Microbiologia Apostila Mestrado

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Mestrado Integrado em Medicina
Tronco Comum II
Mestrado Integrado em Medicina
Microbiologia
2 Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa
Tronco Comum II - Microbiologia
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ndice
NDICE ................................................................................................................... 3 RELAES HOSPEDEIRO-PARASITA ............................................................................... 7 MORFOLOGIA BACTERIANA ...................................................................................... 10 GENTICA BACTERIANA............................................................................................ 15 ANTIBITICOS ....................................................................................................... 19 PROPRIEDADES DOS VRUS ....................................................................................... 26 PROPRIEDADES DOS FUNGOS .................................................................................... 37 PROPRIEDADES DOS PARASITAS ................................................................................. 40
BACTERIOLOGIA .......................................................................................... 43
MECANISMOS ENVOLVIDOS NA PATOGENIA BACTERIANA ................................................ 44 STAPHYLOCOCCUS .................................................................................................. 46 STREPTOCOCCUS .................................................................................................... 55
Streptococcus pyogenes (Grupo A) ...................................................................................... 55 Streptococcus agalactiae (Grupo B) .................................................................................... 61 Streptococcus pneumoniae .................................................................................................. 63
ENTEROCOCCUS ..................................................................................................... 67 BACILLUS.............................................................................................................. 70

Bacillus anthracis ................................................................................................................. 70 Bacillus cereus e outras Espcies ......................................................................................... 72
NEISSERIA ............................................................................................................ 75
Neisseria gonorrhoeae ......................................................................................................... 75 Neisseria meningitidis .......................................................................................................... 79 Meningococcemia................................................................................................................ 81
ENTEROBACTERIACEAE............................................................................................. 83
Escherichia coli..................................................................................................................... 85 Salmonella ........................................................................................................................... 87 Shigella ................................................................................................................................ 89 Yersinia ................................................................................................................................ 89 Klebsiella .............................................................................................................................. 91 Proteus ................................................................................................................................. 91
BORDETELLA ......................................................................................................... 93 CORYNEBACTERIUM ................................................................................................ 97

Corynebacterium diphtheriae .............................................................................................. 97
PASTEURELLACEAE ................................................................................................ 101

Haemophilus ...................................................................................................................... 101
CAMPYLOBACTER E HELICOBACTER ........................................................................... 106

Campylobacter................................................................................................................... 106 Helicobacter ....................................................................................................................... 110
PSEUDOMONAS ................................................................................................... 114

Moraxella ........................................................................................................................... 119
ESPIROQUETDIOS ................................................................................................ 120

Treponema......................................................................................................................... 120 Borrelia .............................................................................................................................. 124 Leptospira .......................................................................................................................... 127
LEGIONELLA ........................................................................................................ 131 MYCOPLASMA E UREAPLASMA ................................................................................ 135 RICKETTSIA, ORIENTIA, EHRLICHIA E COXIELLA ............................................................. 139
Rickettsia rickettsii ............................................................................................................. 139 Rickettsia prowazekii ......................................................................................................... 141 Rickettsia typhi .................................................................................................................. 142
Orientia tsutsugamushi ..................................................................................................... 143 Ehrlichia ............................................................................................................................. 143 Coxiella burnetti ................................................................................................................. 145
CHLAMYDIACEAE .................................................................................................. 147

Chlamydia trachomatis ...................................................................................................... 148 Chlamydophila pneumoniae .............................................................................................. 152 Chlamydophila psittaci ...................................................................................................... 153
CLOSTRIDIUM ...................................................................................................... 154

Clostridium perfringens ..................................................................................................... 154 Clostridium tetani .............................................................................................................. 156 Clostridium botulinum ....................................................................................................... 158 Clostridium difficile ............................................................................................................ 161
BACILOS GRAM-NEGATIVOS ANAERBIOS.................................................................. 162 COCOS GRAM-POSITIVOS ANAERBIOS ..................................................................... 165 BACILOS NO-FORMADORES DE ESPOROS ................................................................. 165
Cocos Gram-Positivos Anaerbios ..................................................................................... 165 Bacilos Gram-Positivos, Anaerbios, No Esporulados ..................................................... 165 Actinomyces ....................................................................................................................... 166 Proprionibacterium ............................................................................................................ 167 Mobiluncus ........................................................................................................................ 168 Lactobacillus ...................................................................................................................... 168 Bifidobacterium e Eubacterium ......................................................................................... 168
MYCOBACTERIUM ................................................................................................ 169

Mycobacterium tuberculosis ............................................................................................. 170 Mycobacterium leprae ....................................................................................................... 171 Complexo Mycobacterium avium ...................................................................................... 171 Outras Micobactrias de Crescimento Lento ..................................................................... 172 Micobactrias de Crescimento Rpido .............................................................................. 172
VIROLOGIA ................................................................................................ 176

MECANISMOS DA PATOGENIA VIRAL ......................................................................... 177 AGENTES ANTI-VIRAIS ........................................................................................... 184 PAPOVRUS ......................................................................................................... 186
Papilomavrus Humano ..................................................................................................... 186 Poliomavrus ...................................................................................................................... 188
ADENOVRUS ...................................................................................................... 191 HERPESVRUS HUMANOS ....................................................................................... 195

Vrus do Herpes Simples ..................................................................................................... 196 Vrus Varicela-Zoster .......................................................................................................... 199 Vrus Epstein-Barr .............................................................................................................. 202 Citomegalovrus ................................................................................................................. 205 Herpesvrus Humanos 6 e 7 ............................................................................................... 207 Herpesvrus Humano 8....................................................................................................... 208
POXVRUS .......................................................................................................... 209 PARVOVRUS ....................................................................................................... 212 PICORNAVRUS .................................................................................................... 215

Enterovrus ......................................................................................................................... 217 Rinovrus ............................................................................................................................ 219
PARAMIXOVRUS .................................................................................................. 222

Vrus do Sarampo............................................................................................................... 223 Vrus da Parainfluenza ....................................................................................................... 225 Vrus da Papeira ................................................................................................................. 226 Vrus Sincicial Respiratrio ................................................................................................. 227 Vrus Nipah e Hendra ......................................................................................................... 228
ORTOMIXOVRUS ................................................................................................. 229 REOVRUS .......................................................................................................... 233 Pgina 4 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Ortorreovrus (Reovrus de Mamferos) ............................................................................. 235 Rotavrus ............................................................................................................................ 236 Coltivrus e Orbivrus .......................................................................................................... 238
RABDOVRUS....................................................................................................... 240 TOGAVRUS E FLAVIVRUS ....................................................................................... 244

Alphavrus e Flavivrus ....................................................................................................... 244 Vrus da Rubola ................................................................................................................ 247
RETROVRUS ....................................................................................................... 250

Vrus da Imunodeficincia Humana ................................................................................... 253
VRUS DA HEPATITE .............................................................................................. 259

Vrus da Hepatite A ............................................................................................................ 259 Vrus da Hepatite B ............................................................................................................ 261 Vrus das Hepatites C e G ................................................................................................... 266 Vrus da Hepatite D ............................................................................................................ 268 Vrus da Hepatite E ............................................................................................................ 269
MICOLOGIA ............................................................................................... 270

MECANISMO DE PATOGENICIDADE DOS FUNGOS ......................................................... 271 AGENTES ANTI-FNGICOS ...................................................................................... 274 DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS DOENAS FNGICAS ................................................ 277 MICOSES SUPERFICIAIS, CUTNEAS E SUBCUTNEAS ..................................................... 279
Micoses Superficiais ........................................................................................................... 279 Micoses Cutneas .............................................................................................................. 280 Micoses Subcutneas ......................................................................................................... 282
MICOSES SISTMICAS ............................................................................................ 285

Histoplasmose.................................................................................................................... 285 Blastomicose ...................................................................................................................... 287 Paracoccidioidomicose ...................................................................................................... 288 Coccidioidomicose ............................................................................................................. 289 Criptococose ...................................................................................................................... 291
MICOSES OPORTUNISTAS ....................................................................................... 293

Candidase ......................................................................................................................... 293 Aspergilose ........................................................................................................................ 295 Zigomicose ......................................................................................................................... 296 Pneumocystis carinii .......................................................................................................... 298 Peniciloses por Penicillium marnefeii ................................................................................. 299
PARASITOLOGIA ........................................................................................ 301

PATOGENIA DAS DOENAS PARASITRIAS .................................................................. 302 PROTOZORIOS INTESTINAIS E UROGENITAIS .............................................................. 304
Amibas ............................................................................................................................... 304 Flagelados .......................................................................................................................... 307 Ciliados .............................................................................................................................. 311 Coccdeos ........................................................................................................................... 312 Microspordeos .................................................................................................................. 316
PROTOZORIOS DO SANGUE E DOS TECIDOS ............................................................... 318

Espcies de Plasmodium .................................................................................................... 318 Espcies de Babesia ........................................................................................................... 323 Toxoplasma gondii ............................................................................................................. 324 Leishmania ......................................................................................................................... 326 Tripanossomas ................................................................................................................... 329
NEMTODES ....................................................................................................... 335

Enterobius vermicularis ..................................................................................................... 335 Ascaris lumbricoides .......................................................................................................... 336 Toxocara canis e Toxocara e cati ....................................................................................... 338 Trichuris trichiura ............................................................................................................... 339 Ancilstomos ..................................................................................................................... 340
Strongyloides stercoralis .................................................................................................... 342 Trichinella spiralis .............................................................................................................. 344 Wuchereria bancrofti e Burgia malayi ............................................................................... 346 Loa loa ............................................................................................................................... 347 Onchocerca volvulus .......................................................................................................... 348 Dirofilaria immitis .............................................................................................................. 350 Dracunculus medinensis .................................................................................................... 350
TREMTODES ...................................................................................................... 352

Fasciolopsis buski ............................................................................................................... 352 Fasciola hepatica ............................................................................................................... 353 Opisthorchis sinensis .......................................................................................................... 355 Paragoninus westermani ................................................................................................... 356 Esquistossomas .................................................................................................................. 357 Dermatite por Cercria ...................................................................................................... 361
CSTODES........................................................................................................... 363
Taenia solium ..................................................................................................................... 363 Cisticercose ........................................................................................................................ 364 Taenia saginata ................................................................................................................. 365 Diphylobothrium latum...................................................................................................... 366 Echinococcus granulosus ................................................................................................... 368 Hymenolepis nana ............................................................................................................. 369 Dipylidium caninum ........................................................................................................... 370
Relaes Hospedeiro-Parasita
Flora Indgena constitui o conjunto de clulas que no pertencem ao nosso organismo, ou seja todos os microrganismos que co-habitam no nosso organismo. Apenas 10% das clulas existentes no nosso organismo so humanas, as restantes 90% so microrganismos. Todo o ser humano nasce estril, no entanto logo no momento do parto, ao tomar contacto com o ambiente exterior, colonizado por um nmero incontvel de microrganismos, sendo que muitos deles o acompanharam durante toda a sua vida. Microrganismo Residente o microrganismo que capaz de se multiplicar nas condies do local onde est alojado; Microrganismos Transitrios aquele que no sendo capaz de se dividir no local onde habita se v obrigado a migrar para outro local que lhe seja mais favorvel ou acaba por ser extinto; Colonizao aquisio de microrganismos, que podem no provocar qualquer leso/dano ou, pelo contrrio, perturbar o normal funcionamento de um tecido ou rgo, de forma mais, ou menos, intensa, induzindo uma resposta imunitria por parte do hospedeiro. Esta tem em vista a eliminao do microrganismo, podendo, no entanto, tambm o microrganismo ficar retido/latente no organismo; Latncia estado em que um microrganismo permanece no nosso organismo sem que o consigamos eliminar; Comensalismo - associao simbitica em que um microrganismo usa o corpo de uma espcie de maior porte como seu ambiente fsico, podendo usar esse mesmo ambiente para adquirir nutrientes. Para alm disso, o microrganismo no provoca leso no hospedeiro, ou a leso de tal modo leve que no tem traduo clnica, ou seja, a leso clinicamente inaparente. Os microrganismos comensais podem inclusive beneficiar o hospedeiro, prevenindo a colonizao de dada rea por espcies mais patognicas ou produzindo metabolitos passveis de serem usados por ele. No entanto, estes microrganismos podem tornar-se prejudiciais se as suas condies ambientais forem perturbadas. este tipo de relao que a maioria da flora indgena estabelece no organismo.
Aco Patognica
Infeco aquisio de microrganismos exgenos e sua posterior multiplicao; Infeco Endgena quebra do equilbrio existente entre a flora indgena e o organismo, o que leva a uma multiplicao descontrolada desses microrganismos e invaso de territrios dantes no colonizados; Doenas Infecciosas no so mais do que as manifestaes das infeces; Leso consiste na interrupo da estrutura ou funo de uma determinada clula, tecido ou rgo; Agente Patognico um microrganismo capaz de causar leso; Pgina 7 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Patogenicidade baseia-se na capacidade de causar patologia, ou seja, se um microrganismo capaz de lesar ou no o organismo; Virulncia relaciona-se com a intensidade com que demonstrada a patogenidade de um determinado microrganismo; Factor de Virulncia entende-se pelo componente microbiano que vai ser patognico e por isso causar leso no hospedeiro;
Virulncia
A virulncia um processo que pode ser dividido em diversas fases: 1. Aderncia Colonizao, ou seja, a ligao a receptores e a estruturas que podem ser especificas ou inespecficas; 2. Invaso Penetrao, Progresso e Multiplicao, o que implica penetrar as barreiras anatmicas, inibir ou neutralizar os mecanismos humorais de defesa e por fim inactivar os mecanismos celulares de defesa; 3. Produo de Toxinas Exotoxinas, sendo estas libertadas por exocitose, mantendo-se o microrganismo vivo, a sua libertao implica a lise celular; 4. Fuga aos Mecanismos de Defesa esta pode ser consiga atravs da localizao privilegiada, por, mimetismo antignico, revestimento com molculas do hospedeiro, tolerncia imunolgica, variao antignica e imunossupresso; Mimetismo Antignico consiste na produo e apresentao de antignios idnticos aos do organismo hospedeiro para que seja reconhecido como uma clula endgena;
Origem da Infeco
No caso de ser uma infeco endgena, no se inclui a porta de entrada, pois o microrganismo j se encontra dentro do hospedeiro. No entanto numa infeco exgena podemos distinguir as caractersticas: Porta de Entrada Reservatrio, no mais do que o local onde este se encontra armazenado; Vector, no mais do que o meio pelo qual transportado; Transmisso, que poder ser horizontal, caso ocorra em indivduos da mesma gerao, ou vertical, caso ocorra do progenitor para a descendncia; Porta de Sada
Transmisso
Existem diversos modos de transmisso e esto muitas vezes relacionados com a porta de entrada/sada: 1. Oral-Oral (Porta de Sada:Boca /Porta de Entrada: Boca) 2. Fecal-Oral (Porta de Sada: nus/Porta de Entrada: Boca) 3. Sexual (Porta de Sada: Aparelho Genital/Porta de Entrada: Aparelho Genital) 4. Vector (no h transmisso entre humanos) 5. Zoonose s/ vector (no h transmisso directa entre humanos) 6. Zoonose c/ vector (no transmisso directa)
Controlo da Transmisso
Fecal Oral: atravs do saneamento bsico, da disponibilizao de gua potvel e da regra de lavar as mos; Sexual: uso de uma barreira fsica (ex. preservativo) e uma reduo da promiscuidade; Zoonoses: controlo da infeco animal e controlo dos vectores; Respiratrio: no controlvel;
Morfologia Bacteriana
Os microrganismos podem estar dividimos consoante a sua organizao estrutural em: Procariotas possuem um cromossoma nico e circular, menos quantidade de DNA, so geralmente haplides e no possuem ncleo nem organitos membranares; Eucariotas tm cromossomas lineares, maior quantidade de DNA, so geralmente diplides, e possuem ncleo com invlucro nuclear e organitos membranares; Caractersticas Principais Grupos Tamanho Estrutura do Ncleo Ncleo Cromossoma Estrutura do Citoplasma Mitocndrias Aparelho do Golgi Retculo Endoplasmtico Ribossomas Membrana Citoplasmtica Parede Celular Reproduo Movimento Respirao Eucariotas Algas, Protozorios, Plantas e Animais > 5 mm Membrana Nuclear Clssica Cadeias de DNA Linear Genoma Diplide Presente Presente Presente 80S (60S + 40S) Contem Esterides Ausente Sexual e Assexuada Flagelos com Complexos Ausentes Via Mitocondrial Procariotas Bactrias 0,5 3 mm Ausente DNA nico e Circular Genoma Haplide Ausente Ausente Ausente 70S (50S + 30S) No Contm Esterides Estrutura complexa formada por protenas, lpidos e peptidoglicano Assexuada (Bipartio) Flagelos Simples Ausentes Atravs da Membrana Citoplasmtica
importante ter uma noo do tamanho em microbiologia e para isso usamos uma escala de valores generalizados: Macrfago 10 20 m Bactria 0,5 2 m Vrus <0,1 m Eritrcito 5 m
Classificao
As bactrias diferem entre si pela sua morfologia (tamanho, forma e caractersticas) e as suas propriedades metablicas, antignicas e genticas.
Aspectos Morfolgicos
Cocos: - Diplococos - Estreptococos - Tetrades Pgina 10 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa - Estafilococos Bacilos/Bastonetes Espiroqueta/Espirilo Vibrio
Aspectos Bioqumicos
Fig. 1 - Morfologias Bacterianas
Colorao de Gram uma prova til e fcil que permite distinguir as principais classes de bactrias com o objectivo de instaurar um tratamento. As bactrias gram-positivas so aquelas que tm uma cor azul, o corante precipita na camada de peptidoglicano que possui uma estrutura entrecruzada e grossa em forma de malha volta da clula. As bactrias gramnegativas apresenta uma camada delgada de peptidoglicano incapaz de reter o corante e por isso adquirem uma cor rosa. Toxicidade ao Oxignio devido formao de superxidos, perxidos e hidrxidos, muitas bactrias no coexistem em ambientes com oxignio. A presena ou no de enzimas destoxificadores (catalases) pode constituir um critrio de classificao; Obteno de Energia poder ser atravs de respirao ou fermentao; Aerbio: - Obrigatrio, habita apenas perante a presena de oxignio; - Facultativo, poder realizar respirao, mas tambm realiza fermentao; - Microaerfilo, tolerante a baixas concentraes de oxignio; Anaerbio: - Obrigatrio, apenas existe em ambientes anaerbios e no tem capacidade de usar O2 nem de estar em contacto com este; - Aerotolerante, podem estar em ambiente com 02, mas no o usam; Parede Celular a presena ou no de parede celular, composta por peptideoglicano; Lipopolissacridos presena ou no de membrana externa;
Ultra-Estruturas das Bactrias

Tanto as bactrias gram-positivas, como as gram-negativas, possuem estruturas citoplasmticas semelhantes, o que j no ocorre relativamente s estruturas extra-celulares.
Faculdade de Medicina de Lisboa O citoplasma da clula bacteriana contem o DNA cromossmico, mRNA, ribossomas, protenas e metabolitos. O cromossoma bacteriano difere do eucariota pois composto por uma nica molcula circular de cadeia dupla e que no est contido no ncleo, mas sim numa estrutura conhecida como nucleide. Apesar disso este cromossoma carece de histonas e por isso no forma nucleossomas. A clula pode tambm possuir plasmdeos, que no so mais que molculas extra-cromossmicas de DNA circular mais pequenas que o cromossoma. Regra geral os plasmdeos encontram-se nas clulas gram-negativas, e na maior parte dos casos no so essenciais para a sobrevivncia da clula, mas podem conferir-lhe uma vantagem selectiva, como o caso de resistncia a antibiticos. A ausncia de membrana nuclear simplifica os mecanismos de controlo da sntese proteica. Assim sendo o ribossoma fixa-se directamente no mRNA que est a ser transcrito e inicia a traduo, sintetizando a protena medida que o
mRNA sintetizado e ainda se Fig. 2 - Estrutura da Membrana Plasmtica Bacteriana encontra unido ao DNA. O ribossoma bacteriano constitudo pelas subunidades 30S e 50S que formam o ribossoma 70S. Este ribossoma distinto do humano (Ribossoma 80S = 40S + 60S), e ainda possvel encontrar diferenas no rRNA, e por isso tanto o ribossoma como o rRNA so alvo de muitos antibiticos. A membrana citoplasmtica possui uma estrutura idntica dos eucariotas, mas contrariamente a estes no possui esterides, como o caso do colesterol, com excepo dos micoplasmas. O que no acontece relativamente s estruturas citoplasmticas acontece no que toca parede celular, ou seja, bactrias gram-positivas e gram-negativas diferem na estrutura da parede celular e nos seus componentes e funes. Os componentes das paredes celulares so exclusivos das bactrias, sendo que a maior parte das membranas dos procariotas est rodeada por uma camada rgida de peptidoglicano (murena), com excepo das arqueobactrias e micoplasmas. O peptidoglicano determina a Pgina 12 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
rigidez e forma da bactria, sendo que nas bactrias gram-negativas existe ainda uma membrana externa que as envolve. Bactrias Gram-Positivas, possuem uma parede celular espessa que composta por vrias camada, as quais so compostas maioritariamente pelo peptidoglicano. Uma caracterstica importante do peptidoglicano que este suficientemente poroso para permitir que grande parte dos metabolitos alcance a membrana citoplasmtica. O peptidoglicano pode ser destrudo perante a lisozima, levando lise celular. A clula gram-positiva pode ainda possuir outros componentes na membrana externa, como o caso dos cidos teicicos e lipoteiciscos. Bactrias Gram-Negativas, as paredes celulares destas bactrias so mais complexas, contendo duas camadas externas em relao com a membrana citoplasmtica: imediatamente a seguir membrana encontra-se uma camada fina de peptidoglicano (5 a 10% do total da parede celular), que no contem cidos teicicos nem lipoteiciscos. A camada mais externa denomina-se membrana externa e exclusiva das bactrias gram-negativas, o espao compreendido entre esta e a membrana plasmtica designa-se espao periplasmtico. Este espao possui enzimas hidrolticas que degradam as macromolculas necessrias para a clula; por outro lado a membrana externa constitui uma barreira para as molculas de grande tamanho e hidrfobas, e uma defesa para as condies possivelmente adversas de alguns ambientes. A zona externa geralmente formada por lipopolissacridos (LPS) que pode tambm ser conhecido como endotoxina, pois constitui um potencial causador de resposta imunitria. Existem ainda algumas protenas, como o caso das porinas que formam poros e permitem a difuso atravs da membrana de molculas hidrofbicas com menos de 700 Da de peso. A membrana externa une-se membrana citoplasmtica por meio de zona de adeso e ao peptidoglicano por interaco com uma lipoprotena. Caractersticas Membrana Externa Parede Celular Lipopolissacrido Endotoxina cido Teicico Esporulao Cpsula Lizosima Actividade Antibacteriana da Penicilina Produo de Exotoxina Gram-Positivas Espessa + Algumas Algumas Sensvel Mais Susceptvel Algumas Gram-Negativas + Fina + + Algumas Resistente Mais Resistente Algumas
Estruturas Externas
Algumas bactrias encontram-se rodeadas por capas laxas de protenas ou polissacridos denominadas cpsulas, no caso de no ser uniforme ou muito fina chama-se capa de limo (slime layer). Na generalidade estas duas estruturas so conhecidas como glicoclix. A cpsula pode actuar tambm como uma barreira frente a molcula hidrfobas txicas, por exemplo os detergentes, e por outro lado facilitar a aderncia a outras bactrias ou s superfcies do hospedeiro. Algumas bactrias, como o caso das Pseudomonas aeruginosa, produzem um biofilme polissacrido em determinadas condies que favorece o estabelecer de uma colnia Pgina 13 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
bacteriana e protege os seus membros da aco dos antibiticos e defesas dos organismos hospedeiro. Os procariotas, nomeadamente as bactrias, podem possuir apndices citoplasmticos, que podero ser: - Flagelos, com funo de locomoo, e so formados por subunidades proteicas enroladas helicoidalmente de flagelina. Os flagelos permitem s bactrias aproximarem-se dos nutrientes e ambientes favorveis, afastando-se dos ambientes txicos - quimiotaxia; - Fmbrias ou pilli, permitem a adeso e fixao s paredes do organismo hospedeiro, sendo formada por subunidades proteicas de pilina. Diferenciam-se dos flagelos por no possurem uma estrutura helicoidal e terem um dimetro menor. Para que permitam a adeso s paredes do hospedeiro ou outras estruturas possuem um factor de adeso, a adhesina, sendo que existe ainda outro factor que se fixa a acares especficos - lectina; - Pilli Sexuais, tornam possvel a troca horizontal de material gentico, permitem a unio a outras bactrias e so codificados por um plasmdeo;
Diviso Celular
A replicao do cromossoma bacteriano desencadeia tambm o incio da diviso celular. A produo de duas clulas filhas exige o crescimento e amplificao dos componentes da parede celular, seguidos da formao de um septo que dividir as bactrias em duas clulas distintas. Uma separao incompleta pode originar bactrias que permanecem unidas e formam cadeias como o caso dos estreptococos e estafilococos.
Esporos
Algumas bactrias grampositivas, mas no as gram-negativas, so capazes de formar esporos. Em condies ambientais adversas estas bactrias podem passar de estado vegetativo para um estado de latncia ou de esporo. A localizao do esporo no interior da clula constitui uma caracterstica de cada bactria e pode facilitar a sua identificao. O esporo uma estrutura desidratada formada por mltiplas camadas que protege a bactria e permite que continue viva em estado de latncia. O esporo contm uma cpia completa do cromossoma bacteriano, as concentraes mnimas imprescindveis ao ribossoma e protenas essenciais, e uma elevada concentrao de clcio unido ao cido dipicolnico. O esporo consegue proteger o DNA bacteriano do calor intenso, radiao e aco da maioria das enzimas e substancia qumicas.
Fig. 3 - Fases da Formao de Esporos
Gentica Bacteriana
O genoma bacteriano o conjunto total dos genes dos quais a bactria portadora. O cromossoma de uma bactria tpica consta de uma s molcula circular dupla de DNA que contem aproximadamente 5.000.000 pb. Cada genoma possui numerosos operes, que so constitudos por genes. Habitualmente nos eucariotas h mais do que uma cpia no genoma, mas por regra nas bactrias apenas existe uma cpia, logo so haplides. As bactrias podem tambm conter elementos genticos extra-cromossmicos, como o caso dos plasmdeos e bacterifagos; estes elementos so independentes do cromossoma bacteriano e podem na maior parte dos casos ser transmitidos a outra clula. Os promotores e operadores so sequncias de nucletidos que controlam a expresso de um gene que determinada a transcrio de mRNA. Os operes so grupos de um ou mais genes estruturais que se expressam a partir de um promotor especfico e terminam num determinado finalizador de transcrio. Por isso os genes que codificam as enzimas envolvidas numa determinada via podem ser regulados de forma coordenada. Os operes possuem numerosos genes estruturais que so policistrnicos.
Replicao do DNA
A replicao do DNA bacteriano inicia-se numa sequncia especfica que se denomina OriC. Alm de outras enzimas, as mais importantes so as helicases (capazes de desenrolar a duplas cadeia de DNA), a primase (capaz de sintetizar os primers) e a DNA polimerase. As novas cadeias de DNA so sintetizadas de uma forma semi-conversadora e utilizam como molde ambas as cadeias de DNA do cromossoma bacteriano. A sntese do novo DNA tem lugar na forquilha de replicao e num sentido bidireccional. Por fim de extrema importncia salientar o papel das topoisomerases que evitam o enrolamento excessivo das cadeias de DNA, e permitem que a replicao continue.
Controlo da Transcrio
Em primeiro lugar existe uma regulao da expresso gentica que muitas vezes uma resposta a um estmulo nutricional, o que leva a uma ruptura qumica no operador e permite a transcrio dos genes necessrios. Em segundo lugar, a transcrio dos genes regulada directamente por protenas repressoras, que se unem aos operadores, como resposta a sinais exteriores ou interiores. Em terceiro lugar, a velocidade de sntese das protenas pelo ribossoma pode regular o processo de transcrio nos procariotas, por um mecanismo de feedback negativo. A ausncia de membrana nuclear permite ao ribossoma procariota unir-se ao mRNA enquanto este est a ser transcrito. Por outro lado existe uma regulao da transcrio, esta pode ser negativa ou positiva. No caso de ser negativa os genes apenas se expressam se a protena repressora se desligar do seu operador, caso contrrio impossvel RNA polimerase ligar-se cadeia para iniciar a transcrio. Por outro lado pode existir uma regulao positiva em que a expresso dos genes apenas possvel na presena de um protena apoinductor.
Mutaes, Reparao e Recombinao

Uma mutao define-se como qualquer alterao na sequncia de bases do DNA, uma troca basta para que ocorra uma transio, em que uma purina substituda por outra ou uma transverso, onde uma pirimidina por uma purina. Existem diversos tipos de mutao, apesar de j termos conhecimento delas, aqui fica uma reviso: - Mutao Silenciosa, uma alterao do DNA que no provoca uma mudana na sequncia de aminocidos, isto apenas possvel devido redundncia do DNA, ou seja, um aminocido codificado por mais do que um codo; - Mutao Com Perda de Sentido (missense), comporta a insero de um aminocido diferente na protena, no entanto quando o aminocido possui propriedades idnticas ao que deveria ser correcto pode-se dizer que ocorreu uma mutao conservadora; - Mutao Sem Sentido (nonsense), aquela em que se substitui um codo que codifica uma aminocido por um de finalizao, o que leva a um terminar precoce da sntese da protena; - Mutao de Alterao de Leitura (frameshift mutation), caracteriza-se pela alterao do cdigo de leitura e habitualmente surge uma protena truncada que leva a uma interrupo prematura da sntese da protena; - Mutaes Nulas, levam a uma completa destruio da funo do gene, d-se quando ocorre uma insero ou deleco que alm de alterar a sequncia, altera a conformao do cromossoma;
Mecanismos de Reparao do DNA

Com a finalidade de minimizar os danos no DNA, as clulas bacterianas desenvolveram mecanismos de reparao, que se podem dividir em: - Reparao Directa do DNA, consiste em eliminar por intermdio de enzimas o dano; - Reparao por Exciso, procede exciso da sequncia lesada, e de seguida sintetizada uma nova cadeia de DNA. Estes mecanismos podem ser divididos em reparao por exciso especializada ou generalizada; - Reparao Ps-Replicao, ou por recombinao, possvel recuperar a informao em falta mediante os processos de recombinao gentica, este tipo de processo aplica-se a casos em que ambas as cadeias perderam a informao correcta; - Resposta SOS, caracteriza-se por induzir numerosos genes e fazer aparecer a leso do DNA, o que pode levar interrupo da sua replicao; - Reparao Propensa a Erro, o ltimo recurso com que a bactria conta antes de morrer. Utiliza-se para preencher os espaos com uma sequncia aleatria e que possa orientar o processo de replicao.
Intercambio Gentico nos Procariotas

Muitas bactrias utilizam o seu DNA de forma promscua. O intercmbio de DNA entre as clulas permite trocar genes e caractersticas entre elas, o que pode ocasionalmente levar ao aparecimento de novas bactrias. Esta troca pode resultar na aquisio de uma caracterstica vantajosa para o receptor, especialmente quando o DNA recebido codifica genes que lhe conferem resistncia a determinados antibiticos. O DNA transferido pode ser includo no cromossoma ou manter-se de forma estvel como uma elemento extracromossmico (plasmdeo ou bacterifago), que ir transmitir sua descendncia esta unidade de capacidade autnoma de replicao.
Os plasmdeos podem replicar-se de forma independente e por isso recebem muitas vezes o nome de replices, sendo que alguns podem integrar-se no cromossoma do hospedeiro episomas. Os plasmdeos de grandes dimenses podem mediar a sua prpria transferncia para outra clula atravs de um processo denominado conjugao. Estes plasmdeos codificam todos os factores necessrios para a sua prpria transferncia, no entanto existem outros que plasmdeos que podem ser transferidos para outra clula por outros processos de conjugao transformao e transduo. Os bacterifagos so vrus bacterianos que podem sobreviver fora da sua clula hospedeira pois o seu genoma encontra-se protegido por uma cpsula proteica. Os bacterifagos infectam as clulas bacterianas e replicam-se at um elevado nmero que leva lise celular infeco ltica. Por outro lado existe a possibilidade de o seu genoma ser integrado no genoma bacteriano e levar sua morte estado lisognico. Os transposes so os nicos elementos genticos moveis que podem transferir DNA de uma posio para outra dentro de uma mesma clula. Estes existem tanto em procariotas como em eucariotas. Os transposes mais simples so compostos por sequncias de insero e no seu comprimento possuem entre 150 a 1500 pb com repeties invertidas de 5 a 40 pb e a informao necessria mnima para a sua transferncia. Os transposes mais complexos possuem ainda genes que lhes conferem caractersticas especiais, como o caso de resistncia a alguns antibiticos.
Mecanismos de Transferncia Gentica Entre Clulas

A troca de informao gentica entre as clulas bacterianas pode ter lugar atravs de trs mecanismos: - Conjugao, consiste numa transferncia quase-sexual de informao gentica entre uma bactria (dadora) e outra (receptora); - Transformao, a qual provoca a aquisio de novos marcadores genticos mediante a incorporao de DNA exgeno; Transduo, este processo caracterizado pela transferncia de informao gentica de uma bactria para outra por meio de um bacterifago. No interior da clula o transposo pode percorrer molculas de DNA distintas. Curiosidade: A transformao foi o primeiro mecanismo descoberto de transferncia gentica em bactrias, atravs de uma experiencia realizada por Grifflth em 1928. Na conhecida experiencia em que ao inocular ratos com uma
Fig. 4 - Gentica Bacteriana - Transformao e Conjugao
bactria no virulenta e outra morta virulenta, as no virulentas adquiriram capacidade virulenta e levaram morte do animal.
Conjugao
A conjugao produz uma transferncia unidireccional de DNA desde a clula dadora (macho) at uma clula receptora (fmea) atravs dos chamados pillis sexuais. Este comportamento definido pela presena de um plasmdeo conjugativo que contem os elementos necessrios para a sua prpria transferncia, como o caso de formar pillis.
Transduo
A transferncia gentica por transduo mediada por vrus bacterianos que captam fragmentos de DNA e os incluem no seu interior. Este genoma quando o bacterifago infecta uma clula hospedeira incorporado no cromossoma bacteriano. A transduo pode ser especializada, caso o fagos possua todos os genes necessrios para o processo de transduo, ou generalizada, no caso de esta transferncia ser mediada por outro agente, e no de forma autnoma pelo fago. Na generalidade as partculas de transduo devem conter uma maioria de DNA bacteriano e apenas uma pequena poro de DNA do fago.
Recombinao
Existem dois tipos de recombinao homloga e no homologa. Por sua vez a recombinao homologa pode dividir-se em: - Recombinao Homologa Legtima, tem lugar em sequncias de DNA estreitamente relacionadas e habitualmente substitui uma sequncia por outra. Este processo requer a presena de um conjunto de Fig. 5 - Gentica Bacteriana - Transduo e enzimas denominadas rec; - Recombinao Homologo Ilegtima, Transposio contrariamente anterior tem lugar em sequncias distintas de DNA, e regra geral, produz inseres ou delees. Este processo necessita da interveno de enzimas especializadas como o caso das existentes nos transposes e bacterifagos lisognicos.
Antibiticos
A palavras antibitico deriva do latim anti + biotiks, que significa contra o que respeitante vida. Antimicrobiano - Substncia natural ou sinttica, com aco sistmica, capaz de inibir ou matar microrganismos (ex. desinfectante e antibiticos). Na rea da microbiologia os antimicrobianos com mais relevncia so os antibiticos que podem dividir-se em: bacterioestticos e bactericidas. Estes podem ter funes de teraputica, profilaxia (evitando a entrada ou desenvolver de microrganismos, apenas em casos excepcionais), epidemiologia e identificao (atravs do estudo da resistncia/sensibilidade substncia). Bacterioestticos - substncias que inibem o crescimento dos microrganismos, no os destri, mas impede a sua reproduo/bipartio. A concentrao mais baixa desta substncia que impede o seu crescimento denomina-se por concentrao inibidora mnima (CIM); Bactericidas substncias que destroem activamente os microrganismos. A concentrao mais baixa que destri 99,9% dos microrganismos alvo denomina-se concentrao bactericida mnima (CBM); Combinaes Antibiticas combinao de antibiticos que se pode usar para amplificar o espectro bacteriano no tratamento emprico ou no tratamento de infeces mistas; prevenir o aparecimento de organismos resistentes durante o tratamento; e obter um efeito bactericida sinrgico; Sinergismo Antibitico combinao de antibiticos que a actividade de um interfere com a do outro permitindo uma aco conjunta mais eficaz do que em separado; Antagonismo Antibitico - combinao de antibiticos que fazem com a actividade de um interferia com a do outro e desse mudo a sua aco conjunta seja menor do que em separado; Espectro de Aco alcance da actividade de uma substncia contra os microrganismos. Um frmaco antibacteriano de espectro amplo pode inibir uma grande variedade de bactrias gram-positivas e gram-negativas, no entanto um frmaco de espectro reduzido apenas activo contra determinado agentes patognicos; -lactamidases enzima que hidrolisa qualquer anel -lactmico do grupo de antibiticos que inibem a sntese da parede celular, inactivando-os.
Mecanismos de Aco
Os antibiticos podem ter diversos meios de aco: - Inibio da Sntese Proteica, actuam ao nvel dos ribossomas, sendo que as bactrias tm ribossomas diferentes dos humanos possvel us-los sem interferir no normal funcionamento do organismo humano;
- Inibio do Peptidoglicano, como o caso da parede celular, como exemplo a penicilina, que ao ser destruda permite que o nosso sistema imunitrio destrua e controle os microrganismos. Os antibiticos com este mecanismo classificam-se de -lactmicos; - Inibio da Replicao e Sntese de DNA, actuam ao nvel das enzimas que regulam e desempenham as funes de replicao; - Interveno em Cadeias Metablicas, impedem determinadas vias das quais o microrganismo depende para sobreviver, no entanto importante que estas vias no existam no organismo humano; - Alterao da Permeabilidade da Membrana, que podem interferir com a aquisio de determinados substratos ou com uma maior facilidade da incluso de alguns frmacos. Antibitico Aco Inibio da Sntese da Parede Celular Penicilina Liga-se PBP (Peniciline Bindingd Protein) e enzimas responsveis pela sntese do peptidoglicano Cefalosporina Cefamicina Carbapenemos Monobactamos Vancomicina Inibe o alongar da cadeia de peptidoglicano Isoniazida Inibe a Sntese de cido Miclico Etionamida Etambutol Inibe a Sntese de Arabinogalactano Ciclosserina Inibe o alongar da cadeia de peptidoglicano Polimixina Inibe a Membrana Bacteriana Bacitracina Inibe a Membrana Citoplasmtica da Bactria e Transporta precursores de peptidoglicano Inibio da Sintese Proteica Aminoglicosdeo Provoca a libertao prematura da cadeias de pptidos aberrantes do ribossoma 30S Tetraciclina Bloqueia a elongao da cadeia polipeptdica no ribossoma 30S Oxazolidona Bloqueia o inicio da sntese proteica pelo ribossoma 50S Macrlido Bloqueia a elongao da cadeia polipeptdica no ribossoma 50S Clindamicina Estreptograminas Inibio da Sintese dos cidos Nucleicos Quinolona Une-se subunidade da Topoisomerase do DNA Rifampicina Bloqueia a transcrio pela RNA Polimerase DNADependente Rifabutina Ruptura do DNA Bacteriano Metronidazol Destruio do DNA Alterao do Metabolismo Sulfonamidas Inibe a dihidropteroato sintetase e bloqueia a sntese de cido flico Dapsona Inibe a dihidropteroato sintetase Trimetoprim Inibe a dihidropteroato reductase e bloqueia a sntese de cido flico
Faculdade de Medicina de Lisboa Inibio da Sntese Proteica
Estes antibiticos ao destrurem a parede celular fazem com que a presso intracelular, que de tal forma elevada quando comparada com a extracelular, leve lise celular e destruio do microrganismos. Com este mecanismo de aco podemos distinguir as seguintes famlias de antibiticos: Antibiticos -lactmicos Glicopeptdeos Bacitracina Inibio da Sntese Proteica Estas substncias actuam ao nvel do ribossoma bacteriano que diferente do humano, e fazem com que no haja traduo do mRNA e desta forma no se produza protenas. Sem a produo de protenas impossvel bactria dividir-se ou produzir qualquer tipo de toxina ou factor de virulncia. Distinguimos assim as seguintes famlias deste grupo: Aminoglicosdeos Tetraciclinas Cloranfenicol Macrlidos, Lincosamidas e Estreptograminas Oxazolidinonas Glicilciclinas Inibio da Sntese cidos Nucleicos Este mecanismo de aco permite que no haja replicao do DNA, evitando assim a diviso celular, mas tambm podem impedir a sntese de RNA e desta forma evitar o processo de produo proteica ou de outros compostos, como o caso de alguns RNAs com funes metablicas. Apresenta as seguintes famlias: Quinolonas Rifampicina Metronidazol Interveno ao nvel das Cadeias Metablicas Este mecanismo um pouco mais complexo e actua ao nvel das vias metablicas, como o caso da respirao celular ou fermentao; desta forma possvel privar os microrganismos de determinadas substncias indispensveis sua sobrevivncia. Neste grupo esto includas as seguintes famlias: Sulfonamidas Co-trimoxazol Dapsona
Faculdade de Medicina de Lisboa Alteraes na Membrana Celular
Sendo a membrana celular um dos principais componentes de regulao do ambiente intracelular, ao interferirmos com esta possvel alterar as condies do mesmo. Como exemplo temos a alterao das concentraes intracelulares de determinados ies, com a alterao dos transportadores de membrana, e desta forma alterar a presso osmtica e consequente lise celular.
Caractersticas de Alguns Antibiticos

Antibiticos -lactmicos Anel -lactmico
Este grupo pode ainda ser dividido, sendo que cada um pode ter caractersticas distintas e que lhes conferem uma certa especificidade: Penicilinas: Penicilinas (Fenoximetilpenicilina e Benzilpenicilina): a Benzilpenicilina foi a primeira penicilina descoberta, em 1928 por Alexander Fleming. Tem um espectro de aco no mbito das bactrias gram-positivas e anaerbias; Aminopenicilinas (Ampicilina e Amoxicilina): o seu uso est direccionado para Enterobacteriaceae, Enterococcu e Haemophilus; Carboxipenicilinas (Carbenicilina e Ticarcilina): so utilizadas tanto em bactria grampositivas como em gram-negativas. O seu espectro de aco incide sobre Pseudomonas e Bacteroides; Isoxazolilpenicilinas (Cloxacilina, Dicloxacilina e Flucloxacilina): so bastante eficazes pois esto protegidas da enzima que degrada as penicilinas, e desta forma escapa a um dos mecanismos mais usuais de resistncia. Tem uma aco muito especfica para Staphylococcus; Acilureidopenicilinas (Piperacilina, Mezlocilina e Azlocilina): so utilizadas tanto em bactria gram-positivas como em gram-negativas. O seu espectro inclui bactrias gramnegativas e est direccionada para o combate a Enterobacteriaceae e Pseudomona. Cefalosporinas: Primeira Gerao (Cefalotina, Cefradina, Cefalexina e Cefazolina): o seu espectro de aco apenas est direccionado para as bactrias gram-positivas;
Segunda Gerao (Cefuroxima e Cefaclor): relativamente ao seu espectro de aco existe quase como que uma igualdade qualitativa no efeito sobre bactrias gram-positivas e negativas; Terceira Gerao (Cefotaxima, Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefixima e Ceftizoxima): nesta gerao comea a existir um predomnio da aco sobre as bactrias gram-negativas, quase que deixam de ser eficazes perante infeces provocadas por bactrias gram-positivas; Quarta Gerao (Cefepima e Cefpiroma): nesta ltima gerao o espectro de aco como que resultado da juno do de 1 com o 3 gerao, o que nos leva a um espectro com um alargado campo de aco. Carbapenemos (Imipenem e Meropenem): possuem o espectro de aco mais alargado, sem quase 100% eficaz em todas as bactrias; Nota: Apesar de serem a famlia com o espectro mais alargado, que inclui bactrias gram-positivas, gram-negativas e anaerbios, so usadas apenas em casos excepcionais. O seu uso encontra-se reservado a situaes onde ainda desconhecido o agente causador da infeco, para que se evite criar resistncia e ainda manter um equilbrio saudvel com a populao indgena, que com o uso destes antibiticos se encontra em risco. Monobactamas (Aztreonam): o seu espectro de aco est direccionado para Enterobacteriaceae, no to eficazmente para Pseudomonas, e sem aco sobre no anaerbios e bactrias gram-positivas; Nota: Muitas bactrias possuem j enzimas, as -lactamases, que permitem ter resistncia aos antibiticos da classe dos -lactmicos, e como tal houve a necessidade de se criarem inibidores dessas enzimas: - cido Clavulnico - Tazobactama - Sulbactama Glicopptidos (Destroem a Parede Celular): Frmacos Disponveis: Vancomicina e Teicoplanina. Espectro de Aco: Bactrias Gram-Positivas. Mecanismos de Resistncia: Alterao do Alvo Bacteriano e Diminuio da Permeabilidade Celular. Aminoglicosdeos (Inibem a Sntese Proteica): Frmacos Disponveis: Gentamicina, Netilmicina, Tobramicina, Amicacina e Estreptomicina. Espectro de Aco: Enterobacteriaceae, Pseudomonas (Staphylococcus) e No Streptococcus, Enterococcus, Anaerbios. Mecanismos de Resistncia: Diminuio da Permeabilidade da Membrana Celular, Alterao da Sub-Unidade 30S do Ribossoma e Produo de enzimas inactivadoras dos aminoglicosdeos. Nota: Sinergismo quando associados a antibiticos -lactmicos, ou seja 1+1=3, ou seja, o seu efeito conjugado maior do que se somarmos os seus efeitos separados. Pgina 23 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Raramente se utilizam associaes, no entanto na tuberculose usa-se sempre combinaes de 3 ou mais. Tetraciclinas (Bacteriostticos): Frmacos Disponveis: Tetraciclina, Doxiciclina e Minociclina. Espectro de Aco: bactrias gram-positvos e gram-negativos, Haemophilus, Mycoplasma e Chlamydia. Mecanismos de Resistncia: Alterao do alvo, diminuio da permeabilidade celular, efluxo activo. Cloranfenicol (Bacteriostticos): Espectro de Aco: bactrias gram-positivas e gram-negativas, Haemophilus, Mycoplasma, Chlamydia e Anaerbios. Mecanismos de Resistncia: Produo de CAT Cloranfenicol acetiltransferase. Nota: foi deixado de usar pois era txico para a medula ssea e provocava anemia. Macrlidos, Lincosamidas e Estreptograminas MLS (Inibio da Sintese Proteica): Frmacos Disponveis: Macrlidos (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Roxitromicina e Diritromicina), Lincosamidas (Lincomicina e Clindamicina) e Estreptograminas (Quinopristina /Dalfopristina). Espectro de Aco: Bactrias gram-positivas (excepto Enterococcus), Haemophilus, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella e Anaerbios. Mecanismos de Resistncia: Alterao do alvo (metilao do ribossoma), inactivao enzimtica e efluxo activo. Nota: esta famlia de antibiticos usada com mais frequncia nas infeces respiratrias. Quinolonas (Inibio da Sntese DNA): Frmacos Disponveis: cido nalidxico, Norfloxacina, Ofloxacina, Ciprofloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina Espectro de Aco: bactrias gram-positivas e gram-negativas e no anaerbios. Mecanismos de Resistncia: Alterao do alvo (topoisomerase ou girase do DNA) e diminuio da permeabilidade celular. Co-trimoxazol (No uma clase, mas promove Alterao das Vias Metablicas): Espectro de Aco: bactrias gram-positivas e gram-negativas, no Pseudomonas, Enterococcus e Anaerbios. Mecanismos de Resistncia: Alterao das vias metablicas.
Resistncia a Antibiticos
A resistncia antibitica, resistncia a antibiticos ou resistncia antimicrobiana, a capacidade dos microrganismos de resistir aos efeitos de um antibitico ou antimicrobiano. Esta pode ser adquirida via: transformao, conjugao, transduo e mutao. Pgina 24 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Em bactrias aparece a partir do momento que as pessoas utilizam antibiticos menos potentes fazendo ento a seleco das bactrias mais fortes, sendo assim criada uma nova descendncia bacteriolgica resistente ao medicamento utilizado anteriormente. O uso indevido de antibiticos acarreta essa seleco.
Mecanismos de Resistncia
Existem diversos mecanismos de resistncia a antibiticos, no entanto muitas das bactrias acabam por desenvolver mais do que um mecanismo o que torna mais difcil o seu combate: 1. Inactivao ou Modificao Enzimtica, atravs de alterao de alguns aminocidos na sequncia proteica evitam que haja uma ligao entre o agente e o alvo, ou isso faz-se como uma menor afinidade; 2. Alterao da Permeabilidade, este mecanismo muito comum e faz com que frmacos que eram facilmente difundidos atravs da membrana deixem de o ser, ou o sejam de forma muito lenta e em baixas concentraes. Este processo pode dar-se pela alterao dos canais transportadores, que ao se dar uma mutao pontual numa das cadeias podem ocluir completamente o seu lmen ou diminuir consideravelmente o dimetro deste; tambm com estas mutaes pode surgir a alterao de cargas no canal inico e alterar assim a sua tolerncia a determinadas substancias; 3. Efluxo Activo, no efluxo activo a substncia continua a ser absorvida pelo microrganismos, no entanto desenvolvem-se mecanismos que o expulso, geralmente por exocitose, e no permitem que este tenha efeito sobre o seu alvo; 4. Modificao do Alvo, sem dvida um dos mecanismos mais conhecidos, uma mutao que altera a sequncia que iria ser reconhecida pelo agente e desta forma evita que este se ligue; 5. Vias Metablicas Alternativas, neste caso apesar de ter uma via metablica inactivada, a bactria continua a realizar esse mesmo processo, mas por outra via sobre a qual o nosso frmaco no tem qualquer efeito. Grande parte destes mecanismos de resistncia devem-se a: Mutaes; Produo de -lactamidases (ex. penicilinases e cefalosporinases); Diminuio da Permeabilidade Celular; Aquisio de novas Sequncias Genmicas por Transferncia Horizontal.
Propriedades dos Vrus

Vrus so elementos genticos que se replicam em clulas e que tm uma fase extracelular infecciosa, no so seres vivos. Possuem uma absoluta dependncia de um organismo vivo para a sua replicao, so por isso parasitas intracelulares obrigatrios. Possuem algumas caractersticas que lhes conferem o seu estatuto de no seres vivos: - Incapazes de produzir energia ou protenas independentemente da clula hospedeira; - Genomas podem ser de RNA ou DNA, e nunca ambos; - Possuem cpsula nua ou com invlucro; - Os componentes virais so agrupados e no replicados por diviso; - Agentes filtrveis; - Parasitas intracelulares obrigatrios. Todas estas caractersticas fazem com que os vrus sofram algumas consequncias: - No so seres vivos; - Tm que ser infecciosos para persistirem; - Tm que ser capazes de utilizar o hospedeiro para produzir os seus componentes; - Tm que codificar processos que no possam ser fornecidos pela clula hospedeira; - Os componentes virais tm que se agrupar de forma autnoma. O vrus mais simples composto por um genoma de cido desoxirribonucleico (DNA) ou cido ribonucleico (RNA) contido dentro de uma cpsula protectora de protenas e, em alguns vrus, acrescida de uma membrana.
Estrutura
As unidades utilizadas na medio do tamanho dos vrus so os nanmetros. Sendo que o tamanho dos vrus clinicamente mais activos est na ordem dos 18 nm at aos 300 nm. Estes ltimos so visveis mediante o uso de um microscpio ptico, e o seu tamanho aproximadamente o de uma clula de Staphylococcus. Os viries de grande tamanho podem ter um genoma maior e capaz de codificar mais protenas, e por isso, so regra geral, possuidores de uma estrutura e mecanismos mais complexos. Relativamente sua estrutura os vrus podem ser diferenciados relativamente a diversas caractersticas: Fig. 6 - Estrutura e Morfologias dos Vrus - Genoma, pode ser de DNA ou RNA, e deve conter a informao necessria para a formao, replicao e transmisso do vrus. O genoma pode estar contido numa nica sequncia ou ser composto por vrios fragmento individuais, que na sua totalidade constituem o genoma funcional e estrutural do
vrus. O genoma pode estar envolto por uma cpsula ou com protenas de fixao dos cidos nucleicos associadas e formar uma nucleocpsula. O seu genoma pode ser:
Fig. 7 - Genomas Virais
- Cpsula, pode ser formada por uma ou mais protenas e pode apresentar diferentes simetrias: - Simetria Icosadrica, mais estvel termodinamicamente. Tem como funo proteger o contedo viral no exterior do hospedeiro, no entanto tem que ser capaz de se desintegrar no interior da clula. Esta caracterstica faz com que se possa designar a cpsula de meta-estvel. Para que a cpsula se desintegre podem existir diversas interaces, como o caso da baixa de pH e/ou a interaco entre as protenas virais e a clula hospedeira. Este tipo de simetria faz com que haja uma restrio no tamanho e mobilidade do vrus;
Fig. 9 - Simetria Icosadrica
- Simetria Helicoidal, constituda por uma cpsula em redor do Fig. 8 - Simetria Helicoidal genoma viral, apesar de conferir uma menor resistncia permite uma fcil alterao no tamanho e mobilidade do vrus; A cpsula responsvel pelas interaces entre a particular viral e a clula hospedeira, sendo que muitas vezes a sua destruio leva inactivao do vrus. Geralmente a cpsula resistente desidratao, aos cidos e detergentes. - Invlucro, a existncia ou no de invlucro leva a alteraes na estabilidade dos vrus em determinados ambientes, sendo que se podem distinguir dois grandes grupos relativamente a esta caracterstica: vrus nus ou vrus com invlucro. O invlucro constitudo por lpidos, protenas e glicoprotenas. A sua estrutura membranosa apenas estvel em meios aquosos, logo susceptvel a ambientes desidratados ou cidos, bem como a detergentes ou dissolventes.
Fig. 10 - Estrutura dos Vrus (Vrus Nus Direita e Vrus com Invlucro Esquerda)
Vrus com Cpsula

A cpsula viral produto de um aglomerar de protenas que vo formando sucessivamente unidades de maior dimenso. Todos os componentes da cpsula possuem caractersticas que lhes permitem manter-se unidas e constituir esta unidade maior. As protenas estruturais agrupam-se em subunidades, as quais se unem para formar os protmeros, depois capsmeros e por fim formam a pr-cpsula ou cpsula. As estruturas virais mais simples podem ter uma simetria helicoidal ou icosadrica. Apenas h a salientar que na simetria icosadrica a cpsula formada por 12 capsmeros, sendo que cada um deles constitudo pela associao de cinco protenas pentona ou pentmero. Podem ainda existir vrus Fig. 11 - Formao da Cpsula Viral que possuem subunidades constitudas por seis unidades hexonas. Cada uma destas subunidades possui geralmente uma protena de adeso viral (VAP), para que o vrus se possa unir a uma clula alvo especifica.
Estrutura dos Vrus com Invlucro

Componentes Membrana Lpidos Protenas Glicoprotenas facilmente alterado nos seguintes factores ambientais: - cido -Detergentes - Desidratao - Calor Altera a sua membrana durante a replicao libertado por gemulao e lise celular Deve permanecer num ambiente hmido No pode sobreviver no tubo digestivo Propaga-se mediante gotculas de grande tamanho, secreo, transplante de rgos e transfuses de sangue No necessita de destruir a clula para se propagar Para proteco e controlo adequados pode ser necessrio anticorpos e uma resposta imunitria do tipo celular A hipersensibilidade e inflamao provocam imunopatogenicidade Pgina 28 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Propriedades
Consequncias
Estrutura dos Vrus com Cpsula

Componente Propriedades Protenas estvel nos seguintes ambientes: - Temperatura - Acido - Proteases - Detergentes - Desidratao libertado das clulas por lise Pode propagar-se facilmente Pode desidratar e conservar virulncia Pode sobreviver em condies adversas do intestino Pode ser resistente aos detergentes e s gua residuais mal processadas Os anticorpos podem ser suficientes para proporcionar imunoproteco ao hospedeiro
Consequncias
Vrus com Invlucro

O invlucro dos vrus formado por lpidos, protenas e glicoprotenas; possuindo uma estrutura membranosa idntica das membranas celulares. A grande maioria das glicoprotenas actuam como protenas de adeso viral (VAP), um dos exemplos so as hemaglutininas (HA). importante salientar que todos os vrus que possuem RNA de senso negativo (RNA-) apresentam invlucro.
Fig. 12 - VAP - Hemaglutinina
Produo Viral
A produo viral composta por diversas fases com caractersticas diferentes. necessrio um perodo de incluso, em que o vrus infecta a clula hospedeira, de seguida existe um perodo em que j existe a produo de partculas virais no entanto estas ainda no esto completas, nem so detectveis perodo de eclipse; por fim existe a fase de maturao em que as partculas virais se comeam a desenvolver, no entanto ainda permanecem dentro da clula. S aps a lise ou exocitose destas partculas que podem ser Pgina 29 de 371
Fig. 13 - Relao Tempo/Parculas Virais durante a Infeco
Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
detectadas partculas virais fora da clula. Por outro lado existe ainda uma anlise da produo viral face produo de protenas/enzimas. Logo aps a infeco comeam a produzir-se as primeiras enzimas que vo permitir todo o desenrolar do restante processo, de seguida d-se a replicao do RNA/DNA, o que consequentemente leva sntese de protenas virais, por fim ocorre a libertao das partculas virais. Passando agora a ser mais especifico, cada uma das fases caracteriza-se por: - Fase Precoce, o vrus deve reconhecer a clula alvo apropriada, unir-se a ela, atravessar a sua membrana plasmtica, ser capturado pela clula, libertar o seu genoma no citoplasma e se assim for preciso introduzi-lo no ncleo. - Fase Tardia, caracteriza-se pelo incio da replicao do genoma e sntese de macromolculas virais, prosseguindo com a aglomerao e libertao dos vrus; A perda do invlucro do genoma, que ocorre durante a fase precoce, faz com que o vrus perca a sua virulncia e deixe de ser uma estrutura identificvel. Neste perodo ocorre como que um eclipse e por isso designado por perodo de eclipse. O perodo de latncia aquele em que no se detecta a presena do vrus no espao extracelular, inclui o perodo de eclipse e termina com a libertao dos novos vrus. Podem surgir partculas infecciosas que devido a mutaes ou a erros no processo de sntese e aglomerao no possuem virulncia.
Reconhecimento e Unio Clula Alvo

Em princpio o que determina quais so as clulas alvo a ser infectadas por um vrus a unio das protenas de adeso viral ou das estruturas localizadas na superfcie da cpsula do virio e dos receptores da clula. Os vrus que se unem a receptores expressos por clulas especficas podem estar limitados a certas espcies. a clula alvo que define o tropismo tecidual. As VAP so glicoprotenas especficas dos vrus com invlucro.
Penetrao
Muitas das interaces que tm lugar entre as protenas de adeso dos vrus e os receptores celulares iniciam-se com a internalizao dos vrus rumo ao interior da clula. O mecanismo de internalizao depende da estrutura do virio e do tipo de clula. A maior parte dos vrus sem invlucro entram na clula por endocitose mediada por receptores ou por viropexia. A endocitose um processo normal que utiliza a clula para a captao de molculas unidas a receptores, como hormonas, lipoprotenas de baixa densidade e transferrina.
Fig. 14 - Processo da Penetrao do Vrus na Clula
Os picovrus e os papovavrus podem entrar na clula por viropexia. Por vezes perante a unio do vrus clula surgem estruturas hidrfobas das protenas da cpsula que facilitam o deslizamento do vrus ou do seu genoma atravs da membrana penetrao directa. Os vrus com invlucro fundem as suas membranas com as membranas celulares e transferem assim o nucleocapsdeo ou o genoma directamente para o interior do citoplasma.
Perca da Cobertura
Uma vez internalizada, a nucleocpsula deve ligar-se ao local de replicao do interior da clula e eliminar a cpsula ou o invlucro. Com excepo dos poxvirus, o genoma dos vrus de DNA deve ser introduzido no ncleo; por sua vez a maior parte dos vrus de RNA permanece no citoplasma. O processo de perca da cobertura pode iniciar-se por uma unio com o receptor ou ser facilitada pelo ambiente cido ou pelas proteases presentes no endossoma ou lisossoma. Para permitir este processo, as cpsulas do picornavrus degradam-se como consequncia da libertao da protena VP4. Os vrus com invlucro podem fundir-se com as membranas e depois com a membrana celular para depositar o seu genoma directamente no ncleo.
Sntese de Macromolculas
Uma vez no interior da clula o genoma deve dirigir a sntese de mRNA e das protenas, e por fim replicar-se. O genoma carece de utilidade a menos que possa ser transcrito em mRNA funcionais capazes de fixar-se no ribossomas e ser traduzido em protenas. O modo como cada vrus realiza este processo depende da estrutura do seu genoma e do stio onde tem lugar a replicao. A maquinaria celular necessria para a transcrio e processamento de mRNA encontra-se no ncleo. Para a produo de mRNA, a maior parte dos vrus de DNA utiliza a polimerase RNA II dependente de DNA, assim como outras enzimas. O genoma livre dos vrus de DNA, assim como os vrus de RNA de senso positivo podem ser designados por cidos nucleicos infecciosos. Inicialmente transcrito o mRNA destinado s protenas no estruturais produtos genticos precoces. Estes produtos incluem protenas de unio ao DNA e enzimas como as polimerases codificadas por vrus. Por sua vez mais tarde surgem os produtos vricos tardios que representam as protenas estruturais. Visto que possuem estruturas e meios de aco distintos, os vrus de DNA e RNA controlam de formas diferentes o tempo e a intensidade da sntese de protenas e genes dos vrus.
Vrus de DNA
A replicao do genoma de DNA necessita de uma polimerase de DNA dependente de DNA, outras enzimas e trifosfatos desoxiribonucleicos, em especial de timidina. A transcrio do genoma do vrus de DNA tm lugar no ncleo, com excepo dos poxvirus, onde utiliza as
desoxirribonucleases, polimerases e outras enzimas da clula hospedeira para a sntese da mRNA viral. A transcrio regulada pela interaco existente entre as protenas especficas de unio do DNA ao promotor e pelos elementos facilitadores presentes no genoma viral. O promotor e os elementos facilitadores dos vrus possuem sequncias semelhantes s que se encontram na clula hospedeira, o que permite a unio clula dos factores de activao da transcrio e da polimerase de RNA dependente de DNA. Em alguns tecidos as clulas expressam as protenas de unio ao DNA necessrias para activar a transcrio dos genes virais, pelo que existe uma restrio ou limitao da replicao viral. As principais limitaes da replicao dos vrus de DNA so a disponibilidade da polimerase de DNA e de desoxirribunocletidos. A maior parte das clulas que se encontram na fase de repouso no sintetizam DNA devido ausncia de enzimas necessrias e s reservas limitadas de desoxitimidina. A replicao e a transcrio dos vrus de RNA so processos similares, sendo que por regra geral o genoma viral composto por uma molcula de mRNA (RNA+) ou um modelo de mRNA (RNA-). Durante a replicao e transcrio forma-se uma molcula intermdia de replicao de RNA de dupla cadeia, que no se encontra geralmente nas clulas no infectadas. O genoma de vrus de RNA deve codificar as polimerases de RNA dependente de RNA (replicases e transcriptases), o que se deve ao facto de a clula no possuir um mecanismo prprio capaz de levar a cabo este processo. Tendo em conta que o RNA se degrada com relativa rapidez, a polimerase de RNA deve sintetizar ou estar activa pouco tempo depois da fase de perda da cpsula para poder regenerar novas molculas de RNA viral. Assim sendo todas as RNA polimerase virais funcionam a um ritmo intenso, o que propicia um maior numero de erros que podero causar mutaes. Os genomas virais de RNA de senso positivo actuam como mRNA unindo-se aos ribossomas e dirigem a sntese de protenas. O RNA+ livre capaz de sozinho iniciar a infeco. Depois de ter sido sintetizada a RNA polimerase viral produzida uma cadeia modelo de RNA-. De seguida a cadeia modelo pode gerar outras molculas de mRNA e replicar o genoma. Os genomas virais de RNA de senso negativo constituem os modelos para a sntese de mRNA. O genoma de RNA de cadeia de senso negativo no infeccioso por si s, preciso transportar uma polimerase viral juntamente com o genoma. Por outro lado necessrio sintetizar uma cadeia de RNA de senso positivo para servir de modelo para a sntese de RNA viral. Os reovrus possuem um genoma de RNA de cadeia dupla e processos de replicao e transcrio mais complexos. A polimerase de RNA dos reovrus formam parte do ncleo viral na face interna da cpsula. As unidades de mRNA so transcritas enquanto se encontram neste ncleo. As cadeias negativas dos segmentos de genoma so utilizadas como modelos do mRNA de modo semelhante ao que ocorre nos vrus de RNA-. Por sua vez a cadeia de RNA+ dos novos ncleos virais serve como modelo para o RNA-, e a polimerase do ncleo viral produz o novo RNA de dupla cadeia. Os aerovrus possuem um genoma circular de duplo sentido com sequncias positivas adjacentes a sequencias negativas. Os genes mais precoces dos vrus so transcritos a partir da Pgina 32 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
cadeia de sentido negativo do genoma, e os genes mais tardios a partir da molcula intermediria de comprimento completo. Apesar de os retrovrus contarem com um genoma de RNA de senso positivo no possuem meios para replicarem o seu RNA no citoplasma. Em lugar disso possuem molculas de tRNA e uma transcriptase reversa. Por fim, os deltavrus possuem um genoma circular em forma de basto e uma cadeia de RNA de cadeia simples que apresenta um alto grau de hibridao consigo mesmo. Como excepo, o genoma de RNA replica-se no ncleo mediado por uma polimerase de RNA II dependente de DNA da clula hospedeira. Uma poro do genoma forma uma estrutura de RNA denominada ribocima a qual ataca a molcula de RNA circular para produzir mRNA.
Fig. 15 - Classificao dos Vrus, Tipos de Genoma e Replicao
Sntese das Protenas Virais

Todos os vrus dependem de ribossomas, do tRNA e dos mecanismos de modificao ps-traduo da clula hospedeira para produzir as suas protenas. A diferena do que ocorre no ribossoma bacteriano e no ribossoma eucariota consiste em grande parte no facto de o primeiro permitir a traduo de um mRNA policistrnico enquanto o segundo apenas permite produzir uma protena continua. No caso dos vrus de RNA+, o genoma lido e traduzido pelo ribossoma numa poliprotena gigante. Aps isto a poliprotena degradada por diversas proteases virais e celulares at formar protenas funcionais. Os vrus utilizam diferentes tcticas para facilitar a traduo preferencial dos seus mRNA em prol do mRNA celular. Em muitos casos a concentrao de mRNA viral to elevada que ocupa todos os ribossomas existentes na clula, o que impede a traduo dos produtos celulares. Existem outros mecanismos mais complexos, como o caso do adenovrus que bloqueia a sada do mRNA do ncleo. Outros como o vrus herpes inibe a sntese de macromolculas celulares e induz a degradao do mRNA e DNA da clula. Algumas protenas virais necessitam de modificaes ps-traduo, como o caso da fosforilao, glicolisao, acilao e sulfatao. A fosforilao pode ser conseguida por intermdip de protenas cinases celulares ou virais e constitui um dos principais meios de activao ou inactivao das protenas virais. de salientar a existncia de sequncias na glicoprotenas virais que lhes permite serem includas tanto no retculo endoplasmtico rugosos como a sua glicolizao.
Montagem
A montagem de um virio ocorre de um modo anlogo de um quebra-cabeas tridimensional. O virio formado a partir de unidades pr-fabricadas e de pequeno tamanho que rodeiam o genoma para formar uma entidade funcional. Cada parte do vrus possui unidades de reconhecimento que lhe permitem interagir com as outras estruturas para formarem o produto viral.
Etapas da Replicao do Vrus

Reconhecimento da Clula-Alvo Unio Penetrao Perda do Invlucro Sntese de Macromolculas: - Sntese de mRNA precoce e protenas no estruturais; - Replicao do Genoma; - Sntese de mRNA tardio e protenas estruturais; - Modificao ps-traducional das protenas. Montagem do Vrus Gemulao dos Vrus com Invlucro Libertao dos Vrus
Este processo inicia-se com a sntese das subunidades necessrias e quando a concentrao celular de protenas estruturais suficiente para impulsionar este processo do ponto de vista termodinmico ele pode-se iniciar e ser, ou no, ajudado por protenas de suporte ou por outras que esto activas e libertam energia durante a protelise. Como exemplo temos a exciso da protena VPO que vai levar libertao do pptido VP4, este por sua vez solidifica a cpsula. No caso de vrus com invlucro, as glicoprotenas virais sintetizadas e processadas atravessam a membrana por meio de transporte vesicular. A aquisio de invlucro produz-se depois da associao da nucleocpsula s regies da membrana celular que contm glicoprotenas virais gemulao.
Durante o processo de montagem os vrus podem produzir erros. Formam-se assim viries vazios e outros contendo o genoma. Desta forma ir aumentar a relao partcula/vrus infeccioso, o que pode levar a que estas partculas que no so infecciosas ocupem a maquinaria de que o vrus necessita para se replicar normalmente e desta forma evitar a multiplicao viral propriamente dita, isto apenas possvel pois pode existir uma elevada concentrao de partculas no infecciosas.
Libertao
Os vrus podem ser libertados das clulas por lise celular, por exocitose ou por gemulao a partir da membrana plasmtica. Regra geral os vrus de cpsula nua so libertados aps a lise celular, em contrapartida os vrus com invlucro fazem-nos atravs de gemulao a partir da membrana plasmtica sem que ocorra a morte celular. Estes dois processos so os mais eficientes para a libertao viral, sendo que no processo de gemulao os vrus primeiro associaam-se s membrana da clula adquirindo o seu invlucro, e s depois so libertados por exocitose.
Reiniciao do Ciclo de Replicao

Regra geral os vrus libertados para o meio extracelular so responsveis pela iniciao de novas infeces, mas por outro lado esta tambm se pode propagar por meio de pontes intercelulares, por fuso de uma clula com outra (induzida pelo vrus) ou por transmisso vertical.
Gentica Viral
Os genomas virais sofrem com facilidade mutaes espontneas, o que acarreta o aparecer de novas estirpes virais ou com propriedades diferentes dos vrus progenitores ou vrus selvagens. Estas variantes podem ser identificadas por sequncias de nucletidos, diferentes antignios ou diferenas nas suas propriedades estruturais ou funcionais. Grande parte das mutaes no so nocivas para o vrus sendo que apenas aquelas que afectam genes essenciais podem resultar na sua inactivao, na generalidade todas as outras podem conduzir uma situao de vantagem selectiva, como o caso da resistncia a frmacos. Os erros na fase de replicao do genoma viral produzem numerosas mutaes, o que devido a uma baixa fidelidade da polimerase viral e da rpida velocidade com que ocorre a replicao do genoma. Para agravar esta situao os vrus no possuem mecanismos de correco dos erros resultantes da replicao. As mutaes que ocorrem nos genes essenciais so denominadas mutaes letais, ao no ser capazes de se replicar so facilmente assimilados. As mutaes podem produzir: - Mutantes em Placa, que diferem dos vrus do tipo selvagem no tamanho ou no aspecto da clula infectada; - Mutantes de Espectro de Anfitries, diferem no tipo de tecido ou espcie de clulaalvo que podem infectar; - Imitantes Atenuados, so variaes que causam infeces menos graves; - Mutantes Condicionados, como o caso dos mutantes sensveis temperatura. Pgina 35 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Tambm podem surgir novas estirpes virais por meio de interaces entre os vrus ou entre os vrus e a clula. A troca gentica intramolecular ocorre entre os vrus ou entre o vrus e o hospedeiro recombinao. Os vrus com genomas segmentados formam estirpes hbridas quando uma clula infectada por umas mais do que uma estirpe reordenamento. As vrias estirpes virais individuais ou mutantes so seleccionadas pela sua capacidade de utilizar a maquinaria das clulas do organismo hospedeiro e de suportar as condies do ambiente que os rodeia. Algumas das propriedades que regulam esta seleco encontra-se a velocidade de crescimento da clula-alvo e de expresso das protenas necessrias ao vrus. Uma pequena vantagem selectiva pode facilmente levar a que uma estirpe passe a ser a predominante at que outra adquira propriedades mais favorveis.
Vectores Virais para o Tratamento

Os vrus manipulados geneticamente podem constituir excelentes sistemas de administrao de genes estranhos. Os vrus podem ainda ser usados para realizar terapias de substituio de genes, como vacinas ou ainda como assassinos direccionados para determinados tumores. Geralmente os vectores virais so vrus defeituosos em que o seu factor de virulncia foi substitudo por um gene estranho, que pode estar sob o controlo do promotor viral ou de um especfico para o tecido alvo. Estas terapias prometem inovar na medicina pois permitem integrar sequencias de genoma de interesse no DNA da clula alvo de uma forma eficiente que geralmente feita com as sequencias virais pelos vrus.
Propriedades dos Fungos

Os fungos representam um grupo ubquo e diverso de microrganismos que se dedica principalmente degradao de matria orgnica. Os fungos co-habitam em quase todos os ecossistemas, o que provado por algumas das suas caractersticas e manifestaes: - So responsveis pela biodegradao do meio ambiente; - So a principal causa das doenas em plantas; - Causam o apodrecimento dos alimentos; - Apesar de existir um elevado nmero de formas de fungos descritos, so menos de 100 as estripes que esto associadas a doenas humanas. Os fungos so heterotrficos e como tal podem ser: - Saprfitos, subsistem pela degradao da matria morta ou em degradao; - Simbiticos, vivem em grupos e obtm vantagens dessa associao; - Comensais, desenvolvem-se numa relao estreita em que um dos participantes da associao beneficia desta e o outro no prejudicado nem beneficiado; - Parasitas, estabelecem-se no interior de um hospedeiro e dele obtm benefcios sem causar qualquer vantagem para o hospedeiro, sendo que no caso de serem microrganismos patognicos podem ser prejudiciais para o hospedeiro. importante referir que os fungos no possuem uma elevada patogenecidade, so oportunista, ou seja, apenas causam infeco no caso do hospedeiro se encontrar num estado imunossuprimido. Os fungos so na sua maioria seres anaerbios, no possuem membrana externa (gram-positivos). Uma das grandes diferenas entre bactrias e fungos o facto de estes possurem um tempo de gerao muito prologado (horas), enquanto as bactrias apenas necessitam de minutos para de dividirem. Outra das grandes diferenas que nos fungos as infeces so exgenas, com excepo da Candida spp. e Malassecia Furta. Estas caractersticas adquirem uma elevada importncia a quando do pedido de um exame micolgico, pois necessrio um tempo de incubao e caractersticas diferentes se estivermos perante uma patologia causada por um fungo.
Taxonomia, Estrutura e Replicao

Os fungos so classificados segundo um reino prprio, o reino dos Fungos. So microrganismos eucariotas que se distinguem dos outros eucariotas pela presena de uma parede rgida formada por quitina e glucano, e uma membrana celular em que o ergosterol substitui o colesterol como principal componente esteride. A taxonomia dos fungos baseada na sua morfologia e na forma de produo de esporos. Os fungos podem ser unicelulares ou pluricelulares. Relativamente sua morfologia os fungos podem dividir-se em:
Faculdade de Medicina de Lisboa - Fungos Filamentoso (ex. Bolor), estes por sua vez so pouco patognicos no entanto constituem uma elevada causa de alergias; - Leveduras, contrariamente aos anteriores possuem uma maior patogenecidade em prol de uma menor potencialidade para causar alergias; - Dimrficos, consoante se encontra na sua forma ambiental, ou patognica, possuem caractersticas de filamentosos ou de leveduras, respectivamente.
Do ponto de vista morfolgico as leveduras Fig. 16 - Morfologia dos Fungos reproduzem-se por gemulao ou fisso, de modo a que a clula me perde uma poro de si mesma para produzir uma clula-filha. As clulas filhas podem desenvolver-se e formar pseudohifas. Sendo que na maior parte dos casos as leveduras so unicelulares Por sua vez os fungos filamentosos so geralmente pluricelulares formados por estruturas tubolares hifas - cujas extremidades se alargam por um processo denominado extenso apical. As hifas podem ser cenocticas ou septadas, que ao agruparem-se conforme as suas semelhanas passam a designar-se miclio.
Classe dos Microrganismos Cigomicetos Gnero Representativo Rhizopus, Mucor, Absidia, Basidiobolus Morfologia Hifas cenocticas de parede delgada, 6-25 m, com lados paralelos; esporos no interior do esporangio; umas estruturas radiculiformes chamadas rizides so caractersticas de alguns gneros Leveduras de gemulao, hifas septadas, esporos (conidias) no interior de conidiforos Reproduo Assexuada: produo de esporangiosporos no interior do esporangio Sexuada: produo de cigosporos formados por fuso de estirpes compatveis Assexuada: produo de conidias Sexuada: ascosporos formados numa estrutura especializada denominada ascus Assexuada: fisso binria Sexuada: fuso de estirpes compatveis para formar um zigoto; compartimentalizao de esporos no interior do quisto Sexuada: fuso de ncleos compatveis seguida de meiose para formar basidiosporos Assexuada: produo de conidias por gemulao a partir de uma clula mo ou fragmento de hifa Sexuada: no identificada
Ascomicetos
Archiascomicetos
Saccharmyces, algumas espcies do gnero Aspergillus, Histoplasma, Trichophyton Pneumocystis
Formas trficas e estruturas tipo quisto
Basidiomicetos
Deuteromicetos
Filobasidiella (forma sexual de Cryptococcus neoformans) Candida, Cryptococcus, Coccidioides, Aspergillus, Bipolaris
Hifas que produzem basidioporos
Leveduras de gemulao, hifas septadas, seudohifas, conidias sexuais contidas em estruturas especializadas ou no interior da hifa
Quando crescem em gar ou noutras superfcies slidas, so produzidas miclios areos, que se projectam para o exterior e permitem a disseminao dos esporos. Por outro existem os miclios vegetativos que se desenvolvem no sentido da superfcie onde esto apoiados e tm como funo a nutrio e a disseminao de toxinas. Os fungos reproduzem-se mediante a formao de esporos, os quais podem ser sexuais ou assexuais. Os fungos que produzem esporos sexuais denominam-se telemorfos e os que produzem assexuais designam-se por anamorfos.
Micoses Cutneas
As micoses cutneas so infeces na camada queratinizada na pele, do cabelo e das unhas. Estas infeces podem provocar uma resposta imunitria e tornar-se sintomticos. Como sinais e sintomas temos a descamao da pele, a quebra do cabelo, leses anelares na pele, o engrossamento e perda de colorao das unhas. As infeces da pele causadas por estes microrganismos denominam-se dermatofitoses.
Micoses Subcutneas
Estas afectam as camadas mais profundas da pele, como o estrato crneo, o msculo e o tecido conjuntivo; por sua vez abrangem um maior espectro de fungos possveis causadores. Os fungos acedem aos tecidos mais profundos por intermdio de traumatismos, e ao manterem-se podem originar abcessos, lceras ou fstulas. Geralmente ocorre uma resposta, a hiperplasia epetilomatosa.
Propriedades dos Parasitas

A parasitologia o estudo dos animais invertebrados que tm a capacidade de causar doena nos seres humanos e noutros animais.
Classificao e Estrutura
Os parasitas dos seres humanos so classificados no reino Animalia e divididos em dois sub-reinos: Protozoa e Metazoa. A classificao dos parasitas tem como base a morfologia das estruturas intracitoplasmsticas, como o ncleo, o tipo de organitos de locomoo e o modo de reproduo. Os protozorios compreendem os animais nos quais todas as funes vitais ocorrem em uma nica clula. Os metazorios so animais multicelulares cujas funes vitais ocorrem em estruturas celulares organizadas em tecidos e sistemas orgnicos. Os protozorios so microrganismo simples cujo tamanho varia de 2 a 100 m. O seu protoplasma revestido por uma membrana celular, a clula contem numerosas organitos, incluindo um ncleo revestido por membrana e outros organitos membranares. Quanto aos seus rgos de locomoo vo desde simples anexos citoplasmticos ou pseudpodes a estruturas como flagelos ou clios. Este sub-reino pode dividir-se em: - Sarcomastigophora, que compreende as amibas e os flagelados. A locomoo respectivamente feita atravs da emisso de pseudpodes e do batimento dos flagelos; - Ciliophora, constitudo pelos ciliados, tal como o nome indica a sua locomoo feita por intermdio do batimento coordenado dos clios. Estes clios so estruturalmente semelhantes a flagelos, mas so geralmente mais curtos e numerosos. Alguns ciliados podem ser multi-nucleados, como o caso do nico que infecta humanos Balantidium coli; - Apicomplexa, so frequentemente denominados esporozorios ou coccdios. So unicelulares e possuem organitos na sua extremidade apical que produzem substncia que ajudam a penetrar nas clulas do hospedeiro e dessa forma tornar-se um parasita intracelular; - Microspora, eram antigamente classificados como esporozorios. So regra geral caracterizados pelos seus esporos, que possuem um complexo mecanismo de extorso tubular (tbulo polar), utilizado para injectar o material infectante (esporoplasma) nas clulas do hospedeiro; Os metazorios incluem todos os animais que no so protozorios. Deste sub-reino destacam-se os seguintes grupos: - Helmintos, so organismos complexos, multicelulares, de corpo alongado e simetria bilateral. A sua superfcie externa pode ser recoberta por uma pelcula protectora, que acelular e pode ser lisa, apresentar sulcos, espinhos ou tubrculos. Os helmintos podem possuir estruturas de fixao como o caso de ganchos, ventosas, dentes ou placas. Os helmintos possuem um sistema nervoso e um sistema excretor primitivos. Poderam nalguns casos apresentar sistema digestivo, mas nenhum apresenta sistema circulatrio. Este grupo divide-se em dois filos: - Nematoda, que constitudo por microrganismos arredondados que possuem corpos cilndricos. Os sexos so separados e possuem um sistema digestivo completo. Podem ser parasitas intestinais ou infectar sangue e tecidos. - Platyhelminthes, so elementos achatados, e podem ser divididos em: - Trematdes, que possuem corpos em forma de folha. A sua maioria so hermafroditas, tendo um sistema digestivo incompleto; Pgina 40 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
- Cestdeos, tm a forma de fita e apresentam um corpo constitudo por segmentos ou proglotes. Todos so hemafroditas e desprovidos de sistema digestivo. A sua nutrio feita por difuso atravs das paredes do corpo. - Artrpodos, constitudo pelo maior nmero de animais do reino Animalia, podendo estar envolvidos directamente nos processos patolgicos invasivos ou superficiais, ou indirectamente como hospedeiros intermedirios e vectores de muitos agentes infecciosos. Existem cinco grupos principais de artrpodos: - Chilopoda, constituda por formas terrestres, como o caso das centpedes. A sua relevncia clnica baseia-se na possibilidade de injectarem toxinas atravs de picadas dolorosas; - Pentastomida, so endoparasitas sugadores de sangue, que quando adultos apresentam um corpo cilndrico ou achatado, de cor branca, e constitudo pelo cefalotorx e abdmen. Os seres humanos servem como hospedeiros intermedirios; - Crustacea, constituda por formas aquticas, como os caranguejos, camares e copdopos. Muitos so hospedeiros intermedirios de vrios helmintas intestinais ou do sangue e tecidos; - Arachnida, constituda por formas terrestres, como caros, aranhas e escorpies. Diferem dos insectos por no apresentarem asas nem antenas, e no adulto possurem 4 pares de patas, comparados com os 3 pares nos insectos; - Insecta, constituda por formas aquticas e terrestres, como os mosquitos, moscas, pulgas, piolhos, vespas e formigas. As asas e antenas esto presentes, os adultos possuem 3 pares de patas.
Fisiologia e Reproduo
Relativamente aos Protozorios, as suas necessidades nutricionais so na sua maioria simples, exigindo a assimilao de nutrientes orgnicos. As amibas, os ameboflagelados e outros protozorios realizam a assimilao atravs de processos simples, como o caso da pinocitose ou fagocitose. Os flagelados e os ciliados geralmente ingerem alimento num local ou estrutura definida peristoma ou citstoma. Outros protozorios, como o caso dos microspordios intracelulares assimilam os nutrientes atravs de difuso. A respirao da maioria destes microrganismos preferencialmente anaerbio, so por isso anaerbios facultativos. Tendo em vista a sua sobrevivncia em ambientes adversos e extremos, muitos protozorios desenvolvem uma forma de quisto que metabolicamente menos activa. Esta estrutura revestida por uma espessa parede celular externa, o que a protege de possveis agresses fsicas e qumicas. Esta estrutura adquire uma elevada importncia no processo de reproduo de muitos protozorios, que de outra forma perante a necessidade de sarem do interior do organismo hospedeiro viriam as suas possibilidades de sobrevivncia muito reduzidas. Os que no conseguem formar quistos podem ser transmitidos directamente de um hospedeiro para outro ou necessitarem de um vector artrpodo para completar os seus ciclos de vida. Muitos protozorios parasitas desenvolveram mecanismos que lhes permitem evadirse do sistema imunolgico, como o caso da constante mudana dos antignios da sua superfcie. A reproduo entre protozorios geralmente por diviso binria simples merogonia no entanto o ciclo de vida de alguns pode incluir divises mltiplas esquizogonia ou alterando com perodos de reproduo sexuada esporogonia ou gametogonia. Pgina 41 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Passando agora para uma anlise dos Metazorios, e em particular dos Helmintos, verificamos que as suas necessidades nutricionais incluem a ingesto activa de tecidos ou lquidos do hospedeiro. Como j acontecia nos protozorios a respirao do helmintos primariamente anaerbia, embora o estado larvar possa necessitar de oxignio. Grande parte destas necessidades energticas destina-se ao processo reprodutivo. A maior parte destes elementos so muito frteis, podendo depositar cerca de 200.000 ovos por dia, sendo esta a forma mais habitual de reproduo, existe ainda a possibilidade de gerar indivduos j completamente formados (ovparos vs. vivparos). importante salientar que as larvas e os parasitas adultos so sempre morfologicamente distintos. A principal barreira protectora para os helmintos a sua camada externa resistente, podendo ainda secretar enzimas que destroem as clulas do hospedeiro e neutralizam os mecanismos imunolgicos e celulares de defesa. Centrando-nos agora nos Artrpodos, que possuem um corpo segmentado, diversos apndices articulados pareados e sistemas digestivo e nervoso bem desenvolvidos. Os sexos so separados, ou seja, existe um macho e uma fmea distintos. A respirao das formas aquticas feita por intermdio de brnquias, e nas formas terrestres atravs de estruturas corporais tubulares. Todos possuem um revestimento externo de quitina que denominado de exoesqueleto.
Bacteriologia
Mecanismos Envolvidos na Patogenia Bacteriana

Muitos dos mecanismos desenvolvidos pelas bactrias so adquiridos por caractersticas genticas que constituem factores de virulncias, estes aumentam a capacidade das bactrias de causarem doena. O corpo humano colonizado por inmeros microrganismos, muitos dos quais realizando importantes funes para os seus hospedeiros, como ajuda na digesto de alimentos, produo de vitaminas e proteco do hospedeiro contra a colonizao por microrganismos patognicos. As bactrias virulentas possuem mecanismos que promovem o seu crescimento causando leso no organismo hospedeiro. As bactrias oportunistas causam doenas apenas em pessoas que se encontram num estado de imunossupresso. A estirpe e o tamanho do inoculo so factores importantes para a determinao da patologia associada ao microrganismo.
Entrada das Bactrias no Corpo Humano

Os mecanismos de defesa e as barreiras naturais (pele, muco, epitlio ciliado, etc), algumas possuindo secrees com substncias antimicrobianas (lisozima), constituem obstculos entrada das bactrias no nosso corpo. No entanto existem aberturas naturais nestas barreiras que so protegidas por defesas naturais como o muco e o epitlio ciliado que revestem o trato respiratrio superior, a lisozima e outras substncias antibacterianas presentes nas lgrimas e no muco, e por fim o cido e a blis presentes no trato gastro-intestinal. Perante estas defesas adicionais muitas bactrias desenvolveram mecanismos de resistncia, como o caso das bactrias gram-negativas que so resistentes ao cido gstrico e blis.
Colonizao, Adeso e Invaso

As bactrias podem utilizar mecanismos especficos para aderir e colonizar as diferentes superfcies do corpo do hospedeiro, estes mecanismos de aderncia permitem muitas vezes que locais dificilmente colonizveis o sejam. As bactrias possuem adesinas que se ligam a receptores especficos da superfcie do tecido, o que impede a sua remoo. Grandes partes destas protenas encontram-se nas extremidades das fmbrias e ligam-se fortemente a determinadas oses presentes nos tecidos. Outro dos mtodos utilizado por algumas bactrias para aumentar a sua capacidade de colonizao a produo de um biofilme que particularmente abundante em dispositivos cirrgicos como vlvulas artificiais e todo o tipo de prteses. Este biofilme consiste de uma rede viscosa de polissacardeos que mantm as clulas unidas entre si e superfcie adjacente. Apesar da existncia de barreiras fsicas muitas das bactrias conseguem penetrar atravs delas destruindo a prpria barreira ou invadindo as clulas que a constituem. Existe um conjunto de genes que codificam todos estes factores, o seu conjunto denomina-se ilhas de patogenidade e no so mais do que as regies cromossmicas onde podemos encontrar os genes que codificam os factores de virulncia associados bactria.
Aces Patognicas das Bactrias

A aco patognica das bactrias pode ser divida nos seguintes meios de aco: - Destruio dos Tecidos, este fenmeno pode resultar dos subprodutos do crescimento bacteriano, como o caso dos cidos resultantes da fermentao. Por outro lado existem bactrias que produzem activamente enzimas degradativas que destroem os tecidos envolvidos fornecendo alimento para os microrganismos e permitindo a sua disseminao e invaso; - Toxinas, so os componentes bacterianos que prejudicam directamente os tecidos ou desencadeiam actividades biolgicas destrutivas. As toxinas so constitudas por componentes da parede celular, enzimas degradativas e protenas especficas de ligao a receptores que causam reaces toxinas e mediam a libertao inapropriada de citocinas. Visto que uma toxina pode ser disseminada sistmicamente por meio da circulao, a resposta a esta pode ser sentida muito distante do local de infeco pelos microrganismos produtores; - Endotoxinas e outros Componentes da Parede Celular, nas infeces com bactrias gram-positivas ocorre a libertao de peptidoglicano e seus derivados, bem como de cido teicico e lipoteicico que vo estimular a resposta pirognica de fase aguda. Por outro lado o LPS um activador ainda mais poderoso das reaces inflamatrias de fase aguda. importante salientar que apenas as bactrias gram-negativas produzem endotoxinas; - Exotoxinas, so protenas sintetizadas por bactrias gram-positivas e gram-negativas e incluem enzimas citolticas e as protenas que se ligam a receptores, alterando a funo da clula e podendo levar sua morte. Existe um grupo especial de toxinas superantignio que activam as clulas T atravs da ligao simultnea ao seu receptor e ao MHC II de outra clula, este tipo de ligaes e activao pode desencadear reaces graves atravs da libertao de grandes quantidades de citocinas; - Imunopatogenia, ocorre nos casos em que os sintomas de uma infeco bacteriana so produzidos por uma exacerbada resposta imunolgica ou inflamatria desencadeada pela infeco.
Mecanismos de Escape das Defesas do Hospedeiro

As bactrias desenvolveram mecanismos para escapar s principais defesas antibacterianas evitando o seu reconhecimento e destruio pelas clulas fagocticas, inactivando ou escapando ao sistema de complemento e dos anticorpos, ou at mesmo crescendo dentro das clulas e dessa forma evitar as resposta do hospedeiro. Sabe-se que a cpsula um dos factores de virulncia mais importantes, pois um factor de proteco contra o seu reconhecimento e fagocitose. Nalguns exemplos esta mesma cpsula composta por molculas que mimetizam os nosso tecidos, ocultando o microrganismo e impedido o seu reconhecimento por parte do nosso sistema imunitrio. Grande parte dos mecanismos de escape baseia-se no crescimento intracelular ou na variao dos seus antignios, onde se inclui o mimetismo antignico.
Staphylococcus
Os cocos gram-positivos formam um grupo heterogneo de aproximadamente 21 gneros que colonizam o homem. A verificao da presena de catalases um teste simples para subdividir os vrios gneros. O nome Staphylococcus vem do grego staphyl que significa cacho de uvas. Este nome refere-se ao padro que estes cocos grampositivos adquirem. Apresenta um dimetro entre 0,5 a 1m, so imveis, aerbios ou anaerbios facultativos. Outra das caractersticas relevantes o facto de serem catalase-positivos, crescerem num meio com 10% de cloreto de sdio e numa temperatura entre os 18 e 40. Podem ou no ser Fig. 17 - Staphylococcus aureus (Colorao de capsulados e so imveis. Gram) Este gnero constitudo por microrganismo patognicos importantes e que causam um vasto leque de doenas sistmicas, como o caso de infeces cutneas, dos tecidos moles e das vias urinrias. As espcies mais abundantes associadas a doena humana so: - Staphylococcus aureus (15% da Populao Portadora); - Staphylococcus saprophyticus; - Staphylococcus epidermidis; - Staphylococcus haemolyticus. Das bactrias do gnero Staphylococcus Coagulase-negativas, as que habitualmente vivem na pele so as mais importantes: - Staphylococcus epidermidis; - Staphylococcus haemolyticus; - Staphylococcus hominis; O Staphylococcus saprophyticus uma espcie responsvel por apenas um tipo de infeco, a infeco urinria associada a mulheres jovens e em idade sexual activa. A espcie Staphylococcus aureus a mais abundante em patologias humanas e as suas colnias apresentam uma colorao dourada devido presena de pigmentos carotenides. Sabe-se que alm de ser o membro mais virulento do gnero tambm o nico que produz a enzima coagulase, fazendo muitas vezes parte da flora normal do homem.
Fisiologia e Estrutura
A estrutura e fisiologia do Staphylococcus representada pelos seguintes constituintes: - Cpsula, constituda por uma frouxa camada de polissacardeos que apenas observada ocasionalmente in vitro, mas pensa-se que in vivo ela esteja mais presente e de forma mais marcada. A cpsula protege as bactrias ao inibir a quimiotaxia e fagocitose dos Pgina 46 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
microrganismos por parte dos leuccitos, ainda um importante factor de aderncia das bactrias a cateteres e materiais sintticos; - Peptidoglicano, corresponde a metade do peso da parede celular e uma caracterstica comum nas bactrias gram-positivas. Contrariamente ao que acontece nas bactrias gram-negativas, nas gram-positivas a parede celular constituda por camadas com ligaes cruzadas, o que a torna mais rgida e resistente. O peptidoglicano tem uma actividade idntica endotoxina, ou seja, vai estimular a produo de pirognos endgenos, activa o complemento e leva produo de interleucina 1 pelos moncitos; - cidos Teicicos, medeiam a fixao dos estafilococos s superfcies mucosas atravs da sua ligao especfica fibronectina. So imungenos fracos, mas quando associados ao peptidoglicano estimulam uma resposta humoral especfica; - Protena A, encontra-se apenas na superfcie das estirpes de Staphylococcus aureus, e no nos restantes coagulase-negativos. Esta protena pode ainda ligar-se a Fig. 18 - Estrutura da Parede Celular dos Staphylococcus anticorpos e desencadear a activao do complemento; - Coagulases e Outras Protenas de Superfcie, a superfcie externa da maioria das estirpes de S. aureus contem o factor de aglutinao, que pode tambm ser designado por coagulase ligada. Esta protena liga-se ao fibrinognio e converte-o em fibrina insolvel, levando a uma aglutinao dos estafilococos. A deteco da presena desta protena o principal teste de identificao do S. aureus. Existem outras protenas que podem ser importantes para a aderncia aos tecidos, como o caso das protenas de ligao ao colagnio e elastina; - Membrana Citoplasmtica, constituda por protenas, lpidos e uma pequena quantidade de glcidos. como que uma barreira osmtica para a clula e fornece um local de fixao para as enzimas biossintticas e respiratrias clulas.
Patogenia e Imunidade
Toxinas Estafiloccicas O S. aureus produz muitos factores de virulncia incluindo pelo menos 5 toxinas citolticas, 2 enzimas esfoliativas, 8 enterotoxinas e a toxina 1 da sndrome do choque txico. Tanto as enterotoxinas como a TSST-1 pertencem a uma classe de polipptidos conhecidos como superantignios. Vamos agora enumerar e salientar os aspectos mais importantes sobre algumas das toxinas: - Toxina Alfa, esta pode ser codificada tanto num cromossoma como num plasmdeo, sendo que grande parte das estirpes de S. aureus a produz. Esta toxina desorganiza o msculo liso dos vasos sanguneos e txica para muitos tipos celulares, como o caso dos eritrcitos, leuccito, hepatcitos, plaquetas e clulas cultivadas. A toxina age integrando-se nas regies hidrofbicas da membrana citoplasmtica do hospedeiro, levando formao de poros, consequentemente a um efluxo de alguns ies e consequente intumescimento ou lise celular; - Toxina Beta, tambm pode ser denominada esfingomielinase C e uma enzima que apresenta especificidade para esfingomielina e lisofosfatidilcolina, sendo txica para vrias clulas. Como meio de aco, catalisa a hidrlise dos fosfolpidos da membrana em clulas que se encontrem susceptveis; Pgina 47 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
- Toxina Delta, possui um amplo espectro de actividade citoltica, afectando eritrcitos e outras clulas, bem como as estruturas membranosas celulares. Esta toxina relativamente inespecfica e por isso se pensa que seja um surfactante, actuando como um detergente; - Toxina Gama e Leucocidina Panto-Valentine (P-V), so constitudas por duas cadeias polipeptdicas, sendo que existe diversas cadeias e por isso possvel codificar 6 diferentes toxinas. Todas estas possuem a capacidade de induzir a lise de neutrfilos e macrfagos, algumas tm uma capacidade hemoltica; - Toxinas Esfoliativas, um mediador da sndrome da pele escaldada produzida por estafilococos (SSS), sendo caracterizada por dermatite esfoliativa. Foram identificadas duas formas de toxinas esfoliativas ETA e ETB sendo ambas patognicas. A grande diferena entra-se no facto da ETA ser termo-estvel e o seu gene ser cromossmico, enquanto a ETB termo-lbil e mediada por plasmdeo. A SSSS tpica de criana de idade jovem, no sendo facilmente visvel em crianas mais velhas e adultos; - Enterotoxinas, existem at agora 8 tipo de enterotoxinas estafiloccicas serologicamente diferentes. Estas toxinas possuem caractersticas que lhes permitem uma longa durabilidade, como o caso de serem resistentes ao aquecimento a 100C por 30 minutos e aco de grande parte das enzimas do tracto gastro-intestinal. Grande parte das estirpes de Staphylococcus aureus produz esta toxina, entre 30 a 50%. Alm das caractersticas j referidas esta toxina bastante potente pois pode ser includa no grupo dos superantignioss e induzir a activao inespecfica de clulas T e mediar a libertao de citocinas; - Toxina 1 do Sndrome de Choque Txico (TSST-1), igualmente resistente ao aquecimento e protelise; pertence tambm ao grupo dos superantignioss, sendo capaz de induzir a produo inespecfica de citocinas por macrfagos e linfcitos T, o que leva a um aumento da sensibilidade a esta toxina; Enzimas Estafiloccicas Existe um vasto conjunto de enzimas que nos permitem identificar especificamente uma estirpe ou gnero de bactria atravs de anlise bioqumica. Assim sendo relativamente ao Staphylococcus podemos encontrar as seguintes enzimas: - Coagulase, revela-se como uma das mais importantes pois permite distinguir entre Staphylococcus aureus (coagulase-positivo) e os restantes (coagulase-negativos). No caso de estar presente ela pode apresentar-se sob a forma livre ou ligada. Quando esta se encontra ligada parede celular pode converter o fibrinognio em fibrina insolvel, levando a uma aglutinao dos estafilococos. Por outro lado caso se encontre na sua forma livre produz o mesmo efeito, mas o seu meio de aco baseia-se interaco com o factor plasmtico globulnico, o que vai levar formao de estafilotrombina, semelhante trombina; por fim existe igualmente a converso de fibrinognio em fibrina insolvel. - Catalase, todos os estafilococos produzem esta enzima que responsvel pela converso de perxido de hidrognio em gua e oxignio. Esta enzima essencial para a sobrevivncia das bactria pois permite degradar composto com alto poder oxidativo e que de outra forma levariam destruio do microrganismo; - Hialuronidase, tal como o nome indica vai hidrolisar os cidos hialurnicos e desta forma permite uma melhor invaso por parte da bactria nos tecidos conjuntivos que possuem esta glicoprotena. importante referir que cerca de 90% das estirpes de S. aureus produzem esta enzima; - Fibrinolisina, tambm pode ser denominada estafiloquinase, sendo produzida por causa todas as estirpes de S. aureus. Esta enzima possui a capacidade de dissolver cogulos de fibrina. Possui uma aco quase antagonista da coagulase. - Lipases, tal como o nome indica degradam lpidos e esto presentes em todas as estirpes de S. aureus e em cerca de 30% das de Staphylococcus coagulase-negativos. Esta enzima ao degradar os lpidos permite a estes microrganismos sobreviver em meios sebceos Pgina 48 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
do corpo do hospedeiro, o que nos leva a pensar que este mecanismo imprescindvel para a invaso dos tecidos cutneos e subcutneos; - Nucleases, so termo-estveis e so mais um dos marcadores para S. aureus, no entanto o seu papel no processo infeccioso desconhecido; - Penicilinase ou -Lactamase, sabe-se que actualmente os estafilococos so resistentes penicilina e maior parte dos -lactmicos pois possuem esta enzima que os degrada. Esta resistncia foi rapidamente disseminada pois a sua transmisso feita por intermdio de um plasmdeo.
Factores de Virulncia do Staphylococcus aureus Factores de Virulncia Efeitos Biolgicos

Componentes Estruturais Cpsula Peptidoglicano cido Teicico Protena A Membrana Citoplasmtica Inibe a quimiotaxia e a fagocitose. Facilita a aderncia. Proporciona estabilidade osmtica, inibe a fagocitose e estimula a libertao de pirognios endgenos. Regula a quantidade de ies positivos na membrana e ligase fibronectina. Inibe a eliminao mediada por anticorpos; quimiotaxia para leuccitos e anti-complementar. Barreira osmtica, regulando o transporte atravs desta, local onde esto alojadas as enzimas biossintticas e respiratrias. Txicas para grande parte das clulas. Clivam as ligaes entre as clulas no estrato granuloso da pele. Estimulao a libertao de factores inflamatrios pelos mastcitos. Aumentam o peristaltismo intestinal, levando a uma perda de lquidos, bem como nuseas e vmitos. Produz extravasamento ou destruio das clulas endoteliais. Converte fibrinognio em fibrina. Catalisa a remoo do perxido de hidrognio. Hidrolisa o cido Hialurnico no tecido conjuntivo, promovendo a disseminao nos tecidos. Dissolve cogulos de fibrina. Hidrolisa lpidos. Hidrolise DNA. Hidrolisa Penicilinas.
Toxinas Citotoxinas (, , , e P-V) Toxinas Esfoliativas (ETA, ETB) Enterotoxinas (A-E, G-I)
TSST-1 Enzimas Coagulase Catalase Hialuronidade Fibrinolisina Lipases Nucleases Penicilinase
Mais de 90% dos Staphylococcus isolados em 1941 eram sensveis Penicilina, ano em que o antibitico foi usado clinicamente pela primeira vez. Entretanto ocorreu um rpido desenvolvimento de resistncias Penicilina, principalmente devido capacidade de produo da -Lactamase (ou Penicilase). A distribuio disseminada desta enzima foi garantida pela sua presena em plasmdeos transmissveis.
Epidemiologia
Os estafilococos so ubquos, ou seja, apresentam uma grande distribuio, e como tal todas as pessoas so colonizadas na sua pele por estafilococos coagulase-negativos e nas zonas hmidas por Staphylococcus aureus; estes dois grupos de microrganismos podem ainda ser encontrados na orofaringe, no tracto gastro-intestinal e uro-genital. A aderncia desta bactria ao hospedeiro, principalmente s mucosas, conseguida atravs dos receptores de fibronectina dos cidos teicicos. Os estafilococos so sensveis s altas temperaturas, desinfectantes e anti-spticos, no entanto possui um longo perodo de sobrevivncia em superfcies secas. A sua transmisso pode dar-se tanto por via directa como por via indirecta.
Sndromes Clnicas
As patologias associadas ao Staphylococcus aureus podem ser devido produo de toxinas ou destruio e invaso de tecidos: - Sndrome da Pele Escaldada por Estafilococos, pode ser ainda denominada por doena de Ritter e caracterizada por um eritema peri-oral localizado que cobre todo o corpo em 2 dias. Um dos diagnsticos diferenciais o sinal de Nikolsky positivo, ou seja, o descolar da pele com leve presso. Ao fim dos 2 dias surgem grandes bolhas ou vesculas cutneas, seguidas de descamao do epitlio. Um dos factos que nos mostra que esta sndrome causada por uma toxina o facto de no existirem microrganismos nem leuccitos no lquido libertado pelas vesculas. O epitlio volta ao seu estado normal no perodo de 7 a 10 dias. Poder ainda existir este sndrome de forma localizada e toma a designao de imptigo bolhoso, que se pode diferenciar pela presena de microrganismos no lquido libertado pelas vesculas; - Intoxicao Alimentar por Estafilococos, causada pela toxina bacteriana presente no alimento e no pela presena dos microrganismos no hospedeiro. Verifica-se habitualmente o crescimento de S. aureus em carnes secas devido ao seu elevado teor em sal ser compatvel com o desenvolvimento da bactria. Um facto relevante que o aquecer do alimento apenas destri as bactrias e no a toxina que termo-estvel. Outra caracterstica tpica de doena causada por toxinas o seu desenrolar rpido e abrupto, cerca de 4 horas aps a ingesto, mas raramente ultrapassando as 24h de durao dos sintomas. A terapia antimicrobiana no aconselhvel visto que se trata de uma patologia causada por uma toxina e no por um microrganismo. Uma das formas de diferenciar a Intoxicao Alimentar causada por Estafilococos da causada por Salmonelas o perodo de incubao, que curto no caso de Estafilococos e longo no caso de Salmonelas; - Sndrome do Choque Txico, sabe-se que as estirpes de S. aureus produtoras desta toxina se multiplicam particularmente rpido em tampes hiperabsorventes e da o facto de esta sndrome estar muitas vezes associada ao seu uso prolongado. Pensa-se que apenas seja causada por S. aureus e no por estafilococos coagulasenegativos. As manifestaes clnicas podem ser resumidas por um incio abrupto de febre, hipotenso e exantema eritematoso macular difuso. Esta doena apesar de ser conhecida, caso no seja tratada eficazmente com um antibitico apropriado tem uma taxa de recorrncia de cerca de 65%; - Infeces Cutneas, destas infeces das que so pirognicas localizadas destacam-se o imptigo, a foliculite, os frnculos e carbnculos. Pode ser caracterizada pelo aparecer de Fig. 19 - Imptigo Bulhoso diversas vesculas em diferentes estdios, o que se deve ao facto de existir uma disseminao Pgina 50 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
secundria dos microrganismos pelas regies no afectadas ainda. Pode ainda ocorrer a infeco aps procedimentos cirrgicos ou traumatismo com penetrao, no entanto em indivduos imunocompetentes esta situao no comum; - Bacterimia e Endocardite, o S. aureus uma causa comum de bacterimia e podem conduzir, se por perodos prolongados, disseminao para rgos como o corao. Podendo assim surgir a endocardite aguda que uma doena grave e pode comear com sintomas idnticos gripe mas culminar com comprometimento do dbito cardaco e evidncia perifrica de embolizao sptica; - Pneumonia e Empiema, as doenas respiratrias por S. aureus podem desenvolver-se aps aspirao de secrees orais ou atravs de disseminao, tendo como ponto de partida outro local do hospedeiro. Pode surgir associada endocardite e bacterimia e passa a designar-se pneumonia hematognea. O empiema ocorre em apenas 10% dos pacientes com pneumonia e o S. aureus responsvel por 33% dos casos; - Osteomielite e Artrite Sptica, a ostemielite pode resultar da disseminao do S. aureus via circulao sangunea ou por uma infeco secundria resultante de um traumatismo. Esta infeco caracterizada por uma dor sbita intensa e localizada, acompanhada de febre alta. O S. aureus ainda o principal agente causador da artrite sptica em crianas e adultos que recebam injeces intrarticulares ou com defeitos congnitos nas articulaes. caracterizada por uma articulao eritematosa e dolorosa, com obteno de material purulento na aspirao. No caso dos Staphylococcus epidermidis e outros coagulase-negativos podem salientar-se as seguintes infeco por serem caracterstica destes microrganismos: - Endocardite, podem desenvolver-se nas vlvulas cardacas ou em prteses que as substituam. Esta infeco caracterizada por uma evoluo lenta, que pode demorar at 1 ano para se manifestar; - Infeces de Cateteres e Derivaes, cerca de 20 a 65% das infeces nestes objectos so por estafilococos coagulase-negativos, o que se deve sua capacidade para produzirem um biofilme que ajuda sua proliferao e fixao nestas superfcies, protegendoos ainda contra o sistema imunolgico e antibiticos; - Infeces das Vias Urinrias, pode causar infeces das vias urinrias em mulher jovens sexualmente activas, sendo muito raramente assintomtico. Geralmente as mulheres infectadas apresentam disria1, piria2 e numerosos microrganismos na urina. Geralmente a terapia com antibiticos eficaz e no h reinfeco por este microrganismo. Um dos factores de risco para as infeces por Staphylococcus a neutropenia, ou seja, um baixo nmero de neutrfilos, o que torna o indivduo mais susceptvel e com menos capacidade de defesa no caso de infeco.
Diagnstico Laboratorial
Microscopia Os estafilococos so gram-positivos e formam agrupamentos quando cultivados em meio de gar, mas normalmente aparecem como clulas isoladas ou pequenos grupos de microrganismos em amostras clnicas. Os resultados so geralmente obtidos ao fim de cerca de 2 dias.
Disria - refere-se condio dolorosa causada pelo ato de urinar. Piria - a presena de leuccitos degenerados na urina. A piria diagnosticada quando se encontram, em urina centrifugada, 10 ou mais picitos por campo. Deve ser encarado como indcio de infeco urinria, no entanto, tanto a infeco como a piria podem ser detectadas de forma independente.
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Faculdade de Medicina de Lisboa O pus aspirado no deve ser colectado, sendo que no sangue tambm existem poucos microrganismos, e por isso caso se recolha sangue deve ser cultivado e no submetido a mtodos de colorao de imediato.
Cultura As amostras devem ser inoculadas em meio de Fig. 20 - Cultura de Staphylococus gelose enriquecido e suplementado com sangue de (Gelose de Sangue) carneiro. O S. aureus pode ser isolado em meio com 7,5% de cloreto de sdio, o que inibe a maioria dos outros microrganismos. Praticamente todos os microrganismos isolados da espcie S. aureus e algumas estirpes estafilococos coagulase-negativos produzem hemlise das hemcias de carneiro. A hemlise produzida por citotoxinas, particularmente a -toxina.
Staphylococcus aureus
Fisiologia e Estrutura - Cocos Gram-Positivos (Diplococos); - Anaerbios Facultativos; - Coagulase Positivos; - cido Teicico; - Protena A; - Cpsula; - Componentes Estruturais (Cpsula, Peptidoglicano, Protinas A..); - Toxinas (Toxinas Esfoliativas, Enterotoxinas, TSST-1); - Enzimas (Coagulase, Catalase, Hialuronidase, Fibrinolisina, Penicilinase); - Flora normal da pele e mucosas (Orofaringe); - Sobrevivem em superfcies secas por longos perodos; - Transmisso directa ou por contacto com fontes infectadas; - Pacientes de Risco: Mulheres, Crianas e Pacientes Hospitalizados; - Mediada por Txinas (TSS e Intoxicao Alimentar); - Cutneas (Imptigo, Foliculite, Furnculos, Carbnculos); - Outras (Bacterimia, Endocardite, Pneumonia, Osteomielite); - Microscopia apenas para infeces pirognias; - Meio No Selectivo; - Deteco por Serologia pouco eficaz; - Penicilas Penicilinase-Resistente (Oxacilina); - Vancomicina (Estirpes Resistentes); - Focos de Infeco devem ser identificados e drenados; - Tratamento Sintomtico para Pacientes com Intoxicao Alimentar; - Limpeza adequada do ferimento e uso de anti-sptico, como preveno; - Lavagem adequada das mos e cobertura da pele exposta, no contacto prximo com doentes infectados por S. aureus;
Virulncia
Epidemiologia
Doenas
Diagnstico
Tratamento, Preveno e Controlo
Serologia As tentativas de detectar antignios estruturais no sangue no foram bem sucedidas, no entanto anticorpos contra cidos teicicos so geralmente encontrados em pacientes que estejam infectados por longos perodos. A importncia das evidncias sorolgicas negativas deve ser cuidadosamente analisada, pois a sua sensibilidade baixa.
Identificao Teste bioqumico, como o caso da reaco positiva para coagulase, nuclease termoestvel podem ser utilizados para diferenciar S. aureus dos outros estafilococos; por outro lado a diferenciao entre os estafilocos coagulase-negativos mais complexa, e deve ser baseada na anlise do DNA genmico e do plasmdeo.

