SUS, MODELOS ASSISTENCIAIS E VIGILNCIA DA SADE*

Carmem Fontes Teixeira1, Jairnilson Silva Paim 2, Ana Luiza Vilasbas3

Resumo

O processo de construo do Sistema nico de Sade no Brasil tem contemplado a implementao de um conjunto de estratgias de mudana do financiamento, gesto e organizao da produo de servios. Nesse contexto ganha importncia o debate sobre a municipalizao da gesto do sistema e as alternativas da redefinio do(s) modelo(s) assistencial(ais) do SUS. Este artigo apresenta uma sistematizao tericoconceitual e metodolgica sobre a Vigilncia da Sade, entendida como um enfoque que pode contribuir para a atualizao das concepes que orientam a reorganizao das prticas de sade ao nvel municipal e revisam os principais mtodos e tcnicas que podem ser utilizados nesse processo. Enfatiza o uso da epidemiologia e das cincias sociais em sade na anlise da situao de sade da populao, no planejamento e programao local e na organizao de operaes dirigidas ao enfrentamento de problemas especficos, em territrios delimitados, com nfase nas aes intersetoriais e setoriais de promoo da sade, preveno de riscos e agravos, e reorganizao da assistncia mdico-ambulatorial e hospitalar.
Palavras-Chave: Vigilncia da Sade; Modelos Assistenciais; Epidemiologia em Servios de Sade; Planejamento e Programao Local em Sade; Processo de Trabalho em Sade. Summary

The organizational process of the Brazilian National Health System has implemented strategic changes in its financing and management as well as in the health care services. In this context, the debate on the municipalization of the system management and on alternative assistance models is extremely important. The objective of this article is to present a theoretical and methodological systematization of the health surveillance concept, in order to contribute to the reorganization process in health practice at the municipal level. The text emphasizes the use of epidemiology and social sciences in the analysis of the populations health situation and in the planning and organization of activities to confront specific problems in defined areas. Emphasis is given to intersectorial and sectorial actions in health promotion, disease prevention, and medical assistance at ambulatory and hospital levels.
Key-Words: Health Surveillance; Assistance Models; Epidemiology the Health Service; Local Health Planning; Health Pratices.

Texto elaborado para a Oficina de Vigilncia em Sade do IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Professora do Instituto de Sade Coletiva da UFBa. 2 Professor do Instituto de Sade Coletiva da UFBa. 3 Mestranda em Sade Comunitria - ISC/UFBa. Endereo para correspondncia: Instituto de Sade Coletiva. Universidade Federal da Bahia. Rua Padre Feij, 29. Salvador/BA. CEP: 40.110-170
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Carmem Fontes Teixeira e cols

Introduo O processo de construo do Sistema nico de Sade (SUS) vem sendo marcado pela elaborao e implementao de instrumentos legais e normativos, cujo propsito central a racionalizao das formas de financiamento e gesto dos sistemas estaduais e municipais de sade, fundamentados em uma proposta de ampliao da autonomia poltica dos municpios, enquanto base da estrutura polticoadministrativa do Estado. Nesse contexto, o debate polticoinstitucional tem privilegiado os componentes financiamento e gesto do SUS.1 Tambm tem sido discutida, a partir do processo de descentralizao, a questo da organizao do sistema, especialmente no que diz respeito redefinio de funes e competncias do Ministrio da Sade (MS), das Secretarias Estaduais de Sade (SES) e das Secretarias Municipais de Sade (SMS), reestruturao da Fundao Nacional de Sade (FNS) e redefinio das relaes com o setor privado, esta ltima em funo das propostas do Ministrio da Administrao e Reforma do Estado, sugerindo a criao das chamadas organizaes sociais. 2 O debate das macropolticas no setor sade, portanto, no tem privilegiado a questo dos modelos assistenciais, isto , das formas de organizao tecnolgica do processo de prestao de servios de sade. O sistema de sade brasileiro hoje, assim, palco da disputa entre modelos assistenciais diversos, com a tendncia de reproduo conflitiva dos modelos hegemnicos, ou seja, o modelo mdicoassistencial privatista (nfase na assistncia mdico-hospitalar e nos servios de apoio diagnstico e teraputico) e o modelo assistencial sanitarista (campanhas, programas especiais e aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria), ao lado dos esforos de construo de modelos alternativos.3,4 Esse processo tem contemplado

tentativas de articular aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao, em uma dupla dimenso, individual e coletiva, que passaram a ser operacionalizadas no processo de distritalizao dos servios de sade desencadeado a partir do Sistema nico e Descentralizado de Sade - SUDS (87-89) e desenvolvido, posteriormente, em alguns municpios do pas. 3,5,6 Desse modo, ao nvel micro, vem se acumulando experincia na construo de modelos alternativos ao modelo assistencial hegemnico, incorporando, de certa forma, mtodos, tcnicas e instrumentos provindos da epidemiologia, do planejamento e das cincias sociais em sade. Estas experincias apontam possibilidades concretas de construo de um modelo de ateno sade voltado para a qualidade de vida, 7 tal como proposto no temrio da 10 Conferncia Nacional de Sade.8 Essas possibilidades foram reconhecidas no Encontro de Secretrios Municipais de Sade realizado no Cear, em 1995, no qual foi elaborada a Carta de Fortaleza,9 documento que reconhece as conferncias de Alma-Ata, em 1978, Ottawa, em 1986, e Bogot, em 1992 como marcos referenciais do conceito de sade para todos como direito fundamental do ser humano. Ao considerar, tambm, as experincias em curso, explicitou a seguinte posio:

A crise do financiamento do modelo de sade centrado na doena exige o estabelecimento de novas estratgias que recuperem o paradigma da sade centrado na qualidade de vida e desenvolvimento global das comunidades com participao dos cidados. (...) possvel vislumbrar metas comuns que valorizem a importncia das aes intersetoriais e de promoo da sade ao mesmo tempo que seguir buscando formas autnomas e criativas para a ateno integral sade. (...) O exemplo brasileiro neste campo demonstra que possvel a construo de um novo paradigma em sade em nvel municipal a partir de um processo integrado, participativo e criativo que dependa fundamentalmente da deciso poltica das autoridades locais.

