Estudos de casos Dorso

Casos clnicos Moore

Caso 4.1
Uma ginasta de 13 anos de idade que treinava 18 a 20 horas por semana queixou-se de dor na parte inferior do dorso. Um exame fsico e radiografias revelaram que tinha uma fratura de tenso na vrtebra L5. Questes: Que movimento repetitivo da coluna vertebral poderia resultar em fratura de tenso da coluna vertebral? Que regio e vrtebra da coluna normalmente esto envolvidos? Qual o nome clnico dado a este defeito sseo? Que atividades voc acha que podem produzir esse tipo de fratura de tenso? Resposta: Hiper-extenso contnua da coluna vertebral pode produzir fraturas de tenso das partes interarticulares da lmina da vrtebra L5, especialmente em pessoas cujas colunas vertebrais so imaturas. O defeito espondillise pode resultar no movimento anterior do corpo vertebral L5 sobre o sacro (espondilolistese). As pessoas envolvidas em mergulho, ginstica, luta livre e halterofilismo so especialmente vulnerveis a estes defeitos sseos. Levantamento de peso acima da cabea e atividades repetitivas realizadas por pintores, carpinteiros e eletricistas tambm podem produzir espondillise.

Caso 4.2
Um halterofilista (levantador de peso) estava se preparando para competio levantando pesos progressivamente maiores. Durante a hiper-extenso da coluna vertebral, sentiu repentinamente uma dor acentuada na parte inferior do dorso. Aps um exame fsico, chegou-se concluso de que estava experimentando dor aguda no dorso. Questes: Qual foi a causa provvel de dor aguda no dorso? Que msculos do dorso so comumente afetados? Que sintomas e sinais voc esperaria em pessoas com esta condio? O que voc acha que evita este tipo de leso no dorso? Resposta: O halterofilista provavelmente experimentou um acentuado espasmo no dorso. Os msculos do dorso que normalmente esto envolvidos so os msculos profundos (e.g., eretor da espinha e suas sub-divises). O sintoma mais comum do espasmo muscular uma dor surda, contnua, na parte inferior do dorso. O sinal bvio uma amplitude limitada de movimento da coluna vertebral e grandes reas de sensibilidade aumentada. Postura incorreta e mecnica de levantamento inadequado causam a maioria das dores agudas no dorso. O modo correto de sentar e tcnicas de levantamento de peso seriam aconselhveis, como, por exemplo, levantar peso com os membros inferiores em vez do dorso.

Caso 4.3
Um homem de meia-idade estava erguendo um objeto pesado quando, subitamente, sentiu uma dor acentuada na parte inferior do dorso e do quadril, que se irradiou para baixo da parte detrs da coxa at a perna, incluindo o dorso do p. IRM revelaram que tinha um disco inter-vertebral saliente no nvel das vrtebras L5/S1. Questes: Em que direo um disco inter-vertebral normalmente se salienta? Por que o ncleo pulposo normalmente sofre herniao nessa direo? Por que isso causa dor no membro inferior? Que movimentos do membro voc acha que agravariam a dor? Qual a base anatmica do aumento da dor? Resposta: O ncleo pulposo herniado de um disco inter-vertebral normalmente salienta-se psterolateralmente e causa dor que se irradia das regies sacro-ilaca e ndegas para a face posterior da coxa, perna e dorso do p. O disco inter-vertebral suportado ntero-lateralmente e diretamente atrs pelos ligamentos longitudinais anterior e posterior, com o ligamento posterior sendo mais fraco e mais estreito. Alm disso, o ncleo pulposo est excentricamente colocado em direo da face posterior do disco. Uma herniao posterior do ncleo pulposo atravs de um anel fibroso degenerado ou enfraquecido, posterior ao ligamento longitudinal no canal vertebral, poderia comprimir a medula espinhal ou a cauda equina; entretanto, esse tipo de herniao incomum. A maioria das herniaes ocorre na direo pstero-lateral, passando por ambos os lados do ligamento longitudinal posterior mas infringindo-o no forame inter-vertebral e assim comprimindo as razes dos nervos espinhais. A extruso dos constituintes do disco tambm pode causar inflamao das razes devido irritao qumica proveniente de substncias liberadas do ncleo pulposo. A presso sobre as razes dos nervos espinais lombares causa dor que se irradia atravs da ndega para o membro inferior. Parestesia (sensao de toque de alfinete ou agulha) tambm ocorre na rea de pele envolvida (dermtomo). O agravamento da dor normalmente ocorre (embora alguns pacientes experimentem alvio da dor) quando o membro inferior estendido fletido passivamente no quadril porque a raiz do nervo espinhal esticada.

