultos:
SG5%
240mL
Tridil
10 mL 200mcg/mL
FARMACODINMICA
Aumenta a produo de xido ntrico com
reduo da disponibilidade de clcio e relaxamento predominante das veias. Em doses elevadas age nas artrias. Diminui pr e ps cargas, diminui a tenso da parede do ventrculo
esquerdo, diminui o consumo de oxignio do
miocrdio.
FARMACOCINTICA
Absoro: Incio rpido, efeito residual de
2 minutos aps a interrupo.
Distribuio: Ampla.
Excreo: Urinria, conjugado.
CONTRA-INDICAES E PRECAUES
Pacientes com cardiopatia hipertrfica
obstrutiva, pericardite e infarto do ventrculo
direito.
CONSIDERAES ESPECIAIS
Pacientes podem desenvolver cefalia, rubor facial, hipotenso e meta-hemoglobinemia.
111
112
Nitroprussiato de Sdio
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADORES:
Jairo Paiva, Hospital de So Marcos, So
Paulo,SP
Juarez de Paula, Hospital Regional de Assis,
Assis, SP
APRESENTAO
Injetvel: Ampolas de 2 mL com 50 mg.
INDICAES, VIAS E DOSES (ADULTOS E CRIANAS)
Vasodilatador venoso e arterial: iniciar com
0,25 mcg/Kg/Min
Via intra venosa em infuso contnua.
Diluio recomendada para adultos:
SG5%
248mL
Nipride
2mL 200mcg/mL
Total
250mL
Drogas Vasoativas
FARMACODINMICA
Produtor de xido ntrico. Induz a formao de GMP cclico com reduo da disponibilidade de clcio e relaxamento da musculatura vascular. Reduo da pr e ps cargas.
FARMACOCINTICA
Absoro: Incio da ao em 2 minutos.
Dura at 2 minutos.
Distribuio: Ampla.
Metabolismo: Inativada no fgado em
tiocianato.
Excreo: Renal
CONSIDERAES ESPECIAIS
1. Proteger o produto da luz.
2. Administrar com bomba de infuso.
Drogas Vasoativas
Norepinefrina, Bitatrarato de
CONSULTOR:
Marcelo Moock
APRESENTAO
Soluo injetvel 1mg/ml; ampolas com 4 ml.
INDICAES VIAS E DOSES
Sustentar a presso arterial
Via intravenosa
Adultos: Iniciar com 0,05g/Kg/min e titular o efeito at 1mcg/kg/mim
Crianas: Idem. Dose mxima 2mg/kg/
min
Diluio recomendada para adultos:
SG5%
150mL
Levophed
16 mL 0,1mg/mL
FARMACODINMICA
Efeito vasopressor: ao direta nos receptores alfa adrenrgicos determinando aumen-
FARMACOCINTICA
Absoro: Incio rpido, efeito residual de
2 minutos aps a interrupo.
Distribuio: Tecido nervoso simptico
Excreo: Urinria, conjugado.
CONTRA-INDICAES E PRECAUES
Pacientes com trombose mesentrica, pacientes hipovolmicos, pacientes em uso de
IMAO e antidepressivos tricclicos.
CONSIDERAES ESPECIAIS
Ajuste a volemia antes de administrar nor
adrenalina; use bomba de infuso; certifiquese sobre a qualidade do acesso venoso. Em
caso de extravasamento infiltre no local 10
mL de salina com 10 mg de fentolamina, usando agulha fina.
113
114
CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel
COLABORADORES:
Joo Bosco Mdici Carvalho, Gilberto Costa
Gomes - UTI Geral Hospital Universitrio/
Urcamp, Bag, RS
CONCEITO
A obstruo das vias areas tem como conseqente alterao fisiopatologia a hipoventilao alveolar, instalando-se assim a
hipoxemia e hipercarbia, podendo em situaes extremas levar parada cardiorrespiratrio e bito.
AVALIAO CLNICA
Por tratar-se se sndrome clinica, que quase sempre requer atuao imediata, uma sucinta anamnese, seguida de uma rpida, mas
bem orientada ectoscopia, nos dar uma boa
orientao das medidas a serem tomadas.
DADOS DA ANAMNESE
Ps-operatrio imediato; ps-extubao
endotraqueal, ps-retirada de cnula de
tranqueostomia, vmitos, Acidente Vascular
Cerebral, Traumatismo Crnio Enceflico,
traumatismo de face, anafilaxia, obstruo
de orofaringe pela base da lngua ou secrees, etc.
DADOS DE EXAME FISICO
Acordado, cooperativo, torporoso, comatoso, dispnico, cornagem, tiragem, respirao paradoxal, cianose, taquicardia,
hipotenso.
Pneumologia
ABORDAGEM TERAPUTICA
O objetivo traduz-se pelo imediato
restabelecimento de uma via area prvea.
Embora algumas vezes simples manobras como
mudana de decbito, uso da cnula de Guedel
ou aspirao de secrees possam resolver as
obstrues mais simples, na grande maioria
das vezes, temos que recorrer a procedimetos
mais agressivos como intubao oro ou
nasotraqual e traqueostomia.
O uso de corticoesterides em obstruo
por edema de glote pode ser tentado, mas na
maioria das vezes a intubao oro ou nasotraqueal ou traqueostomia sero necessrios.
importante salientar que a oxigenioterapia,
mesmo que restabelecendo a saturao de
hemoglobina, jamais deve substituir uma via
area bem prvea, principalmente quando h
o risco de fadiga muscular.
INTUBAO ENDOTRAQUEAL
As cnulas tranqueais podem ser inseridas
atravs do nariz ou pela boca. A via nasal
preferida para intubar pacientes acordados e
cooperativos, enquanto a via oral preferida
em pacientes comatosos ou no colaborativos
ou quando uma intubao imediata for necessria. O dimetro da cnula traqueal no deve
ser inferior a 7mm, dando-se preferncia s
cnulas de 8mm (em adultos).
TRAQUEOSTOMIA
Apesar de haver muita controvrsia de qual
o momento mais oportuno para realizar uma
traqueostomia, consenso atual favorece a abordagem de que havendo pequena probabilidade de extubao na semana seguinte a
intubao endodraqueal, deve-se realizar a
traqueostomia. Encerrando devemos enfatizar
a importncia da laringotraqueobroncospia no
diagnstico etiolgico e topogrfico de muitas obstrues das vias areas superiores.
Molstias Infecciosas
Pacientes Neutropnicos
CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADOR:
Patrcia Lovate
INTRODUO
Pacientes neutropnicos so aqueles que
tem menos de 500 neutrfilos/mm3 de sangue
perifrico ou menos de 1.000 clulas/mm3 com
previso de queda para menos de 500/mm3
em curto espao de tempo, cerca de uma a
duas semanas aps a aplicao de
quimioterapia citorredutora. Mais da metade
destes pacientes vo desenvolver febre por
volta da segunda ou terceira semanas aps o
incio da quimioterapia. As principais portas
de entrada para os agentes infecciosos so o
trato digestivo, devido a leso de mucosa
provocada pelos quimioterpicos e a pele, por
causa de leses decorrentes de procedimentos
invasivos.
DIAGNSTICO
1- Clnico
Devido a neutropenia, estes pacientes apresentam pouca ou nenhuma supurao em resposta a infeces. Muitas vezes, os sinais inflamatrios so escassos ou ausentes e a nica
manifestao apresentada dor no local afetado. Estes locais so freqentemente as gengivas, a faringe, o esfago, os pulmes, o perneo
e o nus, o fundo de olho, a pele, os locais de
insero de cateteres e o tecido periungueal.
Os sintomas so sutis e relacionados aos rgos afetados. Outros sintomas e sinais importantes so a febre, o choque e as insuficincias orgnicas, principalmente a insuficincia respiratria aguda e a coagulopatia.
2- Laboratorial
Hemoculturas: devem ser coletadas trs
amostras para bactrias e fungos de veias
perifricas, observando os cuidados habituais de Anti-sepsia e assepsia. A coleta de
sangue de cateter suspeito pode ser reali-
115
116
Molstias Infecciosas
Pacientes Neutropnicos
4-
Cardiologia
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Bruno da Costa Rocha, Hospital Iguatemi,
So Paulo, SP
I - ACESSOS
1. Veia jugular interna
2. Veia subclvia
3. Veia femural
II - DESCRIO DA TCNICA DE SELDINGUER (P/ QUALQUER ACESSO)
Informe o paciente
Aplique oxignio, monitorize a oximetria
e o ECG
Lavagem cuidadosa das mos, Paramentao Cirrgica: gorro e mscara.
Avental e luvas estreis.
Limpeza da pele da regio da puno,
Assepsia com lcool iodado ou PVPI
Infiltrao do stio da puno com
lidocana a 2%
Puno da Veia
Introduo (fcil) do guia metlico flexvel em J de pelo menos 1/3 do comprimento
Retirada cuidadosa da agulha de puno,
conservando o guia
Pequena inciso, com bisturi, na pele junto ao stio de entrada do guia
Introduo, atravs do guia, do dilatador
no stio da puno
Retirada cuidadosa do dilatador, conservando o guia
Intoduo do catetr atravs do guia, Retirada do guia
Avaliar a sada de sangue do catetr por
aspirao ou drenagem gravitacional
Iniciar a infuso ou ocluir a linha com
soluo heparinizada
Suturar o catetr na pele para fixao
Curativo
Aferir a localizao do catetr atravs de
Rx
117
118
Cardiologia
to ao da puno
Coloque um coxim vertical entre as
escpulas
Puncione a pele na juno dos teros
medial(interno) e mdio da clavcula
Dirija a agulha raspando o peristeo da
face inferior da clavcula, paralela ao plano frontal
Avance cerca de 3 a 5cms em direo a
frcula esternal
Utilize a tcnica de Seldinguer
4- Veia femoral
Paciente em decbito dorsal com as pernas levemente abduzidas
Delimite o ligamento inguinal, atravs da
Cardiologia
CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Leandro Taniguchi, Mdico Assistente - UTI
da Disciplina de Emergncias Clnicas Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. So Paulo, SP
OBJETIVOS
Restaurar perfuso tecidual e normalizar
o metabolismo oxidativo.
Corrigir hipovolemia absoluta e/ou relativa.
Melhorar dbito cardaco atravs do aumento da pr-carga.
ADMINISTRAO
Blus de volume pr-determinado em infuso rpida (10-15 minutos no mximo).
TIPO DE REPOSIO
No h diferenas em termos de mortalidade ou incidncia de edema pulmonar em
relao ao uso de colide ou cristalide.
Quando cristalide ou colide so usados
em expanso para os mesmos nveis de presses de enchimento, ambos so igualmente
efetivos em restaurar a perfuso tecidual.
Devido aos altos custos dos colides e
falta de literatura corroborando sua utilizao, os cristalides so preferveis.
Apesar da maior formao de edema perifrico com o uso de cristalides, tal efeito
subjetivo e no parece acarretar alterao no metabolismo oxidativo muscular
ou intestinal.
