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ULTRA-SONOGRAFIA OBSTTRICA Francisco Pimentel Cavalcante Carlos Augusto Alencar Jnior Procedimento seguro, no-invasivo, incuo, com grande aceitao pela paciente, que pode fornecer muitas informaes a respeito da gestao.

SEGURANA Dados atuais indicam que no h efeitos biolgicos confirmados em grvidas e seus fetos. EQUIPAMENTO Os transdutores de maior freqncia so usados para obter imagens de alta resoluo, porm com menor penetrao, como o caso do transdutor transvaginal (5 a 7,5 MHz). Quando necessrio maior penetrao, como acontece com a ultra-sonografia abdominal, os transdutores tm menor freqncia (convexos, setoriais), por volta de 3MHz. INDICAES

1. Estimativa da idade gestacional (Essencial para realizao de exames em pocas especficas de gestao e para a resoluo eletiva da gravidez no termo) 2. Suspeita de gestao mltipla 3. Suspeita de prenhez ectpica 4. Suspeita de mola hidatiforme 5. Sangramento vaginal de etiologia desconhecida 6. Avaliao da anatomia e crescimento fetais 7. Estimativa do peso fetal 8. Definio da apresentao fetal 9. Suspeita de polidrmnio ou oligoidrmnio 10. Suspeita de morte fetal 11. Histria de anomalia fetal prvia na gestao atual

12. Seguimento de uma anomalia fetal identificada 13. Perfil biofsico fetal 14. Auxiliar na realizao procedimentos invasivos 15. Avaliao do colo uterino 16. Suspeita de anormalidade uterina 17. Localizao de dispositivo intra-uterino 18. Massa plvica QUANDO REALIZAR O EXAME O ideal seria realizao de trs exames ultra-sonogrficos, um em cada trimestre gestacional (11 a 14 semanas, 20 a 23 semanas e 31 a 36 semanas). Se for disponibilizado apenas um exame, este seria realizado entre 20 e 23 semanas, permitindo adequada avaliao da morfologia fetal, com boa preciso para determinao da idade gestacional. ULTRA-SONOGRAFIA NO 1O TRIMESTRE IDENTIFICAO DO SAGO GESTACIONAL Primeiro achado ultra-sonogrfico sugestivo de gravidez, surge entre 4 semanas e 1 dia e 4 semanas e 3 dias, com 2 a 3mm de dimetro, usando-se transdutores vaginais. Deve ser visibilizado quando os nveis sricos de -HCG so superiores a 1.000 mUI/ml e corresponde, na realidade, cavidade corinica. Os ecos circundantes so relacionados s vilosidades corinicas e tecido decidual adjacente. Tem aspecto regular, com implantao na regio mdia/superior do tero. Seu crescimento se d, em mdia, 1mm por dia. O embrio deve ser visibilizado quando o dimetro mdio do saco gestacional de 16mm. IDENTIFICAO DA VESCULA VITELNICA Primeira estrutura anatmica identificada no saco gestacional, correspondendo vescula secundria, visvel por volta de 5 semanas. Geralmente no ultrapassa 6 mm. Tem forma esfrica, com periferia ecognica bem definida e centro sonotransparente. Sua visibilizao confirma a gravidez

intra-tero, em oposio a um pseudo-saco gestacional, presente na prenhez ectpica. IDENTIFICAO DO EMBRIO O disco embrionrio detectado quando atinge 2mm de comprimento, prximo vescula vitelina, entre 5 e 6 semanas de gestao, aumentando aproximadamente 1mm por dia. Em geral, ao identificar-se o embrio, visibiliza-se, concomitantemente, os batimentos cardacos, que obrigatoriamente devem estar presentes quando o comprimento cabeandega (CCN) for igual ou superior a 5mm. Antes de 6 semanas a freqncia cardaca lenta, entre 100 e 115 batimentos por minuto, aumentando gradualmente, por volta de 8 semanas, para 140 a 160 bpm. IDENTIFICAO DO MNIO O mnio circulante pode ser detectado quando o embrio atinge 5 mm de comprimento, crescendo 1 mm por dia at por obliterar a cavidade corinica. DETERMINAO DA IDADE GESTACIONAL A determinao precoce da IG importante em todas as grvidas, especialmente naquelas que tm dvida em relao data da ltima mestruao ou que apresentaram oligomenorria, sangramento anormal, concepo aps parto, entre outros. Neste mbito, no primeiro trimestre, a idade gestacional pode ser aferida com margem de erro bastante aceitvel, em mdia de 3 a 5 dias. Para tanto, poder ser usado o dimetro mdio do saco gestacional quando o embrio no visvel. Aps sua presena, utiliza-se, preferencialmente, o comprimento cabea-ndega. Entre a 6a e a 12a semanas, o CCN considerado como o mtodo mais preciso para o estabelecimento da data de uma gravidez. SONO EMBRIOLOGIA A observao sonogrfica no perodo embrionrio revela as dramticas transformaes das estruturas anatmicas. Com o advento da ultra-

