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Juiz de Fora
2011
C ONSELHO E DITORIAL
Ana Cristina Lima Santos Barbosa
Andra Pereira Luizi Ponzo
Antonio Ferreira Colchete Filho
REITOR
Henrique Duque de Miranda Chaves Filho
Rogerio Casagrande
Rubem Barboza Filho
VICE-REITOR
Jos Luiz Rezende Pereira
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Sumrio
O porqu e o para qu de um seminrio sobre formao
pedaggica de preceptores ............................................................5
Da educao continuada educao permanente:
a construo do modelo de formao pedaggica para
preceptores de Internato Mdico ..................................................13
Diva M. Monteiro, Elizabeth M. Leher, Victoria M. B. Ribeiro
As identidades do preceptor:
seu papel na formao moral e tica..............................................37
Sergio Rego
Trabalho na sade........................................................................115
Isabel Brasil
possua uma relevante combinao de habilidades, seja capacitada de maneira adequada, seja
distribuda de forma equitativa, para garantir a acessibilidade dos servios queles que mais
precisam deles; e, por fim, que assegure um ambiente institucional capaz de fortalecer e de
sustentar prticas de boa qualidade.
O cenrio nacional aponta uma srie de desafios tanto no que se refere s questes da
gesto do trabalho em sade quanto formao dos trabalhadores para o setor. No campo
da gesto, j se acumulam, ao longo dos anos, grandes dificuldades com destaque para
a baixa remunerao e motivao das equipes, as precrias condies de infraestrutura e a
sobrecarga de trabalho. Somam-se a estes outros desafios situados no campo da educao,
mas que se mostram evidentes no exato momento em que o egresso dos cursos de graduao
d incio s atividades profissionais no contexto do SUS. Assim, na agenda nacional,
observam-se diversificadas iniciativas que buscam confluir esforos para superar os desafios
relativos a esses dois campos sade e educao.
Apesar de vrios esforos, a gerao de conhecimento no campo da sade e a
formao de seus profissionais (educao formal e continuada) ainda so consideradas
atividades isoladas. Por um lado, as prticas educativas raramente privilegiam um enfoque
que possibilite aos grupos de estudantes e aos profissionais a oportunidade de vivenciar
ativamente a aprendizagem como construo de conhecimento por meio da reflexo sobre
suas prprias experincias e a participao ativa em estudos, investigaes e foros de debate
(ROSCHKE & BRITO, 2002). Por outro lado, a disseminao de novos conhecimentos
cientficos est pouco orientada para a prtica profissional, havendo, inclusive, um longo
perodo de defasagem entre sua produo e difuso, e a sua integrao prtica dos servios
de sade. fundamental, portanto, que sejamos capazes de vencer esses e os mais atuais
desafios do processo de educao permanente na rea da sade.
Acrescenta-se aqui a questo do recente envolvimento dos profissionais trabalhadores
do SUS com atividades de superviso/orientao de estudantes de graduao da rea da
sade. Esse envolvimento nomeado preceptoria no s recente, quanto coloca em
exigncia o acrscimo de uma formao/aculturao pedaggica para alm das funes
tcnicas que lhe so atribudas. Vale lembrar o importante papel que os preceptores
desempenham na formao dos profissionais de sade, seja pelo exemplo prtico de suas
aes no servio, seja pela superviso/orientao dedicada aos alunos, aos especializandos e
aos residentes em estgio nas unidades de sade.
Propor um modelo de formao pedaggica para expressivo nmero de profissionaispreceptores na rea de Sade desafio ao qual nos submetemos desde abril de 2007
requer considerar: a natureza das condies, dos processos de trabalho e da especificidade
do conhecimento dos preceptores; a ausncia de espao para problematizar as relaes dos
preceptores com os acadmicos; e os mltiplos papis que esses profissionais desempenham
simultaneamente no cotidiano. Cabe ainda lembrar que o preceptor estar mais incentivado
a fazer um trabalho com empenho e competncia se o rgo gestor assumir sua capacitao
como uma deciso poltica a incluir no programa institucional.
Neste sentido, a proposta de formao/capacitao pedaggica de preceptores dos
Internatos reafirma o compromisso pblico da universidade com a sade do conjunto da
populao brasileira e aprofunda os vnculos entre educao, sade e sociedade.
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Razo do Seminrio
Em mbito nacional, assiste-se preocupao e a um movimento dirigidos
formao pedaggica daqueles que so mais diretamente responsveis pela formao
prtica dos estudantes de medicina beira do leito e ao mesmo tempo, pelo cuidado e pelos
procedimentos teraputicos de pacientes internados nos hospitais, universitrios e da rede
de sade em geral: os preceptores.
Eventos e artigos em peridicos abrem espao para discutir essa questo; solicitaes
de outras instituies de ensino superior para replicar o modelo de formao adotado na
UFRJ tm sido constantes; a procura interna, espontnea, de matrcula no curso oferecido
pelo Ncleo de Tecnologia Educacional para a Sade - NUTES intensa.
No Congresso Brasileiro de Educao Mdica, o mais importante evento sobre
educao mdica do pas, a preceptoria, a capacitao do preceptor e as suas correspondentes
tarefas e responsabilidades na formao mdica so motivo de discusso e de apresentao
de trabalhos, que corresponderam a quase 5% dos estudos no ano de 2007, a 10% em 2008,
e a 6% em 2009, dentre todos os que foram apresentados por instituies de ensino de
dezenove estados brasileiros.
Os termos preceptor/preceptoria foram citados em 176 trabalhos: 34 deles em
2007; 68, em 2008; e 74, em 2009. A preceptoria discutida em 84% dos eixos temticos
dos Congressos, deixando de ser citada apenas nos eixos: Gesto da Escola Mdica e dos
Hospitais Universitrios, tica e Extenso Universitria. Os trabalhos descrevem, em sua
maior parte, o relato de experincias na implantao do estgio prtico em programas de
sade da famlia e em outras especialidades sob a coordenao de preceptores, e levantam os
problemas e desafios dessa prtica. A formao e a capacitao de preceptores esto includos
em 2 estudos, em 2008, e em 4, no ano de 2009.
Em busca sem qualquer tipo de filtro no portal Medline, usando como descritores
as palavras Preceptor e Medicina no intervalo de 1997 a 2008, encontramos 101 artigos
que, distribudos pelo ano de publicao, revelam progressivo aumento na produo sobre
o tema, em especial entre os anos de 2002 a 2007. Esses artigos confirmam os nmeros
do evento ABEM no que diz respeito orientao do que se publica sobre o preceptor e a
preceptoria: somente uma pequena parcela est voltada para a formao pedaggica.
A experincia da UFRJ, apoiada pelo CNPq, indita no pas, e a proposta de formao
foi construda por um grupo piloto que contava oito preceptores e a equipe de pesquisadores
do NUTES, da Faculdade de Medicina e do Instituto de Puericultura e Pediatria Martago
Gesteira. Com base na metodologia da problematizao e na aprendizagem baseada em
problema, que implicam busca ativa de publicaes, o desenvolvimento do curso indicou
ter encontrado restries na literatura especfica sobre formao pedaggica em preceptoria.
Neste cenrio, propusemos a realizao de um seminrio que congregasse importantes
pensadores dos campos da educao e da sade com propostas de sustentao terica e de
indicadores para reflexo sobre as prticas de interao dos preceptores com seus diferentes
pblicos assistidos: internos, residentes, especializandos e usurios do sistema de sade.
Desse seminrio e dos papers dos palestrantes nasce esta publicao, pretendendo
que se torne referncia para projetos que intencionem promover a formao pedaggica de
preceptores e, com isso, contribuam para fortalecer o campo da educao em sade.
O programa constou de quatro mesas, assim compostas:
Mesa 1 As identidades do preceptor: assistncia, ensino, orientao
Palestrantes: Claude Dubar Laura Feuerwerker Sergio Rego
Moderador: Jos Henrique Figueiredo
Mesa 2 Formao pedaggica de preceptores dos estudantes da rea da sade
Palestrantes: Joo Jos Neves Marins Adriana Mohr Paula Cerqueira
Moderador: Carlos Alberto Guimares
Mesa 3 Processo de trabalho e gesto institucional em sade: o lugar da preceptoria
Palestrantes: Antonio Ledo Cludio Bertolli
Moderadora: Ana Lcia Ferreira
Mesa 4 O trabalho no campo da sade
Palestrantes: Vanilda Paiva Emerson Merhy - Isabel Brasil
Moderador: Leonam Martins
Os textos aqui publicados foram autorizados e revistos pelos autores e por uma
revisora, Eliana Granja, e refletem os diferentes olhares com os quais podemos pensar e
agir no campo da preceptoria. O mestrando do NUTES Guilherme Torres Corra fez uma
leitura do conjunto da obra para definir a ordem dos textos e o que cada um apresenta de
essencial.
Paula Cerqueira apresenta um histrico do curso de formao pedaggica de
preceptores do internato mdico do HU/UFRJ, realizado pelo NUTES, e descreve como
essa experincia trouxe um novo pensar sobre quem e qual o papel do preceptor, em um
contexto de encontros entre preceptores, estudantes, usurios e outros profissionais.
Isabel Brasil procura entender o trabalho e a educao em sade no contexto de uma
sociedade capitalista, e de que modo as contradies dentro desse sistema dificultam um
compromisso tico, poltico, pblico e social com o ser humano e a prpria sociedade.
Emerson Merhy procura trazer um olhar cartogrfico dos trabalhos em sade e
educao, que so dependentes dos modos e das maneiras de agir do trabalho vivo em ato
de cada um e de todos os sujeitos nos seus encontros, produzindo modos de viver nessa
intercesso.
Laura Feuerwerker, com base nas singularidades do trabalho e aprendizagem em
sade, apresenta uma possibilidade de construo de identidades do preceptor, construo
que, em suas diferentes configuraes, no se d sem tenso, reflexo e complexidade,
inerentes ao prprio agir do preceptor.
Referncias
CAMPOS, G.W.S. Diretrizes para o ensino mdico na rede bsica de sade. RJ: ABEM,
Abril/2005.
ROSCHKE, M. A.; BRITO, P. Gestion de Proyectos de educacin permante en los
servicios di salud. Manual del educador. Washington: ops, 2002.
Victoria Brant
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Mestra em Tecnologia nas Cincias da Sade, Tcnica do Laboratrio de Currculo e Ensino do NUTES.
Tutora do curso de aperfeioamento Formao pedaggica dos formadores dos profissionais da sade: a
preceptoria dos Internatos em questo- LCE/NUTES.
Doutora em Educao, Tcnica do Laboratrio de Currculo e Ensino do NUTES. Tutora do curso de aperfeioamento Formao pedaggica dos formadores dos profissionais da sade: a preceptoria dos Internatos em
questo- LCE/NUTES
Doutora em Educao, Professora Associada do Laboratrio de Currculo e Ensino do NUTES. Coordenadora do curso de aperfeioamento Formao pedaggica dos formadores dos profissionais da sade: a preceptoria dos Internatos em questo- LCE/NUTES.
Este tema tambm tem sido discutido em fruns cientficos na rea da sade. Ver Missaka e Ribeiro (2009),
que descrevem e analisam o estado da arte da preceptoria na formao mdica a partir de trabalhos apresentados no Congresso Brasileiro de Educao Mdica nos anos de 2007 e 2008.
Criamos um banco de dados que vem sendo alimentado com informaes coletadas nas unidades hospitalares
da UFRJ: Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HU) e Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira (IPPMG). A ideia ampliar a coleta de dados, com vistas a obter uma cartografia do preceptor,
que ser disponibilizada ao pblico, to logo esteja concluda.
Foram indicados oito preceptores das unidades hospitalares (HU e IPPMG) para participarem do projeto
desde a construo do modelo de formao.
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A proposio desse novo perfil do mdico, defendido nas DCN, se ope radicalmente
ao modelo de formao vigente desde o incio do sculo XX, que era marcado pela formao
cada vez mais especializada, desenvolvida, de forma geral, em cenrio hospitalocntrico e,
por esta razo, bastante distanciada das necessidades bsicas de sade.
O que se observa que os preceptores no tm clareza de seu papel no tocante aos
objetivos a serem alcanados pelos internos nas atividades prticas e desconhecem, tambm,
a organizao do curso mdico. Esse desconhecimento faz com que os contedos sejam
determinados por aquilo que pode emergir da evoluo clnica dos pacientes assistidos em
cada cenrio, no levando em conta quais os conhecimentos prvios dos alunos, tampouco
as oportunidades dos internos para desenvolverem as habilidades e/ou competncias bsicas
ao exerccio profissional.
Quanto aos mtodos de ensino e de avaliao, os preceptores do internato mdico da
UFRJ denunciam que esse fazer se d de maneira bastante intuitiva. Alguns assumem reproduzir
a experincia vivida em sua prpria formao, enquanto outros embora conhecedores de
diversos mtodos e tcnicas - reconhecem que sua prtica bastante atravessada pelo modelo
tradicional de ensino por eles vivido. Isto torna evidente que no s importante conhecer as
diferentes concepes de educao, quanto se apropriar dessas ferramentas.
Acredita-se que uma reflexo acerca do processo do trabalho mdico e sobre a prtica de
preceptoria favorea a compreenso quanto a esse contexto de trabalho - que ininterruptamente
tensionado por diversas foras, oriundas de diferentes instncias (escola/hospital/sociedade)
e mediadas por mltiplos atores (alunos/gestores/equipe/paciente/famlia) - mas tambm,
e principalmente, poder levar os preceptores a se darem conta do seu importante papel na
formao dos alunos, bem como dos limites e possibilidades dessa prtica.
O preceptor lida em sua prtica assistencial com alunos de internato, mas tambm
com alunos de fases mais iniciais do curso, com residentes e, em alguns servios, com
ps-graduandos. H, de fato, superlotao de internos nos setores de prtica mdica, que,
somados aos demais, formam um grupo heterogneo, cujos componentes tm diferentes
interesses, bem como diferentes so suas bagagens tericas e as habilidades j adquiridas
ou por serem desenvolvidas. Alm disso, preciso considerar a baixa participao dos
preceptores na contratualizao das atividades dos estudantes nas enfermarias (tempo de
dedicao, distribuio alunos/preceptor entre outras).
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Carbone, T.R.J.; Monteiro, D.M.; Leher, E.M.T; Cerqueira Gomes, M.P.; Brant Ribeiro, V.M. Formao Pedaggica de Preceptores: uma experincia em processo. Trabalho apresentado no 47 Congresso Brasileiro de
Educao Mdica. Mimeo, 2009.
A plataforma Constructore, ferramenta interativa produzida pelo NUTES, de fcil implementao ou edio
de contedos das grandes reas de realizao do Internato (Clnica Mdica, Cirurgia, Pediatria e Ginecologia
e Obstetrcia), oferece a oportunidade de os professores construrem atividades educativas semipresenciais e
distncia.
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Esse trecho nos parece capaz de traduzir o percurso vivido no interior deste nosso
projeto. E hoje, aps o oferecimento da quarta edio do curso, avaliamos que esta tenha
sido uma das decises mais acertadas, porque essa reflexo sobre os problemas vividos
na prtica que vai criar a possibilidade de significao das informaes e dos contedos
trabalhados durante o curso e que podemos caracterizar como um trabalho de Educao
Permanente em Sade, conceito que se refere, exatamente, possibilidade dada pela
aproximao entre a produo/disseminao do conhecimento e a prtica profissional, de
tal forma que um processo possa ser alimentado pelo outro.
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Referncias
ALVES, S. V. O Portflio como Instrumento de Avaliao na Organizao do Trabalho.
Revista @prender Virtual, novembro/dezembro 2002. Acessado em: 15/maio/2010.
