EM DISCUSSO PBLICA

Francisco Henrique Moura George

Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2012.12.17 15:24:19 Z

NMERO: DATA: ASSUNTO: PALAVRAS-CHAVE: PARA: CONTACTOS:

014/2012 16/12/2012

Anafilaxia: Abordagem Clnica Anafilaxia, hipersensibilidade, alergia, adrenalina, imuno-alergologia Mdicos do Sistema Nacional de Sade Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de janeiro, a Direo-Geral da Sade, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Sade e da Ordem dos Mdicos, emite a seguinte I NORMA 1. Num episdio de anafilaxia o registo clnico tem de detalhar os sinais e sintomas referentes ao compromisso de dois ou mais sistemas (Quadro 1 do Anexo III) (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). 2. Perante um episdio de anafilaxia, removido o alergnio conhecido ou provvel ( Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I). 3. Na presena de episdio de anafilaxia a administrao precoce de adrenalina por via intramuscular, na dose ajustada idade e atendendo ao estado clnico, constitui a primeira linha de tratamento (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). 4. Na sequncia de um episdio de anafilaxia, aps a estabilizao clnica, o doente dever manter observao clnica no mnimo durante 8 a 24 horas, pela possibilidade de ocorrncia de uma resposta bifsica, com agravamento tardio (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). 5. Qualquer episdio de anafilaxia, independentemente da identificao do agente indutor, de registo obrigatrio no Catlogo Portugus de Alergias e outras Reaes Adversas (CPARA) ( Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). 6. Aps a ocorrncia de um episdio de anafilaxia, o doente dever ser submetido, obrigatoriamente, a uma observao clnica em Imuno-alergologia para confirmao do diagnstico e orientao clnico-teraputica, conforme preconizado na Norma N. 004/2012 Anafilaxia: Registo e Encaminhamento (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). 7. O algoritmo clnico/rvore de deciso referente presente Norma encontra-se em Anexo (Anexo I). 8. As excees presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processo clnico. 9. A atual verso da presente Norma poder ser atualizada de acordo com os comentrios recebidos durante a discusso pblica.

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II CRITRIOS A. Relativamente ao tratamento (Anexo II) considera-se que (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I) : i. A administrao de adrenalina intramuscular, preferencialmente na face anterolateral da coxa, numa dose mxima de 0,5mg (0,01mg/kg) de uma soluo a 1:1.000, pode ser repetida aps 5 minutos, at ao total de trs administraes. Se necessrio, por falta de resposta, em unidade de cuidados intensivos, pode procederse administrao endovenosa lenta, com soluo mais diluda (1:10.000). No existem contraindicaes absolutas para o uso de adrenalina numa situao hiperaguda de anafilaxia. No tratamento da anafilaxia, os efeitos 1 adrenrgicos da adrenalina (vasoconstrio, aumento da resistncia vascular perifrica e diminuio do edema da mucosa) e alguns dos efeitos 2 adrenrgicos (broncodilatao e diminuio da libertao de mediadores por mastcitos e basfilos) so de importncia crucial. A no utilizao de adrenalina fator de risco para anafilaxia bifsica e para maior gravidade e morte. fundamental a verificao e manuteno da permeabilidade da via area, com administrao de oxignio, eventual entubao e ventilao assistida. Outras medidas incluem a administrao de anti-histamnicos H1 e eventualmente H2, corticosterides, soros endovenosos e broncodilatadores, para alm das medidas gerais como a colocao do doente em posio de decbito com os membros inferiores elevados. Em caso de anafilaxia refratria, como ocorre por ex. em doentes medicados com bloqueantes, pode ser indicada a administrao de glucagon.

ii. iii. iv.

v. vi.

vii.

