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SEMIOLOGIA PSIQUITRICA
PSYCHIATRIC SEMIOLOGY
INTRODUO
Os dados necessrios Histria Clnica Psiquitrica e ao Exame do Estado Mental, so obtidos, basicamente atravs da entrevista psiquitrica, estando
sujeitos influncia de inmeras variveis, relacionadas ao entrevistador, ao entrevistado (paciente, familiar ou outro informante), interao entre eles e ao
ambiente onde o exame est sendo realizado.
Caractersticas do entrevistador, como suas
crenas, valores, sensibilidade, estado emocional no
momento da entrevista e outras, podem interferir nos
fenmenos observados. A forma como uma pergunta
formulada, o tom de voz utilizado, um olhar, um
gesto, podero orientar a resposta do paciente.
Variveis do paciente, tambm interferem na
obteno dos dados, por exemplo, sua motivao em
relao ao exame. Se o paciente procurou ajuda, espontaneamente, pode-se esperar que tenha uma certa
preocupao com seu estado e uma predisposio
maior em colaborar. A situao daquele que foi trazido contra sua vontade , seguramente bem diversa1.
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Semiologia psiquitrica.
Variveis do ambiente onde o exame conduzido, tambm interferem com o mesmo, por exemplo
o local, a durao, a disposio espacial dos participantes e as condies de privacidade.
O conhecimento dessas variveis e o preparo
tcnico do entrevistador, contribuem para que ele estimule a comunicao do entrevistado com um mnimo
de interferncia, permitindo que o campo da entrevista seja configurado, fundamentalmente, pela personalidade e psicopatologia do entrevistado.
Existem diferentes tipos de entrevistas que, de
uma maneira bastante ampla, poderiam ser agrupadas
em: abertas, estruturadas e semi-estruturadas.
Na entrevista aberta, o entrevistador no segue
um roteiro rgido e pr-determinado, permitindo que
o entrevistado fale o mais livremente possvel, de tal
forma que o curso da entrevista seja por ele determinado2. Este tipo de entrevista permitiria um acesso mais
fcil ao material inconsciente, atravs da observao da
ordem em que os assuntos so comunicados, da associao entre os mesmos, das interrupes, das respostas emocionais, etc. Suas principais limitaes so: a
pequena possibilidade de concordncia entre diferentes
entrevistadores; a dificuldade para formulao de diagnsticos consistentes, em razo da investigao assistemtica dos sintomas; o tempo imprevisvel e, muitas
vezes, longo para a obteno de informaes.
Nas entrevistas estruturadas, a forma pela qual se
obtm as informaes, a seqncia das perguntas e os
registros dos resultados so pr-determinados. Geralmente, os formulrios dessas entrevistas contm glossrios, que procuram descrever, acuradamente, os termos empregados. A principal vantagem desse tipo de
entrevista aumentar a confiabilidade do diagnstico
psiquitrico, facilitando a concordncia entre diferentes
profissionais. Em razo disso, as entrevistas estruturadas tem se constitudo em importante instrumento para
as atividades de pesquisa clnica e estudos epidemiolgicos5. Pode-se questionar a pequena flexibilidade desse tipo de entrevista, o que, em determinadas circunstncias, poderia prejudicar a colaborao do paciente.
As entrevistas semi-estruturadas, tem um nvel de estruturao maior ou menor, dependendo da
entrevista, mas permitem sempre uma certa flexibilidade na seqncia e/ou forma de formular as perguntas. Vrias entrevistas semi-estruturadas so padronizadas, estabelecendo os limites dessa flexibilidade. Estas entrevistas, em geral, mantm nveis elevados de confiabilidade.
As entrevistas psiquitricas habituais, embora
no padronizadas, podem ser consideradas do tipo
semi-estruturada, porque o entrevistador, de alguma
forma, procura, ativamente, obter dados que lhe permitam preencher uma histria clnica e elaborar um
exame das funes mentais, seguindo algum roteiro,
mesmo que no claramente explicitado. Assim, importante que o psiquiatra tenha sempre presente uma
estrutura de histria clnica e exame do estado mental, que lhe permita dirigir a entrevista, sem perder a
dimenso do todo a ser explorado. Um roteiro de anamnese e exame psicolgico apresentado na Tabela I.
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Identificao.
Queixa Principal
Histria da Molstia Atual.
Antecedentes - Histria Mdica e Psiquitrica.
