ASSISTNCIA VENTILATRIA EM U.T.I.

Segundo o II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica

(no revisado - 2011)

I VENTILAO MECNICA
-

Objetivos da Ventilao Mecnica

Concluses do II Consenso Brasileiro de VM
Mtodos de Ventilao Mecnica
Ciclagem dos ventiladores a Presso Positiva
Ventilao ciclada a volume
Ventilao ciclada a fluxo (Presso de Suporte)
Ventilao com Relao Inversa
Hipercapnia Permissiva
Indicaes de Ventilao Mecnica
Estratgia inicial de uso
Monitorizao do paciente em VM
Complicaes relacionadas a VM

II SUPORTE VENTILATRIO NO INVASIVO

-

Aplicao na Insuficiencia Respiratria Aguda

Aplicao na Insuficiencia Respiratria Crnica
Contra indicaes
Complicaes do SVNI
Estratgia inicial de uso
Falncia do SVNI

Na Leso Pulmonar Aguda

DPOC
Asma
Edema Agudo de Pulmo Cardiognico
Efeitos indesejveis
SARA

III PEEP

IV DESMAME

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Muchagata, L. S. - Fisioterapeuta

I - VENTILAO MECNICA
Em certa poca utilizada somente em procedimentos de emergncia em reanimao ou em ltima instncia no
tratamento do paciente crtico, hoje a ventilao pulmonar mecnica um mtodo de suporte respiratrio ao
paciente, podendo ser utilizada at mesmo preventivamente (VNI) porm, no constituindo uma terapia curativa.
Ventiladores de vrias geraes ainda so utilizados nas UTIs do Brasil. Desde ventiladores de 1 gerao
(como o consagrado Bird Mark-7) at os microprocessados de 3 gerao. Modalidades foram desenvolvidas, e
hoje temos em nossas mos terapias menos agressivas ao paciente e ao mesmo tempo mais eficientes. Porm,
o emprego da ventilao mecnica implica riscos prprios, devendo sua indicao ser prudente e criteriosa, e
sua aplicao cercada por cuidados especficos. Este captulo visa o entendimento bsico da Assistncia
Ventilatria em UTI, baseado no II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica Maio/2000 promovido pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e AMIB Associao de Medicina Intensiva Brasileira com
o apoio da SBA - Sociedade Brasileira de Anestesiologia, SBP Sociedade Brasileira de Pediatria e SOBRAFIR
Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratria e Terapia Intensiva.
OBJETIVOS DA VENTILAO MECNICA
Objetivos Fisiolgicos
A - Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar;
1- Ventilao Alveolar (PaCO2 e pH);
O suporte ventilatrio tem como objetivo intervir na ventilao alveolar. Em certas circunstncias,
o objetivo pode ser aumentar a ventilao alveolar (hiperventilao para reduzir a presso
intracraniana) ou reduzir a ventilao alveolar de maneira controlada (hipercapnia permissiva);
porm, o objetivo usualmente adotado normalizar a ventilao alveolar.
2- Oxigenao Arterial (PaO2, SaO2 e CaO2);
O objetivo atingir e manter valores aceitveis de oxigenao arterial (PaO2 > 60 mmHg, SaO2
> 90%). A oferta de oxignio aos tecidos (DO2) deve ser considerada, corrigindo fatores como
o contedo arterial de oxignio (hemoglobina) e o dbito cardaco.
B - Aumentar o volume pulmonar;
1- Insuflao pulmonar inspiratria final;
Visa prevenir ou tratar atelectasia;
2- Otimizar a Capacidade Residual Funcional (CRF);
Utilizar a PEEP em situaes em que a reduo na CRF pode ser prejudicial (reduo da PaO2,
maior injria pulmonar), como na SARA e em ps-operatrio com dor;
C - Reduzir o trabalho muscular respiratrio;

Objetivos Clnicos
A - Reverter hipoxemia: aumentando a ventilao alveolar, aumentando o volume pulmonar, diminuindo o
consumo de oxignio e aumentando a oferta de oxignio;
B - Reverter a acidose respiratria aguda;
C - Reduzir o desconforto respiratrio;
D - Prevenir ou reverter atelectasias;
E - Reverter fadiga dos msculos respiratrios;
F - Permitir sedao, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares;
G - Reduzir consumo de oxignio sistmico e miocrdico;
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H - Reduzir presso intracraniana;

I - Estabilizar parede torcica;

