Curso Vigilancia Epidemio 2005

Ministrio da Sade
CBVE
Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica
Braslia-DF 2005
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade
CBVE
Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica
Braslia 2005
2005. Ministrio da Sade.
Os textos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.
Elaborao, edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Organizao: Gerncia Tcnica de Doenas Emergentes e Reemergentes/Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis
Produo editorial do Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica (CBVE) - SVS/MS Coordenao Geral Vera Lcia Gatts Coordenao Metodolgica Mrcia Benedita de Oliveira Colaboradores Alessandra Arajo Siqueira Marilda A. Kersul de Brito Milagres Ins Kazue Koizumi Elizabete Maira Nunes Luiza de Marilac Meireles Barbosa Mrcia Caraa Sara Maria Cavalcanti Barroso Ronaldo Trevisan Vera Lcia Gatts
Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1 andar CEP: 70058-900, Braslia - DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs
Impresso no Brasil/ Printed in Brazil
Sumrio
Mdulo I - A Construo da Vigilncia em Sade Objetivo Perodo Colonial - 1500 a 1822 Perodo do Brasil Imprio - 1822 a 1889 Perodo da Repblica Velha - 1889 a 1930 Era Vargas - 1930 a 1945 Perodo da Repblica Nova - 1930 a 1937 Perodo do Estado Novo - 1937 a 1945 Perodo Desenvolvimentista - 1945 a 1964 Perodo do Regime Militar - 1964 a 1985 Perodo da Nova Repblica - de 1985 aos dias de hoje Sistema nico de Sade (SUS) Referncias Bibliogrcas Mdulo II - Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica Objetivo Geral Objetivos Especcos 1. Conceitos e denies usualmente empregados pela Sade Coletiva 3. Atribuies 4. Competncia dos diversos nveis do SNVE Referncias Bibliogrcas Mdulo III - Medidas em Sade Coletiva e Mtodo Epidemiolgico Objetivo Geral Objetivos Especcos I. Medidas em Sade Coletiva 1. Indicadores de mortalidade 2. Indicadores de morbidade 3. Cobertura vacinal II. Mtodo Epidemiolgico 1. Mtodo 2. Problema epidemiolgico 3. Quais as fontes geradoras de problemas? 4. Como pensamos epidemiologicamente? 5. Vericao da hiptese (anlise)
CBVE - Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica
Sumrio
2. Atividades da Vigilncia Epidemiolgica
Estudos Epidemiolgicos 1. Variveis epidemiolgicas 2. Formas de ocorrncias das doenas 3. Quanto ao tipo de epidemias ou surtos Construo de Tabelas e Grcos 1. Tabela 2. Grcos Referncias Bibliogrcas Mdulo IV - Anlise da Situao de Sade Objetivo Geral Objetivo Especco 1. Proposta de avaliao na Regional de Quimeras 2. Equipamentos de sade 3. Conhecendo os indicadores socioeconmicos 4. Portais e as condies de saneamento 5. Indicadores de mortalidade 6. Indicadores de morbidade Referncias Bibliogrcas Mdulo V - Investigao de Surto Objetivo Geral Objetivos Especcos Arcos de Pedra Referncias Bibliogrcas
Apresentao
O Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica (CBVE), foi apresentado, em sua primeira verso, no ano de 1983. Considerado o primeiro material didtico com a nalidade especca de capacitar os prossionais de sade que atuavam no Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), teve ampla receptividade, foi avaliado e, posteriormente, utilizado em todo territrio nacional, tendo contribudo para a implantao e implementao do SNVE, institudo em 1975. Depois do desenvolvimento das atividades de descentralizao das aes de vigilncia e controle integradas ao Sistema nico de Sade (SUS), que trs, em sua concepo, um modelo articulado com outros setores sociais pblicos e privados, bem como com a sociedade civil, hoje, o grande desao alcanar os prossionais que desenvolvem essas aes, nos Municpios e nas unidades federadas, ou seja, em nvel local, regional e estadual. Dessa maneira, o processo de capacitao dos prossionais deve dar conta da complexidade da dinmica social e do avano tecnolgico. Considerando a dimenso dessa tarefa, bem como da diversidade das prticas existentes na sade coletiva, e da gama de prossionais envolvidos, busca-se, por meio dessa capacitao, circunscrever o seu objeto vigilncia epidemiolgica e aos prossionais de sade de nvel universitrio. Este material tem como: Objetivo geral Capacitar os prossionais universitrios que trabalham nas instncias municipal, estadual e federal sobre os princpios bsicos do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), visando implementao qualitativa da vigilncia epidemiolgica nos Municpios. Objetivos especcos Inserir o treinando no contexto das polticas sociais, com nfase na estrutura do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, uxos e funcionamento dos sistemas de informao, bem como na apresentao do papel e da responsabilidade das diferentes instncias. Atualizar, do ponto de vista conceitual e organizacional, as questes relativas vigilncia epidemiolgica. Instrumentalizar o aluno para atuar no SNVE.
Operacionalizao do treinamento Para o desenvolvimento do treinamento, so utilizados um conjunto de cinco mdulos bsicos fundamentais para a capacitao de tcnicos da rea de vigilncia epidemiolgica. Esses mdulos compreendem: Mdulo I A Construo da Vigilncia em Sade Mdulo II Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica Mdulo III Medidas em Sade Coletiva e Mtodo Epidemiolgico Mdulo IV Anlise de Situao de Sade MduloV Investigao de Surtos
Em sua terceira verso, o CBVE/2005 foi revisado e atualizado com base na segunda edio, publicada em 1998.
Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica - CBVE

Consideraes O Curso Bsico em Vigilncia Epidemiolgica (CBVE) foi realizado, pela primeira vez, em setembro de 1986, fruto do trabalho de uma equipe interinstitucional e multiprossional. Desde ento, estima-se que mais de 5.000 treinandos tenham-se capacitado em todo pas. O CBVE congura-se como um conjunto de mdulos organizados e sistematizados a partir de um referencial que privilegia a Epidemiologia, enquanto rea de conhecimento, e o Mtodo Epidemiolgico, enquanto instrumental bsico para a investigao epidemiolgica. Entendendo a capacitao como estratgia pedaggica capaz de instrumentalizar para o trabalho, e, tambm, gerar uma atuao crtica e emancipadora, quando apoiada em pressupostos e objetivos bem denidos. O CBVE considera: Em relao aos conceitos que norteiam o processo de ensino-aprendizagem: um processo cognitivo que envolve estruturas mentais complexas, no sendo considerado, to-somente como resposta a um estmulo; um processo onde o aluno deve ser visto como sujeito e no como objeto; um processo contnuo e crescente a partir de experincias vivenciadas; um processo que, ocorre com mais facilidade se forem consideradas as condies internas dos alunos e criadas condies externas e ambientais favorveis; um processo que, quanto maior a interao entre educador e educando, maior o aproveitamento; um processo que requer contedos signicativos em suas diversas ordens, opondo-se aprendizagem de contedos irrelevantes; requer a estruturao lgica de seus componentes, que devem estar relacionados entre si; um processo que deve enfocar no somente os produtos, mas tambm e principalmente os processos; um processo que permita a resoluo de problemas pelos alunos, criando condies para uma maior autonomia intelectual e mudanas qualitativas na sua prtica.
Em relao metodologia: Partindo do pressuposto de que a capacitao um momento de instrumentalizao e reexo, sua efetivao s se dar por um conjunto de atividades apoiados em um trip, formado por: capacitao continuada; superviso sistemtica; e (re) organizao institucional: Funcionando de forma articulada e contnua, compreendendo a vigilncia epidemiolgica como uma prtica informada pelo modelo epidemiolgico, o conhecimento aprofundado da epidemiologia, bem como da aplicao de seu mtodo, agregado ao instrumental de outras reas de conhecimento, de fundamental importncia. Em sendo o CBVE um material de natureza didtica que tem por misso capacitar os tcnicos de nvel universitrio a atuar no SNVE, em diferentes esferas de governo, exercer funes e papis de complexidade variada e executar atividades de carter preventivo e de controle de doenas, a sua organizao interna busca uma convergncia entre: contedo o elemento que intermedia a relao professor-aluno e constitudo por um conjunto ordenado e sistematizado de conceitos, metodologias, diretrizes e normas; habilidade intelectiva a capacidade de detectar problemas, fazer diagnsticos, investigar,
analisar e propor formas de interveno; postura a forma de apreenso e concepo de fenmenos, objetos ou processos e a conseqente transformao da prtica; adequao das situaes do ensino-aprendizagem as situaes criadas pelas estratgias pedaggicas, intencionalmente, no sentido de alcanar os objetivos propostos.
O contedo ser trabalhado pelas diversas estratgias pedaggicas, como: aula expositiva; problematizao de imagens; discusso de vdeos; leitura e interpretao de textos de situaes problemas. O monitor capacitado a imprimir uma dinmica problematizadora que propicie a reexo, a investigao e a anlise das situaes apresentadas, tem como eixo norteador o contedo tcnico, o conhecimento acumulado do aluno e a sua prpria experincia e vivncia no SNVE. Isso pressupe uma disposio necessria para que os objetivos sejam alcanados. Em relao aos objetivos: Geral Capacitar e instrumentalizar os prossionais universitrios que trabalham na instncia municipal e estadual do SVE, visando a uma implementao qualitativa no processo de municipalizao das aes de Vigilncia Epidemiolgica.
Especcos Inserir o treinando no contexto das polticas sociais e de sade, com nfase nos pressupostos do SUS e da Norma Operacional Bsica (NOB/1996). Contribuir para a implementao da proposta de municipalizao das aes de vigilncia epidemiolgica. Atualizar, do ponto de vista conceitual e organizacional, as questes relativas Vigilncia Epidemiolgica. Situar o aluno na estrutura do SVE, no funcionamento dos sistemas de informao, bem como no papel e responsabilidade das diferentes instncias; Instrumentalizar para a atuao no Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Sensibilizar o aluno para a importncia do papel do SNVE na compreenso do processo sade-doena. Instrumentalizar o treinando a utilizar na sua prtica diria o referencial epidemiolgico na anlise da situao de sade e no planejamento das aes.
Em relao sua organizao: O CBVE, compreende: um conjunto de mdulos bsicos, cujo objetivo introduzir temas considerados fundamentais para a capacitao na rea de VE, quais so: a contextualizao histrico-social da vigilncia epidemiolgica nas polticas pblica de sade; referncias conceituais de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sade e a organizao da VE no pas; introduo epidemiologia e aplicabilidade do mtodo epidemiolgico nas aes de vigilncia epidemiolgica; um conjunto de mdulos especcos, referentes vigilncia epidemiolgica das doenas de noticao compulsria e sob acompanhamento, monitoramento e controle no pas.
Mrcia Oliveira
Mdulo I
A Construo da Vigilncia em Sade
Objetivo Oferecer pontos de referncias para que o treinando possa identicar: a maneira pela qual as conjunturas do setor de sade se apresentam do ponto de vista histrico, social e poltico; as determinaes socioeconmicas das aes de sade; o processo de centralizao/descentralizao poltica dos servios e atribuies no setor de sade brasileiro; o papel e a funo da Vigilncia Epidemiolgica na prtica de Sade Pblica; e as bases polticas de sustentao do Sistema nico de Sade (SUS).
Ponto para reexo: A situao do sistema de vigilncia em sade na rea de atuao do treinando.
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Carta de Pero Vaz de Caminha ao Rei de Portugal: guas so muitas; inndas. E em tal maneira graciosa que, querendo-a aproveitar, dar-se- nela tudo, por bem das guas que tem. Porm o melhor fruto que dela se pode tirar me parece ser salvar essa gente. E esta deve ser a principal semente que Vossa Alteza em ela deve lanar...
Perodo Colonial - 1500 a 1822 Estamos no ano de 1500, sculo XV, da Idade Moderna. O descobrimento do Brasil coincidiu com o nascimento da medicina moderna no mundo, com investigaes, estudos e descobertas que daro medicina o cunho cientco que passar a ter. Nesse momento histrico, as doenas eram encaradas pelos ndios, populao nativa do Brasil, como castigo ou provao, cujas causas eles reconheciam como reexo da vontade de um ser sobrenatural, ao de astros e dos agentes climticos ou fora de uma praga ou feitio. Dentro da concepo emprica, mstica e mgica da doena, quando as pessoas adoeciam, recorriam ao paj, que exorcizava os maus espritos e utilizava plantas e substncias diversas no tratamento dos enfermos. Os primeiros colonizadores, obviamente, no endossavam esse sistema de atendimento. Um dos objetivos dos portugueses era converter os indgenas ao cristianismo (salvar essa gente, nas palavras de Caminha) e isso signicava neutralizar a inuncia do paj; e talvez, principalmente, cuidar da sade dos habitantes da terra. Os padres jesutas tiveram papel importante na assistncia aos doentes, levando medicamentos, por eles manipulados em suas boticas, e alimentos aos pacientes, alm de aproveitarem aquele momento para a catequese. O progressivo desenvolvimento da colonizao levou ao desaparecimento da assistncia mdica jesutica, substituda pelos fsicos, como eram conhecidos os mdicos da poca, e pelos cirurgiesbarbeiros. Nesse perodo, importada da frica, onde era endmica, e da Europa, a varola no mais desertou do territrio brasileiro e, em surtos peridicos,1 dizimou boa parte da populao local. As aes sobre as doenas transmissveis em nosso meio datam desse tempo do Brasil Colonial, quando os servios de sade, organizados precariamente, preocupavam-se com as doenas pestilenciais, principalmente a varola e a febre amarela.2 A prtica mdica era baseada em conhecimentos tradicionais e no cientcos. A estratgia de controle utilizada na poca baseava-se no afastamento ou no connamento dos doentes nas Santas Casas de Misericrdia,3 cuja funo era mais assisten1 2 3
As primeiras referncias varola datam de 1561 (surto no Maranho). Sua difuso, ao longo do litoral norte e sul, foi rpida, com o registro de vrios surtos em 1563 (Paraba, Pernambuco, Bahia e Rio de Janeiro). Em 1565, atingiu So Paulo de Piratininga, onde exterminou cinco das 11 aldeias indgenas. Em 1685, a febre amarela penetrou por Recife e atingiu Olinda, em uma epidemia que durou sete anos. A primeira Santa Casa de Misericrdia no Brasil foi inaugurada em Santos, no ano de 1543, construda por Braz Cubas. A segunda foi fundada em Salvador, no ano de 1549, para cumprir a sua misso de tratar dos doentes. No nal do sculo XVI, construiu o Hospital So Cristvo em Salvador-BA.
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Mdulo I
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cialista do que curativa. Tal a caracterstica das aes de combate hansenase, voltadas para o indivduo doente, e no para a preveno da ocorrncia da doena na populao. O paraso tropical anunciado pelos marinheiros quando retornavam para seus portos de origem, foi logo substitudo pela verso oposta. J no sculo XVII, a colnia portuguesa era identicada como o inferno, onde os colonizadores brancos e os escravos africanos4 tinham poucas chances de sobrevivncia. Os conitos com os indgenas, as diculdades materiais de vida na regio e, sobretudo, as mltiplas e freqentes doenas eram os principais obstculos para o estabelecimento dos colonizadores. Diante do dilema sanitrio, o Conselho Ultramarino portugus, responsvel pela administrao das colnias, criou, ainda no sculo XVI, os cargos de Fsico-mor e Cirurgio-mor. A populao colonial, fosse rica ou pobre, tinha medo de submeter-se aos tratamentos desses mdicos formados na Europa e preferia utilizar os remdios recomendados pelos curandeiros negros ou indgenas. A ao contra a febre amarela desenvolvida em ns do sculo XVII, em Pernambuco, inaugura uma nova prtica, em que, ao lado das medidas voltadas para o indivduo como o isolamento so organizadas aes com o objetivo de destruir ou transformar tudo o que, no meio urbano, considerado causa da doena. Para evitar a sua propagao, aterram-se guas estagnadas, limpam-se ruas e casas, criam-se cemitrios, purica-se o ar. O fator desencadeante dessas medidas, contudo, a prpria ocorrncia de epidemias. Estas, to logo controladas, so seguidas pela desativao daquelas medidas saneadoras. Somente a partir do sculo XIX, estruturam-se aes que visam promoo da sade, antes mesmo da ocorrncia das doenas. Dentro do movimento denominado de Medicina Social,5 que eleva condio de tema a sade da populao e procura intervir na sociedade de maneira global, aes so propostas para dicultar ou impedir o aparecimento da doena, enfrentando as suas causas, contra tudo que, na sociedade, pode interferir no bem-estar fsico e moral. A sade torna-se um problema social que requer autoridades constitudas com o objetivo de preserv-la. O momento em que o Estado se encarrega, de maneira positiva, da sade dos cidados o mesmo em que a sociedade, como um todo, aparece como passvel de regulamentao mdica. A nova tica do Estado sobre a Sade como instituio compromete o indivduo doente ao tratamento se necessrio, com o seu isolamento do convvio social , como tambm submete a sade da populao e suas possveis causas a uma contnua vigilncia. Com a chegada da famlia real ao Brasil, em 1808, incorporou-se o carter de ao denominado de Polcia Mdica, originrio da Alemanha do sculo XVIII. Essa concepo propunha a interveno nas condies de vida e sade da populao, com o propsito de vigiar e controlar o aparecimento de epidemias. Tratava-se de um controle-prolaxia, de vigilncia da cidade, para controlar as instalaes de minas e cemitrios, o comrcio do po, vinho e carne. Em 1808, D. Joo VI atribui Fisicatura as aes voltadas para os problemas de higiene do meio urbano, que esboa a idia de uma Poltica Sanitria da cidade. A concepo adotada, sobre as causas das doenas baseava-se na teoria miasmtica, que concebia as emanaes de elementos do meio fsico como seus agentes responsveis, considerados insalubres porque ainda no se conhecia a existncia dos microrganismos. Considerava-se que o ar era o principal causador de doenas, pois carregava gases pestilenciais oriundos de matria orgnica em putrefao. Essa matria em decomposio resultaria de guas estagnadas nos pntanos, para onde seriam carreadas substncias animais
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Em 1568, o Governador Salvador Correa de S ocializa o trco de escravos africanos, para substituir a mo-de-obra indgena nas grandes plantaes de cana-de-acar. Aps a Revoluo Francesa (1789), surgiu a concepo social de causao da doena, que armava haver relao entre as condies de vida e de trabalho das populaes e o aparecimento de doenas.
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e vegetais de cemitrios localizados, na maioria das vezes, no centro das cidades, infeccionando o ar. Os servios de sade, organizados semelhana de Portugal, tinham sua ateno voltada para a prolaxia das molstias epidmicas, baseada no saneamento do meio. Para combater esses males, propunha-se a urbanizao da cidade, com aterros de pntanos, demarcao de ruas e lugares de construo, implantao de rede de gua e esgoto, organizao dos cemitrios, criao de normas higinicas para enterro dos mortos, etc. Uma outra causa das doenas estaria ligada alimentao. Para enfrent-la, haveria de combater o mal estado das carnes, peixes, farinha, vinhos, vinagres e azeites. Surge, ento, a necessidade de controlar o comrcio, os matadouros, os aougues; e de criar um curral para o gado que viria a ser abatido na cidade. Outra causa a que se atribua a doena seria a circulao das pessoas e mercadorias pelos portos. Para evit-la, prope-se a criao de um lazareto para quarentena dos escravos portadores de molstias epidmicas e cutneas. Essas aes de prolaxia das molstias transmissveis consistiam, fundamentalmente, na scalizao rigorosa das embarcaes que poderiam trazer a peste ou outras molstias epidmicas, o que viria a constituir a vigilncia sanitria dos portos. A depender das molstias que trouxessem ou do nmero de bitos ocorridos a bordo, procedia-se quarentena dos navios, dos indivduos ou dos doentes nos Lazaretos. Somente a autoridade sanitria poderia conceder a essas pessoas visto de entrada na cidade. Aqui, j aparece a preocupao com o indivduo, esboando-se a noo de caso, alm da vigilncia da cidade j citada. Sobre essa noo de caso, fundamentam-se, progressivamente, aes restritas ao indivduo portador: isolamento do paciente, seu controle, manipulao e at punio. A abertura dos portos s naes amigas pelo Decreto do Prncipe Regente, de 28 de janeiro de 1808, foi seguida da criao do Cargo de Provedor Mor da Sade da Corte, em 28 de julho de 1809, que desvincula s aes de sade da inspeo das Cmaras. Neste ltimo Decreto j aparece a palavra vigilncia, baseada na noo de contgio, e medidas de isolamento para as embarcaes vindas de reas suspeitas de peste ou doenas contagiosas, bem como controle sanitrio sobre as mercadorias bordo, a saber:
... da conservao da sade pblica; devendo haver todo o zelo, cuidado e VIGILNCIA, em que ela no perigue por CONTGIO, scalizando-se o estado de sade das equipagens das embarcaes, que vm de diversos Portos, e obrigando-se a dar fundeio em mais distncias as que sarem de reas suspeitas de peste, ou molstias contagiosas, e a demorar-se por algum tempo os que nelas se transportarem; e em se afastarem do uso, e mercados comuns, os comestveis, os gneros corrompidos, ou iscados de princpios de podrido.... (Decreto do Prncipe Regente, Palcio do Rio de Janeiro em vinte e oito de julho de 1809).
No ano de 1810, o Alvar de 22 de janeiro, institui d Regimento ao Provedor Mor da Sade, onde se determina a construo de Lazareto para quarentena de viajantes e ancoradouro especial para embarcaes suspeitas, inclusive com taxas pblicas para este servio de sade. Trata-se de um dos primeiros regulamentos para o controle sanitrio de pessoas/viajantes, cargas/mercadorias e embarcaes nos portos no Brasil. o nascimento da vigilncia em sade nos portos, aeroportos e fronteiras baseada em medidas de controle para doenas contagiosas. Em 1811, foi criada a Junta de Instituio Vacnica, sob a direo do Intendente Geral da Polcia da Corte e do Estado do Brasil, e do Fsico-mor do Reino. Ento, executada a vacinao antivarilica como uma nova prtica de controle da doena, cujo conhecimento j incorpora a noo de agente etiolgico.
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Mdulo I
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Com a mudana da sede do governo portugus para o Brasil, a Colnia ganha importncia e a abertura dos portos, como uma de suas conseqncias, intensica o comrcio exterior e exige a criao de vrias instituies at ento inexistentes, dando uma outra vida antiga colnia, que, em 1815, passa condio de Reino Unido a Portugal e Algarve. As preocupaes com a sade da populao, principalmente com a sade da Corte, bem como a necessidade do saneamento dos portos como estratgia para o desenvolvimento de relaes mercantis, trouxeram uma nova organizao para o governo, em que se buscava o controle das epidemias e do meio ambiente. Perodo do Brasil Imprio - 1822 a 1889 O cargo de Provedor Mor da Sade da Corte, criado em 1809, extinto por meio da Lei de 30 de agosto de 1828, quando tambm, em 1828, foi organizada a Inspetoria de Sade dos Portos. Todas as embarcaes suspeitas de transportarem doentes passaram a ser, obrigatoriamente, submetidas a quarentena. Por Decreto Imperial, as responsabilidades dos servios da Sade Pblica foram atribudas aos Municpios. Essa medida, porm, no foi ecaz e, em 1843, o Servio de Inspeo de Sade dos Portos passou jurisdio privativa do Ministrio do Imprio. Em 1846, tambm por um Decreto do Imperador, tornou-se obrigatria, em todo o Imprio do Brasil, a vacinao antivarilica. Em 1849, durante um contexto epidmico, se revogou a municipalizao, recriando-se rgos centralizados, para melhorar os Servios Sanitrios do Imprio e, em 1850, por ocasio da segunda grande epidemia de febre amarela, iniciada no Rio de Janeiro no ano anterior (demonstrando a precariedade da organizao sanitria municipal), foi criada a Junta Central de Sade Pblica, embrio do que viria a se constituir no Ministrio da Sade. A Junta Central de Sade Pblica incorporou os estabelecimentos de Inspeo de Sade dos Portos do Rio de Janeiro e do Instituto Vacnico. Nessa poca, a chamada Medicina Tropical responsvel pela ateno a doenas como malria, febre amarela e vrias parasitoses , passou a ser objeto de interesse no apenas mdico ou sanitrio, mas tambm econmico e poltico. Com o desenvolvimento da bacteriologia (Era Bacteriolgica)6 e da utilizao de recursos que possibilitaram a descoberta dos microrganismos, surgiu a identicao do agente etiolgico da doena, concretizada na segunda metade do sculo XIX e incio do sculo XX. O conseqente desenvolvimento de mtodos que possibilitavam o combate aos agentes etiolgicos (soroterapia, quimioterapia) propiciou a execuo da vacinao antivarilica, iniciando uma nova prtica de controle das doenas, com repercusses na forma de organizao de servios e aes em sade coletiva. Como conseqncia da reduo da importncia do meio na ocorrncia das doenas, caracterstico da teoria miasmtica, progressivamente, as aes tornam-se mais restritas ao indivduo portador, para o qual seriam dirigidas as aes de controle. Alm da utilizao do isolamento do paciente, este seria objeto de interveno dos servios de sade da poca. Perodo da Repblica Velha - 1889 a 1930 No nal do sculo XIX e comeo do sculo XX, ocorreu grande aumento da emigrao europia para o Brasil, formada por pessoas muito suscetveis s doenas tropicais. A pssima situao sanitria do Pas prejudicava at mesmo a economia, que dependia, fundamentalmente, da exportao do caf. Navios recusavam-se a vir ao Brasil.
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Em 1864, Louis Pasteur identica a levedura como agente responsvel pela fermentao alcolica e d incio chamada Era Bacteriolgica.
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As necessidades de sade geradas no processo de desenvolvimento econmico e social, de controle de doenas que visavam manuteno da fora de trabalho em quantidade e qualidade adequadas, determinaram, como parte do processo de organizao do Estado republicano, a montagem da estrutura sanitria encarregada de responder a essa demanda. A simples scalizao no resolveria o problema: era preciso uma ao governamental mais abrangente, em bases mais cientcas. Em 1889, a proclamao da Repblica acontecia embalada por uma idia principal: modernizar o Brasil a todo custo. Destituram-se as Juntas e Inspetorias de Higiene provinciais, substitudas pelos Servios Sanitrios Estaduais, estes bastante decientes inicialmente. A desorganizao desses servios facilitou a ocorrncia de novas ondas epidmicas no pas, logo nos primeiros anos da Repblica. Entre 1890 e 1900, o Rio de Janeiro e as principais cidades brasileiras continuaram as ser vitimadas por varola, febre amarela, peste bubnica, febre tifide e clera, que matavam milhares de pessoas. Diante dessa situao, os mdicos higienistas passaram a receber incentivo do governo federal para ocupar cargos importantes na administrao pblica. Em contrapartida, assumiram o compromisso de estabelecer estratgias para o saneamento das reas atingidas pelas epidemias, como veremos a seguir. A Bacteriologia vivia seu auge em todo mundo, a medicina higienista comeava a ganhar fora no Brasil e a pautar o planejamento urbano da maioria das cidades. No momento em que os tripulantes estrangeiros receavam desembarcar nos portos brasileiros, pela temeridade de contrair inmeras doenas que proliferavam aqui, o saneamento foi a soluo encontrada para, literalmente, mudar a imagem do Pas l fora. Os problemas de sade que, ento, aparecem como preocupao maior do Poder Pblico so as endemias e as questes gerais de saneamento nos ncleos urbanos e nos portos, principalmente naqueles vinculados ao segmento comercial voltado exportao o ao capital industrial nascente. Tratava-se da criao de condies sanitrias mnimas indispensveis no s para as relaes comerciais com o exterior, como tambm para o xito da poltica de imigrao, em funo da relativa escassez de mo-de-obra nacional. So Paulo, Santos e Rio de Janeiro foram os primeiros Municpios contemplados com programas de obras que visavam ao saneamento da zona urbana. As doenas pestilenciais como clera, peste bubnica, febre amarela, varola e as chamadas doenas de massa, isto , doenas infecciosas e parasitrias, como tuberculose, hansenase, febre tifide, representavam as doenas de maior expresso a requerer a ateno pblica. A estratgia adotada para resolver esses problemas, entretanto, obedecia, principalmente, necessidade de atrair e reter mode-obra e visava dar condies mnimas para o combate febre amarela iniciado por Oswaldo Cruz no ano de 1903, em nvel nacional; alm de garantir medidas vacinais obrigatrias contra a varola, cuja lei foi promulgada em 1904 e que gerou a polmica Revolta da Vacina. As campanhas contra febre amarela, peste bubnica e varola, assim como as medidas gerais destinadas promoo de higiene urbana, caracterizavam-se pela utilizao de medidas jurdicas impositivas de noticao de doenas, vacinao obrigatria e vigilncia sanitria em geral. No seu conjunto, no ultrapassavam os limites de solues imediatistas a problemas agudos que, de uma forma ou de outra, poderiam comprometer o desenvolvimento da economia cafeeira. Seno, essas medidas representavam, to somente, tentativas de respostas aos quadros epidmicos calamitosos que ameaavam a populao em geral e que, por vezes, davam motivos s presses polticas. Como fator limitante para a ao da Sade Pblica, gurava o prprio alcance do conhecimento cientco e tecnolgico referente ao diagnstico, preveno e terapia das doenas, quando comparado aos parmetros atuais.
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Na dcada de 1920, a Sade Pblica cresce como questo social, com o auge da economia cafeeira. A partir de ento, suas medidas caracterizar-se-o pela tentativa de extenso de seus servios a todo o Pas. As unidades de Sade Pblica existentes estavam vinculadas aos governos estaduais, situadas nas capitais e principais cidades do interior, atuando na assistncia mdica, assistncia materno-infantil, orientao alimentar, scalizao de alimentos, scalizao de laboratrios e do exerccio da medicina. Os governos estaduais nanciavam, tambm, servios voltados para a rea rural. Em 1923, o estabelecimento de convnio entre o governo brasileiro e a Fundao Rockefeller garantiu a cooperao mdico-sanitria e educacional para a implementao de programas de erradicao das endemias, sobretudo nas regies do interior, onde os trabalhos se concentraram no combate febre amarela e, mais tarde, malria. Como iniciativa de ao coadjuvante com aos servios estaduais e municipais no combate a doenas como ancilostomase, esse acordo tinha duplo interesse para o Pas: cientco e econmico, porque, alm de proteger as populaes, aumentaria a sua produtividade. Com a nalidade de controlar e regulamentar o mercado de trabalho, so promulgadas leis. A de maior importncia, denominada lei Eli Chaves, de 1923, promulgada pelo Presidente Artur Bernardes, instituiu o Sistema das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP), embrio do seguro social no Brasil. As CAP eram nanciadas pela Unio, pelas empresas empregadoras (1% da receita bruta) e pelos empregados (3% do salrio). Eram organizadas pelas empresas, de modo que s os grandes estabelecimentos reuniam condies para isso. Empregadores e empregados participavam, paritariamente, da administrao. As CAP previam os seguintes benefcios: assistncia mdica curativa e fornecimento de medicamentos, aposentadoria por tempo de servio, velhice ou invalidez; penses para dependentes dos empregados e auxlios para funeral. Embora fosse regulado pelo Estado, o rpido crescimento do sistema de caixas no permitia ao governo monitorar o seu funcionamento, especialmente no nal da Repblica Velha (anos 20), quando o Estado era desprovido, quase totalmente, de instncias de scalizao das aes da sociedade civil. O sistema apresentava grandes diferenas entre os planos de benefcios e inexistiam regras comuns de funcionamento tcnico-administrativo. Os primeiros a organizar as CAP em suas empresas foram os ferrovirios, em 1923, e os estivadores, em 1926 ento, as categorias de trabalhadores mais combativas politicamente. As outras categorias tinham, ento, de recorrer a servios pblicos e benecentes e a prossionais liberais. A partir de 1930, com a alterao do carter do Estado e a necessria ampliao de suas bases sociais, esses problemas passaram a fazer parte da problemtica do elenco de questes do poder institudo. Apenas em um segundo momento, de desenvolvimento da indstria, esse processo ganha respaldo econmico. Ainda em 1923, como tentativa de forar o processo de centralizao, foi criado o Departamento Nacional de Sade Pblica. Entre suas funes, estava a higiene infantil, a industrial e prossional, a propaganda sanitria, a sade dos portos e o combate s endemias rurais, que no entraram em vigncia imediatamente, dada a falta de estrutura e condies desse Departamento. Ademais, o saneamento e o combate s endemias rurais permaneciam sob a responsabilidade do nvel local. Em 31 de dezembro de 1923, o Decreto no 16.300 ps em vigor o Regulamento Sanitrio Federal, primeiro cdigo sanitrio nacional, que incorporou a expresso Vigilncia Sanitria, empregada, indistintamente, tanto para o controle sanitrio de pessoas doentes ou suspeitas de doenas transmissveis como para o controle de estabelecimentos e locais.
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Na gesto de Carlos Chagas, a partir de 1923, sob inuncia da Sade Pblica norte-americana, foram criados os primeiros Centros de Sade no Brasil, organizados a partir do trabalho assistencial da enfermeira visitadora. Os centros de sade, fora da lgica das campanhas de antes, passaram a constituir uma estrutura assistencial bsica permanente, incorporando, entre as suas rotinas, o trabalho de visitas a servio de uma rede bsica. Essa permanncia e ao contnua eram caractersticas que as campanhas de Oswaldo Cruz no possuam. O primeiro centro de sade do Brasil foi implantado no Rio de Janeiro. Outro aspecto das formas de atendimento sade o vnculo poltica das empresas. Visando atrair e reter mo-de-obra, foram desenvolvidas prticas de higiene e sade, tanto por iniciativa pblica como fruto da estratgia de empresas maiores. Estas, em alguns casos, adotavam medidas de proteo e recuperao da sade de seus trabalhadores e ofereciam outros benefcios previdencirios creches e jardins de infncia, armazns e restaurantes de companhias, casas fornecidas pelos empregadores e assistncia mdica , mantendo, porm, os salrios no nvel de subsistncia. Era Vargas - 1930 a 1945 Perodo da Repblica Nova - 1930 a 1937 A dcada de 1930 apresentou importantes alteraes socioeconmicas e polticas, caracterizadas pelo processo de industrializao, que passa a ser a base para o desenvolvimento econmico, e pela instalao de um Estado com elevado grau de autonomia e centralizao, no respondendo a nenhum grupo exclusivo de interesses. Com a crise poltica dos anos 20 e o advento da Revoluo de 1930, liderada por Getlio Vargas, ocorreram muitas mudanas, aumentando o centralismo estatal. Os setores da Sade e da Previdncia no fugiram a esse movimento. Ao longo dos anos 30, a estrutura das CAP foi incorporada pelos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAP), autarquias centralizadas no governo federal, supervisionadas pelo Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio. Essas estruturas, organizadas por ramos de atividade, absorveram a maioria das antigas CAP, embora algumas tenham sobrevivido at os anos 60. A crescente organizao e mobilizao de importantes parcelas dos trabalhadores, desde dcadas anteriores, motivou um controle social pelo Estado, o qual, se fez avanar as polticas sociais e a legislao sobre as necessidades da classe trabalhadora, manteve-a em um jogo limitante da sua autonomia poltica. A maior autonomia relativa do poder central e a disposio de controle social fazem com que o Estado promova um conjunto de medidas integradas, dirigidas s questes sociais, e elabore o que chamaramos, hoje, de Polticas Sociais. A industrializao crescente produz seus resultados caractersticos acelerao da urbanizao, ampliao da massa trabalhadora sob precrias condies de higiene, sade e habitao, etc., fazendo com que novas exigncias pressionem no sentido de efetivao e ampliao das polticas sociais. Desde ento, pode-se, com rigor, identicar uma Poltica de Sade Nacional, organizada em dois subsetores: o de Sade Pblica e o de Medicina Previdenciria. O primeiro predomina at meados da dcada de 60; o segundo se amplia a partir de ns da dcada de 1950, assumindo predominncia em meados da dcada de 1960. Os programas de Sade Pblica esto relacionados aos processos de imigrao, urbanizao e industrializao, visando, principalmente, criao de condies sanitrias mnimas para as populaes urbanas. So programas limitados, diante das necessidades, pela reduzida capacidade nanceira do Estado em sua opo poltica de gastos.
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Acentua-se, nesse perodo, o processo de centralizao com a destruio do excesso de federalismo da primeira repblica, dando incio a um processo de reduo da autonomia dos Estados. Podemos identicar este processo, no plano da poltica de sade, com a criao, em 1930, do Ministrio da Educao e Sade, constitudo de dois Departamentos Nacionais: um de Educao e outro de Sade. Perodo do Estado Novo - 1937 a 1945 As campanhas sanitrias tambm foram elementos importantes no processo de centralizao da poltica de sade. A necessidade de expanso capitalista e a falta de uma estrutura do setor de sade capaz de atender as necessidades bsicas da populao constituram as crises sanitrias motivadoras dessas campanhas. A passagem do escondido ao espetacular, a discusso em torno de combate, vitria e campanha no incentivo, na mobilizao e na induo da populao para os objetivos a serem atingidos so questes prioritrias, glorica a ideologia dos executores, caracterizando a prpria congurao da Sade Pblica no Pas. Os recursos envolvidos nas campanhas fazem com que essas instituies se cristalizem em servios de combate s doenas por tempo indenido, criando o Servio Nacional de Febre Amarela, em 1937, e, em 1939, o Servio de Malria do Nordeste (ambos em convnio com a Fundao Rockefeller), alm do servio de combate tuberculose e outras. Estes programas foram incorporados ao Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), criado em 1956 e subordinado ao Ministrio da Sade. Em 1941, o Departamento Nacional de Sade incorpora vrios servios de combate s endemias e assume o controle tcnico em Sade Pblica, institucionalizando, tambm, as campanhas sanitrias. Enquanto a assistncia mdica evolua de forma segmentada e restrita aos contribuintes urbanos da previdncia social, no mbito da Sade Pblica, a primeira mudana na cultura campanhista do governo federal, de atuao verticalizada, ocorreu em 1942. Durante a II Guerra Mundial, por razes de ordem estratgica vinculada produo de borracha7 na Amaznia e extrao de mangans no Vale do Rio Doce, onde os trabalhadores eram dizimados pela malria e pela febre amarela sistematicamente, foi criado o Servio Especial de Sade Pblica (SESP). O SESP tinha por objetivo fundamental proporcionar o apoio mdico-sanitrio s regies de produo de materiais estratgicos que representavam, naquela poca, uma inestimvel contribuio do Brasil ao esforo de guerra.8 O SESP disseminou pelo Brasil, ao longo de quase 30 anos, unidades sanitrias modelo, inadequadas estrutura brasileira e s nossas possibilidades nanceiras, fato reconhecido em 1956, em autocrtica da prpria SESP e em mensagem ao Congresso, do Presidente Juscelino Kubitscheck. No decorrer de sua existncia, o SESP transformado, em 1960, em fundao do Ministrio da Sade destacou-se pela atuao em reas geogrcas distantes e carentes e pela introduo de inovaes na assistncia mdico-sanitria, como tcnicas de programao e avaliao e mtodos de capacitao de pessoal em Sade Pblica. Foi, tambm, pioneiro na ateno bsica domiciliar, com o uso de pessoal auxiliar e, sobretudo, na implantao de redes hierarquizadas de ateno integrada sade, proporcionando servios preventivos e curativos, inclusive internao em especialidades bsicas em suas unidades mistas.
A invaso da Indochina pelos japoneses coloca as fontes produtoras de borracha e de quineiras, de cuja casca extrado o quinino, nas mos das potncias do Eixo Essa situao . determina trs providncias dos pases aliados e dos Estados Unidos da Amrica: as tentativas de aclimatizao de quineiras na Amrica Latina; a pesquisa de antimalricos sintticos; e a criao de servios para o controle de malria nas regies produtoras de matrias primas essenciais no Brasil, a criao do Servio Especial de Sade Publica (SESP). 8 Em funo do acordo com a Rubber Reserve Co.como conseqncia do convnio rmado entre os governos do Brasil e dos Estados Unidos, durante a Terceira Reunio de Consulta , aos Ministrios das Relaes Exteriores das Repblicas Americanas, realizada no Rio de Janeiro em 1942, sob o patrocnio tcnico-nanceiro da Fundao Rockefeller.
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Perodo Desenvolvimentista - 1945 a 1964 Na assistncia sade, a maior inovao aconteceu em 1949, durante o segundo governo de Gaspar Dutra, quando foi criado o Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia (Samdu). A importncia histrica desse evento decorre de trs caractersticas inovadoras da iniciativa: o atendimento mdico domiciliar, at ento inexistente no setor pblico, embora comum na prtica privada; o nanciamento consorciado entre todos os IAP; e, principalmente, o atendimento universal, ainda que limitado aos casos de urgncia. Na dcada de 1950, o movimento de urbanizao intenso, acarretando uma transformao do perl urbano-rural: aumento da ocupao do setor industrial, favorecido pelo constante uxo de capital estrangeiro; intensicao do processo de mecanizao agrcola, com a destruio do sistema de colonato; e transformao dos colonos em trabalhadores volantes (bias frias), que passam a residir na periferia dos ncleos urbanos. nos anos 50 que se recoloca a discusso do padro de poltica de Sade Pblica existente, dentro de uma discusso mais geral que pretendia que o desenvolvimento econmico-industrial tivesse a capacidade de resolver os problemas sociais; entre eles, os de sade. A primeira questo pode ser resumida no que veio a ser conhecido como o crculo vicioso da pobreza e doena, que estabelecia uma relao causal: a doena gerava a pobreza. Imaginava-se que, para alcanar o mesmo nvel de sade de pases desenvolvidos, bastaria gastar os mesmos recursos e montar a mesma estrutura de sade desses pases. Investiu-se, durante muitos anos, nessa estratgia, at que se chegasse concluso da sua irrealidade. Na metade dos anos 50, a ideologia desenvolvimentista9 coloca a questo de outra forma, invertendo os termos da relao pobreza versus doena, ao armar que o desenvolvimento econmico traria consigo, necessariamente, melhorias no nvel de sade da populao. Passou-se a investir o pouco recurso pblico existente na promoo desse desenvolvimento econmico. Aliada concentrao de renda, essa poltica trouxe, na verdade, a piora das condies de sade da populao. Em 1953, criado o Ministrio da Sade e, em 1956, o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), que congrega todos os servios de combate s doenas endmicas. Esses servios atuavam nas capitais e principais cidades do interior, possuindo um sistema de informao que produzia os dados necessrios ao seu trabalho. Em 1961, ao nal do governo Kubitschek, foi regulamentado o Cdigo Nacional de Sade, criado pela Lei no 2.312/54. Ele atribua ao Ministrio da Sade extenso espectro de atuao na regulao de alimentos, estabelecimentos industriais e comerciais, pessoal, veculos; e na distribuio, na propaganda comercial e no controle de resduos de pesticidas. Com o objetivo de combater a malria e a varola, foram criados rgos executivos autnomos, a Campanha de Erradicao da Malria (CEM), em 1962, e a Campanha de Erradicao da Varola (CEV) em 1966, os quais posteriormente, junto com o DNERu, foram incorporados Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), criada em 1970. A Campanha de Erradicao da Varola deu importante contribuio organizao do sistema de noticao e investigao de casos suspeitos da doena, em todo o territrio nacional, segundo a nova conceituao de vigilncia epidemiolgica, ento amplamente difundida pela Organizao
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No governo de presidente Juscelino Kubitschek, o nacionalismo da era Vargas foi substitudo pelo desenvolvimentismo, com o lema:50 anos em cinco ou seja, 50 anos , de progresso em cinco anos de governo.
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Mundial da Sade (OMS). Uma das recomendaes bsicas preconizadas era a divulgao regular de dados atualizados sobre a situao epidemiolgica da doena e das aes de controle realizadas, como instrumento essencial para manter em funcionamento o sistema de noticaes. Com essa nalidade, a CEV criou uma publicao semanal que circulou durante toda a durao do programa (1967 a 1974), informando e estimulando os responsveis pelas atividades de campo: o Boletim da Campanha de Erradicao da Varola. A CEV implantou dois mecanismos operacionais de grande importncia para a expanso das atividades nacionais no campo da epidemiologia aplicada ao controle das doenas transmissveis: organizao de Unidades de Vigilncia Epidemiolgica (UVE), na estrutura das Secretarias de Sade de todos os Estados, com a nalidade primordial de implantar um sistema semanal e de investigao imediata de casos suspeitos de varola; delegao de competncia Fundao SESP para coordenar, nacionalmente, a rede de UVE, objetivando assegurar a continuidade das atividades nas Secretarias de Estado de Sade, com o apoio tcnico-administrativo permanente das estruturas regionais da Fundao.
No nal da dcada de 50 e at 1966, ao mesmo tempo em que se processava a expanso da medicina previdenciria, montava-se uma estrutura de atendimento hospitalar j, basicamente, de natureza privada, apontando na direo da formao de empresas mdicas. Perodo do Regime Militar - 1964 a 1984 Na dcada de 60, desencadeia-se a fase aguda da crise do sistema nacional de sade. De um lado, o sistema previdencirio mostrava-se incapaz de responder crescente presso da massa assalariada urbana pela ampliao e melhoria dos servios. De outro, a expanso do atendimento Sade Pblica colidia, de h muito, com a escassez nanceira do Estado e a falta de prioridade para o setor de sade. Desenhava-se, progressivamente, um quadro nada animador, cujas causas ultrapassavam os limites das instituies encarregados de prestar assistncia sade no Brasil. Em todos os pases, elevavam-se, extraordinariamente, os custos de assistncia sade, em conseqncia das prprias transformaes cientcas e tecnolgicas por que passava o ato mdico. Ocorria, ento, uma profunda mudana no saber e na prtica mdica, baseada na maior utilizao de medicamentos, na difuso do uso de servios para o diagnstico e na utilizao mais intensiva de equipamentos mdicos. No Brasil, esta elevao dos custos de assistncia sade encontrou as instituies completamente despreparadas. A economia desenvolvera-se profundamente, nos dez anos anteriores, criando as bases para o novo desenvolvimento da industrializao. Exigia-se que o aparelho do Estado tambm se transformasse, para atender as exigncias da acumulao capitalista; ou seja, que fossem criadas as bases nanceiras adequadas nova etapa de desenvolvimento. Assim, logo aps o golpe de 1964, foram implementadas reformas administrativas, tributrias, nanceiras, etc. As transformaes do setor Sade ocorridas nessa poca s podem ser entendidas quando vistas no interior dessas mudanas mais amplas. sua sombra, brotaram transformaes em nvel de Estado que possibilitaram que a ateno sade ocupasse o papel a ela destinado naquele momento (e anunciado pelas transformaes tecnolgicas no exterior), e que assumisse as caractersticas de setor plenamente capitalista. A unicao dos institutos previdencirios, com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) em 1966, insere-se nesse contexto mais amplo.
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A resposta do Estado crise vivenciada pelo setor d-se com a sua reestruturao, aps 1966, no contexto das mudanas promovidas pelo governo militar. Mais precisamente, sua soluo imediata constitui-se na reforma da Medicina Previdenciria, ao mesmo tempo em que o atendimento Sade Pblica ca relegado a segundo plano. Pode-se armar que a reforma previdenciria assenta-se em trs pilares fundamentais: a) na ampliao do campo de ao das instituies estatais entre as quais, destaca-se o INPS , feita de forma a assegurar ampla predominncia da empresa privada, o que leva tecnicao do ato mdico, constituio de empresas capitalistas no setor e, conseqentemente, ao assalariamento em larga escala dos prossionais da medicina; e b) na ampliao dos recursos nanceiros do Estado, disponvel com o aumento da contribuio da previdncia e da extenso da cobertura; e c) no acentuado papel de mobilizao e centralizao nanceira do Estado, de que expresso maior a unicao dos institutos previdencirios. Em 1968, a Fundao SESP criou, em sua estrutura, o Centro de Investigaes Epidemiolgicas (CIE), primeiro rgo federal com responsabilidades abrangentes na rea de epidemiologia. O CIE promoveu a articulao com rgos nacionais e internacionais ligados rea, estimulou as atividades de vigilncia epidemiolgica junto s Secretarias de Estado de Sade, e, por intermdio das UVE, organizou um sistema de noticao semanal de algumas doenas transmissveis, ainda no trabalhadas nacionalmente. Fato relevante da atuao da Fundao SESP foi a criao do Boletim Epidemiolgico, que circulou, ininterruptamente, de 1969 a junho de 1987. Durante a dcada de 70, no que diz respeito ocorrncia de doenas, constatava-se a permanncia de graves problemas de sade na populao. Por um lado, atribua-se essa situao s ms condies de vida da populao de baixa renda, conseqncia inevitvel do modelo econmico seguido no Brasil nos ltimos anos; e, por outro lado, ao insuciente desenvolvimento das medidas de Sade Pblica e de saneamento bsico. O quadro nosolgico brasileiro apresentava, no incio da dcada de 70, ao lado das doenas infectocontagiosas, caractersticas das sociedades subdesenvolvidas, as doenas crnico-degenerativas, caractersticas de sociedades industrializadas. Endemias antes relacionadas com o meio rural, tornaram-se urbanas; agravaram-se a desnutrio, a tuberculose e a hansenase; e a malria voltou a ocorrer em larga escala. No interior das prticas especcas no campo da Sade Coletiva, ocorrem mudanas que resultam na dissociao de suas modalidades de interveno. As aes de observao, monitoramento e controle dos doentes e meio ambiente vo-se diferenciando. Aos poucos, as aes de controle de doenas, particularmente as transmissveis, vo se organizando em torno da vigilncia epidemiolgica. As demais prticas, como o saneamento, que passam para a responsabilidade de outros setores, e o controle de bens de consumo, que se organizam de forma autnoma, perdem a vinculao que existia em perodos anteriores. A rigor, a vigilncia epidemiolgica, enquanto atividade dos servios de sade, foi introduzida no Brasil, ocialmente, durante a campanha da varola, no incio da dcada de 70. As transformaes ocorridas no quadro sanitrio do Pas e as demandas polticas e econmicas de uma nova forma de organizao das aes de Sade Pblica apontam para a consolidao de uma prtica institucionalizada.
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Em 1970, o Ministrio da Sade criou um rgo responsvel pela rea de epidemiologia e vinculado administrao direta, a Diviso Nacional de Epidemiologia e Estatstica de Sade (DNEES), que veio a ser substituda, em 1976, pela Diviso Nacional de Epidemiologia (DNE), da Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade (SNABS). Em 1974, quando da mudana do Ministrio da Sade para Braslia, o CIE foi transformado na Diviso de Epidemiologia, Estatstica e Informao (Deesi), mantendo a mesma linha de trabalho. No nal da primeira metade da dcada de 70, ocorre uma crise poltica, reexo da crise nanceira que teve, como uma das suas causas, a falta de controle sobre as contas do servio contratado. Um dos fatores para solucionar a crise do sistema previdencirio foi a reforma institucional que elevou o rgo da previdncia social ao status de Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), em 1974. Outra resposta foi a expanso da cobertura dos servios a categorias ainda no cobertas como a dos trabalhadores rurais, pelo Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural (Funrural) e a extenso do atendimento de urgncia para indigentes nas reas urbanas, como o Programa de Pronta Ao (PPA). Em nvel interministerial, no ano de 1975, no bojo de uma grave crise sanitria no pas epidemia de doena meningoccica, aumento da mortalidade infantil e grande crescimento do nmero de acidentes de trabalho , organiza-se o Sistema Nacional de Sade, com a promulgao da Lei no 6229, que propunha a rearticulao das diversas esferas do governo, com os seguintes objetivos: I. Integrar as prticas de Sade Pblica e medicina previdenciria.
II. Rearticular as unidades do setor pblico e estas com o setor privado. III. Regionalizar e hierarquizar a assistncia mdico-sanitria de acordo com os pers epidemiolgicos de cada rea do Pas. O que se consolidou, no entanto, foi a centralizao das decises e mesmo da execuo de parte das aes de Sade Pblica, no nvel federal, permanecendo a desarticulao entre as atribuies cabveis a cada Ministrio, muito diferentes no que concerne ao poder poltico e nanceiro, com a separao entre a medicina preventiva, objeto das aes do Ministrio da Sade, e a medicina curativa, cujas aes so atribudas ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Nesse contexto, criamse o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), o Programa Nacional de Imunizao (PNI) e do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS). Com a criao desses sistemas, consolida-se, no conjunto das prticas de sade coletiva, a dissociao entre a Vigilncia Epidemiolgica, que responde pelo controle de doenas, particularmente das doenas transmissveis, e a Vigilncia Sanitria, responsvel pela scalizao de portos, aeroportos, fronteiras, medicamentos, alimentos, cosmticos e bens. Apesar dessas atividades terem sido ampliadas e denidas inter-relaes entre as duas estruturas, a automizao dessas prticas consolidou-se. Em 1977, a persistncia da crise promove um movimento burocrtico administrativo que tenta reordenar o sistema, dividindo as atribuies da Previdncia em rgos especializados. Cria-se o Sistema Nacional de Previdncia (Sinpas) congregando o Instituto de Administrao da Previdncia e Assistncia Social (Iapas), o INPS e o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps). Esta estrutura manteve-se at o advento da Constituio de1988, que deniu um conceito de Seguridade Social abrangente e universal, estendendo os direitos cobertura previdenciria, sade e assistncia social, para a totalidade da populao, independentemente do exerccio prossional e da existncia de vnculo contributivo.
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De 1981 em diante, a SNABS, por meio da Diviso Nacional de Epidemiologia (DNE), assumiu a coordenao do sistema de noticaes organizado pela Fundao SESP, passando a centralizar a coleta dos dados no nvel nacional. Perodo da Nova Repblica - de 1985 aos dias de hoje O Sistema nico de Sade (SUS) O aprofundamento da falta de sustentao de um modelo de sade centralizado, altamente custoso, desintegrado no seu componente preventivo e assistencial, apresentando uma crnica escassez de recursos para desenvolvimento das prticas coletivas, atinge um nvel insustentvel. Esse processo do setor Sade, acompanhado pelo aumento da conscincia sanitria no Pas, insere-se no contexto de democratizao, no s do movimento das suas categorias prossionais como tambm de setores da populao. Como conseqncia do mesmo processo, na dcada de 80, desenvolvida uma srie de tentativas de reestruturao da Sade, organizadas pelo movimento denominado de Reforma Sanitria, com medidas que apontavam para a unicao dos componentes assistencial e preventivo em um comando nico, organizado de forma descentralizada. A dimenso doutrinria dessa Reforma consolidou-se progressivamente, culminando com a realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade em 1986, durante a chamada Nova Repblica. Contando com intensa participao de representaes da sociedade organizada, consolida-se uma nova proposta para o sistema de sade, que se constituir, mais adiante, no Sistema nico de Sade, o SUS. A histrica Conferncia, no seu relatrio nal, transcreveu o projeto da Reforma Sanitria com contedo poltico-ideolgico claro e objetivo, nucleando a sade como determinante histrica e social, resultante do processo de organizao da sociedade relacionado a um conjunto ampliado de polticas pblicas habitao, emprego, alimentao, etc , caracterizada como direito de cidadania e dever do Estado. A transformao do Sistema Nacional de Sade na direo de um Sistema nico de Sade, apresentada como condio para a implementao dessa grande reforma sanitria, pautava-se nos princpios da universalizao, descentralizao com comando nico em cada esfera de governo, integralidade de aes e controle social. Entre a promulgao da Constituio de 1988, que criou o SUS, e a sua regulamentao dada pela Lei Orgnica da Sade no 8.080, de 19 de setembro de 1990, e pela Lei no 8.142, de 20 de dezembro de 1990, agregando todos os servios da esfera federal, estadual, municipal e os servios privados, passaram-se quase dois anos de convivncia com uma vasta legislao normativa que, ainda, regulava mecanismos e condies de repasse de recursos aos Estados e Municpios, at a efetiva unicao do setor no Ministrio da Sade. A partir da Constituio de 1988, que preconiza o acesso universal, igualitrio e integral da populao aos servios e aes de proteo e recuperao da sade, vrias iniciativas institucionais, legais e comunitrias foram desenvolvidas no sentido de criar condies de viabilizao integral desses direitos. Em 1990, com a extino da SNABS, as aes nacionais de vigilncia epidemiolgica e todo o seu acervo documental foram absorvidos pela recm-instituda Fundao Nacional de Sade (Funasa) que incorporou a FSESP, a Sucam e, posteriormente, reas tcnicas remanescentes da SNABS e da tambm extinta Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade (SNPES).
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A proposta de criao do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), vinculado Fundao Nacional de Sade, surgiu em 1990. Desde a sua criao, o Cenepi buscou promover o uso da epidemiologia em todos os nveis do SUS e subsidiou a formulao e a implementao das polticas de sade nacionais. O Cenepi desenvolveu trabalhos conjuntos, integrando universidades e servios de sade, para o estabelecimento e consolidao de sistemas de infornao [Sistema Nacional de Mortalidade (SIM), Sistema Nacional de Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema Nacional de Agravos de Noticao (Sinan), entre outros], constituio da Rede Nacional de Informao para a Sade (RNIS) e da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), capacitao de recursos humanos e apoio pesquisa. Principalmente, o Cenepi acumulou importante experincia em vigilncia epidemiolgica de doenas e agravos inusitados sade. Um dos pilares do Sistema nico de Sade passa a ser a descentralizao de funes, sob o comando nico em cada esfera de governo federal, estadual e municipal , o que implica o direcionamento da ateno para as bases locais de operacionalizao das atividades de vigilncia epidemiolgica. Ao nvel estadual compete a funo de coordenar o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (SVE), investindo em atividades de normatizao, superviso, capacitao e avaliao ao sistema, enquanto o Municpio incorpora as aes de vigilncia epidemiolgica de acordo com o grau de complexidade e estrutura do seu sistema de gesto. Os instrumentos legais que propiciaro a nova organizao do sistema de sade so as Normas Operacionais Bsicas (NOB), editadas entre os anos de 1991 e 1996, cuja nalidade promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico estadual e municipal, da funo de gesto da ateno sade. As NOB denem a forma de nanciamento, os mecanismos de repasse de recursos, nas relaes entre os gestores dos trs nveis, enfatizando as descentralizaes aos Municpios e criando categorias de gesto diferenciadas, segundo um processo de habilitao. Em 1996, o Ministrio da Sade emite a Portaria no 1.742, publicada no Dirio Ocial da Unio de 6 de novembro daquele ano, que institui a Norma Operacional Bsica 1996 (NOB-SUS 96) e que aponta para a condio do comando nico em cada nvel do sistema, sublinhando a responsabilidade pela sade do cidado tambm compartilhada entre gestores. Ao promover mecanismos para o exerccio de plena responsabilidade do gestor pblico, a NOB-SUS 96 rearma as funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria como de competncia dos trs nveis de gesto. O Municpio passa a ser o responsvel imediato, de fato, pelo atendimento das necessidades e demandas de sade da sua populao e das exigncias de interveno saneadoras no seu territrio, de acordo com a sua capacidade de atuao dentro do sistema. A NOB-SUS 96 vem rearmar a necessidade de aperfeioamento da gesto do SUS e reordenao do modelo de ateno sade, na valorizao dos resultados advindos de programaes com critrios epidemiolgicos e desempenho das aes com qualidade. A atribuio das aes desenvolvidas foi denida pela elaborao de uma programao que toma, como base, desde o nvel municipal de execuo, articulado com os demais nveis. A isso, denominou-se Programao Pactuada Integrada (PPI), um processo de elaborao que deve respeitar a autonomia de cada nvel gestor. O Estado deveria harmonizar e compatibilizar as programaes municipais, incorporando as aes sob a sua responsabilidade direta, mediante negociaes com os demais nveis. Dessa forma, a NOB-SUS 96 direcionava, como prioridade do SNVE, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilncia, dotados de autonomia tcnico-gerencial para enfocar os problemas de sade prprios de suas respectivas reas de abrangncia.
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As aes de vigilncia epidemiolgica eram distribudas segundo graus de complexidade (baixo, mdio e alto) e serviam como parmetro nas propostas de habilitao do Municpio, quanto sua gesto. Na gesto plena de ateno bsica, o Municpio se comprometia a noticar as doenas e agravos previstos na legislao vigente, de comum acordo com a Secretaria de Estado da Sade; e a denir as respectivas responsabilidades em relao s aes de vigilncia epidemiolgica, ligadas noticao, busca ativa, investigao de casos, bem como bloqueios vacinais, colheita de exames de laboratrio, capacitao de pessoal, avaliao, etc. Na habilitao para gesto plena do sistema municipal, o Municpio deveria ser capaz de realizar, integralmente, as noticaes de doenas de noticao compulsria, investigao epidemiolgica incluindo bitos infantis e maternos , consolidao e anlise de dados. Quanto mais eciente fosse a gesto local no desempenho das funes de vigilncia epidemiolgica, maior seria a oportunidade para que as aes de controle fossem desencadeadas. Os mbitos de gesto estadual e federal dedicar-se-iam, seletivamente, s questes mais complexas, emergenciais ou de maior extenso, que demandassem a participao de especialistas e centros de referncias. Em 27 de janeiro de 1999, o Congresso Nacional promulgou a Lei no 9.782, que dispe sobre o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), que substitui a Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria. A Anvisa tem por nalidade institucional promover a proteo da sade da populao, por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos Vigilncia Sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e fronteiras.. Este mesmo instrumento dene, no pargrafo 3o do seu artigo 7o, que as atividades de vigilncia epidemiolgica e de controle de vetores relativas a portos, aeroportos e fronteiras, sero executadas pela Agncia, sob orientao tcnica e normativa do Ministrio da Sade, estabelecendo-se a o vnculo entre a execuo de atividades de vigilncia e controle sanitrio realizadas pela ANVISA, naquelas reas, e as orientaes tcnico-normativas emanadas do Ministrio da Sade, hoje cargo da Secretaria de Vigilncia em Sade. So atividades fundamentadas no Regulamento Sanitrio Internacional, institudo inicialmente pela OMS em 1951, com verso em vigor do ano de 1969 (modicado em 1973 e 1980), o qual privilegia o controle sobre doenas especcas (CLERA, FEBRE AMARELA E PESTE) e que teve sua ltima reviso adotada em maio de 2005 ( que deve entrar em vigor em junho de 2007), ampliando sua abrangncia para a vericao e noticao de todos os EVENTOS URGENTES DE IMPORTNCIA INTERNACIONAL, independente de sua natureza (eventos naturais, acidentais ou intencionais), origem e fontes (biolgicas, qumicas ou radionucleares), com vistas a adoo de medidas temporrias ou permanentes que impeam a propagao de doenas e seus agentes pelo mundo, sem criar transtornos desnecessrios ao trfego e o comrcio internacional. As NOB foram o principal instrumento legal para a descentralizao das aes de sade, particularmente as de ateno bsica. O mesmo, entretanto, no se podia dizer dos servios de alta complexidade. Faltava, ainda, uma abordagem regionalizada e mais adequada estrutura administrativa do pas e suas particularidades. exemplo comum entre os Municpios habilitados em gesto plena e capacitados a oferecer servios de maior complexidade tentar impedir o acesso a esse atendimento pelos moradores de cidades vizinhas, sob a argumentao de que os recursos que recebem j esto comprometidos com a assistncia aos seus habitantes. Sem outra sada, os Municpios menores, ressentidos com as diculdades dessa falta de autonomia no atendimento sua populao, so obrigados a expandir tais servios sem uma escala de demanda que justique o seu investimento.
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Diante desse tipo de impedimento, era necessrio pensar uma poltica de otimizao de recursos pelo Municpio, ampliando a cobertura das aes e servios alm dos limites do municpio, com economia de despesas e ganho de qualidade para a sade. Em janeiro de 2001, o Ministrio da Sade, apoiado pela Comisso Intergestores Tripartite, tomou a deciso de instituir a Norma Operacional Sade (NOAS-SUS) em substituio s NOB. A publicao da NOAS-SUS 01/2001, instituda pela Portaria MS/GM no 95, de 26 de janeiro de 2001, teve como objetivo central promover maior eqidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno. Ela amplia as responsabilidades dos Municpios na ateno bsica, dene o processo de regionalizao da assistncia, cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do SUS e procede atualizao dos critrios de habilitao de Estados e Municpios. A NOAS-SUS 01/2001 prev a organizao de uma assistncia qualicada e de melhor resolutividade na ateno bsica, a partir da identicao de reas estratgicas essenciais, relacionadas a problemas de sade de abrangncia nacional. Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem denir outras reas de ao, de acordo com as especicidades locais. A NOAS-SUS 01/2001 estabelece que o Municpio poder pleitear a habilitao gesto de Sistema Municipal de Sade em dois nveis: a) Gesto Plena de Ateno Bsica Ampliada b) Gesto Plena do Sistema Municipal Para a habilitao na condio de Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPABA), o Municpio dever ter, como reas de atuao estratgicas: o controle da tuberculose; a eliminao da hansenase; o controle da hipertenso arterial e diabetes mellitus; a sade da criana; a sade da mulher; e a sade bucal. Para o nanciamento do elenco de procedimentos da Ateno Bsica Ampliada, foi institudo o PAB-Ampliado, no qual os Municpios que j recebem o PAB xo em valor superior ao PAB-Ampliado no tero acrscimo no valor per capita. O Municpio habilitado, ou que vier a se habilitar na condio de Gesto Plena do Sistema Municipal, deve receber, diretamente, no seu Fundo Municipal de Sade, o montante total de recursos federais correspondente ao limite nanceiro programado para ele. Esse valor compreende a parcela destinada ao atendimento da populao prpria e, condicionada ao cumprimento dos Termos de Compromisso para Garantia de Acesso celebrados com o gestor estadual, a parcela destinada ao atendimento da populao referenciada. O fortalecimento de sistemas municipais de sade, tendo a vigilncia epidemiolgica como um dos seus instrumentos mais importantes de atuao, deve-se constituir na estratgia principal de institucionalizao do sistema de vigilncia epidemiolgica. Em 9 de junho de 2003, pelo Decreto no 4.726, foi criada a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), reforando uma rea extremamente estratgica do Ministrio da Sade, fortalecendo e ampliando as aes de vigilncia epidemiolgica. As atividades que eram desempenhadas pelo extinto Centro Nacional de Epidemiologia, da Funasa, passaram a ser executadas pela SVS/MS. Entre elas, incluem-se os programas nacionais de combate dengue, malria e a outras doenas transmitidas por vetores, o Programa Nacional de Imunizao, a preveno e controle de doenas imunoprevenveis, a vigilncia das doenas de veiculao hdrica e alimentar, o controle de zoonoses e a vigilncia de doenas emergentes.
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A SVS tambm agrega importantes programas nacionais de combate a doenas que se encontravam em outras reas do Ministrio da Sade, como tuberculose, hansenase, hepatites virais, DST e aids. Atualmente, todas as aes de preveno e controle de doenas so partes constitutivas da mesma estrutura, possibilitando uma abordagem, entre elas, mais integrada e ecaz. A SVS tambm passa a coordenar as aes do Sistema nico de Sade na rea de Vigilncia Ambiental e de Vigilncia de Agravos de Doenas no Transmissveis e seus fatores de risco. Com base nos dados epidemiolgicos, a Secretaria tambm realiza anlises da situao de sade e o monitoramento de indicadores sanitrios do pas, possibilitando o aperfeioamento do processo de escolha de prioridades e de denio de polticas, bem como a avaliao dos resultados dos programas de sade. A SVS atua, ainda, na construo de parcerias com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, bem como com instituies de ensino e pesquisa nacionais e internacionais. Em de 15 de junho de 2004, a Portaria MS/GM n 1.172 deniu as atividades e parmetros que integram a Programao Pactuada Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS), que incorporou aes bsicas de Vigilncia Sanitria e revogou a Portaria MS/GM no 1.399, de 15 de dezembro de 1999 (que regulamentou a NOB no 1/1996, no que se refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de Epidemiologia e Controle de Doenas e denia a sistemtica de nanciamento), e a Portaria MS/GM no 1.147, de 20 de junho de 2002 (que alterou os artigos 19 e 20 da Portaria MS/GM no 1.399/1996). A Portaria MS/GM no 2.023, de setembro de 2004, juntamente com as Portarias no MS/GM 2.024 e 2.025, postulam a nova normatizao da Ateno Primria. A primeira prope a extino das condies de Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) e da Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPAB-A) dos municpios e dene que esses e o Distrito Federal so responsveis pela organizao do Sistema Municipal de Sade, para gerenciar e executar as aes de Ateno Bsica. Em 23 de novembro de 2004, como forma de identicar um nmero maior de casos de doenas de noticao compulsria e outros agravos relevantes, a Portaria MS/GM no 2.529 institui o Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar e cria a Rede Nacional de Hospitais de Referncia para esse subsistema, denindo critrios de qualicao de estabelecimentos.
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Mdulo I
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Mdulo II
Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica
Objetivo geral
Apresentar a estrutura do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE) e subsistemas relacionados.
Objetivos especcos
I. Atualizar, do ponto de vista conceitual e organizacional, as questes relativas vigilncia epidemiolgica.
II. Instrumentalizar o aluno para atuar no SNVE. III. Apresentar as atribuies e as responsabilidades nos diversos nveis do sistema.
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1. Conceitos e denies usualmente empregados em Sade Coletiva Epidemiologia um termo de origem grega que signica: epi = sobre demo = populao logia = estudo O primeiro registro do emprego dessa expresso data de 1802, na Espanha, no sentido de histrizar epidemias. medida que o conhecimento sobre as doenas infectocontagiosas evoluiu durante o sculo XIX, a evoluo do conhecimento epidemiolgico avanou na perspectiva de identicar os mecanismos de transmisso das doenas e de controle de epidemias. A aplicao do raciocnio epidemiolgico no estabelecimento dos fatores determinantes de outras doenas e agravos foi somente iniciada no sculo XX, to-somente. A Associao Internacional de Epidemiologia (IEA), em seu Guia de Mtodos de Ensino (1973), dene epidemiologia como o estudo dos fatores que determinam a freqncia e a distribuio das doenas nas coletividades humanas. Enquanto a clnica dedica-se ao estudo da doena no indivduo, analisando caso a caso, a epidemiologia debrua-se sobre os problemas de sade em grupos de pessoas, s vezes grupos pequenos, na maioria das vezes envolvendo populaes numerosas. De acordo com a IEA, so trs os principais objetivos da epidemiologia: I. Descrever a distribuio e a magnitude dos problemas de sade das populaes humanas.
II. Proporcionar dados essenciais para o planejamento, execuo e avaliao das aes de preveno, controle e tratamento das doenas, bem como para estabelecer prioridades. III. Identicar fatores etiolgicos na gnese das enfermidades. A partir de seus objetivos, a Epidemiologia pode ser conceituada como:
Cincia que estuda o processo sade-doena na sociedade, analisando a distribuio e os fatores determinantes das doenas, danos sade e eventos associados sade coletiva, propondo medidas especicas de preveno, controle ou erradicao de doenas e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administrao e avaliao das aes de sade.
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Vigilncia epidemiolgica A identicao de uma grande variao para mais ou para menos no nmero de casos ocorridos de determinada doena, em um curto perodo de tempo, como no caso de surtos de doenas transmitidas por alimentos, pode ser identicada rapidamente. Quase sempre, as mudanas na incidncia das doenas no so sucientemente ntidas para serem percebidas, sem um acompanhamento contnuo de seu comportamento. A vigilncia epidemiolgica tem a nalidade de conhecer a ocorrncia de doenas e outros agravos considerados prioritrios, seus fatores de risco e suas tendncias, alm de planejar, executar e avaliar medidas de preveno e de controle. Na Lei Orgnica da Sade Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990 , encontra-se o seguinte conceito:
Vigilncia Epidemiolgica o conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a nalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos.
Vigilncia em sade A vigilncia em sade deve ser entendida como um modelo assistencial alternativo, que deve ser desenvolvido a partir de problemas reais de uma rea delimitada, em uma perspectiva de intersetorialidade. Ela est fundamentada nos princpios da universalidade, integralidade e eqidade das aes de promoo da sade entre os indivduos e grupos familiares, das aes das vigilncias epidemiolgica, ambiental e sanitria dirigidas preveno de riscos e danos; e da ateno primria, na moradia e nas unidades de sade, com nfase em grupos populacionais especcos e na reorientao da demanda a servios, envolvendo vrios programas. Vigilncia sanitria Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo: a) b) o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionam com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e o controle da prestao de servios que se relacionam, direta ou indiretamente, com a sade.
O seu objetivo promover, proteger e garantir o acesso sade do consumidor, do trabalhador e da populao. Vigilncia ambiental De acordo com a Instruo Normativa no 1, de 07 de maro de 2005, que regulamenta a Portaria n 1.172/2004/GM, o Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (SINVSA) compreende o conjunto de aes e servios prestados por rgos e entidades pblicas e privadas, relativos vigilncia em sade ambiental, visando o conhecimento e a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a
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nalidade de recomendar e adotar medidas de promoo da sade ambiental, preveno e controle dos fatores de riscos relacionados s doenas e outros agravos sade, em especial: I. gua para consumo humano;
II. ar; III. solo; IV. contaminantes ambientais e substncias qumicas; V. desastres naturais; VI. acidentes com produtos perigosos; VII. fatores fsicos; e VIII.ambiente de trabalho. Pargrafo nico - Os procedimentos de vigilncia epidemiolgica das doenas e agravos sade humana associados contaminantes ambientais, especialmente os relacionados com a exposio a agrotxicos, amianto, mercrio, benzeno e chumbo sero de responsabilidade da Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em Sade (CGVAM). Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica 1
O Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica um subsistema do Sistema nico de Sade (SUS), baseado na informao-deciso-controle de doenas e agravos especcos. Seus principais objetivos so elaborar, recomendar e avaliar as medidas de controle e o planejamento.
Na Lei Federal n 6.259, de 30 de outubro de 1975, que cria o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, destacam-se os seguintes artigos:
Art. 8 dever de todo cidado comunicar autoridade sanitria local a ocorrncia de fato, comprovado ou presumvel, de caso de doena transmissvel, sendo obrigatria a mdicos e outros prossionais de sade, no exerccio da prosso, bem como aos responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e ensino, a noticao de casos suspeitos ou conrmados de doenas e agravos. (nosso grifo) Art. 9 obrigatrio proceder a investigao epidemiolgica pertinente elucidao do diagnstico e tomar medidas de controle cabveis, no caso das doenas do elenco de Doenas de Noticao Compulsria (DNC). Art. 14 A inobservncia da presente lei constitui infrao, sujeitando o infrator a penalidades previstas na Lei n 6437, de 20/8/1977, artigo 10, itens VI e VII.
Sistema: o conjunto de subsistemas que cumprem suas funes obedecendo, cada um deles, as leis especcas, constituindo-se de atividades inter-relacionadas; mais que a soma das partes e busca atingir um objetivo comum, podendo partir de condies diversas.
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QUESTO 1: Cite trs atividades que voc desenvolve na vigilncia epidemiolgica