Os estafilococos rapidamente desenvolveram resistncias penicilina, pela aco da peniciliase, que facilmente transmitida atravs de plasmdeos. Foram desenvolvidas penicilinas resistentes a esta enzima, no entanto cerca de 30 a 50% dos S. aureus e 50% dos estafilococos coagulase-negativos desenvolveram resistncias. A resistncia ocorreu atravs da aquisio do gene mecA que vai codificar uma nova protena de ligao penicilina PBP2. Assim sendo o nico antibitico que permanecia uniformemente contra os estafilococos era a Vancomicina, no entanto j foram observados S. aureus com susceptibilidade diminuda Vancomicina e no caso dos estafilococos coagulase-negativos uma franca resistncia. MRSA Staphylococcus aureus resistente Meticilina VISA Staphylococcus aureus de susceptibilidade diminuda Vancomicina VRSA Staphylococcus aureus resistente Vancomicina No caso dos MRSA as opes teraputicas baseiam-se no uso da Oxacilina, Dicloxacilina e Flucloxacilina. Para os VISA e VRSA o espectro mais reduzido, sendo que o nico disponvel em grandes quantidades a Linezolide. Sabe-se que a cada tipo de resistncia est associada a presena de um determinado gene, assim sendo temos: - MRSA mecA; - VRSA vanA; Aces como a lavagem das mos, a descontaminao da pele e mucosas e a proteco das zonas expostas durante intervenes cirrgicas constituem alguns dos mecanismos de profilaxia; no entanto importante salientar que a sua eliminao completa no possvel nem deve ser efectuada pois um microrganismo que faz parte da nossa flora indgena.
Staphylococcus Coagulase-Negativos
Um potente e o principal factor de virulncia dos Staphylococcus coagulase-negativos a capacidade de formar biofilme que permite a adeso das clulas entre si e a material inerte, facilitando a colonizao e impedindo a aco dos mecanismos de defesa do hospedeiro e dos antimicrobianos. As bactrias pertencentes a este grupo aderem a uma superfcie e, ao fim de poucas horas, ficam submersas neste biofilme. Um dos exemplos mais comuns desta propriedade a formao de biofilme volta do cateter, o que faz perdurar a infeco.
Staphylococcus epidermidis
O Staphylococcus epidermidis uma bactria que faz parte da flora residente da pele, estando associada a infeces por dispositivos mdicos. Ao contrrio do Staphylococcus aureus, que causa uma enorme diversidade de doenas pela produo de enzimas e toxinas, o Staphylococcus epidermidis no causa. As infeces provocadas por esta espcie esto relacionadas com prteses da anca e das vlvulas cardacas, cateteres vasculares e outros dispositivos. Alm disso o Staphylococcus epidermidis um agente frequentemente causador de bacterimia em doentes neutropnicos. A endocardite uma infeco frequente em indivduos toxicodependentes que, ao injectarem a droga sem os cuidados de assepsia devidos, podem conduzir inoculao do agente, frequentemente encontrado na pele, na circulao. Neste acto de injeco, pode haver no s inoculao de Staphylococcus epidermidis, mas tambm de Staphylococcus aureus e outros microrganismos. Os toxicodependentes constituem assim, um grupo particularmente susceptvel para o desenvolvimento de uma endocardite.
Streptococcus
O gnero Streptococcus constitudo por uma grande diversidade de cocos gram-positivos dispostos em pares ou em cadeias. A maioria das espcies so anaerbios facultativos, e muitos deles possuem crescimento capnoflico, ou seja crescem em meio enriquecido com dixido de carbono. As suas exigncias nutricionais so elevadas e geralmente cresce apenas em meios enriquecidos com sangue ou soro para o seu isolamento. Os estreptococos so catale-negativos, o que constitui um critrio de seleco. Podemos classificar as Fig. 21 - Streptococcus (Morfologia diferentes espcies tendo em conta: em Cadeia) - Propriedades Serolgicas (Grupos de Lancefield); - Padres Hemolticos, que pode ser hemlise completa (), hemlise incompleta () ou ausncia de hemlise (); - Propriedades Bioqumicas.
Streptococcus pyogenes (Grupo A)

a espcie patognica mais comum, pertencendo ao grupo A de Lancefield, sendo o agente por excelncia causador de Amigdalite, mas tambm conhecido por causar infeces necrosantes e de extrema gravidade.
Os S. pyogenes so cocos esfricos, sendo o seu crescimento ptimo em gelose de sangue enriquecida, no entanto inibido por elevadas concentraes de glicose. As suas colnias so grandes e brancas com padres -hemolticos.
Fig. 22 - Streptococcus pyogenes (Colorao de
Na sua estrutura possvel distinguir alguns Gram) componentes com relevncia quer na sua virulncia, quer na sua capacidade de invaso: - Carbohidratos Grupo-Especfico, constituem aproximadamente 10% do peso seco da clula, sendo um dmero de N-acetilglicosamina e ramnose. Este grupo possui uma importncia ao nvel da distino entre o grupo A e os restantes; - Protenas Tipo-Especficas, a principal a Protena M, que se encontra associada a estreptococos virulentos, existe ainda uma outra, considerada secundria, a Protena T. Esta ltima apesar de menos virulenta um marcador importante para as estirpes que no expressam a Protena M; - Outros Componentes da Superfcie Celular, incluem protenas idnticas s do Tipo M, o cido lipoteicico e a Protena F; - Cpsula, a camada mais externa da clula, sendo composta por cido hialurnico, e desta forma impede a fagocitose da bactria, funcionando como uma barreira fsica entre as protenas opsonizantes ligadas superfcie celular e as clulas fagocticas.
Patogenicidade e Imunidade
A virulncia do grupo A conseguida pela capacidade da bactria aderir superfcie das clulas do hospedeiro, invadir as clulas epiteliais, impedir a opsonizao e a fagocitose, e ainda produzir uma grande variedade de toxinas e enzimas. Esta aderncia conseguida pela interaco entre o cido lipoteicico e os stios de ligao dos cidos gordos na fibronectina e clulas epiteliais, sendo esta mediada pelas protenas M e F, entre outras adesinas. A sua invaso mais uma vez mediada pelas protenas M e F, o que pode permitir a manuteno da infeco por longos perodos a colonizao de locais mais profundos. No que toca a evitar a opsonizao e a fagocitose o mecanismo consiste na ligao da regio conservada da protena M -microglobulina srica, ou factor H, desregulando assim a activao do sistema de complemento. Assim quando o fragmento C3b se liga a protena M este degradado pelo factor H, impedindo a fagocitose. Esta bactria pode ainda produzir a C5a peptidase que degrada a C5a e desta forma bloqueia a quimiotaxia dos neutrfilos e fagcitos mononucleares. Esta bactria possui uma elevada virulncia, muitas vezes mediada pela protena M, no entanto podem ainda ser produzidas toxinas e enzimas que vo aumentar a resposta inflamatria como o caso de: - Exotoxinas Pirgognicas, so conhecidas como exotoxinas pirognicas estreptoccicas (Spe) e actuam como superantignios, interagindo com macrfagos e clulas T auxiliares com libertao de IL-1, IL-2, IL-6, factor de necrose tumoral (TNF-) e TNF-, e interfero ; - Estreptolisina S e O, relativamente Estreptolisina S uma hemolisina oxignioestvel, no imunognica e ligada clula que pode lisar eritrcitos, leuccitos e plaquetas. No que diz respeito Estreptolisina O uma hemolisina oxignio-lbil capaz de lisar eritrcitos, leuccitos e plaquetas. Formam-se rapidamente anticorpos contra a Estreptolisina O, contrariamente ao que acontece com a S, sendo assim um teste til para detectar estreptococos do grupo A (teste ASO); - Estreptoquinases, podem ser de duas formas, A e B, e so capazes de lisar cogulos sanguneos e podem ser responsveis pela rpida disseminao do S. pyogenes; - Desoxirribonucleases, podem ser DNAases do tipo A e B, no so citolticas, mas podem degradar o DNA livre no pus, o que reduz a sua viscosidade e permite uma melhor disseminao do microrganismos. Os marcadores contra esta enzima so importantes para o diagnstico de infeces cutneas por S. pyogenes; - C5a Peptidase, esta enzima degrada o C5a, um componente do complemento que medeia a inflamao activando e recrutando clulas fagocticas; - Outras enzimas, como o caso da hialuronidase e a difosfopiridina nucleotidase (DPNase) nos estreptococos do grupo A.
Epidemiologia
Os estreptococos do grupo A normalmente colonizam, tanto no adulto como na criana, a orofaringe de indivduos saudveis. Geralmente esta colonizao transitria e regulada pela capacidade do indivduo desenvolver imunidade especfica contra a protena M. Os estreptococos -hemolticos e no-hemolticos podem produzir substncias semelhantes a antibiticos bacteriocinas que inibem o crescimento dos estreptococos do grupo A. A transmisso geralmente feita por via respiratria, sendo mais provvel durante o inverno e em locais com multides ou um elevado nmero de pessoas. Pgina 56 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
As infeces de tecidos mais profundos, como o caso dos tecidos moles, inicia-se geralmente por uma infeco cutnea que aps uma invaso por parte do microrganismo evolui para uma infeco mais profunda.
Factores de Virulncia do Streptococcus pyogenes

Factor de Virulncia Cpsula cido Lipoteicico Protena M Protenas tipo M Protena F Exotoxinas Pirognicas Efeito Biolgico Antifagoctica Liga-se s clulas epiteliais Adesina, Antifagoctica, Degrada C3b do Complemento Liga-se s IgM, IgG e 2-macroglobulina (Inibidor da protease) Medeia aderncia s clulas epiteliais Medeiam a pirogenicidade, aumento da susceptibilidade ao LPS, citotoxicidade, mitogenicidade para clulas T, imunosupresso das clulas B e produo da erupo escarlatiniforme Lise dos Eritrcitos e Leuccitos. No-imunognica e oxignioestvel Lise dos Eritrcitos e Leuccitos. Imunognica e oxignio-lbil Lise dos cogulos de sangue, facilitando a disseminao Despolimeriza o DNA livre na clula em material purulento Degrada fragmentos C5a do complemento, inibindo quimiotaxia
Estreptolisina S Estreptolisina O Estreptoquinase DNase C5s Peptidase
Sndromes Clnicas
Relativamente s infeces causadas por estreptococos do grupo A elas podem ser causadas directamente pelo microrganismo, pelas suas toxinas ou enzimas, e ainda como um consequncia da infeco. - Amigdalite, desenvolve-se aps 2 a 4 dias da exposio ao patogneo, e marcada por um incio abrupto de dor de garganta, febre, mal-estar e cefaleias. A oro-faringe pode apresentar-se eritematosa com exsudado, e ainda uma linfoadenopatia cervical proeminente. A distino entre uma amigdalite viral e estreptoccica difcil, mas sabe-se que a presena de exsudado mais caracterstica nas de origem viral, mas frequentemente observada em paciente com amigdalite estreptoccica. A escarlatina uma complicao da amigdalite estreptoccica e ocorre quando a estirpe lisogenizada por um bacterifago que estimula a produo de exotoxina pirognica. Aps 1 ou 2 dias do aparecimento dos sintomas iniciais surge uma erupo eritematosa difusa, no entanto em geral a zona em redor da boca poupada, o que origina a palidez circum-oral, o mesmo se passa em relao s palmas das mos e plantas dos ps; - Piodermite ou Imptigo, uma infeco purulenta limitada derme e que afecta principalmente as partes expostas. O microrganismo introduzido no tecido por uma soluo de continuidade, que pode ser um corte ou arranho. Inicialmente observa-se o desenvolvimento de vesculas, que se transformam em pstulas e que sofrem ruptura e originam crostas. Esta infeco caracterstica de crianas com uma higiene precria, nas zonas de leso podem ser encontrados Staphylococcus aureus; - Erisipela, uma infeco aguda da pele e que mais comum em crianas de pouca idade e adultos de idade avanada. Geralmente precedida por infeces das vias areas ou da pele por S. pyogenes;
Fig. 23 - Erisipela
- Celulite, envolve tipicamente a pele e tecidos subcutneos mais profundos, no entanto devido ao grande nmero de microrganismos que a podem causar necessrio o isolamento e identificao do microrganismo responsvel; - Fasciite Necrozitante, uma infeco que ocorre profundamente no tecido subcutneo e que se dissemina pelos planos fasciais, caracterizada pela destruio do msculo e gordura. De incio apenas existe uma celulite, que avana para a formao de bolhas e finalmente ocorre gangrena e sintomas sistmicos. Deve ser tratada activamente com antimicrobianos e com a remoo do tecido no vivel; - Sndrome do Choque Txico por Estreptococos, os pacientes mais susceptveis so aqueles que esto infectados com o vrus da imunodeficincia humana, que tm cancro, diabetes mellitus, doenas cardacas e pulmonares, infeco pelo vrus varicela-zoster, bem como o uso de drogas intravenosas e o consumo excessivo de lcool. Por outro lado existem patologias, que embora associadas a este gnero, so complicaes de uma infeco crnica ou prolongada: - Febre Reumtica, uma complicao causada por S. pyogenes, e caracterizada por alteraes inflamatrias envolvendo o corao, as articulaes, os vasos sanguneos e os tecidos subcutneos. A nvel cardaco temos uma pancardite, que caracterizada por uma inflamao de todas as camadas do corao, o que pode conduzir a leses progressivas das vlvulas cardacas; - Glomerulonefrite Aguda, nada mais do que a inflamao aguda dos glomrulos renais, com edema, hipertenso, hematria3 e proteinria4. Estas patologias referidas como complicaes de uma infeco por Streptococcus resultam mais concretamente de complicaes imunolgicas.
Microscopia A colorao pelo mtodo de Gram pode ser um mtodo rpido no diagnstico preliminar de infeces nos tecidos moles ou piodermite. Geralmente visualizam-se cocos gram-positivos aos pares ou em cadeia em associao com leuccitos. Visto que os estreptococos fazem parte da flora normal da orofaringe, uma amostra respiratria de um paciente com amigdalite apresenta um baixo valor prognstico. Deteco Antignica (Padro -Hemoltico) Podem ser realizados diversos testes utilizando anticorpos contra o carbohidrato especfico da parede celular dos estreptococos do grupo A. No entanto estes testes apesar de muito especficos, a sua sensibilidade muito baixa, e por isso os resultados negativos devem ser confirmados atravs de cultura.
Hematria - a perda de sangue pela urina. Tem como definio mais exata a presena de cinco ou mais eritrcitos por campo na anlise microscpica do sedimento urinrio, e deve ser confirmada em pelo menos duas amostras de urina. 4 Proteinria - a perda de protenas atravs da urina. Trata-se de um achado comum vrias doenas renais podendo ser discreta, quando ocorre perda de apenas alguns miligramas de protenas por dia, ou pode ser mais intensa, quando existe perda de vrios gramas de protenas ao dia. Quando a perda de protenas pela urina maior que 3,5 gramas ao dia, dizemos que trata-se de uma proteinria nefrtica
3
Fig. 24 - Cultura Streptococcus pyogenes
Streptococcus pyogenes
Fisiologia e Estrutura - Cocos Gram-Positivos (Longas Cadeias); - Anaerbios Facultativos; - Anaerbio Facultativo -hemoltico, colnias de microrganismo com cpsula; - Catalse-negativos; - PYR-negativos; - Suscptivel Bactitracina; - Antignio A (Glcido grupo-especfico); - Protena M (Glcido tipo-especfico); - Estreptolisina O e DNase B (importante para diagnstico); - Elementos Estruturais (Cpsula, cido Lipoteicico, Protena M); - Toxinas (Exotoxinas Pirognicas); - Enzimas (Estreptolisinas S e O, Estreptoquinase, C5a Peptidase); - Colonizao Assintomtica das Vias Areas Superiores - Colonizao Transitria da Pele; - Transmisso directa Pessoa-Pessoa por aerossis, contacto directo ou vector; - Indivduos com risco aumentado: crianas dos 5 aos 15 e idosos; - Distribuio Ubqua, no caso de Faringite e Febre Reumtica (meses frios) e na piodermite e glomerulonefrite associada (meses quentes); - Faringite ou Amigdalite Estreptoccica; - Escarlatina (complicao da Amigdalite); - Infeces pirognicas cutneas (Imptigo, Eisipela e Celulite); - Fasciite Necrotizante; - Sndrome do Choque Txico por Estreptococos; - Febre Reumtica e Glomerulonefrite Aguda (complicaes da faringite e infeces cutneas); - Microscopia nas infeces pirognicas; - Testes de Deteco de Antignios, mas resultados negativos devem ser confirmados por cultura; - Cultura Altamente Sensvel; - Teste da ASO (Anti-Estreptolisina O) til na confirmao da Febre Reumtica e Glomerulonefrite Aguda; - Teste Anti-DNase B deve ser realizado no caso de suspeita de Glomerulonefrite Aguda; - A Penicilina a teraputica de eleio; - Eritromicina ou Cefalosporinas no caso de alergia Penicilina; - Terapeutica Antimicorbiana na Faringite evita a Febre Reumtica; - No caso de Historial de Febre Reumtica deve ser realizada profilaxia antimicrobiana com penicilina injectvel de absoro lenta; - No caso da Glomerulonefrite Aguda no aconselhado nenhum tratamento antimicrobiano ou profilaxia;
Virulncia
Epidemiologia
Doenas
Diagnstico
Cultura As amostras devem ser obtidas da orofaringe posterior, porque na regio anterior existe um baixo nmero de bactrias e a cavidade bucal colonizada por outras bactrias que
inibem o crescimento de S. pyogenes. As amostras no devem ser recolhidas de pstulas cutneas rompidas, pois encontram-se contaminadas com estafilococos. Como j foi referido anteriormente, estes microrganismos possuem necessidades nutricionais fastidiosas, e por isso o seu perodo de incubao deve ser prolongado. Identificao O S. pyogenes foi identificado devido sua sensibilidade bacitracina, o que nos indica que pertence ao grupo A. A diferenciao entre S. pyogenes e S. anginosus e de outros estreptococos -hemolticos pode ser rapidamente realizada pela demonstrao da presena da enzima L-pirrolidonil-arilamidase (PYR). Deteco de Anticorpos A quantificao dos anticorpos contra a estreptolisina O (teste ASO) permite confirmar a presena de febre reumtica ou de glomerulonefrite aguda, que tenha derivado de uma infeco farngea por estreptococos recente. O teste anti-DNase B deve ser realizado no caso de se suspeitar de glomerulonefrite estreptoccica.

O S. pyogenes muito sensvel Penicilina, no entanto em casos de alergia pode ser ainda utilizada a Eritromicina ou a Cefalosporina oral. No entanto em Portugal no existem penicilinas orais, e como tal a teraputica adoptada muitas vezes a que deveria ser utilizada em pacientes alrgicos. Sabe-se que na presena de Staphylococcus aureus esta teraputica no eficaz e como tal deve ser utilizada a Oxacilina ou a Vancomicina. A resistncia a Macrlidos j foi descrita e deve-se a uma bomba de efluxo, que caracterstica do fentipo M, ou de uma metilao ribossmica, resultando o fentipo MLSB. assim possvel distinguir trs fentipos: - Fentipo MLSB Indutvel resistente eritromicina e sensvel Clindamicina, mas quando existe elevada concentrao de antibitico torna-se resistente a ambos; - Fentipo MLSB Constitutivo resistente Eritromicina e Clindamicina; - Fentipo M resistente Eritromicina e susceptvel Clindamicina; Assim sendo na teraputica deve ser utilizada Penicilina no caso de estar disponvel, Macoldos como alternativa, quer no caso de necessidade de toma oral ou de alrgica Penicilina. No caso das infeces graves deve ser utilizada a Penicilina em associao com a Clindamicina, Dicloxacilina ou Vancomicina. No caso de doentes com historial de febre reumtica deve ser realizada uma profilaxia antibitica prolongada para evitar a recorrncia da doena, esta feita com a toma de uma injeco de Penicilina de Difuso Lenta uma vez por ms, durante um perodo mnimo de 5 anos. Visto que este um agente comum de Endocardite, a profilaxia no caso de o doente ir ser submetido a intervenes cirrgicas ou qualquer procedimento evasivo, deve tambm este fazer profilaxia.
Streptococcus agalactiae (Grupo B)

O Streptococcus agalactiae a nica espcie que apresenta o antignio do grupo B.
Todo o grupo B constitudo por cocos gram-positivos e dessa forma difcil a sua distino do S. pyogenes pelo mtodo de Gram, sendo que a grande diferena consiste no aspecto cremoso das suas colnias e de uma zona estreita de -hemlise. As diversas estirpes de S. agalactiae podem ser distinguidas tendo em conta: - Antignio B ou antignio polissacrido grupo-especfico da parede celular; - Polissacridos Capsulares Tipo-especficos; - Protenas de Superfcie, Protena C.
Patogenicidade e Imunidade
Os anticorpos desenvolvidos contra os antignios capsulares dos estreptococos do grupo B so protectores, o que explica uma maior incidncia nos recm-nascidos, que possuem baixos nveis de anticorpos. A colonizao genital com estreptococos est associada com o risco aumentado de partos prematuros. Sabe-se que para combater este microrganismos fundamental o papel do sistema de completamento, e como tal existe uma maior probabilidade de colonizao em prematuros com baixos nveis de complemento. O cido silico, existente na regio terminal de alguns polissacridos capsulares, pode inibir a activao do sistema de complemento pela via alternativa e desta maneira interferir com a fagocitose dos estreptococos do grupo B. Os estreptococos do grupo B produzem vrias enzimas: - DNases; - Hialuronidase; - Neuraminidase; - Proteases; - Hipurase; - Hemolisinas;
Epidemiologia
Os estreptococos do grupo B colonizam o tracto gastro-intestinal inferior e o tracto genito-urinrio. Cerca de 60% dos recm-nascidos provenientes de mes colonizadas tornam-se colonizados nascena, este risco aumenta caso a me esteja intensamente colonizada a quando do nascimento, no parto prematuro, na ruptura prolongada das membranas e febre intra-parto. A colonizao com o desenvolvimento subsequente de doena no neo-natal pode ocorrer no tero, por ocasio do nascimento ou nos primeiros meses de vida. Consoante o tempo em que surge a doena ela classifica-se: - Doena de Incio Precoce (< 7 dias); - Doena de Incio Tardio ( > 1 semana e < 3 meses).
A transmisso para o recm-nascido mais provvel nos seguintes casos: - Ruptura prematura das membranas; - Parto prolongado; - Prematuridade; - Me infectada. As infeces urinrias, amnionite, endometrite e infeces de ferimentos so mais comuns em mulheres grvidas. As infeces em homens e mulheres no grvidas so principalmente infeces da pele e dos tecidos moles, possvel bacterimia, urossepsia e pneumonia. Paciente com diabetes mellitus, cancro ou alcolicos possuem um maior risco de contrair infeces por estreptococos do grupo B na idade adulta.
Sndromes Clnicas
Como j vimos anteriormente tanto podem ocorrer doenas em idade neo-natal, como no adulto, das quais destacamos algumas mais comuns e com um maior risco para o hospedeiro. - Doenas Neo-Natal de Incio Precoce, os sintomas manifestam-se na primeira semana de vida e so caracterizados por uma bacterimia, pneumonia ou meningite, sendo mais comum a pneumonia; - Doena Neo-Natal de Incio Tardio, a doena adquirida atravs de uma fonte exgena. A manifestao predominante a bacterimia com meningite; - Infeces em Mulheres Grvidas, as infeces so ao nvel do tracto urinrio ou aparelho genital, frequentes durante e imediatamente aps a gravidez, como o caso da endometrite. As complicaes como a bacterimia, endocardite, meningite ou osteaomielite so raras; - Infeces em Homens e em Mulheres No-Grvidas, as manifestaes mais comuns so bacterimia, pneumonia, infeces dos ossos e das articulaes, da pele e dos tecidos moles.
Deteco de Antignio A deteco directa com anticorpos preparados contra o polissacrido grupo-especfico de utilidade para a rpida deteco da doena causada pelos estreptococos do grupo B em neo-natais. No entanto actualmente o nico mtodo confivel para determinar se uma mulher grvida est colonizada com estreptococos do grupo B a cultura. Cultura Os estreptococos do grupo B crescem rapidamente em meio nutricionalmente enriquecido, produzindo grandes colnias depois de 24 horas de incubao. A -hemlise pode estar ausente ou ser dificilmente identificada. Visto que no material para anlise esto muitas vezes presentes outros microrganismos nas culturas, e como tal para um diagnstico de estreptococos do grupo B em mulheres grvidas devem ser utilizado um meio selectivo, com adio de antibiticos.
Identificao A identificao preliminar por ser feita pelo teste de CAMP positivo ou pela hidrlise do hipurato. A identificao definitiva conseguida pela demonstrao do polissacrido grupoespecfico ou por sondas moleculares.

Os estreptococos do grupo B so geralmente susceptveis penicilina G, visto que a concentrao mnima inibitria relativamente elevada utilizada a associao de penicilina com um aminoglicosdeo. No caso de pacientes alrgicos penicilina utilizado a Gentamicina, tendo sido j descrita a resistncia eritromicina e tetraciclina. No sentido de evitar a doena neo-natal recomenda-se a todas as mulheres grvidas que sejam examinadas para deteco quanto possvel colonizao por estreptococos do grupo B entre a 35 e 37 semana. Existem factores de risco como o caso de uma temperatura intra-parto de pelo menos 38C, ruptura prematura das membranas pelo menos 18 horas antes do parto e cultura vaginal ou rectal positiva para o microrganismo entre a 35 e 37 semanas. Nestes casos recomenda-se a administrao de penicilina G pelo menos 4 horas antes do parto. No caso das infeces urinrias, frequentemente causadas por esta bactria, utiliza-se Ampicilina ou Nitrofurantona, ambas eficazes nesta situao.
Streptococcus pneumoniae
O S. pneumoniae foi isolado independentemente por Pasteur e Steinberg h mais de cem anos atrs. Desde essa poca tm sido feita inmeros estudo o que levou a uma melhor compreenso quanto gentica molecular destes microrganismos e da sua resistncia aos antibiticos, no entanto as doenas que dele advm representam ainda uma das maiores causa de morbilidade e morte. Uma das caractersticas mais importantes deste microrganismo o facto de ser o nico Streptococcus susceptvel Optoquina.
Fig. 25 - Streptococcus pneumoniae (Colorao de Gram)
O pneumococo um coco gram-positivo encapsulado. As clulas podem ter uma forma oval ou de lana e esto geralmente aos pares ou em cadeias curtas. As clulas mais velhas descoram rapidamente, ficando com a aparncia de gram-negativas. Todas as colnias sofrem autlise com o envelhecimento, o que caracterizado por uma destruio da parte central da colnia, deixando um aspecto em covinha. As colnias so -hemolticas quando cultivadas em gelose de sangue, mas podem ser -hemolticas se cultivadas anaerbiamente. A aparncia -hemoltica resulta da produo de pneumolisina, uma enzima que degrada a hemoglobina e produz um produto verde. desta caracterstica que resulta a tpica colorao das colnias de S. pneumoniae em gelose de sangue.
O microrganismo apresenta necessidades nutricionais fastidiosas e apenas cresce em meios suplementados com produtos sanguneos. Tal como os outros estreptococos carecem de catalase. Um outro importante componente o cido teicico que est presente na parede celular, e ainda a colina, que exclusiva do S. pneumoniae e desempenha um papel regulador na hidrlise desse invlucro celular. A colina necessria para a actividade da autolisina pneumoccica, a amidase, durante a diviso celular. Existem duas formas de cido teicico na parede celular do pneumoco, uma forma exposta sobre a superfcie e outra semelhante, ligada covalentemente aos lpidos da membrana plasmtica. O cido teicico exposto est ligado camada de peptidoglicano e estende-se atravs da cpsula, esta estrutura espcie-especfica denomina-se polissacrido C. Este precipita uma fraco da globulina srica (Protena C Reactiva [CRP]) na presena de clcio. A CRP est presente em baixas concentraes em pacientes saudveis, mas elevada em pacientes com infeces agudas. O cido lipoteicico da membrana citoplasmtica bacteriana denominado antignio F, pelo facto de poder reagir de maneira cruzada com os antignios superficiais Forssman, nas clulas de mamferos.
As manifestaes da doena so causadas principalmente pela respostas do hospedeiro infeco do que pela produo de factores txicos especficos do microrganismo. Quando este microrganismos de dissemina para tecidos normalmente estreis, estimula uma resposta inflamatria localizada e escapa da destruio pelas clulas fagocticas. Colonizao e Migrao O S. pneumoniae coloniza a orofaringe, e em situaes especficas capaz de se disseminar para os pulmes, os seios peri-nasais e o ouvido mdio; pode ainda ser transportado pela corrente sangunea at ao crebro. Este microrganismo fixa-se s clulas epiteliais por intermdio de uma protenas adesiva de superfcie, tendo ainda uma protease para a IgA secretora e a pneumolisina, que contribuem para uma maior capacidade de colonizao e migrao. Destruio Tecidual O cido teicico e os fragmentos de peptidoglicano activam a via alternativa do complemento, produzindo Ca5, que media o processo inflamatrio. Esta actividade aumentada pela amidase bacteriana, que leva a uma libertao dos componentes celulares. A pneumolisina activa a via clssica do complemento, resultando na produo de C3a e C5a. Estas protenas do complemento conduzem produo de citocinas, resultando numa migrao de clulas inflamatrias para o local. A aco do S. pneumoniae leva produo de perxido de hidrognio o que leva a uma leso dos tecidos por intermdio de oxignio reactivo. A fosforiscolina presente na parede celular pode ligar-se a receptores do factor de activao plaquetria e dessa forma penetrar nas clulas, onde ficam protegidas da opsonizao e fagocitose. Sobrevivncia Fagocitose O S. pneumoniae sobrevive fagocitose devido sua cpsula que proporciona uma proteco uma proteco antifagocitria e devido inibio da capacidade oxidativa da clula, mediada pela pneumolisina, necessria para a destruio intracelular. Apenas as estirpes com
cpsula so capazes de induzir infeco nos seres humanos, as que so no-capsuladas so avirulentas.
Epidemiologia
A colonizao mais comum em crianas do que em adultos, sendo facilmente transmitida de crianas infectadas para adultos em contacto com estas. A infeco surge quando os pneumococos que esto presentes na orofaringe e nasofaringe de disseminam para outros stios, como os pulmes, os seios perinasais, os ouvidos e meninges. Em todas as que foram referidas pode surgir bacterimia e o microrganismo ser disseminado para outras partes do corpo. O S. pneumoniae causa comum de pneumonia bacteriana, meningite, otite mdia, sinusite e bacterimia.
Sndromes Clnicas
As principais infeces causadas por S. pneumoniae resulta da colonizao de locais anatmicos anteriormente estreis e como tal j foram referidas anteriormente, vamos agora explicitar cada uma delas de forma mais aprofundada. - Pneumonia, a pneumonia pneumoccica caracterizada pelo desenvolver das bactrias nos espaos alveolares. Os eritrcitos atravessam os capilares que esto congestionados e acumulam-se nos alvolos, seguidamente o mesmo sucede-se com os neutrfilos e macrfagos alveolares. As primeiras manifestaes clnicas so o inicio abrupto de calafrios com tremores e febre constante entre os 39 e os 41 C. Visto que esta pneumonia muitas vezes derivada da aspirao de aerossis contaminados, desenvolve-se regra geral nos lobos inferiores e pode ser por isso denominada pneumonia lobar; - Sinusite e Otite Mdia, o S. pneumoniae uma causa comum de infeces agudas nos seios peri-nasais e ouvido. Geralmente estas infeces so precedidas, geralmente, por infeces virais das vias areas superiores, o que resulta numa obstruo dos seis peri-nasais e do ouvido mdio. A otite mdia principalmente observada em crianas de pouca idade, no entanto a sinusite abrange pacientes de todos os grupos etrios; - Meningite, o microrganismo pode disseminar-se para o sistema nervoso central aps bacterimia, tendo como ponto de partida infeces no ouvido mdio ou nos seios peri-nasais que aps traumatismo podem originar uma comunicao entre a nasofaringe e o espao subaracnoideu; - Bacterimia, ocorre em 25 a 30% dos pacientes com pneumonia pneumoccica e em mais de 80% dos pacientes com meningite. Derivado deste facto pode ocorrer endocardite nos pacientes com vlvulas lesadas, mas tambm nos que estejam saudveis.
Microscopia A colorao de Gram de amostras de expectorao permite um rpido diagnstico da doena pneumoccica. O microrganismo caracterizase por diplococos gram-positivos em forma de lanceta, revestidos por uma cpsula no corada. No entanto no caso de serem colnias envelhecidas podem aparecer no coradas, evidenciando um aspecto gram-negativo.
Fig. 26 - Streptococcus agalactiae (Pigmento Verde)
Cultura As amostras de expectorao deve se incubadas em meio nutritivo enriquecido e suplementado com sangue. Com o fim de isolar o microrganismo, tem sido utilizado um meio selectivo cm 5 g/ml de Gentamicina, no entanto de extrema dificuldade diferenciar o pneumococos de outros estreptococos -hemolticos presentes na amostra. Para identificar o microrganismo responsvel pela sinusite ou otite mdia deve ser realizado um aspirado do local infectado. Identificao O S. pneumoniae rapidamente lisado quando as autolisinas so activadas pelas presena de blis teste da solubilidade blis. Dos estreptococos -hemolticos o S. pneumoniae o que solubiliza mais rpido, e pode ainda ser identificado pela sua susceptibilidade Optoquina.

Antes dos antibiticos as infeces por S. pneumoniae eram tratadas com infuses passivas de anticorpos anti-capsulares, que levavam a uma opsonizao das bactrias e a uma fagocitose facilitada pelos leuccitos. Com a chegada dos antibiticos o tratamento anterior foi abandonado e a Penicilina passou a ser a teraputica de eleio, que no caso de pacientes alrgicos pode ser substituda por Cefalosporinas, Eritromicina ou o Cloranfenicol, este ltimo encontra-se indicado para casos de meningite. No caso da meningite preciso ter em conta que os macroldos no atravessam a Barreira Hemato-Enceflica, e por isso so inteis nessa situao clnica. Sabe-se que existe j uma elevada resistncia s Tetraciclinas, e um aumento das resistncias s penicilinas, o que se deve a uma diminuio da afinidade s PBP. Este aumento da resistncia s Penicilinas um caso nico, pois deve-se a uma evoluo progressiva, caracterizada por uma aquisio gradual de sequencias de DNA estranho, como o caso de outros estreptococos da cavidade oral, e que conduziram a genes em mosaico que codificam esta resistncia. J foi desenvolvida uma vacina anti-capsular, que neste momento possui 23 polissacridos diferentes, no entanto esta no eficaz em indivduos que possuam um elevado risco de contrair uma infeco por pneumococos como o caso de: - Pacientes com Asplenia5, Anemia Falciforme, Neoplasia imunolgica e infeco pelo HIV; - Pacientes submetidos a transplante renal; - Crianas de pouca idade; - Indivduos idosos. Actualmente j existe uma Vacina Conjugada 7 Valente, onde os polissacridos se encontram conjugados a uma protena, normalmente o toxide da difteria ou do ttano, o que aumenta em muito a eficcia da vacina. Est a ser desenvolvida, neste momento, uma vacina 13-valente conjugada (vacina 11V + Sertipos 19A e 6A) e que se admite que poder ser mais benfica, no futuro.
Asplenia - refere-se ausncia da funo normal do bao e est associada com riscos de infeco graves.
Enterococcus
Os enterococos possuem na sua parede celular o antignio D, presente nos estreptococos, e por isso foram classificados no passado como estreptococos do grupo D. As espcies que so com maior facilidade isoladas e clinicamente importantes so Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium.
Os enterococos so cocos gram-negativos agrupados aos pares e em cadeias curtas, sendo facilmente confundido com Streptococcus pneumoniae. Os cocos so anaerbios facultativos e crescem numa temperatura ptima de 35C, embora possam crescer entre os 10 e os 45C. Crescem rapidamente no meio gelose de sangue, apresentando colnias grandes brancas aps 24 horas de incubao. As colnias so geralmente -hemolticas, mas tambm podem apresentar padres de ou hemlise. Os enterococos crescem na presena de 6,5% de NaCl, so tolerantes a 40% de sais biliares e podem hidrolisar esculina.
Os enterococos so microrganismos comensais com um limitado potencial de produzir doena. Estas bactrias no possuem uma toxina potente, no entanto esto presentes protenas hidrolticas. Apesar desta falta de factores de virulncia, os enterococos tm a capacidade de provocar graves doenas. Este facto advm dos factores adesivos de origem proteica e glicdica que lhes permitem aderir s clulas que recobrem o intestino e a vagina humanas, tm ainda a capacidade de produzir bacteriocinas proteicas que inibem as bactrias competitivas. Por fim importante salientar que os enterococos possuem resistncia aos antibiticos mais utilizados ou adquiriram genes de resistncia.
Factores de Virulncia dos Enterococos

Factor de Virulncia Factores de Colonizao Substncias de Agregao Adesinas Glicdicas Factores Secretados Citolisina Feromona Gelatinase Resistncia Antibitica Efeitos Biolgicos Emersa na membrana citoplasmtica permite a troca de plasmdeos e a ligao s clulas epiteliais Medeiam a ligao s clulas do Hospedeiro Bacteriocina proteica que inibe o crescimento de bactrias gram-positivas, facilitando a colonizao, causa leso tecidual Quimioatraente para neutrfilos que podem regular a reaco inflamatria Hidrolisa gelatina, colagnio, hemoglobina e outros pptidos Resistem a Aminoglicosdeos, -lactmicos e Vancomicina
Epidemiologia
So bactrias entricas, sendo normalmente isoladas em fezes humanas e de outros animais. Existem grandes quantidades de E. faecalis no intestino grosso e tracto genitourinrio, sendo o E. faecium encontrado nos mesmos locais, mas em menores quantidades. Outras espcies podem ser encontradas na pele e tracto respiratrios.
Sndrome Clnica
As infeces por enterococos so particularmente comuns em pacientes com cateteres urinrios ou intravasculares, bem como em doentes hospitalizados por longos perodos e que receberam antibiticos de largo espectro. No caso de bacterimia por enterococos pode levar a uma endocardite, a abcessos intra-abdominais, infeces de ferimentos, no entanto muitas destas infeces so polimicrobianas, e por isso no est estudada a importncia no enterococos na sua gnese.
Os enterococos crescem rapidamente em meios de cultivo no selectivos como a gelose de sangue e gelose de chocolate. So facilmente diferenciados de outros microrganismos por testes bioqumicos, como o caso de serem resistentes Optoquina, no se dissolverem na presena de blis e hidrolisarem a PYR.
Enterococcus
Fisiologia e Estrutura - Cocos Gram-Negativos (Diplococos ou Cadeias Curtas); - Anaerbio Facultativo; - Parede Celular contendo Antignio Grupo-Especfico (Grupo D); Factores de Virulncia - Factores de Colonizao (Substncias de Agregao e Adesinas); - Factores secretados (Citolisina, Feromona, Gelatinase) Epidemiologia - Coloniza o Tracto Gastro-Instestinal de Animais e Seres Humanos; - Sobrevive em superfcies ambientais por longos perodos; - As infeces derivam geralmente da flora comensal; - Transmisso Directa Pessoa-Pessoa possvel; - Pacientes com maior risco: Indivduos Hospitalizados e tratados com Antibiticos de largo espectro; Doenas - Infeces do Tracto Urinrio; - Infeces de Ferimentos; - Bacterimia - Endocardite Diagnstico - Crescimento rpido em meios comuns no selectivos; - Diferenciao por testes simples (catalase-negativos, Blisresistentes, PYR-positivos e Optoquina-resistentes); Tratamento, Preveno e - Infeces Graves requerem combinao de Aminoglicosdeos Controle com antibiticos activos contra a parede celular (Penicilina, Ampicilina e Vancomicina); - Linezolide, Quinupristin/Dalfopristin e Fluroquinolonas; - necessrio uma restrio cuidadosa do uso dos antibiticos e a implementao das prticas apropriadas de controlo da infeco; Pgina 68 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano

A terapia antimicrobiana complicada devido ao facto de a maior parte dos antibiticos no ser bactericida nas concentraes clnicas. A terapia tem sido constituda pela combinao de Aminoglicosdeos e outro antibitico que actue na parede celular, de modo a obter sinergismo. Relativamente s resistncia podemos genericamente definir que: - 25% so resistentes aos Aminoglicosdeos; - 50% so resistentes Ampicilina; - 20% so resistentes Vancomicina. Esta situao preocupante pois a resistncia aos antibiticos mediada por plasmdeos o que permite a sua rpida disseminao. por isso necessrio ter uma especial ateno, e desse modo restringir a antibioticoterapia e a implementao de prticas adequadas de controlo das infeces. Actualmente para as estirpes mais resistentes so utilizados antibiticos como o Linezolide, o Quinopristin/Dalfopristin e as Fluroquinolonas selecionadas.
Bacillus
A famlia Bacillaceae constituda por microrganismos aerbios obrigatrios e anaerbios estritos, cocos e bacilos, gram-positivos e gram-negativos. Em comum tm o facto de todos eles produzirem endoesporos. O Bacillus anthracis o microrganismo responsvel pelo antraz e o membro mais importante deste gnero. Esta espcie conhecida por ser um dos agentes mais temidos para a criao de armas biolgicas.
Bacillus anthracis
O B. anthracis um microrganismo grande que ocorre como bacilo isolado ou em pares nas amostras clnicas, em cultura pode apresentar-se em longas cadeias e agregados. Uma cpsula proeminente de poplipptido observada em amostras clnicas, mas no in vitro. Existem 3 genes responsveis por esta cpsula, capA, capB e capC, sendo todos eles transportados por plasmdeos. Os B. anthracis para serem virulentos tm que possuir um segundo plasmdeo que contenha genes codificadores de trs exotoxinas: - Antignio Protector; - Toxina Factor de Edema, formada pela combinao do antignio protector e o factor de edema; - Toxina Letal, formada quando o antignio protector se combina com o factor letal. Para que ocorra doena necessrio que esteja presente a toxina letal, a toxina de edema e a cpsula.
Os principais factores responsveis pela sua virulncia so a cpsula, a toxina letal e a toxina de edema. A cpsula inibe a fagocitose das clulas em replicao, a actividade da adenilato ciclase da toxina de edema responsvel pelo acumular de lquido e por fim a actividade da metaloprotease de zinco da toxina letal estimula os macrfagos a libertar o TNF- e a IL-1, e ainda outras citocinas pr-inflamatrias.
Epidemiologia
O antraz uma doena de herbvoros, sendo os seres humanos infectados por exposio a animais ou a produtos contaminados. Este problema controlado em pases emque a vacina aos animais praticada de forma eficiente. A doena pode ser adquirida por trs vias: - Contacto Directo, cerca de 95% das infeces ocorrem por esta via e resulta do contacto com esporos do Bacillus atravs da pele exposta; - Ingesto, raro nos seres humanos, mas a via mais comum nos herbvoros. Tendo o microrganismo a capacidade de formar esporos que podem permanecer no solo por vrios anos, estes so facilmente ingeridos pelos animais; Pgina 70 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
- Inalao, resulta da inalao dos esporos, sendo incomum no humano, a forma mais provvel para o seu uso em armas biolgicas. A transmisso pessoa-pessoa no ocorre, a menos que ocorra doena bronco-pulmonar, no entanto esta rara.
Sndromes Clnicas
Vamos falar individualmente de cada forma de antraz, estando muitas vezes relacionada com a forma de aquisio da doena: - Antraz Cutneo, comea com o desenvolimento de uma pstula indolor no local de contacto que rapidamente progride para uma lcera circundada por vesculas, e de seguida uma escara necrtica. Podem ainda desenvolver-se sinais sistmicos, linfoadenopatias dolorosas e edema macio; - Antraz Gastro-Intestinal, pode ocorrer a nvel do tracto intestinal superior, formando-se lceras na boca ou esfago, levando a uma linfoadenopatia regional, Fig. 27 - Carbnculo Cutneo edema e sepsis. Caso ocorra a colonizao do coln inicial ou do leon terminal o paciente apresenta nuseas, vmitos e mal-estar, progredindo rapidamente para uma doena sistmica. A mortalidade associada a esta forma de doena de 100%; - Antraz por Inalao, pode ter um longo perodo latente, de 2 meses ou mais, durante o qual o paciente portador assintomtico. S macrfagos alveolares ingerem os esporos inalados e transportam-nos para os gnglios linfticos mediastnicos, onde as bactrias podem permanecer latentes. Os sintomas iniciais so febre, dificuldade respiratria, tosse, cefaleias, vmitos, calafrios, dores abdominais e torcicas. A febre agrava-se rapidamente, com edema e aumento demarcado dos gnglios linfticos mediastnicos. Aps trs dias do aparecimento dos sintomas iniciais quase todos os casos progridem para choque e morte consequente.
Os Bacillus anthracis podem ser facilmente detectados por exame microscpico e cultura de amostras colhidas nas vesculas e pstulas cutneas. So observados grandes bacilos gram-positivos sem esporos, pois estes apenas se formam em meios com poucos nutrientes. No um microrganismo fastidioso e cresce na maior parte dos meios no selectivos. A ausncia de hemlise, a consistncia viscosa das colnias e a aparncia microscpica das cadeias filamentosas dos bacilos so caractersticas que permitem distingui-lo de outras espcies Bacillus.

Contrariamente ao que se passa em outras espcies, o B. anthracis susceptvel Penicilina, sendo igualmente susceptvel Doxiciclina, Eritromicina e Ciprofloxacina. Entretanto os genes que codificam resistncias Penicilina e Doxiciclina foram transferidos parao B. anthracis e por isso recomendada como teraputica emprica a Ciprofloxacina. Existe j documentada a resistncia Sulfonamidas e s Cefalosporinas de largo espectro. Pgina 71 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
O controlo da doena humana requer o controlo da doena animal, o que envolve a vacinao dos animais em regies endmicas e a incinerao dos animais mortos por antraz. A vacinao pode ainda ser utilizada em pessoas de risco, como o caso de habitantes de zonas endmicas, pessoas que contactem com produtos importados destas regies, e por fim, os militares.
Bacillus anthracis
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Positivos; - Formam Esporos; - Anaerbios Facultativos; - Crescimento no fastidioso de colnia no hemolticas; - Cpsula Polipeptdica; - Cpsula (Principal Factor); - Toxinas (Toxina de Edema e Toxina Letal); - Esporos (Podem sobreviver durante anos no solo); - Infecta principalmente Herbvoros, e acidentalmente o Homem; - Raramente isolado em pases desenvolvidos, devido vacinao eficiente dos animais; - Indivduos de Risco: habitantes de areas endmicas, pessoas em contacto com produtos animais e militares; - Preocupao do uso dos esporos para Bioterrorismo; - Antraz Cutneo (Mais Comum); - Antraz por Inalao (Mais Mortal); - Antraz Gastro-Intestinal (Mais Rara, mas Fatal); - Isolamento do microrganismo em amostras clnicas (Pstulas ou lceras); - Ciprofloxacina o frmaco de eleio; - Penicilina, Doxiciclina, Eritromicina e Cloranfenicol podem ser utilizados; - Bactrias so resistentes s Sulfonamidas e Cefalosporinas de largo espectro; - A vacinao dos animais constitui a melhor medida de preveno e controlo, tendo especial ateno durabilidade dos esporos; - A vacina humana no to eficaz como a animal;
Virulncia
Epidemiologia
Doenas
Diagnstico Tratamento, Preveno e Controlo
Bacillus cereus e outras Espcies

Outras espcies que no o B. anthracis so geralmente causadores de infeces oportunistas e com uma baixa virulncia. O Bacillus cereus o mais importante, as doenas associadas a ele so as gastroenterites, infeces oculares e sepsis relacionada com o uso de cateteres endovenosos.
Patogenia
A gastroenterite causada por B. cereus mediada por uma das suas duas enterotoxinas: - Enterotoxina Termo-Estvel Protelise-Resistente, que causa a forma emtica da doena; Pgina 72 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
- Enterotoxina Termo-Lbil, que causa de forma diarreica da doena. Relativamente s infeces oculares existem pelo menos trs toxinas envolvidas; - Toxina Necrtica, uma enterotoxina termo-lbil; - Cereolisina, uma potente hemolisina; - Fosfolipase C, uma potente lecitinase. A rpida destruio do olho resulta da interaco entres estas toxinas e outros factores que ainda no foram identificados.
Epidemiologia
O B. cereus e outras espcies so ubquas e esto presentes em quase todos os ambientes. O isolamento da bactria em amostras clnicas, na ausncia de doena caracterstica, no indica infeco e so insignificantes.
Sndromes Clnicas
O Bacillus cereus responsvel por duas formas de intoxicao alimentar: - Forma Emtica, ou doena com vmitos, que resulta geralmente da utilizao de arroz contaminado. Durante o cozimento inicial do arroz so mortos os bacilos, mas os esporos termo-resistentes sobrevivem. Se o arroz cozido no for refrigerado os esporos germinam e os bacilos podem disseminar-se, sendo a enterotoxina termo-estvel libertada e no destruida mesmo que o arroz volte a ser aquecido e os bacilos destruidos. Aps um perodo de incubao de 1 a 6 horas desenvolve-se a doena, que tem uma durao inferior a 24 horas. Os sintomas consistem em vmitos, nuseas e clicas abdominais; - Forma Diarreica, ou doena com diarreia, resulta da ingesto de carnes, verduras, legumes ou molhos contaminados. Existe um maior perodo de incubao, durante o qual os microrganismos se multiplicam no tracto intestinal do paciente, produzindo a enterotoxina termo-lbil. Os sintomas so diarreia, nuseas e clicas abdominais. Esta forma de doena dura 1 dia ou mais. As infeces oculares surgem aps trauma penetrando do olho, pode desenvolver-se uma pan-oftalmite por Bacillus, que uma doena com uma progresso rpida e que quase sempre termina com a perda completa da percepo da luz dentro de 48h aps a leso.
Tal como o Bacillus anthracis, os outros Bacillus podem ser rapidamente cultivados em laboratrio, sendo que para confirmar a doena transmitida por alimento necessrio efectuar cultura do alimento, pois isolar o microrganismo no paciente no indicativo de patologia, pois a colonizao fecal por este comum.

Devido evoluo curta e no-complicada da gastroenterite por B. cereus o tratamento sintomtico o mais adequado. Outras infeces por este mesmo agente devido sua evoluo rpida e alta resistncia a frmacos devem ser utilizada a Vancomicina, a Clindamicina, a Ciprofloxacina e a Gentamicina. As Penicilinas e as Cefalosporinas no so eficazes.
A intoxicao alimentar pode ser evitada pelo rpido consumo dos alimentos aps a sua cozedura e pela refrigerao apropriada dos alimentos no cozinhados.
Bacillus cereus
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Positivos - Formam Esporos; - Anaerbios Facultativos; - Microrganismo no fastidioso; - Enterotoxina Termo-Estvel; - Enterotoxina Termo-Lbel; - Esporos; - Enzimas Citotxicas (Cereolisina e Fosfolipase C); - Ubquos no Solo; - Indivduos de Risco: Indivduos que consumam alimentos contaminados, com leses penetrantes e ainda as que recebam injeces endovenosas; - Forma Emtica (Vmitos) e Diarreica de Gastroenterite; - Infeces Oculares aps trauma; - Outras infeces oportunistas; - Isolamentos dos microrganismos em produtos alimentares ou espcimes no fecais; - Infeces gastro-intestinais so tratadas com teraputica sintomtica; - Infeces oculares e outras invasivas necessitam da remoo do corpo estranho e teraputica com Vancomicina, Clindamicina, Ciprofloxacina ou Gentamicina; - A doena gastro-intestinal prevenida pela preparao apropriada dos alimentos;
Virulncia
Epidemiologia
Doenas
Neisseria
Apenas duas espcies so patognicas exclusivamente nos humanos, Neisseria gonorrhoeae e Neisseria meningitidis. No geral este gnero coloniza as mucosas da orofaringe e da nasofaringe, em casos excepcionais as mucosas ano-genitais. Este gnero representado por microrganismos gram-negativos aerbios, geralmente diplococos, imveis e que no formam endosporos. Na sua maioria so oxidase-positivas e catalase-positivas. Apenas efectuam oxidao, e no fermentao, dos carbohidratos. No reduzem nitratos e no formam H2S, sendo oxidase e catalase positivas. Fig. 28 - Neisseria gonorrhoeae
Neisseria gonorrhoeae
A infeco causada por esta espcie conhecida h sculos, no entanto apesar de uma teraputica antibitica disponvel continua a ser uma das doenas sexualmente transmitidas mais comuns.
A N. gonorrhoeae um microrganismo fastidioso, necessitando de meios de cultura complexos, sendo sensvel desidratao e aos cidos gordos. A sua temperatura ptima de crescimento entre os 35 e os 37 C, sendo ainda necessrio uma atmosfera enriquecida com CO2 e hmida para o seu desenvolvimento favorvel. A estrutura idntica das bactrias gram-negativas, possuindo uma fina camada de peptidoglicano entre a membrana externa e a interna. Sabe-se que a sua superfcie celular possui cargas negativas de forma semelhante a uma cpsula, e foi observada a existncia de pillis que vo desde a membrana citoplasmtica, atravessando a membrana externa, at ao espao extracelular. Este factor de virulncia encontra-se associado sua capacidade de aderir a clulas epiteliais no ciliadas. Na membrana externa existe ainda: - Protenas Por, so porinas que formam poros ou canais na membrana externa; - Protenas Opa, constituem uma famlia de protenas que permite a ligao clulas epiteliais. Quando in vitro as bactrias que expresso esta protenas aparecem opacas, sendo que as que no expressam so translcidas; - Protenas Rmp, o elemento mais conservado e tem como funo estimular os anticorpos que bloqueiam a actividade bactericida do soro contra a N. gonorrhoeae. Foram ainda identificadas outras protenas que intermedeiam a captao de ferro pela ligao transferrina6.
Transferrina - uma protena plasmtica do sangue que transporta o io ferro. Transporta e carrega o ferro no plasma e no lquido extracelular para suprir as necessidades teciduais. A ligao com o ferro estvel em condies fisiolgicas, mas a dissociao pode ocorrer em meio cido. capaz de se ligar a outros elementos, como cobre, zinco, cobalto e clcio, mas, com exceo da ligao ao cobre, no h significado fisiolgico.
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Existe ainda um outro constituinte de elevada importncia, o antignio constitudo pelo lipo-oligossacrido (LOS), possuindo tal como o LPS uma actividade endotoxina.
Os gonococos ligam-se s clulas das mucosas, penetrando posteriormente no seu interior, multiplicam-se, e passam para o espao subepitelial onde se ir desencadear a infeco. Sabe-se que as clulas desprovidas de pilli so avirulentas, pois no tm a capacidade de aderirem s clulas epiteliais. O LOS estimula a respostas inflamatria e a libertao de TNF-, sendo este responsvel pela maior parte dos sintomas associados doena provocada por N. gonorrhoeae. Sabe-se que so detectados rapidamente anti-corpos contra a pilina, a protena Opa e o LOS.
Factores de Virulncia de Neisseria gonorrhoeae

Factor de Virulncia Pilina Efeitos Biolgicos Media a ligao s clulas no-ciliadas e interfere com a morte celular induzida por neutrfilos Protena Por (I) Protena Porina Protena Opa (II) Protena de Opacidade Intermedeia forte ligao s clulas Protena Rmp (III) Protege os antignios de superfcie dos anticorpos bactericidas Protenas de Ligao transferrina, Intermedeiam a aquisio de ferro para o lactoferrina e hemoglobina metabolismo bacteriano LOS Lipo-Oligossacrido (Endotoxina) Protease IgA1 Degrada IgA1 -lactamase Hidrolisa o anel -lactmico na Penicilina
Epidemiologia
A gonorreia apenas conhecida na espcie humana, sendo o homem o seu nico reservatrio. A incidncia mxima desta patologia encontra-se entre os 15 e os 24 anos. A sua transmisso ocorre na maior parte dos casos por contacto sexual, tendo as mulheres um risco acrescido de contrarem infeco numa nica exposio relativamente aos homens (50% vs. 20%), e devido a isso a doena muito mais comum em mulheres do que em homens. Mas cerca de 50% das mulheres so assintomticas, o que j no ocorre nos homens, e por esse facto existe uma maior probabilidade de infeces graves na mulher.
Sndromes Clnicas
No caso do homem a infeco , na maior parte dos casos, restrita uretra. Inicia-se com o desenvolvimento de uma secreo uretral purulenta e disria7. Cerca de 95% dos homens infectados apresentam sintomas agudas, e por isso as complicaes so raras, mas no caso de existirem podem levar a epididimite, prostatite e abcessos peri-uretrais.
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Disria - refere-se condio dolorosa causada pelo acto de urinar.
No caso da mulher o local de infeco primordial o colo do tero, visto que as bactrias infectam as clulas epiteliais colunares endocervicais, pois esta incapaz de infectar as clulas epiteliais pavimentosas, ligeiramente queratinizadas que revestem a vagina. Visto que grande parte das mulheres inicialmente assintomtica, a infeco ascende e pode originar salpingite, abcessos tubo-ovricos e doena inflamatria plvica. Casos mais graves de infeces disseminadas como a septicemia e infeces da pele e articulaes ocorrem apenas entre 1 a 3% das mulheres infectadas, e numa percentagem ainda menos nos homens. Pode ainda surgir o Sndrome de Fitz-HughCurtis ou a conjuntivite purulenta, esta ltima est geralmente associada a recm-nascidos infectados durante o parto.
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Microscopia A colorao pelo mtodo de Gram muito Fig. 29 - Oftalmia Gonoccica Neo-Natal sensvel e especfica na deteco de infeco gonoccica em homens com uretrite purulenta. No entanto em homens assintomticos ou mulheres, tanto assintomticas como sintomticas, o teste relativamente insensvel. No entanto a vizualizao de diplococos gram-negativos no interior de leuccitos polimorfonucleados um resultado positivo confivel. Devido sua baixa sensibilidade deve ser confirmado por cultura os resultados negativos em mulheres e homens assintomticos. Cultura A N. gonorrhoeae pode ser facilmente isolada em amostras genitais, sendo necessrio tomar as devidas precaues na colheita e processamento da amostra. Visto que inmeros outros microrganismos colonizam as regies genitais as amostras devem cultivadas tanto em meios selectivos como no-selectivos. importante a utilizao de um meio no-selectivo, pois nos meios selectivos a presena de Vancomicina inibe o crescimento de muitas das estirpes de gonococos. necessria uma especial ateno desidratao das amostras, pois os gonococos morrem rapidamente nestas condies. Identificao preliminarmente identificada pela presena de diplococos gram-negativos oxidasepositivos que crescem em gelose de chocolate ou meios selectivos para as espcies patognicas de Neisseria. O diagnstico definitivo conseguido pela deteco de cido produzido a partir de glicose, e no de outros acares, por oxidao. Sondas Genticas Actualmente j existem sondas especficas de cidos nucleicos de N. gonorrhoeae para a sua deteco directa em amostras clnicas. Estes testes so sensveis, especficos e rpidos.
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis ou Peri-Hepatite - a afeco caracterizada por processo inflamatrio intra-abdominal adjacente ao fgado, secundrio asceno pela cavidade abdominal, atravs do trato genital (vagina, tero e trompas), da bactria Neisseria gonorreae, diplococo Gramnegativo intracelular, tambm causadora de cervicite (inflamao do colo do tero) e doena inflamatria plvica (DIP) nas mulheres, e de uretrite gonoccica, principalmente nos homens.
Serologia J foram desenvolvidos testes serolgicos que podem detectar antignios gonoccicos e anticorpos dirigidos contra o microrganismo. Estes testes no so to sensveis nem especficos como os anteriores e por isso a sua utilizao no recomendada.
Neisseria gonorrhoeae
Fisiologia e Estrutura - Diplococos Gram-Negativo; - Microrganismo Fastidioso (35 a 37C em atmosfera Hmida e enriquecida com CO2); - Oxidase-positivo; - Catalase-positivo; - Produo de cido atravs de Oxidao da Glicose; - Mltiplos Antignios (Pilina, Proteinas Opa, Por, Rmp, LOS, lactamidases, Protease de Imunoglobulinas) - Pilina - Protena Por (I), Opa (II) e Rmp (III); - Protenas de ligao transferrina, lactoferrina e hemoglobina; - LOS - Protease IgA; - -lactmidase; - O Homem o nico hospedeiro natural; - Portadores Assintomticos so o principal reservatrio; - Transmisso por contacto sexual; - Risco aumentado em pacientes com deficincia nos ltimos componentes do sistema de complemento; - Uretrite; - Cervicite; - Salpingite; - Doena Inflamatria Plvica; - Proctite; - Outras (Bacterimia, Artrite, Faringite e Conjuntivite); - A colorao de Gram de amostras uretrais confivel apenas em homens sintomticos; - A cultura sensvel e especfica, tendo sido susbttuida por sondas moleculares; - Ceftriaxona, Cefixina, Ciprofloxacina ou Ofloxacina para casos sem complicaes; - A resistncia documentada por isso deve ser realizado TSA; - Penicilina deve ser evitada, devido resistncia; - Na infeco ocular deve ser usada Ceftriaxona; - A preveno consiste na educao do paciente, uso de preservativo ou espermicidas com nonoxinol 9; - No existem vacinas eficazes;
Virulncia
Epidemiologia
Doenas
Diagnstico

A Penicilina j no pode ser o antibitico de eleio para a gonorreia devido a: - A concentrao de Penicilina necessria para inibir o crescimento do microrganismo tem vindo a aumentar;
- A resistncia Penicilina mediada pela hidrlise enzimtica do anel -lactmico encontra-se disseminada pelo mundo; - J foram isoladas estirpes que so resistentes Penicilinas e no produzem lactamidases e ainda so resistentes s Tetraciclinas, Eritromicina e aos Aminoglicosdeos. Este ltimo mecanismos deriva de uma alterao da superfcie celular que impedem a penetrao do antibitico. Actualmente j existem documentadas resistncias s Fluroquinolonas. Perante estes factos aconselhado a administrao de Ceftriaxona, Cefixina, Ciprofloxacina ou Ofloxacina para casos no complicados, na presena de complicaes deve ser associado ao tratamento anterior Doxiciclina ou Azitromicina. Caso o paciente no responda a este tratamento deve ser efectuado um teste de susceptibilidade aos antibiticos (TSA). A quimioprofilaxia ineficaz, excepto na proteco das infeces oculares nos recmnascidos. A utilizao profiltica da Penicilina para evitar a doena genital ineficaz e pode conduzir a estirpes resistentes.
Neisseria meningitidis
Este diplococo gram-negativos com cpsula coloniza a nasofaringe de grande parte da populao saudvel. a segunda maior causa de meningite em adultos, sendo uma doena que facilmente causa o pnico na comunidade devido sua elevada taxa de mortalidade e rpida progresso e disseminao.
Os meningococos formam colnias transparentes e no pigmentadas em gelose de chocolate, e o seu crescimento favorvel num ambiente com atmosfera hmida e com CO 2 a 5%. So oxidase-positivos e so distinguidos dos N. gonorrhoeae pela sua capacidade de produzir cido a partir da oxidao de glicose e maltose, mas no de sacarose ou lactose. Existem diversos sertipos, cerca de 13, sendo que os A, B, C, X, Y e W135 esto associados aos casos mais comuns de meningite.
O prognstico de um indivduo exposto a N. meningitidis depende de quatro factores: - A capacidade das bactrias colonizarem a nasofaringe, devido presena de pillis; - Se os anticorpos grupo-especficos e sorotipo-especficos esto presentes; - Se ocorre disseminao sistmica na ausncia de fagocitose mediada por anticorpos, esta proteco conseguida pela presena da cpsula; - Se os efeitos txicos so aparentes, geralmente associados LOS. A imunidade pode ser mediada pela respostas humoral, no entanto os linfcitos reactivos para o antignio do microrganismo encontram-se diminudos durante a infeco. Tal como ocorre nos N. gonorrhoeae os meningococos so internalizados nas clulas epiteliais, multiplicam-se, e migram para os espaos sub-epiteliais onde desenvolvem a infeco.
Neisseria meningitidis
Fisiologia e Estrutura - Diplococos Gram-Negativo; - Microrganismo Fastidioso (35 a 37C em atmosfera Hmida); - Oxidase-positivo; - Catalase-positivo; - Produo de cido atravs de Oxidao da Glicose e Maltose; - Mltiplos Antignios (Polissacridos Capsulares, Pillis e LOS); - Cpsula (Protege da Fagocitose) - Receptores Especficos dos Pillis Meningoccicos; - Sobrevive morte intra-celular; - Endotoxina - O Homem o nico hospedeiro natural; - Transmisso pessoa-pessoa por aerossis; - Risco aumentado em crianas com menos de 5 anos, pessoas institucionalizadas e com deficincias nos ltimos elementos do complemento; - Meningite e Meningococcemia: Soro-grupos B e C; - Pneumonia: Soro-grupos Y e W135; - Pases em Desenvolvimento: Soro-grupo A; - Mais comum nos meses secos e frios; - Meningite; - Meningoencefalite; - Bacterimia; - Pneumonia; - Artrite; - Uretrite; - A colorao de Gram de do Lquido Encefalorraquidiano sensvel e especfica, o mesmo no acontece nas amostras se sangue; - Microrganismos Fastidiosos, com cultura definitiva, mas com morte em condies frias e de desidratao; - Teste de Deteco de Antignio no sensveis nem especficos; - Crianas nos primeiros 6 meses no apresentam imunidade passiva; - Teraputica com Penicilina, Cloranfenicol, Ceftriaxona e Cefotaxima; - Quimioprofilaxia com Rifampicina ou Sulfadiazina (para as estirpes sensveis); - A vacinao um suplemento quimioprofilaxia, mas somente utilizada nos soro-grupos A, C, Y e W135. - As vacinas polissacridas conjugadas com protenas transportadoras oferecem proteco mais e eficaz, mesmo em crianas com idade inferior a 2 anos;
Virulncia
Epidemiologia
Doenas
Diagnstico
Epidemiologia
Cerca de 90% dos casos de doena meningoccica em pases desenvolvidos esto presentes os sertipos B, C ou Y, sendo que o sorotipo A est associado doena em pases em desenvolvimento.
A N. meningitidis transmitida por aerossis respiratrios entre pessoas que mantm um contacto muito prximo. Sabe-se que os seres humanos so os nicos portadores naturais de N. meningitidis. O estado de portador tipicamente transitrio, e a eliminao do microrganismo ocorre aps produo de anticorpos especficos. A doena endmica comum em crianas com menos de 5 anos.
Sndromes Clnicas
Existem diversas patologias associadas a este microrganismo, que so comuns tanto em adultos como em crianas, no entanto salienta-se a: - Meningite, esta doena inicia-se geralmente com uma dor de cabea abrupta, sinais menngeos e febre. Os sinais menngeos incluem: rigidez de nuca, sinais de Kernig9 e Brudsinsky10.
Meningococcemia
A septicemia ou meningococcemia com ou sem meningite um doena com um elevado ndice de mortalidade elevado. As manifestaes clnicas consistem em trombose dos pequenos vasos e comprometimento de vrios rgos. Pode ocorrer a coagulao intravascular disseminada com choque e ainda destruio bilateral das glndulas supra-renais Sndrome de Waterhouse-Friderichsen11. A resposta a antibiticos com este quadro clnico geralmente excelente, e se aplicada no momento adequado diminui drasticamente a mortalidade associada. Sabe-se que N. meningitidis pode ainda causar pneumonia, artrite e uretrite.
O sangue e o lquido cefalorraquidiano so amostras clnicas mais teis para deteco do meningococos, e devem ser recolhidas antes do incio da teraputica antimicrobiana. Normal Lmpido 0-5 40 60 mg/dl (60% da Glicmia) 0,15 0,45 g/L Negativa Bactrias Turvo 1000 10000 Neutrfilos Bactrias Vrus Lmpido 50 1000 Linfcitos Normal Negativo Fungos Turvo 100 1000 Linfcitos Fungos
Aspecto Leuccitos/mm3 Predomnio Glicose Protenas Microscopia
Sinal de Kernig - o paciente deve estar em decbito dorsal e fazer a flexo do quadril com extenso de joelho, ocorrendo dor um sinal de irritao meningea. 10 Sinal de Brudzinski - consiste na aduo e flexo dos membros inferiores desencadeados aps a realizao do teste de Kernig. 11 Sndrome de Waterhouse-Friderichsen - condio caracterizada por incio abrupto de: febre, petquias, artralgia, fraqueza, e mialgia, seguidos por necrose hemorrgica aguda das glndulas suprarenais e disfuno cardiovascular severa
fcil detectar e promover o crescimento deste microrganismo isolado a partir do lquido cefalorraquidiano em pacientes no tratados devido abundncia de microrganismos no material. Sendo bastante abundante no material so facilmente identificados diplococos gramnegativos no interior de leuccitos polimorfonucleares pelo mtodo de Gram. J foi desenvolvida uma vacina polivalente eficaz contra os sertipos A,C, Y e W135 que pode ser administrada a crianas com mais de 2 anos.
Enterobacteriaceae
A famlia Enterobacteriaceae constitui a maior e mais heterognea de bacilos gramnegativos de importncia mdica. Apesar de ser constituda por muitas espcies sabe-se que menos de 20 espcies so responsveis por mais de 95% das infeces. As Enterobacteriaceae so microrganismos ubquos e fazem parte da flora normal intestinal da maioria dos animais, incluindo o homem. Alguns microrganismos como a Salmonella typhi, Shiegella spp. e Yersinia pestis esto sempre associados a doena, enquanto outros como a Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis so membros da flora comensal e podem causar infeces oportunistas. Geralmente estes ltimos Fig. 30 - Distribuio Relativa das Espcies de Enterobacteriaceae apenas so capazes de causar doena ao adquirirem os genes dos factores de virulncia a partir de plasmdeos, bacterifagos ou ilhotas de patogenicidade.
Os membros desta famlia so bacilos gram-negativos de tamanho moderado, so imveis ou mveis com flagelos peritrquios e no formam esporos. Todos crescem em condies anaerbias e aerbias, so por isso anaerbios facultativos, em diversos meios noselectivos e selectivos. As Enterobacteriaceae possuem exigncias nutricionais simples, fermentam a glicose, reduzem os nitratos, so catalases-positivas e oxidase-negativas. As diferentes culturas em meios distintos so utilizados para distinguir os vrios membros da famlia Enterobacteriaceae, como o caso de estirpes que fermentam lactose (Escherichia e Klebsiella) e outras que no fermentam ou o fazem muito lentamente. Pode ser ainda analisada a resistncia aos sais biliares, que permitem distinguir microrganismos patognicos entricos de outros comensais que so inibidos por esses sais. ainda possvel distinguir atravs da cpsula, sendo que umas apresentam cpsulas proeminentes e outras cpsulas frouxas. O LPS termo-estvel e o principal antignio. Este constitudo por trs componentes: o polissacrido O somtico, um polissacrido central comum a todas as Enterobacteriaceae e o lpido A. A sua classificao baseia-se nos trs grupos principais de antignios: - Polissacridos O Somticos; - Antignios K Capsulares; - Protenas H Flagelares.
Foram identificados diversos factores de virulncia nesta famlia, sendo alguns comuns a todas as espcies e estirpes e outros especficos de algumas: - Endotoxina, um factor de virulncia compartilhado por todas as bactrias gramnegativas aerbias e algumas anaerbias. Muitas das manifestaes sistmicas so iniciadas pela endotoxina: - Activao do Complemento; - Libertao de Citocinas; - Leucocitose; - Trombocitopenia; - Coagulao Intravascular Disseminada; - Febre; - Diminuio da Circulao Perifrica; - Choque; - Morte. - Cpsula, encontram-se protegidas por esta da fagocitose, devido aos seus antignios hidroflicos que repelem a superfcie celular hidrofbica dos fagocticos. No entanto este papel protector diminui quando o organismo desenvolve anticorpos anti-capsulares; - Variao da Fase Antignica, a expresso dos antignios capsulares K e flagelares H encontra-se sob o controlo gentico da bactria. Cada um destes antignios pode ser alternadamente expresso ou no, deste modo encontramse protegidas da morte celular mediada por anticorpos; - Sistema de Secreo Tipo III, vrias bactrias apresenta um sistema Fig. 31 - Estrutura da Parede Celular das efector comum para transferir os seus Enterobacteriaceae genes de virulncia para as clulas eucariota. Este sistema denomina-se sistema de secreo tipo III e consiste em aproximadamente 20 protenas que facilitam a secreo do factor de virulncia da bactria no interior das clulas hospedeiras. Na ausncia deste sistema as bactrias perdem a sua virulncia; - Captao dos Factores de Crescimento, o ferro um importante factor de crescimento para as bactrias, mas este encontra-se ligado a protenas hmicas ou protenas de transporte do ferro. Deste modo as bactrias produzem compostos competitivos que captam o ferro, ou provocam a lise das clulas do hospedeiro, por meio de hemolisinas, de modo a que o ferro seja libertado; - Resistncia Antimicrobiana, os microrganismos tm acompanhado o surgir de novos antibiticos, desenvolvendo novas resistncias. A resistncia pode ser codificada em plasmdeos transferidos entre gneros, espcies ou famlias.
Escherichia coli
O gnero Escherichia consiste em cinco espcies, das quais a Escherichia coli a mais comum e clinicamente importante. Este microrganismo est geralmente associado sepsis, infeces urinrias, meningite e gastroenterite. A classificao dos microrganismos feita com base nos vrios antignios O, H e K. Este microrganismo bacilo gram-negativo classificado como um fermentador da lactose, anaerbio facultativo, oxidasenegativo, sendo encontrado como parte da flora microbiana Fig. 32 - Escherichia coli (Colorao de Gram) indgena humana.
A E. coli possui inmeros factores de virulncia, estando alguns presentes em todos os membros da famlia Enterobacteriaceae e outros especficos deste gnero: - Adesinas, este factor permite-lhe colonizar o tracto urinrio sem ser expulsa pelo fluxo urinrio, ou no caso do tracto intestinal pela motilidade. Estas adesinas incluem antignios relacionados com o factor de colonizao, fmbrias agregativas de aderncia, pilli formadores de feixes, intiminas, pilli P, protena Ipa e fmbrias Dr; - Exotoxinas, a E. coli produz inmeras exotoxinas, como o caso de: - Toxina Shiga (Stx-1 e Stx-2) - Toxinas Termo-Estveis (Sta e STb) - Toxinas Termo-Lbeis (LT-I e LT-II) - Hemolisinas (HlyA)
Epidemiologia
Um grande nmero de E. coli est presente no tracto gastro-intestinal, sendo considerada parte da flora comensal, podendo no entanto ser uma causa comum de spsis, meningite neo-natal, infeces urinrias e gastroenterite. A maior parte das infeces endgena e ocorre quando o paciente tem as suas defesas comprometidas, ou seja, encontra-se imunodeprimido.
Sndrome Clnicas
Existem diversas infeces que tm como agente a E. coli das quais se salientam a gastroenterite e as infeces urinrias, no entanto iremos abordar alm destas outras: - Septicemia, habitualmente causada por bacilos gram-negativos que se originam nas infeces do tracto urinrio ou gastro-intestinal. A mortalidade associada elevada em pacientes imunodeprimidos ou quando a infeco primria se encontra localizada no abdmen ou sistema nervoso central; - Infeces das Vias Urinrias, a maioria dos bacilos gram-negativos que causam estas infeces tm origem no clon, contaminando a uretra, ascendendo at bexiga e podendo migrar para os rins ou prstata. Estas bactrias possuem uma elevada virulncia devido sua capacidade de produzir adesinas que se ligam s clulas que revestem os rgos colonizados e hemolisina HlyA que provoca a lise dos eritrcitose outras clulas, o que origina a libertao de citocinas e causa uma resposta inflamatria; - Meningite Neo-Natal, a E. coli e os estreptococos do grupo B causam a maioria das infeces no sistema nervoso central em crianas com menos de 1 ms. Cerca de 75% das Pgina 85 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
estirpes de E. coli possuem o antignio capsular K1, estando estas presentes com frequncia no tracto gastro-intestinal de mulheres grvidas e crianas recm-nascidas; - Gastroenterite, as estirpes de E. coli que causam esta patologia so divididas em seis grupos distintos, consoante o tipo de infeco e sintomas que causam: - E. coli Entero-Toxignica (ETEC), observada geralmente nos pases em desenvolvimento. necessrio um contacto prolongado para adquirir a doena, e como tal geralmente adquirida pelo consumo de gua e alimentos contaminados com fezes, sendo que no existe transmisso directa entre humanos. A ETEC produz duas classes de toxinas, as toxinas termo-lbeis (LT-I e LT-II) e as termo-estveis (Sta e STb), sendo a LT-I funcional e idntica toxina da clera, estando associada doena humana. Sabe-se que a subunidade A da LT-I vai regular a adenilato ciclase e desse modo aumentar os nveis de AMPc que conduz a um aumento da excreo de Cl e diminui a absoro de Na e Cl; estimula ainda a produo de prostaglandinas e citocinas inflamatrias que conduzem a uma diarreia aquosa. A STa, mas no a STb, est associada doena humana, ligando-se guanilato ciclase e desse modo aumentado os nveis de GMPc e consequentemente aumento da secreo de lquidos. Sabe-se que tanto a Sta como a LT-I se encontram presentes em plasmdeos transferveis. A diarreia causada por este subgrupo desenvolve-se ao fim de 1 a 2 dias e persiste por 3 a 4 dias, sendo acompanhada de nuseas, clicas, vmitos raros e diarreia aquosa. Neste caso no so observadas alteraes histolgicas nem inflamao da mucosa intestinal; - E. coli Entero-Patognica (EPEC), so uma causa comum de diarreia infantil em pases pobres, sendo mais rara em adultos e crianas de maior idade. A doena caracterizada pela ligao s clulas do intestino delgado e destruio das microvilosidades. Estas estirpes formam microcolnias na superfcie das clulas epiteliais, inicialmente fixam-se por meio de pillis formadores de feixes (Bfp) e secretam de seguida as protenas pelo sistema de secreo tipo III. Existe uma protena, o receptor de intimina translocado, que se insere na membrana e funciona como receptor para a intimina que uma adesina presente na membrana externa da bactria. Esta diarreia resulta da m absoro pela destruio das microvilosidades; - E. coli Entero-Invasivas (EIEC), so estreitamente relacionadas Shigella, sendo capazes de invadir e destruir o epitlio do clon, levando a uma doena caraterizada por diarreia aquosa. Existem diversos genes que mediam esta capacidade de invaso, como o caso dos genes pInv que se encontram num plasmdeo. Estas bactrias lisam o vacolo fagoctico e colonizam o citoplasma das clulas. Este processo de destruio epitelial pode levar ulcerao do clon; - E. coli Entero-Hemorrgicas (EHEC), so as mais comuns nos pases desenvolvidos. A gravidade da doena por elas causada varia de diarreia branda at colite hemorrgica com intensa dor abdominal e diarreia sanguinolenta, com pouca ou nenhuma febre. Podem ocorrer complicaes como o caso da Sndrome Hemoltica Urmica (HUS), que caracterizada por insuficincia renal aguda, trombocitopnia e anemia hemoltica microangioptica, e ocorre em crianas com idade inferior a 10 anos. Regra geral a doena inicia-se com diarreia no sanguinolenta com dor abdominal aps 3 ou 4 dias de incubao, cerca de 50% dos pacientes apresentam vmitos; aps dois dias do incio dos sintomas pode surgir diarreia sanguinolenta com intensa dor abdominal. Estas estirpes expressam a toxina Shiga e induzem leses nas clulas epiteliais, sendo este factor transfervel por plasmdeo. A toxina Stx-1 liga-se ao RNA ribossomal 28S e interrompe a sntese proteica, destruindo as vilosidades e consequente m absoro. No caso da Stx-2 esta est associada HUS e destri as clulas do glomrulo renal, diminuindo a filtrao glomerular e conduzindo a uma insuficincia renal aguda; - E. coli Entero-Agregativa (EAEC), est associada a diarreia aquosa persistente com desidratao em pacientes de pases desenvolvidos. Estas bactrias so caracterizadas pela sua aglutinao em tijolos empilhados, sendo este processo mediado por fmbrias formadoras de feixes que so transportadas num plasmdio. Este subgrupo estimula a produo de muco, originando-se um biofilme que captura as bactrias e reveste o epitlio intestinal; Pgina 86 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
- E. coli Difusamente Aderente (DAEC), as suas caractersticas de aderncia em cultura permite reconher este subgrupo. Estas estirpes estimulam o alongamento das microvilosidades com as bactrias alojadas na membrana celular. A doena resultante uma diarreia aquosa observada geralmente em crianas de 1 a 5 anos.
Escherichia coli
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos; - Anaerbios Facultativos; - Oxidase-negativa; - Membrana Externa (Susceptvel Desidratao); - LPS - Endotoxina; - Cpsula; - Variao de Fase Antignica; - Captao de Factores de Crescimento; - Resistncia destruio srica; - Resistncia Antimicrobiana; - Factores Antignios de Colonizao; - Fmbrias Agregativas e Dr.; - Pilli P - Protena Ipa. - Exotoxinas (Termo-Estveis, Shiga, Hemolisina e Termo-Lbeis); - Bacilos Gram-Negativos aerbios mais comuns no Tracto GastroIntestinal; - Maioria das infeces endgena; - Estirpes que causam Gastroenterite so geralmente exgenas; - Bacterimia; - Infeces Urinrias; - Gastroenterite (ETEC, EPEC, EIEC, EHEC, EAEC e DAEC); - Meningite Neo-Natal; - Infeces Intra-Abdominais; - Crescem na maioria dos meios de cultura; - O tratamento orientado pelos TSA; - As infeces so controladas pelas boas prticas de controlo de infeco para reduzir os risco de infeces nosocomiais; - Manuteno de altos padres de higiene para reduzir o risco de exposio a estirpes causadoras de Gastroenterite; - Cozimento adequado dos produtos derivados de carne para reduzir o risco de infeces por EHEC;
Virulncia
Epidemiologia
Doenas
Salmonella
Apenas atravs da anlise do DNA foi possvel distinguir duas espcies neste gnero, Salmonella enterica e Shigella bongori. No entanto devido a uma abordagem histria estes subgrupos tm sido considerados com espcies. um bacilo gram-negativo, no fermenta a lactose, oxidasenegativo, anaerbio facultativo, no produz urease e produz gs e sulfito, com excepo da S. typhi.
Aps a ingesto e passagem pelo estmago as salmonelas so capazes de invadir e de replicar nas clulas M localizadas nas placas de Peyer na poro terminal do intestino delgado. Existem dois tipos de sistema de secreo tipo III que mediam a invaso inicial da mucosa intestinal (SPI-1) e outra relacionada com a doena (SPI-2). O sistema SPI-1 introduz as protenas de invaso secretadas pela salmonela (Sips e Ssps) na clula M, levando a um rearranjo da actina na clula alvo e consequente pregueamento da membrana. Aps esta aco encontra-se facilitada a incluso da salmonela no interior da clula. Aps a replicao dos microrganismos ocorre a morte da clula hospedeira, disseminao para as clulas vizinhas e tecido linfoide. As espcies de Salmonella ficam protegidas dos cidos gstricos e do pH cido dos fagossomas pelo gene de resposta de tolerncia cida (ATR). Estas bactrias possuem ainda catalases e superxido dismutases que as protegem contra a destruio intracelular.
Epidemiologia
A Salmonella pode colonizar quase todos os animais, sendo que a disseminao animal-animal e as raes contaminadas mantm a infeco num reservatrio animal. A Salmonella typhi e Salmonella paratyphi esto altamente adaptadas ao ser humano e no causam doena em nenhum outro hospedeiro. A maioria das infeces resulta da ingesto de alimentos contaminados, e em crianas, da disseminao fecal oral directa. As fontes mais comuns so as aves domsticas, os ovos, os lacticnios e os alimentos preparados em superfcies contaminadas. As infeces por S. typhi ocorrem quando so ingeridos alimentos preparados em superfcies contaminadas ou gua contaminada, no existe um reservatrio animal. A dose infectante de S. typhi baixa o que faz com que a transmisso directa pessoa-pessoa seja bastante comum e eficaz.
Sndromes Clnicas
Existem quatro formas de infeco por Salmonella: - Enterite, a forma mais comum de salmonelose. Os sintomas surgem aps 6 a 48h o consumo de gua ou alimentos contaminados, com nuseas, vmitos e diarreia no sanguinolenta. ainda comum a ocorrncia de febre, clicas abdominais, mialgias e cefaleias. Os sintomas podem persistir de 2 dias a 1 semana, sendo a resoluo espontnea; - Septicemia, todas as espcies de Salmonella podem causar septicemia, sendo o risco de bacterimia muito elevado em crianas e idosos, bem como pacientes imunodeprimidos; - Febre Entrica, a S. typhi produz esta forma de doena denominada febre tifide, que no caso de ser causada por S. paratyphi mais branda e denomina-se febre paratifide. Contrariamente ao que acontece nas outras infeces por Salmonella neste caso o microrganismo atravessa as clulas que revestem o intestino e so ingeridos pelos macrfagos. Vo ser transportadas atravs da corrente sangunea e vo multiplicar-se no fgado, bao e medula ssea. Aps cerca de 14 dias da ingesto do bacilo o paciente apresenta febre, cefaleias12, mialgias13 e anorexia. - Portador Assintomtico, as espcies de Salmonella que causam febre tifide e para tifide so mantidas por colonizao humana. Verifica-se o desenvolvimento de portador
12 13
Cefalia - o termo mdico para dor de cabea. Mialgia- um termo utilizado para caracterizar dores musculares em qualquer parte do
corpo.
crnico durante mais de um ano em 1 a 5% dos pacientes, sendo na maioria dos casos a vescula biliar o reservatrio.
Shigella
Epidemiologia
Foram descritas quatro espcies com base no antignio O, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei. A shigelose maioritariamente uma doena infantil, nas crianas com idade inferior a 15 anos. A doena endmica em adultos comum em homossexuais e contactos domiciliares com crianas infectadas. A shigelose transmitida por via oral-fecal, principalmente por pessoas com as mos contaminadas, e menos frequentemente pela gua ou alimentos. Esta doena dissemina-se rapidamente em comunidades onde os padres sanitrios e o nvel de higiene pessoal so baixos.
Sndromes Clnicas
A shigelose caracterizada por clicas abdominais, diarreia, febre e fezes sanguinolentas. Os sinais e sintomas clnicos da doena surgem 1 a 3 dias aps a contaminao. O primeiro sinal de infeco a diarreia aquosa profusa sem evidncia histolgica de invaso da mucosa, e mediado pela enterotoxina. A caracterstica fundamental da shigelose consiste em clica abdominal baixa e tenesmo14, com abundante quantidade de pus e sangue nas fezes. A infeco geralmente auto-limitada, no entanto a terapia antibitica recomendada para reduzir o risco de disseminao secundria aos membros da famlia.
Yersinia
Este gnero constitudo por 10 espcies, sendo as mais importantes a nvel de patologia humana: - Yersinai pestis; - Yersinia enterocolitica; - Yersinia pseudotuberculosis.
A Yersinia pestis um microrganismo altamente virulento que causa uma doena sistmica com alta taxa de mortalidade. A Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis so patognos basicamente entricos raramente isolados na corrente sangunea. Todas estas trs espcies possuem plasmdeos com factores de virulncia. Uma caracterstica comum s espcies patognicas de Yersinia a capacidade de resistir destruio fagoctica, sendo esta propriedade mediada pelo sistema de secreo tipo III.
Tenesmo - uma sensao dolorosa na bexiga ou na regio anal, com desejo contnuo, mas quase intil, de urinar ou de evacuar.
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A Y. pestis possui dois plasmdeos adicionais que codificam genes de virulncia, o gene da fraco 1 (F1), que codifica uma cpsula proteica antifagoctica, e o gene da protease activadora do plasminognico (Pla), que degrada os componentes C3b e C5a do complemento, impedindo a opsonizao e a migrao fagoctica respectivamente.
Epidemiologia
Todas as infeces por Yersinia so zoonoses, e o ser humano um hospedeiro acidental. Existem duas infeces por Y. pestis, a peste urbana, para a qual os ratos so o reservatrio natural, e a peste silvestre, que provoca infeces em esquilos, coelhos, ratos silvestres e gatos domsticos. A peste urbana mantida na populao de ratos e dissemina-se entre ratos e entre ratos e humanos por pulgas infectadas. A peste urbana foi eliminada da maioria das comunidades pelo eficaz controlo dos ratos e de uma higiene melhor.
Fig. 33 - Ciclo Infeccioso da Yersinia
Sndrome Clnicas
As duas manifestaes clnicas da infeco por Yersinia pestis so a Peste Bubnica e a Peste Pneumnica: - Peste Bubnica, caracterizada por um perodo de incubao mximo de 7 dias, sendo as manifestaes iniciais febre alta e edema inflamatrio dos gnglios linfticos na regio inguinal ou axilar. Se o paciente no for tratado desenvolve-se rapidamente e com uma taxa de mortalidade prxima dos 75%. - Peste Pneumnica, possui um perodo de incubao menor. Os pacientes apresentam febre, mal-estar e sinais pulmonares ao fim de um dia. Os pacientes so altamente infecciosos e a transmisso pessoa a pessoa ocorre por inalao de aerossis. A taxa de mortalidade nestes pacientes excede os 90%. Grande parte das infeces por Yersinia enterocolitica consiste em enterocolite, estando associada ingesto de gua ou alimentos contaminados. Aps um perodo de incubao de 1 a 10 dias, os pacientes apresentam uma doena caracterizada por diarreia, febre e dor abdominal que dura de 1 a 2 semanas.
Klebsiella
Os membros deste gnero possuem uma cpsula proeminente que responsvel pela aparncia mucide das colnias isoladas e pela virulncia aumentada dos microrganismos in vivo. O membro mais observado deste gnero a K. pneumoniae agente da pneumonia lobar primria. A pneumonia causada por espcie de Klebsiella envolve com frequncia a destruio necrtica dos espaos alveolares, a formao de cavidades e a produo de expectorao sanguinolenta. Estas bactrias tambm causam infeces de ferimentos, dos tecidos moles e infeces urinrias.
Proteus
A infeco das vias urinrias por Proteus mirabilis constituiu a doena mais comum produzida por este gnero. Esta bactria produz grandes quantidades de urease, que cliva a ureia em CO2 e amnia. Este processo aumenta o pH da urina e facilita a formao de clculos renais, sendo este ambiente alcalino txico para o epitlio urinrio. Contrariamente ao que se verifica na E. coli a presena de pillis na P. mirabillis pode ser um factor que contribui para uma fagocitose facilitada.
Cultura Os membros desta famlia crescem rapidamente nos meios de cultura. As amostras de material normalmente estril, como o lquido cefalorraquidiano ou tecido obtido de cirurgia podem ser incubados em meio de gelose no selectiva. Os meios selectivos como o MacConkey so utilizados para a cultura de amostras contaminadas com outros microrganismos. A utilizao de meios diferenciais permite distinguir Enterobacteriaceae fermentadoras ou no fermentadoras de lactose, fornecendo informaes que podem ser utilizadas para auxiliar a escolha da melhor teraputica. difcil isolar Y. enterocolitica devido ao seu crescimento lento nas temperaturas tradicionais de incubao e prefere temperaturas mais frias, onde o seu metabolismo mais activo.