Reposio com cristalides geralmente
necessita de 2-4 vezes mais volume que
com colides para se alcanar o objetivo.
A utilizao de hidroxietilstarch 6% em
pacientes com sepsis grave ou choque sptico foi um fator de risco independente
para insuficincia renal aguda.
Hb entre 7-9 g/dl pode ser permitido sem
repercusso ao paciente crtico na maior
parte dos casos.
119
120
Cardiologia
Sedao em UTI
CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha
COLABORADORES:
Desanka Dragosavac, da Associao Congregao Santa Catarina, So Paulo - SP
Irineu Melek, do Hospital Angelina Caron,
Campina Grande do Sul - PR
NVEIS DE SEDAO
I - Mnima(ansilise): O paciente responde
normalmente aos comandos verbais. As
funes cognitivas podem estar comprometidas, porm as funes ventilatrias
e hemodinmicas no so afetadas.
II - Moderada(sedao consciente): O paciente responde aos comandos verbais
com ou sem estimulao ttil. Ventilao adequada e hemodinmica mantida
III - Profunda: O paciente no desperta porm reage estimulao dolorosa. Pode
no manter via area patente e ventilao expontnea, a funo hemodinmica
pode estar mantida
IV - Anestesia: O paciente no desperta,
sequer com estimulao dolorosa, no
capaz de manter via area patente,
necessita de assistncia ventilatria mecnica, a hemodinmica pode estar instvel.
3.
4.
INDICAES
Os sedativos so geralmente necessrios como adjuntos no tratamento da ansiedade e agitao e ainda para facilitar a ventilao mecnica, produzir relaxamento
muscular e sono.
5.
AGENTES
1. Opiides: Os opiides produzem
analgesia ao mesmo tempo que so fundamentais na estratgia teraputica que
busca a sedao consciente, no produzem amnsia e so associados vrios
efeitos colaterais.
2. Benzodiazepnicos: Frmacos de uso rotineiro em UTIs. Produzem sedao,
7.
6.
121
122
Sedao em UTI
vidade simptica. No produz depresso respiratria significativa e o paciente desperta rapidamente atendendo ordens com facilidade. Pode facilitar a
intubao traqueal, e procedimentos
para os quais normalmente necessria
sedao consciente. Seu papel como
agente sedativo em pacientes graves ainda requer maiores estudos.
RECOMENDAES GERAIS
Para sedao contnua de curta durao: Midazolam e o propofol.
Para sedao prolongada: Diazepam,
midazolam e propofol.
Para o tratamento do delrio e da agitao
em pacientes graves submetidos a tratamento intensivo: Haloperidol (isoladamente ou associado aos diazepnicos).
Para sedao e analgesia, sem depresso respiratria: Dexmedetomidina (at 24 horas)
FRMACOS UTILIZADOS
Fentanila:
Farmacocintica: Incio de ao < 1 min
aps injeo intravenosa; Durao de
ao 30 a 60 min. Eliminao heptica.
Posologia: 25 a 100 mcg. (0,7 a 2
mcg.kg-1) EV ou 50 a 500 mcg.h-1 EV
contnua.
Efeitos adversos: Miose, Bradicardia
(vagal), Rigidez muscular (tronco; injeo rpida), Rpido desenvolvimento de
tolerncia, Depresso respiratria, Nuseas, vmitos, leo, espasmo vias
biliares, reteno urinria, Efeito prolongado em cirrrose, Associao com
diazepnicos aumenta o risco de depresso cardiorespiratria
Diazepam:
Farmacocintica: Rpido incio de ao,
eliminao prolongada, metabolismo heptico
Posologia: Sedao consciente, 1 a 10
mg (0,2 a 0,3 mg.kg-1) EV, repetidas
conforme necessrio. Ttano: doses
Midazolam:
Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 3
min. Durao: 1 a 4 horas. Metabolismo heptico.
Posologia: 0,03 a 0,3 mg.kg-1 EV em
bolus seguida de 0,012 a 0,6 mg.kg1.h-1 EV contnuo. Efeitos Adversos:
Efeitos hemodinmicos discretos.
Hipotenso arterial em idosos. Depresso respiratria, sobretudo se associado
a opiides. Metabolismo prejudicado
em insuficincia heptica ou renal. Interrupo da administrao associada a
manifestaes de abstinncia
Em sedao para ventilao artificial, geralmente usado associado a opiides (morfina 5 a 50 mg.h-1ou fentanil, 0,05 a 0,5
mg.h-1, alfentanila, 0,25 a 2,5 mg.h-1
ou sufentanila, 0,01 a 0,1 mg.h-1).
Propofol:
Farmacocintica: Incio de ao 40 segundos. Durao 2 a 4 min, 180 a 720
min. Metabolismo heptico.
Posologia: Sedao intravenosa 0,3 a 3
mg.kg-1.h-1
Efeitos Adversos: Dor ao incio da injeo em veia superficial. Depresso
cardiovascular e respiratria.
Recomenda-se reduo progressiva da
velocidade de infuso para evitar despertar brusco.
Em sedao para ventilao artificial, geralmente usado associado a opiides (morfina 5 a 50 mg.h-1ou fentanil, 0,05 a 0,5
mg.h-1, alfentanila, 0,25 a 2,5 mg.h-1
ou sufentanila, 0,01 a 0,1 mg.h-1).
Cetamina:
Farmacocintica: Pico de ao: endove-
Haloperidol:
Farmacocintica: Incio de ao: parenteral, at 30 min; oral, at 2 horas. Pico
de ao: parenteral, at 45 min; oral,
at 4 horas. Durao da ao: at 38
horas.
Posologia: 0,5 a 10 mg IM ou EV (agitao leve a intensa); manuteno, 2 a 10
mg 2 a 8 horas.
Via oral 0,5 a 2 mg a cada 8 ou 12 horas
(em crianas, apresentao lquida 0,05
a 0,15 mg.kg-1 ao dia). Injeo intravenosa contnua, 20 a 30 mg.h-1.
Efeitos Adversos: Taquicardia, hipotenso ou hipertenso arterial. Laringoespasmo, bronco-espasmo. Potencializa
ao depressora de sedativos e opiides.
Reaes extrapiramidais. Risco de efeitos adversos maior em idosos. Sndrome
neurolptico-maligna
Indicado no tratamento da agitao e
delrio.
Dexmedetomidina:
Farmacocintica: Inicio de ao at 6
minutos, Meia vida de eliminao 2
horas
Posologia: 1mcg/ Kg em 10 a 20 minutos EV seguido de 0,2 a 0,7 mcg / Kg/ h
EV contnuo
Efeitos Adversos; Bradicardia e hipotenso
especialmente na presena de hipovolemia
e tnus adrenrgico exacerbado.
Sedao em UTI
AVALIAO DA SEDAO
Avaliaes freqentes da sedao ou agitao podem facilitar a titulao dos sedativos ao plano teraputico determinado.
O objetivo deste plano depender primariamente do doena e das intervenes
diagnosticas ou teraputicas requeridas.
O ajuste adequado da sedao conseguido com a monitorizao consistente subjetiva ou objetiva da resposta ao estimulo,
o que pode ser feito atravs de escores ou
medidas de resposta comportamental.
A escala de Ramsay a mais comumente
utilizada na clinica:
Escala de Ramsay
1. Ansiedade e /ou agitao.
2. Tranqilidade , cooperao e orientao.
3. Responsividade ao comando verbal.
4. Resposta franca estimulao auditiva
intensa ou compresso da glabela.
5. Resposta dbil estimulao auditiva
intensa ou compresso da glabela.
6. Irresponsividade
PLANO TERAPUTICO
1. Analgesia Efetiva, Controle de causas
clnicas reversveis de agitao
(hipoxemia, hipoglicemia, hipotenso).
2. Otimizao do ambiente (informao,
diminuio de rudo etc).
3. Individualizao do objetivo da sedao
(reverter agitao aguda?, permitir despertar rpido ou avaliao neurolgica?).
4. Escolha do agente.
5. Avaliao regular do nvel de sedao
com documentao sistemtica.
6. Titulao diria da dose (diminuio do
efeito sedativo prolongado).
7. Retirada gradual (20 a 25% da dose)
em situaes de doses altas por tempo
igual ou maior que sete dias (prevenir
abstinncia).
8. Avaliao sistemtica da presena de delrio e do padro de sono do paciente
para teraputica direcionada.
123
124
Sedao em UTI
CONCLUSES
A agitao e a dor so comuns no paciente grave. A resposta agresso aguda causa uma tremenda resposta neuro hormonal
com elevao das catecolaminas, cortisol,
glicose, ADH e protenas de fase aguda
(posgra) e conseqente taquicardia, hipertenso, aumento do consumo de O2, reteno hdrica e comprometimento da resposta imune.
Os objetivos primordiais da sedao e
analgesia so aliviar a ansiedade e a dor e
atenuar a resposta ao estresse. O uso apropriado das drogas envolvidas requer um entendimento completo das indicaes, metabolismo e efeitos colaterais e tcnicas de
monitorizao.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.
2.
3.
4.
5.
Pneumologia
CONSULTOR:
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
COLABORADORES:
Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente
Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges,
Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal
Fernandes, Guilherme de Paula Pinto
Schettino, Marcelo Britto Passos Amato,
Pedro Caruso, Unidade de Terapia Intensiva Respiratria. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Maxwell Goulart Barreto, Murillo Soares
Tatagiba, Andr Luiz Martins Guedes, Ivan
Lopes S. Thiago Filho, INTENSIBARRA Centro de Terapia Intensiva de Barra Mansa.
Barra Mansa, RJ
CONCEITO
A sndrome da angstia respiratria aguda (SARA) e a leso pulmonar aguda (LPA)
so condies de espectro e etiologia bastante heterogneas mas que apresentam como
desfecho comum um infiltrado inflamatrio
pulmonar com alterao da permeabilidade
capilar e conseqente extravasamento e
acmulo de material proteinceo nos alvolos com formao de edema pulmonar no
hidrosttico. Segundo o consenso europeu/
americano adotado atualmente, seu diagnstico caracteriza-se por:
LPA
SARA
Instalao
Aguda
Aguda
Oxigenao
PaO 2/FIO 2
<= 300
PaO 2/FIO2
<= 200
RX de Trax
Infiltrados
bilaterais
Infiltrados
bilaterais
Pwedge
Pwedge = presso de ocluso da artria pulmonar (<= 18 mmHg e/ou ausncia de sinais
clnicos de insuficincia ventricular esquerda e/ou
ecocardiograma que comprove a ausncia de
disfuno de ventrculo esquerdo)
Apesar das diversas etiologias, podemos
classific-las simplificadamente em:
125
126
VENTILAO MECNICA
No h at o momento estudos que indiquem diferena entre ventilao controlada a volume ou a presso. Desta maneira, deve-se usar o mtodo com o qual tiver maior familiaridade.