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Para alm do intercmbio de experincias e da elaborao de princpios e diretrizes gerais que norteiem as diversas iniciativas desencadeadas nos municpios, consideramos necessria a sistematizao de elementos conceituais, metodolgicos e instrumentais que contribuam para a adoo de decises e implementao de aes no mbito municipal, tendo como propsito a construo do(s) modelo(s) assistencial (ais) coerentes com a problemtica de cada municpio e viveis do ponto de vista da disponibilidade de recursos e da capacidade tcnica, gerencial e poltica dos sistemas municipais de sade. Nessa perspectiva que nos propomos, no presente texto, a apresentar uma sistematizao preliminar, com o objetivo central de contribuir para o debate que se trava hoje em torno da Vigilncia da Sade, entendida como eixo de um processo de reorientao do(s) modelo(s) assistencial (ais) do SUS. Para isso, procuramos discutir o significado da Vigilncia da Sade no contexto da municipalizao para, em seguida, revisar o debate conceitual sobre Vigilncia da Sade. Por ltimo, sistematizamos algumas propostas para a operacionalizao das prticas de Vigilncia da Sade no mbito municipal. A Vigilncia da Sade no contexto da municipalizao O processo de municipalizao, na medida em que venha a significar uma efetiva redefinio de funes e competncias entre os nveis de governo do SUS, implica a constituio de sistemas municipais de sade, nos quais se pode identificar o modelo de gesto e de ateno sade ou modelo assistencial.10 Antes do SUS e especificamente antes da implementao da NOB 001/93, no se poderia considerar que os municpios brasileiros tivessem sistemas municipais. Os municpios tinham servios de sade municipais, porm no tinham capacidade de gesto do conjunto das instituies e unidades de prestao de servios de sade localizadas em seus territrios.
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Embora a preocupao central naquele momento fosse com a descentralizao da gesto da rede de servios de prestao direta a pessoas (assistncia mdico-ambulatorial), na forma de gesto parcial, buscava-se induzir o municpio a assumir as aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, predominantemente sob a rbita das Secretarias Estaduais de Sade e, em vrias regies e microrregies, sob controle da Fundao Nacional de Sade. Somente quando atingia o estgio de gesto semiplena que o municpio passava a atuar como gestor do sistema como um todo, assumindo a responsabilidade tambm sobre a ateno hospitalar, de maior complexidade e maior custo. A implementao da NOB 001/93, 11 alm de no ter sido completada em todos os municpios do pas, resultou em uma relativa reconcentrao de recursos financeiros em regies, estados e municpios, em funo, principalmente, da manuteno dos critrios de repasse de recursos financeiros, que se baseavam fundamentalmente na capacidade de produo de servios. Ora, por esta lgica, os municpios dotados de maior infra-estrutura e capacidade gerencial passaram a disputar uma parcela mais significativa dos recursos federais para a sade. Em um contexto no qual estes recursos foram reduzidos, o conflito redistributivo acirrou-se, passando a constituir o tema central da agenda poltica. Paralelamente a este debate em torno do financiamento e gesto do SUS, o Ministrio da Sade desenvolveu a estratgia de Sade da Famlia, 12 cujos resultados positivos em termos do impacto sobre alguns indicadores de sade vm contribuindo para legitim-la, a ponto de ser considerada hoje o eixo do processo de reorganizao dos servios bsicos no SUS. Do mesmo modo, esforos mais recentes no mbito do Centro Nacional de Epidemiologia CENEPI, acenam com a possibilidade de apoio financeiro e tcnico para a implementao de sistemas de vigilncia da sade, a entendidos como vigilncia epidemiolgica, sanitria e 9

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ambiental, em um amplo programa denominado VIGISUS.13 Durante a elaborao da NOB 001/9614, alm da tentativa de definir um critrio populacional padro para a definio do volume de recursos financeiros que caberia a cada municpio habilitado para as aes bsicas, foram introduzidos diversos fatores de estmulo implementao de inovaes, entre as quais o Programa de Sade da Famlia (PSF) e as aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria. O que importa ressaltar que, nesse contexto, o municpio tem condies de articular o conjunto das propostas, programas e estratgias que vm sendo definidas no nvel federal e em vrios estados para desencadear, em seu mbito, um processo de reorientao do modelo assistencial do SUS que no signifique a mera reproduo do modelo mdico-assistencial privatista, subordinando o modelo sanitarista, ou seja, a chamada inampizaodo SUS.15

Pelo contrrio, levando em conta a existncia de instrumentos financeiros como o Piso Assistencial Bsico (PAB fixo e varivel), gerenciais e tcnico-operacionais a exemplo da Programao Pactuada Integrada (PPI), do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), do PSF e do VIGISUS, que podem ser utilizados para a criao de uma proposta que aponta em outra direo, o municpio pode caminhar para a construo de um modelo fundamentado na Vigilncia da Sade. A Figura 1 sintetiza essa possibilidade de atuao do municpio, articulando, para cada um dos nveis de ateno, as distintas propostas e projetos estruturantes que se encontram em debate na presente conjuntura.16 Neste esquema, porm, o distrito sanitrio abrange os trs nveis de ateno e o PSF no est confinado na Ateno Primria Sade (APS). A sade da famlia invade os nveis de ateno secundria e terciria na medida em que sua equipe,

Figura 1 - Vigilncia da Sade

VIGILNCIA DA SADE
POLTICAS PBLICAS PROMOO SADE

CIDADE SAUDVEL

ATENO PRIMRIA

ATENO SECUNDRIA E TERCIRIA

CONSRCIO INTERMUNICIPAL

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CONSRCIO MUNICIPAL

SADE DA FAMLIA (PACS / PSF)

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particularmente o mdico e a enfermeira, pode se responsabilizar pelo paciente e pelo apoio sua famlia, acompanhando-o na ateno especializada, inclusive na assistncia hospitalar. Haveria situaes em que o mdico de famlia, respeitados os preceitos ticos em relao aos seus colegas do hospital, discutiria procedimentos diagnsticos e teraputicos, alm de proceder visitas hospitalares durante a internao do seu paciente. Vigilncia em sade e Vigilncia da Sade 1. A vigilncia no campo da Sade Pblica Em um trabalho elaborado na segunda metade dos anos 70, Juan Csar Garcia chamava a ateno para a evoluo dos enfoques que se desenvolveram ao longo da histria da Sade Pblica, comentando sua similitude com a evoluo da arte da guerra que partia da idia inicial de eliminao do inimigo , oriunda da guerra de movimento, traduzida no campo da Sade Pblica com a noo de erradicao, passando pela idia de controle, provinda da guerra de posio, at a noo de vigilncia que corresponderia ao perodo da guerra fria.17 De fato, o desenvolvimento conceitual, metodolgico e instrumental da Sade Pblica contempornea corresponde aos avanos da bacteriologia e parasitologia, a partir do final do Sculo XIX, com as descobertas que possibilitaram o estabelecimento de estratgias de combate s doenas infeciosas e parasitrias, atravs, basicamente, de prticas que, tomando como objeto os modos de transmisso, 18 utilizam tcnicas de controle de vetores, saneamento ambiental e educao sanitria das populaes. Do ponto de vista operacional, essas estratgias apresentaram uma mutao em suas finalidades, dos objetivos iniciais de erradicao de determinadas doenas, como alis veio a acontecer com a varola e presentemente com a poliomielite, para a constatao das dificuldades de erradicao de
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algumas doenas, base das propostas de controle, originadas do combate malria e tuberculose em meados do sculo XX, at a assimilao da noo de vigilncia epidemiolgica, que passou a ser usada mais amplamente a partir dos anos 50.19 O desenvolvimento da Epidemiologia, j nas primeiras dcadas deste sculo, registra tentativas de expanso do seu objeto para alm das doenas infecto-contagiosas, desenvolvendose, nas dcadas de 30 e 40, esforos de sistematizao terica do conceito de risco. S a partir dos anos 60, porm, com o extraordinrio desenvolvimento das tcnicas de computao de dados, que esta disciplina adquire a autonomia que a caracteriza atualmente como eixo da produo de conhecimentos sobre problemas de sade em uma perspectiva coletiva. 20 A incorporao da noo de risco e especialmente a busca de identificao dos fatores de risco envolvidos na determinao das doenas, no s as infecto-contagiosas mas principalmente as crnico-degenerativas, que passavam a ocupar um lugar predominante no perfil epidemiolgico das populaes em sociedades industriais, 21 vem provocando a modernizao das estratgias de ao no campo da Sade Pblica, tanto pela ampliao e diversificao do seu objeto quanto pela incorporao de novas tcnicas e instrumentos de gerao de informaes e organizao das intervenes sobre danos, indcios de danos, riscos e condicionantes e determinantes dos problemas de sade. 22 Desse modo, alm da ampliao do objeto dos programas de controle que tendem a ultrapassar o limite estreito das doenas infecciosas e parasitrias, dirigindo-se a grupos populacionais expostos a riscos diferenciados de adoecer e morrer, a exemplo dos programas de sade materno-infantil, sade do trabalhador, sade do idoso, etc., vm se observando, notadamente a partir dos anos 70, a formulao e implementao de propostas 11

