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Rev Bras Anest 1993; 43: 1: 3- 9

Alteraes Fisiolgicas Maternas da Gravidez


Guilherme F F Reis,TSA 1

Reis GFF - Maternal Physiologic Changes During Pregnancy key Words - PHYSIOLOGY: pregnancy; SURGERY: Obstetrics

profundas alteraes no orgaAgestao produzcom o objetivo fundamental de nismo materno adequ-lo s necessidades orgnicas prprias do complexo materno-fetal e do parto. Inicialmente estas alteraes se devem s aes hormonais provenientes do corpo lteo e da placenta e a partir do segundo trimestre, tambm ao crescimento uterino. As principais modificaes da fisiologia materna ocorrem no sistema cardiocirculatrio, respiratrio e gastrintestinal, alm das metablicas e hematolgicas. O conhecimento destas modificaes de fundamental importncia para o anestesiologista que se prope a dar atendimento na difcil rea da anestesia obsttrica.

- Freqncia Cardaca J nas primeiras semanas de gestao observase um aumento gradativo de freqncia cardaca que atinge o pico mximo entre as 28 e 36 semanas aps o que retorna a valores menores, no voltando, contudo, aos nveis normais1.

- Dbito Cardaco A mais importante modificao funcional sobre o sistema cardiocirculatrio produzida pela gravidez , sem dvida, o significativo aumento do dbito cardaco. A partir do segundo ms de gestao observa-se uma elevao do dbito cardaco que atinge um mximo de 30 - 40% entre a 28 e 36 semana, quando se estabiliza at o parto. Durante o trabalho de parto ocorre aumento do dbito em torno de 30% durante a fase ativa e 45% no perodo expulsivo, quando comparado aos valores iniciais2. A elevao do dbito cardaco deve-se a um aumento conjunto da freqncia cardaca e do volume sistlico3 . Cada contrao uterina eleva o dbito em torno de 10 - 25% 3. O maior aumento ocorre imediatamente aps o nascimento, quando pode atingir at 80% dos valores iniciais 4. Este aumento est relacionado com o mecanismo de autotranfuso, aumento do retorno venoso pela descompresso da cava e involuo do corpo uterino. A partir desta fase, o dbito cardaco diminui gradativamente voltando aos valores normais, em aproximadamente duas semanas4. Alguns estudos iniciais indicavam que o dbito cardaco apresentava uma queda, tendendo a valores no gestacionais, por ocasio do ltimo trimestre. Estes estudos, contudo, foram feitos com as pa3

Modificaes Cardio-Circulatrias

- Tamanho e Posio do Corao O corao est aumentado na gravidez, devido hipertrofia do msculo cardaco e ao aumento do volume das cmaras. Nos ltimos estgios da gestao, o crescimento uterino eleva o diafragma, deslocando o miocrdio para cima e rodando-o lateralmente 1 .

* Trabalho realizado no CET da Casa de Sade de Campinas 1 Responsvel pelo CET da Casa de Sade de Campinas Correspondncia para Guilherme F F Reis Caixa Postal 529 13001-970 Campinas - SP

1993, Sociedade Brasileira de Anestesiologia


Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 43 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1993

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cientes em decbito dorsal. Posteriormente, Lees et al5 e Ueland et al4 demostraram que a significativa queda do dbito cardaco, a partir da 28 semana, estava relacionada com a posio adotada pela paciente, uma vez que na posio supina havia uma compresso importante da veia cava inferior com reduo do retorno venoso ao corao direito (fig 1).

Fig 2 - Ao dos decbitos sobre a hemodinmica (Kerr 1964) Fig 1 - Modificaes do dbito cardaco, volume sistlico e freqncia cardaca da gestante em posio supina e lateral (Ueland K 1969).

o que pode produzir hipotenso grave se medidas profilticas no forem corretamente adotadas. A grvida a termo nunca deve assumir a posio supina.

