BLOQUEADORES

NEUROMUSCULARES:
CLASSIFICAO QUMICA E
FUNCIONAL
1- INTRODUO
Os relaxantes musculares so frmacos amplamente usados na
prtica anestsica e atuam interrompendo a transmisso qumica na
juno neuromuscular. Da serem ento denominados de bloqueadores
neuromusculares (BNM) em razo de impedirem o efeito da acetilcolina
liberada dos terminais axnicos dos nervos somticos nos msculos
esquelticos
1
. O uso clnico dos diferentes tipos de relaxantes muscu-
lares perifricos ou bloqueadores neuromusculares tem sido parte in-
tegral na anestesia clnica. Este uso cresce medida que aparecem
novas molculas que progressivamente tm se mostrado mais seguras
principalmente nos pacientes de maior risco cirrgico. Eles tm sido
classificados de forma simplista, quanto aos seus mecanismos de blo-
Paulo de Assis Melo *
* Professor Adjunto do Departamento de Farmacologia Bsica e Clnica, ICB, CCS, UFRJ
Mdico do Hospital Orencio de Freitas, Ministrio da Sade SUS, Niteri, RJ
Ttulo Superior em Anestesiologia SBA
Captulo 4
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Bloqueadores Neuromusculares - Bases Cientficas e Uso Clnico em Anestesiologia
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queio, em despolarizantes e no despolarizantes ou competitivos. Mais
recentemente, devido a diversidade das novas molculas que tm sido
desenvolvidas, tm sido tambm agrupados quanto s suas caracte-
rsticas qumicas
1, 2
. Em 1978 Sir Bernad Katz e Ricardo Miledi propu-
seram, em decorrncia de estudos eletrofisiolgicos, que se
reexaminasse a classificao dos BNM, que, at ento, eram classifi-
cados em competitivos e despolarizantes. Esses estudiosos demons-
traram que os BNM competitivos apresentavam outras propriedades e
estavam envolvidos em outros stios, alm da interao com os recepto-
res nicotnicos em nvel ps-sinptico, e que pareciam ter importante
efeito pr-sinptico. Em razo dessa observao e das observaes cl-
nicas que se somaram a esta proposta, tornou-se mais aceita a termino-
logia de BNM despolarizantes e no- despolarizantes. Neste captulo,
discutiremos os fundamentos da classificao dos bloqueadores
neuromusculares (BNM) de uso corrente na prtica clnica, procuran-
do mostrar os ganhos ou vantagens adicionadas no desenvolvimento
de novas molculas, que, principalmente, esto agrupadas na classe
dos BNM mais recentes que so do tipo competitivos ou no des-
polarizantes
1, 2, 3
.
2- CLASSIFICAO E RELAO ESTRUTURA ATIVIDADE
Como j descrevemos, os BNM so classificados quanto ao seus
mecanismos de ao (Ver cap. de mecanismo de ao) em no-
despolarizantes, que bloqueiam a transmisso sem causar
despolarizao da placa motora, ou membrana ps-sinptica da fibra
muscular estriada; agentes despolarizantes, que causam bloqueio por
se ligarem aos receptores nicotnicos da placa motora e produzirem
despolarizao e alteraes das propriedades eltricas do sarcolema.
Podem ser ainda agrupados em naturais e sintticos. Estes ltimos se
mostraram cada vez mais seguros e 150 anos depois da descrio do
efeito paralisante do curare natural, pelo fisiologista Claude Bernard,
em 1850, os BNM do tipo sintticos praticamente substituram todas
as molculas naturais
4, 5, 6
. O desenvolvimento dos BNM, nas ltimas
dcadas, tem sido grandemente influenciado pelos estudos de relao
estrutura- atividade de suas molculas. As molculas dos bloqueadores
sintticos so diretamente relacionadas molcula da acetilcolina, que
Bloqueadores Neuromusculares: Classificao Qumica e Funcional
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ster catintico com grupamento amnio quaternrio (N
+
). As mol-
culas sintticas tm um ou dois grupos catinticos e podemos tomar
como exemplo deste tipo de molcula, a succinilcolina, e tambm as
novas molculas dos BNM no-despolarizantes
1/6
.