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2. Atividades da vigilncia epidemiolgica a) b) c) d) e) f) coleta, consolidao; investigao epidemiolgica; interpretao de dados e anlise de informao; recomendao e adoo de medidas de controle; avaliao do sistema de vigilncia epidemiolgica; e retroalimentao e divulgao de informaes.
2.1. Coleta e consolidao de dados Essas atividades ocorrem em todos os nveis de atuao do sistema de sade. A fora e o valor da informao (dado trabalhado) dependem da qualidade e dedignidade com que os dados so gerados e coletados, bem como da sua representatividade em relao ao problema existente. O sistema de vigilncia epidemiolgica trabalha diversos tipos de dados. Sua base a noticao de casos suspeitos e/ou conrmados de doenas, objetos de noticao compulsria, embora ele possa, tambm, utilizar dados de mortalidade ou dados coletados em pronturios mdicos, por exemplo.
Noticao compulsria consiste na comunicao obrigatria autoridade sanitria da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade ou surto, feita por prossional de sade ou qualquer cidado, visando adoo das medidas de interveno pertinentes.
2.1.1. Noticao compulsria Os servios de sade devem estar preparados para identicar, em grupos populacionais (conglomerados), a ocorrncia de sintomas e sinais que possam sugerir uma doena ou agravo de causa desconhecida; ou o comportamento no usual de uma doena denida, como tambm nos casos de doenas emergentes.2 A deteco precoce desses fenmenos fundamental para o desencadeamento de aes que visem solucion-los. As noticaes so teis em pelo menos quatro situaes: a) como ponto de partida para investigao que venha a beneciar o paciente e toda a comunidade, em face das evidncias encontradas no local e das medidas de controle implementadas;
Doenas emergentes so aquelas associadas descoberta de agentes at ento desconhecidos, ou que se expandem ou ameaam se expandir para reas consideradas indenes. A aids e a hantavirose so exemplos de doenas novas que emergiram. J a doena de Chagas, que apresenta considervel reduo de casos novos em amplas faixas do territrio brasileiro, est emergindo na Amaznia, regio que, at poucos anos atrs, era considerada livre dessa doena. So denominadas de reemergentes aquelas doenas bastante conhecidas, que estavam controladas, ou eliminadas de uma determinada regio onde vieram a ser reintroduzidas (clera, dengue).
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b) c) d)
para averiguao, quando da investigao dos casos, das falhas nas medidas de controle adotadas; para fornecimento, junto com os dados de outras fontes, de elementos para a composio de indicadores que reitam o quadro epidemiolgico da doena na coletividade; e avaliao do impacto das medidas de controle.
Os prossionais de sade devem ser estimulados a noticar de forma oportuna, para assegurar que as medidas de controle sejam adotadas com prontido e efetividade. Deve-se noticar a simples suspeita da doena, no se aguardando a conrmao do caso, pois isso pode implicar a perda da oportunidade de adotar as medidas de preveno e controle indicadas. A noticao deve ser sigilosa, no podendo ser divulgada fora do mbito mdico-sanitrio em caso de risco para a comunidade , sendo respeitado o direito de anonimato dos cidados. Assim, quando no forem registrados casos de doenas noticveis no decorrer do perodo, deve-se proceder noticao negativa.
Noticao negativa a noticao da No-ocorrncia de doenas de noticao compulsria na rea de abrangncia da unidade de sade; demonstra que o sistema de vigilncia e os prossionais da rea esto alertas para a ocorrncia de tais eventos.
QUESTO 2: Com base em seu julgamento, proponha uma lista com dez doenas ou agravos que devam ser objeto de aes prioritrias em seu Municpio/Estado. O que voc faria para reconhecer a ocorrncia de casos dessas doenas?
Doena/Agravo Motivo da seleo Fonte Critrios
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Critrios para seleo de doenas e agravos prioritrios vigilncia epidemiolgica:

a) Magnitude
Traduz-se pela incidncia, prevalncia, mortalidade, anos potenciais de vida perdidos.

b) Potencial de disseminao
Expressa-se pela transmissibilidade da doena, possibilidade da sua disseminao por vetores e demais fontes de infeco, colocando sob risco outros indivduos ou coletividades.
c) Transcendncia
Tem sido denida como um conjunto de caractersticas apresentadas por doenas e agravos, de acordo com a sua especicidade clnica e epidemiolgica, destacando-se: Severidade medida pelas taxas de letalidade, hospitalizaes e seqelas; Relevncia social signica o valor que a sociedade imputa ocorrncia do evento, por estigmatizao dos doentes, medo e indignao; e Relevncia econmica situaes de sade que afetam o desenvolvimento econmico, em razo das restries comerciais, perdas de vidas, absentesmo ao trabalho, custo de diagnstico e de tratamento, entre outros fatores.
d) Vulnerabilidade
Vinculada a instrumentos especcos de preveno e controle, que permitem a atuao concreta e efetiva dos servios de sade sobre indivduos ou coletividades. Alm desses quatro critrios, ainda podem ser relacionados:
e) Compromissos internacionais
Relacionam-se a acordos rmados entre pases membros da Organizao Mundial da Sade (OMS), que visam adoo de esforos conjuntos para o alcance de metas continentais, ou at mesmo mundiais, de controle, eliminao ou erradicao 3 de algumas doenas. Ex.: sarampo.
f) Regulamento sanitrio internacional
As doenas que esto denidas como de noticao compulsria internacional so includas, obrigatoriamente, nas listas de todos os pases membros da OMS. Ex.: clera, peste e febre amarela, entre outos eventos.
g) Epidemias, surtos e agravos inusitados
Todas as suspeitas de epidemias ou de ocorrncia de agravo inusitado devem ser investigadas e imediatamente noticadas aos nveis hierrquicos superiores, pelo meio mais rpido de comunicao disponvel. Mecanismos prprios de noticao devem ser institudos, denidos de acordo com a apresentao clnica e epidemiolgica do evento. A listagem das doenas de noticao compulsria em nvel nacional estabelecida, pelo Ministrio da Sade, entre as consideradas de maior relevncia sanitria para o Pas; atualizada sempre que a situao epidemiolgica exigir. Estados e Municpios podem adicionar lista outras patologias de interesse regional ou local, desde que justicada a sua necessidade e denidos os mecanismos
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Erradicao: cessao de toda a transmisso da infeco pela extino articial da espcie do agente em questo no planeta; pressupe a ausncia completa de risco de reintroduo da doena, de forma a permitir a suspenso de toda e qualquer medida de preveno ou controle. Eliminao: ou erradicao regional, a suspenso da transmisso de determinada infeco em ampla regio geogrca ou jurisdio geopoltica. Controle: quando aplicado a doenas transmissveis e algumas no transmissveis, implica operaes ou programas desenvolvidos com o objetivo de reduzir sua incidncia e/ou prevalncia a nveis muito baixos.
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operacionais correspondentes. QUESTO 3: A partir da listagem feita na QUESTO 2, identique os critrios utilizados para a escolha?
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Portaria MS/GM n 33, de 14/07/05 O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE, no uso das atribuies que lhe confere o Art. 36 do Decreto no 4.726, de 9 de junho de 2003 e, considerando o disposto no Art. 4o da Portaria no 2.325, de 8 de dezembro de 2003, resolve: Art. 1o Incluir Lista Nacional de Agravos de Noticao Compulsria, os casos suspeitos ou conrmados de Doena de Creutzfeldt-Jacob; Slis em Gestante; Sndrome Febril ctero-Hemorrgica Aguda; e Eventos Adversos Ps-Vacinao, conforme disposto no Anexo I desta Portaria. Pargrafo nico. A ocorrncia de agravo inusitado sade, independentemente de constar da Lista Nacional de Agravos de Noticao Compulsria, dever ambm ser noticado imediatamente s autoridades sanitrias mencionadas no caput deste artigo. Art. 2o As doenas e agravos relacionados no Anexo II desta Portaria, para todo territrio nacional, devem ser noticados de forma imediata s Secretarias Estaduais de Sade, e, estas devero informar imediatamente SVS/MS, por meio de: I. correio eletrnico notica@saude.gov.br; ou II. por telefone: 061 33153659 ou fax: 061 33153658, da Gerncia Tcnica de Doenas Emergentes e Reemergentes - GT-DER/CGDT/DEVEP/SVS/MS, sem prejuzo do registro das noticaes pelos procedimentos rotineiros do Sistema de Informao de Agravos de Noticao-SINAN. Art. 3o Os prossionais de sade no exerccio da prosso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e ensino, em conformidade com a Lei no 6.259, de 30 de outubro de 1975, so obrigados a comunicar aos gestores do Sistema nico de Sade-SUS a ocorrncia de casos suspeitos ou conrmados das doenas relacionadas no Anexo
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I desta Portaria. Pargrafo nico. O no cumprimento desta obrigatoriedade ser comunicado aos conselhos de entidades de Classe e ao Ministrio Pblico para que sejam tomadas as medidas punitivas cabveis. Art. 4o Os resultados dos exames laboratoriais das doenas relacionadas no Anexo III desta Portaria, devem ser noticados pelos laboratrios de referncia nacional, regional e laboratorios centrais de sade pblica de cada Unidade Federada, concomitantemente s Secretarias Estaduais de Sade, Secretarias Municipais de Sade e a SVS/MS, por meio da Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica-CGLAB/DEVEP/SVS/MS. Art. 5o A denio de caso para cada doena relacionada no Anexo I desta Portaria, deve obedecer padronizao denida pela SVS/MS. Art. 6o Aos gestores municipais e estaduais do SUS vedada a excluso de doenas e agravos componentes do elenco nacional de noticao compulsria. Art 7o Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. JARBAS BARBOSA DA SILVA JNIOR
Anexo I Lista Nacional de Agravos de Noticao Compulsria I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. botulismo carbnculo ou antraz clera coqueluche dengue difteria doena de Creutzfeldt-Jacob doena de Chagas (casos agudos) doena meningoccica e outras meningites esquistossomose (em rea no endmica) eventos adversos ps-vacinao febre amarela febre maculosa febre do Nilo Ocidental febre tifide hansenase hantaviroses hepatites virais infeco pelo vrus da imunodecncia humana (HIV) em gestantes e crianas expostas ao risco de transmisso vertical leishmaniose tegumentar americana
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XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. XXVII. XXVIII. XXIX. XXX. XXXI. XXXII. XXXIII. XXXIV. XXXV. XXXVI. XXXVII. XXXVIII. XXXIX. XXXL.
leishmaniose visceral leptospirose malria meningite por Haemophilus inuenzae peste poliomielite paralisia cida aguda raiva humana rubola sndrome da rubola congnita sarampo slis congnita slis em gestante sndrome da imunodecincia adquirida (aids) sndrome febril ctero-hemorrgica aguda sndrome respiratria aguda grave ttano tularemia tuberculose varola
Anexo II Agravos de noticao imediata via fax, telefone ou e-mail, alm da digitao e transferncia imediata, por meio magntico, atravs do Sinan I Caso suspeito de: a) botulismo b) carbnculo ou "antraz" c) clera d) febre amarela e) febre do Nilo Ocidental f) hantavirose g) peste h) raiva humana i) sndrome febril ctero-hemorrgica aguda j) sndrome respiratria aguda grave k) varola l) tularemia
II Caso conrmado de: a) poliomielite b) sarampo
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c)
ttano neonatal
III Surto ou agregao de bitos por: a) agravos inusitados b) difteria c) doena de Chagas aguda d) doena meninoccica e) inuenza humana
Anexo III Resultados laboratoriais que devem ser noticados pelos Laboratrios de Referncia Nacional ou Regional I Resultado de amostra individual por: a) botulismo b) carbnculo ou "antraz" c) clera d) febre amarela e) febre do Nilo Ocidental f) hantavirose g) inuenza humana h) poliomielite i) peste j) raiva humana k) sndrome respiratria aguda grave l) varola m) tularemia n) sarampo
II Resultado de amostras procedentes de investigao de surtos: a) agravos inusitados b) doena de Chagas aguda c) fteria d) doena meningoccica e) inuenza humana
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QUESTO 4: O que justica a existncia de doenas de noticao imediata (em 24 horas)? Quais as doenas de noticao imediata no seu Municpio/Estado?
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QUESTO 5: No seu local de trabalho, so noticados casos de doenas de noticao compulsria ou surtos? Eles so investigados?
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2.1.2. Denio de caso com propsito de vigilncia A denio de caso importante para a uniformizao do conceito, com o objetivo de possibilitar a comparao entre sua ocorrncia em diferentes reas geogrcas e pocas. A denio de caso ideal aquela que sensvel, sucientemente, para no perder qualquer ocorrncia; e especca o bastante para no permitir que casos falso-positivos permaneam no sistema. Eles podem ser classicados como: a) Caso suspeito Pessoa cuja histria clnica e epidemiolgica, sintomas e possvel exposio a uma fonte de infeco/contaminao sugerem estar desenvolvendo ou em vias de desenvolver alguma doena. b) Caso conrmado Pessoa ou animal de quem foi isolado e identicado o agente etiolgico ou de quem foram obtidas outras evidncias epidemiolgicas ou laboratoriais da presena do agente etiolgico. A conrmao do caso est condicionada, sempre, observncia dos critrios estabelecidos, para a sua denio, pelo sistema de vigilncia. c) Caso descartado Pessoa que no preenche os critrios de conrmao e compatibilidade; ou para a qual diagnosticada outra patologia que no aquela que se est apurando.
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QUESTO 6: D exemplos de trs doenas de noticao compulsria (DNC) ou agravos e dena caso (suspeito e conrmado) para elas.
Doena
Caso suspeito
Caso conrmado
2.1.3. Estratgias utilizadas para deteco de casos

a) Vigilncia passiva
Noticaes voluntrias e espontneas que ocorrem na rotina do servio de sade.