A partir do segundo trimestre, a medida que o volume uterino aumenta, a simples adoo da posio supina induz hipotenso em aproximadamente 15% das gestantes, com palidez, sudorese, nuseas e vmitos caracterizando uma sndrome a qual Howard denominou de Sndrome de Hipotenso Supina6. Kerr7 , atravs de solues radiopacas introduzidas na veia femoral, demonstrou que a cava inferior era totalmente obstruda pelo tero grvido na posio supina, acarretando importantes alteraes hemodinmicas (Fig 2). O sangue proveniente da regio abaixo da compresso retorna ao corao atravs das veias peridurais e zigos; os sintomas maternos da sndrome de hipotenso postural so atribudos diminuio do retorno venoso ao corao. Por presso retrgrada, a obstruo da veia cava pode acarretar um aumento da presso venosa dos vasos uterinos, prejudicando a perfuso tero-placentria. Bieniarz et al8, atravs de injees de contraste na artria femoral, verificaram que a aorta pode estar parcialmente ocluda quando a grvida adota a posio supina, determinando uma diminuio do fluxo das artrias uterinas, resultando em hipoxemia fetal. Os bloqueios espinhais, alm de diminurem o retorno venoso, bloqueiam as respostas simpticas,
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Fig 3 -Ao do tero grvido sobre a veia cava e aorta, na posio supina e lateral (Bonica 1980) Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 43 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1993

ALTERAES FISIOLGICAS MATERNAS DA GRAVIDEZ

O transporte da paciente para o centro obsttrico, assim como a posio na mesa cirrgica, deve ser sempre em decbito lateral esquerdo o que evita o aparecimento desta sndrome (Fig 3). Aps a realizao do bloqueio espinhal, a ateno do anestesiologista deve estar voltada para o deslocamento do tero para a esquerda, manobra que pode ser realizada de maneira efetiva com as prprias mos.

- Resistncia Vascular Perifrica Total

A resistncia perifrica total est reduzida em at 30% a partir da 8-12 semana de gestao, mantendo-se nestes nveis at o termo9. Esta alterao decorrente tanto da ao hormonal como das prostaciclinas, resultando num aumento do fluxo sangneo renal, uterino e das extremidades10,11 . Tal modificao fisiolgica aumenta a oferta de oxignio e dissipa o calor gerado pelo aumento do metabolismo materno e fetal12. Aps a dequitao, os valores da resistncia vascular perifrica voltam praticamente aos nveis basais.

Fig 4 - Modificaes circulatrias durante a gravidez (Bonica 1980)

As principais modificaes no sistema cardiocirculatrio podem ser apresentadas na tabela I.


Tabela I - Principais Alteraes no Sistema Cardiocirculatrio.

Varivel Dbito Cardaco Volume Sistlico Freqncia Cardaca Presso Venosa Femoral Resistncia Perifrica PAM Presso Art Sistlica Presso Art Diastlica PVC

Direo da Mudana Porcentagem + 40% No se altera + 30% + 15% + 15 mmHg - 15 % - 15 mmHg 0-15 mmHg - 10-20 mmHg

- Presso Arterial As presses sangneas alteram-se muito pouco durante a gravidez1. A presso sistlica usualmente esta diminuda at a metade da gravidez e depois eleva-se novamente atingindo nveis pr gravidez13. A presso diastlica mostra-se bastante diminuda no incio da gravidez, mas retorna a nveis pr gravidez nos ltimos meses13.

Adaptado de Cheek, Theodore G e Gutsche, Brett B 12.

- Presso Venosa A presso venosa normal durante a gestao, com exceo das pores mais inferiores do corpo que tendem a elevar-se, sobretudo a partir do segundo trimestre pela ao do volume uterino sobre as veias plvicas e cava inferior1. A presso da veia femoral est aumentada, atingindo valores de at 25 cm H20 ao termo, expressando uma compresso da veia cava inferior (fig 4). O aumento na presso venosa tambm est presente nas veias do espao peridural, tornando-as mais ingurgitadas, o que contribui para diminuio do volume do espao peridural e subaracnideo1. Estas modificaes so importantes para o anestesiologista, sobretudo ao praticaremse bloqueios espinhais.
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Modificaes Respiratrias A funo respiratria sofre alteraes fisiolgicas importantes na gravidez, resultantes da ao hormonal, principalmente da alta porcentagem de progesterona no sangue e do aumento do volume uterino. As modificaes funcionais visam dar atendimento s crescentes necessidades metablicas do binmio materno-fetal.