Antecedentes - Histria Pessoal:
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Semiologia psiquitrica.
b) Infncia e desenvolvimento
Descrever: as condies de sade; os comportamentos e hbitos com relao ao sono, alimentao;
as aquisies de habilidades, incluindo o desenvolvimento motor, da linguagem e o controle esfincteriano;
a vida escolar, abrangendo idade de incio da aprendizagem, o ajustamento, o temperamento, medos, o relacionamento e interao social.
c) Adolescncia
Descrever: os interesses, as aquisies quanto
vida escolar, a profissionalizao ou trabalho, as interaes e o relacionamento com familiares e colegas,
a sexualidade incluindo a menarca, namoro, a 1 relao sexual, o uso de drogas ou lcool. importante
observar a atitude frente ao crescimento, os sentimentos de isolamento ou depresso e as manifestaes de
delinqncia.
d) Idade adulta
Descrever as situaes e as atitudes frente ao
trabalho, a vida familiar e conjugal, a sexualidade, os
relacionamentos e a situao scio-econmica.
Quanto ao trabalho importante observar: o tipo
de atividade, a evoluo, as interrupes, as mudanas, o nvel de satisfao e as dificuldades relativas
competncia e aos relacionamentos.
A vida familiar e conjugal englobam informaes sobre os relacionamentos anteriores, as condies do casamento, as caractersticas do cnjuge, separaes, a sexualidade, a idade, sexo e as condies
fsicas e psicolgicas dos filhos.
Com relao sexualidade, colher informaes
sobre as experincias sexuais, as dificuldades de relacionamento, contracepo, gestaes e abortos.
Os relacionamentos englobam a convivncia
social nas rotinas de vida, no lazer, na situao familiar, de vizinhana e de trabalho.
A situao scio-econmica deve incluir as
condies de moradia, as fontes de proviso de recursos, as dificuldades financeiras e os planos e projetos
futuros.
6. Antecedentes - Histria Familiar
Colher informaes sobre os pais e irmos
quanto idade, sexo, nvel educacional, atividade profissional, caractersticas de personalidade, problemas
de sade, com destaque aos relacionados com sade
mental. Observar histria de adoo, de suicdio e de
As partes que compem o exame do estado mental e suas principais alteraes, so descritas abaixo:
APRESENTAO GERAL
Trata-se de uma descrio da impresso geral
advinda da aparncia fsica, da atitude e conduta do
paciente na interao com o entrevistador.
- Aparncia - A descrio deve permitir formar uma
imagem sobre o paciente, de forma a reconhec-lo,
englobando:
a) aparncia quanto idade e sade;
b) a presena de deformidades e peculiaridades fsicas;
c) o modo de vestir-se e os cuidados pessoais, incluindo ordem, asseio e excentricidades;
d) a expresso facial, atravs da mmica e enquanto sinais sugestivos de doena orgnica, depresso, ansiedade, alegria exagerada ou sem motivo aparente.
- Psicomotricidade
a) o comportamento e atividade motora, envolvendo
a velocidade e intensidade da mobilidade geral
na marcha, quando sentado e na gesticulao;
b) a atividade motora, incluindo a agitao (hiperatividade) ou retardo (hipoatividade), a presena de
tremores, de acatisia, estereotipias, maneirismos
(movimentos involuntrios estereotipados), tiques
(movimentos involuntrios e espasmdicos);
c) a presena de sinais caractersticos de catatonia
(anomalias motoras em distrbios no orgnicos),
como flexibilidade crea (manuteno de posturas impostas por outros), obedincia automtica,
resistncia passiva e ativa, negativismo (resistncia imotivada), estupor (lentificao motora, imobilidade) e catalepsia (manuteno de uma posio imvel).
- Situao da entrevista/interao - Deve-se descrever as condies em que a entrevista ocorreu abrangendo:
a) o local;
b) a presena de outros participantes e
c) intercorrncias eventuais
Quanto interao, deve-se descrever a disponibilidade e interesse frente entrevista, destacando-se: cooperao, oposio, tendncia a conduzir a
entrevista, indiferena, negativismo frente ao exame.
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LINGUAGEM E PENSAMENTO
O examinador tem um acesso indireto ao pensamento do paciente, atravs do discurso do mesmo
durante a entrevista. Assim, a linguagem e o pensamento so avaliadas conjuntamente, nesta parte do
exame, segundo os seguintes aspectos:
1- Caractersticas da fala - Deve ser anotado se a
fala espontnea, se ocorre apenas em resposta
estimulao ou no ocorre (mutismo). Descreve-se,
tambm, o volume da fala e se ocorre algum defeito
na verbalizao, tais como: afasia (prejuzo na compreenso ou transmisso de idias, atravs da linguagem, que devido leses ou doenas nos centros cerebrais envolvidos com a linguagem8), disartria (incapacidade na articulao das palavras),
gagueira, rouquido, etc.