A antibioticoterapeutica para infeces com Enterobacteriaceae deve ser orientada pelos resultados do TSA e pela experincia clnica. Sabe-se que mesmo os microrganismos susceptveis quando expostos a concentraes subterapeuticas dos antibiticos no ambiente hospitalar desenvolvem rapidamente resistncia. A resistncia a antibiticos mais comum em infeces hospitalares do que na comunidade. No caso de gastroenterite aconselhado teraputica sintomtica, pois no caso de E. coli e Salmonella a teraputica antibitica pode prolongar o transporte fecal desses microrganismos e aumentar o risco de complicaes secundrias. A infeco exgena por Enterobacteriaceae teoricamente mais fcil de controlar, pois as fontes j se encontram bem definidas, como o caso da Salmonella. Pgina 91 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
A vacinao com Y. pestis morta por formol tem se mostrado eficaz em pessoas de alto risco. A quimioprofilaxia com Tetraciclina j provou ser til para pessoas que mantm contacto estreito com pacientes infectados com Peste Pneumnica. A melhoria das condies de vida e a utilizao de vacinas atenuadas levaram a uma proteco eficaz das populaes nas quais a incidncia de doena endmica alta.
Bordetella
O gnero Bordetella constitudo por bactrias de pequenas dimenses, cocobacilos gram-negativos aerbios estritos, no fermentadores, estando trs delas responsveis por doena: - Bordetella pertussis; - Bordetella parapertussis; - Bordetella bronchiseptica. O Bordetella pertussis o agente da tosse convulsa.
As espcies de Bordetella so diferenciadas com base nas suas caractersticas de crescimento, reactividade bioqumica e propriedades antignicas. Bordetella pertussis no cresce nos meios laboratoriais comuns, requer um meio enriquecido com carbono, amido, sangue ou albumina para absorver as substncias txicas presentes no gar. O microrganismo imvel e oxida aminocidos, mas no fermenta carbohidratos. As restantes espcies so menos fastidiosas e podem crescer em gelose de sangue e meio de MacConkey. Ambas as espcies possuem um antignio O gnero-especfico e antignios K termo lbeis estirpe-especficos.
A fixao do microrganismo s clulas epiteliais ciliada mediada por duas adesinas bacterianas: - Hemaglutinina, liga-se aos glicolpidos sulfatados sobre a membrana das clulas respiratrias ciliadas, e ainda ao CR3 presente na superfcie dos leuccitos polimorfonucleados. A sobrevivncia da bactria dentro da clula permite que esta escape aos anticorpos formados; - Toxina Pertussis, uma toxina A-B clssica que consiste numa subunidade txica e cinco subunidades de ligao. Foram ainda identificadas duas outras adesinas na B. Pertussi: pilli e pertactina, sendo esta ltima encontrada na superfcie das bactrias. Bordetella pertussis produz vrias toxinas que mediam a sua aco e manifestaes sistmicas e localizadas da doena: - Toxina Adenilato Ciclase ou Hemolisina, bifuncional, sendo activada pela calmodulina intracelular. Esta toxina catalisa a converso de adenosina trifosfato em adesina monofosfato cclico nas clulas eucariotas; - Toxina Dermonecrtica, termo-lbil e em baixas doses causa vasoconstrio dos vasos sanguneos perifricos, podendo conduzir a um isqumia localizada, migrao de leuccitos para os espaos extra-vasculares e hemorragia. No entanto em altas doses possui reaces fatais; - Citotoxina Traqueal, um monmero de peptidoglicano da parede celular que possui baixo peso molecular e tem uma afinidade especfica para as clulas epiteliais ciliadas. Em
baixas concentraes provoca ciliostase e em concentraes mais elevadas conduz extruso das clulas ciliadas. O B. pertussis produz dois lipolissacridos diferentes, um com lpido A e outro com lpido X, no entanto ambas podem activar a via alternativa do complemento e estimulam a libertao de citocinas.
Epidemiologia
A Bordetella pertussis causa doena em seres humanos e no apresenta nenhum outro reservatrio animal ou ambiental conhecido. Historicamente a Tosse Convulsa foi considerada uma doena infantil e actualmente verifica-se que grande parte dos casos so observados em crianas com menos de um ano de idade.
Sndromes Clnicas
A Bordetella pertussis o agente responsvel pela Tosse Convulsa. A infecco inicia-se quando os aerossis infecciosos so inalados e as bactrias se fixam sobre as clulas epiteliais ciliadas e a se multiplicam. Aps 7 a 10 dias o paciente manifesta o primeiro estdio da doena: - Estdio Catarral, caracterizado por intensa rinorria15, espirros, mal-estar, anorexia16 e febre baixa; - Estdio Paroxstico, inicia-se aps 1 ou 2 semanas e caracteriza-se pela expulso das clulas ciliadas do tracto respiratrio, existe uma eliminao do muco condicionada e por vezes ausente; - Fase de Convalescena, os paroxismos diminuem de quantidade e gravidade, mas podem ocorrer complicaes secundrias. Em doentes imunodepriminos este estdio pode no se verificar e podem apresentar antes tosse crnica persistente com ou sem vmito.
Colheita e Transporte de Amostras A Bordetella pertussis altamente sensvel desidratao e no sobrevive sem cuidados especiais de transporte. A amostra adequada para o diagnstico consiste num aspirado naso-farngeo, no caso de utilizar-se zaragatoas devem ser de fibras sintticas, pois o algodo possui cidos gordos, que so txicos para a bactria. Os factores que afectam o isolamento da Bordetella incluem a rapidez de cultura da amostra e a qualidade do meio de cultura. As amostras no podem ser entregues ao laboratrio em meios de transporte habituais, pois o microrganismo no sobrevive nestes meios. Os meios de cultura incubados devem ser mantidos hmidos. Microscopia Deve ser utilizada a tcnica de imunofluorescncia directa para examinar a amostra. Devem ser tambm utilizados anticorpos contra B. parapertussis para a deteco de formas ligeiras de tosse convulsa causada por esta espcie.
Rinorria (rino = "nariz" + ria = "corrimento") ou Otorria Liqurica designao para o corrimento de mucosidades do nariz 16 Anorexia caracterizada pela sensao diminuda de apetite
15
Cultura Quando os meios inoculados chegam ao laboratrio so incubados em aerobiose a 35C, numa cmara hmida. As colnias so de tal modo pequenas que apenas podem ser observadas aps 3 ou mais dias de incubao. Apesar das condies excelentes de cultura apenas metade dos pacientes infectados apresentam culturas positivas. Amplificao do cido Nucleico Esta tcnica de diagnstica parece ser a mais promissora e consiste na amplificao do cido nucleico atravs de mtodos de PCR, sendo que a sensibilidade est entre 80 a 100%. Identificao O B. pertussis identificado pelas suas caractersticas microscpicas e morfologia colonial em meios selectivos e a sua reactividade com anti-soro especfico. Caractersticas Oxidase Urease Mobilidade Crescimento em: Gelose de Sangue Meio de MacConkey Caractersticas Diferenciais entre Espcies de Bordetella B. pertussis B. parapertussis B. bronchiseptica
+ -
+ + +/-
+ + + + +
Serologia difcil interpretar os resultados de testes serolgicos devido baixa sensibilidade dos padres de cultura e observao. No caso de se utilizarem estes testes devem ser feitos mltiplos de modo a aumentar a sensibilidade do resultado.
Bordetella pertussis
Fisiologia e Estrutura - Cocobacilos Gram-Negativos (Muito Pequenos); - No-Fermentadores; - Aerbios Restritos; - Requer meios especializados e longos perodos de incubao; - Adesinas (Toxina Pertussis, Pilli, Pertactina) - Toxinas (Toxina Pertussis, Dermonecrtica, Citotoxina Traqueal) - O reservatrio o hospedeiro humano; - Transmisso pessoa-pessoa por aerossis; - Risco Aumentado: crianas com idade inferior a 1 ano e indivduos no vacinados; - Tosse Convulsa; - Microscopia no um mtodo sensvel nem especfico; - A cultura um meio especfico mas no sensvel; - Teste d Amplificao dos cidos Nucleicos so os mais sensveis; - A deteco de IgG e IgA para confirmar diagnstico clnico; -Uso de Macrlidos, eficaz na eliminao do microrganismo, mas no alivia os sintomas; - Eritromicina usada na profilaxia, mas eficcia desconhecida; - Vacinas com clulas inteiras eficaz, mas associada a efeitos colaterais, e por isso o uso de Vacinas Acelulares; Pgina 95 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Virulncia
Epidemiologia
Doenas Diagnstico

O tratamento da tosse convulsa principalmente de suporte, com superviso mdica durante os estdios paroxstico e de convalescena. A Eritromicina eficaz na erradicao dos microrganismos e pode reduzir a durao da infectividade, mas este efeito de valor limitado, pois a doena no geralmente reconhecida no pico da fase contagiosa. Foram elaboradas vacinas com clulas inteiras inactivadas, estando disponveis quase 50 anos. No entanto estas vacinas tiveram uma aceitao limitada devido aos riscos associadas ao uso de microrganismos inactivados, e como tal foram desenvolvidas vacinas acelulares multivalentes. Visto que a Tosse Convulsa altamente contagiosa numa populao susceptvel, a Eritromicina utilizada como profilaxia em casos seleccionados.
Corynebacterium
Os bacilos gram-positivos aerbios so um grupo hetergeno de bactrias que foram agrupadas com base na morfologia celular, nas propriedades de colorao e no contedo de guanina mais citosina. O gnero Corynebacterium engloba um grande nmero de espcies que possuem uma parede celular constituda por arabinose, galactose, cido mesodiaminopimlico e cidos miclicos de cadeia curta. A colorao pelo mtodo de Gram revela cadeias curtas, com configuraes em V ou Y, ou agrupamentos semelhantes a caracteres chineses. As corinebactrias so aerbias ou anaerbias facultativas, imveis e catalasepositiva. A maior parte das espcies fermenta glcidos, produzindo cido lctico como subproduto. Apesar de na maior parte dos casos no serem exigentes quanto ao meio de cultura algumas estirpes necessitam de suplementao com lpidos estirpes lipoflicas. As corinebactrias so ubquas em vegetais e animais, sendo que nos seres humanos colonizam a pele, as vias areas superiores, o tracto gastro-intestinal e o tracto uro-genital. Apesar de quase todas as espcies poderem causar infeces oportunistas, poucos esto frequentemente associados a doena. A mais conhecida a Corynebacterium diphteriae que o agente etiolgico da difteria.
Corynebacterium diphtheriae
A C. diphtheriae um bacilo pleomrfico que se cora irregularmente. Os grnulos metacromticos foram observados em bacilos corados com azul-de-metileno. Aps 24h de incubao em gelose de sangue so observadas colnias com 1 a 3 mm. Meios mais selectivos e diferenciais podem ser utilizados para isolar esse microrganismo de outros.
A C. diphtheriae um modelo clssico de virulncia bacteriana, sendo a toxicidade observada na difteria directamente atribuda a uma exotoxina produzida pelas bactrias no foco de infeco. O gene tox codifica a exotoxina e introduzido nas estirpes de C. diphtheriae pelo bacterifago- lisognico. Para que o produto do gene seja activado so necessrias duas etapas: - Clivagem proetoltica da sequncia principal da protena tox durante a secreo proveniente da clula bacteriana; - Clivagem da molcula da toxina em dois poplipeptdicos que permanecem unidos por uma ponte dissulfeto. O receptor da toxina o factor de crescimento epidrmico de ligao da heparina, que est presente na superfcie de muitas clulas eucariotas, principalmente nas clulas cardacas e nervosas. Este facto explica os sintomas cardacos e neurolgicos observados em pacientes com difteria grave. Aps estar fixa clula a toxina inserida na membrana endossomal e a
sua subunidade A comea por paralisar a sntese proteica da clula alvo, atravs da inactivao do factor 2 de alongamento (EF-2). A sntese da toxina regulada por um elemento no cromossoma, o repressor da toxina diftrica (DTxR), sendo a sua expresso activada na presena de altas concentraes de ferro, e desse modo inibida a produo da toxina.
Epidemiologia
A Difteria uma doena encontrada em todo o mundo, particularmente em reas urbanas pobres onde h superpopulao e o nvel protector da vacina baixo. A C. diphtheriae mantida na populao pelo portador assintomtico, na orofaringe ou na pele de pessoas imunes. A transmisso pessoa-pessoa feita por intermdio de aerossis ou contacto directo. Actualmente o nico reservatrio conhecido o ser humano. A difteria uma doena principalmente peditrica, sendo ainda possvel identificar a infeco cutnea causada pelo mesmo agente e toxina.
Sndromes Clnicas
A manifestao clnica da Difteria determinada pelo local da infeco, pela condio da imunidade do paciente e pela virulncia do microrganismo. A exposio a C. diphtheriae pode resultar em colonizao assintomtica em indivduos totalmente imunes, em doena respiratria ligeira em pacientes parcialmente imunes ou, s vezes, em doena fulminante, fatal em pessoas no-imunes. - Difteria Respiratria, os sintomas da difteria envolvendo o tracto respiratrio desenvolvem-se aps um perodo de incubao de 2 a 6 dias. Os microrganismos multiplicamse localmente nas clulas epiteliais da faringe ou em superfcies adjacentes, e inicialmente provocam leses localizadas como resultado da actividade da exotoxina. O incio sbito de mal-estar, dor de garganta, faringite exsudativa e pequena elevao da temperatura. O exsudado evolui para uma espessa pseudomembrana, composta por bactrias, linfcitos, clulas plasmticas, fibrina e clulas mortas, que pode cobrir as amgdalas, a vula e o palato, podendo estender-se para a nasofaringe ou mais inferiormente para a laringe. Esta membrana adere firmemente ao tecido do tracto respiratrio, sendo difcil desloc-la sem causar sangramento do tecido subjacente; - Difteria Cutnea, adquirida atravs do contacto da pele com outras pessoas infectadas. O microrganismo coloniza a pele e tem acesso ao tecido subcutneo atravs de leses da pele. Inicialmente desenvolve-se uma pstula, que de seguida evolui para uma lcera crnica que no cicatriza, sendo por vezes coberta por uma membrana acinzentada. Podem ocorrer sintomas sistmicos como resultado da disseminao da exotoxina.
O tratamento inicial do paciente com difteria institudo com base no diagnstico clnico, e no nos resultados laboratoriais, uma vez que necessrio aguardar pelo menos uma semana para obter resultados definitivos. Microscopia Os resultados do exame microscpio do material clnico no so dignos de confiana. Apesar de serem observados grnulos metacromticos corados com azul de metileno estes no so exclusivos destes microrganismos.
Cultura Os microrganismos para isolamento devem ser colhidos na nasofaringe ou da garganta e incubados em meios de cultura no selectivos, bem como em meios especficos para estes microrganismos. Foram descritos trs morfologias colonais para o C. diphtheriae no meio de gelose cistena-telurito: - Gravis, so colnias grandes, irregulares e cinzentas; - Intermedius, so colnias pequenas, achatadas e cinzentas; - Mitis, so colnias pequenas, redondas, convexas e pretas. A identificao precisa de C. diphtheriae determinada pelos resultados bioqumicos. Caractersticas Diferenciais entre Espcies de Corynabacterium Caractersticas C. diphtheriae C. xerosis C. hofmannii Urease + Fermentao: Maltose Sacarose Glicose
+ +/+
+/+ +
Testes de Toxigenicidade Todos os microrganismos deste gnero devem ser testados quanto produo de exotoxina, o que conseguido por um teste de imunodifuso in vitro- Teste de Elek. Por outro lado os Centros de Controlo e Preveno da Doena desenvolveram um teste de amplificao baseado na PCR para determinar directamente a presena do gene da toxina, sendo este o teste de eleio usado actualmente.
Corynebacterium diphtheriae
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos (Forma Irregular); - A maioria cresce em meios desprovidos de lpidos; - Anaerbios Facultativos; - Exotoxina A-B (Inibe Sntese Proteica, bloqueia RF-2); - Distribuio Mundial mantida por Portadores Assintomticos e Hospedeiros No-Vacinados; - Homem o nico Reservatrio (Orofaringe e Pele); - Transmisso por aerossis ou contacto directo; - Doena observada em pessoas no vacinas, indivduos com imunidade deficiente ou localizaes sobrepovoadas; - Difteria Cutnea e Respiratria; - Microscopia inespecfica; - Cultura deve ser realizada em meios especficos e noespecficos; - Deteco da Exotoxina por meios Moleculares e Imonolgicos; - Uso precoce da Anti-Toxina Diftrica; - Uso de Penicilina (Elimina microrganismo e paralisa produo de toxina); - Vacina Diftrica e doses de reforo;
Virulncia Epidemiologia
Doenas Diagnstico

O aspecto mais importantes do tratamento da Difteria a administrao da antitoxina diftrica para neutralizar especificamente a exotoxina antes da sua ligao s clulas do hospedeiro, pois uma vez internalizada a morte celular inevitvel. A antibioticoterapia com Penicilina ou Eritromicina tambm utilizada para eliminar o microrganismo e paralisar a produo da toxina. O repouso, o isolamento para evitar a disseminao secundria e a manuteno de uma via area desobstruda em pacientes com dificuldades respiratrias so medidas indispensveis ao tratamento e controlo da infeco. A imunidade Difteria medida pelo teste de Schick que mede os anticorpos neutralizantes presentes no indivduo. Pessoas que estejam em contacto com pacientes devem efectuar culturas de amostras da nasofaringe e iniciar teraputica profiltica com Penicilina ou Eritromicina. As pessoas expostas Difteria Cutnea devem ser tratadas da mesma maneira que aquelas que foram exposta difteria respiratria, no entanto se a infeco for causada por uma estirpe no-toxignica desnecessrio instituir a profilaxia nos contactos.
Corynebacterium jeikeium
Responsvel por septicmia, endocardite, infeces em feridas, infeces por corpo estranho e infeces oportunistas. resistente a muitos antibiticos, sendo a Vancomicina aquele que surte algum efeito.
Corynebacterium urealyticum
Responsvel por infeco urinria (muito incidente em indivduos que realizam dilise peritoneal ambulatria), septicemia, endocardite e infeces oportunistas. No apresenta resistncia a antibiticos.
Pasteurellaceae
Os membros da famlia Pasteurellaceae so pequenos bacilos, gram-negativos, no formadores de esporos, imveis, aerbios ou anaerbios facultativos. Grande parte destes microrganismos tm exigncias fastidiosas de crescimento, necessitando de meios de cultura enriquecidos para o seu isolamento.
Haemophilus
Os microrganismos deste gnero so pequenos bacilos gram-negativos, algumas vezes pleomrficos, aerbios ou anaerbios facultativos. So parasitas obrigatrios encontrados nas mucosas de animais e seres humanos. O Haemophilus influenzae a espcie mais frequentemente associada a doena, mas existem outras espcies com importncia clnica, como o caso de Haemophilus parainfluenzae e Haemophilus ducreyi.
Fig. 34 - Haemophilus influenzae
Esta famlia distingue-se facilmente das Enterobacteriaceae pela presena de oxidase.
A maioria das espcies de Haemophilus necessita de meios de cultura enriquecidos com factores estimuladores de crescimento, Factor X e V. Deve ser utilizada a Gelose de Chocolate, pois com o aquecimento do sangue de Carneiro so destrudos os inibidores do Factor V. A parede celular apresenta uma estrutura idntica dos outros bacilos gramnegativos, apresentando o lipolissacrido com funo de Endotoxina e outras protenas estirpe-especficas encontradas na membrana externa. A superfcie de muitas das estirpes de H. influenzae coberta por uma cpsula de polissacrido, tendo j sido identificados seis soro-tipos de antignios. A espcie H. influenzae encontra-se dividida em oito bio-tipos tendo em conta: - Produo de Indol; - Actividade da Urease; - Actividade da Ornitina Descarboxilase;
As espcies Haemophilus, especialmente Haemophilus parainfluenzae e Haemophilus influenzae no capsulado, colonizam as vias areas superiores, podendo disseminar-se para o ouvido mdio, seios peri-nasais, vias areas inferiores, causando doena. A colonizao da orofaringe com H. influenzae mediada por pillis e outras adesinas, sendo que componentes da parede celular comprometem a funo dos clios e consequente
leso no epitlio respiratrio. As bactrias podem atravessar a barreira de clulas endoteliais ou epiteliais e entrar na corrente sangunea. O principal factor de virulncia do H. influenzae tipo B a sua cpsula antifagoctica. Sendo que os anticorpos dirigidos para este componente promovem uma fagocitose activa e a actividade bactericida do sistema de complemento. A gravidade da doena sistmica est inversamente relacionada com a taxa de eliminao das bactrias da corrente sangunea.
Epidemiologia
As espcies Haemophilus so encontradas em quase todos os indivduos, e apesar de o H. influenzae tipo B ser o mais patognico ele raramente isolado em crianas saudveis. Contrariamente o H. parainfluenzae constitui cerca de 10% da flora microbiana da saliva, estando outras espcies associadas placa dental ou peri-odontal. Antes da introduo das vacinas conjugadas contra H. influenzae este microrganismo constitua uma das grandes causas de infeco nas crianas com menos de 5 anos, sendo que as primeiras vacinas apenas protegiam crianas com mais de 18 meses. S com as vacinas contendo antignios PRP purificados conjugados com protenas transportadoras passou a existir uma resposta humoral eficaz a partir dos 2 meses. As infeces dos ouvidos e dos seios peri-nasais so consideradas doenas peditricas, mas podem ocorrer nos adultos. A doena pulmonar afecta mais os idosos, principalmente os com doena pulmonar obstrutiva ou condies que predispem a aspirao. O H. ducreyi uma causa importante de lceras genitais, sendo mais comum nos pases em vias de desenvolvimento do que nos j desenvolvidos. Revela-se importante pelo necessidade de diagnstico diferencial entre a infeco por este microrganismo e a Sfilis, sendo que a grande diferena no exam objectivo baseia-se no facto de a lcera na Sfilis ser indolor e nesta caso extremamente dolorosa e incmoda.
Sndromes Clnicas
As sndromes clnicas que podem ser observadas em pacientes infectados por H. influenzae so as seguintes: - Meningite, o H. influenzae tipo B era a causa mais comum de meningite peditrica antes da introduo das vacinas conjugadas. Os sintomas iniciais consistem em histria de 1 a 3 dias de infeco ligeira das vias areas superiores, seguida dos sinais tpicos de meningite; - Epiglotite, caracterizada por celulite e edema dos tecidos supraglticos, constituindo uma doena essencialmente peditrica, podendo constituir uma emergncia mdica. As crianas com epligotite apresentem faringite, febre e dificuldade respiratria, que podem progredir rapidamente para a completa obstruo das vias areas e morte; - Celulite, tal como a meningite e epligotite, tambm esta uma doena peditrica causada por H. influenzae que foi eliminada em grande parte pela vacinao. Os sintomas so febre e celulite caracterizada pelo desenvolver de placas rubrocianticas nas bochechas ou em reas peri-orbitrias; - Artrite, antes das vacinas constitua a forma mais comum de artrite em crianas com menos de 2 anos, sendo geralmente detectada nas grandes articulaes. E muito rara em adultos, afectando geralmente apenas os pacientes imunocomprometidos ou com leses articulares prvias; - Otite, Sinusite e Doenas das Vias Areas, geralmente so causadas pelas estirpes no-capsuladas de H. influenzae, pois estas na sua maioria so microrganismos oportunistas Pgina 102 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
que causam infeces nas vias areas superiores e inferiores. A pneumonia primria rara em crianas e adultos que apresentem uma funo pulmonar normal; - Conjuntivite e Febre Purprica Brasileira, tanto a conjuntivite epidmica como a endmica podem ser causadas pelo H. influenzae. Sabe-se ainda que uma estirpe especfica do H. influenzae do biogrupo aegyptius a causa da febre purpria brasileira, que uma doena peditrica caracterizada por uma conjuntivite seguida de incio agudo de febre, vmitos e dores abdominais; - Cancride, uma doena sexualmente transmitida, mais frequentemente detectada nos homens, o que deriva do facto de muitas das mulheres serem assintomticas. Aps 5 a 7 dias da exposio ao microrganismo verifica-se o aparecer de um pstula com base eritematosa na regio genital ou peri-anal, de seguida a leso sofre ulcerao e torna-se dolorosa; - Outras Infeces, outras espcies de Haemophilus podem causar infeces oportunistas como otite mdia, conjuntivite, sinusite, meningite e abcessos dentrios. No caso de H. aphrophilus podem disseminar-se da boca at corrente sangunea e ento infectar uma vlvula cardaca previamente danificada, levando a uma endocardite sub-aguda.
Colheita e Transporte das Amostras necessria a obteno de amostras de lquido cefalorraquidiano e sangue para o diagnstico de meningite causada por Haemophilus. A hemocultura deve ser realizada para o diagnstico de epiglotite, celulite, artrite ou pneumonia. A cultura do material obtido por aspirao directa com agulha necessria para a confirmao microbiolgica de diagnstico de infeces das vias areas superiores. As amostras no devem colhidas na faringe posterior em pacientes com suspeita de epiglotite, visto que este procedimento pode estimular a tosse e provocar a obstruo das vias areas. No caso de deteco de H. ducreyi deve ser utilizada uma zaragatoa humedecida para recolher material da base da lcera. O laboratrio deve ser informado da suspeita destes microrganismos, uma vez que este necessita de meios de cultura especiais. Microscopia Se for feita de forma cuidada a deteco de espcies de Haemophilus to sensvel quanto especfica. No caso de meningite so identificados cocobacilos gram-negativos no lquido cefalorraquidiano, sendo a colorao de Gram utilizada para o diagnstico rpido de artrite e de doenas do tracto respiratrio inferior causadas por estes microrganismo. Cultura relativamente fcil o isolamento de H. influenzae a partir de amostras clnicas quando so utilizados meios de cultura suplementados com factores de crescimento. A gelose de chocolate ou a gelose de Levinthal utilizado na maioria dos laboratrio para a sua cultura. Pode ainda surgir o fenmeno de satelitismo, que neste caso de caracteriza pelo crescimento em redor de colnias de Staphylococcus aureus em gelose de sangue, o que Fig. 35 - Cutura de Haemophilus influenzae (Fenmeno de
Satelismo)
conseguido pela obteno do factor V intracelular proveniente da lise dos eritrcitos mediada pelos S. aureus. O crescimento de Haemophilus lento pois grande parte dos meios comercializados no possui suplementos de Factor X e V. Caso a cultura seja incubada num meio anaerbio o H. influenzae no necessita do Factor X para o seu crescimento. Deteco de Antignio A deteco imunolgica do antignio de H. influenzae um mtodo rpido e sensvel para o diagnstico de doena causada pelo H. influenzae tipo B. No entanto este teste limitado, pois apenas possui especificidade para esta estirpe, sendo que as restantes no possuem reaco positiva.
Haemophilus
Fisiologia e Estrutura - Pequenos Bacilos ou Coco-Bacilos, Pleomrficos; - Gram-Negativos; - Anaerbios Facultativos e Fermentadores; - Necessita dos Factores de Crescimento X e V; - H. influenza tipo b o mais virulento, pela presena de PRP; - Aderncia mediada por pilli e protenas no-pilli; - Haemophilus no capsulados colonizam os humanos normalmente; - H. influenza tipo b incomum na flora microbiana normal; - Doenas associadas a crianas e ausentes na populao imunizada; - A maior parte das infeces endgena, com excepo do H. ducreyi, cuja transmisso feita por via sexual; - Grupo de Risco: doentes com baixos nveis de anticorpos, com deficincia do complemento e com esplenectomia; - Meningite; - Epiglotite; - Celulite; - Artrite; - Otite e Sinusite; - Doenas das Vias Areas Inferiores; - Conjuntivite; - Infeco Genital Ulcerativa (H. ducreyi); - Anlise Microscpica do LCR, Liquido Sinovial e Expectorao; - Cultura em Gelose de Chocolate; - Testes de Deteco de Antignio H. influenza tornaram-se menos teis com a introduo da vacinao; - Cefalosporinas de Largo Espectro; - Azitromicina ou Fluoroquinolonas; - Muitas estirpes so resistentes s Penicilinas; - Vacinao com PRP impede infeco por H. influenza tipo b; - Profilaxia com Rifampicina em crianas de alto risco;
Doenas
Diagnstico
Identificao O H. influenzae facilmente identificado pela demonstrao da exigncias do Factor X e V e pelas suas propriedades bioqumicas.
O H. influenzae catalase-positivo, necessita de Factor X e V, consegue fermentar apenas glicose. O H. parainfluenzae pode ser catalase-positivo, necessita apenas de Factor V e fermenta glicose e sacarose.

Os pacientes com infeces sistmicas provocadas por H. influenzae necessitam de teraputica antimicrobiana imediata, pois as taxas de mortalidade para a epiglotite e meningite se aproximam de 100%. As infeces graves so tratadas com Cefalosporinas de amplo espectro. As infeces menos graves, como sinusites e otites, podem ser tratadas com Ampicilina ou Amoxicilina com cido Clavulnico, uma Cefalosporina de 3 Gerao, Azitromicina ou uma Fluroquinolona. A principal medida de preveno contra o H. influenzae do tipo B consiste na vacinao eficaz. A quimioprofilaxia antibitica utilizada para eliminar o estado de H. influenzae do tipo B em crianas com alto risco de adquirir a doena, tendo sido utilizada a Rifampicina nestas situaes.
Campylobacter e Helicobacter
Estes gneros consistem em bacilos gram-negativos espiralados com baixa relao de bases guanosina e citosina do DNA, incapacidade de fermentar ou oxidar glcidos e exigncias microaeroflicas de crescimento. As espcies de Campylobacter e Helicobacter so os membros mais frequentemente isolados e com mais relevncia clnica da grande famlia das Campylobacteriaceae, e por isso apenas estes sero abordados.
Campylobacter
O gnero Campylobacter consiste em pequenos bacilos gram-negativos em forma de vrgula ou de gaivota que se locomovem por meio de um flagelo polar. A maioria das espcies microaerbia, necessitando de atmosferas com baixos nveis de oxignio e nveis de hidrognio e dixido de carbono aumentados para o crescimento aerbio. Estes microrganismos no formam esporos, so oxidase positivos e mveis devido a 1 ou 2 flagelos polares.
Fig. 36 - Campylobacter
As doenas que habitualmente causam so a gastroenterite e septicemia. Sabe-se que cerca de 5% das gastroenterites so causadas por Campylobacter coli e ainda que o Campylobacter upsaliensis possivelmente um agente importante de gastroenterite no homem. Por outro lado existe uma outra espcie que desenvolve infeces sistmicas, como o caso de bacterimia, tromboflebite sptica, artrite, aborto sptico e meningite, a Campylobacter fetus.
Os microrganismos desta espcie possuem uma estrutura de parede celular gramnegativa tpica, sendo o principal antignio o lipopolissacrido da membrana externa, no entanto possui ainda numerosos antignio somticos O, antignio flagelares e capsulares termo-lbeis. O seu crescimento favorecido numa atmosfera com baixos nveis de oxignio e dixido de carbono aumentado, sabe-se que no caso particular de C. jejuni a sua temperatura ptima est nos 42 e no nos habituais 37C. Uma caracterstica importante o facto de Campylobacter no ficar retida nos filtros de 0,45 m, onde a maior parte das outras bactrias ficam.
A espcie mais bem estudada Campylobacter jejuni; tendo sido j detectada a presena de adesinas, enzimas citotxicas e enterotoxinas, no entanto o seu papel ainda no foi suficientemente bem definido. Os microrganismos morrem quando expostos ao cido gstrico, e como tal os alimentos ou condies que diminuam a acidez gstrica promovem a doena por esta espcie. A hipogamaglobulinemia uma condio de risco para a infeco por C. jejuni, levando a uma doena grave e prolongada. A doena gastro-intestinal por C. jejuni leva a leses histolgicas das superfcies mucosas do jejuno, do lion e do clon, apresentando-se ulcerada, edematosa e sanguinolenta. comum observarem-se abcessos em forma de cripta nas glndulas epiteliais e infiltrao da lmina prpria por neutrfilos, clulas mononucleadas e eosinfilos. Este processo inflamatrio encontra-se relacionado com a invaso de microrganismos no tecido intestinal. Apesar de esta patologia estar extensamente caracterizada no se conhece ainda o papel das toxinas citopticas, das enterotoxinas e da actividade endotxica da C. jejuni. Sabe-se porm que as estirpes desprovidas de adesinas e/ou de movimento so avirulentas. A Campylobacter jejuni foi associada sndrome de Guillain-Barr17, um distrbio autoimune do sistema nervoso perifrico caracterizado pelo desenvolvimento de fraqueza simtrica durante um perodo de vrios dias, com um longo perodo de recuperao. Pensa-se que esta doena esteja relacionada com a reaco antignica cruzada entre oligassacridos de Campylobacter e os glicoesfingolpidos presentes na superfcie dos tecidos neurais. Assim a quando da infeco por Campylobacter os anticorpos produzidos podem ser igualmente dirigidos contra componentes do sistema nervoso, provocando a sua destruio. A Campylobacter fetus possui uma propenso para se disseminar do tracto gastrointestinal para a corrente sangunea e focos distais. Esta disseminao particularmente comum em pacientes debilitados e imunocomprometidos, bem como os que possuam doena heptica, diabetes mellitus, alcoolismo crnico ou neoplasias. O C. fetus revestido por uma protena semelhante a uma cpsula (Protena S) que evita a morte mediada pelo complemento do soro, caso esta cpsula seja removida o microrganismo perde a sua virulncia.
Epidemiologia
As infeces por Campylobacter so zoonoses, como uma enorme variedade de animais servindo de reservatrio, sendo a transmisso para o homem feita por intermdio de consumo de alimentos, leite ou gua contaminados, no caso de o microrganismo ser C. jejuni e C. coli. Para C. upsaliensis a transmisso ocorre geralmente por contacto com ces domsticos. No caso do C. jejuni e C. lari o maior reservatrio so as aves, enquanto no caso do C. coli o maior reservatrio o porco. Os alimentos ou substncia que reduzem a acidez gstrica reduzem de maneira eficaz a dose infectante18. Poder ainda existir uma transmisso fecal-oral de pessoa para pessoa ou pode ocorrer a transmisso por meio de pessoas em contacto com alimentos contaminados. A incidncia mxima observada nos adultos jovens, sendo que nos pases em vias de desenvolvimento a doena sintomtica ocorre em crianas de pouca idade, sendo o estado de portado assintomtico e persistente observado em adultos.
Sndrome de Guillain-Barr - caracterizada por uma inflamao aguda com perda da mielina dos nervos perifricos e s vezes de razes nervosas proximais e de nervos cranianos. 18 Dose Infectante quantidade mnima necessria de microrganismos de uma determinada espcie para que causem infeco.
17
Sndromes Clnicas
As infeces gastro-intestinais causadas por C. jejuni, C. coli, C. upsaliensis e outros patognos entricos so observadas mais frequentemente na forma de enterite aguda com diarreia, mal-estar, febre e dor abdominal. Os pacientes afectados podem ter 10 ou mais evacuaes por dia durante o pico da doena, e as fezes podem ser macroscopicamente sanguinolentas. A doena geralmente auto-limitada, no entanto pode persistir por uma semana ou mais. Na apresentao mais comum de infeco por C. fetus o paciente inicialmente apresenta gastroenterite, seguida de septicemia com disseminao para mltiplos rgos. Sabe-se que este microrganismo uma causa comum de abortos espontneos.
Microscopia Os microrganismos do gnero Campylobacter so delgados e no podem ser facilmente observados em amostras coradas. O microrganismo, possui uma caracterstica motilidade denominada em disparada que atravs da microscopia de campo escuro ou de contraste de fase em amostras de fezes frescas permite a sua deteco. Os microrganismos sujeitos a cultura aparecem como pequenos bacilos curvos, isolados ou dispostos aos pares unidos pela extremidade. Propriedades Fenotpicas de Espcies Seleccionadas de Campylobacter Caractersticas C. jejuni C. coli C. upsaliensis C. fetus Oxidase + + + + 19 Catalase + + -/F + Reduo do Nitrato + + + + Urease Hidrlise de: - Hipurato + - Indoxil Acetato + + + Crescimento a: - 25C + - 37C + + + + - 42C + + + Crescimento em Glicina a + + V20 + 1% Suscetibilidade a: - cido Nalidxico S21 S S V 22 - Cefalotina R R S S Cultura No caso de C. jejuni, C. coli e C. upsaliensis o seu isolamento requer crescimento em atmosfera microaeroflica em elevada temperatura de incubao, cerca de 42C, e um meio de cultura selectivo. Este meio deve conter sangue ou carbono para remover os radicais de oxignio txicos, e so adicionados antibiticos para inibir o crescimento de microrganismos
19 20
F Reaco Fraca V Reaco Varivel 21 S - Suscetvel 22 R - Resistente
contaminantes. O meio comercial mais utilizado o Meio de Preston. Os Campylobacter so microrganismos de crescimento lento, exigindo uma incubao de 48 a 72h, ou mais. Por sua vez no caso de C. fetus no necessria uma temperatura de 42C, sendo que o microrganismo no cresce a esta temperatura, no entanto continua a ser precisa uma atmosfera microaeroflica. Identificao A identificao baseada nas condies selectivas de crescimento e na morfologia microscpica tpica. No entanto a identificao definitiva de todos os microrganismos isolados deve ser feita tendo conta as anlises bioqumicas.
Campylobacter
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Delgados e Curvos; - Gram-Negativos - No Observveis em Microscopia de Campo Claro; - Factores de Adeso, Motilidade e Invaso; - Protena S inibe ligao de C3b (C. fetus); - Infeco Zoontica; - Adquirida por Ingesto de Alimentos Contaminados; - Disseminao Pessoa-Pessoa pouco provvel; - Dose Infectante Alta, reduz drasticamente quando o pH gstrico baixa; - Distribuio Mundial; - Infeco Entrica mais comum nos meses Quentes; - Gastroenterite; - Septicemia; - Meningite Neo-Natal e Aborto; - Doena Peri-odontal; - Gastrite; - Microscopia no sensvel; - Cultura requer meio especializado com baixo teor de O2 e CO2 aumentado e elevadas temperaturas; - Incubao de 2 ou mais dias; - No Fermentadores; - Gastrite: Reposio de Lquidos e Electrlitos; - Gastroenterite e Septicemia: Eritromicina, Tetraciclinas e Quinolonas; - Gastroenterite evitada pela preparao adequada dos alimentos; - Controlo da Contaminao dos suprimentos de gua;
Doenas
Diagnstico

A gastroenterite causada por Campylobacter tipicamente uma infeco auto-limitada cujo tratamento consiste na reposio dos lquidos e electrlitos perdidos. A antibioticoterapia pode ser utilizada em pacientes com infeces graves ou septicemia. O microrganismos sensvel a uma grande variedade de antibiticos, incluindo Macrlidos, Tetraciclinas, Aminoglicosdeos, Cloranfenicol, Quinolonas, Clindamicina, Amoxicilina e cido Clavulnico e Imipenem. A maioria dos microrganismos isolados mostra-se resistente s penicilinas, Cefalosporinas e Sulfonamidas. A eritromicina constitui o antibitico de escolha para a teraputica, sendo a tetraciclina ou as Quinolonas utilizadas como antibiticos secundrios. Pgina 109 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
A associao de Amoxicilina e cido Clavulnico pode ser utilizada em substituio da Tetraciclina, que contra indicada em crianas de pouca idade. As infeces sistmicas so tratadas com Aminoglicosdeos, Cloranfenicol ou Imipenem. A preveno da gastroenterite por Campylobacter inclui a preparao adequada do alimento, a no utilizao de lacticnios no pasteurizados e a implementao de medidas para prevenir a contaminao de suprimentos de gua. pouco provvel que seja eliminado o estado de portador de Campylobacter em reservatrio animais como frangos e perus, assim o risco de infeco a partir destes focos continua.
Helicobacter
Os microrganismos deste gnero so bacilos gram-negativos espiralados. A bactrias mais relevante a Helicobacter pylori que est associada a gastrite, lcera pptica e adenocarninoma gstrico, e linfomas de clulas B do tecido linfoide associado a mucosa gstrica. O tracto intestinal colonizado por vrias espcies de Helicobacter, incluindo Helicobacter cinaedi e Helicobacter fennelliae que foram igualmente isolados em homossexuais com proctite, proctocolite ou enterite. Fig. 37 - Morfologia do Helicobacter (Pleomorfismo) Estes microrganismos caracterizam-se por serem bacilos gram-negativos no esporulados, oxidase e catalase positivos, possuindo mobilidade devido a 1 a 6 flagelos.
As espcies de Helicobacter so caracterizadas pela anlise da sequncias dos genes de rRNA 16S, pelos cidos gordos celulares e pela presena de flagelos polares. As espcies de Helicobacter em culturas recentes adquirem uma forma espiralada, no entanto em culturas mais antigas podem apresentar formas cocides. A Helicobacter pylori mvel, possuindo uma motilidade caracterstica em ziguezague, e produz abundantes quantidades de urease. Sabe-se que este gnero no fermenta nem oxida glcidos, mas pode metabolizar aminocidos por vias fermentativas. O crescimento destes microrganismos necessita de um meio suplementado com sangue, soro, carbono, amido ou gema de ovo, em condies microaeroflicas e com temperaturas entre os 30 e os 37C.
So vrios os factores que contribuem para a inflamao gstrica, salientando-se a alterao na produo de cido gstrico e a destruio tecidual, estes factores so caractersticos de uma infeco por H. pylori. Sabe-se que a colonizao inicial facilitada pelo bloqueio de produo de cido pela protena inibidora de cido da bactria e pela neutralizao dos cidos gstricos pela amnia Pgina 110 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
produzida em decorrncia da actividade da urease bacteriana. A actividade da urease aumentada pela protena do choque trmico que co-expressada com a urease na superfcie bacteriana. Os microrganismos que so activamente mveis podem atravessar o muco gstrico, alojando-se neste e estando graas a ele protegidos da acidez gstrica, e aderir s clulas epiteliais. A leso tecidual mediada por subprodutos da urease, mucinase e fosfolipase, e ainda pela actividade da citotoxina vacuolizante que induz leso das clulas epiteliais. Sabe-se que a urease juntamente com o LPS estimula a respostas inflamatria. O H. pylori protegido da fagocitose e da morte intracelular pela produo de superxido dismutase e catalase. Este microrganismo produz factores que estimulam a secreo de IL-8, factor de activao plaquetar, a hipersecreo de cido gstrico e a morte programada das clulas epiteliais gstricas.
Epidemiologia
A colonizao por H. pylori em pessoas saudveis relativamente baixa durante a infncia, mas aumenta at os 45% na populao adultos com mais idade. Sabe-se que 70% a 100% dos pacientes com gastrite, lcera gstrica ou lcera duodenal esto infectados por H. pylori. Os seres so o reservatrio mais importante deste microrganismos, e transmisso se faz mais provavelmente por via fecal-oral, e por isso sabe-se que com o aumento das condies de higiene existe uma tendncia para diminuir o risco de colonizao. Entretanto estudos indicam que a colonizao por H. pylori pode ser um factor protector no caso da doena de refluxo gastro-esofgico e adenocarcinomas do esfago inferior e da crdia gstrica.
Sndromes Clnicas
Actualmente existem evidncias clnicas definitivas de que o H. pylori o agente etiolgico em praticamente todos os casos de gastrite tipo B. Existe ainda um consenso geral relativamente ao facto de este microrganismos ser a causa da maioria das lceras gstricas e duodenais, o que se comprova pela cicatrizao das lceras face ao tratamento contra o microrganismo. A colonizao por H. pylori est ainda associada ao linfoma das clulas B associadas ao tecido linfoide da mucosa gstrica. Assim sendo uma terapia activa contra esta bactria est associada a uma regresso da neoplasia. Helicobacter cinaedi e H. fennelliae podem causar gastroenterite e protocolite com septicemia em homens homossexuais. H. cinaedi pode ainda ser agente de celulite recorrente com febre e bacterimia em pacientes imunocomprometidos.
Microscopia O H. pylori pode ser detectado por exame histolgico de bipsias gstricas. Apesar de poder usar-se H&E ou colorao de Gram, a colorao com prata de Warthin-Starry a mais sensvel, sendo que a anlise histolgica possui uma especificidade e sensibilidade perto dos 100%. Pgina 111 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Teste da Urease Constitui o mtodo mais rpido de deteco de H. pylori. A grande quantidade de urease produzida pelos microrganismos permite a deteco do subproduto alcalino em menos de 2 horas. A sensibilidade do teste directo, com amostras de bipsias, varia de 75 a 95%, estando a especificidade perto dos 100%. Cultura Este microrganismo cresce em meio enriquecido, suplementado com sangue, hemina ou carbono, em atmosfera microaeroflica. A suplementao do meio protege a bactria dos radicais livres de xignio, perxido de hidrognio e cidos gordos. No entanto a cultura pouco sensvel, a no ser que seja obtida de mltiplas amostras de bipsia gstrica. Identificao A identificao preliminar dos microrganismos baseia-se nas suas caractersticas de crescimento em condies selectivas, morfologia microscpica tpica e deteco da actividade da oxidase, catalase e urease. A identificao definitiva das bactrias deve ser orientada pelas seguintes reaces: Propriedades Fenotpicas de Espcies Seleccionadas de Helicobacter Caractersticas H. pylori H. cinaedi H. fennelliae Oxidase + + + Catalase Reduo do Nitrato Urease Hidrlise de: - Hipurato - Indoxil Acetato Crescimento a: - 25C - 37C - 42C Crescimento em Glicina a 1% Suscetibilidade a: - cido Nalidxico - Cefalotina
+ + + R S
+ + + + S I23
+ + + + S S
Serologia A infeco por H. pylori estimula a resposta humoral que persiste em resposta contnua exposio bactria. Pelo facto de os ttulos de anticorpos persistirem por um longo perodo de tempo, chegando a anos, o teste no pode ser utilizado para distinguir uma infeco recente de uma mais antiga. Por outro lado este tipo de testes no se demonstra muito relevante pois a quantidade de anticorpos no tem qualquer relao com a gravidade da doena.
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I - Intermdio

Os resultados mais satisfatrios na cura da gastrite ou lcera pptica foram conseguidos com a combinao de um inibidor da bomba de protes e um ou mais antibiticos. Pode ainda adicionar-se bismuto24, ou a terapia de combinao de Tetraciclinas, Metronidazol, bismuto e Omeprazol por 2 semanas, apresentando uma taxa de erradicao de mais de 90%. As infeces por H. cinaedi e H. fennelliae podem ser tratadas com Amoxicilina ou Claritromicina. Tm sido realizados esforos no sentido de desenvolver uma vacina contra H. pylori, tentando usar-se a urease e a protena do choque trmico como alvo, pois estas apenas so expressas na superfcie deste microrganismos.
Helicobacter pylori
Fisiologia e Estrutura Virulncia - Bacilos Gram-Negativos Curvos; - Produo de Urease em elevados Nveis; - Urease; - Protena do Choque Trmico; - Protena Inibitria de cido; - Flagelos; - Adesinas; - Mucinase; - Fosfolipases; - Superxido Dismutase; - Catalase; - Citotoxina da Vacuolizao; - Infeces mais comuns em pessoas de classes scio-econmicas baixa ou em pases em desenvolvimento; - Seres Humanos so o principal reservatrio; - Disseminao Pessoa-Pessoa (Fecal-Oral); - No existe reservatrio animal; - Ubquos de Distribuio Mundial; - Sem incidncia Sazonal; - Gastrite, lcera pptica e Adenocarcinoma Gstrico (H. pylori); - Gastrite, Septicemia, Protocolite e Celulite (H. cinaedi); - Gastrite, Septicemia e Protocolite (H. fennelliae); - Gastrite (H. canis, H. pullosrum, H. rappini e H. cannadensis); - Microscopia: anlise se bipsia sensvel e especfico; - Cultura em condies microaeroflicas; - Crescimento Lento; - Serologia til na demonstrao de exposio a H. pylori; - Tetraciclina, Metronidazol, Bismuto e Omeprazol por 2 semanas; - Vacinas para Humanos ainda no disponveis;
Epidemiologia
Doenas
Diagnstico
Bismuto - um elemento qumico de smbolo Bi. temperatura ambiente, o bismuto encontrase no estado slido.
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Pseudomonas
As Pseudomonas so microrganismos oportunistas de vegetais, animais e seres humanos. Sabe-se que de todos os microrganismos isolados o mais importante deste gnero a Pseudomonas aeruginosa. A sua distribuio ubqua no solo, em matria orgnica em decomposio, em vegetais e na gua. So ainda encontradas em reservatrios hospitalares hmidos, como alimentos, flores cortas, sanitrios, esfreges de limpeza, etc. A persistncia do estado de portador apenas comum em doentes imunodeprimidos ou hospitalizados. Fig. 38 - Pseudomonas aeruginosa Esta distribuio ubqua no meioambiente conseguida pela ausncia de necessidades fastidiosas para o crescimento desta bactria. As espcies de Pseudomonas tambm possuem numerosos factores estruturais, enzimas, toxinas que levam a uma elevada virulncia, tornando-as resistentes a grande parte dos antibiticos. Estes bacilos gram-negativos so aerbios, embora algumas espcies possam crescer em ambiente anaerbio, no fermentam os glcidos, obtendo energia por oxidao dos mesmos. Todos os membros deste gnero so mveis, com excepo da P. malli. Esta bactria no pertence nossa flora comensal, sendo muitas vezes associada a ambientes hospitalares, como tal adquire elevada importncia nas infeces nosocomiais.
As Pseudomonas so bacilos gram-negativos rectos ou ligeiramente curvos, com flagelos polares que lhes conferem movimento. No so fermentadoras, utilizando mecanismos oxidativos tendo como aceitador final o oxignio. Apesar de as pseudomonas sero definidos como aerbios obrigatrios, elas podem crescer anaerbiamente, passando a utilizar nitrato ou arginina como aceitador final dos electres. A presena de citocromo oxidase em espcies de Pseudomonas utilizado para as diferenciar das Enterobacteriaceae. Na microscopia algumas espcies parecem mucoides devido grande quantidade de cpsula polissacrida disposta em torno de si mesma. Actualmente este gnero composto por cerca de 10 espcies e a mais comum e com mais relevo clnico a Pseudomonas aeruginosa.
A Pseudomonas aeruginosa possui diversos factores de virulncia, incluindo componentes estruturais, enzimas e toxinas. Apesar de existirem diversos factores Pgina 114 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
complicado perceber qual possui um papel mais importante na infeco, e desse modo pensase que a infeco resulte de uma virulncia multi-factorial. - Adesinas, atravs de adesinas presentes nos pilli e outras no associadas a pilli a bactria consegue permanecer unida s clulas do hospedeiro. Os pilli so importantes para a ligao do microrganismo s clulas epiteliais e so idnticos aos encontrados na Neisseria gonorrhoeae. A P. aeruginosa produz neuraminidase, que remove os resduos de cido silico dos receptores dos pillis, aumentando desta forma a aderncia das bactrias s clulas; - Cpsula Polissacrida, a P. aeruginosa produz uma cpsula polissacrida que possui mltiplas funes, uma delas fixar a bactria s clulas epiteliais ou mucina traqueobrnquica. A cpsula protege ainda o microrganismo da fagocitose e da actividade de alguns antibiticos, como o caso dos aminoglicosdeos. Sabe-se que a produo deste mucide polissacrido altamente regulada; - Endotoxina, a endotoxina polissacrida o principal antignio da parede celular da P. aeruginosa, sendo o lpido A o responsvel por muitos dos efeitos biolgicos da sndrome da spsis; - Piocianina, sabe-se que a P. aeruginosa produz um pigmento azul, a piocianina, que catalisa a produo de superxido e perxido de hidrognio. Na presena deste pigmento ocorre a produo do radical hidroxil mais txico, o que conduz a uma leso tecidual. Por outro lado este pigmento vai estimular a resposta inflamatria; - Exotoxina A, pensa-se que seja um dos factores de virulncia mais importante produzido pelas estirpes patognicas de P. aeruginosa. Esta toxina bloqueia a sntese de protenas nas clulas eucariotas de modo semelhante toxina diftrica. A exotoxina A contribui frequentemente para a dermatonecrose que ocorre nas feridas por queimaduras, leses crneas nas infeces oculares e leso tissular nas infeces pulmonares crnicas; - Exoenzimas S e T, so enzimas extracelulares produzidas pela bactria, possuindo uma funo de adeosina-difosfato-ribosiltransferase, cuja finalidade ainda no conhecida. Estas enzimas so introduzidas na clula alvo pelo sistema de secreo tipo III, levando a uma leso da clula hospedeira, facilitando a disseminao das bactrias, e consequente invaso dos tecidos e necrose; esta citotoxicidade mediada pelo rearranjo dos filamentos de actina; - Elastases, so duas enzimas LasA e LasB que actuam sinergicamente para degradar a elastina, levando a uma leso dos tecidos, nomeadamente do parnquima pulmonar. Estas enzimas podem ainda degradar componentes do sistema de complemento, inibindo a quimiotaxia e funes dos neutrfilos, o que se traduz numa mais disseminao pelos tecidos e maior leso tecidual; - Protease Alcalina, de forma semelhante elastase contribui para a destruio tecidual e disseminao da P. aeruginosa, indeferindo igualmente na resposta imunitria do hospedeiro; - Fosfolipase C, uma hemolisina termo-lbil que degrada lpidos e lecitina, facilitando a destruio dos tecidos, e consequente disseminao do microrganismo; - Ramnolpido, uma hemolisina termo-estvel que destri os tecidos contendo lecitina, e ainda inibe a actividade ciliar do epitlio do tracto respiratrio. A Pseudomonas aeruginosa inerentemente resistente a muitos antibiticos e pode ainda sofrer mutaes que a tornem resistente a mais antibiticos. Os principais mecanismos de resistncia so a alterao do alvo, mas concretamente das porinas que quando modificadas no permitem a penetrao do antibitico atravs da membrana externa. Esta bactria possui ainda algumas -Lactamases que lhe conferem resistncia a grande parte dos -lactmicos;
Epidemiologia
As pseudomonas so microrganismos oportunistas, que possuem uma distribuio ubqua. As pseudomonas apresentam exigncias nutricionais mnimas, podem tolerar uma faixa de temperatura que vai desde os 4 aos 42C, sendo ainda resistentes a muitos antibiticos e desinfectantes. O isolamento de pseudomonas em pacientes internados preocupante, no entanto no necessita uma interveno teraputica, a menos que seja evidente a doena.
Sndromes Clnicas
Sendo a Pseudomonas aeruginosa a mais frequentemente relacionada com a patologia humana, sabe-se que as principais infeces que causa so: - Infeces Pulmonares, ocorrem no tracto respiratrio inferior, podendo variar de gravidade, indo desde a traqueo-bronquite benigna at a uma bronco-pneumonia grave necrosante. A colonizao observada em doentes com fibrose cstica, ou com outras doenas pulmonares crnicas e neutropenia. Existem condies que aumentam a susceptibilidade dos pacientes a uma infeco por pseudomonas, como o caso de: - Terapia prvia com antibiticos de largo espectro que destroem a flora comensal; - Utilizao de equipamento de tratamento respiratrio, o que pode facilitar a introduo de microrganismos nas vias respiratrias. - Infeces Primrias da Pele, a P. aeruginosa pode causar uma grande variedade de infeces cutneas, sendo mais comum em queimaduras. A colonizao de uma ferida resultante de uma queimadura, seguida de leso vascular localizada, necrose tissular e finalmente bacterimia. A foliculite outra infeco comum, que pode resultar da imerso em guas contaminadas. Caso exista um contacto contnuo com guas Fig. 39 - Infeco de uma Queimadura (Pseudomonas aeruginosa) contaminadas existe uma tendncia para que surjam infeces nas unhas; - Infeces do Tracto Urinrio, este tipo de infeces so geralmente causadas como consequncia do uso prolongado de cateteres urinrios. O tratamento sistemtico destes pacientes com mltiplos antibiticos leva a uma seleco das estirpes mais resistentes; - Infeces dos Ouvidos, a otite externa frequentemente causada pela P. aeruginosa, sendo a natao um factor de risco. A otite externa maligna a mais forma mais grave desta patologia, sendo observada um maior nmero de vezes em pacientes idosos ou diabticos. Desta condio pode evoluir para uma invaso dos tecidos subjacentes, lesando os nervos cranianos e ossos, podendo ser fatal; - Infeces Oculares, estas infeces ocorrem aps traumatismo da crnea e posterior exposio a P. aeruginosa em guas contaminadas. Surgem lceras da crnea, que podero conduzir a uma situao de cegueira, de modo a evitar esta situao deve ser iniciado o tratamento de imediato; - Bacterimia e Endocardite, a bacterimia devido a P. aeruginosa clinicamente indistinguvel das causadas por outras bactrias gram-negativas. Neste caso a mortalidade mais elevada devido preferncia dos microrganismos por pacientes imunodeprimidos e elevada virulncia desta bactria. Esta patologia surge muitas vezes associada a pacientes com Pgina 116 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
neutropenia, diabetes mellitus, queimaduras extensas e neoplasias hematolgicas. A origem na maior parte dos casos infeces do tracto respiratrio inferior, tracto urinrio, pele e tecidos moles. Em alguns casos podem surgir leses cutneas caractersticas ectima gangrenoso que se manifestam como vesculas eritematosas que se tornam hemorrgicas, necrticas e ulceradas. No caso de endocardite os pacientes de risco so os utilizadores de drogas endovenosas. A vlvula tricspide encontra-se frequentemente afectada, a evoluo crnica, mas os pacientes com infeco da vlvula mitral apenas possuem um prognstico mais favorvel.
Pseudomonas aeruginosa
Fisiologia e Estrutura - Pequenos Bacilos Gram-Negativos; - Aerbios Estritos e No-Fermatadores; - Cpsula Exopolissacrida Mucide; - Componentes Estruturais (Cpsula, Pilli, LPS e Piocianina); - Toxinas e Enzimas (Exotoxina A e S, Citotoxina, Elastase, Protease Alcalina, Fosfolipase C, Ramnolipdico e Resistncia Antibitica); - Ubquos em Ambientes Hospitalares Hmidos; - Sem Incidncia Sazonal; - Coloniza Transitriamente Tracto Gastro-Instetinal e Respiratrio, principalmente de doentes hospitalizados e com teraputica antibitica de largo espectro; - Infeces Pulmonares; - Infeces de Feridas (Queimaduras), Cutneas e de Tecidos Moles; - Infeces do Tracto Urinrio; - Otite Externa; - Infeces Oculares; - Crescimento Rpido nos Meios de Culturas Habituais; - Identificada pelas Caractersticas Colonias (Hemoltica, Pigmento Verde e Odor a Uva); - Testes Bioqumicos (Oxidase Positiva); - Utilizao Combinada de Antibiticos: - Aminoglicosdeos + -Lactmico - Controlo das Infeces Hospitalares devem ser baseados na desinfeco dos materiais mdicos; - Utilizao Desnecessria de Antibiticos de Largo Espectro pode conduzir a estirpes resistentes;
Virulncia
Epidemiologia
Doenas
Diagnstico
Cultura As Pseudomonas no possuem exigncias nutricionais, crescem nos meios comuns, como o caso do meio de MacConkey e gelose de sangue. A incubao aerbia necessria, a menos que haja nitrato no meio, de modo a que no crescimento em meio lquido, este crescimento apenas ocorre na barreira ar-lquido. Identificao A morfologia colonial associada aos resultados dos resultados rpidos dos testes bioqumicos suficiente para
Fig. 40 - Cultura Pseudomonas aeruginosa (Pioverdina)
a identificao preliminar dos microrganismos isolados. Sabe-se que a P. aeruginosa cresce rapidamente e forma colnias planas com limites mal definidos, com um padro -hemoltico, com pigmentao verde e um odor doce, semelhante uva. Os perfis bioqumicos so a susceptibilidade aos antibiticos, aos bacterifagos, a produo de piocinas, a tipagem sorolgica e a caracterizao dos cidos nucleicos. Resumindo, as caractersticas das suas colnias e crescimento em determinados meios so: - Colnias achatadas de forma estrelada e brilho metlico; - Colnias lisas e de bordos bem definidos; - Colnias mucides; - Odor caracterstico a fruta e flores25; - Crescimento em meio de MacConkey, sendo no fermentadores da lactose; - Pigmentos de pioverdina e piocianina so os mais frequentemente produzidos;

A antibioticoterapia frustrante porque as bactrias so tipicamente resistentes maioria dos antibiticos e um paciente que apresente as defesas comprometidas incapaz de responder teraputica antibitica. As Pseudomonas so naturalmente resistentes a: - Aminopenicilinas; - Penicilinas Anti-Estafiloccicas; - Cefalosporinas de 1 e 2 gerao; - Tetraciclinas; - Cloranfenicol; - Macrlidos; - Rifampicina; - Glicopptidos. Esta resistncia aos antibiticos conseguida atravs de trs mecanismos, nomeadamente a permeabilidade da membrana externa e/ou alterao de locais de aco, onde se ligam os antibiticos; produo extracelular de enzimas, que degradam os antibiticos antes que estes se liguem aos receptores; mecanismo de efluxo activo, expulsando para fora da clula o antibitico que conseguir entrar. Surgem ento as seguintes opes teraputicas: - Cefalosporinas de 3 gerao; - Penicilina de Espectro Largo + Inibidores de -Lactamases; - Monobactamos; - Carbapnemos, exceptuando o Ertapenemo; - Aminoglicanos, usado a nvel local; - Fluoroquinolonas, no entanto induzem a resistncia aos Carbapnemos; - Polimixinas, mas so altamente txicas. Durante a teraputica os microrganismos susceptveis podem tornar-se resistentes pela induo da formao de enzimas que inactivam os antibiticos ou pela mutao de genes que codificam as protenas porinas da membrana externa ou atravs da transferncia mediada por plasmdeo. Sabe-se ainda que alguns grupos de antibiticos, como o caso dos Aminoglicosdeos, so ineficazes em alguns locais de infeco.
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Esta trata-se da descrio clssica, pois, na realidade o odor semelhante a fruta estragada.
Na maior parte dos casos necessria a combinao activa de vrios antibiticos para ter sucesso no tratamento de infeces graves. Habitualmente utiliza-se a associao de um Aminoglicosdeo com um -Lactmico. O uso de associaes e um potencial sinergismo na teraputica permitem um melhor controlo das infeces, e acima de tudo evitam que surjam novas estirpes resistentes. As tentativas de eliminar as Pseudomonas do ambiente hospitalar so praticamente inteis, pois a sua distribuio ubqua nos reservatrios de gua. Como principal medida de preveno temos o evitar da contaminao dos materiais estreis. Deve-se evitar a utilizao inadequada de antibiticos de amplo espectro, uma vez que este procedimento pode eliminar a flora comensal e permitir o desenvolver de organismos resistentes relacionados a pseudomonas.
Moraxella
O gnero Moraxella foi reorganizado com base na anlise dos cidos nucleicos. Ao longo do tempo este microrganismo foi classificado em diversas famlias e gneros: - 1986 - Foi descrito um microrganismo, designado Micrococcus catarrhalis. - 1963 - Berger reclassificou-a, designando-a Neisseria catarrhalis. Contudo, dada a grande distncia filogentica entre as verdadeiras Neisseria e Neisseria catarrhalis, o microrganismo foi novamente reclassificado e designado Branhamella catarrhalis, em homenagem a Sarah Branham. - 1984 - Atravs de estudos de sequenciao de DNA, foi reclassificada para o gnero Moraxella, sendo hoje conhecida como Moraxella catarrhalis. A Moraxella catarrhalis um diplococo gram-negativo, no esporulado e imvel. Tem bom crescimento em gelose de sangue, originando colnias acinzentadas, convexas, opacas, redondas e que se confundem com colnias de Staphylococcus. Alm disso so aerbias, com temperatura ptima de crescimento 35C-37C, mas podem crescer a 28C. A Moraxella catarrhalis o microrganismo patognico mais importante, sendo a causa mais comum de bronquite e bronco-pneumonia, sinusite e otite. Grande parte das bactrias isoladas produzem -lactmidases, o que lhes confere resistncia maior parte dos -lactmicos. Apesar desta resistncia, so susceptveis maioria dos outros antibiticos, como o caso das Cefalosporinas, da Eritromicina, Tetraciclina, Trimetoprim-Sulfametoxazol, e ainda associao de Penicilinas com um inibidor das lactamidases.
Espiroquetdios
As bactrias pertencentes ordem Spirochaetales foram agrupadas com base nas suas propriedades morfolgicas comuns. As espiroquetas so microrganismos gramnegativos, delgadas e helicoidais. Desta grande famlia apenas trs gneros so responsveis por doena humana: Treponema, Borrelia e Leptospira. Em baixo podemos encontrar resumido a associao entre o gnero, a espcie e a Fig. 41 - Espiroquetas (Colorao Imunofluorescente) patologia: - Gnero Treponema: - Treponema pallidum pallidum Sfilis - Treponema pallidum pertenue Frambosia - Treponema pallidum endemicum Bejel - Treponema carateum Pinta - Gnero Borrelia: - Borrelia spp. Febre Recorrente Endmica - Borrelia recurrentis Febre Recorrente Epidmica - Borrelia burgdorferi Doena de Lyme - Gnero Leptospira: - Leptospira interrogans Leptospirose
Treponema
As duas espcies de treponema que causam doena humana so Treponema pallidum e Treponema carateum. Estes dois microrganismos so diferentes pelas suas caractersticas epidemiolgicas e manifestaes clnicas. O Treponema pallidum pallidum o agente etiolgico da doena venrea Sfilis.
A espiroqueta patognica exclusiva dos humanos, como causadora de doena. A T. pallidum uma espiroqueta delgada incapaz de sobreviver em culturas sem clulas. J foram considerados anaerbios estritos, mas sabe-se hoje que so capazes de utilizar a glicose de forma oxidativa. As formas mveis podem ser visualizadas em microscopia de campo escuro ou por colorao com anticorpos marcados com corantes fluorescentes.
As protenas de membrana externa esto associadas aderncia superfcie das clulas do hospedeiro, e mediante a produo de hialuronidase as estirpes virulentas podem forma facilitada invadirem os territrios vasculares. As estirpes virulncias so ainda recobertas por fibronectina, sendo este um mecanismo de escape fagocitose. Pgina 120 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
A destruio e leses teciduais verificadas na sfilis so consequncia da respostas imunitria do paciente, ocorrendo 3 fases distintas: - Fase Inicial ou Primria, caracterizada por uma ou mais leses cutneas indolores no local de penetrao das espiroquetas. Os microrganismos so ingeridos pelas clulas fagocticas, no entanto frequente a sua sobrevivncia intra-celular; - Fase Secundria, surgem os sinais clnicos da doena disseminada, com a presena de leses cutneas em toda a superfcie do corpo. Pode ocorrer a remisso espontnea aps o estgio primrio ou secundrio, ou a doena pode progredir para uma outra fase; - Fase Tardia, nesta fase quase todos os tecidos podem ser afectados. Verifica-se um elevado nmero de microrganismo na fase primria e secundria, o que revela um enorme risco de contgio.
Epidemiologia
A sfilis encontrada no mundo inteiro e constitui a 3 doena bacteriana sexualmente transmitida mais comum nos EUA. A sfilis natural exclusiva dos Humanos e no possui outros hospedeiros naturais, sendo o seu agente, T. pallidum, extremamente lbil e incapaz de sobreviver exposio desidratao ou a desinfectantes. A via mais comum de transmisso atravs do contacto sexual directo, mas pode ainda ser adquirida de forma congnita ou por transfuso de sangue. Apesar de ser uma das doenas mais comuns, a sfilis no uma doena altamente contagiosa. A transmisso congnita de me para o feto pode ocorrer em qualquer altura da gestao. Apesar da reduo da durao da infectividade dos indivduos infectados devido ao uso dos antibiticos, a incidncia de sfilis primria e secundria permanece elevada como consequncia de determinadas prticas sexuais e prostituio como meio de manter o vcio das drogas.
Sndromes Clnicas
Vamos dividir consoante os vrios estgios da doena: - Sfilis Primria, as leses cutneas surgem no local onde a espiroqueta inoculada. No caso de pacientes imunodeprimidos podem surgir mltiplas leses disseminadas. A leso inicia-se como uma ppula, mas sofre eroso, tornando-se uma lcera26 indolor com bordos elevados. Na maioria dos indivduos verifica-se linfoadenopatia27 regional indolor aps 1 a 2 semanas do aparecimento das leses. Durante esta fase devido ao grande nmero de microrganismos ocorre com frequncia a disseminao sistmica por meio da corrente sangunea e linftica. Ao fim de cerca de 2 meses estas leses desaparecem, o que induz uma sensao de alvio enganadora; - Sfilis Secundria, caracteriza-se pela evidncia da doena disseminada, apresentado o doente um sndrome semelhante gripe, com dores de garganta, cefaleias, febre, mialgias, anorexia, linfoadenopatia e exantema28 muco-cutneo generalizado. O exantema na sfilis
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lcera - o nome genrico dado a quaisquer leses superficiais em tecido cutneo ou
mucoso.
Linfoadenopatias - o crescimento de um ou mais gnglios linfticos, especialmente dos situados no pescoo, axilas e virilhas. um sintoma de muitas doenas. 28 Exantema - uma erupo cutnea que ocorre em consequncia de doenas agudas provocadas por vrus ou cocos, como o sarampo ou a escarlatina, e tambm por parasitas helmintas, como o Schistosoma mansoni, durante a fase inicial. Exantema tambm sinnimo de rash cutneo, que pode ser causado em decorrncia do uso de alguns medicamentos. O rash tem aspecto avermelhado e pode se elevar na pele.
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secundria altamente infeccioso. O exantema e os sintomas gradualmente sofrem resoluao espontnea, e o paciente entra num estado latente; - Sfilis Tardia, surge num nmero muito reduzido de casos e consiste numa inflamao crnica difusa que pode causar a destruio devastadora de qualquer rgo. Surgem leses granulomatosas na pela, ossos e outros tecidos. Nesta fase pode surgir a neurosfilis, sfilis cardiovascular, etc; - Sfilis Congnita, as infeces in tero podem resultar em doena fetal grave, levando a infeces latentes, malformaes ou morte do feto. frequente a destruio ssea tardia e sfilis cardiovascular em lactentes no tratados que sobreviveram ao estgio inicial da doena.
Microscopia O diagnstico de sfilis primria, secundria ou congnita pode ser feito pelo exame microscpio de campo escuro do exsudado das leses cutneas. Este exame apenas fidedigno quando na amostra colhida possvel identificar espiroquetas moveis. O Treponema pallidum pode ainda ser identificado utilizando anticorpos especficos marcados com fluorescena. Cultura No devem ser realizados esforos no sentido de cultivar o microrganismo, pois este no cresce me meio artificial. Serologia A sfilis diagnosticada na maior parte dos pacientes com base nos testes serolgicos. Os testes serolgicos podem ser divididos em no-treponmicos e treponmicos. Os primeiros medem os anticorpos IgG e IgM desenvolvidos contra os lpidos libertados das clulas lesadas durante os estdios iniciais da doena e presentes na superfcie do treponema. O antignio utilizado nos testes no-treponmicos a cardiolipina, sendo os testes mais utilizados o VDRL e o RPR. Apenas o teste VDRL deve ser utilizado no LCR de pacientes com suspeita de neurosfilis. Os testes treponmicos so anticorpos especficos utilizados para confirmar as reaces positivas obtidas nos testes VDRL e RPR. Na sfilis primria os resultados dos testes treponmicos tambm podem ser positivos antes dos testes no terponmicos se tornarem positivos. Os testes mais utilizados so o FTA-ABS e o MHA-TP. Sendo o segundo tecnicamente mais fcil e os resultados mais fceis de interpretar. As reaces positivas com testes no-treponmicos surgem tardiamente durante a primeira fase da doena e as evidncias sorolgicas so negativas em muitos pacientes com leses cutneas. Os resultados serolgicos tornamse positivos aps 3 meses e permanecem positivos em pacientes com sfilis secundria no tratada. O tratamento bem Fig. 42 - Reactividade dos Testes Consoante a Fase da Infeco sucedido da sfilis primria ou secundria, e em menor grau da sfilis tardia, leva a uma diminuio dos ttulos medidos nos testes VDRL e RPR. Pgina 122 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Os testes treponmicos so menos influenciados pelo tratamento, existindo soroconverso em menos de 25% dos doentes tratados com sucesso durante o estgio primrio. Os falso-positivos surgem com elevada frequncia em pacientes com doenas autoimunes ou infeces que envolvam o fgado ou que causem uma extensa destruio tecidual. Os resultados positivos dos testes serolgicos em lactentes de mes infectadas podem representar transferncia passiva de anticorpos (IgG) ou uma resposta imunolgica especfica infeco pelo treponema (IgM). RPR TPHA FTA-ABS Clnica Sfilis Primria Sfilis Secundria Sfilis Latente ou Tratada Sfilis Tratada
+ + + Fisiologia e Estrutura
+ + +
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Treponema
- Espiroqueta delgada; - Microscopia de Campo Escuro; - No cresce in vitro; - Adesinas; - Hialuronidase - Coagulao do Fibrinognio; - Destruio tecidual resulta da resposta do hospedeiro; - O homem o nico hospedeiro natural - A sfilis venrea transmitida por contacto sexual ou de forma congnita; - Os pacientes de risco so adultos e crianas em contacto com leses infecciosas; - A sfilis venrea tem distribuio mundial; - No existe incidncia sazonal; - Sfilis venrea (Treponema pallidum pallidum); - Sfilis endmica (Treponema pallidum endemicum); - Bouba (Treponema pallidum pertenue); - Pinta (Treponema carateum); - Microscopia de Campo Escuro; - Colorao com Anticorpos Fluorescentes; - No se realiza cultura; - Testes No-Treponmicos: - VDRL - RPR (mais utilizado) - Testes Treponmicos: - FTA-ABS - MHA-TP - A Penicilina o antibitico de eleio; - Tetraciclina, Eritromicina ou Cloranfenicol no caso de alergia; - Preveno por meio de prticas sexuais seguras; - Parceiros de pacientes infectados devem ser tratados; - A sfilis endmica, a Bouba e a Pinta podem ser elimindas por meio de medidas sanitrias adequadas; Pgina 123 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Virulncia
Epidemiologia
Doenas
Diagnstico

A Penicilina constitui o frmaco de eleio no tratamento das infeces por Treponema pallidum. Nos estgios iniciais da sfilis recomendada a Penicilina benzatina de aco prolongada, sendo a penicilina G indicada nos casos de sfilis congnita e tardia. A Tetraciclina e a Doxiciclina podem ser utilizadas no caso de pacientes alrgicos penicilina. Nos casos de neurosfilis apenas a Penicilina pode ser utilizada, pelo que os pacientes alrgicos devem ser dessensibilizados, o que se aplica igualmente s mulheres grvida alrgicas que no devem ser tratadas com Tetraciclinas. A sfilis s pode ser controlada atravs da prtica de sexo seguro, bem como o contacto adequado e tratamento de parceiros sexuais de pacientes que apresentam registo de infeco.
Borrelia
Os membros do gnero Borrelia so agentes de duas importantes patologias humanas, a febre recorrente e a doena de Lyme. A febre recorrente caracterizada por episdios recorrentes de febre e septicemia separados por perodos afebris. Existem duas formas da doena: - Febre Recorrente Epidmica, cujo agente a Borrelia recurrentis e a transmisso mediada pelo piolho Pediculus humanus; - Febre Recorrente Endmica, que pode ser causada por 15 espcies diferentes de Borrelia e transmitida por carraas, Ornithodoros. Quanto doena de Lyme sabe-se que a sua transmisso feita por intermdio de uma carraa, podendo apresentar diversas manifestaes, nomeadamente anormalidades dermatolgicas, reumatolgicas, neurolgicas e cardacas. Existem pelo menos 10 espcies de Borrelia responsveis por esta doena em humanos e animais. Destas 3 causam doena em Humano, B. burgdorferi, B. garinii e B. afzelii. Neste captulo iremos abordar os assuntos luz da Borrelia burgdorferi.
Os membros deste gnero so bacilos gram-negativos que coram fracamente e so semelhantes a outras espiroquetas, sendo maiores do que as restantes. Coram bem com corantes de anilina e so facilmente identificados em esfregaos de sangue de pacientes com febre recorrente, mas no com doena de Lyme. Apresentam flagelos periplasmticos entre o cilindro periplasmtico e o invlucro externo, os quais so responsveis pela sua motilidade sinuosa. As borrlias so microrganismos microaeroflicos e possuem exigncias nutricionais complexas, o que torna difcil a sua cultura. Devido a este facto o diagnstico geralmente feito por microscopia ou testes serolgicos.
Os membros deste gnero no produzem toxinas e so rapidamente eliminados quando o hospedeiro desenvolve uma resposta imunitria humoral especfica. Os ciclos febris e afebris devem-se ao facto de a borrlia sofrer variao antignica. Quando existe a formao de IgM especficos ocorre a aglutinao com lise mediada pelo complemento, sendo as Pgina 124 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
bactrias rapidamente eliminadas da corrente sangunea. Em simultneo os microrganismos que colonizam os tecidos internos podem alterar as suas protenas de revestimento externo e surgirem como microrganismos antignicamente novos. As manifestaes da febre recorrente so em parte uma resposta libertao de endotoxina.
Epidemiologia
O agente etiolgico da febre recorrente epidmica transmitida por piolho o B. recurrentis, o vector o piolho que parasita o corpo do homem e o ser humano o nico reservatrio. Os piolhos infectados possuem um tempo de vida limitado e por isso a manuteno da doena necessita de condies de aglomeraes sem medidas sanitrias, como o caso de guerras ou desastres naturais. A febre recorrente endmica transmitida por carraa uma doena zoontica, que possui como principal reservatrio os roedores, pequenos mamferos e carraas, sendo em grande nmero as espcies de Borrelia responsveis por esta doena. Contrariamente ao que acontece nas infeces transmitidas por piolhos, as borrlias que causam doena endmica produzem infeco disseminada nas carraas, assim sendo estas podem sobreviver e manter um reservatrio endmico de infeco por transmisso transovariana. Apesar de a doena poder ser observada durante todo o ano, os pacientes so infectados em grande nmero nos meses de Maio a Agosto.
Sndromes Clnicas
Como j foi dito anteriormente este gnero possui duas grandes doenas associadas a ele: - Febre Recorrente, apesar de existirem duas formas desta doena as manifestaes clnicas so as mesmas. Aps um perodo de incubao de cerca de uma semana a doena manifesta-se com o inicio sbdito de calafrios, febre, mialgias e cefaleias. frequente os pacientes apresentarem esplenomegalia e hepatomegalia. Estes sintomas correspondem fase de bacterimia da doena e desaparecem ao fim de 3 a 7 dias. A bacterimia e a febre surgem de novo aps o perodo de 1 semana afebril. caracterstica a ocorrncia de uma nica recada na doena transmitida por piolho, no entanto na transmitida por carraa comum existirem mltiplas recadas; - Doenas de Lyme, as directrizes para a definio do quadro clnico da doena so a presena de um eritema29 migratrio, o comprometimento do sistema muscoloesqueltico, sistema nervoso central ou cardiovascular e a confirmao laboratorial da infeco. Sendo que para o Diagnstico Laboratorial necessita de pelo menos um dos seguintes aspectos: isolamento de Borrelia burgdorferi, demonstrao de anticorpos IgM e IgG contra espiroquetas ou aumento significativo do ttulo de anticorpos entre as amostras de soro das fases aguda e convalescente. O perodo de incubao dura entre 3 a 30 dias, desenvolvendo-se leses cutneas no local da picada. O eritema migratrio inicia-se como uma pequena mcula ou ppula, e de seguida aumenta passando a cobrir uma rea entre 5 a 50 cm de dimetro. A leso diminui e desaparece em poucas semanas, mas novas leses transitrias podem surgir. Outros sintomas da doena incluem mal-estar, fadiga, cefaleias, febre, calafrios, dores musculoesquelticas, mialgias, linfoadenopatias. As manifestaes tardias surgem em cerca de 80% dos pacientes no tratados e incluem numa primeira fase sintomas neurolgicos e disfuno cardaca. A segunda fase caracterizada por artralgias e artrites. Estas complicaes
Eritema - o nome dado colorao avermelhada da pele ocasionada por vasodilatao capilar, sendo um sinal tpico da inflamao. Ao pressionar a superfcie afectada com uma lmina de vidro (manobra denominada vitroscopia), deve desaparecer, reaparecendo ao cessar a presso.
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podem prolongar-se por meses a anos e as espiroquetas raramente so identificadas nos tecidos lesados.
Microscopia Devido ao tamanho relativamente grandes das borrlias, estas podem ser identificadas em pacientes durante o perodo de febre em preparaes de sangue coradas pelo mtodo de Giemsa ou de Wright. O exame microscpico de sangue ou tecidos de paciente com doena de Lyme no recomendado uma vez que B. burgdorferi raramente observado em amostras clnicas. Cultura As culturas raramente so realizadas pois os meios de cultura necessrios no esto facilmente disponveis e o crescimento dos microrganismos muito lento. A sensibilidade da cultura baixa para todas as amostras, com excepo da leso cutnea inicial que patognomnica. Serologia Os testes serolgicos no so de grande utilidade para o diagnstico de febre recorrente, uma vez que as borrlias sofrem variao genica. No entanto no caso da doena de Lyme os testes serolgicos tm um papel muito importante, sendo a imunofluorescncia e o ensaio do imunossorvente ligado a enzima (ELISA) os mais utilizados. O ELISA mais sensvel e especfico para todos os estdios da doena, no entanto infelizmente todos os testes so relativamente insensveis no estdios mais iniciais da doena. Os anticorpos IgM aparecem cerca de 4 semanas aps o surgir do eritema migratrio, atingem o seu mximo 6 a 8 semanas aps a doena e regressam a nveis normais ao fim de 4 a 6 meses. Os anticorpos IgG aparecem posteriormente, e os sues nveis so mximo 4 a 6 meses depois da doena e persistem mesmo nos estdios tardios. A deteco de anticorpos no LCR constitui um forte indcio de neroborreliose. A maioria das reaces falso-positivas ocorre em pacientes com sfilis, podendo estes resultados ser excludos por um teste no-treponmico para a sfilis. O antignio flagelar constitui o principal alvo das IgM. Estudos preliminares revelaram que a deteco de DNA especfico de Borrelia amplificado pode constituir um teste de diagnstico eficaz.
Tratamento, Preveno e Contrle

A febre recorrente tem sido tratada com mais eficcia com Tetraciclina ou Eritromicina. A Tetraciclina o frmaco de eleio, mas contra-indicada em mulheres grvidas e crianas. Pode ocorrer a reaco de Jarisch-Herxheiner poucas horas aps o incio do tratamento, o que corresponde a uma destruio rpida das borrlias e consequente libertao de produtos txicos. As manifestaes iniciais da doena de Lyme so eficazmente tratadas com administrao oral de Doxiciclina ou Amoxacilina. O tratamento com antibiticos diminui a probabilidade e gravidade de complicaes posteriores. No pequeno nmero de pacientes que desenvove artrite de Lyme, a Ceftriaxona, a Doxiciclina ou Amoxiciclina foram utilizadas no seu tratamento. A preveno destas doenas inclui medidas que evitem o contacto com carraas e os seus habitats naturais, utilizando roupas compridas e repelentes de insectos. O controlo de Pgina 126 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
roedores importante na preveno de febre recorrente endmica, no caso da doena epidemiolgica transmitida por piolhos o controlo inclui o uso e sprays insecticidas contra os piolhos e a melhoria das condies sanitrias.
Borrelia
Fisiologia e Estrutura - Febre Recorrente Epidmica Borrelia recurrentis; - Febre Recorrente Endmica Borreia spp. - Doena da Lyme Borrelia burgdorferi, B. garinii e B afzelii; - Espiroquetas; - Coram com Corantes de Anilina; - Microaeroflicas e Exigncias Nutricionais Complexas; - Variao Antignica; - Respostas Imunolgica responsvel pelos sinais da doena; - Febre Recorrente Epidmica: Transmisso homem-homem, Reservatrio o Homem e o Vector o Piolho do Corpo; - Febre Recorrente Endmica: Transmisso roedores-homem, Reservatrio so os Roedores, Mamferos e Carraas e o Vector a Carraa; - Indivduos de risco incluem grande aglomerados com baixas condies de higiene e com elevada exposio a carraas; - Doena de Lyme: Transmisso Carraa-Homem, Reservatrio a Carraa, e o Vector a Carraa; - Doena de Lyme apresenta distribuio mundial; - A incidncia maior nos meses de vero corresponde ao perodo de maior actividade dos vectores; - Febre Recorrente Epidmica; - Febre Recorrente Endmica; - Doena de Lyme; - Quadro Clnico, presena de um eritema migratrio, comprometimento do sistema musculo-esqueltico, do sistema nervoso central ou cardiovascular; - Critrios Laboratoriais, isolamento do microrganismo responsvel, nveis elevados de IgG e IgM contra espiroquetas, aumento significativo dos anticorpos entre a fase aguda e a fase de convalescncia; - Febre Recorrente, utilizada a eritromicina ou a tetraciclina; - Doena de Lyme, administra-se Amoxicilina, tetraciclina, Cefuroxima ou Ceftriaxona; - A exposio ao vector pode ser diminuda pelo uso de vesturio apropriado e de repelentes de insectos; - No caso da doena de Lyme existe a Vacina ospA Recombinante;
Doenas
Diagnstico (Doena de Lyme)
Leptospira
As estirpes patognicas foram colocadas na espcie Leptospira interrogans, sendo as no patognicas pertencentes espcie Leptospira biflexa. Estes nomes derivam do facto dos microrganismos serem bacilos delgados espiralados com um gancho em uma ou ambas as Pgina 127 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
extremidades, apresentando por veres a forma de um ponto de interrogao. A L. biflexa uma espiroqueta saprfita de vida livre encontrada em ambientes hmidos e no est associada a doena em animais e humanos. O L. interrogans uma forma patognica para muitos animais silvestres e domsticos, bem como para os humanos. As leptospiras so aerbias obrigatrias, deslocando-se por meio de flagelos periplasmticos, estando cada um inserido num plo oposto da bactria. Utilizam os cidos gordos e os lcoois como fonte de carbono e energia. Estes microrganismos crescem em meio de cultura especiais, tendo que ser enriquecidos com soro de coelho ou soro albumina bovina.
A Leptospira interrogans pode causar infeco sub-clnica, uma doena ligeira, febril, semelhante influenza, ou uma doena sistmica grave doena de Weil caracterizada por insuficincia heptica e renal, vasculite extensa, miocardite, podendo conduzir morte. A gravidade da doena est relacionada com o nmero de microrganismo infectantes, pelas defesas imunolgicas do hospedeiro e pela virulncia da estirpe em causa. Considerando que so bactrias Fig. 43 - Leptospira interrogans delgadas e com uma elevada mobilidade a sua disseminao encontra-se facilitada, que seja atravs de mucosas intactas, quer seja atravs de leses, e dessa forma entrar na corrente sangunea. Este microrganismo mutiplicase rapidamente e danifica o endotlio dos pequenos vasos, sendo este facto responsvel por grande parte das manifestaes clnicas. A eliminao da leptospira do organismos ocorre a quando do desenvolvimento de imunidade humoral especfica.
Epidemiologia
A leptospirose possui uma distribuio mundial, sendo a sua prevalncia subestimada devido aos sintomas ligeiros, o que conduz muitas vezes a confuso com sndrome viral ou meningite assptica viral. Muitos dos animais silvestres e domsticos so colonizados por leptospiras, o que demonstra um elevado risco de contgio, como exemplo o contacto com a urina de ratos infectados. No se encontra documentado o estado de portador crnico em humanos. A leptospira causa na sua maioria infeces assintomticas, colonizando os tbulos renais, sendo eliminadas por via urinria em grandes quantidades. Qualquer fonte de gua pode ser contaminada e servir como foco de infeco humana, o que agravado pela sobrevivncia dos microrganismos por cerca de 6 semanas no exterior do seu hospedeiro. A maioria das infeces humanas ocorre nos meses quentes, quando a exposio recreacional maior, no tendo ainda sido descrita transmisso pessoa-pessoa.
Sndromes Clnicas
As infeces que tm como agente L. interrogans so clinicamente inaparentes e so detectadas apenas por deteco de anticorpos especficos. As infeces sintomticas desenvolvem-se aps cerca de 1 a 2 semanas, sendo as manifestaes iniciais idnticas a uma doena gripal, com febre e mialgias. A febre e mialgias podem desaparecer aps 1 semana ou o paciente desenvolver uma doena mais grave, como o caso de uma infeco sistmica com cefaleias, exantema, colapso vascular, trombocitopenia, hemorragias, disfuno heptica e renal. A leptospirose limitada ao sistema nervoso central pode ser confundida com uma meningite viral, no sendo uma patologia com complicaes e apresentando uma mortalidade baixa. Por outro lado a forma ictrica da doena mais grave e encontra-se associada a uma taxa de mortalidade de 10%. Apesar da gravidade no ocorre necrose heptica e os pacientes que sobrevivem no apresentam danos hepticos permanentes, do mesmo modo que recuperam a funo renal. A leptospirose pode ocorrer de forma congnita, sendo caracterstico o surgimento de cefaleias, febre, mialgias e exantema difuso.
Microscopia Pelo facto de serem microrganismos delgados, estando no limite do poder de resoluo do microscpio, no so facilmente observveis. A colorao pelo mtodo de Gram ou corantes de prata no fidedigna. A microscopia de campo escuro relativamente insensvel, sendo a utilizao de anticorpos especficos marcados com fluorescena o mtodo mais utilizado e fivel de diagnstico. Cultura As leptospiras podem ser cultivas em meios especiais, apresentando um crescimento lento, com uma temperatura ptima entre os 28 e os 30C por at 4 meses. No entanto a maior parte das culturas mostra-se positiva ao fim de 2 semanas. Os microrganismos podem ser isolados no sangue e LCR nos primeiros 10 dias da infeco, na urina a sua deteco possvel nos 3 meses seguintes doena. Sondas de cido Nucleico Tm sido realizados trabalhos para desenvolver um sonda para a deteco de leptospira, no entanto o sucesso tem sido limitado. As tcnicas que usam PCR so mais sensveis do que as que utilizam hibridao directa, mas ainda no se encontram disponveis comercialmente. Serologia Tendo em conta a necessidade de meios de cultura especializados e o perodo prolongado de incubao, a maioria dos laboratrios no realiza cultura, mas sim os testes serolgicos. O mtodo de referncia o teste de aglutinao microscpica. Este teste avalia a capacidade do soro do doente de aglutinar leptospiras vivas. O teste dirigido para um sorotipo, pelo que se torna necessrio utilizar um conjunto de antignios de leptospira, que ao serem misturadas com o soro do paciente, no caso de existir infeco ocorre aglutinao, caso no haja infeco no existe aglutinao. Visto que este teste utiliza microrganismos vivo no se encontra acessvel a todos os laboratrios, e por isso utilizado como meio alternativo a hemaglutinao indirecta, aglutinao em lminas e ELISA, apesar de serem menos sensveis e no serem recomendados. Pgina 129 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Leptospira
Fisiologia e Estrutura - Estirpes Saprofticas Leptospira biflexa; - Estirpes Patognicas Leptospira interrogans; - Espiroquetas delgadas e espiraladas; - Aerbios obrigatrios; - Crescimento lento em cultura; - Invaso directa e multiplicao nos tecidos; - Glomerulonefrite por Complexos Imunolgicos; - Reservatrio: Roedores, Ces, Animais de Corte e Animais Silvestres; - O Ser Humano um hospedeiro acidental; - Microrganismo pode penetrar na pele atravs de pequenas rupturas; - Os indivduos so contaminados por gua contaminada por urina de animais infectados ou pelo contacto com tecidos de animais infectados; - Distribuio Mundial, mas com incidncia rara; - Doena mais comum nos meses de Vero; - Sndrome Ligeira; - Leptospirose Sistmica com Meningite Assptica; - Doena de Weil; - Quadro Clnico, presena de um eritema migratrio, comprometimento do sistema musculo-esqueltico, do sistema nervoso central ou cardiovascular; - Critrios Laboratoriais, isolamento do microrganismo responsvel, nveis elevados de IgG e IgM contra espiroquetas, aumento significativo dos anticorpos entre a fase aguda e a fase de convalescncia; - Infeces Graves devem ser tratadas com Penicilina ou Ampicilina Endovenosas; - Infeces Ligeiras tratadas com ampicilina, Amoxicilina ou Doxiciclina oral; - Apenas a Doxiciclina usada na profilaxia; - Os Rebanhos e Animais de Estimao devem ser vacinados; - O controlo dos roedores uma medida de preveno eficaz;
Doenas
Diagnstico

A leptospirose regra geral uma doena no fatal, pelo que em casos graves devem ser tratados com Penicilina ou Ampicilina administradas endovenosamente, no caso de infeces menos graves pode ser administrada Doxiciclina, Ampicilina ou Amoxicilina por via oral. Apenas a Doxiciclina pode ser utilizada para a profilaxia. A vacinao dos animais tem se mostrado eficaz na reduo da doena, devendo ser aliada ao controlo dos roedores nas comunidades.
Legionella
A existncia deste microrganismo era desconhecida, em grande parte devido a no ser corado pelos mtodos comuns e no crescer nos meios mais utilizados nos laboratrios. Foi identificada pela primeira vez aps um surto de pneumonia em 1976, numa Conveno da Legio Americana na Filadlfia. Apesar de ter sido identificada tardiamente sabe-se tratar-se de um saprfita30 aqutico ubquo. Dentro deste Fig. 44 - Legionella gnero cerca de 85% das infeces detectadas so causadas por Legionella pneumophila, principalmente pelos sertipos 1 e 6. Relativamente aos sertipos mais comuns a informao discutvel, uma vez que no mercado, neste momento, apenas existem testes rpidos para o sorotipo 1, ou seja caso o microrganismo no seja deste sorotipo no muitas vezes identificado.
Os membros do gnero Legionella so bacilos gram-negativos, delgados e pleomrficos. Sendo que em material biolgico apresentam-se como pequenos bacilos, e em culturas laboratoriais podem ser identificados desde pequenos bacilos at longos. As legionelas no coram em amostras clnicas pelos reagentes comuns, mas podem ser evidenciados pela colorao de prata de Dieterle. As legionelas so microrganismos nutricionalmente fastidiosos, sendo o seu crescimento acelerado pela presena de sais de ferro e suplementao do meio com L-cistena. O seu crescimento em meios suplementados, mas no gelose de sangue convencional foi utilizado como base de identificao preliminar dos microrganismos isolados.
A doena das vias areas causada pelas espcies de Legionella e apenas se desenvolve em indivduos susceptveis que inalam aerossis contendo o microrganismo. As legionelas so parasitas intracelulares facultativos, sendo que no meio ambiente se multiplicam no interior de amibas, e no nosso organismo nos macrfagos e moncitos alveolares. O seu ciclo reprodutivo inicia-se pela fixao do complemento a uma protena porina da membrana externa e pela deposio do componente C3b do complemento sobre a superfcie bacteriana. Este mecanismo permite bactria fixar-se aos receptores CR3 que existem na superfcie dos macrfagos, sendo de seguida endocitados pela clula-alvo. As bactrias no so destrudas pela exposio a superxido, perxido e radicais livres de hidrognio, pois a fuso do fagolisossoma inibida. Os bacilos proliferam nos vacolos intracelulares e produzem enzimas proteolticas, fosfatases, lipases e nucleases; por fim
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Saprfita - Bactria que destri as substncias em decomposio.
destroem a clula hospedeira quando o vacolo sofre lise. A imunidade doena feita pelas clulas, com a imunidade humoral apenas desempenhando um fraco papel. As bactrias no so destrudas at que haja activao dos macrfagos parasitados pelas clulas T activadas.
Epidemiologia
As legioneloses espordicas e epidmicas apresentam uma distribuio mundial. Estas bactrias possuem como reservatrio natural os lagos e rios, bem como os sistemas de refrigerao e humidificadores, e ainda os sistemas de gua das cidades. O microrganismo sobrevive em meios hmidos por um longo perodo de tempo, em temperaturas relativamente altas e na presena de desinfectantes como o cloro. Pensa-se que esta elevada resistncia derive do facto de as bactrias serem capazes de parasitar as amibas existentes na gua e dessa forma multiplicarem-se num meio protegido. A maioria das epidemias surge no final do Vero e Outono, possivelmente pela proliferao dos microrganismos nos reservatrios durante os meses quentes.
Sndromes Clnicas
As infeces assintomticas por Legionella so bastante comuns, sendo que as infeces sintomticas afectam principalmente os pulmes podendo manifestar-se de duas formas distintas: - Febre de Pontiac, uma doena auto-limitada caracterizada por sintomas gripais, como o caso de febre, calafrios, mialgia, mal-estar e cefaleias. No existe nestes casos evidncias clnicas de pneumonia. Os sintomas surgem aps 12 horas, persistindo por 2 a 5 dias. So raras as complicaes, a morbilidade mnima e no se verificam casos de morte; - Doena dos Legionrios, mais grave e causa uma morbilidade considervel, levando mesmo morte, caso a terapia no seja iniciada a tempo. Geralmente os primeiros sintomas surgem aps um perodo de incubao de 2 a 10 dias, os sinais so sistmicos e surgem de uma forma abrupta, como exemplo temos febre, calafrios, tosse seca e improdutiva e cefaleias. Regra geral vrios rgos so afectados, incluindo o tracto gastro-intestinal, o sistema nervoso central, o fgado e os rins. Apesar desta distribuio sistmica a principal manifestao a pneumonia, com consolidao multilobar, inflamao e micro-abcessos no parnquima pulmonar. A taxa de mortalidade de 15 a 20%, podendo ser muito mais elevada em pacientes com grave depresso da imunidade mediada por clulas.
Microscopia A legionela em amostras clnicas cora pouco pelo mtodo de Gram, sendo evidncia por mtodos de colorao como a colorao de prata de Dieterle ou a colorao de Gimenez. O mtodo mais sensvel para detectar as legionelas com a utilizao do teste directo do anticorpo fluorescente (DFA). O teste especfico e as reaces falso-positivas so verificadas muito raramente. Apesar de uma alta especificidade, este teste possui uma baixa sensibilidade porque as preparaes de anticorpos so especficas para o sorotipo ou espcie, e para a sua deteco torna-se necessria a presena de muitos microrganismos. Os testes revertem para negativos aps 4 dias de teraputica, a sua utilizao tem como principal vantagem a obteno de um resultado positivo rapidamente.
Cultura A sua cultura tornou-se actualmente mais fcil devido comercializao de meios especficos. As legionelas necessitam de meios suplementados com ferro e L-cistena. O meio mais utilizado a gelose com extracto de levedura-carvo tamponado ou BCYE. Podem adicionar-se antibiticos para inibir o crescimento de bactrias contaminantes que crescem rapidamente. As legionelas crescem na presena de ar ou de CO2 a 3 ou 5%, aps 3 a 5 dias. As colnias so de pequenas dimenses e quando observadas com uma lupa que aumente 40x apresentam um aspecto de vidro modo. Deteco do Antignio Para detectar as legionelas em amostras respiratrias e urina foram utilizados ensaios imunenzimticos, Fig. 45 - Meio BCYE radioimunoensaios, aglutinao de partculas de ltex revestidas por anticorpo, bem como anlise de cidos nucleicos. Sabe-se que o antignio excretado na urina at um ano aps a infeco. No entanto actualmente este representa o teste mais eficaz, estando em desenvolvimento a anlise de cidos nucleicos. Serologia A legionelose diagnosticada frequentemente por testes de imunofluorescncia indirecta para medir a resposta sorolgica infeco. Sabe-se que um aumento em 4x ou mais no ttulo de anticorpos considerado diagnstico. A resposta pode ser tardia e este aumento significativo pode apenas ser detectado 3 semanas aps a infeco.
Legionella
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos, Delgados e Pleomrficos; - Coram Fracamente; - Exigncias Nutricionais (L-Cistena e Ferro) e NoFermentadores; - Capacidade de se Multiplicar em Macrfagos Alveolares; - Impede Fuso dos Fagolisossomas; - Doena Espordica e Epidmica; - Coloniza guas Naturais, Torres de Arrefecimento e Sistemas de gua; - Indivduos de Risco: Doentes com Comprometimento Pulmonar e da Imunidade Celular; - Doena dos Legionrios; - Febre de Pontiac; - Cultura em BCYE; - Testes de deteco de Antignio; - Serologia Sensvel, mas com resultados tardios; - Doena Grave: Azitromicina ou Levofloxacina; - Doena Menos Grave: Eritromicina ou Tetraciclina; - Reduo da Exposio Ambiental Diminui o Risco de Infeco; - Hiperclorao, Superaquecimento ou Ionizao das Fontes de gua Contaminadas;
Doenas Diagnstico
Identificao fcil identificar o microrganismo considerando-se a morfologia tpica e os requisitos necessrios ao seu crescimento. As legionelas aparecem como bacilos gram-negativos, pleomrficos, delgados, fracamente corados. O seu crescimento em BCYE mas no em meios sem L-cistena constitui uma evidncia de que o microrganismo Legionella. A colorao com anticorpos marcados com fluorescncia pode confirmar a identidade do microrganismo.

Os testes de susceptibilidade indicam que a Azitromicina ou a Levofloxacina devem ser a teraputica utilizada em pacientes hospitalizados ou imunocomprometidos. A Eritromicina ou a Tetraciclina podem ser utilizados para a comunidade em geral. Os antibiticos -lactmicos so ineficazes, sendo a teraputica no caso de Febre de Pontiac desnecessrio, pois trata-se de uma infeco auto-limitada. A preveno requer muitas vezes a identificao da fonte ambiental do microrganismo e a reduo da carga microbiana. A hiperclorao do suprimento de gua e a manuteno das temperaturas elevadas da gua mostram-se moderadamente eficazes. Sabe-se que este microrganismo apresenta um baixo potencial de causar patologia, e por isso a reduo no nmero de microrganismo na gua uma medida na maior parte dos casos suficiente para que o controlo seja adequado. Caso o aquecimento e a hiperclorao da gua no sejam eficazes torna-se necessrio a ionizao contnua da gua, com cobre e prata.
Mycoplasma e Ureaplasma
Destes dois gneros a espcie clinicamente mais importante Mycolpasma pneumoniae. Sabe-se que este microrganismo causa infeces do tracto respiratrio, como traqueo-bronquite e pneumonia. As outras espcies patognicas isoladas so: - Mycoplasma hominis; - Mycoplasma genitalium; - Ureaplasma urealyticum.
Os microrganismos Mycoplasma e Ureaplasma so as bactrias de vida livre de menores dimenses. So nicos entre as bactrias, porque carecem de parede celular, no entanto a sua membrana celular possui esterides. A ausncia de parede celular confere aos micoplasmas resistncia s Penicilinas, Cefalosporinas, Vancomicina e outros antibiticos que interferem com a parede celular. Os micoplasmas formam filamentos pleomrficos e muitos destes podem atravessar os filtros utilizados para remover bactrias, o que levou a que fossem inicialmente considerados vrus. No entanto a diviso binria, o seu crescimento em meios livres de clulas e o facto de conterem tanto DNA como RNA levam-nos a defini-los como bactrias e no vrus. Os micoplasmas so anaerbios facultativos, com excepo do M. Fig. 46 - Diviso dos Micoplasmas pneumoniae, e requerem um meio enriquecido com esterides exgenos. O seu crescimento lento, entre 1 e 6 horas, formando colnias pequenas com aspecto de ovo estrelado. Mais uma vez o M. penumoniae uma excepo, sendo as suas colnias descritas como tendo uma forma de amora.
O M. pneumoniae um microrganismo patognico extracelular que adere ao epitlio respiratrio por meio de um factor de aderncia proteico terminal especializado. Esta adesina proteica P1 interage especificamente com os receptores glicoproteicos constitudos por cido silico, que se encontram na base dos clios e na superfcie dos eritrcitos. A quando desta adeso ocorre ciliostase, o que leva a uma destruio do clio e da clula ciliada. A perda destas clulas interfere com o processo de excreo das vias reas superiores e permite a contaminao das vias areas por microrganismos, bem como a sua irritao mecnica. Este conjunto de acontecimentos responsvel pela persistncia de tosse em pacientes sintomticos. O M. pneumoniae como que um superantignios, estimulando a migrao de clulas inflamatrias para o local de infeco e provocando a libertao de citocinas, como por exemplo TNF-, IL-1 e IL-6. Este processo contribui tanto para a eliminao da bactria como para a patologia observada.
Epidemiologia
A pneumonia causada pelo M. pneumoniae ocorre em todo o mundo durante todo o ano. Considerando que a pneumonia causada por outros agentes infecciosos mais comum durante os meses frios, a doena por M. pneumoniae proporcionalmente mais comum durante o Vero e Outono. A doena epidmica ocorre a cada 4 a 8 anos, mais comum em crianas de idade escolar e no incio da adolescncia. At h pouco tempo acreditava-se que esta doena era rara nas pessoas de idade, no entanto estudos recentes demonstraram que todos os grupos etrios so susceptveis infeco com este microrganismo. Apesar de poder causar pneumonia em idosos, a infeco por M. pneumoniae designada muitas vezes como a pneumonia dos jovens, pois o agente mais frequente de pneumonia nesta faixa etria. A infeco disseminada via secreo nasal. Para que ocorra transmisso do agente necessrio contacto ntimo, pelo que geralmente ocorre entre colegas de turma na escola ou entre membros de uma mesma famlia. O perodo de incubao e o tempo de infectividade so prolongados, o que leva a longos de perodos de permanncia da infeco dentro de um determinado grupo. Os lactentes, particularmente as raparigas, so colonizados ao nascimento por M. hominis, M. genitalium e outras espcies de Ureaplasma, sendo este ltimo isolado com maior frequncia. Este estado de portado no permanece, no entanto volta a aumentar aps a puberdade, correspondendo com a actividade sexual.
Sndromes Clnicas
A infeco por M. pneumoniae produz na maior parte dos casos doena ligeira das vias areas superiores. Geralmente aps 3 semanas exposio surge febre baixa, mal-estar, cefaleias e tosse seca no produtiva. Ocorre o agravamento gradual dos sintomas no decorrer dos dias subsequentes, podendo persistir por 2 semanas ou mais. Outra das infeces possveis a traqueo-bronquite, o que se deve infiltrao das passagens brnquicas por linfcitos e plasmcitos. Em casos mais graves pode desenvolver-se pneumonia, na forma de pneumonia atpica primria ou pneumonia migratria, que confirmada por uma broncopneumonia focal em radiografias de trax. A ocorrncia de mialgias e sintomas gastro-intestinais so raros. possvel que surjam complicaes secundrias como o caso de otite mdia, eritema multiforme ou Sndrome de Stevens-Johnoson, anemia hemoltica, miocardite, peri-cardite e anormalidades neurolgicas. O papel de outros micoplasmas em doena humanas no est claramente definido, mas sabe-se que M. genitalium e M. urealyticum podem causar uretrite no gonoccica. Por outro lado M. hominis tem sido apontado com causa de pielonefrite, doena inflamatria plvica e febre puerpal.
Microscopia A microscopia no tem valor diagnstico. Os micoplasmas so muito pequenos e coram fracamente devido ausncia de parede celular. Cultura O micoplasma o nico aerbio restrito, sendo os outros anaerbios facultativos. Os lavados so mais confiveis do que as amostras de expectorao, pois a maior parte dos Pgina 136 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
doentes infectados apresenta tosse no produtiva. A amostra recolhida deve ser cultivada em meios especiais suplementados com soro, fonte de esterides, glicose, um indicador de pH e Penicilina. O seu crescimento lento, com uma durao de cerca de 6 horas. Embora uma cultura positiva seja uma evidncia definitiva de doena, a sua sensibilidade muito baixa. O crescimento dos microrganismos indicado pelo metabolismo da glicose com consequente mudana de pH e cor do meio. As colnias de M. pneumoniae so pequenas e apresentam uma aparncia granular homognea, o que a distingue dos restantes micoplasmas. Relativamente a M. hominis um anaerbio facultativo que cresce dentro de 1 a 4 dias e metaboliza a arginina mas no a glicose. As suas colnias apresentam uma tpica disposio em ovo estrelado. O Ureaplasma requer ureia para o seu crescimento, mas inibido pelo aumento da alcalinidade do meio resultante do metabolismo da ureia. Assim, o meio de cultura deve ser suplementado com ureia e altamente tamponado.
Mycoplasma pneumoniae
Fisiologia e Estrutura - Bactrias de Pequenas Dimenses; - Ausncia de Parede Celular; - Membrana Celular com Esteroides; - Aerbios Estritos; - Crescimento Lento; - Adesina P1 (Liga-se base dos Clios); - Superantignio; - Distribuio Mundial sem Incidncia Sazonal; - Populao de Risco: Crianas com Idade entre os 5 e os 15 anos; - Transmisso por aerossis; - Microrganismos Patognico exclusivamente em Humanos: - Infeces do Tracto Respiratrio Superior; - Infeces do Tracto Respiratrio Inferior: Broncopneumonia e Traqueo-bronquite; - Microscopia: no til devido s reduzidas dimenses, e a ausncia de parece celular conduz a uma fraca colorao; - Cultura: Teste Lento (2 a 6 semanas); - Serologia: inclui os teste de Fixao do Complemento, Teste de Imunoadsoro ligado enzima (ELISA) ou Imunofluorescncia, e o mais utilizado o teste das Crioglutininas; - A teraputica de eleio feita com eritromicina ou tetraciclina (no utilizada em crianas de pouca idade); - A imunidade reinfeco no duradoura; - As vacinas j desenvilvidas no se mostraram eficazes;
Doenas
Diagnstico
Serologia Os testes serolgicos disponveis so apenas para M. pneumoniae, sendo efectuada a deteco de anticorpos dirigidos para o microrganismo pelo teste de fixao do complemento. O anticorpo detectvel logo no inicio da infeco, e atinge o seu valor mximo aps 4 semanas, estando presente por mais 6 a 12 meses. Existem testes alternativos baseados em ensaios de imunoadsoro ligados enzima e imunoelectrofose, sendo utilizados com maior frequncia os testes de fixao do complemento. Os testes so fceis de serem realizados e altamente sensveis tanto IgG como IgM. Pgina 137 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
ainda possvel medir as reaces especficas para os glicolpidos da membrana externa do M. pneumoniae, sendo a mais til a produo de crioaglutininas. O teste da crioaglutinina positivo em cerca de 65% dos pacientes com infeco, particularmente os assintomticos.