Caso 4.4
Uma mulher de 52 anos de idade virou a cabea rapidamente durante um jogo de tnis e, subitamente, sentiu uma dor aguda no pescoo e ao longo do membro superior. O exame fsico e a imagem mdica revelaram um disco inter-vertebral degenerado e herniado na regio cervical da coluna vertebral. Questes: O que provavelmente causou a herniao do disco inter-vertebral? O que causa a degenerao do disco inter-vertebral? Quais so os resultados da degenerao do disco? O que pode aliviar a dor produzida pela degenerao do disco cervical?

Resposta:

A degenerao do disco inter-vertebral comumente ocorre na regio cervical. A degenerao do disco est associada com a desidratao do ncleo pulposo. A perda de gua e mucopolissacardeos provenientes do ncleo pulposo resulta no estreitamento do espao inter-vertebral e na capacidade reduzida do disco de atuar como um coxim entre as vrtebras. A degenerao do disco diminui a estatura, limita a mobilidade e diminui o tamanho dos forames inter-vertebrais, aumentando, desse modo, a possibilidade de compresso da raiz do nervo espinhal. A trao superior da cabea pode aliviar a dor causada pelo estreitamento dos forames inter-vertebrais e a presso sobre as cpsulas de articulao dos processos articulares.

Caso 4.5
Um homem de 45 anos de idade caiu de um cavalo. Queixou-se queles que o atenderam sobre uma dor acentuada no pescoo e uma sensao de formigamento nos membros superiores. Uma radiografia revelou uma vrtebra cervical deslocada. Questes: Que vrtebra normalmente deslocada nesse tipo de leso? Que estrutura pode ter sido comprimida se ocorreu um deslocamento acentuado? Qual a base anatmica das leses? Resposta: A vrtebra C6 se desloca, deslizando anteriormente sobre a vrtebra C7. Devido a ser o canal vertebral relativamente grande nesta regio, um ligeiro deslocamento de uma vrtebra pode no comprimir a medula espinal mas poderia causar contuso (esmagamento) do tecido nervoso, resultando em uma sensao de formigamento.Entretanto, o deslocamento acentuado das vrtebras cervicais pode comprimir a medula espinal e causar paralisia dos membros.

Caso 4.6
Uma mulher no incio do trabalho de parto estava experimentando dor considervel. Sua obstetra resolveu realizar um bloqueio epidural caudal. Questes: Explique o que quer dizer um bloqueio epidural caudal. Que nervos normalmente so anestesiados? Quais so os pontos de referncia sseos importantes usados para a administrao da anestesia caudal? Resposta: Um bloqueio epidural caudal significa que um agente anestsico administrado usando-se um cateter colocado no canal sacral, que e inserido atravs do hiato sacral. O anestsico banha as razes dos nervos espinais S2 a S4, incluindo as fibras de dor provenientes do colo do tero e da parte superior da vagina. Os cornos do sacro so os pontos de referncia sseo usados na localizao do hiato sacral para a administrao da anestesia caudal.

Caso 4.7
Um mdico estava se preparando para realizar uma puno lombar para estabelecer o diagnstico de

um paciente com hemorragia intra-craniana. Questes: Em que nveis ele cogitaria inserir a agulha? Por que estes nveis vertebrais so usados? Estes nveis so seguros nos recm-nascidos? Por que o dorso do paciente fletido tanto quanto possvel ao se realizar uma puno lombar? Resposta: A puno lombar normalmente realizada entre as vrtebras L3/L4 ou L4/L5. Estes nveis so seguros para recm-nascidos, crianas e adultos porque a medula espinal normalmente termina na vrtebra L3 nos recm-nascidos e na margem inferior da vrtebra L1 na maioria dos adultos. Por essa razo, a extremidade inferior do saco dural contm a cauda equina e no a medula espinal. Os dorsos dos pacientes so fletidos para a puno lombar para separar os processos espinhosos e as lminas, de modo que a agulha possa ser inserida atravs dos tecidos do dorso at a cisterna lombar, que contm LCR (lquido cfalo-raquidiano)