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dirigidas montagem de sistemas de vigilncia epidemiolgica, cuja traduo operacional pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoo de decises e a execuo de aes de investigao e controle. O desenvolvimento institucional da Sade Pblica no Brasil, ilustra, com algumas particularidades, a evoluo conceitual e a modernizao tecnolgica e operacional que apontamos acima. Das campanhas sanitrias do incio do sculo (sanitarismo campanhista), aos sistemas de vigilncia epidemiolgica propostos em meados dos anos 70, no contexto das polticas racionalizadoras desencadeadas com os chamados Programas de Extenso de CoberturaPECS, at o debate sobre a integrao entre a vigilncia epidemiolgica e a vigilncia sanitria na segunda metade dos anos 80, na poca da implantao do SUDS. De fato, a institucionalizao dos programas de erradicao e controle e a implantao da vigilncia no Brasil, ao longo dos ltimos 90 anos, implicou, do ponto de vista poltico-institucional, a organizao centralizada (federal) de rgos e departamentos responsveis pelas campanhas e programas, ao tempo em que se cristalizava uma distino entre a vigilncia epidemiolgica, voltada para o controle de casos e contatos, e a vigilncia sanitria, voltada para o controle de ambientes, produtos e servios. Embora se possa considerar que do ponto de vista tcnico-operacional h especificidades que justificam a existncia dessas vigilncias, a primeira, a epidemiolgica, obedecendo a uma racionalidade tcnicosanitria fundada na clnica e na epidemiologia, e a segunda, obedecendo a uma racionalidade poltico-jurdica, fundada nas normas que regulamentam a produo, distribuio e consumo de bens e servios,23 no se justificaria a sua institucionalizao como rgos separados, particularmente no mbito municipal. Em meados dos anos 70, quando se 12

difundiu a concepo sistmica, foi proposta a criao do SNVE Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, estabelecendo-se as bases legais (Lei n 6.259) e promovendo-se uma certa desconcentrao das aes para as Secretarias de Sade dos estados. 24 Nos anos 80, especialmente com o SUDS, dinamizou-se o debate sobre a ampliao do objeto da vigilncia epidemiolgica, 25 ao tempo em que se desencadeou uma reflexo sobre a vigilncia sanitria, a partir da constatao da fragilidade dos rgos nacional e estaduais responsveis por estas prticas. Isto gerou, inclusive, a reflexo sobre os limites e possibilidades de integrao institucional das vigilncias, debate ainda atual, na medida em que se avance para a formulao e implementao de um sistema de Vigilncia da Sade como proposto, inclusive, em uma oficina de trabalho realizado no Congresso Brasileiro de Epidemiologia realizado em 1995.26 A fundamentao dessa proposta se baseia, de um lado, nos avanos conceituais, metodolgicos e instrumentais no campo da Epidemiologia Crtica18 e, de outro, na anlise do contexto poltico-institucional decorrente do processo de construo do SUS, especialmente no que se refere descentralizao das aes de vigilncia da sade para os municpios. Para discutir esse processo, na perspectiva do municpio, importante revisar, brevemente, o debate atual na rea, identificando as vertentes conceituais e as propostas metodolgicas existentes. 2. O debate sobre Vigilncia da Sade na Amrica Latina As distintas vertentes do debate em torno da Vigilncia se expressam na utilizao de variaes terminolgicas como Vigilncia da Sade, Vigilncia Sade e Vigilncia em Sade. O eixo comum a abertura para a epidemiologia,27 tanto no que diz respeito sua contribuio para a anlise dos problemas de sade que transcenda a mera sistematizao de indicadores gerais, quanto no mbito do
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debate sobre planejamento e organizao de sistemas e servios, 28 isto , na implantao de novas prticas e novos modelos assistenciais. As tentativas de aproximao entre a epidemiologia, o planejamento e a organizao dos servios, enquanto um movimento, organizado institucionalmente que transcende o interesse e a iniciativa singular de um ou outro pesquisador, dirigente ou tcnico, ganharam fora nos anos 80, a partir dos eventos realizados aps o Seminrio sobre Usos e perspectivas da Epidemiologia, 29 realizado em Buenos Aires. As duas temticas, porm, ainda apareciam separadas: de um lado, a planificao e programao de sistemas de servios; de outro, a elaborao de programas dirigidos ao controle de doenas especficas, ou programas dirigidos a grupos populacionais especficos, nos quais se incluam aes de promoo da sade, preveno de agravos e recuperao. J na Conferncia da ALAESP Associao Latinoamericana e do Caribe de Educao em Sade Pblica, realizada no Mxico em l987, aparece explicitada uma anlise crtica dos processos desencadeados a partir do Seminrio de l983 , identificando-se limitaes no exerccio da capacidade analtica da situao de sade prevalente nos pases da regio, apontando-se a necessidade de que a investigao e anlise sistemtica da situao de sade deve reforar nos pases a capacidade para um maior e melhor uso dos dados de mortalidade e morbidade na identificao de prioridades e na avaliao dos resultados das aes dos programas e servios .30 Um dos documentos bsicos do encontro abordava especificamente a Epidemiologia e organizao de servios apontando o interesse renascente, sobretudo em centros de investigao e ensino, no desenvolvimento de estudos de grupos especficos de populao, buscando-se evidenciar as relaes entre condies de vida e trabalho com a situao de sade. O autor, Pedro Luis Castellanos, sugere que para recuperar o
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enorme potencial que hoje encerram as tcnicas quantitativas para a avaliao de riscos e associaes causais, a fim de se alcanar um maior impacto na planificao e gesto dos servios de sade, ser necessrio que a epidemiologia recupere, como espao privilegiado de investigao causal, a explicao da situao de sade de grupos especficos da populao e avaliao de relaes causais mais complexas e menos lineares que as de causa-efeito.31
Castellanos desenvolve vrias consideraes sobre a difuso que vinha sendo feita das estratgias de alto risco, derivadas de conhecimentos sobre os fatores de risco de casos individuais de uma enfermidade, em contraposio chamada estratgia populacional ou de sade pblica, na conformao dos modelos assistenciais dos pases latino-americanos. Ainda que reconhea certas vantagens das estratgias de alto risco, chama a ateno para que estas tendem a estimular o desenvolvimento de modelos assistenciais verticais ou especficos para alguma enfermidade, tais como os programas de erradicao e controle de doenas transmissveis fomentados pelas agncias internacionais desde o incio do sculo. Entre suas deficincias, o autor aponta que este tipo de programa contribui muito pouco para o desenvolvimento de servios permanentes de sade para a populao geral, ademais de ser pouco estimulante da participao popular.31 A temtica que emergiu e passou a interessar crescentemente tanto planificadores quanto epidemilogos interessados nas questes relacionadas com os servios, na segunda metade dos anos 80, foi a dos modelos assistenciais. No final da dcada de 80 e incio da de 90, a OPS desencadeou uma reflexo coletiva em torno do MPPS - Modelo de Prestao de Servios de Sade, promovendo reunies especficas sobre os distintos componentes deste modelo segundo a concepo j clssica dos nveis de preveno oriundos da Medicina Preventiva: Promoo da Sade (julho de 1990), Preveno de Enfermidades (fevereiro de 1990) e Recuperao (setembro de 1989). Uma das 13