b) Vigilncia ativa
Utilizada na rotina das atividades de investigao epidemiolgica quando da busca ativa de casos secundrios de doenas de noticao compulsria e outros agravos inusitados, caso primrio ou ndice, casos co-primrios, na busca ativa de faltosos, por exemplo.Tambm utilizada em situaes alarmantes ou em programas de erradicao e/ou controle prioritrios. Ex.: HIV/aids; rubola; dengue; erradicao da poliomielite; eliminao do sarampo.
c) Vigilncia sindrmica
Vigilncia de um grupo de doenas que apresentam sinais, sintomas e siopatologia comuns a etiologias diversas. Essa estratgia apresenta denies de casos simples e de fcil noticao, possibilita a captura de grande volume de dados e facilita a anlise e reduo da sobrecarga dos servios de sade. Ex.: sndrome diarrica aguda; sndrome ictrica aguda; sndrome febril icterohemorrgica aguda; sndrome respiratria aguda; sndrome neurolgica aguda; sndrome da Insucincia renal aguda; e outras. A vigilncia sindrmica pode ser aplicada, com xito, utilizando um sistema sensvel de vigilncia epidemiolgica que permita intervenes rpidas, para evitar a ocorrncia de surtos/epidemias.
d) Fonte sentinela
Seleo de um ou mais estabelecimentos de sade, onde se concentram os esforos para a obteno das informaes epidemiolgicas desejadas; estratgia indicada para situaes que exigem preocupao especial ou, simplesmente, para complementar o sistema rotineiro de informaes. A fonte sentinela pode ser constituda de prossionais de sade, em lugar de estabelecimentos. Assim, os prossionais que lidam, de forma direta, com as doenas noticveis so convidados a registr-las, regularmente, e envi-las, periodicamente, s autoridades sanitrias. Ex: HIV; doenas sexualmente transmissveis; doenas ocupacionais.
e) Vigilncia epidemiolgica em mbito hospitalar
Servio que tem como principal objetivo realizar aes de vigilncia epidemiolgica de DNC no ambiente hospitalar. De acordo com a realidade de cada servio, este pode incorporar, progressivamente, outras atribuies da epidemiologia hospitalar. Desenvolve um conjunto de aes que visam deteco de casos de agravos suspeitos ou conrmados de DNC atendidos no hospital, utilizando, para isso, normas e rotinas do sistema de vigilncia epidemiolgica. A Portaria MS/GM n 2.529, de 23 de novembro de 2004, instituiu o Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar.
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f) Farmacovigilncia
Coleta sistemtica de informao com o objetivo de identicar e avaliar os efeitos do uso agudo ou crnico dos tratamentos farmacolgicos no conjunto da populao ou em subgrupos de pacientes expostos a determinados tratamentos. Essa estratgia prope-se a identicar os efeitos indesejaveis no descritos anteriormente, quanticar o risco desses efeitos e providenciar para que sejam evitados.
g) Hemovigilncia
um sistema de avaliao e alerta, organizado com o objetivo de recolher e avaliar informaes sobre os efeitos indesejveis e/ou inesperados da utilizao de hemocomponentes a m de prevenir seu aparecimento ou recorrncia. Nesse sentido, todos os efeitos indesejveis e/ou inesperados e reaes adversas, sejam agudos, imediatos ou tardios, esto sob a denominao de incidentes transfusionais. Os participantes da hemovigilncia so todos os servios de hemoterapia que realizam procedimentos integrantes do processo do ciclo de sangue. Estes dever-se-o organizar, para que tenham controle informatizado do processo do ciclo do sangue, da distribuio e da utilizao da bolsa de sangue.
h) Tecnovigilncia
Em termos metodolgicos, o conjunto de aes necessrias para alcanar os seguintes objetivos: estudar, analizar e investigar o somatrio de informaes reunidas a respeito do desempenho de um produto durante a fase ps-comercializao. A tecnovigilncia visa segurana sanitria de produtos para sade ps-comercializao (equipamentos, materiais, artigos mdico-hospitalares, implantes e produtos para diagnstico de uso in-vitro). So exemplos de tecnovigilncia: Avaliao das queixas sobre a segurana de produtos mdicos; Fomento a estudos epidemiolgicos que envolvam equipamentos e artigos mdicos; Acompanhamento do registro de produtos mdicos em aspectos de segurana.
QUESTO 7: Os dados mais utilizados nos servios de epidemiologia tm sido aqueles gerados pela noticao. Como feita a noticao no seu local de trabalho? Que outros tipos de dados voc costuma utilizar?
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2.1.4. Fontes de dados utilizados pela vigilncia epidemiolgica So utilizados diversos tipos de dados, provenientes de diferentes fontes:
a) Dados demogrcos, ambientais e socioeconmicos
Permitem quanticar a populao e suas caractersticas. So eles: nmero de habitantes; faixa etria; rea de residncia; condies de saneamento; fatores climticos, ecolgicos, habitacionais e culturais. Esses dados podem ser obtidos a partir dos dados censitrios, de registros de cartrios, de estimativas por amostragem.
b) Dados de morbidade
Permitem descrever os agravos, identicar suas causas, tendncias e comportamento por meio de diversos atributos, como: idade; gnero; prosso; entre outros. So obtidos por meio de formulrios prprios, como os do Sinan, alm de outros provenientes dos servios de sade de todos os nveis de complexidade, de laboratrios, de escolas e de outras instituies. Ex: Sistema de Informao Hospitalar (SIH); inquritos; e levantamentos especiais.
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c) Dados de mortalidade
So dados obtidos nas declaraes de bitos, permitindo o estudo das causas de morte, da avaliao do risco de morrer por determinadas causas e da expectativa de vida. O Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) constitui a fonte privilegiada desses dados. Os dados de mortalidade tambm podem ser obtidos por intermdio de investigaes epidemiolgicas, no Sinan; em estatsticas hospitalares, no SIH; e por inquritos especiais.
d) Dados de aes de controle de doenas e de servios de sade
So dados obtidos na operacionalizao e execuo de medidas de controle, incluindo, por exemplo, nmero de doses de vacinas aplicadas [Programa Nacional de Imunizao (PNI)], ndice de infestao predial (Programa Nacional de Controle de Dengue), percentual de residncias visitadas e outros. Esses dados so provenientes dos servios de sade e de orgos que fornecem informaes de interesse para a vigilncia epidemiolgica.
e) Dados de laboratrio
Por serem locais de conrmao diagnstica, os laboratrios constituem recursos valiosos para detectar doenas sujeitas a noticao. Sua participao deve ser estimulada como fonte de noticao e vigilncia laboratorial, porque, muitas vezes, as doenas que no foram detectadas pelo sistema formal de noticao podem s-lo mediante o recebimento de amostras e a noticao de resultados laboratoriais.
f) Dados de uso de produtos biolgicos, farmacolgicos, qumicos (intoxicaes exgenas)
A coleta de dados sobre o uso de certos produtos, como medicamentos, vacinas, soros, agrotxicos, podem complementar informaes rotineiras sobre a morbidade. H vrios nveis onde podem ser buscadas informaes sobre a aquisio do produto, sua distribuio ou utilizao pela populao. Um aumento, por exemplo, do consumo de medicamentos para tratamento de doenas pulmonares pode estar relacionado elevao das taxas de morbidade e mortalidade por afeces respiratrias.
g) Rumores vindo da comunidade, notcias de jornais e outros meios de comunicao
Muitas vezes, os jornais, a televiso, o rdio ou as pessoas da comunidade so os primeiros a tomar conhecimento e alertar as autoridades sanitrias sobre a possvel ocorrncia de casos e epidemias. Essas notcias devem ser levadas em considerao pelos prossionais de sade, pois, se investigadas, so valiosas para identicao de problemas. 2.1.5. Sistema de informao em vigilncia em sade o mecanismo de coleta, ordenao, processamento de dados, anlise e transmisso de informaes necessrias para se organizar e operar os servios de sade; e para o planejamento com vistas ao controle de doenas e promoo, proteo e recuperao da sade. A informao um componente fundamental para o sistema de vigilncia epidemiolgica. O seu uso possibilita o desencadeamento das aes de investigao dos casos suspeitos, de medidas de controle, de anlise e de avaliao, de planejamento, bem como da sua divulgao.
A base do sistema de informao da vigilncia epidemiolgica a noticao de casos e de bitos.

2.1.5.1. Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan)
Importante sistema de informao eletrnico, desenvolvido entre 1990 e 1993 para melhorar a qualidade do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, o Sinan tem como objetivos coletar, transmitir e disseminar dados gerados na rotina do sistema de vigilncia epidemiolgica das trs
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esferas de governo, fornecer informaes para anlise do perl da morbidade e, conseqentemente, facilitar a formulao e avaliao das polticas, planos e programas de sade, subsidiando o processo de tomada de decises. O sistema alimentado, principalmente, pela noticao e investigao de casos de doenas e agravos que constam da lista nacional de doenas de noticao compulsria. A entrada de dados no Sinan feita mediante a utilizao de alguns formulrios padronizados:
a) Ficha Individual de Noticao (FIN)
um instrumento de noticao da DNC que deve ser preenchido para todo caso suspeito de doena sob vigilncia epidemiolgica. Tambm utilizada para noticao negativa (anexo). A noticao de surtos tambm dever ser feita por esse instrumento, obedecendo aos seguintes critrios: Casos agregados das doenas que constam da lista de noticao compulsria, mas cujo volume de noticaes torne operacionalmente invivel o seu registro individualizado. Essa situao deve ser discutida com as vigilncias estadual e da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade. Ex.: epidemia de dengue Casos agregados, constituindo uma situao epidmica de doenas que no constem da lista de noticao compulsria. Ex.: surto de varicela. Casos de agravos inusitados que esto vinculados epidemiologicamente. A noticao desses casos dever ser realizada por abordagem sindrmica. Ex: sndrome febril icterohemorrgica aguda.
So itens que compe a FIN: dados gerais dados do caso (paciente) dados de residncia
b) Ficha Individual de Investigao (FII)
Trata-se de um instrumento para o registro dos dados da investigao distinto para cada tipo de agravo. Os dados registrados na cha permitem a anlise de cada caso suspeito, subsidiando o raciocnio epidemiolgico do prossional envolvido na investigao epidemiolgica. A cha deve ser utilizada pelos servios municipais de vigilncia epidemiolgica ou unidades referendadas para realizao da investigao epidemiolgica. Os dados gerados nas reas de abrangncia dos respectivos Estados e Municpios e registrados no Sinan devem ser consolidados e analisados considerando aspectos relativos organizao, sensibilidade e cobertura do prprio sistema de noticao e das atividades de vigilncia epidemiolgica. Na estrutura bsica das chas, esto contidos, alm daqueles que aparecem na FIN, os seguintes itens: 18
antecedentes epidemiolgicos dados clnicos atendimento
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dados de laboratrio tratamento evoluo concluso
Quando se tratar de evento inusitado, um protocolo de investigao (cha de investigao especial) dever ser elaborado considerando-se as caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena ou agravo suspeito, logo aps o conhecimento dos primeiros casos.
c) Planilha e boletim de acompanhamento de surtos
Intrumentos utilizados para o registro de investigao de surtos. Devem ser preenchidos quando da ocorrncia de um surto, seja de DNC ou outros agravos.
d) Boletins de acompanhamento de hansenase e tuberculose
Instrumentos de registro do acompanhamento do tratamento e da evoluo dos casos. A impresso, a distribuio e a numerao desses formulrios so de responsabilidade do Estado ou Municpio. O sistema conta, ainda, com tabelas para cadastramento de unidades noticantes, logradouros e populao, entre outros. QUESTO 8: Esquematize o uxo da informao, do nvel mais perifrico ao nvel nacional, localizando o servio em que voc atua.
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Fluxo de Informaes
O Sistema de Informao deve ser operado a partir das unidades de sade, considerando o objetivo de coletar e processar dados sobre agravos de noticao em todo o territrio nacional, desde o nvel local. Ainda que o Municpio no disponha de microcomputadores em suas unidades, os instrumentos desse sistema so preenchidos neste nvel e o processamento eletrnico feito no nvel central das Secretarias Municipais de Sade, regional ou nas Secretarias de Estado.
Periodicidade de envio de dados a) do nvel municipal para o nvel estadual
O arquivo de transferncia dever ser encaminhado, semanalmente, das Secretarias Municipais de Sade para as Regionais de Sade e destas para as Secretarias de Estado de Sade (SES); ou conforme a periodicidade estabelecida pela SES, obedecendo o calendrio das Semanas Epidemiolgicas.
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b) do nvel estadual para o nvel federal
O arquivo de transferncia dever ser encaminhado, quinzenalmente, das SES para o SVS, de acordo com as seguintes datas: primeira quinzena: do 1 ao 3 dia til de cada ms. segunda quinzena: do 15 ao 17 dia til de cada ms.
Fluxo de informaes do Sinan
QUESTO 9: Como feito o controle da pontualidade do envio de dados em seu Municpio ou Regional?
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QUESTO 10: Alm do Sinan, existem outros subsistemas de informao em seu local de trabalho?
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2.1.5.2. Outros sistemas de informao Sistema de Avaliao do Programa de Imunizao (SI-API)
As informaes sobre coberturas vacinais do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) resultam dos dados enviados pelas unidades de sade, seguindo o uxo Municpio Estado SVS, por meio do Sistema de Avaliao do PNI, SI-API. O Sistema possibilita a avaliao do Programa, em todas as instncias, por imunobiolgico e por faixa etria, emitindo relatrios de doses aplicadas, cobertura vacinal, taxa de abandono e homogeneidade de cobertura por Municpio. Dispe, tambm, de ferramentas para validao dos dados coletados, mediante a vericao sistemtica da integrao das bases de dados.
Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM)
O SIM foi implantado em 1975 e utiliza como instrumento de coleta de dados a Declarao de bito (DO). Foi informatizado na dcada de 90 do sculo passado, sendo utilizado pela totalidade
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das unidades federadas. As causas bsicas so codicadas e os dados criticados e processados por Municpio de residncia do falecido, embora a legislao determine que o registro do bito seja feito no local da ocorrncia do evento. O registro pelo local de residncia o de maior interesse para os prossionais do setor sade, com exceo das mortes por causas externas (acidentes, violncias). Entre os indicadores utilizados com maior freqncia, elaborados a partir dos dados do SIM, destacam-se: mortalidade proporcional; mortalidade por causas especcas, mortalidade por local; mortalidade por faixa etria; mortalidade infantil; e mortalidade materna. Muitos outros indicadores, mais especcos, podem ser construdos segundo o que se queira avaliar, utilizando-se esse mesmo banco de dados.
Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc)
Implantado ocialmente em 1990, o Sistema de Informaes sobre Nacidos Vivos no Pas propicia dados sobre gravidez, parto e condies da criana ao nascer. O seu documento bsico a Declarao de Nascidos Vivos (DN)4, padronizada nacionalmente. Seus dados podem ser utilizados em anlise, a partir da construo de indicadores.
Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab)
Criado em 1998, foi pensado como instrumento gerencial dos sistemas locais de sade, o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) adota, como conceitos bsicos, Territrio, Problema e Responsabilidade sanitria. Plenamente inserido no contexto de reorganizao do SUS no Pas, o SIAB assumiu caractersticas distintas dos demais sistemas existentes. um sistema de informao de sade que disponibiliza indicadores sociais, permitindo aos gestores municipais a monitorao das condies sociodemogrcas e ambientais das reas cobertas, que se encontram disponveis, para os anos censitrios, apenas nesse nvel de desagregao.
Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS)
O Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS) constitui importante fonte de informaes das doenas que requerem internao. Embora no tenha sido concebido sob a lgica epidemiolgica, mas com o propsito de operar o sistema de pagamento das internaes hospitalares, o SIH conta com um detalhado banco de dados sobre o atendimento, o diagnstico da internao, a condio da alta, os valores pagos e outros. Alm do acompanhamento dos nmeros absolutos com relao freqncia de autorizaes de internao hospitalar (AIH) e seu valor, ele propicia a elaborao de alguns outros indicadores, como: tempo mdio de permanncia geral ou especco; mortalidade hospitalar geral, por causa ou por procedimento; e outros.
Sistema de Informao de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Sisgua)
O Sisgua foi estruturado visando fornecer informaes sobre a qualidade da gua para consumo humano proveniente dos sistemas pblicos e privados, e de solues alternativas de abastecimento. Tem, como objetivo geral, coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente, de forma a produzir informaes necessrias prtica da vigilncia da qualidade da gua de consumo humano (avaliao da problemtica da qualidade da gua e denio de estratgias para prevenir e controlar os processos de sua deteriorao e a transmisso de enfermidades), por parte das Secretarias Municipais e de Estado de Sade, em cumprimento Portaria MS/GM no 518/04. Esse Sistema est sendo alimentado pelos tcnicos das Secretarias de Estado e Municipais de Sade, responsveis pela vigilncia da qualidade da gua de consumo humano.
Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA)
um sistema que oferece aos gestores estaduais e municipais de sade instrumentos para operacionalizao das funes de cadastramento, controle oramentrio, controle e clculo da produo; e para a gerao de informaes necessrias ao repasse do custeio ambulatorial (RCA).
4 Nascimento vivo: a expulso ou extrao completa do interior do corpo da me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placenta. Cada produto de um nascimento que rena essas condies considera-se como uma criana viva.
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QUESTO 11: Como esses sistemas informatizados so utilizados pela vigilncia epidemiolgica?
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QUESTO 12: Do seu ponto de vista, o que deve ser feito para melhorar o sistema de informao no seu Municpio/ Estado?
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Pode-se melhorar a ecincia de um sistema de informao tomando-se as seguintes medidas: organizao de uma rede de noticao nos servios de sade do Municpio; identicao de servios de sade que possam servir de sentinelas e que devem informar, rapidamente, a ocorrncia de casos das doenas consideradas prioritrias; capacitao de servios de sade para responder s notificaes com realizao de investigaes epidemiolgicas e adoo imediata das medidas de controle, sempre que for necessrio; treinamento dos prossionais de sade envolvidos com a noticao de forma a viabilizar o estudo do comportamento das doenas e a adoo de medidas para o seu controle ou preveno; e implementao da busca ativa de casos, mediante a vericao dos boletins de atendimento mdico ou investigaes locais.
2.2. Investigao epidemiolgica de casos e epidemias Investigao epidemiolgica um trabalho de campo realizado a partir de casos noticados (clinicamente declarados ou suspeitos) e de seus contatos. Deve ser iniciada, imediatamente, aps a noticao. Seus objetivos principais so: I. Identicar fonte e modo de transmisso
II. Identicar grupos expostos a maior risco III. Identicar fatores determinantes IV. Conrmar o diagnstico V.
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Determinar as principais caractersticas epidemiolgicas
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O seu propsito nal orientar medidas de controle e impedir a ocorrncia de novos casos. A investigao epidemiolgica deve ser realizada para esclarecimento de casos, de bitos, de surtos ou de epidemias e constitui atividade obrigatria do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (SVE). A investigao epidemiolgica deve ser realizada sempre que ocorrer:
a) Doena de noticao compulsria
Para o desenvolvimento da investigao de casos, devem ser utilizadas as normas e diretrizes constantes do guia de vigilncia epidemiolgica.
b) Nmero de casos que exceda freqncia habitual
O acompanhamento da evoluo do nmero de casos de um dado agravo permite que se detectem freqncias no esperadas em determinado local e poca do ano, como o caso, por exemplo, das pneumopatias.
c) Fonte comum de infeco
Epidemias ligadas a uma fonte comum podem produzir grande nmero de casos em pouco tempo, havendo, assim, necessidade de investigao dos casos, de modo que a fonte de infeco seja, rapidamente, detectada e que as medidas corretivas sejam adotadas imediatamente. So muito comuns os surtos localizados de conjuntivite.
d) Evoluo severa
Quando houver suspeita de que a evoluo clnica de uma doena mais grave do que a habitual, necessria uma investigao para detectar quais os fatores que contriburam para o aumento de sua gravidade. Exemplo: a investigao de um aumento da letalidade da meningite meningocccica na cidade de Promisso (SP) permitiu, aps o desdobramento das investigaes, o descobrimento da febre purprica brasileira em 1983.
e) Doena desconhecida na regio
A ocorrncia de um ou mais casos de uma sndrome julgada no existente justicativa para iniciar uma investigao visando rmar diagnstico e adotar medidas de controle. So exemplos recentes: o reaparecimento de casos de dengue e leishmaniose tegumentar americana em reas livres dessas doenas h vrias dcadas; e as investigaes que levaram identicao de novos agentes etiolgicos, como o HTLV-1 (vrus linfotrpico de clulas T humanas, do tipo I) e o HIV (vrus da imunodecincia humana), o virus da hantavirose e a bactria da febre maculosa. Em vigilncia epidemiolgica, so muito utilizados os conceitos de Levantamento, Inqurito e Investigao, os quais so entendidos como: 2.2.1. Inqurito epidemiolgico Em geral, trata-se de estudo seccional de uma amostra de indivduos, estatisticamente representativos do total, escolhidos de maneira aleatria. utilizado quando as informaes existentes so inadequadas ou insucientes, em virtude de diversos fatores, entre os quais se destacam: noticao imprpria ou deciente mudana no comportamento epidemiolgico de uma determinada doena diculdade em avaliar coberturas vacinais ou eccia de vacinas necessidade de avaliar eccia das medidas de controle de um programa descoberta de agravos inusitados
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2.2.2. Levantamento epidemiolgico um estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos servios de sade ou de outras instituies (dados secundrios). No um estudo amostral e destina-se a coletar dados para complementar a informao j existente. A recuperao de sries histricas, para anlise de tendncias, e a busca ativa de casos, para aferir a ecincia do sistema de noticao, so exemplos de levantamentos epidemiolgicos. Como mais um exemplo de levantamento epidemiolgico, pode-se citar o levantamento dos dados de hipertenso arterial por meio de pronturios mdicos existentes nos servios de sade de determinada regio. 2.2.3. Monitorizao O termo monitorizao, recentemente introduzido no idioma portugus, signica acompanhar e avaliar ou controlar mediante acompanhamento. Ele utilizado em textos tcnicos da rea da Sade com o mesmo signicado da palavra inglesa monitoring, ou seja, controlar e, s vezes, ajustar programas ou olhar atentamente, observar ou controlar com propsito especial. Ex. monitorizao da doena diarrica aguda (MDDA). 2.2.4. Investigao laboratorial Investigao laboratorial ou vigilncia laboratorial toda e qualquer atividade de vigilncia epidemiolgica cuja tomada de deciso ou informao dependa, exclusivamente, dos resultados laboratoriais. Vigilncia ou investigao laboratorial um dos componentes ou variaes de aes da vigilncia epidemiolgica, pois a vigilncia pode ser feita com ou sem laboratrio. Por exemplo, na monitorizao da doena diarrica aguda (MDDA), no so utilizados exames laboratoriais; o mesmo acontece com a vigilncia de alguns efeitos adversos a vacinas. Utilizando-se um modelo de doenas de noticao compulsria, a conrmao da suspeita, muitas vezes, depende do diagnstico laboratorial por exemplo, a malria , mas isso, no necessariamente, caracteriza vigilncia ou investigao laboratorial. Das atividades de vigilncia, aquela que pode ser caracterizada como vigilncia laboratorial seria uma vigilncia sindrmica de doenas exantemticas, tambm a ttulo de exemplo. A cada suspeito noticado, cabe ao laboratrio esclarecer a suspeita processando exames como para rubola, sarampo e dengue e, ainda, agregar mais um bom nmero de outros patgenos como Parvovrus B19 ou Herpes 6 ou quaisquer patgenos que, em sua manifestao clnica no indivduo, possam causar exantema, de acordo com critrios estabelecidos pelo Programa. O mesmo raciocnio pode ser estendido para sndromes ctero-hemorrgicas, doena febril aguda, etc. Uma faceta da vigilncia laboratorial pode ser exemplicada pelos sistemas sentinelas que monitoram variao de subtipos de patgenos, como inuenza; subtipos H1N1, H2N3, H2N2; etc. Monitora-se quais cepas esto circulando, para efeito de composio da vacina. So eleitas unidades sentinelas, cuja funo captar o swab nasal e envi-lo ao laboratrio para isolamento e caracterizao do vrus da gripe. Essa informao, exclusivamente de interesse epidemiolgico, no muda em nada, a conduta com o paciente. Outro exemplo de investigao laboratorial seria a avaliao da resistncia dos patgenos medicao utilizada, para auxiliar polticas de Estado na modicao de esquemas de tratamento.
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QUESTO 13: No laboratrio de referncia de seu Municpio, existe um protocolo estabelecido para realizao do diagnstico diferencial?
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A investigao laboratorial, parte integrante da investigao epidemiolgica, realizada pelos Laboratrios de Sade Pblica, aos quais compete, alm da execuo dos exames, o trabalho de promoo e proteo sade. Suas atividades so centradas na vigilncia, preveno e controle de doena, gerenciamento integrado de dados, realizao de testes especializados, padronizao de metodologias analticas e desenvolvimento de pesquisas, para que os resultados obtidos sejam conveis e comparveis, em resposta s emergncias de risco sade, associando os resultados obtidos s investigaes epidemiolgicas.
Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (Sislab)
O Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (Sislab) um conjunto de redes nacionais de laboratrios, organizadas em subredes por agravo ou programas, de forma hierarquizada, nas esferas nacional, estadual e municipal e do Distrito Federal, por grau de complexidade das atividades realizadas em consonncia com os princpios estabelecidos no SUS, visando acompanhar e viabilizar a execuo das aes laboratoriais, quando superada a capacidade dos Estados ou Municpios.
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Laboratrios de Referncia Nacional

IEC/PA Arboviroses
Vrus respiratrios agudos
Hantavrus
Hepatites virais
CPqAM/ Fiocruz/PE Peste
Filariose
Funed/MG Doena de Chagas
Fiocruz/RJ Sarampo/ Rubola
Hepatites
Leishmaniose tegumentar
Enteroviroses
Vibrios e outras enterobactrias
Instituto Pasteur Raiva
IAL/SP Meningites bacterianas Vrus respiratrios agudos Hantavrus Coqueluche Difteria
Leishmaniose visceral
CRPHF/RJ Micobactrias
Vrus respiratrios agudos

Leptospirose
Hansenase
Laboratrios estratgicos
Vila Pacaraima Oiapoque
Tabatinga
Brasilia Guajar-Mirim Cceres Corumb Ponta Por Foz do Iguau Dionsio Cerqueira So Borja Uruguaiana Santana do Livramento
Laboratrios de fronteira Nvel de Biossegurana 3 - Instituto Evandro Chagas (IEC/PA) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes (CPqAM/PE) - Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP) - Fundao Ezequiel Dias (Funed/MG) - Lacen/DF - Lacen/RS - Fiocruz/BA - Fiocruz/RJ - Lacen/CE - Instituto de Medicina Tropical/AM - Cepem/RO - Instituto Pasteur/SP
Chu
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QUESTO 14: Em que nvel do sistema est inserido o laboratrio de sua rea de atuao? Qual o relacionamento de sua unidade com esse laboratrio?
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Para que as aes de vigilncia epidemiolgica sejam ecazes, essencial a participao do laboratrio na investigao do patgeno, ou de seus produtos encontrados em tecidos ou udos biolgicos do hospedeiro. Para que isso seja possvel, so necessrios cuidados especiais no procedimento de coleta, conservao e transporte das amostras, sensibilidade dos mtodos utilizados e inplantao efetiva de um programa de vigilncia laboratorial. As informaes sobre as tcnicas de coleta, procedimentos de conservao e transporte de amostras esto descritas em manuais que padronizam e norteiam essas atividades, contribuindo para minimizar o percentual de amostras imprprias para anlise. Outra questo que ocorre, prejudicando o diagnstico etiolgico, o extravio de amostra. Para evit-lo, deve-se estabelecer um controle sistemtico de todo procedimento de envio de amostras e recebimento de resultados, com preenchimento correto dos dados pessoais, clnicos e epidemiolgicos a serem enviados. A prtica correta de tais procedimentos fundamental para o sucesso das investigaes. QUESTO 15: Qual o uxo estabelecido na rede qual o seu laboratrio est diretamente ligado? Quais as causas mais comuns, citadas pelo laboratrio de referncia, em relao s amostras classicadas como imprprias para anlises?
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QUESTO 16: Em mdia, quais so os intervalos entre a coleta de amostras, o envio e chegada ao laboratrio e o retorno dos resultados?
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2.3. Interpretao dos dados e anlise de informaes Os dados coletados pelos sistemas rotineiros de informaes e nas investigaes epidemiolgicas so consolidados e ordenados de acordo com as caractersticas de pessoa, de lugar e de tempo, em tabelas, grcos, mapas da rea em estudo e outros. Essa disposio fornecer uma viso de conjunto das variveis selecionadas para anlise, por tipo de doena ou evento investigado, e sua comparao temporal com perodos semelhantes de anos anteriores. importante lembrar que, alm das freqncias absolutas, devem ser calculados coecientes (incidncia, prevalncia, letalidade e mortalidade, entre outros) que permitam uma melhor comparao das ocorrncias. A partir do processamento dos dados, deve-se realizar uma anlise criteriosa, de maior ou menor complexidade, a depender da sua disponibilidade e da formao prossional da equipe, transformando-os em INFORMAO, capaz de orientar a adoo das medidas de controle. Quanto mais oportuna for a anlise, mais eciente ser o sistema de vigilncia epidemiolgica. QUESTO 17: Como realizada a anlise das informaes de vigilncia epidemiolgica em seu Municpio/Regio/ Estado?
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2.4. Recomendaes e medidas de controle Logo aps a identicao das fontes de infeco, dos modos de transmisso e da populao exposta a elevado risco de infeco, dever-se-o recomendar as medidas adequadas de controle. As medidas de controle devem ser implementadas imediatamente, pois esse o objetivo primordial da maioria das investigaes epidemiolgicas. Essas medidas podem ser direcionadas para qualquer elo da cadeia epidemiolgica quer seja o agente, a fonte ou os reservatrios especcos, visando interrupo da cadeia de transmisso ou reduo da suscetibilidade do hospedeiro. 2.5. Avaliao 2.5.1 Avaliao das medidas de controle O impacto das aes de controle adotadas na ocorrncia de novos casos pode ser avaliado relacionando-se a medida dessas ocorrncias com alguns parmetros, que variam com as aes desenvolvidas, como vacinao contra ttano e diminuio de casos da doena. As doenas imunoprevenveis requerem uma medida simples, relativamente, para que se interrompa a sua transmisso. Quando ocorre um caso suspeito de rubola, por exemplo, importante que ele seja noticado imediatamente, a m de que a vacinao dos contatos suscetveis seja realizada, o mais rpidamente possvel, na tentativa de evitar a ocorrncia de novos casos. Para diminuir a ocorrncia de novos casos de tuberculose, deve-se proceder a deteco de sintomticos respiratrios e a realizao do tratamento supervisionado, precocemente, o que dever levar a uma reduo do abandono do tratamento. 2.5.2. Avaliao do sistema de vigilncia epidemiolgica A avaliao de um sistema de vigilncia epidemiolgica deve-se iniciar pela anlise da sua utilidade. Esta ser estimada pela forma de o sistema gerar, como resposta, aes que propiciem o controle ou a preveno de eventos adversos sade; ou o aprimoramento da compreenso do agravo que ele tem por objeto. Ademais, a utilidade de um sistema de vigilncia epidemiolgica pode ser avaliada qualitativamente, ao se responder as seguintes indagaes: Detecta tendncias ou situaes de risco? Detecta epidemias? Fornece estimativas quantitativas da morbidade e da mortalidade? Identica os fatores de risco envolvidos na evoluo dos agravos? Permite avaliar os efeitos das medidas de controle? Estimula o uso da investigao epidemiolgica como atividade auxiliar de controle ou preveno?
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QUESTO 18: Que tipos de indicadores so mais utilizados na avaliao das aes de vigilncia epidemiolgica, no servio de sade onde voc atua? Com que objetivo?
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Na avaliao do sistema, so utilizadas medidas quantitativas e qualitativas. As medidas quantitativas incluem elaborao de indicadores. So exemplos desses indicadores: indicadores epidemiolgicos incidncia, prevalncia, mortalidade, letalidade; indicadores de oportunidade; indicadores de representatividade; alm dos usados pela Programao Pactuada e Integrada de Epidemiologia e de Vigilncia em Sade (PPI-VS). Indicadores de oportunidade = N de casos investigados de sarampo em 48 h x 100 Nmero de casos investigados Indicadores de representatividade = N de unidades de sade que atendem DNC x 100 N de postos noticantes Indicadores de investigao epidemiolgica= N de casos investigados x 100 N de casos noticados QUESTO 19: Foram noticadas 120 casos suspeitos de rubola em uma unidade bsica de sade, no perodo de um ano. Em 54 desses casos, foi possvel realizar investigaes epidemiolgicas nas primeiras 48 horas aps o incio dos sintomas. Qual o percentual de casos investigados? Esse indicador poderia ser utilizado para avaliar que aspectos do servio?
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2.6. Retroalimentao e divulgao A disseminao da informao til para todos os setores e prossionais participantes do sistema de vigilncia epidemiolgica, como tambm para aqueles que possam contribuir para elucidao dos elos da cadeia epidemiolgica, especialmente da fonte geradora da doena sob investigao, visando sua preveno e controle. O contato pode ser pessoal, por telefone ou em reunies peridicas realizadas nos servios; ou ainda, mais comumente, por boletins informativos impressos, baseados nas noticaes recebidas, investigaes realizadas e medidas adotadas ou recomendadas para a situao.
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QUESTO 20: O prossional que notica, recebe alguma informao de retorno? Qual o instrumento utilizado na realizao dessa atividade, em sua unidade?
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QUESTO 21: Na sua opinio, quais so as principais atribuies de cada um dos nveis de sistemas?
Municipal
Regional
Estadual
Federal
3. Atribuies O Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE) compreende um conjunto de componentes do Sistema nico de Sade (SUS), que, direta ou indiretamente, noticam doenas e agravos, prestam servios a grupos populacionais ou orientam a conduta a ser tomada no controle dessas doenas e agravos.
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A implantao da NOB-SUS 01, em 6 de novembro de 1996, a PPIECD e, atualmente, a instituio da Programao de Pactuao Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS) possibilitaram um grande avano na descentralizao das aes de vigilncia epidemiolgica, no apenas por prever o aporte contnuo de recursos nanceiros especcos para essa rea, transferindo-os fundo a fundo, como tambm por denir requisitos e atividades mnimas a serem desenvolvidas pelos Municpios, dependendo do nvel de gesto a que estiverem habilitados. Nessa nova organizao, as atribuies correspondentes aos trs nveis do sistema de sade so as seguintes: 4. Competncia dos diversos nveis do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica A Portaria MS/GM n 1.172, de 15 de julho de 2004, dene as competncias para os diversos nveis do sistema, a saber: 4.1. Municpios Compete aos Municpios a gesto do componente municipal do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, mediante as seguintes atividades: I. noticao de doenas de noticao compulsria, surtos e agravos inusitados, conforme normatizao federal e estadual; II. investigao epidemiolgica de casos notificados, surtos e bitos por doenas especcas; III. busca ativa de casos de noticao compulsria nas unidades de sade, inclusive laboratrios, domiclios, creches e instituies de ensino, entre outros, existentes em seu territrio; IV. busca ativa de declaraes de bito e de nascidos vivos nas unidades de sade, cartrios e cemitrios existentes em seu territrio; V. provimento da realizao de exames laboratoriais voltados ao diagnstico das doenas de noticao compulsria, em articulao com a Secretaria de Estado da Sade; VI. provimento da realizao de exames laboratoriais para controle de doenas, como os de malria, esquistossomose, triatomneos, entre outras a serem denidas pela Programao Pactuada Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS); VII. acompanhamento e avaliao dos procedimentos laboratoriais realizados pelas unidades pblicas e privadas componentes da rede municipal de laboratrios que realizam exames relacionados Sade Pblica; VIII. monitoramento da qualidade da gua para consumo humano, incluindo aes de coleta e provimento dos exames fsico, qumico e bacteriolgico de amostras, em conformidade com a normatizao federal; IX. captura de vetores e reservatrios, identicao e levantamento do ndice de infestao; X. registro, captura, apreenso e eliminao de animais que representem risco sade do homem; XI. aes de controle qumico e biolgico de vetores e de eliminao de criadouros; XII. coordenao e execuo das aes de vacinao integrantes do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), incluindo a vacinao de rotina com as vacinas obrigatrias, as estratgias especiais como campanhas e vacinaes de bloqueio e a noticao e investigao de eventos adversos e bitos associados, temporalmente, vacinao; XIII. vigilncia epidemiolgica e monitoramento da mortalidade infantil e materna; XIV. execuo das aes bsicas de vigilncia sanitria;
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XV.
gesto ou gerncia dos sistemas de informao epidemiolgica, no mbito municipal, incluindo: a) coleta e consolidao dos dados provenientes de unidades noticantes do Sinan, SIM, Sinasc, SI-PNI e outros sistemas que venham a ser introduzidos; b) envio dos dados ao nvel estadual, regularmente, dentro dos prazos estabelecidos pelas normas de cada sistema; c) anlise dos dados; e d) retroalimentao dos dados;
XVI. divulgao de informaes e anlises epidemiolgicas; XVII. participao no nanciamento das aes de vigilncia em sade, conforme disposies contidas nos artigos 14 a 19 desta Portaria; XVIII. participao, em conjunto com os demais gestores municipais e Secretaria de Estado da Sade, na Comisso Intergestores Bipartite (CIB), na denio da Programao Pactuada Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS), em conformidade com os parmetros denidos pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS); XIX. gesto dos estoques municipais de insumos estratgicos, inclusive com abastecimento dos executores das aes; XX. coordenao e execuo das atividades de informao, educao e comunicao de abrangncia municipal; XXI. aquisio de equipamentos de proteo individual uniformes, demais vestimentas e equipamentos necessrios para aplicao de inseticidas e biolarvicidas, alm daqueles indicados para outras atividades da rotina de controle de vetores denidas no Manual de Procedimentos de Segurana, publicado pelo Ministrio da Sade; e XXII. capacitao de recursos humanos. As competncias aqui estabelecidas podero ser executadas, em carter suplementar, pelos Estados ou por consrcio de Municpios, nas condies pactuadas na Comisso Intergestora Bipartite. 4.2. Estados Compete aos Estados a gesto do componente estadual do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, compreendendo as seguintes aes: I. coordenao e superviso das aes de preveno e controle, com nfase naquelas que exigem simultaneidade estadual ou microrregional para alcanar xito; II. execuo das aes de vigilncia em sade, de forma complementar atuao dos Municpios; III. execuo das aes de vigilncia em sade de forma suplementar, quando constatada insucincia da ao municipal; IV. execuo das aes de Vigilncia em Sade em Municpios no certicados nas condies estabelecidas nesta Portaria; V. denio, em conjunto com os gestores municipais, na Comisso Intergestores Bipartite (CIB), da Programao Pactuada Integrada da rea de Vigilncia em Sade - PPI-VS, em conformidade com os parmetros denidos pela Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS; VI. assistncia tcnica aos municpios; VII. participao no nanciamento das aes de Vigilncia em Sade, conforme disposies contidas nos arts 14 a 19 desta Portaria; e VIII. provimento dos seguintes insumos estratgicos:
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a) b)
medicamentos especficos, nos termos pactuados na Comisso Intergestora Tripartite; seringas e agulhas, sendo facultada ao Estado a delegao desta competncia Unio, desde que a parcela correspondente do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade seja subtrada do repasse a SES; leo vegetal; equipamentos de asperso de inseticidas; e aquisio de equipamentos de proteo individual (EPI): (1) mscaras faciais completas, para a nebulizao de inseticidas a ultrabaixo volume (UBV) (a frio e por termonebulizao), para o combate a vetores; e (2) mscaras semifaciais para a aplicao de inseticidas em superfcies com ao residual, para o combate a vetores;
c) d) e)
IX. X.
gesto dos estoques estaduais de insumos estratgicos, inclusive com abastecimento dos Municpios; gesto dos sistemas de informao epidemiolgica, no mbito estadual, incluindo: a) consolidao dos dados provenientes de unidades noticantes e dos Municpios, por meio de processamento eletrnico, do Sistema de Informao sobre Agravos de Noticao (Sinan), do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), do Sistema Nacional de Nascidos Vivos (Sinasc), do Sistema de Avaliao do Programa de Imunizao (SI-API) e de outros sistemas que venham a ser introduzidos; b) envio dos dados ao nvel federal regularmente, dentro dos prazos estabelecidos pelas normas de cada sistema; c) anlise dos dados; e d) retroalimentao dos dados;
XI. XII.
divulgao de informaes e anlises epidemiolgicas; execuo das atividades de informao, educao e comunicao de abrangncia estadual; XIII. capacitao de recursos humanos; XIV. denio de Centros de Referncia Estaduais de Vigilncia em Sade; XV. normatizao tcnica complementar do nvel federal para o seu territrio; XVI. superviso, scalizao e controle da execuo das aes de vigilncia em sade realizadas pelos Municpios, programadas na PPI-VS, incluindo a permanente avaliao dos sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade; XVII. coordenao das aes de vigilncia ambiental de fatores de risco sade humana, incluindo o monitoramento da gua de consumo humano e contaminantes com importncia em Sade Pblica, como os agrotxicos, o mercrio e o benzeno; XVIII. coordenao da Rede Estadual de Laboratrios de Sade Pblica (RELSP), nos aspectos relativos a vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade, com denio e estabelecimento de normas, uxos tcnico-operacionais, credenciamento e avaliao das unidades partcipes; XIX. superviso da rede de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de interesse em Sade Pblica; XX. provimento de diagnstico laboratorial das doenas de noticao compulsria e outros agravos de importncia epidemiolgica, na Rede Estadual de Laboratrios de Sade Pblica; XXI. coordenao das aes de vigilncia entomolgica para as doenas transmitidas por vetores, incluindo a realizao de inquritos entomolgicos;
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XXII. coordenao do componente estadual do Programa Nacional de Imunizaes; e XXIII. superviso da execuo das aes bsicas de vigilncia sanitria realizadas pelos Municpios. 4.3. Unio Compete ao Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), a Gesto do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade no mbito nacional, compreendendo: I. a vigilncia das doenas transmissveis, a vigilncia das doenas e agravos no transmissveis e dos seus fatores de risco, a vigilncia ambiental em sade e a vigilncia da situao de sade; II. coordenao nacional das aes de vigilncia em sade com nfase naquelas que exigem simultaneidade nacional ou regional para alcanar xito; III. execuo das aes de vigilncia em sade, de forma complementar atuao dos Estados; IV. execuo das aes de Vigilncia em Sade de forma suplementar, quando constatada insucincia da ao estadual; V. denio das atividades e parmetros que integram a Programao Pactuada Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS); VI. normatizao tcnica; VII. assessoria tcnica a Estados e Municpios; VIII. provimento dos seguintes insumos estratgicos: a) imunobiolgicos; b) c) d) inseticidas; meios de diagnstico laboratorial para as doenas sob monitoramento epidemiolgico (kits de diagnstico); e equipamentos de proteo individual (EPI) compostos de mscaras respiratrias de presso positiva/negativa com ltros de proteo adequados para investigao de surtos e agravos inusitados sade;
IX. X.
participao no nanciamento das aes de vigilncia em sade, conforme disposies contidas nesta Portaria; gesto dos sistemas de informao epidemiolgica, Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao (Sinan), Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Avaliao do Programa de Imunizao (SI-API) e outros sistemas que venham a ser introduzidos, incluindo a: a) normatizao tcnica, com denio de instrumentos e uxos; b) c) consolidao dos dados provenientes dos Estados; e retroalimentao dos dados;
XI. XII.
divulgao de informaes e anlises epidemiolgicas; coordenao e execuo das atividades de informao, educao e comunicao, de abrangncia nacional; XIII. promoo, coordenao e execuo, em situaes especcas, de pesquisas epidemiolgicas e operacionais na rea de preveno e controle de doenas e agravos; XIV. denio de Centros de Referncia Nacionais de Vigilncia em Sade; XV. coordenao tcnica da cooperao internacional na rea de Vigilncia em Sade; XVI. fomento e execuo de programas de capacitao de recursos humanos;
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XVII. assessoramento s Secretarias de Estado da Sade (SES) e s Secretarias Municipais de Sade (SMS) na elaborao da PPI-VS de cada Estado; XVIII. superviso, scalizao e controle da execuo das aes de vigilncia em sade realizadas pelos municpios, incluindo a permanente avaliao dos sistemas estaduais de vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade; XIX. coordenao da Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (RNLSP), nos aspectos relativos vigilncia em sade, com denio e estabelecimento de normas, uxos tcnico-operacionais (coleta, envio e transporte de material biolgico) e credenciamento das unidades partcipes; e XX. coordenao do Programa Nacional de Imunizaes, incluindo a denio das vacinas obrigatrias no Pas, as estratgias e a normatizao tcnica sobre sua utilizao. A responsabilidade pela disponibilizao dos equipamentos de proteo individual (EPI) ser das trs esferas de governo, de acordo com o nvel de complexidade a ser denido pela especicidade funcional desses equipamentos. 4.4. Distrito Federal A gesto das aes de vigilncia em sade no Distrito Federal compreender, no que couber e simultaneamente, as atribuies referentes a Estados e Municpios.
Organograma da Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Gabinete da Secretaria Diviso de Apoio Administrativo Diretoria Tcnica de Gesto
Coordenao-Geral de Planejamento e Oramento
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servio
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis Coordenao-Geral de Doenas Endmicas Coordenao-Geral de Lab. de Sade Pblica Coordenao-Geral do Prog. Nac. de Imunizaes
Departamento de Anlise de Situao de Sade