Caso 4.8
Uma paciente queixando-se de dor no pescoo foi examinada por sua mdica. Aps um exame fsico e uma IRM de varredura, a mdico disse-lhe que tinha uma herniao do disco inter-vertebral C5. Questes: Que nervo uma protruso do disco cervical C5 afetaria? Explique a razo de sua resposta. Resposta: O 6 nervo cervical seria afetado porque os discos inter-vertebrais so numerados de acordo com a vrtebra acima da qual se situam. Consequentemente, um disco C5 herniado no afeta o 5 nervo cervical mas em seu lugar afeta o 6 nervo cervical.

Caso 4.9
Um homem de 68 anos de idade com dor no dorso e na perna foi examinado por um mdico. Aps ver as IRM, ele disse ao paciente que seu desconforto era o resultado de estenose espinal. Questes: O que estenose espinal? Como a estenose produz dor no dorso e na perna? Quais so as causas da estenose espinal? Resposta: A estenose espinal um estreitamento do canal vertebral ou dos forames inter-vertebrais, normalmente na regio lombar da coluna vertebral. Pode ser congnita ou pode ser causada por degenerao das vrtebras. A estenose (estreitamento) causa compresso da medula espinal se nos nveis mais superiores de L1 da medula ou compresso da cauda equina nos nveis L2 aL5. Os sintomas incluem dor no dorso e parestesia, que resulta da isquemia da cauda equina.

Caso 4.10

Durante uma radiografia de rotina do dorso de um homem jovem, observou-se uma anomalia congnita comum do arco vertebral. No foram detectados sinais de dor no dorso. Questes: Qual a anomalia de desenvolvimento mais comum da coluna vertebral? A medula espinal e as meninges geralmente so normais nestas pessoas? A anomalia comum normalmente causa dor no dorso? Resposta: A anomalia comum de desenvolvimento da coluna vertebral a espinha bfida oculta. Esta resulta da falha na unio das lminas do arco vertebral e varia de um pequeno defeito at quase uma deficincia completa na formao do arco vertebral. A medula espinal geralmente normal e o defeito nem sempre acompanhado por sintomas. Se mais de uma vrtebra lombar afetada, a frequncia da dor no dorso pode ser maior. A medula espinal e as meninges em geral so normais nas pessoas com espinha bfida oculta.

Caso 4.11
Durante um ataque de vrios skinheads, um jovem de 16 anos de idade foi ferido com uma faca na face posterior do pescoo. Quando se esquivou para evitar o seu agressor, ele fletiu o pescoo. Para grande surpresa de seus agressores, o jovem caiu e ficou completamente imobilizado do pescoo para baixo. Questes: Como esta leso grave provavelmente ocorreu? Usando seu conhecimento anatmico da coluna vertebral e seus contedos, explique a base da leso. Como este conhecimento pode ser usado no diagnstico e tratamento do sistema nervoso e na administrao de agentes anestsicos? Resposta: Os processos espinhosos e as lminas dos arcos das vrtebras normalmente protegem a medula espinal durante leses face posterior do pescoo, mesmo aquelas resultantes de ferimentos de faca. Entretanto, quando o pescoo est fletido, os espaos entre esses processos e as lminas dos arcos das vrtebras aumentam. Isto pode permitir que uma faca passe entre eles, entre no canal vertebral e corte a regio cervical da medula espinhal. Verifique este movimento das vrtebras cervicais durante a flexo, colocando sua mo no dorso de seu pescoo e ento flexione-o tanto quanto possvel. Observe que o espao entre a protuberncia occipital externa e o processo espinhoso do xis aumenta, como aumentam os espaos entre os processos espinhos das vrtebras C2 at C7. Se a faca tivesse secionado a medula espinhal acima de C4, a leso teria interrompido a respirao do paciente. Neste local a leso teria interferido com a efluncia frnica (C3, C4, C5) do paciente, o suprimento nervoso para o diafragma. Como resultado, o paciente poderia morrer em poucos minutos. A transeco completa da medula espinal resulta na perda de toda a sensao e movimento voluntrio abaixo da leso. O paciente fica quadriplgico quando a leso acima do segmento C5 porque os nervos que suprem o membro superior so derivados dos segmentos C5 at T1 da medula espinhal. Se o jovem tivesse sido esfaqueado no mesmo lugar quando sua cabea estava ereta, provavelmente no teria sido ferido gravemente. A faca provavelmente teria atingido os processos espinhosos e/ou as lminas das vrtebras cervicais e resvalaria sem danificar a medula espinal. Espaos semelhantes existem entre os processos espinhosos lombares quando o dorso