A- BLOQUEADORES DESPOLARIZANTES
Nessa classe de bloqueadores esto a succinilcolina e o
decametnio. Este ltimo no est mais em uso em anestesia e ape-
nas empregado na pesquisa bsica, sendo a succinilcolina
(suxametnio) o nico BNM despolarizante disponvel em uso na pr-
tica mdica. Tem na sua estrutura a conjuno de duas molculas de
acetilcolina (Ver figura 1). Acredita-se que esta sua constituio con-
fira maior flexibilidade a sua molcula, permitindo sua ligao ao re-
ceptor nicotnico nas subunidades alfa do receptor nicotnico. Esta
ligao seria de forma semelhante acetilcolina, s que, por maior
perodo e de forma mais prolongada, justificando, assim, seu efeito
bloqueador bifsico. O bloqueio pela succinilcolina apresenta uma fase
de bloqueio com fasciculaes, com despolarizao (fase I) e uma fase
de paralisia flcida (fase II), semelhante aos bloqueadores no-
despolarizantes. Por ser a succinilcolina uma molcula do tipo ster, ela
alvo das esterases que iro hidrolis-la rapidamente. Embora isto ocor-
ra e seu tempo de permanncia junto aos receptores nicotnicos da pla-
ca motora seja breve, ele mais duradouro do que o tempo de ligao
da acetilcolina e suficiente para produzir bloqueio de curta durao. A
acetilcolinesterase a principal enzima que hidrolisa a acetilcolina e
tambm hidrolisa a succinilcolina, que pode ser tambm inativada pe-
las pseudocolinesterases do plasma. A atividade destas enzimas deter-
mina a t da succinilcolina e, assim, a intensidade do bloqueio deste
agente despolarizante. Maiores detalhes sobre esse tipo de bloqueio
podem ser vistos no captulo especfico sobre BNM despolarizantes
1/6
.
B- BLOQUEADORES NO-DESPOLARIZANTES (COMPETITIVOS)
Os principais grupos de BNM so aqueles do tipo no-
despolarizantes sintticos. Desde a introduo da d-tubocurarina, na
dcada de 40 e at a dcada de 90, no sculo XX, muitas molculas
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novas foram desenvolvidas e colocadas disposio do arsenal mdi-
co para o uso em anestesia e nas unidades de terapia intensiva. Eles
so; a galamina, o metocurnio, o alcurnio, o pancurnio, o atracrio
e o mevacrio. So frmacos cujas molculas tm amnio
Bloqueadores Neuromusculares: Classificao Qumica e Funcional
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quaternrio(N
+
), ou seja, tm um nitrognio com carga, que ir se
ligar s subunidades alfa do receptor nicotnico na placa motora
6, 7
.
Quimicamente esses grupos bloqueadores podem ser divididos em;
Benzilisoquinolinas, onde se agrupa a d-tubocurarina, a metocurina, o
alcurnio e o atracrio; Aminoesterides, onde se agrupam o pancurnio,
o vecurnio, o rocurnio e outros; Amina Quaternria, onde o nico
frmaco que se agrupa a galamina
1, 7, 8
.
