Manual Ade AAuditoria ATecnico ACientifica

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA EXECUTIVA
DEPARTAMENTO DE CONTROLE, AVALIAO E AUDITORIA - DCAA

MANUAL DE AUDITORIA
TCNICO CIENTFICA

Braslia
1999
2
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA EXECUTIVA
DEPARTAMENTO DE CONTROLE, AVALIAO E AUDITORIA - DCAA

MANUAL DE AUDITORIA
TCNICO CIENTFICA

Grupo tcnico responsvel pela reviso/atualizao (2 edio)

Deildes de Oliveira Prado Diretora do DCAA
Daiton da Siva Melo SEAUD/RS
Leonor Hermnia Z. Brinoghenti SEAUD/ES
Maria Lcia de Freitas SEAUD/AC
NelsonMoura da Silva SEAUD/RS
Nivaldo Valdemiro Simo DIC/ERE/SC
Maria Aparecida R. Amorim DIC/ERE/PB
Tereza de Ftima Alecrim Coelho SEAUD/PE
Vera Maria Sampaio Acevedo DITEG/DCAA

Colaboradores:

Hagar Tavares Nery Formiga DIAVAL/DCAA
Maria Elane de Souza Arajo CGCAD/DCAA
Maria de Lourdes V. de Arajo DIAAU/DCAA
Olga Amaral DIAAU/DCAA

permitida a reproduo total, desde que citada a fonte

Braslia
1999
3

NDICE

APRESENTAO 04
I - INTRODUO 05
II - OPERACIONALIZAO 06
III - PROCEDIMENTOS DE AUDITORIA 07
IV AUDITORIA/AES ANALTICAS NO SIH/SUS 11
1 - AUDITORIA ANALTICA HOSPITALAR 11
V AUDITORIA/AES ANALTICAS NO SIA/SUS 33
VI - AUDITORIA OPERATIVA 39
3.1 - AUDITORIA OPERATIVA HOSPITALAR 39
3.2 - AUDITORIA OPERATIVA AMBULATORIAL 52
VII - CLCULO DE IMPUGNAO 66
VIII - CORREO DAS DISTORES E/OU IRREGULARIDADES 78
IX - INFORMAES ADICIONAIS 80
1 - FORMA DE PAGAMENTO E RATEIO NA AIH 80
2 - APURAO DE DENNCIA 81
3 - TERMO DE DECLARAO 81
X - DISPOSIES GERAIS 83
4

APRESENTAO

Este manual tcnico destina-se a orientar as atividades de Auditoria
Tcnico-Cientfica, do Sistema Nacional de Auditoria - SNA, do Sistema nico de
Sade - SUS, buscando a uniformidade das aes desenvolvidas pelas equipes
multiprofissionais do Sistema Nacional de Auditoria .

Norteando as aes e atividades de monitoramento e verificao
analtica e operativa, aplica-se o seu contedo, tanto para a avaliao e
verificao dos dados, fatos e situaes encontradas quando do processo de
auditagem, quanto para adequao e direcionamento da gesto.

Complementa este documento, as informaes contidas no Manual de
Normas de Auditoria elaborado pelo DCAA , e nos Manuais de Controle e
Avaliao do Sistema de Informaes Ambulatorial e Hospitalar, elaborados por
tcnicos do DCAS/SAS, com a colaborao do DCAA/SE .

5

I - INTRODUO

O Sistema Nacional de Auditoria - SNA, previsto no art. 16, inciso XIX,
da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, foi regulamentado pelo Decreto 1.651
de 28 de setembro de 1995.

O DCAA o rgo central do SNA, atuando em cooperao tcnica,
nos trs nveis de gesto - Federal, Estadual e Municipal, tem por finalidade
essencial o acompanhamento da aplicao dos recursos transferidos e da
execuo das aes de sade programadas e seus resultados, propondo medidas
preventivas, corretivas e saneadoras, visando o fortalecimento do SUS.

Situa-se nesta perspectiva, a elaborao deste documento de
orientao, destinado aos auditores do SNA, observando aspectos tcnicos
relativos s atividades analticas e operativas.

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II - OPERACIONALIZAO

Planejamento dos Trabalhos

Atividade fundamental realizao bem sucedida de uma auditoria o
seu planejamento, cuja responsabilidade da equipe de auditores.
A equipe multiprofissional sob a coordenao de um membro dever se
reunir e planejar adequadamente todo e qualquer trabalho previsto, para garantir
que os resultados das aes atinjam os objetivos.
O processo de planejamento deve ser participativo, envolvendo
conjuntamente os tcnicos que realizaro os trabalhos, com distribuio de tarefas
e cronograma de atividades.
O trabalho de auditoria deve ser adequadamente planejado, de forma a
prover a natureza, a extenso e a profundidade dos procedimentos que nele
sero empregados, bem como a oportunidade de sua aplicao.
Os procedimentos do planejamento da auditoria encontram-se
detalhados no Manual de Normas de Auditoria.

Consta de:

a) Exame Preliminar - com o objetivo de obter os elementos necessrios ao
planejamento dos trabalhos de auditoria, o auditor procede os exames
preliminares a respeito da natureza e caracterstica das atividades e/ou
elementos que sero auditados e em que reas eles esto.
Para possibilitar a verificao correta da adequao dos processos sob
anlise, considerar:

Legislao aplicvel;
Normas e instrues vigentes;
Resultado das ltimas auditorias realizadas;
Outros registros.

b) Elaborao do Programa de Trabalho - o resultado dos exames
preliminares dar suporte ao programa formal de trabalho.

A elaborao de um adequado programa de trabalho de auditoria inclui
os seguintes aspectos :
7
Determinao precisa dos objetivos do exame, ou seja, a
identificao completa sobre o que se deseja obter com a auditoria
(objetivo, escopo da auditoria);
Identificao do universo a ser verificado (elementos, atividades
ou servios a serem auditados);
Identificao dos documentos de referncia, material ou outras
instrues especficas;
Definio e o alcance dos procedimentos a serem realizados;
Estabelecimento das tcnicas apropriadas;
Material a ser utilizado (relatrios, roteiros, check list, etc);
Quantidade recurso humano/hora necessria execuo dos
trabalhos e o grau de capacitao da equipe;
Aspectos crticos das atividades ou os pontos chave;
Anlise rotineira da documentao em que consta a ltima
competncia paga, podendo ser estendida para competncias
anteriores quando se tratar de auditorias em Estabelecimentos
Assistenciais de Sade EAS, repasses feitos para Programas
Especiais se for o caso, para convnios no caso de cooperao
financeira e outros a depender da pertinncia.

III - PROCEDIMENTOS DE AUDITORIA

Trata-se da execuo das aes de auditoria atravs do
desenvolvimento de atividades de natureza analtica e/ou operativa.

3.1 - DAS DEFINIES E DOS CONCEITOS

Define-se Auditoria Analtica no mbito do SUS, como um recurso para
proceder o exame do todo ou partes e o acompanhamento, controle e avaliao
do prestador ou auditado distncia. Deve ser utilizada como rotina, objetivando
monitorar estruturas, processos e resultados, podendo indicar a necessidade de
uma auditoria in loco, ou previamente a uma Auditoria Operativa. Permite traar o
perfil de um sistema, atividade ou servio. Requer a emisso de um relatrio
padronizado de auditoria.

O termo auditoria analtica distingue-se de aes analticas em
auditoria. Este ltimo compreende uma consulta a relatrios ou documentos,
com vista ao monitoramento de dados, possibilitando coleta de informaes para
subsidiar programao ou realizao de auditorias operativas ou at mesmo a
realizao de uma auditoria analtica propriamente dita.

8
Os instrumentos de trabalho de uma Auditoria Analtica so:

os relatrios de sada do SIA/SIH/SUS, emitidos aps a
utilizao, apresentao e cobrana de uma AIH;
Relatrios de auditorias anteriores;
Dados do SIAFI;
Relatrio de Gesto;
Transferncias intergovernamentais de recursos (fundo a
fundo, produo de servios, programas especiais, convnios,
outros) no exerccio verificado;
Outros instrumentos que permitam consultas para tal fim.

A Auditoria Analtica, trata ento, da anlise pormenorizada e
cruzamento destes documentos , com vistas a aferir a eficcia, a eficincia e a
efetividade dos servios prestados, bem como a adequao dos recursos
aplicados.
A propriedade das informaes colhidas nas aes analticas ou na
auditoria analtica, poder ser conferida in loco, ou seja, na auditoria operativa.

3.2 - DOS OBJETIVOS

A anlise dos documentos originados do SIA/SIH-SUS poder ter
objetivos especficos ou genricos, quais sejam:

1. Possibilitar a execuo de controle e avaliao:

A anlise sistemtica dos relatrios de sada do Sistema permite avaliar
e manter um controle efetivo distncia sobre a atuao de cada unidade
assistencial. o que chamamos de monitoramento, que poder ser feito a
qualquer hora, com o intuito de acompanhar a prestao dos servios em
consultas ou internaes.

Esta conduta (monitoramento), poder funcionar como fator inibidor de
irregularidades, se considerarmos que, medida que os prestadores tm
conhecimento deste controle, maior se tornar o cuidado na emisso da conta
hospitalar por exemplo, ao mesmo tempo que permite aes preventivas e
corretivas, medida que possibilita a eliminao de causas potenciais ou a
existncia de distores ou irregularidades.

As diferentes formas de gerenciamento dos gestores estaduais e
municipais tambm podem ser espelhadas em alguns relatrios, ou indicadores
9
deles originados. Exemplo disto a priorizao de distribuio das AIH dentro de
um mesmo municpio.

2. Subsidiar o desencadeamento de Auditoria Operacional:

Os dados contidos nos instrumentos utilizados para as aes ou
auditorias analticas e outros criados a partir de relatrios de apoio elaborados
pelos auditores, a partir do cruzamento daqueles e de acordo com suas
necessidades, subsidiaro a auditoria operativa.

3. Identificar situaes passveis de averiguao mais detalhada:

A anlise desses documentos poder identificar situaes de no
conformidade ou distores, indicativos da necessidade de uma verificao in
loco, ou recomendaes de uma ao corretiva/saneadora atravs do relatrio de
auditoria analtica.
.
4. Delinear o perfil de uma unidade prestadora de servios:

de fundamental importncia que, ao se deslocar para realizar uma
auditoria operativa, a equipe tenha traado o perfil da unidade a auditar, de
forma a determinar a adequao do trabalho a ser realizado e sua objetividade,
medida que j se tem identificado itens que sero objeto de verificao ou que
meream uma avaliao mais aprofundada.

5. Retroalimentao do Sistema de Informaes Ambulatorial e
Hospitalar:

Tratando-se de um Sistema dinmico, que sofre constantes mudanas
e melhorias, principalmente em funo do controle e avaliao exercidos sobre
ele, facilmente se compreende que os dados obtidos atravs da auditoria analtica
servem como feed-back para manter essa dinmica, a partir do momento que
permite seu aperfeioamento como por exemplo com a introduo de novas
crticas ou at mesmo com mudana de norma que o regulamenta.

3.3 - DAS FORMAS DE ATUAO

Trata-se de mensurar os dados contidos nos documentos de anlise.
A Auditoria Analtica revela aqui sua importncia se considerarmos a
necessidade de um conhecimento aprofundado dos documentos analisados, o que
permite extrair uma quantidade expressiva de informaes .
10
preciso aprender a ler os documentos em suas entrelinhas. No basta
apenas como por exemplo., ler os dados contidos nos relatrios preciso tambm
compar-los.
O sucesso de uma auditoria analtica depende do domnio dos
documentos e o sucesso de uma auditoria operativa depende em grande parte de
uma anlise prvia bem realizada.
O valor mdio por AIH, os valores pagos aos prestadores, a freqncia
de utilizao de AIH, a utilizao de dirias de UTI e de acompanhante, OPM, etc.,
so alguns dentre os dados que espelham a atuao dos hospitais, quanto
prestao dos servios durante as internaes.
Isto exemplifica a importncia da anlise dos relatrios como fonte de
dados.
Uma Auditoria Analtica engloba, em seu trabalho, todos os documentos
pertinentes ao (s) elemento (s) que est sendo avaliado , quais sejam:

1. Relatrios de auditorias anteriores:

Os relatrios de auditorias j realizadas na unidade ou atividade em
avaliao, devem ser examinados, quer sejam analticos ou operacionais. So
eles que vo permitir traar um comparativo entre situaes anteriores e a atual,
at mesmo quanto s condies nosolgicas. importantssimo que se verifique a
persistncia de irregularidades j apontadas ou a prtica de novas. Isso poder
ainda nortear a conduta quanto s recomendaes a fazer (preventivas, corretivas
ou saneadoras).

2. Dados do SIAFI

Originam-se do processamento de informaes oramentrias e
financeiras do servio pblico federal.

3. Relatrio de Gesto

Reflete o desenvolvimento das aes previstas no Plano de Sade.

4. Relatrios do SIA/SIH-SUS:

Originam-se da emisso, apresentao e cobrana dos servios
produzidos em decorrncia das atividades ambulatoriais (SIA) e hospitalares
(SIH).
A anlise dos relatrios de sada do SIA/SIH-SUS se reveste de suma
importncia para um melhor conhecimento da rede de servios de sade, sem que
sempre se faa necessrio uma verificao in loco, a menos que se tenha
indicativo de no conformidade.
11
O manuseio de todos os relatrios disponveis de uma s vez, dificulta o
trabalho analtico tornando-o muito extenso e demorado. Quais seriam, entre eles,
os mais importantes?

IV AUDITORIA /AES ANALTICAS NO SIH/SUS

Dentre os relatrios e programas existentes, treze deles, so de grande
utilidade para o trabalho de acompanhamento, controle e avaliao do
desempenho dos Estabelecimentos Assistenciais de Sade-EAS.
Para melhor compreenso e utilizao divide-se os relatrios em dois
grupos:

1. RELATRIOS DE CONTROLE E AVALIAO EFETIVOS

Este grupo constitudo pelos documentos de consulta obrigatria, pois
retrata o perfil da atividade, servio ou unidade auditada.

2. RELATRIOS DE CONTROLE E AVALIAO EVENTUAIS

Grupo constitudo pelos documentos de consulta eventual, a depender
da necessidade.

Assim temos:

De Controle e Avaliao Efetivos:

Relatrio de Dados Cadastrais do Hospital;
Relatrio Demonstrativo de AIHs Pagas no Processamento;
Relatrio Comparativo Entre Procedimento Solicitado/Realizado e
OPM Utilizados;
TABAIH - Relatrio Freqncia de Procedimentos e Relatrio de
Valores Pagos;
TABWIN.

12
A seguir, a apresentao de cada um dos documentos:

RELATRIO DE DADOS CADASTRAIS DO HOSPITAL

MINISTRIO DA SADE
FUNDAO NACIONAL DE SADE
DATASUS - DEPTO DE INFORMTICA DO SUS

FNS/DATASUS SMHA1H53 RELATRIO DE DADOS CADASTRAIS DOS HOSPITAIS
SIH-SUS/INAMPS
ESTADO DATA - 19/04/96
PAG. 35
LEITOS CONT
R.
TOTAL ENDEREO
C. G. C. = 83899526/000
1-82
NATUREZA
HOSP.
= 9
0
CIRURGIA = 60 60 LOGRADOURO = CAMPUS
UNIVERSIT
HOSPITAL = UNIVERS. FED. DE SC HOSP. UNIVERSITRIO OBSTETRCIA = 36 36 NMERO = 00000
BANCO = BANCO DO BRASIL S. A. CL. MDICA = 89 89 COMPLEMENTO = 0
AGNCIA = FLP-
CENTRO
QUANT AIH VALOR F.P.T. = 1 1 BAIRRO = TRINDADE
C. BANCO = 000167 APRES. PAGAS PSIQUIATRIA = 1 1 MUNICPIO = FLORIANPOLIS
C/C = 555680029 NO
MS
601 576 127.036,03 TISIOLOGIA = 0 0 CEP = 88040-000
UTI = 15 FIDEPS = 75%
PEDIATRIA
= 42 42 MUNICPIO = 20.053/0
SITUAO = O.K. REABILIT. = 0 0 UF = SC
PSQ. HOSP. DIA = 0 0
PONTOS
SP
= 180363 VALOR SP = 47.516,4
5
RESDUO ADIANT. = 0,00 DESC. OR NO MS = 0,00
PONT. SADT = 70260 VAL. SADT = 11.138,1
8
DESC. ADIANT.
MS
= 0,00 DESC. OR EXERC. = 0,00
VALOR OPM = 15,99 VL SANGUE = 1.516,62
Quadro 1 - Tem-se uma viso global das condies tcnicas do hospital e gastos com os servios.

um relatrio global, por competncia, apresentando vrias
unidades hospitalares em uma mesma relao. A identificao da unidade de
sade d-se pelo CGC, que vem apresentado em ordem crescente. Consta ainda
o nome, natureza, leitos, dados da conta bancria, endereo, etc.
Dentre os dados cadastrais a serem analisados neste relatrio, temos:

1. natureza:

o nmero representa a classificao recebida pelo hospital;

2. capacidades instalada e contratada:

o nmero de leitos existentes e o nmero de leitos que foram
contratados para atendimento aos pacientes do SUS vm definidos, por
especialidade. Na verificao in loco, estes nmeros devem ser conferidos. So
dados importantes principalmente levando-se em conta a anlise da quantidade
de AIH utilizadas X mdia de permanncia, que vai refletir a taxa de ocupao;
3. UTI:
13

d a quantidade de leitos de UTI contratados. Reveste-se de
importncia quando comparado com outros relatrios para fins de clculo da
mdia de permanncia do hospital e a taxa de ocupao da UTI;

4. FIDEPS:

trata-se do Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e
Pesquisa Superior utilizado para hospitais de ensino integrantes do SIH/SUS,
cuja classificao poder enquadrar o estabelecimento em percentuais de 25, 50
ou 75% incidindo sobre cada AIH faturada, relativamente apenas ao Servios
Hospitalares-SH, Servios Profissionais-SP e Servios Auxiliares de Diagnose e
Terapia-SADT;

5. IVHE:

ndice de Valorizao Hospitalar de Emergncia, solicitado pelo
hospital e concedido aqueles que possuem emergncia durante 24 horas,
conforme PT/GM/MS 1692/95.O valor pelo qual o hospital ter direito varia de 10,
15, 25% sobre o faturamento de cada AIH, tambm relativamente ao SH, SP e
SADT;
o hospital que tem FIDEPS no pode ter IVHE e se tem IVHE, sendo
universitrio, pode optar pelo maior;

6. quantidades de AIH apresentadas e pagas:

a diferena entre estes dois campos d o nmero de AIH rejeitadas. A
incidncia destas permite inferir sobre a atuao do controle exercida pelo gestor;

7. valor:

o total destinado ao hospital pelos Servios Hospitalares - SH
prestados durante as internaes ocorridas e pagas;

8. pontos e valores de SP e SADT:

apresenta os totais em pontos dos profissionais e do SADT, com os
respectivos valores, concernentes s AIH pagas;
9. valor OPM e sangue:

so os valores pagos referentes a utilizao de rteses, prteses e
materiais especiais, bem como aos procedimentos transfusionais realizados;
14
10. adiantamentos e descontos:

eventuais sobras de adiantamentos concedidos aos hospitais e
seus descontos de Ordem de Recebimento-OR tanto no ms quanto no
exerccio, vm discriminados neste relatrio, podendo-se fazer um
acompanhamento destas situaes, principalmente no caso de incidncia de
muitas OR.
Este relatrio de grande valia, no somente para a rea tcnica, como
tambm para a rea contbil. D uma viso global do hospital quanto s suas
condies tcnicas e gastos dos seus diversos servios.
relevante que se frise a importncia do seu cruzamento com outros
relatrios.