sonografia transvaginal e dos aparelhos com alta definio de imagem, tornouse possvel evidenciar malformaes ainda no 1o trimestre. Entretanto, para diagnostic-las, torna-se necessrio amplo conhecimento do desenvolvimento embrionrio normal. Para avaliao da anatomia e mensurao da translucncia nucal (TN), todas as grvidas devem realizar uma avaliao transvaginal por volta da 10a a 14a semanas, dando-se preferncia 12a semana. A TN, um excelente marcador para cromossomopatias, como a sndrome de Down, e outras anomalias, principalmente cardacas, deve ser adequadamente mensurada para que seja confivel. O valor considerado normal quando igual ou inferior a 2,5mm (caso no se disponha, no prprio laudo ultra-sonogrfico, do valor normal para a idade gestacional em que o exame est sendo feito). O feto precisa ocupar 75% da tela, deve estar situado longitudinalmente, a mensurao feita com caliper em cruz e abrange somente o espao anecico nucal. O aparelho deve estar calibrado para milmetros e seus dcimos. ideal visibilizar-se, simultaneamente, a membrana amnitica.

DETERMINAO DO NMERO DE FETOS/CORIONICIDADE Para o diagnstico de gestao gemelar necessrio incluir, em uma mesma imagem, uma poro de cada concepto. preciso cautela para diagnstico no 1o trimestre, devido ao fenmeno da absoro. Quando evidenciada, deve-se avaliar a corionicidade e amniocidade, j que este o perodo ideal para esta definio, estimando-se, assim, o prognstico da gravidez. TERO E ANEXOS A pesquisa de anormalidades uterinas e anexiais, de forma, tamanho ou textura, deve ser efetuada, prioritariamente, no incio da gestao. Com o avanar da idade gestacional a anlise torna-se cada vez mais difcil, especialmente pela pouca utilidade, para esse fim, do exame transvaginal medida que ocorre o crescimento uterino. AVALIAO NO 2O E 3O TRIMESTRES

DEFINIO DA SITUAO/APRESENTAO FETAL Quando da suspeita clnica de apresentaes anmalas, a ultrasonografia assume papel importante no seu diagnstico, evitando, nestes casos, o aumento da morbimortalidade perinatal, freqente nos partos em tais situaes. possvel, tambm, realizar-se manobras, com o auxlio do ultrasom, para corrigir a apresentao fetal (verso extra-uterina) NMERO DE FETOS E VIDA FETAL Embora possa apresentar dificuldade no incio da gravidez, a avaliao do nmero de fetos fcil e precisa, principalmente no segundo trimestre. A definio da corionicidade e amniocidade, entretanto, pode ser mais difcil. Deve-se sempre confirmar se o(s) feto(s) est(o) vivo(s). A ausncia de movimentos fetais no pode ser interpretada como morte fetal, que necessita ser baseada na ausncia de movimentos cardacos durante, no mnimo, 2 a 3 minutos. DETERMINAO DA IDADE GESTACIONAL De maneira geral, a variao biolgica tende a aumentar com o decorrer da gestao, influenciando na determinao da idade gestacional. Por isso, todos os mtodos conhecidos para aferir a IG so menos precisos medida que a gravidez avana, especialmente no 3o trimestre. Os principais parmetros utilizados so o dimetro biparietal, circunferncias cefalica e abdominal e mensurao de ossos longos, principalmente fmur e mero. Deve-se sempre calcular a mdia destas medidas, salvo discrepncias acentuadas entre elas. A idade aferida deve sempre ser comparada com a de ultrasonografias mais precoces, que tm maior preciso, principalmente se realizadas no 1o trimestre, quando a margem de erro no atinge uma semana de variabilidade. Outras estruturas do esqueleto fetal podem ser teis na definio da idade gestacional, especialmente os centros de ossificao dos ossos longos: distal do fmur, que surge por volta da 31a/32a semanas, proximal da tbia, com 35/36 semanas, e o proximal do mero, por volta de 37/38 semanas.