Concluses
O II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica resume as recomendaes e indicaes do suporte ventilatrio
do seguinte modo:
1. Importncia da conceituao mais ampla de insuficincia respiratria (considerando a oxigenao tecidual)
para que o paciente seja abordado amplamente.
2. Na indicao, considerar a evoluo das manifestaes clnicas e da monitorao dos parmetros fisiolgicos.
3. A ventilao mecnica deve ser precoce e essencialmente baseada nas manifestaes clnicas do paciente.
4. Os parmetros considerados de maior aplicabilidade e os indicadores da falncia ventilatria so PaO2,
PaCO2, P(A-a)O2 e PaO2/FIO2.
5. Indicaes da ventilao mecnica
a) IRpA j estabelecida, decorrente de alteraes da funo pulmonar:
da mecnica ventilatria;
da troca gasosa.
b) Profiltica: Conseqente s condies clnicas que podem potencialmente levar insuficincia
respiratria. Exemplo: ps-operatrio.
c) Disfuno em outros rgos e sistemas: Exemplo: choque, hipertenso intracraniana.
MTODOS DE VENTILAO MECNICA
Como mtodos de ventilao mecnica devemos entender todo e qualquer mtodo de suporte ventilatrio
capaz de prover, com o menor dano e custo possvel, a melhor ventilao e oxigenao capazes de suprir a
demanda do paciente.
Os mtodos de suporte ventilatrio mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados convencionais, so os
seguintes:

- Ventilao com presso positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou presso
(IPPV);
- Ventilao a presso controlada (PCV);
- Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV);
- Ventilao com suporte pressrico (PSV);
- Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP);
- Associaes: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP.
Assim, temos como tcnicas essenciais de suporte ventilatrio aquelas que tm demonstrado melhorar a conduo
das insuficincias respiratrias, principalmente na SARA, isto , as tcnicas de suporte ventilatrio total ou
parcial, com respiradores de presso positiva ciclados a tempo, presso, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SIMV,
suas associaes, PCV, VAPSV (ventilao com suporte pressrico e volume garantido).
Tcnicas que ainda no se tornaram convencionais, mas tem seguidores e indicaes, tambm devem ser
consideradas como recursos de suporte ventilatrio. Entre elas esto a hipercapnia permissiva, a relao I:E
invertida, a ventilao com jatos de alta freqncia e a ventilao com liberao de presso em vias areas.
CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSO POSITIVA
So classificados em quatro modalidades de acordo com o trmino da inspirao.
Ciclados a Tempo
A inspirao termina aps um tempo inspiratrio predeterminado. A quantidade de gs ofertada e a presso das
vias areas vo variar, a cada respirao, dependendo das modificaes da mecnica pulmonar. So ventiladores
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tambm utilizados em domiclio. A ventilao a presso controlada (PCV) diferente neste modo, pois o fluxo
desacelerado proporciona uma presso constante durante a inspirao, reduzindo os riscos de barotrauma. Isso
possibilita aumentar o tempo inspiratrio, permitindo inverter a relao I:E.

Ciclados a Presso
A inspirao cessa quando alcanada a presso mxima predeterminada. Os volumes oferecidos variaro de
acordo com as mudanas da mecnica pulmonar. A ventilao-minuto no garantida.
Ciclados a Volume
A inspirao termina aps se completar um volume corrente predeterminado.
Ciclados a Fluxo
A inspirao termina quando determinado fluxo alcanado. A ventilao por presso de suporte um exemplo.
Neste caso, uma presso predeterminada em via area aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o
fluxo inspiratrio diminui e alcana um percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%).

VENTILAO CICLADA A VOLUME

Ventilao Controlada
Na ventilao controlada, o volume-minuto completamente dependente da freqncia e do volume corrente
do respirador. Nenhum esforo respiratrio do paciente ir contribuir para o volume-minuto.
Entre suas indicaes esto os pacientes que no conseguem realizar esforo respiratrio (traumatismo
raquimedular, depresso do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular). A combinao de ventilao controlada
e bloqueio neuromuscular possibilita a reduo do consumo de oxignio, sendo freqentemente empregada em
pacientes com SARA. Adicionalmente, esta combinao, especialmente quando associada hipercapnia
permissiva, utilizada para a reduo do volutrauma em pacientes com SARA e, tambm, para a diminuio do
barotrauma em asmticos difceis de ventilar.
Ventilao Assisto-Controlada
No modo assisto-controlado, o ventilador percebe o esforo inspiratrio do paciente e responde oferecendolhe um volume corrente predeterminado. Esse esforo inspiratrio deve ser o necessrio para vencer o limiar de
sensibilidade da vlvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir da, a liberao do volume corrente.
Assim, o paciente trabalha para ciclar o respirador realizar a inspirao Na presena de auto-PEEP aumentase o trabalho respiratrio proporcional quantidade de auto-PEEP presente. Um modo controlado de back-up
de freqncia necessrio para prevenir hipoventilao.
Ventilao Mandatria Intermitente (IMV, SIMV)
Na ventilao mandatria intermitente (IMV-SIMV), o grau de suporte ventilatrio determinado pela freqncia
do IMV. A intervalos regulares, o respirador libera um volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o
paciente respira espontaneamente atravs do circuito do ventilador, portanto, com freqncia e volume corrente
que variaro de acordo com a necessidade e capacidade individuais. A SIMV representa a sincronizao com o
movimento inspiratrio; essa modificao, entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de disparo, seja
uma vlvula de demanda ou um mecanismo de flow-by. Ambas as situaes aumentam o trabalho respiratrio.
So vantagens do SIMV em relao ventilao assisto-controlada:
- Melhor sincronismo com o ventilador;
- Menor necessidade de sedao;
- Menor tendncia a alcalose respiratria;
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- Menor presso mdia de vias areas, com reduo dos riscos de barotrauma e comprometimento
hemodinmico, especialmente na vigncia de PEEP;
- Manuteno da resistncia muscular possibilitada pela respirao espontnea.