Mais detalhes dessa classificao qumica e das estruturas destes
BNM no-despolarizantes e da succinilcolina podem ser apreciadas na
tabela 1 e figura 1. Embora possuam diferentes mecanismos de blo-
queio, a maioria dos BNM tm latncia, ou inicio de efeito, no muito
rpido, e, em razo desta propriedade, so por ns denominados, in-
termedirios. A indstria farmacutica, impulsionada pelos
anestesiologistas, procura molculas novas que possam ter curta latncia
e que possam produzir bloqueio por curto perodo. Alm de menor
latncia e menor durao do efeito paralizante, procura-se ainda mol-
culas com menores efeitos colaterais, que possam permitir seus usos em
procedimentos curtos ou longos, porm, com maior segurana. Nos l-
timos anos foram liberados para uso clnico novos aminoesterides como
o piperocurnio e o rocurnio. Tambm foram introduzidos compostos
do grupo das benzilisoquinoleinas como o doxacrio e o mivacrio e
novos BNM no-despolarizantes, como o ismero do atracrio, o
cisatracrio. A proposta de um novo bloqueador deve, pelo menos, aten-
der a trs propriedades: a) ter curta latncia,ou induzir relaxamento
rapidamente (prximo de 1 minuto); b) ter curta durao de efeito, per-
mitindo reverso do bloqueio sem o uso de anticolinestessicos e
bloqueadores muscarnicos (entre 10 a 15 minutos); c) que possa ser
administrado em infuso contnua, desaparecendo seu efeito com a in-
terrupo da sua administrao. Dificilmente um nico BNM ir aten-
der s exigncias de ser o BNM ideal, em razo das inmeras situaes
e diversidades de procedimentos anestsicos que requerem relaxamen-
to muscular. A tendncia que os bloqueadores se aproximem em propri-
edades daquele ideal, mas que tambm possam ter latncia curta e
durao de efeitos intermedirios (entre 20 e 30 minutos). H um con-
senso de que os bloqueadores de longa durao j no so necessrios
nos dias atuais, embora, em grande nmero de procedimentos, se use
a associao de um de curta ao para intubao e um de ao inter-
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mediria ou longa, para manuteno do relaxamento muscular. A
maioria dos procedimentos anestsicos requer cada vez mais, BNM
no-competitivos de curta latncia e durao e que possam ser admi-
nistrados por infuso intravenosa contnua quando se tm procedi-
mentos cirrgicos mais longos
2, 5, 7, 8, 9
.
A descoberta de BNM como atracrio o vecurnio teve importante
impacto e ofereceu novas perspectivas quanto opo de relaxantes mus-
culares de ao intermediria. Como conseqncia viu-se: 1 - a possibili-
dade de se substituir a succinilcolina, agente relaxante, de latncia curta,
at ento mais freqentemente usada na induo da anestesia e que no
est recomendado seu uso nos casos em que h ocorrncia de doenas
neuromusculares; 2 - o aumento do uso de tcnicas de infuso intravenosa
Tabela 1
CLASSIFICAO DOS BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
Bloqueadores Neuromusculares: Classificao Qumica e Funcional
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contnua para se administrar relaxantes musculares; 3 - a menor preocu-
pao com os efeitos cardiocirculatrios decorrentes da administrao
intravenosa nica do tipo bolus dos BNM de longa durao; 4 - o aumen-
to da conscientizao, por parte dos anestesistas, da necessidade de sa-
ber o metabolismo dos relaxantes musculares e suas variaes de acordo
com o quadro clnico dos pacientes
7, 8, 9
.
3- CONCLUSES
Nenhum dos BNM, seja despolarizante ou no-despolarizante
em uso, o ideal. O advento de novos BNM no-despolarizantes sin-
tticos tem exercido importante impacto nas tcnicas e procedimen-
tos anestsicos da ltima dcada. Esses agentes sintticos, diferentes
daqueles naturais ou semi-sintticos, esto permitindo procedimentos
anestsicos mais seguros e, sem sombra de dvida, no aperfeioamen-
to da administrao da anestesia. As pesquisas na rea de qumica
bsica e medicinal e da farmacologia molecular tm permitido o en-
tendimento dos mecanismos de bloqueio, em nvel molecular, da
farmacocintica e da potncia dos BNM, estas, associadas com a pr-
tica, clnica, nos do a esperana do advento de molculas de BNM
cada vez mais seguras para uso em anestesia
1, 2, 7
.
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