RELATRIO DEMONSTRATIVO DE AIH PAGAS NO
PROCESSAMENTO

MINISTRIO DA SADE

SUS/FNS 22/05/96
PAG. 11628
LSMHA1H76 RELATRIO DEMONSTRATIVO DAS AIH PAGAS NO PROCESSAMENTO 0375 - 20/05/96
FLS. 175
HOSPITAL - 83899526/0001-82
ES
P
NUM. AIH ID PROCED. ALTA UTI AC SERV.
HOSP.
SERV.
PROF.
PTOS SADT PTOS SANGUE OPM QUADRO MDICO AUDITOR/ATOS ESPECIAIS
1 1553129413 1 3201704 1295 01 1031,79 299,56 11,29 122,60 176 0,00 0,00 9900311
1 1553129413 3 3201704 1295 0 32
1 1572907260 1 3201704 0296 890,81 308,73 1093 101,70 344 0,00 0,00 9900311
Quadro 2 - Reflete todos os servios prestados, apresentados e pagos atravs de AIH.

Relatrio individualizado por hospital que reflete todos servios
prestados e pagos atravs da AIH.
Apresentado sob a forma de colunas, ser a seguir analisado:
1 coluna (ESP):
nmero que representa a especialidade na qual houve a internao
do paciente. A ttulo de exemplo: nas internaes em cirurgia, o nmero 1 e, em
pediatria o nmero 7;
2 coluna (NUM.AIH):
o nmero das AIH, dispostas em ordem crescente por especialidade.
Algumas AIH tm seu nmero repetido quando houve utilizao da AIH de
continuao;
3 coluna(ID):
representa a identificao da AIH. O nmero 1 significa utilizao da
AIH inicial; o nmero 3 empregado para a(s) AIH(s) de continuao, toda vez
em que for preenchido totalmente o campo Servios Profissionais da AIH inicial, o
15
que s poder ser repetido 5 vezes ou seja: 14 linhas do campo da 1 AIH e mais
5 vezes as 14 linhas das AIHs de continuao, perfazendo um total de 84
lanamentos.
4 coluna(PROCED):
o procedimento que foi pago, relativo quela AIH;
5 coluna(ALTA):
o ms da alta do paciente. A verificao deste campo mostra qual a
competncia que est sendo cobrada naquele processamento Permite verificar
ainda se est havendo atraso na cobrana das AIHs (AIH do ms 6 cobrada no
ms 10, por exemplo)
6 coluna(UTI):
discrimina o quantitativo de dirias de UTI pagas durante a
internao. um dado importante a ser considerado em funo dos
procedimentos em que as dirias de UTI so mais utilizadas;
7 coluna(AC):
so as dirias de acompanhante em nmero, pagas por AIH.
8 coluna(SERV.HOSP):
o valor pago a todos os Servios Hospitalares SH relativos a
material, medicamentos, taxas e servios de hotelaria. comum o
aparecimento de AIH com procedimentos iguais e diferentes valores pagos pelos
SH; pelo fato de que os servios hospitalares so onerados todas as vezes em
que so utilizados dirias de UTI, dirias de acompanhante, permanncia
maior, dirias de recm-nato, procedimentos especiais de alto custo e o
SADT dos procedimentos Pacientes sob Cuidados Prolongados e
Psiquiatria, pagos diretamente ao hospital.
9 coluna(SERV.PROF):
o valor pago por todos os Servios Profissionais - SP - utilizados
durante a internao, sejam mdicos e/ou odontlogicos que tenham prestado
atendimento ao paciente, independente da especialidade de cada um. Os valores
dos SP so onerados todas as vezes em que forem utilizadas permanncia
maior e dirias de recm-nato. Desta forma, esta coluna pode apresentar
valores diferentes para AIHs com procedimentos iguais;
10 coluna (PTOS):
d o total dos pontos lanados na AIH correspondentes aos
Servios Profissionais-SP em relao ao procedimento pago, conforme tabela
do SIH/SUS, j constando acrscimos de pontos decorrentes de atos realizados
durante a internao como por exemplo: pontos correspondente ao procedimento
principal (cirurgia), mais os pontos correspondentes a um parecer dado
(cardiologia).

16
11 coluna (SADT):
o valor pago por todos os Servios Auxiliares de Diagnstico e
Terapia - SADT- realizados durante a internao. Tambm nesta coluna pode-se
encontrar valores diferentes para AIHs com os mesmos procedimentos. Isto
porque os SADT podem ser onerados quando houver utilizao de UTI e
permanncia maior;
12 coluna (PTOS):
o total de pontos correspondentes aos SADT daquela internao.
Pode ser encontrado zero como total de pontos, e concomitantemente na 11
coluna (valor do SADT) ser encontrado um valor pago pelos SADT, significando
que, embora no tenham sido realizados SADT durante a internao, o valor
correspondente aos mesmos foi pago em funo da forma de remunerao dos
servios prestados pelo Sistema que feita em pacote. Com isso, o valor do
ponto relativo ao SADT poder ser maior;
13 coluna(SANGUE):
d o valor pago aos procedimentos transfusionais utilizados
naquela internao, excetuando-se: concentrados do fator VIII humano(92-017-
01-0), fator IX coagulao humana(92-021-01-8) e fatores II,VII, IX, X da
coagulao(92-033-01-6), que so lanados no campo de Procedimentos
Especiais da AIH, onerando os Servios Filantrpicos (8 coluna anteriormente
descrita).
14 coluna (OPM):
correspondente ao valor pago a todas as OPM utilizadas durante a
internao;
15 coluna (QUADRO MDICO AUDITOR/ATOS ESPECIAIS):
nesta coluna encontram-se os diferentes cdigos de todos os
lanamentos efetuados na AIH em seu campo Procedimentos Especiais e
Servios Profissionais. O relatrio de sada exibe como indicador do 1 campo
um asterisco (*) e do 2 uma cruz ().
O Relatrio Demonstrativo de AIH Pagas no Processamento de
grande valia na seleo das AIH com indicativos de irregularidades para
realizao de auditoria operativa medida que permite identificar se o
procedimento indevido (cirurgia de pequeno porte com excesso de cobrana de
sangue, cirurgia mltipla realizada na mesma via de acesso, etc), e, a partir da,
proceder-se busca da AIH com indicativo.
17

RELATRIO COMPARATIVO ENTRE PROCEDIMENTO
SOLICITADO/REALIZADO E OPM UTILIZADAS

MINISTRIO DA SADE
DATASUS - DEPTO DE
INFORMTICA DO SUS

FNS/DATASUS LSMHAIH66 RELATRIO COMPARATIVO ENTRE PROCEDIMENTO SOLICITADO/REALIZADO E OPM
UTILIZADOS SIH-SUS/INAMPS
PAG. 1067
PROC. 0375 COMPETNCIA: 04/96
CGC HOSP/FORNEC NUM. AIH PROCED SOL PROCED REAL/PROD QTDE NOME PROCED REAL/PRODUTO HOSPITAL/FORNEC E NOTA
FISCAL
1573416075 39.008.15-0 39.011.16-0 REDUO CIRRGICA DAS FRATURAS DO
T

60194990/0022-00 93.395.07-8 1 PLACA AUTO COMPRESS. LARG. AT 15 IPMMI - HOSP. E MATER./001341
60194990/0022-00 93.398.01-8 2 PARAFUSO CORTICAL DIAM. DE 4,5 IPMMI - HOSP. E MATER./001341
60194990/0022-00 93.398.01-8 2 PARAFUSO CORTICAL DIAM. DE 4,5 IPMMI - HOSP. E MATER./001341
Quadro 3 - Segue crtica do prprio Sistema.

um relatrio discriminativo de todas as OPM utilizadas no
Estado, por unidade, durante uma determinada competncia.
apresentado formatado em colunas, identificando-se:
hospital pelo CGC;
nmero da AIH, por ordem crescente;
procedimento solicitado, (que nem sempre necessita coincidir com o
procedimento realizado);
procedimento realizado, seguido do cdigo do produto utilizado;
quantidade do produto que foi utilizado;
nome do procedimento, seguido do (s) nome (s) do (s) produto(s);
nome do hospital;
nmero da nota fiscal, ou dos ltimos nmeros do documento de
importao, quando utilizado material importado.
Este relatrio permite:

1- verificar a compatibilidade do material utilizado com o atendimento
prestado, o que j feito pelo Sistema. Sendo esta crtica flexvel, importante a
anlise detalhada deste item, se considerarmos que para procedimentos iguais
podem ser utilizadas quantidades diferentes de produtos;

18
2- comparar, em relao a um mesmo procedimento, a utilizao da
OPM pelos diversos hospitais (diferenas significativas em relao ao tipo,
quantidade, etc)
3- Verificar a freqncia da Nota Fiscal (uma mesma nota fiscal
apresentada para variados tipos de procedimentos em que se usou OPM).

TABAIH

Trata-se de um programa que permite, entre outros, relacionar os
procedimentos mais freqentes de internaes. Permite obter o nmero
(freqncia) de procedimentos que se queira. Apresenta todos os procedimentos
cobrados naquela competncia.
Recomenda-se que seja extrado pelos menos com os 50
procedimentos mais freqentes.
O TABAIH permite identificar a pertinncia da freqncia dos
procedimentos quanto ao porte do hospital, ou seja, verificar as condies tcnico-
operacionais da unidade para atendimento aos procedimentos, inclusive os mais
complexos. Exemplos: realizao de cirurgia mltipla num hospital de pequeno
porte, achado de muitas septicemias, etc.
Alm disso, o TABAIH oportuniza:
relacionar a freqncia de valores
comparar hospitais de mesmo porte e de portes diferentes;
cruzar os diversos relatrios: Estado X Municpio, Estado X Hospital,
Municpio X Hospital, Hospital X Hospital, revelando vrios outros
dados, ampliando a busca de informaes ;
identificar situaes sazonais.

19
Apresentado em formato de colunas, por freqncia de procedimentos:

Hospital -
Nas Linhas Proced. Realiz. e nas Colunas Ms Compet.
Mai Total
35022019 CESARIANA COM ATENDIMENTO RN SALA DE
PARTO
66 66
Valor Total 13.722,
77
13.722,77
Mdia 207,92 207,92

31000002 CIRURGIA MLTIPLA 22 22
Valor Total 20.294,
55
20.294,55
Mdia 922,48 922,48

22 22
77500113 INSUFICINCIA CARDACA Valor Total 10.917,
34
10.917,34
Mdia 496,24 496,24
Quadro 6 - TABAIH por freqncia de procedimentos.

1 coluna:
D o cdigo do procedimento;
2 coluna:
o nome do procedimento.
Estas duas colunas podem ser apresentadas por ordem crescente ou
decrescente de freqncia (quantidade de AIH utilizadas) ou valor, conforme seja
feita a tabulao
3 coluna em diante:
Correspondem s competncias que se queira examinar. Cada coluna
possui trs linhas:
1 linha: quantidade de AIH utilizadas, com o procedimento indicado
nas 1 e 2 colunas;
2 linha: valor total gasto com as AIH da 1 linha;
3 linha: valor mdio de cada AIH da 1 linha.
Relatrios gerenciais de apoio podem ser criados com adoo de
diferentes tabulaes, tais como mdia de permanncia, dirias de UTI,
ordem crescente e decrescente de utilizao dos procedimentos, etc,. a
depender da necessidade, conforme exemplificado abaixo:
20
1 - Procedimentos mais freqentes no Estado:

Continua...

Quadro 7 Freqncia de procedimentos por estado, com totalizao final

Mostra os procedimentos mais freqentemente utilizados nas
internaes pelo SUS no Estado.
2 - Procedimentos mais freqentes no Municpio:

Quadro 8 Freqncia de procedimentos por municpio

Situa o municpio quanto utilizao das AIH e sua freqncia.

Pag : 68
Nas Linhas Proced Realiz e nas Colunas Ms Compet
Nov Dez Total
TOTAL 12.376 11.418 23.794
Valor Total 4.427.555,78 4.267.640,43 8.695.196,21
Mdia 357,75 373,76 365,44
Distrito Federal - Competncia 11/98 a 12/98
Linhas: Procedimentos por ordem de freqncia Pag : 1
Colunas: Ms de competncia
Nov Dez Total
35025018 PARTO NORMAL - EXCLUSIVAMENTE PARA HOSPITAIS AMIGOS DA CRIANCA 2.620 2.605 5.225
Valor Total 709.763,74 691.020,05 1.400.783,79
Mdia 270,9 265,27 268,09
35026014 CESARIANA - EXCLUSIVAMENTE PARA HOSPITAIS AMIGOS DA CRIANCA 813 831 1.644
Valor Total 332.864,84 329.352,80 662.217,64
Mdia 409,43 396,33 402,81
63001403 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA - HOSPITAL PSIQUIATRICO B 494 382 876
Valor Total 133.656,28 122.947,16 256.603,44
Mdia 270,56 321,85 292,93
35014016 CURETAGEM POS-ABORTO 499 339 838
Valor Total 50.050,45 31.486,24 81.536,69
Mdia 100,3 92,88 97,3
Municpio: Braslia
Linhas: Procedimentos por ordem de freqncia
Colunas: Freqncia e Valor
Proced Realizado Freqncia Valor Total
Total 11207 4164518.99
35025018 PARTO NORMAL - EXCLUSIVAMENTE PARA HOSPITAIS AMIGOS DA CRIANCA 2605 691020.05
35026014 CESARIANA - EXCLUSIVAMENTE PARA HOSPITAIS AMIGOS DA CRIANCA 831 329352.80
35014016 CURETAGEM POS-ABORTO 339 31486.24
35021012 PARTO NORMAL COM ATENDIMENTO RN SALA DE PARTO 298 97930.52
43000002 DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA CIRURGICA 268 15268.78
76300072 OUTRAS PNEUMONIAS 236 48439.92
71300007 DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA PEDIATRICA 204 9252.33
72500000 DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA MEDICA 180 8017.11
21
3 - Procedimentos mais freqentes por Hospital:

Quadro 9 Freqncia de procedimentos por hospital

Neste, a utilizao da AIH por estabelecimento hospitalar.

TABWIN

Trata-se de um programa que relaciona os procedimentos mais
freqentes de internaes.
Possui a mesma funo do TABAIH, diferindo apenas no ambiente
operacional.

Hospital: -
Linhas: Procedimentos por ordem de freqncia
Colunas: Freqncia e Valor
Proced Realiz Freqncia Valor Total
Total 1954 1123776.50
43000002 DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA CIRURGICA 209 12925.08
71300007 DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA PEDIATRICA 83 4918.83
63001101 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL GERAL 80 26825.07
36005045 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR 76 46346.32
77500113 INSUFICIENCIA CARDIACA 70 42441.75
72500000 DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA MEDICA 56 3068.77
80500170 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AACIDOSE METABOLICA 56 49533.13
81500106 AVC AGUDO 37 15499.95
91500141 COMPLICACOES DE PROCED. CIRURGICOS OU MEDICOS 35 5144.52
22
Relatrios de Controle e Avaliao Eventuais:

Discriminativo de Pagamento de Servios/rtese, Prtese e
Material Especial-OPM
Relatrio de Autorizaes de Internaes Hospitalares
Apresentadas(RLAA)
Relatrio Demonstrativo de Descontos das OR
Cadastro de Profissionais e Servios Auxiliares de Diagnstico
e Terapia-SADT
Relatrio Resumo de OPM Pagos

A seguir, cada um dos documentos:

So de consulta menos freqente e fornecem maiores subsdios
quando cruzados com outros relatrios.