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concluses mais importantes desses encontros foi a constatao de quo pouco desenvolvidos se encontravam, nos diversos pases, os componentes de Promoo (praticamente inexistente) e o de Preveno (restrito na maioria das vezes aos programas tradicionais da Sade Pblica, inclusive as aes de Vigilncia epidemiolgica e sanitria).32 3. As vertentes do debate Vigilncia da Sade no Brasil sobre

No Brasil, o debate sobre a articulao entre a epidemiologia, o planejamento e a organizao dos servios foi contemplado durante o II Congresso Brasileiro de Epidemiologia realizado em Belo Horizonte, em 1992. Nesta ocasio, Guilherme Rodrigues da Silva chamou a ateno para a importncia do modelo proposto por Castellanos (1992) para a anlise da situao de sade e suas tendncias na populao, destacando a nfase concedida pelo autor reproduo social das condies de vida e seu reflexo como problemas de sade. Acrescenta que seria da maior convenincia a sua ampliao na anlise da implementao de programas e reformas dos sistemas de servios, numa perspectiva diferente daquela predominante nas anlises da realidade nacional.33 A possibilidade de que anlises mais abrangentes da situao de sade conduzissem a propostas de reorganizao dos servios discutida por Paim, com base em um diagrama que ilustra o processo de transio para um novo modelo assistencial, no qual a oferta organizada
Modelo anterior ao SUDS

de servios viesse a suplantar as aes dirigidas ao atendimento da chamada demanda espontnea, bem como as aes realizadas a partir da implantao dos chamados programas especiais dirigidos a grupo populacionais especficos (Figura 2). 4 A organizao da oferta ou oferta programada seria o espao de articulao do enfoque epidemiolgico, na medida em que a programao e execuo das aes e servios deveria partir da identificao dos problemas e necessidades da populao em territrios delimitados, a exemplo do que vinha ocorrendo em vrios Distritos Sanitrios em processo de implantao. A preocupao com a construo de um modelo assistencial que articulasse os conhecimentos e tcnicas provindos da epidemiologia, do planejamento e das cincias sociais em sade se expressou na utilizao do termo vigilncia sade, definindo-se que esta trabalha com conceituao ampla do papel da epidemiologia nos servios de sade, incluindo avaliao e pesquisa. (...) e, em suas propostas de ao, deve apreender a desigualdade social e portanto a distribuio desigual de agravos sade. Essa apreenso representa um deslocamento da sua base conceitual, do exclusivo controle e/ou erradicao dos agentes para a compreenso das relaes sociais que definem a desigualdade.34 J no terceiro Congresso de Epidemiologia, aparece a distino entre uma concepo "ampla" e outra "restrita" da
Novo modelo assistencial

Figura 2 - Diagrama de transio para o novo modelo assistencial

OFERTA ORGANIZADA DEMANDA ESPONTNEA PROGRAMAS ESPECIAIS

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Vigilncia da Sade.26 A concepo "restrita" entende por Vigilncia Sade, um conjunto de aes voltadas para o conhecimento, previso, preveno e enfrentamento continuado de problemas de sade, selecionados e relativos aos fatores e condies de risco, atuais e potenciais, e aos acidentes, incapacidades, doenas- incluindo as zoonoses, e outros agravos sade de uma populao num territrio determinado, significando, portanto, uma ampliao da vigilncia epidemiolgica, com incorporao da vigilncia sanitria, sem, entretanto, prever a reorganizao do conjunto das aes e servios de ateno sade, a includas a interveno sobre determinantes sociais, de um lado, e a assistncia mdicohospitalar, de outro. Por seu turno, a concepo ampliada fundamentar-se-ia no diagrama proposto por Paim (Figura 3) , resgatando o desenvolvimento conceitual e metodolgico que se vem verificando a partir de uma viso ampliada de Sade e da formulao de modelos de interpretao dos determinantes, riscos, agravos e danos, luz da moderna Epidemiologia, articulando-os em um esquema operacional que resgata e amplia o modelo clssico da Histria Natural das Doenas, incorporando desde as aes sociais organizadas pelos distintos atores at as aes especficas de preveno de riscos e agravos, bem como as de recuperao e reabilitao de doentes. Paralelamente ao debate conceitual e metodolgico, desenvolveu-se uma reflexo sobre a organizao das aes de vigilncia no mbito do SUS, contemplando aspectos poltico-institucionais e operativos. 25,35 J em 1990, discutia-se que a reorganizao das atividades de vigilncia epidemiolgica no pas, na perspectiva de um sistema nico de sade, deve levar em considerao a redefinio das funes prprias de cada um dos trs nveis bsicos deste sistema: o nvel local, abrangendo um ou mais municpios, parte de um municpio e compreendendo um conjunto de unidades prestadoras de servios; o intermedirio ou estadual e o nvel nacional. Chamava-se a ateno, inclusive, para que o papel de cada nvel poder variar de acordo
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com as caractersticas da situao epidemiolgica do agravo ou da doena objeto de vigilncia e tambm de acordo com o grau de desenvolvimento, disponibilidade de recursos e capacidade tcnicooperacional das diferentes reas geogrficas". Percebe-se, portanto, a emergncia de uma concepo flexvel, heterognea, baseada na prpria heterogeneidade epidemiolgica e sanitria existente no pas.25
A proposta de descentralizao das aes de vigilncia, partindo da anlise crtica do sistema vigente, considerado "burocratizado", ganha forma na primeira metade dos anos 90, quando se chegou a formular, inclusive, uma proposta de criao de "Centros de Epidemiologia a nvel local/regional" bem como a constituio de uma " estrutura estadual de controle de vetores e aes sobre o meio", devendo " ser buscado o objetivo de promover a municipalizao das aes, atravs do estmulo ao desenvolvimento, nos municpios, de capacidade tcnica e operacional de controle de vetores e aes sobre o ambiente".35 Em 1995, a proposta de organizao de um "subsistema de Vigilncia da Sade no SUS" ganha contornos mais definidos, com o debate em torno de um anteprojeto de lei que define os objetivos e atribuies de cada nvel do SUS. Cabe ressaltar que a proposta suscitou questionamentos sobre "os riscos de se reduzir um rico e dinmico processo social, que envolve mltiplos atores, em contextos diferenciados, com experimentao de mtodos, tcnicas e instrumentos diversificados, necessariamente aberto e pouco previsvel, a um "sistema" que pode tender a se colocar como uma "camisa-de-fora".26 Pelo exposto at aqui, percebe-se que o debate atual sobre a Vigilncia da Sade apresenta algumas vertentes, que poderiam ser sintetizadas como segue: a) Vigilncia da Sade equivalendo a Anlise de Situaes de Sade. Ainda que ampliando e redefinindo o objeto de anlise situaes de sade de grupos populacionais definidos em funo de suas condies de vida, 15