Coordenao-Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica Coordenao-Geral de Vigilncia de Agravos e Doenas no Transmissveis
Diretoria Tcnica de PDST/Aids Coordenao-Geral de Vigilncia Ambiental em Sade
Instituto Evandro Chagas
Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga
Centro Nacional de Primatas
CENADI
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QUESTO 22: Como se organiza a vigilncia em sade no seu Municpio/Estado? Como voc avalia essa organizao?
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Bibliograa
Almeida Filho N, Rouquayrol MZ; Epidemiologia moderna. 2 ed. Belo Horizonte: Coopmed/Abrasco, 1992. Barata RCB. Reorientao das prticas de vigilncia epidemiolgica. Mesa Redonda: Vigilncia Sade. In: Anais do Seminrio Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, Cenepi/MS, 1992. Barata RCB. O desao das doenas emergentes e a revalorizao da epidemiologia descritiva. Revista de Sade Pblica, 1997. Barata, R.B. Reorientao das prticas de vigilncia epidemiolgica. Mesa Redonda: Vigilncia Sade. In: Anais do Seminrio Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, Cenepi/MS, 1992. Brasil. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica do SUS 01/96. Braslia,1996. Buss PM.; Ignara RM. Promoo da Sade: um novo paradigma mundial para a sade. Brasilia; 1996. (Ministrio da Sade - Carta de Ottawa, Declarao de Adelaide, Sundswal e Sautaj de Bogot). Carvalho AI. Da sade pblica s polticas saudveis - sade e cidadania na ps-modernidade. In: Cincias & Sade Coluna 1, 1996. Coopmed/ACE/Abrasco; 1992. Centro Nacional de Epidemiologia/Fundao Nacional de Sade. Seleo doenas de noticao com-pulsria: critrio e recomendaes para as trs esferas de governo. Documento nal. Braslia. Junho, 1998. Centro para o Controle de Doenas. Diretrizes para avaliao de Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica. MMWR, 1988, Suplemento -5. Trad. da Diviso Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade; 1989. Last, JM. A dictionary of epidemiology epidemiology. New York, Oxford University Press, 1983. Garcia, D. Vigilncia Sade.Publicao da Secretaria de Sade de Campina Grande Pb [acessado durante o ano 2005] [on line] disponivel em http://www.aids.gov.br/udtv/expediente.htm Goldbaum, M. Vigilncia Sade. Mesa Redonda: Vigilncia Sade. In: Anais de Seminrio Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, Cenepi/MS, 1992. Ministrio da Sade. Instruo Normativa N. 01/98 - Regulamentao da NOB 01/96. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. As aes de vigilncia e controle de agravos na perspectiva do SUS. Informe Epidemiolgico do SUS, Braslia, jul. 1993. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. . Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia; 5 ed. 1998. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. As aes de vigilncia e controle de agravos na perspectiva do SUS. Informes Epidemiolgicos do SUS, Braslia, jul., 1993. Ministrio da Sade. Portaria n 1172. Regulamenta a NOB SUS 01/96 na rea de vigilncia em sade e dene a sistemtica de nanciamento, jun 2004. Pereira, M.G. Epidemiologia teoria & prtica. Rio de Janeiro: Guanabara - Koogan; 1995. Rouquayrol, MZ. Epidemiologia & Sade. 4 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1994; p.
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CBVE
Teixeira CF, Paim JS, Vilasboas AL. SUS: modelos assistncias e vigilncia de sade. Informes Epidemiolgicos do SUS, 1998; VII(2). Teixeira MG, Penna GO, Risi JB, Penna ML, Alvim MF, Moraes JC, et al. Seleo das doenas de noticao compulsria: critrios e recomendaes para as trs esferas de governo. Informes Epidemiolgicos do SUS, 1998; VII(1). Waldman, EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica de sade pblica. So Paulo; 1991.[Tese de Doutorado - Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo]. Waldman, EA. As concepes de vigilncia como instrumento de sade pblica e a implantao do SUS Mesa Redonda: Vigilncia Sade. In: Anais do Seminrio Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, Cenepi/MS, 1992. Waldman EA; Pereira MG. Epidemiologia teoria & prtica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1995. Waldman EA, Gotlieb SLD. Glossrio de Epidemiologia. Informes Epidemiolgicos do SUS, 1992.
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Mdulo III
Medidas em Sade Coletiva e Mtodo Epidemiolgico
Fornecer instrues simplicadas que facilitem o manejo e aplicao do instrumental e do mtodo epidemiolgico. Objetivos especcos I. Apresentar as medidas estatsticas utilizadas na anlise epidemiolgica.
II. Identicar as etapas do mtodo epidemiolgico. III. Apresentar os componentes necessrios descrio epidemiolgica. IV. Construir indicadores, tabelas e grcos.
Medidas em Sade Coletiva e Mtodo Epidemiologico
Objetivo geral
CBVE
I. Medidas em Sade Coletiva

Este mdulo apresenta formas de medir a sade de maneira simplicada. Para isso, pretende mostrar como calcular e interpretar os indicadores mais utilizados em epidemiologia. Indicadores so medidas utilizadas para descrever e analisar uma situao existente, avaliar o cumprimento de objetivos, metas e suas mudanas ao longo do tempo, alm de conrmar tendncias passadas e prever tendncias futuras. Apresentam-se como: Indicadores demogrcos: natalidade, fecundidade, expectativa de vida. Indicadores socioeconmicos: renda per capita e familiar, escolaridade, saneamento, renda, etc. Indicadores de Sade: morbidade, mortalidade, entre outros.
Por ser muito difcil mensurar a sade, mede-se a no sade, ou seja, as doenas e agravos (morbidade), as mortes (mortalidade), as incapacidades fsicas e mentais (seqelas); mede-se, tambm, as variveis relacionadas a processos siolgicos (como a gravidez), hbitos e estilo de vida (exerccios fsicos, dietas saudveis, etc), entre outros. Os indicadores so construdos de acordo com aquilo que se quer medir. Sua escolha varia de acordo com os objetivos que se quer alcanar; e podem ser expressos por valores absolutos (nmeros), relativos (percentagens) e outros (coecientes). QUESTO 1: Quais os indicadores que voc utiliza para conhecer a situao de sade de sua comunidade?
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QUESTO 2: No Municpio de Arcos da Rocha, Estado de Paraso (PS), no ano de 1990, foram registrados 70 casos de dengue; e, no ano de 2003, 90 casos. Qual o ano em que a populao esteve sob o maior risco de adoecer por dengue?
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Os indicadores de valores absolutos referem-se a dados no tratados em relao a um todo como, por exemplo, nmero de casos e nmero de bitos, impossibilitando, assim, comparaes temporais ou geogrcas. So teis no planejamento e na administrao da sade para estimar o nmero de leitos, medicamentos e insumos em geral. Para ser possvel comparar as freqncias de morbidade e mortalidade, torna-se necessrio transform-los em valores relativos, isto , em numeradores de fraes, tendo denominadores dedignos. Os dados so relativos quando mostram alguma relao com outros, podendo ser expressos por meio de coeciente, ndice e razo.
Mdulo III
CBVE
Coeciente ou taxa
a relao entre o nmero de eventos reais e os que poderiam acontecer, sendo a nica medida que informa quanto ao risco de ocorrncia de um evento. Por exemplo: nmero de bitos por leptospirose no Rio de Janeiro, em relao s pessoas que residem ou residiam nessa cidade, no ano ou perodo considerado.
Proporo
a relao entre freqncias atribudas de determinado evento; no numerador, registra-se a freqncia absoluta do evento, que constitui subconjunto da freqncia contida no denominador. Por exemplo: nmero de bitos por doenas cardiovasculares em relao ao nmero de bitos em geral.
Razo
a medida de freqncia de um grupo de eventos relativa freqncia de outro grupo de eventos. um tipo de frao em que o numerador no um subconjunto do denominador. Por exemplo: razo entre o nmero de casos de aids no sexo masculino e o nmero de casos de aids no sexo feminino. QUESTO 3: Na sua prtica, como so trabalhados os indicadores?
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1. Indicadores de mortalidade
Mortalidade uma propriedade natural das comunidades dos seres vivos. Refere-se ao conjunto dos indivduos que morrem em um dado intervalo de tempo e em um dado espao. O risco ou probabilidade que qualquer pessoa na populao apresenta de vir a morrer, em decorrncia de uma doena, calculado pela taxa ou coeciente de mortalidade. Ela representa a intensidade com que os bitos por uma determinada doena ocorrem em uma certa populao. Indicadores como os de mortalidade geral, mortalidade infantil, mortalidade materna e mortalidade por doenas transmissveis, so muito utilizados para avaliar o nvel de sade de uma populao. 1.1. Principais indicadores de mortalidade Taxa de mortalidade geral (TMG): mede o risco de morte por todas as causas em uma populao de um dado local e perodo.
TMG =
N de bitos em um dado perodo Populao no mesmo local e perodo
X 1.000
CBVE
Taxa de mortalidade infantil (TMI): mede o risco de morte para crianas menores de um ano de um dado local e perodo.
TMI = N de bitos em menores de 1 ano, em um dado local e perodo X 1.000 N de nascidos vivos no mesmo local e perodo
Taxa de mortalidade infantil precoce (TMIP neonatal): mede o risco de morte para crianas menores de 28 dias.
TMIP = N de bitos em menores de 28 dias, em um dado local e perodo X 1.000 N de nascidos vivos no mesmo local e perodo
Taxa de mortalidade infantil tardia (TMIT): mede o risco de morte para crianas com idade entre 28 dias e 1 ano.
N de bitos de crianas entre 28 dias e menores de 1 ano, em um dado local e perodo X 1.000 N de nascidos vivos no mesmo local e perodo
TMIT =
Razo de mortalidade materna (RMM): mede o risco de morte materna.1

RMM= N de mortes maternas, em um dado local e perodo N de nascidos vivos no mesmo local e perodo X 100.000
Taxa de mortalidade por causa (TMC): mede o risco de morte por determinada causa, num dado local e perodo. No denominador deve constar a populao exposta ao risco de morrer por essa mesma causa.
N de bitos por doena ou causa em um dado local e perodo Populao exposta ao risco
TMC =
X 10n
Taxa de letalidade (TL): uma proporo que mede o poder da doena em determinar a morte e tambm pode informar sobre a qualidade da assistncia mdica prestada ao doente.
TL = N de bitos de determinada doena ou causa em um local e perodo N de casos da doena no mesmo local e perodo X 100
Razo de mortalidade proporcional (RMP)2 ou Indicador de Swaroop-Uemura: mede a proporo de bitos de pessoas com 50 anos ou mais em relao ao total de bitos em um dado local e perodo.
RMP = N de bitos em de 50 anos em um local e perodo Total de bitos no mesmo local e perodo X 100
Morte materna: a morte de uma mulher durante a gestao ou at 42 dias aps o trmino da mesma, independentemente da durao ou da localizao da gravidez, devida qualquer causa relacionada ou agravada com a gravidez, ou por medidas em relao ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais. Esse indicador denominado, comumente, de razo de mortalidade proporcional, embora no constitua, verdadeiramente, uma razo. Conforme denio constante neste mdulo, trata-se de uma proporo.
Mdulo III
CBVE
Para facilitar e permitir a comparao entre as taxas, tanto as de mortalidade quanto as de morbidade, calculadas para diferentes locais ou para o mesmo local em diferentes perodos de tempo, utiliza-se, sempre, uma base comum (100, 1.000, 10.000, 100.000, 1.000.000) que representa uma potncia de 10 (10n). Essa potncia de 10 escolhida de forma a tornar os nmeros obtidos o mais prximo possvel de nmeros inteiros. Por conveno, nos coecientes de mortalidade geral e infantil, a base 1.000; e quando se trata de mortalidade por causa, a base mais adequada 105 = 100.000. A taxa de letalidade se expressa, sempre, em porcentagem. QUESTO 4: Os dados seguintes referem-se ao Estado de Paraso, nos anos de 1995 e 2004:
Especicao Populao total Populao masculina Mulheres em idade frtil Populao de nascidos vivos Populao de menores de um ano Total de bitos bitos 50 anos bitos em menores de um ano bitos masculinos bitos maternos bitos por infeces intestinais em menores de um ano bitos por cncer de prstata bitos por causas mal denidas
Fonte: Secretaria de Estado de Sade de Paraso Nota: Os bitos citados so de residentes em Paraso.
Ano 1995 8.402.017 3.948.550 2.352.564 245.378 240.927 50.412 27.727 7.114 32.789 270 1.006 207 4.037 2004 9.003.804 4.238.322 2.520.605 225.748 179.761 58.814 35.288 4.009 37.157 150 201 308 4.117
a) Com esses dados, calcule os indicadores relacionados abaixo:
Indicadores (1) Taxa de mortalidade geral (2) Taxa de mortalidade infantil (3) Razo de mortalidade materna (4) Taxa de mortalidade por cncer de prstata (5) Razo de mortalidade proporcional (6) Mortalidade proporcional de bitos por infeces intestinais em < de 1 ano (7) Proporo de mortes por causas mal denidas
1995
2004
b) Compare e analise os indicadores do ano de 1995 com os de 2004.

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QUESTO 5: A letalidade mdia da doena meningoccica de 10% ao ano. O Estado de Paraso, em 2004, registrou 20 bitos por doena meningoccica e noticou 150 casos da doena. De quanto se estima que foi a subnoticao de casos?
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2. Indicadores de morbidade Morbidade uma varivel caracterstica de comunidades de seres vivos e refere-se ao conjunto dos indivduos que adquirem doenas em um dado intervalo de tempo e lugar. Designa-se morbidade ao comportamento das doenas e dos agravos sade em uma populao exposta. A morbidade , freqentemente, estudada segundo quatro indicadores bsicos: taxa de incidncia; taxa de prevalncia; taxa de ataque; e distribuio proporcional segundo variveis diversas. 2.1. Taxa de incidncia
N de casos novos de uma doena em um local e perodo Populao do mesmo local e perodo
TI =
X 10n
A incidncia [taxa de incidncia (TI)] o nmero de casos novos de uma doena em um dado local e perodo, relativo a uma populao exposta. Reete a intensidade com que acontece uma doena em uma populao e, dessa maneira, mede a freqncia ou probabilidade de ocorrncia de casos novos dessa doena na populao. Alta incidncia signica alto risco coletivo de adoecer (Figura 1). QUESTO 6a: No ano de 2004, foram conrmados 2.490 casos de dengue no Estado de Paraso, cuja populao, nesse ano, era de 9.003.804 habitantes. Qual foi o coeciente de incidncia de dengue em Paraso, em 2004?
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QUESTO 6b: Comente o que isso signica.

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2.2. Taxa de prevalncia A prevalncia indica qualidade daquilo que prevalece. Portanto, prevalncia implica acontecer e permanecer existindo em um momento considerado. A taxa de prevalncia (TP) mais utilizada para doenas crnicas de longa durao, como hansenase, tuberculose, aids e diabetes. Casos prevalentes so os que esto sendo tratados (casos antigos) mais aqueles que foram descobertos ou diagnosticados (casos novos). Portanto, a prevalncia o nmero total de casos de uma doena, novos e antigos, existentes em um determinado local e perodo. A prevalncia, como idia de acmulo, de estoque, indica a fora com que subsiste a doena na populao (Figura 1).
Doentes que imigram
Doentes novos
INCIDNCIA
PREVALNCIA
Sadas por: cura, bito, doentes que emigram, transferncia, mudana de diagnstico
Fonte: Adaptado de Rouquayrol, MZ e Kerr-Pontes, LR. A Medida de Sade Coletiva. In: Rouquayrol MZ. Epidemiologia e Sade. 4 ed. Rio de Janeiro: 1993. p. 42.
Figura 1 - Incidncia e prevalncia em comunidades abertas

N de casos (novos e antigos) de uma doena em um local e perodo Populao do mesmo local e perodo
TP =
X 10n
A prevalncia pode ser pontual lpsica. A prevalncia pontual, tambm conhecida como instantnea ou momentnea, medida pela freqncia da doena ou por sua taxa em um ponto denido no tempo, seja referente a um dia, semana, ms ou ano. Calcula-se a taxa no nal do perodo de tempo que se quer estudar, excluindo-se, assim, os casos que evoluram para a cura, para o bito ou que migraram. A prevalncia pontual calculada no m de um perodo, para valer por ele.
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Ao considerar os casos prevalentes em um perodo de tempo mais ou menos longo e que no concentra a informao em um dado ponto desse intervalo, tem-se a prevalncia lpsica (lapso de tempo) ou por perodo de tempo por exemplo, a prevalncia da hansenase. Na prevalncia lpsica, esto includos todos os casos prevalentes, inclusive os que curaram, morreram ou emigraram, consistindo na soma da prevalncia pontual no comeo de um perodo especicado ou ao nal do perodo anterior, com todos os casos novos que ocorreram no perodo analisado. Taxas de prevalncia so valiosas para o planejamento, em funo do conhecimento do nmero de doentes existentes na comunidade. Para ns epidemiolgicos (identicao de fatores de risco, por exemplo), as medidas de incidncia so mais efetivas. QUESTO 7: O quadro abaixo mostra o incio e o trmino de oito casos de uma doena infecciosa de evoluo aguda, em uma escola, no perodo de cinco semanas de observao. Admitindo-se que esses casos provm da vigilncia continuada de um grupo composto por 200 crianas, pergunta-se: a) c) e) f) Qual a taxa de incidncia no perodo? Qual a taxa de incidncia na segunda semana? Qual a taxa de prevalncia lpsica na terceira semana? Qual a taxa de incidncia na quinta semana?
Semanas 1 Semana
D 2 3 4 5 6 S D 2
b) Qual a taxa de prevalncia pontual no incio (domingo) da segunda semana? d) Qual a taxa de prevalncia pontual no incio (domingo) da terceira semana?
No de ordem dos casos 1 2 3 4 5 6 7 8
2 Semana
3 4 5 6 S D 2
3 Semana
3 4 5 6 S D 2
4 Semana
3 4 5 6 S D 2
5 Semana
3 4 5 6 S
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2.3. Taxa de ataque (TA)

N de casos da doena, em um local e perodo Populao exposta ao risco
TA =
X 100
Essa taxa, sempre expressa em percentagem, nada mais do que uma forma especial de incidncia. usada quando se investiga um surto de uma determinada doena em um local onde h uma populao bem denida, como residncia, creche, escola, quartel, colnia de frias, grupo de pessoas que participou de um determinado evento como um almoo, etc. Essas pessoas formam uma populao especial exposta ao risco de adquirir a referida doena em um perodo de tempo bem denido. QUESTO 8: Em uma tarde, um grupo de 17 pessoas foi atendido na emergncia de um hospital de Arcos da Rocha com suspeita de intoxicao estaloccica. Entrevistas com essas pessoas levaram identicao de outros 39 suspeitos, com sinais e sintomas compatveis com a intoxicao estaloccica, que no procuraram assistncia mdica. Na seqncia, a investigao epidemiolgica identicou que todas as pessoas doentes e outras 42 que no adoeceram, participaram de um mesmo piquenique. Calcule a taxa de ataque?
TA =
X 100
TA =
2.4. Distribuio proporcional (DP) A distribuio proporcional indica, do total de casos ocorridos por uma determinada causa, quantos ocorreram, por exemplo, entre homens e quantos entre mulheres, ou quantos ocorreram nos diferentes grupos de idade. O resultado, sempre, expresso em porcentagem. A distribuio proporcional no mede o risco de adoecer ou morrer, como no caso das taxas; apenas indica como se distribuem os casos entre as pessoas afetadas, por grupos etrios, sexo, localidade e outras variveis. QUESTO 9: Complete a tabela seguir.
Tabela 1 - Nmero de casos, bitos, incidncia e letalidade por grupo etrio, da doena meningoccica no Estado de Paraso.
Casos Populao 199.884 785.132 1.006.625 1.007.526 933.694 1.685.512 2.180.721 1.204.709 9.003.804 N 74 130 58 24 20 16 13 7 342 100,0 % Incidncia por 100.000 habitantes N de bitos 25 20 7 2 4 6 2 1 67 Letalidade (%)
Grupo etrio (em anos) <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 - 49 50 TOTAL
Fonte: Secretaria de Estado de Sade de Paraso
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QUESTO 10a: Analise a tabela acima. QUESTO 10b: Coloque os grupos etrios mais atingidos em ordem decrescente: 1__________________ 2__________________ 3_________________
QUESTO 10c: Qual foi o grupo etrio de maior risco de adoecer?

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QUESTO 10d: Qual o grupo em que ocorreu a maior letalidade?

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QUESTO 10e: Explique a diferena entre o grupo de maior risco e o grupo mais atingido.
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Indicadores de sade
1. Medidas de morbidade Taxa de prevalncia Taxa de incidncia Taxa de ataque Risco de adoecer
1. Medidas de mortalidade Taxa geral de mortalidade Taxa de mortalidade infantil Taxa de Letalidade Outros Risco de morrer Gravidade
Figura 2 - Quadro sinptico

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Um indicador de sade muito utilizado em Sade Pblica a cobertura vacinal. 3. Cobertura vacinal (CV) A cobertura vacinal o percentual da populao que foi atingida pela vacinao em um determinado espao de tempo (anual, semestral, mensal ou durante uma campanha), em uma determinada rea geogrca. No numerador, registra-se o nmero de vacinados que corresponde ao nmero de pessoas com o esquema bsico completo da vacina em questo. O impacto epidemiolgico causado pela vacina depender, principalmente, das taxas de cobertura vacinal e de sua homogeneidade. Com dados de cobertura, pode-se concluir, entre outros aspectos, sobre: o acesso da populao ao servio [cobertura de BCG, primeiras doses da tetravalente (difteria, ttano, coqueluche mais hemlos), poliomielite, hepatite B]; o grau de aceitao da comunidade ao programa de vacinao (cobertura de 3 dose da tetravalente, das vacinas de poliomielite e de hepatite B, cobertura da vacina de sarampo, cobertura de reforo); e a ecincia do servio (taxa de abandono da vacina contra poliomielite, da tetravalente, da vacina da hepatite B).
QUESTO 11: No relatrio de atividades do Departamento de Sade do Municpio de Pedras Negras, no ano de 2.004, registraram-se 6.180 doses de 1 dose da vacina Sabin, aplicadas em menores de um ano; e 5.456 doses de 3 dose, tambm aplicadas em menores de um ano. Qual a cobertura vacinal para o Municpio, sabendo-se que a populao menor de um ano corresponde a 6.200 crianas? A cobertura vacinal (CV) obtida atravs do seguinte clculo:
CV = N de 3a dose de vacinas Sabin em menores de um ano N total da populao menor de um ano (hab.)
X 100
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Nesse caso, utilizamos a 3 dose da vacina Sabin, pois a criana menor de um ano considerada imunizada contra a poliomielite somente aps a aplicao das trs doses bsicas da vacina. O mesmo se aplica para as vacinas contra difteria, ttano e coqueluche, contra hepatite B e contra hemlos. Encontramos uma cobertura vacinal de 88%, signicando que 88% das crianas menores de um ano do Municpio de Pedras Negras esto imunizadas contra a poliomielite. Como a meta de vacinar 100% das crianas menores de um ano, vericamos que esta cobertura est baixa. mister que se tomem medidas para estimular o alcance da meta, como, por exemplo, busca ativa de faltosos, no-agendamento de dias para vacinar, orientao efetiva s mes sobre a importncia de completar o esquema vacinal, etc.
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QUESTO 12: Como organizamos e analisamos as informaes obtidas por meio das medidas em sade coletiva? Qual o caminho ou o mtodo a seguir?
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II. Mtodo Epidemiolgico

Denio de Epidemiologia Na Sade Pblica, a epidemiologia a rea de conhecimento que proporciona as bases de sustentao e avaliao das medidas de controle, favorece o diagnstico das doenas e facilita a construo e a vericao de hipteses de causalidade. Por meio do mtodo epidemiolgico, possvel estudar a freqncia, a distribuio e os determinantes dos eventos relacionados sade. Objetiva conhecer e mapear o perl de sade-doena nas coletividades humanas. A vigilncia epidemiolgica uma das aplicaes da epidemiologia. 1. Mtodo um artefato, um modelo a partir do qual observamos, medimos, valoramos e tomamos conhecimento dos fatos e dos acontecimentos da vida. O mtodo constitui-se de elementos palpveis, visveis ou imaginados, elaborados intelectualmente, como, por exemplo: a matemtica e o mtodo epidemiolgico. A Epidemiologia, assim como acontece com outras reas do conhecimento, tem o seu mtodo prprio para reconhecer, medir e avaliar o seu objeto de trabalho. Este, formatado a partir das bases do mtodo cientico, conduz toda a realizao da investigao epidemiolgica: a coleta, o manejo e o tratamento dos dados epidemiolgicos devem ser realizados a partir do mtodo epidemiolgico. QUESTO 13: Identique as etapas do processo de investigao no exemplo abaixo, extrado do livro Caadores de vrus: o combate aos vrus desconhecidos que ameaam a humanidade Ed. Regis, 1997. ,
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Investigao da transmisso da Escherichia coli no Maine, Estados Unidos da Amrica (EUA), pela epidemiologista Joanna Bufngton, dos Centers for Diseases Control and Prevention (CDC/EUA) Uma criana de dois anos morreu em um hospital em conseqncia de sndrome hemolticourmica (SHU), doena renal rara, cujo sintoma principal a diarria sanguinolenta. A enfermidade atribuda bactria E. coli do tipo antignico 0157:H7, particularmente perigosa em crianas pequenas, nas quais o sistema imunolgico ainda no est completamente desenvolvido. Um irmo dessa criana estava internado com os mesmos sintomas. Onde teriam contrado essa bactria? Bufngton e outro pesquisador do Servio de Informao Epidemiolgica do CDC (SIE /CDC), Paul Cieslak, foram a Maine conversar com a famlia. A investigao da doena levou at a bab das crianas, que apresentara os mesmos sintomas e depois melhorara. Suspeitou-se que a bab havia sido infectada em uma fazenda em New Hampshire, onde passara uma temporada. Algumas vacas da fazenda haviam sido abatidas para fazer hambrguer. Sabe-se que a carne mal passada um dos principais veculos de transmisso das infeces por E. coli. Uma hiptese seria que a bab contrara a bactria ao consumir hambrgueres; porm, ela era vegetariana. Sendo assim, Bufngton e Cieslak desenvolveram uma segunda hiptese, que postulava que a bactria teria vindo do leite sem pasteurizao, pois o leite cru, consumido direto da vaca, outra fonte bem conhecida de transmisso da E. coli. Ambos foram para a fazenda, tiraram leite das vacas e o testaram. No havia um nico indcio de bactria E. coli. Mesmo se houvesse, a bab, tampouco, bebia leite. Ela no consumia nenhum laticnio, era totalmente vegetariana. Outra hiptese poderia ser a gua do poo. Em um dia ameno de outono, no ms de outubro, os investigadores retornaram fazenda para coletar mais amostras. Colheram amostras da gua de abastecimento e sangue das vacas. Em seguida, como medida de segurana, munidos de zaragatoa3, vasculharam o local coletando pequenas amostras de qualquer coisa que parecesse suspeita. Foram colhidas amostras de fezes das galinhas, das prprias galinhas e de tudo o que encontraram, at dos vegetais do jardim. No nal, por ironia, o veculo de transporte da E. coli eram os vegetais: eles tinham sido adubados com o estrume das vacas, que continha as bactrias E. coli. A bab e a criana tinham comido vegetais sem lav-los corretamente.
Zaragatoa (tipo de swab): vergalho de algodo envolto em gaze estril, utilizado para coleta de secrees em animais.
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O mtodo cientco assume, em cada campo disciplinar, as particularidades do objeto investigado. O mtodo epidemiolgico, uma variante do mtodo cientco, foi especialmente desenvolvido para ser aplicado investigao do processo sade-doena em populaes humanas. O mtodo cientco compreende os seguintes pressupostos: Observao exata a caracterizao do problema em estudo, por meio de instrumentos de medio. Interpretao correta realizada por meio de informaes (censos, histrias clnicas, estatsticas, bibliograa, entrevistas, etc.). Explicao racional a explicao fundamentada em teorias que justicam as relaes-alvo de constatao. Formulao de hipteses uma tentativa de explicao para um fenmeno observado, uma proposio que necessita ser vericada. O conhecimento prvio que se obtm do fenmeno observado o que vai orientar a formulao da hiptese. Esta, por sua vez, indicar que aspectos ou variveis do fenmeno em questo sero estudados, para alcanar a resposta que se busca. A hiptese pode surgir de uma conjectura ou uma tentativa de explicao dos fatos observados; pode ser, tambm, o resultado de outras investigaes; ou pode ser extrada de uma teoria. Vericao de hipteses o momento da anlise. A anlise implica o processamento dos dados, mediante o clculo, apresentao e interpretao, de modo sucessivo e lgico, de trs tipos de medidas: de ocorrncia, de associao e de signicncia estatstica. Concluses o momento da interpretao dos resultados. Interpretar os resultados observ-los luz das hipteses e das teorias; e tirar concluses que sero aportes para a construo de novas teorias ou para a complementao e vericao das teorias existentes. 2. Problema epidemiolgico Quando se identica uma lacuna no conhecimento referente ao processo sade-doena (a exemplo de condies siolgicas, estilos de vida, nveis socioeconmicos, doenas, agravos sade), pode se dizer que h um problema epidemiolgico. Temos, como ilustrao, problemas epidemiolgicos clssicos: a. Na dcada de 1840, havia uma ocorrncia expressiva da febre puerperal no Hospital Geral de Viena. Naquela poca, a medicina convivia com uma elevada mortalidade por infeco puerperal hospitalar, sem v-la com estranheza. Ressalta-se que o percentual de mortes por febre puerperal entre as mes que davam a luz nas ruas e que a seguir eram internadas era sensivelmente menor do que as mes assistidas no Hospital Geral de Viena. O pesquisador principal despertou para o fato de que a mortalidade puerperal no primeiro servio mostrava-se quatro vezes superior mortalidade ocorrida no segundo servio ambos situados no mesmo pavilho. Props-se, ento, a resolver o enigma: tomou como ponto de
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partida, a sua estranheza (problema epidemiolgico), e seu percurso consistiu em formular sucessivas hipteses para o problema, cujo contedo intura. b. Em 1854, as autoridades sanitrias britnicas enfrentaram um problema mdico-social em Londres, com uma epidemia de diarria grave com grande nmero de bitos e de acometidos e caracterizou-o como problema cientco, formulando a hiptese de que a transmisso da doena seria de veiculao hdrica. No nal da dcada de 1998, investigou-se um surto de glomerulonefrite ps-estreptoccica atribudo ao Streptococcus zooepidemicus, em um municpio da zona leiteira de Minas Gerais. O surto constitui o maior j documentado de glomerulonefrite ps-estreptoccica associado uma espcie rara de Streptococo, chamada S. zooepidemicus, e resultou em uma morbidade importante trs falecimentos, sete doentes necessitando de hemodilise, dois casos de encefalopatia hipertensiva e 96 hospitalizaes.
c.
QUESTO 14: Como se identica um problema epidemiolgico?

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
3. Quais as fontes geradoras de problemas? a) Na prtica da vigilncia epidemiolgica Situaes em que problemas podem ser gerados em vigilncia epidemiolgica. Exemplos:
Problema sanitrio
Ocorrncia de ttano cirrgico devido a existncia de uma fresta na janela de um hospital contguo a um estbulo. A vedao da janela foi a resoluo do problema.
Insucincia de conhecimento
Qual a fonte de infeco envolvida na transmisso de casos de melioidose no Municpio cearense de Tejuuoca, no ano de 2003? gua, solo ou alimento? b) Na atividade acadmica em suas reas de atuao (ensino, pesquisa e extenso) c) Na prtica clnica A prtica clnica oportuniza a melhor observao de conglomerados de casos (clusters). Por exemplo, dos vrios fatores carcinognicos no homem, muitos foram, pela primeira vez, colocados em foco por algum prossional arguto, como resultado de observao e anlise de conglomerados. Um exemplo clssico de contribuio da clnica a histria do Dr. Gregg oftalmologista australiano da dcada de 1940 que teve sua ateno despertada para a possvel associao entre rubola na gravidez e catarata congnita.
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4. Como pensamos epidemiologicamente? O raciocnio epidemiolgico consiste na seqncia de vrias operaes intelectuais, que se complementam na anlise de um problema. Vamos ver como pensou Semmelweis durante a investigao da febre puerperal no Hospital de Viena, no sculo XIX. A partir de que hipteses ele norteou a investigao? 1a 2a 3
a
As mulheres atendidas na Primeira Clnica, por acadmicos homens, sentiam-se ofendidas, e, portanto, estariam mais propensas febre puerperal. A dieta oferecida estaria produzindo a febre puerperal. A doena puerperal seria originada do dano causado no canal de parto durante os exames de formao dos obstetras. Acreditava-se que os homens eram mais bruscos em seus exames. O grande nmero de estudantes de obstetrcia molestaria, em excesso, as pacientes, resultando na febre puerperal. A posio da mulher durante o parto inuenciaria a febre puerperal. Partculas cadavricas, levadas ao canal de parto por ocasio do exame clnico, determinariam a febre puerperal, uma vez que os alunos que faziam estgio na Primeira Clnica vinham com as mos sujas diretamente da aula prtica de Anatomia Patolgica.
4a 5a 6a
Um dos momentos do raciocnio epidemiolgico voltado para a explicao de um problema o levantamento de hipteses. Hipteses so conjecturas com as quais se procuram explicar, por tentativa, fenmenos ocorridos ou ocorrentes. Denomina-se hiptese epidemiolgica, o enunciado que pretende buscar explicao para algum fenmeno, mediante o relacionamento de variveis. funo da hiptese adiantar respostas-tentativas a problemas novos ou revisitados. A hiptese orienta e determina a natureza dos dados a serem coletados e a metodologia da coleta. A formulao de hipteses indispensvel em toda investigao epidemiolgica, estudo epidemiolgico e pesquisa cientca, seja de ordem experimental ou observacional. 5. Vericao da hiptese (anlise) Os estudos epidemiolgicos referentes distribuio da doena so fundamentais na elucidao de mecanismos causais. As hipteses geradas nos estudos epidemiolgicos objetivam de imediato dar explicao aos padres de distribuio segundo pessoa, tempo e lugar, podendo identicar os fatores de risco associados. As variveis que compem o problema epidemiolgico constituiro fatores de risco se estiverem associadas a doena/agravo sade. Dene-se como fator de risco ou fator de exposio algum fenmeno de natureza fsica, qumica, orgnica, psicolgica ou social, no gentipo ou fentipo, ou alguma enfermidade anterior ao efeito que se est estudando, que, pela variabilidade de sua presena ou ausncia, est relacionada com a doena investigada ou pode ser causa de seu aparecimento.
O mecanismo do descobrimento no lgico e intelectual uma iluminao subitnea, quase um xtase. Em seguida, certo, a inteligncia analisa e a experincia conrma a intuio. Alm disso h uma conexo com a imaginao.
Albert Einstein
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Epidemiologia descritiva
A epidemiologia descritiva aplicada com o objetivo de compreender o comportamento de um agravo sade em uma populao. Ela busca aprofundar o conhecimento sobre o problema epidemiolgico respondendo a questes como: Quem? Quando? Onde? Em seguida, passamos formulao de hiptese ou hipteses, ou seja, qual ou quais a(s) hiptese(s) mais provvel(eis) para a explicao da associao entre causa (varivel dependente) e efeito (varivel independente). Aps o levantamento da hiptese, partimos para a sua validao, isto , aplicamos um estudo analtico. Desse modo, qualquer problema de sade, sob a perspectiva epidemiolgica, deve ser descrito a partir de determinadas caractersticas ou variveis, antes que se possa analis-lo. Anlise, do ponto de vista epidemiolgico, elucidar relaes etiolgicas e causais. Em relao s variveis, estas so denidas como os elementos do processo sade-doena que se quer estudar. A epidemiologia descritiva usa princpios bsicos de outras cincias, como a sociologia, a antropologia e as cincias polticas; alm disso, utiliza o ferramental estatstico, objetivando revelar os problemas de sade-doena em nvel coletivo, possibilitando o detalhamento do perl epidemiolgico da populao com vistas promoo da sade. No enfoque temporal, a epidemiologia descritiva pode estudar o estado atual, a tendncia histrica ou a tendncia prospectiva dos agravos sade. 1. Variveis epidemiolgicas Os mtodos e tcnicas da epidemiologia so utilizados para detectar uma associao entre uma doena ou agravo e caractersticas de pessoa, tempo e lugar. Portanto, o primeiro passo para o entendimento de um problema de sade ou de uma doena consiste em descrev-lo por meio de variveis de pessoa, tempo e lugar. 1.1. Pessoa: Quem? Pessoas podem ser descritas em termos de: suas caractersticas herdadas ou adquiridas (idade, sexo, cor, escolaridade, renda, estado nutricional e imunitrio, etc.); suas atividades (trabalho, esportes, prticas religiosas, costumes, etc.); e circunstncias de vida (condio social, econmica e do meio ambiente). De acordo com a idade, elas se expem, mais ou menos, aos fatores de risco. Por exemplo, geralmente os adultos expem-se mais a eventos como hansenase, tuberculose, acidentes de trnsito, homicdios, aids. As condies patolgicas relacionadas ao baixo nvel de imunidade so mais freqentes em idades extremas, ou seja, crianas e idosos. Para conhecer uma possvel relao entre determinada doena ou agravo e a idade, preciso estraticar a populao em faixas etrias.
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QUESTO 15: Correlacione as doenas e agravos sade da segunda coluna, de acordo com as respectivas caractersticas relativos pessoa: (1) Vida sedentria (2) Hbito de fumar (3) Crianas com idade de um a quatro anos (4) Homens com idade acima de 60 anos (5) Adultos jovens com vida sexual ativa (6) Homens de 20 a 29 anos de idade (7) Populao negra 1.2. Tempo: Quando? A cronologia de uma doena fundamental para a sua anlise epidemiolgica. A distribuio dos casos de determinada doena por perodos de tempo (semanal, mensal, anual) permite vericar como a doena evolui, isto , se apresenta variao cclica, se est estacionria, decrescendo ou aumentando. Pode-se observar qual a semana ou ms em que, geralmente, ocorre o maior nmero de casos. Para saber se houve mudanas, necessria a existncia de dados anteriores (srie histrica). As variaes das doenas no transcorrer do tempo (anos, meses, semanas, dias) so importantes, pois mostram alteraes nos fatores causais. Casos de doenas agudas podem ocorrer em horas ou dias. J as doenas crnicas devem ser estudadas de acordo com a incidncia em meses ou anos. A distribuio dos casos por perodos de tempo serve para orientar as intervenes cabveis, fornecendo, por exemplo, informao sobre os melhores momentos para intensicar a imunizao e para prevenir um possvel surto. No aspecto administrativo, serve para orientar quando se deve concentrar recursos materiais e humanos, facilitando as aes de controle necessrias.
Distribuio cronolgica da mortalidade e morbidade
( ) Acidentes de trnsito e homicdios ( ) Hepatite B, aids e slis ( ) Anemia falciforme ( ) Doenas cardiovasculares ( ) Decincias nutricionais e parasitoses ( ) Cncer de pulmo ( ) Cncer de prstata
Segundo Rouquayrol, a distribuio cronolgica da mortalidade e da morbidade a relao entre uma seqncia de marcos temporais sucessivos (cronologia) e uma medida de freqncia de casos e bitos. o registro da histria da doena. So objetivos da descrio temporal: I. Exibir a ao sobre um determinado agrupamento humano desde a atualidade, regredindo a um tempo passado.
II. Vericar tipo de variao cclica ou sazonal. III. Revelar tendncia secular. IV. Manifestar carter endmico ou epidmico. A distribuio cronolgica importante para a avaliao das medidas de controle, na compreenso de eventos inusitados e na deteco de epidemias. A distribuio cronolgica apresenta-se como:
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80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

0 1 198 198 198 2 198 3 198 4 198 5 198 6 198 7 198 8 198 9 199 0 199 1 199 2 199 3 199 4 199 5 199 6 199 7 199 8 199 9 200 0 200 1 200 2
Taxa de incidncia p/100.000 hab.
Ano
Fonte: MS/SVS/, SES e Sinan estadual nos anos 2000 e 2002.
Figura 3 - Incidncia de tuberculose segundo o ano. Brasil, 1980 a 2002
1.2.1. Tendncia secular So as variaes na incidncia/prevalncia ou mortalidade/letalidade de doenas observadas por um longo perodo de tempo, geralmente dez anos ou mais. Na anlise da tendncia secular para medir a doena, devem ser usados coecientes e no nmeros absolutos, pois a populao pode sofrer aumento em seu tamanho e, com isso, possivelmente, aumentar o nmero de casos. Estudos de tendncia secular podem ser feitos com doenas transmissveis e no transmissveis. Os coecientes de incidncia de doenas como tuberculose, difteria, cardiovasculares ou acidentes do trnsito mostram que suas tendncias vm mudando, ao longo das ltimas dcadas.
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QUESTO 16: Observe e analise a tabela e o grco a seguir e comente a tendncia secular da difteria.
Tabela 2 - Nmero de casos e bitos, taxas de incidncia, mortalidade e letalidade por difteria. Brasil, 1980 a 2003
N Ano Populao Casos 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 119.002.706 121.154.159 123.774.229 126.403.352 129.025.577 131.639.272 134.228.492 136.780.739 139.280.140 141.714.953 144.090.756 146.825.475 148.684.120 151.556.521 153.726.463 155.822.296 157.070.163 159.636.413 161.790.311 163.947.554 166.112.518 168.288.748 168.288.748 176.876.251 4646 3848 3297 3345 2914 2023 1580 1284 987 801 640 495 276 252 245 171 181 134 81 56 58 32 49 49 bitos 518 476 448 413 358 251 165 143 93 67 64 18 19 23 20 18 19 13 13 6 5 4 10 5 Incidncia por 100.000 habitantes 3,90 3,18 2,66 2,65 2,26 1,54 1,18 0,94 0,71 0,57 0,44 0,34 0,19 0,17 0,16 0,11 0,12 0,08 0,05 0,03 0,03 0,02 0,03 0,03 Taxa Mortalidade por 100.000 habitantes 0,44 0,39 0,36 0,33 0,28 0,19 0,12 0,10 0,07 0,05 0,04 0,01 0,01 0,02 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 Letalidade (%) 11,15 12,37 13,59 12,35 12,29 12,41 10,44 11,14 9,42 8,36 10,00 3,64 6,88 9,13 8,16 10,53 10,50 9,70 16,05 10,71 8,62 12,50 20,41 10,20
Fonte: MS/SE/Datasus/SIM, referentes aos anos 1980 a 1999; e MS/SVS/Devep/CGDT/Cover/Sinan, referentes aos anos 2000 a 2003
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4,50 4,00 3,50
25,00
20,00
Taxas de mortalidade p/100.000 hab.
2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

0 198 1 198 2 198 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 198 198 198 198 198 198 199 199 199 199 199 199 199 199 199 199 200 200 200 198
15,00
10,00
5,00
0,00 Ano Taxa de incidncia Taxa de mortalidade Taxa de letalidade

200 3
Fonte: MS/Secretaria Executiva/Datasus/SIM; MS/SVS/DEVEP/CGDT/COVER/Banco Sinan
Figura 4 - Taxa de incidncia, mortalidade e letalidade por difteria. Brasil, 1980 a 2003
Comente a tendncia secular da difteria:

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Letalidade (%)
3,00
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A difteria no Brasil O tcnico responsvel pela rea de Difteria, da Coordenao de Vigilncia das Doenas de Transmisso Respiratria e Imunoprevenveis (Cover/CGDT/Devep/SVS/MS), analisa: No Brasil, o nmero de casos noticados de difteria apresentou diminuio importante, nos ltimos 20 anos, passando de 4646 casos em 1980 para 175 em 2003; ou seja, houve uma queda de mais de 20 vezes, o que corresponde a uma queda do coeciente de incidncia/100.000 habitantes de 3,90, em 1980, para 0,03 em 2003. O coeciente de mortalidade (por 100.000 habitantes) apresentou declnio importante, a partir de 1980, com alguns perodos marcantes de queda: 1980 (0,44)-1984 (0,28), 1984-1986 (0,12), 1986-1990 (0,04), 1990-1991 (0,01). Ademais, se o coeciente de incidncia tambm declinou em igual perodo, a curva no foi to brusca, provavelmente em funo da melhoria da assistncia aos casos. Em relao letalidade, observa-se o aumento dessa taxa a partir de 1995, contrapondo-se tendncia decrescente do coeciente de incidncia, o que demanda um aprofundamento da anlise epidemiolgica, inclusive para identicar subnoticao de casos, um dos fatores que estaria relacionado a essa situao. No perodo 1980-1987, a taxa mdia de letalidade foi de 12,0%, caindo para 7,9% no perodo de 1988 a 1994; e subindo para 12,1%, de 1995 a 2003.
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1.2.2. Variao cclica Variaes cclicas so variaes com ciclos peridicos e regulares. O comportamento cclico das doenas resulta de recorrncias nas suas incidncias, que podem ser anuais ou de periodicidade mensal ou semanal. Na variao cclica, portanto, um dado padro repetido de intervalo em intervalo.
Tabela 3 - Nmero de casos e bitos de sarampo, taxas de incidncia e mortalidade no Estado do Paran. Brasil, 1965 a 2004
Casos Taxa de incidncia por 100.000 habitantes 41,5 74,5 59,3 86,8 51,7 72,7 63,4 42,0 77,4 47,5 34,4 98,4 90,8 53,3 128,4 278,9 92,9 67,3 114,4 127,9 65,2 139,8 122,0 6,5 5,9 22,2 9,4 3,1 0,1 0,0 5,6 9,4 0,0 0,0 bitos Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes 5,0 0,0 0,0 4,5 0,0 3,3 3,6 2,2 5,1 2,6 3,4 6,2 5,5 2,6 4,4 4,5 2,1 0,9 1,3 1,9 1,8 0,6 0,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 -
Anos 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Populao 5.438.583 5.708.646 5.992.121 6.289.671 6.601.998 6.918.208 6.988.241 7.058.274 7.128.307 7.198.340 7.268.373 7.338.405 7.408.439 7.478.471 7.548.503 7.629.392 7.649.617 7.680.856 7.723.199 7.776.314 7.840.293 7.914.855 7.999.989 8.095.887 8.202.543 8.320.094 8.448.713 8.538.342 8.635.977 8.740.220 7.785.847 9.003.804 9.142.215 9.258.813 9.375.592 9.492.790 9.610.597 9.797.965 9.906.812 10.015.425
N 2.259 4.255 3.556 5.462 3.415 5.030 4.432 2.962 5.515 3.421 2.499 7.222 6.729 3.988 9.694 21.276 7.106 5.168 8.833 9.948 5.115 11.063 9.758 528 488 1.846 791 261 11 3 515 873 1 2 -
N 270 0 0 283 0 228 253 158 360 187 244 456 404 195 332 345 161 68 99 148 138 47 62 4 3 3 4 1 1 1 -
Letalidade(%) 12,0 0,0 0,0 5,2 0,0 4,5 5,7 5,3 6,5 5,5 9,8 6,3 6,0 4,9 3,4 1,6 2,3 1,3 1,1 1,5 2,7 0,4 0,6 0,8 0,6 0,2 0,5 0,4 0,2 0,1 -
Fonte: SESA-PR/ISEP/DVSP/CIDS/departamento de Doenas Imunoprevenveis
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CBVE
300,00
2500,00
Taxas de incidncia e mortalidade p/100.000 hab.
200,00
150,00
100,00
50,00
Fonte: SESA-PR/ISEP/DVSP/CIDS/Departamento de Doenas Imunoprevenveis 1 Dados preliminares
Figura 5 - Taxas de incidncia e de mortalidade de sarampo no Estado do Paran. Brasil, 1965 a 2004 1
QUESTO 17: Observando a tabela e o grco anteriores, comente a variao cclica do sarampo no Paran, at 2000.
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
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1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004*
0,00
Ano
Taxa de incidncia
taxa de mortalidade
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1.2.3. Variao sazonal Ocorre quando a incidncia das doenas aumenta sempre, periodicamente, em algumas pocas ou estaes do ano, meses do ano, dias da semana, ou em horas do dia. Por exemplo, dengue (nas pocas quentes do ano), acidentes de trnsito (horas de muita movimentao urbana deslocamento para o trabalho ou escola). Em relao s doenas com variao estacional, deve-se conhecer o nvel endmico: se h aumento normal em certa poca do ano, ele no pode ser confundido com uma epidemia. As variaes sazonais so muito comuns em doenas infecciosas e transmissveis, como gripe, malria, meningite, dengue, broncopneumonias, gastroenterites e outras. Certos envenenamentos, como os causados pela aranha marrom (ocorrncia tpica em Curitiba, nos meses quentes do ano), tambm apresentam essa variao.
250
200
150
No de casos
100
50
Fonte: SESA-PR/ISEP/DVSP/CSA/Diviso de Zoonoses e Toxicologia
Figura 6 - Nmero de casos de acidentes ofdicos segundo o ms de ocorrncia no Estado do Paran. Brasil, 1997 a 2002
QUESTO 18: Analise a ocorrncia sazonal de acidentes ofdicos no Paran.