fletido. A presena destes espaos importante porque permite aos mdicos inserir uma agulha de puno lombar para retirada de LCS. Nos adultos, a agulha normalmente inserida entre os processos espinhosos das vrtebras L3 e L4 ou L4 e L5 no espao sub-aracnideo. Este procedimento, conhecido como puno lombar, realizado para obter uma amostra de LCR. Estas punes so realizadas durante a investigao de algumas doenas do sistema nervoso (e.g., meningite). Solues anestsicas tambm podem ser injetadas no espao sub-aracnideo neste nvel (bloqueio espinal lombar) ou no espao epidural (anestesia caudal). O espao extra-dural ou epidural um espao real que preenchido com tecido conjuntivo frouxo, gordura e veias. Para a anestesia epidural chamada bloqueio epidural a agulha tambm pode ser inserida atravs do hiato sacral na extremidade inferior do sacro, que est abaixo do nvel do saco dural.

Caso 4.12
Um homem de 51 anos de idade estava esperando o sinal de trnsito abrir quando seu carro foi abalroado por trs. Seu corpo foi empurrado para a frente e sua cabea atirada violentamente para trs. Ele sofreu uma leve concusso e sentiu-se trmulo. Quando conversou com o motorista que havia batido no carro e com o guarda de trnsito, informou-os de que no estava ferido gravemente. O guarda observou que o encosto de cabea no estava levantado no nvel correto para evitar uma hiperextenso do pescoo. Na manh seguinte o pescoo do homem estava rgido e dolorido, e ele sentia dor no lado esquerdo do pescoo e no brao esquerdo. A dor no pescoo era agravada pelo movimento da cabea. Ele decidiu ir ao mdico. Exame fsico: O mdico observou que o homem mantinha a cabea rigidamente e inclinada para a direita. Observou tambm que o queixo apontava para a esquerda e que o pescoo estava ligeiramente fletido. Sua palpao da face posterior do pescoo revelou alguma sensibilidade sobre os processos espinhosos das vrtebras cervicais inferiores. O reflexo bicipital tambm estava fraco no lado esquerdo. Ele pediu um estudo radiogrfico da regio cervical da coluna vertebral. Relatrio da Radiologia: Os discos inter-vertebrais entre C5 e C6 e entre C6 e C7 so finos, e h pequenas espculas de osso nas margens opostas dos corpos vertebrais de C5, C6 e C7. Diagnstico: Leso por hiper-extenso do pescoo. Questes: Qual a base anatmica para a concusso do paciente, rigidez do pescoo e dor no pescoo e brao? Que raiz do nervo espinal provavelmente foi comprimida? Que msculos provavelmente foram afetados? O que provavelmente causou a diminuio dos discos inter-vertebrais do paciente e a formao das espculas sseas nas margens dos corpos vertebrais? Resposta: A associao entre colises traseiras de carro e leses por hiper-extenso dos tecidos moles da regio cervical da coluna vertebral em conhecida. Encostos de cabea e assentos reclinveis foram projetados para minimizar estas leses. Entretanto, um encosto de cabea intil se no est elevado de modo que a cabea bata nele se ocorrer uma leso por trs. O mecanismo da leso no caso presente foi, originalmente, o da rpida hiper-extenso do pescoo. Porque o encosto de cabea no estava na posio correta, no havia nada para restringir o movimento posterior da cabea e do pescoo. Uma leso por hiper-flexo do pescoo tambm pode ter ocorrido quando a cabea foi secundariamente arremessada para a frente sobre o peito. Isto provavelmente teria ocorrido porque os msculos do pescoo do paciente, os estabilizadores