DISCRIMINATIVO DE PAGAMENTO DE
SERVIOS/OPM

MS/SUS - DICRIMINATIVO DE PAGAMENTO DE SERVIOS/OPM (TIPO 7)

10002064192301500
BANCO/CONTA CORRENTE CGC OU CPF

88000-000 FLORIANPOLIS
SC
COMPETNCIA

96/05
N. DO DISCR.

2
P/USO DO DATASUS

41239
UF

20/SC

NUM-AIH

PTOS

VALOR TOTAL

NUM-AIH

PTOS

VALOR TOTAL

NUM-AIH

PTOS

VALOR TOTAL
HOSP 83888206/0020-90
PROC 380
SP 0,15452
1599850373 ATT-RN
11,90
1599850384 54
8,34
1599850384 ATT-RN
11,90

Quadro 9 Contra-cheque de mdico pediatra em hospital privado.

Trata-se de um relatrio onde so discriminados todos os servios
realizados pelo prestador; o pagamento individual de cada servio, o valor
total bruto e eventuais descontos tais como imposto de renda. um contra-
cheque de quem presta servios ao SUS, pelo SIH e encaminhado somente
UPS.
Por servios realizados entende-se: servios profissionais, servios
auxiliares de diagnstico e terapia - SADT, atendimento ao recm-nato na sala de
parto, transfuses sangneas, utilizao de OPM, etc.
23
O exemplo acima relativo aos profissionais Tipo 7, apresentado no
formato de quadros, significando:
1. O primeiro quadro identifica o prestador pelo CGC/CPF, endereo,
etc..

2. No segundo quadro a identificao quanto conta bancria,
competncia e outros.

3. terceiro quadro composto por trs outros quadros, que vo ser
preenchidos tanto mais quanto maior o nmero de atendimentos
realizados pelo prestador. Aqui, observamos por ordem de iniciao:

CGC do hospital onde foi realizada a internao;
processamento;
valor, em reais, de cada ponto dos Servios Profissionais (SP);
valor , em reais , de cada ponto dos Servios Auxiliares de
Diagnstico e Terapia (SADT);

A seguir, aparecem trs colunas, onde temos:

1 coluna: o nmero da AIH apresentada e paga, que repetido
tantas vezes quanto o nmero de servios prestados durante aquela
internao, quer sejam SP, SADT, sangue, atendimento ao recm-nato
na sala de parto ou OPM, que so lanados por linha, com o mesmo
nmero da AIH;

a - no pagamento dos SP, aparece somente o nmero da AIH;
b - quando for pagamento de SADT, o nmero da AIH sempre vem
acompanhado de um asterisco;
c - no caso de transfuso sangnea, a palavra sangue ao lado do
nmero da AIH distingue este procedimento;
d - este relatrio o nico que traz discriminado o pagamento do
atendimento ao recm-nato na sala de parto, sob a sigla ATT-RN.
Posteriormente, o atendimento criana pago por consultas, ou seja,
18 pontos para cada dia de visita.
e - se tiver sido utilizada uma OPM, o nmero da AIH acompanhado
do ms da alta do paciente, o cdigo da OPM empregada, a quantidade
utilizada e o nmero da nota fiscal;

2 coluna: o nmero de pontos correspondentes a todo atendimento
prestado durante a internao;

24
3 coluna: fornece o valor, em reais dos servios prestados, ou seja,
SP, SADT, sangue, ATT-RN ou OPM:

a - o valor dos SP obtido multiplicando-se o nmero de pontos pelo
valor de cada ponto nos SP;
b - o valor dos SADT obtido multiplicando-se o nmero de pontos pelo
valor de cada ponto nos SADT;
c - observa-se que sangue, OPM e o ATT-RN j vm com seus valores
diretamente gravados, no sendo submetidos pontuao de valor.

Este contra-cheque varivel de acordo com o prestador, na forma:

1. Hospital pblico:

O relatrio abaixo refere-se a discriminativo de pagamento aos
hospitais pblicos.

MS/SUS - DICRIMINATIVO DE PAGAMENTO DE SERVIOS/OPM

BANCO/CONTA
CORRENTE
000189
00000555680029
CGC OU CPF

838.995.26/0001-82

88040-000 FLORIANPOLIS
SC
COMPETN
CIA

96/05
N. DO
DISCR.

9
P/USO DO
DATASUS

40172
UF

20/SC

NUM-AIH

PTOS

VALOR
TOTAL

NUM-AIH

PTOS

VALOR TOTAL

NUM-
AIH

PTOS

VALOR TOTAL
HOSP 838.995.26/0001-82 PROC 380
SP 0,27177 SADT 0,13390
1627664170 101 13,49
1627664181 407 110,60
1627664181 ATT-RN 20,82
1627664258 846 229,91
1627664258 211 28,20
1627664258 SANGUE 43,96

Quadro 10 - Hospital pblico onde todos os servios so pagos ao hospital.

25

BANCO/CONTA
CORRENTE

CGC OU CPF

COMPET
NCIA

96/07
N. DO
DISCR.

1
P/USO DO
DATASUS

44138
UF

NUM-AIH

PTO
S

VALOR
TOTAL

NUM-AIH

PTO
S

VALOR TOTAL

NUM-
AIH

PTOS

VALOR
TOTAL
HOSP 838.882.06/0004-70
PROC 396
SP 0,16176 SADT
0,27843
1588244042 20
5,56
1599836800 677
180,48
AIH 159983680-0 ALTA
07/96
93401078 01 50115
505,36

Quadro 11 - No caso de OPM, vm discriminados: n da AIH, alta, cdigo, quantidade,
n da Nota Fiscal e valor.

todos os SP sejam do cirurgio, anestesista, auxiliares, clnicos,
inclusive ATT-RN, so pagos para o hospital, pois os profissionais
so pertencentes ao quadro de funcionrios do estabelecimento;

todos os SADT, sangue e OPM so tambm lanados em nome do
hospital, no existindo compra de servios de terceiros.

2. Hospital privado:

O relatrio abaixo apresenta todos os valores a serem pagos ou
debitados ao prestador, relativos aos servios.


JOS
10002064192301500
BANCO/CONTA
CORRENTE
25941
00000001400150
CGC OU CPF

110.231.634-20
RUA
58100-000 CATOL CAMPINA
GRANDE PB
COMPET
NCIA

92/12
N. DO
DISCR.

1
P/USO DO
DATASUS

38983
UF

13/P
B

NUM-AIH

PTO
S

VALOR
TOTAL

NUM-AIH

PTO
S

VALOR TOTAL

NUM-
AIH

PTOS

VALOR
TOTAL
HOSP 08833691/0001-16
PROC 279
SP 2191,16
1196810220 76
166.528,16
HOSP 09194556/0001-30
PROC 279
SP 2310,81
1183813323 196
452.918,76

Quadro 12 Contra-cheque de mdico que presta atendimento em vrios hospitais.

26
os profissionais com vnculo tipo 4 (funcionrios do hospital) e os
SADT tipo 3, vm includos no contra-cheque do hospital;
profissional cadastrado aquele que presta atendimento ao
paciente durante a internao, sem contudo ter vnculo empregatcio
com o hospital. Possui vnculo tipo 7 e a conta dos seus servios
apresentada em um contra-cheque (discriminativo) pessoal. Todos
os atendimentos por ele prestados so discriminados por hospital.
No caso do profissional trabalhar em mais de um hospital, todos os
servios vm discriminados em um nico contra-cheque,
identificando o hospital pelo qual est recebendo atravs do CGC;
se o SADT terceirizado, recebe tambm um contra-cheque em
seu nome, pelos servios produzidos;
no caso de uso de sangue, a cobrana pode ser direta para o
hospital ou em nome do Hemocentro (prestador);
quando do uso de OPM, vem tambm discriminado no contra-
cheque do hospital.

RELATRIO DE AUTORIZAES DE INTERNAES
HOSPITALARES APRESENTADAS RLAA (Condensado)

MINISTRIO DA SADE

SIH-SUS/INAMPS/FNS RELATRIO DE AUTORIZAES DE INTERNAO HOSPITALAR APRESENTADAS (RLAA) - PARA SIMPLES CONFERNCIA
T O T A I S D O E S T A D O - 2 0
PROCESSAMENTO - 0393 - 19/07/96
HOSPITAIS DE RGOS MUNICIPAIS

VALOR TOTAL SERV. HOSPITALARES
......................

46..360,47

TOTAL DE AIH 1 APRESENTADAS .............

426

VALOR TOTAL SERV. PROFISSIONAIS
......................

11.140,11


VALOR TOTAL SADT
......................................................

2.862,59

TOTAL DE AIH APRESENTADAS ................

426

100,00 %

VALOR TOTAL
..................................................................

60.363,27

TOTAL DE AIH REJEITADAS .......................

12

2,81 %

VALOR MDIO POR AIH
................................................

146,15

TOTAL DE AIH 1 PAGAS ...............................

413


TOTAL DE AIH PAGAS ..................................

413

97,19 %

HOSPITAIS DE ENTIDADES FILANTRPICAS

......................

1.612.571,2
8


12.37
6

......................

446.842,20


4

VALOR TOTAL SADT
......................................................

110.023,96


12.38
0

100,00 %

VALOR PAGO EM RTESE/PRTESE
.........................

58.738,78

VALOR TOTAL SANGUE
................................................

11.743,40

VALOR TOTAL
..................................................................

2.239.919,6
0


208

1,58 %

VALOR MDIO POR AIH
................................................

184,02


12.16
9


3


12.17
2

98,32 %
Quadro 13 - Apresentado em formato de quadro, por Estado.
27

MINISTRIO DA SADE


HOSPITAIS CONTRATADOS

......................

2.761.885,3
5


17.20
8

......................

713.123,90


737

VALOR TOTAL SADT
......................................................

182.356,24


17.94
5

100,00 %

.........................

68.775,24

VALOR TOTAL SANGUE
................................................

32.132,24

VALOR TOTAL
..................................................................

3.758.272,9
7


334

1,56 %

VALOR MDIO POR AIH
................................................

213,46


16.87
7


729


17.60
8

98,14 %

HOSPITAIS DE RGOS ESTADUAIS

......................

136.903,60


452

......................

20.895,35


139

VALOR TOTAL SADT
......................................................

6.594,57


591

100,00 %

.........................

4.964,37

VALOR TOTAL SANGUE
................................................

1.255,03

VALOR TOTAL
..................................................................

170.614,02


13

3,04 %

VALOR MDIO POR AIH
................................................

297,75


436


137


573

96,90 %

Quadro 14 - Cada quadro representa um grupo de hospitais de mesma natureza.

28
MINISTRIO DA SADE


HOSPITAIS UNIVERSITRIOS E DE ENSINO/FIDEPS

......................

184.415,45


574

......................

48.898,17


VALOR TOTAL SADT
......................................................

18.414,97


574

100,00 %

.........................

210,04

VALOR TOTAL SANGUE
................................................

2.296,91

VALOR TOTAL
..................................................................

254.233,54


17

2,96 %

VALOR MDIO POR AIH
................................................

456,43


557



557

97,04 %

TOTAL GERAL DE TODAS AS NATUREZAS

......................

4.742.136,1
3


31.03
6

......................

1.240.898,7
3


680

VALOR TOTAL SADT
......................................................

320.252,53


31.91
6

100,00 %

.........................

132.688,43

VALOR TOTAL SANGUE
................................................

47.427,58

VALOR TOTAL
..................................................................

6.483.403,4
0


589

1,84 %

VALOR MDIO POR AIH
................................................

206,99


30.45
2


869


31.32
1

98,16 %

Quadro 15 - Apresenta todos os valores pagos e situao das AIH.

um relatrio condensado por Estado.
Apresentado em formato de quadros, onde cada um representa um
grupo de hospitais de mesma natureza. Por natureza, entende-se a
caracterizao do hospital segundo seus objetivos, padro tcnico, complexidade,
fins lucrativos ou no, entre outros.
29
Os hospitais podem ser classificados, quanto natureza, da seguinte
forma:

10 - Hospital Prprio
20 - Hospital Contratado
22 - Hospital Contratado Optante pelo SIMPLES
30 - Hospitais Federal
31 - Hospitais Federal com verba prpria
40 - Hospital Estadual
50 - Hospital Municipal
60 - Hospital Filantrpico
61 - Hospital Filantrpico isento de tributos e contribuies sociais
63 - Hospital Filantrpico isento de Imposto de Renda e contribuio
sobre lucro lquido
70 - Hospital Universitrio
80 - Hospital de Sindicatos
90 - Hospital Universitrio com pesquisa (FIDEPS)
91 - Hospital Universitrio com pesquisa e isento de tributos e
contribuies sociais.
O Relatrio de Autorizaes de Internaes Hospitalares Apresentadas
discrimina todos os valores pagos e AIH apresentadas e/ou pagas, por
natureza do hospital. Um dado importante obtido com este documento o
valor mdio pago a cada AIH, por natureza do hospital, incluindo-se todos os
atendimentos prestados.
O valor mdio da AIH importante considerando a caracterstica da
rede hospitalar. Um hospital de pequeno ou mdio porte por exemplo, para chegar
a possuir um valor mdio por AIH prximo ao de um hospital universitrio, dever
ter condies tcnico operacionais de atendimento que justifiquem este elevado
custo, caso contrrio poder constituir indcio de irregularidades.
Um outro dado a prioridade de distribuio da AIH, para a rede
privada em detrimento de hospitais pblicos, que pode espelhar a forma como
vem sendo realizado pelo gestor o gerenciamento das internaes.
Outra condio que pode ser analisada no relatrio a evoluo
histrica do valor mdio da AIH no Estado e por natureza e suas oscilaes,
comparando-a at mesmo com perodos de outros anos.

Amplia-se as informaes, quando se compara o RLAA com o VALAIH
ao se determinar o perfil de um hospital.
30
RELATRIO DEMONSTRATIVO DE DESCONTOS DAS OR

MINISTRIO DA SADE

FNS/DATASUS RELATRIO DEMONSTRATIVO DE DESCONTO DAS OR
SIH-SUS/INAMPS
18/07/96 COMPET. 96/06 PROC. 0393
PAG. 10
CGC DO
HOSPITAL
OR NAT DATA EMIS RGO EMIS VALOR OBSERVAO
80991649/0001-50 ERSC -
147/93
02 26/10/93 520-000-00 124,42 AUSNCIA DE CRDITO
81534539/0001-22 ERSC -
120/96
01 13/05/96 520-000-00 293,31 QUITADO
82937921/0001-40 ERSC -
122/96
01 20/05/96 520-000-00 2.750,14 QUITADO
83303339/0001-94 ERSC -
125/96
01 24/05/96 520-000-00 125,50 QUITADO
83743450/0001-00 ERSC -
127/96
01 03/06/96 520-000-00 710,29 QUITADO
85666774/0001-09 ERSC -
052/96
01 24/01/96 520-000-00 285,70 QUITADO
TOTAL ESTADO: QT. OR
QUIT.:
5 VALOR QUITADO: 4.164,94
QT. OR
PEND.:
1 VALOR PENDENTE: 124,42
Quadro 16 Permite acompanhar os recolhimentos eventualmente sugeridos.

As Ordens de Recebimento (OR) so discriminadas em um relatrio
estadual.
Identifica competncia, hospital que dever efetuar o recolhimento,
rgo emissor da OR, data da emisso, valor, bem como a posio de quitao ou
no.
Pode-se acompanhar se houve o recolhimento sugerido nos trabalhos
de auditoria.

31
CADASTRO DE PROFISSIONAIS E SERVIOS AUXILARES
DE DIAGNSTICO E TERAPIA

MINISTRIO DA SADE

FNS/DATASUS UF - SC
SIH-SUS/INAMPS
LSMHTER 12 22/07/96 CADASTRO DE PROFISSIONAIS E SERV. AUX. DE DIAGNSTICO E TERAPIA ATUALIZADOS DESDE 21/06/96
PAG. 1
N
024676148-24 CRM/CRO= 2000349
2
BLOQ.= 0 LOGRADOURO= RUA
NMERO=
CDIGO DO BANCO= ESPECIALIDADE= 34 COMPLEMENTO= CASA
NMERO DA CONTA= 706094 TIPO= 07 BAIRRO= BAIRRO
MUNICPIO=
ESTADO= 20 ULT. ATUALIZ.= 18/05/96 CEP= 77777-
777
UF=
029923889-04 CRM/CRO= 2000166
6
BLOQ.= 0 LOGRADOURO= RUA
NMERO= 3
CDIGO DO BANCO= ESPECIALIDADE= 34 COMPLEMENTO= APTO. 301
NMERO DA CONTA= 706094 TIPO= 07 BAIRRO= CENTRO
MUNICPIO=
Quadro 17 - cadastro atualizado de profissional.

um relatrio mensal que trata do cadastro dos profissionais que
prestam servios aos pacientes internados nos hospitais do SUS e SADT.
Identifica conta bancria, endereo, e, no caso dos profissionais, a
especialidade na qual praticam as internaes dos seus pacientes, bem como tipo
de vnculo que mantm com o Sistema. Essa identificao tem utilizao para se
dirimir dvidas quanto ao prprio cadastro do prestador.