B. Os desencadeantes de anafilaxia so mltiplos. No plano clnico e fisiopatolgico, os alergnios e agentes indutores de anafilaxia mais frequentes esto reportados no Quadro 2 constante do Anexo III; o seu conhecimento facilita a abordagem diagnstica e a deciso clnica num episdio de anafilaxia (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I). C. A anafilaxia apresenta-se como uma reao sistmica de incio sbito com compromisso de dois ou mais sistemas, podendo ocorrer por ingesto, injeo, inalao ou contacto direto com o agente desencadeante (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). D. Na maioria das situaes a anafilaxia manifesta-se por sintomas muco-cutneos (80-90%), associados a um ou mais sintomas de outros rgos. Sintomas respiratrios a nvel das vias areas superiores ou inferiores esto presentes em 40-60% dos doentes, podendo igualmente surgir sintomas cardiovasculares, digestivos e neurolgicos em at um tero dos casos (Quadro 3 do Anexo III). O colapso cardiovascular pode ser a nica manifestao, pelo que nunca se deve excluir um quadro de anafilaxia pela ausncia de manifestaes cutneas. Estes casos so de diagnstico mais difcil, o que leva frequentemente a um atraso na administrao de adrenalina e, por isso, so de pior prognstico (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I).

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E. A maior precocidade de aparecimento da reao anafiltica em relao exposio ao fator desencadeante preconiza habitualmente uma reao mais grave (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). F. Embora no acontecendo em todos os casos, o aparecimento sbito de prurido palmar e/ou plantar e a referncia a um sabor metlico so muito sugestivos de quadro inicial de anafilaxia (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I). G. Constituem fatores que aumentam o risco de gravidade da anafilaxia (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I): i. Fatores relacionados com a idade crianas em idade pr-escolar, pela incapacidade de descrio de sintomas; adolescentes e adultos jovens pela maior frequncia de comportamentos de risco (drogas recreativas e lcool); parto, pelos frmacos utilizados; idades mais avanadas, com maior risco por frmacos e picada de insetos. Doenas concomitantes asma e outras doenas respiratrias; doena cardiovascular; mastocitose ou outras patologias clonais dos mastcitos; doena alrgica associada (rinite, eczema) e doena psiquitrica. Frmacos Beta-bloqueantes e inibidores da enzima conversora da angiotensina; lcool, sedativos, hipnticos e drogas recreativas, por induzirem dificuldade de reconhecimento de causas ou sintomas. Representam co-fatores de exacerbao clnica o exerccio fsico, o stress emocional, as alteraes rotina quotidiana (por exemplo viagens) e o perodo pr-menstrual.

ii.

iii.

iv.

H. A mortalidade ocorre mais frequentemente por falncia respiratria, principalmente em doentes com asma brnquica, e tambm por colapso cardiovascular (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). I. O diagnstico de anafilaxia essencialmente clnico. No entanto, estando este disponvel, pode ser apoiado pelo doseamento da triptase srica, recomendando-se que o doseamento seja efetuado at um mximo de 6 horas aps o incio dos sintomas (idealmente nos primeiros 15-60 minutos). Um aumento sbito dos nveis desta enzima, com regresso em 24-48 horas para valores basais, indicativo de ativao dos mastcitos e permite confirmar a ocorrncia de anafilaxia. Salienta-se contudo que a no verificao deste aumento no exclui o diagnstico, dado que nos episdios com desencadeante alimentar e naqueles em que no h hipotenso os valores da triptase so muitas vezes normais (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). J. Na abordagem clnica importa considerar outros diagnsticos diferenciais (Quadro 4 do Anexo III), mas cuja ponderao no deve implicar um atraso significativo na deciso mdica ( Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I). K. A anafilaxia pode ser classificada segundo a sua gravidade em diversos graus: ligeira, moderada e grave (Quadro 5 do Anexo III) (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). L. A anafilaxia uma emergncia mdica que requer tratamento imediato, sendo a precocidade da interveno fundamental para o sucesso teraputico. O tratamento poder ser iniciado no