Disponvel em: http://www.cespe.unb.br/avaliacao/artigoavaliacao2.pdf
BRASIL, MEC. Resoluo CNE/CES N4/2001.
CARBONE, T.R.J.; MONTEIRO, D.M.; LEHER, E.M.T; CERQUEIRA GOMES,
M.P.; BRANT RIBEIRO, V.M. Formao Pedaggica de Preceptores: uma experincia
em processo. Trabalho apresentado no 47 Congresso Brasileiro de Educao Mdica.
Mimeo, 2009.
CECCIM, R. B. Educao permanente em sade: desafio ambicioso e necessrio.
Interface - Comunic, Sade, Educ, 9(16):161-77, set.2004/fev.2005.
CECCIM, R.B.; MERHY, E.E. Um agir micropoltico e pedaggico intenso: a
humanizao entre laos e perspectivas. Interface - Comunic., Saude, Educ, v.13, supl.1,
p.531-42, 2009.
FEUERWERKER, L.C.M.; KALIL, M. A; BADUY, R. J. A construo de modelos
inovadores de ensino-aprendizagem - as lies aprendidas pela Rede UNIDA. Divulgao
em Sade para Debate, Rio de Janeiro, n. 22, p. 49-62, dezembro 2000.
MISSAKA, H.; RIBEIRO, V.M.B. Preceptores e a preceptoria na formao mdica:
estado da arte nos Congressos Brasileiros de Educao Mdica 2007 e 2008. Anais,
VII ENPEC. Florianpolis, 2009. Disponvel em: http://www.fae.ufmg.br/abrapec/
viempec/7enpec/pdfs/589.pdf
O autor usa as expresses tutor e preceptor com o mesmo significado (nota da organizadora).
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universitrios, trata-se de permitir ao futuro generalista que ligue seus conhecimentos tericos
s situaes prticas com que se depara e, em especial, aos diversos tipos de doente encontrados.
Geraldine Bloy (2005) estudou durante dois anos (2002-2004) uma amostra
representativa dessas relaes de estgios entre estudantes e preceptores, contando vinte e
quatro relaes de estgios em quatro reas diferentes (Paris e estados). Ela realizou trinta
e seis entrevistas, nas quais foram interrogados preceptores, estudantes e, eventualmente,
pacientes, e as analisou em conexo observao direta. Bloy constatou a diversidade
de reaes dos estagirios. Alguns ficaram maravilhados com seus estgios e com o que
aprenderam; outros, mostraram-se decepcionados e acharam que a medicina geral no era
sria nem interessante.
Bloy verificou que existem numerosos debates em torno do que denominamos
saberes profissionais. Sero eles realmente especficos em relao aos conhecimentos
mdicos cientficos e tcnicos? As respostas se mostraram divididas. Sero eles formalizveis,
transmissveis ou puramente ligados experincia e, portanto, esotricos? Tambm aqui
as opinies foram diversas. Sero relacionados aos saberes acadmicos transmitidos nos
cursos magistrais? Mais uma vez, as opinies se evidenciaram divididas. Estas questes
permanecem hoje em dia como objeto de polmica entre os formadores de mdicos nas
universidades.
A sociloga encontrou tambm bastante variedade de situaes de estgio: embora a
lei determinasse em torno de 36 horas de estgio, ela encontrou variaes que iam de 15 a 40
horas. Um bom nmero de tutores no respeitava as trs fases previstas no regulamento da
tutoria. Existia, sobretudo, acentuada variao do tempo pedaggico especfico destinado
preparao e explicitao do trabalho de consulta. Quanto mais longo era o tempo do
estgio, mais satisfeitos se mostravam os estudantes.
Trata-se de um primeiro ponto essencial relativo ao estgio: aquele que chamamos
de reflexividade em relao prtica, particularmente no que diz respeito considerao
das situaes concretas do paciente com seu trabalho, sua famlia, seu meio de habitao,
sua profisso, ou seja, do paciente como ser social. O generalista chamado a se dirigir ao
indivduo em seu meio social e no a um ser biolgico, reduzido ao corpo fsico. Para tanto,
preciso que o tutor conhea a situao social desse paciente.
Um segundo ponto essencial a qualidade da relao triangular que envolve o
preceptor, o estagirio e o paciente. Se o tutor apresenta o estagirio como um jovem colega
e no como simples estudante, isso muda bastante a maneira como o estagirio passa a
encarar esse estgio. O estagirio tem necessidade de ser reconhecido como profissional por
seu tutor, em particular diante do paciente. preciso que o paciente fique satisfeito. E isso
essencial para as escolhas que esse estudante far no futuro. Se esse aspecto no for bem
sucedido, ele poder se dedicar a outra especialidade ou, simplesmente, deixar a medicina.
O ltimo ponto-chave dessa relao a identificao do estagirio com seu tutor.
essencial que o estudante constate que o tutor segue uma formao contnua no campo
mdico, que l as revistas profissionais, em suma, que pertence elite da profisso, motivada
e competente. A escolha do tutor , portanto, determinante. Assim, o ltimo ponto tratado
por Bloy que estudantes e tutores devem compartilhar a concepo de medicina que os
envolve. Se isto no acontece, o estgio poder ser visto de forma negativa. Muitas vezes, o
paciente no est de acordo com o que se passa entre ele e o estagirio.
Nada mais importante e mais difcil do que formar profissionais. Os saberes
profissionais devem correlacionar conhecimentos tericos, necessariamente abstratos, a
saberes prticos, que so nascidos da experincia sempre concreta.
Se existe reflexividade a partir dos pacientes considerados em sua dimenso humana,
reconhecimento do estagirio pelo tutor e identificao ou admirao do tutor pelo
estagirio, o estgio no apenas apreciado, mas enfocado como ponto forte na formao da
identidade mdica, que no somente uma identidade cientfica, mas, tambm, identidade
militante. Percebe-se aqui a que ponto a partilha de concepes da medicina condio de
xito da formao de um profissional a servio de seus clientes e reconhecido por seus pares.
guisa de concluso
Gostaramos de concluir dizendo que nada mais difcil do que formar profissionais
capazes de ligar conhecimentos tericos, necessariamente abstratos, a saberes tcnicos e
prticos nascidos da experincia, sempre concreta. preciso que existam mediadores
capazes de fazer a ponte entre esses elementos heterogneos: tais formadores tm maiores
possibilidades de xito nessas mediaes na medida em que se deixam formar por essa
experincia. Os tutores so reunidos a cada seis meses pela universidade para fazerem
discusso de casos. Eles aprendem, sobretudo, a analisar as situaes de trabalho.
A anlise das situaes de trabalho aqui decisiva: as situaes de trabalho dos
pacientes, muitas vezes imbricadas em suas patologias, na sua disponibilidade para se curar
de fato, tomar os medicamentos enfim, cumprir aquilo que prescrito pelo mdico - as
situaes de trabalho do pessoal de sade no apenas dos mdicos e dos estudantes, mas
tambm de enfermeiras e de todos aqueles que intervm na situao da sade do paciente;
finalmente, a situao de trabalho de aprendizagem dos estudantes, os quais devem fazer a
ligao entre aquilo que aprendem na universidade e nos consultrios com a prtica mdica
concreta. por isso que, na Frana, definimos hoje o mdico como algum que deve exercer
sua prtica como um profissional reflexivo.
Referncias
BASZINGER, I. Socialisation professionnelle et contrle social. Le cas des tudiants en
mdecine, futur gnralistes. Revue franaise de sociologie, XXII, 223-45, 1981.
BECKER, H.; GEER, B.; HUGHES, E.; STRAUSS, A. Boys in White. Student Culture in
Medical School. Chicago: Chicago University Press, 1961.
BLOY, G. La transmission des savoirs professionnels en mdecine gnrale. Le cas des
stages chez les praticiens. Revue franaise des aff aires sociales, Janvier-mars, 103-25, 2005.
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As identidades do preceptor:
assistncia, ensino, orientao
Laura C. M. Feuerwerker*1
Mdica, Doutora em Sade Pblica, professora adjunta da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo.
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6. Aspectos tico-polticos
Existe todo um aspecto tico-poltico envolvido nesses encontros. terreno delicado,
significativo e decisivo para o tipo de relao produzida tanto no que se refere aos usurios
e suas famlias como no tocante aos outros profissionais.
O trabalhador pode reconhecer o usurio como sujeito com saberes, desejos e
necessidades e estabelecer uma interao em que h troca, dilogo, mtua afetao; ou,
no outro extremo, consider-lo como outro, portador de necessidades e de no saberes,
objeto de sua ao (orientada por seus saberes cientficos) e estabelecer relao unidirecional
e vertical, de interveno.
possvel produzir relaes de respeito e de desrespeito, de sujeito-sujeito ou
de sujeito-objeto. Numa relao sujeito-objeto, o sujeito quem est no comando e,
invariavelmente, o conhecimento tcnico-profissional que preside essas relaes. No caso
de uma relao sujeito-sujeito, as tecnologias leves que regulam a cena, possibilitando
construo compartilhada, trocas e mtua afetao.
Do mesmo modo, na relao que se produz com os demais trabalhadores existem
aspectos ticos relevantes. Pode haver momentos explcitos de conversa e troca ou encontros
e combinaes mais dispersos e desorganizados, que propiciam maiores possibilidades de
desencontro e de conflito; pode existir cooperao e/ou disputa, exerccio de autoridade ou
dilogo, maior grau de respeito ou de desrespeito nas relaes.
Novamente fundamental o papel do preceptor nessa produo e na reflexo sobre
os processos vividos.
Referncias
FEUERWERKER, LCM & Merhy, E.E. Ateno domiciliar na configurao de redes
substitutivas: a desinstitucionalizao das prticas e a inveno da mudana na sade.
Revista Panamericana de Salud Pblica (Rev Panam Salud Publica), 2008, ISSN1020498.
GONALVES, R. B. M. Tecnologia e organizao social das prticas de sade. So Paulo:
HUCITEC, 1994.
MERHY, E E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do Trabalho Vivo em sade.
In: MERHY, E E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em Sade: um desafio para o pblico. So
Paulo: Hucitec, 1997.
MERHY, E. E. & FEUERWERKER, L.C.M. Novo olhar sobre as tecnologias de sade:
uma necessidade contempornea. In: MANDARINO, A. C. S. & GOMBERG, E. (org)
Leituras de novas tecnologias e sade. Bahia: Editora UFS, 2009, pp. 29-56. ISBN 978-857822-075-4.
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Pesquisador da ENSP/FIOCRUZ. Pesquisador do CNPq. Coordenador na Fiocruz do Programa em associao ampla de Biotica, tica Aplicada e Sade Coletiva. Editor da Revista Brasileira de Educao Mdica.
rego@ensp.fiocruz.br
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com que nossos alunos, os estudantes que sero os nossos futuros colegas, se deem conta
de onde que esto. Eles no esto na Johns Hopkins. Eles no esto sendo formados para
trabalhar em um Memorial Hospital. Alguns podem at ir para l ou para outros centros,
afinal, nossos mdicos so excelentes, mas a nossa realidade essa, nua e crua, da periferia,
dos hospitais pblicos, enquanto aqueles que iro viver de clnica particular so a minoria
irrisria.
No podemos desvincular esse fato do nosso processo de formao, da prtica mdica,
da prtica assistencial e de cuidado que oferecemos, dos quais temos muitas razes para
estar orgulhosos em diversos aspectos, mas h tambm uma realidade nos nossos hospitais,
e no apenas nos brasileiros, que um pouco mais complexa, pelo que avaliamos, que
reflete talvez um pouco as repercusses desse nosso laissez faire em relao a essa formao
moral, como se essas coisas fossem naturais. A forma como o trabalho mdico produzido
atualmente difere significativamente daquela de quarenta ou cinquenta anos atrs, e essas
transformaes deveriam acarretar tambm mudanas no lidar com os processos educativos
e assistenciais relacionados.
Vamos centrar em um aspecto fundamental dentro dessa perspectiva da formao
moral, vamos resgatar a ideia da formao para a democracia. No podemos, no nosso
modo de ver, deixar de preparar e de trazer a discusso da questo democrtica para dentro
das escolas. No podemos subsumir ideia difundida pela Globo, de que qualquer coisa
em que vejamos um pouco de conflito errada, incmoda, que as pessoas no podem se
manifestar, devem acatar a criminalizao das organizaes sociais ou a criminalizao da
pobreza. Julgamos que, nesse aspecto, devemos resgatar aquela ideia tambm nos nossos
ambientes de trabalho e nos nossos ambientes de ensino.
Pensamos que nesses ambientes que queremos resgatar a ideia de formao moral e
de formao democrtica, de modo a trazer a compreenso de democracia como a forma na
qual as pessoas querem viver juntas. Resgatar a afirmao do dilogo, do costume de usar o
discurso racional e no violento para a soluo dos conflitos, dizendo no prpria violncia
e ao poder. Como veremos, nossa profisso e nossos ambientes de trabalho vm sendo cada
vez mais marcados pela violncia e pelo abuso.
A esse respeito trazemos um retrato mundial fornecido pela Organizao
Internacional do Trabalho (2002) sobre o ambiente do trabalho no Setor Sade e como est
a violncia nesse tipo de ambiente, ou seja, como se do as relaes inter-pares, as relaes
entre equipes de sade, as relaes com os usurios, com a nossa populao:
USA: trabalhadores de sade enfrentam um risco dezesseis vezes maior que outros
trabalhadores na rea de servios. Mais da metade das reclamaes de agresso em ambientes
de trabalho nos EUA vem do setor sade.
Reino Unido: cerca de 40% do staff do National Health Service relataram terem sido
assediados em 1998.
Austrlia: 67.2% dos trabalhadores de sade experimentaram violncia fsica ou
psicolgica em 2001.
A distribuio da violncia no trabalho contra pessoal da sade no est limitada ao
mundo mais rico. Mais da metade do pessoal de sade na Bulgria (75.8%), frica do Sul
(61%) e Tailndia (54%), bem como 46.7% dos trabalhadores de sade no Brasil, relatou pelo
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Sobre o bullying na escola, sobre o trote, uma vez fomos convidados a falar em uma
Universidade no interior paulista, e os alunos pediram que falssemos do trote, porque a
relao que imperava entre os estudantes era de violncia. Eles tinham escravos?! Toda
essa realidade faz parte de uma realidade maior, que o nosso contexto brasileiro. No
podemos perder de vista que a nossa tradio poltica, tradio da forma de se relacionar,
uma tradio autoritria. Nossa histria a histria do autoritarismo e, pior, a histria de
um patrimonialismo. O que isso? a utilizao do Estado para o interesse de poucos. a
triste tradio da poltica brasileira.
Raimundo Faoro (2001), em seu livro Os donos do poder, analisa a conformao
do estado brasileiro sempre a servio de uma elite que controla o estamento burocrtico em
defesa de seus prprios interesses; isso expressa tambm a forma como lidamos com tal fato
no microcosmos. Lembramos que, quando ramos estudantes no Hospital da Lagoa, no
Rio de Janeiro, nasceu nosso primeiro filho e foi uma festa e tal. Depois do nascimento, no
primeiro dia da sada do hospital, o pessoal da enfermagem trouxe uma caixa de fraldas,
aquele caixo de fraldas hospitalares: Olha! Aqui para o seu filho! A resposta foi: No!
Espera a, que isso? daqui do hospital. No pode gente! Que isso? Eles retrucaram: Ora,
pblico! seu tambm!.