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Figura 3 - Diagrama de Vigilncia da Sade

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esta acepo restringe o alcance da proposta ao monitoramento da situao de sade, no incorporando as aes voltadas ao enfrentamento dos problemas. Do ponto de vista da prtica epidemiolgica em servios tem significado uma ampliao dos objetos de vigilncia epidemiolgica, que passam a abarcar no apenas as doenas transmissveis, incorporando investigaes e montagem de bancos de dados sobre outros agravos como mortalidade infantil, materna, doenas crnicas, acidentes e violncia, como tambm aspectos relativos organizao e produo dos servios de sade, contribuindo para um planejamento de sade mais abrangente.36,37 b) Vigilncia da Sade como proposta de integrao institucional entre a Vigilncia epidemiolgica e a Vigilncia sanitria, inicialmente no mbito do processo de descentralizao das aes para os rgos estaduais (SES) e, atualmente, inserindo-se no processo de municipalizao. Esta vertente se concretizou em vrias das reformas administrativas levadas a cabo pelas Secretarias Estaduais de Sade na primeira metade dos anos 90, com a criao de Departamentos de Vigilncia da Sade, resultando, em alguns casos, no fortalecimento das aes de vigilncia sanitria e articulao com centros de sade do trabalhador, constituindo-se, entretanto, no espao privilegiado para a implementao das campanhas de imunizao e programas de controle de epidemias e endemias. c) Vigilncia da Sade como uma proposta de redefinio das prticas sanitrias, havendo duas concepes, que, embora no sejam divergentes, enfatizam aspectos distintos: uma, que privilegia a dimenso tcnica, ao conceber a vigilncia sade enquanto um modelo assistencial alternativo conformado por um conjunto de prticas sanitrias que encerram combinaes tecnolgicas distintas, destinadas a controlar determinantes, riscos e danos4; outra que privilegia a dimenso gerencial da noo de vigilncia sade, caracterizando-a como

uma prtica que organiza processos de trabalho em sade sob a forma de operaes, para confrontar problemas de enfrentamento contnuo, num territrio delimitado (...) atravs de operaes montadas sobre os problemas em seus diferentes perodos do processo sade-doena. 3 Percebe-se que a primeira definio chama a ateno para o objeto da vigilncia, concebido na perspectiva das relaes entre os modos de vida dos distintos grupos populacionais e as diversas expresses do processo sade-doena. A segunda, por sua vez, destaca os meios de trabalho, isto , os mtodos, tcnicas e instrumentos gerenciais necessrios para a operacionalizao das prticas de vigilncia da sade. Poderamos acrescentar que tais prticas tambm diferem das aes tradicionais de vigilncia epidemiolgica e sanitria ao apontarem a possibilidade de incorporao de outros sujeitos, gerentes de servios, tcnicos e representantes de grupos organizados da populao. Comparando esta concepo de Vigilncia da Sade com os modelos assistenciais vigentes (mdico-assistencial e sanitarista, hegemnicos) constatam-se as diferenas com relao aos sujeitos, objeto , mtodos e forma de organizao dos processos de trabalho (Figura 4). Enquanto o modelo mdicoassistencial privilegia o mdico, tomando como objeto a doena, em sua expresso individualizada e utiliza como meios de trabalho os conhecimentos e tecnologias que permitem o diagnstico e a teraputica das diversas patologias, o modelo sanitarista tem como sujeitos os sanitaristas, cujo trabalho toma por objeto os modos de transmisso e fatores de risco das diversas doenas em uma perspectiva epidemiolgica, utilizando um conjunto de meios que compem a tecnologia sanitria (educao em sade, saneamento, controle de vetores, imunizao, etc.) A Vigilncia da Sade, todavia, prope a incorporao de novos sujeitos, extrapolando o conjunto de profissionais e trabalhadores de

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Figura 4 - Modelos Assistenciais e Vigilncia da Sade

Modelo Sujeito O b jet o Meios de Trabalho Tecnologia mdica (indivduo) Formas de Organizao Rede de servios de sade Hospital

Modelo Mdico Doena mdico. especializao (patologia e outras) assistencial . complementariedade Doentes privatista (paramdicos) (clnica e cirurgia) Modelo sanitarista Sanitarista - auxiliares Modos de transmisso Fatores de risco

Tecnologia sanitria

Campanhas sanitrias Programas especiais Sistemas de vigilncia epidemiolgica e sanitria Polticas pblicas saudveis Aes intersetoriais Intervenes especficas (promoo, preveno e recuperao) Operaes sobre problemas e grupos populacionais

Vigilncia Equipe de sade da sade Populao (cidados)

Danos, riscos, Tecnologias de necessidades e comunicao social, de determinantes dos planejamento e modos de vida e programao local sade (condies de situacional e vida e trabalho) tecnologias mdicosanitrias

sade ao envolver a populao organizada, o que corresponde ampliao do objeto, que abarca, alm das determinaes clnicoepidemiolgicas no mbito individual e coletivo, as determinaes sociais que afetam os distintos grupos populacionais em funo de suas condies de vida. Nessa perspectiva, a interveno tambm extrapola o uso dos conhecimentos e tecnologias mdico-sanitrias e inclui tecnologias de comunicao social que estimulam a mobilizao, organizao e atuao dos diversos grupos na promoo e na defesa das condies de vida e sade. As formas de organizao dos processos de trabalho envolvidas em cada um desses modelos so diversas. Do trabalho intensivo condensado na rede de prestao de servios de sade, cujo locus privilegiado no modelo mdicoassistencial o hospital, passa-se, no modelo sanitarista, para as unidades de sade, a partir das quais se operacionalizam as campanhas, programas e aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria. A proposta de Vigilncia da Sade, entretanto, transcende os espaos institucionalizados do sistema de servios de sade e se expande a outros setores e rgos de ao governamental e no governamental, envolvendo uma trama complexa de entidades representativas dos interesses de diversos grupos sociais. 18