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domiclio mas o doente dever sempre recorrer a meio hospitalar para a ser reavaliado ( Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). M. A abordagem teraputica da anafilaxia e as respetivas doses dos frmacos a utilizar esto representadas no algoritmo teraputico da anafilaxia (Anexo II) (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). N. Devem ser preconizadas estratgias que minimizem o risco de novos episdios e medidas preventivas que passam pela interveno e orientao especializada (ver Norma N. 004/2012 - Anafilaxia: Registo e Encaminhamento) (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I). O. As anafilaxias em situaes especiais tm risco acrescido, nomeadamente as que ocorrem na gravidez, no lactente e criana em idade pr-escolar, a induzida pelo frio ou pelo exerccio (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I). P. Consideram-se situaes de anafilaxia com especial especificidade as seguintes (Nvel de Evidncia C, Grau Recomendao I): i. Gravidez Esta patologia na grvida merece uma ateno especial pois pode ser um evento dramtico para a me e para o feto, no pelos fenmenos anafilticos, dos quais o feto estar protegido provavelmente devido barreira placentria aos alergnios, mas sim pela hipoxia e hipotenso. As manifestaes clnicas so semelhantes s dos restantes grupos populacionais. Durante a gravidez e o parto, os desencadeantes mais comuns so os frmacos, nomeadamente os antibiticos, administrados para profilaxia da infeo por estreptococos do grupo B (penicilina, ampicilina, cefazolina e ceftriaxone), os anestsicos e a ocitocina. Devem sempre ser ponderados os diagnsticos diferenciais, que no caso da anafilaxia incluem outras causas de edema da laringe (por exemplo, o edema larngeo da preclmpsia, a laringopatia gravdica e o angioedema hereditrio) e outras causas de hipotenso (nomeadamente o embolismo de lquido amnitico e a hipotenso da gravidez). O tratamento semelhante, apesar do uso de adrenalina durante a gestao ser problemtico, devido ao potencial adrenrgico de vasoconstrio dos vasos placentrios, com consequente reduo do fluxo sanguneo uterino, e possibilidade de ocorrncia de malformaes fetais. No havendo at data um frmaco alternativo eficaz, a adrenalina mantm-se como uma escolha de primeira linha, tal como em todo e qualquer doente com anafilaxia. ii. Lactente e criana em idade pr-escolar O aleitamento materno foi j descrito como potencial, apesar de muito raro, desencadeante de anafilaxia. Nestas faixas etrias o diagnstico clnico muitssimo mais difcil, pelas dificuldades de verbalizao e de informao da histria, pelo que o exame clnico primordial. A evoluo

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para choque mais frequente e mais clere, pelo que a instituio de medicao apropriada e nas doses recomendadas requer uma atuao imediata. iii. Anafilaxia induzida pelo exerccio (AIE) Caracteriza-se pelo desenvolvimento de uma reao sistmica grave, desencadeada pelo exerccio fsico, que ocorre habitualmente durante os primeiros 30 minutos aps o incio da atividade fsica. Classicamente precedida de sintomas prodrmicos - sensao de calor, prurido cutneo e eritema - com rpida evoluo para anafilaxia se o exerccio continuado. As manifestaes incluem sintomas cutneos, respiratrios, gastrintestinais e/ou cardiovasculares, ocorrendo edema larngeo em metade e colapso cardiovascular em cerca de um tero dos doentes. Na maioria dos casos a AIE poder estar relacionada com teraputica com anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) ou com a prvia ingesto de alimentos, sendo o trigo o alimento mais frequentemente associado, mas podendo ocorrer tambm com os frutos secos, os crustceos, os vegetais (ex. tomate), os frutos frescos (ex. ma, pssego), o leite de vaca e o ovo. De forma clssica, estes indutores no se associam com qualquer tipo de reao alrgica desde que a sua ingesto ou administrao no ocorra com a prtica de exerccio fsico subsequente. A anafilaxia induzida por exerccio pode ser desencadeada pela prtica de qualquer tipo de atividade desportiva, associando-se com maior frequncia a exerccios aerbicos prolongados como a corrida, o futebol ou mesmo a dana. A abordagem diagnstica, a realizar obrigatoriamente em meio hospitalar, poder incluir uma prova de provocao oral com o(s) alimento(s) suspeito(s), uma prova de esforo isolada e uma prova combinada com ingesto do alimento seguida de exerccio fsico. De referir que a prova de provocao combinada tem uma sensibilidade de 70%, pelo que o resultado negativo no exclui o diagnstico. Contribui para este facto a dificuldade em mimetizar diferentes variveis envolvendo a prtica desportiva (intensidade do exerccio e fatores ambientais, como temperatura, humidade e poca polnica), a quantidade de alimento ingerida e fatores relacionados com o doente (stress, menstruao, teraputica com AINEs, entre outros). iv. Anafilaxia induzida pelo frio A maioria dos casos de anafilaxia induzida pelo frio, por vezes muito grave, ocorre durante a poca balnear, aps imerso corporal total em gua fria, no mar, rio ou piscinas. Este facto pode ser justificado pela maior superfcie corporal exposta, baixa temperatura da gua e maior durao da exposio, fatores que contribuem para uma diminuio brusca da temperatura corporal e que podem potenciar fenmenos hipotensivos. Esta entidade considerada como uma causa relevante em algumas mortes por afogamento. Estes quadros clnicos tambm podem manifestar-se durante os perodos de clima mais frio, nomeadamente com a prtica de desportos de Inverno.

