artigo de atualizao artigo original

Estigma social sobre o uso de lcool

Social stigma about alcohol use
Telmo Mota Ronzani1, Erikson Felipe Furtado2

resumo
O uso de lcool e outras drogas um importante problema de sade pblica em todo o mundo, com relativa complexidade no entendimento do tema e nas aes de preveno e tratamento. O objetivo do presente estudo apresentar uma reviso bibliogrfica sobre estigma social e uso de lcool. Estudos que investigam o estigma social associado ao usurio de lcool e de outras drogas sugerem que tal associao apresenta um importante impacto tanto para a definio de polticas pblicas quanto para aes de preveno e tratamento. A moralizao e os esteretipos associados aos usurios podem influenciar direta ou indiretamente nos resultados e na qualidade da preveno e tratamento do uso. Dessa forma, estudos e aes que visem diminuir o impacto do estigma na qualidade de assistncia de usurios tornam-se relevantes.

palavras-chave Estigmatizao, estereotipagem, transtornos relacionados ao uso de substncias.

abstract
The use of alcohol and other drugs is an important public health problem worldwide with certain complexity in understanding about the subject and in prevention and treatment actions. The aim of this paper is to present a bibliographic revision about social stigma and alcohol use. Studies that investigate the social stigma related with alcohol and other drugs users suggest that such association presents an important impact both in definition of public policy and in prevention and treatment actions. Moralization and stereotype associated to users can influence direct or indirectly the quality and outcomes of treatment and prevention of drug use. Nevertheless, studies and actions that aim to decrease the impact of stigma in quality of users assistance are relevant. to recreativo ou busca imediata de prazer, com padres de uso em grandes quantidades numa nica ocasio ou ao longo do tempo, caracterstica que coloca o consumo atualmente como um dos principais problemas de sade pblica no mundo1-3. cada vez mais evidente a complexidade envolvida no consumo de lcool, sendo fundamentais abordagem e entendimento ampliados sobre o tema4. Alm disso, dentro da atual realidade epidemiolgica do Brasil e do mundo, com o aumento constatado da incidncia de doenas crnicas, os

Keywords Stigmatization, stereotyping, substancerelated disorders.

introduo
O uso de lcool um comportamento presente em diversas culturas, sociedades e na histria humana, havendo, de forma geral, um contedo ritualstico em tal comportamento. Porm, com a modernizao e a mudana da organizao social em algumas culturas e com as transformaes econmicas e sociais, houve uma mudana na forma como os indivduos e grupos passaram a utilizar o lcool. Esse comportamento tem sido associado principalmente ao contex-

Recebido em 11/11/2008 Aprovado em 28/6/2010

1 Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Departamento de Psicologia. 2 Universidade de So Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP-USP), Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica.

Endereo para correspondncia: Telmo Mota Ronzani Rua Constantino Paleta, 30/404, Centro 36015-450 Juiz de Fora, MG Telefones: (32) 8822-2933/3214-3136/3229-2117 E-mail: telmo.ronzani@ufjf.edu.br