A Eritromicina e a Tetraciclina so igualmente eficazes, sendo a ltima mais reservadas para o tratamento em adultos, tendo a vantagem de serem activas contra outros micoplasmas e clamdias. Podem ser ainda utilizadas com sucesso as novas Fluoroquinolonas. A Eritromicina igualmente utilizada nas infeces por ureaplasma, pois o microrganismo resistente s Tetraciclinas. O M. hominis resistente Eritromicina e ocasionalmente s Tetraciclinas, sendo a Clindamicina utilizada nestes casos. A preveno da doena por Mycoplasma problemtica, sendo as infeces por M. pneumoniae transmitidas por contacto ntimo, podendo o isolamento reduzir o contgio. No entanto o isolamento impraticvel pois os pacientes permanecem infectados por longos perodos, mesmo sob teraputica antibitica. Tanto as vacinas atenuadas, como as vacinas inactivadas demonstraram-se ineficazes, sendo a imunidade conferida pela infeco baixa. As infeces por M. hominis, M. genitalium e Ureaplasma so transmitidos por contacto sexual, podendo ser a sua transmisso evitada pelo uso de barreira apropriadas durante a actividade sexual.
Mycoplasma hominis, M. genitalium e Ureoplamas urealyticum

Estas trs espcies de Mycoplasma colonizam o sistema genito-urinrio das crianas do sexo feminino durante o seu nascimento. Esta colonizao vai desaparecer, surgindo de novo com o incio da actividade sexual. Estima-se que 15% dos adultos estejam colonizados com M. hominis e que 75% estejam colonizados com U. Urealyticum de modo comensal. Foram j feitos estudos onde se demonstrou a ausncia de colnias deste tipo em adultos sem actividade sexual. importante observar que muitas das pessoas colonizadas no esto infectadas. As infeces com Mycoplasma, apesar de poderem acarretar algumas complicaes, no so to graves como as infeces com C. trachomatis, que podem provocar problemas de infertilidade. Estas bactrias provocam uretrites no-gonoccicas. N. gonorrhoeae, C. trachomatis e M. genitalium e U. Urealyticum so os principais agentes de uretrites, por isso h que pesquisar cada uretrites para todos estes agentes. O M. hominis agente de doena inflamatria plvica, febre ps-parto e a pielonefrite.
Rickettsia, Coxiella
Orientia,
Ehrlichia
Rickettsia, Orientia, Ehrlichia e Coxiella so bacilos gram-negativos aerbios, parasitas intracelulares obrigatrios. Originalmente foram considerados vrus tendo em conta o seu reduzido tamanho, pela fraca colorao com o mtodo de Gram e o crescimento apenas na presena de clulas eucariotas. As espcies patognicas so mantidas em reservatrio por animais e artrpodos, sendo estes ltimos os vectores que os transmite acidentalmente ao homem.
A estrutura da parede celular das bactrias destes quatro gneros tipicamente gramnegativa, no entanto a camada de peptidoglicano muito fina e o LPS apresenta uma baixa actividade como endotoxina, estando mesmo ausente no gnero Ehrlichia. Estas bactrias no possuem flagelos e so cobertas por uma camada limosa pouco aderente. Todas as bactrias so parasitas intracelulares obrigatrios, mas a sua localizao intracelular diferente: - Rickettsia e Orientia so encontradas livres no citoplasma; - Coxiella e Ehrlichia multiplicam-se em vacolos citoplasmticos. Ambas as bactrias penetram na clula estimulando a fagocitose, sendo que Rickettsia e Orientia degradam a membrana do fagossoma por meio de fosfolipases A, sendo libertadas no citoplasma; R. prowazekii acumula-se na clula at que ocorra lise, pelo contrrio R. rickettsii e O. tsutsugamushi so continuamente libertados atravs de exocitose. Por outro lado o gnero Coxiella permanece no fagossoma, adaptando-se ao ambiente cido, no caso da Ehrlichia a fuso do vacolos citoplasmticos com o fagossoma conduz morte do microrganismo. As espcies de Ehrlichia possuem trs estgios de desenvolvimento: - Corpsculo Elementar - Corpsculo Inicial - Mrula Aparentemente as bactrias so parasitas, no pela ausncia de mecanismos capazes de produzir protenas e energia, mas apenas pelo benefcio de utilizarem o ATP da clula hospedeira enquanto este estiver disponvel. Ao serem libertadas para o exterior as clulas tornam-se instveis e morrem rapidamente, a no ser que infectem uma nova clula. No caso das espcies de Coxiella existe uma excepo, estas bactrias so altamente resistentes desidratao e permanecem no meio ambiente por vrios meses ou anos.
Rickettsia rickettsii
As bactrias da famlia Rickettsiae so dividias em dois grupos, as que causam tifo e as que causam febre maculosa.
No existem evidncias que estes microrganismos produzam toxinas ou que a respostas imunitria seja responsvel pelas manifestaes clnicas, estas resultam da replicao das bactrias nas clulas endoteliais, com destruio destas clulas e consequente extravasamento dos vasos sanguneos. Este quadro conduz a uma hipovolmia e hipoproteinmia, como resultado da perda de plasma nos tecidos, o que conduz a uma reduo da perfuso de vrios rgos e insuficincias desses mesmos rgos.
Epidemiologia
Muitas destas doenas so endmicas de determinadas zonas, apresentando manifestaes especficas, como o caso da Febre Maculosa das Montanhas Rochosas. No entanto pensa-se que o principal reservatrio e vector seja a carraa da famlia Ixodidae. Mas os mamferos roedores tambm podem constituir um reservatrio importante, no entanto so raramente indicados como uma possvel fonte de infeco do homem. As infeces por este microrganismo so disseminadas no homem pelas carraas durante a sua alimentao, sendo que mais de 90% das infeces ocorrem nos meses de Abril a Outubro, necessitando o homem de estar um longo perodo de tempo exposto para que seja infectado.
Sndromes Clnicas
A doena clinicamente sintomtica surge ao fim de 2 a 14 dias da picada da carraa. Regra geral o paciente nem se lembra de ter sido picado, recorre ao mdico pelo incio de febre, calafrios, cefaleias e mialgias. Ao fim de cerca de 3 dias surge um exantema que pode variar entre uma forma macular ou petequial, primeiro detectvel nos membros alastrando depois para o tronco. As complicaes da Febre Maculosa das Montanhas Rochosas incluem sintomas gastro-intestinais, insuficincia respiratria, encefalite e insuficincia renal.
Rickettisia rickettsii
Fisiologia e Estrutura - Bactria Intacelular; - Coram-se pelos Mtodos de Giemsa e Giemenez; - Replicao ocorre no Citoplasma das Clulas Infectadas; - Crescimento Intracelular Protege-as da Destruio Imunolgica; - Replicam-se nas Clulas Endoteliais Vasculite; - a riqutsia mais comum nos Estados Unidos; - Carraas so os principal Reservatrio e Vector; - Doena mais Frequente de Abril a Outubro; - Febre Maculosa das Montanhas Rochosas; - Microscopia e Cultura no so teis; - Testes Antignocos ou Serologia (Testes IFA); - Tetraciclinas, Cloranfenicol ou Fluoroquinolonas; - Evitar contacto com Carraas, usar roupas apropriadas e insecticidas; - No existe vacina disponvel;
Doenas Diagnstico Tratamento, Preveno e Controlo
Apesar de serem fracamente coradas pelo mtodo de Gram, so facilmente e correctamente coradas pelos mtodos de Giemsa ou Gimenez. Podem ainda ser utilizados Pgina 140 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
anticorpos marcados com fluorescena para corar amostras de bipsias de tecidos, mas este processo demonstra-se menos sensvel em pacientes que j iniciaram a teraputica antibitica. O principal mtodo de diagnstico centra-se no teste sorolgico. No passado foi utilizado o teste de Weil-Felix, mas actualmente no recomendado pela sua baixa especificidade e sensibilidade. Nos dias que correm utiliza-se a imunofluorescncia indirecta ou IFA, este teste dirigido para as protenas termo-lbeis e para o LPS, o que o torna um teste no especfico. Este teste tanto sensvel como especfico. Um aumento de 4 vezes no ttulo de anticorpos, ou um ttulo inicial superior a 1/64 so considerados um resultado positivo. A respostas inicial do organismo apenas detectada aps 2 a 3 semanas do inicio da infeco, sendo detectvel por longos perodos de tempo. Em alternativa a estes mtodos podem-se utilizar sondas de cido nucleico, sendo o mtodo mais especfico, no entanto ele no se encontra facilmente disponvel.

As riqutsias so susceptveis s Tetraciclinas, ao Cloranfenicol e s Fluoroquinolonas. Os testes diagnsticos demoram a obter os resultados definitivos, o que vai atrasar o incio da teraputica e pode conduzir a um aumento da taxa de mortalidade e morbilidade. As medidas preventivas consistem em evitar o contacto com carraas, evitando as zonas onde estes existem, utilizando vesturio apropriado, aplicar um repelente contra insectos e remover rapidamente as carraas caso estas se fixem na nossa pele. quase impossvel eliminar o reservatrio das carraas, porque estas so capazes de sobreviver por longos perodos, mesmo sem se alimentarem.
Rickettsia prowazekii
Epidemiologia
A Rickettsia prowazekii o agente etiolgico do tifo endmico, que transmitido pelo piolho ao humano, principalmente o piolho do corpo humano Pediculus humanus. Contrariamente ao que acontece nas outras riqutsias o ser humano constitui o reservatrio primrio de tifo, sendo que o tifo epidmico apenas ocorre em pessoas que estejam sujeitas a condies de higiene precrias e co-habitem em grandes aglomerados populacionais. Os piolhos infectados morrem ao fim de 2 a 3 semanas, o que no permite a transmisso transovariana da R. prowazekii. A doena recrudescente por este microrganismo, tambm designada doena de BrillZinsser, pode ocorrer anos aps a infeco, sendo que actualmente a maior parte dos casos resulta de indivduos que foram expostos a surtos epidmicos durante a segunda guerra mundial.
Sndromes Clnicas
As manifestaes surgem aps 2 a 30 dias de incubao, apresentando-se com sintomas inespecficos. Aps 1 a 3 dias surge febre alta, cefaleias, calafrios, mialgias, artralgias e anorexia; pode ainda surgir um exantema petequial ou macular. As complicaes do tifo incluem a miocardite e a disfuno do sistema nervoso central. Nos pacientes sem complicaes a febre desaparece ao fim de 2 semanas, no entanto a recuperao completa pode demorar 3 meses ou mais. Pode ocorrer a reactivao do tifo aps vrios anos da doena inicial, sendo a evoluo da doena ligeira e o perodo de convalescena mais curto.
O IFA o teste de escolha para o diagnstico de doena causada por Ricketssia prowazekii.

As Tetraciclinas e o Cloranfenicol so altamente eficazes no tratamento do tifo epidmico. Para a resoluo de uma epidemia necessrio associar medidas de controlo a uma teraputica antibitica eficaz. Existe j uma vacina inactiva por formaldedo, no entanto a sua utilizao restringe-se s populaes de alto risco.
Rickettisia prowazekii
Fisiologia e Estrutura - Bactria Intacelular; - Coram-se pelos Mtodos de Giemsa e Giemenez; - Replicao ocorre no Citoplasma das Clulas Infectadas; - Crescimento Intracelular Protege-as da Destruio Imunolgica; - Replicam-se nas Clulas Endoteliais Vasculite; - O Homem o Reservatrio Principal; - Transmisso Pessoa-Pessoa, pelo Vector Piolho; - Condies de Risco Incluem Aglomerados e Baixa Higiene; - Tifo Epidmico; - Tifo Reincidente; - Tifo Espordico; - Teste de IFA; - Tetraciclinas ou Cloranfenicol; - Controlo feito pela melhoria das condies de higiene e uso de insecticidas para reduo da populao de piolhos; - Existem Vacinas para a Populao de Alto Risco;
Doenas
Rickettsia typhi
Epidemiologia
O tifo endmico causado por Rickettsia typhi. Este tipo da doena continua a existir em pessoas que vivem em reas litorais temperadas e subtropicais de frica, sia, Austrlia, Europa e Amrica do Sul. Os roedores so o principal reservatrio, e a pulga do rato, Xenopsylla cheopis, o principal vector de transmisso. No entanto sabe-se que a pulga do gato, Ctenophalides felis, que infecta animais domsticos tambm considerada um vector importante da doena. Grande parte dos casos surgem nos meses quentes, o que justificado pelo vector em questo e por uma maior exposio da populao nos meses quentes.
Manifestaes Clnicas
O perodo de incubao da doena causada por este microrganismo de 7 a 14 dias. Os sintomas surgem inesperadamente como febre, cefaleias intensas, calafrios, mialgias e nuseas. Em cerca de metade dos pacientes surge no estdio mais tardio da doenta um exantema. Esta doena no apresenta grandes complicaes, sendo que na maior parte dos pacientes no tratados a sintomatologia permanece por menos de 3 semanas.
Um IFA especfico para R. typhi utilizado para confirmar o tifo endmico. Ao analisarmos o ttulo de anticorpos, mais uma vez um aumento de 4 vezes ou mais representa um diagnstico, ou caso apenas seja feita esta contagem uma vez deve obter-se um ttulo superior a 1/128 para que seja confirmado o diagnstico. Regra geral ao fim de uma semana j so detectados ttulos significativos.

A Tetraciclina, a Doxiciclina ou o Cloranfenicol so eficazes no tratamento do tifo endmico, sendo que a respostas dos pacientes rpida e positiva. Prevenir esta doena complicado pois tanto o reservatrio como os vectores se encontram amplamente distribudos. No existindo um vacina eficaz o controlo dos roedores reservatrios parece ser a medida mais eficaz.
Orientia tsutsugamushi
O Orientia tsutsugamushi o agente etiolgico do tifo rural, cujo vector so os caros vermelhos. Alm de serem o vector da doena so igualmente o reservatrio desta, sendo a doena transmitida de forma transovariana entre a populao de caros. Esta infeco encontra-se tambm presente nos roedores que podem mais uma vez servir de reservatrio. A doena surge de forma rpida, com um perodo de incubao de 6 a 18 dias, e manifesta-se como cefaleias, febre e mialgias. Em menos de metade dos pacientes surge um exantema macular a papular no tronco que se dissemina de forma centrfuga para os membros. Em alguns casos pode surgir linfoadenopatia generalizada, esplenomegalia, complicaes do sistema nervoso central e insuficincia cardaca. Nos pacientes no tratados a febre desaparece ao fim de 2 a 3 semanas, mas ao receberem tratamento com Tetraciclina, Doxiciclina ou Cloranfenicol a febre desaparece rapidamente. No existe vacina, sendo a preveno mais eficaz a no exposio aos caros.
Ehrlichia
O gnero Ehrlichia constitudo por bactrias parasitas intracelulares de leuccitos mononucleados ou granulcitos, mas no das hemcias. Esta localizao intracelular dos microrganismos protege-os da resposta humoral do hospedeiro.
Epidemiologia
A espcie Ehrlichia sennetsu quase existe apenas no Japo e o agente da febre de Sennetsu. Esta foi a primeira espcie identificada como causa de doena nos humanos. Esta patologia encontra-se associada ingesto de peixe cru contaminado por tremtodes, que por sua vez se encontra infectado com Ehrlichia. As carraas so os vectores de todas as doenas causadas por Ehrlichia em humanos. A erlichiose monocctica humana causada por Ehrlichia chaffeensis, sendo que antigamente se pensava ser causada pela E. canis. Pgina 143 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
A erlichiose granuloctica humana pode ser causada tanto por E. ewingii ou como E. phagocytophila. Os reservatrios de estas doenas so pequenos mamferos e os vectores as carraas do gnero Ixodes. O maior nmero de casos ocorre entre meados de Abril e o final de Outubro.
Sndromes Clnicas
Os pacientes com Febre de Sennetsu apresentam uma sndrome febril agudo, semelhante mononucleose, que consiste em letargia31, linfoadenopatia cervical e linfcitos atpicos perifricos. A erlichiose monoctica e granuloctica humana apresentam manifestaes idnticas e assemelham-se febre maculosa das Montanhas Rochosas. Cerca de 12 dias depois da picada da carraa inicia-se febre alta, cefaleias, mal-estar e mialgias. possvel ainda observar leucopnia e trombocitopnia. Em apenas 20% dos pacientes, mais comum nas crianas, surge um exantema.
A microscopia tem um valor limitado no diagnstico de erlichiose humana, sendo que habitualmente se utilizam os testes serolgicos e a sonda de DNA para a confirmao de diagnstico de erlichiose humana. Aps cerca de 2 semanas do incio da doena observa-se um aumento do ttulo de anticorpos do paciente, no entanto as espcies E. chaffeensis e E. ewingii so muito prximas e no podem ser diferenciadas serologicamente. Actualmente Fig. 47 - Ehrlichia nos tecidos j existem sondas de DNA que permitem distinguir as diversas estirpes patognicas causadoras de doenas humanas.

Os pacientes com suspeita de erlichiose devem ser tratados com Doxiciclina, devendo o tratamento ser logo iniciado mesmo sem confirmao laboratorial da doena. A infeco prevenida evitando-se as zonas infestadas com carraas e utilizar roupas protectoras e repelente de insectos. No existem vacinas prevenir as infeces por este microrganismo.
31
Letargia - a perda temporria e completa da sensibilidade e do movimento por causa fisiolgica, ainda no identificada, levando o indivduo a um estado mrbido em que as funes vitais esto atenuadas de forma tal que parece estarem suspensas, dando ao corpo a aparncia de morte.
Coxiella burnetti
Patologia e Imunidade
A Coxiella o agente da Febre Q, que no seres humanos pode ser assintomtica, manifestar-se de forma aguda ou crnica. O conhecimento sobre esta patologia limitado pois na maior parte dos casos ela auto-limitada e no existe modelo animal para o seu estudo. A infeco ocorre por inalao de partculas transportadas a partir de uma fonte animal em vez de ser atravs de um vector. Inicialmente o microrganismos prolifera no tracto respiratria, mas depois alastra-se para outros rgos. Em situaes graves pode conduzir a pneumonia e hepatite granulomatosa, nos casos de infeces crnicas a manifestao mais habitual a endocardite. Uma importante caracterstica desta bactria a sua capacidade de sofre variao antignica na expresso do LPS. Existe um forma altamente infecciosa de LPS antignio de fase I que bloqueia a ligao dos anticorpos s protenas de superfcie celular. Aps o cultivo da bactria o LPS modifica-se antignio de fase II e dessa forma as protenas de superfcie so expostas aos anticorpos e a doena manifesta-se de forma mais ligeira. A respostas a estes diferentes antignios e um bom indicador de doena crnica ou aguda. Sendo que na fase aguda se verifica a presena de anticorpos contra a fase I e na doena crnica esto presentes tanto anticorpos contra a fase I como a II.
Epidemiologia
A Coxiella burnetti extremamente estvel em condies ambientais precrias e pode sobreviver no solo por meses ou anos. Os hospedeiros destes microrganismos so diversos, desde mamferos, a aves e carraas. Mas os hospedeiros mais significativos so os animais domsticos, como o caso de ovelhas, ces, gatos e coelhos, que constituem o maior reservatrio. As carraas representam um importante vector de transmisso entre os animais, mas o mesmo no acontece no caso do homem. Esta bactria est presente nas fezes, urina, placenta dos animais e ainda excretada no leite. A febre Q tem uma distribuio mundial, mas o nmero de casos relativamente baixo em populaes com vida urbana. No entanto pensa-se que os dados estejam um pouco abaixo da realidade pois grande parte das infeces humanas so assintomticas ou ligeiras.
Sndromes Clnicas
As infeces por C. burnetti podem manifestar-se de uma forma aguda ou crnica. A doena aguda tem um perodo de incubao de cerca de 20 dias, ao qual se segue um incio sbito de cefaleias intensas, febre alta, calafrios e mialgias. Os sintomas respiratrio so ligeiros, idnticos aos de uma pneumonia atpica, mas podem evoluir para um quadro mais grave; em cerca de metade dos pacientes existe hepato-esplenomegalia. A manifestao mais comum da febre Q crnica a endocardite sub-aguda, o que geralmente ocorre em pacientes com prteses valvulares ou com uma vlvula previamente lesada.
Actualmente a febre Q pode ser diagnosticada por cultura ou por testes serolgicos especficos. A Coxiella burnetti sofre variao de antignios, sendo que o de fase I Pgina 145 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
fracamente antignico. Na febre Q aguda as IgG e IgM so principalmente contra antignio de fase II. A febre Q aguda diagnosticada por um aumento de 4 vezes nos ttulos de anticorpos, um ttulo de IgM de no mnimo 1/50 ou de IgG de pelos menos 1/200. O diagnstico da febre Q confirmado pela demonstrao de anticorpos contra ambas as fases, com predomnio dos de fase I. As tcnicas de PCR tm se demonstrado tanto sensveis como especficas, mas apenas se encontram disponveis para uso de laboratrios de pesquisa.

Actualmente recomenda-se que as infeces sejam tratadas com Tetraciclina, no caso de doena crnica deve ser tratada por um perodo longo com Rifampicina e/ou Doxiciclina ou Trimetoprim-Sulfametoxazol. A dificuldade reside no facto de actividade antibitica ser limitada pelo facto de o microrganismo de multiplicar intracelularmente. Foram desenvolvidas vacinas com microrganismos inactivados e com antignios parcialmente purificados, verificando-se uma maior eficcia nas vacinas preparadas com antignio de fase I. A vacinao dos rebanhos eficaz a menos que os animais j tenham sido previamente infectados, o mesmo acontece com os humanos. A vacinao de indivduos que j tenham sido infectados contra-indicada porque pode levar a um aumento das reaces adversas, dessa forma a imunizao recomendada em dose nica e sem dose de reforo.
Chlamydiaceae
Actualmente a famlia Chlamydiaceae encontra-se dividida em dois gneros: Chlamydia e Chlamydophila. Anteriormente esta famlia j foi considerada como sendo constituda por vrus, devido a serem de tal como pequenos que atravessam os filtros de 0,45 m e terem a necessidade obrigatria de parasitar clulas. Uma das caractersticas desta famlia a ausncia de uma camada de peptidoglicano. No gnero Chlamydia temos: - C. trachomatis; No gnero Chlamydophila: - C. pneumoniae; - C. psittaci.
Os microrganismos desta famlia apresentam-se de duas formas morfologicamente distintas, o pequeno corpsculo elementar (EB) infeccioso e o corpsculo reticulado (RB), de maiores dimenses mas sem capacidade infecciosa. O EB semelhante a um esporo e resistente a numerosos factores ambientais inspitos. Apesar de no possuir uma camada de peptidoglicano, as protenas da membrana externa estabelecem entre si pontes dissulfeto. As bactrias no se reproduzem no estado EB, mas nesta fase que so infecciosas. nesta fase que se podem ligar aos receptores das clulas hospedeiras e estimular a captao pelas clulas infectadas. Por outro lado o RB metabolicamente activo e constitui a forma de reproduo das clamdias. Esta forma no possui as ligaes ponte dissulfeto na membrana externa, e por isso ela osmoticamente instvel, mas so protegidas pela sua localizao intracelular. Outros dos factores de virulncia desta famlia so o LPS, que pode ser detectado pelo teste de fixao do complemento, e as protenas da membrana externa que so especficas para cada espcie e estirpe.
Fig. 48 - Ciclo Infeccioso das Calmdias
O ciclo de vida inicia-se com os EB infecciosos a fixarem-se s vilosidades, seguindo-se a penetrao na clula. J dentro da clula permanecem no fagossoma onde ocorre o seu ciclo reprodutivo. A fuso dos fagossomas com os lisossomas inibida apenas pelas bactrias com membrana externa intacta e que no se encontrem inactivadas pelo calor. Pgina 147 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Aps cerca de 6 a 8 horas da entrada na clula os EB reorganizam-se em RB metabolicamente activos, sendo estes capazes de sintetizar o seu prprio DNA, RNA, protenas, mas no possuem vias prprias para produzirem fosfatos de alta energia; este facto faz com que sejam denominadas parasitas de energia. Os RB dividem-se por fisso binria nas prximas 18 a 24 horas, formando-se um fagossoma com RB acumulados, que denominado de incluso. Entre as 18 e as 24 horas os RB comeam a reorganizar-se em pequenos EB. Dentro de 48 a 72 horas a clula lisa e os EB infecciosos so libertados.
Fig. 49 - Ciclo Infeccioso das Clamdias
Chlamydia trachomatis
Este microrganismo possui um espectro limitado de hospedeiros, sendo as infeces restritas aos seres humanos. Esta espcie foi dividida em duas estirpes, as que causam tracoma e as que originam Linfogranuloma Venreo (LGV).
Os receptores para EB so principalmente encontrados em clulas epiteliais no ciliadas, colunares, cbicas ou de transio, correspondendo s mucosas da uretra, endocrvix, endomtrio, trompas ovarianas, recto, tracto respiratrio e conjuntivas. A biovariante LGV multiplica-se nos fagcitos mononucleares encontrados no sistema linftico. As manifestaes clnicas das infeces por clamdias so devido destruio directa das clulas durante a multiplicao e resposta inflamatria do hospedeiro. No linfogranuloma venreo as leses manifestam-se nos gnglios linfticos que drenam o foco primrio de infeco. As leses podem tornar-se necrticas, atraindo leuccitos polimorfonucleados e permitindo a disseminao do processo inflamatrio para tecidos vizinhos. Pgina 148 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
A infeco no confere imunidade duradoura, a reinfeco leva a uma resposta inflamatria aguda e leso tecidular. Esta resposta induz perda de viso nos pacientes com infeco ocular cnica e fibrose que leva a esterilidade e disfuno sexual em pacientes com infeces genitais.
Epidemiologia
O C. trachomatis tem distribuio Mundial e causa Tracoma, doena culo-Genital, Pneumonia e LGV. O Tracoma endmico no Mdio Oriente, Norte de frica e ndia. As infeces ocorrem predominantemente em crianas, sendo estas o principal reservatrio do microrganismo. O Tracoma transmitido olho-olho por intermdio de gotculas, mos, roupas contaminas e por moscas que procuram os olhos. Esta patologia mais comum em populaes caracterizadas por aglomeraes, condies sanitrias precrias e higiene pessoal deficiente. A maioria dos casos de conjuntivite de incluso no adulto seguida de infeco genital e ocorre entre os 18 e os 30 anos. Outra infeco ocular, a conjuntivite de incluso neo-natal adquirida a quando da passagem do canal de parto infectado. A infeco pulmonar por C. trachomatis ocorre em lactentes. As infeces por C. trachomatis so consideradas a causa mais comum de doena bacteriana sexualmente transmitida. O Linfogranuloma Venreo uma doena crnica, sendo igualmente transmitida sexualmente. Os homossexuais so o principal reservatrio da doena, sendo o LGV agudo mais comum nos homens, o que confirmado pela maioria das mulheres serem assintomticas.
Sndromes Clnicas
J foram abordadas de forma superficial as diversas patologias associadas a este gnero, de seguida sero aprofundadas individualmente: - Tracoma, uma doena crnica causada pelas sorovariantes A, B, Ba e C. Inicia-se com uma conjuntivite folicular difusa que envolve toda a conjuntiva. Com a evoluo da doena as conjuntivas sofrem fibrose e as plpebras do doente dobram-se para dentro. Os clios em contacto directo causam escoriao da crnea, levando a uma ulcerao da crnea, fibrose, formao de pannus32 e perda da viso; - Conjuntivite de Incluso em Adultos, a conjuntivite folicular est associada a estirpes de C. trachomatis presentes em infeces genitais. A infeco caracterizada por secreo mucopurulenta, ceratite33, infiltrados da crnea e, em alguns casos, um certo grau de vascularizao da crnea. No caso de infeco crnica pode ocorrer fibrose da crnea; - Conjuntivite Neo-natal, as infeces dos olhos tambm se podem desenvolver em lactentes expostos ao microrganismo a quando do nascimento. Aps um perodo de incubao de cerca de 5 a 12 dias, surge edema palpebral e hiperemia34 com secreo purulenta intensa. As infeces no tratadas podem prolongar-se por at 12 meses, neste perodo ocorre fibrose conjuntival e a vascularizao da crnea. Os lactentes no tratados ou os tratados de forma tpica correm um elevado risco de desenvolver pneumonia;
Pannus caracterizada pela invaso vascular ao nvel da crnea. Ceratite - uma inflamao na crnea, prefigurada pelo surgimento de pontos ressecados e esclerosados, chamados de pontos xerticos, localizados na conjuntiva. Tal leso acaba tornando a crnea esclerosada e insensvel. 34 Hiperemia - um aumento da quantidade de sangue circulante num determinado local, ocasionado pelo aumento do nmero de vasos sanguneos funcionais, provando uma vermelhido no local.
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- Pneumonia do Lactente, o incio ocorre geralmente 2 a 3 semanas aps o nascimento. Inicialmente desenvolve-se renite que evolui para uma tosse em staccato. A criana permanece sem febre durante a doena clnica, mas os sinais radiogrficos podem persistir por meses; - Lifogranuloma Venreo Ocular, consiste numa conjuntivite oculoglandular de Parinaud, uma inflamao conjuntival associada a linfoadenopatia pr-auricular, submandibular e cervical; - Infeco Urogenitais, a maioria das infeces em mulheres assintomtica. As manifestaes consistem em cervicite, endometrite, uretrite, salpingite, bartolinite e perihepatite. Nos pacientes sintomticos existe corrimento muco-purulento e ectopia hipertrfica. No caso dos homens a maior parte das infeces sintomtica. frequente a existncia de infeces duplas por C. trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, surgindo os sintomas da infeco por clamdias aps o tratamento com sucesso da gonorreia. A doena mais comum em homens caucasianos e jovens; - Linfogranuloma Venreo, aps um perodo de incubao de 1 a 4 semanas, ocorre uma leso primria, que pode ser uma ppula ou lcera. Devido ao seu reduzido tamanho, ser indolor e inaparente, cicatrizando rapidamente, passa despercebida muitas vezes. As sintomas so febre, cefaleias e mialgias a quando do aparecimento da leso. O segundo estdio caracterizado pela inflamao dos gnglios linfticos que drenam a regio. Os gnglios inguinais so os mais frequentemente afectados, podem transformar-se em bubes flutuantes e dolorosos, aumentando gradualmente, possvel que ocorra a sua ruptura, formando-se fstulas que drenam. A proctite comum em mulheres com LGV, no caso dos homens pode surgir por coito anal ou disseminao atravs da uretra, caso no seja tratada pode evoluir para uma fase ulcerativa crnica. Esta fase caracterizada por lceras genitais, fstulas, estenoses ou elefantase genital.
A infeco por C. trachomatis pode ser diagnosticada com base nas evidncias citolgicas, sorolgicas ou de cultura; atravs da deteco directa de antignios nas amostras; ou atravs da utilizao de sondas moleculares. As infeces sintomticas so mais facilmente diagnosticadas devido a um maior nmero de microrganismos nas amostras. Pelo facto de serem parasitas intracelulares obrigatrias as amostras devem ser recolhidas no local correcto, no sendo o pus ou exsudado uretral adequado. Citologia O exame de raspados celulares corados pelo mtodo de Giemsa foi primeiro mtodo utilizado, foi igualmente utilizado o mtodo de Papanicolaou. Estes mtodos so insensveis quando comparados com a cultura ou a imunofluorescncia directa. Cultura O isolamento de C. trachomatis em cultura de clula continua o mtodo mais especfico, tendo a sensibilidade sido aumentada pelas seguintes medidas: - Pr-tratamento da amostra com inibidores qumicos do metabolismo da clula hospedeira; - Centrifugao da amostra em monocamadas celulares; - Utilizao de frascos especiais (Crescimento em monocamadas de clulas em Lamnula); - Mltiplas passagens de clulas infectadas; - Utilizao de corantes base de iodo ou anticorpos conjugados fluorescena para detectar as incluses intracelulares; Pgina 150 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Apesar desta melhoria da sensibilidade, ela continua a depender da qualidade das amostras. Deteco do Antignio A colorao com imunofluorescncia directa com anticorpos monoclonais conjugados com fluorescena e o imunoensaio ligado a enzima (ELISA), ambas as tcnicas so dirigidas para a MOMP ou o LPS. A sensibilidade varia bastante, e nenhuma das tcnicas to sensvel como a cultura. Sondas de cidos Nuclicos Actualmente j so utilizados sondas de cido nuclico, detectando a presena de uma sequncia especfica de RNAr 16S. A vantagem deste teste que no necessita de amplificao, sendo por isso mais rpido e barato. A desvantagem que estes testes so relativamente pouco sensveis na presena de poucos microrganismos. Serologia Os testes serolgicos possuem um valor limitado no diagnstico das infeces uro-genitais, visto que os ttulos de anticorpos podem permanecer por longos perodos. Desta forma o teste no pode ser utilizado para distinguir infeces passadas de presentes. A dosagem de IgM no frequentemente utilizada, uma vez que os adultos e adolescentes em alguns casos no produzem esses anticorpos. A IgM principalmente utilizada na deteco em lactentes com pneumonia causada por clamdias. A deteco dos anticorpos til no diagnstico de LGV, podendo ser utilizados os testes de fixao de complemento, microimunofluorescncia ou imunoensaio enzimtico.
Fig. 50 - Teste ELISA

No caso de pacientes com LGV deve ser utilizada uma Tetraciclina durante 21 dias. Os Macrlidos devem ser administrados a crianas com menos de 9 anos, mulheres grvidas e indivduos que no tolerem as Tetraciclinas. As infeces oculares e genitais em adultos devem ser tratadas com uma dose de Azitromicina e Doxiciclina por 7 dias ou uma Fluroquinolona. A conjuntivite e a pneumonia em recm-nascidos devem ser tratadas com Eritromicina por 10 a 14 dias. difcil evitar as infeces por C. trachomatis uma vez que a populao com doena endmica no possui um acesso facilitado assistncia mdica. A cegueira pode ser evitada Pgina 151 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
com o tratamento atempado da infeco. A conjuntivite e as infeces genitais podem ser controladas atravs das prticas sexuais seguras e tratamento imediato dos pacientes sintomticos e seus parceiros.
Chlamydia trachomatis
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos; - Sem Peptidoglicano na Parede Celular; - Parasitas Intracelulares estritos de Seres Humanos; - Protenas da Membrana Externa (MOMP) so EspcieEspecficas; - Biovariantes: Tracoma e o Linfogranuloma Venreo; - Multiplicao Intracelular - Impede fuso dos fagossomos com os lisossomas; - Nos EUA a bactria mais frequentemente transmitida sexualmente; - Tracoma Ocular possui Distribuio Mundial; - LGV: frica, sia e Amrica do Sul; - Biovariante Tracoma Tracoma Ocular, Conjuntivite, Pneumonia e Infeces Urinrias; - Biovariante LGV LGV e LGV Ocular; - A cultura altamente especfica mas pouco sensvel; - Testes com Antignios (DFA e ELISA) so pouco sensveis; - Teste de PCR mais sensveis e j disponveis; - LGV: Tetraciclinas, Macrlidos ou Sulfisoxazol; - Infeces Oculares e Genitais: Azitromicina, Doxiciclina ou Ofloxacina; - Conjuntivite e Pneumonia: Eritromicina; - A preveno deve basear-se em prticas sexuais seguras, e tratamento imediato do doente e dos parceiros sexuais;
Doenas
Diagnstico
Chlamydophila pneumoniae
Este microrganismo foi isolado recentemente e foi inicialmente denominado TWAR, tendo sido identificado um nico serotipo. A sua transmisso feita por secrees respiratrias, no existindo um reservatrio animal conhecido. O C. pneumoniae um microrganismo patognico humano, sendo um possvel agente de bronquite, pneumonia e sinusite. A maioria das infeces assintomtica ou ligeira, incluindo tosse persistente e mal-estar. As infeces respiratrias mais graves afectam geralmente um nico lobo. Sabe-se que este microrganismo pode crescer em clulas de msculo liso, clulas endoteliais da artria coronria e em macrfagos; existe j uma relao entre as leses arterosclerticas e esta bactria. O diagnstico dificultado pelo facto de os microrganismos no crescerem em linhagens utilizadas no isolamento de C. trachomatis. O uso de PCR tem sido realizado com sucesso e parece ser o mtodo mais sensvel. Uma particularidade da C. pneumoniae est na sua possvel relao com a arterosclerose. Foi j demonstrada a presena da bactria em placas de arteroma por cultura, PCR, ME e hibridizao. No entanto, discute-se ainda se a presena do agente leva Pgina 152 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
arterosclerose ou se a reaco inflamatria contra o agente (J. Clin. Microbiol. Rev. 15:120,2002) que leva arterosclerose. O tratamento realizado com a administrao de Macrlidos, Tetraciclinas ou Levofloxacina por 10 a 14 dias. O controlo quase impossvel devido a uma distribuio ubqua desta bactria.
Chlamydophila psittaci
Este microrganismo o agente da Psitacose, mais conhecida como febre do papagaio, que pode acidentalmente ser transmitida ao homem. Na verdade o reservatrio pode ser qualquer ave e por isso a doena deve ser referida como uma ornitose. A infeco ocorre atravs das vias respiratrias, disseminando-se as bactrias posteriormente para as clulas reticulo-endoteliais do fgado e do bao. Os microrganismos multiplicam-se nestes locais e conduzem necrose tecidual. O pulmo e outros rgos podem ser infectados devido disseminao hemotognica, levando a uma resposta inflamatria predominantemente linfocitria nos espaos alveolares e intersticiais. Nestes locais surge edema, infiltrao de macrfagos, necrose e por vezes hemorragia. Podem formar-se tampes de muco nos bronquolos conduzindo a um quadro de cianose e anoxia. A bactria geralmente transmitida por inalao dos excrementos secos de aves, urina ou secrees respiratrias. muito rara a transmisso pessoa-pessoa, sendo os indivduos que mantm contacto prximo com aves os que apresentam maior risco de contrair uma infeco. A doena desenvolve-se aps um perodo de incubao de 5 a 14 dias e manifesta-se como cefaleias, febre alta, calafrios, mal-estar e mialgias. comum o envolvimento do sistema nervoso central, podendo ainda surgir sintomas gastro-intestinais. Por outro lado os sintomas sistmicos incluem cardite, hepatomegalia, esplenomegalia e ceratoconjuntive folicular. O diagnstico geralmente feito com nas evidncias serolgicas, podendo ainda ser realizada a cultura, positiva ao fim de 5 a 7 dias. O tratamento de sucesso inclui Tetraciclinas ou Macrlidos. Visto que no existe transmisso pessoa-pessoa no necessrio o isolamento nem a profilaxia dos que tenham tido contacto com o doente. O controlo apenas possvel controlando a infeco nas aves, sendo administrado Cloridrato de Clortetraciclina durante 45 dias s aves. Actualmente no existe uma vacina eficaz para este microrganismo.
Clostridium
Este gnero inclui todos os bacilos gram-negativos anaerbios capazes de formar esporos. Apesar na sua grande maioria serem anaerbios estritos, alguns so aerotolerantes e por isso podem crescer quando expostos ao ar. Estes microrganismos so ubquos e fazem inclusive parte flora gastro-intestinal do homem e de alguns animais. Grande parte destas bactrias so saprfitos incuos, no entanto alguns so patognicos para o homem e so agentes de doenas bem conhecidas, como o caso do Ttano, Botulismo e Grangrena Gasosa. Esta capacidade de causarem doena deriva de: - Capacidade de sobreviver em condies ambientais adversas atravs da formao de esporos; - Rpido Crescimento em meios nutricionais enriquecidos e privados de oxignio; - Produo de numerosas toxinas histolticas, enterotoxinas e neurotoxinas.
Clostridium perfringens
Esta a espcie mais frequentemente isolada, podendo ser um agente de doena grave fatal ou constituir parte da flora microbiana normal. O C. perfringens um bacilo gram-positivo rectangular cujos esporos so raramente observados. imvel, diferentemente de grande parte deste gnero, no entanto o seu crescimento igualmente rpido. hemoltico, metabolicamente activo, o que permite a sua rpida identificao no laboratrio. A produo de toxinas letais utilizada para dividir os microrganismos Fig. 51 - Cultura Clostridium em cinco grupos:
perfringens
Toxinas Letais Grupo A B C D E
++ + + + +
+ + -
+ + -
O C. perfringens pode causar um grande nmero de infeces que vo desde as autolimitadas at s potencialmente fatais. A toxina a mais importante e produzida por todos os grupos de microrganismos. uma lecitinase que provoca a lise de eritrcitos, plaquetas, leuccitos e clulas endoteliais. Esta toxina provoca aumento da permeabilidade vascular, conduzindo a um hemlise macia e sangramento, destruio do tecido, toxicidade heptica e disfuno do miocrdio. A toxina responsvel pelas leses necrticas da enterite necrosante. A toxina uma pr-toxina, sendo activada pela tripsina e aumenta a permeabilidade vascular da parede gastro-intestinal. Pgina 154 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
A toxina tem actividade necrtica e aumenta a permeabilidade vascular. A enterotoxina produzida principalmente pelo grupo A e termo-lbil e susceptvel pronase, mas no tripsina e outras proteases. Esta toxina produzida a quando da transio da forma vegetativa para esporos. A alcalinidade do intestino estimula a esporolao, e por consequente a libertao de enterotoxina, o que vai interromper o transporte inico ao nvel do leon e aumentar a permeabilidade vascular.
Epidemiologia
O C. perfringens do grupo A normalmente encontrado no tracto intestinal e encontra-se amplamente distribudo pela natureza, com predomnio na gua e solos contaminados com fezes. Os esporos so formados sob condies adversas e podem sobreviver durante longos perodos. As restantes estirpes, de B a E, no sobrevivem no solo, colonizam o tracto intestinal de animais e ocasionalmente o de humanos. Assim sendo, o tipo A o mais comum em patologia humana, como o caso de infeces dos tecidos moles, intoxicao alimentar e septicemia primria. importante salientar que o tipo C o agente da Enterite Necrosante em humanos, uma patologia grave com elevado risco.
Sndromes Clnicas
Existem diversas doenas associadas a estes microrganismos, das quais se destacam: - Infeces dos Tecidos Moles, sendo causadas por C. perfringens podem ser divididas em celulite, fasciite ou miosite supurativa e mionecrose ou Gangrena Gasosa. Este microrganismo ao causar celulite pode originar gs no tecido mole, o que poder progredir para uma miosite supurativa, sem necrose muscular nem sintomas sistmicos. A mionecrose por clostrdios uma doena fatal, caracterizada por dor intensa e um perodo de incubao de cerca de uma semana. Esta dor seguida de necrose muscular, choque, insuficincia renal e morte; tudo isto ocorre geralmente em apenas 2 dias. O gs libertado consequncia da intensa diviso celular e da actividade metablica intensa. O exame microscpio marcado pela presena de bacilos gram-positivos de forma rectangular, mas ausncia de clulas inflamatrias. As toxinas libertadas pelo microrganismo causam hemlise e sangramento extensos; - Intoxicao Alimentar, relativamente comum e caracteriza-se por um curto perodo de incubao, clicas abdominais e diarreia aquosa com ausncia de febre, nuseas ou vmitos. A doena geralmente resulta da ingesto de carne contaminada com um grande nmero de C. perfringens do tipo A. A refrigerao aps a preparao ou o reaquecimento do alimento evita esta situao; - Enterite Necrotizante, um processo necrosante agudo raro do jejuno, que se manifesta por dor abdominal, diarreia sanguinolenta, choque e peritonite. O C. perfringens do tipo B, produtor da toxina , responsvel por esta doena. Os grandes factores de risco desta doena so a exposio ao microrganismo e a deficincia nutritiva; - Septicemia, o isoladamente de C. perfringens ou de outras espcies em hemocultura pode ser preocupante, no entanto cerca de metade dos resultados apenas representam uma bacterimia transitria, podendo ainda ser uma contaminao pelos clostrdios que colonizam a pele.
O laboratrio desempenha apenas um papel de confirmao nas infeces dos tecidos moles, uma vez que a teraputica deve ser imediatamente iniciada. O C. perfringens pode ser detectado por cultura ao fim de 1 dia ou menos. Pgina 155 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
No caso da intoxicao alimentar o diagnstico confirmado pelo isolamento de 10 5 microrganismos por grama de alimento, ou mais de 106 por grama de fezes aps 1 dia de doena. J foram desenvolvidos testes para a deteco de enterotoxina em amostras de fezes.

As infeces por C. perfringens como a miosite supurativa e mionecrose devem ser tratadas com desbridamento e altas doses de Penicilina ou Cloranfenicol. J foi utilizado o oxignio hiperbrico para controlar este tipo de infeces, no entanto os resultados no foram conclusivos, o mesmo aconteceu com o anti-soro contra a toxina . Um outro antimicrobiano especfico para bactrias anaerbias o Metronidazol. O Metronidazol convertido na sua forma activa apenas pelo metabolismo anaerbio e tambm indicado para este tipo de infeces. As doenas menos graves podem ser tratadas com Penicilina, sendo as resistncias raras. No caso da intoxicao alimentar a antibioticoterapeutica no aconselhada.
Clostridium tetani
O C. tetani um pequeno bacilo mvel que forma esporos, e que com alguma facilidade corado pelo mtodo de Gram. Este microrganismo forma esporos terminais arredondados que lhe conferem uma forma tpica em baqueta de tambor. Contrariamente ao que vimos anteriormente o C. tetani dificilmente cultivado, o que se deve sua extrema sensibilidade ao oxignio e a um metabolismo baixo, quase inactivo.
Fig. 52 - Clostridium tetani (Forma em Baqueta de Tambor)
Embora as formas vegetativas possam ser eliminadas rapidamente quando expostas ao oxignio, a formao de esporos permite ao microrganismo sobreviver em situaes mais adversas. O C. tetani produz duas toxinas, a tetanolisina, que oxignio-lbil e inibida pelo colesterol srico, e a tetanopasmina, que um neurotoxina termo-lbil codificada por plasmdeo. A tetanopasmina produzida durante a fase estacionria, libertada a quando da lise celular e responsvel pelas manifestaes clnicas do ttano. Esta toxina transportada atravs das terminaes nervosas perifricas para o Sistema Nervoso Central, permanecendo nas vesculas das terminaes nervosas pr-sinpticas bloqueando a libertao de neurotransmissores em sinapses inibitrias. No afectada a transmisso da acetilcolina, originando paralisia espstica, sendo esta ligao da toxina irreversvel, a recuperao depende da formao de novas terminaes axonais.
Epidemiologia
Este microrganismo ubquo, sendo encontrado em solo frtil e coloniza o tracto gastro-intestinal. As formas vegetativas do C. tetani so extremamente susceptveis
toxicidade do oxignio, mas para compensar esta fragilidade a formao de esporo muito rpida, permitindo a sua sobrevivncia em condies adversas.
Sndromes Clnicas
O perodo de incubao varivel, podendo ir de dias a semanas, estando directamente relacionada com a distncia da infeco primria do sistema nervoso central. O Ttano Generalizado a forma mais comum, tendo como um dos primeiros sinais o trismo35. Outros dos sinais precoces so a salivao, sudorese, irritabilidade e espasmos dorsais persistentes ou opisttono. Em pacientes com doena mais grave o sistema nervoso autnomo afectado e surgem como sintomas arritmias cardacas, flutuao da presso arterial, sudorese acentuada e desidratao. Outra forma de doena o Ttano Fig. 53 - Ttano (Trismo) Localizado onde os sintomas permanecem confinados musculatura no local da infeco primria. Existe ainda o Ttano Ceflico onde a cabea o primeiro local afectado, sendo nestes casos o prognstico dos doentes muito reservado e sombrio. O Ttano Neo-Natal est geralmente associado a uma infeco do coto umbilical que se dissemina e torna generalizada. A taxa de mortalidade nestes casos de cerca de 90%, os que sobrevivem apresentam regra geral anormalidades de desenvolvimento.
Como na maior parte das doenas causadas por este gnero, o diagnstico feito com base nas manifestaes clnicas. A cultura positiva em apenas 30% dos doentes, no sendo a toxina nem os anticorpos contra a toxina detectados.

A taxa de mortalidade tem vindo a decrescer durante o sculo passado. O tratamento requer o desbridamento do ferimento primrio, utilizao de Metronidazol, imunizao passiva com imunoglobulina anti-tetnica humana e vacinao com toxide36 tetnico. O Metronidazol e a Penicilina apresentam actividades equivalentes contra C. tetani, no entanto a Penicilina inibe a actividade dos GABA, tal como a tetanospasmina, por isso no deve ser utilizada. A toxina quando ligada s terminaes nervosas no acessvel para os anticorpos, e por isso deve ser feita teraputica sintomtica at que normalize a transmisso sinptica. A vacinao deve ser feita com uma srie nica de 3 doses do toxide tetnico seguida por doses de reforo a cada 10 anos, demonstrando-se altamente eficaz na preveno do ttano.
Trismo - representa uma contractura dolorosa da musculatura da mandbula (massteres). Pode ser um dos sinais sugestivos do ttano. 36 Toxide - um anlogo da toxina sem funes txicas
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Clostridium tetani
Fisiologia e Estrutura - Bacilo Gram-Positivo, com Esporos Terminais (Baqueta de Tambor); - Anaerbios Estritos (Clulas Vegetativas Muito Sensveis ao O2); - Formao de Esporos; - Tetanospasmina; - Tetanolisina; - Ubquos; - Colonizam o Tracto Gastro-Intestinal de Humanos e Animais; - Risco: Pacientes com Imunidade Inadequada por Vacinao; - A Doena no induz Imunidade; - Tetano Generalizado - Tetano Ceflico; - Tetano Localizado; - Tetano Neo-Natal; - Baseado nas Manifestaes Clnicas; - Microscopia e Cultura com baixa Sensbilidade; - No deteco da Toxina nem dos Anticorpos; - Desbridamento; - Metronidazol - Globulina Anti-Toxina e Vacinao com o Toxide Tetnico; - Vacinao: 3 doses com Toxide Tetnico e doses de Reforo a cada 10 anos;
Virulncia
Epidemiologia
Doenas
Diagnstico
Clostridium botulinum
O C. botulinum o agente etiolgico do Botulismo e consiste num grupo de bacilos anaerbios fastidiosos e formadores de esporos. Foram descritas sete toxinas botulnicas antignicamente diferente, de A a G, sendo as mais frequentemente associadas a doena humana as A, B, E e F. Existe uma toxina que produzida por todos os microrganismos, sendo uma toxina constituda por uma sub-unidade de neurotoxina e uma ou mais no txicas. Estas ltimas protegem a toxina de ser inactivada pelos cidos gstricos.
A toxina botulnica semelhante em estrutura e funo toxina tetnica, apenas difere no seu alvo neural. Esta toxina especfica dos nervos colinrgicos, impedindo as sinpases colinrgicas dos nervos perifricos ao impedir a libertao de acetilcolina. Tal como acontece no ttano a recuperao implica a formao de novas terminaes nervosas, o que se deve ligao irreversvel da toxina s terminaes nervosas. O C. botulinum tambm produz uma toxina que conduz a um aumento da permeabilidade vascular.
Epidemiologia
O C. botulinum frequentemente isolado em amostras de solo e gua, sendo a sua distribuio Mundial. Apesar desta distribuio a doena por ele provoca relativamente rara. Foram identificadas trs formas de botulismo: - Botulismo Clssico ou Alimentar, associado s toxinas A e B; Pgina 158 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
- Botulismo Infantil, a forma mais comum; - Botulismo de Ferimento, esta forma de doena muito rara;
Sndromes Clnicas
Como j vimos anteriormente existem diversas manifestaes do botulimos, assim sendo pudemos considerar: - Botulismo Alimentar, apresenta-se como fraqueza e tonturas ao fim de 1 a 2 dias do consumo dos alimentos contaminados. Os primeiros sinais so viso turva com pupilas dilatas e fixas, boca seca, constipao e dor abdominal, no ocorre febre. Com o evoluir da doena surge a fraqueza muscular bilateral, sendo a morte na maior parte dos casos associada paragem dos msculos respiratrios. Uma das caractersticas o manter do estado mental claro durante toda a doena. Como j foi referido a recuperao implica a formao de novas terminaes nervosas, e como tal pode demorar de meses a anos. A taxa de mortalidade diminui devido ao uso de melhores tcnicas de suporte, nomeadamente ao nvel respiratrio; - Botulismo Infantil, actualmente a forma mais comum, no entanto esta resulta no da toxina ingerida, mas sim da colonizao por C. botulinum e consequente produo da toxina in vivo. Esta situao ocorre geralmente nas crianas, o que se deve a uma baixa resposta imunitria e ausncia de microrganismos competitivos ao nvel do tracto gastro-intestinal. Afecta regra geral crianas com menos de 1 ano e os sintomas so inespecficos, no entanto com o evoluir pode surgir a paralisia flcida e paragem respiratria, mas felizmente a taxa de mortalidade nestes casos muito baixa; - Botulismo de Ferimentos, ocorre devido presena da toxina em ferimentos, produzida por microrganismos que a colonizam. Os sintomas so idnticos aos do botulismo alimentar, mas o perodo de incubao maior e os sintomas mais ligeiros.
O diagnstico confirmado pelo isolamento do microrganismo e pela demonstrao de actividade da toxina. A toxina mais facilmente detectvel nos estdios inicias da doena. No caso de intoxicao alimentar deve ser feita a cultura das fezes do paciente, e se possvel do alimento ingerido. Para eliminar os microrganismos contaminantes pode-se aquecer a cultura at aos 80C por 10 minutos, o que vai eliminar todas as formas vegetativas, a cultura posterior em meio enriquecido e condies de anaerobiose permite a germinao dos esporos termo-resistentes. As estirpes que causam doena em humanos so produtoras de lipases, o que detectado por uma pelcula iridescente nas colnias que crescem em gelose de gema de ovo, tm a capacidade de digerir as protenas do leite, de hidrolisar a gelatina e fermentar a glicose. O diagnstico em latentes confirmado se o C. botulinum for isolado nas fezes ou a actividade da toxina for detectada nas fezes ou no soro. No entanto o microrganismo pode permanecer no tracto gastro-intestinal dos pacientes mesmo depois destes j no apresentarem a doena. O botulismo de ferimentos evidenciado pelo isolamento do C. botulinum no ferimento, ou pela presena de toxina no exsudado do ferimento ou no soro.

Os pacientes necessitam dos seguintes cuidados no tratamento: - Suporte Ventilatrio adequado;
- Eliminao do Microrganismo do tracto gastro-intestinal atravs do uso de lavagens gstricas e terapia com Metronidazol ou Penicilina, este ltimo procedimento apenas deve ser efectuado nos casos em que a doena causada pelo microrganismo e no pela toxina apenas; - Utilizao da anti-toxina botulnica trivalente contra as toxinas A, B e E para se ligar toxina circulante no sangue. O suporte ventilatrio representa a medida mais eficaz na reduo da mortalidade, sendo que no se desenvolvem anticorpos protectores, os doentes ficam sujeitos a infeces secundrias. A preveno da doena envolve a destruio dos esporos no alimento, o que praticamente impossvel, a preveno da germinao dos esporos, mantendo os alimentos em meio cido e com temperaturas inferiores a 4C, ou a destruio da toxina pr-formada, aquecimento do alimento por 20 minutos a 80C. Muitas vezes o botulismo infantil encontra-se associado ao consumo de mel, por isso crianas com menos de 1 ano no devem consumi-lo.
Clostridium botilinum
Fisiologia e Estrutura - Bacilo Gram-Positivo; - Formadores de Esporos; - Anaerbios Estritos (Clulas Vegetativas Muito Sensveis ao O2); - Crescimento Fastidioso; - Produz 1 de 7 Toxinas Botulnicas (A a G); - Estirpes Patognicas: - Lipase; - Digerem Protinas dos Leite; - Hidrolisam Gelatina; - Fermentam Glicose; - Formao de Esporos; - Toxina Botulnica; - Toxina Binria; - Ubquos; - Doenas Humanas: Toxinas A, B, E e F; - Botulismo Infantil o mais comum; - Botulismo Alimentar; - Botulismo Infantil; - Botulismo de Ferimentos; - Confirmado pelo Isolamento do Microrganismo; - Deteco da Toxina nos Alimentos, nas Fezes ou no Soro do Doente; - Metronidazol ou Penicilina; - Anti-Toxina Botulnica Trivalente; - Suporte Respiratrio; - Germinao dos Esporos impedida em pH baixo, altas concentraes de acar ou por temperatura inferiores a 4C; - Toxina Termo-Lbil, podendo ser destruda por um aquecimento a 80C durante 20 minutos; - Botulismo Infantil est associado ao Consumo de Alimentos, principalmente de Mel, Crianas com menos de 1 ano no devem ingerir esse alimento;
Virulncia
Epidemiologia
Doenas
Diagnstico
Clostridium difficile
O C. difficile o responsvel pela produo da toxina que causa doenas gastrointestinais associadas a antibiticos, que podem variar desde uma diarreia auto-limitada at uma colite pseudomembranosa grave e possivelmente fatal. Este microrganismo produz duas toxinas, uma enterotoxina (toxina A) e um citotoxina (toxina B). A toxina A quimiottica para neutrfilos, o que resulta na infiltrao destes no leon, o que resulta na libertao de citocinas, hipersecreo de lquidos e desenvolvimento de necrose hemorrgica. A toxina B provoca a despolarizao da actina, com consequente destruio do esqueleto celular. A doena desenvolve-se em indivduos que fazem o uso de antibiticos, uma vez que estes alteram a flora comensal entrica, permitindo o crescimento excessivo de microrganismos relativamente resistentes, ou tornando o paciente mais susceptvel aquisio de C. difficile. O diagnstico confirmado pela presena de microrganismo na cultura de fezes em meios altamente selectivos, a deteco da citotoxina ou da enterotoxina. Na maior parte dos casos a interrupo do antibitico suficiente para aliviar a doena. No caso de doena grave pode ser utilizado o Metronidazol ou Vancomicina, mas podem ocorrer recadas aps o trmino da teraputica, o que se explica pela eliminao apenas das formas vegetativas pelos antibiticos.
Bacilos Gram-Negativos Anaerbios

Os bacilos dos gneros Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas e Prevotella, e os cocos do gnero Veillonella so os microrganismos gram-negativos anaerbios mais importantes e que colonizam o tracto respiratrio superior, o tracto gastro-intestinal e o tracto genito-urinrio. Apesar de serem muitos os gneros, de serem ainda mais os microrganismos, as doenas em humanos so causadas por um grupo relativamente pequeno de espcies, dos quais se destaca Bacteroides fragilis.
As espcies de bacilos assacarolticos pigmentados foram classificados como Porphyromonas, enquanto os bacilos sacarolticos sensveis blis constituem o gnero Prevotella. No gnero Bacteroides constitudo por microrganismos anaerbios, destacando-se a espcie B. Fragilis, dos quais o mais importante pleomrfico em tamanho e forma, o exame pelo mtodo de Gram pode sugerir uma populao mista devido a esta caracterstica. A maioria dos microrganismos apresenta uma fraca colorao pelo mtodo de Gram, sendo que apenas os Bacteroides fragilis crescem rapidamente em cultura, os restantes anaerbios so fastidiosos e as culturas devem ser incubadas por 3 ou mais dias. O gnero Bacteroides apresenta uma parede celular com estrutura tpica de gramnegativo, constituda principalmente pelo LPS com baixa actividade como endotoxina, sendo revestida por uma cpsula polissacrida. Os cocos anaerbios so raramente isolados em amostras clnicas. No caso dos Veillonella constituem os principais anaerbios na orofaringe.
Patogenia e Imunogenicidade
Como j foi dito apesar de um grande nmero de microrganismos anaerbios, apenas um reduzido nmero causa doena. Sabe-se que mais de 80% das infeces intra-abdominais esto associadas a B. fragilis, apesar de este microrganismos constituir um membro pouco significativo da flora gastro-intestinal. O aumento da virulncia destes microrganismo atribuida a um aumento dos factores que promovem a adeso s clulas do hospedeiro, a proteco contra a respostas imunolgica do hospedeiro e a destruio tecidual. Alguns desses factores so os seguintes: - Adesinas, as estirpes de B. fragilis e Prevotella melaninogenia podem aderir superfcie peritoneal com mais eficcia que os outros anaerbios. Diversas espcies de Bacteroides e Porphyromonas gingivalis podem aderir s clulas epiteliais por meio de pillis e fmbrias; - Proteco contra a Fagocitose, de forma semelhante ao que acontece com os outros microrganismos com cpsula, o polissacrido antifagoctico. Outro dos mecanismos a produo dos cidos gordos de cadeia curta produzidos durante o metabolismo anaerbio, como exemplo o cido succnico, que inibem a fagocitose e a morte intracelular. Algumas espcies de Porphyromonas e Prevotella produzem proteases que degradam as imunoglobulinas; - Proteco contra o Oxignio Txico, os anaerbios que so capazes de produzir doena podem geralmente tolerar a exposio ao oxignio. As estirpes patognicas possuem Pgina 162 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
catalases e superxido dismutases que inactivam o perxido de hidrognio e os radicais livres superxido, respectivamente; - Destruio Tecidula, existem diversas enzimas associadas aos anaerbios, tendo sido detectadas tanto em estirpes patognicas como em no-patognicas. A capacidade dos microrganismos de causarem destruio tecidual e inactivarem as imunoglobulinas, bem como a resistncia ao oxignio, desempenham um papel importante na patogenia das infeces anaerbias.
Epidemiologia
Os cocos e os bacilos gram-negativos anaerbios colonizam o organismo humano em grandes quantidades. As suas funes nesses locais permitem estabilizar a flora microbiana residente, impedir a colonizao por microrganismos exgenos e auxiliar na digesto dos alimentos. Caso estes microrganismos se moverem para locais normalmente estreis so capazes de causar graves doenas. Estas infeces endgenas so caracterizadas por serem polimicrobianas, no entanto esta mistura de microrganismo diferente consoante se trate de uma colonizao das mucosas em indivduos saudveis, ou se trate de um tecido patolgico. O potencial de virulncia e a capacidade de se multiplicarem a partir de um nmero relativamente pequeno constituem condicionantes importantes para a colonizao do local de infeco.
Sndromes Clnicas
Visto que estes microrganismos colonizam quase todo o nosso organismo possvel identificar as infeces consoante o local do foco primrio: - Infeces do Tracto Respiratrio, cerca de 50% das infeces crnicas dos seios e ouvidos so causadas por microrganismos anaerbios, dos quais se destacam Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium e Bacteroides no-fragilis. As infeces por anaerbios no tracto respiratrio apenas so tidas em conta caso tenha existido uma histria de aspirao de secrees orais; - Abcessos Cerebrais, as infeces cerebrais por anaerbios esto ferquentemente associadas a sinusites ou otites crnicas. A infeco confirmada pela evidncia radiolgica de extenso directa no crebro. As espcies mais comuns neste tipo so Prevotella, Porphyromonas e Fuseobacterium; - Infeces Intra-Abdominais, apesar de um grande nmero de espcies colonizarem o tracto gastro-intestinal quase todas as infeces intra-abdominais so causadas por B. fragilis; - Infeces Ginecolgicas, as infeces so geralmente polimicrobianas, sendo os mais comuns Prevotella bivia, Prevotella disiens. O B. fragilis causa a formao de abcessos; - Infeces da Pele e Tecidos Moles, apesar de regra geral as bactrias anaerbias no fazerem parte da flora da pele, elas podem ser introduzidas atravs de uma soluo de descontinuidade. Os microrganismos podem apenas colonizar o ferimento sem produzir doena, ou progredir rapidamente e dar origem a doenas como a mionecrose. O B. fragilis o microrganismo mais frequentemente isolado; - Bacterimia, a reduo da incidncia desta situao podem estar associada ao uso de antibiticos de largo espectro, mas os microrganismos mais frequentemente isolados continuam a ser B. fragilis, B. thetaiotaomicron, Fusobacterium spp.;
Microscopia O exame microscpio pode ser til, apesar da colorao fraca pelo mtodo de Gram a identificao de bacilos gram-negativos pleomrficos pode ser uma informao til. Pgina 163 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Cultura As amostras aps a sua colheita devem ser transportadas num sistema livre de oxignio e cultivadas o mais rpido possvel num meio apropriado e em ambiente anaerbio. As amostras devem ser mantidas em meio hmido, uma vez que a desidratao causa a perda significativa de um grande nmero de microrganismo. A maioria dos Bacteroides cresce rapidamente e a sua presena detectada ao fim de 2 dias. Os restantes anaerbios gram-negativos necessitam de ser incubados por um perodo mais longo. Identificao Bioqumica A identificao do grupo B. fragilis pode ser feita pela colorao de Gram e morfologia colonial, pela resistncia Canamicina, Vancomicina e Colistina e pela estimulao do crescimento em blis a 20%. A identificao definitiva realizada pela utilizao de testes bioqumicos disponibilizados comercialmente. A cromatografia gasosa pode ser uma tcnica til para a deteco dos subprodutos metablicos, podendo ser utilizado como suplemento dos testes bioqumicos.

A antibioticoterapia combinada com a interveno cirrgica o principal tratamento para infeces graves por anaerbios. A -lactamidases produzida por quase todos os membros do grupo B. fragilis, por muitas espcies de Prevotella e Porphyromonas e o por algumas espcies de Fusobacterium. No entanto no tratamento destas infeces podem-se utilizar elevadas concentraes de Penicilina, Cefotaxina, Imipenem ou -lactmicos combinados com inibidores da lactamidases. A resistncia dos Bacteroides Clindamicina mediada por plasmdeo tendo vindo a ser cada vez mais frequente. No caso dos bacilos gram-negativos anaerbios o antibitico de eleio o Metronidazol. Os cocos gram-negativos anaerbios so geralmente susceptveis Penicilina, Cefalosporinas, Clindamicina, Cloranfenicol e ao Metronidazol. No entanto a teraputica especfica para estes microrganismos no costuma ser necessria.
Cocos Gram-Positivos Anaerbios Bacilos No-Formadores de Esporos

Os cocos gram-positivos anaerbios e os bacilos no-formadores de esporos so um grande grupo de bactrias que colonizam a pele e as superfcies mucosas. Estes microrganismos causam doenas apenas em indivduos imunodeprimidos, ou seja, so microrganismos oportunistas. de salientar que a maior parte destes anaerbios apresenta exigncias nutricionais fastidiosas e crescem lentamente em meios laboratoriais.
Cocos Gram-Positivos Anaerbios

A maior parte dos cocos gram-positivos anaerbios com relevncia clnicas pertencem ao gnero Peptostreptococcus, estes normalmente colonizam a cavidade oral, tracto gastrointestinal, tracto genito-urinrio e a pele. Quando estes microrganismos se disseminam para locais normalmente estreis eles causam infeces. A confirmao laboratorial das infeces por peptostreptococos complicada pelos seguintes 3 factores: - necessrio evitar a contaminao de amostras clnicas por peptostreptococos que existem na flora da mucosa; - A amostra colhida deve ser transportada num recipiente livre de oxignio para impedir a perda dos microrganismos; - Os microrganismos necessitam de ser cultivados em meios enriquecidos e por um perodo longo, entre 5 a 7 dias. Os membros deste gnero so geralmente susceptveis Penicilina, ao Metronidazol, ao Imipenem e ao Cloranfenicol. So susceptveis em menor grau s Cefalosporinas de largo espectro, Clindamicina, Eritromicina e s Tetraciclinas e so, como todos os anaerbios, resistentes aos Aminoglicosdeos.
Bacilos Gram-Positivos, Anaerbios, No Esporulados

Estes microrganismos incluem um conjunto de bacilos gram-positivos no formadores de esporos que podem ser anaerbios facultativos ou anaerbios estritos. Estas bactrias colonizam frequentemente a pele e as mucosas. Os membros de deste grupo mais patognicos so: - Actinomyces; - Mobiluncus; - Lactobacillus; - Propionibacterium. possvel isolar em algumas amostras, mas raramente, microrganismos dos gneros Bifidobcaterium e Eubacterium. Estes dois gneros raramente causam doena em humanos.
Actinomyces
Os microrganismos deste gnero so bacilos gram-positivos anaerbios facultativos ou anaerbios estritos, no sendo alcolcido-resistentes, crescendo lentamente em cultura, tendem a causar infeces crnicas e de desenvolvimento lento. A sua morfologia semelhante dos fungos, apresentando-se como formas filamentosas ou hifas quando em cultura. Estes microrganismos so desprovidas de mitocndrias e de membrana nuclear, no entanto reproduzem-se por diviso e so inibidas pela Penicilina, e no por agentes anti-fngicos.
Fig. 54 - Actinomyces
Os actinomyces colonizam o tracto respiratrio superior, o tracto gastro-intestinal e o tracto genital feminino, no estando normalmente presentes na pele. Estes microrganismos possuem uma baixa virulncia e causam doena apenas de as barreiras mucosas normais se romperem em decorrncia de traumatismo, cirurgia ou infeco. A doena causada por estas bactrias a actinomicose, caracterizada por leses granulomatosas crnicas que se tornam supuradas e formam abcessos. Quando observadas ao microscpio as colnias assemelham-se a gros de areia, denominadas grnulos de enxofre, em virtude da sua colorao amarela ou laranja.
Epidemiologia
A actinomicose uma infeco endgena sem qualquer evidncia de disseminao pessoa-pessoa ou de a doena ter origem em alguma fonte externa. A doena classificada consoante a regio envolvida, sendo que as infeces cervico-faciais so consequncias de um higiene oral precria ou em indivduos submetidos a procedimentos odontolgicos invasivos ou que sofrem traumatismo da cavidade oral. Os pacientes com infeces torcicas apresentam regra geral histria de aspirao e disseminao posterior para os tecidos adjacentes. As infeces abdominais so consequncia de uma cirurgia ou traumatismo. A infeco plvica pode ser uma infeces secundria da abdominal ou primria no caso de mulheres com dispositivo intra-uterino. As infeces do sistema nervoso central representam geralmente uma disseminao hematognea a partir de outro tecido infectado.
Sndromes Clnicas
A maioria dos casos de actinomicose do tipo cervico-facial, podendo ocorrer de forma aguda, no entanto a forma mais comum um processo indolente e de progresso lenta. Os sinais so edema tecidual com fibrose e cicatrizao, e a existncia de canais sinuosos de drenagem abertos ao longo do ngulo da mandbula e pescoo. No caso de actinomicose torcica os sintomas so inespecficos. A actinomicose abdominal pode disseminar-se Fig. 55 Actinomicose Cervico-Facial Pgina 166 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
por todo o abdmen e afectar todos os rgos. A actinomicose plvica pode ocorrer como uma forma relativamente benigna de vaginite ou pode promover a destruio tecidual e levar formao de abcessos tubo-ovricos ou conduzir obstruo uretral. A manifestao de actinomicose do sistema nervoso central a formao de um abcesso cerebral nico, mas pode ainda ocorrer meningite, empiema subdural e abcessos epidurais.
A confirmao da actinomicose regra geral difcil, o que se deve ao facto de os microrganismos estarem concentrados em grnulos de enxofre e estarem dispersos pelos tecidos afectados, para contornar esta limitao deve ser colhida uma grande quantidade de tecido ou pus. Os actinomyces so fastidiosos e crescem lentamente em condies anaerbias, podendo ser necessrias 2 semanas ou mais para que se verifique crescimento. No entanto o diagnstico conclusivo se o microrganismo que for isolado for do gnero Actinomyces.

O tratamento da actinomicose envolve a combinao de desbridamento cirrgico dos tecidos envolvidos e administrao prolongada de antibiticos. Os microrganismos do gnero Actinomyces so regra geral susceptveis Penicilina, Eritromicina e Clindamicina. A maior parte das espcies resistente ao Metronidazol e as Tetraciclinas tm actividade varivel. Uma das formas de preveno manter uma boa higiene oral e utilizar profilaxia antibitica apropriada a quando de procedimentos invasivos ao nvel da boca ou do tracto gastro-intestinal, contribuindo para uma diminuio do risco de infeco.
Proprionibacterium
So pequenos bacilos gram-positivos disposto frequentemente em cadeias ou agregados. So frequentemente encontrados na pele, conjuntiva, ouvido externo e orofaringe, bem como no tracto genital feminina. So anaerbios ou aerotolerantes, imveis, catalase-positivos e capazes de fermentar glcidos, produzindo principalmente cido propinico. As duas espcies mais comuns so: Proprionibacterium acnes e Proprionibacterium propionicus. O Proprionibacterium acnes o responsvel por dois tipos de infeces, o acne em adolescentes e adultos jovens e infeces oportunistas em pacientes com prteses ou com cateteres vasculares. Estas bactrias so frequentemente isoladas em hemocultura, mas so geralmente contaminantes e no representam um risco real. O papel principal deste microrganismo na acne estimular uma resposta inflamatria. Esta bactria reside nos folculos, pela produo de determinados pptidos atrai os leuccitos; estes fagocitam as bactrias que libertam diversas enzimas levando a uma resposta inflamatria aguda local, como consequncia ocorrerem a ruptura do folculo. O Proprionibacterium propionicus causa canaliculite lacrimal e abcessos. Estes microrganismos crescem na maior parte dos meios de cultura, necessitando de um perodo de cerca de 2 a 5 dias para que ocorra crescimento.
A acne no est relacionada com a eficincia da limpeza da pele, uma vez que infeco se desenvolve no interior dos folculos. A acne tratada pela aplicao tpica de perxido de benzoil e antibiticos, sendo a Eritromicina e a Clindamicina os mais eficazes.
Mobiluncus
Os membros deste gnero so bacilos encurvados, gram-negativos ou gram-variveis, anaerbios, com extremidades afiladas. Apesar da sua aparncia quando corados pelo mtodo de Gram, so classificados como gram-positivos pela presena de parede celular, no possurem LPS e serem susceptveis Vancomicina, eritromicina e ampicilina, mas resistentes Colistina. So microrganismos fastidiosos e de crescimento lento, s crescendo em meios suplementados com soro de coelho ou cavalo. No seres humanos foram identificadas duas espcies Mobiluncus curtisii e Mobiluncus mulieris, colonizam o tracto genital em pequeno nmero, sendo muito abundantes em mulheres com vaginose bacteriana.
Lactobacillus
So bacilos anaerbios facultativos ou anaerbios estritos, sendo encontrados na boca, estmago, intestinos e tracto genito-urinrio. Os lactobacilos constituem os microrganismos mais frequentes na uretra, ou seja, esto sempre presentes como contaminantes em urinoculturas. Estes microrganismos raramente causam infeces no tracto urinrio, devido sua incapacidade de crescerem na urina. A invaso da corrente sangunea pode originar: - Bacterimia Transitria; - Endocardite; - Septicemia Oportunista. O tratamento da endocardite e da septicemia oportunista complicado, visto que os lactobacilos so resistentes Vancomicina e so inibidos e no mortos por outros antibiticos. Para que se obtenha uma aco bactericida necessria a combinao de Penicilina e um Aminoglicosdeo.
Bifidobacterium e Eubacterium
As espcies destes gneros so encontradas na orofaringe, intestino grosso e na vagina. Estas bactrias podem ser isoladas em amostras clnicas, no entanto devido ao seu baixo potencial de virulncia, regra geral representam apenas a contaminao da cultura. A confirmao do seu papel etiolgico s possvel pelo seu isolamento consecutivo em vrias amostras de locais diferentes e sem a presena de outros microrganismos patognicos.
Mycobacterium
O gnero Mycobacterium constitudo por bacilos aerbios, imveis e no esporulados. A sua parede celular rico em lpidos, o que torna a sua superfcie hidrofbica e resistente a numerosos desinfectantes e corantes laboratoriais. Ao serem corados no podem ser descorados por uma soluo cida, por isso denominam-se bacilos cido-resistentes. O seu crescimento lento, entre 12 a 24 horas. As micobactrias so ainda uma causa significativa de mortalidade e morbilidade, principalmente nos pases com menos acessos aos cuidados de sade. Apesar de ser um gnero com muitas espcies apenas um reduzido nmero causa doena em humanos: - Mycobacterium tuberculosis; - Mycobacterium leprae; - Mycobacterium avium; - Mycobacterium fortuitum; - Mycobacterium chelonae; - Mycobacterium abscessus.
A classificao das bactrias neste gnero baseia-se na sua resistncia aos cidos, na presena de cido miclico e no alto teor de guanosina mais citosina no seu DNA. As micobactrias possuem uma complexa parede celular rica em lpidos, sendo como j vimos a responsvel por muitas das caractersticas deste gnero. A estrutura dessa parede tpica de um gram-positivo, ou seja, um membrana citoplasmtica revestida por uma camada de peptidoglicano. Tanto o M. tuberculosis, como os microrganismos relacionados, apresentam Fig. 56 - Estrutra da Parede Celular das Micobactrias crescimento lento e as suas colnias (A Membrana Citoplasmtica; B Peptidoglicano; C Arabinogalactano; no so pigmentadas ou apresentam D Lipoarabinomanano; E Prteinas da Membrana e da Parede Celular; uma colorao amarela. Runyon F cidos Miclicos; G Glcidos associadoas aos cidos Miclicos) classificou as micobactrias em quatro grupos com base na sua velocidade de crescimento e na capacidade de produzirem pigmentos na presena ou ausncia de luz. As bactrias pigmentadas produzem carotenides intensamente amarelos, podendo os microrganismos ser divididos em: - Fotocromognicos, produzem pigmentos apenas quando expostos luz; - Escotocromognicos, produzem pigmentos tanto na presena como na ausncia de luz; - Micobactrias de Crescimento Lento e No Pigmentadas; - Micobactrias de Crescimento Relativamente Rpido. Pgina 169 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Mycobacterium tuberculosis
A Tuberculose a doena micobacteriana humana clssica. A infeco adquirida atravs da inalao de aerossis infecciosos, que se propagam atravs das vias areas terminais. Os bacilos fagocitados inibem a acidificao do fagossoma, inibindo a fuso fagossoma-lisossoma, o que lhes permite replicarem-se livremente. A fagocitose iniciada por macrfagos alveolares, mas macrfagos e linfcitos circulantes podem ser atrados para o foco infeccioso por restos celulares e factores quimiotticos. A caracterstica histolgica deste foco infeccioso consiste em clulas gigantes multinucleadas de macrfagos fusionados, ou clulas de Langhans. Estes macrfagos quando infectados podem disseminar-se em direco aos gnglios linfticos, ou permanecerem na corrente sangunea levando o microrganismo a outros tecidos. Estas evidncias histolgicas resultam da resposta imunolgica do hospedeiro e no dos factores de virulncia da bactria. No caso de os macrfagos terem sido activados estes podem ingerir e destruir as micobactrias, por outro lado as clula T citotxicas podem lisar as clulas fagocticas que no seu interior possuem micobactrias em multiplicao, e desta forma permite s clulas j activas destrurem os microrganismos. Se a carga antignica for pequena no momento em que os macrfagos so estimulados, os bacilos so destrudos com leso tecidual mnima; caso a carga antignica for muito elevada provvel que ocorra necrose tecidual. Apesar desta elevada capacidade de destruio no existe nenhuma toxina ou enzima associada. A disseminao dos bacilos impedida pela formao de granulomas, ou seja, grupos de macrfagos activados em redor de um aglomerado de bacilos. Muitas vezes esses granulomas tornam-se encapsulados e dessa forma impedem que os macrfagos destruam os bacilos. Estes organismos podem permanecer inactivos neste estdio, ou podem ser reactivados mais tarde quando o hospedeiro adquirir um estado de imunodepresso.
Epidemiologia
A Tuberculose pode afectar qualquer rgo, no entanto nos indivduos imunocomprometidos afecta regra geral os pulmes. O foco pulmonar inicial a poro mdia ou inferior dos campos pulmonares, onde os bacilos se podem multiplicar livremente. A imunidade do paciente activada e na maior parte dos casos a infeco por micobactria cessa ao fim de 3 a 6 semanas. Cerca de 5% dos indivduos expostos a M. tuberculosis desenvolvem a doena no espao de 2 anos, por outro lado 5 a 10% desenvolvem a doena posteriormente. Os sinais e sintomas clnicos da Tuberculose so o reflexo da infeco primria, que frequentemente afecta o tracto respiratrio inferior. A doena tem um incio indolente, apresentando-se como mal-estar, perda de peso, tose e sudorese, ainda possvel que surja expectorao com hemoptise e purulenta. O diagnstico clnico confirmado pela evidncia radiolgica de doena pulmonar, reactividade do teste cutneo e deteco de micobactrias por exame microscpio ou cultura.
Mycobacterium leprae
A lepra causada pelo Mycobacterium leprae e tal como acontece com o M. tuberculosis as manifestaes da doena dependem do estado imunolgico do indivduo. A lepra pode manifestar-se na forma de lepra tubercolide ou lepra lepromatosa. No caso da Lepra Tubercolide existe uma forte respostas da imunidade celular e uma fraca respostas da imunidade humoral, verificando-se a presena de inmeros granulomas e linfcitos nos tecidos infectados, mas um nmero relativamente baixo de bacilos. Na Lepra Lepromatosa existe uma intensa resposta humoral e um defeito especfico na resposta celular ao antignio do microrganismo. Nesta forma existe um grande nmero de bacilos nos macrfagos da derme e nas clulas de Schawn dos nervos perifricos, e assim sendo esta forma mais infecciosa.
Epidemiologia
Existem mais de 6 milhes de casos de lepra no Mundo, mais concretamente na sia e frica. A doena disseminada atravs do contacto pessoa-pessoa, no entanto a via de transmisso desconhecia, mas pensa-se que seja atravs de aerossis infecciosos ou de secrees respiratrias e exsudados de ferimentos. Este facto confirmado pela presena de nmeros M. leprae nas secrees nasais de doentes com lepra lepromatosa. O microrganismo no consegue crescer em culturas livres de clulas, por isso a confirmao laboratorial exige evidncias histopatolgicas compatveis com a doena clnica e a reactividade ao teste cutneo a lepromina ou a deteco de bacilos cido-resistentes nas leses.
Sndromes Clnicas
Como j foi referido anteriormente a lepra pode manifestar-se como doena Tubercolide ou Lepromatosa. No caso da Lepra Lepromatosa caracterstico a presena de leses cutneas desfigurantes.
Complexo Mycobacterium avium

O complexo Mycobacterium avium composto por microrganismos isolados do ambiente comum, presente na gua e no solo. Antes da epidemia da SIDA o isolamento destes microrganismos em amostras clnicas representava apenas uma colonizao transitria e assintomtica, a doena apenas era observada em doentes com funo pulmonar comprometida e era clinicamente idntica tuberculose. No caso dos doentes com SIDA a infeco pelo complexo M. avium disseminada e leva a um comprometimento de grande parte dos rgos. Apesar de ser possvel a transmisso por via respiratria, pensa-se que em grande parte dos doentes com SIDA ocorra por ingesto dos bacilos. As manifestaes clnicas apenas so visveis a partir do momento em que a massa de bacilos interfere com o bom funcionamento do rgo em questo. No foi demonstrada transmisso pessoa-pessoa.
Outras Micobactrias de Crescimento Lento

O espectro de doenas produzido por estas micobactrias tem vindo a ser alargado devido sua inter-relao com a SIDA, outras doenas e transplantes de rgos; em todas estas situaes os doentes encontram-se imunossuprimidos e tornam-se altamente susceptveis a microrganismos com baixa virulncia. Algumas destas micobactrias desenvolvem uma doena idntica Tuberculose: - Mycobacterium bovis; - Mycobacterium kansaii. Outras causam infeces localizadas nos gnglios linfticos: - Mycobacterium scrofulaceum. Por ltimas as que tm um temperatura ptima mais baixa e que por isso originam infeces cutneas: - Mycobacterium ulcerans; - Mycobacterium marinum; - Mycobacterium baemophilum. Grande parte destas micobactrias foi isolada no solo e na gua, podendo ocasionalmente infectar animais. Apenas no caso do M. bovis e de outras relacionadas com o M. tuberculosis ocorre transmisso pessoa-pessoa.
Micobactrias de Crescimento Rpido

Existem 5 membros deste grupo que so reconhecidos como importantes agentes de infeces oportunistas em humanos, sendo os mais frequentemente isolados: - Mycobacterium fortuitum; - Mycobacterium chelonae; - Mycolbacetrium abscessus. As espcies de crescimento rpido possuem um baixo potencial de virulncia, coram de forma irregular e so susceptveis aos antimicrobianos convencionais para micobactrias. raro estes microrganismos serem responsveis por infeces disseminadas, estando mais associadas a infeces dos tecidos subcutneos, aps introduo das bactrias por traumatismo ou aces iatrognicas. Infelizmente as infeces tm vindo a aumentar, o que se deve ao aumento das intervenes em pacientes cuja vida prolongada e se encontram em estados de imunossupresso.
Teste Cutneo A reactividade de uma injeco intradrmica de antignios micobacterianos pode estabelecer a diferena entre pessoas infectadas e no infectadas. A nica evidncia de infeces por micobactrias consiste na reaco positiva do teste cutneo e evidncias radiogrficas de calcificaes dos focos activos iniciais nos pulmes ou em outros rgos. Actualmente o antignio tuberculnico recomendado para estes testes o PPD da parede celular, sendo inoculado intradrmicamente no doente e a reactividade medida ao fim de 48 horas. Este teste positivo ao fim de 3 a 4 semanas aps a exposio a M. tuberculosis. A exposio a outras micobactrias pode levar a um falso-positivo, tal como no caso de Pgina 172 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
pacientes infectados anrgicos podem no apresentar resposta a este teste, o que particularmente relevante em doentes infectados pelo HIV. A reactividade lepromina, preparada a partir de M. leprae inactivados, valiosa na confirmao do diagnstico de Lepra Tubercolide. No caso da Lepra Lepromatosa este teste no utilizado porque estes pacientes so anrgicos ao antignio. Microscopia A deteco de bacilos cido-resistentes em amostra clnica constitui a forma mais rpida de confirmao de doena micobacteriana. Isso pode ser feito corando a amostra com carbofucsina, pelo mtodo de Zeilh-Neelsen ou de Kinyoun, ou com corantes de auramina e rodamina. A sensibilidade deste teste alta para amostras respiratrias de doentes com evidncias radiolgicas e amostras com numerosas micobactrias isoladas em cultura. Sabe-se que uma reaco cido-resistente positiva corresponde a uma infecciosidade elevada, sendo a especificidade do teste maior do que 95%. Sondas de cido Nucleico Apesar de a microscopia nos poder informar quanto presena de doena micobacteriana, no nos possvel atravs dela saber qual a espcie em causa. Com o intuito de saber qual a espcie foram desenvolvidas tcnicas para detectar sequncias especficas de cidos nucleicos micobacterianos presentes em amostras clnicas. Este mtodo regra geral especfico para M. tuberculosis, mas so pouco sensveis. Cultura As micobactrias que causam doena pulmonar, principalmente na presena de evidncias radiolgicas, so abundantes nas secrees pulmonares. O isolamento do microrganismo quase garantido a quando da recolha matinal das amostras respiratria pela manh durante 3 dias consecutivos. Caso a doena seja disseminada para outros locais tornase mais complicado proceder ao isolamento do microrganismo. O crescimento destas bactrias em cultura difcil devido ao seu lento crescimento e pelo possvel crescimento rpido de outras bactrias contaminantes que iro inibir o crescimento das micobactrias. Para evitar esta situao trata-se a cultura com lcali, que elimina a maior parte das bactrias de crescimento rpido, no entanto tolerado pelas micobactrias. Tradicionalmente a cultura em feita em meio base de ovo, meio de LowensteinJensen, e de gelose, meio de Middlebrook, mas os perodos de incubao eram muito longos. Actualmente surgiram meios especiais que permitem um crescimento mais rpido da maioria das micobactrias, o que reduziu o tempo de cultura de 3 a 4 semanas para 10 a 14 dias. Identificao Preliminar As propriedades de crescimento e a morfologia colonial podem ser utilizadas na identificao preliminar das espcies mais comuns de micobactrias, o que se revela importante para medidas de controlo no caso de M. tuberculosis. Assim apenas no caso de ser este microrganismo que as pessoas devem ser isoladas, e as pessoas em contacto prximo iniciarem um tratamento profiltico, pode ainda servir para orientar o tratamento emprico. Identificao Definitiva Os testes bioqumicos so o mtodo padro para identificar as micobactrias, no entanto, mais uma vez, o tempo constitui uma grande limitao, estando os resultados disponveis aps 3 semanas. Outro dos mtodos a analise cromatogrfica dos lpidos caractersticos da parede celular, mas por enquanto as sondas moleculares constituem o mtodo mais especfico para identificar definitiva o microrganismos e a sua espcie. Pgina 173 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano

Tratamento O tratamento e a profilaxia das infeces causadas por micobactrias so complexos e difceis de gerir pelo facto de muitas das micobactrias de crescimento lento serem resistentes maioria dos antibiticos utilizados com mais frequncia. Para contornar estes problemas o tratamento geralmente feito por longos perodos e de forma ininterrupta, num mnimo de 6 a 9 meses, para evitar que surjam novas resistncias. Apesar de todos os cuidados em 1990 registaram-se os primeiros casos em pacientes com SIDA de M. tuberculosis multiresistentes37. Actualmente devido a algumas das estirpes j serem resistentes a alguns dos antibacilares utilizados, o esquema teraputico inicia-se com Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol ou Estreptomicina durante 2 meses at que se saiba o perfil de sensibilidade da estirpe em causa, podendo a teraputica ser posteriormente ajustada. No caso do complexo M. avium a resistncia a muitos dos antimicrobianos igualmente comum, e por isso devem ser tratadas com Claritromicina ou Azitromicina combinadas com Etambutol ou Rifabutina. A durao do tratamento influenciada pela resposta teraputica. As micobactrias de crescimento rpido so tambm resistentes a alguns antibiticos, no entanto so susceptveis Claritromicina, Imipenem, Amicacina, Cefoxitina e s Sulfonamidas. No caso das infeces estarem associadas pele ou a prteses pode ser necessrio o desbridamento cirrgico ou a remoo das prteses. Recomenda-se que forma tubercolide da lepra seja tratada apenas com Dapsona ou numa associao de Dapsona e Rifampicina. A forma Lepramatosa mais infecciosa e deve ser tratada com Dapsona, Clofazimina e Rifampicina. Quimioprofilaxia Os esquemas recomendados so: - Isoniazida diariamente ou 2 vezes por semana durante 9 meses; - Rifampicina diariamente durante 4 meses; - Rifampicina e Pirazinamida durante 2 meses. Caso tenham sido expostos a uma forma multi-resistente devem receber profilaxia com Pirazinamida associada ao Etambutol ou Levofloxacina durante 6 a 12 meses. Imunoprofilaxia A vacinao com M. bovis atenuado utilizada em muitos pases onde a tuberculose endmica ou tem uma elevada prevalncia. A vacina BCG pode levar a uma reduo significativa na incidncia de tuberculose em pacientes jovens, mas no pode ser utilizada em paciente imunocomprometidos. Outro dos problemas associados a esta vacina a possibilidade de dar origem a um teste cutneo positivo, o que pode persistir por um longo perodo de tempo.
Multi-Resistncia caracteriza-se pela resistncia a pelo menos um antibitico de cada classe de antibiticos disponveis para o tratamento dessa doena.
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Controlo Visto que cerca de 1/3 da populao Mundial est infectada por M. tuberculosis a eliminao da doena altamente improvvel. Mas esta pode ser controlada pela associao de vigilncia activa, interveno profiltica e teraputica e monotorizao cuidadosa dos casos.
Mycobacterium tuberculosis
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Aerbios; - Fracamente Gram-Positivos e Fortemente cido-Resistentes; - Parede Celular Rico em Lpidos, e por isso resistente a Desinfectantes, Antibiticos Comuns e Corantes Tradicionais; - Capaz de Cresce Intracelularmente nos Macrfagos Alveolares No-Activados; - A Doena Resulta em Grande Parte da Respostas do Hospedeiro; - Destribuio Mundial, cerca de 1/3 da Populao Mundial Infectada; Elevado Risco nos Doentes Imunodeprimidos, Toxicodependentes ou Alcolicos, populao de rua ou Indivduos Expostos Doena; - Disseminao Pessoa-Pessoa (Aerossis); - Infeco Primria Pulmonar; - Disseminao para outras partes do corpo ocorre em doentes imunodeprimidos ou no tratados; - Microscopia e Cultura so mtodos sensveis e especficos; - Sondas Moleculares so relativamente pouco sensveis; - Esquema com: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol ou Estreptomicina (9 meses); - Profilaxia: - Isoniazida diariamente ou 2 vezes por semana durante 9 meses; - Rifampina diariamente durante 4 meses; - Rifampina e Pirazinamida durante 2 meses. - Imunoprofilaxia coom BCG; - Controlada pela associao de vigilncia activa, interveno profiltica e teraputica e monotorizao cuidadosa dos casos;
Virulncia
Epidemiologia
Doenas
Virologia
Mecanismos da Patogenia Viral

Os vrus causam doenas aps quebrarem as barreiras protectoras normais do corpo, escaparem ao controlo imunolgico e destruiem as clulas de um tecido importante ou desenvolverem uma resposta inflamatria e imunolgica destrutiva. Apesar de muitas vezes a resposta imunolgica ser fundamental para a resoluo da infeco, esta em Fig. 57 - Estrutura dos Vrus vs. E. coli grande parte dos casos o centro da patogenia viral. A gravidade da doena determinada por factores virais e por factores do hospedeiro, como o caso da estirpe viral, do tamanho do inoculo e o estado geral de sade da pessoa infectada. Uma determinada doena pode ser causada por vrios vrus que possuem um tropismo tecidual comum, mas por outro lado um mesmo vrus pode causar diversas doenas ou a infeco ser assintomtica. Muitos vrus codificam actividades que promovem a eficincia da replicao e transmisso virais, o acesso e a ligao do vrus ao tecido alvo, ou a evaso s defesas do hospedeiro e resoluo imunolgica factores de virulncia. A ausncia destes factores, ou a sua perda, conduzem a uma atenuao dos vrus, o que se pode tornar til para o desenvolver de vacinas.
Etapas Bsicas na Doena Viral

No organismo a doena viral progride atravs de etapas definidas, que so as seguintes: - Aquisio; - Incio da Infeco; - Perodo de Incubao; O perodo de incubao pode ser assintomtico ou pode manifestar-se de forma inespecfica prodmicos. Os sintomas surgem como resultado da destruio tecidual e dos efeitos sistmicos, que so causados tanto por aco directa do vrus como pela resposta do sistema imunitrio. Na fase terminal, quando o organismo repara o dano, os sintomas podem persistir, a esta fase d-se o nome de fase de convalescena.
Infeco do Tecido-Alvo
O vrus pode penetrar no organismo atravs de solues de continuidade da pele ou atravs das membranas muco-epiteliais que revestem os orifcios do corpo. Mas sabe-se que a pele constitui uma excelente barreira, e os orifcios so protegidos por secrees, como o caso das lgrimas, do muco, do cido gstrico e da blis, mas existem ainda as imunoglobulinas e os epitlios ciliados. Pgina 177 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Ao atravessarem essas barreiras, os vrus replicam-se nas clulas que expressam os seus receptores e que possuem a maquinaria biossinttica apropriada. Os vrus podem replicar-se e permanecer no stio primrio, podem disseminar-se para outros tecidos, via corrente sangunea ou via fagcitos mononucleares e sistema linftico, ou podem ainda disseminar-se atravs dos neurnios. Muitos dos vrus entricos ligam-se a receptores das clulas M que os transportam para as placas Pleyer do tecido linfoide subjacente. O transporte do vrus no sangue denominado virmia, podendo estar livre ou associado a linfcitos e macrfagos. A replicao dos vrus nos macrfagos, no endotlio ou no fgado pode amplificar a infeco e iniciar uma virmia secundria. Os vrus no sangue podem infectar o revestimento celular endotelial, causando a sua ruptura, levando a uma quebra da barreira hemotaenceflica, infectando o sistema nervoso central.
Patogenia Viral
Citopatogenia Existem trs resultados possveis da infeco viral de uma clula: - Infeco Mal-Sucedida ou Infecao Absortiva; - Morte Celular ou Infeco Ltica; - Infeco sem Morte Celular ou Infeco Persistente; Os mutantes virais que causam infeces absortivas, no se replicam e por isso desaparecem. As infeces persistentes podem ser: - Crnicas, no lticas e produtivas; - Latentes, sntese de macromolculas virais, mas sem sntese viral; - Recorrentes; - Imortalizantes; Existem clulas que no permitem a replicao de determinadas estirpes virais clulas no-permissivas -, pelo contrrio uma clula que fornece a maquinaria biossinttica para a realizao do ciclo replicativo completo denomina-se permissiva. H ainda as clulas semi-permissivas que podem ser muito eficazes ou apenas permitir a replicao de determinadas estirpes. Infeces Lticas Quando este tipo de infeces se desenvolvem a replicao viral termina com a morte celular. Alguns vrus impedem o crescimento e reparo celular, inibindo a sntese de macromolculas celulares ou produzindo enzimas degradativas e protenas txicas. A replicao dos vrus e o acumular de componentes, bem como a formao de novos vrus, no interior da clula, podem alterar a estrutura e a funo da clula ou lisar os lisossomas e consequente autlise. A expresso de antigneos virais na superfcie celular, ou as alteraes no citoesqueleto e mudanas de conformao, tornam a clula um alvo para o sistema imunitrio e consequente destruio por parte deste. Alguns vrus expressam glicoprotenas que conduzem formao de sinccios, que no so mais do que clulas fundidas, dando origem clulas gigantescas e multinucleadas. Este processo permite que o vrus se dissemine de uma clula para outra sem que esteja exposto aos anticorpos.
A infeco viral ou a resposta imunolgica podem levar morte programada ou apoptose da clula infectada, o que pode facilitar a libertao dos vrus e ao mesmo tempo limitar a quantidade de partculas virais formadas. Sabe-se que por esta ltima razo muitos dos vrus codificam protenas que inibem a apoptose. comum surgirem no interior do ncleo ou do citoplasma novas estruturas corveis, denominadas corpsculos de incluso. Estas estruturas podem tornar-se teis no diagnstico de infeces virias e resultam regra geral de alteraes nas membranas ou na estrutura do cromossoma. Infeces No-Lticas Quando a clula no destruda surgem infeces persistentes, o que muitas vezes est relacionado com um processo de libertao viral no agressivo, como o caso da exocitose ou da gemulao a partir da membrana celular. Por outro lado uma infeco latente ou imortalizante pode ser consequncia da infeco por um vrus de DNA, que restringe ou bloqueia a transcrio de todos os genes virais. Apesar de esta transcrio viral permanecer inactiva, ela pode ser reactivada por factores como o stress, o que acontece com o HSV. Virus Oncognicos Alguns vrus de DNA e Retrovrus estabelecem infeces persistentes que podem tambm estimular o crescimento celular descontrolado, causando transformao ou imortalizao da clula. Existem diversos mecanismos virais de oncognese, podendo ser a promoo de genes que estimulam o crescimento, removendo os mecanismos de restrio ou impedindo a apoptose. A maior parte destes vrus tem o seu genoma integrado no da clula hospedeira. O caso do papilomavrus, o vrus SV40 e os adenovrus que codificam protenas que se ligam a protenas reguladoras do crescimento celular e as inactivam, como o caso do p53 ou o produto gnico do retinoblastoma. A perda do p53 conduz a uma maior susceptibilidade a mutaes, o que pode levar a um maior descontrolo sobre o ciclo celular por parte da clula. No caso do vrus Epstein-Barr, este imortaliza as clulas B ao estimular o crescimento celular e ao induzir a expresso do oncogene bcl-2 da clula, o que impede a morte celular programada. A transformao viral constitui a primeira etapa, mas na maior parte dos casos no suficiente para causar oncognese e formao de tumores. O que realmente acontece que as clulas imortalizadas com o decorrer do tempo tornam-se mais propensas a mutaes ou a rearranjos cromossomais que conduzem ao desenvolver de celular tumorais. importante referir que as clulas imortalizadas podem ser mais susceptveis a co-factores e promotores tumorais que aumentam a formao do tumor. Defesas do Hospedeiro Contra a Infeco Viral A pele a principal barreira contra a infeco, mas as aberturas na pele, sejam orifcios naturais ou devido a traumatismos, favorecem a entrada de patogneos no organismo. Estas abertura naturais apresentam defesas que juntamente com a pele constituem as barreiras naturais da corpo. Aps atravessar as barreiras o vrus activa as defesas imunolgicas naturais inespecficas, estas tentam limitar e controlar a replicao e disseminao viral. A resposta imunolgica especfica a ltima a ser activada e pode ser dividida numa resposta inicial local a cargo da clulas Th1 e uma resposta posterior mediada pelos anticorpos da responsabilidade das Th2, por fim cria-se uma memria imunolgica. Os principais mecanismos de defesa antiviral baseiam-se na produo de interfero e na resposta das clulas T Citotxicas.
A resoluo da infeco viral caracteriza-se pela ausncia de vrus ou de clulas infectadas no organismo, o que na maior parte dos caso acontece aps a aco do interfero e do antignio local. A imunidade humoral especialmente eficaz em vrus extra-celulares, como na virmia; por outro lado a imunidade celular til nas infeces no-citolticas e nas que so causadas por vrus com invlucro. A memria das clulas B e T pode no impedir uma nova infeco, mas impede muitas vezes a progresso da doena e a disseminao do vrus, o que permite uma aco das respostas secundrias mais rpida e eficaz. Imunopatologia As reaces de hipersensibilidade e as reaces inflamatrias iniciadas pela imunidade anti-viral podem constituir a principal causa de manifestaes patolgicas e dos sintamos associados a doena viral. As respostas iniciais aos vrus, como a produo de interfero, citocinas e a activao do componente C3 do complemento, podem levar a uma inflamao local e a respostas sistmicas. difcil controlar esta resposta inflamatria e os danos teciduais por ela desencadeados, o que se verifica de forma mais intensa nas infeces por vrus com invlucro. Grande quantidades de antignio no sangue a quando de uma virmia podem levar a reaces de hipersensibilidade clssicas do tipo III por complexo imunolgico. A acumulao destes complexos imunolgicos pode desencadear respostas inflamatrias e destruio tecidual, o que com muita facilidade acontece no rim, levando a problemas renais. Na maior parte dos casos as crianas apresentam uma resposta imunolgica celular menos activa do que os adultos, o que se caracteriza por sintomas mais ligeiros na infeces virais, quando comparados com os no adulto. Doena Viral A relativa susceptibilidade de uma pessoa e a gravidade da doena dependem de: - Natureza da Exposio; - Estado Imunolgico, Idade e Sade Geral da Pessoa; - Dose Viral; - Gentica do Vrus e do Hospedeiro; Uma vez infectado o hospedeiro, o seu estado imunolgico passa a constituir o principal factor que ir determinar se a infeco viral ir produzir uma doena potencialmente fatal, uma leso benigna ou ser assintomtica. O perodo inicial antes dos sintomas serem detectados denominado perodo de incubao, ocorre replicao do vrus, mas este no alcana o tecido alvo nem induz dano suficiente para causar doena. Durante o prdromo surgem sintomas inespecficos, que muitas vezes precedem os sintomas caractersticos da doena. A natureza e gravidade das manifestaes esto relacionadas com a funo do tecidoalvo infectado e a extenso da respostas imunopatolgica desencadeada. As infeces inaparentes resultam de uma infeco que no provoca leso tecidual, uma infeco que foi controlada antes que o vrus atingisse o seu tecido alvo, se o tecido alvo for sacrificvel, se a leso for rapidamente reparada ou se a extenso da leso for abaixo do limiar funcional do tecido afectado. No entanto estas infeces assintomticas constituem a principal fonte de contgio.
As infeces podem causar doena aguda ou crnica. A capacidade e a velocidade com que a sistema imunolgico controla e elimina a infeco viral vo determinar se a doena que se seguir ser aguda ou crnica, bem como a sua gravidade. Os vrus lentos apresentam longos perodos de incubao, durante os quais se acumula suficiente quantidade de vrus ou ocorre destruio tecidual antes da rpida progresso dos sintomas.
Epidemiologia
A epidemiologia o estudo da disseminao da doena na populao. A infeco de uma populao semelhante infeco de uma pessoa, uma vez que o vrus se deve disseminar na populao e ser controlado pela imunizao dessa populao. Exposio Alguns estilos de vidas e comportamentos aumentam a probabilidade de o indivduo entrar em contacto com determinados vrus. Muitos dos vrus so ubquos, o que pode ser comprovado pela presena de anticorpos contras um grande nmero de vrus nas crianas ou no incio da idade adulta. A higiene precria e as condies de vida em aglomerao promovem a exposio aos vrus respiratrios e entricos. Os profissionais da rea de sade so frequentemente expostos aos vrus respiratrios e a outros, e apresentam um elevado risco de adquirir vrus atravs de sangue ou de lquido vesicular contaminados. Transmisso dos Vrus Os vrus so transmitidos por contacto directo, injeco com lquidos ou sangue contaminados, transplante de rgos e pelas vias respiratrias e via fecal-oral. A via de transmisso depende da fonte do vrus e da capacidade do vrus de resistir s condies desfavorveis e s barreiras do ambiente e do organismo durante o seu trajecto at ao tecidoalvo. A presena ou ausncia de invlucro constitui o principal determinante estrutural do modo de transmisso viral, sendo que os vrus sem invlucro ou vrus nus podem suportar a desidratao, detergentes, pH e temperaturas extremas, o que no acontece com os vrus com invlucro. Mais concretamente o vrus nus so capazes de tolerar o ambiente cido do estmago e a blis nos intestinos, a desidratao no meio-ambiente e a violncia dos esgotos. Estes vrus so regra geral transmitidos por via respiratria ou fecal-oral, podendo ser adquiridos de objectos contaminados. Por outro lado os vrus com invlucro so mais frgeis, necessitando do seu invlucro intacto para que sejam infecciosos, e por isso devem permanecer em ambiente hmidos e so disseminados por expectorao, sangue, muco, saliva ou smen, por injeco ou transplante de rgos. A sua transmisso fecal-oral geralmente inibida pelos cidos gstricos e pela blis, com excepo do HBV e os Coronavrus. Os vrus podem ter vectores, disseminando a doena entre os animais e ao homem, ou funcionarem como reservatrios, mantendo e amplificando o vrus no ambiente. As doenas partilhadas pelo homem e os animais denominam-se zoonoses. Existem ainda outros factores que podem promover a transmisso do vrus, como o caso das infeces assintomticas, das condies de vida em aglomerados, certas profisses, determinados estilos de vida e viagens.
Manuteno de um Vrus na Populao A persistncia de um vrus na comunidade depende da existncia de um nmero crtico de pessoas susceptveis e imunologicamente virgens. A eficincia da transmisso do vrus determina o tamanho da populao susceptvel necessria para a permanncia do vrus na populao. A imunizao, por meios naturais ou por vacinao, constitui o melhor meio de reduzir o nmero dessas pessoas susceptveis. Idade Lactentes, crianas, adultos e pessoas idosas so susceptveis a diferentes vrus e apresentam diferentes respostas sintomticas. Estas diferenas podem resultar das diferenas no tamanho do corpo, nas caractersticas teciduais, na capacidade de recuperao e, principalmente, do estado imunolgico dos indivduos consoante os grupos etrios. Os lactentes e as crianas adquirem um grande nmero de doenas virais respiratrias e exantematosas na primeira exposio, uma vez que so imunologicamente virgens. No entanto as crianas no desenvolvem respostas imunolgicas to intensas como os adultos, chegando mesmo algumas infeces a ser mais benignas nas crianas. Os indivduos idosos so especialmente susceptveis a novas infeces virais e reactivao de vrus lactentes. Isto deve-se a uma baixa capacidade de iniciar uma nova resposta imunolgica, de promover o reparo do dano tecidual e de se recuperar, so por isso altamente susceptveis a novas estirpes do vrus influenza A e B. Estados Imunolgicos A competncia da resposta imunolgica do indivduo e a sua histria imunolgica determinam a rapidez e a eficincia de resoluo de uma infeco, podendo determinar a gravidade dos sintomas. As pessoas imunossuprimidas, nomeadamente os doentes com SIDA, cancro ou ps-transplante, apresentam um risco aumentado de desenvolver formas mais graves de uma infeco primria e so propensas a sofrer recadas de infeco por vrus latentes. Outros Factores do Hospedeiro A desnutrio pode comprometer o sistema imunolgico do indivduo e diminuir a sua capacidade de regenerar os tecidos. As doenas e terapias imunossupressoras podem permitir que a replicao ou recorrncia viral permaneam sem controlo. A constituio gentica do indivduo tambm importante na resposta do sistema imunolgico a uma infeco viral. Consideraes Geogrficas e Sazonais A distribuio geogrfica de um vrus geralmente determinada pela presena de cofactores ou dos vectores necessrios, ou pela existncia de uma populao susceptvel e imunologicamente virgem. As diferenas sazonais na ocorrncia de uma doena viral correspondem a comportamentos que promovem a distribuio do vrus. Os vrus respiratrios so mais comuns nos meses frios, o que se deve s condies de aglomeraes e s condies de humidade e temperatura que facilitam a disseminao e estabilizao do vrus no exterior do organismo. Surtos, Epidemias e Pandemias Os surtos de uma infeco viral resultam na maior parte dos casos da introduo de um novo vrus na populao, o que geralmente originado numa fonte comum, que ao ser eliminada leva a uma interrupo do surto. As epidemias ocorrem numa rea geogrfica maior e geralmente resultam da introduo de uma nova estirpe de um vrus numa populao imunologicamente virgem. As pandemias so epidemias de distribuio Mundial, geralmente Pgina 182 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
como consequncia de um novo vrus. As epidemias de Influenza A ocorrem aproximadamente a cada 10 anos com resultado da introduo de novas estirpes virais.
Controlo da Disseminao Viral