2 - Progresso da fala - Deve ser observada a quantidade e a velocidade da verbalizao do paciente,
durante a entrevista. Algumas alteraes possveis
so listadas abaixo:
- Linguagem quantitativamente diminuda - o paciente restringe sua fala ao mnimo necessrio,
com respostas monossilbicas ou muito sucintas, sem sentenas ou comentrios adicionais.
- Fluxo lento - so notadas longas pausas entre as
palavras e/ou latncia para iniciar uma resposta.
- Prolixidade - o paciente fala muito, discorrendo
longamente sobre todos os tpicos, porm ainda
dentro dos limites de uma conversao normal.
- Fluxo acelerado - o paciente fala, continuamente, e com velocidade aumentada. O examinador,
geralmente, encontra dificuldade ou no consegue interromper o discurso do paciente.
3 - Forma do pensamento - neste item, deve ser examinada a organizao formal do pensamento, sua
continuidade e eficcia em atingir um determinado objetivo. Alguns distrbios observados neste
item so:
- Circunstancialidade - o objetivo final de uma
determinada fala longamente adiado, pela incorporao de detalhes irrelevantes e tediosos.
- Tangencialidade - o objetivo da fala no chega a
ser atingido ou no claramente definido. O
paciente afasta-se do tema que est sendo discutido, introduzindo pensamentos aparentemente
no relacionados, dificultando uma concluso.
O paciente fala de forma to vaga, que apesar
Semiologia psiquitrica.
da fala estar quantitativamente adequada, pouca informao transmitida (pobreza do contedo do pensamento).
- Perseverao - o paciente repete a mesma resposta uma variedade de questes, mostrando
uma incapacidade de mudar sua resposta a uma
mudana de tpico.
- Fuga de idias - ocorre sempre na presena de
um pensamento acelerado e caracteriza-se pelas
associaes inapropriadas entre os pensamentos, que passam a serem feitas pelo som ou pelo
ritmo das palavras (associaes ressonantes).
- Pensamento incoerente - ocorre uma perda na
associao lgica entre partes de uma sentena
ou entre sentenas (afrouxamento de associaes). Numa forma extrema de incoerncia, observa-se uma seqncia incompreensvel de frases ou palavras (salada de palavras).
- Bloqueio de pensamento - ocorre uma interrupo sbita da fala, no meio de uma sentena.
Quando o paciente consegue retomar o discurso, o faz com outro assunto, sem conexo com a
ideao anterior.
- Neologismos - o paciente cria uma palavra nova
e ininteligvel para outras pessoas, geralmente
uma condensao de palavras existentes.
- Ecolalia - repetio de palavras ou frases ditas
pelo interlocutor, s vezes com a mesma entonao e inflexo de voz.
4 - Contedo do pensamento - Neste item, investigam-se os conceitos emitidos pelo paciente durante a entrevista e sua relao com a realidade.
Deve-se assinalar:
A -Tema predominante e/ou com caractersticas peculiares, tais como:- Ansiosos - preocupaes exageradas consigo mesmo, com os outros ou com o futuro.
- Depressivos - desamparo, desesperana, ideao
suicida, etc.
- Fbico - medo exagerado ou patolgico diante
de algum tipo de estmulo ou situao.
- Obsessivos - pensamentos recorrentes, invasivos e sem sentido, que a pessoa reconhece como
produtos de sua prpria mente e tenta afast-los
da conscincia. Podem ser acompanhados de
comportamentos repetitivos, reconhecidos como
irracionais, que visam neutralizar algum desconforto ou situao temida (Compulses)8.
Semiologia psiquitrica.
Os sentimentos despertados no avaliador durante a entrevista, podem tambm ser um recurso til
na avaliao do afeto, para tal necessrio que o entrevistador seja mais experiente e capaz de perceber
os elementos transferenciais.