AVALIAO DO PESO/CRESCIMENTO FETAL O crescimento fetal pode ser adequadamente avaliado atravs da realizao de ultra-sons seriados, com intervalo mnimo de duas semanas, verificando-se se a evoluo das mensuraes efetuadas foi normal para o perodo. Em todas os exames deve-se estimar o peso fetal, calculado atravs de equaes realizadas pelo prprio aparelho, utilizando-se a circunferncia abdominal e o dimetro biparietal e/ou fmur. Quando o peso fetal estimado situar-se abaixo do percentil 10 ou acima do 90 teremos a suspeita, respectivamente, de crescimento fetal restrito ou acelerado. VOLUME DO LIQUIDO AMNITICO Durante os ltimos anos houve enorme interesse no lquido amnitico, essencial ao desenvolvimento e bem estar fetal. Deve-se lembrar que seu volume grande, em relao ao feto, nos estgios iniciais da gestao, no devendo ser interpretado como polidrmnio. Inversamente, em pacientes a termo, so visibilizados apenas pequenos bolses de lquido, no significando existir, necessariamente, oligoidrmnia. Sua avaliao pode ser realizada de forma subjetiva, que dependente da experincia do examinador. As medidas semi-quantitativas so mais precisas, no relacionadas idade gestacional e permitem a comparao dos resultados obtidos entre examinadores diversos. As aferies mais utilizadas so a medida vertical do maior bolso de lquido amnitico e o ndice de lquido amnitico (ILA), considerando-se normal, naquele, o resultado entre 2 e 8 cm. Para o ILA o valor normal situa-se entre 8 e 18cm, sendo a oligoidrmnia observada quando o resultado menor que 5cm e a polidrmnia se maior que 25 cm. LOCALIZAO E GRAU DE MATURIDADE PLACENTRIA Devem ser avaliadas a ecotextura, definindo-se o grau de maturidade, e a espessura placentria. Aps sua identificao, deve ser relatada sua posio, especialmente em relao ao colo, com o cuidado de no

diagnosticar erroneamente a insero baixa da placenta, principalmente no 2o trimestre, devido ao fenmeno da migrao placentria . AVALIAO DA ANATOMIA FETAL A melhor poca para anlise da anatomia fetal situa-se entre a 20 e 24 semanas gestacionais. O estudo deve incluir, mas no necessariamente ser limitado, s seguintes estruturas:
a a

Crnio: Estrutura ssea, hemisfrios e ventrculos cerebrais, cerebelo, cisterna magna. Pescoo: Prega nucal Trax: Pulmo, integridade do diafragma, corao, com freqncia cardaca, posio e corte das quatro cmaras. Abdome: Estmago, rins, bexiga, local de insero do cordo umbilical e integridade da parede abdominal. Membros: Ossos longos e extremidades Coluna: Morfologia Evidenciando-se qualquer anormalidade em ultra-sons rotineiros, a paciente dever submeter-se ultra-sonografia gentico-fetal, realizada, preferencialmente, por um especialista em medicina fetal. A avaliao mais minuciosa da anatomia cardaca, atravs da ecocardiografia fetal, pode ser realizada entre 18 e 30 semanas de gestao, idealmente por volta de 24/26 semanas. AVALIAO DO COLO UTERINO Muito importante em pacientes com histria sugestiva de insuficincia stmo-cervical e partos prematuros prvios. Deve-se avaliar o orifcio interno do colo uterino e seu dimetro longitudinal. Os dados na literatura mdica ainda so controversos, principalmente a respeito da aferio do comprimento do colo, sendo a medida mais utilizada o dimetro longitudinal, com limite inferior de normalidade de 30mm.

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