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III AVALIAO A. A avaliao da implementao da presente Norma contnua, executada a nvel local, regional e nacional, atravs de processos de auditoria interna e externa. B. A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da implementao e impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes regionais de sade e das direes dos hospitais. C. A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da responsabilidade das direes clnicas dos hospitais. D. A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade , elabora e divulga relatrios de progresso de monitorizao. E. A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes indicadores: i. Taxa de recorrncia (peridica) de anafilaxia (i). Numerador: Nmero de doentes com dois ou mais episdios de anafilaxia registados; (ii). Denominador: Nmero de doentes registados com diagnstico de anafilaxia, no perodo em anlise. ii. Taxa de internamento (anual) por anafilaxia (i). Numerador: Nmero (anual) de doentes internados com diagnstico principal de anafilaxia; (ii). Denominador: Nmero (anual) de doentes registados com diagnstico de anafilaxia. iii. Taxa de letalidade (anual) por anafilaxia. (i). Numerador: Nmero (anual) de bitos por anafilaxia; (ii). Denominador: Nmero (anual) de doentes registados com diagnstico de anafilaxia.

IV FUNDAMENTAO A. Anafilaxia consiste numa reao de hipersensibilidade sistmica, com apresentaes clnicas e gravidade variveis, de incio rpido, potencialmente fatal, resultante de uma sbita libertao de mediadores pelos mastcitos e/ou basfilos. B. A anafilaxia no uma situao rara e a sua ocorrncia tem vindo a aumentar. A prevalncia est estimada em 0,5-2% da populao geral, mas na verdade desconhecida, dado que nem sempre valorizada pelos doentes ou prestadores de cuidados e , frequentemente, subdiagnosticada pelos profissionais de sade. Tambm a falta de dados de histria e de exames