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Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
1997
1998
1999 Ms e ano
2000
2001
2002
CBVE
O tcnico responsvel pela rea de Acidentes por Animais Peonhentos, do Centro de Sade Ambiental da Secretaria de Estado da Sade do Paran, analisa: A distribuio mensal dos casos segue padro encontrado nos demais Estados das Regies Sul e Sudeste, onde vericada uma sazonalidade marcada pela predominncia dos casos nos meses quentes e chuvosos de setembro a maro, conrmando que a ocorrncia do acidente ofdico est, geralmente, relacionada a fatores climticos e ao aumento da atividade humana nos trabalhos no campo, nessa poca do ano. 1.3. Lugar: Onde? Em epidemiologia, o conhecimento do lugar onde ocorre determinada doena muito importante, principalmente para se conhecer o seu agente etiolgico e as fontes de contaminao. Distribuindo-se os casos sobre um mapa detalhado da rea, identica-se sua concentrao ou disperso. Isso vai orientar as aes de investigao de casos e contatos, como tambm a aplicao das medidas de controle por exemplo, a distribuio da cobertura da vacinao permite vericar onde devem se concentrar as aes de imunizao. Utiliza-se a distribuio geogrca para identicar de que forma as doenas se distribuem no espao (urbano/rural, distrito sanitrio, bairro, Municpio, etc.), associando a sua alta ocorrncia, por exemplo, baixas coberturas vacinais, precariedade no saneamento bsico, mananciais contaminados por microorganismos, existncia ou no de uma rede bsica de ateno sade, etc. Vrios elementos geogrcos espaciais podem inuenciar a distribuio das doenas, como, por exemplo, clima, fauna, relevo, poluentes urbanos e rurais, contaminao de alimentos, tipo de habitao, espao urbano, ambiente de trabalho e inmeros outros. Pode-se dizer que a expresso onde ocorre uma determinada doena signica o mesmo que dizer em que tipo de ambiente. A distribuio geogrca de uma doena pode variar entre pases, Estados, Municpios e localidades. A expresso estatstica espacial designa um conjunto amplo de tcnicas de anlise geogrca que utiliza tcnicas quantitativas para caracterizar o fenmeno em estudo. Essas tcnicas incluem mtodos estatsticos que procuram descrever a variao espacial do fenmeno em estudo, a partir de amostras disponveis. Atualmente, o geoprocessamento diz respeito a um conjunto de tcnicas de processamento digital de dados geogrcos ou espaciais, ou seja, dados que possuem uma localizao espacial. Das diferentes tcnicas de geoprocessamento, destaca-se: sensoriamento remoto, cartograa automatizada; Sistema de Posicionamento Global (GPS); e Sistemas de Informao Geogrca. Alguns Municpios vm-se dedicando deteco de padres na distribuio dos agravos de forma a discutir medidas preventivas, sejam elas de carter assistencial, ambiental ou educativo. A desigualdade no acesso aos servios de sade tambm pode ser observada, mediante a visualizao das trajetrias percorridas pelos pacientes. No caso da mortalidade ps-neonatal (de 28 dias a um ano de idade), mapear as longas trajetrias percorridas entre o local de residncia da criana e o local onde veio a falecer indica a necessidade de melhorar a oferta de assistncia nos locais mais distantes. Quanto ao lugar de ocorrncia, tambm so referenciais as caractersticas, fatores ou condicionantes ambientais, naturais ou sociais, em que a doena aconteceu. O local onde as pessoas vivem ou trabalham pode determinar, em parte, o tipo de doena ou problema de sade passvel de ocorrncia.
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Mdulo III
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Em relao ao local de transmisso, os casos podem ser classicados como:

Caso autctone
o caso conrmado que foi detectado no mesmo local onde ocorreu a transmisso.
Casos alctone
o caso conrmado que foi detectado em um local diferente daquele onde ocorreu a transmisso. 2. Formas de ocorrncias das doenas 2.1. Caso espordico Quando, em uma comunidade, verica-se o aparecimento de casos raros e isolados de uma certa doena, a qual no estava prevista, esses casos so chamados de casos espordicos. Exemplo: peste. 2.2. Conglomerado temporal de casos Um grupo de casos para os quais se suspeita de um fator comum e que ocorre dentro dos limites de intervalos de tempo, signicativamente, iguais, medidos a partir do evento que, supostamente, foi a sua origem. Exemplo: leptospirose. 2.3. Endemia Quando a ocorrncia de determinada doena apresenta variaes na sua incidncia de carter regular, constante, sistemtico. Assim, endemia a ocorrncia de uma determinada doena que, durante um longo perodo de tempo, acomete, sistematicamente, populaes em espaos delimitados e caracterizados, mantendo incidncia constante ou permitindo variaes cclicas ou sazonais ou atpicas, conforme descrito anteriormente. Exemplo: tuberculose e malria. 2.4. Epidemia As epidemias caracterizam-se pelo aumento do nmero de casos acima do que se espera, comparado incidncia de perodos anteriores. O mais importante, contudo, o carter desse aumento descontrolado, brusco, signicante, temporrio. Se, em uma dada regio, inexiste determinada doena e surgem dois ou poucos casos, pode-se falar em epidemia, dado o seu carter de surpresa por exemplo, o aparecimento de dois casos de sarampo em uma regio que, h muitos anos, no apresentava um nico caso. Exemplo: epidemia de dengue. Tal qual as situaes endmicas, as ocorrncias epidmicas so limitadas a um espao denido, desde os limites de um surto epidmico at a abrangncia de uma pandemia. 2.5. Surto epidmico Costuma-se designar surto quando dois ou mais casos de uma determinada doena ocorrem em locais circunscritos, como instituies, escolas, domiclios, edifcios, cozinhas coletivas, bairros ou comunidades, aliados hiptese de que tiveram, como relao entre eles, a mesma fonte de infeco ou de contaminao ou o mesmo fator de risco, o mesmo quadro clnico e ocorrncia simultnea. 2.6. Pandemia D-se o nome de pandemia ocorrncia epidmica caracterizada por uma larga distribuio espacial que atinge vrias naes. So exemplos clssicos de pandemias: a epidemia de inuenza de 1918; e a epidemia de clera, iniciada em 1961, que alcanou o continente americano em 1991, no Peru. As epidemias ou surtos, geralmente, so ocasionados por dois fatores:
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CBVE
a) Aumento do nmero de suscetveis: quando o nmero de suscetveis em um local sucientemente grande, a introduo de um caso (alctone) de uma doena transmissvel gera diversos outros, congurando um grande aumento na incidncia. O aumento do nmero de suscetveis pode apresentar diversas causas, como: Nascimentos Migraes Baixas coberturas vacinais
b) Alteraes no meio ambiente que favorecem a transmisso de doenas infecciosas e no infecciosas: Contaminao da gua potvel por dejetos favorece a transmisso de febre tifide, hepatite A, hepatite E, clera, entre outras. Aglomerao de pessoas em abrigos provisrios, em situaes de calamidade, facilita a ecloso de surtos de gripes, sarampo e outras doenas respiratrias agudas. Aumento no nmero de vetores infectados, responsveis pela transmisso de algumas doenas em razo de condies ambientais favorveis e inexistncia ou ineccia das medidas de controle, facilita o crescimento do nmero de agravos, como no caso de malria, dengue. Contaminao de alimentos, por microorganismos patognicos, ocasiona surtos de intoxicao, toxiinfeco e infeco alimentar, freqentes em locais de refeies coletivas. Extravasamento de produtos qumicos poluindo o ar, solo e mananciais leva a intoxicaes agudas na comunidade local. Emisso descontrolada de gs carbnico por veculos motorizados leva a problemas respiratrios agudos na populao.
Uma epidemia ou surto pode surgir a partir das seguintes situaes: Quando inexiste uma doena em determinado lugar e a se introduz uma fonte de infeco ou contaminao (por exemplo, um caso de clera ou um alimento contaminado), dando incio ao aparecimento de casos ou epidemia. Quando ocorrem casos espordicos de uma determinada doena e comea a haver aumento na incidncia alm do esperado. A partir de uma doena que ocorre endemicamente e alguns fatores desequilibram a sua estabilidade, iniciando uma epidemia.
3. Quanto ao tipo de epidemias ou surtos As epidemias podem ser: de fonte comum ou propagada, lentas ou explosivas. 3.1. Epidemia de fonte comum Quando no h um mecanismo de transmisso de hospedeiro para hospedeiro. Na epidemia por fonte ou veculo comum, o fator extrnseco (agente infeccioso, fatores fsico-qumicos ou produtos do metabolismo biolgico) pode ser veiculado pela gua, por alimentos, pelo ar ou introduzido por inoculao. Todos os suscetveis devem ter acesso direto a uma nica fonte de contaminao, podendo ser por curto espao de tempo (fonte pontual) ou por um espao de tempo mais longo (fonte
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Mdulo III
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persistente). Trata-se, geralmente, de uma epidemia explosiva e bastante localizada, em relao ao tempo e lugar. Exemplo: intoxicao alimentar. So variantes da epidemia de fonte comum: 3.2. Epidemia de fonte pontual Na epidemia gerada por uma fonte pontual (no tempo), a exposio se d durante um curto intervalo de tempo e cessa, no se tornando a repetir. Exemplo: exposio alimento contaminado em evento. 3.3. Epidemia de fonte persistente Na epidemia gerada por uma fonte persistente (no tempo), a fonte tem existncia dilatada e a exposio da populao prolonga-se por um largo lapso de tempo. Exemplo: exposio Salmonella Typhi atravs de uma mina de gua. 3.4. Epidemia de fonte progressiva ou propagada, de contato ou contgio Quando o mecanismo de transmisso de hospedeiro a hospedeiro, ocorrendo a propagao em cadeia, difundida de pessoa a pessoa por via respiratria, anal, oral, genital ou por vetores por exemplo, a gripe, a meningite meningoccica, doenas sexualmente transmissveis, a raiva canina. Geralmente, sua progresso lenta. 3.5. Epidemia lenta Na epidemia lenta, o critrio diferenciador a velocidade com que ela ocorre na etapa inicial do processo, que lenta, gradual e progride durante um longo tempo. Acontece, em geral, nas doenas de curso clnico longo, principalmente doenas no transmissveis, podendo ocorrer, tambm, com doenas cujos agentes apresentam baixa resistncia ao meio exterior ou para os quais a populao seja altamente resistente ou imune. Ser lenta, ainda, se as formas de transmisso e meios de preveno forem bem conhecidos pela populao. Exemplo: aids, exposio metais pesados ou agrotxicos. 3.6. Epidemia explosiva ou macia Quando vrias pessoas so expostas, simultaneamente, mesma fonte por exemplo, os surtos de infeco ou intoxicao alimentar, cujo tempo de incubao muito curto.
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QUESTO 19: A seguir, analise as guras abaixo e classique-as segundo tempo e fonte.
100 90 80 70 60 Incio 27/11/2001 Final 22/12/2001
No de casos
50 40 30 20 10 0
20 22 24
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
1 3 5
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
2 4 6 8 10 12
26
28 30
28 30
29 31
14
16
Nov/01
Dez/01 Dia, ms e ano
Jan/02
Fev/02
Fonte: Secretaria Municipal de Sade de Antonina-PR * No includos 24 casos com data de incio ignorada e sete anteriores a 24/11
Figura 7 - Nmero de casos de doena diarrica aguda por data de incio dos sintomas, no Municpio de Antonina, Estado do Paran. Brasil, 23 de novembro de 2001 a 19 de fevereiro de 2002 __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
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Relato sobre o surto de ciclosporidiose no Municpio de Antonina, Estado do Paran, pelo tcnico responsvel por doenas de veiculao hdrica da Secretaria de Estado de Sade Em novembro de 2001, a Secretaria Municipal de Sade de Antonina informou Secretaria de Estado de Sade do Paran um aumento no nmero de casos de doena diarrica aguda que fugia ao esperado. Com o incio das investigaes, as primeiras suspeitas dirigiram-se para alguma doena bacteriana, pensando-se, inclusive, em clera, no descartando a possibilidade de ser de etiologia viral. O acompanhamento e distribuio dos casos demonstravam que a fonte de infeco no era o alimento, uma vez que os casos se encontravam dispersos, por todo o Municpio, apesar da sua maior concentrao na rea central da cidade. As anlises apresentaram resultado negativo para o isolamento de bactrias e, tambm, para isolamento viral. O nmero de casos era cada vez mais crescente, principalmente com atendimento ambulatorial, sintomatologia caracterstica com diarria explosiva, sem febre, com clica e dor abdominal. A hiptese principal, ento, voltou-se para doena causada por protozorio com provvel transmisso pela gua de abastecimento do Municpio, que possui sistema prprio, o que foi conrmado por estudo realizado pelo Ministrio da Sade. Com o direcionamento das anlises, isolou-se Ciclospora caitenensis de amostras biolgicas de doentes. Infelizmente, no houve isolamento do microorganismo na gua de consumo; porm, as evidncias apontaram para a gua como veculo principal de transmisso. O surto se estendeu at nal de dezembro, com um total de 890 doentes.
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CBVE
50 45 40 35
Nmero de casos
30 25 20 15 10 5 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25
Maro Data de incio

Fonte: SESA-PR/ISEP/DVSP/Centro de Sade Ambiental
Abril
Figura 8 - Nmero de casos de clera segundo a data de incio dos sintomas, no Estado do Paran. Brasil, 1999 __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
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1000 900 800 700
Nmero de casos
600 500 400 300 200 100 0
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Fonte: Ministrio da Sade, Comisso Nacional de Aids
Figura 9 - Nmero de casos de aids por ano, Estado de Pernambuco. Brasil, 1983 a 2003 __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03
Ano
35
CBVE
0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00
Taxa de incidncia e de mortalidade p/100.000 hab.
16
17
18
19
20
21 22
23
24 25 26 27 28 Semana epidemiolgica
29
30 31 32 33
34
35 36
37
38
Taxa de incidncia
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade
Taxa de mortalidade
Figura 10 - Taxas de incidncia e de mortalidade por hantavirose no Distrito Federal. Brasil, 2004 __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
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Mdulo III
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Diagrama de controle
Para armar que existe uma epidemia, e no apenas um aumento normal (esperado) no nmero de casos, pode-se utilizar diferentes tcnicas estatsticas. Essas tcnicas mostram a faixa de oscilao no nmero de casos esperados e, dessa maneira, indicam os valores acima dos quais j no se trata de uma ocorrncia normal, mas, com grande probabilidade, de uma epidemia ou surto. Para se avaliar a ocorrncia de um processo epidmico, utiliza-se o diagrama de controle. Na sua construo, aplica-se a incidncia mensal da doena ou agravo durante um perodo (geralmente, dez anos), no qual no tenha havido grandes utuaes no nmero de casos (excluem-se os anos epidmicos).
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
2005
Mdia
Limite superior
Limite inferior
Fonte: Sesa-Cear a) Tambm chamado limite superior endmico
Figura 11 - Diagrama de controle da doena meningoccica no Estado do Cear (anos base: 1980 a 1987). Brasil, 1988 e 1989
QUESTO 20a: Na sua rea de atuao, voc costuma realizar estudos de distribuio das doenas no seu trabalho? Como?
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
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CBVE
QUESTO 20b: Como essa distribuio contribui para direcionar as aes de vigilncia?
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Construo de Tabelas e Grcos Para que seja possvel conhecer onde ocorre a maior incidncia ou prevalncia de determinadas doenas e o momento em que elas ocorrem, podem-se agrupar os casos de doenas segundo idade, sexo, prosso, rea de ocorrncia, distribuindo-os no tempo. Isso permite saber em que momento ocorreu o maior nmero de casos, quando comearam a aumentar, a partir de quando esto diminuindo, onde mais ocorrem e assim por diante. Esses dados, assim agrupados e distribudos, podem ser apresentados por meio de tabelas e/ou grcos, que facilitam a sua anlise e interpretao. 1. Tabela uma maneira de expressar, ordenadamente, os dados. A tabela visa auxiliar a anlise dos dados e resultados e, tambm, facilitar ao leitor a compreenso mais rpida das concluses. Para a sua construo, deve-se seguir as seguintes convenes: As tabelas devem ser simples. Duas ou trs pequenas tabelas so preferveis a uma nica grande tabela, contendo muitos detalhes ou variveis. Geralmente, trs variveis so o nmero mximo que pode ser lido com facilidade. As tabelas devem ser auto-explicativas: cdigos, abreviaes ou smbolos devem ser explicados no rodap. Cada coluna ou linha deve ser nomeada, concisa e claramente. As unidades de medida devem ser fornecidas. Dever ser mantida uniformidade quanto ao nmero de casas decimais. O ttulo deve ser claro, conciso e responder s questes: O qu? Como? Onde? Quando? O ttulo , normalmente, separado do corpo da tabela por linhas ou espaos. Os totais devem ser mostrados. A fonte dos dados deve estar disponvel no rodap da tabela. Na construo de uma tabela, existem algumas normas estticas no que diz respeito sua forma, a qual, geralmente, maior no sentido vertical do que no horizontal. Portanto, para se dispor uma distribuio de freqncia em uma tabela, deve-se colocar na vertical uma varivel que apresenta maior nmero de classes. As tabelas, excludos os ttulos, so delimitados no alto e em baixo por traos horizontais, recomendando-se no delimit-las direita e esquerda por traos verticais; facultativo o emprego de traos verticais para separao das colunas no corpo da tabela.
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Mdulo III
CBVE
De acordo com as Normas de Apresentao Tabular, do Conselho Nacional de Estatstica, uma tabela compe-se de elementos essenciais e elementos complementares. 1.1. Elementos essenciais
Ttulo
a indicao que precede a tabela. O ttulo contm a designao do fato observado, o local e a poca do seu registro. Para nalidades prticas, o ttulo deve ser claro e preciso, devendo designar todo o material contido e responder s questes: O qu? Como? Onde? Quando?
Corpo da tabela
o conjunto de colunas e linhas que contm, respectivamente, em ordem vertical e horizontal, as informaes sobre o fato observado. Ao cruzamento de uma linha com uma coluna, chama-se casa. Linha a parte do corpo que contm uma srie horizontal de nmeros e coluna uma srie vertical de nmeros. As casas no devero car em branco, apresentando sempre um nmero ou um sinal convencional.
Cabealho
a parte superior da tabela, especica os contedos das colunas.

Coluna indicadora
a parte da tabela que especica o contedo das linhas. 1.2. Elementos complementares Situam-se, de preferncia, no rodap da tabela. So eles:
Fonte
a indicao da entidade responsvel pelo fornecimento dos dados ou por sua elaborao.
Notas
So informaes de natureza geral, destinados a conceituar ou esclarecer o contedo das tabelas; ou indicar a metodologia adotada no levantamento ou na elaborao dos dados.
Chamadas
So informaes de natureza especca, sobre determinada parte da tabela, em letras ou algarismos arbicos direita das casas e na coluna indicadora. A numerao das chamadas na tabela deve ser sucessiva, de cima para baixo e da esquerda para a direita. Em uma tabela, empregam-se os seguintes sinais convencionais: (hfen ou trao), quando o valor numrico for nulo; .. (dois pontos), quando no se aplica a dado numrico; (reticncia), quando no se dispuser do dado; ? (ponto de interrogao), quando houver dvidas quanto exatido do valor numrico; (pargrafo), quando o dado reticar informao publicada anteriormente; 0; 0,0; 0,00 (zero), quando o valor numrico observado for menor que a metade da unidade ou da frao decimal adotada para a expresso do dado; X (letra x), quando o dado for emitido, para evitar a individualizao das informaes; e Z (letra z): quando o dado for rigorosamente zero. Usado pelo censo do IBGE. Ex.: ausncia de lhos. As tabelas podem ser classicadas em simples e compostas:
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CBVE
Tabelas simples
Tabelas simples so aquelas que apresentam resultados da classicao de um fenmeno segundo um nico item classicador ou varivel. Uma observao, para pertencer ou ser colocada em uma casa, deve ter um s atributo.
Tabelas compostas
So aquelas em que os dados so classicados segundo dois ou mais itens classicadores ou variveis. Uma observao, para estar situada em uma casa, precisa ter dois (dupla entrada), trs atributos (tripla entrada) ou mais atributos. 1.3. Apresentao tabular O qu?
Como?
Tabela 4 - Casos de aids segundo ano de diagnstico e diretoria regional de sade (Dires) do Estado de Pernambuco. Brasil, 1983 e1992-1996.
Onde? Cabealho
DIRES I II III IV V VI VII VIII IX X TOTAL Anos 1994 278 5 2 16 1 4 3 1 2 312
Quando?
1983 656 12 13 28 5 5 3 6 1 5 734
1992 221 5 3 8 2 2 1 1 243
1993 239 10 8 16 2 2 1 7 7 292
1995 282 6 3 10 1 2 3 1 2 309
1996 245 10 5 3 3 2 1 1 276
Total 0,15 0,15 0,13 0,09 0,12 0,18 0,25 0,14 0,17 0,11 0,09
Columa indicadora
Fonte: Fusam/Dievis/Diepi/Coordenao Estadual de DST e Aids de Pernambuco
Elemento complementar
2. Grcos Muitas vezes, a interpretao de uma tabela com dados estatsticos pode ser difcil, relativamente, no s pela complexidade, como tambm pela quantidade de dados que contm. Para facilitar a sua compreenso, usa-se a apresentao grca. A representao grca nada mais que a distribuio de freqncias de uma tabela sobre a forma grca, permitindo uma rpida inspeo, a compreenso do que se quer evidenciar. O uso de grcos, por se apresentarem de forma mais simples e clara, pode facilitar a interpretao dos dados de uma tabela. O propsito fundamental do grco de que o leitor economize o tempo e o esforo que necessitaria para analisar uma tabela. O grco deve ser auto-explicativo e compreensvel, preferentemente sem comentrios inseridos no seu corpo ou espao grco, portanto: 40
Os grcos mais simples so mais ecientes.
Mdulo III
CBVE
O ttulo deve ser colocado abaixo do grco e responder s questes: O qu? Como? Onde? Quando? Quando mais de uma varivel representada, cada uma deve ser identicada claramente, por meio de legendas. A freqncia representada pela abscissa (eixo y - vertical) e a varivel da classicao pela ordenada (eixo x - horizontal). A proporo entre os eixos deve, sempre, ser de 1 para 1,5, sendo y = 1 e x = 1,5. Na escala aritmtica, incrementos iguais na escala devem representar unidades numricas iguais. Em geral, utilizam-se grcos em curvas, para indicar continuidade; ou de barras, para dados categorizados.
Tipos de grcos
Grco de linha
O grco de linha usado para variveis quantitativas ou qualitativas que, entretanto, mantm continuidade entre si, como os meses do ano, semanas epidemiolgicas, anos calendrio. Coloca-se o perodo de tempo no eixo de x e a freqncia no eixo de y.
5000 4500 4000 3500 3000
Nmero
2500 2000 1500 1000 500 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Semana epidemiolgica
Fonte: Sesa-PR/ISEP/DVSP/Centro de Sade Ambiental
Figura 12 - Nmero de casos de doena diarrica aguda segundo a semana epidemiolgica, no Estado do Paran. Brasil, 2004 a Grco de barras
Figuras em barras so usadas para representar distribuies de freqncia de variveis qualitativas (regies, prosses, mtodos contraceptivos) e quantitativas discretas (nmero de lhos). As freqncias so representadas por meio da altura dos retngulos no justapostos. Usualmente, coloca-se a varivel ou atributo no eixo horizontal e a freqncia no eixo vertical. Excepcionalmente, guras de barras podem ser construdas com a freqncia no eixo horizontal. Quando se deseja analisar duas ou mais distribuies de variveis qualitativas, um grco de mltiplas barras oferece uma boa imagem da comparao.
41
CBVE
12 10 8 6 4 2 0
Coeciente de incidncia
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Ano
Fonte: MS/Comisso Nacional de Aids
Figura 13 - Coeciente de incidncia de aids por 100.000 hab., no Estado de Pernambuco. Brasil, 1983 a 2004 Grco de setores
Tambm chamados de grcos de pizza ou torta, so usados para comparaes entre propores ou partes de um todo. Representam a distribuio de freqncia dos vrios grupos ou categorias de uma varivel descritiva. Para converter a freqncia ou proporo em graus, multiplica-se o valor por 3,6 (1% corresponde a 3,6).
Transmisso vertical 0% Transfuso 0% Hemolia 0% UDI 10%
Ignorada 13%
Homossexual 9% Bissexual 6%
Heterossexual 62%
Fonte: MS/Comisso Nacional de Aids
Figura 14 - Nmero de casos de aids segundo modo de transmisso, no Estado de Pernambuco. Brasil, 1983 a 2004
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Mdulo III
CBVE
2.2. Cartograma ou diagrama territorial Os mapas so de grande valor, principalmente para mostrar uma distribuio geogrca. Eles podem ilustrar a distribuio de certas doenas no distrito sanitrio, no Municpio, no Estado ou em locais onde se desenvolvem atividades ou programas de sade; ou, ainda, em locais prximos a rios, fbricas, etc.
Sem transmisso 0,02 a 10 10 a 50 2001 50 a 300 300 a 750 1300 a 1900
2002
Fonte: CVE-SES, Diviso de Zoonoses
Figura 15 - Incidncia de dengue (por 100 mil hab.) segundo regional de sade, no Estado de So Paulo. Brasil, 2001 e 2002
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CBVE
QUESTO 21: Com os dados da Figura 16, abaixo, onde esto listados os casos de dengue do Municpio de gua Cristalina que ocorreram em 2004, construa e analise as informaes obtidas: a) Tabela apresentando a distribuiao por faixa etria e gnero dos casos de dengue. b) Tabela e grco representando a distribuio mensal dos casos de dengue. c) Tabela e grco representando a distribuio segundo o bairro de ocorrncia dos casos de dengue. d) Tabela com a distribuio dos casos segundo o ms de ocorrncia dos casos e bairro.
N de ordem 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Paciente R. M. S. A. A. C. B. A. R. V. M. G. T. S E. T . S. A. M. S. C. B. R. G. M. S. M. F. S. H. L. P. F. S. A. J. L. M. P. L. N. M E. C. O. A. K. H. M. L. B. A. P. M. C. G. M. R. M. L. C. V. P S. M. V. M. P. S. R. D. D. I. A. W. S. V. C. S. J. R. S. R. Z. L. A. F. Ms Jan Jan Fev Fev Fev Mar Mar Mar Mar Mar Mar Abr Abr Abr Abr Abr Abr Abr Mai Mai Mai Mai Jun Jun Jul Ago Set Nov Dez Dez Idade 13 A 07 A 21 A 02 A 05 A 22 A 12 A 15 A 21 A 22 A 09 A 27 A 31 A 32 A 28 A 42 A 43 A 44 A 30 A 51 A 20 A 53 A 54 A 16 A 12 A 19 A 20 A 14 A 04 A 26 A Gnero F M M F F F M F F F M F F F M M F F M F M F M F M M F M M F Bairro Vale Florido Rio Negro Cascalho Centro Rio Negro Rio Negro Rio Negro Cascalho Rio Negro Cascalho Cascalho Cascalho Cascalho Rio Negro Cascalho Cascalho Rio Negro Rio Negro Cascalho Rio Negro Cascalho Centro Vale Florido Centro Vale Florido Rio Negro Vendinha Vendinha Vendinha Cascalho
Fonte: Sistema de Vigilncia Epidemiolgica de gua Cristalina
Figura 16 - Casos de dengue segundo o ms de ocorrncia, idade, gnero e bairro do Municpio de gua Cristalina-PS. Brasil, 2004
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a)
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b)
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c)
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d)
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Bibliograa
Almeida Filho N, Rouquayrol MZ. Epidemiologia moderna. 2a ed. Belo Horizonte: Coopmed/ACE/Abrasco; 1992. Centers for Disease Control and Prevention e Secretaria da Sade do Cear, Escola de sade Pblica do Cear. Sem ttulo. Cear: 1997. [Apostila da 2a Ocina de Dados para a Tomada de Deciso da Secretaria da Sade do Cear]. Centers for Disease Control and Prevention. Training and Laboratory Program Ofce. Curso Auto Instrucional 3030-G. Trad. da Diviso Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade; 1989. Fundao Nacional de Sade. Coordenao Nacional de Doenas Imunoprevenveis. Mdulo Instrucional I. Cear: 1997. Reviso da Secretaria da Sade do Estado da Sade/Departamento de Epidemiologia. [Material Instrucional utilizado na Capacitao de Pessoal para a Vigilncia Epidemiolgica do Sarampo]. Medronho, Roberto A. Epidemiologia, Editora Atheneu, Rio de Janeiro, 2001. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Princpios de Epidemiologia para o Controle de Doenas e Vigilncia Epidemiolgica. Belm (PA): 1996. [Material de Capacitao em Vigilncia Epidemiolgica para o Nvel Mdio]. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Manual dos Comits de Mortalidade Materna. 2a ed Braslia, 2002. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Organizao e Desenvolvimento de Servios de Sade. Terminologia Bsica em Sade. Braslia: Ministrio da Sade; 1987. Pereira MG. Epidemiologia teoria & prtica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1995 Pina, N. C. Como hacer uma tesis. Ediciones Del Pillar, Buenos Aires, 2001. Regis, ED. Caadores de vrus; o combate aos vrus desconhecidos que ameaam a humanidade. Rio de Janeiro. 1997. Rouquayrol MZ. Caderno de Epidemiologia. Fortaleza: Secretaria de Sade do Estado do Cear e Conselho Estadual de Secretrios de Sade do Cear; 1990 Rouquayrol MZ. Epidemiologia & Sade. 4a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1994. Rouquayrol 5a ed. 1999 e Waldman, E. A. Vigilncia em Sade Pblica, volume 7. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998 (Srie Sade e Cidadania). Ruiz, J. A. Metodologia Cientca, Editora Atlas S.A., So Paulo, 1996. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica, Treinamento Bsico em Vigilncia Epidemiolgica - Mdulo Especco Imunizao Unidade III Avaliao do Programa de Imunizao So Paulo: Centro de Vigilncia Epidemiolgica, 1998. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Introduo epidemiologia descritiva: 1 Medidas e Indicadores em sade coletiva. Treinamento Bsico de vigilncia Epidemiolgica (TBVE). So Paulo: Governo do Estado de So Paulo; 1998. Secretaria de Estado da Sade. Centro de Epidemiologia do Paran. Diviso de Doenas Infecciosas e Parasitarias. Vigilncia Epidemiolgica das Doenas (Mdulo IV). Paran: 1992. (Secretaria de Sade do Paran Capacitao em Vigilncia Epidemiolgica & Imunizao). Secretaria de Estado da Sade. Centro de Epidemiologia do Paran. Diviso de Doenas Infecciosas e Parasitarias. Bases Conceituais em Epidemiologia para o Controle de Doenas. (Mdulo I). Paran: 1992. (Secretaria de Sade do Paran Capacitao em Vigilncia Epidemiolgica & Imunizao). Silva MA, Vicente MG, Freitas HD. Sem ttulo. Campo Grande: 1998. [Material Instrucional para Treinamento da Ocina de Vigilncia Epidemiolgica]. Vaughan, JP; Morrow RH. Epidemiologia para os Municpios. Manual para Gerenciamento dos Distritos Sanitrios. So Paulo : Hucitec; 1992 Waldman EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica de sade pblica. So Paulo; 1991. [Tese de Doutorado Faculdade de Sade Pblica da USP].
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Mdulo IV
Anlise de Situao de Sade
Objetivo geral Instrumentalizar os prossionais de sade para a interpretao das informaes visando construo da anlise de situao de sade. Objetivos especcos I. Interpretar os indicadores utilizados, mais freqentemente, em Sade Pblica. II. Interpretar os dados dos sistemas de informao em sade. III.Levantar e justicar hipteses. IV Realizar a anlise da situao de sade.
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1. Proposta de avaliao na Regional de Quimeras No ano de 2004, a rea de sade coletiva da Secretaria da Sade do Estado de Paraso (PS) props s Regionais de Sade a elaborao de um sistema de acompanhamento do desempenho dos servios de vigilncia epidemiolgica, com o objetivo de aprimor-los. No Estado, o incio do processo de descentralizao das atividades da vigilncia epidemiolgica para as equipes regionais e municipais ocorreu h seis anos. Na primeira etapa desta proposta, foram organizadas equipes que iro trabalhar com os tcnicos das regionais na atualizao do diagnstico de sade e na avaliao do sistema de vigilncia epidemiolgica municipal. Voc foi convidado para integrar a equipe que ir Regional de Sade de Quimeras, localizada na regio leste do Estado e que tem, na sua rea de abrangncia, 15 Municpios com uma populao total de 423.812 habitantes. A sede da Regional de Sade est localizada no Municpio de Quimeras. QUESTO 1: Voc necessita de quais informaes para melhor conhecer a regional e seus Municpios?
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O Municpio de Portais foi escolhido para o incio das atividades por ser o ltimo Municpio da regio a assumir, integralmente, as atividades de vigilncia epidemiolgica; e por ter apresentado, nos ltimos anos, a ocorrncia de surtos de doenas transmitidas por alimentos. A enfermeira responsvel pela Vigilncia em Sade de Portais foi contratada h nove meses e, por no ter experincia anterior nessa rea, havia solicitado assessoria Regional.
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Alto do Rio Rio Jacipor Portal dos Ips Portais Rio das Pedras Arco de Pedra Rio das Pedras Sereno da Serra Benvinda
Recanto da Senhora Perene Morro do Sol
Lua
Arco das Rochas
Pedrinhas do Porto
Quebravento Quimeras Rodovia PS 115
Rodovia 919
Figura 1 - Mapa da Regional de Sade localizada no Municpio de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, 2004
Foi agendada, para o dia 1 de agosto de 2004, uma reunio com a equipe de Vigilncia em Sade de Portais com o objetivo de conhecer os dados epidemiolgicos e, dessa forma, construir, em conjunto, a anlise da situao de sade do Municpio. 2. Chegando a Portais Ao chegar ao Municpio de Portais, voc apresentado equipe de Vigilncia em Sade local, constituda por uma enfermeira responsvel pela coordenao da equipe , um veterinrio, uma auxiliar de enfermagem, dois auxiliares administrativos; e cinco tcnicos, para as aes de vigilncia ambiental. Um mdico do Centro de Sade Pioneiro, que participa das atividades de vigilncia epidemiolgica quando requisitado, e a enfermeira do Programa Sade da Famlia (PSF) foram convidados para participar do encontro. Dando incio reunio, a coordenadora relata que a Vigilncia em Sade no existe, formalmente, no organograma da Coordenadoria de Sade de Portais. O Coordenador Municipal da Sade,
CBVE
contudo, decidiu, h mais ou menos um ano, constituir uma equipe com os objetivos de cumprir, efetivamente, o disposto na Lei Orgnica da Sade n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que estabelece, como competncia do Municpio, a execuo das aes de vigilncia epidemiolgica e tambm para atingir as metas da Programao Pactuada Integrada da Vigilncia em Sade (PPI-VS). As aes de vigilncia epidemiolgica eram executadas, anteriormente, por prossionais do Centro de Sade Municipal, os quais, em funo das mltiplas atividades, no conseguiam dar a prioridade necessria a essa rea. As aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria no foram descentralizadas para os servios de sade do Municpio, que apenas noticam os casos para a Vigilncia em Sade e realizam a vacinao. As equipes do PSF esto sendo capacitadas para realizar busca ativa e investigao de casos de doenas de noticao compulsria e de outros agravos de interesse para a Sade Pblica. QUESTO 2: Quais as outras informaes que so necessrias para avaliar a organizao da Vigilncia em Sade no Municpio de Portais?
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A constituio de uma equipe de Vigilncia em Sade e a integrao com o Programa Sade da Famlia revela a inteno do Municpio em assumir a gesto do Sistema Municipal de Vigilncia em Sade. Para melhor conhecer o Municpio, h a necessidade de analisar a situao de sade e a programao de atividades estabelecidas pela PPI-VS. 3. Anlise de situao de sade do Municpio A Coordenadora do PSF apresenta algumas informaes que foram utilizadas para o planejamento do programa no Municpio. O Municpio de Portais est localizado a 65 km de Quimeras e tem uma rea de 615,7 km2. A atividade econmica local predominante a agropecuria e seus principais produtos so: feijo; milho; algodo; tomate; e leite. O Municpio cortado pelo rio Jacipor que, poca de chuvas, provoca inundaes nas suas margens. A rodovia BR 919 liga Portais ao Municpio de Quimeras. A localizao dos distritos e bairros pode ser visualizada no mapa apresentado a seguir:
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Rio Jacipor
7 Rio das Pedras 8 2 1 4 Rio Jacipor 5 6 9 1. Centro Velho 2. Centro Novo 3. Alto Jacipor 4. Baixo Jacipor 5. Vertentes 6. Beiral 7. Limo Verde 8. Stio General Braga 9. Trs Porteiras 10. Bairro do Quinze Rio do Trevo 3
10
Rodovia BR-919
Fonte: Prefeitura Municipal de Portais
Figura 2 - Mapa do Municpio de Portais, Estado de Paraso, segundo distritos e bairros. Brasil, 2004
QUESTO 3: Por que a estratificao por bairros ou distritos importante para a anlise da situao de sade do Municpio?
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As informaes podem ser estraticadas, distintamente, por sexo, idade, local de residncia ou local provvel de infeco. A estraticao por bairros ou distritos importante para programar as aes de acordo com as desigualdades e semelhanas de cada rea, o que implica em riscos diferenciados para cada grupo populacional e necessita de estratgias especcas. 3.1. Dados demogrcos
Distritos/Bairros Limo Verde Stio General Braga Trs Porteiras Baixo Jacipor Alto Jacipor Centro Velho Centro Novo Beiral Bairro do Quinze Vertentes MUNICPIO
Fonte: Coordenadoria de Planejamento de Portais
Populao 7914 5889 6207 4019 4976 3606 5001 3838 3756 1420 46626
Zona Rural Rural Rural Urbana Urbana Urbana Urbana Urbana Urbana Urbana Urbano/rural
Caracterstica predominante Agropecuria Agropecuria Agropecuria Favelas Conjunto habitacional/industrial Comercial/cortios Comercial/residencial Residencial rea de ocupao Residencial (rea nobre) _
Figura 3 - Populao residente, zona e caracterstica predominante segundo bairro do Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 2004
Tabela 1 - Populao por domiclio, segundo regio e taxa de urbanizao do Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1991, 1996 e 2000
Ano 1991 (1) 1996 (2) 2000 (1) Urbana 19.428 21.371 23.306 Rural 22.808 23.621 22.054 Total 42.236 44.992 45.360 Taxa de urbanizao(%) 46,0 47,5 51,4
Fonte: Coordenadoria de Planejamento de Portais 1) Censo demogrco 2) Contagem populacional
QUESTO 4: Analise os dados demogrcos apresentados e identique os pontos a serem discutidos com os tcnicos do Municpio.
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A equipe de Portais esclareceu que h uma tendncia da populao da rea rural de migrar para a rea urbana do Municpio (taxa de urbanizao de 57% em 2004) e xar-se em reas sem infra-estrutura de saneamento como no Bairro do Quinze, que ca na periferia da cidade. A instalao de pequenas indstrias e o aumento da mecanizao do trabalho agrcola explica, em parte, o surgimento desorganizado de aglomerados urbanos no Municpio.
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A seguir, so apresentadas as pirmides de populao do Municpio de Portais para os anos de 1994 e 2004.
80 +
Masculino
75 -79 70 - 74 65 - 69 60 - 64 55 - 59 50 - 54 50 - 54 45 - 49 40 - 44 40 - 45 35 - 39 30 - 34 30 - 34 25 - 29 20 - 24 20 - 24 15 - 19 10 - 14 10 - 14 5-9 0-4 0-4
Feminino
Faixa etria (anos)

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0 Porcentagem da populao
Fonte: Secretaria de Estado de Sade de Paraso Coordenadoria de Informaes em Sade (CIS)
Figura 4 - Pirmide de populao do Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1994
80 +
Masculino
75 -79 70 - 74 65 - 69 60 - 64 55 - 59 50 - 54 45 - 49 40 - 45 35 - 39 30 - 34 25 - 29 20 - 24 15 - 19 10 - 14 5-9 0-4
Feminino
Faixa etria (anos)