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aspectos comportamentais envolvidos no tratamento e na preveno da maioria das doenas apresentam importncia cada vez maior. As atitudes que a populao ou profissionais apresentam sobre determinada situao de sade so fundamentais para a qualidade do atendimento, adeso ao tratamento e atividades de preveno5,6. Portanto, muito alm dos aspectos fsicos da ingesto ou problemas orgnicos associados, o uso de lcool apresenta resultados diferenciados de acordo com os aspectos sociais7. Dentre tais aspectos, a moralizao ou estigmatizao do uso pode influenciar de forma importante tanto nas consequncias do uso como no resultado do tratamento ou acesso a este6. Muitas condies de sade, entre elas a sade mental e a dependncia de lcool e outras substncias, so estigmatizadas pela populao ou pelos profissionais de sade5,6,8. A estigmatizao ocorre quando pessoas atribuem rtulos e esteretipos negativos a determinados comportamentos9. Tal condio influencia direta ou indiretamente a condio de sade da pessoa estigmatizada, levando a diversas consequncias, inclusive ao agravamento da situao5,10. Em pesquisa realizada por Fortney et al.6, observou-se que quanto maior o sentimento de estigmatizao percebido pelos usurios de lcool por parte dos profissionais de sade, menores a adeso e a qualidade do atendimento a tais usurios. Especificamente nas perspectivas assistenciais no campo da preveno ao uso de risco de lcool, algumas estratgias de triagem e intervenes breves para o uso abusivo de substncias esto sendo avaliadas para populaes especficas, principalmente no contexto da Ateno Primria Sade (APS), em todo o mundo e mais recentemente no Brasil11-20. Por tal razo, a Organizao Mundial da Sade (OMS) vem desenvolvendo h alguns anos estudos multicntricos em diversos pases, com o objetivo de avaliar a implementao de rotinas de triagem e intervenes breves para o uso de lcool em servios de APS. A nfase de tais estudos tem sido na avaliao do impacto do treinamento de profissionais de sade e da superviso continuada na mudana de atitudes dos profissionais e na incorporao das prticas de preveno ao uso de risco na rotina dos servios3,11,20. A partir de estudos anteriores, que tm avaliado a implementao de estratgias de preveno ao uso de risco de lcool, uma das principais barreiras para a implementao de tais aes no Brasil tem sido as atitudes negativas que os profissionais de sade tm sobre o uso e o usurio de lcool3,11,20. Sendo assim, estudos que avaliem quais so as atitudes dos profissionais e at que ponto elas influenciam nas barreiras para efetivar cuidados adequados aos usurios so fundamentais. importante ressaltar que tais atitudes encontradas nos estudos anteriores apresentam um substrato contextual importante, pois as atitudes negativas sobre determinado comportamento social seriam formadas, segundo a Teoria

da Aprendizagem Social21, pelas normas sociais, que variam de acordo com o grupo em que os indivduos esto inseridos e com o contexto scio-histrico e cultural em que se situam22. Um dos contextos de sade estratgicos para se estudar e mudar o processo de estigmatizao dos usurios de lcool o da APS. A APS um nvel de ateno importante, pois os profissionais tm contato com um grande nmero de pessoas, que no so exatamente pacientes de nvel especializado, sendo um nvel de ateno estratgico para as prticas preventivas e, consequentemente, para um trabalho tambm preventivo sobre as percepes e estigmatizao dos usurios de lcool e outras substncias, facilitando o acesso de uma abordagem adequada dos usurios iniciais4,13,18,19,23-25. O objetivo do presente artigo realizar uma reviso terica sobre o processo de estigmatizao sobre o uso e os usurios de lcool no contexto da sade coletiva.

o processo de estigmatizao de problemas de sade

O estudo sobre o estigma social tem como marco terico fundamental a obra clssica de Goffman26, que descreve o estigma como um sinal ou uma marca que designa o portador como deteriorado e, portanto, menos valorizado do que as pessoas normais. Poderamos, a partir desse conceito inicial, definir o estigma social como uma marca fsica ou social de conotao negativa ou que leva o portador dessa marca a ser marginalizado ou excludo de algumas situaes sociais27, apresentando forte impacto no valor atribudo a uma determinada identidade social. Como caracterstica fundamental, a estigmatizao tem como base central sua derivao cultural ou situacional e envolve os seguintes componentes, de acordo com Dovidio et al.28: 1) o reconhecimento da diferena com base em alguma caracterstica distinguvel, ou marca; 2) a consequente desvalorizao da pessoa estigmatizada. Em estudos mais recentes, tem-se defendido a natureza dinmica, relacional e contextual do estigma. O estigma social pode causar forte impacto vida para a pessoa estigmatizada, pois envolve aspectos amplos vida dos sujeitos, assim como a formao e a transformao da identidade social desvalorizada num dado contexto social. Indivduos estigmatizados so tidos como imperfeitos, comprometidos e de alguma forma teriam um atributo em algumas situaes mais extremas desumanizadas10,28,29. Por causa dessas caractersticas, a estigmatizao apresenta profundas consequncias negativas, e mesmo patolgicas para a personalidade dos estigmatizados, resultando em estratgias e enfrentamento ou fuga de algumas situaes que podem se tornar prejudiciais aos indivduos30-32. Levando em considerao o forte substrato sociocultural do estigma, o
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contexto tem, portanto, um forte papel em relao ao nvel de consequncias para o indivduo estigmatizado31. Tais consequncias envolvem tambm um distanciamento social que pode representar consequncia direta ou indireta sade e ao bem-estar de quem estigmatizado. Essas consequncias, de forma geral, podem ser indiretas, como a dificuldade de acesso a cuidados em sade, educao, emprego, moradia e outros5,30.