RELATRIO RESUMO DE OPM PAGOS

MINISTRIO DA SADE

FNS/DATASUS LSMHAIH65 RELATRIO RESUMO DE OPM PAGOS SIH-
SUS/INAMPS
PROC. 0380 COMPETNCIA:05/96
COD. MATERIAL QTDE. VALOR PAGO PERCENT. NOME
93.398.02-6 603 5.457,15 3,4301 % PARAFUSO CORTICAL DIAM. >= A 4,5 MM
93.325.06-1 375 236,25 0,1485 % PATCH ORGNICO (POR CM2)
93.398.01-8 262 1.037,52 0,6521 % PARAFUSO CORTICAL, DIMETRO DE 4,5 MM
93.398.08-5 249 440,73 0,2770 % FIO LISO DE KIRSCHNER
93.481.01-2 179 2.862,21 1,7991 % DRENO PARA SUCO
93.324.14-6 143 2.060,63 1,2952 % ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM)
93.481.24-1 97 2.679,14 1,6840 % SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL
93.401.46-9 78 914,16 0,5746 % HEMOSTTICO (BASE CELULOSE OU COLGENO)
93.398.09-3 63 217,35 0,1366 % FIO LISO DE STEINMANN
93.398.04-2 43 516,00 0,3243 % PARAFUSO ESPONJOSO, DIMETRO DE 6,5 MM
93.326.04-1 36 1.569,96 0,9868 % FILTRO DE LINHA ARTERIAL (1)
Quadro 18 - Discrimina todas OPM utilizadas no Estado.

32
um relatrio global por Estado, apresentado em formato de colunas.
Identifica todo material de OPM (pelo cdigo da tabela SIH), discriminando
quantidade utilizada, valor total pago e percentual dos gastos com cada um.
O percentual calculado em relao a todas as OPM pagas no Estado.
O relatrio tem importncia quando considerado em conjunto com a
quantidade utilizada e o valor pago. Baixa utilizao somada a altos gastos deve
ter prioridade de anlise.

33
V AUDITORIA/AES ANALTICAS NO SIA-SUS

A anlise dos relatrios de sada do Sistema de Informaes
Ambulatorial SIA/SUS, se reveste de suma importncia para um melhor
conhecimento da rede ambulatorial.
Estas anlises permitem verificar situaes apresentadas pelos
ambulatrios, tais como:
Capacidade instalada e quantitativo de servios prestados;
Estrutura ambulatorial;
Quadro nosolgico;
Confronto entre as patologias mais freqentes e prestadores;
Distoro na programao;
Desatualizao do cadastro.

A partir destes elementos, seriam avaliados indicadores tais como:

Consulta/habitante/ano.
Consulta x SADT.
Freqncia de procedimentos.
Disponibilidade de Raio X x produo.
Disponibilidade de cobertura fsica x produo.
Relao do BDP.

A anlise destes indicadores, permitir a definio de quais unidades
devero ser auditadas.
Ressalve-se que da anlise prvia, depender a escolha das tcnicas e
metodologia da auditoria operativa.
Dentre os relatrios existentes, seis deles, so de grande utilidade para
o trabalho de acompanhamento, controle e avaliao do desempenho das
unidades ambulatoriais.
Para melhor compreenso e utilizao divide-se os relatrios em dois
grupos:
34
1. RELATRIOS DE CONTROLE E AVALIAO EFETIVOS

Situao Cadastral da Unidade
Relatrio de Acompanhamento da Programao Fsico Oramentria
Relatrio Sntese da Produo Ambulatorial
TAB-SIA Relatrio de Freqncia de Procedimentos
TABWIN outros relatrios gerenciais de apoio criados pela equipe de
auditores
Autorizao de Procedimentos de Alto Custo/Complexidade - APAC

2. RELATRIOS DE CONTROLE E AVALIAO EVENTUAIS

Ficha Cadastral da Mantenedora
Discriminativvo de Pagamento de Servios
Relatrio da Situao da Produo Ambulatorial
Relatrio de Diferena de Pagamento
Relatrio de Crditos Bancrios Efetuados

O primeiro grupo constitudo pelos documentos obrigatrios de
consulta, pois retrata o perfil da atividade, servio ou unidade ambulatorial.
O segundo grupo constitudo pelos documentos de consulta eventual,
a depender da necessidade.
A seguir, a apresentao de cada um dos documentos:

Relatrios de Controle e Avaliao Efetivos

SITUAO CADASTRAL DA UNIDADE

Fornece informaes quanto identificao de tipo de unidade,
caracterizao do prestador, turno de atendimento, fluxo da clientela, nvel
de hierarquia, servios, classificao, recursos fsicos e humanos, carga
horria e programao fsico-oramentria.
A anlise deste relatrio permite avaliar a compatibilidade entre a
capacidade operacional e a programao fsico-oramentria da unidade,
nvel de hierarquia e servios cadastrados.
35
Nota - este relatrio deve ser entregue ao Prestador toda vez que
houver alterao da situao cadastral, de acordo com a PRT/SAS N 33, de
04/05/95 - DOU n 85 de 05/05/95.

RELATRIO DE ACOMPANHAMENTO DA PROGRAMAO FSICO-
ORAMENTRIA

Identifica a unidade, a competncia apresentada e as 04 (quatro)
anteriores, e demonstra por item de programao, as metas fsico-
oramentrias programadas, aprovadas, apresentadas e/ou percentual entre
o que foi programado e o aprovado.
A anlise deste relatrio permite verificar a adequao entre as metas
fsicas e oramentrias, a freqncia e pertinncia da emisso do BDP.

RELATRIO SNTESE DA PRODUO AMBULATORIAL

Fornece, por unidade, a relao dos procedimentos realizados no
ms e de at trs meses anteriores ao ms do processamento.
A anlise deste relatrio permite identificar erros de preenchimento,
desatualizao do cadastro, cobranas indevidas e distores na programao.
Nota - este relatrio deve ser entregue ao Prestador, de acordo com a
PRT/SAS N 33, de 04/05/95 - DOU n 85 de 05/05/95.

RELATRIO DE FREQNCIA DE PROCEDIMENTOS (NO TABSIA)

Permite verificar a freqncia dos procedimentos, por ordem
decrescente de quantidade, no ms em anlise ou outros, por unidade e estado.
Identifica, tambm, a quantidade e os valores apresentados e aprovados,
bem como o valor mdio do procedimento.
A anlise deste relatrio permite identificar cobranas indevidas e
distores na programao
Na anlise deste documento verificar situaes apresentadas pelo
ambulatrio, tais como:

36
Capacidade instalada e quantitativo de servios prestados;
Estrutura ambulatorial;
Quadro nosolgico;
Confronto entre as patologias mais freqentes e prestadores;
Distoro na programao;
Desatualizao do cadastro.

A partir destes elementos, seriam avaliados indicadores tais como:

Consulta/habitante/ano.
Consulta x SADT.
Freqncia de procedimentos.
Disponibilidade de Raio X Produo.
Disponibilidade de cobertura fsica x produo.
Relao do BDP.

A anlise destes indicadores, permitir a definio de quais unidades
Ressalve-se que da anlise prvia, depender a escolha das tcnicas e
metodologia da auditoria operativa.

PROGRAMA TABWIN

Programa que relaciona os procedimentos mais freqentes de
atendimento ambulatorial.
Tem a mesma funo do TABSIA, diferindo apenas no ambiente
operacional.
APAC
um programa que permite o acompanhamento dos procedimentos
realizados em Oncologia e Terapia Renal Substitutiva TRS.

37
Relatrios de Controle e Avaliao Eventuais

FICHA CADASTRAL DA MANTENEDORA

Identifica a entidade mantenedora e suas unidades prestadoras de
servios vinculadas.

DISCRIMINATIVO DE PAGAMENTO DE SERVIOS

Demonstra os valores a serem creditados a cada prestador de servio,
identificando o total bruto, lquido e os respectivos descontos.
Nota - este relatrio deve ser entregue mensalmente ao Prestador, de
acordo com a PRT/SAS N 33, de 04/05/95 - DOU n 85 de 05/05/95.

RELATRIO DA SITUAO DA PRODUO AMBULATORIAL

Fornece, por unidade, a relao dos procedimentos realizados no
ms e dos BPA de at trs meses anteriores, o quantitativo de
procedimentos realizados e a situao em que se encontram estes
procedimentos.
A anlise deste relatrio permite identificar os procedimentos
rejeitados em funo das crticas do sistema.

RELATRIO DA DIFERENA DE PAGAMENTO

Demonstra, por Unidade Prestadora de Servio, as diferenas de
pagamento a maior ou a menor autorizadas pelo Gestor, os valores
efetuados e pendentes, assim como, a situao dos ajustes em funo das
crticas.
Permite verificar os valores a serem recolhidos, ou pagos aos
prestadores.
38
RELAO DE CRDITOS BANCRIOS EFETUADOS

Demonstra os valores a serem creditados na conta bancria dos
prestadores.
um instrumento de alerta com relao a possveis distores a serem
verificadas, a partir da observao de valores discrepantes.
A anlise destes indicadores, permitir a definio de quais Unidades

39

VI - AUDITORIA OPERATIVA

Compreende a atividade desenvolvida na prpria unidade onde as
aes e servios so realizados, mediante a observao direta dos controles
internos, fatos, dados, documentos e situaes

Objetivos

Aferir de modo contnuo a adequao, eficincia, eficcia, e os
resultados dos servios de sade;
Identificar distores, promover correes e buscar um
aperfeioamento do atendimento mdico-hospitalar, procurando
obter melhor relao custo/benefcio na poltica de atendimento das
necessidades do paciente;
Promover processo educativo com vistas melhoria da qualidade do
atendimento na busca da satisfao do usurio.

6.1 - Auditoria Operativa Hospitalar

Antes da apresentao s entidades a serem auditadas, sero emitidos
os seguintes documentos, levando-os em mos:
Ofcio de Apresentao dos componentes da equipe de auditoria,
onde constar o objetivo do trabalho que vai ser executado e
indicar o (s) coordenador (es) da equipe. Ser emitido em 02
(duas) vias, sendo que a 1 via se destina ao responsvel pela
entidade a ser auditada, ficando a equipe com a 2 via assinada pela
direo (recibo).

Comunicado de Auditoria - CA:

Deve ser utilizado para solicitar documentao, informaes e/ou
esclarecimentos pertinentes aos trabalhos de auditoria entidade auditada.
40
Pode ser encaminhado com antecedncia nas situaes em que a
auditoria se reveste de magnitude e/ou complexidade, no sentido de que se evite
comprometimento do tempo destinado verificao in loco com busca de
documentos.
De modo geral so solicitados, nas auditorias de UPS, os seguintes
documentos em cpia:
1. Listagem nominal dos diretores com CPF e registro no(s)
respectivo(s) Conselho(s).

2. Listagem nominal dos profissionais mdicos e odontlogos com CPF,
registros nos Conselhos respectivos, tipo de vnculo, especialidade e
carga horria.

3. Listagem nominal dos profissionais de enfermagem, por categoria
profissional, respectivos registros no COREN e carga horria.

4. Listagem nominal dos demais profissionais de nvel superior,
respectivos registros nos Conselhos e carga horria.

5. Listagem nominal dos demais funcionrios por categoria.

6. Escala mensal do planto de todos os profissionais.

7. Escala mensal do ambulatrio de todos os profissionais.

8. Cpia do ofcio que institui a Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar-CCIH na unidade e ltima ata.

9. Licena para funcionamento do estabelecimento expedida pela
Vigilncia Sanitria Estadual.

10. Licena para funcionamento da unidade de Farmcia expedida
pela Vigilncia Sanitria Estadual.

11. Outros.

Pode ainda ser solicitado a disponibilizao de documentos de
atendimento (fichas clnicas, pronturios), documentos de despesas e outros
Durante a elaborao do programa de trabalho necessrio que se
tenha em conta a amostragem dos documentos a serem examinados. Tal
41
universo poder variar de 20% a 100% dependendo do volume de documentos
que seja apresentado pela unidade a ser auditada, ou do que motivou a auditoria.
Para a escolha do percentual da amostragem a ser auditada em
unidades hospitalares, considerar a representatividade e o quantitativo de AIH
apresentadas, seguindo os critrios:
- Unidade com at 100 AIH 100%
- Unidade de 101 200 AIH 75%
- Unidade acima de 500 AIH 20%

Quando se verificar, no andamento da auditoria, a incidncia de
irregularidades superior a 40%( quarenta por cento), do universo que est
sendo analisado, o percentual de amostragem dever ser estendido para
100%(cem por cento).
Nas auditorias especiais, onde se determina um percentual
padronizado, quando ocorrer a situao acima descrita, recomendar a extenso
dos trabalhos com maior profundidade e abertura de novo processo.

Da Verificao In Loco

A. Organizao Hospitalar

Nesta primeira etapa verifica-se toda a estrutura e organizao do
hospital. Para tanto, utilizar os documentos de orientao do trabalho (papis de
trabalho), que so:

a) Roteiro de Visita Hospitalar;
b) Roteiro de Visita Hospitalar Psiquitrico.
c) Roteiro de .Visita Ambulatorial
d) Roteiro de Atividade Especfica (TRS, UTI, Hemoterapia, etc).
42
A perfeita caracterizao da funcionalidade do hospital depender da
aplicao destes anexos de forma correta e com discernimento.
Durante a aplicao do Roteiro de Visita Hospitalar, atentar para os
seguintes fatos:
A1 - Relativos Estrutura/Funcionalidade:

Percorrer todas as dependncias do hospital, visitando unidades de
internao e de apoio, servios complementares de diagnose e terapia,
ouvir profissionais e pacientes;
Observar a conservao, segurana, ventilao e iluminao de todo
prdio, assim como sistema de comunicao, transporte, limpeza e
cuidados com o lixo hospitalar;
Observar, nas unidades de internao, a higiene e conservao das
mesmas, cuidados com o paciente, quantidade e conservao do
material e equipamento, mtodo de desinfeco e limpeza de material.
Verificar a rea fsica-mobilirio, utenslios e equipamentos dos postos
de enfermagem, copas, salas de curativos, utilidades e sanitrios;
Observar o fluxo do setor de esterilizao, equipamentos e mtodos
utilizados na esterilizao, condicionamento e cuidados com o material
esterilizado, sua quantidade e qualidade;
Observar o fluxo da lavanderia, mtodo de desinfeco e lavagem
de roupa, quantidade, qualidade e conservao da roupa hospitalar;
Observar fluxo, material e equipamento de servios especficos
como o cirrgico, obsttrico, berrio, unidade de queimados, UTI,
unidade de terapia renal substitutiva, unidade de transplantes, unidade
coronariana, isolamento e outros;
Verificar existncia de controle bacteriolgico peridico das reas de
lactrio, berrio, centro cirrgico, centro obsttrico, centro de
esterilizao, UTI e outras reas onde este cuidado se faa necessrio.
Verificar controle sanitrio do pessoal desta rea;
Verificar se est sendo observada a relao adequada de mdico
assistente, plantonista em UTI, odontlogos, enfermeiros,
nutricionistas, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais,
fisioterapeutas e outros, por paciente.
Verificar apresentao do pessoal e uso de equipamentos de bio-
segurana;
Verificar condies de acondicionamento, amostragem e
conservao nos setores do almoxarifado e farmcia, assim como
cuidados dispensados medicao controlada;
43
Verificar se a Sala de Parto possui os materiais exigidos na
PRT/MS/SAS 096/94, quando o hospital cobra AIH de parto ou
cesariana com o cdigo de assistncia ao RN na sala de parto;
Verificar se as unidades cadastradas em alta complexidade esto
cumprindo as exigncias constantes nas respectivas portarias (cncer,
ortopedia, cardiologia, epilepsia, lbio-palatal, implante dentrio
osteointegrado, transplante, UTI especializada , II e III, Neurocirurgia I,
II e III, referncia em urgncia e emergncia, paciente de alto risco
secundrio e tercirio, doena do sono, busca de possvel doador de
go, deficincia auditiva e queimados);
Nos hospitais com FIDEPS, IVH-E e Referncia em Urgncia
/emergncia, verificar se os mesmos esto cumprindo as exigncias da
PRT/MS/MEC/CONJUNTA n 01/94, PRT/GM/MS n 1.692/95 e
PRT/SAS/MS-479/99, respectivamente;
Em Hospitais Amigo da Criana verificar o cumprimento da PRT-
MS/SAS n 155/94.
Observar a manuteno dos padres mnimos adotados no
acondicionamento, higienizao e pr-preparo dos alimentos, assim
como conforto, segurana e conservao das reas, utenslios e
equipamentos do servio de nutrio;
Observar a quantidade, qualidade, apresentao e higiene da
alimentao servida. Verificar se a alimentao complementar
distribuda coincide com o mapa fornecido pelo nutricionista, o mtodo
utilizado na distribuio da alimentao, horrio, temperatura e
apresentao das refeies;
Observar fluxo do lactrio, sistema de desinfeco e esterilizao de
mamadeiras, mtodo de preparo de frmulas lcteas;
Verificar condies e sistema adotado no servio de Arquivo Mdico
e Estatstica;
Verificar mtodos de treinamento e superviso do pessoal das
diversas reas;
Verificar a existncia ou no de Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar (CCIH) e de tica Mdica;
Conhecer a existncia de biblioteca, organizao do Corpo Clnico;
Colaborar com o hospital sob avaliao, no sentido de dirimir
dvidas, harmonizar procedimentos e conciliar situaes em benefcio
da boa assistncia do paciente.