Em sntese, a Vigilncia da Sade apresenta sete caractersticas bsicas: a) Interveno sobre problemas de sade, (danos, riscos e/ ou determinantes); b) nfase em problemas que requerem ateno e acompanhamento contnuos; c) Operacionalizao do conceito de risco; d) Articulao entre aes promocionais, preventivas e curativas; e) Atuao intersetorial; f) Aes sobre o territrio; g) Interveno sob a forma de operaes. A Vigilncia da Sade corresponderia, assim, a um modelo assistencial que incorpora e supera os modelos vigentes, implicando a redefinio do objeto, dos meios de trabalho, das atividades, das relaes tcnicas e sociais, bem como das organizaes de sade e da cultura sanitria. Nessa perspectiva, aponta na direo da superao da dicotomia entre as chamadas prticas coletivas (vigilncia epidemiolgica e sanitria) e as prticas individuais (assistncia ambulatorial e hospitalar) atravs da incorporao das contribuies da nova geografia, do planejamento urbano, da epidemiologia, da administrao estratgica e das cincias sociais em sade, tendo como suporte poltico-institucional o processo de descentralizao e de reorganizao dos servios e das prticas de sade ao nvel local.
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A operacionalizao da vigilncia da sade no municpio Vrias propostas e recomendaes especficas visando criao de condies para a operacionalizao da vigilncia da sade tm sido feitas em vrios encontros, seminrios e congressos realizados nos ltimos anos, valendo a pena ressaltar duas questes centrais: a capacitao de pessoal para o exerccio das atividades de vigilncia, na perspectiva ampliada que foi sendo construda, e o aperfeioamento dos sistemas de informao visando expanso das bases de dados, qualidade das informaes e articulao entre os diversos subsistemas, inclusive os derivados da ateno mdicohospitalar. A primeira questo foi objeto de uma proposta elaborada sob patrocnio do CENEPI, tratando de superar o modelo pedaggico dos cursos de epidemiologia realizados no incio dos anos 90 e incorporando a metodologia de planejamento estratgico situacional, para a formao e capacitao em vigilncia da sade.38 A segunda questo foi objeto das duas outras Oficinas de Trabalho realizadas em Congressos de Epidemiologia, nas quais foram sistematizadas vrias recomendaes: a) elaborao de propostas de padronizao e compatibilizao dos principais bancos de dados nacionais; b) elaborao de estratgia para a capacitao em larga escala de recursos humanos em nvel municipal, estadual e federal, para a utilizao dos bancos de dados existentes preparando-os para anlise, planejamento e avaliao de sade, com a finalidade de utilizar a informao para a tomada de decises; c) construo de uma Base Mnima de Dados Municipais (BMIM), integrando na mesma unidade geogrfica informaes demogrficas, socioeconmicas e epidemiolgicas necessrias para o gerenciamento do SUS.39,40 No momento atual, a elaborao de propostas de operacionalizao da vigilncia toma como eixo central o processo de municipalizao. Considerando os incentivos financeiros previstos na NOB 96, as aes de
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capacitao de pessoal e cooperao tcnica previstas no VIGISUS, a possibilidade de assessoria por parte das SES e instituies acadmicas, o municpio posto diante do desafio de reorientar o conjunto de aes e servios desenvolvidos no sistema municipal de sade, quais sejam: a) Assumir e consolidar a Vigilncia epidemiolgica; b) Assumir e consolidar a Vigilncia sanitria; c) Assumir e implementar os programas de sade da famlia; d) Reorganizar o perfil de oferta das unidades bsicas, considerando os programas especiais e o perfil epidemiolgico da populao; e) Articular a ateno de mdia e alta complexidade, fortalecendo a rede pblica e renegociando a compra de servios ao setor privado; f) Redefinir a assistncia laboratorial e farmacutica. Levando em conta a heterogeneidade das situaes dos municpios, mais do que implementar as propostas e diretrizes emanadas do nvel federal e estadual, o desafio maior para os prefeitos e secretrios municipais de sade definir a linha com que vo conduzir a poltica de sade municipal articulando distintos elementos gerenciais, financeiros, programticos, organizativos e operacionais. Adotar a concepo ampliada de Vigilncia da Sade, visando transformao do modelo de ateno sade ao nvel municipal, implica, em primeiro lugar, avanar no processo de municipalizao da gesto do sistema e da gerncia das unidades de sade localizadas no territrio dos municpios. Em segundo lugar, implica investir na articulao intersetorial, na reorganizao da ateno primria (oferta organizada e aes de promoo da sade e preveno de riscos e agravos, partindo dos territrios da sade da famlia, aos territrios distrital e municipal) e no fortalecimento do controle social sobre a gesto do sistema de sade. Trata-se, portanto, de desencadear um processo de construo das prticas de Vigilncia da Sade, tendo como eixo central o trinmio 19

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"informao-deciso-ao",41 que se traduz do ponto de vista tcnico-operacional, no uso de mtodos/tcnicas de planejamento que dem suporte ao processo de identificao e priorizao de problemas de grupos populacionais de territrios delimitados e articulao de operaes integradas de promoo, preveno, recuperao e reabilitao destinadas ao enfrentamento contnuo dos problemas selecionados. O ponto de partida para o desencadeamento do processo de planejamento da vigilncia sade a Territorializao do sistema municipal de sade, isto , o reconhecimento e o esquadrinhamento do territrio do municpio segundo a lgica das relaes entre condies de vida, sade e acesso s aes e servios de sade. Isto implica um processo de coleta e sistematizao de dados demogrficos, socioeconmicos, polticoculturais, epidemiolgicos e sanitrios que, posteriormente, devem ser sistematizados de modo a se construrem o mapa bsico e os mapas temticos do municpio.42,43,44,45 Um mapa bsico contm a delimitao territorial do municpio, com o desenho da configurao urbano-rural, ou seja, a delimitao dos distritos, bairros, ruas, contemplando o adensamento demogrfico da populao. Os mapas temticos implicam, em primeiro lugar, localizao espacial dos sevios de sade e outros equipamentos sociais, como creches, escolas, igrejas, etc., com a delimitao das vias de acesso da populao aos servios, o que j d uma idia dos fluxos de demanda s diversas unidades de sade do municpio. Em segundo lugar, deve-se fazer a caracterizao dos diversos grupos populacionais do municpio segundo suas condies de vida, o que permitir a justaposio do mapa bsico com o mapa temtico dos servios de sade e o mapa temtico das condies de vida. Finalmente, necessrio fazer a distribuio espacial dos principais problemas de sade, identificados em funo de informaes epidemiolgicas extradas de bancos de dados oficiais ou obtidas 20

atravs de "estimativa rpida" com "informanteschave", cruzando estas informaes com os mapas elaborados anteriormente. 45 O processamento das informaes e a sua projeo em mapas permite a identificao de vrios territrios superpostos no mbito do municpio. Assim que as experincias de distritalizao em curso permitiram que se avanasse para a identificao do "territrio distrito" (ou municpio, caso este corresponda a um DS), cuja base geogrfico-populacional, configurada segundo a distribuio da populao nos vrios aglomerados urbanos (bairros, favelas, invases, etc.), ao qual se superpe o "territrio rea de abrangncia das unidades de sade", delimitadas em funo da demanda aos servios. Em seguida, possvel delimitar as "microreas" em funo das condies de vida e mapear os principais problemas que atingem grupos populacionais e at grupos de famlias especficos em determinadas ruas e bairros (Figura 5). O propsito fundamental desse processo de territorializao permitir a definio de prioridades em termos de problemas e grupos, o mais aproximadamente possvel, o que se refletir na definio das aes mais adequadas, de acordo com a natureza dos problemas identificados, bem como na concentrao de intervenes sobre grupos priorizados e, conseqentemente, em um maior impacto positivo sobre os nveis de sade e as condies de vida. Trata-se do uso inteligente da epidemiologia, atravs da "microlocalizao dos problemas de sade, a interveno no mbito populacional pautada no saber epidemiolgico e a apropriao de informaes acerca do territrio-processo, visando integralidade, intersetorialidade, efetividade e eqidade".3 Uma vez que se conte com a territorializao do municpio em funo das condies de vida e sade, enquanto parte da anlise da situao de sade, possvel dar seguimento ao processo de planejamento e programao local que no se esgota na mera racionalizao da oferta de servios
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Figura 5 - Territorializao dos Problemas e das Aes de Sade no Municpio