VENTILAO CICLADA A FLUXO (PRESSO DE SUPORTE)

Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela vlvula de demanda, uma presso predeterminada
mantida at que caia o fluxo inspiratrio do paciente, habitualmente 25% do seu valor mximo. Tende a ser
muito confortvel, uma vez que o paciente detm o controle sobre o ciclo respiratrio. Pode ser adicionada ao
suporte ventilatrio total ou parcial (SIMV), vencendo a resistncia do tubo e do circuito durante a respirao
espontnea.
A resistncia ao tubo endotraqueal funo do dimetro do tubo e do fluxo inspiratrio. Valores superiores a 10
cmH2O podem ser necessrios para vencer esta resistncia, particularmente naqueles tubos de menor calibre (7
mm ou inferior) ou em pacientes com DPOC. Sua aplicao possibilita o aumento do volume corrente e a
reduo da freqncia respiratria.
O suporte ventilatrio total exige altos valores de presso de suporte (27 5 cmH2O). Valores baixos aumentam
o risco de colabamento alveolar. A monitorizao cuidadosa necessria, uma vez que nem volume corrente ou
minuto so garantidos por esta modalidade. A PSV pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistncia de
vias areas. O seu uso em pacientes com DPOC no diminui a auto-PEEP, a qual, por aumentar o trabalho
respiratrio, pode inviabilizar o uso de PSV nestes pacientes.
Assim como ocorre na ventilao A/C e SIMV, pode ocorrer assincronia durante o uso de PSV na modalidade
total de assistncia ventilatria. No momento, a PSV no constitui uma modalidade adequada para a abordagem
da insuficincia respiratria aguda, entretanto, esforos tm sido feitos para contornar estes problemas, para
que a PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro (ventilao assistida proporcional e PSV com volume
garantido).
PEEP Define-se como sendo a manuteno da presso alveolar acima da presso atmosfrica ao final da
expirao.
VENTILAO COM RELAO INVERSA
Na faixa etria peditrica, os estudos prospectivos, randomizados e controlados no demostraram diminuio
da morbidade e da mortalidade com o uso da relao inversa.
Poderia ser utilizada nas condies caracterizadas por diminuio da complacncia (SARA), com hipoxemia
refratria (SaO2 < 85%), apesar do uso de FIO2 > 0,8 e PEEP > 15 cmH2O.
HIPERCAPNIA PERMISSIVA
Recomenda-se hipercapnia permissiva na obstruo grave das vias areas inferiores (asma, bronquiolite), noresponsivas ao modo convencional de ventilao.
Recomenda-se nas doenas pulmonares com diminuio da complacncia (SARA) que necessitam de PIP > 30
a 35 cmH2O e FIO2 > 0,6.
contra-indicada nos pacientes com risco de hipertenso intracraniana, nas arritmias cardacas graves e na
hipertenso arterial grave.
Os nveis aceitveis do pH sangneo devem situar-se acima de 7,1.
Indicaes da Ventilao Mecnica
Mudana do paradigma in extremis traduzida pela morte da maioria , para situao atual, na qual o suporte
ventilatrio constitui em importante e indispensvel mtodo para a recuperao do paciente grave sendo utilizado
inclusive de forma preventiva.

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Parmetros Auxiliares para Indicao de Ventilao Mecnica

Normal
Indicao de VM
PARMETROS CLNICOS
Freqncia respiratria (FR) *12-20
> 35
CAPACIDADE VENTILATRIA
Volume corrente (mL/kg) 5-8
<5
Capacidade vital (mL/kg) 65-75
< 10-15
Vol. exp. forado no 1 seg. (mL/kg) 50-60< 10
Volume-minuto (L/min) 5-6
> 10
Ventilao voluntria mxima (L/min) 120-180
< 20, < 2 x CV
Presso inspiratria mxima (cmH2O) (80-120)
< - 20 a -30
Espao morto (%) 25-40
>60
GASOMETRIA ARTERIAL
PaCO2 (mm Hg) 35-45
50-55
PaO2 (mmHg) ( FIO2 = 0,21)
> 75 < 50
P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0)
< 30-60 > 350-450
PaO2/FIO2
> 500 < 200
PaO2/PAO2
0,75 - 0,15
Qs/Qt
7,0 > 20 25
* Este valor da FR no se aplica em pacientes peditricos.