44
A2 . Relativos ao Exame do Paciente Internado:
Solicitar e analisar os pronturios dos pacientes internados e, por
amostragem, visitar 20% dos pacientes internados ou mais, se a situao exigir.

Este Controle e Avaliao compreende:
Exame do paciente (a depender da exigncia de assim o
proceder)
O mdico auditor deve, antes de iniciar suas atividades junto ao
paciente, identificar-se, informar sua funo e solicitar permisso para execut-la.
Caso o paciente no concorde, interromper sua visita e registrar em seu relatrio.
Ao exercer sua funo o avaliador deve agir com conscincia e
imparcialidade e o que tiver conhecido atravs de exames e observaes,
dever guardar sigilo, de acordo com os princpios ticos.
No formular, junto ao paciente, familiares, funcionrios do hospital ou
qualquer outra pessoa envolvida, comentrios ou crticas da assistncia mdico-
hospitalar que est sendo prestada.
Anlise do pronturio mdico-hospitalar.
Na vigncia das internaes, dentro dos princpios ticos, avaliar,
atravs da anlise do pronturio mdico, a evoluo clnica dos pacientes, a
propriedade dos exames solicitados e da teraputica instituda, a indicao das
cirurgias bem como compatibilidade entre o tempo de permanncia hospitalar e o
diagnstico, ou quadro clnico apresentado.
Analisar detidamente as indicaes tcnicas, que motivaram as internaes,
principalmente as de emergncia, assim como os relatrios de atos
operatrios e boletins de atos anestsicos. Verificar a existncia de assinatura
e carimbo do profissional assistente na prescrio e evoluo diria nos
pronturios. Avaliar os registros de enfermagem quanto sua capacidade
informativa, controle de sinais vitais, controle de lquidos introduzidos e
eliminados, controle da administrao de medicamentos, execuo de
tratamentos e curativos. Avaliar a prescrio diettica e sua adequao aos
casos especficos;
Observar diretamente junto a pacientes internados, por amostragem, cuidados
dispensados sondas, catter, drenos, aspiraes e nebulizaes, cuidados
na preveno e tratamento de escaras, na administrao de oxignio, na
instalao parenteral em perfuso, condies de coletores;
Verificar, por amostragem, se a medicao prescrita coincide quantitativa e
qualitativamente com a que est sendo administrada;
Analisar a propriedade das internaes em UTI e a mobilizao de recursos
tcnicos de alto custo;
Verificar se est existindo cobrana de complementao, a qualquer ttulo, de
pacientes do SUS, contrariando as normas vigentes;
45
A3 Do Pronturio Mdico Mdico-Hospitalar:

O pronturio mdico-hospitalar um documento referente assistncia
mdica prestada ao paciente. Sua anlise deve ser de competncia exclusiva dos
mdicos e da equipe de sade. Os profissionais esto sujeitos ao segredo
profissional em obedincia aos respectivos cdigos de tica.
Anlise do Pronturio Mdico-Hospitalar:

Composio mnima:
Ficha de Identificao e Anamnese do Paciente;
Registro Grfico de Sinais Vitais;
Ficha de Evoluo/Prescrio Mdica;
Ficha de Consulta de Enfermagem (COFEN - RS - 159);
Ficha de Registro de Resultados de Exames Laboratoriais e outros
mtodos diagnsticos auxiliares;
Ficha de Registro de Resumo de Alta;
Ficha de Descrio do Ato Cirrgico;
Ficha de Descrio do Ato Anestsico;
Partograma e Ficha do Recm-Nato;
Folha de Dbito do Centro Cirrgico (gasto de sala).
Obrigatoriedade do preenchimento:
Todos os documentos do Pronturio Mdico, devero estar
corretamente preenchidos com letra legvel, assinados e
carimbados;
Prescrio e Evoluo Mdica diria, assinada e carimbada;
Relatrio Dirio da prescrio e evoluo de enfermagem, assinado
e carimbado;
Registro Dirio dos Sinais Vitais;
Descrio do Ato Cirrgico e do Ato Anestsico, com letra legvel,
assinada e carimbada;
Dever ser anexado ao pronturio a comprovao do resultado dos
exames complementares.
46
A4 - Dos Procedimentos Mdicos:

Trata-se de um conjunto de atos mdicos, cuja a normatizao define
os passos e princpios da assistncia prestada, o que torna a sua observncia
obrigatria. Esto contidos no documento Mdulo do Hospital.
Da Anlise da AIH x Pronturio aps a Alta
A reviso do pronturio mdico-hospitalar aps a alta
desenvolvida:
a) De Rotina, pela equipe tcnica de controle e avaliao;
b) Especial, a partir da anlise de vrios critrios nos hospitais
sob controle, avaliao e auditoria, ou daqueles que apresentem
distores ou relatrios de alarme que exijam comprovao.
O Pronturio Mdico-Hospitalar constitui-se no registro de todas as
informaes sobre o atendimento prestado ao paciente. Considerando isto, o seu
contedo reflete a qualidade da assistncia prestada. Tratando-se o pronturio
mdico como documento que contm registros importantes da vida nosolgica do
paciente, deve ser sempre examinado no seu local de arquivo (nas
dependncias do prestador de servio), a no ser nas situaes de
excepcionalidadade. H parecer do CFM preconizando essa atitude (RES/CFM-
1466/96).
A anlise da AIH x Pronturio representa importante atividade do
controle e avaliao. Envolve a participao de vrios profissionais de sade,
exigindo a definio de funes em cada fase de sua elaborao, para que
possam ser atingidos os objetivos propostos para esta forma de atuao do
controle e avaliao.
Os objetivos desta Sistemtica de anlise so:
a) Avaliar a propriedade, eficincia, eficcia e qualidade dos servios
prestados;
b) Verificar a observncia dos procedimentos frente aos padres,
parmetros, indicadores e critrios estabelecidos;
c) Obter subsdios para a elaborao ou reformulao das
necessidades de cobertura da assistncia hospitalar;
d) Identificar e documentar distores e permitir que sejam propostas
medidas corretivas.
Laudo Mdico para Emisso de AIH
o instrumento para solicitao de internao do paciente em
hospitais integrantes do SIH/SUS, sem o qual nenhuma AIH poder ser emitida.
Seu preenchimento deve ser feito com clareza e completo, de modo a permitir que
o rgo Emissor (at mesmo o auditor) tenha uma viso do quadro do paciente , o
mais prximo possvel da viso do mdico assistente.
47

Laudo Mdico para Solicitao de Procedimentos Especiais
o documento para solicitao de procedimentos especiais,
preenchido pelo mdico assistente, de forma correta e clara e autorizado pelo
Diretor Clnico ou pelo rgo Gestor, a critrio deste.

A5 - Autorizao de Internao Hospitalar/AIH
o documento hbil para identificar o paciente e os servios
prestados sob regime de internao hospitalar. Fornece informaes para o
gerenciamento do Sistema de Informaes Hospitalar.
por meio deste documento que os Hospitais, Profissionais, Servios
Auxiliares de Diagnose e Terapia - SADT, recebero pelos servios prestados ao
usurio.
Descrio dos Quadros
Para melhor compreenso, dividimos AIH em 05(cinco) quadros:
01- Dados de Identificao do Hospital;
02- Dados de Identificao do paciente;
03- Dados de Internao;
04- Procedimentos Especiais;
05- Atos Mdicos.

Tipos de AIH:

AIH - Identificao-7 (Formulrio)
emitida exclusivamente pelos rgos Emissores, com numerao
prpria, pr-impressa. emitida em 02(duas) vias: a primeira via ser levada ao
hospital, pelo paciente ou responsvel, no caso de internao eletiva e a segunda
via ser arquivada no rgo Emissor. Nos casos de urgncia, o laudo de
emisso de AIH preenchido pelo hospital e encaminhado ao rgo
Emissor(gestor) para autorizao.
AIH - Identificao-1 (Meio Magntico)
o documento que fornece todas as informaes sobre a internao do
paciente.
AIH Simulada
a cpia em papel da AIH-1, emitida em 01(uma) via, devendo ser
devidamente assinada e carimbada pelo Diretor Clnico e anexada ao pronturio
mdico do paciente, sendo sua emisso obrigatria. Facilita os trabalhos de
48
auditoria quando confrontado os dados no pronturio mdico, com os
procedimentos cobrados. - PRT/ SAS/MS N. 92/95.
AIH - Identificao-5 (Longa Permanncia)
utilizada para identificar casos de longa permanncia do
paciente nas especialidades de Psiquiatria e Paciente sob Cuidados
Prolongados. Aps autorizada a permanncia do paciente pelo rgo Gestor, o
hospital dever emitir a AIH-5, que receber a mesma numerao da AIH-7 que
deu origem internao, devendo ser anexada ao pronturio mdico.
Extrato de Conta Hospitalar
De emisso obrigatria nas Unidades Hospitalares do SUS, o
demonstrativo das despesas hospitalares e deve ficar disposio do paciente.
Durante a reviso dos pronturios verificar os seguintes aspectos:
Se o quantitativo de pronturios, apresentados para a auditoria,
confere com a quantidade de AIH pagas no processamento que est
sendo analisado;
Se o nome do paciente da AIH 7 o mesmo do pronturio e da AIH
Simulada;
Se os dados constantes na AIH simulada conferem com os do
Relatrio Demonstrativo de AIH Pagas (alto custo, procedimento
realizado, atos profissionais, SADT, AIH de cirurgia mltipla,
politraumatizado, AIDS, etc.);
Preenchimento correto do laudo mdico;
Se as unidades apresentam os pronturios mdicos de acordo com
as normas vigentes, ou seja, o mnimo necessrio;
Em caso de implante de produtos radiopacos, o controle radiolgico
pr e ps operatrio, com identificao do paciente e data;
Se o cdigo e a quantidade de material lanado na AIH simulada
corresponde ao que foi utilizado no paciente;
Se o nmero da nota fiscal lanado na AIH simulada corresponde
compra do material que foi utilizado;
Se a solicitao de OPM est devidamente preenchida e autorizada
pelo Diretor Clnico ou pelo Gestor, a critrio deste;
Se h cobrana de diria de UTI at o dia da alta do paciente,
exceto nos procedimentos dos grupos 76.100.09.0, 77.100.06.9,
77.100.05.0, 77.100.08.5, 81.100.08.6, 82.100.03.9, 89.100.01.8 e
90.100.01.8, bito e transferncia;
Se existe justificativa do mdico assistente no caso de mais de 03
dirias de UTI e se a mesma est autorizada pelo Diretor Clnico, ou
pelo Gestor, a critrio deste;
49
As indicaes de internaes em UTI, conforme critrios
estabelecidos em atos normativos do MS;
Se as unidades assistenciais esto solicitando realmente a
permanncia a maior, ou se esto emitindo nova AIH;
Se os exames realizados, quando o paciente estiver internado, esto
sendo cobrados no SIA/SUS, o que caracteriza duplicidade de
pagamento;
A escala de planto dos pediatras/neonatologistas confrontando,
com o nome do profissional que prestou o atendimento na sala de
parto, segundo o pronturio mdico;
Percentual de parto e cesariana nos Hospitais Amigo da Criana;
Se o perodo de internao constante no pronturio mdico o
mesmo que est sendo lanado na AIH Simulada;
Taxa de cesariana;
Pertinncia e a comprovao da cobrana de alto custo (tomografia,
nutrio parenteral, estudos hemodinmicos, arteriografias,
neuroradiologias, hemoterapia, quimioterapia, dilise peritonial,
hemodilise, fatores de coagulao, vacina anti-RH, ciclosporina,
exosanguineotransfuso, estreptoquinase, estudo eletrofisiolgico,
diria de recm-nato, diria de acompanhante, etc.);
A pertinncia das cobranas nas AIH de politraumatizado, cirurgia
mltipla e AIDS, conforme normas especficas para cada tipo de AIH;
Se as unidades assistenciais esto solicitando mudana de
procedimento, conforme normas vigentes, ou se esto emitindo nova
AIH;
Se as unidades assistenciais esto cumprindo as exigncias das
respectivas portarias e se o lanamento nas AIH esto de acordo com
as normas vigentes, quando se tratar de Hospital Dia (AIDS e
Psiquiatria);
Se as unidades assistenciais esto cumprindo as exigncias das
portarias, nas internaes de Psiquiatria e Paciente sob Cuidados
Prolongados.
Nota: Todas as AIH/Pronturios analisados que apresentarem distores,
devero ser carimbadas e rubricadas pela equipe de auditoria.

d) Das Distores mais Comumente Encontradas
Enumeramos as principais distores encontradas por
documento analisado:

50
Laudo Mdico:
Laudo Mdico incompleto, insubsistente, ilegvel e com rasuras;
Discordncia entre o procedimento solicitado e o diagnstico inicial;
Repetio de palavras, na mesma ordem, para descrever sinais e sintomas,
em laudos diferentes.

AIH:

Cobrana de procedimentos de maior valor;
Cobrana de parto/cesariana com assistncia ao recm-nato, sem a presena
do pediatra/neonatologista na sala de parto;
Cobrana de material radiopaco, sem a devida comprovao radiolgica.

Pronturio Mdico:
Documentos mdicos ilegveis, incompletos e/ou com rasuras;
Inexistncia de impressos prprios aos registros de Enfermagem;
Ausncia de exames complementares;
Inexistncia de ficha de anestesia, relatrio cirrgico ou com dados
insubsistentes;
Registros de enfermagem inexistentes, incompletos e/ou executados por
pessoas no exerccio ilegal das aes de enfermagem;
Inexistncia de ficha do berrio;
Inexistncia, ausncia e/ou incompleto preenchimento da ficha do RN no
berrio;
Ocupao do mesmo leito por mais de um paciente no mesmo perodo de
internao;
Realizao simultnea de cirurgias na mesma data/hora/sala/ profissional;
Inexistncia de AIH Simulada anexada ao pronturio, em desobedincia a
PRT/SAS 092/95;
Internaes indevidas, irregulares e/ou desnecessrios na UTI;
Tempo extremamente curto nos intervalos cirrgicos, na mesma sala e na
mesma data;
Realizao de anestesia simultnea, pelo mesmo profissional;
Discrepncia entre o relatrio da enfermagem e do mdico;
Atos profissionais simultneos no mesmo hospital e/ou em hospitais diferentes
para o mesmo profissional;
51
Inexistncia de solicitao e/ou autorizao de procedimentos especiais em
laudo especfico;
Pronturio inexistente;
Diagnstico incompatvel com o quadro clnico apresentado;
Tratamento no compatvel com o quadro clnico apresentado;
Internaes desnecessrias;
Recursos teraputicos insuficientes ou inadequados;
Internaes de pacientes em carter de urgncia/emergncia, quando o
quadro eletivo;
Pacientes tidos como internados, mas no encontrados no hospital;
Alto ndice de cesariana;
Cobrana indevida de cirurgia mltipla, politraumatizado e AIDS;
Cobrana de OPM, cujo cdigo diferente do utilizado;
Uso indevido do CPF - Cobrana de atos mdicos no CPF do profissional
cadastrado e realizados por terceiros;
Cobrana de exames complementares inexistentes no pronturio;
Cobrana de atos mdicos de pacientes fictcios;
Preenchimento incompleto da identificao do paciente e do endereo;
Divergncia na identificao entre o laudo e a AIH;
Emisso indevida de mais de uma AIH para o mesmo paciente;
Cobrana de complementaridade a qualquer ttulo, contrariando a PRT-
MS/SAS n 113/97;
Cobrana na AIH de exames realizados com data anterior internao.
Cobrana indevida de auxiliar cirrgico sem a devida anotao.
Cobrana de OPM sem comprovao;
Mudana de procedimento sem solicitao e autorizao;
Emisso de AIH para paciente particular, ou assistido por plano de sade do
prprio hospital, ou de outras instituies;
Cobrana de atos no realizados;
Divergncia entre o Demonstrativo de AIH Pagas e a AIH Simulada;
Alta melhorado na AIH, constatando-se bito ou permanncia, no pronturio;
Cobrana de partos em CPF de profissional mdico, sendo os partos
realizados por parteiras;
Cobrana de material em AIH de outro paciente.
52
6.2 - Auditoria Operativa Ambulatorial:

Da Verificao In Loco

Trata do trabalho de verificao da prestao da assistncia
ambulatorial, por meio de:

A - Organizao Ambulatorial - nesta etapa verifica-se toda a estrutura e
organizao da Unidade Prestadora de Servio. Para tanto, utilizar o documento
de orientao do trabalho, que o Roteiro de Visita Ambulatorial.
A perfeita caracterizao da funcionalidade do ambulatrio depender
da aplicao deste anexo de forma correta e com discernimento.
Durante a aplicao do Roteiro de Visita Ambulatorial, atentar para os
seguintes fatos:

A1 - Relativos Estrutura/Funcionalidade

Avaliar a disponibilidade de recursos humanos, materiais e fsicos.