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laboratoriais especficos, bem como a pouca especificidade dos achados nos exames psmorte, levam a que a taxa de mortalidade seja difcil de determinar. So referidas na literatura 0,0125 a 0,3 mortes por 100.000 habitantes. C. A reao anafiltica pode corresponder a uma reao com envolvimento de um mecanismo no imunolgico ou imunolgico, mediado ou no por IgE, existindo sobreposio da sintomatologia, a qual est dependente da ativao e libertao intempestiva dos mediadores biolgicos pelas clulas anteriormente mencionadas. D. Independentemente do agente causal, a anafilaxia desencadeada por uma libertao sbita e macia de mediadores preformados por desgranulao dos mastcitos e/ou basfilos histamina, prostaglandinas, leucotrienos, quimase, triptase, heparina responsveis por vasodilatao, aumento da permeabilidade vascular, contrao do msculo liso, taquicardia, arritmias, aumento da secreo mucosa e estimulao de terminaes nervosas, que condicionam o quadro clnico imediato. Adicionalmente h libertao de fatores quimiotticos para os eosinfilos e neutrfilos e de mediadores neoformados a partir dos fosfolpidos da membrana celular, nomeadamente prostaglandinas, leucotrienos, tromboxano e fator ativador das plaquetas, que podem contribuir para uma fase tardia da reao. E. So mltiplos os mecanismos indutores da reao anafiltica (Figura 1 do Anexo III). F. Na etiologia alrgica por mediao IgE, a desgranulao resulta da ligao de um alergnio, estabelecendo pontes entre molculas de IgE especfica ligadas superfcie dos mastcitos mecanismo imunolgico, dependente de IgE; alternativamente, outros mecanismos, imunolgicos ou no, podem estar envolvidos. G. Relativamente aos principais desencadeantes de anafilaxia, considera-se o seguinte: i. Alimentos So a causa mais frequente de anafilaxia no ambulatrio, principalmente em crianas, adolescentes e adultos jovens. Os mais frequentemente implicados na Europa so o leite, o ovo, o amendoim, os frutos secos, o peixe, os crustceos, a soja, o pssego e o ssamo. Picada de insetos salientam-se no nosso pas os himenpteros (abelhas e vespas), sendo uma causa relevante de morbilidade e de mortalidade. Frmacos So a causa mais frequente de anafilaxia nos servios de sade. Mais frequentemente implicados esto os antibiticos beta-lactmicos e os anti-inflamatrios no esteroides. Tambm outros antibiticos, antivricos, antifngicos, meios de contraste iodado, alguns frmacos usados em quimioterapia, relaxantes musculares usados em anestesia, anestsicos, expansores do plasma e agentes biolgicos, so causas relativamente frequentes de anafilaxia. Ltex Os grupos de alto risco so os trabalhadores da sade, as crianas com espinha bfida ou malformaes gnito-urinrias (submetidos a mltiplas intervenes cirrgicas) e os trabalhadores com exposio ocupacional. Fatores fsicos O exerccio, por vezes associado ingesto de um alimento especfico, o calor, o frio e a exposio solar podem ser causa de anafilaxia.

ii. iii.

iv.

v.

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vi. vii.

Raramente, a ingesto de etanol, a exposio ao smen e a exposio a aeroalergnios, como fneros de animais ou plenes, podem ser causa de reaes anafilticas. Finalmente h situaes em que, mesmo aps extensa investigao, no possvel determinar a causa de anafilaxia, que nesse caso se classifica como idioptica. Neste caso h a considerar a hiptese de mastocitose ou patologia clonal dos mastcitos.

H. O diagnstico assenta em critrios clnicos, que esto resumidos no Quadro 1 do Anexo III. I. No diagnstico diferencial dever atender-se s entidades nosolgicas reportadas no Quadro 4 do Anexo III. J. Considera-se que face a um episdio de anafilaxia, aps o tratamento imediato previsto no Anexo I e para alm de ser considerada a prescrio de um dispositivo para autoadministrao de adrenalina, devero ser estabelecidas medidas a longo prazo com implementao de uma estratgia para a preveno de novos episdios, justificando a interveno de um especialista (ver Norma N. 004/2012 - Anafilaxia: Registo e Encaminhamento). V APOIO CIENTFICO A. A presente Norma foi elaborada pelo Departamento da Qualidade na Sade da Direo-Geral da Sade e pelo Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Mdicos, atravs dos seus Colgios de Especialidade, ao abrigo do protocolo entre a Direo-Geral da Sade e a Ordem dos Mdicos, no mbito da melhoria da Qualidade no Sistema de Sade. B. Celso Pereira, Mrio Morais de Almeida (coordenao cientfica), Filipa Sabino (coordenao executiva), Elza Tomaz e Ana Margarida Pereira. C. Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos envolvidos na elaborao da presente Norma. D. Durante o perodo de discusso pblica s sero aceites comentrios inscritos em formulrio prprio, disponvel no site desta Direo-Geral, acompanhados das respetivas declaraes de interesse. E. Os contributos recebidos das sociedades cientficas e sociedade civil em geral, sobre o contedo da presente Norma, sero analisados pela Comisso Cientfica para as Boas Prticas Clnicas criada por Despacho n. 12422/2011 de 20 de setembro e atualizado por Despacho n. 7584/2012 de 1 de junho.