Estratgia Inicial de Uso

A modalidade inicial da ventilao mecnica deve ser preferencialmente assitido-controlada. Os parmetros
devero ser ajustados inicialmente como protocolo a seguir:
* FiO2 : 100%. (Recomenda-se que no incio do suporte ventilatrio seja ofertado o valor mximo de
concentrao de oxignio, que posteriormente dever ser adequado de acordo com o quadro do paciente, reduzindo
a FiO2 mais segura, em torno de 50% objetivando uma concentrao de O2 suficiente para manter uma SpO2 >
90%.).
* Freqncia respiratria:8 a 12irpm ( O valor estabelecido aps os primeiros momentos de suporte ventilatrio
dever estar de acordo com parmetros como a PaCO2 e pH desejados podendo variar e chegar a nveis de at 20
irpm. Porm deve-se tomar cuidados para com o desenvolvimento de auto-PEEP em altas freqncias).
* Volume corrente: 8 - 10ml / kg ( Valores baseados em 10ml/Kg geralmente so satisfatrios, porm variaes
de acordo com determinados quadros so necessrias. Em SARA, por exemplo, no raro necessrio basearmos
o volume corrente em 5ml/Kg e em quadros de pulmes mais estveis poderemos chegar a volumes baseados
em at 12ml/Kg. prudente, alm de calcular-se adequadamente o VC, evitando que a Pins ultrapasse 35cmH2O
como padro de segurana inicial).
* Fluxo inspiratrio:40-60l/min ou manter a relao I/E desejada (Nos ciclos controlados, um fluxo entre
40 e 60l/min geralmente suficiente, podendo chegar a nveis de at 90l/min. A relao I:E adequada (normal)
de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratrio de 0,8 a 1,2 s. Em pacientes obstrutivos recomenda-se uma relao I:E
< 1:3. Em quadros de hipoxemia grave podemos usar esta relao invertida. Recomenda-se 3:1).
* PEEP: 5 cmH2O (Iniciando a ventilao com PEEP em torno de 5cmH2O, recomenda-se aumenta-la
progressivamente objetivando manter uma SpO2 satisfatria (>90%). A monitorizao hemodinmica
recomendada aps 15cmH2O.
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* Sensibilidade: 1 cmH2O ( O consenso recomenda valores de 0,5 a 2,0cmH2O. O valor estipulado aqui um
valor mdio e seguro, porm pode ser ajustado de acordo com o quadro do paciente em questo. Existem
ventiladores que oferecem variaes de at 10cmH20 de sensibilidade de disparo.)
Os ajustes posteriores dependero das condies do paciente*

MONITORIZAO DE PACIENTE SOB VENTILAO MECNICA

1 - Todos os pacientes necessitam de contnua monitorizao da oxigenao/saturao, o que possvel atravs
da oximetria de pulso.
2 - A gasometria arterial com a medida direta da PaO2 o mtodo-padro de avaliao da oxigenao sangnea.
Para sua melhor caracterizao, o dado mais simples e rpido consiste na relao PaO2/ FIO2.
3 - O nmero de gasometrias necessrias depende das condies de cada paciente e das manipulaes que
forem feitas no respirador, no existindo qualquer rotina recomendada. Entretanto, opina-se que ao menos uma
gasometria por dia deva ser realizada.
4 - Quando o paciente estiver sob FiO2 de 1,0, o clculo de outros parmetros, como P(A-a)O2 e frao shunt
(Qs/Qt), pode ser til na avaliao, no sendo, no entanto, recomendado como rotina.
5 - Na avaliao da ventilao alveolar, utiliza-se diretamente a PaCO2, obtida atravs da gasometria arterial,
associada aos dados de volume corrente e freqncia respiratria (volume-minuto VE). VE1 x (PaCO2)1 =
VE2 x (PaCO2)2.
6 - A capnometria acoplada capnografia uma tcnica bastante til, devendo ser aplicada sempre que possvel,
especialmente em pacientes neurolgicos ou com hipercapnia. Recomenda-se que se disponha de, ao menos,
um capngrafo por unidade de servio.
7 - A obteno dos dados de mecnica respiratria extremamente til; para tanto, preciso ventilar em
volume controlado, com fluxo constante (forma de onda quadrada) e com pausa inspiratria de pelo menos dois
segundos. Assim, possvel a obteno dos valores de complacncia e resistncia do sistema respiratrio.
Recomenda-se sua medida em todo paciente sob ventilao mecnica, desde que no se faa indispensvel a
sedao adicional apenas para este fim, no paciente estvel, com perspectiva de descontinuao da ventilao.
Nos casos em que a sedao adicional for imprescindvel para estas medidas, a situao clnica e a experincia
dos assistentes devem determinar a propriedade da sua realizao, assim como a sua periodicidade
8 - recomendada a medida da auto-PEEP, principalmente nos pacientes obstrutivos (resistncia de vias areas
elevada).
9 - Pela quantidade de informaes obtidas com a anlise das curvas de Pva, VT e VI, sugere-se que se usem monitores
grficos acoplados aos ventiladores.