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Figura 5 - Pirmide de populao do Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 2004
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QUESTO 5: Analise a estrutura etria do Municpio de Portais, comparando os anos de 1994 e 2004.
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A pirmide de populao de Portais para o ano de 1994 apresenta base larga e pice alado, caractersticas demonstrativas de alta natalidade (41,03% da populao tm menos de 15 anos), enquanto somente 6,66% tm mais de 60 anos. Chama a ateno o estreitamento das barras a partir de 15 anos de idade, sugerindo altas taxas de mortalidade nas dcadas anteriores; ou emigrao, principalmente da populao masculina. A pirmide populacional de Portais para o ano de 2004 apresenta diminuio da base, evidenciando declnio da taxa de natalidade e o aumento da populao de 15 a 64 anos (56,84%), como tambm o crescimento da populao acima de 65 anos, que passou, de 6,66%, em 1994, para 7,14%, em 2004. Persiste o estreitamento das barras a partir de 15 anos de idade, com reduo mais acentuada no lado feminino, o que continua a sugerir altas taxas de mortalidade nas dcadas anteriores ou emigrao. QUESTO 6: Compare a estrutura etria de Portais com as pirmides de populao do Municpio de Quimeras.
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80 +
Masculino
75 -79 70 - 74 65 - 69 60 - 64 55 - 59 50 - 54 50 - 54 45 - 49 40 - 44 40 - 45 35 - 39 30 - 34 30 - 34 25 - 29 20 - 24 20 - 24 15 - 19 10 - 14 10 - 14 5-9 0-4 0-4
Feminino
Faixa etria (anos)

8
Figura 6 - Pirmide de populao do Municpio de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, 1994
80 +
Masculino
75 -79 70 - 74 65 - 69 60 - 64 55 - 59 50 - 54
Feminino
Faixa etria (anos)
45 - 49 40 - 45 35 - 39 30 - 34 25 - 29 20 - 24 15 - 19 10 - 14 5-9 0-4
Figura 7 - Pirmide da populao do Municpio de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, 2004

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O Municpio de Quimeras apresenta uma pirmide de populao com base estreita e alta concentrao da populao de 15 a 64 anos, indicando queda da taxa de natalidade e da taxa de mortalidade infantil, com crescente expectativa de vida. Esse quadro conrmado na pirmide de populao de 2004. QUESTO 7: Qual a importncia da anlise da pirmide de populao para o Municpio e para a Regional?
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Pirmides de populao so representaes grcas da estrutura de uma populao, segundo idade e sexo. uma gura onde dois diagramas de barra conjugados so acoplados, isto , possuem um nico eixo vertical onde colocada a escala de idade. As idades podem ser representadas ano a ano, ou em grupos etrios de cinco ou dez anos. Os grupos etrios devem ser homogneos. A forma geral da pirmide da populao um elemento essencial para se ter a primeira idia da tendncia demogrca da regio e poder compar-la no tempo (seqncia histrica) ou no espao (com outros locais).
Deve-se atentar que uma populao est mudando, constantemente, por inuncia dos trs fatores demogrcos: natalidade, mortalidade e migrao. Aps essa primeira anlise, seria interessante solicitar Coordenadora de Vigilncia em Sade informaes sobre os servios de sade existentes no Municpio e a participao dos mesmos no Sistema Municipal de Vigilncia em Sade.
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Mdulo IV
CBVE
3.2. Equipamentos de sade Um dos membros da equipe informa que Portais conta com seis unidades de Sade da Famlia, um centro de sade e um hospital municipal. A partir de 2001, o Municpio iniciou a implantao do Programa Sade da Famlia que, atualmente, trabalha com seis equipes, atingindo uma cobertura de 42,77% da populao. Os antigos postos de sade foram transformados em unidades de Sade da Famlia, constitudas de equipes multidisciplinares, mas somente cinco contam com a equipe completa.
Tabela 2 - Distribuio dos servios de sade segundo bairros do Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 2004
Bairros Limo Verde Stio General Braga Trs Porteiras Baixo Jacipor Alto Jacipor Centro Velho Centro Novo Beiral Bairro do Quinze Vertentes TOTAL
Fonte: Coordenadoria de Sade de Portais
Unidade de Sade da Famlia 1 1 1 1 1 1 6
Centro de sade 1 1
O nico centro de sade do Municpio, que oferece atendimento ambulatorial nas especialidades bsicas pediatria, ginecologia e clnica geral , conta com quatro mdicos, dois enfermeiros, um psiclogo, um assistente social, dois odontlogos e oito auxiliares de enfermagem. O centro de sade referncia para os programas de controle da tuberculose, hansenase, aids e hepatites virais. O Hospital Municipal de Portais est localizado no Centro Velho da cidade e conta com 33 leitos: quatro cirrgicos; seis obsttricos; 15 peditricos; e oito leitos da clnica mdica. Atende as urgncias e emergncias em pronto-socorro prprio e encaminha os casos de maior complexidade para o Hospital Municipal de Quimeras. Os exames laboratoriais so processados no Laboratrio So Benedito, contratado pela Coordenadoria de Sade de Portais. Os exames especcos da vigilncia epidemiolgica so processados pelo Laboratrio Central (Lacen), localizado em Quimeras. QUESTO 8: Comente essas informaes.
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A implantao das Unidades de Sade da Famlia (USF), em substituio aos postos de sade que ofereciam atendimento mdico intermitente, representa uma sensvel melhora no sistema de sade do Municpio. A coordenao do PSF municipal indica a necessidade do aumento do nmero de equipes na zona rural e a implantao de unidades nos bairros do Baixo Jacipor e do Quinze, que apresentam condies precrias de moradia. A Organizao Mundial da Sade (OMS), atualmente, no estabelece parmetros de nmero de leitos, mdicos e enfermeiros para determinado nmero de habitantes, visto que a distribuio desses recursos depende de fatores regionais, socioeconmicos, culturais e epidemiolgicos. Ainda assim, essa relao, para o Municpio de Portais (0,6 leitos por 1.000 hab.), bastante inferior mdia nacional (2,7 leitos por 1.000 hab.) no ano de 2002. QUESTO 9: Quais indicadores socioeconmicos poderiam ser utilizados para melhor caracterizar o Municpio?
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3.3. Conhecendo os indicadores socioeconmicos 3.3.1. Educao

Tabela 3 - Proporo da populao jovem que freqenta escola no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1991 e 2000
Faixa etria (anos) 7 a 10 11 a 14 15 a 17
Fonte: Coordenadoria de Educao de Portais
1991 55,3 57,9 27,8
2000 85,0 84,8 65,9
Escolaridade % de analfabetismo % com menos de quatro anos de estudo % com menos de oito anos de estudo Mdia de anos de estudo
Fonte: Coordenadoria de Educao de Portais
1991 57,4 74,2 91,8 2,0
2000 46,2 64,6 86,0 3,0
Figura 8 - Populao adulta (25 anos ou mais de idade) segundo escolaridade e mdia de anos de estudo no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1991 e 2000
QUESTO 10: Analise a situao de Portais em relao educao e discuta as suas possveis implicaes. Por que os tcnicos da rea da Sade devem conhecer o nvel de escolaridade da populao de uma comunidade?
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CBVE
O grau de escolaridade elemento essencial a ser considerado na abordagem da populao quanto s prticas de promoo, proteo e recuperao da sade. No caso de Portais, deve-se ressaltar que 15% da populao da faixa etria de 7 a 14 anos e 34,1% da populao da faixa etria de 15 a 17 anos no participaro de programas de preveno e controle de doenas ou agravos que venham a ser implantados nas escolas. A proporo de analfabetismo alta entre os adultos, devendo-se pensar em estratgias para elaborao de materiais educativos e de divulgao. Outrossim, o atendimento nas unidades de sade deve enfatizar essas orientaes educativas aos seus pacientes. Nveis de analfabetismo acima de 5% so considerados inaceitveis, internacionalmente. O baixo nvel de escolaridade pode afetar, negativamente, a formulao de conceitos de autocuidado em sade, alm da compreenso da noo de conservao ambiental e da percepo da necessidade de atuao do indivduo em contextos sanitrios coletivos. O nvel de escolaridade dos responsveis pela conduo da famlia pode inuenciar algumas condies de ateno sade da criana, como a maior porcentagem de doenas perinatais, relacionadas, em sua maioria, ao atendimento pr-natal, ao parto e ao ps-parto imediato, nas regies com chefes de famlia de baixa escolaridade. A proporo de alfabetizao da populao feminina com 15 anos ou mais de idade de uma determinada localidade apresenta associao com os nveis da taxa de mortalidade infantil. Deve-se destacar, no entanto, que a taxa de alfabetizao est relacionada, intimamente, s taxas de pobreza. 3.3.2. Renda
Indicadores Renda per capita (R$) Proporo de pobres (%) ndice de Gini
Fonte: Secretaria de Planejamento de Portais
1991 96,9 71,1 0,58
2000 155,6 68,9 0,78
Figura 9 - Indicadores de renda, pobreza e desigualdade do Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1991 e 2000
QUESTO 11: Considerando os indicadores de renda, trace um perl da populao de Portais.

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Mdulo IV
CBVE
A renda mdia per capita do Municpio cresceu 60,60%, passando de R$ 96,80, em 1991, para R$155,61 em 2000. A pobreza, medida pela proporo de pessoas com renda domiciliar per capita inferior metade do salrio mnimo vigente, diminuiu 3,11%, passando de 71,1%, em 1991, para 68,9% em 2000. A desigualdade cresceu: o ndice de Gini passou de 0,58, em 1991 para 0,78 em 2000.
O ndice de Gini utilizado para medir a concentrao de renda de uma regio. O ndice mede o grau de desigualdade existente na distribuio de indivduos segundo renda domiciliar per capita. Seu valor varia de zero, quando no existe desigualdade a renda de todos os indivduos tem o mesmo valor , at um, quando a desigualdade mxima apenas um indivduo detm toda a renda da sociedade. A associao entre renda e sade ntida, tanto no nvel individual quanto no coletivo. Nas famlias de menor renda, especialmente em pases do mundo em desenvolvimento, encontra-se alta freqncia de desnutrio, de doenas transmissveis e de condies ambientais decientes. As pessoas de famlias de menor renda tm, geralmente, nvel baixo de instruo e exercem ocupaes que podem conter riscos apreciveis para a sade; portanto, no aconselhvel isolar o efeito da renda de outras variveis estreitamente relacionadas a ela.
QUESTO 12: Quais so os indicadores preconizados para avaliar a situao de saneamento de uma localidade?
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CBVE
3.4. Portais e as condies de saneamento

Tabela 4 - Proporo de moradores por tipo de abastecimento de gua no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1991 e 2000
Abastecimento de gua Rede geral Poo ou nascente (na propriedade) Outra forma TOTAL
Fonte: Secretaria de Obras e Saneamento de Portais
1991 44,7 0,9 54,4 100
2000 47,2 34,4 18,4 100
Tabela 5 - Proporo de moradores segundo destino dos dejetos no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1991 e 2000
Instalao sanitria Rede geral de esgoto ou pluvial Fossa sptica Fossa rudimentar Vala Rio, lago ou mar Outro escoadouro No tem conhecimento do tipo do escoadouro No dispe de instalao sanitria TOTAL
1991 0,2 34,8 5,1 14,7 0,1 45,1 100
2000 32,3 4,8 22,9 4,3 3,9 0,7 31,1 100
Tabela 6 - Proporo de moradores por tipo de destinao de lixo no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1991 e 2000
Coleta de lixo Coletado Queimado (na propriedade) Enterrado (na propriedade) Jogado Outro destino TOTAL
1991 26,6 5,9 0,1 66,0 1,4 100
2000 42,2 31,7 2,1 22,1 1,9 100
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Mdulo IV
CBVE
QUESTO 13: Analise as condies de saneamento do Municpio de Portais.

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Tabela 7 - Distribuio dos servios de saneamento bsico segundo bairros do Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 2004
Bairros Limo Verde Stio General Braga Trs Porteiras Baixo Jacipor Alto Jacipor Centro Velho Centro Novo Beiral Bairro do Quinze Vertentes TOTAL
Rede de gua (%) 15 100 100 100 100 100 47,2
Rede de esgoto (%) 63,1 58,6 71,2 72,4 79,7 32,3
Coleta de lixo (%) 100 100 100 100 100 42,2
O prossional da vigilncia sanitria do Municpio chamou a ateno para o fato de haver interrupes freqentes no abastecimento de gua. Nestas situaes, a populao recorre a carrospipa, poos, torneiras comunitrias e bicas. O mesmo acontece nas regies sem abastecimento de gua. A populao ribeirinha utiliza a gua do rio Jacipor para o preparo da comida e para a higiene pessoal. Outro aspecto que mereceu destaque foi o fato de o esgoto ser lanado no rio sem receber tratamento.
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CBVE
QUESTO 14: Quais os principais problemas relacionados ao saneamento bsico no Municpio de Portais e quais as atividades que voc indicaria com o objetivo de promover e prevenir doenas?
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Quando so comparados os anos de 1991 e 2000, verica-se pequeno acrscimo na cobertura dos servios de abastecimento pblico de gua; e aumento na proporo do uso de gua de poo ou de nascente (na propriedade). Em 1991, apenas nove Estados apresentaram cobertura desses servios acima da mdia do Pas, que era de 68%; em 2000, dez Estados apresentaram desempenho melhor do que a mdia nacional, ento de 76% A cobertura dos servios de rede geral de esgotamento sanitrio ainda menor, mesmo na regio urbana, destacando-se que 31,1% da populao no dispem de instalao sanitria. A desigualdade na distribuio dos servios de saneamento bsico em Portais demonstrada, claramente, quando se comparam a regio urbana e a rural, semelhantemente situao da infraestrutura em saneamento do Pas. A correlao do acesso ao saneamento bsico com a ocorrncia de morbimortalidade consenso na literatura, considerada um fator importante no desenvolvimento socioeconmico dos pases e na qualidade de vida das pessoas. QUESTO 15: Quais so os indicadores de sade mais utilizados para a anlise da situao?
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Indicadores so instrumentos de medida utilizados para descrever e analisar uma situao existente, avaliar o cumprimento dos objetivos e das metas, suas mudanas ao longo do tempo e prever tendncias futuras. Historicamente, o primeiro indicador utilizado em avaliaes de sade coletiva e, ainda hoje, o mais empregado o de mortalidade. Isto pode ser explicado pelas facilidades operacionais: a morte denida objetivamente, e cada bito tem que ser registrado.
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Mdulo IV
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3.5. Indicadores de mortalidade 3.5.1. Mortalidade infantil

Tabela 8 - Taxa de mortalidade infantil e seus componentes (por 1.000 nascidos vivos) do Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1994 a 2003 (1)
Ano 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Taxa de mortalidade neonatal (CMNN) 23,23 17,51 37,13 61,95 20,87 24,87 17,39 17,49 20,74 21,22 Taxa de mortalidade infantil tardia (CMIT) 45,54 33,92 91,58 64,16 45,54 48,92 12,56 16,52 23,56 21,22 Taxa de mortalidade infantil (CMI) 68,77 51,42 128,71 126,11 66,41 73,80 29,95 34,01 44,30 42,44
Fonte: Vigilncia em Sade de Portais 1) Os dados de nascidos vivos foram obtidos do Cartrio de Registro, at 1995; e do Sinasc, a partir de 1996.
140,0 120,0 100,0
Taxa por 1.000 N.V.
80,0 60,0
TMI
TMIT 40,0 TMNN 20,0 0,0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Fonte: Vigilncia em Sade de Portais
Figura 10 - Taxa de mortalidade infantil e seus componentes (por 1.000 nascidos vivos) do Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1994 a 2003
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CBVE
QUESTO 16: Analise o comportamento da taxa de mortalidade infantil e seus componentes.

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A taxa de mortalidade infantil provavelmente, o indicador mais empregado para medir o nvel de sade e de desenvolvimento social de uma regio. As taxas de mortalidade infantil podem ser classicadas em altas (50 bitos ou mais por 1.000 nascidos vivos), mdias (20 a 49 bitos por 1.000 nascidos vivos) e baixas (menos de 20 bitos por 1.000 nascidos vivos). Esses parmetros devem ser ajustados, periodicamente, frente s mudanas vericadas no perl epidemiolgico da regio em estudo. Considerando essa classicao, entre os 192 pases membros da Organizao Mundial da Sade que informaram esse indicador OMS no ano 2000, 78 (40,6%) apresentaram taxa de mortalidade infantil menor do que 20 por 1.000 nascidos vivos; 47 (24,5%), entre 20 e 49 por 1.000 nascidos vivos; e 67 pases (34,9%) indicaram acima de 50 por 1.000 nascidos vivos. A taxa de mortalidade infantil apresentada pela Islndia foi a menor (2,7 por 1.000 nascidos vivos), enquanto a taxa mais elevada referia-se ao Afeganisto (188,8 por 1.000 nascidos vivos). Em 2002, a taxa de mortalidade infantil estimada para o Brasil foi de 25,06 bitos por 1.000 nascidos vivos; apenas sete Estados e o Distrito Federal apresentaram taxas menores do que 20 bitos por 1.000 nascidos vivos.
Tabela 9 - Taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) por macrorregies. Brasil, 1991 e 2002
Macrorregio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL
Fonte: Ministrio da Sade SIM e Sinasc ; IBGE estimativas demogrcas. 1) taxas estimadas 2) inclui estimativa para MG 3) inclui estimativa para MT e GO
1991 (1) 42,3 71,2 31,6 25,9 29,7 45,2
2002 27,07 (1) 37,65 (1) 17,24 (2) 16,05 19,36 (3) 25,06
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Mdulo IV
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Constata-se uma tendncia de reduo das taxas de mortalidade infantil em todas as macrorregies brasileiras, que reete a melhoria das condies de vida, o declnio da fecundidade e o efeito das intervenes pblicas nas reas da Sade, Saneamento e Educao, entre outras. Ainda assim, os valores mdios continuam elevados, principalmente nas Regies Norte e Nordeste.
Componentes da mortalidade infantil
Por denio, a mortalidade infantil composta ou formada de duas partes: mortalidade neonatal ou infantil precoce; e mortalidade ps-neonatal ou infantil tardia. A mortalidade neonatal ou infantil precoce compreende os bitos ocorridos em menores de 28 dias e a mortalidade ps-neonatal ou infantil tardia corresponde aos bitos de crianas com 28 dias at 11 meses e 29 dias. QUESTO 17: Quais so as causas de bito mais freqentes no perodo neonatal? E no perodo ps-neonatal?
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Esta subdiviso neonatal e ps- neonatal atm-se, principalmente, observao de que esses perodos apresentam causas ou grupos de causas de morte bastante especcos. As causas das mortes neonatais so, na sua quase totalidade, atribudas s chamadas causas perinatais e s anomalias congnitas. So, portanto, ligadas a problemas de gestao ou de parto, fatores maternos vrios e problemas genticos e congnitos. Constituem o que tem sido chamado de fatores ou causas endgenas. A mortalidade infantil tardia depende, fundamentalmente, de causas ligadas a fatores ambientais causas exgenas, como doenas infecciosas e desnutrio. QUESTO 18: Compare as causas dos bitos em menores de um ano, em Portais, nos anos de 1996 e 2003.
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60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 I III IV X Causa bsica 1996
Fonte: Vigilncia em Sade de Portais SIM 1) Captulos do CID 10: I Algumas causas infecciosas e parasitrias. III Doenas do sangue, rgos hematopoiticos e transtornos imunitrios. IV Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas. X Doenas do aparelho respiratrio. XVI Algumas afeces originadas no perodo perinatal. XVII Malformaes congnitas, deformidades e anomalias cromossmicas. XVIII Sintomas, sinais e achados anormais ao exame clnico e laboratorial.
XVI
XVII
XVIII
2003
Figura 11 - Proporo de bitos em menores de um ano segundo a causa bsica (CID 10)(1) no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1996 e 2003
Em Portais, o componente ps-neonatal maior em toda a srie histrica, apesar de apresentar diminuio nos ltimos anos, indicando a importncia das doenas infecciosas como causa de bito em menores de um ano de idade. A proporo de bitos por causas mal denidas ainda alta nessa faixa etria, demonstrando a necessidade de melhorar a assistncia sade no Municpio. A baixa escolaridade e os nveis de renda da populao e as condies adversas de saneamento do Municpio de Portais, devem inuenciar uma taxa de mortalidade infantil que se mostra to elevada. QUESTO 19: Voc sente a necessidade de solicitar aos tcnicos do Municpio outras informaes que o(a) auxiliem nas suas concluses?
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Mdulo IV
CBVE
Figura 12 Declarao de Nascido Vivo

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CBVE
Ao analisarmos a srie histrica da taxa de mortalidade infantil, vericamos, nos anos de 1996 e 1997, valores anmalos em relao aos anos anteriores e posteriores. A taxa de mortalidade infantil aumentou 150,31%, de 1995 para 1996; e diminuiu 47,34%, de 1997 para 1998. Como o nmero de bitos se manteve mais ou menos no mesmo patamar, torna-se imprescindvel vericar o comportamento do nmero de nascidos vivos no Municpio. QUESTO 20: Analise o modelo da declarao de nascido vivo apresentado anteriormente. Quais informaes relevantes voc destacaria, para conhecer a situao de sade de um determinado lugar?
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A seguir os tcnicos do municpio apresentaram algumas informaes obtidas do Sistema de Informao de Nascidos Vivos (Sinasc).
Tabela 8 - Nmero de nascimentos segundo local de ocorrncia e ano. Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1994 a 2003
Ano do Nascimento 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Hospital 1021 894 403 450 1046 1195 1016 1009 1038 1058 Outro Estabelecimento de Sade 55 19 1 2 2 3 5 4 6 Domiclio 5 6 13 18 19 23 Outro 1 2 2 Ignorado 1 1 Total 1076 914 404 452 1054 1206 1035 1157 1061 1087
Fonte: Cartrio de Portais (at 1994) e Sinasc (a partir de 1995)
Condies Nmero de nascidos vivos % de prematuridade % de partos cesreos % de mes com 10-19 anos % de mes com 10-14 anos % de baixo peso ao nascer: - geral - partos cesreos - partos vaginais
Fonte: Ministrio da Sade Sinasc
1996 404 2,3 33,7 23,5 0,3 7,4 8,8 6,7
1997 452 4,4 35,2 28,0 2,2 7,7 8,2 7,5
1998 1054 3,5 14,7 25,8 0,6 6,8 6,5 6,8
1999 1206 4,8 16,4 22,3 1,0 6,9 7,6 6,8
2000 1035 3,2 15,6 23,0 1,3 6,4 8,1 6,1
2001 1157 4,5 17,7 23,4 1,5 7,0 4,3 7,6
2002 1061 4,1 19,4 23,8 1,6 7,7 9,7 7,1
2003 1087 4,3 19,6 24,1 1,8 7,6 9,4 6,9
Figura 12 - Resumo das informaes sobre nascimentos no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1996 a 2003
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Mdulo IV
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QUESTO 21: Quais hipteses poderiam explicar o comportamento da srie histrica de nascimentos no Municpio de Portais? No seu Municpio, ocorreram fatos semelhantes?
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At 1995, 85% dos Municpios brasileiros haviam implantado o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc). Em ns de 1997, o Ministrio da Sade implantou nova forma de repasse de verbas aos Municpios [Piso de Ateno Bsica (PAB)], a implantao e a utilizao do Sinasc passaram a ser obrigatrios, de forma que, em 1998, o sistema j se encontrava em funcionamento em todos os Municpios do Pas. Os tcnicos informaram que o Sinasc comeou a ser implantado na Regional de Quimeras no incio de 1995. Neste e nos anos imediatamente posteriores, ocorreram problemas na correo do registro por local de residncia da me. As informaes obtidas anteriormente, no cartrio de Portais, passaram a no ser utilizadas e com isso, o nmero de nascidos vivos, de 1995 a 1997, foi menor que o registrado em anos anteriores. No municpio de Portais o incio da implantao do Sinasc ocorreu no nal de 1995. Os nascimentos domiciliares, normalmente, no eram registrados nos cartrios, como tambm no eram informados s unidades de sade. A implantao do Programa Sade da Famlia, com o trabalho dos agentes comunitrios, permitiu que esses nascimentos fossem detectados e includos no Sinasc. A partir de 2001, houve uma melhor integrao entre os Municpios da Regional de Quimeras, ocorrendo, tambm, a implantao do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e do Sinasc em todos eles. A porcentagem de partos cesreos mostra-se prxima a 20% para os dois ltimos anos. importante relacionar a indicao da cesrea com outros dados constantes da declarao de nascido vivo, como, por exemplo, a idade da me e a durao da gestao. A maior porcentagem de crianas com baixo peso ao nascer encontra-se entre aquelas que tiveram esse tipo de parto. A porcentagem de mes com idade entre dez e 19 anos tem variado de 22,3 a 28,0%, havendo um pequeno incremento, nos ltimos anos, da porcentagem de mes da faixa de dez a 14 anos. Eis um tema que merece maior ateno dos prossionais, por suas implicaes para a adolescente e para o seu lho. Em 1999, foram identicados, no Brasil, em relao ao total de nascidos vivos informados no Sinasc, 752.719 (23,2%) nascidos vivos e lhos de mes adolescentes, dos quais 725.256 (22,3%) nascidos vivos de mes de 15 a 19 anos de idade e 27.256 (0,8%) nascidos vivos de mes menores de 15 anos de idade. Locais com menores graus de urbanizao e maiores taxas de crescimento esto associados a maiores percentuais de mes adolescentes.
27
CBVE
3.5.2. Mortalidade proporcional

80,0 70,0 60,0 1981 50,0
%
40,0 30,0 20,0 2001 10,0 0,0 <1 1a4
1981 Fonte: Vigilncia em Sade de Portais
1991
5 a 19 20 a 49 Faixa etria (anos)

1991
50 e mais
2001
Figura 13 - Curva de Nelson de Moraes para o Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1981, 1991 e 2001
80,0 70,0 60,0 50,0
40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1981 1991 2001 <1 1a4
1981
5 a 19 20 a 49 Faixa etria (anos)

1991
50 e mais
2001
Figura 14 - Curva de Nelson de Moraes para o Municpio de Rochedo, Estado de Paraso. Brasil, 1981, 1991 e 2001
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Mdulo IV
CBVE
QUESTO 22: Compare e analise as curvas de Nelson de Moraes para os Municpios de Portais e Rochedo (Capital do Estado de Paraso).
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A curva de mortalidade proporcional ou indicador de Nelson de Moraes objetiva avaliar o nvel de sade de uma populao, acompanhando a evoluo da mortalidade. Na anlise seqencial dos anos de 1981, 1991 e 2001, o Municpio de Portais tende a apresentar melhor nvel de sade, em razo da menor proporo de bitos em menores de um ano e maior proporo de bitos a partir dos 50 anos de idade. A curva de mortalidade proporcional de Rochedo, capital do Estado de Paraso, apresenta a forma da letra J, desde 1981. Nas duas ltimas dcadas, o Brasil apresentou uma mudana, para melhor, no nvel de sade medido pela mortalidade proporcional, que revelou uma queda na proporo de bitos em menores de um ano e aumento dessa proporo na faixa etria de 50 anos e mais. Esse fato reete, provavelmente, o aumento da longevidade da populao e a reduo proporcional da mortalidade nas faixas etrias menores de 20 anos. 3.5.3. Mortalidade por causas
Neoplasia maligna da mama (1) 4,4 4,3 4,2 8,3 4,4 4,3 4,4 4,2 Neoplasia maligna do colo do tero (1) 4,2 4,4 4,2 3,9 4,1
Ano
Aids
Infarto agudo do miocrdio 15,6 28,2 29,8 31,3 17,6 20,4 21,2 23,8
Doenas cerebrovasculares 24,4 39,1 17,0 31,3 33,1 30,7 31,8 28,5
Diabetes mellitus 17,8 19,5 17,0 14,6 19,8 19,6 17,9 18,3
Acidentes de transportes 15,6 10,9 17,0 25,0 30,9 28,4 31,1 34,5
Agresses
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
6,7 2,1 4,4 3,8 -
33,3 28,2 34,0 25,0 39,7 33,8 35,2 45,3
Fonte: Vigilncia em Sade de Portais SIM 1) Taxa por 100.000 mulheres
Figura 15 - Taxa de mortalidade por algumas causas selecionadas (por 100.000 habitantes) no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1996 a 2003
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QUESTO 23: Comente o comportamento das taxas de mortalidade por algumas causas selecionadas.
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As maiores taxas de mortalidade so decorrentes de causas externas, como os acidentes de transporte e agresses. As taxas de mortalidade por doenas crnicas no transmissveis mostram-se estveis, havendo necessidade de implementar aes de preveno e controle dessas patologias. QUESTO 24: Que outras informaes seriam importantes para melhor entender o perl de mortalidade por causa em Portais?
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importante conhecer a distribuio dos bitos pelas causas selecionadas segundo as variveis de pessoa, local e tempo, destacando o tipo e local da assistncia mdica recebida. Como a taxa de mortalidade por acidentes de transporte e por agresses tem demonstrado uma tendncia de aumento nos ltimos anos, a seguir, sero apresentadas a distribuio percentual e as taxas de mortalidade por idade e sexo, para ser melhor compreendida esta ocorrncia. QUESTO 25: Quais fatores podem contribuir para a ocorrncia de altas taxas mortalidade por acidentes de transporte no Municpio de Portais?
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Tabela 9 - Proporo de bitos por acidentes de transportes segundo faixa etria (em anos) e gnero no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 2003
Masculino N 1 2 3 2 1 2 11 % 9,09 18,18 27,27 18,18 9,09 18,18 100 N 1 1 1 1 1 5 Feminino % 20 20 20 20 20 100 N 1 2 4 3 2 1 3 16 Total % 6,25 12,50 25,00 18,75 12,50 6,25 18,75 100
Faixa etria/ Gnero 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 TOTAL
Tabela 10 - Taxa de mortalidade por acidentes de transportes segundo faixa etria e gnero no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 2003
Masculino N 1 2 3 2 1 2 11 Taxa (1) 18,03 35,23 82,99 78,96 50,40 178,89 47,63 N 1 1 1 1 1 5 Feminino Taxa (2) 29,34 36,63 46,34 58,96 77,34 21,53 N 1 2 4 3 2 1 3 16 Total Taxa (3) 9,14 18,07 56,96 57,00 48,29 31,19 124,43 34,54
Faixa etria/ Gnero 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 TOTAL
Fonte: Vigilncia em Sade de Portais 1) por 100.000 homens da faixa etria 2) por 100.000 mulheres da faixa etria 3) por 100.000 habitantes
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Tabela 11 - Proporo de bitos por agresses segundo faixa etria (em anos) e gnero no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 2003
Masculino N 1 4 5 3 3 2 18 % 5,56 22,22 27,78 16,67 16,67 11,11 100 N 1 2 3 Feminino % 33,33 66,67 100 N 1 5 7 3 3 2 21 Total % 4,76 23,81 33,33 14,29 14,29 9,52 100
Faixa etria/ Gnero 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 TOTAL
Tabela 12 - Taxa de mortalidade por agresses segundo faixa etria e gnero no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 2003
Masculino N 1 4 5 3 3 2 18 Taxa (1) 18,03 70,46 138,31 118,44 151,21 132,45 77,94 N 1 2 3 Feminino Taxa (2) 18,55 58,69 12,92 N 1 5 7 3 3 2 21 Total Taxa (3) 9,14 45,17 99,67 57,00 72,43 62,38 45,34
Faixa etria/ Gnero 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 TOTAL
Fonte: Vigilncia em Sade de Portais 1) por 100.000 homens da faixa etria 2) por 100.000mulheres da faixa etria 3) por 100.000 habitantes
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QUESTO 26: Com relao mortalidade por agresses, quais os grupos populacionais mais atingidos? Quais os grupos populacionais de maior risco?
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QUESTO 27: A mortalidade por causas externas um problema de Sade Pblica no seu Municpio/Regio/Estado?
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Atualmente, considera-se que o impacto das causas externas pode ser reduzido, assim como foi possvel alcanar a reduo das doenas infecciosas e da mortalidade infantil e materna. De maneira similar a qualquer outro agravo sade, o estabelecimento de estratgias de preveno est relacionado, diretamente, existncia de bons sistemas de informaes. Sob a designao causas externas, encontram-se diferentes tipos de causas, algumas classicadas como intencionais entre as quais se incluem os suicdios e homicdios e outras no intencionais quedas, afogamentos, acidentes de trnsito, intoxicaes, entre outras. Nos estudos de causas externas importante desagregar os dados segundo os diferentes tipos de causas, pois os determinantes so muito diversos e implicam medidas de preveno, tambm, muito diferentes. No Brasil, em 2002, a taxa de mortalidade por acidentes de transporte foi de 19,0 por 100.000 habitantes, superior aos 16,3 por 100.000 habitantes apresentado em 2001, pelos Estados Unidos da Amrica (EUA), onde o nmero de veculos per capita muito maior do que no Brasil. A OMS chama a ateno para o fato de que a grande maioria dessas mortes que ocorrem em pases em desenvolvimento refere-se a pedestres, ciclistas e usurios de transportes coletivos. Em recente estudo, observou-se que, para o perodo de 1991 a 2000, os Estados brasileiros com menores taxas de pobreza e menor nvel de alfabetizao tendem a apresentar maiores taxas de mortalidade por acidentes de trnsito, assim como acontece aos Estados com maiores taxas de crescimento populacional. No foram encontradas associaes entre as taxas de mortalidade por homicdio e taxa de crescimento populacional, taxa de escolaridade, taxa de pobreza e taxa de alfabetizao. Observouse uma tendncia signicativa de aumento da taxa de mortalidade por agresses com o grau de urbanizao dos Estados brasileiros.
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possvel que a letalidade dos acidentes de transporte seja inuenciada por fatores como a severidade do acidente, a alta velocidade, as condies das rodovias e dos veculos, o uso de lcool e a baixa capacidade dos servios de sade para atender, de forma adequada, os feridos de mdia e alta gravidade. O atendimento rpido e de boa qualidade prestado a essas vtimas exerce papel determinante na reduo da morbimortalidade e das incapacidades. importante ressaltar que, mesmo com todos os avanos cientcos e tecnolgicos no cuidado ao trauma, vericados nos ltimos tempos, a chave da reduo da mortalidade a preveno primria. 3.6. Doenas de Noticao Compulsria
Agravos Aids Clera Coqueluche Dengue Doena meningoccica Febre amarela Febre tifide Hantavirose Hansenase Hepatite A Hepatite B Hepatite C Leptospirose Leishmaniose tegumentar Leishmaniose visceral Malria Meningites no especicadas Meningites por Haemophillus Paralisia cida aguda Peste Poliomielite Raiva humana Rubola Sarampo Sndrome da rubola congnita Ttano acidental Ttano neonatal Tuberculose
Fonte: Vigilncia em Sade de Portais Sinan
1998 1 956 15 13 18 3 1 3 30
1999 2 221 17 8 6 4 21 2 1 24
2000 2 186 16 17 3 2 9 26
2001 194 14 11 7 3 22
2002 157 12 5 2 1 9 4 25
2003 1 82 9 7 1 3 4 4 23
Figura 16 - Nmero de casos de doenas de noticao compulsria no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1998 a 2003
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QUESTO 28: O que possvel concluir ao analisar uma srie histrica do nmero de casos de doenas de noticao compulsria?
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A anlise da ocorrncia de doenas ou agravos importante para o diagnstico inicial da situao epidemiolgica de uma localidade e possibilita o levantamento de questes que devem ser pesquisadas, para estabelecer as medidas de preveno e de controle pertinentes e oportunas. A ocorrncia de grande nmero de casos de dengue, com destaque para o ano de 1998, seguida de decrscimo nos anos posteriores, sugere a adoo de medidas de controle. Deve-se pesquisar a situao da doena nos anos anteriores a 1998. O diagnstico etiolgico das meningites no est sendo realizado, havendo, to-somente, o registro das meningites no especicadas. O nmero de casos de hansenase e tuberculose no apresenta grande variao nos ltimos anos, havendo a necessidade de avaliar o desempenho dos programas de controle dessas duas doenas. O fato de o Municpio no apresentar registro de casos de raiva humana h cinco anos deve ser investigado. H acompanhamento da situao da raiva animal? Os casos de acidentes com animais so investigados? A cobertura da vacinao animal satisfatria? O Municpio no dispe de saneamento bsico adequado. A ocorrncia de enchentes impe que se verique a possibilidade da existncia de subnoticao de casos de hepatite A e de leptospirose. H necessidade de buscar informaes sobre o monitoramento das diarrias e o registro de surtos de doenas ocasionadas por gua e alimentos. QUESTO 29: Analise as taxas de incidncia das doenas de noticao compulsria apresentadas no quadro seguinte.
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Agravos Aids Dengue Hansenase (1) Hepatite A Hepatite B Hepatite C Leptospirose Meningites no especicadas Raiva humana Rubola Sarampo Ttano acidental Tuberculose
Fonte: Vigilncia em Sade de Portais 1) taxa por 10.000 habitantes
1998 2,13 2034,13 3,19 27,66 38,30 6,38 2,13 6,38 63,83
1999 4,17 461,24 3,54 16,69 12,52 8,34 43,83 4,17 2,09 50,09
2000 4,41 410,10 3,53 37,48 6,61 4,40 19,84 57,32
2001 424,25 3,06 24,06 15,31 6,56 -
2002 341,16 2,61 10,86 4,35 2,17 19,56 8,69 -
2003 2,16 177,02 1,94 15,11 2,16 6,48 8,63 8,63 -
48,11
54,32
49,65
Figura 17 - Taxa de incidncia (por 100.000 habitantes) das doenas de noticao compulsria no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1998 a 2003
A medida de um coeciente ou taxa de incidncia um excelente indicador epidemiolgico para estimar a fora de transmisso da doena. Mediante a anlise da distribuio sistemtica das taxas segundo as variveis de pessoa, tempo e lugar, podemos detectar, precocemente, um surto e descobrir grupos de risco prioritrios para a tomada de medidas de controle e preveno. No Brasil, adota-se a seguinte classicao das taxas de deteco de casos de hansenase por 10.000 habitantes: baixa (<0,2), mdia (0,2-0,9), alta (1,0-1,9), muito alta (2,0-3,9) e situao hiperendmica (4). Assim sendo, a taxa de deteco de hansenase (todas as formas) do Municpio de Portais pode ser considerada alta, apesar de apresentar, nos ltimos anos, tendncia de queda. Altas taxas esto, geralmente, associadas a baixos nveis de desenvolvimento socioeconmico e a condies assistenciais insatisfatrias para o diagnstico precoce, o tratamento padronizado e o acompanhamento dos casos. Em 1999, o Brasil apresentou a taxa de deteco de hansenase de 2,5 casos por 10.000 habitantes: a maior taxa (7,9) foi da Regio Norte; e a menor (0,8), da Regio Sul. H necessidade de se conhecer a taxa de prevalncia da hansenase no Municpio de Portais, com o objetivo de reduzir a prevalncia da doena para menos de um caso por 10.000 habitantes.
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QUESTO 30: Quais outras informaes so necessrias para melhor entender a situao epidemiolgica das doenas de noticao em Portais?
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A anlise dos dados de morbidade poderia ser aprofundada se o nmero de casos ou taxa de incidncia se apresentasse por faixa etria, local de residncia (bairros/distritos) e segundo outras variveis importantes para cada agravo por exemplo: a forma clnica para a hansenase e tuberculose; local de exposio para as doenas transmitidas por vetor; antecedentes vacinais para as doenas imunoprevenveis. A anlise da cobertura vacinal um importante recurso para o planejamento, gesto e avaliao de polticas pblicas relativas ateno materno-infantil e ao controle de doenas evitveis por imunizao. QUESTO 31: Quais fatores podem inuenciar a anlise da cobertura vacinal?
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A cobertura vacinal calculada dividindo-se o nmero de crianas menores de um ano de idade com esquema bsico completo para determinado tipo de vacina pela populao da faixa etria de menores de um ano de idade multiplicado por 100. Alguns fatores podem inuenciar esse clculo e, conseqentemente, a anlise da cobertura vacinal, tais como: o registro incorreto das doses aplicadas no mapa de trabalho dirio; a demanda da populao no residente no Municpio e a possvel impreciso dos dados de populao, especialmente em anos intercensitrios.
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Imunobiolgico Contra plio Contra sarampo (1) DTP (trplice bacteriana) Tetravalente BCG Contra hepatite B
(4) (3) (2)
1998 72,7 62,1 69,3 59,3 0,3 174,0 -
1999 82,5 65,6 75,5 67,8 55,0 209,9 -
2000 64,6 80,5 70,2 68,3 80,0 68,7 116,2 97,7
2001 85,4 89,1 87,8 88,0 88,6 89,8 101,6 102,5
2002 94,2 91,9 21,4 70,2 80,0 90,5 14,1 99,5 95,5
2003 92,5 95,5 90,5 91,2 98,7 95,6
Contra febre amarela Hib (Haemophilus inuenzae tipo b) Contra plio (campanha) Contra plio (campanha: 1 etapa) Contra plio (campanha: 2 etapa)
Fonte: Vigilncia em Sade de Portais Avaliao do Programa de Imunizaes (API) 1) Retirada do calendrio vacinal para menores de um ano, sendo substituda pela vacina trplice viral para a faixa etria de um ano. 2) At 2001, a vacina utilizada era a DTP. Em 2002, foram utilizadas a DTP e a tetravalente; e em 2003, somente a tetravalente. 3) Implantao iniciada em 1999 dados de 1999 a 2001, referentes vacina Hib. Em 2002, foram utilizadas a vacina Hib e a vacina tetravalente. Em 2003, foi utilizada apenas a vacina tetravalente. 4) Utilizao a partir de 1999.
Figura 18 - Cobertura vacinal (%) em menores de um ano de idade por tipo de produto imunobiolgico no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1998 a 2003
O incremento da cobertura vacinal em menores de um ano, nos ltimos anos, demonstra um melhor desempenho do programa de imunizao no Municpio de Portais, possivelmente atribudo descentralizao da aplicao dos imunobiolgicos a todas as unidades bsicas de sade e implantao da vacinao dos recm-nascidos na prpria maternidade. Aps a discusso das informaes apresentadas, a coordenadora de Vigilncia em Sade de Portais relata a sua preocupao diante da ocorrncia de vrios casos de hepatite A no Municpio e sugere que essa situao seja discutida em outra reunio, a ser realizada no dia seguinte. 4. Anlise da ocorrncia de um surto de hepatite A em Portais A coordenadora da Vigilncia em Sade do Municpio de Portais relatou que, no dia 05 de janeiro de 2004, recebeu a noticao da ocorrncia de vrios casos de hepatite A na creche Nossa Senhora, localizada no Bairro do Baixo Jacipor. QUESTO 32: Como voc orientaria a investigao dessa situao?
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Os seguintes passos devem ser seguidos em uma investigao de surto: - Conrmao da ocorrncia dos casos. - Caracterizao da doena mediante levantamento dos principais sinais e sintomas, alm dos possveis exames laboratoriais j realizados. - Denio de caso suspeito e caso conrmado. - Busca de novos casos. - Descrio dos casos segundo tempo, lugar e pessoa. - Procura de evidncias de relao epidemiolgica entre os casos. - Determinao das possveis fontes de infeco e do modo de transmisso. - Determinao dos fatores de risco para o adoecimento. - Proposio de medidas de preveno e controle. A equipe do PSF, juntamente com o tcnico da vigilncia sanitria, iniciou a investigao na Creche Nossa Senhora e realizou visitas domiciliares a todos os casos noticados. Eis o resumo das informaes obtidas: a) A creche freqentada por 83 crianas de zero a seis anos de idade, na sua maioria residentes do Bairro do Baixo Jacipor e do Centro Velho. A creche permaneceu fechada no perodo de 24 de dezembro de 2003 a 4 de janeiro de 2004, em razo das festas natalinas e de ano novo. A festa de Natal aconteceu no sbado, dia 20, porque muitas famlias viajaram para outros Municpios prximos durante as festas de nal do ano. Nos dias 22 e 23, como sempre ocorre neste perodo do ano, muitas crianas no compareceram creche. b) No nal do ms de novembro de 2003, LTS, de cinco anos de idade, apresentou mal-estar, cefalia, febre baixa, anorexia, astenia, nuseas, vmitos e dor abdominal. No ProntoSocorro Municipal, a criana recebeu tratamento de apoio. No dia 3 de dezembro, como LTS apresentou colorao amarelada nos olhos, foi levada, novamente, ao pronto-socorro, onde foi solicitada dosagem das aminotransferases. Conrmada a hiptese de hepatite, a me de LTS foi orientada sobre a necessidade de manter a criana sob dieta e em repouso. A direo da creche, entretanto, no foi comunicada do diagnstico, apenas informada de que LTS iria para a casa da av, motivo pelo qual s voltaria creche no ms de janeiro do ano seguinte. O caso no foi noticado Vigilncia em Sade do Municpio. c) Durante a investigao, foi vericada, entre 21 e 28 de dezembro de 2003, a ocorrncia de mais 11 casos em crianas que freqentam a Creche Nossa Senhora. Todos esses casos foram atendidos no Pronto-Socorro Municipal de Portais, por mdicos plantonistas.
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Caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Nome CFF MMS ACN LRB MCM MCP PCF KAJ JSS SAG JLD
Idade (anos) 6 5 6 6 4 5 3 4 5 6 3
Data do incio dos sintomas 22/12/2003 22/12/2003 23/12/2003 23/12/2003 23/12/2003 25/12/2003 28/12/2003 28/12/2003 28/12/2003 29/12/2003 01/01/2004
Bairro de residncia Baixo Jacipor Baixo Jacipor Centro Velho Baixo Jacipor Baixo Jacipor Centro Velho Baixo Jacipor Centro Velho Baixo Jacipor Centro Velho Baixo Jacipor
Figura 19 - Casos suspeitos de hepatite A noticados segundo idade, data do incio dos sintomas e bairro de residncia no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, dezembro de 2003
QUESTO 33: Qual a importncia das denies de caso suspeito e de caso conrmado?
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Sintomas/sinais Febre baixa Colria Ictercia Acolia Nuseas Vmitos Mal-estar Dor abdominal
No 8 3 4 1 8 8 11 5
% 72,7 27,3 36,4 9,1 72,7 72,7 100 45,5
Figura 20 - Quantitativo e percentual de sintomas e sinais apresentados pelos casos suspeitos de hepatite A da Creche Nossa Senhora, Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, dezembro de 2003
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Foram utilizadas as denies de caso suspeito e de caso conrmado preconizadas no Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de Paraso, que segue as normas do Ministrio da Sade. Suspeito sintomtico Indivduo com uma ou mais manifestaes clnicas agudas: febre; ictercia; mal-estar geral; fadiga intensa; anorexia; nuseas; vmitos; dor abdominal (predominantemente no hipocndrio direito); fezes de cor esbranquiada (acolia fecal); urina de cor marrom escura (colria). E indivduo que, laboratorialmente, apresente atividades das aminotransferases (transaminases): aspartato aminotransferase (AST/TGO); e alanino aminotransferase (ALT/TGP) maior ou igual a trs vezes o valor normal do mtodo utilizado. Suspeito assintomtico Indivduo assintomtico e sem histria clnica sugestiva de hepatite viral, que apresente atividades de aminotransferases elevadas, em qualquer valor. Agudo conrmado Paciente que, na investigao sorolgica, apresente o marcador sorolgico para hepatite A, de fase aguda, isto , anti-HAV IgM positivo; ou pessoa sintomtica que tenha vnculo epidemiolgico com caso de hepatite A conrmado por exame sorolgico. Considera-se vnculo clnico-epidemiolgico o contato com pessoa infectada 15 a 50 dias antes do incio dos sintomas; ou caso suspeito sintomtico, na vigncia de uma epidemia. A mdica que atendeu MCP e PCF no dia 28/12/2003 (domingo), deixou anotao nas chas de atendimento de que esses casos deveriam ser noticados vigilncia epidemiolgica do Municpio; e solicitou sorologia para a hepatite A (anti-HAV IgM). Esses casos foram noticados vigilncia epidemiolgica do Municpio no dia 5 de janeiro de 2004, quando a chefe administrativa do hospital, responsvel pelas noticaes, retornou das suas frias. QUESTO 34: Como ocorrem as noticaes no seu Municpio/Regio/Estado?
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QUESTO 35: Quais as conseqncias do conhecimento tardio da ocorrncia dos casos?