Essa a maneira como as pessoas se relacionam com a coisa pblica: o pblico
de ningum. Precisamos dar nfase, trazer a discusso da democracia, das relaes
democrticas, discutir tambm essas pequenas prticas. Claro que, para tanto, preciso
um compromisso da universidade como um todo, porque requer a democratizao das suas
relaes, ou seja, a relao docente-estudante, preceptor-aluno, direo-corpo docente; no
h mais lugar para bases autoritrias, essa a grande transformao que necessita ser feita.
Foi desenvolvido um trabalho na Alemanha bastante interessante com jovens
infratores, em que era apresentado determinado problema moral e a pergunta acerca do
que era certo fazer. No houve diferena relevante entre o que os infratores e o que os no
infratores apontavam, ou seja, saber o que certo no a grande questo, a questo : por
que voc age assim e no de outra forma?
Na discusso referente formao de mdicos, Janet Fleetwood et al (1998) fizeram
um trabalho extremamente interessante usando o OSCE (Objective structured clinical
exercise) temos questionado a utilizao da simulao para essas questes relacionadas
com avaliao de atitude, em particular no campo da moral ,sustentando muitas das
objees que apresentamos.
Sua pesquisa consistiu no seguinte: um estudante do terceiro ano nos EUA teria
examinado Mrs. Smith na vspera ao fazer a avaliao para cirurgia, e ela estava bem, iria ser
operada. No entanto, teria feito um nico pedido: no queria que nenhum estudante fizesse
qualquer procedimento nela. Diziam para ele: agora voc vai entrar na sala. L havia um
ator que interpretava o papel de chefe da cirurgia; este recebe o estudante e informa que
Mrs. Smith est sedada na sala de cirurgia, bem como o chefe da anestesia. O estudante
era informado pelo chefe de que esse seria o momento ideal para aprender a entubar um
paciente vivo. Por um lado, no caso de o estudante alegar que no faria o procedimento,
porque Mrs. Smith teria dito no querer, o chefe responderia que, se no fizesse, iria avalilo mal. Se, por outro lado, o estudante falasse ok vamos, o chefe responderia: voc sabe
que ela no quer, isso no um problema para voc? Essa situao, filmada durante cinco
minutos, tinha o objetivo de observar como a pessoa argumentava. A maioria dos alunos
informava que atenderia o desejo de Mrs. Smith.
Quando os alunos saam da sala da estao de OSCE, a Dra. Janet Fleetwood aplicava
um questionrio simples que continha a informao de que eles tinham acabado de passar
por uma simulao, sabendo que era simulao, e perguntava: se isso acontecesse na vida
real, vocs acham que teriam a mesma atitude? A maioria que havia dito que respeitaria o
desejo da paciente informou que achava que no o faria se a situao fosse real. Ento, no
uma questo de perguntar: o que fazer? O que no fazer? A questo como agir na prtica.
Avaliamos que esse processo que faz a distino entre o domnio afetivo, quer dizer,
aquilo que julgamos ser o certo, aquilo que aprendemos que devemos fazer, aquilo que as
pessoas esperam que faamos, e algo que seja bem maior, que a coerncia entre como
fundamentamos uma deciso e o que, de fato, o indivduo pensa, acredita e como age.
Mrcia Schillinger (2006) uma psicloga brasileira, radicada na Alemanha, que
trabalha com o Prof. Georg Lind. Ela realizou um estudo com mdicos, para os quais
apresentava problemas morais e, na sequncia, avaliava a preferncia deles pela soluo e
sua fundamentao. A maior parte deles escolhia exatamente aqueles ideais mais nobres,
aqueles ideais pelos quais todo mundo acha que deveriam optar. Por fim, a autora do estudo
afirma que no precisamos ensinar atitudes morais para os mdicos, pois a questo : como
transformar o saber do que certo em ao? E a que Georg Lind oferece boas contribuies
terico-prticas, com propostas pedaggicas de efetividade comprovada.
O processo educativo, ento, deve estar voltado para qu? Para desenvolver
competncias morais, democrticas e, em particular, para que se possa agir de acordo com
princpios ou ideais compartilhados, mesmo nas situaes em que se est sob presso, que
pode ser a presso de uma opinio majoritria, de preconceitos, de autoridades abusivas, da
preguia ou do mau humor. A questo : devemos fazer isso, abrindo mo de apresentar
tambm as tradies do pensamento? No necessariamente. Se nos processos educativos
for possvel expor uma variedade de fundamentos, melhor para os participantes desses
processos.
O conceito terico subjacente o conceito de competncia moral, que consiste em
agir de acordo com os prprios princpios e compreender que emitir um juzo no significa
necessariamente que a pessoa vai ter aquela ao, ou seja, devemos preparar pessoas que
tenham no s o saber do que certo, mas que tenham a convico de agir de acordo com
os prprios princpios.
A competncia moral pressupe a compreenso do argumento do outro, que
reconheamos o outro como legtimo interlocutor. Esse outro no s um paciente, mas
tambm o colega, o companheiro de equipe, ou seja, um processo de transformao que
capaz de transformar o ambiente de trabalho e de ensino como um todo. uma competncia
que as pessoas no tm? Gostamos de usar a imagem da musculatura em repouso: claro que
temos essa competncia, contudo se no a usamos, no vai estar pronta para agir. E, ento,
essa competncia tem que ser estimulada e provocada durante os processos de formao,
durante o cotidiano. Por que discutimos casos clnicos e no debatemos os aspectos morais,
os aspectos ticos relacionados a ele? Por que se enfatiza, quando se entra nesse campo, as
tramas de afeto com o paciente difcil?
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do preceptor, no sentido de contribuir para a formao moral e tica dos seus residentes;
contudo, os preceptores precisam ser melhor preparados para saberem como agir.
necessrio saber o que fazer, ou seja, agir menos intuitivamente e com mais embasamento.
Referncias
BLOOM, B.S. (ed.). Taxonomy of educational objectives: The classification of educational
goals: Handbook I, cognitive domain. New York; Toronto: Longmans, Green, 1956.
BOTTI, S. H. O. & REGO, S. Preceptor, supervisor, tutor e mentor: quais so seus
papis? Rev. bras. educ. med. [online], vol.32, n.3, pp. 363-373, 2008. ISSN 0100-5502.
FAORO, R. Os Donos do Poder: Formao do Patronato Poltico Brasileiro. Rio de
Janeiro: Editora Globo, 2001.
FLEETWOOD, J.; FELDMAN, D.; FARBER, N.; NOVACK, D. The Students Ethical
Dilemma: Learning Procedures on Nonconsenting Patients. American Society for Bioethics
and Humanities. November 19, 1998
FREIRE, Paulo. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. So Paulo:
Paz e Terra, 2000. p. 37.
CORTINA, A. O Fazer tico: guia para a educao moral. So Paulo: Moderna, 2003.
LIND, G. Moral and Democratic Competence. http://www.uni-konstanz.de/ag-moral/
index.html Acesso em: 09/11/2010
OIT Organizao Internacional do Trabalho. (2002) Violence in workplaces in health.
Disponvel em: http://www.ilo.org/global/About_the_ILO/Media_and_public_
information/Press_releases/lang--en/WCMS_007817/index.htm. Acesso em: 09/11/2010
ORTEGA y GASSET Enciclopedia de la Cultura Espaola. Madrid: Editora Nacional
1967. Tomo 4. Pginas 620-621. Disponvel em: http://www.filosofia.org/enc/ece/e40620.
htm
REGO, S. (2003) A formao tica dos mdicos: saindo da adolescncia com a vida (dos
outros) nas mos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.
REGO, S. A formao prtica dos mdicos: o estgio extracurricular em questo. Dissertao
(Curso de Mestrado em Sade Coletiva) - Instituto de Medicina Social, Universidade do
Estado do Rio de Janeiro, 1994.
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Professor Adjunto - Instituto de Sade da Comunidade Universidade Federal Fluminense, Diretor Executivo da Associao Brasileira de Educao Mdica- ABEM.
J tivemos uma poca em que o conhecimento em sade era traduzido por miasmas,
perodo em que havia muita valorizao dos problemas do meio ambiente, do tipo de
vida das pessoas e de suas posturas. Entretanto, aps a identificao de etiologias das
doenas, quando se fundamentou a teoria microbiana, passou-se a desprezar o saber sobre
o ambiente, pois se conhecia um agente concreto causador de determinada enfermidade. Se
analisarmos, por exemplo, os trabalhos de pediatria no incio do sculo XX, ser possvel
ler textos que dizem no ser to necessrio preocupar-se com a higiene da alimentao
das crianas, pois havia, na poca, uma arma poderosa para solucionar as diarreias, com o
advento dos antibiticos.
Sabemos, portanto, que a evoluo do conhecimento, a construo de novos saberes,
vai modificando as condutas: valorizam-se certos conceitos e se desprezam outros.
Durante longo perodo, veio ocorrendo intensa concentrao na viso e no enfoque
especfico da doena, do biolgico e da assistncia, percepo ainda hegemnica. Todavia,
vem crescendo a luta pela incorporao da sade como qualidade de vida, pela valorizao
das questes ambientais, sociais, econmicas, culturais e polticas, o que est diretamente
relacionado ao processo sade-doena e que precisamos, em muito, tomar em conta.
Esses fatores so, por si, determinantes de enfermidades como tambm o so da
evoluo e da adeso ou no da clientela ao tratamento. Sem este nvel de formao, no
temos como cumprir, necessariamente, o atendimento adequado da clientela.
O perfil epidemiolgico da populao vem se modificando ao longo do tempo
em funo das condies de vida da populao e do perfil demogrfico, que demonstra
crescimento significativo da populao idosa. Tal populao requer nova competncia
profissional, inovao na forma de trabalhar e um nvel de relacionamento diferenciado;
portanto, precisamos estar atentos a esses fatos, que conformam demandas diferenciadas,
como, por exemplo: a presena das doenas crnico-degenerativas, os problemas psquicos,
a estrutura arquitetnica do nosso ambiente, a das moradias. verdade que muitos acessos
so inadequados, as escadas, os nibus, outros transportes, toda essa estrutura no foi
pensada para o idoso, e, hoje, com a populao idosa, temos que rev-la.
Por isso reafirmamos que temos que estar atentos a essas necessidades, quando
pensamos em formar um profissional de sade para atuar no campo das prticas. uma
forma inovadora de produzir e de incorporar o conhecimento que vai sendo introduzido no
processo do desenvolvimento tcnico-cientfico, que tambm evolui. Precisamos repensar a
organizao da ateno em sade.
Como pretendemos organizar o processo de trabalho? Queremos reproduzir
o modelo atual ou provocar mudanas segundo os conceitos citados acima? O que se
apresenta : estamos formando um profissional para trabalhar que apenas reproduza o que
vem sendo executado assistencialismo, demanda espontnea, concentrao no biolgico
, ou queremos form-lo para trabalhar em uma estrutura que vai sendo modificada
promoo da sade, busca ativa de risco em territrio adstrito, clnica ampliada? Nesse
contexto surgem grandes problemas. Quem vai formar esse profissional? Qual ser o nvel
de formao para este cargo? Que aes precisamos desenvolver em sade para servir de
referencial capacitao?
A Constituio do Brasil diz que o nosso sistema de sade o SUS, enquanto na
Lei Orgnica esto explicitadas suas diretrizes e a orientao de que a ateno populao
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deve ser integral. Nas Diretrizes Curriculares consta que devemos formar um profissional
generalista, com capacidade crtica e reflexiva, que seja humano.
O que ateno integral? uma ao que vai muito alm da simples assistncia
sintomtica para uma demanda. Devemos trabalhar o indivduo como um todo, em todos
os seus aspectos. Estamos em um momento de mudana do nosso modelo de assistncia, de
adequao da gesto do cuidado em sade.
H tambm uma srie de variaes de mtodos de aprendizagem. Ser que a simples
incorporao de um mtodo resolve os problemas identificados? Temos que promover a
capacitao de preceptores em uma perspectiva de melhorias, ou, no caso de ser possvel
capacitar algum com novos mtodos, mais adequados, no devemos nos importar que
seja mantido o que est sendo operado pelos servios, mesmo que hoje no nos atendam
mais nem do ponto de vista legal, nem do ponto de vista das nossas expectativas quanto s
questes da sade?
Temos que trabalhar com a viso integral e humana. Parece, a princpio, que ao
dizermos humano, estamos falando o bvio. Porm, s vezes, tambm somos desumanos.
No caso de um hospital, o maqueiro nos larga na porta do centro cirrgico, e, enquanto
o maqueiro do centro cirrgico vem nos buscar, ficamos sozinhos l, olhando para o teto,
sentindo um frio tremendo, com o ar refrigerado ligado. Ningum fala conosco, ningum
pergunta alguma coisa... Isso humano? raro acontecer? Vocs no acham que deveria haver
algum que nos desse um apoio ali? Que diga: o senhor aguarda um pouquinho, o senhor
espera, vai estar tudo tranquilo, no tem problema... No ? disso que estamos falando.
Ento, precisamos acolher... Escuta ampliada, adeso ao tratamento... A questo
no s dominar a tcnica do que vamos prescrever. Qual o percentual de adeso ao
tratamento da tuberculose hoje no Brasil? No grande nem desejvel. Isto quer dizer o
qu? Que parcela grande da populao enferma no aderiu ao tratamento. Tem um agente
etiolgico que pode se tornar resistente, e isso complica, no verdade? Qual a adeso
ao tratamento de quem tem diabetes ou leso cardiovascular? Hoje no basta s obter um
diagnstico, prescrever um tratamento e dizer: bom, agora, o problema seu. No. Porque
o indivduo no vai cumprir, no vai usar o medicamento, no vai fazer atividade fsica, no
vai trabalhar em cima da dieta... E a, o que acontece? A resolubilidade baixa.
Ento, quando queremos mudar o processo de trabalho, estamos preocupados em
capacitar o nosso estudante para que valorize isso. O nosso preceptor tambm tem que ter
essa viso. Alm de conhecer os mtodos e outras coisas mais...
Temos que ter uma viso de territrio, porque, hoje, na viso da sade, o territrio tem
a ver com a questo do problema. O territrio tem relao direta com a doena de veiculao
hdrica. H territrios com problema de vetores, com o de hospedeiros, para os quais temos
que formar profissionais capazes de lidar com esse controle. outra lgica. O indivduo
tem que ser capacitado para atender tanto em nvel de consulta quanto de hospitalizao, de
cirurgia, de emergncia, de terapia intensiva, de exames complementares, de sade mental,
de promoo, de reabilitao... um expressivo nmero de competncias que temos de
capacitar em cenrios de prtica e sob avaliao na forma cognitiva, nas habilidades e nas
atitudes. evidente que, para cada competncia, temos que usar determinado cenrio e
uma pluralidade de profissionais, que trabalham no processo.
Que profissionais podemos utilizar como preceptores para atender a essa nova lgica?
Devem ser aqueles capazes de analisar as relaes dos fatores sociais, econmicos, culturais,
ambientais, biolgicos e psquicos no servio de sade e, alm disso, de executar atividades
com outras reas profissionais para melhorar as condies de sade. Convm ressaltar um
aspecto: o trabalho em equipe precisa ser articulado. No quer dizer que todos faro sempre
as mesmas atividades ou que se tornaro um grupo homogneo, independentemente de suas
formaes especficas. As atividades profissionais de cada profissional devem ser respeitadas.
O importante como se pode contar com cada um em uma viso de intersetorialidade, a
qual abrange muito mais do que apenas a de uma nica rea profissional.
O que entendemos por intersetorialidade? A intersetorialidade a confluncia de
saberes para interpretar e dar solues a problemas complexos. Adotam-se referenciais de
diversos saberes para entender melhor um problema e tentar uma resolubilidade. Este pode
ser um princpio, por exemplo, do trabalho em equipe. Respeitar, em um sistema matricial,
o que cada rea profissional pode dar de contribuio. trabalhar com interconsulta,
trabalhar com grupos de terapias homogneas, valer-se de vrias reas profissionais na
tentativa de promover a adeso das pessoas ao tratamento, de valorizar as aes de promoo,
de preveno e de recuperao da sade.