10 - Todo paciente sob VM deve ser submetido radiografia de trax diariamente.

Assim, a ficha de avaliao dos pacientes submetidos VM deve conter os seguintes dados, quando uma gasometria for
colhida, para podermos otimizar ao mximo a monitorizao dos parmetros respiratrios:

- FIO2;
- Freqncia respiratria;
- Volume corrente;
- Modo ventilatrio;
- Pico de presso inspiratria;
- Presso de plat;
- PEEP e auto-PEEP;
- Fluxo inspiratrio;
- Hemoglobina;
- Gasometria;
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Complicaes Relacionadas Ventilao Mecnica

O aplicao de suporte ventilatrio mecnico requer alguns cuidados. Apesar dos benefcios, o mesmo no
isento de complicaes, as quais, podem ser altamente lesivas ao indivduo.
A instituio de ventilao mecnica em qualquer paciente altera a mecnica pulmonar e a funo respiratria,
podendo, alm de afetar outros rgos, causar grande morbidade ou mortalidade. Os profissionais devem conhecer
os aspectos anatmicos fundamentais das estruturas envolvidas, a fisiologia de tais estruturas e as alteraes
patolgicas.
Entre as principais complicaes e intercorrncias, destacam-se as seguintes:
Diminuio do Dbito Cardaco
A ventilao mecnica sob presso positiva aumenta a presso intratorcica mdia e, desta forma, reduz o
retorno venoso e a pr-carga ventricular direita, principalmente com a utilizao da PEEP. A distenso pulmonar,
pela ventilao mecnica, associada ou no PEEP, tambm aumenta a resistncia vascular pulmonar (RVP).
Ressalte-se que ambos os efeitos diminuem o dbito cardaco, principalmente em pacientes hipovolmicos.
Alcalose Respiratria Aguda
uma das ocorrncias mais comuns. Pode prejudicar a perfuso cerebral, predispor arritmia cardaca, alm de
ser razo freqente para insucesso do desmame. Comumente secundria dispnia, dor ou agitao, a
hiperventilao alveolar tambm pode resultar de uma regulagem inadequada do ventilador e ser corrigida por
ajustes da freqncia respiratria, do volume corrente, de acordo com as necessidades do paciente.
Elevao da Presso Intracraniana
A ventilao com presso positiva na presena de presso intracraniana (PIC) elevada pode prejudicar o fluxo
sangneo cerebral, principalmente quando se utilizam altos nveis de PEEP, devido diminuio do retorno
venoso do territrio cerebral e o conseqente aumento da PIC.
Meteorismo (Distenso Gstrica Macia)
Pacientes sob ventilao mecnica, principalmente aqueles com baixa complacncia pulmo-trax, podem
desenvolver distenso gasosa gstrica e/ou intestinal. Isto, presumivelmente, ocorre quando o vazamento do
gs ao redor do tubo endotraqueal ultrapassa a resistncia do esfncter esofgico inferior. Este problema pode
ser resolvido ou aliviado pela introduo de uma sonda nasogstrica ou ajustando-se a presso do balonete.
Pneumonia
Uma epidemia de pneumonia nosocomial acompanhou o surgimento da ventilao mecnica. Pneumonia
nosocomial define-se por aquela que ocorre aps 48 horas de hospitalizao. Constatou-se que esta situao
deveu-se primariamente aos nebulizadores contaminados por flora polimicrobiana, e que os bacilos Gramnegativos eram geralmente os predominantes. O reconhecimento do problema, a implementao de rotinas de
troca e cuidados com os circuitos e nebulizadores, alm da adequada desinfeco de alto nvel ou esterilizao
dos mesmos, diminuram a incidncia de tal complicao.
A maioria dos ventiladores atuais de UTI utiliza umidificadores que no aerossolizam bactrias, ao contrrio
dos nebulizadores. Entretanto, os nebulizadores de pequeno volume, utilizados para a administrao de
broncodilatadores ou outras medicaes, podem ser fontes de infeco quando no so manuseados, esterilizados
ou trocados adequadamente.
O condensado que se acumula no circuito expiratrio contaminado por microrganismos das vias respiratrias
do paciente e, se no for manuseado adequadamente, pode servir como fonte de infeco nosocomial. Outra
importante fonte de disseminao infecciosa, na unidade de terapia intensiva, so as mos dos mdicos,
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enfermeiras e outras pessoas da equipe de sade; esta fonte pode ser bastante reduzida pelo hbito de lavar as mos
e pela utilizao adequada de luvas.
Podemos classificar as pneumonias associadas a VM em :
- Precoce (< 5 dias);
- Por germes comunitrios;
- Por germes nosocomiais;
- Tardia (> 5 dias);
Critrios mnimos para diagnstico:
- Febre;
- Secreo purulenta;
- Leucocitose ou leucopenia;
- Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de trax;
Mtodos complementares de diagnstico:
- RX de trax;
- Oximetria de pulso e hemogasimetria arterial;
- Hemocultura;
- Microbiologia do aspirado traqueal;
- Liquido pleural (se existir);
Diagnstico para excluso de Pneumonia:
- Ausncia de infiltrado pulmonar;
- Ausncia de germes ou em n insignificantes;
- Outra possibilidade diagnstica que possa explicar a presena de infiltrado pulmonar;
- Alteraes anatomopatolgicas sem evidncia de pneumonia;
Atelectasia
As causas de atelectasia relacionadas ventilao mecnica esto associadas intubao seletiva, presena de
rolhas de secreo no tubo traqueal ou nas vias areas e hipoventilao alveolar.
Barotrauma
As situaes como pneumotrax, pneumomediastino e enfisema subcutneo traduzem a situao de ar extraalveolar. A existncia de presses ou de volumes correntes muito elevados foi correlacionada ao barotrauma
nos pacientes em ventilao mecnica.
Fstula Broncopleural
O escape broncopleural persistente de ar, ou fstula broncopleural (FBP), durante a ventilao mecnica, pode
ser conseqente ruptura alveolar espontnea ou lacerao direta da pleura visceral. A colocao de um
sistema de suco conectado ao dreno de trax aumenta o gradiente de presso atravs do sistema e pode
prolongar o vazamento, principalmente se o pulmo no se expandir completamente.
desconhecida a freqncia de desenvolvimento de FBP como complicao direta da ventilao mecnica.
Um estudo demostrando a heterogeneidade do padro de comprometimento pulmonar na sndrome da angstia
respiratria do adulto (SARA) refora a antiga noo de que o barotrauma pode ser mais uma manifestao da
doena do que de seu tratamento, principalmente quando ocorre tardiamente na evoluo da sndrome e quando
existe sepse associada.

