QUESTIONRIO DE SEGURANA PARA EXAME DE RESSONNCIA MAGNTICA (RM) A RM um exame que permite estudar o corpo humano atravs de um poderoso

o man sem o uso de radiao ionizante. A RM no tem efeitos secundrios conhecidos. No provoca qualquer tipo de dor, e pode realiz-lo confortavelmente deitado. Durante o processo ir ouvir sons que nos dizem que o exame est a ser feito, ou seja, que as imagens esto a ser formadas. O exame tem duas sesses e cada sesso dura aproximadamente 30 minutos. importante para a qualidade das imagens que se mantenha imvel. Se sentir desconforto poder a qualquer altura chamar o tcnico (que o acompanha durante todo o processo) atravs de uma campainha que fica na sua mo. Devido ao campo magntico utilizado, importante que nos diga se teve, ou tem, algum dos seguintes: SIM NO

PERGUNTAS Prteses Implantes Pacemaker ou vlvulas cardacas Clipes cerebrais Pedaos de ferro ou outros materiais metlicos no corpo Aparelho auditivo Placa dentria, material de ortodontia, implantes dentrios J fez alguma cirurgia? A qu e quando?_____________________________ Sofre de claustrofobia (medo de espaos muito pequenos)? J foi maquinista, serralheiro, soldador ou trabalhou com metais? J foi alvejado / baleado? Tem alguma alergia? A qu?_____________________________________ Poder estar grvida? a primeira vezque faz exame de RM? Data: ______________________

Assinatura do investigador responsvel: _______________________________________