Afinal, que competncias, habilidades e atitudes os profissionais devem dominar no
perodo? H os que entendem o conjunto total da obra por competncia e os que preferem
definir competncias, habilidades e atitudes. Quando iniciamos o trabalho com esta
lgica, em 1976, enfatizavam-se: objetivos cognitivos, psicomotores e afetivos. Em geral, as
competncias esto associadas.
Mas, por que estamos chamando a ateno disso? Por causa do processo de
aprendizagem e de avaliao. Se as nossas profisses so eminentemente prticas, preciso
que tenhamos capacitao prtica, ou seja, o que chamamos de habilidades psicomotoras.
No d para ficar s na esfera do cognitivo. Na nossa rea de sade, em particular, torna-se
difcil que no tenhamos a chamada prtica real, principalmente na hora de avaliar. Todos
concentram a avaliao no cognitivo; as provas de acesso residncia, a prova de acesso ao
servio de sade, tudo na base da cognio.
Analisando esta assertiva, veremos que no temos a percepo de que o aluno tem
aquela capacidade desenvolvida em atividade prtica. Por exemplo, para uma prova de
mltipla escolha somos capazes de aprender a responder que certo tipo de exantema pode
estar presente em determinada enfermidade. Isto, porm no garante que identifiquemos
o tipo de exantema no caso de v-lo. Mas decoramos que assim, marcamos na prova e
acertamos. No entanto, podemos passar por essa situao vrias vezes e no identificla. Ento, prtica prtica. Precisamos ter prtica para que possamos desenvolver essas
habilidades.
Individual ou coletiva, consideramos que a atividade gerencial deva fazer parte das
nossas competncias, da mesma forma que a capacidade educacional, principalmente em
relao clientela. Temos que desenvolver a relao com as pessoas para conseguir passar s
informaes essenciais, em nvel individual e coletivo.
Necessitamos de capacitao na rea de pesquisas. Compramos muita tecnologia
sem a devida comprovao de efetividade. Precisamos aprender a distinguir se o que
anunciado tem realmente eficcia comprovada, se o estudo representativo.
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Referncias
MARINS, J.J.N.; REGO, S.; LAMPERT, J.B.; ARAJO, J.G.C. (orgs.) Educao
Mdica em Transformao: instrumentos para a construo de novas realidades. So Paulo:
ABEM/Hucitec, 2004.
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Introduo
De modo geral, nos cursos de formao dos futuros profissionais da sade, no esto
presentes elementos e fundamentos pedaggicos que os capacitem a lidar com competncia
e preparo nessa esfera de sua atividade profissional, em que pese a natureza desta, na qual o
cuidar requer muito de educar.
Faamos um pequeno parntese para definir desde j o que se entende por educao.
De acordo com o Thesaurus Brasileiro de Educao (INEP, 2010), educao o processo pelo
qual o ser humano (indivduo e coletividade) desenvolve seu intelecto, suas potencialidades, sua
cultura, satisfaz suas necessidades e se torna agente de sua histria interagindo constantemente
com o meio. Desta forma limitado e incorreto sinonimizar educao com informao ou
esclarecimento.
Observamos que, nos dias de hoje, ainda so minoria os enfermeiros, os farmacuticos,
os mdicos, os nutricionistas e os odontlogos que tiveram a oportunidade de vivenciar
discusses ou de adquirir formalmente, em seus cursos de graduao (e de ps-graduao),
conhecimentos especficos dos aspectos pedaggicos e educacionais sempre presentes em
sua atividade.
A educao exercida pelo mdico, por exemplo, inclui tanto a comunicao e a
relao com o seu paciente ou com os familiares deste quanto com seus estudantes, seja na
bancada de uma aula de anatomia, seja ao lado do leito, em uma sesso de orientao na
clnica mdica.
Os cursos da rea da sade, a exemplo de outras formaes profissionais, parecem
esquecer-se de que, ao lado da competncia tcnica, necessria a competncia pedaggica
para compreender, planejar e executar aes educativas (em sua variedade de formatos e
locais). Tal competncia no trivial ou inata: aprende-se a ser professor, da mesma forma
que se aprende a ser mdico, engenheiro ou agrnomo.
O objetivo do presente texto apontar alguns elementos implcitos ou explcitos
que compem o processo educativo e que esto sempre presentes na ao do profissional
de sade. Defenderemos a importncia da capacitao pedaggica na formao desses
profissionais por meio de exemplos e de comparaes com um campo profissional que
julgamos ter aspectos semelhantes: a formao de professores para o ensino de cincias.
*
O preceptor um educador
O tema do Seminrio, do qual este texto uma resultante, mostra-se extremamente
importante e atual. Refletir sobre a Formao pedaggica dos preceptores na rea da sade
tambm pensar a respeito da atividade de preceptoria em si, sobre a formao inicial e
continuada dos profissionais da sade, e, igualmente, indagar-se o que a educao em
sade.
Em funo da nossa formao e atuao, propomos a presente reflexo a partir de
um ponto de vista extremamente semelhante problemtica vivenciada na rea da sade:
aquela da formao de professores, em especial, os de cincias naturais. Assim, mutatis
mutandi, podemos comparar a atividade de preceptoria com a de um professor (de maneira
especfica, com aquele que se dedica formao de futuros professores - o que o nosso
caso). A comparao fica mais significativa quando tal professor tem a educao em sade
(objetivos escolares, fundamentos, currculo, atuao docente na rea) como uma de suas
preocupaes de pesquisa (o que tambm diz respeito ao nosso perfil profissional).
As profisses da rea da sade possuem o cuidado como uma de suas atribuies.
O cuidado encerra muito do educar. Esse educar deve ser compreendido para alm da
esfera dos conhecimentos entendidos apenas como disciplinas cientficas ou escolares
(matemtica, biologia, lngua portuguesa etc.). importante considerar que educar diz
respeito a estimular o raciocnio, o senso crtico e a curiosidade, assim como a desenvolver
valores e contribuir para o exerccio da cidadania.
Outro aspecto que uma ao educadora pode acontecer de distintas formas e
locais: formal, no-formal e informal. Novamente, recorrendo ao Thesaurus Brasileiro de
Educao (INEP, 2010), encontramos as seguintes definies:
Educao formal
(1) Programa sistemtico e planejado, que ocorre durante um perodo contnuo e
predeterminado de tempo e segue normas e diretrizes determinadas pelo governo federal.
oferecida por escolas regulares, centros de formao tcnica e tecnolgicas e sistemas
nacionais de aprendizagem. Resulta em formao escolar e profissional. (2) Educao
oferecida pelos sistemas formais de ensino em escolas, faculdades, universidades e outras
instituies, que geralmente se constitui numa escada contnua de ensino para crianas
e jovens, tendo incio, em geral, na idade de cinco, seis ou sete anos e continuando at
os 20 ou 25. Nos nveis superiores dessa escala, os programas podem ser constitudos de
alternncia de ensino e trabalho.
Educao no-formal
(1) Atividades ou programas organizados fora do sistema regular de ensino, com
objetivos educacionais bem definidos. (2) Tipo de educao ministrada sem se ater a uma
sequncia gradual, no leva a graus nem ttulos e se realiza fora do sistema de Educao
Formal e em forma complementar. (3) Programa sistemtico e planejado que ocorre durante
um perodo contnuo e predeterminado de tempo.
Educao informal
(1) Processo de aprendizagem contnuo e incidental que se realiza fora do esquema
formal e no-formal de ensino. (2) Tipo de educao que recebe cada indivduo durante
toda sua vida ao adotar atitudes, aceitar valores e adquirir conhecimentos e habilidades da
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vida diria e das influncias do meio que o rodeia, como a famlia, a vizinhana, o trabalho,
os esportes, a biblioteca, os jornais, a rua, o rdio, etc. (3) Processo educativo assistemtico
que ocorre em meio famlia, ao ambiente de trabalho, a partir da mdia, em espaos de
lazer, entre outros, e resulta no desenvolvimento de conhecimentos e valores
O profissional de sade um educador, embora nem sempre esteja consciente disso.
Esse profissional desenvolve aes informais de educao como inerentes sua atividade
profissional, por exemplo, quando se relaciona com o paciente e sua famlia ou, ainda, com
colegas de trabalho. Muitas vezes - o caso do preceptor -, ele tambm faz parte do sistema
formal, uma vez que tem sob sua responsabilidade a formao de futuros profissionais. Tal
atividade pode acontecer em explanaes tericas com o seu grupo de alunos que discute
um caso clnico, do mesmo modo que pelo gesto e pela postura beira do leito do paciente
ou nas atitudes e valores que mantm com os demais profissionais da equipe de sade.
possvel assim considerarmos que o preceptor duplamente professor, pois ensina a
outros mdicos, ao futuro mdico e ao paciente. Dessa forma, e uma vez que o cuidar encerra
tambm o educar, a adequada formao e a reflexo pedaggica fazem-se indispensveis a
esse profissional.
O que temos visto, em geral, a negligncia da importncia dos aspectos pedaggicos
na formao dos profissionais de sade. Como consequncia, a falta de formao para o ser
professor faz com que a atividade educativa seja realizada a partir de ideias do senso comum,
o que, na maioria das vezes, no quer dizer bom senso. Ou ainda, que estas aes sejam
exercidas, consciente ou inconscientemente balizadas por exemplos e modelos (positivos
e negativos) vivenciados no passado. Tal fenmeno ocorre na formao de professores de
biologia, de geografia ou de matemtica, e um dos desafios da formao profissional:
necessrio que o futuro professor (1) tome conscincia desse fenmeno, (2) invista em
conhecimentos/formao pedaggica, (3) pense sua ao prtica, de sala de aula, a partir
deles.
Paralelamente questo de sua formao como professor, deve-se indagar ao
professor: o que educar? E ao educador-profissional da sade: o que educar em sade?
Com muita facilidade, a resposta que tem sido dada est na esfera do fornecer informaes
ditas adequadas, de fazer com que certas regras, normas e recomendaes sejam seguidas
pelos pacientes. O fracasso e a frustrao de um profissional que atua a partir dessas
referncias so de fcil constatao. H que se considerar que este modelo est esgotado e
que preciso considerar os pacientes a partir de outro ponto de vista:
(...) os profissionais do sistema de sade (...) esto sendo obrigados
a conviverem e se aproximarem de outros modelos ou sistemas de
cuidado, entre eles, o familiar e o popular, com vistas a uma maior
aproximao lgica do cliente/usurio e de uma interface entre o
profissional e o cliente.
Educar em sade para desenvolver autonomia e certa expertise nos pacientes pode
ser um caminho inovador visando superar tais dificuldades. Para tanto, a alfabetizao
cientfica, da qual falaremos mais adiante, tem a capacidade de fornecer elementos tericos
e metodolgicos.
Voltemos, por enquanto, a refletir sobre o que vem a ser a formao pedaggica de
um profissional de sade.
Esse modelo de formao docente pode ser descrito, tambm, segundo a conhecida analogia com o curso de preparao de nadadores criada por Jacques Busquet, em 1974: Imagine uma escola
de natao que se dedica um ano a ensinar anatomia e fisiologia da
natao, psicologia do nadador, qumica da gua e formao dos oceanos, custos unitrios das piscinas por usurio, sociologia da natao
(natao e classes sociais), antropologia da natao (o homem e a gua)
e, ainda, a histria mundial da natao, dos egpcios aos nossos dias.
Tudo isso, evidentemente, base de cursos enciclopdicos, muitos livros,
alm de giz e quadro-negro, porm sem gua. Em uma segunda etapa,
os alunos-nadadores seriam levados a observar, durante outros vrios
meses, nadadores experientes; depois dessa slida preparao, seriam
lanados ao mar, em guas bem profundas, em um dia de temporal.
(Pereira, 1999:112).
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Pensamos que agora podemos voltar s reflexes iniciais e, a partir da prtica de cada
profissional, perguntar-nos novamente: o que educar? O que educar em sade ou na rea
da sade?
Tais indagaes, alm de aquilatarem a importncia dos conhecimentos prvios
e dos obstculos, possibilitaro desnaturalizar e repensar os objetivos, os contedos e a
prpria natureza da educao na sade. Em particular, dois aspectos chamam a ateno.
Primeiramente, a importncia de romper com a identificao de educao com a informao,
como se a educao em sade se restringisse meramente aquisio clara, objetiva e simples
de informaes que sejam colocadas ao dispor dos pacientes e usurios. Em seguida, a
importncia de questionar e de romper com a ideia de que educao necessariamente
mudana de comportamento.
Se comearmos a encarar a educao em sade como processo de alfabetizao
cientfica, devemos entender que educao um processo cujo objetivo ver e compreender
novos elementos ou os velhos conceitos por outro ngulo, fenmeno que no conseguamos
antes do processo educativo em funo de obstculos no superados.
Educao passa, ento, a ser encarada com um processo que produz autonomia e
conhecimento no seu significado mais profundo de algo que se conhece, que se possui,
que faz parte do indivduo. Em especial, tais enfoques inovadores podem ser importantes
para os profissionais de sade como nova possibilidade de encarar, de compreender e de
trabalhar alguns fenmenos prprios de seu campo de atuao. O papel do paciente no
gerenciamento do risco1 individual e coletivo um deles. Outro, o fenmeno da expertise
1
Para discusso sobre este tema, ver Revista Eletrnica ComCincia (LABJOR/SBPC), n 104, dezembro 2008.
Disponvel em <www.comciencia.br> .
Referncias
BOEHS, A. E.; MONTICELLI, M.; WOSNY, A. M.; HEIDEMANN, I. B. S.;
e GRISOTTI, M. A interface necessria entre enfermagem, educao em sade e o
conceito de cultura. Texto e Contexto Enfermagem, Florianpolis, v.6, n.2, p. 307-14, 2007.
BACHELARD, G. La formation de lesprit scientifique. Paris: J. Vrin, 1993.
BRICEO-LEN, R. Siete tesis sobre la educacin sanitaria para la participacin
comunitria. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.12, n.1, p. 7-30, 1996.
COLLINVAUX, D. Aprendizagem: as questes de sempre, a pesquisa e a docncia.
Cincia em Tela, v.1, n.1, 2008. Disponvel em: <http://www.cienciaemtela.nutes.ufrj.br/
artigos/Colinvaux_2008_1.pdf>. Acesso em: 24 setembro 2010.
FOUREZ, G.; ENGLEBERT-LECOMPTE,V.; GROTAERS, D.; MATHY, P.; e
TILMAN, F. Alphabetisation Scientifique et Technique. Bruxelles: De Boeck, 1994.
FOUREZ, G. La Construction des Sciences. 3. ed. Bruxelas: De Boeck, 1996.
GARBIN, H.B.R.; NETO, A. F. P.; e GUILAM, M. C. R.; A internet, o paciente expert e
a prtica mdica: uma anlise bibliogrfica. Interface: comunicao sade educao, v. 12,
n. 26, p. 579-88, jul/set 2008.
GIORDAN, A.; De VECCHI, G. As origens do saber: das concepes dos aprendentes aos
conceitos cientficos. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996.
INEP. Thesaurus Brasileiro de Educao. Disponvel em: <http://www.inep.gov.br/
pesquisa/thesaurus/>. Acesso em 25 setembro 2010.
KENNEDY, I. Patients are experts in their own field. British Medical Journal, v. 326, 14
june, 2003.
