Artigo

A Identificao Direta Pelos Meios Cromognicos Confivel a Ponto de Dispensar as Provas Bioqumicas?
Bernardo Gabriel de Oliveira1, Carlos Augusto Albini2, Gislene M. Digenes Boto3, Helena Homem de Mello de Souza4 1 - Curso de especializao em Microbiologia PUC - PR 2 - Professor e Mestre Universidade Federal do Paran 3 - Hospital de Clnicas, Curitiba - PR 4 - Hospital de Clnicas, Curitiba - PR

Resumo
A urocultura a anlise mais realizada em laboratrios de Bacteriologia Clnica, uma vez que as infeces do trato urinrio esto entre as patologias mais comuns em humanos. A metodologia tradicional empregada para o cultivo de amostras de urina permite identificar o patgeno em pelo menos 48 horas, sendo que em alguns casos quando se necessita de provas adicionais de identificao, o processo pode demorar por vrios dias. Um sistema que simplifique o processo e utilize menor quantidade de meios de identificao, alm de reduzir o tempo para a liberao final do exame teria grande valor prtico. A introduo de meios cromognicos para o plantio primrio de amostras de urina permite a identificao dos principais uropatgenos atravs da verificao da morfologia colonial aps 18 a 24 horas de incubao. Foram realizadas 1.409 uroculturas utilizando-se meio cromognico (CPS ID 3 Biomerieux) no perodo entre 21 de fevereiro e 29 de maro de 2005, em um laboratrio privado de Curitiba, PR, sendo que 220 amostras foram positivas (15,6%). Os isolados identificados presuntivamente pelo aspecto macroscpico das colnias foram confirmados atravs de um mtodo convencional de identificao bacteriana. Dezenove diferentes espcies de uropatgenos foram identificadas, sendo que a espcie prevalente foi Escherichia coli, isolada em 138 das 220 amostras positivas (62,7%). Das E. coli isoladas, 9,4% (13/138) foram glucoronidase negativas e, portanto, no puderam ser identificadas diretamente pelo meio cromognico. A identificao direta pelo meio cromognico foi confirmada bioquimicamente em 99,3% das amostras analisadas, comprovando a sua eficcia e possibilitando ganho de tempo em 69,1% das culturas positivas. Palavras-chave: Urocultura, meio cromognico, identificao bacteriana

Summary
Urocultures are the most commonly analyses performed in clinical bacteriological laboratories as infections of the urinal tract are among the most frequent pathologies of humans. The traditional method employed for urine specimen cultures enables the identification of the pathogen within 48 hours but when additional identification examinations are required the process may take several days. A system that simplifies the process and utilizes a smaller amount of identification mediums, as well as reduces the time to complete the examination would have a great practical value. The introduction of chromogenic mediums for the first seeding of the urine samples allows the identification of the main uropathogens through the verification of the clonal morphology after 18 to 24 hours of incubation. A total of 1409 urocultures utilizing chromogenic mediums (COS ID 3 Biomerieux) were performed in the period from 21 February to 29 March 2005 in a private laboratory in Curitiba, Brazil. Two hundred and twenty specimens were positive (15.6%). The isolates presumptively identified by the macroscopic appearance of the colonies were later confirmed by conventional identification techniques, with Escherichia coli being the most prevalent, identified in 138 of the 220 positive samples (62.7%). Of the E. coli, 9.4% (13/138) were negative and therefore could not be directly identified by the chromogenic medium. The direct identification using the chromogenic medium was biochemically confirmed in 99.3% of the analyzed samples, proving its efficiency and saving time in 69.1% of the positive cultures. Keywords: Urocultures, chromogenic medium, bacteriological identification