- Vias Areas Superiores Durante a gravidez observa-se ingurgitamento capilar venoso nas vias areas superiores, freqente5

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mente causando modificaes na voz e dificultando a respirao, principalmente prximo ao termo, o que se intensifica nas cardiopatas e toxmicas1 . As manobras de laringoscopia, intubao traqueal e, at mesmo, a simples colocao de cateter e cnulas, devem ser feitas com extremo cuidado e delicadeza, a fim de se evitarem traumatismos e sangramentos.

- Caixa Torcica O crescimento uterino eleva o diafragma, determinando, a partir do ltimo trimestre, uma diminuio do dimetro vertical da caixa torcica de at 4 cm; isto contrabalanado com o aumento de 2 cm no dimetro ntero-posterior e transverso. Conseqentemente ocorre um aumento de 5 a 7 cm da circunferncia da caixa torcica1. Ao contrrio do que inicialmente se acreditava, o diafragma continua a movimentar-se livremente mesmo prximo do termo. Contudo, ao final da gestao observa-se diminuio da respirao abdominal em favor do aumento da torcica14 .

Fig 5 - Volumes e capacidades pulmonares na gravidez (Bonica 1967)

- Volumes e Capacidades Pulmonares No se observam modificaes dos volumes pulmonares at o 5 ms de gestao, aps o que nota-se uma diminuio gradativa do volume de reserva expiratrio (VRE), volume residual (VR) e da capacidade residual funcional (CRF) (fig 5). Ao termo, a VRE est de 100-150 ml menor e o VR tambm esta diminudo em aproximadamente 200 ml. Conseqentemente, a CRF est 20% mais baixa que a da no grvida15. Estas alteraes se acentuam nos decbitos, na obesidade e nas patologias da vlvula mitral. A capacidade inspiratria aumenta em 5%, mas o volume de reserva inspiratrio permanece inalterado. A capacidade pulmonar total est ligeiramente diminuda, mas a capacidade vital no se altera. A gravidez est associada a um acentuado aumento do volume minuto respiratrio (VMR),que atinge, ao termo, valores percentuais de at 50%. Isto se deve a um aumento de 40% do VC e 15% da freqncia respiratria. Como o espao morto no se altera, a ventilao alveolar (VA) aumenta em torno de 70%, prximo ao parto. O aumento da VA determina, ao termo, uma diminuio da PaCO2 para valores prximos de 32 mmHg, mas o pH arterial permanece normal devido a uma diminuio compensatria do bicarbornato (de
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26 para 22 mEq/L). Durante o trabalho de parto, sobretudo ao final da 1 fase e durante a 2 fase, as dores provenientes das contraes uterinas tornam-se muito intensas, produzindo um aumento intermitente do VMR materno atingindo valores de at 300% acima daqueles apresentados pela no grvida. Em conseqncia desta hiperventilao, instala-se um quadro de hipocarbia e alcalemia, o que determina, entre as contraes, perodos de hipoventilao que resultam em hipoxemia intermitente. A anestesia epidural elimina este quadro seqencial de hiperventilao/hipoventilao16. Durante a gestao, observa-se um aumento de 20% na absoro de oxignio, atendendo s novas necessidades metablicas. A curva de saturao da hemoglobina, nas gestaes normais, est desviada para a direita o que facilita a entrega de oxignio. Este fato no ocorre na pr-eclmpsia17. O consumo de oxignio que aumenta significativamente durante o trabalho de parto pode ser diminudo pela instalao de analgesia peridural18. A diminuio da CRF implica no aparecimento brusco de hipoxemia ou hipercarbia, principalmente no perodo expulsivo, durante a intubao traqueal e aps o uso de relaxantes musculares. Por outro lado, o aumento do dbito cardaco, da VA, associada queda do CRF, faz com que a gestante seja mais suscetvel ao dos agentes inalatrios, o que torna a induo por estes agentes mais rpida, podendo atingir, em curto espao de tempo, planos anestsicos profundos e perigosos. A recuperao anestsica tambm mais rpida. Durante o trabalho de parto ou por ocasio do uso da ventilao controlada, possvel atingirem-se nveis extremamente baixos para o Pa CO2 ,com prejuRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 43 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1993

ALTERAES FISIOLGICAS MATERNAS DA GRAVIDEZ

zos tanto para a circulao cerebral materna como para o fluxo tero placentrio, o que contribui para o aparecimento da hipoxemia fetal. No passado, acreditava-se que as alteraes respiratrias eram gradativas e que atingiam os valores mximos nas proximidades do parto. Estudos recentes15 demonstraram que estas alteraes, sobretudo a hiperventilao, j ocorrem a partir do segundo e terceiro ms de gestao (fig 6).