Altas fraes inspiradas de O2 (> 60%),
presso mdia de via area alta, hiperdistenso alveolar, abertura e fechamento
constantes dos alvolos entre os ciclos respiratrios so situaes que comprovadamente pioram a leso pulmonar j
existente e que devem ser evitadas atravs
da estratgia ventilatria utilizada (estratgia protetora).
O paciente deve estar sob sedao contnua para se evitar esforos respiratrios,
melhorar a interao paciente/ventilador
Pneumologia
Pneumologia
127
128
Pneumologia
Sndromes Aspirativas
CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel
COLABORADOR:
Alexandre Serafim - UCI Peditrica do Hospital Materno-Infantil de Braslia, DF
CONCEITO
EXAMES COMPLEMENTARES
AVALIAO CLINICA
1. Reconhecer os fatores de risco. Alterao do estado de conscincia, disfagia, distrbios da deglutio, refluxo gastroesofgico, obstruo intestinal, vmitos, sondagem gastro-intestinal.
2. H trs diferentes sndromes
Pneumologia
Sndromes Aspirativas
2.
3.
4.
5.
6.
7.
129
130
CONSULTORES:
Rosa Goldstein Alheira Rocha, Jose Paulo
Ladeira
COLABORADORES:
Fabiano Pinheiro UTI - Disciplina de
Emergncias Mdicas. Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo. So Paulo, SP
Slvia de C. Jardin Hospital Montreal.
Osasco, SP
INTRODUO
Desnutrio proteico-calrica comum
em pacientes crticos. Avaliao do estado
nutricional, entretanto, baseia-se em critrios de acurcia aqum do ideal, sendo o mais
adequado a utilizao de um score de critrios (parmetros clnicos e antropomtricos,
dosagem de protenas, resposta imune, etc),
quando se deseja avaliar determinado indivduo. Mesmo assim, todos estes critrios apresentam inconvenientes quando utilizados em
pacientes crticos tendo sido, alm disso, mal
avaliados nesta populao. Desta forma, em
todos os pacientes graves, medidas apropriadas para se evitar deficincia de substratos e
para se reverter as j existentes, devem ser
iniciadas sem demora, caso estes no tenham
perspectiva de reassumir ingesto oral
satisfatria por perodo superior a 7 dias.
VIA DE ADMINISTRAO
A via enteral sempre a preferida, quando funcional. Resduo gstrico deve ser checado rotineiramente e quando maior do que
200 mL, demanda manejo da dieta (alterao da velocidade de infuso, concentrao,
quantidade, etc), suplementao com dieta
parenteral ou infuso alm do ngulo de
Treitz. Agentes que promovem aumento da
motilidade gstrica (eritromicina, metoclopramida, etc) podem ser tentados. O incio da administrao da dieta no requer presena de rudos hidro-areos, tampouco de
flatos ou fezes. Avaliao se torna necessria,
por outro lado, na presena de distenso ab-
Suporte Nutricional
Suporte Nutricional
quando a 20%.
Na transio de dieta parenteral para
enteral, quando o paciente demonstrar aceitao de um tero a metade do volume desejado, a infuso da nutrio parenteral pode
ter sua velocidade de infuso reduzida para a
metade. Quando o volume total for atingido, a dieta parenteral poder ser desligada.
RECOMENDAES
Pacientes severamente desnutridos que
sero submetidos a cirurgia eletiva apresentam benefcio, quanto administrao pr-operatria de nutrio parenteral
(melhor cicatrizao e menor nmero de
complicaes infecciosas). O mesmo no
se aplica para pacientes com desnutrio
moderada ou leve, que apresentaram maior nmero de complicaes.
Pacientes cirrgicos com anastomose no
clon parecem se beneficiar com introduo de dieta enteral precoce (primeiros 4 dias), apresentando menor incidncia de infeco, no tendo sido notado
complicaes mais frequentes na cicatrizao da ferida desta populao. - Pacientes bem nutridos com cirurgia de trato
digestivo alto, entretanto, no parecem
ter tal benefcio. Introduo de dieta
enteral precoce deve levar em conta a
viabilidade da anastomose e o risco de
fistulizao.
Pacientes que aceitam parcialmente dieta enteral, devem ter suas necessidades
complementadas por via parenteral, aps
tentativas de progresso infrutferas. Volume gstrico residual (VRG) deve ser
monitorizado rotineiramente, trs vezes
por dia (manh, tarde e noite), em pacientes recebendo dieta enteral.
Todos os pacientes recebendo dieta
enteral, devem ser mantidos em decbito
elevado a 30.
Porcentagem de dieta recebida em relao
ao total prescrito, deve ser monitorizada.
Pacientes que esto recebendo menos do
que 80% do prescrito, em trs dias con-
131
132
Suporte Nutricional
nalmente.
Frmulas especiais para nefropatas no
apresentam benefcios. Dilise peritoneal
remove aminocidos, frequentemente
numa taxa de 40 a 60g/dia. Hemodilise
e hemofiltrao tambm o fazem, numa
taxa de 3 a 5g/hora.
Pacientes obesos devem ter sua dieta calculada, atravs de seu peso ideal para a
altura.
Pacientes desnutridos devem ter dieta
calculada atravs do peso atual. Aps 7
a 10 dias, os requerimentos nutricionais
podem ser calculados com base no peso
ideal.
Pneumologia
CONSULTOR:
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
COLABORADORES:
Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente
Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges,
Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal
Fernandes, Guilherme de Paula Pinto
Schettino, Marcelo Britto Passos Amato,
Pedro Caruso, Unidade de Terapia Intensiva Respiratria, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
So Paulo, SP
Oswaldo Soares Beppu, Hospital So Paulo,
UNIFESP, So Paulo, SP
Paulo Antnio Chiavone, Hospital Santa
Isabel, So Paulo, SP
INDICAES
A) Insuficincia Respiratria Aguda hipercpnica
agudizao da DPOC
doenas neuromusculares
ps-extubao
agudizao Fibrose Cstica, particularmente quando com acidose respiratria
(pH < 7,35) e secreo pulmonar no
abundante
trauma caixa torcica com hipoxemia,
apesar da analgesia e suplementao de O2,
mas no deve ser usada rotineiramente
asma (?) apesar de no existirem estudos
que dem suporte a essa indicao, em
situaes mas quais o tratamento clnico
tiver iniciado, com o paciente bastante
colaborativo e com uma equipe bem familiarizada com o mtodo, este pode ser
tentado (preferencialmete num ambiente
de UTI).
B) Insuficincia Respiratria Aguda Hipoxmica
edema pulmonar cardiognico
leso pulmonar aguda, principalmente
quando j se tem hipercapnia
C) Desmame
retirada precoce da prtese traqueal
EQUIPAMENTO/MATERIAL
A) Ventilador de Presso Positiva ou Gerador de Fluxo Contnuo (CPAP)
B) Interfaces Paciente-Ventilador: mscaras
faciais e nasais
TCNICA
A) Deciso de intubao oro-traqueal deve
ser feita antes de iniciar a ventilao noinvasiva (VNI)
B) Explicar tcnicas e vantagens ao paciente
C) Escolher um ventilador que atenda s necessidades do paciente. Naqueles com
represamento de ar (por exemplo DPOC),
recomenda-se uso de dois nveis de presso
D) Fixar manualmente a mscara inicialmente, deixando no modo assistido. Nas primeiras 24 h, a mscara de escolha deve ser
a facial
E) Ajustar presso (normalmente < 25
cmH2O de Ppico) e/ou volume corrente
(normalmente 8 a 10 mL/Kg)
F) Quando em presso de suporte, iniciar
com IPAP geralmente de 10 a 15 cmH20,
e no caso de CPAP 10 cmH2O
G) Ajustar PEEP ou EPAP menor possvel,
buscando SaO2 > 92% e FIO2 < 60%. Na
DPOC, usar de 5 a 8 cmH2O quando
no se disponibiliza da medida do autoPEEP
H) Fixar a mscara confortvel ao paciente,
permitindo vazamentos que no comprometam a eficcia do modo ventilatrio
utilizado
I) Ajustar alarmes
J) Reavaliao clinica e gasomtrica constante na primeira hora, vendo especialmente PaCO2 e pH
K) Utilizar o maior tempo possvel, principalmente nas primeiras 24 horas
FALNCIA DA VNI
Considera-se como falncia:
A) piora da condio clnica, sem alvio dos
sintomas
B) sem melhora gasomtrica, com aumento
133
134
Pneumologia
Cardiologia
CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADOR:
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO
As taquiarritmias cardacas ocorrem por
distrbios na formao e/ou conduo do estmulo cardaco:
Taquiarritmias Cardacas
isquemia podem produzir regies no corao que conduzam o estmulo de maneira no homognea, favorecendo o aparecimento de arritmias.
ABORDAGEM GERAL DAS TAQUIARRITMIAS
A) Abordagem inicial do paciente: acessar vias
areas, promover ventilao adequada,
checar pulsos, acessar sinais vitais, exame
fsico, monitorizar ritmo e oximetria de
pulso, obter acesso venoso e realizar ECG
de 12 derivaes;
Atividade deflagrada - refere-se atividade de marcapasso de clulas cardacas, dependente de oscilaes no potencial de
membrana:
i. Potenciais precoces: ocorrem antes da
repolarizao miocrdica - responsvel
pela formao das arritmias ventriculares
da Sndrome do QT longo e Torsades de
pointes, provocadas por antiarrtmicos
das classes I e III, descarga simptica e
hipxia
ii. Potenciais tardios: ocorrem aps a
repolarizao do tecido cardaco taquicardia atrial por atividade deflagrada
e arritmias na intoxicao digitlica
2. Distrbios de conduo do estmulo: o
modelo clssico o de reentrada, que constitui a maior causa de taquicardia
ventricular no Ocidente. Cicatrizes ou
B) Paciente instvel clinicamente (sinais e sintomas importantes decorrentes da alta freqncia cardaca, em geral > 150bpm hipotenso, sudorese, confuso mental,
dor torcica, choque, congesto pulmonar e IAM) -> preparar para cardioverso
eltrica imediata;
Deixar preparado: material de intubao
e aspirao;
Pr-medicar sempre que possvel analgesia e sedao;
Cardioverso sincronizada: Taquicardia
ventricular (TV), Taquicardia Paroxstica
Supra-ventricular (TPSV), Fibrilao
Atrial, Flutter Atrial;
Em geral flutter e TPSV respondem com
doses baixas: iniciar com 50J;
Ateno para a necessidade de re-sincronizar aps cada choque;
Tratar TV polimrfica como fibrilao
ventricular;
C) Paciente clinicamente estvel -> identificar
um dos quatro tipos de arritmias abaixo:
Fibrilao atrial/Flutter atrial: seguir modelos de protocolo especficos;
Taquicardia ventricular: seguir protocolo
especfico;
Taquicardia com QRS estreito: tentar diagnstico especfico atravs de informaes clnicas, manobra vagal e/ou adenosina (vide protocolo especfico) - Taquicardia
atrial/Taquicardia atrial multifocal/
Taquicardia paroxstica supra-ventricular;
135
136
Cardiologia
Taquiarritmias Cardacas
Cardiologia
CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADOR:
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO
A morte sbita cardaca se d mais
freqentemente em consequncia de
taquiarritmias ventriculares, chegando a quase 50% dos casos
Taquicardia ventricular sustentada definida como taquiarritmia formada por complexos QRS de origem ventricular, numa freqncia > 100 bpm e que dure mais de 30
segundos.