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Introduo

nal, embora em muitas situaes o tratamento emprico seja aplicado imediatamente aps a coleta do material (2). Atualmente, existe uma nova metodologia para a realizao da urocultura, atravs de meios cromognicos. Tais meios permitem a identificao direta dos principais uropatgenos (Escherichia coli, Proteus mirabilis e Enterococcus spp.) em 24 horas aps incubao (3) . A identificao presuntiva baseada nas diferentes coloraes das colnias bacterianas, causada pelas reaes enzimticas espcie ou gnero especfico com substratos incorporados no meio de cultura, necessitando apenas de poucas provas adicionais confirmatrias (2). Escherichia coli e Proteus mirabilis (Figura 1) No meio cromognico, a E.coli produz uma enzima chamada de -glucuronidase, alm de ser negativo para -glucosidase. A colorao rosa j suficiente para a sua confirmao, sem necessidade de nenhuma prova adicional (3) (Tabela 1). J o Proteus mirabilis no produz as enzimas -glucuronidase e -glucosidase, a sua identificao ocorre devido a formao de colnias de colorao marrom/cas Enterococcus spp (Figura 2) No meio cromognico, o Enterococcus spp produz uma enzima chamada de -glucosidase, sendo negativo para outra enzima, a tanho oriundas da produo de desaminase no meio (Tabela 1). Mas apenas a colorao no suficiente, sendo necessria a deteco do indol que deve ser negativo para sua confirmao (3). Figura 2. As colnias, azul turquesa (esq.) e rosa (dir.) so caractersticas de Enterococcus spp e Escherichia coli, respectivamente Figura 1. Colnias rosa e marrom caractersticas de Escherichia coli e Proteus mirabilis, respectivamente

urocultura a anlise mais realizada em laboratrios de

Bacteriologia Clnica, uma vez que as infeces do trato urinrio esto dentre as patologias mais comuns em humanos (1). A metodologia empregada na maioria dos laboratrios consiste na inoculao da urina em meios de cultura j consagrados como o gar CLED (cistina - lactose - eletrlito - deficiente), gar sangue e MacConkey (meio seletivo para bacilos gram negativos), com posterior identificao bacteriana baseada em provas bioqumicas. O processo demora no mnimo 48 horas para identificar o patgeno e realizar o antibiograma. Em alguns casos, a identificao requer provas adicionais para confirmao do uropatgeno, que poder adiar o laudo final para at 72 horas. Portanto, as informaes parciais possveis de serem relatadas com a metodologia resumem-se na morfologia bacteriana, nmero de leuccitos e reao do nitrito (quando solicitado parcial de urina com bacterioscopia pelo gram). Muitos pacientes com infeco urinria necessitam de tratamento imediato. Assim, a grande desvantagem da metodologia exposta acha-se na demora do laudo fi-

Projeto de pesquisa apresentado coordenao do curso de Especializao em Microbiologia da Pontifcia Universidade Catlica do Paran, Turma 2004. Orientador: Prof. e Msc. Carlos Augusto Albini. Co-orientadoras: Especialista Gislene M. Digenes Boto, Msc. Helena Homem de Mello de Souza

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Tabela 1. Interpretao das culturas no meio cromognico

Bactria Rosa -glucoronidase Azul turquesa -glucosidase Marrom/Castanho Desaminase

leituras positivas e negativas caracterizam um cdigo que equivale ao biotipo e percentual da bactria encontrada. Quando o biotipo no se aproxima dos 100%, algumas provas adicionais so sugeridas pelo fabricante para confirmao bacteriana. Para a prova da lactose, necessria para complementar a identificao bacteriana, foi utilizado o meio Mac Conkey e o teste em tubo lactose, ambos desenvolvidos pela Newprov. As etapas de inoculao, incubao e leitura das provas foram realizadas conforme orientaes de Pilonetto (4). Os procedimentos sobre o uso do tubo lactose foram seguidos, conforme orientaes do fabricante. Para confirmao bioqumica do Enterococcus spp., utilizou-se os seguintes materiais: gua oxigenada a 10 volumes (prova da catalase), meio de tolerncia ao sal (MTS) em tubo e a prova da bile esculina em tubo, todos desenvolvidos pela Newprov. A catalase sendo negativa, com positividade para o MTS e bile esculina, suficiente para sua confirmao (4). As etapas de inoculao, incubao e leitura das provas, tambm foram realizadas conforme orientaes de Pilonetto (4). As bactrias analisadas bioquimicamente foram repicadas e armazenadas em meio gelose de conservao. Informaes como o total de

Escherichia coli Proteus mirabilis

Proteus indol + Morganella e Providencia

+ -

+
+ -

Enterococcus spp.

glucoronidase. Esta bactria desenvolve colnias no meio com colorao azul turquesa (Tabela 1), necessitando apenas da realizao do Gram da colnia. Se na microscopia, a morfologia da bactria for CGP, j suficiente para confirmar sua identificao (3). Ser que a identificao dos meios cromognicos realmente confivel em nossa realidade, a ponto de dispensarem as provas bioqumicas? Quais as vantagens em relao a custo-benefcio na sua utilizao em laboratrios de microbiologia?