principais da regio cervical da coluna vertebral, estariam relativamente relaxados quando o paciente foi pego desprevenido. Durante hiper-extenso acentuada do pescoo, o ligamento longitudinal anterior e os msculos do pescoo teriam sido gravemente distendidos e algumas de suas fibras provavelmente foram laceradas, provocando pequenas hemorragias. Os espasmos musculares resultantes seriam responsveis pela rigidez e dor no pescoo do paciente. A concusso provavelmente resultou do impacto sbito dos ossos frontal e esfenide contra os plos frontal e temporal do crebro. A dor no ombro esquerdo do paciente e a fraqueza do reflexo bicipital no lado esquerdo, provavelmente, resultaram da compresso da raiz do nervo C6 esquerdo, provavelmente por uma herniao psterolateral do disco inter-vertebral entre as vrtebras C5 e C6. O nervo msculo-cutneo (C5 e C6) supre o msculo bceps braquial e o reflexo bicipital tambm mediado atravs de C5 e C6. Uma leso por hiper-extenso do pescoo popularmente chamada por leso em chicotada. Muitos mdicos consideram este termo uma designao mdica inaceitvel porque nenhuma sndrome clnica bem definida ou condio patolgica especfica est associada com a leso. A diminuio dos discos inter-vertebrais na regio cervical provavelmente resultou de um dessecamento (perda ou remoo de lquido) dos ncleos pulposos dos discos inter-vertebrais. Doena degenerativa do disco frequentemente ocorre com o avanar da idade e pode resultar em salincia dos anis fibrosos dos discos inter-vertebrais. A formao de orlas de novo osso sub-peristeo (ostefito) nas margens dos corpos vertebrais ocorre nas pessoas mais idosas. Estas orlas de osso tambm podem comprimir as razes dos nervos espinhais.

Caso 4.13
Enquanto carregava uma caixa pesada de livros, um homem de 45 anos de idade experimentou subitamente dor acentuada na parte inferior do dorso. Mais tarde desenvolveu uma dor contnua na face pstero-lateral da coxa esquerda que se estendia ao longo da panturrilha at o p. Tambm foi observado um desvio lateral da regio lombar da coluna vertebral. Ele mancava quando caminhava porque no estendia completamente a coxa. Aps consultar o mdico da famlia, que recomendou repouso, foi encaminhado a um especialista. Exame fsico: O ortopedista observou que os msculos do dorso do homem estavam em espasmo. Quando solicitado a indicar o local de dor mais intensa, o homem apontou para a parte inferior da regio lombar. Durante o exame, no foi observado qualquer reflexo do tendo de Aquiles no lado esquerdo. Ele experimentou aumento de dor quando o mdico elevou o membro inferior estendido daquele lado. O ortopedista solicitou um estudo radiolgico e IRM da parte inferior do dorso. Relatrio da Radiologia: As radiografias mostram um ligeiro estreitamento do espao entre os corpos vertebrais L5 e S1. A IRM mostra que o ncleo pulposo do disco inter-vertebral L5/S1 estava saliente. Diagnstico: Herniao pstero-lateral do ncleo pulposo do disco inter-vertebral entre L5 e S1. Questes: Qual a base anatmica para herniao (protruso) de um disco inter-vertebral e da dor resultante na parte inferior do dorso? O que produz o desvio lombar? Por que o paciente experimentou dor na face pstero-lateral da coxa, perna e p? Por que a dor aumentou quando o ortopedista elevou o membro inferior estendido do paciente?