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Leses de Pele e/ou Lbios (TOT, TNT e TQT)

Estas ulceraes ocorrem devido ao modo de fixao do tubo, ao tipo de material utilizado (esparadrapos) e
falta de mobilizao da cnula em intervalos de tempos regulares.
Leses Traqueais
Estas leses podem ser provocadas por fatores como a alta presso do cuff ou o tracionamento dos TOT ou
TQT. Presses elevadas do balonete levam diminuio de atividade do epitlio ciliado, isquemia, necrose at
fstulas traqueais.

II - SUPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO

Suporte ventilatrio no-invasivo (SVNI) caracterizado pela no existncia de via area artificial (VAA) para
realizar o suporte ventilatrio. A ventilao realizada atravs de mscaras faciais ou nasais, ou dispositivo
semelhante, que funciona como interface paciente/ventilador, em substituio s prteses endotraqueais. Tem
como principais objetivos fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respirao.
A SVNI diminui a necessidade de intubao e suas complicaes associadas, como infeces nosocomiais, e
em situaes especficas (por exemplo, DPOC agudizado) capaz de reduzir a mortalidade. Assim, acreditamos
que SVNI deva ser parte integrante da abordagem teraputica inicial em pacientes com insuficincia respiratria
aguda.
Suporte ventilatrio no-invasivo inclui o uso de ventilao com presso positiva (VPP), ventilao com presso
negativa (VPN), leito cinsico (rocking bed), cinta pneumtica (Pneumobelt), marcapasso diafragmtico
(diaphragm pacing), respirao glossofarngea e mtodos no-invasivos usados na terapia de higiene brnquica.
Considerando as caractersticas de abrangncia deste consenso, abordaremos, exclusivamente, os tpicos
relacionados VPP.
Aplicao na Insuficincia Respiratria Aguda
- Hipercapnia;
- Agudizao da DPOC;
- Asma;
- Doenas neuromusculares;
- Alteraes da caixa torcica (traumas);
- Ps-extubao;
- Agudizao da fibrose cstica;
- Pacientes terminais que recusam a intubao;
- Hipoxmia;
- Edema pulmonar cardiognico;
- Leso pulmonar aguda;
- Insuficincia respiratria ps-operatria;
- Insuficincia respiratria ps-broncoscopia;
- Desmame;
- Retirada precoce da prtese traqueal;
- Doenas neuromusculares;
- Distrbios respiratrios do sono;

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Aplicao na Insuficincia Respiratria Crnica