das. As colnias com coloraes caractersticas para as espcies identificadas presuntivamente foram separadas para confirmao e realizao dos antibiogramas. Quando a identificao presuntiva no era possvel, a amostra era submetida identificao bioqumica e antibiograma. Durante o perodo do trabalho, registrou-se todas as culturas positivas em planilhas contendo informaes como: iniciais dos nomes, idade, sexo, a bactria isolada, biotipo, percentual, provas adicionais, etc. As culturas mistas e/ou contaminadas foram consideradas negativas. As amostras confirmadas diretamente foram separadas e numeradas para posterior confirmao bioqumica. Utilizou-se para confirmao da Escherichia coli e Proteus mirabilis um kit contendo cinco tubos desenvolvidos pela Newprov para identificao das enterobactrias. Cada tubo propicia a leitura de algumas provas e o somatrio das

Materiais e mtodos
O estudo foi realizado no laboratrio Cendilab, localizado na cidade de Curitiba, que realiza as culturas de urina em meios cromognicos. As urinas foram inoculadas no meio cromognico CPS ID3 (Biomrieux) e incubadas a 37C por 18-24 horas. As identificaes foram realizadas primeiramente pelo aspecto das colnias desenvolvi-

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culturas realizadas, o percentual de positividade, as concordncias entre as identificaes presuntiva e bioqumica, juntamente com o percentual de culturas favorecidas pela identificao presuntiva e o custo dos meios, sero utilizados para a concluso da eficcia e viabilidade no uso dos meios cromognicos.
Enterococcus; 16 K. pneumoniae; 4 S.agalactiae; 13 outras; 26

bactrias isoladas

E.coli P.mirabilis Enterococcus ENPC S.agalactiae K. pneumoniae outras

E.coli; 138

ENPC; 12

P.mirabilis; 11

Resultados
ENPC: Estafilococos no produtor de coagulase

No perodo entre 21/02/2005 e 29/03/2005, foram realizadas 1.409 culturas de urina no laboratrio Cendilab, sendo que 220 foram positivas (15,6%), contra 1.189 (84,6%) de culturas consideradas negativas. A grande maioria dos pacientes ambulatorial, de ambos os sexos, e idade variando de recmnascidos a idosos. Das culturas positivas, foram identificadas 19 diferentes espcies de uropatgenos, sendo que a bactria mais isolada entre elas foi a Escherichia coli, identificada em 138 / 220 ou 62,7% dos casos (Grfico 1). Somando o total de achados entre Escherichia coli (138), Pro-

Grfico 1. Principais bactrias identificadas durante o estudo

bactrias cromognicas

Enterococcus sp.

16

P.mirabilis

11

138

E.coli

20

40

60
E.coli

80
P.mirabilis
11

100

120

140

Enterococcus sp.
16

bactrias cromognicas

138

Grfico 2. Identificaes do grupo das bactrias cromognicas

E. coli isoladas

125

140

teus mirabilis (11) e Enterococcus

120

sp .(16), obteve-se 165/220

100

(75%) de todas as culturas positivas no laboratrio (Grfico 2). As coloraes caractersticas para a identificao direta no meio cromognico foram observadas em todas as amostras de Proteus mirabilis e Enterococcus spp.
frequncia

80

60

rosas
40

13
20

incolores
0 1

Grfico 3. Comparao entre as E. coli rosas e incolores encontradas

colorao

incolores rosas

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No entanto, 13 colnias de Escherichia coli 13/138 (9,4%) apresentaram-se incolores, impossibilitando sua identificao cromognica. Nesse caso, necessitou-se das provas bioqumicas para identific-las (Grfico 3). Entre as colnias incolores identificadas bioquimicamente, curiosamente, em sete ou 53,8% delas, encontrou-se o mesmo biotipo 2961. Foram testadas bioquimicamente 153 culturas identificadas diretamente, resultando em 152 confirmaes e uma discrepncia (99,3% de concordncia). A discrepncia ocorreu com uma bactria que produziu a enzima -glucoronidase, apresentando colorao semelhante caracterstica para Escherichia coli (Figura 3). Nas provas bioqumicas resultou no biotipo 2931, com 9,74% de possibilidade para essa bactria. Realizaram-se as provas adicionais: sorbitol, VP (Voges-Proskauer) e rafinose. Os resultados foram positivos em todos os testes, caracte152
160 140 120 100 80 60 40 20 152

bactrias identificveis

13 0 1

Colorao caracterstica incolores discrepante

Colorao caracterstica bactrias identificveis 152 incolores 13 discrepante 1

bactrias identificveis

Grfico 4. Resultados obtidos das bactrias identificveis diretamente no meio cromognico