ATENO E CONCENTRAO
Na avaliao considerada a capacidade de
focalizar e manter a ateno em uma atividade, envolvendo a ateno/distrao, frente aos estmulos externos ou internos. Esta funo quando prejudicada interfere, diretamente, no curso da entrevista, requerendo que o entrevistador repita as perguntas feitas. A
avaliao pode envolver, alm da observao da prpria situao de entrevista, a proposio de tarefas/
testes simples como:
a) dizer os dias da semana e os meses do ano em uma
dada ordem proposta pelo entrevistador, e
b) realizar clculos simples. A complexidade das tarefas deve levar em conta o nvel scio-cultural do
paciente avaliado. importante observar o quanto
a dificuldade est associada ateno ou relacionada a um distrbio de ansiedade, do humor ou da
conscincia
- Manuteno prejudicada: dificuldade de manter
a ateno focalizada sobre os estmulos mais relevantes do meio, desviando a ateno para os estmulos irrelevantes e exigindo intervenes do entrevistador para manter a ateno focalizada nos estmulos principais.
- Focalizao prejudicada: dificuldade de focalizar a ateno sobre os estmulos mais relevantes
do meio, no atendendo s intervenes do entrevistador.
- Desateno Seletiva: desateno frente a temas
que geram ansiedade.
MEMRIA
A memria comea ser avaliada durante a obteno da histria clnica do paciente, com a verificao de como ele se recorda de situaes da vida pregressa, tais como, onde estudou, seu primeiro emprego, perguntas sobre pessoas significativas de sua vida
passada, tratamentos anteriores, etc. A memria pode
ORIENTAO
A avaliao envolve aspectos auto e alopsquicos.
- Autopsquica: Os aspectos autopsquicos se caracterizam pelo reconhecimento de si envolvendo:
a) saber o prprio nome;
b) reconhecer as pessoas do seu meio imediato, atravs de seu nome ou de seu papel social e
c) saber quem o entrevistador.
- Alopsquica: Com relao aos aspectos alopsiqucos
so avaliados:
a) a orientao no tempo, englobando saber informar - o ano, o ms, o dia da semana, o perodo do
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dia, ou ainda a estao do ano, ou marcos temporais como Natal/ Carnaval/ Pscoa;
b) a orientao no espao envolve saber informar
onde se encontra no momento, nomeando o lugar, a cidade e o estado.
CONSCINCIA
Neste item, deve ser registrado o nvel de conscincia do paciente, dentro do contnuo que vai desde
o estado de conscincia plena (percebe o que ocorre
a sua volta e responde essa percepo) at o coma
(no responde estimulao em diferentes graus). Esta
avaliao decorre do contacto com o paciente durante
a entrevista. Algumas alteraes de conscincia so
descritas abaixo:
- Sonolncia: lentificao geral dos processos ideacionais, com predisposio para dormir, na ausncia de estimulao.
- Obnubilao da conscincia: diminuio do nvel de viglia, acompanhado de dificuldade em focalizar a ateno e manter um pensamento ou comportamento objetivo.
- Estupor: permanece em mutismo e sem movimentos, com preservao relativa da conscincia.
- Delirium: quadro agudo caracterizado por diminuio do nvel de viglia, acompanhado de alteraes
cognitivas (desorientao, dficits de memria) ou
perceptuais (iluses e alucinaes).
- Estado crepuscular: estreitamento da conscincia, podendo manter comportamentos motores relativamente organizados, na ausncia de um estado
de conscincia plena. Ocorre, predominantemente,
em estados epilpticos.
CAPACIDADE INTELECTUAL
A avaliao desta funo, de forma emprica
na situao de entrevista, envolve uma estimativa do
nvel de desempenho intelectual esperado, em funo da escolaridade e do nvel scio-cultural, enquanto capacidade de compreenso e integrao de
experincias.
Trata-se de uma funo complexa, pois seu comprometimento pode refletir o prejuzo de outras fun52
Semiologia psiquitrica.
ZUARDI AW & LOUREIRO SR. Psychiatric semiology. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 44-53, jan./mar. 1996.
ABSTRACT: The main objective of this article is to introduce undergraduate students, especially
of medicine, in the practice of psychiatric semiology. The authors discuss the psychiatric interview as
the essential way for assessment of the psychiatric patient. The article provides an outline of a psychiatric
history and of the component parts of the mental status examination, including: appearance; speech
and thought; perceptual disturbances; affect and mood; attention and concentration; memory;
orientation; consciousness; intelligence; and reality judgment.
UNITERMS:
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - KAPLAN HI & SADOCK BJ Compndio de psiquiatria dinmica. Artes Mdicas, Porto Alegre, p. 153-181, 1984: Diagnstico e psiquiatria: o exame do paciente psiquitrico.
2 - BLEGER J. Temas de psicologia: Entrevista e grupos
7. reimp. Martins Fontes, So Paulo, p. 9-41, 1995: A entrevista psicolgica: seu emprego no diagnstico e na investigao.
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