Verificar:

se h setores da unidade que apresentam demanda reprimida;
capacitao da unidade para a realizao dos procedimentos e
servios cadastrados;
as condies fsicas da unidade em relao ao alojamento dos
pacientes nos atendimentos de consultas com observao;
cumprimento das normas especficas nos procedimentos de alta
complexidade;
se est havendo cobrana de taxas no atendimento, principalmente
quando se tratar de ambulatrio do hospital;
a hierarquizao e regionalizao da rede;
a referncia e contra-referncia;
a distribuio de medicamentos;
aes de vigilncia sanitria;
jornada de trabalho dos profissionais x produtividade;
sistema de marcao de consultas, central de marcao ou no;
se esto sendo observadas as normas tcnicas para conta,
processamento e transfuso do sangue, componentes e
derivados, estabelecidas na PRT/GM/MS n 1376 de 19/11/93;
53
quantitativo de atendimentos resolutivos e os encaminhamentos para
outras unidades;
a existncia de equipamentos ociosos, ou desativados e respectivas
causas;
se garantida a assistncia ao paciente, aps sua alta, se o mesmo
apresentar complicaes durante as 24 horas seguidas do ato
cirrgico;
se a unidade garante suporte hospitalar para os casos que
eventualmente necessitem de internao, em conseqncia
de intercorrncia de Cirurgias Ambulatoriais.

A2 - Relativos Qualidade e Satisfao do Usurio

Verificar se h filas, as condies da sala de espera, o tempo de
espera e as condies de higiene das instalaes sanitrias;
Entrevistar o usurio utilizando a escolha aleatria, para identificar o
grau de satisfao do mesmo. Para tal torna-se necessrio a
elaborao de um roteiro prvio;
Verificar se h marcao prvia de consultas e os respectivos
prazos;
Apurar o quantitativo de atendimentos resolutivos e os
encaminhamentos para outras unidades, com os respectivos
motivos;
Verificar por amostragem, se os registros dos atendimentos esto
completos, contendo toda descrio do atendimento e o
funcionamento do servio de arquivo desses documentos;
Aferir aleatoriamente o tempo de durao das consultas;
Na Terapia Renal Substitutiva observar o cumprimento do
Regulamento Tcnico conforme PRT/GM n 2042 de 11/10/96;
Se o servio obedece s especificaes exigidas pela Comisso
Nacional de Energia Nuclear - CNEN, e a validade de seus
certificados;
As condies de armazenamento dos produtos radioativos e a
proteo ambiental.
A3 - Relativos Anlise dos Documentos de Atendimento e Outros
Instrumentos para Consulta
BPA - Boletim de Produo Ambulatorial
emitido em 3 vias, ou em meio magntico, dividido em trs blocos:

54
Dados Operacionais;
Servios realizados;
Formalizao.
Possibilita o fornecimento de modo agregado, da quantidade de
servios realizados por ms de competncia.

Ficha Clnica de Atendimento Individual
Sua anlise permite verificar:

Compatibilidade entre procedimento cobrado e o efetivamente
realizado;
Compatibilidade entre diagnstico/sexo/idade;
Procedncia da cobrana como procedimento ambulatorial;
Compatibilidade entre exames complementares e terapia/
diagnstico;
Codificao correta efetuada pelo profissional assistente;
Avaliao dos programas especiais, onde houver;
Cobrana indevida de SADT em procedimentos onde esses
exames e/ou terapias j estejam includos no custo;
Cruzamento de informaes entre SIA e SIH quando se tratar
de Unidade Hospitalar;
A pertinncia da cobrana do AVEIANM, procedimento
odontolgico, procedimento mdico e demais servios;
A comprovao das requisies de SADT.
Comprovao das requisies de exames de alta
complexidade.

As Requisies de Exames Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT),
devem contemplar os dados correspondentes identificao do paciente e do
requisitante. A requisio de SADT, no equivale execuo do atendimento. Sua
comprovao se dar com a anexao do resultado Ficha de Atendimento.

As Requisies de Exames Especializados, alm de contemplar os
dados mencionados acima, devem conter ainda a identificao da Unidade e a
justificativa para indicao do exame.

55

Visita Domiciliar por Profissional de Nvel Mdio

Verificar se as aes executadas durante a visita, esto sendo
indevidamente cobradas parte, pois as mesmas j esto
consideradas no valor total do procedimento;
Verificar se as visitas esto sendo documentadas em
relatrios, contendo: nome, endereo, data da visita,
procedimentos realizados e assinatura do profissional que as
realizou.
Visita de Inspeo Sanitria
Deve ser considerado um procedimento por visita efetuada,
independente do nmero de tcnicos participantes e do tempo
decorrido;
Verificar se as visitas esto sendo devidamente documentadas
contendo: objetivo, durao, local visitado, tipo de
estabelecimento, data, medidas adotadas na constatao de
irregularidades e assinatura do(s) responsvel(eis) .
Atendimento por Profissionais de Nvel Mdio
Verificar se a nebulizao no est sendo registrada no BPA,
como atendimento de fisioterapia em patologia respiratria;
Verificar se, na retirada de pontos, a cobrana est sendo feita
pela totalidade de pontos, no devendo ocorrer cobrana por
ponto realizado.
Atividade Executada por Agente Comunitrio de Sade

Verificar se est sendo cumprido o parmetro de no mnimo
400 e no mximo 750 pessoas ;
Verificar se est implantado o Sistema de Informaes do
PACS e se o mesmo vem sendo alimentado mensalmente;
Verificar o cumprimento de instruo/ superviso aos agentes,
por enfermeira do programa, para o aperfeioamento e
acompanhamento das atividades ;
Verificar se observado o parmetro de, no mximo, 30
agentes por enfermeira;
Verificar o cumprimento das Normas e Diretrizes do Programa.
Consulta Mdica Diferenciada/Assistncia ao Parto sem
Distcia, pelo Mdico da Unidade de Sade da Famlia
So procedimentos especficos do Programa de Sade da Famlia -
P.S.F.
56
Verificar:
Se a composio da equipe obedece exigncia mnima de:
um mdico, um enfermeiro e outros seis componentes, entre
agentes comunitrios e tcnicos de enfermagem;
cumprimento do parmetro de no mnimo 2.400 e no mximo
4.500 pessoas por equipe;
Se so realizadas avaliaes para aferir: alteraes efetivas
do modelo assistencial, satisfao do usurio, satisfao dos
profissionais, qualidade do atendimento, desempenho da
equipe e impacto nos indicadores de sade;
Se est implantado o Sistema de Informaes especfico do
P.S.F. e se o mesmo vem sendo alimentado mensalmente.
Atendimento Odontolgico - Procedimentos Coletivos
Tendo em vista que o ano tem 52 semanas, orienta-se, para que haja
eficincia do bochecho, devam ser realizados pelo menos 25 bochechos/ano.
Verificar:
Se ocorre seleo prvia dos participantes, cadastro e
acompanhamento de todo o grupo durante o programa;
Se elaborado no final de cada perodo (1 ano), relatrio com
a avaliao epidemiolgica de cada grupo submetido aos
procedimentos coletivos;
Se a unidade identifica os participantes do programa ao longo
do ano, atravs de relao nominal por grupo, a qual dever
ficar disposio do Controle e Avaliao;
O PC cobrado por cliente/ms.
Atendimento Odontolgico - Procedimento Individual
O exame clnico dever ser considerado somente na primeira
consulta (atendimento inicial), sendo necessrio completar um
perodo de 1 (um) ano para realizao de novo exame para o
mesmo paciente;
Verificar se os dados da Ficha Clnica so transcritos para o
Mapa de Produo Diria ou Boletim Dirio de Atendimento
Odontolgico,que, consolidado, informar a produo diria da
unidade;
Verificar se est sendo preenchida corretamente a Ficha
Clnica Odontolgica, em todos os seus campos.
Verificar se os procedimentos endodnticos esto com a
comprovao radiolgica.

57
Consulta Mdica
Verificar, no Boletim de Atendimento, os exames solicitados e
teraputica prescrita;
A simples verificao de resultado de exames auxiliares e
resultados teraputicos, decorrentes de consultas, no pode
ser considerada como uma nova consulta.
Consulta Mdica com Terapia
O registro desse procedimento no BPA s deve ser feito quando for
utilizado recurso teraputico imediatamente aps a consulta. O fornecimento de
medicao ou a prescrio no caracterizam a consulta mdica com terapia.
Exemplo: paciente consultado e prescrito uma srie de 8(oito)
nebulizaes, sendo que a primeira feita imediatamente aps a consulta. Nesse
caso dever ser cobrada a consulta e mais uma sesso de nebulizao. As
demais 7(sete) nebulizaes, devero ser cobradas como Atendimento por
Profissional de Nvel Mdio.
Atendimento Clnico com Observao
Verificar:
Se a unidade dispe de leito especfico para observao;
Se h registros de enfermagem como: sinais vitais, controle de
gotejamento de soro, medicao administrada com vias e
locais utilizados, eliminaes, etc.;
Se registrada a evoluo clnica do paciente, e sua
permanncia em observao de no mnimo 4(quatro) horas e
no mximo de at 24(vinte e quatro) horas de terapia;
Se o percentual (%) desse atendimento em relao s
consultas, obedece ao parmetro estabelecido na
programao.
Se no foi emitida AIH para esse tipo de atendimento.
Consulta Mdica Pr-Natal
Constatar se na consulta pr-natal est sendo cumprida a rotina
padronizada para consulta pr-natal como: verificao da presso arterial, exame
especular,(quando necessrio) medio do fundo do tero, peso, ausculta dos
batimentos crdio-fetais, palpao, percusso e solicitao dos exames
complementares de rotina.
Fornecimento de DIU e Diafragma
No atendimento clnico para indicao e fornecimento do diafragma,
fornecimento e insero de DIU, vedada a cobrana associada consulta
mdica.

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Consulta Ortopdica com Tratamento Provisrio
No atendimento realizado pelo ortopedista, caso o paciente
no necessite de imobilizao provisria, deve ser
considerado consulta mdica;
considerada consulta ortopdica com tratamento
provisrio, quando realizado exame clnico, radiolgico e/ou
terapia medicamentosa, com obrigatria imobilizao
provisria, inclusive se utilizada a tala gessada.
Procedimentos Ortopdicos
Verificar se h cobrana no BPA de RX, considerada indevida
por estar contemplado nos procedimentos ortopdicos;
Verificar se os laudos radiolgicos, comprobatrios do
diagnstico, esto anexados ao documento de atendimento;
Verificar se os exames esto devidamente identificados com
nome ou nmero de registro do paciente e data da realizao.
Oftalmologia - Consulta/Procedimento
A consulta oftalmolgica consiste de anamnese, inspeo,
refrao, exame das pupilas, acuidade visual, retinoscopia,
ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento
anterior, exame sumrio da motilidade ocular e
sensocromtico;
A fundoscopia faz parte da consulta oftalmolgica e est
includa no valor desta;
A tonometria de aplanao, procedimento binocular e
poder ser realizada fora da consulta em acompanhamento,
devendo ser cobrada apenas uma vez, no cabendo a
cobrana de tonometria do olho direito e tonometria do olho
esquerdo. A cobrana necessita vir acompanhada dos
resultados obtidos pelo exame.
So procedimentos binoculares, no cabendo cobrana separada
para olho direito e olho esquerdo, os seguintes cdigos constantes da tabela:
estsiometria, gonioscopia, medida de ofuscamento e contraste,
potencial de acuidade visual, teste de Schirmer, teste de viso de
cores;
check-up de glaucoma, curva tensional diria, teste de provocao
de glaucoma;
check-up de estrabismo, teste enzimtico de lgrimas, teste para
adaptao de lentes de contato;
ceratoscopia computadorizada com grfico, eletroculografia,
eletroretinografia;
59
retinografia fluorescente, teste do fsforo radioativo;
exerccio ortptico.
Os procedimentos acima devem ser acompanhados do respectivo
laudo ou resultado de exame, por ocasio da cobrana.
So procedimentos monoculares, cabendo portanto a cobrana em
separado para olho direito e olho esquerdo, os procedimentos constantes dos
seguintes cdigos:
campimetria instrumental com grfico, oftalmodinamometria,
paquimetria ultrassnica, potencial evocado, retinografia colorida e
teste de adaptao de viso subnormal;
biometria ultrassnica, mapeamento da retina, microscopia
especular da crnea;
ecografia ocular ou de rbita;
betaterapia;
injeo sub-conjuntival;
capsulotomia a YAG LASER, fotocoagulao a LASER (por
aplicao), fototrabeculoplastia a LASER, iridotomia a LASER,
sinequilise a YAG LASER, vitrilise a YAG LASER;
injeo intra-vtreo.
A acuidade visual a LASER, quando realizada, tambm
considerada procedimento monocular.
Os procedimentos acima devem ser acompanhados dos
respectivos laudos.
Ecografia ocular em pr-operatrio de catarata senil no deve ser
realizada e a cobrana no pode ser solicitada, pois no se admite como
exame pr-operatrio, exceto, quando ocorre fator estranho ao processo
senil, como trauma, inflamao intra-ocular severa, o que deve ser
previamente justificado.
Com relao aos procedimentos de fotocoagulao a LASER:
a) deve haver um intervalo mdio de 3 a 4 dias entre uma sesso
e outra, quando for necessrio mais de uma sesso. Esses
casos devem ser justificados previamente chefia tcnica sem
o qual no podero ser pagos;
b) devero estar anexados o mapeamento da retina, a retinografia
e a retinografia fluorescente.
Em hospitais que dispem de servio de atendimento de urgncia
m oftalmologia, cadastrados no SUS, s podero ser cobrados como
procedimentos de urgncia:
a) Corpo estranho;
60
b) Processos inflamatrios de aparecimento sbito;
c) Queda repentina da acuidade visual;
d) Acidentes com leses oculares.
Para esses atendimentos dever ser preenchida a guia de
atendimento mdico de urgncia.
Exames como: Refrao, controle de diabetes, controle de
fotocoagulao controle de ps-operatrio, campimetria, controle de glaucoma,
check-up de estrabismo, teste de viso sub-normal, no caracterizam
atendimentos de urgncia e no podem ser cobrados como tal.
Esses procedimentos devem ser realizados em nvel ambulatorial,
com requisio corretamente preenchida acompanhada de indicao clnica e
laudo conclusivo para ser autorizada pela chefia mdica.
Quando ocorrer mais de uma interveno cirrgica, por diferentes
vias de acesso devero ser cobrado todos os atos realizados;
Nos pedidos de cirurgia e nos relatrios de procedimentos dever
haver referncia explcita a qual olho vai ser operado ou sobre
o qual far-se- algum procedimento, sob pena de glosa;
Nos casos de cirurgias de catarata com implante de lente intra-
ocular, deve haver sempre solicitao ou pedido de
rtese/prtese e materiais especiais (OPM), com
preenchimento completo e legvel dos seus campos, tendo em
vista que as lentes esto disponveis nos servios em
consignao e seu pagamento depende desses cuidados. Os
custos das lentes esto includos no valor do procedimento;
Nas cirurgias realizadas em carter ambulatorial no h
necessidade de emitir AIH;
Sempre preencher corretamente os campos de informao da guia
de solicitao de atendimento ou da requisio de
exames/procedimentos.
Estes tipos de cirurgias oftalmolgicas constam na tabela de
procedimentos dos dois sistemas (SIH e SIA), verificar se no ocorre cobrana
concomitante, o que caracteriza cobrana dupla.