68

Resultados finais Resultados finais

negativas identificadas diretamente necessidade de provas bioquimicas

1189

Grfico 5. Resultados finais dos procedimentos adotados nas amostras de cultura de urina, realizados durante o perodo do estudo rizando bioquimicamente a bactria como Enterobacter sp. A amostra foi encaminhada para o Hospital de Clnicas de Curitiba, visando realizao de uma terceira metodologia para confirmao de sua identificao. O laudo final resultou em Enterobacter sp., biotipo 2933, confirmando a sua discrepncia. O mesmo biotipo foi encontrado em outra amostra, porm, as provas adicionais (sorbitol + , VP - e rafinose -), confirmaram a bactria como Escherichia coli. As provas adicionais foram realizadas quando o percentual para a bactria pesquisada ocorresse abaixo de 50%. Alm dos dois casos citados, foram realizados tambm em outros dois. No primeiro, o biotipo encontrado foi o 2661, com compatibilidade para E. coli de 46,34%. As provas realizadas foram: t-j e sorbitol, com resultado positivo

Figura 3. Foto da amostra com identificao discrepante

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em ambos os testes, confirmando a bactria. Outra confirmao realizada na amostra de biotipo 8631, com 10,6% para Proteus mirabilis e confirmado com as provas arabinose e manitol, resultando negativo. Resumidamente, das 166 amostras encontradas no meio cromognico como pertencentes s bactrias identificveis diretamente, 13/ 166 (7,8%) apresentaram-se incolores e 01/166 (0,6%) no foi confirmado bioquimicamente (Grfico 4). A identificao direta ocorreu em 152/166 (91,5%) dos casos. Comparada com o total de culturas positivas, a identificao direta foi satisfatria em 152/220 (69,1%) das identificaes. As identificaes realizadas no restante das culturas positivas foram apenas registradas em planilhas, pois pertencem s bactrias que necessitam das provas bioqumicas mesmo utilizando meios cromognicos. Todas as bactrias identificadas como ENPC (estafilococos no produtores de coagulase) foram submetidas ao teste da novobiocina e, curiosamente, nenhuma amostra foi compatvel a Staphylococcus saprophyticus. Assim, a identificao direta foi

realizada em 152 amostras, enquanto necessitou-se de provas bioqumicas em 68 amostras do total de 1.409 culturas realizadas no laboratrio durante o perodo estudado (Grfico 5).

ras auxilia o clnico na escolha do medicamento. Porm, em laboratrios ambulatoriais, essa vantagem no relevante, pois os pacientes s retornam para retirar o laudo quando o resultado do antibiograma, que demora no mnimo 48 horas, estiver pronto, ou, quando houver reconsultas que geralmente so marcadas em intervalos de tempo maiores. Ento, a grande vantagem dessa metodologia, nesse caso, est no ganho de tempo em bancada pelo profissional do laboratrio. Uma desvantagem encontrada na identificao direta a impossibilidade de dados adicionais como o biotipo da bactria, que em certas ocasies pode ser importante, como na pesquisa de surtos de infeces hospitalares ou no diagnstico de infeces sucessivas no mesmo paciente. As colnias identificadas diretamente foram confirmadas pelas provas bioqumicas em 99,3% ou 152/153 dos casos, resultado que comprova a eficcia da identificao do meio. O fabricante estima um percentual de Escherichia coli no produtoras de -glucoronidase, em torno de 5-7% (CPS ID2 Agar, 2002, 01). Porm, o per-

Discusso
O presente estudo demonstrou que 220/1.409 (15,6%) do total de culturas de urina realizadas foram positivas. Percentual razovel quando relacionado a um laboratrio de microbiologia que atende pacientes ambulatoriais na sua grande maioria. Outro dado importante o nmero de culturas positivas identificadas diretamente pelo meio cromognico, 152/220 (69,1%). Resultados semelhantes foram encontrados por Scarparo (68,8%) e Chaux (60,3%), sendo o ltimo realizado com pacientes exclusivamente hospitalares. O laboratrio necessitou utilizar provas bioqumicas em 30,9% (68/220) das amostras positivas. evidente que um sistema no qual houvesse simplificao de tcnicas e reduo da quantidade de meios de identificao seria de inegvel valor prtico (6). A identificao direta em 24 ho-