ambulatoriais e hospitalares, tal como ocorreu na maioria dos estados durante o primeiro movimento da Programao Pactuada Integrada PPI. Sem negar a importncia da utilizao do planejamento como instrumento de racionalizao, a construo da Vigilncia da Sade exige a utilizao de um enfoque mais abrangente, situacional, que incorpore como objeto de interveno os problemas de sade e seus determinantes.46,47 Nessa perspectiva, o planejamento e a programao no se resumem a uma simples tcnica que pode ser reproduzida em qualquer circunstncia de tempo ou lugar, seno que envolve sujeitos dotados de vontade poltica, o que significa dizer que podem ser no apenas instrumentos de manuteno de uma determinada situao, mas tambm podem ser instrumentos de mudana e de transformao desta situao.48 No se trata de fazer tudo que possvel tecnicamente, e sim aquilo que necessrio para dar conta dos Problemas reais existentes na populao de um determinado territrio, seja este uma microrea onde se
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localizam famlias em condies de vida precrias, em uma rea de abrangncia de uma Unidade de Sade ou no municpio como um todo. Planejar a partir da identificao, descrio e anlise dos determinantes sociais dos problemas de sade implica a definio dos objetivos, metas, aes e atividades que sero realizadas para o enfrentamento dos problemas de sade identificados e priorizados na rea, com o estabelecimento dos responsveis, prazos e recursos envolvidos.Do ponto de vista metodolgico, o planejamento e programao situacional em sade tem-se fundamentado na chamada trilogia matusiana o PES, o MAPP e o ZOOP, 49,50 originando propostas de Planejamento e programao local PPLS orientadas para a operacionalizao da Vigilncia da Sade. O que importa ressaltar que, com a utilizao desse enfoque, o municpio pode construir uma rvore de problemas ou um fluxograma situacional para sistematizar as 21

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informaes acerca dos problemas de sade, subsidiando assim um processo de tomada de decises com relao ao que fazer para enfrent-los. Essa decises contemplam uma rvore de objetivos dos quais derivam as aes a serem realizadas nos territrios considerados em uma perspectiva intersetorial. Ou seja, as aes e servios a serem desenvolvidos no se restringem queles que j so tradicionalmente ofertados pelas unidades de sade, envolvendo um esforo adicional de mobilizao e articulao de outros rgos governamentais e no governamentais que atuam na rea, inclusive a mobilizao e envolvimento dos indivduos, das famlias e das coletividades que vivem e trabalham neste local. O conjunto das aes e servios definidos para o enfrentamento dos problemas selecionados constituem as Operaes a serem implementadas, segundo uma lgica que privilegie, no a organizao de estruturas burocrticas para administrar os recursos humanos e materiais envolvidos e sim na perspectiva de flexibilizao gerencial (por projetos) que implica a reorganizao de equipes de trabalho e gerenciamento descentralizado e modular,51,52 privilegiando-se o controle gerencial e social do processo de implementao das aes. Do ponto de vista do seu contedo, as Operaes definidas no mbito do municpio podero incorporar desde aes polticas, de mobilizao social no mbito de organizaes governamentais e no governamentais, at aes de sade propriamente ditas, envolvendo a educao sanitria e comunicao social dirigidas a grupos especficos em funo da distribuio social dos problemas de sade, a aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria, nutricional, at servios de assistncia direta a pessoas, ao nvel ambulatorial e hospitalar. Cabe ressaltar a necessidade de adequao das aes propostas aos determinantes e condicionantes dos problemas, bem como s suas expresses fenomnicas (riscos e danos). O desencadeamento de um processo de fortalecimento da autonomia poltico-gerencial 22

dos municpios e da elevao da sua capacidade tcnico-operacional de planejamento, programao, controle gerencial e operacionalizao de aes voltadas ao enfrentamento dos problemas de sade em seu territrio faz parte, sem dvida, do processo de reconstruo do Estado no momento atual. Para os municpios significa, concretamente, a possibilidade de, a partir das iniciativas em Sade, reestruturarem a gesto Municipal em seu conjunto, em uma perspectiva democrtica, participativa, tecnicamente competente e gerencialmente eficiente e efetiva. Na perspectiva tcnica da implementao da vigilncia da sade, a metodologia do planejamento e programao poderia ser aplicada em distintos momentos com a seguinte seqncia lgica: a) b) c) d) anlise da situao de sade; desenho de situao-objetivo; desenho das estratgias; programao, acompanhamento e avaliao.

Para os municpios pequenos e mdios que decidam apostar na construo dessa proposta, alguns passos podem ser sugeridos para sua implantao e operacionalizao: a) sensibilizar tcnicos para desencadear a construo da proposta no mbito institucional; b) compor uma equipe mnima (dois ou trs tcnicos) capaz de reunir material bibliogrfico e tcnico sobre vigilncia da sade e de se articular com especialistas da Secretaria Estadual, de universidades e do Ministrio da Sade; c) assumir esta equipe mnima enquanto um grupo organizado para a ao em vez de investir, inicialmente, na organizao de uma estrutura ou rgo (departamento, diviso, setor, servio, etc.); d) estimular o entrosamento deste grupo com tcnicos responsveis por programas e servios afins aos modelo de vigilncia da sade no municpio, a exemplo do PACS/PSF, vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria,
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sade ambiental, sade ocupacional, programas especiais de controle de doenas e agravos, etc.; e) garantir a capacitao e educao permanente da equipe inicial e programar o desenvolvimento de recursos humanos para a expanso do modelo; f) reunir e sistematizar as informaes disponveis para identificar e priorizar os problemas de sade que justificam um acompanhamento e ateno contnuos (ver planos municipais de sade, anurios estatsticos de base municipal. Bases de dados disponibilizados pelo MS, etc.); g) planejar e programar as operaes (setoriais e intersetoriais) para enfrentamento continuado dos problemas selecionados, incluindo a montagem do sistema de informaes em sade; h) montar uma gerncia de operaes e de projetos para execuo, acompanhamento e avaliao dos mesmos. Comentrios finais A opo por determinado modelo de ateno no est isenta de finalidades e valores, explcitas ou implcitos. Um mesmo rtulo ou proposta pode expressar-se, concretamente, em prticas distintas. De um modo ou de outro, tal proposta ser aquilo que, em cada situao concreta, os sujeitos sociais, submetidos a determinadas relaes econmicas, polticas e ideolgicas, conseguirem imprimir da marca dos seus projetos. O essencial, nos parece, todavia, que a adoo da perspectiva da Vigilncia da Sade, enquanto eixo da reorientao do modelo assistencial do SUS, aponta caminhos para a superao da crise do sistema de sade que levam em conta a realidade de cada municpio, tanto do ponto de vista poltico e cultural, quanto do ponto de vista social, epidemiolgico e sanitrio. Planejar e programar o desenvolvimento da Vigilncia da Sade em um territrio especfico exige um conhecimento detalhado das condies de vida e trabalho das pessoas que a residem, bem como das formas de organizao
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e de atuao dos diversos rgos governamentais e no governamentais, para que se possa ter viso estratgica, isto , clareza sobre o que necessrio e possvel de ser feito. Exige tambm uma disponibilidade e um interesse muito grande em se envolver um uma ao comunicativa, isto , em participar de um dilogo permanente com os representantes destes rgos, com os representantes dos grupos sociais existentes e com as pessoas, de um modo geral, buscando envolvlas em um trabalho coletivo cujo propsito maior a reestruturao da ao coletiva em defesa da Sade e da melhorias das condies de vida. Os saberes de planificao e a tecnologia de gesto disponveis representam ferramentas significativas para a construo coletiva dessa proposta. 53 Finalmente, cabe considerar certos limites da reorganizao das prticas sanitrias na perspectiva da vigilncia da sade. O primeiro ponto a destacar a preocupao com a questo da mudana das condies de sade, de melhorar o nvel de sade da populao. A preocupao com o impacto nas experincias de implantao do modelo assistencial da vigilncia da sade no significa apenas um vis sanitarista. , particularmente, poltico. O segundo ponto a ressaltar a necessidade de contextualizao, de modo que o modelo seja entendido como racionalidade e no como receita, prescrio normativa. Examinar, concretamente, o processo poltico em que est inserido. Trata-se de superar as dificuldades em trazer a questo do poder ao se discutir vigilncia da sade. Temos a obrigao de contextualizar nosso discurso, de ver o que est acontecendo com a realidade na qual nos inserimos. Estamos vivendo processos polticos muito importantes ao nvel nacional, inclusive na rea de vigilncia. A direo do Centro Nacional de Epidemiologia tem mudado diversas vezes. Que compromissos este centro tinha com a proposta de vigilncia 23