A disseminao de um vrus pode ser controlada pela quarentena, higiene adequada, alteraes do estilo de vida, eliminao de vectores e imunizao da populao. Em tempos a quarentena constitua a nica forma de controlo, sendo mais eficaz no caso de vrus que causam doenas sintomticas. Actualmente utilizada nos hospitais para evitar a disseminao hospitalar, especialmente no caso de doentes de alto risco. O saneamento adequado e a desinfeco dos suprimentos de gua constituem a forma de eliminar os vrus entricos. As alteraes nos estilos de vida permitem controlar a disseminao de um vrus sexualmente transmitido. O controlo dos vectores tem-se mostrado eficaz no caso do arbovrus. Mas a melhor forma de limitar a disseminao a imunizao da populao, quer seja atravs da infeco natural, quer da vacinao. Esta imunizao protege o indivduo e reduz a populao susceptvel imunologicamente virgem necessria para promover a disseminao e permanncia do vrus.
Agentes Anti-Virais
O desenvolvimento da terapia anti-viral ocorreu de maneira significativamente mais lenta do que com os antibiticos. Em parte isto deve-se ao facto de os vrus serem parasitas intracelulares obrigatrios que utilizam a maquinaria biossinttica e enzimas da clula hospedeira para a sua replicao, deste modo mais difcil inibir a replicao dos vrus sem lesar o normal funcionamento das clulas. Os primeiros frmacos anti-virais eram venenos selectivos, semelhantes aos usados no cancro, dirigidos contra clulas com extensa sntese de DNA e RNA, mas actualmente os frmacos so especficos contra enzimas codificadas pelos vrus ou contra estruturas virais que so importantes para a sua replicao. Contrariamente ao que acontece com os antibiticos, os frmacos anti-virais so geralmente especficos para uma determinada famlia de vrus. Tal como seria de esperar j existem resistncias a este frmacos, o que se deve s necessidades de tratamentos mais prolongados, principalmente nos indivduos imunocomprometidos.
Alvos dos Agentes Anti-Virais

possvel dividir os frmacos consoante o alvo que atingem e o seu modo de aco: - Fixao, interferem na primeira etapa da replicao viral, que muitas vezes mediada por protenas especficas. possvel limitar esta etapa atravs de anticorpos neutralizantes ou por antagonistas dos receptores; - Penetrao e Desnudamento, estas etapas so necessrias para a libertao do genoma no citoplasma da clula, o que muitas vezes mediado pelo baixar do pH nas vesculas de endocitose. A Amantadina e a Rimantadina so agentes que impedem esta descida do pH nas vesculas impedindo o desnudamento do virio. A Tromantadina impede a penetrao inibe a penetrao especifica do HSV. O Pleconaril impede o desnudamento dos picornavrus ao ligar-se fenda do stio de ligao do capsdio do vrus; - Sntese de RNA, embora seja um processo fcil de inibir, seria difcil torn-lo especfico apenas para o RNA viral sem afectar o mRNA celular. Assim sendo, estes frmacos no so uma boa opo de teraputica. Como exemplo temos a Guanidina, que bloqueia a sntese do RNA dos picornavrus atravs da ligao protena 2C. A inibio da sntese do RNA e a induo da hipermutao so actividades atribudas Ribavirina; - Processamento e Traduo do mRNA viral, so etapas que podem ser inibidas pelo interfero, por oligonucleotdeos de sentido contrrio, entre outros. O tratamento com Interfero desencadeia uma sria de aces que bloqueiam a replicao viral. O mtodo de aco dos oligonucleotdeos baseia-se na complementaridade com algumas sequncias do mRNA viral, desta forma ligam-se ao mRNA viral e impedem o seu processamento. A Isatina-Tiosemicarbazona induz a degradao do mRNA em clulas infectadas por poxvrus e foi utilizada em tempos no tratamento da varola; - DNA Polimerases, este alvo inclui a transcriptase reversa, sendo que neste grupo grande parte dos agentes so anlogos dos nucletidos, no sendo mais do que nucletidos que foram alterados na base ou no seu acar, ou em ambos. Temos o exemplo do Aciclovir (ACV), sendo utilizado no controlo da infeco do HSV e do Vrus Varicela-Zoster, e ainda a Azidotimidina (AZT), utilizada no caso dos retrovrus, e muitos outros anlogos que so fosforilados pelas enzimas celulares, e virais no caso do ACV. Estes frmacos impedem o alongamento, alteram o reconhecimento e o emparelhamento das bases; - Proteases do HIV, uma enzima essencial para a organizao do virio e para a produo de viries infecciosos, existem por isso inibidores da sua aco, nomeadamente o Saquinavir, Ritonavir e o Indinavir; Pgina 184 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
- Neuraminidase do Vrus Influenza, tornou-se alvo de algumas drogas anti-virais, como o caso do Zanavir e o Oseltamivir. Estes frmacos tm a capacidade de impedir a replicao dos vrus influenza A e B;
Papovrus
A famlia Papoviridae inclui os Papilomavrus e os Poliomavrus. Os papovrus so capazes de causar infeces lticas, crnicas, latentes e transformadoras, dependendo da clula hospedeira. Os Papilomavrus Humanos (HPV) causam verrugas, e existem ainda diversos gentipos associados ao cancro humano. Os vrus BK e JC, so membros do gnero poliomavrus, e regra geral causam doena assintomtica. O Vrus Smio 40 ou SV40 o prottipo dos poliomavrus. Os papovrus so vrus pequenos, sem invlucro, com cpsula icosadrica, com genoma de DNA circular de dupla cadeia. A quando da infeco produzem protenas que promovem o crescimento celular, o que facilita a replicao viral ltica numa clula permissiva, mas no caso de uma clula no permissiva pode transformar oncognicamente a clula.
Papilomavrus Humano
Estrutura e Replicao
A classificao dos HPV baseada na homologia da sua sequncia de DNA, tendo sido classificados em 16 grupos, de A a P. Relativamente ao seu tropismo, os vrus podem ainda ser classificados em HPV cutneo e HPV de mucosa. A sua cpsula icosadrica constituda Fig. 58 - Papilomavrus Humano (Estrutura da por duas protenas estruturais, que no conjunto Cpsula) formam 72 capsmeros. O genoma do HPV circular e possui cerca de 8.000 pb, que codificam 7 ou 8 genes precoces, E1 a E8, e dois genes tardios e estruturais, L1 e L2. As etapas de replicao do HPV acompanham a diferenciao do epitlio cutneo e dependem em grande parte da transcrio da clula do hospedeiro. O vrus tm acesso camada basal do epitlio atravs de rupturas na pele, os genes precoces estimulam o crescimento celular e facilitam a replicao do genoma viral utilizando a DNA polimerase celular. O crescimento celular induzido pelo vrus conduz a um espessamento da camada basal e espinhosa. medida que a clula basal se diferencia, factores nucleares especficos expressos nas diferentes camadas e tipos de pele e mucosa promovem a transcrio dos genes virais. Os genes tardios que codificam as protenas estruturais so expressos apenas na camada mais superior totalmente diferenciada, rompendo a queratina, e o vrus eliminado juntamente com as clulas mortas da camada mais superior. A expresso dos genes virais est correlacionada com a expresso de queratinas especficas.
Patogenia
Os papilomavrus infectam e replicam-se no epitlio estratificado da pele, originam verrugas, e nas membranas mucosas, manifestando-se como papilomas genitais, orais ou conjuntivais, induzindo a proliferao do epitlio. A verruga resultado da estimulao do Pgina 186 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa crescimento celular e espessamento das camadas basal, espinhosa e granulosa. Os coilcitos38 so caractersticos da infeco por HPV, permanecendo a infeco localizada e regredindo espontaneamente.
Os HPV-16 e HPV-18 causam papilomas cervicais e displasia, o que resulta muitas vezes da inactivao dos genes E1 e E2, como consequncia da integrao no genoma da clula. Esta situao leva a uma expresso aumentada de E6 e E7. Estas duas protenas, no caso do HPV 16 e 18, foram identificadas como oncogenes, ligando-se e inactivando protenas supressoras do crescimento celular, nomeadamente a p53 e produto gnico do retinoblastoma ou p105RB. Na ausncia de restrio ao crescimento celular Fig. 59 - Evoluo da Infeco por HPV vs. Diferenciao a clula torna-se mais susceptvel Epitelial mutao e aos co-factores, existindo uma maior probabilidade de se formar um cancro.
Epidemiologia
O HPV resiste inactivao e pode ser transmitido atravs de fomites, sendo que as infeces assintomticas so umas das principais fontes de transmisso. A infeco por HPV adquirida por contacto directo atravs de rupturas na pele e mucosas, durante a relao sexual, a quando da passagem no canal de parto ou como resultado da mastigao de verrugas. Alguns tipos de HPV so doenas sexualmente transmissveis entre pessoas sexualmente activas.
Sndromes Clnicas
Como j foi referido anteriormente as infeces por HPV manifestam-se ao nvel da pele e mucosas, sendo mais comum as seguintes: - Verrugas, consiste numa proliferao benigna, auto-limitada, da pele, que regride com o passar do tempo. A infeco inicial ocorre na infncia ou no incio da adolescncia, sendo o perodo de incubao de 3 a 4 meses; - Tumores Benignos da Cabea e do Pescoo, os papilomas orais solitrios constituem os tumores epiteliais mais benignos da cavidade oral. Os papilomas larngeos esto geralmente associados ao HPV-16 e 11, sendo os mais comuns e benignos ao nvel da laringe. No caso da papilomatose larngea, esta pode ser fatal em crianas ao obstruir as vias areas, podendo estender-se pela traqueia e brnquios; - Verrugas Ano-genitais, as verrugas genitais surgem exclusivamente na genitlia externa e nas reas peri-anais. Cerca de 90% so causadas por HPV-6 e 11 e raramente se tornam malignas em pessoas saudveis; - Displasia e Neoplasia Cervicais, a infeco do tracto genital por HPV actualmente reconhecida como uma doena sexualmente transmitida de ocorrncia comum. As alteraes citolgicas da infeco viral, nomeadamente as clulas coilocitticas, so detectadas em cerca
Coilcitos - so clulas epiteliais alteradas pelo HPV que apresentam espaos perinucleares claros e ncleos muito corados.
38
de 5% dos esfregaos cervicais corados pelo Papanicolau. As infeces do tracto genital pelo HPV-16 e 18 so as que mais frequentemente esto associadas a neoplasia e cancro cervical intra-epitelial. As primeiras alteraes podem ser detectadas ao microscpio ptico denominando-se displasia39.
A verruga pode ser confirmada macroscopicamente tomando por base a aparncia histolgica caracterstica, que consiste em hiperplasia40 das clulas espinhosas e hiperceratose41. Existem ainda sondas de DNA e testes baseados em PCR que so os mtodos de eleio para o diagnstico feito atravs de amostras cervicais colhidas com zaragatoa ou amostras de tecido.

As verrugas regridem espontaneamente, mas este processo pode demorar meses a anos. As verrugas podem ser removidas por provocarem desconforto, dor, ou por razes cosmticas e para impedir a disseminao para outras partes do corpo. A sua remoo feita utilizando crioterapia cirrgica, electrocauterizao ou meios qumicos. Actualmente o melhor meio de impedir a transmisso de verrugas evitar o contacto directo com tecidos infectados. Devem ser tomadas precaues adequadas para evitar a transmisso sexual do HPV.
Poliomavrus
Os poliomavrus, vrus BK e JC, so ubquos, mas geralmente no causam doena. difcil a sua cultura, mas o vrus SV40 foi extensivamente estudado como causador de tumores.
Os poliomavrus so mais pequenos e tm um genoma com menos pares de bases, sendo por isso menos complexos que os papilomavrus. Os genomas dos BK, JC e SV40 esto muito relacionados e so divididos em regies precoces, tardia e no-codificadoras. A regio precoce codifica as protenas T no estruturais de transformao, enquanto a regio tardia codifica trs protenas da cpsula viral VP1, VP2 e VP3. Ao penetrar na clula o DNA viral desnudado e libertado para o ncleo. Os genes precoces codificam os antigneos T grandes e T pequenos, bem como as protenas que promovem o crescimento celular. A replicao viral necessita do equipamento de transcrio e replicao do DNA fornecido pela clula em crescimento. Os antignios T ligam-se ao DNA e controlam a transcrio do genes precoces e tardios, bem como a replicao do genoma viral.
Displasia - um termo generalista utilizado para designar a ocorrncia de anomalias relacionadas ao desenvolvimento de um rgo ou tecido, intimamente relacionadas ao cdigo gentico. Sua alterao pode acontecer na forma, tamanho ou organizao de um determinado tecido ou epitlio, podendo variar em trs nveis: Leve, Moderada e Grave (Quando atinge este nvel pode ser denominado de carcinoma "in situ", que uma forma precoce de tumor). 40 Hiperplasia - usado quando se quer mencionar o aumento do nmero de clulas num orgo ou num tecido. 41 Hiperceratose caracteriza-se por um produo excessiva de queratina.
39
O antignio T vai inactivar as principais protenas supressoras do crescimento celular, p53 e p105RB. A replicao do poliomavrus altamente dependente dos factores da clula hospedeira. As clulas permissivas permitem a transcrio do mRNA viral tardio e a replicao do vrus, resultando na morte celular. Algumas clulas no permissivas permitem apenas a expresso dos genes precoces, incluindo o antignio T, promovendo o crescimento celular e levando a uma potencial transformao oncognica da clula. O DNA circular viral mantido replicado bidirecionalmente, tal como acontece com um plasmdeo bacteriano. A replicao do DNA precede a transcrio do mRNA tardio e a sntese de protenas. O vrus organiza-se no ncleo e libertado atravs da lise celular.
Patogenia
O vrus JC e BK so vrus humanos que provavelmente penetram no hospedeiro via tracto respiratrio e infectam de seguida os linfcitos e os rins, com um efeito citopatolgico mnimo. A replicao bloqueada nos indivduos imunocompetentes. Nos pacientes imunocomprometidos, como no caso da SIDA, a reactivao dos vrus nos rins resulta numa eliminao viral na urina e infeco potencialmente grave do tracto urinrio ou virmia e infeco do sistema nervoso central. Os vrus JC cruzam a barreira hematoenceflica ao replicar-se nas clulas endoteliais dos capilares. Apesar de os vrus SV40, BK e JC poderem causar tumores em hamsters, no existem evidncias de estarem associados a qualquer tipo de tumor humano.
Epidemiologia
As infeces por poliomavrus so ubquas e a maioria das pessoas infectada tanto pelo vrus JC como pelo BK por volta dos 15 anos, sendo a maneira mais comum de transmisso a via respiratria. As infeces latentes podem ser reactivadas em indivduos cujo sistema imunolgico esteja suprimido.
Sndromes Clnicas
A infeco primria quase sempre assintomtica, sendo frequente a excreo do vrus na urina de pacientes imunocomprometidos. Os vrus so reactivados durante a gravidez, no entanto no se verifica nenhum efeito sobre o feto. A leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) uma sndrome rara, caracterizada por um processo desmielizante subaguda, causada pelo vrus JC, ocorrendo em doentes imunocomprometidos. Pode surgir comprometimento da fala, da viso, da coordenao, do raciocnio, ou uma combinao dessas funes, seguindo-se a paralisia dos braos e das pernas e finalmente a morte.
A PML diagnosticada atravs do exame histolgico do tecido cerebral obtido por bipsia ou autpsia. A microscopia electrnica, a PCR ou a anlise de sondas de DNA podem ser utilizadas para detectar o vrus no tecido cerebral.
Os testes citolgicos em amostras de urinas podem revelar a presena de infeco pelos vrus JC e BK, mostrando clulas aumentadas com densas incluses intranucleares basfilas semelhantes s induzidas pelo citomegalovrus. Actualmente os mtodos mais rpidos incluem imunofluorescncia in situ, imunoperoxidase, anlise com sondas de DNA e anlise do PCR do lquido cefalorraquidiano, urina ou material de bipsia para sequncias genticas particulares.

No existe tratamento especfico para a infeco por poliomavrus, a no ser a reduo da imunossupresso que permite a reactivao do vrus e o aparecer os sintomas. A ocorrncia ubqua do poliomavrus e a falta de conhecimento a respeito do seu modo de transmisso impedem que a infeco primria seja evitada.
Adenovrus
Existem cerca de 47 sertipos associados a doena humana, no entanto encontram-se todos agrupados num mesmo gnero, tendo sido classificados em seis subgrupos, de A a F. Os distrbios mais comuns causados pelo adenovrus so as infeces do tracto respiratrio, conjuntivite, cistite hemorrgica e gastroenterite. Os adenovrus esto actualmente na frente de muitos projectos de reposio gentica, como exemplo o caso da fibrose cstica.
Os Adenovrus so vrus de DNA de cadeia dupla com uma protena terminal ligada de forma covalente extremidade 5. No possuem invlucro e a sua cpsula tem uma forma icosadeltadrica, Fig. 60 - Adenovrus (Estrutura) constituda por 12 pentos, que se localizam em cada um dos vrtices e contm um base e uma fibra. A fibra contem as protenas de ligao viral e pode actuar como hemaglutinina, sendo ambas, tanto a base como a fibra, txicas para a clula. No cerne do virio encontra-se o DNA e pelo menos duas protenas principais, sabe-se que o seu genoma codifica cerca de 11 polipptidos, dos quais 9 apresentam funo estrutural. A transcrio ocorre em ambas as cadeias de DNA e sentidos, mas em momentos diferentes do ciclo de replicao. As protenas iniciais promovem o crescimento celular e incluem um DNA polimerase envolvida na replicao do genoma. Existem ainda outras protenas que suprimem a resposta inflamatria e imunolgica do hospedeiro. As protenas tardias apenas so transcritas aps a replicao do genoma viral e so quase na sua totalidade componentes estruturais. Com o incio da replicao so formados os primeiros produtos gnicos que podem estimular o crescimento celular e promover a replicao do DNA viral. Da mesma forma que com os papovrus, os mRNA dos adenovrus compartilham o mesmo promotor e sequncias iniciais, mas so produzidos por intermdio de splicing. O transcrito do gene E1 vai processar o transcrito primrio e originar protenas transactivadoras necessrias para que ocorra a transcrio das outras protenas iniciais. No caso das protenas E1A e E1B que se ligam p53 e ao p105RB, respectivamente, vo estimular o crescimento celular. Tal como j foi visto, no caso de clulas permissivas esta aco promove e facilita a transcrio e replicao viral, mas no caso de clulas no permissivas pode estimular a oncognese. Os genes tardios apenas so transcritos aps a replicao do DNA, sendo que grande parte destes genes est contido num nico transcrito que depois processado em mRNAs individuais. As protenas da cpsula so produzidas no citoplasma e s depois transportadas para o ncleo para a montagem do vrus. So produzidos primeiramente pr-cpsulas vazias onde por um dos vrtices abertos vo ser introduzidos o DNA viral e as protenas do cerne. Pgina 191 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
O DNA, a protena e inmeras partculas defeituosas acumulam-se em corpsculos de incluso nucleares, permanecendo os viries na clula at que esta degenere e sofra lise.
Os adenovrus so capazes de causar infeces lticas, latentes e transformadoras. Na maior parte das vezes infectam clulas epiteliais que revestem a orofaringe, bem como os rgos respiratrios e entricos. Pode gerar-se uma virmia aps a replicao do vrus no local de infeco primria e este disseminar-se para outros rgos, sendo mais provvel em doente imunocomprometidos. A actividade citotxica da protena da base do penton pode inibir o transporte celular do mRNA e a sntese proteica, podendo ainda levar ao arredondamento da clula e leso tecidual. Estes vrus mostram uma elevada tendncia para se tornarem latentes no tecido linfoide, como as amgdalas, os adenides e placas de Peyer. Apesar de j ter sido descrito o seu papel como potenciador da oncognese em roedores, o mesmo ainda no foi verificado em humanos. A caracterstica histolgica da infeco por adenovrus uma densa incluso intracelular central no interior de uma clula epitelial, o que no mais do que um conjunto de protenas e DNA viral. Estas caractersticas so muito idnticas ao que se verifica nas infeces por citomegalovrus, no entanto no visvel um aumento celular. Os anticorpos desempenham um importante papel na resoluo destas infeces e protegem o indivduo de reinfeco pelo mesmo sorotipo, a imunidade celular permite evitar o crescimento excessivo do vrus. Os adenovrus codificam diversas protenas precoces que permitem ao vrus evitar as defesas imunolgicas, como o caso de pequenos fragmentos de RNA que se associam e bloqueiam as enzimas do estado anti-viral induzido pelo interfero. Uma protena inicial liga-se cadeia pesada do MHC I e impede que este alcance a membrana celular, impedindo a apresentao do antignio s clulas T citotxicas. Existem ainda outras protenas que bloqueiam a induo da inflamao pelo TNF.
Epidemiologia
Os viries dos adenovrus so resistentes desidratao, a detergentes, a secrees do tracto gastrointestinal e at mesmo ao tratamento com baixas concentraes de cloro. Devido a estas caractersticas fcil a sua disseminao pela via fecal-oral, pelos dedos, por fomites e em piscinas inadequadamente cloradas. A sua transmisso exclusiva homem-homem, principalmente por contacto respiratrio ou fecal-oral, no existindo um reservatrio animal. Estes vrus podem ser intermitentemente eliminados e durante longos perodos de tempo a partir da faringe e fezes, o que juntamente com um grande nmero de infeces assintomticas, facilita em muito a disseminao deste vrus. Os adenovrus 1 a 7 so os sertipos mais prevalentes, mas no caso de doena respiratria em crianas prevalecem os tipos 1, 2, 5 e 6, podendo ser eliminados pela criana infectada por meses aps a infeco. Os sertipos 4 e 7 so comuns nos recrutas militares devido sua estreita proximidade e rigoroso estilo de vida.
Sndromes Clnicas
Os adenovrus infectam principalmente crianas, sendo este reactivado em crianas ou em adultos imunocomprometidos. Inmeras sndromes clnicas esto associadas a infeco por adenovrus: - Faringite Febril Aguda e Febre Faringo-conjuntival, os adenovrus causam frequentemente faringite acompanhada de conjuntivite. A faringite isolada ocorre em crianas com menos de 3 anos e semelhante a uma infeco por estreptococos. A febre faringoconjuntival mais comum em crianas com mais idade; - Doena Aguda do Tracto Respiratrio, uma sndrome que consiste em febre, tosse, faringite e adenite cervical. Ocorre mais frequentemente em recrutas militares infectados com adenovrus dos sertipos 4 e 7; - Outras Doenas do Tracto Respiratrio, so semelhantes a uma constipao, laringite e bronquiolite. Podem chegar a causar uma doena semelhante tosse convulsa em crianas e adultos, caracterizada por uma evoluo prolongada e no mais do que uma pneumonia viral; - Conjuntivite e Ceratoconjuntivite Epidmica, os adenovrus podem causar conjuntivite folicular em que a mucosa da conjuntiva palpebral se torna granulosa ou nodular. A ceratoconjuntivite pode constituir um risco ocupacional para as pessoas que trabalham na indstria, pois a irritao do olho por um corpo estranho constitui um factor de risco para aquisio desta infeco; - Gastroenterite e Diarreia, o adenovrus uma importante causa de gastroenterite aguda viral, cerca de 15% dos casos. Estes adenovrus no se replicam nas mesmos clulas que outros adenovrus e raramente causam febre ou sintomas respiratrios; - Infeces Sistmicas e Pacientes Imunocomprometidos, os doentes imunocomprometidos, como o caso dos com SIDA, apresentam um elevado risco de contrarem infeces por adenovrus, mas no tanto como as causadas por herpesvrus. As doenas mais comuns causadas por adenovrus nestes pacientes incluem pneumonia e hepatite, podendo ter uma origem externa ou interna, como o caso de reactivao.
O isolamento da maioria dos tipos de adenovrus mais bem efectuado em cultura com clulas derivadas das clulas epiteliais. Num intervalo de 2 a 10 dias possvel observarem-se os corpsculos de incluso caractersticos nas clulas em cultura. O vrus deve ser obtido de um local ou secreo relevantes para os sintomas, no caso da faringite o achado de vrus a partir de uma amostra colhida na faringe e excludas outras causas possveis regra geral um diagnstico confirmado. Os imunoensaios com anticorpos fluorescentes e ensaios de imunoadsorventes ligados a enzima, a PCR e as sondas de DNA podem ser utilizados para detectar o grupo e tipo do vrus. As incluses intranucleares caractersticas podem ser observadas Fig. 61 - Adenovrus (Microscopia durante o exame histolgico, mas estas so raras e devem ser Electrnica) cuidadosamente diferenciadas das criadas pelos citomegalovrus. O teste sorolgico raramente utilizado, com excepo dos estudos epidemiolgicos.

No existe tratamento para a infeco por adenovrus. So utilizadas vacinas orais para prevenir as infeces pelos adenovrus 4 e 7 nos recrutas militares, mas no pela populao civil.
Terapia de Substituio Gnica

Os adenovrus foram utilizados para o transporte de genes para a correco de diversas doenas humanas, incluindo imunodeficincias, fibrose cstica, doena de reserva lisossomal e at mesmo o cancro. O vrus inactivado por deleco ou mutao do gene viral E1 e outros genes. O gene apropriado inserido no genoma viral e controlado por um promotor especifico. Este vrus vector deve crescer numa clula que no expressa a funo viral (E1 e E4) e pode complementar a deficincia para permitir a produo do vrus. Os adenovrus 4 e 7 foram utilizados mais extensivamente desde o desenvolver de estirpes atenuadas.
Herpesvrus Humanos
Os herpesvrus humanos so classificados em trs subfamlias com base em diferenas nas caractersticas virais. Os herpesvrus humanos incluem: - Herpes Simples 1 e 2 (HSV-1 e 2); - Vrus Varicela-Zoster (VZV); - Vrus Epstein-Barr (EBV); - Citomegalovrus (CMV); - Herpesvrus Humano 6 (HHV-6); - Herpesvrus Humano 7 (HHV-7); - Herpesvrus Humano 8 (HHV-8). A imunidade mediada por clulas importante tanto no Fig. 62 - Herpesvrus controlo da infeco como nos sintomas que surgem. Os vrus herpes Humano (M.E.) podem causar infeces lticas, persistentes, latentes/recorrentes e, no caso do EBV, infeces imortalizantes. As infeces por herpesvrus so comuns, sendo a distribuio dos vrus ubqua.
Estrutura dos Herpesvrus

Os herpesvrus so vrus grandes, com invlucro, com um genoma de DNA de dupla cadeia. O cerne de DNA circundado por uma cpsula icosadrica contendo 162 capsmeros, esta por sua vez envolta por um invlucro glicoproteico. O espao entre o invlucro e a cpsula tegumento contem protenas e enzimas virais que ajudam a iniciar a replicao. Como vrus com invlucro que so, so sensveis aos cidos, solventes, detergentes e desidratao. Existem sequncias repetidas directas ou invertidas que enquadram regies nicas do genoma e permitem a circularizao e recombinao no interior do genoma.
Replicao do Herpesvrus
A replicao iniciada pela interaco das glicoprotenas virais com os receptores da superfcie celular, existe nalguns vrus um tropismo restrito como resultado da expresso dos seus receptores em tecidos especficos. Aps a ligao aos receptores o nucleocapsdio libertado no citoplasma atravs da fuso do invlucro com a membrana plasmtica. O nucleocapsdio fixa-se membrana nuclear e liberta o genoma no ncleo, onde ir ser transcrito e replicado. A transcrio do genoma viral e a sntese de protenas virais ocorrem de maneira coordenada em trs fases: - Protenas Precoces Imediatas (), que consistem em protenas de ligao ao DNA, possuindo Fig. 63 - Herpesvrus no Ncleo da Clula a capacidade de regular a expresso genica; Hospedeira - Protenas Precoces (), so factores de transcrio e enzimas, incluindo a DNA polimerase;
- Protenas Tardias (), so principalmente protenas estruturais, so transcritas apenas aps a replicao do genoma. O genoma viral transcrito pela RNA polimerase celular e regulado por factores nucleares e celulares codificados pelo vrus. A inter-relao desses factores determina se a infeco ser ltica, persistente ou latente. As clulas que promovem uma infeco latente transcrevem apenas os genes especficos sem a replicao do genoma. A progresso para a expresso dos genes precoces e tardios resulta em morte celular e infeco ltica. A replicao do genoma viral efectuada pela DNA polimerase viral, sendo os substratos de desoxirribonucleotdios fornecidos pelas enzimas de depurao codificadas pelo vrus, estas enzimas tm um papel muito importante nas clulas que no se encontram em fase de diviso. Os procapsdeos vazios organizam-se no ncleo e so preenchidos com DNA, adquirem o invlucro na membrana nuclear ou no complexo de Golgi e abandonam a clula por exocitose ou lise celular. A transcrio, a sntese de protenas, o processamento das glicoprotenas e a libertao da clula por exocitose so processos realizados pela maquinaria celular.
Vrus do Herpes Simples

O HSV foi o primeiro herpesvrus humano a ser reconhecido. Os dois tipos de herpes simples, HSV-1 e HSV2, compartilham muitas caractersticas, incluindo homologia do DNA, determinantes antignicos, tropismo tecidual e sintomas da doena.
Estrutura
O genoma do HSV grande o suficiente para codificar aproximadamente 80 protenas, mas apenas metade dessas protenas so necessrias para a replicao do vrus. O genoma codifica a DNA polimerase e enzimas de depurao do material intil como a desoxirribonuclease, timidina quinase42, ribonucleotdio redutase43 e protease. As especificidades destas enzimas e da DNA polimerase diferem significativamente dos seus anlogos celulares, o que permite que sejam alvo de frmacos anti-virais. O HSV codifica pelo menos 11 glicoprotenas que servem como protenas de fixao viral, protenas de fuso, protenas estruturais e protenas de fuga imunolgica. Esta ltima propriedade conseguida pela ligao da poro Fc da Imunoglobulina G a um complexo de protenas virais, o que permite camuflar os vrus e clulas infectadas, limitando a aco dos anticorpos.
Replicao
O HSV pode infectar a maioria dos tipos celulares humanos, mas regra geral causa infeces lticas em fibroblastos e clulas epiteliais, e infeco latentes em neurnios. O HSV-1 liga-se inicialmente ao sulfato de heparina. O HveC um membro da famlia proteica das imunoglobulinas semelhante ao receptor do vrus plio que promove a entrada do vrus herpes simples, sendo encontrado na maior parte das clulas e neurnios. A principal via de
Timidina Quinase uma enzima que fosforila os desoxirribonucleotdios para fornecer substratos para a replicao do genoma viral. 43 Ribonucleotdio Redutase uma enzima que converte ribonucleotdios em desoxirribunocleotdios.
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entrada na clula atravs da fuso de membranas. Aps a fuso libertada uma protena que promove o incio da transcrio genica viral, uma protena quinase codificada pelo vrus e protenas citotxicas no citoplasma. Os produtos gnicos precoces imediatos incluem protenas de ligao ao DNA, que estimulam a sntese de DNA e promovem a transcrio dos genes virais precoces. No caso das infeces latentes, uma regio especfica transcrita produzindo transcries associadas a latncia (LATs), no sendo este mRNA transcritos em protenas e dessa forma a replicao viral s prossegue se a clula for activada. As protenas precoces incluem uma DNA polimerase e a timidina quinase. Existem ainda outras protenas precoces que inibem a produo e iniciam a degradao do mRNA e DNA celulares. A expresso dos genes precoces e tardios implica na maior parte dos casos a morte celular. O genoma replicado logo que a polimerase sintetizada, so produzidos genomas circulares que se vo unindo, sendo mais tarde clivados em fragmentos individuais de modo a serem includos nos procapsdeos. A replicao do genoma origina a transcrio dos genes tardios que codificam as protenas estruturais, sendo estas protenas transportadas para o ncleo onde se organizam em procapsdeos; por fim so preenchidas com o genoma viral. Os capsdeos contendo DNA associam-se e emergem de regies da membrana nuclear modificadas pelas glicoprotenas virais. O vrus libertado por exocitose ou por lise celular, podendo ainda ser disseminado por fuso entre as clulas e atravs de pontes intracelulares.
Inicialmente ambos os vrus infectam e se replicam nas clulas muco-epiteliais e estabelecem, de seguida, infeces latentes nos neurnios. O HSV-1 est geralmente associado a infeces acima da cintura, e o HSV-2 abaixo da cintura. Outras das diferenas est na maior capacidade do HSV-2 de causar virmia com sintomas sistmicos associados. O HSV pode causar infeces lticas na maioria das clulas, infeces persistentes de linfcitos e macrfagos e infeces latentes de neurnios. A citlise resulta da inibio da sntese de macromolculas pela clula, induzida pelo vrus, da degradao do DNA da clula, da permeabilidade da membrana, da ruptura do citoesqueleto e do envelhecimento celular. Ocorrem ainda alteraes na estrutura nuclear e marginalizao da cromatina, produzindo-se corpsculos de incluso intracelular acidfilos de Cowdry tipo A, muitas estirpes de HSV iniciam a formao de sinccios. O HSV inicia a infeco atravs das membranas mucosas ou por soluo de continuidade na pele. O vrus replica-se nas clulas da base da leso e infecta o neurnio de enervao, sendo levado por transporte retrgrado at ao gnglio. O vrus de seguida volta ao local de infeco e pode permanecer inaparente ou produzir leses vesiculares, esta leso desaparece sem deixar cicatriz. O interfero e as clulas NK podem ser suficientes para limitar a progresso da infeco. A hipersensibilidade do tipo tardio associada s clulas Th1 e as respostas citotxicas das clulas T Killer so necessria para matar as clulas infectadas e desse modo ocorra a resoluo da infeco. Os anticorpos contra as glicoprotenas dos vrus neutralizam os vrus extracelulares, limitando a sua disseminao. O vrus escapa aos anticorpos atravs da disseminao clula a clula ou pela infeco latente do neurnio. Na ausncia de imunidade mediada por clulas funcional, a infeco mais grave e pode progredir para rgos vitais. A infeco latente nos neurnios no produz qualquer leso detectvel, podendo ser reactivada por diversos estmulos, como o caso de stress, traumatismo, febre ou luz solar. Pgina 197 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Sndromes Clnicas
O HSV-1 e HSV-2 causam doena em humanos frequentemente e podem causar manifestaes dolorosas, no entanto benigna, e doena recorrente. A manifestao clssica consiste numa vescula clara com uma base eritematosa, progredindo para leses postulares, lceras e leses com crosta. Ambos os vrus podem causar morbilidade e mortalidade significativas no caso de infeco ocular ou cerebral e infeco disseminada em um indivduo imunossuprimido ou nos recm-nascidos. Os herpes oral pode ser causado por HSV-1 e HSV-2, as leses surgem na forma de vesculas claras que ulceram rapidamente. Este tipo de infeco pode manifestar-se na forma de infeco muco-cutnea recorrente, denominadas leses herpticas. Estas leses surgem na maior parte dos casos no canto da boca ou junto ao lbio. Os episdios recorrentes so de menor intensidade, mais breves e mais localizados. Os casos de faringite herptica tm vindo a aumentar em jovens adultos. Fig. 64 - Herpes Labial A ceratite herptica quase sempre limitada a um olho, no caso de ser uma doena recorrente ocorre fibrose permanente com leso da crnea e cegueria. A paronquia herptica uma infeco do dedo, e o herpes lutador uma infeco do corpo. O herpes genital na maior parte dos casos causado por HSV-2, mas em 10% dos casos pode ser causado pelo HSV-1. As infeces genitais primrias so na maioria assintomticas, quando presentes as leses variam em nmero e costumam ser dolorosas. Em ambos os sexos a infeco primria pode ser acompanhada de febre, mal-estar, mialgias e adenite lingual, estando os sintomas relacionados com uma virmia transitria. A doena genital recorrente por HSV apresenta uma durao mais curta e menos grave do que o episdio primrio, em cerca de 50% dos casos a reactivao precedida por uma sensao de formigueiro no local onde iro surgir as leses. Mesmo quando assintomtica, a pessoa infectada, pode eliminar o vrus e dissemina-lo para a populao em contacto com esta. A encefalite herptica uma doena febril aguda geralmente causada pelo HSV-1, estando as leses limitadas a um dos lobos temporais. Verifica-se a destruio do lobo temporal, o que origina convulses, anormalidades neurolgicas focais, podendo detectar-se a presena de eritrcitos no lquido cefalorraquidiano. A meningite por HSV uma complicao do herpes genital por HSV-2, ocorrendo resoluo espontnea dos sintomas. A infeco do recm-nascido por HSV uma doena devastadora e quase sempre fatal e causada por HSV-2. Isto verifica-se pelo facto de a imunidade celular ainda no se encontrar desenvolvida e o vrus disseminar-se para o fgado, pulmes, sistema nervoso central, entre outros rgos. Caso no ocorra a morte da criana esta ir apresentar inevitavelmente um atraso mental ou distrbios neurolgicos.
Citologia e Histologia Os efeitos citopatolgicos caractersticos (CPEs) podem ser identificados no esfregao de Tzank, esfregao de Papanicolau ou bipsia. Os CPEs mostram a formao de sinccios, Pgina 198 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
citoplasma em balo e incluses intracelulares de Cowdry tipo A. Um diagnstico definitivo pode ser dado pela determinao do antignio viral ou por anlise do DNA. Isolamento do Vrus O isolamento do vrus constitui o melhor teste para o diagnstico de uma infeco por HSV. O vrus pode ser obtido das vesculas, mas no das leses que apresentam crosta. O HSV isolado por ser tipado por mtodos bioqumicos, biolgicos, imunolgicos ou pela anlise dos cidos nucleicos. Existem ainda sondas de DNA especficas para a diferenciao do HSV-1 do HSV-2 por PCR. Serologia Os procedimentos serolgicos so utilizados apenas para diagnstico da infeco primria por HSV e para estudos epidemiolgicos. Este tipo de estudo no til na doena recorrente, pois uma reactivao no geralmente acompanhada de um aumento no ttulo dos anticorpos.

O HSV codifica inmeras enzimas que podem ser alvo de frmacos anti-virais, a maioria consiste em anlogos de nucletidos e outros inibidores da DNA polimerase. O tratamento impede ou encurta a durao da infeco primria ou da doena recorrente, mas nenhum tratamento elimina a infeco latente. O Aciclovir constitui o prottipo dos frmacos anti-virais contra o HSV, so utilizados derivados do Aciclovir, como o caso do Valaciclovir, Peniciclovir e Fanciclovir. A forma mais comum de resistncia a estes frmacos resulta de mutaes que inactivam a timidina quinase, mas estas estirpes parecem ser menos virulentas. O HSV-1 frequentemente transmitido a partir de uma leso muco-cutnea activa, desse modo evitar o contacto directo com estas leses reduz significativamente o risco de infeco. A desinfeco conseguida pela lavagem do local de contacto com sabo. Os pacientes com histria de infeco genital devem ser instrudos a evitar qualquer relao sexual na presena de sintomas ou leses, retomando os contactos sexuais apenas quando j tiver ocorrido uma substituio de todo o epitlio na zona de leso. Os preservativos podem ser teis, mas podem no proteger completamente o indivduo. Uma mulher grvida que apresente infeco genital activa por HSV ou que o esteja a eliminar de forma assintomtica possui um elevado risco de a transmitir ao recm-nascido a quando do parto. Actualmente no existe vacina contra o HSV, mas esto a ser desenvolvidas vacinas para impedir a aquisio do vrus ou para o tratamento da infeco. Estas vacinas baseiam-se em vrus de ciclo nico, incapazes de causar infeco que utilizam vrus mutantes vrus desprovidos de genes essenciais. Estas vacinas possuem vrus no infecciosos, e para que sejam criadas necessria que as protenas essenciais, cujos genes esto ausentes, sejam produzidas por outros vrus completamente funcionais.
Vrus Varicela-Zoster
O VZV causa varicela, e no caso reincidncia, causa herpes zster. Este vrus compartilha com o HSV muitas caractersticas, como o caso de estabelecer infeces latentes nos neurnios e doena recorrente. Neste vrus verifica-se mais uma vez a importncia da imunidade celular no controlo e preveno de doena grave e leses caractersticas Pgina 199 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
semelhantes a vesculas. Igualmente ao que acontece com o HSV o VZV codifica uma timidina quinase que alvo de muitos dos frmacos anti-virais. Contrariamente ao que acontece com o HSV o VZV disseminado por via area, a virmia acontece aps a infeco local no tracto respiratrio, levando formao de leses cutneas em todo o corpo.
O VZV possui o menor genoma dos herpesvrus humanos, replica-se mais lentamente e o nmero de tipos celulares que infecta mais reduzido. Os fibroblastos diplides humanos in vitro e as clulas epiteliais in vivo permitem a replicao produtiva do VZV. Tal como acontece com o HSV o VZV estabelece uma infeco latente nos neurnios.
A infeco primria por VZV inicia-se na mucosa das vias areas, progredindo para a corrente sangunea e o sistema linftico, indo infectar as clulas do sistema reticuloendotelial. Aps cerca de 11 a 13 dias surge uma virmia secundria que dissemina o vrus por todo o corpo e para a pele. O vrus causa um exantema vesiculopustular drmico que se desenvolve em surtos sucessivos. A quando da erupo surge febre e sintomas sistmicos. Aps a infeco primria o vrus torna-se latente na raiz dorsal ou nos gnglios dos nervos cranianos, podendo ser reactivado em doentes idosos ou com imunidade celular suprimida. A reactivao leva a que o vrus se replique e seja libertado ao longo das vias neuronais da pele, causando uma erupo vesicular ao longo de todo o dermtomo, originando o herpes zster. O anticorpo importante para limitar a disseminao virmica do VZV, mas a imunidade celular essencial na limitao da evoluo da doena e na sua resoluo. Apesar de ser parte da resoluo da infeco, a imunidade celular a grande responsvel pela sintomatologia. A infeco primria em adultos, devido a uma imunidade celular j madura, leva a manifestaes mais exacerbadas e com maior gravidade.
Epidemiologia
O VZV extremamente contagioso, com taxas de infeco que superam os 90% para as pessoas em contacto com o doente infectado. A doena transmitida principalmente por via respiratria, mas tambm o pode ser atravs de contacto directo com as vesculas cutneas. Os pacientes tornam-se contagiosos antes e durante os sintomas. O herpes zster resulta da reactivao do vrus latentes. As leses com herpes zster contm vrus viveis, e podem por isso constituir a fonte de infeco de varicela para um indivduo desprovido de imunidade.
Sndromes Clnicas
A varicela um dos cinco exantemas clssicos da infncia44, resultando da infeco primria por VZV. Esta na maior parte dos casos uma doena ligeira na infncia e sintomtica, mas a infeco assintomtica tambm pode ocorrer; caracterizada por febre e exantema maculo-papular, ao fim de 12 horas as vesculas tornam-se pstulas e comeam a criar crosta. O exantema generalizado e mais intenso no tronco do que nos membros e encontra-se presente no couro cabeludo, o que o distingue de muitas outras doenas. As
Exantemas Clssicos da Infncia um conjunto de doenas que tm como manifestao exantemas cutneos e so mais comuns na criana. Assim sendo temos: varicela, rubola, a rosola, a quinta doena e o sarampo.
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leses causam prurido e podem dar origem a uma infeco bacteriana. As leses da mucosa ocorrem regra geral na boca, conjuntiva e vagina. Nos adultos a infeco mais grave, devido a uma resposta imunitria mais exacerbada, podendo conduzir a um quadro de pneumonia intersticial. O herpes zoster representa uma reactivao do vrus latente adquirida anteriormente, sendo precedido por uma dor intensa na area onde ir surgir a leso. A grande diferena quando comparado com a varicela que o herpes zster se restringe a um determinado dermtomo. No caso de doentes com mais de 65 anos possvel que se desenvolva uma sndrome de dor crnica, denominada neuralgia psherptica, esta pode persistir por meses nos indivduos com herpes zoster. Fig. 65 - Herpes Zoster ou Zona A infeco em recm-nascidos ou doentes imunocomprometidos pode ser grave e progredir para um estado que termine com a morte do doente.
Citologia Os CPEs nas clulas infectadas por VZV so semelhantes aos observados em clulas infectadas por HSV e incluem incluses intranucleares de Cowdry tipo A e sinccios. As clulas com estas morfologias podem ser observadas nas leses cutneas, amostras respiratrias e bipsia de rgos. Pode ainda ser utilizada imunofluorescncia directa para examinar raspados de leso cutnea ou amostras de bipsia na procura de antignios de membrana. A deteco de antignio e a PCR so mais sensveis do que o isolamento do vrus como meio de diagnstico. Isolamento do Vrus difcil isolar o VZV em cultura celular, pois o seu transporte para o laboratrio acompanhado da destruio de grande parte dos vrus e a sua replicao in vitro limitada. Os fibroblastos diplides podem permitir a replicao de VZV e exibir CPE similar ao que encontrado nas clulas infectadas com HSV, mas apenas aps um longo perodo de incubao. Serologia Os testes serolgicos para a deteco de anticorpos contra o VZV so utilizados para a triagem imunolgica de indivduos em relao a este vrus. Os nveis de anticorpos so normalmente baixos, sendo necessrios testes de imunofluorescncia ou de imunossorvente ligado a enzima para que a sua deteco seja possvel. Nas pessoas portadoras de herpes zoster existe um aumento significativo dos anticorpos.

O tratamento pode ser apropriado para adultos e doentes imunocomprometidos com infeco por VZV, no entanto no caso das crianas no necessrio nenhum tipo de tratamento. O Aciclovir (ACV), Fanciclovir e Valaciclovir foram aprovados para o tratamento de infeco por VZV. A DNA polimerase do VZV muito menos sensvel ao tratamento com ACV do que a enzima do HSV, exigindo grandes doses de ACV. Devido a ser um vrus respiratrio difcil limitar a sua disseminao, o que nos leva muitas vezes a estimular a transmisso do vrus a crianas, o que se faz pelo facto de na infncia os sintomas serem mais brandos do que nos adultos. Pgina 201 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Os doentes imunossuprimidos susceptveis doena podem ser protegidos atravs da administrao de imuno-globulina antivaricela-zoster, esta preparada do plasma de indivduos soro-positivas. J existe uma vacina viva atenuada para VZV, que administrada nos EUA por volta dos 2 anos, no mesmo esquema do que as vacinas contra os outros exantemas infantis com vacina disponvel. Mas o que mais importante salientar que esta vacina promove proteco em crianas imunodeficientes.
Vrus Epstein-Barr
O EBV tornou-se um importante parasita dos linfcitos B, o que evidente nas doenas que esto associadas a este vrus. Uma das doenas que se encontra fortemente associada ao EBV a mononucleose infecciosa anticorpo heterfilo positivo e foi eventualmente associado ao Linfoma de Burkitt Endmico, Doena de Hodgkin e ao Carcinoma Nasofarngeo. O EBV um mitgeno para as clulas B e em cultura tem a capacidade de imortalizar as clulas B.
O EBV um membro dos Gammaherpesvirinae que apresenta uma gama de hospedeiros muito limitada e um tropismo tissular definido pela expresso limitada do seu receptor. Este receptor tambm o receptor do componente C3d do sistema do complemento, que pode ser denominado de CR2 ou CD21, e expresso nas clulas B Humanas e em algumas clulas epiteliais da orofaringe e nasofaringe. O EBV pode utilizar ainda as molculas de MHC II como co-receptor. A infeco pelo EBV possui trs resultados possveis: - EBV pode replicar-se nas clulas B ou em clulas epiteliais permissivas sua replicao; - EBV pode causar infeco latente das clulas B na presena de clulas T competentes; - EBV pode estimular e imortalizar as clulas B. Sabe-se que as clulas B so semi-permissivas replicao do EBV. Por outro lado as clulas permissivas permitem a transcrio e traduo da protena activadora da transcrio ZEBRA, esta por sua vez vai activar os genes precoces e o ciclo ltico. Aps a sntese da DNA polimerase e da replicao do DNA, so sintetizados a cpsula e as glicoprotenas virais. As protenas virais produzidas durante a infeco produtiva so serologicamente definidas e agrupadas como antignio precoce (EA), antignio da cpsula viral (VCA) e antignio de membrana (MA). No caso de infeco de clulas B no permissivas, as clulas contm um pequeno nmero de molculas circulares de genoma viral, que se replica a quando da diviso celular. Neste caso so expressos os genes precoces seleccionados prximos: antignios nucleares do Epstein-Barr, protenas latentes (LPs), protenas latentes de membrana (LMPs) e duas pequenas molculas de RNA. Podemos ainda distinguir protenas de ligao ao DNA, temos os LPs que so protenas de membrana com funo de oncogenes, o EBNA-1 essencial para a manuteno da infeco e a EBNA-2 necessrio para a imortalizao. O EBV estabelece latncia nas clulas B de memria, nestas apenas o EBNA-1 e a LMP2 so expressos, mantendo o genoma nas clulas e um potencial mnimo de reconhecimento imunolgico das clulas infectadas.
A doena causada pelo EBV resulta de uma resposta imunolgica superactiva ou da falta de uma resposta eficaz. A infeco produtiva das clulas B e das clulas epiteliais da orofaringe promove a libertao do vrus na saliva, permitindo a disseminao a outros hospedeiros e estabelece um virmia que dissemina o vrus para outras clulas B. O EBV actua como mitgeno das clulas B, o que se deve a uma estimulao do crescimento e uma inibio da apoptose resultante da interaco com as protenas virais. A proliferao das clulas B detectada pela produo excessiva de anticorpo IgM contra o antignio de Paul-Bunnel, denominado anticorpo heterfilo. Durante a infeco produtiva, os anticorpos so produzidos inicialmente contra os componentes VCA e MA do viro, e mais tarde contra EA. Quando a infeco sofre resoluo passam a ser produzidos anticorpos contra os antignios nucleares. No processo de resoluo a aco das clulas T essencial para limitar a proliferao das clulas B infectadas. Com o intuito de neutralizar a aco das clulas T CD4 Th1 o EBV produz um anlogo da interleucina10. A mononucleose infecciosa o resultado de um confronto entre as clulas B infectadas e as clulas T protectoras. A linfocitose clssica associada mononucleose infecciosa resulta principalmente da activao e proliferao das clulas T. Na resoluo da doena activa, o vrus persiste em cerca de 1 clula B de memria por mililitro de sangue durante a vida da pessoa. O EBV pode ser reactivado quando a clula B de memria activada e pode ser eliminado pela saliva.
Epidemiologia
O EBV transmitido atravs da saliva, o que se torna preocupante quando se sabe que cerca de 90% dos indivduos infectados com EBV eliminam intermitentemente o vrus durante toda a vida, mesmo quando assintomticos. O compartilhar de saliva entre adolescentes e adultos jovens ocorre com frequncia durante o beijo, e da o facto de a mononucleose por EBV ser denominada Doena do Beijo. Os receptores de transplante, os pacientes com SIDA e os indivduos com imunodeficincia gentica apresentam alto risco de distrbios linfoproliferativos iniciados por EBV.
Sndromes Clnicas
Grande parte das doenas associadas ao EBV j foram referidas, iremos agora aprofundar cada um delas: - Mononucleose Infecciosa Anticorpo Heterfilo Positivo, tal como acontece com outras doenas causadas por herpesvrus, muito mais branda em crianas do que em adultos. A mononucleose infecciosa caracterizada por febre alta, mal-estar, fadiga, linfoadenopatia e, com alguma frequncia, hepato-esplenomegalia. Em alguns casos, principalmente aps tratamento com Ampicilina, pode surgir um exantema. As complicaes
neurolgicas podem incluir meningoencefalite e sndrome de Guillain-Barr45. Caso o paciente tenha mais de 25 anos, este quadro clnico pode ser causado pelo CMV; - Doena Crnica, o EBV pode causar doena recorrente cclica em alguns indivduos. Os sintomas destes pacientes so a fadiga crnica e podem ter febre baixa, cefaleias e dor de garganta; - Doenas Linfoproliferativas Induzidas pelo Vrus Epstein-Barr, na presena de infeco por EBV, as pessoas que carecem de imunidade celular provavelmente apresentam doena proliferativa e linfoma de clulas B semelhante leucemia policlonal, de evoluo potencialmente fatal. Os doentes que receberam um transplante que recebem uma terapia imunossupressora possuem um elevado risco de contrair uma doena linfoproliferativa psoperatria quando expostas ao EBV, o mesmo acontece com os doentes de SIDA. possvel que a infeco por EBV esteja associada a alguns tumores, como o caso do linfoma de Burkitt Africano, onde se verifica a incluso de sequncias de genoma viral, mas onde apenas expresso o antignio viral EBNA-1. Foi ainda detectado a interferncia do EBV no linfoma de Hodgkin. Tanto se verifica que nos Carcinomas Nasofarngeos existem sequncias de DNA do EBV no interior das clulas tumorais, contrariamente ao que se verificava anteriormente neste ltimo caso as clulas tumorais so de origem epitelial e no linfocitria; - Leucoplaquia Pilosa Oral, uma manifestao pouco comum de uma infeco produtiva das clulas epiteliais pelo EBV, caracterizada por leses na boca. Esta doena oportunista e surge quase exclusivamente em pacientes com SIDA.
A mononucleose infecciosa induzida por EBV diagnosticada com base nos sintomas, nos achados de linfcitos atpicos, na presena de linfocitose46, de anticorpos heterfilos e anticorpos contra os antignios virais. Os linfcitos atpicos so provavelmente a primeira indicao detectvel de uma infeco por EBV, sendo indicadoras quer do inicio da doena, quer da resoluo da doena. O anticorpo heterfilo resulta da activao inespecfica do tipo mitogno de clulas B por EBV, com produo de um amplo reportrio de anticorpos. Este um dos melhores indicadores de infeco por EBV em adultos, mas no muito confivel em crianas ou latentes. Os testes de Monospot e ELISA so teis na deteco destes anticorpos. Os testes serolgicos para anticorpos contra os antignios virais so teis para confirmar o diagnstico e quando os resultados do anticorpo heterfilo so pouco conclusivos. A infeco por EBV indicada por: - Anticorpo IgM contra o antignio VCA; - Anticorpo Anti-VCA e ausncia de Anticorpo Anti-EBNA; - Elevao dos anticorpos Anti-VCA e Antignio Precoce; A presena de anticorpos contra VCA e EBNA no soro indica que a pessoa teve uma infeco prvia. A produo de anticorpo contra EBNA requer a lise da clula infectada e, em geral, indica o controlo da doena activa pelas clulas T.
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Sndrome de Guillain-Barr - caracterizada por uma inflamao aguda com perda da mielina dos nervos perifricos e s vezes de razes nervosas proximais e de nervos cranianos. 46 Linfocitose - um aumento do nmero de linfcitos no sangue geralmente detectado na anlise de hemograma. Linfcitos normalmente representam 20 a 40% dos leuccitos circulantes do sangue. A contagem absoluta pode ser directamente medida pela citometria de fluxo, ou calculada pela multiplicao do nmero de leuccitos totais pela percentagem obtida dos linfcitos achados numa contagem diferencial de hemograma. Em adultos, a linfocitose absoluta est presente quando a contagem absoluta de linfcitos maior que 4.000 por microlitro, em crianas mais velhas quando maior que 7.000 por microlitro e em crianas maior que 9.000 por microlitro. Linfocitose relativa normal em crianas abaixo dos dois anos de idade.

No existe tratamento eficaz ou vacina para a doena causada por EBV. A natureza ubqua do vrus e o potencial da sua eliminao assintomtica tornam difcil o controlo da infeco. Sabe-se que a infeco produz imunidade duradoura, e por isso a melhor forma de preveno consiste na exposio precoce doena, uma vez que nas crianas a doena mais benigna.
Citomegalovrus
O CMV um causador de doena humana comum, afecta cerca de 0,5 a 2,5% dos recm-nascidos e 50% da populao adulta. A infeco por CMV uma causa comum de defeitos congnitos, e tem relativa importncia quando presente em doente imunocomprometidos.
O CMV um membro dos Betaherpesvirinae e considerado linfotrpico, possuindo o maior genoma de todos os herpesvrus humanos. Foi recentemente descoberto que o CMV transporta para o interior da clula, no interior do virio, mRNA para facilitar a infeco. Os fibroblastos, as clulas epiteliais, os macrfagos e outras clulas so permissivas para a replicao do CMV. Este vrus estabelece infeco latente em linfcitos mononucleares, clulas do estroma da medula ssea e outras clulas.
Tal como se tem verificado, mais uma vez, a patogenia deste vrus assemelha-se dos outros herpesvrus. O CMV estabelece rapidamente infeces persistentes e latentes nos leuccitos mononucleares e em certos rgos como os rins e o corao. O vrus pode ser reactivado por imunossupresso e por estimulao alognica. A imunidade celular essencial na resoluo e controlo da evoluo da infeco por CMV. Frequentemente o vrus replica-se e eliminado sem causar sintomas, a eliminao do vrus comum nas secrees orgnicas, uma vez que o vrus infecta as clulas epiteliais dos ductos. O vrus est fortemente associado a clulas e pode ser transmitido nas clulas para diferentes rgos do corpo ou para outros indivduos por meio de transfuses sanguneas e transplantes de rgos. A activao e replicao do vrus no rim e nas glndulas secretoras promovem a secreo na urina e secrees orgnicas, incluindo o smen e o leite.
Epidemiologia e Sndromes Clnicas

O CMV constitui a causa viral mais prevalente de doena congnita. Aproximadamente 10% dos lactentes afectados apresentam evidncias clnicas da doena, como microcefalia, calcificao intracerebral, hepato-esplenomegalia e exantema. A perda de audio, uni ou bilateral, e o atraso mental constituem as consequncias mais comuns da infeco congnita por CMV. Os fetos so infectados pelo vrus presente no sangue da me ou pelo vrus que ascende a partir do colo uterino. Os sintomas da infeco congnita so menos graves e podem ser evitados pela resposta imunolgica de uma me soropositiva. A infeco congnita por CMV bem mais caracterizada pelo isolamento do vrus a partir da urina do lactente durante a primeira semana de vida. Pgina 205 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Falaremos agora em mais pormenor de algumas das doenas causadas pelo CMV: - Infeco Perinatal, cerca de 50% dos recm-nascidos por parto normal adquirem infeco por CMV, passando a ser excretores do vrus a partir das 3 a 4 semanas de idade. Os recm-nascidos tambm podem adquirir o vrus atravs do leite ou colostro materno. Nos lactentes saudveis a infeco no causa doena clinicamente evidente. Outra das formas de aquisio do vrus pelos recm-nascidos a transfuso sangunea, neste caso comum que ocorram manifestaes clnicas, das quais se destacam a pneumonia e a hepatite; - Infeco em Crianas e Adultos, o CMV causa uma doena sexualmente transmitida, tendo sido isolado no colo uterino de 13 a 23% das mulheres em clnicas para o tratamento de doenas venreas, o que em parte se deve ao facto de o titulo de CMV ser maior no smen do que em qualquer outra secreo orgnica. Apesar de grande parte das infeces no adulto jovem serem assintomticas, estes podem desenvolver uma sndrome de mononucleose heterfilo negativa, sendo os sintomas idnticos aos da infeco por EBV. A ausncia dos anticorpos heterfilos so a principal diferena entre a infeco por CMV e EBV. Deve suspeitar-se da infeco por CMV em pacientes com mononucleose heterfilo negativa ou nos que apresentem hepatite, mas com os testes para hepatite A, B e C negativos. - Transmisso Atravs de Transfuso e Transplante, a transmisso pelo sangue resulta muitas vezes em infeces assintomticas. Caso existam sintomas so idnticos aos da mononucleose, podendo ocorrer pneumonia e hepatite ligeira; - Infeco no Hospedeiro Imunocomprometido, o CMV revela-se um agente oportunista, causando nestes doentes infeces sintomticas primrias ou doena recorrente. A doena pulmonar por CMV representa uma causa comum de doena em imunossuprimidos, podendo ser fatal. O CMV ainda uma causa comum de renite nestes doentes. A pneumonia intersticial e a encefalite podem ser igualmente causadas por este vrus, mas difcil diferencia-las de infeces por outros agentes. Nos pacientes com SIDA verifica-se em 10% dos casos o aparecimento de colite ou esofagite, podendo ainda ser em casos mais raros ser um agente de doena gastrointestinal. importante salientar que o CMV responsvel pelo fracasso de muitos transplantes de rim.
Histologia A caracterstica histolgica da infeco por CMV a clula citomeglica, ou seja, uma clula aumentada contendo um denso corpsculo de incluso intracelular basfilo central em olho de coruja. As incluses so facilmente observadas com coloraes de Papanicolau ou com H&E. Tcnicas Imunolgicas e com Sondas de DNA Pode-se obter um diagnstico rpido e sensvel por meios histolgicos atravs do uso de anticorpos, sondas de DNA e PCR para detectar directamente os antignios e o genoma do CMV. O ensaio imunoenzimtico e os mtodos fluorescentes detectam as sondas. Cultura A cultura tem sido considerada o mtodo definitivo de deteco da infeco por CMV. particularmente confivel em pacientes imunocomprometidos, visto que estes frequentemente apresentam ttulos elevados de vrus nas secrees. O CMV cresce apenas em culturas de fibroblastos e deve ser mantido durante um perodo de no mnimo 4 a 6 semanas, o que se deve a um perodo longo para que se manifeste o efeito citopatolgico. As amostras so examinadas por imunofluorescncia indirecta aps 1 a 2 dias de incubao para a deteco do antignio precoce imediato ou uma combinao do antignio precoce imediato e o antignio precoce. Pgina 206 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Serologia A soroconverso constitui um excelente marcador de infeco primria por CMV. Os ttulos de anticorpos IgM CMV-Especficos podem estar muito elevados em pacientes com SIDA. Estes anticorpos podem igualmente ser produzidos a quando da reactivao do vrus, e por isso a sua deteco no servir como indicador de infeco primria.

O Ganciclovir e o Foscarnet foram aprovados para o tratamento de infeces por CMV, sendo especialmente teis para o tratamento de doentes imunocomprometidos. O Foscarnet o frmaco de eleio, por ser menos txico que o Ganciclovir, e por ser uma molcula simples que inibe a DNA polimerase viral. O CMV dissemina-se principalmente por via sexual, transplante de tecidos e vias de transfuso, sendo todas estas vias evitveis. O smen constitui um importante vector para a transmisso sexual do CMV tanto em contactos heterossexuais como homossexuais. O uso de preservativo ou a abstinncia sexual limitam a transmisso viral. Embora a transmisso congnita e perinatal do CMV no possa ser efectivamente evitad, a me seropositiva tem menos probabilidades de dar luz um lactente com doena sintomtica por CMV. Actualmente no existe nenhuma vacina disponvel contra o CMV.
Herpesvrus Humanos 6 e 7
O HHV-6 foi isolado pela primeira vez no sangue de um doente com SIDA e cultivado em clulas T. Como o EBV e o CMV, o HHV-6 um vrus ubquo e linfotrpico. Este vrus foi serologicamente associado a uma doena comum na infncia, o exantema sbito, mas conhecido por Rosola. O HHV-7 foi isolado de igual forma em clula T de pacientes com SIDA, que estavam tambm infectados com HHV-6. No entanto este vrus considerado rfo, ou seja, sem qualquer associao de patologia.
A infeco por HHV-6 ocorre muito cedo na vida, o que sugere que a sua eliminao e disseminao deve ser facilitada. Este vrus encontrado na saliva de adultos e transmitido por qualquer secreo oral. O HHV-6 replica-se nas glndulas salivares, podendo estabelecer uma infeco latente nas clulas T e moncitos, mas pode ser activado e replicar-se por estmulos mitognicos das clulas. As clulas no interior das quais se encontram o vrus so grandes e refringentes, exibindo corpsculos de incluso intranucleares e intracitoplasmticos. Os linfcitos em repouso e os linfcitos de indivduos com imunidade normal so resistentes infeco. Tal como acontece nos outros herpesvrus, a replicao do HHV-6 controlada pela imunidade celular, pelo que a reactivao do vrus comum em doentes com SIDA, com distrbios linfoproliferativos ou imunodeficincias.
Sndromes Clnicas
O exantema sbito ou Rosola um dos cinco exantemas clssicos da infncia. Caracteriza-se pelo incio rpido de febre alta com curta durao, seguindo-se um exantema generalizado com durao de apenas 24 a 48h. A doena controlada de modo eficaz e sofre Pgina 207 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
resoluo atravs da imunidade celular, no entanto verifica-se a infeco latente das clulas T para o resto da vida do indivduo. O HHV-6 pode ser a causa de uma sndrome de mononucleose e linfoadenopatia, podendo constituir um co-factor na patogenia da SIDA.
Herpesvrus Humano 8
Foram descobertas sequncias de DNA do HHV-8 em amostras de bipsia de Sarcoma de Kaposi, de linfoma primrio de efuso e da doena multicntrica de Castleman utilizando PCR. Sabe-se que o Sarcoma de Kaposi uma das doenas oportunistas associadas SIDA. O HHV-8 infecta as clulas B, mas tambm outras clulas, particularmente as clulas do endotlio vascular e perivasculares. O HHV-8 codifica inmeras protenas que apresentam homologia com as protenas humanas, as quais promovem o crescimento e impedem a apoptose das clulas infectadas e suas vizinhas. Estas protenas incluem uma protena homloga da interleucina-6, uma anloga da Bcl, quimiocinas e um receptor de quimiocina. O HHV-8 est limitado a determinadas reas geogrficas e a doentes com SIDA. A transmisso do vrus mais provvel por via sexual, mas possvel que ocorra por outras vias.
Poxvrus
Os poxvrus incluem os vrus humanos da varola, do molusco contagioso, e ainda alguns vrus animais que podem acidentalmente infectar os humanos. importante estudar esta famlia de vrus pelas seguintes razes: - Os mecanismos de disseminao do vrus da varola no interior do organismo representam um modelo de disseminao de outras infeces; - Alm do vrus da varola, outros poxvrus causam doena humana; - O vrus da vacnia e outros poxvrus apresentam excelente potencial como vectores para vacinas hbridas, Fig. 66 - Poxvrus (M.E.) que contm e expressam os genes de outros agentes infecciosos.
A estrutura do vrus da vacnia e a maneira pela qual o vrus se replica so representativas da estrutura e do mecanismo de replicao de outros poxvrus, estes so os maiores vrus conhecidos, sendo quase visveis ao microscpio ptico. O virio deve transportar muitas enzimas, incluindo a RNA polimerase, para que seja possvel a replicao ocorrer no citoplasma. O genoma viral constitudo por um grande fragmento de DNA linear de dupla cadeia, fusionado em ambas as extremidades. A replicao do poxvrus atpica entre os vrus de DNA, uma vez que todo o ciclo de replicao ocorre no interior do citoplasma da clula hospedeira. Como resultado desta condio o vrus deve codificar as enzimas necessrias para a sntese de mRNA e de DNA, e ainda todas as outras que normalmente o vrus obtm da clula. Quando o vrus se liga ao receptor celular, o invlucro externo funde-se com as membranas celulares, iniciando-se a transcrio dos genes iniciais. O cerne do viro contm um activador transcricional especfico e todas as enzimas necessrias para a transcrio. Uma das primeiras protenas traduzidas responsvel pela remoo da membrana do cerne, e desse modo promove a libertao do DNA viral no citoplasma. O DNA viral replica-se em incluses citoplasmticas eletro-densas, denominadas corpsculos de incluso de Guarnieri. Em seguida o mRNA traduzido em protenas estruturais, contrariamente ao que acontece nos outros vrus, nos poxvrus a membrana organiza-se em volta do cerne j formado. O vrus da vacnia e o canaripox tm sido utilizados como vectores de expresso para a produo de vacinas recombinantes de vrus vivos para agentes infecciosos mais virulentos.
O vrus da varola era inalado, replicando-se nas vias areas. A disseminao ocorria por via linftica e virmia associada a clulas. Os tecidos internos e drmicos eram inoculados depois de uma segunda virmia mais intensa, causando as pstulas caractersticas. No caso do
vrus do molusco ou de outros poxvrus, estes so adquiridos por contacto directo com as leses e no se disseminam extensivamente. Os poxvrus codificam muitas protenas que facilitam a sua replicao e patogenia no hospedeiro. Algumas dessas protenas estimulam o crescimento celular, e por fim levam a que ocorra lise e consequente disseminao do vrus. Quanto ao vrus do molusco este origina preferencialmente uma leso idntica verruga. Sabe-se que a imunidade mediada por clulas essencial para a resoluo da infeco, mas o vrus consegue escapar a este controlo disseminando-se clula a clula, escapando dessa forma aos anticorpos, resposta mediada pelo interfero e s protenas do complemento.
Epidemiologia
Grande parte dos poxvrus que causam doena humana tm como reservatrio outros vertebrados que no o homem. O vrus apenas afecta o homem como resultado de exposies acidentais ou ocupacionais, denominando-se zoonoses. Tanto o vrus do molusco contagioso como o da varola so uma excepo a esta afirmao. A varola era muito contagiosa, sendo disseminada principalmente por via respiratria, mas tambm possvel a disseminao por contacto directo ntimo com o vrus seco em roupas ou materiais.
Sndromes Clnicas
A varola representa a doena mais conhecida associada a esta famlia de vrus, no entanto existem outras: - Varola, existiam duas variantes de varola, a varola major, associada a um taxa de mortalidade de 15 a 40% e a varola minor, associada a uma taxa de mortalidade de 1%. A varola iniciava-se com uma infeco das vias respiratria com envolvimento dos gnglios locais e consequente virmia. O perodo de incubao era em mdia 12 dias, sendo os sintomas hemorragia dos pequenos vasos na derme, o que conduzia a um exantema e falsas pstulas. Na maior parte dos casos a varola era diagnosticada clinicamente, mas podia ser confirmada pelo crescimento do vrus em ovos embrionados ou em cultura de clulas, o que era facilmente identificado pelo aparecimento das supostas pstulas na Fig. 67 - Varola membrana corioalantide dos ovos. A varola foi a primeira doena a ser controlada por imunizao, e a sua erradicao constitui um dos maiores triunfos da epidemiologia mdica; -Vacnia, o vrus da vacnia uma forma da varola no gado, tendo sido utilizado para a vacina humana. A vacinao consistia em inocular o vrus em ranhuras realizadas na pele do doente, e de seguida observar o evoluir da doena de modo a confirmar a infeco. Com o passar do tempo comeou-se a verificar que existiam mais complicaes resultantes da vacina do que da varola propriamente dita, e por isso esta foi gradualmente retirada; - Ectima Contagiosa, Vacnia e Varola do Macaco, a infeco humana com ectima contagiosa ou o vrus da varola do gado geralmente resultado de uma actividade ocupacional que implique o contacto directo com as leses no gado. Nestes casos comum formar-se apenas uma leso no local de contacto, esta ser hemorrgica no caso de vacnia e granulomatosa no caso de ectima contagiosa ou pseudovacnia, podendo estas leses ser confundidas com carbnculo. possvel a cultura do vrus e o seu visionamento em Pgina 210 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
microscpio electrnico, no entanto o diagnstico regra geral feito com base nos sintomas e histria clnica; - Molusco Contagioso, as leses neste caso so nodulares e verrucosas. Surgem inicialmente ppulas, evoluindo para um formato em prola, e por fim originam ndulos umbilicados. Estas leses so mais comuns no tronco, na genitlia e nas extremidades proximais, tendo um perodo de incubao de 2 a 8 semanas e podendo ser transmitidas por contacto directo ou fomites. Esta doena mais comum nas crianas, no entanto a sua incidncia est a aumentar na populao sexualmente activa. O diagnstico confirmado histolgicamente pela observao de incluses citoplasmticas de grandes dimenses e muito caractersticas em clulas epiteliais. Este vrus no cresce em cultura nem em modelos animais, o que constitui uma limitao para o seu estudo. As leses desaparecem ao fim de 2 a 12 meses, possivelmente como resultado da resposta imunitria, mas os ndulos podem ser removidos por raspagem ou aplicao de nitrognio lquido ou solues de iodo.
Parvovrus
Os vrus da famlia Parvovrus so os vrus de DNA com menores dimenses. Este determinante e o facto de possurem um reportrio gentico menor fazem com que sejam mais dependentes da clula hospedeira ou de outros vrus. Apenas um vrus desta famlia pode causar doena em humanos, o vrus B19, sendo responsvel por um eritema infeccioso, a Quinta Doena. O B19 pode ainda ser responsvel por crises aplsticas em doentes com anemia hemoltica crnica e est associado poliartrite aguda em adulto, no caso de infeco do feto intra-uterina pode ocasionar aborto. Os vrus adenoassociados pertencem famlia dos Parvoviridae, embora classificados no gnero Dependovirus. Estes vrus infectam facilmente os seres humanos, mas replicam-se apenas em associao com um segundo vrus, geralmente um adenovrus. Aparentemente, estes vrus no causam doena, nem parecem ter capacidade para modificar a infeco provocada pelos vrus auxiliar, pelo que constituem bons candidatos para a utilizao no tratamento de substituio gnica, uma vez que se integram no cromossoma do hospedeiro.
Os parvovrus so extremamente pequenos e possuem uma cpsula icosadrica sem invlucro, o seu genoma constitudo por uma molcula de DNA nica circular de cadeia simples. As cadeias de DNA positivos ou negativos so acondicionados separadamente nos viries, sendo que o filamento positivo codifica trs protenas estruturais, uma principal no estrutural e outras de menor importncia. At ao momento apenas foi identificado um sorotipo do vrus B19. Este vrus replica-se em clulas mitoticamente activas e prefere clulas da linhagem eritride, ligando-se ao antignio P do grupo sanguneo no eritrcito e a sua internalizao ocorre por desnudamento e consequente libertao do genoma para o ncleo. Para que ocorra replicao necessrio factores apenas disponveis durante a fase S e uma DNA polimerase. O genoma possui nas suas extremidades sequncia repetidas invertidas que facilitam a sua sntese. O mRNA para as protenas no-estruturais reguladoras e protenas estruturais da cpsula sintetizado pelo mesmo promotor atravs do mecanismo de splicing. As protenas virais sintetizadas no citoplasma regressam ao ncleo onde se formam os viries, aps esta fase as membranas nuclear e citoplasmtica sofrem degenerao e o vrus libertado por lise celular.
Os alvos do B19 so clulas precursoras eritrides sobre as quais os vrus possuem uma aco citoltica. A doena associada a este vrus resulta da destruio directa destas clulas e da consequente resposta imunolgica infeco, exantema e artralgia. Atravs de estudos sabe-se que o B19 se replica inicialmente nas vias areas superiores e se dissemina depois por virmia para a medula ssea e outros locais onde vai infectar as clulas eritrides. A doena apresenta evoluo bifsica: - Estdio Inicial Febril, a fase infecciosa. Durante este perodo a produo dos eritrcitos paralisada por cerca de 1 semana, como consequncia da destruio dos seus Pgina 212 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
precursores pelo vrus. Surge uma intensa virmia aps 8 dias da infeco, com sintomas idnticos aos da influenza e libertao de grandes quantidades de vrus nas secrees orais e respiratrias. A imunidade humoral responsvel por limitar a virmia e importante para a resoluo da infeco, mas tambm interfere com alguns dos sintomas; - Estdio Sintomtico, pensa-se que seja desencadeado pela resposta imunolgica. Observa-se um exantema e artralgia, que resultam da o aparecimento dos anticorpos vrusespecficos, o desaparecimento do vrus detectvel e a formao de imunocomplexos; No caso de o doente sofrer de anemia hemoltica crnica, no caso de uma infeco por B19, estes possuem um elevado risco de desenvolver reticulocitopenia potencialmente fatal, denominada crise aplstica.
Epidemiologia
Cerca de 65% da populao adulta infectada pelo vrus B19 por volta dos 40 anos de idade. O Eritema Infeccioso mais comum nas crianas e adolescentes com idade compreendida entre os 4 e 15 anos, sendo mais comum no final do Inverno e incio da Primavera. Por outro lado a artralgia e artrite so mais frequentes nos adultos. A transmisso do vrus ocorre atravs de aerossis, tanto de secrees respiratrias, como orais, ainda possvel a transmisso parenteral por meio de concentrado de factores de coagulao do sangue.
Sndromes Clnicas
O vrus B19 o agente etiolgico doo eritema infeccioso ou quinta doena. O inicio da infeco caracterizado por um perodo prodrmico atpico, sendo nesta fase que o indivduo contagioso. A infeco de um indivduo normal pode no causar sintomas perceptveis ou pode produzir febre e sintomas inespecficos, como dor de garganta, mal-estar e mialgias, bem como ligeiro declnio dos nveis de hemoglobina. Aps este perodo surge o exantema distinto na face, dando a impresso Fig. 68 - Quinta Doena de que a pessoa foi esbofeteada, disseminando-se para os membros e desaparecendo ao fim de 1 a 2 semanas. Nos adultos a infeco por B19 causa poliartrite, com predomnio da artrite das mos, pulsos, joelhos e tornozelos. possvel que o exantema preceda a artrite, mas muitas das vezes isso no acontece. No caso de doentes imunocomprometidos, a infeco por este vrus resulta numa infeco crnica, resultando numa reduo transitria da eritropoiese na medula ssea, sendo detectvel reticulocitopenia durante 7 a 10 dias, com diminuio dos nveis de hemoglobina. Esta crise aplstica acompanhada de febre e sintomas inespecficos, podendo ser observado um exantema maculo-papular com artralgia e edema articular. O vrus pode infectar o feto e destruir os precursores eritrides, causando anemia e insuficincia cardaca congestiva ou hidropisia fetal. A infeco de mulheres grvidas soropositivas na maior parte dos casos livre de efeitos adversos sobre o feto, no existindo evidncias que o B19 seja responsvel por anormalidades congnitas.
Fig. 69 - Patogenia da Infeco pelo Vrus B19
O diagnstico de eritema infeccioso regra geral estabelecido com base nas manifestaes clnicas. No entanto possvel estabelecer o diagnstico definitivo da doena causada por B19 com base na presena de IgM especfica ou de DNA viral. Actualmente existem ensaios imunoadsorventes ligados a enzima (ELISA) para IgM e IgG anti-parvovrus B19. Pode ainda ser utilizada a PCR, sendo muito sensvel em amostras clnicas, no entanto requer controlos adequados. No efectuado o isolamento do vrus em cultura.

No existem tratamento anti-viral especfico ou meios de controlo. Actualmente apenas existem vacinas para parvovrus de ces e gatos.
Picornavrus
Tal como sugerido pelo nome, estes vrus so vrus de RNA pequenos, que possuem uma cpsula sem invlucro. Esta famlia encontra-se dividida em cinco gneros: - Enterovrus; - Rhinovrus; - Heparnavrus; - Cardiovrus; - Aphtovrus. possvel distinguir os enterovrus dos restantes pela sua estabilidade da cpsula em pH 3, pela temperatura ptima de crescimento, modo de transmisso e doenas associadas. O picornavrus mais conhecido e bem estudado o poliovrus, possuindo trs sertipos distintos. Os rinovrus humanos so constitudos por pelo menos 100 sertipos e so a causa mais comum da constipao, sendo sensveis ao pH cido e replicam-se com dificuldade em temperaturas acima de 33C, o que limita as infeces por este agente s vias areas superiores.
Estrutura
Os RNA de cadeia positiva dos picornavrus revestido por uma cpsula icosadrica, possuindo 12 vrtices pentamricos, cada um composto por cinco unidades protomricas de protenas. Os protmeros so constitudos por quatro polipptidos de viries, VP1 a VP4. Sabese que VP2 e VP4 so gerados pela clivagem de um precursor, a VP0. A solidificao da estrutura do virio conseguida pela aco da VP4, e como tal esta apenas produzida aps a replicao do genoma viral. Todas as cpsulas so estveis na presena de calor e detergentes e, excepo dos rinovrus, so igualmente estveis em ambiente cido. O genoma dos picornavrus assemelha-se ao mRNA, apresentando um poli A na extremidade 3 e uma pequena protena VPg fixada na extremidade 5. A sequncia poli A aumenta a infectividade do RNA, e a VPg pode ser importante na incluso do genoma na cpsula e incio da sntese de RNA viral. Estas caractersticas fazem com que o genoma dos picornavrus seja suficiente para infectar uma clula. O genoma codifica uma poliprotena que proteoliticamente clivada para produzir as protenas enzimticas e estruturais do vrus. Alm das protenas da cpsula e do VPg, os picornavrus codificam duas proteases e uma RNA polimerase. Os poliovrus produzem uma protease que degrada a protena que envolve os ribossomas eucariotas, bloqueando consequentemente a traduo da maioria dos mRNA celulares.
Replicao
A especificidade da interaco dos picornavrus com os receptores celulares constitui o principal determinante do seu tropismo para os tecidos alvo e consequentes doenas. As protenas VP1 nos vrtices dos viries contm uma estrutura em depresso qual se liga o receptor. O stio de ligao protegido da neutralizao dos anticorpos. O Pleconaril e agentes anti-virais relacionados contm um grupo que se liga base dessa depresso e altera a sua conformao, impedindo o desnudamento do vrus. Pelo menos 80% dos rinovrus e vrios sertipos de coxasckievrus reconhecem a ICAM-1, esta expressa em clulas epiteliais, fibroblastos e clulas endoteliais. Ao ligar-se ao
receptor a VP4 libertada e o virio enfraquecido, criando-se um canal num dos vrtices da cpsula e desse modo o genoma injectado no interior da clula alvo.
Fig. 70 - Estrutura do Picornavrus
O genoma liga-se directamente ao ribossoma, aps cerca de 10 a 15 minutos da infeco sintetizada uma poliprotena que contem todas as sequncias proteicas virais. A RNA polimerase gera um modelo de RNA de cadeia negativa a partir do qual se podem formar novos genomas de mRNA e modelos. Diversos picornavrus inibem a sntese de RNA e protenas celulares durante a infeco. As alteraes da permeabilidade induzidas por estes vrus podem reduzir a capacidade do mRNA celular se ligar ao ribossoma. Por outro lado, o mRNA viral pode competir com o mRNA celular, em relao com a necessidade de factores necessrios para sntese proteica. Todas estas aces contribuem para um efeito citopatolgico dos picornavrus sobre as clulas alvo. Com a traduo do genoma viral, as protenas estruturais VP0, VP1 e VP3 so clivadas da poliprotena viral e agrupam-se em subunidades. Cada cinco subunidades associam-se para formarem um pentmero, e cada doze destes formam um pr-capsdio. Quando o genoma inserido, a VP0 clivada em VP2 e VP4 para completar a cpsula. Estes vrus so libertados geralmente por lise celular.
Enterovrus
Apesar do seu nome, os enterovrus no so agentes comuns de doena entrica, no entanto so transmitidos por via oral-fecal. O poliovrus apresenta um tropismo tecidual dos mais restritos, reconhecendo um receptor expresso nas clulas do corno anterior da medula espinhal, gnglios da raiz dorsal, neurnio motores, clulas musculares esquelticas, clulas linfides e algumas outras clulas. Os coxsackievrus e echovrus reconhecem receptores expressos num maior nmero de clulas e tecidos, e como tal, causam um mais espectro de doenas. As vias areas superiores, a orofaringe e o tracto intestinal constituem as portas de entrada para os enterovrus, sendo os viries resistentes ao cido gstrico, s proteases e blis. A replicao viral iniciada na mucosa e no tecido linfide das amgdalas e da faringe, podendo o vrus vir a infectar posteriormente as clulas linfides das placas de Peyer que revestem a mucosa intestinal. A virmia primria dissemina os Fig. 71 - Poliovrus vrus para os tecidos alvo que apresentam o receptor, aqui ir ocorrer uma segunda replicao, o que resultar em sintomas e numa virmia secundria. Os enterovrus so na sua maioria citolticos, replicando-se rapidamente e causando leso directa na clula, sendo o vrus da Hepatite A uma excepo. A eliminao viral a partir da orofaringe pode ser detectada numa curto perodo de tempo, enquanto uma eliminao atravs do intestino pode durar 30 dias, mesmo na presena de resposta imunolgica humoral. Apesar desta limitao, a resposta mediada por anticorpos a principal forma de proteco contra os enterovrus. A imunidade mediada por clulas geralmente no est envolvida na proteco, mas pode desempenhar um papel importante na patogenia. Mais uma vez o vrus da Hepatite A uma excepo, pois a resoluo da infeco implica a aco das clulas T.
Epidemiologia
Os enterovrus apenas causam doena em humanos, sendo disseminados principalmente por via oral-fecal. A eliminao assintomtica pode perdurar por um ms, colocando o vrus no ambiente e dessa forma favorecendo a transmisso do vrus em condies sanitrias precrias e em aglomerados populacionais. O Vero o principal momento em que se verifica doena, mas no caso dos coxsackievrus e echovrus, estes tambm podem ser disseminados por aerossis e causar infeces do sistema respiratrio. Atravs de um plano de vacinao eficaz contra a poliomielite, o tipo selvagem do poliovrus foi eliminado do hemisfrio ocidental, no entanto a poliomielite paraltica ainda prevalece em locais onde a vacinao no efectuada por motivos culturais. A infeco durante a fase inicial da infncia na maior parte dos casos uma doena mais ligeira ou assintomtica.
Sndromes Clnicas
As sndromes clnicas produzidas pelos enterovrus so determinadas por vrios factores: - Sorotipo viral; - Dose infectante; - Tropismo Tecidual; - Porta de Entrada; - Idade e Sexo; - Estado de Sade do Doente; - Gravidez. O perodo de incubao para a doena causada por enterovrus muito varivel, indo desde 1 a 35 dias, dependendo dos factores j referidos em cima, mas possvel definir que os virais que causam infeces orais e respiratrias apresentam o menor tempo de incubao. Assim sendo, vamos analisar algumas das patologias consoante o agente: - Infeces por Poliovrus, as infeces pelo vrus selvagem da poliomielite so raras devido ao sucesso da vacinao. Os poliovrus podem causar uma das seguintes consequncias em pessoas no-vacinadas: - Doena Assintomtica, resulta da infeco limitada orofaringe e ao intestino, representando cerca de 90% das infeces; - Poliomielite Abortiva, denominada a doena menor, sendo caracterizada por febre, cefaleias, mal-estar, dor de garganta e vmitos dentro de 3 a 4 dias da exposio; - Poliomielite No-Paraltica ou Meningite Assptica, ocorre em apenas 1 a 2% dos doentes, sendo consequncia de um disseminao do vrus no SNC e nas meninges, originando dores nas costas, espasmos musculares e os sintomas associados doena menor; - Poliomielite Paraltica, denominada a doena maior, ocorre em cerca de 0,1 a 2% dos indivduos infectados e a manifestao mais grave. Este tipo de manifestao surge 2 a 3 dias aps a doena menor, tornando-a numa doena bifsica. Nesta doena o vrus dissemina-se para as clulas do corno anterior da medula espinhal e crtex motor do crebro. A paralisia medular pode afectar um ou mais membros, enquanto a paralisia bulbar pode afectar uma combinao dos nervos cranianos e at mesmo o centro respiratrio medular. Este tipo de infeco caracterizada por um paralisia flcida assimtrica e sem perda sensorial. Pode ainda existir a sndrome ps-plio, que uma sequela da poliomielite que pode ocorrer numa fase mais tardia da vida em 20 a 80% das vitimas originais. Esta sndrome caracterizada por deteriorao dos msculos originalmente afectados, no estando vrus presente, esta manifestao resulta da perda dos neurnios inicialmente afectados. - Infeces por Coxsackievrus e Echovrus, no caso dos vrus coxsackievrus A, estes esto associados a leses vesiculares, enquanto os coxsackievrus B a miocardite e pleurodinia. Estes vrus tambm podem causar uma doena paraltica semelhante ao poliovrus. A herpangina causada por vrios coxsackievrus A e no est relacionada com o herpesvrus, sendo este distrbio caracterizado por febre, dor de garganta, dor durante a deglutio, anorexia e vmito. A doena e auto-limitada e exige apenas tratamento sintomtico. A pleurodinia uma doena aguda na qual o doente apresenta incio sbito de febre e dor torcica baixa unilateral, dor torcica pleurtica e que pode ser excruciante. As infeces do miocrdio e pericrdio causadas pelo coxsackievrus B ocorrem esporadicamente em adultos e crianas de mais idade, podendo ser fatais em recm-nascidos. A meningite viral uma doena febril aguda acompanhada de cefaleias e irritao menngea, incluindo rigidez da nuca, podendo surgir petquias ou exantemas; - Outras Doenas Causadas por Enterovrus, o Enterovrus 70 e uma variante do Coxsackievrus A24 foram associados conjuntivite hemorrgica aguda. uma doena Pgina 218 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
altamente contagiosa e que apresenta um perodo de incubao de 24 horas e resoluo ao fim de 1 a 2 semanas.
Qumica Clnica O liquido cefalorraquidiano da meningite assptica causada por poliovrus ou enterovrus revela pleocitose predominantemente linfoctica. Em contraste com a meningite bacteriana, o lquor na meningite viral carece de neutrfilo e o nvel da glicorrquia apresentase normal ou ligeiramente diminudo. A anlise do lquido cefalorraquidiano raramente positiva para o vrus. Cultura Os poliovrus podem ser isolados da faringe de doentes durante os primeiros dias da doena, e das fezes por um perodo de at 30 dias, mas raramente no lquor. No caso de miocardite o vrus raramente detectado, o que se deve ao facto de os sintomas surgirem muito depois da infeco inicial. O tipo especfico de enterovrus pode ser detectado com o uso de anticorpos e ensaios com antignios ou pela RT-PCR para a deteco do RNA viral. A serologia utilizada para confirmar a infeco por enterovrus atravs da deteco de IgM especfica ou de um aumento de quatro vezes nos ttulos de anticorpo entre o perodo de doena aguda e o perodo de convalescena.

Uma novo frmaco anti-viral, o Pleconaril, inibe a penetrao do picornavrus na clula e deve ser administrado logo no inicio da infeco. A preveno da poliomielite para ltica um dos grandes triunfos da medicina moderna. Existem dois tipos de vacina contra o poliovrus: - Vacina Plio Inactivada (IPV); - Vacina Plio Oral de Vrus Atenuado (OPV); Ambas as vacinas incluem os trs sertipos do vrus, so estveis, relativamente baratas e induzem resposta humoral protectora. As prinicpais desvantagens da vacina viva so o vrus da vacina pode infectar um indivduo imunologicamente comprometido e existe um potencial remoto para o vrus reverter para a sua forma virulenta e causar doena paraltica. No existem vacinas para os coxsackievrus ou echovrus, podendo a sua transmisso ser reduzida por melhorias na higiene e nas condies de vida.
Rinovrus
Os rinovrus constituem a causa mais importante da constipao comum e das infeces das vias areas superiores, mas estas infeco so auto-limitadas e no produzem doena grave. Os rinovrus compartilham um receptor comum aos coxsackievrus, nomeadamente o ICAM-1.
Contrariamente aos enterovrus, os rinovrus so incapazes de se replicarem no tracto gastrointestinal, pois so lbeis a pH 3 e o seu crescimento apenas optimizado a 33C, o que pode explicar a sua melhor disseminao no ambiente mais frio da mucosa nasal. O vrus penetra atravs do nariz, boca ou olhos e inicia a infeco das vias reas superiores. A maior parte da replicao viral ocorre no nariz e o incio dos sintomas est relacionado com a eliminao do vrus e a quantidade que eliminada. As clulas infectadas libertam bradicinina e histamina, o que ir originar rinorreia. O interfero que produzido em resposta infeco pode limitar a evoluo da infeco e contribuir para os sintomas. interessante notar que a libertao de citocinas durante a inflamao pode promover a disseminao do vrus ao aumentar a expresso dos receptores virais ICAM-1. Tanto a IgA secretora nasal quanto a IgG srica so induzidas pela infeco primria do rinovrus e podem ser detectadas aps uma semana de infeco. A resposta da IgA desaparece rapidamente, e a imunidade comea a diminuir aproximadamente 18 meses aps a infeco.
Epidemiologia
Os rinovrus causam pelo menos 50% das infeces das vias areas superiores, podendo ser transmitidos por aerossis e fomites. As mos parecem constituir o principal vector, e o contacto directo pessoa-pessoa o modo de transmisso predominante. Estes vrus sem invlucro podem sobreviver em objectos por horas. Os rinovrus produzem doena clnica em apenas 50% das pessoas infectadas, mas mesmo os assintomticos so capazes de eliminar o vrus, porm em menores quantidades. Sabe-se que as crianas e latentes so mais susceptveis infeco por estes vrus. Muitos diferentes sertipos de rinovrus podem ser encontrados numa determinada comunidade durante uma estao fria especfica, mas as estirpes predominantes so geralmente novas categorias de sertipos. Este padro indica a existncia de uma derivao antignica gradativa, semelhante que se verifica com os vrus influenza.
Sndromes Clnicas
Os sintomas da constipao comum causado pelos rinovrus no podem ser facilmente distinguidos de outros vrus que causam infeces das vias areas superiores. Os sintomas incluem inicialmente espirros, seguidos de rinorreia, esta vai aumentado e pode originar obstruo nasal. Juntamente com estes sintomas, podem surgir dores de garganta, cefaleias e mal-estar. Algumas vezes as infeces por rinovrus podem ser acompanhadas de febre e calafrios.
A sndrome clnica da constipao comum geralmente to caracterstica que o diagnstico laboratorial se torna desnecessrio. O vrus pode ser obtido a partir de lavados nasais, podendo ser cultivados em fibroblastos diplides humanos a 33C. Os vrus so identificados pelo efeito citoptico tpico e da demonstrao de labilidade em meio cido.

Existem vrios medicamentos adquiridos sem prescrio media para a constipao. Os vasoconstritores nasais podem proporcionar alivio, mas a sua utilizao pode ser seguida de congesto e agravamento dos sintomas. No foi ainda demonstrada a eficcia da terapia com vitamina C nas infeces por rinovrus. O Plecoranil inibe a replicao do rinovrus, mas no se mostrou muito eficaz no controlo das infeces por este vrus. Os frmacos anti-virais experimentares idnticas ao Plecoranil, como a Arildona, a Rodanina, o Disoxaril e os seus anlogos, possuem um grupo que se insere na base da depresso de ligao do receptor, bloqueando o desnudamento do vrus. A Enviroxima inibe a RNA polimerase viral. Existem estudos para desenvolver um anlogo do receptor ICAM-1 que possa ser utilizado como uma droga anti-viral. A lavagem das mos e a desinfeco de objectos contaminados constituem os melhores meios de se impedir a transmisso do vrus.
Paramixovrus
Os Paramyxoviridae incluem os seguintes vrus associados a doena humana: - Vrus do Sarampo; - Vrus da Parainfluenza; - Vrus da Papeira; - Vrus Sincicial Respiratrio. Estes diversos vrus apresentam morfologias e componentes proteicos idnticos, e ainda a capacidade de induzir a fuso intercelular. Recentemente foram descobertos dois novos vrus causadores de zoonoses, o vrus Nipah e o vrus Hendra. Os vrus do Sarampo e da Papeira apresentam apenas um sorotipo, e a proteco fornecida por uma vacina viva eficaz.
Os paramixovrus apresentam um RNA de cadeia simples e sentido negativo numa nucleocapsdio helicoidal, circundado por um invlucro pleomrfico. So idnticos aos ortomixovrus, no entanto so maiores e no possuem um genoma segmentado caracterstico do vrus influenza. O nucleocapsdio constitudo por um RNA de cadeia simples e sentido negativo associado nucleoprotena (NP), fosfoprotena polimerase (P) e protena grande (L). A protena L a RNA polimerase, a protena P facilita a sntese do RNA e a protena NP ajuda a manter a Fig. 72 - Estrutura dos Paramixovrus estrutura genmica. O nucleocapsdio associa-se protena da matriz (M) na base do invlucro lipdico. O invlucro do virio contm duas glicoprotenas, uma protena de fuso (F), que promove a fuso do vrus com as membranas celulares, e uma protena de fixao viral, esta ultima pode ser hemaglutinina-neuramidase (HN), hemaglutinina (H) ou protena G. A protena F pode ser activada por clivagem proteoltica, originando os glicopptidos F1 e F2. A replicao dos paramixovrus iniciada pela ligao das protenas HN, H ou G ao cido silico dos glicopptidos da superfcie celular. Os paramixovrus tambm so capazes de induzir a fuso intercelular, originando clulas gigantes multinucleadas, denominadas sinccios. A RNA polimerase transportada para a clula como parte do nucleocapsdio, ocorrendo a transcrio, traduo e replicao do genoma no citoplasma da clula. O genoma transcrito num mRNA e num molde de RNA de sentido positivo. Novos genomas associam-se s protenas L, N e NP para formar nucleocapsdios, estes por sua vez associam-se s protenas M nas membranas plasmticas modificadas pelas glicoprotenas virais. Os viries maduros atravs do processo de gemulao abandonam a clula.
Vrus do Sarampo
O Sarampo constitui um dos cinco exantemas infantis clssicos juntamente com a rubola, a rosola, a quinta doena e a varicela. Em 1993 iniciou-se a vacinao com uma vacina viva e desde ento menos de 1000 casos foram identificados nos EUA.
O sarampo conhecido pela sua propenso em causar fuso celular, o que origina clulas gigantes, e que de certa forma permite uma fuga imunidade humoral, permitindo a disseminao clula a clula. Na maior parte dos casos a infeco leva lise celular, mas em infeces persistentes de clulas do crebro humano pode no ocorrer lise. O sarampo altamente contagioso e transmitido pessoa a pessoa por aerossis respiratrios. Inicialmente o vrus replica-se no local da infeco e depois dissemina-se para o sistema linftico originando virmia. Durante o perodo de incubao possvel verificar-se uma reduo no nmero de eosinfilos e linfcitos, e ainda uma reduo na sua capacidade de activao. O exantema que constitui uma das principais manifestaes desta infeco derivado da activao de clulas T e da consequente destruio de clulas endoteliais infectadas dos pequenos vasos. Nos doentes aps o exantema surge uma fase de recuperao, esta infeco produz uma imunidade de longa durao. Fig. 73 Mecanismos da Infeco pelo Vrus do Sarampo O sarampo pode causar encefalite de trs formas: - Infeco directa dos Neurnios; - Encefalite Ps-Infecciosa; - Pan-Encefalite Esclerosante Subaguda (SSPE). A imunidade mediada por clulas responsvel pela maior parte dos sintomas e essencial para o controlo da infeco. No caso de crianas com deficincias nas clulas T o sarampo manifesta-se por uma pneumonia de clula gigante sem exantema.
Epidemiologia
Os planos de vacinao desenvolvidos de forma eficaz fizeram com que a doena actualmente seja rara, mas atinge uma incidncia mxima no Inverno e Primavera. Pgina 223 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
O Sarampo pode ser disseminado pelas secrees respiratrias antes e depois do incio dos sintomas, sendo uma das infeces conhecidas mais contagiosas. O vrus do Sarampo apresenta um nico sorotipo e infecta apenas o ser humano, sendo raras as infeces assintomticas. Estas caractersticas fazem com que o programa de vacinao tenha uma elevada eficcia.
Sndromes Clnicas
O Sarampo uma doena febril grave, tendo um perodo de incubao de 7 a 13 dias, e inicia-se com febre alta, tosse, coriza47 e conjuntivite, e ainda fotofobia. Aps 2 dias de doena surgem as leses tpicas das mucosas, denominadas manchas de Koplik, aps 12 a 24 horas desta manifestao aparece o exantema do sarampo por baixo das orelhas, disseminando-se depois para todo o corpo. O exantema maculo-papular e geralmente muito extenso. A Pneumonia pode ser uma complicao grave do sarampo e responsvel por cerca de 60% das mortes causadas pelo sarampo. Nestes casos comum a superinfeco bacteriana. Uma das complicaes mais preocupantes do sarampo a Encefalite que raramente surge na fase aguda da doena, mas surge aps 7 a 10 dias do incio da doena e manifesta-se como Encefalite Ps-Infecciosa, tendo como origem as reaces imunopatolgicas, como exemplo a desmielinizao dos neurnios, sendo mais comum em adultos e crianas de idade avanada.
As manifestaes clnicas do sarampo so na maior parte dos casos to caractersticas que raramente se torna necessria a realizao de testes laboratoriais para o diagnstico. O isolamento e crescimento do vrus do sarampo difcil, mas possvel de realizar em clulas primrias humanas e de macaco. As amostras recomendadas so as secrees do tracto respiratrio, urina, sangue e tecido cerebral. Os efeitos citopticos caractersticos so clulas gigantes multinucleadas apresentando corpsculos de incluso citoplasmticos e nucleares, podem ser observados em clulas do tracto respiratrio superior e do sedimento urinrio coradas pelo mtodo de Giemsa. Os anticorpos, especialmente a IgM, podem ser detectados quando o exantema est presente. O sarampo pode ser confirmado pelas evidncias de soroconverso, ou seja, um aumento de pelo menos quatro vezes nos ttulos de anticorpos sarampo-especficos.