Tabela 2. Valor pago nos meios por cultura, pelo laboratrio Cendilab
Meio cromognico (2 testes/placa) R$ 2,28 Biplaca cled/cled Kit para enterobactrias Mo-de-obra por minuto R$ 0,26

R$ 1,80

R$ 3,51

OBS: os valores so referentes s notas emitidas pelos fabricantes. Foram relatados por unidade.

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Tabela 3. Comparao de custos entre as metodologias

Custos em Reais Metodologia tradicional Metodologia cromognica Negativas (1189) R$: 1070,10 47,42% R$: 1355,46 67,62% Positivas EP* (136) R$: 599,76 26,58% R$: 155,04 7,74% Positivas com provas (68) R$: 61,20 2,72% R$: 77,52 3,86% Mo-de-obra Total (1393) R$: 2.256,44

R$ 525,38 23,28% R$ 416,58 20,78%

R$: 2.004,60

EP*: somente E. coli e P. mirabilis identificados diretamente pela metodologia cromognica. Positivos com provas: demais bactrias com necessidade de provas bioqumicas em ambas metodologias. Obs: os valores das provas utilizadas no foram includos, pois so os mesmos. Sendo apenas somados os valores dos meios de cultivo.

centual encontrado 13/138 (9,4%) foi superior ao estabelecido. Resultados semelhantes foram encontrados por Scarparo (43/429 ou 10%). Embora isolados com menor freqncia, tanto o Proteus mirabilis (11) como Enterococcus spp. (16) foram identificados diretamente e confirmados bioquimicamente em todos os casos. No estudo realizado por Scarparo, a identificao direta dessas bactrias tambm ocorreu em 100% dos casos, com 61 amostras de Proteus mirabilis e 213 de Enterococcus spp. Bactrias como o Enterobacter sp. produtor de -glucoronidase, apresentando colnias rosas no meio cromognico, semelhante colorao caracterstica da Escherichia coli, tambm foram relatados em outros estudos: Salmonella spp., Citrobacter freundii e Shigella sonnei (2), Salmonella spp., Citrobacter freundii, Shigella sonnei e Enterobacter sp. (5) e Enterobacter cloacae e Citrobacter sp. (7). O meio cromognico utilizado

nesses estudos foi o CPS ID2, enquanto no presente trabalho foi utilizado o CPS ID3. A diferena entre eles que o CPS ID2 recomenda confirmao da Escherichia coli pelo teste do indol, enquanto o CPS ID3 dispensa esse procedimento, garantindo a identificao apenas pela colorao da bactria. As bactrias citadas produtoras de -glucoronidase, incluindo o Enterobacter sp. encontrado nesse estudo, so indol negativos. O teste do indol importante na distino entre Proteus mirabilis e demais espcies de Proteus e, tambm, na distino entre Escherichia coli e bactrias dos gneros Klebsiella e Enterobacter (6). Conforme relatado acima, a produo da enzima -glucoronidase no ocorre apenas em Escherichia coli. Portanto, como apenas a colorao rosa proveniente da produo dessa enzima, embora raramente, gera riscos na interpretao da bactria isolada e 96,4% (133/138) das Escherichia coli identificadas no estudo (anexo 1) so indol positivas,

fica como sugesto o uso do teste do indol mesmo no meio CPS ID3. Avaliando o custo de ambas metodologias utilizadas no laboratrio em estudo, observa-se uma reduo de 11,16% dos meios cromognicos em relao aos meios tradicionais (CLED/ CLED e provas bioqumicas) (Tabelas 2 e 3). A mo-de-obra foi considerada em relao ao piso salarial + encargos do responsvel tcnico Os valores para Enterococcus sp. no foram calculados devido a sua baixa ocorrncia, no influenciando no resultado final.