- Doenas neuromusculares;
- Distrbios respiratrios do sono;
- Alteraes de caixa torcica;
- Pacientes em programa de transplante pulmonar;
- DPOC;
Contra-Indicaes
- Insuficincia Respiratria absoluta;
- Instabilidade hemodinmica e arritmias;
- Angina instvel;
- Necessidade de intubao para proteger vias areas. Alto risco de aspirao (por exemplo, pacientes suscetveis
a vmitos e que apresentarem importante distenso abdominal);
- Trauma de face;
- Pneumotrax no-tratado;
- Relativa;
- Histria recente de infarto do miocrdio;
- Paciente no-cooperativo;
- Ps-operatrio do trato digestivo alto;
- Obesidade mrbida;
- M adaptao a mscara;
- Necessidade de sedao;
- Necessidade de elevada FiO2;
- Considerar as seguintes condies:
- Fratura facial
- Limitao de movimentos nas articulaes temporomandibulares
- Tubos nasogstricos;
- Plos faciais (barba e bigode);
- Escape areo;
- Inadequado pico de fluxo na tosse (< 3 L/s);
- Distrbios da deglutio;

Complicaes
- Necrose facial;
- Distenso abdominal (aerofagia);
- Aspirao do contedo gstrico;
- Hipoxemia transitria;
- Ressecamento nasal, oral e de conjuntiva;
- Barotrauma / Volutrauma;

Estratgia Inicial de Uso

- Escolha de um ventilador que atenda s necessidades do paciente;
- Escolha da interface adequada;
- Explicar a tcnica e suas vantagens ao paciente;
- Fixar manualmente a mscara quando do incio do mtodo, mantendo o ventilador em modo assistido;
- Ajustar presso (habitualmente < 25 cmH2O de Ppico) e/ou volume corrente (habitualmente 8-10 ml/kg);
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- Ajuste da PEEP:
- Menor PEEP que possibilite SatO2 > 92% e FIO2 < 60% (habitualmente < 10-15 cmH2O);
- DPOC 85% auto-PEEP (quando no disponvel a medida da auto-PEEP usar PEEP de 5 a 8 cmH2O);
- PEEP mnima: 5 cmH2O;
- Fixar a mscara de forma confortvel ao paciente, permitindo, se necessrio, vazamentos que no comprometam
a eficcia do modo utilizado.
- Ajustar alarmes (presso inspiratria mnima e mxima, PEEP mnima, mnimo volume corrente e mnimo
volume-minuto);
- Reavaliao constante na primeira hora;
- Utilizar o maior tempo possvel, principalmente nas primeiras 24 horas;
Falncia do SVNI
Considera-se como falncia do SVNI, e portanto a necessidade de ventilao invasiva com a consequente
intubao do paciente, a presena dos seguintes parmetros:
- Necessidade de FIO2 > 60%;
- Queda do pH e/ou aumento da PaCO2;
- Elevao da freqncia respiratria ou persistncia de FR maior ou igual a 35;
- Diminuio de conscincia ou agitao ;
- Instabilidade hemodinmica;
- Arritmias graves;
- Isquemia miocrdica;
- Distenso abdominal;
- Intolerncia a mscara;

III PEEP (Presso Positiva ao Final da Expirao)

A presso positiva ao final da expirao definida como sendo a manuteno da presso alveolar acima da
presso atmosfrica, no final da expirao. Utilizam-se valores de PEEP variados, de 5 a 30cmH2O e praticamente
pode ser utilizado em qualquer modalidade ventilatria. A PEEP mnima aps intubao traqueal, ou PEEP
fisiolgica de 5cmH2O e tem a funo bsica de impedir o colabamento alveolar. A seguir, a relao dos
possveis benefcios da PEEP em diferentes condies.
Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SARA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA):
- Melhora da oxigenao.
- Diminuio da leso pulmonar causada pelo ventilador.
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC)
- Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pela PEEP intrnseca (Auto-PEEP).
Objetivo: diminuir o trabalho ventilatrio imposto pela auto-PEEP
Valor de PEEP: 85% da auto-PEEP
PEEP NO EDEMA AGUDO DE PULMO CARDIOGNICO
Utilizar CPAP
Nveis de presso expiratria: mximo de 10 cmH2O
Titulao dos nveis
SaO2
Freqncia cardaca
Ritmo cardaco
Presso arterial
Freqncia respiratria
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Utilizao de musculatura acessria da respirao