A vacina viva atenuada usada desde 1963 e foi responsvel por uma reduo muito significativa do sarampo. Os hospitais em zonas de sarampo endmico podem vacinar ou verificar o estado imunolgico dos seus funcionrios para diminuir o risco de transmisso hospitalar. Os indivduos susceptveis expostos que esto imunossuprimidos devem receber imunoglobulina para diminuir o risco e a gravidade da doena clnica, este procedimento mais eficaz de for aplicado dentro de 6 dias a exposio. Actualmente no existe nenhum tratamento anti-viral especfico para o sarampo.
Coriza - a inflamao da mucosa nasal, acompanhada eventualmente de espirros, secreo e obstruo nasal. No popular ou coloquial pode-se usar "nariz escorrendo" ou "nariz entupido".
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Vrus da Parainfluenza
Os Vrus da Parainfluenza so vrus respiratrios, que geralmente causam sintomas ligeiros semelhantes aos da constipao, mas que podem originar doena grave do tracto respiratrio. Neste gnero existem quatro sertipos associados a doena humana, sendo que os tipos 1,2 e 3 ocupam o segundo lugar como importantes agentes de infeces graves das vias areas inferiores em lactentes e crianas de pouca idade, estando associados a laringotraqueobronquite. No caso do tipo 4 est associado a doena ligeira das vias areas superiores em crianas e adultos.
Fig. 74 - Vrus da Parainfluenza
O Vrus Parainfluenza infecta as clulas epiteliais do tracto respiratrio superior, este replica-se mais rapidamente do que o vrus do sarampo e da papeira, e pode de igual modo originar sinccios celulares e provoca lise celular. Na maior parte dos casos o vrus permanece nas vias areas superiores e causa sintomas idnticos aos de uma constipao. A imunidade celular responsvel pelas leses celulares observadas, bem como pela proteco conferida. Tambm a imunidade humoral, especificamente a IgA, confere proteco, mas de curta durao.
Epidemiologia
Os Vrus Parainfluenza so ubquos e a infeco frequente, a transmisso feita por contacto directa e por aerossis respiratrios. As infeces primrias surgem em lactentes e crianas com idade inferior a 5 anos. As infeces da Parainfluenza 1 e 2 so responsveis por crupe48 e tendem a ocorrer no Outono, no caso da Parainfluenza 3 ocorre durante todo o ano.
Sndromes Clnicas
Os Vrus Parainfluenza 1, 2 e 3 podem causar sndromes respiratrias que variam desde uma infeco branda das vias areas superiores at bronquiolite e pneumonia. As crianas de mais idade e adultos apresentam sintomas mais ligeiros do que em crianas de pouca idade, no entanto verifica-se uma elevada incidncias de pneumonias em idosos. Em lactentes a infeco pode ser mais grave, causando bronquiolite, pneumonia e, mais frequentemente, crupe, podendo resultar num edema subgltico e desse modo estreitar as vias areas.
O vrus parainfluenza isolado a partir de lavados nasais e de secrees respiratrias facilmente cultivado em clulas primrias de rim de macaco. Tal como acontece com os outros
Crupe - uma doena infectocontagiosa causada pela toxina do bacilo Corynebacterium diphteriae, que provoca inflamao da mucosa da garganta, do nariz e, s vezes, da traqueia e dos brnquios. Pode tambm estar associada ao vrus parainfluenza.
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paramixovrus, estes so lbeis a quando do transporte para o laboratrio. A presena de clulas infectadas constatada pela observao de sinccios e o vrus identificado por imunofluorescncia.

O tratamento do crupe consiste na administrao de vapor frio ou quente nebulizado e na monitorizao cuidadosa das vias areas superiores, podendo ser necessria a entubao. No se encontram disponveis agentes anti-virais especficos. A vacinao com vacinas mortas ineficaz, o que muito provavelmente se deve ao facto de no ser induzida a formao de anticorpos secretores locais e no se desenvolver a imunidade celular adequada. Actualmente ainda no se encontram disponveis vacinas vivas atenuadas.
Vrus da Papeira
O Vrus da Papeira constitui a causa da Parotidite Viral Aguda Benigna, que caracterizada por um edema doloroso das glndulas salivares. A Papeira raramente observada em pases que utilizam vacinas com o vrus vivo, a qual administrada juntamente com a vacina de vrus vivos contra o sarampo e a rubola.
O Vrus da Papeira, do qual apenas se conhece um sorotipo, responsvel por uma infeco ltica das clulas. O vrus inicia a infeco nas clulas epiteliais do tracto respiratrio superior e infecta a glndula partida atravs do ducto de Stensen ou por virmia. As respostas inflamatrias so principalmente responsveis pelos sintomas, e a imunidade para toda a vida.
Epidemiologia
De forma semelhante ao que acontece com o sarampo, a Papeira uma doena altamente contagiosa com apenas um sorotipo capaz de infectar o ser humano. Na ausncia de programas de vacinao, a infeco ocorre em 90% das pessoas por volta dos 15 anos. A transmisso do vrus feita por contacto directo pessoa -pessoa ou por aerossis respiratrios. A vida ou trabalho em ambientes fechados promovem a transmisso do vrus, e a incidncia da infeco maior no Inverno e na Primavera.
Sndromes Clnicas
As infeces pelo Vrus da Papeira so em muitos casos assintomticos. A doena clnica manifesta-se como parotidite que quase sempre bilateral e acompanhada de febre, tendo os sintomas um incio sbito. O exame oral revela eritema e edema do orifcio do canal de Stensen, podendo ocorrer edema das outras glndulas e meingoencefalite poucos dias aps o incio da infeco viral. No caso da orquite, o edema pode levar a uma situao extrema de esterilidade.
O vrus pode ser isolado na saliva, urina, faringe, secrees do ducto de Stensen e lquido cefalorraquidiano. O vrus da papeira cresce bem em clulas do rim de macaco, Pgina 226 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
causando a formao de clulas gigantes multinucleadas. A hemadsoro de eritrcitos de cobaia tambm ocorre nas clulas infectadas, devido hemaglutinina viral. O diagnstico clnico pode ser confirmado por testes serolgicos, que so significativos a quando de um aumento em pelo menos quatro vezes do anticorpo vrus-especfico ou a deteco de anticorpos IgM especficos.

As vacinas constituem o nico meio eficaz de impedir a transmisso pelo Vrus da Papeira, desde a sua introduo o nmero de casos reduziu drasticamente. No dispomos de agentes anti-virais actualmente.
Vrus Sincicial Respiratrio

Constitui a causa mais comum de infeco aguda e fatal do tracto respiratrio em lactentes e crianas de pouca idade. A principal diferena estrutural entre o RSV e os outros paramixovrus que o RSV apresente um pequeno nucleocapsdio, podendo no apresentar hemaglutinina e de actividades de neuramidase.
Epidemiologia
O RSV muito prevalente em crianas de pouca idade, ocorrendo quase sempre no inverno. Contrariamente ao que acontece com a influenza, cujas epidemias podem deixar de ocorrer num determinado ano, as epidemias por RSV ocorrem todos os anos. O vrus muito contagioso, apresentando um perodo de incubao de 4 a 5 dias, sendo transmitido pelas mos, por fomites e, em certo grau, por vias respiratrias. Podem ocorrer surtos entre os idosos e crianas, ocorrendo a eliminao do vrus nas secrees respiratrias durante muitos dias, especialmente nos lactentes.
Sndromes Clnicas
O RSV pode causar qualquer doena das vias areas, desde uma constipao comum at pneumonia. A infeco das vias areas superiores com rinorreia proeminente mais comum em crianas maiores e adultos. Nos lactentes pode ocorrer uma doena mais grave das vias areas inferiores, a bronquiolite. Os doentes em geral apresentam febre baixa, taquipneia, taquicardia e sibilos expiratrios nos pulmes.
O RSV difcil de ser isolado em cultura celular, estando j disponveis testes de imunoensaio enzimtico e de imunofluorescncia para a deteco de antignios virais em clulas infectadas e em lavados nasais.

Em lactentes saudveis sob os demais aspectos, o tratamento de suporte, baseandose na administrao de oxignio, lquidos endovenosos e vapor frio nebulizado. A Ribavirina, um anlogo da guanosina, est aprovada para o tratamento de doentes predispostos a uma evoluo mais grave. Pgina 227 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
A imunizao passiva com imunoglobulina anti-RSV est disponvel para lactentes prematuros. As crianas infectadas devem ser isoladas, sendo necessrio o controlo da equipa que contacta com a criana para evitar a disseminao a outros doentes. Algumas dessas medidas incluem a lavagem das mos e o uso de aventais, culos de proteco e mscaras.
Vrus Nipah e Hendra

A quando do surto de encefalite grave na Malsia e Cingapura, em 1998, foi identificado um novo paramixovrus, o vrus Nipah. O vrus Nipah mais estreitamente relacionado ao vrus Hendra, descoberto em 1994 na Austrlia, do que aos paramixovrus. O dois vrus apresentam ampla gama de hospedeiros, incluindo porcos, homem, ces, cavalos, gatos e outros mamferos. Para o vrus Nipah o reservatrio o morcego das frutas, o vrus amplificado nos porcos e transmitido ao homem. Este ltimo um hospedeiro acidental deste vrus, mas o prognstico da infeco humana grave, dos 269 casos que ocorram em 1999, 108 foram fatais.
Ortomixovrus
Os Vrus da Influenza A, B e C so os nicos membros da famlia Orthomyxoviridae, e destes apenas o A e B causam doena significativa no ser humano. Estes vrus possuem invlucro e possuem um genoma de RNA segmentado de sentido negativo. As caractersticas do seu genoma, nomeadamente ser fragmentado, facilita o desenvolver de novas estirpes atravs da mutao e do rearranjo dos segmentos gnicos entre diferentes estirpes humanas e animais. Esta instabilidade gentica responsvel por epidemias anuais, o que se deve a mutaes ou desvios, e a pandemias peridicas como consequncia de redistribuio ou variao. Os vrus da influenza so vrus respiratrios que causam sintomas respiratrios e sintomas clssicos do tipo gripal, como febre, mal-estar, cefaleias e mialgias. Estrutura e Replicao Os viries da influenza so pleomrficos, de aspecto esfrico ou tubular. O seu invlucro constitudo por duas glicoprotenas, hemaglutinina (HA) e neuraminidase (NA), e na sua face interior revestido pelas protenas da matriz (M1) e da membrana (M2). O genoma dos Vrus da Influenza A e B constitudo por oito segmentos diferentes de nucleocapsdios helicoidais, sendo que cada um deles contem uma molcula de RNA de sentido negativo associado nucleoprotena (NP) e transcriptase, estes ltimos so componentes da RNA polimerase (PB1, PB2 e PA). No caso do Vrus da Influenza tipo C a grande diferena consiste no nmero de fragmento presente no genoma, este apenas possui sete em vez dos oito presentes no tipo A e B. Todas as protenas so codificadas em segmentos separados, isto apenas no se aplica s protenas no estruturais (NS1 e NS2) e das protenas M1 e M2, que so transcritas, cada uma, a partir de um segmento. A HA forma um trmero em forma de espcula, para ser activada cada unidade clivada por uma protease em duas subunidades unidas por uma ligao dissulfeto. Esta protena possui diversas funes, tais como: - Fixao Viral, ao ligar-se ao cido silico em receptores superficiais das clulas epiteliais; - Fuso do Invlucro com a Membrana Celular; - Hemaglutinina, promovendo a agregao de eritrcitos humanos, de galinha e cobaia; - Induz a formao de Anticorpos Neutralizantes Protectores. Alteraes nesta protena so responsveis por mudanas menores, denominadas desvios, e outras maiores, designando-se variao, na antigenicidade viral. As variaes apenas ocorrem com vrus da influenza A, e as diferentes H so designadas por H1, H2, etc. A NA forma um tetrmero que possui actividade enzimtica. A sua funo consiste em clivar o cido silico em protenas do virio, dessa forma evitar a agregao e facilitar a libertao do vrus das clulas infectadas, evitando que o vrus se volte a ligar a uma clula j infectada. A importncia desta protena faz com que seja alvo de frmacos anti-virais, como o caso do Zanamivir (Relenza) e Oseltamivir (Tamiflu). Tal como acontecia com a HA, a NA tambm sofre mudanas antignicas, e mais uma vez as principais diferenas adquirem as designaes de N1, N2, etc. Pgina 229 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
As protenas M1, M2, e NP so tipo-especficas e por isso so utilizadas para distinguir os vrus da influenza A, B e C. As protenas M1 revestem a face interna do virio e promovem a sua organizao. A protena M2 forma um canal de protes nas membranas e promove o desnudamento e a libertao viral. No caso do vrus da influenza A existem frmacos que actuam sobre a protena M2, sendo eles a Amantadina e Rimantadina. A replicao viral inicia-se com a ligao da HA ao cido silico nas glicoprotenas da superfcie celular, seguindo-se a internalizao do vrus numa vescula e sendo depois transferido para um endossoma. A acidificao do endossoma leva a um encurvamento da HA que expe as suas regies hidrofbicas que promovem a fuso da protena, o que ir conduzir fuso da membrana do endossoma com o invlucro viral. A protena M2 promove a acidificao dos contedos do invlucro, quebrando a interaco entre a protena M 1 e a NP, permitindo o desnudamento e a libertao do nucleocapsdio no citoplasma. Por ltimo o nucleocapsdio dirige-se para o ncleo onde transcrito em mRNA. A transcriptase da influenza (PA, PB1 e PB2) utiliza o mRNA da clula como iniciador da sntese do mRNA viral. Com este mecanismo possvel introduzir a regio terminal metilada no RNA viral e dessa forma aumentar em muito a afinidade com que este se vai ligar ao ribossoma. Todos os segmentos genmicos so transcritos em mRNA para protenas individuais, com excepo das protenas M e NS, estes so clivados e re-ligados para produzirem dois diferentes mRNA. As glicoprotenas HA e NA so processadas pelo reticulo endoplasmtico e pelo complexo de Golgi, o que evita o dobramento induzido por cido e inactivao da HA no interior da clula. No final do processo de maturao, tanta HA como NA, so transportadas para a superfcie celular. So produzidos modelos de RNA de sentido positivo para cada segmento, e o genoma de RNA de sentido negativo replicado no ncleo. Aps a replicao os segmentos genmicos so transportados para o citoplasma e associam-se polimerase e s protenas NP para formar nucleocapsdios. Estes interagem com a protena M1 revestindo as partes da membrana plasmtica que contm M2, HA e NA. Todo este processo apesar de muito complexo relativamente rpido, a libertao do vrus acontece cerca de 8 horas aps a infeco.
Os Vrus da Influenza estabelecem inicialmente uma infeco das vias areas superiores, sendo o seu primeiro alvo as clulas produtoras de muco, clulas ciliadas e outras clulas epiteliais, o que ao destrui-las, permite uma melhor invaso do organismo. A NA facilita o desenvolver da infeco ao clivar os resduos de cido silico, o que permite um melhor acesso ao tecido e em maior profundidade. Ao quebrar as defesas naturais das vias areas respiratrias, a infeco pelo vrus facilita a adeso bacteriana s clulas epiteliais. A influenza pode originar virmia transitria, mas raramente afecta outros tecidos que no o pulmonar. A recuperao conseguida pela produo de interfero e pela resposta da imunidade celular. A aco das clulas T tanto desempenha um papel importante na resoluo da infeco, ainda um dos agentes responsveis pela imunopatogenia. Para combater esta resoluo da infeco o vrus da influenza deprime a aco dos macrfagos e clulas T. Pgina 230 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
A proteco contra reinfeco conseguida inicialmente pela produo de anticorpos anti-HA, mas sabe-se que os anticorpos anti-NA tambm desempenham esse mesmo papel. Os alvos antignicos das clulas T incluem o pptido de HA, mas tambm as protenas do nucleocapsdio e a protena M1, estas ultimas por no serem to variveis permitem uma resposta mais alargada das clulas T. Os sintomas e o desenvolvimento da doena so determinados pelas respostas do interfero e das clulas T, e ainda pela extenso da perda de tecido epitelial. A Influenza caracteriza-se por ser auto-limitada e raramente afectar outros rgos alm dos pulmes.
Epidemiologia
As estirpes do Vrus da Influenza A so classificadas atravs das quatro caractersticas: - Tipo (A, B ou C); - Local do Isolamento Inicial; - Data do Isolamento Original; - Antignio (HA e NA). No que toca s estirpes da Influenza B so denominadas pelo tipo, distribuio geogrfica e data do isolamento, mas sem uma referncia especfica dos antignios HA ou NA. Estas diferenas baseiam-se no facto do Vrus da Influenza B no sofrer variao antignica e pandmica. As novas estirpes de Vrus da Influenza A so geradas por mutao e reagrupamento, o que favorecido pelo seu genoma segmentado e capacidade de infectar humanos e animais, como aves e porcos. A alterao das glicoprotenas HA pode originar um novo vrus que pode infectar uma populao humana imunologicamente desprotegida. Alteraes antignicas menores com origem numa mutao dos genes HA e NA resultam num desvio antignico, o que ocorre a cada 2 a 3 anos, causando surtos locais. Por outro lado podem surgir grandes alteraes, denominadas variao antignica, o que resulta do reagrupamento dos genomas entre diferentes estirpes, incluindo as animais. Este ltimo processo encontra-se associado a pandemias. As variaes antignicas surgem com pouco frequncia, numa mdia de 10 anos. Iremos apresentar de seguida os registos dos ltimos anos quanto aos vrus selvagens existentes na populao: - 1947 H1N1; - 1957 H2N2 (Variao de Ambos os Antignios); - 1968 H3N2 (Variao de Apenas Um dos Antignios); - 1997 H1N1 (Esta estirpe Reapareceu, o que se deve a um acidente num laboratrio, o que originou a disseminao do vrus. Este vrus acabou por infectar os indivduos com menos de 30 anos, este eram soro-negativos para esta estirpe); Contrariamente ao que acontece com o Vrus da Influenza A, o Vrus da Influenza B predominantemente humano e no sofre variao antignica. A infeco pelo Vrus da Influenza dissemina-se rapidamente atravs de aerossis, o que frequente a quando da fala, respirao e tosse. O vrus pode ainda sobreviver at um dia sobre a superfcie de balces. A vigilncia persistente dos surtos de Influenza A e B realizada para identificar novas estirpes que devem ser incorporadas em novas vacinas. Pgina 231 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Sndromes Clnicas
A infeco pode variar de assintomtica a grave consoante o grau de imunidade estirpe do vrus e outros factores, como a idade do indivduo. Aps cerca de 1 a 4 dias de incubao, a sndrome gripal inicia-se com um breve prdromo de mal-estar e cefaleias. Segue-se o incio abrupto de febre, mialgias intensas e na maior parte dos casos tosse no-produtiva. As complicaes da Influenza incluem pneumonia bacteriana, miose e Sndrome de Reye. No caso da influenza B, esta assemelha-se causada pelo vrus da influenza A. Apesar de o vrus poder causar por ele prprio pneumonia, mais comum abrir uma porta para uma superinfeco bacteriana e consequente bronquite ou pneumonia. Quando isto acontece a expectorao torna-se produtiva e purulenta. Embora seja raro, e possvel que o vrus se dissemine alm dos pulmes e possa causar encefalopatia nos casos de influenza aguda, esta situao pode ser fatal. A sndrome de Reye consiste em encefalite aguda que afecta crianas e ocorre aps uma variedade de infeces virais febris agudas, incluindo varicela e Influenza A e B. As crianas que tomam aspirina apresentam risco aumentado de desenvolver esta sndrome.
A ocorrncia de sintomas caractersticos de Influenza num indivduo durante um surto de infeco na comunidade frequentemente suficiente para estabelecer o diagnstico. O vrus da influenza pode ser obtido de secrees respiratrias, a sua cultura revela ao fim de 2 dias efeitos citopticos inespecficos, mas mesmo antes destas manifestaes possvel atravs da adio de eritrcitos de cobaia verificar-se a hemadsoro dos mesmos. A identificao especfica do vrus da influenza requer testes imunolgicos, como a imunofluorescncia, a inibio da hemadsoro ou a hemaglutinao com anticorpos especficos.

O frmaco anti-viral Amantadina e o seu anlogo Rimantadina inibem a fase de desnudamento do vrus da Influenza A, mas no afectam os vrus da influenza B e C. Por outro lado o Zanamavir e Oseltamivir inibem tanto o vrus da influenza A como da B, agindo como inibidores da neuraminidase. A disseminao da influenza pelo ar praticamente impossvel de ser controlada, e por isso a melhor forma de controlo a imunizao da populao. A vacina com o Vrus da Influenza morto est disponvel a cada ano, contendo vrus inteiros obtidos de cultura e inactivados quimicamente. A vacina para ser eficaz deve incorporar antignios das estirpes dos vrus da Influenza A e B que sero prevalentes na comunidade durante o inverno seguinte.
Reovrus
A famlia Reoviridae constituda por ortorreovrus, rotavrus, orbivrus e coltivrus. Os Reoviridae so vrus sem invlucro, com uma cpsula constituda por uma dupla camada de protenas, esta contm 10 a 12 segmentos genmicos de RNA de cadeia dupla. Estes vrus so estveis numa ampla gama de pH e temperatura, bem como eu aerossis transportados no ar. No caso dos orbivrus e coltivrus so transmitidos por artrpodes e so arbovrus. Os ortorreovrus, tambm denominados reovrus de mamferos ou simplesmente reovrus, so facilmente isolados em fezes e regra geral causam infeces assintomticas. Os rotavrus causam gastroenterite humana infantil, esta doena bastante comum. Estudos indicam que os rotavrus so responsveis por 50% dos casos de crianas internadas com diarreia por desidratao.
Estrutura
Os rotavrus e reovrus compartilham muitas caractersticas estruturais, de replicao e patogenicidade. Ambos apresentam uma morfologia icosadrica com uma cpsula de dupla camada e um genoma segmentado de dupla cadeia. A clivagem proteoltica da cpsula externa activa o vrus para a infeco e produz uma partcula subviral infecciosa/intermediria (ISVP). A cpsula externa constituda por protenas estruturais, estas envolvem um cerne de nucleocapsdio que inclui enzimas para a sntese de RNA e 10 ou 11 segmentos genmicos, pertencentes ao reovrus e rotavrus, respectivamente. Tal como acontecia com o vrus da influenza o nucleocapsdios so preenchidos com mais segmentos do que os necessrios, e desta forma garantido que os segmentos necessrios esto realmente presentes. Tal como seria de esperar neste caso, pode ocorrer redistribuio dos segmentos gnicos, o que pode originar vrus hbridos. interessante reparar como os rotavrus so idnticos aos vrus com invlucro, o que se comprova por possurem: - Glicoprotenas que actuam como Protenas de Fixao; - Adquirem, mas perdem em seguida, um invlucro durante a organizao; - Parecem possuir actividade da Protena de Fuso que promove a penetrao directa na Membrana da Clula Alvo. As protenas que existem no cerne incluem actividades enzimticas necessrias para a transcrio do mRNA. A protena 1 do reovrus e a VP4 do rotavrus esto localizadas nos vrtices da cpsula e apresentam diversas funes: - Hemaglutinao; - Fixao do Vrus; - Induz Formao de Anticorpos Neutralizantes; - Activada por Clivagem de um Protease. Existem ainda as protenas de fixao viral, 3 do reovrus e VP7 dos rotavrus, estas induzem de igual modo a formao de anticorpos neutralizantes. Sabe-se que para haja penetrao do vrus nas clulas necessrio que a VP4 seja activada, e como tal necessria a sua clivagem.
Os segmentos genmicos dos rotavrus e dos reovrus codificam protenas estruturais e no estruturais, o mesmo se verifica nos reovrus. Estas protenas e as respectivas funes esto resumidas em baixo:
Funes dos Produtos Gnicos dos Rotavrus

Segmento Gnico 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Protena e Localizao VP1 Cpsula Interna VP2 Cpsula Interna VP3 Cpsula Interna VP4 Vrtices Cpsula Externa NSP1 VP6 Cpsula Interna NSP3 NSP2 VP7 Cpsula Externa NSP4 NSP5 Funo Polimerase Componente da Transcriptase Revestimento do mRNA Activada pela protease em VP5 e VP8 em ISVP, Hemaglutinina e Protena de Fixao Viral Ligao do RNA Principal Protena da Cpsula Interna Ligao ao RNA Ligao ao RNA Antignio Tipo-Especfico, Principal Componente da Cpsula Externa, Facilita a Fixao e Entrada do Vrus Promove Ligao da Cpsula Interna ao RE, Invlucro Transitrio e Adio da Cpsula Externa Ligao ao RNA
Funes dos Produtos Gnicos dos Reovrus

Segmentos Genmicos Segmentos Grandes 1 2 3 Segmentos Mdios 1 2 3 Segmentos Pequenos 1 2 3 4 Proteina Funo
3 Cpsula Interna 2 Cpsula Interna 1 Cpsula Interna 2 Cpsula Interna 1C Cpsula Externa NS 1 Cpsula Externa 2 Cpsula Interna NS 3 Cpsula Externa
Polimerase Enzima de Revestimento Componente da Transcriptase
Cliva 1, forma complexo com 3, Promove a Entrada do Vrus Promove a Organizao Viral Protena de Fixao Viral, Hemaglutinina, Determina Tropismo Viral Facilita a Sntese do RNA Viral Facilita a Sntese do RNA Viral Principal Componente da Cpsula Externa com 1C
Replicao
A replicao dos reovrus e rotavrus inicia-se com a ingesto do vrus, a cpsula externa protege o nucleocapsdio interno e o cerne do meio ambiente, especialmente do ambiente cido do tracto gastrointestinal. O virio completo parcialmente digerido, e provavelmente activado pela clivagem por intermdio das proteases, perdendo as protenas da cpsula externa (3/VP7) e clivagem da protena 1/VP4 para produzir a ISPV.
A ISPV do rotavrus parece penetrar directamente atravs da membrana da clula alvo, mas alguns viries mais complexos dos reovrus ou dos rotavrus podem ser captados por endocitose mediada por receptores. A ISVP liberta o cerne no citoplasma e as enzimas do cerne iniciam a produo de mRNA. O RNA de cadeia dupla permanece sempre no cerne, a sua transcrio ocorre em duas fases, uma precoce e outra tardia, ambas antes da replicao do genoma. A cadeia de RNA de sentido negativo utilizada como molde pelas enzimas do cerne do virio, sintetizando mRNA individuais com revestimento 5 metil gaunosina e uma cauda 3 poliadenilato. Este mRNA deixa o cerne e traduzido. Mais tarde as protenas do virio e os segmentos de RNA de sentido positivo associam-se em estruturas semelhantes a cernes, este por sua vez agregam-se em grande incluses citoplasmticas. Os segmentos de RNA de sentido positivo so copiados para produzir RNA de sentido negativo nos novos cernes, replicando o genoma de dupla cadeia. Estes novos cernes ou geram mais RNA de sentido positivo ou se organizam em viries. Na organizao dos reovrus, as protenas da cpsula externa associam-se com o cerne e o virio deixa a clula por lise. No caso dos rotavrus a organizao idntica dos vrus com invlucro, na qual os cernes se associam com a protena viral NS28, presente na parte exterior do retculo endoplasmtico, e adquirem a sua protena da cpsula externa VP7 e uma membrana, durante a gemulao do retculo endoplasmtico. Esta membrana perde-se e o vrus abandona a clula atravs da lise celular. Uma das particularidades do reovrus inibem a sntese de macromolculas da clulas aps 8 horas de infeco.
Ortorreovrus (Reovrus de Mamferos)

Os ortorreovrus so ubquos, so muito estveis e foram detectados em aguas de esgoto e rios. Nesta classe encontram apenas trs sertipos, e todos compartilham um antignio comum de fixao.
Os ortorreovrus no causam doena significativa no homem. O seu tropismo depende da estirpe, podendo ser neurotrpico ou viscerotrpico. As funes e as propriedades de virulncia das protenas dos reovrus foram identificadas atravs da comparao com as actividades dos vrus hbridos, os quais diferem apenas num segmento gnico. Aps a ingesto e produo proteoltica da ISPV, os ortorreovrus ligam-se clulas M do intestino, transferindo de seguida o vrus para as clulas linfides das placas de Peyer. Ao atingir estas clulas o vrus replica-se e origina uma virmia. Apesar de ser um vrus citoltico in vitro, ele no causam sintomas aparentes antes de causar virmia e atingir outro local distante. Pensa-se que no homem surjam respostas imunolgicas humorais e celulares contra as protenas da cpsula externa. Sabe-se ainda que apesar de normalmente causarem infeces lticas, possvel que causem infeces persistentes.
Epidemiologia
Os ortorreovrus possuem uma distribuio mundial, estudo sugerem que grande parte da populao seja infectada durante a sua infncia, o que se comprova pelo facto de 75% dos adultos apresentarem anticorpos. Actualmente ainda no se sabe se os animais constituem, ou no, um reservatrio para as infeces humanas. Pgina 235 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Sndromes Clnicas
Os ortorreovrus infectam pessoas de todas as idades, mas tem sido difcil associa-los a doenas especficas destes agentes. Pensa-se que a maior parte das infeces seja assintomtica ou ligeira o suficiente para no ser detectada. Actualmente estes vrus so associados a doenas ligeiras do tracto respiratrio superior, semelhante a uma constipao, doena do tracto gastrointestinal e atresia biliar49.
A infeco humana por ortorreovrus pode ser detectada atravs da pesquisa do antignio ou RNA viral em material clnico, isolamento do vrus ou testes serolgicos para anticorpos vrus-especficos. As amostras so geralmente recolhidas na garganta, nasofaringe e fezes de doentes com suspeita de doena do tracto respiratrio superior ou doena diarreica.

A doena causada pelos ortorreovrus ligeira e auto-limitada, e deste modo no necessita de tratamento, as medidas de controlo e preveno no foram investigadas.
Rotavrus
Os rotavrus so agentes que frequentemente causam diarreia infantil e possuem uma distribuio mundial. Os viries dos rotavrus so relativamente estveis temperatura ambiente e ao tratamento com detergentes, extremos de pH de 3,5 a 10 e at mesmo ao congelamento e descongelamento repetidos. A infectividade aumentada por enzimas proteolticas como a tripsina. Foram identificados sete grupos de rotavrus humanos e de animais, de A a G, com base na protena VP6 da cpsula interna. A doena humana causada pelo grupo A, e ocasionalmente pode estar associada ao grupo B e C.
Fig. 75 - Rotavrus (M.E.)
Os rotavrus podem sobreviver ao ambiente cido do estmago tamponado ou no estmago aps uma refeio. A replicao ocorre aps a adsoro s clulas epiteliais colunares que revestem as vilosidades do intestino delgado. Cerca de 8 horas aps a infeco, j podem ser observadas incluses citoplasmticas contendo protenas e RNA recmsintetizados. Idntico ao que acontece na clera, a infeco por rotavrus impede a absoro de gua, o que leva a uma secreo de gua e perda de ies, resultando em diarreia aquosa. Pensa-se que a protena NSP4 possa actuar de forma idntica a uma txica, promovendo o influxo de clcio nos entercitos, libertando modeladores neuronais e alterando de forma
49
Atresia Biliar- uma reduo do fluxo biliar, quer por diminuio ou mesmo por interrupo, do recm-nascido ou do lactente, causada pela obstruo congnita ou de causa viral das vias biliares extra-hepticas.
neuronal a absoro de gua. A perda de lquidos e de electrlitos pode levar a uma desidratao grave e mesmo morte em casos extremos. A imunidade infeco requer a presena de IgA no lmen do intestino, estes anticorpos podem ser adquiridos de forma activa ou passiva, tendo a capacidade de diminuir a gravidade da infeco, mas no impedem a reinfeco. A doena em crianas e lactentes geralmente sintomtica, mas em adultos no apresenta muitas vezes sintomas.
Epidemiologia
Os rotavrus so ubquos em todo o mundo, os estudos indicam que cerca de 95% das crianas infectada entre os 3 e os 5 anos. A transmisso mais provvel por contacto pessoapessoa por via fecal-oral. A eliminao mxima ocorre aps 2 a 5 dias do inicio da diarreia, mas tambm pode ser assintomtica. O vrus sobrevive em fomites, bem como nas mos, sendo capaz de resistir desidratao. Estes vrus constituem uma das causas mais comuns de diarreia grave em crianas de pouca idade em todo o mundo, sendo responsvel por 600.000 mortes anuais em consequncia da desidratao.
Sndromes Clnicas
O rotavrus uma importante causa de gastroenterite, estimando-se que o perodo de incubao seja de 48 horas. Os principais sintomas so vmitos, diarreia, febre e desidratao. A gastroenterite por rotavrus uma doena auto-limitada, a recuperao na maior parte dos casos completa e no deixa sequelas.
Os sintomas assemelham-se aos de outras diarreias virais. A maioria dos doentes apresenta grande quantidade de vrus nas fezes, o que torna a deteco directa do antignio viral o mtodo de escolha para o diagnstico. O ensaio imunoenzimtico e a aglutinao do ltex constituem os mtodos rpidos, fceis e relativamente baratos para a deteco dos rotavrus nas fezes. A cultura de clula para rotavrus difcil e no confivel para fins de diagnstico. Os estudos serolgicos so principalmente utilizados para propsitos epidemiolgicos e de pesquisa.
Tratamento, Preveno e Con trolo

No existe tratamento anti-viral especfico para a infeco por rotavrus. A morbilidade e mortalidade associadas a estas infeces so uma consequncia da desidratao e do desequilbrio electroltico. O tratamento de suporte tem como objectivo repor os lquidos, e dessa forma corrigir o volume sanguneo e o desequilbrio electroltico e cido-base. Existem investigaes para serem desenvolvidas vacinas contra o rotavrus, para que desse modo se possa evitar que esta doena seja fatal em crianas, principalmente nos pases menos desenvolvidos. Os rotavrus so adquiridos numa fase precoce da vida, o que juntamente com a sua natureza ubqua torna difcil o seu controlo. Perante estas caractersticas, doentes
hospitalizados com estas infeces devem ser isolados, para que desse modo no exista contgios de outros indivduos.
Coltivrus e Orbivrus
Os coltivrus e os orbivrus infectam vertebrados e invertebrados. Os coltivrus causam a febre da carraa do Colorado e doena humana relacionada. Os orbivrus causam principalmente doena em animais, incluindo a doena da lngua azul dos carneiros, a doena equina africana e a doena hemorrgica epizotica de cervos. A estrutura e fisiologia dos coltivrus e orbivrus assemelha-se dos Reoviridae, com as seguintes excepes: - A cpsula externa no possui estrutura capsomtrica bem visvel, apesar da cpsula interna ser icosadrica; - O vrus causa virmia, infecta precursores dos eritrcitos e permanece nos eritrcitos maduros, protegido da resposta imunolgica; - O ciclo de vida dos orbivrus inclui tanto vertebrados quando invertebrados. O vrus da febre da carraa do Colorado apresenta 12 segmentos de RNA de cadeia dupla, contrariamente aos orbivrus que apenas possuem 10 segmentos.
Patogenia
O vrus da febre da carraa do Colorado infecta clulas precursoras eritrides sem danific-las gravemente. O vrus permanece no interior das clulas mesmo depois da sua maturao, o que o protege da resposta imunolgica. A virmia resultante pode persistir por semanas ou meses, mesmo aps a recuperao sintomtica. Estes dois factores facilitam a transmisso do vrus para o vector. Pode ocorrer doena hemorrgica grave como consequncia da infeco das clulas endoteliais vasculares e das clulas musculares lisas vasculares e pericitos, o que ir enfraquecer a estrutura dos capilares. Com este enfraquecimento surge o extravasamento, hemorragia, e potencialmente hipotenso e choque. Caso ocorra infeco neuronal pode levar a meningite e encefalite.
Epidemiologia
A febre da carraa do Colorado ocorre no oeste e noroeste dos EUA e no oeste do Canad, onde podemos encontrar o seu vector. As carraas adquirem o vrus ao picarem um hospedeiro virmico, o que pode envolver muitos mamferos. Sabe-se que a doena encontrada nos humanos na primavera, vero e Outono, momentos em que o homem mais facilmente invade os habitats da carraa.
Sndromes Clnicas
O vrus da febre da carraa do Colorado na maior parte dos casos causa uma infeco sub-clnica ou ligeira. Os sintomas da doena aguda assemelham-se aos do dengue. Ocorre um perodo de incubao de 3 a 6 dias, a infeco sintomtica caracterizada por um incio sbito de febre, calafrios, cefaleias, fotofobia, mialgias, artralgias e letargia. A leucopenia envolve tanto neutrfilos quanto os linfcitos e constitui uma importante caracterstica da doena. No caso das crianas, estas apresentam doena hemorrgica mais grave. A febre da carraa do Colorado deve ser diferenciada da febre maculosa das Montanhas Rochosas, sendo uma Pgina 238 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
causada por riqutsias e transmitida por carraas, caracterizada por exantema, uma vez que esta ltima doena pode necessitar de tratamento antibitico.
O diagnstico da febre da carraa do Colorado pode ser estabelecido pela deteco directa dos antignios virais, pelo isolamento do vrus ou por testes serolgicos. O mtodo melhor e mais rpido consiste na deteco do antignio viral na superfcie dos eritrcitos em esfregao de sangue, utilizando imunofluorescncia.

No existe tratamento especfico para a febre da carraa do Colorado. A doena na grande maioria auto-limitada, sendo o tratamento de suporte suficiente. A virmia prolongada, e como tal os pacientes infectados no devem dar sangue, mesmo aps recuperao. A preveno consiste em: - Evitar as reas infestadas por carraas; - Utilizar roupas protectoras; - Utilizar Repelentes de Insectos; - Remover as Carraas antes que elas piquem. Diferentemente do que se passa com as riqutsia, na qual necessrio um longo perodo de contacto para que haja transmisso, no caso dos coltivrus a passagem da saliva para a corrente sangunea do hospedeiro muito rpida. Uma vacina formolizada contra a febre da carraa do Colorado foi desenvolvida e avaliada, mas devido natureza ligeira da doena, a sua distribuio para a populao em geral no necessria.
Rabdovrus
Os membros da famlia Rhabdoviridae incluem uma grande variedade de agentes patognicos de mamferos, peixes, aves e plantas. O vrus da raiva o agente mais significativo entre os rabdovrus, e que no passado, antes da vacina desenvolvida por Pasteur, representava um causa frequente de sintomas caractersticos da hidrofobia, e muito provavelmente, a morte.
Fisiologia, Estrutura e Replicao

Os rabdovrus so vrus simples que codificam apenas cinco protenas e aparecem como vrus com invlucro em forma de projctil. A sua superfcie coberta por espculas compostas de um trmero de glicoprotena G. A protena de fixao viral, a protena G, induz a formao de anticorpos neutralizantes. No interior do invlucro, o nucleocapsdio helicoidal simetricamente espiralado numa estrutura cilndrica, apresentando uma estrutura estriada. O nucleocapsdio composto por uma molcula de RNA de cadeia simples e sentido negativo e pela nucleoprotena (N), juntamente com protenas grandes (L) e no estruturais (NS). A protena da matriz (M) localizase entre o invlucro e o nucleocapsdio. No que toca estrutura, a principal protena a protena N, esta protege o RNA da digesto pela ribonuclease e mantm o RNA numa configurao em que a transcrio seja possvel. A juno das protenas L e NS formam a RNA polimerase. A protena G do vrus liga-se clula do hospedeiro e internalizada por endocitose. Aps este processo, o invlucro funde-se com a membrana do endossoma a quando da acidificao da vescula. Com o desnudamento o nucleocapsdio libertado no citoplasma, onde ir dar-se a replicao. A RNA polimerase associada ao nucleocapsdio transcreve o RNA genmico viral, dando origem a cinco mRNA virais. Estes cinco mRNA originam cinco protenas virais. O genoma viral serve ainda de modelo para formar uma molcula de RNA de sentido positivo, esta por sua vez ir servir como modelo para que se gerem copias do genoma viral. A protena G sintetizada pelos ribossomas ligados membrana e processados pelo complexo de Golgi, e por fim, libertados na superfcie celular em vesculas dotadas de membrana. A protena M ao ser traduzida associa-se s regies da membrana modificadas pela protena G. A organizao do virio d-se em duas fases: - Organizao do Nucleocapsdio no Citoplasma; - Formao do Invlucro e Libertao na Membrana Plasmtica da Clula; O genoma associa-se protena N, depois s protenas polimerases L e NS, e desta forma origina-se o nucleocapsdio. Esta estrutura junta-se com a protena M na membrana plasmtica e induz o enrolamento do nucleocapsdio na sua forma condensada. Por fim, o vrus expulso atravs da membrana plasmtica e libertado quando o nucleocapsdio adquire o seu invlucro. Na maior parte dos rabdovrus ocorre lise celular, mas no caso do vrus da raiva isso no acontece, o que resulta num reduzido efeito citoptico.
A infeco pela raiva resulta num grande nmero de casos da mordida de um animal doente, este devido infeco excreta o vrus na saliva e desenvolve um comportamento agressivo. Existem outras formas de transmisso, como o caso da inalao do vrus em aerossis, por meio de tecido transplantado infectado e por inoculao em membranas mucosas intactas. O vrus pode infectar directamente as terminaes nervosas por meio da sua ligao aos receptores nicotnicos de acetilcolina ou receptores gangliosdios dos neurnios ou dos msculos no local da inoculao. O vrus permanece no local da inoculao por dias a meses antes de alcanar o sistema nervoso central. O vrus da raiva dirige-se por transporte axoplsmico retrgado at aos gnglios da raiz dorsal e medula espinhal. Quando atinge a medula o seu acesso ao crebro facilitado e rpido. Aps ter atingido o SNC dissemina-se para os locais mais enervados, como o caso da pele da cabea e pescoo, glndulas salivares, retina, crnea, mucosa nasal, medula supra-renal, parnquima renal e clulas acinares pancreticas. A infeco do SNC resulta em encefalite e degenerao dos neurnios. Apenas num reduzido nmero de casos a raiva no fatal a partir do momento em que os sintomas se manifestam. A durao do perodo de incubao determinada pela concentrao do vrus inoculada, pela proximidade do ferimento em relao ao crebro, pela gravidade do ferimento, pela idade do hospedeiro e pelo estado imunolgico do hospedeiro. A imunidade mediada por clulas desempenha pouco ou nenhum papel na proteco contra esta infeco. Os anticorpos podem bloquear a disseminao do vrus para o SNC se forem administrados durante o perodo de incubao. Felizmente o perodo de incubao regra geral longo o suficiente para permitir a produo de uma resposta teraputica de anticorpos protectores aps imunizao activa com a vacina contra o vrus da raiva morto.
Epidemiologia
A raiva uma infeco zoontica clssica, ou seja, transmitida de animais para o homem. mundialmente endmica numa grande variedade de animais, com excepo da Austrlia. A raiva mantida e transmitida de duas maneiras: - Na Raiva Urbana, os ces so os transmissores primrios; - Na Raiva Silvestre, diversos animais silvestres podem servir como transmissores. Sabe-se que o principal reservatrio para o vrus da raiva na maior parte do mundo o co.
Sndromes Clnicas
A raiva uma doena quase sempre fatal, a no ser que seja tratada por vacinao. O perodo de incubao quase sempre longo, no entanto muito varivel, aps este surge a fase prodrmica da raiva. Os sintomas consistem em febre, mal-estar, cefaleias, dor ou parestesia no local da mordedura, sintomas gastrointestinais, fadiga e anorexia. A hidrofobia o sintoma mais caracterstico da raiva e surge em 20 a 50% dos doentes. Convulses focais e generalizadas, desorientao e alucinaes so sintomas comuns durante a fase neurolgica. Existe ainda um grande nmero de doentes que apenas apresentam paralisia com manifestao da raiva, esta pode resultar em insuficincia respiratria.
O doente torna-se comatoso aps a fase neurolgica, que apresenta um perodo de durao de 2 a 10 dias, esta fase na maior parte dos casos conduz morte devido a complicaes neurolgicas e pulmonares.
A ocorrncia de sintomas neurolgicos numa pessoa que foi mordida por um animal na maior parte das vezes o suficiente para o diagnstico de raiva. Infelizmente as evidncias de infeco, como os sintomas e deteco de anticorpos, surgem numa fase muito tardia em que j muito tarde para qualquer interveno. O diagnstico de raiva realizado atravs da deteco do antignio viral no SNC ou na pele, do isolamento do vrus e das evidencias sorolgicas. A deteco de incluses intracitoplasmticas de agregados de nucleocapsdios virais, denominados corpsculos de Negri, nos neurnios afectados, constitui o achado mais importante neste diagnstico. A deteco do antignio por imunofluorescncia tornou-se o mtodo mais intensamente utilizado no diagnstico. O vrus da raiva pode crescer em cultura de clulas ou pode ser inoculado, por via intra-cerebral, em animais. Estas clulas ou tecidos cerebrais podem ser examinados por imunofluorescncia directa. Os ttulos de anticorpos contra a raiva no soro ou no lquido cefalorraquidiano so geralmente doseados por um teste rpido de inibio do foco fluorescente. Apesar de ser um teste rpido, os anticorpos apenas so detectados na fase terminal da doena.
Tratamento e Profilaxia
A Raiva clnica quase sempre fatal, a menos que tratada. Quando os sintomas surgem pouco ou nada se pode fazer, alm de tratamento sintomtico. A profilaxia ps-exposio a nica esperana para evitar a manifestao da doena clnica na pessoa afectada. A profilaxia deve ser iniciada em qualquer indivduo exposto por mordida ou contaminao de um ferimento aberto ou mucosa com saliva ou tecido cerebral a menos que o animal seja analisado e tenha ficado demonstrado que no estava doente. A primeira medida protectora o tratamento local do ferimento, devendo ser lavado imediatamente com gua e sabo, detergente ou qualquer substncia capaz de inactivar o vrus. Existem ainda profissionais que defendem a aplicao do soro anti-rbico em torno do ferimento. Recomenda-se a imunizao com vacina associada a uma dose de soro anti-rbico equino ou imunoglobulina contra raiva humana (HRIG). A imunizao passiva com HRIG fornece anticorpos at que o doente produza os seus prprios anticorpos em respostas vacina. Em seguida deve ser administrada uma srie de cinco imunizaes no decorrer de um ms. Visto que a raiva tem uma evoluo muito lenta, possvel que a imunizao activa seja gerada. A vacina contra a raiva constituda por vrus mortos e preparada atravs da inactivao qumica da cultura de clulas diplides humanas infectadas com o vrus da raiva (HDCV).
Deve ser realizada a vacinao preventiva de pessoas que trabalham com animais, funcionrios de laboratrios que manipulam tecidos potencialmente infectados e indivduos que viajam para reas onde a raiva endmica. Recomenda-se a administrao de HDCV por via intra-muscular ou intra-drmica em trs doses, o que proporciona 2 anos de proteco. Para terminar, a preveno da raiva humana depende do controlo efectivo da raiva dos animais domsticos e silvestres. O controlo em animais domsticos depende da remoo de animais vadios e da vacinao de todos os ces e gatos.
Togavrus e Flavivrus
O so membros das famlias Togaviridae e Flaviviridae so vrus de RNA de cadeia simples, de sentido positivo e com invlucro. Grande parte destes vrus so transmitidos por artrpodes, e por isso constituem arbovrus.
Alphavrus e Flavivrus
Os alfavrus e os flavivrus foram classificados como arbovrus por serem quase sempre transmitidos por vectores artrpodes. Uma das suas caractersticas possurem um elevado nmero de hospedeiros, que inclui vertebrados e invertebrados. Como j foi referido anteriormente, as doenas que so transmitidas por animais ou que apresentam animais como reservatrio, so denominadas zoonoses. No caso dos vrus as hepatites C e G, apesar de serem classificados como flavivrus com base no seu genoma, nada nos indica que sejam arbovrus.
Estrutura e Replicao dos Alfavrus
Fig. 76 - Togavrus (M.E.)
Os alfavrus so idnticos aos picornavrus, o que se deve ao facto de terem uma cpsula icosadrica e uma genoma constitudo por RNA de cadeia simples de sentido positivo. As diferenas so baseiam-se no seu maior tamanho e possurem invlucro. possvel ainda distinguir no genoma dos togavrus protenas precoces e tardias. O invlucro composto por lpidos obtidos a partir da membrana celular do hospedeiro e de espculas de glicoprotenas que se projectam na superfcie do virio. Os alfavrus fixam-se a receptores especficos expressos em muitos tipos celulares e de muitas espcies. Mas sabe-se que vrus individuais possuem um determinado tropismo, o que de certo modo justifica as diferentes manifestaes clnicas das infeces. O vrus penetra na clula por endocitose mediada por receptor, na presena de um meio cido o invlucro funde-se com a membrana do endossoma, deste modo a cpsula e consequentemente o genoma so libertados no citoplasma. O genoma, devido s suas semelhanas com o mRNA, liga-se aos ribossomas, podendo ser traduzido numa fase precoce e numa tardia. Os 2/3 iniciais do RNA viral so traduzidos numa poliprotena, esta por sua vez clivada em quatro protenas precoces no-estruturais, NSP1 a 4. Estas protenas precoces possuem actividade de protease e RNA polimerase. sintetizado um modelo de RNA de sentido negativo contendo todo o genoma, este ir servir de molde para a replicao do genoma viral. ainda transcrito um RNA com apenas 1/3 do genoma viral, nele esto contidas os genes que codificam a cpsula (C) e as protenas do invlucro, E1, E2 e E3. Estas diferentes protenas so produzidas por clivagem de uma poliprotena resultante da traduo desse tero do RNA total. Uma das caractersticas da infeco por alfavrus que no final do ciclo o mRNA viral pode corresponder at 90% de todo o mRNA da clula.
As protenas C associam-se ao RNA genmico e formam uma cpsula icosadrica, esta por sua vez liga-se s regies da membrana modificadas pelas glicoprotenas virais. Os alfavrus so libertados por gemulao a partir da membrana plasmtica.
Estrutura e Replicao dos Flavivrus

Os flavivrus tambm possuem um genoma de RNA de cadeia positiva e invlucro, a diferena perante os alfavrus o seu tamanho mais reduzido, o facto de o seu RNA no apresentar uma sequncia poliadenilato e no ser possvel identificar a cpsula no interior do virio. A fixao e penetrao na clula so feitas de igual modo s dos alfavrus, mas no caso de o vrus estar associado a anticorpos ele pode fixar-se aos receptores Fc das clulas. um dos exemplos em que os anticorpos aumentam a infectividade do vrus ao fornecer novos receptores para os vrus e ao promover a sua captao nas clulas alvo. As principais diferenas entre os alfavrus e os flavivrus esto no genoma e nos mecanismos de sntese proteica. O genoma completo do flavivrus traduzido numa nica poliprotena, este facto faz com que no haja distino temporal na traduo de diferentes protenas virais. Os genes estruturais localizam-se na extremidade 5, e desta forma as sequncias que possuem as protenas estruturais so sintetizadas inicialmente e com maior eficcia. Este mecanismo aumenta em muito a produo de protenas estruturais, mas por outro lado vai limitar a produo de protenas no-estruturais e a replicao do genoma. Estas caractersticas podem contribuir para o longo perodo de latncia que geralmente precede a deteco da replicao dos flavivrus. Os flavivrus adquirem o seu invlucro atravs da gemulao de vesculas intracelulares em vez de o adquirirem na superfcie celular. Sabe-se que esta via menos eficaz, o que contribui para que o vrus permanea associado clula.
Como consequncia de os arbovrus serem adquiridos atravs de uma picada de um atrpode, importante conhecer a evoluo da infeco tanto nos vertebrados como nos invertebrados. Estes vrus podem causar infeco lticas ou persistentes em ambas os hospedeiros, mas comum que esta seja persistente nos invertebrados, o que resulta numa produo continuada do vrus. A morte celular induzida por uma combinao de agresses induzidas pelo vrus, como a grande quantidade de RNA viral, este por sua vez ir bloquear a ligao do mRNA aos ribossomas. Existe uma alterao da permeabilidade das membranas e consequente mudana nas concentraes inicas, o que por sua vez ir alterar as funes enzimticas e favorecer a traduo do mRNA viral. Alguns alfavrus produzem uma nucleotdio trifosfatase que degrada desoxirribunocleotdios, esta aco limita a produo de DNA por parte da clula. Os mosquitos fmea adquirem os alfavrus e flavivrus quando se alimentam de sangue de um hospedeiro virmico, este processo limitado pelo grau de virmia do hospedeiro. O vrus infecta inicialmente as clulas do intestino mdio do mosquito, disseminando-se para a circulao e vai infectar as glndulas salivares. O vrus replica-se nestas clulas at que o seu ttulo seja de tal modo elevado que ao ser excretado pela saliva permite infectar outro hospedeiro. O vrus inserido no novo hospedeiro atravs do contacto entre a saliva do Pgina 245 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
mosquito e o sangue do indivduo. O vrus passa a estar livre no plasma e pode alcanar as suas clulas alvo, nomeadamente clulas endoteliais dos capilares, moncitos e macrfagos. A virmia inicial produz sintomas sistmicos, tais como febre, calafrios, cefaleias, dor nas costas e outros sintomas semelhantes gripe. Esta virmia considerada uma doena sistmica ligeira, e na maior parte dos casos existe resoluo da infeco neste ponto. Aps uma segunda replicao no sistema moncito-macrfago pode surgir uma segunda virmia, esta por sua vez pode levar o vrus a outros rgos como o crebro, fgado, pele e rede vascular. A infeco por flavivrus intensificada 200 a 1000 vezes por anticorpos anti-virais no-neutralizantes que promovem a ligao do vrus aos receptores Fc e a sua captao para o interior da clula.
Resposta Imunolgica
A imunidade celular e humoral adquire um papel fundamental no controlo da infeco primria e na preveno de infeces futuras por flavivrus e alfavrus. A replicao dos alfavrus e dos flavivrus produz um intermedirio replicativo de RNA de cadeia duplo que um bom indutor do interfero e , o que explica os sintomas idnticos gripe. produzido IgM circulante num perodo de 6 dias, seguindo-se a IgG, sendo assim possvel bloquear a disseminao e infeco de outros tecidos. A imunidade mediada por clulas desempenha um papel crucial no controlo da infeco primria. A imunidade contra este vrus uma faca de dois gumes, pois como j foi referido, um anticorpo no-neutralizante pode estimular a captao dos flavivrus pelos macrfagos e outras clulas que expressem receptores Fc.
Epidemiologia
Os alfavrus e a maioria dos flavivrus so prottipos dos arbovrus, e como tal o vrus deve ser capaz de infectar tanto vertebrados como invertebrados, iniciar uma virmia num grau e tempo suficiente para permitir a aquisio do vrus pelo vector e iniciar uma infeco produtiva persistente da glndula salivar do invertebrado. O ser humano na maior parte dos casos representa o hospedeiro final, o que se deve sua incapacidade de manter uma virmia persistente capaz de permitir a transmisso do vrus para o vector. O ciclo completo quando o vrus transmitido pelo vector artrpode e amplificado num hospedeiro susceptvel e imunologicamente desprotegido, desta forma possvel que surja a reinfeco de outros artrpodes. Este tipo de infeco encontra-se limitada pela existncia de vectores, pela presena dos hospedeiros naturais e pela sua distribuio geogrfica, que por sua vez ir condicionar a distribuio dos alfavrus e flavivrus. O vector mais comum o mosquito, mas alguns arbovrus so transmitidos por carraas. As aves e pequenos mamferos so os hospedeiros reservatrios naturais dos alfavrus e flavivrus, mas os rpteis e os anfbios tambm o podem ser.
As doenas por arbovrus ocorrem durante os meses de Vero e nas estaes chuvosas, pois nesta pocas que os artrpodes se reproduzem e possvel aos arbovrus completarem o ciclo entre o reservatrio natural, um artrpode e o hospedeiro humano. Surtos urbanos de infeces por arbovrus ocorrem quando os reservatrios para os vrus so os seres humanos ou animais urbanos. O ser humano pode ser o hospedeiro reservatrio dos vrus da febre-amarela, dengue e chikungunya.
Sndromes Clnicas
A incidncia de doena por arbovrus espordica, mais concretamente no caso dos alfavrus esta caracterizada como uma doena de baixo grau e de sintoma semelhantes aos da gripe, estes por sua vez esto relacionados com a infeco sistmica a quando da virmia inicial. A maioria das infeces por flavivrus relativamente benigna, mas podem levar a meningite assptica e doena hemorrgica ou enceflica grave. Os vrus hemorrgicos so os vrus do dengue e da febre-amarela. O vrus do dengue constitui um importante problema mundial, j tendo sido descritos 100 milhes de casos da febre do dengue e 250.000 casos de febre hemorrgica do dengue. No caso das infeces da febre-amarela, estas so caracterizadas por uma grave doena sistmica com degenerao do fgado, rins e corao, e ainda hemorragias.
Os alfavrus e os flavivrus podem crescer em linhagens celulares de vertebrados e de mosquitos, mas o seu isolamento difcil. A infeco pode ser detectada atravs de estudos citopatolgicos, imunofluorescncia e hemadsoro de eritrcitos de aves. A identificao por ser feita por RT-PCR ou por anlise do mRNA viral no sangue. Existem diversos mtodos serolgicos que podem ser utilizados para estabelecer o diagnstico das infeces, a inibio da hemaglutinao, ensaios de imunossorvente ligado a enzima e a aglutinao de partculas de ltex.

No existe tratamento para as doenas causadas por arbovrus, alm do tratamento de suporte. A maneira mais fcil de se impedir a transmisso de qualquer arbovrus consiste na eliminao dos seus vectores e locais de reproduo. Muitos Departamentos de Sade Pblica monitorizam o nascimento e as populaes de mosquitos hospedeiros de arbovrus numa determinada regio e periodicamente pulverizam insecticidas para reduzir a populao de mosquito. Existem vacinas com vrus vivo contra o vrus da febre-amarela e uma vacina com vrus morto contra os vrus EE, WEE, encefalite japonesa e encefalite russa da Primavera-Vero.
Vrus da Rubola
O vrus da rubola apresenta as mesmas propriedades estruturais e mecanismos de replicao que os outros togavrus. A grande diferena que este um vrus respiratrio e no causa efeitos citopatolgicos facilmente detectveis.
A Rubola um dos cinco exantemas clssicos da infncia, e por outro lado a infeco materna est muitas vezes associada com vrios defeitos congnitos graves. Este ltimo facto incentivou a criao de um programa de vacinao das crianas, para que assim se possa evitar a infeco de mulheres grvidas e recm-nascidos.
O vrus da rubola no um vrus citoltico, mas causa efeitos citopatolgicos limitados em algumas linhagens celulares. A replicao do vrus impede a replicao de picornavrus superinfectantes, num processo denominado interferncia heterloga. Os vrus infectam as viras areas superiores, disseminando-se depois para os gnglios linfticos locais, existindo neste perodo uma linfoadenopatia. Segue-se uma virmia e o vrus dissemina-se por todo o corpo. O indivduo pode disseminar o vrus atravs de aerossis respiratrios e por um perodo de at 2 semanas aps o incio do exantema.
Resposta Imunolgica
O anticorpo produzido aps a virmia, estando este acontecimento relacionado com o incio do exantema. O anticorpo limita a disseminao virmia, mas a imunidade celular importante para a resoluo da infeco. Existe apenas um sorotipo do vrus da rubola, e por isso a infeco capaz de produzir imunidade protectora vitalcia. Mas mais importante do que isto o facto de que o anticorpo srico impede a passagem do vrus da mulher grvida para o feto. Tanto o exantema como a artralgia associados rubola so consequncia da formao de imunocomplexos.
Infeco Congnita
A infeco pelo vrus da rubola numa mulher grvida pode resultar em graves anormalidades congnitas para a criana. Caso a me no possua anticorpos, o vrus pode replicar-se na placenta e disseminar-se para o sangue do feto e para todo o seu organismo. O vrus pode no ser citoltico, mas o crescimento normal, a mitose e a estrutura cromossmica das clulas fetais podem ser alterados pela infeco. Estas alteraes podem conduzir a um desenvolvimento inadequado do feto, pequeno tamanho e efeitos teratognicos associados rubola congnita. O vrus pode persistir nos tecidos, como no cristalino, por at 4 anos, podendo ser eliminado em at 1 anos aps o nascimento. A presena do vrus pode afectar o sistema imunolgico do feto, o que pode levar a uma incapacidade do organismo de eliminar o vrus, mesmo aps o nascimento.
Epidemiologia
Os seres humanos so os nicos hospedeiros do vrus da rubola, sendo a sua transmisso feita por aerossis respiratrios, e regra geral adquirido na infncia. A disseminao do vrus antes do aparecimento dos sintomas ou na ausncia dos sintomas e em condies de aglomerao, promovem o contgio.
Sndromes Clnicas
A Rubola na maior parte das vezes benigna em crianas. Aps um perodo de incubao de 14 a 21 dias surge um exantema maculo-papular ou ppula e edemas das glndulas por 3 dias. No caso dos adultos a infeco pode ser mais grave, incluindo artralgia e artrite e em casos excepcionais trombocitopenia ou encefalopatia ps-infecciosa. A Rubola Congnita constitui a consequncia mais grave da rubola, mas sabe-se que imunidade materna, quer por exposio prvia, quer por vacinao, impede a transmisso do vrus para o feto. As manifestaes mais comuns so catarata, atraso mental e surdez.
difcil isolar o vrus, e como tal este procedimento raramente tentado. O diagnstico geralmente confirmado pela presena de anticorpos IgM especficos antirubola. Os anticorpos anti-rubola so pesquisados no incio da gravidez para se determinar o estado imunolgico da mulher.

Ainda no foi encontrado nenhum tratamento para a rubola, mas o melhor meio de a prevenir a vacinao com a estirpe do vrus vivo RA27/3 adaptado ao frio. A vacina viva contra a rubola regra geral administrada em conjunto com a vacina do sarampo e da papeira.
Retrovrus
Os retrovrus constituem o mais estudado grupo de vrus em biologia molecular. Estes so vrus de RNA de cadeia simples de sentido positivo, com invlucro, mas que possuem morfologias e caractersticas de replicao prprias. Em 1970, Baltimore e Temin, demonstraram que estes vrus produziam uma DNA polimerase que era dependente do RNA, denominada Transcriptase Reversa, e que por isso se replicavam atravs de uma intermedirio de DNA. Esta cpia de DNA do genoma viral integrada no genoma da clula e passa a constituir um gene celular. Aps esta descoberta j foram identificados alguns retrovrus associados ao cancro em animas, denominados oncornavrus, o seu mecanismo baseia-se na estimulao do crescimento celular, o que conseguido pela expresso de genes idnticos aos que controlam o crescimento celular oncogenes. Mais tarde, Montagnier e os seus colaboradores, identificaram outro vrus pertencente a esta famlia nos doentes com SIDA, o Vrus da Imunodeficincia Humana HIV-1. Recentemente foi identificado uma variedade deste vrus prevalente na frica Ocidental, o HIV-2. Assim sendo foram definidas trs subfamlias dos retrovrus: - Oncoviridae, sendo constituda por HTLV-1, HTLV-2 e HTLV-5; - Lentivirinae, incluindo o HIV-1 e HIV-2; - Spumavirinae, no estando nenhum associado a doena humana. Existem ainda os retrovrus endgenos, sendo como que parasitas que se integraram no nosso genoma e so transmitidos verticalmente. Estima-se que podem chegar constituir cerca de 1% do cromossoma humano, apesar no lhes ser possvel produzirem viries, as suas sequncias so detectadas em muitas espcies humanas e animais.
Classificao
Os retrovrus so classificados pelas patologias a que esto associados, pelo seu tropismo tecidual e gama de hospedeiros, pela morfologia do virio e complexidade gentica. Os oncovrus incluem apenas os retrovrus que podem imortalizar ou transformar as clulas-alvo. Estes vrus tambm podem ser classificados consoante a morfologia do seu cerne e cpsula em tipos A, B, C e D. Os lentivrus so vrus lentos associados a doenas neurolgicas e imunossupressoras. Os spumavrus so representados por um vrus espongiforme, causando um efeito citoptico distinto, mas no causa doena humana.
Fig. 77 - Tipos de Retrovrus (Morfologia)
Estrutura
Os retrovrus so vrus de RNA esfricos e com invlucro, sendo este constitudo por glicoprotenas virais e adquirido por gemulao a partir da membrana da clula hospedeira. Este invlucro envolve uma cpsula que contm duas cpias idnticas do genoma de RNA de sentido positivo. O viro possui ainda cerca de 10 a 50 cpias das enzimas transcriptases reversas e integrases, e ainda dois tRNA celulares que possuem bases emparelhadas a cada cpia do genoma utilizado como modelo para a transcriptase reversa. No que toca sua morfologia, o cerne do HIV idntico a um cone truncado. O genoma do retrovrus tem uma terminao bloqueada 5 e poliadenilado na extremidade 3, apesar de ser idntico ao mRNA, no infeccioso por no codificar uma polimerase capaz de gerar directamente mais mRNA. O retrovrus simples consiste em trs genes principais que codificam poliprotenas para as seguintes protenas estruturais e enzimticas: - gag antignio grupo-especfico, constituem as protenas da cpsula; - pol polimerase, protease e integrase; - env invlucro e glicoprotenas; Nas extremidades do genoma existem sequncias de repeties terminais longas, denominadas LTR, estas contm genes promotores, intensificadores e outras sequncias para a ligao de factores de transcrio celular. Os vrus oncognicos tambm podem conter um oncogene regulador do crescimento que pode substituir outras sequncias. Os retrovrus complexos, como o caso dos HTLV e dos lentivrus, tambm codificam vrias protenas reguladoras que necessitam de processamento transcricional mais complexo do que nos retrovrus simples. As glicoprotenas virais so produzidas por clivagem proteoltica da poliprotena codificada pelo gene env. A maior das glicoprotenas liga-se aos receptores de superfcie celular e reconhecida por anticorpos neutralizantes. A subunidade menor, gp41 no HIV, promove a fuso intercelular, no caso da subunidade maior, gp129 no HIV, sabe-se que intensamente glicolisada e a sua antigenicidade e especificidade para o receptor podem desviar-se durante a infeco crnica por HIV, o que impede a eliminao imunolgica do vrus.
Replicao
A replicao dos retrovrus humanos, HIV e HTLV, inicia-se com a ligao das espculas da glicoprotena viral ao receptor proteico de superfcie CD4. No incio da infeco a gp120 do HIV liga-se principalmente molcula CD4 presente nos macrfagos e clulas da mesma linhagem, e ainda a um segundo receptor, o CCR5 nos macrfagos. S depois, j no decorrer da doena, que o vrus sofre uma alterao e passa a ligar-se ao CD4 das clulas T auxiliares e a um receptor de quimiocinas, o CXCR4. Sabe-se que uma pequena percentagem da populao mostra-se resistente infeco por HIV devido a uma deficincia nestes co-receptores. O HIV penetra na clula atravs da fuso do invlucro com a membrana plasmtica, mas outros retrovrus podem penetrar por endocitose mediada por receptores. J com a transcriptase reversa, o modelo de RNA e o tRNA do viro no citoplasma, inicia-se a sntese de um fragmento de DNA complementar de sentido negativo. Durante este processo ocorre a duplicao da sequncia de cada extremidade do genoma, que ir fixar as LTR em ambas as extremidades. Este processo cria sequncias necessrias para a integrao, e ainda sequncias intensificadoras e promotoras dentro da LTR para a regulao da transcrio. Pgina 251 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Como possvel compreender a cpia do DNA maior do que o RNA viral que lhe serviu de molde. A transcriptase reversa frequentemente comete erros, sendo o ndice de erro de 1 por cada 2000 pares de bases, o que implica cerca de 5 erros por cada genoma de HIV replicado. Esta instabilidade gentica responsvel por promover a gerao de novas estirpes do vrus durante a doena, o que pode alterar a patogenecidade do vrus e promover o escape imunolgico. O duplo filamento do DNA complementar dirigido para o ncleo e unido ao cromossoma do hospedeiro por intermdio da integrase. O HIV e os outros lentivrus produzem grande quantidade de DNA circular no-integrado, que apesar no ser transcrito de forma eficiente pode desempenhar um papel importante na citopatogenia do vrus. Aps ter sido integrado no genoma, o DNA viral transcrito como um gene celular pela RNA polimerase II do hospedeiro, produzindo-se um mRNA nico, este por sua vez processado de modo a produzir vrios mRNA contendo as sequncias genicas gag, gag-pol ou env. Outro dos caminhos possveis desse transcrito a formao de novos viries. Considerando que o vrus actua como um gene celular, a sua replicao est dependente de: - Extenso da Metilao do DNA; - Taxa de Crescimento da Clula; - Capacidade da Clula de Activar as Sequncias Amplificadores e Promotoras nas regies LTR. A estimulao da clula por factores mitognios, certas linfocinas ou infeco por vrus endgenos produz factores de transcrio que tambm se ligam s LTR, o que pode activar a transcrio do vrus. No caso de existirem oncogenes, estes vo estimular o crescimento celular e por consequente a replicao dos vrus. A eficcia da transcrio viral constitui o segundo maior determinante do tropismo tecidual do retrovrus e da gama de hospedeiros do vrus. O HTLV e o HIV so retrovrus complexos, que no caso do HTLV-1 codifica duas protenas, tax e rex, que regulam a replicao viral. Contrariamente ao que acontece com outros RNAs, o mRNA destes genes necessita de mais do que uma etapa de splicing. No caso do gene rex, este codifica duas protenas que se ligam ao mRNA impedindo que este sofra novo splicing, encaminhando-o para o citoplasma. O mRNA tax/rex expresso precocemente, quando a concentrao de rex baixa, sendo as protenas estruturais expressas posteriormente quando j existem elevadas concentraes de rex. A protena tax um activador da transcrio e aumenta a transcrio do genoma viral a partir da sequncia gnica promotora nas 5 LTR, mas tem ainda efeito sobre os genes das interleucinas, no receptor de IL-2 e no factor de estimulao de colnias de granolcitos-macrfagos. A replicao do IV regulada por at seis produtos gnicos acessrios: - tat tal como a tax, uma activadora transcricional dos genes virais e celulares; - rev actua como a protena rex; - nef reduz a expresso de CD4 na superfcie celular, alteras as vias de sinalizao das clulas T, regula a citotoxicidade do vrus e necessria para manter altas cargas virais. Pensa-se que esta protena desempenhe um papel preponderante para que a infeco por HIV progrida para SIDA; - vif promove a organizao e maturao do vrus; Pgina 252 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
- vpu reduz a expresso de CD4 na superfcie celular e aumenta a libertao de viries; - vpr ou vpx50 necessria para conferir ao vrus uma vantagem de replicao. O HIV tambm est sob o controlo celular, e como tal qualquer estmulo que induza a activao da clula vai igualmente activar a replicao viral. A associao de duas cpias de genoma e molculas de tRNA da clula promove a gemulao do virio. J com o invlucro e depois de abandonar a clula, a protease viral cliva as poliprotenas gag e gag-pol. Esta clivagem permite que seja produzida a transcriptase reversa e se forme o cerne do vrus, este passo necessrio para que o viro seja infeccioso, o que torna a protease um alvo importante dos agentes anti-virais. A aquisio do invlucro e a libertao do retrovrus ocorrem na superfcie celular, mas possvel que o HIV se dissemine clula a clula atravs da formao de sinccios celulares. Devido sua fragilidade, os sinccios aumentam a actividade citoltica do vrus.
Vrus da Imunodeficincia Humana

O principal determinante na patogenia e na doena causada pelo HIV o tropismo do vrus para as clulas T que expressam CD4 e para os Macrfagos, o que ir condicionar uma reduo no nmero destas clulas, traduzindo-se numa situao de imunodeficincia. A quando das relaes sexuais vaginais ou anais, o HIV-1 infecta as clulas dendrticas de Langerhans no epitlio, e a partir destas o vrus dissemina-se para os gnglios linfticos. A relao anal apresenta um risco de infeco muito aumentado quando comparado com as outras vias, este facto deve-se existncia de clulas T com um nmero aumentado de coreceptores para o vrus, estando estas separadas do clon por uma nica camada de clulas. Os vrus alcanam os gnglios linfticos aps 2 dias de infeco, e neste momento que as clulas T CD4 so infectadas. Os macrfagos so igualmente infectados, sabe-se que esta infeco persistente e que constituem o principal reservatrio e meio de disseminao do HIV no organismo. Nos gnglios ocorre a replicao do vrus de forma contnua, permitindo uma produo e libertao constante de clulas infectadas para o sangue. O HIV induz vrios efeitos citopatolgicos que podem levar morte celular, como o caso da acumulao de cpias da DNA circular no-integrado, o aumento da permeabilidade da membrana plasmtica, formao de sinccios e induo da apoptose. A quantidade de CD4 expresso pela clula encontra-se relacionada com a capacidade do HIV matar a clula, o que se pode comprovar pelo facto de os macrfagos ao expressarem menos CD4 raramente so destrudos pelo vrus. As protenas acessrias do HIV so importantes para a sua replicao e virulncia, destacando-se a protena nef que essencial para promover a evoluo da infeco para SIDA. A resposta imunolgica restringe a infeco viral, mas um dos factores que contribuem para a patogenia. Formam-se anticorpos contra a gp120, o que leva a uma citotoxicidade, no entanto o vrus revestido por anticorpos igualmente infeccioso e pode ser
vpr ou vpx a protena vpr aplica-se no caso de estarmos perante o HIV-1, enquanto a vpx nas infeces por HIV-2
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capturado com relativa frequncia pelos macrfagos. No caso da infeco por HIV, as clulas T CD8 desempenham um papel preponderante no controlo da progresso da doena, quer pela sua aco citotxica directa sobre as clulas infectadas, quer pela produo de factores que limitam a replicao viral ou que bloqueiam a ligao do vrus ao seu receptor. A grande limitao no caso do HIV deriva do facto de as clulas T CD8 necessitarem de activao por parte das clulas T CD4, ou seja, com o decorrer da infeco o nmero de clulas com capacidade de as activar reduz, e como tal a resposta e controlo da infeco tornam-se difceis. O HIV possui diversos modos de escapar ao sistema imunolgico, uma das mais notveis a sua capacidade de sofrer mutao, alterando os seus antignios de superfcie, ser imune inactivao por anticorpos e por fim, promover a morte das clulas T CD4. A infeco das clulas T CD4 e dos macrfagos mantm o vrus num territrio imunologicamente privilegiado. A evoluo da doena por HIV est directamente relacionada com o nmero de clulas T CD4 e a quantidade de vrus no sangue. Inicialmente surge um surto de replicao, idntico a uma mononucleose, caracterizado por uma extensa virmia. No perodo de latncia clnica o nmero de vrus no sangue diminui, no entanto a sua replicao nos gnglios linfticos intensificada. J numa fase mais tardia o nmero de clulas T CD4 diminui drasticamente, os gnglios linfticos so destrudos e o doente entra numa situao de imunossupresso. O papel das clulas T CD4 na induo da respostas imunolgica e da hipersensibilidade tardia (DTH) indicado pela imunossupresso na infeco por HIV. A perda destas clulas responsveis pela DTH permite o crescimento excessivo de muitos microrganismos responsveis por infeces intracelulares oportunistas caractersticas de SIDA.
Epidemiologia
A SIDA foi pela primeira vez observada em homossexuais nos EUA, mas disseminou-se propores epidmicas por toda a populao. Pensa-se que o HIV tenha surgido de um vrus de imunodeficincia smio, o que se prova pela semelhana entre esse vrus o HIV-2. Transmisso A presena de HIV no sangue, smen e secrees vaginais de pessoas infectadas, e ainda um longo perodo assintomtico, so factores que promovem a transmisso da doena atravs de contacto sexual e exposio a sangue e hemoderivados contaminados. ainda possvel que o vrus tambm seja transmitido no perodo peri-natal aos recmnascidos, o que pode ocorrer por secreo do vrus no leite materno. importante referir que o HIV no transmitido por contacto casual, toque, abrao, beijo, tosse ou espirro, picada de insectos, gua, alimentos, utenslios, casas de banho, piscinas ou balnerios pblicos. Populaes de Maior Risco Indivduos sexualmente activos, utilizadores de drogas endovenosas e os seus parceiros sexuais, bem como recm-nascidos de mes HIV-positivas apresentam um risco elevado de infeco por HIV. Apesar de a causa ser desconhecida, a populao de raa negra e os hispnicos encontram desproporcionalmente representados na populao HIV-positiva. A relao anal representa um meio de transmisso muito eficaz, e como tal a infeco prevalece na populao masculina homossexual. Apesar deste facto, o coito vaginal Pgina 254 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
heterossexual e o uso de drogas injectveis constituem a principal causa de transmisso do vrus na comunidade. Actualmente a triagem das reservas de sangue eliminou quase por completo o risco de contaminao a quando de uma transfuso, o que no caso de hemoflicos que recebem factores de coagulao de vrios dadores esto ainda mais protegidos, pois procede-se ao aquecimento adequado do factor para que o vrus seja eliminado. Os profissionais da area de sade apresentam risco de contrair uma infeco por HIV atravs de picadas acidentais, no entanto estudo demonstraram que menos de 1% dos indivduos expostos por uma picada ao HIV apresentam soroconverso. Distribuio Geogrfica A infeco pelo HIV encontra-se disseminada globalmente, mas o maior nmero de casos encontra-se na frica Sub-Sariana, no entanto o nmero crescente nos EUA, na sia particularmente, mas pode verificar-se um aumento do nmero de indivduos infectados globalmente. O HIV-2 mais prevalente na frica, produzindo uma doena idntica do HIV, mas menos grave.
Sndromes Clnicas
A SIDA uma das epidemias mais devastadoras registadas at hoje, sendo quase todos os infectados sintomticos, e poucos resistem doena. A infeco pelo HIV progride desde uma infeco assintomtica at uma profunda imunossupresso denominada SIDA. Existem alguns casos de sobrevida em indivduos infectados, mas sabe-se que resultam de infeces por HIV desprovidos da protena nef. ainda possvel que algumas pessoas sejam resistentes ao vrus, este fentipo caracterizado pela ausncia dos co-receptores aos quais se liga o vrus. Os sintomas iniciais da infeco so semelhantes aos de uma sndrome gripal por influenza ou uma mononucleose infecciosa, em alguns casos pode surgir meningite ou um exantema. Os sintomas desaparecem aps 2 a 3 semanas e so seguidos por um perodo assintomtico da infeco ou uma linfoadenopatia generalizada que pode durar anos, caracterizando-se pela replicao do vrus nos gnglios linfticos. A debilitao do sistema imunitrio indicada pelo aumento da susceptibilidade aos agentes patognicos oportunistas. Estes sintomas esto relacionados com a diminuio do nmero de clulas T CD4 para menos de 450 por l e um aumento da protena p24 no sangue. A SIDA diz-se totalmente desenvolvida quando o nmero de clulas T CD4 desce abaixo das 200 por l e evidenciado o incio de patologias associadas a uma imunossupresso grave, como o caso do sarcoma de Kaposi, ou infeces oportunistas, pneumonia por Pneumocystis carinii, infeco pelo Complexo Mycobacterium avium intracellulare e doena por Citomegalovrus. A SIDA pode manifestar-se como linfoadenopatia, febre, infeces oportunistas, neoplasias e at demncia associada SIDA. Iremos agora caracterizar cada uma delas: - Linfoadenopatia e Febre, esta associao foi denominada complexo relacionado SIDA. Este processo insidioso, podendo ser acompanhado de perda de peso e mal-estar. Estes sintomas tm tendncia a manter-se ou a evoluir, estando nalguns casos associados a diarreia, sudorese nocturna, fadiga e infeces oportunistas; - Infeces Oportunistas, caracterizam-se por infeces que geralmente so benignas e tm como agentes fungos, nomeadamente a Candida albicans, vrus de DNA, parasita e Pgina 255 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
bactrias de crescimento intracelular. Estes agentes na presena de um nmero diminudo de clulas T CD4 causam uma doena significativa. Alguns exemplos so a pneumonia por Pneumocystis carinii, Candidase oral, Toxoplasmose cerebral e meningite por Criptococos. No caso dos vrus, so comuns a infeces prolongadas por herpesvrus, citomegalovrus e papovavrus. A tuberculose, outras doenas causadas por micobactrias, e a diarreia causada por agentes comuns e outros raros so manifestaes comuns; - Neoplasias, a mais notvel sem dvida o sarcoma de Kaposi, associado a uma infeco por Herpesvrus 8 Humano, sendo considerado um cancro benigno da pele. Por outro lado, associado infeco pelo vrus Epstein-Barr, surge o Linfoma No-Hodgkin; - Demncia Associada Sndrome da Imunodeficincia Adquirida, esta pode resultar da infeco das clulas microgliais e dos neurnios cerebrais por HIV. Os pacientes com estas condies sofrem uma lenta deteriorao das suas capacidades intelectuais e outros distrbios neuronais, idnticos aos apresentados nos estdios iniciais da Doena de Alzheimer. A deteriorao neurolgica pode estar associada a uma infeco oportunista e no infeco directa por HIV.
Os testes para a deteco da infeco por HIV so realizados por uma das trs razes: - Identificar os portadores de modo a que se possa iniciar a terapia anti-viral; - Identificar os portadores que podem disseminar o vrus; - Confirmar o diagnstico de SIDA. A natureza crnica da infeco permite o uso de testes serolgicos para detectar a infeco por HIV, mas estes testes possuem a limitao de no serem conclusivos em doentes infectados recentemente. A evidncia do antignio viral p24, da enzima transcriptase reversa ou do RNA viral em amostras de sangue indica uma infeco recente ou um estdio tardio da doena. ainda importante dosear os nveis de RNA viral no sangue, para que desse modo se possa controlar a eficcia da teraputica anti-viral. Serologia So feitos ensaios de imunossorvente ligado a enzima ou ELISA, e ainda procedimentos de aglutinao. No caso do teste ELISA, o nmero de falsos-positivos considervel e pode ainda no detectar uma infeco recente. Assim sendo muitos vezes so utilizados ensaios por Western Blot para confirmar os resultados. O anticorpo anti-HIV pode desenvolver-se lentamente, sendo necessria cerca de 4 a 8 semanas na maior parte dos casos, mas podem ser precisos 6 meses ou mais. Estudos Imunolgicos O estado de uma infeco por HIV pode ser determinado atravs da anlise das subpopulaes de clulas T. A relao entre as clulas CD8/clulas CD4 quase sempre muito baixa, sendo possvel determinar o estdio da SIDA pela concentrao de linfcitos CD4.

Tratamento As principais terapias anti-HIV so as seguintes: - Inibidores Anlogos Nucleosdios da Transcriptase Reversa; - Inibidores No-Nucleosdios da Transcriptase Reversa; - Inibidores da Protease; - Terapia Anti-Viral Altamente Activa. Pgina 256 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Actualmente o AZT aconselhado para indivduos assintomticos ou levemente sintomticos com contagens de CD4 inferiores a 500 l e para o tratamento de mulheres grvidas com a finalidade de reduzir a probabilidade de infeco do feto. Infelizmente a alta taxa de mutao do HIV promove a resistncia a estes frmacos, e por isso deve ser usado um cocktail constitudo de vrios frmacos anti-virais, denominando-se Terapia Anti-Retro-Viral Altamente Activa (HAART). O uso desta ltima terapia reduz o nmero de vrus no sangue para quase zero, diminuindo drasticamente a morbilidade e mortalidade associadas infeco. A teraputica com HAART permite que a probabilidade de a me transmitir o HIV para o feto seja reduzida para nmeros perto do zero, sendo considerado um dos grandes avanos na teraputica das infeces por HIV. Educao O principal meio de controlar a infeco por HIV est na educao da populao no que toca transmisso do vrus e nas maneiras de a reduzir. Assim temos o incentivo a relaes monogmicas, prtica de sexo seguro e o uso de preservativos, prticas que reduzem em muito a probabilidade de exposio. Outros dos comportamentos de risco a partilha de seringas entre os toxicodependentes. urgente travar este tipo de aces. Triagem do Sangue e Hemoderivados Potenciais dadores de sangue so previamente submetidos a uma triagem, e os hemoderivados so analisados antes de serem utilizados. Como seria de esperar os indivduos HIV-positivos no devem doar sangue. Controlo da Infeco Os procedimentos para o controlo do HIV so os mesmo que os utilizados na Hepatite B, e incluem precaues com sangue e lquidos orgnicos, baseadas no pressuposto de que todos os indivduos podem estar infectados. As precaues incluem o uso de roupas apropriadas e de outras barreiras para impedir a exposio a hemoderivados. As superfcies contaminadas devem ser desinfectadas com hipoclorito a 10%, etanol ou isopropanol a 70%, glutaraldedo a 2%, formaldedo a 4% ou perxido de hidrognio a 6%. A lavagem das roupas com detergentes e gua quente parece ser suficiente para inactivar o HIV. Desenvolvimento de Vacinas Actualmente ainda no existe nenhuma vacina eficaz contra o HIV, mas para que esta seja bem sucedida necessrio que: - Impedir a aquisio do vrus por adultos; - Impedir a transmisso do vrus para lactentes de me HIV-positivas; - Bloqueie a evoluo da doena. Na maior parte dos estudos est a ser utilizada a protena gp120 ou o seu precursor, a gp160, como imungeno. A mais recente abordagem inclui vacinas de DNA contendo vectores de expresso eucariota com o gene de gp160 e outros genes do HIV. Alguns dos problemas com a vacina baseiam-se na necessidade de ser necessrio a produo inicial de anticorpos para evitar a transmisso do vrus e a sua aquisio, o que nos indica que tanto a imunidade celular como a humoral necessria para a proteger o indivduo contra a infeco por HIV. Aqui surge um dos grandes problemas, a anteginicidade do vrus sofre constantes alteraes, e ainda a capacidade do vrus se disseminar atravs de sinccios, escapando aos anticorpos. Mas a grande barreira o facto de o HIV infectar as clulas responsveis pela activao da resposta celular e das respostas imunolgica em geral.
Por fim, surgem os problemas ticos associados avaliao da vacina, pois uma doena humana com uma evoluo lenta, o que iria exigir um longo prazo para monitorizar a eficcia da vacina.
Vrus da Hepatite
Pelo menos seis vrus, designados de A at E, e um vrus G, so considerados vrus da hepatite. Em comum possuem o seu tropismo tecidual preferencial para o fgado, no entanto possuem estrutura, modos de replicao, modos de transmisso e evolues da doena diferentes. O vrus da Hepatite A (HAV) e o da Hepatite B (HBV) so os mais conhecidos, e os restantes foram classificados como vrus da Hepatite No-A, No-B (NANBH), e ainda um particular, o vrus da Hepatite D (HDV), o agente delta. Apesar de aqui apenas serem enumerados estes agentes de hepatite, existem mais, que na sua generalidade se incluem no grupo NANBH. Cada um dos vrus infecta e lesa o fgado, levando a sintomas ictricos e libertao de enzimas hepticas. possvel distinguir os diferentes vrus pela evoluo e natureza da doena, e ainda por testes serolgicos. Estes vrus demonstra-se altamente infeccioso, o que se baseiam na capacidade do indivduo eliminar o vrus antes de manifestar sintomas ou mesmo na infeco assintomtica.
Vrus da Hepatite A
O HAV causa hepatite infecciosa e transmitida pela via fecal-oral, podendo as infeces resultar do consumo de gua ou alimentos infectados. Este vrus um picornavrus, denominado enterovrus 72, mas foi colocado neste novo gnero com base no seu genoma caracterstico.
Estrutura
O HAV possui uma cpsula icosadrica sem invlucro em redor de um genoma de RNA de cadeia nica de sentido positivo. Este genoma possui uma protena VPg na extremidade 5 e uma poliadenosina na extremidade 3. Tal como nos restantes picornavrus, a cpsula do HAV resistente ao meio cido e outras agresses. Existe apenas um sorotipo conhecido deste vrus.
Replicao
O HAV replica-se de forma idntica aos restantes picornavrus, interagindo com um receptor especfico das clulas hepticas, mas constitui uma excepo, comparativamente aos picornavrus, ao no ser citoltico e ao ser libertado por exocitose.
Patogenia
O HAV ingerido e pode penetrar na corrente sangunea ao nvel da orofaringe ou do revestimento epitelial do intestino, tendo como objectivo alcanar as clulas do parnquima heptico. O vrus passa ento a ser produzido nestas clulas, libertado na blis, sendo excretado do organismo juntamente com as fezes. O vrus j eliminado nas fezes em grande quantidades cerca de 10 dias antes dos sintomas ou de anticorpos poderem ser detectados. O HAV replica-se de forma lenta no fgado sem produzir efeitos citopatolgicos aparentes, podendo ser esta replicao limitada pelo interfero, no entanto necessria a Pgina 259 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
aco das clulas T citotxicas e Natural Killers para que ocorra a lise da clula infectada. A ictercia resulta desta leso heptica, surge quando comeam a ser detectados anticorpos e a resposta mediada por clulas comea a sua aco mais intensa. A proteco contra reinfeco fornecida pelos anticorpos permanente. A patologia heptica causada pelo HAV histologicamente indistinguvel da causada pelo HBV, mas o HAV no tem a capacidade de iniciar uma infeco crnica e no est associado ao cancro heptico.
Epidemiologia
Cerca de 40% de todos os casos de Hepatite Infecciosa so causados pelo HAV, o que se deve a uma rpida disseminao do vrus na populao, caracterizada pela possibilidade de eliminar o vrus mesmo sendo assintomtico.
Fig. 78 - Distribuio Mundial da Hepatite A
O vrus eliminado nas fezes em grandes quantidades, transmitido via fecal-oral atravs de alimentos e gua contaminados, bem como de mos sujas. Este vrus resistente a detergentes, baixo pH e temperaturas at aos 60C, podendo sobreviver por meses na gua doce ou salgada. A incidncia relativamente alta da infeco por HAV est directamente relacionada com as condies de higiene precrias e s aglomeraes excessivas. No caso dos pases em desenvolvimento so as crianas que geralmente so infectadas, produzindo uma doena ligeira, e adquirindo proteco permanente contra a reinfeco. O contrrio acontece nos pases desenvolvidos, onde principalmente a populao idosa que sofre desta infeco.
Sndromes Clnicas
Os sintomas causados pelo HAV so muito semelhantes aos causados pelo HBV, sendo uma consequncia da leso heptica imunolgicamete mediada. Nas crianas a doena mais branda do que nos adultos, e geralmente assintomtica. Os sintomas surgem de forma abrupta, aps 15 a 50 dias da infeco, e aumentam durante 4 a 6 dias antes da fase ictrica. Estes
Fig. 79 Evoluo da Infeco por HAV
sintomas iniciais so a febre, fadiga, nuseas, anorexia e dor abdominal, podendo diminuir no perodo ictrico. A eliminao do vrus inicia-se cerca de 14 dias antes do aparecimento dos sintomas. Em 99% dos casos ocorre recuperao completa do indivduo, no entanto em cerca de 0,1 a 0,3% dos doentes pode dar-se uma hepatite fulminante a quando da infeco por HAV, o que em 80% dos casos resulta em morte.
O diagnstico da infeco por HAV feito com base na evoluo cronolgica dos sintomas clnicos, na identificao de uma fonte infectada conhecida, e nos resultados de testes serolgicos. Para demonstrarmos a presena de infeco aguda deve ser detectada IgM anti-HAV, atravs do teste ELISA ou pelo Radioimunoensaio.

A transmisso do HAV reduzida pela interrupo da transmisso fecal-oral do vrus, assim necessrio evitar o consumo de gua ou alimentos contaminados e a lavagem adequada das mos. A gua pode ser tratada com cloro, mostrando-se eficaz na eliminao do vrus. A profilaxia com imunoglobulina srica, administrada antes ou no incio do perodo de incubao, mostra-se eficaz na preveno da doena clnica em 80 a 90% dos indivduos. Uma vacina contendo o HAV morto foi aprovada e est disponvel para o uso de crianas e adultos que apresentam alto risco de infeco, principalmente ao viajarem para areas endmicas. Existe apenas um nico sorotipo de HAV, este apenas infecta os seres humanos, o que ajuda em muito a garantir o sucesso de um programa de imunizao.
Vrus da Hepatite B
O HBV o principal membro dos hepadnavrus, apresentando uma gama de tropismos teciduais e hospedeiros muito limitada. Este vrus infecta o fgado, e em menor grau o rim e pncreas, de humanos e chimpanzs.
Estrutura
O HBV um vrus de DNA com invlucro, pequeno, mas que apresentam diversas caractersticas incomuns. Destaca-se o genoma de DNA circular, pequeno e parcialmente duplo, mas sabe-se ainda que codifica uma transcriptase reversa, replicando-se por intermdio de um RNA intermedirio. O virio tambm pode ser denominado partcula de Dane, e apresenta-se muito estvel quando comparado com outros vrus com invlucro, resistindo ao tratamento com ter, baixo pH, congelamento e aquecimento moderados. Todas estas caractersticas facilitam a sua disseminao entre os indivduos, mas dificultam a desinfeco e controlo da transmisso. O virio do HBV inclui uma polimerase com actividade de transcriptase reversa, ribonuclease H e uma protena P ligada ao genoma, este por sua vez envolvido pelo antignio do cerne da hepatite B (HBcAg) e por um invlucro contendo o antignio de superfcie glicoprotico da hepatite B (HBsAg). O Antignio Proteico E da Hepatite B (HBeAg) representa um componente de menor importncia.
As partculas contendo HBsAg so libertadas no soro das pessoas infectadas e o seu nmero ultrapassa o dos verdadeiros viries. O principal componente destas partculas a glicoprotena S, esta por sua vez contm os determinantes grupos-especfico e tipo-especfico. As vrias combinaes destes antignios resultam em 8 subtipos de HBV, que so utilizados para estudos epidemiolgicos.
Replicao
A replicao do HBV diferente por diversas razes, primeiro porque possui um tropismo muito especfico para o fgado, e ainda porque se replica atravs de um intermedirio de RNA e produz e liberta partculas antignicas (HBsAg) independentes dos viries. A fixao do HBV aos hepatcitos mediada pelas glicoprotenas HBsAg, estas ligam-se albumina srica humana polimerizada e a outras protenas sricas, pensa-se que esta particularidade permita que o vrus seja levado at ao fgado de forma mais eficiente. Ao penetrar na clula, a cadeia de DNA completada para formar um circulo completo de DNA de cadeia dupla, aps este processo o genoma libertado no ncleo. A transcrio do genoma controlada por factores de transcrio encontrados nos hepatcitos. Fig. 80 - Mecanismos da Infeco por HBV O genoma codifica os antignios HBc e HBe, a polimerase e uma protena iniciadoras para a replicao do DNA e ainda o modelo para a replicao do genoma. A replicao do genoma inicia-se com a produo de um mRNA maior do que o genoma, este acondicionado no nucleocapsdio do cerne que contm a DNA polimerase com funo de transcriptase reversa e de ribonuclease H, mas que no possui a actividade de integrase, o que se verifica nos retrovrus. Este mRNA funciona como modelo, sendo a cadeia de DNA de sentido negativa sintetizada. medida que a cadeia de DNA de sentido positiva sintetizada, o mRNA degradado pela ribonuclease H, sendo este processo interrompido pela formao do invlucro do nucleocapsdio nas membranas do reticulo endoplasmtico ou do complexo de Golgi que contm HBsAg. Como fcil perceber vo existir diferentes quantidades de RNA em cada genoma, mas devido ribonuclease a degradao do RNA continua, e por isso produzem-se genomas de DNA de cadeia parcialmente dupla. O virio libertado por exocitose e no por lise celular. Todo o genoma pode ser integrado na cromatina da clula hospedeira, o que muitas vezes indicado pela presena de HBsAg, mas no de outras protenas, no citoplasma da clula com o DNA do HBV integrado.
O HBV pode causar infeces agudas ou crnicas, sintomtica ou assintomtica. A deteco dos componentes HBsAg e HBeAg do virio no sangue indica a existncia de uma infeco viral em curso, no entanto a libertao de HBsAg continua mesmo na ausncia de libertao de viries e at resoluo da infeco. A principal fonte do vrus infeccioso o sangue, mas o HBV pode ser encontrado no smen, saliva, leite, secrees vaginais e menstruais, bem como no lquido amnitico. Assim sendo, a maneira mais fcil de adquirir o vrus atravs do contacto com sangue, ou hemoderivados contaminados, no entanto possvel a transmisso atravs de contactos sexuais ou do parto. O vrus replica-se nos hepatcitos com um mnimo de efeito citopatolgico, e por isso a infeco prossegue por um perodo relativamente longo sem causar leso heptica ou sintomas. neste perodo que algumas cpias do genoma do HBV integram a cromatina e se tornam latentes. A imunidade mediada por clulas e a inflamao so responsveis por causar os sintomas e pela resoluo da infeco pelo HBV atravs da eliminao do hepatcito infectado. por intermdio do interfero que a resposta imunitria iniciada, este vai intensificar a expresso dos antignios do MHC e a apresentao dos pptidos HBs, HBc e HBe s clulas T killer citotxicas. Os anticorpos podem proteger contra a infeco, mas a grande produo de HBsAg livres que se ligam aos anticorpos neutralizantes, torna-os inactivos, e limita em muito a sua capacidade de controlar a infeco. Os lactentes e crianas de pouca idade possuem respostas imunolgicas celular imatura e, consequentemente, so menos capazes de resolver a infeco, mas por outro lado exibem menos leso tecidual e sintomas menos exacerbados. Durante a fase aguda da infeco o parnquima heptico mostra alteraes degenerativas que consistem em edema e necrose celulares, o que particularmente visvel nos hepatcitos que circundam a veia central lobular. A resoluo da infeco permite a regenerao do parnquima, mas no caso de infeces fulminantes, activao de infeces crnicas ou co-infeco com o agente delta podem resultar em leses hepticas permanentes e cirrose.
Epidemiologia
Anualmente nos EUA mais de 300.000 pessoas so infectadas pelo HBV, o que resulta em 4.000 mortes. O panorama nos pases em desenvolvimento ainda mais preocupante, estima-se que 15% da populao seja infectada durante o nascimento ou na infncia. O nmero de portadores assintomticos crnicos com vrus no sangue e noutras secrees favorece a transmisso. O vrus transmitido pelas vias sexual, parenteral e peri-natal. A transmisso ocorre atravs de transfuso de sangue ou hemoderivados contaminados, partilha de agulhas, acupuntura, prtica de furar orelhas, tatuagens e atravs de contacto ntimo que envolva troca de smen, saliva e secrees vaginais. Os profissionais de sade apresentam risco de sofrer acidentes envolvendo picadas com agulhas ou instrumentos pontiagudos e cortantes.
A promiscuidade sexual e o abuso de drogas constituem os principais factores de risco para a infeco pelo HBV, este pode ainda ser transmitido aos lactentes atravs do contacto com sangue materno, a quando do nascimento, ou pelo leite materno. A triagem serolgica de unidades doadores de sangue reduziu acentuadamente o risco de aquisio do vrus a partir do sangue ou de hemoderivados contaminados. A adoo de hbitos sexuais mais seguros para evitar a transmisso do HBV bem como a administrao de vacinas ant-HBV tambm foram responsveis por uma reduo da transmisso. Uma das principais preocupaes a associao do HBV e o Carcinoma HepatoCelular.
Sndromes Clnicas
Como j foi dito anteriormente o vrus HBV pode causar infeco agudas ou crnicas, sintomticas ou assintomticas. Mediante estas condicionantes podem surgir diferentes doenas: - Infeco Aguda, como j foi referido as manifestaes em crianas so menos graves e podem mesmo ser assintomticas. A infeco caracterizada por um longo perodo de incubao e um incio insidioso. Os sintomas durante o perodo de incubao so febre, mal-estar, anorexia, nusea, vmitos, desconforto abdominal e calafrios. Aps este perodo surgem os sintomas ictricos da leso heptica. A recuperao indicada por um Fig. 81 - Hepatite B Aguda declnio na febre e recuperao do apetite. A hepatite fulminante ocorre em aproximadamente 1% dos casos ictricos e pode ser fatal. Esta manifestao evidenciada por sintomas mais graves e evidncias de graves leses hepticas, como ascite51 e hemorragia. - Infeco Crnica, a hepatite crnica ocorre em 5 a 10% das pessoas com infeco pelo HBV, surgindo depois de uma doena ligeira ou inaparente. O seu diagnstico pode ser feito pela evidncia de nveis altos das enzimas hepticas na anlise bioqumica do sangue, mas em 10% dos casos pode surgir cirrose e insuficincia heptica. Estes doentes representam uma
Fig. 82 - Hepatite B Crnica Ascite - uma acumulao de fluidos na cavidade do peritoneu. comum devido a cirrose e doenas graves do fgado, e sua presena pode ocultar outros problemas mdicos. O diagnstico usualmente feito com recurso a testes de sangue, uma ultra-sonografia do abdmen e remoo directa do fluido por uma agulha ou paracentese (que tambm pode ser teraputica). O tratamento pode ser feito com medicao (diurticos), paracentesis ou outros tratamentos direccionados para a causa.
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importante fonte para a transmisso do vrus e exibem alto risco de doena fulminante se forem infectados com o HDV; - Carcinoma Hepato-Celular Primrio (PHC), a OMS estima que 80% de todos os casos podem ser atribudos a infeces por HBV, sendo o genoma do HBV integrado nas clulas do PHC. Este tipo de cancro pode tornar-se no primeiro cancro humano passvel de preveno por vacina. Pensa-se que o vrus pode induzir o cancro ao promover o continuo reparo do fgado e o crescimento celular em repostas da leso tecidual ou ao integrar-se no cromossoma do hospedeiro, estimulando directamente o crescimento celular. ainda possvel que uma protena X do HBV possa activar a transcrio de protenas celulares e estimular o crescimento celular. O perodo de latncia entre a infeco por HBV e o aparecimento do PHC pode ser to curto como 9 anos ou pode ser prolongado, atingido at 35 anos.
O diagnstico inicial pode ser realizado com base nos sintomas clnicos e na presena de enzimas hepticas no sangue, mas s atravs da serologia possvel conhecer a evoluo e natureza da doena. As infeces agudas e crnicas podem ser diferenciadas pela presena de HBsAg e HBeAg no soro e pelo padro de anticorpos dirigidos contra os antignios do HBV. HBsAg, HBeAg e HBcAg so encontrados no sangue durante a replicao viral, sendo o HBeAg a melhor correlao com a presena do vrus infeccioso. A infeco crnica pode ser distinguida pela evidncia contnua de HBeAg, HBsAg, ou ambos e ausncia de anticorpos detectveis contra esses antignios. Durante a fase sintomtica da infeco, a deteco dos anticorpos dirigidos contra HBeAg e HBsAg no possvel, pois a sua presena est mascarada pela formao de complexos entre os anticorpos e os antignios. Por isso a melhor forma de detectar uma infeco aguda recente consiste na quantificao de IgM Anti-HBc.