APRESENTAO CLNICA
A apresentao clnica pode variar e depende de alguns fatores: estado clnico do
paciente, freqncia cardaca e presena
de cardiopatia estrutural;
Alguns pacientes podem se apresentar sem
sintomas;
Outros podem se apresentar com queixas
de palpitaes taquicrdicas com ou sem
sinais de baixo dbito cardaco, sncope e
at morte sbita;
comum a associao de doena isqumica do corao com taquicardia ventricular - na maioria das vezes tem caracterstica polimrfica com intervalo QT
normal. Portanto, na presena de TV
polimrfica desconfiar sempre de isquemia miocrdica, devendo-se investig-la
e trat-la;
Tem como caracterstica eletrocardiogrfica uma regularidade na freqncia
e na aparncia morfolgica. Entretanto,
pode se apresentar como polimrfica (p.ex.
Torsades de pointes
vide protocolo especfico) e com alguns
batimentos de captura e fuso.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A taquicardia ventricular deve ser diferen-
ciada da taquicardia supraventricular com conduo aberrante, bloqueio de ramo ou alteraes morfolgicas do QRS secundrias a alteraes metablicas (p.ex. hipercalemia) ou
presena de marcapasso:
- Critrios de brugada: - anlise por passos do ECG. Em caso de positividade de
UM dos critrios, trata-se de taquicardia
ventricular.
1. Ausncia de complexos RS de V1 a V6?
2. Intervalo entre incio do R e nadir do S >
100ms em 1 derivao precordial?
3. Existe dissociao atrioventricular em
qualquer derivao do ECG? (mais complexos QRS que ondas P)
4. Critrios morfolgicos concordantes nas
derivaes V1/V2 e V6?*
* Critrios morfolgicos:
Tipo bloqueio de ramo esquerdo:
V1/V2 - entalhe no ramo descendente da onda S?
Incio de R ao nadir de S > 70ms?
Durao de R > 30ms?
V6 - Padro qR ou qS?
Tipo bloqueio de ramo direito:
V1/V2 - R puro/monofsico?
Padro qR ou RS?
V6 - Razo R/S < 1?
qS ou qR?
ABORDAGEM TERAPUTICA
A) Paciente apresenta sinais de instabilidade
hemodinmica? - proceder cardioverso
eltrica imediata (seguir protocolo de abordagem geral das arritmias);
B) Paciente clinicamente estvel - pode ser
tentado inicialmente tratamento com medicamentos, de acordo com a funo
ventricular esquerda do paciente:
Funo de VE normal:
1) Procainamida - infuso contnua IV de
20mg/min at supresso da arritmia, aparecimento de hipotenso, aumento da durao do QRS > 50% do basal ou dose total
de 17mg/kg. Em situaes de emergncia
137
138
uma dose de 50mg/min pode ser administrada at a dose total de 17mg/Kg (evitar no
QT prolongado e Torsades de pointes);
ou
2) Amiodarona - administrar IV 150mg em
10 minutos, seguido de 1mg/min em 6
horas e 0,5mg/min aps esse perodo dose mxima 2,2g nas 24h. Aps reverso,
tratamento de manuteno do ritmo
sinusal com 900 a 1200mg IV em bomba
de infuso contnua nas 24horas;
ou
3) Lidocana - administrar 1 a 1,5mg/Kg (cada
ml da lidocana a 20% tem 20mg) IV em
Cardiologia
Cardiologia
CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADORES:
Paulo Jos Bertini, Hospital Cruzeiro do Sul,
Osasco - So Paulo
Marcelo da Costa Maia - Hospital Santa
Luzia de Brasilia
INTRODUO
Pacientes que apresentam taquicardia com
QRS estreito (< 0,12 segundos) e ausncia de sinais ou sintomas de instabilidade
hemodinmica so abordados neste protocolo;
Todos os esforos devem ser feitos para
identificao do tipo de arritmia, antes do
tratamento adequado;
A taquicardia por reentrada nodal (TRN)
e taquicardia atrioventricular (TAV) (via
acessria oculta) so as causas mais comuns de taquicardias paroxsticas supraventriculares, correspondendo a cerca de
90% de todas essas taquicardias. Outras
que fazem parte do diagnstico diferencial: taquicardia juncional e taquicardia
atrial multifocal.
APRESENTAO CLNICA
Em geral, ocorrem em coraes estruturalmente normais;
A TRN parece ser mais comum em pacientes adultos jovens do sexo feminino;
O paciente se queixa de palpitao
taquicrdica, sensao de mal estar e sensao de batimentos no pescoo (principalmente na TRN) - possivelmente relacionada contrao simultnea de trios
e ventrculos;
A durao das crises varivel, algumas
vezes de curta durao, sem requerer tratamento de emergncia.
DIAGNSTICO
ECG: taquicardia regular com QRS estreito, FC em torno de 150 a 200bpm;
Muitas vezes difcil a visualizao das
ABORDAGEM TERAPUTICA
A) Taquicardia juncional:
Funo de VE normal: No realizar cardioverso
eltrica
Amiodarona - administrar IV 150mg em
10 minutos, seguido de 1mg/min em 6
horas e 0,5mg/min aps esse perodo; ou
Beta-bloqueadores - administrar metoprolol IV 5mg lentamente, repetindo a
cada 5 minutos, total de 15mg ou efeitos
desejados atingidos; ou
Antagonistas dos canais de clcio - a)
Verapamil 2,5 a 5,0mg IV lentamente. Doses
adicionais de 5 a 10mg podem ser adminis-
139
140
Cardiologia
Amiodarona.
C) Taquicardia paroxstica supraventricular:
Funo VE normal
Antagonistas dos canais de clcio (verapamil ou diltiazem) ou adenosina - (6 mg
IV em bolus); ou<
Beta-bloqueadores; ou
Digoxina; ou
Cardioverso eltrica; ou
Considerar procainamida, amiodarona e
sotalol.
Funo VE < 40%: No realizar cardioverso
eltrica
Digoxina; ou
Amiodarona; ou
Diltiazem.
Suporte Nutricional
CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha
INTRODUO
A funo renal, pode estar comprometida
aguda ou crnicamente. Indivduos sem leso
prvia, podem desenvolver insuficincia renal
aguda, em situaes de choque, infeco, trauma, obstruo, drogas e certas glomerulonefrites. Naqueles que j so portadores de
doena renal, pode haver exacerbao do quadro de base e conseqente agudizao.
Ambas as situaes, que tem prognsticos
e etiologias diferentes, vo merecer ateno
especfica nos pacientes internados em Unidades de Terapia Iintensiva.
OBJETIVOS
Limitar o catabolismo protico e a perda
de massa magra.
Prevenir a super hidratao.
Minimizar o acmulo de nitrognio no
sangue.
GASTO ENERGTICO
Indivduos sos e aqueles acometidos de
IRA tem praticamente o mesmo gasto
energtico.
O grau de catabolismo associado insuficincia renal aguda (IRA), que modifica o
gasto energtico.
Situaes de maior catabolismo so aquelas relacionadas traumas e infeces e com
menor catabolismo s drogas nefrotxicas e
meios de contraste.
AVALIAO NUTRICIONAL
O estado nutricional dos pacientes com
falncia renal est associado a:
Catabolismo aumentado
Sem relao com dilise
A) Etiologia da IRA
B) Presena de Uremia
C) Uso de Corticosterides
Relacionado dialise
A) Inadequao (Incio, freqncia e
nmero)
B) Perda de nutrientes
C) Bioincompatibilidade das membranas
dialticas (ativao de complemento)
Utilizao diminuda de nutrientes
Doenas concomitantes(sepsis, insuficincia heptica)
Resistncia insulina e ao hormnio do
crescimento
Suplementao inadequada
Necessidades reais mal avaliadas
Efeitos colaterais da suplementao (aumento dos produtos de degradao
protica)
Receio de sobrecarga hdrica, hiperlidemia, alteraes eletrolticas
Os mtodos padro so usados como ndices do estado nutricional neste grupo de
pacientes, muito embora eles possam no ser
aplicveis.
Assim a albumina, a uria e creatinina,
bem como a pr-albumina e a transferrina
devem ser vista com restries.
Mtodos como a antropometria e a
bioimpedncia corprea tornam-se invalidados.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
A uremia aumenta a gliconeognese e a
degradao protica. O aumento de catecolaminas, corticides adrenais, glucagon e
hormnios paratireoideianos parece estar relacionados ao aumento da liberao de
aminocidos do msculo. A reposio de protenas deve prever este aumento do catabolismo protico.
MONITORIZAO DA TERAPIA NUTRICIONAL
O equilbrio de nitrognio pode ser
monitorizado atravs da uria. Dois mtodos
so usados com base no aparecimento de uria,
o nitrognio urico (UNA) e taxa de catabolismo protico(PCR). Entretanto nenhum
dos dois mtodos tem confiabilidade, sem
coleta completa de urina, ingesto aproximadamente igual ao gasto ou nveis modestos de
141
142
Suporte Nutricional
protica.
A dilise peritonial provoca perdas de 9 g
de protenas e 4 g de aminocidos, situao
agravada quando associa-se peritonite.
Por sua vez a hemodilise resulta em perda de 1 a 2 g de aminocidos por hora
Sugere - se uma reposio de 1 a 1,2 g de
protena/ Kg/dia durante a hemodilise e 1 a
1,3 g de protena/ kg/dia durante a dilise
peritonial.
A contribuio calrica do dialisado deve
ser considerada no planejamento das necessidades energticas. Quando empregada continuamente (CAPD), proporciona absoro de
cerca de 500 a 770 calorias por dia. No modo
intermitente (DPI), o dialisado contribui com
390 a 860 calorias.
Micronutrientes
As exigncias de micronutrientes para os
pacientes em IRA no foram definidas.
Vitaminas hidrossolveis devem ser suplementadas nos indivduos em reposio
dialtica.
Oligoelementos como zinco, cromo,
selnio, etc, dependem do rim para sua
excreo e portanto, devem ser prescritos com
cautela.
Formulaes
Os pacientes em IRA devem receber
aminocidos essenciais (AAE). Nos indivduos em estgio moderadamente catablico ou
quando se tenta protelar a terapia de reposio dialtica, os aminocidos essenciais parecem ser fonte protica suficiente.
Arginina, glutamina, histidina, serina,
taurina, cisteina e tirosina, aminocidos condicionalmente essenciais, precisam ser supridos durante o estresse, especialmente no
paciente com insuficincia renal. :
CONCLUSO
Pacientes com formas severas de IRA so
geralmente hipermetablicos e podem desenvolver desnutrio protico-calrica rapidamente se no receberem suporte nutricional
Suporte Nutricional
RECOMENDAES
Distinguir entre doena crnica e aguda
na primeira, existem adaptaes(como por
exemplo na manipulao de gua e
eletrlitos) e as alteraes metablicas no
ocorrem agudamente.