MARTINAND, J L. Connatre et transformer la mitire: des objectifs pour linitiation
aux sciences e
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Prof adjunta do IPUB/UFRJ. Coordenadora do LETRAS/IPUB. Tutora do curso de aperfeioamento Formao pedaggica dos formadores dos profi ssionais da sade: a preceptoria dos Internatos em questoLCE/NUTES. Professora colaboradora da Linha de Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade, da
Ps-Graduao de Clnica Mdica da UFRJ.
formao pedaggica dos responsveis pela formao dos profissionais de sade, tendo a
problematizao das prticas em sade e as tecnologias da informao e da comunicao
por suporte metodolgico. A ideia que, aps o investimento na formao dos preceptores
mdicos das unidades hospitalares da UFRJ, o curso possa ser ampliado para outras
instituies e demais profisses de sade.
A aposta que o processo educativo se d pela integrao entre ensino, investigao
e prtica ao tornar os profissionais em sade responsveis, no cotidiano do seu trabalho,
por receber e acompanhar os estudantes nas unidades de sade. Essa ao possibilita aos
estudantes e aos profissionais vivenciarem ativamente a aprendizagem como construo de
conhecimento por meio da reflexo sobre suas prprias prticas. Entende-se que sustentar
o mundo do trabalho e a produo do cuidado em sade como modalidade permanente
de construo e de mediao pedaggica contribui para a produo de um ambiente
institucional que fortalea e sustente prticas responsveis e de boa qualidade.
O primeiro curso, ofertado em 2007, apoiou-se inicialmente na experincia de
xito da disciplina Planejamento Curricular e de Ensino na rea da Sade oferecida aos
mestrandos da rea da sade da UFRJ.1 A disciplina usa mtodos ativos de aprendizagem
e tem como objetivos principais provocar o debate das questes relativas formao
profissional em sade, refletir sobre a prtica assistencial, alm de apresentar e experimentar
diferentes mtodos e tcnicas de ensino.
No entanto, as especificidades do cenrio de prtica hospitalar e do cotidiano
de trabalho das diferentes especialidades envolvidas nessa primeira turma indicaram a
necessria reestruturao do curso com vistas a aproximar o processo pedaggico pensado
realidade enfrentada por aqueles preceptores.
Foi assim que o novo formato do curso foi construdo durante, aproximadamente,
um ano mediante o envolvimento de um grupo de preceptores e da equipe pedaggica do
LCE-NUTES. A visita ao cenrio de prtica hospitalar, a participao da equipe pedaggica
nos rounds com os preceptores e estudantes bem como a conversa com os estudantes sobre
as fragilidades e as potencialidades de sua formao constituram aspectos fundamentais
para a ressignificao do projeto.
Assim, aps esse perodo de imerso da equipe pedaggica no cotidiano do trabalho
hospitalar dos preceptores da UFRJ surgiu o desenho atual do curso, j em sua quarta
edio.2
Os eixos estruturantes do curso so educao, trabalho e sade. O curso norteado
por duas preocupaes centrais: (a) problematizar o ensino tradicional e a realidade de
sade contempornea, e (b) desenvolver nos participantes as competncias de ensinar e de
aprender de modo colaborativo.
Para tanto, faz uso de metodologias educacionais orientadas por problemas que
estabelecem ligaes entre experincias em desenvolvimento na preceptoria, por contedosproblemas relacionados s questes prticas trazidas pelos preceptores, pelos problemas que
1
Planejamento curricular e de ensino na rea da sade, disciplina obrigatria para os cursos de mestrado da
Medicina e da Odontologia no CCS-UFRJ, que trabalha questes relativas s polticas de educao e de sade
e s prticas pedaggicas.
A segunda turma do curso foi oferecida de setembro de 2008 a maro de 2009; a terceira, de maio a setembro
de 2009, e a quarta de maio a setembro de 2010.
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dizem respeito ora aos diferentes modelos de ensino, ora s diversas prticas assistenciais, de
modo que sejam criadas oportunidades para refletir, discutir e sistematizar a atividade de
preceptoria no Internato mdico.
Esses eixos so divididos em trs mdulos e estudados por meio de situaes problemas
nas modalidades presencial e distncia. As 60 horas presenciais destinam-se discusso
de problemas, desenvolvimento e avaliao do curso, apresentaes tericas, treinamento de
tcnicas de ensino; as 120 horas a distncia, com o uso da plataforma CONSTRUCTORE3,
destinam-se troca de resultados da busca de textos e de informaes, snteses tericas,
produo coletiva de textos e insero de recursos didticos, como vdeos, imagens e outros
(Brant et al., 2008).
Cada eixo trabalhado com intervalos de um ms, e, ao fim do curso, apresentado
um trabalho final (TFC), cujo objetivo propor uma interveno nos distintos cenrios de
prticas em que esses preceptores esto vinculados sob a orientao das tutoras.
Desde a formao da primeira turma, os resultados recolhidos so bastante
positivos. As avaliaes dos preceptores afirmam, de modo geral, a importncia de se
adotar estratgias diversificadas com mtodos ativos de ensino-aprendizagem. Indicam
que o uso dessas estratgias qualificou e transformou suas tcnicas de ensino junto aos
estudantes. Reconhecem que os estudantes participam de forma mais responsvel do seu
processo de aprendizagem. Inserem tcnicas de contratualizao do processo pedaggico e
da construo do plano de tratamento em suas prticas cotidianas com a participao ativa
dos estudantes (LCE-NUTES, 2007, 2008 e 2009).
Ao fim de quatro edies anuais, so recorrentes as narrativas por parte dos preceptores
que indicam maior segurana tanto para lidar com as demandas de seus estudantes quanto
para incluir algumas das tcnicas pedaggicas vivenciadas durante o curso no cotidiano da
preceptoria. Um dado que chama a ateno o reconhecimento presente em muitas das
avaliaes de que o curso aproximou os diferentes cenrios de prticas (internos, externos)
das unidades hospitalares, integrando profissionais de diversos setores, permitindo, em
alguns casos, maior articulao dos docentes e preceptores, e o compartilhamento dos
problemas comuns enfrentados na preceptoria. Outro ponto destacado pelos preceptores
foi o de que a imerso no curso contribuiu para a melhor definio das habilidades que
se esperam de um interno da faculdade de medicina (LCE-NUTES, 2007, 2008 e 2009).
Os trabalhos de final de curso nas trs ltimas edies apresentaram propostas
de fcil execuo, de alta governabilidade por parte dos preceptores e que indicam o alto
potencial de transformao dos processos de trabalho nos distintos cenrios de prticas. Um
tema que mereceu destaque nos trabalhos dessas edies foi o da avaliao. Surgiram vrias
propostas de reestruturao dos processos avaliativos nos diferentes cenrios de prticas que
incorporam estratgias de avaliao formativa dos estudantes ao longo de sua insero no
internato (LCE-NUTES, 2008 e 2009).
Por fim, a experimentao de metodologia nova, ativa, que exige reflexo da prtica
e implicao com o processo de ensino aprendizagem, aparece mais uma vez em destaque
nas avaliaes. Os encontros presenciais e a distncia foram prazerosos, e o retorno funo
3
Aposta-se que, nesse encontro, o preceptor opere como mediador e facilitador entre o
estudante e o usurio dos servios, qualificando e aumentando a potncia do agir em sade.
Todos so sujeitos ativos do processo de ensinar e de aprender; a produo desse saber se d
por meio do trabalho cotidiano nas enfermarias, nos ambulatrios, nos encontros com os
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Sobre esse conceito, ver. MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002.
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A obra de Deleuze e Guattari ajuda a revelar a limitao das anlises da sociedade e seus movimentos
quando apenas os nveis macropolticos, macroeconmicos e ideolgicos so tomados em anlise. Esses
autores nos mostram que a sociedade feita tambm de um determinado modo de subjetivao dominante
e sem mudana deste modo, no h mudana (ROLNIK, 1995, p. 132 - grifos meus). No pretenso deste
texto trabalhar em detalhe os conceitos de macro e micropoltica, mas cabe aqui a advertncia: a dimenso
micropoltica no pode ser vista em oposio macropoltica. No se trata de uma lgica binria, em que o
micro trata das relaes entre indivduos, ou intragrupos. O conceito de micropoltica refere-se aos mltiplos
processos de constituio das formas da realidade subjetiva e objetiva: (...) Toda sociedade, mas tambm
todo o indivduo, so pois atravessados pelas duas segmentaridades ao mesmo tempo: molar e outra molecular. Se elas se distinguem, porque no tm os mesmos termos, nem as mesmas correlaes, nem a mesma
natureza, nem o mesmo tipo de multiplicidade. (...) Em suma, tudo poltico, mas toda poltica ao mesmo
tempo macropoltica e micropoltica (DELEUZE & GUATTARI, 2008:90).
Tal experincia nos ensina a deslocar o foco de anlise para esse universo micropoltico
do trabalho em sade no qual o estudante, o preceptor e o paciente se produzem e, ao
mesmo tempo, so produzidos. Esse deslocamento do olhar d lugar a zonas de visibilidade
de espaos, de prticas e de encontros antes nunca pensados e/ou usados como estratgias
de mudana.
Seguir sustentando esses olhares e essas aes o imperativo tico de todos que
trabalham nesse projeto. uma aposta na potncia de transformao do prprio meio que
nos constitui. Significa apostar que possvel disparar processos de subjetivao inovadores
e sustentar mltiplos projetos nos diversos coletivos em disputa no interior das instituies
de ensino e nos servios de sade.
A comear por ns mesmos! A cada encontro, a cada grupo, a cada tutoria, a
cada turma e a cada imerso em novo espao de preceptoria, agenciamentos inovadores
so ativados, novos dispositivos de saber so acionados, possibilidades inditas de uso e
de arranjo das tecnologias dura, leve-dura e leve se tornam possveis. Novas composies
de saber-fazer so construdas de modo a enfrentar o difcil manejo da nossa caixa de
ferramentas para o agir em sade.
Investir no trabalho do preceptor e na sua capacidade de produzir valores e
conhecimentos que afirmem a vida em toda a sua forma de existncia, por mais diferente
que essa seja da nossa, este o nosso projeto!
Referncias Bibliogrficas
BRANT R. V. M. e colls. Formao pedaggica dos formadores dos profissionais da
sade: a preceptoria dos Internatos em questo - Curso de Extenso modalidade
aperfeioamento. Universidade Federal do Rio de Janeiro - Pr-Reitoria de Extenso-PR5.
Rio de Janeiro, 2007, 2008 e 2009. (mimeo)
__________. Relatrio 1 ano. LCE/NUTES/UFRJ, 2007. (mimeo)
DELEUZE, G. Que s un dispositivo? Traduo de Wanderson Flor do Nascimento. In:
Michel Foucault, filsofo. Barcelona: Gedisa, 1990, p.155-61. Disponvel em: http://www.
unb.br/fe/tef/filoesco/foucault/art14.html. Acesso em: 28/09/2009.
DELEUZE, G. Espinosa Filosofia Prtica. So Paulo: Editora Escuta, 2002.
DELEUZE, G.; GUATARI, F. Percepto, Afecto e Conceito. In: O que a filosofia? Trad.
Bento Prado Jr. e Alberto Alonso Muoz. So Paulo: Editora 34, 222p.,2008.
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1. Introduo
Neste texto pretendemos discutir o processo de trabalho e a gesto institucional em
sade, tendo como objeto central a preceptoria. Como indica o subttulo, essa discusso ser
permeada por parnteses, premissas e desafios. Trs perguntas chaves norteiam a discusso:
O que deve fazer um preceptor? Como ele deve realizar o que tem que pr em prtica? E
finalmente: de que maneira poderemos avanar nessa direo?
O primeiro parntese d a saber que traremos nessa discusso a perspectiva do
trabalho na Universidade Federal do Rio de Janeiro, contextualizada na gesto institucional
da Faculdade de Medicina, e que consideraremos o preceptor no lato sensu, ou seja, tanto
o profissional da carreira docente, como o mdico que atua com os alunos nessa funo.
2. O papel do preceptor
O que deve fazer o preceptor no contexto acima apresentado? Ao pesquisar a
literatura, encontramos vrias funes e atribuies relativas ao preceptor. Algumas delas:
gerenciar, executar, orientar, liderar, organizar, formar cidados, mediar, integrar, atuar
como interlocutor e como colaborador. Ora, todas essas funes podem ser atribudas ao
preceptor, mas tambm a outros cargos ou funes. Pouco nos interessa, aqui, listar suas
atribuies, mas sim situ-lo em um modelo que inclui trs componentes: gesto / processo
de trabalho / preceptoria.
A relao entre esses trs componentes figurada, compondo um tringulo com setas
que indicam uma relao de mo dupla entre eles. O que queremos com esse modelo que
o lugar do preceptor transcenda o campo das funes e atribuies acima elencadas. Que
lugar seria esse? Seria precisamente ali, onde se sabe quais resultados devem ser alcanados,
onde se sabe em qual direo avanar. No contexto da rea mdica, em que trabalhamos, os
resultados esperados so aqueles apresentados pelas Diretrizes Curriculares para os cursos
de Medicina, regulamentadas em 2001.
*
Nas referidas diretrizes consta que os egressos dos cursos de Medicina devem ter,
entre outras aptides, certas habilidades e qualidades: postura tica, viso humanstica,
senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, orientao para proteo,
promoo da sade e preveno de doenas, orientao para atuar nos nveis primrio,
secundrio e tercirio de ateno, e resolver com qualidade problemas prevalentes.
Isso posto, propomos a primeira premissa. O preceptor deve ter um norte, um
direcionamento; deve possuir clareza sobre que tipo de profissional ele responsvel por
formar. Ou seja, pouco adianta haver diretrizes (resultados esperados), se um dos atores
responsveis por alcanar esses resultados no est determinado a atingi-los. Como
consequncia dessa premissa, podemos concluir que: o preceptor deve estar formado para
formar (conhecimentos, atitudes e prticas), e a instituio (gesto) deve ter uma poltica
definida para formar, avaliar e monitorar o preceptor (para formar outros).
Diante do exposto, podemos formular um primeiro desafio. As instituies
formadoras na rea mdica devem introduzir um processo de formao, de monitoramento
e avaliao de preceptores para atender as diretrizes curriculares. Conquanto essa concluso
seja razovel sob uma perspectiva terica, na prtica, vrias dificuldades existem quando
seguimos nessa direo. Podemos enumerar algumas delas: desvalorizao do papel
docente, improvisao docente, formao pedaggica limitada, diferenas sociais, culturais,
tecnolgicas, nvel de especializao requerido, ausncia de cultura de avaliao.
3. A atuao do preceptor
Uma vez definidos os resultados, ou seja, os objetivos do preceptor, passamos a
discutir a segunda pergunta que dirige nossa discusso: como fazer para que o preceptor
realize o que deve desenvolver? Para isso, torna-se necessrio tomarmos em conta a
formao do preceptor. Na maioria das vezes, essa formao limitada ou inexistente,
mesmo se considerarmos como preceptores somente aqueles da carreira docente. Ou seja, o
primeiro passo o reconhecimento dessa falha. A formao, a nosso ver, responsabilidade
institucional e deve ser realizada por meio da gesto. Sendo assim, essa formao inclui um
direcionamento poltico-pedaggico ou, como querem alguns, didtico-pedaggico. Ou
seja, deve estar em um contexto institucional, o qual, por sua vez, tem ou adota um projeto
poltico-pedaggico.
Nesse projeto, o preceptor deve ter sua capacitao tcnica bem definida, alm de
suas atribuies e competncias. Entre essas competncias podemos citar como exemplos:
facilitar a gesto acadmica, acompanhar e refletir sobre a interao aluno-paciente, servir
como modelo de conduta profissional e pessoal, apoiar o desenvolvimento do aluno para
lidar com novas e intensas emoes, e prover e indicar fontes de informao. Ressaltamos
que essas competncias perdem o sentido se no estiverem em contexto definido (projeto
poltico-pedaggico), com resultados esperados explcitos (diretrizes curriculares).