Pequenas Cirurgias e Cirurgias Ambulatoriais
Verificar:
Se h registro de descrio das cirurgias e se o boletim de
anestesia encontra-se anexado;
61
Suturas ditas plsticas reparadoras somente sero pagas
quando justificadas, com relatrio circunstanciado da cirurgia;
As suturas de pele somente podero ser includas como
cirurgias ambulatoriais, quando o ferimento for extenso ou em
casos especiais, devidamente justificados e descritos
minuciosamente pelo mdico responsvel;
As tenorrafias e neurorrafias somente podero ser
realizadas em ambulatrio, obedecendo ao nvel de hierarquia
e especificao de atividade profissional, constantes na
Tabela Descritiva dos Procedimentos - SIA/SUS;
Nos valores pagos est includa a sutura da pele (inciso
cirrgica);
Os valores atribudos a cada procedimento incluem os
cuidados pr e ps-operatrios.
Se dois ou mais procedimentos constantes da Tabela de
Procedimentos - SIA/SUS forem realizados durante o mesmo ato cirrgico,
poder ser cobrado somente o procedimento de maior valor quando:
a) Durante o ato cirrgico houver indicao de outra(s)
interveno(es) sobre rgo ou regio, desde que realizada(s)
atravs da mesma inciso;
b) Diversas intervenes se realizarem na mesma cavidade ou
orifcio natural;
c) Novas incises tiverem que ser feitas para a complementao
do ato cirrgico.
Patologia Clnica
Verificar:
Se os quantitativos de exames seguem os parmetros de
programao em relao s consultas mdicas e se as
requisies so limitadas indicao necessria para a
elucidao do diagnstico;
A proporcionalidade de resultados normais;
Se em unidades ambulatoriais de hospitais, ocorre cobrana
no BPA dos exames para fins de internao, pois os mesmos
esto includos no valor da AIH, correspondente internao;
Radiodiagnstico
Verificar:
De forma aleatria, se so cumpridas integralmente, as
solicitaes contidas nas requisies;
Se os laudos esto completos, constando a assinatura e
62
carimbo do mdico responsvel;
A proporcionalidade de resultados normais.
Fisioterapia
Verificar:
Se so realizadas reavaliaes durante o perodo do
tratamento, principalmente em acidentados do trabalho;
No pronturio a existncia de prescrio e quantidades de
sesses indicadas e se cada sesso inclui as tcnicas
praticadas;
Se h observncia do parecer do Conselho Federal de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional - COFFITO, que
estabelece um parmetro de produtividade de 5 (cinco)
pacientes /hora .
Hemoterapia
Verificar:
Se o quantitativo do procedimento Mdulo Sorolgico compatvel
com o do procedimento Coleta/ Processamento, nas unidades
que realizam os dois mdulos;
Se no est sendo considerado a parte, os gastos efetuados com
doadores inaptos, por motivo clnico, imuno-hematolgico e/ou
sorolgico. Esses gastos esto includos no Mdulo
Coleta/Processamento e Mdulo Sorolgico.
Se os doadores considerados inaptos esto sendo devidamente
encaminhados para atendimento com vistas a diagnstico e
tratamento;
Na cobrana, atravs do BPA, se o quantitativo do Mdulo Pr-
Transfusional compatvel ao quantitativo do Mdulo
Transfusional;
Se no ocorre cobrana de procedimentos de Hemoterapia em
duplicidade, no SIA e no SIH para o mesmo paciente, visto
que esses procedimentos so comuns aos dois Sistemas;
Se as unidades que recebem excedentes de plasma para separao
em suas diversas fraes, com finalidade teraputica, esto
devidamente autorizadas para tal, pelo Ministrio da Sade,
atravs de portaria especfica;
No caso de aplicao dos fatores de coagulao VIII e IX, no
pronturio do paciente a justificativa da aplicao do
medicamento, dever conter: nome do paciente, data de
nascimento, peso, grau de deficincia, tipo de hemofilia,
situao clnica, descrio do medicamento e dose aplicada;
63
Verificar na listagem nominal dos pacientes: o nome, nmero do
pronturio (ambulatorial e hospitalar), data de nascimento e
dose do medicamento;
Terapia Renal Substitutiva-TRS
Verificar:
Se os exames complementares mensais obrigatrios foram
realizados, assim como os trimestrais, semestrais e anuais;
Ficha de Freqncia Diria;
Ficha de Cadastro Ambulatorial de Dilise - FCAD;
Lista de pacientes inscritos para Transplante Renal - (nomes);
Total de pacientes em tratamento (DPAC - DIPI - Hemodilise - n e
nomes);
Pronturios, com respectivos laudos e APAC simulada, e a
solicitao de medicamentos excepcionais;
Se h cadastro atualizado dos pacientes;
Por se tratar de tratamento em srie, verificar se no ocorre cobrana
no BPA, anterior ao atendimento do paciente.
Atendimento em Ncleo/Centro de Reabilitao
Verificar se na Unidade so desenvolvidas atividades de: Atendimento
Individual, Atendimento em Grupo, Visita Domiciliar, Atendimento Famlia,
Atividades Comunitrias.
Atendimento em Ncleo/Centro de Ateno Psicossocial
Verificar:
Se as unidades desenvolvem atividades de: Atendimento Individual,
Atendimento em Grupos, Atendimento Famlia e Atividades
Comunitrias para integrao e insero do doente mental na
comunidade;
Se obedecido o parmetro de 30 pacientes para umA equipe
mnima de profissionais, composta por: 1 mdico Psiquiatra, 1
Enfermeiro, 4 outros profissionais de nvel superior (psiclogo,
assistente social, terapeuta ocupacional e/ou outro profissional
necessrio realizao do trabalho);
Se o quantitativo do grupo obedece ao parmetro de at 15
pacientes por grupo/turno;
Se a unidade atende s normas e diretrizes para o atendimento em
sade mental ,contidas na PRT/SAS/MS n224 de 29/01/92.

64
Medicina Nuclear/ Radioterapia
Verificar se os exames para dosagem de hormnio esto sendo
realizados pela patologia clnica (hormnios I, II; III, IV, V e
VI) e cobrados pelo radioimunoensaio;
Se no pronturio do paciente ou na solicitao, h justificativa
mdica para a realizao do procedimento. Todos os
procedimentos de Alta Complexidade/ Custo devero ser
previamente autorizados pelo gestor ou profissional mdico
designado, exceto os casos de urgncia/emergncia;
Analisar o custo benefcio desses exames e terapias, verificando os
resultados dos exames, levantando ndice de resultados
negativos e, por amostragem, constatar a sua realizao junto
aos pacientes.
Quimioterapia/Radioterapia
Se esto sendo aplicados os medicamentos prescritos e se
esto sendo administrados;
Se consta no pronturio do paciente o laudo citolgico ou
histopatolgico, nos casos de tratamento de tumores;
Se h uma rotina para acompanhamento dos pacientes
tratados;
Se est sendo cobrado mais de um procedimento por ciclo
mensal ;
Se o controle dos pacientes tratados, (consulta de
seguimento) est sendo considerado como consulta pois no
poder ser cobrado como procedimento de quimioterapia;
Se no pronturio do paciente, ou na solicitao h justificativa
mdica para realizao do procedimento.
rtese e Prtese
Se est sendo cumprida a PRT/SAST/MS n. 146 de 14/10/93.

Outros procedimentos de Alta Complexidade/Custo
Neuroradiologia, Tomografia Computadorizada, Estudos
Hemodinmicos, Angiografia, Aortografia, Imunossupressor, Ultra-
Sonografia e outros que venham a ser considerados de gerenciamento
estratgico.
Constatar no pronturio ou na solicitao, a justificativa mdica para a
realizao do procedimento. Todos os procedimentos de alta complexidade/
custo devero ser previamente autorizados pelo gestor ou profissional
mdico designado, com exceo dos casos de urgncia/ emergncia.
65
Analisar o custo benefcio desses exames e terapias, verificando os
resultados dos exames, levantando ndice de resultados negativos e, por
amostragem, constatar a sua realizao junto aos pacientes.
Medicamentos
As condies de funcionamento da farmcia e acesso ao
paciente.
Se os pacientes em uso desses medicamentos, esto
devidamente cadastrados;
Se h controle de entrada e distribuio dos medicamentos;
Se esto sendo cumpridas as PRT/MS/SAS n. 138 e 140/99.
Tratamento Fora de Domiclio
Se existem normas estabelecidas para esse tipo de
assistncia e se as mesmas esto sendo observadas;
Se h justificativa fundamentada para o tratamento fora do
domiclio, se consta o laudo mdico no processo e se feito
contato prvio com a unidade que atender o paciente.

66

VII - CLCULO DA IMPUGNAO

1.- SIH

Documentos e papis de trabalho, necessrios para clculo da
impugnao:
Tabela de Procedimentos do ms de competncia do processamento
analisado;
Relao de rtese/Prtese e Materiais Especiais;
Relatrio Demonstrativo de AIH Pagas do ms de competncia do
processamento analisado;
AIH Simulada.
Demonstrativo das Distores Encontradas na AIH x Pronturio.

Glosa nas AIH de Cirurgia e Clnica Mdica:
Glosa Total:

Verifica-se o valor do Servio Hospitalar, acrescenta-se a este o valor do SP,
mais o valor do SADT e/ou mais o valor de sangue e/ou mais o valor de
OPM, encontrando-se assim, o VTR (Valor Total a ser Recolhido).

VTR = SH + SP + SADT + SANGUE + OPM
Exemplo 01: - Foi sugerido glosa total de uma Cesariana (35.021.02.9).
Dever ser verificado no Demonstrativo de AIH Pagas o total pago ao
hospital, ou seja: SH + SP + SADT + (Sangue + OPM se houve uso). A esse total
acrescenta-se o valor dos honorrios correspondentes assistncia ao RN na
sala de parto, pelo pediatra.
Assim:
228,46 (SH) + 111,43 (SP) + 2,11(SADT) + 14,88 (RN) = 356,88 (VTR)
Valor Proced. Pago
(35.022.01.9)
Valor do Atend. ao RN na
Sala de Parto
Valor Total a ser
Recolhido
R$ 242,00 R$ 1,88 R$ 356,88

67
NOTA - importante frisar que os valores glosados so calculados com
base na Tabela de procedimentos vigente no ms(es) da(s) competncia(s)
do(s) processamento(s).
Os exemplos a seguir tm os valores baseados na Tabela de
Procedimentos vigente em 04/99
Exemplo 02: - Foi sugerido glosa total de uma Broncopneumonia em
pediatria (76.300.08.0):
Dever ser verificado no Demonstrativo de AIH Pagas o total pago ao
hospital, ou seja: SH + SP + SADT (+ Sangue + OPM se houve uso)= Valor Total
a ser Recolhido (VTR).
Assim:
123,51 (SH) + 24,18(SP) + 12,91(SADT) = 159,88(VTR)

Valor Proced. Pago
(76.300.08.0)
Valor Total a ser Recolhido
(VTR)
R$ 159,88 R$ 1579,88

No caso da ausncia do Demonstrativo de AIH Pagas deve-se usar a
Tabela de Procedimentos para o clculo:
1. Verificar o valor total (SH + SP + SADT) do procedimento glosado;
2. Verificar na AIH Simulada se houve lanamento no campo
procedimentos especiais, hemoterapia e/ou OPM. Em caso
afirmativo adicionar o valor correspondente ao total do
procedimento glosado.

Glosa Parcial (mudana de procedimento)
Verifica-se o Valor Total do Procedimento pago(VTProc. 1), subtrai-se
pelo Valor Total do Procedimento Sugerido (VTProc. 2) e encontra-se o
VTR (Valor Total a ser Recolhido).

VTR = VTProc. 1 - VTProc. 2

Exemplo 01: - Foi sugerido mudana de procedimento de Laparotomia
Exploradora (33.016.11.9) para Apendicectomia (33.005.06.0).
Verificar na Tabela de Procedimentos o valor total de Laparotomia
Exploradora e diminuir do total correspondente a Apendicectomia.
68
Assim:

Proced. (1): 215,51(SH) + 87,80(SP) +19,50 (SADT) = 319,81
Proced. (2): 151,04(SH) + 80,78(SP) + 6,79(SADT) = 238,61

VTR = 319,81- 238,61= 81,20

Valor Proced. Pago (1)
(33.016.11.9)
Valor Proced. Sugerido (2)
(33.005.06.0)
Valor Total a ser
Recolhido
R$ 319,81 R$ 238,68 R$ 81,20

Exemplo 02: - Foi sugerido mudana de procedimento de
Broncopneumonia em Pediatria (76.300.08.0) para 1 Atendimento em Pediatria
(71.300.00.7):
Verificar na Tabela de Procedimentos o valor total de Broncopneumonia
em Pediatria e diminuir do total correspondente a 1 Atendimento em Pediatria.

Assim:

Proced.(1): 12351 (SH) + 24,18 (SP) + 12,19 (SADT) = 159,88
Proced.(2): 14,91(SH) +6,58 (SP) + 5,33 (SADT) = 26,82

VTR = 159,88 - 26,82 = 133,06

Valor Proced. Pago (1)
(76.300.08.0)
Valor Proced. Sugerido (2)
(71.300.00.7)
Valor Total a ser
Recolhido (VTR)
R$ 159,88 R$ 26,82 133,06

Glosa em AIH de Cirurgia Mltipla, Politraumatizado, e
Tratamento da AIDS
Estes trs procedimentos so especiais e deve ser observado o
seguinte:

69
Cirurgia Mltipla (31.000.00.2)
O Hospital recebe 100% do procedimento lanado na linha 1 do campo
procedimentos especiais, 75% da linha 2, 75% da linha 3, 60% da linha 4 e 50%
da linha 5.
Politraumatizado (39.000.00.1)
procedimentos especiais, 100% da linha 2, 75% da linha 3, 75% da linha 4 e 50%
da linha 5.
Tratamento da AIDS (70.000.00.0)
procedimentos especiais, 100% da linha 2, 75% da linha 3 e 75% da linha 4.
Esses percentuais incidem somente na coluna Servios Hospitalares;
as demais colunas (SP e SADT) recebem 100% de todos os procedimentos
lanados nas respectivas linhas.

Verifica-se na Tabela de Procedimento, o valor do Servio
Hospitalar do procedimento glosado, sobre este calcula-se o percentual
que lhe foi atribudo (de acordo com a linha em que o mesmo foi lanado),
encontra-se o VRSH (Valor a Recolher do Servio Hospitalar), acrescenta-
se, a este, o valor do SP mais o valor do SADT, encontrando-se , assim, o
VTR (Valor Total a ser Recolhido).
VTR = VRSH(% do SH) + SP + SADT
Exemplo : AIH de politraumatizado em que foram cobrados os seguintes
procedimentos e sugerido glosa ao procedimento constante na linha 3:
VTR = (75% de 80,99) + 53,18 (SP) + 1,36 (SADT)
VTR = 60,74 + 53,18 + 1,36 = 115,28
VTR = 115,28

Campo
Proced.
Especiais

Proced.
Valor
do SH

%
Valor SH
(recolher)
Total
VRSH+SP+SADT
1 linha 39.008.04.5 R$ 128,51 100 00,00 00,00
2 linha 39.009.14.9 R$ 121,39 100 00,00 00,00
3 linha 39.012.19.0 R$ 80,99 75 R$ 91.04 R$ 159,22
4 linha em branco 00,00 75 00,00 00,00
5 linha em branco 00,00 50 00,00 00,00

70
Glosa de Diria de UTI:

At o 3 dia a glosa dever ser efetuada com base no 1 valor (vide
Anexo II Tabela de Procedimentos).
Aps o 3 dia a glosa dever ser efetuada com base no 2 valor (vide
Anexo II Tabela de Procedimentos).
O valor referente ao SP computado na coluna SH e o valor do SADT
em coluna prpria (Coluna SADT) e entra para clculo do rateio.
Exemplo: Foram cobradas 04 diria de UTI. A auditoria constatou que o
paciente permaneceu na unidade apenas 02 dias. Foi sugerida a glosa das duas
ltimas dirias.
Glosar 01 diria com base no 1 valor e 01 diria com base no 2 valor.
VTR = (SH + SP + SADT [1 valor]) + (SH + SP + SADT [2 valor])
VTR = 137,00 + 70,04 = 207,04
VTR = 207,04
Glosa de UTI Especializada I e II
A nica diferena em relao descrita anteriormente com relao ao
valor que sempre o mesmo, no diminui aps o 3 dia. Portanto dever ser
glosado o valor constante da Tabela x o nmero de dirias glosadas.
Alto Custo
Os procedimentos e componentes especiais so cobrados nos Campos
Procedimentos Especiais, so pagos no componente Servio Hospitalares e
Servios Profissionais.
Todos os procedimentos e componentes especiais encontram-se no
Anexo II da Tabela de Procedimentos.
Exemplo: Foram cobradas 02 tomografias computadorizadas (TC) de
crnio e coluna (97.013.02.1). A auditoria constatou a comprovao de apenas 01
exame. Foi sugerido o pagamento de apenas 01 TC (97.013.01.3).
VTR = 173,50(2TC) 86,75 (1TC) =86,65
VTR = 86,65

Hemoterapia
O valor da hemoterapia encontra-se no Anexo II da Tabela de
Procedimentos.
Exemplo: Foram cobrados na AIH, 02 frascos de sangue total
(94.007.01.2) + 02 frascos de plasma individual (94.005.01.0) e 04 vezes o
mdulo transfusional (94.020.01.9). A auditoria constatou a prescrio de apenas
71
02 frascos de sangue total. Foi sugerida a glosa de 02 frascos de plasma
individual.

Valor recebido (VR) = (13,72X 2 [sangue]) + (13,73X 2 [plasma]) + (5,39X 4 [transf.])
VR = 27,46 + 27,46 + 21,56 = 76,48
VTR = (13,73 X 2) + (5,39 X 2) = 27,45 +10,78 = 38,24
VTR = 38,24

rtese e Prtese e Materiais Especiais:
O valor de cada material encontra-se na Tabela de rtese e Prtese e
Materiais Especiais, divulgada pelo Ministrio da Sade.
Exemplo: Na AIH foram cobrados 02 drenos de suco (93.481.01.2) +
12 parafusos corticais (93.398.02.6) e 01 placa de alto compresso, largura 15
mm e comprimento acima de 220 mm. A auditoria sugeriu a glosa de 01 dreno de
suco, 02 parafusos corticais e mandou pagar 01 placa de alta compresso,
largura 15 mm e comprimento at 150 mm (93.395.05.1).

VR = (16,00 X 2) + (9,00 X 12) + 77,00
VR = 32,00 + 108,00 + 77,00 = 217,00
VTR = 16,00 + (9,00 X 2) + (77,00 - 45,00)
VTR = 16,00 + 18,00 + 32,00 = 66,00
VTR = 66,00

Glosa em AIH de Psiquiatria FPT/Crnico, Hospital Dia (AIDS e
Psiquiatria), AIDS Fase Terminal, Reabilitao e Intercorrncia
Ps Transplante
As internaes destes grupos so pagas por dia (diria) e no por
procedimento, portanto para clculo do VTR (Valor Total a ser Recolhido) no
segue os mesmos critrios das demais AIH, que so pagas de forma global.
Dever ser observado o total de dirias que foram pagas, para depois
calcular o valor a ser recolhido.
Na Tabela de Procedimentos consta como permanncia 01 (um) dia,
portanto os valores constantes nas colunas SH, SP e SADT equivalem a um dia
de internao.
Exemplo: de Glosa Total

72
VTR = N de diria (cobradas) x Valor da diria
01 diria = SH + SP + SADT
01 diria = 10,10 (SH) + 1,96 (SP) + 0,53 (SADT)
01 diria = 13,59
Assim: Foi cobrada uma AIH com o procedimento AIDS Fase Terminal
(70.500.15.0), cujo tempo de permanncia foi de 10 dias. Na auditoria foi
constatado ausncia de Pronturio Mdico, o que motivou a glosa total da AIH.
VTR = 10 X 13,59
VTR = 135,90

Nmero de dirias
cobradas
Valor da diria Valor Total a ser Recolhido
10 R$ 13,59 R$ 135,90

Exemplos de Glosa Parcial
Exemplo 01: - Foi cobrada uma AIH com procedimento FPT
(85.500.70.4) com perodo de internao de 20 dias. Na auditoria foi constatado
que o paciente permaneceu internado apenas 10 dias.