Considerar o equlbrio hdrico e prover
eletrlitos para a normalizao dos nveis
sricos.
Pacientes em IRA devem receber uma
mistura de AA esenciais e no essenciais.
Levar em conta grau de catabolismo e te-
2.
3.
4.
5.
143
144
Terapia Nutricional na
Insuficincia Respiratria
CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha
COLABORADORES:
Irinei Melek, Pedro Ernesto Caron, Hospital
de Maternidade Angelina Caron. Campina
Grande do Sul, PR
Jos Maria da Costa Orlando, Marcelo Moock,
Flvio Monteiro de Barros Maciel, Hospital
Geral de Pedreira. So Paulo, SP
INTRODUO
Complicaes pulmonares e insuficincia
respiratria so freqentes aps trauma e cirurgias, alm de serem fatores concomitantes
a uma srie de patologias comumente encontradas em Unidades de Tratamento Intensivo.
Em indivduos portadores de doenas pulmonares obstrutivas crnicas (DPOC), h
distrofia muscular causada pela m nutrio
proteico-calrica e as alteraes no metabolismo dos carbohidratos e do drive respiratrio, tendo implicaes nos cuidados clnicos,
quando agudamente torna-se necessria a ventilao mecnica.
A m-nutrio, tem sido associada ao aumento da suscetibilidade s infeces, prolongamento do tempo em ventilao mecnica e aumento da mortalidade. Esta relao
est presente tanto nas formas agudas como
crnicas de falncia respiratria. Pacientes com
doena pulmonar crnica, habitualmente so
profundamente mal nutridos, consequncia da
doena ou fator associado a mesma.
O hipermetabolismo, est frequentemente associado aos quadros pulmonares crnicos, relacionados em parte ao aumento do
trabalho respiratrio.
No comprometimento respiratrio agudo resultante do trauma ou sepse, o estado
hipercatablico existente , leva agudamente
desnutrio. Estudos em ratos, demonstraram
que essa desnutrio aguda ocasionaria diminuio dos nveis de surfactante pulmonar.
Prover um suporte nutricional adequado,
portanto de suma importncia, em pacientes que j possuam disfuno pulmonar ou
Suporte Nutricional
naqueles que por se desestabilizarem ou sofrerem alguma leso, desenvolvem insuficincia respiratria. .A degradao protica deve
ser evitada com a adequada ingesto calrica,
contudo quantidades excessivas de calorias
podero levar um aumento na produo de
dixido de carbono, com uma maior sobrecarga imposta a uma fisiologia j alterada.
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL
Prover as necessidades calricas.
Prevenir a perda muscular.
Corrigir o comprometimento respiratrio.
Evitar a produo excessiva de CO2.
REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS E ESTRATIFICAO DOS
NUTRIENTES
25 a 30 Kcal/Kg/dia, com eventuais adequaes para estresse e atividade.
Macronutrientes
Protenas - 0,8 a 1,2 g/kg/dia
Lipdeos - 50% total das calorias no
proticas
(Nvel srico de triglicerdeos tolervel 300
a 400mg)
Carbohidratos - 50% total das calorias
no proticas.
O excesso de calorias e o de aporte de
carbohidratos deve ser evitado para prevenir a
produo excessiva de CO2 e minimizar as
eventuais dificuldades no desmame de ventilao mecnica
Equilbrio hidro-eletroltico
O controle da administrao de fludos tambm deve ser rigoroso nesses pacientes (SIRS,
miocardiopatia e outras situaes associadas)
A reposio de potssio, clcio, magnsio
e fsforo sricos, fundamental na terapia
nutricional na insuficincia respiratria, pois
sua depleo compromete significativamente
a funo dos msculos respiratrios
COMPLICAES
Esteatose heptica, a colestase e a estados
hiperosmolares por excesso de aporte de
carbohidratos (glicose).
Suporte Nutricional
Terapia Nutricional na
Insuficincia Respiratria
RECOMENDAES GERAIS
Pacientes com DPOC ou SARA esto sob
risco nutricional e devem ser avaliados e submetidos a terapia nutricional criteriosa.
A reposio energtica deve estar limitada a ou
ser menor que o gasto energtico estimado.
Frmulas enterais com acidos graxos
omega 3 podem ser benficos em pacientes
com SARA.
O uso rotineiro de formulaes modificadas para carbohidratos e gorduras no necessrio.
Formulaes concentradas podem ser teis
em pacientes com SARA.
Nvel de fosfato deve ser monitorizado
CONCLUSO
A m-nutrio pode ser tanto causa como
consequncia de falncia respiratria e o sucesso do tratamento dos pacientes acometidos por essa disfuno depender de terapia
nutricional agressiva e apropriada.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.
2.
3.
145
146
Suporte Nutricional
CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha
COLABORADOR:
Slvia de C. Jardin, Hospital Montreal. Osasco, SP
Requerimentos nutricionais
Proteina 2 a 3 g/kg/dia
Lipidio 30 a 50% do VCT
Glicidio 30 a 50% do VCT
INTRODUO
Nos pacientes queimados as alteraes
metablicas so semelhantes quelas descritas para os demais estados hipercatablicos. Quanto maior o comprometimento tissular maior o grau de hipercatabolismo.
Em relao a abordagem nutricional do
paciente queimado, alguns aspectos peculiares merecem ateno:
Necessidade de recuperao tissular importante (superfcie queimada) - Risco alto
de infeco (perda da barreira cutnea,
infeo relacionada ao cateter)
Perdas elevadas de minerais e
micronutrientes (fosfato, magnsio, zinco, vitaminas A e C)
Tempo prolongado de internao em UTIs
Maior tempo de dependncia de Terapia
Nutricional.
Na avaliao da gravidade da queimadura
devem ser considerados:
Extenso e Profundidade da rea queimada
Idade do paciente
Doenas ou leses associadas
GASTO ENERGTICO
Estimado por frmula :40 a 70 cal/ Kg /
dia
Harris Benedict: GEB corrigido por fator
de acordo com extenso da queimadura
Moderado: 1,5
Grande Queimado: 1,5-1,8
Queimadura macia: 1,8 -2,2
Currieri. Mais utilizada e adequada pela
faixa etria
0-1 anos: GEB + (40 X % SCQ)
1-3 anos: GEB + (40 X % SCQ)
4-15 anos: GEB + (40 X % SCQ)
16- 59 anos: 25 Kcal/ Kg + (40 X % SCQ)
> 60 anos: 20 Kcal/ Kg + (40 X % SCQ)
ASPECTOS GERAIS
Prevenir hipotenso e hipoperfuso.
Reposio eletroltica deve seguir controles
sricos (Na, K,Mg, Ca).
Manter o paciente em ambiente
aquecido(h evidencias de que isto diminui o
gasto energtico).
Prevenir infees tpica.
Desbridamento cirrgico precoce.
RECOMENDAES GERAIS
Pacientes com queimaduras de segundo e
terceiro graus esto sob alto risco de desnutrio e devem ser abordaddos com planejamento nutricional criterioso.
A reposio calrica deve contemplar o
grau de hipercatabolisno associado ao grau de
leso pela queimadura.
Pacientes com queimaduras extensas devem receber alto teor protico para permitir
cicatrizao adequada.
O uso rotineiro de nutrientes especficos
(arginina, glutamina, acidos graxos omega 3,
oxandrolona etc) no tem papel na terapia
nutricional.
A terapia enteral prefervel sempre que
possvel e deve ser iniciada precocemente em
queimados moderados/severos.
A terapia parenteral deve ser iniciada quando a enteral no possvel ou quando o paciente no for capaz de atingir os requerimentos nutricionais em quatro a cinco dias.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.
2.
Suporte Nutricional
CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha
COLABORADOR:
Slvia de C. Jardin, Hospital Montreal. Osasco, SP
INTRODUO
Dentre os pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva um nmero significativo tem SRIS(Sindrome da Resposta Inflamatria Sistmica), desencadeada por trauma
ou sepsis. Da interao entre os mediadores
liberados na SRIS e os hormnios contra-reguladores, resultam hipermetabolismo e
hipercatabolismo, caracterizados pelo aumento
do gasto energtico de repouso (GER) e pela
protelise acelerada.
A elevao das catecolaminas e do
glucagon, parece mediar a estimulao da produo de glicose, da mesma forma que as
citocinas TNF e IL1. Alm disto, pacientes
spticos podem desenvolver resistncia ao
perifrica da insulina, diminuindo a captao
da glicose, pelos msculos esquelticos e
adipcitos
A liplise, aumentada pelo estmulo das
catecolaminas lipase, far aumentar os cidos graxos livres(AAL), em muitos casos, h
tambm hipertrigliceridemia.
Alm disso nas fases iniciais da resposta ao
estresse, so sintetizadas glicoprotenas
hepticas(protenas de fase aguda),diminuindo
a produo de albumina. As protenas de fase
aguda podem ser classificadas como: Alm disso nas fases iniciais da resposta ao stress, so
sintetizadas glicoprotenas hepticas(protenas
de fase aguda),diminuindo a produo de
albumina.
REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS
Objetivo: Manuteno da massa celular
Quantificao:
Pode ser calculado:
Atravs da frmula de bolso (25 a 30 Kcal/kg)
Pela frmula de Harrison-Benedict (Gasto Energtico Basal - GEB)
Ou medido:
147
148
Suporte Nutricional
co, Cobre e Ferro, que podem ser efeitos positivos da resposta inflamatria.
5. Glutamina
Objetivos:
Reposio das reservas depletadas na
sepsis e trauma.
Melhora prognstica e ndice de complicaes.
Disponvel par administrao endovenosa
ou enteral.
0,3g/Kg/ dia.
6. Arginina
Uso muito polmico em pacientes spticos.
7. Taurina, Nucleotdeos, carnitina
Potencial uso em situaes de estresse.
8. cidos graxos w 6 : cidos graxos w 3
Relao de 3:1 a 10:1.
MONITORIZAO
A avaliao nutricional, deve seguir-se o
acompanhamento dirio/semanal do paciente.
Ressalte-se porm, que todos os parmetros
para avaliao nutricional so alterados pela doena de base, sendo difcil isolar os efeitos da desnutrio daqueles da afeco. Alm de no haver
dados cientficos que comparem estes parmetros
entre si, os mesmos foram, em sua maioria, avaliados como preditivos de riscos clnicos
O acompanhamento deve contemplar:
Intolerncia.
Sinais de disfunes orgnicas (antes
inexistentes).
Tratamentos farmacolgicos concomitantes.
Alteraes bioqumicas.
Ingesto calrica.
2.