Nvel de conscincia
Asma
- Diminuio da resistncia das vias areas.
- Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pela PEEP intrnseca.
Diminuio da resistncia das vias areas
Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pelo ventilador
Risco: piorar a hiperinsuflao pulmonar
A ventilao mecnica na asma, na maioria das vezes, dr-se- por curtos perodos, estando o paciente, parte
destes perodos, sedado e at mesmo curarizado. Questionamos a validade de se tentar combater a auto-PEEP
para diminuir o trabalho ventilatrio, sob o risco de hiperinsuflao. No recomendamos a utilizao de PEEP
acima de 5 cmH2O (PEEP mnima aps intubao traqueal).
Edema Agudo de Pulmo Cardiognico
- Diminuio do retorno venoso.
- Aumento da presso intra-alveolar.
- Diminuio da presso transmural do ventrculo esquerdo, favorecendo seu desempenho.
Efeitos Indesejveis
- Diminuio do retorno venoso, podendo comprometer o dbito cardaco, principalmente em
situaes de hipovolemia.
- Risco de hiperinsuflao em situaes de ajustes inadequados da ventilao.
- Diminuio da fora dos msculos inspiratrios.
Obs.: A realizao destas manobras deve ser feita com cuidado, sendo contra-indicadas as situaes de
hipertenso intracraniana, instabilidade hemodinmica ou fstula broncopleural ativa.
PEEP na SARA
Mtodos para a escolha da PEEP:
- obteno de PaO2 > 60 mmHg com uma FIO2 < 0,6;
- obteno de shunt < 15%;
- diminuio do espao morto;
- curva presso x volume;
- curva PEEP x complacncia;
- reduo progressiva do valor da PEEP, aps recrutamento mximo,avaliando-se a oximetria pulso.
O Consenso recomenda a realizao curva presso x volume (avaliando-se a presso de abertura pela relao
PEEP x complacncia).
As curvas P x V e PEEP x complacncia podem ser realizadas nas fases inspiratria ou expiratria.
Provavelmente so mais fidedignas na parte expiratria, mas os dados de literatura ainda so insuficientes.
Iniciar com PEEP = 10 cmH2O, incrementos de 2 cmH2O a cada 30 minutos, baseando-se na SaO2 e na PaO2/
FIO2.
Periodicidade das medidas: dependente da monitorizao da PaO2/ FIO2

IV - DESMAME
o processo relacionado retirada gradual do suporte ventilatrio mecnico que era proporcionado ao paciente
restabelecendo a sua ventilao espontnea. O conceito de transio gradual da ventilao mecnica para a
espontnea est vinculado a tcnicas ventilatrias que permitem ao paciente progressiva readaptao ventilao
espontnea em funo da reduo dos ciclos de ventilao assistida do ventilador artificial (p.ex. VCV VCV/
A SIMV PSV TT mscara facial). Recentes estudos mostraram que, na maioria dos pacientes com
recuperao do evento agudo que motivou a ventilao mecnica, o retorno gradual ventilao espontnea
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desnecessrio e pode ser abreviado. Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes criticamente enfermos e ventilados
artificialmente podem ser extubados aps breve teste de duas horas de ventilao espontnea.
O protocolo de desmame deve estar programado j no incio da VM. Atentar para o treinamento muscular,
principalmente diafragma, nutrio, correo da doena de base, hemodinmica, estabilidade da relao oferta/
demanda ventilatria dentre outros parmetros.
Os mtodos mais usados de demame so: Pea em T, PSV, IMV, SIMV, CPAP e BiPAP. Segue abaixo tabelas
bsicas com parmetros preditivos de um bom desmame ou de um desmame complicado.

ndices Preditivos de Sucesso no Desmame

Condies para Considerar o Desmame da Ventilao Mecnica

Parmetros
Nveis Requeridos
1. Evento agudo que motivou a ventilao mecnica
Reversibilidade ou controle do processo
2. Presena de estmulo (drive) respiratrio
Sim
3. Avaliao hemodinmica
Correo ou estabilizao do dbito cardaco
4. Drogas vasoativas ou agentes sedativos
Com doses mnimas
5. Equilbrio cido-bsico
7,30 < pH < 7,60
6. Troca gasosa pulmonar
PaO2 > 60mmHg com FIO2 ~0,40 e PEEP~ 5cmH2O
7. Balano hdrico
Correo de sobrecarga hdrica
8. Eletrlitos sricos (sdio, potssio, clcio, magnsio)
Valores normais
9. Interveno cirrgica prxima
No

Avaliao de ndices Preditivos para o Desmame

Parmetros
Volume corrente
Freqncia respiratria
Presso inspiratria mxima

Nveis Aceitveis
> 5mL/kg
~ 35ipm
~ - 25cmH2O

Na Tabela esto demonstrados os ndices mais comumente utilizados em estudos de avaliao preditiva para o
desmame.
Sinais de Intolerncia Desconexo da Ventilao Mecnica
Parmetros
Freqncia respiratria
SaO2
Freqncia cardaca
Presso arterial sistlica
*Prediz falha do desmame

Intolerncia
> 35 ipm
< 90%
> 140bpm
> 180mmHg e/ou < 90mmHg

Os ndices que combinam mais de um dado fisiolgico tentam englobar as interdependncias de condies
clnicas que se associam ao aumento do trabalho respiratrio relacionado fora e endurncia. A associao
dos dados referentes complacncia, FR, oxigenao e presso (ndice de CROP) trouxe a concluso de que
um ponto de corte maior ou igual a 13 predizia sucesso no desmame.

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