Podemos, ento, a partir daqui, formular uma segunda premissa: o preceptor tem que
ter competncias definidas, incluindo competncias mnimas, para que possa ser formado,
monitorado e avaliado (atributo da gesto). Dessa segunda premissa advm outro parntese.
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Ele d a saber que necessrio desmistificar a ideia de que, se o indivduo bom mdico,
tambm um bom preceptor (lato sensu). comum, no contexto das escolas mdicas, julgar
que, se um profissional competente tecnicamente na ateno aos pacientes, ser tambm
na funo didtico-pedaggica de preceptor.
Diante dessa situao podemos ter em mente uma tabela de quatro entradas,
comumente chamada de tabela dois por dois, na qual so apresentadas quatro alternativas
(quatro clulas) para o mesmo indivduo em relao sua competncia como mdico e
como preceptor. O mdico e o preceptor competentes; o mdico competente e o preceptor
incompetente; o mdico incompetente e o preceptor competente; e, por fim, ambos
incompetentes, mdico e preceptor. A terceira e a quarta opes so inaceitveis, j que so
antiticas e no podem ser tomadas em conta. Assumindo como aceitveis tanto a primeira
como a segunda opo, temos assim o segundo desafio: profissionalizar a preceptoria; definir
perfil e competncias, assim como processos de monitoramento e avaliao do preceptor,
considerando a complexidade das relaes e dos processos de trabalho.
4. Gesto do preceptor
Nesse tpico iremos ponderar sobre como fazer para que o preceptor realize o que
deve ser posto em prtica. Inicialmente, preciso lembrar que as diretrizes no surgiram
por gerao espontnea. Foram elaboradas aps um processo de pactuao de diversas
foras e esto inseridas em um contexto poltico-pedaggico. Nesse sentido, a relao
entre o preceptor e o aluno de graduao, objeto das diretrizes, de extrema importncia.
Salientamos que, nessa relao, o preceptor no deve estar centrado em si, mas no aluno.
A conscincia desse deslocamento responsvel pela posio central do aluno fundamental
para a obteno dos resultados esperados.
Nessa perspectiva, cabe a pergunta: quem precepta o preceptor? Acreditamos que
a resposta deve ser remetida gesto. Esse, portanto, constitui-se em eixo fundamental
na formao, sendo importante definir como ser implementado e que diretrizes precisar
seguir. Podemos citar dois exemplos que dependem da gesto e influenciam de maneira
contundente a formao dos egressos; portanto, o alcance dos resultados esperados.
Um deles diz respeito aos cenrios de prtica. Se a maior parte da prtica ocorrer em
hospitais tercirios, a formao almejada estar comprometida. Como segundo exemplo,
podemos citar as caractersticas da instituio onde a escola mdica est inserida, em
relao s atividades-fim da universidade: ensino, pesquisa e extenso. Caso haja forte
direcionamento para uma dessas reas, por exemplo, voltada para a pesquisa, as outras
atividades de ensino e de extenso sero prejudicadas. Independente de como a instituio
prioriza suas atividades-fim, parece-nos que o ensino de graduao deve ter importncia
primordial.
Ressaltamos que no estamos falando em nvel individual, mas no coletivo. Por
que o ensino de graduao fundamental? Porque, a partir dele, haver a sensibilizao e a
preparao para a pesquisa e para a extenso. Com base na formao mdica, o aluno poder
ser um pesquisador nessa rea. Alm disso, por meio da graduao, ser possvel motivar o
aluno para as atividades de extenso, o que, em geral, ocorre com certa frequncia. Graas
a isso, se d a continuidade institucional, com o despertar de vocaes.
Mais: iluminada pelas diretrizes curriculares, a formao dos alunos fortalece a
cidadania. Nesse sentido, a formao dos alunos no poder ser somente instrumental,
tcnica. Exigir boa dose de reflexo e um aprofundamento a respeito da complexidade
das relaes. Estar voltada a preparar as novas geraes para a construo do futuro
formulada nas diretrizes.
Nesse ponto passamos a outro parntese: se a formao do mdico, ou seja, o ensino
e a graduao so precpuos, eles merecem ateno redobrada, o que significa que aquele que
atua na formao, o preceptor, deve concentrar a um investimento significativo. Portanto,
h necessidade de uma poltica para a gesto do ensino, que esteja vinculada s diretrizes,
mas que v alm destas. Esta poltica deve estar atrelada a uma ideia de Faculdade - a
Faculdade que queremos -, que deve dar conta de sua insero na sociedade, do modelo que
necessita seguir; enfim, que precisa responder para que e para quem ela existe.
Deve, portanto, ter bem definidas a sua misso, a sua viso de futuro e os seus
objetivos. Como se sabe, isso j acontece em muitas Faculdades de Medicina que fazem
parte de Universidades, ou seja, de estruturas maiores. Nessas perguntas fundamentais se
repetem: qual universidade queremos? Em qual conceito de Universidade estamos pensando?
A essa altura, podemos considerar uma terceira premissa, qual seja, a necessidade
de uma poltica, de um direcionamento para a gesto do preceptor: como e para que gerir
(o preceptor). Essa poltica e esse direcionamento do especificidade nova escola mdica.
Essa nova escola deve, portanto, ter as seguintes caractersticas: eixo de formao mdica
sintonizada com o SUS, em especial com a ateno bsica (no centrada na assistncia
individual prestada em unidades hospitalares); ter em conta todas as dimenses que se
fazem presentes no processo de adoecimento humano sociais, econmicas e culturais;
buscar instrumentalizar os profissionais (a) para enfrentar os problemas do binmio sadedoena da populao nas esferas familiar e comunitria (e no apenas na instncia dos
servios), e (b) para a educao continuada e o autoaprendizado (problematizao).
Em relao estrutura maior (a universidade), propomos um conceito de universidade
que no supe apenas a formao de qualidade, o esprito democrtico e uma expanso que
d oportunidade maioria dos jovens. A Universidade deve estar comprometida com um
projeto de pas. Nesse ponto, mais um parntese necessrio.
Entendemos que toda e qualquer universidade deveria ter esse direcionamento.
Porm, no caso das universidades pblicas, que so mantidas pela sociedade, o retorno
para quem as mantm obrigatrio. Na UFRJ, o projeto de pas mencionado, conforme
formulado em seu Plano Diretor, inclui: a autonomia tcnico-cientfica, a justia social e o
desenvolvimento sustentvel.
Prontos, ento, para o terceiro desafio: formar preceptores em contexto de unidade
acadmica (Faculdade de Medicina) alerta e consciente de sua importncia e de seu papel,
bem como inserida em uma universidade comprometida com um projeto de pas. Em suma,
devem ser esperadas as seguintes interaes: preceptor e Projeto de pas; Unidade e Projeto
de pas; Universidade e Projeto de pas. Mais um parntese que surge como consequncia
desse terceiro desafio , a saber, a explicitao do referido projeto.
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7. Consideraes finais
Em resumo, nesse texto procuramos responder as seguintes perguntas: o que deve
fazer um preceptor? Como deve pr em prtica aquilo que tem que ser realizado? Como
avanar nessa direo? Propusemos que o que ele precisa desenvolver est relacionado com o
produto esperado; o como fazer est relacionado a competncias, e o como avanar nessa
direo est intimamente ligado gesto.
Movidos por essas propostas formulamos trs premissas e trs desafios. As premissas:
(a) o preceptor deve ter um norte, um direcionamento, deve possuir clareza a respeito
do profissional que lhe cabe formar; (b) o preceptor precisa ter competncias definidas,
incluindo competncias mnimas, para que possa ser formado, atuar, ser monitorado e
avaliado (gesto); e (c) necessrio que haja uma poltica, um direcionamento para a gesto
do preceptor: como e para que gerir (o preceptor).
Em relao aos desafios, propusemos: (a) introduzir um processo de formao, de
monitoramento e de avaliao do preceptor; (b) profissionalizar a preceptoria: definir perfil
e competncias, assim como os processos de monitoramento e avaliao do preceptor,
considerando a complexidade das relaes e dos processos de trabalho, visando atender as
diretrizes curriculares; e (c) formar preceptores, em contexto de uma unidade sabedora e
consciente de sua importncia e de seu papel, e que esteja inserida em uma universidade
comprometida com um projeto de pas.
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Ministrio da Sade, e que concebeu que a humanizao, enquanto poltica pblica deveria
traduzir princpios e modos de operar no conjunto das relaes entre todos que constituem
o SUS. Era principalmente o modo coletivo e co-gestivo de produo de sade e de sujeitos
implicados nesta produo que deveria orientar a construo da PNH (BENEVIDES E
PASSOS, 2005a, p. 562).
Segundo Benevides e Passos (2005a; 2005b), o PNH de fato almejou uma mudana
das relaes entre os sujeitos, no resguardo dos direitos sade de cada cidado por meio
da valorizao das subjetividades, numa tentativa de redefinio dos sujeitos implicados no
contexto da assistncia sade enquanto sujeitos de transformao social. Grande parte
das propostas supracitadas guarda em seu bojo a esperana de que seja possvel educar para
a incorporao de elementos humansticos, e em muitos textos encontramos referncia a
esta perspectiva como se a prpria humanizao pudesse ser convertida em um conjunto
de habilidades ou benefcios a serem disponibilizados pelos servios de sade. De modo
geral, as estratgias propostas relacionam-se a algumas capacidades especficas, tais como:
estabelecer relaes intersubjetivas satisfatrias; conhecer as especificidades dos problemas
locais de sade; promover medidas de carter preventivo; estar apto a acompanhar os avanos
cientfico-tecnolgicos (aprender a conhecer); e, por ltimo, priorizar as necessidades de
sade da populao, com nfase na ao preventiva, dentro de uma viso integral e de
valores ticos e culturais.
A partir da multiplicao das discusses, foram estabelecidos os princpios norteadores
da Poltica Nacional de Humanizao: 1) valorizao da dimenso subjetiva e social em
todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos
do cidado, destacando-se o respeito s questes de gnero, etnia, raa, orientao sexual e s
populaes especficas (ndios, quilombolas, ribeirinhos, assentados, etc.); 2) fortalecimento
do trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade; 3)
apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de
sade e com a produo de sujeitos; 4) construo de autonomia e protagonismo de sujeitos
e coletivos implicados na rede do SUS; 5) corresponsabilidade desses sujeitos nos processos
de gesto e de ateno; 6) fortalecimento do controle social com carter participativo em
todas as instncias gestoras do SUS; 7) compromisso com a democratizao das relaes
de trabalho e valorizao dos profissionais de sade, estimulando processos de educao
permanente (BRASIL, 2004).
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saber oferecido pelos deuses (Asclpio, filho de Apolo, havia recebido tal saber do centauro
Quirn), a natureza gerava doenas incurveis, portanto impossveis de serem tratadas com
eficincia pela tkne iatrik.
Deve-se lembrar tambm que, nos textos atribudos a Hipcrates, havia fatores
extratcnicos que atuavam como elementos coadjuvantes na confiana do paciente pelo
mdico. O asseio do corpo e das vestimentas, a vida moderada e um dilogo franco e
cordial, a presteza na tomada de decises e a persuaso verbal, dentre outros elementos,
contribuam para a consagrao da amizade necessria realizao da cura ou, pelo menos,
a minimizao dos padecimentos do enfermo.
Advm destas consideraes que a phila que unia o mdico e o paciente no se dava
por identificao entre os sujeitos, mas sim por partilharem de uma mesma problemtica
ditada pela doena. Em consequncia, aquele que sabia sobre os segredos da physiologa (os
mecanismos da natureza) contava com uma espcie de superioridade em relao quele outro
que tinha o funcionamento do seu corpo prejudicado. Testemunhava-se assim a necessidade
de estabelecimento de uma amizade na qual o paciente estava subordinado ao mdico,
que, em seu patamar, deveria utilizar de um discurso pedaggico para instruir e convencer
o paciente a aceitar suas orientaes, relativas no s ao consumo de medicamentos, mas
tambm s necessrias alteraes de hbitos.
O Corpus Hippocraticum praticamente manteve-se silencioso acerca das relaes
sociais mais abrangentes nutridas entre os mdicos e seus pacientes, mas, sobretudo, Plato
pontuou seus escritos com indicaes sobre as necessrias diferenas de comportamento do
curador frente ao enfermo; o dilogo e a delonga temporal do encontro entre o mdico e o
paciente deveriam ocorrer sob condies sociais especficas, ou seja, quando este ltimo era
cidado e pertencia ao agrupamento abastado. A figura do mdico e uma de suas atribuies
neste contexto era assistir o doente at quando este no pudesse ou no quisesse continuar
o tratamento. J os escravos e os indivduos mais pobres costumavam ser tratados por
empricos destitudos de maiores conhecimentos tcnicos, por meio de uma prtica que
evitava ao mximo o possvel dilogo com estes enfermos (LAN ENTRALGO, 1983).
A proposta grega manteve-se pouco alterada durante o primado do Imprio
Romano, podendo ainda ser ilustrada pela medicina galnica, que, dentre suas inmeras
contribuies, buscou consagrar as relaes deterministas e perfeitas entre os rgos e suas
funes, entre a origem das doenas, as doenas e seus tratamentos. A prtica mdica de
Galeno foi de certa forma amparada por seu prestgio pessoal junto s classes sociais mais
elevadas e, paralelamente, por sua vaidade pessoal, exacerbada em funo de sua capacidade
de decifrar os processos de adoecimento e consequentemente, de parte da natureza:
Galeno conhecia tudo, tinha resposta para tudo; descreve ousadamente a origem de todas as doenas e esboa seus tratamentos.
Encarna, qui pela primeira vez na histria, o mdico que se considera como onisciente e cujo ar de autoridade emana de cada ato e
de cada palavra (CASTIGLIONI, vol. 1, p. 260).
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cura de seus males, a qual s pode ser propiciada pelo profissional especializado que, por
sua vez, por compromisso com o Estado, com o ofcio e com o cidado, buscava minimizar
os padecimentos dos seus semelhantes. Em outros termos, mdico e paciente tornam-se
personagens que convergem para um mesmo objetivo, mesmo que ambos estejam em
distintas posies nessa aventura conjunta. Fala-se, pois, em mais do que amizade, em uma
camaradagem compromissada politicamente e alicerada em um interesse associativo
comum, cada um sabendo implicitamente o que fazer, o que falar e o que calar.
Os limites de tal parceria mostravam-se evidentes. O primeiro deles que o processo
de laicizao da medicina apresentou-se tributrio da filosofia de Descartes que advogava
uma ciso ou dualidade entre o corpo e o esprito. Se existia o fantasma da mquina o
esprito que alimenta o corpo, este era e ainda entendido como uma mquina biolgica
dotada de roldanas, cabos e ganchos metafricos; a partir desta concepo instituiu-se uma
antropologia naturalista que, em uma de suas pontas, alimenta os fundamentos da relao
mdico-paciente at os dias de hoje.
O nascimento da clnica, como diz Foucault (1977), tendeu a calar o enfermo, e,
em vez dele, os questionamentos especializados se dirigiram ao corpo, o que objetivou o
paciente como uma coisa, muitas vezes sem nome, sem rosto, apenas como um territrio
portador de uma histria biopatolgica e de uma realidade antomo-fisiolgica. ao corpo
e no ao homem enfermo que o mdico se dirige e com quem dialoga. Alm disso, o
profissional da sade que detm o saber sobre os corpos sadios e enfermos, e este saber
que se torna a cada instante mais monopolizado por uma comunidade de especialistas,
firmando a deteno de um biopoder que, ao ser autorizado por todas as esferas sociais, dita
normas de higiene e sociabilidade para os indivduos e para todo o corpo social.