Suporte Nutricional
CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha
INTRODUO
Os efeitos sobre o estado nutricional induzidos pela doena heptica, dependem da
durao do quadro e da presena de quadro
crnico associado. A presena e o grau da desnutrio no parecem estar relacionados
etiologia da hepatopatia, mas antes severidade da disfuno orgnica. Nas unidades de
Terapia Intensiva, os pacientes com falncia
heptica podem ser agrupados conforme trs
principais diagnsticos:
Cirrose descompensada em estgio final
Cirrose descompensada por evento agudo
(sangramento ou peritonite espontnea)
Falncia heptica fulminante(hepatite,
toxinas ou drogas)
OBJETIVOS
Preveno da destruio muscular.
Alta relao caloria/nitrognio, melhora o
balano
nitrogenado.
Diminui a produo de amnia.
AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL
A medida que mtodos mais sensveis so
usados na avaliao do estado nutrcional, aumenta a prevalncia de desnutrio.
Contudo, a ascite e o edema, mascaram
no paciente grave, as medidas de perda de
peso e massa muscular e todas as alteraes
metablicas, iro prejudicar parmetros
laboratoriais.
O balano nitrogenado, est subestimado, pela diminuio da sntese da uria e aumento da produo de amnia e as dosagens
de albumina, pr-albumina refletem o grau de
leso heptica.
GASTO ENERGTICO
Em pacientes cirrticos descompensados
a melhor avaliao feita pela calorimetria
indireta, porm na falta desse mtodo a equao de Harris-Benedict aceita usando-se o
peso ideal
Terapia Nutricional na
Insuficincia Heptica
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
A maioria dos autores recomenda 40 a
50% das calorias no proticas sob a forma de
carbohidratos. Na falncia heptica fulminante, podem ser necessrias infuses de glicose a
10 e 20%, para evitar-se a hipoglicemia que
sobrevem a esses casos.
Os triglicerdios de cadeia media e os
lipdios so utilizados para o suprimento
calrico, podendo ser preferveis na encefalopata. Deve-se ter cuidado em relao aos
casos associados a hipertrigliceridemia, cirrose biliar primria, hepatite aguda.
ESTRATIFICAO DE NUTRIENTES
Protenas
Pacientes cirrticos compensados 1 g/Kg/
dia
Doena aguda superimposta, 1,5 a 2 g/
Kg/dia.
Encefalopatia heptica, toda a ingesto
protica deve ser suspensa e assim que
possvel ser restabelecida. A administrao de glicose mandatria para prevenir
ou tratar a hipoglicemia que sobrevem
nesses casos.
A tolerncia ao aporte protico necessrio aumentada pela administrao de
lactulose e a suplementao com aminocidos
de cadeia ramificada (0,25g/kg/dia).
No foi encontrada vantagem na administrao de aminocidos de cadeia ramificada
no tratamento da encefalopata heptica.
A composio ideal do aporte calrico no
protico no est estabelecida.
Arginina, alfa-cetoglutarato e ornitina aspartato no tm efeito sobre o estado
nutricional de hepatopatas, e o valor de
substratos especiais como a glutamina,
nucleotdeos ou cidos graxos v 3 ainda no
esto estabelecidos.
Aporte de Eletrlitos Vitaminas e
Oligoelementos
Muitos pacientes tem perdas aumentadas
de potssio, magnsio e zinco.
149
150
Terapia Nutricional na
Insuficincia Heptica
A presena de ascite impe restrio
hdrica.
A reposio das vitaminas lipossolveis e
do complexo B, que esto frequentemente
deficientes altamente recomendvel. A reposio de clcio e vitamina D tm sido recomendada no tratamento de hepatopatas crnicos com osteopenia.
Melhorar o aporte de Zinco pode melhorar a funo heptica.
VIAS DE ADMINISTRAO
Utilizar o trato gastrintestinal para integridade da mucosa intestinal e reduzir a
translocao bacteriana.
O sangramento intestinal lento ou intermitente no uma contraindicao absoluta
nutrio enteral.
A administrao da nutrio enteral pode
ser contnua ou intermitente.
As solues especficas tem densidade
calrica mais alta e teor de sdio mais baixo, o
que facilita a sua utilizao em pacientes com
reteno hdrica.
Nenhuma via de administrao prefervel nos quadros de encefalopatia heptica.
Atualmente, a tendncia a utilizao da
melhor via disponvel.
Suporte Nutricional
RECOMENDAES
Avaliao nutricional nos pacientes
hepatopatas deve incluir um rastreamento
das deficincias de vitaminas lipossolveis
e de Zinco.
A restrio protica est indicada na
encefalopatia heptica.
No deve haver restrio de protenas em
pacientes hepatopatas crnicos.
A utilizao de AA de cadeia ramificada
apenas est indicada naqueles indivduos
que no conseguirem tolerar o aporte
protico com o uso adicional de tratamento farmacolgico.
A terapia nutricional perioperatria somente indicada naqueles pacientes
cirrticos que se submetero a resseco
de carcinoma hepatocelular.
A terapia nutricional deve respeitar o risco
da iminncia de encefalopatia e a restrio
de lquidos que se impem nesses casos.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.
2.
3.
Molstias Infecciosas
Ttano
CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
uma doena do sistema nervoso, caracterizada por espasmos tnicos persistentes e
exarcerbaes intensas, atingindo inicialmente os msculos da mandbula e pescoo e envolvendo msculos do tronco at membros.
de incio agudo e pode resultar em alta
letalidade se no tratada a tempo ou prevenida com eficcia. O ttano causado pela
exotoxina tetanospasmina do Clostridium
tetani, um bacilo Gram-positivo anaerbio
esporulado.
DIAGNSTICO
O tempo entre a inoculao do esporo
at o aparecimento dos primeiros sintomas e
sinais, conhecido como tempo de incubao,
varia de um a 30 dias, com mdia de cinco a
15 dias. Se for menor que sete dias o quadro
costuma ser mais grave.
O tempo de progresso o tempo entre o
aparecimento dos primeiros sintomas e sinais
at o primeiro espasmo, que costuma variar
de 12 a 72 horas. Quando menor que 48
horas o quadro clnico mais grave.
As formas clnicas so: generalizado, localizado e neonatal.
1- Ttano generalizado
a. a forma clnica mais freqente.
b. Os sintomas vo aparecendo de forma
progressiva e descendente.
c. Sintomas e sinais:
Dores nas costas e na nuca
Disfagia, disfonia, engasgos e sialorria
Hipertonias musculares: trismo, riso sardnico, rigidez nucal, opisttono com
flexo dos braos e extenso das pernas,
abdominal, etc.
Espasmos: exacerbaes paroxsticas e simultneas das hipertonias desencadeadas
principalmente por estmulos dolorosos e
tteis; estmulos luminosos e sonoros so
pouco espasmognicos. Podem resultar em
2- Ttano localizado
a. Hipertonia e espasmos restritos ao segmento afetado, geralmente um membro.
No apresenta gravidade, exceto se tornar-se generalizado.
b. Ceflico: atinge o segmento ceflico, habitualmente oriundo de infeces
dentrias ou otites. grave pois pode resultar em morte sbita por sufocamento
secundrio a espasmo e hipertonia de glote
e faringe. Caracteriza-se por trismo, rigidez nucal, disfagia, hipertonia facial e alteraes de pares cranianos.
3- Ttano neonatal
1. Ocorre em nascidos de mes no imunizadas.
2. Inicia-se geralmente com sete a 10 dias de
vida.
3. O foco habitualmente o cordo umbilical.
4. Inicia com dificuldade de suco e
deglutio e evolui para trismo, rigidez
generalizada, opisttono e espasmos.
considerado gravssimo.
No existem exames laboratoriais especficos
para o diagnstico do ttano, que essencialmente clnico. Alguns exames inespecficos
151
152
Ttano
utilizados so:
CPK e TGO (AST): aumentadas, devido
a sobrecarga muscular.
Hemograma: leucocitose com desvio a
esquerda e linfopenia.
Gasometria arterial: hipoxemia, acidose
metablica, hipercapnia, principalmente
devido aos espasmos e ao uso de sedativos.
O diagnstico diferencial feito com:
Hipocalcemia: sinais de Chvostek e
Trousseau; no existe hipertonia no intervalo das crises.
Intoxicaes exgenas: estricnina,
neurolpticos, etc. No h trismo ou
hipertonia no intervalo das crises e ocorre
alterao do nvel de conscincia.
Meningites: ocorre alterao do nvel de
conscincia, febre alta e os sinais
menngeos esto presentes (Kernig e
Brudzinsky). O lquor est alterado.
Afeces dentrias e periodnticas: diferencial com trismo; no ocorrem outras
alteraes verificadas no ttano.
Raiva: histria de mordedura animal seguida de convulses, hiperestesias, alteraes comportamentais, paralisias e bito
precoce.
Histeria de converso e outras alteraes
de origem psquica podem mimetizar o
ttano. Nestes casos no h ferimentos
suspeitos e os sintomas so teatrais e tendem a desaparecer quando o paciente se
distrai.
TRATAMENTO
Tratamento especfico
1- Desbridamento cirrgico do ferimento
ou foco: deve ser amplo e profundo e precedido em meia hora pala aplicao de 1.500 a
10.000 unidades de soro antitetnico em torno do foco.
2- Antibioticoterapia: penicilina cristalina ou metronidazol ou tetraciclinas, preferencialmente por via parenteral (IV), nas doses habituais, por sete a 10 dias.
3- Soro antitetnico heterlogo (SAT):
Molstias Infecciosas
Molstias Infecciosas
Ttano
6- Outros cuidados
Evitar procedimentos desnecessrios. Limitar a higiene corporal na fase de espasmos e hipertonia.
Aspirar e passar sondas somente quando
for necessrio. A reteno urinria por mais
de oito horas deve ser resolvida com sondagem vesical de demora.
Cuidar da lngua, para que no haja leso
durante os espasmos.
Instituir profilaxia de hemorragia digestiva com bloqueador de bomba de prtons
(omeprazol, pantoprazol, etc.).
Instituir profilaxia de embolias venosas e
arteriais com anti-coagulantes (heparina
ou heparina de baixo peso molecular),
desde que no haja risco de leses decorrentes dos espasmos.
O isolamento no necessrio. A doena
no transmissvel.
Cuidado com fraturas de vrtebras e outros ossos. Aplicar tratamento ortopdico
precoce, para evitar seqelas.
Inicialmente a fisioterapia dever ser
limitada. Posteriormente, quando melhorarem os espasmos e a hipertonia,
dever ser intensificada. A fisioterapia
respiratria deve ser evitada na fase de
espasmos severos e poder ser
incrementada a medida que o paciente
melhora. A aspirao de secrees deve
ser cuidadosa e pode ser feita sempre
que necessrio, mas o paciente dever
estar sedado.
Alcalinizar a urina nos casos de suspeita
de rabdomilise (CPK muito elevada).