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SIGLAS/ACRNIMOS
Sigla/Acrnimo Designao

AIE AINEs IgE

Anafilaxia induzida pelo exerccio Anti-inflamatrios no esterides Imunoglobulina E

BIBLIOGRAFIA / REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1 Faria E, Rodrigues-Cernadas J, Gaspar A, et al. Grupo de Interesse de Alergia a Frmacos da SPAIC. Anafilaxia induzida por frmacos. Registo nacional 2007-2010. Rev Port Imunoalergologia 2012:20:93-107. 2 Joint Task Force on Practice Parameters: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology, Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of anaphylaxis: practice parameter: 2010 Update. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477-80. 3 Morais-Almeida M, Gaspar A, Santa-Marta C, et al. Anafilaxia: da notificao e reconhecimento abordagem teraputica. Rev Port Imunoalergologia 2007;15:19-41. 4 Morais-Almeida M, Santa-Marta C, Gaspar A. Anafilaxia. In Tratado de Alergia e Imunologia Clnica. Editores: Sol D, Bernd LA, Rosrio N So Paulo, Brasil: Editora Atheneu, 2011;Cap.21:269-88. 5 Muraro A, Roberts G, Clark A, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2007;62:857-71. 6 Sampson H, Munoz-Furlong A, Campbell R, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7. 7 Simons E, Ardusso L, Bil B, et al. for the World Allergy Organization. 2012 Update: World Allergy Organization. Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012,12. 8 9 Simons E, Ardusso L, Bil B, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: Summary. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:587-93. Simons E. Anaphylaxis, killer allergy: long-term management in the community. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77.

10 Simons E. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2010;125:161-81. 11 Simons E. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol 2009;124:625-36.

Francisco George Diretor-Geral da Sade

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ANEXOS Anexo I: Algoritmo de abordagem de anafilaxia

Registar Anafilaxia
(sinais e sintomas referentes ao compromisso de 2 ou mais sistemas)

Remover o alergnio conhecido ou provvel

1 linha tratamento: Adrenalina

Vigilncia 8 a 24h

Registo CPARA

Referenciao

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Anexo II: Esquema de tratamento de anafilaxia

Anafilaxia

Remover alergnio conhecido ou provvel

Administrar adrenalina soluo aquosa 1:1000 (1mg/mL) I.M. (0.01mg/Kg/dose; mximo 0.5mg) Medidas gerais:
- monitorizar o doente - administrar O2 suplementar (O2 a 15L/min) - colocar o doente em decbito dorsal e elevar os membros inferiores (posio de trendelemburg)

Intensificar teraputica

No

Melhoria clnica?

Sim

Vigilncia

(as teraputicas seguintes podem ser feitas concomitantemente ou em sequncia) No

Melhoria clnica mantida?

Sim

Repetir adrenalina I.M. de 5 em 5 minutos Administrar anti-histamnico:

- Clemastina: 0.025mg/Kg/dose I.M. ou E.V. (mximo 2mg) OU - Hidroxizina: 1mg/Kg/dose I.M. (mximo 100mg)

Alta aps 8 a 24 horas de vigilncia (de acordo com gravidade do quadro)

Administrar corticosteride:
- Hidrocortisona: 4mg/Kg E.V. lento (mximo 200mg) OU - Metilprednisolona: 1-2mg/Kg E.V. lento (mximo 250mg)

Orientar para consulta de Imunoalergologia

Considerar acrescentar:
Se broncospasmo - Salbutamol inalado (nebulizao com 0.03mL/Kg/dose; mnimo 0.3mL; mximo 1mL) ou, se necessrio, E.V. (5g/Kg; mximo 250g; administrao em 30 minutos) - Fluidoterapia E.V. (soro fisiolgico, 20mL/Kg) em infuso rpida (10 a 20 minutos) repetir se necessrio - Glucagon E.V. (30g/Kg/dose; mximo 1mg)

Se hipotenso Se teraputica com -bloqueador ou hipotenso persistente

- Anti-histamnico H2: ranitidina E.V. (1mg/Kg/dose; mximo 50mg)

Melhoria clnica?