A tendncia desumanizao do humano parece clara e cumulativa. Reflexo disto
pode ser detectado nos prprios pronturios clnicos, nos quais cada vez mais se conta
com menor quantidade de informaes sobre o paciente como um ente social, que s
reconhecido por um nmero, um nome, idade, profisso e pouco mais. Em contraposio, o
elenco de informaes sobre seu corpo, ou melhor, sobre a regio do seu corpo que concentra
a enfermidade, apresenta-se cada vez mais abundante e meticuloso. O estudioso da
documentao prontuarial sob a perspectiva do social percebe claramente este movimento.
Os pronturios que contam com aproximadamente um sculo de vida ainda guardam
elementos sobre a histria pessoal do paciente, fragmentos de suas falas e, em alguns casos,
anotaes dos mdicos que fogem da esfera do propriamente clnico, revelando inclusive
as angstias e dvidas ntimas do profissional; os mais recentes, entretanto, so quase que
totalmente ou mesmo integralmente omissos em relao ao personagem social ao qual se
referem, conferindo ao paciente uma existncia puramente biolgica (BERTOLLI FILHO,
2006).
Este movimento faz com que a camaradagem de sculos passados tenha sutilmente
se transformado em uma teia pautada por maior subordinao e por um grande silncio.
Quando instado a falar, o paciente j disciplinado sabe o que dizer e o que calar, perfazendo o
roteiro de um encontro silencioso e, portanto, gerador de carncias que, cada vez com maior
frequncia, ganham o desfecho marcado pela violncia real ou simblica (Katz, 1984). Hoje
persiste a imagem do paciente como a de um corpo, corpo este renovado conceitualmente
pelas cincias, j que transformado em um agenciamento de informaes biomoleculares.
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Consideraes finais
A relao entre os tratadores de sade e sua clientela mostra-se flutuante no tempo
como fruto da contnua reordenao do saber mdico, das dimenses filosficas de cada
momento histrico e das formas de exerccio do poder, lembrando-se que por poder no se
entende um objeto forjado, mas sim um processo de contnua (re)modelagem das relaes
entre os diversos atores e grupos sociais. Nestes termos, tambm se entende que a busca pela
humanizao dos servios de sade constitui-se em um movimento poltico de negociao
cidad entre as partes envolvidas: as instituies de sade, os profissionais da rea e a
sociedade abrangente. A histria social da medicina, da enfermidade e do homem adoentado
demonstra que as relaes de saber e poder estabelecidas entre estes profissionais e seus
pacientes esto muito mais situadas na epistemologia do saber mdico do que nas prticas
formativas, tornando mais desafiadoras e difceis as iniciativas de humanizao na rea da
sade. Elas tambm so consagradas por meio das representaes nutridas pelos pacientes
acerca da figura do profissional de sade, investido culturalmente e psicologicamente do
poder e do saber necessrios para a cura. Trata-se, portanto, de um duplo desafio para os
preceptores.
Neste encaminhamento, acredita-se que a incorporao ou a maior ateno
historicidade das relaes entre os profissionais da sade e os enfermos por parte dos
preceptores constitui-se em uma importante etapa nos processos de ensino e de aprendizagem
e na configurao de um novo perfil para os profissionais da rea. Um trabalho que no
deve utilizar a histria da relao profissional da sade / paciente como um caminho de
ilustrao ou de satisfazer curiosidades, mas como uma estratgia de esclarecimento. No
um esclarecimento que j tenha como base frmulas concebidas, no como uma elucidao
que se esgota em si mesma, mas sim como um conhecimento que leva a novas indagaes.
Se certamente tal proposta se realiza mediante a abdicao de posicionamentos cmodos,
em troca conquista-se a possibilidade da associao entre humanizao e compromissos
cidados, entre disponibilidade de novas tecnologias e um ensino capacitado em combinar
razo, sensibilidade e poltica.
Referncias
BENEVIDES,R; PASSOS, E. A humanizao como dimenso pblica das polticas de
sade. Cincia & Sade Coletiva, V. 10, N. 3, p. 561-571, 2005a.
BENEVIDES,R; PASSOS, E. Humanizao na sade: um novo modismo? Comunicao,
Sade e Educao, Botucatu, V. 9, p. 389-394, mar./ago. 2005b.
BERTOLLI FILHO, C. Pronturios mdicos e a memria da sade pblica brasileira.
Boletim do Instituto de Sade, So Paulo, v. 38, p. 11-14, 2006.
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Fecharmo-nos no portugus no nos leva em frente, motivo pelo qual um esforo especial
deve ser feito em todos os nveis do sistema para que os estudantes tenham acesso a idiomas
diversos. Claro que o exemplo mximo nesse sentido o da Finlndia, mas como prop-lo
em um pas com poucos recursos? No entanto, solues vrias para tal questo em mbito
universitrio existem e podem ser acionadas.
Em meio crtica, tentador adotar conceitos como o da educao bancria, de
modo a reduzir a quantidade de informaes, que cresce a cada dia. Esse conceito supe
que h algum disposto a narrar contedos com os quais enche os educandos, sem ter
por eles considerao: nem pelo que lhes possa vir a servir, nem pelo que possam assimilar,
pois no se trata da relao pessoal professor-aluno, mas de uma performance narcsica
de algum que tem pblico cativo. Diz respeito a uma verborragia que disserta sobre os
temas da maneira mais sonora possvel e que tem utilidade apenas para quem enche os
recipientes-alunos. Tal performance no tem compromisso com a realidade nem com a
serventia daquilo que tais sbios pensam transmitir a seus ignorantes ouvintes e, menos
ainda, com a tarefa de faz-los pensar, refletir, criticar (FREIRE, 1970: 57-9).
certo que tem vigncia, em especial nos meios intelectuais e tcnicos altamente
especializados, no apenas um narcisismo infantil mas tambm o autoritarismo que lhe
correlato. Venc-lo no tarefa fcil, porque esse tipo de ideologia vivida se esparrama
de cima para baixo e cimenta posies e convices. Por isso, a relao entre professores
que julgam deter conhecimentos de difcil acesso que os tm no s como diferencial
intelectual e tcnico, mas tambm scio-profissional, determinante de sua posio no
campo e seus estudantes, colegas e preceptores est eivada de preconceitos e de ideias
preconcebidas, difceis de serem modificadas. Cabe aos alunos rejeitarem tais posturas
e mobilizarem preceptores e professores com o fim de promover a mudana, de modo a
fazerem com que 1968 chegue a determinados setores, ainda que com quarenta anos de
atraso. No fcil, at porque nos dias de hoje a competncia autodesignada tornouse item importante nas carreiras. Diante do fenmeno, mesmo a expresso inglesa dont
mention it tornou-se sem sentido.
A forma bancria de ensinar supe que todos estejam de acordo quanto a entrar
no jogo. Entretanto, pretender que a educao no deva apelar para a memria, que os
currculos precisam abolir os conhecimentos sem aplicao imediata um erro to grande
quanto a dissertao narcsica. Porque, na verdade, a memria no um banco, no um
depsito, que pode se esgotar com a quantidade de bobagens que lhe so impostas. Em um
sistema de ensino, tais ensinamentos sequer so bobagens, em geral. Por exemplo, o fato de
decorar os afluentes do Amazonas aos treze anos foi-nos til ao longo da vida e lamentamos
o no termos mais condies de repetir em ordem o nome daqueles rios em torno dos quais
hoje tanta coisa se passa.
No que concerne aos idiomas um dos pontos fracos de nosso sistema , no possvel
rejeitar a ampliao de vocabulrio, o aperfeioamento da pronncia e, principalmente, o
conhecimento da gramtica, porque ns os esquecemos na medida em que introjetamos
tais contedos e os utilizamos. Ao contrrio, o esquecimento a grande arma do nosso
corpo no apenas para selecionar o que realmente nos interessa, mas igualmente para
acionar mecanismos automticos que possibilitam, por exemplo, ser fluente em um idioma.
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Exemplificamos com algum que fala razoavelmente o alemo, mas incapaz de ensinlo, simplesmente porque ignora conscientemente as regras. Observe-se que a pessoa no
as desconhece, porque as emprega corretamente, mas as regras no esto diante dela, no
precisa consult-las quando fala. Tal caso no difere da formao do mdico: este precisa
conhecer intelectual e tecnicamente o seu campo, para poder esquecer. Assim, uma tcnica
difcil deve-se tornar to presente e quotidiana que as questes s viro tona quando um
problema outro se apresenta e deve ser resolvido. O papel da memria , ento, fundamental.
Existe hoje uma velha-nova questo no que concerne memria. Com o progresso
cientfico-tecnolgico, muitas verdades estabelecidas foram ultrapassadas e, por vezes,
passaram a fazer parte de um sistema de crenas importante no equilbrio de cada um. Poder
separar-se de tais conhecimentos importante para professores, preceptores e pacientes,
alm das famlias. Nem sempre fcil e algo que toca todos os campos. Como enfrentar
pacientes e grupos inteiros que recusam uma transfuso de sangue, para citar aqui um velho
problema? Que fazer com as famlias, por vezes cultivadas, que acompanham de perto e
opinam sobre o tratamento ou a novidade de tcnicas ou medicamentos?
No fundo trata-se de resolver entre professores, tutores, alunos e famlias a maneira
como todos, mas em especial o paciente, podem se tornar personagens ativos do tratamento
e da cura. Aceitar o papel do psicolgico e das diferenas de reao diante da doena uma
das conquistas e, ao mesmo tempo, um dos dilemas mais importantes que se colocam para
os profissionais do ramo.
A questo da memorizao, por conseguinte, ideolgica no cientfica. Com
isso no estamos desqualificando o ideolgico porque reconhecemos a importncia
da conquista de todos para o dilogo, da relao interpessoal entre pessoas iguais com
conhecimentos diferentes de acordo com sua formao, sua classe social, sua profisso, sua
experincia de vida. A disposio para o dilogo, para aceitar a posio do outro, no
absolutamente uma conquista fcil. Mesmo quando supnhamos que ela existia a priori,
fcil descobrir que no se trata de uma verdade.
Nada to difcil de combater quanto as convices e os preconceitos. Cada pessoa
sente-se no mundo com determinado peso e importncia, maior ou menor do que o que
seria razovel, e ali se instala; qualquer mudana supe outra. A modificao pessoal pode
se dar atravs da comunicao de conscincias, como queria o nosso saudoso Pe. Henrique
Lima Vaz, mas, em geral, so os processos sociais que a determinam. Em razo disso,
consideramos que a nossa pequena revoluo de 1968 no foi realmente efetivada e que se
trata apenas, em muitos casos, de um verniz, de uma adaptao quilo que o meio passou a
valorizar, sem que tenham ocorrido mudanas de natureza profunda. Pode j ter sido pior,
mas digamos que a sociedade brasileira ainda bastante complacente com o autoritarismo
cotidiano, ao mesmo tempo em que no consegue criticar o resultado das mudanas que
introduziu, tendo a humildade necessria para reconhecer que errou e que preciso voltar
atrs.
Por sua vez, novos fatores esto em cena, intervindo fortemente nas relaes
calcadas sobre a monopolizao de informaes e de conhecimentos. Como j dissemos,
a Internet permite a inclusive pacientes, suas famlias e estudantes o acesso a informaes
mais recentes sobre elementos diagnsticos, medicamentos, tcnicas de interveno etc.
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Referncias
DUBAR, C. (2009) La fabrication des mdicins: la construction des savoirs professionels.
2009 Doc. Orig.
DUBET, F. (2009) O retorno escola nica. Le Monde, setembro 2009.
FANON, F. Los Condenados de La tierra. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1965
FREIRE, P. (1965) Educao como prtica da liberdade. Rio de Janeiro: Paz e Terra,1965
______. Pedagogia do Oprimido. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1970
PAIVA, V. Paulo Freire e o Nacionalismo desenvolvimentista. Rio de Janeiro: Ed.
Civilizao Brasileira, 1980.
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Um dos mais evidentes o rudo produzido pelos agentes organizacionais nas formas
de ocupao e de ao dos espaos formais e informais que existem; alis, esses rudos so
mais do que isso, ao se ver que os espaos informais so abertamente produzidos pelos
agentes com seus trabalhos vivos em ato, como que fundando permanentemente aes
de governos paralelos em relao s aes que se realizam nos espaos formais de uma
organizao.
Mapear a existncia e a inveno de espaos informais, assim como os sentidos que
so produzidos neles, uma boa forma de enxergar o quo polifnico e polissmico o
mundo do trabalho. E o que isso nos indica? No mnimo, que esse mundo tem elementos
dependentes em aberto, no capturados, trabalho vivo em ato, os quais se expressam como
tenses e disputas pelo seu sentido. Somado a esse mapeamento em relao ao anterior,
pode-se aproximar da noo de quanto o mundo do trabalho cartogrfico, dependente
dos modos e das maneiras de agir do trabalho vivo em ato de cada um e de todos nos seus
encontros; e, como tal, construtor de tantos espaos de liberdade onde h captura, quanto
de novos sentidos em que h foras com ambio unicista.
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quer impor uma nica lgica para o mundo produtivo. Afora isso, quanto mais habitado
por muitos e distintos tipos de operadores produtivos, mais aberto a tenses e a disputas
esse mundo se encontra. Por isso, os mundos da produo do cuidado e da formao so
sempre flor da pele.
Deve-se ficar atento tambm ao que se acrescenta nesse tipo de mundo, isto , s
disputas que os usurios podem operar. Quando os usurios se relacionam diretamente com
os atos produtivos, no havendo separao entre produo e consumo em relao ao usurio
final, o nvel de tenso e de disputa ampliado, pois esse novo territrio de subjetivao os
usurios passa igualmente a compor os sentidos dos atos produtivos em si.
Observemos que essa tenso e essa disputa esto bem mediatizadas e so mais
manejveis a partir do mundo produtivo quando se trata de um mundo do trabalho no qual
o usurio virtual, pois este s se relaciona com o consumo do produto finalizado.
Nesse amplo jogo chamamos a ateno para outra questo que est a embutida: no
h separao entre gesto e atos produtivos, ou seja, no mundo do trabalho todo mundo
governa e no s os governantes formais, como se costuma imaginar; alis, isso j poderia
ter sido percebido quando falamos acima de governos paralelos nas organizaes, que so
construdos e conduzidos pela produo dos espaos institucionais informais.
Nessa direo, que apontamos a seguinte ideia, que foi elaborada em conversa
com Flvia Freire, durante uma discusso sobre o que tem de muito peculiar no mundo
da produo do cuidado em termos de capturas e de liberdades, no campo dos agires,
tecnolgicos ou no:
O raciocnio que em um encontro no qual se promete a produo
do cuidado, o que marca como referente simblico o campo da
sade, h transversalizaes de muitos plats de produo de vida
que no podem ser tomados como objeto desse campo e outros que
podem, ao serem capturados pelas aes que aquela promessa procura operar nesse encontro atravs de aes produtivas conduzidas
tecnologicamente. Nesse processo de produo do cuidado, ento,
h uma tenso entre a possibilidade tecnolgica e a no tecnolgica de o encontro realizar certas promessas, como a produo de
uma ao teraputica; pois nesse encontro abre-se para produes
intencionais, cujo efeito a teraputica como finalidade, mas tambm para produes que tm efeito teraputico mesmo que no
seja intencional, na medida em que o encontro no mundo da produo do cuidado tem todas as transversalizaes, operando sobre
o processo autopoitico de produo de vida, que mltiplo e no
obrigatoriamente capturado por agires tecnolgicos.