Resposta: A dor na parte inferior do dorso e os espasmos musculares do paciente, algumas vezes chamados lumbago, provavelmente foram causados pelo rompimento da parte pstero-lateral do anel fibroso e pela protruso do ncleo pulposo do disco inter-vertebral entre as vrtebras L5 e S1. Esta parte do anel no sustentada pelos ligamentos longitudinais nem anterior nem posterior. O desvio lombar da coluna vertebral do paciente foi produzido pelo espasmo dos msculos intrnsecos do dorso. O espasmo muscular possui um efeito de fixao protetora sobre a coluna vertebral. Quando o homem levantou a caixa pesada de livros, a tenso sobre seus discos intervertebrais e ligamentos foi to grande que o anel fibroso de um deles rompeu, resultando em herniao do ncleo pulposo do disco inter-vertebral. A herniao do disco exerceu presso sobre uma raiz do nervo ou razes do nervo isquitico. As protruses do disco ocorrem mais comumente pstero-laterais, onde o anel fino e desamparado por ambos os ligamentos longitudinais (anterior e posterior). medida que as razes posteriores e anteriores dos nervos cruzam a regio pstero-lateral, o ncleo pulposo saliente frequentemente afeta uma ou mais razes dos nervos espinhais. Alguma hemorragia, espasmo muscular e edema (tumefao) podem estar presentes no local da ruptura, o que provavelmente causou a dor inicial no dorso do paciente. No presente caso, a presso parece ter afetado o componente S1 do nervo isquitico medida que passa inferiormente, posterior ao disco intervertebral L5 e S1. Como resultado, o paciente experimentou dor sobre a regio pstero-lateral da coxa e da perna. Quando o mdico levantou o membro inferior estendido do paciente, na articulao do quadril, o nervo isquitico estava distendido. medida que o componente S1 foi comprimido pelo disco saliente, a dor no membro inferior aumentou por causa da distenso das fibras nervosas comprimidas naquela raiz. Citica o nome dado dor na rea de distribuio do nervo isquitico (L4-S3). A dor sentida em uma ou mais das seguintes reas: as ndegas, especialmente na regio da incisura isquitica maior, a face posterior da coxa; nas faces posterior e lateral da perna; e normalmente nas partes da face lateral do tornozelo e p. A variao na localizao da dor resulta do fato de que uma protruso pstero-lateral de um nico disco lombar pressiona apenas uma raiz do nervo. Entretanto, o nervo isquitico composto de diversas razes lombares inferiores e sacrais superiores. O espasmo muscular e a dor para-vertebral resultaram de os msculos estarem contrao tnica contnua em uma tentativa de evitar que as vrtebras se movessem e causassem dor mais acentuada. O estreitamento e diminuio do espao entre os corpos vertebrais observado nas radiografias causado por uma grande reduo dos constituintes do disco entre os corpos vertebrais adjacentes no nvel L5/S1, que normalmente ocorre com o avanar da idade.

Caso 4.14
Uma mulher de 18 anos de idade caiu de um cavalo e sofreu uma leso na medula espinal como resultado de uma hiper-extenso acentuada do pescoo. Embora tenha sido levada s pressas para o hospital, usando uma tcnica de transporte adequada, morreu aproximadamente 5 minutos depois. Uma autpsia foi realizada. Relatrio da autpsia: Diversas vrtebras cervicais foram fraturadas. C1 estava fraturada em ambos os sulcos para as artrias vertebrais. As vrtebras C6 e C7 estavam quebradas em diversas reas. A medula espinal estava gravemente danificada, e ocorreu hemorragia extensiva no tecido mole do pescoo. Diagnstico: Transeco da extremidade superior da medula espinal resultante de fraturas mltiplas das vrtebras cervicais. Questes: Quais so as leses provavelmente causadas pelas vrtebras fraturadas?

 Que estruturas associadas da coluna vertebral provavelmente tambm foram rompidas? Embora se esperasse que a paciente ficasse quadriplgica aps uma transeco da parte cervical da medula espinhal, o que provavelmente causou a sua morte? As fraturas cervicais normalmente causam a morte? Resposta: Hiper-extenso severa do pescoo resultante de uma queda de cabea frequentemente causa uma fratura da vrtebra C1 em um ou em ambos os sulcos para as artrias vertebrais. O arco vertebral de C1 tambm pode se quebrar no istmo entre a massa lateral e o processo articular inferior. Provavelmente, o ligamento longitudinal anterior do paciente e a parte anterior do disco intervertebral entre C2 e C3 tambm foram rompidos. Quando o paciente atingiu o solo, hiper-estendendo o pescoo, o crnio e as vrtebras C1 e C2 provavelmente foram separados do resto da coluna vertebral. Como resultado, a medula espinal provavelmente foi lacerada na regio cervical superior. Os pacientes com esta leso grave raramente sobrevivem mais do que uns poucos minutos porque a leso na medula espinhal acima da efluncia frnica (origem dos nervos frnicos). Como estes nervos so o nico suprimento motor para o diafragma, a respirao gravemente afetada; alm disos, as aes dos msculos inter-costais so perdidas. Poucas fatalidades so causadas por fraturas do pescoo, e nem todas as fraturas do pescoo resultam em paralisia. Tcnicas de transporte inadequadas, contudo, podem causar paralisia.