Como surge e mantido o estigma

Como j afirmado anteriormente, o processo de estigmatizao possui um substrato sociocultural e parte de atitudes a respeito do objeto estigmatizado. Por sua vez, as atitudes so formadas por uma organizao duradoura de crenas e cognies, afetos positivos ou negativos diante de uma situao social. Nesse modelo de concepo de atitude, portanto, deve-se entender que os trs componentes esto presentes de forma articulada e interdependente e relacionados, ainda, ao contexto social33. Nessa concepo, de forma geral, a estigmatizao mantida e/ou formada por meio do componente cognitivo das atitudes (crenas) que predispem a determinados comportamentos ou sentimentos sobre a situao estigmatizada21,28,34. Pode-se observar, ento, que as crenas so formadas e, principalmente, mantidas pela percepo, que apresenta forte aspecto social e cria um direcionamento atencional para determinados aspectos da percepo. Dessa maneira, as crenas atuam entre a percepo de um determinado objeto (grupo) e a representao do objeto em si, havendo uma situao social que influencia o significado e a reao a respeito dessa percepo, levando o indivduo a ter uma tendncia classificatria ou de rotulao sobre outras pessoas10,21. Deve-se entender que as crenas podem ser alteradas por algum dos aspectos da atitude descritos acima ou ainda pela mudana de algum aspecto social. Dependendo da centralidade psicolgica das crenas e de aspectos contextuais, elas seriam mais fceis ou difceis de serem alteradas35. Determinadas crenas ainda podem se tornar sociais, a partir do compartilhamento entre grupos e sociedades, podendo haver uma generalizao que ter certa durabilidade, formando alguns esteretipos. Tais esteretipos ou estigmas sociais influenciam a relao entre a populao e as pessoas que carregam tal estigma6. Esse mecanismo de generalizao, presente no processo de estigmatizao e estereotipizao, leva a reaes automticas, por questes de economia psquica, quando a mera presena de uma caracterstica facilmente discernvel seria suficiente para desencadear um processo automtico de estereotipia. Esse processo denominado por Lima e Vala9 de Monstro da Automaticidade Cognitiva. Um aspecto importante da automaticidade que os esteretipos so formados a partir de determinados moderadores sociais, sendo, portanto, importante entender o contexto no qual determinaJ Bras Psiquiatr. 2010;59(4):326-332.

dos esteretipos so formados, para conhecer o processo de estigmatizao de alguns grupos34. Nesse processo complexo e relacional, pode-se entender que as atitudes representariam um resumo de avaliao de um objeto psicolgico capturado em dimenses de atributos como bom-ruim, danoso-benfico, prazeroso-desprazeroso, desejvel-indesejvel. A partir de tais processos, indivduos tendem a manter, com certo grau de maleabilidade, suas tendncias crnicas para se agarrar a padres de resposta. Dessa maneira, pode-se entender como as atitudes e a estigmatizao so formadas, mantidas e mudadas34. Na sociedade moderna, um dos principais meios de formao, manuteno e mudana de crenas e atitudes a opinio pblica36. Segundo Ramos36, ao longo da histria, a opinio pblica deixa de ser difundida pelo encontro direto entre pessoas ou grupos, e a mdia de massa se torna o mediador e divulgador de ideias sobre determinados eventos. Tal mudana se deve, principalmente, urbanizao e modernizao das sociedades. A imprensa, portanto, veio caracterizar-se definitivamente como principal agente da opinio, tendo seu alcance e seu poder de influncia aumentados. Alm de sua importncia enquanto meio de propagao de ideias, a mdia se torna uma fonte de identificao fundamental para os sujeitos ou grupos como forma de localizao social de uma opinio pessoal. interessante ressaltar que a mdia, alm de ser uma fonte de formao de crenas e atitudes, tambm pode representar um contexto especfico, podendo, portanto, refletir o pensamento coletivo em um determinado momento ou influenciar tal pensamento36. Portanto, os meios de comunicao de massa tornam-se um importante veculo de fortalecimento e difuso de ideologias especficas com grande poder de alcance37.