No existe tratamento especfico para a infeco pelo HBV, mas sabe-se que o interfero- pode ser til no caso de infeco crnica. A imunoglobulina da hepatite B pode ser administrada dentro de uma semana aps a exposio e ainda a recm-nascidos de mes HBsAg-Positivas. Alguns frmacos como a Lamivudina, que tm como alvo a polimerase, ou o Fanciclovir, podem ter alguma eficcia e esto a ser analisados como frmacos no tratamento desta infeco. A transmisso do HBV no sangue ou hemoderivados foi acentuadamente reduzida atravs da triagem dos dadores de sangue quanto presena de HBsAg e anti-HBc. Outros esforos para evitar a infeco consistem em evitar o contacto ntimo com algum infectado e evitar adoptar comportamentos que facilitem a transmisso do vrus. A vacinao recomendada para lactentes, crianas e especialmente pessoas de grupos de alto risco. Esta vacina particularmente til nos recm-nascidos que foram expostos devido a mes HBsAg-Positivas e indivduos acidentalmente expostos por via percutnea ou permucosa, a sangue ou secrees contaminadas. A preveno da infeco crnica por HBV pode reduzir a incidncia de PHC. A vacina actual um produto da engenharia gentica produzida pela insero de um plasmdeo contendo o gene S do HBsAg numa levedura, o Saccharomyces cerevisiae. Mais de 95% dos indivduos vacinados desenvolvem anticorpos protectores, o que juntamente com um Pgina 265 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
nico sorotipo do vrus e a sua gama muito limitada de hospedeiros, ajuda em muito a contribuir para um programa de imunizao com sucesso. Os procedimentos para limitar a exposio ao HBV so descritos pelos objectivos das precaues universais com sangue e lquidos orgnicos. por isso necessrio utilizar luvas para manipular sangue e lquidos orgnicos, vesturio apropriado e culos tambm podem ser necessrios. No que toca a agulhas e material cortante deve ser devidamente armazenado, de modo a evitar picadas acidentais. Os materiais contaminados devem ser desinfectados com uma soluo a 10% de hipoclorito, mas contrariamente ao que acontece com a maior parte dos vrus com invlucro, o HBV no inactivado por detergentes.
Marcadores Serolgicos da Infeco pelo Vrus da Hepatite B

Estado Patolgico
Reactividade Serolgica PrSintomtico Inicial Agudo Agudo Crnico Tardio Agudo
Estado Saudvel
Resoluo Vacinao
Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs HBeAg HBsAg Vrus Infecciosos
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Vrus das Hepatites C e G

O HCV uma causa predominante de infeces pelos vrus NANBH e constitua a principal causa de hepatite ps-transfusional antes da triagem de rotina dos bancos de sangue. A transmisso semelhante do HBV, mas apresenta uma maior potencial de estabelecer uma infeco crnica, levando frequentemente a cirrose e consequentemente a um potencial carcinoma hepato-celular.
Apesar do HCV nunca ter sido isolado, ele foi classificado como o nico Hepaciviridae, na famlia dos Flaviviridae. O seu genoma constitudo por um RNA de sentido positivo e possui invlucro. O genoma codifica 10 protenas, incluindo duas glicoprotenas, E1 e E2, que sofrem variao durante a infeco, e por isso nos permitem definir seis grupos de variantes que diferem em relao distribuio mundial. Este vrus infecta apenas seres humanos e os chimpanzs, ligando-se s clulas atravs do receptor CD81 de superfcie ou reveste-se de lipoprotenas de baixa densidade para atravs do seu receptor penetrar nas clulas hepticas. As protenas do HCV inibem a apoptose e a aco do interfero- ao ligarem-se ao receptor do TNF- e protena quinase R. Estas aces impedem a morte celular e promovem a ocorrncia de uma infeco persistente.
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IgM Anti-HBc pode estar presente Anti-HBe pode ser negativo aps doena crnica
Patogenia
A capacidade do HCV de permanecer associada clula e impedir a sua morte promove a ocorrncia de uma infeco persistente, mas resulta em doena heptica numa fase posterior da vida. A imunopatologia mediada por clulas responsvel pela leso tecidual, consequentemente necessria uma reparao constante, promovendo o crescimento celular, que no caso de cirrose, podem constituir factores indutores de um PHC. Pelo que se sabe os anticorpos contra o HCV no fornecem proteco.
Epidemiologia
O HCV transmitido principalmente atravs do sangue e por contacto sexual. Como seria de esperar, os toxicodependentes, os receptores de sangue ou de rgos e os hemoflicos que recebem factores de coagulao, so os que apresentam maior risco de infeco. A alta incidncia de infeco crnica assintomtica promove a transmisso do vrus na populao. Os procedimentos de triagem tm levado a uma diminuio da transmisso por transfuso sangunea e doao de rgos, mas a transmisso por outras vias continua muito prevalente.
Sndromes Clnicas
O HCV causa trs tipos de doena: - Hepatite Aguda, com resoluo da infeco e recuperao em 15% dos casos; - Infeco Crnica Persistente, com 70% de possibilidades de progresso para doena em fase posterior da vida; - Infeco Grave, caracterizada por progresso rpida para cirrose em 15% dos doentes. A virmia dura 4 a 6 meses nos indivduos com infeco aguda e mais de 10 anos no caso de infeco persistente. Na forma aguda idntica infeco por HAV e HBV, mas a resposta inflamatria menos intensa, e os sintomas mais ligeiros. Num grande nmero de casos, cerca de 80%, a doena assintomtica, mas estabelece-se uma infeco crnica e persistente. Aps cerca de 10 a 15 anos evolui para hepatite crnica activa, que em 20% dos casos evolui para cirrose, e destes 20% desenvolvem insuficincia heptica aps 20 anos. O lcool um co-factor para a cirrose induzida por HCV, o que muitas vezes pode conduzir a um carcinoma hepato-celular aps 30 anos em cerca de 5% dos doentes cronicamente infectados.
O diagnstico da infeco por HCV baseia-se na deteco do anticorpo por ELISA, sendo que a soroconverso ocorre dentre de 7 a 31 semanas aps a infeco. importante salientar que o anticorpo nem sempre est presente em indivduos com virmia. O teste ELISA utilizado para a triagem dos bancos de sangue, mas pode no ser suficiente no caso de paciente imunossuprimidos ou que faam hemodilise. A PCR, o DNA de cadeia ramificada e outras tcnicas genticas podem detectar o RNA do HCV em indivduos soro-negativos, tendo vindo a tornar-se tcnicas cada vez mais teis no diagnstico da infeco.

O interfero- recombinante sozinho ou associado ribavirina constitui o nico tratamento conhecido para o HCV.
Vrus da Hepatite G
O Vrus da Hepatite G assemelha-se ao HCV em muitos aspectos. um igualmente um flavivrus, transmitido pelo sangue e apresenta predileco para a hepatite crnica. O HGV identificado pela deteco do genoma pela RT-PCR ou por outros mtodos da deteco de RNA.
Vrus da Hepatite D
Aproximadamente 15 milhes de pessoas no mundo esto infectadas com HDV, ou Agente Delta, e o vrus responsvel por 40% dos casos de hepatite fulminante. O HDV peculiar, utilizando o HBV e protenas da clula-alvo para se replicar e produzir as suas prprias protenas. considerado um parasita viral, o que se comprova pela necessidade o HBsAg para a organizao do vrus.
O genoma de RNA do HDV muito pequeno, este circular e de cadeia simples, assumindo uma forma em basto devido ao extenso emparelhamento de bases. O genoma circundado pelo cerne do antignio delta, este por sua vez est contido num invlucro constitudo principalmente pelo HBsAg. Este vrus existe numa forma pequena e numa forma grande, sendo a forma pequena predominante.
Fig. 83 - Estrutura do HDV ou Agente Delta
O agente delta liga-se e internalizado nos hepatcitos de forma muito semelhante ao HBV, o que se deve a possuir o mesmo invlucro. A transcrio e replicao do genoma so diferentes, iniciando-se com a replicao do genoma pela RNA Polimerase II celular e formao de um mRNA. O genoma produz uma estrutura de RNA denominada ribozima, esta vai clivar o RNA circular e formar um mRNA. O gene do antignio delta sofre mutao atravs de uma enzima celular, permitindo dessa forma a produo da variante grande. Este antignio ir limitar a replicao do vrus e a destruio celular, promovendo assim a infeco persistente. O genoma envolvido por um invlucro contendo o antignio delta, e o HBsAg e o vrus so libertados de seguida da clula.
Patogenia
Identicamente ao que acontece com o HBV, o agente delta transmitido pelo sangue, smen e secrees vaginais. Uma das suas caractersticas que apenas consegue replicar-se e causar doena em pessoas com infeces activas do HBV. Tendo em conta que estes agentes so transmitidos pelas mesmas vias, um indivduo pode ser co-infectado com o HBV e o agente delta. Por outro lado, um indivduo com uma infeco crnica pelo HBV tambm pode ser superinfectado pelo agente delta. A evoluo Pgina 268 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
mais rpida e mais grave em pessoas superinfectadas com o agente delta do que as que foram co-infectadas. Apesar de serem produzidos anticorpos contra o agente delta, a proteco provavelmente surge da resposta imunolgica ao HBsAg. Neste caso a leso heptica ocorre como resultado do efeito citopatolgico directo causado pelo agente delta associado imunopatologia derivada da infeco por HBV.
Epidemiologia
O agente delta infecta crianas e adultos com infeco prvia ou conjunta por HBV. So os portadores de HBV e HDV que constituem a principal fonte de contgio. O HDV transmitido pelas mesmas vias que o HBV, e os mesmos grupos apresentam alto risco de infeco, sendo os utilizadores de drogas endovenosas e os hemoflicos os indivduos com mais risco.
Sndromes Clnicas
A gente delta aumenta a gravidade da infeco por HBV, e vai constituir o principal factor para que ocorra uma hepatite fulminante. Neste caso pode ocorrer uma encefalopatia heptica e necrose heptica macia, sendo fatal em 80% dos casos. Em alguns casos de infeco crnica por HBV possvel que se desenvolva uma infeco crnica por HDV.
O nico meio de se determinar a presena do agente delta pela deteco do antignio delta ou de anticorpos. Os testes ELISA e o radioimunoensaio esto disponveis para este fim. Durante a fase aguda o antignio delta pode ser detectado no sangue em amostras de soro tratadas com detergente.

No existe tratamento especfico conhecido para a hepatite por HDV. Tendo em conta que o HDV necessita do HBV, e que as vias de transmisso so as mesmas, a preveno da infeco por HBV evita a infeco por HDV. Caso o doente j esteja infectado com o HBV deve evitar o uso de drogas endovenosas e o contacto com qualquer hemoderivado contaminado.
Vrus da Hepatite E
O HEV, tambm denominada E-NANBH, predominantemente transmitido pela via fecal-oral, especialmente atravs de gua contaminada. Apesar de ter uma distribuio Mundial, ele constitui um maior problema nos pases em desenvolvimento. Os sintomas e a evoluo da doena so semelhantes aos da doena causada pelo HAV, causando apenas infeco aguda. Os sintomas da doena podem surgir mais tarde do que na infeco por HAV, e pode existir uma resposta deficiente da IgG srica. A taxa de mortalidade de 1 a 2%, aproximadamente 10 vezes mais do que na infeco por HAV. Esta infeco adquire uma dada relevncia no caso de mulheres grvidas, onde a mortalidade chega a atingir os 20%.
Micologia
Mecanismo de Patogenicidade dos Fungos

Os fungos so extremamente comuns na natureza, onde existem como saprbios de vida livre. comum encontra-los como agentes patognicos em plantas e como causadores de danos nos alimentos e outros produtos. Frequentemente colonizam transitoriamente a superfcie do corpo, mas sem obterem qualquer benefcio evidente desse relacionamento. Existem trs categorias principais que so de importncia mdica.
Micotoxicoses
Os fungos so microrganismos metabolicamente versteis e fonte de inmeros metabolitos secundrios como os alcalides e outras substncias txicas. As micotoxicoses so, na maioria das vezes, resultado da ingesto acidental de fungos que produzem essas substncias. Quando isto acontece deve induzir-se o vmito e instituir medidas de suporte compatveis com os sinais fisiolgicos apresentados pelo paciente. Alcalides do Esporo de Centeio As propriedades farmacolgicas dos alcalides do esporo de centeio so largamente conhecidos pelos diversos episdios ao longo da histria, estes so produzidos quando o cereal infectado pelo Claviceps purprea. Os sintomas desta intoxicao so a inflamao dos tecidos infectados, seguida de necrose e gangrena. Farmacologicamente estas substncias so bloqueadoras -adrenrgicos que inibem determinadas respostas adrenalina e 5hidroxitriptamina. Aspectos Psicotrpicos Alguns metabolitos txicos produzidos pelo fungo eram utilizados por tribos primitivas com finalidades religiosas, mgicas e sociais. Algumas substncias produzidas por fungos eram utilizadas como agentes psicotrpicos, como o caso da psilocibina e da psilocina, bem como o derivado semi-sinttico dietilamida do cido lisrgico (LSD). Aflatoxinas Estudos bioqumicos e farmacolgicos demonstraram que os agentes etiolgicos da doena que afectava os perus, que lhes causava hemorragia generalizada e necrose dob fgado, eram toxinas produzidas pelo Aspergillus flavus que pertenciam a um grupo de substncias conhecidas como metabolitos bisfuranocumarina. Estas substncias denominadas aflatoxinas so potentes carcingenos, mas ainda no foram associados a nenhum processo carcinognico humano.
Doenas por Hipersensibilidade

Um dos ndices utilizados para medir a poluio do ar a contagem de esporos fngicos, o que nos pode dar uma ideia da contaminao do ar, sendo que so de grande importncia mdica. Estes elementos tambm podem funcionar como um estmulo antignico, podendo induzir, dependendo o estado imunolgico do indivduo, hipersensibilidade devido produo de imunoglobulinas ou de linfcitos sensibilizados. As manifestaes clnicas mais comuns so a rinite, a asma brnquica, alveolite e outras formas de atrofia. No necessrio que os fungos se desenvolvam nos tecidos para que se tenha hipersensibilidade.
Nos doentes sintomticos podem realizar-se testes cutneos com vrios extractos de fngicos purificados, para que desse modo se possa identificar o alergneo responsvel pela hipersensibilidade.
Colonizao e Doenas
Quase todos os organismos fngicos relacionados com os processos patolgicos so de vida livre, mas a maior parte dos indivduos apresentam um alto nvel de imunidade inata aos fungos. Na maior parte dos casos as infeces por fungos so ligeiras e auto-limitadas. A pele intacta serve como barreira primria contra qualquer infeco causada por fungos que colonizam principalmente as camadas superficiais, cutnea e subcutnea da pele. O contedo em cidos gordos, o pH, a renovao epitelial e a floro microbitica parecem contribuir para a resistncia do hospedeiro. Por outro lado temos os factores humorais como a transferrina, esta limita o desenvolvimento de diversos fungos pela limitao da quantidade de ferro disponvel. Alguns fungos podem causar doena em pessoas saudveis, e uma vez estabelecida a infeco, esta pode ser classificada de acordo com as camadas de tecidos infectadas. Os principais factores que podem conduzir a um aumento da probabilidade de infeco por fungos so: - Modificaes da flora microbitica intestinal em consequncia do uso de antibiticos de largo espectro; - Debilitao do hospedeiro proveniente do uso de medidas teraputicas; - Alterao do sistema imunolgico do hospedeiro provocada por distrbios endcrinos, como o caso dos diabetes mellitus descontrolados. As infeces que ocorrem devido a situaes de imunossupresso so classificadas com micoses oportunistas. Caso no sejam rapidamente diagnosticadas e tratadas de maneira agressiva, as infeces tornam-se fatais. Alguns dos agentes que causam estas infeces so a Candida albicans e a Malassezia furfur.
Caractersticas da Patognese Fngica

Apesar de muito se conhecer sobre os factores de virulncia das bactrias, e da aco dos fungos na infeco de plantas, pouco se sabe sobre a aco e virulncia dos fungos nas patologias humanas. Geralmente, pessoas saudveis e imunocompetentes possuem uma elevada resistncia inata aos fungos, apesar de estarem constantemente expostas a estes agentes. A infeco e consequente doena surgem quando h quebra da barreira protectora da pele ou das mucosas, ou na presena de um estado de imunossupresso. Os fungos que so incapazes de sofrer a transio de bolores para leveduras no so virulentos. Existem outros casos, como o do Cryptococcus neoformans, em que a sua cpsula de mucopolissacrido cido actua como factor de virulncia. As caractersticas dos agentes patolgicos fngicos humanos permitem a sua classificao em grupos de acordo com os tecidos primrios que eles colonizam: - Micoses Superficiais, causadas por agentes que infectam apenas as camadas mais externas da pele ou cutcula da haste dos pelos, e que raramente induzem resposta imunolgica; - Micoses Cutneas, tambm conhecidos dermatfitos, so responsveis por infeces dos tecidos queratinizados, mas possuem maiores propriedades invasivas e podem, dependendo da espcie envolvida, induzir uma resposta inflamatria no hospedeiro; Pgina 272 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
- Micoses Subcutneas, possuem na maior parte dos casos um baixo grau de infectividade, estando as infeces geralmente associadas a leses traumticas; - Micoses Sistmicas, afectam as vias respiratrias, os agentes apresentam caractersticas morfolgicas peculiares que contribuem para a sua capacidade de sobreviver no hospedeiro.
Agentes Anti-Fngicos
No caso de uma infeco fngica o agente etiolgico, os tecidos envolvidos e o estado imunolgico do hospedeiro devem ter sido tomados em conta antes da escolha da teraputica a aplicar. No caso dos agentes que provocam infeces superficiais, estes tendem a atingir apenas as camadas mais externas, o que muitas vezes no induz uma respostas imunolgica. Pode-se por isso utilizar anti-fngicos tpicos associados a uma boa higiene pessoal. Nos fungos que causam infeces cutneas, estando limitados aos tecidos queratinizados, podendo por isso induzir uma respostas imunolgica que vai de inaparente a grave. possvel utilizar um agente tpico, no entanto no caso de doena disseminada pela pele, couro cabeludo e unhas aconselha-se o uso de um frmaco sistmico. Os fungos que causam infeces subcutneas so geralmente menos virulentos, resultando a colonizao de um traumatismo. Nestes casos a escolha do frmaco depende do agente e do grau comprometimento tecidual. Todos os fungos que causam doenas sistmicas afectam o tracto respiratrio, estando a gravidade da infeco dependente de factores do hospedeiro, como o caso do estado da sua imunidade. nestas situaes que um rpido diagnstico e teraputica sistmica agressiva podem evitar a morte. Apesar de existirem um grande nmero de antibiticos, no que toca aos anti-fngicos o seu nmero muito reduzido, no havendo grande investigao neste rea. Um dos factores limitantes o facto de os fungos serem eucariotas, e como tal os seus mecanismos so idnticos aos do homem, tornando-se mais difcil desenvolver substncias que actuem nos microrganismos sem lesar o hospedeiro. Os anti-fngicos actualmente utilizados podem ser divididos em: - Polinicos, afectam as membranas citosslicas; - Azis, inibem a biossntese de ergosterol; - Anlogos de Nucleosdios, interferem com a sntese de DNA e RNA.
Anti-Fngicos Utilizados nas Infeces Sistmicas

Polienos So metabolitos secundrio produzidos por vrias espcies de Streptomyces. O seu mecanismo de aco bastante complexo, mas caracterizado pela sua capacidade de se ligarem aos esteris nas membranas das clulas susceptveis. O grande problema que tanto o colesterol presente nas clulas dos mamferos, como o ergosterol dos protozorios e o citosterol dos vegetais susceptvel a esta aco, sendo esta a principal causa da toxicidade destes compostos. A Anfotericina B o nico polieno clinicamente utilizado, tendo uma potncia de leso maior nas clulas fngicas do que nas clulas dos mamferos, sendo isto derivado de uma maior afinidade para o ergosterol do que para o colesterol. A Nistatina tem uma estrutura idntica da Anfotericina B, mas tem efeitos txicos mais marcados, e como tal apenas utilizada na forma tpica, utilizado principalmente no tratamento da candidase mucocutnea, orofarngea e vaginal.
Derivados Azis So o maior grupo de anti-fngicos comercialmente disponveis, tendo um amplo espectro contra fungos e alguma actividade contra bactrias gram-positivas. Estes compostos so fungiestticos, inibindo um passo na formao do ergosterol. Existem os Imidazis, nomeadamente Clotrimazol, Miconazol, Econazol e Cetoconazol, e os Triazis, como o Fluconazol, Itraconazol e o Terconazol. Anlogos de Nucleosdios A 5-Fluorocitosina uma pirimidina fluorada polar que possui um pequeno espectro de aco, principalmente nos seguintes gneros: - Candida; - Cryptococcus; - Aspergillus. Devido ao seu reduzido espectro facilmente surgem resistncias a este frmaco. Este composto tem a capacidade de inibir tanto a sntese de DNA como de RNA.
Anti-Fngicos Utilizados nas Infeces por Dermatfitos

A Griseofulvina administrado por via oral e possui uma aco comprovada contra as infeces por dermatfitos. Esta interage inespecficamente com uma tubulina dos fungos susceptveis, actuando como um inibidor mittico. Apesar de ser muito activa nos dermatfitos, no possui aco contra a Candida albicans e outros agentes de micoses sistmicas. O mecanismo de resistncia parece estar associado a uma alterao da captao do frmaco. As Alilaminas incluem o agente tpico Naftifina e o agente de administrao oral Terbinafina. Estes compostos inibem a esqualeno epoxidase, sendo parte de um complexo sistema ligado membrana, possuindo aco contra dermatfitos e ainda contra fungos dimrficos e filamentosos, no entanto no possuem aco contra leveduras. Tanto o Tolnaftato como o Tolciclato possuem aco idntica das alilaminas, sendo pouco activos em leveduras. A sua aplicao tpica. Prtica higinicas, juntamente com estes frmacos produzem uma boa resposta clnica.
Consideraes Futuras
Identificao de Novos Alvos para o Desenvolvimento de Agentes At hoje os principais anti-fngicos desenvolvidos actuam na membrana citosslica, sendo por isso txicos para as clulas do hospedeiro e muitas vezes apenas fungistticos. A parede celular formada por quitina, glicano e manoprotenas. A quitina e os glicanos no so encontrados no hospedeiro, sendo por isso alvos possveis. As polioxinas so inibidores competitivos especficos da quitina sintetase. importante desenvolver novos frmacos que no sejam txicos para o hospedeiro e que ao mesmo tempo sejam fungicidas. Actualmente o principal foco de investigao continua a centrar-se nas enzimas do ergosterol. Complicaes do Tratamento em Certas Populaes importante que sejam feitos avanos devido emergncia da SIDA, o que tornou as infeces por fungos mais comuns e graves. Actualmente verifica-se que nenhum dos frmacos disponveis tem aco sobre esta populao em particular. Pensa-se que os antiPgina 275 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
fngicos interajam com os imunossupressores e outros frmacos administrados a estes doentes, o que muitas vezes culmina com um agravar do estado do doente. Surge ainda outro problema associado, o grande nmero de resistncias criadas nestes indivduos, o que conduz a um estado de quase cronicidade da infeco com mltiplas recadas.
Diagnstico Laboratorial das Doenas Fngicas

Procedimentos Diagnsticos
O diagnstico de infeces fngicas causadas por agentes primrios pode ser feito por microscopia ptica para identificao da fase parasitria do organismo nos tecidos ou por meio de cultura. Mas o diagnstico torna-se difcil no caso de infeces que tm como causa um agente oportunista e com distribuio ubqua, o que devido sua presena no meio ambiente so muitas vezes encontrados como contaminantes das amostras clnicas. Para eliminar este obstculo devem ser realizadas diversas colheitas, em que o material foi colhido em momentos diferentes, o que poder ser confirmado com a observao dos tecidos infectados e confirmao da presena daquele mesmo organismos. Os procedimentos de colheita variam de acordo com rea e tipo de tecido afectado. Apesar de estarem disponveis meios de cultura selectivos para os fungos patognicos importante utilizar tcnicas estreis, principalmente na pele, unhas e plos, que na maior parte dos casos se encontram contaminados por outros fungos, bactrias e restos epiteliais. Para obter um zona o mais estril possvel pode optar-se por: - Limpar a pele com etanol a 70% e deixar secar ao ar antes de colher a amostra; - Raspar a superfcie para remover escamas cutneas ou plos que contenham fungos; - A amostra tratada com Hidrxido de Potssio a 10% para destruir os elementos teciduais. Aps a colheita uma parte da amostra deve ser observada ao microscopia para verificar a presena de hifas, existindo diversos corantes que so especficos para fungos, como o caso do PAS e da Metenamina Prata de Gomori. Para a identificao definitiva do organismo deve-se proceder ao seu cultivo em meio apropriado, sendo incubada entre 25 a 30C. Amostras de sangue, lquido cefalorraquidiano ou bipsia de tecidos devem ser rapidamente observadas ao microscpio, para que se possa proceder cultura o mais rpido possvel e desse modo evitar a desidratao, os processos autolticos e a contaminao por bactrias que podem comprometer a qualidade da amostra. O meio mais utilizado o Meio de Sabouraud, sendo composto por 4% de glicose, 1% de peptona e 2% de gelose e pH de 5,5. Este meio selectivo para o crescimento de fungos devido ao seu pH e alta concentrao de glicose presente. Neste meio os fungos saprbicos crescem rpidamente, o que muitas vezes mascara os fungos patognicos que so a verdadeira causa da infeco. Muitas vezes utiliza-se um meio com 2% de glicose, 1% de neopeptona e 2% de gelose, sendo ainda adicionado Cicloheximida e Cloranfenicol, tendo um pH de 7, deste modo possvel isolar preferencialmente os dermatfitos e outros fungos patognicos. Alguns fungos, como o Cryptococcus neoformans no crescem neste meio, e ainda o H. cpsulatum, na sua fase parasitria, no cresce a 37C, e por isso as culturas devem ser incubadas a 25C e a 37C. As tcnicas utilizadas para a identificao laboratorial de leveduras so semelhantes s utilizadas para as bactrias, e como tal baseiam-se nas propriedades bioqumicas e fisiolgicas do microrganismo. O mtodo da colorao de Gram no desempenha um papel to importante, o que se deve ao facto de todos os fungos so gram-positivos. Pgina 277 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
As leveduras so unicelulares, crescem rapidamente e podem ser uniformemente suspensas num meio de cultura lquido. Contrariamente, os bolores so filamentosos, produzem condios e crescem lentamente, sendo identificados macroscopicamente de acordo com o tamanho e forma dos condios e pela maneira como se desenvolvem. As caractersticas das estruturas especializadas, como o caso das hifas, tambm so um auxlio identificao dos fungos filamentosos.
Micoses Superficiais, Cutneas e Subcutneas

As infeces fngicas podem ser classificadas de acordo com os tecidos que so inicialmente colonizados: - Micoses Superficiais, limitam-se s camadas mais externas da pele e plos; - Micoses Cutneas, incluem infeces profundas na epiderme e derivados da pele, como plos e unhas; - Micoses Subcutneas, que afectam a derme, os tecidos subcutneos, os msculos e a fscia. A pele e as superfcies mucosas intactas actuam como barreiras contra a infeco por microrganismos que provocam micoses superficiais, cutneas e subcutneas. Existem algumas estruturas que contribuem para estas barreiras, como o caso do contedo em cidos gordos, a renovao epitelial, flora microbitica da pele, a mucosa e aco ciliar das clulas que revestem as vias respiratrias. Por outro lado existem factores humorais, como a transferrina, restringem o crescimento dos fungos ao limitar a quantidade de ferro disponvel.
Micoses Superficiais
As quatro infeces pertencentes a esta classificao so: - Pitirase Versicolor; - Tinea Nigra; - Piedra Negra; - Piedra Branca. Na maior parte dos casos as infeces por estes microrganismos, quando limitadas s camadas mais externas, no estimulam as respostas imunolgicas do hospedeiro.
Etiologia, Sndromes Clnicas e Diagnsticos

Pitirase Versicolor A Pitirase Versicolor causada por Malassezia furfur , um microrganismo lipoflico semelhante a leveduras. Este microrganismo encontrado em reas do corpo ricas em glndulas sebceas e faz parte da flora normal da pele, o que comprova a necessidade do microrganismo de um meio rico em cidos gordos saturados ou insaturados. Este fungo dividese por gemulao, no entanto so observadas formas em hifa. As leses da Pitirase Versicolor surgem com maior frequncia na parte superior do tronco, braos e abdmen na forma de leses maculares hiper ou hipopigmentadas distintas, estas descamam com facilidade, o que lhes confere um aspecto seco e calcrico. O diagnstico clnico estabelecido microscpicamente pela visualizao do aspecto em esparguete e almondegas caracterstico do organismo em amostras tratadas com hidrxido de potssio. Tiena Nigra O agente etiolgico desta micose Exophiala werneckii, um fungo dimrfico que produz melanina, o que lhe confere um cor acastanhada. Este fungo cresce como levedura, produzindo estruturas ovaladas formadas por duas clulas, mas com o envelhecer da colnias surgem hifas alongadas, e nas colnias mais antigas predominam os miclios e os condios. Pgina 279 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
A Tiena Nigra na maior parte dos casos assintomtica, e as manifestaes possveis so leses maculares bem demarcadas que aumentam por extenso perifrica. O diagnstico estabelecido com base na visualizao das clulas leveduriformes caractersticas densamente pigmentadas e fragmentos de hifas no exame microscpico de raspados tratados com hidrxido de potssio. Piedra Negra O agente etiolgico desta micose o Piedraia hortae, este quando coloniza a haste do pelo encontra-se no seu estado telemrfico, mas nas amostras clnicas apenas possvel identific-lo no estado anamrfico ou assexuado, ou seja, miclios de crescimento lento de cor castanha a preto-avermelhada. A principal caracterstica clnica desta micose a presena de ndulos de consistncia dura encontrados ao longo da haste do plo infectado. O diagnstico diferencial inclui a excluso de pediculose e o crescimento anormal de plo. A infeco facilmente diagnosticada pelo exame microscpico dos plos infectados. Piedra Branca Esta micose uma infeco dos plos causada pelo microrganismo leveduriforme Trichosporon beigelii. Este microrganismo cresce bem em todos os meios laboratoriais de cultura, excepto nos que contm Cicloheximida. Com o passar do tempo e o envelhecimento da cultura, as colnias desenvolvem profundos sulcos que irradiam e adquirem uma colorao amarela e consistncia cremosa. Ao serem analisadas ao microscpio observam-se hifas septadas que sofrem rpida fragmentao para formar artrocondios, este por sua vez tornamse arredondados e formam blastocondios. Esta micose afecta o cabelo, o bigode e a barba, caracterizando-se pelo crescimento de colnias de consistncia pastosa e mole, de cor creme ao longo da haste dos plos. O microrganismo identificado pelo resultado de vrios testes bioqumicos e pela sua capacidade de assimilar certos glcidos. O diagnstico diferencial inclui a tricomicose axilar, causada por Corynebacterium tenuis, e os ovos da pediculose. A infeco diagnosticada pela anlise microscpica de plos infectados e confirmada pela cultura do microrganismo.
Tratamento
Estas quatro infeces regra geral so cosmticas e facilmente diagnosticadas. Quando o tratamento adequado iniciado, as infeces respondem bem, sofrendo resoluo sem qualquer consequncia. No tratamento da Pitirase Versicolor e da Tiena Nigra deve-se proceder remoo do microrganismo da pele atravs do uso de agentes queratolticos. Preparaes contendo miconazol, um anti-fngico que inibe a sntese de ergocolesterol, so utilizadas com eficcia na erradicao da doena. No caso das infeces que afectam os plos, o tratamento consiste em barbear ou cortar os plos infectados e prximos. Estas infeces no reaparecem se o indivduo praticar uma boa higiene pessoal.
Micoses Cutneas
As micoses cutneas so doenas da pele, plos e unhas, na maior parte dos casos restritas s camadas queratinizadas dos tegumentos e dos seus apndices. Contrariamente ao Pgina 280 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
que acontece com as micoses superficiais, estas micoses cutneas podem estimular vrias respostas imunolgicas celulares, o que pode levar a alteraes patolgicas e manifestaes nos tecidos mais profundos da pele. O termo Dermatfito utilizado tradicionalmente para descrever estes agentes, sendo as manifestaes clnicas associadas denominadas como Tinha ou Tinea. Este termo descreve as leses serpiginosas e anulares na pele que se assemelham a uma verme escavando na borda. Conforme o local afectado podemos ter diferentes designaes: tinea pedis, tinea capitis, tinea manus, tinea unguium, etc.
Etiologia
As micoses cutneas so causadas por um grupo homogneo de microrganismos conhecidos como dermatfitos. Apesar de j terem sido descritas mais de 100 espcies, apenas 40 so consideradas vlidas, e dessas s cerca de metade so associadas a doena humana. No seu estado anamrfico estes fungos so classificados em trs gneros: - Microsporum; - Trichophyton; - Epidermophyton. Apenas so conhecidos estados telomrficos de algumas espcies dos gneros Microsporum e Trichophyton, sendo todos ascomicetos pertencentes ao gnero Arthroderma.
Ecologia e Epidemiologia
Algumas espcies so frequentemente isoladas no solo e foram agrupadas como dermatfitos geoflicos, outras esto associadas a animais, denominando-se dermatfitos zooflicos, por fim, existem algumas que esto associadas ao ser humano e aos seus habitats, sendo conhecidos como dermatfitos antropoflicos. Este ltimo grupo tende a causar infeces graves e de cura difcil, os restantes originam leses inflamatrias que respondem bem ao tratamento e que muitas vezes sofrem resoluo espontnea. difcil determinar a prevalncia dos dermatfitos e a incidncias das doenas por estes causados, o que se deve ao facto de muitas vezes no serem notificadas. Sabe-se que as micoses cutneas se encontram entre as doenas humanas mais comuns, sofrendo uma variao consoante a idade, sexo, grupo tnico e os hbitos scio-culturais do individuo. A tinea capitis mais comum na populao infantil at puberdade, por outro lado a tinea pedis vai-se tornando mais frequente com o avanar da idade. A tinea unguis das mos mais comum nas mulheres, sendo por sua vez a tinea unguis dos ps mais comum nos homens. A incidncia destas micoses est muitas vezes associada ao tipo de vesturio e calado utilizado.
Patogenia
Pensa-se que existe um delicado equilbrio entre o hospedeiro e o parasita nas infeces por dermatfitos. Alguns fungos que apresentam um elevado grau de coexistncia com o ser humano desenvolveram um grau de especificidade para os tecidos colonizados, o que se verifica nos fungos queratinoflicos. Sabe-se, embora se desconhea a razo, que os tecidos altamente ricos em protenas so os territrios prefernciais para o crescimento dos Pgina 281 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
dermatfitos, mas tambm se sabe que existem outros fungos mais versteis capazes de invadir alguns rgo alm dos altamente queratinizados.
O diagnstico requer a identificao dos elementos fngicos em amostras clnicas da leso ou a sua confirmao por meio de cultura. Com este fim podem ser observados ao microscpio raspados de pele e unha obtidos de reas com suspeita de infeco. A amostra tratada com uma soluo alcalina para remover as clulas epiteliais, o que possvel pela capacidade dos dermatfitos de resistirem a esta agresso, apresentando-se na forma de hifas septadas ramificadas. O exame microscpio apenas confirma a existncia de uma infeco fngica, com o fim de saber qual o agente deve-se proceder a uma cultura. O meio mais utilizado o de Sabouraud, no entanto neste caso no pode ser utilizado porque o crescimento lento dos dermatfitos iria ser inibido pelo crescimento rpido e excessivo de outros fungos. Por isso deve ser utilizado um meio selectivo contendo Ciclo-Heximida para inibir o crescimento de fungos saprfitos e Cloranfenicol para inibir o crescimento das bactrias. As culturas so examinadas frequentemente, sendo todas as colnias examinadas microscpicamente e por meio de provas bioqumicas e fisiolgicas. Os dermatfitos produzem miclios indiferenciados, e por isso a sua distino feita atravs da anlise dos condios. Alm dos condios alguns dermatfitos produzem ainda hifas espirais, clamidosporos, corpos nodulares e hifas em raquete. Todas as culturas devem ser mantidas por 4 semanas antes de serem consideradas negativas.
Tratamento
Geralmente as infeces por dermatfitos so tratadas de forma tpica com agentes derivados do Azol, um agente que inibe a sntese do ergosterol. No caso das infeces de plos pode ser utilizada a Griseofulvina, um composto produzido pelo fundo Penicillium griseofulvum, que pode ser administrado por via oral para o tratamento da tinea capitis. Pensa-se que este frmaco actua como um fungisttico afectando o sistema tubular dos fungos.
Micoses Subcutneas
Estas micoses incluem um amplo espectro de infeces fngicas caracterizadas pelo desenvolvimento de leses nos locais de traumatismo onde o microrganismo implantado. Em quase todos os casos o crescimento insidioso e crnico, estendendo-se mais tarde para a epiderme e manifestando-se como leses sobre a superfcie da pele. As infeces surgem nos locais do corpo mais sujeitos a traumatismos, enquanto os agentes etiolgicos so frequentemente encontrados no solo ou em vegetao em deteriorao. No entanto sabe-se que vrias infeces bacterianas imitam as infeces fngicas, o que aps um tratamento com antibiticos que eliminem a flora normal da pele pode conduzir a uma maior predisposio para infeces fngicas. As micoses subcutneas so de difcil tratamento e na sua maioria implicam interveno cirrgica.
Etiologia e Sndromes Clnicas

Apenas a Esporotricose Infecciosa Linfocutnea considerada uma infeco comum, todas as restantes so raras e consideradas exticas. Os agentes etiolgicos constituem um grupo heterogneo de microrganismo com baixo potencial patognico, ubquos no solo e vegetao em decomposio. Apesar destas caractersticas os doentes que contraem uma infeco deste tipo raramente sofrem de qualquer defeito imunolgico. Em seguida iremos descrever com mais pormenor algumas das doenas mais frequentemente associadas a estas infeces: - Esporotricose Linfocutnea, uma infeco crnica caracterizada por leses nodulares e ulcerativas que se formam nos gnglio linfticos que drenam o local primrio de inoculao. O agente etiolgico o fungo Sporothrix schenckii; - Cromoblastomicose, caracteriza-se pelo desenvolvimento de ndulos verrucosos nos locais de inoculao. Com a evoluo destas leses elas adquirem um aspecto em couve-flor. Os microrganismo responsveis so encontrados no solo e denominam-se genericamente fungos dematiceos, o que se deve pigmentao castanha da sua parede celular; - Feo-Hifomicose, a forma mais comum o quisto feo-hifomictico, surgindo no exame histopatolgico como hifas septadas e pigmentadas; - Micetoma Eumictico, a doena caracteriza-se por leses intumescidas, indolentes e deformantes que contm numerosos trajectos sinuosos de drenagem.
Esporotricose Linfocutnea Em tecidos e culturas incubadas a 37C o S. Schenckii apresenta-se como uma clula leveduriforme em gemulao. Inicialmente as colnias so hmidas e brancas, evoluindo progressivamente para uma colorao acastanhada a preta. A confirmao laboratorial confirmada pela converso do crescimento micelial na morfologia de levedura atravs de repique a 37C. Cromoblastomicose O diagnstico obtido com base no quadro clnico e no exame histopatolgico do material clnico obtido nas leses. observada uma hiperplasia pseudo-epiteliomatosa, sendo visveis clulas arredondadas de cor cobre em vrios estdios de diviso, denominando-se corpsculos de Medlar. Micetoma Eumictico O exame de lquido purulento proveniente dos trajectos de drenagem revela quase sempre pequenos gros de tecido fngico. Os agentes etiolgicos podem ser Actinomyces, Nocardia, Streptomyces e Actinomadura. importante definir qual o agente, atravs de cultura, uma vez que o tratamento varia consoante o agente isolado.
Tratamento
A esporotricose linfangtica subcutnea responde bem a uma soluo saturada de iodeto de potssio administrado por via oral. A esporotricose extracutnea exige o tratamento sistmico com Anfotericina B. A cauterizao e remoo cirrgica das leses iniciais so utilizadas no tratamento da cromoblastomicose, mas caso a infeco j esteja num estado avano impassvel remov-la Pgina 283 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
por meios cirrgicos e como tal requer quimioterapia, nomeadamente 5-Fluorocitosina por via oral, inibindo a sntese de RNA e DNA. No caso do micetoma eumictico o tratamento depende do agente etiolgico, mas em todos os casos de fungos como agente e de doena extensa deve-se recorrer a exciso total do tecido infectado, ou mesmo amputao do membro infectado. Esta situao necessria devido a uma grande taxa de tratamento anti-fngico mal sucedido.
Micoses Sistmicas
Os microrganismos classificados como agentes de micoses sistmicas so obrigatoriamente virulentos e causam doena em seres humanos saudveis. Existem cinco fungos pertencentes a este grupo: - Histoplasma capsulatum; - Blastomyces dermatitidis; - Paracoccidioides brasiliensis; - Coccidioides immitis; - Cryptococcus neoformans. Os primeiros quatro so dimrficos, crescendo na forma filamentosa quando cultivados a 25C, mas quando infectam o homem ou quando cultivados a 37C transformamse na sua morfologia unicelular. Por outro lado, o Cryptococcus neoformans monomrfico e cresce como levedura no interior do tecido infectado e em cultura tanto a 25 como a 37C. importante salientar que este fungo possui uma cpsula de mucopolissacrido cido nica. O foco primrio de infeco para estes agentes o pulmo, levando na maior parte das vezes a uma infeco respiratria ligeira ou assintomtica com resoluo espontnea. possvel que a infeco se dissemine para outro rgo secundrio e cause doena. O agente etiolgico e o estado imunolgico do hospedeiro determinam a gravidade da infeco.
Histoplasmose
A histoplasmose resulta da inalao de condios ou de fragmentos de hifas de H. capsulatum, sendo na maior parte das vezes uma infeco assintomtica, mas que em 5% dos casos pode originar sintomas de uma pneumonia aguda, e com menos frequncia doena disseminada progressiva.
Morfologia
A fase filamentosa do H. capsulatum caracterizada por finas hifas septadas e ramificadas que produzem microcondios e macrocondios tuberculados. A fase parasitria ou tecidual deste fungo uma pequena clula de levedura em gemulao, encontrada quase exclusivamente no interior de macrfagos.
Fig. 84 - Estruturas do H. capsulatum
Epidemiologia
O agente etiolgico da histoplasmose o H. capsulatum var. capsulatum, este cresce no solo com elevado contedo de nitrognio, particularmente em reas contaminadas com excrementos de aves e morcegos. importante referir que as aves no so infectadas, mas o mesmo j no se verifica com os morcegos. Existem documentadas inmeros casos de epidemias de histoplasmose respiratria que surgiram em ambiente que abrigam o fungo e foram perturbados, como o caso de explorao a cavernas, demolio de edifcios antigos, limpeza de galinheiros e instalao de acampamentos. Fig. 85 - Ciclo Infeccioso do H. capsulatum A histoplasmose amplamente distribuda em todas as zonas temperadas, subtropicais e tropicais do mundo. Foram relatados casos na Europa e na sia. Em Portugal existe predominantemente a forma variante de histoplasmose que ocorre em frica, tendo sido designada H. capsulatum var. duboisii.
Sndromes Clnicas
O pulmo constitui a porta de entrada mais comum da infeco, o que ocorre por inalao de condios ou fragmentos de hifas, sendo posteriormente fagocitados pelos macrfagos alveolares e consequentemente criadas condies para que convertam em leveduras e se repliquem. No caso de ser um hospedeiro imunocompetente, os macrfagos adquirem uma actividade anti-fngica e a infeco controlada. As principais sndromes clnicas associadas infeco por H. capsulatum so: - Doena Respiratria Ligeira; - Histoplasmose Pulmonar Aguda; - Histoplasmose Disseminada; - Histoplasmose Crnica; - Complicaes: Pericardite e Fibrose Mediastnica; Na maior parte dos indivduos infectados existe um elevado grau de resistncia natural ao microrganismo, em que apenas 5% resulta em doena sintomtica. Os sintomas mais frequentes so a febre, sudorese nocturna e perda de peso. O nmero de casos de histoplasmose disseminada tem vindo a aumentar devido ao nmero crescente de indivduo com neoplasias ou outras patologias que induzem um estado de imunossupresso, como o caso da SIDA. No caso da histoplasmose encontrada em frica, e que tambm a mais frequente em Portugal, as suas manifestaes so diferentes e envolvem principalmente o osso e tecidos subcutneos.
Diagnsticos Laboratorial
O diagnstico baseia-se em evidncias sorolgicas, no exame histopatolgico directo do tecido infectado e na cultura do agente etiolgico. No caso de histoplasmose disseminada necessrio a demonstrao de presena do microrganismo em tecidos extra-pulmonares, o que geralmente conseguido pela associao de cultura e do exame histopatolgico. Existe um teste cutneo de reactividade tardia histoplasmose, sendo positivo ao fim de 2 semanas, no entanto este teste de pouco valor no diagnstico e prognstico porque positivo em muitos dos doentes hipersensveis apenas pela presena do reagente. O teste de fixao do complemento o teste padro, mostrando positivo ao aps 6 semanas do aparecimento dos sintomas. Um ttulo srico de fixao do complemento de pelo menos 16 ou um aumento de mais de quatro vezes dos ttulos, mas podem surgir falsospositivos devido a outras infeces fngicas ou a tuberculose. O teste de imunodifuso detecta anticorpos contra os antignios H e M do H. capsulatum mais especfico, no entanto menos sensvel do que o teste de fixao do complemento. O diagnstico rpido da doena possvel pela deteco directa dos antignios de H. capsulatum, o que se torna uma vantagem em relao aos testes serolgicos. Este microrganismo necessita de cerca de 2 semanas para crescer em cultura, a sua identificao baseada nas caractersticas morfolgicas, o que inclui a presena de hifas septadas e delgadas com macrocondios tuberculados. Nos dias que correm, o uso de um teste de exoantignio permite a confirmao logo que ocorra crescimento suficiente. Mais recentemente foi desenvolvido um teste rpido com sonda de DNA que utiliza a hibridao do cido nucleico para rpida identificao de H. capsulatum cultivado a partir de material clnico.
Tratamento
A Anfotericina B o tratamento padro da histoplasmose disseminada e de outras formas graves da doena, no entanto nos doentes com SIDA existe uma elevada probabilidade de recadas aps o fim da teraputica.
Blastomicose
A blastomicose causada pela inalao de condios de B. dermatitidis, sendo as infeces pulmonares primrias frequentemente inaparentes e de difcil observao.
Morfologia
O B. dermatitidis encontra-se muito prximo do ponto de vista bioqumico e sorolgico do H. capsulatum, sendo que ambas as fases sexuais se encontram classificadas no mesmo gnero Ajellomyces.
Fig. 86 - Ciclo Infeccioso do B. dermatitidis
Epidemiologia
A distribuio geogrfica est limitada ao continente norte-americano e a determinadas regies de frica. Em regies endmicas a doena natural observada em ces e cavalos, representando um importante problema veterinrio. No entanto no se conhece o reservatrio natural do agente da blastomicose, no sendo o B. dermatitidis frequentemente encontrado no solo.
Sndromes Clnicas
As manifestaes de blastomicose sintomtica, sendo uma doena rara, indicam na maior parte dos casos disseminao sistmica. Tal como acontece com a histoplasmose, surgem inmeras infeces assintomticas. A inalao de condios de B. dermatitidis produz uma infeco pulmonar primria, transformando-se em leveduras e sendo fagocitados pelos macrfagos, este podem transport-los para outros locais. A doena pulmonar primria pode ser assintomtica, sofrer resoluo sem comprometimento de outros rgos, resultar em doena pulmonar progressiva ou aps resoluo da infeco pulmonar surgir uma infeco sistmica.
As evidncias sorolgicas e imunolgicas na blastomicose no so bem definidos, e como tal foi desenvolvido um teste de imunodifuso especfico para a blastomicose. O diagnstico requer identificao do microrganismo no tecido infectado ou o seu isolamento em cultura. No exame microscpio do lquido purulento surgem clulas caractersticas de levedura em gemulao com base larga. O microrganismo cresce rapidamente em cultura, podendo ser identificado atravs da sua converso da fase micelial para a fase de levedura ou pelo teste de exoantignio.
Tratamento
A Anfotericina B a base do tratamento dos doentes com doena sistmica ou doena pulmonar grave, o que particularmente importante em doentes imunocomprometidos. No caso de doena no complicada, suficiente o tratamento com Fluconazol.
Paracoccidioidomicose
A paracoccidioidomicose uma doena pulmonar resultante da inalao de condios infecciosos de P. brasiliensis, sendo a infeco pulmonar primria na maior parte das vezes assintomticas.
Morfologia
O P. brasiliensis dimrfico e cresce na forma de bolor no meio ambiente e como levedura em gemulao em tecido infectado. A transio de bolor para levedura pode ser induzida in vitro pelo aumento da temperatura de 25 para 37C. Ainda no foi descrita uma fase sexual para P. brasiliensis.
Epidemiologia
A paracoccidioidomicose est geograficamente restrita s Amricas Central e do Sul, apresentando elevada incidncia no Brasil, Venezuela e Colmbia. Este microrganismo pode ser ocasionalmente cultivado a partir do solo em reas endmicas, o que nos sugere que os fungos residem em ambiente com elevada humidade e temperaturas mdias de 23C.
Sndromes Clnicas
A proeminncia das leses orais e nasais levou a que pensa-se que a infeco resulta de inoculao local. Sabe-se que a infeco primria da paracoccidioidomicose idntica de outras micoses sistmicas, surgindo como uma infeco pulmonar Fig. 87 - Ciclo Infeccioso do P. brasiliensis como resultado da inalao de condios. Esta infeco geralmente assintomtica, podendo evoluir para doena pulmonar progressiva ou doena disseminada.
O diagnstico da infeco feito das mesma forma do que das outras micoses sistmicas, estando baseado na deteco de anticorpos especficos, na visualizao do microrganismo no material histopatolgico e no seu isolamento em cultura. O microrganismo pode ser isolado em preparaes de material infectado tratadas com hidrxido de potssio ou em cortes histolgicos corados pela prata. A presena de mltiplas clulas em gemulao, dispostas ao redor de uma grande clula madura diagnstico de P. brasiliensis. O material clnico quando cultivado a 25C produz um bolor branco de crescimento lento aps 10 a 14 dias de incubao.
Tratamento
Para que o tratamento seja bem sucedido deve ser prolongado, sendo para todas as formas de paracoccidioidomicose a Anfotericina B eficaz, mas que devido sua toxicidade reservada para casos graves. O Cetaconazol e os novos derivados Azis so muito activos in vitro contra este microrganismo e parecem ser tambm eficazes clinicamente.
Coccidioidomicose
A inalao dos artrocondios de C. immitis causa infeco respiratria aguda, na maior parte dos casos auto-limitada e benigna. possvel eu a infeco primria seja assintomtica, mas a infeco pode ir desde uma constipao comum a uma doena disseminada potencialmente fatal.
Morfologia
O C. immitis um fungo dimrfico que cresce como bolor filamentoso no meio ambiente, os miclios fragmentam-se produzindo artrocondios colndricos. A fase tecidual a esfrula, uma estrutura multinucleada que sofre clivagem interna produzindo endosporos uninucleados que podem de seguida gerar novas esfrulas. No foi observado um estado sexual para C. immitis.
Epidemiologia
A coccidioidomicose descrita como uma doena do Novo Mundo, limitado aos continentes das Amrica do Norte, Central e do Sul. As reas de maior endemicidade possuem clima semi-rido. O microrganismo pode ser rotineiramente isolado do solo em reas de alta endemicidade, sendo muitas vezes propagado de forma extensa como resultado de grandes tempestades de areia.
Sndromes Clnicas
Em comparao com H. capsulatum a exposio a este microrganismo resulta num maior nmero de casos com febre baixa e doena respiratria moderadamente grave. Mas no caso de adultos existe um elevado Fig. 88 - Ciclo Infeccioso do C. immitis grau de resistncia a esta infeco. As infeces primrias so geralmente auto-limitadas, podendo num pequeno grupo de doentes causar doena pulmonar progressiva ou disseminada, que afecta mais frequentemente as meninges e a pele.
A reactividade do teste cutneo coccidioidina desenvolve-se ao fim de 2 a 4 semanas aps o aparecimento dos sintomas. O teste de precipitao em tubo e de fixao do complemento constituem os procedimentos serolgicos clssicos para o diagnstico. Actualmente existem outros mtodos para a deteco de antignios especficos, como a aglutinao de partculas de ltex e imunodifuso em gar. O microrganismo pode ser cultivado em meios convencionais, mas deve ser manipulado com cuidado por ser uma das mais importantes causas de infeces adquiridas em laboratrio.
Tratamento
A Anfotericina B o frmaco de escolha para o tratamento de infeces graves, mas no caso das meningites torna-se complicado devido baixa capacidade de penetrao deste composto no lquido cefalorraquidiano.
O Fluconazol tambm eficaz na supresso da infeco, no entanto podem surgir recadas aps a interrupo do tratamento.
Criptococose
A criptococose uma infeco que varia de crnica a aguda, sendo causada por C. neoformans. Existem duas variedades deste microrganismo, o C. neoformans var. neoformans e o C. neoformans var. gatti. Apesar do que se verifica noutros agentes, neste caso o dimorfismo no representa um papel na patogenicidade deste agente, o que se deve ao facto de este microrganismo ser uma levedura encapsulada em cultura a 25C e 37C e nos tecidos. Este polissacrido inibe a fagocitose, mas este fungo possui ainda uma fenoloxidase, uma enzima que converte compostos fenlicos em melanina. O pulmo mais uma vez o local de infeco primria, no entanto este microrganismo possui uma elevada probabilidade de se disseminar para o crebro e meninges. O C. neoformans a principal causa de meningite fngica e uma importante causa de morbilidade e mortalidade em doentes imunodeprimidos.
Morfologia
Em contraste com os outros agentes micticos sistmicos, a fase assexuada do C. neoformans no dimrfica. O seu aspecto mais caracterstico, sendo nico, a presena da cpsula de mucopolissacrido cido. Esta cpsula importante para a sua patogenicidade e importante no diagnstico, tanto para a deteco de antignios como nas tcnicas de colorao. Foi detectada uma fase sexuada do C. neoformans.
Epidemiologia
O C. neoformans dos sertipos A e D so isolados em grandes quantidades nos excrementos de pombos, existindo uma intensa relao entre o habitat dos pombos e estes fungos, no entanto o microrganismo no infecta a ave. No caso do C. neoformans var. gatti, ou do sorotipo B, o seu reservatrio natural a seiva da rvore Eucalyptus camaldulensis. A criptococose possui uma distribuio Mundial. Esta infeco manifestao de forma sintomtica na maior parte das vezes em casos de meningite, mais frequente em indivduos debilitados, Fig. 89 - Ciclo Infeccioso do C. neoformans imunossuprimidos, ou com alguma condio que o predisponha. No entanto tem-se verificado casos de meningite criptoccica em doentes que no apresentam nenhum destes factores.
Sndromes Clnicas
As infeces pulmonares primrias so geralmente assintomticas e podem ser descobertas por um exame radiogrfico de rotina. A infeco restrita muitas vezes a um ndulo pulmonar, podendo mimetizar um carcinoma, mas o diagnstico feito de forma correcto a quando da remoo da massa. Os sintomas incluem cefaleias, alteraes do estado mental e febre por vrias semanas. A doena criptoccica do SNC pode ocasionalmente dar origem a massas intracerebrais expandidas, causando deficincias neurolgicas focais. ainda frequente que a criptococose disseminada origine leses cutneas e leses sseas osteoptias.
Diferentemente do que se verifica nos outros agentes de micoses sistmicas, neste caso os testes serolgicos baseiam-se na deteco de antignios e no de anticorpos. O teste de aglutinao do ltex para a deteco dos antignios polissacardeos criptoccicos no lquido cefalorraquidiano e no soro utilizado frequentemente, sendo um teste sensvel, especfico e simples de realizar. Um diagnstico rpido de meningite criptoccica pode ser realizado atravs do exame do lquor com tinta nanquim, mas apenas se apresentam positivos em metade dos doentes com meningite criptoccica. O microrganismo cresce bem em meios micolgicos padronizados, mas inibido pela ciclo-heximida. A identificao de C. neoformans feita com base na presena da sua cpsula, na produo de urease, no padro de assimilao de substratos de carbono e outras reaces bioqumicas especficas.
Tratamento
A criptococose pulmonar na maior parte das vezes uma infeco auto-limitada, podendo ser curada pela exciso do ndulo solitrio, a criptococose disseminada fatal se no for tratada. A Anfotericina B activa contra este microrganismo, mas a sua penetrao no lquido cefalorraquidiano baixa. A 5-Fluorocitosina pode ser utilizada, mostrando-se bastante eficaz, mas existe o risco de se desenvolverem facilmente resistncias. Existem alguns casos de recada aps a interrupo do tratamento, sendo mais frequente em doentes com SIDA.
Micoses Oportunistas
O ser humano constantemente exposto a fungos, sendo a maioria dos indivduos imunes a esta agresso sem desenvolver qualquer consequncia, no entanto existe um grupo que desenvolve hipersensibilidade. Pena-se que este tipo resposta esteja relacionado com um certo grau de resistncia que os indivduos imunocompetentes e saudveis possuem colonizao por fungos, e ao mesmo tempo baixa virulncia apresentada pela maior parte dos fungos. Como seria de esperar, numa situao de debilitao ou imunossupresso o ser humano torna-se susceptvel s infeces por fungos. Estas infeces tm vindo a tornar-se cada vez mais frequente devido a um aumento do nmero de indivduos imunodeprimidos, quer seja devido a transplantes, radioterapia, quimioterapia ou mesmo a SIDA. Sabe-se que nestes caso predominam trs agentes de infeco: - Candida; - Aspergilus; - Zigomcetos. Estes trs microrganismos so por isso considerados oportunistas, apesar desta classificao se referir apenas s suas manifestaes clnicas e no sua taxonomia.
Candidase
Existem diversas espcies de Candida associadas candidase, sendo esta uma infeco predominantemente de doentes imunossuprimidos. Diversas espcies de Candida fazem parte da nossa flora microbiana indgena, ao nvel da cavidade oral, do tracto gastrointestinal, da vagina e da regio retal. Este microrganismo raramente isolado na pele, com excepo dos locais onde duas superfcies de pele se opem, como o o caso das axilas e virilha. Quando as barreiras so quebradas, quer seja por um traumatismo ou por cateteres endovenosos, ocorre disseminao hematognica. Nestes casos os rgo mais frequentemente afectados so os pulmes, os rins, o bao, o fgado, o corao e o crebro.
Morfologia
Apenas a Candida glabrata excepo ao facto deste gnero multiplicar-se pela formao de blastsporos, pseudo-hifas e hifas septadas. No caso da C. glabrata, sendo um fundo que infecta o tracto urinrio e pode provocar doena sistmica, dividindo-se atravs de clulas leveduriformes.
Fig. 90 - Morfologias e Estruturas d gnero Candida
Sndromes Clnicas
As infeces por Candida afectam a pele, unhas, mucosas da boca, vagina, esfago, rvore brnquica, podendo em ltimo caso disseminarem-se para outros sistemas de rgos. No caso da candidase nas unhas e pele, esta mimetiza as infeces causadas por dermatfito. A Candidase Muco-Cutnea Crnica (CMC) um grupo heterogneo de sndromes clnicas caracterizadas por infeces superficiais crnicas da pele, unhas, orofaringe por Candidas resistentes ao tratamento. O hipoparatiroidismo, hipoadrenalismo, hipotireoidismo e presena de anticorpos auto-imunolgicos circulantes foram associadas CMC. No caso dos adultos a CMC associada ao timoma. A Candidase Disseminada geralmente propagada pela corrente sangunea, podendo por isso envolver muitos rgos. A neutropenia grave considerado um facto predisponente para infeces potencialmente fatal. A Candidase continua a ser uma das patologias frequentemente associadas aos doentes imunossuprimidos, nomeadamente os que tm SIDA, mas na maior parte dos casos afecta a orofaringe e o tracto gastro-intestinal, no tendo um componente sistmico muito exacerbado. A Candidase Oral continua a estar associado a doentes que tenham feito antibioticoterapia de largo espectro, tratamento Fig. 91 - Candidase Oral com corticoesterides, podendo ainda ser uma doena indicadora de SIDA.
Imunidade e Factores do Hospedeiro

Os indivduos saudveis apresentam uma intensa imunidade natural a estes microrganismos, estando envolvidas a imunidade celular e humoral. Sabe-se que nos casos de CMC existe uma deficincia na imunidade mediada por clulas, o que impede que as defesas humorais se mostrem normais ou mesmo exageradas, o que se pensa que existem mecanismo imunolgicos mais complexos envolvidos. Visto que a resposta humoral no fortemente activa nesta patologia, os testes serolgicos no so uma opo de diagnstico utilizada frequentemente.
As espcies mais frequentes quando observadas em cortes histopatolgicos podem apresentar-se como clulas leveduriformes em gemulao, pseudo-hifas ou hifas septadas. Quando cultivadas em meios slidos surgem como leveduras e pseudo-hifas, sendo o aspecto da colnia opaco, de cor creme e pastoso. importante estabelecer critrios para identificar as leveduras isoladas em amostras de expectorao, urina e outras fontes no estreis, o que se deve presena destes microrganismo como flora normal ou transitria.
No caso concreto de C. albicans, os blastsporos produzem crescimento em hifas quando inoculados em soro e incubados a 37C. Algumas estirpes de C. albicans no apresentam estas caractersticas, e como tal necessrio basearmo-nos em testes bioqumicos e fisiolgicos para identificar o agente etiolgico.

No caso de doentes imunocompetentes o tratamento tpico para as doenas cutneas e muco-cutneas a teraputica de eleio, com excepo das infeces nas unhas. No caso de doena sistmica pode administrar-se Anfotericina B isoladamente ou combinada 5-Fluorocitosina. Surgiram mais recentemente novas teraputicas com derivados Azis, como o caso do Cetoconazol e do Fluconazol, apesar de menos txicos apresentam o inconveniente de serem fungistticos, ou seja, quando o tratamento interrompido pode ocorrer uma recada.
Aspergilose
Existem diversas doenas associadas a diferentes espcies de Aspergillus, o que atribudo ao facto destes microrganismos serem muito abundantes no meio-ambiente. Contrariamente ao que acontece nos outros casos j referidos, a aspergilose adquirida de fontes exgenas.
Morfologia
Estes microrganismos so identificados em cultura pelas suas caractersticas morfolgicas, pelo padro de desenvolvimento dos conidiforos, e ainda pela cor dos condios formados. Existem cerca de 900 espcies dentro do gnero, mas apenas o A. fumigatus e o A. flavus esto frequentemente associados a doena invasiva.
Fig. 92 - Morfologia e Estruturas do Aspergillus
Sndromes Clnicas
Nos indivduos normais e saudveis o risco de contrair uma aspergilose sistmica quase nula, o que se deve a um sistema imune competente, sendo por isso uma infeco oportunista. No caso da aspergilose os agentes etiolgicos so ubquos no meio ambiente e no fazem parte da microbiota normal do homem, podendo ser possvel a colonizao transitria. A Aspergilose Alrgica pode surgir inicialmente como um processo benigno, mas tornando-se mais grave medida que o doente envelhece. Com este aumento da idade o distrbio respiratrio conduz a uma bronquiectasia54, podendo resultar no colapso de uma segmento pulmonar e consequente fibrose. Na colonizao secundria pode surgir uma situao crnica, manifestando-se como um pequeno desconforto, alguns episdios de hemoptise55 e alteraes patolgicas nos pulmes que levam formao de uma bola de fungos. A Aspergilose Sistmica um distrbio extremamente grave, sendo muitas vezes fatal, a menos que diagnosticada a tempo e tratada de modo activo. Nas leses podem encontrar-se hifas no interior dos vasos, o que em alguns doentes pode levar a enfartes e hemorragias. Na Aspergilose Disseminada as condies fisiolgicas e imunolgicas que aumenta a susceptibilidade doena devem ser revertidas para que se possa aplicar o tratamento adequado.
O diagnstico de aspergilose invasiva confirmado quando so observadas hifas septadas que se ramificam a intervalos regulares e que tendem a orientar-se na mesma direco. Visto que este microrganismo encontrado em todos os locais no meio ambiente, o isolamento do fungo deve ser corroborado pelo diagnstico clnico e histopatolgico.
Zigomicose
Os fungos que pertencente aos Zigomicetos so abundantes no meio ambiente, e tal como nos casos j referidos existem inmeros factores que aumentam a susceptibilidade do indivduo a este microrganismos. Entre os factores mais notveis temos a acidose metablica, a diabetes mellitus, a leucopenia e outros distrbios imunossupressivos.
Morfologia
Os fungos que causam zigomicose crescem rapidamente em todos os meios de laboratrio desprovidos de Ciclo-Heximida. As espcies mais comuns so: - Rhizopus; - Absidia; - Mucor.
Bronquiectasia refere-se dilatao e distoro irreversvel dos brnquios em decorrncia da destruio dos componentes elstico e muscular de sua parede. 55 Hemoptise - a expectorao sangunea ou sanguinolenta atravs da tosse, proveniente de hemorragia na rvore respiratria.
54
Todos formam hifas cenocticas e reproduzem-se assexuadamente pela produo de esporngios, no interior dos quais se formam esporangiosporos. Caso no sejam detectadas hifas cenocticas no exame histopatolgico difcil determinar a relevncia clnica do organismo isolado. importante salientar que todos os microrganismos que possuem hifas cenocticas so classificados com Zigomicetos, mas nem todos os Zigomicetos so cenocticos.
Sndromes Clnicas
A Zigomicose Rino-Cerebral a doena mais comum, iniciando-se nos seios perinasais, podendo envolver a rbita e o palato, alastrando-se para o crebro. Esta infeco muito frequente em doentes com acidose devido a distrbios metablicos ou a diabetes mellitus descontrolados. No caso de doentes imunocomprometidos possvel que a zigomicose afecte os pulmes, o tracto gastro-intestinal e os tecidos subcutneas. Em pacientes gravemente queimados estes microrganismo tendem a colonizar as leses e a tornar-se evasivos. Na Zigomicose Disseminada os microrganismos exibem acentuada preferncia pela invaso dos grandes, sendo uma causa comum de cogulos que resultam em isqumia e necrose dos tecidos adjacentes.
Fig. 93 - Morfologia e Estruturas dos Zigomicetos
Estes microrganismos so filamentosos, sendo a sua morfologia em factor importante para a sua identificao microscopia nas amostras clnicas. Os filamentos com hifas cenocticas surgem como fitas nos tecidos infectados.
As culturas apresentam-se densas e com aspecto piloso em meios sem antibiticos. Os agentes mais frequentemente isolados so o R. arrhizus e o Absidia corymbifera. Muitas vezes, devido a um isolamento difcil atravs de cultura, o diagnstico feito com base no exame histopatolgico.
Pneumocystis carinii
Este microrganismo conhecido actualmente como Pneumocystis jiroveci, causando uma doena que muitas vezes est associada a debilitao, idade avanada, imunossupresso congnita ou iatrognica e SIDA. A transmisso de um hospedeiro para outro ocorre por aerossis respiratrios ou por contacto ntimo, mas sendo um microrganismo oportunista causa em muitos indivduos uma infeco assintomtica.
Morfologia e Posio Taxonmica

A parede do quisto assemelha-se dos fungos, existe ainda uma homologia considervel nos domnios conservados da subunidade 16S do rRNA com a dos ascomicetos, do rRNA 5S dos fungos zigomicetos primitivos e do factor de alongamento da sntese proteica com o S. cerevisiae. Pensa-se que o tracto respiratrio seja a porta de entrada, o que se comprova pelo facto de a infeco primria ocorrer nos pulmes. O P. carinii atpico quando comparado com outros fungos nas suas caractersticas fenotpicas, diferentes morfologias encontradas nos tecidos e resistncia maioria dos antibiticos anti-fungcos.
Sndromes Clnicas
Estudos serolgicos indicam que a infeco por estes microrganismo ocorre em idade precoce e que este se encontra distribudo de forma abundante no meio ambiente. Os macrfagos alveolares e as clulas T CD4 desempenham um papel importante na defesa do hospedeiro, e por isso os doentes com SIDA apresentam uma grande probabilidade de desenvolver infeces por este agente. Estas infeces tm um incio insidioso, levando a febre e pneumonite indeterminadas. A Pneumonia Intersticial uma caracterstica das infeco por P. carinii, sendo caracterizada por fraqueza, dispneia e taquipneia, levando a cianose. Nos ltimos anos, com o emergir da SIDA, tm surgido alguns casos de infeces extrapulmonares por P. carinii, sendo comum as infeces no ouvido, olhos, fgado e medula ssea.
O diagnstico de pneumonia por P. carinii estabelecido por meio de identificao morfolgica do microrganismo em amostras clnicas. O lavado bronco-alveolar adequado para demonstrar os microrganismos em mais de 90% dos doentes com SIDA, do mesmo modo as amostras de expectorao tambm podem ser teis.

A teraputica de eleio inclui Trimetoprim-Sulfametoxazol ou Isetionato de Pentaminida, no entanto ambos possuem efeitos colaterais txicos. O tratamento com Anfotericina B ou derivados de Azis no eficaz neste tipo de infeces. De modo a evitar a transmisso preciso tomar medidas no sentido de evitar qualquer contacto ntimo com doentes infectados e a eliminao do contacto com aerossis, ainda importante um rpido diagnstico e teraputica correcta. A profilaxia com Trimetoprim-Sulfametoxazol ou Aerossol de Pentamidina pode ser til nas pessoas com SIDA.
Peniciloses por Penicillium marnefeii

Com excepo do Penicillium marnefeii, todas as outras espcies so dificilmente associadas a peniciloses devido sua distribuio ubqua no ambiente, e pela sua presena frequente de amostras do ar e como contaminantes em culturas de laboratrio.
Morfologia
Os fungos pertencentes a este gnero so caracterizados por produzirem conidiforos nas extremidades das hifas septadas ramificadas, podendo produzir estruturas secundrias denominadas metulas, sendo algumas com forma de cantil denominadas filides, apresentando condios lisos ou rugosos. Estes so produzidos em cadeia, dando um aspecto semelhante a uma escova. Quando em cultura crescem rapidamente, produzindo colnias filamentosas brancas que rapidamente amadurecem para produzir uma superfcie pulverulenta de crescimento verde-azulado.
Sndromes Clnicas
Visto que so microrganismo ubquos difcil perceber qual a sua importncia ao serem isolados em amostras clnicas. Apenas o P. marnefeii possui uma importncia considervel ao ser isolado, mas mesmo assim o seu papel com agente etiolgico primria tem sido questionado. A doena surge quando o indivduo habite em reas endmicas ou visitou alguma recentemente, podendo surgir em pessoas saudveis, mas particularmente extensa e grave em doentes com SIDA. Este microrganismo o nico do gnero que tem uma morfologia dimrfica, crescendo como um bolor a 25C em cultura, produzindo um pigmento rosa-avermelhado. A 37C em meios com sangue de carneiro, transforma-se num organismo leveduriforme, caracterizado por clula globulosas, elpticas a ovides. Estas clulas dividem-se por intermdio de um septo transverso. O local da infeco primria o pulmo, no entanto este dado ainda no totalmente aceite e confirmado. Estudos de susceptibilidade in vitro indicam que o P. marnefeii isolado de amostras clnicas altamente susceptvel aos agentes anti-fungcos disponveis, como o caso do
Itraconazol e do Cetoconazol, e no caso de doena disseminada pode ser utilizada a Anfotericina B.
Parasitologia
Patogenia das Doenas Parasitrias

Apesar de existirem inmero protozorios e helmintas que podem colonizar e originar doena nos humanos, e muitos deles possurem mecanismos patognicos directos, na sua maioria este organismos no so por si s altamente virulentos, e sendo muitas vezes incapazes de se multiplicar no interior do hospedeiro. O que se sabe que em muitos casos a gravidade das doenas causadas por parasitas devem-se a uma elevada dose infectante, o que pode ser consequncia de um contacto prolongado coma uma fonte infectante e desse modo haja uma constante infeco do hospedeiro e aumento da dose infectante. Contrariamente ao que se verificava com os vrus e bactrias, no caso dos parasitas as doenas so muitas vezes crnicas por meses ou at mesmo anos. Os parasitas so quase sempre exgenos ao hospedeiro humana, e como tal devem penetrar no seu interior por ingesto ou atravessar as barreiras anatmicas de defesa. Como j foi dito anteriormente o nmero de organismos inoculado e a durao da exposio influenciam em muito o seu potencial patognico. Existem muitos parasitas que possuem mecanismos altamente adaptados ao ser humana, invadindo o organismo, fixando-se num rgo ou estrutura, evitando a resposta imunitria, multiplicando-se e produzindo substncias txicas que destroem os tecidos e dando origem uma doena. Muitos parasitas no produzem estas substncias, mas devido ao seu tamanho causam uma obstruo fsica e desse modo leso o tecido envolvente.
Exposio e Penetrao
Os organismos que causam infeco no ser humano so quase sempre adquiridos de uma fonte exgena, e como tal desenvolveram inmeros mtodos para penetrar no corpo do hospedeiro. As formas mais simples so a ingesto ou a penetrao atravs da pele ou outras superfcies. A transmisso de parasitas encontra-se facilitada em ambientes contaminados com dejectos humanos ou animais, porque muitos dos parasitas so eliminados por esta via. Outra das formas mais frequentes da transmisso de doenas parasitrias atravs da picada de vectores artrpodes, sendo um mtodo altamente eficaz, comprovado pela grande distribuio da malria e outras doenas transmitidas desta forma. Existem ainda outros factores que determinam o resultado das interaces entre o parasita e o hospedeiro, nomeadamente a via de exposio e o tamanho do inoculo. Para que a infeco se estabelea necessrio um nmero mnimo de organismo, quer a transmisso seja por ingesto ou atravs da picada de um artrpode.
Aderncia e Multiplicao
A maioria das infeces iniciada pela aderncia do organismo aos tecidos do hospedeiro, seguindo-se a sua multiplicao e consequente colonizao. A fixao do parasita ao hospedeiro pode ser inespecfica, como o caso dos sistemas mecnicos, ou pode derivar da interaco entre estruturas do parasita, as adesinas, e receptores glicoproteicos especficos encontrados em algumas clulas apenas. Aps a sua fixao ao hospedeiro segue-se a multiplicao, sendo que apenas no caso dos protozorios esta pode ser observada, quer seja intra ou extra-celular, no entanto no caso helmintas no costuma ser observada. Pgina 302 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
A temperatura pode desempenhar um papel importante na capacidade dos parasitas causarem infeco, como exemplo temos a Leishmania donavani que se multiplica bem a 37C e como tal provoca leishmaniose visceral, por outro lado a Leishmania tropica cresce melhor a 25 ou a 30C, e como tal infecta a pele sem envolver os rgos mais profundos.
Leso Celular e Tecidual

Apesar de alguns microrganismos poderem causar doena pela multiplicao localizada e libertao de potentes toxinas microbianas, na maior parte dos casos o processo patolgico iniciado pela invaso dos tecidos normalmente estreis, multiplicando-se e originando destruio dos tecidos. Apesar de os protozorios e helmintas no produzirem com frequncia txicas potentes, a doena parasitria surge associada a produtos txicos secretados, leso tecidual mecnica e reaces imunopatolgicas. Muitos organismos libertam proteases e fosfolipases, levando a uma destruio dos tecidos, a quando da sua destruio pelo sistema imunolgico. Estas enzimas, resultantes de uma aco do sistema imunitrio, podem lesar os tecidos do hospedeiro, conduzir a respostas imunolgicas e imunopatolgicas. No caso dos helmintas, as consequncias da infeco resultam na maior parte das vezes do tamanho, movimento e longevidade dos parasitas. As formas mais evidentes de leso directa so o bloqueio mecnico de rgos internos ou os efeitos da presso exercida pelo crescimento do parasita. Mas ainda possvel que as manifestaes derivem da resposta do hospedeiro presena do organismo, nesse caso a hipersensibilidade celular observa-se tanto nos protozorios como nos helmintes. Visto que muitos parasitas possuem uma vida longa, estas alteraes inflamatrias podem tornar-se irreversveis, conduzindo a alteraes funcionais dos tecidos infectados.
Ruptura, Evaso e Inactivao das Def esas do Hospedeiro

Apesar da destruio dos tecidos ser suficiente para iniciar as manifestaes clnicas da doena, para que esta seja prolonga o organismo deve ter a capacidade de escapar ao sistema imunolgico. Tal como os outros organismos estranhos, os parasitas induzem respostas imunolgicas humoral e mediada por clulas, no entanto estes organismos so particularmente adaptados a interferir ou a escapar a estes mecanismos de defesa. Os organismos podem desviar a expresso antignica, o que acontece com os tripanossomas africanos, sendo esta variao renovada cada vez que o hospedeiro desenvolve uma nova resposta humoral. Outros organismos podem produzir antignios que imitam os do hospedeiro, num processo denominada mimetismo, ou podem adquirir molculas do hospedeiro que o cobrem no local de infeco, impedindo assim o seu reconhecimento como corpo estranho. No caso dos protozorios, muitos escapam s respostas imunolgicas multiplicando-se no interior de clulas. Para que isto seja possvel muitos desenvolveram a capacidade de evitar a fuso do fagossoma com o lisossoma, ou tm a capacidade de resistir enzimas lisossomais, por ltimo, alguns lisam o fagossoma e multiplicam-se no citoplasma da clula. bastante frequente que doente com infeces parasitrias desenvolvam uma imunossupresso. Isto possvel pela sobrecarga de antignios, competio antignica, induo de clulas supressoras e produo de factores supressores linfocitrios. Alguns helmintas tm ainda a capacidade de produzir proteases que degradam as imunoglobulinas.
Protozorios Intestinais e Urogenitais

Os protozorios podem colonizar e infectar a orofaringe, o duodeno, o intestino delgado, o clon e o tracto urogenital dos humanos. Na sua maioria estes microrganismos so transmitidos por via fecal-oral. Tendo por base esta informao possvel controlar as infeces por protozorios melhorando as condies sanitrias e atravs da clorao e filtrao adequadas dos suprimentos de gua.
Amibas
As amibas so microrganismos unicelulares primitivos, possuindo um ciclo de vida simples e divido em dois estdios. Existe assim um estdio de alimentao altamente mvel e um estdio quiescente, resistente e infectante. A multiplicao d-se por diviso binria ou atravs do desenvolvimento de diversos trofozotos no interior de um quisto maduro e multinucleado. A mobilidade conseguida atravs da emisso de um pseudpode e posterior arrastamento do restante corpo celular. Os trofozotos so mveis enquanto as condies forem favorveis, mas caso exista uma queda da temperatura ambiental ou da humidade estes transformam-se num quisto.
Fig. 94 - Ciclo de Vida da Entamoeba histolytica
Grande parte das amibas encontradas no nosso organismo so comensais, no entanto o Entamoeba histolytica um agente de doena em humanos com alguma importncia. No caso do Blastocystis hominis o seu papel como agente patognico ainda discutvel, mas Pgina 304 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
existem ainda diversas amibas de vida livre que podem ser consideradas agentes patognicos humanos oportunistas.
Entamoeba histolytica
As formas de quisto e trofozotas de E. histolytica so detectados em amostras de fezes de doentes infectados, caso sejam ainda recentes podem observar-se trofozotas activamente mveis, mas na maior parte das fezes apenas quistos esto presentes nas fezes. Para o diagnstico importante distinguir os trofozotas e quistos deste microrganismo dos restantes comensais.
Patogenia
Aps a ingesto dos quistos, o seu contacto com o baixo pH do estmago promove a libertao dos trofozotas no duodeno. Estes por sua vez reproduzem-se no clon, produzindo uma extensa necrose tecidual. A fixao dos trofozotas garantida por uma protena de aderncia que pode ser inibida pela galactose. Caso no ocorra aderncia no possvel ao trofozota provocar a citlise e destruio tecidual que lhes esto associadas. A lise das clulas conseguida por uma alterao da permeabilidade da membrana celular e consequente aumento do nveis de clcio intracelular. Todo este processo leva formao de lceras na mucosa intestinal, consequentemente inflamao, hemorragia e infeco bacteriana secundria. Em alguns casos pode surgir amibase extra-intestinal associada aos trofozotas, mas este fenmeno apenas possvel em locais com baixa presso de O2, o que se deve ao facto dos protozorios serem destrudos em presses de O2 ambientais.
Epidemiologia
O E. histolytica possui distribuio Mundial, mas a sua incidncia maior nas reas tropicais e sub-tropicais onde existem condies sanitrias precrias e guas contaminadas. Grande parte dos indivduos infectados so assintomticos, e como tal representam um reservatrio para a disseminao deste microrganismo para outros. Os doentes infectados eliminam tanto trofozotas no infecciosos como quistos infecciosos nas suas fezes. Os trofozotas no conseguem sobreviver por muito tempo no ambiente externo, e mesmo que sejam ingeridos ainda com vida so destrudos a quando da passagem pelo estmago. Aps esta explicao fcil perceber que a grande fonte de infeco a contaminao da gua por indivduos portadores assintomticos que eliminam quistos infecciosos nas suas fezes. ainda possvel que as moscas e baratas funcionem como vectores de transmisso. Por fim de salientar que possvel a sua transmisso atravs de prticas oro-anais, e deste modo encontramos uma elevada prevalncia na populao homossexual. ainda possvel a transmisso dos trofozotas durante o contacto sexual, podendo resultar em amibase cutnea.
Sndromes Clnicas
No caso de Amibase Intestinal ou Extra-Intestinal possvel que a evoluo da infeco resulte num estado de portador. Caso a estirpe em caso seja pouco virulenta, esta pode multiplicar-se e ser eliminada nas fezes sem causar sintomas. Os doentes que desenvolvem sintomas esto muitas vezes infectados por uma estirpe que tem a capacidade de provocar destruio tecidual no clon, sendo os principais sintomas dor abdominal, clicas e colite com diarreia. Este tipo de infeco pode evoluir para um estado mais grave caracterizado por diversas evacuaes sanguinolentas por dia. A Amibase Extra-Intestinal acompanhada de sintomas sistmicos, nomeadamente febre, leucocitose e calafrios. O fgado o principal rgo afectado, mais frequentemente o lobo direito, com consequente dor heptica, hepatomegalia e elevao do diafragma.
A identificao de trofozotas e quistos de E. histolytica nas fezes diagnstico de infeco. importante a distino entre estes microrganismos e as amibas comensais presentes no nosso intestino. A anlise de fezes mostra-se um processo ineficaz, pois os microrganismos localizam-se preferencialmente nos bordos das lceras intestinais, e como tal so necessrias vrias amostras de fezes. Testes serolgicos especficos juntamente com o exame microscpico do material dos abcessos, podem confirmar o diagnstico. No caso de doentes com doena extra-intestinal, os resultados da anlise das fezes so na maior parte das vezes negativos.

A amibase aguda fulminante tratada com Metrodinazol seguido de Iodoquinol. O estado de portador assintomtico pode ser eliminado com Iodoquinol, Furoato de Diloxanida ou Paramomicina. O controlo da infeco requer o bloqueio do ciclo de vida do parasita e a educao sobre as vias de transmisso. A clorao e a filtrao dos suprimentos de gua podem limitar a disseminao da infeco, mas estas medidas so difceis em pases em desenvolvimento onde a infeco prevalece. importante alertar os viajantes para reas endmicas do perigo do consumo de gua, frutas no descascadas e de vegetais crus. A gua deve ser fervida e as frutas e vegetais completamente limpos antes do seu consumo. Outras Amibas Intestinais Existem outras amibas com a capacidade de parasitar o tracto gastro-intestinal humano, nomeadamente: - Entamoeba coli; - E. bartmanni; - E. polecki; - E. nana; - Iodamoebe butschlii; - Blastocystis hominis.
Tanto o diagnstico como o tratamento idntico ao descrito das infeco por E. histolytica.
Flagelados
Os flagelados de importncia clnica so: - Giardia lamblia ou Giardia duodenalis (intestinalis); - Dientamoeba fragilis; - Trichomonas vaginalis. O gnero Giardia possui dois estdios: o estdio de quisto e o de trofozota. No caso dos gneros Dientamoeba e Trichomonas no foi identificado nenhum estdio de quisto no seu ciclo de vida. O seu movimento conseguido pelo aoitamento de flagelos que os impulsionam atravs de um ambiente lquido. As doenas causadas por flagelados resultam inicialmente da irritao mecnica e inflamao, mas podem ser consequncia da destruio tecidual local.
Giardia lamblia
Tanto as formas de quisto como as de trofozota de G. lamblia so detectadas nas fezes de doentes infectados.
Patogenia
Inicia-se com a ingesto dos quistos, sendo a dose infectante mnima entre 10 a 25 quistos. O baixo pH do estmago promove a libertao dos trofozotas no duodeno e jejuno, aqui dividem-se por diviso binria. A adeso dos trofozotas s vilosidades intestinais conseguida por meio de um proeminente disco de suco ventral. Nestas infeces no ocorre necrose tecidual considervel, e so raros os casos de infeco extraintestinal.
Fig. 95 - Ciclo de Vida da Giardia lamblia
Epidemiologia
As espcies de Giardia encontram-se distribudas Mundialmente, sendo esta distribuio mantida por meio de reservatrios animais.
A giardase adquirida por consumo de guas, vegetais ou frutas contaminados, ou por transmisso directa pessoa-pessoa, via oro-anal ou fecal-oral. O estdio de quisto resistente s concentraes de cloro utilizadas habitualmente nas estaes de tratamento da gua. Os factores de risco para as infeces por Giardia so o consumo de gua inadequadamente tratada, condies sanitrias precrias, viagens a reas endmicas, creches e prticas sexuais oro-anais. Para o controlo da infeco importante o correcto lavar das mos e o tratamento dos indivduos infectados.
Sndromes Clnicas
Em cerca de 50% dos indivduos infectados verifica-se o estado de portador assintomtico, nos restantes pode ocorrer uma diarreia leve at uma sndrome grave de m absoro. O incio da doena sbito, marcado pela presena de diarreia aquosa e ftida. Estes sintomas so acompanhados de clicas abdominais, flatulncia e esteatorreia56. Na maior parte dos casos a doena sofre resoluo espontnea aps 10 a 14 dias, a doena crnica pode resultar de uma deficiente produo de IgA ou presena de divertculos intestinais.

O frmaco de escolha a Quinacrina, sendo o Metrodinazol uma opo aceitvel. A preveno e controlo envolvem evitar a ingesto de gua e alimentos contaminados, o que particularmente importante em viajantes para reas endmicas ou adeptos de campismo ao ar livre. Apesar de menos frequente, a transmisso por via sexual possvel, e como tal devem-se evitar as prticas sexuais de elevado risco. importante um processo de filtrao adequado nos suprimentos de gua, uma vez que os quistos de Giardia so resistentes aos habituais processos de clorao.
Dientamoeba fragilis
Fisiologia e Controlo
A Dientamoeba fragilis foi inicialmente classificada como uma amiba, mas as estruturas internas do estado de trofozota so caractersticos de um flagelado. No foi descrito nenhum estdio de quisto.
Epidemiologia
Este microrganismo possui uma distribuio Mundial, mas a sua transmisso ainda no est totalmente esclarecida. Sabe-se apenas que ocorre transmisso pelas vias fecal-oral e oroanal.
Esteatorreia - a formao de fezes volumosas, acinzentadas ou claras, que geralmente tm cheiro ftido, flutuam na gua e tm aparncia oleosa, ou so acompanhadas de gordura que flutua. Ocorre por aumento na quantidade de gordura nas fezes, geralmente definida acima de 6 gramas por dia, causada por m absoro de diferentes etiologias.
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Fig. 96 - Ciclo de Vida da Dientamoeba fragilis
Sndromes Clnicas
A maioria das infeces assintomtica, existindo colonizao do ceco e da parte superior do clon. No caso de doena sintomtica esta manifesta-se com desconforto abdominal, flatulncia, diarreia intermitente, anorexia e perda de peso. No foi descrita invaso tecidual, mas sabe-se que a sua colonizao provoca irritao da mucosa intestinal.
A infeco confirmada pela anlise de fezes, so observadas formas trofozotas tpicas. A eliminao do parasita pode flutuar acentuadamente de um dia para outro, como tal recomenda-se a recolha de vrias amostras de fezes.

O frmaco de escolha o Iodoquinol, mas a Tetraciclina e a Paromomicina podem ser utilizadas com alternativas. As infeces podem ser evitas atravs da manuteno de condies sanitrias adequadas. A erradicao das infeces por Enterobius pode reduzir consideravelmente a transmisso da infeco por Dientamoeba, este facto deve-se presena dos trofozotas de Dientamoeba no interior da cpsula protectora dos ovos do parasita Enterobius. Pgina 309 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Trichomonas vaginalis
Este protozorio no causa de infeco intestinais, mas sim de infeces urogenitais. A sua mobilidade atribuda sua membrana ondulante, juntamente com os seus quatro flagelos. O T. vaginalis apenas existe na forma de trofozota, sendo encontrado na vagina e uretra de mulheres, bem como na uretra e prstata de homens.
Fig. 97 - Ciclo de Vida da Trichomonas vaginalis
Epidemiologia
A sua distribuio Mundial, e a sua principal via de transmisso o contacto sexual. Os lactentes podem ser infectados a quando da sua passagem pelo canal de parto.
Sndromes Clnicas
A maioria das mulheres infectada assintomtica, podendo apresentar um escasso corrimento vaginal aquoso. Caso existe uma inflamao vaginal mais extensa pode surgir uma Vaginite, sendo acompanhada de prurido, ardor e dor durante a mico. Os homens so primariamente assintomticos, servindo de reservatrio para a infeco de mulheres, mas podem em alguns caso apresentar uretrite, prostatite e outros problemas das vias urinrias.
O exame microscpio do corrimento vaginal ou uretral para a deteco dos trofozotas caractersticos serve como diagnstico. Podem ser observados esfregaos corados com Giemsa ou Papanicolaou, ou esfregaos no corados. O resultado do diagnstico pode ser confirmado pela cultura do organismo ou pela utilizao de colorao com um anticorpo monoclonal fluorescente.

O frmaco de escolha o Metronidazol, devendo tratar-se tanto o parceiro sexual feminino como o msculo, o que pode impedir a reinfeco. A preveno feita pelas boas prticas de higiene, evitar a partilha de artigos de higiene pessoal ou roupa, e a prtica de relaes sexuais seguras.
Ciliados
O Balantidium o nico protozorio ciliado que causa doena em humanos. A doena por ele causada idntica causada por amibas, o que se deve produo de substncias proteolticas e citotxicas, o que ir resultar na invaso tecidual e ulcerao do intestino.
Balantidium coli
O ciclo de vida de B. coli simples e consiste na ingesto de quistos infecciosos, excitao e invaso dos trofozotas no revestimento mucoso do intestino grosso, ceco e lio terminal. O trofozota coberto por clios semelhantes a plos, sendo estes responsveis pela sua mobilidade. Este organismo mais complexo que as amibas, possuindo uma boca primitiva citstoma -, um ncleo grande e um pequeno, diversos vacolos alimentares e dois vacolos contrcteis.
Epidemiologia
Este organismo possui uma distribuio Mundial, estando o seu reservatrio nos sunos e macacos. A transmisso d-se pela via fecal-oral, estando muitas vezes associada contaminao dos suprimentos de gua com fezes de porco. Os factores de risco para a infeco incluem o contacto com sunos e condies higinicas abaixo dos padres.
Sndromes Clnicas
Tal como se tem vindo a verificar, pode existir um estado de portador assintomtico. No caso de doena sintomtica, esta caracterizada por dor e hipersensibilidade abdominal, tenesmo57, nusea, anorexia, diarreia sanguinolenta e pus. Observam-se com frequncia lceras na mucosa intestinal, no entanto a doena extra-intestinal rara na infeco pelo gnero Balantidium.
feito um exame microscpio de fezes para a pesquisa de trofozotas ou quistos. O trofozota apresenta grandes dimenses, com um macroncelo proeminente, e ainda um micro-ncleo. Por outro lado, o quisto Fig. 98 - Ciclo de Vida do Balantidium coli mais pequeno e possui uma clara parede refringente, tendo apenas um ncleo no citoplasma.

Nesta situao a teraputica feita com Tetraciclina, podendo o Iodoquinol e o Metronidazol ser utilizados como alternativa. A higiene pessoal adequada, condies sanitrias normais e a monitorizao cuidadosa das fezes de sunos so as principais medidas de controlo.
Coccdeos
Os coccdeos constituem um grupo muito grande denominado Apicomplexa. Todos os membros deste grupo tm caractersticas comuns, como caso de possurem reproduo assexuada, denominada esquizogonia, e sexuada, tambm chamada gametogonia. Os gneros mais importantes no contexto da doena humana so: - Isospora; - Sarcocystis; - Cryptosporidium; - Cyclospora.
Tenesmo - uma sensao dolorosa na bexiga ou na regio anal, com desejo contnuo, mas quase intil, de urinar ou de evacuar.
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Isospora belli
O Isospora belli um parasita coccdeo do epitlio intestinal, podendo reproduzir-se de forma sexuada e assexuada, o que resulta em leso do epitlio intestinal. O produto final da gametognese o oocisto, sendo este estdio o que detectado nas fezes.
Epidemiologia
Apesar de possurem distribuio Mundial, as espcies de Isospora raramente so detectadas nas fezes. Estes dados esto a sofrer uma marcada mudana, o que se deve ao emergir de uma classe de indivduo imunodeprimidos, como o caso dos doentes com SIDA. As infeces surgem aps a ingesto de alimentos ou gua contaminados, bem como pelo contacto sexual oro-anal.
Sndromes Clnicas
Os indivduos infectados podem ser portadores assintomticos, no caso de doena sintomtica esta manifesta-se ao nvel gastrointestinal. Em casos mais graves pode manifestarse como diarreia crnica associada a perda de peso, anorexia, mal-estar e fadiga.
Para identificar o parasita necessrio um sedimento fecal concentrado e colorao com iodo ou com um procedimento cido-resistente modificado. No caso do exame microscpico se revelar negativo, tem sido utilizada a bipsia do intestino delgado para se estabelecer o diagnstico.

O frmaco de eleio o Trimetoprim-Sulfametoxazol, pode ainda ser utilizada uma associao de Pirimetamina e Sulfadiazina. A preveno e controlo so feitos mantendo uma boa higiene pessoal, boas condies sanitria e evitando o contacto sexual oro-anal.
Sarcocystis
Apesar de possuir uma morfologia idntica aos restantes coccdeos, a sua presena nas fezes distinta. Os oocistos deste gnero sofrem ruptura antes da sua eliminao nas amostras de fezes, observando-se apenas a presena de esporocistos.
Cryptosporidium parvum
Tanto o ciclo de vida como as manifestaes clnicas deste gnero so idnticas dos restantes gneros dos coccdeos, no entanto a sua localizao intracelular nas clulas epiteliais distinta. O Cryptosporidium encontrado no interior da borda em escova do epitlio intestinal, fixam-se na superfcie das clulas e multiplicando-se por um processo que envolve esquizogonia.
Epidemiologia
As diversas espcies Fig. 99 - Ciclo de Vida do Cryptosporidium parvum deste gnero possuem distribuio Mundial, sendo a via mais importante de transmisso a gua contaminada. Este organismos so resistentes aos processo habituais de purificao da gua, sendo muitas vezes os esgotos uma importante fonte de contaminao. ainda possvel a transmisso zoontica, bem como a transmisso directa pessoa-pessoa por via fecal-oral ou oro-anal.
Sndromes Clnicas
Mais uma vez a exposio a este agente pode resultar num estado de portados assintomtico, que em indivduos adultos saudveis caso se manifesta sob a forma de enterocolite ligeira auto-limitada. No caso de doentes imunocomprometidos, a doena pode manifestar-se por mais de 50 evacuaes por dia, por vrios meses, o que representa uma enorme perda de lquidos.
O Cryptosporidium parvum pode ser detectado em grande nmero nas fezes de indivduos imunocomprometidos. As amostras podem ser coradas pelo mtodo de cidoresistentes modificado ou por um mtodo de imunofluorescncia indirecta. O nmero de oocisto nas fezes pode variar, como tal aconselha-se a recolha de pelo menos 3 amostras.

Infelizmente no foi ainda desenvolvido nenhum tratamento eficaz nas infeces em doentes imunocomprometidos. Sabe-se que nos estdios inicias da SIDA, uma teraputica com Espiramicina pode ajudar alguns indivduos no controlo da diarreia.
Actualmente estudos indicam que o tratamento com Azitromicina e Paromonicina podem ser eficaz, no entanto apenas dispomos de medidas de suporte para restaurar a enorme perda de lquidos com a diarreia aquosa. A melhoria da higiene pessoal e das condies sanitrias, juntamente com o evitar de comportamentos sexuais de risco, so a melhor opo para a preveno e controlo da infeco.
Cyclospora cayetanensis
At ao momento foi identificada apenas uma espcie com capacidade de infectar humanos pertencente a este gnero, a Cyclospora cayetanensis. Este microrganismo infecta a parte superior do intestino delgado, causando uma acentuada alterao histopatolgica. Este parasita encontrado em vacolos no interior das clulas epiteliais do jejuno, levando a uma intensa resposta inflamatria que resulta na atrofia das vilosidades e hiperplasia das criptas. Os oocisto so esfricos, contrastando com os oocisto pequenos de C. parvum e os elpticos de Isospora. Cada oocisto deste gnero possui dois esporocistos, contendo cada um dois esporozotas. No caso do Cryptosporidium cada oocisto contm quatro esporozotas no encapsulado, enquanto o Isospora possui dois esporocistos com quatro esporozotas cada.
Epidemiologia
O C. cayetanensis encontra-se amplamente distribudo por todo o Mundo, infectando diversas aves, rpteis e mamferos. A principal via de transmisso o consumo de gua contaminada. Este microrganismo revela-se um problema devido sua resistncia aos mtodos de clorao e dificuldade da sua deteco pelos actuais mtodos nos suprimentos de gua.
Sndromes Clnicas
As manifestaes clnicas incluem nusea moderada, anorexia, clicas abdominais e diarreia aquosa. Ocasionalmente pode surgir fadiga, mal-estar, flatulncia e distenso. Nos indivduos saudveis a diarreia auto-limitada, mas pode prolongar-se por semanas. Nos indivduos com HIV a infeco prolongada e grave, podendo sofrer vrias recadas.
baseado na deteco de oocisto nas fezes atravs do exame microscpico. Caso as amostras sejam recente possvel que o microrganismo fluoresa quando examinado num microscpio de fluorescncia com um filtro de excitao de 365 nm. Os organismos so cido-resistentes podendo ser detectados por mtodos como Ziehl-Neelsen ou a colorao cido-resistente de Kinyoun. Actualmente ainda no se encontra disponvel nenhuma tcnica de imunodiagnstico para estabelecer o diagnstico e monitorizar a infeco.

A eficcia de Trimetoprim-Sulfametoxazol foi comprovada pela experincia de utilizao, mas no por meio de estudos cientficos. difcil prevenir a infeco, mas a clorao e filtrao dos suprimentos de gua continua a ser o melhor mtodo. A melhoria dos hbitos de higiene pessoal e das condies sanitrias so algumas das medidas que tm demonstrado melhores resultados.
Microspordeos
Os microspordeos so parasitas intracelulares obrigatrios, sendo caracterizados pela estrutura dos esporos, estes por sua vez possuem um complexo mecanismo de extruso tubular utilizado para injectar o material infeccioso, denominada esporoplasma, nas clulas. At ao momento foram descritos seis gneros de microspordeos: - Encephalitozoon; - Pleistophora; - Nosema; - Vittaforma; - Trachipleistophora; - Enterocytozoon.
Patogenia
A infeco iniciada pela ingesto dos esporos, segue-se a injeco do esporoplasma numa clula do duodeno. A multiplicao intracelular resulta de vrias fisses binria, denominada merogonia, e termina com a formao de esporos, tambm designada esporogonia. Os parasitas tm a capacidade de se disseminarem de umas clulas para outros, durante o seu trajecto vo causando a morte celular e consequente inflamao. Aps a esporogonia, os esporo j maduros so excretados para o ambiente e desta forma mantm o ciclo.
Epidemiologia
Estes microrganismos possuem uma distribuio Mundial, possuindo uma enorme variedade de hospedeiros. O reservatrio para a doena humana no conhecido, mas sabe-se que a infeco resulta da ingesto de esporos que foram eliminados na urina ou fezes de outros humanos ou animais. Os doentes com SIDA ou algum tipo de deficincia na imunidade celular parecem apresentar um risco aumentado de contrair uma infeco por microspordeos.
Sndromes Clnicas
A infeco causada por E. bieneusi em doentes com SIDA caracterizada por diarreia persistente e debilitante. Consoante a espcie envolvida as manifestaes podem ser diversas e com gravidade diferente, como o caso da perda de viso por Microsporidium ou Nosema, ou de distrbios neurolgicos e hepatite causadas por Encephalitozoon cuniculi. Pgina 316 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
O diagnstico pode ser estabelecido com base na deteco do organismo em material de bipsia, no lquido cefalorraquidiano ou na urina. Os esporos podem ser detectado pela colorao de Gram, cido-resistentes, PAS, imunoqumicas e Giemsa. Actualmente a microscopia electrnica considerada a tcnica padro para a confirmao do diagnstico. Em fase de estudo encontram-se tcnica como a PCR, cultura e testes serolgicos.