VTR = Valor recebido - Valor devido
Proced. = 14,11 (SH) + 2,32 (SP) + 1,43 (SADT) = 17,86
Valor recebido = 17,86 X 20 = 357,20
Valor devido = 17,86 X 10 = 178,60
VTR = 357,20 - 178,60 = 178,60
VTR = 178,60

N. de dirias
cobradas
N de diria
devidas
Valor da diria Valor Total a ser Recolhido

20

10

R$ 17,86

R$ 178,60

73
Exemplo 02: - Foi cobrada uma AIH com procedimento Tratamento
Clnico de tumores malignos do pncreas (85.500.23.2), com perodo de
internao de 10 dias. A auditoria mudou o procedimento para FPT (85.500.70.4).

VTR = Valor Total do Proced. Cobrado ( N. dirias devidas x Valor da Diria)

Proced. (2) = 14,11 (SH) + 2,32 (SP) + 1,43 (SADT) = 17,86
VTR = 342,13 - ( 10 X 17,86)
VTR = 342,13 - 178,60 = 163,53
VTR = 163,53

Valor do
Procd. cobrado
N de diria
devidas
Valor da
diria
Valor das dirias
devidas
Valor Total a
ser Recolhido
R$ 342,13 10 R$ 17,86 R$ 178,60 R$ 163,53

Glosa em Transplante e Retransplante

Dever ser observado, antes do clculo, que nesses procedimentos o
alto custo j est includo no valor pago, inclusive a hemoterapia e OPM, exceto
no caso de Transplante Renal, em que o alto custo pago separado.
Os critrios para clculo da impugnao so os mesmos das outras AIH.
O valor constante na Tabela de Procedimentos o mesmo encontrado
no Relatrio Demonstrativo de AIH Pagas.

Glosa da Diria de Acompanhante
A diria de acompanhante incide no componente SH e o valor de uma
diria consta do Anexo II da Tabela de Procedimentos.
Exemplo: O hospital cobrou 10 dirias de acompanhante. A auditoria
constatou a ausncia da solicitao e autorizao das dirias. Sugeriu glosa das
10 dirias.

VTR = Valor da diria X 10
VTR = 2,12 X 10 = 21,20
74
VTR = 21,20
Glosa da Diria de Recm Nato

O valor da diria de recm nato incide nos componentes SH e SP. O
valor consta do Anexo II da Tabela de Procedimentos.
Exemplo: O hospital cobrou 04 dirias de RN. A auditoria sugeriu a glosa
de 02 dirias.

Valor da diria = 7,25 (SH) + 2,05 (SP) = 9,30
Valor recebido = 9,30 X 4 = 37,20
VTR = VR(valor recebido) - VD(valor devido)
VTR = 37,20 - 18,60 = 18,60
VTR = 18,60

Glosa da Diria de Permanncia a Maior
O valor de uma diria incide nos componentes SH, SP e SADT. O valor
de uma diria de permanncia a maior consta do Anexo II da Tabela de
Procedimentos.
Exemplo: O hospital cobrou 02 dirias de permanncia a maior. A
auditoria glosou as 02 dirias.

Valor da diria = 7,25 (SH) + 2,05 (SP) + 1,33 (SADT) = 10,63
VR = 10,63 X 2 = 21,26
VTR = 21,26

Glosa contra hospitais com FIDEPS E IVH-E
Deve-se observar que nesses hospitais acrescido um percentual que
varia de 10, 15 e 25% para IVH-E, de 25, 50 e 75% no FIDEPS, e de 20, 35 e
50% na referencia em urgncia/emergncia, dependendo do fator que a unidade
tem direito.
Este fator incide nos componentes SH, SP e SADT. No incide na
hemoterapia e OPM.
No caso do valor ser extrado do Relatrio Demonstrativo de AIH
Pagas, j est includo o percentual que o hospital tem direito a receber. Se o
75
valor a ser recolhido for extrado da Tabela de Procedimentos, dever ser
aplicado o percentual correspondente.

Exemplos:
Glosa Total cujos valores so extrados da tabela

O hospital com FIDEPS de 75%, cobrou uma Histerectomia Total
(34.010.03.3) e foram utilizados 02 frascos de sangue total (94.007.01.2).
VR = (130,67+ 75% [SH]) + (101,91 + 75% [SP]) + (10,38 + 75%
[SADT]) + (10,99 X 2 [Mod. pr] + 4,31 X 2 [Mod. trans.])
VR = 228,67 + 178,34 + 18,16 + 30,60
VR = 455,77
VTR = 455,77

Glosa Parcial
O hospital com FIDEPS de 50%, cobrou uma Pielonefrite (80.500.07.2).
O auditor sugeriu mudar o procedimento para 1 Atendimento (72.500.00.0).
Nota: No presente caso deve-se fazer a diferena dos valores correspondentes,
constantes na tabela, sem aplicao do percentual.

Proced. (1) = 57,70 (SH) + 13,54(SP) + 7,07 (SADT) = 78,31
Proced. (2) = 11,93 (SH) + 5,26 (SP) + 4,26 (SADT) = 21,45
VTR = Valor Proced. (1) - Valor Proced. (2)
VTR = 78,31 - 21,45 = 56,86
VTR = 56,86

76
2. SIA
Documentos necessrios para clculo da impugnao:
Tabela Simplificada do SIA;
Relatrio Sntese de Produo;
Demonstrativo das Distores Encontradas no SIA.
Exemplo:

1. Foram cobrados 400 procedimentos - Atendimento Clnico Com
Observao (042-6). A auditoria constatou a realizao de 200
procedimentos.

VR = R$ 5,97 X 400 = R$ 2.388,00
Valor a ser glosado
R$ 5,97 X 200 = R$ 1.194,00
VTR = R$ 2.388,00 - R$ 1.194,00
VTR = R$ 1.194,00

2. A auditoria constatou a cobrana por face do procedimento Dentstica -
I (221-6). Foram cobrados 250 procedimentos, quando na realidade foram
restaurados apenas 180 elementos dentais, configurando uma cobrana a maior
de 70 procedimentos.
VR = R$ 1,74 X 250 = R$ 435,00
Valor a ser glosado
R$ 1,74 X 70 = 121,80
VTR = R$ 435,00 - R$ 313,20 = R$ 121,80
VTR = R$ 121,80

77

VIII - DA CORREO DAS DISTORES E/OU IRREGULARIDADES:

As distores e/ou irregularidades detectadas, na dependncia de sua
gravidade, devero ser corrigidas:
a) de imediato;
b) aps a emisso do Relatrio de Auditoria.
As providncias necessrias para o saneamento das mesmas sero:
- Corretivas, de Imediato no Sujeitas Punio - devero ser feitas
quando da visita in loco da seguinte forma:
pela Equipe de Auditoria, por sugesto Direo da Unidade auditada;
pela unidade auditada por adoo de providncias quanto s sugestes
recebidas.
- Corretivas, Sujeitas ou no Punio - Devero ser realizadas pelas
autoridades competentes aps anlise das recomendaes contidas no Relatrio
da Auditoria, da seguinte forma:
a) Recomendar unidade auditada a correo das distores, fundamentada
no relatrio de auditoria, objetivando a regularizao das distores;
b) Impugnar despesas discriminando o motivo da glosa e demais
informaes que consubstanciem a veracidade da impugnao, estabelecendo
prazo de at 30 ( trinta) dias para manifestao sobre o montante reclamado.
Esta providncia dever ser tomada pelo rgo de Auditoria;
c) Na ausncia de manifestao da unidade auditada no prazo estipulado
proceder-se- o recolhimento dos recursos;
d) No caso de apresentao de contestao s impugnaes suscitadas,
proceder-se- a anlise da mesma, com conseqente parecer, este, sugerindo a
manuteno do pagamento efetuado entidade ou o recolhimento dos recursos,
se for o caso;
e) Aps a concluso dos trabalhos conforme os subitens acima, encaminhe-
se ao setor competente para correo dos valores e emisso do respectivo
documento de recolhimento;
f) Pela Unidade auditada, adotando nos prazos estabelecidos, providncias
quanto s recomendaes recebidas;
g) Na ausncia do acatamento s recomendaes sugeridas, deve ser
comunicado ao gestor do SUS o no cumprimento das recomendaes.

78
- Das Penalidades

As penalidades so de competncia do Ministrio da Sade e do
Gestor Estadual e/ou Municipal de acordo com o grau determinado.

De 1 Grau
a) advertncia verbal - de competncia da chefia da equipe de auditoria;
b) advertncia por escrito - de competncia de autoridades do MS, bem
como do Gestor Estadual e/ou Municipal.

De 2 Grau
De competncia do MS, e do Gestor Estadual e Municipal, compreendem:
a) Notificao e suspenso do encaminhamento de pacientes a unidade
conveniada ou sob contrato por prazo determinado ou at que sejam corrigidas as
irregularidades detectadas;
b) Multas - varia de 01 (uma) at 20 (vinte) multas/dia. O valor de 01 (uma)
multa dia igual ao total do faturamento da unidade (SIH + SIA) dividido por 60.

De 3. Grau
Descredenciamento com resciso do contrato ou convnio, observados os
trmites legais.

79

IX - INFORMAES ADICIONAIS

1. Forma de Pagamento e Rateio na AIH
A hospitalizao de um paciente resultar na prestao de Servios
Hospitalares (SH), Servios Profissionais (SP), e Servios Auxiliares, Diagnstico
e Terapia (SADT). Tais servios (clnicos, cirrgicos e SADT) so classificados
em procedimentos codificados. Numa conta hospitalar haver um ou mais
procedimentos que podero ser subdivididos em atos mdicos. Por exemplo, o
procedimento Curetagem Diagnstica subdividido em Curetagem e
Anestesia.

A Tabela de Procedimentos tem as seguintes caractersticas:
a) A cada procedimento corresponder trs valores fixados em moeda
corrente, um para pagamento dos SH, um para SP e um para SADT;
b) A cada ato profissional ou SADT, corresponder um determinado
nmero de pontos;
c) O pagamento dos servios hospitalares atribudos a cada um dos
procedimentos principais feito pela soma dos valores correspondentes aos
Servios Hospitalares registrados na AIH, onde esto includos os valores
referentes a: Dirias, Taxas de Sala, Materiais Hospitalares e Medicamentos;
d) A cada Ato Profissional ou SADT corresponder um nmero de pontos.
A remunerao dos Servios Profissionais (S.P.) prestados por
hospital feita obedecendo a seguinte sistemtica:
a) Somar os valores monetrios que correspondam aos S.P. de todos
procedimentos realizados no perodo, registrados na AIH;
b) Somar o nmero de pontos correspondentes a todos os atos mdicos
realizados no hospital e registrados na AIH;
c) Obter o valor do ponto dos S.P. no ms, mediante a diviso do valor em
reais dos S.P., pelo total de pontos dos Atos Mdicos;
d) Somar o nmero de pontos correspondentes aos atos profissionais
prestados por pessoa fsica ou jurdica;
e) Multiplicar o valor do ponto dos S.P. pelo total de pontos da pessoa
fsica ou jurdica, obtendo-se da o valor monetrio a ser pago;
f) Os valores devidos a uma pessoa fsica ou jurdica em todos os
hospitais onde tenha prestado S.P. e SADT, correspondem somatria dos
valores encontrados em cada unidade;
g) Do valor assim obtido, sero deduzidos os descontos obrigatrios de
lei;
80
h) A remunerao dos SADT, observa a mesma sistemtica.
Os clculos obedecem as seguintes frmulas:
1) Valor do Ponto Profissional igual:
Valor do S. P. (R$) Soma n de pontos S.P.
2) Valor do Ponto de SADT igual:
Valor de SADT(R$) Soma do n de pontos SADT
3) Valor a ser recebido pelo profissional igual:
Total de pontos. X Valor do ponto S.P.
4) Valor a ser recebido pelo SADT igual:
Total de pontos X Valor do ponto de SADT
2. Apurao de Denncia:
- Todas as denncias recebidas devero ser esclarecidas;
- O Controle, Avaliao e Auditoria, nos trs nveis de gesto,
obedecendo os princpios de atuao de cada um, o rgo que deve apurar no
sentido de esclarecer os fatos denunciados. Para tanto algumas rotinas devero
ser seguidas, para o imediato esclarecimento dos fatos e proposio de medidas
saneadoras s autoridades competentes.
- Em qualquer denncia, o acusado dever tomar conhecimento do teor
da mesma.
- Aps apurao dos fatos denunciados dever ser emitido relatrio
circunstanciado.
- Devem constar do processo de apurao os seguintes elementos:
a) todos os levantamentos efetuados durante a apurao dos fatos;
b) cpia da denncia;
c) termo de declarao denunciante, denunciado, paciente e
testemunha.
3. Termo de Declarao:
- Termo de Declarao de Pacientes ps alta hospitalar ou ps
atendimento ambulatorial:
Quando em decorrncia de evidncias levantadas pela Auditoria Analtica
ou Operativa, se fizer necessrio entrevistar o paciente ps alta, com o
objetivo de caracterizar distores, devemos levar em conta para o
desenvolvimento desta atividade, os seguintes aspectos:
a) Quem convoca o paciente?
b) Onde vai ser tomado a declarao?
c) Quem toma a declarao?
81
d) Necessidade de examinar o paciente;
e) Indicao do perito;
Os motivos pelos quais o paciente ser chamado a manifestar-se definem
as condies em que deve faz-lo, isto , se basta somente ouvi-lo ou se
necessrio examin-lo;
Todos os componentes da Equipe de Auditoria esto sujeitos a sigilo
profissional; quanto aos fatos decorrentes de um Termo de Declarao;
Antes de iniciar a Instruo, a Equipe de Auditoria deve se inteirar dos
motivos da convocao e procurar junto ao paciente colher dados
objetivos e ordenados que levem ao esclarecimento das dvidas;
A interpelao dever se desenvolver em ambiente reservado, que no
coloque em constrangimento o declarante e sem a presena de
elementos estranhos a equipe;
O paciente deve ser informado dos motivos pelos quais foi chamado a
manifestar-se e da garantia do sigilo da informao por ele prestada;
Quando, a critrio da equipe, ou nos casos em que o paciente no puder
se deslocar at o local onde os trabalhos foram instalados, a declarao
dever ser tomada na residncia do mesmo, observando-se todas as
recomendaes descritas nos itens anteriores;
Quando se fizer necessrio o exame especializado do paciente e na
ausncia do especialista (especialidade envolvida) na Equipe de Auditoria
, dever ser convocado um mdico da especialidade para proceder o
exame do paciente;
O resultado do exame fsico especializado dever ser registrado e juntado
ao processo;
Caso o paciente no permita a realizao do exame fsico, deve-se
registrar este fato no Termo de Declarao;
O Termo dever ser assinado pela equipe e pelo depoente.

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X - DISPOSIES GERAIS

a) Cobranas
A utilizao da AIH assegura a gratuidade total e, dever ser sugerida
glosa total nas internaes em que se observe qualquer tipo de complementao
por parte do paciente e/ou planos de sade.
b) FIDEPS
Trata-se do Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e
Pesquisa Superior utilizado para os Hospitais de Ensino integrantes do SIH/SUS.
c) IVH - E
Trata-se do ndice de Valorizao Hospitalar de Emergncia.
d) Hospitais Filantrpicos
A caracterizao de um hospital, como filantrpico, lhe concede
determinadas isenes tributrias o que, em suma, significa maior aporte
financeiro quela instituio por parte dos cofres pblicos.
e) Todo pronturio mdico dever ser arquivado no mnimo por 10(dez)
anos e nos casos de hospitais maternidade, os pronturios de parto devero ser
arquivados por 21(vinte e um) anos, conforme estabelecido no Estatuto da
Criana e do Adolescente. Decorrido esses prazos, os originais podem ser
substitudos por mtodos de registro capazes de assegurar a restaurao plena
das informaes nele contidas - Resoluo do CFM 1.331/89.
f) Finalizado o trabalho de auditoria, elaborar Relatrio de acordo com o
modelo padronizado pelo DCAA, constante do Manual do Auditor.
g) A direo do hospital responder civil e criminalmente pelas informaes
contidas nos meios magnticos que possam gerar pagamentos indevidos alm
das penalidades administrativas previstas para o hospital, cabendo ao Gestor do
SUS adotar as medidas para o cumprimento deste item.
Fundamentos legais: Ordem de Servio DCSA 199, de 16/04/92;
PT/SAS 134/94, de 22/08/94; Artigo 37 Pargrafo 6. da Constituio de 1988;
Resoluo CFM 1342/91, de 08/03/91 e Clusula Contratual do Contrato assinado
entre o Gestor e o Prestador de Servio.
h) O pargrafo 6(sexto) do art. 37(trinta e sete) da Constituio da
Repblica, diz: As pessoas jurdicas de direito privado, prestadores de servios
pblicos, respondero pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem
a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsvel nos casos de
dolo ou culpa.

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