Estigma e outros conceitos relacionados

Como se pode observar, a conceituao e o entendimento do estigma social esto relacionados a diversas outras instncias conceituais, uma vez que este no se constitui em um conceito isolado na literatura atual31,32. Na presente seo, sero apresentados os principais conceitos relacionados ao de estigma social. O primeiro conceito apresentado o de esteretipos. Pode-se dizer que o esteretipo um mecanismo cognitivo bsico de supergeneralizao e prototipizao de indivduos ou grupos, como forma de economia psquica perante diversas informaes e estmulos sociais9,38,39. Os pensamentos estereotipados tipicamente servem a mltiplas propostas que refletem uma variedade de processos cognitivos e motivacionais, podendo simplificar o processamento de informao, e podem emergir como respostas a situaes ambientais ou ainda para justificar o status quo de uma situao dada. Enfim, os esteretipos emergem em vrios contextos para ter uma funo demandada por esse contexto38. Os conceitos de esteretipos e estigma esto extremamente associados, porm exis-

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tem algumas diferenas bsicas. A principal diferenciao que os esteretipos podem existir sem estigmas e alguns esteretipos podem ser positivos, enquanto a estigmatizao sempre negativa. Alm disso, nem sempre um esteretipo negativo se constitui em um estigma, que envolve aspectos mais amplos. Porm, pode-se observar mais semelhanas e relaes entre os conceitos do que diferenas. Ambas envolvem o reconhecimento de marcas que o grupo identifica como uma categoria de pertencimento. Alm disso, a estereotipizao pode ter um papel central no desenvolvimento, manuteno e perpetuao da estigmatizao. Esteretipos formam um conjunto de crenas que guiam o processamento da informao e atribuies, podendo produzir profecias autorrealizadoras e servir como fonte de justificativa de um determinado estigma31. Outros conceitos relacionados ao estigma so o de marginalidade e desvio. O primeiro estaria relacionado ao pertencimento a um grupo social estatisticamente incomum sobre certo atributo. J o desvio seria entendido como um comportamento ou condio que envolve um indesejvel desvio da normalidade em relao a um padro especfico. Uma pessoa estigmatizada pode ser percebida como desviante ou marginalizada ante uma situao especfica. Por outro lado, pode haver pessoas desviantes ou marginalizadas por causa de caractersticas sociais tidas como positivas (como riqueza extrema, por exemplo), mas que no so necessariamente estigmatizadas por isso. Alm disso, mesmo que a maioria das condies desviantes ou marginalizadas seja vista como negativa, preciso haver uma condio mais ampla e que envolva o comprometimento da identidade do portador como eminentemente ruim por tal caracterstica. Enfim, estigma envolve condies de marginalizao e desvio, mas prescinde de atribuies mais gerais sobre o carter e a identidade do estigmatizado28. Por ltimo, o estigma tambm est relacionado ao preconceito, e a pessoa estigmatizada quase sempre alvo de preconceito. Preconceito amplamente definido como uma atitude negativa, relativamente inflexvel, que predispe a pessoa que apresenta o preconceito a determinados comportamentos ou profecias autorrealizadoras. Embora o estigma esteja amplamente relacionado com o preconceito, o primeiro conceito apresenta abrangncia e amplitude conceituais maiores28.