Se essa cartografia da produo do cuidado fica clara, pode-se colocar nela o lugar e a promessa que a clnica faz, bem como qualquer
outra lgica de biopoder como poder sobre a vida e da vida, que
o que a clnica , enfim. Ela no pode escapar disso, por mais ampliada que seja. E isso no quer dizer que ela no seja um elemento
do agir tecnolgico, leve-duro, fundamental, pois o modo como
opera abre ou fecha, como um pulsar, as outras transversalizaes
conectadas com a autopoiese da vida.
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para esse outro, mas sim o que se pode realizar em ato, junto com, ou, mesmo, uma abertura
para ver esse outro j em movimento de produo de um viver, ressignificando assim o que
j se sabe, que, de certa doutrina a ser seguida, passa a ser posicionada como ferramenta para
compor uma ao intercessora, ou seja, que se constitui no encontro com o outro e s existe
com esse outro, em encontro. Significa abandonar o impulso de seguir uma ordem e de dar
ordens no fazer a produo do cuidado.
Com isso, talvez, sejamos levados a interrogar de que maneira construir
intercessoramente, com esse outro em ns e vice-versa a desaprendizagem e, assim,
colocar as possibilidades de ocupar esse vazio produzido com os novos sentidos e as lgicas
construdas ali em ato nesses encontros-acontecimentos, uma vez que se est intensamente
imerso nos trabalhos, trabalho vivo em ato, como o o da sade e, tambm, o da educao.
Isso envolve colocar entre parnteses, parafraseando Basaglia, o que se sabe nesses
campos de prticas, para deixar vazar em cada um e nos outros a nova constitutividade
que se tem ao se construir com o outro as novas possibilidades para os modos de andar a
vida, tomando como base os processos de viver, que, de modos perspicazes, so construdos
de maneira efetiva por cada um e por qualquer um. Isso permite ser afetado por essas
perspiccias e se autointerrogar, inclusive, como coletivo que se .
A chance de que isso conecte novos processos de produo autopoiticos de vida
alta, mas nunca uma garantia e uma obrigao. O operar em alteridade com o outro na
produo do viver implica sempre um disputar, sempre uma tenso. Mas o que interessa
aqui a possibilidade da sua expresso em ato no prprio processo de conduo dos modos
de viver e as interrogaes partilhadas que isso pode provocar pela prpria perspiccia do
viver em coletivo. Viver uma sabedoria que amplia suas oportunidades nos encontros com
os outros em ato, que tambm vivem.
Talvez essa seja a plataforma bsica que os trabalhos no campo da sade e da educao
devam ter como seu fundamento, para a estaquear suas bases tico-polticas para a ao.
Agir com o outro na intercesso dos encontros que ali operam, produzindo modos de
viver, talvez seja o sentido mais interessante desses trabalhos. Colocar os saberes tecnolgicos
a servio disso no interior dos atos produtivos talvez seja a grande apreenso possvel
para quem procura desaprender os modos predominantes desses campos de prticas a se
realizarem, hoje, quando a vida virou um objeto de manejo e no uma conexo autopoitica
no mundo, como produo coletiva.
Guattari, no seu 3 Ecologia, j alertava a todos e de forma intensa sobre essa busca do
novo paradigma tico-esttico para se estar no mundo hoje, ao pautar a necessidade de uma
construo anticapitalista no modo de ser, quando enfatiza a aposta radical na produo da
vida em escala planetria e no na morte em cada conexo que se fizer.
Desafio final
De posse dessas imagens analisadoras podemos olhar de modo mais vibrtil o mundo
do trabalho onde se est e ao qual se chega. Obriga-nos a mirar o que so os outros em cada
um de ns e para ns, levando cada um a se ver no outro de modo implicado atravs dessas
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Trabalho na sade
Isabel Brasil*1
O trabalho na sade precisa ser pensado no contexto complexo e contraditrio da
crise da economia global, das recentes polticas neoliberais que convivem com a expanso do
Estado privatizado e da recente modernizao do capitalismo no Brasil, com resultados que
afetam diretamente a vida cotidiana, o processo de trabalho e as formas de profissionalizao
dos trabalhadores.
Constituinte da espcie humana, o trabalho mediao com a natureza para a
produo da existncia humana. Ou melhor, mediador de primeira ordem na produo da
cultura, da educao, da linguagem etc. Atravs do trabalho possvel superar a limitao
corporal da espcie humana; os equipamentos, as ferramentas e as tcnicas so extenses
do corpo humano, que permitem superar nossos limites fsicos e os do pensamento. O
trabalho ontolgico o que inclui a sua dimenso histrica.
Organicamente inserido em um Modo de Produo, o trabalho compreendido
como a relao social dominante que pressupe relaes de propriedade (relaes de poder),
processo de produo e base tcnica. O modo de produo dominante, organizado a
partir das demandas do capital, elimina gradativamente outras formas de produo e/ou
as submete sua lgica. Assim, por exemplo, as formas de trabalho e de produo da sade
do campo precisam ser vistas em relao com as formas de produo de trabalho industrial
predominante na sociedade.
Pensando com Theodor Adorno (2003), so as condies de trabalho, articuladas
Semicultura ou Semiformao[1] na sociedade capitalista, que reforam o conformismo
e embrutecem os homens. A vida administrada conforme cunhou Adorno, a
competitividade, a mercadoria e seu fetiche, o empobrecimento da vida urbana, para
lembrar aqui Walter Benjamin, somados j existente dominao e alienao fizeram com
que o embrutecimento dos sujeitos ficasse cada vez mais presente. Ou seja, vida social e
cotidiana alienada como um outro, uma estranheza, uma distncia a separar os sujeitos
daquilo que eles mesmos criaram.
Antes de mais nada, a poderosa presena da comunicao de massa e da indstria
da cultura, absorvendo e orientando os desejos das massas trabalhadoras, em favor do
individualismo associado ao consumo e ao sucesso material. Em seguida, o enfraquecimento
da vida poltica no mundo do trabalho, quer dos sindicatos, quer das outras formas possveis
de gesto e auto-organizao, posto que a violncia premente de sobreviver, de no ser
excludo do mundo do trabalho, tornando-se obsoleto, descartvel e intil, mobiliza muito
tempo e muita energia. (PEREIRA E STAUFFER, 2006)
*
Professora Adjunta da UERJ; Pesquisadora Visitante da FIOCRUZ, Diretora da Escola Politcnica de Sade
Joaquim Venncio, FIOCRUZ.
Se, antes, grande parte do trabalho na sade era exercida em nome do sacrifcio e da
expiao da culpa, alm de dificultada pelo pouco avano tcnico, tecnolgico da cincia,
hoje podemos afirmar que o desenvolvimento da cincia e da tecnologia est servindo
dominao e ao endurecimento das relaes entre profissionais e sujeito/populao. Noutras
palavras, o trabalho como sacrifcio e/ou como expiao da culpa perdeu espao nos
servios de sade; esses sentimentos no foram superados como seria desejvel, ou seja, em
favor de um compromisso tico, poltico, pblico e social com outro ser humano e com a
sociedade, mas, sim, houve o aprofundamento da alienao em relao ao outro, com o
esvaziamento da solidariedade e do carter pblico e coletivo.
No processo de trabalho em sade temos que perceber as caractersticas diferenciadas
do mundo da produo e, por sua vez, as caractersticas gerais do mundo do trabalho.
A existncia de um novo modo de operar o trabalho no contexto atual, sobretudo nas
indstrias dos pases de capitalismo avanado e em pases ditos emergentes, convive com
contradies como as que observamos na organizao do trabalho em sade.
Na sade, o trabalho conta com forte componente gerencial taylorista/fordista com
base em postos de trabalho separados, mas encadeados; tarefas simples e rotineiras, em geral
prescritas; intensa diviso tcnica do trabalho com separao entre concepo e execuo,
e grande contingente de trabalhadores semiqualificados e a necessidade requerida de
trabalhador multiqualificado, trabalhador produtivo.
A formulao de um novo modelo tem como pano de fundo a crise do padro
de acumulao capitalista fundado no taylorismo/fordismo. A reestruturao produtiva,
o novo modelo de produo industrial, caracteriza-se pela importncia da aplicao da
tecnologia digital de base microeletrnica e pelos progressos nos setores de qumica fina.
Dentre as condies para a sustentao desse modelo, segundo os arautos do
capitalismo, esto: o processo produtivo flexvel voltado para a demanda (portanto,
contemplando a imprevisibilidade); o enxugamento das estruturas e de operaes;
a flexibilizao da produo e do trabalhador; crescentes inovaes e incorporaes
tecnolgicas; necessidade de um trabalhador polivalente e multifuncional que se integra
em uma equipe de trabalho e de ampliao das dimenses mais qualificadas e intelectuais
do trabalho.
A moral lmpida: convivendo com a ampliao do desemprego e do trabalho
precarizado e informal, h nfase na emergncia de um trabalho revalorizado, no qual o
trabalhador multiqualificado deve exercer, cada vez mais, funes abstratas e dominar, cada
vez mais, tecnologias sofisticadas de base fsica e organizacional. Soma-se a isto o fato de
que, no capital, a ideia de especializao e de qualificao flexvel para o mundo do trabalho
significa, na realidade, fazer dos sujeitos algo descartvel e degradado (KURZ,1999).
O que se est perdendo a forma do emprego estvel e continuado, com garantias
trabalhistas, sociais e previdencirias, que levavam o trabalhador a viver um cotidiano
mais ou menos estvel, de alguma forma se comprometendo com a empresa ou instituio
onde trabalhava. Flexvel, portanto, apenas um eufemismo carregado de ideologia
para a perda dos direitos e das garantias trabalhistas; os vnculos de trabalho precrios e
informais, que terceirizam setores inteiros, fazem com que ex-funcionrios e suas ilusrias
empresas autnomas continuem a realizar a atividade anterior para a mesma empresa, da
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qual continuam dependendo, agora com a empresa desobrigada dos encargos sociais e dos
vnculos regulares de trabalho (PEREIRA, 2002).
Com isso, em lugar de ter mais tempo livre, o trabalhador precisa agora de dois ou
trs empregos para manter o padro de vida do passado recente. Significa mais cansao,
mais desgaste fsico e emocional, mais absoro privada da riqueza humana de cada um que
precisa entrar no mundo do trabalho, com escolhas cada vez mais reduzidas.
De forma impessoal, o desemprego estrutural que decorre da acumulao flexvel e
global, agravada pela ltima crise do capital, tratado como inevitvel, como uma espcie de
pequeno pedgio que seria preciso pagar para se ter acesso aos benefcios da modernizao
acelerada e violenta do capitalismo. Como em toda a histria do capitalismo, o custo humano
no entra em considerao. Ou seja, o sofrimento, a angstia, as filas interminveis, as horas
sem fim na busca do trabalho, a humilhao, a baixa autoestima, as famlias desagregadas,
o alcoolismo, a depresso e outras doenas so como se nem existissem.
No difcil imaginar, em termos de sade pblica, os custos e as consequncias
dessa brutal presso que est promovendo desemprego estrutural, empregos precrios e sem
vnculos, acmulo de horas de trabalho e baixa remunerao. Ou seja, essa forma recente
do capitalismo certamente promove a doena, fsica e emocional.
No Brasil, o problema da sade pblica mistura contradies econmicas, polticas
e culturais. A mais evidente a econmica, no que implica de violncia, ao querer impor a
um pas com forte herana de atraso, colonial e republicano, com brutal concentrao de
renda e desnveis sociais, regionais e de classe, um modelo privatista para a sade, com isso
deixando sem assistncia social os j desassistidos, alm de reforar a herana autoritria
de nossa formao histrica do chamado capitalismo. Contradio que atravessa toda a
implantao do Sistema nico de Sade e que tende a se acentuar.
Ou seja, como desafio, trata-se de pensar a organizao do trabalho, as hierarquias,
o uso das novas tecnologias de base fsica e organizacional, de maneira que o trabalhador
no seja sempre interpretado como um apndice, uma funo, positiva e pragmtica, da
prpria mquina e do prprio aparato produtivo, alienado e fragmentado. O que tambm
vale, mesmo consideradas as caractersticas particulares, para o trabalho na rea de sade.
Ou, acrescentemos, sobretudo na rea de sade, em que os efeitos do fetiche da mercadoria,
estendidos ao prprio corpo humano so perversos e nefastos, o que refora a premissa
de que so as condies concretas de trabalho na sociedade capitalista que enfatizam o
conformismo e embrutecem os homens (ADORNO E HORKHEIMER, 1985:47).
O trabalho na sade um trabalho complexo, em que as decises a serem tomadas
envolvem a articulao de vrios saberes de bases cientficas e instrumentais, com nfase
no conhecimento cientfico, e de bases tecnolgicas, com nfase no tcnico e nos saberes
tcitos. Esses saberes so mediados pela dimenso tica e poltica.
Quanto ao processo desse trabalho, h o entendimento de que a produo de
servios de sade se realiza em base material e subjetiva. Expressa-se em uma prtica
social articulada com a educao e sofre influncias diversas: das regras resultantes do jogo
poltico de interesses divergentes; dos modelos administrativos e gerenciais hegemnicos;
do paradigma hegemnico de produo de conhecimentos cientficos e de caractersticas
intrnsecas ao processo especfico de produo do ato assistencial (GONALVES, 1990).
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Notas
[1] Para Adorno, a determinao social da formao na sociedade contempornea
capitalista. Na perspectiva de Adorno, a sociedade deve ser apreendida em seu processo
de reproduo material como reificao, mediao socialmente invertida. Cabe teoria
ir alm do momento subjetivo da coisificao, ao decifrar as determinaes objetivas da
subjetividade. No basta s revelar o sujeito por trs da reificao: ele tambm socialmente
determinado na adequao ao vigente, como sujeito que se sujeita e no experiencia as
contradies sociais da produo efetiva da sociedade, ocultas ideologicamente na ordem
Referncias
ADORNO, T. Educao e Emancipao. 3 ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2003.
ADORNO, T. & HORKHEIMER, M. Dialtica do esclarecimento. Rio de Janeiro: Paz e
Terra, 1985.
GONALVES, R. B. Trabalho em Sade. Caderno de Sade Pblica, 1990.
GRAMSCI.A. Os intelectuais e a formao da cultura. RJ: Civilizao Brasileira, 1968.
KURZ, R. Descartvel e degradado. Folha de S. Paulo, domingo, 11 de Julho de 1999.
Caderno Mais, p. 7.
PEREIRA, .I.B (2007) . IN: Roseni Pinheiro e Ruben Arajo de Mattos (Orgs) A
educao dos trabalhadores: valores ticos e polticos do cuidado na sade Razes
pblicas para a integralidade em sade: o cuidado como valor / Rio de Janeiro: IMS/
UERJ: CEPESC: ABRASCO,
MAARS, Wolfgang Leo. In: ADORNO, T. Educao e Emancipao. guisa de
introduo: Adorno e a experincia formativa. Rio de janeiro: Paz e Terra, 2003. 3a. Ed.
p. 11-28.
MACHADO, L.R.S. Qualificao do Trabalho e relaes sociais. In: FIDALGO, F. (org.)
Gesto do Trabalho e formao do Trabalhador. Belo Horizonte: Movimento da Cultura
Marxista, 1998.
MENDES, E.V. Distrito Sanitrio: o processo social de mudanas das prticas sanitrias
de Sistema nico de Sade. SP,RJ: HUCITEC- ABRASCO, 1993.
PEREIRA & STAUFFER. A Formao das Qualidades Sensveis do trabalhador como
contedo do ensino mdio. In: Temas de Ensino Mdio: Formao. RJ: EPSJV, 2006, p.12-27
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