153
154
Cardiologia
Torsades de Pointes
CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADOR:
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO
- Corresponde a um tipo de taquicardia
ventricular polimrfica associada a um intervalo QT longo;
- Sua durao tipicamente curta (menor
que 20 segundos), mas pode se sustentar e
rapidamente degenerar para fibrilao
ventricular;
- Em geral tem uma freqncia ventricular
irregular > 200bpm e tem uma aparncia
ondulada - os complexos QRS parecem
girar sobre um eixo isoeltrico.
ETIOLOGIA
- O prolongamento do intervalo QT, causa do Torsades de pointes pode ser
congnito (Sndrome do QT longo) ou
adquirido;
- As formas adquiridas so, na maioria das
vezes, induzidas por drogas. Entretanto,
tal arritmia pode ser causada por anormalidades eletrolticas, hipotireoidismo, eventos cerebrovasculares (hemorragia subaracnidea), IAM ou isquemia miocrdica,
dietas para emagrecimento (jejum prolongado), intoxicao por organofosforados,
miocardite, ICC grave e prolapso de valva
mitral;
- As drogas mais comumente implicadas so
os antiarrtmicos da classe IA. Os
antiarrtmicos classe III (sotalol e
amiodarona) tambm esto implicados;
- Outras drogas: antidepressivos tricclicos,
haloperidol, antibiticos como eritromicina e outros macroldeos, antihistamnicos (principalmente se associados aos macroldeos), agentes prcinticos como a cisaprida;
ABORDAGEM TERAPUTICA
A) Pacientes com arritmia sustentada ou associada com comprometimento hemodinmico - realizar cardioverso eltrica imediata com voltagem inicial de 50 a 100J,
progredindo at 360J se necessrio;
B) Suspenso de drogas predisponentes;
C) Correo dos distrbios hidroeletrolticos
(hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia):
- Magnsio pode ser dado em bolus IV de
1 a 2g, com dose total de 2 a 4g administrados em um intervalo de 10 a 15 minutos (75% de sucesso em 5 minutos e quase 100% em aproximadamente 15 minutos aps a administrao);
ATENO: outras formas de taquicardia
ventricular polimrfica no respondem ao
magnsio - p.ex: desencadeadas por sndromes
coronarianas agudas (devem ser tratadas com
beta-bloqueadores e agentes antiisqumicos).
D) Correo de bradicardia:
1) Passagem de marcapasso transvenoso +
overdrive suppression (aumento gradual da
freqncia de estimulao ventricular at
trmino da arritmia);
ou
2) Isoproterenol (no o tratamento de escolha e s deve ser utilizado quando afastada doena coronria, ICC ou funo de
VE deprimida) - infuso contnua IV 2 a
10m/min, titulado de acordo com a resposta da freqncia cardaca.
E) Lidocana - pode ser uma alternativa em
alguns casos. Deve ser administrada IV
nas doses habituais para o tratamento da
TV sustentada.
Procedimento
Traqueostomia
CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel
COLABORADORES:
Volnei Martins Castanho UTI Adultos,
Chiemi Nakazato Departamento de Cirurgia,
Hospital e Maternidade Leo XIII, So Paulo, SP
Laert de Oliveira Andrade Filho, Hospital
Iguatemi, So Paulo, SP
MATERIAL/EQUIPAMENTOS/MEDICAMENTOS
INTRODUO
A traqueostomia deve ser indicada nos
casos de assistncia ventilatria mecnica
invasiva prolongada, para que sejam minimizados os riscos de leso laringo-traqueal
em consequncia da longa permanncia do
tubo oro-traqueal. Excelente acesso nos casos de obstruo de vias areas superiores,
facilita a limpeza brnquica, ajuda no desmame da ventilao mecnica e diminui o
espao morto.
INDICAES
1. Doena pulmonar obstrutiva crnica
descompensada.
2. Doena pulmonar infecciosa aguda grave.
3. Doena neurolgica aguda com coma ou
rebaixamento de nvel de conscincia importante que evolua com insuficincia respiratria
4. Doenas neuromusculares que cursem
com franqueza/atrofia muscular e comprometimento da funo respiratria.
5. Trauma raquimedular.
6. Seqela neurolgica que comprometa
musculatura responsvel pelo controle de
deglutio, aumentando o risco de
broncoaspiraes.
7. Trauma torcico grave.
8. Trauma grave de face ou regio cervical
com obstruo de vias areas.
CONTRA INDICAES
Alterao da coagulao, flegmo ou feri-
155
156
Procedimento
Traqueostomia
CONSIDERAES
COMPLICAES
1. O tempo para indicar a realizao da
traqueostomia varivel, mas geralmente
compreendido entre 7 a 14 dias aps a
intubao orotraqueal, variando pricipalmente em relao ao quadro clnico e prognstico do paciente.
2. Em paciente onde a condio clinica permita extubao com manuteno do paciente em ventilao no-invasiva intermitene, e reavaliao, deve ser considerada antes da traquesotomia.
3. O centro cirrgico o local ideal para
realizao do procedimento, mas em alguns casos muito graves, de pacientes instveis, o ato a beira de leito dever ser
considerado.
4. A presso insuflao do balo devera ser o
suficiente para ser evitado o vazamento
de ar em caso de ventilao mecnica, no
devendo ultrapassar 25 mmHg, sob risco
de leso isqumica de parede da traquia
5. Aps a primeira semana de procedimento, geralmente a cnula de traqueostomia
pode ser trocada sem grandes problemas,
pois o trajeto j se encontra bem
estruturado. Em caso de dificulade, a re-
Procedimento
CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel
COLABORADORES:
Humberto Alves de Oliveira, Claiton Saccoi
Ferreira Hospital de Base do Distrito Federal,
Braslia, DF
CONCEITO
Consiste em um procedimento efetivo de
acesso via area de fcil execuo, que pode
ser realizado rapidamente beira de leito,
necessitado apenas de material especfico.
VANTAGENS
1. Tcnica de fcil execuo
2. Menor custo (comparada com tranqueostomia em bloco cirrgico)
3. Menor risco de complicaes:
a) Sangramento
b) Leso traqueal
c) Falso trajeto
4. Menor risco de infeces
CONTRA-INDICAES
1. Dificuldade palpar cartilagem cricide:
a) obesidade (relativa)
b) hipertrofia de tireoide
c) tumores do pescoo
2. Dificuldade para hiperextenter pescoo:
a) trauma (que necessite imobilizao cervical)
b) osteoartose
c) leses congnitas
3.
4.
5.
6.
PROCEDIMENTO
1. Paciente em decbito dorsal, com pescoo hiprextendindo. Pode-se usar coxim na
Traqueostomia Percutnea
regio dorsal
2. Antissepsia da regio cervical anterior.
Campo cirrgico.
3. Infiltrao com anestsico logo abaixo da
cartilagem cricide (lidocaina 2% com
epinefrina)
4. Realizar inciso tranversal de aproximadamente 1 cm no local infiltrado
5. Fixar traquia com a mo, recuar lentamente o tubo orotraqueal at regio prxima das cordas vocais, com cuidado para
no extubar o doente.
6. Puno da traquia logo abaixo da cartilagem cricide com Jelco, aspirando-se
ar para confirmar posio do cateter. Introduo de fio guia pelo cateter, em direo a regio inferior das vias areas.
7. Retirada do cateter (Joelco)
8. Prossegue-se a introduo progressiva de
dilatadores (geralmente inicia-se com
dilatador 11F) visando ampliar o orifcio da
traqueostomia, at o dimentro da cnula
da traqueostomia desejada (existem conjuntos de dilatadores separados ou dilatador
nico com dimetro progressivo). Depois
de terminada a dilatao do orifcio traqueal,
veste-se a cnula com o ltimo dilatador
utilizado (geralmente 21 F).
9. Introduo e fixada da cnula (cordo sou
sutura na pele). Retirada dilatador e fio guia.
10. Retirada do TOT
11. conveniente a realizao de broncoscopia durante o procedimento.
COMPLICAES DA TCNICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Sangramento profuso
Enfisema subcutneo
Pneumotrax e pneumomediastino
Insero/ dilatao paratraqueal
Fstula traqueoesofgica
Infeco
Lacerao pstero/lateral da traquia
Fratura de cartilagem traqueal
Estenose
Traqueomalcia
Alterao de voz
157
158
Procedimento
Traqueostomia Percutnea
CONSIDERAES
LEITURA RECOMENDADA
1.
2.
3.
4.
5.
Hematologia
CONSULTOR:
Jose Paulo Ladeira
COLABORADOR:
Paulo Csar R. Carvalho, Hospital Municipal de
So Jos dos Campos. So Jos dos Campos, SP
REAO HEMOLTICA AGUDA
Usualmente associada a incompatibilidade ABO por infuso de bolsa no compatvel
(geralmente erro de identificao da bolsa/
paciente); a intensidade dos sintomas geralmente proporcional ao volume transfundido.
Quadro Clnico
Febre/tremores/calafrios/sensao de
queimao no stio de infuso/poliartralgia
severa/dor lombar/desconforto respiratrio/
sensao de opresso torcica/ansiedade/
hipotenso/taquicardia
Tratamento
1. Parar imediatamente a transfuso
2. Trocar o acesso venoso (se perifrico)
3. Manuteno das condies hemodinmicas do doente (cristalides e drogas
vasoativas se necessrio)
4. Manter perfuso renal adequada (> 100ml/h
de diurese)
5. Colher os seguintes exames: novas provas
de compatibilidade sangunea, Ht,
Coombs direto e indireto, haptoglobina,
hemoglobina srica livre, bilirrubinas e
pesquisa de hemoglobinria.
REAO HEMOLTICA TARDIA
Geralmente relacionada a anticorpos que
se ligam a superfcie da hemcia com menor
expresso como Rh, Kell, Kidd ou Duffy;
Quadro Clnico
Ocorre em 2 a 10 dias aps a transfuso;
febre, ictercia, hemoglobinemia e hemoglobinria.
Tratamento
Nenhuma medida especfica; geralmente
quadro leve, de boa evoluo.
REAO ALRGICA
Reao rara, geralmente associada deficincia de IgA do doente; se confirmada, este
doente somente receber transfuses de
hemcias lavadas.
A maioria das reaes leve, includo
eritema, urticria e espirros. Nas reaes leves, a transfuso pode continuar, mas a velocidade de infuso deve ser diminuda e antihistamnicos devem ser associados; estes podem ser profilaticamente utilizados em novas
transfuses em pacientes com histria de reaes alrgicas leves.
COAGULOPATIA DILUCIONAL
Associada a transfuso rpida de mltiplas unidades de sangue, determinando efeito
dilucional sobre a contagem plaquetria e sobre os fatores de coagulao.
No se deve transfundir profilaticamente plaquetas ou plasma par prevenir a
coagulopatia dilucional; o paciente somente deve ser tratado se houver evidncia
objetiva da coagulopatia dilucional e
sangramento ativo.
Dosagem de plaquetas a cada 5-10 bolsas
de sangue transfundido; a transfuso de
plaquetas deve ser realizada se plaquetopenia
< 50.000 mm3 e evidncia clnica de
sangramento microvascular.