o uso de lcool como problema de sade pblica

Em vrios estudos realizados em alguns pases, verifica-se em parcela significativa da populao a ocorrncia de padres de consumo de lcool com elevado grau de risco para diversos problemas de sade, psicolgicos e sociais2,13,26,40. Tais dados refletem no aumento de 1,5% da taxa de morbi-

mortalidade atribuvel ao uso de lcool em 1990 para 3,2% em 2000, havendo um aumento de mais que o dobro no valor encontrado no perodo de dez anos, indicando, portanto, uma tendncia preocupante em termos de sade pblica. O lcool responsvel por 3,2% das mortes e 4,0% de AVAIs (ou DALYs anos de vida ajustados por incapacidade)40. Na Amrica Latina, o lcool se torna um problema mais evidente, sendo a principal causa de carga global de doenas em populao acima de 15 anos41. Estima-se um consumo mdio per capita de 6,7 litros de lcool puro por ano, com tendncia de aumento de consumo ao longo dos anos41. No Brasil, estima-se que 12,3% da populao geral sejam dependentes de lcool, com prevalncia crescente ao longo dos anos, segundo estudo do Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (Cebrid)42. Alm da dependncia em si, algumas informaes epidemiolgicas sobre o uso de lcool sugerem que esse comportamento no se limita ao problema da dependncia em si, mas a outros problemas como violncia, problemas crnicos e agudos de sade associados, acidente de trnsito etc.43,44, havendo incio de uso cada vez mais cedo entre os jovens45 e consumo cada vez maior entre as mulheres44. Alm disso, o uso de risco ou abusivo de lcool pode ser prejudicial aos indivduos e populao geral, por causa dos problemas relacionados a tal comportamento13,42. Mais de 60 patologias crnicas e agudas, alm de outros problemas sociais e psicolgicos, esto associadas ao uso de lcool3,18,25. Por essa razo, um entendimento mais amplo e cuidadoso sobre o uso de lcool deve ser contemplado, investindo-se em polticas pblicas adequadas e voltadas para aes preventivas aos vrios problemas associados ao uso como problemas crnicos ou agudos, violncia, acidentes automobilsticos, comportamento sexual de risco, tentativas de suicdio, problemas familiares, laborais e no rendimento acadmico2,46. Outro dado considervel que no Brasil, em mdia, so consumidos anualmente 6 litros de lcool per capita. Alm da quantidade ingerida, o padro de consumo pode levar a diversos problemas de sade devidos ao uso de altas doses numa mesma ocasio (padro Binge)47. Em estudo nacional recente sobre o padro de uso de lcool no Brasil, 38% dos homens e 17% das mulheres fizeram um consumo de cinco doses ou mais numa nica ocasio no ltimo ano, sendo esse uso mais pesado entre os jovens, com diferenas menores entre os gneros. Tais dados demonstram que o consumo de lcool entre brasileiros os coloca em situao de risco para diversos problemas sociais e de sade45. Dados semelhantes foram encontrados entre usurios de servios de APS. Em estudo realizado com tal populao, 22,2% dos pacientes faziam uso de risco de lcool, com uso frequente (todos ou quase todos os dias) de 19,3% de homens e 7,2% de mulheres. Alm disso, chama ateno que 34,7% dos pacientes de APS fizeram uso de mais de cinco doses numa nica ocasio47. Considerando que essa popuJ Bras Psiquiatr. 2010;59(4):326-332.

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lao tipicamente apresenta faixa etria mais avanada, as consequncias de um padro de uso de bebida mais pesado podem acarretar problemas mais graves. Tendo em vista os dados epidemiolgicos apresentados e o impacto que o uso de lcool pode causar para a vida das pessoas e populaes, aes concretas de preveno ao uso de risco so necessrias e um cuidado adequado deve ser oferecido nos diversos conceitos. Sabe-se, porm, que muitas vezes o acesso aos servios e aos cuidados dificultado por causa do estigma atribudo ao uso nocivo de lcool, fato que pode agravar a situao do usurio, uma vez que ele procura ajuda pensando que receber um julgamento moralizado por parte dos profissionais de sade6. Esse processo pode ocorrer de algumas maneiras, como definido na prxima sesso do artigo.