Concluso Concluso
A identificao direta pelo meio cromognico foi confirmada bioquimicamente em 99,3% das amostras analisadas, comprovando a sua eficcia e possibilitando ganho de tempo em 69,1% das culturas positivas. Com isso, possibilita o profissional do laboratrio a finalizar mais rapidamente as culturas de

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fcil identificao, podendo dedicar-se com maior tranqilidade em outras atividades. O percentual de Escherichia coli com colnias incolores identificado, foi prximo ao encontrado em outros estudos, onde se utilizou uma verso anterior do mesmo meio cromognico. Ambos os resultados foram praticamente o dobro do estipulado pelo fabricante. As mudanas entre as verses dos meios cromognicos no foram vantajosas na identificao da Escherichia coli, pois observou-se os mesmos achados com relao

colnias incolores e produo de -glucoronidase por diferentes bactrias. Concluiu-se que a retirada da prova do indol pelo CPS ID3, apenas potencializa a possibilidade de erro na identificao. Porm, no laboratrio em estudo, mesmo com percentual de Escherichia coli de colnias incolores alto, o seu uso torna-se vivel, pois reduz custos e tempo. Em laboratrios menores, o custo dos meios cromognicos inviabiliza seu uso e o ganho de tempo tambm no significa-

tivo. Cada laboratrio deve fazer um levantamento de sua rotina e dos preos oferecidos pelos meios para concluir a viabilidade do seu uso. Agradedcimentos Laboratrio Cendilab, empresa filiada ao grupo Clinihauer Hospital de Clnicas de Curitiba Newprov, produtos para laboratrios
Correspondncia para: Bernardo Gabriel de Oliveira E-mail: begaoli@hotmail.com

Referncias Bibliogrficas
1.Albini CA. Cultura de Urina:Anlise das Metodologias, interferncias Sobre os Resultados e Proposta para Padronizao. Monografia do Curso de Ps-Graduao em Bacteriologia, Setor de Cincias da Sade, Departamento de Patologia Mdica, Universidade Federal do Paran. Curitiba: 1994, 54p. 2. Scarparo C, Piccolli P, Ricordi P, Scagnelli M. Comparative evaluation of two commercial chromogenic media for detection and presumptive identification of urinary tract pathogens. Eur. Journal Clin. Microbial. Infect. Dis (2002) 21: 283-289. 3. Biomrieux. CPS ID2 - agar. Bula, 01-02. Janeiro 2002. 4. Pilonetto M, Pilonetto DV. Manual de Procedimentos Laboratoriais em Microbiologia: POPs em microbiologia. Pinhais, Pr: Microscience, 1998, 128p. 5. Chaux C, Crepy M "et all". Comparative of three chromogenic agar plates for isolation and identification of urinary tract pathogens. Journal of Clinical Microbiology Infect, 8, n 10: 641-645. Oct 2002. 6. Fontes CF. Proposio de dois novos meios de cultura e de um sistema simplificado para identificao de Enterobactrias. Tese de Mestrado apresentada ao curso de Ps-Graduao em Microbiologia e Imunologia da Escola Paulista de Medicina. So Paulo: 1979, 78p. 7. Aspevall O, Osterman B, Dittmer R et all. Performance of four chromogenic urine culture media after one or two days of incubation compared with reference media. Journal of Clinical Microbiology, 40, n1: 1500-1503 Apr. 2002. 8. Cecil RL, Andreoli T, Cecil E. Medicina interna bsica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 965 p. 9. Earp PPS. Infeco urinria. Jornal Brasileiro de Medicina. 57, n. 03: 36-48, set. 1989. 10. Figueredo JA. Como diagnosticar e tratar infeco urinria. Revista Brasileira de Medicina. 46: 111-118, dez.1989. 11. Kodaka H et all. Evaluation of new medium with chromogenic substrates for members of the family Enterobacteriaceae in urine samples. Journal of Clinical Microbiology, 33:199-201.Jan.1995. 12. Kunin CM. Infeces urinrias: diagnstico, tratamento, preveno. 4. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1991. 457p. 13. Lenz LL. Infeco urinria. So Paulo: Byk, 1994. 201 p. 14. Mazoyer MA, Orenga S, Doleans F, Freney J. Evaluation of CPS ID2 medium for detection of urinary tract bacterial isolates in specimens from a rehabilitation center. Journal of Clinical Microbiology, 33:1025-1027.April 1995. 15. Oplustil CP et all. Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica. 2 ed. So Paulo: Sarvier, 2004, 340p. 16. Pinto PTA. Infeco urinria: Atualizao diagnstica e teraputica. Jornal Brasileiro de Medicina. 47, n. 1: 45-52, jul. 1984.

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