Sim

Vigilncia

No

- Verificar se foram administradas todas as teraputicas referidas e adequadas situao clnica (frmacos e doses mximas) - Considerar administrao de adrenalina E.V., soluo diluda (1:10.000) em perfuso lenta (0.1g/Kg/minuto) Se paragem cardiorrespiratria

Otimizar teraputica no otimizada Unidade de Cuidados Intensivos Suporte avanado de vida

Orientar para consulta de Imunoalergologia

Vigiar pelo menos 24 horas

Quando houver melhoria clnica mantida

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Anexo III: Quadros, tabelas e grficos Quadro 1. Critrios clnicos de diagnstico de anafilaxia

Deve considerar-se anafilaxia como muito provvel quando exista uma reao sistmica grave, na presena de pelo menos um dos trs critrios clnicos seguintes:

1.

2.

3.

Incio sbito (minutos a algumas horas) com envolvimento da pele e/ou mucosas (urticria, eritema ou prurido generalizado; edema dos lbios, da lngua ou da vula) e pelo menos um dos seguintes: a. Compromisso respiratrio - dispneia, sibilncia / broncospasmo, estridor, diminuio do DEMI/PEF, hipoxmia b. Hipotenso ou sintomas associados de disfuno de rgo terminal - hipotonia [colapso], sncope, incontinncia Ocorrncia de dois ou mais dos seguintes, de forma sbita, aps exposio a um alergnio provvel para aquele doente (minutos a algumas horas): a. Envolvimento da pele e/ou mucosas - urticria, eritema ou prurido generalizado; edema dos lbios, da lngua ou da vula b. Compromisso respiratrio - dispneia, sibilncia / broncospasmo, estridor, diminuio do DEMI/PEF, hipoxmia c. Hipotenso ou sintomas associados - ex. hipotonia [colapso], sncope, incontinncia d. Sintomas gastrintestinais sbitos clica abdominal, vmitos Hipotenso aps exposio a um alergnio conhecido para aquele doente (minutos a algumas horas): a. Lactentes e crianas: PA sistlica reduzida (especfica para a idade) ou diminuio da PA sistlica superior a 30%* b. Adultos: PA sistlica inferior a 90mmHg ou diminuio do valor basal do doente superior a 30%

DEMI dbito expiratrio mximo instantneo; PA - presso arterial * PA sistlica diminuda para crianas definida como: < 1 ano idade - inferior a 70mmHg / 1-10 anos inferior a [70mmHg + (2x idade)] / 11 17 anos - inferior a 90mmHg

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Quadro 2. Desencadeantes de anafilaxia por mecanismo envolvido (alguns agentes podem relacionar-se com vrios mecanismos)
Mecanismo imunolgico (mediado por IgE) - alimentos: leite, ovo, peixe, amendoim, frutos secos, crustceos, ssamo, aditivos (sulfitos, glutamato de sdio, papana, corantes e contaminantes) - medicamentos: antibiticos beta-lactmicos, anti-inflamatrios no esterides, anestsicos, miorelaxantes, alrgenos (imunoterapia especfica) - venenos de insectos: himenpteros (abelha, vespa) - ltex - alergnios ocupacionais - fluido seminal - alergnios inalantes: cavalo, hamster, plenes - meios de contraste radiolgico Mecanismo imunolgico (no mediado por IgE) - dextranos - teraputicas biolgicas: omalizumab, infliximab, cetuximab, vacinas, hormonas - meios de contraste radiolgico Mecanismos no imunolgicos - agentes fsicos: frio, calor, radiao solar / UV, exerccio - etanol - medicamentos: opiceos Anafilaxia idioptica - considerar a hiptese da existncia de alergnio oculto ou no identificado - considerar a possibilidade do diagnstico de mastocitose