estigmatizao do uso/usurio de lcool

Pode-se observar que a estigmatizao traz um impacto importante para a vida de pessoas e grupos e que tais impactos normalmente residem no nos resultados fsicos de uma marca em si, mas em suas consequncias sociais e psicolgicas28. No processo de formao do estigma social, as caractersticas negativas atribudas so reconhecidas no somente pelo grupo externo, mas tambm internalizado pelas pessoas portadoras desse estigma, influenciando diretamente as crenas e sentimentos das pessoas em relao s caractersticas atribudas como negativas28,47. Nesse sentido, muitas vezes, em situaes de sade, por exemplo, a condio de estigmatizao pode se tornar muito mais danosa do que propriamente a doena em si. No campo da sade coletiva, o processo de estigmatizao evidente em algumas reas especficas. Tal processo comea j na definio do diagnstico. A despeito da importncia do diagnstico como uma ferramenta importante para a definio de um tratamento mais adequado, muitas vezes, a conotao que se d para determinados problemas muito mais vinculada a uma questo moral8. Muitos profissionais lidam com alguns problemas de sade de forma compartilhada com a populao geral, na qual se tende a classificar as pessoas em parmetros de normalidade ou no, definindo alguns comportamentos desviantes na sociedade7,29. Dentre os vrios aspectos envolvidos no processo de estigmatizao, a generalizao estereotipada e a atribuio moral de determinados comportamentos merecem destaque30. No campo da sade, a conotao moral envolvida em alguns processos de diagnstico se torna um incio do processo de estigmatizao de algumas condies. O julgamento moral envolve a concepo de algo como problema indesejvel de se lidar, sendo considerado negativo. Nesse processo, tanto o problema em si quanto o portador
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desse problema so generalizados como um problema indesejvel30, influenciando diretamente no planejamento, no acesso e na responsabilidade sobre o tratamento por parte do profissional de sade5,45. Dentre as diversas condies de sade comumente estigmatizadas pela sociedade em geral e pelos profissionais de sade, a sade mental reconhecidamente uma das reas em que o estigma social mais presente31,48, influenciando direta ou indiretamente no tratamento e na qualidade de vida das pessoas com tal condio de sade. Estudos demonstram que pessoas com transtornos mentais so vistas como mais responsveis por sua condio do que aquelas com doenas como cncer, problemas cardacos ou outras doenas49. Esses dados refletem na forma como os profissionais de sade ou polticas pblicas lidam com o problema, uma vez que a atribuio de responsabilidade sobre determinado problema de sade pode ser relacionada com a prontido para a ajuda oferecida pelos profissionais e pela estigmatizao e moralizao da condio apresentada29,31,32,50. O uso de lcool e outras drogas uma das condies que mais apresentam uma conotao moralizante do mundo6,7,29,51, sendo considerado principalmente um problema individual, em que o diagnstico e o tratamento muitas vezes exacerbam os aspectos morais do uso8,25,29. Durante muito tempo a classificao dos usurios de lcool se polarizou entre aqueles que faziam uso social e os que eram dependentes. O estigma, carregado de conotaes morais, associado ao alcolatra ou dependente de drogas, tem levado os pacientes, a sociedade e at mesmo os profissionais de sade a resistirem em aceitar ou utilizar o diagnstico de forma inadequada3,8. A percepo ou danos associados ao problema do uso de lcool ou outras drogas tambm est associada a como a sociedade encara esse problema. Portanto, quando um paciente recebe o diagnstico de alcoolista, alm dos aspectos mdicos ou psicolgicos que caracteriza tal diagnstico, a percepo social sobre esse problema influencia o peso pelo qual o paciente vai carregar tal diagnstico7,8. Portanto, numa sociedade em que o alcoolismo ou uso de drogas apresenta uma forte conotao moralizante, o estigma social se torna um grande problema para o usurio. Muitas vezes, o profissional responsvel pelo diagnstico ou tratamento apresenta o pensamento de que o uso de lcool um vcio ou fraqueza de carter25. A forma de abordagem dos usurios influenciada por tal viso, e o tratamento direcionado para a pessoa problemtica, sendo necessrio controlar o mau hbito e o comportamento desviante dessas pessoas29. Tal tipo de abordagem acaba por reforar a perspectiva moralizante e a internalizao de alguns esteretipos e estigmas atribudos aos usurios de drogas. Segundo Room25, existem duas vertentes de estudo sobre estigma do uso de lcool e outras drogas. A primeira relacionada ao entendimento e ao estudo de como se forma