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da sade? Quais os que pretende ter agora? Quais foram os motivos que levaram a essas mudanas? Seriam tcnicos? Que repercusses podem ser esperadas para a epidemiologia e para o campo da Sade Coletiva? Ser que a anlise da situao de sade fundamenta a prioridade que parece se conceder a certos problemas de sade? Assim, pertinente considerar a questo do poder para analisar a viabilidade da implantao e expanso da vigilncia da sade nos estados e, especialmente, nos municpios. A reorganizao das prticas de sade representa uma possibilidade terica e um dos possveis histricos da reorientao de sistemas de sade. Insere-se na "regio" dos modelos assistenciais, entendidos como combinao de tecnologias acionadas para o enfrentamento de problemas (danos e riscos) e necessidades de sade (includas as carncias e problemas, mas, tambm, oportunidades e projetos de vida pessoal ou de classe dos sujeitos sociais). Seguramente, outros projetos esto em curso, competindo ou at mesmo dominando a vigilncia da sade que formulamos, implementamos, acreditamos ou apostamos. Esta reorganizao das prticas de sade pode envolver a recomposio dos meios de trabalho, a reestruturao das atividades (trabalho propriamente dito) dos agentes, e a redefinio das relaes sociais e tcnicas sob as quais se realiza o processo de trabalho. Cada uma dessas modificaes pode ser estimulada pela identificao de novos problemas ou necessidades de sade, bem como elaborao de conceituaes distintas acerca do objeto dessas prticas. " Habitus " ou culturas organizacionais podem tambm potencializar ou neutralizar esses movimentos de reorganizao das prticas. A operacionalizao dessas idias supe identificar novas maneiras de pensar o processo de trabalho em sade. Portanto, independentemente das diversas concepes acerca da vigilncia, possvel destacar a

preocupao com o impacto sobre o estado de sade da populao e a situao epidemiolgica, isto , com o impacto sobre os danos, riscos e os determinantes das necessidades sociais de sade. Isto significa a possibilidade de reconceituao do objeto das prticas de sade e, por conseguinte, a formulao de indagaes sobre a pertinncia, consistncia ou eficcia dos meios de trabalho e do trabalho propriamente dito utilizados para a apreenso e/ou transformao desse objeto. O processo de distritalizao (especialmente quando os distritos sanitrios valorizam a dimenso tcnica dos modelos assistenciais) e as aes programticas de sade, no mbito local, podem alimentar, ao nvel dos servios de sade, os movimentos de redefinio de prticas, inclusive na perspectiva da vigilncia da sade. Na medida em que se processa, no mbito dos servios, a reconceitualizao do objeto das prticas de sade e, quando for o caso, a reorganizao do processo de trabalho dos agentes e a readequao dos instrumentos do trabalho (sejam tecnologias materiais ou no materiais), importa indagar se tais fatos, ao serem produzidos, geraram acumulaes que impactaram a situao de sade e em que tempos poltico e tcnico. Por que insistir nessas questes? Porque essas idias que estamos trazendo, desenvolvendo e debatendo - que no so, necessariamente, novas, tm a ver com a possibilidade de que elas se construam e se constituam em novas realidades pela prxis dos sujeitos sociais. A preocupao do quanto se possa ou se deva gerar poder para poder continuar atuando fundamental. Se no pretendemos que essas experincias permaneam como estudo piloto precisamos, urgentemente, torn-las hegemnicas no sentido gramsciano. Sermos capazes de imprimir uma direo cultural e uma direcionalidade prtica no cotidiano para o nosso projeto. Mesmo sem ser voluntaristas, temos que estar atentos para os movimentos do xadrez poltico no sentido de construir viabilidade para tal projeto na

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perspectiva da Reforma Sanitria como resposta criativa contra-reforma que nos esto fazendo engolir como se fora a nica sada. No adianta muito insistirmos nas lembranas dos espaos de trabalho conquistados nos governos que possibilitaram essas inovaes conceituais e tcnicas. Os que chegaram depois todos conhecemos, especialmente o pavor deles diante do novo. Estas so questes muito concretas que ns precisamos debater. Perguntarmo-nos sempre em que medida essas prticas inovadoras que estamos construindo conseguem, efetivamente, criar poder para poder fazer melhor as coisas. Bibliografia 1. Klekowsky BM, Roemer M, Werff AVD. Sistemas Nacionales de Salud y su Reorientacin hacia la Salud para Todos. Pautas para una poltica. Cuardernos de Salud Pblica 77:134, 1984. BRASIL, Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado. Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado. Braslia, Presidncia da Repblica, Imprensa Nacional, 1995. Mendes EV Distrito Sanitrio: o processo . social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. HUCITECABRASCO, So Paulo - Rio de Janeiro, 1993. Paim JS. A Reforma Sanitria e os Modelos Assistenciais. In : Rouquayrol MZ, Epidemiologia & Sade, 4 a ed., MEDSI, Rio de Janeiro, p.455 - 466, 1994. Paim JS. A reorganizao das prticas de sade em Distritos Sanitrios In: Mendes EV, Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade, HUCITECABRASCO, So Paulo - Rio de Janeiro, p. 187 - 220, 1993. Teixeira CF, Melo C. (orgs.). Construindo Distritos Sanitrios: a experincia da cooperao Italiana em Sade no municpio

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