Tabela II - Principais Alteraes do Sistema Respiratrio

Varivel Volume Minuto Resp Ventilao Alveolar Volume Corrente Freqncia Resp Capacidade Pulmonar Insp Consumo de Oxignio PO2 Arterial Espao Morto Capacidade Vital pH Arterial Resistncia Vias Areas Resistncia Pulmonar Total Complacncia Total Capacidade Pulmonar Total Capacidade Residual Func Volume Exp de Reserva Volume Residual PCO2 Arterial Bicarbonato Srico

Direo da Mudana No se Altera No se Altera No se Altera

Porcentagem + 50% + 70% + 40% + 15% + 5% + 20% + 10 mmHg

- 30% - 50% - 30% 0 - 5% - 20% - 20% - 20% - 10 mmHg - 4 mEq/l

Fig 6 - Modificaes dos parmetros ventilatrios durante a gravidez (Bonica)

As principais modificaes respiratrias esto representadas na Tabela II.

Modificaes Hematolgicas A partir da 8 semana de gestao ocorre um rpido aumento do volume sangneo materno1 (fig 7). Ao termo, observa-se um aumento de aproximadamente 1.500 ml, o que representa um aumento proporcional de 35 a 40% dos valores iniciais. O volume plasmtico aumenta de 40 ml.kg-1 para 70 ml.kg-1 no final da gestao e o volume das hemcias tambm aumentam passando de 25 para 30 ml.kg-1 1 . O aumento do volume plasmtico relativamente maior que o das hemcias o que leva a hemodiluio com aparente diminuio dos eritrcitos e hemoglobina. Produz-se a chamada anemia fisiolgica da gravidez ou pseudo-anemia da gravidez1, que pode ser profilaticamente evitada administrando-se ferro a me. Muito embora esta anemia dilucional possa diminuir o transporte de oxignio, outros fatores como a hiperventilao materna e conseqentemente o aumento da PO2 arterial, a diminuio da viscosidade sangnea, resultante da hemodiluio a vasodilatao e o aumento do fluxo sangneo atuam melhorando a oferta de oxignio. A grvida a termo est num estado de hipercoagulao devido a um aumento dos fatores VII, VIIl, X e do fibrinognio plasmtico14. As plaquetas apresenRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 43 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1993

Fig 7 - Modificaes do volume sangneo e dbito cardaco durante a gestao e puerprio (Bonica 1967).

tam uma pequena queda ao final da gravidez mas conservam sua adesividade1-13 . As perdas sangneas, por ocasio do parto vaginal, raramente so excessivas o que pode ser explicado pela rpida contrao do miomtrio aps a dequitao e ao estado de hipercoagulao materna. Em um parto vaginal normal ocorre uma perda sangnea mdia de 400 - 600 ml, enquanto nos partos gemelares ou nas cesarianas estas perdas so em mdia de 1.000 ml 14.
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Modificaes Gastrointestinais O aumento do volume uterino contribui para um deslocamento ceflico do estmago, modificando o ngulo da juno gastroesofgica15 , em prejuzo da funo do esfncter esofgico. A diminuio da funo do crdia, acompanhada do aumento da secreo do suco gstrico observado na gravidez20 , propiciam a ocorrncia de refluxo gastroesofgico que leva a um quadro de pirose e at mesmo de esofagite. A hrnia hiatal uma patologia que est presente em 27% das gestantes nos meses finais da gestao13 . Devido a ao da progesterona e do aumento uterino que desloca o piloro para cima e para trs, o esvaziamento gstrico mais lento. Esta situao se agrava durante o trabalho de parto devido dor, ansiedade, e ao uso de opiides. A presso intragstrica est aumentada durante a ltima semana de gestao atingindo valores de at 40 cm H2O 21. O volume do suco gstrico pode estar aumentado em at 25 ml com um pH inferior a 2,5 21 . Como a presso do esfncter esofgico inferior est diminuda22 e a presso intragstrica est muito elevada, a possibilidade de regurgitao muito grande, principalmente quando o decbito dorsal for adotado. Os opiides, assim como os anticolinrgicos, diminuem o tono do esfncter esofgico e retardam o esvaziamento gstrico12 . Pelos motivos expostos, toda grvida deve ser considerada como portadora de estmago cheio e o anestesiologista deve ter sempre em mente a grande possibilidade de ocorrncia de regurgitao e vmitos mesmo ante uma simples sedao. Modificaes no Sistema Nervoso Central