Quadro 3. Sintomas e sinais de anafilaxia

Eritema, prurido, urticria, angioedema, exantema morbiliforme, ereo pilosa Prurido, eritema e edema peri-orbitrios, eritema conjuntival, Pele e mucosa lacrimejo Prurido labial, da lngua, palato ou do canal auditivo externo; edema dos lbios, lngua e vula Prurido palmar, plantar e dos genitais (patognomnico) Prurido ou congesto nasal, rinorreia, espirros Prurido e aperto da orofaringe, disfonia, estridor ou tosse seca Respiratrios Taquipneia, dificuldade respiratria, constrio torcica, sibilncia, diminuio do DEMI/PEF Cianose, paragem respiratria Gastrintestinais Dor abdominal, nuseas, vmitos, diarreia, disfagia Dor retro-esternal, taquicardia, bradicardia, outras arritmias, palpitaes Cardiovasculares Hipotenso, lipotimia, choque Paragem cardaca Agitao, alteraes do comportamento, sensao de morte iminente, Sistema Nervoso Central alteraes mentais, tonturas, confuso, viso em tnel, cefaleia. Outros Sabor metlico, hemorragia uterina, perda de controlo dos esfncteres. DEMI Dbito expiratrio, mximo instantneo (Peak expiratory flow - PEF, acrnimo internacional)

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Quadro 4. Diagnstico diferencial de anafilaxia

Sndromes associados a flushing Sndrome carcinide Peri ou ps-menopausa Ingesto lcool Carcinoma medular da tiride Doenas respiratrias e cardiovasculares agudas Asma em agudizao Embolia pulmonar aguda Enfarto agudo do miocrdio Laringospasmo Sndromes neurolgicos Epilepsia Acidente vascular cerebral Excesso endgeno de histamina Mastocitose sistmica Leucemia de basfilos Leucemia promieloctica aguda Quisto hidtico Urticria / angioedema Urticria espontnea Angioedema hereditrio Angioedema adquirido Doenas no orgnicas Ataque de pnico Disfuno das cordas vocais Globo histrico Sndrome de Munchausen

Miscelnea Reaco vasovagal Aspirao de corpo estranho Sndrome oral alrgico Reao a sulfitos / glutamato monossdico Feocromocitoma Outras causas de choque (hipovolmico, cardiognico,)

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Quadro 5. Classificao da anafilaxia por graus de gravidade

Classificao Ligeira Pele Prurido generalizado, flushing, urticria, angioedema Aparelho Gastrintestinal Prurido orofarngeo, edema labial, sensao de opresso orofarngea, nuseas, dor abdominal ligeira Sintomas anteriores + dor abdominal intensa, diarreia, vmitos recorrentes Sintomas anteriores + perda de controlo de esfncteres Aparelho Respiratrio Rinite, sensao de opresso na garganta, broncospasmo ligeiro Aparelho Cardiovascular Taquicardia Sistema Neurolgico Ansiedade, alterao do nvel de actividade

Moderada

Sintomas anteriores

Grave

Sintomas anteriores

Sintomas anteriores + disfonia, tosse larngea, estridor, dispneia, broncospasmo moderado Sintomas anteriores + cianose, satO2 <92%, paragem respiratria

Sintomas anteriores

Sensao de lipotimia

Hipotenso, choque, disritmia, bradicardia grave, paragem cardaca

Confuso, perda de conscincia

Figura 1: Mecanismos indutores de anafilaxia

Anafilaxia
Imunolgica Idioptica No-imunolgica

Mediada por IgE

Alimentos, frmacos, venenos,.

No Mediada por IgE

Dextranos, meios radiocontraste, frmacos,

Fsica
Frio, calor, radiao UV, exerccio,

Outros
Frmacos, etanol,

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