CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TRATAMENTO COM IMPLANTES

OSSEOINTEGRADOS
Por este instrumento particular declaro, para os efeitos ticos e legais, que eu,
Terezinha de Jesus Setubal, portadora do CPF 150.213.941-34, recebi todas as
informaes e esclarecimentos, a respeito dos procedimentos cirrgicos a que vou me
submeter para realizar a instalao de Implantes Osseointegrados,e estou de acordo
com os termos abaixo relacionados:
1 Esclareo que recebi todas as informaes necessrias sobre a finalidade e os tipos
de procedimentos cirrgicos para a instalao de Implantes Osseointegrados.
Esclareo tambm, que fui amplamente informado (a), sobre os possveis riscos e
complicaes relacionados aos procedimentos cirrgicos envolvidos no meu
tratamento. Fui informado de possveis mtodos alternativos de tratamento, se h
algum.
2. Declaro ter sido orientado sobre a utilizao da medicao pr e ps-operatria,
bem como sobre todos os cuidados que devo seguir aps a cirurgia e durante o tempo
de espera at a completa recuperao dos tecidos envolvidos. Comprometo-me a
retornar periodicamente aps o trmino do tratamento, para avaliao do(s)
implante(s) na(s) regio (es) operada(s).
3. Declarei ao cirurgio-dentista, durante a anaminese, todas as informaes
relevantes sobre minha sade fsica e mental, incluindo reaes alrgicas, doenas
pr-existentes ou qualquer outra condio anormal em relao a minha sade. Declaro
que se, por esquecimento ou livre e espontnea vontade, omiti alguma informao
mesmo no a julgando importante, assumo o risco de tal ato.
4. O cirurgio-dentista explicou-me que h certos riscos inerentes e potenciais em
qualquer plano de tratamento ou procedimento cirrgicos, e que em algumas
circunstncias especficas, os riscos operatrios incluem os seguintes:
(Checar itens que so pertinentes) Desconforto ps-operatrio e edema que podem
durar alguns dias. Sangramento prolongado. Injrias aos dentes adjacentes, prteses
ou restauraes. Estiramento da comissura labial com conseqente lacerao e
equimose (manchas roxas na pele). Infeco ps-operatria que pode exigir
tratamento adicional. Restrio da abertura de boca durante a recuperao. Injria ao
nervo subjacente regio da cirurgia resultando em dormncia ou formigamento do
lbio, queixo, bochecha, gengiva, dentes e/ou da lngua do lado operado, que pode
persistir por semanas, meses, ou, em raras circunstncias, permanentemente.
Comunicao com o seio maxilar (uma cavidade normal localizada acima dos dentes
superiores) exigindo cirurgia adicional. Perda ou no osseointegrao do implante e
conseqente impossibilidade, temporria ou permanente, de reabilitao com
implantes osseointegrados.

PERIODENT ODONTOLOGIA/CRO-DF-EPAO 2050 - C 01 Lotes 01/12 Salas 136/144 Edifcio

Taguatinga Trade Center, Taguatinga Centro - Distrito Federal, CEP: 72.010-010
Fones: (61) 3201-0630 / 3201-0660 site: www.periodent.com.br e-mail:
faturamento@periodent.com.br

5. Se qualquer condio no prevista acima ocorrer durante a cirurgia, confio no

julgamento do cirurgio-dentista para realizar procedimentos adicionais ou diferentes
daqueles que me foram explicados.Eu solicito e autorizo fazer o que for aconselhvel.

Fui esclarecido que devido s diferenas individuais entre os pacientes, h

possibilidade de risco de insucesso, recidiva ou retratamento, a despeito dos cuidados
tomados.
Recomendaes a seguir no Ps-operatrio:
Medicamentos, drogas, anestsicos e prescries usadas durante a cirurgia, podem
causar sonolncia ou dificuldade de ateno ou coordenao; portanto, eu fui
aconselhado a no trabalhar nem operar qualquer veculo, automvel, ou dispositivo
perigoso at completamente recuperado do efeito dos mesmos. Concordo em no
dirigir, por meus prprios meios, e terei um responsvel adulto me acompanhando
para casa, aps a minha liberao da cirurgia. Concordo em cooperar completamente
com as recomendaes que me foram passadas, entendendo que qualquer falta de
cooperao pode resultar em diminuio dos timos resultados.
Certifico que tive a oportunidade de ler e entender completamente os termos e
palavras contidas no texto acima e me foram dadas explicaes referentes a ele.

Brasilia-Df ,08 de Maio de 2015.

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Terezinha de Jesus Setubal
CPF: 150.213.941-34

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