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No dia 15 de janeiro de 2004, o Lacen de Quimeras informou que os exames de MCP e PCF foram reagentes para o anti- HAV IgM. QUESTO 36: Essa situao pode ser caracterizada como um surto?
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Denio de surto Para a hepatite do tipo A, por suas caractersticas endmico-epidmicas e porque 70% de casos so assintomticos, considera-se que a ocorrncia de dois ou mais casos que apresentem vnculo epidemiolgico caracteriza um surto. Em relao distribuio espacial, devem ser consideradas as seguintes orientaes para a denio de um surto: - casos restritos a uma mesma famlia/residncia; - casos restritos a instituies (creche/escola, asilo, alojamento, presdio e outros); - casos dispersos pelo bairro ou localidade e que possam estar associados a uma fonte comum; - casos dispersos pelo Municpio, que possam estar associados a uma fonte comum. Durante os meses seguintes, foram noticados e conrmados outros casos de hepatite A, atravs do critrio laboratorial ou por vnculo epidemiolgico. A seguir, descrio do surto de hepatite A ocorrido em Portais:
Tabela 13 - Distribuio do quantitativo de casos de hepatite A, taxa de ataque e percentual, segundo faixa etria no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, novembro de 2003 a julho de 2004
Faixa etria (em anos) 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 >40 TOTAL
Populao pessoas 5.540 5.395 5.734 5.335 3.989 3.034 2.757 2.506 12.031 46.351
N 47 73 43 5 2 2 1 173
Taxa de ataque (%) 8,48 13,53 7,50 0,94 0,50 0,66 0,36 3,73
% 27,17 42,19 24,85 2,89 1,16 1,16 0,58 100
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Mdulo IV
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Tabela 14 - Nmero, taxa de incidncia (por 100.000 habitantes) e proporo dos casos de hepatite A segundo bairro de residncia no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, novembro de 2003 a novembro de 2004
Bairros Baixo Jacipor Alto Jacipor Centro Velho Centro Novo Beiral Bairro do Quinze Vertentes TOTAL
N 64 24 27 14 10 25 9 173
Taxa 39,46 5,92 6,39 3,07 2,56 15,79 2,33 3,73
% 36,99 13,87 15,61 8,09 5,78 14,45 2,20 100
40,00 35,00 30,00 25,00
20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Baixo Jacipor Alto Jacipor Centro Velho Centro Novo Bairro Beiral Bairro do 15 Vertentes
Figura 21 - Proporo de casos de hepatite A segundo bairro de residncia no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, novembro de 2003 a julho de 2004
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QUESTO 37: Qual o bairro mais atingido? E o que apresentou maior risco?
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QUESTO 38: Voc pode armar que no ocorreram casos na zona rural?
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QUESTO 39: Qual a importncia do conhecimento do perodo de incubao e do perodo de transmissibilidade para a vigilncia epidemiolgica?
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Perodo de incubao De 15 a 50 dias, a depender da dose infectante; em mdia, de 28 a 30 dias. Perodo de transmissibilidade Infectividade mxima na metade nal do perodo de incubao, continuando por alguns dias aps o aparecimento da ictercia (ou durante o perodo mximo de atividade da aminotransferase em casos anictricos) Modo de transmisso O vrus da hepatite A (VHA) encontrado nas fezes, alcanando nveis de pico em uma ou duas semanas antes do aparecimento dos sintomas. Ele diminui, rapidamente, com o aparecimento dos sintomas ou da disfuno heptica, a qual concorrente com o aparecimento da circulao dos anticorpos para o VHA. Foram relatadas fontes comuns da contaminao da gua e, tambm, da contaminao dos alimentos por preparadores/manipuladores.
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Mdulo IV
CBVE
30 25 20
No de casos
15 10 5 0
3 1 0/1 /20 03 1 2 4/1 /20 03 2 2 8/1 /20 03 1 1 1/0 /20 04 2 1 5/0 /20 04 0 2 8/0 /20 04 /02 22 /20 04 0 3 7/0 /20 04 /03 21 /20 04 /04 04 /20 04 /04 18 /20 04 /05 02 /20 04 /05 16 /20 04 /05 30 /20 04 /06 13 /20 04 /06 27 /20 04 /07 11 /20 04 /20 /07 25 04
Perodo
Figura 22 - Distribuio dos casos de hepatite A segundo a data de incio dos primeiros sintomas, no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, novembro de 2003 a julho de 2004
QUESTO 40: Analise a curva epidmica.

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QUESTO 41: Quais as hipteses para a ocorrncia do surto de hepatite A em Portais?

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Informaes que podero contribuir para o esclarecimento dos modos de transmisso: No incio do ms de novembro de 2003, as chuvas causaram enchentes no Municpio. Os bairros mais atingidos foram o Baixo Jacipor e o Centro Velho, prximos ao rio Jacipor. A Creche Nossa Senhora est localizada no Bairro do Baixo Jacipor, que no conta com abastecimento pblico de gua. Seus moradores dispem da gua de poo localizado no prprio terreno.
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CBVE
H falta de funcionrios na creche, situao agravada com as sadas de uma merendeira e de um pajem em novembro de 2003. As crianas compartilham talheres e copos. A anlise da gua do poo revelou a presena de coliformes fecais. As chuvas provocaram a eroso do solo no Bairro do Alto Jacipor provocando deslizamentos e danos nas redes de gua e de esgoto, que acarretaram a suspenso do abastecimento de gua em alguns bairros. A populao recorreu a carros-pipa, poos e bicas localizadas em alguns pontos da cidade. QUESTO 42: Proponha medidas para prevenir nova ocorrncia de surtos de hepatite A em instituies creches, asilos e escolas, por exemplo como na cidade em geral.
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5. Relatrio nal QUESTO 43: Elabore um relatrio da superviso realizada em Portais.

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Mdulo IV
CBVE
A utilizao dos dados disponveis necessria. As informaes auxiliam no entendimento da estrutura epidemiolgica envolvida na determinao da doena. Um dos propsitos centrais da Epidemiologia buscar a causa e os fatores que inuenciam a ocorrncia dos eventos relacionados ao processo sade-doena. Orientado por esse objetivo, o mtodo epidemiolgico ajuda a descrever a freqncia e distribuio desses eventos e comparar a sua ocorrncia em diferentes grupos populacionais, que apresentam distintas caractersticas demogrcas, genticas, imunolgicas, comportamentais, de exposio ao ambiente e a outros fatores, assim chamados fatores de risco. Em condies ideais, os achados epidemiolgicos oferecem evidncias sucientes para a implementao de medidas de preveno e controle. Ao interpretarmos a ocorrncia de doenas como um fato isolado das condies socioeconmicas em que vivem os indivduos de uma dada regio e suas conseqncias, imediatas ou no, estaremos interpretando a realidade como homognea. O mtodo da Epidemiologia, por meio do acompanhamento e da anlise sistemtica da evoluo de indicadores demogrcos, sociais, econmicos e de sade da populao, denominado de anlise de situao de sade, aplicado com o objetivo de denir os fatores determinantes do processo sade-doena. Trata-se de um instrumento fundamental para o planejamento de polticas sociais efetivas do setor Sade, aprimoramento da aplicao dos recursos disponveis e maior impacto dos programas desenvolvidos. Bibliograa
Duarte EC, Schneider MC, Paes-Sousa R, Ramalho WM, Sardinha LMV, Silva Jnior JB, Castillo-Salgado C. Epidemiologia das desigualdades: um estudo exploratrio. Braslia: OPAS; 2002. Gawryszewski VP, Hidalgo NT. Mortes por causas externas no Estado de So Paulo, ano 2002. Boletim Epidemiolgico Paulista. 2004; 1(1): 3. Gawryszewski VP, Hidalgo NT. Preveno dos acidentes de trnsito o tema do Dia Mundial da Sade 2004. Boletim Epidemiolgico Paulista. 2004; 1(3): 2-3. Laurenti R, Mello Jorge MHP, Lebro ML, Gotlieb SLD. Estatsticas de sade. So Paulo: EPU; 2005. Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD. As condies de sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2000. Ministrio da Sade. Manual de Febre Amarela. Braslia; 1999. Ministrio da Sade. Operacionalizao da Vigilncia Epidemiolgica. Braslia; 1999. [Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica]. Ministrio da Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia; 2002. Ministrio as Sade. Sade Brasil 2004 Uma anlise da situao de sade. Braslia; 2004. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.; 2000. Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia & Sade. Rio de Janeiro: Medsi; 1999. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Introduo epidemiologia descritiva: construo para a anlise em vigilncia epidemiolgica. So Paulo; 1998. [Treinamento Bsico em Vigilncia Epidemiolgica - TBVE]. Tancredi FB, Lopez-Barrios SR, Ferreira JHG. Planejamento em Sade. So Paulo: IDS; 1998.
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Mdulo V
Investigao Epidemiolgica
Objetivo Geral Orientar os prossionais de sade na investigao epidemiolgica.
Objetivos especcos I. Realizar a descrio epidemiolgica necessria investigao do evento. II. Utilizar os dados e interpretar as informaes para avaliao de um surto. III. Levantar e justicar hipteses. IV.Identicar, aplicar e avaliar as medidas de controle. V. Elaborar relatrio de encerramento da investigao.
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Investigao de Surto
Arcos de Pedra A Regional de Sade de Quimeras, que tem como sede o prprio Municpio de Quimeras, possui 15 Municpios e populao total de 423.812 habitantes. O Municpio de Arcos de Pedra, pertencente a essa Regional de Sade, est localizado a 53 km da sua sede, possui uma rea territorial de 417,65 Km2 e populao de 21.012 habitantes. Sua economia baseada na agricultura, com predomnio das culturas de arroz, feijo, mandioca, milho e frutas (como abacaxi e manga), e no extrativismo vegetal (carvoaria), o que causa queimadas e desorganiza o meio ambiente local. O Municpio cortado por dois rios: o rio das Pedras, mais ao norte; e o rio Jacipor, ao sul.
Alto do Rio Portal dos Ips Portais Rio das Pedras Arco de Pedra Rio das Pedras Sereno da Serra Benvinda Rio Jacipor
Recanto da Senhora Perene
Lua Morro do Sol Arco das Rochas
Pedrinhas do Porto Quebravento Quimeras Rodovia PS 115
Rodovia 919
Figura 1 - Mapa da Regional de Sade de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, 2004
O Municpio conta, entre seus equipamentos de sade, com um hospital lantrpico e um centro de sade na regio central da cidade; e trs unidades de Sade da Famlia, nos bairros de Cachoeirinha e Fortaleza, na rea rural e no Jardim Brasil, na regio urbana. O Municpio tambm possui uma equipe de vigilncia em sade, composta de uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem e um auxiliar administrativo. No dia 24 de fevereiro de 2004, foram noticados trs casos Vigilncia em Sade do Municpio, atendidos no hospital do Municpio, entre os dias 15 e 19 de fevereiro, com histrias semelhantes de febre, ictercia e hemorragia, os quais, aps a internao, evoluram para bito rapidamente. A equipe de vigilncia em sade, de posse dessas informaes, organizou-se para investigar o caso com as condies de que dispunha.
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Mdulo V
CBVE
QUESTO 1: Como a equipe de vigilncia municipal deve-se organizar para iniciar a investigao desses bitos?
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A equipe local iniciou sua investigao logo aps tomarem conhecimento dos casos, realizando visita ao local de internao do paciente para coletar mais dados. Por tratar-se de um agravo inusitado, os casos foram noticados Regional que tambm recebeu solicitao para colaborar com a investigao. Os primeiros casos de uma epidemia, em uma determinada rea, sempre devem ser submetidos a investigao em profundidade. A magnitude, extenso e natureza do evento, forma de transmisso e tipos de medidas de controle indicadas (individuais, coletivas ou ambientais) so alguns elementos que orientam a equipe sobre a necessidade de se investigar todos ou apenas uma amostra dos casos. O principal objetivo da investigao de uma epidemia ou surto de determinada doena infecciosa identicar formas de interromper a transmisso e prevenir a ocorrncia de novos casos. As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigao permite a identicao de novas questes a serem objeto de pesquisa. Seus resultados, ademais, podero contribuir para o aprimoramento das aes de controle. Em uma situao epidmica, quando o volume de casos muito grande, torna-se necessria, quase sempre, a formao de equipes maiores; a depender da complexidade da ocorrncia, pode-se, tambm requerer a presena de outros prossionais, de diversas reas de conhecimento. Planejamento do trabalho de campo Antes de iniciar o trabalho de investigao, os prossionais da vigilncia epidemiolgica devero buscar o conhecimento disponvel sobre a doena suspeita de estar causando a epidemia (quadro clnico, vias de transmisso, diagnstico diferencial, exames laboratoriais, tratamento, medidas de controle) e, ainda: - preparar o material e equipamentos necessrios investigao; - prever a necessidade de viagens, insumos e outros recursos que dependam de aprovao de terceiros, para as devidas providncias; - estabelecer o papel e as tarefas de cada um dos prossionais envolvidos, em conjunto com os seus superiores, no processo de investigao (executor, assessor da equipe local, coordenador da investigao, etc.); e - formar equipes multiprossionais, se necessrio; nestes casos, o problema e as atividades especcas a serem desenvolvidas devero ser discutidos previamente, pelo conjunto desses prossionais, bem como as suas respectivas atribuies;
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Investigao de Surto
A equipe deve partir para o trabalho de campo com as referncias de atendimento e encaminhamento de pacientes para tratamento denidas (unidades bsicas e de maior complexidade, quando indicado), munidas de material para coleta de amostras biolgicas, roteiro de procedimentos de coletas, orientaes para o transporte de amostras, conhecimento dos laboratrios de referncias, entre outros. Epidemia Elevao do nmero de casos de uma doena ou agravo em um determinado lugar e perodo de tempo, que caracterize, de forma clara, um excesso em relao freqncia esperada. Surto epidmico Tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma rea geogrca pequena e bem delimitada ou a uma populao institucionalizada (creches, quartis, escolas, etc). A investigao epidemiolgica envolve vrias etapas. ETAPA 1 - Conrmao da ocorrncia de casos e caracterizao da doena Quando da ocorrncia de uma epidemia, torna-se necessrio vericar se a suspeita inicial enquadra-se na denio de caso suspeito ou conrmado da doena em questo, luz dos critrios denidos pelo sistema de vigilncia epidemiolgica. Para tanto, deve-se proceder a coleta dos dados que serviro para fundamentar os passos da investigao. As informaes so obtidas mediante entrevista com o paciente, familiares, mdicos e outros informantes, quando so coletados dados de: identicao do paciente, anamnese e exame fsico, suspeita diagnstica, meio ambiente e exames laboratoriais. Cabe ao investigador, considerando os dados j coletados, estabelecer que outras informaes so importantes para o esclarecimento do evento. relevante, portanto, identicar: - a fonte de contgio; - o perodo de incubao do agente; - faixa etria, gnero, raa e grupos sociais mais acometidos; - a presena, ou no, de outros casos na localidade (abrangncia da transmisso); - a possibilidade da existncia de vetores ligados transmisso da doena; - os fatores de risco associados; e - viagens e deslocamentos realizados e locais freqentados pelo paciente. As equipes de outras reas devem ser acionadas para troca de informaes e complementao de dados a serem utilizados nas anlises (parciais e nal), com o objetivo de caracterizar o evento e orientar os passos seguintes da investigao. Ou seja, a avaliao dessas e de outras variveis, no seu conjunto, fornecero as pistas que contribuiro para a identicao do problema e a tomada de medidas necessrias ao seu controle. De acordo com a suspeita, um plano diagnstico deve ser denido para orientar a coleta de material destinado a exames laboratoriais.
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Mdulo V
CBVE
Primeiramente, devemos iniciar a coleta de dados sobre os casos. Ela deve ser feita por meio da cha de investigao epidemiolgica da doena. Quando se tratar de um evento inusitado, dever ser elaborada uma cha de investigao epidemiolgica especial, considerando as caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena/agravo sob suspeita. QUESTO 2: Qual a importncia da investigao domiciliar e hospitalar na obteno de dados?
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Inicia-se a investigao pela visita hospitalar ou ambulatorial, com busca de dados clnicos e laboratoriais, por meio dos quais ser possvel identicar casos suspeitos de doena de noticao compulsria (DNC) e, posteriormente, obter a sua conrmao diagnstica. Esses dados so conseguidos em conversas com os prossionais mdicos e de enfermagem responsveis pelo atendimento dos casos suspeitos, os quais podem fornecer as hipteses diagnsticas levantadas, os exames solicitados e a evoluo clnica dos pacientes. Outra forma de acesso a esses dados est na investigao de pronturios. Os comunicantes domiciliares so, freqentemente, os indivduos sob maior risco de contrair a doena do paciente, porque, muitas vezes, encontram-se expostos aos mesmos fatores causadores. A visita no se restringe apenas ao domiclio. Geralmente, ela inclui, tambm, a escola/creche, a vizinhana, o ambiente de trabalho e outros locais freqentados pelo doente durante o perodo de transmissibilidade. Esse trabalho visa identicar a fonte de infeco e, ademais, prevenir casos secundrios e co-primrios entre os comunicantes do paciente, adotando medidas de preveno e controle. Na investigao hospitalar, descobriu-se que o paciente C.A.O. teve o incio dos sintomas dois dias antes do atendimento, apresentando febre alta, cefalia intensa, dores musculares e nuseas. No dia 19 de fevereiro, aps piora da sintomatologia, com vmitos e fortes dores abdominais, ele procurou o hospital, onde foi internado. O quadro toxmico evoluiu com exacerbao dos sintomas descritos, seguido de oligria, ictercia, melena e coma. Os exames laboratoriais mostravam alteraes importantes. O hemograma colhido no momento da internao apresentava leucocitose com neutrolia e desvio esquerda. Um dia aps, o quadro hematolgico alterou-se para leucopenia com linfocitose,
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Investigao de Surto
mantendo o desvio esquerda, o que sugere um processo infeccioso. Na bioqumica foram observadas aminotransferases bastante elevadas, alm de aumento das bilirrubinas, com predomnio da direta, da fosfatase alcalina, da uria e da creatinina que indicava um comprometimento heptico e renal. Aps trs dias de internao, C.A.O. foi a bito. Os outros dois casos, com quadro clnico semelhante, tambm evoluram para bito. No foi realizada necropsia, pois o Municpio no conta com um Servio de Vericao de bitos (SVO), sequer um instituto mdico legal (IML). O SVO mais prximo localiza-se na capital do Estado; e o IML, na sede da Regional. A diculdade no transporte de cadveres constante. Da declarao de bito (DO), fornecida pelo prprio hospital, constava apenas: a) b) c) choque; hemorragia digestiva; e insucincia renal e heptica
Na investigao epidemiolgica realizada, soube-se que os paciente A.P.A., A.R.A. e C.A.O. eram adultos e que moravam no bairro de Rio das Pedras, rea rural do Municpio situada s margens do rio Jacipor, pertencente bacia do Rio das Pedras, provida de mata ciliar com inmeras clareiras resultantes da derrubada de rvores para produo de carvo e povoadas de primatas. Essa regio tambm conhecida pelo auxo de turistas e accionados de pescarias e turismo ecolgico, que percorrem trilhas para caminhadas e banhos de cachoeiras. Os dados levantados sobre os trs pacientes esto resumidos no quadro abaixo:
Paciente A.P.A A.A.R. C.A.O. Sexo M M M Idade (anos) 44 49 26 Incio dos sintomas 13/02/2004 14/02/2004 17/02/2004 Data do bito 20/02/2004 21/02/2004 23/02/2004 Local provvel da infeco (LPI) Arcos de Pedra Arcos de Pedra Arcos de Pedra Residncia Arcos de Pedra Arcos de Pedra Arcos de Pedra
Os familiares informaram que os pacientes eram agricultores em suas propriedades. No transcurso da visita, foram avistados dois fornos prprios para produo de carvo, prximos s residncias. No foram encontrados casos semelhantes entre os familiares. No dia 25 de fevereiro, a equipe de vigilncia regional, que contava com um mdico sanitarista, um enfermeiro, um coordenador regional de zoonoses e um tcnico do Laboratrio Central (Lacen) da regional de Quimeras, reuniu-se com a equipe de vigilncia em sade do Municpio, ocasio em que foram apresentados os dados da investigao realizada at aquele momento.
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QUESTO 3: A partir desses dados preliminares, quais so as suas hipteses diagnsticas? Discuta.
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Como a vigilncia epidemiolgica do Estado de Paraso implantou, recentemente, um protocolo para a sndrome febril cterohemorrgica aguda (SFIHA), esses casos suspeitos foram inseridos, oportunamente, na investigao. Conceitualmente, a vigilncia sindrmica uma estratgia de vigilncia epidemiolgica que se baseia na deteco de um conjunto de manifestaes clnicas comuns a um maior nmero de doenas, para captar um maior nmero de casos em tempo hbil, contribuindo para a adoo precoce e precisa de medidas de controle.
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Investigao de Surto
Choveu muito na regio, durante todo o ms de janeiro. Como foram vistos roedores nas proximidades do domiclio, inicialmente, suspeitou-se de leptospirose. Outras hipteses levantadas foram: malria; febre amarela; hepatite viral; febre maculosa; e dengue.
Principais manifestaes clnicas
Doena
Perodo de incubao Varia de acordo com a espcie de plasmdio:
Perodo de transmissibilidade
Malria
P. falciparum 8-12 dias; P. vivax 13-17 dias; e P. malariae 18-30 dias.
O indivduo infectado pode ser fonte de infeco a partir de horas e at trs anos, dependendo do plasmdio.
Febre, calafrios, tosse, sudorese, ictercia, insucincia heptica e renal, coma.
Na viremia de um a dois dias antes Febre amarela 3-6 dias at trs a cinco dias aps o incio dos sintomas
Febre, cefalia, mialgia, nuseas e vmitos, oligria, insucincia renal e heptica, manifestaes hemorrgicas.
A: de dois dias antes at oito dias aps o incio dos sintomas. A: 15-50 dias Hepatite viral B: 30-180 dias C: 15-150 dias B: todo portador do antgeno , potencialmente, infectante. C: desde vrias semanas antes at um perodo indeterminado aps o incio da doena. No existe transmisso inter-humaFebre maculosa 2-14 dias nos. Carrapatos infectados transmitem por toda a sua vida, que, em mdia, alcana 18 meses. Febre, cefalia, mialgia, edema de membros inferiores, oligria, exantema, petquias e equimoses. Febre, cefalia, mialgia, ictercia, manifestaes hemorrgicas, insucincia heptica, renal e respiratria. Febre, cefalia, exantema, mialgia, manifestaes hemorrgicas. Astenia, inapetncia, febrcula, cefalia, dor abdominal, ictercia, colria, acolia fecal, coma.
Animais infectados transmitem por Leptospirose 1-28 dias meses; transmisso inter-humana rara.
Dengue
3-5 dias
Na viremia de um dia antes da febre at o sexto dia da doena.
Figura 2 - Diagnstico diferencial das patologias sugeridas
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Mdulo V
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Com a indenio da causa do bito as equipes resolveram analisar a srie histrica das doenas de noticao compulsria, no Sinan, para avaliar se a ocorrncia das mesmas poderia ajudar no direcionamento da investigao.
Agravos Aids Clera Coqueluche Dengue Doena meningoccica Febre amarela Febre maculosa Febre tifide Hantavirose Hansenase Hepatite A Hepatite B Hepatite C Leptospirose Leishmaniose tegumentar Leishmaniose visceral Malria Meningites no especicadas Meningites por hemlos Paralisia cida aguda Peste Poliomielite Raiva humana Rubola Sarampo Sndrome da rubola congnita Ttano acidental Ttano neonatal Tuberculose
Fonte: Departamento de Sade de Arcos de Pedra; Sinan
2000 1 113 1 8 4 2 2 3 1 3 15
2001 1 200 5 7 4 1 2 20
2002 96 7 3 5 4 1 13
2003 99 2 2 6 2 11
Figura 3 - Nmero de casos de doenas de noticao compulsria no Municpio de Arcos de Pedra, Estado de Paraso. Brasil, 2000 a 2003
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Investigao de Surto
QUESTO 4: Como voc avalia que essa srie histrica do nmero de casos de DNC no Municpio pode colaborar para o diagnstico do caso considerado?
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A anlise da ocorrncia de doenas e agravos pode ajudar na suspeita diagnstica inicial de um evento em investigao, levantando questes que devem ser respondidas durante o processo. A ocorrncia de casos de dengue e leptospirose em todos os anos anteriores fez aumentar a suspeita de que se tratava de um caso de uma dessas patologias e a equipe saiu procura de subsdios que pudessem justicar as hipteses. Nunca foram noticados, no Municpio, casos de febre amarela, febre maculosa e malria. ETAPA 2 - Identicao de novos casos QUESTO 5: Como assegurar que os trs casos noticados foram os nicos ocorridos no perodo?
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A noticao de casos de doenas de noticao compulsria constitui atividade bsica do sistema de vigilncia epidemiolgica (SVE). Pela noticao, torna-se possvel conhecer o comportamento epidemiolgico das doenas e, conseqentemente, propor medidas de controle pertinentes. Assim, uma das principais tarefas dos servios de vigilncia em sade de uma regio ou Municpio a implantao e a manuteno da noticao compulsria das doenas e de outros agravos em sua rea de abrangncia. Inicialmente, identicam-se, na regio ou Municpio, as fontes potenciais de noticao. Os servios de sade pblicos ou privados devem, obrigatoriamente, fazer parte da rede de unidades noticantes, que inclui os hospitais, as unidades bsicas de sade, as unidades de Sade da Famlia, as unidades de referncia, os laboratrios, etc. Como grande parte das doenas de noticao compulsria atinge as crianas em idade prescolar e escolar, fundamental o estabelecimento de um relacionamento estreito entre a equipe de vigilncia em sade e as escolas e creches da regio ou Municpio. Essas instituies so parceiras importantes nas aes de promoo da sade, preveno e, certamente, na aplicao das medidas de controle de doenas. Informaes de mortalidade tambm so fundamentais para a avaliao do perl epidemiolgico de uma determinada populao. possvel obter essas informaes mediante contato com os cartrios de registro civil, que podem fornecer cpias dos atestados de bito por doenas de noticao compulsria, e nos servios de vericao de bitos, que ajudam a esclarecer as causas dos bitos. Com essas suspeitas iniciais, a equipe regional somou-se equipe local para, juntas, desencadearem uma busca ativa de casos. Na busca ativa, efetuada nos arredores da residncia do caso e, posteriormente, no hospital e nas unidades de sade locais do Municpio, identicaram-se vrios casos com sintomatologia semelhante, inclusive com bitos. No incio do ms de maro, como os casos continuavam a ocorrer, a equipe regional e a equipe local continuaram a investigao. Encontraram mais 23 casos, inclusive provenientes de outros Municpios vizinhos. Colheram-se amostras para exames referentes a todas as causas levantadas no diagnstico diferencial. A maioria dos casos trabalhava ou residia na zona rural e os outros tinham, como atividades de lazer, pescaria, caminhadas e banhos de cachoeira s margens do rio Jacipor. Concomitantemente, o Coordenador de Controle de Zoonoses regional, o tcnico de laboratrio e a equipe local identicaram, prxima residncia dos pacientes, no bairro de Rio das Pedras, rea rural, uma epizootia. Encontrou-se um primata no humano Callithrix (sagi), especialmente conhecido na regio como "soim" morto, em local prximo aos fornos de fabricao de carvo, fato que refora a hiptese de febre amarela silvestre. As duas equipes realizaram uma intensa mobilizao e, com a parceria dos Municpios da regio, determinaram-se reas de risco distintas e iniciaram-se os trabalhos de preveno e controle, da rea de maior para a de menor risco. A regio de Arcos de Pedra encontrava-se fora da rea de transio para febre amarela silvestre, denida pelo Ministrio da Sade; apesar da cobertura vacinal ser considerada boa, a populao da zona rural, com maior risco de adoecer, no estava totalmente imunizada. Para que essa busca ativa seja realizada, necessrio denir Caso suspeito e Caso conrmado.
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ETAPA 3 - Denio de Caso suspeito e de Caso conrmado No incio da investigao, emprega-se, geralmente, uma denio de caso suspeito mais sensvel, que abrange casos conrmados e provveis (at mesmo, possveis), para facilitar a identicao, a extenso do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode levar a hipteses importantes. Somente quando essas hipteses revelarem-se mais claras, o investigador passar a utilizar uma denio mais especca e restrita. Para a doena includa no sistema de vigilncia epidemiolgica, utilizam-se as denies padronizadas que se encontram nos captulos especcos do Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Quando se tratar de agravo inusitado, aps a coleta dos dados clnicos e epidemiolgicos, deve-se estabelecer uma denio de caso com sensibilidade suciente para identicar o maior nmero de suspeitos. Essa denio poder ser aperfeioada no decorrer da investigao, quando j se dispuser de mais informaes sobre as manifestaes clnicas da doena, rea de abrangncia do evento, grupos de risco, etc. De acordo com a suspeita, um plano diagnstico ser denido, para orientar a coleta de material destinado a exames laboratoriais dos casos suspeitos e do meio ambiente (gua, ar, vetores, reservatrios, hospedeiros intermedirios, objetos, etc). Algumas doenas agudas exigem medidas de controle urgentes; tanto mais precoces quanto possvel, ainda que sem conrmao laboratorial dos casos, mais ecazes elas sero. Da, a necessidade de se trabalhar com caso suspeito. Na denio de caso conrmado, geralmente, necessrio que haja uma conrmao laboratorial (isolamento do agente etiolgico, sorologia reagente, PCR, entre outros). No caso sem realizao de exames, se for comunicante ou pertencer mesma epidemia ou surto com caso conrmado laboratorial, deve ser feita sua conrmao. A conrmao do caso est sempre condicionada observao dos critrios estabelecidos pela denio de caso, a qual, por sua vez, est relacionada ao objetivo do programa de controle da doena e/ou do sistema de vigilncia. A equipe decidiu, ento, estabelecer uma denio de caso suspeito, para dar continuidade investigao.
Tabela 1 - Quadro clnico dos casos suspeitos noticados pelo Municpio de Arcos de Pedra, Regional de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, janeiro a maro de 2004
Sinais e sintomas Febre Ictercia Dor abdominal Mialgia Nusea Vmito Cefalia Oligria/anria Melena
Fonte: Departamento de Sade de Arcos de Pedra
N de casos 24 22 20 20 19 17 15 14 12
% 100,0 91,0 85,0 85,0 80,0 72,5 62,5 57,5 50,0
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QUESTO 6: Nesse evento, como poderamos denir um caso suspeito? Por que utilizamos tal denio?
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Para esse surto, caso suspeito todo caso procedente ou freqentador de rea rural dos Municpios banhados pelo rio Jacipor e que apresente, a partir de 14 de janeiro de 2004, febre acompanhada de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefalia intensa; dores musculares; nuseas e/ou vmitos; dor abdominal; ictercia; manifestaes hemorrgicas. QUESTO 7: Com base na investigao at esse momento, que instrumento voc utilizaria para o registro das informaes?
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O instrumento seria a cha de investigao epidemiolgica (FIE) da doena, onde so registrados os dados mais importantes decorrentes do processo de investigao, tanto hospitalar quanto domiciliar. Esses dados so essenciais para a anlise do problema. A qualidade do seu preenchimento fundamental para o conhecimento da situao epidemiolgica da doena e para tomada de decises das aes de controle. Itens da Ficha de Investigao Epidemiolgica de Febre Amarela - comentrios Identicao - Data da noticao (item 2): o intervalo entre a data de noticao e a data da investigao til para avaliar a agilidade do servio de vigilncia epidemiolgica. - Nome completo, sem abreviao (item 7): importante para evitar duplicidades. - Idade e sexo (itens 8, 9 e 10): so teis para avaliar as caractersticas da pessoa. - Nome da me (item 14): tambm evita duplicidades e auxilia a localizao do paciente. - Endereo (itens 15 a 25): importante para determinar o local provvel da infeco (LPI); lembre-se que, em alguns casos, o LPI no a residncia, podendo ser o local de trabalho, lazer ou estudo. - Data dos primeiros sintomas (item 6): utilizada para analisar a distribuio temporal, para acompanhamento da epidemia e adoo de medidas de controle. Dados complementares do caso - Ocupao/ramo da atividade econmica (item 27): auxilia na identicao de provveis exposies de risco para a doena. - Data da investigao (item 26): permite o clculo do intervalo entre a data dos primeiros sintomas (item 6) e a data da investigao; avalia a vigilncia epidemiolgica municipal se est sendo oportuna e o nvel de organizao do sistema de vigilncia epidemiolgica municipal. - Denir o LPI e os deslocamentos (itens 28 e 62 ao 66): para vericar se o paciente passou por reas infestadas pelo vetor nos 15 dias que antecederam o incio dos sintomas; e se o caso autctone do Municpio ou importado. - Dados entomolgicos e epizootias (item 29): a resposta armativa de epizootia em primatas no humanos um evento sentinela para identicar a circulao de vrus amarlico, alertando para a preveno da ocorrncia de casos humanos de febre amarela silvestre; importante na identicao das reas enzoticas ou endmicas, epizoticas ou de transio, e na delimitao dessas regies das reas indenes para febre amarela silvestre; a identicao do vetor da febre amarela silvestre ajuda a pensar no diagnstico da doena e a presena de alto ndice de Aedes aegypti indica risco de reurbanizao da febre amarela silvestre. - Vacina de febre amarela (itens 30 a 34): serve para avaliar a imunidade e suscetibilidade do paciente para a doena; se ocorrer evento adverso vacina, sabendo-se onde ele se vacinou, h como recuperar o lote da vacina aplicado e tomar as medidas cabveis. - Dados clnicos (item 35): servem anlise dos sinais e sintomas mais freqentes, denio de caso suspeito; e auxiliam na conrmao de casos e avaliao da gravidade da doena. - Origem do caso (item 36): auxilia na avaliao do sistema de vigilncia em sade do Municpio e das estratgias adotadas para o conhecimento dos casos.
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- Hospitalizao (itens 42 a 44): permite a avaliao da gravidade dos casos. - Resultados laboratoriais (itens 45 a 58): so indispensveis conrmao dos casos; as datas de coleta auxiliam a interpretao dos resultados, quando comparadas com a data de incio de sintomas; tambm so teis para a avaliao da gravidade do caso e o grau de acometimento de alguns sistemas. - Medidas de controle (item 59): importantes para que se conheam e se avaliem as medidas adotadas. - Classicao nal (itens 60 e 61): fundamental para a anlise da situao epidemiolgica da febre amarela silvestre no Municpio ou na regio em estudo. - Doena relacionada ao trabalho (item 67): relaciona a ocupao com o risco de adoecer pela doena. - Evoluo do caso (itens 68 e 69): quando for bito, reete a letalidade da doena. - Data de encerramento (item 70): registra o tempo necessrio para o fechamento de cada caso, ao concluir o intervalo entre a data da noticao e o seu encerramento.
ETAPA 4 - Vericao da existncia de uma epidemia ou surto epidmico A vericao da ocorrncia de um surto faz-se comparando os dados atuais de incidncia da doena em questo com aqueles registrados nas semanas ou meses anteriores; ou ainda, se disponvel, com a incidncia relativa ao perodo correspondente aos anos anteriores, na mesma populao. Se a incidncia atual apresentar um claro excesso de casos em relao ao esperado, a hiptese de um surto dever ser considerada. A regio de ocorrncia dos casos estava localizada em rea indene para febre amarela silvestre, mas distava 50km dos limites da rea epizotica do Estado vizinho, s margens do rio das Pedras. QUESTO 8: Diante da situao epidemiolgica apresentada, podemos conrmar a ocorrncia de uma epidemia?
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Dessa forma, com o encontro de 24 casos suspeitos de febre amarela, podemos levantar a hiptese de epidemia de febre amarela silvestre na Regional de Quimeras.
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QUESTO 9: A partir do que j foi visto at o momento e analisando a Figura 4 e as Tabelas 2 e 3, descreva a evoluo dessa epidemia no tempo e no espao, segundo os atributos de pessoa.
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12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 Semana epidemiolgica 6 7 8 9
Fonte: Departamento de Sade do Municpio de Arcos de Pedra (1) Dois casos com data dos primeiros sintomas ignorada
Figura 4 - Nmero de casos de febre amarela(1) noticados por semana epidemiolgica, no Municpio de Arcos de Pedras, Regional de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, janeiro a maro de 2004
Tabela 2 - Nmero e distribuio proporcional de casos suspeitos de febre amarela(1) por Municpio de residncia, da Regional de Sade de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, janeiro a maro de 2004
Municpio Arcos de Pedra Rio das Pedras Pedrinhas do Porto Perene Quimeras Lua TOTAL
Fonte: Departamento de Sade de Arcos de Pedra (1) Dois casos com municpio de residncia ignorado
Nmero de casos
N de casos 8 7 4 2 2 1 24
% 33,33 29,17 16,67 8,33 8,33 4,17 100,0
Tabela 3 - Distribuio dos casos de febre amarela(1) noticados por gnero e faixa etria, no Municpio de Arcos da Pedra, Estado de Paraso. Brasil, janeiro a maro de 2004
Faixa etria (anos) 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 >50 TOTAL
Fonte: Departamento de Sade de Arcos de Pedra (1) Dois casos com gnero e faixa etria ignorados
Masculino 3 7 4 3 1 18
Gnero Feminino 1 3 2 6
Total 4 10 6 3 1 24
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ETAPA 5 - Caracterizao da epidemia ou surto epidmico segundo os atributos de pessoa, tempo e local As informaes disponveis devem ser organizadas de forma a permitir a anlise de algumas caractersticas e responder algumas questes relativas sua distribuio no tempo, lugar e pessoa. Essas informaes classicam-se como: Informaes relativas ao tempo (distribuio temporal) - Qual o perodo de durao da epidemia? - Qual o perodo provvel de exposio? Como o perodo de incubao das doenas varivel, a curva epidmica (representao grca da distribuio dos casos ocorridos durante o perodo epidmico, de acordo com a data do incio da doena) expressa a disperso dos perodos de incubao individuais em torno de uma mdia, em que se agrupa a maioria dos casos. Um aspecto importante a ser considerado na construo dessa curva a escolha do intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Um critrio til para a escolha desse intervalo que este se situe entre 1/8 e 1/4 do perodo de incubao da doena em questo. Informaes relativas ao lugar (distribuio espacial) - Qual a distribuio geogrca predominante? Bairro de residncia? Escola? Local de trabalho? Outra? A anlise espacial permite identicar se o surto/epidemia afeta, uniformemente, toda a rea, ou se h locais que concentram maior nmero de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuio dos casos apresenta concentrao em um determinado ponto, sugestivo que seja a gua, o alimento ou outras fontes comuns, possveis veculos de transmisso. Informaes sobre os atributos ou caractersticas de pessoa - Quais so os grupos etrios e o contingente por gnero que foram mais atingidos? - Quais so os grupos, segundo gnero e idade, expostos ao maior risco de adoecer? - Que outras caractersticas distinguem os indivduos afetados da populao geral? A descrio dos casos deve ser feita considerando as caractersticas individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitrio, estado civil), atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes, etc.), condies de vida (estrato social, meio ambiente, situao econmica). A caracterizao de uma epidemia muito til para a elaborao de hipteses, identicao das fontes e modos de transmisso, alm de auxiliar na determinao da sua durao. A distribuio dos casos por semana epidemiolgica (SE) permite identicar e acompanhar a evoluo do surto: o seu incio, o perodo de maior concentrao de casos, assim como o seu trmino. Pode-se, ainda, avaliar se essa evoluo apresenta relao com algumas medidas de controle ou se h necessidade de adoo de nova estratgia. A anlise dos dados com relao pessoa tambm fundamental para avaliar o grupo de maior risco ou o mais atingido. Pode-se fazer essa distribuio por faixa etria, gnero, ocupao, etc. Na anlise do histograma, observamos uma curva de evoluo progressiva, com incio na semana epidemiolgica 4 e com pico na semana epidemiolgica 9. Os casos ocorreram em seis Municpios de residncia Arcos de Pedra, Pedrinhas do Porto, Perene, Rio das Pedras, Quimeras e Lua.
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Na anlise dos dados, observou-se que a maior parte dos casos era do gnero masculino e da faixa etria de 20 a 29 anos. Tambm foram noticados casos em crianas. Nenhum dos casos conrmados tem histria de vacinao prvia contra febre amarela. No havia vacinao de rotina nos Municpios da Regional de Sade, pois eles estavam localizados em regio indene, distante cerca de 100 km de rea de epizootia. ETAPA 6 - Conrmao laboratorial Os exames foram realizados, em sua maioria, no laboratrio regional de Sade Pblica de Quimeras; e alguns, no Lacen do Estado de Paraso. Quanto ao atendimento mdico, a maioria dos casos era grave e os pacientes foram encaminhados ao Hospital Pblico de Quimeras, referncia do Estado para os Municpios dessa regional. Na investigao laboratorial, constavam exames inespeccos como provas de funo heptica e renal, hemograma completo ; e especcos, para investigar agravos que apresentassem, no seu quadro clnico, febre, ictercia e hemorragias como sorologias, isolamento viral, histologia e imunohistoqumica. No nal da busca ativa encontrou-se 53 casos. Destes foram colhidas amostras de material de 27 dos pacientes (aproximadamente 50,1%), dos quais 18 (cerca de 34%) apresentaram anticorpos da classe IgM especcos para o vrus da febre amarela, diagnosticados por meio do teste de ensaio imunoenzimtico MAC-ELISA. Outros dois pacientes (6%) tiveram isolamento do vrus da febre amarela, um no sangue e outro em tecido heptico. Na investigao entomolgica foram capturados vetores silvestres (Haemagogus), dos quais, posteriormente, isolou-se o vrus amarlico. A partir desses resultados, comeou-se a utilizar a denio de caso conrmado de febre amarela constante do Guia de Vigilncia Epidemiolgica do sistema de vigilncia em sade. QUESTO 10: Quem pode estabelecer uma denio de caso conrmado? Qual denio voc elaboraria? Qual a sua importncia? Uma denio de caso pode ser modicada?
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As denies de caso conrmado so, geralmente, estabelecidas pela equipe de vigilncia epidemiolgica de um determinado local (Estado, pas, etc.), juntamente com os tcnicos do laboratrio. Denio de caso conrmado a) Critrio laboratorial Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condies: - isolamento do vrus da febre amarela; - deteco de anticorpos do tipo IgM pela tcnica de MAC-ELISA em indivduos no vacinados ou com aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos de anticorpos do tipo IgG, pela tcnica de inibio da hemaglutinao (IH) ou IgG-ELISA; - achados histopatolgicos compatveis; ou - deteco de genoma viral. Tambm ser considerado caso conrmado o indivduo assintomtico ou oligossintomtico originado da busca ativa que no tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MAC-ELISA) positiva para febre amarela. b) Critrio clnico-epidemiolgico Caso suspeito de febre amarela que evoluiu para bito em menos de dez dias sem conrmao laboratorial, no curso do surto, em que outros casos j tenham sido conrmados laboratorialmente. Conforme j referido anteriormente, inicia-se a investigao e a adoo das medidas de controle simples suspeita da ocorrncia de algumas doenas. Para uma tomada de deciso que leve mudana de estratgia nas medidas de controle e preveno, contudo, importante trabalhar com casos conrmados, de preferncia laboratorialmente. Uma denio de caso no s pode como deve ser modicada, tanto pela aquisio de novos conhecimentos sobre a doena e a incorporao de tecnologias mais avanadas no mtodo diagnstico, como, tambm, para responder s necessidades e aos objetivos da vigilncia epidemiolgica. Uma denio de caso pode ser mais sensvel ou mais especca, de acordo com o que se pretende e os recursos disponveis em um momento determinado. Ao nal do surto foram conrmados 37 casos. Na investigao, foram descobertos oito casos de hepatite A em crianas moradoras no Municpio de Portais, onde estava ocorrendo um grande surto da doena. Tambm foram conrmados trs casos de leptospirose em pessoas residentes em Quimeras, onde ocorreu um surto da doena nos meses de janeiro e fevereiro.
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Tabela 4 - Nmero e distribuio proporcional de casos de febre amarela segundo critrio de conrmao noticados pela Regional de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, janeiro a abril de 2004
Critrio Laboratorial Clnico-epidemiolgico Descartado TOTAL
Fonte: Departamento de Sade de Arcos de Pedra
N 20 17 16 53
% 37,74 32,07 30,19 100,00
Foram noticados 53 casos suspeitos, dos quais 37 (69,81%) foram conrmados como de febre amarela silvestre; e 16 (30,19%) descartados. Entre os conrmados, 20 (37,74%) foram pelo critrio laboratorial e 17 (32,07%) pelo critrio clnicoepidemiolgico. Ocorreram 24 bitos, ou 64,86% dos casos conrmados. Entre os casos conrmados, 89% (33 pacientes) trabalhavam e residiam na rea rural, como agricultores e/ou carvoeiros. O restante dos casos era de moradores da rea urbana que freqentavam a rea rural para atividades de lazer, como pescarias, caminhadas e banhos de cachoeira.
Tabela 5 - Nmero de casos conrmados de febre amarela silvestre, distribuio proporcional, populao e taxa de incidncia por Municpio de residncia da Regional de Sade de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, janeiro a abril de 2004
Municpio Arcos de Pedra Rio das Pedras Pedrinhas do Porto Perene Quimeras (3) Lua (3) TOTAL N de casos 13 9 7 5 2 1 37 % 35,14 24,32 18,92 13,51 5,41 2,70 100,00 Populao (habitantes) 21.012 7.213 11.503 5.327 141.952 46.321 423.812 Taxa de incidncia (1) 61,87 (2) 124,77 (2) 60,85 (2) 93,86 (2) 1,41 (4) 2,16 (4) 8,73
Fonte: Departamento de Sade de Arcos de Pedra (1) Por 100.000 habitantes (2) Coeciente de incidncia por local de residncia e local provvel de infeco (3) Casos com local provvel de infeco em Arcos de Pedra (4) Coeciente de incidncia por local de residncia
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QUESTO 11: Aps a conrmao dos casos e segundo as informaes da Tabela 5, avalie: a) Qual o Municpio mais atingido? b) Qual o de maior risco de adoecer?
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O Municpio mais atingido o que apresenta o maior nmero de casos. Na situao estudada, foi o de Arcos de Pedra. O risco em vigilncia epidemiolgica mostrado pela taxa de incidncia. A taxa de incidncia mede o risco de adoecer por determinada doena, em dada populao e determinado perodo de tempo.
TI = N de casos novos de uma doena, em local e perodo determinados X 100.000 Populao do mesmo local e perodo
O Municpio de maior risco o que apresenta a maior taxa de incidncia de casos autctones. Nesse evento, foi o Municpio de Rio das Pedras. Os casos evoluram com manifestaes clnicas muito graves e a ocorrncia de muitos bitos. Na listagem da Figura 5, a seguir, esto resumidos os dados levantados na investigao:
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N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Nome APA ARA CAO ARG AAS AMG DGR TGC PGS CAS MCS LJAM CCFL BLG CBL LCM DMNP EGM EBF LMF MBF FL SZL AGL FRL MFL CAM SAL LL LFP ALT BIC DFA SDR LAFF ACG AATF
Idade (anos) 44 49 26 32 20 27 50 42 38 36 29 54 39 41 52 35 30 27 38 35 47 49 46 24 56 23 34 25 38 43 45 40 51 28 53 39 21
Gnero M M M F M F M M M M M M M M M F F M M M M M M F M M M M M M M F M M M M M
Incio dos sintomas 29/01/2004 14/02/2004 17/02/2004 20/02/2004 22/02/2004 23/02/2004 23/02/2004 25/02/2004 27/02/2004 29/02/2004 29/02/2004 01/03/2004 01/03/2004 02/03/2004 04/03/2004 06/03/2004 07/03/2004 08/03/2004 08/03/2004 09/03/2004 09/03/2004 09/03/2004 10/03/2004 11/03/2004 11/03/2004 15/03/2004 16/03/2004 17/03/2004 19/03/2004 22/03/2004 26/03/2004 27/03/2004 31/03/2004 04/04/2004 06/04/2004 13/04/2004 26/04/2004
SE (1) 4 6 7 7 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 13 14 14 15 17
LPI (2) Arcos de Pedra Arcos de Pedra Arcos de Pedra Arcos de Pedra Arcos de Pedra Rio das Pedras Arcos de Pedra Arcos de Pedra Rio das Pedras Arcos de Pedra Rio das Pedras Rio das Pedras Arcos de Pedra Arcos de Pedra Perene Arcos de Pedra Arcos de Pedra Arcos de Pedra Arcos de Pedra Arcos de Pedra Rio das Pedras Arcos de Pedra Rio das Pedras Pedrinhas do Porto Rio das Pedras Rio das Pedras Rio das Pedras Rio das Pedras Perene Rio das Pedras Pedrinhas do Porto Perene Perene Pedrinhas do Porto Perene Pedrinhas do Porto Pedrinhas do Porto
Municpio residncia Arcos de Pedra Arcos de Pedra Arcos de Pedra Arcos de Pedra Arcos de Pedra Rio das Pedras Arcos de Pedra Arcos de Pedra Rio das Pedras Arcos de Pedra Rio das Pedras Rio das Pedras Arcos de Pedra Arcos de Pedra Perene Quimeras Arcos de Pedra Lua Arcos de Pedra Arcos de Pedra Rio das Pedras Quimeras Rio das Pedras Pedrinhas do Porto Rio das Pedras Rio das Pedras Rio das Pedras Rio das Pedras Perene Rio das Pedras Pedrinhas do Porto Perene Perene Pedrinhas do Porto Perene Pedrinhas do Porto Pedrinhas do Porto
Evoluo bito bito bito bito Cura Cura bito Cura bito Cura bito bito Cura bito bito bito Cura bito bito bito bito Cura bito Cura bito bito bito Cura bito bito bito bito Cura bito Cura Cura Cura
Fonte: Departamento de Sade de Arcos de Pedra (1) SE: Semana epidemiolgica (2) LPI: Local provvel de infeco
Figura 5 - Lista dos casos conrmados de febre amarela segundo o nome, idade, gnero, data incio dos sintomas, semana epidemiolgica, local provvel de infeco, Municpio de residncia e evoluo, Regional de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, 2004
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QUESTO 12: Faa um histograma com a distribuio dos casos conrmados de febre amarela silvestre, segundo a semana epidemiolgica; analise a curva epidmica.
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Municpio Arcos de Pedra Rio das Pedras Pedrinhas do Porto Perene Quimeras Lua TOTAL N de casos 13 9 7 5 2 1 37 N de bitos 8 7 4 3 1 1 24 Letalidade (%) 61,54 77,78 57,14 60,00 50,00 100,00 64,86 Taxa de mortalidade(1) 38,07 97,05 34,77 56,32 0,70 2,16 5,66
Fonte: Departamento de Sade de Arcos de Pedra (1) Por 100.000 habitantes
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QUESTO 13: Com as informaes da Tabela 6, responda: a) Qual a importncia do clculo da letalidade para a anlise de um determinado agravo? b) E do coeciente de mortalidade por causa?
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Nesse caso, no possvel analisar o risco de morrer, nem avaliar a qualidade de atendimento hospitalar pelos outros Municpios, porque a grande maioria dos casos foi atendida em Quimeras. A letalidade mede o poder da doena em determinar a morte, alm de ser um indicador que auxilia na avaliao da qualidade dos servios de sade. Com ele, pode-se inferir se o paciente teve um atendimento adequado, se o diagnstico foi precoce e se o tratamento foi correto.
N de bitos de uma doena, em local e perodo determinados N de casos da doena no mesmo local e perodo
TL =
X 100
A mortalidade por causa mostra qual o risco de morte por uma determinada causa, em local e perodo determinados.
N de bitos de uma doena ou causa, em local e perodo determinados X 100.000 Populao exposta ao risco
TMC =
A referncia hospitalar regional teve diculdades para atender a todos os pacientes encaminhados e vrios bitos ocorreram. A letalidade foi prxima de 65%, muito acima da esperada, que de 50%, para as formas graves, e 5%, se considerarmos todas as formas.
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Investigao de Surto
10 9 8 7
Nmero de casos
6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Semana epidemiolgica
Fonte: Vigilnccia em Sade / Regional de Quimeras
Figura 6 - Nmero de casos conrmados de febre amarela por semana epidemiolgica, da Regional de Sade de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, janeiro a abril de 2004
A anlise da curva epidmica de grande utilidade na prtica rotineira da vigilncia epidemiolgica. Pode-se inferir a partir de que semana epidemiolgica a equipe deveria ter tomado as medidas de preveno e controle. ETAPA 7 - Determinao de possveis fontes de infeco e modo de transmisso No caso de doenas de transmisso vetorial, o perodo de incubao dividido em dois: 1. Perodo de incubao extrnseco o perodo de incubao no vetor biolgico, denido como o tempo que decorre entre a infeco do mosquito vetor e o momento a partir do qual ele se torna infectante; no caso da febre amarela, esse perodo varia de 9 a 12 dias; 2. Perodo de incubao intrnseco o perodo de incubao no homem, o novo hospedeiro; o intervalo de tempo que decorre entre a exposio ao agente infeccioso e o aparecimento de sinais ou sintomas da doena; na febre amarela, esse perodo varia de trs a seis dias. O perodo mximo de incubao fornece a durao do tempo em que devem car em observao, isto , em vigilncia sanitria, as pessoas que foram expostas situao ou ao fator de risco; no caso estudado, aqueles que freqentaram os locais margem do rio Jacipor. Podemos, ainda, pelo conhecimento do perodo de incubao, descobrir qual a origem de um caso clnico ou de um surto; e auxiliar no diagnstico das doenas transmissveis.
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ETAPA 8 - Comprovao da relao epidemiolgica entre os casos Todos os casos, tanto os de Arcos de Pedra como os dos demais Municpios implicados como local provvel da infeco, tinham histria de ter freqentado o rio Jacipor. Os primeiros trs casos conrmados de febre amarela residiam em Arcos de Pedra, no bairro das Pedras. A data do incio dos sintomas do primeiro caso foi 29 de janeiro de 2004. Posteriormente, foram conrmados os casos de outros bairros de Arcos de Pedra e dos outros Municpios da Regional de Sade de Quimeras. ETAPA 9 - Determinao dos fatores de risco
Tabela 7 - Distribuio de casos conrmados por bairro, populao e taxa de incidncia de febre amarela silvestre, do Municpio de Arcos de Pedra, Estado de Paraso. Brasil, janeiro a abril de 2004
Bairro Centro Vila do Porto Jardim Brasil Vila Juqui Pedras(2) Cachoeirinha(2) Alegria(2) Bairro Fortaleza(2) TOTAL
Fonte: Departamento de Sade de Arcos de Pedra (1) Por 100.000 habitantes (2) Bairro rural de Arcos de Pedra
Casos 1 6 2 1 3 13
Populao (habitantes) 4.505 2.133 3.707 1.446 3.514 1.922 2.007 1.778 21.012
Taxa de incidncia(1) 69,16 170,75 104,06 49,83 168,73 61,87
QUESTO 14: Qual a importncia da localizao geogrca dos casos?