Plasma fresco congelado deve ser aplicado quando o coagulograma evidenciar atividade de TP ou TTPa > 1,5 - 1,8 do valor
normal (INR e R, respectivamente); na
indisponibilidade destes exames, aps 5 - 10
unidades transfundidas, razovel a utilizao de plasma quando houver evidncia clnica de sangramento microvascular
Crioprecipitado somente deve ser aplicado quando, aps reposio adequada com plasma, se o fibrinognio estiver < 100mg/dl.
TOXICIDADE POR CITRATO (HIPOCALCEMIA)
Ocorre acmulo de citrato quando a transfuso realizada em velocidade maior do que
1 unidade a cada 5 minutos.
rara a ocorrncia quando se utiliza concen-
159
160
Hematologia
Tratamento
No h tratamento especfico; alta mortalidade.
Quadro Clnico
Sinais/Sintomas: parestesia perioral, tremores musculares e alargamento do intervalo
QT no eletrocardiograma.
Preveno
Transfuso de hemoderivados irradiados.
Tratamento
Infuso lenta de 1-10ml de Cloreto /
Gluconato de Clcio
LESO PULMONAR AGUDA ASSOCIADA RELACIONADA A
TRANSFUSO SANGNEA
Hematologia
CONSULTOR:
Jose Paulo Ladeira
COLABORADORES:
Leonora Scherer, Luis Henrique Del A. Tarrag
Carvalho, Hospital Petrpolis. Porto Alegre, RS
Jos Roberto Carvalho Diener, Hospital de
Caridade de Florianpolis. Florianpolis, SC
SANGUE TOTAL
1 unidade = 500 ml: hemcias, plasma com
protenas plasmticas e fatores de coagulao;
Indicaes: sangramento agudo acentuado (> 30%); em desuso.
CONCENTRADO DE HEMCIAS
1 unidade = 250-300 ml de hemcias;
hematcrito 70%; pode ser irradiado, lavado, congelado ou filtrado para diminuio radical do nmero de leuccitos ainda presentes no concentrado
Dose
Adultos: 1 Unidade determina a elevao
de ~ 1g/dl na Hb e de ~3% no Ht.
Crianas: 1ml/Kg determina o aumento
de 1% no hematcrito.
Pode ser diludo exclusivamente em soro
fisiolgico, infundido na mesma via venosa.
Deve ser infundido em via venosa exclusiva, no podendo ser infundido com outras
medicaes.
Infuso
Iniciar dentro de 30 minutos depois de
retirada a bolsa do banco de sangue.
Infundir na velocidade de 2-3 ml/Kg/h dentro
de 1-2 horas; tempo mximo de at 4 horas
para infuso da bolsa.
Infundir lentamente nos primeiros 15 minutos, fazendo avaliaes clnicas a cada 5 minutos do doente para deteco precoce de reao transfusional por incompatibilidade ABO.
Utilizar filtro de leuccitos aps a 3 bolsa infundida.
Controle de Hb/Ht aps 1 hora do trmino da infuso.
Uso de Hemoderivados
Indicaes
No existe um hematcrito ou valor de
hemoglobina ideal para desencadear a transfuso, pois fatores como condio de sade
prvia do doente, valor de hemoglobina inicial, capacidade dos mecanismos compensatrios do doente atuarem e o tempo em que a
anemia se instala influenciam na manifestao
clnica da anemia; no entanto, as indicaes
abaixo so de consenso para transfuso.
Sangramento agudo/sub-agudo (> 25 50% de volume de sangue) com evidncia
de prejuzo da oferta de oxignio aos tecidos e / ou Hb < 6 - 7g/dl
Paciente em pr-operatrio com previso
de perda sangunea intra-operatria e Hb
pr-operatrio < 7 - 8g/dl
Paciente coronariopata em pr-operatrio e Hb < 10g/dl
Pacientes anmicos, assintomticos com
risco de depleo volumtrica
intravascular (insuficincia coronariana,
cardaca, valvulopatia ou doena crebrovascular)
Paciente portador de anemia crnica
com Hb < 6 - 7g/dl e sintomtico (sncope, dispnia, hipotenso postural,
taquicardia, angina ou ataque isqumico
transitrio)
* utilizar preferencialmente hemcias
deleucotizadas quando houver perspectiva de
numerosas transfuses de concentrados de
hemcia ou aps a 3 bolsa; isto diminui a
chance de reao transfusional no hemoltica
febril, de infeces virais para o imunocomprometido e de reao enxerto versus hospedeiro em imunossuprimidos.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Unidades individuais: 0,5 x 1011 plaquetas
em 50-70 ml de plasma
Unidades obtidas por afrese: 3 - 5,0 x
1011 plaquetas em 200-300ml de plasma; equivale a 6 unidades individuais
Dose
1 unidade/10 Kg de peso
161
162
Uso de Hemoderivados
Infuso
Em 5-10 minutos; elevao de 5-10.000
cel/mm 3 a cada bolsa (quando no h
sangramento persistente ou destruio)
Controles na 1 hora aps infuso e aps 1624 horas para avaliar viabilidade plaquetria.
Indicaes
Evidncia de sangramento ativo ou antecipao de cirurgia em paciente com
trombocitopenia < 50.000 cel/mm3
Profilaticamente na trombocitopenia <
5.000 cel/mm3
Profilaticamente na trombocitopenia <
50.000 cel/mm3 e > 5.000 cel/mm3 em
pacientes com risco signficativo de
sangramento (petquias confluentes,
sangramento contnuo de leses ou outros stios, cefalia ou sangramento digestivo contnua, hemorragia retiniana
progressiva); sangue nas fezes, escarro
hemoptico.
Observao: na Prpura Trombocitopnica
Trombtica ou na Idioptica, a transfuso de
plaquetas deve ser reservada a cirurgia ou a
sangramento importante com risco de vida. Na
etiologia idioptica, o uso de imunoglobulina
prvia a transfuso prolonga a vida da plaqueta.
Nas situaes de destruio plaquetria
auto-imune ou por consumo, a transfuso
de pouca efetividade, mas deve ser realizada
se sangramento ativo e trombocitopenia <
50.000 cel/mm3
Plaquetopenia Refratria: aumento <
5.000 cel/mm3 aps transfuso de 6 unidades de plaqueta ou 1 unidade de afrese;
relacionada a Coagulao Intravascular Disseminada, infeco hiperesplenismo,
sangramento macio, vrias drogas e anticorpos anti-plaqueta. Transfuses a cada 612 horas e plaquetas selecionadas por
tipagem de HLA.
PLASMA FRESCO CONGELADO
1 unidade = 250 ml de plasma com todos
os fatores de coagulao; 400 ml se coletado
por afrese
Hematologia
Dose
Depende da condio clnica do doente,
do grau de depleo dos fatores de coagulao
e da taxa de consumo atual dos fatores de
coagulao;
Iniciar com 02 unidade de plasma fresco
congelado; aps 1 hora colher novo TP/TTPa;
nova transfuso conforme necessrio (TP/
TTPa > 1,5 x o valor normal)
Infuso
5-20ml/Kg em infuso lenta; infundir aps
descongelamento em temperatura ambiente e
aps aquecimento a 37 C.
Observao: a cada 5-6 unidade de plaqueta
transfundidas ou 1 unidade de afrese de
plaquetas, o paciente recebe quantidade equivalente a 1 unidade de plasma fresco congelado.
Indicaes
Histria ou evoluo clnica compatvel
coagulopatia por dficit congnito ou adquirido de fatores de coagulao e
sangramento ativo
Procedimento invasivo e TP >1,5 (INR)
ou TTPa > 1,5 (R) ou teste de coagulao
< 25% da atividade normal
Reverso rpida de anticoagulao oral
por intoxicao cumarnica na vigncia de
sangramento ativo e TP/TTPa > 1,5 x o
valor normal
Sangramento ativo ou procedimento
invasivo em paciente anticoagulado com
cumarnico e TP > 1,5 (INR)
Sangramento ativo associado a deficincia de Vitamina K e TP/TTPa > 1,5x o
valor normal
Insuficincia heptica grave e sangramento
ativo ou procedimento invasivo com TP/
TPPa > 1,5 x do valor normal
Coagulopatia dilucional com sangramento
ativo e TP/TTPa > 1,5 x do valor normal
Coagulao intravascular disseminada e
sangramento ativo com TP/TTPa > 1,5 x
o valor normal
Plasmaferese para Prpura Trombocitopnica Trombtica ou Sndrome Hemo-
Hematologia
Uso de Hemoderivados
ltico-Urmica
Reposio de protena C, S ou antitrombina para deficincias especificas, quando
no h disponibilidade do concentrado
especfico.
Observao: no deve ser utilizado como
expansor volmico, suporte nutricional, reposio de protena em hipoalbuminemia ou
como fonte de imunoglobulina.
CRIOPRECIPTADO
1 unidade = 10-25ml = 100-120 U de
Fator VIII (Von Wilebrandt) + 250mg de
Fibrinognio + Fator XIII ; preparado por
centrifugao do material precipitado a
partir de uma unidade de plasma resfriado
a 4 C.
Dose
1-2 unidades/10Kg de peso, infundidas
em 5-10ml/min; cerca de 10 unidades so
necessrias para um adulto.
1 unidade determina a elevao de 10mg/
dl no fibrinognio.
melhor fonte de Fibrinognio do que o
plasma fresco congelado, pois 10 unidades de
criopreciptado com volume total de 100-
Deficincia do
Fibrinognio
Deficincia de
Protrombina ou
disfibrinogenemia
Produto teraputico
Dose de Ataque
Manuteno
Humate P
No recomendado
Criopreciptado
No recomendado
1 bolsa/10kg/dia
Criopreciptado
1-2 bolsas/10kg
1 bolsa/10kg; dias
alternados
Fibrinognio purificado
50-100 mg/kg
20 mg/kg dias
alternados
PFC
15 ml/kg
5-10 ml/kg/dia
Concentrado de
protrombina
20 unid/kg
10 unid/kg/dia
163
164
Hematologia
Uso de Hemoderivados
Dficit
Deficincia do V
De Fator
Deficincia do VII
DE Fator
Produto teraputico
Dose de Ataque
Manuteno
PFC
20 ml/kg
10 ml/kg a cada
12-24h
Concentrado do
protrombina
30 unid/kg
10 - 20 unid/kg a cada
6-24h
PFC
20 ml/kg
Concentrado do
protrombina
30 unid/kg
10 20 unid/kg a cada
6-24h
PFC
15 -20 ml/kg
5 ml/kg/dia
Deficincia do X
De Fator
Concentrado de
protrombina
15 unid/kg
10 unid/kg/dia
Deficincia do XI
DE Fator
PFC
15 - 20 ml/kg
5 ml/kg a cada
12 - 24h
Deficincia do XIII
DE Fator
PFC
5ml/kg a cada 1 - 2
semanas
No usualmente necessrio
MISSO DA AMIB
Promover a boa prtica
e o desenvolvimento da
Medicina Intensiva Brasileira
Apoio