Actualmente no se encontra disponvel nenhum tratamento, mas sabe-se que a teraputica com Metronidazol melhora a condio dos doentes infectados. Tal como nos restantes casos, a melhoria das condies de higiene pessoal e das condies sanitrias podem prevenir a infeco por microspordeos.
Protozorios do Sangue e dos Tecidos

Os protozorios do sangue e dos tecidos esto estreitamente relacionados aos protozorios parasitas intestinais em praticamente todos os aspectos, excepto no local que infectam.
Espcies de Plasmodium
Os plasmdios so coccdeos ou esporozorios parasitas das clulas sanguneas, e tal como os restantes membros deste grupo necessitam de dois hospedeiros, assim sendo, a sua reproduo assexuada ocorre no humano e a reproduo sexuada no mosquito. Existem quatro espcies de plasmdios que infectam o ser humano: - Plasmodium vivax; - Plasmodium ovale; - Plasmodium malariae; - Plasmodium falciparum.
Fig. 100 - Ciclo de Vida do Plasmodium
A infeco humana inicia-se com a picada do mosquito Anopheles que introduz esporozotas infecciosos no sistema circulatrio atravs da saliva. Estes so transportados para o parnquima heptico, aqui sofrem reproduo assexuada, denominada esquizogonia. Esta fase designa-se fase pr-eritrocitria, podendo ir de 8 a 25 dias dependendo da espcie em questo. As espcies P. ovale e P. vivax tm a capacidade de estabelecer uma infeco Pgina 318 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
heptica lactente, o que se deve presena de hipnozotas. Esta caracterstica responsvel pelas recadas no caso de infeco por estes agentes, ou pelo surgir da doena muito depois da picada. Aps a multiplicao no hepatcitos, que pode gerar entre 10.000 a 30.000 novos plasmdios, estes libertam vesculas que contm merozotas e que sofrem lise ao chegarem aos pulmes. Estes merozotas quando entram em circulao tm a capacidade de se ligarem aos receptores presentes no eritrcitos, iniciando-se desta forma o ciclo eritrocitrio. A reproduo assexuada continua-se passando por diversos estdios, pr-trofozitas ou forma anelar, trofozota e esquizonte. Quando se formam entre 15 a 20 novos plasmdios o eritrcito lisa e libertam-se novos merozotas que continua o ciclo infeccioso. Em alguns eritrcitos desenvolvem-se gametcitos de ambos os sexos. O mosquito ao alimentar-se do sangue do hospedeiro pode ingerir uma destas formas. Com este processo inicia-se o ciclo de reproduo sexuada no interior do mosquito, e que no final formam esporozotas infecciosos para os seres humanos.
Plasmodium vivax
O Plasmodium vivax selectivo invadindo apenas os eritrcitos jovens e imaturos. Devido a este tropismo as infeces por esta espcie apresentam as seguintes caractersticas: - Os eritrcitos infectados encontram-se geralmente aumentados e preenchidos por grnulos rosados, tambm denominados Pontos de Schffner; - Os trofozotas apresentam uma forma anelar, mas de aspecto ameboide; - Verifica-se a presena de trofozotas mais maduros e de esquizontes hepticos contendo at 24 merozotas; - Os gametcitos so redondos.
Epidemiologia
O P. vivax o mais prevalente dos plasmdios humanos, com maior distribuio geogrfica, incluindo regies tropicais, subtropicais e temperadas.
Sndromes Clnicas
Aps um perodo de incubao de 10 a 17 dias, o doente apresenta um quadro do tipo viral, com cefaleias, mialgias, fotofobia, anorexia, nuseas e vmitos. medida que a infeco vai evoluindo um maior nmero de eritrcitos sofre ruptura, logo mais merozotas so libertados, bem como um maior nmero de produtos celulares txicos e hemoglobina livres na circulao. Com esta libertao de substncias e parasitas ocorrem os calafrios, febre e tremores tpicos da malria. Sabe-se que existe uma periocidade nestas manifestaes, o que corresponde ao momento em que ocorre a lise dos eritrcitos, estando neste caso associado a perodos de 48h. Estes perodos de febre alta, ultrapassando os 40C, precedidos por tremores e calafrios, seguidos de sudao profusante, tm no caso do P. vivax , e devido sua periocidade de 48h, a designao de Febre Ter Benigna. Apesar de na maior parte dos casos a infeco pelo P. vivax ser tolerada e os indivduos sobreviverem por largos anos, em alguns casos a infeco crnica pode conduzir a leses cerebrais, renais e hepticas.
A gota espessa um mtodo de concentrao que pode ser utilizado para detectar a presena do microrganismo, sendo por isso um mtodo mais sensvel. Por outro lado, o esfregao ou gota fina so utilizados para a identificao da espcie, sendo por isso um mtodo mais especfico. A amostra de sangue pode ser colhida a qualquer momento, no entanto o melhor momento o perodo intermdio entre os calafrios e os picos de febre, o que corresponde a um maior nmero de parasitas intracelulares. Existem j disponveis testes serolgicos, mas estes apenas so utilizados em estudo epidemiolgicos ou para triagem de dadores de sangue.

O tratamento da infeco por P. vivax envolve uma associao de medidas de suporte e quimioterapia. Os esquemas utilizados na quimioterapia so os seguintes: - Supressor: Evitar a Infeco e os Sintomas associados; - Teraputico: Erradicar o Ciclo Eritrocitrio; - Cura Radical: Erradicar o Ciclo Pr-Eritrocitrio; - Gametocida: Destruir dos Gametcitos Eritrocitrios para impedir a Transmisso. A Cloroquina o frmaco de escolha para a profilaxia e tratamento, podendo ser seguida pela Primaquina com o intuito de eliminar os gametcitos. Existem j relatados casos de resistncia, como tal deve ser utilizada a Mefloquina. A Primaquina particularmente eficaz na eliminao dos hipnozotos. O controlo da reproduo dos mosquitos e a proteco dos indivduos com redes de proteco, roupas protectoras e repelentes de insectos.
Plasmodium ovale
Esta espcie muito idntica anterior, quer seja na sua selectividade para os eritrcitos jovens e imaturos, quer na formao de hipnozotas hepticos. Os eritrcitos infectados apresentam-se aumentados e deformados numa forma oval, estando preenchidos por grnulos rosa, possuindo uma membrana fimbriada ou spera. Os esquizonte de P. ovale contem cerca de metade dos merozotas que o de P. vivax.
Epidemiologia
encontrado predominantemente na frica Tropical, onde mais prevalente que o P. vivax, sendo tambm encontrado na sia e Amrica do Sul.
Sndromes Clnicas
O quadro clnico semelhante ao observado no P. vivax, sendo mais uma vez designado Febre Ter Benigna. As infeces no tratadas raramente ultrapassam o ano, o que no se verifica no caso do P. vivax.
So efectuados que o exame de gota espessa, quer o de gota fina ou esfregao. Devem ser pesquisados eritrcitos com pontos de Schffner e com parede celular spera. Os testes serolgicos apresentam reaces cruzadas com P. vivax e outros plasmdios.

O esquema teraputico inclui o uso de Primaquina para evitar recadas, sendo semelhante ao utilizado no P. vivax. Deve-se administrar Cloroquina e Primaquina para eliminar tanto a fase eritrocitria como a pr-eritrocitria. As medidas de preveno so as mesmas que no caso do P. vivax.
Plasmodium malariae
O P. malariae apenas consegue infectar eritrcitos maduros com membranas relativamente rgidas. Estas caractersticas determinam que no haja deformao do eritrcitos, mas sim adaptao do parasita, surgindo com formas em barra muito condensadas e de colorao escura. Podem surgir grnulos avermelhados, designando-se Pontos de Ziemann. O P. malariae no possui a capacidade de criar formas latentes, devido ausncia de hipnozotas no existe recadas se o tratamento foi correctamente efectuado.
Epidemiologia
A infeco por P. malariae ocorre principalmente nas mesmas regies tropicais e temperadas que os outros plasmdios, mas menos frequente.
Sndromes Clnicas
O perodo de incubao o mais longo, podendo ir de 18 a 40 dias, mas em alguns casos atinge vrios meses ou anos. Os sintomas so idnticos, calafrios, seguidos de febre e terminando com sudao profusa, no entanto os ciclos so de 72h. Esta periocidade denominada Febre Quart. As infeces no tratadas podem persistir at cerca de 20 anos.
A observao de formas caractersticas em barra e esquizontes em forma de roseta nos esfregaos sanguneos finos e espessos estabelece o diagnstico de infeco por P. malariae. Tal como nos outros casos os testes serolgicos exibem reaco cruzada com outros plasmdios.

O tratamento idntico, devendo iniciar-se com Cloroquina, no sendo necessrio a associao com Primaquina, uma vez que no existe hipnozotas.
As aces de preveno so idnticas, indo desde a quimioprofilaxia no caso de viajantes, bem como o uso de medidas pessoais de proteco para evitar a picada do mosquito.
Plasmodium falciparum
O P. falciparum no demonstra qualquer selectividade nos eritrcitos do hospedeiro, ou seja, invade qualquer eritrcitos independentemente do estdio em que se encontre. Outra das caractersticas nicas desta espcie a capacidade de mltiplos esporozotas infectarem um mesmo eritrcito, o que se confirma pela visualizao de 3 ou 4 pequenos anis dentro de uma clula infectada. Os trofozotas e o esquizontes raramente so observados em esfregaos de sangue perifrico, sendo principalmente detectadas formas jovens em anel e ocasionalmente gametcitos. Os eritrcitos infectados no sofrem qualquer deformao ou outra alterao morfolgica, sabe-se tambm que tal como P. malariae no produz hipnozotas que se alojem no fgado.
Epidemiologia
Esta espcie surge em regies tropicais e subtropicais, podendo muito raramente ser observada em regies temperadas.
Sndromes Clnicas
Esta espcie a que apresenta um menor tempo de incubao, sendo a infeco inicialmente caracterizada por calafrios, febre, nuseas, vmitos e diarreia. Aps um perodo irregular surge uma periocidade que tende para picos febris com 36 a 48 horas de intervalo, podendo ser designada Febre Ter Maligna. A infeco por P. falciparum pode ser fatal se no tratada, o que muitas vezes se encontra associado a uma acumular de produtos txicos resultantes da lise dos eritrcitos e da adeso entre os eritrcitos e o epitlio vascular, o que conduz formao de tampes que bloqueiam os capilares. Frequentemente o crebro afectado, manifestando-se como Malria Cerebral, o que pode conduzir ocluso de vasos e consequente coma e morte. O rim outro dos rgos que pode sofrer este tipo de leses, o que pode conduzir a Febre Hemoglobinrica.
So realizados esfregaos de gota fina e espessa com o objectivo de detectar os anis caractersticos de P. falciparum, podendo estes muitas vezes estar em grande nmero numa s clula. ainda possvel detectar os gametcitos caractersticos em crescimento.

O tratamento da malria baseia-se na histria a reas endmicas, diagnstico diferencial adequado, anlises laboratoriais e rpida utilizao da teraputica correcta.
Existem j diversas estirpes de P. falciparum resistentes Cloroquina, sendo por isso importante determinar o local onde a infeco foi adquirida e dessa forma tentar saber se a estirpe susceptvel a este frmaco. Sabe-se que actualmente apenas nas Carabas, Amrica Central, Norte de frica e Sudeste Asitico as estirpes de P. falciparum so susceptveis Cloroquina. Caso a estirpe seja resistente deve administra-se Mefloquina, Quinino, Quinidida ou Doxiciclina. No caso de dvida quanto ao padro de resistncia da estirpe deve-se presumir que resistente e administrar uma teraputica dirigida. A infeco pode ser controlada da mesma forma que a restantes malrias humanas.
Espcies de Babesia
Os membros deste gnero so esporozorios parasitas intracelulares com uma morfologia idntica dos plasmdios. Esta infeco uma zoonose, onde o ser humano um hospedeiro acidental, sendo o vector de transmisso a carraa do gnero Ixodid.
Fig. 101 - Ciclo de Vida do gnero Babesia
A infeco surge aps o contacto com uma carraa infectada. Os corpos piriformes infecciosos so introduzidos na corrente sangunea e vo infectar os eritrcitos. Os trofozotas dividem-se por diviso binria no interior dos eritrcitos, originando ttrades que lisam de seguida libertando merozotas. Estes por sua vez podem infectar outros eritrcitos, mantendo desta forma a infeco. Pgina 323 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
As carraas podem ingerir uma destas formas que se ir multiplicar no seu interior e prosseguir o ciclo de infeco, sabe-se que a transmisso neste vector tambm pode ocorrer de forma transovariana.
Epidemiologia
Sabe-se pela anlise de testes serolgicos que nas reas endmicas a infeco ocorre numa fase precoce, o que nos leva a ponderar a hiptese de as infeces assintomticas e ligeiras serem comuns. A Babesia divergens tem sido descrita com alguma frequncia na Europa e como causa de infeces graves, o que muitas vezes conduz morte em indivduos com esplenectomia. Apesar de a maior parte das transmisses ser por intermdio de um vector, sabe-se que possvel que ocorra atravs de transfuses sanguneas.
Sndromes Clnicas
Aps um perodo de incubao de 1 a 4 semanas, nos casos sintomticos surge malestar geral, febre, cefaleias, calafrios, sudorese, fadiga e fraqueza. medida que a doena vai evoluindo pode surgir um quadro de anemia hemoltica, esta est associada a uma grande destruio dos eritrcitos, o que muitas vezes leva insuficincia renal. No caso de doena avanada pode ocorrer hepato-esplenomegalia. Sabe-se ainda que em indivduos sem bao, com idade avanada ou imunodeprimidos, a doena prolonga-se e pode ser mais grave.
O exame de esfregaos de sangue o mtodo de escolha, mas devido baixa parasitmia possvel que surjam falsos-negativos. Outras das formas de fazer o diagnstico por intermdio de testes serolgicos ou inoculando amostras de sangue em hamster, estes so altamente susceptveis infeco.

A teraputica de eleio uma associao de Clindamicina e Quinino, estando esta reservada para casos mais graves. Na maior parte dos casos de doena ligeira no necessrio qualquer tratamento especfico. O uso de roupas protectoras e de repelentes de insectos pode minimizar a exposio ao vector, levando a uma reduo drstica da probabilidade de infeco. Este um dos casos em que necessrio um longo perodo de contacto entre a carraa e o ser humano para que haja transmisso, como tal remover a carraa o mais rpido possvel pode ser um passo importante na preveno da infeco.
Toxoplasma gondii
O Toxoplasma gondii um parasita coccdeo intracelular, sendo encontrado em diversos animais, nomeadamente aves e humanos. Existe apenas uma espcie, e dentro desta o nmero de estirpes reduzido, tendo como principal reservatrio o gato domstico comum e outros felinos.
Este parasita desenvolve-se nas clulas intestinais do gato, mas possui igualmente um ciclo extra-intestinal, dando-se a passagem para os tecidos atravs da corrente sangunea. Os organismos so eliminados nas fezes do gato e amadurecem no meio exterior em quistos infecciosos dentro de 3 a 4 dias. Os seus oocistos so idnticos ao da Isospora belli, podendo igualmente ser ingeridos por animais como o humano e desenvolver uma infeco aguda e crnica de diversos tecidos, em particular o crebro. Alguns dos trofozotas presentes no oocisto desenvolvem-se em formas delgadas denominadas taquizotas. Estas formas multiplicam-se de forma rpida, sendo responsveis pela infeco inicial e leso dos tecidos. Por outro lado, as formas mais curtas e de crescimento lento, denominadas bradizotas, desenvolvem-se e formam quistos nas infeces crnicas.
Epidemiologia
A infeco humana por este microrganismo ubqua, mas torna-se mais evidente em indivduos imunodeprimidos, como o caso dos doentes com SIDA. A transmisso para os humanos possvel atravs da ingesto de carne mal cozinhada contaminada ou pela ingesto dos oocisto presentes nas fezes de gato. possvel que ocorra transmisso transplacentria, o que tem um efeito devastador sobre o desenvolvimento fetal.
Sndromes Clnicas
As infeces por T. gondii so na maior parte dos casos benignas e assintomticas, mas no caso de doena sintomtica esta deriva da destruio celular induzida pela multiplicao do organismo e formao de quistos. Os tecidos mais frequentemente afectados so os pulmes, o corao, os gnglios linfticos e o Sistema Nervoso Central, particularmente o olho. No caso de doena aguda os sintomas so inespecficos, como o caso de calafrios, febre, cefaleias, mialgias, linfadenite e fadiga, assemelhando-se a uma mononucleose infecciosa. possvel que a infeco congnita acontea em mes infectadas durante a gravidez, o que no caso de ocorrer no 1 trimestre pode levar um aborto espontneo, a um nado-morto ou a doena grave. Se a infeco ocorrer aps o 1 trimestre pode manifestar-se como epilepsia, encefalite, atraso psicomotor ou mental, coriorretinite58, cegueira, anemia, ictercia, exantema, pneumonia, diarreia e hipotermia. Em alguns casos, o lactente infectado durante a gravidez, apenas manifesta a doena meses ou anos aps o nascimento. Nos doentes imunodeprimidos a toxoplasmose manifesta-se frequentemente no campo neurolgico, o que compatvel com encefalopatia difusa, meningoencefalite ou leses cerebrais.
O diagnstico feito recorrendo a um teste serolgico, sendo demonstrado por ttulos crescentes em amostras sucessivas de sangue.
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Coriorretinite - Inflamao da coride e da retina.
Actualmente utilizado o teste ELISA para a deteco de IgM, o que se deve sua rapidez e simplicidade no diagnstico da doena aguda. O diagnstico definitivo conseguido pelo isolar de trofozotas ou quistos nos tecidos, este processo pode ser facilitado pelo uso de corantes fluorescentes baseados em anticorpos monoclonais.

O tratamento da toxoplasmose depende da natureza do processo infeccioso e da imunidade do doente em questo. No caso de hospedeiros normais a doena idntica a uma mononucleose e sofre resoluo espontnea, mas em casos de doena disseminada ou do SNC em indivduo imunodeprimidos, esta deve ser tratada. O esquema teraputico inclui inicialmente doses altas de Pirimetamina com Sulfadiazina, seguindo-se um perodo com doses mais baixas dos mesmos frmacos. Este tratamento apresenta uma elevada toxicidade o que pode implicar alternativas, sendo a mais bem estudada a associao de Pirimetamina com Clindamicina. No caso de grvidas, as infeces no primeiro trimestre so dificilmente tratadas devido ao potencial carcter teratognico da Pirimetamina. Nestes casos a opo mais aceite o uso de Clindamicina e Espiramicina.
Leishmania
Os hemoflagelados so protozorios flagelados transmitidos por insectos que infectam o sangue e os tecidos. Existem trs espcies deste gnero que produzem doena humana: - Leishmania donovani; - Leishmania tropica; - Leishmania braziliensis. Tantos os reservatrios como a distribuio das trs espcies diferem entre elas, no entanto todas elas possuem transmisso por flebtomos.
Leishmania donavani
O estdio promastigota apresenta uma forma delgada e com um flagelo livre, estando presente na saliva dos flebtomos. A infeco inicia-se pela picada deste insecto infectado, j no sangue os promastigotas perdem os seus flagelos e passam a designar-se amastigotas. No caso desta espcie os amastigotas iro invadir as clulas reticulo-endoteliais, nestas iro multiplicar-se com consequente lise celular e destruio tecidual. O estdio de amastigota permite o diagnstico de leishmaniose e tambm o estdio infectante para os flebtomos. Ao serem ingeridos pelo insecto, os amastigotas transformam-se em promastigotas e multiplicam-se por diviso binria no intestino do hospedeiro. Aps uma fase de desenvolvimento este estdio migra para a probscide59 do flebtomo, podendo assim iniciarse de novo o ciclo infeccioso.
Probscide - em insetos, a probscide uma estrutura oca, correspondente ao prolongamento do aparelho bucal, que ento funciona como sugador, ou picador-sugador.
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Fig. 102 - Ciclo de Vida do gnero Leishmania
Epidemiologia
A infeco por L. donovani o agente do Kala-Azar ou Febre Dundum, sendo mais comum na sia e frica. O vector o mosquito Phlebotomus. Existem algumas variantes desta espcie nomeadamente: - L. donovani donovani; - L. donovani infantum; - L. donovani chagasi. A variante L. donovani infantum mais frequente na bacia Mediterrnica, e ainda em algumas partes da China e da Ex-Unio Sovitica. Os reservatrios mais relevantes so o co, a raposa, o chacal e os porcos-espinhos. No caso da L. donovani chagasi encontrado na Amrica do Sul e Central, particularmente no Mxico. Os seus reservatrios so o co, raposas e gatos, sendo o vector o mosquito Lutzomyia.
Sndromes Clnicas
O perodo de incubao da Leishmaniose Visceral pode ser de vrias semanas a um ano, tendo um incio gradual de febre, diarreia e anemia. possvel que no incio, devido febre e calafrios, exista alguma parecena com a malria. Na maior parte dos casos os rgos mais afectados so o fgado e o bao, no entanto tambm o rim pode ser invadido. Caso a doena persista podem surgir reas granulomatosas e densamente pigmentadas na pele, o que muitas vezes designado como Leishmaniose Drmica Ps-KalaAzar.
O estdio de amastigota pode ser observado na bipsia de tecidos, sendo que no bao que existem mais organismos. Devido ao risco de ruptura do bao durante o processo opta-se por um aspirado de medula ssea ou de um gnglio linftico. Podem ser realizadas hemoculturas e mieloculturas, sendo prefervel a segunda devido a um maior nmero de amastigotas presentes. Apesar de menos utilizados encontram-se disponveis testes serolgicos.

A leishmaniose tratada com compostos Antimoniais Pentavalente, como o caso do Stibgluconato e Sdio e o Antimonato de Meglumina. Pode ser realizada uma teraputica adjuvante com Interfero-, Alopurinol e Cetoconazol. A preveno e o controlo exigem uma aco junto dos reservatrios e dos insectos que servem como vector. O uso de redes e telas de proteco contra os mosquitos juntamente com o uso de vesturio apropriado podem ser decisivos na preveno da infeco.
Leishmania tropica
O ciclo de vida idntico ao descrito para a L. donovani.
Epidemiologia
A leishmaniose associada a esta espcie encontrada em muitas partes da sia, frica, Europa Mediterrnica e regio Sul da Ex-Unio Sovitica. Neste caso os reservatrios so os ces, raposas e roedores, sendo o vector o Phlebotomus. No caso da L. aethiopica os reservatrios so o co e os roedores, sendo mais uma vez o Phlebotomus o vector. Esta espcie endmica na Etipia, Qunia e Imen. A L. mexicana surge na Amrica Central e do Sul, e de forma mais exuberante na bacia Amaznica. Nesta caso os reservatrios so a preguia, roedores, macacos e guaxinins, tendo o Lutzomyia como vector.
Sndromes Clnicas
O perodo de incubao vai desde 2 semanas a 2 meses, tendo como primeiro sinal uma ppula vermelha que surge no local da picada do mosquito. Esta lcera evolui tornandose dura e formando uma crosta, existe libertao de um exsudado seroso. Uma das principais complicaes nesta fase a infeco bacteriana secundria. Na Leishmaniose Cutnea a leso pode cicatrizar dentro de alguns meses sem tratamento, no entanto provvel que deixe uma cicatriz desfigurante.
A presena de amastigotas em esfregaos ou amostras de bipsia da lcera, bem como uma cultura positiva, constituem um diagnstico. Existem testes serolgicos disponveis, bem como sondas de DNA para o exame directo das leses cutneas.

A teraputica semelhante utilizada na Leishmaniose Visceral, no entanto existe a alternativa de aplicar calor directamente sobre a leso. Mais uma vez salientado que o uso de vesturio apropriado, mosquiteiros e repelentes de insectos essencial para a preveno da infeco.
Leishmania braziliensis
O ciclo de vida de L. braziliensis muito idntico ao das restantes espcies.
Epidemiologia
Esta espcie produz a Leishmaniose Muco-Cutnea, podendo ser encontrada na Amrica do Sul e Central, particularmente em florestas tropicais. Existem diversos hospedeiros selvagens, mas mais uma vez o co domstico representa um importante reservatrio. Nesta espcie o vector o Lutzomyia ou mosquito-plvora. Existem algumas variantes, como o caso da L. braziliensis panamensis, semelhante em tudo ao L. braziliensis menos na sua distribuio, sendo mais frequente no Panam.
Sndromes Clnicas
No caso da Leishmaniose Muco-Cutnea o perodo de incubao idntico ao da infeco por L. tropica, sendo a grande diferena o facto de aqui tambm as mucosas e tecidos associados serem afectados. Este tipo de manifestao da leishmaniose conduz na maior parte dos casos ao edema e a uma infeco bacteriana secundria, o que se traduz numa mutilao facial grave e desfigurante.
Os testes de diagnstico so semelhantes aos das outras infeces por Leishmania, sendo que os organismos so encontrados em grande nmero nas lceras. Existem ainda testes serolgicos disponveis.

O tratamento idntico ao das outras infeces por Leishmania, sendo os compostos Antimoniais Pentavalentes a opo. Tanto a preveno como o controlo so idnticos aos j discutidos para as restantes espcies.
Tripanossomas
O Trypanossoma outro hemoflagelado, estando frequentemente associado a dois tipos distintos de doena. Existe a Tripanossomase Africana, ou Doena do Sono, sendo causada pelo Trypanossoma brucei gambiense e o Trypanossoma brucei rhodesiense, tendo como vector a mosca Ts-Ts. A outra infeco a Tripanossomase Americana, ou Doena de Chagas, produzida pelo Trypanossoma cruzi, tendo como vector os barbeiros. Pgina 329 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Trypanossoma brucei gambiense

O ciclo de vida caracterizado por um estdio infectante, o tripomastigota, que est presente nas glndulas salivares das moscas Ts-Ts infectadas. Nesta fase o organismo possui um flagelo livre e uma membrana ondulante que percorre todo o corpo, tendo a capacidade de penetrar no ferimento criado pela picada da mosca. J no interior do organismo humano prosseguem para o sangue e linfa, invadindo por fim o SNC. A sua diviso no sangue, lquido cefalorraquidiano ou linfa ocorre quer por diviso binria, quer por diviso longitudinal. Os tripomastigotas presentes no sangue so infecciosos para a mosca Ts-Ts, tendo depois a capacidade de se dividirem no intestino mdio do novo hospedeiro. Aps a sua multiplicao migram para as glndulas salivares do mosquito, aqui a forma epimastigota, que caracterizada por um flagelo livre e apenas uma membrana ondulante parcial. Este estdio desenvolve-se e multiplica-se at atingir o estdio de tripomastigota infectante.
Fig. 103 - Ciclo de Vida do Trypanossoma brucei gambiense
Epidemiologia
O T. brucei gambiense apenas encontrado na frica Ocidental e Central, estado esta distribuio relacionada com a presena do vector, a mosca Ts-Ts. Esta mosca tem predileco por locais junto a rios, com sombra e prximo de habitaes humanas. At ao momento no foi identificado nenhum reservatrio.
Sndromes Clnicas
O perodo de incubao varia de dias a semanas, mas na maior parte das vezes o T. brucei gambiense produz uma doena crnica e fatal. O que termina com um comprometimento do SNC, inicia-se com o aparecimento de uma lcera no local de picada da mosca. O edema dos gnglios linfticos cervicais posteriores caracterstico desta doena, denominando-se Sinal de Winterbottom. Na fase inicial e aguda da doena a maior parte dos doentes apresentam hiperactividade. Com o evoluir da doena e j nos estdios finais surgem convulses, hemiplegia60 e incontinncia. J no perodo final, torna-se difcil a resposta a estmulos por parte do doente, conduzindo quase sempre a um estado comatoso. A morte nestes casos pode resultar da leso do SNC, mas pode ainda ser consequncia de outras infeces.
O organismo pode ser observado em esfregaos de sangue de gota fina ou espessa, sendo ainda possvel a sua identificao no lquido cefalorraquidiano e aspirados de gnglios linfticos. Os nveis de parasitmia variam de forma inconstante, o que muitas vezes exige diversas tentativas para ser possvel observar o organismo nas amostras colhidas. Os testes serolgicos so teis no diagnstico, sendo actualmente utilizados os testes ELISA, Precipitina e de Aglutinao.

Na fase aguda da doena o frmaco de escolha a Suramina, podendo ainda ser utilizada a Pentamidina. Quando a doena crnica surge, o Melarsoprol passa a ser o frmaco adequado, podendo ainda ser adicionada a Triparsamida a esta teraputica. A preveno baseia-se no controlo dos locais de reproduo da mosca Ts-Ts, no uso de insecticidas e no tratamento dos casos humanos para reduzir a transmisso pelas moscas. No caso de viajantes para zonas endmicas, estes devem utilizar roupas apropriadas, mosquiteiros e repelentes de insectos.
Trypanossoma brucei rhodesiense

O ciclo de vida do T. brucei rhodesiense idntico ao do T. brucei gambiense, com os estdios de tripomastigota e epimastigota, e transmisso pela mosca Ts-Ts.
Epidemiologia
Esta espcie encontrada com mais frequncia na frica Oriental, nos pases com criao de gado. Uma das diferenas desta espcie o facto de apresentar como hospedeiro animais domsticos e selvagens. Esta caracterstica torna mais difcil o controlo do organismo.
Hemiplegia - uma paralisia de toda uma metade do corpo. Em geral causada por doenas cerebrais focais, em especial por uma hemorragia cerebral em caso de apoplexia.
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Sndromes Clnicas
O perodo de incubao desta espcie menor, sendo a fase aguda caracterizada por febre, calafrios e mialgias. No caso da infeco por T. brucei rhodesiense a evoluo para uma doena fulminante e fatal mais rpida. Devido a sua maior virulncia existe um maior nmero de organismo no sangue, o que permite uma rpida invaso do SNC numa fase inicial e consequente letargia, anorexia e distrbio mental. Nesta infeco a linfoadenopatia no comum.
Deve ser realizado o exame do sangue e do lquido cefalorraquidiano. Apesar de existirem testes sorolgicos, a grande variedade antignica desta espcie limita o seu campo de aco.

O tratamento o mesmo que no caso de infeco por T. brucei gambiense, no entanto devido a uma mais rpida evoluo devem ser tomadas medidas mais cedo para que se evite o comprometimento do SNC. A preveno idntica, mas no controlo necessrio ter em conta o grande nmero de reservatrios possveis e tentar tratar os animais domsticos infectados.
Trypanossoma cruzi
Fig. 104 - Ciclo de Vida do Trypanossoma cruzi
O ciclo de vida desta espcie difere das anteriores, o que se deve a uma forma adicional designada amastigota. Esta no mais do que uma forma intracelular sem flagelo nem membrana ondulante. O tripomastigota est presente nas fezes de um barbeiro reduvdeo, permitindo desta forma a sua penetrao atravs da ferida criada a quando da picada do insecto. Esta penetrao no organismo auxiliada pelo esfregar e arranhar do hospedeiro sobre o local irritado. J na corrente sangunea, os tripomastigotas migram para os tecidos alvos, durante esta migrao perdem o flagelo e a membrana ondulante. Estamos pois perante uma forma oval, de menor tamanho e intracelular, ou seja, a amastigota. J no interior da clula dividemse por diviso binria, ocorre destruio celular e reinfeco de tecidos adjacentes. Podem ento formar-se tripomastigotas que iro infectar os barbeiros a quando da picada. J no intestino do novo hospedeiro, os tripomastigotas transformam-se em epimastigotas e reproduzem-se por diviso binria longitudinal. Aps a sua reproduo migram para a poro posterior do intestino do barbeiro, transformam-se em tripomastigotas metacclicos e abandonam o insecto atravs das suas fezes.
Epidemiologia
O T. cruzi encontra-se amplamente distribudo pelos barbeiros reduvdeos e outras espcies animais presentes na Amrica do Norte, Central e do Sul. O grande problema reside na proximidade entre os animais infectados e os barbeiros que possuem os seus ninhos nas habitaes humanas.
Sndromes Clnicas
A Doena de Chagas pode ser assintomtica, aguda ou crnica, sendo a primeira manifestao uma rea eritematosa endurecida no local da picada chagoma. Surge depois um exantema e edema em redor dos olhos e na face, sendo a doena mais grave em criana com menos de 5 anos, podendo conduzir a um comprometimento do SNC. A presena do parasita no sangue possvel de detectar durante a fase aguda. Em alguns casos ocorre morte em poucas semanas, mas pode ainda surgir um estado de infeco crnica, caracterizada proliferao do organismo no corao, fgado, bao, crebro e gnglios linfticos. A hepato-esplenomegalia, miocardite, aumento do esfago e do clon por destruio das clulas nervosas constituem um quadro tpico de Doena das Chagas Crnica. Uma das formas mais frequentes de diagnstico desta doena est associada megacrdia e alteraes electrocardiogrficas que podem ser detectadas durante a doena crnica.
Este organismo pode ser observado em esfregaos de gota fina e de gota espessa, mas com o evoluir da doena torna-se difcil a sua deteco no sangue, o que se deve sua migrao para os tecidos. A bipsia de fgado, bao, gnglios linfticos ou medula ssea podem revelar a presena de amastigotas, podendo ainda ser til a hemocultura ou inoculao em animais no caso de parasitmias muitos baixas. Alm destes mtodos tradicionais, j existem testes serolgicos disponveis. Pgina 333 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano

O tratamento da Doena das Chagas limitado pela aco txica da maior parte dos frmacos disponveis e eficazes. O Nifurtimox tem alguma actividade na fase aguda, mas quase inactivo contra os amastigotas presentes nos tecidos e possui diversos efeitos colaterais. Pode ainda ser utilizado o Alopurinol e o Benzimidazol. O controlo dos barbeiros, a erradicao dos ninhos e a construo de casas adequadas para evitar os ninhos de barbeiros so essenciais para o controlo e preveno da infeco. A triagem do sangue por testes serolgicos ou excluso dos dadores de sangue de reas endmicas impedem algumas infeces que estariam associadas a transfuses de sangue. Existe a possibilidade de se desenvolver uma vacina, o que de deve ao facto de contrariamente aos tripanossomas africanos esta espcie no apresenta uma variedade antignica considervel.
Nemtodes
Os nemtodes constituem as formas mais facilmente reconhecidas de parasitas intestinais, o que se deve ao seu tamanho e corpos cilndricos no segmentados. Estes parasitas, no seu estado adulto, colonizam habitualmente o intestino e podem ser frequentemente detectados ovos nas fezes dos seus hospedeiros. Todos os nemtodes so podem ser transmitidos por picadas de mosquitos ou moscas. A maioria dos parasitas no estdio de larva so designados microfilrias e podem ser detectados no sangue, tecidos subcutneos ou cortes de pele.
Enterobius vermicularis
O Enterobius vermicularis um pequeno parasita branco encontrado com frequncias nas pregas peri-anais ou vaginais de crianas infectadas. frequentemente denominada por Oxiro. A infeco inicia-se pela ingesto de ovos embrionados, estes por sua vez eclodem no intestino delgado e migram para o intestino grosso onde se transformam em adultos aps 2 a 4 semanas. A fertilizao da fmea pelo macho produz ovos assimtricos que so depositados nas pregas peri-anais pela fmea em migrao. Os ovos amadurecem rapidamente e tornam-se infecciosos.
Epidemiologia
As infeces por E. vermicularis surgem em todo o Mundo, sendo mais comum em regies temperadas. A infeco deve-se ingesto de ovos e consequente libertao da forma larvar, esta vai desenvolver-se na mucosa intestinal. A transmisso ocorre muitas vezes por via fecal-oral, o que facilitado pela irritao criada pela fmea a quando da deposio dos ovos, o que favorece o acto de coar a zona irritada e repleta de ovos. importante salientar que possvel a transmisso por intermdio de roupas ou brinquedos, o que ainda mais relevante no contexto de uma creche ou infantrio. ainda possvel que ocorra auto-infeco, ou seja, as larvas eclodem nas pregas peri-anais e migram para o interior do intestino. Actualmente no se conhece Fig. 105 - Ciclo de Vida do Enterobius vermicularis Pgina 335 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
nenhum reservatrio deste parasita, mas sabe-se que existe uma relao entre o E. vermicularis e a Dientamoeba fragilis, sendo que o segundo transportado na casca dos ovos de E. vermicularis.
Sndromes Clnicas
A maior parte das crianas e adultos infectados comportam-se como portadores assintomticos. Existem doentes alrgicos s secrees dos vermes em migrao, o que conduz a um intenso prurido, perda de sono e fadiga. Alguns dos parasitas podem migrar para a vagina e dar origem a complicaes genitourinrias e granulomas. Tambm se verifica a formao de granulomas em parasitas fixos parede intestinal e que desencadeiam um processo inflamatrio. Em casos raros pode ocorrer penetrao da parede intestinal e penetrao na cavidade peritoneal, fgado e pulmes.
O diagnstico da enterobiose sugerido pelas manifestaes clnicas e confirmado pela deteco dos ovos caractersticos na mucosa anal. O mtodo de recolha mais utilizado consiste numa zaragatoa anal com superfcie aderente para recolher os ovos. Esta recolha deve ser efectuada de manh, antes de a criana tomar banho ou defecar, para permitir que os ovos depositados durante a noite sejam recolhidos. possvel que sejam necessrias trs colheitas em dias consecutivos para que se detectem ovos. Raramente so detectados ovos nas fezes, o mesmo acontece com os sintomas sistmicos, que na maior parte dos casos se manifestam apenas como eosinofilia.

No tratamento desta infeco deve ser utilizado o Pamoato de Pirantel, mas tambm pode ser utilizado o Mebendazol. A teraputica deve ser feita a toda a famlia, com o intuito de evitar a reintroduo do organismo e reinfeco familiar. Para prevenir a reinfeco o tratamento pode ser repetido aps 2 semanas. Uma boa higiene pessoal, o corte das unhas das mos, a lavagem completa das roupas de cama e o tratamento imediato dos indivduos infectados contribui para um controlo da infeco.
Ascaris lumbricoides
O Ascaris lumbricoides um parasita grande entre 20 a 35 cm e com um ciclo de vida complexo, mas tpico dos parasitas intestinais. Os ovos infectantes ao serem ingeridos libertam a larva que penetra na parede duodenal, esta por sua vez transportada pela corrente sangunea at ao fgado, corao e pulmes. nos pulmes que as larvas crescem e ao fim de 3 semanas passam pelo sistema respiratrio para serem expelidas pela tosse, deglutidas e regressarem ao intestino.
Faculdade de Medicina de Lisboa Quando as fmeas e os machos amadurecem no intestino delgado, a fertilizao da fmea pelo macho inicia a produo de ovos. possvel detectar a presena de ovos nas fezes aps 60 a 75 dias da infeco inicial.
Epidemiologia
O A. lumbricoides prevalente em reas de condies sanitrias precrias e onde as fezes humanas so utilizadas com fertilizante. No se conhece nenhum reservatrio humano, mas sabe-se que uma espcie que infecta o porco pode infectar Fig. 106 - Ciclo de Vida do Ascaris lumbricoides igualmente o humano Ascaris suum. Os ovos deste parasita so muito rgidos e podem resistir a temperaturas extremas e persistir por vrios meses em fezes e esgotos.
Sndromes Clnicas
Se na infeco inicial apenas alguns ovos forem ingeridos podem no surgir sintomas, mas o estado adulto pode conduzir a leso tecidual no caso de colonizar o fgado ou o ducto biliar. Sendo uma das consequncias mais graves, e potencialmente fatal, a invaso e obstruo do ducto biliar e consequente pancreatite. Devido ao seu corpo robusto e flexvel provvel que perfure a parede do intestino e origine uma peritonite com infeco bacteriana secundria. Este parasita depende de um movimento constante para se manterem no intestino do hospedeiro, facto que resulta da ausncia de um mecanismo de fixao. A quando da sua passagem pelos pulmes podem originar uma pneumonite idntica a uma crise asmtica. J no intestino pode originar uma ocluso do apndice ou uma obstruo e consequente perfurao do intestino. No caso de migrarem para os canais biliares, vescula biliar ou fgado podem originar uma extenso leso tecidual. Nos casos de um grande nmero de larvas presentes no intestino podem surgir dores abdominais, febre, distenso e vmitos.
O exame do sedimento das fezes concentradas permite observar ovos nodulosos, de cor esverdeada, fertilizados e no-fertilizados. A casca externa de parede espessa pode ser parcialmente removida. Os radiologistas tambm podem visualizar os parasitas no intestino, o mesmo se pode passar com as colangiografias. A fase pulmonar facilmente detectvel pela presena de larvas e eosinfilos na expectorao.

O tratamento da infeco sintomtica altamente eficaz, devendo ser utilizado o Mebendazol. A educao, a melhoria das condies sanitrias e evitar a utilizao de fezes humanas como fertilizantes so medidas que se revelam muito importantes no controlo da infeco.
Toxocara canis e Toxocara e cati

O Toxocara canis e Toxocara cati so parasitas ascardeos que colonizam naturalmente o intestino de ces e gatos, e que acidentalmente podem infectar humanos. Quando ingeridos por humanos os ovos podem eclodir em formas larvantes que no conseguem prosseguir o seu ciclo normal, e como tal penetram na parede do intestino e migram para a corrente sangunea. J na corrente sangunea podem atingir qualquer tecido humano, no entanto no possuem a capacidade de ir alm do seu estdio larvar migratrio.
Epidemiologia
Em qualquer local que existam ces e gatos h probabilidade contrair esta infeco. Este risco est aumentado nas crianas que tm mais contacto com o solo e tendncia para colocar objectos na boca.
Sndromes Clnicas
As manifestaes clnicas da Toxocarase em seres humanos esto relacionadas com a migrao das larvas para os tecidos. As larvas podem invadir qualquer tecido, no qual podem produzir sangramento, formao de granulomas eosinoflicos e necrose, desenvolvem-se uma doena denominada Larva Migrans Visceral. Nas infeces assintomticas o doente pode apenas apresentar eosinofilia, mas pode tambm desenvolver uma doena grave relacionada com a destruio dos tecidos, o que em parte depende do grau de sensibilidade do hospedeiro aos antignios larvares. A morte uma consequncia possvel, o que muitas vezes deriva de insuficincia respiratria, arritmia cardaca ou leso cerebral.
Fig. 107 - Ciclo de Vida de Toxocara canis e Toxocara e cati
O diagnstico baseia-se na anlise do quadro clnico, na presena de eosinofilia, na exposio conhecida a ces e gatos e na confirmao serolgica. Os testes serolgicos so realizados pelo mtodo de ELISA, o que supera em muito a anlise de fezes, pelo facto de no existiram parasitas adultos com a capacidade de depositarem ovos.

O tratamento primariamente sintomtico, o que se deve ao facto de os antiparasitrios no se mostrarem eficazes. Pode ser utilizada Dietilcarbamazina ou o Tiabendazol com alguma eficcia. O tratamento com corticoesterides pode salvar a vida do doente visto que grande parte da infeco resulta da resposta inflamatria ao parasita. Esta zoonose pode ser facilmente reduzida se os donos de ces e gatos agirem no sentido de controlar a infeco nos seus animais e removerem o material fecal dos jardins e locais pblicos.
Trichuris trichiura
O T. trichiura frequentemente associado a um chicote pela sua forma, possuindo um ciclo de vida simples. Os ovos ingeridos eclodem numa forma larvar no intestino delgado, as larvas migram para o ceco onde penetram na mucosa e atingem o seu estado adulto. Aps cerca de 3 meses a fmea inicia a libertao de ovos, em quantidades que podem atingir os 10.000 por dia. Os ovos eliminados no solo amadurecem e tornam-se infecciosos aps 3 semanas. Estes ovos possuem algumas caractersticas que os permitem identificar, como Fig. 108 - Ciclo de Vida do Trichuris trichiura o caso da sua cor de blis escura, a forma em barril e presena de tampes polares na casca.
Epidemiologia
Este organismo observado em todo o Mundo, mas a sua prevalncia est relacionada com as condies sanitria precrias e o uso de fezes humanas como fertilizantes. At aos dias de hoje ainda no foi identificado nenhum reservatrio animal.
Sndromes Clnicas
As manifestaes de Tricurase esto relacionadas com o nmero de parasitas presentes no hospedeiro, o que na maior parte dos casos, devido a um reduzido nmero de organismo, se transforma numa infeco assintomtica. As infeces com um grande nmero de larvas podem conduzir a dor abdominal com distenso, diarreia sanguinolenta, fraqueza e perda de peso. Em alguns casos a obstruo do apndice conduz a um caso de apendicite, mas podem em crianas originar um prolapso do recto como resultado da irritao e esforo durante a defecao. No que toca s anlises laboratoriais verifica-se nas infeces mais graves a presena de anemia e eosinofilia.
O exame das fezes revela ovos cor de blis com tampes polares, mas esta identificao pode ser dificultada por um reduzido nmero de ovos nas fezes.
Ancilstomos
Ancylostoma duodenale e Necator americanus
Os dois ancilstomos humanos so o Ancylostoma duodenale e Necator americanus. Diferem entre si apenas na distribuio geogrfica, estrutura das partes bucais e tamanho relativo. A fase humana do ciclo inicia-se quando uma larva filariforme penetra na pele intacta. J na pele a larvar migra para a corrente sangunea, transportada para os pulmes, eliminada pela tosse e deglutida, terminando no intestino delgado onde se desenvolve. Os parasitas adultos depositam at 20.000 ovos, sendo estes eliminados nas fezes. Ao entrarem em contacto com o solo Fig. 109 - Ciclo de Vida de Ancylostoma duodenale e Necator americanus as larvas rabditiformes libertam-se dos ovos e aps 2 semanas tornam-se larvas filariformes infecciosas. Pgina 340 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Ambas as espcies possuem estruturas bucais destinadas suco do sangue da parede intestinal, no entanto as estruturas diferem entre si consoante a espcie.
Epidemiologia
A transmisso da infeco requer a deposio de fezes contendo ovos no solo, preferencialmente sombra e bem drenado, sendo favorecido por condies quentes e hmidas.
Sndromes Clnicas
As larvas ao penetrarem na pele podem originar uma reaco alrgica local ou um exantema, e a quando da sua passagem pelos pulmes pode surgir uma pneumonite. A presena de parasitas adultos no intestino pode manifestar-se por nuseas, vmitos e diarreia. A alimentao do parasita e a perda de sangue as fezes pode conduzir a uma anemia microctica hipocrmica. No caso de infeces crnicas comum o emagrecimento e o atraso mental e fsico, o que se deve anemia por perda de sangue e s deficincias nutricionais. A migrao do parasita ao longo da mucosa intestinal abre uma porta para as infeces bacterianas secundrias.
O exame de fezes revela ovos segmentados e sem colorao de blis escura. As larvas raramente so encontradas nas fezes, o que apenas se verifica caso a amostra permanece por um dia ou mais temperatura ambiente. Os ovos destas duas espcies no podem ser distinguidos.

O frmaco de eleio o Mebendazol, sendo aconselhada a administrao de ferro at que os nveis de hemoglobina estejam normalizados. Nos casos mais graves de anemia pode ser necessria a transfuso sangunea. A educao, a melhoria das condies sanitria e o controlo do destino das fezes so medidas importantes para a preveno e controlo da infeco.
Ancylostoma braziliense
Este organismo uma espcie de ancilstomos que habitualmente parasita o intestino de ces e gatos, mas que acidentalmente pode infectar humanos. As larvas filariformes penetram na pele intacta, mas no podem prosseguir o seu ciclo no organismo humano, o que as leva a permanecerem no tecido subcutneo onde originam tneis serpiginosos.
Epidemiologia
A infeco mais comum em crianas que esto em contacto com o solo ou caixas de areia contaminadas com fezes contendo ovos de A. braziliense.
Sndromes Clnicas
As larvas em migrao podem provocar uma grave reaco eritematosa e vesicular. Perante esta situao o prurido e consequente acto de coar podem levar a uma infeco bacteriana secundria. Em 50% dos doentes surgem infiltrados pulmonares com eosinofilia perifrica, o que se pensa derivar da passagem das larvas pelos pulmes.
As larvas podem ser isoladas em amostras de bipsia da pele ou aps o congelamento da pele, mas na maior parte das vezes o diagnstico baseia-se no aspecto clnico dos tneis e na histria de contacto com fezes de co e gato. Apesar de poderem estar presentes nos pulmes, as larvas raramente so identificadas na expectorao.

A teraputica deve ser iniciada com Tiabendazol, e a estes podem ser associados antihistamnicos. Uma das medidas de controlo fundamental consista na educao dos donos de ces e gatos no sentido de procederem desparasitao do animal, mas ainda importante a remoo das fezes dos locais pblicos.
Strongyloides stercoralis
Apesar de possuir uma morfologia e epidemiologia idnticas s dos ancilstomos, o seu ciclo de vida difere em trs aspectos: - Os ovos eclodem em larvas no intestino antes da evacuao das fezes; - As larvas podem amadurecer em formas filariformes no intestino, causando autoinfeco; - Pode estabelecer-se um ciclo no parastico de vida livre fora do hospedeiro humano. Na forma directa da infeco a larva penetra na pele e chega circulao, atravs desta chega aos pulmes. eliminada pela tosse e deglutida, o que mais uma vez conduz ao desenvolver do parasita no intestino delgado. As fmeas adultas escacavam a mucosa intestinal e reproduzem-se por partenognese, o que origina cerca de 12 ovos por cada fmea. Estes ovos eclodem no interior do intestino originando larvas rabditiformes. Estas so eliminadas nas fezes e podem continuar o ciclo directo transformando-se em larvas filariformes infectantes ou em parasitas adultos de vida livre, iniciando desta forma o ciclo indirecto. Neste ciclo indirecto as larvas no solo transformam-se em parasitas adultos de vida livre que produzem ovos e larvas. Pgina 342 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Na auto-infeco as larvas rabditiformes no intestino no so eliminadas com as fezes, mas transformam-se em larvas filariformes. Estas larvas penetram no intestino ou na pele perianal e seguem o seu trajecto atravs da circulao e estrutura pulmonares. A sua eliminao d-se pela tosse, as larvas so deglutidas e transformam-se em parasitas adultos no intestino. Este ciclo pode prolongar-se por anos, levando a uma situao de superinfeco e disseminada.
Epidemiologia
Estes organismos necessitam de ambientes hmidos e quentes, sendo a transmisso possvel por via sexual. Existem reservatrios animais para este parasita, o que se torna relevante devido a alguns serem animais domsticos.
Fig. 110 - Ciclo de Vida de Strongyloides stercoralis
Sndromes Clnicas
Os indivduos com Estrongiloidase apresentam com alguma frequncia pneumonite devido presena de larvas nos pulmes. No caso da infeco intestinal, esta na maior parte das vezes assintomtica, mas no caso de grandes parasitmias podem afectar os ductos biliares e pancretico, bem como o intestino delgado e o clon, de modo a que podem originar dor epigstrica. Esta dor surge como resultado da inflamao e ulcerao, podendo estar acompanhada de hipersensibilidade, vmitos e diarreia.
A auto-infeco conduz em estrongiloidase crnica, esta pode prolongar-se por vrios anos, mesmo que no seja numa rea endmica. Nestes casos existe uma elevada probabilidade de desenvolver um Sndrome de Hiperinfeco, esta sndrome potencialmente fatal e resulta de uma desequilbrio criado por um medicamento ou doena que provoque uma alterao no estado imunolgico do doente. A perda parcial do sistema imunitria parece permitir que as larvas rabditiformes se transformem em filariformes, estas por sua vez migram atravs da corrente sangunea para qualquer rgo. Os principais sintomas desta manifestao so diarreia, m absoro e anormalidade electrolticas. A taxa de mortalidade na Sndromes de Hiperinfeco de aproximadamente 90%.
Diagnstico
O diagnstico pode ser difcil devido eliminao intermitente de um pequeno nmero de larvas nas fezes, o que muitas vezes exige que se processe concentrao das fezes. Para ultrapassar algumas das limitaes do diagnstico por anlise das fezes aconselhase a que sejam recolhidas amostras de fezes durante 3 dias consecutivos. Caso as larvas no estejam presentes nas fezes, e em casos mais graves da infeco, pode analisar amostras de aspirados duodenais ou de expectorao. Na maior parte dos locais no existem teste serolgicos disponveis.

Todos os pacientes devem ser tratados para evitar a auto-infeco e a disseminao potencial do parasita. O frmaco de escolha o Tiabendazol, podendo ainda ser utilizado o Mebendazol. No caso da Sndromes de Hiperinfeco o mdico deve ter um cuidado redobrado nas medidas de controlo, possvel que as fezes, saliva, o vmito e os lquidos orgnicos possuam larvas filariformes infecciosas.
Trichinella spiralis
A Trichinella spiralis o agente etiolgico da Triquinose. A forma adulta deste parasita habita a mucosa duodenal e jejunal de mamferos carnvoros dispersos por todo o Mundo. A forma larvar infecciosa encontrada nos msculos esquelticos de mamferos carnvoros e omnvoros. Este parasita possui um ciclo de vida directo simples, este por sua vez termina no msculo dos seres humanos, onde as larvas acabam por morrer e sofrer calcificao. A infeco inicia-se quando ingerimos carnes com larvas enquistadas, estas abandonam a carne no intestino delgado e ao fim de 2 dias desenvolvem-se em parasitas adultos. Estas larvas migram para a corrente sangunea, atravs desta so conduzidas at diversos msculos esquelticos. J no msculo enrolam-se em torno das fibras e tornam-se enquistadas. Os msculos mais frequentemente afectados so os extra-oculares, a lngua, os msculos deltides, peitorais, intercostais e o diafragma.
Epidemiologia
A Triquinose encontrada em todo o Mundo, mas a sua maior prevalncia est associada ao consumo de carne de porco. Apesar de a maior fonte de transmisso ser a carne de porco, este organismo est presente nos msculos de muitos carnvoros e omnvoros que representam um potencial foco de infeco.
Sndromes Clnicas
A maioria dos doentes apresenta sintomas ligeiros ou so assintomticos. As manifestaes clnicas dependem do nmero de larvas presentes e da sua localizao em migrao. Nas infeces ligeiras, com um reduzido nmero de Fig. 111 - Ciclo de Vida de Trichinella spiralis larvas, os sintomas so febre e diarreia, mas em casos de maior parasitmia a febre torna-se persistente, surge desconforto abdominal, eosinofilia, mialgias e edema peri-orbitrio. Em casos mais graves comum que apaream sintomas neurolgicos, nomeadamente psicose, meningoencefalite e acidente vascular cerebral. A Triquinose pode ser fatal, sendo que mais comum a quando da associao de miocardite, encefalite e pneumonite. Em algumas situaes a invaso e destruio do diafragma conduz paragem respiratria.
O diagnstico baseia-se na observao clnica e nalguns casos com a presena de surtos associados ao consumo de carnes contaminadas. O diagnstico pode ser confirmado pela anlise da carne contaminada ou de uma bipsia do msculo do doente, sendo observadas larvas enquistadas. No caso de Triquinose grave existe uma eosinofilia acentuada e possvel que a confirmao seja feita por testes serolgicos.

O tratamento na sua maioria sintomtico, o que se deve ao facto de no existirem agentes anti-parasitrios eficazes. Sabe-se que ao administrarmos Mebendazol iremos impedir a produo de novas larvas, e que nos caso mais graves de aconselha o uso de Esterides e Tiabendazol ou Mebendazol. A preveno desta infeco baseia-se na educao quanto ao consumo da carne de porco e de urso, mas tambm de outras, devidamente bem cozinhadas.
Wuchereria bancrofti e Burgia malayi

A infeco humana inicia-se introduo das larvas infectantes por intermdio da picada de um mosquito, estando estas presentes na saliva do vector. Diversos mosquitos dos gneros Anopheles, Aedes e Culex so vectores da filariose de Bancroft e da Malsia. As larvas depois de introduzidos pela picada do vector migram para o sistema linftico, nomeadamente para os braos, pernas ou virilha. J nestes locais crescem e transformam-se em parasitas adultos. Num perodo de 3 a 12 meses o macho fertiliza a fmea, deste processo produzem-se as microfilrias larvares com bainha, estas por sua vez iro disseminar-se atravs da circulao. A presena de microfilrias diagnstico de doena humana, ao mesmo tempo esta forma infectante para o mosquito. J no mosquito migram atravs do estmago e msculos torcicos at probscide, aqui transformam-se em larvas infectantes e so transmitidas ao homem durante a alimentao do mosquito.
Fig. 112 - Ciclo de Vida de Wuchereria bancrofti
Epidemiologia
A W. bancrofti surge nas reas tropicais e subtropicais, sendo endmica na frica Central, ao longo da costa do Mediterrneo e algumas zonas da sia. At ao momento no foi identificado nenhum reservatrio animal. No caso de B. malayi, este encontrado na Malsia, ndia, Tailndia, Vietname e nalgumas partes da China, Coreia e Japo. Alguns macacos e gatos representam o reservatrio animal deste parasita.
Sndromes Clnicas
Em alguns indivduos, apesar de um grande nmero de microfilrias no sangue, a infeco assintomtica. Por outro lado a infeco pode manifestar-se com febre, linfangite e linfadenite. medida que a infeco vai evoluindo surge um aumento dos gnglios linfticos, este fenmeno resulta da obstruo dos vasos linfticos quer pela presena do parasita, quer pela resposta inflamatria do organismo. O espessamento e hipertrofia dos tecidos infectados pelos parasitas podem resultar em aumento dos tecidos, particularmente dos membros, evoluindo para Elefantase Filarial.
Um dos principais sinais a eosinofilia, mas necessria a deteco de microfilrias no sangue para que seja feito o diagnstico definitivo. possvel demonstrar a presena do parasita atravs de esfregaos de sangue corados pelo mtodo de Giemsa. Ambos os parasitas possuem uma periodicidade nocturna, como tal o sangue deve ser colhido durante a noite. A sua distino possvel tendo por base o estuda da estrutura da cabea e da cauda, no entanto existem disponveis testes serolgicos.

O tratamento oferece poucos resultados no caso de Filariose Linftica Crnica, mas o frmaco de escolha a Dietilcarbamazina. Os tratamentos de suporte e cirrgico para a obstruo linftica podem ser de algum auxlio cosmtico.
Loa loa
Fig. 113 - Ciclo de Vida do Loa loa
O ciclo de vida idntico ao dos parasitas anteriores, no entanto o vector uma mosca denominada Chrysops, a mosca da manga. Aps 6 meses surgem microfilrias, podendo estas persistir por 17 anos ou mais. Os parasitas adultos podem migrar para os tecidos subcutneos, msculo ou para a parte superior do globo ocular.
Epidemiologia
Este parasita restrito s florestas tropicais equatoriais de frica e endmica na frica Ocidental Tropical, bacia do Congo e partes da Nigria. Nestas regies os macacos servem como hospedeiros reservatrios no ciclo de vida desta parasita, e as moscas da manga como vectores.
Sndromes Clnicas
Os sintomas surgem geralmente apenas aps um ano da picada da mosca, o que se deve ao facto de os parasitas demorarem um longo perodo para atingir a forma adulta. Um dos primeiros sinais de infeco o edema de Calabar ou fugitivo. Este edema surge associado a uma marcada eosinofilia, pena-se por isso que exista uma reaco alrgica ao parasita e aos seus produtos metablicos. Os parasitas adultos podem migrar sob a conjuntiva, produzindo irritao, congesto dolorosa, edema das plpebras e comprometimento da viso.
A observao dos edemas de Calabar ou migrao dos vermes no olho, em associao com eosinofilia, deve alertar do mdico para a possibilidade por L. loa. As microfilrias podem ser encontradas no sangue, principalmente durante o dia. Os testes sorolgicos tambm podem ser teis para confirmar o diagnstico, mas dificilmente esto disponveis.

A Dietilcarbamazina mostra-se eficaz contra o parasita adultos e as microfilrias. A destruio do parasita pode levar a graves reaces alrgicas, como tal aconselha-se a administrao de corticoesterides. A remoo cirrgicas dos parasitas que migram atravs do olho pode ser efectuada imobilizando o parasita com cocana a 10%. A proteco contra picadas de moscas utilizando redes, roupas apropriadas e repelentes de insectos, juntamente com tratamento dos casos, podem ser medidas importantes na preveno e controlo da infeco.
Onchocerca volvulus
A infeco comea com a introduo das larvas atravs da pele durante a picada e alimentao do vector Simiulium ou mosca negra. Estas larvas migram para o tecido subcutneo onde crescem e atingem o estdio de parasita adulto e sexuado. Estes por sua vez Pgina 348 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
permanecem em ndulos subcutneos fibrosos, o que lhes permitir sobreviver por at 15 anos. Aps a fertilizao da fmea pelo macho, esta comea a produo de at 2000 microfilrias por dia, tendo estas a caracterstica de no possurem bainha. Estas microfilria abandonam a sua cpsula e migram de seguida para a pele, olhos e outros tecidos, tornandose infectantes para o mosquito.
Epidemiologia
O O. volvulus endmico em muitas partes de frica, tendo particular prevalncia na bacia do Congo e na bacia do Rio Volta. O seu vector so diversas espcies da mosca negra do gnero Simulium, a sua reproduo ocorre nos rios de corrente rpida, o que torna a sua erradicao pelo uso de insecticidas quase impossvel. Nas reas endmicas verifica-se uma maior prevalncia nos homens do que nas mulheres.
Sndromes Clnicas
A Oncocercose caracteriza-se por infeces que afectam a pele, o tecido subcutneo, os gnglios linfticos e os olhos. As manifestaes clnicas incluem febre, eosinofilia e urticria, so o resultado da resposta inflamatria do nosso organismo aos antignios da microfilrias em migrao. J no seu estado adulto reproduzem-se e do origem a novas microfilrias, o que no caso de se localizarem no pescoo ou cabea representam um elevado risco de migrao para o olho e leso tecidual grave, o que resulta muitas vezes em cegueira. Na pele o processo inflamatrio resulta em perda de elasticidade e reas de despigmentao, espessamento e atrofia.
O diagnstico obtido atravs da observao de microfilrias em preparaes de pele da regio infra-escapular ou gltea. As amostras aps recolhidas devem ser incubadas durante vrias horas numa soluo salina, sendo depois examinadas ao microscpio em busca de microfilrias sem bainha.

Deve ser feita a remoo cirrgica do ndulo encapsulado para eliminar os parasitas adultos e interromper a produo de microfilrias, devendo ainda ser administrado Ivermectina. A supresso das microfilrias drmicas reduz drasticamente a transmisso da infeco por vectores, e como tal a quimioterapia em massa apresenta-se como um bom mtodo para controlar a infeco. A proteco contra as picadas da mosca negra atravs de vesturio apropriado, redes de proteco e repelentes de insectos, juntamente com o diagnstico e tratamento dos indivduos infectados so algumas da medidas mais relevantes para o controlo desta infeco.
Dirofilaria immitis
Este organismo designado muitas vezes a dirofilria do corao de co, como se pode imaginar caracterstico formar aglomerados no corao do co, que so na maior parte das vezes fatais. No caso de infeco humana, este nemtode produz um ndulo subcutneo no pulmo, originando uma leso nodular. Esta leso representa um problema para os radiologistas e cirurgies, o que se deve sua parecena com um tumor, exigindo remoo cirrgica. Apesar de poder existir um ligeira eosinofilia perifrica e evidncias radiolgicas, estas so insuficientes para a distino entre dirofilarase pulmonar e carcinoma broncognico. Este panorama agravado pelo facto de os testes serolgicos no serem suficientes para excluir a hiptese de carcinoma. O controlo desta infeco pode ser feito pela vigilncia do mosquito vector e pelo uso profilctico de Ivermectina nos ces.
Dracunculus medinensis
O nome Dracunculus medinensis significa pequeno drago de Medinca, uma infeco muito antiga considerada por alguns como a serpente de fogo observada por Moiss com os Israelitas no Mar Vermelho.
Fig. 114 - Ciclo de Vida do Dracunculus medinensis
Este parasita no uma filria, mas um nemtode que invade os tecidos e com um ciclo de vida dependendo da gua doce e de um microcrustceo do gnero Cyclops. Pgina 350 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
A infeco inicia-se no estmago aps termos ingerido Cyclops com larvas infectantes, estas penetram atravs da parede do tracto digestivo e vo alojar-se no espao retroperitoneal, neste local que amadurecem. Estas larvas no so microfilrias e apenas esto presentes no espao retro-peritoneal, no sendo detectadas no sangue ou outros tecidos. Neste local aps amadurecem os parasitas acasalam e a fmea fertilizada migra para os tecidos subcutneos dos membros. Quando a fmea fertilizada engravida forma-se uma vescula na pele do hospedeiro, esta mais tarde forma uma ulcera, por onde o tero do parasita ir fazer uma salincia a fim de libertar as larvas ao entrar em contacto com gua. Estas larvas so ingeridas pelos Cyclops onde se iro tornar infectantes para os seres humanos.
Epidemiologia
Este parasita surge nas regies equatoriais da frica e sia, tendo como hospedeiros ces e outros animais que entrem em contacto com gua contendo Cyclops infectados. As infeco so na maior parte da vezes resultado da ingesto de gua de poos onde pessoas infectadas se lavam e podemos entrar Cyclops infectados.
Sndromes Clnicas
A infeco apenas se torna aparente quando a fmea est grvida e se forma uma lcera para a libertao das larvas, o que em mdia ocorre um ano aps a infeco inicial. A formao da lcera acompanhada de eritema e dor local, podendo em alguns casos resultar numa infeco bacteriana secundria e formao de um abcesso. Aps a libertao de todas as larvas a fmea pode ser reabsorvida nos tecidos mais profundos ou simplesmente expelida do local.
O diagnstico estabelecido pela observao da lcera tpica e lavagem da lcera com gua para isolar as larvas quando estas so libertadas. possvel que atravs de um exame radiolgico sejam detectadas parasitas em diversas partes do corpo.

O antigo mtodo de enrolar lentamente o parasita num basto ainda utilizado em muitas reas endmicas, mas actualmente a remoo cirrgica constitui um mtodo mais prtico e seguro. O frmaco de eleio o Niridazol, mas pode ser utilizado o Metronidazol e Niridazol. importante conhecer o ciclo de vida do parasita, e como tal evitar gua contaminadas com Cyclops. Uma das medidas mais eficazes a proibio de banhos e lavagem de roupas em poos utilizados para o consumo de gua. ainda possvel o uso de qumicos ou de peixes que se alimentam de Cyclops, evitando deste modo a transmisso. Tanto o diagnstico rpido como o tratamento adequado permitem limitar em muito a transmisso deste parasita.
Tremtodes
Os tremtodes so membros do filo Phatyhelminthes, caracterizam-se por serem achatados e em forma de folha. A maior parte possui duas ventosas musculares: - Ventosa Oral, representa o incio de um sistema digestivo incompleto; - Ventosa Ventral, como que um rgo de fixao. Quase todos so hermafroditas, tendo por isso tanto rgo reprodutores masculinos como femininos. Os esquistossomas so uma excepo, possuem corpos cilndricos e existem parasitas com sexos diferentes. Todos os tremtodes precisam de um hospedeiro intermdio para completar o seu ciclo, e todos, sem excepo, tm como primeiros hospedeiros intermedirios moluscos. nos moluscos que desenvolvem o seu ciclo assexuado, no sendo mais do que uma propagao de clulas germinativas. Os ovos dos tremtodes possuem ovos com um oprculo, este abre-se para permitir que a larva encontre o seu caracol alvo. Os esquistossomas so mais uma vez a excepo, no possuem oprculo, a libertao da larva surge quando a casca do ovo se rompe.
Fasciolopsis buski
O F. buski o maior, mais prevalente e mais importante tremtode intestinal. Existem muitos mais tremtodes intestinais, mas todos eles so muito idnticos a este, como tal no sero discutidos.
O seu ciclo de vida inicia-se com a ingesto da larva enquistada ou metacercria, esta j no duodeno transforma-se num tremtode imaturo. O parasita fixa-se mucosa do intestino delgado por intermdio de duas ventosas, desenvolve-se na sua forma adulta e auto-fertelizase. A produo de ovos inicia-se cerca de 3 meses aps a infeco inicial. Os ovos oprculados so libertados na gua, aqui o oprculo abre-se e liberta uma larva com capacidade de nadar livremente, denominando-se miracdio. Esta forma do parasita possui glndulas produtoras de substncias lticas que iro permitir a penetrao no caracol. J no caracol desenvolve-se atravs de reproduo sexuada e atinge o estdio final, tambm designado cercaria. Esta forma ao ser libertada para a gua enquista-se na vegetao aqutica e transforma-se em metacercrias, estas ltimas constituem o estdio infectante.
Epidemiologia
Este parasita depende da distribuio do seu hospedeiro, F. buski apenas encontrado na China, Vietname, Tailndia, Indonsia, Malsia e ndia. Nestas reas endmicas porcos, ces e coelhos servem como hospedeiros reservatrios.
Sndromes Clnicas
Os sintomas da infeco esto dependentes da parasitmia no intestino delgado. A fixao por intermdio de ventosas no intestino delgado pode produzir inflamao, ulcerao e hemorragia. Pgina 352 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
As fezes podem ser profusas, sendo comum observar-se uma sndrome de m absoro e obstruo intestinal. A anlise do sangue perifrico revela uma acentuada eosinofilia nos doentes infectados.
Fig. 115 - Ciclo de Vida do Fasciolopsis buski
O exame das fezes revela os grandes ovos dourados, cor de blis e com oprculo na superfcie. Os tremtodes adultos raramente podem ser detectados nas fezes ou recolhidos durante uma cirurgia.

O frmaco de escolha o Praziquantel, podendo a Niclosamida uma alternativa eficaz. O controlo da vegetao aqutica infectante, bem como condies sanitrias adequadas e controlo das fezes humanas sero medidas eficazes no controlo da doena. ainda possvel utilizar qumicos que destroem a flora de caracois, outra das formas de aco o rpido diagnstico e tratamento adequado das infeces.
Fasciola hepatica
Existem diversos tremtodes hepticos, nomeadamente: - Fasciola hepatica; - Opisthorchis sinensis; - Opisthorchis felineus; - Dicrocoelium dendriticum; Pgina 353 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Os de maior importncia so a Fasciola hepatica e Opisthorchis sinensis, mas ocasionalmente so detectados ovos de outros nas fezes em diversas reas geogrficas.
Este parasita frequentemente designado por tremtode heptico do carneiro, sendo habitualmente um parasita de herbvoros e de seres humanos. O seu ciclo de vida assemelha-se ao do F. buski, sendo a infeco resultado do consumo de agrio com metacercrias enquistadas. As larvas deste organismo migram atravs da parede duodenal e da cavidade peritoneal, penetrando no parnquima heptico e depois nos ductos biliares. J no seu destino final desenvolvem-se em parasitas adultos, iniciando-se a produo de ovos oprculados cerca de 3 a 4 meses aps a infeco inicial.
Fig. 116 - Ciclo de Vida da Fasciola hepatica
Epidemiologia
J foram descritas infeces em todo o Mundo onde existe criao de carneiros, mas necessria a presena do hospedeiro intermedirio apropriado. Os surtos ocasionais que surgem esto associados ao consumo de agrio em locais que possuam herbvoros contaminados.
Sndromes Clnicas
A migrao das larvas atravs do fgado produz irritao do tecido, hipersensibilidade e hepatomegalia. As manifestaes surgem como dor no quadrante superior direito, calafrios e febre, estando presente uma eosinofilia acentuada. Pgina 354 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Nos casos em que o parasita se fixa nos ductos biliares, a irritao mecnica e as secrees txicas produzem hepatite, hiperplasia do epitlio e obstruo biliar. Nas infeces graves pode dar-se uma infeco bacteriana secundria, o que origina em muitos casos uma cirrose porta.
O exame das fezes revela ovos oprculados indistinguveis dos ovos de F. buski, o que se torna um problema devido a uma real diferena entre as teraputicas a aplicar em cada uma das infeces. A distino feita pela anlise da blis, caso existam ovos o organismo F. hepatica, o que se sabe pelo facto de F. buski ser limitado ao intestino delgado.

A teraputica com Bitionol ou com compostos Benzimidazol mostra-se eficaz, sendo as medidas preventivas semelhantes s utilizadas no F. buski.
Opisthorchis sinensis
Este parasita frequentemente chamado de tremtode heptico chins. O seu ciclo difere dos restantes parasitas tremtodes, sendo os ovos ingeridos pelo molusco e iniciando-se a reproduo nos tecidos do mesmo. O segundo hospedeiro intermedirio um peixe de gua doce, aqui as cercrias enquistam-se e desenvolvem-se em metacercrias infectantes. Quando o ser humano ingere estes peixes crus, os tremtodes desenvolvem-se no duodeno, migram para os ductos biliares onde se tornam adultos. J no ductos biliares, e j no estado adulto, o parasita auto-fertiliza-se e inicia a produo de ovos. Estes ovos so eliminados nas fezes e podem ser ingeridos pelos moluscos, reiniciando o ciclo.
Epidemiologia
Este parasita encontrado na China, Japo, Coreia e Vietname. Estima-se que nestes pases existam cerca de 19 milhes de pessoas infectadas, o que se deve ao consumo de peixe de gua doce cru, defumado ou seco. Os mamferos que se alimentam de peixe cru podem funcionar como reservatrios deste organismo.
Sndromes Clnicas
A infeco nos humanos ligeira ou assintomtica, mas no caso de uma grande parasitmia nos ductos biliares podem surgir sintomas como febre, diarreia, dor epigstrica, hepatomegalia, anorexia e algumas vezes ictercia. No caso de obstruo dos ductos biliares e infeco crnica pode surgir um adenocarcinoma dos mesmos. A invaso da vescula biliar pode originar colecistite, colitase e comprometimento da funo heptica, e em alguns casos abcessos hepticos.
O diagnstico baseia-se na observao de ovos com um oprculo com bases proeminentes e uma pequena protuberncia no plo posterior. Pgina 355 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Nas infeces menos graves pode ser difcil detectar ovos nas fezes, como tal podem ser necessrios exames repetidos ou anlise de um aspirado duodenal. Nas infeces agudas comum detectar-se eosinofilia e nveis sricos de fosfatase alcalina elevados.

Deve administrar-se Praziquantel, podendo a infeco ser evitada no ingerindo peixe cru e implementando uma poltica sanitria adequada. Evitar a contaminao de guas com fezes humanas ou de animais, evitando a contaminao dos hospedeiros intermedirios, e desse modo quebrando o ciclo deste parasita.
Paragoninus westermani
O P. westermani tambm conhecido como tremtode pulmonar. O estdio infeccioso surge num segundo hospedeiro intermedirio, estando presente nos msculos e brnquias dos caranguejos e camares de gua doce. Os seres humanos ingerem os animais infectados, as larvas eclodem no estmago e migram atravs da parede intestinal at cavidade abdominal. J no abdmen prosseguem o seu percurso, atravessam o diafragma e penetram nas pleuras. Os parasitas adultos permanecem nos pulmes, aqui produzem os ovos que podem surgir na expectorao ou nas fezes se forem deglutidos.
Epidemiologia
A Paragonimase frequente na sia, frica, ndia e Amrica Latina, estando a sua prevalncia relacionada com o consumo de siris e camares de gua doce no-cozidos. Diversos animais que se alimentam nas zonas costeiros podem servir como hospedeiros reservatrio, podendo algumas das infeces humanas resultar do consumo de carne desses animais.
Sndromes Clnicas
As manifestaes clnicas resultam da migrao das larvas atravs dos tecidos ou da permanncia das larvas nos pulmes ou outros locais ectpicos. O incio da doena surge com o incio do migrar das larvas, sendo indicado por febre, calafrios e eosinofilia acentuada. A presena de parasitas adultos nos pulmes resulta em tosse, aumento da expectorao e febre. medida que a infeco evolui pode ocorrer destruio tecidual, cavitao em redor dos parasitas, expectorao com sangue e escurecida pelos ovos, sendo comum a presena de dor torcica intensa. As cavitaes criadas podem ser secundariamente infectadas por bactrias, podendo surgir dispneia, bronquite crnica, bronquiectasia61 e derrame pleural.
Bronquiectasia - refere-se dilatao e distoro irreversvel dos brnquios em decorrncia da destruio dos componentes elstico e muscular de sua parede.
61
Pode ser realizado o exame de expectorao e das fezes, sendo o diagnstico confirmado pela presena de ovos oprculados castanho-dourado. Na presena de um derrame pleural, esta deve ser analisado para verificar a presena de ovos. As radiografias de trax revelam infiltrados, quistos nodulares e derrame pleural. comum a presena de uma acentuada eosinofilia. Nos casos de infeco extra-pulmonar, o diagnstico possvel atravs de testes serolgicos.

O Praziquantel o frmaco de escolha, mas o Bitionol pode ser utilizado como alternativa e de modo eficaz. Deve evitar-se o consumo de siris e camares crus, bem como de carne de animais encontrados em reas endmicas. A salga ou o embebimento dos siris e camares em vinho no elimina as metacercrias infecciosas. As condies sanitrias apropriadas e o controlo da eliminao das fezes humanas so medidas importantes para o controlo e preveno da infeco.
Esquistossomas
As Esquistossomoses so uma importante infeco parasitria das regies tropicais, existem cerca de 200 milhes de infectados em todo o Mundo. Os trs esquistossomas mais frequentemente associados doena humana: - Schistosoma mansoni; - Schistosoma japonicum; - Schistosoma haematobium. Todas estas espcies produzem uma doena denominada Esquistossomose, ou tambm denominada Bilharzase ou Febre do Caracol. Neste gnero existem machos e fmeas, os seus ovos no possuem oprculo e so encontrados nos vasos e no nas cavidades, ductos ou outros tecidos. As formas infectantes consistem em cercrias que penetram na pele, no sendo ingeridas juntamente com os alimentos como nos outros casos. A infeco inicia-se por cercrias ciliadas com capacidade de nadarem, estas penetram na pele e desenvolvem-se na circulao porta intra-heptica para S. mansoni e S. japonicum ou nos plexos e veias vesicais, prostticos, retais e uterinos para S. haematobium. A fmea possui um longo corpo cilndrico e delgado, sendo o macho achatado. Ambos os sexos possuem ventosas orais e ventrais e sistema digestivo incompleto. Estes parasitas revestem-se com substncias que o hospedeiro reconhece como prprias, e como tal observa-se pouca resposta do hospedeiro contra a presena nos vasos sanguneos. Este mecanismo de fuga ao sistema imunitrio responsvel por infeces crnicas que podem durar at 30 anos ou mais. Ao desenvolverem-se na veia porta, os machos e fmeas adultos unem-se aos pares e migram para os seus locais finais, a ir ocorrer a fertilizao e produo de ovos. S. mansoni e S. japonicum so encontrados nas veias mesentricas e produzem esquistossomose intestinal, por outro lado S. haematobium habita nas veias em redor da bexiga e causa esquistossomose vesicular. Pgina 357 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
O parasita adulto desenvolve uma reduzida resposta inflamatria, mas por outro lado os ovos so altamente reactivos e conduzem a reaces inflamatrias com presena de clulas mononucleares e polimorfonucleares, podendo formar-se abcessos. As larvas no interior dos ovos produzem enzimas que ajudam na destruio do tecido e permitem a passagem dos ovos atravs da mucosa para o lmen do intestino e da bexiga, onde so eliminados por meio das fezes ou urina. Os ovos eclodem rapidamente ao alcanarem a gua doce, libertando miracdios mveis. Estes iro invadir os caracois onde se podem desenvolver cercrias infecciosas. Os primeiros sinais e sintomas devem-se penetrao das cercrias atravs da pele, podendo surgir como resultado da hipersensibilidade um exantema cutneo papular intensamente pruriginoso. O incio da libertao de ovos origina um conjunto de sintomas denominadas Sndrome de Katayama, sendo caracterizado por febre, calafrios, tosse, urticria, artralgias, linfoadenopatia, esplenomegalia e dor abdominal.
Fig. 117 - Ciclo de Vida do gnero Schistosoma
A fase mais crnica e significativa da esquistossomose devido presena de ovos em vrios tecidos, o que pode originar granulomas e fibrose.
Schistosoma mansoni
Este parasita aloja-se nos pequenos ramos da veia mesentrica inferior, na regio que irriga o clon sigmoideu. Os ovos desta espcie possuem algumas caractersticas nicas, como o caso de serem ovais e possurem uma espcula lateral proeminente.
Epidemiologia
A sua distribuio geogrfica depende da disponibilidade do hospedeiro apropriado, mas sabe-se que o esquistossoma com uma maior distribuio, sendo endmico na frica, sia Saudita e Madagscar. Existem novos focos endmicos, como o caso do Brasil, Suriname, Venezuela e Porto Rico. Os reservatrios naturais so na maior parte das vezes primatas, marsupiais e roedores.
Sndromes Clnicas
A penetrao das cercrias na pele pode manifestar-se como um dermatite, com reaces alrgicas, prurido e edema. No caso do parasita atingir os pulmes ou o fgado ir surgir tosse ou hepatite, respectivamente. As infeces por S. mansoni podem produzir alteraes hepticas e intestinais. No caso do intestino estas resultam da inflamao e espessamento da parede intestinal causada pela deposio dos ovos, manifestando-se como dor abdominal associada presena de sangue nas fezes. Os ovos so transportados atravs da veia porta at ao fgado onde podem causar inflamao e consequente fibrose peri-porta, levando em situaes extremas a uma hipertenso portal. A infeco crnica por este parasita leva a hepato-esplenomegalia, ascite e granulomas brancos no parnquima heptico.
O diagnstico feito com base na observao de ovos caractersticos nas fezes do doente. Estes ovos so grandes, dourados e com um espcula lateral pontiaguda. No caso de infeces ligeiras pode ser necessrio a utilizao de tcnicas de concentrao das fezes. A quantificao do nmero de ovos nas fezes indicadora da gravidade e da evoluo do tratamento da infeco. Encontra-se em desenvolvimento testes especficos de antignios consoante a fase em que se encontra o parasita, para que desta forma seja possvel distinguir a forma activa e inactiva.

O frmaco de eleio o Praziquantel, mas a Oxamniquina pode ser utilizada com sucesso. A teraputica anti-helmites pode evitar a oviposio, mas no tem capacidade de reverter as leses j causadas pelos ovos depositados nos tecidos. As dermatites por esquistossomas e a Sndrome de Katayama podem ser tratadas com anti-histamnicos e corticoesterides.
A melhoria das condies sanitrias e o controlo dos depsitos fecais humanos so decisivos para o controlo e preveno da doena, a estas aces junta-se o tratamento em massa dos indivduos infectados e a possvel vacina contra a infeco.
Schistosoma japonicum
Este parasita tem predileco pelas ramificaes da veia mesentrica superior, em torno do intestino delgado, e pelos vasos mesentricos superiores. Os ovos deste so menores do que os anteriores, so quase esfricos e possuem uma pequena espcula, mas so produzidos em maiores quantidades.
Epidemiologia
Este tremtode sanguneo oriental encontrado apenas na China, Japo, Filipinas e Indonsia. O grande problema epidemiolgico surge devido a uma enorme variedade de hospedeiros reservatrios, sendo que muitos deles so animais domsticos.
Sndromes Clnicas
Os estdios iniciais so idnticos aos verificados na infeco por S. mansoni, sendo que a Sndrome de Katayama mais frequentemente observada com este parasita do que com o anterior. No caso de infeco crnica comum surgir doena hepato-esplnica, hipertenso portal, varizes esofgicas com hemorragia e ascite. frequente que este parasita afecte estruturas cerebrais, do que resulta a formao de granulomas.
O exame das fezes mostra pequenos ovos dourados com minsculas espculas, podendo ainda ser realizada uma bipsia retal. Existem testes serolgicos disponveis.

Mais uma vez o frmaco de escolha o Praziquantel, sendo a preveno e o controlo semelhantes do parasita anterior. importante salientar que a educao para a purificao adequada da gua, a melhoria das condies sanitrias e o controlo dos depsitos fecais so as medidas de maior relevncia para o controlo da infeco.
Schistosoma haematobium
Estes parasitas desenvolvem-se no fgado, mas migram depois para os plexos vesical, prosttico e uterino. Existe ainda a possibilidade de ocorrer a migrao para o sistema porta, e muito raramente para outras vnulas. Pgina 360 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Este organismo exibe grandes ovos com uma espcula terminal pontiaguda, sendo estes depositados na parede da bexiga e algumas vezes nos tecidos prostticos e uterino. Tem em conta que os ovos depositados na parede da bexiga podem libertar-se, possvel detectar a sua presena na urina.
Epidemiologia
Este parasita comum em todo o Vale do Nilo e em algumas regies de frica. Pode ser encontrado com menor frequncia na sia Menor, Chipre, Sul de Portugal e ndia. Os hospedeiros reservatrios so na sua maioria macacos, babunos e chimpanzs.
Sndromes Clnicas
Mais uma vez os estdios iniciais so idnticos aos anteriores, mas aos quais devemos acrescentar a hematria, disria e poliquiria. A deposio dos ovos nas paredes da bexiga pode conduzir a uma fibrose da mesma e consequente perda da capacidade vesical e desenvolvimento de uropatia obstrutiva. Muitos dos doentes com infeces crnicas apresentam carcinoma das clulas epiteliais da bexiga.
O exame das amostras de urina revela grandes quantidades de ovos grandes com uma espcula terminal. Em alguns casos torna-se til a bipsia da bexiga para confirmao do diagnstico. Os ovos de S. haematobium podem surgir nas fezes, o que se deve presena de parasitas que migraram para os vasos mesentricos e no para o plexo vesical. Existem testes serolgicos disponveis.

Tal como nos outros casos, o Praziquantel o frmaco de eleio. Os projectos de irrigao, a migrao das populaes humanas e a existncias de numerosos hospedeiros reservatrios tornam a preveno e o controlo extremamente difceis.
Dermatite por Cercria

Existem diversos esquistossomas no-humanos que possuem cercrias que penetram na pele do homem, o que conduz a uma grave dermatite. Apesar de terem capacidade de penetrar, estes microrganismos no possuem capacidades para se desenvolverem em parasitas adultos. Os seus hospedeiros naturais consistem em aves e animais que se alimentam na costa em lagos de gua doce e algumas praias. O intenso prurido e a urticria resultantes da penetrao das cercrias podem conduzir a uma infeco bacteriana secundria devido aco do indivduo. O tratamento baseado na administrao oral de Trimeprazina e aplicao tpica de agentes paliativos.
O controlo difcil devido migrao das aves e transferncia de hospedeiros aquticos de uns locais para outros. A melhor proteco adquirida pela correcta secagem da pele quando as pessoas saem de gua contaminadas.
Cstodes
Os corpos dos cstodes ou tnias so achatados e semelhantes a uma fita, possuindo na sua cabea estruturas de fixao. Esta cabea, ou esclex, constituda por quatro ventosas musculares e por uma coroa de ganchos. Os segmentos individuais das tnias so denominados proglotes, e a cadeia de proglotes designa-se estrbilo. Todas as tnias so hermafroditas, a maioria dos ovos no so oprculados e contm um embrio hexacanto de seis ganchos. A excepo o D. latum que possui ovos oprculados no-embrionados, semelhantes aos ovos dos tremtodes. As tnias no tm sistema digestivo, o alimento absorvido a partir do intestino do hospedeiro atravs da parede corporal do parasita. As tnias que encontramos no nosso intestino possuem ciclos de vida complexos, envolvendo na maioria dos casos hospedeiros intermedirios, e em alguns casos o prprio ser humano um hospedeiro intermedirio e abriga os estdios larvares. Na maior parte das vezes a presena de larvas num tecido extra-intestinal revela-se mais grave do que a presena de um parasita adulto no intestino.
Taenia solium
Quando ingerimos carne de porco contendo uma larva denominada cisticerco, a fixao do esclex com as suas quatro ventosas musculares e coroa de ganchos inicia a infeco no intestino. O parasita inicia a produo de proglotes at o desenvolvimento de um estrbilo de proglote, cujo comprimento pode atingir vrios metros. Os proglotes sexualmente maduros contm ovos, no caso de um deste proglotes ser eliminado pelas fezes, estes podem contaminar a gua e vegetao ingerida pelos sunos. J nos sunos os ovos transformam-se numa forma larvar de seis ganchos, denominada oncosfera, esta penetra na parede intestinal e migra na circulao para atingir os tecidos. J nos tecidos transforma-se em cisticerco, ficando desta forma o ciclo completo.
Epidemiologia
A infeco por T. solium est directamente relacionada com o consumo de carne de porco inadequadamente cozida. A infeco prevalece em frica, ndia, Sudeste Asitico, China, Mxico, Amrica Latina e Pases Eslavos.
Sndromes Clnicas
So raros os casos em que o parasita adulto no intestino causa sintomas, mas possvel que cause irritao no local onde se fixa, o que pode manifestar-se como desconforto abdominal, indigesto crnica e diarreia. Na maior parte das vezes a presena destes parasitas s perceptvel pela deteco de proglotes ou um estrbilo de proglotes nas fezes.
O exame de fezes pode revelar proglotes e ovos, o tratamento adequado pode conduzir eliminao do parasita completo. Os ovos so esfricos e possuem uma casca espessa e radicalmente estriada, este contem um embrio hexacanto de seis ganchos. A anlise pormenorizada dos proglotes revela a sua estrutura interna, o que se torna muito importante na distino de T. solium e T. saginata.

Deve iniciar-se a teraputica com Niclosamida, mas frmacos como o Praziquantel, a Paromonicina ou a Quinacrina tambm podem ser utilizados com sucesso. A preveno das infeces pela tnia do porco exige que a carne seja bem cozida ou que seja congelada a 20C durante pelo menos 12 horas. As condies sanitrias para impedir a contaminao da gua e vegetao revelam-se fundamentais.
Cisticercose
Fisiologia e Estrutura do Organismo Causador
A Cisticercose envolve a infeco de indivduos pelo estdio larvar da T. solium, que na maior parte das vezes infecta porcos e no humanos. Esta infeco inicia-se pela ingesto de gua ou vegetao contaminadas pelos ovos da tnia, mas tambm possvel que ocorra autoinfeco em indivduos infectados. Depois de ingeridos os ovos eclodem no estmago e libertam o embrio hexacanto ou oncosfera, esta por sua vez penetra na parede intestinal e migra na circulao para os tecidos. J nos tecidos pode permanecer em desenvolvimento por 3 a 4 meses, sendo mais frequente no msculo, tecido conjuntivo, crebro, pulmes e olhos, podendo estar activa por at 5 anos.
Epidemiologia
Esta doena encontrada nas reas onde prevalece a T. solium e est directamente relacionada com a contaminao fecal humana. Existe ainda uma forma de auto-infeco que no inclui a via fecal-oral, o proglote contendo os ovos pode regredir para o estmago, e aqui os ovos eclodirem e libertarem as oncosferas infectantes.
Sndromes Clnicas
Caso os cisticercos no atinjam locais vitais, a infeco pode ser assintomtica, mas pode surgir doena grave no caso de cisticercos se alojarem em locais como os olhos ou o crebro. No crebro podem levar a hidrocefalia, meningite, leso de pares de nervos cranianos, convulses, reflexos hiperactivos e defeitos visuais. Nos olhos a infeco conduz a perda da acuidade visual e no caso de as larvas se alojarem ao longo do nervo ptico ocorrem defeitos do campo visual. A destruio das larvas acarreta uma grande libertao de antignios, o que estimula a reaco inflamatria e a exacerbao dos sintomas, resultando em febre, dor muscular e eosinofilia. Pgina 364 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
A presena de cisticercos detectada pela presena de cisticercos calcificados em radiografias, remoo cirrgica de ndulos subcutneos e visualizao de quistos no olho. As leses no SNC podem ser detectadas por TAC, Cintilografia ou Ultrasonografia. Os testes serolgicos podem ser teis, no entanto existe a probabilidade de falsospositivos em pessoas com outras infeces por parasitas.

A teraputica mais adequada realizada com a administrao de Praziquantel, mas devem ser simultaneamente administrados esterides para diminuir a reaco inflamatria resultante da morte das larvas. Nos quistos cerebrais ou oculares pode ser necessria a sua remoo cirrgica.
Fig. 118 - Ciclo de Vida do gnero Taenia
Taenia saginata
O ciclo de vida da T. saginata, ou tambm conhecida como tnia do boi, idntico ao da anterior, resultando da ingesto da carne de vaca inadequadamente cozinhada. Aps excistamento, as larvas desenvolvem-se em parasitas no intestino delgada e iniciam a produo de ovos nos proglotes maduros.
O parasita adulto pode parasitar o jejuno e o intestino delgado de seres humanos at 25 anos, conseguindo atingir at 10 metros. Neste caso a cisticercose no surge em seres humanos, outra das diferenas baseia na ausncia da coroa de ganchos no esclex e por possuir uma estrutura uterina ramificada diferente nos proglotes. Estes dados revelam-se bastante importantes para a possvel distino entre as espcies no diagnstico, no entanto o tratamento o mesmo para ambas.
Epidemiologia
Este parasita encontra-se distribudo por todo o Mundo, sendo uma das infeces mais comuns dos EUA. Os seres humanos e o gado bovino perpetuam o ciclo, as fezes humanas contaminam a gua e vegetao que serve de alimentao ao gado. A infeco resulta da ingesto de carne contendo cisticercos que no foi devidamente cozinha, ou seja, carne mal assada ou insuficientemente cozida.
Sndromes Clnicas
A sndrome que resulta da infeco por T. saginata idntica infeco intestinal por T. solium. A maioria dos doentes so assintomticos, mas podem apresentar dor abdominal, indigesto crnica e gastralgia. Os proglotes podem ser eliminados directamente pelo nus.
semelhante ao da T. solium, sendo necessrio o isolamento dos proglotes e ovos, podendo ser possvel que se observe o parasita na sua totalidade. O estudo das ramificaes uterinas permite a distino entre T. solium e T. saginata.

A Niclosamida em dose nica mostra-se altamente eficaz para a eliminao do parasita adulto. importante que a populao seja educada no sentido de cozer adequadamente a carne de vaca e controle adequadamente a eliminao das fezes humanas.
Diphylobothrium latum
O D. latum denominado como tnia do peixe, uma das maiores tnias e possui um ciclo de vida complexo que inclui dois hospedeiros intermedirios, um crustceo e peixes de gua doce. A larva semelhante a uma fita e quando est presente no peixe chamada de espargano. a ingesto deste espargano que inicia a infeco, caso o peixe esteja cru ou mal cozinhado. O esclex deste parasita possui uma forma em lana e longos sulcos laterais que servem como rgo de fixao. Os proglotes so largos e possuem uma estrutura uterina central em forma de roseta, produzindo ovos oprculados e com uma protuberncia no fundo do ovo. Pgina 366 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Ao atingirem a gua doce os ovos necessitam de 2 a 4 semanas para desenvolverem uma forma larvar ciliada com capacidade de nadar, denominada coracdio. Este organismo abandona o ovo pelo oprculo e ingerido por minsculos crustceos denominados coppodes. J nos crustceos o coracdio desenvolve-se numa forma larvar procercide, sendo estes crustceos ingeridos por peixes, onde as larvas plerocercides ou esparganos infectantes se desenvolvem. Caso este peixe seja ingerido por outro, o espargano apenas migra para a musculatura do novo hospedeiro. Os seres humanos so infectados quando ingerem peixe cru ou mal cozinhado que contem formas larvares.
Epidemiologia
A infeco por D. latum comum em todo o Mundo, sendo mais prevalente nas regies de lagos frios, o que se deve a um maior consumo de peixe cru ou em conversa. Os reservatrios animais selvagens, como o caso dos ursos, martas, morsas e membros da famlia canina e felina, tambm constituem uma possvel fonte de infeco humana. O despejo de esgotos sem tratamento em lagos de gua doce contribui em muito para a propagao desta tnia.
Sndromes Clnicas
A maior parte das infeces com tnias adultas so assintomticas, mas os doentes podem queixar-se de dor epigstrica, clicas abdominais, nuseas, vmitos e perda de peso. Em at 40% dos hospedeiros deste parasita os nveis sricos de Vitamina B12 podem apresentar-se baixas, o que possivelmente resulta da competio entre o parasita e o hospedeiro por esta vitamina na dieta. Tal como j foi verificado possvel que em algumas espcies o ser humano actue como o hospedeiro final para o estdio larvar ou espargano. Desta forma possvel que a ingesto de crustceos contaminados permite que as larvas penetrem na parede intestinal e migrem para diversos tecidos do organismo. Na maior parte das vezes este tipo de infeco manifesta-se por reaces teciduais inflamatrias dolorosas e ndulos. O tratamento baseia-se na remoo cirrgica.
O exame das fezes revela ovos oprculados de cor de blis, com uma salincia no fundo da casca. ainda possvel que se observem proglotes tpicos nas fezes com estrutura uterina em roseta. No frequente serem necessrias tcnicas de concentrao, uma vez que estes parasitas produzem grandes quantidades de ovos.

O frmaco de escolha a Niclosamida, mas o Praziquantel e a Paromomicina tambm podem ser utilizados com sucesso. Pode ser necessria a suplementao com Vitamina B12.
A prevalncia da infeco pode ser reduzida evitando-se a ingesto de peixe insuficientemente cozido, controlando-se a eliminao das fezes humanas, particularmente o seu despejo nos lagos e por fim, com um tratamento adequado das infeces.
Echinococcus granulosus
A infeco por E. granulosus outro exemplo de infeco humana acidental, em que os seres humanos servem de hospedeiros intermedirios finais num ciclo de vida que ocorre normalmente noutros animais. As tnias adultas so encontradas no intestino de caninos e o estdio de quisto em vsceras de herbvoros. O parasita constitudo por um esclex idntico ao da Taenia, com quatro discos de suco e ma dupla fileira de ganchos, bem como um estrbilo que contm trs proglotes: um imaturo, um maduro e um grvido. As tnias adultas produzem ovos que so libertados nas fezes dos ces, estes ovos aos serem ingeridos por humanos eclodem e originam larvas com seis ganchos, denominadas oncosferas. Estas oncosferas penetram na parede intestinal e so transportadas pela circulao para locais como o fgado e os pulmes, e ocasionalmente o SNC e o osso. Este o mesmo ciclo que ocorre nas vsceras dos herbvoros. As tnias adultas no se desenvolvem no intestino de humanos ou de herbvoros. Nos seres humanos, as larvas formam um quisto hidtico unilocular, que uma estrutura de crescimento lento, estando esta num espao circundado por uma membrana germinativa laminada. Os quistos filhos podem desenvolver-se no quisto me original e produzir cpsulas reprodutoras e protoesclices, que no so mais do que precursores da cabea da tnia.
Fig. 119 - Ciclo de Vida do Echinococcus granulosus
Os quistos e os quistos filhos acumulam lquido medida que crescem, sendo este lquido potencialmente txico, se houver extravasamento pode dar-se um choque anafiltico e consequentemente morte. Os quistos podem morrer e sofrer calcificao durante longos perodos de tempo.
Epidemiologia
Em diversos pases da Europa, Amrica do Sul, frica, sia, Austrlia e Nova Zelndia, a infeco pelo quisto unilocular est directamente relacionada com a criao de carneiros. As infeces humanas ocorrem aps a ingesto de gua ou vegetao contaminada, podendo ainda ser transmitida da mo para a boca, de fezes de ces contendo ovos infectantes. Existem em Portugal, nomeadamente no Alentejo, reas endmicas para este parasita, por isso importante o conhecido do ciclo de vida deste organimos.
Sndromes Clnicas
Devido ao crescimento lento dos quistos, o aparecimento dos sintomas pode demorar entre 5 a 20 anos. A presso exercida pelo crescimento do quisto, geralmente ao nvel do fgado ou do pulmo, constitui o primeiro sintoma evidente. Em 20% dos casos o quisto pode romper, o que origina febre, urticria e em alguns casos um choque anafiltico e morte. A ruptura do quisto pode ainda levar a uma disseminao dos protoesclices para outros tecidos.
O diagnstico difcil e depende das evidncias clnicas, radiogrficas e serolgicas. Todas as tcnicas imagiolgicas podem fornecer a primeira evidncia da presena de um quisto. A aspirao do contedo do quisto pode demonstrar a presena de protoesclices, mas a sua realizao est contra-indicada devido ao risco de anafilaxia e disseminao da infeco. Os testes serolgicos podem ser teis, mas apresentam ma baixa sensibilidade, sendo negativos em 10 a 40% das infeces.

A resseco cirrgica do quisto constitui o tratamento de escolha, mas pode ser inicialmente aspirado para remover o lquido e a areia hidtica. injectada Formalina para matar e destoxificar o lquido presente, finalmente enrolado numa bolsa marsupial, esta fechada no final do procedimento. Caso no seja possvel a interveno cirrgica aconselhado o uso de altas doses de Albendazol, Mebendazol ou Praziquantel. O factor mais importante na preveno e no controlo o reconhecer da transmisso e o do papel dos caninos no ciclo de vida do parasita.
Hymenolepis nana
Este parasita, tambm denominada tnia an, possui apenas 2 a 4 cm e tem um ciclo de vida muito simples e desprovido de hospedeiros intermedirios. Pgina 369 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
A infeco inicia-se quando os ovos embrionados so ingeridos e desenvolvem-se nas vilosidades intestinais num estado cisticercide larvar. Esta larva possui quatro ventosas musculares e uma coroa de ganchos que lhe permitem fixar-se parede do intestino. O parasita adulto produz um estrbilo de proglotes repletos de ovos, estes so eliminados nas fezes e so imediatamente e directamente infectantes. Este parasita tem a capacidade de causar auto-infeco, o que conduz a uma aumento da carga de parasitas.
Epidemiologia
Encontra-se distribudo por todo o Mundo, sendo a infeco por tnia mais comum na Amrica do Norte. As crianas apresentam um risco particular de infeco, o que se deve ao ciclo de vida simples do parasita e sua facilidade de transmisso em creches e infantrios.
Sndromes Clnicas
Se o nmero de parasitas presentes no intestino for reduzido a infeco assintomtica, mas caso o nmero aumente, principalmente devido auto-infeco, podem surgir sintomas como a diarreia, dor abdominal, cefaleias, anorexia e outras queixas vagas.
O exame das fezes revela os ovos caractersticos de H. nana com o seu embrio de seis ganchos e filamentos polares.

O frmaco de escolha o Praziquantel, mas a Niclosamida tambm pode ser utilizada. O tratamento das infeces, a melhoria das condies sanitrias e a higiene pessoal adequada podem ser essenciais no controlo da transmisso de H. nana.
Dipylidium caninum
O D. caninum uma pequena tnia de 15 cm que parasita primariamente ces e gatos, mas pode acidentalmente infectar o homem. O ciclo de vida envolve o desenvolvimento de larvas nas pulgas do co e do gato, podendo estas ser transportadas para a boca da criana atravs do contacto prximo com os animais domsticos. A deglutio das pulgas origina a infeco intestinal. Os ovos so distintos, surgem em bolsas recobertas por uma membrana clara e resistente, podendo existir at 25 ovos numa bolsa e sendo muito raro a existncia de um nico ovo por bolsa.
Epidemiologia
Encontra-se em todo o Mundo, particularmente em crianas. A sua distribuio e transmisso esto dependentes da presena de ces e gatos infectados por pulgas. Pgina 370 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano
Sndromes Clnicas
As infeces ligeiras so assintomticas, mas com parasitmias maiores surge desconforto abdominal, prurido anal e diarreia. Este prurido anal resulta da migrao activa do proglote mvel.
Diagnstico
O exame das fezes revela bolsas incolores contendo ovos, podendo ainda os proglotes ser observados nas fezes trazidas ao mdico pelo doente.

Deve ser administrada Niclosamida, podendo ser utilizado como alternativa o Praziquantel e a Paromomicina. Os ces e gatos devem ser desparasitados e de evitar o contacto prximo entre animais e crianas. No caso dos animais domsticos, estes devem ser tratados de modo a que se eliminem as pulgas.

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Tronco Comum II - Microbiologia

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ENTEROCOCCUS ..................................................................................................... 67 BACILLUS.............................................................................................................. 70

BORDETELLA ......................................................................................................... 93 CORYNEBACTERIUM ................................................................................................ 97

PASTEURELLACEAE ................................................................................................ 101

CAMPYLOBACTER E HELICOBACTER ........................................................................... 106

PSEUDOMONAS ................................................................................................... 114

ESPIROQUETDIOS ................................................................................................ 120

Pgina 3 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano

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CHLAMYDIACEAE .................................................................................................. 147

CLOSTRIDIUM ...................................................................................................... 154

MYCOBACTERIUM ................................................................................................ 169

VIROLOGIA ................................................................................................ 176

ADENOVRUS ...................................................................................................... 191 HERPESVRUS HUMANOS ....................................................................................... 195

PARAMIXOVRUS .................................................................................................. 222

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RABDOVRUS....................................................................................................... 240 TOGAVRUS E FLAVIVRUS ....................................................................................... 244

RETROVRUS ....................................................................................................... 250

VRUS DA HEPATITE .............................................................................................. 259

MICOLOGIA ............................................................................................... 270

MICOSES SISTMICAS ............................................................................................ 285

MICOSES OPORTUNISTAS ....................................................................................... 293

PARASITOLOGIA ........................................................................................ 301

PROTOZORIOS DO SANGUE E DOS TECIDOS ............................................................... 318

NEMTODES ....................................................................................................... 335

Pgina 5 de 371 Mestrado Integrado em Medicina 2 Ano

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TREMTODES ...................................................................................................... 352

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Fig. 1 - Morfologias Bacterianas

Ultra-Estruturas das Bactrias

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Fig. 3 - Fases da Formao de Esporos

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