Caso 4.15
Um homem de 62 anos de idade, que era um bebedor e fumante inveterado, consultou seu mdico sobre estar sentindo uma pulsao forte no abdome. Disse que parecia como um segundo corao. Tambm queixou-se de dor no abdome, dorso e na virilha. O mdico solicitou estudos radiogrficos, incluindo varredura de TC. Relatrio da Radiologia: As radiografias simples mostraram depsitos de clcio na parede da parte abdominal da aorta e um aneurisma aparente. As varreduras de TC revelaram um aneurisma da parte abdominal da aorta que media 11cm de dimetro. Antes de poder ser admitido no hospital para reparo do aneurisma da parte abdominal da aorta, o paciente desmaiou a caminho da casa e envolveu-se em um pequeno acidente de carro. Foi levado s pressas para o hospital e internado para cirurgia para reparo do aneurisma rompido. Durante a cirurgia, houve mobilizao extensiva da aorta, e diversas artrias segmentares foram ligadas. Embora a aorta tenha sido reparada com sucesso usando um enxerto de Dacron, o paciente estava paraplgico e impotente e as funes da bexiga e do intestino no estavam mais sob controle voluntrio. Diagnstico: Paraplegia e outras deficincias neurolgicas resultando em paralisia do msculo esfncter na bexiga urinria e no canal anal. Questes: Que artrias suprem a medula espinal? Qual a base anatmica mais provvel para a paraplegia, as disfunes do msculo esfncter e a impotncia do paciente? Que artrias provavelmente foram ligadas durante a cirurgia? Cite a artria importante que supre a medula espinhal e que provavelmente foi privada de sangue? Por que seu suprimento sanguneo para a medula espinhal to importante? Que maus hbitos se sabe estarem associados com o desenvolvimento de aneurismas?

Resposta: Durante certos procedimentos cirrgicos no abdome, como uma reseco de aneurisma artico, necessrio ligar alguns ramos segmentares da aorta (e.g., artrias lombares). Se a artria medular segmentar anterior magna originar-se de uma das artrias que foram ligadas, o suprimento sanguneo para a intumescncia lombo-sacral da medula espinal pode ser prejudicado. Como resultado, pode ocorrer infarto da medula espinal, paraplegia, impotncia e perda da sensao abaixo da leso. Originando-se mais frequentemente esquerda de uma artria intercostal inferior (T6-T12) ou lombar (L1-L3), a artria medular segmentar anterior magna entra no canal vertebral atravs de um forame inter-vertebral. Ela fornece sangue, principalmente, para os dois teros inferiores da medula espinal; consequentemente, compreensvel que haja perda da funo nos membros inferiores, bexiga e intestino quando esta artria e parte da medula espinhal so privadas de sangue. O desenvolvimento de um aneurisma acelerado pelo fumo; aneurismas ocorrem trs vezes mais frequentemente em fumantes do que em no-fumantes. Para uma descrio do diagnstico e tratamento cirrgico do aneurisma na parte abdominal da aorta, incluindo ilustraes do reparo do aneurisma, veja Ameli.