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o processo de estigmatizao e de estratgias de mudana de percepo dos profissionais e dos prprios usurios sobre o uso de lcool, a fim de promover uma postura resiliente na recuperao do problema. Outra linha de pensamento estabelece que o reforamento do estigma social visto como benfico no controle e na recuperao do usurio de lcool e outras drogas. De forma geral, segundo o autor, existe uma punio social no formalizada que procura passar a mensagem de que determinados comportamentos no so tolerados. Fortney et al.6, em seu estudo, observaram que a percepo de estigmatizao de sua condio foi importante para a qualidade e o resultado do tratamento recebido, confirmando, portanto, a primeira linha de pensamento. Outros estudos demonstram tambm que o estigma uma barreira para o tratamento5,25,29. Como alternativa concepo moralizante do usurio, procura-se estabelecer aes baseadas na perspectiva da sade coletiva, em que o foco dado ao uso de lcool e aos danos associados, e no aos indivduos propriamente ditos, procurando traar aes mais gerais, compreensivas e menos estigmatizantes, que tambm se articulem com aes direcionadas aos indivduos8,18,25,29. Uma das estratgias o foco na mudana de posturas que levam estigmatizao do uso de lcool como forma de prevenir os danos associados no sentido de melhorar a eficcia e o acesso ao tratamento5,52. Essas aes so planejadas partindo-se do princpio de que a automaticidade e a estereotipizao podem ser controladas ou modificadas por mediadores sociocognitivos9. Para tanto, importante considerar que as polticas assistenciais e a formao dos profissionais de sade devem enfocar a mudana de atitudes negativas no sentido de evitar a estigmatizao e a diminuio da consequente injustia social que os portadores de sofrimento mental sofrem3,53.

consideraes finais
A partir da presente reviso, pode-se chegar a algumas consideraes importantes sobre o processo de estigmatizao, que torna tal rea de estudo importante no s para o campo de estudo no campo de lcool e outras drogas, mas tambm para a sade coletiva. Um primeiro aspecto a ser considerado que a atribuio moral e a culpabilizao/acusao do usurio por parte da populao e em especial por parte dos profissionais de sade podem criar barreiras na qualidade do cuidado em sade, que levam excluso e ao calvrio de alguns usurios dos servios de sade. Por essa razo, preciso de estratgias que visem a mudana de atitudes, conhecimento e habilidades dos profissionais sobre os usurios de lcool e outras drogas. Existem alguns estudos demonstrando que, quando os profissionais possuem atitudes positivas em rela-

o ao usurio de lcool, eles se sentem tecnicamente mais preparados e motivados para realizar aes quanto aos cuidados com usurios de lcool e outras drogas6,48,53. Outro aspecto a ser considerado que as percepes sobre o uso ou usurios de lcool e outras drogas podem influenciar direta ou indiretamente as polticas pblicas na rea. Sabe-se que um dos desafios atuais melhorar o acesso para tratamento e consolidar aes preventivas. Ao se estabelecerem polticas pblicas baseadas na moralizao e que reforcem a estigmatizao dos usurios mediante aes muito mais repressivas, em que se confundem e no se diferenciam o trfico e o uso, pode-se levar a uma excluso ainda maior e impossibilidade de se promover a sade em algum grau dos usurios28. importante ainda ressaltar que a sociedade (e os profissionais e gestores em algum grau) lida de forma ambgua, em especial, com o uso de lcool. Por um lado, existe uma glamorizao e incentivo ao uso de lcool por grupos, sociedade e at, em alguns momentos, pela mdia, criando uma cultura do uso pesado entre a populao. Por outro lado, quando esse consumo se torna um problema, esse uso passa ter conotao negativa, associando-se a uma imagem de fraqueza moral e individualizao de um problema que julgado e o usurio condenado excluso social. Concluindo, o estudo e o aprofundamento de aspectos socioculturais envolvidos no uso de lcool e outras drogas so fundamentais para o entendimento de como os usurios so cuidados/excludos pelos profissionais, como alguns modelos de preveno e tratamento so implementados e como so definidas e priorizadas algumas polticas pblicas. Por fim, o estudo sobre o processo de estereotipizao e moralizao por parte dos profissionais em relao aos usurios de lcool se torna relevante, pois pode fornecer informaes importantes para o estabelecimento de estratgias adequadas de mudana de atitudes desses profissionais e melhoria da qualidade do atendimento aos usurios de lcool.

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