suficientemente aumentado para determinar as alteraes j descritas. Datta et al24 estudaram os efeitos da bupivacana sobre a conduo nervosa no nervo vago isolado de ovelhas grvidas e no grvidas e observaram que o incio do bloqueio era muito mais rpido no nervo vago das ovelhas grvidas. Estes dois estudos indicam que durante a gestao as fibras nervosas ou apresentam um aumento de sensibilidade aos anestsicos locais ou h uma melhor difuso do anestsico local atravs da membrana. Muito embora a prenhez por si s no aumente a presso liqurica, a injeo de anestsico local, tanto no espao epidural como no subaracnideo, por ocasio das contraes ou nas manobras de Valsalva executadas pela me durante o perodo expulsivo, pode aumentar a altura do bloqueio14 , devido a um aumento transitrio de presso liqurica. Uma vez instalado o bloqueio epidural, no mais se observa o aumento da presso liqurica, uma vez que a sensibilidade dolorosa est bloqueada. Observaes clnicas tm demonstrado que as necessidades de agentes inalatrios esto, em geral diminudos 40% quando comparadas com as no gestantes. Acredita-se que o efeito sedativo produzido pelos altos nveis plasmticos de progesterona possam explicar estas observaes. Gintzler26 notou que as camundongas apresentam uma progressiva tolerncia dor, durante a gestao, que pode ser abolida pela administrao de antagonistas para opiides, sugerindo assim, que a gravidez induziria a ativao da liberao de endorfinas que seriam as responsveis pela diminuio das necessidades analgsicas. Modificaes Renais O fluxo plasmtico renal e a filtrao glomerular elevam-se rapidamente durante o primeiro trimestre de gestao, atingindo no quarto ms valores de at 50% daqueles observados nas no grvidas. Durante o ltimo trimestre, estes valores decrescem lentamente em direo aos valores normais.O "clearance" da creatinina usualmente est aumentado, e portanto, o limite superior dos valores normais sangneos da uria e creatinina esto mais baixos na mulher grvida. Nos ltimos meses, observa-se uma dilatao dos clices renais, pelve e ureteres, devida a ao da progesterona27 . Mais tarde, o crescimento uterino, que comprime as estruturas pelvianas, tambm contribui para a dilatao, responsvel pela estase urinria que freRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 43 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1993

Por ocasio da gravidez, a administrao por via raquidiana ou epidural de um anestsico local deve ser menor que aquela habitualmente utilizada para obter-se o mesmo nvel de bloqueio sensitivo14 na no grvida. Acreditava-se que esta reduo se devia a um aumento da presso intra-abdominal, que dificultava o retorno venoso via cava inferior, levando indiretamente ao ingurgitamento das veias epidurais e conseqentemente reduo do volume do espao epidural e subaracnideo23. Fagraeus23 observou que logo nas primeiras semanas de gravidez havia um aumento na disperso do anestsico local, semelhante ao que ocorre no final da gestao e nesta fase o tero ainda no est
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ALTERAES FISIOLGICAS MATERNAS DA GRAVIDEZ

qentemente leva a infeco do trato urinrio durante a gravidez. Modificaes Hepticas A atividade da colinesterase srica est reduzida em torno de 24% antes do parto e de at 33% nos trs primeiros dias do puerprio28 . Apesar disto, a constatao de um prolongamento do bloqueio neuromuscular rara aps o uso adequado de succinilcolina. Observa-se, durante a gestao, uma elevao dos nveis sricos das transaminases e do colesterol e em 80% das gestantes ocorre uma alterao no

teste de excreo da bromosulfalena, o que no indica necessariamente doena heptica29 . O nvel plasmtico das bilirrubinas e o fluxo sangneo heptico permanecem inalterados. H uma diminuio srica das taxas de protenas totais e da relao albumina/globulina30 .

Reis GFF - Alteraes Fisiolgicas Maternas na Gravidez Unitermos: CIRURGIA: Obsttrica; FISIOLOGIA: gravidez

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Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 43 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1993