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Investigao de Surto
Alm de caracterizar ou no a existncia de um surto, a localizao geogrca dos casos facilita a investigao sobre as possveis fontes de infeco. Revela, tambm, a rea mais atingida e a de maior risco, permitindo que as medidas de preveno e controle sejam reforadas nos locais mais necessitados. ETAPA 10 - Proposio de medidas de preveno e controle QUESTO 15: Quais as recomendaes a serem propostas, aps a realizao das anlises?
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A partir da identicao da epidemia de febre amarela silvestre na regio de Quimeras, as Secretarias Municipais de Sade, em conjunto com a Regional de Sade de Quimeras e com a participao dos nveis estadual e federal, adotaram as seguintes medidas: - organizao da rede assistencial, composta por unidades e postos de sade, com a denio de um hospital de referncia, para assegurar o atendimento adequado, com qualidade, ao paciente; - realizao de exames de laboratrio para o diagnstico de casos suspeitos, com encaminhamento de material para o laboratrio de referncia; - implantao imediata de vigilncia epidemiolgica ativa, com busca ativa de casos com quadro clnico de febre, ictercia e hemorragia (SFIHA); - investigao epidemiolgica de todos os casos suspeitos; - intensicao das aes de combate ao Aedes aegypti para afastar a possibilidade de reurbanizao da doena; aes emergenciais de eliminao do Aedes aegypti devem ser adotadas, principalmente no ambiente onde os casos esto internados; - utilizao de proteo individual para os suspeitos e casos para evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente, que pode-se constituir em fonte de infeco;
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Mdulo V
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- para proteo da populao, realizar campanha de vacinao imediata contra febre amarela para todos os indivduos com idade acima de nove meses, em todos os Municpios da Regional de Quimeras; e para as pessoas que se deslocam para esses Municpios; implantao da vacinao na rotina dos servios de sade desses Municpios; - implementao da vigilncia para provveis eventos adversos vacina contra febre amarela, nos servios de sade envolvidos; - aes de educao em sade, principalmente na divulgao de informaes para a populao quanto ao risco de ocorrncia de novos casos de febre amarela, alertando sobre a importncia de vacinar crianas e adultos; - estudo entomolgico do vetor da febre amarela silvestre presente na rea; - denio de rea indene de risco potencial para circulao viral contgua rea de transio, que apresenta ecossistemas semelhantes, considerando critrios histricos, hidrogrcos e de vegetao; e - implantao da vigilncia de epizootia em primatas no humanos. QUESTO 16: Elabore um relatrio de encerramento da epidemia de febre amarela silvestre da Regional de Sade de Quimeras, com o objetivo de divulg-lo.
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Investigao de Surto
Bibliograa
Laurenti R, Mello Jorge MHP, Lebro ML, Gotlieb SLD. Estatsticas de sade. So Paulo: EPU, 1987. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Febre Amarela. Braslia, 1999. Ministrio da Sade. Operacionalizao da Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, 1999. [Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica]. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Boletim Eletrnico Epidemiolgico Ano 3, N 6. Braslia, 2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Boletim Eletrnico Epidemiolgico Ano 4, N 4. Braslia, 2004. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 5 ed. Braslia, 2002. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sade Brasil 2004 Uma anlise da situao de sade. Braslia, 2004. Pereira MG. Epidemiologia Teoria e Prtica. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan; 1995. Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia & Sade. Rio de Janeiro: Medsi; 1999. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Alexandre Vranjac. Introduo epidemiologia descritiva: construo para a anlise em vigilncia epidemiolgica. So Paulo, 1998. [Treinamento Bsico em Vigilncia Epidemiolgica TBVE]. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Alexandre Vranjac. Investigao Epidemiolgica: doena de transmisso entrica, aes integradas de vigilncia epidemiolgica e sanitria. So Paulo, 1998. [Treinamento Bsico em Vigilncia Epidemiolgica]. Waldman EA. Vigilncia em Sade volume 7 da coleo Sade & Cidadania, Instituto para o Desenvolvimento da Sade IDS, Ncleo de Assistncia Mdico Hospitalar NAMH/FSP USP -Banco Ita, So Paulo, 1998.
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Mdulo V
CBVE
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Apndice
Melioidose Nefrite em Nova Serrana, Minas Gerais, Brasil
Apndice
Informe Ambiental
Melioidose
Estado do Cear Secretaria de Estado de Sade Coordenao de Vigilncia, Controle e Avaliao Ncleo de Vigilncia Sanitria
Melioidose uma infeo bacteriana incomum, que pode-se apresentar como uma septicemia aguda e fatal. A doena pode acometer seres humanos expostos ao solo e/ou gua contaminados, em atividades ocupacionais (principalmente agrcola, pecuria, minerao ) ou de lazer. Vrias espcies de animais domsticos, mamferos selvagens e aves tambm so acometidos pela doena, embora no tenha sido comprovada sua participao como reservatrio em infeces humanas. O agente causador da melioidose uma bactria saprta do solo, chamada Burkholderia pseudomallei. A persistncia da bactria no meio ambiente tem atrado a ateno dos estudiosos considerando seu provvel papel na exposio enquanto precursor de subsequente infeco. A ligao entre solo contaminado e melioidose foi descrita, primeiramente, em 1995, quando, na Indochina francesa, um bacteriologista isolou a B. pseudomallei de amostras de solo e gua lamacenta (Inglis, J.J., 2001). Dessa forma, atualmente, refora-se a idia de que solo e gua contaminados constituem-se na principal fonte de infeco humana (Currie, J. B., 2003). Ocorrncia no Meio Ambiente A Burkholderia pseudomallei prefere os solos midos. reas com umidade acima de 40% so mais favorveis. Os solos argilosos e com altos teores de nutrientes, os cidos e superciais (mdia de 30cm de profundidade) tambm so propcios sobrevivncia desse microrganismo. Os terrenos com declive acentuado tambm propiciam ambientes favorveis ao crescimento da bactria. As investigaes tm se concentrado na pesquisa de solos rasos e em localizaes mais provveis de atividade humana, tendo relao com desmatamentos e com o tipo de cultura plantada. A Burkholderia pseudomallei sobrevive na superfcie da gua por perodos prolongados, alm de persistir em gua com tratamento decitrio e em gua destilada por vrios anos, sobrevivendo, inclusive, a radiaes ultravioleta. A bactria tambm capaz de tolerar amplo espectro de pH, embora prera a faixa entre 4 e 5. As temperaturas ideais para o seu desenvolvimento situam-se ente 22C a 40C.
Apndice
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Informe Ambiental
Na Austrlia, a ocorrncia da maioria dos casos se d durante o perodo chuvoso. H registro, no entanto, de surtos durante a estao seca, relacionados falhas no processo de clorao do sistema de abastecimento pblico. A exposio ao solo de trabalhadores de arroz na Tailndia e de jardineiros no nordeste do territrio australiano foi reconhecida como um fator de risco para a melioidose. A espcie Burkholderia pseudomallei sobrevive na forma vivel sem qualquer nutriente em clulas fagocitrias, alm de parasitar de forma intracelular protozorios, a exemplo da Acanthamoeba. Hipteses Na tentativa de explicar o surgimento da melioidose no mundo, algumas hiptese so consideradas, tais como: - A doena sempre existiu e diagnosticada como pneumonia e septicemia. - O efeito-estufa provocou modicaes deletrias nos microorganismos existentes no planeta. - As interferncias antrpicas proporcionaram condies favorveis ao desenvolvimento do patgeno. - A B. pseudomallei no nativa e foi introduzida no Pas pela importao de animais e/ou ecoturismo. Teoria prevalente Quando a pessoa exposta a gua ou solo contaminados, ocorre a infeco, principalmente por contato com mucosas ou pele no ntegra, quando a bactria levada, diretamente, ao pulmo pela corrente sangnea. Com a maior incidncia dos casos no perodo de chuvas intensas e com ventos fortes, surgiu a teoria da prevalncia por inalao de partculas de solo ou gua. A manifestao da melioidose associa-se exposio ao meio ambiente contaminado e ao tempo de permanncia da bactria no hospedeiro, homem ou animal (grco abaixo).
Doena
Tempo
Hospedeiro
Meio Ambiente
Apndice
CBVE
Mecanismos de disseminao no meio ambiente Os mecanismos provveis de disseminao da Burkholderia pseudomallei no meio ambiente esto relacionados a: - Movimentao dos solos, em razo de grandes obras de engenharia, eroses, eventos geolgicos; e - Movimentao de guas, em razo de enchentes, irrigao, distribuio de gua potvel e disposio de esgoto, incluindo gua de reso.
Fatores favorveis ao desenvolvimento da B. pseudomallei Localizao: regies tropical e subtropical entre as latitude 20N e 20S da Linha do Equador. Tipo de Solo: principalmente o argiloso, com elevados teores de nutrientes, cidos (pH entre 4 e 5) e superciais (mdia de 30cm de profundidade). Pluviosidade: 75% a 85% dos casos se manifestam na estao chuvosa com ventos fortes. Clima: tropical quente e semi-rido. Umidade: Solos midos (preferncia por reas com umidade acima de 40%) Temperatura: 22C a 40C intervalo timo de temperatura para o desenvolvimento da bactria. Declividade: terrenos situados nos locais de declividade acentuada. Vegetao: preferncia por reas desmatadas recentemente; e por determinados tipos de culturas plantadas (leguminosas); os locais sombreados so mais propcios bactria. Saneamento: reas sem saneamento, falhas no processo de clorao do sistema de abastecimento de gua (SAA), esgotos sem tratamento e reso inadequado. Atividade: as pesquisas se concentram nos locais mais provveis de atividades humanas (ocupacionais e de lazer) e presena de animais. Aspectos ambientais dos municpios afetados Perodo chuvoso: janeiro a abril Tejuuoca: precipitao - 659,50mm/ano Banabuiu: precipitao: 815,4mm/ano Vegetao: caatinga arbustiva, densa e aberta. Temperatura mdia: 26C - 28C Classes de solos: bruno no clcico, litlicos, planossolo soldico, podzlico vermelho-amarelo Clima: tropical quente semi-rido
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Informe Ambiental
Localizao geogrca dos casos de melioidose
Umidade do solo em Banabuiu, Cear, Brasil, 2004 O grco abaixo mostra a umidade do solo do Municpio de Banabuiu, Estado do Cear, Brasil, em fevereiro de 2003. A associao da umidade do solo com a ocorrncia de chuvas intensas naquele perodo e os outros fatores ambientais, anteriormente citados, possivelmente proporcionaram condies favorveis ao desenvolvimento da B.pseudomallei. Critrios para escolha dos pontos de coleta de amostra de gua e solo
Banabui
100
80
Umidade do solo (C%1)
60 40
20
0 01/01
11/02
01/03 Data
01/04
01/05
Apndice
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A coleta de amostras uma atividade que poder denir o sucesso na investigao e identicao da B.pseudomallei. Orienta-se, portanto, que a equipe responsvel pela coleta observe os seguintes critrios: - Levantar, previamente, os fatores ambientais locais propcios ao desenvolvimento da bactria: temperatura, tipo de solo, umidade, ocorrncia de chuvas, etc. - Selecionar os locais observando a presena de animais, de reas sombreadas e midas, de lazer, a declividade do solo, a proximidade de recursos hdricos, a presena de fossas, de vazamentos, etc. - Observar as espcies vegetais nativas e cultivadas existentes no local e como esto distribudas. - Identicar a bacia hidrogrca da regio e os contribuintes situados na rea contaminada. - Averiguar quais as fontes de abastecimento de gua da populao local (rede pblica, aude, rio, caimba, poo, chafariz). - Descrever os locais das coletas, observando os aspectos ambientais e as atividades humanas (laboral e de lazer). - Fotografar os locais selecionados para as coletas. - Denir e, se possvel, georreferenciar os locais de coletas. Podem ser utilizados outros tipos de marcadores disponveis. Medidas de proteo durante a coleta de campo Algumas medidas que visam proteo e integridade da equipe de coleta e das amostras devem ser adotadas, como: - Considerar o material coletado como altamente perigoso. - Tamponar qualquer ferida com atadura a prova dgua. - Utilizar equipamentos de proteo individua (lEPI) luvas, botas, macaces, mscaras, touca, etc. , adequados atividade. - Levar o material e utenslios de coleta duplicados. - Colocar as amostras em caixas que no vazem gua; - Abrir o isopor lentamente, para evitar a produo de aerossis. - Limpar o material de coleta com gua sanitria e lcool, para evitar contaminao cruzada entre as coletas. - Ao retornar, lavar os sapatos e os pneus do carro com gua sanitria ou etanol (70%). - Lavar as roupas utilizadas no campo, em separado. Medidas de preveno e controle Para qualquer rea em que tenha ocorrido ou com suspeita de ocorrncia da melioidose ou com indcios da presena da B. pseudomallei: - Evitar atividades de recreao e lazer em barragem, aude, etc., principalmente nas primeiras duas a trs semanas aps as chuvas.
CBVE
Informe Ambiental
- Evitar realizar atividades ocupacionais de intenso contato com o solo e obras de escavaes ou grandes movimentaes de terra. - Proteger os trabalhadores das reas afetadas, incentivando-os a tamponar as feridas e a usar EPI (principalmente botas e mscaras). - Em caso de contato de pele no ntegra com o solo ou guas lamacentas, lavar imediatamente; e limpar com gua e sabo. - Garantir a disponibilidade e orientao do uso adequado do hipoclorito de sdio s populaes sem acesso a gua potvel para consumo humano. Clorao: ltrar a gua e adicionar duas gotas de hipoclorito de sdio a 2,5% para cada litro dgua, esperando 30 minutos antes de consumir. Na ausncia de hipoclorito, ltrar e ferver a gua. - Estabelecer uxo de coleta sistemtico e gil com encaminhamento de amostras clnicas (humana e animal) e ambiental para anlise laboratorial; e envio imediato dos resultados para as vigilncias epidemiolgica e ambiental (trs nveis), visando imediata adoo das medidas de controle. - Manter vigilncia para deteco de casos suspeitos em humanos e em animais. - Investigar bitos de animais sem causa denida. - Animais importados devem ser mantidos sob quarentena, realizando-se exames em casos suspeitos. - Intensicar as aes de educao em sade no nvel local (principalmente rural), voltadas para a orientao e mobilizao da populao, com enfoque na educao sanitria e ambiental. - Intensicar as aes de assessoria tcnica em saneamento aos Municpios que apresentem casos de melioidose, realizando levantamento da situao e inspeo nos sistemas de abastecimento de gua e de esgotos, objetivando subsidiar a implementao de infra-estrutura de saneamento nessas reas.
Bibliograa
Chaow agul W, White NJ, Dance DAV, Wattanagoon Y, Naigow it P, Davis TME, et al. Melioidosis: a major cause of community-acquired septicemia in Northeastern Thailand. The Journal of Infectious Diseases 1989; 159(5):890-99 Currie BJ, Fisher DA, How ard DM, Burrow JNC, Lo D, Selva-nayagam S, et al. Endemic melioidosis in tropical Northern Australia: a 10-year prospective study and review of the literature. Clinical Infectious Diseases 2000; 31:981-86. Dance DAB. Melioidosis.Current Opnion in Infectious Disease. 2002; 15:127-32. Dance DAB. Melioidosis as an emerging global problem.. Acta Tropica 2000; 74:115-19. Inglis TJJ, Garrow SC, Henderson M, Clair A, Sampson J, OReilly L, et al. Burkholderia pseudomallei traced to w ater treatment plant in Australia. Emerging Infctious Diseases 2000; 6(1):56-59. Inglis TJ, Mee B, Chang B. The environomental microbiology of melioidosis. Rev Med Microbiol 2001; 12:13-20. Rolim, D.B. Dissertao de Mestrado Estudo Epidemiolgico do Primeiro Surto de Melioidose no Brasil, abril de 2004.
Apndice
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Nefrite em Nova Serrana, Minas Gerais, Brasil
Sharon Balter Andrea Benin Sergio Wyton Lima Pinto Lucia Martins Texeira Gladstone Alvim Grippe Expedito Luna Delois Jackson Anne Schuchat
Histrico Em 24 de julho de 1998, o Ministrio da Sade do Brasil convidou os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para auxiliar na investigao de um surto de nefrite em Nova Serrana, Minas Gerais, Brasil. Desde janeiro de 1998, aproximadamente 130 doentes foram hospitalizados apresentando um quadro clnico caracterizado de febre, cefalia, mialgia, adenopatia cervical, seguindo-se, 7-10 dias aps, por sintomas e sinais de glomerulonefrite, incluindo oligria, hematria, edema e hipertenso arterial. Um aumento no nmero de casos foi observado em maro e 90% dos casos ocorreram em adultos (>15 anos de idade). Testes microbiolgicos (bacteriolgicos e virolgicos) efetuados inicialmente, foram negativos, incluindo amostras enviadas aos CDC para sorologias de Puumula e Hantavirus.Sin Nombre. No dia 26 de julho de 1998, a Dra. Sharon Balter e a Dra. Andrea Benin Epidemic Intelligence Service (EIS) Ofcers da Respiratory Diseases Branch do CDC, viajaram para o Brasil. Resumo da Investigao Determinao da etiologia da doena A equipe iniciou o seu trabalho com o estudo etiolgico dos casos recentes, suspeitando-se de que os pacientes e seus familiares poderiam ser portadores do agente etiolgico. Esfregaos (swabs) orofarngeos foram colhidos para cultura em sete doentes recentes com nefrite e nos seus contactantes domiciliares (n=23). Tambm foram realizados exames em membros de 7 bairros que foram pareados e utilizados como controles (n=21). Foi isolado o Streptococcus grupo C, espcie zooepidemicus, em quatro dos sete doentes com nefrite, e em dois dos 23 contactos domiciliares dos casos; mas no foi isolado em qualquer dos 21 membros dos domiclios de grupos de controle. Os dois contactos de um dos doentes com nefrite, nos quais foi isolado o S. zooepidemicus, teriam referido sinais e sintomas, no reconhecidos anteriormente, de nefrite (hematria e hipertenso). Denio de caso e epidemiologia descritiva Os casos associados com esse surto foram denidos como residentes em Minas Gerais, apresentando ao menos dois sinais de nefrite (i.e., presso arterial elevada, edema ou exame de urina alterado) e foram identicados desde dezembro de 1997 at agosto de 1998. A identicao dos casos foi efetuada mediante reviso retrospectiva de pronturios mdicos nos dois hospitais da rea (Nova Serrana, Divinpolis), e dos pronturios mdicos de consulta externa de uma clinica de nefrologia em Divinpolis; e mediante deteco prospectiva, baseada em noticaes solicitadas aos servios clnicos e aos departamentos regionais de sade. Esses mtodos permitiram a identicao de 134 doentes 123 em Nova Serrana, trs em Divinpolis, um em Boa Vista e sete em Quilombo do Gaia, um dos bairros da cidade de So Gonalo do Par, prxima a Nova Serrana. No se encontrou cluster
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Informe Ambiental
geogrco nos casos de Nova Serrana. A taxa de ataque em Quilombo do Gaia foi maior, signicativamente, do que no resto das reas. A maior parte dos casos (74%) ocorreu desde fevereiro at abril e apenas 7% ocorreram em crianas de menos de 15 anos de idade. As taxas de ataque idade-especcas em Nova Serrana evidenciaram que os adultos (>15 anos de idade) apresentaram uma maior taxa de ataque (6,3 per 1000) que as crianas (1,4 per 1000), com um risco relativo de 4,5. Trs doentes faleceram, duas das nove crianas desenvolveram encefalopatia hipertensiva e sete doentes necessitaram de hemodilise. Estudo de caso-controle para a determinao dos fatores de risco alimentares, realizado por entrevista telefnica Do dia15 de agosto ao dia 18 de agosto, 51 doentes (casos) e 51 controles pareados por idade (< ou >15 anos de idade) e presena de telefone, submeteram-se a entrevista telefnica sobre as suas preferncias alimentares. O risco de doena foi associado com o consumo de queijo fresco no industrial (OR=2,1; p. 0,03, 64% dos casos expostos), assim como de mussarela no industrial (OR=3,2; p. 0,03, 36% dos casos expostos) e do iogurte da marca Paulista (OR=5,0; p. 0,02, 20% dos casos expostos). A anlise multivariada do estudo ainda est sendo realizada. Os casos apresentaram, mais freqentemente, histria de uso de analgsicos e antibiticos que os controles, mas a distino do uso anterior ou posterior ao inicio dos sintomas no foi possvel. Investigao retrospectiva Foram realizadas entrevistas com a Secretaria de Agricultura e em duas das maiores redes de supermercados, as quais revelaram a fonte dos queijos associada com um maior odds ratio (OR) no estudo de casos e controles. O iogurte da marca Paulista provem de uma importante fonte industrial amplamente distribudo em todo o Estado de Minas Gerais. A mussarela no industrializada provm de uma pequena fazenda, mas a maior parte dos residentes adquirem mussarela sem marca de fabricante, em forma de fatias, nos supermercados. Foram identicadas duas fontes industriais locais de mussarela. A maior parte do queijo fresco fornecido aos dois supermercados procedia de uma fazenda local (fazenda X), em Quilombo do Gaia. Menores quantidades de queijo fresco vieram de um revendedor que comprou o produto em diferentes pequenas fazendas em Arax. Uma rede de supermercados comprou queijo fresco de uma fonte industrial. Os queijos da rede de supermercado procedentes da fazenda X, e de outras fazendas (comprados semanalmente, em uma feira) foram enviados Universidade do Rio de Janeiro, para realizao de culturas. Efetuou-se uma visita e entrevista na fazenda X, em Quilombo do Gaia. Foram identicadas trs pessoas nessa mesma fazenda X e sete residentes de Quilombo do Gaia com nefrite, em dezembro e janeiro. Tambm foi encontrado um doente que residia em Divinpolis e que recebeu queijos como presente. Esses queijos foram produzidos na fazenda X e o doente consumiu o queijo pouco antes de car doente. A fazenda X tinha 38 vacas. No momento da inspeo da fazenda, em agosto, uma vaca apresentava mastite aguda e outras duas apresentavam mastite crnica. O dono da fazenda X tinha comeado a adquirir leite de uma outra fazenda prxima (fazenda Z) desde o ultimo ano. A fazenda Z tinha 14 vacas. O leite produzido nas duas fazendas era usado, regularmente, para a produo de queijo fresco e requeijo para venda em supermercados locais. Esse queijo era produzido na fazenda X por duas mulheres, uma das quais apresentou sintomas de nefrite em dezembro 1997. O queijo era produzido a partir do leite fresco sem ferver, mas o requeijo era produzido aps ferver o leite.
Apndice
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Investigao laboratorial Pacientes (casos) recentes tiveram maior nmero de S. zooepidemicus isolado nas culturas orofarngeas (quatro de sete casos domiciliares, 0 de seis controles disponveis, odds ratio pareada nodenida p=0,13). O S. zooepidemicus foi identicado, unicamente, em pessoas sintomticas (6/9, ou 67%) comparado com 0 de 42 contactos domiciliares assintomticos. No houve crescimento de S. zooepidemicus em nenhuma das 17 amostras de alimentos colhidas dos trs doentes-casos com incio da doena em agosto. Quatro amostras de alimentos ainda se encontram em estudo. A investigao retrospectiva identicou 29 amostras de queijo procedentes dos supermercados e da feira local e 52 amostras de leite fresco tirado pela manh de todas as vacas das fazenda X e da fazenda Z. A pesquisa laboratorial dessas amostras est em curso. Discusso Este relatrio preliminar resume um surto de glomerulonefrite ps-estreptoccica devida ao S. zooepidemicus, associada ao consumo de produtos lcteos, especicamente queijo fresco produzido com leite no pasteurizado e no fervido, procedente da fazenda X. Ainda esto em processo resultados laboratoriais e anlise estatstica. Esse surto constitui o maior j documentado de glomerulonefrite pos-estreptoccica associada com o S. zooepidemicus, resultando em uma morbidade importante trs falecimentos, sete doentes necessitando de hemodilise, dois casos de encefalopatia hipertensiva e 96 hospitalizaes. Consideramos que este surto de glomerulonefrite aguda foi causado pelo consumo de produtos lcteos no pasteurizados, incluindo queijo fresco, contaminados com o S. zooepidemicus. Outros alimentos foram associados com um risco maior de doena no estudo de caso-controle, mas o queijo, unicamente, foi consumido pela maior parte dos doentes (casos). Como o surto se estendeu por oito meses, os entrevistados no estudo de caso-controle foram solicitados a informar sobre hbitos alimentares e alimentos ingeridos durante um intervalo de tempo especco, longe da entrevista. Se bem este procedimento reduz o recall bias, pode ter levado a classicaes inoportunas das exposies durante o tempo de risco relevante. A determinao das fontes de distribuio dos alimentos, atuando como fatores de risco no estudo de caso-controle, mostrou que unicamente o queijo fresco, de forma isolada, era distribudo, amplamente, em Nova Serrana. Outros alimentos contavam com mltiplos fornecedores e no constituam razo para intervir no surto. U queijo fresco produzido na fazenda X, feito com leite procedente de vacas de duas fazendas, foi distribudo, em Nova Serrana, por duas redes de supermercados. O queijo podia, tambm, ser adquirido da fazenda X, diretamente. Amostras de alimentos colhidos de doentes recentes no identicaram o organismo causal; assim, continua sendo necessrio o estudo em curso, de queijo fresco e outros produtos lcteos adquiridos nas lojas e nas prprias fazendas. Uma das 38 vacas da fazenda X apresentou sinais de mastite aguda; e duas vacas, de mastite crnica. Amostras de leite e esfregaos (swabs) foram colhidas nas duas fazendas em estudo. A elevada taxa de ataque de doena clnica em Quilombo do Gaia, juntamente com a histria de compra de alimentos na fazenda X pelos casos que ocorreram nos perodos extremos do surto (outliers), residentes em Divinpolis, aporta maior evidncia de uma fonte comum atribuvel ao queijo fresco da fazenda X. O queijo fresco implicado nessa investigao foi preparado sem ferver ou pasteurizar o leite. O consumo de alimentos procedentes de produtos lcteos sem pasteurizar , intrinsecamente, de risco e pode causar doenas devidas a uma variedade de patgenos como o S. zooepidemicus, os quais podem, facilmente, entrar nas redes de distribuio de alimentos. Adequados procedimentos de pasteurizao e fervura do leite so necessrios para prevenir a recorrncia desse surto ou de doena
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Informe Ambiental
devida a outros organismos zoonticos. Os programas educacionais podem ser de grande utilidade para informar e prevenir a populao dos riscos do consumo de leite no tratado. A mastite em vacas devida ao estreptococo do grupo C pode ser tratada com penicilina. As vacas tratadas para essa doena devem ser isoladas e o seu leite desprezado. A mastite crnica , mais freqentemente, atribuda s bactrias gram negativas, como a E. coli. Essa infeco de difcil controle com antibiticos. O controle da mastite por E.coli requer melhores condies higinicas da fazenda e cuidados no manejo do leite de vacas doentes. Implicaes para nefrologistas Como h muita venda de produtos lcteos no pasteurizados no Brasil, um surto com este poderia ocorrer novamente. Nefrologistas que observarem uma incidncia aumentada de nefrite, especialmente entre adultos, devem noticar as autoridades de sade locais e pensar na hiptese de infeco por Streptococcus do grupo C. Nesse caso devem ser realizadas culturas orofarngeas, para tentar isolar o agente. No surto investigado, observou-se que os pacientes mais velhos progrediram, mais freqentemente, para dilise, quando comparados com pacientes mais novos. Portanto, pessoas de maior idade (>50) deveriam evitar o consumo de derivados lcteos no industralizados. Este relatrio descreve uma estimativa da doena atribuvel ao S. zooepidemicus nesse surto. A investigao foi centrada na identicao do agente etiolgico e dos fatores de risco da doena. Para a identicao dos casos, foram escolhidos critrios estritos de denio de caso, que podem ter excludo formas leves da doena. A denio de caso adotada no teria permitido a identicao dos casos leves no reconhecidos, que no levaram os doentes procura de assistncia mdica. O estudo de caso-controle permitiu a identicao de um caso, ao menos, de um doente no reconhecido previamente. Nos estudos laboratoriais das amostras de contatos domiciliares, foram encontrados outros dois casos no reconhecidos previamente. Consideramos que o surto envolveu um nmero de casos superior aos documentados. Recomendaes Como a anlise laboratorial ainda se encontra em andamento, dados adicionais podero sugerir novas recomendaes. Os novos resultados sero avaliados, futuras adaptaes a estas concluses e recomendaes preliminares sero realizadas e colocadas disposio das autoridades. Para atingir o controle do surto e a reduo do risco de futuros surtos de nefrite, recomendase: 1. Retirada do corrente sistema de distribuio de queijo fresco desde a fazenda X at as lojas. 2. Pasteurizao ou elevao a ponto de ebulio de todo o leite usado para consumo humano ou para a produo de lcteos para consumo humano. 3. Tratamento antibitico, com penicilina, das vacas nas quais se isolou o Streptococcus c. e de todas as vacas com mastites nas fazendas X e Z. As vacas com mastite tratadas devem ser isoladas e o seu leite desprezado porque os resduos antibiticos podero contamin-lo. 4. Tratamento antibitico dos manipuladores de alimento e trabalhadores das fazendas que apresentaram culturas positivas para o S. epidemicus. Os manipuladores de alimentos dever-se-o submeter a culturas de orofarngeas, para evidenciar que o organismo foi erradicado.
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5. Estabelecimento de um sistema de vigilncia das doenas transmitidas pelos alimentos, incluindo nefrite em Nova Serrana, com o objetivo de monitorar a efetividade das medidas de controle aplicadas. 6. Seguimento das pessoas com nefrite associada ao surto, para a determinao do prognstico dessa doena a longo prazo. 7. Estabelecimento de um programa educacional sobre os riscos do consumo de leite no pasteurizado e de produtos lcteos no pasteurizados, usando os meios de comunicao e os departamentos locais de sade. Um exemplo de mensagem de Sade Publica ser includo neste documento. 8. Utilizao dos educadores de sade para a promoo segura de mtodos de produo de queijo nas fazendas locais e nas casas, mediante distribuio e publicao de receitas para a elaborao do queijo e pasteurizao do leite. Fonte: Lancet 2000; 355: 1776-1780

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QUESTO 1: Cite trs atividades que voc desenvolve na vigilncia epidemiolgica

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Critrios para seleo de doenas e agravos prioritrios vigilncia epidemiolgica:

Traduz-se pela incidncia, prevalncia, mortalidade, anos potenciais de vida perdidos.

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II Caso conrmado de: a) poliomielite b) sarampo

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2.1.3. Estratgias utilizadas para deteco de casos

Noticaes voluntrias e espontneas que ocorrem na rotina do servio de sade.

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