Caso 4.16
Um homem de 21 anos de idade esteve envolvido em uma coliso frontal. Quando removido de seu carro esporte, queixou-se de perda de sensao e dos movimentos voluntrios dos membros inferiores. Os movimentos dos membros superiores tambm estavam prejudicados, especialmente suas mos. O paciente foi mantido aquecido e imobilizado at a chegada da ambulncia. Usando uma tcnica de transporte adequada (prancha espinal com cabea e pescoo estabilizados), o paciente foi levado para a sala de emergncia. Aps exame no hospital, foram feitas radiografias da coluna vertebral. Relatrio da Radiologia: Radiografias mostraram luxao acentuada da vrtebra C6 sobre C7 e uma fratura com fragmentao do ngulo (canto) ntero-superior do corpo de C7. Diagnstico: Luxao das vrtebras C6 e C7 Tratamento cirrgico: Foi realizada uma reduo aberta e os processos espinhosos das vrtebras C6 e C7 foram fixados para mant-las em relao normal entre si. A reduo foi mantida por imobilizao do pescoo em um colar de plstico, permitindo, desse modo, que o paciente exercitasse os membros superiores e se sentasse aproximadamente um dia aps a leso. Questes: Que articulaes da regio cervical da coluna vertebral foram deslocadas? Que ligamentos de unio das vrtebras provavelmente foram tensionados e/ou lacerados? Qual foi a causa mais provvel da paralisia do paciente? Que outras funes fisiolgicas no estariam mais sob controle voluntrio? Resposta: O paciente fica paraplgico e a condio conhecida como paraplegia. Tanto o disco intervertebral quanto as articulaes dos processos articulares entre os corpos vertebrais e os arcos das vrtebras C6 e C7, respectivamente, foram deslocados no paciente. Provavelmente, os ligamentos longitudinal posterior e inter-espinal, o anel fibroso, o ligamento amarelo e as cpsulas articulares das articulaes dos processos articulares foram severamente lesados; alguns deles provavelmente foram lacerados. A regio cervical, sendo a parte mais mvel da coluna vertebral, mais vulnervel a leses como, por exemplo, luxaes e fraturas-luxaes. A maioria das leses ocorre quando a cabea de uma pessoa se move para a frente, sbita e violentamente, como no presente caso, ou quando o dorso da cabea atingido por um objeto slido. Nas leses por hiper-flexo do pescoo, o ligamento

longitudinal anterior normalmente no lacerado, e quando o pescoo do paciente colocado em uma posio de extenso, esse ligamento se contrai e, com o colar cervical de plstico, tende manter as vrtebras juntas. Durante o tratamento cirrgico da leso, os processos espinhosos de C6 e C7 foram fixados para ajudar a estabilizar a coluna vertebral durante a parte inicial do programa de reabilitao e para promover a cicatrizao dos ligamentos estirados e/ou lacerados. Normalmente, os corpos vertebrais so mantidos juntos pelos ligamentos longitudinais e pelos anis fibrosos dos discos inter-vertebrais. O ligamento longitudinal posterior uma faixa mais estreita e mais fraca do que ligamento longitudinal anterior; entretanto, como o ligamento longitudinal anterior, est fixado aos discos intervertebrais e s margens dos corpos vertebrais. Ele se situa dentro do canal vertebral e tende a evitar a flexo excessiva da coluna vertebral. Neste caso, porque ocorreu luxao, o ligamento longitudinal posterior e os ligamentos amarelos foram severamente esticados e provavelmente lacerados. Como o anel fibroso do disco inter-vertebral se fixa nas margens sseas compactas nas faces articulares dos discos inter-vertebrais, sua parte posterior tambm poderia ter sido esticada e lacerada no nvel C6 e C7. possvel que a protruso do ncleo pulposo do disco inter-vertebral entre estas vrtebras tambm tenha ocorrido porque estes ncleos esto semi-lquidos nos adultos jovens. Como o canal vertebral na regio cervical normalmente maior do que a medula espinal, pode ocorrer algum deslocamento das vrtebras sem causar dano medula espinhal. Em vista da paraplegia do paciente, provvel que a medula espinhal tenha sido severamente distendida e/ou lacerada. No momento do impacto, o deslocamento de C6 e C7 foi, sem dvida, maior do que o apresentado na radiografia. Um perodo inicial de choque espinhal nesses casos dura de uns poucos dias a diversas semanas, durante a qual toda a atividade somtica e visceral abolida. No retorno da atividade reflexa, h espasticidade dos msculos e reflexos tendneos exagerados abaixo do nvel da leso. As funes da bexiga e do intestino no esto mais sob controle voluntrio.